Nel 1992 Bridges e coll. pubblicarono la prima casistica di chiusura trancatetere el forame ovale pervio dopo embolia paradossa presunta.Da allora molti studi osservazionali hanno sostenuto l'efficacia della chiusura del FOP nel prevenire recidive di ictus/TIA. La meta-analisi di Agarwal 180 conferma che la chiusura del FOP riduce significativamente la probabilità di recidiva di eventi neurologici rispetto ai pazienti in terapia medica: il tasso di recidive per 100 pazienti risultava pari a 0.76 all'anno per i pazienti sottoposti a chiusura del FOP e di 4.39 eventi nel braccio della terapia medica.Il recente studio osservazionale di Alushi 181 del 2014 invece riscontra che l'età avanzata, accidenti cerebrovascolari multipli e ASI, ma non la chiusura del FOP, sono predittori indipendenti di recidiva di eventi cerebrovascolare o di morte.A lungo invocati 61 , sono infine comparsi gli studi clinici controllati.Nel 2012 il CLOSURE I 182 Condotto su 909 pazienti di età compresa tra i 18 e i 60 anni con TIA o stroke criptogenetico, ha confrontato terapia medica con chiusura percutanea del FOP per 18 mesi. Il risultato (stroke o TIA a 2 anni, morte per qualsiasi causa dopo i primi 30 giorni dall'evento o morte per causa neurologica dal 31° giorno a 2 anni) non risultò diverso tra i due gruppi: 5.5% tra i soggetti sottoposti a chiusura percutanea e 6,8% tra quelli in terapia medica.L'anno seguente neppure lo studio controllato randomizzato PC-TRIAL 183 registra una superiorità della chiusura percutanea rispetto alla terapia medica nel ridurre ictus/TIA/ embolie periferiche o morte a 4,5 anni: 3.4% contro 5,2%.Neanche lo studio RESPECT 184 ha dimostrato, nell' analisi della coorte intention-to-treat, una riduzione statisticamente significativa di stroke, fatale o non fatale, e morte precoce per qualsiasi causa, nel braccio sottoposto a chiusura.Tuttavia in questo studio alcuni pazienti non hanno rispettato il trattamento previsto dalla randomizzazione (ad esempio 3 delle 9 recidive osservate nel braccio della chiusura in realtà si sono verificate in pazienti nei quali la procedura non era stata effettuata); il confronto tra pazienti così come erano stati realmente trattati ha dimostrato una significativa riduzione degli eventi.Il tasso di recidive che ad 1 anno è del 1.3% nel gruppo della chiusura e del 1.7% nel gruppo in terapia medica, a 5 anni diventa 2,2% nel gruppo della chiusura e 6,4% nel gruppo in terapia medica. Le maggiori differenze tra i due gruppi si osservano sul lungo termine. Il follow up di soli 2 anni previsto dal CLOSURE I può essere uno dei molteplici motivi che ha contribuito all'insuccesso dello studio.Nagaraja 185 nel 2014 commenta 12 metanalisi che nell'arco di soli sei mesi sono seguite alla pubblicazione dei tre studi randomizzati. Tutte concordano nell' affermare che la recidiva dello stroke non è positivamente influenzata dalla chiusura del FOP, mentre in alcune si osserva una riduzione dell'outcome composito (recidiva di stroke e TIA) nei pazienti sottoposti a chiusura percutanea. Si evidenzia inoltre una tendenza (non statisticamente significativa) ad una riduzione delle recidive nei pazienti con shunt importante sottoposti a chiusura.Sebbene le aspettative fossero molto elevate anche questi lavori non dimostrano una migliore prognosi con la terapia interventistica rispetto alla terapia medica.Le potenziali ragioni di una recidiva dopo la chiusura del FOP sono: 1) formazioni di trombi sulla porzione sinistra del device 2) genesi di aritmie dopo l'impianto del device3) shunt residui che permettono ancora embolia paradossa 4) la possibilità che il FOP non fosse correlato con il primo stroke (FOP incidentale) o 5) la possibilità che mentre il primo stroke fosse FOP correlato, la recidiva fosse dovuta ad altre cause.Persiste quindi il problema di selezionare i pazienti che possano realmente giovarsi della procedura. E' senz' altro utile una valutazione multidisciplinare 83,186 per soppesare i differenti aspetti anatomici e clinici che possano aiutare nella scelta terapeutica, come esposto nella tabella.  188 a.cerebellare superiore Yasaka, 2005 189 posteriore Jauss, 2006 190 multiple posteriore Thaler, 2013 194 corticali grande Kim, 2013 195 corticale singole sottocorticale multiple vertebro-basilare < 15 mm Boutet, 2014 196 sottocorticali singole cerebrale posteriore > 15 mm * per la definizione di grande si veda la tabella 8.1Si osserva come si rileva concordanza tra i diversi studi solo relativamente al territorio vascolare interessato (circolazione posteriore).