La MTEV è una condizione ad eziologia multifattoriale. Il rischio individuale di MTEV varia in relazione ad una complessa interazione tra fattori congeniti e fattori acquisiti, transitori o permanenti. I fattori di rischio possono essere intrinseci (ad esempio, età, obesità, storia di MTEV, trombofilia) o dipendere da una condizione patologica sottostante (ad esempio, interventi chirurgici o patologie mediche come cancro, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria acuta). La presenza o l'assenza di fattori di rischio specifici gioca un ruolo importante nella decisione circa il tipo e la durata della tromboprofilassi e della terapia anticoagulante (23; 37).Nel 1884 Rudolf Virchow per primo propose che la trombosi venosa fosse il risultato della presenza di almeno una tra le seguenti condizioni: ipercoagulabilità del sangue, stasi del circolo e alterazioni della parete vasale. Successivamente si riconobbe che i fattori di rischio via via confermati per la MTEV sono effettivamente mediati da questi processi patogenetici (43).In una revisione di 1231 pazienti consecutivi trattati per MTEV, il 96% aveva almeno un fattore di rischio riconosciuto, il 76% ne aveva due, il 39% tre (44). Peraltro, dal 25 al 50% dei pazienti al primo episodio non ha fattori di rischio immediatamente riconoscibili all'ananmesi o all'esame obiettivo (43; 45). I pricipali fattori di rischio per MTEV sono riassunti in tabella 1 (2; 23; 37; 43; 45-50). L'incidenza di MTEV aumenta in modo significativo con l'età sia in assenza di una chiara causa scatenante sia in presenza di fattori di rischio accertati, suggerendo che il rischio associato all'età sia dovuto a processi biologici legati all'avanzare dell'età stessa piuttosto che al legame tra senilità e condizioni che a loro volta sono fattori di rischio per MTEV.Rispetto ai residenti della comunità i soggetti ospedalizzati hanno un'incidenza di MTEV acuta almeno 10 volte superiore: l'ospedalizzazione e la permanenza in strutture di lungodegenza costituiscono lo sfondo di eventi tromboembolici nel 60% dei casi. Ciò significa che il ricovero ospedaliero dovrebbe costituire un'importante occasione di prvenzione per ridurre significativamente l'incidenza di MTEV. Come sottolineato sopra, attualmente i pazienti ospedalizzati nei quali si verifica più frequentemente un evento tromboembolico sono quelli ricoverati in reparti internistici ed affini. Infezioni gravi, cancro ed in generale condizioni che determinano un allettamento prolungato sono spesso causa di MTEV in ambiente medico, specialmente in soggetti di età superiore ai 75 anni o con storia di tromboembolismo venoso. Il rischio tra i pazienti chirurgici può essere ulteriormente stratificato in base all'età dell'individuo, al tipo di intervento ed alla presenza di neoplasia attiva. L'incidenza di MTEV è aumentata per pazienti chirurgici di età pari o superiore ai 65 anni. Procedure a rischio maggiore sono la neurochirurgia, la chirurgia ortopedica maggiore della gamba, la chirurgia toracica, addominale o pelvica per neoplasia maligna, il trapianto di rene, la chirurgia cardiovascolare. Obesità e deperimento fisico sono fattori di rischio aggiuntivi in caso di artroplastica del ginocchio. L'anestesia generale comporta un rischio maggiore rispetto a quella neuroassiale (spinale o durale).La presenza di neoplasia maligna attiva è responsabile del 20% degli episodi di MTEV.L'assocazione tra cancro e MTEV è stata riconosciuta per la prima volta da ArmandTrousseau in pazienti con carcinoma occulto; in effetti, circa il 10-20% dei pazienti con MTEV idiopatica ha un tumore misconosciuto o sviluppa in seguito una neoplasia. Il rischio risulta più elevato in caso di carcinomi di pancreas, fegato, colonretto ed altri cancri del tratto digerente, carcinoma polmonare, mammario, dell'apparato urogenitale ed in caso di linfoma, leucemia e tumori maligni cerebrali. Se il paziente ha in corso un trattamento con chemioterapici o agenti immunosoppressivi, il rischio è ancora maggiore, anche in caso di terapie con L-asparignasi, talidomide, o tamoxifene (46). Gli studi prospettici finora eseguiti non dimostrano che dia un vantaggio in termini di sopravvivenza eseguire routinariamente ed indiscriminatamente in tutti i pazienti con eventi tromboembolici acuti idiopatici uno screening intensivo per neoplasia, ossia un pacchetto comprendente vari esami di II livello (ad esempio, TC addome e torace, esofagogastroduodenoscopia, colonscopia, ricerca del sangue occulto fecale su tre campioni, citologico su escreato, markers tumorali (CEA, FP, Ca 125), mammografia e PAP test, ecotomografia transrettale e PSA nello studio SOMIT (51); pertanto, allo stato attuale appare indicato in tutti i pazienti senza fattori di rischio eseguire un'anamnesi ed un esame obiettivo approfonditi, insieme a test di I livello come la radiografia del torace, l'emocromo ed i comuni esami bioumorali (enzimi di citolisi e colestasi, urea, creatinina, QPE, esame urine) e, in base ai dati così acquisiti, selezionare i soggetti da sottoporre ad indagini più approfondite (47).Il posizionamento e la presenza di un catetere venoso centrale o di un pacemaker transvenoso incidono per il 9% nei casi di MTEV. La precedente trombosi venosa superficiale è un fattore di rischio indipendente, mentre le vene varicose costituiscono un rischio degno di nota in caso si debba affrontare un intervento di chirurgia ortopedica.Il Body Mass Index (BMI), la BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e l'insufficienza renale sono fattori di rischio moderati, la cui importanza è correlata in genere alla condizione di ospedalizzazione o ad altri fattori di rischio maggiori o all'associazione tra loro. L'abitudine attuale o passata al fumo di tabacco è invece un fattore di rischio indipendente per MTEV.Le donne presentano fattori di rischio che si possono definire sesso-specifici, quali la terapia ormonale in tutte le sue forme (contraccettivi orali [CO], terapia sostitutiva estrogenica, terapia con modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni [raloxifene]), la gravidanza ed il puerperio. Le donne in gravidanza hanno un rischio di MTEV 5 volte superiore rispetto alle non gravide di pari età ed il rischio è maggiore nel primo trimestre; circa 1/2000 gravidanze viene complicata da un evento di tromboembolismo venoso. I CO estroprogestinici aumentano il rischio di 3 volte, anche se l'incidenza di MTEV nelle giovani donne in terapia rimane bassa (0.3/10000/anno); il rischio è, però, maggiore se vengono utilizzate molecole di terza generazione (cioè contenenti come componenti progestinici desogestrel o gestodene) ed, infatti, in questo caso l'incidenza aumenta ad 1-2 casi/10000/anno. L'incidenza, poi, si decuplica se le donne sono portatrici della mutazione del fattore V di Leiden; mentre l' American College of Medical Genetics raccomanda lo screening per tale mutazione in caso di episodio di MTEV nel corso di una terapia con CO, sono necessari studi prospettici che chiariscano l'opportunità di eseguire lo stesso screening a livello di medicina di base nelle donne che si apprestino ad assumere CO. Lo stesso discorso vale per la terapia ormonale sostitutiva postclimaterica, che aumenta il rischio di MTEV di 3 volte; anche in questo caso il rischio generale rimane basso, con un'incidenza di 15 casi/10000/anno (46; 51; 52).Altre condizioni associate con la MTEV includono la tombocitopenia eparino-indotta, i disordini mieloproliferativi (specialmente la policitemia vera e la tombocitemia essenziale), la coagulazione intravascolare disseminata, la sindrome nefrosica, l'emoglobinuria parossistica notturna, la tromboangioite obliterante, la porpora trombotica trombocitopenica, la sindrome di Bechet, il lupus eritematoso sistemico, le malattie infiammatorie intestinali, l'omocistinuria e l'iperomocisteinemia (46).Il peso che questi fattori hanno nel favorire l'insorgenza di MTEV e l'incidenza del tromboembolismo venoso nelle diverse categorie di rischio sono mostrati nelle tabelle 2 e