Esistono numerosi fattori riguardanti le caratteristiche delle metastasi linfonodali regionali che influenzano direttamente la prognosi dei pazienti.I fattori principali da tenere in considerazione sono: presenza o assenza di adenopatie palpabili, dimensioni delle adenopatie metastatiche, numero di linfonodi coinvolti, localizzazione dei linfonodi coinvolti.L'interessamento dei linfonodi laterocervicali inferiori (livello IV) e del triangolo posteriore (livello V) generalmente implica una prognosi peggiore.Perciò il coinvolgimento dei linfonodi posti al di sotto del livello della cricoide correla con una prognosi severa.Infine anche altri fattori possono influenzare negativamente la prognosi:presenza di estensione extranodale della malattia metastatica per la rottura della capsula linfonodale con invasione dei tessuti molli circostanti; infiltrazione perivascolare e perineurale; presenza di emboli tumorali nei vasi linfatici.Questi fattori sono molto importanti per la pianificazione di un adeguato trattamento adiuvante post-operatorio. La ghiandola sottomandibolare viene trazionata dolcemente e dislocata dalla sua sede.il muscolo miloioideo viene ora trazionato medialmente verso il mento del paziente. Questa manovra consente l'esposizione del pavimento della bocca, delle fibre secretomotorie per la ghiandola sottomandibolare dopo la loro emergenza dal nervo linguale e del dotto di Warthon accompagnato da tessuto salivare accessorio lungo il suo decorso. Oltre a queste strutture anatomiche deve essere identificato anche il nervo ipoglosso prima del suo ingresso nella muscolatura linguale.Una volta individuato il nervo linguale, le fibre secretomotorie dirette alla ghiandola sottomandibolare vengono sezionate insieme ad un piccolo vaso sanguigno che accompagna il nervo linguale. Ora può essere sezionato e legato il dotto di Warthon in modo da permettere la trazione in senso posteroinferiore della ghiandola salivare, sezionando il tessuto connettivo lasso tra questa e il muscolo digastrico. Infine bisogna porre attenzione alla parte prossimale dell'arteria facciale che decorre in prossimità del ventre posteriore del muscolo digastrico.Attenzione deve essere posta anche per la ghiandola parotide e per il margine anteriore della parte più craniale del muscolo sternocleidomastoideo. La fascia di questo muscolo viene ancorata e retratta medialmente lungo il margine anteriore in modo da sezionare tutti gli attacchi fasciali con l'elettrobisturi, utilizzato anche per ridurre i sanguinamenti provenienti dai rami dell'arteria occipitale e tiroidea superiore. Un'ulteriore trazione consente l'esposizione della carotide e la prosecuzione della dissezione verso la base cranica.Il ventre posteriore del muscolo digastrico viene retratto cranialmente per permettere l'esposizione dell'estremità superiore della vena giugulare che entra nel forame giugulare. Al fine di mobilizzare il pezzo operatorio vengono sezionate numerose vene faringee tributarie della vena facciale.La trazione posteriore del muscolo sternocleidomastoideo consente la visualizzazione di tutta la vena giugulare, ricoperta da una fascia connettivale contenente i linfonodi giugulodigastrici e giugulari profondi superiori.Vengono anche esposti i linfonodi della catena accessoria all'apice del triangolo posteriore. Durante la dissezione di questi linfonodi deve essere posta molta 114 attenzione al fine di identificare e preservare il nervo accessorio spinale, così come i rami cutanei e muscolari del plesso cervicale.Una volta individuato il nervo accessorio spinale, vengono dissecati i linfonodi posti posterolateralmente rispetto ad esso e vengono portati anteriormente facendoli passare al di sotto del nervo per mantenere la continuità con il resto del pezzo operatorio.La dissezione dell'apice del triangolo posteriore mette in evidenza l'estremità craniale della vena giugulare e l'arteria occipitale.Il limite posteriore della dissezione sovraomoioidea del collo è piuttosto arbitrario, data l'assenza di specifiche strutture anatomiche che possano fungere da limite, per cui il chirurgo si deve basare sul proprio giudizio clinico.Il pezzo operatorio viene ora riflesso anteriormente e la vena facciale comune viene sezionata e legata nel punto di confluenza con la vena giugulare interna.La dissezione prosegue in senso postero-anteriore, identificando e preservando il nervo ipoglosso e il suo ramo descendens ipoglossi.Viene esposto il bulbo carotideo e la dissezione continua in direzione dell'apice del triangolo sovraomoioideo, al punto di intersezione tra il ventre superiore del muscolo omoioideo e lo sternocleidomastoideo. Un detrattore ad ansa viene posto per esporre la porzione inferiore della carotide con i linfonodi mediogiugulari che vengono dissecati.Si procede medialmente esponendo l'origine dell'arteria tiroidea superiore che viene preservata, mentre viene legata e sezionata la vena tiroidea superiore, affluente della giugulare interna. Il pezzo operatorio viene staccato dalla membrana tiroioidea e dall'osso ioide.Il campo operatorio viene infine irrigato con una soluzione antibiotica a base di bacitracina. Un unico drenaggio viene inserito attraverso un'incisione separata e posizionato parallelamente al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo fino al triangolo sottomandibolare. Il drenaggio viene fissato con un punto di sutura al sito di entrata e l'incisione cutanea viene chiusa con due strati di punti staccati con filo 3-0 per il platisma e 5-0 per la cute.La perdita ematica durante questo tipo di intervento è generalmente minima. Nel post-operatorio normalmente non residuano deficit funzionali o estetici.VIII.11 Dissezione sovraomoioidea estesa del collo I pazienti con carcinoma squamoso del bordo laterale della lingua hanno un basso rischio di metastasi ai linfonodi omolaterali del livello IV. Per questo motivo si procede ad una dissezione di questi linfonodi oltre a quelli normalmente asportati nella dissezione sovraomoioidea. In conclusione si aportano i linfonodi dei livelli I, II, III e IV.Durante la dissezione dei linfonodi del livello III, il lembo cutaneo inferiore viene trazionato caudalmente e viene sezionato il tendine del muscolo omoioideo che incrocia la parte inferiore della vena giugulare interna. Questo permette una maggiore trazione del lembo cutaneo inferiore verso la clavicola.La dissezione prosegue lungo il tratto più caudale della vena giugulare interna con l'asportazione del livello IV.Deve essere posta attenzione nell'identificare i vasi linfatici alla radice del collo.Questi ultimi devono essere clampati, sezionati e legati. Nella parte sinistra del collo si trova il dotto toracico; anch'esso viene legato.La dissezione del livello IV include i linfonodi posti medialmente e anteriormente alla vena giugulare interna, così come quelli posti lateralmente ad essa nella regione del dotto toracico e dell'origine dell'arteria cervicale trasversa. Questi linfonodi devono rimanere in continuità con i livelli linfonodali superiori.Non vengono dissecati i linfonodi della catena accessoria spinale inferiore e della catena cervicale trasversa nel triangolo posteriore del collo.VIII.12 Dissezione radicale modificata tipo I Questa tecnica consente la dissezione di tutti i linfonodi dal livello I al livello V, ma preserva unicamente il nervo accessorio spinale. Si utilizza una incisione esattamente uguale a quella usata per la dissezione radicale classica del collo e consiste in un'incisione trasversale almeno due dita al di sotto dell'angolo mandibolare e di una verticale curvilinea che inizia in un punto posteriormente alla carotide.L'intervento inizia con l'elevazione del lembo cutaneo posteriore che comprende anche il muscolo platisma. È necessario porre attenzione durante il sollevamento della porzione più laterale del lembo cutaneo posteriore quando si raggiunge il margine anteriore del muscolo trapezio nella regione inferiore del collo in quanto il nervo accessorio penetra nel muscolo proprio in questo punto.Per evitare di lederlo si deve elevare il lembo cutaneo non oltre 1 cm posteriormente al margine anteriore del muscolo trapezio e procedere all'identificazione del nervo accessorio spinale. Il nervo viene trazionato a livello della sua uscita dal margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.La dissezione dei tessuti molli e dei linfonodi del triangolo posteriore del collo procede rimanendo superficiali rispetto ai muscoli del compartimento posteriore (es. elevatore della scapola).Il capo superiore del muscolo sternocleidomastoideo viene staccato dal processo L'incisione cutanea è a forma di T. La parte trasversa dell'incisione inizia a livello del processo mastoideo, segue una piega cutanea almeno due dita al di sotto del margine inferiore della mandibola e raggiunge il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo controlaterale. La porzione verticale inizia invece vicino al margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo dello stesso lato, è curvilinea e termina a livello emiclaveare.