E' noto che la malattia glaucomatosa induce alterazioni della funzione visiva valutabili attraverso l'esame del campo visivo, del senso cromatico o della sensibilità al contrasto. Tuttavia le informazioni ottenute mediante tali metodiche, essendo basate su risposte soggettive, non rilevano in modo selettivo la tipologia di disfunzione delle varie strutture delle vie ottiche (differenti strati retinici, nervo ottico, vie ottiche post-chiasmatiche, corteccia visiva) che determinano il deficit visivo glaucomatoso. L'uso di altre metodiche semeiologiche come gli esami elettrofunzionali, fornisce la possibilità di analizzare in modo obiettivo e differenziato le funzionalità della varie componenti delle vie ottiche. Negli ultimi anni sono stati effettuati numerosi studi clinici sperimentali eseguiti con metodiche elettrofunzionali atte ad esplorare la funzionalità dei differenti elementi retinici (ERG), delle regione maculare o delle intere vie ottiche (PEV)L'esplorazione delle della funzionalità retinica: L'elettroretinogramma (ERG) Sia la retina sia lo strato sottostante, l'epitelio pigmentato, producono un campo elettrico. Brevi flash luminosi possono alterare tale campo, l'ERG è in grado di documentare le variazioni dei campii elettrici retinici. Nel Glaucoma ci possono essere delle alterazioni testimoniabili dall'ERG.I potenziali evocati visivi ( PEV) I PEV sono potenziali elettrici che possono essere misurati a livello della corteccia visiva nella parte occipitale del cranio . Piccoli elettrodi registrano le fluttuazioni dei campi elettrici prodotti dal cervello. Quando la luce colpisce l'occhio, si creano delle variazioni di questi potenziali sulla corteccia visiva, con un ritardo di circa di 1/10 di secondo. L'esecuzione dei PEV è molto utile nello diagnosticare malattie del sistema nervoso centrale come la sclerosi multipla. L'arrivo di queste differenze e quindi la reazione della corteccia visiva possono essere ritardati: tale ritardo prende il nome di "latenza". Questa alterazione non è insolita nel glaucoma, ma anche in questo caso non rappresentano un elemento diagnostico fondamentale.Possono essere molto utili nei casi in cui non è possibile effettuare esame del campo visivo. Uno stimolo luminoso, affinché possa dare una sensazione luminosa percepibile dalla retina deve raggiungere un determinato valore soglia. Se uno stimolo è troppo debole per suscitare una risposta esso viene detto "subliminare". Due stimoli sovraliminari, che raggiungono in tempi successivi un punto determinato del neuroepitelio, verranno percepiti come distinti soltanto se separati da un intervallo di tempo sufficientemente ampio. Tale intervallo è il tempo indispensabile perché l'unità funzionale retinica, eccitata dal primo dei due stimoli, riacquisti le condizioni iniziali di funzionalità, ovvero termini il periodo refrattario all'eccitazione della fibra nervosa coinvolta.La determinazione del campo visivo consiste nel ricercare la soglia di un determinato stimolo nei diversi settori retinici. Quindi presentando al paziente stimoli con determinate caratteristiche di forma, luminosità ed estensione, si possono individuare i punti sulla retina lo stimolo raggiungerà il valore soglia, cioè verrà percepito dal paziente. Tali punti vengono registrati e riportati su di una apposita griglia, unendo poi tali punti con una linea continua, si traccia un'isoptera, cioè la linea che unisce i punti retinici caratterizzati da eguale soglia di risposta allo stimolo. Questo metodo viene utilizzato nella perimetria di Goldmann (detto anche campo visivo manuale). Il campo visivo in condizioni di normalità, si estende fino a 50° superiormente, a 60° nasalmente, a 70° inferiormente e a 90° temporalmente.Per quanto si possa mappare l'isola della visione in relazione a diversi parametri funzionali (soglia cromatica, di movimento, di risoluzione spaziale) quando si parla di perimetria ci si riferisce alla misurazione della soglia luminosa differenziale. Il concetto di soglia è fondamentale: essa è la capacità fisiologica di rilevare uno stimolo luminoso in una determinata area del campo visivo. La soglia in sé è il confine tra gli stimoli percepiti e quelli non percepiti.La soglia luminosa a livello del centro di fissazione è attorno ai 35-30dB, si riduce però proseguendo verso la periferia, a24-30° da centro la soglia intorno a 25-20dB, a 60 ° è circa trai 13 e 20dB; decresce circa di 0,3 dB ogni grado di eccentricità. La soglia può essere misurata tramite due tecniche diverse: una statica ed una cinetica. Entrambi le metodiche si avvalgono degli strumenti utilizzati per la determinazione del campo visivo, costituiti da cupole costruite proprio per questo scopo. I perimetri sono infatti costituiti da cupole emisferiche per lo più di materiale opaco verniciato all'interno di bianco, dotate di un sistema di illuminazione proprio il cui livello di luminanza può essere variato realizzando condizioni di adattamento fotopico, mesopico o stereoscopico, a seconda delle necessità d'esame . Il perimetro utilizzato nella pratica clinica per la determinazione cinetica è quello realizzato da Goldmann. La stessa sorgente luminosa usata per l'illuminazione della cupola , è usata per la proiezione delle mire luminose che, attraverso un sistema ottico posizionato su di un braccio mobile collegato con un pantografo possono raggiungere qualunque punto della cupola. Le mire possono essere modificate sia nella dimensione sia nella luminosità .Nella perimetria cinetica l'operatore muove la mira di diametro predeterminato dalla periferia verso l'interno, fino a che il paziente non la percepisce (quando il paziente percepisce la mira schiaccia un campanello che produce un messaggio sonoro, in modo che l'operatore possa riconoscere il momento in cui il paziente riconosce lo stimolo). Vengono così individuati i punti che una volta uniti consentiranno di tracciare l'isoptera. Quindi riducendo la dimensione o la luminosità della mira si analizzano progressivamente le isoptere più centrali e si identifica la macchia cieca. Nella perimetria statica (computerizzata) invece le mire vengono presentate in punti predeterminati del campo visivo. La perimetria cinetica valuta il campo visivo sia centrale che periferico, mentre la perimetria statica viene utilizzata per valutare i 30° gradi centrali o aree più piccole. I test più usati nella perimetria computerizzata nella gestione del glaucoma esaminano i 30° i 24° gradi centrali del campo visivo. Per ogni stimolo viene utilizzato uno stimolo di grandezza III che viene proiettato per 0,2 secondi, dopo di che lo strumento attende la risposta del paziente (anche in questo caso per rispondere il paziente dovrà premere un campanello) per altri 1,8 secondi dopo la cessazione dello stimolo.Se non c'è risposta prima della fine dell'intervallo previsto viene presentato uno stimolo di 4dB più intenso. L'intensità dello stimolo varrà aumentata progressivamente fino a quando non si ottiene una riposta. Dopo la risposta l'intensità dello stimolo verrà ridotto di 2dB nel punto indagato. Con questo procedimento verrà esaminata la sensibilità luminosa differenziale nei 76 punti della griglia, che comprende i 30° centrali del campo visivo. La soglia è determinata prima in quattro punti principali localizzati a 9°, sia nel meridiano orizzontale che quello verticale attraverso stimoli proiettati in modo randomizzato. Oltre a questi quattro punti principali , vi sono altre sei localizzazioni, costituite da 10 punti preselezionati a livello dei quali misurazioni ripetute consentono di determinare la fluttuazione a breve termine . La strategia più usata è quella SITA, che permette di stimare la soglia in minor tempo rispetto alle strategie scalari non interattive. Le due attuali versioni sono il SITA -Standard ed il SITA -fast, le quali sono impiegate sui più recenti modelli della serie 700 del perimetro Humphrey (fig. 1). Il perimetro Humphrey si avvale di un metodo di monitoraggio della fissazione detto della macchia cieca di Heijl-Krakau nella quale stimoli moderatamente luminosi vengono presentati nelle presunta sede della macchia cieca. L'ipotesi è che se il paziente preme il pulsante deve esserci stati uno spostamento abbastanza ampio dello sguardo da stimolare la retina che circonda la macchia cieca.Alcuni modelli di Humphrey sono dotati di un sistema di controllo dello sguardo (gaze monitor) che utilizza metodi di analisi dell'immagine per localizzare il centro della pupilla e il riflesso corneale del paziente prodotto da una sorgente luminosa ad infrarossi. La posizione della luce è inoltre utilizzata x calcolare i cambiamenti orizzontali e veriticali della posizione della testa. Al paziente si chiede solo di guardare il punto di fissazione senza ammiccare per circa 20 secondi. Durante il test la direzione dello sguardo al momento della presentazione di ogni stimolo appare sullo schermo . I movimenti degli occhi sono indicati come deflessioni verso l'alto rispetto alla linea basale del grafico; la scala completa equivale a 10 o più gradi di errore di fissazione, mentre le deflessioni verso il basso rappresentano l'ammiccamento fisiologico. Questo metodo consente un controllo più efficace e costante della fissazione del paziente rispetto a quello soggettivo della macchia cieca. I difetti del campo visivo glaucomatoso possono essere schematicamente suddivisi in tre tipologie principali: 1) difetti locali, 2) depressione globale ,3) aumento della fluttuazione. Questi difetti possono essere presenti singolarmente o in combinazione. 1) I difetti localizzati, scotomi, sono caratterizzati dalla presenza di una riduzione di sensibilità circondata, da un'area di sensibilità normale. Gli scotomi possono essere assoluti quando il difetto persiste anche con lo stimolo più luminoso e di diametro più grande. Sulla retina è presente uno scotoma assoluto fisiologico, la macchia cieca. Gli scotomi relativi sono zone di sensibilità ridotta in cui vengono percepite solo le mire più grandi e luminose. Negli stadi iniziali sono caratteristici del glaucoma piccoli scotomi paracentrali insieme al salto nasale, che progrediscono in seguito fino a formare gli scotomi arciformi.2) La presenza di una depressione diffusa o generalizzata della sensibilità luminosa differenziale, non implica che tale depressione sia del tutto omogenea, ma significa piuttosto che il danno non è confinato ad un'unica area, ma coinvolge l'intero campo visivo. Tale depressione si verifica solo in alcuni pazienti glaucomatosi e possono essere presenti anche in patologie non glaucomatose.3) Le fluttuazioni del campo visivo sono cambiamenti reversibili ed inspiegabili della soglia luminosa differenziale. Esistono due tipi di fluttuazioni: una a breve termine (Short term fluctuation) che si riscontra durante l'esecuzione di un singolo esame, e quella a lungo termine (Long term fluaction), cioè quella che si riscontra nel medesimo punto in esami successivi. Prima dell'avvento della perimetria computerizzata la fluttuazione veniva trascurata, sia perché difficilmente calcolabile, sia perché considerata semplicemente un indice di un cattivo e non affidabile esame perimetrico. Nel campo visivo computerizzato un aumento della fluttuazione a breve e lungo termine può essere un segno iniziale di malattia. La fluttuazione a lungo termine aumenta inoltre con l'aumentare della distanza dal punto fissazione (eccentricità) sia nei soggetti normali che in quelli glaucomatosi. Questo può essere parzialmente spiegato dalla minor sensibilità della media ed estrema periferia del campo visivo. La fluttuazione a breve termine è un segno precoce di danno glaucomatoso e può precedere un chiaro deterioramento della soglia luminosa. Essa, però, può essere modificata da molteplici fattori e, perciò, non è un buon criterio diagnostico per affermare od escludere la presenza di un danno glaucomatoso. In presenza di una fluttuazione a breve termine elevate si deve sospettare in primo luogo, una scarsa affidabilità del paziente. Essa è più evidente nei pazienti glaucomatosi, rispetto a soggetti normali. Dal momento che la fluttuazione a breve termine aumenta verso la periferia, indice perimetrico (SF) dipende dal area in cui viene in cui viene ripetuta la misurazione della soglia . Essa dipende anche dalla strategia d'esame e dal logaritmo impiegato dal campimetro computerizzato per i punti su cui viene calcolata la fluttuazione. La stima della fluttuazione a breve e lungo termine si basa su determinazioni multiple della soglia effettuate in diversi punti del campo visivo, in genere 10, la maggior parte dei campimetri calcolano la SF come radice quadratica della varianza media di tutti punti misurabili due o più volte. In conclusione bisogna ricordare che un aumento della fluttuazione a breve termine potrebbe essere dovuto da una sostanziale diminuzione delle cellule ganglionari-fotorecettori nelle aree compromesse del campo visivo.I cambiamenti all'interno dell'intero campo visivo tra un test e l'altro, come indicati dalla stabilità media e dal difetto medio, vengono chiamati componente omogenea della fluttuazione a lungo termine .La seconda componente è rappresentata dalla modificazione locale che permane anche dopo aver sottratto la componente omogenea della fluttuazione ed è chiamata componente eterogenea della fluttuazione a lungo temine. Tutti fattori che influiscono sulla fluttuazione a breve termine condizionano anche questa componente della fluttuazione a lungo termine.Posizionamento Può essere necessario l'uso di lenti correttive, sarebbe ideale l'uso di lenti che coprano tutto il campo visivo, in pratica però il supporto della lente ed il suo bordo possono interferire, soprattutto nelle valutazioni periferiche che eccedono i 30° centrali. Per determinare quali siano lenti appropriate, l'esaminatore deve considerare  Il vizio di refrazione di cui il paziente è affetto( correzione per lontano)  L'età del paziente e quindi l'accomodazione residua.