L'ecocardiografia è un esame economico, ripetibile, privo di complicanze e ben accettato dai pazienti per la valutazione della funzionalità cardiaca.Sarebbe quindi importante stabilire parametri ecocardiografici precisi utili per la diagnosi di rigetto. 70 Fin dalla fine degli anni ottanta in presenza di malattia del graft si è rilevato un aspetto fibrotico del miocardio con un pattern restrittivo-costrittivo.Le alterazioni anatomo-patologiche che conducono alla fibrosi si riflettono in una alterata funzione cardiaca che si manifesta con alterazioni precoci a carico della funzione diastolica.La funzione sistolica è conservata più a lungo 66 ed una sua riduzione si manifesta in una fase tardiva di malattia conclamata rappresentando un segno prognostico decisamente sfavorevole.Sono stati cercati parametri ecocardiografici affidabili per la valutazione della funzione diastolica 64 .Tramite tecnica Doppler vengono valutati sulla curva di flusso transmitralico i seguenti parametri:-PHT: tempo di dimezzamento del gradiente di pressione atrio-ventricolare;-Velocità dell'onda E: velocità di riempimento protodiastolico del ventricolo sinistro;-Velocità dell'onda A: velocità di riempimento telediastolico del ventricolo sinistro;-Rapporto E/A; -IRT: tempo di rilasciamento isovolumetrico.Il tempo di rilasciamento isovolumetrico si è rivelato un marker sensibile di rigetto acuto in atto. 19,27,28 L'aspetto restrittivo si caratterizza per un incremento della pressione atriale sinistra ed una riduzione delle caratteristiche di distensibilità parietale del ventricolo sinistro.Ciò si ripercuote sulla morfologia della curva di flusso transmitralico:l'aumentato gradiente pressorio transmitralico causa un innalzamento della velocità di riempimento protodiastolico del ventricolo ed una più precoce apertura della valvola mitralica.Il brusco aumento della pressione ventricolare protodiastolica causa una rapida decelerazione della velocità di flusso transmitralico.C'è inoltre un calo considerevole del riempimento telediastolico, legato alla contrazione atriale, che può essere correlato sia ad una disfunzione sistolica atriale che all'elevata pressione ventricolare mesodiastolica.Si ha quindi aumento del picco di velocità dell'onda E e diminuzione del picco di velocità dell'onda A, con incremento del rapporto E/A (tipicamente valori superiori a 2.5-3/1).C'è inoltre una diminuzione del tempo di decelerazione (<130 ms) ed un accorciamento del tempo di rilasciamento isovolumetrico (<160 ms) 26 .Diversi studi hanno dimostrato il valore predittivo positivo dell'accorciamento dell'IRT e del PHT e dell'aumento della velocità di picco E per la diagnosi di rigetto acuto. 27 28 La causa dell'accorciamento del tempo di rilasciamento isovolumetrico sembra essere la prematura apertura della valvola mitrale legata all'aumento della pressione nel circolo polmonare.La riduzione del PHT è probabilmente il risultato di una precoce chiusura della valvola mitralica per il rapido decremento del gradiente atrio-ventricolare. Questo è legato al rapido aumento della pressione diastolica del ventricolo sinistro causata dalla aumentata rigidità miocardica.Nonostante gli ottimi presupposti teorici lo studio del flusso transmitralico non si è dimostrato specifico e sensibile nella diagnosi di malattia cronica del graft.La maggior parte dei pazienti cardiotrapiantati presenta una fusione dell'onda E e dell'onda A a causa della tachicardia e dell'attività combinata degli atri del donatore e del ricevente rendendo problematica la valutazione dei convenzionali parametri di disfunzione diastolica. Il tempo di rilasciamento isovolumetrico (IRT) è il periodo che intercorre tra la chiusura delle valvole semilunari e l'apertura delle valvole atrioventricolari.In questa fase c'è caduta della pressione ventricolare a valori inferiori di quella atriale e modificazione della geometria ventricolare.Un accorciamento dell'IRT è rivelabile in patologie di tipo restrittivo in conseguenza dell'aumento della pressione atriale mentre un allungamento è presente in caso di alterato rilasciamento a causa della più lenta caduta di pressione.Il tempo di contrazione isovolumetrica (ICT) è il periodo tra la chiusura delle valvole atrio-ventricolari e l'apertura delle semilunari, in cui la pressione ventricolare supera quella arteriosa.Questa è la fase in cui viene spesa la maggior quantità di energia contrattile ed è quella più strettamente legata allo stato inotropo del miocardio.Si allunga in caso di disfunzione miocardica per la riduzione della contrattilità e per la precoce chiusura della valvola atrioventricolare a causa dell'aumentata pressione telediastolica ventricolare.Il tempo di eiezione ventricolare (ET) è il tempo compreso tra  L'indice di TEI è indipendente dalla geometria ventricolare, dalla pressione arteriosa e dalla frequenza cardiaca 4 , e si è dimostrato fattore prognostico per pazienti con amiloidosi cardiaca 30 , cardiomiopatie dilatative 31 e scompenso cardiaco congestizio 32 .Ad oggi sono stati pubblicati solamente tre studi sull'utilità dell'indice di TEI nella valutazione del paziente trapiantato e di questi solo in uno si trattava di un follow up a lungo termine.Vivekananthan et al. 33  Grado 3 R: rigetto cellulare acuto severo, di alto grado. Si nota un processo infiammatorio diffuso in cui può essere predominante sia un infiltrato linfocitico e macrofagico che di polimorfonucleati. E' usualmente colpita la maggior parte dei frammenti bioptici esaminati con gradi di severità differenti.Sono presenti multiple aree di danno miocitico associato e, nei casi più gravi, possono essere presenti anche edema, emorragie interstiziali e vasculite.Questa classificazione risale al 2005, quando è stata pubblicata la revisione dei parametri in uso dal 1990 37 ; la tabella seguente illustra le principali modifiche.  I principali limiti della biopsia endomiocardica sono rappresentati dall'invasività della metodica e dal rischio di complicanze (1%); tra queste le più frequenti sono la perforazione del ventricolo destro, la rottura dei lembi o delle corde della tricuspide, emorragia e pneumotorace 39 .