Le piastrinopenie ereditarie sono una patologia nel complesso rara, anche se la reale prevalenza è probabilmente sottostimata a causa delle difficoltà diagnostiche. 59 Esse includono diverse entità nosologiche, di cui sicuramente alcune non ancora identificate. Sono attualmente noti almeno 20 geni la cui mutazione determina un'alterazione della conta piastrinica: i difetti possono essere classificati, a seconda del livello al quale interferiscono con la sintesi piastrinica, in alterazioni della differenziazione megacariocitaria, della maturazione megacariocitaria o della formazione delle piastrine. 64 Nella maggior parte dei casi il difetto ha un'ereditarietà autosomica recessiva, come la Trombocitopenia con Assenza del Radio (TAR); ci sono poi forme a trasmissione autosomica dominante, come la Sindrome di Bernard-Soulier, ed altre infine X-linked, come la Sindrome di Wiskott-Aldrich. In alcuni casi, non così rari, le piastrinopatie possono presentarsi in forma sporadica, derivante da mutazioni de novo, condizione che rende la diagnosi ancor più difficile. 65 Infine, è possibile classificare le piastrinopatie a seconda del volume piastrinico e della presenza di caratteri sindromici. Tre le forma sindromiche, la Sindrome di Wiskott-Aldrich è caratterizzata dall'associazione di piastrinopenia con piastrine di volume ridotto ed immunodeficienza severa, con infezioni ricorrenti, patologie autoimmuni, allergia e neoplasie linforeticolari. La piastrinopenia MYH9 correlata invece si presenta con piastrine di volume aumentato e si associa a cataratta, difetti uditivi ed alterazione della funzione renale. Esistono poi altre piastrinopatie più rare associate allo sviluppo di leucemie mieloidi o di anemia, all'aplasia radiale bilaterale (TAR) 66 o altre malformazioni ossee, a sindromi velo-cardiofaciali 67 . Se in questi casi la clinica è dirimente, per le forme non sindromiche ci si orienta invece soprattutto sulla base della presenza di familiarità e del volume piastrinico.Differenziare una piastrinopenia immune da una piastrinopenia congenita non è sempre così semplice e diversi studi riportano che molti pazienti affetti da forme congenite hanno ricevuto nel tempo trattamenti non appropriati, fino alle splenectomia, in seguito ad un'errata diagnosi. 68 La diagnosi differenziale tra le due condizioni è molto difficile soprattutto nei casi in cui il riscontro di una bassa conta piastrinica sia occasionale, il paziente asintomatico e non siano disponibili emocromi precedenti. In alcuni casi, la presenza di bassa conta piastrinica nei familiari risulta dirimente; in altri tuttavia, in ragione dell'ereditarietà autosomica recessiva di alcuni difetti e della possibilità di mutazioni de novo, la storia familiare non è di aiuto.Non esistono dunque dati patognomonici di forma ereditaria, ma piuttosto un'associazione di elementi che devono evocarne la diagnosi. Gli elementi che devono far porre il sospetto di In caso di sospetto clinico di piastrinopatia, gli esami di primo livello sono l'emocromo, lo striscio periferico e i test di valutazione della funzionalità piastrinica alla ristocetina in vitro.Lo studio dello striscio periferico è volto soprattutto a cercare alterazioni di volume e forma delle piastrine, anomalie eritrocitarie (presenti nelle forme da mutazione di GATA1) e dei granulociti neutrofili (presenti nella malattia MYH9 correlata); i test di funzionalità piastrinica possono invece orientare verso la sindrome di Bernard-Soulier, se marcatamente ridotti, o verso la malattia di Von Willebrand platelet-like, se aumentati. 38 Come già accennato, l'MPV può essere di grande aiuto nella diagnostica differenziale tra piastrinopenia autoimmune e difetti congeniti. 48,69 La validità del parametro è strettamente legata all'utilizzo di apparecchi adeguati per la misurazione ed è dunque suggeribile integrarne la valutazione con l'esame dello striscio: in assenza di macropiastrine allo striscio, un MPV aumentato di più del 51% rispetto al normale rappresenta un forte elemento a favore di una trombocitopenia ereditaria. 41 Se per porre il sospetto sono sufficienti esami piuttosto semplici, la conferma diagnostica può tuttavia essere realizzata unicamente con test specialistici, quali l'immunoistochimica, la citofluorimetria e l'analisi genetica, da effettuarsi in centri specializzati nello studio delle piastrine, come in Italia il Centro di Pavia.Tra le piastrinopenie da ridotta produzione congenite figura poi l'anemia di Fanconi, una malattia su base monogenica, a trasmissione autosomica recessiva.Dal punto di vista ematologico la patologia è caratterizzata da un grado variabile di pancitopenia: l'esordio è per lo più con piastrinopenia o leucopenia isolate, seguite da un progressivo impoverimento midollare, fino allo sviluppo di un difetto multilineare. Accanto alle manifestazioni ematologiche, la maggior parte dei soggetti presenta un deficit staturale e nel 70% dei pazienti vi sono una o più anomalie fisiche: tra queste, le principali sono discromie cutanee, anomalie dell'arto superiore, della facies, del cuore e dell'apparato urogenitale.Il dato di laboratorio più caratteristico è rappresentato dalle anomalie cromosomiche: i pazienti con anemia di Fanconi presentano una maggior incidenza di rotture cromosomiche in metafisi su colture basali, ulteriormente aumentate in presenza di agenti alchilanti. La diagnosi di omozigosi viene dunque effettuata valutando l'aumento del numero di rottura cromosomiche dopo trattamento con diepossibutano (DEB) o altri agenti alchilanti.In conclusione, la verifica diagnostica impone un esame ematologico completo, incluse le dimensioni eritrocitarie. Radiografie dello scheletro ed ecografia renale possono essere utili per identificare malformazioni non apparenti all'esame obiettivo. I test dirimenti rimangono in ogni caso l'analisi del ciclo cellulare e il test delle rotture cromosomiche. 1