Il paziente viene posto supino sul letto operatorio e anestetizzato per via generale. Le superfici cutanee coinvolte nell'intervento e i genitali vengono accuratamente rasati e si procede infine all'allestimento del campo operatorio: dai capezzoli alla sinfisi pubica e, lateralmente, oltre la linea ascellare media e i fianchi.Una sutura con filo di seta n°1 viene assicurata al processo xifoideo e portata fino alla linea del pelo pubico, a tal livello viene marcato con penna dermografica un punto di repere. A partenza da questo vengono tracciate, bilateralmente, due linee a concavità superiore che terminano a livello della proiezione verticale delle spine iliache anteriori superiori, in pazienti con un addome voluminoso spesso si rende necessario proseguire la linea di incisione in alto e lateralmente, creando un disegno cosiddetto "a corno di bue". Il disegno dovrà seguire il più possibile la naturale disposizione delle pieghe cutanee. Una linea verticale mediana viene disegnata seguendo la traccia delineata dal filo di sutura, come riferimento per conservare la simmetria corporea. Modifiche al disegno operatorio possono essere apportate nel caso in cui siano presenti cicatrici pregresse. Esse rappresentano, infatti, non solo un difetto estetico, ma un ostacolo al buon esito dell'intervento, data la scarsa vascolarizzazione del tessuto ad esse sottostante. Ultimato il disegno preoperatorio, si procede all'incisione lungo la linea trasversa e alla dissezione sottocutanea, mediante utilizzo dell'elettrobisturi, fino alla fascia addominale profonda o fascia dei muscoli retti. Arrivati in prossimità dell'ombelico si pratica una piccola incisione, che ne ricalca la forma, e si isola, dall'interno, il suo peduncolo vascolare cui si lascia adesa una certa quantità di tessuto sottocutaneo. Possono essere fissati due punti in seta come repere per evitare torsioni nel momento del riposizionamento nella neo-sede.Lo scollamento prosegue fino al processo xifoideo e all'arcata costale superiormente, lateralmente fino all'ascellare anteriore. Un fine strato areolare viene lasciato sulla fascia per facilitare l'adesione dei lembi e prevenire la formazione di sieromi.Importante, in questa fase, è l'esecuzione di un'accurata emostasi attraverso legatura o elettrocoagulazione delle perforanti fascio-cutanee. Una volta terminata la dissezione il lembo viene diviso lungo la linea mediana fino all'incisione ombelicale e sollevato.Viene corretta la diastasi dei muscoli retti dell'addome, attraverso plicatura della loro fascia con sutura a punti staccati, continua o entrambe secondo l'entità della diastasi, eseguita con filo intrecciato non riassorbibile. Il risultato ottenuto con questo semplice accorgimento è duplice: da una parte aumenta la tensione di parete proteggendo dalla formazione di ernie e/o laparoceli, dall'altra si ottiene una migliore definizione del giro vita. Occasionalmente può essere eseguita bilateralmente anche la plicatura della fascia del muscolo obliquo esterno che permette un'ulteriore riduzione del giro vita.La riparazione di ernie addominali spontanee o laparoceli può essere effettuata in questa fase in collaborazione con il chirurgo generale, cui è affidato l'isolamento del sacco erniario e l'asportazione della sua parte eccedente fino al ripristino della continuità addominale. In questi casi la dissezione dei lembi deve essere molto accurata perché le anse intestinali possono trovarsi anche molto vicine al piano cutaneo. Nella maggior parte dei casi è sufficiente una chiusura per avvicinamento dei margini utilizzando punti non riassorbibili, in alternativa si può ricorrere a reti in materiale sintetico o autoinnesti di derma ottenuti dalla cute asportata con la dermolipectomia addominale [58].Eseguita la plicatura, i lembi vengono fatti avanzare verso la linea bisiliaca sottoponendoli ad una tensione moderata verso il basso e medialmente; per aumentare il grado di tensione, la paziente può essere messa in posizione semiseduta. In questa fase il chirurgo controlla il disegno pre-operatorio e valuta l'entità del tessuto da asportare al fine di evitare un'eccessiva trazione in sede di sutura.Colloca, infine, un punto di sutura mediano che unisce la linea di incisione disegnata al punto di repere a livello pubico. Questo punto, in materiale riassorbibile di una certa robustezza, deve interessare il sottocute in tutto il suo spessore ed arrivare a lambire il derma Viene individuata la neo-sede dell'ombelico, in genere a 7-8 cm dal pube, fatto riemergere e infine suturato avendo cura di posizionare i nodi all'interno di esso per un miglior risultato estetico.La porzione in eccesso dei lembi dermo-adiposi viene asportata ed eventuali difetti cutanei come 'orecchie di cane' vengono corrette proseguendo lateralmente l'incisione. L'asportazione viene eseguita mediante utilizzo di elettrobisturi e anche in questa fase si procede ad un'accurata emostasi.I lembi vengono suturati, in corrispondenza della fascia profonda e superficiale con filo riassorbibile. La trazione a cui vengono sottoposti deve essere minima e soprattutto esercitata orizzontalmente.La cute viene affrontata attraverso sutura continua sottocutanea con filo riassorbibile, colla, sutura intradermica riassorbibile o meno a discrezione del chirurgo e Steri-strip a finire.L'intervento termina con l'apposizione di due drenaggi in aspirazione, diretti in alto e lateralmente, e l'applicazione di una medicazione elasto-compressiva e fascia elastica [54;57].La durata di questo intervento è mediamente di tre ore.