Inizialmente il trattamento di scelta dei tumori del canale anale prevedeva l'amputazione addominoperineale del retto secondo Miles. L'escissione locale associata a radioterapia veniva riservata a casi selezionati. Recentemente è stato adottato un trattamento combinato chemio-radioterapico, con ricorso alla chirurgia esclusivamente in presenza di malattia residua. L'introduzione della chemioterapia modificato in modo radicale la strategia terapeutica di queste neoplasie.L'amputazione addominoperineale del retto sec. Miles ha rappresentato per molti anni il trattamento di scelta delle neoplasie del canale anale. L'approccio è simile a quello adottato per i tumori del retto basso, ma, nel caso di tumore anale, il tempo perineale richiede un ampliamento dei margini di resezione per ridurre i rischi di recidiva [48]. Nella donna sarebbe anche indicata l'asportazione della parete vaginale posteriore, ma non esiste un accordo unanime su questo punto, soprattutto quando il setto retto vaginale appare integro.In presenza di metastasi inguinali molti Autori hanno proposto la dissezione en bloc a distanza di 4-6 settimane dall'intervento primitivo. Negli anni è stato evidenziato che la dissezione linfonodale a scopo profilattico non era indicata, considerata l'elevata morbilità dell'evento e non essendo mai stato evidenziato alcun vantaggio sulla sopravvivenza.Altrettanto inutile sembra la dissezione pelvica con rimozione delle stazioni otturatorie e ipogastriche.I risultati a 5 anni sulla sopravvivenza variano dal 38 al 71% a seconda dei fattori prognostici sopra citati. La causa più frequente di insuccesso è costituita dalla recidiva locale la cui rivelazione clinica è piuttosto difficile; solo nel 10-20% dei pazienti la causa di morte è determinata dalla presenza di metastasi viscerali.Il tempo mediano di insorgenza della recidiva è variabile e si aggira intorno ai 12 mesi dall'intervento.Greenal et Al. hanno riferito che la sopravvivenza mediana in caso di recidiva pelvica o metastasi viscerale è pari a 9 mesi [49]. Tali recidive rispondono poco alla chemio-radioterapia ed alla chirurgia.La situazione è invece migliore in caso di ripresa della malattia in sede inguinale in quanto sono stati riportati tassi di sopravvivenza a 5 anni compresi tra il 40 ed il 70% dopo intervento di dissezione inguinale en bloc. I risultati sono peggiori in caso di lesioni metastatiche linfonodali sincrone.L'escissione locale si esegue raramente in caso di carcinoma del canale anale. Tale intervento deve essere eseguito con il bisturi elettrico, garantendo un margine di clearance di almeno 2.5 cm dal limite macroscopico della lesione. Il trattamento combinato radio-chemioterapico fu proposto inizialmente da Norman Nigro nel 1974 in un articolo che è entrato nella storia del trattamento del carcinoma anale [51]. Inizialmente tale trattamento venne utilizzato a scopo neoadiuvante preoperatorio.I dati presentati nello studio mostravano che spesso si otteneva una risposta patologica completa. In seguito a tale osservazione venne proposto il trattamento radio-chemioterapico come trattamento primario nelle neoplasie del canale anale.La chemioterapia prevede la somministrazione di 5-fluorouracile e mitomicina C, che oltre all'azione citotossica, possiedono un effetto radiosensibilizzante. Altri Autori hanno invece utilizzato bleomicina, cisplatino e doxorubicina [52].In realtà esistono alcune differenze tra i vari protocolli terapeutici, ma lo schema di base prevede la somministrazione di mitomicina C il primo giorno in bolo e.v. (10-15 mg/m2) associata a 5-fluorouracile in infusione continua per 4-5 giorni, iniziando dal primo (750-1000 mg/m2/die).Il trattamento radioterapico dura 3-7 settimane e inizia il giorno stesso della chemioterapia o al termine del trattamento medico (giorno 6). La dose di radioterapia varia da 30 a 50 Gy.Presso molti Centri si esegue una radioterapia a campi contrapposti mentre altri somministrano anche un boost a livello dell'ano attraverso una porta perineale. Il campo di irradiazione può essere opportunamente adattato, includendo, se necessario, i linfonodi inguinali.A 4-6 settimane dal trattamento viene eseguito un controllo clinico per valutare l'efficacia della terapia e l'amputazione addominoperineale viene riservata ai casi di malattia residua macroscopica [53] o ai casi di recidiva.I risultati positivi di questo trattamento furono confermati dallo stesso Nigro nel 1984: l'efficacia del trattamento combinato, sopra descritto, risultava almeno efficace quanto la chirurgia; pertanto la maggior parte dei pazienti non necessitava di ulteriori trattamenti [54].Nonostante l'efficacia dimostrata, il trattamento combinato comporta una serie di effetti collaterali non trascurabili. Nel 25% dei casi, dopo 2-3 settimane dall'inizio della chemioterapia, insorgono infatti leucopenia e/o trombocitopenia .Il quadro spesso non è grave e tende a normalizzarsi [53]. La radioterapia induce spesso proctite e dermatite perianale. Nei pazienti trattati con fluorouracile vi è rischio di alopecia, diarrea e, spesso, stomatite. Oltre a questi problemi, la mitomicina C può causare una sindrome uremico-emolitica.Mancano risultati a lungo termine del trattamento combinato, anche se i dati preliminari sono di grande interesse. Oltre il 90% dei pazienti sopravvive per almeno 2 anni.Per quel che riguarda l'esperienza del Memorial Sloan Kattering, è stata osservata una risposta parziale in 13 pazienti su 18, tutti con carcinoma al di sopra della linea dentata. Il tasso assoluto di sopravvivenza a 5 anni è risultato pari al 78% mentre quello corretto è stato dell'88%. Si tratta di risultati migliori di quelli ottenuti solo mediante l'intervento chirurgico secondo Miles, effettuato presso la medesima struttura (58%). I risultati ottenuti da Nigro sono ancora più convincenti ed i casi di insuccesso sono stati correlati a neoplasie con diametro iniziale superiore ai 5 cm [54]. 