Isolamento uretere sinistro Dopo aver identificato l'uretere sinistro, mantenendo nuovamente sollevato il mesosigma mediante la pinza atraumatica laparoscopica dell'assistente, si mette in tensione l'asse vascolare arterioso mesenterico inferiore, che viene quindi ad essere isolato e sezionato alla sua origine dalla aorta, dopo averlo assicurato tra legature o clips metalliche in titanio. La legatura dell'arteria mesenterica all'origine viene effettuata sempre nella procedura per patologia oncologica, ma anche nella maggior parte degli interventi eseguiti per patologia benigna. Oltre infatti alla completa linfadenectomia, la sezione a tale livello permette un intervento tecnicamente più semplice in laparoscopia portando tutta la dissezione sul piano avascolare costituito dalla fascia di Toldt. Legando i vasi più perifericamente la linea di sezione attraversa invece il mesocolon determinando un piano meno preciso anatomicamente di più difficile esposizione e obbligando ad innumerevoli sezioni vascolari. Inoltre, nel caso di una severa diverticolite, il piano qui descritto permette di stare lontani dalla parte più infiammata, spessa e fibrosa del meso.Solo nel caso di pazienti anziani con patologia benigna e avanzata sclerosi vascolare può essere più prudente una dissezione vascolare periferica. Proseguendo la dissezione in senso laterale verrà isolata anche la vena mesenterica inferiore a livello del Treitz che verrà quindi ad essere sezionata dopo averla assicurata tra legature o clips metalliche in titanio. Sollevando e trazionando quindi lateralmente il colon discendente si procede alla mobilizzazione della flessura splenica del colon da sotto il colon stesso, mantenendo integro il foglietto peritoneale mesenterico che viene trazionato medialmente. Si tratta pertanto della prosecuzione lungo il precedente piano di dissezione verso l'alto e verso sinistra fino a raggiungere la faccia inferiore del pancreas scivolando al di sopra della fascia del Gerota e del rene sinistro.La pneumodissezione dovuta all'insufflazione di anidride carbonica e l'ingrandimento dell'immagine trasmessa dalla telecamera permettono di identificare con precisione il foglietto posteriore del mesocolon messo in tensione grazie alla trazione eseguita con una pinza che afferra il moncone della vena mesenterica inferiore mentre una seconda pinza solleva dal basso l'insieme del colon e del mesocolon fin qui dissecati. Tale piano viene dunque seguito fino a identificare la faccia inferiore del pancreas. A tale livello risalendo di 1-2 centimetri al davanti del pancreas si ottiene accesso alla retrocavità degli epiploon identificando la parete posteriore dello stomaco. L'apertura completa di tale spazio al davanti del pancreas corrisponde alla dissezione della base dell'inserzione della parte sinistra del mesocolon trasverso. Per completare la liberazione della flessura splenica non resterà che sezionare il peritoneo a livello della riflessione coloparietale laterale e procedere, fin dove necessario, alla dissezione del grande omento del colon trasverso. Questa parte della dissezione viene eseguita utilizzando alternativamente come trocar operativo quello in fossa iliaca destra e quello in fianco sinistro.Nei pazienti obesi o con flessure difficili può essere necessario aggiungere un trocar da 5 mm sulla linea mediana pochi centimetri sotto la xifoide per trazionare alternativamente il grande omento, il colon trasverso o il suo meso. Facendo quindi trazionare dalla pinza atraumatica laparoscopica dell'assistente il colon sigma e discendente medialmente, si prosegue con la dissezione della loggia parietocolica sinistra dal basso verso l'alto. Trazionando infine il colon sinistro medialmente si completa la dissezione della loggia parieto colica sinistra con la sezione del legamento frenocolico, ottenendo così la completa mobilizzazione della flessura splenica del colon.Terminata la completa mobilizzazione della flessura splenica del colon, la visione laparoscopica riporta nuovamente l'operatore nella pelvi. La pinza atraumatica laparoscopica dell'assistente manterrà ora in trazione il sigma-retto in senso caudo-craniale facendo sì che l'operatore possa iniziare la dissezione circonferenziale del peritoneo pelvico. Proseguendo infatti l'apertura del peritoneo, l'operatore si porterà prima sul versante laterale destro del sigma-retto, quindi su quello anteriore. La dissezione circonferenziale del peritoneo pelvico sarà completata quando l'operatore aggredirà da ultimo il versante laterale sinistro del sigma-retto. In tale fase la pinza atraumatica laparoscopica dell'assistente manterrà sempre in trazione il sigma-retto in senso caudo-craniale spingendo però verso destra.Completata quindi la dissezione circoferenziale del peritoneo pelvico, si approfonda la dissezione del retto e del mesoretto che lo circonda spingendosi posteriormente verso il pavimento pelvico Nel progredire nella dissezione posteriore il mesoretto assume sempre più l'aspetto bilobare che è segno di una dissezione corretta.Infatti la completa dissezione del mesoretto si ha con la visione endoscopica del retto extraperitoneale avvolto dal proprio mesoretto che termina caudalmente con la tipica bilobatura ( "buttocks" ) in uno scavo pelvico completamente ripulito dove si riconoscono il sacro e il pavimento pelvico (fig. 6).FIGURA 6 Mobilizzazione del retto con il mesoretto a termine. 1= mesoretto; 2= scavo pelvico; 3= promontorio sacrale.Alternata alla dissezione posteriore si realizza quella laterale, prima destra e poi sinistra, trazionando il retto verso l'alto e controlateralmente al lato da dissecare utilizzando la pinza dell'assistente. La spatola in tale fase solleva la vescica e nella donna l'utero. Lateralmente si sezionano le ali del retto con il bisturi a ultrasuoni. In tale piano non vi sono strutture vascolari consistenti mentre verranno risparmiate le derivazioni nervose laterali. La presenza di voluminosi tumori del retto può comportare una notevole difficoltà tecnica e consiste nella principale causa di conversione in laparotomia. Anteriormente il peritoneo viene inciso circa 1 centimetro prima della riflessione del Douglas e viene quindi sollevato dalla pinza o dalla spatola. La dissezione scivola lungo la fascia di Denonvilliers e nell'uomo viene identificata la faccia posteriore delle vescichette seminali. Nella donna la sottile parete vaginale deve essere gentilmente spinta in avanti utilizzando un batuffolo. Seguendo i piani fin qui descritti la dissezione si approfonda fino all'ampolla rettale 2-4 cm al di sopra del margine anale. A tale livello termina il mesoretto e viene eseguita la transezione del retto. Tutta la dissezione può essere eseguita utilizzando il bisturi a ultrasuoni senza necessità di ulteriori controlli vascolari trattandosi di un piano essenzialmente avascolare. La progressiva trazione verso l'alto, destra e sinistra, la controtrazione con la spatola e talora una spinta sul perineo dall'esterno per far risalire di alcuni centimetri il pavimento pelvico, associati all'ingrandimento e alla visione in profondità garantiti dall'ottica a 30° consentono una dissezione estremamente precisa, esangue e atraumatica. A questo punto la tecnica di Heald prevede un clampaggio a valle del tumore, il lavaggio del lume rettale con soluzione betadinata e la sezione del retto a valle del clampaggio.Tale manovra può essere difficile in laparoscopia ma è importante sforzarsi a eseguirla utilizzando per il clampaggio una voluminosa clamp retta o una prima sutura lineare senza taglio. Si procede quindi alla sezione del retto distale con l'ausilio di una suturatrice lineare laparoscopica (fig. 7) introdotta dal trocar sito in fossa iliaca destra oppure, se presente, da quello sovrapubico [102].