La necessità di distinguere come entità a sé stante la cosiddetta pielonefrite "subclinica" o "silente" rispecchia uno dei maggiori problemi nella diagnosi di pielonefrite: fino al 30% delle donne che accedono alle cure primarie e fino all'80% delle pazienti viste in pronto soccorso per sospetta cistite hanno anche infezioni batteriche invasive e silenti del parenchima renale, come è stato dimostrato da studi di localizzazione quali metodi di cateterizzazione uretrale, tecniche di wash-out vescicale e saggi di ACB (Antibody coated bacteria) test.Quest'infezione non si può distinguere clinicamente da quella delle basse vie urinarie perché molte pazienti soffrono di disuria e piuria ma non di dolore lombare. Che la presenza di ACB nelle urine possa essere un elemento diagnostico di pielonefrite acuta è un argomento dibattuto.Al di là della dimostrazione radiografica, il modo più affidabile per distinguere la pielonefrite subclinica dalla cistite sembra essere la mancata risposta terapeutica ad un trattamento appropriato, valutabile con l'urocoltura effettuata dopo sospensione della terapia nelle pazienti con cistite.La pielonefrite subclinica si risolve rapidamente con la terapia antibiotica, ma ha un'alta percentuale di ricaduta dopo terapia di breve durata , Savard-Fenton 1982, Fang 1978.Sono state osservate alcune ricadute anche dopo una o due settimane di terapia "appropriata".La pielonefrite subclinica è più comune nelle donne gravide con infezioni delle vie urinarie, in pazienti affette da infezioni delle vie urinarie prima dell'età di 12 anni e in quelle con più di tre episodi di infezioni delle vie urinarie nel corso dell'anno precedente, così come in donne con sintomatologia riferibile alle basse vie urinarie persistente per più di 7 giorni.La pielonefrite complicata senza dolore è di fatto una sindrome diversa dalla pielonefrite subclinica e può essere osservata più frequentemente in diabetici, alcolisti e pazienti che hanno subito trapianto di rene. In questo caso, infatti, i pazienti possono soffrire di una forma molto grave ma sono minimamente sintomatici, in genere per il danno del sistema nervoso autonomo associato alla loro malattia di base.