• non infette: atrofiche (trattate con sintesi con placca e trapianto) e ipertrofiche (solo trattamento in compressione con placca)• infette: richiedono l'asportazione del tessuto infetto, un trapianto osseo e sintesi con fissazione il più delle volte interna [25] Il gruppo di Weber le suddivide invece in:• non infette• vitali: a zampa di elefante, a zoccolo di cavallo, oligotrofiche senza callo• non vitali • infetteLe pseudoartrosi non infette "vitali" sono ulteriormente divise nei tre sottogruppi a seconda del loro aspetto radiografico. Sarebbero, inoltre, l'espressione rispettivamente di:-una fissazione insufficiente -una fissazione interna instabile -il risultato di una non accurata riduzione dei monconi di fratturaIn tutti e tre i tipi Weber riferisce di aver ottenuto una corretta guarigione utilizzando la fissazione esterna.Le pseudoartrosi non vitali invece, richiedono stabilizzazione e trapianto osseo in quanto sono incapaci di una reazione biologica propria.Nelle infette invece viene data la priorità al fattore meccanico utilizzando la fissazione esterna ed utilizzando il trapianto osseo solo se i monconi non sono vitali dopo la rimozione della parte infetta. [42] Lifeso invece classifica le pseudoartrosi in:• infette • se la perdita di tessuto osseo è minore di 3 cm si ricorre alla compressione monofocale: il focolaio viene prima messo in compressione e successivamente distratto di 1mm/die. In tal modo viene corretta anche l'ipometria dell'arto.•• Se la perdita ossea è maggiore di 3 cm si utilizza invece la distrazione bifocale: viene asportato il tessuto fibrocartilagineo in modo tale da mettere in compressione due porzioni di osso sano. Successivamente si adotta l'osteogenesi distrazionale secondo Ilizarov. In caso sia necessario asportare grandi quantità di tessuto può essere utile il ricorso a trapianto osseo (autologo, allogenico o sintetico) per colmare la perdita di sostanza.Le pseudoartrosi di tipo IV sono infette, qualunque sia il loro aspetto radiologico. Esse vengono di fatto ricondotte a pseudoartrosi di tipo 3 asportando chirurgicamente tutto il tessuto settico.Biasibetti inoltre ricorre all'uso della BMP-7 (Bone Morphogenetic Protein) nel trattamento biologico delle pseudoartrosi di tipo III e IV nei seguenti casi: Il concetto di fissatore "moderno" vede la luce a metà dell'Ottocento con le teorie di Malgaigne: egli sviluppa la pointe metallique per tenere in compressione, attraverso la cute, i frammenti di un arto fratturato e la griffe métallique, un fissatore di rotula fornito di punte ad artiglio. [52] Nel 1850 Rigaud elabora un sistema costituito da due viti monocorticali mantenute in tensione da una striscia di cuoio. Alcuni anni dopo Berarger-Feraud rende più rigido il sistema sostituendo il legno al cuoio. [52] Nel 1893 un chirurgo inglese, Keetley, descrive il primo sistema di fissazione esterna impiantato nell'osso a tutto spessore; per evitare il rischio di difetti di allineamento nelle fratture oblique di femore, Egli inserisce viti rigide percutanee fissate ad un corpo esterno. Il tutto viene ulteriormente irrigidito da stecche e fasce aggiuntive. [53] Nel 1897 Parkhill disegna il primo fissatore esterno unilaterale, che prevede due viti distali e due prossimali al focolaio di frattura, unite esternamente da un corpo che svolge sia funzione di immobilizzazione che di riduzione della frattura. Parknill utilizza questo sistema per curare una pseudoartrosi di omero e successivamente per trattare altri 14 pazienti; ottiene la guarigione nella totalità dei casi. [54] Nel 1902 Lambotte realizza il primo impianto di fissazione esterna per le fratture femorali, con un semplice morsetto lungo a ganasce parallele : è un prototipo di fissatore monolaterale e con elementi di presa, lisci, perforanti solo la prima corticale. [52] Nel 1904 l'italiano Codivilla inventa un fissatore che permette l'allungamento in distrazione dell'arto; per la prima volta la fissazione esterna trova impiego in elezione e non in urgenza. [52] Lambret nel 1911 progetta un fissatore a viti monocorticali che influenzerà la moderna concezione di distrazione. [52] Nel 1923 Block progetta il primo esempio di fissatore esterno circolare mantenuto in sede da fili metallici che passano attraverso l'osso. [52] Nel decennio 1930-40 in seguito ai miglioramenti dei trattamenti antisettici, alla scoperta di materiali biotollerabili (acciaio inox) ed all'introduzione di nuovi elementi strutturali (snodi intermedi a cerniera) si assiste ad una rapida evoluzione delle tecniche di fissazione esterna. [52] Nel 1931 Boever presenta per primo fissatori costruiti con acciaio inox meglio tollerati dei precedenti. [52] Nel 1932 Goossens introduce, nella linearità monomerica della struttura meccanica esterna, snodi intermedi a cerniera. [52] Nello stesso anno Henry e Robert Judet presentano un modello monolaterale, che, migliorato e completato ha conservato una certa validità fino ad oggi. [52] Nel 1933 Cuendet pensa di aumentare la stabilità del montaggio utilizzando chiodi trapassanti entrambe le corticali, e fissati con barre parallele poste da ambo i lati dell'arto fratturato: si ha cosi' il primo esempio di impianto bilaterale. [52] Nel 1934 Anderson inizia ad introdurre gli elementi di presa per via percutanea e non chirurgicamente a cielo aperto, come fino ad allora.• impossibilità diProgetta inoltre di inserire il fissatore all'interno dell'apparecchio gessato al fine di velocizzare la ripresa del carico e la mobilità articolare. L'uso del gesso aumenta però il tasso di complicanze(infezioni e ulcerazioni in primis) tanto che questo sistema viene progressivamente abbandonato tra il 1930 e il 1950. [52] Nel 1938 Hoffman realizza un particolare tipo di fissatore, estremamente versatile, utilizzabile per svariati segmenti ossei. Con il sistema di Hoffmann si incomincia a parlare di compressione e distrazione assiale, e soprattutto di osteotassi, cioè la possibilità di manovrare dall'esterno i capi ossei. [52] La caratteristica degli impianti a cui più si mira in questo periodo è la rigidità: si richiede cioè al fissatore la capacità di assorbire e contenere il più possibile il movimento dei frammenti al focolaio di frattura.Nel 1948 Charnley propone il suo sistema di compressione per facilitare le artrodesi: un fissatore esterno bilaterale con fili attraverso l'osso. Il primo campo di utilizzo è l'artrodesi di ginocchio. [55] Nel 1951 questo Autore riporta ottimi risultati anche nelle artrodesi di anca e di spalla. [56] In Italia, De Bastiani, progetta e sviluppa un fissatore monolaterale che unisce in sé le caratteristiche di una fissazione inizialmente rigida, ma che in seguito può permettere movimenti assiali liberi, con eliminazione delle forze di taglio e torsionali; si parla così per la prima volta del concetto di "dinamizzazione" del focolaio di frattura o di pseudoartrosi. [57] Nel 1954 Ilizarov pubblica i primi casi trattati con il fissatore esterno di sua invenzione: questo sistema è costituito da anelli metallici raccordati da barre micrometriche longitudinali. Il tutto forma così una sorta di esoscheletro metallico di foggia cilindrica; sottili fili d'acciaio trans-ossei costituiscono gli elementi di presa e vengono fissati da appositi morsetti. L'idea alla base di questo modello è stabilizzare i frammenti della frattura e stimolare il processo di osteoriparazione grazie a fisiologiche sollecitazioni meccaniche. Ilizarov scopre inoltre che se i monconi di una frattura vengono allontanati tra loro gradualmente si verifica l'apposizione di tessuto osseo all'interno del gap che si viene a creare. Questa scoperta apre la strada a nuove possibilità terapeutiche: vengono quindi affrontate nello stesso modo le situazioni che necessitano di riparazione ossea (fratture e pseudoartrosi) e le ipometrie (perdite ossee, dismetrie, nanismi congeniti). L' apparato di Ilizarov fornisce la possibilità di guidare l'osteogenesi potenziandone i presupposti biologici con un' azione meccanica, atraumatica, continuativa e graduabile. Viene cosi' per la prima volta introdotta, nella storia del fissatore esterno, l'idea di una sua partecipazione attiva e dinamica ai meccanismi spontanei dell'osteogenesi. [58] Oggi si parla di fissatori di terza generazione: dotati cioè di sensori intrinseci in grado di valutare l'estensimetria in modo da evitare errori dovuti al sistema di misura. La loro efficacia è però ancora da dimostrare essendo oggi l'estensimetria ancora a livello sperimentale, seppur avanzato, poco utile per la pratica clinica. Il gruppo di Müller nel 1965 presenta un altro modello di placca che permette di portare i frammenti in compressione tra loro grazie ad un tensionatore fissato temporaneamente alla placca e all'osso. [85] La placca di Müller si presenta più spessa (4.5 mm) e pesante di quelle di Eggers e Danis; essa garantisce una fissazione molto rigida essenziale per la guarigione senza apposizione di callo periostale.