In era pre-Glivec, il trattamento della LMC consisteva nella soppressione del clone tumorale attraverso farmaci citotossici, interferon-alfa (IFN-α) e trapianto di midollo osseo.Il principale farmaco citostatico utilizzato era l'Idrossiurea, un inibitore della sintesi del DNA, che consente l'eliminazione dei progenitori mieloidi e conseguentemente del clone tumorale. Le CSC quiescenti non verrebbero eradicate dalla terapia citostatica e, persistendo, rimpiazzerebbero la massa tumorale. L'Idrossiurea può controllare la malattia, fino a che un clone di cellule proliferanti acquisisce la capacità di autorinnovamento, diventando indipendente dalle cellule staminali (Fig. 4). L'unica possibilità di guarigione è rappresentata dal trapianto di HSC o da una chemioterapia ad alte dosi che riesca ad eliminare le LSC quiescenti [13] .I numerosi studi sulla struttura molecolare della tirosina chinasi BCR-ABL e sul suo ruolo nello sviluppo della patologia hanno portato alla sintesi di farmaci inibitori di tirosina chinasi (TKIs-tyrosine kinase inhibitors).Imatinib mesilato (Glivec®, Novartis) è stato il primo TKI ad essere sintetizzato per il trattamento della LMC. Con la sua introduzione nella pratica clinica alla fine degli anni '90, la storia naturale della malattia è stata modificata più di ogni altra neoplasia maligna, dall'introduzione dei derivati del platino per il trattamento del seminoma.Inoltre, la terapia con TKIs garantisce una ottima tollerabilità clinica rispetto al trattamento con i chemioterapici tradizionali, data la relativa precisione del riconoscimento del bersaglio tumorale rispetto alle cellule normali (target therapy) [18] .Gli effetti collaterali più comuni, riportati da Druker [19] , in 553 pazienti dopo una mediana di follow-up di 5 anni, sono rappresentati da edema (periferico e periorbitale) (60%), crampi muscolari (49%), diarrea (45%), nausea (50%), dolori muscoloscheletrici (47%), rash (40%), dolori addominali, astenia, dolori articolari, cefalea.Meno frequenti neutropenia, trombocitopenia, anemia, aumento delle transaminasi. E' stato riportato un solo caso di insufficienza cardiaca congestizia.Gli outcome clinici dell'IRIS trial [19] (International Study of Interferon- plus Cytarabina versus Imatinib mesylate), valutati in base al grado di risposta ematologica, citogenetica, molecolare ottenute, sono sorprendentemente migliori rispetto a quelli ottenuti con terapia convenzionale (Fig. 7).  (Modificato da Druker, NEJM 2006 [18] ) di progressione in fase accelerata o blastica. Il trattamento con Imatinib in fase cronica determina il 96% di risposta ematologica completa e tale risultato viene raggiunto in 12 mesi di terapia [19,20] . A 5 anni la percentuale raggiunge il 98%.La valutazione di un'eventuale remissione citogenetica si ottiene attraverso l'analisi citogenetica classica su cellule in metafase o attraverso la FISH (fluorescence in situ hybridization) su cellule in interfase. Si definisce completa se il cromosoma Ph è assente in almeno 20 metafasi e si correla ad una prognosi favorevole se raggiunta entro 18-24 mesi dall'inizio del trattamento. Una remissione citogenetica parziale si ottiene se si individuano dall'1% al 34% di cellule Ph+, minore se si individuano dal 35% al 90% di cellule Ph+. Il 69% di risposta citogenetica completa e l'85% di risposta citogenetica maggiore si ottiene dopo 12 mesi di terapia, mentre a 5 anni i tassi raggiungono l'87% e il 92% rispettivamente [17,19,20] .La remissione molecolare dovrebbe essere il vero obiettivo della terapia. La valutazione della presenza del trascritto di BCR-ABL viene valutata attraverso real-time PCR quantitativa (una riduzione di almeno 3 log 10 di trascritto è considerata una remissione molecolare maggiore). Solo nel 53% dei pazienti è possibile raggiungere tale remissione con le dosi standard del trattamento con Imatinib (400 mg al giorno) ad 1 anno, mentre una remissione molecolare completa è raggiungibile solo nel 4% dei pazienti [21] .Nuovi inibitori di seconda e terza generazione (Dasatinib e Nilotinib) mostrano percentuali poco superiori per quanto concerne la risposta molecolare completa, anche se le risposte ematologiche e citogenetiche sono maggiori. Tali farmaci sono indicati, infatti, per pazienti resistenti o intolleranti al trattamento con Imatinib [22][23][24] .La resistenza ad Imatinib è rilevabile clinicamente come aumento del trascritto BCR-ABL e come perdita della remissione citogenetica ed ematologica. I principali meccanismi di resistenza sono rappresentati da mutazioni puntiformi (50% dei casi), amplificazione genica, meccanismi che conducono ad una minore biodisponibilità del farmaco. In questi casi un aumento della dose [25] o l'uso dei nuovi TKIs può portare ad un ristabilimento della remissione [26,27] .Il fenomeno della resistenza alla terapia dipende, quindi, dalla farmacologia dei TKIs e secondo alcuni autori [17] differisce dalla refrattarietà, che rappresenta la persistenza della malattia nonostante il trattamento, che risulta evidenziabile in quasi tutti i pazienti.Infatti, anche nei pazienti che raggiungono una remissione molecolare completa possono essere ancora individuate fino a 10 6 cellule maligne, non valutabili dalle tecniche più sensibili utilizzate routinariamente in diagnostica (RQ-PCR) [21,28] .Il fenomeno della refrattarietà implica l'esistenza di cellule insensibili alla terapia: il modello delle CSC, propone l'acquisizione da parte delle HSC di un fenotipo maligno, che porti ad una relativa quiescenza e ad una riprogrammazione genica che favorisca la sopravvivenza cellulare. Si ottiene così un reservoir di cellule Ph+ [17] .Un'altra caratteristica fondamentale del trattamento con Imatinib è rappresentato dal fatto che le cellule refrattarie ad esso non diventano instabili ed indipendenti dal cromosoma Ph; ciò determina una totale assenza di rischio di progressione di malattia nei pazienti che raggiungono una remissione citogenetica completa, se il paziente mantiene dei livelli stabili di farmaco.Nel momento in cui il farmaco viene sospeso o il suo dosaggio ridotto si può assistere ad una recidiva di malattia e ad una ripresa della storia naturale fino al raggiungimento della fase blastica.Le LSC quindi durante il trattamento farmacologico persisterebbero in maniera apparentemente innocua, tornando a proliferare alla sospensione del trattamento con TKIs. Per tale motivo attualmente è raccomandato un trattamento indefinito nel tempo.Casi aneddotici indicano, infatti, che la sospensione dei TKIs anche in pazienti in remissione molecolare, può determinare una recidiva di malattia [29][30][31][32] .Il cromosoma Ph trova quindi il suo rifugio nelle poche cellule che non rispondono alla terapia, ma che possiedono il potenziale di rigenerare la malattia [17] .