La tecnica TEM consente diversi tipi di escissione:• la mucosectomia, che consiste nella dissezione della parete fino alla tonaca muscolare, il cui strato circolare appare di colore argenteo all'operatore. In questo caso vengono asportate mucosa e sottomucosa;• l'escissione della parete a spessore parziale che consiste nella dissezione fino allo strato longitudinale della tonaca muscolare, con asportazione di mucosa, sottomucosa e strato circolare di muscolare propria;• l'escissione della parete a pieno spessore (Full Thickness Excision) che consiste nell'asportazione di tutti gli strati parietali del retto ed eventualmente di tessuto adiposo e di alcuni linfonodi peri-rettali (Foto 7.VI.);• una vera e propria resezione segmentaria del retto a pieno spessore con anastomosi termino-terminale, praticabile nel segmento medio-inferiore.La tecnica di escissione Full Thickness è la più praticata perché non è tecnicamente più complessa, non è gravata da un maggior rischio di complicanze e ha molteplici vantaggi dal punto di vista della radicalità oncologica.Descriveremo, quindi, unicamente la resezione a tutto spessore, fermo restando che, qualora l'operatore lo ritenga necessario, con le stesse modalità tecniche qui descritte per la escissione a tutto spessore, ma mantenendosi nel piano anteriore alla muscolatura rettale, è possibile eseguite una semplice mucosectomia.L'intervento inizia praticando una serie di coagulazioni puntiformi intorno alla lesione, alla distanza di circa 0,5 cm dal bordo, per ottenere un adeguato margine di tessuto circostante la lesione stessa; tali zone di coagulazione indicheranno la linea da seguire durante la resezione.Successivamente, sempre mediante elettrocoagulazione, si pratica la sezione a tutto spessore della parete del retto, congiungendo i punti precedentemente segnati, partendo generalmente dal margine distale della lesione e dall'estremità sinistra del campo chirurgico. L'operatore con una pinza da presa afferra il tessuto sano adiacente al margine sinistro della lesione e trazionandolo verso destra mette in tensione la parete rettale che viene sezionata e coagulata con apposito uncino monopolare, pinze da presa elettrificate o manipolo ad ultrasuoni. La sezione della parete rettale viene condotta lungo l'intera circonferenza della lesione procedendo da sinistra verso destra e dal margine distale verso quello prossimale (rispetto al margine anale).A questo punto, con la pinza da presa si afferra il margine inferiore della lesione e si inizia la resezione della base della stessa esponendo via via il mesoretto. Mentre per le lesioni localizzate sulla parete posteriore del retto, questa fase è priva di pericoli particolari, per quelle localizzate anteriormente, il piano profondo può presentare dei rischi, in particolare nelle donne, nelle quali si rischia di creare una fistola retto-vaginale.Durante queste manovre, può essere talora necessario modificare la posizione del rettoscopio operatore per avere sempre la migliore esposizione del campo chirurgico ed un'ottimale posizione di lavoro. È possibile incontrare in questa fase dei rami arteriosi del tessuto peri-rettale, che vanno coagulati prima della sezione, quando possibile, o dopo la stessa con l'aspiratore/coagulatore o delle pinze da presa. Quando la lesione è stata completamente resecata, essa deve essere asportata rimuovendo il diaframma esterno del rettoscopio. Una volta riposizionato lo stesso, si deve effettuare un controllo accurato dell'emostasi prima della sutura. Infine, prima della fase ricostruttiva, è buona abitudine lavare il campo chirurgico con soluzione betadinata diluita, sia per migliorare l'asepsi sia per le proprietà anticancerogene della sostanza.Per lesioni situate nel retto prossimale, soprattutto se in sede anteriore o laterale, vi è il rischio di penetrare accidentalmente in peritoneo con la sezione del lato superiore della lesione. È facile rendersi conto di tale evenienza, poiché lo pneumo-retto si riduce immediatamente fino a scomparire. È quasi sempre, comunque, possibile ristabilire la continuità peritoneale, con una sutura endoscopica. Nella fase ricostruttiva è fondamentale porre la massima attenzione ad evitare di causare una stenosi del lume rettale secondaria ad un'errata approssimazione dei margini superiore ed inferiore dell'area di resezione. Tale rischio è proporzionale all'estensione della resezione stessa. Pertanto, soprattutto per le resezioni che abbiano coinvolto metà o più della circonferenza rettale, è importante iniziare la sutura con un punto centrale di avvicinamento tra la parte centrale del margine superiore ed il punto centrale del margine inferiore del campo chirurgico.Dopo aver dato il punto centrale, la sutura prosegue generalmente dal margine destro della breccia, iniziando dal versante endoluminale del margine inferiore (quello verso il margine anale), per portarsi all'esterno con un punto a tutto spessore, e quindi rientrare nel lume afferrando con una presa a tutto spessore il 96 margine superiore del retto sezionato. È importante eseguire delle prese a tutto spessore. In questo modo, si confeziona una sutura continua fino a raggiungere il punto centrale dato in precedenza; a questo punto la sutura viene bloccata da un'altra clip d'argento con l'applicatore apposito. È possibile inserire delle clips a metà della breccia per ridurre la tensione della sutura e mantenere l'accostamento dei margini durante la sutura stessa. Ci si sposta, quindi, verso sinistra per eseguire con la stessa tecnica, la sutura della metà sinistra della breccia chirurgica.Terminata la ricostruzione della continuità della parete rettale, è importante verificare nuovamente il lume rettale ed escludere stenosi secondarie ad un'imprecisa approssimazione dei due margini (Foto 7.VII).L'intervento è così concluso ed il rettoscopio viene estratto dal retto. FOTO 7.VI. Tempo della resezione "full thickness".