In questo studio l'obiettivo era indagare i disturbi respiratori nel sonno in una coorte di pazienti pediatrici affetta da narcolessia di tipo 1, valutando se la presenza di questi potesse influire sui parametri strutturali di sonno e sui i valori saturimetrici, e se fosse eventualmente correlata con i valori di BMI dei pazienti, facendo un confronto con una popolazione di controllo costituita da pazienti pediatrici sottoposti a polisonnografia per indicazioni diverse dall'eccessiva sonnolenza diurna e dal disturbo respiratorio del sonno.La ricorrenza di OSAS (AHI ≥ 1) nel campione dei casi è risultata sovrapponibile ai dati disponibili in letteratura riguardanti i pazienti pediatrici affetti da narcolessia di tipo 1 (16%). 198,199 Nonostante la sovrapponibilità dei risultati, ci sono alcune differenze metodologiche tra gli studi citati e il seguente, tra i quali l'uso di cut-off polisonnografici differenti usati per categorizzare i pazienti come OSAS positivi (AHI >5), i quali limitano le possibilità di confronto diretto dei risultati.Nevsimalova e co-autori hanno valutato la presenza di OSAS in un gruppo misto di pazienti affetti da narcolessia di tipo 1 e 2, stratificando il campione per età e includendo 31 pazienti di età pediatrica: tra questi 16 erano risultati affetti da narcolessia di tipo 1. 198 Da questo studio non è emersa una maggiore presenza di OSAS come comorbidità tra i pazienti in età evolutiva, anzi è risultato come ci sia un aumento proporzionale all'età della prevalenza e della gravità di OSAS. 198 Inoltre, risultava come i narcolettici affetti anche da OSAS mostravano un BMI maggiore, differenza riscontrata anche confrontando i soggetti affetti da narcolessia di tipo 2 e OSAS rispetto agli appartenenti allo stesso campione, ma OSAS negativi. 198 In modo simile, Inocente e co-autori hanno studiato l'eventuale influenza dell'obesità sulle manifestazioni cliniche e sulle caratteristiche di sonno dei bambini con narcolessia di tipo 1, dimostrando che l'11% dei bambini presentava OSAS. 199 Inoltre, paragonando i narcolettici obesi con i non obesi, hanno notato che la prevalenza non mutava in modo statisticamente significativo (13.4% e 7% rispettivamente in obesi e non), ma che le manifestazioni cliniche della narcolessia, in particolar modo la sonnolenza e la cataplessia, esordivano prima nei bambini obesi. 199 Dalla recente analisi svolta da Filardi e co-autori, che ha segnato l'inizio della collaborazione tra il Centro per la Narcolessia del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie dell'Università di Bologna e il Centro per la Medicina del Sonno pediatrica e per la SIDS dell'Ospedale Infantile Regina Margherita, è risultata una prevalenza di OSAS del 13.2% nei pazienti pediatrici affetti da narcolessia di tipo 1. 200 In tale studio il campione dei controlli era rappresentato da pazienti in età evolutiva che presentavano eccessiva sonnolenza diurna. Gli autori concludono escludendo un'associazione tra sovrappeso-obesità e OSAS, ma notando invece come i pazienti narcolettici con OSAS fossero di età più giovane e mostrassero un maggior numero di PLM. 200 Quest'ultimo fattore potrebbe contribuire alla frammentazione del sonno notturno in questi soggetti. 200 Nel presente studio, l'OSAS dei pazienti narcolettici arruolati era di grado più lieve (valore medio di AHI index without 3.48 ± 2.65) rispetto a quella dei controlli (5.95 ± 5.8), in assenza di una differenza statisticamente significativa tra i due campioni.Non sono state riscontrate particolari difformità di sesso e età tra i casi e i controlli OSAS positivi e negativi. Al contrario, il BMI è risultato significativamente maggiore tra i casi piuttosto che tra i controlli a confronto (24.49 ± 5.2 vs 19.99 ± 3.0).Dai dati riportati nella prima parte dell'analisi statistica è emerso come ci siano differenze statisticamente significative tra casi e controlli per quanto riguarda il tempo totale di sonno, l'efficienza di sonno e la latenza di inizio sonno: ciò non stupisce dal momento che la narcolessia è diagnosticata anche sulla base dell'alterazione di questi parametri agli esami strumentali. 6 Non è emersa una differenza statisticamente significativa riguardante la latenza di sonno REM. Questo può essere legato al fatto che la diagnosi di narcolessia non è fatta sulla base di un unico esame, ma risulta di primaria importanza associare alla polisonnografia il test MSLT, il quale permette di valutare meglio la sonnolenza e le latenze di inizio sonno così come l'eventuale presenza di SOREMP. 6 In questo studio il MSLT non è stato considerato dal momento che il ricorso a questo esame è specifico per l'eccessiva sonnolenza diurna, la quale invece era una condizione di esclusione per il reclutamento dei controlli.Nella seconda parte dell'analisi, che confrontava il totale degli affetti da OSAS sia tra i casi sia tra i controlli, è emerso che i narcolettici affetti da OSAS presentano un sonno molto disturbato con un numero di risvegli, in media circa 26, significativamente maggiore rispetto ai non narcolettici affetti da OSAS, che ne presentano in media circa 9 (tabella 10).Questo dato non emergeva confrontando la totalità dei casi e dei controlli e può essere un indicatore dell'azione perturbante delle apnee notturne che si esplica maggiormente sul sonno dei pazienti narcolettici.È rilevante altresì l'influenza dell'OSAS sull'architettura del sonno, completamente alterata in tutte le sue fasi, come si può notare in tabella 11: i pazienti narcolettici affetti anche da OSAS presentano stadi N1 e N3 più lunghi mentre N2 e REM più brevi rispetto ai controlli OSAS positivi non affetti da narcolessia.Inoltre, nonostante i dati abbiano mostrato come l'OSAS poco frequente e di grado lievemoderato nei pazienti narcolettici in età evolutiva, questo potrebbe comunque contribuire ad una maggiore frammentazione del sonno notturno, in associazione con una maggiore attività motoria (PLM e RLS). 196,275 Questa associazione era già stata indagata nei pazienti adulti e solo recentemente studiata in età pediatrica. 200,274,276 La terza e ultima sezione di analisi era volta ad analizzare le conseguenze cliniche, polisonnografiche e saturimetriche dell'OSAS, confrontando i narcolettici OSAS positivi e negativi.Tra i pazienti narcolettici con OSAS come comorbidità non sono state riscontrate differenze statisticamente significative di BMI, età, sesso rispetto al restante campione di narcolettici, OSAS negativi.Emerge invece una differenza statisticamente significativa riguardante l'efficienza di sonno, maggiore nei narcolettici non affetti da OSAS (tabella 14), e rappresenta un risultato rilevante in quanto suggerisce che i DRS, in particolare l'OSAS, portino ad un peggioramento delle caratteristiche di malattia.Al contrario, la macrostruttura del sonno non risulta particolarmente modificata dalla compresenza di OSAS (tabella 15).Un altro dato che emerge è che tutti i parametri respiratori nel sonno sono significativamente alterati tra i pazienti narcolettici OSAS positivi e negativi (tabella 16). I soli indici a non risultare alterati in modo rilevante sono quelli riguardanti le apnee centrali (tabella 16). Non ci sono co-fattori che contribuiscono alle alterazioni rilevate nei soggetti narcolettici OSAS positivi: l'assenza di differenze riguardo alle apnee centrali permette di attribuirle interamente agli eventi ostruttivi.I risultati hanno perciò negato la presenza di un'associazione significativa tra un elevato valore di BMI e la presenza di OSAS nei pazienti narcolettici in età pediatrica.Data l'associazione tra un BMI sopra i range di normalità e l'OSAS in tutte le età e l'elevata prevalenza di sovrappeso e obesità nei pazienti affetti da narcolessia di tipo 1, così come nel campione preso in esame, ci si sarebbe aspettati di trovare un numero significativamente maggiore di pazienti narcolettici con OSAS concomitante.Ciò può essere conseguente a due fattori, principalmente.Il primo è il fatto che, nonostante la relazione tra elevati valori di BMI e OSAS sia stata riscontrata anche tra i pazienti pediatrici, la principale causa di OSAS in questa fascia di età rimane l'ipertrofia adenotonsillare. 42,44,48,67,277 In secondo luogo, un'altra delle possibili spiegazioni dell'esito dello studio può essere legata al ruolo del sistema ipocretinergico nel controllo motorio durante la fase REM. 278 Infatti, tra bambini e adulti affetti da narcolessia di tipo 1 vi è frequente riscontro di sonno REM senza atonia (RWA) e REM sleep behaviour disorder (RBD). 276,279 Uno studio recente ha altresì dimostrato come il sonno REM senza atonia ha un effetto protettivo contro l'OSAS nei pazienti con RBD idiopatico, 280 suggerendo che un meccanismo simile potrebbe spiegare anche la bassa prevalenza di OSAS nei pazienti con narcolessia di tipo 1.I limiti di questo studio riguardano in primis la numerosità del campione, sia dei casi sia dei controlli, secondari anche al coinvolgimento di due soli Centri di medicina del sonno, e le differenze di età tra i campioni stessi, dal momento che i pazienti narcolettici presentavano un'età maggiore, nonostante i range di età tra casi e controlli fossero discretamente sovrapponibili (2-14 e 2-18 rispettivamente).Un altro limite riguarda l'impossibilità, etica e organizzativa, di confrontare i casi con controlli completamente sani, dal momento che la polisonnografia è un esame impegnativo e costoso, benchè non invasivo.Infine, sarebbe stato interessante valutare anche l'impatto dell'OSAS anche a livello clinico, confrontando le anamnesi riguardanti la sintomatologia e la severità della stessa così come anche il punteggio all'Epworth Sleepiness Scale (ESS-CHAD), e paragonare gli esiti di un'eventuale visita otorinolaringoiatrica tra i narcolettici affetti o meno da OSAS, in modo da indagare, tra gli affetti, la presenza di ipertrofia adenotonsillare, accertandone il grado.In conclusione, i risultati di questo studio portano ad importanti implicazioni cliniche, soprattutto per quanto riguarda il percorso diagnostico e terapeutico del DRS nel paziente narcolettico in età pediatrica. Risulta ancora più importante svolgere un'attenta analisi dell'attività respiratoria nel sonno nei pazienti che devono iniziare una terapia farmacologica con potenziali effetti depressivi sul sistema nervoso centrale che potrebbero peggiorare ulteriormente il quadro respiratorio. A tutti i miei compagni di corso perché tutti, chi più chi meno, mi hanno insegnato qualcosa, di positivo o negativo e spesso, soprattutto, di inaspettato. In particolare a Ila, mia compagna di fatiche dal primo anno. Ho condiviso con te interamente questo percorso, dall'inizio alla fine, abbiamo sostenuto insieme molti esami e sei sempre stata il mio punto fermo in questi anni. Ho sempre saputo di poter contare su di te, anche quando, spesso, ero agitata o vivevo nel mio mondo tra le nuvolette di zucchero filato e mi hai riportato alla realtà, con la tua costanza, determinazione e infinita capacità organizzativa. Per quest'ultima, in particolare, ti siamo tutti debitori. Sono orgogliosa ed emozionata di terminare questo percorso insieme a te, di averti come collega e amica (e come caso clinico da studiare sempre per una qualche patologia rarissima che però tu ti sei beccata). A Bea, con cui si è sviluppata un'amicizia inaspettata da quando ha cambiato facoltà e con la sua enorme dolcezza mi ha dato ottimi consigli e mi ha dimostrato tutto il suo affetto. Sei una splendida persona e sei la maestra che vorrei per i miei bambini, se mai ne avrò. A Gio, amica e collega, che con la sua semplicità e spontaneità mi ha insegnato un nuovo modo di vedere le cose e vivere la vita. Ti auguro il meglio , ma sono sicura che con il potere della mitica insalata di riso di tua mamma sarai sempre imbattibile e andrà tutto sempre benissimo!!! Infine a me stessa, perché questo lavoro mi ricordi sempre che nonostante le mille difficoltà con la mia tenacia e determinazione posso affrontare le sfide più improbabili. Devo solo credere in me stessa e ricordarmi che "happiness can be found even in the darkest of times if one only remembers to turn on the light". Cri