In tutti i casi in cui non c'è certezza diagnostica, valutando le caratteristiche sopra riportate, si rientra nel campo dei noduli indeterminati, che sono quasi il 75% dei casi. [3] L'iter diagnostico susseguente è da programmare in base alla probabilità che una lesione possa essere o meno maligna, valutando il rapporto costo-efficacia di ogni possibile scelta nel caso specifico.In una situazione di dubbio diagnostico possiamo scegliere, in base al grado di probabilità che ci si trovi di fronte ad una lesione maligna, tra le seguenti strategie terapeutiche e diagnostiche:• watchful waiting e osservazione clinica se vi è una bassa probabilità di malignità• effettuare un test diagnostico non invasivo come la PET, se vi è una probabilità di malignità medio-bassa.• effettuare una biopsia della lesione se vi è una probabilità media che essa sia di natura maligna.• resecare la lesione chirurgicamente se le caratteristiche radiologiche sono dirimenti e la lesione appare francamente maligna.La prima strategia consiste nel valutare la lesione con TC seriate, tipicamente ogni 3-6 mesi, per valutarne l'eventuale crescita. Normalmente un tumore broncogeno, infatti, ha un tempo di duplicazione delle sue dimensioni che va dai 30 ai 400 giorni. Chiaramente vi è il rischio di ritardare la resezione e permettere un'evoluzione metastatica. Se la lesione, come già detto, rimane stabile per 2 anni, possiamo ragionevolmente affermare di trovarci di fronte ad un quadro benigno. [12] Anche i dati clinici del paziente, quali età, storia di neoplasie maligne pregresse, presenza di sintomi, attitudine voluttuaria al fumo, possono essere utili nel creare un piano diagnostico meglio mirato.Un test diagnostico non invasivo, effettuabile quando il sospetto di malignità è medio o si notano piccole modificazioni della lesione durante i controlli seriati, è la PET.Il limite principale della PET è la sua bassa sensibilità nella diagnosi dei tumori polmonari in stadio precoce, quando essi hanno dimensioni al di sotto di 1 cm e possono essere subsolidi. [13] La sensibilità e la specificità della PET nella diagnosi di tumori sono del 96% e 88% rispettivamente. [14] Lesioni con basso uptake di FDG possono essere considerate benigne, ma è comunque necessario un follow-up radiologico, anche se più blando che nel caso del watchful waiting, per evitare falsi-negativi come potrebbe succedere in caso di presenza di tumori polmonari endocrini, come i carcinoidi, e in alcune forme particolari, come l'adenocarcinoma alveolare, e soprattutto le metastasi polmonari di Epatocarcinoma.Lesioni con aumentato uptake di FDG dovrebbero essere invece considerate maligne, ma esistono falsi-positivi in caso di infezioni polmonari in atto o altri processi infiammatori quali tubercolosi attiva, istoplasmosi e noduli reumatoidi.Un altro limite fondamentale della PET, anche se essa è più sensibile nel predire la presenza di una neoplasia maligna rispetto all'analisi dei criteri morfologici associati ai dati clinici, è l'impossibilità di tipizzare le lesioni in caso che siano maligne.Ad ogni modo, la diagnosi definitiva di lesioni polmonari deve essere cito-istologica, sia per orientare verso un eventuale intervento chirurgico radicale, sia per radioterapia o chemioterapia, in caso di neoplasie raramente resecabili, come i Carcinomi a Piccole Cellule. Per qualsiasi ulteriore tentativo terapeutico, nel caso di pazienti non sottoponibili ad intervento chirurgico per patologia associate come grave insufficienza respiratoria, cardiaca e renale, è necessaria comunque una diagnosi cito-istologica che la PET non può fornire.