I BF si concentrano nelle aree di maggior turn-over osseo 75 . Essi sono captati dagli osteoclasti, dei quali inibiscono l'azione.I BF alterano la funzione della pompa protonica degli osteoclasti e contrastano il rilascio delle idrolasi acide dai lisosomi extracellulari contigui all'osso mineralizzato. Possono anche inibire la differenziazione dei precursori monocito-macrofagici negli osteoclasti.In definitiva, i BF riducono in maniera significativa il rimodellamento osseo 38,44 . Ciò equivale a bloccare il flusso bidirezionale di calcio tra osso (riserva) e sangue (sistema di distribuzione). Questo spiega perché tra gli effetti collaterali dell'utilizzo dei BF, è menzionata l'ipocalcemia. Nei soggetti in terapia con BF, è pertanto consigliata l'assunzione quotidiana di calcio e vitamina D per tutta la durata della terapia.In condizioni fisiologiche, l'omeostasi ossea, è il risultato del riassorbimento da parte degli osteoclasti e della deposizione di nuovo osso da parte degli osteoblasti. Questa funzione, permette sia la riparazione delle micro-lesioni ossee, sia il mantenimento nel sangue di concentrazioni ottimali di calcio. I BF determinano un decremento delle capacità di rimodellamento osseo, sia in condizioni fisiologiche che in risposta a danni scheletrici di vario tipo 38,44 , in virtù della marcata inibizione del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti e della riduzione dell'angiogenesi mediante l'inibizione della proliferazione delle cellule endoteliali. In riferimento a quanto sopra menzionato, si evince quindi che i BF bloccano il rimodellamemto osseo e "incarcerano" il calcio nell'osso. Questo evento induce potenzialmente una condizione di ipocalcemia. Consegue, quindi, l'espressione e la sintesi di PTH, il quale cerca di riportare la calcemia plasmatica a livelli normali, agendo anche sulla stimolazione degli osteoclasti 72 , i quali però risultano inibiti dagli stessi BF 58,59,62 . Nel caso in cui il deficit non venga controllato con assunzione di calcio per os, si sviluppa un iperparatiroidismo secondario e si instaura uno stato di ipocalcemia cronica.L'iperparatiroidismo secondario, infatti, è il più importante fattore responsabile dell'osteodistrofia renale 65 . Tale condizione può favorire l'insorgenza spontanea dell'osteonecrosi, di solito, localizzata a livello della testa femorale. I possibili effetti che contribuiscono all'iperparatiroidismo secondario dopo somministrazione di BF, per lo sviluppo di ONJ, non sono stati chiariti.