Va ricordato soprattutto che il jet colore è in realtà una mappa di velocità istantanee del flusso rigurgitante piuttosto che un volume rigurgitante assoluto, non può quindi essere considerato il diretto equivalente ecocardiografico dell'angiografia con contrasto. Nei pazienti con insufficienza mitralica acuta grave, dove la pressione arteriosa è bassa e la pressione atriale sinistra è invece elevata, si possono visualizzare al colordoppler jet eccentrici piccoli. Nei pazienti ipertesi con insufficienza mitralica lieve si può misurare un'area del jet maggiore.Inoltre lo stesso flusso rigurgitante determinerà jet più o meno grandi in base alle dimensioni dell'atrio, per cui andrebbero sempre indicizzati all'area atriale. Infine jet diretti centralmente nell'atrio sinistro appaiono più ampi rispetto ai jet eccentrici in quanto colpiscono i globuli rossi su tutti i lati del jet.I jet eccentrici si diffondono invece lungo le pareti atriali mantenendo uno spessore minimo: si tratta dell'effetto Coanda 67 ; per effetto delle forze di attrito e della resistenza al flusso, i jet eccentrici da insufficienza tendono a distribuirsi lungo le pareti dell'atrio sinistro, e ciò ne riduce l'area trasversale con conseguente sottostima della gravità dell'insufficienza.In base a queste considerazioni la quantificazione della gravità dell'insufficienza mitralica "ad occhio" o con planimetria del jet va integrata con altri metodi.Comunque piccoli jet non eccentrici con un'area < 4 cm 2 o < 20% dell'area atriale sinistra indicano solitamente un'insufficienza mitralica trascurabile o lieve, mentre ampi jet che penetrano nelle vene polmonari sono con più probabilità emodinamicamente significativi 68 .Vena contracta. È data dall'ampiezza del collo, cioè della porzione più stretta del jet rigurgitante. Sebbene le dimensioni della vena contracta siano indipendenti dal flusso e dalla pressione a monte per un dato orifizio di dimensioni fisse, l'orifizio sede del rigurgito è spesso dinamico, per cui la vena contracta può mutare con le variazioni emodinamiche o durante la sistole 69 .Dovrebbe essere visualizzata con immagini zoom ricercando piani multipli perpendicolari alla linea commissurale (ad esempio la proiezione parasternale asse lungo).Alcuni studi hanno proposto la misura della vena contracta come una valutazione accurata della gravità dell'insufficienza mitralica sia all'ecocardiogramma transtoracico, sia a quello transesofageo 70 .Una vena contracta < 0,3 cm solitamente indica una insufficienza lieve, mentre il cut-off per un'insufficienza mitralica grave varia tra 0,6 e 0,8 cm.Questo metodo è particolarmente utile in quanto è risultato ugualmente valido sia per i jet centrali sia per quelli eccentrici 71 .Spettro del flusso transmitralico al doppler continuo. Si ottiene posizionando il cursore sull'immagine del rigurgito al color doppler in proiezione apicale 4 camere.La densità del doppler continuo è un indice qualitativo della gravità dell'insufficienza mitralica 72 . Un segnale denso di intensità simile a quella del flusso anterogrado suggerisce un'insufficienza mitralica grave, mentre un flusso di rigurgito solo in proto o telediastole o una curva di flusso con scarsa intensità di segnale depongono per insufficienze di grado lieve.Spettro del flusso transmitralico al doppler pulsato. La posizione del volume campione lungo la distanza tra l'anulus mitralico e il margine libero dei lembi mitralici altera la velocità dell'onda E 73 . I pazienti con insufficienza mitralica grave spesso hanno un flusso transmitralico con un aumento della velocità dell'onda E di riempimento rapido dovuta ad un aumento del flusso diastolico attraverso la valvola mitralica, con o senza incremento della pressione atriale sinistra. Nell'insufficienza mitralica grave senza stenosi, l'onda E è più alta dell'onda A, che descrive la sistole atriale, e solitamente è >1,2 m/s 74 . Per questo motivo un'onda A dominante esclude virtualmente un rigurgito mitralico severo.Flusso delle vene polmonari. Si registra con Doppler pulsato dalla proiezione apicale 4 camere posizionando il volume campione all'imbocco di una vena polmonare, solitamente la vena polmonare superiore destra o sinistra, in quanto il loro flusso è parallelo al fascio di ultrasuoni.È utile per valutare le conseguenze emodinamiche nell'insufficienza mitralica. Il flusso polmonare è caratterizzato da una velocità che è maggiore durante la sistole rispetto alla diastole ventricolare. Con l'aumentare della gravità dell'insufficienza mitralica avviene una riduzione della velocità sistolica, fino a raggiungere l'inversione del flusso nell'insufficienza severa 75 .Una limitazione di questa metodica è rappresentata dal fatto che l'aumento della pressione atriale sinistra per una qualsiasi causa e la presenza di fibrillazione atriale determinano un flusso anterogrado ridotto durante la sistole.Calcolo del volume rigurgitante e della frazione di rigurgito. Il calcolo del volume di rigurgito è basato sul principio che il volume di flusso attraverso un orifizio è uguale al prodotto tra l'area dell'orifizio e la velocità del flusso tramite l'orifizio stesso. Questo principio può essere applicato alla valvola mitralica ed al tratto di efflusso ventricolare sinistro per calcolare i rispettivi volumi di flusso anterogrado.L'area dell'anulus mitralico è data da:Area anulus mitralico =π r 2 dove il raggio è ricavato dimezzando il diametro dell'anulus misurato in proiezione apicale 4 camere durante la diastole, teorizzando una sezione circolare.L'integrale della velocità di flusso diastolico transmitralico si calcola sullo spettro di flusso al doppler pulsato. Ovviamente si assume che la velocità di flusso sia costante attraverso tutto l'anulus mitralico.L'area del tratto di efflusso ventricolare si ottiene a partire dal diametro del tratto di efflusso misurato in proiezione parasternale asse lungo, assumendo come circolare la sua sezione. L'integrale della velocità di flusso è invece calcolato sullo spettro di flusso al doppler pulsato, dalla proiezione apicale 5 camere, posizionando il volume campione in posizione sottovalvolare aortica, assumendo che sia allo stesso livello della misurazione del diametro precedentemente effettuata.Sottraendo il volume di flusso attraverso il tratto di efflusso ventricolare sinistro al volume di flusso diastolico attraverso la valvola mitrale, si ottiene il volume di rigurgito.La frazione di rigurgito si calcola rapportando in percentuale il volume di rigurgito rispetto al flusso attraverso la valvola mitrale (tabella 3).Calcolo dell'area effettiva dell'orifizio rigurgitante (EROA). Si può calcolare con due metodiche: l'equazione di continuità (tabella 3) e il metodo della convergenza dei flussi.