Journal of Medicine, hanno calcolato che l'icidenza di morte o infarto cardiaco era del 20% nei pazienti diabetici e del 3,5% nei non diabetici (Haffner et al. 1998 N Engl J Med). Molti studi autoptici hanno dimostrato che i soggetti diabetici hanno una malattia aterosclerotica più estesa sia dei vasi coronarici che cerebrali, se paragonati con soggetti di pari età e sesso non diabetici. I soggetti diabetici hanno un maggior numero di coronarie coinvolte e una distribuzione più diffusa delle lesioni aterosclerotiche (Waller BF et al. 1980).I risultati clinici dopo PCI in pazienti diabetici, sono quindi meno favorevoli rispetto a quelli in soggetti non diabetici, e sono condizionati da un più elevato grado di ristenosi sia dopo angioplastica con pallone che dopo il posizionamento di stent.L'aumentato rischio di ristenosi nei pazienti diabetici, è fondamentalmente dovuto all'eccessiva iperplasia intimale reattiva che causa l'aumento del late lumen loss e la riduzione del lume del vaso. Una recente metanalisi pubblicata nel 2002 analizzando i dati dei maggiori trial recenti in tema di ristenosi, ha conluso che il diabete è il più alto predittore di ristenosi, con un TVR (Target Vessel Rivascularization) superiore quasi del 50% rispetto ad un soggetto non diabetico (Cutlip De et al 2002).Considerando il più alto grado di ristenosi e l'attuale prevalenza del diabete mellito nei soggetti che subiscono una rivascolarizzazione coronarica percutanea (dal 18% al 30%, a seconda delle casistiche), si può dedurre che un 30-40% dei pazienti nei quali si verifica una ristenosi clinicamente evidente e che eventualmente necessitano di una rivascolarizzazione aggiuntiva sono diabetici.Corpus et al. hanno pubblicato nel 2004 uno studio che ha valutato l'effetto del controllo glicemico al momento della procedura sulla ristenosi della lesione trattata; i pazienti che avevano un ottimo controllo glicemico, definito come HbA1C≤7% hanno avuto un TVR del 15% rispetto al 34% della controparte che aveva una Hb1Ac>7%.Dall'analisi multivariata è emerso che lo scarso controllo glicemico era un predittore indipendente per il TVR con un odds ratio = 2,87 (Corpus RA et al. 2004).Per questo motivo, negli ultimi due decenni sono stati fatti progressi sostanziali nel trattamento e nella prevenzione delle malattie cardiovascolari in questa categoria di pazienti.In particolare è stato calcolato che quando un paziente diabetico sviluppa una manifestazione clinica di malattia coronarica, la sua prognosi per quanto riguarda la sopravvivenza è peggiore rispetto ad un paziente con caratteristiche simili ma non diabetico (Stlamer J et al. 1993).Sin dal 1996 con la pubblicazione dei risultati del trial BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigaton), confermati in seguito dalla pubblicazione di molti altri studi randomizzati, è stato evidente che i soggetti diabetici trattati con PTCA avevano una sopravvivenza peggiore rispetto ai non diabetici. Anche nella sopravvivenza libera da infarto non c'è stata una differenza significativa tra le due popolazioni in esame: 80,4% per il CABG e 78,7% per la PTCA (Fig. 1).La necessità di rivascolarizzazione nei primi 5 anni dalla procedura target è stata dell'8% per il CABG e del 54% per la PTCA con una prevalenza netta a favore del bypass.E' stato evidenziato dai risultati del trial come la differenza, seppur minima, di sopravvivenza sia imputabile ai peggiori risultati che si ottengono con l'angioplastica come trattamento esclusivo nei pazienti diabetici. Infatti all'interno della popolazione di diabetici presenti nel trial la sopravvivenza a cinque anni è stata del 65,5% nei pazienti candidati a PTCA e dell'80,6% dei pazienti candidati a CABG (p=0,03), con una differenza quindi statisticamente significativa a favore del bypass (Fig. 2-3).Lo studio ha concluso che la causa dei migliori risultati ottenuti con bypass in soggetti diabetici è da ricercarsi probabilmente nella presenza di una malattia coronarica più diffusa e nella tendenza ad avere un maggior grado di ristenosi (The BARI investigators 1996).   L'ultima evoluzione del trattamento dei pazienti diabetici ha visto l'introduzione degli stent medicati.I risultati sia del trial TAXUS II che IV (che hanno usato stent medicati con taxolo), che del trial SIRIUS (che invece ha usato rapamicina) hanno consentito di valutare l'efficacia di questi devices in pazienti diabetici.Il trial SIRUS ha arruolato 1048 pazienti, il 27% dei quali era diabetico. Questo gruppo di pazienti trattati con stent medicati con sirolimus ha avuto una riduzione di circa il 75% sia della ristenosi che del TVR rispetto al gruppo di controllo trattato con stent convenzionali. Gli eventi cardiaci avversi maggiori si sono ridotti dal 25% al 9%.Il trial RAVEL, pubblicato nel 2002, ha confermato questa tendenza.Lo studio di registro RESERCH ha valutato i primi sei mesi dell'utilizzo degli stent medicati con i risultati ottenuti con stent convenzionali dell'anno precedente. In pazienti seguiti al follow-up a sei mesi, si sono rese necessarie rvascolarizzazioni solo nel 2,7% del gruppo stent medicati contro il 7,1% del gruppo stent convenzionali (Lemos PA et al 2004). Questi risultati angiografici si sono verificati sia per i pazienti insulino dipendenti che per quelli non insulino dipendenti senza differenze significative.Per quanta riguarda gli end-point secondari, a 270 giorni il numero di MACE è stato significativamente più basso nel gruppo sirolimus (36,3% vs 10%, p < 0,001) come anche la necessità di nuove rivascolarizzazioni (31,3% vs 6,3%, p < 0,001).L'analisi per sottogruppi, comprese le lesioni maggiori o minori ai 20 mm, ha poi confermato questa tendenza a favore degli stent medicati con sirolimus (Fig 5). La tabella mette in risalto come i risultati degli stent medicati siano migliori sia in pazienti insulino trattati che in quelli non, con tuttavia un benefico maggiore negli insulino-trattati (29% di in-stent restenosi nei bare-metal vs 8,2% nei medicati in NIDDM e 43,8 nei bare-meta vs 6,7% in IDDM)L'impianto di stent medicati con Sirolimus comparato con l'impianto di stent convenzionali riduce dunque il rischio di eventi cardiaci maggiori sia in pazienti diabetici che in pazienti non diabetici.Comunque, tra pazienti che hanno ricevuto stent medicati con sirolimus c'è una più alta frequenza di reinterventi in pazienti diabetici comparati con non diabetici, in particolare in pazienti insulinodipendenti (Moussa I et al. 2004).Uno studio randomizzato ha arruolato 250 pazienti con diabete e patologia coronarica per valutare se vi fosse una differenza nel prevenire il fenomeno della ristenosi tra stent medicati con taxolo diabete mellito e coronaropatia, l'uso di stent medicati con sirolimus è risultato più efficace rispetto all'uso di stent medicati con paclitaxel (Alban D et al. 2005).     Le variabili procedurali e angiografiche erano così rappresentate: Nella totalità dei pazienti erano presenti lesioni multivasali. Nell'11,7% dei pazienti era interessato il tronco comune, nel 96% la coronaria discendente anteriore, nel 78,4% la coronaria circonflessa e nel 78,4% la coronaria destra. Nel 17,6% c'era un interessamento del bypass.  L E S I O N I M U L T I V S A L I T R O N C O C O M U N E D I S C E N D E N T E A N T E R I O R E D E S T R A M A L A T T I A D E L B Y -P A S S NUMERO PAZIENTI C I R C O N F L E S S