L'ecocardiogramma permette di effettuare non solo valutazioni su pazienti "sul lettino", ma anche valutazioni dinamiche durante l'esercizio o sotto l'azione di farmaci (soprattutto dobutamina, ma anche dipiridamolo ed adenosina) (86). Questo aspetto diventa fondamentale in quei casi, frequenti, in cui i sintomi cardiovascolari possono comparire o peggiorare aumentando il carico di lavoro o stress, perché in questi pazienti l'aumento della domanda non può essere soddisfatta se l'anomalia di fondo non permette un incremento normale o fisiologico della funzione cardiaca. Alcuni esempi sono la stenosi coronarica, le malattie valvolari, la disfunzione diastolica e in generale nella valutazione dei pazienti con dispnea da sforzo (87) (88).Confrontando i dati prima e dopo lo sforzo, si può identificare una condizione patologica che non risulta a riposo. L'Imaging bidimensionale è utilizzato soprattutto per diagnosticare la presenza e l'estensione di un'eventuale patologia coronarica, mentre l'aggiunta del Doppler permette di valutare anche la funzione valvolare, la pressione in arteria polmonare (89) e l'adattamento sisto-diastolico dei ventricoli sotto stress.Nel 2007 l'American Society of Echocardiography (ASE) ha pubblicato delle raccomandazioni (90)  L'esercizio fisico, salvo alcune eccezioni e se il paziente può eseguirlo, è preferito rispetto allo stress farmacologico (90). Lo sforzo fisico rappresenta, infatti, lo stress più fisiologico e permette di ottenere un'importante valutazione dello stato funzionale del paziente, creando il nesso tra sintomi, carico cardiovascolare e anomalie evidenziabili con l'ecocardiogramma. Esso può essere eseguito su di un tapis-roulant (treadmill), o in bicicletta in posizione seduta (cicloergometro) o supino (letto-ergometro): un grande vantaggio di quest'ultima tecnica, utilizzata nel nostro studio, è che permette un monitoraggio continuo al picco dello sforzo e subito dopo, durante il recupero, riducendo al minimo se non annullando completamente l'intervallo di tempo tra il raggiungimento della frequenza ottimale e l'acquisizione delle immagini che si ha inevitabilmente con i protocolli al treadmill. Questo aspetto è di fondamentale importanza se si considera che lo scopo dell'esame è proprio quello di andare a studiare eventuali alterazioni sistoliche o diastoliche non presenti all'esame a riposo ed evidenziate invece sotto stress.Il paziente pedala contro un carico di lavoro crescente ad una cadenza costante (in genere tra 50 e 60 pedalate al minuto). L'esame ecocardiografico sotto sforzo per essere diagnostico deve essere effettuato alla frequenza cardiaca massimale (maggiore o uguale all'85% della frequenza massima per l'età, calcolata come 220età in anni secondo la formula di Astrand). Altri end-points sono l'incapacità a continuare l'esercizio per sintomi gravi, l'aumento della pressione arteriosa sistolica oltre i 240 mmHg e della diastolica oltre i 120 mmHg, la riduzione eccessiva della pressione arteriosa, specie se sintomatica, o la comparsa di anomalie ECG significative o aritmie maggiori ventricolari e sopraventricolari (86).Con l'esercizio fisico il volume telediastolico inizialmente aumenta, per sostenere il necessario incremento della gittata sistolica mediante il meccanismo di Frank-Starling, ma diminuisce quando la frequenza cardiaca raggiunge valori particolarmente elevati (92). La frazione d'eiezione del ventricolo sinistro aumenta normalmente fino ad oltre il 75%. Per sostenere questo maggior lavoro il flusso coronarico aumenta di tre-quattro volte nei soggetti normali, ma la riduzione del tempo diastolico dovuto alla tachicardia limita la perfusionesoprattutto nello strato subendocardicoe nei pazienti con cardiopatia ischemica questo porta a discinesie regionali evidenziabili all'eco. In soggetti sani la normale risposta diastolica sinistra allo sforzo è caratterizzata da un significativo aumento degli indici di riempimento ventricolare (onde E ed A) e delle velocità tissutali: tali incrementi però sono in genere proporzionali per cui i rapporti E/A ed E/E' o non si modificano significativamente o si riducono a causa dell'esercizio (77).Lo studio di Bougalt et al., pubblicato nel 2009, ha dimostrato come le velocità tissutali sistoliche e diastoliche a livello del ventricolo sinistro siano riproducibili durante l'esercizio (93). Il dato atteso è un aumento di tali velocità a causa dello sforzo, pertanto è possibile che un'assenza di incremento o addirittura un decremento possano indicare una disfunzione regionale o globale del ventricolo sinistro (94).La FAC del ventricolo destro incrementa anch'essa in maniera significativa, potendo passare dal 50% fino al 70%: tale incremento è legato sia alla diminuzione dell'area tele-sistolica che all'aumento di quella tele-diastolica. Precedenti studi hanno mostrato una correlazione lineare positiva della FAC con la velocità S' misurata alla base del ventricolo destro, pertanto è atteso anche un suo incremento sotto sforzo. I dati in merito alla variazione delle velocità diastoliche tissutali del ventricolo destro sotto sforzo sono invece contrastanti, riportando in diversi studi incrementi più o meno significativi. Il TAPSE, essendo un indicatore della funzione sistolica destra, aumenta di norma sotto sforzo. La risposta diastolica destra è caratterizzata dall'aumento dell'onda A mentre il comportamento dell'onda E è variabile, per cui il rapporto E/A misurato a livello della tricuspide al picco dello sforzo tende a essere uguale o minore dello stesso misurato a riposo (95) (96).La funzione ventricolare destra è ovviamente interconnessa alla circolazione polmonare. Secondo le ultime linee guida della American Society of Echocardiography (2010), i valori normali della PAPs sono definiti da un TRV < 2,8 m/s corrispondente a 35-36 mmHg se si assume la pressione in atrio destro pari a 3-5 mmHg103. Questo valore può aumentare con l'età e con il crescere della superficie corporea (97) (98). Nei soggetti normali, l'esercizio fisico incrementa la gittata sistolica mentre le resistenze polmonari diminuiscono: poiché il gradiente pressorio ΔP è dato dal rapporto tra Flusso (e quindi gittata sistolica) e resistenze vascolari polmonari, con l'esercizio il ΔP aumenterà e pertanto al picco dello sforzo si definisce normale una PAPs<43mmHg (99). Un incremento oltre questi limiti può essere osservato in atleti molto allenati, a causa del notevole incremento della gittata sistolica (100), oppure in condizioni patologiche che portano ad un aumento delle resistenze polmonari. La valutazione della PAPs sotto sforzo è indicata in quei pazienti che lamentano dispnea da sforzo ed hanno normali valori ecocardiografici a riposo e nessuna evidenza di patologia coronarica, al fine di escludere la presenza di Ipertensione Polmonare da sforzo. Inoltre, recenti studi su popolazioni a rischio di sviluppare Ipertensione Polmonare secondaria, come ad esempio i pazienti Sclerodermici da noi presi in considerazione, hanno dimostrato come questo tipo di esame possa essere utile per evidenziare, in una significativa percentuale di pazienti, un aumento della velocità del jet di rigurgito tricuspidalico (3) oltre il limite di normalità: è la cosiddetta "inappropriata" risposta polmonare all'esercizio fisico, il cui valore prognostico non è ancora ben chiaro ma molto probabilmente acquisirà maggior valore col progredire degli studi in tal senso, anche se, stando alle ultime linee guida sull'IP (2009), non è attualmente sufficiente per porre diagnosi di Ipertensione Polmonare (101).Per concludere, nei soggetti sani sotto sforzo, la pressione arteriosa sistemica aumenta in modo lineare con l'aumento della portata cardiaca. Questo comportamento è particolarmente evidente per la pressione sistolica, in misura minore per la pressione media, mentre la pressione diastolica mostra scarse variazioni. Ciò è legato alla riduzione delle resistenze vascolari periferiche, con aumento del flusso a livello dei gruppi muscolari coinvolti dall'esercizio e riduzione a livello splancnico (102).