Questo accesso permette di esporre la porzione prescalenica dell'arteria succlavia sinistra (69)(70). Il paziente è in decubito dorsale con il capo ruotato dal lato opposto, in leggera estensione. Viene praticata un'incisione parallela alla clavicola ed a circa 2 cm da questa, che si estende dalla fossetta del giugulo fino al margine esterno del capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. Il muscolo platisma viene inciso con il bisturi elettrico. La vena giugulare anteriore viene legata e divisa. I due capi del muscolo sternocleidomastoideo vengono separati previa incisione del connettivo che li unisce.Vengono posizionati generalmente due divaricatori autostatici.Si procede, quindi, all'isolamento dell'arteria carotide comune sinistra che viene sottopassata con una fettuccia morbida in silastic, per manipolare l'arteria in modo atraumatico e spostarla verso l'interno. Segue l'identificazione del nervo vago, dietro la vena giugulare interna; entrambe le strutture, unite da sottili tralci fibrosi vengono contornate assieme al tessuto adiposo che le avvolge e, tramite una fettuccia, trazionate delicatamente verso l'esterno.Proseguendo la dissezione nel piano che si è creato tra carotide e giugulare interna si incontra l'arteria succlavia sinistra. La linfostasi a questo livello deve essere perfetta ed è ottenibile mediante legature con punti transfissi in monofilamento 5/0. La vena vertebrale, permette, a questo punto, di individuare l'arteria succlavia, dato il loro strettissimo rapporto; la vena viene sezionata tra legature. Si circonda, quindi, la porzione prevertebrale dell'arteria, con una fettuccia morbida in silastic che permetterà di guidare la successiva dissezione postvertebrale. Le arterie succlavia e vertebrale di sinistra vengono identificate ed isolate. L'arteria mammaria interna andrebbe sempre risparmiatain particolare costituisce un bypass con il circolo coronarico.Per estendere l'esposizione dell'arteria alla sua porzione retroscalenica, il divaricatore autostatico è sostituito da uno manuale tipo Farabeuf, per trazionare verso l'esterno la vena giugulare interna ed il nervo vago; si espone così il tendine del muscolo scaleno anteriore. Spesso questa manovra deve essere eseguita previa legatura e sezione dei rami ascendenti del tronco tireobicervicoscapolare.Il nervo frenico di sinistra, che decorre lungo la faccia anteriore del muscolo scaleno anteriore, va identificato e preservato.Sezionando le fibre del muscolo scaleno anteriore si può, infine, esporre la faccia anteriore della porzione retroscalenica dell'arteria succlavia sinistra.Immagine n.13: dettaglio chirurgico in corso di debranching: isolamento dei TSA. Da sinistra a destra, nell'ordine, si possono riconoscere: l'arteria succlavia sinistra (LSA), l'arteria carotide comune di sinistra (LCA) ed il tronco arterioso brachiocefalico (BA). Ventralmente si può osservare il tronco venoso brachiocefalico (LBV) di sinistra.Immagine n.14: Accesso chirurgico sovraclaveare orizzontale con isolamento dell'arteria succlavia di sinistra (69).Tramite l'accesso sovra-claveare orizzontale si ottiene il controllo dell'arteria succlavia di sinistra al fine di confezionare l'anastamosi tra la terza branca protesica ed il vaso.Ottenuti gli accessi si procede al debranching totale dei tronchi sovra-aortici.Previa eparinizzazione sistemica, viene effettuato un clampaggio tangenziale dell'aorta ascendente. Questa tecnica permette di eseguire l'aortotomia senza interrompere il circolo e senza l'utilizzo di alcun bypass.Immagine n.15:clampaggio tangenziale dell'aorta ascendente, grazie al quale si può procedere all'aortotomia ed all'anastomosi prossimale termino-laterale senza arresto di circolo (15).Il tratto da clampare deve essere privo di ateromi, per evitare fenomeni embolici e quindi, il controllo preoperatorio ed eventualmente intraoperatorio, mediante ecocardiogramma transesofageo, è fondamentale per pianificare l'intervento.Eseguita l'aortotomia sull'aorta ascendente, viene confezionata un'anastomosi termino laterale tra il vaso e la branca comune di una protesi biforcata (16 x 8 o 14x 7 mm), effettuando una sutura a punti continui con un monofilamento in prolene 4/0. Il clamp viene quindi rilasciato e se ne posiziona uno a livello protesico.Viene suturata sulla seconda branca protesica, con punti continui in monofilamento di prolene 4/0, un'ulteriore protesi con un calibro di 7 o 8 mm.Sotto monitoraggio NIRS (near-infrared spectroscopy) e TCD si procede al clampaggio tangenziale del tronco brachiocefalico ed al confezionamento di un'anastomosi termino-laterale tra la prima branca protesica e l'arteria, con una sutura a punti continui in prolene 5/0.Sempre mantenendo i monitoraggi segue il clampaggio tangenziale dell'arteria carotide comune di sinistra, con creazione di un'anastomosi termino-laterale tra il vaso e la seconda branca protesica, sempre con una sutura a punti continui in monofilamento di prolene 5/0.La terza branca viene tunnellizzata e portata così in prossimità dell'arteria succlavia sinistra, a livello della cervicotomia. Si effettua il clampaggio del vaso stesso, distalmente all'arteria mammaria interna sinistra, e si confeziona un'anastomosi termino-laterale tra l'ultima branca protesica e l'arteria succlavia, con una sutura continua in prolene 5/0. I tronchi sovra-aortici vengono, infine, legati alla loro origine con una sutura di rinforzo a "U" (da materassaio) con punti in monofilamento di prolene su pledget.Terminato il confezionamento dei bypass, si procede con la somministrazione di protamina, al fine di neutralizzare l'azione dell'eparina precedentemente iniettata.Prima di procedere alla chiusura delle ferite vengono posizionati due drenaggi di grosso calibro a livello retro cardiaco e retrosternale. Immagine n.20: a sinistra debranching con posizionamento dell'endoprotesi mediante via anterograda; a destra il posizionamento dell'endoprotesi è per via retrograda (42,65).Immagine n.21: Posizionamento dell'endopreotesi per via retrograda in Z0Immagine n.22: AngioTC che mostra gli esiti di intervento di debranching e l'endoprotesi a livello di Z0 ad escludere l'aneurisma.