I chemioterapici maggiormente utilizzati nella terapia delle patologie ematologiche provocano a livello polmonare un aumento della permeabilità capillare con formazione di aree di edema interstiziale con la duplice conseguenza di creare aree atelettasiche e quindi ipossiemia e di scatenare una reazione flogistica; tutto ciò conduce inevitabilmente allo sviluppo di una condizione di insufficienza respiratoria acuta, considerata da molteplici studi come la prima causa di ammissione in Terapia Intensiva di pazienti ematologici.Numerosi studi pubblicati a partire dagli anni ottanta fino a tempi recenti dimostrano come il chemioterapico maggiormente attivo nel provocare danno polmonare sia la bleomicina [72][73][74] .In particolare è stato descritto un quadro tipico di pneumopatia citostatica, denominata "polmone da bleomicina" [74] , con incremento di mediatori dell'infiammazione a livello polmonare e conseguente proliferazione disordinata di cellule, fenomeni che portano ad edema del parenchima con insufficienza respiratoria acuta in un primo momento ed allo sviluppo di fibrosi polmonare reattiva con compromissione scarsamente reversibile della funzione respiratoria .Sul ruolo della bleomicina nello sviluppo di un'ARF è stato condotto uno studio retrospettivo, pubblicato nel 2005 [75] , che analizza 141 pazienti affetti da Linfoma di Hodgkin trattati con prorocolli chemioterapici conteneti bleomicina tra il gennaio 1986 ed il febbraio 2003.La tossicità polmonare acuta da bleomicina (BPT), definita da sintomi da insufficienza respiratoria, infiltrati polmonari bilaterali e nessuna evidenza di eziologia infettiva, è stata riscontrata nel 18% dei casi.E' stato inoltre osservato che i pazienti incorsi in BPT avevano una sopravvivenza a 5 anni del 63% vs 90% dei controlli (p<0.001).L'effetto dannoso che il chemioterapico ha sul parenchima polmonare viene aggravato dall'associazione della radioterapia, come ben dimostrato nel trial clinico randomizzato di Hirsch et al., risalente al 1996 [76] .Nello studio, condotto tra il 1989 e il 1993, sono stati arruolati 60 pazienti affetti da LH in stadi iniziali.Metà dei pazienti sono stati trattata esclusivamente con protocollo chemioterapico contenente bleomicina (ABVD), l'altra metà ha subito invece l'associazione della radioterapia.La tossicità acuta, durante la chemioterapia è stata evidente nella gran parte dei casi, con dispnea da sforzo nel 53% dei casi, riduzione della funzione polmonare nel 37% e necessità di interruzione della somministrazione di bleomicina nel 23% dei pazienti.La tossicità in seguito al trattamento si è poi manifestata con riduzione della capacità vitale forzata (FVC) e della capacità di diffondere monossido di carbonio (DLCO).L'associazione di radioterapia ha aggravato la situazione del parenchima polmonare nella totalità dei casi trattati, con un'ulteriore riduzione della FVC.La radioterapia è di per sé in grado di indurre gravi danni al parenchima polmonare provocando l'insorgenza di una polmonite attinica con infiltrati alveolari con edema infiammatorio e successiva fibrosi che possono rapidamente progredire verso l'insufficienza respiratoria acuta, spesso fatale.Uno studio prospettico del 1994, condotto da Horning et al. [77] , analizza gli effetti dell'irradiazione mediastinica sulla funzionalità polmonare in pazienti affetti da linfoma di Hodgkin e trattati con sola radioterapia, con sola chemioterapia oppure con radioterapia associata a chemioterapia.Tra i 145 pazienti arruolati nello studio si è riscontrata una riduzione nella capacità vitale forzata (FVC) e una diminuzione nella capacità di diffusione dei gas (DLCO) seguiti da ricovero in ospedale, più marcate nella coorte di individui trattati con associazione chemio-radioterapica e con sola radioterapia (FVC<80% dell'atteso nel 32% dei trattati con sola radioterapia, 37% nei casi di terapia associata, 19% nella coorte di sola chemioterapia).Tutto questo ribadisce il ruolo della radioterapia, soprattutto se associata a cicli chemioterapici, nello sviluppo di danno polmonare con conseguente evoluzione verso insufficienza respiratoria acuta nei pazienti affetti da malattia ematologica.