La RM è il test di scelta per supportare la diagnosi clinica della SM 257 ; il suo ruolo non si limita però solo alla fase diagnostica ma risulta fondamentale anche nel follow-up e nella valutazione della risposta alle terapie. L'utilità di questa tecnica di imaging è elevata, con sensibilità e specificità fino all'87% e al 73% rispettivamente 258 ; infatti essa evidenzia anomalie caratteristiche in oltre il 95% dei pazienti affetti da SM. Permette di rilevare molte più placche demielinizzanti rispetto alla tomografia computerizzata (TC) anche in regioni che raramente risultano anomale, con questo esame, come il tronco encefalico, il cervelletto e il midollo spinale.Le placche focali di demielinizazione hanno di solito un aspetto ovoidale e si trovano tipicamente in specifiche aree di materia bianca: nelle regioni periventricolare, iuxtacorticale, infratentontoriale (in particolare il ponte e il cervelletto), a livello del corpo Le lesioni appaiono iperintense in sequenze T2-pesate e di densità protonica e, soprattutto nella SM di lunga durata, ipointense in immagini T1-pesate (i cosiddetti buchi neri).L'interessamento del midollo spinale è quasi comune quanto quello cerebrale 257 anche se, in confronto, è meno probabile che le lesioni restino clinicamente silenti. Alla RM presentano le seguenti caratteristiche 257,260 :• Focalità ossia chiaramente delineate e circoscritte,• Dimensioni inferiori a 3 mm e estensione inferiore a 3 segmenti vertebrali,• Iperintensità su sequenze T2-pesate visibili su due piani (ad esempio, assiale e sagittale),• In sezioni trasversali occupano solo una parte del midollo spinale (<50%), tipicamente nella parte dorsolaterale,• Localizzazione più frequente nel segmento cervicale.Lesioni midollari longitudinalmente estese, in particolare quelle che superano i tre segmenti spinali e che occupano principalmente la parte centrale del midollo su sezioni assiali, sono indicative di neuromielite ottica (NMO) o NMOSD (NMO spectrum disease).Le placche di SM acute tendono ad apparire più grandi di quelle croniche e ad avere margini poco definiti. Man mano che il processo acuto si risolve, le placche diventano più piccole e con margini più netti; ciò riflette presumibilmente la riduzione dell'edema e dell'infiammazione lasciando, con la remissione, solo aree residue di demielinizzazione, gliosi e l'allargamento dello spazio extracellulare. Il decorso primariamente progressivo presenta un minore carico di malattia totale, una maggiore preponderanza di piccole lesioni e l'acquisizione di un minor numero di placche per unità di tempo rispetto alla forma secondariamente progressiva 261 .Il gadolinio-dietilenetriamina acido penta-acetico (DTPA) è un mezzo di contrasto paramagnetico che aumenta l'intensità del segnale nelle sequenze T1-pesate attraversando solo i punti in cui la BEE è interrotta. Può essere utilizzato come marker indiretto dell'infiammazione e quindi per valutare la presenza di lesioni attive nel SNC 262 . Le lesioni con accumulo del mdc della SM appaiono tipicamente ad anello (chiuso o aperto) o nodulari e interessano l'encefalo più che il midollo spinale 259 : pertanto modelli diversi possono suggerire una diagnosi alternativa. L'enhancement del gadolinio è un dato molto importante, in quanto può indicare placche nuove o appena attivate anche clinicamente silenti, tuttavia generalmente è un fenomeno transitorio, infatti tende a scomparire dopo una media di 3 settimane e raramente persiste oltre 263 . A questo riguardo studi longitudinali recenti hanno dimostrato che la presenza di lesioni attive con accumulo di mdc in RM seriali è associata a un alto rischio di attività continuativa della malattia 264,265 .La maggior parte delle lesioni da SM nella materia bianca appaiono isointense in sequenze T1-pesate, tuttavia alcune volte possono presentarsi ipointense come dei "buchi neri" (black holes) 264,266 , in particolare nella regione sopratentoriale. Questi black holes non sono specifici di un dato punto temporale poiché quasi la metà tende a tornare nella norma entro pochi mesi, probabilmente a causa della rimielinizzazione e della risoluzione dell'edema 267 .Anche se le prove sono limitate, si pensa che la persistenza dei buchi neri sia un marcatore di grave demielinizzazione e perdita assonale. Un'altra sequenza particolarmente utile nello studio RMN è la Fluid-Attenuation Inversion Recovery (FLAIR), nella quale le lesioni si mostrano iperintense mentre il segnale del liquido cefalorachidiano è soppresso (a differenza delle sequenze T2-pesate).Con la tecnologia convenzionale della RM è difficile distinguere l'edema di una placca acuta dalla gliosi e dalla demielinizzazione di una placca cronica per cui viene reso necessario l'utilizzo di alcune tecniche più avanzate. La spettroscopia di risonanza magnetica al fosforo (MRS) può fornire informazioni sul metabolismo dei fosfolipidi e la MRS protonica su altri componenti metabolici come l'N-acetil aspartato (NAA, un marcatore esclusivamente neuronale), la creatina fosfato (Cr, un marcatore di energia), i composti contenenti colina (componenti di membrana) e l'acido lattico (LA). La SM cronica è associata a una riduzione del NAA in comparazione alla colina e alla Cr all'interno dell'encefalo in seguito alla perdita di neuroni o di assoni; infatti la sua concentrazione può essere un sensibile marker surrogato della perdita neuronale nella SM 268 .Anche se viene colpita prevalentemente la materia bianca, il coinvolgimento della materia grigia corticale è un reperto comune 269 ma le sequenze T2-pesate possono sottovalutarne il carico complessivo e le dimensioni 270 . La visualizzazione delle lesioni nella materia grigia può essere migliorata con l'uso di sequenze di risonanza magnetica particolari come diverse 