Il work up pre-terapeutico del cancro della laringe rappresenta un momento fondamentale per l'ottenimento di buoni risultati, in linea con le grandi aspettative dei pazienti e dei medici, sia in termini di guarigione sia in termini di qualità di vita.In tale ambito, negli ultimi anni, grandi passi avanti sono stati effettuati nel settore dell'endoscopia, che si è arricchita di tools che forniscono al clinico informazioni di carattere biologico basate sul pattern di vascolarizzazione sottomucoso; tali informazioni sono preziosissime nel valutare con precisione il grado di estensione superficiale della malattia, riducendo pertanto la percentuale di margini positivi a seguito di interventi chirurgici sulla laringe; ciò è particolarmente vero ed utile in caso di resezione parziale della stessa (21). Parallelamente l'imaging morfologico e funzionale, in virtù dei grandi passi avanti tecnici ed interpretativi, fornisce al clinico un quadro sempre più dettagliato riguardo l'estensione in profondità della malattia: ciò risulta di grande ausilio nel porre un'indicazione od una controindicazione ad un determinato trattamento chirurgico o non di preservazione laringea.Oggi tali trattamenti si basano su una determinazione pre-terapeutica estremamente precisa, che si gioca nell'ordine dei pochi millimetri. E' chiaro che il livello di affiatamento tra clinico e radiologo sia uno dei fattori prognostici ambientali fondamentali per chi intenda occuparsi di tale patologia, in particolare per i chirurghi che intendano cimentarsi nell'affascinante mondo delle laringectomie parziali.Recentemente, nel panorama della chirurgia parziale della laringe, è radicalmente cambiato il modo di approcciare e classificare le resezioni parziali orizzontali, grazie all'introduzione della rivoluzionaria classificazione dell'ELS, che prevede la suddivisione delle singole procedure in un contesto più ampio: sono tre categorie caratterizzate dal limite inferiore della resezione ed ulteriormente suddivise sulla base della quantità di tessuto resecato.A seguito dell'introduzione di questa classificazione, ha iniziato a farsi strada il concetto della modulazione dell'intervento chirurgico sulla base di ciò che deve essere asportato, in quanto affetto dalla neoplasia, e ciò che può e che dev'essere risparmiato a scopi funzionali. (47)(48)(49)(50)(51) (52). I diversi pattern evolutivi del cancro della laringe sono a lungo condizionati dalla/e via/e anatomica di fuga, dai punti resistenti e dai punti deboli del nostro organismo allo sviluppo del cancro. La precisa conoscenza di tali pattern evolutivi è molto utile al radiologo per rispondere ai quesiti che giornalmente i vari professionisti pongono (63).A dimostrazione di ciò, il nostro gruppo nell'anno 2016 ha introdotto un nuovo concetto di compartimentalizzazione orizzonto-verticale dei casi T3-T4a con l'identificazione di quattro sottocategorie omogenee. I risultati sono molto interessanti: gli outcome sono di gran lunga migliori in quei tumori che, anche se avanzati, non raggiungano il PPGS e non determinino fissità aritenoidea. (Tesi di Laurea della Dottoressa Tascone) Lo sforzo per eseguire un sempre maggior numero di interventi chirurgici di laringectomia parziale "sicura" ha di fatto condizionato l'evoluzione della stadiazione del cancro della laringe: maggiore è la precisione nella definizione dell'estensione di malattia, maggiore è il livello di confidenza da parte del clinico di indirizzare il paziente ad una laringectomia parziale più o meno spinta.Il controllo di qualità del processo testé descritto è rappresentato dall'esame anatomopatologico su macrosezioni, perché più facili da leggere anche per chirurghi con poca esperienza nel settore e perché dallo studio delle stesse possono essere confermati i sospetti dell'imaging, nonché valutati i parametri di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accuratezza delle metodiche oggetto di studio.Trattandosi di una casistica molto omogenea, poiché derivante dai medesimi due chirurghi e dai medesimi tre radiologi, ci siamo soffermati sulle qualità della risonanza magnetica nucleare in termini di accuratezza di stadiazione del cancro laringeo in pazienti candidati ad intervento maggiore open sulla laringe. L'obiettivo era di valutare se l'utilizzo routinario della risonanza magnetica fosse di reale utilità nel raggiungere alcuni outcome di qualità, quali il basso numero di margini positivi dopo l'intervento di laringectomia parziale a tal punto da influenzare gli outcome di sopravvivenza.Analizzando i dati ottenuti si è potuto notare come la risonanza magnetica nucleare sia metodica accurata, sensibile e specifica nella valutazione degli spazi lassi sottomucosi quali il PES, il SPGS e, seppure in modo minore il PPGS: la RM risulta essere più sensibile che specifica nella valutazione dello SPGS (sul totale dei 66 pazienti otteniamo una SE del 100%, una SP del 93.33% e un'accuratezza del 96.77%).Questi spazi sono la più importante strada per la disseminazione sottomucosa del cancro della laringe, concorrendo sia alla classificazione di T sia all'estensione tra una sede anatomica e l'altra, a determinare la presenza dei cosiddetti tumori transglottici, che tanto condizionano la scelta del corretto tipo di intervento di laringectomia parziale.In particolare lo spazio paraglottico si estende posteriormente verso la plica ariepiglottica e lo spazio tiro-aritenoideo, che separano l'endolaringe anteriormente dai seni piriformi posteriormente. La massiva invasione di questi spazi corrisponde ad una controindicazione ad ogni intervento di laringectomia parziale in quanto il tumore raggiunge, nei fatti, l'ipofaringe. Sulla base dei risultati della letteratura, nonché dei risultati da noi ottenuti, si può affermare che la risonanza magnetica sia metodica di scelta nella valutazione di tali spazi da cui molto dipendono, in particolare, le sorti della chirurgia parziale open della laringe.Un altro punto di estrema rilevanza è rappresentato dall'interessamento e dall'invasione delle cartilagini laringee, generalmente associato ad una prognosi peggiore specialmente per i trattamenti basati sulla radioterapia ma anche per le laringectomie parziali. Le cartilagini tiroide, cricoide ed aritenoide degli adulti sono costituite da due componenti: cartilagine ialina non ossificata e cartilagine ossificata. La cartilagine ossificata è essenzialmente un osso con una corticale interna ed esterna ed una cavità midollare contenente tessuto adiposo e trabecole ossee rade. (22) I nuovi criteri per la RM proposti da Becker et al. nel 2008 per l'invasione della cartilagine tiroide (T3 o T4a) hanno portato la specificità di tale metodica dal 54% al 75%, mentre mantengono una buona sensibilità (96%) e un alto valore predittivo negativo (96%). (58) Inoltre l'integrazione con la DWI ha il potere di incrementare la specificità. (63) (67) Nel nostro studio i valori analizzati non sono allineati, addirittura la RM raggiunge una SP e un VPP del 100% con una SE e un VPN dell'87.88% nel gruppo dei 66 pazienti, relativamente al dato di interessamento della cartilagine tiroide, probabilmente grazie all'utilizzo sistematico della DWI.La sensibilità e il VPN non sono risultati ugualmente elevati nei pazienti già precedentemente trattati (SE dell'81.82% e VPN del 71.43%).La concordanza tra RMN e AP è risultata eccellente.Nella nostra esperienza possiamo affermare che nella valutazione della cartilagine tiroide la RM è risultata una metodica più specifica che sensibile.Per quanto riguarda la capacità della RMN nell'indagare le altre cartilagini si deve segnalare una certa difficoltà nella valutazione dell'interessamento del castone cricoideo, mentre molto buona risulta la sensibilità nei confronti dell'interessamento dell'anello cricoideo e dell'aritenoide.Globalmente, in questo studio, la risonanza magnetica risulta di grande ausilio al clinico nella valutazione pre-terapeutica dell'interessamento cartilagineo, superiore in questo campo alle potenzialità offerte dalla TC.Infine ci si è soffermati sulle potenzialità offerte dalla risonanza magnetica nel rilevare le progressioni di malattia verso la regione sottoglottica, cui corrispondono pattern di fuga attraverso lo spazio crico-tiroideo anteriore e laterale.In tutti i parametri oggetto di studio la risonanza magnetica si è rilevata metodica molto accurata, maggiormente sensibile che specifica.Ulteriore analogia è stata rilevata relativamente ai dati inerenti l'estensione extra laringea, dove anche i nostri dati confermano l'estrema sensibilità e specificità dell'esame con risonanza magnetica nel rilevare tale importante dato, che molto impatta sulla prognosi della malattia.Al termine di questa esperienza pluriennale in cui la risonanza magnetica è stata utilizzata sistematicamente nel work-up preoperatorio del carcinoma laringeo, in particolare nei casi potenzialmente eleggibili ad intervento di laringectomia parziale open, ci siamo chiesti come e dove la risonanza magnetica ci abbia permesso di crescere. A tal fine abbiamo analizzato i punti deboli ed i punti forti della metodica in relazione agli outcome immediati, rappresentati dalla presenza di margini positivi o close, ed agli outcome tardivi rappresentati dal controllo locoregionale di malattia.In entrambi i casi i risultati sono stati più che soddisfacenti: la percentuale di margini positivi nella presente serie è stata dell'1.6%, close dell'1.6%, a dimostrazione che l'accuratezza diagnostica raggiunta nel work up si è poi tradotta in una paritetica efficacia chirurgica.Al fine di guadagnare ulteriormente in termini di radicalità chirurgica senza vanificare il risultato funzionale, anche grazie ai moderni strumenti di taglio rappresentati dal laser CO2 a fibra che risultano estremamente precisi, poco invasivi, con minimo danno termico che permette un accurato studio dei margini di resezione, abbiamo pensato di introdurre un concetto di resezione cartilaginea parziale a carico delle cartilagini sottostanti lesioni mucose estese > di 10 mm in sede sottoglottica, che si accompagnano ad un elevato rischio di interessamento anche focale della cricoide. Questo è un criterio già affrontato da Biller e Lawson descrivendo l'emilaringectomia allargata.Questo studio dimostra un'ottima accuratezza diagnostica anche nei pazienti già precedentemente trattati.La grande risoluzione di contrasto fornita dalla RM permette una precisa correlazione tra tessuti e anatomia della laringe, la quale può essere distorta a causa del trattamento.Un grande vantaggio è quello di poter analizzare i tessuti laringei attraverso molteplici sequenze, la cui combinazione permette una più precisa definizione del segnale indicante tumore, edema e cicatrice (63).