La distruzione della mielina nella SM avverrebbe attraverso due grandi meccanismi: l'aggressione autoimmunitaria e la degenerazione primitiva degli oligodendrociti. [387] 1. Demielinizzazione autoimmune: è il risultato dell'attacco agli oligodendrociti durante la risposta infiammatoria. I macrofagi attivati o le cellule microgliali possono danneggiare l'oligodendrocita con rilascio di citochine pro-infiammatorie (TNFα o IFNγ). Tale distruzione biochimico-immuno-mediata prevede due modalità di distruzione:A. Degenerazione vescicolare: la mielina si trasforma in una rete membranosa di vescicole in seguito all'azione delle citochine mielinotossiche prodotte dai linfociti T. Tale fase è quella tipica della degenerazione walleriana e può essere seguita da una reazione gliale (reazione primaria).B. Degenerazione vacuolare: le lamelle di mielina in prossimità dei nodi di Ranvier si sollevano in grossi vacuoli per l'effetto di IgG e complemento, legati alla superficie della mielina.In realtà, spesso, i due pattern coesistono: alla periferia della placca prevale il pattern vescicolare, citochino-mediato, al centro quello vacuolare, mediato da anticorpi.Si ipotizza che la demielinizzazione inizi con l'aggressione da parte dei T e con la demielinizzazione vescicolare; nella fase cronica si manterrebbe con meccanismi cellulo-mediati (le citochine). I macrofagi sono gli ultimi effettori del danno in quanto fagocitano le parti di mielina degradata.2. Distrofia oligodendrocitaria: è caratterizzata da un'intensa distruzione degli oligodendrociti lontano dai luoghi di attiva infiammazione ed in assenza del reclutamento di precursori per la riparazione, per cui la rimielinizzazione è scarsa o assente. La ricostruzione della mielina durante le fasi iniziali sembra dipendere dalla disponibilità di oligodendrociti all'interno della lesione. Si potrebbe trattare di oligodendrociti immaturi identificati in placche completamente demielinizzate e prive di oligodendrociti maturi. [13] [491]