Da un punto di vista eziopatologico gli aneurismi dell'aorta si presentano come patologie diverse in base al tratto d'arteria interessato (26)(27).Il legamento arterioso definisce un vero e proprio punto di divisione patogenetico e vede gli aneurismi dell'aorta ascendente e arco aortico prevalentemente correlati alle patologie ereditarie del connettivo mentre gli aneurismi dell'aorta toracica discendente, gli aneurismi toraco-addominali e addominali sono tendenzialmente correlati all'aterosclerosi.La sindrome di Marfan è la base del 10% degli aneurismi e dissecazioni toraciche (27).Il 20% dei portatori di aneurisma presenta almeno un familiare a conoscenza di essere affetto dalla stessa malattia. La reale incidenza della trasmissione probabilmente è altamente sottostimata, la rottura di un aneurisma o la dissecazione sono, infatti, condizioni spesso letali che possono essere confuse con l'infarto del miocardio. Inoltre, molti soggetti, possono essere del tutto ignari di essere portatori oppure non hanno ancora raggiunto l'età critica per il manifestarsi della patologia.È stato comunque riscontrato in queste famiglie un pattern di trasmissione mendeliano di tipo autosomico dominante a bassa penetranza che configura la sindrome dell'aneurisma e dissecazione toracica familiare.Sono stati individuati dei difetti a livello di diversi geni tra cui TGFBR-2(trasforming growth factor-beta receptor 2), MYH-11 (myosin heavy chain 11), ACTA-2 (smooth muscle cell alpha-actin 2), FAA1 (familial aortic aneurysm 1).Oggi è stato messo a punto un sistema di screening che se validato permetterà di effettuare una valutazione sui familiari degli affetti; in questo modo soltanto i positivi verranno sottoposti a indagini di imaging con cadenze prefissate.L'accuratezza di questo esame sembra essere molto alta: nell'80% dei casi è possibile individuare un portatore di un aneurisma utilizzando esclusivamente questo test su sangue periferico. Vengono studiati, a tal fine, i pattern di espressione di 41 single-nucleotide polymorphism (SNPs) (28).Come precedentemente accennato (vedi epidemiologia), i probandi portatori di un aneurisma dell'aorta ascendente tendono ad avere parenti affetti dalla medesima patologia mentre i portatori di un aneurisma a livello dell'aorta toracica discendente presentano familiari che hanno sviluppato un aneurisma dell'aorta addominale. Questo avvalora il nuovo concetto della divisione della patologia aneurismatica aortica da parte del legamento arterioso.I dati epidemiologici devono portare pertanto ad un'attenta valutazione di screening dei familiari di primo grado degli affetti.Da un punto di vista patogenetico, un ruolo peculiare è quello rivestito dalla valvola aortica bicuspide. I soggetti portatori, ancor prima di sviluppare alcuna patologia valvolare, come la stenosi che è tipica di questa condizione e i sintomi a questa correlati, sono proni alla dissecazione.Rispetto alla sindrome di Marfan, l'aorta bicuspide e la patologia dell'aorta ascendente e arco aortico a questa associata, è di gran lunga più frequente nella popolazione; le dissecazioni e gli aneurismi post-dissecazione correlati all'anomalia valvolare sono quindi molto più numerosi.Da un punto di vista molecolare un ruolo chiave spetta alla metalloproteinasi (MMPs) della matrice extracellulare ed agli inibitori tissutali delle metalloproteinasi (TIMPs) (29).Le metalloproteinasi sono enzimi proteolitici fondamentali per il mantenimento dell'omeostasi di numerosi processi fisiologici come la riparazione delle ferite, il rimodellamento tissutale e il riassorbimento osseo. Questi enzimi degradano le proteine strutturali della parete aortica, la indeboliscono e contribuiscono alla formazione degli aneurismi a livello dell'aorta addominale. Lo stesso è stato recentemente dimostrato anche per l'aorta toracica.Modelli murini con deficit di TIMP-1, inoltre, sviluppano facilmente aneurismi, dimostrando che uno squilibrio fra enzimi proteolitici e loro inibitori possa portare allo sviluppo della patologia a livello dell'aorta toracica ed addominale. Anche topi con deficit di elastina e collagene sviluppano aneurismi.Le metalloproteinasi più studiate ed implicate sono le MMP-1, -2, -3, -9, -12 e -13.I pazienti proni allo sviluppo di questa patologia hanno senz'altro un incremento dei livelli tissutali di MMPs e ridotti livelli di TIMPs. Esistono oggi diversi marcatori umorali che potrebbero avere un ruolo importante nel riconoscimento dei soggetti a rischio di patologia dell'aorta toracica.Il D-dimero, ad esempio, se negativo, esclude la possibilità di trovarsi di fronte ad una dissecazione. È estremamente sensibile ma scarsamente specifico, elevandosi anche nella tromboembolia polmonare, ed in ogni circostanza in cui si verifichi una trombosi con conseguente trombolisi.Le metalloproteinasi sono coinvolte da un punto di vista patogenetico ed è in studio il monitoraggio della patologia attraverso il loro dosaggio plasmatico. Un incremento di questi enzimi è anche elevato in caso di persistente flusso sanguigno nella sacca aneurismatica dopo un trattamento endovascolare.Altri studi, con diversi marker, sono in corso ed in un futuro prossimo si potrà monitorare il rischio di rottura, oltre che con la valutazione del diametro del vaso, con questi esami laboratoristici.Il loro ruolo sarà quello di riuscire ad individuare un campione di individui nella popolazione a rischio di sviluppare la patologia che potrà essere indirizzato ad indagini diagnostiche di secondo livello.Esistono validi modelli animali utilizzati per lo studio degli aneurismi. I topi sono sicuramente i più utilizzati anche se non è ancora chiaro quanto la patologia nel modello murino sia sovrapponibile a quella umana (30)(31).Come precedentemente accennato, i topi con deficit di proteine collagene ed elastina sviluppano aneurismi, così come i topi con deficit di TIMP-1, inibitore delle metalloproteinasi. Entrambi i modelli validerebbero i concetti già precedentemente esposti.Anche topi knock-out per il gene del recettore delle LDL ed apoE alimentati con alte quantità di grassi sviluppano aneurismi; queste indagini sono quindi a favore di una genesi collegata all'aterosclerosi.L'ipertensione è stata oggetto di studio ed in particolare attraverso l'osservazione di topi in grado di esprimere i geni della renina ed angiotensinogeno umani.Quando alimentati con diete ricche di sodio i roditori sviluppavano la patologia sia a livello addominale che toracico, tuttavia gli animali non erano ipertesi, sottolineando una maggiore complessità di questo meccanismo patogenetico.Similmente sia in topi knock-out per il recettore delle LDL ed apo-E che in topi wild-type, l'infusione di angiotensinaII porta allo sviluppo di aneurismi.Uno dei modelli patogenetici murini più utilizzati e studiati consiste nell'infusione intravasale di elastasi pancreatica porcina, previo isolamento dell'aorta, alla quale segue poi il ripristino del normale flusso sanguigno. I topi sviluppano l'aneurisma in sede d'infusione e se trattati con doxiciclina (una tetraciclina con capacità di inibire le metalloproteinasi ad ampio spettro) si attenua notevolmente la tendenza a sviluppare la patologia.Numerosi fattori di rischio sono stati correlati allo sviluppo dell'aneurisma ma la maggior parte degli studi sono stati concentrati nei riguardi dell'aorta addominale, del resto sede di gran lunga più colpita. Come precedentemente sottolineato, la patologia dell'aorta ascendente ed arco aortico sembra essere meno correlata all'aterosclerosi; al contrario a livello dell'aorta toracica discendente distale al legamento arterioso l'aterosclerosi sembra giocare un ruolo importante.L'età avanzata, il fumo di sigaretta, la storia familiare, l'ipertensione, l'obesità, l'ipercolesterolemia e l'essere affetto da patologia aterosclerotica (come a livello coronarico ad esempio), sono importanti fattori di rischio per lo sviluppo di un aneurisma a livello del'aorta addominale e toracica discendente. Sono, invece , addirittura fattori protettivi il sesso femminile, la razza nera, l'esercizio fisico ed il diabete mellito.