I trattamenti conservativi di PH sono l'iperidratazione, l'alcalinizzazione delle urine, la somministrazione di inibitori della cristallizzazione dell'ossalato di calcio, la dieta, la somministrazione di vitamina B6 e diuretici.L'iperidratazione rappresenta il trattamento conservativo per i calcoli renali in generale. Si ritiene essenziale l'introduzione di almeno 3 litri di acqua al giorno. Nei neonati e nei bambini piccoli spesso si può ricorrere al posizionamento di un tubo gastrostomico per l'introduzione di un'adeguata quantità di liquidi [67,86].L'alcalinizzazione delle urine con citrato di potassio o di sodio può ridurre la saturazione di ossalato di calcio formando complessi con il calcio e riducendo quindi la crescita dei calcoli urinari o la nefrocalcinosi [15].Per prevenire la formazione di calcoli urinari possono essere utili gli inibitori della cristallizzazione di ossalato di calcio, come gli ioni di pirofosfato, che possono essere somministrati sotto forma di fosfato alla dose di 30 -40 mg/Kg/die [87].Il trattamento con vitamina B6 per via orale è proposto a soggetti con PH1 in cui l'enzima AGT mantiene un'attività parziale residua (mutazioni che causano misfolding, aggregazione o degradazione precoce dell'enzima, come p.Gly170Arg, p.Phe125Ile) ed è in grado di ridurre o normalizzare la produzione endogena di ossalati [32,[87][88][89].In pazienti affetti da PH3 con persistente ipercalciuria la somministrazione di diuretici tiazidici, da soli o in combinazione con amiloride, può essere utile nel ridurre la calciuria e la saturazione di ossalato di calcio nelle urine [78].La dieta a basso contenuto di ossalati era consigliata in passato, mentre oggi è stato dimostrato che l'assorbimento intestinale di ossalati in pazienti affetti da PH1 e PH2 è minimo, addirittura inferiore a quello dei soggetti sani [67,78]. Nella PH3, invece, la situazione è più complessa, poiché la maggiore fonte di gliossalato e di ossalato è rappresentata dal catabolismo della 4-idrossiprolina, derivata sia dalla degradazione del collagene endogeno e sia dalla dieta. Tuttavia, date le scarse conoscenze attuali, al momento per i soggetti affetti da PH3 non è raccomandata una dieta specifica [90].L'intestino umano è colonizzato da batteri degradanti l'ossalato, tra cui l'Oxalobacter formigenes, batterio anaerobio obbligato residente negli intestini dei vertebrati, il cui metabolismo è dipendente totalmente dalla degradazione dell'ossalato [91]. Alcuni studi avevano suggerito che la somministrazione orale di Oxalobacter formigenes fosse in grado di ridurre ossaluria ed ossalemia in pazienti affetti da PH sia con funzione renale normale sia in IRC [89,92,93]. Questo dato non è stato riconfermato in Fase III e si ritiene che l'insuccesso della terapia sia probabilmente causato dall'inefficiente distribuzione del farmaco nell'apparato gastroenterico o dalle differenze di produzione dei composti stabili.Inoltre, non è ancora stato del tutto chiarito il rischio di sviluppare un dismicrobismo intestinale conseguente ad un eccesso di Oxalobacter [89].Per quanto riguarda il trattamento chirurgico dell'urolitiasi, le procedure endoscopiche sono raccomandate come strategia preferenziale. I trattamenti chirurgici sono da evitare nei pazienti affetti da urolitiasi non complicata, mentre sono raccomandati in caso di ostruzione delle vie urinarie, infezioni o urolitiasi multiple [67].Nessun tipo di dialisi è efficace nel rimuovere l'eccesso di ossalato, dato che la produzione di ossalato nei soggetti affetti da PH è di circa 4 -7 mMol/1,73m 2 /die e la dialisi convenzionale è in grado di rimuovere al giorno in media solo 1 -2 mMol/1,73m 2 [94][95][96].Nonostante le limitazioni della dialisi, in alcune situazioni può essere necessaria, ad esempio per pazienti che non possono essere sottoposti a trapianto renale o in attesa di trapianto renale o come terapia aggiuntiva dopo trapianto renale in pazienti con ossalosi sistemica e/o insufficienza d'organo nel periodo post trapianto. In questi casi è consigliata l'emodialisi diurna o notturna, talvolta associata alla dialisi peritoneale, allo scopo di massimizzare la clearance di ossalato [67].Nei soggetti in IRC è proposto il trapianto di rene, programmato già al III stadio di IRC (GFR tra i 30 -60 mL/min/1,73m 2 ), allo scopo di evitare i gravi danni dell'ossalosi sistemica [67].Poiché l'enzima AGT è unicamente espresso nel fegato, il trapianto epatico rappresenta la terapia risolutiva della PH1, fornendo un organo sano con una normale funzionalità enzimatica [86,97]. Il trapianto epatico associato al trapianto renale (trapianto combinato o sequenziale), rappresenta il trattamento standard della PH1 [98]. Nella PH2 e PH3 il trapianto di fegato non è indicato, in quanto il fegato non è l'unico organo in cui GR/HPR e HOGA sono espressi [86,89].L'enzyme enhancement therapy consiste nella somministrazione di molecole chaperone, in grado di aumentare la stabilità proteica normalizzandone il ripiegamento, l'oligomerizzazione e la localizzazione intracellulare. Sono in corso studi di ricerca per valutarne l'applicazione nell'iperossaluria; in particolare, Pey et al hanno dimostrato in vitro l'efficacia dell'utilizzo di molecole chaperone (piridossal 5-fosfato e acido amminoacetico) nello stabilizzare l'attività di AGT [99,100].In futuro la terapia genica potrebbe diventare un possibile trattamento della PH1. Lo scopo della terapia genica è ridurre la produzione epatica di ossalati, e di conseguenza il danno renale, introducendo il gene AGXT normale negli epatociti [6].