Per protesi monocompartimentale di ginocchio si intende la sostituzione della componente tibio-femorale mediale o laterale dell'articolazione del ginocchio tramite componenti protesiche. I primi impianti risalgono agli anni '50, ma le prime vere artroplastiche monocompartimentali furono eseguite a partire dal 1972, con gli interventi di Marmor, negli Stati Uniti; il tasso di revisione a due anni tuttavia risultò particolarmente alto 47 . Per molti anni il tasso di sopravvivenza di questo tipo di protesi si è dimostrato poco incoraggiante (70% a 5 e 7 anni e 65% a 11 anni 48 ), soprattutto se rapportato ai migliori risultati della PTG, ma il tempo ha permesso di capire che il successo dell'intervento è correlato all'adeguata scelta del paziente, a un buon progetto preoperatorio e a una tecnica ottimale 7 .La selezione del paziente è quindi fondamentale: non deve presentare segni di artrite infiammatoria, l'osteoartrosi o l'osteonecrosi devono essere confinate a un solo compartimento o, nel caso in cui il soggetto presenti segni radiografici di artrosi pluricompartimentale, la sintomatologia deve essere confinata a un solo compartimento;nel caso di artrosi mediale e modesta artrosi dell'articolazione femoro-rotulea, può essere associata la sostituzione della componente articolare rotulea (i.e., protesi bimonocompartimentale). Anche il buono stato del legamento crociato anteriore e la possibilità di ridurre la deformità in varo/valgo sono elementi necessari per il successo dell'impianto 49,50 (figura 17). La presenza di osteofiti non costituisce una controindicazione.Quadri modesti di condrocalcinosi non sono considerati una controindicazione, al contrario degli stadi avanzati.L'obesità non viene più considerata una controindicazione all'intervento e alcuni studi hanno mostrato come non influisca sull'outcome post-operatorio; a fare la differenza sembra essere l'esercizio fisico 52 .All'esame obiettivo bisogna verificare la presenza di un range di flesso-estensione di almeno 100° e la stabilita sul piano sagittale per integrità del LCA, come visto in precedenza, anche se in paziente in giovane età può essere associato un intervento di ricostruzione di tale legamento al momento dell'impianto della PMG. Anche gravi deformità in varo/valgo possono rappresentare un limite di indicazione, perché costringerebbero la sezione del legamento collaterale per correggere la deformità, rendendo instabile il ginocchio; alternativa è in questo caso associare la PMG a un intervento di osteotomia, in uno o due tempi.Per quanto riguarda gli aspetti tecnici, gli obiettivi sono la correzione della deformità sul piano coronale e l'evitamento del conflitto della componente femorale con la patella; è necessario inoltre evitare malallineamenti delle componenti, poiché portano a sovraccarico, ad elevato stress di contatto, e quindi usura precoce del polietilene e mobilizzazione dell'impianto; il release dei tessuti molli mediali e laterali è da evitarsi.Riguardo alla progettazione della protesi invece, gli impianti possono essere cementati o non cementati, e questi ultimi risultano meno resistenti dei primi 53 , con un tasso di mobilizzazione elevato per mancanza di integrazione ossee. Per quanto riguarda le componenti della protesi (figura 18) troviamo una componente femorale e una tibiale, entrambe in metallo, che può essere ad esempio acciaio inox o lega di cromo-cobalto, e una inserto femoro-tibiale in polietilene, che può essere fissato o meno alla componente tibiale 7 ; non ci sono differenze tra impianti a menisco mobile e impianti a menisco fisso 54,55,56 .Figura 18 -Componenti protesiche della PMG 57 .A tal proposito è importante però sottolineare come gli impianti a menisco mobile mimino la cinematica fisiologica e aumentano l'area di contatto tra le superfici protesiche, con una minore usura e una minore osteolisi 58 ; lo svantaggio è però il rischio di dislocazione del menisco e di revisione precoce 59,60 . Al contrario gli impianti a menisco fisso sono più facili da posizionare e non c'è possibilità che il menisco si dislochi; gli svantaggi sono la possibile usura e mobilizzazione della protesi 61 .Grazie a queste accortezze, la sopravvivenza media degli impianti di PMG è stimata tra i 10 62 e i 15 63 anni (91-100% a 10 anni e 93% a 15 anni 64 ).È l'impianto che viene favorito nel soggetto giovane affetto da OA monocompartimentale, ma comunque con più di 40 anni; oggi trova indicazione anche nel paziente di mezza età con malattia localizzata 65 , poiché viene risparmiato il comparto legamentoso e il risultato funzionale è migliore rispetto ad atri trattamenti come la PTA;inoltre, grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e all'esecuzione di tagli ossei maggiormente conservativi, numerosi studi hanno dimostrato come l'impianto di una PTG di revisione dopo PMG si associ ad outcomes simili a quelli ottenuti con una PTG di primo impianto, nonostante una difficoltà procedurale lievemente superiore 66,67,68 .Al contrario, la revisione di PMG con impianto di una nuova PMG è sconsigliata a causa di un tasso cumulativo di revisione a 10 anni di tre volte superiore al posizionamento di una PTG 69 .Gli esami radiografici preoperatori sono rappresentati dalla radiografia standard in proiezione antero-posteriore e latero-laterale del ginocchio, dalla tele-rx degli arti inferiori sotto carico, dalle proiezione assiali di rotula a 30°-60°-90° di flessione, e eventualmente dalle proiezioni in stress varo/valgo, per valutare la possibile correzione della deformità. Lo stato cartilagineo dell'articolazione femoro-tibiale e femoro-rotulea e lo stato legamentoso, e una risonanza magnetica, per valutare lo stato legamentoso.Oggi è anche possibile il posizionamento dell'impianto tramite tecnica chirurgica miniinvasiva, che prevede l'impianto delle componenti senza incisione del tendine quadricipitale, del vasto mediale o del vasto laterale e senza eversione della rotula; minimizzando il trauma è possibile rendere ancora più precoce la marcia e la riabilitazione 70,71 .Figura 19 -RX in proiezione antero-posteriore e latero-laterale di PMG mediale sinistra 72 .Per quanto riguarda l'approccio chirurgico, l'intervento di PMG può essere eseguito sotto anestesia generale o epidurale. Previo allestimento di campo sterile, il ginocchio da sottoporre alla procedura viene posizionato a 90° di modo da operare un'incisione cutanea tra gli 8 e 10 cm, che dal margine superiore della rotula si porta medialmente o lateralmente, in base al fatto si tratti di una PMG mediale o laterale rispettivamente, della tuberosità tibiale e termina all'incirca 2 cm inferiormente all'interlinea articolare; si procede poi con una dissezione per piani, fino alla resezione della capsula sinoviale, rimozione del corpo di Hoffa ed esposizione dell'articolazione 73 (figura 20).Il passo successivo è la rimozione degli osteofiti prima dal condilo femorale, poi dalla patella e dal piatto tibiale. È consigliato quindi eseguire prima il taglio tibiale e a seguito La deambulazione è consentita già 2-3 ore dopo l'intervento, in relazione alla ripresa della sensibilità degli arti inferiori. La camminata precoce migliora il controllo algico, e il recupero del movimento risulta essere rapido e prevedibile che dopo un intervento di PTG; non è raccomandato un programma specifico di esercizi riabilitativi, ed è da prescrivere un'attività riabilitativa troppo intensa poiché può inficiare sul controllo del dolore e sulla tumefazione.Le complicanze più comuni della PMG sono la mobilizzazione asettica, dovuta principalmente all'insufficiente spessore del polietilene e a errori tecnici intraoperatori, l'usura del polietilene, correlata ad errori chirurgici come il malallineamento che porta ad un'alterata distribuzione dei carichi, le infezioni periprotesiche, che sono comunque la metà di quelle riscontrate negli interventi di PTG, e la comparsa della patologia artrosica al comparto non protesizzato dello stesso ginocchio, a causa di ipercorrezione del valgismo/varismo dell'arto inferiore durante la procedura chirurgica 7,51 .