Come visto nei precedenti capitoli, la terapia farmacologica dei due disturbi considerati è piuttosto diversa, è quindi fondamentale un corretto inquadramento diagnostico prima di impostare il trattamento.Quando è chiara la comorbilità tra ADHD e disturbo bipolare è necessario trattare per primo il disturbo più grave, in questo caso il disturbo bipolare (figura 3.11).Figura 3.11 Flowchart per la valutazione e l'iter terapeutico in caso di ADHD in comorbilità con altri disturbi psichiatrici (Faraone et al., 2015).L'introduzione di uno stabilizzatore dell'umore solitamente migliora alcuni sintomi dell'ADHD. Se il miglioramento risulta significativo e soddisfacente non è necessario somministrare un altro farmaco specifico per l'ADHD, anche perché l'utilizzo di psicostimolanti può peggiorare la mania (Scheffer, 2007).Nell'introdurre uno stabilizzatore dobbiamo ricordare che i pazienti bipolari affetti da ADHD presentano una peggiore risposta rispetto ai pazienti con il solo disturbo dell'umore e una storia clinica di ADHD è quindi associata a una risposta acuta significativamente inferiore a valproato di sodio e litio come trattamento della fase maniacale del disturbo bipolare (State et al., 2004).Un paziente affetto da ADHD in cui si sospetti soltanto un disturbo bipolare dovrà essere trattato per l'ADHD.Il farmaco utilizzato come prima scelta in caso di associazione tra le due patologie solitamente è il bupropione, mentre le amfetamine e il metilfenidato possono essere utilizzati in caso di a basso rischio di episodi maniacali (Bond et al., 2012).L'uso di stimolanti e atomoxetina è tuttavia ancora controverso nei pazienti bipolari, Perugi e colleghi (2017) riportano potenziali usi scorretti ed abuso, induzione di episodi maniacali, stati misti o a cicli rapidi.Nella maggior parte dei casi i farmaci utilizzati sono sicuri, tuttavia il clinico dovrà tenere in considerazione la possibile slatentizzazione di una mania: in questo caso il farmaco psicostimolante dovrà, se possibile, essere sospeso e allo stesso tempo sarà necessario introdurre un antimaniacale (Scheffer, 2007).Si ricorda che gli psicostimolanti a rilascio prolungato più raramente slatentizzano la mania rispetto ai loro equivalenti a rilascio immediato.In caso non sia possibile la sospensione completa dello psicostimolante, anche delle brevi pause possono migliorare la risposta alla terapia antimaniacale.Nella figura 3.12 Scheffer (2007) riassume l'iter farmacologico consigliato per il trattamento di pazienti bipolari con concomitante ADHD.Figura 3.12 Iter farmacologico in pazienti con disturbo bipolare e concomitante ADHD (Scheffer, 2007).Infine, bisogna sottolineare che nei soggetti con disturbo bipolare, un'associazione di deficit di attenzione e impulsività/iperattività può risultare in una scarsa compliance alla terapia farmacologica, con maggiore rischio di sviluppare nuovi episodi affettivi (Tamam et al., 2006).