Ippocrate, padre della nostra medicina, viene spesso citato per l"aforisma legato al cibo "prima medicina". Se è vero che l"importanza dell"alimentazione nella patogenesi delle malattie e nella loro cura è vecchio quanto la medicina stessa, è anche vero che pochi campi del sapere medico sono così poco conosciuti e ricchi di sorprese. Basti pensare che il concetto di caloria data 1850 ad opera di James Prescott Joule e che la definizione degli amminoacidi essenziali e non risale agli anni a cavallo tra la fine dell"800 e gli inizi del "900 (99).Analogamente, molto di quanto sappiamo sulle vitamine ha meno di un secolo ed i dosaggi di alcuni oligoelementi, ora considerati fondamentali per la gestione dei pazienti con differenti patologie croniche, hanno meno di una decade.La definizione delle diete adeguate è radicalmente cambiata dal secondo dopoguerra, con un sostanziale cambiamento da un paradigma ad un altro, spostando l"attenzione da una malnutrizione intesa come causa di deficit nutrizionali (concetto ancora vitale nelle aree del mondo in cui si muore di fame), ad una malnutrizione intesa come legata all"assunzione di troppo cibo, spesso di bassa qualità.Mentre il problema della disponibilità della dialisi coinvolge sia i Paesi più ricchi, nei quali una quota fondamentale del budget sanitario è dedicata a questo trattamento, sia i Paesi poveri, nei quali l"accesso alle cure è drammaticamente limitato, l"attenzione alla prevenzione porta a riscoprire l"alimentazione, la più naturale e potenzialmente la meno costosa tra le medicine (13,36,39).In nefrologia, la schizofrenia delle conoscenze è particolarmente affascinante: da un lato la restrizione proteica viene invocata come miglior trattamento per rallentare il danno renale, dall"altro la mortalità in dialisi viene considerata espressione di una reverse epidemiology, sottolineando come la mortalità sia nettamente più elevata nei pazienti malnutriti rispetto agli obesi, portando così, indirettamente, ad un nichilismo terapeutico, tanto più grave quanto più si verifica in un ambito di riduzione importante delle risorse (23)(24)(25)(26)(27).I dati raccolti in questa tesi, che analizza un nuovo approccio al calo ponderale nei pazienti con malattia renale cronica di differente patogenesi e gravità, dalle fasi iniziali alla malattia renale cronica avanzata, di grado strettamente pre-dialitico e dialitico, dimostrano innanzi tutto la fattibilità del calo ponderale in questi pazienti.A fronte del citato, frequente minimalismo, che porta spesso a non considerare come fattibile, sebbene teoricamente auspicabile, il calo ponderale nei pazienti con malattia renale cronica avanzata, i nostri dati sono decisamente incoraggianti con, globalmente, una perdita di peso nell"88% dei pazienti ed un 41% di essi che riesce ad avvicinarsi al peso ideale, perdendo almeno metà del sovrappeso teorico (tabella 31, figure 3-8).Risultati ottimi sono stati ottenuti sia in casi trattati con diete "self-made", ovvero correggendo gli errori alimentari più grossolani, sia con diete tradizionali, sia, in maniera quasi inattesa, data la struttura inusuale del trattamento, con diete dissociate, qualitative, con accesso illimitato ad alimenti via via selezionati.Il secondo elemento che supporta ulteriormente un atteggiamento più "aggressivo" nei confronti del raggiungimento del calo ponderale nei pazienti con malattia renale cronica avanzata è la scarsità di effetti collaterali, sia di ordine sistemico sia di ordine metabolico, nella popolazione trattata. Infatti, sebbene temporanei incrementi della creatinina si siano registrati in alcuni pazienti, per lo più in fase di rapido calo ponderale e con regimi alimentari iposodici, nonché in una paziente trapiantata che, probabilmente per l"assunzione di succo di limone, ha registrato un incremento dei livelli dell"inibitore delle calcineurine, nel follow-up a medio termine i pazienti che partivano da una malattia renale cronica avanzata hanno mantenuto il trend di contrazione funzionale precedentemente osservato durante e dopo il periodo di dieta (figure 12, 13). Analogamente, la proteinuria non ha mostrato un trend in incremento (semmai in decremento, che si correla con la presenza di apporto sodico ridotto) e non si sono registrati importanti squilibri dell"equilibrio acido-base e calcio-fosforo che, ancora una volta inaspettatamente, ha mostrato un trend in miglioramento proprio nella popolazione a maggior rischio di peggioramento in corso di ipercatabolismo, e cioè nei pazienti in dialisi con livelli più compromessi all"avvio della dieta.Nonostante sia doveroso segnalare un incremento dell"acido urico, osservato nella fase di calo ponderale più rapido, in particolare in corso di restrizione sodica, anche in questo caso l"incremento biochimico non è stato correlato, nella coorte sinora analizzata, allo sviluppo di problemi clinici né all"aumento della creatininemia o alla riduzione della funzione renale (tabelle [45][46][47][48][49].Il dato della stabilità delle masse muscolare all"impedenzometria e all"handgrip test, ottenuto nei pazienti trattati con la dieta dissociata, sicuramente meno usuale e che più sembrava poter indurre un ipercatabolismo proteico, permette di confermare la buona stabilità metabolica. In dettaglio, nel gruppo con dieta coach-assisted, a fronte di un valore mediano al baseline di massa magra (lean tissue index, LTI) di 13,3 kg/m 2 , all"intervallo ai 12 mesi questo appare sostanzialmente invariato (13,1 kg/m 2 ), mentre la diminuzione della massa grassa (fat tissue index, FTI) è decisamente marcata (-2,95 kg/m 2 , mediana Δ BMI -4,6 kg/m 2 ) (tabella 32). In entrambi i gruppi si è osservato inoltre un miglioramento significativo al termine del followup delle prestazioni misurate con handgrip test, ulteriore segno della buona conservazione delle masse muscolari (tabella 33).Se lo studio dimostra sinora dei dati favorevoli per quanto riguarda la valutazione dei rischi per la funzione renale e i risultati sono estremamente promettenti, con tutti i regimi, per quanto riguarda la perdita del peso, è da sottolineare che si tratta di una popolazione molto selezionata, che ha avuto modo di scegliere il trattamento dietetico preferito, e che è stata seguita molto strettamente.Questa selezione iniziale, unitamente ad una politica di forte motivazione e ad un follow-up stretto, ha sicuramente pesato sulla "bontà" dei risultati. In effetti, nessun paziente è stato Per quanto riguarda l"efficacia del trattamento, il confronto tra le diete indica la fattibilità di tutte ed in tutte le popolazioni, dai pazienti in dialisi ai soggetti con malattia iniziale, anche impiegando schemi inusuali che lo studio dimostra come non debbano essere banditi nella nostra popolazione.Non ci sono, a priori, elementi che discriminino i soggetti a maggior "successo della dieta": infatti, al di là dei risultati che sono, per la natura delle diete stesse, superiori in termini di calo ponderale nei primi mesi-primo anno nei soggetti che hanno seguito la dieta di tipo coachassisted, non vi sono caratteristiche demografiche, di tipo di malattia e di livello culturale che si associno al successo o all"insuccesso della dieta (tabelle 55, 56). In altri termini, ancora una volta è la determinazione del paziente a fare la differenza, e non il suo stato clinico di base, la sua funzione renale o la comorbidità stessa. Questo risultato, che è al cuore della tesi, indica che nella pratica clinica possiamo permetterci di andare oltre il minimalismo prescrittivo, appoggiare e seguire i pazienti sostanzialmente in ciascuna terapia dietetica vogliano intraprendere, con grande attenzione agli effetti collaterali, ma anche senza il timore che il calo ponderale possa avere un effetto negativo.Sebbene la tesi non sia nata per dimostrare un effetto protettivo sulla funzione renale, ed in effetti i pazienti con una funzione contratta hanno mantenuto il loro trend di evoluzione, i risultati non suggeriscono un peggioramento, e globalmente permettono di supportare ulteriori investimenti in termini di studio a lungo termine su popolazioni più ampie di pazienti con malattia renale cronica di varia entità. 