Dal punto di vista pratico una VAP deve essere sempre sospettata quando un paziente sottoposto a ventilazione meccanica presenti un insieme variabile di segni e sintomi rappresentati da febbre, leucocitosi, secrezioni tracheobronchiali purulente, nuovi o persistenti infiltrati polmonari alla radiografia del torace, e quando venga documentato un peggioramento degli scambi respiratori. Nell'insieme questi criteri sono quelli del NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) (Tabella 7) e sono utilizzati, con delle piccole variazioni, negli studi che hanno impiegato una diagnosi clinica di VAP [1]. Uno studio post-mortem ha messo in evidenza una sensibilità del 69% e una specificità del 75% per una diagnosi basata sulla presenza di nuovi e persitenti infiltrati radiologici e due dei seguenti tre criteri: a) febbre > 38.3 0 C; b) leucocitosi > 12000/mm 3 ; c) secrezioni tracheobronchiali purulente [46]. La diagnosi clinica è quindi associata fino ad un massimo di 31% di falsi positivi e ad un massimo del 25% di falsi negativi.Tabella 7. Criteri clinici NNIS per la diagnosi di (bronco)polmonite.Da Miller e coll. [47].La critica che viene facilmente diretta ad un procedimento diagnostico di tipo "clinico", basato cioè su un insieme di segni clinici e radiologici e di laboratorio, è che tende a sovrastimare il numero dei pazienti affetti e di conseguenza tende ad accompagnarsi ad un maggior consumo di antibiotici. In questo senso la diagnosi clinica è quindi sensibile ma non presenta un'alta specificità, caratteristica che la rende poco adatta ad un utilizzo continuo ed esclusivo in TI. Ricordiamo ad esempio che dal punto di vista radiologico, e considerando la lista della diagnostica differenziale della radiografia del torace effettuata al letto del paziente, è di migliore aiuto la sostanziale negatività del reperto con l'eccezione dei pazienti neutropenici.Quando sono presenti degli infiltrati radiologicamente apprezzabili può risultare problematica l'attribuzione di una loro particolare disposizione ad un contesto di edema polmonare cardiogeno, contusione polmonare, emorragia polmonare, aspirazione chimica senza infezione, atelettasia, addensamento broncopneumonico, malattia neoplastica, interstiziopatia.Ad esempio, essendo l'atelettasia molto frequente nei pazienti in TI, è stato anche dato risalto alla ripetizione della radiografia dopo vigorosa fisioterapia respiratoria nell'intento di fornire un appiglio alla diagnostica differenziale [48].L'addensamento radiologico non conferma sempre e in maniera assoluta quindi un'evidenza di VAP ma giustifica l'impianto di un procedimento di diagnostica differenziale. In un lavoro pubblicato su 24 pazienti con evidenza autoptica di VAP non ci fu alcun segno radiologico che dimostrò una percentuale di accuratezza diagnostica superiore al 68% [49]; il segno più caratteristico era quello del broncogramma aereo che peraltro era di assai ridotto significato nei pazienti con ARDS.La diagnosi clinica è gravata prevalentemente da bassa specificità e quindi sono stati proposti dei procedimenti alternativi alla diagnosi che si basano fondamentalmente sul ricorso alle colture quantitative ottenute con metodiche di campionamento "distale" "invasivo" (tracheo-e bronco aspirati, lavaggio broncolaveolare [BAL] o spazzolamento della mucosa bronchiale ottenuti in corso di broncoscopia).E' opportuno sottolineare come la diagnostica microbiologica delle infezioni broncopneumoniche in TI non ci consente di avere una precisazione eziologica nel 100% dei casi per l'influenza di una serie di fattori: variabilità del sito di campionamento, variabilità dell'accuratezza del campione, variabilità dell'accuratezza e della lettura di una colorazione di Gram, variabilità matematica intrinseca ad un fattore di diluizione spesso sconosciuto per quanto riguarda il BAL (nella fattispecie: rapporto tra liquido instillato e liquido riaspirato), presenza di terapie antibiotiche concomitanti.Il tratto respiratorio superiore è spesso colonizzato nei pazienti intubati e ventilati meccanicamente, indipendentemente dalla presenza o meno di una VAP [50; 51]. Ad esempio è stata documentata una correlazione di circa il 40% tra campioni distali della trachea e campioni ottenuti da pazienti sottoposti a biopsia polmonare a cielo aperto [52]. In pazienti con VAP documentata istologicamente la sensibilità degli aspirati tracheali era di circa l'82% ma la specificità era di appena il 27% [1].La presenza di una maggior quantità di neutrofili è importante ed è stata notata con maggior frequenza nei pazienti intubati e con VAP rispetto ai pazienti intubati ma senza VAP e rappresenta uno degli ausili migliori che il laboratorio di microbiologia può fornire al clinico [2]. Altri ausili sono la presenza di fibre di elastina, che correlano con l'entità della necrosi polmonare e quindi non solo delle VAP: sensibilità del 52% e specificità del 100% per VAP [2].In uno studio spagnolo, le tecniche di diagnostica non-invasiva ed invasiva hanno mostrato un simile grado di accuratezza diagnostica quando paragonate con la diagnostica clinica. Gli Autori concludono che una terapia guidata solo dai risultati degli esami microbiologici non permette di aumentare l'accuratezza diagnostica e presenta il significativo rischio di sottostimare la necessità del trattamento antibiotico [53].Ad ulteriore conferma della difficoltà di caratterizzazione della malattia, la Tabella 8 mostra la significativa variabilità della conferma batteriologica nei pazienti con sospetto clinico di VAP. Fagon [57] 204 90 44 Tejada Artigas [14] 103 23 22 Uno studio recente ha messo in evidenza come si possano avere delle indicazioni più precoci per quanto riguarda la sensibilità antibiotica dei microrganismi eventualmente presenti nel tracheoaspirato mediante utilizzo di una metodica E-test direttamente sulle secrezioni respiratorie.Gli Autori hanno documentato una minor durata della febbre, minore durata della terapia antibiotica e della ventilazione meccanica, riduzione del consumo di antibiotici, concludendo che la metodica può offrire delle validissime e precoci indicazioni, in attesa della caratterizzazione eziologica [58].Il CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) fu originariamente proposto da Pugin in uno studio su 28 pazienti ventilati meccanicamente e prevedeva l'attribuzione di un punteggio ad una serie di variabili, con un punteggio di 6 che riconosceva una probabilità di VAP [59]. Tale metodo è stato poi riproposto da Singh, in uno studio che non comprendeva unicamente pazienti ventilati meccanicamente, come uno strumento per la diagnosi o la monitorizzazione di pazienti con broncopolmonite nosocomiale e VAP: pazienti con uno score < 6 avevano bassa probabilità di polmonite (e ricevevano terapia con ciprofloxacina per tre giorni) mentre pazienti con score maggiore o uguale a 6 venivano considerati come affetti da polmonite [60] (Tabella 9). Notiamo che tale metodo ha due difetti: non è istintivo da calcolare e soffre di soggettività interpretativa per quanto riguarda la radiografia del torace ed il carattere macroscopico delle secrezioni. Altri gruppi, soprattutto europei, non hanno riprodotto i risultati dello studio [45].Tabella 9: CPIS come proposto da Singh e coll. [60].