Il ruolo dello studio elettrofisiologico (EPS) nella stratificazione del rischio dei soggetti Brugada è stato studiato ampiamente ma ancora oggi non vi sono risultati univoci nella letteratura o quanto meno evidenze sufficienti da poter indirizzare in modo certo l'iter terapeutico dei pazienti Brugada. Alcuni studi in fatti suggeriscono che l'induzione di FV durante l'EPS sia un fattore predittivo di successivi eventi rilevati al follow-up (171;298-299) mentre altri non trovano questa correalzione. (122)(123) Il problema non si pone nei soggetti con precedenti eventi di arresto cardiaco, in quanto in questi casi le linee guida 2015 (70) danno indicazione all'impianto di un ICD, quanto nei soggetti asintomatici. I risultati di tre grossi studi (65;123;299) mostrano come nonostante vi sia una maggiore incidenza di FV nei soggetti asintomatici con FV indotta all'EPS, la differenza complessiva rispetto all'incidenza di eventi nei non indotti non è sufficiente a giustificare l'impianto di un ICD.L'incidenza di interventi appropriati dell'ICD nella popolazione di asintomatici con FV inducibile all'EPS è stata stimata da Sacher et al del 7% in Europa nel 2013 (173) ma fino al 20% a 15 anni nello studio più recente condotto da Sieira et al. (131) Dato che la riproducibilità dell'EPS è limitata (135) e poichè uno studio negativo non esclude la possibilità di eventi aritmici successivi, il ruolo di questo esame nella stratificazione del rischio rimane quindi dibattuto e le attuali linee guida (65) riportano come indicazione di classe IIB l'impianto di ICD nei soggetti asintomatici con FV inducibile all'EPS.I differenti risultati ottenuti dai vari studi sulla correlazione FV indotta a studio EPS ed eventi di FV nel follow-up potrebbe essere spiegata da 3 principali fattori che influenzano lo studio elettrofisiologico: il sito di stimolazione, il numero di extrastimoli, l'intervallo di accoppiamento. Ricordiamo però che una dei limiti principali nel confronto tra i diversi studi risiede oltre che nel diverso protocollo seguito per lo studio elettrofisiologico, anche nella diversa composizione delle popolazioni in studio in termini di ulteriori fattori di rischio aritmico (i primi studi sono stati condotti su pazienti a rischio maggiore) e la diversa durata del follow-up.Per quanto riguarda il sito di stimolazione, la consensus conference del 2005 (4) dava come indicazione di iniziare stimolando a livello dell'apice ed in caso di mancata induzione di aritmia provare a stimolare nel tratto d'eflusso del ventricolo destro. Tra gli studi che presentano dati contrastanti sulla correlazione tra positività all'EPS ed eventi nel follow-up vi è una differenza in questo step nel protocollo e questa è potenzialmente una spiegazione della differenza di risultato.Sieira et Al. (131) hanno condotto un ampio studio su 273 seguiti per un follow-up di 15 anni rilevando un valore predittivo positivo del 18% e negativo del 98% di eventi in caso di induzione di FV allo studio elettrofisiologico da stimolazione all'apice. Tuttavia questi dati contrastano con quelli di Makimoto et al. (300) e di Kamakura (123) che hanno messo a confronto dati del follow-up di soggetti con induzione alla stimolazione all'apice e soggetti con induzione dopo stimolazione nel tratto di eflusso del ventricolo destro, senza indentificare differenze significative.Giustetto et al. (170) hanno utilizzato un protocollo con due extrastimoli al posto dei tre canonici in quanto in letteratura si riporta che con 3 o più extrastimoli si hanno con frequenza maggiore risposte non specifiche (301)(302)(303) , ed hanno stimolato il ventricolo destro dapprima a livello dell'apice e successivamente a livello del tratto di eflusso, considerando come end-point l'induzione di aritmia ventricolare. Il risultato dello studio mostra come lo studio elettrofisiologico (SEF) abbia un buon valore predittivo negativo in quanto nessuno dei soggetti che non ha sviluppato aritmie durante lo studio elettrofisiologico le ha poi sviluppate nel follow-up. (170) (Fig. 36)Queste conclusioni sono in linea con quanto già riportato nel 2003 dai fratelli Brugada (168) ed ha trovato ulteriore conferma in uno studio su una popolazione mista di soggetti con sincope neuromediata o di sospetta natura aritmica, pubblicato recentemente sempre da Giustetto et al. (137) in cui si rileva una sensibilità del SEF del 100%, specificità del 66% ed un valore predittivo positivo e negativo rispettivamene del 18 e del 100% nell'identificare soggetti con un maggior rischio aritmico.Fig. 36: Flow-chart che ben rappresenta il buon valore predittivo negativo dello studio elettrofisiologico nel soggetto con Brugada. Modificata da Giustetto et al. (170) SEF: 135Non indotto: 89 Indotto: 46 135 Eventi al follow-up: 7Eventi al follow-up: 0 Anche Makimoto et al (300) riportano che solo 2 dei 17 soggetti da loro sottoposti a SEF con ≤ 2 extrastimoli e nessuno dei 14 che avevano indotto con 3 o più stimoli hanno poi sviluppato eventi nel follow-up successivo di 6 anni.Non si discosta da questi risultati neanche lo studio condotto da Sroubek et al. (305) Takagi et al (304) così come il PRELUDE (135) non trovano invece correlazione tra una positività del SEF con ≤ 2 extrastimoli ed un maggior rischio di eventi nel follow-up.Da quest'ultimo studio sembra infine che un periodo refrattario di durata ≤ 200 ms durante un pacing ventricolare a 600 ms correli con una maggior inidenza di eventi spontanei, anche qui in contrasto con i dati forniti da Makimoto et al. (300) Vi è infine la metanalisi condotta da Wennquing et al (309) che unendo le popolazioni di 9 studi precedenti arriva ad avere una popolazione complessiva di 1213 soggetti e conferma con maggior sicurezza il ruolo nella stratificazione del rischio dello studio elettrofisiologico.