Con il termine di prevenzione primaria si identificano tutti quei provvedimenti che hanno l'obiettivo di ridurre l'esposizione a specifici fattori eziologici o la suscettibilità dell'ospite agli stessi. Tale tipo di prevenzione mira ad impedire il processo di iniziazione, in questo caso del tumore, o quantomeno di opporsi alla sua progressione. La limitata possibilità di mettere in atto metodiche di prevenzione primaria risiede nella difficoltà nel modificare le abitudini di vita, i costumi e gli atteggiamenti culturali.Altra modalità di prevenzione primaria è rappresentata dalla cosiddetta chemioprevenzione, vale a dire l'impiego di sostanze naturali o di sintesi che in studi in vitro od in modelli animali si sono mostrate prive di tossicità e capaci di prevenire i processi di iniziazione, promozione o progressione del cancro, o di agire nel corso della fase preinvasiva dello stesso.Con il termine di prevenzione secondaria si indicano quelle metodiche atte ad individuare la malattia in fase precoce, non ancora clinicamente manifesta, quando le possibilità di guarigione sono maggiori. Sulla popolazione generale la prevenzione secondaria è detta screening, che per definizione è applicato su soggetti sani.Per quel che concerne il carcinoma del colon-retto, considerando che non vi sono ancora dati certi di utilità della chemioprevenzione o di altri interventi preventivi primari e che il riconoscimento di malattia nei primi stadi correla con una sopravvivenza a 5 anni di circa il 90%, ad oggi l'unico provvedimento per ridurre la mortalità rimane la diagnosi precoce. Il cancro del colon-retto è una patologia che ben si presta all'attuazione di misure di prevenzione secondaria, sia sulla popolazione ad alto rischio -soggetti con anamnesi familiare positiva per tale neoplasia, rettocolite ulcerosa (RCU), poliposi familiare (FAP) o sindrome ereditaria del carcinoma colorettale senza poliposi (HNPCC)-sia sulla popolazione generale (screening di massa). Lo screening proposto in Piemonte prevede l'esecuzione di una rettosigmoidoscopia flessibile (FS) nei soggetti cinquantottenni seguita negli anni successivi dalla semplice ricerca di sangue occulto nelle feci (FOBT) dall'anno successivo e per dieci anni; in alternativa per i non aderenti, viene proposta la FOBT con cadenza biennale fino a 69 anni di età.Ricerca di sangue occulto nelle feci (FOBT): poiché sia i polipi sia il carcinoma invasivo causano non raramente un modesto sanguinamento asintomatico, la ricerca di sangue occulto nelle feci è stata la metodica più studiata e impiegata in trial randomizzati per il riconoscimento precoce di lesioni colorettali in soggetti asintomatici [7] . Si tratta di un esame di facile esecuzione, non costoso e ben accettato; tuttavia, vi sono notevoli limiti circa l'affidabilità, in termini di sensibilità e specificità, di questa metodica di screening. Infatti l' indagine non è scevra da falsi positivi (molto frequenti, come in caso di assunzione di alimenti come la carne o la rape rosse oppure la presenza di ulcera gastrica sanguinante) e falsi negativi (lesioni preneoplastiche o francamente neoplastiche non sanguinanti). Un soggetto risultato positivo al test dovrà essere comunque sottoposto ad esame endoscopico.Rettosigmoidoscopia flessibile (FS): è un esame piuttosto semplice e relativamente ben accettato dai pazienti che, in seguito ad un'adeguata preparazione intestinale con lassativi, consente di esplorare gli ultimi 25-30 cm del grosso intestino; l'uso dello strumento flessibile consente una maggiore capacità diagnostica rispetto al corrispettivo rigido. Due studi casocontrollo pubblicati nel 1992 dimostrarono che l'impiego della sigmoidoscopia a scopo di screening permetteva una riduzione della mortalità per cancro colorettale del 70% [8,9] . Un altro studio multicentrico pubblicato nel 2000 riconferma il ruolo di tale metodica nella riduzione dell'incidenza di questo tumore in entrambi i sessi.Il principale limite della metodica è rappresentato dalla possibilità di esaminare solo l'ultima porzione del colon sinistro, cosa che comunque consente il riconoscimento del 65-75% degli adenomi e del 40-60% dei carcinomi. I rischi legati alla manovra strumentale, correlati anche all'esperienza dell'operatore, sono limitati: rare la perforazione intestinale (1/5000) e le complicanze legate alla biopsia ed alla polipectomia.Vista la lunga storia naturale di questi carcinomi, allo stato attuale la tendenza è quella di ripetere la pancolonscopia, la migliore metodica di screening della popolazione a rischio generico, ogni 10 anni. Essa consente l'esplorazione e la visualizzazione della mucosa dell'intero colon, costituendo allo stesso tempo una procedura diagnostica e terapeutica. I rischi legati alla colonscopia sono simili a quelli della sigmoidoscopia (perforazione ed emorragia, con percentuali stimate dallo 0.06 allo 0.3%); sono stati anche descritti, soprattutto in soggetti anziani, casi di aritmie e depressione respiratoria, verosimilmente legati all'insufflazione di aria in addome.Punto fondamentale è quello di individuare i soggetti ad alto rischio -soprattutto se giovaniappartenenti a famiglie affette da poliposi adenomatosa familiare (FAP) e da sindrome del carcinoma colorettale non associato a poliposi; su questi è importante eseguire test genetici in centri specializzati, al fine di identificare la mutazione genica alla base della loro eventuale malattia; accanto alla consulenza genetica rimane comunque di essenziale la sorveglianza endoscopica.