Conference che ha elaborato un protocollo standardizzato per l'esecuzione dell'esame nella ricerca di uno shunt destro-sinistro [52]. La procedura è stata delineata in tutte le sue fasi : a) Preparazione del paziente:-posizione supina con il braccio utilizzato per l' iniezione del contrasto in posizione orizzontale;-inserimento di un ago di 18-gauge nella vena cubitale destra;-registrazione del segnale dall' arteria cerebrale media (ACM) se possibile bilateralmente.b) Preparazione e iniezione del mezzo di contrasto:-utilizzare un rubinetto a tre vie collegato a una prima siringa contenente 9 ml di soluzione salina allo 0.9%, a una seconda siringa contenente 1 ml di aria (possibilmente aspirata attraverso un filtro per evitare la contaminazione batterica) e all'ago inserito nella vena del paziente tramite un tubo flessibile di lunghezza < 10 cm.-agitare vigorosamente scambiando tra loro il contenuto delle due siringhe per almeno 10 volte;-iniettare immediatamente a bolo il mezzo di contrasto così ottenuto. In alternativa si possono utilizzare 5ml/iniezione di Echovist;-in caso di scarsa o mancata rilevazione di segnali a livello dell' ACM ripetere la procedura con la manovra di Valsalva. c) Esecuzione della manovra di Valsalva:-il paziente deve iniziare ad eseguire la manovra al comando dell' esaminatore 5 secondi dopo l' iniezione del contrasto e mantenerla per almeno 5 secondi. Sia la metodica trans esofagea che quella trans cranica presentano però anche dei limiti.L' ETE è un esame semi-invasivo che innanzitutto ha una scarsa compliance da parte del paziente, inoltre la presenza della sonda in esofago e la necessità in certi casi di somministrare tranquillanti ed anestetici possono interferire con la corretta esecuzione della manovra di Valsalva, indispensabile per aumentare la sensibilità dell'esame [49].  [68] utilizza un approccio descrittivo dello shunt registrato all'ETE (minimal,cloud,intense). Lo studio in cui la valutazione è avvenuta con ETT si basa sull'uso dell'ecocontrasto classificando 3 possibili gradi di pervietà [76].IlAnche i 4 lavori [7,79,80,81] in cui i pazienti sono stati esaminati con DTC usano criteri diversi per classificare i segnali microembolici registrati con la procedura. Anzola e collaboratori [7] hanno valutato l'efficacia della chiusura percutanea sottoponendo i pazienti al Doppler trans cranico con contrasto e ottenendo una pervietà residua a sei mesi in 9 pazienti su 112 (8%); nel lavoro di Spencer [79] degli 81 pazienti sottoposti a DTC nel follow-up 27 (34%) mostravano ancora uno shunt residuo importante; infine Wyngaert [80] ha registrato pervietà residua a sei mesi nel 42.6% dei pazienti. Questi autori sono concordi nell'affermare la maggiore sensibilità del DTC rispetto all' ETE che rende la metodica trans cranica lo strumento ideale per il follow up dei soggetti sottoposti a chiusura percutanea del forame ovale pervio in quanto meglio accettata dal paziente, facilmente ripetibile e abbastanza sensibile per determinare anche minimi shunt residui che rischiano di essere sottostimati se valutati con la metodica trans esofagea [79,82].Tuttavia è importante tenere presente che il doppler trans cranico non permette di identificare con sicurezza l'origine dello shunt, infatti valuta l'esito a valle (arterie cerebrali) e non l'origine o sede (incompleta chiusura del forame,fistole artero-venose polmonari) dello shunt persistente, e che non si sono ancora definiti dei rigidi criteri diagnostici che permettano di distinguere uno shunt interatriale da uno intrapolmonare[83].