Negli ultimi anni la presenza di anziani in ospedale è andata progressivamente aumentando 30 e la durata media della degenza di un paziente anziano è tendenzialmente maggiore rispetto a quella della popolazione adulta.Ciò comporta l'aumento della richiesta di prestazioni sanitarie con l'avanzare dell'età, con incremento della spesa sanitaria procapite e dei differenziali di spesa tra popolazione anziana e il resto della popolazione.Il progetto "Dimissione protetta" nasce dalla necessità di trovare una soluzione che permetta di ridurre, o almeno contenere i tempi medi di degenza per i ricoveri ordinari divenuti ormai troppo lunghi, a causa di una serie di motivi, tra i quali i più importanti sono l'età sempre più elevata, con frequente disautonomia e rete familiare insufficiente, la cronicità delle malattie, la comorbilità. Ne deriva la necessità di continuare il percorso assistenziale dall'ospedale a strutture riabilitative, di lungodegenza o strutture di assistenza residenziale extra-ospedaliere (RAF e RSA) perché lo impone la condizione clinica e anche frequentemente la condizione socio-familiare.Il problema di trovare una corretta collocazione per i pazienti nel periodo post-acuzie coinvolge non solo la geriatria ma anche i reparti sia medici che chirurgici per l'elevata percentuale di persone anziane ricoverate in questi strutture. Nel nostro studio, infatti, i 2/3 dei pazienti ricoverati in " Dimissione Protetta" provengono da un reparto di medicina, l'8% dal reparto di ortopedia e il 6% da un reparto di chirurgia. Il 15% proviene dalla geriatria.Numerosi studi 86,87 hanno visto come il paziente anziano durante il ricovero in ospedale non solo non è in grado di recuperare le funzioni perse prima dell'ingresso in ospedale, ma è anzi fortemente a rischio di perdere le funzioni residue con importanti risvolti clinici ed economici nella successiva gestione del paziente medesimo.Nel nostro studio, durante la degenza in ospedale la maggior parte dei pazienti perde una o più funzioni all'ADL. I pazienti che sono trasferiti nel reparto di "Dimissione Protetta" hanno perso in media 4 funzioni; questi stessi pazienti, prima dell'evento acuto che ne aveva determinato il ricovero in ospedale, presentavano in media una funzione persa.Partendo da questa situazione abbiamo analizzato il ruolo della "Dimissione Protetta" nell'avviare il recupero dell'autonomia nel paziente anziano nel periodo di "post-acuzie".Un primo risultato a supporto dell'effettivo recupero funzionale dei pazienti ricoverati è rappresentato dall'alta percentuale (oltre i 2/3) di pazienti rientrati a domicilio. I pazienti presentano, inoltre, un generale trend di recupero dell'autonomia funzionale presentando, alla dimissione, una media di circa due funzioni compromesse rispetto alle 4 dell'inizio del ricovero in "Dimissione protetta". Lo studio ha messo in luce, tramite un'analisi multivariata, che i fattori principali che influenzano il recupero dell'autonomia sono l'età, il grado di compromissione cognitiva e la fisioterapia: i pazienti più giovani, quelli con una capacità cognitiva meno compromessa e quelli che effettuano cicli di fisiochinesi terapia sono stati, infatti, quelli che hanno recuperato maggiore autonomia funzionale, suggerendo per quest'ultima l'importanza di uso estensivo e non solo specialistico in questa fascia di popolazione.Nel campione preso in considerazione non è invece risultata evidente una correlazione tra il recupero dell'autonomia e la patologia presente alle dimissioni dall'ospedale. Ciò suggerisce che è principalmente la compresenza di una certa fragilità neuropsichica, in qualsiasi situazione clinica, il fattore determinante per la perdita di autonomia funzionale, soprattutto se associata alla permanenza prolungata in un ambiente estraneo al paziente.Durante la degenza in "Dimissione Protetta" la professionalità del personale che sorveglia i pazienti e il rispetto delle indicazioni dei fisioterapisti per la prevenzione delle cadute contribuiscono in maniera considerevole al miglioramento dei pazienti e ad attenuare il rischio di cadute in una popolazione comunque "fragile" per questo aspetto (solo un paziente sui 159 considerati è caduto).In "Dimissione Protetta" si è osservata una generale riduzione del numero di farmaci assunto da ciascun paziente. I farmaci indicati alla dimissione sono condizionati da una fase di instabilità e di acuzie. Il medico che prende in carico tali pazienti deve provvedere a razionalizzarne l'utilizzo, a fronte di un passaggio a una condizione di maggior stabilità clinica, anche al fine di limitare gli effetti collaterali che, spesso, l'assunzione di troppi farmaci comporta e il rischio di scarsa compliance che una terapia molto complessa determina.Numerosi studi dimostrano come il rischio di reazioni avverse ai farmaci aumenti, infatti, con l'aumentare dei farmaci usati 88 . L'assunzione di un numero elevato di farmaci accresce il rischio di ospedalizzazione e di mortalità sia a causa di un inadeguato o non corretto uso dei farmaci sia per un'errata compliance.Gli effetti collaterali dei farmaci, soprattutto per il paziente anziano e fragile, impattano negativamente sulla qualità di vita, sono talvolta fatali e aumentano il ricorso ai servizi sanitari 89 .In uno studio sull'incidenza di effetti collaterali su un campione di più di ottocento pazienti anziani appena dimessi dall'ospedale si è evidenziato che: un terzo dei pazienti ha manifestato almeno un effetto collaterale accusato nei primi mesi dopo la dimissione dall'ospedale, il tasso di incidenza degli effetti collaterali aumenta in modo proporzionale al numero di farmaci assunto (il rischio di effetti collaterali è maggiore del 30% per coloro i quali assumono più di 9 farmaci ) 90 , circa il 44% dei pazienti presenta almeno un farmaco non necessario al momento della dimissione (i farmaci non necessari che più frequentemente sono prescritti sono quelli appartenenti alla categoria di farmaci gastrointestinali, del SNC e i nutrienti/minerali) 91 .Nel campione preso in considerazione nel nostro studio è stato ridotto in media, nel periodo di degenza presso la " Dimissione Protetta", almeno un farmaco per persona rispetto al numero di farmaci presenti nella terapia di dimissione dall'ospedale. Anche il numero di somministrazioni giornaliere è stato ridotto, al fine soprattutto di ridurre il rischio di errori, passando da circa otto al momento del trasferimento alla "Dimissione Protetta" a sei al momento della dimissione definitiva. Per ciascuna delle funzioni elencate contrassegnare la descrizione meglio corrispondente. ( La parola "assistenza" significa sorveglianza, guida, oltre che assistenza personale diretta). Il colore arancione contrassegna la dipendenza funzionale.[AD1] Fare il bagno [1] Non riceve alcuna assistenza (entra ed esce dalla vasca autonomamente nel caso che la vasca sia il mezzo abituale per fare il bagno) [2] Riceve assistenza nel lavare solo una parte del corpo (es. la schiena o una gamba) [3] Riceve assistenza nel lavare più di una parte del corpo[AD2] Vestirsi: preleva gli indumenti dall'armadio e dai cassetti inclusa la biancheria intima, indossa gli abiti di sopra anche usando fermagli ( comprese le bretelle se indossate).[1] Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza [2] Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza tranne che per allacciare le scarpe [3] Riceve assistenza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito[AD3] Uso dei servizi: l'andare ai servizi per defecare e urinare; il pulirsi e il rivestirsi.[1] Va ai servizi, si pulisce e si riveste senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la commoda svuotandola al mattino).[2] Riceve assistenza nell'andare ai servizi o nel pulirsi o rivestirsi o nell'usare la padella o la commoda.[3] Non va ai servizi per i bisogni corporali[AD4] Spostarsi [1] Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore).[2] Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia con assistenza.[3] Non si alza dal letto[AD5] Continenza [1] Controlla completamente da solo la minzione e la defecazione.[2] Ha occasionali incidenti.[3] Il controllo della minzione e della defecazione è condizionato dalla sorveglianza; si usa il catetere o è incontinente.[AD6] Alimentarsi [1] Si alimenta da solo senza assistenza [2] Si alimenta da solo eccetto che necessita di assistenza nel tagliare la carne o nello spalmare il burro sul pane. O/ ORL (occhio, orecchio, naso, gola)1 2 3 5APPARATO DIGERENTE PRIMO TRATTO (esofago, stomaco, duodeno, vie blio-epato-pancreatiche, escluso il diabete) TRATTO GENITO-URINARIO (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO E CUTE (muscolo, osso, cute)1 2 3 5SISTEMA NERVOSO (cervello, midollo spinale, nervi, escluso demenza) STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) 