Circa il 20% delle sostituzioni protesiche totali si fanno per revisione: di queste, nel 15%-18% dei casi viene revisionata esclusivamente la componente acetabolare.L'obiettivo di una revisione dell'acetabolo è restaurare la "normale anatomia" che risulta alterata da un difetto osseo acetabolare.[106][107]•VALUTAZIONE DELL'ACETABOLO Un planning preoperatorio di una revisione acetabolare può risultare difficile o addirittura impossibile.Le descrizioni radiologiche si rivelano inadeguate: i radiogrammi infatti, non consentono di stabilire con esattezza se il difetto acetabolare sia contenuto. E' stato proposto da alcuni studiosi di utilizzare dei modelli tridimensionali per analizzare l'osso deficitario e pianificare con maggiore accuratezza l'intervento chirurgico.(48)In ogni caso la valutazione ultima della perdita ossea e la decisione definitiva circa le metodiche di trattamento devono aver luogo sul tavolo operatorio.Qualora si verifichi una lussazione acetabolare in sede intrapelvica con il possibile coinvolgimento dei vasi iliaci esterni è consigliabile l'esecuzione di una angiografia.Per estrarre il cotile si può prendere in considerazione un approccio retroperitoneale.Utilizzando un cotile di prova delle stesse dimensioni di quello che verrà impiegato nell'impianto, il chirurgo deve valuterà infine l'idoneità dell'acetabolo ad accogliere il cotile.[108]• RIMOZIONE DELLA COMPONENTE ACETABOLARE FALLITA Si accede all'articolazione attraverso il precedente accesso e si recide la capsula neoformata, quindi viene rimossa la componente acetabolare fallita.Talora, paradossalmente, il riscontro radiologico dello scollamento della componente acetabolare potrebbe comportare difficoltà all'atto della rimozione e cotili ben fissati a causa dell'infezione o di un malposizionamento necessitano di rimozione.Per rimuovere i cotili cementati, si utilizzano osteotomi curvi o scalpelli al fine di rompere il mantello di cemento.Cotili emisferici con un back metallico, possono essere rimossi senza un ulteriore danno all'osso circostante utilizzando un osteotomo a doppia curva tipo "collo di cigno". Qualora i cotili siano stati fissati con delle viti, si deve procedere all'estrazione delle stesse prima di rimuovere il cemento.In seguito si procede alla rimozione del tessuto fibroso mediante curette, pinze e alesatori. La zona sclerotica periprotesica è alesata finché si possono evidenziare degli spots sanguinanti. Le revisioni hanno interessato dal 30% al 50% dei pazienti dopo 4-8 anni dall'intervento. [113] [114] [115] [116] La maggior parte dei chirurghi predilige una "ricostruzione biologica" .Sono state descritte numerose tecniche di trapianto osseo per la ricostruzione acetabolare. Da un punto di vista biologico è lapalissiana la superiorità del trapianto autologo rispetto all'omologo, tuttavia a cagione della maggiore disponibilità dell' osso di banca il trapianto omologo rappresenta il trattamento routinario.Gli allografts sono ottenuti dalle teste femorali congelate dei pazienti che sono andati incontro alla PTA primaria. [110] [111] [117] [118] Allografts di grosse dimensioni hanno dato buoni risultati.[119] Tuttavia a medio termine è stata osservata una elevata incidenza di fallimenti [110] per il collasso del trapianto sotto carico in quanto l'incorporazione di trapianti strutturali corticospugnosi di grosse dimensioni rimane incompleta per lungo tempo. [112] La tendenza attuale è di evitare i trapianti che coprano più del 50% della superficie di sostegno del cotile.Gli allografts spugnosi, morcellizzati non possono sostenere né una componente acetabolare né una protesi bipolare a lungo. [120] Se si riempiono cavità di grosse dimensioni e/o difetti segmentali con dei trapianti ossei sottoposti al peso si assisterà ad una lenta e progressiva migrazione del cotile e a un graduale riassorbimento del trapianto.Più sottile sarà lo strato morcellizzato, maggiore sarà il riassorbimento e l'entità della migrazione; in breve, esiste un continuo riassorbimento del trapianto sotto carico con successivo scollamento in una elevata percentuale di casi.Da quanto appena riportato si evince che l'allograft morcellizzato andrebbe utilizzato per riempire le cisti e non dovrebbe essere sottoposto al carico.Moskal e al [121] hanno proposto una classificazione che potrebbe fornire le linee guida per il trattamento dei difetti acetabolari.GRADO I: presenza di contatto completo tra la protesi ed il tessuto ospite senza che sia richiesto il trapianto osseo.GRADO II: presenza di contatto incompleto tra la protesi ed il tessuto ospite; la protesi risulta essere abbastanza stabile sul tessuto osseo, tuttavia si può utilizzare un graft di riempimento.GRADO III: presenza di incompleto contatto tra la protesi ed il tessuto ospite con instabilità protesica. Per la stabilizzazione è richiesto un trapianto strutturale associato o meno all'utilizzo di un anello acetabolare di rinforzo.In caso di un primo o secondo grado è raccomandato l'utilizzo di componenti acetabolari non cementate con cotili preferibilmente emisferici ed oversize.Per i pazienti che in base alla classificazione di Moskel rientrano nel grado III si raccomanda di non utilizzare trapianti ossei strutturali senza un anello di supporto se più del 50% di tale superficie potrebbe essere sottoposta alla trasmissione del carico.Più estesa sarà la copertura della componente acetabolare da parte del trapianto osseo maggiore sarà l'incidenza dei fallimenti tardivi. [122] Nel 1979, Sloof iniziò a ripristinare i difetti acetabolari nella chirurgia della revisione con allografts di osso spugnoso compresso, morcellizzato in associazione alla fissazione con il cemento del nuovo cotile. Le aree cistiche vengono riempite con osso morcellizzato e si inserisce un cotile emisferico oversize.La stabilità del nuovo cotile deve essere raggiunta attraverso il contenimento, il più completo possibile dello stesso. [123] Tale metodica attualmente risulta la più utilizzata in occasione delle revisioni acetabolari con difetto osso di I tipo. Tuttavia, qualora più del 50% della superficie della componente acetabolare venga esposta alla trasmissione del carico, questi trapianti dovrebbero essere protetti da un anello acetabolare di rinforzo.Se non è possibile un fissaggio stabile di un nuovo cotile a press-fit in quanto sono presenti dei difetti segmentali e l'acetabolo non ha una forma sferica si consiglia l'utilizzo di anelli acetabolari di rinforzo: Kerboull, Müller , Burch-Schneider [111] o Ganz.L'anello di rinforzo è fissato all'osso pelvico attraverso 3 o 5 viti.Grazie all'utilizzo degli anelli di rinforzo si può by-passare la perdita di tessuto osseo, sono possibili innesti ossei e viene dato un sostegno all'acetabolo.I grossi difetti segmentali non devono essere colmati con innesti ossei strutturali cortico-spugnosi, in quanto la rivascolarizzazione dell'osso morcellizzato risulta più semplice rispetto a quella degli innesti strutturali e l'anello di rinforzo offre una protezione all'innesto morcellizzato meccanicamente debole finché questo viene integrato e rivascolarizzato. La stabilità primaria è ottenuta attraverso l'utilizzo di numerose viti; in ogni caso la maggior distribuzione del carico si verifica a livello delle strutture corticali al margine dell'acetabolo. Il cemento protrudendo attraverso l'anello aumenta la stabilità dell'innesto osseo e supporta l'anello e il cotile.  • RIPRISTINO DEL CENTRO DI ROTAZIONE Attraverso il ripristino del centro di rotazione la discrepanza nella lunghezza degli arti viene corretta.Accanto al ripristino del bone stock, il collocamento anatomico della componente acetabolare deve rappresentare uno degli obbiettivi principali della revisione acetabolare.Nel caso di uno scollamento asettico, in presenza di una migrazione superiore risulta particolarmente difficile ottenere uno stretto contatto tra l'impianto e l'osso mantenendo un normale centro anatomico di rotazione dell'anca.A causa della forma ovale dell'acetabolo frequentemente non è possibile allargarlo senza danneggiare il contenimento anteriore o posteriore.Sulla scorta di risultati non soddisfacenti a medio termine con allograft o con cemento riempitivo è stata avanzata la proposta di posizionare il cotile in una posizione più elevata: "high hip centre" . [124][125] Si deve utilizzare un cotile più piccolo con un diametro esterno pari o inferiore ai 46 mm.Per evitare un accorciamento eccessivo dell'arto e l'insufficienza dei muscoli abduttori, la perdita in lunghezza dovrebbe essere compensata mediante l'impianto di un collo femorale lungo o attraverso lo spostamento distale del grande trocantere.In nessun caso si deve collocare il cotile lateralmente poiché questo determina un sovraccarico dell'articolazione con fallimento precoce dell'impianto.[122]