A livello encefalico e del midollo spinale si organizzano numerose vie di controllo riflesse a vari livelli organizzate come semplici circuiti di accensione/spegnimento che mantengono l'equilibrio tra la vescica urinaria e lo sbocco uretrale, quando uno è attivo, l'altro si disattiva [17]. Queste vie hanno la funzione di coordinare la vescica, l'uretra e i muscoli del pavimento pelvico durante la minzione. Le fasi regolano il funzionamento delle basse vie urinarie sono due: La fase di riempimento e la fase di svuotamento. La fase del riempimento si completa grazie al meccanismo della continenza. Durante questa fase la vescica si rilascia e si distende mentre gli sfinteri si contraggono, il tutto mantenendo costante, e al di sotto di sotto della soglia per l'induzione dello svuotamento, la pressione endovescicale. Questa capacità della vescica, di adattarsi all'aumento del volume di urina mantenendo la pressione costante, dipende dalle caratteristiche particolari del muscolo liscio e dello stroma, oltre che dalla quiescenza delle efferenze parasimpatiche eccitatorie per il detrusore [9]. Esiste un riflesso vescico-simpatico che potrebbe agire come un meccanismo di accumulo delle urine Pag. 20 a 119 promuovendo la chiusura dello sfintere uretrale e inibendo le contrazioni della vescica durante il riempimento [18].All'elettromiografia si ha un aumento dell'attività dello sfintere durante il riempimento della vescica, dovuta ad un aumento della scarica efferente del nervo pudendo che causa quindi un aumento delle resistenze all'efflusso di urina, contribuendo così al mantenimento della continenza urinaria. I motoneuroni del nervo pudendo sono attivati nel contesto del riflesso di guardia, rappresentando il braccio efferente del riflesso, mentre il braccio afferente è rappresentato dai nervi pelvici all'interno dei quali viaggiano gli impulsi provenienti dai recettori di stiramento della vescica [19]. I motoneuroni del muscolo sfintere uretrale esterno sono attivati, inoltre, da afferenze provenienti dall'uretra o dal perineo che decorrono all'interno del nervo pudendo stesso. Questo riflesso può rappresentare un meccanismo di continenza, attivato da afferenze propriocettive provenienti dall'uretra o dal pavimento pelvico, che induce la chiusura dello sfintere uretrale.Tutti questi riflessi sono organizzati all'interno del midollo spinale; mentre, l'inibizione dell'attività dello sfintere uretrale esterno durante la minzione è dipendente, in parte, da meccanismi che, al contrario, sono organizzati a livello sopraspinale.La fase di riempimento può passare nella fase di svuotamento sia volontariamente, sia involontariamente, per via riflessa, presente ad esempio nel neonato oppure in pazienti con vescica neurologica; questo si verifica quando l'impulso afferente generato dalla distensione della parete vescicale supera la soglia della minzione [20]. A questo punto vengono invertiti i tipi di impulsi efferenti, con l'attivazione delle vie del parasimpatico sacrale e con l'inibizione della scarica delle vie del simpatico e dei motoneuroni somatici.La fase di svuotamento vescicale consiste in un iniziale rilassamento dello sfintere uretrale attraverso il rilascio di ossido nitrico, e dall'inibizione degli impulsi eccitatori all'uretra [21,22], seguito dopo pochi secondi dalla contrazione del muscolo detrusore della vescica Pag. 21 a 119 che, causando un aumento della pressione intravescicale, determina una differenza di pressione, tra vescica e ambiente esterno, tale da consentire il flusso di urina. Inoltre ulteriori riflessi secondari determinati dal flusso dell'urina attraverso l'uretra facilitano lo svuotamento vescicale [23,24].Alcuni riflessi secondari attivati dal flusso di urina attraverso l'uretra facilitano lo svuotamento della vescica sia tramite una via afferente somatica attraverso il nervo pudendo agendo al centro pontino della minzione, sia tramite una via afferente viscerale trasportata dal nervo pelvico tramite meccanismo riflesso spinale [25].Diversi studi indicano che il riflesso della minzione, in condizioni normali, è mediato da una via spino-bulbo-spinale che passa attraverso alcuni centri di ritrasmissione cerebrali e hanno rivelato che un gruppo di neuroni del tronco encefalico situati al livello del collicolo inferiore, nel tegmento pontino dorsale (chiamato centro pontino della minzione o nucleo di Barrington), hanno un ruolo essenziale nel controllo della componente parasimpatica del riflesso della minzione [9].Nei soggetti normali, la minzione è sottoposta al controllo volontario, e in questo sistema di controllo sono coinvolte numerose aree del cervello. Studi nell'uomo indicano che il controllo volontario della minzione è dipendente da connessioni tra la corteccia frontale e la regione preottica-settale dell'ipotalamo, e tra il lobulo paracentrale e il tronco encefalico.Lesioni in queste aree della corteccia determinano un incremento dell'attività della vescica a causa della rimozione dei sistemi inibitori corticali.