La presenza di anziani in ospedale è andata progressivamente aumentando, passando dal 17,1% del 1906 al 41,5% del 1970. Negli stessi anni rispettivamente i pazienti anziani, ammessi in ospedale, furono l'11,3% e il 28%. La differenza tra le percentuali (minori per gli ingressi rispetto alla permanenza in ospedale), evidenzia come i giorni della degenza dei pazienti anziani siano considerevolmente più numerosi della media 29 .Nel corso degli ultimi anni si è osservata la tendenza alla riduzione dei ricoveri ospedalieri in tutte le fasce d'età, tranne che per i pazienti che anno superato gli ottanta anni, per i quali sono aumentati con una media del 2% l'anno 30 .Questo fatto può dipendere sia dalle modifiche demografiche, che hanno visto gli ultraottantenni costituire la classe di età che percentualmente aumenta più di tutte le altre, sia dal fatto che comorbilità e dipendenza aumentano in modo esponenziale in questa fascia di popolazione.Aumentando la frequenza delle prestazioni sanitarie con l'età, non cresce solo la spesa sanitaria procapite, ma anche i differenziali di spesa tra la popolazione anziana ed il resto della popolazione. In sostanza la spesa sanitaria per persona negli anziani ha subito un rinforzo maggiore rispetto a quello manifestato per la spesa sanitaria procapite della popolazione di età minore. Tale fenomeno è la conseguenza di tre effetti distinti: generazione, innovazione e mero invecchiamento.L'effetto di generazione spiega la tendenza all'aumento del ricorso ai servizi sanitari che in genere si osserva nel passaggio da una generazione alle successive.I nuovi anziani, a parità di età e di condizioni cliniche, ricorrono, infatti, più frequentemente alle cure mediche rispetto agli anziani di 10 anni or sono, sia perché i servizi sanitari sono più diffusi ed accessibili sia per un'aumentata attenzione per il proprio stato di salute.L'effetto di innovazione è rappresentato dal maggiore onere economico, dovuto alla realizzazione di più sofisticate possibilità diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che spesso permettono l'allungamento della vita di una porzione crescente della popolazione a prezzo di una cronica dipendenza dai servizi sanitari di coloro che si sottopongono a tali interventi.Infine, l'effetto dell'invecchiamento consiste semplicemente nell'aumento della popolazione anziana 31 .Le malattie cardiovascolari, le neoplasie, le malattie gastroenteriche e le pneumopatie sono per l'anziano le cause più comuni di accesso alle strutture ospedaliere e di una lunga permanenza in ospedale. Il consistente aumento delle patologie cronico-degenerative, a scapito delle importanti malattie infettive del passato, ha inevitabilmente modificato i principali compiti della medicina clinica e delle strutture ospedaliere.La difformità tra questi due tipi di patologie non comportano, infatti, un semplice adeguamento del bagaglio tecnico e dello strumentario diagnostico e terapeutico del medico della struttura ospedaliera, ma rendono anche necessaria una rinnovata impostazione culturale per ciò che riguarda i fini, i metodi e i contenuti della cura.Ciò trova il suo fondamento nel fatto che le malattie degenerative, che colpiscono più frequentemente il paziente anziano sono caratterizzate da un prolungato decorso, raramente tendono a guarigione e abitualmente lasciano esiti importanti e permanenti, sequele invalidanti spesso funzionalmente più gravi della stessa patologia di base.Infine, la malattia degenerativa, pur avendo un decorso cronico, non necessariamente ha un andamento prevedibile, ma spesso varia da soggetto a soggetto.Si creano in questo modo periodi di "stato", nei quali prevale un buon equilibrio ottenuto con compensi e adeguamenti funzionali di varia natura, cui seguono improvvise fasi di scompenso che determinano l'aggravamento acuto delle condizioni cliniche del paziente.Queste considerazioni evidenziano come sia necessario non solo mirare alla guarigione della patologia di base, ma soprattutto al ripristino dell'equilibrio e del compenso, agendo attivamente sui meccanismi di adeguamento funzionale e tenendo anche presente che, per una patologia degenerativa, la terapia farmacologia è di lunga durata e comporta pertanto elevati costi e maggior incidenza di effetti collaterali.Le moderne strutture ospedaliere tendono sempre più verso l'impiego di metodiche diagnostico-terapeutiche a più elevato livello di intensività e si rivolgono in particolar modo alla cura delle malattie acute o delle fasi di scompenso acuto di patologie croniche.Alla base di tale criterio stanno gli ingenti costi economici e sociali di ogni degenza ospedaliera e nello stesso tempo anche l'intenzione di astenersi da un inadeguato accanimento terapeutico ospedaliero, sovente svantaggioso per il paziente anziano, pur non esimendosi dal garantire un'appropriata assistenza sanitaria, anche sotto forma di cure domiciliari, qualora la patologia lo richieda.La valutazione dell'opportunità del ricorso all'ospedalizzazione per il paziente anziano, per il quale ci sono dati che indicano come ogni ricovero comporti un rischio di peggioramento indipendente dalla patologia di base, ha una non trascurabile rilevanza.Pertanto, la decisione di avviare al ricovero ospedaliero un paziente anziano deve essere valutata bene a priori, poiché, pur essendoci un chiaro vantaggio nella corretta indicazione di ricovero per i pazienti anziani nella fase acuta delle loro patologie, così possono esservi al contrario drammatiche conseguenze, soprattutto sul piano funzionale e cognitivo, nel caso di ricoveri impropri o ingiustificati.In ambito ospedaliero sono attribuite già da tempo attenzioni specifiche adeguate ai bisogni di cura del paziente anziano, quali l'approccio multidimensionale, l'attenta pianificazione dei programmi terapeutici e riabilitativi, la precoce adozione di misure anti-invalidanti, la stessa interazione tra personale medico e infermieristico nella gestione del paziente e infine la collaborazione tra ospedale e strutture intermedie sul territorio.miglioramenti funzionali per il paziente 32,33,34,35,36 .La valutazione dell'efficacia dell'intervento medico, nei riguardi dell'anziano, non può quindi, limitarsi solo alla diagnosi, alla formulazione di una prognosi e all'osservazione del decorso clinico patologico, ma deve anche considerare le capacità funzionali e prevedere l'impatto che la malattia stessa può avere su queste, selezionando quegli interventi che possano evitare o contenere il declino funzionale.Controllo della malattia e miglioramento delle funzioni dovrebbero essere, infatti, i principali obiettivi della cura medica e spesso il solo trattamento della malattia si è rivelato insufficiente a raggiungerli, rendendo l'approccio biomedico tradizionale, rivolto alla malattia, inadeguato soprattutto in ambito geriatrico.Si è visto che è altamente probabile che la degenza ospedaliera sia risolutiva dell'evento acuto causa del ricovero, ma è altrettanto probabile che la stessa possa causare un deterioramento o un aggravamento sia sello stato funzionale che di quello cognitivo precedenti il ricovero.L'attenzione del medico, quindi, non potrà limitarsi al riconoscimento e al trattamento dell'evento acuto, ma dovrà rivolgersi anche a quegli aspetti funzionali che, se compromessi durante la degenza, potrebbero pregiudicare il recupero funzionale del paziente nel post-acuzie e il suo rientro al domicilio.Alcuni studi 37,38,39 hanno dimostrato come l'ospedalizzazione di un anziano possa determinare una forte penalizzazione in termini di stato funzionale, con allungamento dei tempi di ricovero ed una dimissione presso una struttura di lungo degenza.Alcuni studi 32,33,34,35,36 hanno dimostrato che non solo vi è peggioramento del proprio stato funzionale, ma che è possibile, nel limite del caso, ottenere un miglioramento dell'indice ADL alle dimissioni; altri studi, invece 40,41 hanno segnalato l'assenza di apprezzabili miglioramenti e la difficoltà di mantenere un livello dello stato funzionale almeno pari a quello presente al momento del ricovero.L'anziano appare particolarmente suscettibile, per una serie di fattori, ad altri aspetti dell'ospedalizzazione che possono predisporre all'esito infausto del ricovero 42 .Il paziente anziano è, per esempio, particolarmente esposto alle complicanze infettive, sia per le fisiologiche alterazioni involutive del sistema immunitario sia, soprattutto, per la frequente concomitanza di plurime condizioni morbose che ne determinano la debilitazione, quali il diabete, la malnutrizione, le patologie cronico-degenerative.D'altronde l'immobilizzazione e l'allettamento, insieme all'uso frequente di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive, espongono l'anziano ad alto rischio di infezioni nosocomiali da parte di patogeni pluriresistenti.Le sepsi ospedaliere, infatti, rappresentano un problema emergente in particolare per gli anziani, dove l'aggressione da parte dei soli patogeni risulta favorita e condizionata da un'ampia serie di concause, come la maggior sopravvivenza dei malati gravi, le terapie immunosoppressive, l'affollamento dei reparti di degenza e infine l'uso irrazionale dei farmaci antibiotici. Le infezioni ospedaliere coinvolgono spesso l'apparato respiratorio, determinando polmoniti e broncopolmoniti talora ad esito fatale.Le diverse modificazioni fisiopatologiche involutive a carico del sistema respiratorio svolgono, comunque, in questo ambito un ruolo predisponente: "il polmone senile" presenta alcune caratteristiche che lo rendono particolarmente suscettibile alle infezioni e ne rendono più difficile la cura. L'allettamento stesso può determinare una diminuzione della ventilazione polmonare con l'instaurarsi di ipossia che può essere sufficiente a produrre sintomi confusionali e sincopali 43 .L'invecchiamento si associa inoltre ad un significativo aumento del rischio cardiovascolare. L'anziano è più incline allo scompenso (meccanico, ischemico, aritmico) soprattutto in condizioni di stress, e questo spiega la frequente comparsa di complicanze cardiovascolari in seguito a patologie extra-cardiache nei pazienti anziani ospedalizzati.Numerosi sono gli anziani ospedalizzati che rimangono costretti a letto a causa di varie condizioni patologiche quali fratture, artralgie, ictus cerebri, stati di confusione mentale, demenza, malattie debilitanti a lungo decorso.In passato il riposo a letto aveva un valore terapeutico e era raccomandato in molte situazioni; senza contare che l'immobilità costituisce una risposta istintiva verso la propria malattia: il letto, per molti pazienti, specie se anziani, rappresenta il luogo più confortevole.Attualmente, al contrario, si insiste sull'importanza della mobilizzazione precoce del malato, proprio perchè la prolungata permanenza a letto produce modificazioni fisiopatologiche a carico di molteplici apparati, già aggravati dall'invecchiamento fisiologico.Per esempio, l'inattività contribuisce all'accorciamento muscolare e porta a cambiamenti nei tessuti periarticolari e articolari che predispongono alla limitazione dei movimenti, soprattutto degli arti inferiori con maggior rischio per l'anziano di cadere e di perdere funzioni all'ADL 44,45 .Inoltre, l'allettamento e la posizione supina porta a una diminuzione della quantità corporea di plasma di circa 600 ml e ciò predispone allo sviluppo di ipotensione ortostatica e di episodi sincopali 46 .L'ospedalizzazione, poi, può determinare nel 40-50% dei ricoverati di età superiore ai 65 anni lo sviluppo di incontinenza urinaria e/o fecale soprattutto perché l'anziano si trova in un ambiente non familiare, o perché non può alzarsi dal letto per via delle sbarre, o perché costretto immobile dalle fleboclisi o dall'ossigeno terapia protratta per molte ore al giorno, o, infine, perché cateterizzato per parecchi giorni 47 .Già dopo brevi periodi di allettamento, inoltre la pressione esercitata dal piano del letto sul sacro o su altre parti del corpo che vi si appoggiano può portare all'instaurarsi di estese piaghe da decubito, la cui formazione è ancora accelerata da una concomitante incontinenza alle urine e/o feci.Infine, si è riscontrata una certa propensione alla confusione, dovuta principalmente al nuovo ambiente, e allo sviluppo di anoressia derivante in particolar modo dal cambiamento di dieta rispetto al domicilio 48,49 .infettive, metaboliche, umorali, cognitive, cardiovascolari, muscolari, cutanee ed altre ancora, tali da compromettere seriamente il successo del ricovero e la dimissione del paziente.In conclusione, pertanto, il contrastare il più a lungo possibile la perdita di autonomia e ancora, a maggior ragione, l'insorgenza di complicanze costituisce un'esigenza qualificante della geriatria.La limitata spettanza di vita ineluttabilmente legata all'età anagrafica del paziente e la particolare suscettibilità agli aspetti negativi della degenza ospedaliera, rendono l'anziano al momento del ricovero molto a rischio di sviluppare temibili complicanze con conseguente possibile perdita di autonomia funzionale e di incrementare la fragilità individuale.Tuttavia, proprio la spiccata eterogeneità morfofunzionale dei pazienti anziani rende spesso particolarmente imprevedibile, sulla base della sola età anagrafica, l'esito del ricovero; quest'ultimo può, infatti, risentire pesantemente dello scadimento dei livelli funzionali e della compromissione dell'autosufficienza, aspetti già frequentemente manifesti nel periodo precedente l'ospedalizzazione, ma spesso sottovalutati.