Tra il 1987 e 1999 sono state seguite 150 gravidanze, di cui 44 di donne con ipotiroidismo primario (52 con ipotiroidismo franco e 62 subclinico).identificando un quadro di ipotiroidismo franco e subclinico con valori di T4 rispettivamente minore o uguale di 4,5 µg/dl o entro il range normale.Le donne sono state seguite attentamente, effettuando controlli di T4 totale e TSH 3 mesi prima della gravidanza, al 1°, 2° e 3° trimestre di gravidanza e dopo il parto.Delle 150 gravidanze, 99 sono state concepite in condizioni di eutiroidismo, sotto trattamento con LT4 e 51 in ipotiroidismo (16 franco e 35 subclinico).Il tasso di aborto nel gruppo delle eutiroidee è stato 4% (4/99), non dissimile da quello osservato nella popolazione generale, contro il 31,4% (16/51) in quelle ipotiroidee, mentre l'incidenza del parto a termine è stato rispettivamente dell'84,5 % e del 58,8%.Delle 51 pazienti ipotiroidee al concepimento 27 (6 con ipotiroidismo franco, 21 subclinico) hanno ricevuto un trattamento adeguato durante la gravidanza, mentre 24 (10 con ipotiroidismo franco, 14 subclinico) non sono state trattate in modo corretto.L'incidenza di aborti è stata pari al 60 e 71% in donne non sottoposte a terapia idonea con ipotiroidismo rispettivamente franco e subclinico.La percentuale di parti a termine è stata 20% nelle donne ipotiroidee franche e 21,4% in quelle con ipotiroidismo subclinico in caso di trattamento inadeguato, contro il 100% e 90,5% delle trattate.Delle 27 pazienti ipotiroidee 10 hanno ricevuto una terapia adeguata a partire dal 1° trimestre, 12 dal 2° trimestre e 5 dal 3°. Tutte le donne tranne due, che hanno avuto un parto pretermine, hanno partorito a termine della gravidanza senza complicazioni.L'ipotiroidismo materno durante la gravidanza può determinare alterazioni nello sviluppo del sistema nervoso fetale.La sintesi di tiroxina inizia nella tiroide fetale tra la 18° e la 20° settimana di gestazione e fino al termine del 2° trimestre la tiroxina, necessaria allo sviluppo del prodotto del concepimento è di origine materna.Adeguati livelli di tiroxina sono indispensabili fin dalle prime settimane di gravidanza La moltiplicazione, la migrazione e l'organizzazione neuronale, che avvengono durante il 2° trimestre, dipendono esclusivamente dall'apporto materno di ormoni tiroidei tramite passaggio transplacentare, perché la ghiandola tiroidea fetale non è ancora funzionante.La moltiplicazione e la migrazione delle cellule gliali e la mielinizzazione, che si verificano durante il 3° trimestre, usufruiscono, invece, degli ormoni tiroidei per lo più di origine fetale.Quindi un severo ipotiroidismo materno durante il 2° trimestre causerà danni neurologici fetali irreversibili, mentre un ipotiroxinemia materna nella seconda metà della gravidanza determinerà danni cerebrali meno severi e parzialmente reversibili a carico del feto.Si possono riscontrare tre quadri clinici, come indicato nella figura 2.6:-bambini con ipotiroidismo congenito, conseguente a difetti nell'ontogenesi della ghiandola tiroidea, figli di donne sane ed eutiroidee e con rischi di danni cerebrali, dipendenti esclusivamente dall'insufficiente produzione di ormoni tiroidei fetali;-donne con deficit di funzionalità della ghiandola tiroidea, ad es. per TAI, in cui sia la severità che la durata dell'ipotiroidismo materno determinano conseguenze nello sviluppo neuronale fetale;-ipotiroidismo combinato materno e fetale, osservato nelle zone a grave carenza iodica e che provoca danni gravi e irreversibili dello sviluppo neurologico e intellettivo del nascituro, configurando nella forma più grave il quadro del cretinismo endemico (Glinoer and Delange, 2000). Haddow et al. hanno riportato i risultati di una indagine prospettiva sullo sviluppo neuro-psicologico di bambini tra 7-9 anni, effettuata su 62 figli di madri ipotiroidee (di cui 14 trattate con L-tiroxina), con valori di TSH elevati sopra il 98° percentile a 17 settimane di gestazione e su 124 bambini, nati da donne sane, formanti il gruppo controllo.I bambini sono stati sottoposti a 15 test per valutare l'intelligenza, l'attenzione, le proprietà di linguistiche,le abilità visuo-motorie e il rendimento scolastico.I figli di donne ipotiroidee hanno eseguito meno bene i test.Nella valutazione del quoziente intellettivo (IQ) si sono evidenziate differenze (pari a 7 punti, 100 contro 107) tra i figli di donne ipotiroidee non trattate e quelli di donne sane.Al contrario bambini di madri ipotiroidee trattate con tiroxina avevano IQ simili a quelli del gruppo controllo.(9/48) contro il 5 % dei controlli (6/124).Infine, il 77 % di donne erano positive per anticorpi antitiroidei, confermando ancora una volta che l'AITD è la causa più frequente di ipotiroidismo (Haddow et al,1999).Nello stesso anno Pop et al hanno indagato lo sviluppo psicomotorio di 22 bambini nati da madri con fT4 basso o ai limiti (<10,4 pmol/L) a 12 settimane , avvelendosi del Bayley Psycohomotor Developmental Index (PDI), valutato a 10 mesi dalla nascita.Questi bambini avevano un 7% di differenza negativa nel punteggio PDI rispetto ai controlli.Gli Autori hanno concluso che un'ipotiroxinemia materna all'inizio di gravidanza rappresentava un fattore di rischio significativo per lo sviluppo nel 1° anno di vita (VJ Pop et al, 2000).Entrambi gli studi hanno confermato che una riduzione della funzionalità tiroidea durante la gravidanza, anche quando blanda o subclinica (soprattutto se all'inizio della gestazione) può essere associato a un alterato sviluppo del sistema nervoso fetale.In donne con AITD con alterazioni della funzione tiroidea l'ipotiroidismo non è limitato al 1° trimestre e tende a peggiorare man mano che la gravidanza evolve, soprattutto quando non diagnosticata e trattata.Viste le conseguenze dell'ipotiroidismo materno la sua diagnosi è importante, ma non sempre facile. La maggior parte di pazienti con ipotiroidismo subclinico sono asintomatiche e solo il 20-30% di donne con ipotiroidismo franco, cioè con basso T4 e alto TSH hanno sintomi associati ai bassi livelli di ormoni tiroidei, quali l'astenia, l'aumento ponderale, la difficoltà di concentrazione e la perdita di capelli, che però sono spesso attribuiti alla sola gravidanza.Attualmente non esistono raccomandazioni per uno screening universale per alterazioni tiroidee per donne prima e durante la gravidanza , ma nelle pazienti a rischio, cioè con anamnesi personale o familiare positiva per tireopatia autoimmune, con pregresso ipotiroidismo in trattamento con tiroxina, con storia di irradiazione tiroidea o tiroidectomia parziale, con diabete di tipo1 o con altre patologie autoimmuni, è fondamentale misurare i livelli sierici di TSH in epoca preconfezionale e all'inizio della gestazione, al fine di correggere tempestivamente una situazione di ipotiroidismo clinicamente asintomatica.subclinico spesso non diagnosticato e delle sue potenziali ripercussioni ostetriche quando non trattato (Weetman, 1992;Weetman and MC Gregor, 1994;Baker, 1997) Glinoer nel 1998 ha proposto un algoritmo per lo screening sistematico della TAI e dell'ipotiroidismo durante la gravidanza.  All'inizio della gestazione (a 12-20 settimane) si effettua il dosaggio del TSH , dell'fT4 e degli anticorpi antitiroidei (possibilmente sia antitireoglobulina (AbTG) sia antitireoperossidasi (AbTPO) in caso di problemi di costi solo gli AbTPO).Se il TSH è maggiore di 4 mU/L, indipendentemente dalla presenza (assenza) di anticorpi, la paziente deve essere trattata con L-tiroxina durante la gravidanza, monitorizzando ogni trimestre i parametri tiroidei e deve essere seguita dopo il parto.In caso di anticorpi positivi e TSH minore di 2 mU/L il trattamento non è necessario, ma occorre valutare il TSH e l'fT4 alla fine del secondo trimestre.Per donne con TAI e TSH entro i limiti del range normale, cioè tra 2 e 4 mU/L all'inizio della gestazione (condizione di solito associata ad alti livelli anticorpali e a bassi o normali livelli di fT4) il trattamento con tiroxina va considerato.Il TSH è down regolato sotto l'influenza della gonadotropina corionica umana (hCG) nella prima fase della gravidanza e il deficit di funzionalità tiroidea in donne con tireopatia autoimmune tende a peggiorare man mano che la gravidanza evolve.In caso di valori di fT4 bassi o ai limiti del normale per età gestazionale il trattamento con tiroxina è giustificato.Anche se non c'è una diretta evidenza del vantaggio nel trattare le pazienti con ipotiroidismo subclinico durante la gestazione, il trattamento con L-T4 non può essere considerato dannoso e ne traggono beneficio sia la madre che il bambino (D. Glinoer, 1998;D. Glinoer, M. Rihaiet al, 1994;N. Wasserstrum et al,1995).In caso di nuova diagnosi di ipotiroidismo, dopo essersi accertandosi che non ci siano anomalie a carico del cuore, deve essere immediatamente iniziata la terapia con LT4 per normalizzare il pool di T4. La terapia deve essere per i primi 2-3 giorni a un dosaggio pari a 2-3 volte quello definitivo.Diversi studi confermano l'aumentato fabbisogno di tiroxina durante la gravidanza nelle pazienti con preesistente ipotiroidismo, dovuto a un aumento della concentrazione di globulina legante la tiroxina (TBG), a un incremento del volume tissutale e a una maggiore degradazione e trasporto placentare di T4.In donne con ipotiroidismo noto l'incremento della posologia di L-tiroxina deve avvenire il prima possibile e comunque entro il primo trimestre di gestazione.In caso di gravidanza programmata i test di funzionalità tiroidea devono essere fatti subito dopo il mancato flusso mestruale e se il TSH non è aumentato e l'fT4 è normale, i dosaggi si ripetono a 8-12 settimane e poi a 20 settimane di gestazione.In donne con precedente storia di ablazione con radioiodio per ipertiroidismo l'incremento della posologia è del 50%, mentre quelle con AITD (soprattutto malattia di Hashimoto) è del 25%.E' importante sottolineare che il 25% di pazienti con TSH normale al 1° trimestre e il 37% di quelle con un TSH normale nel 2° trimestre hanno incrementato il dosaggio di L-tiroxina.Donne con ipotiroidismo subclinico, che prendono già una bassa dose di tiroxina prima della gravidanza, possono non richiedere un aumento della posologia se la loro riserva funzionale è sufficiente.Kaplan ha proposto di incrementare la posologia di L-tiroxina in base al grado di iniziale aumento del TSH. L'incremento medio del dosaggio risulta circa 50 µg/die. per livelli di TSH minori di 10 mIU/l, per TSH compreso tra 10 e 20 mIU/l è circa 75 µg/die e per TSH maggiore di 20 mIU/l è 100 µg/die (Kaplan MM, 1992).Alle pazienti va sottolineato l'importanza di prendere il farmaco a distanza di 4 h dall'assunzione di integratori a base di ferro, calcio o vitamine, che potrebbero interferire con l'assorbimento di tiroxina.Dopo il parto la dose di L-T4 deve essere progressivamente ridotta ai livelli preconcezionali e la concentrazione di TSH deve essere ricontrollata a 6-8 settimane dopo il parto.