Il drenaggio biliare viene posizionato al termine della CPT. Utilizzando l'ago di Chiba, si sospinge una sottile guida metallica internamente alla via biliare, fino in corrispondenza dell'ostruzione. Un set di cateteri da introduzione, composto da elementi coassiali, permette il passaggio di una guida di calibro superiore e più rigida che è utilizzata per inserire il drenaggio biliare 5,9,21,25 .Nei casi in cui non si riesca a superare l'ostruzione il catetere consente un drenaggio esterno della bile (DTBE); se invece, procedendo alternativamente con guide e cateteri angiografici di foggia idonea, si valica la stenosi biliare è possibile posizionare un drenaggio biliare interno-esterno (DTBEI) munito di fori laterali, sopra e sotto la stenosi. Tale drenaggio chiuso all'esterno con apposito rubinetto consente di ripristinare il fisiologico deflusso della bile dall'albero biliare in duodeno.Le complicanze gravi dei drenaggi biliari non sono frequenti e generalmente sono ad insorgenza precoce. Esse sono rappresentate in prima istanza dall'emobilia 34,35 .Le complicanze tardive sono solitamente secondarie all'ostruzione o allo sposizionamento del drenaggio e sono prevalentemente colangiti, colecistiti, pancreatiti, ascessi, bilomi, ematomi della capsula o del sito d'ingresso; quest'ultima, pur essendo una complicanza relativamente precoce, non è classificabile come complicanza grave.Il drenaggio biliare può rappresentare l'ultimo step dell'iter diagnostico terapeutico o può essere eseguito in previsione del posizionamento di endoprotesi e stent biliari o di ulteriori procedure interventistiche come la litotrissia percutanea o la bilioplastica percutanea.In considerazione dei diversi tassi di complicanze e di mortalità, la procedura percutanea, per la quale vengono ormai impiegate routinariamente endoprotesi plastiche o stents metallici, è da considerarsi sicuramente preferibile al 30 trattamento chirurgico poiché consente un'efficace palliazione dell'ittero con un trattamento eseguibile in anestesia locale e ben tollerato da pazienti anche ad alto rischio chirurgico 6,28 .Esistono invece controversie riguardo all'impiego preferenziale delle endoprotesi percutanee rispetto a quelle inserite per via endoscopica. In questo confronto entrano in gioco diversi fattori relativi agli ostacoli anatomici e tecnici, alla disponibilità ed esperienza dei relativi operatori; l'orientamento comunemente accettato prevede il fatto che ostruzioni biliari basse, prossime all'ampolla, siano aggredite in prima istanza per via retrograda, mentre le ostruzioni biliari ilari o intraepatiche siano meglio trattate per via percutanea.Tuttavia, anche nelle ostruzioni papillari con dilatazione notevole delle vie biliari, l'inserimento di un catetere percutaneo risulta spesso più agevole, rapido e meglio tollerato dal paziente rispetto alla tecnica endoscopica 28,40,41,42 .La procedura di posizionamento dell'endoprotesi richiede il superamento della stenosi e viene eseguito solitamente dopo 5-10 giorni dal posizionamento del DTBE o del DTBEI: questo intervallo di tempo è necessario per consolidare il tragitto percutaneo e per valutare la funzionalità epatica sulla base del decremento della bilirubinemia. Rimosso il drenaggio si procede alla dilatazione del tragitto intraepatico ed all'inserimento dell'endoprotesi, che normalmente è montata su un sistema introduttore. L'estremità distale della protesi è collocata oltre la stenosi e l'estremità prossimale sopra la stenosi ma interamente all'interno dell'albero biliare; a protezione della protesi si lascia in sede, per 1-2 giorni un esile catetere coassiale, al fine di rendere gestibili direttamente dall'esterno eventuali complicanze e consentire il controllo finale prima della rimozione dello stesso 40,41,42 .Negli ultimi anni si è diffuso, anche in ambito biliare, l'impiego di stents metallici, la cui utilizzazione comporta, rispetto alle endoprotesi plastiche, una riduzione del calibro del tragitto intraepatico e una riduzione della superficie di contatto con la bile. Gli stents, costituiti da un sottile filamento metallico conformato a "zig-zag" o intrecciato a maglia, vengono rilasciati a livello del segmento stenotico; la biocompatibilità del sistema è confermata, dopo alcune settimane, dall'incorporamento dello stent nella parete duttale (pseudoepitelizzazione) 40,41,42 .Difficile è la valutazione dello stato di pervietà e funzionalità dei vari tipi di protesi: la dislocazione e la rottura sembrano essere in relazione al tipo di materiale e quindi teoricamente ovviabili; l'ostruzione si realizza invece in seguito a meccanismi complessi quali le dimensioni della protesi, le viscosità e la pressione biliare e i fattori flogistici. In caso di ostruzione per entrambi i tipi di protesi è possibile tentarne la disostruzione mediante lavaggi o impiegando guide metalliche. Più spesso, tuttavia, si rendono necessari l'inserimento di un nuovo drenaggio biliare e la sostituzione della protesi.La bilioplastica percutanea transepatica (BPT), invece, consiste nella dilatazione di un segmento biliare stenotico mediante un catetere a palloncino da angioplastica, di diametro variabile (5-8 mm per i dotti intraepatici, 6-10 mm per il coledoco, 10-15 mm per le anastomosi biliodigestive) che viene fatto scorrere su una guida metallica rigida e gonfiato in corrispondenza della stenosi 20 .Le stenosi biliari benigne possono essere la conseguenza di una lesione diretta iatrogena della parete biliare o piuttosto riconducibili ad una retrazione cicatriziale nella sede dell'anastomosi biliodigestiva o ancora, in minima parte, riferibili a flogosi acute e croniche, traumi, terapia attinica.Il trattamento chirurgico di queste affezioni è gravato da tassi piuttosto elevati di mortalità (4-13%) e recidiva (30%). La BPT deve essere considerata preferenziale rispetto alla chirurgia ed alternativa all'endoscopia; nei confrnti di quest'ultima ha, infatti, una percentuale maggiore di successo e sovrapponibile di recidiva. Inoltre, in pazienti portatori di anastomosi biliodigestive, la via endoscopica non è praticabile. Per garantire la pervietà del tratto dilatato, e quindi per prevenire recidive, è raccomandabile, dopo la BPT mantenere in sede un catetere di drenaggio esterno-interno per qualche giorno; tale catetere verrà rimosso solo dopo aver riscontrato, mediante la colangiografia di controllo, il buon esito della bilioplastica 5,6,9 .