Quasi tutti i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale, ed a volte anche ad altri tipi di chirurgia, sviluppano l'ileo postoperatorio, o POI. Questa paralisi della peristalsi, di durata minore a livello gastrico e del piccolo intestino (24-48 ore) e maggiore nel grosso intestino (48-72 ore), rappresenta il singolo fattore più importante influenzante le durata della degenza dopo l'intervento, ed ha quindi un impatto rilevante, oltre che sulla soddisfazione del malato, anche dal punto di vista dell'economia ospedaliera (53) .Inoltre il POI contribuisce alla genesi di diverse complicanze postchirurgiche, quali il dolore, il ritardo di guarigione delle ferite, il ritardo nella mobilizzazione e nella nutrizione enterale, atelettasia e polmonite, e TVP (60) .Fisiologicamente la motilità intestinale dipende dall'attività elettrica delle fibre muscolari lisce della parete, dagli impulsi nervosi del sistema nervoso intestinale e del sistema nervoso autonomo, dalle interazioni ormonali e dall'interazione coordinata della muscolatura liscia; la patogenesi del POI dipende infatti da molteplici fattori, tra cui sono state identificate quattro ipotesi patogenetiche.La prima ipotesi è quella neurogenica: l'incisione chirurgica e la manipolazione degli organi stimola un riflesso neurale inibitorio a partenza dalle fibre somatiche e viscerali.La seconda è l'ipotesi infiammatoria, secondo la quale la manipolazione stimola l'attivazione macrofagica ed il reclutamento di neutrofili e poi linfociti; a ciò consegue il rilascio di citochine pro infiammatorie e di mediatori tra cui gli oppioidi endogeni.La teoria ormonale, terza ipotesi, si basa sull'aumento sistemico in seguito allo stress di CRF (corticotrophin releasing factor), che stimola il rilascio di mediatori infiammatori intestinali; inoltre vari neurotrasmettitori ed ormoni a livello locale, come l'NO, rivestono un ruolo importante.L'ipotesi farmacologica, infine, sottolinea il ruolo degli oppioidi esogeni che, legandosi ai recettori mu del tratto gastrointestinale, provocano una riduzione della motilità ed una sua disorganizzazione (93) (53) (60) .Clinicamente il POI è caratterizzato da distensione intestinale, riduzione dei rumori addominali, della peristalsi, e ridotta o assente emissione di aria e feci (60) .Tramite studi randomizzati è stata dimostrata l'efficacia di diverse tecniche nel prevenire o abbreviare l'ileo post-operatorio.Prima dell'intervento la somministrazione di un carico di carboidrati, eventualmente di probiotici, e il fatto di evitare la preparazione colica prima della chirurgia colo-rettale, riducono successivamente la durata del POI (60) .Anche a livello intra-operatorio si possono mettere in atto scelte efficaci per questa prevenzione: ad esempio l'utilizzo della tecnica laparoscopica, che riduce la durata dell'ileo, sia da sola (di 24-48 ore) che in associazione a protocolli "fast-track" più completi (anche a meno di 24 ore), poiché riduce la manipolazione e l'attivazione infiammatoria (1) (53) (60) (94) (95) (96) . Un altro fattore è l'anestesia epidurale toracica che, poi sfruttata per una analgesia continua nei giorni successivi, blocca le afferenze simpatiche inibitorie e permette una più veloce ripresa della peristalsi (1) (93) (95) (96) (60) (70) . L'infusione di liquidi durante e dopo l'intervento, se mantenuta controllata, evita la formazione dell'edema della parete intestinale che peggiora l'ileo postoperatorio (95) (96) (60) (94) .Nel periodo post-operatorio la limitazione dell'ileo può essere favorita dal ridotto utilizzo del sondino naso-gastrico che, aumentando il disagio e riducendo la deambulazione, ritarda la ricanalizzazione; altri fattori sono la mobilizzazione precoce che favorisce la peristalsi, come anche la nutrizione enterale precoce, e l'utilizzo di gomme da masticare (95) (96) (60) (94) . I presidi farmacologici utilizzabili sono diversi:per quanto riguarda l'analgesia, oltre all'utilizzo del cateterino peridurale, per la riduzione dell'ileo si preferisce limitare l'utilizzo degli oppioidi, e preferire l'utilizzo di FANS e inibitori delle COX-2 (1) (95) (96) (60). Inoltre secondo alcuni studi sembra utile, sia a scopo antalgico che a scopo di prevenzione del POI, l'utilizzo di anestetici locali come la lidocaina sia a livello della ferita che a livello sistemico per infusione endovenosa (95) (97) (94) (60) .Secondo recenti revisioni e studi clinici, un nuovo farmaco che riduce efficacemente l'ileo post-operatorio, è l'Alvimopan: approvato a questo scopo dalla Food and Drug Administration nel 2008, è un antagonista periferico degli oppioidi, che impedisce quindi la loro azione inibitrice a livello gastroenterico (95) (96) (97) (53) (60) . Questo farmaco, non ancora in commercio in Italia, nonostante il costo elevato, ha comunque un effetto positivo a livello economico poiché, contrastando il POI, elimina la principale causa di prolungamento delle degenze ospedaliere post chirurgiche; non è ancora chiaro, tuttavia, se sia maggiore il rapporto costo-beneficio che si ottiene utilizzando l'Alvimopan rispetto a quello che si ha applicando la tecnica laparoscopica insieme ad un protocollo di gestione "fast-track" (53) .Alcuni studi svolti in paesi orientali, tra cui la Cina ed il Giappone, dimostrano anche l'efficacia di alcune erbe cinesi nel facilitare la motilità intestinale (98) ; tali preparati sono tuttavia poco reperibili nei nostri paesi.Non risultano efficaci nella riduzione dell'ileo, invece, farmaci procinetici, colecistochinino-simili ed altri, i cui risultati non sono stati significativi (97) .