I criteri istopatologici per la definizione del pattern UIP sono rappresentati nella tabella 2. A livello istologico l'aspetto è all'apparenza eterogeneo, in quanto le aree di fibrosi cicatriziale e di polmone a favo d'api si alternano ad aree meno affette o di parenchima normale (patchy fibrosis) (figura 9). Questi quadri istopatologici spesso interessano in modo prevalente e con caratteristiche più marcate il parenchima subpleurico e parasettale. L'infiammazione è solitamente moderata e consiste in infiltrati interstiziali diffusi di linfociti e plasmacellule associate all'iperplasia degli pneumociti di tipo 2 e dell'epitelio bronchiolare. Le zone fibrotiche sono composte principalmente da collagene denso, accompagnato dalla presenza di foci di mio-fibroblasti e fibroblasti proliferanti (foci fibroblastici) disseminati nel parenchima e tipicamente aggettanti nel lume delle piccole vie aeree, dove l'epitelio che li riveste appare iperplastico e cuboidale. Le aree di polmone a favo d'api sono composte da spazi aerei cistici fibrotici che sono frequentemente delimitati da epitelio bronchiolare e infarciti da muco e cellule infiammatorie. Nelle aree di fibrosi e polmone a favo d'api si osserva comunemente anche una metaplasia muscolare liscia interstiziale.La diagnosi differenziale del pattern UIP su vetrino è relativamente veloce, specialmente quando i criteri sono rispettati in modo rigoroso. A livello istopatologico le principali diagnosi differenziali riguardano la presenza di UIP in altri contesti clinici come malattie del tessuto connettivo, polmonite da ipersensibilità cronica (alveolite allergica estrinseca, AAE) e pneumoconiosi (in particolare asbestosi).Alcune biopsie possono mostrare un pattern di fibrosi che non rientra nei criteri per la diagnosi di UIP ed è pertanto detta "fibrosi inclassificabile". In assenza di caratteristiche istologiche diagnostiche o di condizioni alternative (come polmoniti da ipersensibilità, sarcoidosi, etc.) e all'interno di un appropriato contesto clinico e radiologico, tali biopsie possono comunque essere considerate diagnostiche per IPF (tabella 2; tabella 3), previa un'attenta discussione multidisciplinare [1]. *Questo scenario di solito rappresenta una malattia polmonare fibrotica allo stadio finale in cui sono stati campionati segmenti di polmone a favo d'api ma in cui un pattern UIP potrebbe essere presente in altre aree. Tali aree sono solitamente rappresentate da una favolosa honeycombing all'HRCT e possono essere evitate mediante il targeting preoperatorio dei siti per la biopsia, selezionando le zone lontane da queste aree usando l'HRCT.°Granulomi, membrane ialine (diverso da quando associato a esacerbazione acuta di IPF, che può essere la manifestazione di presentazione in alcuni pazienti), cambiamenti importanti delle vie aeree centrali, aree di infiammazione interstiziale prive di fibrosi associata, marcata pleurite fibrosa cronica, polmonite organizzata. Tali caratteristiche potrebbero non essere visibili o facilmente visibili all'occhio non allenato e spesso devono essere ricercate in modo specifico. § Le caratteristiche che dovrebbero destare preoccupazioni sulla probabilità di una diagnosi alternativa includono un infiltrato cellulare infiammatorio lontano dalle aree di honeycombing, iperplasia linfoide prominente che include i centri germinativi secondari e una distribuzione nettamente bronchiolocentrica che potrebbe includere un'estesa metaplasia peribronchiolare.Tabella 2. Criteri istopatologici per la diagnosi di IPF [3]. 