Le malformazioni aneurismatiche possono essere divise da un punto di vista clinico in sanguinanti (RIA) e non (UIA). La grande maggioranza delle lesioni appartiene al secondo gruppo e ha un decorso del tutto asintomatico, o al massimo caratterizzato da sintomi vaghi e aspecifici. In questo caso la diagnosi può essere fatta durante un controllo per altri motivi oppure nell'iter diagnostico di uno dei sintomi sotto elencati.L'emorragia subaracnoidea (ESA) presenta un'incidenza annua di 5-8/100,000 abitanti ed è causata nell'85% dei casi dalla rottura di un aneurisma. Diversi studi hanno cercato di stimare il rischio di rottura che viene considerato essere fra lo 0.5 e il 3.4% all'anno (anche se può superare il 30% negli aneurismi di diametro superiore ai 25mm). [24; 93; 114] Possibili presentazioni alternative di un RIA sono un ematoma subdurale (2-5%) o un'emorragia parenchimale (20-40%); questi pazienti sono più spesso comatosi e la loro prognosi è peggiore. [23] Per I più frequenti errori che portano alla mancata diagnosi di ESA sono l'attribuzione dei sintomi a emicrania, meningite, patologie psichiatriche od infarto miocardico con ipoperfusione cerebrale. [23; 29; 33] In base alla presentazione clinica i pazienti possono essere classificati secondo due scale molto utilizzate: la Hunt-Hess e la WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies); entrambe presentano gradi di crescente gravità, strettamente correlati alla prognosi. Se vi è un sospetto clinico forte, anche in presenza di un esame negativo si prosegue l'iter diagnostico mediante rachicentesi ed analisi del liquido cefalo-rachidiano. Aspetti tipici alla rachicentesi sono un'aumentata pressione di apertura, la presenza di liquor ematico che non tende a schiarirsi, la xantocromia, una concentrazione di globuli rossi >100,000/mm 3 , glucosio normale e proteine elevate. [82] Recentemente è stato proposto l'abbandono della rachicentesi, procedura non scevra da rischi, a favore dell'esecuzione di un'angio-TC encefalo, che puó permettere di identificare la lesione sanguinante anche in presenza di una TC encefalo basale negativa. [70] Confermata la presenza di ESA, si deve ricercare la fonte del sanguinamento; i tre esami a nostra disposizione sono l'angioTC, l'angioRM e l'angiografia. [37] Fig 2.   [31; 37] Sembra che queste percentuali possano essere ulteriormente incrementate mediante la rapida iniezione del mezzo di contrasto, poiché, aumentando la concentrazione della sostanza iodata nel sangue, si incrementa la differenza di segnale tra i vasi e i tessuti circostanti. [72] La DSA, ad oggi, rappresenta comunque il gold standard per la diagnosi degli aneurismi. Benché sia opinione diffusa che l'angio-TC encefalica debba essere l'esame di prima linea e garantisca un'adeguata valutazione preoperatoria, l'angiografia non può essere abbandonata, perché permette di identificare le lesioni aneurismatiche di quella piccola quota di pazienti con ESA che risultano falsamente negativi all'angio-TC.L'unico possibile svantaggio della TC rispetto alla DSA è legato alla quantità di mezzo di contrasto iniettato, circa 80-100 ml, che è maggiore rispetto a quella utilizzata per l'angiografia. Il problema si pone di fronte a pazienti nefropatici, in cui la tossicità renale può rendere impossibile l'esecuzione o la ripetizione, dove necessario, dell'esame. Questo problema può essere superato iniettando 50 ml di mezzo di contrasto subito seguiti 29 da 50 ml di soluzione salina, garantendo una buona qualità delle immagini e una riduzione della nefrotossicità. [31; 81] La terza metodica che può essere utilizzata in fase diagnostica è l'angio-RM. Tale tecnica ha il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti né mezzi di contrasto e di poter essere impiegata per la valutazione di una sospetta compressione nervosa da parte della sacca aneurismatica. Vista la nulla invasività essa potrebbe, inoltre, essere utilizzata per lo screening in parenti di pazienti portatori di malformazioni aneurismatiche.La risoluzione spaziale della risonanza magnetica è ottima, circa 1 mm con gli apparecchi standard e fino a 0.6 mm se si utilizzano macchinari che generano un campo magnetico di 3 Tesla. [21; 37] L'angio-RM ha tuttavia due grossi difetti che ne limitano l'utilizzo e non le permettono di diventare la tecnica di prima scelta. In primis la qualità delle immagini può essere alterata da artefatti dovuti al flusso sanguigno, che simulano la presenza di una sacca aneurismatica. Inoltre la presenza di zone iperintense, o che lo diventano nelle sequenze pesate in T1, come le aree che contengono meta-emoglobina (gli ematomi) e le lesioni cistiche ricche di materiale proteinaceo, possono dare falsi positivi. L'altra grande limitazione è la durata dell'esame (circa 40min) e la necessità di mantenere il paziente immobile durante l'esecuzione, che ne rendono difficoltoso l'utilizzo in situazioni di urgenza. [21; 37] Grazie alle nuove tecnologie software l'angio-TC encefalo è inoltre diventata un aiuto fondamentale nella pianificazione all'intervento chirurgico. Sia i neuroradiologi che direttamente i neurochirurghi possono creare delle ricostruzioni tridimensionali delle immagini, che permettono un'ottima visualizzazione delle caratteristiche morfologiche dell'aneurisma e dei rapporti che questo contrae con le strutture anatomiche circostanti. Il grosso vantaggio rispetto alle vecchie tecniche è la possibilità di simulare quella che sarà la prospettiva del chirurgo in sede intraoperatoria.Ad esempio, in previsione del classico approccio fronto-pterionale destro per un aneurisma carotido-oftalmico, si possono ottenere due tipi di ricostruzioni per un planning preoperatorio adeguato: una che rappresenti l'intero basicranio, e un'altra in cui vengano sottratte l'immagine della piccola ala sfenoidale e della clinoide anteriore, permettendo così una migliore visualizzazione del colletto della lesione.La possibilità di interagire direttamente con le immagini permette inoltre di ottenere informazioni diverse dalla loro manipolazione. Ad esempio con una ricostruzione 3D standard si garantisce un'adeguata identificazione della maggioranza dei vasi, inclusa la PCoA, ma spesso la piccola arteria corioidea anteriore è mal visualizzabile. Abbassando la soglia d'identificazione, si aumenta notevolmente l'interferenza di fondo, per cui si ha una minore visione d'insieme, ma diventa possibile distinguere anche questo piccolo e fondamentale vaso. [70; 81] Fig. 2.5 Ricostruzioni 3D Da: mayfieldclinic.com, medical.toshiba.com