La diagnosi di prolasso rettale richiede un'attenta anamnesi, in particolare per le forme occulte, e uno scrupoloso esame obiettivo locale. I pazienti con prolasso rettale completo tendono a rivolgersi al medico quando non sono più in grado di ridurre l'intestino prolassato, ma più in generale possono giungere all'osservazione sia per stipsi che per incontinenza fecale. Nel primo caso occorre ricercare con cura quei sintomi che possono far sospettare una stipsi rettale, anche conosciuta come outlet obstruction. Nel secondo occorre indagare i caratteri dell'incontinenza, cioè quando e com'è insorta (acutamente o progressivamente), se vi è perdita ai gas o anche a feci liquide o solide, se si manifesta solo nelle urgenze o se è continuativa. Altri sintomi possono essere dati dalla presenza di proctalgia, fecal soiling e prurito perianale, in particolare nel prolasso mucoso. L'esame obiettivo inizia con l'ispezione della regione perineale. Nei prolassi rettali completi l'intestino appare con le sue tipiche pliche mucose circolari di colore rosarossastro; alla palpazione si presenta spesso e compatto per la presenza di più strati di parete intestinale. La mucosa prolassata in genere si presenta edematosa e localmente erosa o ulcerata. In questo contesto è particolarmente comune osservare un'ulcera solitaria del retto. Nel prolasso cosiddetto a tre cilindri, vi è la presenza di un solco palpabile tra il segmento prolassato e l'orifizio anale, assente nel prolasso a due cilindri. Nel prolasso mucoso esterno, la mucosa appare rossa livida, a causa dell'ostruzione vascolare, con pliche radiali che danno luogo ad un'apertura anale più o meno a forma di stella; alla palpazione si presenta sottile. Alcuni pazienti possono presentare un prolasso completamente evertito dall'ano già prima del ponzamento o prima di posizionarsi sul lettino. Quando ciò avviene dovrebbe essere compiuto un tentativo di riduzione, al fine di distinguere i prolassi riducibili e suscettibili di un intervento dilazionabile nel tempo, da quelli irriducibili che richiedono un intervento tempestivo. Nei pazienti in cui la procidenza o il prolasso mucoso non sia immediatamente visibile, è possibile indurlo mediante la manovra di Valsalva e il ponzamento. Quest'ultimo può essere eseguito nella posizione di decubito laterale sinistro, ma spesso è necessario che il paziente assuma una posizione eretta o accovacciata. Con il ponzamento è possibile dimostrare la presenza di edrocele, che nel prolasso rettale completo si manifesta con l'aumento dello spessore della porzione anteriore del prolasso durante lo sforzo; con la stessa manovra è anche possibile dimostrare la discesa del piano perineale, in taluni pazienti già visibile a riposo. L'esame obiettivo si completa con l'esplorazione rettale digitale, solitamente ben tollerata: spesso si riscontra un tono sfinterico ridotto a riposo e, nei casi più avanzati, anche la pressione sfinterica volontaria è diminuita, con un canale anale che può risultare beante.