6.1 ESAME OBIETTIVO L'ispezione non presenta caratteristiche di rilievo nei DIA non complicati.Cianosi e ippocratismo digitale segnalano la avvenuta evoluzione nella sindrome di Eisenmenger.I segni tipici sono [13]: alla palpazione il sollevamento parasternale sinistro, spia dell'ingrandimento del ventricolo destro; primo tono accentuato dovuto all'aumentata componente di chiusura della tricuspide. Il flusso diastolico aumentato attraverso la valvola tende a prolungare la separazione tra i lembi fino a quando non inizia la sistole ventricolare e l'escursione più ampia delle cuspidi spiega il rinforzo del tono di chiusura; sdoppiamento fisso del secondo tono [40][41][42];Per sdoppiamento si intende la separazione delle componenti aortica e polmonare del secondo tono che, a loro volta, rappresentano la fine dell'eiezione polmonare, rispettivamente, sinistra e destra. Affinchè l'orecchio umano possa percepire le due distinte componenti, è necessario che queste siano separate da un intervallo di almeno 20 -30 msec.Normalmente con la inspirazione aumenta il ritorno venoso,conseguentemente anche la durata della eiezione ventricolare destra, e P2 (la componente polmonare del II tono) ritarda. Contemporaneamente il ritorno venoso in atrio sinistro si riduce, la eiezione ventricolare sinistra si accorcia e A2 (componente aortica del II tono) si anticipa. Ne consegue un aumento della distanza A2-P2. Questo evento fisiologico si ausculta facilmente nei giovani e tende ad affievolirsi con l'avanzare dell'età [43].Naturalmente già di per sé il ritardo di conduzione intraventricolare destro conseguente al sovraccarico di volume fa ritardare P2. La presenza del DIA elimina l'effetto separato della inspirazione sulle cavità destre e sinistre pertanto, come da un lato l'effetto esercitato sul ritorno venoso sistemico non sarà più limitato all'atrio destro, ma si ripercuoterà sull' atrio sinistro, così l'effetto dell'inspirazione sul ritorno venoso polmonare non sarà limitato all'atrio sinistro, ma si trasmetterà anche al destro. Da qui la mancanza di variazioni A2-P2 (Figura 6.1).  In conclusione, per comprendere il meccanismo alla base dello sdoppiamento del secondo tono nei pazienti con difetto interatriale, bisogna prendere in considerazione sia l'intervallo HO sia la durata della sistole elettromeccanica sia del ventricolo destro sia di quello sinistro. soffio sistolico a "diamante" nella parte superiore della linea marginosternale sinistra correlato all'aumentato flusso attraverso la valvola polmonare. soffio mesodiastolico a livello della porzione inferiore della linea marginosternale sinistra generato, in caso di shunt rilevante, dal flusso aumentato attraverso una valvola tricuspide.Sebbene la presenza delle "tipiche" manifestazioni auscultatorie debba far pensare in primo luogo al DIA bisogna ricordare che questo segno non è sempre presente neanche in popolazioni pediatriche, o può essere presente in soggetti normali. Per esempio, in 26 su 61 bambini con DIA studiati da El-Segaier [46] mancava il soffio sistolico; lo sdoppiamento fisso del secondo tono era presente in tutti i giovani pazienti con DIA che presentavano uno shunt > 1,5:1 e anche in 25 bambini sani (41%).I reperti auscultatori associati a un DIA si modificano nel caso si instauri un quadro di ipertensione polmonare. In questo caso è possibile riscontrare una più precoce chiusura della valvola polmonare che determina un secondo tono singolo fintantoché non si ha compromissione della funzione ventricolare destra che, una volta instauratasi, determina un secondo tono nuovamente sdoppiato in modo ampio. Una conseguenza dell'aumento delle resistenze vascolari polmonari è rappresentata dalla scomparsa dei soffi diastolici determinati dal flusso rapido del sangue nel cuore destro. Inoltre un'ipertensione polmonare importante può determinare l'insorgenza di nuovi soffi da insufficienza polmonare e tricuspidale.