La valutazione oncologica tiene conto della responsività del tumore ai vari tipi di trattamento disponibili, considerando che al momento la RT è la metodica di controllo locale del tumore più efficace e meno invasiva.Tuttavia è fondamentale definire se il tumore sia radiosensibile o radioresistente in base alla sua risposta alla cEBRT (conventional External Beam RadioTherapy).Il problema principale della radioterapia esterna convenzionale è il fatto che le dosi di radiazioni utilizzabili sono limitate, a causa della presenza nel campo di irradiazione del midollo (che è un organo estremamente sensibile).Per ovviare a questo inconveniente, le recenti innovazioni tecnologiche hanno permesso lo sviluppo della IGRT (Image-Guided Radiation Therapy), che permette di far convergere elevate dosi di radiazioni su piccoli bersagli, risparmiando così le vicine strutture sane. Su questo principio si basa la SRS (Stereotactic RadioSurgery), che può essere utilizzata come singola frazione o in 3-5 frazioni (ipofrazionata).Per quanto riguarda il legame tra l'istologia del tumore e la sensibilità alle radiazioni, vengono classicamente definiti sensibili tumori quali linfoma, mieloma e seminoma: in questo caso viene supportato l'utilizzo della cEBRT indipendentemente dal grado di ESCC e di deficit neurologico.Altri tumori solidi che presentano buona radiosensibilità sono quelli mammari, prostatici, ovarici e neuroendocrini.Per i tumori radiosensibili, infatti, la terapia radiante offre benefici sia per quanto riguarda il miglioramento della sintomatologia, sia per quanto riguarda il controllo locale, migliorando la qualità di vita e riducendo le recidive. Visti i buoni risultati di questo trattamento, quindi, questi pazienti possono spesso evitare di essere sottoposti ad un intervento chirurgico.Il tipo di frazionamento varia a seconda degli scopi che ci si prefigge, in quanto schemi ipofrazionati (800 cGy x 1 o 400 cGy x 5) permettono una palliazione a breve termine, mentre schemi di più lunga durata con dosi maggiori permettono un controllo più duraturo.Dall'altro lato, invece, ci sono i tumori radioresistenti, tra cui tipicamente carcinomi renali, tiroidei, colici, epatocellulari e melanomi: necessità di ricorrere alla SRS per ottenere un controllo locale durevole (mentre per quelli precedenti è possibile anche il ricorso alle cEBRT). In questi casi la terapia radiante esterna presenta bassi tassi di risposta e breve durata del controllo, dovuti principalmente alla limitazione nell'uso di elevate dosi di radiazioni per il rischio di tossicità midollare.Nel caso di pazienti con tumori radioresistenti e basso grado di compressione (ESCC 0-1) può essere effettuato un trattamento con IGRT/SRS anche senza una decompressione chirurgica preventiva. La RT stereotassica permette un buon controllo locale del tumore, con una risposta superiore all'85% indipendentemente dall'istologia del tumore, oltre ad effetti positivi sul dolore, con risposta completa o almeno parziale nella quasi totalità dei casi (> 90% in vari studi)Pazienti con tumori radio-resistenti e compressione di grado elevato (ESCC 2-3), invece, richiedono un intervento decompressione chirurgica seguita da stabilizzazione preventivamente alla radioterapia. Una decompressione circonferenziale del midollo permette di preservare le funzioni neurologiche e di indirizzare all'intero volume tumorale una dose elevata di radiazioni risparmiando il più possibile le strutture circostanti.La combinazione tra la valutazione neurologica (N) e oncologica (O), quindi, permette di decidere se il paziente debba essere sottoposto primariamente ad una terapia radiante o ad un intervento chirurgico. [46,47] Fig. 3 Low-grade metastatic epidural spinal cord compression can be effectively treated non-operatively with spinal stereotactic radiosurgery (SSRS). was prescribed to the tumor and delivered in a single fraction. The maximum dose delivered to the cauda equina was 17.6 Gy (outlined in pink) [46] 