La tecnica del Doppler tissutale od onda pulsata ha il pregio di esplorare soddisfacentemente on-line, nella finestra acustica apicale, la contrazione ed il rilasciamento longitudinale, da cui, come già detto sopra, dipende prevalentemente la funzione del ventricolo destro [160]. A differenza del tradizionale Doppler pulsato, che registra flussi ad alta velocità e bassa ampiezza, il Doppler tissutale evidenzia flussi di sangue all'interno delle pareti cardiache, quindi si tratta di flussi a bassa velocità ed alta ampiezza [141]. Il volume campione viene posizionato a livello dell'anello tricuspidalico laterale o, più raramente, settale (quest'ultima posizione risente infatti maggiormente del movimento ventricolare sinistro) [162].Il profilo Doppler che si ottiene (Figura 3.17), simile a quello del ventricolo sinistro, consiste in una velocità miocardica sistolica (S m ) diretta verso il trasduttore e quindi positiva rispetto alla linea di base ed in due velocità miocardiche diastoliche, protodiastolica (E m ) ed atriale (A m ), entrambe negative. Il Doppler tissutale del ventricolo destro rende inoltre visibile una velocità aggiunta positiva (PCS m ), ben delineabile in fase presistolica, la cui conoscenza è ancora limitata [163]. Il valore si S m , inoltre, è una variabile età-indipendente [168] ed è un fattore prognostico in pazienti con scompenso cardiaco congestizio [169].PCS m = velocità del movimento presistolico dell'anulus tricuspidalico; è una piccola onda positiva che si registra subito prima di S m , durante il tempo di sistole isovolumetrica. Lindqvist et al. hanno dimostrato che questa velocità è un parametro riproducibile e facilmente ottenibile, che correla bene con le misurazioni invasive della contrattilità intrinseca e delle pressioni di riempimento ventricolare destro [170]. E' ridotta nello scompenso cardiaco ed aumentata nel cuore d'atleta, e correla con i fenomeni telediastolici del ventricolo destro [162].Oltre alle velocità, il Doppler tissutale permette anche di misurare i tempi del ciclo cardiaco: sistolici (tempo di precontrazione e tempo di contrazione) e diastolici (tempo di rilasciamento e tempo di decelerazione) [171]:PCT m = tempo di precontrazione;CT m = tempo di contrazione;RT m = tempo di rilasciamento; in accordo con gli studi sperimentali, questo tempo risulta estremamente breve o addirittura assente nei ventricoli normali, in relazione alle condizioni di carico estremamente basso cui è sottoposto il ventricolo destro.DT m = tempo di decelerazione;In definitiva, è stato dimostrato che il Doppler tissutale è un ottimo e affidabile metodo di valutazione della funzione ventricolare destra in quanto indipendente da assunzioni geometriche e dalla traccia del bordo endocardico; il suo principale limite è tuttavia il fatto che non permette una distinzione tra movimento attivo e passivo delle pareti cardiache.Risulta infine importante, ai fini di una completa valutazione della funzione cardiaca destra, lo studio dell'arteria polmonare; a questo scopo è indispensabile sia la misurazione del tronco polmonare, che, come già descritto, si effettua nella proiezione parasternale asse corto a livello dei grossi vasi, sia la stima della pressione in arteria polmonare. L'ecocardiografia Doppler è uno strumento indispensabile, e permette una accurata stima della pressione polmonare dal momento che la velocità di picco di rigurgito transtricuspidalico e il tempo di accelerazione nel tratto di efflusso del ventricolo destro hanno correlazione lineare (rispettivamente positiva e negativa) con la pressione polmonare sistolica e diastolica [172].Esistono quattro principali metodi ecocardiografici per stimare la pressione in arteria polmonare: a. VELOCITÀ DEL RIGURGITO TRICUSPIDALICO Dopo aver visualizzato la valvola tricuspide (in proiezione quattro camere apicale o parasternale asse corto a livello dei grossi vasi), si ricerca la presenza di un rigurgito con il color Doppler o con il Doppler pulsato [173]; una volta accertata l'esistenza di un rigurgito, si posiziona il volume campione del Doppler continuo in modo da misurare la massima velocità del jet rigurgitante. Per ottenere una misura ottimale, l'angolo di incidenza tra il cursore del Doppler e la direzione di rigurgito del flusso deve essere il più possibile vicino allo zero. A questo punto, con l'equazione di Bernoulli si calcola il gradiente sistolico transtricuspidalico, che corrisponde a 4V 2 (dove V è la massima velocità di rigurgito transtricuspidalico in m/s) [174]. Il valore così ottenuto rappresenta il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo destro quindi, sommandolo alla pressione stimata in atrio destro con la metodica già descritta in precedenza, si otterrà la pressione in ventricolo destro. Quando questi calcoli sono eseguiti in modo tecnicamente corretto e in assenza di stenosi della valvola polmonare, la pressione sistolica all'interno del ventricolo destro coincide con quella dell'arteria polmonare. Il valore ottenuto può essere poi "corretto" per la frequenza cardiaca, dividendolo per la radice quadrata della durata di un ciclo cardiaco.