In un individuo normale l'osso trabecolare viene costantemente rimodellato, grazie a dei processi guidati da osteoblasti e osteoclasti, la cui attività viene regolata da vari ormoni sistemici e citochine locali, in modo da garantire il miglior supporto possibile in relazione alle forze applicate sull'osso, oltre che regolare l'omeostasi del calcio e numerosi altri processi fisiologici.Tra gli ormoni implicati in questi processi il principale è il paratormone (PTH), il quale stimola l'osteoclastogenesi in maniera indiretta, agendo cioè sugli osteoblasti.Queste cellule, infatti, sotto l'influenza del PTH, secernono una citochina, M-CSF, per la quale i monociti possiedono un recettore specifico (c-fms -colony stimulating factor 1 receptor); inoltre, sempre stimolati dal PTH, gli osteoblasti producono la proteina RANKL, per la quale i monociti possiedono il recettore specifico RANK: queste molecole prodotte dagli osteoblasti interagiscono con i monociti inducendoli a differenziare in osteoclasti, le cellule effettrici del riassorbimento osseo.Gli osteoblasti, inoltre, per mitigare l'azione del RANKL, secernono un finto recettore solubile chiamato osteoprotegerina (OPG) che, legandosi a RANKL, ne impedisce l'interazione con il corretto recettore sulla superficie dei monociti.L'equilibrio fra la produzione di RANKL, M-CSF e OPG stabilisce il livello di osteoclastogenesi.Nel paziente con metastasi ossee, tuttavia, questo processo di rimodellamento è disregolato e, a seconda del tipo di tumore, può prevalere la componente osteolitica (tipicamente nel carcinoma mammario) o quella osteoblastica (più tipica del carcinoma prostatico), permettendo quindi di classificare le neoplasie in litiche e blastiche, sebbene entrambi i tipi possano coesistere in una stessa lesione.L'aumento dell'attività osteoclastica da parte di alcune cellule tumorali avviene grazie alla produzione di PTH-RP (PTH-Related Peptide), il quale si lega allo stesso recettore del PTH (PTH-R1) attivando la via del RANKL. A causa del riassorbimento osseo, inoltre, vengono rilasciati calcio e TGF-β contenuti nella matrice ossea, con quest'ultimo che gioca un ruolo nell'ulteriore rilascio di PTH-RP, permettendo l'instaurarsi di un circolo vizioso.Oltre al PTH ci sono tutta una serie di altre sostanze che, in vario modo, regolano questo processo (prostaglandine, citochine, interleuchine, PDGF, TNF, corticosteroidi) e anche queste vengono influenzate dalle cellule tumorali con amplificazione del processo litico.Per quanto riguarda le metastasi osteoblastiche, invece, i meccanismi coinvolti sono meno noti; tuttavia giocano un ruolo fondamentale il rilascio di fattori di crescita per i fibroblasti e l'endotelina-1, i quali stimolano la produzione di matrice ossea aumentando l'attività osteoblastica [21,22] 