Delle varie forme di peptidi quello che offre maggiore utilità nella pratica clinica perché dotato di maggiore sensibilità è l'NT-proBNP.Lo "stretch" di parete è il più importante stimolo meccanico per la produzione di BNP e di NT-proBNP da parte del tessuto ventricolare. Questo accade in condizioni caratterizzate da ritenzione idro-elettrolitica e quindi espansione del volume plasmatico effettivo, come l'iperaldosteronismo primario e secondario che accompagna l'insufficienza cardiaca, renale ed epatica.Il BNP viene sintetizzato dai miociti ventricolari a partire da un precursore ormonale, il pre-proBNP (134 aa) il cui clivaggio enzimatico determina la formazione di due strutture proteiche, il proBNP e il Peptide segnale, rispettivamente di 108 e 26 aminoacidi (18). Il proBNP viene a sua volta scisso in due frammenti: il frammento Nterminale del proBNP (NT-proBNP) (1-76 aa) e il BNP (77-108 aa) (18).Queste molecole vengono secrete in quantità equimolari da appositi granuli membranosi nell'ambiente extracellulare in risposta ad espansioni del volume ventricolare o a sovraccarico pressorio e dividono lo stesso significato clinico e diagnostico (18).Mentre l'NT-proBNP risulta biologicamente inattivo, il BNP promuove la vasodilatazione periferica sia venosa che arteriosa e favorisce i processi di natriuresi e diuresi al fine di ridurre il ritorno venoso al cuore.Come conseguenza diretta delle azioni periferiche di questo peptide si assiste così alla riduzione del riempimento ventricolare e alla compensazione delle modificazioni fisiopatologiche (in particolare lo stress di parete) che ne hanno indotto la secrezione.Data l'elettività della sede di sintesi, il BNP e l'NT-proBNP possono essere considerati i principali rappresentanti del sistema dei peptidi natriuretici in grado di riflettere eventuali alterazioni nella pressione di riempimento ventricolare sinistro e nella pressione di incuneamento capillare polmonare (19), con conseguente aumento dello stress di parete e relativo danno della funzione ventricolare (20).Questo assunto è alla base dell'utilizzo del BNP come marker diagnostico dell'insufficienza cardiaca e come indicatore prognostico della mortalità nei pazienti con disfunzione ventricolare sistolica e/o diastolica (21,22).È tuttavia fondamentale considerare una serie di fattori che possono influenzare i livelli plasmatici di BNP e NT-proBNP:1) età: i livelli di BNP e di NT-proBNP aumentano con l'avanzare dell'età; tuttavia l'aumentata prevalenza di disfunzione diastolica in questa fascia d'età non pare giustificare questo incremento (23,24). Uno studio di Red Field (25) ha dimostrato una forte associazione tra età ed elevati livelli di BNP pur escludendo pazienti con disfunzione diastolica età correlata. Altri studi hanno suggerito che con l'avanzare dell'età possa esserci una riduzione dei recettori di clearance (26) (25).I valori di BNP nelle donne sono più elevati di circa 5-10 pg/ml rispetto agli uomini (76.5 ± 3.5 versus 63.7 ± 6 pg/ml dei pazienti con più di 75 anni), probabilmente in correlazione ad una maggiore rigidità di parete a livello ventricolare (32,34);3) obesità: numerosi studi hanno dimostrato una relazione inversa tra l'indice di massa corporea e i livelli di BNP che potrebbe essere giustificata da un'aumentata concentrazione di recettori di clearance sugli adipociti (35); per contro altri studi hanno evidenziato livelli inferiori di NT-proBNP in pazienti obesi pur non avendo una clearance recettoriale (36).4) patologie polmonari: spesso alterazioni della pressione polmonare sono associate alla presenza di disfunzioni del ventricolo destro con conseguente incremento dei livelli di BNP (18,37); questo scenario si può verificare nelle patologie ostruttive polmonari severe, nell'ipertensione polmonare primitiva e nell'embolia polmonare in quanto si ha uno stretch sulla parete ventricolare destra con stimolo al rilascio di peptide natriuretico (38). Dunque, quando si valuta la dispnea acuta in un paziente è importante ricordare che livelli elevati di NT-proBNP non sono patognomonici di scompenso cardiaco e bisogna escludere altre cause potenziali soprattutto quando i valori di NT-proBNP ricadono nella "zona grigia" (NT-proBNP 300-900pg/ml) (37) sebbene i livelli di NT-proBNP siano solitamente più elevati nei pazienti con scompenso cardiaco (39).5) funzione renale: l'associazione tra i livelli dei peptici natriuretici e la funzione renale è complessa. Numerosi studi hanno dimostrato che i livelli di NT-proBNP iniziano ad aumentare quando la velocità di filtrazione glomerulare si riduce al di sotto di 60 ml/min (40). La clerance dell' NT-proBNP, che non è mediata da recettori di membrana o da endopeptidasi, è maggiormente influenzata dalla riduzione della filtrazione renale per cui l'interpretazione dei valori di NT-proBNP risulta più complessa nei pazienti con insufficienza renale.Inoltre una riduzione rilevante della clearance della creatinina si associa ad un sovraccarico ventricolare, secondario alla ritenzione di acqua e sali, da cui dipendono le modificazioni dei valori di BNP (18).In particolare, è possibile apprezzare una forte correlazione soprattutto tra i livelli plasmatici di NT-proBNP e clearance della creatinina, dato che questo peptide viene escreto a livello renale ed ha un cut-off strettamente dipendente dall'età dei pazienti, verosimilmente in relazione alla stessa riduzione funzionale età correlata dei glomeruli renali (41).L' NT-proBNP, adottato quindi come espressione della funzione cardio-renale, trova ampia applicazione in ambito sperimentale secondariamente al basso costo della sua determinazione benché il BNP presenti una minore suscettibilità alle variazioni connesse all'età e alla funzione renale (18).Vi sono poi situazioni cliniche in cui i valori di NT-proBNP risultano inferiori alle aspettative e sono rappresentate da:1) Edema polmonare acuto, definito dagli anglosassoni "flash edema", in cui l'esordio dei sintomi si manifesta in meno di un'ora, tempo non sufficiente per la sintesi e la produzione di BNP in quanto solo una piccola parte è rilasciata da granuli di deposito (42).2) Scompenso cardiaco da cause "a monte" del ventricolo sinistro in cui non vi è stretch di parete : stenosi mitralica, insufficienza mitralica acuta, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco (43).