Il sempre più frequente utilizzo di esami strumentali, la maggior attenzione dei medici e l'introduzione dell'angio-RM hanno portato ad un aumento esponenziale nel numero delle diagnosi di aneurismi incidentali.Questo ha sollevato un problema prima rimasto abbastanza in secondo piano, e cioè come comportarsi con questi pazienti. La risposta è tutt'altro che semplice ed in letteratura vi è ancora una forte eterogeneità nelle indicazioni, che si riflette anche in forti differenze nella pratica clinica.Lo studio che per primo ha analizzato in modo sistematico la questione è stato l'International Study of Unruptured Intracranical Aneurysms (ISUIA) del 1998, che ha analizzato due coorti di pazienti: una retrospettiva, per stimare il rischio di sanguinamento presente in soggetti portatori di UIA, e l'altra prospettica, per valutare morbidità e mortalità legate al trattamento.La coorte retrospettiva conteneva circa 2000 aneurismi divisi in due gruppi di pazienti, quelli che avevano presentato in passato un'emorragia subaracnoidea (gruppo 1) e quelli in cui la diagnosi era del tutto accidentale (gruppo 2). Tale distinzione permette di classificare gli aneurismi non sanguinanti in due sottogruppi, quelli "addizionali" e quelli incidentali propriamente detti.È stato quindi stimato il rischio di sanguinamento dividendo gli aneurismi in base alla loro dimensione; nelle lesioni di diametro inferiore ai 10mm il rischio annuo di rottura è stato dello 0.05% per il gruppo 1 e circa 10 volte superiore nel gruppo 2. Per gli aneurismi di diametro compreso fra i 10-24mm il rischio relativo di sanguinamento è stato stimato in 11.6, per quelli maggiori di 25mm in 59.L'altra variabile che si è dimostrata associata in modo rilevante al sanguinamento è stata la localizzazione al circolo posteriore, con un RR compreso fra 5 e 13 a seconda del vaso considerato. [43; 58] Per quanto riguarda la coorte prospettica mortalità e morbidità associate al trattamento chirurgico (valutate secondo la scala di Rankin modificata) sono risultate essere del 15.7% nel gruppo 1 e del 13.1% nel gruppo 2, valori superiori rispetto a quelli presenti in letteratura. Anche questi nuovi dati hanno confermato l'associazione fra RIA, localizzazione e dimensioni della sacca.Le conclusioni tratte da questo studio indirizzavano verso un trattamento conservativo delle lesioni aneurismatiche minori di 10 mm, soprattutto se a carico del circolo anteriore; questo in considerazione del bassissimo rischio annuo di rottura, che non giustificava un trattamento che potenzialmente può portare ad una disabilità moderata-grave. [101; 115] Sebbene sia stato per anni lo studio di riferimento per la comunità scientifica, numerose critiche sono state mosse all'ISUIA, sia a causa di alcune assunzioni difficilmente giustificabili presenti nel protocollo, sia alla luce dei risultati di lavori più recenti.Uno degli aspetti più criticati riguarda la classificazione anatomica adottata per la localizzazione delle malformazioni aneurismatiche. Sono stati, infatti, considerati aneurismi del circolo anteriore quelli a partenza da ICA, MCA e ACoA, mentre i restanti distretti vascolari sono stati tutti inclusi nel circolo posteriore. Il tratto prossimale dell'ICA, dove ha origine la PCoA, è noto per essere una delle sedi più frequenti per l'insorgenza di aneurismi. Con questo sistema di valutazione, le malformazioni in tale sede entrano a far parte del circolo posteriore, rinforzando così le conclusioni dello studio, che identificano proprio in quest'ultimo la zona a maggior rischio.L'ipotesi che PCoA faccia parte del circolo posteriore non è però supportata da sufficienti evidenze. La disposizione anatomica del colletto degli aneurismi della comunicante posteriore fa si che questo sia solitamente rivolto anteriormente e in contatto con l'ICA; per tale motivo sembra più logico considerarli aneurismi del circolo anteriore, come previsto dalla classificazione anatomica classica. [24] L'incidenza di sanguinamento negli aneurismi minori di 10 mm è inoltre risultata sorprendentemente bassa rispetto a quella identificata da studi precedenti, seppur di minori dimensioni. Questo può essere, almeno parzialmente, spiegato dalla presenza di numerosi confondenti nello studio ISUIA, che si traducono in una generale sottostima del rischio reale. Sono stati reclutati molti più aneurismi incidentali che non addizionali, di cui il 10% circa a carico del tratto intracavernoso dell'arteria carotide interna, che è extradurale e noto per il minor rischio di sanguinamento. Sono inoltre stati esclusi i pazienti trattati entro 30 giorni dalla diagnosi, che rappresentavano probabilmente un sottogruppo ad alto rischio. Un alto numero di pazienti è poi uscito dallo studio in seguito ad ESA di natura indeterminata, diagnosi sospetta in pazienti portatori di malformazioni vascolari. [24; 58] E' stata inoltre messa in discussione la scelta degli autori di utilizzare come misura di rischio il tasso di sanguinamento annuale. Visto il followup relativamente breve, sembra improbabile che questa misura rappresenti in modo significativo l'evoluzione naturale della patologia.Molto più probabile è la presenza di una fase iniziale di crescita lenta e rischio relativamente basso, seguita da periodi di crescita più rapida o infiammazione, con aumento considerevole del numero di sanguinamenti. [93] Per superare i dubbi sollevati da questi criticismi, molti autori hanno cercato di determinare il rischio reale di rottura degli aneurismi intracranici; seppure i dati pubblicati siano piuttosto eterogenei fra loro, rispecchiando i diversi disegni di studio e le diverse popolazioni in esame, tutti presentano percentuali di rottura annua maggiori rispetto a quelli dell'ISUIA.I valori più alti sono riportati nella popolazione giapponese e finlandese (dal 2.7% al 3.48% annuo), e sono probabilmente da ricondursi alla maggior incidenza di malformazioni aneurismatiche in queste nazioni, che suggerisce una predisposizione genetica peculiare.Un dato più sovrapponibile alla realtà Italiana è quello riportato da indagini effettuate negli Stati Uniti, che stimano il rischio di rottura annuo attorno all'1.3%. [24; 58; 93; 114] Grazie alla diffusione di tecniche di imaging avanzate come l'angio-TC 3D è stato possibile valutare con maggiore precisione anche l'associazione fra dimensione della sacca e sanguinamento.Nello studio condotto da Sang Wook Joo (2009) sono stati reclutati e analizzati mediante angiografia a sottrazione d'immagine 889 aneurismi.Circa il 72% degli aneurismi sanguinanti presentava dimensioni inferiori ai 7 mm, e l'87.8% era di diametro < ai 10mm. La contemporanea valutazione delle dimensioni delle lesioni sanguinanti e della sede anatomica interessata hanno evidenziato che gli aneurismi a carico dell'arteria comunicante anteriore (ACoA) sono quelli che, pur avendo dimensioni minori, vanno maggiormente incontro a rottura (diametro medio delle lesioni sanguinanti di 5.75mm). A seguire troviamo gli aneurismi a carico della cerebrale media, dell'ICA, della PCoA e della arteria basilare. [48] Questi risultati hanno confermato quelli di precedenti studi di minori dimensioni che avevano mostrato come gli aneurismi della ACoA fossero più spesso rotti che incidentali e che non vi fosse una significativa differenza fra lesioni sanguinanti e non (6.7 ±4.2 mm Vs 5.7 ±4.1 mm). [9; 30] Per giustificare questi dati è stato ipotizzato che, dopo la rottura, si verifichi una contrazione della sacca aneurismatica o la formazione di un trombo intramurale, così da determinare, durante le indagini successive al sanguinamento, una sottostima delle reali dimensioni della malformazione. Questa teoria è stata però confutata da analisi istologiche di confronto fra la parete degli aneurismi sanguinanti e non e dalla valutazione delle lesioni che sono andate incontro a rottura durante una seduta angiografica. [48; 114] Appare quindi chiaro che la localizzazione e le dimensioni della sacca riescono a spiegare solo una parte del rischio e non forniscono informazioni sufficienti ai clinici per prendere la miglior decisione nell'interesse del paziente.Altri aspetti morfologici sono quindi stati quindi indagati, quali dimensione del colletto, dimensione della cupola, forma e aspect ratio.Proprio quest'ultimo, definito come il rapporto fra altezza dell'aneurisma e diametro del colletto, si è rivelato il parametro più promettente, essendo significativamente maggiore nei RIA rispetto agli UIA. Un valore superiore a 3 è stato correlato ad un RR di sanguinamento di 20 se confrontato con valori inferiori a 1.4; purtroppo però vi sono importanti limitazioni al suo utilizzo pratico, poiché gli studi sono spesso discordanti riguardo ai cut-off da utilizzare e vi è un ampia area grigia (compresa all'incirca fra 1.6-2.4) in cui rientra buona parte delle lesioni incidentali. [58] Fig. 2.6 Parametri morfologici per la valutazione del rischio di rottura [58] Un altro fattore importante che è stato recentemente indagato è la morfologia della sacca. La presenza d'irregolarità sulla superficie e di daughter sacs è stata riscontrata nell'84% degli aneurismi sanguinanti e solo nel 44% di quelli incidentali. La comparsa di blebs (dilatazioni secondarie della cupola) indica un'elevata velocità di crescita ed una instabilità di parete che incrementa il rischio di rottura e risanguinamento. [58] Una nuova prospettiva, che si è aperta negli ultimi anni, è quella della computational flow dynamic, che permette lo studio non invasivo del flusso intravasale. I dati dell'imaging tradizionale (DSA o angioTC) vengono inseriti all'interno di software appositi, in grado di creare un modello che simuli con precisione l'andamento del sangue all'interno della sacca; in questo modo è possibile stimare l'entità delle forze agenti sulla parete e quindi avere informazioni più precise circa il rischio di rottura.Al momento queste tecniche sono però difficilmente impiegabili nella pratica quotidiana, a causa della lentezza nell'elaborazione dei dati, fino a 5 giorni per ciclo cardiaco, e delle specifiche competenze necessarie per impostare correttamente i parametri della modellizzazione, che richiederebbero del personale dedicato. [111] Fig. 2.7 Modelli di flusso all'interno di un aneurisma. Da: stroke.ahajournals.comAltri fattori da tenere in considerazione nella decisione terapeutica sono l'età, il sesso ed il fumo di sigaretta. [93] Le donne si sono rivelate maggiormente soggette alla rottura della sacca aneurismatica e l'età media, per entrambi i sessi, è risultata essere tra i 55 e i 65 anni. [43; 47] Greving et al. Tab 2.4 PHASES aneurysm risk score [34] Fig 2 .8 Rischio di rottura a 5 anni secondo il PHASES [34] Il PHASES non è al momento stato ancora validato su una coorte esterna, per confermare gli ottimi risultati predittivi di questo primo studio; se ciò avverrà, potrà diventare uno strumento utilissimo nelle mani dei neurochirurghi per omogeneizzare le decisioni terapeutiche fra i diversi centri di riferimento. [22; 85] 