Dal punto di vista del grading che ne descrive la malignità troviamo alcuni tipi ad alto grado come l'anaplastico o il carcinoma mucoepidermoide ad alto grado, ed altri a basso grado (acinic cell, low-grade adenocarcinoma, polymorphous low grade) e ancora alcuni a grado intermedio come il carcinoma adenoideo cistico. Solo il carcinoma mucoepidermoide è diviso secondo la suddetta classificazione della WHO in carcinoma mucoepidermoide di alto medio e basso grado di malignità. Tale grado istologico rappresenta un importante fattore prognostico. I tumori di alto grado presentano infatti una sopravvivenza a cinque anni che si stima intorno al 40% contro l'85-90% dei tumori a basso grado e grado intermedio.Dal punto di vista molecolare la totalità dei tumori esprime EGFR che risulta il recettore tirosinchinasico più espresso nel 71% di tali neoplasie. le forme tumorali derivanti dall'epitelio dei dotti escretori esprimono per lo più HER2, nei quali si trova iperespresso o amplificato. C-kit sembra invece espresso nei tumori che derivano dall'epitelio dei dotti intercalari, così come il carcinoma adenoideo cistico.Analizziamo le varianti istologiche più rilevanti.• Il carcinoma mucoepidermoide è il più comune tumore maligno delle ghiandole salivari. Come suggerisce il nome dal punto di vista istologico è caratterizzato da una miscela di cellule mucose, intermedie e epiteliali o squamose, oltre alla possibilità di presentare anche cellule chiare, oncocitiche o colonnari. Si tratta del tipo di tumore in cui è maggiormente fondamentale dal punto di vista prognostico il grading istologico (Figura 2.35) . Un tumore di basso grado presenta infatti una sopravvivenza a 5 anni del 92-100%, uno di grado intermedio del 62-92%, mentre dello 0-43% nel caso si tratti di un tumore di alto grado. Ne consegue che se per quello di basso grado sarà sufficiente l'exeresi chirurgica della neoplasia, negli altri casi si dovrà procedere anche ad una dissezione del collo e ad una radioterapia adiuvante. Entra in diagnosi differenziale con l'adenocarcinoma squamoso che si distingue dalla presenza di displasia superficiale, ampie zone di cheratosi e la presenza di foci adenocarcinomatosi. Dal punto di vista immunoistochimico il marker molecolare più affidabile sembra essere la traslocazione t(11;19)(q21; p13) con fusione dei geni MECT1 in posizione 19p13 e MAML2 in 11q21, presente nel 38-82% dei casi a seconda dei vari studi. Figura 2.35: Vari metodi di grading per il tumore mucoepidermoide • Il carcinoma adenoideo cistico è costituito da cellule con scarso citoplasma e nuclei ipercromatici che conferiscono al preparato un aspetto basaloide. Caratteristica è altresì la presenza di una matrice extracellulare mixoialina. Presenta un decorso lento ma inesorabile dal punto di vista prognostico. Monomorfico dal punto di vista citologico presenta un alta invasività locale anche se tende a non dare coinvolgimento linfo-Figura 2.36: Carcinoma mucoepidermoide nodale, evento che accade nel 5% dei casi. Viene classificato in tre gradi di malignità basati sull'aspetto istologico di crescita (Figura 2.37):tubulare(Figura 2.38); cribriforme solido;Attualmente la classificazione della WHO più che i gradi li classifica considerando il pattern prevalente.Figura 2.37: Vari metodi di grading per il tumore adenoideo cistico• Il carcinoma da adenoma pleomorfo rappresenta il 10-15% delle neoplasie maligne delle ghiandole salivari. La sua incidenza è massima in sesta decade, circa dieci anni dopo l'età tipica d'insorgenza dell'adenoma pleomorfo. La localizzazione più frequente è a livello parotideo anche se può insorgere in tutte le sedi coinvolte dall'adenoma pleomorfo. Si tratta di lesioni classificate come ad alto rischio avendo una sopravvivenza a 5 anni pari al 37% e si presenta con metastasi a distanza nel 42% dei pazienti. La componente carcinomatosa è quella aggressiva ed è in base alla invasività rispetto alla capsula che ne viene stratificato il rischio di malignità.• L'acinic cell carcinoma è un tumore dalla prognosi favorevole (91% di sopravvivenza a 5 anni) con però un alto grado di recidiva (dal 10  Dal punto di vista diagnostico riguardo alle ghiandole salivari maggiore deve insospettire il clinico una tumefazione indolente della ghiandola in assenza di segni di flogosi. Circa il 40% dei tumori maligni di tali ghiandole presenta infatti uno sviluppo indolente salvo presntare nel tempo dolore o interessamento nervoso. Un altro 40% sono invece aggressivi e possono avere come sintomo d'esordio una paralisi del faciale. Dal punto di vista clinico se un tumore si presenta con rapida crescita, dolore, interessamento del nervo faciale e adenopatia carvicale si concretizza l'ipotesi che si tratti di un tu-more maligno. D'altro canto la crescita lenta di una massa asintomatica non esclude la malignità del tumore.Le ghiandole salivari minori sono in numero di 450-750. Circa la metà dei tumori di tali ghiandole sono maligni, anche se curiosamente la malignità sembra essere diversa a seconda della ragione anatomica interessata. A livello del palato la percentuale di malignità è pari al 40%-60%. Tale incidenza aumenta però fino al 90% andando verso la lingua, la pelvi e le ghiandole sottolinguali. Essi sono presenti in tutto tutte le vie aeree superiori con il 50% di essi a livello della cavità orale. Clinicamente si presentano come dei rigonfiamenti sottomucosi indolori a volte ulcerate. A livello del rinofaringe essi possono causare dolore faciale, ostruzione nasale o sanguinamento. A livello orofaringeo possono dare un'ostruzione indolore. A livello laringeo o tracheale possono provocare dispnea o cambiamento di voce.SIccome l'80% dei tumori delle ghiandole salivari si riscontra a livello parotideo l'iter diagnostico prevede la diagnosi differenziale tra il tumore e le altre patologie benigne che possono interessare la ghiandola, quali ad esempio cisti, processi infiammatori o iperplasia dei linfonodi. Se esiste il sospetto di malignità è corretto procedere ad una diagnosi patologica. Utile risulta altresì l'esecuzione di una ecografia che in grado di evidenziare se la lesione sia intraghiandolare o extraghiandolare. La RMN risulta molto utile nel definire l'interfaccia tumore-tessuto ghiandolare, specialmente per grandi tumori o che interessino i tessuti profondi, al fine di una corretta pianificazione dell'intervento chirurgico. Risulta altresì utile per i tumori delle ghiandole salivari minori di cui evidenzia appieno dimensioni e interazioni [30].I tumori delle ghiandole salivari hanno una esclusiva stadiazione TNM. Primary tumor (T)• TX Primary tumor cannot be assessed• T0 No evidence of primary tumor• T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension without extraparenchymal extension*• T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension*• T3 Tumor more than 4 cm and/or tumor with extraparenchymal extension*• T4a Tumor invades skin, mandible, ear canal, or facial nerve• T4b Tumor invades base of skull pterygoid plates or encases carotid artery Per estensione extraparenchimale (*) si intende l'evidenza clinica o microscopica di invasione da parte della neoplasia dei tessuti molli o nervi escluse le strutture citate negli stadi T4 a e b.Regional lymph nodes (N)• NX Regional lymph nodes cannot be assessed 