Imprescindibile ai fini diagnostici risulta inoltre la laringoscopia. Essa può essere:indiretta: consiste nella visualizzazione della laringe tramite specchietto laringeo o l'utilizzo di uno strumento endoscopico (rigido o flessibile);diretta: con laringoscopio rigido, permette di esplorare la laringe in modo diretto in anestesia generale. È possibile esaminare la laringe in toto (corde vocali, ventricolo di Morgagni, etc) con l'ausilio di telescopi rigidi angolati (0°-30°-70°-120°). Inoltre, alla valutazione si possono far seguire prelievi bioptici. Alla laringoscopia diretta si può associare l'utilizzo del microscopio operatorio, per eseguire indagini più accurate ed eventualmente interventi endoscopici con o senza laser CO2 (microlaringoscopia diretta).Lo sviluppo della tecnologia endoscopica per l'esame delle vie aerodigestive superiori ha subito negli ultimi anni un'importante accelerazione. Infatti, oltre all'esame delle lesioni in luce bianca, oggi è possibile affidarsi a diversi tools endoscopici che consentono una più accurata definizione delle lesioni laringee, sia in termini di estensione, sia per prevedere la natura della patologia, risultando di estrema importanza la pianificazione terapeutica. Le più importanti tecniche di enhancement ottico a disposizione sono rappresentate da:-Laringostroboscopia L'effetto stroboscopico si basa su un'illusione ottica, dovuta all'inerzia propria della vista umana: poiché l'occhio umano può percepire solo 5 immagini/secondo, le sequenze di immagini ripetute e prodotte ad intervalli più brevi di 0,2 secondi persistono sulla retina e le immagini si fondono per produrre un'illusione ottica di movimento apparente. I laringostroboscopi attualmente sul mercato sono caratterizzati dalla regolazione automatica della frequenza, che permette di sincronizzare lo strumento con la frequenza fondamentale della voce del paziente.Quest'ultima viene prelevata mediante un microfono a contatto con la laringe o montato sul sistema ottico. La regolazione della differenza di fase per l'effetto "slow motion" o per la fissazione nei vari momenti del ciclo vibratorio, viene effettuata mediante un pedale multifunzione. Questa tecnica consente di evidenziare alterazioni dell'onda mucosa cordale e quindi infiltrazioni tumorali profonde.-NBI (Narrow Band Imaging)Si basa sul principio della profondità di penetrazione della luce: la luce blu, a banda ristretta, caratterizzata da una lunghezza d'onda breve (415 nm), e in grado di penetrare la mucosa in modo da evidenziarne la vascolarizzazione superficiale. Il filtro blu, inoltre, corrisponde al picco di assorbimento dello spettro di emoglobina, e così evidenzia l'immagine dei vasi capillari a livello della superficie mucosa. In tal modo lesioni mucose superficiali, che potrebbero sfuggire ad una normale valutazione endoscopica con white light, possono essere identificate, grazie alle loro caratteristiche di vascolarizzazione neoangiogenetica. Questa tecnica permette di evidenziare la trama vascolare sottomucosa delle lesioni, mostrando i pattern neoangiogenetici tipici delle lesioni neoplastiche.-Endoscopia ad autofluorescenza (AF)Il principio fisico alla base di questa metodica e il fatto che i tessuti biologici umani contengono, in quantità variabile, molecole note come fluorofori endogeni (porfirine, NADH, flavine, fibre collagene, fibre elastiche), in grado, qualora assorbano onde elettromagnetiche, di incrementare la propria energia interna, passando in uno stato eccitato. Lo stato di eccitazione è per definizione instabile ed ha una vita media molto breve. Tali molecole hanno pertanto la tendenza a ritornare in uno stato di riposo.Ciò avviene in parte dissipando calore (conversione interna) e in parte attraverso la liberazione di fotoni (fluorescenza). Questa tecnica permette di visualizzare in vivo l'emissione della fluorescenza naturale dei tessuti, assente nelle lesioni preneoplastiche e neoplastiche.Grazie a questi notevoli sviluppi della tecnologia, è possibile orientarsi verso una scelta terapeutica "custom tailored", tesa alla salvaguardia di organo e funzioni.In tale ottica l'esatta definizione dell'estensione superficiale della neoplasia rappresenta un dato strategico ed irrinunciabile, meglio se ottenuto su una laringe in fisiologico movimento, onde valutare i segni indiretti di estensione in profondità.Schematicamente i finalismi della stadiazione endoscopica sono rappresentati da:-Evidenziazione della lesione -Accertamento dei limiti reali dell'estensione superficiale; endoscopicamente il pattern di accrescimento superficiale delle lesioni laringee comporta quattro situazioni più frequenti:• una neoplasia ben evidente con stacco netto rispetto alla mucosa sana;• una neoplasia meno evidente ricoperta da aree discheratosiche oppure affiorante in un contesto di discheratosi diffusa;• una condizione di diffusa trasformazione pre-neoplastica e neoplastica della mucosa "tipo field cancerization" con alcuni tratti già francamente evoluti in senso maligno;• una neoplasia sottomucosa, poco evidente, che determina sporadici o nulli affioramenti in superficie ed unicamente i segni indiretti di infiltrazione profonda.-Accertare i segni indiretti di estensione in profondità. I segni indiretti di estensione in profondità di una neoplasia laringea sono rappresentati essenzialmente dalla riduzione o dall'assenza:• di mobilità della corda vocale;• di mobilità dell'aritenoide;• dell'onda mucosa glottica.-Accertare la presenza di una seconda neoplasia. Ben conosciuto è infatti il rischio relativo (7-10%) di una seconda neoplasia sincrona o metacrona in pazienti con diagnosi di carcinoma delle VADS.-Accertamento bioptico, step indispensabile prima di procedere a qualsiasi trattamento per neoplasia laringea in stadio superiore al T1.Alla luce del numero notevole di strumenti e di possibili esami oggi disponibili resta indubbiamente difficile identificare il gold standard procedurale per la stadiazione endoscopica del carcinoma laringeo.Prenderemo pertanto in esame due differenti approcci che si basano su principi tecnologici, modalità di esecuzione e tempi differenti ma che rappresentano ad oggi le punte di diamante dell'arsenale endoscopico.