Figura 1: "La piramide degli aborti". Solo il 30% dei prodotti del concepimento determinano la nascita di un bambino vivo. In circa il 60% dei casi l'embrione viene perso in fase precocissima e l'aborto non si manifesta clinicamente.(2) Aumentando l'attesa, il tasso cumulativo di gravidanza dopo tre, sei e dodici cicli mestruali diventa invece rispettivamente del 68%, 81% e 92% (3). Pertanto si calcola che nella popolazione generale la condizione di sterilità affligga circa l'8-20% delle coppie; dato che l'età rappresenta il fattore più importante tra le cause che condizionano la fertilità di una coppia, si stima che oltre i 40 anni la percentuale di donne non più in grado di concepire spontaneamente salga a valori attorno al 60%.(4, 5)In Italia l'infertilità è definita come "l'incapacità a proseguire la gravidanza fino al momento della vitalità fetale". (6) Nei paesi anglosassoni l' infertilità è invece definita come "l'incapacità a concepire dopo un anno di rapporti liberi, completi e frequenti". (7) Alcuni ritengono però che si debba aumentare il tempo di attesa fino a tre anni, perché una significativa percentuale di donne, che non hanno concepito nel primo anno, lo farà in questo lasso di tempo. Dopo 48 mesi di attesa la coppia presenterà una possibilità di gravidanza spontanea pari allo zero e verrà quindi definita sterile. (8) Secondo il Royal College, l'infertilità di coppia è dovuta per il 46,75% ad un fattore femminile, per il 19% ad un fattore maschile e per un 18.2% ad una causa riscontrata in entrambi i partners. Nell'11.25% dei casi la causa non può essere identificata e si parlerà quindi di sterilità inspiegata. In un 5.2% dei casi entrano in gioco altre cause. (9) Si è molto discusso se l'infertilità debba essere considerata una malattia e come tale debba essere trattata. Sotto un profilo puramente medico, se in molti casi la sterilità non è di per sé una malattia, essa è però la diretta conseguenza di un evento patologico: ha quindi diritto di essere trattata come tale. Sotto un profilo di sanità pubblica, da quando, a metà degli anni 50, al Cairo la Comunità Internazionale ha accettato il concetto di Salute in Materia di Riproduzione, per una coppia poter avere un figlio è diventato un diritto da tutelare ogni qualvolta possibile. Pertanto sono nati verso la metà del ventesimo secolo i primi seri tentativi terapeutici, ma i progressi più straordinari si sono ottenuti negli ultimi trent'anni con l'introduzione di tecniche di fecondazione assistita.La coppia sterile inizia dapprima un iter diagnostico volto a comprendere le ragioni della sterilità e successivamente, in base ai risultati degli accertamenti, si stabilisce quale protocollo terapeutico attuare, se avvalersi quindi di tecniche di I o II livello.Tra le tecniche di Fecondazione Assistita si devono distinguere le procedure dell'Inseminazione Artificiale ( I livello ) da quelle di Fecondazione In Vitro ( II livello ).Si definisce Inseminazione Artificiale l'introduzione artificiale del liquido seminale nelle vie genitali femminili allo scopo di agevolare il concepimento.A seconda che venga utilizzato il seme del partner o quello di un donatore, l'inseminazione viene definita omologa o eterologa.A seconda invece della sede in cui viene iniettato il seme si distinguono le tecniche intravaginale, paracervicale, intracervicale, intrauterina, intraperitoneale, intratubarica. La decisione circa la tecnica più idonea da utilizzare è ovviamente determinata dalle diverse cause di infertilità.Dato però che l'Inseminazione IntraUterina (IUI) ha indicazioni più vaste rispetto agli altri tipi di inseminazioni artificiali, questa risulta essere oggi la tecnica maggiormente utilizzata.Tale procedura consiste nella deposizione del seme adeguatamente preparato a 5 mm dal fondo dell'utero. Si utilizza a tale scopo un sottile catetere di materiale inerte che viene inserito in cavità uterina per via transvaginale-transcervicale.Nell'IUI il seme utilizzato viene pretrattato in vitro. Le tecniche di preparazione del liquido seminale consentono di eliminare gli spermatozoi non vitali, poco mobili o di morfologia anomala e di selezionare per l'inseminazione solo quelli dotati di motilità e morfologia soddisfacenti. Gli spermatozoi, dopo essere stati sospesi in terreni di coltura aventi caratteristiche simili al plasma seminale, vengono iniettati in utero.Poiché la sopravvivenza degli spermatozoi trattati in vitro è limitata ad alcune ore, il fattore più critico per ottenere buoni risultati è il timing dell'inseminazione, ovvero la coincidenza con l'ovulazione. Per questo motivo i risultati sono nettamente migliori se si induce farmacologicamente l'ovulazione e se viene monitorata costantemente la crescita follicolare tramite ecografie e dosaggi dei livelli di estradiolo. (6)Il tasso di fecondità per ciclo di IUI si aggira mediamente su un 10-15%, con variazioni in funzione della diagnosi di sterilità.Nel 2001 l'ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), analizzando i dati riportati da 15 Paesi Europei su 67124 cicli di IUI, ha calcolato che nelle donne con età inferiore a 40 anni il pregnancy rate era di 12.8%, mentre nelle donne con età superiore a 40 anni la percentuale scendeva ad valore di 9.7%.(10) I presupposti affinché si possa ricorrere a questa tecnica sono la presenza di un seme idoneo (Tabella 1) e la pervietà tubarica. Se queste condizioni difettano la scelta terapeutica dovrà ricadere su procedure di fecondazione in vitro.Tra queste la tecnica più diffusa e conosciuta è la FIVET (Fecondazione In Vitro con Embryo Transfer).Risale al 13 febbraio 1971 il primo tentativo di fecondazione in vitro di un ovulo umano ad opera di Patrick Steptoe e Robert Edwards, nel Regno Unito. Sempre per mano degli stessi autori è stata ottenuta nel 1978 la prima fecondazione in vitro con trasferimento intrauterino di embrione; il successo della tecnica è stato dimostrato il 25 luglio di quello stesso anno con la nascita di una bambina.Dai primi anni 80 la FIVET viene quindi utilizzata in tutto il mondo, l'esperienza in questo campo è enormemente cresciuta e grazie a questa tecnica si calcola siano nati decine di migliaia di bambini.Le indicazioni sono numerose, ma la principale è senza dubbio rappresentata dal danno tubarico bilaterale. Altre indicazioni sono l'endometriosi pelvica, un grave deficit seminale, le forme di sterilità inspiegata e soprattutto il fallimento di IUI precedenti. (6)La FIVET consiste in sei fasi:1. Induzione controllata di una superovulazione. Al fine di conseguire dei buoni risultati occorre disporre di un numero piuttosto elevato di ovociti. Per ottenere ciò possono essere utilizzati diversi schemi di trattamento. L'induzione con gonadotropine è volta a stimolare la crescita dei follicoli che verrà monitorata nel tempo mediante ecografie transvaginali e dosaggi sierici dell'estradiolo. Quando la maturazione follicolare raggiunge il livello desiderato, viene indotta la maturazione finale degli ovociti e conseguentemente l'ovulazione tramite somministrazione di hCG.2. "Pick-up" degli ovociti. Il prelievo degli ovociti avviene circa 36 ore dopo l'iniezione di hCG, sotto controllo ecografico, per via transvaginale. L'intervento normalmente viene svolto in anestesia locale ed ha una durata di 20 minuti, variabile comunque in base alla facilità di accesso alle ovaie.3. Preparazione del liquido seminale e degli ovociti. Il seme viene trattato in vitro in modo da selezionare le forme mobili e morfologicamente normali e separarle dal plasma seminale. Anche tra gli ovociti prelevati vengono selezionati quelli di "buona qualità" ovvero quelli giunti alla metafase della II divisione meiotica (tabella 2). Prima di passare alla fase successiva, questi ovociti maturi vengono preincubati in modo tale che completino la seconda metafase e la reazione corticale. Inoltre vengono meccanicamente eliminate le cellule della corona radiata (decoronizzazione).4. Fertilizzazione in vitro e selezione degli embrioni. Gli ovociti preincubati e gli spermatozoi capacitati vengono posti insieme in un incubatore in un terreno di coltura. Gli spermatozoi penetrano la zona pellucida degli ovociti e li fecondano.Gli ovociti fertilizzati vengono mantenuti nell'incubatore in ambiente idoneo affinché inizi la divisione cellulare. Quando iniziano a dividersi si comincia a parlare di embrioni. Dopo circa 30 ore di incubazione si ottengono embrioni di 4-6 cellule, pronti per essere trasferiti in utero. La selezione degli embrioni da trasferire si basa su criteri morfologici volti a valutatare dimensione e regolarità dei blastomeri; viene inoltre valutato il ritmo di moltiplicazione cellulare e sono scartati gli embrioni a crescita lenta e troppo rapida. (tabella 3)Figura 2: Ovocita fertilizzato. All'interno dell'ovocita si vedono i due pronuclei accostati che contengono rispettivamente il patrimonio genetico maschile e femminile prima che si fondino per completare la fecondazione e divenire Zigote.Trasferimento in utero degli embrioni. Circa 48-72 ore dopo il pick-up, gli embrioni, ad uno stadio di sviluppo compreso tra le due e le sei cellule, vengono introdotti in cavità uterina, per via transcervicale e tramite appositi cateteri da transfer. Dopo il trasferimento, l'embrione o gli embrioni introdotti nell'utero si devono annidare. Questo è un processo naturale che non si può influenzare attivamente, lo si può al massimo sostenere mediante una terapia ormonale o con un adeguato stile di vita. Talvolta infatti si rende necessaria una terapia di sostegno, solitamente con progesterone o gonadotropina corionica.In Italia la legge numero 40 del 19 febbraio 2004, riguardante le Norme in Materia di Procreazione Medicalmente Assistita, limita il numero di ovociti fertilizzabili in vitro e quindi il numero di embrioni trasferibili in utero.Nell'articolo 14 si legge testualmente "Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto dell'evoluzione tecnico-scientifica, non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre." Ciò implica che si debba decidere a priori quanti ovociti porre a contatto con gli spermatozoi e tale decisione viene quindi basata sulla qualità degli ovociti e sull'età della donna. Sul piatto della bilancia devono essere posti i rischi di una gravidanza bi o trigemellare e la probabilità di ottenere almeno l'impianto di un embrione.Infatti la percentuale di embrioni che si impiantano rappresenta il fattore limitante di tale procedura. Solo circa il 30% dei cicli FIVER danno inizio ad una gravidanza e quindi il 70% dei tentativi fallisce.(10) La percentuale di successo scende al 10-15% se viene trasferito un solo embrione. Inoltre nelle gravidanze FIVET il tasso di aborti spontanei è attorno al 20-25%. Ne deriva che la percentuale di parti con neonati vivi è pari al 22-24%. Tali dati si riferiscono ad una popolazione di donne con età inferiore ai 40 anni. I risultati si abbassano a circa la metà se si prendono in considerazione le donne con un'età superiore ai 40 anni.Altra tecnica di fecondazione in vitro è la ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection).Il primo esperimento di fecondazione artificiale con iniezione dello sperma all'interno della zona pellucida risale al 1988 ma la prima gravidanza è stata ottenuta con tale procedura nel 1991 presso il Centro di Medicina della Riproduzione dell'Università Vrije di Bruxelles. ( 11)Le indicazioni all'utilizzo della ICSI sono principalmente rappresentate da una grave alterazione dello sperma e da una storia di mancata fertilizzazione di tutti gli ovociti in tentativi precedenti di FIVET.La tecnica prevede diverse fasi, di cui alcune comuni alla FIVET.Il trattamento si compone dei seguenti punti:1. Induzione dell'ovulazione. Queste prime tre fasi utilizzano le stesse metodologie attuate nella FIVET.2. "Pick-up" degli ovociti.