Il trattamento di questi pazienti è raccomandato per valori di HBV DNA superiori a 2.000 UI/ml. Pazienti con viremia inferiore e ALT nella norma non devono essere trattati. E' però necessario un monitoraggio trimestrale della ALT nel primo anno per verificare lo stato di portatore cronico inattivo e, negli anni successivi, ogni 6-12 mesi [136,137].In caso di rialzo della viremia o movimento delle transaminasi bisogna considerare l'ipotesi della biopsia epatica con successivo avvio del trattamento in presenza di un riscontro istologico positivo per epatite cronica.Per pazienti con HBV DNA > 2.000 UI/ml e ALT nella norma è importante eseguire una biopsia epatica e trattare nel caso venga confermata la presenza di una malattia epatica attiva.In alternativa la terapia può essere iniziata in seguito all'osservazione di un rialzo delle transaminasi.Da preferire anche in questo contesto l'adefovir, l'entecavir o il PegIFN-α2a.Soggetti con viremia > 2.000 UI/ml e ALT elevata richiedono un trattamento di prima linea con adefovir, entecavir o PegIFN-α2a.Inoltre, data la necessità in questi pazienti di terapie a lungo termine, nella maggior parte dei casi la lamivudina non è raccomandata per l'alto rischio di sviluppo di varianti resistenti [4,6].