Non vi è una definizione univoca di dilatazione dell'aorta toracica: è stata definita come una crescita oltre il 95° percentile delle curve di normalità (9), altri hanno posto la soglia al 97,5° percentile (19); sono state proposte inoltre definizioni di tipo geometrico, indicando come cut off il valore assoluto massimo 37 mm (20).Cuspidi et al. hanno definito delle dimensioni soglia, distinte per il sesso dei pazienti: 38 mm nelle donne, 40 mm negli uomini (21). Una parte della letteratura sottolinea inoltre l'importanza di indicizzare i valori misurati per la superficie corporea (22).Le linee guida ACC/AHA 2010 (23) hanno definito l'aneurisma come una dilatazione permanente e localizzata di un'arteria, che presenta almeno un aumento del 50 % del diametro rispetto al diametro normale atteso (24) e coinvolge tutti e tre gli strati di parete. All'interno del documento vengono quindi forniti i valori considerati normali.Dal punto di vista anatomo-patologico, si descrivono due tipi di aneurisma: l'aneurisma "vero", con dilatazione di tutte e tre le tonache del vaso, ed un "falso aneurisma", o pseudoaneurisma, che è un ematoma all'interno dell'avventizia o tamponato dai tessuti circostanti (25). Gli aneurismi dell'aorta toracica possono esser ulteriormente classificati secondo caratteristiche morfologiche apparentemente determinate dalla malattia sottostante: nella sindrome di Marfan si ha una radice aortica dilatata "a pera"; la valvola bicuspide si associa a dilatazione "a goccia" che coinvolge i seni di Valsalva e la giunzione seno tubulare, mentre l'aterosclerosi è associata a dilatazioni "fusiformi" o "sacculari" dei segmenti distali (7). Ciononostante, le caratteristiche macroscopiche della dilatazione dell'aorta sono assolutamente aspecifiche e non consentono l'identificazione della patologia sottostante (26).Sia l'aorta toracica che l'aorta addominale sono delle arterie elastiche, e presentano similitudini strutturali e cellulari; nonostante queste affinità, sono differenziate da proprietà istologiche, embriogenetiche e strutturali che comportano una diversa predisposizione agli elementi eziopatogenetici che influiscono nel determinismo della malattia aneurismatica dell'aorta (27).A livello istologico, l'aorta ascendente rispetto alla porzione addominale si presenta con un'intima più sottile, una media più spessa e più unità lamellari mediali. Inoltre, ha un contenuto maggiore di elastina e collageno ed in un rapporto collageno-elastina minore (28).È stato dimostrato che la popolazione di cellule muscolari vascolari lisce presenta un'ampia eterogeneità, dovuta ad una diversa origine embriologica e una diversa differenziazione (29). Di fatto, mentre le cellule muscolari lisce dell'aorta discendente e della porzione addominale derivano da mesoderma ed endoderma, quelle dell'aorta ascendente originano dalla cresta neurale (29,30).Gli aneurismi dell'aorta addominale (AAA) sono in sintesi più frequentemente associati a processi aterosclerotici, con degenerazione della matrice extracellulare, distruzione della lamina elastica e riduzione di cellule muscolari lisce (31) con indebolimento progressivo della parete aortica per la riduzione dell'elastina, l'incremento del collageno e l'assottigliamento della tonaca media (28). Inoltre, gli AAA vedono un principale coinvolgimento di linfociti TH2, con una diversa espressione di citochine: è ipotizzabile un ruolo del bilancio delle citochine prodotte da Th1 e Th2 nel modulare il rimodellamento della matrice extracellulare (32,33). Negli stadi finali della patologia è possibile evidenziare all'immunoistochimica con colorazione specifica per l'actina una diminuzione nel numero di cellule muscolari o addirittura la frammentazione delle poche rimanenti.Diversi studi dimostrano come l'aterosclerosi svolga, invece, un ruolo secondario nella patogenesi dell'aneurisma dell'aorta toracica (AAT). L'anomalia istopatologica caratteristica della dilatazione di questo segmento è la degenerazione della tonaca media, tradizionalmente denominata medionecrosi cistica, caratterizzata dalla triade perdita di cellule muscolari lisce, frammentazione e diminuzione del numero di fibre di elastina ed accumulo cistico di materiale mucoide costituito prevalentemente da proteoglicani ed eosinofili.Queste alterazioni sono caratteristiche dell'invecchiamento, ma appaiono di maggiore importanza ed evolvono più rapidamente nei pazienti con AAT (27,34).Mentre la natura infiammatoria dell'aterosclerosi è nota ormai da tempo, solo negli ultimi anni si è iniziato ad ipotizzare la medionecrosi cistica come una lesione anch'essa infiammatoria. In alcuni studi è stata evidenziata la presenza di cellule infiammatorie all'interno delle pareti vasali interessate (35). Negli AAT vi è prima una degenerazione della tonaca media, a cui poi segue una risposta TH1 mediata tardiva (36).A tal proposito, in seguito alla stimolazione infiammatoria dei linfociti, i fibroblasti dell'intima altererebbero la trascrizione di alcuni geni, in particolare quelli per le metalloproteasi (37): queste particolari proteasi sono fisiologicamente coinvolte nel rimodellamento della matrice extracellulare, in particolare nel turnover di elastina e collageno (38,39). Diversi studi (40)(41)(42)(43) hanno dimostrato che a livello della parete degli aneurismi si trovano iperespresse soprattutto le isoforme MMP-1, MMP-2, MMP-3 e MMP-9. Esperimenti su modelli murini hanno dimostrato che silenziando questi geni, si può ottenere una resistenza alla formazione di aneurismi (44). Invece, l'inattivazione dell'inibitore tissutale della metalloproteasi-1 (TIMP-1) sembra provocare non solo un aumento dell'incidenza di aneurisma, ma anche la presenza di placche aterosclerotiche diventa più rara. Alla base dell'effetto protettivo vi sarebbe l'aumentata attività di degradazione della matrice extracellulare, che da una parte indebolisce le pareti favorendo la patologia dilatativa, mentre dall'altra sembrerebbe rallentare i processi tipici della genesi della placca aterosclerotica (45). Un fenomeno simile è stato osservato anche nello studio di Achneck (46). Si è utilizzato il grado di calcificazione del vaso, valutato mediante TC, per stimare il danno secondario ad aterosclerosi in pazienti con aneurisma dell'aorta. Quindi si è confrontato questo dato con le informazioni ottenute in soggetti senza dilatazione. Analisi multivariate hanno rivelato che pazienti con dissezione di tipo A o con radice aortica ectasica presentano una degenerazione ateromasica significativamente inferiore rispetto ai controlli sani, in maniera indipendente da tutti gli altri fattori di rischio noti per aumentare il grado di aterosclerosi. Viene infine avanzata l'ipotesi che vi sia alla base un difetto genetico a carico delle metalloproteasi con effetto favorente lo sviluppo di aneurismi ma allo stesso tempo protettivo nei confronti della degenerazione aterosclerotica del vaso.L'indebolimento progressivo della parete vasale potrebbe esser secondario ad un aumento dei processi apoptotici delle cellule muscolari lisce: l'apoptosi viene indotta dalle cellule infiammatorie, e coinvolge non solo le cellule muscolari lisce dei vasi ma anche le stesse cellule infiammatorie che si trovano nello spessore della parete del vaso per un probabile meccanismo auto limitativo (38).Diverse noxae, mediante vari meccanismi possono arrecare un danno alla parete delle arterie, determinandone un indebolimento: l'aneurisma dell'aorta toracica è una patologia multifattoriale che si inserisce in un contesto di predisposizione genetica.Vi è un ampio ed eterogeneo insieme di cause, le quali provocano in misura diversa un insulto a livello della parete del vaso che poi può evolvere e portare a dilatazione o, in casi estremi, a rottura. La dilatazione dell'aorta toracica può derivare da alterazioni di tipo degenerativo, quale l'ipertensione appunto o, per quanto riguarda in particolare l'aorta discendente, l'aterosclerosi; e poi infiammatorie, reumatologiche, genetiche, infettive. Attualmente la comunità scientifica è orientata a ritenere che alla base della patologia aneurismatica dell'aorta toracica vi sia una predisposizione di tipo genetico (18), la quale determinerebbe una suscettibilità soggettiva alla malattia. Di seguito sono riportate le principali ipotesi eziopatogenetiche.