È fondamentale differenziare i pazienti che potenzialmente potrebbero trarre beneficio da un trattamento aggressivo da quelli candidati ad un trattamento palliativo, stratificando per fattori prognostici. 6 Nonostante esista una certa discordanza tra i vari studi, alcuni fattori sono riconosciuti dalla maggior parte degli autori come influenti sulla risposta alle terapie e sulla prognosi del paziente.Il tipo di tumore primitivo ha valore prognostico: in una serie di 90 pazienti con MN trattati con metotrexate intraventricolare e radioterapia sulle formazioni "bulky", il 61% delle pazienti con carcinoma della mammella ha mostrato un miglioramento o una stabilizzazione dello stato neurologico in un intervallo di 2-20 mesi dall'inizio della terapia; la sopravvivenza di queste pazienti è stata di 7.2 mesi ed il 15% dei pazienti era ancora vivo ad 1 anno dalla diagnosi. I pazienti con cancro polmonare e con melanoma che hanno mostrato una risposta clinica sono stati rispettivamente il 39% e il 18%, con una sopravvivenza mediana di 3-4mesi, e nessuno era vivo ad 1 anno. 15 I pazienti con leucemie e linfomi hanno, generalmente, una prognosi migliore. 103 Venti pazienti con meningite leucemica (8/20) o linfomatosa (12/20) e paralisi dei nervi cranici sono stati radiotrattati al Memorial Sloan-Ketterig Cancer Center; nella maggior parte dei pazienti il trattamento ha migliorato lo stato dei nervi cranici e una risposta clinica è stata osservata nel 44% dei casi, più frequentemente nei pazienti con linfoma rispetto a quelli con leucemia (72% rispetto a 19%). 104 Sono stati variabilmente considerati fattori prognostici positivi: controllo della malattia sistemica, storia di carcinoma della mammella, proteinorrachia < 5mg%, assenza di blocchi liquorali, insorgenza lenta dei deficit neurologici, risposta alla terapia, concomitante chemioterapia sistemica. Vice versa sono stati variabilmente considerati fattori prognostici negativi: malattia sistemica avanzata, storia di melanoma, iperproteinorrachia, ipoglicorrachia, blocco liquorale "non trattabile", basso performance status, presenza di encefalopatia. 4 Il controllo della neoplasia primitiva è predittivo di migliore prognosi, purtroppo la maggior parte dei pazienti con MN da tumore solido, ha una neoplasia primitiva avanzata ed in progressione al momento della diagnosi di carcinomatosi meningea. 110 Lo stato di validità del paziente (Performance status = PS) è un importante fattore prognostico, esso è determinato da diversi fattori, tra cui la presenza di deficit neurologici associati alla malattia meningea e/o alla neoplasia sistemica. La presenza di deficit neurologici fissi e la progressione sistemica della neoplasia primitiva predicono una prognosi peggiore. 90,105 La sopravvivenza mediana di pazienti con MN da carcinoma mammario è significativamente diversa a seconda che il PS, calcolato con la scala di Karnofsky, sia minore di 60 o maggiore di 70: nel primo caso la sopravvivenza è di circa 36 giorni, nel secondo di 313 giorni. 106 La presenza di encefalopatia correlata alla MN è un grave fattore prognostico negativo, come ha evidenziato uno studio retrospettivo condotto da Chamberlain et al., in cui la sopravvivenza dei pazienti con MN ed encefalopatia è risultata essere molto minore rispetto a quelli con MN senza encefalopatia (10 settimane versus 24 settimane). 107 A differenza dei deficit neurologici fissi, come la paralisi di nervi cranici o la paraplegia, che tendono a non risolversi con il trattamento della MN, l'encefalopatia può migliorare, soprattutto se sono trattate e risolte anche le cause favorenti quali l'idrocelafo e le crisi epilettiche.La sede della malattia leptomeningea può influenzare la risposta alla terapia e la sopravvivenza. È dimostrato che le localizzazioni craniali di MN sono correlate ad una prognosi peggiore rispetto a quelle spinali, con una sopravvivenza mediana pari, rispettivamente a 150 e 21 giorni. 108,109 Il valore delle alterazioni biochimiche del LCR come fattore prognostico non è del tutto chiarito in letteratura. Yap et al. hanno considerato un basso livello di glucosio come il principale fattore prognostico avverso nelle pazienti con MN da carcinoma mammario. 22 Secondo Fizazi et al. è il valore di proteine nel liquor ad associarsi alla risposta al trattamento. 110 Altri autori negano che questi parametri abbiano qualche significatività prognostica. 108 Boogerd et al. hanno analizzato i fattori prognostici e l'efficacia del trattamento nel prolungare la sopravvivenza in 58 pazienti con MN da tumore della mammella. Secondo questo studio i pazienti con più di 55 anni, con metastasi polmonari, coinvolgimento dei nervi cranici, ipoglicorrachia e proteionorrachia compresa tra 50 e 100 mg% hanno una prognosi peggiore. Secondo gli autori la sopravvivenza dipende più dalle caratteristiche pre-trattamento che dall'aggressività del trattamento stesso. 90 Non c'è evidenza in letteratura di correlazione tra prognosi ed esito dell'esame citologico su liquor. È possibile che le cellule riscontrate nel campione prelevato siano rappresentative di una popolazione diversa rispetto a quelle che avvolgono i nervi o i vasi sanguigni, com'è evidenziato dal persistere dell'enhancement meningeo alla RM anche in assenza di cellule atipiche nel LCR.La risposta al trattamento correla con una prognosi migliore, mentre la presenza di depositi nodulari e formazioni "bulky", difficilmente raggiunti dalla terapia intratecale, è predittiva di una bassa risposta alla terapia ed è spesso associata ad una malattia in rapida evoluzione.L'alterazione del flusso del LCR è un grave fattore predittivo negativo, soprattutto se l'ostruzione non risponde al trattamento radioterapico. A determinare l'influenza sulla sopravvivenza è la disomogenea distribuzione dei chemioterapici somministrati per via intratecale; inoltre le alterazioni del flusso liquorale sono associate ad una malattia leptomeningea estesa ed in progressione. 87 La sopravvivenza mediana dei pazienti con blocco della circolazione liquorale è di 1,75 mesi, a dispetto dei 6 mesi dei pazienti senza ostruzione. 18 Altri fattori da valutare nella scelta del trattamento più adeguato per il singolo paziente sono l'età, la presenza di metastasi in altre sedi non meningee, l'insorgenza e la gravità dei segni e sintomi neurologici e la concomitante chemioterapia sistemica per il trattamento del tumore primitivo.I pazienti con molti fattori prognostici negativi sono candidati ad una terapia di supporto, per la palliazione dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita.