McCully 30 anni fa circa suggerì che vi fosse una relazione tra i livelli di omocisteina plasmatica troppo elevati e le patologie a carico dei vasi arteriosi.Recentemente è emerso che l'iperomocisteinemia rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di trombosi sia venose sia arteriose 154 .L'MTHFR (metilentetraidrofolatoreduttasi) è un enzima coinvolto nel metabolismo della metionina e la cui mutazione più comunemente riscontrata è la C677T, che tuttavia non sempre si associa a livelli elevati di omocisteina 154 .L'omocisteina è un aminoacido prodotto durante il metabolismo della metionina. Quest'ultima può essere catabolizzata tramite transulfurazione da parte della cistationina-β-sintetasi (conversione vitB6-dipendente dell'omocisteina in eccesso in cistationina) oppure tramite metilazione ad opera della metioninasintetasi (riconversione dell'omocisteina in metionina, che richiede la presenza di metilcobalamina o metilvitB12 e di metilentetraidrofolato, metabolita dell'acido folico prodotto grazie all'enzima 5,10-metilentetraidrofolatoreduttasi, cioè l'MTHFR). Un difetto di una di queste vie causa l'aumento dei livelli di omocisteina. Vi può essere un deficit autosomico dominante della cistationina-βsintetasi (0.3-1.4% della popolazione) mentre, più comunemente, l'iperomocisteinemia è dovuta a mutazioni in omozigosi dell'MTHFR (12-15% nella popolazione caucasica) (Tabella 1) 173 .Sono stati identificati 2 polimorfismi nel gene per l'MTHFR. Il primo difetto descritto è rappresentato dalla mutazione C677T (variante termolabile), che è presente in eterozigosi nel 10-20% della popolazione bianca, mentre la frequenza dell'omozigosi si attesta intorno al 10% (15.2% negli ispanici, 10.2% nei caucasici, 8.8% negli asiatici e 2.4% negli afroamericani) 168 .Nello stato eterozigote, i livelli di omocisteina sono di solito nella norma o lievemente aumentati, mentre i pazienti omozigoti possono presentare valori di omocisteina significativamente aumentati; tuttavia, non sempre la mutazione in omozigosi si associa ad iperomocisteinemia significativa.Qualora la condizione di eterozigosi si associ ad un deficit di vitamina B, i pazienti vanno spesso incontro ad un rialzo dei livelli di omocisteina 154 . E' stato descritto più recentemente un secondo polimorfismo del gene dell'MTHFR: la mutazione A1298C. Tale mutazione si associa frequentemente alla variante termolabile ed ha una frequenza del 33% nella popolazione olandese.L'eterozigosi combinata per le mutazioni C677T e A1298C determina iperomocisteinemia e riduzione dei livelli plasmatici di folati 154 .L'omocisteina causa effetti avversi sull'endotelio e sulle cellule muscolari lisce dei vasi e gioca un ruolo importante nell'interazione tra endotelio e sistema coagulativo. Essa viene rapidamente auto-ossidata generando, così, radicali liberi: l'aumento dello stress ossidativo può predisporre alla pre-eclampsia.L'iperomocisteinemia può essere distinta in:• severa, per livelli >100µmol/l • moderata, per livelli compresi 25-100µmol/l • lieve, per livelli compresi 16-24µmol/l 173 I livelli di omocisteina si riducono durante la gravidanza indipendentemente dall'introito di folati.Elevati livelli di omocisteina sono stati associati a varie complicanze della gravidanza, quali i difetti del tubo neurale, gli infarti placentari, il ritardo di crescita intrauterino e l''abruptio placentae'.Per quanto riguarda, invece, le trombofilie miste, l'iperomocisteinemia è la più frequente. Il deficit di folati rappresenta la più comune causa acquisita di iperomocisteinemia. E' ormai riconosciuto da tutti che un eccesso di omocisteina plasmatica comporti un aumento del rischio trombotico, anche se il meccanismo patogenetico non è ancora del tutto chiaro. L'azione sinergica di fattori ambientali (deficit di vitamina B6, vitamina B12 e folati) probabilmente contribuisce ad aumentare significativamente l'omocisteinemia e con essa il rischio trombotico. In donne con mutazione dell'MTHFR l'iperomocisteinemia può rendersi evidente solo in presenza di un deficit di folati o nel caso di un'esacerbazione di un deficit di vit. B6 o B12. Un'adeguata supplementazione con folati può, dunque, prevenire l'espressione fenotipica della malattia.Pare esistere una relazione effettiva tra i livelli plasmatici di omocisteina e i disordini vascolari: livelli di omocisteina plasmatica < 9µmol/l si correlano ad un rischio basso, valori compresi tra 9 e 14µmol/l si correlano ad un rischio moderato e infine livelli >14µmol/l sono correlati ad un rischio elevato. E' stato suggerito che l'iperomocisteinemia materna interferisca con lo sviluppo embrionale attraverso una difettosa vascolarizzazione dei villi coriali 32 .Non vi è accordo per quanto concerne l'associazione tra ASR e mutazione del gene dell'MTHFR. Numerosi autori non hanno messo in evidenza alcuna relazione 12, 18, 65, 71, 72, 74, 75, 77, 79, 81, 128, 131, 133, 145, 174, 175 , 176 , da altri studi, invece, emerge un'associazione statisticamente significativa tra abortività ricorrente e lo stato trombofilico in questione 76,121,177,178,179 .Sarig 145 ha osservato che l'omozigosi per la mutazione del gene dell'MTHFR da sola non rappresenta un fattore di rischio per l'aborto spontaneo, mentre la combinazione di tale mutazione con altri difetti trombofilici si correla statisticamente con l'ASR. Rey 131 ha evidenziato che i pazienti omozigoti per la mutazione dell'MTHFR non presentano un rischio aumentato di abortività ricorrente (OR=0.98, I.C.95% 0.55-1.72). Questa osservazione è in accordo con altri studi in ambito di trombosi, nei quali è stata notata una chiara associazione con l'iperomocisteinemia, mentre rimane più controversa la relazione con la mutazione dell'MTHFR 180,181 .Dalla review di Robertson 81 non è emersa un'associazione statisticamente significativa tra omozigosi per la mutazione dell'MTHFR e tromboembolismo venoso (O.R.=0.74, I.C.95% 0.22-2.48). Per quanto concerne l'abortività del 1° trimestre l'Autore ha osservato una relazione significativa con l'iperomocisteinemia (OR=6.25, I.C.95% 1.37-28.42), ma non con l'omozigosi per l'MTHFR mutata (OR=1.4, I.C.95% 0.77-2.55).Pihusch 133 e Kutteh 77 non hanno trovato una relazione tra l'ASR del 1° trimestre e la mutazione dell'MTHFR in eterozigosi o in omozigosi.Carp 18 e Brenner 65 hanno notato una maggiore prevalenza di omozigosi per la mutazione dell'MTHFR nelle donne con abortività ricorrente rispetto ai controlli (OR=1.59 e 1.95 rispettivamente), tuttavia tale associazione non risulta essere statisticamente significativa. Brenner 65 ha inoltre rilevato che, analizzando il contributo della sola omozigosi dell'MTHFR, l'OR scende a 1.3.Holmes 175 ha osservato che non vi è associazione tra l'omozigosi per la mutazione C677T nel gene codificante per l'MTHFR ed il rischio di abortività ricorrente precoce o tardiva.Dalla review di Brenner 176 si evince che, mentre l'iperomocisteinemia rappresenta un fattore di rischio per ASR, l'omozigosi per la mutazione dell'MTHFR come stato trombofilico solitario non lo è. L'Autore sottolinea, tuttavia, che lo screening per tale mutazione può essere utile nelle donne con ridotti livelli di folati e vit. B12 o allo scopo di identificare tale trombofilia associata ad ulteriori stati trombofilici.Alcuni Autori hanno evidenziato l'esistenza di un'associazione significativa tra ASR e polimorfismo del gene dell'MTHFR. Lissak 177 non ha osservato una differenza statisticamente significativa nella distribuzione genotipica della mutazione C677T dell'MTHFR tra le pazienti con abortività ricorrente inspiegata ed i controlli (9.7% vs 22.2% rispettivamente). Tuttavia, tra le pazienti omozigoti o eterozigoti per la mutazione gli aborti osservati sono per lo più precoci.L'aumentata prevalenza di aborti precoci nei pazienti con mutazione dell'MTHFR può essere attribuibile al fatto che essa determini l'aumento dei livelli di omocisteina in misura maggiore rispetto ai soggetti wild type. L'Autore, dunque, deduce che la mutazione in questione, attraverso un meccanismo protrombotico, rappresenti un fattore di rischio per aborti ricorrenti in seguito ad una scarsa vascolarizzazione dell'embrione.Dalla metanalisi di Nelen 178 emerge che il rischio calcolato per abortività ricorrente precoce attribuibile ad elevate concentrazioni di omocisteina a digiuno e dopo carico con metionina, è dell'8.4% e dell'11.5%, mentre per quanto riguarda la mutazione dell'MTHFR è del 2.4%.Ad oggi, diversi studi hanno evidenziato un'alta prevalenza di iperomocisteinemia in donne con un primo aborto o con sindrome dell'aborto spontaneo ricorrente, nonostante non in tutti i casi sia stata raggiunta una significatività statistica 182, 183, 184 , 185 , 186 , 187 . L'iperomocisteinemia è stata trovata nel 17%-27% delle donne con un primo aborto spontaneo o con ASR rispetto al 5%-16% delle donne di controllo 178,182,183 . Uno studio di questi suggerisce che il rischio di aborto aumenta parallelamente al crescere dei livelli di omocisteinemia.Un livello di omocisteina > 15µmol/l conferirebbe un aumento del rischio di un primo aborto precoce di 7 volte 183 . In uno studio basato su una popolazione molto ampia, le donne con livelli di omocisteina > 10 µmol/l avrebbero un aumento di 2 volte del rischio di morte fetale rispetto alle donne con livelli di omocisteina normali 188 .L'iperomocisteinemia sembra dunque essere un fattore di rischio per aborti ricorrenti precoci. Si è ipotizzato che un'elevata concentrazione di omocisteina a digiuno si associ maggiormente a difetti della rimetilazione, mentre l'aumento dopo carico di metionina rifletta, invece, disordini della transulfurazione. Inoltre, l'esame istologico dei feti abortiti spontaneamente nel 1° trimestre in donne affette da ASR hanno suggerito che l'iperomocisteinemia può causare un difetto nella vascolarizzazione dei villi coriali predisponendo, quindi, alla perdita fetale 189 .Il ruolo della mutazione C677T è meno chiaro: il rischio complessivo stimato per l'abortività ricorrente preoce è 1.4, quindi l'omozigosi per tale polimorfismo conferirebbe un lieve aumento del rischio.Goodman 179 ha notato che le donne con storia di ASR hanno una maggiore prevalenza di omozigosi per la mutazione C677T del gene dell'MTHFR rispetto ai controlli (p < 0.0001).Ray 190 ha redatto una review allo scopo di chiarire il ruolo della vit. B12, del deficit di folati, dell'iperomocisteinemia e della mutazione del gene dell'MTHFR nello sviluppo dei disordini placentari, focalizzando poi l'attenzione sull'aborto spontaneo. E' stato osservato un rischio moderato di aborto in caso di deficit di folati (OR=3.7) e mutazione del gene dell'MTHFR (OR=3.3), mentre il deficit di vit. B12 non costituisce un fattore di rischio evidente, sebbene siano disponibili attualmente pochi studi studi al riguardo.La principale evidenza che si ricava dai dati è che vi è una frequente associazione tra difetti dell'asse folati-MTHFR-omocisteina e rischio di aborto.Per quanto riguarda l'associazione della mutazione C677T dell'MTHFR in omozigosi e le altre complicanze ostetriche non c'è accordo. Alcuni studi, infatti, affermano che l'omozigosi per tale mutazione conferisca un aumento del rischio di pre-eclampsia di 2-3 volte 19,87 , altri, invece, non hanno evidenziato alcuna associazione 78,104,105,106 .Robertson 81 in una metanalisi ha analizzato 12 studi relativi all'eventuale associazione tra mutazione C677T dell'MTHFR in omozigosi ed il rischio di sviluppare una pre-eclampsia: di questi studi uno soltanto ha evidenziato l'esistenza di una correlazione statisticamente significativa. Kupferminc et al. 87 hanno osservato 15 casi di PE in un gruppo di 27 donne omozigoti per la mutazione e 48 casi di PE in un gruppo di 162 donne sane di controllo, ottenendo, dunque, un OR=2.97 con un I.C.95% 1.29-6.81. Tutti gli altri 11 studi casocontrollo considerati, invece, non hanno assolutamente confermato tale ipotesi 19,20,78,88,93,103,104,105,108,113,191 (Tabella 4a), in accordo con lo studio di Thomas 192 .Per quanto riguarda, invece, l'eventuale associazione tra la PE e l'iperomocisteinemia, indipendentemente dalla presenza della mutazione del gene dell' MTHFR, la metanalisi di Robertson 81 prende in considerazione due studi 78,91 i cui risultati sono discordanti. Il primo studio, infatti, riporta l'osservazione di 32 casi di PE su 35 donne portatrici della mutazione dell'MTHFR vs 199 casi di PE su 263 donne sane tra i controlli (OR=3.43, I.C.95% 1.02-11.58) 91 . Il secondo studio, al contrario non conferma tali dati, riportando l'osservazione di 5 casi di PE su 6 donne con mutazione dell'MTHFR vs 257 casi di PE su 364 donne sane, con un OR=3.71, ma un I.C.95% 0.42-32.89 78 .Diversi studi, tuttavia, suggeriscono che l'iperomocisteinemia aumenti il rischio di sviluppare una PE. I livelli di omocisteina sono stati misurati nelle diverse epoche gestazionali a partire dal 1° trimestre fino a 10 anni dopo il parto.Molti studi hanno dimostrato che le donne pre-eclamptiche hanno livelli di omocisteina molto più alti a fine gravidanza e nell'immediato post-partum 193, 194, 195, 196 , 197 , 198 , 199 . Livelli di omocisteinemia compresi tra 9 e 11 µmol/l conferiscono un aumento del rischio di PE da 4 a 5 volte rispetto a livelli inferiori 200,201 . Inoltre, i livelli medi di omocisteina misurati in epoca precoce della gravidanza (15-16 settimane) sono significativamente più alti nelle donne che successivamente sono andate incontro a PEM o PES, rispetto ai livelli di omocisteinemia delle donne che, invece, hanno avuto un decorso fisiologico della gravidanza senza sviluppare complicanze ostetriche 202 , 203 . Donne con livelli di omocisteinemia > 5-10 µmol/l nel 2° trimestre hanno un rischio di PE aumentato di 3-4 volte 202,203,204 . Al contrario, altri studi hanno rilevato che i livelli di omocisteinemia nel 1° e nel 2° trimestre non erano significativamente più alti nelle donne che successivamente sono andate incontro a PE 195,205,206 .Quéré 207 ha valutato l'effetto della supplementazione vitaminica in 25 pazienti iperomocisteinemiche con storia di aborti ricorrenti precoci 'sine causa', omozigoti per la mutazione dell'MTHFR. In seguito a somministrazione di alte dosi di acido folico (15 mg/die) e di vit. B6 (750 mg/die) si assiste, nella maggior parte delle pazienti, a normalizzazione dei livelli di omocisteina. Inoltre le gravidanze instauratesi nel corso del trattamento hanno avuto esito favorevole e nessuna donna ha sviluppato ipertensione gestazionale, pre-eclampsia, aumento degli enzimi epatici, riduzione della conta piastrinica o 'abruptio placentae'.L'analisi placentare non ha evidenziato anomalie di vascolarizzazione o infarti tissutali.Anche Krabbendam 208 ha notato un miglioramento dell'esito gravidico in pazienti con pregressa poliaborività in seguito a somministrazione vitaminica.Tali studi sottolineano l'importanza della supplementazione vitaminica in donne con iperomocisteinemia e ASR nel determinare un miglioramento dell'outcome della gravidanza.Per quanto riguarda, invece, l'eventuale correlazione tra la mutazione C677T del gene dell'MTHFR ed il rischio di IUGR, la metanalisi di Robertson 81 analizza due studi 114,115 , nessuno dei quali evidenzia l'esistenza di tale correlazione. Infante-Rivard et al. 114 