La prognosi in pazienti affette da carcinoma mammario è fortemente condizionata dalla presenza o meno di metastasi linfonodali al momento della diagnosi.Lo studio ecografico del cavo ascellare può essere utilizzato come metodica non invasiva e di rapida esecuzione per la valutazione dello stato linfonodale, ai fini della stadiazione preoperatoria della paziente affetta da carcinoma mammario e della successiva pianificazione terapeutica locale e sistemica (chirurgica e/o chemioterapica).L'ecografia evidenzia non solo alterazioni nelle dimensioni, nella forma e nei contorni dei linfonodi, ma anche i cambiamenti nella morfologia e nella struttura della corticale che è già stata descritta e che possono riflettere la presenza di metastasi sottostanti.Nel selezionare i linfonodi indeterminati, sospetti o all'apparenza metastatici, bisogna sempre paragonare il linfonodo in esame con altri linfonodi ipsilaterali o controlaterali, tenendo presente che esiste un ampio margine di sovrapposizione tra gli aspetti ecografici dei linfonodi benigni/reattivi e sospetti/metastatici [3].Si è già detto come le dimensioni in sé di un linfonodo non rappresentino un criterio utile di differenziazione fra patologia benigna e maligna. Infatti va ricordato che i linfonodi possono essere ingranditi a seguito di un processo infiammatorio e di diverse malattie sistemiche.I linfonodi di tipo reattivo, di frequente riscontro nel cavo ascellare, dal punto di vista ultrasonografico, si presentano come strutture ovalari o reniformi di dimensioni generalmente superiori al cm (anche fino a 2,5 cm), con ilo iperecogeno ben evidente.Infatti, un prolungato stimolo patogeno determina un aumento numerico dei sinusoidi dei vasi linfatici del seno linfonodale, accentuando l'evidenza dell'ilo iperecogeno.A differenza di quanto accade nei linfonodi reattivi, nei linfonodi metastatici il processo interessa prevalentemente la sede sub corticale e corticale in toto; la corticale, invasa dal tessuto neoplastico, si ipertrofizza in modo non omogeneo deformando o cancellando l'iperecogenicità dell'ilo e pertanto i sinusoidi linfatici.L'ispessimento della corticale oltre i 2 mm (diffuso, focale o eccentrico), la progressiva alterazione ecostrutturale del linfonodo fino all'ipoecogenicità e l'ilo poco o per nulla visibile sono importanti criteri per la diagnosi di metastasi linfonodali.Il rapporto fra diametro longitudinale (L) e trasversale (T) del linfonodo tendente all'unità, definito "roundness index" da Sakai e Coll, risulta in numerosi studi l'indice più attendibile di coinvolgimento linfonodale metastatico [37,39,13] . (Tabella 5.1 pag.33)Bisogna però ricordare, come sottolineano Feu e Coll. e Balu-Maestro e Coll. che i linfonodi benigni molto piccoli, con diametro longitudinale inferiore a 1 cm, hanno anch'essi, quasi sempre, una forma rotondeggiante. Per contro, linfonodi metastatici maggiori di 2 cm, possono mantenere una forma tendenzialmente ovale [39,40] .Le alterazioni ecografiche sopradescritte, in accordo con i dati Letteratura, sono state confermate come indice prognostico di malignità anche nella nostra esperienza.In particolare nella nostra casistica il rapporto L/T (usando come soglia 2) ha dimostrato un elevato valore predittivo positivo nei casi di malignità linfonodale e un elevato valore predittivo negativo nei casi di benignità. (Tabella 7.6) I nostri casi classificati all'esame ultrasonografico come sospetti o verosimilmente maligni sono risultati nell'87,7 % interessati da metastasi all'istologico definitivo (veri positivi) e solamente nel 12,3 % esenti da metastasi (falsi positivi).La maggior parte dei veri positivi di questo sottogruppo presentava all'ecografia un completo sovvertimento strutturale, con tendenza alla forma globosa (rapporto L/T ~ 1) che deponeva per malignità. Nei restanti veri positivi i linfonodi erano caratterizzati da corticale ispessita in modo focale, eccentrico con rapporto L/T < 2 e ilo talora ridotto ma ancora evidente (quadri sospetti per malignità). (Tabella 7.5)Tra le pazienti classificate all'US come dubbie ma verosimilmente benigne la concordanza tra l'ecografia e l'istologia è stata del 74,3 %, risultando più bassa rispetto alle pazienti classificate come negative/benigne. Tra queste pazienti nel 25,7 % dei casi la probabile benignità ecografica non è stata confermata dall'istologico definitivo risultato poi positivo per metastasi linfonodali.Le pazienti di questo sottogruppo all'esame US del cavo ascellare presentavano linfonodi di morfologia ancora conservata ma lieve ispessimento della corticale (> 2 mm), che costituiva l'elemento di dubbio ecografico. A tale proposito si deve sottolineare che il quadro ultrasonografico va correlato all'età della paziente poiché con l'aumentare dell'età la corticale linfonodale si assottiglia sensibilmente fino a divenire in certi casi quasi atrofica, rendendo rilevante e dubbio per malignità anche un modesto ispessimento della corticale in presenza di neoplasia mammaria accertata. L'ecografia può essere inoltre impiegata come guida per l'esecuzione di agoaspirato (FNAC) con un ulteriore incremento di accuratezza, sensibilità, specificità.La citologia ecoguidata preoperatoria ha permesso al chirurgo di pianificare direttamente la dissezione ascellare nelle donne con citologia positiva senza dover eseguire prima la biopsia del linfonodo sentinella. Analizzando i casi sottoposti a US-FNAC in base alle alterazioni ecografiche riscontrate, si rileva che tra i casi giudicati all'esame ecografico come verosimilmente maligni la concordanza tra citologia e istologico definitivo è risultata del 100%. In questo sottogruppo infatti tutti i casi sono risultati C5 alla citologia e presentavano metastasi linfonodali all'istologico definitivo.Invece tra i casi ecograficamente sospetti per malignità si è avuta una concordanza tra citologia preoperatoria e istologico definitivo dell'88,2 %. L'11,8 % dei casi (falsi negativi al citologico), considerati sospetti per malignità all'US e risultati negativi alla citologia (C2), sono poi risultati positivi all'istologico definitivo del cavo ascellare.Infine tra quelli classificati ecograficamente come dubbi verosimilmente benigni sottoposti a citologia ecoguidata la concordanza tra citologico e istologia finale è stata del 94,4 %. Infatti solamente nel 5,6 % dei casi il risultato benigno della citologia (C2) non è stato confermato dalla chirurgia. (Tabella 7.5) Sono stati poi esaminati i risultati della FNAC sotto guida ecografica (US-FNAC) della casistica in esame, confrontando tali dati con quelli più significativi della Letteratura Inoltre nella nostra casistica sono state valutate sensibilità e specificità della FNAC ecoguidata in rapporto alle dimensioni della neoplasia mammaria primitiva (suddividendo quest'ultima in tre sottocategorie: ≤ 1 cm, compresa tra 1 e 2 cm e compresa tra 2 e 3 cm).In accordo con lo studio di Damera e Coll. (2003) vediamo che, mentre la specificità è sempre del 100 % (nella casistica in esame non ci sono stati falsi positivi) invece la sensibilità aumenta in modo considerevole nelle neoplasie di maggiori dimensioni (77,6 % se la neoplasia infiltrante ≤ 1 cm, 86,6 % se è compresa tra 1 e 2 cm e 89,7 % se è compresa tra 2 e 3 cm) [72] . (Tabella 7.9 B) 