La demenza mista, in cui si osserva una compresenza di aspetti della demenza di Alzheimer e della demenza vascolare, costituisce circa il 15% del totale delle demenze.Una così alta percentuale si spiega per via del fatto che le due forme presentano molti fattori di rischio comuni che si ripercuotono sul quadro clinico, con una sovrapposizione di caratteristiche peculiari di ciascuna entità 47 53,54,55 .La prevalenza dei sintomi psichiatrici e dei comportamenti aberranti nei pazienti affetti da demenza varia ampiamente 56 . Le più importanti ragioni di questa variabilità sono legate ad una mancanza di consensi unanimi, riguardanti le metodiche di valutazione dei sintomi non cognitivi e la selezione imparziale nei campioni clinici; questi possono indurre infatti alla sopravvalutazione della vera prevalenza dei disturbi comportamentali ed alla sottostima di sintomi che sono meno rappresentati 57  I sintomi di apatia spesso correlano ad una diminuita perfusione sia nelle regioni cerebrali prefrontali, sia nelle temporali anteriori, zone in cui peraltro è presente un maggior deficit colinergico.Le modificazioni relative al sistema noradrenergico sono, anch'esse, complesse: il decremento di tale catecolamina pare associato ad una alta percentuale di sintomi depressivi 60 . Manifestazioni psicotiche, invece, sono associate sia ad una relativa conservazione dei livelli di noradrenalina nella sostanza nera, sia ad una significativa riduzione della concentrazione di serotonina in varie aree cerebrali serotoninergiche.Anomalie del sistema serotoninergico possono anche essere all'origine di umore depresso, ansia, agitazione, irrequietezza, aggressività.Notevolmente compromesse anche le vie dopaminergiche, dal momento che, un'incrementata sensibilità nei confronti di tale neurotrasmettitore, può determinare l'insorgenza di episodi di aggressività.Secondo alcuni studi, anche la personalità premorbosa del soggetto può avere un ruolo nello sviluppo di sintomi non cognitivi durante il decorso della demenza. Alcune scale di valutazione del carattere premorboso del soggetto affetto da demenza, evidenziano che esiste una diversa espressione di questi sintomi, in relazione alla personalità premorbosa: da un lato l'instabilità emotiva risulta associata a depressione, mentre l'ostilità si correla ai deliri; dall'altro, un basso livello premorboso di tolleranza alle delusioni ed un alto livello di instabilità emozionale, si associano rispettivamente a depressione ed a comportamenti inopportuni o a modificazioni della personalità 61 .Infine, ma non meno importanti, sono le interazioni del soggetto con l'ambiente. Stimoli ambientali percepiti come ostili possono indurre comportamenti aggressivi in dementi anziani: spesso questi soggetti non sentono la necessità di mantenere un'adeguata igiene personale e rispondono con atteggiamenti aggressivi nei confronti dei caregiver che li incoraggiano a lavarsi, cambiarsi d'abito o muoversi da un posto all'altro. Anche  disturbi psicologici: deliri, allucinazioni, sindrome paranoica, depressione, sdoppiamento, misidentificazione ed ansia; disturbi del comportamento: aggressività fisica e verbale, vagabondaggio, disturbi del sonno ed inappropriate condotte alimentari e sessuali 62 .Questi disturbi sono molto comuni e possono manifestarsi in qualunque fase del processo demenziale, sebbene vi sia una certa prevalenza nelle fasi intermedie della malattia. Alcuni studi evidenziano significative differenze nel tipo di sintomi manifestati dagli uomini rispetto alle donne: apatia, sintomi vegetativi nei primi e labilità emotiva, tendenza all'isolamento nelle seconde. La maggiore durata della malattia, il deterioramento cognitivo più severo e l'età avanzata sono fattori associati ai disturbi comportamentali nei pazienti dementi 63 .Le proposte per classificare questi sintomi sono state moltissime e sono variate negli ultimi anni, anche in relazione all'osservazione ed alla maggior frequenza di alcuni disturbi, prima poco segnalati e studiati.Una distinzione completa può essere la seguente:1. Agitazione E' stato poi ipotizzato che i diversi disturbi comportamentali possano essere ricondotti all'interno di tre grandi cluster: "mood" (umorale): prevalenza di ansia e depressione  "psychotic" (psicotica): prevalenza di agitazione, irritabilità e deliri  "frontal" (frontale): prevalenza di euforia e disinibizione 64 .Queste ipotesi sono suffragate da numerose osservazioni, non da ultima l'ormai assodata alta prevalenza di molteplici disturbi comportamentali nelle sindromi demenziali.Ad una analisi separata dei vari sintomi emerge una frequenza maggiore dei disturbi della personalità: dal 50% al 72% dei pazienti mostra indifferenza o apatia, caratterizzata da perdita di interessi nelle attività della vita quotidiana e nella cura personale, diminuzione delle interazioni sociali, diminuita mimica facciale ed inflessione della voce, ridotta iniziativa e risposta emozionale 65 .Sintomi depressivi o ansiosi sono presenti in circa il 40% dei casi con una prevalenza che può variare dal 2% all'87% e che dipende molto dai criteri utilizzati e dalla popolazione studiata; ansia e depressione possono essere iniziali segni di malattia;quest'ultima, inoltre, può essere difficile da distinguere rispetto a manifestazioni di apatia direttamente correlate alla demenza. Tra questi ultimi la "vocalizzazione persistente", pur essendo relativamente rara, è uno dei sintomi più disturbanti e meno responsivi ai vari tipi di trattamento; spesso però, può essere interpretata come l'unica modalità di comunicazione del paziente. Non meno importanti sono le reazioni catastrofiche, caratterizzate da una eccessiva ed improvvisa reazione emotiva o fisica. Fattori di rischio importanti per tali manifestazioni comprendono: un deficit cognitivo severo, l'età avanzata e tratti particolari premorbosi della personalità; possono, inoltre, essere precipitate da sintomi cognitivi e non cognitivi, quali falsi riconoscimenti, allucinazioni e deliri. Il loro meccanismo patogenetico vede coinvolte variabili organiche (danno cerebrale, diminuzione dei livelli encefalici di serotonina), psicologiche (ridotta abilità nel comunicare, relazioni problematiche con il caregiver in tempi passati) e ambientali (per esempio illuminazione inadeguata).I disturbi associati ad attività ripetitive motorie o verbali sono descritti nel 40% dei dementi: rappresentano una delle categorie di disturbi comportamentali maggiormente caratteristica della malattia di Alzheimer e delle demenze frontotemporali. Tra questi il wandering (vagabondaggio) descritto come un incremento patologico del cammino, per cui il malato compie lunghi percorsi apparentemente senza meta e scopo. L'iperattività motoria all'interno dell'ambiente domestico viene invece definita pacing.I deliri che si manifestano nei pazienti affetti da demenza possono essere di diversi tipi, ma i più comuni sono di tipo persecutorio o di latrocinio.Le allucinazioni, definite come percezioni con carattere di corporeità di un "oggetto esterno" che non è presente, possono essere visive, uditive o combinate. Le più frequenti sono quelle visive, che possono essere correlate a deficit visivi, relativamente frequenti in pazienti anziani. Le allucinazioni visive costituiscono, inoltre, un sintomo caratterizzante la demenza a corpi di Lewy (LBD) che, se presenti negli stadi precoci della malattia, risultano dirimenti nella diagnostica differenziale con la malattia di Alzheimer. I falsi riconoscimenti sono percezioni alterate di stimoli esterni associati ad una elaborazione delirante e, benché siano stati definiti in diversi modi, quattro sono i tipi principali: presenza di altri soggetti nella propria casa, identificazione di un'altra persona nella propria figura riflessa nello specchio, falsi riconoscimenti di altre persone, interpretazione alterata di eventi della televisione (il paziente considera le immagini reali e tridimensionali).Nel 1990 Ellis e Young hanno descritto tre forme di falsi riconoscimenti 69 :1. Sindrome di Capgras: fenomeno per cui una persona crede, delirando, che un altro soggetto, in molti casi strettamente imparentato, sia stato sostituito da un sosia o da un impostore di identico 27 ;2. Sindrome di Fregoli: il soggetto è convinto che persone siano vestite come altre da lui conosciute, allo scopo di commuoverlo o influenzarlo;3. Intermetamorfosi: situazione in cui l'apparenza fisica di alcune persone è percepita come corrispondente all'apparenza di qualcun'altra.I disturbi neurovegetativi comprendono, fra gli altri, alterazioni del ritmo sonno-veglia, con risvegli precoci nelle ore notturne, accompagnati da fasi di agitazione o confusione.Dall'esperienza sui pazienti afferenti all'Unita Valutativa Alzheimer -Geriatria di Torino, emerge che questo problema rappresenta uno dei sintomi meno tollerati dal caregiver, che lo induce spesso a richiedere una terapia farmacologica sedativa 70 .Le alterazioni del comportamento alimentare sono per lo più rappresentate da inappetenza, più raramente da bulimia.In ultimo, ma non meno importanti, sono le alterazioni del comportamento sessuale. Si tratta di disturbi in genere poco studiati; circa il 3-10% dei pazienti manifesta disinibizione o aggressività sessuale. Si ritiene comunque che questi sintomi siano spesso sottostimati, soprattutto in relazione alla difficoltà che i coniugi di malati affetti da demenza hanno nell'esporre le difficoltà ed i disagi che incontrano nelle relazioni con il proprio partner malato.La valutazione dei sintomi comportamentali nel corso della demenza riveste particolare importanza, non soltanto perché può rappresentare un elemento utile nella diagnosi differenziale ma anche, come già precedentemente accennato, perché spesso la sintomatologia non cognitiva può essere scatenata da "spine irritative" ambientali o può essere l'espressione di un disturbo somatico.Importante è poi il ruolo del caregiver nel fornire una descrizione dettagliata del sintomo circa frequenza, durata e collocazione nel tempo e nello spazio, con particolare riferimento ad eventuali situazioni scatenanti.In ultima analisi il clinico deve quantificare la severità dei sintomi non cognitivi che è dirimente nella scelta di un trattamento farmacologico, tenendo in considerazione che, i disturbi di grado moderato, devono essere gestiti con un approccio comportamentaleambientale 71 . L'utilizzo di "rating scale" può essere utile per valutare la modificazione nel tempo, risposta a trattamenti farmacologici e non, nonché l'impatto sul carico assistenziale del caregiver. Tenuto conto della centralità dell'approccio comportamentale-ambientale nel trattamento di questi disturbi, non si può non ricordare che, per alcuni disturbi (aggressività, agitazione insonnia e sintomi psicotici), esiste la possibilità di affiancare anche un rimedio di tipo farmacologico più specifico per ogni sintomo.