La chiave decisionale nella terapia empirica iniziale è la presenza o meno di fattori di rischio per organismi multiresistenti nel malato. È importante sapere se il paziente ha sviluppato la polmonite nei primi 4 giorni di ventilazione meccanica o dopo; infatti, coloro che sono affetti da VAP a insorgenza tardiva sono a rischio per patogeni pluriresistenti. Allo stesso modo sono a rischio coloro che, pur sviluppando l'infezione nei primi 4 giorni, provengano da strutture di assistenza sanitaria quali centri di dialisi o case di riposo oppure da ricoveri recenti [53].La pronta somministrazione di un trattamento empirico è essenziale, dal momento che un ritardo della terapia appropriata è stato associato a un eccesso di mortalità ospedaliera per VAP [53,59,62]. L'uso di un protocollo terapeutico empirico, ad ampio spettro, specifico per ogni UTI, può ridurre l'incidenza di trattamenti iniziali inadeguati a meno del 10% [44,53].Tre variabili possono predire un'eziologia batterica potenzialmente multiresistente: la durata della ventilazione invasiva per più di 7 giorni, il precedente uso di antibiotici e la precedente somministrazione di farmaci ad ampio spettro [53,61]. Da ciò deriva la necessità di scegliere un antibiotico di classe diversa, nel caso che il paziente sviluppi la VAP durante o subito dopo un trattamento antibiotico per un'altra infezione [61].Inizialmente, a tutti i malati bisognerebbe somministrare i farmaci antimicrobici con modalità endovenosa, per poi passare alla somministrazione orale o enterale in coloro che dimostrino una buona risposta clinica e che abbiano la funzionalità del tratto intestinale conservata. Gli antibiotici per aerosol possono costituire una terapia aggiuntiva in VAP causate da organismi Gram negativi pluriresistenti [53]. In quest'ultima evenienza è raccomandabile usare un trattamento combinato con 2 farmaci ad azione differente [44,54,61]. Se il soggetto affetto da polmonite viene trattato fin dall'inizio con un protocollo antibiotico appropriato, sarebbe auspicabile cercare di abbreviare la durata della terapia dai tradizionali 14-21 giorni a circa 7 giorni, appurato il fatto che il patogeno non sia Pseudomonas aeruginosa e che il paziente presenti una risposta clinica soddisfacente con riduzione dei segni di infezione [53,59,82].Infatti, nello studio di Chastre del 2003 [82] non si è dimostrata la presenza di significatività statistica che favorisca una terapia protratta per più di 8 giorni.Per definire la risposta alla terapia iniziale si dovrebbe accertare periodicamente l'andamento dei parametri clinici. Un miglioramento delle condizioni richiede, solitamente, 48-72 ore, per cui il trattamento non andrebbe modificato durante questo periodo, a meno che non vi sia un rapido declino clinico. La mancanza di risposta alla terapia si evidenzia a partire dal terzo giorno [53,81].