L"emorragia intracranica è una temuta complicanza della terapia anticoagulante orale o antiaggregante piastrinica, la cui incidenza è in aumento parallelamente all"incremento del consumo di tali farmaci.In questo studio è stato dimostrato che le emorragie intracraniche in corso di terapia anticoagulante hanno una mortalità, durante il ricovero ospedaliero, doppia rispetto a quella delle emorragie intracraniche primitive (32,4% vs 16,9%, p=0,002). Dei 74 pazienti con emorragia intracerebrale connessa all"uso di anticoagulanti orali, 24 sono andati in contro a morte.Anche le emorragie intracraniche nei pazienti in terapia antiaggregante piastrinica hanno una mortalità più alta durante il ricovero ospedaliero, rispetto al gruppo di controllo ( 25% vs 16,9% p=0,02). Dei 96 pazienti con emorragia intracerebrale connessa all"uso di antiaggreganti piastrinici, 24 sono andati in contro a morte.A nostra conoscenza ad oggi in letteratura non vi sono studi che hanno valutato la mortalità o la disabilità dei pazienti in trattamento anticoagulante o antiaggregante che vanno incontro ad una emorragia intracranica; vari studi hanno invece preso in considerazione la prognosi delle emorragie intraparenchimali in questi gruppi di pazienti.In effetti, nel nostro studio tra le emorragie intracraniche in corso di terapia anticoagulante, quelle con una maggiore mortalità sono risultate essere le emorragie intraparenchimali che, se confrontate all"ematoma subdurale, presentano un rischio di decesso 7 volte superiore (57,6% vs 8,1% p < 0,001) .Risultati simili, riguardanti la mortalità tra i pazienti con emorragia intraparenchimale in corso di terapia anticoagulante, sono stati pubblicati da:Rosand et al in uno studio prospettico in cui sono stati valutati gli effetti della terapia anticoagulante orale sull"outcome in caso di emorragie intracraniche: nella loro coorte la mortalità a 3 mesi era del 52% [100]; Hanger et al in uno studio sulla sopravvivenza in caso di emorraggia intracranica in corso di terapia anticoagulante orale, hanno individuato una mortalità del 47% a 7 giorni, del 50% a 14 giorni e 53% a 28 giorni [199].Così come per i pazienti in terapia anticoagulante, anche per i pazienti in terapia antiaggregante piastrinica, le emorragie intracraniche con una maggior mortalità durante il ricovero ospedaliero sono quelle intraparenchimali (37%) (p=0,003).Risultati simili riguardanti la mortalità, in seguito a emorragie intracerebrali in corso di terapia antiaggregante piastrinica, sono stati descritti da Lacut et al, i quali dimostrarono una mortalità del 20% a 8 giorni; 40% a un mese nei pazienti in corso di terapia antiaggregante piastrinica rispetto a 6,5% e 13% tra gli individui non in terapia [193].Sempre in questo gruppo di pazienti, nel nostro lavoro abbiamo inoltre riscontrato un"associazione tra mortalità e presenza di emorragia intraparenchimale sia (p=0,04).Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato che i pazienti con emorragia intracranica in corso di terapia antiaggregante piastrinica hanno una mortalità più elevata rispetto a quelli non in terapia [200].Nel gruppo delle emorragie intracraniche correlate all"uso di anticoagulanti è emerso, come atteso, una correlazione tra mortalità e GCS < 13 all"ingresso in ospedale ( p=0.04; OR=1,2 ; IC 95% 1,1-1,52); tale associazione fu già descritta da Zubkow et al. [102]. Questo autore mette in evidenza che i pazienti con un basso livello di coscienza alla presentazione hanno un alto rischio di deterioramento delle condizioni cliniche.La presenza di una glicemia >160 mg/dl all"ammissione, nel nostro studio ,sia nelle emorragie intracraniche in corso di terapia anticoagulante che in quelle in corso di terapia antiaggregante, all"analisi univariata risulta correlata con la mortalità (TAO p=0,02 ; OR=3; IC 95%1,1-7,8) (antiaggreganti p=0,02; OR=3; IC95%1,1-7,8) ; e questo viene confermato in entrambi i casi dall"analisi multivariata ((TAO) OR=3 per incremento di 100 mg/dL di glicemia, p=0,01)( (antiaggreganti) OR=3 per incremento di 100mg/dl p=0,02). La correlazione tra iperglicemia e mortalità in corso di emorragia intracranica legata all"uso di anticoagulanti orali o antiaggreganti piastrinici non è stata precedentemente dimostrata; Zubkow et al avevano riscontrato tale correlazione solamente all"analisi univariata e non a quella multivariata in caso di emorragie intracraniche in corso di terapia anticoagulante.L"età all"analisi multivariata, non in quella univariata, negli individui con un emorragia intracranica associata a terapia antiaggregante piastrinica, è risultata associata alla mortalità (p=0,04; OR=0,89; IC 95% 0,79-0,99). Questo può essere spiegato dal fatto che gli individui con un"età più elevata generalmente hanno un numero maggiore di comorbidità che possono influenzare la sopravvivenza.Tra le emorragie intracraniche in corso di terapia anticoagulante orale, quelle associate ad una maggiore mortalità risultano essere le emorragie intraparenchimali (p<0,0001, OR=15, IC 95% 3,9-60,37); tra esse quelle con una più elevata mortalità le emorragie a sede lobare (p=0,0001; OR=14; IC 95%1,2-150); questo era già stato osservato da Rosand et al. [100] e può essere spiegato dal fatto che a tale livello le emorragie possono raggiungere volumi maggiori,estendersi a livello ventricolare e determinare lo spostamento della linea mediana.Un volume iniziale dell"emorragia intraparenchimale superiore a 20 cc, nei pazienti in terapia anticoagulante orale, è correlato ad una maggiore mortalità (p= 0,001; OR=27,5; IC95% 2,6-289,1); questa associazione era già stata descritta da Zubkov et al [102] e precedentemente da Broderick et al. nelle emorragie intraparenchimali non correlate all"uso di terapia anticoagulante. Broderick ha definito come il volume iniziale dell"ematoma e il GCS siano i più importanti determinanti della mortalità in questo tipo di pazienti [120].Dall"analisi univariata è emerso che l"espansione dell"ematoma intraparenchimale è associato con un più alto rischio di outcome fatale (p=0,03); la terapia anticoagulante è riconosciuta come un fattore favorente l"espansione dell"ematoma; Flibotte et al dimostrarono che la terapia anticoagulante orale favorisce l"espansione dell"ematoma determinando quindi un aumento della mortalità in questi pazienti [125].I pazienti con emorragia intracranica conseguente a trauma cranico in corso di terapia anticoagulante sono caratterizzati da una mortalità minore (p<0,0001):questo può essere spiegato dal fatto che le emorragie conseguenti a trauma cranico più frequenti sono quelle subdurali, che sono di per sé associate ad mortalità minore. Wojcik et al. in uno studio multicentrico retrospettivo in cui confrontarono i pazienti in terapia anticoagulante con emorragia conseguente a trauma cranico, con pazienti non in terapia, non trovarono differenze sostanziali nella mortalità tra i due gruppi; Rozzelle et al., in una analisi a coorte retrospettiva su pazienti con ematoma subdurale acuto secondario a trauma, non rilevarono differenze tra la mortalità nel gruppo di pazienti in terapia anticoagulante rispetto a quello non in terapia [154].Nei pazienti in TAO la mortalità risulta essere correlata, dall"analisi univariata, con un tempo che intercorre tra l"insorgenza dei sintomi e l"accesso in DEA inferiore a dodici ore (p=0,04 OR=4,2; IC95% 1,8-10); questo dato può essere spiegato dal fatto che quadri più gravi di emorragia intracranica sono accompagnati da sintomi più importanti che conducono ad un più rapido accesso al DEA.Nel presente studio non è stata identificata alcuna associazione tra mortalità e INR all"ingresso, e tra mortalità e tempo di ripristino dell"INR ad un valore inferiore a 1,5: quest'ultimo dato può essere spiegato dal possibile bias determinato dall'assenza di un secondo valore di INR in quei pazienti in cui la morte sopraggiunge in tempi rapidi.La presenza di emorragia intraventricolare nei pazienti con emorragia intracranica correlata all"uso di antiaggreganti piastrinici, all"analisi univariata, è risultata associata alla mortalità (p <0,001; OR=7,2; IC 95% 2,5-20,4).Questa associazione fu anche descritta da Naidech et al, in uno studio prospettico riguardante le emorragie intraventricolari in corso di terapia antiaggregante piastrinica.Nel presente studio si è analizzato inoltre l"outcome funzionale alla dimissione.L"esito funzionale è stato valutato mediante il Rankin score; score che presenta 7 gradi funzionali che vanno da 0 (nessun sintomo) a 6 (decesso); un outcome sfavorevole è stato definito da un punteggio Rankin compreso tra 4 e 6.I pazienti con emorragia intracranica in corso di terapia anticoagulante presentano un Rankin score medio di 4,14+1,82; il 67,6% ha un outcome sfavorevole (Rankin compreso tra 4 e 6): entrambi questi dati non si differenziano in modo statisticamnete significativo da quelli riscontrati nel gruppo di pazienti in terapia antiaggregante piastrinica e nel gruppo di controllo.La localizzazioni intraparenchimale e quella subaracnoidea (rispetto ai pazienti con ematoma subdurale) risultano essere associate, sia nell"analisi univariata che in quella multivariata, ad un esito funzionale sfavorevole nei pazienti con emorragia intracranica in terapia anticoagulante orale (intraparenchimale p= 0,002;) (subaracnoidea p=0,002)L"indicazione alla terapia anticoagulante orale: "protesi valvolare" è risultata associata ad un outcome sfavorevole in caso di emorragia intracranica (p<0,0001).Questo può essere spiegato dal fatto che il 50% di questi pazienti presentavano un target INR alto, il quale può aver favorito l"espansione dell"ematoma, oppure dal fatto che in questo tipo di pazienti può esservi una riluttanza nel annullare l"effetto degli anticoagulanti che potrebbe aver influito sulla rapida normalizzazione dell"INR, favorendo così l"espansione dell"ematoma.Tra i pazienti in trattamento anticoagulante orale l"età non è risultata un fattore correlato ad un outcome sfavorevole o alla mortalità, diversamente da altri studi, questo può essere determinato dal fatto che in questo studio non vi è stata una selezione dei pazienti in base ad un"età >55 anni diversamente dallo studio di Zubkov dove l"età è risultata un fattore associato a mortalità [100].Dall"analisi univariata, in questo studio, nei pazienti in terapia antiaggregante piastrinica con emorragia intracranica è emersa un"associazione tra età>75 anni e esito funzionale negativo (p=0,005; OR=5,55; IC95% 1,99-15,44); confermato dall"analisi multivariata (p=0,005).I limiti dello studio.meritano un preciso commento.Si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo, in cui gli outcomes sono stati raccolti dalla ricerca nell'archivio informatico e cartaceo delle cartelle cliniche dei pazienti inclusi: se la definzione dell'outcome 'decesso' non può essere ovviamente inficiata da questo tipo di raccolta dati, si potrebbe pensare che l'outcome funzionale, più articolato, sia risultato di più difficile acqusizione e possa risultare meno preciso. Tuttavia i dati necessari per la scala di Rankin sono risultati facilmente disponibili consultando, sia la cartella medica che quella infermieristica, che riportavano in modo puntuale le notizie riguardanti il grado di autonomia dei soggetti. Il gruppo di controllo non è costituito da tutti i casi di emorragie intracraniche avvenuti nel periodo dello studio; tuttavia per minimizzare i fattori confondenti, i controlli sono stati ottenuti appaiando i casi per tipo di emorragia, età e anno di presentazione.Il volume delle emorragie intraparenchimali è stato ottenuto mediante il metodo ABC/2: se negli ultimi anni altre tecniche di planimetria computerizzata sono state proposte in alternativa come più precise, tuttavia questo è un metodo validato e dotato di buona riproducibilità.