Descriviamo il caso di una donna di 84 aa ricoverata per peggioramento di insufficienza cardiaca secondaria a severa ipertensione polmonare pre-capillare, FAC in TAO. Assunzione di quetiapina, perfenazina e amitriptilina per disturbi cognitivi con agitazione psicomotoria. Obiettività caratterizzata da ipotensione, congestione polmonare con conferma ecocardiografica di severa dilatazione delle sezioni di destra con PAPS 80 mmHg, buona contrattilità del ventricolo sx. Già all'ingresso presenza di stato soporoso, comparsa di iperpiressia e tremori diffusi. Nessuna risposta della febbre alla somministrazione di antipiretici, non evidenti focalità infettive. Esami ematici con elevazione di CK e mioglobina. Nelle successive 24 ore persistenza di ipertemia. Nel sospetto di una SMNL iniziava terapia con L-DOPA e bromocriptina oltre a benzodiazepine in infusione e terapia di supporto con infusione di liquidi. Nelle 48-72 ore successive regressione della iperpiressia e recupero di buono stato di vigilanza. Il quadro neurologico, inizialmente inquadrato nel contesto di una sofferenza cerebrale secondaria alla situazione cardiaca in anziana polipatologica con possibile sovrapposizione infettiva, configurava in realtà una sindrome maligna da neurolettici, gravata da elevata mortalità, patologia molto meno raro di quanto generalmente ritenuto.