Crioablazione: è l'unica tecnologia che "danneggia" il tessuto congelandolo preservando in questo modo l'integrità della matrice endoteliale e del collageno 51 . L'utilizzo della crioablazione con nitrossido, il più studiato, ha un alto profilo di sicurezza anche nelle lesioni in prossimità delle coronarie e non provoca stenosi delle vene polmonari. Non favorisce la formazione di trombi endocardici ma nel contempo non può essere applicato a cuore battente per il potenziale rischio di formazione di coaguli. Il rapido raffreddamento del tessuto, fino a meno 160°C, richiede un tempo considerevole per lesione, pari a 1 -3 minuti. Sono invece presenti meno dati in letteratura riguardo alla risposta e l'efficacia della crioablazione con uso di Argon 52 . Radiofrequenze: è stata la prima forma di energia utilizzata nei laboratori di elettrofisiologia 53 e può essere applicata sia con elettrodi unipolari sia con elettrodi bipolari e, inoltre, gli elettrodi possono essere "irrigati" o "non irrigati". La radiofrequenza è un'energia a corrente elettrica alternata dai 100 KHz a 1 MHz che permette di raggiungere una temperatura 70-80 °C in tessuti sottoposti a questa procedura per circa un minuto 54 . La lesione, che si crea tra i due poli generanti energia, è profonda dai 3 ai 6 mm, spessore sufficiente a determinare una transmuralità; con un tempo medio di intervento di 10-20 minuti è possibile riprodurre lo schema ablativo proposto da Cox con una percentuale di successo che oscilla tra il -Radiofrequenza unipolare e bipolare Il device di tipo unipolare eroga una corrente elettrica attraverso un elettrodo attivo diretta verso uno indifferente che chiude il circuito rientrando nel generatore. Con i cateteri unipolari l'energia attraversa i tessuti compresi tra i due elettrodi in modo multidirezionale e ciò può determinare un aumentato rischio di lesione estesa anche a tessuti circostanti quali l'esofago e le arterie coronariche 56,57,58 . Un altro svantaggio della sonda unipolare è costituito dall'impossibilità di verificare la transmuralità della lesione, specie quando questa è effettuata direttamente su cuore battente 59 .Le sonde di tipo bipolare utilizzano la stessa energia ma sono costituite da due elettrodi applicabili all'area prescelta per la lesione attraverso una "pinza": in questo modo la lesione è focalizzata e dipende esattamente dall'area di contatto tra elettrodo e tessuto. Questa caratteristica, unitamente al minor tempo necessario, permette di ridurre al minimo il rischio di stenosi postoperatoria delle vene polmonari e il coinvolgimento di strutture mediastiniche retrocardiache 60 .L'approccio può essere sia epicardio sia endocardico, il tempo necessario per ottenere la lesione è inferiore rispetto alla crioablazione e, inoltre, è l'unico device che permette una verifica intraoperatoria del grado di transmuralità raggiunto dalla lesione. Lo svantaggio vincolante l'approccio bipolare è costituito dalla difficoltà tecnica nell'utilizzo della pinza su tessuti non facilmente raggiungibili da questa, quali ad esempio quelli posti in prossimità delle valvole cardiache.-Radiofrequenza "irrigata" e "non irrigata":Per quanto concerne i cateteri di tipo irrigato, questi utilizzano una soluzione salina che incrementa il trasporto di energia e diminuisce l'impedenza della superficie di contatto tra elettrodo e tessuto, migliorando la profondità raggiungibile dalla lesione 61 .Microwave: le microonde provocano una oscillazione delle molecole di acqua contenute nel tessuto trasformando energia elettromagnetica in calore. A seconda del tipo di sonda utilizzata, può penetrare il tessuto a diversa profondità in modo uniforme evitando un inadeguato apporto di calore al tessuto cardiaco sebbene il rischio di stenosi delle arterie coronariche sia documentato in alcuni studi 62 . L'approccio più utilizzato è solitamente quello endocardio mentre è ancora controversa la sua applicazione epicardica a cuore battente. L'efficacia nell'ablazione di fibrillazione atriale attraverso uso di microonde è riportata in numerosi articoli tra il 70% e il 90% 63,64,65 .Ultrasuoni (HIFU: High-Intensity Focused Ultrasound): è attualmente la più recente forma di energia. L'ablazione del tessuto avviene attraverso la creazione di calore per effetto meccanico degli ultrasuoni sulle molecole. Gli ultrasuoni sono utilizzabili in forma focalizzata ad alta intensità permettendo di creare una lesione transmurale in pochi secondi 66 anche con approccio epicardico; il profilo di sicurezza appare più alto rispetto alle altre forme di energie grazie alla sua non invasività e per queste caratteristiche è di crescente interesse la sua applicazione per approcci mini-invasivi di isolamento delle vene polmonari 67 .