Il dibattito riguardante il ruolo svolto dagli agenti infettivi nella patogenesi dell'ASR è tuttora aperto. Secondo Stephenson le infezioni hanno uno scarso ruolo nella patogenesi della sindrome degli aborti spontanei ricorrenti e sono ad essa associati con una frequenza dello 0,5% (Stephenson,1996).Affinché un agente infettivo sia causa di ripetute perdite fetali deve persistere all'interno dell'apparato genitale per molto tempo e deve causare un'infezione paucisintomatica.Poiché le infezioni da toxoplasmosi, da rubella, da cytomegalovirus, da herpes (complesso TORCH) e da listeria non rispondevano a questi criteri, lo screeening di queste malattie è stato abbandonato (L Regan and Jivraj, 2001).Le infezioni da microrganismi possono essere causa di singoli aborti spontanei, ma difficilmente potranno generare perdite fetali ricorrenti.Gli agenti infettivi possono provocare l'aborto mediante diversi meccanismi, tra cui la secrezione di prodotti metabolici tossici, le endotossine e le citochine, con possibili effetti diretti sull'utero o sull'unità fetoplacentare. Le infezioni fetali possono causare la morte immediata nel feto o malformazioni gravi incompatibili con la vita, mentre quelle placentari possono provocare insufficienza placentare con conseguente ipossia e grave acidosi, responsabili dell'exitus embrio/fetale. Infezioni croniche dell'endometrio possono interferire con l'annidamento. Un'amniotite nel primo trimestre così come una corioamniotite nel terzo trimestre possono esitare in parto pretermine.Anche se diversi patogeni possono dare infezioni croniche, solo alcuni patogeni sono in grado di provocare una malattia della madre tanto grave da causare aborti ricorrenti.L'infezione cronica può essere facilitata da fattori predisponenti quali la precoce esposizione primaria, la capacità del microrganismo di causare infezione placentare, l'evoluzione di uno stato di portatore asintomatico di una infezione e l'immunosoppressione, causata da farmaci immmunosoppressori, chemioterapici, corticosteroidi o sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS).Poiché non esiste un protocollo di screening soddisfacente per i patogeni trasmessi per via sessuale, che può essere applicato a tutte le coppie con una povera storia riproduttiva, il clinico determinerà il rischio per ogni singolo paziente e poi deciderà se lo screening per le malattie sessualmente trasmesse possa essere appropriato.Nelle donne con anamnesi di polibortività o infertilità ogni vaginite o cervicite clinicamente dimostrata, deve essere curata ed eliminata per diminuire le complicazioni per una eventuale gravidanza. La Gonorrea è, infatti, associata a rottura prematura delle membrane e corioamniotite, la Chlamydia può infettare il feto e provocare congiuntivite e polmonite. Danni oculari possono essere determinati da Herpes simplex genitale.Vaginiti batteriche si associano a parto pretermine, ritardo di crescita intrauterina, corioamniotite e endometriti post-patum (Newton, Prihoda, Gibbs, 1990).Studi seriologici hanno proposto un'associazione tra Chlamydia e aborto ricorrente e lo screening di routine per la Chlamydia è suggerito in tutte le pazienti con ASR (Witkin, 1992). La Chlamydia Trachomatis può persistere a lungo inosservata nell'apparato genitale femminile e le pazienti affette da ASR mostrano un aumento della prevalenza di IgG anti Chlamydia (Quinn et al,1987). In uno studio condotto da Witkins et al nel 1992 su pazienti asintomatiche si è osservata la presenza di IgG anti Chlamydia nel 17,1% di donne infertili e nel 9,8% di pazienti di fertili, mentre analizzando donne con storia di poliabortività si è notata una prevalenza di IgG pari a circa il 13% in soggetti con meno di due aborti, del 41% in donne con tre aborti e del 60% in quelle con quattro.Gli Autori hanno sottolineato il fatto che le infezioni asintomatiche da Chlamydia sono relativamente frequenti nella popolazione generale e si associano ad aborti spontanei ricorrenti durante il primo trimestre,soprattutto in pazienti con alte risposte anticorpali (Witkinson et al,1992). Il meccanismo attraverso cui agisce la Chlamydia è sconosciuto e sono state proposte diverse teorie. Essa, causando un'infezione asintomatica e non produttiva, potrebbe scatenare una risposta infiammatoria nociva per l'endometrio o potrebbe essere responsabile della produzione di proteine heat-shock, con conseguente possibile attivazione dei linfociti T citotossici. Anche l'embrione in via di sviluppo produce proteine heat-shock simili, che potrebbero diventare il bersaglio della reazione citotossica. Un'altra ipotesi avanzata è la cross reattività tra gli anticorpi prodotti contro gli antigeni propri dell'agente infettivo e gli epitomi espressi sui tessuti feto-placentari.La presenza nel primo trimestre di vaginosi batterica è una condizione associata non ad aborto precoce, secondario ad endometrite, bensì a un rischio maggiore di aborto tardivo e di parto pretermine (JM Camp et al,1996;SG Ralph et al,1999;PE Hay et al,1994).La vaginosi batterica è una patologia correlata all'attività sessuale ed è associata a un'alterazione quantitativa della flora batterica vaginale con coinvolgimento di successiva gravidanza e quindi un adeguato trattamento dell'infezione potrebbe prevenire la sindrome da aborto abituale nelle coppie con colture positive (Quinn et al., 1983). Uno studio controllato e randomizzato, condotto su una popolazione a basso rischio ostetrico, ha mostrato una riduzione del rischio di aborti tardivi e parti pretermine grazie a uno screening basato sull'esame batteriologico vaginale e sul trattamento con chindomicina orale (Ugwumade et al,2003).Indagini in 8 trial randomizzati hanno, invece, concluso che lo screening e il trattamento di vaginosi batteriche in tutte le donne gravide non dava beneficio nel prevenire il parto pretermine.In contrasto una Cochrane review suggerisce che la scoperta e il trattamento di vaginosi batteriche e precoci in gravidanza,potrebbero prevenire un parto pretermine in pazienti con una precedente storia (Brocklenhurst et al,2000).Infine, tra le cause di parti pretermine e aborti nel secondo trimestre di gravidanza c'è la coriomniotite, causata più frequentemente da Neisseria gonorree, Streptococco gruppo B, Chlamydia e Trichomonas. Essa può essere contratta per via ascendente, dalla vagina o dalla cervice uterina o per via ematogena, da foci infettivi extragenitali.In colture di tessuti abortivi crescono frequentemente una serie di batteri, tra cui gli streptococchi di gruppo B, ma ciò sembrerebbe riflettere una colonizzazione secondaria intrauterina dopo la morte fetale (Stirrat,1990).Le infezioni virali, soprattutto quelle date da HSV e CMV, particolarmente frequenti tra gli immunodepressi, sono raramente causa di ASR.