La maggior parte degli studi pubblicati riporta un tasso di sopravvivenza a 10 anni molto variabile, compreso tra il 40% e l'80%; ciò è probabilmente dovuto alla disomogeneità delle popolazioni studiate 302 , al fatto che molti lavori comprendono pazienti ricoverati in ospedale prima degli anni '90 -periodo di importanti cambiamenti nella diagnostica, nelle tecniche di imaging e nelle strategie terapeutiche che avrebbero potuto influenzare l'outcome a lungo termine -e alla scarsità di studi incentrati sui fattori predittivi di sopravvivenza a lungo termine 303 .Pochi lavori, infatti, hanno analizzato la prognosi a lungo termine e molti di questi si concentrano su gruppi selezionati di pazienti con conseguente numerosità campionaria ridotta.Le ultime linee guida dell'European Society of Cardiology (ESC) attestano una sopravvivenza globale a 10 anni dell'80% nelle endocarditi su valvola nativa e del 50% per le endocarditi su valvola protesica 2 ; la mortalità e la morbidità sono determinate dalla diagnosi più o meno precoce e dal tipo di microrganismo infettante, con prognosi peggiore per le infezioni da Enterococchi ma soprattutto da Staphylococcus aureus. Anche secondo quanto riportato da Danchin e colleghi (Figura 44), vi è una significativa differenza in termini di sopravvivenza a 10 anni (25% vs 64%) tra pazienti con endocardite su valvola protesica e quelli con endocardite su valvola nativa 304 .Tornos e colleghi, durante un follow-up di 15 anni su 112 pazienti con endocardite su valvola nativa, evidenziano una sopravvivenza globale del 90% a 2 anni, dell'88% a 5 anni, dell'81% a 10 anni e del 61% a 15 anni, in linea con il dato riportato dall'ESC 305 .Figura 44: Curve di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con endocardite protesica e nei pazienti con endocardite su valvola nativa. Adattata da [304, pag 179].Sempre lo stesso Autore, in un altro studio del 1992, giunge tuttavia a conclusioni differenti rispetto al dato delle linee guida dopo aver seguito, dal 1975 al 1989, 35 casi di endocardite tardiva su valvola protesica, evidenziando una mortalità globale del 23%, con conseguente sopravvivenza del 77% 306 .Nel primo studio 305 la principale causa di decesso riscontrata è stata la morte improvvisa o nel post-chirurgico (tutte verificatesi entro 2 anni dalla diagnosi) e non sono stati individuati fattori predittivi indipendenti di mortalità; nel secondo , nessun decesso è avvenuto in seguito ad infezione streptococcica e la mortalità per infezione da Stafilococchi e da microrganismi appartenenti al gruppo HACEK è stata del 43% e del 50% rispettivamente.Conseguentemente a quanto espresso dalle linee guida, dunque, la prognosi dell'endocardite tardiva su protesi correla fortemente con il tipo di agente infettivo. Sempre lo stesso autore, tuttavia, rettifica in parte le conclusioni cui era giunto in precedenza con un terzo studio su 59 pazienti con endocardite tardiva su protesi, in cui attesta una sopravvivenza globale del 59% a 5 anni e del 52% a 10 anni; la mortalità in seguito ad infezione stafilococcica ammontava al 67% mentre quella causata da infezione streptococcica risultava solo del 5% 307 .Castillo e colleghi, in uno studio del 2000 su 138 pazienti (69% con endocardite su valvola nativa e 31% su valvola protesica), attestano valori di sopravvivenza globale a 10 anni del 71%, analoghi a quelli espressi dalle linee guida dell'ESC 308 .Nella loro review del 2001, Mylonakis e Calderwood confermano una mortalità globale a 10 anni per endocardite su valvola nativa e su valvola protesica compresa tra il 20% e il 25%, evidenziando come cause primarie di morte i fenomeni embolici cerebrali e le scompenso cardiaco congestizio 19 ; la mortalità per endocardite da cuore destro nel tossicodipendente risulta invece più bassa (circa il 10%), come già riportato da altri autori 53 .Riassumendo le indicazioni provenienti dalla maggior parte degli studi precedenti, gli autori indicano tra i principali fattori predittivi di mortalità l'agente eziologico -bassa mortalità per Streptococchi viridanti e S. bovis, intermedia per Enterococchi e Coxiella burnetii, elevata per S. aureus,Pseudomonas aeruginosa e funghi -, la presenza di complicanze o di condizioni predisponenti -scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale, immunodepressione, eventi di tipo neurologico -, l'estensione perivalvolare dell'infezione, lo sviluppo di ascessi e il mancato approccio combinato (medico -chirurgico) in pazienti selezionati.Mansur e colleghi effettuano uno dei primi studi di follow up su grosse coorti di pazienti 309 : vengono seguiti per un tempo medio di 6 anni 420 pazienti con endocardite infettiva, di cui il 6.7% tossicodipendenti e il 21.7% con infezione su valvola protesica. Viene riportata una mortalità del 22,3%, in linea con gli studi precedenti e tra le cause più frequenti di decesso vi sono la ricorrenza di endocardite, lo scompenso cardiaco e la morte postoperatoria; tuttavia, rispetto agli studi precedenti, vi sono sostanziali differenze nei fattori determinanti di mortalità. Gli Autori, infatti, affermano che la sopravvivenza non è stata influenzata né dal sesso, né dalla durata dei sintomi di endocardite, né dall'assunzione di antibiotici prima dell'ingresso in ospedale, né soprattutto dal microrganismo infettante, e che la sopravvivenza a lungo termine non si modifica in modo statisticamente significativo a seguito di complicanze settiche o cardiache, di trattamento chirurgico e di ascesso perianulare. Gli unici fattori predittivi di mortalità identificati sono l'età avanzata e la recidiva di endocardite, il primo dei quali con un rischio relativo piuttosto basso (RR 1.03) e il secondo con un rischio relativo molto più consistente (RR 2.06); la stessa età avanzata risulterebbe inoltre un importante fattore predittivo di morbidità ed in particolare di ricorrenza dell'infezione.L'ipotesi suggerita dagli Autori, quindi, è che la sopravvivenza a lungo termine sia determinata soprattutto dalle caratteristiche proprie del paziente e, nella fattispecie, dall'età piuttosto che dall'agente infettante o dal tipo di trattamento. Lo studio però, come segnalato nell'editoriale dell' American Heart Journal del gennaio 2001 302 , avrebbe alcuni limiti: la sopravvivenza dei pazienti con endocardite non è stata confrontata con quella della popolazione generale della stessa età e i dati ottenuti non possono essere generalizzati a molte altre coorti di pazienti con endocardite, perché l'età media del gruppo studiato era relativamente bassa (34 ± 17 anni) e i tossicodipendenti per via endovenosa erano solo il 7% del totale.Cabell e colleghi, nel 2002, effettuano uno studio sulla prognosi a distanza analizzando i cambiamenti demografici e l'effetto di tali cambiamenti sulla sopravvivenza di 375 pazienti; tra questi il 30% presentava un'endocardite su valvola protesica. La mortalità globale registrata ad 1 anno è stata del 37%, significativamente più alta nei pazienti con endocardite da Staphylococcus aureus rispetto ad altri patogeni (fattore di rischio indipendente di mortalità con RR di 1,5) 43 .Nello stesso anno, Netzer e colleghi presentano uno degli lavori più completi in letteratura sulla prognosi a lungo termine 310 . I dati riportati sui 212 pazienti, attestano una mortalità globale a 10 anni del 50%, ai limiti inferiori dell'intervallo indicato nelle linee guida europee. Come già riportato in studi precedenti, le morti cardiache sono state il 30% del totale. Non sono state riscontrate differenze significative, in termini di sopravvivenza a lungo termine, tra il coinvolgimento della mitrale o della valvola aortica, cosi come per la presenza o meno di ascesso perivalvolare, che non risulta essere un fattore 1.14 − Prognosi a lungo termine -92 -predittivo di mortalità né nella popolazione generale, né nei pazienti ospedalizzati e dimessi, come già segnalato da altri Autori 304 . I fattori predittivi di mortalità globale a lungo termine sono gli stessi individuati da altri Autori in studi precedenti 303 : l'assenza di trattamento chirurgico precoce (OR 1.86 con p < 0,002), agenti eziologici diversi dagli streptococchi (OR 1.73 con p < 0,004),pochi sintomi e segni di endocardite all'ingresso in ospedale (OR 1.79 con p < 0,004, probabilmente perché le forme subacute tendono a essere trattate meno aggressivamente), lo scompenso cardiaco congestizio durante la fase attiva della patologia (OR 1.76 con p < 0,004) e l'età > 55 anni (OR 2.57 con p < 0,0001).Risultano inoltre rilevanti gli effetti del trattamento combinato (medicochirurgico) rispetto alla sola terapia medica: la mortalità nei pazienti con trattamento chirurgico durante la fase attiva della malattia, è risultata  In uno studio più recente 311 , Heiro e colleghi, identificano i fattori predittivi di mortalità ad 1 anno in relazione alle caratteristiche del paziente e ai parametri di laboratorio. Le caratteristiche del paziente che predicono una prognosi peggiore sono l'età maggiore di 64 anni, l'infezione di 2 valvole native, la presenza di un criterio maggiore di Duke o di una vegetazione all'ecocardiogramma, l'insorgenza di complicanze neurologiche, di fenomeni embolici o di scompenso cardiaco. Per quel che riguarda i parametri di laboratorio, viene riscontrata una significativa associazione tra i valori di PCR > 50 mg/dl all'ammissione in ospedale e l'incremento di mortalità a 1 anno (RR 1.24), mentre i valori di VES > 50 mm/h, di globuli bianchi > 10x10 9 /l e di creatinina > 100 μmol/l non sono risultati altrettanto significativi.Lo stesso Autore pubblica poi un lavoro nel 2008 312 , concentrandosi sulla sopravvivenza a lungo termine dei 226 pazienti sopravvissuti ad un anno dalla malattia. La sopravvivenza media a 2, 5, 10, 15 e 20 anni è risultata essere rispettivamente del 95%, 82%, 66%, 51% e 45%. Tra i fattori predittivi di mortalità a lungo termine, sono risultati significativi lo sviluppo di scompenso cardiaco entro 3 mesi dal ricovero ospedaliero (OR 1,97 con p < 0,003), la presenza concomitante di malattie del collagene (OR 2,54 con p < 0,01 probabilmente dovuto alla pessima prognosi della malattia stessa), l'abuso di alcool (OR 2,39 con p < 0,005).L'intervento chirurgico precoce (Figura 46), eseguito durante il ricovero ospedaliero, è risultato significativamente associato ad una riduzione della mortalità (OR 0,31 con p < 0,001). All'analisi univariata e multivariata, l'unico fattore predittivo di endocardite ricorrente ad un anno dal primo episodio è stato l'emodialisi cronica (OR 20,73 con p < 0,001). 