Il trattamento chirurgico consiste nella messa a piatto con innesto mediante apertura del sacco aneurismatico e sostituzione del segmento di aorta interessato dalla patologia aneurismatica con una protesi sintetica in dacron. Esso eradica completamente il problema della rottura secondaria dal momento che esclude l'aneurisma; comporta però una mortalità operatoria che varia dal 3% delle casistiche dei singoli centri all' 8% di casistiche regionali o nazionali, con mortalità media del 5,8% e una sopravvivenza a 5 anni del 70%. La mortalità intra-operatoria dei pazienti che raggiungono l'ospedale in caso di rottura di aneurisma è dell'ordine del 50% e varia dal 30 al 70% a seconda dei centri (9) .Il rischio di rottura di un AAA correla direttamente con le sue dimensioni: in particolare per gli AAA minori di 5 cm è compreso tra 1% e 2%, tra 5 e 5,9 cm è stato calcolato un rischio di rottura del 20% circa, del 40% per gli AAA di dimensioni comprese tra 6 e 7 cm, e più del 50% circa per quelli di diametro superiore ai 7 cm (5) .Tabella 3 (5) Le attuali linee guida hanno adottato la misura di 5 -5.5 cm come diametri limite per l'indicazione all'intervento chirurgico. La variabilità è dovuta al fatto che esistono diverse morbilità e mortalità operatorie per tale intervento tra le varie casistiche; i centri specialistici con maggiore esperienza possono permettersi limiti più bassi, in quanto il rischio di morbilità e mortalità operatoria non supera quello di rottura di un AAA più piccolo.Altri parametri importanti nella valutazione del rischio di rottura sono la velocità di accrescimento dell'aneurisma, la presenza di sintomi o complicanze (trombosi dell'AAA, embolia degli arti inferiori) o la presenza di fattori predisponenti alla rottura.Il rischio dell'intervento chirurgico in elezione per aneurisma dipende, inoltre, dalle condizioni generali del paziente: è basso quando non vi sono patologie concomitanti che possano creare problemi sia durante l'intervento che nel decorso post-operatorio. In questo caso morbilità e mortalità peri-operatorie saranno basse.Sono convenzionalmente definiti ad alto rischio i pazienti con:-angina instabile o angina a riposo;-frazione di eiezione inferiore al 25-30%;-insufficienza cardiaca congestizia;-compromissione della funzionalità renale con valori di creatininemia superiori a 3 mg/dl; -pneumopatia con PO2 in aria ambiente inferiore a 50 mmHg e/o elevata PCO2;-segni di localizzazione aterosclerotica in altri distretti (claudicatio, assenza di polsi periferici, soffi carotidei, sintomi di ischemia cerebrale);-ipertensione; -enfisema o BPCO (FEV1 inferiore ad 1 litro); -obesità patologica (oltre i 50 kg o il 100% del peso corporeo ideale).Grazie ad un adeguato monitoraggio e supporto perioperatorio anche tali pazienti possono essere sottoposti all'intervento chirurgico in elezione con un rischio accettabile (6% di mortalità operatoria) (6) e in questi casi l'elevato rischio chirurgico assume un significato diverso se si considera che una grossa percentuale di questi pazienti morirebbe, se non sottoposta all'intervento, per rottura dell'AAA più che per le patologie che lo rendono ad alto rischio.L'età cronologica non è considerata un elemento di aumento del rischio chirurgico.Nel decidere il tipo di trattamento a cui verrà sottoposto il paziente altre situazioni concomitanti rivestono importanza maggiore dell'età. La patologia addominale locale aumenta in modo sostanziale il rischio di complicanze chirurgiche; multipli interventi pregressi e precedenti ascessi addominali possono avere dato luogo ad aderenze che rendono l'intervento chirurgico tecnicamente più complesso. La fibrosi retroperitoneale, la malattia infiammatoria dell'intestino, pregresse irradiazioni, fistole intestinali e la presenza di un'enterostomia o di un'ureterostomia possono complicare l'approccio chirurgico.Infine la valutazione globale del rischio chirurgico deve comprendere anche l'effetto delle complicanze a distanza quali, ad esempio, l'infezione protesica.