Nessuna interazione è stata dimostrata con lamivudina, zidovudina e stavudina. 140 L'unico inibitore nucleosidico con il quale sono stati osservati effetti avversi è la didanosina che andrebbe somministrata 2 ore dopo o 1 ora prima di atazanavir per non influire sul suo assorbimento; se la didanosina è nella formulazione di compresse rivestite 141 l'AUC di ATV si riduce solo del 10% .Tenofovir, inibitore nucleotidico, diminuisce del 25% l'AUC di atazanavir sia con ritonavir che in sua assenza. 142 Questa interazione probabilmente avviene a livello intestinale, in quanto l'emivita di atazanavir rimane invariata e i due farmaci hanno meccanismi di eliminazione distinti. Sembra inoltre che sia coinvolta l'attivazione della P-gp: le conseguenze cliniche sono tuttora sconosciute ma i risultati dello studio BMS A1424-045 suggeriscono che la somministrazione di atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg con tenofovir sia meglio tollerata.È sconsigliata la somministrazione in concomitanza di indinavir per l'aumento della biliribuna.Efavirenz, appartenente alla classe degli NNRTI, diminuisce l'AUC di atazanavir del 74% 143 , perciò la combinazione dei due farmaci è sconsigliata; la co-somministrazione di ritonavir 100 mg ad atazanavir 300 mg ed efavirenz 600 mg, migliora del 39% l'AUC di atazanavir rispetto al solo atazanavir 400 mg. 144 Nella figura sottostante sono riportati gli effetti di ritonavir sull'AUC e sulla C min di atazanavir. 145 Il maggior effetto di ritonavir su atazanavir è l'aumento dell'emivita e conseguentemente della C trough , che suggerisce una diminuzione della clearance epatica ed uno scarso effetto del primo passo. 146 Come si può dedurre dal grafico quando atazanavir 300 mg è in boosting con ritonavir 100 mg in monosomministrazione giornaliera, l'AUC di atazanavir è 3-4 volte maggiore dell'AUC di atazanavir 300 mg non "boostato" (57038 ng•h/ml contro 16874 ng•h/ml). 147 Altri farmaciAtazanavir è metabolizzato nel fegato dagli isoenzimi CYP3A 148 e si è osservato inoltre che inibisce l'uridin-difosfato glucuronosiltransferasi (UGT) 1A1.Gli inibitori di pompa, influendo sul pH, sono controindicati a causa della loro potenziale riduzione dei livelli di atazanavir; la rifampicina 149 è sconsigliata in quanto induce l'enzima epatico CYP3A, causando la riduzione di ATV. Altri farmaci sono dannosi per l'aumentata tossicità: alcuni neurolettici (es. pimozide) e cisapride (per la comparsa di aritmie), alcuni inibitori della HMG-CoA riduttasi 150 (per miopatia e rabdomiolisi), i derivati dell'ergot (per vasospasmo), le benzodiazepine (per depressione respiratoria), alcuni calcio-antagonisti (per aritmie ed ipotensione), e l'erba di San Giovanni (per la riduzione dei livelli ematici di tutti i PI). Estrema cautela va posta quando atazanavir è somministrato con antiaritmici ed anticoagulanti (la dose di diltiazem va ridotta del 50%); con atazanavir si osserva che la clearance della claritromicina è ridotta, quindi se ne consiglia il dimezzamento della dose. 151Tabella 14 Interazioni farmacologiche dell'atazanavir.Pazienti con indicazioni speciali  Nei trial clinici nessuna differenza farmacocinetica è stata osservata in soggetti di diversa età, sesso o razza. Non ci sono dati riguardanti i dosaggi raccomandati in età pediatrica. Nei pazienti con epatite B o C in trattamento con atazanavir devono essere monitorati i livelli di transaminasi sieriche e i test di funzionalità epatica. In un database di 144 pazienti con epatite B o C, nel 9-15% dei pazienti trattati con ATV si sono riscontrati livelli di ALT superiori 5 volte la norma, questi risultati sono paragonabili a quelli dei pazienti in trattamento con efavirenz, e minori di un terzo di quelli in trattamento con nelfinavir. 152 La casa produttrice raccomanda un dosaggio ridotto a 300 mg/die nei pazienti con insufficienza epatica moderata (classe B Chlid-Pugh), e ne sconsiglia l'uso nei pazienti con insufficienza epatica severa. 153  L'aumento dei livelli di bilirubina è simile nei pazienti con infezione da HIV e in quelli sani. Pochi studi si sono svolti su donne in gravidanza, sembra però ci sia nel terzo trimestre una diminuzione dei livelli plasmatici. 154  Atazanavir è fondamentalmente eliminato per via epatica, quindi un peggioramento della sua farmacocinetica nei pazienti con disfunzione renale è improbabile; i dati riguardanti l'estrazione di atazanavir da un'emodialisi sono insufficienti, comunque, considerando studi di altri PI, si può prevedere che il grande volume di distribuzione e l'alto legame proteico impediscano il ritrovamento del farmaco al termine di una emodialisi. 155,156 