Ogni valutazione sulla continuità assistenziale richiede di considerare sia il modello organizzativo perseguito, studiando le tipologie di prestazione offerte, la loro sequenza temporale e distribuzione territoriale, sia gli algoritmi clinici utilizzati (ovvero lo specifico percorso diagnostico-terapeutico) da confrontare, questi ultimi, con i percorsi di riferimento che l'evidenza scientifica o la consolidata buona pratica clinica considera ideali.Nonostante la carenza di preesistenti solide esperienze descritte in letteratura, nello valutazione della continuità assistenziale si è fatto riferimento a diversi modelli concettuali tra cui il già citato disease management o la clinical governance.La Clinical Governance è una strategia mediante la quale le Organizzazioni Sanitarie, e i loro Attori, si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l'eccellenza professionale [56] .Il concetto di Clinical Governance può essere riferito sia alla definizione, al mantenimento e alla verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali.L'efficacia della Clinical Governance è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell'organizzazione sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere elevati standard assistenziali: strutture e processi organizzativi, meccanismi di valutazione e finanziamento, performance e qualità assistenziali, formazione continua e valutazione professionale.La Clinical Governance richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate a un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale.Pertanto, considerato che la mission principale delle Aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i professionisti a divenire il riferimento assoluto per il sistema di governance. Questo deve fornire una risposta appropriata a problemi "selvaggi" che si presentano in sistemi complessi, caratterizzati da forti autonomie che s'influenzano e si limitano a vicenda.Proprio da studi in tali ambiti è emersa la possibilità di valutare ognuna delle tipologie di continuità assistenziale (informazionale, gestionale e relazionala) attraverso degli indicatori di performance assistenziale [49,51] .Gli indicatori possono essere di struttura, di esito o di processo [57] .1. Gli indicatori di struttura (IS) comprendono i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali delle strutture sanitarie previsti dalle normative locali per l'accreditamento istituzionale. Essi definiscono le caratteristiche del "contenitore" in cui è erogata l'assistenza sanitaria e la loro conformità a essenziali standard di qualità. Le principali criticità nell'utilizzo di tali indicatori riguardano la frequente mancanza di livelli di riferimento per la definizione dei requisiti professionali.2. Gli indicatori di processo (IP) [58] misurano l'appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento (linee guida, percorsi assistenziali). Essi sono detti proxy cioè "sostitutivi" perché potenzialmente in grado di prevedere il miglioramento degli esiti assistenziali, pur non misurandoli 3. Gli indicatori di Esito (IE) [59] documentano esiti assistenziali (mortalità, morbilità), economici (costi diretti e indiretti) o umanistici (qualità di vita e soddisfazione dell'utente).Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell'assistenza, sono influenzati anche dal numero dei determinanti esterni (come ad esempio il patrimonio genetico, le condizioni socio-economiche e i fattori ambientali), la loro robustezza è direttamente legata al tempo trascorso dall'erogazione del processo alla loro rilevazione: essi s'indeboliscono progressivamente in misura variabile in relazione al numero di potenziali determinanti intercorsi.Gli indicatori di esito sono variabili discrete, quindi più facili da misurare e spesso disponibili all'interno dei sistemi informativi aziendali. L'affidabilità dei database amministrativi è massima per gli esiti economici, intermedia per quelli clinici, minima per quelli umanistici. Gli indicatori di esito, inoltre, sono in grado di soddisfare tutti gli "attori" del sistema sanitario (cioè:pazienti, decisori e medici).Essi possiedono però degli svantaggi: innanzitutto sono necessarie complesse tecniche statistiche per correggere differenze di case mix e socio-demografiche, variazioni random ed effetti di selezione. Inoltre richiedono lunghi periodi di osservazione (se l'esito si presenta a notevole distanza di tempo) e/o numeri considerevoli di pazienti (se la frequenza attesa dell'esito è bassa). Il loro maggior limite è, però, il fatto che sia difficoltoso risalire dalla rilevazione di esiti insoddisfacenti o sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell'assistenza.La scelta degli indicatori nel campo della CA è stata spesso difficile e poco appropriata; nel 2006 una revisione sistematica relativa a tale argomento ha, infatti, individuato una scarsa coerenza generale tra obiettivo degli studi e indicatori utilizzati [60] .Nello stesso anno il Canadian Health Science Research (CHSR), interrogandosi sulla possibilità di utilizzare database amministrativi per misurare la CA, ha dimostrato che gli indicatori semplici (intesi come costruzione e interpretazione) si comportano almeno bene quanto quelli più complessi; i primi sono utili soprattutto per il monitoraggio dell'assistenza, mentre i secondi possono essere utilizzati per la ricerca [53] .Alcuni report prodotti da grandi organizzazioni nazionali hanno, comunque, tentato di individuare degli indicatori in grado di misurare la continuità assistenziale.Grazie al coordinamento dell'Age.Na.S. (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), otto regioni italiane nel 2005 si sono confrontate riguardo all'individuazione di indicatori di continuità assistenziale per patologie croniche o complesse come BPCO, scompenso cardiaco, ictus e malattie osteoarticolari. Gli indicatori individuati sono stati in genere di esito o di processo [49] .La regione Emilia-Romagna ha contestualmente effettuato una analisi strutturale e di processo della rete di assistenza al paziente oncologico terminale. Da tale ricerca è emerso che i nodi critici di tale rete sono costituiti dal passaggio tra i diversi livelli e setting assistenziali, come la dimissione dall'assistenza ospedaliera a quella territoriale, e tra i diversi professionisti.Molto interessante appare il sistema di indicatori denominato "Prevention Quality Indicators" (PQI), messo a punto dalla Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) statunitense [61] . Esso consiste in una serie di misure, ottenibili dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), in grado di individuare i casi di "ospedalizzazione evitabile", indicativi di una carenza di dell'assistenza territoriale.Purtroppo i PQI non sono utilizzabili per valutare la continuità in una assistenza tra più livelli di cura [51] .