Il coinvolgimento linfonodale rappresenta senza dubbio il fattore prognostico più importante nei carcinomi gastrici senza metastasi a distanza. La complessità del drenaggio linfatico e la possibilità del salto di stazione precludono però la possibilità di correlare in maniera precisa l'estensione del tumore (T) all'invasione linfatica (N), soprattutto negli stadi precoci. Uno studio coreano [173] ha cercato di mettere alla prova le indicazioni delle linee guida giapponesi, giungendo a conclusioni molto interessanti. Su 1302 pazienti operati tra il 1993 e il 2000 gli autori si sono concentrati sui 506 che non presentavano Tabella 3.9. Fattori prognostici significativi in termini di sopravvivenza in rapporto ad un determinato stadio T [173].all'esame istologico coinvolgimento linfonodale. Hanno quindi preso in considerazione una serie di variabili clinico-patologiche, per vedere quali fossero statisticamente significative in termini di sopravvivenza. Stratificandole in base allo stadio T si sono rivelate tali: per il cancro gastrico precoce età e tipo di resezione, per lo stadio T2 età e tipo sec. Borrmann e per lo stadio T3 estensione della linfadenectomia (tabella 3.9). Sorprendentemente, se non vi è coinvolgimento linfonodale, il tasso di sopravvivenza non è statisticamente maggiore (p=0.087) per i pazienti sottoposti a linfadenectomia D2 rispetto a quelli sottoposti alla D1 (figura 3.7), ad eccezione dello stadio T3 (figura 3.8). Poiché solo 4 pazienti in stadio T3N0 sono stati sottoposti a linfadenectomia D1, gli autori non assicurano che si debba eseguire la D2 nei tumori che invadono la sierosa senza metastasi linfonodali. Tuttavia, dato che l'incidenza di micrometastasi non individuabili con le normali tecniche istopatologiche aumenta con le dimensioni del tumore e la sua estensione in profondità, sembrerebbe opportuno eseguire una linfadenectomia D2 nei pazienti con malattia T3N0, ma non nei T2N0.Questo lavoro dimostra in maniera inequivocabile quanto sarebbe utile una stadiazione clinica del coinvolgimento linfonodale, in quanto anche pazienti con neoplasia in stadio Figura 3.7. Curva di sopravvivenza globale in funzione dell'estensione della linfadenectomia in pazienti con cancro gastrico privo di metastasi linfonodali [173].Figura 3.8. Curva di sopravvivenza globale in funzione dell'estensione della linfadenectomia in pazienti con cancro gastrico T3 privo di metastasi linfonodali [173].T2N0 potrebbero beneficiare di un trattamento conservativo e nello stesso tempo radicale. Purtoppo nessuna tecnica è fino ad ora risultata essere sufficientemente accurata nell'individuare preoperatoriamente le metastasi linfonodali. Per quanto riguarda gli esami radiologici nessuna metodica si è rivelata in grado di fornire al chirurgo validi elementi per decidere l'estensione della linfadenectomia. La TC ha una sensibilità troppo bassa e la PET, nonostante sia in grado talvolta di individuare linfonodi metastatici non visibili alla TC, non è sufficientemente sensibile [174].L'approccio informatico di cui Maruyama è stato il pioniere ha avuto molti seguaci in Europa e soprattutto in Germania, dove recentemente è stato migliorato grazie all'uso delle reti neurali [176]. La tecnologia utilizzata consiste in un dispositivo composto da due strati di cosiddetti neuroni, uno di ingresso e uno di uscita dell'informazione, con uno strato di sinapsi interposto (figura 3.9). Figura 3.9. Esempio di rete neurale artificiale per la determinazione preoperatoria del coinvolgimento della stazione linfonodale 13 mediante l'utilizzo di stadio T (ecoendoscopia), classificazione di Borrmann, sede e diametro massimo come variabili d'ingresso [176].La variabile d'uscita è di tipo binomiale: presenza o assenza di metastasi in una determinata stazione linfonodale. Le informazioni concernenti una serie di parametri clinicopatologici fornite alla macchina vengono elaborate in base al peso che esercitano su ciascuna sinapsi, con un meccanismo analogo a quello che avviene a livello del sistema nervoso.Ovviamente la rete neurale deve "imparare" ad eseguire questo lavoro basandosi su dati precedentemente acquisiti. Questi sono stati forniti dai registri del National Cancer Center di Tokyo, in quanto non sono state individuate significative differenze tra tasso di sopravvivenza e coinvolgimento linfonodale tra i pazienti tedeschi e quelli giapponesi.La macchina è stata poi testata su 135 pazienti operati per carcinoma gastrico presso il Dipartimento di Chirurgia dell'Università di Colonia. L'accuratezza della previsione, con una rete neurale separata per ogni stazione linfonodale, variava dal 64% all'86% (in media il 15% in più rispetto al programma di Maruyama) quando le variabili in ingresso erano costituite da: profondità di infiltrazione del tumore, dimensioni, localizzazione e classificazione di Borrmann. Per migliorare l'accuratezza della metodica gli autori hanno progettato una seconda rete neurale, aggiungendo ai parametri precedenti informazioni riguardanti il coinvolgimento metastatico della stazione n. 3. La stazione n. 3 è stata scelta come esempio di "linfonodo sentinella". Aggiungendo questa informazione l'accuratezza della previsione, con esclusione della stazione suddetta, era compresa tra il 78% ed il 100% (13% in più rispetto all'altra rete neurale). Sembrerebbe dunque estremamente utile combinare le potenzialità delle reti neurali con le informazioni che potrebbe fornire una biopsia di un linfonodo con caratteristiche tali da essere definito sentinella.