Le infezioni acute batteriche da Gram positivi e Gram negativi sono quelle che determinano valori più elevati di PCR, mentre le infezioni virali non ne inducono un significativo aumento se non negli individui immunocompromessi o a testimonianza di una sovra infezione batterica. Ad esempio, una meningite batterica dell'anziano può essere differenziata da una meningite virale sulla base dei valori di PCR; una sua ridiscesa nella meningite batterica dimostra l'efficacia dell'antibioticoterapia effettuata, mentre una sua risalita in corso di terapia rende manifesta l'insorgenza di una complicanza (ripresa infettiva, sovra infezione, artrite infiammatoria) (128).Valori elevati di PCR si riscontrano anche in alcune infezioni parassitarie come malaria e toxoplasmosi. Infezioni croniche quali tubercolosi e lebbra provocano solo lievi aumenti, tuttavia le malattie infiammatorie, soprattutto croniche, presentano elevati livelli di PCR specialmente nella fase attiva della malattia o nelle riacutizzazioni o aggravamenti. L'innalzamento della PCR è uno dei segni più precoci del rigetto del trapianto renale, dei tumori maligni estesi (linfoma di Hodgkin, carcinoma del rene, della prostata, della vescica) e nei processi necrotici (pancreatite acuta, infarto del miocardio). La PCR può essere normale o lievemente aumentata nonostante la gravità della malattia (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, dermatomiosite, colite ulcerosa, leucemia, reazione del trapianto contro l'ospite) anche se malattie simili dal punto di vista patogenetico presentano livelli elevati (morbo di Chron, artrite reumatoide); in queste malattie, però, l'elevazione delle concentrazioni di PCR sono indici di sovra infezioni o aggravamento (129).In altre condizioni, quali ad esempio il mieloma multiplo, BPCO e la demenza, i valori elevati della PCR sembrano indicare una maggiore gravità del quadro clinico e una prognosi peggiore. Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti con Alzheimer hanno livelli più bassi di PCR rispetto a pazienti con demenza vascolare, decadimento cognitivo lieve o depressione (130). Negli oldest-old elevati livelli di PCR sono associati ad aumentata probabilità di demenza di diversa causa,soprattutto nelle donne. Sono necessari studi per confermare se livelli elevati di PCR possono essere associati a un aumentato rischio di sviluppare demenza negli anziani (131).PCR è una proteina di fase acuta ampiamente utilizzata per la diagnosi di infezioni batteriche sebbene non sia specifica per tali infezioni. Adams ha condotto uno studio per dimostrare se la PCR può essere un marker di batteremia in pronto soccorso: in questo studio sono state effettuate emocolture e misurazioni della PCR in pazienti con sospetta malattia infettiva escludendo pazienti neutropenici nei quali la risposta della PCR all'infezione sarebbe risultata anomala; sono stati selezionati solo i pazienti con emocolture positive e livelli di PCR normali per ricercare evidenze cliniche di immunosoppressione o insufficienza epatica, durata dei sintomi infettivi e per porre una diagnosi. La durata dei sintomi è importante da considerarsi perché i livelli di PCR possono essere bassi sia precocemente nel corso di un'infezione sia in pazienti con insufficienza epatica. Il cut-off per definire elevata la PCR è stato PCR > 10 mg/L e i risultati hanno posto in luce come una PCR normale non possa escludere una batteremia (116).Solo due studi precedenti quello di Adams avevano cercato una relazione fra PCR e batteremia: Chan utilizzò come cut-off di PCR 60 mg/L, ma, a causa dello scarso numero di pazienti in pronto soccorso con emocoltura positiva, non riuscì a stabilire una relazione significativa (132); neppure Ruiz-Laiglesia riuscì a dimostrare questa correlazione (133).Batteremia e PCR sono state studiate anche in unità di terapia intensiva con misurazioni seriate per diversi giorni (134) ma questi pazienti rappresentano una popolazione differente rispetto a quelli in pronto soccorso e le misurazioni in serie sono impraticabili in pronto soccorso.Da questi studi si deduce quindi che la PCR ha una limitata utilità diagnostica in pazienti ricoverati in Pronto Soccorso con sospetta batteremia; inoltre non è chiaro se i livelli di PCR possano migliorare l'accuratezza diagnostica di batteremia.Nella popolazione adulta la maggior parte degli studi si concentra sull'uso della PCR nella diagnosi di varie infezioni batteriche focali quali appendicite (135), colecistite (136), polmonite (137), meningite (138), endocardite (139) e pancreatite.A proposito di appendicite, diversi studi hanno dimostrato che i livelli di PCR aumentano in corso di appendicite e sono correlati alla gravità dell'infiammazione (140); infatti pazienti con dolore acuto all'addome inferiore, ma con valori normali di PCR e globuli bianchi non rischiano di avere un'appendicite acuta (141). Dallo studio di Sulberg sull'appendicite negli anziani, i valori di PCR hanno mostrato una forte correlazione con il grado di infiammazione e perforazione ed è stato concluso che i pazienti anziani con sintomi di appendicite e valori di PCR > 102 mg/L devono essere sottoposti a laparoscopia diagnostica precoce (142).Per quanto riguarda la pancreatite acuta, il dosaggio della PCR è il test biochimico più semplice ed ampliamente disponibile: livelli sierici superiori a 120 mg/L (in secondaterza giornata) sono significativamente predittivi di una forma grave di pancreatite (143). La PCR a 48 ore dall'esordio dei sintomi ha sensibilità e specificità superiori all'80% per pancreatite grave quando il cut-off considerato è > 150 mg/L; infatti i fattori prognostici che possono far prevedere un'evoluzione verso una forma severa di pancreatite acuta sono: impressione clinica di gravità, obesità, Apache II > 8 nelle prime 24 ore di ricovero, PCR > 150 mg/L, Glasgow Coma Scale ≥ 3 , persistenti disfunzioni di organi dopo 48 ore in ospedale (144). Inoltre da diversi studi è risultata esservi una forte correlazione tra valori di PCR > 12 mg/dL e la pancreatite necrotizzante (145).A proposito di polmonite, dallo studio di Almirall emerge che in pazienti adulti con sintomi suggestivi di polmonite acquisita in comunità (CAP), un livello sierico di PCR > 33 mg/L è un utile indicatore per differenziare pazienti con CAP da pazienti con infezione delle basse vie respiratorie diverse da polmonite. Alti livelli di PCR sono rilevabili soprattutto in pazienti con polmoniti causate da S. pneumoniae (livelli medi di PCR = 166 mg/L) o L. pneumophila (livelli medi di PCR = 178 mg/L) e livelli di PCR > 106 mg/L sembrano predire la gravità della malattia, mentre un valore di PCR < 11 mg/L può praticamente escludere la diagnosi di CAP (137). Lo studio di Thiem condotto su anziani ospedalizzati con CAP, tuttavia, ha sottolineato che la PCR non ha valore prognostico in popolazioni di pazienti anziani (146).Diversi studi hanno dimostrato che livelli alti di PCR sono associati a ridotta funzionalità polmonare, ridotta pressione parziale d'ossigeno, metabolismo energetico compromesso (147), aumentata ospedalizzazione e morte in pazienti con BPCO (148).Manino ha evidenziato che il 52% dei pazienti con BPCO moderata-severa ha PCR > 3mg/L e il 25% ha PCR > 10mg/L (149).Nelle riacutizzazioni di BPCO i corticosteroidi inalatori e sistemici possono attenuare la risposta della PCR dal 50 al 63% rispettivamente (150); differenti cause di riacutizzazione hanno un diverso impatto sui livelli di PCR: un'infezione batterica causa un aumento più evidente della PCR rispetto a una riacutizzazione per cause non batteriche (infezione virale, scompenso cardiaco). Supportando questi dati Dev ha evidenziato che i pazienti con un'infezione batterica dimostrata hanno livelli marcatamente elevati di PCR (circa 103 mg/L).Livelli aumentati di PCR durante una riacutizzazione sono correlati con diversi parametri come espettorato caratteristico, conta leucocitaria e presenza di infiltrato all'RX torace (151). L'impatto dei corticosteroidi nell'attenuazione della PCR rimane poco chiaro: alcuni Autori riportano livelli più bassi in pazienti trattati con corticosteroidi inalatori (150);Torres non riporta differenze nei livelli di PCR in questi pazienti (155). Le stesse controversie esistono in pazienti trattati con corticosteroidi sistemici: Noguera (156) non riporta differenze, mentre Sin (150) trova una riduzione del 63% nella PCR di pazienti trattati con steroidi sistemici.Perera ha dimostrato che la valutazione di una elevata concentrazione di PCR dopo 14 giorni dalla riacutizzazione è predittiva dell'incompleta risoluzione dei sintomi e può prognosticare la ricorrenza della riacutizzazione entro 50 giorni (157); secondo Cano, in pazienti con insufficienza respiratoria allo stadio finale dovuta alla BPCO la sopravvivenza è indipendentemente correlata con l'infiammazione sistemica misurata attraverso i livelli di PCR con cut-off > 10 mg/L (158).Contrariamente ai risultati degli studi precedenti, Stolz (159) non dimostra una correlazione tra i livelli di PCR e l'outcome di esacerbazione a breve o lungo termine, la lunghezza della degenza, la mortalità intraospedaliera e a 6 mesi. La discrepanza fra gli studi può essere spiegata dalla bassa specificità della PCR, che non fornisce informazioni aggiuntive circa la prognosi durante un evento acuto.Due studi mostrano che un aumento di PCR è associato a mortalità cardiovascolare e globale in pazienti con BPCO media-moderata sia utilizzando un cut-off di PCR = 7,06 mg/L (160) sia con un cut-off di PCR > 3mg/L (148).Lo studio di Ridker sulla PCR come fattore predittivo di ospedalizzazione e morte per BPCO concorda sul fatto che la PCR sia un forte predittore di mortalità futura (161), ma PCR non è associata a un rischio indipendente di morte per BPCO: in pazienti con BPCO lieve-moderata la mortalità è dovuta principalmente a malattia cardiovascolare per cui è possibile che PCR sia solo un marker di aumentato rischio di mortalità cardiovascolare (162).Torres, inoltre, nota che non vi è una significativa associazione tra i livelli di PCR e la sopravvivenza in pazienti con una BPCO moderata-severa stabile (163).Un'importante limitazione nell'utilizzare la PCR come biomarker per la riacutizzazione di BPCO è data dal fatto che PCR non può distinguere tra cause infettive e non infettive di riacutizzazione (164).È stato inoltre dimostrato che i livelli di PCR sono indipendentemente associati con la mortalità in malattie come malattia coronarica, ipertensione, sindrome metabolica, apnea ostruttiva del sonno, diabete e malattia renale (165); Man ha ancora evidenziato che pazienti con PCR di 7,06 mg/L hanno un maggior rischio di mortalità per tutte le cause, mortalità per tumore ed eventi cardiovascolari (160).In uno studio condotto su 224 pazienti anziani ricoverati in acute care wards i markers di malnutrizione e di infiammazione sono risultati significativamente associati a un aumentato rischio di morte e una PCR > 30 mg/L è stata riconosciuta come un fattore di rischio indipendente di mortalità (166).Dallo studio di Liu, inoltre, è risultato che PCR può essere un buon marker di infezione anche in quei pazienti ricoverati in Pronto Soccorso con febbre ma senza un aumento dei globuli bianchi (e che non sono affetti da neoplasie o malattie ematologiche) (167).