Il gruppo di Chen nel 1992 (46) affermò invece e lo dimostrò con uno studio, che la manovra poteva peggiorare la qualità delle immagini e quindi ridurre ulteriormente la sensibilità della metodica.Tuttavia, nonostante questi artifici, la sensibilità e specificità di questa tecnica rimangono basse, soprattutto se confrontate con quelle dell'ecocardiografia transesofagea.Valdes-Cruz e coll. (47) furono i primi a diagnosticare con ecocontrastografia transtoracica uno shunt destro-sinistro in 27 pazienti, di cui 10 con difetto del setto interatriale.Nel 1982 Kronik (48) osservò microbolle nelle cavità sinistre di pazienti con difetti interatriali anche con pressioni atriali destre normali, specie se dopo Valsalva.Dubourg e coll. (49) nel 1984 proposero il meccanismo del colpo di tosse invece della manovra di Valsalva per osservare la presenza di shunt destro-sinistro e Stoddard et al. (50) concordarono con quest'asserzione qualche anno più tardi, affermando la maggior sensibilità della tecnica d'uso della tosse rispetto a quella dell'espirazione forzata a glottide chiusa (Valsalva) nella diagnosi di shunt.Sempre nel 1984 il test fu impiegato da Lynch e coll. (51) in 76 volontari normali, in 14 dei quali (18%) dopo Valsalva si dimostrò il passaggio di microbolle in atrio sinistro; da questi studi si evinse che nella popolazione generale potevano esistere le condizioni per una embolia paradossa.Webster et al. (52) e Lechat e coll. (53) definirono nel 1988 la prevalenza di FOP con tecniche ecocardiografiche nei giovani adulti con ictus criptogenetico, che risultò essere maggiore in questi soggetti rispetto ai pazienti del gruppo di controllo, senza ictus.Webster et al. (52) condussero anche una valutazione semiquantitativa dello shunt destro-sinistro, contando il numero massimo di bolle osservate in atrio sinistro durante l'esame e definirono l'entità della pervietà in questo modo:• grado 1: 1-5 bolle• grado 2: 6-20 bolle• grado 3: >20 bolle.