La terapia sintomatica è stata l'unica terapia possibile per la malattia di Fabry fino al 2001 quando è stata introdotta la terapia enzimatica sostitutiva (ERT). Questo trattamento consiste nell'infusione endovenosa ogni quindici giorni dell'enzima ricombinante umano α-galattosidasi A. Due sono i farmaci attualmente disponibili: agalsidasi alfa (Replagal ® , Shire, Cambridge, MA, USA), prodotto usando fibroblasti umani della cute in coltura e registrato per l'uso alla dose di 0,2 mg/kg ogni due settimane 165 ;agalsidasi beta (Fabrazyme ® , Genzyme Corp, Cambridge, MA, USA), prodotto attraverso l'espressione del cDNA umano dell'α-galattosidasi A nelle cellule di ovaio di criceto cinese (CHO) e registrato per l'uso al dosaggio di 1 mg/kg ogni quindici giorni 166 .La terapia enzimatica sostitutiva dovrebbe essere incominciata in tutti i Molte idrolasi lisosomiali hanno residui di mannoso-6-fosfato che si legano ad un recettore specifico dell'apparato di Golgi 35 , tramite cui sono indirizzate al compartimento pre-lisosomiale. Infatti, somministrando mannoso in modo tale da bloccare i recettori prima dell'infusione dell'enzima, l'emivita in circolo dell'α-galattosidasi A risulta prolungata e aumenta notevolmente la sua concentrazione nel rene 167 . Gli enzimi che sfuggono a questo sistema sono secreti dalla cellula e recuperati dai recettori specifici sulla membrana delle stesse cellule che li conducono ai lisosomi tramite endocitosi. Queste caratteristiche del traffico lisosomiale rendono possibile la terapia enzimatica sostitutiva come strategia flessibile applicabile a tutte le patologie lisosomiali, tra cui la malattia di Fabry.L'enzima lisosomiale esogeno infuso per via endovenosa raggiunge vari tipi di cellule dell'organismo, viene immagazzinato nei lisosomi dove catalizza l'idrolisi del substrato accumulato. In questo modo la correzione del difetto metabolico rende possibile il miglioramento della funzionalità cellulare, la prevenzione dell'ulteriore danno d'organo ed eventualmente la remissione di tale danno.