Youssef et al. 66 84 . In merito a quest'ultimo dato è da rilevare come i tassi di disabilità sfiorino, nella sclerodermia, il 40%.Infine, sono stati correlati alla presenza di osteoporosi la durata e la forma di malattia, ed il coinvolgimento degli organi interni; pur con risultati discrepanti, l'osteoporosi sembra essere più frequente nei pazienti con forma diffusa e coinvolgimento degli organi interni. L'uso di glicocorticoidi non sembra influenzare la frequenza della diagnosi di osteoporosi nei pazienti: probabilmente, gli individui affetti studiati avevano assunto terapia corticosteroidea per brevi periodi e/o a dosi decisamente basse 85 .Dal punto di vista del metabolismo calcio-fosforico, non sono state evidenziate anomalie specifiche. I livelli di 25-idrossi-vitamina D, benché invocati come causa concorrente alla ridotta massa ossea, sono stati determinati in una minoranza di lavori [86][87][88][89] ; in un singolo lavoro sono stati confrontati tra pazienti e controlli [86][87][88][89] , risultando sovrapponibili e nell'intervallo di normalità.Più articolato è il panorama degli studi sui marcatori di rimodellamento osseo. Per quanto riguarda i marcatori di neoformazione ossea (fosfatasi alcalina, osteocalcina, propeptidi N-e C-terminali del procollagene di tipo I), i pochi studi disponibili riportano valori sovrapponibili a quelli della popolazione generale 89,90 .Sono stati più ampiamente studiati i marcatori di riassorbimento (in particolare, piridinoline orinarie ed alcuni dei telopeptidi del collagene di tipo I (ICTP e CTX sierici), dei quali la maggioranza degli Autori riporta livelli aumentati nei pazienti con sclerosi sistemica. Tuttavia mentre alcuni hanno evidenziato una correlazione di tali marcatori con la BMD 91 , altri hanno osservato una correlazione con l'impegno cutaneo e polmonare 90,92 . Dal momento che il collagene di tipo I è condiviso da osso e cute, è stata avanzata l'ipotesi che nei pazienti sclerodermici i livelli circolanti dei prodotti di degradazione del collagene possano essere usati come indicatori di attività e/o di gravità di malattia. I dati disponibili sono stati recentemente oggetto di un'accurata meta-analisi sistematica da parte di Dziadzio et al. 93 , che giudicano attualmente inadeguata l'evidenza scientifica a supporto dell'uso routinario di questi marcatori nei pazienti con sclerosi sistemica. E' interessante osservare come manchino attualmente studi sui più recenti marcatori di attività osteoclastica, quali l'isoforma 5b della fosfatasi acida tartrato-resistente e la catepsina K, enzimi osteoclastici che, dosabili in circolo, potrebbero ovviare ai limiti interpretativi dei prodotti di degradazione del collagene. in special modo nelle aree di attivo rimodellamento ed osteolisi infiammatoria [102][103][104][105][106] . RANKL è inoltre rilevabile in due forme solubili biologicamente attive, di cui una è secreta dai T linfociti, mentre la seconda è clivata proteoliticamente dalla superficie cellulare. RANKL si lega in forma omotrimerica a RANK, anch'esso un recettore transmembrana omotrimerico di 616 aminoacidi, presente sulla superficie di cellule della linea monocito-macrofagica, ovvero cellule dendritiche (DC), osteoclasti (OC) e loro precursori. Tale legame innesca varie vie di segnalazione intracellulare che ne influenzano la differenziazione, la funzione e la sopravvivenza [102][103][104][105][106] .La funzione di RANKL è bloccata dall'osteoprotegerina (OPG), una proteina solubile di 380 aminoacidi ampiamente espressa da osteoblasti, cellule stromali e vascolari, che agisce come falso-recettore prevenendo il contatto RANKL-RANK.Parallelamente OPG, attraverso un meccanismo analogo, contrasta l'azione di TRAIL (Tumor Necrosis Factor-related Apoptosis-Inducing Ligand), un prodotto delle cellule del sistema immunitario capace di iniziare la morte cellulare programmata delle cellule neoplastiche esprimenti lo specifico recettore [102][103][104][105][106][107] .Nell'osso, l'espressione di RANKL da parte degli osteoblasti e delle cellule stromali è essenziale, se supportata da livelli permissivi di fattore stimolante le colonie macrofagiche, per lo sviluppo di osteoclasti attivi multinucleati a partire da monociti precursori sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Inoltre promuove la sopravvivenza degli OC maturi e ne potenzia le capacità di riassorbimento.Poiché OPG esercita un'azione antagonista rispetto a quella di RANKL, l'equilibrio tra OPG e RANKL è un determinante centrale del rimodellamento e della massa ossea netta: ciò è molto evidente in patologie che alterano tale bilancio inducendo una spiccata perdita d'osso o, al contrario, un'apposizione o, ancora, una disregolazione dei corretti processi di rimodellamento (artrite reumatoide, osteolisi periprotesica, parodontopatie, osteolisi neoplastica, osteopetrosi, morbo di Paget) [70][71][72][73][74] .La maggioranza dei segnali osteotropi agisce sul sistema in questione, facendo di Studi in vivo condotti su topi hanno dimostrato come la somministrazione di RANKL sia in grado di aumentare le dimensioni e le capacità di riassorbimento degli OC inducendo inoltre ipercalcemia 108 , mentre il blocco selettivo del recettore inibisce la formazione di OC ed esita in un fenotipo murino di tipo ostopetrotico 109 .RANKLAnaloghe caratteristiche contraddistinguono i topi privati dell'espressione di RANK.Osteopetrosi è ottenuta attraverso l'espressione transgenica di OPG e, inversamente, topi knockout per OPG mostrano una severa osteoporosi a carico dell'osso trabecolare e compatto, interessati da un eccessivo turnover: ciò si deve all'attività stimolante la proliferazione, l'attività e la sopravvivenza degli OC di RANKL, non contrastata da OPG . La somministrazione di OPG previene il declino della massa ossea negli animali in carenza estrogenica o affetti da osteolisi tumorale 110 .Accanto al ruolo chiave nella funzione ossea, RANKL ed OPG giocano una parte essenziale nelle funzioni deputate alla cellula dendritica (DC) ed in particolare nella sopravvivenza e nell'attività immunostimolatoria; partecipano inoltre all'organogenesi linfonodale ed allo sviluppo linfocitario 106,109,111 .RANKL è espresso dai linfociti T CD4 e CD8 e contatta RANK sulle DC, promuovendone la sopravvivenza attraverso due vie di segnalazione: quella di Bcl-x L e quella di Src/fosfatidilinositolo 3 chinasi -PI3K/Akt. Inoltre induce la produzione di citochine pro infiammatorie quali IL-1, IL-6, IL-12, IL-15 e implementa la sopravvivenza delle cellule T naive 103 .La sorveglianza antigenica da parte delle DC, la maturazione dei linfociti T memoria, l'induzione della tolleranza immunitaria e la prevenzione delle patologie autoimmuni, sono le funzioni immunologiche in cui è dimostrata una funzione di RANKL.I topi deficitari di OPG mostrano alterazioni a carico della maturazione B cellulare e della risposta anticorpale. La mancanza di RANK o RANKL è pregiudiziale per una corretta maturazione delle cellule T e B ed abolisce la formazione di linfonodi [109][110][111] .Le conoscenze esposte mostrano come si sia scoperto un legame solido tra metabolismo osseo e sistema immunitario, tale da permettere l'apertura di un nuovo stimolante campo di ricerca, quello dell'osteoimmunologia.RUOLO NELLA FISIOPATOLOGIA VASCOLARE.Recenti ricerche hanno evidenziato il coinvolgimento della complessa rete di segnalazione RANKL/RANK/OPG nel sistema vascolare.Lo sviluppo di calcificazioni della parete vascolare osservato in una notevole quantità di patologie potrebbe imputarsi alla differenziazione di cellule osteogeniche dalle cellule muscolari lisce, all'espressione di molecole correlate all'osso, alla cooperazione di cellule T, macrofagi, EC come fonte o bersaglio delle azioni dell'asse RANKL/RANK/OPG ed, infine, alla formazione di strutture mineralizzate simili all'osso.Gli stessi segnali che regolano l'asse nell'osso, potrebbero sovrintendere alla modulazione vascolare.Anche per le implicazioni in patologia vascolare esistono numerosi studi su modelli animali.La supplementazione sistemica (transgenica) di OPG nei topi knockout dalla metà della gestazione all'età adulta, ha dimostrato di prevenire le calcificazioni vascolari, mentre la somministrazione transitoria di OPG (iniezione postnatale) non ha alcun effetto nel diminuire la mineralizzazione una volta instauratasi 112 ; entrambi i trattamenti prevengono invece efficacemente l'osteoporosi.Sembra che OPG intervenga sulla mineralizzazione vascolare bloccando un processo simile al rimodellamento osseo, coinvolgente meccanismi analoghi all'osteoclastogenesi ed i cui i mediatori chiave sono in effetti RANK (nelle cellule OC-like) e RANKL (nelle cellule adiacenti).Tali differenze tessuto-specifiche nell'azione di OPG depongono a favore di un suo effetto antagonista della mineralizzazione nelle pareti vascolari e di un ruolo favorente la mineralizzazione nell'osso; è inoltre verosimile che la supplementazione con OPG implementi la deposizione di calcio minerale nell'osso ma non consenta la regressione della calcificazione vascolare.Altri interessanti studi condotti su animali hanno mostrato l'efficacia di OPG esogena nel prevenire le calcificazioni della lamina elastica interna aortica indotte dalla somministrazione di warfarin o di vitamina D ad alte dosi 113 . L'azione inibitoria della -carbossilazione esercitata dal warfarin è infatti responsabile della minor produzione di MGP (matrix GLA protein), proteina espressa dalle VSMC e dai condrociti e bloccante il processo di mineralizzazione attraverso il legame con BMP-2, un potente segnale osteogenico 56,[114][115][116] .Gli agenti farmacologici in grado di rallentare il declino in massa ossea agendo sugli OC (come i bisfosfonati, l'OPG, gli inibitori della pompa H + vacuolare), si sono dimostrati efficaci in animali nel prevenire le calcificazioni arteriose 117 . A spiegazione di ciò, è stato invocato uno squilibrio nell'allocazione del calcio che ne permetterebbe la traslocazione dal tessuto osseo, da cui è mobilizzato, a quello vascolare, nel quale è depositato 102,118 .Lo studio su topi knockout per l'OPG ha evidenziato non solo la precoce osteoporosi di questi animali, ma pure, tardivamente (a partire dai due mesi, spiccata a due anni), la calcificazione a carico della lamina media con proliferazione intimale lieve-moderata delle arterie renali e dell'aorta, siti di abbondante espressione endogena di OPG: ciò suggerisce un ruolo protettivo in vivo ed un legame tra danno osseo e vascolare 102,110,118,119 .Nell'uomo le calcificazioni vascolari e l'osteoporosi frequentemente coesistono ed in effetti condividono la gran parte dei fattori di rischio (età, presenza di patologia infiammatoria, uso di glicocorticoidi, insufficienza renale cronica, deficit estrogenico) 104,106,[118][119][120][121][122] . I pazienti osteoporotici hanno un'incidenza maggiore di calcificazioni aortiche, evidenti ad una radiografia in proiezione latero-laterale della colonna lombare come depositi radiopachi adiacenti alle vertebre porotiche [80][81][82][83][84] .I pazienti con patologia aterosclerotica, con altra patologia cardiovascolare o con calcificazioni aortiche hanno, secondo studi epidemiologici, un'alta incidenza di osteoporosi e la progressione delle calcificazioni vascolari procede parallelamente alla perdita di massa ossea, conducendo ad una deposizione parietale vasale e ad una decalcificazione ossea 110,112,118 .E' d'interesse il riscontro, a livello delle placche aterosclerotiche 