L'eliminazione del dolore post-operatorio è un aspetto centrale per il recupero del paziente, e l'anestesista, affiancato dal chirurgo, deve tentare di garantirla attraverso azioni precedenti, concomitanti e successive all'intervento chirurgico.Il risultato di questo è il benessere soggettivo del malato, che è un bisogno fondamentale, ma anche la riduzione delle complicanze postoperatorie, poiché si riduce la stimolazione nervosa somatica ed autonoma, permettendo la rapida ripresa della funzionalità organica, laprecoce mobilizzazione e la precoce nutrizione. Il trattamento del dolore riduce anche l'ansia del paziente e il disagio percepito (1) (27) (28).Il dolore peri-operatorio è causato da diversi meccanismi nocicettivi: sono compresi quelli derivati dalla ferita chirurgica, quelli relativi all'attivazione dell'infiammazione cellulare ed umorale in seguito allo stress, ed allo stimolo nevoso simpatico non bilanciato dall'inibizione centrale. Un approccio razionale al trattamento è quindi multimodale, allo scopo di agire sui diversi meccanismi sfruttando l'azione di farmaci diversi, anche per minimizzarne gli effetti collaterali (27) (32) .I farmaci derivati degli oppioidi rappresentano una categoria di analgesici tradizionalmente molto utilizzata, grazie all'efficacia data dai loro effetti a livello centrale; tuttavia gli effetti collaterali che si accompagnano all'analgesia, tra cui l'accentuazione dell'ileo postoperatorio, li rendono poco adatti alla chirurgia addominale e prolungano i tempi di recupero; dovrebbero essere quindi riservati ai casi di dolore non trattabile con altri mezzi (1) (27) (28) (32) .L'analgesia sistemica tramite Paracetamolo, FANS ed inibitori delle COX-2 fa parte dei trattamenti di scelta, essendo la loro efficacia documentata e presentando pochi effetti collaterali nel trattamento a breve termine. Il Paracetamolo ha un'efficacia del 20-30% minore rispetto ai FANS, ma gli effetti avversi sono praticamente nulli.L'utilizzo dei FANS, d'altra parte, può essere limitato nei pazienti ad alto rischio a causa degli effetti collaterali, ad esempio renali, piastrinici e gastrointestinali. Gli inibitori delle COX-2 hanno efficacia sovrapponibile ai FANS, con minori effetti collaterali gastrici e piastrinici, tuttavia il loro uso può essere sconsigliato in alcuni pazienti per il rischio di cardiopatie (27) (28) (32) .L'analgesia peridurale, se proseguita per almeno 24-48 ore nel periodo post-operatorio, risulta essere un presidio molto efficace per la gestione del dolore post chirurgico, oltre ad avere i già citati altri vantaggi tra cui la riduzione degli episodi trombo-embolici e delle complicanze cardiache e polmonari. L'infusione di una combinazione di anestetici locali e farmaci oppioidi a livello peridurale sembra essere la soluzione più efficace, poiché permette il controllo del dolore e non aumenta significativamente la durata dell'ileo post-operatorio (1) (27) (28) (32) (66). Si evidenzia che il posizionamento del cateterino peridurale a livello toracico, invece che lombare, permette di ottenere una migliore analgesia, oltre che una significativa riduzione della durata dell'ileo post-operatorio, e permette un miglior recupero sia dopo gli interventidi chirurgia "open" che dopo gli interventi laparoscopici sul colon (91) .Una complicanza di questa tecnica è l'ipotensione indotta dall'analgesia peridurale: questa, causata dal blocco simpatico, potrebbe avere effetti negativi sulla perfusione intestinale ritardando quindi la guarigione; sebbene non sia dimostrato in quale misura ciò sia rilevante ai fini della ripresa, sembra preferibile evitare che si verifichi tramite la somministrazione, sotto attento monitoraggio, di farmaci vasocostrittori, piuttosto che tramite l'aumento delle infusioni (92) .Nei protocolli di chirurgia "fast-track" non è tuttavia considerato mandatorio l'utilizzo di questo tipo di analgesia: se lo fosse verrebbe escluso un numero maggiore di pazienti, e inoltre può essere sostituito da altre tecniche, tra cui l'utilizzo di anestetici locali sia a livello locale che per via endovenosa (28) .In alternativa all'analgesia peridurale, l'infusione di anestetici locali come la lidocaina, per via endovenosa, nel periodo peri-operatorio, può prevenire la comparsa del dolore, e anche diverse complicanze post-chirurgiche causate dall'eccessiva stimolazione dei sistemi infiammatorio e coagulativo (28) (65) .Altri farmaci di cui è stata studiata l'efficacia nel trattamento del dolore post-operatorio sono gli antagonisti del recettore NMDA e la gabapentina; questi agiscono a livello centrale riducendo la sensibilità agli stimoli nocicettivi (32) .