Le apnee ostruttive dipendono da un ostacolo al flusso ventilatorio provocato dal collasso del faringe durante il sonno. Nei soggetti con normale anatomia del cavo faringeo, la fisiologica riduzione del tono del muscolo dilatatore del faringe che si accompagna al passaggio dalla veglia al sonno, non risulta essere sufficiente a determinare il collasso e quindi ad ostruire la via aerea.Il faringe di pazienti affetti da OSA può essere anatomicamente ristretto e la riduzione del tono che si verifica durante le fasi di sonno comporta il collasso delle pareti, scatenando l'ostruzione e quindi l'apnea (8).L'obesità è il fattore di rischio maggiore per le apnee ostruttive nel sesso maschile, infatti l'adipe della regione cervicale può contribuire, in posizione supina, a comprimere il lume faringeo.Altri fattori contribuiscono alla genesi delle apnee, come, per esempio, le alterazioni periodiche del drive ventilatorio correlate con il respiro periodico di Cheyne-Stokes che produce un pattern ventilatorio caratterizzato da oscillazioni crescendo-decrescendo del volume corrente, predisponendo il faringe al collasso (9). Durante il sonno, a causa della posizione supina assunta dal paziente, l'eccesso di fluidi, caratteristico dello scompenso, si ridistribuisce dagli arti inferiori a strutture più centrali, essendo abolito l'ostacolo al ricircolo operato dalla gravità. Una parte di questi fluidi può accumularsi nelle vie aeree superiori, ed in particolare nel faringe, generando un ulteriore fattore restrittivo (10).Le apnee ostruttive sollecitano una serie di eventi meccanici, emodinamici, chimici, neuromediati e risposte infiammatorie con effetti avversi sul sistema cardiovascolare. Arousal post apnoico contemporaneo alla ripresa della ventilazione che provoca movimenti del muscolo cinoioideo (traccia nera superiore), tachicardia (traccia rossa) e ripresa del russamento (traccia blu). I movimenti di torace ed addome (tracce verdi) sono in opposizione di fase. In A si noti la ciclicità degli eventi.A B I vani atti respiratori operati nel tentativo di vincere l'occlusione faringea causano violente riduzioni della pressione intratoracica che può raggiungere anche i -90 cmH 2 0. Ciò determina un aumento della pressione transmurale ventricolare sinistra (ovvero la differenza pressoria in/out tra ventricolo e mediastino) con conseguente incremento del postcarico (11).Il ritorno venoso aumenta in ragione della ridotta pressione intratoracica, determinando quindi distensione e sbandamento del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro.Questi fenomeni causano la riduzione del volume telediastolico ventricolare sinistro e, di concerto con l'aumento del postcarico, inducono una riduzione della gittata.L'aumento dell'attività neuro-ormonale del sistema simpatico, caratteristica comune delle apnee ostruttive, deriva dalla slatentizzazione di meccanismi eccitatori normalmente quiescenti durante le fasi di sonno.Durante le fasi apnoiche, sono ridotti i riflessi polmonari provocati dalla stimolazione degli stretch receptors che sopprimono il normale tono simpatico.L'ipossia e l'ipercapnia risultanti dall'interruzione dei flussi ventilatori incrementano ulteriormente il tono simpatico attraverso la stimolazione dei chemocettori centrali e periferici (12)(13).L'iperattivazione del simpatico scatenata dagli eventi descritti determina sia l'incremento delle resistenze periferiche che della frequenza cardiaca, inibendone inoltre la riduzione fisiologica che caratterizza le fasi di sonno NREM (14-41).L'equilibrio simpato-vagale viene completamente sbilanciato a favore del simpatico.Il risveglio (arousal) quindi interviene in questo processo come meccanismo di risoluzione dell'apnea, garantendo, attraverso il drive respiratorio corticale, la restituzione di un flusso aereo adeguato tramite la stimolazione del muscolo dilatatore faringeo (15)(16). I centri corticali attivati dalla breve veglia stimoleranno ulteriormente l'iperattivazione simpatica, accompagnata da un'ulteriore riduzione del tono vagale (2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17). Tali fenomeni causano un notevole incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca e respiratoria.Lo stato di sonno tuttavia, può ripristinarsi in maniera precoce, e con esso si riavvia il ciclo descritto. E' da notarsi che il paziente non percepisce questi microrivegli.Questi loop sonno/veglia si innestano sulla normale alternanza dei cicli NREM/REM impedendo la fisiologica sequenza delle fasi NREM 1 2 3 4 REM generando così un aumento del tempo di sonno trascorso nelle fasi NREM 1 e 2 a discapito delle fasi 3, 4 e REM.Al risveglio, il soggetto affetto da OSA riferirà una sensazione di mancato ristoro notturno, che viene infatti correlato alle fasi di sonno più profonde. Nelle OSA severe (AHI>30/h), questi cicli si susseguono centinaia di volte durante la notte e i risvegli possono verificarsi altrettanto frequentemente, esponendo l'apparato circolatorio ogni notte ad oscillazioni ampie della frequenza, della pressione e della stimolazione simpatica.Gli effetti avversi dell'apnea ostruttiva sul sistema cardiovascolare non si interrompono con il risveglio mattutino, essi infatti possono essere riconosciuti durante tutta la vita del paziente sotto forma di eccessivo tono simpatico durante la veglia, e persistente incremento della pressione sistemica (18)(19).I meccanismi attraverso i quali si protraggono gli effetti delle apnee anche durante la veglia sono tuttora incerti, ma l'ipossia intermittente causata dall'apnea potrebbe giocare un ruolo importante, poiché tale stimolo causa attivazione del simpatico e l'incremento dei valori pressori anche a distanza dall'interruzione dello stimolo stesso (20)(21).Alcune evidenze confermano la modulazione negativa del tono vagale che si manifestano in veglia con una riduzione della normale variabilità (14).Dal punto di vista biomolecolare, è dimostrato che l'OSA incrementa molteplici fattori:mediatori dell'infiammazione (TNF, interleuchine), proteina C reattiva, ROS (reactive oxigen species),molecole di adesione (ICAM1, VCAM1 e selettiva E), l'aggregazione (22-23-24-25-26). Parallelamente è ridotta la produzione endoteliale di ossido nitrico.Nonostante le due manifestazioni apnoiche condividano molti steps patogenetici, non vi è ancora evidenza diretta che correli la patogenesi della lesione ateromasica con il riscontro di apnee notturne.Nei pazienti affetti da OSA sono è stata riscontrata una ridotta produzione endoteliale di ossido nitrico, fenomeno che genera l'incremento del tono vascolare.Un'ulteriore evidenza clinica dell'aumento del tono simpatico e di disfunzione endoteliale nei pazienti affetti da OSA è l'aumento della responsività vascolare allo stimolo vasocostrittore neuromediato; nel confronto con soggetti sani i pazienti con apnee notturne di tipo ostruttivo hanno una aumentata risposta pressoria all'ipossia (27).Una compromissione della vasodilatazione endotelio-mediata in un contesto di aumento del tono simpatico vasocostrittore predispone questi soggetti allo sviluppo di ipertensione (18-28-29).In concreto le apnee ostruttive determinano aterosclerosi, ipertensione arteriosa, ischemia cerebrale e coronarica e aritmie.E' stata dimostrata una maggiore incidenza di eventi infartuati e di stroke nei pazienti che ne sono affetti, per cui costituisce un fattore di rischio indipendente. Si possono fornire al paziente alcune indicazioni di carattere generale come la riduzione del peso corporeo, l'astinenza dall'alcool e dall'uso di sedativi, tutti fattori predisponenti il collasso del faringe (67).Trials randomizzati in pazienti con OSA ed eccessiva sonnolenza diurna, ma con normale funzione cardiaca hanno dimostrato che l'applicazione a livello delle vie aeree di una pressione positiva continua (CPAP) attraverso l'uso di una maschera nasale, limita le possibilità di collabimento del faringe, riducendo quindi la frequenza di apnee ostruttive e dei sintomi correlati (68). La terapia con CPAP ha inoltre dimostrato una riduzione dei valori pressori sia diurni che notturni in pazienti precedentemente affetti da OSA e ipertensione (69).Il trattamento con CPAP riduce l'attivazione del sistema simpatico sia durante la notte che durante il giorno (70), aumenta la variabilità della frequenza cardiaca (15) e può ridurre lo stress ossidativo, aumentare la concentrazione di ossido nitrico e ristabilire l'efficienza del sistema endoteliale (71)(72).Questi riscontri raccomandano l'utilizzo della CPAP per pazienti con OSA sintomatica, mentre esistono tuttora controversie per l'uso nei pazienti asintomatici.  (73).Altre opzioni terapeutiche utilizzabili possono essere identificate nelle tecniche chirurgiche di avanzamento mandibolare o uvulopalatoplastica. Questi interventi sono efficaci in una percentuale inferiore al 50% dei soggetti, non sono stati ancora sottoposti a trials clinici e possono non trovare indicazione nei soggetti affetti da scompenso per il rischio anestesiologico connesso con la malattia di base.