La valutazione della papilla è forse il momento più importante nella diagnosi di glaucoma. Tale valutazione è possibile solo tramite esame oftalmoscopico del fondo dell'occhio. Esiste una serie di criteri a cui ci si deve attenere quando si valuta oftalmoscopicamente la papilla del nervo ottico: 1. L'esame va eseguito preferibilmente al biomicroscopio utilizzando un'apposita lente per la visione indiretta. In tal modo è possibile una visione binoculare (stereoscopica) che permetta di identificare i rapporti tridimensionali tra le varie strutture. 2. va sempre eseguito, quando possibile, con un ingrandimento adeguato per apprezzare i più piccoli dettagli morfologici. 3. va sempre eseguito sui due occhi per poter cogliere o sospettare l'esistenza di asimmetrie. E' importante servirsi del regolo graduato del biomicroscopio che permette di regolare l' altezza della fessura, al fine di stimare in mm 2 del disco ottico. 4. L'esame non deve limitarsi alla papilla ottica, ma deve permettere di documentarsi sull'area peripepapillare e sulle regioni retiniche coinvolte nell'esame perimetrico dei 30° centrali, al fine di correlare clinicamente alterazioni perimetriche con aspetti patologici eventualmente non limitati alla papilla ottica.L'esame della papilla va condotto in modo sistematico seguendo sempre la stessa procedura. Innanzitutto va correttamente identificato l'anello di Helschnig, che corrisponde alla linea di demarcazione tra papilla e retina, poiché in condizioni patologiche non sempre la sua individuazione è semplice. In questo modo si ottiene una stima dell'estensione del area papillare.In seconda battuta va identificato il limite tra bordo ed escavazione, questo punto è particolarmente importante ai fini dell'identificazione delle componenti del nervo ottico e dei tipici caratteri della papilla glaucomatosa. I limiti del bordo papillare, in condizioni assolutamente normali non sono ben identificabili nel settore temporale, infatti in tale area si ha un passaggio graduale tra piano retinico e papillare, che non deve essere confuso per un reperto patologico.In terza battuta va stimato lo spessore del bordo della papilla, tenendo ben presente il punto di passaggio tra bordo papillare ed escavazione. Nell'occhio sano lo spessore del bordo papillare è maggiore nel settore inferiore e minore nel settore temporale. Contestualmente si deve valutare anche il colorito, che deve essere roseo e ben distinto dal colorito dell'escavazione.In quarta battuta va valutata l'escavazione della papilla, sia stimandone l'estensione, sia valutandone la morfologia. Tra questi parametri il più immediato da valutare e quello che permette una più agevole stima quantitativa globale è proprio l'analisi dell'escavazione della papilla. Quindi la valutazione dell'escavazione deve permetterci capire se la sua estensione sia fisiologica oppure patologica ( fig. 3).Fig. 3. Escavazione fisiologica ed escavazione da danno glaucomatoso della papilla a confronto.Quando si esamina l'ampiezza dell'escavazione è molto importante tener conto delle dimensioni di partenza del disco, nel senso che in condizioni fisiologiche papille piccole o non hanno escavazione o, se presente, è molto piccola; invece papille grandi possiedono un'escavazione molto più evidente pur non rappresentando un reperto patologico.Questa osservazione potrebbe sembrare irrilevante, ma davanti ad un'escavazione suggestiva di glaucoma la differenza diventa molto rilevante.In quinta battuta va esaminato l'albero vascolare al fine di evidenziare eventuali vasi denudati odi vasi che attraversano a ponte l'area di escavazione della papilla, nonché per identificare i settori papillari dove i vasi scompaiono al di sotto del bordo papillare fortemente scavato.Caratteristiche cliniche della papilla glaucomatosa La caratteristica clinica inequivocabile, altamente specifica per il glaucoma è l'escavazione papillare associata ad un assottigliamento uniforme o localizzato del bordo papillare. Infatti è solo l'analisi comparativa di questi due fattori che permette di dare un giudizio appropriato sulle condizioni appena citate. L'escavazione della papilla tende ad estendersi con la progressione della malattia, fino ad allargarsi al di sotto dell'anello di Elschnig dando il tipico aspetto "a pignatta". Altra caratteristica peculiare dell'escavazione è la tendenza ad assumere una disposizione ovaleggiante con maggiore asse verticale, perchè sono i settori superiore ed inferiore a subire i maggiori danni e il settore temporale è l'ultimo ad essere coinvolto. E' di frequente riscontro l'asimmetria dell'escavazion tra i due occhi, che può esserci d'aiuto nel porre la diagnosi.Un altro carattere clinicamente importante anche se non è facilmente rilevabile all'esame oftalmoscopico è il pallore della papilla (in particolare del bordo papillare), secondo alcuni autori provocato da una perdita della trama vascolare, secondo altri dalla rarefazione delle cellule gangliari. E' assai importante valutare con attenzione anche alcuni aspetti del decorso dei vasi del disco ottico associati alla progressiva escavazione. Se i vasi descrivono una brusca curva "a baionetta" attraversando il bordo dell'escavazione, il sospetto di escavazione glaucomatosa si fa fondato anche nella fasi molto iniziali. Nei casi più avanzati i vasi scompaiono al di sotto del bordo papillare o persino al di sotto dell'anello di Elsching. Bisogna ricordare, anche, che è un reperto di frequente riscontro l'emorragie dei vasi del disco ottico, che sono un indice di progressione del danno glaucomatoso. Nonostante questi segni consentano una diagnosi di certezza di glaucoma, nelle fasi iniziali le alterazioni possono essere di dubbia interpretazione. Si è dimostrato molto utile monitorare nel tempo l'evoluzione del danno della papilla, tramite l'acquisizione di immagini della papilla e delle aree retiniche peripapilare ottenute con il sistema Heidelberg Retina Tomography (HRT), che consente di analizzare tridimensionalmente la retina e la papilla. L'HRT sfrutta un meccanismo a scansione laser, cioè invia un raggio laser che illumina un'area detta spot della retina e ne misura la quantità di luce riflessa; procede con lo stesso meccanismo esaminando un grande numero di spot. Il computer a cui è collegato il macchinario è in grado di ricostruire la configurazione tridimensionale di una superficie, in questo caso del disco ottico utilizzando serie di sezioni trasversali e di stamparla in un codice a colori. Il computer è inoltre in grado di misurare l'estensione di una data area, quale la rima neuroretinica.E' auspicabile che con l'aiuto di questa tecnica, si possa diagnosticare il danno glaucomatoso in epoca più precoce e che la alterazioni della papilla possano essere seguite meglio nel tempo