Per quanto riguarda la fragilità, una valutazione adeguata del paziente non può essere ignorata.La valutazione delle caratteristiche della neoplasia, come il sito dello stadio e l'aggressività istologica, è nota per essere il primo "trattamento" al quale il paziente debba essere sottoposto, ma è anche essenziale valutare le comorbilità, le condizioni socio-psicologiche e lo stato cognitivo.La fragilità nella popolazione di età superiore ai 65 anni è presente in almeno il 10% dei soggetti, se estendiamo il limite di età fino agli 85 anni si innalza fino al 25-50%. La sola condizione tumorale comporta la presenza di fragilità nel 42% dei soggetti malati.Non ci si può astenere dal considerare il progressivo invecchiamento della popolazione e i suoi inevitabili effetti sulle condizioni fisiche dei soggetti, in Europa nel 2016 la popolazione con più di 65 anni era quasi il 17%, ma entro il 2040 gli ultra 80enni saranno circa il 10% della popolazione (142,143).La fragilità è un fenotipo caratterizzato dalla ridotta capacità di ristabilire l'omeostasi dopo l'esposizione ad uno stress, con un aumentato rischio di esiti negativi.Esistono essenzialmente due paradigmi che definiscono tale entità:• tipo biomedico (144). In cui la fragilità è definita come una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla debole resistenza ai "fattori di stress", risultante dal declino cumulativo di diversi sistemi fisiologici che causano vulnerabilità e conseguenze avverse• tipo bio-psico-sociale (145). In cui la fragile condizione è considerata come uno stato dinamico, caratterizzato da perdite in uno o più domini funzionali (sociali, psicologici, corporei), causati dall'influenza di più variabili che aumentano il rischio di esiti negativi per la salute Su come si sviluppa tale condizione sono state elaborate due ipotesi:• La teoria del fenotipo fragile: i cambiamenti fisiologici cellulari legati all'età portano a processi di compromissione del sistema e perdita della capacità omeostatica (145).• La teoria dell'accumulazione: il deficit determina la perdita di più funzioni in vari settori, medico, sociale e funzionale, con conseguente aumento della vulnerabilità. (Le 5 «misure» che definiscono il fenotipo del soggetto fragile sono (149):• perdita di peso involontaria• stanchezza auto-riferita• debolezza nella presa• bassa velocità di camminata• bassa attività fisica Nel valutare lo stato di fragilità è necessario considerare che, nel caso in cui la funzione multi organo si riduca ad un restante 30%, tale valore rappresenta la soglia minima per la funzionalità del sistema stesso. È quindi possibile perdere il 70% di una funzione senza che vi sia alcuna manifestazione sintomatica, specialmente se tale riduzione ha luogo nel tempo (147), cosa che si verifica nei pazienti con tumore appena trattato ed ora con malattia metastatica.Da non dimenticare è poi la sarcopenia, definita come perdita di massa / forza muscolare, associata all'aumento progressivo dell'età (148) che insieme alle comorbilità e alla malattia metastatica diminuiscono ulteriormente le riserve del paziente.Tra gli altri fattori in gioco in questo deterioramento nel funzionamento del paziente possiamo citare: stress (acuto o cronico che sia), depressione, bassi livelli di attività, diminuzione dell'apporto proteico, isolamento sociale, abuso di alcol, fumo, malattie croniche e assunzione multipla di droghe (149).La fragilità è sempre più riconosciuta, trasversalmente alle diverse discipline mediche, come un determinante indipendente dello stato di salute, ma è ben distinta (anche se spesso si sovrappone) da comorbilità e disabilità (3).Le comorbilità sono rappresentate dalla presenza di 2 o più condizioni o malattie croniche, mentre la fragilità è lo stato fisiologico di vulnerabilità caratterizzato dagli elementi poc'anzi citati.Gli effetti di comorbilità e fragilità devono essere differenziati (26).Valutando le comorbilità, gli autori confermano come esse risultino significativamente più comuni nei pazienti fragili (52,8%) rispetto ai pazienti non fragili (37,1%; P <0,001).La fragilità emerge come un predittore indipendente di : mortalità in ospedale, complicanze chirurgiche postoperatorie e aumento dei costi sanitari (150). Essa inoltre risulta avere un'interazione sinergica con la presenza di comorbilità; tutto ciò porta ad una maggiore probabilità di complicanze mediche e LOS (lunghezza della degenza) (6).Nella malattia metastatica, ovviamente, i pazienti diventano sempre più vulnerabili con la combinazione di fragilità e comorbilità.La fragilità negli anziani si basa su di un meccanismo chiamato omeostenosi, un costante declino dei meccanismi omeostatici che inizia intorno ai 30 anni, definito come un graduale declino delle riserve funzionali associato ad una ridotta capacità di risposta biologica allo stress e ai cambiamenti.La categoria "anziano non-fit" è il 15-18% della popolazione con età compresa tra i 65 e gli 84 anni. È una condizione di estrema vulnerabilità che sottende la predisposizione ad eventi negativi in condizioni di stress, con alto rischio di eventi avversi in un contesto di invecchiamento rapido complicato da disabilità (154).La valutazione della fragilità può contribuire a personalizzare la consulenza preoperatoria sul rischio, andando così a personalizzare il piano di trattamento, giustificando l'allocazione delle risorse ospedaliere (durata del soggiorno, costi, ...) e migliorando la pianificazione e la gestione delle dimissioni per i pazienti più fragili (riabilitazione, protezione strutture, ...).Esistono diversi strumenti per valutare la fragilità ed essi variano notevolmente in base ai domini che esaminano. Tuttavia, vi è una particolare attenzione nelle varie società scientifiche al problema della fragilità del paziente oncologico e in particolare del paziente anziano, per cui sono state proposte diverse linee guida (155,156,157).In considerazione del tempo necessario per definire la fragilità del paziente e considerando che solo il 4% delle strutture ha a disposizione uno specialista geriatrico (162), sebbene il CGA rimanga il test standard per la diagnosi della fragilità, il G8(strumento di screening) offre strumenti oggettivi che possono essere efficacemente implementati nella pratica quotidiana, fornendo la capacità prognostica di guidare l'individualizzazione dei regimi di trattamento in questa popolazione eterogenea (3).