Gli ultimi due decenni hanno visto un graduale cambiamento nel paradigma del trattamento del carcinoma laringeo, che attualmente si focalizza principalmente sulla preservazione d'organo e di funzione (61) (6).Considerando gli stadi avanzati, tutti gli approcci terapeutici, sia non chirurgici sia chirurgici come la laringectomia parziale, hanno dimostrato che la preservazione della laringe è fattibile, sebbene alcuni deludenti risultati a lungo termine della chemioradioterapia meritino ulteriori valutazioni e indagini (12) (62).Partendo dal presupposto che la laringectomia totale sia il trattamento di riferimento per il cancro laringeo agli stadi III-IV, ogni approccio terapeutico che tenti di preservare la laringe deve prevedere un metodo di selezione dei casi basato su parametri oggettivi correlati al paziente e al tumore.Il talk score, un modello prognostico utile per predire gli outcome di preservazione della laringe, risulta uno strumento facilmente applicabile e valido nel selezionare pazienti candidati a CT/RT concomitante.Alternativamente la chirurgia parziale della laringe può essere offerta ai pazienti quale prezioso metodo per preservare parte della laringe e le sue funzioni, anche negli stadi di T avanzati, evitando il negativo impatto fisico e psicosociale della tracheostomia permanente. Dopo un'accurata selezione dei pazienti basata sulla valutazione di buone condizioni generali e funzionali, assenza di linfonodi clinicamente positivi e una buona compliance a un protocollo intensivo di riabilitazione, differenti tipi di laringectomia parziale possono essere indicati. Trattandosi di una chirurgia molto sofisticata e precisa, al fine di ottenere risultati robusti e ripetibili, è necessario indagare in ampie serie multiistituzionali sui ragionevoli limiti di ogni singola scelta terapeutica, identificando gli aspetti ancora dibattuti.Il primo obiettivo di un intervento chirurgico di laringectomia parziale è quello di ottenere il controllo loco-regionale della malattia con la sola chirurgia, mantenendo un'accettabile funzionalità laringea e riducendo al minimo la percentuale di laringectomie totali.Nella presente serie abbiamo adottato criteri di selezione oggettivi del tumore primitivo di ordine clinico-radiologico, nel tentativo di identificare le sottocategorie di cT3 e cT4 passibili di trattamento con OPHL con maggior possibilità di successo.Infatti, a causa dell'estrema eterogeneità di questi tumori, in molti casi una OPHL può risultare indicata mentre in altri può risultare inaccettabilmente rischiosa.Per i cT3, sia sopraglottici che glottici, questo limite sembra essere rappresentato dall'interessamento dello spazio paraglottico posteriore, a cui corrisponde spesso una riduzione di motilità/funzione aritenoidea.Coniugando i risultati dell'endoscopia e dell'imaging risulta semplice differenziare i casi che coinvolgono la laringe in profondità anteriormente o oltrepassando una linea ed un piano perpendicolare disegnati dal processo vocale dell'aritenoide alla lamina ipsilaterale della tiroide, a cui corrisponde o meno un'alterazione di mobilità dell'aritenoide corrispondente.Nel T3 sopraglottico ad evoluzione anteriore, l'evoluzione tumorale dallo spazio preepiglottico progredisce a livello commessurale anteriore o a livello dello spazio paraglottico anteriore, interessando o meno la lamina interna della cartilagine tiroide.Il T3 glottico anteriore, che infiltra lo spazio paraglottico anteriormente al piano del'aritenoide, può evolvere verso la commessura anteriore e la corda vocale controlaterale oppure verso la sopraglottide (banda ventricolare o regione petiolare) o la sottoglottide (verso la membrana crico-aritenoidea). In queste lesioni è frequente un interessamento della lamina interna della cartilagine tiroide, in quanto nello spazio paraglottico anteriore risulta assente la sottile quota di tessuto adiposo presente invece nello spazio paraglottico posteriore.In tutti questi casi anteriori si può evidenziare una marcata riduzione di mobilità/fissità della corda vocale, ma mai una fissità dell'aritenoide.La sottocategoria I identifica con estrema probabilità un tumore T3 glottico o sopraglottico anche molto esteso sul piano verticale, che non interessa il PGS posteriore.Questo è un criterio semplice e sufficientemente oggettivo per l'indicazione alle OPHL di tipo II e III che possono essere "modulate" a seconda dell'estensione verso l'alto o verso il basso del tumore ed in cui si può resecare un'aritenoide per ottenere un margine posteriore più sicuro.Tutti i risultati oncologici e di preservazione d'organo ottenuti in questa sottocategoria risultano eccellenti, comparabili con quelli ottenuti con la laringectomia totale e di molto superiori a quelli ottenibili con CT/RT, che riconoscono nella categoria cT3N0 sopraglottica una delle maggiori cause di fallimento. I risultati di questa serie per la sottocategoria II sono meno brillanti, con differenze significative rispetto alla sottocategoria I, tenendo sempre conto che nel processo di selezione il chirurgo tende già ad escludere i casi dove è verosimile non raggiungere una sicura radicalità, con un 89.1% di local control con la sola OPHL e 86.1% di laryngectomy free survival, ma con 81.2% di disease free survival e 4.4% e 7% di margini positivi e closed rispettivamente.Questo dato, associato ad una certa difficoltà di ottenere risultati funzionali respiratori stabili con le OPHL di tipo III (necessità di migliorare lo spazio respiratorio con interventi endoscopici in circa il 20% dei casi) determina la necessità di serie riflessioni sulla loro gestione.Si può giungere ad affermare che sia questa la categoria cT3 che le linee guida definiscono candidabile alla laringectomia totale, ovvero il trattamento che offre le maggiori garanzie di radicalità, perché asporta l'organo senza rischiare di violare le vie di fuga posteroinferiori del tumore.Alla luce dei risultati riportati, fra cui quelli della presente serie, allo scopo di ridurre la percentuale di laringectomie totali, migliorando al contempo la qualità di vita, si dispone oggi di due strategie: l'opzione CT/RT, i cui risultati sono frutto di trials randomizzati che hanno dimostrato la capacità di ottenere tale obiettivo al prezzo di una aumentata tossicità e di una OS a distanza nettamente inferiore rispetto alla chirurgia, e la laringectomia parziale "modulabile". Il chirurgo può infatti effettuare una resezione su misura sulla base dell'estensione del tumore (OPHL tipo II vs OPHL tipo III) e comprovando la radicalità dell'intervento mediante sezioni estemporanee al congelatore sia sulla mucosa sia sui margini profondi; una minuziosa selezione dei casi sulla base del work-up endoscopico (videolaringoscopia e durante microlaringoscopia diretta) effettuato personalmente ed una stretta collaborazione con il radiologo, per evidenziare quadri compatibili o sospetti con estensioni extralaringee, deve precedere l'indicazione alla laringectomia parziale.In ogni caso, tale soluzione è da considerarsi fattibile solo presso centri terziari con grande esperienza di trattamento del cancro laringeo (derivanti da elevati volumi di attività) e deve essere comunque ulteriormente verificato mediante serie prospettiche più numerose e multicentriche.I medesimi criteri, con molta cautela, sono stati applicati alle categorie di T più avanzate, rappresentate dai cT4a sopraglottici e glottici.Anche in questi casi abbiamo identificato due sottocategorie (sottocategorie III e IV come descritte nella sezione Materiali e Metodi) basate sull'estensione extralaringea: anteriore (sottocategoria III) attraverso la cartilagine tiroide e/o le membrane tiro-ioidea (rara) e crico-aritenoidea (più frequente) e posteriore (sottocategoria IV) attraverso lo spazio crico-tiroideo con interessamento ed erosione del margine inferiore della cartilagine, l'articolazione crico-aritenoidea, la sottomucosa ipofaringea e infine il castone cricoideo.Anche in questi due casi l'aspetto della mobilità aritenoidea risulta poco controverso:quasi sempre presente nei primi, sempre assente nei secondi.In queste categorie occorre tenere inoltre in considerazione un ulteriore criterio rappresentato da una minima estensione extralaringea (definibile come un'estensione che pur passando attraverso le cartilagini e membrane laringee non sembra interessare le strutture adiacenti, come i muscoli sottoioidei e la ghiandola tiroide) ed una evidente estensione extralaringea dove si apprezza un chiaro interessamento delle suddette strutture.Riferendoci solo alla prima evenienza, perché la seconda riconosce nella laringectomia totale estesa l'unico tipo di trattamento, l'applicazione dei criteri clinico-radiologici, rappresentati dalla motilità aritenoidea e dal piano passante per il processo vocale dell'aritenoide, consente di differenziare i casi ad evoluzione solo anteriore, dove la radicalità ottenibile con laringectomia parziale non differisce sostanzialmente da quella ottenibile con laringectomia totale. I limiti antero-inferiori sono infatti più sfumati, essendo rappresentati dal tessuto sottocutaneo ed eventualmente dall'istmo e dal lobo della ghiandola tiroide. Per entrambe le soluzioni chirurgiche, analoga deve essere l'attenzione per la dissezione del VI livello.Recenti studi retrospettivi dimostrano come nella categoria cT4a i risultati di conservazione d'organo della CT/RT risultino così poco brillanti da far concludere agli AA che la laringectomia totale rappresenti l'unica indicazione elettiva.Al contrario, i risultati della presente serie nella sottocategoria III (cT4a anteriori), local control con sola OPHL di 82.8%, disease free survival di 74.5% e laryngectomy free survival di 81.5%, sembrano dimostrare che la laringectomia parziale possa rappresentare l'unica opzione per tentare di salvare l'organo laringeo. Anche in questo caso la prudenza ci spinge ad affermare che, seppur la laringectomia parziale rappresenti l'unica opzione capace di accoppiare buoni risultati oncologici e ridurre drasticamente il tasso di laringectomia totale, tale dato debba ancora essere confermato in corso di serie prospettiche e multicentriche.Per ottenere i risultati da noi descritti, la chirurgia deve essere meticolosa e demolitiva anteriormente:• resezione sistematica dei muscoli sottoioidei;• studio del linfonodo delfico, dei tessuti pre-laringei e del processo piramidale al congelatore;• meticolosa dissezione del VI livello/ doccia tracheo-esofagea dal lato maggiormente interessato;• eventuale resezione dell'anello cricoideo in caso di margini inferiori closed come descritto da Laccourreye.In questi casi, in assenza di metastasi linfonodali e di margini positivi, è questionabile il ricorso alla radioterapia adiuvante di principio, in considerazione dell'aumento di sequele.In ogni caso questo aspetto è da considerarsi sotto dibattito, tenendo conto dei passi avanti in termini di precisione e di caduta di dose legate alle moderne tecniche radioterapiche.Infine, quando l'estensione extralaringea avviene postero-inferiormente rispetto al piano passante per l'aritenoide, ogni tipo di OPHL di tipo II/III denuncia di principio molti limiti, legati soprattutto ad una bassa DFS, 64.5%, ed un elevato tasso di margini positivi/closed, 6.9% e 37.9% rispettivamente. Se, infatti, tecnicamente una OPHL di tipo III rende possibile raggiungere una radicalità completa, testimoniata dallo studio dei margini al congelatore e del pezzo operatorio, il rischio di mancato controllo locoregionale è inaccettabilmente alto, anche per il rischio di N+ >1 o di MTS al VI livello.Per tali motivi ci sentiamo di affermare che i casi appartenenti alla sottocategoria IV siano da indirizzare assolutamente alla laringectomia totale.