Andrea, 9 anni, si ricovera per comparsa, in pieno benessere, di astenia, pallore ed ittero a breve distanza da un episodio di gastroenterite infettiva. Il piccolo è stato seguito presso altra struttura dall’età di 4 anni per Porpora Trombocitopenica Immune (PTI) per cui ha praticato al bisogno Immunoglobuline e.v. (IVIG) e terapia cortisonica per os. Al momento la conta piastrinica è nella norma. All’esame obiettivo condizioni generali discrete, colorito pallido con subittero sclerale, parametri vitali nei limiti, soffio sistolico 2/6 su tutti i focolai, addome trattabile, fegato a 1 cm dall’arco e milza con polo inferiore all’ombelicale trasversa e margime mediale alla xifopubica. Gli esami praticati hanno mostrato anemia macrocitica (Hb 4.6 g/dl, MCV 110 fL), reticolocitosi (335000 / L), iperbilirubinemia indiretta (Bil tot 4.14 mg/dl; Bil ind 3.75 mg/dl). L’ipotesi inizialmente formulata di Anemia Emolitica Autoimmune (AEA) è stata confermata dalla positività del Test di Coombs diretto e indiretto (IgG+). La macrocitosi è stata attribuita alla notevole quota reticolocitaria e alla presenza di aggregati eritrocitari da agglutinine. L’acido folico e la vit. B12 sono risultati nella norma. L’AEA da Ab caldi si giova della terapia corticosteroidea. Si sottolinea l’assoluta importanza di evitare, laddove possibile, emotrasfusioni in questa categoria di pazienti per non sollecitarne ulteriormente il sistema immunitario. Ad Andrea si somministra Metilprednisolone 30 mg/Kg/die ev per 3 giorni. Per la persistenza della grave anemia (Hb 5.1 g/dl) pratica secondo ciclo di 3 giorni con Metilprednisolone 15 mg/Kg/die ev più IVIG 1 g/kg per 2 giorni. Nonostante la terapia l’Hb rimane bassa (5.6 g/dl) pertanto si effettua nuovo ciclo di terapia corticosteroidea con Desametasone ad alte dosi (20 mg/m2) ev per 4 giorni, con progressivo miglioramento del quadro ematologico. Andrea viene dimesso in terapia con prednisone 2 mg/Kg da scalare in 8 settimane. La presenza della splenomegalia, riferita dall’età di 4 anni, associata a una storia di PTI, ha fatto ipotizzare l’esistenza di una condizione predisponente a patologie autoimmunitarie. Pertanto pratica, prima di iniziare la terapia, Ig sieriche, profilo autoanticorpale, resistenza linfocitaria all’apoptosi FAS-indotta e si procede alla valutazione dell’assetto linfocitario per conta dei linfociti T TCR + CD4 – CD8 – (DNTCs). Andrea mostra linfociti T resistenti all’apoptosi FAS-indotta (100%, vn < 78%) e DNTCs del 8%. Questi dati hanno permesso di porre diagnosi di Sindrome Linfoproliferativa Autoimmune (ALPS), confermata dalla ricerca molecolare positiva per Delezione in eterozigosi di TNFRSF6, inquadrabile in ALPS IA (mutazione in eterozigosi di FAS e deficit apoptotico moderato).