Questi pazienti si presentano frequentemente con una sintomatologia neurologica e con un'iperammoniemia da lieve a moderata. Di conseguenza richiedono inizialmente una terapia basata sulla rimozione dei metaboliti tossici e sull'introduzione di una dieta ad alta energia e aproteica.Bisogna considerare che esistono due tipi di pazienti: quelli con una forma moderata, con livelli di ammonio plasmatico da normale a lievemente alterato, con disidratazione e acidosi lievi, glicemia, lattacidemia, calcemia e conta cellulare plasmatica normali; in quelli con un forma severa la situazione è più complessa, soprattutto nel caso in cui la diagnosi non sia stata tempestiva. Sono pazienti fortemente disidratati, con acidosi e iperammoniemia severi, iperlattacidemia, iper o ipoglicemia e leucotrombocitopenia.Il trattamento prevede innanzitutto reidratazione, correzione dell'acidosi e rimozione dei metaboliti tossici.Per la reidratazione si utilizza una soluzione glucosata al 5% con alte concentrazioni di sodio e potassio, facendo attenzione ai pazienti che presentano un'importante disidratazione intracellulare in quanto c'è il rischio di edema cerebrale. In genere la reidratazione si realizza nell'arco di 48 ore.Per quanto riguarda la rimozione delle tossine, in genere è riservata ai neonati e si realizza tramite emofiltrazione continua veno-venosa o arterio-venosa, con o senza dialisi.Il secondo passo consiste nell'instaurare una dieta ad alto contenuto calorico e aproteica, iniziata per via parenterale nei casi meno severi e per via enterale in quelli più severi.Questo tipo di dieta priva di proteine deve però essere mantenuta per non più di due giorni per evitare una malnutrizione proteica. Per quanto riguarda l'acidemia isovalerica, il trattamento medicodietetico risulta particolarmente efficace: consiste nell'idratazione del paziente, nella restrizione proteica, nel compenso dello stato catabolico tramite somministrazione di calorie per via orale o endovenosa, nella correzione dello stato di acidosi tramite infusione di NaHCO3 e nella rimozione dell'eccesso di acido isovalerico.In corso di stress metabolico lieve o moderato, si somministra carnitina (30-50 mg/kg/die) se la carnitina libera plasmatica è bassa mentre in caso di un quadro metabolico severo, si somministrano carnitina (100 mg/kg/die) e glicina (150-250 mg/kg/die) per ottenere un'aumentata escrezione urinaria di acido isovalerico sottoforma di isovalerilglicina e di isovalerilcarnitina.Estremamente importante è la prevenzione degli episodi di scompenso metabolico attraverso un'attenta sorveglianza clinica e promozione dell'anabolismo durante gli attacchi acuti.La terapia a lungo termine consiste nel ridurre il catabolismo della leucina attraverso il controllo dietetico. L'introito calorico e proteico deve essere adeguato al normale supporto per la crescita monitorando il peso, la lunghezza e la circonferenza cranica.Dal momento che la leucina è un aminoacido importante nel promuovere la sintesi proteica, c'è un potenziale rischio di effetti collaterali legati alla restrizione rigorosa della leucina tra cui assottigliamento della massa muscolare.In caso di scompenso metabolico acuto, è necessario somministrare glucosio 8 mg/kg/min con il contemporaneo utilizzo di insulina per mantenere uno stato euglicemico. Se presente, l'iperammoniemia viene trattata attraverso la correzione dell'alterazione metabolica oppure tramite l'utilizzo di agenti chelanti quali sodio benzoato o fenilbutirrato.Un importante capitolo per queste patologie, riguarda l'allattamento al seno per i bambini con una forma ad esordio neonatale.Huner et all. in uno studio del 2005, hanno valutato un gruppo di bambini con disordini metabolici tra cui un bambino con acidemia isovalerica, uno con acidemia propionica e due con acidemia metilmalonica, gestendo l'approccio dietetico sulla base del trattamento acuto e di quello a lungo termine.Dopo il trattamento dell'episodio acuto, è stata somministrata una dose di latte materno predeterminata e dopo il raggiungimento di un buon controllo metabolico, l'allattamento materno è stato proseguito con l'allattamento "al bisogno".Nell'arco delle settimane successive sono stati continuamente monitorati i livelli degli aminoacidi plasmatici, i livelli di ammonio sierico, i chetoni urinari e gli acidi organici.In tutti i casi, tranne in quello dell'acidemia isovalerica, l'allattamento al seno ha determinato una crescita e uno sviluppo normali.L'allattamento al seno è raccomandato soprattutto per le forme di acidemia metilmalonica mut-ma anche nelle altre forme, controllando regolarmente i parametri metabolici.