1) Anticorpi preformati dovuti a sensibilizzazioni del ricevente pretrapianto (trasfusioni, gravidanze), responsabili di rigetti iperacuti, accelerati o anticorpo-mediati precoci, oppure anticorpi indotti da fallimento del primo o secondo trapianto.2) Anticorpi de novo che compaiono nel corso del follow-up del paziente trapiantato, responsabili di rigetti anticorpo-mediati tardivi, rigetto cronico e glomerulopatia da trapianto. Il danno provocato da questi anticorpi non è solo complemento-mediato, ma si è visto che esistono vie complemento-indipendenti di tossicità anticorpale cellulo-mediata o addirittura diretta contro cellule endoteliali [95] . Questi anticorpi possono causare un ampio e variabile spettro di danno sul rene trapiantato: si va addirittura dall'assenza di lesioni riconoscibili a lesioni indolenti subcliniche a segni di rigetto acuto [96] .Di fronte a evidenze consolidate di rapporto causa/effetto esiste tuttora un dibattito scientifico aperto sulla tipologia di anticorpi realmente mediatori del danno e sulla necessità di una loro stratificazione di attività [97], [98] .Nel fallimento del trapianto renale la modulazione sino alla sospensione della terapia immunosoppressiva e l'eventuale transplantectomia concorrono alla formazione o riattivazione di anticorpi anti-donatore o anti altri alleli dell'HLA [99], [100], [101], [102], [103] .La patogenesi di questo fenomeno non è chiara: la riduzione e la sospensione della terapia immunosoppressiva consente un'aumentata alloreattività cellulare T e B diretta contro il tessuto presente del donatore, anche in caso di transplantectomia, dove rimangono comunemente residui di uretere del donatore, ma non spiega la ridotta produzione anticorpale presente nei pazienti che non vengono sottoposti a espianto nonostante la sospensione della terapia [102] . Alternativamente, alcuni autori suggeriscono la possibilità che cronicamente linfociti B "memoria" producano anticorpi, ma se l'organo trapiantato è in sede è in grado di assorbirli, se invece viene espiantato questi anticorpi prodotti rimarrebbero in circolazione [104], [105] .Tuttavia, nonostante questa documentata produzione di anticorpi antidonatore e anti-HLA, l'impatto clinico sul ritrapianto e sull'eventuale allungamento dei tempi di permanenza in lista di attesa non è chiara con dati in letteratura ancora contrastanti [106], [107] .In questa coorte, nonostante i limiti numerici imposti dall'analisi retrospettiva (tabella 13), si evidenzia tuttavia una significativa tendenza all'aumento del tasso medio anticorpale anti-HLA globale (anti-HLA aspecifici + DSA) e un aumento percentuale di DSA post-transplantectomia, confermando la comparsa di DSA de novo. Questa tendenza si mantiene anche nei pazienti non sottoposti a espianto che hanno sospeso la terapia immunosoppressiva e persiste in tutti i pazienti con o senza transplantectomia sino al termine del follow-up, inteso come avvenuto ritrapianto o permanenza in dialisi con idoneità a nuovo trapianto. I DSA di classe I (locus A, B, C) sarebbero più frequenti in pazienti con transplantectomia rispetto ai pazienti che non l'hanno effettuata (75% vs 41.6%), dato presente in piccole coorti anche in letteratura [102] .Lo stimolo immunogeno provocato dalla sospensione della terapia immunosoppressiva e l'amplificazione da transplantectomia è stato indirettamente evidenziato in due pazienti che sono andati incontro a espianto per necessità di spazio anatomico per un successivo trapianto e proseguivano l'immunosoppressione per trapianto combinato renepancreas: entrambi non hanno mai prodotto anticorpi anti-HLA o DSA.Una riflessione s'impone invece nell'analisi di questa coorte per la presenza di due pazienti che hanno subito transplantectomia in urgenza per cause non immunologiche e successivamente sospeso la terapia immunosoppressiva: un paziente ha sviluppato una notevole quantità di anticorpi sia anti-HLA che DSA de novo, in assenza di anticorpi durante il follow-up del trapianto, e un'altra paziente non ha mai sviluppato anticorpi durante tutta la sua storia clinica.Analizzando dettagliatamente questa casistica sono presenti altri 3 casi che non hanno mai prodotto anticorpi e che non hanno effettuato transplantectomia alla sospensione della terapia immunosoppressiva, casi che esprimono probabilmente una tolleranza immunologica non attualmente identificabile.Per contro, il ruolo sinora poco considerato di una pre-sensibilizzazione delle cellule T nel fallimento del trapianto renale, indipendentemente dalla presenza di anticorpi, e la loro importanza nel successivo ritrapianto è oggetto di recenti segnalazioni [108] .