Prima ancora dell'intervento, entrambe gli arti inferiori sono valutato per determinare la presenza di eventuali lesioni e per accertare la situazione vascolare: normalmente i polsi dell'arteria dorsale del piede e della tibiale posteriore si possono sentire distintamente. Poiché l'arcata plantare intatta può fornire un flusso retrogrado, può essere utile porre pressione sull'arteria tibiale anteriore ricercando nello stesso tempo la presenza del polso della posteriore.Questo "Allen test modificato" può smascherare un'ostruzione prossimale nascosta da un'arcata plantare pervia. L'utilizzo del Doppler preoperatorio aiuta nell'identificare accuratamente le perforanti cutanee dell'arteria peronea, le quali garantiscono l'affidabilità della palette cutanea per le ricostruzioni dei tessuti molli 38 .L'utilizzo dell'angiografia preoperatoria non trova accordo unanime, per il costo e per i falsi positivi possibili.La tecnica per il prelievo è quella di Gilbert, che prevede un approccio laterale, con paziente supino, l'arto piegato a 90° e il ginocchio appoggiato alla gamba controlaterale che resta distesa. L'intero intervento si esegue con il tourniquet a 350 mmHg, posto a livello della coscia, motivo per cui non deve durare oltre 90 minuti.Disegnato il margine laterale della fibula si esegue l'incisione lunga circa quanto l'intero osso, nel caso si sia optato per un lembo osteo-cutaneo, se la larghezza dell'isola cutanea supera i 5 cm bisogna pianificare un'innesto cutaneo per chiudere il sito donatore. L'isola cutanea può andare da alcuni cm sotto il collo del perone a 5 cm al di sopra del malleolo.La dissezione procede in senso latero-mediale e distale-prossimale.Ponendo attenzione al nervo peroneo, la dissezione procede rimanendo appena anteriori al setto intermuscolare postero-laterale che divide la loggia posteriore, composta da soleo e gastrocnemio, da quella laterale, occupata dai muscoli peronei lungo e breve. Giunti al margine laterale del perone, i muscoli ad esso attaccati vengono rimossi e vengono divisi sia il setto anterolaterale sia la membrana interossea 5 .Al di sotto della membrana interossea si trova il peduncolo vascolare. A questo punto con uno scollaperiostio si preparano la porzione prossimale e distale da osteotomizzare mediante sega ponendo attenzione a proteggere il peduncolo vascolare, ancora mal visibile.La morbilità del sito donatore viene notevolmente ridotta risparmiando 5-7 cm di perone distale per l'articolazione della caviglia e 4-6 cm prossimalmente per il ginocchio 35 .Praticate le osteotomie l'intero osso viene ruotato all'infuori evidenziando il peduncolo situato medialmente.Osteotomie prossimale e distale Immagini da Online Altlas, microsurgeon.org.Le perforanti dirette alla palette cutanea sono individuate e preservate: l'apporto vascolare ala cute può essere incrementato includendo nel prelievo una porzione di muscolo soleo con le relative perforanti muscolocutanee.In situazioni in cui è richiesto un peduncolo particolarmente lungo, questo può essere diviso dalla fibula prossimale 39 . Quando è necessario un maggior volume di tessuto molle annesso, il muscolo flessore lungo dell'alluce può essere incluso nel lembo.La fibula viene sagomata in base al profilo della mandibola demolita, quindi, legate distalmente arteria e vena, il perone viene trasferito nella sua nuova posizione.Da: Buyten J, Newlands S, Quinn FB, University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology, Round presentation.