Tra i fattori ambientali più studiati nell"eziopatogenesi del DM1 ci sono le vaccinazioni, poiché studi sperimentali hanno suggerito che le infezioni infrequenti ed un più ampio utilizzo delle vaccinazioni possono comportare un aumentato rischio sia della malattia atopica che del DM1 (132).Diversi autori hanno cercato variazioni nel trend dell"incidenza del DM1 a seguito di modificazioni della politica nazionale delle vaccinazioni. Vari studi caso-controllo hanno tuttavia dato risultati discordanti (133). E" riconosciuto che il miglior metodo con cui studiare gli effetti positivi e negativi dei vaccini siano i trials randomizzati controllati in doppio cieco (134): se un vaccino è sintetizzato per proteggere da una malattia per cui non esistono ancora altri vaccini, nel gruppo di controllo si potrà usare un placebo, ma se si vuole sperimentare gli effetti di un nuovo vaccino, per la cui malattia già ne esiste un precedente, allora l"etica impone che nel gruppo controllo venga usato il vaccino più vecchio. Certamente non è semplice costruire studi caso-controllo su un"ampia popolazione per studiare vaccini già in uso, in quanto il tasso di vaccinati è vicino al 100%. Più spesso la letteratura in questo campo si è basata sull"osservazione di casi isolati, la cui affidabilità è, però, confermata soltanto dalla ripetibilità dei risultati (133).Secondo la World Health Organization (135) la correlazione tra i vaccini e le malattie autoimmuni deve essere sostenuta dalle seguenti caratteristiche:1) forza dell"associazione: il riscontro di un fenomeno autoimmune dopo la somministrazione di un vaccino deve risultare in più coorti, in studi riconosciuti come impeccabili dal punto di vista del disegno e dei metodi, e con un forte grado di associazione;2) specificità: l"associazione tra il vaccino e i sintomi o le osservazioni riscontrati dopo la sua somministrazione, devono essere distintivi e specifici: questa associazione non può verificarsi allo stesso modo con lo stimolo di altri fattori ambientali;3) relazione temporale: è necessaria una chiara correlazione temporale tra la somministrazione del vaccino e la manifestazione degli effetti avversi; questa deve essere corroborata da studi di coorte, studi caso-controllo, trials clinici, ma non clinical reports; 4) risultati consistenti: almeno due studi su due popolazioni differenti, eseguiti con metodiche diverse da almeno due gruppi di studio; 5) la relazione temporale tra gli eventi avversi predefiniti e i vaccini non può essere casuale; la frequenza con cui si manifestano gli eventi avversi deve essere significativamente differente nella popolazione vaccinata rispetto alla popolazione di controllo (135). In questo studio non è perciò stato osservato un aumento del rischio di sviluppare la patologia nei bambini a cui vengono somministrate le vaccinazioni pediatriche raccomandate, comprese quelle di più recente introduzione.Studi caso-controllo o ambientali indicano che né il vaccino per la pertosse né quello per la tubercolosi hanno un effetto significativo sull"incidenza della malattia diabetica (140,141); inoltre in Finlandia, dopo l"eliminazione della vaccinazione obbligatoria contro la parotite, si era notato un arresto della crescita del DM1 tra i cinque e i nove anni, mentre tra gli zero e i quattro anni l"incidenza continuava a salire (142).Uno studio svedese (143) che non ha evidenziato un aumento del rischio di diabete a seguito di altre vaccinazioni, ha dimostrato che il vaccino per il morbillo, da solo o in associazione con quello per parotite e rosolia, è associato addirittura ad una riduzione del rischio di DM1.Un ampio studio caso-controllo basato sulla popolazione ha utilizzato i dati di quattro organizzazioni sanitarie (HMO) negli Stati Uniti in modo da esaminare gli effetti di diversi vaccini (144). I bambini con DM1 congenito sono stati accoppiati a tre controlli in base al tipo di HMO, al sesso, alla data di nascita e alla durata del programma sanitario. Valutando duecentocinquantadue casi di diabete e settecentosessantotto controlli, non è stato riscontrato un aumento del rischio di malattia con nessun vaccino somministrato di routine.Non vi era differenza sul rischio di diabete fra bambini vaccinati alla nascita contro l"epatite B e quelli che hanno ricevuto la loro prima dose a due mesi dalla nascita o successivamente, suggerendo che la data di vaccinazione non influiva sulla probabilità di sviluppare il diabete.Infine uno studio caso-controllo su trecentodiciassette bambini con familiarità di primo grado per il DM1 non ha dimostrato un"associazione significativa tra lo sviluppo di autoimmunità verso le cellule β e l"esposizione a più vaccini, né alcuna influenza rispetto al momento dell"esposizione (145).In Finlandia il dibattito è stato focalizzato sul possibile aumento del rischio di incidenza del DM1 associato temporalmente all"introduzione a livello nazionale del vaccino contro l"Haemophilus Influentiae di tipo B (HIB). Un ampio studio di follow-up, della durata di dieci anni, su centodiecimila bambini finlandesi, che hanno partecipato ad un trial clinico sul vaccino HBI, non ha evidenziato un aumento del rischio di diabete nei bambini vaccinati per la prima volta all"età di ventiquattro mesi, in confronto ad una coorte nata nei precedenti ventiquattro mesi prima del periodo di vaccinazione (146).Classen e Classen (147) hanno rianalizzato questi dati, giungendo alla conclusione che vi era un aumento dell"incidenza cumulativa del DM1 nei bambini vaccinati a tre mesi che hanno ricevuto quattro dosi, rispetto ai non vaccinati. Lo studio statunitense sopra citato non è, invece, riuscito a identificare alcuna correlazione tra questo tipo di vaccino e il DM1.Uno studio recente suggerisce che l"HIB rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di autoanticorpi misurati ad un anno di età (148). Gli autori ipotizzano che tale vaccino provochi un effetto policlonale stimolante aspecifico, con un"importanza clinica maggiore in presenza di altri fattori che stimolano le cellule beta.Sebbene siano necessari ulteriori dati riguardanti gli effetti del vaccino HIB per risolvere tale problematica, non è chiaro se il vaccino può essere associato ad un aumento del rischio di DM1, indipendentemente dal tempo della vaccinazione e dal fatto che i bambini abbiano familiarità per questa malattia.Alcune terapie adiuvanti, come il vaccino antitubercolare con l"antigene BCG, sono stati presentati come possibili modulatori del sistema immunitario in grado di ridurre l"incidenza di DM1 in modelli animali (150). Sono stati riportati alcuni sporadici studi sugli umani (151,152) che hanno osservato un effetto protettivo dell"antigene sulle cellule pancreatiche, se somministrato precocemente dopo l"esordio del DM1 (153). Questa teoria viene, però, smentita da uno studio tedesco pubblicato nel 2004, in cui addirittura sembra che la vaccinazione neonatale con BCG, con il suo forte effetto immunostimolatore evidenziato dall"infiammazione e dall"ingrossamento dei linfonodi vicino alla sede dell"iniezione, possa accelerare la progressione del processo autoimmune verso il diabete (154).