La biopsia renale è certamente una delle più utili indagini diagnostiche che la pratica clinica nefrologica abbia conosciuto nel corso della sua evoluzione.La casistica descritta in questa Tesi riporta l"esperienza di uno dei Centri che per primi in Italia hanno avviato sistematicamente lo studio istologico del parenchima renale, accumulando dati sin dalla metà degli anni "60.L"analisi retrospettiva, condotta sull"intero database, presentato nel capitolo "pazienti e metodi", ha mostrato che a fronte di un sempre crescente numero di indagini istologiche su rene nativo, la pratica di ripetere a distanza la biopsia renale sul medesimo paziente è stata riportata sin dai primi anni di attività, manifestando anch"essa nel tempo un progressivo aumento di incidenza.Questo aspetto epidemiologico, comune ad altri Centri di pari rilevanza, è stato indubbiamente favorito dall"affinamento delle tecniche bioptiche e dall"accumulo progressivo di esperienza da parte degli operatori, che hanno consentito di ridurre il rischio di una manovra certamente utile, ma anche invasiva e potenzialmente rischiosa in mani non esperte. Questo elemento è a nostro parere molto rilevante, perché se da un lato può essere preso come un indice di efficienza del processo diagnostico pre-bioptico (nonché dell'esperienza del gruppo nefrologico), dall'altro pare configurare alla fine una sorta di "ostacolo" insormontabile, che rende l'indagine istologica in molti casi indispensabile.Un"analisi più dettagliata delle singole nefropatie, infine, documenta come la concordanza clinico-istologica sia molto alta (soprattutto nelle prime e nelle seconde biopsie) per la glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA, il LES, la crioglobulinemia, le vasculiti (soprattutto il Wegener) e la glomerulonefrite membranosa, mentre sia molto bassa ad esempio per la malattia da catene leggere, l"Alport, la nefroangiosclerosi, la nefropatia diabetica e in alcuni casi le nefropatie interstiziali.Per quanto concerne il trattamento immunodepressivo non stupisce che la percentuale di pazienti in terapia alla prima biopsia sia tutto sommato bassa (25%), per poi salire progressivamente alla seconda (49%), alla terza (64,7%) e alla quarta (66%) indagine istologica. In effetti, l"accertamento nefrobioptico, in modo particolare il primo, consente spesso al clinico di impostare un adeguato trattamento immunomodulante, che senza il dato istologico sarebbe spesso empirico. I dati istologici successivi, invece, hanno spesso il ruolo di modificare (di poco o talora drasticamente) la terapia già in atto, al fine di ricercare i massimi vantaggi possibili, evitando inutili rischi per il paziente. In questo senso, forse, la percentuale del 25% di pazienti già in terapia alla prima biopsia potrebbe paradossalmente essere considerata da alcuni troppo alta, se si considerano i potenziali effetti collaterali di uno schema farmacologico immunodepressivo, protratto spesso per molti mesi.Dopo aver valutato le caratteristiche generali della coorte in studio, è stata condotta un'analisi più dettagliata, nel tentativo di suddividere le biopsie renali in gruppi più omogenei, che fossero definiti dalla concordanza tra le biopsie ripetute (gruppo 1 per la piena concordanza, gruppo 2 per la discordanza assoluta, gruppo 3 per la discordanza derivante da migliore campione bioptico o dall"utilizzo di ulteriori indagini d"approfondimento).Come era razionale attendersi, si è evidenziata una decisa prevalenza di pazienti nel Gruppo 1, che raccoglie il 78,5% dei casi.Per quanto riguarda l"età media dei pazienti alle biopsie, si può notare come essa aumenti in tutti i gruppi tra prima e seconda, per poi ridursi alle biopsie successive (in linea con la tendenza mostrata dall'intera coorte), con l'eccezione del gruppo 2 nel quale l'età alla terza biopsia aumenta ulteriormente (ma con i limiti di soli due pazienti in questo sottogruppo).Non stupisce particolarmente che il tempo intercorso tra le biopsie ripetute risulti nettamente maggiore nel gruppo 1 rispetto agli altri due, che, a differenza del primo, potrebbero essere caratterizzati da una maggiore incertezza diagnostica e quindi da una maggior motivazione per il clinico a ripetere prima l'accertamento bioptico (specialmente nel gruppo 3).Nei pazienti considerati, i valori di funzionalità renale hanno mostrato un progressivo deterioramento tra la prima biopsia e le successive, ed in effetti l'indicazione clinica principale che ha portato alla ribiopsia è stata per tutti i gruppi il peggioramento funzionale (con una progressione di incidenza tra primo e successivi esami istologici).L'analisi delle diagnosi istologiche ha riservato alcuni aspetti interessanti, quasi peculiari per ciascun gruppo. Le nefropatie che ricorrono maggiormente nel gruppo a piena concordanza (gruppo 1) sono, in ordine di frequenza, la glomerulonefrite a depositi di IgA, la glomerulonefrite membranosa e la nefrite lupica, seguite molto a distanza dalla glomerulosclerosi focale e dalle glomerulonefriti proliferative extracapillari. Se per le prime due il dato può anche essere correlato all'elevata incidenza della malattia nella popolazione nefropatica (in un gruppo che racchiude oltre il 78% dei casi), è indubbio che queste diagnosi abbiano mostrato una maggior di essere confermate nel tempo ad accertamenti successivi. Analogamente lo stesso discorso può essere fatto per la nefropatia lupica, la cui diagnosi, una volta posta, è praticamente sempre riconfermata, pur con i limiti di una possibile trasformazione di classe (che invece è risultata molto frequente, circa il 65% dei casi tra una biopsia e la sua successiva).Nel gruppo 2, che racchiude un numero ristretto ma non indifferente di pazienti (10% circa), la glomerulonefrite acuta si dimostrerebbe la nefropatia più frequentemente oggetto di cambio di diagnosi. Questo in parte non stupisce per la storia naturale della stessa malattia, che in molti casi tende a regredire nel tempo (e quindi a lasciare potenzialmente il passo ad altre).Interessante notare che alla seconda biopsia renale risulta maggiormente diagnosticata ancora una volta la glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA, seguita dalla glomerulosclerosi focale e segmentaria e dalla glomerulosclerosi diabetica. Al di là dell'incidenza delle nefropatie in sé, si potrebbe ipotizzare che si tratta in tutti e tre i casi di malattie evolutive che possono avere un decorso inizialmente subdolo e meno facilmente diagnosticabili nelle fasi precoci. Inoltre, nel caso della glomerulosclerosi diabetica, un'eventuale terapia corticosteroidea prolungata (nell'ottica, ad esempio di curare un'altra nefropatia) può aver condizionato in qualche caso l'insorgenza ed il decorso della patologia dopo la prima biopsia.A completamento di quanto documentato nel gruppo 2, pare doveroso sottolineare i limiti che alcune prime indagini istologiche hanno mostrato, limiti legati non tanto alla carenza di indagini diagnostiche complete (come invece è risultato tipico nel gruppo 3), ma alla presenza di quadri istologici spesso iniziali, 132 o non del tutto dirimenti, riguardo ai quali il patologo ha espresso ipotesi, e non diagnosi di certezza (che poi, in questi pazienti, sono state cambiate una volta che il quadro si è definito più chiaramente con il passare del tempo).Il comportamento del gruppo 3, che chiude questa analisi e che comprende il 10% rimanente di pazienti, presenta delle ulteriori peculiarità. La disponibilità di un campione esiguo per la microscopia ottica, oppure l'assenza di immunofluorescenza e/o di indagine ultrastrutturale ha condizionato frequentemente la diagnosi di nefropatia a lesioni minime (oltre ¼ dei casi, con parenchima renale "normale" e proteinuria nefrosica), che poi, ad indagini successive, ha lasciato il passo alla glomerulosclerosi focale e segmentaria o a malattie ereditarie come l'Alport (per la quale è noto sia indispensabile la microscopia elettronica). Anche alcuni casi di glomerulonefrite a depositi di IgM (a volte ipotizzata sulla base di una debole positività per IgM all'I.F.), sono stati ridimensionati allo stesso modo nelle biopsie seguenti. Ovviamente appartengono a questo gruppo anche nefropatie non altrimenti specificate alla prima biopsia (che poi, ad esempio, con l'immunofluorescenza successiva, si sono rivelate glomerulonefriti a depositi di IgA o di IgM).Non deve ovviamente essere tralasciata (se vogliamo, anche per il gruppo 2) la possibilità di una sovrapposizione di nefropatie differenti, come nel caso ad esempio della nefroangiosclerosi, che viene "affiancata" (e a volte offuscata nel referto) da una glomerulonefrite particolarmente florida.Per quanto riguarda l'accordo tra ipotesi clinica e diagnosi istologica, possiamo affermare che, sia nel gruppo 1 sia nel gruppo 3 si è evidenziato un costante aumento della concordanza dalla prima alla terza biopsia (fino a valori molto alti), mentre nel Gruppo 2 si è assistito ad un diminuzione di concordanza alla seconda biopsia (testimoniando come il cambio radicale di patologia abbia effettivamente colto di sorpresa anche il clinico, che già disponeva di una "etichetta" diagnostica precedente). Infine, a dispetto di maggiori conoscenze e più ampia esperienza, la concordanza clinico-istologica resta sostanzialmente invariata fra il primo ed il secondo periodo storico.Al termine di questa articolata discussione pare doveroso concludere con l'ultimo degli obiettivi che ci eravamo prefissati all'origine del lavoro in questione, e cioè quello di tentare di definire una sorta di "decalogo" per il clinico, che possa orientarlo nella difficile scelta diagnostica di una biopsia renale ripetuta. Consci delle profonde limitazioni che caratterizza inevitabilmente una casistica retrospettiva di molti decenni, ma altrettanto consapevoli che spesso l'esperienza di anni può ovviare laddove manchino chiare indicazioni scientifiche, proviamo pertanto a tracciare un "prototipo" del paziente da valutare per una ribiopsia. 