L'emicrania con aura è definita da attacchi ricorrenti di cefalea accompagnati da sintomi neurologici, gastroenterici e disautonomici preceduti o accompagnati da fenomeni neurologici accessuali rappresentati per lo più da disturbi visivi (fugaci abbagliamenti, fosfeni, scotomi scintillanti), parestesie di emifaccia e arto superiore omolaterale, disturbi del linguaggio, emiparesi [35].Uno dei meccanismi ipotizzati per la correlazione tra FOP ed emicrania con aura è simile a quello che mette in relazione la pervietà del forame con la sindrome da decompressione nei subacquei.I polmoni potrebbero agire come filtri per sostanze presenti nella circolazione venosa che se raggiungessero l'encefalo in concentrazioni sufficienti, sarebbero in grado di scatenare un attacco di emicrania con aura. Quindi pazienti con una quantità di queste sostanze irritanti nel flusso venoso superiore alla capacità di filtro dei polmoni oppure pazienti che seppure abbiano una minima quantità di tali sostanze presentano uno shunt intracardiaco che fa bypassare il filtro polmonare, potrebbero accusare attacchi di emicrania con aura. Tra le sostanze che possono fare da trigger sono state indicate sostanze vasoattive e microemboli [36].Da una revisione della letteratura [37] sono stati messi in evidenza tre meccanismi che correlano la presenza di uno shunt destro-sinistro all'emicrania con aura:• embolia paradossa: determinando l'occlusione transitoria di un'arteria cerebrale provoca ipoperfusione nel territorio di irrorazione del vaso interessato e questo produce i sintomi neurologici focali tipici dell'aura precedente l'emicrania. Tale ipotesi è stata avvalorata dall'osservazione che nei pazienti che soffrono di tale forma di emicrania, durante l'aura con disturbi visivi si rileva una ipoperfusione della corteccia occipitale che nei pazienti con FOP è la sede più frequentemente interessata dall'embolia cerebrale;• disfunzione endoteliale: è stata dimostrata una correlazione tra lo sviluppo di emicrania e la presenza del FOP in pazienti affetti da una patologia genetica (angiopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia).Questo indicherebbe una comune alterazione genetica o anomalia di sviluppo per queste tre entità cliniche. Inoltre anche le modalità di sviluppo embriologico indicherebbero un comune denominatore per emicrania e difetti del setto interatriale;• shunt destro-sinistro metabolicamente attivo (già precedentemente ricordato): normalmente il sangue prime di entrare nella circolazione arteriosa viene filtrato dai polmoni che estraggono e metabolizzano molte sostanze tra cui amine biogene come la serotonina. In presenza di uno shunt destro-sinistro parte di queste sostanze vasoattive può evitare il metabolismo polmonare ed entrando direttamente nel circolo arterioso attivare le piastrine o agire sui vasi cerebrali.