L'iniziale valutazione del giovane paziente con una lesione ossea richiede un'accurata anamnesi, un esame obiettivo e una serie di esami strumentali e radiografici che porteranno alla conferma definitiva del sospetto di osteosarcoma.Solitamente il punto di partenza è rappresentato da un trauma rivelatore oppure una tumefazione delle parti molli che conducono all'esecuzione di un esame radiografico, che lascia pochi dubbi.L'età del paziente, la sede metafisaria, il coinvolgimento del III distale di femore o del III prossimale di tibia già di per se stessi sono compatibili con l'osteosarcoma.-Esami radiologici:L'esame radiografico poi dimostra tutti quegli elementi semeiotici (le caratteristiche dell'osteolisi, della reazione periostale) che depongono per una lesione aggressiva 16 .7Semeiotica radiografica:1) OSTEOLISI: determinata dall'invasione e dalla distruzione dei canali haversiani da parte del tessuto patologico, che non lascia il tempo al tessuto osseo sano contiguo di rispondere all'aggressione con una reazione osteosclerotica.L'osteolisi in questo caso sarà perciò a margini mal definiti, permeativa, con aspetto a carta geografica.2) REAZIONE PERIOSTALE: il periostio viene sollevato dal tessuto patologico generando la classica immagine del triangolo di Codman o del sole nascente. E' necessario porre molta attenzione a questo aspetto perché la reazione periostale può essere l'elemento spia che porta a guardare con maggior criticità un esame radiografico in cui l'osteolisi sarebbe altrimenti sfuggita.3) MATRICE OSTEOIDE: il terzo elemento che più connota l'osteosarcoma e che lo definisce anche da un punto di vista anatomo-patologico è la presenza di matrice osteoide che varia in quantità a seconda dei sottotipi.Accanto alla radiologia tradizionale (RT), è oggi indispensabile lo studio mediante la tomografia computerizzata (TC) che permette la valutazione precisa dell'estensione del tumore nella cavità midollare e nelle parti molli, essenziale nella programmazione chirurgica. La risonanza magnetica (RM) 17 assolve al medesimo compito diagnostico della TC, forse con maggior sensibilità per quanto riguarda l'estensione e/o la presenza di metastasi intramidollari oltre che i rapporti della malattia con gli organi limitrofi quali vasi, nervi, fasce muscolari. In particolare l'angioRM viene impiegata, in casi selezionati, per valutare problemi di resecabilità chirurgica in relazione ai rapporti fra estensione extramidollare della lesione e strutture vascolari primarie. È importante includere immagini pesate in T1 dell'intero coinvolgimento osseo. L'esistenza di una lesione dei tessuti molli associata è un fattore discriminante tra lesioni benigne e maligne. La presenza di un versamento suggerisce un coinvolgimento articolare.La lesione può avere una componente litica (22%), addensante (32%) o più frequentemente mista (46%), con un sovvertimento della struttura ossea, distruzione della corticale, reazione periostale più o meno rappresentata e formazione del caratteristico triangolo di Codman. Può essere evidente anche l'estensione della neoplasia alle parti molli 18 .Nella valutazione diagnostica iniziale sono inoltre da contemplare: lo studio radioisotopico della lesione primitiva e dello scheletro completo mediante scintigrafia total body con 99Tc, in grado di valutare l'entità dell'estensione locale, l'eventuale presenza di skip metastasi e di metastasi ossee a distanza.La tomografia ad emissione positronica con 18-fluorodesossiglucosio associata a TC (18FDG-PET TC) attualmente viene sempre più impiegata per valutare la stadiazione iniziale e per monitorare la risposta alla terapia.Lo studio del quadro polmonare viene effettuato mediante radiografia standard del torace nelle due proiezioni e la TC senza mezzo di contrasto. La presenza di immagini dubbie o falsi positivi può rappresentare un problema diagnostico da accertare sul piano istologico.-Esami ematochimici 14 :non vi sono marcatori patognomonici per confermare la presenza di un osteosarcoma.Tuttavia è possibile osservare nel 50% dei casi un aumento della fosfatasi alcalina (ALP) come espressione di attività osteoblastica. Talvolta si può avere un aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della lattato deidrogenasi (LDH) con modica anemizzazione.-Biopsia:è importante che venga eseguita precocemente. Anche in presenza di un quadro radiologico fortemente suggestivo, viene comunque effettuata per porre diagnosi di certezza e per definire il quadro istologico. Sono state proposte diverse tecniche bioptiche: l'agobiopsia si pone come procedura alternativa alla biopsia a cielo aperto che può essere di tipo incisionale o escissionale.