Nella maggior parte dei casi non si segnalano fattori predisponenti o cancerogeni nella storia del paziente. In una piccola quota di individui sono state riscontrate esposizione a radiazioni ionizzanti, benzene e quantità eccessive di mezzo di contrasto per esami radiologici (2). La linea cellulare più interessata è quella megacariocitaria. I fibroblasti, che sono responsabili della fibrosi midollare, hanno un'origine policlonale, verosimilmente dovuta all'azione di vari fattori prodotti localmente dal clone anomalo. Tali fattori includono il PDGF, il Platelet Factor 4, il TGF β (Transforming Growth Factor β), I'Epidermal Growth Factor (EGF), la βtromboglobulina e la calmodulina (2). Queste sostanze agiscono come mitogeni, stimolando la proliferazione dei fibroblasti e la produzione delle proteine del collagene (tipo I, III, IV, V e VI, fibronectina, laminina, vitronectina, acido ialuronico), favorendo l'angiogenesi o inibendo le collagenasi specifiche che dovrebbero degradare il collagene depositato (2). Un incremento della concentrazione sierica e urinaria di alcuni di questi fattori è stato riscontrato in pazienti con MFP e con fibrosi midollare reattiva, ma non in altri disordini mieloproliferativi senza fibrosi midollare (4). Il risultato di queste anomalie è la deposizione di quantità abnormi di fibrina, un incremento della neo-vascolarizzazione dell'ambiente midollare e splenico, la rottura della barriera emato-midollare e la migrazione di elementi emopoietici che, una volta fuori dal microambiente midollare, colonizzano la milza e in minor misura il fegato (4). Tuttavia, questa mielopoiesi ectopica rimane confinata all'interno della milza, è quantitativamente inefficace, pertanto incapace ed inadatta a compensare l'insufficienza midollare che inesorabilmente si instaura negli ultimi stadi della malattia (2) (4) (141).Nella MFP si riscontrano spesso delle mutazioni di JAK2 (JAK2 V617F), MPL e CALR. Non si conosce ancora bene quale sia il meccanismo con cui JAK2 V617F contribuisce alla patogenesi della MFP. JAK2 V617F può promuovere la fibrosi del midollo osseo mediante la trasformazione del microambiente del midollo osseo tramite diversi meccanismi citochinodipendenti. Hobbs et al. ha dimostrato, mediante l'utilizzo di topi con TE "knock-in" per JAK2 V617F, una maggiore espressione del gene Fos nei megacariociti. Fos è un regolatore del segnale del TGFß (142). Mentre la malattia progredisce, il clone maligno acquisisce altre mutazioni, alcune delle quali coinvolgono i geni ASXL1, EZH2, CBL, IDH1/IDH2, TP53 e SRSF2 (143). Queste mutazioni hanno anche un impatto prognostico. L'analisi citogenetica evidenzia alterazioni del cariotipo nel 40% dei casi e le anomalie cromosomiche più comuni sono le delezioni 13q e 20q (2).