La fonte di infezione per il virus epatitico C è costituita, oltre che da soggetti sintomatici affetti da malattia acuta o cronica, soprattutto dai portatori cronici asintomatici, la cui contagiosità permane nonostante l'assenza di segni clinici e laboratoristici di malattia epatica. Viremia e infettività sono indicate dalla presenza di HCV-RNA nel siero.L'infezione da HCV si trasmette molto efficacemente attraverso la via parenterale; tale modalità ha rappresentato, in passato, la principale causa di diffusione del virus nei paesi industrializzati attraverso l'estensivo uso di terapie parenterali e di trasfusioni di sangue da una parte, e il crescente impiego di sostanze stupefacenti per via endovenosa dall'altra.Prima dell'introduzione di efficaci procedure di inattivazione virale e dell'obbligo di screening dei donatori di sangue, il trattamento degli emofilici con fattori della coagulazione ha causato la trasmissione del virus in più del 90% dei casi. Oggi, l'impiego di organi e tessuti provenienti esclusivamente da donatori anti-HCV negativi ha ridotto al minimo i rischi di trasmissione di infezioni al paziente sottoposto a trapianto. Uno studio condotto dal 1999 al 2001 ha evidenziato che il rischio residuo di trasmissione di HCV attraverso trasfusioni in Italia era di 16,74/1 milione di donazioni (34). Un altra indagine, svolta dal 1996 al 2000, su sangue già sottoposto a screening per la presenza di anticorpi anti-HCV dimostrò che il rischio residuo di somministrare sangue anti-HCV negativo infetto era di 1/127.000 donazioni (35). Nel 2002, in molti paesi europei e negli Stati Uniti, è stata introdotta l'attuazione obbligatoria della ricerca virale diretta tramite NAT (nucleic acid testing), con l'obiettivo di ridurre questo rischio dell'80%. Sei anni dopo, uno studio condotto dal 2001 al 2006, coinvolgente 93 centri trasfusionali italiani, ha dimostrato che la ricerca diretta della presenza di HCV-RNA ha migliorato la sicurezza delle trasfusioni, riducendo il rischio di introdurre unità infette nelle scorte di sangue fino a 2,5 unità/1 milione di donazioni (36). La situazione è molto diversa nei paesi a risorse limitate, dove le principali vie di trasmissione sono ancora oggi le trasfusioni di emoderivati infetti e l'uso di materiale sanitario contaminato.Un'elevata percentuale di contagi continua ad essere associata all'uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e la diffusione tra i tossicodipendenti rappresenta tuttora la principale causa di trasmissione del virus nei paesi sviluppati.La trasmissione nosocomiale di HCV, sebbene rara, può realizzarsi in occasione di interventi chirurgici laddove non siano adottate adeguate procedure di disinfezione per la sterilizzazione di apparecchiature e strumenti impiegati. I maggiori rischi sono stati osservati nell'ambito di interventi di chirurgia ginecologica, cardiovascolare, addominale e oculistica, di terapie odontoiatriche e di procedure endoscopiche.Altre modalità di trasmissione per via parenterale possibili sono: manicure, pedicure, agopuntura, tatuaggi, piercing, fori all'orecchio. La trasmissione nosocomiale di HCV è molto frequente anche nei pazienti sottoposti ad emodialisi. L'alta prevalenza riscontrata in questa popolazione è stata messa in relazione a vari fattori di rischio. L'uso di eritropoietina ha comportato una drastica riduzione del numero di trasfusioni praticate e, quindi, dell'importanza di questa modalità di trasmissione. Il fattore di rischio più importante sembra attualmente essere la cross-contaminazione delle apparecchiature e delle superfici a causa del fallimento delle procedure di controllo delle infezioni. La trasmissione attraverso i liquidi interni alle macchine di dialisi è stata riportata in una minoranza di casi. Per ridurre l'incidenza di sieroconversione nei pazienti emodializzati appare fondamentale l'adozione di accurate procedure di di-sinfezione e di verifica delle apparecchiature di dialisi ed, eventualmente, l'isolamento dei pazienti infettati da HCV (37). La trasmissione di HCV da paziente infetto a operatore sanitario è stata documentata a seguito di puntura accidentale con aghi contaminati o di esposizione della congiuntiva al sangue infetto. Il rischio riportato in letteratura è compreso tra l'1 e il 10%. Il rischio medio stimato è intorno all'1,8%.La via parenterale inapparente è responsabile della trasmissione di HCV in tutti quei casi in cui non è identificabile la trasmissione per via parenterale classica; in tali casi, la penetrazione del virus, contenuto in materiali biologici (sangue, saliva, lacrime, liquido seminale, liquido vaginale, liquido ascitico, urine, etc.) avviene attraverso lesioni difficilmente individuabili della cute o delle mucose oro-faringea e genitale. Tale via spiega le trasmissioni per via sessuale, materno-fetale e intrafamiliare e può realizzarsi, seppur raramente, anche tramite l'uso di articoli da toilette (spazzolini da denti, rasoi, forbici da unghie, etc.). E' stato dimostrato che, in caso di convivenza con un soggetto anti-HCV positivo, il rischio di infezione dei conviventi è significativamente associato con l'età maggiore di 50 anni di questi ultimi. La prevalenza di HCV nei conviventi dei pazienti HCV positivi è del 9% (38).La trasmissione sessuale, a lungo dibattuta, è considerata, attualmente, responsabile di una elevata percentuale dei casi di infezione da HCV oggi esistenti. Infatti, anche se la trasmissione del virus si verifica assai raramente in seguito al singolo atto sessuale, il rischio di infezione differisce ampiamente a seconda del comportamento sessuale: esso è molto più elevato per le persone che hanno un comportamento sessuale promiscuo con numerosi partner sessuali (quali ad es. prostitute, omosessuali etc), che per le persone che hanno una relazione stabile (monogami, eterosessuali). La coinfezione HIV-HCV aumenta il rischio di trasmissione sessuale di HCV, così come: la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili (quali ad es. herpes simplex, gonorrea, tricomoniasi, etc.), rapporti sessuali traumatizzanti e mancato uso del condom. Il rischio di infezione appare più frequente nelle donne partner di pazienti infetti, che negli uomini partner di donne infette.La trasmissione perinatale di HCV è un'evenienza rara, che riguarda quasi esclusivamente le donne HCV-RNA positive alla PCR; ciononostante, tutti i bambini nati da madri con anticorpi anti-HCV dovrebbero essere sottoposti ad adeguati controlli. Molti studi affermano che elevate concentrazioni di HCV-RNA nel siero sono associate ad un maggior rischio di trasmissione, così come: la presenza nel sangue periferico materno di cellule mononucleate infettate da HCV, la rottura delle membrane più di 6 ore prima del parto, procedure che espongono il nascituro al sangue materno infetto durante il parto transvaginale, la coinfezione HCV-HIV della madre, storia materna di uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e l'infezione del partner sessuale della madre. Non esistono evidenze che il parto cesareo prevenga il rischio di trasmissione, tale procedura non è, pertanto, raccomandata; non esistono, inoltre, evidenze di trasmissione tramite l'allattamento, ragione per cui, tale pratica non è proscritta (39).