Per quei pazienti per i quali si è esclusa la resezione una terapia alternativa è fortemente richiesta. La chemioterapia sistemica rappresenta la prima opzione proponibile, tuttavia oggi si può disporre anche di nuove tecniche di terapia intralesionale, quali la chemioterapia endoarteriosa epatica, la radiofrequenza, la crioterapia e la chemioembolizzazione.Il razionale del trattamento chemioterapico endoarterioso si basa essenzialmente su due considerazioni:1. le concentrazioni locali di farmaco ottenibili con tale procedure sono più elevate rispetto a quelle raggiunte attraverso la via sistemica. A tal fine si può anche sfruttare l'elevata estrazione epatica di alcuni farmaci, come la fluorodesossiuridina (FUDR), il chemioterapico più usato in tale contesto, che ha un'estrazione epatica del 95%. Tale proprietà permette inoltre di ridurre drasticamente la tossicità sistemica della terapia;2. la vascolarizzazione delle metastasi epatiche oltre i 2 mm di diametro, nonché quella dell'epitelio biliare, dipende dal circolo arterioso, a differenza degli epatociti normali che traggono irrorazione per via portale. Questo rende anche ragione della più temibile complicanza di tale procedura rappresentata dalla sclerosi biliare.La risposta delle metastasi epatiche a questa forma di chemioterapia è stata intorno al 50% [278][279] . Due meta-analisi condotte su studi randomizzati di terapia locoregionale versus la terapia sistemica evidenziano un vantaggio per la modalità intraarteriosa per ciò che attiene le risposte obiettive. La valutazione della sopravvivenza è di difficile interpretazione in quanto i dati si riferiscono a studi non perfettamente omogenei. La tabella 4.1 riporta i risultati relativi alla sopravvivenza.L'assenza, al momento, di dati che indicano un miglioramento della sopravvivenza suggerisce ulteriori studi prima di considerare questa strategia come approccio standard. L'ablazione di metastasi usando la radiofrequenza si è dimostrata un metodo efficace che induce una necrosi coagulativa mediante effetto termico.Negli studi clinici finora condotti su metastasi epatiche da diversi carcinomi del tratto gastroenterico si è ottenuto un controllo locale completo nel 67% delle lesioni [280] . Sono ancora necessari ulteriori valutazioni per chiarire il significato terapeutico di questa tecnica.Ruolo più limitato, e in gran parte sperimentale, è rivestito dall'embolizazzione e dalla chemioembolizzazione. L'embolizzazione consiste nella somministrazione locale endoarteriosa, nell'arteria epatica e nel microcircolo, di particelle inerti vaso-occlusive come microsfere d'amido, collagene, lipiodol, che vanno ad interrompere l'irrorazione delle metastasi sia attraverso l'arteria epatica sia attraverso il microcircolo.La chemioembolizzazione aggiunge alle particelle suddette un farmaco chemioterapico. Il razionale è dato dal fatto che il farmaco, miscelato con l'agente embolizzante, rimane più a lungo nel sistema vascolare del tumore, esponendolo ad una prolungata azione citotossica con minimi effetti sistemici. Gli effetti collaterali, rappresentati soprattutto dall'ascessualizzazione epatica con o senza sepsi, sono correlati alla percentuale di interessamento epatico , alla riserva epatica presente e alla capacità tecnica dell'operatore radiologo.Molti sono quindi i progressi scientifici e tecnologici fatti nelle ultime decadi nel trattamento delle metastasi epatiche, il ruolo di alcune tecniche dovrà ancora essere valutato con opportuni studi clinici, ma ciò che risulta evidente è l'importanza di un trattamento, sistemico e/o locoregionale, al fine di controllare le lesioni metastatiche e permettere così il miglioramento della prognosi.