Mentre letargia, ottundimento e stupor sono generalmente condizioni transitorie, il coma, lo stato vegetativo (SV) e lo stato di minima coscienza (SMC) possono perdurare per mesi o anni dal momento di insorgenza. Infatti in questi casi l'alterazione di coscienza è più grave e si associa a meccanismi neurofisiologici e neuropatologici non ancora del tutto chiariti.Per quanto possano apparire simili, queste tre condizioni presentano in realtà precise caratteristiche cliniche. Poiché ad ognuna è sottesa una prognosi (e quindi un successo della riabilitazione) diversa, è oggi necessario identificare con chiarezza se si tratti di una o dell'altra.Va inoltre considerato che il numero di questi pazienti è in progressivo aumento, in virtù delle sempre più affidabili tecniche e tecnologie di rianimazione che rendono possibile la sopravvivenza dopo imponenti traumatismi, nonché per aumento della vita media generale. Questi fatti non solo hanno riportato sotto gli occhi di tutti il problema di gestione (medica ed etica) di questi pazienti, ma anche aperto la strada verso una migliore classificazione della disabilità che, tuttavia, pare ancora oggi insufficiente.Il coma è una condizione caratterizzata dalla completa assenza di vigilanza e dalla totale non responsività del soggetto, associata ad assenza del ciclo sonno-veglia (occhi chiusi) e di possibilità di risveglio dopo somministrazione di stimoli anche intensi. Possono comunque permanere risposte riflesse, spesso stereotipate, come movimenti degli arti in risposta a stimoli dolorifici o smorfie.Generalmente segue un evento cerebrale acuto e raramente si protrae più di 3-4 settimane, come mostra la figura 1.Per quanto sia possibile una condizione cronica di coma, esso rappresenta spesso uno    Di norma segue uno stato di coma e può evolvere verso stati di coscienza più elevata o rimanere come tale; se perdura per più di 30 giorni viene spesso denominato stato vegetativo persistente. Tuttavia il termine può risultare ambiguo in quanto aggiunge un senso di gravità, senza, in realtà, avere alcuna valenza prognostica dal momento in cui un recupero è ancora possibile. Al contrario, il termine permanente viene affiancato con precise implicazioni prognostiche, dopo che lo SV si è protratto per più di tre mesi (in caso di danno anossico cerebrale) o 12 mesi (danno traumatico).La diagnosi è clinica e richiede la valutazione attenta dell'assenza di coscienza e di comportamenti finalistici volontari, oltre che stimolo indotti. La Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State 13 ha definito, nel 1994, una serie di elementi diagnostici, tutt'ora validi, che devono essere contemporaneamente rispettati 14 :• nessuna evidenza di coscienza di sé o dell'ambiente;• nessuna evidenza di comportamenti volontari, riproducibili e finalistici in risposta a stimoli di diversa origine;• stato di veglia, anche se alternato a un lungo periodo di chiusura degli occhi, tale da apparire come ritmo sonno-veglia; • possibile attivazione della vigilanza a seguito di stimolazioni uditive, visive, tattili;• nessuna evidenza di espressione o comprensione linguistica;• mantenimento delle funzioni autonomiche tronco encefaliche tali da permettere la sopravvivenza sotto controllo medico (funzione respiratoria, pressoria, regolazione vasomotoria e cardiaca);• incontinenza intestinale e vescicale;• variabile mantenimento dei riflessi spinali e cranici (pupillari, oculocefalici, corneali, vestibolo-oculari).La valutazione clinica deve essere seriata e sufficientemente lunga da poter escludere altre condizioni, in particolare la sindrome locked-in. Vanno inoltre escluse altre condizioni che potrebbero interferire con la diagnosi: farmaci depressori del SNC, idrocefalo, infezioni, alterazioni emodinamiche e respiratorie, ecc.Per quanto la diagnosi sia clinica, è possibile associare ad essa altre tecniche di supporto. A questo proposito la Regione Piemonte 15 suggerisce che all'ipotesi diagnostica si affianchino, a distanza dall'evento cerebrale acuto, alcuni esami strumentali come la RMN, l'EEG ed i potenziali evocati (BAEP e SEP).