La possibilità di utilizzare in terapia farmaci che abbiano come target i linfociti B ha come razionale il riscontro di prove a favore del ruolo dei linfociti B nella patogenesi della malattia. Infatti nelle zone di demielinizzazione attiva si è riscontrato un aumento della sintesi di IgG con presenza di bande oligoclonali e sono stati individuati anticorpi specifici contro antigeni di natura diversa [274,408]. Inoltre si è visto come cloni di cellule B si accumulino nelle lesioni demielinizzanti e nel liquor e ancora più recentemente è stata dimostrata la presenza di follicoli linfoidi ectopici nelle meningi di pazienti con SM; questi follicoli con i loro centri germinativi potrebbero rappresentare un momento fondamentale per il mantenimento all'interno del SNC di una risposta autoimmune cronica [276].Il rituximab (Rituxan® negli USA e Mabthera® in Europa) è un anticorpo monoclonale IgG1k chimerico murino/umano che ha come bersaglio il CD20, un antigene espresso solo sui linfociti B maturi e non sulle plasmacellule. Il rituximab è stato approvato dalla FDA nell'artrite reumatoide e nel linfoma a cellule B. In diversi lavori pubblicati emerge il ruolo del farmaco nell'inibire l'attività infiammatoria della sclerosi multipla [163,277,278,279,280], in accordo con il fatto che l'anticorpo media la deplezione delle cellule B e delle cellule B memoria esprimenti l'antigene CD27 (responsabili della secrezione di autoanticorpi), ma non delle plasmacellule. Negli studi condotti non è stata evidenziata la scomparsa delle bande oligoclonali del liquor, né la normalizzazione dell'indice IgG [163].La terapia con il rituximab si è dimostrata capace di ridurre le cellule T nel liquor dei pazienti con sclerosi multipla; questo è probabilmente dovuto alla mancata attività di presentazione dell'antigene ai linfociti T e di produzione di citochine pro-infiammatorie da parte dei linfociti B.La precoce migrazione delle cellule pre-B e B-naive dal midollo osseo al sangue periferico potrebbe contribuire al beneficio terapeutico del rituximab, in quanto le cellule B naive producono citochine anti-infiammatorie; come per il natalizumab questo potrebbe però contribuire al rischio di PML (sono stati evidenziati casi di PML in pazienti con LES e artrite reumatoide in trattamento con rituximab [252]).La terapia con questo anticorpo monoclonale ha evidenziato un rapido miglioramento nell'attività di malattia (minor numero di ricadute, di lesioni captanti Gd, di nuove lesioni in T2 e dell'aumento delle lesioni in T2 già esistenti) in un trial di fase I open-label della durata di 72 settimane, coinvolgente pazienti affetti da SMRR [279].Gli stessi risultati sono stati osservati in un trial di fase II della durata di 48 settimane, condotto in doppio cieco su 104 pazienti con SMRR [277]. In questo studio, il trattamento con rituximab (1000 mg e.v. giorno 1 e giorno 15) ha determinato una riduzione significativa delle lesioni assumenti contrasto alla RMN a 12, 16, 20 e 24 settimane dopo l'infusione (l'80.3% di pazienti che assumevano il farmaco non aveva lesioni nuove rispetto al 51.4% di pazienti del gruppo placebo). In considerazione del ruolo di modulante della risposta infiammatoria, il rituximab potrebbe avere la sua maggiore efficacia negli stadi precoci di malattia, nei quali prevale l'infiammazione.I pazienti affetti da sclerosi multipla primariamente progressiva, inclusi in un trial di fase III (OLYMPUS trial) a cui è stato somministrato tale anticorpo monoclonale, non hanno sperimentato, nel periodo di studio (96 settimane), un miglioramento in termini di tempo libero da progressione di malattia. Tuttavia, rispetto ai pazienti del gruppo placebo, nei pazienti trattati con il farmaco si è osservato un minor incremento volumetrico delle lesioni in T2 a partire dal baseline [281].Il farmaco avrebbe inoltre un ruolo nella neuromielite ottica [282,283].