La maggior parte dei tumori primitivi dello stomaco è costituita da neoplasie di natura epiteliale e, tra queste, prevalgono nettamente gli adenocarcinomi. Per questo motivo i dati epidemiologici disponibili in letteratura si riferiscono quasi esclusivamente a tale entità nosologica, cui ci si atterrà nella seguente trattazione ogni volta in cui non verrà specificato l'esatto istotipo.Nel 2002 sono stati registrati 930000 nuovi casi di carcinoma gastrico nel mondo e 700000 decessi [4]. L'incidenza globale standardizzata per età era pari a 22.0 e 10.3 per 100000 abitanti all'anno in maschi e femmine rispettivamente, con una mortalità di 14.3 e 8.3 per 100000. Nel maschio il cancro gastrico rappresentava per frequenza il terzo tumore (dopo polmone e prostata) e la seconda causa di morte per neoplasia (dopo il carcinoma broncogeno); nella femmina il quinto tumore (dopo mammella, cervice uterina, intestino crasso e polmone) e la quarta causa di morte per neoplasia [4]. Come la maggior parte dei tumori anche il cancro gastrico ha una distribuzione geografica peculiare, che vede la più bassa incidenza nell'Europa Occidentale e nel Nord America e la più alta in Estremo Oriente, America del Sud ed Europa dell'Est [5]. Figura 1.1. Incidenza del carcinoma gastrico per 100000 abitanti standardizzata per età nel periodo compreso tra il 1993 e il 1997 [5].Come mostra la figura 1.1, che riporta i tassi d'incidenza standardizzati per età del periodo compreso tra il 1993 e il 1997 tratti dai registri nazionali, le differenze tra le varie regioni sono notevoli ed esistono addirittura dei gruppi ad altissimo rischio all'interno di popolazioni a basso rischio, quali ad esempio i Coreani che vivono negli Stati Uniti per 100000 abitanti. La sopravvivenza a 5 anni per carcinoma gastrico è aumentata nei maschi dal 12% nel periodo compreso tra il 1978 e 1982 al 23% per quelli diagnosticati nel periodo compreso tra il 1992 e il 1994 e dal 17% al 29% per le femmine durante lo stesso periodo. La percentuale di pazienti guariti è stata in media del 22% per entrambi i sessi per l'intero periodo 1978-1994 e la sopravvivenza media dei non guariti di 18 mesi [7].La figura 1.2 riporta mortalità ed incidenza standardizzate per età in Italia dal 1970 fino al 2010 (l'andamento degli anni futuri è ottenuto tramite estrapolazione matematica assumendo che la pendenza delle curve si mantenga costante dal 1994 in poi). Entrambi gli indici sono in netto decremento: l'incidenza del 59% negli uomini (da 46 a 19 per 100000) e del 65% nelle donne (da 24 a 8 per 100000). In generale la mortalità è abbastanza 1 -Epidemiologia e fattori di rischio simile all'incidenza, data la letalità del tumore; tuttavia, soprattutto nell'ultimo decennio, si è registrato un andamento lievemente divergente tra i due indici. Il decremento risulta particolarmente spiccato tra il 1970 e il 1990, per poi ridursi gradualmente negli anni successivi.Figura 1.2. Mortalità ed incidenza stimate (linee grigia e nera) per il cancro gastrico in Italia nel periodo 1970-2010 confrontate con la mortalità nazionale osservata (puntini) [7].Esistono notevoli differenze tra le regioni italiane, sia per quanto riguarda l'incidenza di neoplasia che l'andamento nel corso del periodo preso in considerazione. Le regioni settentrionali e centrali presentano un maggiore e più rapido decremento di incidenza e mortalità (in media del 63% tra il 1970 e il 2010 contro il 36% delle regioni meridionali) sia per gli uomini che per le donne. Lombardia, Trentino Alto Adige, Emilia Romagna, Toscana e Marche hanno la maggiore incidenza nel Centro-Nord. Nel 2005 circa la metà di nuovi casi, casi prevalenti e decessi dovuti a cancro gastrico si sono registrati nelle regioni settentrionali, mentre quelle centrali e meridionali contribuiscono per un 25% ciascuno.La maggiore incidenza si è registrata in Umbria per gli uomini e nelle Marche per le donne; la più bassa in Sardegna [7].Figura 1.3. Mortalità regionale ed incidenza stimata (linee grigia e nera) per il cancro gastrico in Italia nel periodo 1970-2010 confrontate con la mortalità regionale osservata (puntini); sesso maschile [7].Figura 1.4. Mortalità regionale ed incidenza stimata (linee grigia e nera) per il cancro gastrico in Italia nel periodo 1970-2010 confrontate con la mortalità regionale osservata (puntini); sesso femminile [7].Il maggiore decremento verificatosi nelle regioni a più alto rischio ha fatto sì che attualmente i tassi di incidenza tra le varie regioni italiane siano decisamente più omogenei.Il tumore dello stomaco si manifesta più frequentemente in età avanzata, tanto che la malattia è piuttosto rara negli individui di età inferiore ai 45 anni. A questo proposito è importante notare che anche le differenze legate al sesso spariscono se si mettono a confronto donne con uomini più giovani di 10 anni. Tale scarto di età non è mai stato chiarito, anche se si pensa che gli ormoni sessuali femminili possano svolgere un ruolo protettivo [9,10,11,12,23]. Vi sono importanti evidenze al riguardo emerse recentemente da uno studio canadese [8], il quale dimostra che menarca precoce, menopausa tardiva, numero di gravidanze, assunzione di terapia ormonale sostitutiva ed assunzione di contraccettivi orali, dal momento che sono tutti associati ad una più lunga esposizione ad estroprogestinici nell'arco della vita, sono anche associati ad un ridotto rischio di sviluppare un cancro gastrico, soprattutto per quanto riguarda la variante intestinale. Sono stati individuati recettori per gli estrogeni sia di tipo α che β sulla mucosa gastrica normale [19,20] e neoplastica [21,22], ma il loro ruolo nella carcinogenesi, ammesso che ne abbiano uno, è ancora del tutto ignoto.Una recente analisi condotta utilizzando i dati del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute) ha ribadito l'esistenza di una relazione lineare tra il logaritmo naturale del tasso di incidenza di neoplasia e l'età, ma ha messo in evidenza una importante differenza del coefficiente di regressione tra la variante intestinale e quella diffusa secondo Lauren [24]. Il dato più interessante è che le relazioni tra età ed istotipo si mantengono inalterate anche se si mettono a confronto generi e razze diverse (vedi figure 1.5 e 1.6). Tale risultato è molto interessante anche dal punto di vista anatomo-patologico, in quanto rappresenta un'argomentazione a favore di chi interpreta i due quadri microscopici non come due aspetti della stessa malattia, ma come due entità nosologiche distinte per eziologia, patogenesi e dunque anche epidemiologia.Figura 1.5. Grafici raffiguranti il ln di incidenza del cancro gastrico in funzione dell'età in uomini asiatici (a sinistra) e non asiatici (a destra). La linea rossa rappresenta l'istotipo intestinale secondo Lauren mentre la blu il diffuso [24].Figura 1.6. Grafici raffiguranti il ln di incidenza del cancro gastrico in funzione dell'età in donne asiatiche (a sinistra) e non asiatiche (a destra). La linea rossa rappresenta l'istotipo intestinale secondo Lauren mentre la blu il diffuso [24].Un'altra caratteristica del tumore è il fatto di manifestarsi più frequentemente, all'interno di una determinata popolazione, nelle persone che si trovano in condizione di inferiorità socio-economica [25,26,27,28,29,30]. Tale aspetto è stato recentemente approfondito tramite un ampio studio prospettico di coorte europeo [31], il quale ha messo in evidenza una correlazione statisticamente significativa tra alto livello di educazione e riduzione del rischio, in particolare per i tumori del cardias e per la variante intestinale sec. Lauren. Il decremento sarebbe legato in particolare allo stile di vita proprio dei ceti sociali più elevati, caratterizzato da moderato consumo di alcol, scarsa abitudine al fumo di sigaretta e dieta equilibrata, che ridurrebbero l'esposizione a fattori di rischio per Figura 1.7. Incidenza del cancro gastrico per 100000 abitanti in individui di sesso maschile standardizzata per età [5].l'oncogenesi gastrica.La malattia è in costante rapida diminuzione in tutto il mondo, sia nei Paesi a basso che in quelli ad alto rischio, ad eccezione del Giappone, dove l'incidenza continua a mantenersi elevata (almeno tra i maschi) e in India, dove continua invece a mantenersi molto bassa (figura 1.7). La notevole incidenza registrata in Giappone sembra essere dovuta a tre motivi. Il primo è l'elevata prevalenza dell'infezione da H. pylori, decisamente più alta 1 -Epidemiologia e fattori di rischio rispetto ai Paesi Occidentali. Il secondo l'abbondante apporto giornaliero di sale, quasi doppio in confronto a quello della popolazione statunitense. Il terzo l'abitudine al fumo, la cui diffusione in questo Paese è tra le più alte al mondo. Uno studio [33] che ha messo a confronto pazienti inglesi e giapponesi della stessa età e con gli stessi sintomi ha confermato inoltre una maggior prevalenza e severità delle gastriti tra i nipponici, che si localizzano preferenzialmente a livello del corpo e presentano con maggior frequenza aree di metaplasia intestinale.In generale i tassi di sopravvivenza sono bassi. Per quanto riguarda i casi diagnosticati in Europa nel periodo compreso tra il 1990 e il 1994 essa si aggira intorno al 42% a 12 mesi e 24% a 5 anni [34]. Nei Paesi extraeuropei i dati sono sovrapponibili [35,36] ad eccezione del Giappone, dove la sopravvivenza è decisamente maggiore in virtù dei programmi di screening che consentono una diagnosi precoce [37].