La tecnica comportamentale fondamentale nel trattamento del DOC è quella della Esposizione e Prevenzione della Risposta (EPR), validata in studi controllati randomizzati verso diversi trattamenti psicologici di controllo, come le tecniche di rilassamento, istruzioni anti-espositive o l'addestramento alla gestione dello stress.• Con il termine Esposizione si intende un insieme di tecniche comportamentali che richiedono al paziente di esporsi volontariamente ai contenuti ossessivi che provocano ansia (situazioni, oggetti, pensieri). La tecnica dell'esposizione graduale in vivo prevede che il paziente sia ripetutamente esposto per lungo tempo allo stimolo che scatena l'ansia, e il principio generale su cui si basa questa tecnica è quello del decadimento (habituation) della risposta ansiosa, la quale rappresenta una risposta condizionata acquisita secondo le regole del condizionamento classico.• Con il termine Prevenzione della Risposta si denomina una tecnica comportamentale che prevede che il paziente sia istruito a non mettere in atto i rituali comportamentali o mentali e a tollerare l'ansia che deriva dalle ossessioni. La prevenzione della risposta mira ad ottenere l'estinzione della risposta condizionata di tipo compulsivo, acquisita e mantenuta per condizionamento operante.Uno dei problemi della EPR consiste nella difficoltà ad iniziare e portare a termine il trattamento, dal momento che è evidentemente richiesta una motivazione adeguata e che il trattamento comporta inizialmente un incremento dell'ansia. Di conseguenza tale approccio, sicuramente di provata efficacia, è realmente applicabile solo ad una percentuale ristretta di pazienti, e risulta dunque fondamentale cercare di identificare il profilo dei pazienti che più probabilmente sono in grado di portare a compimento il percorso terapeutico.  Esistono evidenze di efficacia derivanti da studi in aperto condotti in pazienti non responsivi ad almeno 12 settimane di trattamento con IRS a dosaggi adeguati (Simpson et al., 1999;Kampman et al., 2002;Albert et al., 2003;Tolin et al., 2004;Tundo et al., 2007), ma in questo caso è utile sottolineare che almeno una quota dei responders all'aggiunta della TCC potrebbe aver beneficiato solo dell'aumento del tempo di osservazione (e quindi di trattamento psicofarmacologico). Tuttavia l'efficacia di questo approccio è stata confermata da un recente studio controllato verso una tecnica aspecifica psicologica (Simpson et al., 2008). La tabella seguente riporta le caratteristiche principali dei più importanti studi relativi al potenziamento con psicoterapia nel DOC resistente.Tra gli studi riportati in tabella merita particolare menzione il recente lavoro di Simpson e collaboratori (Simpson et al., 2008), in quanto trattasi di uno studio randomizzato e controllato. Gli Autori hanno preso in considerazione due gruppi di pazienti: uno trattato con una strategia di potenziamento psicoterapeutico basata sulla tecnica EPR, e l'altro Tabella II.7: Outcome primario e secondario, prima e dopo la somministrazione della tecnica di potenziamento con TCC (Simpson et al., 2008) In conclusone da questo studio è emerso come il potenziamento della farmacoterapia con la psicoterapia, rappresentata dalla tecnica di Esposizione e Prevenzione della Risposta, risulti una strategia efficace nel ridurre la sintomatologia ossssivo-compulsiva. Si deve però aggiungere come 17 sedute non risultino sufficienti ad aiutare il piccolo gruppo di pazienti in cui permangono minimini sintomi. ! NEUROCHIRUGIA: l'intervento chirurgico mirato a specifiche aree cerebrali è riservato a quei pazienti affetti da disturbo ossessivocompulsivo refrattario e/o intrattabile; al momento attuale le tecniche chirurgiche approvate sono la capsulotomia anteriore bilaterale (Oliver et al., 2003), la cingulotomia (Baer et al., 1995;Dougherty et al., 2002;Kim et al., 2003) Franzini et al., 2010;Huff et al., 2010).! STIMOLAZIONE DEL NERVO VAGO: si tratta una tecnica chirurgica che prevede l'impianto di un pacemaker in grado di emettere piccole scariche elettriche direttamente nell'encefalo attraverso il nervo vago; tale dispositivo viene posizionato nel sottocutaneo nella parte alta del torace, e da questo si diparte un sottilissimo cavo che va ad impiantarsi sul nervo vago nel collo (lato sinistro). I risultati di tale tecnica non sono però promettenti George et al., 2008).! STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA RIPETITIVA: si tratta di una tecnica effettuata a livello della corteccia prefrontale dorsolaterale. I risultati non sono al momento soddisfacenti e duraturi nel lungo termine (Prasko et al., 2006;Sachdev et al., 2007;Greenberg et al., 2010;Goodman et al., 2010;Mantovani et al., 2010).