Il carcinoma del retto può diffondere attraverso 5 vie:• per infiltrazione diretta• per diffusione linfonodale• per via ematica• per disseminazione peritoneale• durante la manipolazione chirurgica della neoplasia L'infiltrazione diretta può avvenire per continuità o per contiguità. Essa dipende dalla resistenza che oppongono i tessuti all'invasione tumorale. La diffusione per continuità si realizza attraverso la parete del colon-retto, sia in senso circolare che longitudinale. La propagazione intramurale avviene soprattutto nella sottomucosa, ricca di tessuto linfatico, da dove le cellule neoplastiche possono impiantarsi a distanza dal limite macroscopicamente evidente del tumore.La profondità d'infiltrazione neoplastica è importante, perché indica uno stadio più avanzato relativamente alla massa tumorale (cioè al parametro T della classificazione TNM) e perché, all'aumentare della profondità, aumenta la probabilità di metastasi linfonodali.Le forme infiltranti ed ulcerate manifestano una precoce tendenza ad infiltrare in profondità la parete rettale, interessando prima la tonaca muscolare e poi la sierosa. Arrivata alla sierosa, la neoplasia può contrarre aderenze e conseguentemente infiltrare per contiguità organi o visceri adiacenti; oppure può esfoliare ed interessare visceri a distanza o realizzare il quadro della carcinosi peritoneale.Per contiguità, nelle neoplasie del retto superiore, possono essere interessati la vescica, l'utero, gli annessi, le anse intestinali; nei tumori medio-bassi il mesoretto, le vescichette seminali, la prostata, il collo vescicale e la vagina. Talora sono invasi la fascia pre-sacrale, il sacro o i muscoli elevatori.La diffusione per via linfatica è la più importante dal punto di vista chirurgico e prognostico. I primi linfonodi ad essere interessati nei tumori del retto sono i perirettali; successivamente sono coinvolti quelli localizzati lungo i vasi emorroidari ed infine quelli lungo i vasi mesenterici inferiori per le neoplasie del retto superiore, e gli iliaci interni per le forme del retto medio-inferiore.Le metastasi per via ematica si realizzano attraverso i vasi venosi: è frequente il riscontro all'esame istologico di trombi neoplastici nelle vene sottomucose ed extramurali. Gli emboli raggiungono preferenzialmente il fegato, essendo il retto tributario del sistema portale, e, più raramente, i polmoni, lo scheletro e i surreni.Questi organi vengono colpiti dalle cellule tumorali o dopo aver superato il filtro epatico o tramite un sistema venoso afferente alla vena cava, quale quello costituito dai vasi emorroidari medi ed inferiori e le vene ipogastriche.