La ricerca della localizzazione del tumore dovrebbe essere intrapresa qualora il sospetto clinico sia ragionevolmente elevato, cioè in presenza di segni o sintomi suggestivi e test biochimici fortemente positivi; se c'è un'elevata probabilità pre-test di malattia, ad esempio nei pazienti con predisposizione ereditaria o con precedente storia di tumore, è giustificato effettuare uno studio di imaging anche in caso di una più debole positività dei test biochimici (7,75).E' opportuno iniziare con uno studio di imaging morfologico, per il quale la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono considerate le tecniche di prima scelta, in considerazione della loro eccellente risoluzione spaziale per torace, addome e pelvi (68). Inizialmente l'indagine viene incentrata sullo studio dell'addome e della pelvi e, in caso di negatività di tali esami, viene ampliata a livello del torace e del collo (7). Infatti circa il 95% dei tumori producenti catecolamine si localizza nell'addome e di questi il 90% a livello delle ghiandole surrenaliche e il 5% nei paragangli ortosimpatici addomino-pelvici (17).La RM è preferibile nei pazienti di giovane età, ai fini radioprotezionistici per evitare esposizione a radiazioni ionizzanti, in caso di insufficienza renale o di allergia al mezzo di contrasto iodato della TC (68), ed inoltre viene considerata più sicura poiché il gadolinio, a differenza del mezzo di contrasto iodato, non è ritenuto in grado di scatenare una crisi ipertensiva (76). In ogni caso sembra che i mezzi di contrasto non ionici utilizzati nella TC non abbiano un effetto apprezzabile sul rilascio di adrenalina e di noradrenalina e che quindi non sia così elevato il rischio di induzione di una crisi ipertensiva (77,78).Le caratteristiche del feocromocitoma all'imaging sono altamente variabili, per la presenza di differenti substrati patologici, ma tipicamente il tumore mostra un aspetto eterogeneo, solido o cistico, necrotico, con alcune calcificazioni e margini irregolari. Alla TC si presenta generalmente con un'attenuazione media di più di 10 unità Hunsfield, un'avida e disomogenea assunzione del mezzo di contrasto, con un tasso di wash-out relativo a 15 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto < 50%; alla RM è peculiare la dimostrazione di un'ipointensità nelle immagini T1 pesate e un'iperintensità nelle immagini T2 pesate (15,68,79) .Per grossi tumori con aree emorragiche o necrotiche il segnale in T2 può comunque risultare basso, con un aspetto quindi non patognomonico (80).La TC mostra una sensibilità del 77-98% e una specificità del 29-92%, mentre la RM una sensibilità del 90-100% e una specificità del 50-100%, risultando preferibile in modo particolare per la malattia extrasurrenalica (76).Dal momento che TC e RM mostrano un'ottima sensibilità nel dimostrare la presenza di un tumore secernente catecolamine, ma mancano di specificità (70-80%), può rendersi necessaria un'indagine funzionale allo scopo di studiare il metabolismo del tumore. In caso di piccoli tumori (< 5cm) in sede surrenalica con alti livelli delle metanefrine si può anche non procedere con le indagini funzionali (7,9).L'esame di prima scelta a questo proposito è la scintigrafia con 123 I-metaiodobenzilguanidina (MIBG), di grande utilità per poter distinguere una neoplasia a cellule cromaffini da altre lesioni e, grazie alla possibilità di scansionare l'intero corpo, per stabilire l'esatta estensione della malattia, in termini di tumori multipli o di metastasi (7).Questa tecnica risulta quindi altamente raccomandata nei casi negativi allo studio morfologico ma con elevato sospetto di malattia e per tumori di grosse dimensioni con elevato potenziale intrinseco di malignità.MIBG radiomarcata è stata realizzata nel 1970 come radiofarmaco per l'imaging funzionale della midollare del surrene; la sua captazione è mediata dai trasportatori per la noradrenalina (NET) e dal trasportatore vescicolare per le 51 monoamine (VMAT) e risulta essere elevata sia nei tessuti normali innervati dal sistema nervoso ortosimpatico, sia nei tumori che esprimono i trasportatori descritti, in particolare di origine neuroendocrina (81).E' stata dimostrata la superiorità di 123 I-MIBG rispetto a 131 I-MIBG per quanto concerne minore irradiazione del paziente, qualità dell'immagine e sensibilità (18). Dalla sintesi dei dati è emersa una sensibilità del 94% (95% CI, 91-97%) e una specificità del 92% (95% CI, 87-98%) nel rilevare la presenza di feocromocitoma (82).E' fondamentale prestare attenzione ai molteplici farmaci che possono interferire con la captazione di 123 I-MIBG, in particolare antidepressivi triciclici, inibitori delle monoaminossidasi, simpatico-mimetici, calcio-antagonisti, β-bloccanti, ACE-inibitori, oppioidi e antipsicotici (9). Di conseguenza è bene prendere in considerazione l'eventualità di sospendere o sostituire i farmaci interferenti circa due settimane prima dell'esecuzione dell'esame o, in ogni caso, riuscire ad interpretare criticamente i risultati.Sono disponibili anche altre tecniche di medicina nucleare, quali tomografia ad emissione di positroni (PET) con 18 F-flurodopamina ( 18 F-FDA), 18 F-diidrossifenilalanina ( 18 F-DOPA), 11 C-idrossiefedrina, 11 C-epinefrina e 18 F-fluorodesossiglucosio ( 18 F-FDG), o Octreoscan, che non sono raccomandate per la localizzazione iniziale, bensì sono riservati ai pazienti negativi alla scintigrafia con 123 I-MIBG, ai tumori in rapida crescita con quindi elevato indice proliferativo o che esprimono i recettori per la somatostatina (7,68).Infatti i principali limiti nell'utilizzo di 123 I-MIBG si riscontrano nella localizzazione di tumori ereditari, lesioni maligne, feocromocitomi extrasurrenalici e paragangliomi non secernenti del capo e del collo.I vantaggi dei traccianti PET sono l'elevata risoluzione spaziale, la minore irradiazione del paziente, la più semplice quantificazione della positività dell'immagine e le minori interferenze (83).Sono stati realizzati diversi studi per cercare di paragonare l'accuratezza diagnostica delle metodiche PET rispetto alla più consolidata scintigrafia con 123 I-MIBG.In uno studio osservazionale prospettico del 2009 su 52 pazienti (20 con paraganglioma o feocromocitoma metastatico, 28 con paraganglioma o feocromocitoma non metastatico e 4 in cui la malattia è stata esclusa) si sono calcolate la sensibilità e la specificità delle singole metodiche e si è concluso che la PET con 18 F-FDA è la tecnica preferibile per la localizzazione di tumori primari e l'esclusione di metastasi, ma ha una limitata disponibilità; come seconda scelta pari accuratezza hanno la PET con 18 F-DOPA e la scintigrafia con 123 I-MIBG (84).Un altro studio sempre del 2009 includeva 99 pazienti con feocromocitoma noto o sospetto che erano stati sottoposti a test biochimici, test di studio morfologico con TC e/o RM e test di imaging funzionale (PET con 18 F-FDA e scintigrafia con 123 I-MIBG) (85). Si è dimostrato che 18 F-FDA e 123 I-MIBG presentano una simile sensibilità (78%) per la dimostrazione del tumore non metastatico, mentre per la malattia metastatica 18 F-FDA è risultata più sensibile rispetto a 123 I-MIBG (97% vs 65%).In sintesi, da una revisione di letteratura del 2013 in cui si sono confrontate le tecniche di scintigrafia con 123 I-MIBG con quelle PET, si è concluso che 18 F-FDA si è dimostrata superiore a 123 I-MIBG, ma scarsamente disponibile, 18 F-DOPA superiore a 123 I-MIBG e con meno interferenze e per ultimo 18 F-FDG è risultato superiore a 123 I-MIBG, soprattutto nelle forme maligne, in particolar modo da SDHB. Nonostante questi risultati promettenti circa le potenzialità dei traccianti PET, il gold standard rimane comunque la scintigrafia con 123 I-MIBG per l'ampia disponibilità della metodica e l'esperienza circa il suo utilizzo (83).Un'altra tipologia di imaging funzionale comprende l'utilizzo degli analoghi della somatostatina; infatti l'espressione dei recettori per la somatostatina, soprattutto dei sottotipi 2,3,5, rappresenta il razionale per l'uso di tali radiofarmaci nella localizzazione delle neoplasie a cellule cromaffini. 111 In-pentetreotide è il tracciante più utilizzato in caso di malattia extrasurrenalica o metastasi negative a 123 I-MIBG. Gli analoghi della somatostatina marcati con 68 Ga possono invece essere utilizzati in immagini PET; 68 Ga-DOTATOC in particolare ha mostrato una migliore sensibilità di 111 In-pentetreotide nella determinazione di piccoli tumori esprimenti recettori per la somatostatina (76).