Le più valide raccomandazioni per impostare il trattamento medico adiuvante del carcinoma della mammella provengono da documenti riconosciuti a livello internazionale, quali le linee guida del National Comprehensive Cancer Network, note per l'estremo dettaglio e il costante aggiornamento delle evidenze cliniche [42].A queste si affiancano le raccomandazioni fornite dal panel di esperti che, a partire dal 1978, si riunisce ogni due anni, a St. Gallen [43]. Al termine di questi incontri viene elaborato un "documento di consensus" contenente le indicazioni suggerite dai maggiori esperti di neoplasia mammaria in merito alla gestione della terapia adiuvante al di fuori di trial clinici randomizzati (TCR). Secondo questo schema di valutazione, ancora valido, ma affiancato ad un più recente algoritmo di scelta terapeutica [34,43] la terapia ormonale, come unico trattamento, è vantaggiosa per pazienti a basso rischio di ricaduta, ovvero donne con linfonodi ascellari negativi e tumore inferiore a 2 cm di diametro, grado di differenziazione pari ad 1 ed assenza di infiltrazione vascolare estesa, con recettori ormonali espressi e recettore HER2 non overespresso ed infine di età superiore ai 35 anni; tutte queste caratteristiche devono essere presenti contemporaneamente per poter giudicare la paziente a basso rischio di recidiva.La categoria di rischio intermedio comprende un'ampia casistica rappresentata da pazienti a linfonodi negativi oppure con 1-3 linfonodi interessati da malattia. Se la paziente rientra in questa categoria di rischio, spetta al clinico valutare l'aggiunta della chemioterapia adiuvante, in base ai singoli fattori prognostici e predittivi di risposta al trattamento tradizionalmente valutati. In questo caso la scelta è molto soggettiva, con un'ampia zona grigia su quello che possa essere il miglior trattamento per la paziente. La terapia anti-ormonale è indicata in pazienti che manifestano l'espressione del recettore per l'estrogeno, da solo o in associazione al recettore per il progesterone.In caso di malattia HER2 positiva, il trattamento standard prevede l'utilizzo di chemioterapia adiuvante (4-6 cicli) e dell'anticorpo monoclonale Trastuzumab somministrato per un anno. Questa indicazione è valida per tutte le neoplasie superiori al centimetro di diametro, come indicato dai principali TCR realizzati in questo setting di pazienti [44,45]. Non ancora provata è l'efficacia di questo tipo di trattamento in caso di neoplasie di diametro inferiore al centimetro, per le quali il 16 rapporto rischio/beneficio della terapia non è stato validato da TCR, nonostante esistano evidenze retrospettive che dimostrano la peggiore prognosi di neoplasie esprimenti HER2 rispetto a quelle che non lo esprimono, anche in caso di malattia di diametro inferiore la centimetro [46].In caso di malattia non esprimente HER2 o recettori ormonali, secondo St. Gallen, la chemioterapia adiuvante rappresenta l'unica opzione terapeutica: in questa categoria di pazienti non viene posta indicazione a chemioterapia adiuvante solo in caso di patologia ad istotipo speciale o con linfonodi negativi ( p N 0 ) e diametro inferiore ai 5 millimetri ( p T1 a ) [47].Nella pratica clinica è ancora molto dibattuta la scelta del miglior trattamento medico adiuvante per le pazienti con neoplasia mammaria a recettori ormonali positivi, ovvero per malattie dal più favorevole profilo prognostico, dato dalla minore aggressività biologica, rispetto a fenotipi basali o HER2, e dalla presumibile responsività ai trattamenti ormonali.La difficoltà consiste nel discriminare chi può giovarsi di un trattamento chemioterapico in aggiunta all'endocrinoterapia adiuvante, tra i casi ormonoresponsivi e con linfonodi ascellari negativi ( p N 0 ). Altrettanto dibattuta è la scelta del trattamento da somministrare alla sottopopolazione di donne con carcinoma della mammella moderatamente differenziato.Il grading, secondo la classificazione di Nottingham codificata da Elston C. ed Ellis I. [30], viene definito sulla base di tre caratteristiche morfologiche, ovvero:-formazione di tubuli -polimorfismo nucleare -numero di mitosi.Ad ognuno di questi parametri viene assegnato un punteggio da 1 a 3 e, sulla base della somma ottenuta, viene definito il grado istologico della neoplasia (Tab. II).Tabella II. Codificazione dei parametri valutati per l'attribuzione del grado.