Nonostante l'allattamento sia l'alimentazione migliore per i neonati, il latte umano talvolta è controindicato per la salute del bambino o in specifiche condizioni materne 38 . Queste situazioni sono abbastanza rare e devono esser distinte dagli impedimenti 117 , ben più numerosi, che invece si limitano ad ostacolare in varia misura l'allattamento al seno 118,119 . Tabella 4.1 118,119,120 (modificata da Lawrence 2001 e da Davanzo 1995Davanzo , 2001) Attraverso il latte possono essere trasmessi diversi tipi di virus (virusgalattia) 120 . Non è una controindicazione all'allattamento lo stato materno lo stato di portatore del Virus dell'Epatite C (HCV): non viene preso in considerazione come fattore di rischio per la trasmissione del virus dalle raccomandazioni specifiche sull'argomento formulate dal CDC121 e dal Network Europeo Pediatrico sull'HCV 122 . La presenza del Citomegalovirus (CMV) nel latte umano risulta clinicamente rilevante solo nel caso di allattamento materno di prematuri o nati di basso peso 123,124 . L'AAP consiglia alle donne sieropositive per CMV con un figlio di peso inferiore ai 1500 grammi (VLBW) di decidere se alimentare il neonato con il proprio latte spremuto, considerando i benefici derivanti da questo tipo di alimentazione versus il possibile rischio di trasmissione del virus. Inoltre è stato dimostrato che congelando il latte di donna con CMV a meno 20°C e pastorizzandolo, diminuisce significativamente la carica virale 125 . Nel mondo occidentale è controindicata l'assunzione di latte materno se la donna è portatrice del Virus dell'Immunodeficienza Umana (HIV) 126 . Nei paesi in via di sviluppo, invece, in cui tutta la popolazione e soprattutto quella infantile è a rischio di infezioni e denutrizione, anche alle mamme sieropositive per HIV si raccomanda di allattare il più a lungo possibile e in modo esclusivo perché la mortalità per i lattanti nutriti con latte di formula è più elevata rispetto al possibile rischio di acquisire il virus attraverso il latte 127,128 . Uno studio prospettico di coorte eseguito in Africa ha dimostrato che il rischio di trasmissione dell'HIV non risulta aumentato nei neonati di madri con HIV che ricevono l'allattamento esclusivo al seno, mentre nei bimbi alimentati in modo complementare si registra un' incremento dell'incidenza di sieroconversione rispetto a quelli che ricevono solo latte umano 129 . Il fumo di tabacco nella madre non è una controindicazione all'allattamento. Va, comunque, limitato il più possibile per garantire una più lunga durata dell'alimentazione al seno: molti sono gli studi che correlano questa pratica voluttuaria ad una precoce interruzione dell'allattamento 130,131 . Gli effetti del fumo di tabacco sull'allattamento sono stati oggetto di un recente lavoro pubblicato da Di Napoli 132 , dal quale è emerso che la nicotina riduce i livelli di prolattina (in quanto determina un aumento della secrezione ipotalamica di dopamina), oltre a determinare minori concentrazioni di grassi nel latte che quindi risulta esser meno nutriente. Inoltre alcune sostanze contenute nelle sigarette possono alterare il sapore del latte rendendolo meno appetibile e causandone un minor consumo: ciò porta a un rallentamento nella crescita del bimbo, ad una maggior frequenza di infezioni e ad una minor produzione del latte nella ghiandola. Inoltre si consiglia alla madre di non fumare in presenza del neonato per evitare i pericolosi effetti per la salute imputabili al "fumo passivo" e il rischio di SIDS 83 . La somministrazione di farmaci alla madre che allatta dovrà essere opportunamente valutata. Vi sono solo pochi farmaci assolutamente controindicati 133,134,135,136,137 (Tabella 4.2). Per la maggior parte degli altri farmaci non c'è un'esplicita controindicazione all'uso, anche se vi è comunque un passaggio del medicamento nel latte. Si raccomandano, quindi, alcuni provvedimenti per minimizzare la quota di farmaco nel latte 138 :IMPEDIMENTI• Stabilire sempre se il farmaco è davvero necessario per la salute della mamma. Quando è possibile, prediligere i medicamenti che vengono escreti in misura minore nel latte: a tal proposito, una collaborazione tra il ginecologo o il medico di medicina generale che ha in cura la donna con il pediatra, più esperto per quanto riguarda il passaggio di farmaci nel latte, risulta spesso molto fruttuosa;• Impiegare preparazioni a breve emivita, evitando quelle a rilascio ritardato che facilmente si accumulano nell'organismo per la minor capacità del fegato del lattante di metabolizzare ed espellere tali agenti;• Valutare l'andamento della concentrazione plasmatica del farmaco e impostare i tempi di somministrazione in modo tale da mantenerne i picchi plasmatici il più lontano possibile dal momento in cui viene secreto il latte (ovvero durante la poppata). In genere si consiglia alla madre di assumerlo subito dopo la poppata del bimbo: in questo modo dopo due o tre ore -quando la madre allatterà nuovamente -vi sarà una minor quantità di farmaco circolante che può esser secreto nel latte;• Prestare attenzione a sintomi e segni nuovi insorti nel bimbo nel periodo di tempo in cui vi è stata l'assunzione materna del farmaco. Oltre ai disturbi più eclatanti come vomito, diarrea, rash, è importante non trascurare la presenza di cambiamenti anche minimi del comportamento (più calmo o più agitato del solito), dello stato di attenzione (comparsa di indifferenza agli stimoli esterni, sopore), del sonno ( insonnia o eccessiva sonnolenza). Tutte le altre condizioni qui non citate non rappresentano una controindicazione certa ad allattare: bisogna valutarle su base individuale (ad es.: madre tossicodipendente, assunzione di psicofarmaci, ecc…). Anche l'eventuale presenza nel latte materno di inquinanti ambientali (la diossina), non compromettono il valore globale positivo dell'allattamento al seno per il bambino 139,140 