Nonostante ci siano ancora numerose questioni irrisolte la strategia terapeutica "steroid free" ha avuto un grande aumento del suo utilizzo nella pratica clinica.Un recente lavoro di Luan et al. 3 ha osservato come siano in incremento i pazienti dimessi senza steroide dopo aver effettuato un trapianto di rene. In questo studio sono stati presi in considerazioni i trapianti effettuati da 2000 al 2006 e se nel 2000 i dimessi senza terapia steroidea erano il 3,7% dei pazienti trapiantati nel 2006 questi hanno raggiunto il 32,6%. E' però anche importante notare che spesso i regimi senza steroide vengono applicati a pazienti che presentano condizioni cliniche migliori, minori comorbidità, un età più bassa, questo potrebbe essere un fattore che influenza l' aumentata sopravvivenza di questo gruppo di pazienti. Sulla sospensione precoce dello steroide sono stati effettuati numerosi studi, tra cui alcuni randomizzati e altri non randomizzati.Tra gli studi randomizzati è importante citare lo studio di Birkeland 4 , in questo studio infatti vengono confrontati due gruppi di pazienti:un gruppo sottoposta ad una rapida sospensione dello steroide e un gruppo che mantiene la terapia steroidea. I risultati a breve termine (< o = ad 1 anno) hanno dimostrato che non esiste nessuna differenza tra i due gruppi per quanto riguarda la sopravvivenza, la perdita del rene trapiantato , l'incidenza di rigetto acuto, la severità del rigetto e la funzionalità renale. I risultati a medio termine (> 1 anno) sono stati proposti da Woodle e coll. 4 A 3 anni dal trapianto i due gruppi (steroide continuativo e sospensione precoce) non hanno mostrato differenze statisticamente significative per quanto riguarda la morte del paziente, la perdita del rene e l'eventuale comparsa di rigetto acuto. I pazienti con sospensione precoce dello steroide presentavano, però, una minore incidenza di diabete e fratture, i loro valori di triglideridi erano minori e i valori di pressione meglio controllati.Anche studi non randomizzati non hanno mostrato un aumento (o se presente molto piccolo) di rischio di rigetto acuto in pazienti con sospensione precoce della terapia steroidea.In contrapposizione ad altri studi si pone il lavoro di Vincenti et al. 4 che ha confrontato tre gruppi: no prendisone, sospensione precoce e mantenimento dello steroide. Lo studio dimostra un aumento di incidenza di regetto acuto in entrambi i gruppi in cui si effettua la minimizzazione dello steroide rispetto al gruppo che mantiene la terapia steroidea continua.Sempre in questo senso un secondo studio 13 (studio in doppio cieco per i primi sei mesi) 500 trapianti renali da donatore cadavere o vivente sono stati randomizzati e destinati una parte alla terapia continua con lo steroide e una parte a basse dosi di steroidi presto sospese. Tutti i pazienti in aggiunta ricevevano Cya e MMF e erano stati sottoposti ad una terapia induttiva con ATG o OKT3( solo un terzo di ognuno dei due gruppi).Confrontando i due gruppi si è osservato come nel gruppo di sospensione dello steroide l'incidenza di rigetti acuti a sei e a dodici mesi fosse maggiore rispetto al gruppo di controllo, soprattutto nel sottogruppo di pazienti che non avevano ricevuto l'induzione.Riassumendo i vantaggi della sospensione precoce dello steroide riguardano essenzialmente la scomparsa degli effetti collaterali dello steroide stesso con un miglioramento dell'assetto lipidico, della tolleranza al glucosio, una diminuzione della pressione arteriosa, tutti fattori che uniti creano una minore incidenza di eventi cardiovascolari in questi pazienti rispetto a quelli che continuano la terapia steroidea. Lo svantaggio principale che si possono ritrovare in alcuni studi è l'aumento di incidenza di rigetto acuto nei pazienti con sospensione precoce soprattutto nel primo anno dal trapianto. La sospensione dello steroide non sembra invece influire negativamente sulla sopravvivenza dell'organo.La questione rimane aperta per quanto riguarda gli effetti a lungo termine della sospensione della terapia steroidea Un recente studio di Arthur J. Mathas et coll. 5 ha dimostrato che confrontando il t 1/2 di vita del rene trapiantato (il t 1/2 corrisponde alla metà del tempo che intercorre tra il primo anno di trapianto al fallimento funzionale) in pazienti sottoposti a sospensione precoce non risulata diverso dal t 1/2 di pazienti con terapia steroidea continuativa.Va notato che questi studi sulla sospensione precoce dello steroide sono stati condotti quasi esclusivamente su pazienti considerati a basso rischio immunologico. Esistono infatti dei gruppi considerati ad alto rischio come i bambini, pazienti di razza nera, pazienti con patologie potenzialmente recidivanti, pazienti sottoposti a trapianto di rene-pancreas, pazienti ad alto rischio immunologico per cause diverse.I regimi senza steroide si propongono l'obiettivo di eliminare completamente lo steroide dai protocolli di immunosoppressione nel post-trapianto fin da subito (entro 7 giorni dal trapianto).Uno dei primi studi effettuati in questo senso si deve a Lorenzo G. Gallon e coll. 12 Questi hanno confrontato due gruppi di pazienti sottoposti a trapianto nel periodo giugno 1999 e novembre 2000, entrambi sottoposti alla medesima terapia di induzione ma un gruppo con uno schema di mantenimento con FK-MMF e l'altro con lo schema FK-MMF-ST. Questi pazienti sono stati osservati a lungo termine (circa 7 anni) e non si sono viste differenze significative per quanto riguarda la soprevvivenza del trapianto, l'incidenza di rigetto acuto e di eventi avversi.Uno studio retrospettivo più recente (2009) di F.L. Luan e coll. 3 (già citato in precedenza) ha preso in considerazione un campione di pazienti trapiantati dal 2000 al 2006. Di questi pazienti ha valutato quanti fossero stati dimessi senza steroide (17,2%) e quanti con regimi con steroide (82,8%).Valutando a 1 e 4 anni i due gruppi ha osservato che il gruppo "steroid free" mostrava una migliore soprevvivenza dell'organo e del paziente rispetto al gruppo di controllo.Questa analisi presenta alcuni limiti, però, per quanto riguarda l' osservazione dei possibili effetti dello schema senza steroide a lungo termine. In primo luogo considerando la presenza/assenza della terapia steroidea al momento delle dimissioni non si tiene conto di una possibile ripresa dello steroide in un secondo momento;in secondo luogo alcuni pazienti di questo studio sono stati seguiti per un periodo di tempo subottimale per giudicare gli effetti dello schema libero da steroide a lungo termine.