Anche per la gestione del cavo ascellare, si tratta di graduali acquisizioni che hanno indotto i chirurghi a passare da interventi molto demolitivi a procedure sempre più conservative. L'acquisizione nel tempo di nuove conoscenze relative alla biologia dei tumori, ed in particolare la scoperta che le neoplasie maligne devono essere considerate malattie sistemiche in quanto capaci di diffondere cellule metastatiche già al loro esordio, ha portato negli anni ad una revisione del concetto di radicalità, con ripercussioni significative anche sulla gestione del cavo ascellare. L'asportazione dei linfonodi invasi dalle cellule tumorali è opportuna e necessaria. Ma quella dei linfonodi liberi da malattia appare inutile e dannosa (considerata la funzione immunitaria e del drenaggi del sistema linfatico).Il ruolo della dissezione del cavo ascellare nelle pazienti affette da carcinoma della mammella costituisce tutt'oggi un argomento molto controverso. Obiettivi dell'intervento sono la guarigione, il controllo locale e la stadiazione della malattia. Le attuali conoscenze hanno dimostrato che la sopravvivenza non sembra essere influenzata dal trattamento dell'ascella: studi hanno dimostrato già negli anni '80 che la prognosi è sovrapponibile nelle pazienti sottoposte a radioterapia e chirurgia ascellare, rispetto a quelle tenute sotto sorveglianza clinica ed eventualmente trattate al momento della recidiva. Al contrario, il contributo della dissezione ascellare nel controllo locale della malattia è reale: in un studio presentato da Fischer 42 di confronto fra mastectomia più dissezione ascellare e mastectomia semplice, il 18% delle pazienti trattate con mastectomia semplice hanno sviluppato un'adenopatia ascellare che ha richiesto una dissezione ascellare differita, contro l'1% delle pazienti trattate con intervento radicale. Per quanto concerne la stadiazione, l'invasione linfonodale rappresenta il più importante fattore prognostico indipendente per il carcinoma mammario. Infine, negli ultimi anni la decisione per terapie adiuvanti, cioè successive alla chirurgia, è sempre di più basata sulle caratteristiche del tumore primitivo; altre alle dimensioni della lesione, il grado tumorale, l'invasione linfovascolare, lo stato ormonale ed i marcatori molecolari, è molto importante anche lo stato dei linfonodi ascellari.Da qui il passo verso lo sviluppo di procedure sempre meno invasive che, con una minore morbilità, garantiscano un'eguale accuratezza diagnostica e terapeutica 43 .Un contributo fondamentale è stato apportato negli ultimi anni dallo sviluppo di una nuova tecnica per la stadiazione linfonodale denominata "biopsia del linfonodo sentinella" 44 . Il razionale alla base di questa tecnica è che lo stato del primo linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo o "linfonodo sentinella" (LS) sia in grado di predire in modo accurato lo stato degli altri linfonodi loco-regionali. Ne consegue che se il LS risulta privo di cellule neoplastiche, è possibile evitare l'asportazione degli altri linfonodi, riservando questo intervento solo alle pazienti "realmente" affette da un coinvolgimento metastatico linfonodale.Inizialmente sviluppata per la valutazione dello stato linfonodale dei pazienti affetti da melanoma, l'introduzione della biopsia del LS nel carcinoma mammario si deve a Giuliano e Colleghi 45 che, iniettando intra-operatoriamente un colorante blu (vital blu dye) intorno al tumore primitivo, individuarono il LS nel 65% dei casi. Con questa metodica il colorante blu appare nei linfatici dell'ascella e nei linfonodi entro alcuni minuti dall'iniezione, ma non è possibile evidenziare la localizzazione del linfonodo sentinella prima dell'incisione chirurgica. Tale limite è stato superato grazie all'inoculo in sede peritumorale o subdermica di soluzioni colloidali marcate con Tecnezio 99 metastabile (99mTC), un tracciante radioattivo che consente di localizzare il LS pre-operatoriamente mediante la linfoscintigrafia ed intra-operatoriamente mediante apposite sonde collegate ad un rilevatore di raggi gamma. Con questa tecnica è quindi possibile praticare una piccola incisione chirurgica al di sopra della zona di massima captazione del segnale radioattivo ed asportare selettivamente il LS.La dissezione ascellare riveste un ruolo essenziale nel trattamento del carcinoma invasivo. Non è invece indicata nei casi in cui la probabilità di invasione è minima, come nelle forme in situ, anche in presenza di focolai di microinvasione.Può essere infine evitata nei casi in cui la conoscenza dello stato linfonodale non aggiunga alcuna informazione utile per la successiva terapia, come nelle pazienti anziane che riceveranno comunque un trattamento adiuvante con tamoxifene 27 .