I primi dati di interventi di resezione delle metastasi epatiche risalgono agli anni '40 34 ma lo studio di Wilson e Adson 35 , pubblicato nel 1976, ha provato il valore della metastasectomia epatica in termini di aumento di sopravvivenza. Infatti, 60/120 pazienti con metastasi epatiche sono stati operati riportando una percentuale di sopravvivenza a 5 anni del 25% contro quella di chi non era stato operato prossima allo zero.Sebbene non siano mai stati condotti studi randomizzati con l'obiettivo di paragonare la chirurgia verso la sola chemioterapia, una serie di studi retrospettivi (Tabella) hanno paragonato l'outcome di pazienti che erano stati sottoposti a chirurgia versus quello di pazienti, trattati nello stesso istituto, che non erano stati operati, dimostrando una sopravvivenza superiore nei pazienti resecati. Tabella 1: dati di sopravvivenza dei principali studi di metastasectomia epatica Alcuni autori, tuttavia, ritengono che questo vantaggio in termini di sopravvivenza sia, in realtà, da imputare più che all'intervento chirurgico di per sé, al differente performance status dei pazienti, alla differente estensione del tumore e quindi alla differente prognosi.Pochi studi, infatti, hanno cercato di valutare l'outcome di pazienti operati aventi lo stesso performance status e la stessa estensione tumorale. Scheele et al. 9 ha riportato una sopravvivenza a 5 anni del 40% per i pazienti sottoposti a metastasectomia mentre questa è risultata pari a zero sia per i pazienti non resecabili sia per quelli che, nonostante fossero resecabili, non sono stati operati. Analogamente, Wood et al 41 ha riferito una sopravvivenza a 5 anni solamente pari all'8% per i pazienti con metastasi potenzialmente resecabili che non sono stati operati.Questi dati confermano il ruolo dell'intervento chirurgico nel conferire, ai pazienti con metastasi epatiche resecabili, un importante vantaggio in termini di sopravvivenza.Dagli anni '70 ad oggi, i progressi in campo chirurgico hanno permesso di ampliare sempre più i criteri di operabilità consentendo ad un numero crescente di pazienti di beneficiare della metastasectomia ad intento curativo.In un primo periodo, diversi elementi clinico-patologici sono stati utilizzati per definire l'appropriatezza dell'intervento chirurgico come trattamento per i pazienti con metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale. In una pubblicazione del 1986, Ekberg et al. 42 ha proposto alcune controindicazioni generali per l'intervento di epatectomia e tra queste vi erano: la presenza di quattro o più lesioni, l'estensione delle metastasi anche in sede extraepatica, grandi dimensioni delle lesioni da asportare e l'impossibilità di ottenere dei margini di resezione superiori a un cm. Diversi autori, in studi pubblicati negli anni successivi, da hanno confermato l'importanza dell'uso di questi criteri per la selezione dei pazienti da operare da momento che, per coloro che avevano una malattia con le suddette caratteristiche, sembrava esserci una prospettiva di prognosi peggiore rispetto agli altri pazienti tanto da non poter beneficiare della chirurgia comunque gravata da una certa percentuale di mortalità e morbilità.Tuttavia, col tempo, molti di questi parametri sono stati superati grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche, alla messa a punto di tecniche di ablazione locale delle lesione e alla combinazione di chirurgia e chemioterapia che sono andati via a via affermandosi. Ad oggi il numero di metastasi, la bilateralità, le dimensioni del tumore, i margini di resezione e la presenza di metastasi extraepatiche non sono più considerate controindicazioni assolute alla chirurgia. 43 Il numero delle metastasi Negli anni '70 e '80, alcuni studi avevano enfatizzato l'associazione tra numero di lesioni epatiche e sopravvivenza. Nei lavori pubblicati da Cady et al. 44 e Ekberg et al., 42 ad esempio, nessun paziente risultava libero da malattia a 48 mesi dall'intervento se il numero delle metastasi epatiche era pari o superiore a quattro, così come Hughes et al., 45 nel suo studio, riportava che solo il 18% di pazienti con questo numero di lesioni era ancora vivo a 5 anni dall'intervento. Molti chirurghi, in quegli anni, sulla base di questi dati hanno ritenuto opportuno considerare la presenza di un numero di lesioni pari o superiore a quattro come una controindicazione relativa all'intervento chirurgico.Più recentemente, in un epoca in cui la chemioterapia adiuvante aveva già ottenuto dei buoni risultati, Altendorf-Hofmann e Sheele 46 hanno riportato una scarsa differenza in termini di sopravvivenza tra i pazienti con quattro o più metastasi rispetto a quelli che ne hanno meno se in tutti si riusciva comunque ad ottenere una radicalità completa all'intervento. In un'altra serie di pazienti, Pawlik et al, 47 ha riportato una sopravvivenza globale a 5 anni pari a 22% e 51% rispettivamente per i pazienti con più o meno di cinque metastasi. Sulla base dei risultati di questi ultimi studi si può concludere che il numero delle lesioni da resecare non può costituire di per sé un elemento per negare ai pazienti un intervento potenzialmente curativo.