I pazienti manifestano iperincrezione di ormoni steroidei in circa il 60% dei casi, sebbene l'ipersecrezione di androgeni nel maschio e di estrogeni nella donna passi di solito inosservata. La presentazione più frequente è una sindrome di Cushing rapidamente progressiva, in alcuni casi può svilupparsi nell'arco di poche settimane, accompagnata o meno da virilizzazione (Didolkar et al., 1981;Pommier & Brennan 1992;Wajchenberg et al., 2000;Favia et al., 2001;Koschker et al., 2006); tuttavia, la secrezione di cortisolo non è clinicamente sospettabile in tutti i casi. L'eccesso di androgeni induce nella donna irsutismo e virilizzazione, con abbassamento del tono di voce, distribuzione mascolina della stempiatura ed oligo-amenorrea. CCS secernenti estrogeni nell'uomo causano ginecomastia e atrofia testicolare, nelle donne irregolarità mestruali con emorragie e tensione mammaria (Schteingart & Homan, 2001). Tali tumori sono quasi sempre maligni . Alte concentrazioni di deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) depongono per CCS, al contrario la riduzione dei valori sierici di DHEA-S è indicativa per adenoma (Fassnacht et al., 2004).La secrezione di aldosterone, o dei suoi precursori, causa ipertensione ed ipokaliemia. Ciononostante, un'ipokaliemia grave è più frequentemente causata da una secrezione di cortisolo talmente elevata da rendere insufficiente l'inattivazione renale del cortisolo ad opera della 11ßidrossi-steroide deidrogenasi tipo 2, con la conseguente attivazione dei recettori dei mineralcorticoidi (Stewart et al., 1995). In molti pazienti affetti da CCS apparentemente inattivo, è possibile reperire elevati livelli di precursori, come 11-desossicortisolo e 17α-idrossiprogesterone.Nei bambini l'eccesso di steroidi determina pubertà precoce e virilizzazione (Ribero et al., 2000;Wajchenberg et al., 2000). Talvolta accade che la secrezione ormonale sia clinicamente poco evidente in alcuni pazienti a causa della bassa efficienza di alcuni tumori nel produrre steroidi. Va comunque ricordato che la prevalenza di secrezione dipende dal tipo di centro a cui i pazienti fanno riferimento (endocrinologico-oncologico) e dalla accuratezza della valutazione ormonale, soprattutto per cogliere la secrezione di steroidi precursori.I pazienti con tumore non funzionante presentano abitualmente fastidio addominale (nausea, vomito, senso di pienezza) o lombalgia legata all'effetto massa (Samaan & Hickey, 1987;Pommier & Brennan, 1992;Dackiw et al., 2001). In una grande casistica italiana di incidentalomi surrenalici (Mantero et al., 2000), la presenza di dolore era associata in modo significativo alla malignità della lesione, senza essere giustificabile unicamente dalle elevate dimensioni della massa. Negli ultimi anni l'epidemiologia del CCS è cambiata: un numero maggiore di neoplasie non funzionanti ed asintomatiche viene diagnosticato in modo incidentale in pazienti che avevano effettuato esami di immagine non correlati alla presenza di sintomatologia legata al surrene; tuttavia, non è al momento chiaro se un CCS diagnosticato occasionalmente abbia una prognosi migliore. (Mantero et al., 2000;Mansman et al., 2004).Solo di rado i pazienti accusano febbre, perdita di peso, anoressia e debolezza (Bodie et al., 1989;Kasperlik-Zaluska et al., 1998), in altri casi la massa è addirittura palpabile.La tendenza a diffondere è sia ematogena (in ordine di frequenza: polmone, fegato, osso) sia linfatica (linfonodi regionali e para-aortici) (Samaan et al., 1987). Nel 4% dei casi si possono rinvenire metastasi al surrene controlaterale o CCS bilaterali.