In questo caso la diagnosi viene effettuata sottoponendo il paziente a un test di broncoprovocazione, che restituisce una misura dell'iperreattività bronchiale. Tale test viene effettuato tipicamente con la somministrazione per via inalatoria di una sostanza ad azione broncocostrittiva aspecifica (istamina o, più spesso, metacolina). Essa viene somministrata a dosi al raddoppio fino alla dose massima erogabile (definita come la dose che determina broncocostrizione anche nei soggetti sani) o fino a che non si ottiene una riduzione significativa del FEV1: la dose di farmaco che determina una caduta del FEV1 di più del 20% rispetto al basale (PD20FEV1) è utilizzata per definire l'entità dell'iperreattività. Quest'ultima è tanto maggiore quanto più è bassa la PD20FEV1 (30). Un risultato negativo del test aiuta ad escludere l'asma, a maggior ragione se il paziente non sta assumendo terapia (in particolare ICS), ma un risultato positivo risulta di specificità limitata.Infatti, l'iperreattività delle vie aeree è stata descritta anche in soggetti con rinite allergica, fibrosi cistica e BPCO, per cui nell'interpretazione del risultato devono essere a maggior ragione considerate le caratteristiche cliniche del singolo paziente (1).In caso di non applicabilità dei suddetti test è possibile basare la diagnosi sul monitoraggio della funzionalità respiratoria nel tempo, mediante due metodi validati (1). Un dispositivo utile a questo scopo è il misuratore di picco di flusso espiratorio (PEF), economico e di semplice utilizzo: questo strumento viene affidato al paziente con l'indicazione di effettuare misurazioni ripetute a cadenza bigiornaliera per due settimane consecutive. Sulla base di tali misurazioni viene calcolata la variabilità giornaliera diurna, che nel soggetto non asmatico risulta < 10%. In alternativa, ci si può affidare alla cosiddetta variabilità longitudinale, calcolata confrontando i parametri di flusso espiratorio (in particolare FEV1) ottenuti da spirometrie semplici ripetute a distanza nel tempo. Variazioni significative (ΔFEV1 ≥ 200ml o ≥ 12%) sono indicative di asma, sebbene questo metodo sia generalmente considerato di minore affidabilità rispetto agli altri (1).