Il volume ideale per garantire una corretta funzione del graft dovrebbe essere pari al 2% del peso del ricevente; considerata la frequente presenza di ascite ed epatomegalia che distendono la parete addominale è possibile, in questi pazienti, utilizzare graft di volume (e dunque peso) eccedente quello ottimale. Il rapporto tra il peso del graft e quello del ricevente o 'graft-to-recipient-weight-ratio' (GRWR) ottimale è compreso tra 1,5 e 3, valori di GRWR<1.5 correlano con un aumento nel rischio di ritardo nella ripresa o mancata ripresa funzionale del graft, condizione anche nota come "small-for-size syndrome" (SFSS), al contrario, valori di GRWR>4 possono identificare la condizione di "large-for-size syndrome" (LFSS), associata ad aumento del rischio di sviluppo di complicanze vascolari, ipoperfusione del graft ed aumentata incidenza di rigetto. La maggior parte dei pazienti in lista di attesa pediatrica di peso compreso tra 6 ed 20 kg, ottiene un organo da donazione cadaverica (intero o trapiantato con tecnica split) o da donatore vivente, adeguato dal punto di vista dimensionale (peso medio del donatore adulto 60-80 kg tenuto conto che il fegato costituisce circa il 2% del peso corporeo ed il LLS tipicamente riservato ai riceventi pediatrici nel trapianto split, il 20-25% del volume totale del fegato); nei pazienti listati di peso<5 kg, le problematiche legate alla large for size syndrome rimangono centrali, con frequente impossibilità alla chiusura diretta della parete addominale in un unico tempo operatorio, in particolare nei pazienti che non presentavano ascite nella fase pre-trapianto, ed aumentato rischio di ipoperfusione. In questi casi è indicato l'uso di graft LLS-"iper-ridotti" o "graft monosegmento". [138] Quando il rapporto tra il peso del donatore ed il peso del ricevente o "donor-to-recipient-weight-ratio" (DRWR) ha un valore≤2 il graft può essere trapiantato come intero, nel caso di DRWR compreso tra 2 e 12 può essere presa in considerazione la tecnica split [139] , trapianti di organo intero effettuati per valori di DRWR>2 sono associati ad aumentato rischio di sviluppo di HAT. [140] Non esiste un cut-off di massa epatica minima funzionale necessaria per il recupero post-operatorio, nel trapianto da donatore cadaverico è in ogni caso opportuno selezionare graft di peso superiore rispetto a quello ottimale calcolato in considerazione della temporanea perdita post-trapianto di una porzione di epatociti come conseguenza del danno da preservazione e manipolazione chirurgica del graft. [139] 2.7 Trapianto da donatore vivente L'impiego di donatori viventi (familiari del ricevente) di graft di fegato da usare per il trapianto (LDLT) introdotta già alla fine degli anni '80 in Giappone, ha subito una rapida espansione negli ultimi 30 anni grazie alla possibilità di utilizzare di graft sani, con CIT ridotto e minor produzione di danno da preservazione e manipolazione in una fase preventiva rispetto al deterioramento clinico del ricevente conseguenza della progressione della malattia di base. L'esperienza e le tecniche avanzate maturate in questi anni hanno fatto sì che il LDLT divenisse una tecnica standard anche nei centri pediatrici in cui la donazione da cadavere è fattibile, aumentando così notevolmente il pool di organi utilizzabili nei riceventi pediatrici e riducendo la mortalità in lista di attesa. In Italia, nel triennio 2016-2018, il LDLT ha rappresentato circa l'85% dell'attività trapiantologica nazionale totale per PLT. [141] Nella maggior parte delle serie si è osservata una riduzione statisticamente significativa della mortalità e del rischio di sviluppo di disfunzione del graft nel primo anno post-PLT nei pazienti sottoposti a LDLT rispetto ai pazienti trapiantati con organi da donatori cadaverici, interi o splittati, con outcomes migliori nei pazienti di età<2 anni. [142] La sopravvivenza a 1 e 5 e 10 anni di graft e ricevente è allo stesso modo significativamente più elevata nel LDLT. [142,143] È dibattuto oggi l'aspetto etico dell'esecuzione di un intervento chirurgico invasivo con rischio di sviluppo di fistole biliari, emorragia, ernie incisionali o complicanze severe, in un soggetto sano; ad ogni modo, la validità tecnica della procedura di LDLT è universalmente riconosciuta ed i tassi di morbidità e mortalità del donatore, seppur non inesistenti, si attestano su livelli accettabili, rispettivamente 0,2% e 10%, con tassi di sopravvivenza ad 1 anno, del ricevente pediatrico, vicini al 90%. [144][145][146][147] 