 La papillite necrotizzante o necrosi della papilla renale. E' maggiormente frequente nei pazienti con alterazioni aterosclerotiche dei vasi, per esempio nelle persone affette da diabete. Dal punto di vista anatomo-patologico, gli apici o i due terzi superiori delle piramidi renali presentano una necrosi coagulativa e, macroscopicamente, hanno un colorito grigio-biancastro e giallo. Frammenti di papilla necrotica possono distaccarsi e causare ostruzione, idronefrosi e favorire l'instaurarsi di nuove infezioni (complicate). L'esame di scelta per identificare questa condizione è la pielografia retrograda. La terapia si basa sull'utilizzo di antibiotici endovena; se la risposta non è buona, si ricorre a un drenaggio TC-guidato o chirurgico. Gli ascessi, che, oltre a guarire più lentamente, possono determinare batteriemia e causare uno shock settico. Gli ascessi corticali (carbonchio renale) rappresentano una situazione poco frequente, tre volte più comune negli uomini rispetto alle donne. Si realizzano per diffusione per via ematogena al rene di batteri; in più del 90% dei casi si tratta di S. aureus. L'ascesso, formato dalla coalescenza di vari microascessi, non sempre comunica con il sistema collettore, pertanto possono non essere presenti sintomi urinari. Per il resto, i sintomi sono analoghi a quelli della pielonefrite acuta (febbre, brividi, dolore addominale e lombare); è possibile apprezzare anche una massa alla palpazione del fianco. Gli ascessi corticomidollari, causati generalmente da bacilli Gram negativi di origine enterica che colonizzano il tratto urinario per via ascendente. Rappresentano la possibile evoluzione anche di pielonefriti non complicate, in persone non immunodepresse sebbene, naturalmente, siano più frequenti in presenza di alterazioni del tratto urinario, in particolare nei pazienti con reflusso vescicoureterale o in persone particolarmente debilitate, oppure se il trattamento antibiotico è inefficace o attuato in modo poco tempestivo. Oltre alla terapia antibiotica, possono risultare necessari l'incisione e il drenaggio chirurgico. Gli ascessi perinefrici, nei quali il materiale suppurativo è localizzato fra la capsula renale e la fascia del Gerota, per estensione del processo flogistico o rottura di un ascesso intrarenale.In circostanze eccezionali possono estendersi all'interno degli spazi peritoneali, al muscolo psoas, alla cute, allo spazio subfrenico, al polmone (empiema, fistola nefrobronchiale). Come avverte W.Shoff, l'esordio è insidioso e dunque si tratta di una complicanza difficile da riconoscere, tanto che un terzo delle diagnosi, purtroppo, viene posto all'autopsia. Il tasso di mortalità è ancora alto (20-50%, a seconda delle casistiche), tuttavia il trattamento precoce può aumentare la sopravvivenza. Nel percorso diagnostico l'ecografia non sempre è sufficientemente sensibile; l'esame di scelta è la TC, anche se la RMN può definire meglio l'estensione dell'ascesso. La terapia antibiotica, sempre secondo Shoff, deve comprendere un aminoglicoside e un agente attivo contro gli stafilococchi, una betalattamina attiva contro lo Pseudomonas se si teme l'infezione da questo agente oppure, per gli enterococchi, un aminoglicoside e l'ampicillina. Il trattamento medico, comunque, da solo non è sufficiente: è necessario un drenaggio chirurgico e talvolta occorre praticare una nefrectomia. La pionefrosi consiste nella raccolta di essudato purulento nella pelvi renale, nei calici e nell'uretere a monte di un'ostruzione, in genere rappresentata da un calcolo. Costituisce quindi una possibile evoluzione della pielonefrite complicata. Può sovrapporsi ad un quadro di idronefrosi, cioè di dilatazione dei calici e del bacinetto renale da causa ostruttiva, che predispone alla conseguente infezione. In caso di pionefrosi, occorre un drenaggio urgente con cateterizzazione ureterale retrograda oppure attraverso puntura percutanea. La pielonefrite enfisematosa. Si tratta di un'infezione dei reni molto grave, potenzialmente mortale; l'interessamento multifocale del parenchima renale porta alla formazione di gas all'interno del rene e nello spazio perinefrico. Nell'85-100% dei casi questa forma colpisce i pazienti diabetici, soprattutto donne, e riguarda il rene sinistro in due casi su tre. In questi pazienti, le difese naturali sono soppresse, di conseguenza si ha una rapida necrosi tessutale, che favorisce l'ulteriore proliferazione di bacilli assai virulenti; essi, in presenza di abbondante glucosio, producono gas all'interno del parenchima renale [Talner] I segni e i sintomi sono analoghi a quelli della pielonefrite acuta; è possibile però anche apprezzare una massa (50% dei casi) o un crepitio alla palpazione del fianco [Shoff]. Il sospetto clinico insorge soprattutto in caso di diabete, ostruzione delle vie urinarie e pielonefrite pregressa. La TC è l'indagine di scelta per confermare la diagnosi. La terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici, sul drenaggio chirurgico e su un'eventuale nefrectomia; occorre intervenire rapidamente, per evitare che si instauri una sepsi fulminante.[Craig] Una forma meno aggressiva è rappresentata dalla pielite enfisematosa, che consiste nella raccolta di gas all'interno del sistema collettore renale; anch'essa è più comune nelle donne, nei diabetici e in presenza di alterazioni al flusso urinario. [Craig]  La pielonefrite xantogranulomatosa. E' un raro processo cronico che deriva da una risposta tipica ed incompleta ad un'infezione batterica subacuta; il parenchima renale normale viene sostituito da macrofagi schiumosi, ricchi di lipidi. Come la forma enfisematosa, questa complicanza riguarda soprattutto le donne; non sono invece identificabili fattori di rischio specifici, anche se nel 10% dei pazienti è presente il diabete. Si manifesta con febbre di basso grado e malessere, dolore al fianco ed ematuria. In quasi tutti i casi, inoltre, si assiste a una riduzione della funzione renale. La tecnica elettiva di diagnostica per immagini è la TC. La terapia di elezione è la nefrectomia, dopo stabilizzazione del paziente.