Nella tabella 8 è illustrata la panoramica dei trattamenti a cui sono stati sottoposti tutti i pazienti inclusi nella casistica. Le fluoropirimidine sono infatti note per i loro, seppur rari, effetti cardiotossici, e sulla base dei risultati di molteplici studi si ritiene che la presenza di una patologia cardiaca preesistente -specialmente se si tratta della malattia ischemica -sia un fattore di rischio per cardiotossicità in coloro che ricevono questi agenti chemioterapici (tale correlazione non è però stata supportata da tutti gli studi condotti sul tema). 92 Ø il paziente non si è presentato in Oncologia per iniziare il trattamento (nonostante fosse stato programmato).Nei soggetti sottoposti a LCRT, l'intervento chirurgico di resezione rettale con asportazione completa del mesoretto (Total Mesorectal Excision -TME), è stato eseguito, in media, dopo 9,5 settimane.In nessuno dei pazienti in cui la CRT concomitante era stata effettuata con l'obiettivo di ottenere la preservazione sfinterica, si è potuto evitare di ricorrere all'intervento di amputazione addominoperineale.La RT short course (SCRT), consistente nell'erogazione di 5 Gy per frazione per sole cinque sedute consecutive (DFT 25 Gy), è stata invece praticata in 9 pazienti. Tra questi, 5 erano metastatici, mentre 3 erano affetti da un cancro del retto medio-alto stadiato cT3N1M0, e uno aveva un tumore a 3 cm dalla rima anale e stadio clinico T3N0M0. In tutti i pazienti con LARC senza metastasi a distanza, non è stata posta indicazione a CRT long course concomitante in considerazione dell'età avanzata alla diagnosi del cancro rettale (compresa tra 78 e 84 anni), fattore già di per sè disincentivante l'esecuzione di un trattamento che presuppone 28 sedute. La scelta di un regime radioterapico di breve durata in 2 pazienti è stata ulteriormente giustificata dalle comorbilità da cui erano affetti (mielodisplasia, epatite esotossica e pancreatite cronica in un caso, carcinoma mammario metastatico pluri-linfonodale nell'altro).L'intervallo di tempo tra SCRT e chirurgia è stato, in media, di 2,5 settimane.Due pazienti metastatici, uno sottoposto a CRT long course concomitante e l'altro a SCRT, sono stati avviati a chirurgia con finalità radicale, ma durante l'intervento è stata evidenziata un'estensione di malattia maggiore di quanto presunta alle indagini strumentali (nel primo caso a livello epatico, nel secondo per diffusione peritoneale).Ciò ha reso impossibile la realizzazione di un intervento chirurgico oncologico risolutivo: in entrambi i casi, sia la malattia primitiva, che quella a distanza non sono state asportate.Una paziente con LARC ha rifiutato l'intervento chirurgico poiché alla rettosigmoidoscopia e alla TC eseguite dopo la CRT concomitante è stata dimostrata la completa scomparsa della lesione eteroplastica rettale e dei linfonodi sospetti nello scavo pelvico; da allora si è sempre sottoposta regolarmente alle pancolonscopie di controllo, risultate tutte negative (di fatto ha ottenuto una risposta completa).Il trattamento postoperatorio standard per i pazienti con tumore in stadio II-III prevede l'associazione di RT a frazionamento convenzionale con CT concomitante e sequenziale, generalmente secondo schemi a "sandwich" con 2-3 mesi di chemioterapia seguiti dal trattamento chemioradioterapico e successivamente da ulteriori 2-3 mesi di chemioterapia. In molti dei 32 pazienti trattati con intento adiuvante, però, non è stato possibile realizzare o portare a termine programmi terapeutici così lunghi e impegnativi, soprattutto a causa di un basso performance status dopo l'intervento chirurgico, o dell'insorgenza di tossicità incompatibili con la prosecuzione delle cure. In coloro che hanno intrapreso un trattamento chemioterapico, sono sempre stati somministrati capecitabina o 5FU-acido folinico, frequentemente in associazione all'oxaliplatino (prima e dopo, ma mai durante la radioterapia) secondo gli schemi consolidati XELOX e FOLFOX.In tutti i 9 pazienti sottoposti a RT adiuvante con tecnica VMAT-IGRT la DFT è stata di Il paziente si ripresenta in reparto il giorno in cui è stata programmata la TC di centratura; questo esame non necessita né del digiuno né dell'uso di mezzo di contrasto endovenoso per poter essere eseguito, ma solo che il paziente abbia provveduto ad effettuare correttamente la preparazione vescicale.Come apparecchio dedicato all'acquisizione dei dati anatomici relativi alla regione da trattare, da Febbraio 2009 presso la nostra Struttura è installata la TC Toshiba "Aquilion Large Bore" (fig. 36), dotata di un gantry con ampiezza di 90 cm. La TC e gli acceleratori lineari sono equipaggiati con identici modelli di lettini robotizzati e sistemi di immobilizzazione; ciascun lettino è in fibra di carbonio e presenta alcuni agganci laterali che permettono l'ancoraggio di tutti i presidi sopracitati a disposizione.    93 Se il trattamento radiante è somministrato in fase preoperatoria, il GTV comprende tutta la malattia primitiva (GTV-T) e linfonodale (GTV-N) evidenziabile dalle immagini TC, RM e PET acquisite nella fase di stadiazione (fig. 39). Il CTV è rappresentato dall'intero volume pelvico (CTV pelvi) e include sempre:• il GTV-T espanso isotropicamente di 1 cm circa (CTV-T), avendo cura di risparmiare l'osso (ottimizzazione del piano di cura elaborata manualmente);• il GTV-N (se presente), espanso isotropicamente di 7 mm (CTV-N);• il mesoretto con i linfonodi mesorettali;• lo spazio presacrale con i linfonodi presacrali;• i linfonodi iliaci interni.Nei tumori al di sotto della riflessione peritoneale il CTV profilattico deve inoltre comprendere i linfonodi otturatori, così come si dovranno includere anche i linfonodi iliaci esterni in caso di infiltrazione da parte del T degli organi pelvici anteriori (cT4); qualora il tumore giunga molto caudalmente, infiltrando il canale anale fino all'ano e/o il terzo inferiore della vagina, nel CTV pelvi potranno ragionevolmente essere inclusi anche i linfonodi inguinali (fig. 40).Il PTV pelvi si ottiene aggiungendo al CTV un margine di 7 mm nelle tre dimensioni (fino al 2017 presso il nostro reparto il margine imposto tra questi due volumi era invece di 1 cm); il motivo per cui è possibile delineare un PTV più "stretto" è che il controllo quotidiano delle immagini con Cone Beam CT permette già di ridurre parzialmente gli errori di set-up e quelli conseguenti ad un'inadeguata preparazione vescicale.  123Nel piano di trattamento di un paziente sottoposto a radioterapia dopo l'intervento chirurgico, invece, il GTV non è presente e il CTV comprende il letto operatorio e i linfonodi loco-regionali (fig. 41); se è stata effettuata un'amputazione addominoperineale, anche il perineo deve essere incluso. Il PTV si stabilisce ugualmente a come illustrato in precedenza.Gli organi critici che vengono sempre contornati sono:• la vescica• il piccolo intestino• le teste femorali• il bulbo penieno.Le teste femorali sono delineate dall'estremità craniale fino al piccolo trocantere; la vescica e il bulbo penieno sono interamente disegnati.Nei pazienti sottoposti a chemioterapia e radioterapia adiuvanti può essere contornato come organo a rischio anche il midollo osseo, nell'ottica di ottimizzare il piano di trattamento limitando la dose ivi depositata: ciò in considerazione della maggiore tossicità ematologica indotta dai regimi chemioterapici classicamente utilizzati nel postoperatorio, rispetto a quella determinata dalla capecitabina neoadiuvante esclusiva.   Per effettuare la valutazione di un piano di trattamento, oltre alla distribuzione delle isodosi, è necessario utilizzare gli istogrammi dose-volume (DVH), strumenti che permettono di visualizzare in maniera precisa la dose assorbita dai volumi di tessuto interessati. La dose viene indicata in Gy sull'asse delle ascisse, il volume è espresso in percentuale sull'asse delle ordinate. A ciascuna delle strutture di interesse viene associata una curva con un colore diverso (fig. 43).Nell'immagine seguente le linee continue e tratteggiate rappresentano, rispettivamente, gli istogrammi relativi a un trattamento pianificato con tecnica 3D-CRT e VMAT. Dall'istogramma si desume che le due tecniche siano equamente valide nell'ottenere l'obiettivo di irradiare il volume bersaglio in maniera adeguata: l'andamento delle relative curve (rappresentate in rosso) è, infatti, pressochè identico tranne nella coda.     In occasione dell'ultima seduta del ciclo radiante il medico radio-oncologo effettua un'ulteriore visita, durante la quale consegna al paziente una relazione conclusiva in cui sono riportati la data di inizio e di fine del trattamento, la dose totale erogata, lo schema di frazionamento applicato, la regione irradiata, la tecnica adottata, la tolleranza e le eventuali tossicità manifestate nel corso e alla fine del trattamento. Il paziente viene inoltre invitato a ripresentarsi per una visita di controllo a distanza di tempo: questa visita andrà effettuata dopo l'intervento chirurgico, se la radioterapia per il tumore del retto è stata eseguita nel periodo preoperatorio (così da poter anche prendere visione del referto anatomo-patologico), oppure dopo circa 6 mesi se il paziente era già stato operato prima di essere radiotrattato. Per completezza, originariamente è stata condotta anche una ricerca mirata a valutare la tossicità tardiva. L'esiguità dei dati estrapolabili dai referti delle visite di controllo effettuate -non solo in radioterapia, ma anche con altri specialisti -non ha permesso, tuttavia, di stimare questo tipo di tossicità in modo significativo.