L'approccio di base, ampiamente riconosciuto da tutte le Società Scientifiche, è la modifica dello stile di vita. Questa consiste nella valutazione delle abitudini alimentari, correggendole se non soddisfacenti gli obiettivi terapeutici, e dell'attività fisica. L'obiettivo è quello di ottenere una riduzione del sovrappeso e dell'obesità, di solito presenti nel soggetto con diabete tipo 2, e di correggere l'insulino-resistenza e tutte le alterazioni metaboliche ad essa associate (iperglicemia, dislipidemia, ipertensione arteriosa). E' noto infatti che un intervento finalizzato a modificare lo stile di vita, con l'obiettivo di una perdita di peso anche modesta (5-10%), sia in grado di ridurre l'insulino-resistenza e, attraverso tale via, di migliorare le alterazioni metaboliche peculiari del diabete tipo 2, sia nella fase preclinica che in quella conclamata. A riguardo lo studio DPP (Diabetes Prevention Program) ha evidenziato che dieta ed attività fisica combinate hanno permesso di ridurre del 58% il rischio di comparsa di diabete in soggetti con IGT, dimostrando inoltre una maggiore efficacia rispetto al trattamento con metformina.Un'alimentazione corretta è fondamentale nel programma terapeutico del diabete tipo 2, la cui finalità è il raggiungimento ed il mantenimento di obiettivi glicemici, lipidici e pressori adeguati alla prevenzione delle complicanze croniche. Va impostata in occasione della prima visita in maniera interattiva, così da promuovere la massima collaborazione del paziente, e rivalutata periodicamente negli anni in modo che divenga una componente stabile del suo stile di vita (Pisu E., 2001). Sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo il paziente diabetico va considerato alla stregua di un soggetto non diabetico ed il suo fabbisogno calorico dipende dall'età, dal sesso e dall'attività fisica. L'apporto calorico giornaliero è così ripartito: carboidrati, da preferire quelli complessi (pasta, pane, legumi), 50-70% delle calorie rispetto a quelli semplici; proteine 10-20% della quota calorica giornaliera nelle diete normocaloriche, mentre nelle ipocaloriche circa 1g/kg/die; lipidi < 30% di cui un 10-20% di mono-insaturi (olio di oliva), meno del 10% di poli-insaturi (omega 3), meno del 7% di saturi. Frutta fresca ed ortaggi almeno 5 porzioni al giorno. L'introito di sale deve essere minore di 6 g/die. Per quanto riguarda il consumo di alcool, nei soggetti diabetici abituali consumatori, le linee guida nazionali raccomandano un introito giornaliero < 10 g (corrispondente a 100 ml di vino) nella donna, ≤ 20 g nell'uomo, mentre le linee guida americane propongono introiti superiori (15 e 30 g rispettivamente). Si raccomanda di assumere gli alcolici durante i pasti tenendo in considerazione le calorie apportate, e quindi possibilmente in sostituzione di calorie derivanti dai grassi. E' sconsigliata l'assunzione di alcool in presenza di ipertrigliceridemia, neuropatia o elevato rischio ipoglicemico. Gli zuccheri semplici possono determinare brusche variazio ni glicemiche (saccarosio) o essere potenzialmente ipertrigliceridimizzanti (fruttosio, sorbitolo, mannitolo, xilitolo); possono essere sostituiti da saccarina ed aspartame. Non sono necessari cibi particolari per i diabetici, quello che conta è una dieta mirata sulle caratteristiche del paziente. Bisogna incoraggiare il consumo di cibi contenenti fibre grezze, come legumi e verdure, che favoriscono il controllo metabolico e in caso di nefropatia è necessario ridurre l'introito proteico (0,6-0,8 g/kg/die ) (Camanni F., 2001).Diversi studi hanno dimostrato un incremento della mortalità correlata al valore di BMI nei pazienti diabetici. Nei soggetti in sovrappeso od obesi, con BMI > 25 l'apporto calorico deve, quindi, essere ridotto ed il dispendio energetico incrementato per riportare il BMI nel range raccomandato (tra 18 e 25 kg/m²). Le calorie totali devono essere adeguate al mantenimento e/o raggiungimento degli obiettivi ponderali. E' importante stabilire un ragionevole obiettivo ponderale a medio termine ( perdere 5-10% del peso iniziale entro sei mesi) e farvi coincidere una completa rivalutazione metabolica (compenso glicemico, quadro lipidico, valori pressori).Anche un calo ponderale modesto, 5-10% del peso corporeo, è in grado di migliorare la sensibilità insulinica e la tolleranza glucidica e di ridurre i livelli dei lipidi plasmatici e la pressione arteriosa. Il mantenimento nel tempo dell'obiettivo ponderale è fondamentale; per raggiungerlo non basta una corretta alimentazione dal punto di vista quali-quantitativo, ma necessita di una seconda componente che è la regolare attività fisica.L'altro elemento cardine su cui si basa la terapia non farmacologica del diabete tipo 2 è l'educazione all'esecuzione di regolare attività fisica. Già nella popolazione generale diversi studi hanno dimostrato come una regolare attività fisica determini una significativa riduzione del rischio di mortalità principalmente per patologia coronarica ed anche per alcuni tumori. Nei pazienti con diabete tipo 2 i benefici dell'esercizio fisico sono ancora maggiori rispetto alla popolazione generale in quanto arma efficace per la prevenzione ed il trattamento dell'iperglicemia e dell'intera sindrome metabolica. L'intervento sulla attività fisica nei diabetici sovrappeso o obesi va sempre prescritta in associazione all'intervento dietetico soprattutto perché si è dimostrata efficace nel migliorare il compenso glicemico, come testimoniato dalla riduzione dei livelli di emoglobina glicata, indipendente dalla variazione di peso.L'attività fisica aumenta, per effetto dell'adrenalina, la produzione epatica di glucosio sia insulino-mediata che insulino-indipendente; riduce, inoltre, i livelli circolanti di FFA, dei trigliceridi e del colesterolo totale. E' generalmente consigliata l'attività aerobica ma alcuni dati recenti dimostrano efficacia anche per l'attività di resistenza, eseguita in assenza di controindicazioni (ipertensione grave, neuropatia, retinopatia pre-proliferante o proliferante).Prima di avviare un programma di attività fisica di una certa intensità, i diabetici di tipo 2 devono essere valutati non solo sotto il profilo glicemico ma anche sul rischio cardiovascolare o la presenza di controindicazioni, come prima riportato. Gli obiettivi primari sono la riduzione della massa grassa, il mantenimento della massa magra ed il miglioramento della sensibilità insulinica.Le attività consigliate sono quelle di tipo aerobico come la corsa, il ciclismo, la ginnastica, il nuoto. Tutto questo non a livello agonistico. E' sufficiente anche solo una ora di passeggiata al giorno per avere una riduzione significativa dell'HbA1c. La presenza di iperglicemia, che nel diabete di tipo 2 raramente si associa a chetosi, non controindica l'attività fisica, che anzi è per lo più in grado di ridurre la glicemia anche in presenza di valori > 300 mg a differenza di quanto osservato nel diabete tipo 1. Per quanto concerne il rischio ipoglicemico, questo è aumentato dall'uso di farmaci orali secretagoghi (sulfoniluree e glinidi) o dell'insulina e in questi casi, se la glicemia è < 100 mg/dl prima dell'esercizio, si raccomanda l'assunzione di glucidi a pronto assorbimento (o, in previsione dell'attività fisica, è utile ridurre il trattamento farmacologico o l'insulina); nel caso di trattamento con dieta sola, metformina o tiazolidinedioni non associati a secretagoghi o insulina non esiste il rischio ipoglicemia. Per potere ottenere un adeguato dispendio energetico l'esercizio dovrebbe essere di intensità moderata, ossia contenuta tra il 40 ed il 60% della capacità massima di consumo di ossigeno.La frequenza delle sedute dovrebbe essere giornaliera, di durata media compresa tra 30 e 60 minuti o più, se si è allenati.Il binomio dieta ed attività fisica regolare è dunque il primo approccio terapeutico da instaurare e perseguire nel paziente con diabete tipo 2.