• La microchirurgia laser transorale (TLM) permette di resecare sia tumori piccoli che grandi. I limiti della resecabilità si basano sulle difficoltà di accesso e sulle conseguenze funzionali, non sulle dimensioni o sullo stadio T.• La TLM offre numerosi vantaggi funzionali tra cui un minor numero di tracheostomie, un inizio di deglutizione precoce così come un precoce ritorno della sensibilità laringea.• La TLM può sostituire gli interventi conservativi tradizionali.• La TLM permette anche strategie di terapia multimodale.Nella TLM, lo strumento di escissione è un raggio laser a anidride carbonica (CO 2 ), un microscopio operatorio impartisce la prospettiva e il passaggio naturale del sistema aerodigestivo superiore fornisce l'accesso. Due caratteristiche principali distinguono la TLM dalla chirurgia open : la guarigione può avvenire per seconda intenzione e il blocco tumorale può essere suddiviso in unità gestibili dal laser (in situ). Perché la TLM sia sicura servono due condizioni: l'esposizione adeguata attraverso la bocca e un campione ben visibile.La TLM è un escissione, non una vaporizzazione; i singoli pezzi asportati possono essere piccoli, ma, nel complesso, il volume del tessuto asportato è lo stesso di un intervento open. L'obiettivo della TLM è quello di migliorare la cura e la funzionalità attraverso l'attenta selezione dei pazienti, per ottenere lo stesso tasso di guarigione della chirurgia open con un aumento del risultato funzionale e la promessa di un trattamento di conservazione dei tessuti; tutto questo con minore morbilità, a costi inferiori.La chirurgia laser non è una novità nel cancro della laringe, già negli anni '70 alcuni casi selezionati venivano trattati con le tecniche laser. 106 I più grandi progressi sono stati compiuti nel corso degli anni '80 e '90 in Germania, soprattutto nei grandi T1. Le maggiori polemiche presentate dai tradizionalisti erano legate all'esposizione, all'emostasi, alla ricostruzione, ai margini e alla guarigione delle ferite; la più grande preoccupazione, però, era la resezione del tumore, Steiner iniziò a tagliare attraverso un laringoscopio, ciò permetteva una buona visualizzazione e la conferma della profondità del tumore. Ovviamente il laser presenta delle limitazioni di accesso quando i pazienti hanno lingue troppo grosse, mandibole troppo piccole, denti ricoperti. Altro settore che è importante migliorare è il campione da destinare all'istologia, è importante che il patologo veda la negatività dei margini, ma se il campione è stato carbonizzato la lettura può diventare difficile; l'individuazione dei margini è difficile anche se l'asportazione tumorale non consiste in un solo pezzo. La TML rompe infatti un dogma della chirurgia oncologica, la resezione en bloc del tumore, è possibile che un tumore sopra T1 venga asportato in più pezzi separati. La chirurgia en bloc è volta a evitare l'invisibile dispersione fisica di cellule maligne in una ferita, quando il bisturi penetra il cancro, le cellule tumorali Werner e colleghi hanno dimostrato che i vasi linfatici ai margini della ferita sono immediatamente sigillati, e lo restano per circa 10 giorni. Steiner e colleghi hanno osservato un tasso di recidiva locale basso (al 2% al 10%), un elevato tasso di 107 sopravvivenza e un basso tasso di complicanze; non si è osservato neanche un aumento delle metastasi ai linfonodi del collo né di quelle a distanza durante un follow-up di oltre 10 anni. L'incidenza di guarigione è la stessa della chirurgia open.Per questo motivo, in un tempo in cui la qualità di vita è sempre più saliente, se siamo in grado di ottenere il controllo locale con una chirurgia laser questa è preferibile alla chirurgia open.Il laser a CO 2 è in grado di generare un fascio di uscita da 1 a 50 W, esistono due modalità, pulsato e continuo. La prima permette una più veloce vaporizzazione e meno alterazioni termiche della zona adiacente all'incisura nonché una migliore texture della superficie di taglio. Ma qualsiasi vaso più grande di un arteriola sanguinerà e il dissanguamento deve essere arrestato con l'elettrocauterizzazione. La modalità pulsata a bassa potenza (2-3 W) è l'ideale per la mucosa glottica, poiché si può mantenere il controllo sul taglio, evitare il calore collaterale (soprattutto lesioni termiche alla commissura anteriore) e anche di evitare un "buco" non intenzionale in profondità (mettendo in pausa). Per la maggior parte delle incisioni in laringe si usa la modalità in continuo intorno ai 6 W di potenza, questa impostazione fornisce un'emostasi eccellente, mentre la maggior parte delle mucose sanguina troppo in modalità pulsata.Lo spettro complessivo della potenza utilizzabile è ampia, da 1 W (in modalità pulsata, per il taglio della mucosa cordale), a 20 W (in modalità continua, per vaporizzare centri friabili seminecrotici all'interno di cancri molto grossi, uno dei pochi casi in cui la vaporizzazione è giustificata).Oltre alla modalità e alla potenza ci sono altre quattro variabili che possono influenzare l'effetto:• Velocità: quanto veloce si muove il fascio. La trasmissione termica richiede del tempo.• Fuoco: Defocalizzare il raggio per creare un effetto di cauterizzazione 108 superficiale ma alzare il potere, poiché la defocalizzazione riduce la densità della potenza.• Tessuto bersaglio: il tessuto normale (umido, non bagnato) si taglia meglio. Il tessuto bagnato (il liquido è visibile) si taglia lentamente, con molteplici artefatti termici dovuti alla bollitura.• Sanguinamento: lo scorrimento del sangue si ferma con la chirurgia laser a freddo. Il sanguinamento deve essere interrotto (con elettrocauterizzazione) prima di continuare con l'escissione.Il fascio CO 2 è invisibile, ha una lunghezza d'onda di 10.600 nm (infrarosso lontano), mentre la lunghezza d'onda della luce visibile va da 400 nm (viola) a 700 nm (rosso). Il chirurgo può solo vedere una macchia rossa sul bersaglio prodotta da un fascio di Elio Neon (HeNe) che ha una lunghezza d'onda di 632,8 nm (rosso visibile). Una videocamera è montata sul microscopio come in microchirurgia otologica, il monitor visualizza il campo operatorio, in modo che il personale infermieristico di sala operatoria sia in grado di anticipare e aiutare.La cosa più importante nella chirurgia laser sono le competenze in laringoscopia diretta. La lingua è incomprimibile e confina con l'arco della mandibola, viene distorta dall'endoscopio che prende contatto con quest'ultima che impone una forte pressione su di lui e lo deforma. Esistono diversi tipi di endoscopi che sono più o meno adatti a determinate situazioni.Gli incisivi vengono protetti da una stecca personalizzata di Aquaplast caldo, una sostanza termoplastica che si fissa a un tetto rigido stabile e diffonde la pressione nell'arco di cinque o sei denti. A volte si fornisce una contropressione esterna alla laringe con una banda di nastro. Si inseriscono poi dei tubi di aspirazione , si consigliano almeno tre linee di aspirazione separate.Occorre regolare il microscopio e porre il paziente in una posizione confortevole per il chirurgo (come in microchirurgia otologica). Durante la TLM è necessario il reindirizzamento frequente dei laringoscopi operativi. 109 Non affidarsi completamente al patologo, studiare il margine della mucosa di tutto il tessuto del tumore. L'operatore ha un vantaggio rispetto al patologo poiché può visualizzare il margine in tessuto vivente sotto un'illuminazione brillante, che può essere esteso mettendolo in trazione e può studiare il suo patterning vascolare.Per ogni pezzo resecato occorre seguire tre principi:1. Mantenere continuamente l'orientamento del cancro. Conoscere ciò che è stato già completato e sapere sempre cosa resta ancora da fare.