La mia tesi si proponeva, come primo obiettivo, di definire la prevalenza di infezioni luetiche in gravide in diverse aree del Piemonte, regione ad elevato flusso migratorio proveniente da aree ad alta frequenza di sifilide 82 , ma con differenze demografiche importanti fra le diverse province.La prevalenza di lue sierologica al parto (comprendente anche le donne ormai guarite, cioè con cicatrice sierologica) è risultata essere dello 0,44%, indice di un'importante e persistente presenza di malattia nel corso del tempo. La prevalenza di lue attiva al parto è stata dello 0,26%: molto alta rispetto ai Paesi dell'Europa occidentale, nei quali si aggira intorno allo 0,02% 58 . Considerata, però, l'elevata percentuale di donne sfuggite allo screening al parto nei due Centri con maggior prevalenza di infezione (Ospedale Maria Vittoria di Torino e Novara), si può ragionevolmente ipotizzare che questa sia anche superiore allo 0,26%.Tale alta prevalenza è, in parte, giustificata dall'elevata percentuale di immigrate Considerata l'elevata prevalenza di straniere provenienti da zone ad alta endemia per sifilide, non deve sorprendere l'elevata percentuale di sieropositività in Piemonte. Lo studio, infatti, ha identificato un rischio di infezione nelle straniere 18,7 volte superiore rispetto alle italiane. Metà delle sieropositive proviene dall'Europa dell'est, ed un quarto dal Marocco, regioni ad elevata incidenza di lue 58-65-66-69 . Sorprende, invece, la scarsa presenza di luetiche originarie dell'Africa sub-Sahariana, regione dove è segnalata un'impressionante frequenza dell'infezione 62-63-68-69-72-73-74 .Analizzando la prevalenza di lue al parto tra le sole donne di nazionalità italiana la sieropositività è bassa, ma il dato allarmante è che, fra queste, si siano verificate infezioni durante la gravidanza in due donne senza fattori di rischio. Il Piemonte rimane, comunque, una Regione con una prevalenza (anche considerando unicamente quella tra le sole italiane) 3 volte superiore rispetto agli standard dell'Europa occidentale 58 . Causa di questo fenomeno potrebbe essere la prostituzione, che, coinvolgendo spesso uomini autoctoni e donne straniere, contribuirebbe poi al diffondersi della malattia anche tra donne italiane (dall'anamnesi accurata delle 4 donne italiane sieropositive è risultato che 2 avevano contratto in gravidanza la malattia dal proprio coniuge).Pochi recenti studi 82 hanno evidenziato la preoccupante diffusione del problema sifilide congenita in Italia. Teoricamente questo non dovrebbe esistere nel nostro Paese, vista la possibilità di eliminare facilmente ogni rischio di trasmissione materno-fetale tramite l'identificazione e la cura della madre infetta entro le prime 20 settimane di gestazione. L'incidenza di sifilide congenita osservata nel mio studio è stata di 2,6/10.000 nati vivi sensibilmente elevata e quasi 3 volte superiore a quella descritta negli Stati Uniti 70 . Tuttavia, il dato potrebbe essere sottostimato, a causa della percentuale di donne sfuggite allo screening al parto, considerando che l'infezione neonatale può essere del tutto asintomatica. Bisogna, però, anche sottolineare che lo studio è ancora in corso ed il dato potrebbe risentire della distribuzione casuale degli eventi lungo l'anno. Comunque, nella migliore delle ipotesi, non potrà essere inferiore a 2 sui 15.000 nati previsti alla fine dello studio, ossia 1,3/10.000 nati vivi, che rimane un'incidenza decisamente elevata.Più di metà delle madri sieropositive aveva un rischio di trasmettere l'infezione al nascituro, rischio molto elevato in un quarto di esse. Il 10,5% dei bambini nati da queste madri è risultato infetto alla nascita (WB IgM positivo). Questi neonati hanno avuto complicanze durante la gravidanza e le prime settimane di vita, una situazione clinica talora precaria, e avrebbero potuto avere esiti permanenti qualora la malattia non fosse stata riconosciuta.Il tasso di trasmissione materno-fetale riscontrato tra le donne ad alto rischio (25%) è minore rispetto a quanto descritto in letteratura 17-20-21 . Una possibile spiegazione potrebbe essere che la contagiosità della malattia sia stata ridotta dall'utilizzo su larga scala di antibiotici, che, pur non debellando il batterio, lo rendono, comunque, meno attivo ed aggressivo. I dati presenti in letteratura 17-20-21 risalgono, infatti, a studi effettuati prima di una diffusione così ampia dell'uso di questa classe di farmaci.Seguire i bambini esposti fino all'esclusione dell'infezione è fondamentale.Infatti, non sempre l'infezione congenita è individuabile alla nascita, poiché l'esame obiettivo del bambino può essere normale e la sierologia può documentare l'avvenuta infezione anche tardivamente, a 12-15 mesi. Indicativo, a questo proposito, il caso di una bambina, giunta all'osservazione prima dell'inizio di questo studio, nata da madre ad alto rischio di trasmissione che era stata curata durante l'ultimo mese di gravidanza. Dopo una temporanea sieroreversione, la bambina aveva sviluppato IgM specifiche e ricomparsa di IgG solo al 12° mese, verosimilmente a causa del trattamento materno tardivo.Attualmente, ho già osservato la sieroreversione con la scomparsa delle Ig anti-Treponema in un terzo dei bambini, mentre i restanti sono ancora in folllow up.Questo si è verificato ad un'età media inferiore rispetto a quanto descritto in letteratura 60 verosimilmente perché erano bambini nati da madri con bassi titoli anticorpali, appartenenti a sottogruppi a rischio di trasmissione basso e nullo. Le straniere riportano un numero di parti precedenti all'attuale significativamente minore delle italiane; questo è probabilmente dovuto alla loro più giovane età.Tuttavia, più dei 2/3 delle sieropositive ha già altri figli, ma questo sembra in accordo con l'età più avanzata delle sieropositive e potrebbe giustificare l'elevata proporzione di donne con cicatrice sierologica. In ogni caso, il numero dei parti precedenti non è utile nell'individuare la popolazione a rischio di lue.Il ricorso all'IVG si è dimostrato più frequente nelle donne straniere e nelle sieropositive, ma ciò rispecchia la prevalenza di straniere fra le sieropositive e non contribuisce ad individuare particolare fattore di rischio.Poiché l'irregolare accesso alle cure prenatali e l'incompleta esecuzione degli screening ostetrico-ginecologici possono spiegare la mancata esecuzione dello screening per lue, ho considerato la frequenza di questi parametri nella popolazione studiata, riscontrando una significativa differenza del percorso assistenziale in gravidanza fra le italiane e le straniere, controllate con una frequenza significativamente inferiore. Questo dato, che si ripercuote nelle sieropositive, è importante ai fini del mancato riscontro di una patologia in gravidanza, infezione luetica compresa.Rispetto ai criteri clinici, il dato anamnestico di aborti spontanei è risultato significativamente associato alla sieropositività, costituendo quindi un potenziale indicatore di infezione luetica precedente. Al contrario, la natimortalità, più frequente tra le straniere ma non fra le sieropositive, non pare un marcatore di sifilide nella casistica da me analizzata, contrariamente a quanto descritto in letteratura 22-29-61-63-72 .La concomitante presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (HIV, HCV) non è risultata essere associata a sieropositività per lue. Un dato inatteso, nella mia casistica, è l'assenza di coinfezione HIV-sifilide. Bisogna, però, considerare che le donne con infezione da HIV che hanno partorito nel periodo considerato, provenivano soprattutto dall'Africa sub-Sahariana, regione dalla quale proveniva invece soltanto una sieropositiva per lue.Solo la coinfezione con HBV, notoriamente endemica in nei Paesi in via di sviluppo, è risultata associata alla sifilide.La durata della gravidanza nelle sieropositive non è risultata diversa dalle sieronegative, ma era significativamente inferiore nel gruppo delle donne ad alto rischio di trasmissione. Analoga osservazione si può fare riguardo al peso neonatale, significativamente inferiore soltanto nei nati da madri ad alto rischio.Entrambe queste osservazioni sono in linea con i dati della letteratura  , che riportano una maggiore incidenza di prematuranza e di ritardo di crescita intrauterina tra le sieropositive.Quanto esposto comporta una doverosa rivalutazione dei fattori di rischio generalmente associati alla sifilide. Nel mio studio il principale fattore di rischio è costituito dalla cittadinanza non italiana. In seconda istanza, possono essere considerati l'abortività ed il difetto di crescita intrauterino. La bassa età 123 gestazionale ed il basso peso neonatale paiono essere correlati con un alto rischio di trasmissione materno-fetale.Altro obiettivo era di valutare l'eventuale sensibilizzazione, attraverso questo screening, sulla pratica ostetrica e pediatrica. Dai dati sino ad ora raccolti, non mi è possibile quantificare un aumento o meno della sensibilità dei medici al "problema sifilide". Tale valutazione si potrà ottenere solo alla fine dello studio, confrontando il numero di gravide sottoposte a test VDRL durante la gravidanza nel primo semestre dello studio con quelle nel secondo semestre. Se, nella seconda parte del lavoro, risulterà che un maggior numero di donne hanno effettuato il test VDRL nel corso della gravidanza, significherà che l'introduzione dello screening al parto, grazie al mio studio, avrà avuto una ricaduta positiva sul comportamento di ginecologi e pediatri, inducendoli a prendere coscienza di una malattia ormai dimenticata. Al contrario, una situazione invariata dimostrerebbe un'indifferenza all'introduzione dello screening al parto ed all'infezione stessa. I presupposti non sono ottimisti, dal momento che, in questi primi sei mesi, solo la metà delle partorienti è stata sottoposta in gravidanza allo screening per lue, più di un terzo delle sieropositive non è stato testato prima del parto ed un terzo non è mai stato trattato. Questo nonostante il vigente decreto regionale, che raccomanda la prevenzione di ogni patologia a trasmissione materno-fetale 35 .Per quanto riguarda la gestione dei neonati esposti all'infezione materna ho riscontrato che i diversi Centri tendevano a compilare la scheda relativa al neonato (allegato 2), senza stabilire la categoria di rischio materno e, di conseguenza, il tipo di trattamento per il neonato ed il programma di follow-up.In sostanza, i dati raccolti nel mio studio documentano che raramente vengono seguite le indicazioni delle Linee Guida in materia 60-86-87-88-89-70 .Ultimo obiettivo, di rilevante importanza per le sue conseguenze pratiche, era di valutare l'utilità di uno screening prenatale sistematico per la sifilide e stabilirne le modalità migliori. Questo è un punto oggi molto dibattuto  . Mentre non ci sono dubbi sulla necessità di potenziare i programmi di screening nei Paesi in via di sviluppo, si discute se tale procedura sia richiesta anche negli Stati con basse prevalenze. Se consideriamo solo la percentuale di donne infette al parto (0,26%), appare chiara la necessità di uno screening fra le gravide, essendo tale prevalenza molto alta rispetto agli standard europei 58 .Dai miei dati potrebbe sembrare più utile e "cost effective" uno screening mirato verso le donne cui sono associati i fattori di rischio riscontrati nel mio studio ed analizzati precedentemente, e tra cui rientra l'84% delle gravide infette. Tuttavia, da uno studio nel Regno Unito 53 è emerso che restringere il programma di screening ad una popolazione selezionata porterebbe ad un relativamente scarso risparmio. Lo studio conclude raccomandando di continuare lo screening prenatale universale. Questa è anche la mia opinione, rafforzata dalla presenza, nel mio studio, di 2 italiane senza alcun fattore di rischio che hanno contratto l'infezione durante la gravidanza, esponendo i feti ad un alto rischio di trasmissione; ed alla nascita di un bambino di madre italiana infetto e gravemente sintomatico. La scelta di non sottoporre a screening le italiane, allo scopo di risparmiare, dovrebbe essere compensata dalla consapevolezza, al momento attuale ancora assente, del diffondersi dell'infezione e da una conseguente obiettiva valutazione di ogni anomalia nel decorso della gravidanza.Il testare tutte le donne gravide e non solo le immigrate, spesso considerate incorrettamente le uniche realmente coinvolte dall'infezione, è anche supportato da valutazioni economiche. Queste indicano che lo screening prenatale per la sifilide ha un rapporto costo-beneficio vantaggioso di fronte ad una prevalenza di lue in gravidanza dello 0,07% 68 (che corrisponde alla prevalenza di infezione tra le sole italiane del mio studio) o anche dello 0,05% [91][92] .Anche sulla base dell'incidenza di sifilide congenita emersa dal mio studio(2,6/10.000 nati vivi), l'attuazione dello screening in Piemonte sarebbe fortemente giustificata sotto il profilo economico. Nel Regno Unito è stato infatti calcolato che lo screening universale prenatale ha un rapporto costo-beneficio favorevole anche con un'incidenza di sifilide congenita di 0,6 su 10.000 nati vivi 24 .Solo il 22% delle madri ha avuto sintomi e/o segni della malattia, prima o durante la gravidanza, a sottolineare l'importanza di sottoporre a screening tutte le donne, indipendentemente dal loro stato clinico. Del resto proprio i segni/sintomi della lue le hanno aggiudicato il nome di "grande simulatrice". Da segnalare, ad esempio, l'anamnesi della madre di un neonato infetto: l'eruzione cutanea, dovuta a sifilide secondaria, fu interpretata dal suo ginecologo come da ascriversi ad una non meglio specificata intolleranza alimentare.Qual è il/i momento/i più opportuno per l'attuazione dello screening? Certamente la prima visita prenatale, considerata la possibilità di curare in tempo la gravida per evitare la trasmissione al feto 86-87-88 .E' utile ripetere lo screening al momento del parto? Dai dati emersi dal mio studio la risposta parrebbe affermativa, nonostante le Linee Guida [70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80][81][82][83][84][85][86][87][88][89] riservino questo ulteriore accertamento alle donne appartenenti a gruppi a maggior rischio. Infatti, 1/5 delle gravide infette, metà delle quali senza alcun rischio, ha contratto la malattia durante la gravidanza; sarebbe, quindi, risultato negativo ad uno screening precoce.Perché non fare un solo ed unico screening al parto? In tal caso, si sarebbe sicuri di esaminare tutte le donne (virtualmente tutte afferiscono ad una struttura sanitaria in occasione del parto), incluse quelle che hano contratto la malattia durante la gravidanza (per la verità, le infezioni nell'ultimo mese di gravidanza non risulterebbero sieropositive). Adottando questa modalità di screening si rischierebbero però complicanze anche gravi per il feto, quali l'anidramnios, l'ascite, le minacce d'aborto e gli aborti veri e propri che la malattia può causare.