Il carcinoma dell'ano è una neoplasia rara (l'1.2% di tutte le neoplasie) e spesso presenta un decorso lento ed una scarsa tendenza alla metastatizzazione. Più dell'85% di queste neoplasie sono carcinomi epidermoidi, definizione che comprende i carcinomi a cellule squamose e quelli transizionali o cloacogenici [73].Come riportato dal National Cancer Database l'incidenza aggiustata per età è stata di 0.9 ogni 100.000 negli anni 1987-1991 [74]. La sopravvivenza relativa a 5 anni per i pazienti affetti da neoplasia anale è del 61.6%, più alta nelle donne (63%) rispetto agli uomini (57.8%). Rappresenta il 3-4% delle neoplasie del grosso intestino che nascono al di sotto della riflessione peritoneale e meno del 2% di tutte le neoplasie maligne del grosso intestino.Parker ha stimato che negli USA nel 1997 sono stati diagnosticati da 1800 a 3400 nuovi casi, con una ratio maschi:femmine di 1:1.4, mentre 3400 nuovi casi erano stimati per il 2000 [75].Le metastasi linfonodali sono la regola nel tumore anale avanzato.Dal momento che il trattamento del carcinoma anale è principalmente non chirurgico, è importante ma difficile valutare il reale stato linfonodale di questi pazienti. Questo è ulteriormente ostacolato dalla modalità di diffusione linfatica che spesso è imprevedibile ed è il risultato di connessioni linfatiche estese e complesse tra i vasi linfatici pelvici ed inguinali.Gli esami di stadiazione, come la TC, la RMN e l'ecografia, in molti casi non possono essere di aiuto nel riscontro delle metastasi linfonodali, soprattutto nei tumori in stadio iniziale, i più difficili da valutare.Il coinvolgimento linfonodale inguinale è un fattore prognostico importante e la presenza di metastasi è un fattore prognostico indipendente quando si considera il fallimento locale del trattamento e la mortalità globale, come stabilito dal trial EORTC dopo un'analisi multivariata di fase III [76]. A seconda delle dimensioni primarie della neoplasia e del suo tipo istologico, le metastasi ai linfonodi inguinali si presentano nel 15-25% dei casi.Considerando che la dissezione chirurgica bilaterale inguinale per una adeguata linfoadenectomia è caratterizzata da un'alta morbilità, l'uso della tecnica del linfonodo sentinella potrebbe essere applicata ai pazienti affetti da neoplasia del canale anale per un'adeguata stadiazione.Come spiegato, il linfonodo sentinella, indipendentemente dalla modalità di identificazione, è il primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dalla neoplasia. La conoscenza del flusso metastatico verso i linfonodi è l'aspetto cruciale per il successo di questa tecnica: la linfoscintigrafia dinamica rappresenta la sola tecnica che attualmente sia in grado di valutarlo.La sequenza temporale del drenaggio linfonodale e la visualizzazione parallela di multipli linfonodi sentinella è valutata nel nostro studio.L'identificazione di metastasi linfonodali inguinali nei pazienti affetti da neoplasia del canale anale può avere delle importanti implicazioni di strategia terapeutica.Il primo a parlare di linfonodo sentinella nel carcinoma anale fu Spratt [77], Rilevarono la presenza di linfonodi della regione inguinale, ma l'esame istologico non evidenziò metastasi [78].cheIl primo lavoro comparso il Letteratura è quello di Keshtgar e Coll che hanno presentato un case report di una donna di 49 anni con storia di condilomatosi anale e la successiva comparsa di una massa del margine anale.La paziente venne sottoposta ad una biopsia della massa che confermò la diagnosi di carcinoma squamoso ben differenziato. La paziente venne pertanto iniettata nei quattro punti attorno alla neoplasia con 5 MBq di Tc Nanocoll in un volume di 0.2 ml. Alla linfoscintigrafia vi fu una migrazione linfonodale bilaterale inguinale con un accumulo focale di radioattività.L'esame fu seguito dalla biopsia del linfonodo sentinella in anestesia totale con l'utilizzo della sonda gamma manuale, associata al colorante vitale. Un linfonodo blu e caldo fu riscontrato bilateralmente ed inviato ad esame istologico dopo l'exeresi. L'istologico definitivo non evidenziò la presenza di metastasi nei linfonodi asportati.Gli Autori concludono che c'è un'importante correlazione tra la prognosi ed il coinvolgimento linfonodale e che la tecnica del sentinella può potenzialmente migliorare la valutazione dello stato linfonodale e la stadiazione, con potenziali implicazioni sul trattamento.Questo caso inoltre dimostra che la tecnica del linfonodo sentinella nei pazienti affetti da carcinoma anale è fattibile, e solo uno studio multicentrico potrà essere in grado di valicare la metodica [79].Il secondo lavoro comparso in Letteratura è quello presentato dal nostro gruppo, che ha pubblicato il caso di una paziente di 62 anni affetta da carcinoma squamoso dell'ano: è' stata applicata la tecnica del linfonodo sentinella, con il riscontro di migrazione bilaterale alla linfoscintigrafia. L'exeresi bilaterale dei linfonodi inguinali, in anestesia locale, ha evidenziato la presenza di metastasi linfonodali bilaterali [80].Nel 2002 Rabbitt e Coll. del Queen Elizabeth Hospital di Adelaide hanno presentato la prima casistica con 4 pazienti affetti da carcinoma squamoso dell'ano. Nessuno di questi presentava una linfoadenopatia clinicamente palpabile. Gli Autori hanno iniettato 0.6 ml di Tc con Antimony Sulphide e successivamente effettuato una linfoscintigrafia. In uno dei quattro è stato evidenziato il linfonodo sentinella nel mesoretto ed il paziente è stato sottoposto al trattamento radiochemioterapico senza irradiazione inguinale. Gli Autori confermano l'importanza di avere una corretta stadiazione delle neoplasie anali e dell'eventuale presenza di metastasi inguinali che sono un fattore prognostico indipendente per la recidiva locale e la mortalità generale. E' infatti riportato che le metastasi inguinali si presentano nel 10-20% di tutti i pazienti, mentre le metastasi dei linfonodi pelvici avrebbero un'incidenza del 30%.Queste ultime avrebbero peraltro un'importanza minore in quanto i linfonodi pelvici sono routinariamente inclusi nei campi di radioterapia, a differenza di quelli inguinali, che non in tutti i Centri sono irradiati profilatticamente.Va sottolineato che la sensibilità della valutazione clinica dei linfonodi inguinali è scarsa e la reale incidenza di metastasi occulte linfonodali non è stata stabilita.Inoltre non sempre i linfonodi palpabili sono sede di metastasi (il 50% presentano una iperplasia reattiva).Gli Autori concludono che questa procedura di stadiazione può essere di beneficio nei pazienti con carcinoma anale senza linfoadenopatie clinicamente palpabili. L'accurata stadiazione può determinare un cambiamento dei campi di radioterapia in modo da ridurre l'incidenza di recidive locali e da effettuare la radioterapia inguinale esclusivamente dopo il riscontro di metastasi in tale sede [81].Nel  [83].Tien e Coll. sono stati i primi a presentare un caso di neoplasia anale di istotipo non squamoso, cioè un caso di metastasi linfonodali da melanoma dell'ano. Sebbene la biopsia del linfonodo sentinella sia ben standardizzata per i melanomi cutanei, non è ancora chiaro il ruolo di questa tecnica per i melanomi dell'ano.Gli Autori riportano il caso di una donna di 39 anni con storia di dolore emorroidario cronico. Dopo la comparsa di dolore anale e sanguinamento, la paziente venne sottoposta a biopsia di una lesione posta su una marisca cutanea da cui risultò la diagnosi di melanoma cutaneo. Successivamente venne sottoposta ad una linfoscintigrafia che rivelò la presenza di 3 nodi caldi nell'area inguinale destra. Intraoperatoriamente venne iniettato anche il colorante vitale: tra i linfonodi asportati, quello maggiormente radioattivo risultò positivo per metastasi all'esame istologico definitivo. La paziente venne successivamente sottoposta ad un ciclo di radioterapia adiuvante sulla pelvi e sui campi inguinali.Pur essendo la prognosi del melanoma ano-rettale scadente (10-25% di sopravvivenza a 5 anni) gli Autori hanno effettuato la ricerca del linfonodo sentinella per valutare l'indicazione ad effettuare una radioterapia inguinale, che usualmente viene effettuata nei pazienti con melanoma anale.Gli Autori concludono che la tecnica della biopsia del linfonodo sentinella nei pazienti affetti da melanoma ano-rettale, per effettuare una adeguata stadiazione inguinale, sia fattibile. Non è ancora chiaro quali conseguenze possegga, in termini di sopravvivenza a lungo termine, tale procedura, né se il riscontro di metastasi occulte ed il conseguente trattamento, possano modificare l'andamento della malattia. Studi con lungo follow up vengono richiesti per rispondere ai quesiti ancora aperti [84].Perera e Coll., nel 2003, hanno iniettato del Tecnezio ai quattro punti cardinali della neoplasia e successivamente effettuato una linfoscintigrafia in 12 pazienti affetti da carcinoma squamoso dell'ano in stadio T1 o T2. In quattro casi è stata osservata una migrazione in sede mesorettale. In questi pazienti non è stata effettuata la biopsia linfonodale in quanto il mesoretto, come già detto, è compreso nei campi di irradiazione della neoplasia, pertanto il riscontro di positività alla linfoscintigrafia è di valore esclusivamente prognostico. In due casi (16.6%) sono state riscontrate delle metastasi ai linfonodi inguinali. Gli Autori confermano che questa tecnica può essere utile nella determinazione accurata dello stato linfonodale dei pazienti, consentendo così un trattamento radioterapico più appropriato. I pazienti che sono risultati positivi per metastasi sono stati sottoposti ad una irradiazione inguinale bilaterale [85].Cummings, in un Invited Commentary, sostiene che la conoscenza della presenza di una diffusione sub-clinica del carcinoma anale nei linfonodi inguinali è desiderabile, ma non essenziale [86].L'Autore afferma che tale procedura può evitare trattamenti non necessari, in particolare la radioterapia inguinale. In realtà sostiene che il "prezzo" di tale tecnica è troppo alto, essendoci la possibilità di complicanze allergiche legate all'anestetico, al colorante e al radiocolloide, oltre a quelle chirurgiche legate all'interruzione chirurgica delle vie linfatiche. Un altro aspetto sottolineato è che una validazione adeguata dello studio richiederebbe una linfoadenectomia completa bilaterale inguinale per ricercare la presenza eventuale di skip metastasis. Tale tecnica chirurgica è stata da anni abbandonata per l'alta percentuale di morbilità ed è difficile da riproporre con queste indicazioni.Secondo Cummings infatti le anomalie genetiche e molecolari nella diagnosi iniziale della neoplasia anale sono indicative della possibile presenza di metastasi ai linfonodi e/o ad altri organi, offrendo una potenziale fonte di informazioni poco invasiva [86].Damin e Coll., partendo dal presupposto che l'inclusione dei campi inguinali nella radioterapia, in pazienti clinicamente negativi, è esclusivamente empirica e basata su abitudini istituzionali, sostengono che la biopsia del linfonodo sentinella può rappresentare una metodica per valutare lo stato linfonodale dei pazienti affetti da carcinoma anale. Lo scopo dello studio di questi Autori è di valutare la fattibilità della tecnica ed investigare il suo potenziale ruolo nella ricerca di metastasi inguinali occulte. Essi, inoltre, hanno cercato di studiare con questa metodica le modalità anatomiche di drenaggio linfatico verso la regione inguinale.Dal Febbraio 2001 al Settembre 2002 sono stati arruolati 14 pazienti affetti da carcinoma epidermoide dell'ano, con età media di 62.4 anni. I pazienti sono stati iniettati 14-18 ore prima della chirurgia con 37 MBq di Tecnezio 99m, in quattro parti di 0.5 ml ciascuna nel parenchima attorno alla neoplasia. Il giorno seguente, dopo l'anestesia locale e l'iniezione del colorante blu, i pazienti sono stati sottoposti all'exeresi chirurgica del linfonodo sentinella. In tutti la linfoscintigrafia ha evidenziato i linfonodi inguinali. In 6 casi è stato visualizzato un solo linfonodo; 2 linfonodi in 7 casi e 3 in 1 caso. Il riscontro intraoperatorio del linfonodo sentinella è stato ottenuto nel 100% dei casi. Gli Autori hanno evidenziato che le neoplasie localizzate a destra o a sinistra del canale anale, senza coinvolgimento della linea mediana, presentavano una migrazione omolaterale alla neoplasia. Viceversa le neoplasie con coinvolgimento della linea mediana migravano bilateralmente in oltre il 90% dei casi. In un caso