Prima del 1977 l'intervento di bypass (CABG) rappresentava l'unica forma di rivascolarizzazione disponibile per il trattamento della coronaropatia. In quell'anno da Andreas Gruntzig venne eseguita la prima rivascolarizzazione coronarica mediante catetere, che venne battezzata PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty).Nel corso degli anni ottanta e dei primi anni novanta i progressi delle apparecchiature per angioplastica hanno portato ad una crescita esponenziale dell'uso della PTCA.Tale crescita è continuata durante la fine degli anni novanta con l'introduzione di nuovi presidi (tra cui gli stent e i presidi per aterectomia) che hanno accresciuto ulteriormente il successo in fase acuta, la sicurezza, così come la durata a lungo termine della procedura, ormai universalmente nota come rivascolarizzazione coronarica percutanea (percutaneous coronary revascularization, PCR) o intervento coronarico percutaneo (percutaneous coronary intervention, PCI).Il numero annuo di PCI (~600000) negli Stati Uniti è ora più elevato del numero di operazioni di bypass coronarici (~400000) (Baim DS 2000).Tutti gli interventi coronarici tramite catetere sono derivati del cateterismo cardiaco diagnostico, manovra in cui i cateteri introdotti nella circolazione arteriosa con la puntura di un vaso sono fatti avanzare nel cuore sotto guida fluoroscopica.Le procedure interventistiche differiscono da quelle diagnostiche per il fatto che il catetere posto nell'ostio dell'arteria coronaria stenosata ha un diametro leggermente maggiore e il suo lume è utilizzato per convogliare una guida direzionale flessibile.Questa guida funge da binario su cui i palloncini per angioplastica e gli altri presidi terapeutici sono fatti passare per dilatare il segmento stenosato dell'arteria coronaria.Le indicazioni cliniche alla PCR coprono uno spettro di situazioni cliniche molto ampio: infarto miocardico acuto, angina stabile o instabile, equivalenti anginosi (dispnea, aritmia, ecc), dati strumentali di ischemia (elettrocardiografici, scintigrafici, test da sforzo, test provocativi con dobutamina, tomografia ad emissione di positroni).Con l'introduzione di nuove tecniche (stent e aterectomia), l'angioplastica con palloncino è eseguita come intervento singolo in una ridotta percentuale di casi (20% di tutte le PCI), sebbene questa tecnica venga impiegata di routine nelle fasi pre o post-dilatazione con stent.Gli stent sono un impalcatura metallica che viene inserita in un segmento di vaso danneggiato e successivamente espansa (tramite palloncino o per autoespansione dopo la rimozione di una guaina di copertura) in modo da ricostruire un lume vasale normale.Grazie agli stent è possibile ovviare a due delle principali limitazioni della dilatazione con palloncino: la tendenza alla retrazione elastica e la dissezione della placca in sede locale.Nel 1993 la Food and Drug Administration ha dato il consenso all'utilizzo del Gianturco-Roubin stent nel trattamento delle occlusioni e del rischio di occlusione durante le procedure interventistiche sulle coronarie.Negli anni seguenti, è stato concesso l'utilizzo del Palmaz-Schatz stent per il trattamento delle lesioni isolate (< 15 mm di lunghezza) della circolazione nativa in pazienti sintomatici.Nella pratica clinica, tuttavia, l'uso degli stent coronarici si è esteso oltre queste indicazioni e con l'aumento della varietà e delle migliorie tecnologiche dei dispositivi di stent sono state testate nuove applicazioni.Uno dei problemi più dibattuti è quello della ristenosi intrastent, che rappresenta una delle principali limitazioni dell'utilizzo di stent nel trattamento di pazienti affetti da malattia coronarica. In un periodo che va da tre a sei mesi dal trattamento, la ristenosi si verifica in circa un terzo dei casi di pazienti trattati con stent ed è stato dimostrato essere dovuta ad un processo di iperplasia intimale. La maggior parte dei pazienti con ristenosi ha spesso sintomi, mentre la minoranza ha una ristenosi silente e l'infarto miocardico acuto è raro. La sintomatologia, da sola è poco predittiva nel valutare l'incidenza della ristenosi mentre un'ottima valutazione si ottiene con i dati provenienti da test provocativi per ischemia miocardica e o da esami scintigrafici. E' stata quindi avanzata l'ipotesi di inibire la ristenosi con nuovi stent, ovvero con stent medicati che contengono farmaci rilasciati in forma controllata. I vantaggi che questi presidi offrono potenzialmente sono:1. alta concentrazione del farmaco, indispensabile per controllare l'eccesso di risposta proliferativi 2. assenza di effetti tossici sistemici 3. l'uso di un device del tutto identico all'apparenza a quello sino ad ora impiegato Lo stent è quindi convertito in un sistema capace di liberare localmente ed in modo controllato farmaci antiproliferativi. Il rivestimento dello stent che condiziona le modalità di rilascio del farmaco è un polimero ultrasottile (5-10 micron), biologicamente inerte che non va incontro a processi di rottura o scalfitura sia durante il processo di sterilizzazione che durante l'impianto ad alte pressioni.Il farmaco dev'essere un potente antiproliferativo, non citotossico, capace di diffondere dallo stent in alte concentrazioni nei tessuti circostanti, senza rapido washout.Emerge quindi una nuova concezione dello stent, non più come semplice strumento meccanico di supporto della parete vasale e di ampliamento del lume interno ma come veicolo di un farmaco all'interno della parete coronarica per impedire la cascata di eventi sfavorevoli che portano alla proliferazione neointimale.Tra gli anti-mitotici fino ad ora testati due agenti, sirolimus e paclitaxel, si sono dimostrati capaci di inibire o ridurre in modo sostanziale l'iperplasia intimale.Il sirolimus (rapamicina) è un antibiotico naturale sviluppato per la sua potente attività immunosoppressiva. All'interno della cellula si lega ad un recettore specifico (FKBP-12), bloccando un enzima chiave nella trasmissione di segnali per la crescita e la trasmissione cellulare (TOR, G1-Checkpoint).Lo stent chyper® a rilascio di sirolimus in ottobre 2002 ha ottenuto, all'unanimità, il parere favorevole del gruppo di esperti FDA per l'approvazione dei nuovi devices per il sistema circolatorio ed è stato lanciato sul mercato ad Aprile del 2002. La decisione, oltre che su dati animali, si è basata sull'analisi di due trials clinici prospettici, multicentrici, randomizzati, in triplo cieco (RAVEL, SIRIUS) e del registro osservazionale FIM (First in Man Experience).Per valutare dunque l'efficacia dei nuovi devices medicati, sono stati avviati diversi studi randomizzati che hanno confrontato gli outcome dei nuovi dispositivi rispetto agli stent covenzionali.Il trial TAXUS II ha confrontato stent madicati con taxolo a lento e a rapido rilascio con stent convenzionali; i risultati hanno evidenziato una tendenza a favore degli stent medicati sia dal punto di vista angiografico che clinico. Gli stent medicati, sia a lento rilascio che a rapido rilascio, sono stati in grado infatti di ridurre la proliferazione intimale e il grado di ristenosi e di ridurre i MACE clinici a 6 mesi dalla procedura indice; 7,8% e 8,5% nel gruppo a lento e rapido rilascio e 19% e 20% nei rispettivi gruppi di controllo con stent convenzionali. Questo beneficio clinico si è poi mantenuto anche a dodici mesi ed è associato ad una riduzione de TVR (Colombo A. et al 2003).Il trial TAXUS IV ha confermato questa tendenza ribadendo il beneficio degli stent medicati con paclitaxel confrontati con un gruppo di controllo rappresentato da stent EXPRESS, in termini di riduzione di TVR (target vessel rivascularization) e TLR (target lesion rivascularization) a 9 e 12 mesi. Nel gruppo taxus si è riscontrata inoltre una riduzione in termini di MACE totali (Stone GW. et al 2004).Un altro studio randomizzato pubblicato nel 2004 sul New England Journal of Medicine ha paragonato l'utilizzo dei due diversi dispositivi, stent medicati con paclitaxel e stent convenzionali in una popolazione di 1314 pazienti randomizzati per ricevere l'uno o l'altro trattamento (652 convenzionali e 662 medicati). I risultati hanno mostrato una netta riduzione del target TVR e del TLR nei soggetti che avevano posizionato stent medicati rispetto ai pazienti con stent convenzionali. Lo studio ha concluso quindi che gli stent medicati con rapamicina sono in grado di ridurre il grado di ristenosi, sia in termini clinici che angiografici (Moussa I et al 2004).