L'approccio terapeutico a cui si sottopone la maggior parte dei pazienti talassemici (circa l'85%) è rappresentato dalla terapia cosiddetta "convenzionale", che si basa sull'utilizzo di emotrasfusioni associate a terapia farmacologica ferro-chelante.Un tempo cardine della terapia era anche la splenectomia, che aveva l'obiettivo di ridurre il fabbisogno trasfusionale qualora esso fosse di molto aumentato a causa dell'ipersplenismo.Oggi essa viene eseguita in casi molto più selezionati, in quanto non scevra da rischi importanti, quali l'aumentata suscettibilità alle infezioni da germi capsulati 45,46 e la predisposizione allo sviluppo di patologie emergenti come l'ipertensione polmonare. 47 Le indicazioni attuali per la splenectomia sono un aumento importante del fabbisogno trasfusionale (> 180-200 ml/Kg/anno), una splenomegalia sintomatica o il riscontro di una grave leucopenia e/o piastrinopenia. 48 Oltre alla terapia convenzionale esistono anche delle terapie sperimentali, che possono essere un'alternativa o un'associazione in condizioni specifiche.In una minoranza dei casi (13%) viene effettuato il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, che permette la guarigione dall'anemia, pur permanendo il rischio di trasmissione della patologia ai propri figli. Le cellule staminali ematopoietiche possono essere ricavate dal midollo osseo o dal cordone ombelicale di donatori compatibili; si utilizzano di preferenza fratelli e sorelle HLA-identici per il minor rischio di rigetto (con una possibilità di successo del 90-95%), 49  Tabella 1. Classificazione di Pesaro delle classi di rischio per il trapianto di cellule ematopoietiche, con le relative percentuali di successo, inteso come sopravvivenza del paziente e cura della talassemia. 53 Una frazione ancora più esigua di casi (2%) beneficia di una terapia farmacologica alternativa alla trasfusione di sangue volta ad indurre la sintesi dell'emoglobina fetale attraverso l'utilizzo di un vecchio farmaco oncologico citotossico, l'idrossiurea. Questa molecola è in grado di inibire la ribonucleotide reduttasi, impedendo così la sintesi del DNA; in questo modo viene favorita la selezione di cloni di progenitori eritroidi che producono HbF, dal momento che sono più resistenti alle situazioni di stress. 54 Ormai prima opzione terapeutica nella drepanocitosi, nella talassemia major l'effetto di questo farmaco non modifica sostanzialmente il quadro clinico di grave anemia; esso trova però impiego in alcune forme di talassemia intermedia e nel trattamento delle masse di eritropoiesi extramidollare. 55,56 Molto recentemente un nuovo filone di ricerca si è concentrato sul valutare il ruolo di una proteina di fusione ricombinante, l'ACE-536, nella regolazione dei meccanismi di base dell'attività cellulare: questo composto sintetico sembra promuovere la differenziazione eritroide, EPO-indipendente, determinando un aumento dell'Hb e dell'ematocrito. 57 Dopo una fase di studio in vitro e sugli animali, è stato approvato ed è attualmente in atto il protocollo relativo alla prima sperimentazione clinica di ACE-536, con Centro Coordinatore il reparto di Microcitemie dell'Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano.Obiettivo dello studio è valutare l'effetto di ACE-536 nell'aumentare l'Hb totale di 1,5 g/dl rispetto al basale in pazienti con !-talassemia intermedia in assenza di trasfusione.Un possibile approccio terapeutico per il futuro sembra essere la terapia genica, poiché la talassemia rappresenta un modello di malattia candidata a questo tipo di trattamento. Ad oggi esso non è ancora applicabile clinicamente per problemi di sicurezza e per le difficoltà legate alla necessità di attuare una terapia eritroide-specifica, ma negli ultimi anni sono stati compiuti progressi nello sviluppo di vettori e metodi di traduzione: al momento i retrovirus sembrano essere i vettori più promettenti. 58 