Sebbene i sintomi cardine della SA (angina, scompenso cardiaco e sincope da sforzo) siano spesso facilmente identificabili occorre prestare particolare attenzione a sintomi più subdoli e meno specifici come la riduzione della tolleranza all'esercizio fisico e la comparsa di dispnea da sforzo 50 . I pazienti sintomatici con stenosi severa hanno una scarsa prognosi se l'intervento viene ritardato 2 . In particolare uno studio su pazienti sintomatici che rifiutano l'intervento chirurgico mette in luce come la sopravvivenza media fu di soli 2 anni con una sopravvivenza a 5 anni minore del 20% 51 . In un altro studio solo il 40% dei pazienti con stenosi severa sintomatica sopravviveva a 2 anni e solo il 12% dopo 5 anni 52 .In contrasto i pazienti sintomatici che si sottopongono ad intervento chirurgico hanno una spettanza di vita corretta per l'età che si avvicina a quella della popolazione generale 53 . Per questi motivi le Linee Guida correnti prevedono l'intervento di sostituzione valvolare alla comparsa dei primi sintomi 40  E' presente in effetti una correlazione fra i livelli di questo neuro-ormone e la progressione dei sintomi della SA 54,55 .Ruolo dell'eco-dobutamina in pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra Un problema a parte è rappresentato da quei pazienti che presentano una importante disfunzione ventricolare sinistra. In questo caso la stima del gradiente medio risulta inficiata e il paziente potrebbe presentare una stenosi severa anche con un gradiente basso. Per stabile correttamente la severità della stenosi risulta in questo gruppo di pazienti particolarmente utile il ricorso all'Ecocardiografia con dobutamina.I pazienti con SA a basso gradiente, disfunzione severa del ventricolo sinistro e basso cardiac output sono caratterizzati dall'avere un alto rischio operatorio e una scarsa prognosi in assenza di intervento chirurgico 56,57,58 . In questa situazione la disfunzione del ventricolo sinistro può essere causata o da una SA severa con aumentato postcarico o da una cardiopatia primaria senza SA severa. 59 La presenza di SA severa con normale cardiac output generalmente implica la presenza di un gradiente transvalvolare medio maggiore di 50 mmHg 40 . Per questo motivo, in ogni paziente con un'area valvolare calcolata minore di 1 cm 2 e un gradiente medio minore di 40 mmHg può essere presente una riduzione della portata cardiaca secondaria ad una SA severa. In questa tipologia di pazienti il ricorso all'eco-dobutamina si è dimostrato utile nel discriminare queste due condizioni e nell'individuare i pazienti conSA severa e riserva contrattile conservata 61 (vedi Figura 5).Figura 5 individuazione mediante eco-dobutamina dei pazienti con SA severa e riserva contrattile 59 In studi recenti il rischio operatorio per sostituzione valvolare variava dall'8% al 21% quando il gradiente medio (GM) era minore di 30 mmHg 56,60 e dall'11% al 18% con GM minore di 40 mmHg 57,58 .Attualmente è disponibile un unico studio prospettico multicentrico con una coorte numerosa in pazienti con SA a basso gradiente 61 . In questo studio la mortalità operatoria è del 28% in pazienti senza riserva contrattile (definita come una aumento del cardiac output minore del 20% dopo infusione di dobutamina) e 0% in pazienti con riserva contrattile 61 E' interessante notare come la proporzione di pazienti senza riserva contrattile sia tutta compresa nei pazienti con GM fra 30 e 40 mmHg. Come si vede in figura 6, la sopravvivenza a breve termine risulta essere migliore nei pazienti operati e con riserva contrattile (gruppo 1) rispetto a quelli senza riserva contrattile (gruppo 2) i quali però hanno a loro volta un vantaggio rispetto ai pazienti non operati.Analizzando però il risultato a lungo termine (vedi Figura 7) i pazienti operati ma senza riserva contrattile non presentano più un aumento statisticamente significativo della sopravvivenza.Questo permette di concludere che i pazienti con funzione sistolica depressa ma con riserva contrattile mantenuta hanno un rischio operatorio accettabile e che la sostituzione valvolare può migliorare la sopravvivenza a lungo termine, al contrario, i pazienti senza riserva contrattile sono gravati da una aumentata mortalità post-operatoria e da risultati meno soddisfacenti a lungo termine.In questo gruppo l'assenza di riserva contrattile non deve di per se precludere al paziente la strada della chirurgia ma questo importante parametro deve essere tenuto presente assieme ad altri criteri di rischio nella valutazione del rapporto rischio/beneficio globale per ogni paziente 61 . Ruolo della terapia medica nella patologia aortica degenerativa La terapia medica della stenosi aortica ha sempre rivestito un ruolo di secondaria importanza, non essendo in grado di incidere significativamente sul decorso della malattia.Per la terapia medica resta però un ambizioso traguardo e cioè lo sviluppo di strategie che permettano ritardare il più possibile l'evoluzione della malattia, posticipando l'insorgenza dei sintomi e quindi anche la necessità dell'intervento.Si tratta di un risultato ancora lontano dall'essere raggiunto ma la comprensione dei meccanismi fisiopatologici che sono alla base dell'evoluzione della SA potrebbe essere la bussola per guidare future ricerche in merito. Le considerazioni sulla patogenesi della SA vista come processo attivo con numerose analogie con la malattia aterosclerotica ha portato recentemente a sviluppare delle nuove ipotesi per quanto riguarda l'approccio terapeutico di tipo medico alla patologia stessa. Se infatti la SA ha patogenesi simile all'aterosclerosi forse la prevenzione dei fattori di rischio e i farmaci efficaci nella malattia aterosclerotica possono agire positivamente anche sulla progressione della SA. A sostegno di questa ipotesi ricordiamo come i dati epidemiologici dimostrano che i fattori di rischio che promuovono l'aterosclerosi sono anche asociati con lo sviluppo della stenosi aortica 30,40  Queste osservazioni danno una base plausibile per l'interpretazione dei risultati di Rajamann et al i quali hanno dimostrato un effetto di inibizione statina-mediato della proliferazione cellulare e della produzione di matrice ossea in conigli ipercolesterolemici 62 .Rosenhek et al, inoltre, presentano dei dati secondo i quali la velocità di progressione non è significativamente diversa a seconda dei tipi di statina e dei dosaggi, e i livelli di colesterolo non correlano con la progressione emodinamica né in pazienti in terapia con statine né in pazienti non in terapia con statine(vedi Figura 9) 67 .  