L'insufficienza surrenalica può essere dovuta primitivamente ad una patologia della ghiandola surrenale o secondariamente ad una disfunzione ipotalamoipofisaria. Può inoltre essere ereditaria od acquisita (27).L'iperplasia surrenalica congenita è una causa importante di insufficienza surrenalica primaria nel periodo neonatale, mentre il morbo di Addison è una causa più comune nel bambino e nell'adolescente (27).L'insufficienza surrenalica secondaria è più comune nel bambino più grande e di solito è conseguente all'uso cronico di corticosteroidi esogeni per una patologia cronica con sospensione della terapia o con la concomitante azione di uno stress che porta ad un fabbisogno più elevato di corticosteroidi. Il fallimento della risposta del surrene ad uno stress può avvenire anche in un soggetto non precedentemente in terapia con steroidi (27).L'iponatremia è dovuta in parte alla mancata azione dei mineralcorticoidi, i quali sono deputati al riassorbimento di sodio ed all'escrezione di potassio, in parte al deficit di glucocorticoidi, la cui carenza porta ad una ritenzione di acqua (13) per un aumento della permeabilità della stessa nei tubuli collettori (41).Nell'iperplasia surrenalica congenita c'è un'alterata biosintesi dei glucocorticoidi a causa di difetti genetici ad eredità autosomica recessiva. Il basso livello di cortisolo porta alla stimolazione dell'asse ipotalamo-ipofisario (feedback positivo) e quindi all'incremento della secrezione dell'ACTH che conseguentemente causa iperplasia surrenalica ed aumentata secrezione degli ormoni corticosteroidei a monte del blocco enzimatico. A seconda dell'enzima coinvolto quindi potranno essere deficitari anche i mineralcorticoidi (aldosterone) e gli androgeni. Il deficit di 21-idrossilasi, che rappresenta il 95% dei casi di iperplasia surrenalica congenita, ha un'incidenza di 1 su 10.000-15.000 nati vivi a livello mondiale. In più del 75% dei casi si associa alla variante con perdita di sali, in cui c'è anche un deficit di aldosterone ed un'iperproduzione di androgeni (17-idrossiprogesterone) con conseguente virilizzazione nel sesso femminile, mentre nel 25% dei casi l'aldosterone viene normalmente prodotto, quindi sarà una forma virilizzante semplice senza perdita di sali (27).Poiché il risultato degli screening neonatali non è disponibile nell'immediato, alcuni segni possono indirizzarci verso la diagnosi di tale patologia, che sarà comunque più semplice da sospettare nella femmina per i segni di virilizzazione che portano ad ambiguità dei genitali con aumento delle dimensioni del clitoride e fusione delle grandi labbra. Un altro segno obiettivo è dato dall'iperpigmentazione nell'ascella e nell'area scrotale/labiale (da accumulo di αMSH, una corticotropina stimolante i melanociti ottenuta dal clivaggio dell'ACTH dal suo precursore). Nella forma classica, con perdita di sali, i sintomi possono cominciare 1-2 settimane dopo la nascita ed includono perdita di peso, alimentazione scarsa, vomito, poliuria, disidratazione. Si può avere una rapida progressione nel caso s'instauri un'infezione od un trauma, con alterazione dello stato mentale, ipotensione o morte (27).L'insufficienza surrenalica acuta, sia acquisita che primaria, si associa ad iponatremia ed iperkaliemia (da deficit di aldosterone che in condizioni normali fa aumentare il riassorbimento di sodio ed aumenta la secrezione renale di potassio) ed a ipoglicemia (deficit di glucocorticoidi) (27).