L'infezione da HIV rappresenta la tappa iniziale di un processo che, nel 80% dei casi, evolve, in un periodo di tempo variabile da 8 a 10 anni, in un drammatico quadro patologico, che , una volta instaurato, si conclude con la morte del paziente. In un 20% di casi, però, questo quadro può evolvere in meno di 2 anni o durare anche più di 10 anni. 6,7 Il virus viene trasmesso con il sangue o altri liquidi biologici infetti, attraverso rapporti sessuali, uso promiscuo di siringhe nei tossicodipendenti e trasfusioni; l'infezione si trasmette anche per via verticale, ovvero dalla madre infetta al feto per passaggio transplacentare, o al neonato per infezione perinatale durante il parto o l'allattamento. L'infezione virale progredisce attraverso diversi stadi. L'infezione primaria, nota anche come sindrome retrovirale acuta, si realizza al primo contatto con il virus, può essere asintomatica oppure produrre una malattia autolimitantesi nel 50-90% dei casi, indipendentemente dal modo di contagio. Il tempo dall'infezione della mucosa alla viremia va dai 4 agli 11 giorni; il periodo d'incubazione varia da 2 a 6 settimane e i sintomi si esauriscono in 1-2 settimane. Gli studi prospettici sulle infezioni da HIV indicano che febbre, astenia, artralgia o mialgia, linfoadenopatia, faringite, eruzione maculare o maculopapulare, diarrea, nausea o vomito, perdita di peso, sudorazione notturna, ulcerazioni muco-cutanee e cefalee sono i sintomi più comuni. La sintomatologia dell'infezione acuta da HIV si manifesta sotto forma di una sindrome simil-influenzale o simil-mononucleosica. 8,9 Durante questa fase si assiste ad una viremia estremamente elevata, con disseminazione sistemica del virus e colonizzazione degli organi linfatici.Questa viremia raggiunge almeno le 50000 copie/ml ma solitamente è in un range tra 1000000 e 10000000 copie/ml di HIV-1 RNA. Alti titoli di HIV sono rilevabili nel sangue, attraverso la prova dell'antigene p24, che risulta spesso positiva (ma non sempre), mentre i test che indagano gli anticorpi anti-HIV sono di solito negativi nelle prime 3 settimane. La viremia raggiunge livelli più alti nei pazienti che manifestano i sintomi dell'infezione primaria. 10,11  In un periodo variabile tra una settimana e 3 mesi si produce un'intensa risposta immunitaria, cellulare ed anticorpale, che provoca la soppressione della carica virale plasmatica, mentre il virus viene sequestrato negli organi linfoidi. La pressoché scomparsa del virus dal torrente circolatorio corrisponde ad una fase di latenza clinica, caratterizzata dall'assenza di manifestazioni morbose evidenti e da una durata variabile (anche diversi anni). La latenza clinica non si accompagna ad una latenza virale completa: in un certo numero di cellule, infatti, soprattutto nel tessuto linfatico, si assiste ad una continua ed intensa replicazione virale, che si accompagna alla liberazione di virus ed altri fattori virali solubili, responsabili della progressiva riduzione dei linfociti CD4 + circolanti. 12,13 Nonostante ciò i linfonodi non si ingrandiscono e mantengono la loro originaria architettura. 14,15 In questa fase i test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV sono positivi mentre quelli per la ricerca dell'antigene p24 sono solitamente negativi. Quando la proliferazione virale e il declino della funzione immunitaria raggiungono valori critici (generalmente quando il conteggio dei CD4 + diventa inferiore a 500/μl), cominciano a presentarsi i primi sintomi legati alla malattia. La sintomatologia inizia in genere con la comparsa di una linfoadenopatia persistente generalizzata, che caratterizza lo stadio LAS (Lymphoadenopatic Syindrome).  Subito dopo inizia il cosiddetto stadio ARC (AIDS-Related Complex), descritto clinicamente ma, oramai, non frequentemente diagnosticato. È caratterizzato da calo ponderale, febbre, diarrea, astenia ed è accompagnato da un'ulteriore netta diminuzione del numero dei linfociti CD4 + circolanti, con variabili segni di anemia ed altre emocitopenie periferiche, ipergammaglobulinemia e ridotta o assente risposta ai test immunologici. In coincidenza, in genere, con la diminuzione dei linfociti CD4 + al di sotto dei 200/μl inizia la fase di AIDS conclamata, in cui è presente un'elevata viremia. La sintomatologia si complica con l'insorgenza di infezioni, in gran parte provocate da microrganismi opportunisti, che si manifestano con quadri di inconsueta gravità. In molti casi compaiono anche affezioni neoplastiche, raramente presenti in pazienti non HIVpositivi, quali sarcoma di Kaposi e linfomi cerebrali. In un numero variabile di pazienti sono presenti lesioni degenerative del SNC, che spesso si esprimono anche precocemente durante l'infezione, con sintomi psichiatrici di rilievo (AIDS-related dementia).Gli individui con infezione da HIV possono essere divisi in base alla velocità di progressione verso l'AIDS in: typical progressors, rapid progressors e non progressor. I typical progressors, l'80% , sviluppano l'AIDS dopo una media di 8-10 anni, solitamente questi pazienti hanno una caduta della viremia dopo l'infezione primaria; mantengono le varianti di HIV non inducenti sincizi, che si replicano in maniera lenta, fino a che, durante la progressione verso l'AIDS, non sviluppano le varianti che si replicano velocemente. Circa il 10% dei casi sono rapid progressors, essi sviluppano la Sindrome in 2 o 3 anni dall'infezione primaria e non presentano la caduta della viremia vista nei typical progressors. 16 Sebbene la maggior parte dei casi segua un decorso standard, il corso della malattia può variare e persone prima asintomatiche possono improvvisamente contrarre un'infezione opportunistica, oppure, persone in AIDS conclamata, possono vivere a lungo; la progressione verso l'AIDS sembra sia accelerata in persone anziane, in persone che in tarda età abbiano avuto la sieroconversione e nei fumatori. 17,18 Il 10% circa dei casi, sono non progressors o long survivors in quanto il declino della risposta immunitaria tarda più di 10 anni; in questi pazienti si ritrovano: una conta stabile dei CD4 + , colture plasmatiche negative per HIV-1, bassi livelli di cellule infette e una forte risposta inibitoria da parte dei linfociti T CD8 + . 19 Nella figura 7 è riportato l'andamento tipico dei due fondamentali parametri diagnostici e prognostici dell'infezione da HIV-1, ovvero del numero dei linfociti CD4 + circolanti e della carica virale plasmatica.Figura 7 Schema dell'andamento della viremia e della conta dei CD4 + durante la progressione dell'infezione da HIV-1.