-Le popolazioni con elevata incidenza di adenomi l'hanno anche per i carcinomi colo-rettali e viceversa.-La distribuzione topografica degli adenomi a livello del colon-retto è più o meno simile a quella del carcinoma.-Il picco d'incidenza dei polipi adenomatosi precede di alcuni anni quello del carcinoma colo-rettale.-Quando si identifica un carcinoma invasivo in fase precoce, frequentemente il tessuto neoplastico è circondato da tessuto adenomatoso.-Il rischio di carcinoma è strettamente correlato al numero degli adenomi, da cui deriva la certezza di sviluppare un carcinoma nei pazienti con sindromi polipose familiari.-Lo stretto follow-up dei pazienti con adenomi e l'asportazione di tutte le lesioni sospette riduce l'incidenza di carcinoma colo-rettale. Microscopicamente, quindi, si distinguono:-l'adenocarcinoma semplice, con cellule epiteliali cilindriche o cubiche atipiche e strutture ghiandolari (acinose o tubulari) che secernono muco.-l'adenocarcinoma mucinoso (o mucoide o gelatinoso), del tutto simile al precedente, si diversifica per l'abbondante produzione di muco per cui istologicamente si evidenziano cellule neoplastiche contornate da un lago mucoso e ghiandole ripiene di muco.-l'adenocarcinoma a cellule con castone, in cui le singole cellule presentano una notevole quantità di muco intracellulare che disloca il nucleo verso la periferia.-il carcinoma scirroso, in cui la componente fibrosa prevale su quella cellulare.-il carcinoma adenosquamoso, nel quale la componente ghiandolare si accompagna a cellule epiteliali pavimentose atipiche.-il carcinoma indifferenziato, senza ghiandole, senza muco, a volte difficilmente differenziabile da un sarcoma.Aspetto importante da tenere in considerazione è la localizzazione dell'adenocarcinoma nei diversi livelli del colon. I dati in letteratura sono abbastanza variabili, comunque si può ragionevolmente dire che 1/3 dei casi si localizza a livello del retto, 1/3 a livello del colon destro e 1/3 a livello del colon sinistro; in letteratura vi è attualmente un dibattito a proposito dell'esistenza o meno di uno shift verso il colon destro del tumore negli ultimi anni 1,2,3 .La diffusione del tumore può avvenire in diversi modi. La propagazione per continuità si verifica per infiltrazione neoplastica della parete intestinale ed è condizionata dalla forma macroscopica del tumore (frequente nei carcinomi stenosanti, più tardiva in quelli vegetanti).Le strutture e gli organi attigui sono spesso infiltrati per contiguità; tale modalità di diffusione è legata soprattutto alla sede del tumore: cieco (parete addominale, ovaio destro, ileo, uretere destro); ascendente e flessura epatica (parete addominale); trasverso (grande omento, stomaco); flessura splenica (milza, parete addominale, stomaco); discendente e sigma (parete addominale, ileo, uretere sinistro, grande omento); retto (piano presacrale, vescica, uretere sinistro, utero, vagina). Possibili conseguenze della diffusione per contiguità sono la formazione di fistole con vescica, vagina e/o ansa digiuno-ileale e la carcinosi peritoneale, quando si ha una disseminazione massiva, con formazione di multipli noduli neoplastici di varie dimensioni sul peritoneo parietale e viscerale.A volte compaiono metastasi ovariche mono o bilaterali, senza che vi sia infiltrazione diretta da parte del carcinoma; l'ipotesi di metastatizzazione da parte di cellule neoplastiche che, rilasciate dalla sierosa dell'intestino, raggiungono l'ovaio per via transperitoneale non è stata confermata.Molto importante è la diffusione per via linfatica; i dotti linfatici seguono il decorso delle arterie e devono essere accuratamente esplorati in corso di intervento chirurgico radicale. I carcinomi del colon metastatizzano ai seguenti linfonodi: epicolici (situati a ridosso della parete intestinale), 1 Gomez D, Dalal Z, Raw E, Roberts C, Lyndon PJ: "Anatomical distribution of colorectal cancer over a 10 year period in a district general hospital: is there a true "rightward shift"?". Postgrad Med J 2004 Nov;80(949):667-9 2 Miller A, Gorska M, Bassett M: "Proximal shift of colorectal cancer in the Australian Capital Territory over 20 years". Aust N Z J Med 2000 Apr;30(2):221-5 3 Erkek B, Ozkan N, Bayar S, Genc V, Ekrem U, Kuzu A, Aribal D: "Subsite distribution of colorectal carcinoma and implications for screening; a retrospective audit of 1771 cases". Hepatogastroenterology 2007 Jan-Feb;54(73):77-80 paracolici (dal margine mesenterico del colon all'arcata arteriosa marginale), intermedi (lungo le arterie coliche che irrorano il tratto di colon sede del tumore) e principali (all'origine del peduncolo vascolare principale). I carcinomi del retto (anche quelli della porzione extraperitoneale) danno generalmente metastasi ai linfonodi epirettali e pararettali, e a quelli situati lungo il decorso dell'arteria emorroidaria superiore e della mesenterica inferiore. Solo in alcuni casi i tumori rettali extraperitoneali metastatizzano lungo altre due catene linfatiche; ai linfonodi emorroidari medi (nei legamenti laterali del retto) e a quelli ipogastrici oppure ai linfonodi emorroidari inferiori e quindi a quelli inguinali. L'incidenza di metastasi ai linfonodi ipogastrici è considerata inferiore al 20% e, negli studi giapponesi, quasi sempre associata a metastasi lungo la via principale dei linfonodi emorroidali inferiori 1 .Per via ematica, attraverso le vene mesenteriche, le cellule neoplastiche raggiungono dapprima il fegato, organo più frequentemente sede di metastasi, quindi, superato il filtro epatico, il polmone e infine, attraverso la circolazione sistemica, gli altri organi. I carcinomi del retto medio ed inferiore possono anche dare metastasi direttamente ai polmoni, attraverso la vena cava, poiché le vene di questi distretti sono tributarie del sistema cavale.