Un paziente di 22 anni veniva ricoverato nel settembre 2011 nella U.O. di Medicina Interna per l’insorgenza di febbricola persistente (37,2 °C) da circa cinque mesi, con occasionali picchi (fino a 40 °C), associata a un rialzo marcato e oscillante delle transaminasi di natura da determinare. Il paziente riferiva inoltre, nel corso degli accessi febbrili, la presenza di artromialgie diffuse, faringodinia e astenia marcata. Negava viaggi all’estero recenti. I parametri vitali e l’obiettività polmonare erano nella norma. L’addome si presentava trattabile, dolente alla palpazione profonda in ipocondrio destro e mesogastrio, senza segni obiettivi di organomegalia. I segni di Murphy e di Blumberg erano negativi. L’esame obiettivo del cavo orale dimostrava un’iperemia delle tonsille palatine. Non erano invece apprezzabili linfoadenomegalie superficiali e palpabili, tumefazioni articolari né rash cutanei. Dall’anamnesi raccolta emergeva un abuso di sostanze anabolizzanti a scopo culturistico, della durata di circa 7-10 giorni e sospeso da circa un mese. Le sostanze utilizzate erano state: gonadotropina corionica umana, clomifene, mesterolone, liotironina, clenbuterolo e stanazolo. Gli esami bioumorali eseguiti all’ingresso evidenziavano esclusivamente un’ipertransaminasemia (GOT = 169 U/l, GPT = 402 U/l), mentre non erano presenti alterazioni degli indici di colestasi e di flogosi. L’emocromo, la funzionalità epatica, renale e tiroidea, il sangue occulto fecale (SOF), l’assetto anticorpale completo per l’autoimmunità e i marker neoplastici risultavano negativi. Lo striscio di sangue periferico osservato al microscopio ottico documentava la presenza di un quadro di normalità, come pure la tipizzazione linfocitaria, richiesta nel sospetto di un’alterazione ematologica. La radiografia del torace escludeva lesioni pleuroparenchimali in atto o versamenti pleurici. L’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma risultavano nella norma, escludendo un quadro di endocardite batterica. Nell’ipotesi di un’eziologia infettiva, sono stati eseguiti esami sierologici per epatite C, B, Treponema pallidum, Citomegalovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, virus di Epstein-Barr, Brucella spp., Salmonella typhi, Borrelia burgdorferi, Legionella pneumophila, Aspergillus spp., Leishmania donovani, Toxoplasma gondii, Toscana virus, Chikungunya virus e West Nile virus, i quali sono risultati tutti negativi per infezione in atto. L’esame parassitologico delle feci non evidenziava parassiti o uova di elminti. Nel corso del ricovero il paziente ha presentato due accessi febbrili accompagnati da brivido scuotente con temperatura fino a 40 °C, della durata ciascuno di circa 3 giorni e che si sono risolti spontaneamente senza alcuna terapia antibiotica. Durante tali episodi sono stati ripetutamente prelevati campioni di sangue e urine per esami colturali, i quali sono però risultati tutti negativi. Da un approfondimento anamnestico è emerso un pregresso contatto con un familiare affetto da tubercolosi, ma gli accertamenti condotti hanno escluso la possibilità di malattia tubercolare in atto. Nella ricerca di un possibile focus infettivo da sede non identificata, è stata richiesta una PET total body con 18-fluorodesossiglucosio (18-FDG), che non ha però mostrato alcun reperto patologico. Al fine, invece, di escludere un disordine di natura neoplastica, o un possibile ascesso intraddominale, frequenti cause di FUO, è stata eseguita una TC torace-addome, la quale ha evidenziato la presenza di multipli linfonodi mesenteriali e un’area di ispessimento dell’ultima ansa ileale con captazione del mezzo di contrasto. Alla luce di tale reperto, nel sospetto di una malattia infiammatoria intestinale, è stata eseguita un’ecografia dell’addome con studio delle anse intestinali, la quale però non ha confermato il reperto osservato alla TC. La pancolonscopia condotta fino all’ileo terminale non ha documentato alterazioni significative e l’esame istologico appariva caratterizzato da mucosa ileale con espansione dei follicoli linfoidi e aggressione ghiandolare. Tale dato era insufficiente per porre diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale. Quindi, al fine di escludere l’eventualità di una malattia delle vie biliari alla base della febbricola e dell’ipertransaminasemia, è stata eseguita una colangio-RMN, che è risultata negativa. Si procedeva, infine, a biopsia epatica al fine di chiarire la possibile presenza di malattia epatica.