Uno scambio di sangue tra feti può avvenire solo neo gemelli monocoriali ( con un'unica placenta) tramite anastomosi vascolari da arteria a vena o da vena ad arteria o da arteria ad arteria con possibili combinazioni multiple. Questa patologia complica più dell' 85% della gravidanze monocoriali ma soltanto nel 5 -18 % dei casi queste anastomosi portano all'estrinsecarsi di una vera e proprio TTTS con una mortalità perinatale di 15 -17 %. [58-59-60 ] Il passaggio unidirezionale di sangue attraverso le anastomosi conduce al quadro clinico: il gemello ricevente diventa pletorico, iperteso, con polidramnios mentre il gemello donatore diventa anemico, ipovolemico, iponutrito con oligodramnios e un aumentato rischio di ipossia e acidosi da ridotta per fusione.Son state riportate disparità nel peso del cuore, dei visceri e nelle dimensioni dei glomeruli renali e degli alveoli dei due gemelli. Entrambi i gemelli sono ad alto rischio di ischemia, tromboembolismo, CID, e morte. La grandezza, il numero e la direzione delle anastomosi influenzano il grado di gravità e di disparità tra i due gemelli. Nel gemello donatore si instaura ipotensione a bassa pressione di per fusione che si riflette nel ricevente con ipertensione iperviscosità policitemia.Nei casi più gravi si può andare incontro alla morte di uno dei due gemelli e se le anastomosi sono cospicue il sopravvissuto può cedere molto sangue al defunto e andare incontro ad una severa ipossia. E' anche possibile che alla morte di uno dei gemelli vengano liberati in circolo materiali trombogenici derivanti dalla degenerazione dei tessuti fetali con successiva insorgenza di una vera e propria CID, infarti multipli e necrosi tissutale nel gemello ancora vivente.In relazione all'occlusione tromboembolica sopra menzionata son stati osservati nel gemello sopravvissuto: encefalopatia multicistica, necrosi della corticale renale, infarti splenici, aplasia della cute, atresia dell'intestino tenue, atresia del colon con rene a ferro di cavallo, emicefalia. [61 ] Criteri ultrasonografici di diagnosi di TTTS sono : innanzitutto la presenza di una gravidanza monocoriale e quindi la presenza di un'unica placenta; polidramnios in una delle due cavità amniotiche e oligodramnios o anidramnios nella cavità del donatore.A causa dell'assenza di liquido amniotico nel sacco amniotico del donatore la membrana che separa i due gemelli non sarà visibile essendo aderente al feto che risulta pressato contro la parete uterina (stuck twin). [62] Il trattamento prenatale della TTTS consiste essenzialmente in uno stretto e accurato monitoraggio della gravidanza.Si possono effettuare amniocentesi ripetute per alleggerire la pressione nel circolo del donatore ed evitare il parto pretermine; legatura o coaugulazione del cordone ombelicale del donatore e terapia materna con digossina o ancora ablazione dei vasi comunicanti con laser. [ 63-64-65] 