La dimissione rappresenta dal punto di vista clinico la conclusione della fase acuta della malattia e il conseguente passaggio della gestione della salute del cittadino al Medico di Medicina Generale.La tendenza a ricoveri sempre più breve con dimissioni sempre più precoci richiede, da parte delle strutture presenti sul territorio, un'attenzione clinica maggiore per assicurare la continuità assistenziale.In molti casi il rientro a domicilio non implica una completa guarigione clinica e sovente nell'anziano vi è anche perdita di autonomia.Inoltre, nella popolazione che invecchia emerge una nuova condizione: quella del soggetto anziano e fragile, non supportato da un nucleo familiare.A fronte di questo scenario di carattere generale si rende sempre più indispensabile la creazione di modalità di dimissione più idonee in relazione ai bisogni e alle risorse.La dimissione è protetta, quando viene garantito un effettivo passaggio di consegne fra i diversi gestori sanitari e sociali delle fasi del processo assistenziale.Gli anziani costituiscono il target prevalente di popolazione interessata ad un progetto di dimissione protetta, che, però più in generale si rivolge a tutti i "Non I principali obiettivi sono:• Stabilizzare i pazienti prima del rientro al domicilio• Avviare o proseguire il trattamento riabilitativo per il recupero della massima autonomia possibile.• Creare le condizioni sociali per il rientro dell'Utente al domicilio fornendo i presidi necessari e/o organizzando i Servizi Sociali territoriali.• Accogliere gli Utenti prenotati in lungodegenza, Hospice, in attesa che si rendano disponibili i posti nelle strutture• Accogliere gli utenti con urgenza medica di inserimento in RSA in attesa del posto letto• Rendere disponibili i posti letto per gli acuti, evitando il fenomeno dei ricoveri in barella nei reparti di medicina interna• Ridurre i ricoveri impropri • Ridurre i costi di degenzaDestinatari del progetto sono i soggetti affetti da malattie croniche riacutizzate, neurologiche degenerative, incidenti vascolari acuti stabilizzati, complicanze ortopediche successive a caduta, pazienti necessitanti di stabilizzazione dopo intervento chirurgico generale, pazienti con sindrome da immobilizzazione, pazienti oncologici anche in fase terminale.Tra i destinatari della "Dimissione Protetta" figurano numerosi utenti ricoverati per fratture o altre patologie (post ictus, malattie croniche riacutizzate) che determinano lunghi periodi di allettamento, con conseguente necessità di una riattivazione motoria. Per questo è stata prevista la presenza di Fisioterapisti per ottenere il massimo recupero possibile dell'autonomia 92 .Esperienze simili sono state intraprese anche presso numerose ASL e ASO in diverse località italiane tra cui:• ASO Santa Maria della misericordia-Udine  50 .La valutazione multidimensionale ha fini che possiamo definire come clinici, cioè migliorare l'accuratezza diagnostica e il trattamento medico e predisporre ad una sistemazione a lungo termine in struttura, ma anche migliorare lo stato funzionale e la qualità di vita dell'anziano; ridurre i costi di prestazioni sanitarie non necessarie e mantenere al proprio domicilio il più possibile l'anziano 51 .La possibilità di ottenere tali risultati mediante l'utilizzo della valutazione multidimensionale è stata confermata da studi randomizzati e controllati.Nel 1993 è stata pubblicata su "Lancet" una metanalisi 52  Allo stesso modo, sia pure in misura minore per via del loro maggiore valore obiettivo, accade per gli accertamenti strumentali e di laboratorio: basta ricordare che nell'anziano è frequente una fisiologica riduzione della tolleranza al glucosio e della creatininemia, un certo aumento della fosfatasi alcalina ed è frequente ritrovare alterazioni elettrocardiografiche quali il prolungamento del tratto PR o la deviazione assiale sinistra del QRS 23 .Molto importante è prestare attenzione ai valori laboratoristici che sono spia dell'assetto nutrizionale del paziente: essi sono il livello di albumina e di prealbumina, anche se nei pazienti ospedalizzati questi valori sono influenzati da troppi fattori per essere da soli una misura attendibile dello stato nutrizionale 55,56 ;il livello di colesterolo totale sierico, di transferrina e il numero di linfociti, quale marker di una ridotta riserva sintetica dell'organismo ed infine la quantità di emoglobina presente nel soggetto anziano.Presa visione delle condizioni fisiche del paziente, per riassumere i problemi fisici e gli esami laboratoristici più importanti in acuto, cioè all'ingresso in ospedale, risulta particolarmente utile l'applicazione della scala di valutazione APACHE II (Acute Physiology, Age and Cronic Health Evaluation) 57 .Il sistema APACHE si basa sulla valutazione della severità di una malattia acuta attraverso il grado di anormalità di una serie di variabili fisiologiche considerate nel loro insieme nelle prime 24 ore dal ricovero, tenendo inoltre conto del "peso" della eventuale presenza di malattie croniche e dell'età: le due versioni più largamente utilizzate sono l'APACHE II 57 e III 58 . Precedente a queste è l'APACHE I 59 ed esiste anche il Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 60 , sempre utilizzato per valutare la severità della malattia acuta.La base su cui si è sviluppato il modello APACHE è l'ipotesi che la gravità della malattia acuta possa essere misurata quantificando il grado di anormalità di molteplici varianti fisiologiche. L'ambito ospedaliero in cui questa scala risulta più ampiamente usata è l'unità intensiva, in quanto è molto accurata nell'evidenziare le situazioni più critiche. Infine il sistema APACHE risulta valido per un' ampia serie di diagnosi, è facile da usare e basato su dati facilmente reperibili negli ospedali.Altro strumento utilizzato per valutare la patologia acuta è il modello New Physiology Score (SAPS II) proposto e convalidato da Le Gall 60  in pediatria e antropologia, confronto che ha rivelato similarità, offrendo evidenza che la scala è realmente una misura delle primarie funzioni biologiche e psicosociali 65 .Nella pratica clinica l'indice B-ADL 67,68 fu inizialmente utilizzato come indicatore oggettivo di progressione o regressione di malattia cronica, in pazienti ricoverati per frattura del femore o per evento ischemico cerebrale maggiore, al fine di valutare praticamente quali misure terapeutiche e preventive potessero essere adottate, e quale tipo di assistenza fosse richiesto per prevenire successive modificazioni dello stato funzionale.Proprio per la ristrettezza dei campi in cui la scala è stata applicata nei primi studi, si rese necessaria successivamente l'applicazione su un'ampia popolazione di 1001 individui anziani, e si vide che poteva essere ampiamente utilizzabile 66 .In questo studio, inoltre, si è visto che le patologie più correlate alla perdita di autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane erano: frattura di femore, ictus cerebrale, artrosi e artriti, neoplasie, malattie cardiovascolari e, infine, amputazioni degli arti, paraplegia o tetraplegia. Raramente si riscontravano nell'anziano non autonomo malattia di Parkinson, SLA, neuropatie periferiche, asma, enfisema, diabete o cirrosi epatica.L'indice B-ADL valuta la performance dell'anziano in sei funzioni molto importanti della vita quotidiana che sono: occuparsi dell'igiene personale, vestirsi, recarsi ai servizi igienici, spostarsi in casa, essere continenti e alimentarsi. L'osservatore indagava nello studio sopraccitato, il grado di indipendenza nelle due settimane precedenti il momento della valutazione ponendo le domande ad una persona che assisteva il paziente o il paziente stesso.In ciascuna funzione il soggetto era definito indipendente, quando non necessitava di sorveglianza, di istruzioni o di assistenza attiva, fatta eccezione per alcune situazioni specificate di volta in volta 65,66 . I dati così ottenuti erano convertiti in un punteggio compreso tra 0 (grado A) e 6 (grado G), tanto più alto quanto maggiore era il grado di dipendenza.L'utilizzo dell'indice ADL ha dimostrato la propria efficacia nella previsione dell'evoluzione di patologie croniche disabilitanti ed, al tempo stesso, ha fornito un supporto nella valutazione dell'efficacia e dell'adeguatezza dei servizi sanitari prestati. Fu successivamente utilizzato come sussidio per quantificare il grado di dipendenza quando si è fatta diagnosi di demenza 69,70 , per valutare la qualità della vita 71 e la necessità di assistenza medico-sanitaria in pazienti anziani.Ci possono essere fattori influenzanti l'ADL dovuti all'ambiente in cui si viene a trovare l'anziano. Ad esempio, durante il ricovero in ospedale, per lo più per motivi di sicurezza, è l'infermiera a lavare il paziente, anche se è in grado di farlo da solo.L'indice I-ADL 72 invece, fu proposto come scala per la valutazione quantitativa dello stato funzionale e prende in considerazione se l'anziano è in grado di compiere alcune più articolate attività della vita quotidiana, che prevedono l'impiego di particolari strumenti, quali fare acquisti nei negozi, guidare la macchina o usare i mezzi pubblici, usare il telefono, prepararsi i pasti, fare i lavori di casa, lavare i panni, assumere correttamente le medicine prescritte e gestire le proprie risorse economiche. La compromissione dello stato funzionale è quantificata con un punteggio, tanto più basso quanto maggiore è il grado di compromissione; il soggetto completamente autosufficiente totalizzerà 14 punti. I dati della letteratura evidenziano come questa scala sia stata prevalentemente utilizzata nella valutazione di pazienti affetti da patologie croniche, soprattutto nella quantificazione di alterazioni dello stato funzionale dell'individuo.L'indice di A-ADL 73  presenta una coerenza interna pari a 0,87.Per valutare l'aspetto funzionale del soggetto anziano si può, inoltre, applicare il Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems secondo M.E.Tinetti 75 . Molti anziani vanno incontro ad un declino nella mobilità con lo scorrere del tempo e, talora, le malattie croniche e le disabilità concomitanti possono predisporre alle cadute e da queste può derivare un'ulteriore perdita di autonomia.Nella valutazione di Tinetti formale le componenti anatomiche del movimento, come le angolazioni delle articolazioni e la frequenza dei passi sono esaminati in varie combinazioni da computer e fotocamere in speciali percorsi.Nella pratica clinica la valutazione dei problemi di mobilità consiste nella diretta osservazione dei singoli movimenti. Nella forma originale della scala si includevano 8 cambiamenti di posizione, tra questi stare seduto su una sedia, alzarsi dalla sedia, stare in piedi per un certo tempo, mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi, mantenere l'equilibrio facendo un giro su se stessi e risedersi sulla sedia e 8 osservazioni sulla marcia come iniziare a deambulare, l'altezza, la lunghezza, la continuità dei passi, la simmetria della marcia, le deviazioni del percorso e girarsi mentre si sta camminando. Ciascuna osservazione è valutata come normale o anormale.La valutazione psicocognitiva dell'anziano è il terzo tassello della valutazione multidimensionale geriatrica, dal momento che la prevalenza di malattia di Alzheimer, di altre demenze e del "mild cognitive impairment" aumenta con l'avanzare dell'età seguendo la regola del raddoppio a partire dai 75 anni. Almeno cinque sono gli obiettivi dell'SPMSQ: testare diversi aspetti della funzione intellettuale comprendendo la memoria a breve e lungo termine, l'orientamento spazio-temporale, l'informazione circa eventi di comune dominio e la capacità di eseguire semplici calcoli matematici, sempre con un occhio di riguardo per i fattori demografici ( educazione, scolarità, sesso, razza) che caratterizzano il paziente.È in grado di distinguere un anziano con funzioni mentali intatte o uno con un deterioramento moderato o, infine, uno con un deterioramento severo. Non è permesso durante l'esame guardare il calendario o il giornale; il rifiuto a rispondere alle domande proposte di solito sta ad indicare che il soggetto non sa rispondere e l'item deve essere considerato scorretto.Le informazioni ottenute dall'SPMSQ ci dicono anche come ci si deve comportare con il paziente e fino a che punto è capace di badare a se stesso.Pazienti con un deficit mentale severo richiedono costantemente assistenza o supervisione da parte del personale infermieristico o dei propri familiari. Un adeguato inquadramento del deterioramento cognitivo assume importanza anche al fine di determinare particolari strategie di trattamento terapeutico-riabilitativo.Diversi studi hanno dimostrato l'attendibilità dell'SPMSQ in relazione ad altri due test formulati per indagare la sfera cognitiva, MSQ 78,79 e l'Orientation-Memory concentration Test 80,81 .Per la valutazione dello stato emozionale del paziente si può usare, invece, la Geriatric Depression Scale (GDS) 82 . I sintomi della depressione e di altri disturbi affettivi sono molto diffusi nella popolazione geriatrica e causano una morbilità non indifferente. Il semplice interrogativo: "Si sente spesso triste o depresso?" può essere usato come primo mezzo di screening. Questa singola domanda, tuttavia, tende ad essere troppo sensibile e dovrebbe essere usata in tandem con la GDS.Alla valutazione psico-affettiva segue quella socio-economica ed ambientale.La composizione del supporto sociale attuale del paziente anziano può essere indagata facendogli alcune domande, dopo aver ottenuto informazioni sulla struttura del suo nucleo familiare e sui rapporti intercorrenti tra i componenti. Si va ad indagare, per quanto riguarda la vita di relazione del soggetto, il suo stato civile ( celibe/nubile, coniugato, divorziato o vedovo), gli si chiede con chi vive (solo, con il coniuge, con i figli o altri parenti, con personale pagato) ed, infine, come e con chi passa il tempo libero ( se frequenta amici, se legge giornali o libri, se coltiva hobby o se accudisce animali domestici ).Per gli anziani molto fragili, la possibilità di ricevere assistenza dai familiari e dagli amici è frequentemente il fattore primo che determina, quando l'anziano funzionalmente dipendente rimane nella propria abitazione o è istituzionalizzato.Se durante la valutazione si riscontra dipendenza, il medico dovrebbe informarsi su chi aiuta l'anziano per B-ADL e I-ADL e se queste persone sono badanti a pagamento o volontari. Anche per le persone anziane che stanno meglio, risulta essere utile ottenere informazioni su chi potrebbe badare a loro nel caso perdessero autonomia durante il ricovero in ospedale. La precoce identificazione dei problemi sociali può rendere più facile lo sviluppo di un piano di intervento per supportare l'anziano non autosufficiente nelle sue attività più comuni ed elementari.La valutazione economica, poi, è molto importante nel soggetto anziano, in quanto la quantificazione degli introiti economici può rendere necessaria l'assegnazione di un assegno integrativo, qualora questi risultino appena al di sopra del minimo vitale. Questo approccio risulta essere un mezzo di prevenzione nei confronti dell'ansia, dell'angoscia e della depressione derivanti da un assegno di vecchiaia insufficiente. Per quanto riguarda la valutazione sociale si va a chiedere all'anziano il suo grado di istruzione ( analfabeta, istruzione elementare o media inferiore o superiore, laurea), l'attività svolta prima del pensionamento ( casalinga, impiegato, contadino…).La valutazione ambientale abbraccia due dimensioni: dove vive l'anziano ( in abitazione di sua proprietà o in affitto, presso parenti o amici, in città, in campagna), la sicurezza e l'adeguatezza delle abitazioni in relazione alle condizioni fisiche del paziente anziano. Si va a valutare il piano a cui si trova l'alloggio e la presenza eventuale dell'ascensore, il numero e la spaziosità dei vani, in modo tale che se l'anziano si muove in carrozzina possa spostarsi senza intralciarsi; la qualità dei servizi igienici ( interni con o senza bagno e doccia legna, presidio quest'ultimo che può creare problemi all'anziano che fa fatica ad alzare pesi o a deambulare).La valutazione multifunzionale geriatrica è generalmente effettuata da un team multidisciplinare costituito, nella sua forma essenziale, da un geriatra, un assistente sociale ed un infermiere, cui si affiancano, a seconda delle necessità, altre figure specialistiche e professionali 83,84 .Le misure dello stato funzionale e cognitivo sono fortemente correlate alla perdita di autonomia e permettono una migliore valutazione pronostica rispetto ai classici indici di malattia e comorbilità. Questi ultimi valutano sia le patologie acute che quelle croniche per fornire una correzione dei rischi, ma presentano un grosso limite se applicati alla popolazione geriatrica proprio perché non si occupano dello stato funzionale 85 .