È noto come negli studi di prevalenza puntuale sia impossibile verificare una relazione causale tra la presenza di un fattore di rischio ed una patologia:infatti la presenza simultanea dei due eventi non consente di stabilire se la seconda dipenda direttamente dal primo, e ne sia una conseguenza, oppure se sia semplicemente sovrapposta ad esso. Tuttavia, come si è più volte sottolineato, la maggior parte degli studi sulle batteriemie nosocomiali su ampia casistica, sia a livello internazionale che a livello nazionale, sono studi di prevalenza di una giornata (69). A tale difficoltà si somma anche quella relativa alla comparabilità dei vari studi effettuati, nei quali spesso manca la corrispondenza tra le variabilità considerate come possibili fattori di rischio. La differenza nell'approccio metodologico tra i vari studi è alla base della mancanza di consenso su molti dei fattori considerati (70). Il considevole sforzo necessario per ottenere informazioni cliniche retrospettive e il rischio di errori di confondimento può ulteriormente spiegare la difficoltà di questa analisi e le differenti metodiche adottate.Alcuni studi rilevano che una prognosi peggiore è associata non solo all'agente microbico implicato nell'infezione (3) e alla terapia attuata, ma anche alle condizioni del paziente e alla sua comorbidità (13,71) .Vari studi hanno registrato la diagnosi principale all'ingresso in ospedale quale fattore di rischio associato con il possibile sviluppo di una batteriemia nosocomiale. Per quanto concerne le patologie oncologiche, la correlazione evidenziata, già individuata da altri articoli precedenti (78 -81), può essere spiegata alla luce della necessità ad esse legata di un lungo periodo di ospedalizzazione, di trattamenti immunosoppressivi e di procedure terapeutiche aggressive.Tra le varie neoplasie, quelle ematologiche sono le maggiormente gravate da infezioni (82). Il rischio di infezione è proporzionale alla gravità e alla durata della neutropenia, causata sia dall'attacco al sistema immunitario provocato dalla malattia tumorale in sé, sia dal trattamento terapeutico citostatico (83). È stata riscontrata una batteriemia nel 30 -40% dei pazienti neutropenici febbrili (84).Molti studi clinici hanno preso in esame la mortalità per batteriemia in pazienti con neoplasie ematologiche, in particolare nei sottogruppi di pazienti neutropenici (83, 85 -89) in cui le batteriemie fossero insorte in comunità o in ospedale. Tali studi hanno riscontrato che il rischio di contrarre una batteriemia correla con il tipo di neoplasia ematologica, e che la batteriemia costituisce un indicatore di prognosi infausta, in particolare nei pazienti con isolamenti polimicrobici o con fungemie. Non vi è univocità circa la possibilità di differenza di mortalità in base all'eziologia microbiologica da germi Gram -positivi o Gram -negativi: mentre alcuni autori infatti riferiscono che i dati di mortalità siano sovrapponibili (82), altri sottolineano che i germi Gram -negativi si associano a prognosi peggiore.Tutti i dati ricavati dagli studi esaminati sono concordi nell'affermare la necessità di impostare misure profilattiche specifiche per diminuire il rischio di batteriemia nosocomiale in pazienti affetti da neoplasia ematologica, in particolar modo se neutropenici (82 -89) e se sottoposti a interventi chirurgici intestinali per l'alto rischio di contaminazione e successivo sviluppo di batteriemia polimicrobica (89).Uno studio multicentrico condotto da Norgaard et al. (90) per un periodo di dieci anni, volto a comparare la prognosi relativa alle batteriemie nosocomiali e comunitarie tra pazienti giovani e anziani affetti da patologie ematologiche, ha rivelato che vi è un consistente aumento di mortalità per batteriemia tra i pazienti anziani, che non può essere completamente spiegato dalla maggiore comorbilità.Batteriemie e fungemie sono una importante causa di morte in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi (91). L'incidenza di batteriemie è stimata essere tra il 28 -30% nel trapianto di fegato, dal 5 all'11% in quello di rene, del 10% in quello di cuore (92,93). Le infezioni del torrente circolatorio sono considerate una delle maggiori cause di mortalità: 33% nei pazienti trapiantati di cuore, 24% di fegato, 11% di rene (94). Esse sono un fattore predittivo di mortalità nei trapiantati di fegato (95). Vari autori sono concordi nell'affermare un aumento dell' incidenza, della severità e della mortalità in caso di infezione a partenza dall'apparato respiratorio; un aumento della mortalità in caso di infezione polimicrobica o di infezione da lieviti o da batteri Gram -negativi (91,94,95). Inoltre, alcuni sottolineano l'incremento di mortalità in caso di pazienti di età superiore ai 50 anni e di batteriemia nosocomiale (91). Il tipo di isolamentoin particolare in caso di lieviti, Pseudomonas spp. ed Enterobacter diversi da E.coli -, la sede di insorgenza non nota o dalla cavità addominale, la necessità di ventilazione assistita post -intervento prolungata, l'assenza di febbre e 1.6 Batteriemie e infezioni nosocomiali: fattori di rischio l'inadeguata terapia antibiotica sono altri fattori messi in relazione con l'incremento di incidenza da Weinstein et al. (96). In conclusione, si afferma che è appropriata una terapia antibiotica profilattica nei pazienti che si sottopongono ad un intervento di trapianto di organo solido, in particolare se a rischio di sviluppare una polmonite da ventilazione meccanica (96,97).I pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno un elevato rischio di sviluppare una infezione del sito operatorio (come si è detto nel paragrafo dedicato, secondo dati NNIS dal 9,1 al 32% delle IO è costituito da SSI ( 6)), variabile a seconda delle condizioni del paziente e del tipo di intervento; si è inoltre già sottolineato come la più temibile complicanza di tale infezione locale sia lo sviluppo di una batteriemia secondaria (98,99).Più in generale, si è osservato che ogni manovra invasiva è associata signicativamente con l'aumento del rischio di sviluppare una batteriemia (72,73).In particolare, in tale ambito vari studi hanno analizzato la ventilazione meccanica quale fattore di rischio per le I.O. (100,101), rilevando che essa, più spesso se accompagnata anche da tracheostomia (70), costituisce il principale fattore di rischio per l'insorgenza di polmonite nosocomiale. Senza una appropriata disinfezione delle mani e corrette misure di aspirazione, infatti, microrganismi patogeni possono venire facilmente disseminati a livello delle basse vie aeree di soggetti le cui condizioni sono già altamente critiche. L'insorgenza di polmonite nosocomiale è più frequente in soggetti ricoverati in reparti di Terapia Intensiva rispetto ad altri reparti (75), e tale sorgente di batteriemia secondaria si associa con una prognosi peggiore rispetto alle altre possibili fonti (3,75). infezione aumenta notevolmente nel caso in cui esso sia impiantato in femorale e, anche se in misura minore, in giugulare, rispetto all'impianto in succlavia, che risulta quindi essere il più sicuro (81). Le linee guida per la prevenzione delle infezioni CVC -correlate (103) sottolineano che il cateterismo della femorale ha il tasso di colonizzazione più alto rispetto a tutti gli altri siti, anche in relazione all'aumento del rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda e alla possibilità di contaminazione del sito a causa della posizione anatomica.Anche la presenza di catetere urinario costituisce un possibile focus di infezione cui può conseguire una batteriemia secondaria (81). Leblebicioglu et al.(104) riportano che l'incidenza di sepsi risulta decisamente più alta in pazienti sottoposti a cateterismo urinario rispetto ad altri, e che la cateterizzazione urinaria a permanenza espone a maggiore vulnerabilità ad infezioni del tratto urinario.Vari studi hanno rilevato, in particolare nei reparti di Terapia Intensiva, che un numero troppo basso di personale sanitario in proporzione al numero di pazienti ricoverati e un sovraffollamento dei reparti sono causa dell'aumento del numero degli errori umani, delle complicanze iatrogene e dell'incremento della mortalità (105 -107), potendo essere considerati quali fattori di rischio per l'acquisizione di infezioni nosocomiali (108,109).Vari studi trovano accordo nel definire quale fattore di rischio per l'insorgenza di batteriemie nosocomiali alcune strategie terapeutiche, quali l'utilizzo di farmaci inibitori di pompa protonica e la trasfusione di sangue ed emoderivati (75, 110 -112). In particolare, vari studi hanno rilevato che i pazienti ricoverati in UTI ricevono frequentemente emotrasfusioni, e che, nonostante l'incremento delle misure di sicurezza attuate, tale pratica sembra esporre ad un rischio aumentato di infezioni, in particolare di batteriemie (112).Una identificazione precoce della batteriemia e del suo agente causale consente una ottimizzazione della terapia antimicrobica e diminuisce il numero di esami diagnostici necessari; ridurre il tempo di notifica della batteriemia, come avviene anche in caso di pazienti con segni evidenti di infezione sistemica e con alta carica batterica, e come può essere effettuato mediante l'utilizzo dei nuovi1.6 Batteriemie e infezioni nosocomiali: fattori di rischio metodi di monitoraggio continuo ed automatico, che forniscono i risultati positivi in tempi più brevi di circa 24 -36 ore rispetto ai tradizionali metodi manuali (113), può avere un impatto significativo sulla riduzione del periodo di degenza.Vari studi hanno riscontrato che i pazienti ricoverati in strutture ospedaliere a carattere universitario hanno maggiore probabilità di sviluppare una batteriemia nosocomiale (114). Tale dato può essere spiegato da vari fattori, quali, in particolare, il ricorso più frequente, in questi centri, a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive o ad interventi chirurgici più complessi, nonchè alla selezione pre-ricovero di pazienti a maggiore complessità. Centri ospedalieri più piccoli applicano in genere tecniche meno invasive e terapie meno aggressive.Particolarmente dibattuto quale eventuale fattore di rischio il ruolo dell'età del paziente (115). Mentre non sussistono dubbi sul fatto che l'età neonatale costituisca un fattore di rischio per l'insorgenza di infezioni nosocomiali, in particolare batteriemie, e ne influenzi negativamente la prognosi (116), e che tale rischio sia ulteriormente aggravato dalla condizione di prematuranza, da un basso peso alla nascita e da non ottimali condizioni di cura (117), ben più incerto è il ruolo dell'età avanzata (115). Risulta che negli ospedali statunitensi sia in crescita il tasso di morbilità, ospedalizzazione e mortalità attribuibile alle malattie infettive, e che tale dato riguardi in particolare la popolazione di età avanzata (118,119). Anche in Francia è stato osservato tale andamento, e la mortalità legata alle patologie infettive è stata dimostrata correlarsi esponenzialmente con l'età in pazienti che avessero superato i 65 anni (120). Di tali patologie, le batteriemie sono tra le più severe e sono associate con alta mortalità in pazienti anziani (121 -124). Inoltre sembra esserci differenza notevole nel tasso di batteriemie non solo tra la popolazione generale e la popolazione anziana (definita secondo il cut -off classico dei 65 anni) , ma anche all'interno di quest'ultima se si stratifica la loro età in fasce, distinguendo "giovani vecchi" (65 -75 anni), "vecchi" (75 -85 anni), "vecchi -vecchi" (oltre 85 anni). Gavazzi et al. (115) hanno riscontrato che nella popolazione ultra -ottantacinquenne le batteriemie sono secondarie nel 50% circa dei casi a infezioni del tratto urinario. Inoltre, la mortalità risulta maggiore se correlata ad infezione da MRSA o secondarie a infezioni polmonari. Tuttavia il tasso di mortalità aumentato in questa fascia di1.6 Batteriemie e infezioni nosocomiali: fattori di rischio popolazione risulta attribuibile non tanto all'infezione nosocomiale in sé, quanto ai fattori di rischio legati all'età stessa: patologie primitive, quali soprattutto neoplasie e malattie cardiovascolari; neutropenia e condizioni di immunodepressione; malnutrizione e stati carenziali. In tale contesto si sottolinea come il tasso di mortalità dei "vecchi -vecchi" più alto rispetto alla popolazione generale riguardi in primis le batteriemie acquisite in comunità, mentre quello relativo alla mortalità per tutte le batteriemie non presenti variazioni entro le tre differenti fasce (73, 115). Si deduce perciò che fattori diversi dall'età influenzino il rischio di morte in pazienti più anziani, in accordo con vari studi che dimostrano la mancata correlazione tra età ed aumento di mortalità per batteriemia (125,126).A causa del loro stato di immunodepressione, i pazienti ospedalizzati HIV positivi sono a maggiore rischio di contrarre infezioni nosocomiali (127); tra esse, risultano particolarmente diffuse le infezioni polmonari, tubercolari (128,129) e non, quali soprattutto la polmonite da Pneumocistis carinii e le polmoniti da Gram -negativi (130,131). Nel numero delle infezioni ospedaliere, le batteriemie rivestono oggi un ruolo crescente in questi pazienti, anche in relazione alla loro prolungata sopravvivenza e alla migliorata capacità di riconoscimento della batteriemia (132): un largo studio prospettico (133) ha evidenziato 170 episodi batteriemici / 10000 pazienti in fase di pre -AIDS e 3200 /10000 pazienti con AIDS conclamato. Lo stesso studio ha identificato il 34% delle batteriemie come nosocomiali, con preponderanza nel gruppo di pazienti con AIDS conclamato. Un altro studio prospettico di sorveglianza per un periodo di due anni (130) ha identificato quali batteriemie il 25% del totale delle infezioni nosocomiali in pazienti HIV positivi, percentuale che raggiunge il 40% nello studio di Gaynes et al. (134). Sono particolarmente descritte le batteriemie stafilococciche in pazienti HIV con storia di abuso di droghe per via iniettiva o con catetere venoso centrale a permanenza (135). Il 75% delle infezioni CVC -correlate in pazienti HIV positivi si è rivelato essere dovuto a Staphylococcus aureus, con un'incidenza quattro volte maggiore nei pazienti ospedalizzati rispetto a quelli gestiti a domicilio (136). Oltre a tale eziologia, un ruolo importante è rivestito anche dai microrganismi Gram -negativi (130,133); in particolare risultano frequenti le batteriemie da Pseudomonas spp., correlate come quelle stafilococciche1.6 Batteriemie e infezioni nosocomiali: fattori di rischio all'utilizzo di dispositivi endovasali (137,138). Uno studio italiano, condotto da Petrosillo et al. (139), rileva che l'incidenza di infezioni nosocomiali in pazienti HIV positivi si attesta in un range che comprende dagli 8 ai 15 episodi per 100 ammissioni; le batteriemie risultano essere le infezioni più frequenti, dovute principalmente ai cateteri intravascolari, seguite poi da infezioni del tratto respiratorio e urinario. La colonizzazione sembra avere un ruolo molto importante nello sviluppo delle infezioni ospedaliere in questa tipologia di pazienti.Per quanto riguarda i fattori di rischio estrinseci, da più analisi multivariate (73) risulta che il rischio aumenta notevolmente in caso di ricovero in un reparto di Terapia Intensiva o di Chirurgia e con il prolungarsi del periodo di ricovero, dato che può essere motivato almeno in parte dalla maggiore severità delle condizioni dei pazienti ricoverati in questi reparti e dal più frequente ricorso a procedure invasive.Sono stati condotti studi sull'incidenza di batteriemie tra i pazienti seguiti con servizio di assistenza domiciliare, al fine di indagare eventuali cambiamenti epidemiologici all'interno di questo gruppo (140,141). Negli ultimi venti anni, si è rilevato un lieve incremento nel numero di batteriemie, che rimane comunque basso (circa 0,5 casi / 1000 pazienti seguiti). La fonte di batteriemia risulta essere nel 50% dei casi una infezione del tratto urinario, con una netta prevalenza delle infezioni da bacilli Gram -negativi, in particolare da E. coli (circa il 50% del totale degli isolamenti). Per quanto concerne l'antibiotico resistenza, i patogeni più pericolosi risultano gli MRSA, mentre non sembrano rilevanti i tassi di resistenza dei Gram -negativi a fluorchinoloni, penicilline ad ampio spettro, cefalosporine (140). Il tasso di incidenza riportato risulta tuttavia sottostimato dalla scarsa abitudine ad effettuare emocolture in caso di iperpiressia nel paziente seguito dall'assistenza domiciliare; tuttavia la bassa incidenza di positività delle emocolture effettuate non sembra giustificare un utilizzo routinario di tale esame (140).Per quanto concerne la terapia antibiotica, è stato dimostrato che un trattamento antibiotico inappropriato è più frequente nelle batteriemie nosocomiali rispetto a quelle comunitarie, sia a causa del relativo ritardo diagnostico, sia in Un quarto delle infezioni acquisiste in ospedale coinvolge pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva, e circa il 70% del totale delle infezioni sono dovute a microrganismi resistenti a uno o più antibiotici -un problema emergente della sanità pubblica, in larga parte determinato da un uso indiscriminato degli agenti chemioterapici (43,76).Le infezioni nosocomiali possono anche essere analizzate considerando la loro frequenza di insorgenza, il tasso di mortalità ad esse associato, i loro costi e le modificazioni relative alla loro incidenza negli ultimi anni (45,145).Le infezioni associate al catetere urinario, che come si è detto comprendono il 35% delle infezioni nosocomiali (6), sono in assoluto il tipo di infezione più frequente; ad esse tuttavia corrisponde la più bassa mortalità e i più bassi costi aggiunti (43) La maggior parte delle IVU ospedaliere si associa a procedure invasive sull'apparato urinario: il 75-80% circa delle IVU è, infatti, associato all'uso di catetere vescicale e un altro 5-10% ad altre manipolazioni del tratto urinario (ad es. cistoscopia) (149). Il sesso femminile, l'età avanzata e la presenza di patologie concomitanti sono associati ad un maggior rischio di infezione. Oltre che da questi fattori, legati alle condizioni del paziente e pertanto difficilmente modificabili, si rileva che il rischio di UTI dipende anche da fattori modificabili, quali l'indicazione o meno al cateterismo, il tipo e la durata del cateterismo, le procedure di inserzione e mantenimento del catetere vescicale (56,67).Dopo una singola cateterizzazione, con inserzione e disinserzione del catetere, si calcola che dall'1 al 20% dei casi possa presentare una batteriuria (149). Con un catetere a sistema aperto si ha batteriuria nell'80 -95% dei pazienti dopo 4 giorni. Con i sistemi sterili a drenaggio chiuso attualmente adottati nella maggior parte delle istituzioni ospedaliere, la batteriuria si riduce al 10 -25% dei cateterizzati (150). I sistemi di drenaggio urinario chiuso sono costituiti da un unico circuito che non può essere disconnesso nei suoi vari elementi, con valvola antireflusso e sacca per la raccolta delle urine provvista di rubinetto di drenaggio.I sistemi di drenaggio chiuso sono provvisti di un dispositivo per il prelievo di di questa natura è anche la possibilità di una migrazione retrograda di microrganismi dal sacco di raccolta delle urine in vescica (67).La diagnosi di infezione urinaria nosocomiale si basa sull'urinocoltura (151). È importante che i campioni di urina vengano raccolti in maniera asettica, soprattutto se presi da una porta di accesso del catetere. Nel paziente cateterizzato a permanenza, conte di unità formanti colonia inferiori a 10 5 sono significative solo di avvenuta colonizzazione, a meno che il catetere sia stato rimosso da almeno 7 giorni; in questo caso, anche conte inferiori (purchè maggiori di 10 2 ) sono significative per infezione, a patto che venga isolato lo stesso germe in due urinocolture successive (151).L'elevata frequenza di IVU è attribuibile, da una parte, all'enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ospedalizzati (in media tra il 15 e il 25% dei pazienti ricoverati viene cateterizzato durante il ricovero) e, dall'altra, alla vulnerabilità del presidio "catetere vescicale" alla contaminazione. Il catetere è, infatti, inserito in un'area, quale quella perineale, normalmente colonizzata; l'urina rappresenta un ottimo terreno di coltura; sono necessarie manipolazioni frequenti della sacca di drenaggio per consentirne lo svuotamento (67).