Tratta da Raymond et al. (261) Nel 2002 vengono revisionate le linee guida americane del 1997. Nel documento pubblicato riassuntivo di questa revisione (261) compaiono le seguenti indicazioni per quanto riguarda l'uso del test ergometrico nella valutazione del paziente con sospetta patologia aritmica:-Class I: In letteratura si trovano pochi studi riguardanti l'uso del test ergometrico nella valutazione di un soggetto con Brugada, ne riportiamo brevemente alcuni e le conclusioni a cui giungono.oUn primo ampio studio è stato condotto da Amint et al. (263)  In questo stesso studio è stata inoltre ricercata una possibile correlazione tra la positività della prova da sforzo ed un maggior rischio aritmico confrontando i risultati dei test ergometrici tra soggetti noti per essere a maggior rischio aritmico (con storia di sincope e con studio elettrofisiologico positivo per induzione di aritmie) e soggetti asintomatici, ma non sono state identificate associazioni. Gli autori sono però critici nei confronti di questo risultato, in quanto il campione da loro analizzato è ristretto a pochi soggetti.Un altro grande studio sul ruolo del test ergometrico condotto da Makimoto et al (264) si presenta con il titolo: "Augmented ST-Segment Elevation During Recovery from Exercise Predicts Cardiac Events in Patients With Brugada Syndrome". Identifica infatti all'analisi multivariata il sovraslivellamento del tratto ST nella fase precoce del recupero come un fattore predittivo indipendente di eventi di Sudden Cardiac Death, fibrillazione ventricolare, tachiacardia ventricolare sostenuta (p value = 0.007). Questo studio si discosta dal precedente nel punto scelto per valutare il sovraslivellamento del tratto ST.Infatti Amin et al (263) avevano preso in esame il punto di massimo sovraslivellamento del tratto ST, la peak J-point amplitude, ritenuto più un parametro rappresentante la depolarizzazione (come la durata del QRS) o al massimo un parametro combinato di depolarizzazione-ripolarizzazione. Makymoto et al. (264) invece prendono in esame oltre al L'aumento del sovraslivellamento del tratto ST maggiore nella fase di recupero è stato attribuito da Miyazaki et al. (265) agli effetti di un aumentato tono vagale, maggiore nelle precoci fasi del recupero ed in particolare nel primo minuto, oltre che ad una riduzione dell'attivazione dell'ortosimpatico descritta da Aray et al (266) Vengono riportati in letteratura pochi casi di sovraslivellamento del tratto ST al picco dello sforzo come i due riportati da Papadakis et al. (267) Resta non noto se questo sovraslivellamento sia da attribuirsi ad un aumento del tono vagale nei soggetti con Brugada o ad una maggiore sensibilità all'azione del parasimpatico.Le differenze in questo caso si sono quindi registrate non solo tra soggetti Brugada rispetto ai controlli ma anche all'interno della stessa popolazione Brugada, qui suddivisa tra quelli con positivizzazione del test per sovraslivellamento del tratto ST e quelli invece senza questo sovraslivellamento, e questa differenza è stata registrata per tutti i parametri considerati, Peak J-point amplitude, ST40, ST80. Anche l'HRR al primo minuto nel gruppo di Brugada con prova da sforzo positiva per sovraslivellamento si è rivelato come significativamente maggiore rispetto agli altri due gruppi (gruppo 2: Brugada con prova da sforzo negativa; Gruppo 3: casi controllo).Nel follow-up sono stati registrati 25 casi di eventi cardiaci nei 93 soggetti con Brugada e l'incidenza nel gruppo 1 è stata notevolmente superiore a quella nel gruppo 2 (44% vs 17%, p = 0.004) suggerendo una possibile correlazione, poi confermata all'analisi di Kaplan Meier tra positività del test ergometrico per sovraslivellamento del tratto ST in un soggetto Brugada e superiore rischio aritmico.Gli autori concludono quindi che l'aumento del rischio nel gruppo di soggetti Brugada con test ergometrico positivo per sovraslivellamento del tratto ST non si abbia solo considerando i soggetti sintomatici per sincope, ma anche tra gli asintomatici e che quindi questo esame possa essere considerato come un potenziale test per aiutare il clinico nella stratificazione del rischio dei soggetti Brugada con sincope ma senza storia di FV o asintomatici. (264) La più recente revisione della letteratura è stata condotta da Masrur et al. (262) nel 2014. Il suo gruppo ha identificato in tutta la letteratura i due studi maggiori già descritti (Amin et al (263) e Makymoto et al (264) ) e 16 Case Reports, per una popolazione complessiva di 166 soggetti con Brugada sottoposti a test ergometrico. Solo 4 di questi hanno presentato sincope post test, nessuno SCD e 2 un episodio di tachicardia ventricolare, 1 soggetto multiple extrasistolie ventricolari. Nel 57% dei casi si è rilevato un sovraslivellamento del tratto ST durante la fase precoce di recupero successiva all'esercizio.La conclusione degli autori è che il test ergometrico possa avere un ruolo nella valutazione del soggetto Brugada in quanto la fase di recupero è in grado di smascherare un pattern diagnostico e che sia inoltre utile nella stratificazione del rischio di questi pazienti, ma ribadisce la necessità di ulteriori studi per definire con precisione il ruolo del test ergometico nella gestione clinica abituale di un soggetto con Brugada. (262) Vi è infine uno studio recentemente pubblicato sul Journal of Arrhythmia (277) in cui si cerca di valutare il ruolo del SNA durante il test da sforzo cardiopolmonare attraverso la valutazione di indici associati all'attività del SNA (Frequenza cardiaca, HRR, HRV) in 11 soggetti con Brugada Tailandesi e 23 controlli. La conclusione è che nei soggetti con Brugada sembra esserci una maggiore attivazione del parasimpatico nella fase di recupero ed una minor attivazione del simpatico nella stessa fase.Nella valutazione di un test ergometrico si incontrano maggiori difficoltà nel caso di un atleta in quanto il rimodellamento cardiaco che si ha in questi soggetti e lo spiccato aumento del tono vagale anche in condizioni di riposo, possono portare ad anomalie eltrocardiografiche che comprendono la ripolarizzazione precoce o un aspetto rSr'. Per la diagnosi differenziale tra un pattern elettrocardiografico nell'atleta -Brugada -Ripolarizzazione Precoce si rimanda al capitolo sulle diagnosi differenziali, qui ripercorriamo solo le caratteristiche principali che consentono la distinzione alla prova da sforzo tra i due quadri.L'Indice di Corrado (231;240;268) se maggiore di 1 corrisponde ad un pattern sospetto per Brugada mentre se inferiore ad uno corrsiponde ad un ST ascendente e quindi un aspetto legato maggiormente alla ripolarizzazione precoce. (Fig. 24)Per distinguere un aspetto rSr' legato ad un pattern Brugada è invece utile la valutazione della "base del triangolo" recentemente riproposta da Serra et al (269) e già considerata dalla consensus del 2012 (231) come semplificazione della valutazione dell'angolo β proposta da Chevallier et al (271) , secondo cui una durata della base superiore a 160 ms (4 mm) correla con un pattern sospetto per Brugada. (Fig. 24)  (160) Pospiech et Al e pubblicato sul Journal of Electrocardiology del 2015 (272) hanno valutato con il sistema dell'angolo β le onde r' rilevate al test ergometrico di 46 soggetti con Brugada e di 17 soggetti con blocco di branca destra incompleto, rilevando un angolo notevolmente superiore nei soggetti Brugada sia a riposo, sia durante l'esercizio e nel recupero, con un aumento particolarmente significativo in quest'ultima fase. 