(DANAMI-2,STOPAMI-1,STOPAMI-2 e STAT) hanno dimostrato migliori risultati dell'angioplastica primaria con impianto di stent rispetto alla trombolisi. [105][106][107][108]. Studi più grandi come il DANAMI-2 che ha assegnato in modo randomizzato 1572 pazienti ad una terapia con alteplase nel momento del ricovero del paziente nel centro o ad una procedura di angioplastica primaria con impianto di stent (nel 93 per cento dei casi). I criteri di inclusione nello studio sono: infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST, durata dei sintomi inferiore alle dodici ore( in media 105 minuti) e la possibilità di effettuare il trasferimento in un centro specializzato in angioplastica primaria entro tre ore dalla randomizzazione.Lo studio è stato interrotto prematuramente perché si è verificata una significativa riduzione di mortalità, di reinfarti o ictus a 30 giorni con l'utilizzo dell'angioplastica primaria con impianto di stent (8 contro 13.7 per cento). Il beneficio è dovuto principalmente alla minore percentuale di reinfarti e può essere osservato sia nei pazienti che hanno richiesto un trasferimento in un centro specializzato che in quelli che non l'hanno richiesto, sia negli uomini che nelle donne, negli anziani, nei diabetici e nei fumatori.Il beneficio in termini di mortalità al follow up a tre anni si è potuto apprezzare solo nel sottogruppo dei pazienti ad alto rischio, con un punteggio di TIMI risk maggiore al 5 per cento al ricovero [109] .Una potenziale limitazione nella valutazione sul beneficio nel reinfarto sta nel fatto che il protocollo raccomanda la ripetizione della trombolisi nel gruppo dell'alteplase, prima di considerare un'angioplastica di salvataggio, che è in realtà il migliore approccio.Il beneficio è stato anche visto nel ben più contenuto studio STAT in cui 123 pazienti con un infarto con sopraslivellamento del tratto ST sono stati assegnati in modo casuale a una terapia con angioplastica primaria con stenting o trombolisi con alteplase [106] . L'incidenza a sei mesi di morte, reinfarto, ictus o ripetizione di angioplastica su vasi precedentemente trattati ,si è vista essere significativamente più bassa nei pazienti sottoposti a stenting (24 contro 56 per cento con alteplase).Trombolisi preospedaliera -Un problema a parte è l'efficacia relativa della angioplastica primaria con impianto di stent e la trombolisi somministrata prima del ricovero in ospedale.Lo studio CAPTIM compara queste due diverse procedure in 840 pazienti con infarto del miocardio con sopraelevazione del tratto ST giunti all'osservazione entro sei ore dall'insorgenza dei sintomi [110] . Gli end point primari sono la mortalità in genere, la recidiva di infarto del miocardio, e l'ictus. La percentuale di end point primari raggiunti, non è risultata essere significativamente differente nei due gruppi (8.2 contro 6.2 per cento).Comunque dal momento che solo 60 pazienti hanno raggiunto un end point, lo studio non è risultato essere abbastanza significativo nel determinare se migliori risultati nell'angioplastica primaria con impianto di stent potessero essere reali.Con lo studio CAPTIM si era però formulata l'ipotesi che la somministrazione di agenti trombolitici nel prericovero potesse effettivamente abbassare la mortalità (da 3.8 a 4.8 per cento). In analisi successive si è poi visto un più marcato aumento della riduzione della mortalità con l'utilizzo della trombolisi preospedaliera (2.2 contro 5.7 per cento) e una significativa riduzione di shock cardiogeno (1.3 contro 5.3 per cento) per i pazienti in cui il trattamento è stato somministrato entro due ore dall'insorgenza dei sintomi [41] . Questi risultati sono in accordo con l'ipotesi che la riperfusione più precoce permessa dalla trombolisi preospedaliera può garantire un beneficio soprattutto nei pazienti trattati entro le prime due ore.Una task force di esperti dell' American College of Cardiology e dell' American Heart Association sullo STEMI concludono che sia ragionevole prevedere un protocollo di trombolisi preospedaliera in alcuni casi specifici [112,113] .Angioplastica primaria con stenting contro PTCA primaria -L'efficacia clinica dell'angioplastica primaria nell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST è limitata dal rischio di riocclusione precoce e di ristenosi tardiva, da queste osservazioni deriva il razionale per l'utilizzo degli stent intracoronarici. Ad iniziali studi non randomizzati, che suggerivano che l'angioplastica primaria con impianto di stent era più efficace della PTCA [114][115][116], sono seguiti più grandi trials randomizzati [84,[117][118][119] .Meta analisi -Una meta analisi del 2005 ha valutato nove trial randomizzati con un totale di 4433 pazienti [120] . L'impianto di stent è stato associato ad una significativa riduzione di reinfarti (odds ratio 5.2, 95% IC 0.31-0.87 a trenta giorni, e odds ratio 0.67, 95% IC 0.45-0.98 ad un anno) e di successiva rivascolarizzazione del vaso trattato (odds ratio 0.45, 95%IC 0.34-0.60 a 30 giorni, e odds ratio 0.47, 95% IC 0.38-0.57 ad un anno). Invece non ci sono state differenze significative per quanto riguarda la mortalità (odds ratio 1.06 ad un anno).Lo studio Stent PAMI -Lo studio randomizzato Stent PAMI ha assegnato in modo randomizzato 900 pazienti con un infarto miocardico acuto a PTCA primaria o impianto di uno stent rivestito di eparina di tipo Palmaz-Schatz [117] . Il successo angiografico è stato alto in entrambi i gruppi, ma il diametro luminale minimo si è visto essere significativamente più largo nei pazienti trattati con impianto di stent (2.56 contro 2.12 mm per la PTCA).-A trenta giorni l'incidenza di morte, ricorrenze di infarto del miocardio, ictus, o, ischemia causata dal vaso rivascolarizzato è stata simile nei due gruppi(4.2 contro 5.4 per cento), ma si è verificato un più basso tasso di rivascolarizzazione dei vasi sottoposti a impianto di stent (0.6 contro 2.5 per cento) .-A sei mesi il gruppo sottoposto ad impianto di stent ha avuto una pervietà luminale di maggiore diametro e una significativa riduzione dell'incidenza di angina (11 contro 17 per cento), di ristenosi alla coronarografia (20 contro 34 per cento), e un migliore risultato globale primariamente dovuto a un diminuito bisogno di rivascolarizzazione del vaso trattato.La mortalità non è risultata statisticamente differente nei pazienti con impianto di stent (4.2 contro 2.7 per cento).Lo stenting nello studio CADILLAC -Lo studio CADILLAC ha assegnato in modo casuale a 2082 pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST una terapia con sola PTCA, PTCA più abciximab, solo impianto di stent, o impianto di stent e abciximab.Clopidogrel o ticlopidina sono stati dati inizialmente a tutti i pazienti e poi continuati in quelli che hanno ricevuto uno stent [84] .Quindi possiamo affermare che lo studio ha posto l'attenzione su due diversi problemi: lo stenting contro la PTCA e la terapia con abciximab contro nessuna terapia.Sono stati osservati i seguenti risultati:-L'iniziale restaurazione di un flusso normale (TIMI 3) era comparabile in entrambi i gruppi (94.5 contro 96.9 per cento) .-A sei mesi l'incidenza di morte, reinfarto, ictus, o ischemia portata dal vaso trattato era significativamente più bassa nei pazienti con impianto di stent, in paragone ai trattati con sola angioplastica primaria (10.5 contro 18 per cento). I benefici osservati nella procedura di stenting sono stati interamente dovuti a un bisogno di nuove procedure di rivascolarizzazione portate dal'ischemia, significativamente più basso. Non si sono osservate differenze nella mortalità, che è stata del 4.5 per cento con la sola PTCA, del 2.5 per cento nei trattati con PTCA e abciximab, del 3 per cento nei trattati con solo impianto di stent, e del 4.2 per cento nei pazienti in terapia con abciximab e stent .-L'impianto di stent è associato ad un più basso tasso di ristenosi alla coronarografia(22 contro 41 per cento) e di riocclusione dell'arteria correlata all'infarto (5.7 contro 11 per cento); queste variazioni sono state indipendenti dall'utilizzo di abciximab.Angioplastica primaria con impianto di stent contro il placebo -Non esistono studi randomizzati che abbiano comparato l'angioplastica primaria con impianto di stent al placebo, è comunque ragionevole presupporre un beneficio della procedura di stenting dal momento che la somministrazione di terapia fibrinolitica è migliore rispetto al placebo e l'angioplastica primaria con impianto di stent funziona meglio rispetto al terapia trombolitica.L'applicazione diretta di stent coronarici -La procedura di stenting diretto, senza una precedente predilatazione, riduce i tempi della procedura, l'esposizione a radiazioni, e i costi.Nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del miocardio, lo stenting diretto può anche ridurre l'embolizzazione dei costituenti della placca aterosclerotica, abbassare l'incidenza di fenomeni di mancata rivascolarizzazione e aumentare la riperfusione e il salvataggio di area miocardica.L'efficacia di questo trattamento è stata ben valutata in uno studio randomizzato con 26 pazienti con un infarto miocardico acuto, sottoposti a intervento di angioplastica primaria con impianto di stent con o senza predilatazione [122] . L'incidenza di flusso TIMI 3 è risultata la stessa con l'utilizzo di entrambe le metodiche, l'incidenza alla coronarografia di basso flusso, o di nessun flusso, o di embolizzazione distale è stata significativamente più bassa nei pazienti trattati con angioplastica primaria con impianto diretto di stent (12 contro 27 per cento tra i pazienti trattati con una predilatazione prima dell'impianto di stent) e il ritorno alla normalità del segmento ST è stata più frequente (80 contro 62 per cento).Dati simili sono stati visti in uno studio osservazionale su 423 pazienti con STEMI [123].I pazienti che sono stati sottoposti a stentaggio diretto hanno avuto una minore incidenza di un reperto di nessun reflusso alla coronarografia (5.5 contro 12 per cento nei predilatati), e una più bassa mortalità ad un mese (1 contro 8 per cento).Oltretutto questi pazienti presentano un miglior profilo di rischio.Pazienti ad alto rischio contro pazienti a basso rischio -Un'analisi presa dallo studio DANAMI-2 stratifica i pazienti utilizzando il punteggio del TIMI risk per lo STEMI nel tentativo di documentare i benefici per i pazienti sottoposti ad angioplastica primaria con impianto di stent [109] . Il punteggio si ottiene dalla somma algebrica di otto fattori predittivi indipendenti di mortalità e va calcolato al momento del ricovero; C'è una relazione continua tra mortalità e punteggio, la cui validità è confermata dagli studi prospettici .Nel follow up dei pazienti della coorte dello studio DANAMI-2 l'angioplastica primaria con impianto di stent si associa con una significativa riduzione della mortalità a tre anni in paragone con i pazienti ad alto rischio trattati con trombolisi con un punteggio di TIMI risk maggiore o uguale a cinque (25.3 contro 36.2 per cento) [109] . In contrasto con questo, non si sono visti benefici sulla mortalità, in caso di procedura di angioplastica primaria con impianto di stent, nel 74 per cento dei pazienti, che erano a basso rischio e con un punteggio TIMI da 0 a 4 (8.0 contro 5.6 per cento).Gli stent a rilascio di farmaco -Gli stent rilascianti farmaco sono preferiti rispetto agli stent metallici nella maggior parte delle procedure perché il loro utilizzo si associa con una più marcata riduzione dell'incidenza di ristenosi e di interventi di rivascolarizzazione su vasi già trattati in precedenza.Tre grandi studi randomizzati che hanno preso in considerazione i risultati ottenuti ad un anno o meno hanno dimostrato che il beneficio dell'utilizzo di stent a rilascio di farmaco rispetto a quelli in metallo quando questi sono utilizzati per l'angioplastica primaria è simile a quello rilevato da altri studi. Questo può essere visto più in dettaglio considerando quanto illustrato nei due più grandi studi sull'argomento:-Lo studio TYPHOON ha assegnato in modo casuale a 712 pazienti l'impianto di uno stent a rilascio di farmaco (sirolimus) o di uno stent in metallo,ed ha considerato come eventi primari la morte correlata all'ostruzione del vaso,il reinfarto e la rivascolarizzazione del vaso precedentemente trattato ad un anno di distanza. E'stata osservata una significativamente più bassa percentuale di eventi primari nei pazienti trattati con lo stent a rilascio di sirolimus (7.3 contro 14.3 per cento), differenza che ha poi portato a una minore incidenza di rivascolarizzazione del vaso causante l'infarto (5.6 contro 13.4 per cento) .-Lo studio PASSION ha assegnato in modo casuale a 619 pazienti l'impianto di uno stent medicato al paclitaxel o di uno stent metallico, e ha considerato come eventi primari la morte per cause cardiache, i reinfarti e l'ischemia portata dalla lesione bersaglio rivascolarizzata ad un anno di distanza [124] .Gli eventi primari non hanno raggiunto una significatività statistica (8.8 contro 12.8 per cento dello stent metallico), nonostante ciò è stato visto un andamento generale favorevole all'utilizzo di stent a rilascio di farmaco per ogni singola componente degli eventi primari.Simili benefici sono stati notati in una meta analisi di otto studi randomizzati per un totale di 2800 pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, che comparavano l'utilizzo di stent a rilascio di farmaco con stent metallici [125] . In un follow up a dodici e ventiquattro mesi, l'incidenza di rivascolarizzazione sulla lesione bersaglio si vista essere significativamente più bassa nei pazienti con trattati con stent a rilascio di farmaco (5.0 contro 13.3 per cento, odds ratio 0.38, 95% IC 0.29-0.50). Non ci sono state differenze significative nella percentuale di trombosi intrastent tra i due gruppi.Risultati più a lungo termine nel paragone tra angioplastica con impianto di stent a rilascio di farmaco e con impianto di stent metallico sono disponibili dall'analisi di 175 pazienti nello studio STRATEGY e dall'analisi di 505 pazienti nello studio RESEARCH e dai registri T-SEARCH [126,127] :-A due anni l'incidenza cumulativa di morte, reinfarto, o rivascolarizzazione del vaso bersaglio e l'incidenza cumulativa combinata di eventi cardiaci maggiori non è risultata statisticamente differente in un modo significativo tra i pazienti che hanno ricevuto uno stent metallico, uno stent a rilascio di sirolimus, o uno stent a rilascio di paclitaxel nello studio RESEARCH e nei registri T-SEARCH [61] . Questi risultati potrebbero essere condizionati dalla troppo piccola numerosità del campione, infatti ci sono forti evidenze di più basse percentuali di rivascolarizzazione della lesione bersaglio in caso di utilizzo di stent medicati con sirolimus e paclitaxel (rispettivamente 8.0 e 7.7 percento contro il 12 per cento degli stent a rilascio di farmaco).Oltretutto questi studi non sono stati concepiti per valutare la percentuale relativa di trombosi tardiva intrastent, comunque non si sono osservate differenze statisticamente significative tra gli stent a rilascio di farmaco e gli stent metallici nel follow up ad uno e tre anni.L'angioplastica con impianto di stent nei pazienti con controindicazioni alla terapia fibrinolitica -Circa il 20-30 per cento dei pazienti che si presentino con un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in particolare i più anziani, non sono candidati alla terapia fibrinolitica.I pazienti con controindicazioni alla terapia trombolitica rappresentano un gruppo di pazienti ad alto rischio con un rischio di morte a breve termine stimato intorno al 15-25 percento [121,[128][129][130] .In questi pazienti l'angioplastica primaria con impianto di stent sembra migliorare i risultati [121,128,[130][131][132], in associazione con un maggior salvataggio di miocardio ischemico [131].L'importanza dei benefici si può rilevare dalle seguenti osservazioni:-In uno studio non randomizzato nell'ambito del National Registry of Myocardial Infarction 2, 3, e 4, sono stati identificati più di 19.000 pazienti con controindicazioni alla trombolisi, ma immediatamente candidati ad una procedura di angioplastica primaria con impianto di stent o alla rivascolarizzazione chirurgica mediante bypass aortocoronarico. La rivascolarizzazione è stata ottenuta in 3905 pazienti (il 24 per cento dei casi) [128] . In un'analisi successiva, eseguita per ridurre l'incidenza di bias, i 3905 pazienti che erano stati riva scolarizzati, sono stati messi a confronto con 3905 pazienti che non lo erano stati. La mortalità intraospedaliera si è vista essere significativamente più bassa nei pazienti rivascolarizzati (10.9 per cento contro 20.1 per cento).-Benefici simili a quelli riportati in precedenza sono suggeriti dalla sintesi dei trial randomizzati citati precedentemente [121] . La riduzione della mortalità assoluta nei pazienti trattati con angioplastica primaria con impianto di stent si è vista essere del 9.3 per cento (95 % IC 5.3-13.2 per cento).Le linee guida 2004 ACC/AHA osservano che ci sia un generale accordo sul fatto che l'angioplastica primaria con impianto di stent possa essere eseguita in pazienti che presentino i sintomi da meno di dodici ore, anche quando presentino controindicazioni alla fibrinolisi [112] .Si è inoltre concluso che il peso dell'evidenza è in favore dell'esecuzione dell'angioplastica primaria con stenting anche nei pazienti che vengano ricoverati dalle dodici alle ventiquattro ore dall'insorgenza dei sintomi e che presentino una o più delle seguenti complicazioni:-Insufficienza cardiaca severa.-Instabilità emodinamica o elettrica.-Persistenza di sintomi ischemici.Il beneficio è meno evidente in pazienti che si presentino senza questi fattori caratterizzanti l'alto rischio e che vengano visti per la prima volta più tardi dalle dodici ore dall'insorgenza dei sintomi.Lo studio STOPAMI-3, nel quale la percentuale di area miocardica salvata è stata valutata con metodi di scintigrafia perfusionale, ha verificato una media di area salvata pari al 52 per cento del difetto perfusionale iniziale in 245 pazienti a presentazione tardiva e trattati con PTCA primaria o angioplastica primaria con impianto di stent, nello studio non era presente gruppo di controllo [131] .Riperfusione subottimale -L'efficacia della rivascolarizzazione PTCA primaria con impianto di stent può essere valutata utilizzando la scala di flusso TIMI, originariamente sviluppata per studiare l'efficacia della riperfusione in seguito alla somministrazione di terapia fibrinolitica. Molti studi in merito alla terapia fibrinolitica hanno mostrato i benefici clinici legati ad una riperfusione correlata con l'instaurazione di un flusso TIMI di grado pari 3 [78,81,82], che è stato ottenuto solo nel 50-60 per cento dei casi trattati con trombolisi.Il raggiungimento di un flusso TIMI 3 è molto più comune nell'angioplastica primaria con impianto di stent: dal 93 al 96 percento dei pazienti studiati nei trial PAMI e CADILLAC comprendenti in totale più di 5400 pazienti [83,84] . Però disfunzioni microcircolatorie, includenti il fenomeno di assenza di flusso sono più comuni e predittive di prognosi peggiori.Il postcondizionamento ischemico -Il postcondizionamento ischemico rappresenta la capacità di tutta una serie di piccoli vasi coronarici di chiudersi in seguito ad un evento ischemico severo per proteggere il miocardio dal danno da riperfusione ischemica. Il fenomeno di precondizionamento ischemico è invece da riferirsi alla protezione garantita al miocardio ischemico da brevi periodi di ischemia subletale.La potenziale efficacia del postcondizionamento ischemico nell'uomo è stata inizialmente descritta in uno studio randomizzato di 30 pazienti con un infarto del miocardio acuto con sopraslivellamento del tratto ST sottoposti ad intervento di angioplastica primaria con stenting e poi assegnati ad un gruppo di controllo o ad un gruppo di postcondizionamento [132] . Il postcondizionamento è stato iniziato entro un minuto dal reflusso e consiste nell'inflazione a bassa pressione( da quattro a sei atm) di quattro cicli di un minuto e nella deflazione di un minuto di un pallone da angioplastica posizionato al di sopra dello stent.Si sono visti due tipi di benefici dopo il postcondizionamento: l'area infartuale, valutata mediante il rilascio totale di creatina chinasi dopo 72 ore, si è significativamente ridotta del 36 per cento rispetto al gruppo di controllo e il grado di "blush" miocardico, che è un marker di riperfusione miocardica è risultato significativamente aumentato (2.44 contro 1.95) .Questi dati sono solo preliminari,Prima che il postcondizionamento possa essere raccomandato nei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria sono necessari studi addizionali per confermare l'efficacia in un numero maggiore di pazienti, per determinare la redazione di un protocollo ottimale, e per verificare meglio gli effetti del trattamento utilizzando strumenti più utilizzati per la misurazione della grandezza dell'area di infarto del miocardio dopo la riperfusione (ad esempio la scintigrafia miocardica) e valutare la prognosi a lungo termine [133] .