Le manifestazioni cliniche della EP sono proteiformi e non sono sensibili né specifiche. La variabilità nella presentazione di segni e sintomi è legata principalmente all'entità delle alterazioni emodinamiche, che a sua volta dipende dal numero e dal volume degli emboli, nonchè dalle preesistenti condizioni cardiorespiratorie del paziente.La maggior parte dei pazienti si presenta con almeno una tra le seguenti manifestazioni: dispnea ad insorgenza improvvisa, tachipnea (FR>20 atti/min), o dolore toracico (.9 (1.1-3.2) 1.4 (0.9-2.3) 2.2 (1.1-4.3) 1.7 (0.6-4.5) 2.0 (0.6-6.0) 1.4 (0.2-12) 0.9 (0.1-7.4) 1.4 (0.7-2.8) 0.9 (0.8-1.0) 1.3 (1.1-1.5) 3.0 (2.0-4.4) 3.4 (1.6-7.2) 1.9 (1.4-2.7) 1.9 (1.3-2.9) 1.8 (1.0-3.4) 1.9 (1.3-2.7) 0.5 (0.3-0.9) 0.5 (0.2-1.0) 2.2 (0.7-6.9) 1.1 (0.8-1.5) 0.8 (0.7-0.9) 1.3 (1.2-1.4) 3.0 (2.3-4.0) 1.0 (0.5-2.3) 1.9 (1.4-2.5) 2.4 (1.4-4.2) 2.2 (1.0-5.2) 0.8 (0.5-1.5 0.5 (0.3-0.9 0.7 (0.5-1.1 0.9 (0.3-2.4 1.3 (1.0-1.6) 1.0 (0.8-1.2) 1.1 (1.0-1.2) 1.6 (1.2-2.2) 1.2 (0.5-2..4 (1.2-1.6) 1.5 (1.2-2.0) 1.1 (0.8-1.7) 2.0 (1.4-2.9) 1.3 (0.9-1.8) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.0-1.7)A questa considerazione si era già giunti negli anni '70 con lo studio UPET (Urokinase Pulmonary Embolism Trial), che dimostrò che diversi reperti clinici, precedentemente considerati validi per porre diagnosi di EP, non erano presenti in molti dei pazienti affetti dalla patologia, mentre in meno di un terzo dei 2200 pazienti con sospetto clinico l'EP venne confermata da test oggettivi. Sulla scorta di tali risultati, l'importanza della valutazione clinica venne drasticamente ridotta a favore di una notevole fiducia nei confronti dei test oggettivi (2). L'angiografia polmonare -la diretta opacizzazione delle arterie polmonari da parte di mdc previa cateterizzazione dei vasi suddetti -è stata il primo esame strumentale per la diagnosi di EP e rappresenta tuttora il gold standard. Si tratta, però, di un esame invasivo, che comporta costi elevati, reclutamento di personale esperto nella sua interpretazione, nonché un margine di rischio non trascurabile (circa 2% di complicanze fatali o complicanze maggiori non fatali). Pertanto, similmente a quanto accaduto per la diagnosi di TVP, sono state messe a punto nel corso degli anni tecniche diagnostiche non invasive: la scintigrafia ventilo-perfusionale polmonare, se ad elevata probabilità, l'ecografia compressiva venosa degli arti inferiori, quando mostra un trombo prossimale, e la tomografia computerizzata del torace, se positiva ed eseguita secondo le tecniche di acquisizione dell'immagine sviluppate negli ultimi anni, hanno un'elevata LR+ (>15) (96).Parallelamente alla comparsa di test non invasivi, la proporzione di EP confermate tra i pazienti con sospetto clinico è costantemente diminuita, da più del 40% a meno del 5% in alcune serie. Questo dato non si è, tuttavia, accompagnato ad un contemporaneo aumento del numero assoluto di casi di EP identificate, bensì è andato di pari passo con un sostanziale incremento del numero di pazienti che deve essere sottoposto a test potenzialmente costosi per trovare un embolismo polmonare. Peraltro, i suddetti esami diagnostici hanno una LR-superiore a 0.1 e non sono, dunque, affidabili da soli nell'escludere una EP quando la clinica è vaga, cosa che, come si è detto, si verifica nella maggior parte dei casi.In definitiva, anche nella diagnosi di EP come in quella di TVP, definire l'entità del sospetto clinico prima di eseguire esami diagnostici è un passo importante nel percorso di conferma o di esclusione della malattia (96).La diagnosi di EP è, pertanto, fondamentalmente una diagnosi di esclusione, nella quale è importante partire da un sospetto clinico che includa un ventaglio di condizioni patologiche, EP compresa, da porre in diagnosi differenziale, mettendo in atto prima di tutto i mezzi per escludere diagnosi alternative che possano spiegare il quadro clinico del paziente (2).