Come già descritto precedentemente, il ventricolo destro è localizzato dietro lo sterno, e la finestra attraverso cui possono passare gli ultrasuoni risulta dunque ridotta. Di conseguenza il ventricolo destro è difficilmente visualizzabile utilizzando una sola delle 4 posizioni standard della sonda, e quindi un'unica proiezione: per tale motivo una sua accurata e completa visualizzazione richiede l'integrazione delle immagini ottenute da diverse proiezioni [128]; è utile anche l'uso di proiezioni non convenzionali, dedicate allo studio morfologico del ventricolo destro e non eseguite durante gli esami ecocardiografici di routine [129;130].Le proiezioni utili a questo scopo sono:Parasternale asse lungo: la sonda ecografica è viene posizionata tra il terzo e il quarto spazio intercostale, sulla linea margino-sternale di sinistra, con la scanalatura di repere rivolta verso la spalla destra del paziente; in questo modo il piano di scansione risulta essere parallelo ad una linea immaginaria che congiunga la spalla destra e il fianco sinistro (Figura 3.2). La parete libera del ventricolo destro è subito visualizzabile anteriormente, mentre posteriormente si vede il setto interventricolare. Da questa proiezione si riconosce la banda moderatrice, che collega il setto alla parete libera e che deve essere esclusa nella misurazione dello spessore del setto. In questa proiezione si può misurare il diametro del tratto di efflusso (RVOT) come la distanza tra il lato destro del setto interventricolare e la parete libera del ventricolo destro. Normalmente questo diametro in diastole misura 2,2 ± 0,3 cm (corretto per la superficie corporea: 1,3 ± 0,2 cm/cm 2 ) [131;132]. Tratto di efflusso ventricolare destro: (anche questa è una proiezione non convenzionale, dedicata alla valutazione del ventricolo destro) a partire dalla proiezione parasternale asse lungo, ruotando verso sinistra di 90 gradi (in modo tale che il piano di scansione sia ortogonale a quello dell'asse lungo parasternale) e inclinando verso l'alto la sonda, si visualizza il tratto di efflusso ventricolare destro che si curva sul ventricolo sinistro, e porta alla valvola polmonare. Si riconoscono due dei tre lembi della polmonare: appaiono come strutture molto sottili ma molto mobili, simili ai lembi della valvola aortica. Dietro la valvola polmonare si riconosce il tronco dell'arteria polmonare che si biforca in arteria polmonare destra e sinistra (Figura 3.4).    Tre camere apicale: questa proiezione è visualizzata partendo dalla quattro camere e ruotando di 90° in senso antiorario la sonda ecografica (Figura 3.8).Nelle immagini così ottenute si osserva bene la forma triangolare del tratto di efflusso del ventricolo destro [131].Figura 3.8 Rappresentazione schematica, ecografica ed anatomo-patologica della proiezione tre camere apicale.Sottocostale o subxifoidea: questa proiezione si ottiene con il paziente in decubito supino, posizionando il trasduttore immediatamente al di sotto della linea sottocostale, con la scanalatura di repere orientata verso il fianco sinistro e la testa del trasduttore inclinata lievemente in basso (Figura 3.9).Sono ben visibili entrambi gli atrii e i ventricoli. Si osservano molto bene la parete diaframmatica del ventricolo destro, l'atrio destro e la vena cava inferiore. Da questa proiezione si misurano l'asse trasversale del tratto di afflusso (i valori normali sono: 5,1 ± 0,5 cm, indicizzati: 2,9 ± 0,4 cm/cm 2 ) e la vena cava inferiore [128;131;132]. La proiezione sottocostale è molto utile in caso di finestra acustica toracica scadente (pazienti broncopneumopatici o obesi): spesso permette infatti una sufficiente visualizzazione del cuore che altrimenti non sarebbe possibile.Figura 3.9 Rappresentazione schematica ed ecocardiografica della proiezione sottocostale.