Ai fini della prevenzione e del recupero dalla sindrome da immobilizzazione sono necessari provvedimenti, regole di comportamento e di assistenza. Occorre evitare il prolungato riposo a letto, incoraggiando invece la precoce mobilizzazione, appena le condizioni lo consentano.Bisogna dapprima invitare il paziente ad assumere la postura seduta (allo scopo di ridurre i disturbi dell'equilibrio), successivamente al movimento ed alla ripresa delle consuete attività. E' fondamentale e importante stimolare la persona a muoversi, anche se non può scendere dal letto, attraverso programmi di mobilizzazione passiva e favorire la posizione seduta per i problemi respiratori. Per una prevenzione efficace della sindrome ipocinetica è determinante la motivazione, non solamente dell'ammalato, ma anche di chi lo circonda, senza la quale nessun successo potrà essere garantito. Questi programmi di mobilizzazione vengono svolti dai fisioterapisti presenti in ospedale, ai quali vengono segnalati i pazienti da trattare, dai medici dei vari reparti che hanno in cura gli allettati. Ai fini di una più veloce e proficua riabilitazione, oltre all'intervento fisioterapico, è fondamentale l'intervento degli infermieri, degli Operatori Socio-Sanitari (OSS) e dei caregivers nell'aiuto e nell'incoraggiamento al movimento precoce.In particolare, per trattare accuratamente questi pazienti allettati, specialmente gli anziani, che sono i più colpiti da questa evenienza, occorre iniziare da un'attenta valutazione dell'allettato: si devono effettuare anamnesi, esame obbiettivo, valutazione dello stato funzionale e della motilità, valutazione della condizione mentale e delle condizioni cognitivi.Si riporta dallo studio "Management of Immobilization and Its Complication for Elderly" di Purwita W. Laksmi e di Kuntjoro Harimurti, del 2008 19 , una proposta molto completa per la valutazione iniziale del paziente anziano [20][21] . I fisioterapisti devono valutare i livelli di mobilità attraverso diversi step: la capacità del paziente di muoversi all'interno del letto, la capacità di trasferirsi dal letto alla sedia, l'equilibrio in ortostatismo e infine il cammino, con relativo grado di assistenza. Il fisioterapista valuta anche la necessità di ausili per la deambulazione e deve anche definire l'obbiettivo della riabilitazione, in accordo con i clinici e il paziente. Gli obiettivi devono essere specifici e definiti all'inizio; essi possono includere il controllo della malattia, la riduzione del dolore, il recupero funzionale, la ripresa della mobilità e la prevenzione delle complicanze dell'immobilità. Anche miglioramenti relativamente modesti nella mobilità riducono le possibilità di complicanze e migliorano il benessere dei pazienti più anziani.STEP RIABILITATIVI DEL PAZIENTE ALLETTATO 22 Prima di tutto per poter attuare una buona terapia è necessario che siano soddisfati alcuni bisogni fondamentali: il paziente deve poter disporre di un'alimentazione e di un'idratazione adeguata (si deve effettuare particolare attenzione all'integrazione di fibre, vitamine e minerali) 20 , una buona igiene del sonno, il controllo della continenza, la gestione del dolore, l'interruzione della sedazione, non strettamente necessaria, e più in generale la riduzione dei farmaci che possono dare debolezza e affaticamento muscolare 21 .Inizialmente si eseguono svariate serie di movimenti passivi, soprattutto nel caso di patologie che colpiscono gli arti; si passa poi agli esercizi attivi, contro resistenza 23 .Successivamente il programma prevedere di iniziare i trasferimenti, il camminare ed eventualmente salire le scale. Ai pazienti viene insegnato a trasferirsi dal letto alla sedia, da un letto all'altro e dalla posizione seduta alla posizione eretta.Il primo step prevede di raggiungere la posizione seduta nel letto; tale passaggio è di estrema importanza, perché conseguire tale obbiettivo significa riacquistare il controllo del tronco, fondamentale per migliorare la respirazione e permettere di mangiare in una posizione consona, che previene le polmoniti ab ingestis.Lo step successivo è la seduta sul bordo del letto (legs out); questa posizione deve essere mantenuta con appoggio della schiena in assenza di controllo totale del tronco per proseguire successivamente senza sostegno. Si passa in seguito ad appoggiare gli arti inferiori a terra e a addestrare il paziente al passaggio posturale letto-sedia.Il raggiungimento della stazione eretta è lo step successivo: si parte sempre con il paziente seduto con le gambe fuori dal letto sufficientemente alto; inizialmente sarà fondamentale l'appoggio del fisioterapista, poi si potrà passare all'utilizzo di deambulatori appropriati rispetto alla disabilità del paziente. Una volta raggiunta questa postura si mantiene per un tempo proporzionale alle possibilità del paziente, in modo che questo si riabitui nuovamente, senza incorrere in effetti avversi quali ipotensione posturale e vertigini.L'ultima fase è la ripresa della deambulazione: si inizia con qualche passo utilizzando gli ausili necessari; inizialmente il più utile è il deambulatore antibrachiale che fornisce un sostegno importante e sicuro. Si proseguirà con esercizi di rinforzo degli arti al mancorrente.Eventualmente si può anche passare ad effettuare l'allenamento per riacquisire la capacità di effettuare le scale. Tale passaggio però raramente viene raggiunto grazie all'intervento riabilitativo ospedaliero, perché se la degenza è breve, il paziente riacquisterà questo grado di mobilità dopo le dimissioni; diversamente, se le degenze sono più prolungate significa che le condizioni del paziente sono più gravi e difficilmente potrà arrivare a questo ultimo step. Un'eccezione è rappresentata dalla riabilitazione delle protesi ortopediche in cui la mobilizzazione precoce permette l'inizio della riabilitazione all'uso delle scale già in ospedale.Tutti questi passaggi sono eseguiti con l'addestramento da parte dei fisioterapisti; progressivamente si ridurrà l'intensità e la durata del trattamento, fino a limitarsi ad una sorveglianza, a scopo preventivo e di supporto emotivo. Gli ausili per la deambulazione sono utilizzati per ridurre il carico in caso di articolazioni dolorose e per aiutare a mantenere l'equilibrio.Un aspetto della riabilitazione, che non deve essere tralasciato, è la preparazione dei pazienti con indumenti adeguati ai movimenti da effettuare fuori dal letto; inoltre bisogna che il paziente sia fornito di scarpe comode, che garantiscano un buon contatto con il terreno, limitando il rischio di cadute.Un altro compito del fisioterapista ospedaliero, che seguirà il paziente per un numero limitato di sedute, è l'addestramento del caregiver nell' aiutare il paziente nei passaggi posturali e nel supporto durante la deambulazione. Durante queste sedute riabilitative è fondamentale che i fisioterapisti informino il paziente, la famiglia e il caregiver dei possibili rischi del prolungamento del riposo a letto e dell'importanza di una mobilizzazione precoce e costante.In questa fase occorre la massima attenzione nell'individuazione precoce degli effetti collaterali della sindrome d'allettamento ai fini di un intervento tempestivo:• riconoscimento e gestione delle infezioni, della malnutrizione, dell'anemia, del disequilibrio di liquidi ed elettroliti;• prevenzione e trattamento del tromboembolismo 19,24 , utilizzando metodi meccanici e farmacologi. Tra quelli meccanici si usano le calze compressive graduate (calze elastiche). Altro metodo è la compressione pneumatica intermittente (IPC), che comporta l'inflazione sequenziale e la deflazione dei bracciali di pressione pneumatici posti sull'arto del paziente: "una fonte di aria automatica è collegata al bracciale per consentire un gonfiaggio intermittente dei bracciali a pressioni prossime alla pressione sistolica, seguite da una rapida deflazione" 25 . Infine, può utilizzare la pompa venosa al piede (VFP) che causa compressione plantare intermittente e produce effetti emodinamici sullo svuotamento degli arti inferiori simile a quello di IPC, stimolando anche l'attività fibrinolitica. I metodi farmacologici prevedono l'utilizzo di varie eparine a basso peso molecolare (LMWH), Fondaparinux e anticoagulanti orali (Warfarin e altri anticoagulanti orali).Altri metodi disponibili, che dovrebbero sempre essere utilizzati nella gestione del paziente allettato, come buona norma preventiva sono: effettuare movimenti delle estremità dell'articolari, attivi o passivi, secondo quanto tollerato dal paziente; posizionare i piedi ad un'altezza di 15-20° rispetto al ginocchio in leggera posizione di flessione; evitare di sedersi sulla sedia durante il periodo post-operatorio;applicare la calza elastica anti-flebiti per i pazienti con varici o pregressa flebite;promuovere la mobilizzazione precoce nel post-operatorio.• Prevenzione delle contratture e della deformità articolare dovuta all'accorciamento delle fibre muscolari; si sviluppa nei casi di immobilizzazione in posizione non funzionale. I metodi di prevenzione includono 19,26 il posizionamento corretto del paziente nel letto in modo tale che si distendano le articolazioni portanti del corpo, in modo simile alla posizione in piedi, cioè testa, schiena ed estremità in posizione dritta, mentre si posizionano le caviglie, analogamente alla posizione in piedi, cioè con un angolo di 90 gradi tra piede e gamba. In rari casi gravi si può anche steccare l'articolazione, per mantenere la caviglia in posizione funzionale.• Prevenzione delle ulcere da compressioni 19,27,28,29 : si deve favorire il cambiamento della postura a letto il più frequentemente possibile. Per i pazienti che mantengono la posizione supina nel letto è opportuno cambiare l'inclinazione del dorso rispetto al materasso di 30°, alternativamente sul lato sinistro e destro, ogni 2-3 ore per i pazienti con rischio elevato e 2-4 volte al giorno per i pazienti con rischio più basso.E' consigliato l'utilizzo di imbottiture protettive; possono essere utilizzati supporti da posizionare sotto agli arti per mantenere la posizione ottimale, oppure sotto la parte inferiore della schiena, che attenuano il contatto tra la prominenza ossea e il materasso. E' inoltre necessario mantenere uno spazio libero tra i talloni e il materasso. Per i pazienti che stanno seduti sul letto o in carrozzina, deve essere effettuato un riposizionamento periodico ogni ora o chiedere al paziente di riposizionarsi modificando il punto di appoggio del peso ogni 15 minuti. Per prevenire la macerazione la pelle deve essere mantenuta asciutta, ma allo stesso tempo deve essere lubrificata applicando emollienti o creme. Per evitare qualsiasi attrito si utilizzano cuscinetti protettivi per caviglie e talloni ed è fondamentale la scelta di materassi antidecubito adatti ad ogni singolo paziente.• Prevenzione dell'ipotensione ortostatica mediante mobilizzazione progressiva immediata, eseguita principalmente in modo che il paziente possa sedersi con le gambe fuori dal letto; è necessario valutare quali farmaci assume il paziente e lo stato di idratazione, perché l'ipotensione ortostatica può derivare dal consumo di farmaci antipertensivi, diuretici o per deplezione di liquidi corporei. Quando si è verificata l'ipotensione ortostatica, si consiglia il ricondizionamento al movimento alzando gradualmente la testata del letto 19,30 .La maggior parte dei protocolli per la mobilità che si trovano in letteratura, tratta, però, dei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva; infatti ci sono molti studi che esaminano i danni riportati durante la degenza in terapia intensiva e i danni collegati alla ventilazione invasiva.Studiando i pazienti che trascorrono lunghi periodi in reparti di terapie intensive, sono stati descritti diversi disturbi neuromuscolari 31 :• critical illness polyneuropathy (CIP) 32 : caratterizzata da potenziali d'azione dei nervi sensoriali ridotti e potenziali d'azione muscolare composti, con velocità di conduzione nervosa normale o mediamente ridotta 33,34 .• critical illness myopathy (CIM) è una disfunzione neuromuscolare che comprende perdita di spessore dei filamenti di miosina 35 , necrosi delle miofibrille e atrofia. 34,36,37 • ICU-acquired weakness (ICUAW) è la debolezza muscolare clinicamente rilevabile in pazienti critici, in assenza di fattori differenti da questa condizione di criticità, che possono causare debolezza (ad esempio malattie neuromuscolari pregresse). 37 Fattori di rischio per i disturbi neuromuscolari acquisiti in reparti intensivi sono l'allettamento, i corticosteroidi e i bloccanti neuromuscolari (NMB) 31 .Da uno studio prospettico eseguito su 222 sopravvissuti all'ARDS per 2 anni, dopo aver normalizzato i risultati per 18 variabili, si nota come la durata dell'immobilizzazione a letto in ICU (intensive care unit) sia l'unico fattore di rischio per la presenza di debolezza muscolare durante il follow-up. Nei follow-up effettuati a 3, 6, 12 e 24 mesi, c'è stata una diminuzione relativa dal 3% all'11% della forza muscolare per ogni giorno aggiuntivo di allettamento nell'unità di terapia intensiva 38 .Un altro studio prospettico ha seguito longitudinalmente 203 sopravvissuti all'ARDS provenienti da 12 ospedali per 12 mesi dopo la dimissione. Dopo la correzione per età, sesso, comorbidità e stato funzionale di base, la durata della degenza in terapia intensiva (LOS) ha avuto un'associazione significativa e indipendente con una diminuzione della forza muscolare. È importante notare che la durata della degenza in ICU si avvicinava alla durata dell'allettamento, perché il 75% dei pazienti non riceveva di routine una mobilizzazione precoce nelle loro ICU 39 .L'allettamento è molto comune nella pratica clinica di routine in ambiente di terapia intensiva e in molti paesi non è comune l'utilizzo di protocolli di mobilizzazione al di fuori dal letto, soprattutto nel caso dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica 40,41 .Le alterazioni neuromuscolari, precedentemente descritte, possono causare complicanze, come: ritardo dello svezzamento dalla ventilazione meccanica, aumentata durata della degenza con aumento dei costi ospedalieri, aumentata mortalità e peggioramento della qualità di vita. Il crescente riconoscimento di queste sequele e dei loro effetti a lungo termine ha aumentato l'interesse verso lo sviluppo di programmi di mobilizzazione e riabilitazione precoce, come potenziale intervento per migliorare i risultati terapeutici dei pazienti dimessi dalla ICU.Il parere degli esperti, comprovato con diversi studi, è univoco sulla sicurezza della mobilizzazione e della riabilitazione precoce; infatti queste pratiche non espongono i pazienti, compresi quelli che ricevono ventilazione meccanica, a nessun rischio aggiuntivo significativo, purché siano eseguite sotto stretto controllo di fisioterapisti e che i pazienti siano monitorati durante e dopo la mobilizzazione 42,43 .Molti studi clinici analizzano la mobilizzazione precoce: dalla revisione sistematica "Early mobilization and rehabilitation of patients who are critically ill" di Mohamed Hashem e di Ann Parker del 2016 31 si nota come la maggior parte studi dimostrino che la mobilizzazione iniziata entro 48 ore dall'intubazione, porta alla riduzione significativa dei giorni che il paziente impiega per raggiungere il disallettamento, alla diminuzione dei tempi di degenza in terapia intensiva, alla minor durata della ventilazione meccanica e infine dunque è dimostrato un aumento dell'indipendenza funzionale alla dimissione ospedaliera e quindi si registra una minor disabilità residua 44,45,46,47 . Due RCT, contrariamente alle precedenti non evidenziano tali miglioramenti; la mobilizzazione dei pazienti, iniziata dopo più di 5 giorni di terapia intensiva, potrebbe tuttavia spiegare tale discrepanza 48,49 .Altre strategie terapeutiche possono essere adottate nei pazienti allettati, soprattutto nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva: per esempio, la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) che prevede l'applicazione di elettrodi cutanei sui muscoli a riposo, i quali vengono stimolati con impulsi elettrici in modo da determinare una contrazione visibile 50,51 . I parametri regolabili di NMES includono tensione elettrica, frequenza, durata e schema on-off durante il trattamento 1 . L'obbiettivo di questa terapia è la prevenzione e la cura dell'atrofia muscolare. Gli effetti della NMES sono stati studiati in diverse condizioni umane, in cui i muscoli sono immobilizzati o sottoutilizzati, tra cui lesioni del midollo spinale, insufficienza cardiaca congestizia e malattia polmonare ostruttiva cronica; ma la maggior parte degli studi sono stati condotti in pazienti in terapia intensiva 1 . Tutti gli studi indicano che è un trattamento fattibile e sicuro, che può avere potenziali benefici alla massa e alla funzione muscolare 52,53,54 ; ma i risultati non sono univoci, probabilmente questo è da attribuire alla variabilità della natura della malattia, alle differenze nelle tecniche di applicazione di NMES e nel modo in cui sono stati valutati gli effetti di NMES.Un altro metodo riabilitativo è il ricondizionamento fisico mediante cicloergometri e armoergometri, utilizzabili anche al letto del paziente.