Lo sviluppo delle concezioni fisiopatologiche sullo scompenso cardiaco ha spostato l'attenzione del clinico dall'aspetto emodinamico ("A condition in which the heart fails to discharge its contents adequately" Thomas Lewis 1933), alla concezione di disordine multisistemico, caratterizzato da anormalità a livello cardiaco, muscolare, respiratorio, renale e neuro endocrino.Da un iniziale danno miocardico scaturiscono meccanismi riflessi di compenso con vasocostrizione periferica che, attraverso un aumento del postcarico e del precarico, producono in realtà un ulteriore peggioramento della funzione cardiaca con riduzione del flusso ematico agli organi periferici (teoria emodinamica).In base alla teoria neurormonale si sono ritenuti coinvolti nello scompenso molti sistemi (renina-angiotensina-aldosterone, nervoso simpatico, arginina vasopressina) e una serie di sostanze ad azione vasocostrittrice (endotelina, citochine). L'attivazione di questi meccanismi provoca ritenzione idrosalina e vasocostrizione periferica con conseguente aumento del postcarico e progressione verso un'ulteriore riduzione della portata ed un incremento della congestione. La cronica attivazione dei sistemi neurormonali può produrre effetti miocardiotossici ed innescare processi deleteri come rimodellamento ventricolare, aritmie ventricolari e progressione dello scompenso.Per effetto dell'interazione tra sistemi neurormonali, fattori di crescita, citochine e stress ossidativo si può innescare un processo di apoptosi, che potrebbe rappresentare il meccanismo finale comune con cui avviene la morte dei miociti nello scompenso (11). La prima alterazione nello scompenso ad eziologia non valvolare è una riduzione della funzionalità del ventricolo sinistro che comporta una disfunzione sistolica con compromissione della gittata cardiaca che genera la cascata di eventi sopra descritta.Alla base del danno miocardico sono meccanismi cellulari e molecolari (11) come illustrato dalla tabella 2.