Nella casistica dell'epoca, le sedi più frequenti di embolia erano le arterie cerebrali, renali o spleniche. Più recentemente si sono rivelate essere le arterie periferiche, le cerebrali, le coronarie (117) .Già loro teorizzarono che qualsiasi cosa tendesse ad innalzare la pressione nell'auricola destra e a ridurla in quella sinistra, avrebbe prodotto un'incontinenza della valvola del forame ovale permettendo al sangue di fluire dall'atrio destro al sinistro, proprio come è poi stato dimostrato successivamente.Johnson (118) propose le quattro condizioni necessarie per diagnosticare un'embolia paradossa presunta (provata lo era solo se evidente all'autopsia):1. la presenza di un trombo nel contesto del sistema venoso profondo 2. l'esistenza di un'anomala comunicazione tra la circolazione destra e quella sinistra (FOP)3. la presenza di un gradiente pressorio promuovente lo shunt destro-sinistro, cioè con pressione atriale destra superiore rispetto alla controlaterale 4. condizione per cui embolo passi attraverso il forame e non nell'arteria polmonare Gazzaniga e Dalen (119) , una ventina di anni dopo, suggerirono di ricercare una comunicazione intracardiaca in pazienti con embolia sistemica inspiegata e trombosi venosa ed elencarono quali fattori potessero favorire l'elevazione della pressione nelle cavità destre del cuore: insufficienza ventricolare destra acuta per trombo embolia polmonare (TEP), cuore polmonare e manovra di Valsalva.Le principali manifestazioni cliniche di imminente embolia paradossa (IPDE) sono spesso aspecifiche e legate all'embolia polmonare che concomita (120) (dispnea, dolore toracico, tachicardia, ipossiemia, ipotensione, sincope, emottisi e, all'esame obiettivo, aumento di T2 all'auscultazione cardiaca e distensione venosa giugulare; all'elettrocardiogramma possono comparire onde anomale: S1Q3T3).Fino al 1930 la diagnosi di embolia paradossa era basata unicamente su riscontri autoptici. Successivamente, un crescente numero di casi venne identificato prima del decesso del paziente attraverso metodiche più o meno invasive. Il cateterismo cardiaco ha rappresentato, per molti anni, l'unico strumento diagnostico disponibile per identificare uno shunt intracardiaco transitorio (117) ed i primi a dimostrarlo furono gli studiosi del gruppo di Meister nel 1972 (121) .Cheng (44) migliorò, come già accennato, la sensibilità della tecnica con l'applicazione della manovra di Valsalva.Con l'avvento dell'ecocardiografia (anni '70) e, in particolare, grazie alla messa a punto di manovre provocative finalizzate all'identificazione di vie di comunicazione tra le sezione destre e quelle sinistre del cuore, le possibilità di diagnosi di tromboembolia paradossa in vivo migliorarono notevolmente. Ciononostante, sulla base dei criteri esposti predentemente, va ricordato che la diagnosi di tromboembolia paradossa deve essere considerata come "presuntiva" piuttosto che "certa", eccetto i rari casi in cui sia possibile identificare un trombo intrappolato a livello del difetto cardiaco (117) con la semplice ETT o ETE, come è successo a Nellessenn e coll. (122) .Lo Scalzo (117) , nel 1986, ha modificato i criteri proposti da Johnson per la diagnosi di embolia paradossa proponendo i seguenti:1. trombosi venosa profonda (TVP) o tromboembolia polmonare (TEP)2. anomala comunicazione tra grande e piccolo circolo (FOP, che è il più frequente, ma anche difetti setto interatriale, malformazioni arterovenose polmonari, difetti setto interventricolare, anomalia di Ebstein)3. evidenza clinica, angiografica o autoptica di embolia sistemica 4. presenza di gradiente pressorio che promuova lo shunt destro-sinistro La TVP, tuttavia, non è sempre facile da dimostrare: può difatti sfuggire fino al 50% delle volte in pazienti con TEP documentata (123) .La diagnosi differenziale di embolia arteriosa con associata trombosi venosa profonda deve essere posta con (117) : embolia paradossa, cardiomiopatia con trombi murali destri e sinistri, mixoma biatriale, valvulopatia mitralica o tricuspidale, scompenso cardiaco congestizio ed endocardite.