Gran parte delle preziose informazioni sulla storia naturale di questa patologia derivano dagli studi effettuati nello Yale Center for Thoracic Aortic Disease, dal gruppo del Dottor Elefteriades (26,28).Il rischio di rottura è strettamente correlato al diametro dell'aneurisma e cambia in base al distretto interessato.Il grafico mostra l'aumento vertiginoso delle complicanze legate all'aneurisma differenziano l'aorta ascendente dalla discendente (26).Gli aneurismi dell'aorta ascendente, una volta raggiunti i 6 cm di diametro, presentano un elevatissimo incremento di rotture e dissecazioni (A).L'aorta toracica discendente ha, invece, un aumento nel riscontro di queste complicanze per valori di diametro attorno ai 7 cm (B).La mortalità è di conseguenza strettamente correlata alla dimensione dell'aorta.Come dimostrato dalla tabella è stato messo a punto un sistema di stratificazione Come si evince da questi criteri il dolore è considerato un parametro di fondamentale importanza e riveste un ruolo di prim'ordine nella decisione terapeutica.Il dolore in un paziente portatore di un aneurisma va sempre attentamente indagato ed attribuito alla patologia stessa fino a prova contraria, in quanto è un indice, molto spesso, di rottura imminente.Le recenti linee guida ACCF/AHA indicano inoltre dei criteri d'intervento specifici per l'arco aortico: un diametro assoluto che supera i 5,5 cm in pazienti a basso rischio di mortalità e complicanze operatorie affetti da un aneurisma degenerativo (38).I pazienti con diametri minori di 4 cm devono essere sottoposti ad indagini radiologiche annuali al fine di monitorare la progressione della patologia.Gli aneurismi che superano i 4 cm, senza rientrare però nel range di pertinenza chirurgica, devono essere sorvegliati ogni sei mesi, con la metodica più opportuna (angio-TC o angio-RM).Le sindromi genetiche pongono problemi diversi al chirurgo e meritano delle considerazioni specifiche.Nonostante gli studi sull'argomento siano in numero esiguo, viene raccomandato l'intervento, per gli affetti da sindrome di Loeys-Dietz, quando l'aorta supera i 4,4 cm di diametro.Nelle donne affette da sindrome di Marfan che intendono intraprendere una gravidanza basta un diametro di 4 cm a porre l'indicazione chirurgica.I pazienti affetti da aneurisma dell'aorta ascendente devono essere trattati quando il diametro supera i 5,5 cm. Fanno eccezione, ancora una volta, le sindromi genetiche; per questa categoria anche valori inferiori ai 5 cm rendono l'intervento mandatorio.Le linee guida ACCF/AHA, ancora, abbassano la soglia critica per considerare l'intervento; tassi annuali di crescita maggiori di 0,5 cm/anno pongono indicazione chirurgica.Se i pazienti, inoltre, sono candidati alla chirurgia, per sostituzione o riparazione della valvola aortica o per patologia coronarica suscettibile di trattamento mediante bypass coronarico, un diametro aortico maggiore di 4,5 cm deve far porre in considerazione l'ipotesi della riparazione associata dell'aorta. Questo vale sia per soggetti portatori di sindromi genetiche associate alla patologia che per i non portatori.Similmente tutti i candidati alla chirurgia dell'aorta toracica devono essere studiati al fine di poter diagnosticare e trattare simultaneamente comorbilità, come patologie coronariche o valvolari.