Le attuali indicazioni alla chirurgia bariatrica includono pazienti con BMI superiore a 40 kg/m 2 o con un BMI compreso tra 35 e 40 kg/m 2 con comorbilità associate. 82 Le tecniche di chirurgia bariatrica sono state tuttavia eseguite, occasionalmente, in pazienti diabetici ma non obesi con altre indicazioni alla chirurgia. Nel 1997, Mingrone et al. 192 , ha riportato il caso di una giovane donna diabetica ma normopeso, sottoposta a DBP per chilomicronemia. A 3 mesi dalla chirurgia, la glicemia e l'insulinemia avevano valori normali, nonostante l'incremento ponderale causato da una dieta incontrollata ricca in lipidi e carboidrati. La risoluzione del diabete, è stata anche riportata, prima dell'inizio dell'era bariatrica, nei pazienti sottoposti a gastrectomia per altri motivi. 193,194 Inoltre una breve durata di malattia del diabete prima della chirurgia è un fattore predittivo positivo dimostrato di guarigione postchirurgica 165 . Già Pories 156 dimostrò come i pazienti più anziani, con diabete da più di tre anni, non diventavano euglicemici dopo bypass gastrico. Ne consegue l'importante dato clinico che il bypass gastrico può efficacemente prevenire la progressione di malattia nella maggior parte dei pazienti se viene eseguito in tempo, prima dell'irreversibile distruzione funzionale delle β-cellule. 195 Se dunque l'effetto antidiabetogeno delle procedure di bypass gastrointestinale (bypass gastrico e diversione biliopancreatica) non è limitato alla popolazione obesa (com'è stato dimostrato anche nel modello animale 11 ), e il meccanismo appare indipendente dalla perdita di peso e dall'introito calorico, diviene allora evidente come questa chirurgia non possa essere più considerata solo una terapia per l'obesità: nasce così il concetto di "diabetes surgery".Questo concetto si scontra con numerose barriere. La prima fra tutte è di natura culturale: il diabete è da sempre considerato una malattia medica e la chirurgia è vista come una misura terapeutica troppo drastica.In realtà, le procedure bariatriche presentano una mortalità assai bassa, soprattutto se comparata a quella delle altre tecniche chirurgiche di elezione, che presentano range di mortalità compresi fra lo 0,3% (della sostituzione d'anca) e il 3,5% (della chirurgia coronarica). I tassi di mortalità riportati da Dimick et al. 196 sono dello 0.3%; Flum 197 ha riportato una mortalità perioperatoria dello 0.5% su 16155 pazienti; mentre più recentemente, Morino et al. 198 ha riportato una mortalità a 60 giorni dello 0.25% su 13871 pazienti. Quando eseguita in centri ampiamente dedicati la chirurgia bariatrica ha un rischio di mortalità che è 10 volte inferiore al rischio di altre, già accettate, procedure chirurgiche.La mortalità da chirurgia bariatrica, comparata al rischio di mortalità diabete-associato, sembra più che accettabile. Nello studio Framingham, la mortalità cardiovascolare è risultata aumentata in uomini e donne diabetiche rispettivamente dell'8.9 e del 13.4 per 1000. 199 Globalmente, la mortalità diabete-correlata, nel 2000, è stata stimata a 2,9 milioni di decessi. 200 I tassi di complicanze post-bypass gastrico variano tra il 10 e il 20% 145 , ma è importante sottolineare che oltre il 95% di queste complicanze sono trattate con successo e senza disabilità residua per il paziente 201 .Le complicanze maggiori più frequenti sono rappresentate da: mancata tenuta dell'anastomosi, embolia polmonare, occlusione intestinale, con tassi d'incidenza, per complicanza maggiore compresi, fra lo 0,6% 202 ed il 6% 203 .L'approccio laparoscopico ha inoltre migliorato in maniera importante i tassi di complicanza della chirurgia bariatrica: Nguyen, su 16357 bypass gastrici laparoscopici e 6065 open, ha riportato tassi di complicanze rispettivamente del 7.4% e del 13%. 204 Ovviamente, essendo una terapia invasiva, le indicazioni all'intervento devono essere determinate da una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio e molti studi sono ancora da eseguire, se si considera che il 10% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono magri 205,206 , e che, approssimativamente, il 75% dei pazienti obesi non presentano comorbilità diabetica.Nel 2007, è stato pubblicato un report su bypass duodeno-digiunale eseguito in 2 pazienti con BMI compreso fra 22 e 34 kg/m 2 per il trattamento del diabete di tipo 2. 172 Il clinical trial ha ottenuto un eccellente controllo del DMT2, senza che questo comportasse una riduzione del BMI. L'intervento, che non vede l'esecuzione di una tasca gastrica, presenta numerosi vantaggi: lo stomaco rimane interamente accessibile ad esplorazione endoscopica, e sono assenti il deficit di vitamina B 12 e l'anemia correlati a gastroresezione. È necessario un follow-up a lungo termine per la valutazione del rischio teorico di formazione di ulcera peptica.La duodeno-digiuno anastomosi laparoscopica è un intervento sicuro, ed efficace che potrà rappresentare una valida opzione terapeutica nel trattamento del diabete di tipo 2. Pur tuttavia sono necessari ulteriori studi per provare l'efficacia a lungo termine e la sicurezza dell'intervento.Nel 2009, Rubino, Chiellini et al. 207 hanno riportato una remissione rapida, completa e a lungo termine del diabete mellito di tipo 2 in 5 pazienti con BMI compreso fra 27 e 33 kg/m 2 sottoposti a DBP, rispetto al gruppo di controllo in sola dietoterapia (Fig. 1).Studi più approfonditi sono necessari inoltre per valutare gli effetti della DBP sulla secrezione e sensibilità insulinica in pazienti con BMI < 35 kg/m 2 , oltre agli effetti sulle incretine, sugli ormoni oressanti ed anoressanti e adipochine, e per valutare l'effettivo rapporto rischiobeneficio, a breve e a lungo termine, in pazienti con BMI < 35 kg/m 2 sottoposti ad interventi di "chirurgia diabetica".