Pasto. Nel lavoro di Nishizaki et al (60). si mette in evidenza la correlazione fra eventi aritmici e livelli di insulinemia, anche se la spiegazione più probabile sembra essere la maggior attività vagale stimolata dalla distensione gastrica, per esempio dopo un pasto abbondante (61). Alcune volte il pattern ECG diagnostico può essere appena accennato nelle derivazioni precordiali destre in posizione standard, ma diventare evidente se si spostano gli elettrodi V1-V2 sul secondo o terzo spazio intercostale. In questo modo gli elettrodi si vengono a trovare proprio al di sopra del tratto di efflusso dal ventricolo destro, come dimostrato con la ventricolografia (66) e tramite risonanza magnetica cardiaca (67): solo nel 20% circa dei pazienti di questi studi il tratto di efflusso del ventricolo destro risultava proiettato sul quarto spazio intercostale.La registrazione del pattern Brugada a questo livello ha la stessa validità di quello registrato nelle derivazioni convenzionali (se si accetta che le modificazioni dell'ECG di superficie possano essere causate da anomalie riguardanti anche solo un ridotto numero di cellule del ventricolo destro, la cui attività elettrica risulta rilevabile solo in stretta prossimità delle stesse) e identifica un gruppo di pazienti con rischio simile a quello dei soggetti con anomalie ECG nelle derivazioni standard, come dimostrato dallo studio di Miyamoto et al. (68), basato su 98 pazienti con diagnosi di sindrome di Brugada.L'uso di V1-V2 "alte" aumenta quindi la sensibilità dell'ECG nell'identificare il fenotipo Brugada, sia spontaneamente che durante test farmacologico, senza modificarne la specificità (69). Savastano S, Schwartz PJ et al. (69) hanno dimostrato definitivamente l'equivalenza, sia per la diagnosi che ai fini prognostici, della registrazione dell'ECG di tipo 1 nelle derivazioni alte o standard, in una singola o in 2 derivazioni precordiali destre. Tale studio ha anche confermato l'alta concordanza tra lo spazio intercostale in cui si registra un pattern ECG di Brugada diagnostico e la posizione anatomica del tratto di efflusso del ventricolo destro, variabile tra i pazienti, valutata con l'ecocardiografia.Le derivazioni V1-V2 "alte" dovrebbero essere sempre registrate al minimo apparire, nelle derivazioni V1 e V2 convenzionali, di un'onda terminale positiva larga, anche se di basso voltaggio (specialmente se non è presente un franco blocco di branca destra incompleto) e in presenza di un lieve sopraslivellamento del tratto ST. Se, nonostante la registrazione delle derivazioni "alte" , il pattern rimane dubbio, è indicato il test provocativo con farmaci bloccanti il canale del sodio (vedi oltre). Figura 9. Il pattern tipo 1 si mette in evidenza solo alle precordiali alte (27) .