Il sistema renina-angiotensina-aldosterone, il sistema delle endoteline, quello chinina-callicreina e quello natriuretico sono importanti modulatori dell'omeostasi cardiaca e risultano alterati in condizioni quali l'ipertensione e lo scompenso coronico, il che conduce all'ipotesi di trarre un vantaggio clinico dal blocco simultaneo di questi sistemi.In realtà, la combinazione di ACE-e NEP-inibitori ha sì dimostrato un effetto natriuretico e una riduzione dei livelli di renina superiori all'uso del solo NEP-inibitore (come dimostrano gli studi condotti sull'Omapatrilat, un farmaco che combina il blocco ai due sistemi), ma il suo valore prognostico, per quanto riguarda la riduzione di mortalità e di ricovero ospedaliero per scompenso cronico, non è superiore all'uso del classico ACE-inibitore.In conclusione, quindi, gli effetti emodinamici e prognostici positivi degli antagonisti neuro-ormonali sono accompagnati da una riduzione nelle concentrazioni plasmatiche dei peptidi natriuretici, che rispecchia un riassettamento del sistema antagonista, con conseguente modulazione della risposta vascolare e dell'omeostasi elettrolitica. Queste scoperte mettono in vista il potenziale di un follow-up dei valori di BNP e NT-proBNP come indice dell'efficacia di una terapia tradizionale, ipotesi confermata, perlomeno in individui < 75 anni, da una recentissima review [66], che ha preso in considerazione gli svariati trial condotti su pazienti ricoverati e in regime ambulatoriale, in cui i valori di NT-proBNP venivano utilizzati per monitorare e tarare la terapia farmacologica standard (fig. 5.3). Ne emerge che un approccio "BNP-guidato" può ridurre i tempi di ricovero dei pazienti, probabilmente per una maggior aderenza alla terapia e una taratura più precisa [66]. D'altro canto, i dati più attuali sull'agonismo farmacologico del sistema natriuretico cardiaco sono contradditori: una base fisiopatologica, atta a spiegare la mancanza di un'efficacia e di un valore prognostico superiori dei farmaci che agiscono sulle concentrazioni di BNP e NT-proBNP, è da ricercarsi in fenomeni di resistenza periferica, ancora da chiarire e definire clinicamente in singoli pazienti [21]. 