Vancomicina (1 gr ogni 12 ore e.v.) + Rifampicina (300 -600 mg ogni 12 ore) + Gentamicina (1 mg/Kg ogni 8 ore) Tabella 16: Terapia antibiotica empirica per endocardite infettiva. Adattata da [209 pag 973].Nello scegliere la terapia antimicrobica ottimale, deve essere sempre eseguita e considerata la concentrazione minima inibente (MIC) 208 , mentre la concentrazione minima battericida (MBC), così come già affermato dalle penultime linee guida sul management delle endocarditi 214 , non è più raccomandata poiché poco riproducibile e poco utile dal punto di vista clinico 209 . In caso di endocardite ad andamento subacuto su valvola nativa la terapia deve essere diretta soprattutto contro gli streptococchi e gli enterococchi, mentre in caso di endocardite ad andamento acuto la terapia va indirizzata verso Staphylococcus aureus; nel tossicodipendente bisogna tener conto della meticillino-resistenza degli stafilococchi e della possibile eziologia da Gram negativi.Nell'endocardite su protesi bisogna considerare una possibile eziologia stafilococcica (p.e. Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente) ed enterococcica e quindi utilizzare una terapia mirata verso questi agenti. Qualora le emocolture permangano negative, la terapia antibiotica dovrà essere adeguata alla risposta clinica. Una volta isolato il microrganismo dalle emocolture, occorre scegliere lo schema terapeutico adatto tenendo conto dei potenziali effetti tossici, dell'età del paziente, di eventuali allergie, di patologie e terapie concomitanti.Endocarditi da Streptococchi: Il regime terapeutico varia a seconda della suscettibilità alle penicilline nelle differenti zone geografiche; penicillina, ceftriaxone, vancomicina o teicoplanina sono stati tradizionalmente usati in combinazione con aminoglucosidi, sebbene sia stato dimostrato che siano efficaci anche da soli in pazienti selezionati 210 . Il sinergismo tra penicillina e aminoglucoside è ben documentato in vitro ed in vivo e la gentamicina ha dimostrato il maggior potenziale sinergico. Il vantaggio maggiore della terapia combinata è la possibilità di ridurre la durata del trattamento (short-course therapy) per le forme di infezioni non complicate da 4 -6 settimane a 2, come dimostrato da diversi studi 210,211 .Per Streptococchi sensibili (MIC ≤ 0,125 µg/mL) si utilizza la penicillina G e.v. (12-20 milioni di unità nelle 24 ore) frazionata in 4 -6 dosi per la tipica azione tempo-dipendente. In alternativa si può utilizzare il ceftriaxone in dose singola giornaliera (2 gr/24h).In caso di penicillino -resistenza (MIC 0,125 -0,5 µg/mL), endocardite su protesi o decorso complicato è bene associare un aminoglucoside (gentamicina 3 mg/Kg/die in 3 dosi giornaliere) per almeno 2 delle 4 -6 settimane di trattamento, nonostante l'evidenza non sia elevata 205 .Nei pazienti allergici alla penicillina e cefalosporine si utilizza la vancomicina e.v. (30 mg/kg/die in 2 dosi) associata a gentamicina per 2 settimane nei casi di resistenza elevata e intermedia alla penicillina.Un recente studio multicentrico ha però riportato che il 56% delle endocarditi streptococciche sarebbe relativamente resistente alla penicillina (MIC > 0.12 mg/l) e persino nell'area considerata a -bassa resistenza‖ europea ci sarebbe un tasso di resistenza relativa alla penicillina pari al 44% da parte di Streptococcus mitis 212 . Tuttavia il trattamento con penicillina o ceftriaxone per 4 settimane combinato con gentamicina per le prime 2 settimane può essere considerato sicuro. 