Il ruolo della citoriduzione della malattia recidivante è controverso e non ancora del tutto definito. Negli studi retrospettivi finora condotti sembrano avere un certo beneficio da questo tipo di chirurgia le pazienti con almeno due criteri tra citoriduzione primaria completa, buon performance status e assenza di ascite. 31 Sono attualmente in corso studi per definire i benefici della chirurgia nelle recidive. I dati preliminari dello studio DESKTOP 3 mostrano come, nelle pazienti con malattia platino-sensibile e con i criteri sopra citati (AGO-score), il trattamento con chirurgia citoriduttiva seguito da chemioterapia rispetto alla sola chemioterapia sia associato a un vantaggio significativo in termini di progression free survival e di tempo al primo successivo trattamento chemioterapico; in attesa dei dati sulla sopravvivenza globale, che definiranno il ruolo della citoriduzione della malattia in recidiva, questa dovrebbe essere considerata almeno un'opzione valutabile in pazienti con un AGOscore positivo. 46 Chemioterapia adiuvante e di prima linea Nonostante l'iniziale efficacia, il 70-80% delle pazienti con neoplasia avanzata sviluppa una recidiva entro i primi 2 anni e necessita di una successiva linea di trattamento, per cui negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi per migliorare l'efficacia della chemioterapia di prima linea. Tra le strategie adottate ci sono l'aggiunta di un terzo farmaco, l'ultilizzo di nuove combinazioni e la modifica dei tempi di somministrazione. 9 Uno studio del Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG) ha confrontato somministrazioni trisettimanali di combinazione standard con regimi dense-dose di paclitaxel settimanale con dose aumentata del 30% associato a carboplatino ogni 21 giorni; i dati mostrano una marcata differenza in sopravvivenza libera da progressione (13 mesi di vantaggio) e sopravvivenza globale a favore dello schema settimanale, accompagnata però da una maggior incidenza di tossicità probabilmente dovuta all'aumento della dose. 48 Questi dati purtroppo non sono stati confermati da un analogo studio condotto sulla popolazione americana 49 , né dallo studio italiano MITO7 sebbene quest'ultimo, somministrando settimanalmente entrambi i farmaci, abbia mostrato una miglior tolleranza rispetto allo standard e quindi una possibile opzione proponibile ai pazienti più fragili. 50 Un'altra strategia utilizzabile per migliorare l'efficacia della terapia di prima linea è la somministrazione intraperitoneale, che offre la possibilità di un'esposizione diretta a dosi elevate di chemioterapici minimizzandone gli effetti sistemici. Recenti studi, tra cui GOG 172 e successivo aggiornamento ne hanno dimostrato l'efficacia con un aumento della PFS (18,3 vs 23,8 mesi), della sopravvivenza globale a 10 anni (da 51,4 a 61,8 mesi); nonostante ciò secondo una survey condotta dall'NCCN nel 2015 solo circa il 50% delle pazienti potenzialmente eleggibili viene trattata con chemioterapia intraperitoneale.• Stadi iniziali -negliLo schema di trattamento prevede sei cicli, uno ogni 3 settimane, con somministrazione di paclitaxel endovena il primo giorno seguito da cisplatino intraperitoneale il secondo giorno e paclitaxel intraperitoneale all'ottavo giorno Dagli studi iniziali risulta però che solo il 42% delle pazienti riesce a completare i sei cicli di terapia per l'elevata tossicità. 51 Al contrario degli studi precedenti il GOG 252 non ha mostrato alcun vantaggio a favore della terapia endoperitoneale, il cui ruolo rimane quindi discusso. 9 Tra i farmaci biologici gli studi GOG 218 e ICON7 hanno mostrato che il bevacizumab, associato a paclitaxel/carboplatino in prima linea e da solo in terapia di mantenimento, migliora significativamente la PFS mediana (12.7 vs 18.2 mesi nello studio GOG 218 e 16.0 vs 18.3 nello studio ICON7), ma ha pochi effetti sulla sopravvivenza globale se non per quanto riguarda le pazienti con una scarsa prognosi. [52][53] Sulla base di questi due studi l'EMA ha approvato l'utilizzo del bevacizumab in associazione con carboplatino e paclitaxel per sei cicli e successivo mantenimento con solo bevacizumab fino a 15 mesi. 9 Per i carcinomi mucinosi avanzati le opzioni post-operatorie comprendono sia schemi utilizzati per i carcinomi epiteliali avanzati sia regimi gastrointestinali di 5-