Nonostante il lungo periodo di applicazione clinica che ha visto il continuo perfezionamento tecnologico dei materiali, il miglioramento delle procedure tese a limitare le complicanze e la sempre più frequente applicazione di tecniche di tracheotomia percutanea, il timing relativo alla scelta del momento per passare dall"intubazione con tubo oro/nasotracheale alla tracheotomia è ancora oggi argomento molto dibattuto.Negli anni "60 l"elevata incidenza di danni laringei provocata dai rigidi tubi allora disponibili, indusse ad un precoce ricorso alla tracheotomia, entro le 48-72 ore, indipendentemente dalla prevedibile durata dell"intubazione. Negli anni "70 l"introduzione di tubi di materiale più plastico, meglio adattabile alla conformazione delle prime vie aeree, la ridotta traumaticità delle cuffie ad alto volume e il riscontro di evidenti casi di lesioni tracheali indotte dalla tracheotomia hanno incoraggiato la consuetudine, da molti adottata, di differire la tracheotomia di 2-3 settimane a favore di una prolungata intubazione per via translaringea [29][30][31]. Nei successivi 15 anni molti lavori clinici hanno approfondito l"analisi dei rischi connessi alle due tecniche al fine di stabilire in che momento, nel corso di una ventilazione meccanica, le complicanze correlate al prolungamento dell"intubazione translaringea divengano superiori a quelle conseguenti la tracheotomia [32]. Nell"ultima decade infine l"avvento delle tecniche di tracheotomia percutanea ripropone una revisione critica sul problema, ma la questione del timing della tracheotomia non risulta ancora risolta.La mancanza di un universale consenso sull"argomento è senza dubbio attribuibile ai limiti della letteratura che riporta lavori differenti per metodo e obiettivi di studio non omogenei per tipologia dei pazienti. In una vasta revisione della letteratura e meta-analisi [33], nell"intento di valutare il ruolo del timing nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, si riscontra che, su 15950 lavori pubblicati nell"arco di 20 anni , solo 5 studi randomizzati (per un totale di 406 pazienti) rispettano i criteri imposti per un obiettivo confronto dei risultati. Dall"analisi di questi ultimi si riscontra una sufficiente evidenza scientifica che supporta l"importanza del timing sulla durata della ventilazione e del ricovero in Terapia Intensiva, favorendo l"approccio precoce (entro 7 giorni) alla tracheotomia. Tuttavia non esiste evidenza che il timing influenzi in modo significativo la mortalità o l"incidenza di VAP. Gli autori ravvisano la necessità di studi prospettici, randomizzati, controllati per stabilire i limiti di tempo ideali [7,14,29,[33][34][35][36][37][38].In assenza di un chiaro e definitivo modello decisionale e di precise linee guida, il problema può essere affrontato solo sulla base di un"analisi rischibenefici quasi sempre molto soggettiva, individuale sul singolo paziente e spesso condizionata dall"ambiente in cui si opera.Uno dei potenziali vantaggi della tracheotomia è quello di evitare il protrarsi del trauma diretto sulla mucosa laringea. E" noto che sono sufficienti 72 ore d"intubazione perché l"abrasione da movimenti del tubo e la compressione da questo esercitata sulle strutture anatomiche provochi lesioni ulcerative ed edema della delicata mucosa laringea a livello della commissura posteriore delle aritenoidi e del cono ipoglottico.L"incidenza di gravi complicanze laringee varia nei diversi studi, tuttavia è riportata da alcuni autori superiore al 10% nei pazienti intubati da 1 a 14 giorni [39].Pur nella contraddittorietà dei dati della letteratura, si possono avanzare alcune considerazioni:1. il danno laringeo è costante in tutti i pazienti intubati, si instaura precocemente entro le prime 24-48 ore, aumenta di gravità con il protrarsi dell"intubazione, raggiunge il suo massimo grado dopo circa 7-10 giorni di intubazione;2. l"evoluzione di queste lesioni è difficilmente prevedibile e spesso condizionata dalla concomitante presenza di sfavorevoli condizioni cliniche;3. fortunatamente, nella maggioranza dei casi, queste lesioni iniziali guariscono senza sequele o con lievi esiti anatomici e funzionali;4. il potenziale rischio di una tardiva lesione stenotica laringea (glottica o cricoidea) non è comparabile al potenziale rischio di una stenosi tracheale (in sede stomica), perché il trattamento delle prima è assai più complesso e con minore probabilità di successo.La tracheotomia offre altri vantaggi clinici e pratici: aumenta il comfort del paziente e diminuisce le resistenze delle vie aeree; alcuni di questi non solo ne giustificano l"impiego, ma ne motivano un precoce ricorso [5,7,9,14,29,36,38,[40][41][42].L"infezione dei seni paranasali, senza dubbio sottostimata in passato, è una complicanza dell"intubazione naso-tracheale sempre più frequentemente diagnosticata e riportata in letteratura [31,41,43,44]. La tracheotomia precoce riduce il rischio di questa complicanza e il pericolo più generale di infezione nel paziente critico [9,41].I dati riportati dalla letteratura non consentono quindi di stabilire con certezza se il timing influenzi, e in che misura, l"esito clinico dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Alla stessa conclusione giungono più recentemente alcuni autori che, dopo una vasta e critica revisione della letteratura, non riscontrano sufficiente evidenza scientifica che supporti le raccomandazioni della Consensus Conference. [45]. Queste ultime consigliano l"intubazione solo se la durata prevista di una ventilazione meccanica è inferiore a 10 giorni e suggeriscono invece la tracheotomia qualora si preveda la necessità di un trattamento di durata superiore a 21 giorni.Poiché è difficile prevedere la durata del trattamento, si è deciso di aderire alla tesi di Heffner [30]. Nel suo studio, non si accetta una rigida dipendenza da un calendario precostituito, ma si ritiene più opportuno un approccio anticipato alla tracheotomia. Secondo il protocollo, la decisione di realizzare una tracheotomia deve maturare entro i primi 7 giorni di trattamento e dovrebbe essere personalizzata alle esigenze del singolo paziente. La previsione d"estubazione entro i successivi 7 giorni fa propendere verso il mantenimento dell"intubazione translaringea, in assenza di specifiche indicazioni cliniche alla tracheotomia. Se la durata dell"intubazione è prevista essere superiore a 14 giorni, vi è l"indicazione alla tracheotomia precoce.Un recente lavoro di Goettler [46] si è posto l"obiettivo di predire con sufficiente sicurezza la percentuale di possibilità per il singolo individuo di essere sottoposto alla procedura. I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi in base a caratteristiche demografiche ed indici di gravità all"ingresso per avere tre condizioni diverse di probabilità di eseguire la tracheotomia.ISS: Injury Severity Score; AIS: Anatomic Injury Score; GCS: Glasgow Coma Scale.Tabella 1: Fattori di rischio per la tracheotomia [46].Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo accorciamento dei tempi medi di intubazione precedenti la tracheotomia e a un crescente orientamento ad effettuare quest"ultima attorno alla prima settimana di trattamento. Per la precisione, le indagini statistiche svolte dal Gruppo Italiano di Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (G.i.V.i.T.I.) nell"ambito del 2004 rivelano una media di 10,1 6,7 giorni antecedenti la tracheotomia percutanea.Figura 1: popolazione complessiva, indicatori di processo; GiViTI 2004.