Nei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di fegato è comune l'identificazione di anomalie istologiche a lungo termine, frequentemente asintomatiche e non associate ad alterazioni della funzionalità epatica agli esami di laboratorio. [198,199] Tra le forme più frequentemente descritte nei bambini, lo sviluppo di epatite idiopatica post-trapianto, epatite autoimmune post-trapianto (considerata come una forma di rigetto cronico di basso grado) e fibrosi del graft a lungo termine sono le più rilevanti. Per questo, in gran parte dei centri trapianto pediatrici, è oggi prevista l'esecuzione di biopsie epatiche protocollari nel corso del follow-up. La fibrosi a lungo termine del graft, con un'incidenza compresa tra il 30 ed il 70%, rappresenta di gran lunga il reperto più frequente nelle biopsie prelevate ad almeno 5 anni di distanza dal trapianto. [189] Numerosi studi hanno analizzato le biopsie eseguite a 1, 5 e 10 anni dal trapianto con lo scopo di descrivere l'incidenza, i fattori di rischio ed il grado della fibrosi nelle rispettive serie; [194,[199][200][201][202][203] i risultati sono stati variabili e ad oggi, non è possibile delineare le potenziali conseguenze cliniche che la fibrosi del graft può comportare nei pazienti. A tal fine, è stata creata una piattaforma di ricerca internazionale per lo studio degli outcomes a lungo termine del trapianto di fegato pediatrico, il "Graft Injury Group" (gruppo GIG). [204] In questo contesto è stato proposto un nuovo score semi-quantitativo di classificazione della fibrosi a lungo termine (il Longterm Allograft Fibrosis Score, LAFs), più specifico rispetto alle scale METAVIR e Ishak, create per la stadiazione della fibrosi epatica associata ad infezione da virus dell'epatite C nei pazienti adulti. [194,195] Con il nostro studio ci siamo posti l'obiettivo di descrivere l'evoluzione della fibrosi a lungo termine in una grande popolazione di pazienti, procedendo con una rivalutazione delle biopsie protocollari eseguite nel corso del followup utilizzando le tre classificazioni disponibili, METAVIR, Ishak e LAFs mai utilizzata in altri centri, dopo gli studi di validazione del gruppo di Bruxelles, per la ri-valutazione di biopsie già refertate. Nelle nostre serie la prevalenza di fibrosi del graft era elevata già precocemente nelle biopsie di follow-up a 6 mesi dal trapianto (74% dei pazienti), ma di grado lieve nel 96,6% dei pazienti, e moderato nel 3,4%. La fibrosi è rimasta stabile in gradazione nel 57,7% dei pazienti. Al follow-up a 5 anni l'incidenza è aumentata fino al 90%; nel 81,2% dei casi costituita da una fibrosi di grado lieve e moderato nel 8,8%, nessun paziente ha sviluppato una forma severa. Una progressione della fibrosi è stata descritta nel 36,6% dei pazienti, in cui è stato osservato il passaggio da una forma di grado lieve ad una forma di grado moderato. Un valido strumento per la stima non-invasiva del grado di fibrosi del graft a seguito di trapianto di fegato è offerto dall'indice APRI (ASTto-platelets-ratio-index) [205] , che ha confermato il basso grado di fibrosi nelle nostre serie.Rispetto ad altri studi di letteratura, la prevalenza di fibrosi riscontrata nella nostra popolazione è sovrapponibile rispetto a quella descritta dal gruppo di Venturi [194] al controllo a 6 mesi (89,5% nel gruppo di Venturi) e a 7 anni dal trapianto (98,4% nel gruppo di Venturi), con un grado di fibrosi leggermente superiore (fibrosi lieve: 39,6%; moderata: 50%; severa: 7,9) nelle serie del gruppo di Bruxelles rispetto al controllo a 5anni nei nostri pazienti. In studi precedenti, l'aumento dei pazienti affetti da fibrosi e la progressione della stessa tra il controllo a 6 mesi e quello a 5 anni dal trapianto sono stati comparabili con le nostre serie, dal 52% al controllo ad 1 anno al 81% a 5 anni nel gruppo di Evans [200] e dal 31% al 61% nel gruppo di Scheenstra [199] ; ad ogni modo, in entrambi i gruppi è stato descritto un grado di fibrosi più avanzata rispetto a quello identificato nei nostri pazienti. Nella nostra esperienza, la prevalenza e l'epoca di riscontro della fibrosi sono sovrapponibili nella valutazione con le tre classificazioni, alcune differenze sono state invece evidenziate nella stadiazione del grado della fibrosi; il 25% delle fibrosi classificate come lievi alla valutazione con LAFs, corrispondono ad un grado moderato in METAVIR ed Ishak. Verosimilmente, l'assenza di una discriminazione nella distribuzione anatomica della fibrosi, quanto avviene con LAFs (portale e/o sinusoidale e/o centrolobulare), tende a far aumentare il risultato complessivo nel calcolo del grado di fibrosi con METAVIR e Ishak. Inoltre, la possibilità di interpretare le differenti dinamiche dello sviluppo della fibrosi grazie al LAFs, rispetto agli altri sistemi di classificazione, permette di selezionare il trattamento clinico più adeguato. Tre modelli di evoluzione della fibrosi sono stati identificati: una forma periportale, una forma a prevalenza sinusoidale ed una forma ad interessamento centrolobulare, non sono al momento note le condizioni patogenetiche alla base dello sviluppo di una o dell'altra. Il gruppo di Kelly [189] ha identificato nella presenza di epatite cronica o di manifestazioni ischemiche secondarie a colangiopatia, lo sviluppo della forma periportale; la forma centrolobulare è potenzialmente correlata a epatite cronica o rigetto cronico. La fibrosi perisinusoidale è stata considerata la principale manifestazione di rigetto cronico anticorpo-mediato. [206] Dati recenti hanno inoltre mostrato che lo sviluppo di fibrosi portale è associato ad un CIT prolungato e a graft da donatore cadaverico; la fibrosi sinusoidale correla con maggiore rischio di sviluppo di complicanze biliari tardive, mentre la fibrosi centrolobulare è associata allo sviluppo di complicanze biliari e sviluppo di reazioni autoimmuni. [195] L'analisi delle biopsie del controllo a 5 anni con il sistema LAFs nelle nostre serie, ha identificato un prevalente interessamento dei tratti portali (73%) rispetto alle aree sinusoidale (15%) e centrolobulare (12%). Tra le variabili cliniche associate allo sviluppo della fibrosi del graft a lungo termine, un CIT prolungato è stato associato ad una localizzazione prevalentemente portale e sinusoidale, l'età avanzata del donatore a localizzazione prevalentemente sinusoidale e centrolobulare; la fibrosi a livello centrolobulare è stata inoltre associata a livelli sierici di Tacrolimus ai limiti bassi del range durante il primo anno di follow-up. Il basso grado di fibrosi nelle nostre serie è potenzialmente associato alla ridotta incidenza di anomalie istologiche concomitanti identificate che, numerosi studi hanno dimostrato, correlano con fibrosi di grado superiore. [194,200,201] Nelle nostre serie, è stata descritta epatite cronica nel 26,3% dei pazienti, rigetto cronico nel 1,3% e steatosi nel 5%; nessun paziente ha sviluppato una epatite autoimmune de novo. In aggiunta, i pazienti con fibrosi moderata non hanno mostrato una maggiore incidenza di anomalie istologiche concomitanti. I nostri dati sono in linea con il più recente report del gruppo di Sheikh, nel quale un basso tasso di anomalie istologiche è stato osservato in 44 biopsie protocollari a distanza di 5 anni dal trapianto. [207] Gli autori hanno associato questo risultato al loro regime di immunosoppressione, basato su Tacrolimus e steroidi a basso dosaggio per 1 anno dopo il trapianto, e successiva monoterapia con Tacrolimus mantenendo una mediana della concentrazione di valle di 5.8 g/L. [207] Tuttavia, l'impatto degli steroidi sullo sviluppo di fibrosi rimane ancora controverso, alcuni studi hanno dimostrato che la progressione della fibrosi sia simile nei pazienti trattati con o senza gli steroidi [195,208] , altri suggeriscono che l'uso di steroidi a basso dosaggio durante la fase di mantenimento dell'immunosoppressione potrebbe prevenire dallo sviluppo di rigetto cronico e, conseguentemente, dallo sviluppo di fibrosi del graft. [196] Nel nostro centro è standard un regime immunosoppressivo di mantenimento steroid-free, basato su monoterapia con Tacrolimus, che è stato portato avanti per tutta la durata del follow-up nel 70% dei pazienti; nel 30%, per sviluppo di episodi di rigetto, è stato necessario introdurre un secondo farmaco immunosoppressivo che, in ogni caso, ha dimostrato non avere effetti sullo sviluppo della fibrosi. Nella maggior parte dei pazienti la concentrazione sierica di valle del Tacrolimus è stata mantenuta ai livelli target durante tutto il follow-up, senza significative fluttuazioni, aspetto che potrebbe potenzialmente aver contribuito alla conservazione di un grado stabile della fibrosi. Solo nei pazienti che hanno avuto una progressione della fibrosi centrolobulare sono stati osservati livelli del Tacrolimus di valle al di sotto del range durante il primo anno di follow-up. Diversi studi hanno riportato che variabili cliniche come parametri collegati al tipo di graft, patologia di indicazione al trapianto, complicanze post-operatorie (vascolari o biliari), e presenza di auto-anticorpi hanno un ruolo nella severità e nella frequenza di anomalie istologiche post-trapianto. [198,199,209,210] All'analisi multivariata dei nostri dati, l'unico fattore di rischio significativo per lo sviluppo di una forma fibrosi moderata è l'elevata età del donatore, con un aumento rilevante per donatori di età >40 anni (p=0,010). Analogamente, dai risultati riportati dal gruppo di Scheenstra, esiste un forte collegamento tra lo sviluppo della fibrosi e fattori correlati al trapianto, tra cui un elevato rapporto tra l'età del donatore e quella del ricevente ed un CIT prolungato, a conferma dell'importanza di questi fattori per la prognosi a lungo termine. [199] Episodi di rigetto acuto (31.3%), alterazione dei test di funzionalità epatica (10%) e sieropositività per autoanticorpi (SMA:10%; ANA:12,5%; nel follow-up a 5 anni) non hanno dimostrato una correlazione con lo sviluppo di fibrosi di grado moderato né con il rischio di progressione. Dei 17 pazienti in cui è stata identificata una positività per autoanticorpi, 1 paziente (5,9%) ha mostrato caratteristiche istologiche compatibili con un rigetto acuto, in 6 (35,3%) è stata caratterizzata un'epatite cronica. Un simile risultato conferma che la produzione di autoanticorpi può rappresentare una forma atipica di rigetto cronico postumo, determinando la necessità di un monitoraggio accurato dello status sierologico del paziente durante i controlli di follow-up. [200] Anche la presenza di anticorpidonatore-specifici (DSA) è stata associata ad infiammazione e degenerazione fibrotica del graft; nelle nostre serie, il dosaggio dei DSA è stato richiesto esclusivamente nei casi sospetti, precludendo una possibile analisi degli effetti della loro presenza. [206,[211][212][213] La ricerca dei DSA è stata ora introdotta tra gli esami di routine al momento della biopsia protocollare del fegato. Nella nostra coorte la presenza della fibrosi non ha influenzato la funzionalità del graft, confermando la necessità di studi ulteriori anche nei pazienti che mostrano buone condizioni cliniche ed esami di laboratorio nel range di normalità. La fibrosi del graft è stata rilevata in 16 (88,8%) dei 18 pazienti che hanno raggiunto un follow-up superiore a 10 anni dal trapianto; di questi, 15 (83,2%) avevano fibrosi lieve e solo 1 (5,6%) uno una forma severa, associata a epatite cronica potenzialmente DSAcorrelata. E' interessante notare che una significativa progressione del punteggio medio al LAFs è stata osservata tra il controllo dei 2 anni e quello dei 5 anni dal trapianto, mentre non è stata osservata tra 5 e 10 anni di follow up, in modo simile a quanto riportato dal gruppo di Groningen. [199] Questi risultati potrebbero supportare l'ipotesi che i primi anni dopo il trapianto rappresentino una fase di accumulo di danno tissutale legato a complicanze della chirurgia e/o a fluttuazioni delle concentrazioni sieriche dell'immunosoppressore, causando un progressivo peggioramento della fibrosi, con una tendenza alla stabilizzazione/regressione in una fase più avanzata (i.e. 5, 7, 10 anni dal trapianto) per sviluppo di meccanismi di tolleranza immunologica, che potrebbero rendere possibile la riduzione dell'immunosoppressione di mantenimento senza conseguenze sul graft. [195] In conclusione, la nostra analisi ha dimostrato che la prevalenza della fibrosi del graft a medio e lungo termine dopo trapianto di fegato pediatrico è elevata, ma di basso grado quando valutata con tre diversi sistemi di classificazione. Rispetto ai convenzionali METAVIR e Ishak, il LAFs risulta più efficacie nella caratterizzazione del grado della fibrosi; inoltre, la valutazione con LAFs ha permesso l'identificazione di aree a più elevata incidenza di fibrosi ed ha altresì reso possibile la definizione delle possibili dinamiche di sviluppo della fibrosi stessa. Non sono al momento presenti sufficienti studi in letteratura che spieghino l'influenza dello sviluppo di DSA sull'evoluzione istologica del graft è dunque necessaria una ulteriore caratterizzazione che potrebbe aprire nuovi panorami sull'argomento. Ad oggi, lo sviluppo di fibrosi non è influenzato da variabili relative al ricevente ma solo da fattori relativi al trapianto. L'età avanzata del donatore (>40 anni) rappresenta il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di fibrosi di grado moderato a 5 anni dal trapianto. Oggi, a causa della limitata disponibilità di donatori, e dell'elevato numero di pazienti che ricevono un fegato split da donatori cadaverici adulti, l'età del donatore è una variabile non modificabile, in questo risiede l'importanza della prosecuzione degli studi a lungo termine sui pazienti trapiantati in età pediatrica, che hanno una lunga aspettativa di vita rispetto ai pazienti adulti; anche in un epoca in cui i criteri di selezione dei graft cadaverici sono progressivamente estesi per soddisfare il numero crescente di richieste, la caratterizzazione di fattori di rischio certamente associati ad una sfavorevole evoluzione istologica del graft potrebbe portare alla riconsiderazione dei criteri stessi. Per il momento, è importante controllare e limitare gli altri fattori di rischio per la fibrosi, riducendo il CIT, esercitando un monitoraggio rigoroso sull'aderenza al protocollo e sui dosaggi dell'immunosoppressione, sul mantenimento dei test di funzionalità epatica all'interno del range di normalità, e con attenzione all'eventuale sviluppo di autoanticorpi de novo. Nonostante la rilevante dimensione del campione ed il periodo di studio di 10 anni, il limite delle nostre osservazioni riguarda la retrospettività dello studio di singolo centro, e allo stesso modo i possibili errori di campionamento/variabilità associata alla biopsia e la mancanza di ulteriori indagini (i.e. DSA). Dunque, i nostri risultati devono essere interpretati nel contesto di una coorte più vasta quale il network del Gruppo GIG, con l'obiettivo di definire le implicazioni prognostiche della fibrosi a lungo termine del graft.