Come affermato in precedenza, l'esito più frequente di un RIA è l'emorragia sub aracnoidea. Nonostante i miglioramenti nel trattamento di questa condizione la prognosi rimane scarsa; secondo i più recenti dati della World Health Organization la mortalità a 30 giorni in caso di sanguinamento è del 38-42% e quella ad un anno di circa il 50%. Anche nei pazienti che sopravvivono la morbilità è altissima, tanto che solo la metà può tornare ad una vita normale con una restitutio ad integrum delle facoltà neurologiche. [27] Le due settimane successive al sanguinamento rappresentano il periodo maggiormente critico, durante il quale si possono verificare numerose complicanze come il risanguinamento precoce (7%), il vasospasmo (46%), dovuto alla tossicità dei prodotti di degradazione dell'emoglobina a carico della parete arteriosa, l'idrocefalo (20%) e l'edema cerebrale. ore; l'incidenza nelle prime 24 ore è tra il 4% ed il 13.6%.I fattori di rischio che maggiormente si associano all'evento sono un'ampia finestra temporale prima del trattamento, uno score di Hunt-Hess elevato all'ingresso, la perdita di coscienza, aneurismi large o giganti e la presenza di cefalea sentinella.Mancano invece dati certi riguardo il ruolo dell'ipertensione arteriosa; in generale si considera da trattare una pressione sistolica sopra i 160 mmHg, tuttavia una precisa definizione dei parametri da mantenere non è ancora stata individuata, anche in considerazione dell'aumentato rischio di eventi ischemici in caso di riduzione eccessiva. Diverse terapie mediche possono essere utilizzate per ridurre i livelli pressori, tra i farmaci più utilizzati vi sono la Nicardipina, il Labetalolo e il Nitroprussiato Na. Alcuni dati sembrerebbero favorire la scelta della Nicardipina, soprattutto se confrontata con i Ữ-bloccanti, per la sua capacità di influire sulla pressione arteriosa senza alterare in modo rilevante l'ossigenazione cerebrale. [1; 25; 70] Nei casi in cui il trattamento definitivo non possa essere applicato o debba essere ritardato, si possono utilizzare gli antifibrinolitici (acido aminocapronico o acido tranexamico). Diversi studi hanno dimostrato la capacità di questi farmaci di ridurre il rischio di risanguinamento fino al 40-50%; questo vantaggio è però controbilanciato dall'induzione di vasospasmo e dal conseguente aumento di episodi ischemici che ne hanno limitato l'utilizzo. La più completa revisione sull'argomento eseguita dallaCochrane Collaboration nel 2013 non suggerisce al momento l'utilizzo di questa terapia al di fuori di studi clinici o in casi di rischio particolarmente elevato. [21] Iponatriemia L'iponatriemia è una complicanza frequente dei pazienti con Esa, con una incidenza variabile fra il 10-30%. Le possibili cause dello squilibrio idroelettrolitico sono la Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) o, più frequentemente, la cerebral salt wasting (CSW).La chiave per differenziare le due patologie è la misurazione del volume extracellulare, che risulterà aumentato nella prima e ridotto nella seconda; possibili parametri sono il peso corporeo, l'ematocrito, il rapporto urea/creatinina, la pressione di riempimento cardiaco, la misurazione del diametro della vena cava mediante ecografia addominale.In entrambi i casi è fondamentale lo stretto controllo della natriemia e dell'output urinario, ogni 6-12h, così da poter instaurare la terapia non appena si rivelasse necessario.Per la SIADH il trattamento standard prevede la restrizione idrica, che può però peggiorare il vasospasmo quando si raggiungano valori prossimi all'euvolemia, e il conivaptan, un inibitore dei recettori V1a e V2 della vasopressina. Nei casi più severi un trattamento aggressivo con furosemide e soluzione salina ipertonica al 3% può rendersi necessario; in questi casi è indicato il ricovero presso la terapia intensiva per un miglior monitoraggio.Per quanto riguarda la CSW, l'obiettivo primario deve essere la correzione del deficit di volume, per cui la soluzione salina allo 0.9% è solitamente sufficiente; altri farmaci quali soluzioni ipertoniche o fludrocortisone acetato sono molto raramente necessari.Nel trattamento di questi pazienti è sempre fondamentale ricordare che una correzione troppo rapida della sodiemia può portare alla mielinolisi centrale pontina, con effetti disastrosi; il cut-off generalmente considerato come sicuro è di 8-10 mEq/24h di correzione. [25; 33; 50] Idrocefalo L'idrocefalo è presente in circa il 15% delle TC di controllo dei pazienti con ESA, ma solo nel 40% dei casi è sintomatico; può essere sia di tipo comunicante, per la formazione di coaguli a livello delle granulazioni aracnoidee, che ostruttivo, quando si abbia l'obliterazione di uno dei forami del sistema ventricolare. Nel caso in cui si sviluppi un quadro d'ipertensione endocranica prima del posizionamento della derivazione si può utilizzare mannitolo a bolo endovenoso per ottenere una risposta più rapida.Sul lungo periodo, solo il 20% dei pazienti necessita di una derivazione ventricolo-peritoneale definitiva. [1; 23; 25; 33; 70] Crisi epilettiche Si pensa che almeno il 20% dei pazienti presenti una crisi durante il sanguinamento iniziale, sebbene sia molto difficile quantificarne l'effettiva incidenza; la ricorrenza di un secondo episodio durante il ricovero è stimata fra il 7-10%.Vi sono diversi motivi per cui è importante riconosce e trattare questi eventi. Le crisi sono di solito manifestazione di edema parenchimale, che può essere scarsamente tollerato da pazienti che già hanno una scarsa compliance a causa dell'effetto massa dell'ESA. Inoltre l'attivazione elettrica diffusa aumenta la richiesta di ossigeno e di conseguenza la ICP, per cui incrementa il rischio di risanguinamento e di episodi ischemici.Infine un trattamento precoce delle crisi sembra ridurre la percentuale di pazienti che necessita di trattamento a lungo termine. [1; 23; 70] Vasospasmo Il vasospasmo insorge generalmente tra il 3° e il 14° giorno dopo la rottura della sacca aneurismatica, ma tale finestra può variare a seconda del paziente. Classicamente si differenziano un vasospasmo sintomatico ed uno angiografico. Il primo ha un'incidenza del 20-40% e può essere definito come un deterioramento neurologico ischemico tardivo, spesso associato a confusione e ridotto livello di coscienza. Il vasospasmo angiografico, invece, si riscontra fino al 90% dei pazienti, e il suo significato clinico/prognostico è ancora dibattuto, dal momento che non vi è una correlazione univoca e costante tra il suo riscontro e la comparsa di aree ischemiche.I fattori di rischio maggiori sono un GCS basso all'ingresso, la perdita di coscienza, la persistenza di numerosi coaguli ematici nello spazio subaracnoideo, una bassa gittata cardiaca ed il fumo.La patogenesi del vasospasmo non è ancora del tutto chiara ma alcuni punti sono ormai globalmente accettati. I prodotti di degradazione dell'emoglobina sono in grado di stimolare l'ingresso di calcio all'interno delle cellule muscolari lisce della parete vasale causandone la contrazione; questo causa un'alterazione dell'emodinamica locale che può danneggiare l'epitelio, portando ad uno squilibrio tra la produzione di endotelina e NO e peggiorando ulteriormente la stenosi. Infine si ha un'infiammazione cronica vasale, i cui mediatori non ancora stati individuati, che porta all'ispessimento intimale per proliferazione delle cellule muscolari lisce. [25; 29; 33; 70] II gold standard diagnostico per individuare questa complicanza è l'angiografia cerebrale; tale metodica non può però essere utilizzata nel controllo giornaliero, pertanto viene sostituita dalla radiologia tradizionale o dall'utilizzo del doppler trans cranico (TCD).Il TCD permette di evidenziare un aumento della velocità di flusso sanguigno che correla con l'entità della stenosi e solitamente precedere i sintomi di vasospasmo di 24-48h; tale metodica è però fortemente operatore-dipendente e non riesce ad ottenere una adeguata misurazione nel 10% dei casi. Normalmente si considera diagnostica una velocità media di flusso (MFV) di 200cm/s e sicuramente negativa una MFV di 120cm/s; tali valori si riferiscono sempre alla MCA, dal momento che è stata dimostrata la scarsa associazione statistica tra la dimensione dei vasi negli altri distretti e il rilevamento della velocità di flusso con il TCD.Nei casi dubbi può essere utile l'utilizzo del Lindegaard ratio, cioè il rapporto fra flusso nella MCA e nell'ICA, che permette di distinguere fra vasospasmo e semplice iperemia. Un risultato doppler positivo dovrebbe sempre essere confermato da metodiche più invasive e specifiche prima di iniziare il trattamento; le più usate sono l'angio-TC, l'angio-RM, la RM perfusionale e la PET. [25; 33; 70] Visti i possibili esiti di un vasospasmo sintomatico è importante cercare di prevenire questa evenienza nel maggior numero possibile di pazienti. Un intervento precoce con rimozione dei coaguli subaracnoidei e lavaggio intraoperatorio con papaverina è il primo provvedimento da prendere.Nel post operatorio la nimodipina è il farmaco che si è dimostrato più efficace nel ridurre l'incidenza di stenosi significative. Altri farmaci promettenti sono le statine e il clozosentan, un agonista specifico per il recettore IA dell'endotelina. [1] Il cardine del trattamento di salvataggio è invece la HHH therapy; l'obiettivo è l'aumento del flusso cerebrale, così da mantenere un'adeguata perfusione, che viene ottenuto attraverso l'innalzamento pressorio, l'ipervolemia e l'emodiluizione.Il target per la pressione sistolica è fra i 160-220 mmHg; diversi farmaci possono essere utilizzati a questo scopo, i più frequenti sono dopamina, norepinefrina e dobutamina. Nei pazienti nei quali insorga un danno d'organo, la terapia pressoria va immediatemente sospesa.L'ipervolemia è ottenuta mediante l'infusione di grandi quantità di soluzione fisiologica, o più raramente colloidi, associata ad un concentrato di fattori plasmatici della coagulazione, per non incorrere in sanguinamenti interni, e desmopressina, per controbilanciare l'aumento della diuresi.Minori studi sono disponibili riguardo l'emodiluizione; in generale si considera adeguato un ematocrito compreso fra il 25-33%.Possibili complicanze di questa terapia sono l'edema cerebrale, l'aumento della ICP, la comparsa di infarti emorragici in aree precedentemente ischemiche, l'edema polmonare ed l'iponatriemia da diluizione. [25; 33; 70] Alla triple H therapy possono essere associati tentativi interventistici per ripristinare la pervietà dei vasi. La procedura più rapida e tecnicamente semplice è l'iniezione superselettiva di vasodilatatori, quali Papaverina o Verapamil, nel lume del vaso stenotico; i risultati a breve termine sono sovrapponibili alle tecniche più moderne ma vi è maggiore incidenza di recidiva. L'angioplastica può essere eseguita da sola o in seguito alla procedura precedentemente descritta, così da avere già una parziale risoluzione della stenosi; circa il 65% dei pazienti mostra un miglioramento clinico in seguito alla dilatazione meccanica del lume. Il rischio di complicanze, quali dissezione del vaso o trombosi, è del 5-10%. [25; 33; 70] 