Nella prima fase, quando la cirrosi epatica non è complicata da eventi clinicamente significativi, non è consigliata alcuna terapia per la prevenzione dell'ascite, se non l'accorgimento di non somministrare soluzioni saline o vasodilatatori o, se necessario, di farlo con cautela perché potrebbero aggravare l'iniziale ritenzione di sodio presente in questa fase, in cui il volume plasmatico è aumentato e i reni presentano un'alterata risposta natriuretica al carico di sodio, e dare quindi inizio alla formazione di ascite [68,230]. La prevenzione dell'emorragia da varici esofagee è invece sicura e consigliata: essa si avvale della somministrazione di farmaci beta-bloccanti non cardioselettivi come il propranololo [231]. Un recente studio ha dimostrato che la probabilità di sviluppare ascite, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale è significativamente più bassa nei pazienti che rispondono alla terapia con propranololo (cioè nei pazienti in cui il gradiente di pressione portale si riduce del 20% o ad un valore inferiore a 12 mmHg), rispetto ai nonresponders; inoltre la sopravvivenza è significativamente maggiore nei pazienti che rispondono al trattamento [232]. Anche la dieta iposodica e lo spironolactone si sono dimostrati efficaci nel ridurre la pressione portale [233].E' quindi possibile che, indipendentemente dalla presenza di varici esofagee, i pazienti affetti da cirrosi compensata possano giovare della riduzione farmacologica della pressione portale.In una seconda fase i pazienti sviluppano ascite: essi possono rispondere rapidamente alla dieta iposodica associata a trattamento diuretico con dosi moderate di spironolactone o, in caso di renina e aldosterone molto elevati, richiedere maggiori dosaggi di diuretici (spironolactone e furosemide). Diversi studi clinici randomizzati e controllati [176,177] dimostrano che in quest'ultimo caso la paracentesi dovrebbe essere preferita alla terapia diuretica, sia perché accorcia i tempi di ospedalizzazione, sia perché si associa ad una minor incidenza di complicanze (disfunzione renale, iposodiemia, encefalopatia epatica).La paracentesi è dunque considerata il trattamento di scelta per i pazienti con ascite "tesa"; una volta mobilizzato il versamento sono necessari dieta iposodica e diuretici per prevenirne la ricorrenza: nella maggior parte dei casi sono sufficienti dosi moderate di diuretici (200 mg al giorno di spironolactone e 40 mg al giorno di furosemide); i dosaggi possono essere incrementati fino ad un massimo 400 mg di spironolactone e 160 mg di furosemide al giorno [66].Nella fase successiva, con l'insorgere della sindrome epatorenale di tipo 2, l'ascite diventa refrattaria al trattamento diuretico massimale ed alla dieta iposodica: molti studi sono stati condotti per valutare il miglior trattamento di questa fase, esplorando l'efficacia delle varie opzioni terapeutiche: la valvola di LeVeen, la TIPS e la paracentesi. Due di essi misero a confronto la paracentesi seguita da infusione di albumina con la valvola di LeVeen [192,200]: i risultati dimostrarono che, sebbene l'anastomosi peritoneo-venosa di LeVeen sia nettamente migliore per quanto riguarda il controllo a lungo termine dell'ascite, le due procedure non differiscono in termini di impatto sul decorso clinico della malattia, sul tempo trascorso prima del successivo ricovero, sul tempo di ospedalizzazione e sulla sopravvivenza; inoltre frequenti re-interventi si sono resi necessari per mantenere pervia l'anastomosi. Altri cinque studi, randomizzati e controllati, confrontarono la TIPS con la paracentesi seguita da infusione di albumina nei pazienti con ascite refrattaria [218,[234][235][236][237]; in due di essi erano stati inclusi anche pazienti con ascite recidivante (oltre tre episodi di ascite "tesa" in 12 mesi) [234,236]. I risultati dei tre trials che includevano soltanto pazienti con ascite refrattaria dimostrarono la netta prevalenza della TIPS sulla paracentesi nel controllo a lungo termine dell'ascite, ma riscontrarono anche una elevata incidenza di encefalopatia epatica conseguente allo shunt porto-sistemico; il tempo totale di ospedalizzazione durante il follow-up e la probabilità di sopravvivenza sono, nel complesso, risultati simili per entrambe le procedure. Considerando questi risultati l'International Ascites Club indica la paracentesi come trattamento di prima scelta per l'ascite refrattaria, mentre la TIPS sarebbe preferibile per i pazienti che richiedono paracentesi più di tre volte ogni mese, che abbiano meno di 70 anni e un punteggio di Child-Pugh inferiore a 12, in assenza di pregressi episodi di encefalopatia epatica o disfunzione cardiaca. L'anastomosi peritoneo-venosa, invece, dovrebbe essere riservata ai pazienti con ascite refrattaria non candidabili per il trapianto di fegato, per la TIPS e per le paracentesi ripetute.Esistono pochi dati sull'efficacia della terapia con farmaci vasocostrittori (e in particolare con terlipressina) nel trattamento della sindrome epatorenale di tipo 2: due soli studi sono stati pubblicati a tale proposito [161,238], ed i risultati che ne sono derivati sono paragonabili: per effetto della terlipressina la funzionalità renale migliora in un'ampia percentuale di pazienti affetti da sindrome epatorenale di tipo 2, portando la creatininemia a valori inferiori a 1,5 mg/dL e aumentando la diuresi. I dati finora a nostra disposizione sono quindi molto incoraggianti, ma sono ancora necessari studi su gruppi più ampi di pazienti.Ad oggi non sembra esistere una terapia per l'iposodiemia diluizionale in corso di cirrosi epatica: la restrizione idrica è poco pratica e, il più delle volte, inefficace. La somministrazione di sodio aumenta la natriemia, ma a costo di una maggior produzione di ascite. Lo sviluppo dei farmaci cosiddetti "acquaretici" sembra essere molto promettente, ma sono ancora necessari studi su serie più ampie di pazienti [139].Le numerose evidenze analizzate in precedenza dimostrano che la sindrome epatorenale di tipo 1 deve essere trattata con espansione del volume plasmatico e vasocostrittori arteriosi: il più utilizzato è la terlipressina [115,[158][159][160][161][162], ma sono stati ottenuti risultati altrettanto promettenti con gli agonisti del recettore alfa-adrenergico (midodrine e noradrenalina) [114,168,169]. Il ruolo della TIPS nel trattamento della sindrome epatorenale di tipo 1 resta da determinare: quattro studi clinici sono stati pubblicati [239][240][241][242]. Il posizionamento dell'anastomosi ha portato buoni risultati in tutti i 30 pazienti inclusi: la funzione renale è migliorata in un tempo variabile tra 1 e 4 settimane, con una marcata riduzione dei livelli plasmatici di renina, vasopressina e catecolamine.L'insorgenza de novo o il peggioramento di una preesistente encefalopatia epatica ha colpito il 33% dei pazienti, in metà dei quali si è risolta con la somministrazione di lattulosio. La sopravvivenza dei pazienti che non hanno ricevuto un trapianto di fegato è stata dell'81% a un mese e del 44% a quattro mesi dal posizionamento dell'anastomosi. Sulla base di questi dati sembra che la TIPS sia utile nel trattamento della sindrome epatorenale di tipo 1.