M.L., femmina, 12 anni, affetta da piastrinopenia cronica, Coombs positivo e per questo sottoposta a trattamento con cortisonici e immunoglobuline, ottenendo una risposta clinica parziale e transitoria. Nel 2010 la paziente giunge alla nostra osservazione per eseguire approfondimenti diagnostici. All’anamnesi: esordio nel 2006 con piastrinopenia, non evidenza di altri segni clinici e laboratoristici alterati. All’esame obiettivo: epatosplenomegalia e linfoadenopatie ascellari bilaterali. Vengono eseguite ecografia addominale e TC collo, torace e addome, che evidenziano epatosplenomegalia, linfoadenopatie disseminate e piccole multiple nodulazioni polmonari. Gli esami ematochimici rivelano piastrinopenia, Coombs positivo e presenza di anticorpi antipiastrine. Ipotesi diagnostiche e diagnosi differenziale: linfoma, sindrome linfoproliferativa autoimmune (ALPS), piastrinopenia associata a micobatteriosi, sarcoidosi o malattia di Castelman. Nel sospetto di linfoma viene eseguita una PET (SUV max 12,8), che rivela una captazione a livello di multipli pacchetti linfonodali e delle nodulazioni polmonari evidenziate dalla TC, senza aspetto caratteristico di neoplasia linfoide. (SUV caratteristica di linfoma) Nell’ipotesi di ALPS viene effettuata la valutazione percentuale in citofluorometria dei linfociti T CD4–/CD8–(DN), la cui percentuale (1.3% dei CD3+) non raggiunge la soglia minima (2.5% dei CD3+) per porre diagnosi di ALPS secondo i criteri revisionati da Oliveira e Coll, 2010. Viene comunque eseguito lo studio dell’apoptosi FAS-indotta, in cui i linfociti T della paziente risultano sensibili all’apoptosi in due differenti campioni. Quantiferon, intradermoreazione con PPD, esame colturale su urina ed espettorato e PCR su urine risultano negative, escludendo così una micobatteriosi. Si procede quindi a biopsia del pacchetto linfonodale ascellare. L’esame istologico rivela un’iperplasia linfoide a carattere follicolare con aspetto microgranulomatoso. È presente un riarrangiamento biclonale delle IGH, senza che questo sia indicativo di patologia linfoproliferativa. La caratterizzazione immunofenotipica appare compatibile con un quadro disimmune, senza evidenziare eccesso di DNT. In mancanza di una diagnosi certa e in assenza di alcun tipo di sintomatologia, si decide di non attuare provvedimenti terapeutici e di mantenere la paziente sotto stretto controllo. Dopo 2 mesi viene eseguita una TC di controllo, che rivela una riduzione dimensionale delle linfoadenopatie in sede ascellare e mediastinica, con incremento dimensionale dei noduli polmonari. Si decide quindi di eseguire una biopsia dei noduli polmonari. Per pianificare l’intervento, a 2 mesi dalla precedente viene ripetuta una TC torace, in cui le nodulazioni polmonari appaiono ridotte in dimensione, risultando quindi un bersaglio difficile per una biopsia. Viste le ottime condizioni generali della paziente, pur con la persistenza di una severa piastrinopenia, si decide di non eseguire la biopsia, di somministrare periodicamente Ig per controllare la piastrinopenia e di continuare il monitoraggio clinico e strumentale. Nonostante le numerose indagini eseguite, non è stato possibile giungere ad una diagnosi definitiva né chiarire se piastrinopenia, linfoadenopatie e nodulazioni polmonari appartenessero a due quadri clinici distinti o se fossero l’epifenomeno di un unico, sottostante, quadro morboso. Le ottime condizioni cliniche della paziente e l’apparente miglioramento spontaneo del quadro radiologico ci hanno spinto a non intraprendere accertamenti più invasivi, per non sottoporre la ragazza a inutili rischi iatrogeni.