Una volta in vita, a giocare un ruolo rilevante a livello fisiopatologico sono la stenosi subvalvolare (= stenosi del tratto di uscita ventricolare destro) ed il difetto del setto ventricolare. Il sangue, una volta giunto nel ventricolo destro, può intraprendere due strade: tronco polmonare o via apertura nel setto ventricolare nel ventricolo sinistro. Seguendo le regole della meccanica dei fluidi, esso verrà pompato nella via con meno resistenza, che nel caso della ToF corrisponde al ventricolo sinistro, vista la stenosi subpolmonare ed il restringimento delle grandi arterie polmonari. Si crea dunque uno shunt destra-sinistra che causa la cianosi e il clubbing digitale.