Gli screening oncologici sono prestazioni sanitarie finalizzate a individuare precocemente eventuali tumori, offrendo così maggiori possibilità di cura. In Piemonte, attraverso il programma di Salute Pubblica "Prevenzione Serena", vengono offerti gratuitamente tre tipi di screening: per il tumore della mammella, del collo dell'utero e del colon-retto.Lo screening colorettale può consentire il riscontro e la rimozione di lesioni precancerose (polipi), e l'individuazione di carcinomi in stadio iniziale in pazienti asintomatici, suscettibili quindi di guarigione dopo terapia, con una conseguente riduzione della mortalità cancro-correlata.La popolazione bersaglio di ogni programma di screening è quella considerata a rischio medio per età. I soggetti a elevato rischio per familiarità (diagnosi di tumore del colon o del retto in un parente di I grado di età inferiore ai 50 anni, o in due familiari consanguinei di I grado), anche in assenza di sintomi significativi, devono essere inviati presso un ambulatorio di screening dei tumori eredo-familiari, per una valutazione del rischio e la programmazione degli accertamenti e delle misure di sorveglianza appropriati, 10 anni prima rispetto alla popolazione generale. 4 Tutte le tecniche a disposizione possono essere divise in due gruppi: tecniche di esplorazione e visualizzazione dell'intestino e tecniche di analisi biologica dei campioni.In Piemonte gli esami di primo livello per la prevenzione secondaria del CRC sono la retto-sigmoidoscopia flessibile (RSS) e il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (spesso indicato con l'acronimo FOBT, dall'inglese fecal occult blood test, mentre la colonscopia rappresenta l'unico esame di secondo livello.La RSS ha ovviamente lo svantaggio di permettere la visualizzazione dei soli segmenti distali del grosso intestino (tipicamente fino a 60 cm dalla rima anale); ciò nonostante questo esame consente comunque di intercettare quasi i 2/3 del totale dei CRC, essendo il sigma e il retto le sedi più frequenti di tumore. Inoltre, la RSS è caratterizzata da una migliore accettabilità da parte dei pazienti rispetto alla colonscopia (può essere eseguita con una preparazione più blanda, senza sedazione e genera meno fastidio o dolore), e anche la tollerabilità è un criterio importante nei programmi di screening demografici.Per quanto riguarda l'uso del test per la ricerca del sangue occulto nelle feci, è ormai consolidato che la maggior parte dei carcinomi colorettali avanzati si sviluppi a partire da polipi adenomatosi con grado di displasia variabile, i quali sono caratterizzati da un'intermittente perdita di sangue che non è clinicamente visibile, ma può essere evidenziata con questo apposito esame prima che lo diventi. Vari studi randomizzati hanno dimostrato che la ricerca del sangue occulto fecale effettuata ogni 2 anni, seguita da colonscopia se il test risulta positivo, riduce la mortalità da CRC del 16%; uno studio ha perfino evidenziato una riduzione della mortalità cancrocorrelata fino al 32%, a un follow-up di 30 anni, se l'esame viene ripetuto annualmente. 14 Grazie alla totale assenza di invasività, il FOBT risulta inoltre essere il test meglio tollerato nella popolazione generale.La colonscopia ha una maggiore sensibilità diagnostica rispetto alla rettosigmoidoscopia, a scapito di una ridotta accettabilità e di possibili (seppur rare) complicanze più gravi, come la perforazione. Le evidenze di efficacia in termini di riduzione significativa di incidenza e di mortalità da CRC della colonscopia eseguita ogni 10 anni sono state riportate da più studi osservazionali, tuttavia alcuni di essi sottolineano che tale beneficio si osserva solo per i tumori del colon distale e del retto: questa differenza può essere legata a vari fattori quali la qualità della colonscopia (esame incompleto per scarsa tolleranza del paziente o preparazione insufficiente), la maggiore difficoltà nel raggiungimento e nell'asportazione endoscopica di lesioni del colon prossimale, ma anche la differente biologia dei tumori del colon destro rispetto al sinistro, retto compreso (è ormai noto che i tumori del colon prossimale sono associati a una prognosi peggiore, indipendentemente dallo stadio).La colonscopia virtuale e l'analisi del DNA fecale, un esame non invasivo che sfrutta l'alto indice mitotico e lo sfaldamento cellulare all'interno del lume intestinale tipico delle lesioni neoplastiche, vanno ancora considerate metodiche sperimentali. La colonscopia virtuale, sebbene in genere meglio tollerata dai pazienti, necessita come quella tradizionale di preparazione, e soprattutto qualora fossero rinvenute lesioni dovrà comunque essere seguita da un'esplorazione aggiuntiva per la biopsia o la polipectomia. 4 Il programma "Prevenzione Serena" prevede che tutti gli uomini e le donne di 58 anni ricevano una lettera di invito firmata dal proprio medico di famiglia per effettuare una retto-sigmoidoscopia con appuntamento prefissato, nei propri centri di screening di riferimento (fig. 4). A chi non aderisce al primo invito è inviata una lettera di sollecito. L'invito a effettuare la RSS rimane comunque aperto e una persona può sempre decidere di sottoporvisi anche in seguito, fino al compimento del 69 mo anno di età, gratuitamente.Se non si individuano polipi, al termine dell'esame viene consegnata una lettera di esito negativo. Se invece si riscontrano polipi di dimensioni inferiori a 1 cm, essi vengono immediatamente rimossi nel corso dell'endoscopia e inviati in un laboratorio di anatomia patologica per essere analizzati; alla persona viene consegnata una lettera di attesa dell'esito istologico e il programma "Prevenzione Serena" la contatterà non appena questo sarà reso disponibile.Se vi sono polipi ad alto rischio o altre condizioni che necessitano di un approfondimento, viene fissato un appuntamento per effettuare una colonscopia.A tutti i soggetti di età compresa fra i 59 e i 69 anni che non si sono sottoposti alla retto-sigmoidoscopia è offerta la possibilità di eseguire il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Anche in questo caso è previsto l'invio di una prima lettera a firma del medico di base, con indicazione di ritiro in farmacia (o presso altre strutture definite a livello locale) del kit per l'esecuzione del test; ai non rispondenti al primo invito, viene inoltrata una seconda lettera di sollecito. Gli aderenti al FOBT il cui esito è negativo ricevono una lettera di reinvito ad effettuare il test con un periodismo di due anni. Qualora l'esito sia invece positivo, il personale del centro di screening contatterà la persona telefonicamente al fine di concordare un appuntamento per eseguire una colonscopia di approfondimento.Coloro che non aderiscono nemmeno al FOBT ricevono altri due inviti a sottoporsi alla retto-sigmoidoscopia a distanza di uno e due anni dalla proposta iniziale. 15 Figura 4. Esempio di lettera di invito a effettuare una retto-sigmoidoscopia di screening, inviata dal programma "Prevenzione Serena" sostenuto dalla Regione Piemonte e firmata dal medico curante del destinatario (i dati sensibili sono stati cancellati).