La terapia medica affronta prevalentemente 1'aspetto della composizione del materiale refluito, correggendone l'acidità. La terapia chirurgica, invece, è essenzialmente volta a creare una barriera a livello del LES tra esofago e stomaco, così da impedire l'eccessivo passaggio del contenuto gastrico in esofago. Per migliorare la continenza del LES è necessario agire a livello della sua lunghezza addominale e totale, del suo tono -basale e in fase di contrazione-e dei suoi rilasciamenti, in termini di durata ed entità.Un LES con un ridotto tono basale, ovvero con rilasciamenti transitori di durata ed ampiezza aumentata, eventualmente favoriti dalla sovradistensione o dal ritardato svuotamento gastrici, può beneficiare di un trattamento chirurgico 91 .Allo stesso modo un'ernia jatale, da scivolamento -per particolare lassità degli elementi di sostegno della porzione prossimale dello stomaco-, o paraesofageaper particolare beanza dell'orifizio esofageo diaframmatico-comporta il passaggio del tratto prossimale gastrico in torace, cui consegue una riduzione o un annullamento della lunghezza del tratto addominale del LES con un aumento di quello toracico, la cui continenza è necessariamente inficiata dalla pressione negativa presente in questo compartimento anatomico, nonché dalla perdita dell'azione di continenza esercitata dagli elementi di sostegno addominali. Anche l'ernia jatale può essere corretta con il trattamento chirurgico.Infine sembra dimostrato che la chirurgia agisca positivamente anche sulle disfunzioni motorie del corpo esofageo, responsabili di un'alterazione della clearance. La letteratura in materia è tuttavia discordante. Mentre Hinder, Baigrie 92 , Wetscher 93 e Pellegrini 94 affermano 1'effetto positivo della chirurgia antireflusso sulla peristalsi esofagea, Rydberg et al. 95 non riscontrano modifiche sostanziali della stessa in seguito all'intervento. Mathew 96 infine dimostra come i risultati della chirurgia sulla motilità esofagea non sono prevedibili prima dell'intervento: in alcuni casi si avrà un miglioramento, in altri un peggioramento, in altri nessuna variazione di rilievo.La questione è legata alle basi fisiopatologiche delle disfunzioni motorie dell'esofago: per alcuni queste sono legate a un danno flogogeno cronico da reflusso acido e pertanto una riduzione del reflusso -interrompendo il circolo vizioso-determinerebbe un miglioramento. Per altri è il disturbo di peristalsi con la conseguente riduzione della clearance ad essere alla base del reflusso: in questo caso la correzione chirurgica agirebbe a valle della noxa alla base della disfunzione motoria 97 . Molto probabilmente entrambe le asserzioni sono valide, ma in casi di grave disturbo di motilità, qualunque ne sia la causa, il danno non è più modificabile con l'intervento chirurgico. Il dibattito resta aperto anche circa la procedura chirurgica da utilizzare: una fundoplicatio parziale, che non impedisca ulteriormente, con un ipertono dello sfintere, una clearance già compromessa, secondo Rakic, Young-Fadok 98 e Baigrie; una plastica completa secondo Hunter 99 e Rydberg, il cui studio randomizzato non riscontra differenze di rilievo rispetto ai risultati del follow-up di pazienti con motilità esofagea normale.Pertanto gli obiettivi della chirurgia della MRGE sono:1. Correggere la disfunzione meccanica dello sfintere esofageo inferiore in termini di tono basale e di contrazione (aumentandone la pressione) .2. Correggere le anomalie anatomiche alla base di un aumentato reflusso (ernia jatale, appiattimento dell'angolo dell'His, lassità degli elementi di sostegno).3. Migliorare la clearance esofagea.4. Correggere eventuali anomalie gastriche che possano incidere sui rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore in termini di durata ed entità.