La ghiandola iposaria drena direttamente nei seni petrosi inferiori. Partendo da questa conoscenza anatomica, con il BIPSS si va a valutare se vi è un gradiente di concentrazione dell'ACTH tra seno petroso e periferia. Nella malattia di Cushing la concentrazione di ACTH presente a livello del seno omolaterale alla lesione dovrebbe essere maggiore rispetto a quella nel seno controlaterale e quella dosata nella periferia [102]. Il BIPSS con determinazione delle concentrazioni di ACTH dovrebbe essere eettuato nei pazienti con sindrome di Cushing ACTH-dipendente con caratteristiche cliniche, biochimiche o radiologiche discordanti o equivoche [50],in quanto è una procedura non scevra da rischi e di tipo invasivo. Infatti questa tecnica richiede il cateterismo di entrambi i seni petrosi e una misurazione simultanea dei livelli di ACTH da entrambi i seni e da una vena periferica. I prelievi ematici sono eettuati in tempi precisi (-1, 0, 1, 3, 5 e 10 minuti dopo la stimolazione con CRH). Un gradiente nelle concentrazioni di ACTH tra centro e periferia superiore a 2.0 in condizioni basali, o superiore a 3.0 dopo stimolo, è indicativo di sindrome di Cushing iposaria. Gradienti inferiori indicano usualmente la presenza di una secrezione di ACTH ectopica anche se, raramente, si possono osservare in pazienti con malattia iposaria. Tuttavia, il BIPSS non è una procedura priva di rischi; infatti è stato causa talvolta di gravi complicanze, come la trombosi dei seni, l'emorragia, o trombosi delle vene profonde, in pazienti in cui sia stata incannulata la vena femorale [94]. Deve essere eettuato in una fase di ipercortisolismo attivo (quando le cellule corticotrope iposarie normali sono soppresse) per evitare risultati falsi in presenza, ad esempio, di forme di ipercortisolismo intermittente [103] e deve essere eettuato in centri specializzati, poiché l'incidenza delle complicanze e, soprattutto, la riuscita dell'incannulamento di entrambi i seni, dipende molto dall'esperienza degli operatori. In mani esperte, la sensibilità e specicità della metodica sono nell'ordine del 95-99%. I risultati migliori si hanno valutando i gradienti delle concentrazioni di ACTH dopo CRH. Al momento è considerato il gold standard per la diagnosi differenziale tra ACTH di origine iposaria e ectopica.Fattori tecnici e la presenza di anomalie del drenaggio venoso possono rendere conto di risultati falsi negativi in pazienti con sindrome di Cushing iposaria [50]. E' stato anche dimostrato che l'accuratezza del cateterismo può essere incrementata da simultanee misurazioni di prolattina che è prodotta in grandi quantità dall'iposi.Essa si è rivelata utile per confermare che il sistema di drenaggio venoso è stato correttamente cateterizzato.L'impiego del BIPSS per identicare il lato nel quale sia presente l'adenoma è controverso, e non è chiaro quale sia la sua accuratezza diagnostica a tale scopo [50].Da molti studi infatti emergono risultati contrastanti dall'83% al 65%.Recentemente è stata proposta la desmopressina al posto del CRH per la stimolazione dell'ACTH. La desmopressina potrebbe essere una buona alternativa al CRH in ambito di costi, ma porta con sé un maggior numero di falsi positivi.