- Il DSM-IV-TR riporta un decorso cronico nel 95% dei casi ed uno episodico nel 5%.Non è infrequente che il DOC si complichi con una sintomatologia depressiva che può configurarsi sia in una demoralizzazione secondaria dovuta alle gravi limitazioni esistenziali comportate da questa patologia, sia in un quadro depressivo di gravità maggiore o minore che rappresenta un vero e proprio disturbo primario dell'umore più frequente nei pazienti con decorso episodico.È importante citare lo studio di Skoog e Skoog (1999) nel quale l'andamento fluttuante è stato riscontrato nel 56% dei pazienti e l'83% dei pazienti ha registrato un miglioramento della sintomatologia ossessivo-compulsiva, con una guarigione completa nel 20% dei casi.È chiaro che oggi la storia naturale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo è alterata dall'utilizzo della terapia farmacologica, il cui cardine è rappresentato dagli SSRI: la loro sospensione aumenta l'incidenza di ricadute e un incremento dei casi di farmaco-resistenza, qualora lo stesso principio attivo precedentemente interrotto venga reintrodotto nell'impostazione della cura (Maina et al, 2001). Bisogna tenere in considerazione se il paziente ha cambiato radicalmente il modo di rapportarsi con gli altri e con l'ambiente, se l'intensità delle emozioni spazia oltre la normale gamma di variabilità, se il paziente è in grado di controllare le proprie emozioni o se queste interferiscono con il suo normale funzionamento.Considerare il grado di compromissione del funzionamento del paziente è fondamentale, ma non deve essere posto come assoluta priorità in quanto il medico potrebbe trascurare di diagnosticare il disturbo in un paziente che Sofia Misuraca Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi ticcosi: differenze e sovrapposizione in esordio precoce manifesti i sintomi ma che non ne sia visibilmente compromesso; il paziente potrebbe evitare le situazioni che gli creano sofferenza e che lo portano a manifestare il disturbo, rendendo difficile il riconoscimento dei sintomi da parte del personale curante, come nel caso delle fobie.La durata del disturbo rientra nei criteri diagnostici del DSM-IV ma per quanto riguarda l'età evolutiva è fondamentale tener presente più le caratteristiche e la gravità dei sintomi, la cronicizzazione e l'aggiunta di nuovi sintomi o la strutturazione di questi avvenuta in precedenza.È stato provato che la manifestazione di sintomi sotto soglia simili al DOC in età pediatrica non è correlata con lo sviluppo futuro del disturbo, anche se si è notata una correlazione con lo sviluppo di depressione (Berg,Rapaport,Whitaker et al, 1989).Circa un terzo dei pazienti pediatrici riporta che alcuni stimoli innescano i rituali e che evitarli li "protegge" dai sintomi ossessivo-compulsivi (Swedo, Rapoport, Leonard, Lenane, & Cheslow,1989): alcuni bambini evitano di guardare in alcune parti della stanza (per esempio gli angoli del soffitto) poiché questa azione innescherebbe rituali di movimento oculare; questi fenomeni vengono interpretati da diversi autori tramite una prospettiva eziologica, cioè concettualizzando le compulsioni come schemi di azioni fissate originate da stimoli ambientali determinanti (Modell, Mountz, Curtis, Greden,1989;.Gli stimoli a cui abbiamo accennato sono di particolare interesse per quanto riguarda la terapia, poiché spesso determinano l'approccio fondamentale durante la desensibilizzazione comportamentale, e cioè l'intervento di esposizione e prevenzione della risposta.Considerando che i pensieri ossessivo-compulsivi ed i rituali sono in genere visti dal bambino come insensati, fonte di imbarazzo e vergogna, vengono spesso tenuti segreti più a lungo possibile; questa segretezza ha contribuito al ritardo nella diagnosi dei casi di DOC ad esordio precoce che fino agli anni '80 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi ticcosi: differenze e sovrapposizione in esordio precoce non venivano presi in considerazione dalla maggior parte degli psichiatri, malgrado già esistessero nelle descrizioni del disturbo con presentazione in età evolutiva (Janet,1903).Come si verifica per il disturbo di Tourette, i bambini spesso controllano il loro comportamento in pubblico e si "lasciano andare" quando sono a casa; questo controllo parzialmente volontario dei sintomi spesso provoca scontri con i genitori.Studi clinici suggeriscono che all'esordio precoce con comorbidità con disturbo ticcoso sia associata una maggiore frequenza di ossessioni di simmetria/precisione, religiose, di accumulo, compulsioni tic-like (simili ai tic) e il sesso maschile; queste compulsioni tic-like sono diverse dai tic veri e propri poichè i bambini sono in grado di esprimere il pensiero ossessivo che precede e determina la compulsione, piuttosto che descrivere il rituale come risposta a un impulso, caratteristica dei tic (Swedo et al 1992). Un problema importante da affrontare in merito alla definizione del DOC ad esordio precoce riguarda la sua categorizzazione in uno specifico sottotipo, contraddistinto da ben definite caratteristiche fenomenologiche e cliniche.Alcuni autori   aggressivo (Leckman, McDougle et al, 2000).Rispetto ai casi di DOC ad esordio in età adulta, nell'esordio precoce vari studi hanno sottolineato alcune peculiari caratteristiche: la prevalenza del sesso maschile (Hanna et al, 1995;Masi et al, 2005;, aggregazione familiare di DOC e disturbi da tic (Chabane et al,2005;Lenane et al, 1990;Nestadt et al,2000;Pauls et al, 1995), e un'alta percentuale di comorbilità con altri disturbi psichiatrici, in particolare disturbi da comportamento dirompente, disturbi d'ansia e disturbi da tic (Chabane et al,2005;Geller et al, 1996;Leonard et al, 1992;Masi et al,2006;Rosario-Campos et al, 2005;.Oltretutto nei casi ad esordio precoce è più frequente la sola presenza di compulsioni (Geller et al, 1996Rettew et al, 1992).   dell'età adulta (Geller, 2006;Geller, Biederman, Jones, Shapiro et al, 1998) (vedi tabella che segue). Circa il 40% dei pazienti con DOC ad esordio precoce continua ad essere affetto dal disturbo nell'età adulta (Stewart et al, 2004)  Nello studio del 1987 di Grad et al è stata osservata una maggiore incidenza di sintomi ossessivo-compulsivi nei bambini con il disturbo di Tourette rispetto ai controlli; leggendo la letteratura si può osservare che i sintomi ossessivocompulsivi nel disturbo da tic esordito in età infantile si manifestano ad un età minore, rispetto all'esordio degli stessi negli anni successivi, nella tarda infanzia o prima adolescenza (Cohen & Leckman,1994;Grad et al, 1987;Pitman,Green et al, 1987).  1