La presentazione iniziale del carcinoma del surrene può essere di diverso tipo.Segni e sintomi causati da eccesso ormonale sono la manifestazione più frequente e sono la causa di ricorso al medico nel 45-60% dei casi. La maggior parte dei pazienti si presentano con sindrome di Cushing, patologia causata dall'eccesso di cortisolo in circolo. Fra le più evidenti manifestazioni cliniche, la sindrome di Cushing presenta obesità centrale, facies pletorica e semilunare, atrofia cutanea e muscolare, gibbo, irregolarità mestruali, ipertensione, iperglicemia, nefrolitiasi, osteoporosi. Qualora insorgano in tempi rapidi (meno di 12 mesi), tali segni sono particolarmente indicativi per diagnosi di CCS.Un'altra presentazione tipica di tale patologia è l'eccesso di androgeni nella donna, con conseguente comparsa di irsutismo, acne, caduta dei capelli, fino alla virilizzazione, che può presentarsi come caratteristica isolata o coesistere con la sindrome di Cushing. In quest'ultimo caso il sospetto di CCS risulta essere piuttosto significativo. Negli uomini l'eccesso di androgeni non è clinicamente evidente, mentre un eccesso di estrogeni si può manifestare con ginecomastia, perdita della libido e atrofia testicolare 8 . Leggermente diverse sono le considerazioni da fare nel bambino, in cui la virilizzazione, che tende a presentarsi isolata, non associata a Cushing 2 , è uno dei più comuni segni di esordio di CCS indipendentemente dal sesso. L'ipersecrezione di aldosterone è piuttosto rara, probabilmente riguarda meno del 2% dei pazienti affetti da CCS, e nella maggior parte dei casi si manifesta con ipertensione ed ipokaliemia. Bisogna però sottolineare che questi stessi segni sono più spesso dovuti ad ipercortisolismo 9 .Diverse analisi hanno mostrato che la secrezione ormonale può anche essere mista, comportando, al contempo, anche un quadro clinico di tipo "misto". Talvolta la secrezione ormonale può modificarsi nel tempo, ma in generale tende a rimanere stabile; il dosaggio ormonale, pertanto, può essere considerato un utile metodo di follow up.Nei casi di CCS non funzionanti predominano, di solito, i segni e i sintomi legati all'effetto della massa tumorale, quali dolore addominale, senso di pesantezza, nausea e vomito.Solitamente questi sintomi si manifestano quando la massa raggiunge un diametro superiore ai 10 cm e un peso superiore ai 500 g. La rottura spontanea del tumore si può manifestare con quadro clinico di addome acuto o emorragia retroperitoneale. Un'altra possibilità non infrequente è l'invasione da parte del tumore di grossi rami venosi, come la cava inferiore, con conseguente trombosi venosa profonda e varicocele. Tale invasione può estendersi fino a coinvolgere l'atrio destro determinando dispnea ed insufficienza respiratoria. Talvolta invece può coinvolgere le vene sovraepatiche presentandosi come Sindrome di Budd-Chiari. I sintomi aspecifici, tipici di ogni tumore maligno, quali febbre, calo ponderale, mialgie e malessere generale, sono presenti all'esordio solo in una minoranza di pazienti, e talvolta possono mancare del tutto anche nelle fasi avanzate. Le più comuni manifestazioni legate a localizzazioni secondarie sono: dolore osseo o fratture, paraplegia, ostruzione urinaria, ematuria e presenza di linfonodi palpabili in sede cervicale o ascellare 10 . Una percentuale crescente di CCS, infine, (13% nei registri francesi, 16,7% in quelli tedeschi) resta del tutto asintomatica e viene individuata casualmente durante esami di imaging eseguiti per altri scopi (incidentalomi). Per tali pazienti è sempre indicata l'esecuzione del test di soppressione con 1 mg di desametasone ed il dosaggio plasmatico delle metanefrine, mentre solo se vi è concomitante ipertensione sarà necessario dosare anche la potassiemia e il rapporto tra livelli di aldosterone e attività reninica plasmatica. Sulla base dei risultati delle indagini ormonali e delle caratteristiche radiologiche si decide quindi se procedere alla resezione chirurgica o se limitarsi all'osservazione. Qualora la massa rimanga stabile a due controlli radiologici eseguiti ad almeno 6 mesi di distanza e non ci siano segni di ipersecrezione ormonale per 4 anni il follow up può essere interrotto 11 .