La soppressione della replicazione dell'HBV tramite terapia con NAs controlla l'epatite cronica, bloccandone la progressione clinica e lo scompenso in caso di cirrosi.La somministrazione long-term di Tenofovir ed Entecavir abbatte la replicazione virale nel 95% dei pazienti, determinando remissione biochimica di malattia e miglioramenti del quadro istologico con stabilizzazione di malattia e prevenzione dello scompenso epatico, tuttavia non può essere escluso lo sviluppo di HCC, soprattutto nei pazienti cirrotici (105).In considerazione del buon profilo di sicurezza e tollerabilità di questi farmaci, essi vengono somministrati anche ai pazienti con malattia epatica avanzata, agli anziani e a coloro che non hanno risposto o presentano controindicazioni alla terapia con IFN (106).La principale limitazione è la necessità di una terapia a lungo termine, che può protrarsi anche per un tempo indefinito, con costi elevati, sconosciuti effetti collaterali per periodi di somministrazione così lunghi e con ridotta clearance sierica di HBsAg, che è il principale criterio per cui si interrompe il trattamento con NAs (107).In particolare si è evidenziato che la terapia con Tenofovir disoproxil fumarato sopprime la replicazione virale nei pazienti con precedente resistenza a NAs, mentre l'Entecavir è efficace nei pazienti resistenti a Adefovir ma non a Lamivudina. Si è inoltre osservato che il trattamento a lungo termine con Entecavir e Tenofovir previene la progressione istologica della cirrosi e determina la regressione della fibrosi o della cirrosi in circa l'80% dei pazienti. Dato che la replicazione virale è soppressa dalla terapia orale, a giocare un ruolo importante nella progressione del danno epatico sono le comorbidità che eventualmente il paziente presenta.La terapia con i Nas permette un miglioramento dello score MELD (riduzione di 2 punti in media) e del CPS (riduzione di 1 punto in media) nella maggior parte dei pazienti cirrotici, sia che si usi il Tenofovir disoproxil fumarato che l'Entecavir.Pare inoltre che la terapia con NAs possa migliorare la funzionalità epatica al punto da permettere la rimozione del paziente dalla lista di attesa per il trapianto epatico.In generale i NAs sono ben tollerati, ma possono esserci alcune manifestazioni avverse tra cui: miopatia, nefropatia, neuropatia, steatosi epatica, pancreatite, ipercalcemia e acidosi lattica; in generale i pazienti che non raggiungono la negativizzazione sierica dell'HBV DNA, hanno gli stessi rischi dei pazienti non trattati (108).Per quanto riguarda le varici esofagee (VE), quelle allo stadio F1 all'inizio della terapia hanno subito regressione, dopo la sospensione della replicazione virale per almeno 4 anni. Invece, se si effettua una valutazione a più lungo termine, più dell'83% dei pazienti è privo di VE.Solo in una minoranza di casi si è osservata progressione delle VE allo stadio successivo.È possibile che alcuni pazienti privi di VE all'inizio della terapia le sviluppino, senza che sia possibile stabilire una correlazione tra questo evento e le caratteristiche cliniche o virologiche all'inizio della terapia. In generale comunque si tratta di un evento raro: le VE de novo dopo terapia sono infrequenti e si hanno soprattutto in coloro che sono andati incontro a breakthrough virologico, dovuto allo sviluppo di resistenze.Il fatto che in generale l'incidenza delle VE sia ridotta dalla terapia contro l'HBV è un dato molto positivo, dal momento che le VE sono espressione di ipertensione portale (Portal Hypertension, PH), fattore che, se elevato, influenza negativamente ogni outcome della cirrosi, dallo scompenso epatico allo sviluppo di HCC.La regressione della PH permessa dalla terapia è stata dimostrata e quantificata grazie alla misurazione del gradiente pressorio venoso epatico (Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG), il più attendibile indicatore di PH (109), ottenuto tramite il cateterismo delle vene epatiche.Una domanda alla quale si è tentato di rispondere è la seguente: in che modo la terapia antivirale permette alla pressione portale di ridursi? Si è ipotizzato che la soppressione del virus determini una riduzione della necroinfiammazione, con conseguente regressione della fibrosi oppure che la terapia antivirale abbia effetto sul meccanismo vascolare alla base della PH (110).I valori di FibroScan si riducono, sia in pazienti cirrotici sia non: questo è un'ulteriore conferma della regressione della PH, osservata tramite misurazione invasiva (HVPG). Non si sa bene perché i valori di FibroScan si modifichino abbassandosi: forse per una riduzione della necro-infiammazione, forse per l'inibizione/regressione della fibrosi, forse per entrambi i motivi (111).Per quanto riguarda l'HCC, principale causa di trapianto e morte in questi pazienti, non sembra che la terapia abbia la capacità di ridurre il suo tasso di insorgenza (112).Una possibile spiegazione è che il rischio di HCC si sviluppi prima che si instauri la cirrosi, a causa di un certo numero di eventi molecolari che avvengono fin da subito negli epatociti infetti, e che l'HCC insorga preferenzialmente quando la cirrosi non regredisce. Questa ipotesi è avvalorata dal fatto che l'HCC è più frequente in pazienti con peggioramento delle VE, valutabile all'EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia), strettamente correlato all'aumento della PH (113).La presenza di CSPH che consiste nella presenza di VE, nella riduzione del numero delle piastrine (PLTS) e nell'ingrossamento della milza, ha un impatto negativo sui pazienti che svolgono chirurgia per HCC, facendo aumentare mortalità e tassi di scompenso (114).La terapia, riducendo la CSPH in pazienti con cirrosi compensata, può aumentare le loro possibilità di essere candidati all'intervento per HCC, come ad esempio la resezione lobare. Se si confronta il tasso di incidenza di HCC in pazienti non trattati e in pazienti trattati, si può osservare come questi siano simili (115).Tuttavia il tasso di HCC tende a ridursi dopo 5 anni di terapia efficace, se paragonato alla storia naturale della malattia. I tassi di incidenza di HCC in pazienti trattati sono tra 0.72 e 0.58 per 100 persone senza cirrosi/anno e tra 3.44 e 3.71 per 100 persone con cirrosi/anno, a seconda che fossero asiatici o caucasici (116).In conclusione la soppressione farmacologica a lungo termine del virus B determina la riduzione del grado delle VE nei pazienti HBeAg sieronegativi con cirrosi compensata che le presentavano all'inizio della terapia. La terapia antivirale riduce inoltre il rischio di sviluppare de novo le VE e quello di osservare progressione delle stesse, qualora già presenti.