Semont ha proposto per primo una terapia della cupulolitiasi consistente in un' unica manovra, da ripetere solo nel caso di un' eventuale persistenza dei sintomi. Gli esercizi dovevano essere ripetuti a domicilio, ogni tre ore, quotidianamente, sino ad ottenere almeno due giorni senza sintomi.Tale tecnica risultava efficace nel 98.5% dei casi in un periodo compreso tra 3 e 14 giorni ma, soprattutto, in 1/3 dei casi la scomparsa dei sintomi era improvvisa e non si può escludere che un'eventuale dispersione del materiale estraneo sia stata vanificata in un ulteriore percentuale di casi dalla prevista successiva ripetizione delle manovre scatenanti.Proprio l'osservazione dei risultati improvvisi e duraturi convinse Alain Semont, fisiokinesiterapista di Parigi, della possibilità di identificare una sequenza di pochi movimenti in grado di risolvere in modo immediato ciascun caso, eliminando il supposto contatto tra i corpi estranei endolinfatici e la cupola.La collaborazione con il concittadino ed amico Michel Toupet ha consentito la standardizzazione e l'ottimizzazione della tecnica, definita "manovra liberatoria" .La manovra liberatoria richiede anzitutto l'identificazione della posizione critica (manovra diagnostica) (fig. 16 La stessa manovra ed i relativi posizionamenti vengono ripetuti nel decubito controlaterale.Il nistagmo parossistico evocato presenta sempre le tipiche caratteristiche di latenza, durata e affaticabilità.Nelle litiasi del sistema cupolo-canalare posteriore il nistagmo compare nella II posizione di un lato.Alla luce delle successive esperienze riteniamo che il nistagmo eventualmente rivelato in altre posizioni abbia una specificità topodiagnostica nettamente inferiore.L'identificazione del lato patologico consente di procedere alla parte terapeutica.La manovra liberatoria prevede diverse fasi (fig.  In caso di insuccesso parziale o totale la manovra liberatoria può essere ripetuta 2-3 volte nella prima seduta.17E' importante informare il paziente sui meccanismi patogenetici della VPP ed invitarlo nei giorni successivi a:evitare bruschi movimenti del capo di qualsiasi natura (volontari, in corso di percorsi accidentati, vibrazioni da strumenti lavorativi ecc.) -cercare di mantenere durante il sonno la testa nella posizione più verticale possibile o comunque un decubito controlaterale rispetto a quello critico.Si controlla il paziente almeno 2 giorni dopo la prima seduta, per ripetere la manovra in caso di persistenza dei sintomi, e successivamente solo in caso di recidiva.Nei rari casi in cui le posizioni critiche siano più di una per lato o interessino entrambi i lati si procede considerando prioritaria la posizione che evoca il maggior nistagmo e trattando eventualmente le altre in occasione del primo controllo.Numerosi Autori hanno rapidamente iniziato ad utilizzare questa tecnica con percentuali di successi (scomparsa della VPP in 1, 2 o 3 sedute), di insuccessi (persistenza della VPP) e di recidive sempre molto soddisfacenti: dal 60 al 90% di risoluzione completa.La contemporanea presenza di deficit vestibolari periferici o di sofferenza centrale non pare influenzare in modo significativo la percentuale di successo mentre facilita forse le recidive.Altrettanto ininfluenti paiono l'età del paziente e la durata della malattia.Non certamente determinante, ma comunque utile, risulta informare il paziente sull'opportunità di astenersi da movimenti bruschi e dalle posizioni critiche nei giorni immediatamente successivi il trattamento Le recidive sono piuttosto rare (attorno al 4%).La manovra liberatoria pare risolvere anche gli eventuali disturbi del controllo posturale.La manovra di Semont provoca solo raramente degli effetti collaterali: circa il 20% dei pazienti lamenta un momentaneo senso di retropulsione al ritorno finale alla posizione seduta, circa il 15% nausea e circa il 15% un senso di insicurezza posturale per alcune ore.Le sole controindicazioni paiono essere la presenza di impedimenti generici alla manovra stessa (ad esempio voluminose ingessature, corsetti ortopedici, ferite suturate recentemente al tronco, ecc.), che riguardano soprattutto i pazienti con VPP post-traumatica, e una grave rigidità cervicale.In questa ultima eventualità si preferisce far precedere la manovra da tecniche di miorilassamento per evitare eventuali complicazioni.Una controindicazione relativa è uno stato ansioso-eretistico di grado notevole. Questo tipo di paziente può infatti presentare componenti fobiche così accentuate da impedire l'esecuzione della manovra stessa all'insorgere della vertigine durante la fase diagnostica preliminare.Altre tecniche, inizialmente molto meno diffuse in Europa, messe a punto in USA a partire dalla manovra diagnostica di Dix e Hallpike e definite di riposizionamento sembrano fornire risultati pressoché sovrapponibili.La scelta fra i due metodi non è pertanto legata all'efficacia quanto piuttosto ad alcune caratteristiche del caso in esame.Elementi a favore della scelta della manovra di Semont sono soprattutto: la presenza di un nistagmo liberatorio nella quasi totalità dei casi, interpretabile come segno prognostico favorevole, e le posizioni confortevoli per il paziente.Elementi a sfavore della scelta della manovra di Semont sono: l'impossibilità di esecuzione in caso di manovra diagnostica di Semont negativa, il rischio di scarsa collaborazione del paziente in caso di movimento eccessivamente rapido, il rischio di traumi del gomito, della spalla, del torace o del capo in caso di scarsa collaborazione del paziente, soprattutto se si tratta di pazienti obesi, con notevole rigidità cervicale, con sciatalgia oppure ansioso-fobici.Elementi a favore della scelta della manovra di riposizionamento sono la rara difficoltà di esecuzione in funzione della struttura del paziente e la maggior tollerabilità nei pazienti ansioso-fobici.Elementi a sfavore sono soprattutto l'impossibilità di esecuzione in caso di manovra diagnostica di Dix e Hallpike negativa, posizioni non confortevoli mantenute a lungo, la minor frequenza di un nistagmo liberatorio, la difficoltà di esecuzione nei pazienti con notevole rigidità cervicale.Si può quindi ritenere che la manovra liberatoria secondo Semont sia da utilizzare soprattutto:qualora si utilizzi la corrispondente tecnica diagnostica (non avrebbe senso provocare ulteriori crisi parossistiche al paziente per riposizionarlo, ad esempio, secondo Dix e Hallpike per procedere quindi alle manovre ad essa correlate) -qualora l'esperienza personale sia maggiore che con altre manovre vi siano difficoltà di collaborazione del paziente a rotazioni prolungate e forzate del collo qualora abbiano fallito eventuali altre tecniche precedentemente utilizzate.Elementi di particolare interesse nella terapia V.P.P. del CSL Considerando la minor diffusione della variante canalicolare della malattia, la Manovra di Barbecue è ancora stata recentemente oggetto di discussione all'interno del mondo scientifico.Nel 1993 Baloh , al termine di un suo articolo, segnala un tentativo terapeutico, peraltro infruttuoso, su due suoi pazienti ai quali fa compiere una rotazione di 180 gradi verso il lato sano, partendo dalla posizione supina e terminando in posizione prona.L'anno successivo Lempert in riferimento alla precedente segnalazione di Baloh, riporta in una sua lettera la propria esperienza con una nuova manovra riabilitativa provata con successo su due pazienti. La tecnica (Fig. 18) consiste in una rotazione a paziente supino di 270 gradi verso il lato sano, in tre rapidi movimenti di 90 gradi ciascuno intervallati di 30 secondi ("Barbecue rotation").L'Autore ritiene che la maggiore efficacia della propria tecnica rispetto a quella di Baloh si possa attribuire alla rotazione più ampia della testa ed alla scomposizione in singoli movimenti di 90 gradi. Nella replica Baloh sostiene a sua volta di aver sperimentato nel frattempo in due suoi pazienti (con successo in entrambi i casi), una variante (Fig. 19) della tecnica da lui inizialmente proposta.A paziente supino, infatti, aveva eseguito una rotazione complessiva di 360 gradi verso il lato sano, in rapidi movimenti di 90 gradi, intervallati da pause di un minuto. 