L'impianto è il processo attraverso il quale la blastocisti aderisce alla mucosa uterina, penetra nel suo epitelio e, quindi, più profondamente raggiungendo la circolazione materna nella zona dove si formerà la placenta. Tale processo si realizza in un periodo ben preciso del ciclo, 5 o 6 giorni dopo la fecondazione dell'ovocita. (15) Figura 6: Le varie tappe della segmentazione e della migrazione dell'embrione verso l'utero. (15) In circa due terzi dei casi l'impianto avviene sulla parete posteriore dell'utero, lungo la parete mediana.Le fasi dell'impianto vero e proprio devono però essere precedute da adeguate trasformazioni dell'endometrio, frutto di una corretta sequenza di eventi ormonali e soprattutto di un'idonea produzione progestinica da parte del corpo luteo.Le modificazioni più evidenti si verificano a carico dello stroma endometriale, il quale va incontro alla tipica trasformazione deciduale. La formazione di tale tessuto specializzato rappresenta un evento critico del processo di impianto e costituisce una componente fondamentale della risposta materna alla presenza dell'embrione. (16) Le prime variazioni si verificano nelle immediate vicinanze dell'embrione e consistono in fenomeni puntiformi di autolisi delle cellule epiteliali a cui si accompagna un incremento della permeabilità vascolare.Lo sviluppo di un tessuto deciduale maturo è caratterizzato invece da fenomeni di proliferazione e di differenziazione delle cellule stromali che diventano polipoidi e binucleate. Le cellule deciduali ipertrofiche tendono a formare uno strato continuo al di sotto dell'epitelio; la loro attività mitotica, dapprima vivace, progressivamente si riduce tranne che nelle aree adiacenti al punto di impianto.Questa massa di tessuto deciduale fortemente imbibito viene denominato "nido".A livello ultrastrutturale la differenziazione deciduale delle cellule stromali è caratterizzata dall'accumulo di glicogeno, spesso associato con granuli lipidici e materiale fibrillare organizzato in agglomerati nel citoplasma.Sia la decidualizzazione dello stroma, sia le modificazioni embrionali richiedono anche un'adeguata comunicazione tra embrione e organismo materno.Nonostante l'esistenza di segnali materno-embrionali sia stata ipotizzata da lungo tempo, ancora oggi non si conoscono con precisione natura e meccanismi d'azione di tutti i fattori coinvolti nel dialogo tra madre e embrione.È tuttavia certo che l'embrione pre-impianto invia un'ampia gamma di segnali endocrini alla madre: questi certamente comprendono l'EPF (Early Pregnancy Factor), il PAF (Platelets Activating Factor) embrione derivato, l'estradiolo e la hCG. (16) Entro uno o due giorni dalla fecondazione dell'ovocita può essere rinvenuto nel sangue materno l'EPF, il quale, prima dell'impianto, è apparentemente prodotto dall'ovaio in risposta ad un segnale proveniente dall'embrione, mentre, dopo l'impianto, deriva direttamente dall'embrione. L'EPF possiede proprietà immunosoppressive ed è legato alla crescita e alla proliferazione cellulare.Dopo circa tre giorni dalla fertilizzazione, allo stadio di 8-12 cellule, l'embrione inizia a produrre piccole quantità di hCG. Nella circolazione materna l'hCG non è ancora dosabile, ma possono essere rilevati più alti livelli di estrogeni e di progesterone dovuti alla stimolazione del corpo luteo da parte dell'hCG. Il mantenimento del corpo luteo è fondamentale durante le prime 7-9 settimane di gravidanza; se venisse infatti a mancare la sua funzione, la gravidanza esiterebbe in aborto. (16) Un'altra sostanza secreta molto precocemente dall'embrione è il PAF, il quale gioca un ruolo nell'indurre la tolleranza materna nei confronti dell'embrione.Nel dialogo pre-impianto tra madre e embrione, oltre ai fattori prodotti dalla blastocisti, intervengono anche varie sostanze contenute nelle secrezioni uterine.Tra queste particolare importanza spetta al LIF (Leukemia Inhibitor Factor), al CSF-1 (Colony-Stimulating Factor-1) e all'IL-1 (Interleukin-1). Il loro contributo è dimostrato dal fatto che i topi, con un'inattivazione dei geni codificanti per il LIF e per la CSF-1, sono infertili proprio a causa di un derivato difetto di impianto. Anche bloccando il recettore dell'IL-1 si ostacola l'impianto.(L'argomento verrà trattato dettagliatamente nel Capitolo 3)Le secrezioni uterine inoltre contengono attività enzimatiche dirette sulla zona pellucida e sulla superficie del trofoblasto ed altre che influenzano il metabolismo della blastocisti. Molte delle proteine presenti nelle secrezioni potrebbero essere coinvolte nel proteggere il feto dalla risposta immunitaria materna.In ogni caso va tenuto presente che, anche se l'ambiente ormonale e la composizione proteica dei fluidi uterini sono adeguati per l'impianto, questo può non avvenire se l'embrione non ha raggiunto un stadio di sviluppo idoneo.Altrettanto, un ritardo nello sviluppo e nella differenziazione dell'endometrio esercita sicuramente un effetto inibitore sull'impianto della blastocisti.Una sincronizzazione tra la maturazione embrionale e endometriale è fondamentale e rappresenta un elemento critico per l'impianto.Nell' impianto vero e proprio si distinguono tre differenti stadi: l'apposizione, l'adesione e la migrazione-invasione. (17) 1) Apposizione: nella 5° giornata di sviluppo la blastocisti si libera della zona pellucida per effetto degli enzimi sia presenti nel fluido uterino sia secreti dalle cellule del trofoblasto. Si colloca quindi nella posizione adeguata rispetto all'endometrio (orientamento) e successivamente vi entra in stretto contatto (apposizione). I microvilli presenti sulla superficie dell'embrione si interdigitano strettamente con quelli presenti sulle cellule epiteliali endometriali.2) Adesione: Dopo essersi posizionata, la blastocisti aderisce all'endometrio recettivo. Questa interazione tra due popolazioni cellulari diverse dal punto di vista genetico rappresenta un adattamento immunologico unico. Tale processo è favorito dalla presenza sulle cellule epiteliali deciduali di molecole di adesione quali le integrine e sulle cellule embrionali dei rispettivi leganti (soprattutto fibronectina e laminina).3) Migrazione-Invasione: l'embrione inizia a penetrare attraverso l'epitelio uterino   Le relazioni che si vengono a stabilire fra la decidua e i villi coriali portano a suddividere la decidua in tre regioni distinte.Si definisce decidua basale la parte adiacente ai villi, che non sporge nella cavità dell'utero, mentre quella che è posta tra i villi e la cavità uterina costituisce la decidua capsulare. La parte invece, che ricopre la restante superficie della cavità uterina e inizialmente non ha contatto con i villi, forma la decidua parietale.Lo spazio tra decidua capsulare e decidua parietale tende progressivamente a ridursi e verso la 16°-17° settimana le due parti si fondono insieme, dando origine alla decidua vera. (20) Durante il terzo mese la placenta subisce dei profondi cambiamenti. I villi della decidua capsulare degenerano e il corion diventa un'area nuda che prende il nome di corion liscio. Nella regione della decidua basale, per compensare la perdita dei villi del corio liscio e per far frante alle esigenze crescenti del feto, i villi diventano più folti e ramificati, dando origine al corion frondosum o villoso.L'accollamento tra corion frondosum e decidua basale crea la placenta definitiva.  