La PH dovrebbe essere sospettata in tutti i bambini affetti da urolitiasi, adulti con urolitiasi ricorrente e soggetti affetti da nefrocalcinosi [67].Un esame utile per la valutazione della PH in pazienti con normale funzionalità renale è la determinazione dell'escrezione urinaria di ossalato nelle 24 h (Uox), che deve essere correlata all'età e alla superficie corporea del paziente (Tab.1). Nei soggetti con IRC l'escrezione urinaria di ossalato potrebbe essere entro valori normali a causa della ridotta velocità di filtrazione glomerulare [54,[68][69][70]. Anche il calcolo del rapporto tra ossalato urinario e creatinina urinaria corretto per sesso e per età in un campione spot di urine può essere indicativo nel caso di sospetta PH [71].Sebbene i valori della Uox permettano in genere una discriminazione delle tre forme di PH, la larga sovrapposizione tra i vari tipi e la grande variabilità interindividuale dell'escrezione urinaria di ossalati rendono l'approccio biochimico inadeguato nel fare diagnosi del corretto sottotipo di PH [68]. Alti livelli urinari di glicolato possono essere indicativi di PH1 (elevato in due terzi dei pazienti) [67], mentre la presenza di acido L-Glicerico è patognomonica per PH2 [39,51].Un altro esame utile è la misurazione dell'ossalato di tre campioni urinari spot di tre giorni diversi in cui è stata variata la dieta (dieta normale, dieta a basso e dieta ad alto contenuto di ossalato), ma tale indagine è disponibile solo presso alcuni centri (Dipartimento di medicina pediatrica e dell'adolescenza, Ospedale universitario, Colonia, Germania). Questa procedura permette di distinguere l'iperossaluria secondaria dalla PH; infatti, livelli di ossaluria più elevati con la dieta a ricco contenuto di ossalato sono indicativi della forma secondaria, mentre nella PH l'ossaluria è elevata in tutti i campioni senza sostanziali differenze [68].In pazienti affetti da PH3 possono essere misurati elevati livelli di HOG nelle urine, plasma e tessuto epatico, utilizzando le tecniche di cromatografia o spettrometria di massa [60,72].Nei pazienti con IRC non è possibile dosare l'Uox; viene quindi utilizzata la misurazione dei livelli di ossalato plasmatico (Pox), che se elevati (Pox > 80 uMol/L) possono essere indicativi di PH. Non vi è una chiara soglia di Pox in grado di discriminare tra PH e non-PH, poiché i livelli di Pox sono aumentati in tutti i pazienti affetti da IRC (Pox media di circa 30 uMol/L) [69,70].Prima dell'ampia diffusione delle analisi molecolari la diagnosi era confermata dalla misurazione dell'attività enzimatica di AGT e GR/HPR nel tessuto epatico [73]. L'analisi molecolare ha quasi del tutto soppiantato la misurazione dell'attività enzimatica [74], che è riservata solo ai pazienti con clinica suggestiva in cui non sia stata identificata alcuna mutazione dei tre geni noti (il tasso di complicanze della biopsia epatica è intorno al 4%) [67].In assenza di specifici sospetti su base biochimica il test genetico inizia dal gene AGXT, più frequentemente mutato, e, in assenza di mutazioni, prosegue con l'analisi dei geni GRHPR e HOGA1 [68,72,75]. L'analisi genetica può essere utile nella scelta di un trattamento adeguato [76], in particolare nei pazienti PH1 con specifiche mutazioni missenso di AGXT può essere efficace la somministrazione di vitamina B6, mentre quelli con mutazioni che alterano il corretto ripiegamento della proteina potrebbero giovare di specifiche molecole chaperone (enzyme enhancement therapy) [6].L'analisi genetica è inoltre utile nella diagnosi di PH in pazienti asintomatici con familiarità per PH.