Alcuni autori hanno mostrato come sia possibile stimare il grado istopatologico dei gliomi maligni utilizzando la DSC-MRI (142, 136, 145) e la DCE-MRI (146,147). I gliomi ad alto grado di malignità presentano regioni a più alto rCBV (regional CBV) rispetto ai gliomi di basso grado (v. Figura 3 e 4 ); le eccezioni sono rappresentate dall'oligodendroglioma, che può presentare regioni ad alto CBV, indipendentemente dal grado tumorale (149, 149), e dal meningioma, che spesso mostra elevati valori di rCBV. Tra i tumori secondari del sistema nervoso centrale, le metastasi cerebrali da carcinoma a cellule chiare del rene e da melanoma maligno presentano valori di rCBV maggiori rispetto alla sostanza bianca e grigia sane (148). I tumori molto cellularizzati, quali il medulloblastoma o i linfomi, tendono a mostrare valori di rCBV minori (148,150).A causa dell'elevata variabilità istopatologica, le mappe di rCBV dei gliomi di alto grado sono spesso eterogenee, e contengono regioni con valori elevati e ridotti di rCBV. Vengono considerati rappresentativi del grado tumorale i valori perfusionali più elevati tra quelli riscontrati. I gliomi di basso grado tendono invece a presentare un rCBV minore in maniera omogenea all'interno di tutta la lesione (148,136,151); studi di neuropatologia hanno dimostrato che foci di rCBV maggiore sono associati con l'aumento delle mitosi e della vascolarizzazione, con le atipie cellulari, la proliferazione endoteliale e la necrosi cellulare (152,153).Poiché il danno della barriera ematoencefalica che caratterizza le lesioni neoplastiche può portare ad una sottostima dei valori di rCBV, la presenza di regioni ad elevato rCBV nelle mappe di perfusione non corrette permette di porre diagnosi di neoplasia ad alto grado di malignità; valori minori di perfusione necessitano invece di una correzione delle mappe per escludere una neoplasia (144).Lev et al. (149) hanno osservato come valori di rrCBV (regional relative CBV) superiori a 1.15 siano associati a gliomi ad alto grado di malignità. In una coorte di 30 pazienti affetti da neoplasie cerebrali della serie gliale, i 13 pazienti con glioma di alto grado presentavano valori di rrCBV superiori a 1.5, mentre sette dei nove pazienti con gliomi di basso grado presentavano valori di rrCBV inferiori a 1.5. La sensibilità e la specificità di tale metodica utilizzando il cut-off di 1.5 erano rispettivamente del 100% e del 69%. Negli otto oligodendrogliomi esaminati, quattro erano ad alto grado di malignità e tutti presentavano valori di rrCBV superiori rispetto ad cut-off; gli altri quattro, a basso grado di malignità, mostravano foci di rrCBV superiore a 1.5 in due casi, inferiore nei restanti due. Questi risultati mettono in evidenza che nessuna regione a basso rrCBV è associata a neoplasie ad alto grado (ovvero non ci sono falsi negativi nella metodica d'esame), che la metà degli oligodendrogliomi di basso grado presenta valori elevati di rrCBV e che il grado tumorale è maggiormente correlato con i valori perfusionali di neoangiogenesi tumorale che con il grado di enhancement.Altri autori hanno evidenziato correlazioni simili utilizzando il CBF nella valutazione del grado tumorale. Shin et al. (145) hanno esaminato rrCBV e rrCBF di 17 pazienti affetti da gliomi (con diagnosi istologica) non sottoposti a terapie, identificando un cut-off di 2.9 per l'rrCBV (sensibilità 91% e specificità dell'83%) e di 3.6 per l'rrCBV (sensibilità 73% e specificità del 100%) per differenziare neoplasie di alto e basso grado.Un ulteriore campo di applicazione della RM di perfusione è rappresentato dalla distinzione tra la radionecrosi e la recidiva tumorale, che non sempre è agevole utilizzando le tecniche convenzionali di imaging RM. Il danno alla barriera emato-encefalica indotto dalle radiazioni può condurre ad una diffusione extravasale del mezzo di contrasto nell'interstizio, e dunque ad un'impregnazione contrastografica della lesione (tipicamente ad anello). Inoltre, la radionecrosi e la recidiva tumorale spesso coesistono. Alla RM di perfusione, la radionecrosi mostra ridotti valori di rCBV, la recidiva tumorale valori elevati (136). Sugahara et al. hanno esaminato 20 pazienti con lesioni enhancing dopo radioterapia: valori di rCBV superiori a 2.6 erano sempre associati alle recidive tumorali, inferiori a 0.6 alle radionecrosi (137). Tuttavia, era presente una sovrapposizione dei parametri perfusionali nelle due forme.L'uso della RM di perfusione nella definizione dei margini tumorali ha mostrato risultati contrastanti. Henry et al. hanno ottenuto risultati simili utilizzando la PWI e la spettroscopia con RM; entrambe le tecniche hanno dimostrato di avere una sensibilità e una specificità maggiori delle tecniche di imaging RM tradizionali (154). La spettroscopia con RM si è dimostrata superiore rispetto alle mappe di rCBV nel delineare i margini di tumori che coinvolgono la corteccia, probabilmente a causa degli elevati valori di rCBV nella sostanza grigia. Alcuni autori (155) non hanno riscontrato alterazioni significative dei valori di rCBV oltre l'area enhancing, anche nelle lesioni in cui queste erano rilevabili con la spettroscopia con RM.La biopsia stereotassica sotto guida TC si basa sul principio secondo il quale la regione maggiormente enhancing del tumore corrisponde alla popolazione cellulare più aggressiva. Tuttavia, il grado di impregnazione contrastografica non sempre è un indice affidabile del grado tumorale. Il 38% degli astrocitomi anaplastici non è intensamente enhancing, e si stima che il grading istologico del 25% dei tumori sia sottostimato dalla biopsia stereotassica (148,156). L'integrazione della RM perfusionale con l'imaging tradizionale potrebbe consentire una scelta più accurata del sito da esaminare.Lev et al. hanno mostrato come l'uso delle mappe di rCBV abbia permesso di effettuare prelievi istologici nelle regioni non enhancing di gliomi ad alto grado.Crescente è l'interesse verso l'utilizzo delle tecniche RM perfusionali nella valutazione precoce della risposta al trattamento chemio-radioterapico. Il metodo standard per definire la risposta terapeutica è la misurazione delle dimensioni dell'area assumente contrasto nelle sequenze RM convenzionali.Tuttavia, le dimensioni della lesione non sempre forniscono informazioni specifiche sul comportamento tumorale: i parametri associati con l'aggressività della neoplasia, quali la permeabilità vascolare e l'rCBV, possono variare in assenza di un'alterazione significativa del volume. La PWI è in grado di stimare le variazioni che si verificano nell'architettura della neoplasia, senza che sia necessariamente presente un incremento dell'enhancement contrastografico. Una riduzione precoce dell'rCBV (che fornisce una stima della neovascolarizzazione tumorale) e della permeabilità vascolare (che viene stimolata da alcuni fattori angiogenetici) in corso o in seguito ad un trattamento integrato chemio-radioterapico o con farmaci antiangiogenetici, può essere un elemento predittivo di risposta precoce alla terapia (150, 151,Alcuni autori (142,165) hanno evidenziato una rapida riduzione della permeabilità capillare entro 24 ore dalla somministrazione di anticorpi anti-VEGF. Le tecniche DSC-MR sono state usate nella valutazione dei pazienti affetti da neoplasie cerebrali della serie gliale sottoposti a terapia antiangiogenetica con talidomide e carboplatino (144).In alcuni studi condotti su pazienti affetti da metastasi cerebrali sottoposte a radiochirurgia (162,163), la riduzione percentuale dell'rrCBV Nell'ambito dei gliomi maligni, alcuni studi hanno esaminato il ruolo predittivo dell'rrCBV sulla sopravvivenza globale (164, 149, 166), non evidenziando alcuna correlazione significativa. Infatti, i valori di rrCBV all'interno dei gliomi maligni, soprattutto se di grado IV WHO, sono eterogenei: valori di basso CBV possono essere legati all'edema vasogenico, l'elevato CBV all'elevata vascolarizzazione presente nei gliomi maligni (164).Il valore medio di rrCBV non considera queste caratteristiche, e prende in esame un numero limitato di voxel. Cao et al (164) hanno studiato 23 pazienti affetti da gliomi ad elevato grado di malignità e sottoposti a radioterapia conformazionale (per una dose totale di 60 Gy in 30 frazioni) durante la prima e la terza settimana di radioterapia. Le lesioni sono state distinte in regioni ad elevato e basso CBV. La riduzione precoce dei valori di rrCBV nelle regioni a basso CBV durante la prima settimana e dei valori di rrCBV nelle regioni ad elevato CBV durante la terza settimana ha dimostrato di avere un ruolo predittivo sulla sopravvivenza globale.