La variante frontale o comportamentale (bvFTD) è caratterizzata da un progressivo declino nelle abilità esecutive ed interpersonali, con indifferenza affettiva e comparsa di uno spettro di comportamenti anomali quali apatia, disinibizione, ossessioni, rituali e stereotipie 19 . La malattia può svilupparsi in modo subdolo e una diagnosi tempestiva può dipendere dal riconoscimento precoce di sottili cambiamenti nella vita sociale del paziente (ad esempio ha cambiato lavoro o partner), di lapsus sociali e mancanza di tatto, diminuzione della libido, variazioni nei gusti musicali o alimentari o lo comparsa di forme di divertimento puerili.Questi ed altri aspetti determinanti della storia del paziente vanno ricercati con attenzione attraverso un colloquio privato con il caregiver. Vanno ricercati comportamenti o affermazioni del paziente che abbiano generato imbarazzo a terze persone, manifestazioni di disaffezione (in specie verso eventuali nipoti o animali domestici), cambiamenti o nuove restrizioni nell'alimentazione oppure perdita delle buone maniere a tavola. Il paziente potrebbe dimostrarsi morbosamente attento agli orari (guardare spesso l'orologio) o sviluppare nuovi hobby o interessi (spesso a sfondo religioso o spirituale) che vengono perseguiti in maniera quasi ossessiva. Un approfondito colloquio spesso dimostra una memoria per gli eventi quotidiani ben conservata, sebbene non è raro che vengano simulate delle difficoltà mnesiche, esattamente come altri sintomi di cui sopra. In alternativa, i pazienti possono negare l'esistenza di qualsiasi problematica e mostrare di non avere alcuna coscienza di malattia 33 . Questa situazione è tipica delle fase precoci del disturbo, in contrapposizione alla malattia di Alzheimer, nella quale può presentarsi in fase più avanzata 34 .Prestare attenzione ai comportamenti spontanei ed alle interazioni interpersonali del paziente può rivelarsi, per il clinico, più informativo dei test neuropsicologici. Questi può presentarsi impulsivo o distratto, passivo o imperturbabile, disinibito (ad esempio potrebbe prendere oggetti dalla scrivania dell'esaminatore senza essere invitato a farlo) o socialmente inopportuno (ad esempio fissare l'esaminatore con sguardo malevolo). I pazienti con mutazione sul gene C9ORF72, responsabile di circa un terzo dei casi di FTD a carattere familiare, hanno una tendenza spiccata allo sviluppo di manifestazioni psicotiche in un quadro di bvFTD, con progressione di malattia lenta ed atrofia cerebrale meno marcata 35 . Come ricordato da Hodges, J, nella review "Frontotemporal dementia (Pick's disease): Clinical features and assessment", 2001 36 , la suddivisione delle funzioni del lobo frontale in tre aree separate (orbitobasale, mediale e dorsolaterale), ciascuna con la sua specifica funzione, offre un razionale ai sintomi di presentazione di questa variante di malattia, individuando ulteriori tre sottogruppi di pazienti bvFTD e la loro progressione (Figura II.  Figura II.3. Imaging strutturale bvFTD. Le immagini TC assiali e coronali dimostrano la marcata atrofia frontale insieme all'atrofia temporale mediale asimmetrica, più marcata a sinistra.L'utilizzo di tecniche di imaging funzionale, quali la tomografia ad emissione di singolo fotone (SPECT) o la tomografia ad emissione di positroni con fluorodesossiglucoso (FDG-PET) può rivelarsi di grande utilità diagnostica quando l'imaging strutturale risultasse normale 37 (Figura II.4). È importante ricordare che sindromi fenocopie di bvFTD, con imaging strutturale e funzionale normale e assenza di chiara progressione ai test neuropsicologici seriati, stanno aumentando d'incidenza. La natura del processo patologico resta, in questi casi, ignota.Figura II.4. Imaging funzionale bvFTD. Le diverse immagini SPECT con 99mTc-HMPAO mostrano un pattern di ipoperfusione bilaterale.