L'esigenza di standardizzare il vasto campo della refertazione è stata evocata sin dagli inizi del '900, quando Hickey sosteneva la necessità di inserire nelle scuole di specializzazione dei corsi per aiutare i futuri radiodiagnosti a familiarizzare con "l'esaminazione e la descrizione delle lastre"; egli paragonando il percorso di formazione dei patologi a quello dei radiologi, incontrava profonde differenze; i primi, infatti, ricevevano una formazione adeguata per quello che riguarda la descrizione e la categorizzazione delle anomalie, cosa che mancava totalmente agli aspiranti "roentgenologi", quando invece sarebbe stata necessaria. Inoltre Hickey chiedeva, sempre prendendo esempio dai patologi, di adottare una terminologia e una struttura standardizzata per la redazione dei referti (23).Oltre cento anni dopo le raccomandazioni di Hickey, la complessità delle immagini acquisite con le metodiche radiologiche è cresciuta significativamente, portando i radiologi a dover interpretare un sempre maggior numero di immagini, oltre che a doversi confrontare con tecniche sempre più complesse e numerose; inoltre gli specialisti in diagnostica per immagini, insieme ai clinici di riferimento, si trovano a dover correlare e integrare i dati radiologici con dati clinico-laboratoristici sempre più numerosi e articolati. Stranamente, nonostante queste importanti evoluzioni, lo stile e la forma dei referti radiologici è rimasto sostanzialmente immodificato. Per la maggior parte questi sono ancora redatti in forma di testo libero, narrativo, e normalmente sono organizzati in due o tre paragrafi: una sezione introduttiva, che riassume il protocollo utilizzato per l'esame e le informazioni cliniche, un corpo principale, in cui vengono descritti i reperti riscontrati e infine le impressioni finali, in cui vengono riassunte le conclusioni (29). A parte la suddivisione in paragrafi, esiste tutt'ora un'enorme varietà di stili, struttura e impostazione dei referti; è opinione della maggior parte dei radiologi che la parte più importante del proprio lavoro sia giungere a una conclusione diagnostica osservando le immagini, sottovalutando il fatto che, se quella conclusione non viene adeguatamente comunicata al clinico di riferimento, tutti gli sforzi fatti per arrivarci saranno stati vani (7). Diversi studi hanno evidenziato che i referti, stilati per uno stesso quesito clinico con la tradizionale forma narrativa, sono caratterizzati da un'ampia variabilità nel linguaggio, nel contenuto e nella correttezza (48). Spesso reperti fondamentali presenti nelle immagini non sono riportati perché il radiologo non conosce nel dettaglio tutti gli aspetti rilevanti che possono servire al clinico o che il clinico stesso si aspetta e, allo stesso tempo, chi legge il referto rischia di perdersi aspetti critici che il radiologo ha rilevato ma che possono sfuggire all'interno di un testo non organizzato; tutto questo porta a una perdita della qualità della comunicazione (29). Date le perplessità sull'efficienza dell'attuale sistema di refertazione, e dati i vantaggi che la standardizzazione dei referti sembra avere, tutto ciò che concerne questo ambito è ad oggi argomento centrale di dibattito in letteratura (48). Come già accade nel mondo della patologia, in cui la standardizzazione dei referti è, o almeno dovrebbe, essere routinaria, anche in radiologia si sente la necessità di avere delle linee guida o perlomeno dei riferimenti a cui attenersi per la refertazione; diversamente da questa disciplina però, i cui compiti sono principalmente tipizzare e stadiare, la radiologia ha delle applicazioni più complesse e pertanto il processo di standardizzazione risulta più articolato (3,15). Tuttavia, nei contesti in cui è già stata testata la loro applicazione, i referti strutturati hanno dimostrato ridurre l'incidenza di errori, uniformare il linguaggio, e migliorare la comunicazione tra clinici e radiologi rispetto ai referti tradizionali; ogni referto strutturato nasce in modo specifico per una particolare indicazione clinica, pertanto è stato messo in evidenza che questo aspetto li porta ad avere un maggior peso nel processo di decisione clinica: esempi di questo genere arrivano soprattutto dalla chirurgia oncologica, dove è risultato che avere i referti strutturati fornisce ai chirurghi una miglior valutazione della patologia e facilita la pianificazione dell'intervento (46,48). Un altro vantaggio della strutturazione dei referti è che facilita l'estrazione di dati dagli stessi in modo che possano essere utilizzati per scopi di ricerca, medico-legali od altri (73).In un contesto che chiama alla standardizzazione, la Risonanza Magnetica (RM) è sicuramente una metodica che si presta a questo scopo. Nata in tempi più recenti rispetto alle tecniche che fanno uso di radiazioni ionizzanti, permette la produzione di immagini sfruttando la presenza di campi magnetici e onde a radiofrequenza, senza avere effetti biologici degni di nota. Si tratta di una metodica particolarmente complessa, multi-parametrica, che sfrutta le proprietà di alcuni nuclei atomici: questi, se inseriti in un campo magnetico uniforme, assorbono l'energia erogata dall'esterno a una frequenza opportuna e la restituiscono a una frequenza di risonanza che varia in relazione al nucleo interessato e all'intensità del campo magnetico, seppur rimanendo sempre nello spettro della radiofrequenza. Lo studio della RM ha portato alla scoperta delle numerose applicazioni che può avere; infatti, sfruttando questo fenomeno, a oggi si può: produrre immagini di sezioni corporee (tomografia a RM), fornire rappresentazioni di strutture che contengono fluidi, sia in movimento sia stazionari (angiografia a RM o colangiografia a RM), misurare la velocità di questi flussi (flussimetria a RM), visualizzare i movimenti dei nuclei di idrogeno (immagini di diffusione), identificare aree neuronali funzionali (neuro-RM funzionale), stabilire, in volumi scelti sull'immagine, la presenza e la concentrazione di molecole contenenti nuclei atomici di interesse biologico, quali carbonio, sodio e fluoro (spettroscopia a RM). La maggior complessità della metodica e il consistente numero di tecniche d'esecuzione d'esame che possono essere utilizzate, hanno quindi portato al fatto che, di routine, all'inizio di un referto di un esame RM venga esplicitato estensivamente quale protocollo si è applicato, soprattutto nel caso non ci si sia attenuti alla tecnica standard ( 74), e che questo rappresenti di per sé una prima "strutturazione" del referto.La possibilità di correlare diversi tipi di informazione in un'immagine ha poi aperto nuovi orizzonti nel campo della radiologia e, date le sue peculiarità rispetto alle altre metodiche, non ultima quella di non essere gravata dagli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti, la RM ha assunto il ruolo di indagine di prima scelta nello studio di molteplici patologie (74). A giovarsi dello studio RM sono, tra le altre, alcune patologie oncologiche: nello studio del tumore della prostata, per esempio, poter combinare in un unico esame immagini anatomiche, funzionali, spettroscopiche e dinamiche ottenute dopo la somministrazione di mezzo di contrasto, ha portato a un aumento dell'accuratezza diagnostica, con importanti ripercussioni per il management del paziente (75). Un'altra patologia oncologica che viene studiata elettivamente con la RM è il tumore del retto: la metodica infatti permette di visualizzare con maggior accuratezza l'invasione delle strutture adiacenti, che, se avvenuta o meno, influenza l'approccio terapeutico (48). Non sono solo le patologie oncologiche peraltro, a essere ad oggi studiate elettivamente con la RM; la capacità di questa metodica di identificare le lesioni della sostanza bianca cerebrale, accompagnata dal fatto che si tratta di una tecnica diffusamente disponibile, ripetibile, e in grado di fornire delle misure oggettive dell'attività di malattia, l'ha resa l'esame di prima scelta nella diagnosi e nel monitoraggio della sclerosi multipla (76). Anche le infezioni delle vie urinarie, in particolare la pielonefrite, hanno trovato un ausilio dalla RM; a oggi, infatti, essa è divenuta l'esame di scelta per la valutazione del parenchima renale nella diagnosi e nel monitoraggio dell'efficacia della terapia nella pielonefrite acuta. Questa, a parità informativa delle immagini, ha il vantaggio rispetto alla TC di non usare radiazioni ionizzanti, fattore importante essendo le pazienti spesso donne in età fertile (77). Nel complesso, la RM rappresenta un ottimo modello per testare il valore del referto strutturato, necessitando di annotazioni tecniche e parametri clinico-radiologici da annotare sistematicamente.Sintetizzando, nel mondo radiologico contemporaneo, l'argomento referto risulta particolarmente attuale e al centro di dibattiti; dai vari studi condotti per confrontare, sotto diversi aspetti, il referto tradizionale e quello strutturato, sembra emergere che quest'ultimo possa essere una soluzione per migliorare la qualità dei servizi erogati da un dipartimento di diagnostica per immagini (46,48,78). Lo scopo di questa tesi è valutare se la regolazione e la standardizzazione della refertazione possano portare a un miglioramento della qualità dei referti in un servizio di radiologia. La metodica scelta per il progetto è stata la RM, sia per la rilevanza che ha nella valutazione di alcune patologie che sono di interesse centrale nel dipartimento in cui si è svolto lo studio, sia per cercare di migliorare l'efficacia dei referti prodotti per i suddetti esami; quest'aspetto infatti si rivela spesso difficile come conseguenza della complessità delle patologie valutate e, oltretutto, risulta ancora spesso accompagnato da molta semeiotica tecnica. Nel caso la nuova tipologia di referto si riveli superiore rispetto a quella classica, la sua applicazione verrà estesa, nell'azienda ospedaliera in cui si è svolto lo studio, ad altre indicazioni cliniche, sia in RM sia in altre metodiche.