Nei soggetti anziani le malattie dell' apparato cardiovascolare rappresentano la causa principale di morte e di ospedalizzazione e, unitamente alle patologie cerebrovascolari, una delle principali cause di invalidità. Molte delle principali patologie cardiologiche incidono nella popolazione più anziana. Ciononostante la maggior parte delle evidenze cliniche su cui si è basata la gestione delle principali malattie cardiovascolari -dall' ipertensione allo scompenso cardiacoscaturisce per lo più da studi condotti su popolazioni mediamente più giovani.Inoltre i tentativi di applicare il modello biomedico tradizionale (basato sul concetto di malattia e sulle modificazioni fisiopatologiche di organi e apparati) all'anziano cardiopatico sono contrastati da presentazioni atipiche, dall'eziologia spesso multipla, dalle comorbilità e dagli effetti del processo di invecchiamento dell'apparato cardiovascolare.Le conseguenze sul piano clinico sono evidenti: nonostante i progressi compiuti in ambito terapeutico la prognosi dei pazienti anziani non risulta sovrapponibile a quella proposta dalla maggior parte dei trial clinici randomizzati. La coesistenza nell'anziano fragile di disabilità, polipatologia e deterioramento cognitivo condiziona pesantemente l'approccio diagnostico e terapeutico in ambito cardiologico; purtroppo proprio queste caratteristiche costituiscono spesso i principali criteri di esclusione dagli studi clinici controllati.In un editoriale (1) alla domanda "Do we practice geriatric cadiology?" Parmley rispondeva "sì e no, sì perché ormai noi cardiologi curiamo una popolazione essenzialmente di età geriatrica, e no perché non siamo ancora preparati a gestire in modo appropriato l'anziano fragile". E' da questi presupposti che nasce l'esigenza di un'attenta analisi descrittiva di un campione sufficientemente ampio di pazienti cardiopatici in età geriatrica, descritto mediante una valutazione multidimensionale che includa una precisa analisi del pre-esistente stato funzionale e delle comorbilità. EPIDEMIOLOGIA L'indice di vecchiaia (numero di ultrasessantaquattrenni ogni 100 persone di età inferiore ai 15 anni) ha raggiunto oggi, in Italia, il valore del 124,8%, quando, solo al censimento del 1991, tale indice era del 96,6%; secondo le previsioni ISTAT tale indice raggiungerà il 146,55% nel 2010 (2). L'aumento della numerosità della popolazione in età avanzata è determinato dall'allungamento della sopravvivenza (i dati per l'anno 2002 indicano come la vita media abbia raggiunto gli 82,9 anni per le donne ed i 76,7 anni per gli uomini), permettendo ad un sempre maggior numero di persone di raggiungere le estreme età della vita. Negli ultimi venti anni la popolazione di ultrasessantacinquenni è passata dal 13,1% al 18%, mentre la percentuale di ultraottantenni è raddoppiata arrivando a sfiorare la soglia del 4% della popolazione complessiva (2).Oggi l'evoluzione della distribuzione della popolazione, nei paesi in via di sviluppo ed in particolar modo in Italia, appare delineata in modo evidente: il basso tasso di fecondità, che caratterizza il paese da diversi anni, e la contemporanea accentuazione del processo di invecchiamento (causato sia dal basso tasso di fecondità sia dall'allungamento della vita media), modificheranno la struttura della popolazione in misura considerevole. Nel 2020 le persone anziane dovrebbero rappresentare circa un quarto di tutta la popolazione (3). L'invecchiamento determina rilevanti ripercussioni in materia socio-sanitaria: l'età anziana è indipendentemente associata ad un maggior rischio di morte, a più alti tassi di incidenza e prevalenza di numerose malattie e, conseguentemente, ad un più frequente ricorso a prestazioni mediche e socio-assistenziali.La perdita dell'autonomia funzionale aumenta in modo significativo nella popolazione anziana: nella fascia di età tra 64 e 74 anni la quota di popolazione che presenta disabilità è del 9,3% raggiungendo il 47,5% tra le persone con più di 80 anni (rispettivamente 38,1% per gli uomini e 51,7% per le donne).Nella popolazione italiana oltre il 70% della mortalità complessiva è imputabile alla patologia del sistema cardio-circolatorio (43,4%) ed alla patologia tumorale (28,1%); seguono in ordine di frequenza i decessi per malattie dell'apparato respiratorio con una percentuale del 5,8% (4). L'incidenza annuale di scompenso cardiaco è 5.4/1000 abitanti, la prevalenza è 10.5/1000 per le donne e 10.9/1000 per gli uomini (5,6). Prevalenza e incidenza di scompenso cardiaco aumentano con l'età: a 65 anni la prevalenza è del 6 %, a 80 anni raggiunge il 10%, costituendo la principale causa di ospedalizzazione. A causa dell'invecchiamento progressivo della popolazione e dei progressi terapeutici, si stima che il numero dei pazienti con scompenso cardiaco congestizio sia destinato a raddoppiare nei prossimi 40 anni e che circa la metà di questi nuovi casi si verificherà in pazienti con più di 80 anni. Negli Stati Uniti, tra i pazienti ultraottantacinquenni, la percentuale di ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco è aumentata del 25% dal 1985 al 1995 (7,8) e di tutti i pazienti ricoverati per scompenso cardiaco circa un terzo va incontro a reospedalizzazione nei 90 giorni successivi la dimissione (9). E' stato inoltre valutato che il 79% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco ha più di 65 anni, con un'età media di 75 anni. Nonostante i numerosi progressi in ambito diagnostico e terapeutico, la prognosi del "grande vecchio" ricoverato per scompenso cardiaco rimane severa, con una mortalità del 25% a un mese e del 50% a un anno (8).Alcuni studi si sono concentrati nell'individuare le differenze epidemiologiche tra uomini e donne anziani con scompenso cardiaco e sostanzialmente emerge che gli uomini hanno una mortalità statisticamente più alta rispetto alle donne, ma che tra i pazienti sopravvissuti le caratteristiche in termini di funzionalità residua, situazione abitativa, qualità della vita e presentazione clinica non differiscono in base al sesso (10). Dopo i 65 anni il 30% dei pazienti ha manifestazioni cliniche di malattia coronarica (CAD) e il 10% dei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) hanno più di 75 anni (11). In studi autoptici, il 70% delle persone con > 70 anni ha CAD con un'ostruzione aterosclerotica > 50% di una o più arterie coronarie.La prevalenza di CAD e l'incidenza di nuovi eventi coronarici sono più alti negli uomini che nelle donne con età inferiore a 75 anni, ma sono simili dopo quest'età (12). La CAD è la causa più comune di morte nelle persone con età superiore ai 65 anni e l'80% dei decessi dovuti a CAD si verifica dopo i 65 anni. L'incidenza di morte improvvisa, quale manifestazione iniziale di CAD, aumenta con l'età (13). Durante gli ultimi 30 anni la mortalità per CAD si è ridotta; i fattori che hanno contribuito a tale dato comprendono la riduzione dei livelli di colesterolo e della prevalenza del fumo di sigaretta, oltre al miglioramento della terapia medica ed interventistica. (14) Da questa serie di dati epidemiologici appare quindi evidente che la cardiopatia ischemica, molto spesso asintomatica, è il problema clinico predominante, con una prevalenza del 50-60% dopo i 75 anni, mentre l'ipertensione arteriosa è riscontrabile in molto più della metà dei pazienti anziani; tali dati giustificano una prevalenza dell'insufficienza cardiaca congestizia in crescita quasi esponenziale con l'età. L'invecchiamento della popolazione tende ad amplificare le conseguenza sociali e sanitarie; ciò giustifica gli sforzi diretti allo studio, alla prevenzione e al trattamento della cardiopatia in età avanzata; in questo contesto ci sembra particolarmente importante individuare un approccio clinico mirato al malato anziano cardiologico, differenziato rispetto al malato cardiologico adulto sulla base di compromissione cognitiva e funzionale e della comorbilità, caratteristiche dell'età più avanzata.ASPETTI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE NELL'ETA' AVANZATA: "ESISTE IL CUORE SENILE"? Uno degli apparati che risente maggiormente dell'invecchiamento è quello cardiocircolatorio; le malattie di tale apparato rappresentano infatti nel gruppo degli anziani la causa principale di morte, di invalidità e quindi di ospedalizzazione, con una percentuale crescente in funzione dell'invecchiamento.L'interesse per le modificazioni anatomiche e funzionali che avvengono a livello cardiaco in età geriatrica è relativamente recente e va assumendo via via maggior peso in relazione all'aumento dell'età media della popolazione e al sempre più frequente riscontro nella pratica clinica di patologie cardiache nell'anziano.Anche in assenza di fenomeni patologici clinicamente evidenti, il muscolo cardiaco va incontro ad un processo di involuzione fisiologica caratterizzato da alterazioni macroscopiche ed ultrastrutturali che ne determinano una progressiva compromissione della piena efficienza. Il sistema cardiovascolare dell'anziano presenta numerose modificazioni morfo-funzionali che sono tuttavia variabili da individuo ad individuo. Infatti la velocità e l'entità della riduzione della funzione del sistema cardiovascolare durante l'invecchiamento variano considerevolmente nei diversi individui, poiché sono molteplici i fattori che modulano gli effetti dell'età sul sistema cardiovascolare. Tra questi, due sembrano i principali fattori che interferiscono con il "fisiologico" processo di invecchiamento: la presenza di patologie cardiache associate e le abitudini di vita (attività fisica ridotta ed una vita progressivamente sedentaria, alimentazione ipercalorica-iperlipidica con conseguente sovrappeso/obesità, assunzione di sale, abuso di tabacco...) che agiscono sull'apparato cardiovascolare attraverso effetti diretti ed interazioni reciproche (15,16).E' difficile stabilire un confine tra invecchiamento fisiologico del cuore ed alterazioni dovute a processi patologici: i due fenomeni sono verosimilmente embricati influenzandosi a vicenda, soprattutto nell'ambito istopatologico e biochimico. Le principali alterazioni età-correlate a livello cardiaco comprendono un aumento graduale della massa del miocardio (prevalentemente per ipertrofia dei miocardiociti), delle fibre collagene (che diventano più sottili e tendono ad assumere un aspetto irregolare e frammentato), della fibrosi (con modificazione dell'elastina, che riduce il numero delle catene ad alfa elica) e del tessuto adiposo, specie nelle zone subepicadiche (17,18) Tab 1. Principali modificazioni strutturali nel cuore dell' anziano