Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, nella pratica clinica viene utilizzata l'high sensitivity PCR (hs-PCR o PCR ultra sensibile) che rileva livelli sierici di PCR < 3 mg/L e può perciò individuare bassi livelli d'infiammazione (115).Le linee guida 2003 dell'AHA/CDC sull'uso dell'hs-PCR (168) stabiliscono che la popolazione adulta può essere suddivisa, in base al rischio cardiovascolare, in basso rischio quando PCR < 1.0 mg/L; rischio intermedio quando PCR è compresa tra 1.0 e 3.0 mg/L; alto rischio quando PCR > 3.0 mg/L.Un rischio elevato di malattia cardiovascolare è tipicamente osservato in soggetti con valori superiori a a 2mg/L, ma in qualche studio è considerato già a rischio elevato sopra 1 mg/L (169).Un sistema alternativo divide i livelli di hs-PCR in 5 categorie permettendo una discriminazione ulteriore: < 0.5 mg/L; 0.5-1.0 mg/L; 1.0-3.0 mg/L; 3.0-5.0 mg/L; > 5.0 mg/L (170).A proposito di prevenzione primaria, i livelli di PCR sono considerati alti quando sono ≥ 3 mg/L: questi valori identificano un gruppo con aumentato rischio cardiovascolare rispetto a individui con PCR < 1 mg/L (171). Le persone con alto rischio hanno un rischio raddoppiato di futura malattia cardiovascolare rispetto a quelle con basso rischio (172).Ridker nel 1997 ha evidenziato che, seguendo per 8 anni soggetti apparentemente in salute e valutando l'insorgenza di infarto miocardico acuto (IMA), ictus e trombosi venosa, gli uomini con livelli più alti di PCR hanno un rischio di IMA triplicato e un rischio di ictus raddoppiato rispetto a coloro con livelli normali di PCR (169). Inoltre un altro studio di Ridker su donne sane in postmenopausa ha sottolineato che una PCR elevata è correlata con un aumentato rischio cardiovascolare (173).Per quanto riguarda la strategia di prevenzione del rischio cardiovascolare, nel 2003 è stato segnalato che la misurazione della PCR è ragionevole per valutare il rischio di malattia coronarica in individui con un rischio moderato (dal 10% al 20% di rischio a 10 anni), mentre è meno utile in pazienti senza fattori di rischio cardiovascolare (174).Per Smith il ruolo della PCR nel rischio di malattia coronarica rimane controverso poiché i livelli di PCR sono fortemente correlati a molti potenziali fattori confondenti che influenzano l'incidenza di malattia cardiovascolare (CHD) e tassi di mortalità; ci sono molte ragioni di scetticismo perché la PCR non può essere correlata causalmente alla CHD e aggiunge solo modeste capacità predittive rispetto ai convenzionali fattori di rischio (175).Jalil riporta, tuttavia, che numerosi studi hanno confermato che i valori di PCR sono predittivi di eventi cardiovascolari in normali volontari; la PCR sembra essere un fattore di rischio additivo per malattia coronarica in uomini e donne con un aumentato colesterolo ed è elevata, inoltre, in pazienti con sindrome metabolica e diabete.Effettuando un test dopo 2-3 settimane di processo infiammatorio acuto (per trauma, infezione, etc.) e prelevando due campioni a distanza di almeno 4 settimane, se la media delle due misurazioni risulta essere < 1 mg/L il rischio cardiovascolare è bassomoderato, se invece è > 2 mg/L allora il rischio è da considerarsi alto (176).Dallo studio Jupiter sul confronto nella prevenzione primaria fra Rosuvastatina e placebo in pazienti con colesterolo LDL < 130 mg/dl si evince che una PCR > 2mg/L è un criterio additivo per identificare soggetti ad alto rischio. Sempre da questo studio emerge che la Rosuvastatina riduce i livelli di PCR del 37% (177).In conclusione, nella prevenzione primaria PCR è un fattore predittivo del rischio a lungo termine di primo IMA, ictus ischemico, malattia vascolare periferica e mortalità data da varie cause in popolazione apparentemente sana (172).Per quanto riguarda gli anziani in particolare, lo studio di Clarke condotto su partecipanti 70enni ha posto in luce che la probabilità di sopravvivenza a 10 anni è del 77% in soggetti senza precedente malattia e PCR > 3mg/L; 89% in soggetti senza precedente malattia e PCR < 3mg/L; 58% in soggetti con malattia precedente e PCR > 3mg/L; 72% in soggetti con malattia precedente e PCR < 3mg/L. E' stato provato che la PCR è un significativo fattore di rischio di mortalità per cause vascolari conformemente a quanto osservato nella popolazione di media età. Pochi studi hanno esaminato questa associazione negli anziani e i risultati sono conflittuali, alcuni riportano un'associazione positiva e altri no: per quanto riguarda lo studio di Clarke, si è concluso che la PCR è un biomarker predittivo di mortalità cardiovascolare e non cardiovascolare negli anziani (178).Dagli studi di Sattar, invece, è emerso che una PCR aumentata negli anziani rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare, ma ha un limitato valore clinico nella stratificazione di questo rischio (179); lo stesso concetto è stato avvalorato da altri studi che segnalano come la PCR sia un marker indipendente di rischio cardiovascolare, ma non aumenti la previsione del rischio negli anziani residenti in comunità (180).Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, in pazienti con malattia cardiovascolare in atto (sindromi coronariche acute, ictus ischemico, ischemia critica periferica, etc.) i valori di PCR vengono comunemente impiegati per una più completa stratificazione prognostica ed una ottimale programmazione terapeutica.Livelli ≥ 2 mg/L corrispondono a un rischio cardiovascolare maggiore in pazienti con una malattia coronarica documentata e in trattamento con statine. Pazienti con livelli consistentemente maggiori di 10 mg/L presentano un rischio particolarmente alto di sviluppare malattia cardiovascolare; se ad un successivo controllo questi valori continuano a rimanere elevati, l'aumentato rischio vascolare a lungo termine risulta evidente e il trattamento necessario.Molti studi hanno dimostrato che in pazienti con angina stabile cronica (CSA) c'è una forte correlazione tra i livelli di PCR e futuri eventi coronarici acuti (170).Un recente studio di Sinning ha evidenziato che la PCR è relazionata al futuro rischio di eventi cardiovascolari in pazienti con cardiopatia ischemica cronica (CAD), ma aggiunge solo poche informazioni a quelle ottenute dai fattori di rischio tradizionali (181).Un altro studio di Sabatine ha posto in luce, misurando la PCR in pazienti con angina stabile cronica e seguendoli per una media di 4,8 anni, che valori di PCR > 1mg/L sono associati ad un significativo rischio di morte cardiovascolare, IMA o ictus (182).Inoltre è risultato che PCR è inversamente correlata alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro e predice una peggiore classe NYHA in pazienti con CSA indirizzati alla coronarografia in elezione, a prescindere dall'estensione della CAD (183).Ancora in altri studi è stato confermato che la PCR è un fattore predittivo indipendente di eventi cardiaci anche in pazienti con CSA, senza badare alla presenza di lesioni aterosclerotiche limitanti il flusso (184).In pazienti con CSA e una storia precedente di IMA Ridker ha verificato che una PCR elevata è predittiva del rischio di eventi cardiaci ricorrenti (185); dallo studio di Zouridakis risulta, inoltre, che elevati livelli sierici di PCR sono fattori predittivi di rapida progressione della malattia coronarica (186).In un contesto clinico di sindrome coronarica acuta (ACS) la PCR è considerata un marker prognostico di eventi cardiaci avversi come morte, IMA e urgente rivascolarizzazione.Alcuni studi hanno dimostrato che livelli di PCR > 7,44 mg/L in pazienti con ACS sono associati ad un rischio significativo di morte dopo 5 anni e scompenso cardiaco dopo 2 anni; la PCR non è, invece, un buon fattore predittivo di IMA successivo (187).Lo studio condotto da Mueller ( 188) ha evidenziato che in pazienti con NSTEMI sottoposti a coronarografia entro 24 ore la mortalità intraospedaliera è maggiore in pazienti con PCR > 10 mg/L piuttosto che in pazienti con PCR < 3 mg/L (3,7% contro 1,2%).In pazienti con ACS non sottoposti a una rivascolarizzazione precoce sia la troponina T che la PCR risultano essere correlate indipendentemente con la mortalità a 30 giorni e la strategia combinata di troponina T con PCR è migliore rispetto a usare solo uno dei due markers per la stratificazione del rischio (189).In pazienti con ACS, inoltre, un'elevata hs-PCR sembra aggiungere informazioni prognostiche alla Timi risk score (190).Smit ha sottolineato come la PCR sia fattore predittivo dell'outcome in pazienti con STEMI, mentre sempre in questi pazienti non è associata con la frazione di eiezione ventricolare sinistra (191). Le stesse conclusioni sono state raggiunte da Brunetti che ha correlato la PCR con l'incidenza di eventi cardiaci avversi entro 6 mesi (192).Analizzando la relazione tra hs-PCR e la perfusione miocardica e il loro impatto sulla mortalità in pazienti con IMA sottoposti a PCI (con un cut-off di 5 mg/L per definire una PCR elevata), Hoffman ha riscontrato una frequenza più alta di perfusione compromessa nel gruppo con PCR elevata rispetto al gruppo con PCR normale. Inoltre, una PCR elevata e una perfusione compromessa sono risultate essere fattori predittivi indipendenti di mortalità durante il follow-up (193).Utilizzando un cut-off di 3 mg/L Nakachi ha osservato che pazienti con STEMI sia con PCR elevata sia con un incremento a 24 ore avevano un più alto tasso di segmento ST sottoslivellato e troponina T positiva all'ammissione; sia PCR all'entrata sia un incremento a 24 ore vengono considerati fattori predittivi di complicazioni entro 30 giorni (194).Nel 2003 AHA/CDC hanno posto come raccomandazione di usare hs-PCR a discrezione del medico come parte di una valutazione del rischio coronarico in adulti con CAD nota con un cut-off di 3 mg/L. In Europa, invece, la misurazione della hs-PCR non è raccomandata per migliorare la stima del rischio cardiovascolare (115).Ci sono relativamente pochi studi specifici sulla relazione tra PCR e malattia cardiovascolare (CHD) negli anziani (122): Tracy ha notato che donne di 65 anni che sviluppavano CHD durante 3 anni di follow up avevano livelli basali di PCR più alti rispetto ai valori normali (195); Cesari ha effettuato uno studio in 70-79enni senza malattie cardiovascolari e, dopo un follow up di 4 anni, ha dimostrato che i partecipanti con PCR > 2,50 mg/L (ma senza altri fattori di rischio) non avevano un rischio significativamente elevato di incidenti cardiovascolari (196).Esaminando la relazione tra PCR e mortalità cardiovascolare in soggetti di età uguale o superiore a 65 anni, Harris non ha trovato un significativo aumento del rischio nei partecipanti con PCR > 2,78 mg/L; Strandberg e Tilvis, invece, hanno riscontrato un aumentato rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni in soggetti con PCR > 5 mg/L; Tice riportò ancora un aumento relativo del rischio in donne con PCR > 3 mg/L rispetto a donne con PCR < 1mg/L (197).A proposito della valutazione di markers infiammatori in combinazione, in uno studio di Heeschen fra individui con documentata malattia coronarica solo quelli sia con elevata PCR sia con bassa IL-10 avevano un aumentato rischio di IMA o morte (198); la sinergia fra aumenti di PCR e IL-6 è stata invece evidenziata da Harris come fattore predittivo di aumentato rischio di mortalità, ma solo negli uomini (199).Per quanto riguarda la prevenzione primaria dello stroke, molti studi hanno dimostrato che la misurazione della PCR in individui apparentemente sani è predittiva di futuri Un altro studio interessato alla relazione tra PCR ed IMA-ictus ha sottolineato che fra uomini di età compresa fra 48 e 55 anni, quelli con PCR > 1 mg/L avevano il doppio di rischio di sviluppare IMA e il triplo di rischio di sviluppare ictus rispetto a uomini con PCR < 1 mg/L. I risultati sono stati più deboli in soggetti tra 56 e 70 anni. La diminuita forza della relazione con l'età è stata anche dimostrata in un altro studio dove la relazione si vedeva solo in soggetti con meno di 55 anni (203). Pur essendo in possesso di questi dati non è ancora stato chiarito quali valori identifichino i diversi gradi di malattia cerebrovascolare; in particolare non è stato stabilito se gli stessi parametri utilizzati dall'AHA/CDC siano validi per stratificare il rischio di malattia cerebrovascolare nella popolazione generale (204). Finora, pertanto, è difficile inserire la PCR come potenziale fattore predittivo aggiuntivo nel rischio di stroke (171).A proposito della prevenzione secondaria dello stroke, diversi studi hanno evidenziato che la concentrazione della PCR è un fattore predittivo indipendente di aumentato rischio di morte e di nuovi eventi vascolari in pazienti con stroke (205). Tuttavia i dati in nostro possesso sono meno consistenti per quanto riguarda la stratificazione prognostica intraospedaliera. Nella fase acuta, infatti, vi sono fattori di confondimento quali la coesistenza di infezione (antecedente lo stroke oppure complicanza del medesimo) e di altri stimoli di risposta infiammatoria (206).In pazienti con ictus ischemico, la concentrazione plasmatica della PCR aumenta precocemente e rimane superiore ai normali valori fino a 3 mesi dopo lo stroke (207).I dati disponibili suggeriscono l'utilità di misurare la PCR entro 12-24 ore dallo stroke (208) anche se uno di questi studi ha dimostrato che la concentrazione alla dimissione è un migliore fattore predittivo per la prognosi a medio-lungo termine rispetto alla concentrazione all'entrata in ospedale, mentre il picco nella prima settimana è valido indice dell'outcome clinico (207).La PCR sarebbe quindi utile da controllare all'ammissione in ospedale, alla dimissione, dopo 1-3 mesi e successivamente a intervalli maggiori perché il più alto rischio di eventi vascolari futuri è presente in pazienti con una PCR persistentemente elevata (209).