Le infezioni non complicate delle alte vie urinarie, che nella letterature anglosassone sono considerate tutte con il termine di pielonefrite (pyelonephritis), in genere sono considerate come una malattia relativamente benigna, che solo di rado richiede l'ospedalizzazione e che tende a risolversi senza lasciare reliquati.In realtà, l'esperienza di alcuni ospedali italiani ha posto in luce come la pielonefrite acuta sia una malattia degna di attenzione, perché in alcuni casi può avere conseguenze gravi, addirittura fatali.Le due principali complicanze da temere sono: La sepsi e lo shock settico, che si possono realizzare in fase precoce, come conseguenza di una batteriemia, oppure più tardivamente rispetto al momento di esordio dei sintomi, in seguito alla formazione di un ascesso. La formazione di cicatrici nel parenchima renale coinvolto: si tratta di un fenomeno ampiamente studiato in Pediatria, ma poco esplorato nell'adulto.Le cicatrici rappresentano il substrato predisponente per nuove infezioni e, riducendo la massa del parenchima renale funzionante, possono favorire nel tempo, in presenza di altri fattori causali, l'instaurarsi di una condizione di malattia renale cronica (cicatrici anche piccole possono causare l'insufficienza renale cronica, soprattutto in associazione con anomalie congenite o con l'abuso di analgesici).Il medico che lavora in Pronto Soccorso è coinvolto nella prevenzione e nel trattamento di entrambe le situazioni: da un lato, infatti, deve riconoscere prontamente l'instaurarsi di uno shock; dall'altro, deve avviare il percorso diagnostico che porta a distinguere le pielonefriti acute dalle cistopieliti, in quanto solo le prime possono comportare l'insorgenza di cicatrici e vanno quindi sottoposte a una terapia antibiotica e a un follow-up più prolungati; si tratta di una distinzione difficile, resa certa solo dai dati offerti dalla diagnostica per immagini (RMN o TC). Questa difficoltà nella diagnosi differenziale comporta il rischio di sottovalutare la situazione, per cui il danno parenchimale non viene né riconosciuto né trattato, oppure quello di sopravalutarla, sottoponendo il paziente a procedure costose e invasive (questo rischio è più consistente se l'ospedale non dispone di un'apparecchiatura di risonanza magnetica e si decide quindi di eseguire una TC, metodica più invasiva per l'impiego di una dose massiccia di radiazioni ionizzanti).Un'impostazione basata sull'utilizzo di esami radiologici di secondo livello nella valutazione routinaria della paziente con infezione delle alte vie urinarie permette di evidenziare come la guarigione di una paziente affetta da pielonefrite non complicata sia un processo che si realizza "a gradini": grazie alla terapia antibiotica endovenosa, abbiamo entro pochi giorni la scomparsa o, almeno, l'attenuazione di segni e sintomi clinici; quindi si ha la normalizzazione degli indici di flogosi; infine, a distanza di settimane, la scomparsa dei foci infettivi alla RMN. Il fatto che l'effettiva guarigione si realizzi gradualmente, addirittura settimane dopo il recupero di condizioni di benessere soggettivo, impone una comunicazione chiara ed empatica con la paziente, in modo da ottenere la sua compliance per una terapia antibiotica prolungata (occorre ricordare che, nel caso di pielonefriti primitive, si tratta spesso di donne giovani, impegnate in famiglia e sul lavoro o nello studio).Un approccio diametralmente opposto è quello "minimalista", di derivazione anglosassone, secondo il quale la diagnosi viene posta soltanto in base all'esame obiettivo, agli esami ematochimici e delle urine e all'urocoltura. Seguendo questo approccio, molto diffuso anche in Europa, dopo la prima fase diagnostica il decorso stesso della malattia viene valutato in base alla normalizzazione dei parametri clinici e laboratoristici, senza avviare un followup radiologico; le complicanze di una infezione delle alte vie urinarie sono pertanto definite spesso come una "mancata guarigione" nei tempi previsti (si intende qui per guarigione il superamento del primo, o al massimo del secondo "gradino" di cui sopra).Horcajada, per esempio, ritiene che si debba sospettare l'insorgenza di complicanze quando la febbre persiste per più di 72 ore dopo instaurazione di una terapia antibiotica empirica o quando si ha un peggioramento del quadro clinico; le possibili cause, secondo la sua analisi, sono:  La presenza di microorganismi resistenti  Il coinvolgimento del parenchima renale, sotto forma di "nefrite acuta focale o multifocale". L'autore considera questa situazione la tappa che precede la formazione di un ascesso, con l'infiltrazione di leucociti in uno o più lobi renali e afferma che essa si verifica più frequentemente nei pazienti diabetici e che spesso si associa a batteriemia; noi considereremmo questo quadro semplicemente come una pielonefrite, in contrapposizione rispetto alla cistopielite. Raccolte di pus, quali ascessi, cisti infette, pionefrosi. La necrosi della papilla renale, da sospettare in caso di ematuria, dolore lombare, insufficienza renale e shock settico. La pielonefrite enfisematosa, situazione rara e grave Risulta evidente da questo elenco come l'autore prenda in considerazione solo complicanze a breve termine della patologia, che si rendono immediatamente evidenti sotto il profilo clinico.Alcune delle complicanze a breve termine e delle condizioni che possono accompagnare la pielonefrite acuta sono suscettibili di terapia strumentale, in associazione alla terapia antibiotica o nel caso di un suo fallimento.