Sebbene la diagnosi di lesioni precancerose inizi con l'esame clinico, è lo studio istopatologico che determina la presenza e il grado della displasia.Tuttavia, i dati ottenuti dall'esame clinico e da quello istopatologico di routine non risultano interamente soddisfacenti. Pertanto diversi ricercatori hanno studiato la possibilità di usare selettivamente altri criteri più specifici. E' stato postulato che il cancro si sviluppa come risultato dell'accumulo di errori genetici nello stesso tessuto (62;63) e dall'attivazione di oncogeni e inattivazione di geni onco-soppressori (64) . Studi statistici hanno dimostrato la necessità di un numero di alterazioni genetiche che è compreso tra sei e dieci per produrre una trasformazione maligna della mucosa orale. Pertanto ci sono vari tipi di cellule e markers tumorali che possono apportare un informazione addizionale a quelle ottenute dall'esame clinico e istopatologico.I markers vengono suddivisi in famiglie: markers genomici, tumour grouth factor, markers di soppressione tumorale e di risposta anti-tumorale, markers angiogenetici, markers cellulari di superfice, markers intracellulari, markers derivati dall'acido arachidonico e markers enzimatici.• MARKERS GENOMICI:Il contenuto di DNA di una cellula (ploidia) è indice della stabilità genetica.Nel cancro le cellule diploidi, geneticamente stabili, sono rimpiazzate da cellule aneuploidi, geneticamente instabili; nel carcinoma orale è stato visto come lo stato di ploidia sia un importante fattore prognostico (65) mentre nella leucoplachia orale popolazioni aneuploidi possono essere correlate o meno al grado di displasia (66;67;68;69) . L' aneuploidia del DNA è stata correlata all'evoluzione maligna della leucoplachia ed eritroplachia orale (22) .La perdita di materiale genomico in una coppia di cromosomi è detta perdita di eterozigosi (LOH). La LOH di una regione cromosomica contenente geni onco-soppressori potrebbe essere correlata al processo di trasformazione maligna. Nelle lesioni precancerose orali l'LOH fornisce un valore predittivo, in particolare nei bracci del cromosoma 3p e 9p è stata valutata una forte associazione con la trasformazione maligna di lesioni precancerose (70;71;14;72;73) . Le lesioni con LOH limitate al 3p e/0 9p hanno un rischio aumentato di 3.8 volte mentre quelle in cui vi è anche l'LOH del cromosoma 4q, 8p, 11q, 13q e 17p hanno un rischio 33 volte maggiore di progressione maligna (73) . Inoltre le sedi più frequentemente soggette a leucoplachia con displasia presentano una frequenza di LOH maggiore ma in uno stadio più avanzato di displasia il disturbo genetico è tale da mascherare l'influenza di altri possibili fattori di rischio (70) . L'LOH è anche un indice per identificare l'iperplasia verrucosa/ carcinoma verrucoso dalle lesioni reattive (74) .• TUMOUR GROWTH FACTOR:-EGF (Epithelial Growth Factor) (EGF-R, c-erb1-4 o Her-2/neu):overespressione nei carcinomi orali (75;76) -Cicline ( A, B 1 , D 1 , E): essenziali nel controllo del ciclo cellulare, la loro elevata espressione è un fattore critico nella progressione del cancro e possono essere utilizzati come markers prognostici (77) .-Antigeni di proliferazione cellulare nucleare: associati alla DNA polimerasi, appaiono nella fase finale di G1 e in fase S (78) -Ki-67/MIB: sono anticorpi monoclonali il cui incremento si verifica durante la proliferazione tissutale; i livelli di Ki-67 sono strettamenti associati al grado istologico del carcimoma orale (79) .-AgNOR (Argyrophilic nucleolar organiser region) associati a proteine: sequenze di DNA nucleare che codifica per DNA ribosomiale, utilizzati come indicatori di proliferazione nucleare (80) .-Skp2 (S-phase kinase-interacting protein 2): alta espressione di questa proteina è collegata a decremento di p27 e sono associati ad una prognosi negativa (78) .parte del sistema di regolazione che controlla il ciclo cellulare e l'induzione dell'apoptosi. La funzione di BAG1 è opposta a quella di Bcl2 (78) -HSP27 e 70 (heat shock proteins):associate alla mutazione del gene della p53; HSP27 si trova nella mucosa normale e in piccoli tumori mentre alti livelli di HSP70 in carcinoma orale (78).-Telomerasi: nell'80-90% delle lesioni orali neoplastiche e preneoplastiche ci sono alti livelli di espressione di telomerasi (81;82) • MARKERS DI SOPPRESSIONE TUMORALE E DI RISPOSTA ANTI-TUMORALE:-Retinoblastoma protein (pRb): la deregolazione aumenta le aberrazioni in varie proteine cellulari come CD e CDK, meccanismo necessario per lo sviluppo del carcinoma orale (78) .-Inibitori delle kinasi ciclino-dipendenti (CDKIs): esistono due famiglie di CDKIS, ossia le p21 e le INK4. La famiglia delle p21 è un gene inibitore universale delle CDKs; l'overespressione di p21 è causata dal meccanismo di transattivazione p53-indipendente (78;83) .-P53: è una fosfoproteina la cui funzione fisiologica è quella di prevenire il danno genetico cellulare o riparando il danno della cellula prima che questa si divida oppure causandone la morte (apoptosi). Le aberrazioni del gene della p53 sono le più comuni alterazioni genetiche del cancro orale; la presenza di questa proteina indica una perdita della funzione proapoptotica che determina una continua crescita tumorale. La p53 non è rilevata nelle analisi immunoistochimiche delle cellule normali e diversi studi hanno dimostrato che la sua espressione in biopsie di displasie orali e carcinoma precede l'evoluzione maligna di settimane o mesi; più del 50 % di cellule del carcinoma orale risulta positivo per la p53 (84). Quando, a causa di una mutazione, viene prodotta una p53 mutata, questa, essendo aumentata la sua emivita, si accumula nella cellula a livelli tali da essere rilevata. La proteina mutata perde la sua funzione di oncosopressore. Uno studio ha esaminato che l'espressione della p53 a livello basale dell'epitelio è indicatore dello sviluppo di carcinoma anche in assenza di displasia (21) . Un altro studio ha evidenziato che anche la positività della p53 a livello parabasale è associata ad un alto rischio di trasforamazione che risulta ancora maggiore se combinato con aneuploidia e LOH di 3p o 9p (14) .Nonostante tutto, la mutazione della p53 o la sua overespressione non sono sufficienti per lo sviluppo del carcinoma orale (78;85) -Bax: cofattore della p53 che agisce nell'induzione dell'apoptosi -Fas/ FasL : mediatori dell'apoptosi, overespressi nelle cellule del carcinoma squamosa (78;86) .-DC (dendritic cells): generano risposta anti-tumorale; loro overespressione è indicativa di buona prognosi (78) .-Catene Z: parti del T cell receptor, la cui mancanza nei tumori è associata con ridotta sopravvivenza (78) .• MARKER ANGIOGENETICI:-VEGF/VEGF-R ( vascular endothelial growth factor / receptor) :controlla l'angiogenesi (78) .-NOS 2 ( nitric oxide synthase type II) : responsabile dell'angiogenesi e della disseminazione tumorale (78) .-PD-ECGF ( platelet-derived endothelial cell growth factor): trovata nei microvasi del carcinoma squamoso orale (78) .-FGFs (fibroblast growth factor): regolano la proliferazione e differenziazione cellulare (87) .