Sono state proposte diverse ipotesi che potrebbero spiegare l'alto tasso di comorbilità tra i due disturbi:  l'associazione potrebbe essere frutto di un artefatto, causato dalla sovrapposizione dei criteri diagnostici tra i due disturbi;   i sintomi dell'ADHD che precedono l'insorgenza del disturbo bipolare potrebbero essere l'espressione pre-pubere della malattia;   i due disturbi potrebbero avere un'eziologia comune, in questo caso i pazienti sarebbero più suscettibili a entrambi.Ipotesi 1: L'associazione tra disturbo bipolare e ADHD è un artefatto, determinato dall'overlap diagnostico tra i due disturbi.L'ipotesi che i sintomi overlapping portassero all'overdiagnosi dell'ADHD o del disturbo psichiatrico in comorbilità (in particolare disturbo bipolare, depressione e ansia) è stata valutata in uno studio del 1995 (Milberger, et al.).Milberger e colleghi hanno dimostrato che dopo la sottrazione dei sintomi overlapping, oltre il 90% dei pazienti a cui era stato diagnosticato l'ADHD continuava ad avere i criteri sufficienti per la diagnosi di ADHD, a dimostrazione che il disturbo non è frutto di artefatto.Viceversa, correggendo per i sintomi overlapping i criteri diagnostici per le comorbilità prese in considerazione, emerge che in media il 79% dei pazienti con diagnosi di ADHD e depressione maggiore continua ad avere i criteri sufficienti per depressione maggiore, il 56% di chi ha diagnosi di ADHD e disturbo bipolare continua a soddisfare i criteri per il disturbo bipolare e il 75% dei pazienti con ADHD e disturbi d'ansia manteneva i criteri sufficienti per i disturbi d'ansia.In conclusione Milberger e colleghi affermano che l'ADHD non viene quasi mai overdiagnosticato per la presenza di sintomi che si sovrappongono ad altri disturbi, mentre in alcuni casi potrebbe costituire un confondente che determina l'overdiagnosi di altri disturbi. Tuttavia la presenza di depressione maggiore, disturbo bipolare e disturbi d'ansia è nettamente più frequente nei pazienti ADHD rispetto alla popolazione generale, quindi l'associazione tra ADHD e queste comorbilità è reale, non frutto di artefatto diagnostico.Ipotesi 2: L'ADHD è una manifestazione prodromica o un marker dell'esordio precoce del disturbo bipolare.L'ipotesi che l'ADHD sia una manifestazione prodromica di un esordio precoce del disturbo bipolare è stata valutata da diversi autori. Se così fosse l'incidenza di pazienti con ADHD dovrebbe essere più alta tra coloro che hanno avuto un esordio precoce di disturbo bipolare rispetto a chi ha manifestato tardivamente la patologia.Allo stesso tempo l'esordio del disturbo bipolare in pazienti che hanno anche l'ADHD dovrebbe essere più precoce rispetto agli altri pazienti affetti solo da disturbo bipolare.Effettivamente Perlis e colleghi ( 2004) hanno riscontrato una maggior incidenza di ADHD in pazienti bipolari con esordio in età pre-pubere (ben il 20,4%) rispetto ai pazienti con esordio in età adulta (5,7%). Uno studio retrospettivo del 2000 (Sachs et al.) ha riscontrato che l'età di esordio del disturbo bipolare risultava molto più bassa in pazienti affetti anche da ADHD, Nierenberg e colleghi (2005) hanno confermato l'insorgenza precoce del disturbo bipolare in pazienti con ADHD, stimando l'esordio 5 anni prima rispetto ai bipolari senza ADHD, inoltre l'età media di insorgenza del disturbo bipolare in pazienti con una storia di ADHD nell'infanzia è significativamente più bassa rispetto a chi non ha manifestato ADHD da bambino (Tamam, Karakus, & Ozpoyraz, 2008).Allo stesso tempo nessuno dei pazienti con insorgenza tardiva di DB considerati da Sachs et al. (2000) aveva una storia di ADHD.Studi precedenti (McMahon et al., 1994) suggeriscono che l'insorgenza precoce si verifichi più spesso in pazienti con famigliarità per i disturbi dell'umore, questo potrebbe far pensare a un sottotipo con maggior carico genetico e quindi una maggior vulnerabilità allo sviluppo di entrambe le patologie.Per quanto riguarda la gravità del disturbo bipolare, Nierenberg e colleghi (2005) hanno riscontrato un peggior decorso di malattia e un tasso maggiore di comorbilità psichiatriche nei pazienti che hanno anche ADHD.L'ipotesi che l'ADHD sia una manifestazione prodromica del disturbo bipolare ad esordio precoce sembra confermata da importanti riscontri, tuttavia è necessario ricordare che la maggior parte dei bambini con ADHD non svilupperà disturbo bipolare (Singh et al., 2006).Ipotesi 3: l'ADHD e il disturbo bipolare condividono l'eziologia biologica, una predisposizione genetica o una base neurofisiologica; pertanto i pazienti affetti sono predisposti a manifestare entrambi i disturbi.L'ADHD e il disturbo bipolare presentano entrambi da una componente familiare, come visto in precedenza i parenti di primo grado dei pazienti hanno un rischio più alto di manifestare a loro volta il disturbo. Nei pazienti ADHD inoltre è più frequente un'anamnesi famigliare positiva per disturbo bipolare e i bambini ADHD hanno un rischio maggiore di sviluppare disturbo bipolare in età adulta (Ceraudo et al, 2012).Alla luce di questi risultati è stato proposto che i due disturbi condividano una comune diatesi genetica. Alcuni autori (Faraone et al., 1997;Tamam et al., 2006) hanno proposto l'esistenza di un fenotipo DB+ADHD caratterizzato da marcata impronta genetica e maggior vulnerabilità a sviluppare precocemente la malattia.Faraone e colleghi (1997) affermano che la comorbilità tra ADHD e disturbo bipolare rappresenti una patologia distinta, associata a un alto tasso di famigliarità per ADHD. La famigliarità per disturbo bipolare risulta aumentata nei pazienti con ADHD e disturbo bipolare rispetto ai pazienti con ADHD da solo.