Le palpitazioni sono la spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco e sono una condizione comune, che si può presentare in situazioni normali o anomale. Per esempio le palpitazioni fisiologiche si hanno durante l'esercizio fisico, emozioni e stress o dopo l'assunzione di sostanze che aumentano il tono adrenergico riducendo quello vagale (caffè, nicotina e farmaci adrenergici o anticolinergici). (157) Questo tipo di palpitazioni si identifica come tale in virtù dell'anamnesi che correla gli episodi di cardiopalmo con un evento trigger.Viene invece considerata anomala la presenza di cardiopalmo in assenza di un fattore trigger fisiologico. Il battito cardiaco in queste situazioni può essere percepito come rapido oppure lento ma intenso. Sebbene spesso queste condizioni corrispondano ad un'aritmia cardiaca, non è sempre così. Inoltre non tutti i soggetti durante un evento aritmico presentano il cardiopalmo come sintomo. (158) In un articolo pubblicato su Lancet nel 1992 i fratelli Brugada descrivono la correlazione tra le caratteristiche cliniche delle palpitazioni e le aritmie cardiache. (158) (Fig. 13) Fig. 13: il segno di Frog è la sensazione a livello del collo di una pulsazione intensa dovuta all'onda "cannon A" che si sviluppa nella dissociazione atrio-ventricolare in cui l'atrio di destra si contrae contro la valvola tricuspidalica chiusa con un conseguente aumento improvviso della pressione a livello giugulare. (159) Tratta da Brugada et al. (158) Come nella valutazione della sincope anche nella valutazione del cardiopalmo la fase anamnestica riveste un ruolo di grande importanza, in particoalre per quanto riguarda la modalità di insorgenza: una comparsa improvvisa suggerisce una tachicardia parossistica anomala, sebbene si debba tener conto che anche in condizione di ansietà vi può essere una tachicardia sinusale che insorge improvvisamente ed al contrario una tachicardia ventricolare o sovraventricolare parossistica in condizioni di esercizio fisico può comparire gradualmente.Un'interruzione improvvisa del cardiopalmo correla con una probabile causa aritmica ma come per l'insorgenza possono esservi molte eccezioni. L'aumentato tono adrenergico conseguente ad un'aritmia spesso si conclude con una tachicardia sinusale, soprattutto se questa è durata a lungo. Al contrario una tachicardia sinusale può interrompersi improvvisamente negli atleti ben allenati, che presentano quindi un buon tono vagale. (158) Le palpitazioni sono un sintomo frequentemente riportato dai soggetti con Brugada e non è infrequente che siano legate ad episodi di fibrillazione atriale (FA). Alle volte è proprio il trattamento di questi episodi di FA con farmaci di classe IC a portare alla manifestazione di un pattern elettrocardiografico di tipo 1 e quindi alla diagnosi di Brugada.Il canale del Na + non funzionante del Brugada determina alterazioni della conduzione anche a livello atriale, con un aumento dei tempi di conduzione interatriale. Questo facilita l'insorgenza di fibrillazione atriale (127)(128) che non è solo più comune nei soggetti con BrS ma ha anche un decorso più maligno (128)(129)(130) pur tuttavia non rappresentando un fattore predittivo indipendente di fibrillazione ventricolare. (131)(132) La prevalenza della fibrillazione atriale/flutter atriale (FL) nei soggetti con ECG Brugada va dall'11% riportato da Belhassen et al (138) al 19% riportato da Bordachar et al (139) mentre nell'ambito del registro Piemonte si è rilevata una prevalenza del 9%. (130) Questa variabilità è in parte attribuibile alla diversa dimensione dei campioni presi in analisi.Lo studio condotto da Bigi et al (129) ha mostrato come la maggior incidenza di FA nei pazienti con Brugada sia preponderante nei soggetti con pattern tipo 1 spontaneo rispetto ai tipo 2 o 3. La FA è comparsa solo in chi avesse un'anamnesi positiva per precedenti lifethreatening cardiac events. Gli autori attribuiscono queste due associazioni ad una supposta più severa forma di canalopatia che data l'espressione del canale del Na + alterato anche a livello atriale, aumenterebbe la probabilità di sviluppo di aritmie anche in questa sede.Kusano et al (128) hanno seguito 73 soggetti con diagnosi di Brugada con un monitoriaggioHolter 24h e visita clinica una volta al mese in assenza di alcuna terapia ed hanno rilevato la comparsa di fibrillazione atriale spontanea in un 13% dei casi, con una preponderanza degli episodi durante la notte (il 70% tra le 24:00 e le 6:00).Non tutti i soggetti con FA e Brugada appartengono ad una popolazione di pari richio di successivi eventi aritmici. Giustetto et al (130) hanno condotto uno studio che ha portato all'identificazione di due popolazioni nell'ambito dei soggetti con Brugada e Fibrillazione atriale: una prima popolazione di soggetti che sviluppano FA/FL dopo la diagnosi di Brugada ed un secondo gruppo di soggetti in cui la diagnosi è concomitante all'assunzione di farmaci antiaritmici di classe IC per il trattamento di un episodio di FA/FL. Il primo gruppo è composto da soggetti giovani, con una più alta incidenza di tipo 1 spontaneo ed eventi di arresto cardiaco ed in questi l'insorgenza della FA sembrerebbe essere legata alla disfunzione del canale del Na + . Il secondo gruppo è formato invece da elementi che non dimostrano differenze prognostiche rispetto alla popolazione Brugada generale. Un dato che sembrerebbe confermare la differenza nel meccanismo patogenetico della fibrillazione atriale in questi due gruppi è la dimensione atriale, minore nel primo a sottolinearne la maggior probabilità di genesi dell'aritmia a motivo della canalopatia.La fibrillazione atriale non rappresenta quindi un fattore di rischio di morte improvvisa di per sé, ma nei soggetti con un pattern elettrocardiografico di Brugada già documentato in precedenza sembra essere un marker di una malattia più avanzata. (Fig. 14)I farmaci antiaritmici di classe IC, l'amiodarone ed i calcio antagonisti che sono normalmente utilizzati per il trattamento della fibrillazione atriale sono controindicati nei soggetti con Brugada in quanto in grado di accentuare il pattern ed indurre aritmie. (140)(141) L'idrochinidina, antiaritmico di classe IA indicato per la prevenzione di eventi aritmici nel Brugada, si è dimostrata essere un trattamento utile e sicuro nella prevenzione di recidive di FA/FL in questi pazienti. L'ablazione transcatetere resta comunque una buona opzione terapeutica per i casi recidivanti. (142) Fig. 14: Rappresentazione della probabilità di eventi nei tre gruppi di pazienti: gruppo 1 in blu, rappresenta i soggetti con comparsa del pattern tipo 1 spontaneo prima della comparsa della FA/FL; Gruppo 2 in verde, soggetti con diagnosi di Brugada successiva al trattamento con farmaci di classe IC per FA/FL precedente; Gruppo 3 in rosso sono il resto della popolazione Brugada che non ha sviluppato nella sua storia episodi di FA/FL. Tratto da Giustetto et al. (130) Probabilità sviluppo eventi Periodo di osservazione (anni)