Parto pretermine: si definisce tale un parto che si verifica prima delle 37 settimane di EG (ovvero prima del 259° giorno di gestazione calcolando dal primo giorno dell'ultima mestruazione e prima del 245° giorno dall'avvenuto concepimento) 138 .Da un punto di vista epidemiologico rappresenta il 5-10% di tutte le nascite e rappresenta una delle principali cause di mortalità e morbilità perinatale nei paesi industrializzati. In questi stessi paesi, più del 70% delle morti fetali e neonatali di nati senza malformazioni è da attribuirsi alle complicanze della prematurità così come la maggior parte dei casi di alterato sviluppo neurologico nell'infanzia 139 .Negli ultimi trent'anni la sua incidenza, nei paesi occidentali, non si è ridotta anzi, è stato documentato un lieve incremento 140,141 dovuto sia ai successi delle cure intensive neonatologiche che hanno incoraggiato il ricorso al parto pretermine iatrogeno 142 sia all'aumento delle gravidanze plurime associate alle tecniche di riproduzione assistita 143 .In base alla causa determinante possiamo distinguere i parti pretermine in:o Idiopatici o spontanei (70%-80%) che comprendono anche i casi di rottura prematura pretermine delle membrane (1/3) e di insufficienza cervicale (1%);o Iatrogeni o provocati (20-30%) dovuti alla necessità di interrompere la gravidanza su indicazione materna o fetale (le maggiori indicazioni sono la preeclampsia materna e il ritardo di crescita fetale) 139 .In base all' epoca gestazionale possiamo distinguerli in:  144 .oIn passato si tendeva a considerare insieme due distinte situazioni cioè il neonato pretermine e il neonato di basso peso; attualmente sappiamo, invece, che tali situazioni sono diverse e possono dare diversi esiti neonatali.A causa dell'immaturità di molti organi fetali la mortalità neonatale nei casi di parto pretermine è aumentata rispetto ai nati a termine.E' comunemente accettato che una nascita prima della 26 settimana, specialmente in casi in cui il peso sia inferiore a 750 g è attualmente un limite di vitalità a cui attenersi e le nascite al di sotto di tali limiti pongono molti problemi non solo medici, ma altresì etici e sociali 138 .Secondo l'associazione dei pediatri statunitensi 145 è accettabile non iniziare la rianimazione di un neonato prima delle 23 settimana di epoca gestazionale e/o con peso inferiore a 400 g. I neonati con epoca gestazionale compresa tra la 22° e la 25° settimana rimangono, comunque, estremamente sensibili a svariate patologie soprattutto a carico del SNC (danno ipossico-ischemico) o di tipo settico 146,147 .Rispetto alla limitata conoscenza dei fattori di rischio, dell'eziologia e dei meccanismi patogenetici responsabili del PPT conseguono le ben note criticità dal punto di vista diagnostico e terapeutico e la necessità di una rilevante quantità di risorse economiche e sociali. Il PPT rappresenta infatti un problema ostetrico di rilevante importanza per l'elevato rischio fetale e per i costi che derivano dal tentativo di ridurre questo rischio.I fattori di rischio principali si possono dividere in:-Materni (i più importanti): patologie maggiori (ipertensione, diabete,…); razza(nera); età (minore di 18anni e maggiore di 40anni); basso livello socioeconomico; primiparità; basso peso pregravidico e scarso aumento ponderale; abuso di droghe, alcool, fumo; attività lavorative stressanti e pesanti; stress psicologico; scarsa assistenza perinatale; anemia (Hb < 10 g/dl).-Ostetrici: precedente aborto spontaneo nel II trimestre; precedenti sanguinamenti (distacco di placenta); anomalie cervicali ed uterine (conizzazioni, fibromi,…), precedente parto pretermine ( rischio di ricorrenza del 15-80%); se l'incidenza di parto pretermine è di circa il 10-12%, circa il 15% di questi avviene in donne con pregresso parto pretermine 148 . Si potrebbero quindi introdurre dei metodi diagnostici e terapeutici efficaci al fine da ridurre queste percentuali di circa il 35-50% 149 .E' stato dimostrato che il fattore di rischio maggior per il parto pretermine è un'anamnesi positiva per pregresso parto pretermine 150 ; nelle donne che hanno avuto un pregresso parto pretermine il rischio di andare incontro a tale evento nelle successive gravidanze è aumentato di 3 volte.-Relativi alla gravidanza in corso: gravidanza gemellare; oligo/polidramnios; PMA; FGR; placenta previa, pPROM; diabete gestazionale; preeclampsia; incontinenza cervicale; batteriuria asintomatica; infezioni del tratto genitale.La necessità di cure intensive per i sopravvissuti determina costi sanitari estremamente elevati, per cui ogni sforzo teso a dilazionare il parto, nei casi in cui tale opzione sia ragionevole, va incoraggiato al fine di consentire la maturazione e lo sviluppo dei principali organi e sistemi fetali. D'altro canto però, va considerato che prolungare la gravidanza al fine di promuovere la maturazione fetale può determinare la continua esposizione del feto a un ambiente intrauterino a lui ostile.Le evidenze della letteratura suggeriscono che il razionale della terapia non è prolungare il più possibile la durata della gravidanza ma dilazionare il parto per il tempo necessario ad attuare la profilassi con corticosteroidi e ad organizzare il trasferimento in un centro di 3° livello.I principali rischi neonatali di un parto pretermine sono: morte neonatale; sindrome da distress respiratorio neonatale (RDS); emorragie intraventricolari (IVH); grave morbilità neonatale (retinopatia, enterite necrotizzante, paralisi cerebrale, ...).Tali complicanze derivano dal fatto che il feto non ha ancora raggiunto a pieno la maturità e la funzionalità degli organi fondamentali per la sopravvivenza extrauterina.L'organo più coinvolto è il polmone in quanto è il primo a dover essere funzionale ed efficace immediatamente dopo il parto. Alla nascita, gli alveoli polmonari devono potersi espandere ed è quindi necessaria la presenza del surfactante, prodotto però principalmente solo a partire dalla 34-35esima settimana di EG; se il parto avviene prima di quest'epoca il rischio di distress respiratorio (RDS) è molto elevato. Per RDS si intende una condizione di insufficienza respiratoria acuta, refrattaria alla ventilazione artificiale che porta a grave ipossia tissutale, ovvero asfissia neonatale. Di conseguenza si instaurano diversi meccanismi di danno vascolare ed endoteliale soprattutto a carico delle strutture cerebrali periventricolari che possono causare emorragie intracerebrali ed esitare in un quadro di leucomalacia periventricolare. Le conseguenze a distanza dell'asfissia cerebrale sono le paralisi cerebrali infantili.Tanto minore è l'EG ed il peso alla nascita tanto maggiori e più probabili sono gli esiti a distanza. Ciò va ricordato soprattutto nel momento in cui si deve effettuare un counselling con la coppia che, trovandosi in tale condizione clinica, deve prendere dicisioni a riguardo. Attualmente la probabilità di sopravvivenza di un neonato di 25 settimane di EG è del 50%, tuttavia aumentano gli esiti a distanza.Allo scopo di prevenire l'instaurarsi di questi meccanismi fisiopatologici, risulta molto importante la profilassi con Betametasone (12 mg im, per un totale di due somministrazioni a distanza di 24 ore una dall'altra) introdotta nella pratica clinica ostetrica nel 2008 e che stimola la maturazione dei pneumociti di tipo 2 responsabili della produzione di surfactante. L'effetto inizia a partire dalle 24 ore dalla prima somministrazione e dura fino a 7-10 giorni. Diventa quindi importante programmare il timing e la modalità del parto considerando questi aspetti. La ripetizione di un nuovo ciclo di cortisonici riduce la morbilità respiratoria neonatale, ma in alcuni studi, si è visto che dosi ripetute di cortisonici provocano un aumento dose-dipendente dell'incidenza di paralisi cerebrale in tali neonati 151,152 .L'ACOG, infatti, attualmente raccomanda l'utilizzo di un singolo ciclo di profilassi con Betametasone 138 .Un'altra complicanza provocata dall'ipossia neonatale è l'enterocolite necrotizzante che non si risolve con la sola somministrazione di antibiotici anzi, rischiano di peggiorare il quadro clinico.La retinopatia si sviluppa soprattutto nel neonato di peso inferiore a 1000 g .E' causata sia dalla prematuranza sia dal trattamento con ossigeno ad alte concentrazioni che si fa nel neonato ipossico.PROM (Premature Rupture Of Membranes): si definisce come rottura prematura delle membrane anche se sarebbe meglio adottare il termine rottura pretravaglio delle membrane, ovvero prima dell'inizio del periodo dilatante indipendentemente dell'epoca gestazionale (EG). Questo per non confondersi con il concetto di prematurità del parto.Generalmente è da considerarsi una situazione non patologica. Quando la gravidanza è a termine, la rottura delle membrane spesso precede di qualche giorno l'inizio spontaneo del travaglio. Il 70% delle gravide inizia il travaglio spontaneamente entro 24 h, l'86% entro 48 h, il 95% entro 72 h. Solamente il 2-5% non entra in travaglio a distanza di 7 giorni dalla rottura delle membrane 153 .Dal punto di vista epidemiologico si verifica nel 5-10% di tutte le gravidanze (in Italia in particolare nel 7-8%) ed il 20-40% di queste sono pretermine (ovvero prima delle 37 settimane di EG): solo in questo caso si parla di pPROM (Preterm Premature Rupture Of Membranes). La rottura è intempestiva, invece, quando avviene durante il travaglio di parto, ma prima della dilatazione completa della bocca uterina. Esiste un periodo latente (da vari minuti ad un'ora) tra la rottura delle membrane amniocoriali e l'inizio delle contrazioni uterine, motivo per cui nella gravidanza non ancora a termine una PROM può indurre un parto pretermine. La durata della gravidanza dopo pPROM è inversamente proporzionale alla settimana di gravidanza in cui avviene la rottura delle membrane; ad esempio, se la rottura avviene prima di 26 settimane nel 30-40% dei casi si partorisce entro una settimana; se invece la rottura avviene tra 32 -34 settimane di EG la gravidanza dura in media ancora 4 giorni 121 .I fattori di rischio si possono distinguere in due gruppi:-Anamnestici: pregresso parto pretermine, pregressa PROM;-Legati alla gravidanza attuale: infezioni cervicovaginali (le più importanti); procedure diagnostiche prenatali; fumo di sigaretta ed uso di cocaina; carenza di Vitamina C, rame e zinco.Il più importante tra questi fattori di rischio è sicuramente rappresentato dalle infezioni cervicovaginali ed uretrali, anche asintomatiche, favorite dal fatto che in gravidanza si ha una riduzione dei lattobacilli vaginali a favore della proliferazione di germi endogeni che attivano enzimi litici come elastati, sialidasi e mucinasi che riducono la barriera protettiva costituita dal muco cervicale. Tutto ciò favorisce la risalita dei batteri all'interno della cavità uterina, ambiente sterile, e la successiva colonizzazione dello spazio deciduale (amniotite) e, infine, anche delle membrane coriali (corionamniotite). I microrganismi coinvolti migrano quindi dalla vagina, attraverso la cervice, allo spazio coriodeciduale; coinvolgono poi la decidua materna e le membrane fetali, sino al liquido amniotico e al feto.In seguito all'infezione intrauterina ascendente, i patogeni mettono in circolo endotossine e citochine con attivazione delle cellule coriodeciduali, produzione di prostaglandine e stimolazione dell'attività contrattile e rilascio di proteasi (elastasi, collagenasi) con degradazione del collagene e alterazione della matrice extracellulare della cervice (raccorciamento e dilatazione).I patogeni più frequentemente coinvolti nella PROM e nel parto pretermine idiopatico sono:-Escherichia Coli e Streptococchi del gruppo B: coinvolti nelle infezioni coriali, fetali e nella pPROM;-Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis e vaginosi batteriche: coinvolti nel parto pretermine ma non nella pPROM.La diagnosi si basa su un'anamnesi positiva per perdita di liquido amniotico (incolore e inodore) oppure sulla visualizzazione diretta di fuoriuscita di liquido amniotico dai genitali esterni; nei casi dubbi ci si può avvalere di kit colorimetrici rapidi (PROM test) che utilizzano come marcatori la presenza in vagina di materiale specifico fetale (α-fetoproteina, fibronectina fetale, insulin growing factor binding protein 1 -IGFBP1-) oppure alterazioni del muco vaginale attribuibili alla presenza di liquido amniotico (nitrazine test e fern test). Nella diagnosi differenziale bisogna considerare l'incontinenza urinaria da sforzo e l'idrorrea della gravidanza (per trasudazione dalle pareti vaginali).La condotta clinica dipende dall'EG raggiunta e deve essere condivisa con la coppia dopo un adeguato counselling: i futuri genitori devono essere informati dei rischi materno-fetali legati al quadro clinico e sulle probabilità di successo della gravidanza oltre alla possibilità di adottare una condotta di attesa o di interrompere la gravidanza. Nel caso di:-pPROM < 24 settimane: una condotta di attesa comporta gravi rischi per il feto soprattutto in termini di ipoplasia polmonare (18%) e di deformazioni scheletriche (27%), per cui qualora le condizioni non lo permettano sarà necessario interrompere la gravidanza.-pPROM tra 24-34 settimane: la condotta di attesa può essere utile in assenza di segni di compromissione fetale, segni di infezione materno-fetale e travaglio di parto avviato. Risulta pertanto molto importante monitorizzare il benessere fetale (attraverso CTG -cardiotocografia-ripetuti e programmati), il rischio infettivo (attraverso valutazione degli indici di infezione sia clinicolaboratoristici sia colturali con batteriologici cervicovaginali frequenti) ed impostare un trattamento farmacologico adeguato (profilassi antibiotica per il rischio infettivo da pPROM e profilassi corticosteroidea per il rischio di RDS nel prematuro).-pPROM > 34 settimane: i rischi materno-fetali associati ad una condotta di attesa sono maggiori rispetto ai rischi dovuti alla prematuranza motivo per cui nella maggior parte dei casi si opta per una induzione farmacologica del travaglio.