Viene definita come l'associazione di un macroadenoma ipofisario con alti livelli di ACTH successivi alla surrenectomia.Nel paziente con sindrome di Cushing gli alti livelli di GC fanno sì che ci sia una down regulation della secrezione del CRH ipotalamico. Dopo l'intervento di surrenectomia i livelli di CRH tendono a tornare normali, in quanto viene a mancare lo stimolo cronico inibitore dei GC.L'adenoma ipofisario probabilmente è già presente ma, l'effetto del CRH sulle cellule ipofisarie induce un aumento della velocità di crescita delle cellule corticotrope, con incremento dell'adenoma. La prevalenza della sindrome di Nelson oscilla dall'8 al 29%, con un intervallo tra la surrenectomia e la diagnosi che va da 0,5 a 24 anni (119). 50 SCOPO DELLO STUDIO Scopo del lavoro oggetto della presente tesi è stato quello di valutare la performance diagnostica di alcuni test recentemente introdotti nell'approccio clinico a pazienti con sindrome di Cushing accertata o presunta.In prima battuta, è stata valutata l'accuratezza diagnostica del dosaggio del cortisolo salivare alle ore 24,00, operando un confronto con il dosaggio del cortisolo sierico alle ore 24,00, che rappresenta il metodo più efficace per confermare o escludere il sospetto clinico di ipercortisolismo (80).In seconda istanza, è stato valutato il test combinato desametasone-CRH nel processo di diagnosi dell'ipercortisolismo e, infine, è stato analizzato se il concomitante dosaggio di prolattina in corso di BIPSS possa aumentare l'accuratezza della procedura nella diagnosi differenziale delle forme ACTH dipendenti di sindrome di Cushing Pazienti Abbiamo eseguito uno studio prospettico su una serie consecutiva di pazienti valutati per sospetta sindrome di Cushing presso il nostro centro all'ospedale San Luigi nel periodo tra 1996 e 2005. Il nostro istituto rappresenta un centro di riferimento per le malattie endocrine e la maggior parte dei pazienti sono stati inviati ai nostri ambulatori per la presenza di un fenotipo clinico e/o dati ormonali suggestivi per la presenza di ipercortisolismo.Tutti i test utilizzati per la diagnosi sono stati effettuati presso il nostro centro. I pazienti sono stati sottoposti ad uno specifico protocollo diagnostico che comprendeva esami laboratoristici di routine e indagini ormonali specifiche per lo studio dell'asse HPA. Nessun soggetto era in terapia con farmaci che potessero interferire con l'asse HPA, nessuno abusava di sostanze alcoliche o presentava in anamnesi una patologia psichiatrica che necessitasse di trattamento.Tutti i pazienti con sospetta sindrome di Cushing sono stati sottoposti ad un identico protocollo di screening che prevedeva il dosaggio del cortisolo libero urinario, ripetuto in tre diverse occasioni, il test di soppressione con desametasone e il dosaggio del cortisolo sierico a mezzanotte.Per il dosaggio del cortisolo libero urinario le urine sono state raccolte, dopo aver accuratamente spiegato al paziente la procedura, iniziando alle ore 8 del mattino, per 24 ore, fino alle 8 del mattino successivo. Per avere una conferma che la raccolta fosse completa ed eseguita correttamente è stata dosata la creatininuria ed è stata valutata la diuresi totale. Il limite superiore di normalità della concentrazione di cortisolo libero nelle urine è stato posto a 216 mg/24h, valore che rappresenta il 97° centile dei livelli osservati in un gruppo di controllo di circa duecento soggetti (105).Il test di soppressione a basse dosi con desametasone (test di Nugent) è stato effettuato somministrando per via orale 1 mg di desametasone alle ore 23; il prelievo per il dosaggio del cortisolo è stato effettuato sia alle 8 della mattina del giorno prima, sia alle 8 della mattina del giorno successivo alla somministrazione.Il limite per definire un'adeguata soppressione è stato posto per valori di cortisolo minori di 5 μg/dL la mattina dopo la somministrazione del desametasone (103).Il dosaggio del cortisolo sierico a mezzanotte è stato utilizzato come test di secondo livello. Il prelievo è stato effettuato in condizioni di ricovero, dopo almeno 5 ore di digiuno. Il limite superiore di normalità per questo test è stato posto a 5,4 μg/dL (valore corrispondente al 97° centile della concentrazione di cortisolo sierico alle ore 24 determinato in un gruppo di 100 pazienti con microprolattinoma studiato in corso di ricovero ospedaliero) (120).La diagnosi di ipercortisolismo è stata formulata in presenza di almeno due dei seguenti criteri: 1) elevati livelli di cortisolo libero urinario 2) elevati livelli di cortisolo sierico a mezzanotte