Sono stati arruolati finora 56 pazienti con un'età media di 71,8 anni (+/-13,8), di cui 32 di sesso maschile e 24 di sesso femminile. Di questi, 2 pazienti sono stati esclusi dallo studio per arruolamento improprio. In un caso non era stata riportata la PAO d'ingresso e nell'altro è emersa una differenza di valori pressori a sinistra e destra, che ha portato ad un errato arruolamento. Ci sono stati 5 decessi in pronto soccorso e due di questi casi sono stati sottoposti a riscontro autoptico per stabilire la causa di morte (documentazione utilizzata nella valutazione clinica).Le Dei 3 casi misti:-1 cardiogenico + distributivo -2 come ipovolemico + cardiogenico.Per ogni paziente valutato secondo il protocollo ecografico, il pattern stabilito è composto da singole componenti. Queste non sempre sono presenti tutte contemporaneamente e nella seguente tabella riportiamo le frequenze osservate.   Cuore: La valutazione ecografica del cuore permette di valutare in tempo reale la presenza di un versamento pericardico, con eventuale tamponamento, di un difetto di contrattilità del ventricolo sinistro, o di una condizione di incremento acuto della pressione del circolo polmonare o di deplezione di volume del circolo sistemico. Uno studio di valutazione dell'accuratezza dell'ecocardiografia clinica eseguita dal medico d'urgenza, ha dimostrato una sensibilità del 100% nella diagnosi di versamento pericardico nei pazienti con trauma penetrante toracico (Plummer, Brunette et al. 1992). In questa serie, i pazienti valutati con l'ecografia sono stati trattati più precocemente. Più recentemente (Mandavia, Hoffner et al. 2001) sono stati confermati l'elevata accuratezza diagnostica dell'ecocardiografia eseguita dal medico d'urgenza al letto del paziente ed il suo valore prognostico.Inoltre, è ben nota l'utilità della valutazione cardiaca immediata nella condizione di arresto cardiaco, in particolare per la diagnosi della causa principale di attività elettrica senza polso (PEA) (Hernandez, Shuler et al. 2008;Breitkreutz, Price et al. 2010;, ma anche per la valutazione del vero arresto meccanico del cuore, condizione correlata con mortalità al 100% (Blaivas and Fox 2001). In un altro studio eseguito su pazienti con ipotensione indifferenziata, l'analisi ecografica della funzione cardiaca eseguita dallo stesso medico d'urgenza che aveva in carico il paziente correlava altamente con la successiva rivalutazione in cieco da parte del cardiologo (Chen and Baker 2007).Vena cava inferiore: La valutazione ecografica del diametro della vena cava inferiore, e soprattutto della sua variazione con gli atti respiratori sia spontanei che controllati, permette una misura grossolana ma sufficientemente accurata dello stato volemico (Feissel, Michard et al. 2004;Lyon, Blaivas et al. 2005;Jardin and Vieillard-Baron 2006;Breitkreutz, Walcher et al. 2008;Levine, Shah et al. 2010;Nagdev, Merchant et al. 2010). La visualizzazione ecografica della vena cava inferiore può essere problematica in alcuni casi, ed inoltre la variabilità anatomica e costituzionale tra diversi individui non permette una sufficiente corrispondenza con i valori di pressione venosa centrale. È stato però dimostrato che la variazione percentuale con gli atti respiratori insieme all'utilizzo di un valore limite del diametro della vena cava inferiore, permettono una semiquantificazione accurata dello stato volemico e della pressione venosa centrale in molteplici condizioni patologiche.In particolare, una condizione di sovraccarico acuto del cuore destro si riflette sulla vena cava inferiore causando una sua dilatazione e/o una riduzione della sua escursione respiratoria ed un rallentamento del circolo ematico che può essere visualizzato a volte come ecocontrasto spontaneo all'esame ecografico in urgenza (Volpicelli G, Mussa A et al. 2011) I dati della valutazione ecografica della vena cava inferiore dimostrano una più elevata accuratezza diagnostica in particolare se combinati con altri tests ecografici, ma anche radiologici, bio-umorali e clinici.Polmoni: Negli anni più recenti ha guadagnato sempre più credito la tecnica di valutazione polmonare tramite ecografia clinica al letto del paziente. Si tratta di una tecnica molto semplice, che permette un'analisi accurata non solo delle patologie primitive polmonari, ma anche degli effetti che condizioni di alterata funzione cardiaca o difetti di tipo emodinamico/volemico determinano sul circolo polmonare. In particolare, la semplice osservazione di alcuni artefatti ecografici rende possibile distinguere il polmone cosiddetto "bagnato" da quello "asciutto", effetti delle diverse condizioni emodinamiche del paziente. È, cioè, possibile, tramite un semplice e rapido test ecografico, diagnosticare una sindrome interstiziale polmonare come in caso di sovraccarico del piccolo circolo da causa cardiogena (polmone bagnato) (Lichtenstein, Meziere et al. 1997;Volpicelli, Mussa et al. 2006;Gargani, Frassi et al. 2008;Liteplo, Marill et al. 2009). La valutazione di questi artefatti ecografici, detti linee B, si è dimostrata utile perfino nella quantificazione dell'acqua extra-vascolare polmonare, con una metodica che ha anche una valenza quantitativa comparabile alle più precise tecniche invasive (Jambrik, Monti et al. 2004;Agricola, Bove et al. 2005).L'ecografia polmonare è poi valida anche nel diagnosticare condizioni primitive polmonari, come nel caso di una possibile importante causa di perturbazione emodinamica quale il pneumotorace iperteso. Questa capacità può essere sfruttata al letto del paziente per la rapida diagnosi in caso di arresto cardiaco o nel paziente emodinamicamente instabile .Infine, tramite l'ecografia è anche possibile visualizzare processi patologici a carico del parenchima polmonare, come nel caso delle polmoniti sia circoscritte batteriche che diffuse interstiziali (Gehmacher, Mathis et al. 1995;Lichtenstein, Lascols et al. 2004). Questa capacità ovviamente ha una forte valenza diagnostica nel caso del paziente con ipotensione indifferenziata da causa settica.Addome: L'ecografia addominale e pelvica permette anche la diagnosi di versamento addominale in pochi secondi, con una tecnica ormai nota ed universalmente diffusa che fa parte della E-FAST (Kirkpatrick, Sirois et al. 2004).La stessa tecnica addominale può essere facilmente estesa alla valutazione del diametro dell'aorta. Questa metodica può essere sfruttata per escludere una rottura aortica come causa di ipotensione e shock in emergenza (Hendrickson, Dean et al. 2001;.Vene arti inferiori: Un semplice test ecografico compressivo sulle vene profonde degli arti inferiori, eseguibile al letto del paziente in pochi minuti, permette di diagnosticare od escludere con elevata accuratezza una trombosi venosa profonda (Siragusa, Anastasio et al. 2004). Questa metodica viene per esempio applicata nella insufficienza respiratoria acuta come aggiunta al protocollo di valutazione ecografica del polmone per diagnosticare una causa da embolia polmonare in emergenza (Lichtenstein and Meziere 2008). Allo stesso modo, in aggiunta alla metodica ecocardiografica permette di confermare il sospetto di embolia polmonare massiva in caso di segni emodinamici di sovraccarico acuto del cuore destro (Volpicelli Pattern Ipovolemico/Distributivo: giacché i provvedimenti terapeutici sono analoghi nelle due categorie, si è ritenuto di individuare una categoria mista nella quale includere i casi di incerta discriminazione tra i due paradigmi citati. Per il medesimo motivo anche in sede di revisione si è mantenuta questa possibilità, stante l'inefficienza di un'analisi più dettagliata nel discriminare le due diagnosi.Pattern Misto (differente da Ipovolemico/Distributivo): questa categoria riflette la difficoltà diagnostica che spesso ci si può trovare ad affrontare, in particolare quando si assistono pazienti anziani e complessi per pluripatologia. In questi casi abbiamo voluto analizzare la capacità dell'ecografia di identificare anche più cause concomitanti di ipotensione indifferenziata in emergenza. Proprio questo pattern ha dato i risultati più controversi nell'analisi del confronto con l'esito dell'audit clinico. Questo evento può essere attribuito a due motivi.Il primo è che ovviamente la valutazione clinica viene fatta considerando dati diagnostici che possono emergere anche dopo la prima fase e che spesso possono portare ad una diagnosi aggiuntiva, ma di secondaria importanza come causa di ipotensione in emergenza-urgenza; in caso di diagnosi mista il nostro protocollo non prevedeva la distinzione della priorità tra le due cause ne da parte dell'audit clinico, nè tanto meno da parte dell'esame ecografico, ma la prima considerata veniva definita come la più certa.Il secondo motivo è il fatto che non sempre è risultato agevole, sia ecograficamente ma soprattutto clinicamente, distinguere tra causa ed effetto.L'esempio tipico è quello di una causa mista distributiva/cardiogenica se l'ipocinesia cardiaca è l'effetto del quadro settico e quindi non causa primaria e precoce di ipotensione. Come nel ragionamento sulla differenza tra diagnosi ecografica distributiva ed ipovolemica, anche in questi casi va però considerato che le differenze con la diagnosi clinica sono importanti solo se l'ecografia non vede cause correggibili o confonde cause differenti con necessità di approcci terapeutici opposti. Queste considerazioni saranno approfondite in sede di analisi generale dei risultati (paragrafo successivo).Pattern Ostruttivo: le cause cosiddette ostruttive erano 3: tamponamento cardiaco, embolia polmonare e pneumotorace iperteso. Essendo esclusi dalla nostra casistica i pazienti traumatici, ovviamente tra queste la causa più frequente è stata l'embolia polmonare. Le diagnosi ecografiche di versamento pericardico tamponante e di pneumotorace iperteso sono particolarmente semplici da effettuare in emergenza, soprattutto se il paziente è in condizioni critiche. L'unica possibile difficoltà consiste nella definizione dell'effetto tamponante in caso di evidenza di versamento pericardico. Non sempre infatti un versamento pericardico ha un effetto emodinamico, mentre la visualizzazione del collasso diastolico delle sezioni destre del cuore in concomitanza con la presenza di un versamento pericardico, rappresenta un dato certo che generalmente conclude l'iter diagnostico ecografico (Nabavizadeh and Meshksar 2007). Infatti, entrambi i casi osservati ecograficamente sono stati confermati in sede di revisione clinica.L'embolia polmonare massiva apparentemente potrebbe sembrare più difficile da diagnosticare, ma nella realtà il pattern ecografico considerato nella nostra 75 metodica per la sua diagnosi rappresenta un criterio altamente accurato. La coesistenza di segni cardiaci e venosi di sovraccarico del circolo destro con segni di trombosi venosa degli arti inferiori ed assenza di congestione del circolo polmonare, difficilmente possono essere correlati ad una causa di ipotensione in urgenza differente dall'embolia polmonare massiva. In effetti la quasi totalità (5 casi su 6) delle diagnosi ecografiche di questo tipo sono state confermate in sede di revisione clinica. Nei casi non confermati è risultato sempre mancante qualcuno degli elementi del pattern ecografico prima menzionati, ed in particolare i segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori (vedi tabella 6). Questo non è sorprendente, in considerazione del fatto che il test compressivo venoso è altamente accurato e che il rilievo di trombosi venosa profonda è un segno altamente sensibile per la diagnosi di embolia polmonare in caso di ipotensione indifferenziata e/o insufficienza respiratoria, anche se purtroppo scarsamente specifico.Pattern Cardiogenico: la causa cardiogenica veniva ipotizzata ecograficamente quando coesistevano ipofunzione evidente del ventricolo sinistro, con o senza dilatazione, e sindrome interstiziale polmonare diffusa, con o senza segni di sovraccarico cavale ma certamente senza segni di ipotensione cavale. Rispetto ad un precedente protocollo ecografico (Atkinson, McAuley et al. 2009), l'aggiunta dell'analisi polmonare fornisce un elemento diagnostico aggiuntivo che noi riteniamo indispensabile per distinguere categorie di pazienti differenti ma con pattern ecografico cardiaco e cavale simile. In questo caso è dirimente la presenza della congestione polmonare, elemento diagnostico imprescindibile per fare una diagnosi accurata di ipotensione da causa cardiogena (vedi tabella 6).Anche questa valutazione però nasconde le sue insidie che il medico d'urgenza deve sempre tenere presente. Il pattern ecografico di sindrome interstiziale è sempre presente in caso di congestione polmonare da causa cardiogena, ma ha una specificità alquanto bassa potendo essere osservato anche in caso di malattie infiammatorie interstiziali acute o croniche ed in caso di ARDS (Lichtenstein, Meziere et al. 1997;Volpicelli, Mussa et al. 2006). L'accuratezza diagnostica del pattern polmonare ovviamente aumenta notevolmente proprio se contestualizzato alla condizione clinica e combinato con la valutazione ecografica multiorgano (Volpicelli G, Melniker LA et al. 2011) Il versamento pleurico è un ulteriore elemento diagnostico di grande importanza pratica nella diagnosi di ipofunzione cardiaca e congestione polmonare. Il nostro protocollo non prevede l'inserimento di questo elemento diagnostico, nonostante l'ecografia toracica sia una metodica adatta alla visualizzazione anche di minime quantità di versamento con accuratezza superiore alla radiografia toracica convenzionale (Volpicelli G, Blaivas M et al. 2011) e persino comparabile alla TAC (Lichtenstein, Goldstein et al. 2004;Rocco, Carbone et al. 2008). La  (Sajadieh, Afzali et al. 2004).Pattern Indefinito: nel nostro protocollo multiorgano è prevista la possibilità che il pattern ecografico resti indefinibile quando non associabile a nessuna delle categorie precedenti. Anche la valutazione clinica ha considerato questa possibilità, ed i casi indefiniti sono stati comunque inseriti nella valutazione statistica finale. Contrariamente a quello che poteva essere immaginato, i casi rimasti indefiniti all'analisi ecografica sono stati di numero inferiore rispetto a quelli rimasti tali in sede di revisione. Uno dei motivi di questo è che l'analisi accurata alla luce di tutti i dati strumentali, laboratoristici e clinici a disposizione durante la revisione, ha complicato, più che semplificato, il giudizio diagnostico di alcuni casi più complessi. Al contrario l'assenza di esami diagnostici di secondo livello definitivi, in casi con decesso prematuro o all'opposto con rapido miglioramento ed interruzione dell'iter diagnostico più avanzato, potrebbero aver reso la diagnosi clinica finale non definibile con sufficiente accuratezza. I casi per i quali non è stato possibile concordare un parere diagnostico definitivo in sede di revisione, causa mancanza di esami diagnostici di secondo livello, influiscono statisticamente sui risultati finali dell'accuratezza della diagnostica ecografica, se considerati discordanti dalla prima diagnosi. Per questo motivo, questo sottogruppo (cioè i casi con diagnosi ecografica definita ma con diagnosi clinica indefinita per mancanza di esami conclusivi) viene considerato a parte nella valutazione statistica generale.!"#$%&%'()")*#$)'+)%'*%&,$-#-%'In considerazione dell'ampiezza campionaria limitata della casistica sin qui studiata, l'unica analisi statisticamente valida è quella generale senza che sia possibile una valutazione dei singoli sottogruppi. Quest'analisi viene proposta qui con differenti chiavi di lettura, in conseguenza della elevata varietà della popolazione studiata e delle numerose categorie diagnostiche considerate. I problemi analitici principali nella valutazione di una simile casistica sono stati principalmente tre:1) il ruolo dei casi con diagnosi clinica indefinita per mancanza di esami diagnostici conclusivi;2) la difficoltà oggettiva nel differenziare nettamente l'ipotensione da causa ipovolemica da quella da causa distributiva;3) la collocazione dei casi con risposta diagnostica mista.Per quanto riguarda il primo punto, ci è sembrato corretto valutare i risultati sia comprendendo che escludendo questo sottogruppo. Ovviamente, l'inclusione di questo sottogruppo influisce negativamente sui risultati statistici che misurano la performance del test ecografico. In assenza di un giudizio clinico definitivo, non può essere concluso che il responso del test ecografico in emergenza sia del tutto sbagliato. Inoltre per effettuare l'analisi statistica attraverso la k di Cohen è stato necessario non considerare uno dei due casi ritenuti indefiniti al termine della valutazione ecografica.Il punto 2 merita anch'esso particolare attenzione. In alcuni casi abbiamo avuto una differente diagnosi tra ecografia e audit clinico nell'ambito delle tre categorie ipovolemica, distributiva e ipovolemica/distributiva. Esclusi i casi in cui la causa della condizione ipovolemica sia una rottura aortica, è praticamente impossibile distinguere con precisione l'ipovolemia dalla sepsi solo basandosi sulla metodica ecografica qui proposta. Del resto, una corretta diagnosi differenziale tra le due condizioni non è così importante in emergenza-urgenza poiché i primi interventi terapeutici sostanzialmente coincidono. Ciò che veramente fa la differenza in emergenza-urgenza è, per esempio, non somministrare carichi di fluidi se questo può essere dannoso o inutile, e viceversa non somministrarli se invece sono necessari. Indipendentemente dall'esatta diagnosi, è proprio in questo che la metodica ecografica misura sostanzialmente la sua efficacia nel contesto studiato.Per questo motivo, abbiamo fatto le valutazioni statistiche raggruppando le tre categorie in una unica.Infine, per quanto riguarda la categoria mista (differente da ipovolemica/distributiva), questa prevede la combinazione di due condizioni concomitanti, delle quali la prima viene considerata più probabile. Come già detto nel paragrafo precedente, in questo sottogruppo è facile che siano stati scambiati causa ed effetto. Abbiamo allora deciso di considerare concordanti tutti quei casi in cui la prima delle due diagnosi sia uguale tra valutazione ecografica e giudizio clinico, indipendentemente dalla concordanza della seconda, e discordanti tutti gli altri.L'analisi generale dei dati dimostra che non esiste una sufficiente accuratezza diagnostica della metodica ecografica multiorgano in emergenza se i tre punti prima discussi in questo paragrafo non vengono considerati. Per le ragioni prima elencate, ovviamente questo non è sorprendente. Introducendo le varianti proposte, si dimostra al contrario una buona performance diagnostica in emergenza. Il valore statistico ottenuto raggruppando in una unica categoria le diagnosi ipovolemica e distributiva (K=0,59) migliora ulteriormente quando i casi misti vengono considerati concordanti se solo la prima diagnosi è uguale (K=0,77).Simili buoni risultati di performance diagnostica si hanno se da queste valutazioni vengono anche esclusi i casi clinicamente conclusi come indefiniti (K=0,71 e K=0,94).A parte le considerazioni fatte che riguardano sostanzialmente i casi più complessi, occorre ragionare sul fatto che esistono alcune categorie diagnostiche nelle quali 79 l'ecografia multiorgano si è dimostrata efficace, rapidamente conclusiva e soprattutto indispensabile per la sicurezza del paziente. Le diagnosi precoci di tamponamento cardiaco, di embolia polmonare massiva con peri-arresto o arresto cardiaco e di rottura aortica, sono state possibili principalmente grazie alla presenza di un medico dell'equipe rianimatoria che eseguiva il test ecografico.