In considerazione della netta differenza in termini sia di terapia che di prognosi, la stadiazione delle neoplasie vescicali si propone in prima istanza di distinguere clinicamente tra neoplasie non muscolo invasive, in cui la malattia è confinata all'epitelio transizionale (stadi Ta e CIS sec. TNM) o alla sottomucosa (stadio T1 sec. TNM), dalle neoplasie con invasione della tonaca muscolare o con superamento della stessa (stadi T2-T4 se. TNM). Il sistema di stadiazione riportato nella Tabella 1, fa riferimento alla classificazione TNM del 2017 redatta dall'American Joint Committee on Cancer (AJCC) in associazione con l'Union for International Cancer Control (UICC) [175]. Il fattore T descrive l'estensione locale della malattia in rapporto all'infiltrazione della parete vescicale, il fattore N descrive lo stato dei linfonodi iliaci comuni, il cui interessamento è da considerare come metastasi a distanza, il fattore M descrive la presenza o l'assenza di metastasi a distanza, che nelle neoplasie vescicali sono prevalentemente a sede linfonodale lombo-aortica, ossea, polmonare ed epato-surrenalica.Pag. 53 a 119 Tabella 1: classificazione TNM 2017 (VIII edizione) modificata da Roupret M. et al, 2018 [175] Gli stadi Ta e CIS/Tis sono caratterizzati dall'assenza di invasione della membrana basale.Lo stadio T1 può essere suddiviso in T1a e T1b [176], in base al grado di invasione della lamina propria, ed è direttamente proporzionale ad un peggioramento della sopravvivenza.La malattia muscolo-invasiva (T2) è suddivisa in T2a e T2b. Il T2a include l'invasione nella metà interna della muscolare propria, mentre il T2b si approfonda maggiormente nella metà esterna: questa suddivisione, ad opera della AJCC, suggerirebbe l'esistenza di una sopravvivenza libera da malattia differente tra lo stadio T2a e T2b [175]. La malattia T3 costituisce un'invasione al di fuori della vescica a livello del tessuto adiposo perivescicale.La malattia di T3a comporta l'estensione microscopica, mentre la T3b implica l'estensione L'estensione del tumore nell'uretra prostatica senza invasione stromale è attualmente classificata come T4a e non peggiora la prognosi per i pazienti con carcinoma vescicale noto [175]. Tuttavia, allorché l'invasione dello stroma prostatico avvenga direttamente dalla vescica attraverso il muscolo, questo rappresenta un fattore prognostico negativo, con una sopravvivenza globale a 5 anni inferiore al 25% [177,178]. Uno dei principali problemi che riguarda il tumore vescicale è la sottostima dello stadio che si verifica in circa il 34-64% dei pazienti. In letteratura è riportato che circa il 27% dei tumori T1 viene sovrastadiato a seguito della cistectomia, e che il 49% dei tumori T2 in realtà sarebbe un T3 [179]. A tal proposito, le linee guida AUA danno indicazione di eseguire ripetute resezioni transuretrali in pazienti con tumori T1 al fine di valutare l'eventuale presenza di malattia muscolo invasiva anche in presenza di muscolatura presente a livello del campione [180].Il grading tumorale è un fattore predittivo del decorso della malattia, è una valutazione della Esistono dunque evidenze cliniche che le classificazioni WHO 1973 e WHO 2004-2016 non siano equivalenti sia in termini clinici prognostici che predittivi [183,184].velocitàNonostante la migliore definizione istologica dei bassi gradi e l'introduzione del concetto di PUNLMP (neoplasia a basso potenziale di malignità), la riproducibilità della nuova classificazione sembra essere solo moderatamente superiore rispetto alla precedente, almeno dal punto di vista statistico, a causa di una documentata e non trascurabile variabilità inter-e intra-osservatore. Dal punto di vista clinico appare opportuno mantenere in referto entrambe le classificazioni onde consentire, particolarmente nei carcinomi uroteliali T1, una migliore stratificazione prognostica.Infatti, quasi tutti i pT1 vengono classificati dai patologi come carcinomi uroteliali di alto grado sec. WHO 2016, mentre secondo la classificazione del 1973 da 1/3 alla metà casi viene ricondotto a G2 e il resto a G3 con una più accurata definizione prognostica (Figura 5) [183][184][185].Pag. 56 a 119 predittivi deducibili al momento della TUR [187]: numero e dimensioni delle neoplasie, precedente tasso di recidive, stadio della neoplasia (T), presenza di CIS concomitante, grado della neoplasia (G) (identificato con la classificazione del 1973). Le originarie categorie di rischio clinico sec. EORTC prevedono le seguenti corrispondenze:-Basso Rischio: lesione unica, primaria, Ta, G1/basso grado, diametro < 3 cm, no CIS -Rischio Intermedio: Ta-T1 G3/alto grado; Ta G1-2, recidivi, multifocali, diametro > 3 cm; CIS -Alto rischio: T1 G3/alto grado, CIS refrattario a BCG Per la categoria ad alto rischio i più importanti fattori prognostici sono rappresentati dalla concomitante presenza di un CIS (incremento del rischio di progressione dal 29% al 74% aPag. 57 a 119 5 anni), neoplasia recidiva/residua già alla prima valutazione cistoscopica a 3 mesi dalla TUR (incremento del rischio di progressione dall'8.7% al 25.6% a 5 anni).Il CIS isolato, cioè non concomitante a neoplasie vegetanti, non rientra nelle tabelle di rischio EORTC ma esiste un consenso unanime che esso configuri una patologia ad alto rischio di progressione e mortalità cancro-specifica. Complessivamente il tasso di progressione del CIS a 5 anni dalla prima diagnosi, se non sottoposto ad adeguato trattamento, supera il 50%. Attenzione particolare andrebbe prestata ai pazienti con neoplasie T1G3 sviluppatesi all'interno di diverticoli vescicali, in considerazione dell'assenza di tessuto muscolare nella parete diverticolare.