Viene effettuato un accesso toracotomico postero-laterale sinistro o eventualmente un accesso toraco-addominale, per trattare aneurismi estesi anche all'aorta addominale. È necessario predisporre la circolazione extracorporea oppure un bypass del cuore sinistro.L'elephant trunk, previa aortotomia, viene velocemente clampato. Segue l'anastomosi fra questo e l'aorta discendente o, attraverso l'interposizione di una nuova protesi, la riparazione di un tratto più esteso d'aorta toracica e addominale.La mortalità precoce attribuita alla procedura, riportata da diversi centri, oscilla tra il 4% ed il 9% per il primo tempo operatorio (i primi interventi descritti avevano una mortalità più alta, attorno al 20% che è diminuita con il perfezionamento della tecnica), con incidenza d'ictus del 5%.Cruciale, soprattutto nelle riparazione toraco-addominali più estese, è la protezione degli organi durante il clampaggio aortico. L'organo più a rischio è senz'altro il midollo spinale; la sua vascolarizzazione è segmentaria ed è mantenuta dall'arteria magna di Adamkiewicz. Bisogna quindi predisporre diversi accorgimenti atti a preservare l'irrorazione midollare e viscerale (arterie renali, tronco celiaco, arteria mesenterica superiore) come la perfusione intraoperatoria, il reimpianto delle arterie intercostali e lombari, l'ipotermia moderata ed il drenaggio del liquor cefalo-rachidiano, che diminuendo la pressione intramidollare aumenta pressione di perfusione.La mortalità riportata, nel secondo tempo operatorio, è attorno al 4% ma è da sottolineare che meno del 60% dei pazienti può affrontare il reintervento per la riparazione dell'aorta discendente, data la minor tollerabilità di questa procedura.Un altro dato importante è quello riguardante la lunghezza dell'elephant trunk:protesi che eccedono i 7 cm presentano un rischio di trombosi peri-protesica, con conseguente occlusione delle arterie intercostali, che può esitare in paraplegia (15).Questa tecnica permette anche un successivo reintervento endovascolare a sostituire il second-stage chirurgico; l'endograft toracico può essere, infatti, tranquillamente impiantato all'elephant trunk. Servono però un colletto distale adeguato ed accorgimenti tecnici da attuare nel first stage, come il posizionamento di clip mettaliche in grado di rendere facilmente evidenziabile il graft durante l'angiografia e di un filo a formare un'ansa per manipolare la protesi durante la procedura endovascolare.