Se attraverso la terapia nutrizionale si riduce l'introito calorico, con l'implementazione dell'attività fisica si aumenta il dispendio energetico, riportando in pari il bilancio energetico.Il dispendio energetico gioca un ruolo essenziale in un approccio integrato di rieducazione che miri non soltanto alla perdita di peso, ma soprattutto al mantenimento a lungo termine dei risultati ottenuti.Le componenti principali del dispendio energetico sono:-Metabolismo basale: è geneticamente determinato e rappresenta il dispendio energetico a riposo, ossia l'energia utilizzata per il mantenimento delle funzioni vitali. Il metabolismo basale è correlato alla massa corporea, ma soprattutto è modulato dalla composizione corporea: a parità di massa complessiva il dispendio energetico basale è maggiore nei soggetti con una massa magra più rappresentata. Rimane ancora controverso se l'entità della massa grassa influisca sul metabolismo basale.La misurazione di questo parametro rappresenta, dunque, un parametro importante in un programma di perdita di peso, per stabilire il consumo energetico del paziente a riposo e sotto sforzo, oltre che per monitorare gli eventuali cambiamenti secondari all'aumento della massa magra.La valutazione del metabolismo basale può essere condotta mediante l'applicazione della calorimetria diretta ( ha un uso limitato visti gli elevati costi) e della calorimetria indiretta. Quest'ultima offre importanti informazioni riguardo al dispendio energetico e all'apparato cardio-respiratorio attraverso la misurazione dei seguenti parametri: consumo di ossigeno (VO), produzione di anidride carbonica (VCO), il quoziente respiratorio (QR) e la soglia anaerobica sia a riposo che sotto sforzo. La valutazione di tale soglia va tenuta presente perché il suo raggiungimento determina un'incompleta ossidazione delle fonti energetiche, con accumulo di acido lattico e una precoce esauribilità muscolare. Tutto ciò deve essere evitato nei pazienti obesi, che dovrebbero svolgere un'attività fisica di tipo aerobio, perché le vie ossidative tendono a bruciare prevalentemente i lipidi come fonte energetica.L'importanza della valutazione del metabolismo basale emerge dalla possibilità di redigere una tabella di allenamento molto utile nel paziente obeso che generalmente presenta un precoce raggiungimento della soglia anaerobica e una ridotta tolleranza allo sforzo.-Termogenesi indotta dagli alimenti: è l'energia necessaria allo svolgimento dei processi di digestione, assorbimento e metabolizzazione dei nutrienti; può essere aumentata dalla quantità e dal contenuto in grassi insaturi del pasto.-Esercizio fisico: è sicuramente la variabile più importante ed anche quella maggiormente modificabile. L'importanza dell'attività fisica in un percorso di dimagramento è dimostrata da un ampio numero di studi osservazionali che hanno evidenziato come, a lungo termine, si verificano maggiori insuccessi in quei programmi dietetici che prevedono una forte restrizione calorica non accompagnata da un parallelo aumento della spesa energetica. Questo perché:• la drastica riduzione calorica provoca una riduzione della secrezione di ormoni, come quelli tiroidei, che stimolano la termogenesi a livello muscolare e adiposo;• la perdita di peso che si verifica è dovuta soprattutto alla perdita di massa magra, ossia di tessuto muscolare.Le LIGIO 99 sottolineano come l'attività fisica contribuisca alla perdita di peso sia da sola che in associazione alla dieta (categoria di evidenza A); sia efficace nell'aumentare il fitness cardio-respiratorio indipendentemente dalla perdita di peso (categoria d'evidenza A); da sola riduca i fattori di rischio cardiovascolare (categoria d'evidenza A); contribuisca a diminuire il grasso corporeo e induca un modesto effetto sul grasso addominale (categoriad'evidenza B)Il lavoro muscolare varia in relazione all'età e allo stile di vita; nel soggetto obeso o sovrappeso, spesso sedentario, rappresenta solo il 30% del dispendio energetico complessivo.Il grado di attività fisica rappresenta un fattore predittivo dell'andamento del peso corporeo, chi non svolge attività fisica ha maggiori probabilità di andare incontro, nel corso degli anni, ad un incremento ponderale.In molti casi l'eccesso ponderale rappresenta un impedimento all'attività fisica, per cui nel soggetto obeso si ha un ridotto dispendio che porta all'instaurarsi di un circolo vizioso: il conseguente aumento ponderale genera nuovi ostacoli all'attività fisica, aggravando e mantenendo uno stile di vita sedentario.L Dalla letteratura emerge con forte evidenza che la combinazione di terapia cognitivo-comportamentale con dieta e attività fisica conduca ad una maggior perdita di peso nel breve periodo e rappresenti, agendo sullo stile di vita, l'approccio migliore per garantire il mantenimento del peso a lungo termine [29].