Il fludrocortisone acetato (9-alfa-fludrocortisone) è un composto di sintesi ad attività mineralcorticoide, con minimi effetti glucocorticoidi. Promuove il riassorbimento del sodio a livello della porzione distale del tubulo renale ed incrementa la sensibilità dei vasi sanguigni alle catecolamine circolanti 107 . La riduzione dell'ipotensione ortostatica avviene attraverso l'espansione dei liquidi corporei intravascolari, la sensibilizzazione dei recettori vascolari alfaadrenergici e, se somministrato in concomitanza con farmaci alfa-agonisti, ne potenzia l'azione vasocostrittrice 187 . Dopo la somministrazione orale, il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto in 45 minuti e l'emivita è di circa sette ore 180 . Non sono stati effettuati su tale farmaco trials clinici randomizzati e controllati, tuttavia gli studi effettuati [211][212] hanno dimostrato un incremento della pressione arteriosa ed un miglioramento dei sintomi. È stata dimostrata una buona efficacia in bambini con sincopi neuromediate 213 , in adulti dopo allettamento prolungato 214 , in pazienti con ipotensione ortostatica neurogenica 206 e diabete 215 .Il fludrocortisone viene abitualmente somministrato per via orale a dosi di 0,1-0,2 mg/die in un'unica somministrazione giornaliera. Può essere adoperato a dosi superiori, fino a 0,4-0,6 mg/die 180 , avendo la cautela di incrementare gradualmente la dose, di circa 0,1 mg ogni 1-2 settimane.Somministrato a dosi di 0,2 mg/die , favorisce il riassorbimento renale di sodio ed incrementa la sensibilità delle arteriole alla norepinefrina 216 . Dopo alcune settimane dall'inizio del trattamento si verifica un incremento del compartimento liquido extracellulare, della volemia e della gittata sistolica. A dosi inferiori (0,1 mg/die), nonostante l'azione sodio-ritentrice sia ridotta, il farmaco mantiene la propria azione ipertensivizzante attraverso un incremento della responsività vascolare alle amine pressorie e del rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose integre. In entrambi i casi, l'azione sulla pressione arteriosa si sviluppa dopo 5-6 giorni di trattamento 187 .Gli effetti collaterali di tale farmaco sono correlati all'attività mineralcorticoide: edemi agli arti inferiori, ipokaliemia (è consigliabile evitare l'associazione con diuretici potassio-disperdenti e somministrare integratori di potassio, in particolar modo se viene assunto a dosi elevate), aggravamento dell'ipertensione supina, cefalea e raramente scompenso cardiaco congestizio se adoperato a dosi elevate 177,217 . Negli pazienti anziani tale farmaco è poco tollerato e gli effetti avversi rappresentano una limitazione all'utilizzo 218 .Amine simpaticomimetiche Amine simpaticomimetiche Amine simpaticomimetiche Amine simpaticomimetiche Poiché l'ipotensione ortostatica è in gran parte la conseguenza della mancata attività dei neuroni simpatici e quindi di un ridotto rilascio di catecolamine, le amine simpaticomimetiche possono essere molto utili: esse stimolano i recettori alfa1-adrenergici, provocano vasocostrizione a livello arteriolare e venoso, e favoriscono l'aumento delle resistenze periferiche e del ritorno venoso. La midodrina, il farmaco più ampiamente utilizzato, appartiene a questa classe, così come altre molecole, di minor impiego nella pratica clinica e che non agiscono esclusivamente sui recettori alfa1, come l'efedrina, la fenilefrina, la fenilpropanolamina e la tiramina. Rientra in questa categoria infine un precursore della noradrenalina, la L-treo-3,4-diidrossifenilserina o droxidopa, per il quale sono in corso studi multicentrici. Tale molecola si sta rivelando promettente nella terapia dell'ipotensione ortostatica.L'utilizzo di farmaci simpatico-mimetici (con l'eccezione di midodrina e Ltreo-3,4-diidrossifenilserina) può determinare tachifilassi, anche se l'efficacia può essere ripristinata a seguito di un breve sospensione del farmaco. Gli effetti simpatico-mimetici centrali, come ansia e tremori, e la tachicardia, sono caratteristici di tale categoria farmacologica, con l'eccezione della midodrina, alfa1-selettiva e non in grado di attraversare la barriera ematoencefalica 177,217 .Tali effetti non sono stati riportati in associazione alla terapia con L-treo-3,4diidrossifenilserina 219 .