La terapia deve essere differenziata a seconda del tipo di causa:-se si tratta di una causa meccanica il provvedimento da effettuare consiste nella risoluzione del singolo problema (si rimanda alle pagine precedenti).-se si tratta della precipitazione di aggregati lipidici è necessario procedere con la somministrazione di etanolo (3 ml di etanolo al 70% in acqua lasciati in situ per 1-2 ore, quindi aspirare o lavare con soluzione eparinizzata) (20 e 21). L'utilizzo del lock di etanolo, come meglio spiegato in seguito, è stato recentemente considerato nella terapia delle infezioni CVC correlate.-se si tratta della precipitazione di precipitati di fosfato di calcio si opta invece per la somministrazione di acido cloridrico dato che la solubilità del fosfato di calcio aumenta al diminuire del pH (0,5 ml di una soluzione 0,1 N HCl in una siringa da 1 ml, da iniettare con delicatezza; se l'occlusione non si risolve si lascia la soluzione in situ per almeno 1 ora, procedura da ripetere eventualmente ogni ora fino alla completa rimozione dell'ostruzione) (22 e 23). Anche l'acido cloridrico sembra avere un ruolo nella terapia delle infezioni CVC correlate.-se si tratta della precipitazione di farmaci la procedura è diversa a seconda del pH dl farmaco: se è acido (ad esempio vancomicina) si somministra acido cloridrico (0,1 N HCl), se è basico (ad esempio eparina, ticarcillina, oxacillina, imipenem) bicarbonato di sodio (1 ml di una soluzione 1 mEq/ml) o idrossido di sodio (1 ml di una soluzione 0,1-N NaOH) (22 e 23).-la terapia delle cause trombotiche di occlusione merita invece un piccolo approfondimento (16 e 17).Un tempo l'urokinasi era il farmaco di scelta fino a quando, nel 1999, la Food and Drug Administrattion (FDA), citando dei difetti di produzione responsabili della trasmissione di agenti infettivi, decise di riservarne l'utilizzo solo nelle situazioni critiche.Da allora i medici cominciarono a valutare l'alteplase (attivatore tessutale del fibrinogeno ricombinante), cha, formando plasmina sulla superficie del coagulo, ne determina la lisi dall'esterno. Il dosaggio consigliato è differente a seconda del peso corporeo: se superiore ai 10 Kg è di 1 mg/ml di soluzione fisiologica fino a riempire il lume del CVC, se inferiore ai 10 Kg è necessario infondere 0,5 mg/ml o una dose in grado di riempire il 110% della superficie interna del CVC. Si lascia la dose in situ per un periodo compreso tra i 30 ed i 120 minuti, quindi si valuta la pervietà del CVC ed in caso di mancata risposta si somministra una seconda ed un'eventuale terza dose. Si tratta di un basso dosaggio (1/50 rispetto a quella utilizzata nell'infarto del miocardio) responsabile di un minor rischio di effetti collaterali sistemici. Per valutare l'uso dell'alteplase come alternativa all'urokinasi sono stati avviati nel 1999 due grandi trial di fase III denominati Cardiovascular thrombolytic to Open Occluded Lines (COOL, ripettivamente COOL 1 e COOL 2): il primo (24), comparando l'alteplase al placebo in 149 pazienti, riporta il 74% di successo (rimozione dell'occlusione) nei CVC trattati con alteplase e il 17% nel placebo; il secondo (25), che esamina la percentuale di successo anche dopo una seconda dose di alteplase (da somministrare dopo 120 minuti dalla prima in caso di mancata rimozione dell'ostruzione) in quasi 1000 pazienti, segnala un ristabilimento del flusso nell'88% dei CVC. Anche l'analisi eseguita in un sottogruppo di pazienti pediatrici riporta gli stessi dati (26).In entrambi gli studi non sono state rilevate complicanze maggiori come l'emorragia intracranica, ma solo basse incidenze di sanguinamenti gastrointestinali, trombosi e sepsi.Considerati gli esiti positivi già nel 2001 la FDA ha approvato l'uso dell'alteplase nel trattamento dell'occlusione correlata al CVC negli adulti, richiedendo ulteriori dati per la popolazione pediatrica; a tale proposito nel 2002 è stato avviato un trial, non ancora pubblicato, che ha esaminato 310 bambini riscontrando un'efficacia ed una sicurezza paragonabili a quelle degli studi citati precedentemente.Gli studi più recenti considerano anche l'utilizzo del Reteplase, nuovo attivatore tessutale del plasminogeno in grado di penetrare nel trombo e di lisarlo anche dall'interno e non solo dall'esterno come l'alteplase, e dell'urokinasi ricombinante.Nonostante queste considerazioni nel paziente pediatrico le linee guida dell'AIEOP sulla gestione dei CVC (5) raccomandano anche l'utilizzo dell'urokinasi. Per quanto riguarda il dosaggio uno studio del 2004 a cui ha partecipato anche il nostro Centro (27) ha messo a confronto due dosaggi: 5.000 verso 25.000 UI/ml di soluzione fisiologica in quantità corrispondente alla capacità del CVC (1-3 ml) riscontrando un'efficacia paragonabile. Tale dose deve rimanere in sede da un minimo di 15 minuti-1 ora fino ad un massimo di 12-24 ore ed in caso di mancata disostruzione si può somministrare una seconda dose (si tende a favorire la miscela con il sangue per sfruttare la capacità fibrinolitica del plasma). Lo stesso articolo segnala l'efficacia di un trattamento con urokinasi per via sistemica a basse dosi nelle situazioni refrattarie all'urokinasi intraluminale (dopo almeno 2 applicazioni del trattamento trombolitico endoluminale ad almeno 24 ore di distanza). Il basso dosaggio consiste in 1000 UI/Kg/h senza bolo per cicli di 3 ore ripetibili fino a 4 volte (in totale 12 ore), da associare ad eparina non frazionata (15-20 UI/Kg/h i.c. senza bolo) o a basso peso molecolare (100 UI/Kg per 1/die s.c.). A funzionamento ripristinato si sospende il fibrinolitico, si continua l'eparina e si iniziano gli anticoagulanti orali fino ad ottenere un INR di 2; a questo punto si sospende anche l'eparina e si continua con il warfarin finché viene mantenuto il CVC.Solo dopo 12 ore di trombolisi inefficace si considera la possibilità di sostituire il CVC.