La valutazione della presenza di ipotensione ortostatica può essere effettuata con sfigmomanometro manuale, semiautomatico, automatico oppure con metodiche pletismografiche battito a battito e deve essere effettuata in un luogo tranquillo, con temperatura ambientale adeguata (compresa tra 20 e 24°C). Il paziente deve essere lasciato per almeno 5 minuti in posizione supina, prima della misurazione basale di pressione arteriosa e frequenza cardiaca.Successivamente viene assunta la stazione eretta, attivamente oppure mediante lettino basculante automatico. La modalità attiva è preferibile, per i motivi esposti nel capitolo precedente. In ortostatismo si eseguono tre misurazioni di pressione arteriosa e frequenza cardiaca, una al minuto per tre minuti 180 . Se vengono adoperati sfigmomanometri da braccio, l'arto superiore deve essere esteso, appoggiato su una superficie o sorretto dall'osservatore e mantenuto all'altezza del cuore, per evitare falsi negativi (nel caso in cui il braccio sia troppo in basso oppure sia sorretto attivamente con una contrazione isometrica, causando una sovrastima dei valori pressori) o falsi positivi (nel caso in cui il braccio sia più in alto rispetto al cuore, con sottostima della pressione arteriosa) 181 .La riproducibilità della valutazione dell'ipotensione posturale è scarsa, con coefficiente di variazione compreso tra 16% ed 86% 121,182 . Ciò è dovuto a numerosi fattori che interferiscono con la caduta pressoria, tra i quali la temperatura ambientale, l'ora del giorno, la variabilità pressoria nelle 24 ore, la posizione del soggetto e del braccio, la velocità del cambiamento posizionale, la durata del clinostatismo antecedente al test, lo stato di idratazione ed il peso corporeo, la precedente assunzione di cibo, alcool oppure farmaci vasoattivi.Non è quindi sufficiente un unico riscontro di ipotensione ortostatica per porre diagnosi: devono essere eseguite più misurazioni, in momenti diversi della giornata.Il monitoraggio pressorio delle 24 ore è utile per evidenziare i cali pressori che possono essere presenti nel corso della giornata e per correlarli con la sintomatologia avvertita (è fondamentale un'accurata compilazione del diario da parte del paziente, con particolare attenzione alle posizioni assunte ed alla sintomatologia caratteristica dell'ipotensione posturale). Inoltre riveste un ruolo importante nella diagnostica per dimostrare l'inversione del ritmo circadiano, l'ipertensione supina e la marcata variabilità pressoria 183 .Altri dispositivi utilizzati sono il Portapres ed il Finapres, in grado di misurare la pressione arteriosa battito a battito al dito in modo non invasivo, ben tollerati da parte dei pazienti e con risultati sovrapponibili a quelli ricavati dalla registrazione intra-arteriosa [184][185] .La frequenza cardiaca riveste un ruolo importante nella diagnosi di ipotensione ortostatica neurogenica. Una ridotta cardio-accelerazione (inferiore ai 10 battiti/minuto rispetto al valore basale) in presenza di ipotensione ortostatica orienta verso un difetto del sistema nervoso autonomo, mentre una tachicardia (con valori di frequenza cardiaca superiori ai 100 battiti/minuto) orienta verso una riduzione della volemia oppure un'intolleranza ortostatica con sistema simpatico integro. Nei soggetti anziani, a causa della ridotta sensibilità barorecettoriale, l'assenza di cronotropismo positivo non esclude una deplezione di volume.Non sono presenti in letteratura studi che abbiano validato strategie e protocolli diagnostici specifici: l'ampia variabilità dei test effettuati rende difficile il paragone tra i risultati di differenti laboratori autonomici. Oltre al test in ortostatismo, sono inoltre indicati: un'anamnesi dettagliata, poiché essa ha un ruolo fondamentale per identificare patologie pre-esistenti e predisponenti e valutare eventuali sintomi caratteristici; un esame obiettivo generale e neurologico accurato; un elettrocardiogramma a 12 derivazioni; i test di funzionalità autonomica; l'esecuzione di alcuni esami di laboratorio 180 .