Per quanto riguarda la della casistica, la revisione casi ha confermato che le metodiche suggerite dalle Linee Guida [8] sono assolutamente valide ed attendibili nella pratica clinica per l'inquadramento dei pazienti e, in tutti i pazienti, ha dimostrato che la diagnosi raggiunta con la pratica della discussione multidisciplinare, considerando l'imaging toracico e l'anatomia patologica, è corretta e coerente con il quadro clinico-funzionale.L'unico aspetto meritevole di discussione è il seguente: poiché la maggior parte dei pazienti ha ottenuto la diagnosi di IPF prima che le LG fossero pubblicate, i criteri di diagnosi risultavano allora differenti, nel senso che esisteva tra questi un estensivo ricorso al BAL [4,5] . Purtroppo però il BAL non mostra un quadro specifico per la IPF/UIP e quindi solo raramente con le norme del vecchio statement, che non prendevano in cosi grande considerazione il reperto HRCT, si poteva giungere a diagnosi di certezza senza biopsia chirurgica. Questo è il motivo per cui, pur non essendo oggi cosi fondamentale ottenere un campione bioptico, (le nuove LG hanno di molto ridotto il ricorso alla biopsia) [8] , la nostra scelta dei pazienti da studiare è stata fatta sulla scorta dei risultati dell'esame istologico della biopsia; infatti una diagnosi certa di UIP all'esame istologico è presupposto di una accuratezza diagnostica non riproducibile, come dicono le stesse LG, in assenza della biopsia [8] . Ciò ci ha permesso di avere a disposizione una quantità significativa di tessuto da biopsia polmonare proprio in pazienti di cui è stato poi possibile studiare il decorso e la prognosi a controlli periodici che per noi sono costituiti da una serie di esami ripetuti periodicamente ed omogeneamente nel tempo.Per quanto riguarda i risultati dello studio dell'espressione di CTGF e TGF-, le metodiche utilizzate hanno dimostrato buona sensibilità e specificità. Per il TGF sono stati confermati i dati già conosciuti [146,152,163,169] e per il CTGF è stato evidenziato che risulta espresso in modo chiaro in prevalenza sulle cellule macrofagiche interstiziale ed endoalveolari e sulle cellule dell'epitelio alveolare in corrispondenza delle alterazioni patognomoniche della malattia.Per quanto riguarda le correlazioni con i clinico-patologici, possiamo sottolineare un'importante statisticamente significativa (p value = 0,03), tra la maggior espressione di CTGF ed il peggioramento nel tempo del valore di DLCO media nella popolazione studiata: questo fatto può essere spiegato dal fatto che la DLCO, cioè l'indice della capacità di diffusione attraverso le pareti alveolari, risulta ridotta in presenza di ispessimento delle stesse, cosa tipica delle patologie fibrosanti e quindi in linea con l'effetto profibrotico del CTGF. Infatti, ad ulteriore conferma, altro aspetto statisticamente significativo è la correlazione dell'espressione di CTGF con la presenza di honeycombing di entità moderata-severa: la formazione di questi grandi spazi cistici è infatti una fase terminale del processo fibrosante che porta a distorsione e distruzione del parenchima polmonare sano, nonché alla progressiva deposizione di fibrosi densa caratteristici della malattia, e, la presenza degli stessi, è indice di maggiore evolutività della patologia.Altro dato significativo, che conferma ciò che è evidenziato in letteratura [146,158] , è il riscontro di una correlazione statisticamente significativa tra la positività del CTGF e quella del TGF-: tale correlazione è stata riscontrata sia a livello delle cellule epiteliali alveolari (p value = 0,04), sia a livello delle cellule di rivestimento dei foci fibroblastici (p value = 0,05), facendo pensare che a partire dalle cellule di rivestimento dei foci fibroblatici possa aver origine di processo di formazione di fibrosi, che poi si estende a tutto il parenchima.Essendo quindi l'espressione delle due molecole prese in esame differente per intensità e sede di espressione, ci sembra di poter concludere, seppur in modo preliminare, che il CTGF viene preferenzialmente se non esclusivamente, espresso dalle cellule epiteliali laddove il parenchima è in fase di attivo rimaneggiamento. Questo si accorda con i dati sperimentali ottenuti con modelli di fibrosi nell'uomo e negli animali [100] . A questo proposto occorre ricordare che non esiste per la IPF un modello naturale di malattia al di fuori di quella umana, né i modelli sperimentale (quali fibrosi indotta da bleomicina o da radiazioni) sono assimilabili alla malattia in quanto il danno fibrotico è preceduto da una più o meno evidente fase infiammatoria.La natura dei marcatori ricercati e l'aspetto istologico confermano, d'altra parte, che soprattutto il CTGF è molecola espressa dalle cellule epiteliali che sono state dimostrate essere elemento chiave soprattutto nelle fasi di attività/progressione malattia. È quindi più giustificabile ricercare una correlazione tra la tendenza progressiva (e quindi la prognosi) della malattia misurata con parametri fisiopatologici e clinici, e l'espressione del CTGF stesso alla diagnosi. In effetti i risultati ottenuti sono confortanti nel senso che le correlazioni osservate tra i marcatori in IHC, la prognosi e il dato funzionale, sono tali da suggerire che l'espressione del CTGF ed anche del TGF- siano effettivamente correlate con il trend evolutivo della patologia. La valutazione a livello tissutale dei marcatori ha di sicuro un significato patogenetico più immediato, in realtà, di quanto non abbia la valutazione della stessa sostanza nel BAL o nel siero. Infatti lo studio dell'espressione tissutale di un marcatore, è meno influenzata da fattori tecnici e permette di correlare l'espressione dello stesso con l'aspetto morfologico delle lesioni. È d'altra parte vero che è assolutamente improponibile la ripetizione del dosaggio su tessuto dei marcatori, mentre la misurazione degli stessi in liquidi biologici rappresenterebbe un mezzo di più facile applicazione e minor impegno per il paziente, è chiaro quindi che una volta stabilita la relazione tra questi marcatori e gli aspetti clinico-evolutivi della malattia sarà possibile tentare una loro determinazione a livello di liquidi biologici ripetendone il dosaggio durante il decorso.La possibilità poi di seguire i pazienti nel tempo e di valutare le variazioni funzionali e cliniche, nonché la loro variazione, è chiaramente elemento di grande importanza: in effetti, la sopravvivenza parrebbe almeno in parte essere condizionata dall'espressione dei marcatori, nel senso che una iperespressione del CTGF è tipica di quelli che vanno peggio, cosi come già si è discusso sul TGF- in letteratura. Dall'analisi di questa casistica, è stato possibile evidenziare che le curve di sopravvivenza in base alla positività/negatività di espressione del CTGF, pur non raggiungendo la significatività statistica, mostrano un trend di diverso andamento nel tempo tra le due popolazioni in studio, facendo presupporre che possa effettivamente esistere una differenza nella prognosi di questi pazienti a seconda del fattore tessutale. La mancata significatività può essere spiegata da diversi fattori, quali il fatto che i pazienti siano arrivati a diagnosi dopo periodi più o meno lunghi di malattia (da pochi mesi a diversi anni), che i trattamenti somministrati ai pazienti non siano stati standardizzati ed omogenei, e, inoltre, possiamo ipotizzare la possibilità di ottenere una significatività migliore arruolando un maggior numero di pazienti in studio.Per quanto concerne più in dettaglio il rapporto con lo status le correlazioni con FVC e le sue variazioni nel tempo sono di particolare interesse in quanto l'FVC basale e modifiche nel tempo sono un marcatore surrogato di mortalità già confermato in letteratura. Altro aspetto da sottolineare, in questo lavoro, è stata la presenza di una più forte correlazione della positività immunoistochimica con la DLCO, come già detto precedentemente, rispetto che con la FVC, comunque statisticamente correlabile (p value = 0,04): questo elemento può essere motivato dal fatto che la DLCO, come già accennato, può essere considerata marcatore maggiormente specifico dell'entità della fibrosi, mentre l'FVC è correlabile anche ad altre patologie polmonari, quali le patologie ostruttive, e quindi soggetto a maggiore variabilità individuale.I risultati fino ad ora illustrati fanno ben sperare in una possibile efficacia degli inibitori del CTGF nel controllare l'evoluzione della fibrosi con un chiaro meccanismo di blocco di un unico mediatore che si trova su una via di trasmissione del segnale intracellulare la cui inibizione non dovrebbe causare eccessivi effetti collaterali. In specie, poi, la possibilità di trasferire questi dati in pratica attraverso la determinazione seriale dei marker nel liquidi biologici sarebbe verificata nel corso di terapia con agenti specifici (quali anticorpo bloccante il TGF-) o farmaci ad azione meno nota ma efficaci nella modificazione favorevole (quali il Pirfenidone).In conclusione, considerato il ruolo centrale che TGF- e CTGF hanno dimostrato sia in base ai risultati presenti in letteratura sia in particolare in base ai risultati del presente studio, che a nostra conoscenza sono i primi a fornire questa correlazione, risulta quanto mai promettente il tentativo di utilizzare un anticorpo contro tale mediatore nella terapia delle IPF e, dato il complesso meccanismo di regolazione dello stesso da parte di altri fattori quali il TGF- verificare se i trattamenti antifibrotici o antinfiammatori attualmente in uso sono caratterizzati da risultati diversi in base all'espressione della molecola o sono in grado di modificarne l'espressione fornendo quindi la possibilità di misurare la risposta attraverso la determinazione di uno o più mediatori specificatamente coinvolti nei meccanismi di fibrosi.