L'osteonecrosi è la morte locale di un segmento osseo, dovuta alla compromissione della vascolarizzazione. La conseguenza è la comparsa di sintomi, soprattutto dolore, e disabilità. La sede più classicamente interessata è la testa del femore, ma può insorgere anche a livello del ginocchio.In questa sede si descrivono tre forme:l'osteonecrosi spontanea del ginocchio (SPONK), che colpisce gruppi di pazienti eterogenei;l'osteonecrosi post-operatoria del ginocchio (ONPK), conseguente soprattutto a ricostruzione dell'LCA, a condroplastica, e in aumento a seguito di interventi di meniscectomia artroscopica, nonostante rimanga comunque una complicanza rara 35,36,37 ;la necrosi avascolare (AVN) o osteonecrosi secondaria, associata ad assunzione di corticosteroide, alcool, anemia falcifome.L'osteonecrosi spontanea del ginocchio insorge tra i 40 e i 60 anni, colpisce 3-5 volte di più il sesso femminile, soprattutto in epoca post-menopausale, e interessa quasi esclusivamente il condilo femorale mediale. Il quadro clinico è di dolore improvviso e spontaneo a livello del ginocchio, non riconducibile a un evento traumatico, occasionalmente in conseguenza al sollevamento di un carico, medialmente e appena superiormente all'interlinea articolare, che si aggrava durante la notte. Il dolore può risolversi tra le 6 e le 10 settimane, oppure cronicizzarsi.All'esame obiettivo, il ginocchio appare lievemente tumefatto, il dolore è esacerbato dalla presso-palpazione e, in associazione allo spasmo muscolare, limita il movimento dell'articolazione. Possono esserci concomitanti lesioni meniscali, mentre il comparto legamentoso è tendenzialmente normale.Tra le ipotesi patogenetiche della SPONK troviamo le microfratture conseguenti all'osteoporosi e l'infiltrazione di liquido sinoviale a livello dell'osso subcondrale a seguito di un trauma. Queste ipotesi giustificano l'aumento della pressione all'interno dell'osso che provoca ischemia e necrosi. Tra i fattori predisponenti troviamo disordini della coagulazione, in senso protrombotico; secondo alcuni autori l'utilizzo di anticoagulanti può prevenire il collasso osseo e far regredire la sintomatologia 38 . Ne deriva l'importanza di monitorare l'assetto coagulativo del paziente affetto da SPONK.La valutazione radiografica tradizionale del ginocchio può apparire negativa nella fase iniziale, in fase tardiva si riconoscono lesioni radiolucenti con un alone sclerotico alla periferia a livello del condilo interessato (figura 16), mentre in fase avanzata si può osservare collasso subcondrale importante e lesioni degenerative secondarie, come riduzione dell'interlinea articolare, sclerosi a livello tibiale e formazione di osteofiti. Lo studio del ginocchio tramite risonanza magnetica, grazie a una maggiore sensibilità e specificità, permette di stimare l'entità del danno: sono così riconoscibili la necrosi e l'edema associato (figura 16). Per ciò che riguarda l'ONPK, la clinica risulta sovrapponibile alla forma spontanea.Nella patogenesi sembra essere correlata l'alterazione della biomeccanica del ginocchio dovuti alle lesioni meniscali o alla meniscectomia 40,37,41 , per un incremento della pressione di contatto tra superfice femorale e tibiale; a questo conseguono microfratture che, come visto in precedenza, causano necrosi subcondrale 42 . Anche una riabilitazione postoperatoria troppo aggressiva può favorire lo sviluppo dell'ONPK.Un'altra ipotesi è che i danni della cartilagine articolare possano aumentare la permeabilità al liquido artroscopico, con conseguente edema e necrosi dell'osso 37,43 .Radiografia e risonanza magnetica mostrano le alterazioni aspecifiche di una necrosi ossa (figura 16), e sarà quindi importante stabilire l'insorgenza di tali alterazioni successivamente all'intervento chirurgico, tramite il confronto con indagini precedenti, ricordando che i reperti indicanti edema, sono considerabili normali nel periodo postoperatorio.Il danno che si instaura è per lo più permanente.L'osteonecrosi secondaria del ginocchio insorge in pazienti di più giovane età (normalmente <45 anni), può interessare più condili contemporaneamente, tanto da essere bilaterale nell'80% dei casi; inoltre può essere localizzata ad altri distretti anatomici, come femore ed omero prossimali 44 . Il dolore di solito ha insorgenza progressiva, non ha la medesima intensità delle altre forme, può essere bilaterale ed associato esclusivamente ai traumi. Tra i principali fattori di rischio si segnalano alcolismo, anemia faliciforme ed altre emoglobinopatie, barotraumi, chemioterapia, coagulopatie, terapia cronica con corticosteroidi, diabete mellito, fumo, gotta, gravidanza, iperlipidemia, IBD, LES ed altre connettiviti, malattia di Gaucher, malattie epatiche, malattie renali, pancreatiti, esposizione a radiazioni ionizzanti, sindrome di Cushing, trapianto d'organo, e tumori.Per quanto riguarda il trattamento, riconosciamo per tutte e tre le forme scelte conservative farmacologiche e scelte chirurgiche. Un'azione correttiva dei fattori di rischio visti in precedenza può prevenire l'insorgenza della patologia o evitare il suo peggioramento.In una prima fase sono indicati sospensione del carico tramite stampelle per 4-8 settimane, farmaci antinfiammatori e analgesici. Può essere associato inoltre l'utilizzo di tutori valgizzanti o varizzanti per migliorare il controllo algico 7 . Nella maggior parte delle necrosi di piccole dimensioni, questa è la terapia; ma, considerando che la patologia interessa spesso soggetti giovani e attivi, talvolta tale percorso non può essere intrapreso. La magnetoterapia sembra in questi casi essere una valida alternativa per migliorare la sintomatologia e ridurre l'area di necrosi 45 .Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, è possibile l'utilizzo di bifosfonati (per promuovere la formazione di osso, riducendo l'attività osteoclastica 46,33 ), vasodilatatori ed anticoagulanti (soprattutto nelle fasi precoci) e statine.Riguardo alle possibili opzioni chirurgiche, il paziente può essere sottoposto a débridement artroscopico, core decompression, osteotomia tibiale ed artroplastica monocompartimentale o totale di ginocchio, in base all'estensione della patologia.