La meningite neoplastica da tumore solido è un'entità ancora poco conosciuta, e gli studi pubblicati sono viziati da numerosi "bias".Mancano indagini epidemiologiche che riportino l'incidenza della meningite neoplastica nella popolazione oncologica: la maggior parte delle informazioni disponibili derivano da studi autoptici, ormai datati, condotti comunque in ospedali specializzati di riferimento (ad esempio Istituti per la Ricerca e la Cura del Cancro, come il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York).Per quanto concerne il trattamento esiste un'estrema eterogeneità di farmaci e regimi impiegati nei diversi studi e la valutazione della risposta non è standardizzata: alcuni autori considerano responsivi solo i pazienti con una negativizzazione del citologico liquorale, altri anche i pazienti con risposta clinica e/o radiologica.In una percentuale significativa di pazienti con MN coesistono problematiche derivanti dalla malattia neoplastica sistemica che possono fuorviare i risultati degli studi di efficacia relativi ai farmaci specifici per la malattia leptomeningea.A causa della relativa rarità della patologia, le casistiche sono per lo più piccole, e inevitabilmente eterogenee. In uno stesso studio sono spesso inclusi pazienti con diversi tipi di tumore primitivo (a diversa prognosi), senza distinzione, inoltre, tra quelli con o senza concomitanti metastasi parenchimali.La diagnosi di MN spesso viene posta quando la malattia è ormai disseminata, con sintomi e segni neurologici gravi e irrecuperabili, e lo stato di validità del paziente è in rapido deterioramento.È verosimile pensare che l'incidenza della meningite neoplastica aumenterà di pari passo con la crescita della popolazione oncologica, per cui è indispensabile sensibilizzare gli oncologi medici, i neurologi, ed i medici di medicina generale e di medicina interna nei confronti di questa patologia. A questo fine è stato attivato, nell'ambito della Rete Oncologica della Regione Piemonte-Valle d'Aosta, un progetto per il monitoraggio e la raccolta dati di casi di meningite neoplastica sul territorio regionale. Questo permetterà di meglio definire l'incidenza e la storia naturale della MN non solo nei tumori più frequenti (polmone, mammella, melanoma, colon-retto), ma anche di quelli più rari (ovaio, vescica, rene, ecc) le cui conoscenze in merito alla risposta alle terapia sono ancora più scarse.Dal nostro studio, in accordo con la letteratura, emergono alcuni dati generali, che devono rappresentare dei punti di partenza per studi futuri. Il decorso della MN, una volta diagnosticata, è estremamente rapido: diverrà perciò della massima importanza poter effettuare una diagnosi "precoce", eventualmente avvalendosi di markers biochimici liquorali affidabili (che attualmente mancano). Inoltre per poter valutare al meglio l'efficacia di un farmaco, sarà utile testarlo in una popolazione omogenea per tipo di neoplasia primitiva, stadio della malattia sistemica e stato di validità del paziente.Sicuramente la terapia intratecale permette una palliazione dei sintomi neurologici in almeno un terzo dei pazienti con MN, ma non esistono evidenze di classe I oII di un miglioramento significativo dell'outcome. 142 A questo proposito l'EORTC Brain Tumor Group sta preparando uno studio di fase III, in cui pazienti con meningite neoplastica da tumore solido verranno randomizzati a trattamento intratecale con citarabina liposomiale versus nessuna terapia intratecale. Tutti i pazienti riceveranno il trattamento antitumorale ritenuto più adeguato dal "training physician", inclusa radioterapia focale e chemioterapia sistemica.Nel 20-40% dei pazienti con meningite neoplastica coesistono metastasi parenchimali (macroscopiche e microscopiche): di qui la necessità di associare i farmaci per via sistemica a quelli per via intratecale, che sono scarsamente riassorbiti dal liquor al sangue o hanno una diffusione "esterna" al liquor (verso la meninge ed il parenchima) non superiore ad 1 cm. Questo approccio combinato è particolarmente attraente per quei sottogruppi di pazienti a più elevato rischio di ricadute nel SNC (sia a livello meningeo che parenchimale), quali ad esempio le pazienti con neoplasia della mammella HER2/neu positive trattate con trastuzumab (efficace, ma incapace di attraversare una barriera emato-encefalica integra). A questo proposito è in discussione a livello europeo un protocollo di fase II, che combini alla citarabina liposomiale per via intratecale la capecitabina ed eventualmente il lapatinib (agenti sistemici attivi contro il carcinoma mammario avanzato).Un ultimo aspetto di crescente interesse è quello della profilassi intratecale, cioè, del trattamento di pazienti ad alto rischio di disseminazione per via liquorale. I potenziali campi di applicazione sono molteplici: a parte leucemie e linfomi non Hodgkin (inclusi quelli primitivi del SNC), varie categorie di neoplasie sistemiche, quali carcinoma della mammella HER2/neu positivo, NSCLC in remissione dopo chemio/radioterapia, tumori neuroepiteliali primitivi (medulloblastomi, ependimomi, gliomi) potrebbero beneficiarsi di una profilassi.123 La scelta della via di somministrazione rimane critica: vari studi farmacocinetici suggeriscono che una somministrazione intraventricolare comporta una più omogenea ed efficace distribuzione attraverso gli spazi subaracnoidei. 121,122 Un recente studio ha dimostrato come il progression-free survival (PFS) sia significativamente più lungo con la via ventricolare rispetto a quella lombare quando si usa il MTX (a breve emivita liquorale), mentre sia indipendente dalla via di somministrazione quando si usa la citarabina liposomiale. 143,144 