La diagnosi di polmonite da ventilazione meccanica è indaginosa.L"accuratezza della diagnosi clinica di VAP è stata indagata sulla base dei riscontri autoptici o delle colture quantitative di campioni di lavaggi broncoalveolari (BAL) o di protected specimen brush (PSB) [67].Figura 2: Radiografia del torace di un paziente con VAP [20].La diagnosi eziologica generalmente richiede una coltura del tratto respiratorio basso, mentre raramente può essere dedotta da colture di liquido pleurico o da emocolture, benché in tal caso un"eventuale positività e la presenza di microrganismi potrebbero originare da sorgenti extrapolmonari, anche in presenza di polmonite. Le colture utilizzate per il tratto respiratorio includono BA, BAL e PSB. Una coltura positiva non può sempre distinguere un organismo patogeno da una semplice colonizzazione poiché la colonizzazione della trachea precede lo sviluppo della polmonite in quasi tutti i casi di VAP.Comunque, una coltura sterile in un paziente intubato, in assenza di un recente cambio nella terapia antibiotica, indica con sufficiente sicurezza che non c"è la polmonite, cioè ha un valore predittivo negativo del 96% [53]. Allo stesso modo, qualora non si registrino cambi di terapia antibiotica nelle ultime 72 ore e i campioni del tratto respiratorio di pazienti intubati siano negativi per organismi multiresistenti, è evidente che questi ultimi non rappresentano il patogeno causale. Tuttavia, anche di fronte a un recente rinnovo dell"antibioticoterapia, il reperto di colture sterili indica che la causa non è un patogeno multiresistente, perché il tempo necessario per la sua eliminazione è lungo [53,68].Per questi motivi bisognerebbe procurare colture del tratto respiratorio in tutti i pazienti con il sospetto di VAP.In generale, è raro che la coltura di un aspirato tracheale non contenga i patogeni che si trovano in colture quantitative invasive. La colorazione di Gram e l"attenta osservazione della morfologia dei batteri possono migliorare l"accuratezza diagnostica se correlati con i risultati delle colture [44], e se tali strategie vengono utilizzate per guidare la terapia antibiotica iniziale, sortiscono l"effetto di abbassare l"incidenza di terapie inappropriate [11]. Tale aspetto risulta fondamentale, dal momento che l"introduzione tardiva della antibioticoterapia adatta si associa ad aumento della mortalità [53]. La selezione degli antibiotici è basata sui fattori di rischio per specifici patogeni, correlati alla conoscenza dei pattern locali di farmaco-resistenza e alla prevalenza microbiologica.L"approccio clinico è troppo sensibile, per cui i pazienti rischiano di essere trattati per una polmonite quando il responsabile dei reperti clinici è un altro processo non infettivo, come insufficienza cardiaca congestizia, atelettasia, tromboembolia polmonare, reazioni polmonari a farmaci, emorragie polmonari o ARDS [11,14,51,53].Nel tentativo di migliorare la specificità della diagnosi clinica, Pugin e al.hanno sviluppato il "Clinical Pulmonary Infection Score" (CPIS), che raccoglie dati clinici, radiografici, fisiologici (P a O 2 /F I O 2 ) e microbiologici all"interno di un singolo risultato numerico [41]. La sensibilità di questo metodo diagnostico è stata valutata del 77%, mentre la specificità risulta di circa 42% [53].Tabella 1: Clinical pulmonary infection score [86].Quando il CPIS supera il valore di 6, si riscontra una buona correlazione con la presenza di polmonite, come confermato dalle colture quantitative di campioni di BAL broncoscopici o non. Tuttavia, in uno studio del 2004 di Chastre e Luyt, si è valutata l"adeguatezza dello score nell"identificare e nel trattare la polmonite da ventilazione meccanica. I dati ricavati indicano che una soglia del CPIS >7 diminuirebbe il numero di falsi positivi e, quindi, l"eccessiva somministrazione di antibiotici che si correla alla soglia classica quando essa viene paragonata alla strategia basata sui dati ottenuti con la broncoscopia [69]. Uno studio prospettico di Fartoukh ha valutato 79 episodi di sospetta VAP usando il CPIS e ha paragonato i segni di polmonite con le diagnosi stabilite dalle colture di BAL. Globalmente, la sensibilità e la specificità del punteggio erano basse, però miglioravano se si aggiungeva alla valutazione la colorazione di Gram della coltura delle basse vie aeree [44].La descrizione originale del CPIS richiedeva i dati microbiologici, così non poteva essere usato per lo screening delle polmoniti nosocomiali. Si è giunti, quindi, a una variante in cui si calcola il punteggio usufruendo dei risultati della colorazione di Gram e distinguendo i reperti in positivi o negativi. Usando questo approccio il CPIS per malati con VAP confermata è significativamente più alto rispetto a quello di pazienti in cui non è stata confermata la polmonite [44].Nell"ambito di un atteggiamento clinico, è necessario rivalutare la decisione dell"uso di antibiotici con riscontri clinici periodici, a partire dal terzo giorno o prima ancora, perché i pazienti in via di miglioramento mostreranno segni di buona risposta clinica da quel momento in poi [43].Singh e colleghi hanno dimostrato che i pazienti con basso sospetto di VAP, cioè con CPIS inferiore o uguale a 6, possono interrompere l"antibioticoterapia dopo 3 giorni, se il decorso suggerisce che la probabilità di polmonite continua ad essere bassa [53,58]. 