La chirurgia radicale è il trattamento di elezione nel carcinoma del surrene. L'unica possibilità di cura per questo tumore è la resezione chirurgica completa della lesione e della ghiandola surrenalica in toto. Il trattamento chirurgico deve aspirare a tali obiettivi. Spesso sono necessarie l' escissione degli organi eventualmente invasi e la linfoadenectomia periaortica e retro peritoneale [58].Si ricorre al debulking chirurgico anche quando non è curativo, ma risulta esser l'unico valido metodo per alleviare i sintomi [59].Il gold standard per la surrenectomia è l'approccio laparotomico con accesso transperitoneale sia per tumori resecabili (stadio I-II) sia per tumori avanzati (stadio III-IV) [60]. E' preferibile alla metodica laparoscopica al fine di evitare la rottura della capsula tumorale e per effettuare una resezione retroperitoneale ed una linfoadenectomia locoregionale più oncologicamente adeguate [1,58].Tale approccio offre anche un facile accesso ai principali vasi, come l'arteria e la vena renale, l'aorta e la vena cava inferiore.L'adrenolectomia laparoscopica è una procedura sicura ed efficace per un gruppo selezionato di pazienti: può essere utilizzata in caso di tumori senza alcuna evidenza di invasione locale, senza un ampio coinvolgimento linfonodale ed in assenza di metastasi a distanza nell'imaging preoperatorio. Tali condizioni garantiscono margini di resezione puliti e minor rischio di rottura della capsula tumorale indotta dalla manipolazione [15].Va ricordato che i principi di radicalità oncologica devono sempre essere rispettati perciò questo intervento deve essere effettuato con cautela in pazienti affetti da neoplasia non chiara.Se in corso di intervento laparoscopico vengono riscontrate metastasi, invasione locale, invasione vascolare o linfoadenopatie (segni che supportano un elevato rischio malignità) l'intervento va convertito immediatamente ad una procedura aperta [15].Uno studio del 2004 condotto in Germania [61] ha valutato 20 pazienti affetti da ACC trattati con terapia chirurgica aggressiva, riscontrando un intervallo medio di sopravvivenza libera da malattia variabile da 12 a 22 mesi. Anche i pazienti sottoposti a resezione "curativa" hanno sviluppato recidiva locoregionale o metastasi a distanza nell'80% dei casi. Nel caso di recidiva locoregionale, una nuova operazione ha prolungato la sopravvivenza a 5 anni al 27-57% rispetto alla chemioterapia che offre un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 0-8%.La chirurgia degli ACC, sia in laparotomia che in laparoscopia, va effettuata in centri selezionati, in cui vengano effettuate almeno 10 adrenolectomie all'anno e che rispettino rigorosamente i criteri di chirurgia oncologica [62,63,64,65].Lo stato resezione (R0, R1, R2) è un importante predittore di prognosi per ACC. Un margine di resezione completa (R0), infatti, fornisce l'unico mezzo per ottenere sopravvivenza a lungo termine [66]. Per ottenere una resezione R0 di un ACC localmente avanzato è spesso obbligatorio resecare parti più o meno estese di organi adiacenti come la parete della vena cava, fegato, milza, colon, pancreas e stomaco.Per i tumori ACC che non invadono il rene, la nefrectomia concomitante non sembra migliorare la sopravvivenza libera da malattia e globale e può essere evitata [1].In caso di tumori inoperabili con infiltrazione locale o metastatici, l'asportazione chirurgica del tumore primario e / o delle metastasi dovrebbe essere considerata dopo risposta obiettiva alla chemioterapia, quando una resezione radicale sembra essere possibile [66].Una resezione R2 è indicata in pazienti selezionati con tumori avanzati e fortemente sintomatici a causa dell'eccesso ormonale, quando la terapia medica non sia in grado di controllare i sintomi endocrini e l'aspettativa di vita sia superiore a sei mesi [67].Il trattamento chirurgico delle recidive locali dopo un trattamento primario sembra essere efficace nel migliorare la sopravvivenza, se la resezione R0 è raggiunta e l'aspettativa di vita è superiore ai 6 mesi.L'ipersecrezione ormonale può aumentare il rischio di complicanze perioperatorie.Nei pazienti con ACC è molto importante diagnosticare qualsiasi eccesso di glucocorticoidi ACTH-indipendente prima dello intervento chirurgico al fine di adottare misure atte a prevenire crisi postoperatorie o insufficienza surrenalica. In tutti i pazienti con un eccesso di glucocorticoidi, deve essere somministrato idrocortisone durante e dopo l'intervento chirurgico [1].La maggior parte dei pazienti con ACC si presenta con una malattia resecabile, tuttavia, più della metà dei pazienti che hanno subito la rimozione completa del tumore sono destinati a recidivare, spesso con metastasi [23].Il comportamento aggressivo e l'alto tasso di recidive degli ACC forniscono il razionale per l'uso di terapia adiuvante, radioterapica o farmacologica.