Data l'interdipendenza delle onde miocardiche al TDI e l'influenza del precarico sulla contrazione, oltre alla valutazione singola delle velocità è stato proposto l'uso di rapporti che permettano di superare tali limitazioni: E/E', E'/A', rispettivamente come misure della pressione di riempimento ventricolare e della performance diastolica. Il rapporto E/E' in particolare correla con la pressione di riempimento ventricolare e quindi con la pressione atriale (ad esempio la pressione atriale sinistra è uguale a 1,9+  (78).A destra un valore di E/E' >6, se associato a un rapporto E/A della tricuspide tra 0,8-2,1 o a un flusso diastolico predominante nelle vene epatiche, fa sospettare un riempimento anomalo, ma è poco significativo nei pazienti con FAC> 30% e dopo interventi cardiochirurgici (79). Nella pratica clinica quindi il rapporto E/E' non deve essere mai valutato da solo, ma sempre associato agli altri indici di funzione diastolica.Poiché le fibre longitudinali sembrano deteriorarsi precocemente rispetto a quelle circonferenziali, questa metodica potrebbe individuare le fasi iniziali del danno miocardico da miocardiosclerosi, sia sistolico che diastolico. Inoltre un recente studio prospettico di Mogelvang et al. ha dimostrato come l'evidenza al Doppler tissutale di una disfunzione sistolica e/o diastolica sia un fattore indipendente di aumentato rischio di morte nella popolazione generale, anche nel sottogruppo di pazienti con parametri ecocardiografici convenzionali nei limiti di normalità (80).Oltre ad una valutazione morfologica ed anatomica del cuore, l'ecocardiografia permette di ottenere molteplici informazioni funzionali sull'attività cardiaca. La funzione ventricolare sistolica viene valutata con la stima visiva della Frazione d'eiezione (FE), eventualmente quantificata in maniera più oggettiva con la misurazione della variazione del volume ventricolare nelle immagini bidimensionali. Essa è considerata normale se superiore al 55%, lievemente ridotta tra 54-45%, moderatamente ridotta tra 44-30% e gravemente ridotta se inferiore a 30% (81). A livello del ventricolo destro, a causa della sua anatomia particolare avvolgente il ventricolo sinistro, non si può dare una valutazione visiva accurata e si ricorre alla misurazione delle aree in tele-sistole ed in tele-diastole al fine di esprimere la variazione come frazione di accorciamento (FAC). Inoltre anche l'onda S' al TDI dà un'informazione sulla funzionalità sistolica, in merito all'accorciamento delle fibre longitudinali.La valutazione della funzione ventricolare diastolica è invece molto più complessa, e si basa sulla valutazione dell'afflusso atrio-ventricolare con tecniche Doppler, sul ritorno venoso sistemico e polmonare, sull'analisi del Doppler tissutale e degli indici di rapporto tra le onde del TDI e quelle del Doppler convenzionale, sul tempo di rilasciamento isovolumetrico.Il TEI index (o MPI, Miocardial Performance Index) è un altro indice non geometrico della funzione ventricolare globale (fig. 3).Viene espresso come un numero intero, dato dal rapporto:dove IVCT è il tempo di contrazione isovolumetrico e IVRT il tempo di rilasciamento isovolumetrico, ET è la durata dell'eiezione ventricolare. Si misura con tecnica Doppler ad onda pulsata, valutando a sinistra l'intervallo tra la fine e l'inizio del flusso trans mitralico (a) e la durata dell'eiezione ventricolare dal canale di efflusso aortico (b), e a destra l'intervallo tra la fine e l'inizio del flusso attraverso la tricuspide (a) e il tempo di eiezione attraverso la valvola polmonare (b). I cut-off di anormalità sono >0,40 a destra e >0,47 a sinistra (21) (82).