Con il termine "shunt" si definisce un passaggio anomalo di sangue tra le due circolazioni (polmonare e sistemica) che normalmente sono in parallelo. Nel normale il flusso polmonare (QP) e il flusso sistemico (QS) sono uguali e il rapporto QP/QS=1. In presenza di shunt sinistro→destro il rapporto sarà > 1 a testimonianza dell'aumentato flusso polmonare rispetto a quello sistemico [14].Nei DIA lo shunt sinistro→destro è prevalentemente diastolico. In diastole il sangue all'interno degli atri può seguire la normale via attraverso la valvola atrioventricolare o può passare attraverso il difetto e raggiungere le sezioni destre del cuore. La direzione del flusso dipende quindi della compliance dei due ventricoli [13,14]. Questa è minore nel ventricolo sinistro rispetto al ventricolo destro per la diversa massa e spessore parietale. Il ventricolo sinistro, rispetto al ventricolo destro, è sottoposto ad un post-carico maggiore in quanto le resistenze arteriose periferiche sono nettamente superiori a quelle polmonari. Pertanto il flusso dall'atrio sinistro si dirigerà preferenzialmente attraverso il DIA, quale che sia la sua sede purchè largo, al ventricolo destro rispetto al ventricolo sinistro, determinando il ben noto iperafflusso polmonare.Infatti alla nascita lo shunt è minimo e ciò è dovuto all'uguaglianza esistente tra la compliance del ventricolo sinistro e di quello destro. Nei primi giorni di vita le resistenze vascolari polmonari e la pressione polmonare cadono drasticamente.Tuttavia sono necessari alcuni mesi prima che la massa ventricolare destra diminuisca rispetto a quella del ventricolo sinistro che, al contrario, tende verso un processo fisiologico di ipertrofia dovuto alle maggiori resistenze che deve superare per pompare il sangue attraverso la circolazione sistemica. Di conseguenza uno shunt significativo sinistro-destro non si può manifestare prima di qualche mese dalla nascita [14].Anche le dimensioni del DIA svolgono un ruolo importante nel determinare l'entità dello shunt. Infatti un difetto ampio non determina una resistenza al flusso e quindi il passaggio di sangue è influenzato solamente dalle proprietà intrinseche delle camere cardiache. Al contrario, in presenza di un DIA di dimensioni molto piccole, lo shunt è determinato esclusivamente dalla resistenza opposta al flusso dall'orifizio stesso [13].La conseguenza diretta di un ampio shunt sinistro-destro è la dilatazione dell'atrio e del ventricolo destro [23]. Ne risultano alla lunga aritmie sopraventricolari e scompenso destro [13] per lo più per l'instaurarsi di insufficienza tricuspidalica [24].L'insorgenza di fibrillazione atriale è correlata, oltre all'età avanzata del paziente, anche al grado di insufficienza delle valvole atrioventricolari e alla dilatazione dell'atrio sinistro [23]. Infatti i pazienti con età avanzata e quelli che presentano disturbi funzionali a carico soprattutto della valvola mitrale hanno un rischio maggiore di sviluppare nel postoperatorio un'aritmia sopraventricolare [25] (Figura 4.1 e 4.2). Inoltre lo stiramento delle fibre miocardiche, conseguente alla dilatazione atriale sinistra, determina un prolungamento eterogeneo del periodo refrattario che rende l'atrio più vulnerabile all'insorgenza di aritmie [23]. La funzione del ventricolo sinistro in genere non è alterata a meno di concomitante insufficienza mitralica [26,27].La maggior parte dei difetti la cui diagnosi è clinica ha in genere una dimensione approssimativamente uguale a quella dell'orifizio della valvola mitrale (Ø=2,7 cm). Invece i DIA di piccole dimensioni possono non essere riconosciuti clinicamente poiché lo shunt sinistro-destro che ne deriva è ben tollerato e non comporta alterazioni dei segni fisici.L'ipertensione polmonare da aumento delle resistenze è relativamente rara e varia dal 9% al 18% [28]. Il meccanismo è multifattoriale [29]. Oltre al danno endoteliale causato dall'iperafflusso con proliferazione e ispessimento dell'intima e della media [30], possono intervenire malattie polmonari, OSAS, malattie del cuore sinistro [14]. Lo stadio finale di questo tipo di evoluzione è la sindrome di Eisenmenger, definita come ipertensione polmonare con shunt centrale invertito [31].