La guarigione della malattia permette di ridurre la mortalità del paziente e riportare la sopravvivenza media a valori sovrapponibili a quelli della popolazione normale.Va però precisato che non tutti gli aspetti della malattia sono soggetti a scomparsa dopo regressione, ma alcuni, in modo più o meno evidente, tendono a persistere.In particolare, il paziente con sindrome di Cushing è soggetto ad una riduzione della sua qualità di vita; questo aspetto è dovuto sia a sintomi sici (debolezza muscolare, fratture, accidenti cardio-vascolari) che psicologici (depressione, ansia, riduzione delle capacità cognitive) [140]. Anche dopo la guarigione, la qualità di vita non migliora del tutto, persistendo una certa dierenza rispetto a quella prima della comparsa della malattia. Non è stata osservata una correlazione tra entità dell'alterazione della qualità di vita e causa dell'ipercortisolismo, mentre potrebbe sussistere con la durata della malattia. I fattori che contribuiscono all'alterazione della qualità di vita non sono del tutto noti; sono stati ipotizzati lo sviluppo di ipopituitarismo (rilevante il decit di GH), l'impotenza, l'amenorrea, gli eetti irreversibili dell'ipercortisolismo sulle funzioni cognitive e inne la persistenza di eetti negativi sul sistema cardio-vascolare.Per quanto concerne il rischio cardio-vascolare, questo resta aumentato nei 5 anni successivi dalla guarigione della malattia [51] [52]; si registrano infatti un'aumentata prevalenza di aterosclerosi e la persistenza di alcune alterazioni cliniche e biochimiche, tipiche della fase attiva di malattia, come l'obesità, ipertensione arteriosa, IGT, l'iperlipemia e l'ipercoagulabilità.L'esatta patogenesi della permanenza dell'elevato rischio cardio-vascolare non è del tutto nota. Una possibile spiegazione è la persistenza in questi pazienti dell' obesità, in particolare quella di tipo centrale. Un altro fattore probabilmente coinvolto è la permanenza di insulino-resistenza; in tutti questi soggetti si è riscontrato un incremento dei valori di insulina a digiuno e dopo carico di glucosio. I livelli di insulina a digiuno sono strettamente correlati con l'ipertensione arteriosa, i trigliceridi sierici e l'aterosclerosi carotidea.Insulino-resistenza e obesità centrale sono elementi strettamente correlati che si inuenzano a vicenda e che probabilmente in concerto incrementano il rischio cardiovascolare anche dopo guarigione da malattia.Probabilmente anche la durata della malattia può avere un ruolo nel determinare la gravità della sindrome metabolica e di conseguenza essere coinvolta nell'aumento del rischio cardio-vascolare.Pertanto, sapendo che il rischio cardio-vascolare non ritorna pari a quello della popolazione normale dopo remissione della malattia, è opportuno tenere sotto controllo questi pazienti, nei quali andranno attentamente monitorati i vari fattori di rischio per eventi cardio-vascolari e per l'aterosclerosi.Se per la sindrome di Cushing manifesta, date le ben note complicanze della malattia, non vi sono dubbi sull'utilità del trattamento, non si può invece aermare lo stesso per la sindrome di Cushing subclinica, poiché non sono disponibili dati univoci sulla sua storia naturale [32]. La progressione a franca sindrome di Cushing è rara, ma è incerta l'entità delle complicanze a distanza. Per tale ragione non è semplice decidere quale approccio terapeutico utilizzare per questi pazienti, se di tipo chirurgico oppure uno stretto follow-up. Anche a questo proposito i dati non vanno tutti nella medesima direzione. Vi sono infatti alcuni studi che sostengono l'importanza dell'intervento chirurgico nei pazienti con sindrome di Cushing subclinica, poiché una terapia radicale permette di migliorare il controllo sia glicemico che dei valori tensivi rispetto al gruppo sottoposto al solo follow-up [141]. Anche il recente lavoro di Chiodini et all. si è espresso positivamente nei confronti di un trattamento radicale; infatti nel gruppo di pazienti con ipercortisolismo subclinico trattati chirurgicamente si è assistito ad un miglioramento del controllo pressorio, glicemico e ponderale e inoltre è stato evidenziato un ridotto rischio di peggioramento dell'assetto lipidico. E' utile però selezionare i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico e proporre tale trattamento solo a quelli in cui l'incidentaloma si associ a ipercortisolismo subclinico; tali pazienti infatti sono quelli che maggiormente possono giovare dei vantaggi di un approccio radicale [142].Questi studi però sono basati su una casistica esigua e spesso contrastati da lavori che si muovono in direzione diametralmente opposta.Al momento non è quindi possibile delineare un atteggiamento terapeutico ideale e univoco per i pazienti aetti da sindrome di Cushing subclinica e la scelta varia ancora molto a seconda del centro di riferimento.Può essere di aiuto nella scelta della miglior strategia terapeutica fare riferimento ad alcune indicazioni riportate in una review del 2004 [143]. Anche in questo lavoro si sottolinea come sia ancora di incerto signicato il miglioramento clinico e biochimico dovuto a rimozione chirurgica di masse surrenaliche che si associano a ipercortisolismo subclinico, considerando inoltre che tale intervento non è scevro dal rischio di indurre un transitorio iposurrenalismo e quindi i pazienti vanno attentamente monitorizzati. Pertanto viene suggerito il seguente approccio: in prima istanza va escluso che la massa surrenalica possa essere di natura neoplastica. A tale scopo vengono considerati diversi parametri, tra cui le dimensioni, la densità (espressa in HU), il contenuto lipidico e l'evoluzione nel tempo; va presa in considerazione anche la possibilità di eseguire un FNA della lesione. Se il sospetto di neoplasia surranalica è confermato, si procede senza dubbio alla rimozione chirurgica della lesione.Per quanto concerne in particolare le dimensioni, anche se le altre caratteristiche non depongono per una lesione maligna, si è deciso che è più opportuno inviare comunque all'intervento chirurgico i pazienti che presentano masse surrenaliche con diametro > 6cm; quando invece tutte le caratteristiche fanno pensare ad una lesione benigna e il diametro è < 4cm, si opta per un atteggiamento conservativo. Entrambe le strategie sembrano ragionevoli nel caso di incidentalomi con caratteristiche di benignità, ma diametro compreso tra 4 e 6 cm.Nel caso in cui si mantenga un atteggiamento conservativo, viene raccomandato un attento follow-up che consiste in un ricontrollo mediante TC a 6-12 mesi dalla diagnosi e periodici controlli ormonali per 3-4 anni. Certamente sarà poi la possibile evoluzione del quadro clinico a guidare il timing di tali esami, potendo richiedere anticipazioni rispetto alle scadenze suggerite.