Questi corpi estranei forniscono ai batteri patogeni superfici adatte da colonizzare per moltiplicarsi, formando dei biofilms, cioè strati di microrganismi inseriti in una matrice protettiva, costituita principalmente da polisaccaridi. Le infezioni legate al cateterismo vescicale, in particolare, hanno un ruolo molto rilevante, perché questa è una procedura eseguita molto frequentemente nei vari reparti ospedalieri e in Pronto Soccorso; il rischio di infezione è circa del 5% nel cateterismo singolo, anche seguendo tutti i precetti della sterilità; il rischio aumenta del 5-6% al giorno, per cui è naturale che si verifichi una contaminazione delle urine in tutti i pazienti con catetere lasciato a dimora. E' quindi necessario riservare il cateterismo ai pazienti che davvero lo necessitano; non è comunque necessario un trattamento della batteriuria asintomatica in questi pazienti [Colombo] o Reflusso vescico-ureterale (VUR). L'incompetenza della giunzione vescica-ureterale, che normalmente funziona da valvola unidirezionale, permette il reflusso di urina dalla vescica agli ureteri e consente quindi anche ai batteri di colonizzare le alte vie urinarie; una volta giunta all'interno della pelvi renale, l'urina infetta può penetrare nel parenchima attraverso gli apici delle papille, in cui si aprono i dotti collettori; questo reflusso intrarenale avviene più facilmente ai due poli del rene, in cui gli apici delle papille hanno una forma più appiattita e concava, mentre nelle zone mediane del rene sono più appuntiti e di forma convessa. Il VUR spesso è congenito ed è dovuto all'assenza o all'accorciamento della porzione intravescicale dell' uretere, per cui quest'ultimo non viene compresso durante la minzione. Il VUR inoltre, in particolare in età pediatrica, può essere determinato o accentuato dall'infezione: pare infatti che la contrattilità della muscolatura liscia ureterale possa essere alterata dall' infiammazione o da molecole prodotte dai batteri. Il VUR può anche essere acquisito, per esempio in seguito a lesioni del midollo spinale. [ Robbins] Per quanto riguarda le infezioni urinarie dei bambini, il reflusso vescico-ureterale si riscontra in circa la metà dei casi [Robbins]; esso può essere identificato con un cistoureterogramma da svuotamento, esame radiologico in cui la vescica viene riempita con un mezzo di contrasto radio-opaco per poi scattare immagini in serie durante la minzione. Esistono molte controversie sulla necessità di sottoporre i bambini affetti da infezioni delle vie urinarie a questo tipo di esame [ Bjerklund Johansen]. Esistono infatti cinque livelli di gravità del reflusso e i primi due gradi tendono a risolversi con il tempo; inoltre gli eventuali benefici di uno screening del VUR nei bambini potranno essere evidenziati solo quando questi piccoli pazienti raggiungeranno l'età adulta. Alcuni bambini presentano un VUR associato a idronefrosi in età prenatale, identificabile all'ecografia; in questo caso, il reflusso è più severo rispetto a quello identificato dopo un'infezione delle vie urinarie e si associa a cicatrici renali congenite; nei bambini più grandi con reflusso, al contrario, i dati della diagnostica per immagini suggeriscono che l'infezione del parenchima renale e non il reflusso è il requisito necessario per avere cicatrici renali acquisite; questa osservazione è quindi di supporto alla decisione di non ricercare il reflusso in tutti i piccoli pazienti che sviluppano un'infezione, ma di riservare una metodica come la cistoureterografia ai casi più gravi, per esempio ai bambini che si ammalano di pielonefrite prima dei due anni di età, sottoponendo invece gli altri solo a ecografia e scintigrafia (questo è l'approccio raccomandato dall' European Association of Urology). I segni e i sintomi presentati dalle pazienti con pielonefrite che accedono al Pronto Soccorso sono diversi anche a seconda dell'area geografica di appartenenza: nei Paesi anglosassoni, alla cui realtà attinge la maggior parte dei lavori scientifici e delle linee guida pubblicati, il "filtro" operato dai Medici di Famiglia nel diagnosticare e trattare le forme lievi è minore, quindi i Dipartimenti di Emergenza di USA e Regno Unito, rispetto a quelli italiani, ricevono in proporzione un numero maggiore di pazienti con patologia lieve, spesso senza coinvolgimento del parenchima renale (cistopieliti piuttosto che pielonefriti) e perteanto il più delle volte gestite a domicilio (nella scelta di non trattenere in ospedale la paziente, comunque, spesso intervengono anche ragioni di tipo economico). Nei nostri Pronto Soccorso, al contrario, si recano soprattutto pazienti con patologia più severa e più frequente coinvolgimento parenchimale; spesso alla base ci sono infezioni batteriche non completamente eradicate dalla terapia antibiotica eseguita a domicilio, che può aver sterilizzato le urine ma aver anche contribuito alla selezione di ceppi batterici resistenti, in grado di colonizzare le alte vie urinarie del soggetto ed eventualmente di causare una sepsi ( è frequente infatti il rilievo di pazienti con emocolture positive a fronte di urocolture negative). Le forme di infezione più gravi dal punto di vista anatomo-patologico e più a rischio di complicanze a breve o a lungo termine, comunque, non necessariamente esordiscono con un quadro clinico più severo e conclamato: esistono, per esempio, casi di pielonefrite diagnosticati in modo eclatante alla TC con mezzo di contrasto esorditi in modo molto aspecifico con una semplice febbricola, senza una chiara evidenza clinica di infezione delle vie urinarie.L'American Academy of Family Phisicians definisce come sintomi caratteristici della pielonefrite la febbre con brividi, il dolore al fianco, la nausea e il vomito, la dolorabilità dell'angolo costo-vertebrale, associati o meno a sintomi suggestivi di cistite (disuria, stranguria, pollachiuria, urgenza): questo è il quadro classico di presentazione, che però spesso può mancare. I sintomi di infezione "alta" che possiamo riscontrare, isolati o associati, con gradazioni di intensità variabili, sono:  Il dolore al fianco, unilaterale o bilaterale. E' possibile anche avere dolore lombare o sovrapubico: nel primo caso, la diagnosi differenziale con una patologia ortopedica si risolve generalmente con l'esame obiettivo e con il riscontro di sintomi sistemici o di esami di laboratorio suggestivi di infezione; in presenza di dolore sovrapubico, che può presentarsi anche in caso di infezione limitata alle vie urinarie basse, occorre discriminare anche con altre patologie addominali. Il dolore in sede inguinale suggerisce invece il passaggio di un calcolo nell'uretere (in questo caso si tratterebbe quindi di una infezione complicata). I quadranti addominali superiori, invece, sono una sede inconsueta di dolore e devono far pensare a un'altra diagnosi. La febbre, che può essere di entità variabile, da un leggero rialzo termico fino a oltre i 39,4°C, può però anche mancare (è assente, per esempio, in più di un terzo dei pazienti anziani); il paziente può riferire una sensazione di freddo o avere brividi anche in assenza della dimostrazione di febbre. In presenza di sepsi da Gram negativi, inoltre, è possibile anche avere un'ipotermia. Malessere, debolezza e mialgie: sono sintomi aspecifici e molto variabili, anche se il paziente con infezione delle alte vie urinarie è in genere sempre alquanto sofferente. Sintomi gastrointestinali: è comune l'anoressia; la nausea e il vomito variano in frequenza e intensità, possono infatti essere assenti ma anche severi. E' rara la diarrea, che deve porre piuttosto il sospetto di una gastroenterite infettiva o di un'altra patologia intestinale [Shoff] Questa sintomatologia di solito risponde alla terapia antibiotica entro 48-72 ore dalla sua instaurazione, tranne che nei pazienti con necrosi papillare e ostruzione urinaria, nei quali i sintomi persistono più a lungo. Nelle forme più gravi, la febbre cala lentamente e può persistere più giorni.Il paziente con infezione delle alte vie urinarie può riferire inoltre segni e sintomi riferibili a un'infezione delle basse vie urinarie, che possono essere presenti al momento dell'accesso in Pronto Soccorso oppure, come si è visto, essere stati risolti in seguito a una terapia antibiotica orale. Anche questi sintomi sono dunque incostanti e si possono presentare con intensità differente. I più frequenti sono:  La stranguria, per lo più riferita come sensazione dolorosa interna all'atto della minzione (se il fastidio è più riferito all'esterno, si tratta con maggiore probabilità di un problema vaginale)  La disuria  La pollachiuria, dovuta a una ridotta capacità della vescica di trattenere le urine per via della mucosa infiammata: si tratta di un aumento dello stimolo alla minzione ( più di otto volte al giorno), con emissione di piccole quantità di urina  La macroematuria, segno di cistite emorragica: secondo le statistiche USA, è possibile nel 30-40% delle donne con infezione delle alte vie urinarie, soprattutto nelle ragazze più giovani, mentre è inusuale e possibile spia di una causa più grave negli uomini. Una sintomatologia riferita alla regione sovrapubica, che può assumere le caratteristiche di un senso di fastidio, di peso, di pressione, di ripienezza o di vero e proprio dolore.Soprattutto nelle forme complicate possiamo avere la coesistenza di una sintomatologia ostruttiva: per esempio potremo trovare disuria (difficoltà alla minzione) dovuta a stenosi uretrale secondaria a ipertrofia prostatica, la quale, ostacolando un normale flusso di urina e favorendo quindi il ristagno in vescica, è una condizione predisponente l'insorgenza di una infezione delle vie urinarie. A questo proposito, nell'uomo, in presenza di febbre e di sintomatologia riferibile alle vie urinarie, le prostatiti possono entrare nella diagnostica differenziale con cistopieliti e pielonefriti.In particolari categorie di pazienti, inoltre, le infezioni delle vie urinarie possono presentarsi in forme facilmente fuorvianti.Nei pazienti anziani nel 20% dei casi la malattia si manifesta con una sintomatologia polmonare o gastrointestinale; è possibile la presenza di un'alterazione delle condizioni mentali o, semplicemente, un aggravarsi dell'incontinenza; le perdite di urina, peraltro, sono un segno di infezioni delle vie urinarie nei pazienti con vescica neurologica. I pazienti diabetici rappresentano un'altra categoria "problematica": in questi casi, le infezioni delle vie urinarie, oltre a essere più frequenti e complicate, dunque difficili da trattare, possono dare una minore sintomatologia locale, a causa della neuropatia sensitiva.Nei neonati e nei bambini piccoli, infine, la presentazione delle infezioni delle vie urinarie può essere molto aspecifica, spesso simile a quella di un'infezione intestinale: possiamo infatti avere anoressia, vomito o rigurgito, diarrea, scarso accrescimento, febbre con puntate elevate associate a remissioni, talvolta ittero persistente o sepsi; l'enuresi può essere un segno di ridotta capacità di concentrazione renale da infezione.