Infezioni L'infezione del compartimento materno-fetale è frequente e pericolosa, sia per la madre che per il feto. Gli agenti patogeni implicati sono estremamente eterogenei, ed includono batteri, virus ed altri microrganismi.L'età gestazionale al momento della morte fetale è correlata in modo proporzionale alla presenza di infezione. Questo vuol dire che più precoce è la morte fetale maggiore sarà la probabilità che essa sia associata ad un'infezione. In uno studio, infatti, si è riscontrato che il 19% delle morti fetali intrauterine avvenute prime delle 28 settimane si presentava in caso di infezione. Questa correlazione, invece, era presente solo nel 2% dei neonati morti presso il termine di gravidanza 175 .Le infezioni rappresentano la causa di morte fetale nel 10-25% dei casi nei paesi sviluppati, tuttavia questi valori sono ancora più elevati nei paesi non industrializzati 176 . In particolare, nei paesi sviluppati, le più comuni infezioni intrauterine associate a morte fetale sono quelle causate da batteri giunti in utero per via ascendente come l'Escherichia coli, lo Streptococco di gruppo B e l'Ureaplasma urealyticum 177 . Nei paesi del terzo mondo, invece, i microrganismi più frequentemente implicati sono il Treponema pallidum, il plasmodio della malaria, il Toxoplasma gondii, la Listeria monocytogenes e i microrganismi che causano la leptospirosi, la febbre Q e la malattia di Lyme 178 . Le infezioni possono causare morte fetale mediante meccanismi differenti 204 . In primo luogo un'infezione può diventare sistemica e causare una severa sofferenza materna. In questo caso, forse a causa dell'elevata temperatura, del distress respiratorio o della reazione sistemica materna all'infezione, il feto può morire, sebbene il microrganismo non sia mai stato trasmesso né alla placenta né al feto. In secondo luogo, l'infezione può coinvolgere solo la placenta. In questa situazione, la riduzione del flusso sanguigno placentare può condurre alla morte fetale intrauterina. La natimortalità associata all'infezione materna in seguito a malaria è probabilmente dovuta proprio a danno placentare 179 .Inoltre, il feto può essere direttamente infettato attraverso la placenta o le membrane e subire danni agli organi vitali quali i polmoni, il cuore, il fegato o il cervello. Esempi di questo tipo di infezione includono la polmonite fetale da Escherichia coli, la corioamniosite da Streptococco di gruppo B o l'infezione sistemica da virus di tipo Coxsackie A o B 180,181,182,183 .Infezioni virali La più comune infezione virale associata con la morte fetale è quella da Parvovirus B19 (PBV) 184 . Si stima che il rischio di natimortalità associato con l'infezione materna da Parvovirus sia abbastanza basso 185,186,187,188,189,190,191,192 . In particolare sembra che meno dell'1% delle morti fetali intrauterine sia il risultato di un'infezione da parte di questo microrganismo. Tuttavia recentemente, in una serie di studi svedesi in cui l'infezione da Parvovirus è stata diagnosticata grazie alla ricerca del DNA virale, e non con metodi sierologici o colturali, il 15% di tutte le morti fetali intrauterine sono state associate a questo virus 193 .I virus Coxsackie (A e B) sono stati associati a morte fetale, se contratti nel terzo trimestre di gravidanza, in quanto possono causare infiammazione placentare, miocardite, meningoencefalite ed idrope fetale. 194 In un recente studio svedese, tra 21 donne con morte fetale intrauterina, il 52% è risultato positivo per il virus Coxsackie di tipo B3, mentre tra i controlli solo il 22%. 195,196 Sebbene molti studi non dimostrino una relazione tra HIV materno e morte fetale intrauterina, in un ampio studio, donne HIV positive avevano una probabilità maggiore di natimortalità. 197 Infezioni batteriche Si è riscontrato che, nei paesi sviluppati, circa l'1-2‰ delle gravidanze si concludono con la morte fetale intrauterina dovuta ad infezione batterica.Nei paesi in via di sviluppo, invece, una più ampia proporzione di morti fetali è correlata ad infezione batterica, in relazione anche alla maggiore frequenza di natimortalità. 198 La maggior parte delle infezioni batteriche associate con la morte fetale sono dovute a microrganismi che raggiungono il feto per via ascendente dai genitali. Essi raggiungono il liquido amniotico sia attraversando le membrane coriondeciduali intatte che dopo la loro rottura. L'organo fetale maggiormente colpito è il polmone, probabilmente in seguito alla respirazione fetale di liquido amniotico contaminato. Esempi includono Streptococchi di gruppo B, Escherichia coli, Klebsiella, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Stafilococchi e Bacteroides. 237 L'infezione batterica maggiormente correlata con la morte fetale intrauterina è quella causata da Streptococchi di gruppo B. Questo microrganismo può raggiungere l'utero anche in presenza di membrane intatte 199 , ma l'evenienza più comune è di un'infezione conseguente ad una rottura spontanea delle membrane.La mortalità fetale è sempre dovuta ad una polmonite congenita 200 , così grave e fulminea che, spesso, il feto non riesce nemmeno ad instaurare una risposta immunitaria adeguata. 201 In uno studio il 45% delle morti fetali intrauterine si è visto correlato, al momento dell'autopsia, ad infezione da parte di questo batterio. 170 La Listeria monocytogenes è un batterio trasmesso per via ematogena che causa morte fetale intrauterina. 202,203,204,205 Raggiunge la placenta dove causa necrosi dei villi e microascessi. La morte fetale si verifica sia per disfunzione placentare, spesso associata a ritardo di crescita, sia per infezione fetale diretta. 146 Infine le infezioni batteriche possono causare morte fetale intrauterina, senza che ci sia danno fetale, in quanto favoriscono il parto pretermine, possono causare sanguinamenti a livello intrauterino e danneggiare la placenta. 206,207,208 Esempi di microrganismi associati a natimortalità con questi meccanismi sono la Neisseria gonorreae e la Chlamydia trachomatis.Altre infezioni Nei paesi sviluppati la sifilide è una rara causa di morte fetale intrauterina. Tuttavia la prevalenza in alcuni paesi in via di sviluppo, soprattutto nel sud dell'Africa, giunge a valori di 10000-20000/100000 donne gravide. Questo comporta che, in queste aree, il 25% delle morti fetali intrauterine risulta associato a questo microrganismo. 209,210,211,212 La morte fetale può essere dovuta all'infezione diretta della placenta, alla vasculopatia associata od all'infezione fetale diretta.Il Toxoplasma è stato associato con la morte fetale solo nel 5% delle gravidanze con toxoplasmosi contratta nel primo trimestre, nel 2% di quelle avvenute nel secondo e nello 0% di quelle in cui l'infezione si è sviluppata nel terzo. 213 È difficile stabilire la reale importanza della malaria nel causare morte fetale intrauterina in quanto raramente questa patologia è presente da sola, senza altri fattori di rischio. Uno studio ha rilevato un rischio di natimortalità circa 7 volte aumentato in una popolazione etiope, recentemente venuta a contatto con l'infezione da Plasmodio.