Chirurgia I pazienti con malattia resecabile sono elegibili all'intervento chirurgico come trattamento di scelta [128]. Più dell' 80% dei pazienti alla diagnosi non sono operabili [89] ed anche i pazienti sottoposti ad intervento radicale, con margini negativi, hanno comunque una pessima prognosi, con sopravvivenza mediana di 15-19 mesi e sopravvivenza a 5 anni del 20% circa [129].I fattori prognostici negativi includono la presenza di metastasi linfonodali, un grado tumorale elevato, elevate dimensioni tumorali, alti livelli di CA19-9 alla diagnosi, livelli persistentemente elevati di questo marker dopo la chirurgia e margini di resezione positivi [106,108,130,131].La resecabilità è una delle più importanti decisioni terapeutiche poiché deve essere garantita la radicalità chirurgica: una resezione R1 (residuo microscopico) ha una prognosi sostanzialmente sovrapponibile ad un trattamento palliativo chemioradioterapico senza chirurgia [132].Per quanto riguarda il giudizio sulla resecabilità, non vi sono criteri universalmente accettati per il tumore del pancreas, tuttavia devono essere soddisfatti i seguenti criteri clinici-radiologici: (RTOG) ha confrontato due trattamenti chemioradioterapici in adiuvante, l'uno a base di GEM e l'altro di 5-FU, dimostrando una maggior efficacia a carico del primo in termini di sopravvivenza mediana e sopravvivenza a 3 anni (20,6 mesi e 32% vs 16,9 mesi e 21%), ma solo per quanto riguarda i pazienti con carcinoma della testa del pancreas, mentre includendo tutti i pazienti nell'analisi non si sono osservate variazioni sensibili nei due gruppi [141]. assenza diRecentemente sono stati resi noti i risultati dello studio ESPAC-3, in cui si evidenzia sostanzialmente una equivalenza, in termini di sopravvivenza, tra terapia adiuvante con gemcitabina e terapia con 5fluorouracile più leucovirina, ma con un profilo di tossicità minore per quanto riguarda il trattamento con GEM [144]. È ora in corso lo studio ESPAC-4, in cui si mettono a confronto regimi di chemioterapia adiuvante a base di GEM, con GEM più capecitabina. Qualora il trattamento di scelta fosse di tipo chemioradioterapico, la RT deve essere somministrata alla dose totale di 45-54 Gy, frazionata in numerose sedute (1,8-2 Gy/die).Sono state sviluppate nuove tecniche per ridurre la tossicità associata alla radioterapia con l'obiettivo di aumentare il più possibile la dose di radiazioni sul tessuto maligno e di escludere dall'irradiazione la maggior porzione possibile di tessuto sano, per aumentare in ultimo la sopravvivenza del paziente con carcinoma del pancreas. La radioterapia intra-operatoria (IORT) [145], la radioterapia stereotassica (SRT) e la radioterapia ad intensità modulata (IMRT) [146] sono le principali tecniche oggetto di studio, ma finora non ci sono evidenze di un importante aumento della sopravvivenza, nonostante la dimostrazione di un aumentato controllo locale della malattia.In Questo approccio potrebbe essere particolarmente importante in pazienti con un tumore cosiddetto a resecabilità borderline, con coinvolgimento vascolare limitato. È stato infatti dimostrato in questi pazienti che se è possibile effettuare una chirurgia radicale con ricostruzione vascolare, si raggiungono dei risultati simili a quelli di pazienti con tumore che non interessa i vasi [150]. Il trattamento neoadiuvante permetterebbe di offrire una più alta garanzia di resecabilità e di negatività dei margini chirurgici in questi pazienti [151]. 