È importante soprattutto l'effetto sinergico con il fumo, in quanto il rischio, in questo caso, aumenta notevolmente (18). Nei soggetti che fumano e bevono si stima un rischio relativo altissimo: da 50 a 100 volte maggiore. L'alcool come fattore di rischio indipendente è di più difficile dimostrazione.Esistono evidenze sperimentali sul potenziale carcinogenico dell'acetaldeide, principale metabolita dell'etanolo che si forma per ossidazione dall'alcool deidrogenasi NAD dipendente (19). E' ipotizzato che l'etanolo abbia un ruolo inibitorio diretto sui meccanismi di riparazione del DNA (20) e che si comporti come elemento che facilitante la penetrazione di carcinogeni attraverso le mucose (21). Il rischio è proporzionale alla quantità di etanolo assunta e non dipende dal tipo di bevanda assunta. I forti bevitori, inoltre, spesso sono malnutriti e presentano una ridotta funzionalità epatica; studi sperimentali su modelli animali hanno dimostrato una correlazione fra l'eccessiva introduzione di alcool e alterazioni dell'immunità cellulare (22), prospettando quindi una attività cancerogenica indiretta basata sulla depressione del sistema immunitario (23).L'alcool pare quindi essere un fattore di promozione del danno, tramite alterazioni metaboliche ed enzimatiche indotte sul fegato. L'associazione più rilevante si ha per i tumori del cavo orale, faringe e laringe.