La tendenza ad una minor asportazione dei tessuti sani è stata determinata dal progressivo riconoscimento del fatto che le recidive locali, dopo questo tipo di chirurgia, sono da attribuirsi più ad una manifestazione della biologia del tumore che alla preservazione di una maggiore quantità di cute e tessuti 72 . A conferma di ciò, sebbene non esistano studi prospettici randomizzati, l'analisi retrospettiva dei dati di letteratura presentata da Gerber et al. 73 riguardo alla sicurezza oncologica della skin sparing mastectomy, non rileva un tasso di recidive locali più elevato dopo la mastectomia con risparmio della cute (SSM) rispetto alla mastectomia totale tradizionale (MRM), nella quale tutta la cute veniva asportata.Tabella 3: Revisione delle recidive locali dopo mastectomia con sacrificio del complesso areolacapezzolo.Il passo successivo è stato quello della valutazione dell'incidenza del coinvolgimento occulto del capezzolo da parte del tumore. Da una revisione di letteratura su studi retrospettivi su mastectomie semplici, presentata nel 2010 da Rusby et al. 74 , risulta che questa incidenza è mediamente inferiore al 20%.Tabella 4: Incidenza di coinvolgimento del capezzolo dopo mastectomia con sacrificio del CAP.Complessivamente l'incidenza oscilla dallo 0 al 58%, ma, se si considerano solamente le serie composte da più di 100 pazienti, il range oscilla dal 5,6 al 31% e si riduce ancora fino al 2-6%, quando la lesione è localizzata ad una distanza superiore a 2 cm dal capezzolo.Ad una più attenta analisi si nota come l'incidenza vari notevolmente in funzione dei criteri di selezione delle pazienti, delle modalità impiegate per raccogliere i dati e dei criteri anatomopatologici utilizzati per definire il coinvolgimento del complesso areola-capezzolo.In primo luogo, le caratteristiche delle pazienti prese in considerazione hanno un ruolo molto importante. Gli studi retrospettivi meno recenti, riportano tassi molto bassi di coinvolgimento del capezzolo (inferiori al 10%), ma includono donne affette da tumori anche molto piccoli, per i quali, ai tempi, era ancora indicato un intervento radicale. Al giorno d'oggi, le donne sottoposte a mastectomia sono pazienti in cui la malattia ha un'estensione considerevole (spesso multifocale) ed il rischio di un coinvolgimento del capezzolo è conseguentemente più alto.Inoltre, la mastectomia è diventata comune nei casi di CDIS esteso, tumore frequentemente identificato in corso di screening mammografico. Per questo motivo gli studi meno recenti, che non includevano questo tipo di carcinoma, avevano tassi più bassi.Altra variabile estremamente influente nel determinare l'incidenza del coinvolgimento del CAP sono le modalità con le quali è stato ricavato il dato anatomopatologico. Chiaramente gli studi che considerano positivi i capezzoli in cui sia sufficiente avere una retrazione clinicamente evidente avranno tassi molto più alti rispetto a quelli che richiedono una conferma patologica.Infine, non tutti gli studi hanno utilizzato gli stessi criteri anatomo-patologici per definire il coinvolgimento del CAP: alcuni studi considerano complesso areolacapezzolo coinvolto solo in caso di interessamento esclusivo della cute del capezzolo; altri, dei dotti sottoareolari; altri ancora, considerano il capezzolo coinvolto se il margine del tumore dista meno di 2 cm dal tessuto areolare. Alcuni studi considerano la presenza di un carcinoma lobulare in situ (CLIS) come evidenza di coinvolgimento maligno aumentando notevolmente i tassi registrati.Infine, giocano un ruolo essenziale la quantità di tessuto esaminata e l'orientazione delle sezioni effettuate per l'analisi patologica. Alcuni studi retrospettivi si sono basati su una singola sezione sagittale passante per il capezzolo (tecnica tradizionalmente utilizzata in caso di mastectomia); altri, invece, hanno esaminato diverse sezioni coronali (perpendicolari all'asse del capezzolo) offrendo un dato sicuramente più preciso.Prendendo ad esempio lo studio di Menon e Van Geel 75 , che riporta la più alta incidenza di coinvolgimento del capezzolo (58%), si legge che sono state esaminate solo 33 pazienti, di cui 4 con evidenza clinica di malattia e si nota che, se non avessero considerato positivi i capezzoli con evidenza di CLIS, l'incidenza sarebbe scesa al 36%.Infine, se si valuta l'incidenza di recidive locali di malattia dopo nipple sparing mastectomy (NSM), si nota che i dati sono assolutamente sovrapponibili, se non migliori, a quelli registrati dopo mastectomia con risparmio della cute (SSM) e mastectomia totale tradizionale (MRM). Gerber et al 73  In conclusione si può affermare che l'incidenza del coinvolgimento occulto del complesso areola-capezzolo da parte del tumore si registra mediamente nel 20% dei casi. Questo dato è di fondamentale importanza perché dimostra come nell'80% circa dei casi di mastectomie semplici sia stato inutilmente sacrificato il capezzolo. Risulta evidente che l'idea di applicare la nipple sparing mastectomy anche a pazienti con diagnosi di carcinoma della mammella sia assolutamente fondata e supportata da una letteratura che dimostra chiaramente come il complesso areola-capezzolo sia solo raramente interessato dalla neoplasia e come la sua preservazione non esponga la paziente ad un maggior rischio di recidive locali. La sua indiscriminata asportazione si rivela essere una pratica assolutamente non giustificabile dal punto di vista della sicurezza oncologica.