Progetto di collaborazione strutturata tra medici di Medicina Generale e specialisti Nefrologi nel territorio di una Azienda Sanitaria Locale finalizzato alla prevenzione del danno renale in pazienti con diabete Il progetto prevede le seguenti tappe operative:Identificazione degli assistiti del MMG con diagnosi di diabete mellito.Convocazione sistematica e progressiva dei pazienti diabetici presso lo studio del MMG.Prima visita presso il MMG che spiega al paziente le finalità dell'iniziativa; distribuisce materiale informativo; misura la pressione arteriosa e provvede ad eventuale adeguamento terapeutico, anche non farmacologico, sulla base di linee guida condivise; richiede il dosaggio di albuminuria e creatininuria su un campione estemporaneo di urine del mattino (ACR: rapporto albuminuria/creatininuria); convoca il paziente per una nuova visita non appena disponibile l'esito dell'ACR.Seconda visita presso il MMG che misura la pressione arteriosa e provvede ad eventuale adeguamento terapeutico, anche non farmacologico, sulla base delle linee guida condivise; valuta l'esito dell'ACR. Invio all'ambulatorio nefrologico dell'Ospedale S.G. Bosco, con accesso diretto, dei casi con macroalbuminuria (ACR 300 mg/g), neigiorni di lunedì e martedì con orario 9-12.La S.C. di Nefrologia prende in carico i pazienti con ACR 300 mg/g.Il progetto è stato proposto ai medici di Medicina Generale attraverso riunioni con le diverse équipes (ciascuna costituita da circa 20 MMG), a partire dai primi mesi del 2005. Negli anni 2005-2006 l'adesione al progetto è stata su base volontaria, mentre per il 2007, dopo una serie di incontri con i responsabili dell'azienda e i rappresentanti dei MMG, il progetto è stato inserito nell'ambito degli obiettivi aziendali per la Medicina Generale per l'ASL 4 di Torino.L'identificazione degli assistiti diabetici è a cura del MMG. A partire dal 2007 è stato fornito da parte dell'ASL un elenco informatizzato degli assistiti che risultano diabetici in base agli elenchi regionali.La convocazione dei pazienti è stata effettuata inizialmente a cura dell'ambulatorio di Nefrologia e successivamente demandata al MMG.Per il trattamento dell'ipertensione si fa riferimento a "linee guida condivise", e cioè basate su quelle della Società Italiana di Nefrologia (De Ferrari 2003) ma modificate e concordate localmente con i MMG. Il dosaggio dell'albuminuria può essere effettuato in qualsiasi laboratorio che adotti una metodologia quantitativa ritenuta adeguata (metodo nefelometrico).Ai MMG è stato fornito materiale informativo riguardante le modalità e le finalità del progetto, il protocollo di trattamento dell'ipertensione, l'elenco di alcuni laboratori analisi nei quali effettuare il dosaggio dell'ACR, con le relative unità di misura, e consigli per la dieta iposodica da distribuire ai pazienti.Sono stati analizzati sia i risultati del dosaggio dell'ACR eseguiti e forniti da parte dei MMG che hanno aderito al progetto sia le caratteristiche dei pazienti afferiti mediante accesso diretto, registrati presso l'ambulatorio di Nefrologia dedicato alla nefropatia diabetica presso la S. Per quanto riguarda la durata del progetto, è stato consigliato ai MMG di ripetere annualmente lo screening dell'albuminuria in tutti gli assistiti diabetici e di seguire indefinitamente i pazienti con macroalbuminuria inviati alla S.C. di Nefrologia, raccogliendo i dati sopra riportati con frequenza annuale.Studio dei pazienti seguiti presso l'ambulatorio per la nefropatia diabetica E' stato analizzato il data base della Cartella Clinica computerizzata MedWare in uso presso la S.C. di Nefrologia e Dialisi dell'Ospedale San Giovanni Bosco di Torino utilizzando il seguente criterio di selezione: afferenza all'ambulatorio per la nefropatia diabetica nel periodo compreso tra il 1/1/2006 e il 20/3/2007. Sono stati successivamente esclusi dall'analisi i pazienti affetti da altre nefropatie, quando diagnosticate con certezza, e quelli senza visite di follow-up dopo la visita iniziale.Per i pazienti identificati in questo intervallo temporale ma con follow-up iniziato precedentemente è stata considerata come inizio del periodo di osservazione la data relativa alla prima visita documentabile presso l'ambulatorio.Sono stati valutati i seguenti parametri: età, sesso, pressione arteriosa sistolica e diastolica rilevata in posizione seduta, creatinina sierica e filtrato glomerulare stimato (eGFR) con la formula MDRD semplificata, proteinuria delle 24 ore, potassio plasmatico, terapia farmacologica per il diabete, l'ipertensione arteriosa, la dislipidemia e la prevenzione cardiovascolare.Nei pazienti con proteinuria superiore a 0,5 g/ 3 (g/24h) 18 (14%) 2 (1.5%)Tab 7: Distribuzione dei pazienti in base ai valori di proteinuria nelle 24 ore all'inizio e alla fine del periodo di osservazione.La differenza dei valori medi di proteinuria tra l'inizio e la fine del periodo di osservazione è statisticamente significativa (vedi Tab 3) e pari a 0.66 g/24h (± 1.78).Nella tabella 8 è riportata la differenza percentuale della proteinuria nella casistica globale e nelle varie classi di proteinuria basale. Tab 9: Distribuzione dei pazienti in base alla terapia farmacologica.Il numero medio di farmaci antiipertensivi impiegato per paziente è risultato 3,4 ±1,2 (intervallo 1-6).Per quanto riguarda i 4 pazienti che non risultano trattati con farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina, si è osservato che in 3 di questi tali farmaci non erano stati prescritti per la presenza di una iperpotassiemia, mentre nel rimanente la terapia con ACE-inibitore era stata autosospesa dal paziente. Inoltre, come risulta dalla tabella 10, questi 4 pazienti erano quelli con i valori di eGFR mediamente più bassi rispetto al resto della casistica.La tabella 10 mostra l'analisi delle caratteristiche cliniche e laboratoristiche dei pazienti in base al tipo di terapia con farmaci inibitori del RAS.Tale analisi evidenzia che i valori di proteinuria basale sono più elevati, anche se non in misura statisticamente significativa, nei pazienti trattati con il doppio blocco ACE-inibitore + sartano; in questi pazienti i valori di filtrato glomerulare basale sono tendenzialmente più elevati. L'analisi della variazione sia assoluta sia percentuale della proteinuria evidenzia un calo maggiore nei pazienti che sono stati trattati con il doppio blocco del RAS. Il dato non raggiunge la significatività statistica per la differenza percentuale, nonostante la grande differenza nei valori medi, per la presenza di una elevata variabilità; risulta invece statisticamente significativa la differenza dei valori assoluti. Tab. 10: Distribuzione dei valori medi di proteinuria nelle 24 ore basale e finale, delta della proteinuria assoluto e percentuale, valori medi di eGFR basale, di potassiemia iniziale e finale, di PAS e PAD iniziali e finali, delta di PAS e PAD assoluti e percentuali in base alla terapia con farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina. (*ANOVA e Kruskall-Wallis).La tabella 11 mostra la variazione percentuale della proteinuria nei pazienti con proteinuria basale >0.5 g/24h in base alla terapia con ACE-inibitori o sartani.proteinuria % nei pazienti con proteinuria basale >0.5 g/24h Occorre tuttavia considerare che l'obiettivo è stato ufficializzato alla totalità dei MMG dell'ASL 4 soltanto nel corso del mese di aprile 2007; esiste quindi la possibilità di un ulteriore incremento nei prossimi mesi.Inoltre, contestualmente alla consegna dell'obiettivo riguardante la diagnosi della nefropatia diabetica, è stato fornito ai MMG un elenco informatizzato dei loro assistiti diabetici, facilitando in tal modo la ricerca e l'individuazione dei pazienti oggetto dell'iniziativa.L'esperienza accumulata sia in occasione degli incontri con le équipes di MMG sia nei contatti successivi, relativi alla discussione di singoli casi, ha evidenziato che il MMG presenta ancora, in molti casi, difficoltà all'impiego del dosaggio quantitativo dell'albuminuria e alla corretta classificazione dei pazienti nelle varie categorie diagnostiche in base al risultato di tale indagine.Infatti ben il 36% dei pazienti inviati all'ambulatorio con accesso diretto risultavano microalbuminurici e non macroalbuminurici e addirittura il 5% avevano un'escrezione di albumina urinaria nella norma.In una indagine nazionale condotta negli Stati Uniti per verificare la conoscenza e le pratiche dei medici di Famiglia nella diagnosi e prevenzione della nefropatia diabetica (Wong 1999), solo il 58% dei medici ha dichiarato di monitorare i pazienti per l'albuminuria e, di questi, circa il 40% utilizzava dei metodi inappropriati. In questa indagine è emerso che i medici generici tendono a ricercare più frequentemente la proteinuria o la macroalbuminuria ma non la microalbuminuria. Tale dato è confermato anche in altri studi (Kraft 1999;Boero 2003) Inoltre, a conferma di questi dati, la maggior parte dei pazienti nei quali è stata riscontrata un'escrezione elevata di albumina urinaria in occasione dello screening non aveva avuto in precedenza una diagnosi in tal senso.Anche l'analisi dei dati sui valori pressori dei pazienti inviati in accesso diretto evidenzia la necessità di un intervento terapeutico più aggressivo.Analogamente ad altre casistiche, è risultato peggiore il controllo della pressione sistolica: abbiamo riscontrato valori di pressione sistolica media pari a 157 ± 25 mmHg e di diastolica pari 79±11 mmHg; solo il 14% dei pazienti aveva una sistolica <130 mmHg e circa il 50% una diastolica <80 mmHg.In accordo con lo scarso controllo pressorio, oltre il 30% dei pazienti con anomalie renali avviati alla consultazione specialistica in accesso diretto non risultava in trattamento con farmaci inibitori del RAS, rafforzando ulteriormente la necessità di interventi sistematici di questo tipo.Dal punto di vista della percezione dell'iniziativa da parte del paziente, essa è stata tendenzialmente positiva; infatti i pazienti hanno manifestato un atteggiamento di gratitudine nei confronti del MMG, considerato attento alla prevenzione e alla salute dell'assistito. Inoltre il riscontro di anomalie e il successivo invio, senza ulteriori attese, allo specialista ha rafforzato la consapevolezza da parte del paziente sulla necessità di intraprendere azioni terapeutiche farmacologiche e non, facilitando l'aderenza alle prescrizioni.Nella valutazione dei risultati di questa iniziativa non si deve dimenticare che il MMG è diventato negli ultimi anni il crocevia di numerose iniziative di collaborazione nell'ambito delle patologie croniche, in primi luogo lo stesso diabete mellito per quanto riguarda il controllo metabolico, le patologie cardio-e cerebrovascolari, lo scompenso cardiaco, le broncopneumopatie, le patologie psichiatriche, ecc.Le patologie croniche, la cui prevalenza è in continuo aumento a causa della più ampia disponibilità di farmaci curativi, della maggiore sopravvivenza Studio dei pazienti inviati all'ambulatorio per la nefropatia diabetica L'ambulatorio da cui è stata estratta la casistica in esame si pone principalmente l'obiettivo della prevenzione terziaria del danno renale nei pazienti diabetici nefropatici.Gli interventi di prevenzione terziaria sono in teoria i meno efficaci in quanto sono rivolti ad una popolazione con danno renale più avanzato.Tuttavia, in considerazione dei dati di prevalenza della malattia diabetica e del numero di pazienti destinatari dell'intervento, si è scelto di focalizzare inizialmente l'attenzione congiunta dei medici di Medicina Generale e degli specialisti Nefrologi su questo segmento di pazienti. Inoltre i dati dell'indagine preliminare effettuata sul nostro territorio mostrano che ben il 40% dei pazienti con macroalbuminuria ha ancora una funzionalità renale ben conservata (Tesi di laurea di Castagna E 2005).L'analisi dei risultati ottenuti nell'ambulatorio specialistico dedicato alla nefropatia diabetica evidenzia innanzitutto l'efficacia del trattamento antiipertensivo. La media dei valori pressori sistolici e diastolici misurati all'inizio del periodo di osservazione, rispettivamente pari a 157 e 84 mmHg, è risultata sovrapponibile a quella rilevata in un'indagine precedente sui pazienti diabetici con macroalbuminuria residenti nel territorio della nostra ASL, dove si riscontravano valori medi di 158 mmHg per la sistolica e di 80 mmHg per la diastolica (Prodi E, Tesi di laurea 2001). Al termine del periodo di osservazione la media dei valori pressori sia sistolici sia diastolici si è notevolmente e significativamente ridotta (riduzione dell'8.3% per la pressione sistolica e del 12% per la diastolica).Analogamente, la distribuzione in classi evidenza un significativo spostamento verso valori inferiori. La percentuale dei pazienti con pressione arteriosa sistolica adeguatamente controllata in base ai suggerimenti delle linee guida in vigore (<130 mmHg) è passata dall'11% a circa il 24%, mentre quella relativa ai valori di diastolica <80 mmHg è passata dal 31.5% a circa il 70%. Parallelamente la percentuale di pazienti con valori pressori sistolici 170 mmHg è passata da 31% a 9.5%, mentre quella dei pazienti con valori pressori diastolici 100 mmHg è passata da 11.8% a 0%.Tale risultato è stato ottenuto con l'impiego di un numero medio di farmaci antiipertensivi in linea con quello riscontrato in numerosi studi, e pari a 3. Il secondo obiettivo terapeutico perseguito nell'ambulatorio specialistico dedicato alla nefropatia diabetica è stato quello della proteinuria. Infatti, in base a numerose segnalazioni della letteratura, l'evoluzione del danno renale sembra legata sia ai valori di proteinuria basali sia alle variazioni di questo parametro indotte dalla terapia.Due studi prospettici condotti a Casale Monferrato (Bruno G 2003) su una vasta popolazione di pazienti con diabete di tipo 2 con o senza danno renale hanno analizzato i fattori di rischio di insufficienza renale e di progressione della nefropatia; tra questi è stato individuato il tasso di escrezione urinaria di albumina. Nei pazienti microalbuminurici il rischio di progressione a nefropatia conclamata era aumentato del 42%, indipendentemente da altri fattori di rischio, quali la durata del diabete, l'ipertensione e la pressione arteriosa sistolica. Il rischio di IRC era 2 volte maggiore, rispetto ai pazienti normoalbuminurici, nei pazienti con microalbuminuria e 4 volte maggiore in quelli con macroalbuminuria. In uno stadio avanzato della malattia diabetica (durata media di malattia all'ingresso nello studio pari a 10 anni) il ruolo dell'albuminuria come fattore predittivo di danno renale è risultato più forte di quello del controllo glicemico medio durante il follow-up.