La sintesi con placca a stabilità angolare ha però evidenziato recentemente una percentuale così alta di complicanze da metterne in discussione l'utilizzo nella comune pratica clinica [247][248][249][250][251] .Alla luce dei limiti della stabilità angolare nelle fratture di omero prossimale, sono emerse negli anni diverse opzioni chirurgiche meno aggressive con l'obiettivo di ridurre le complicanze maggiori, prima fra tutte la revisione chirurgica per cut-out delle viti e la conseguente erosione della glena. Questa complicanza è infatti frequente dopo riduzione e sintesi con placche a stabilità angolare 9,263 .Tra le varie possibilità di trattamento, la sintesi percutanea offre indubbi vantaggi in relazione alla diminuzione del rischio di necrosi avascolare della testa omerale 88 ed alla minor invasività, con risparmio della cuffia dei rotatori e quindi minor rischio di fibrosi e rigidità 252 . Il pinning tradizionale non è però scevro da rischi, tra i quali la migrazione dei pins, la perdita della riduzione, l'infezione dei tramiti cutanei ed un tasso di revisione tra il 10 ed il 30% 252 .La tipica indicazione riportata in letteratura all'utilizzo del pinning percutaneo è rappresentata dalle fratture del collo a 2 frammenti 14,88,253 .Mentre alcuni autori hanno riportato risultati scadenti in caso di fratture scomposte a 3 e 4 frammenti 254 , col tempo le indicazioni si sono estese anche a questi tipi di fratture 255 . Inoltre alcuni autori Fra i sistemi di sintesi alternativi, presso l'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, è stata ideata una tecnica che prevede la riduzione percutanea o a cielo aperto e la sintesi mediante un fissatore esterno dedicato. La tecnica da noi sviluppata utilizza il sistema Galaxy Shoulder Fixation System™ (Orthofix International, Bussolengo, IT), che si serve di pins dotati di maggior filettatura, maggiore diametro rispetto ai tradizionali e di un fissatore esterno dedicato per conferire maggiore stabilità 220 . Questo sistema di sintesi ha il potenziale beneficio di ridurre 132 le complicanze maggiori osservate in altri sistemi, consentendo comunque di stabilizzare la frattura in maniera sicura fino alla guarigione della stessa 218 , garantendo ottimi outcomes clinici e radiologici 260 .Le potenziali complicanze di questo sistema di sintesi sono la scomposizione secondaria della frattura, le infezioni e la mobilizzazione dei mezzi di sintesi, soprattutto nel caso di pazienti anziani affetti da osteoporosi severa.L'obiettivo del nostro studio è quello di valutare i risultati a medio e lungo termine ottenuti dall'analisi di 179 pazienti trattati con questo sistema di sintesi, ad un follow-up medio di circa 5 anni e mezzo, con range 12-160 mesi, ponendo un'attenzione particolare all'incidenza di complicanze minori e maggiori.Sono stati operati soprattutto pazienti sopra i 50 anni, con un'età media di 62 anni e range 20-84 anni. Il sesso femminile è risultato quello più frequentemente coinvolto, rappresentando circa l'80% del campione studiato. Similmente a quanto riportato dalla letteratura, sono state trattate chirurgicamente soprattutto fratture a due frammenti (54%).Meno della metà dei pazienti operati sono risultati affetti da fratture più complesse a 3 (26%) o 4 frammenti (20%).Nonostante la complessità delle fratture e l'età media avanzata dei pazienti in studio, i risultati soggettivi ottenuti sono stati buoni nella maggior parte dei casi.In media, senza considerare il tipo di frattura, i pazienti hanno riferito un recupero della spalla superiore all'80% rispetto alla spalla sana. Il risultato ottenuto non sembra essere dipendente dalla complessità della frattura. Non sono infatti state evidenziate differenze significative fra i pazienti affetti da fratture a 2 frammenti rispetto ai pazienti affetti da fratture a 3-4 frammenti (Neer 2, SSV = 86,8%; Neer 3-4, SSV = 81,8%; p>0,05), per quanto sia stato osservato un trend verso risultati subottimali, nelle fratture più complesse. In linea con i dati emersi utilizzando lo score soggettivo SSV, anche le scale OSS e VAS hanno evidenziato buoni risultati, senza differenze significative tra pazienti affetti da fratture di complessità diverse.Il sistema di sintesi ha portato a guarigione la frattura in media a 40 giorni. Solo in due casi è stata osservata la comparsa di pseudoartrosi. Un caso non ha richiesto una procedura chirurgica di revisione grazie alla paucisintomaticità del paziente, nel secondo caso è stato necessario ricorrere all'impianto di una protesi parziale.Il 6% dei pazienti ha manifestato complicanze maggiori, una percentuale inferiore all'atteso 237 . La percentuale di revisione chirurgica è stata del 4%, includendo 2 casi di revisione per infezione profonda, 2 casi di revisione in protesi parziale per pseudoartrosi o necrosi avascolare, un caso di mobilizzazione dei mezzi di sintesi con re-sintesi della frattura, 2 release artroscopici per rigidità di spalla. In 3 casi si è riscontrata un'infezione profonda trattata mediante terapia antibiotica, senza revisione chirurgica. I dati sono a favore di questo sistema di sintesi rispetto a trattamenti più aggressivi, per i quali è stata riportata una percentuale di revisione chirurgica maggiore 6,7,8,10 .Per quanto riguarda le complicanze minori, si è osservata una frequenza di circa il 23% e la loro presenza ha in parte influenzato l'outcome finale. Il SSV medio dei pazienti che hanno manifestato una complicanza minore è stato infatti del 79% contro l'87% dei pazienti senza complicanze ed il 60% dei pazienti con complicanze maggiori (p<0.05). Non è stata osservata una maggiore frequenza di complicanze stratificando i pazienti per età e complessità della frattura.Abbiamo stratificato i pazienti in relazione all'età (<50 aa, 50-69 aa, >70 aa), al tipo di frattura (2 frammenti vs. 3-4 frammenti) ed al tipo di approccio chirurgico (pinning a cielo chiuso vs. pinning a cielo aperto), per andare ad analizzare eventuali influenze sui risultati.I risultati stratificati per età non hanno portato alla luce differenze statisticamente significative fra i 3 gruppi, nonostante si evidenzi un trend positivo per complicanze settiche nei pazienti più anziani. Si può quindi ipotizzare che questo tipo di trattamento permetta di ottenere il raggiungimento di buoni risultati anche nel paziente giovane.La stratificazione dei pazienti per complessità di frattura (Neer 2 vs.Neer 3-4) ha evidenziato una minor necessità, nelle fratture a due frammenti, di ricorrere ad un accesso a cielo aperto per ottenere una riduzione soddisfacente (p<0,05). I tempi chirurgici sono, quindi, risultati significativamente minori nel gruppo a 2 frammenti. Inoltre, il nostro studio riporta come nelle fratture più complesse vi sia una maggiore frequenza di complicanze senza però una differenza statisticamente significativa con le fratture a 2 frammenti. I risultati degli scores funzionali supportano la nostra idea di quanto una riduzione anatomica sia importante per ottenere dei risultati soddisfacenti. È emerso, infatti, come non vi siano differenze statisticamente significative nei risultati agli scores nonostante differenti gruppi di complessità di fratture. Nella nostra serie è sempre stata ricercata una riduzione il più possibile anatomica e ciò ha portato ad ottenere risultati soddisfacenti anche nelle fratture più complesse.Nella maggior parte dei casi la sintesi è stata ottenuta mediante manovre esterne (sintesi percutanea). In circa il 34% è stata necessaria una riduzione a cielo aperto per gestire soprattutto la scomposizione delle tuberosità. Nonostante in letteratura alcuni studi sostengano come una riduzione anatomica non correli in modo significativo con i risultati funzionali 80,88,257,258 , noi riteniamo comunque che sia molto importante ottenere un ripristino anatomico adeguato 14 , il quale va eventualmente ricercato, nel caso non lo si ottenga a cielo chiuso, con la procedura a cielo aperto.Dalla nostra casistica emerge come solo in 1/3 dei casi sia necessario ricorrere ad una riduzione a cielo aperto e come questa porti ad un aumento medio del tempo operatorio di circa mezz'ora e ad una maggiore incidenza di complicanze totali (23% di complicanze totali nel gruppo riduzione percutanea vs. 39% nel gruppo con riduzione a cielo aperto, p<0,05). Tra i 2 gruppi di pazienti (open vs. closed) non si sono evidenziate differenze statisticamente significative negli scores soggettivi.Una delle complicanze che maggiormente si osserva nelle fratture di omero prossimale è la necrosi avascolare (AVN). Considerando la percentuale d'insorgenza di necrosi avascolare della testa omerale in letteratura (0-26%) 88,252,257 , questa particolare tecnica di pinning è gravata da un basso rischio: nel nostro campione di studio abbiamo osservato solo 5 casi (2,8%) di AVN e, nella maggior parte dei casi, non è stata necessaria una revisione chirurgica (80% non operati). Questo dato, per 136 quanto positivo, potrebbe essere una sottostima della reale percentuale di AVN, in quanto solo i pazienti che riferivano un SSV inferiore al 70% all'ultimo follow-up sono stati visitati in ambulatorio ed hanno eseguito delle radiografie di controllo. E' perciò possibile che in alcuni pazienti, comunque affetti da AVN, la diagnosi non sia stata fatta. E' interessante notare come la percentuale di necrosi avascolare sintomatica sia estremamente bassa, probabilmente in ragione dell'assenza di mezzi di sintesi nell'omero prossimale 252 .Particolare attenzione è stata posta all'individuazione di eventuali infezioni superficiali dei tramiti del fissatore esterno, in quanto questa è una delle critiche che vengono comunemente avanzate nei confronti dei sistemi di sintesi esterni. La percentuale di infezioni superficiali riportate nella nostra casistica è stata di circa il 5%; queste sono state comunemente trattate mediante somministrazione di antibiotico a largo spettro per os, senza modificare in alcun modo l'iter terapeutico standard, inclusa la rimozione del fissatore esterno. Abbiamo osservato un SSV medio nei pazienti con infezione superficiale di quasi il 90%, evidente dimostrazione delle caratteristiche benigne di questa complicanza.Nel nostro studio solo in 5 dei 179 casi (2,8%) si è verificata un'infezione profonda, ed in 3 casi su 5 non è stata necessaria una revisione chirurgica. Questi dati sono nettamente migliori di quelli riportati nello studio di Jost 264 , relativi all'incidenza di infezioni profonde nei pazienti trattati con placca a stabilità angolare.Per quanto riguarda la mobilizzazione dei pins, questa è avvenuta in 6 casi su 179 (3,3%), frequenza in linea con i dati presenti in letteratura 237,259 , senza differenze significative tra i vari sottogruppi in cui abbiamo stratificato i pazienti.In 