Avere dei valori normali di riferimento per il ventricolo destro può essere molto utile nella diagnosi e nel follow-up di numerose patologie cardiovascolari, soprattutto alla luce del ruolo sempre più chiaro che esso sembra svolgere nella prognosi e nella comparsa della sintomatologia in diverse patologie cardiache e del peso che riveste un suo adeguato funzionamento sulla sopravvivenza dopo interventi cardiochirurgci (in particolare trapianto cardiaco).In particolare, molti studi recenti hanno dimostrato che la funzionalità ventricolare destra è una delle maggiori determinanti della prognosi nell'infarto miocardico [17],e della presenza di sintomi nello scompenso cardiaco [18]. La misurazione dei volumi ventricolari destri e della frazione di eiezione destra è di primaria importanza nel follow-up di pazienti con cardiopatie congenite (corrette e non) [19]; la valutazione della funzione sistolica del ventricolo destro è inoltre utile nella determinazione della prognosi e della risposta al trattamento nei pazienti con ipertensione polmonare [20]. Risulta pertanto evidente la necessità di uno strumento non invasivo ma accurato per un corretto studio funzionale del ventricolo destro.A partire dagli anni '70 del secolo scorso sono stati fatti (soprattutto sulla base di calcoli matematici) numerosi tentativi di approssimare la forma del ventricolo destro ad una forma "semplice" per poterne calcolare i volumi dopo ventricolografia [21;22;23]; questi metodi sono stati oggi abbandonati.Anche gli studi autoptici non hanno portato risultati soddisfacenti, dal momento che le dimensioni ventricolari e la frazione di eiezione sono parametri funzionali e non anatomici, e variano di molto nelle diverse fasi del ciclo cardiaco nel soggetto vivente.L'ecocardiografia, nonostante tutti i suoi limiti, resta dunque a livello pratico la principale metodica utile per la valutazione della morfologia e della funzione ventricolare destra, sia in modo diretto (misurazione di spessori, diametri e superfici) sia indiretto (calcolo di indici di funzionalità); sono stati infatti accuratamente codificati range di valori di normalità per ogni parametro preso in considerazione, e range di anormalità per poter stratificare la gravità di un'eventuale disfunzione ventricolare destra; questi range verranno riportati e descritti in dettaglio nella parte terza.L'ecocardiografia, tuttavia, per le ragioni anatomiche e funzionali già citate, può solo fornire misure lineari o planimetriche di una camera cardiaca impossibile da visualizzare nella sua totalità; la misurazione ecografica del volume ventricolare destro e la stima della frazione di eiezione sono dunque molto complesse, ed è per questo anche difficile stabilire un range di normalità e stratificare i livelli di gravità di un'eventuale compromissione funzionale.I dati riguardanti i volumi ventricolari destri normali sono, pertanto, meno chiari e codificati rispetto a quelli delle misure planimetriche o lineari, proprio per la mancanza di un metodo di calcolo universalmente accettato.In ecocardiografia bidimensionale è possibile stimare i volumi ventricolari destri con diversi tipi di metodiche, in particolare con metodi biplanari, come il metodi diSimpson, e con metodi area-lunghezza. Il metodo dell'ellissoide di Denslow è un metodo di calcolo area-lunghezza, e come tale correla meglio con i volumi ventricolari reali rispetto al tradizionale modello di Simpson (usato invece di routine per il calcolo dei volumi ventricolari sinistri), che si basa sulla suddivisione del ventricolo in cilindri di uguale spessore [24].Con il metodo area-lunghezza si tenta di ricondurre la complessa geometria della camera ventricolare destra, a una serie di figure geometriche semplici per calcolarne i volumi.Il volume (V) di questi solidi si calcola con la formula generale:V = k x A x LDove A e L sono l'area e la lunghezza del ventricolo destro misurate in due sezioni ecografiche perpendicolari tra di loro, e k è una costante, il cui valore è stato definito empiricamente pari a 2/3, per cui:V = 2/3 x A x LQuesta formula è il risultato di numerosi studi, condotti prima da Levine e Gibson [25], che hanno dimostrato empiricamente la sua validità, poi da Denslow, che ha definito esattamente come e da quali proiezioni ecografiche devono essere misurate area e lunghezza per il calcolo dei volumi, e ha cercato di dare una spiegazione matematica e geometrica ai risultati ottenuti.Per la misurazione delle aree vengono utilizzate le immagini acquisite dalla proiezione quattro camere apicale (in telediastole e in telesistole) tracciando i bordi endocardici manualmente. I muscoli papillari e la banda moderatrice sono esclusi.La lunghezza viene misurata, sia in telediastole sia in telesistole, o dalla proiezione parasternale asse corto o dalla sottocostale, e viene definita come la distanza tra la parete libera del ventricolo destro a livello della valvola tricuspide, e il lato opposto del tratto di efflusso a livello della valvola polmonare.Secondo Denslow la formula:V = 2/3 x A x Lè matematicamente esatta per una serie di volumi a mezza luna, di forma regolare o irregolare, simili al ventricolo destro includendo il tratto di efflusso, la zona apicale e il tratto di afflusso (figura 1.2).Secondo Denslow la forza del suo modello risiede nel fatto che nel calcolo del volume viene compreso anche il tratto di efflusso, e che la forma è applicabile sia a cuori sani che a cuori dilatati [26]. Recentemente, il metodo di Denslow è stato rivalutato da Kovalova (2006). Nei suoi studi è stato innanzitutto validato il modello di Denslow, detto "ellipsoidal shell model", confrontando la gittata sistolica calcolata in ecocardiografia, con quella stimata con la tecnica della termodiluizione [27]. Tabella 1.1 Volumi ventricolari destri indicizzati ottenuti con l'ellipsoidal shell model [28].Il gold standard universalmente accettato per il calcolo dei volumi ventricolari destri è tuttavia, la risonanza cardiaca, la cui stima volumetrica prescinde da qualsiasi assunzione geometrica; come valori di riferimento per i volumi ventricolari destri si utilizzano dunque, oggi, i dati ottenuti da studi in cui vengono valutati con la risonanza magnetica i ventricoli destri di soggetti normali.Nel 2006, in particolare, è stato pubblicato un lavoro con dati ottenuti da un campione molto ampio: 500 soggetti sani con età media pari a 61±10 anni, di cui il 45% maschi, sono stati sottoposti a studio RMN al fine di individuare i valori di riferimento per il ventricolo destro, in soggetti adulti, e di stratificarli in funzione del sesso. Tutti i parametri misurati sono inoltre stati indicizzati in base a altezza e superficie corporea (BSA). Escludendo la frazione di eiezione, tutti i parametri del ventricolo destro non indicizzati sono più alti negli uomini che nelle donne, e tale differenza è statisticamente significativa (p < 0,001). Tale differenza persiste anche quando i volumi e le dimensioni lineari del ventricolo destro sono corrette in funzione di altezza e BSA (p = 0,001). I dati ottenuti da questo studio [29] 