La terapia antiepilettica si utilizza principalmente nei pazienti con metastasi sovratentoriali.Storicamente, i pazienti con metastasi encefaliche sono stati trattati profilatticamente con anticonvulsivanti. Fenitoina, carbamazepina e acido valproico sono i più utilizzati come prima scelta. Nonostante molti clinici usino ancora di routine i farmaci antiepilettici per i pazienti con metastasi encefaliche, questa pratica non è evidence-based: la profilassi con farmaci anticomiziali non è necessaria in caso di pazienti senza crisi e non sottoposti ad intervento, poiché il suo utilizzo non sembra ridurre significativamente il rischio dell'insorgenza di una prima crisi [4, 9, 15, 17, 24].La gravità degli effetti collaterali degli antiepilettici sembra essere maggiore (del 20-40%) nei pazienti con tumori cerebrali che nella popolazione generale, e ciò può occasionalmente rappresentare un pericolo per la vita. Oltre agli effetti collaterali tipici degli anticonvulsivanti (mielosoppressione, disfunzione epatica etc.), si ha anche un'interazione con altri farmaci utilizzati nella terapia delle metastasi encefaliche.Fenitoina, carbamazepina e fenobarbital infatti stimolano il sistema del citocromo P450 epatico accelerando il metabolismo dei corticosteroidi e di molti chemioterapici, riducendone così l'efficacia [4, 15, 24].Il ruolo profilattico degli antiepilettici dovrebbe limitarsi ad alcuni sottogruppi di pazienti ad alto rischio di sviluppare crisi epilettiche, come i pazienti con metastasi da melanoma (che tende più spesso di altre istologie a dare metastasi corticali superficiali), con lesioni emorragiche o con metastasi multiple [4, 9, 17, 24].Per i pazienti che vengono sottoposti a procedure neurochirurgiche l'efficacia della profilassi con antiepilettici non è stata provata. E' impiegata da molti Autori nel periodo perioperatorio. Si raccomanda comunque di sospendere gli antiepilettici una settimana dopo l'intervento [4].Gli antiepilettici devono essere regolarmente utilizzati nei pazienti che soffrono di crisi epilettiche (quindi con un uso terapeutico, non profilattico). In tali pazienti che contemporaneamente necessitino di una chemioterapia, andrebbero evitati i farmaci antiepilettici induttori enzimatici [4].