La Scintigrafia ossea total body andrebbe riservata unicamente a pazienti con dolore osseo o toracico, o con aumento del livello sierico di calcio e/o di fosfatasi alcalina 38 . All'atto della diagnosi una percentuale variabile fra il 9% ed il 15% dei pazienti presenta metastasi ossee 48 , 49 ed i corpi vertebrali sono le sedi maggiormente colpite. In uno studio includente 110 pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare non a piccole cellule il 34% delle scintigrafie ossee sono risultate positive, ma solo nell'8% dei pazienti è stata confermata la presenza di metastasi ossee 48 . D'altro canto tutti i pazienti con documentate metastasi ossee presentano dolore, aumento del livello sierico di calcio o della fosfatasi alcalina 48 . L'incidenza delle metastasi ossee occulte aumenta nei pazienti con diagnosi di adenocarcinoma o in quelli con coinvolgimento dei linfonodi mediastinici 48 , 50 .L'esame TC o la Risonanza Magnetica dell'encefalo vanno riservate a pazienti con segni e/o sintomi neurologici, anche se l'opportunità di eseguire tali esami, in pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare non a piccole cellule completamente asintomatici, resta un problema tuttora insoluto. L'esame TC dell'encefalo eseguito routinariamente in pazienti asintomatici con malattia metastatica ha evidenziato la presenza di metastasi cerebrali nel 3-8% dei casi 51 , 52 . D'altro canto per i pazienti sintomatici con TC del cranio negativa è indicata l'esecuzione di Risonanza Magnetica dell'encefalo.Il riscontro di lesione surrenalica isolata all'esame TC o all'ecografia dell'addome richiede la biopsia mirata per escluderne la secondarietà in pazienti considerati potenzialmente resecabili. Il carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatizza nel surrene nel 18-38% dei casi 53 ; approssimativamente i 2/3 delle masse surrenaliche in questi pazienti sono peraltro adenomi benigni 54 , 55 .In alternativa alla biopsia altre indagini sono oggetto di studio nella valutazione delle masse surrenaliche, tra cui l'utilizzo della gamma camera dopo iniezione di iodiocolesterolo 56 , la risonanza magnetica 57 e la tomografia ad emissione di positroni.Anche il riscontro eco-o tomografico di lesione epatica isolata richiede l'indagine bioptica per escluderne la secondarietà. Di 84 pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare non a piccole cellule potenzialmente operabili il 5% hanno evidenziato metastasi epatiche 58 .La PET con FDG (Fluoro-desossiglucoso) rappresenta un'indagine alternativa che ha come principale vantaggio quello di consentire uno studio total-body, permettendo la visualizzazione di tutti questi distretti con un unico esame 59 (in realtà la valutazione encefalica è esclusa dallo studio total-body; per lo studio dell'encefalo è necessario un esame dedicato, la PET-cerebrale).Numerosi studi hanno evidenziato la sua superiorità rispetto alle indagini convenzionali nella individuazione e nella caratterizzazione delle lesioni secondarie 60 , 61 . Un altro aspetto importante da sottolineare è la possibilità di individuare grazie alla PET secondarietà isolate asintomatiche, localizzate in sedi meno frequentemente coinvolte dalla malattia 62 .Per quanto concerne il coinvolgimento surrenalico il contributo fornito dalla PET con FDG è sicuramente quello di poter individuare con elevata precisione la presenza di lesioni, e distinguere gli adenomi dalle lesioni metastatiche, cosa generalmente non possibile con la TC.Nello studio delle lesioni cerebrali invece, la PET presenta alcune limitazioni, da un lato legate all'importante fissazione dello FDG in tutto l'encefalo, dall'altro alla bassa risoluzione spaziale, che non permette di individuare metastasi di piccole dimensioni 63 . E' stato stimato che solo il 65% di queste lesioni vengano individuate 64 . Pertanto non è possibile sostituire l'utilizzo della RM con la PET per la stadiazione di malattia a livello encefalico.Infine, il confronto tra scintigrafia scheletrica total-body e la PET con FDG ha mostrato che la seconda presenta maggiore specificità, ma una sensibilità leggermente inferiore rispetto alla prima (in particolare nell'ambito delle metastasi osteoblastiche) 65 ; inoltre il fatto di non poter comprendere scansioni total body (vertice-piedi), la rende un esame complementare e non sostitutivo della scintigrafia ossea.