Il 19,5 % (STD ± 9,5%) degli elementi non trattati endodonticamente dei pazienti esaminati nello studio presentava segni radiologici evidenti di calcificazioni pulpari, mentre in letteratura è riportato un valore di 16 % per ciò che concerne la popolazione non affetta da cardiopatia ischemica (15). Il 94,3 % dei pazienti cardiopatici presentava almeno una calcificazione pulpare, contro un valore per la popolazione sana che in letteratura è compreso tra 39 % e 40 %, a seconda dello studio considerato (15,16). La prevalenza di calcificazioni pulpari risulta essere pertanto superiore nel gruppo di coronaropatici analizzato, sia considerandola in rapporto agli elementi dentari non trattati, sia in rapporto ai pazienti, essendo in quest'ultimo caso più del doppio rispetto ai dati ricavati dalla letteratura. Un confronto tra i dati è esposto nella seguente tabella (tabella 7): I meccanismi che correlano la patologia periradicolare e la cardiopatia ischemica potrebbero essere simili a quelli ipotizzati per l'associazione con la malattia parodontale, in cui una risposta infiammatoria localizzata ad un'infezione batterica porterebbe al rilascio di citochine in circolo, con successivi effetti vascolari deleteri. I legami tra l'infiammazione endodontica e gli outcomes cardiovascolari sono biologicamente plausibili, considerando la prevalenza di batteri Gram negativi anaerobi associati all'infezione endodontica (115,116), l'evidenza della produzione di citochine in corso di pulpiti e granulomi periapicali (22,117) e l'osservazione di elevati livelli sistemici di mediatori dell'infiammazione in pazienti con problemi endodontici (64,118). Esiste un unico studio pubblicato in letteratura che ha esaminato in maniera specifica la correlazione tra la patologia infiammatoria cronica endodontica e un outcome di salute generale sistemica: uno studio trasversale di 1056 donne svedesi di età compresa tra 38 e 84 anni che ha riportato una correlazione non significativa tra il numero di denti con lesioni periapicali e la presenza di cardiopatia ischemica (30).Confrontando con i dati desunti dalla letteratura, il nostro studio mostra come i pazienti con cardiopatia ischemica generalmente presentino un numero più elevato di lesioni infiammatorie periradicolari di origine endodontica rispetto alla popolazione sana non affetta. Esprimere tutte le variabili che possono intervenire in questo processo è un fattore molto complicato, e ciò è dimostrato dalla scarsità di lavori in letteratura. Definire infatti con un numero la lesione periapicale, ad esempio considerandone la sua presenza o assenza o le sue dimensioni millimetriche per definire un eventuale indice di rischio per la cardiopatia ischemica, non è sufficiente a dimostrare una correlazione tra le due patologie, in quanto le variabili in gioco sono numerose. La parodontite apicale, infatti, può essere sia acuta che cronica, ma l'infiammazione acuta non è visibile radiograficamente e pertanto non valutabile. Nell'ambito della perdita ossea visibile radiograficamente per fare una diagnosi di parodontite apicale cronica, inoltre, è stato dimostrato sperimentalmente che, affinchè una lesione ossea sia rilevabile radiograficamente, è necessaria una perdita della componente minerale ossea superiore al 7 %: ciò condurrebbe ad una sottostima dei casi di insuccesso endodontico e di lesione periradicolare (121). All'opposto, in altri lavori sperimentali è stato osservato che alcune lesioni periapicali possono guarire con la formazione di tessuto fibroso denso, la cui presenza non è rilevabile radiograficamente: ciò condurrebbe invece ad una sovrastima dei casi di lesione periradicolare (122,123). Ancora, un elemento dentario deve essere presente per poter definire una parodontite apicale, perciò gli elementi mancanti pongono un ulteriore problema: se l'elemento dentario estratto nel passato fosse o meno trattato endodonticamente e presentasse o meno una patologia periradicolare è un dato molto difficile da conoscere, sia interrogando il paziente, sia eventualmente interrogando il clinico che ha effettuato l'intervento; ad ogni modo comunque sarebbe impossibile conoscere quanto un'eventuale patologia periradicolare possa aver inciso nell'insorgenza di un episodio ischemico.Un altro problema può insorgere nell'esclusione di alcuni fattori di rischio convenzionali della cardiopatia ischemica, quale ad esempio il fumo: è ampiamente dimostrato in letteratura come l'abitudine voluttuaria al fumo abbia delle ripercussioni importanti a livello vascolare, a livello cardiaco e riducendo le difese immunitarie dell'ospite (119). Inoltre sembra che gli individui fumatori subiscano un maggior numero di trattamenti endodontici e presentino un aumentato rischio di fallimento degli stessi con, pertanto, un aumentato rischio di lesioni a partenza dal sistema canalare radicolare (120).La qualità delle terapie endodontiche dei pazienti osservati nello studio è risultata inadeguata in un'elevata percentuale di casi, per uno o più parametri presi in considerazione, come risulta dalla tabella 8. Confrontando i dati con la letteratura riguardante la popolazione sana si evidenzia una percentuale di terapie inadeguate notevolmente più elevata fra i pazienti cardiopatici, dato in linea con la valutazione fatta per ciò che concerne le lesioni infiammatorie periradicolari. Come esposto in precedenza, esiste una scarsa letteratura a proposito dell'analisi della qualità delle terapie canalari mediante parametri definiti e valutabili radiograficamente. La presenza di una letteratura disomogenea e non uniforme in questo ambito ha portato all'esistenza di una certa confusione in merito con, pertanto, una grande difficoltà di confronto dei dati in letteratura.La qualità delle terapie endodontiche risulta essere comunque uno dei fattori più importanti per il successo endodontico (111,112,113,114). La difficoltà nel valutare come una terapia endodontica eseguita non correttamente possa incidere nell'eziopatogenesi della cardiopatia ischemica risiede nel fatto che non sempre determina una lesione infiammatoria periradicolare: terapie canalari che non rispettano i parametri di qualità richiesti non sempre fortunatamente determinano il coinvolgimento dell'osso periradicolare. Ciò è essenzialmente legato all'equilibrio che si instaura tra il fattore irritativo e il fattore ospite e tale equilibrio può restare tale per tutta la vita dell'individuo, non determinando alterazioni locali o manifestazioni sistemiche a distanza. Pertanto, mancando l'uguaglianza terapia canalare scorretta = lesione = manifestazioni sistemiche, la presenza di questo fattore determina un'ulteriore difficoltà nella valutazione di questo parametro ai fini dello studio effettuato.Il successo di una terapia endodontica è inoltre condizionato da altri fattori importanti oltre alla qualità, quali lo stato pulpare e lo stato periapicale preoperatorio: un elemento dentario necrotico presenta una prognosi peggiore rispetto ad uno vitale; allo stesso modo la presenza di una lesione periapicale preoperatoria riduce le probabilità di successo per una percentuale compresa tra il 7,5 e il 23 % (139,140). In particolare è stato calcolato che il rischio di fallimento della terapia è da 2,79 a 4,84 volte superiore rispetto alla terapia condotta su denti che non presentano rarefazione ossea periradicolare (137). Il rischio maggiore è correlato alla dimensione della lesione iniziale: la prognosi infatti peggiora drasticamente per dimensioni superiori ai 5 mm (137,138).I dati osservati nei pazienti cardiopatici mantengono lo stesso andamento anche considerando la prevalenza di calcificazioni pulpari e la sua correlazione con l'aterosclerosi coronarica e la cardiopatia ischemica. Abbiamo visto come il 94,3 % dei pazienti cardiopatici presenta almeno una calcificazione pulpare, ovvero un dato notevolmente superiore ai dati ricavati dalla letteratura per ciò che riguarda la popolazione sana. Questo valore è in linea con il dato osservato nel lavoro di Moura et al (15), nel quale la percentuale di pazienti con calcificazioni pulpari e diagnosi di aterosclerosi coronarica è pari al 92 %. Questo dato pertanto indica come i pazienti affetti da cardiopatia ischemica possano presentare una maggiore prevalenza di calcificazioni pulpari rispetto alla popolazione sana: ciò contribuisce a dar sostegno alla teoria secondo la quale le calcificazioni nei grandi e nei piccoli vasi abbiano un'eziologia comune. Anche in questo ambito però la letteratura non presenta idee concordi: esistono infatti lavori che non mostrano questa possibile correlazione ma anzi la smentiscono. Krell et al (124), ad esempio, valutando tale correlazione su una popolazione di scimmie, non conferma i nostri dati: risulta però difficile correlare l'età e i fattori di rischio delle scimmie di Krell con i pazienti cardiopatici osservati nello studio.I risultati del nostro studio descrittivo, confrontati con la letteratura scientifica, sembrano perciò evidenziare una maggiore prevalenza di patologia endodontica periradicolare e di calcificazioni pulpari nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica; inoltre la valutazione della qualità delle terapie endodontiche sembra mettere in evidenza degli standards di qualità generalmente inadeguati.Nell'ambito della ricerca scientifica questo studio si colloca nell'insieme di lavori che valutano i possibili fattori di rischio non convenzionali della cardiopatia ischemica. Questa è una patologia frequente nella società moderna, ad elevata mortalità e morbilità, in cui la migliore terapia risulta la prevenzione primaria, ovvero agendo sui fattori di rischio noti: la riduzione delle abitudini voluttuarie al fumo e all'alcool, il controllo periodico dei valori pressori e glicemici, il monitoraggio del quadro lipidico e colesterolemico e l'acquisizione di uno stile di vita più sano e meno stressogeno sono i mezzi principali per ottenere una adeguata prevenzione.I dati ottenuti in questo studio verranno prossimamente implementati secondo un disegno caso-controllo. In caso di conferma delle ipotesi testate, si potrebbero utilizzare esami diagnostici non invasivi, quali la visita odontostomatologica e radiografie endorali di routine, da affiancare agli esami già in uso per la prevenzione della cardiopatia ischemica. Ciò potrebbe portare all'identificazione di popolazioni a rischio di coronaropatia ed essere, pertanto, un rapido e innocuo metodo di prevenzione primaria e, allo stesso tempo, di screening per la diagnosi precoce:• prevenzione primaria in quanto, al reperto radiografico di una lesione infiammatoria periradicolare o di una terapia canalare inadeguata, si provvederebbe al ritrattamento degli elementi dentari interessati, onde eliminare la diffusione sistemica del processo morboso;• screening in quanto la rapidità e la non invasività dell'indagine potrebbe rendere possibile esami radiografici di routine su ampi campioni di popolazione, che consentirebbero di identificare calcificazioni pulpari e pulpoliti, e di definire, pertanto, una popolazione di soggetti a maggior rischio di cardiopatia ischemica. Questi soggetti a rischio, inoltre, potrebbero essere sottoposti a programmi di prevenzione primaria e secondaria.In entrambi i casi, quindi, si potrebbe contribuire, in modo semplice e non invasivo, a ridurre la prevalenza e l'incidenza della malattia coronarica, con una ricaduta positiva economica sul Sistema Sanitario Nazionale, che verrebbe gravato da oneri minori.