Secondo il sistema classificativo del TNM (VIII Ed.) 36 , la presenza di infiltrazione neoplastica dello scheletro cartilagineo laringeo implica uno stadio T3-T4. Ciò influenza notevolmente la scelta terapeutica, sia per una scarsa risposta, di tali lesioni, alla radioterapia (e alla possibile induzione di necrosi post-attinica) sia per la tendenza verso una chirurgia maggiormente estesa.Sia la TC che la RM presentano però dei limiti nello studio delle cartilagini.I primi studi del 1995 dimostravano come la TC tenda a sottostimare e la RM a sovrastimare l'infiltrazione cartilaginea 62 .Le cartilagini, con gli anni, possono andare incontro ad alterazioni strutturali ed asimmetrie, pertanto non è facile distinguere dei rimaneggiamenti di tipo neoplastico da quelli non invasivi e dalle alterazioni a carattere reattivo 63 .Alcuni studi, confrontanti i dati pre-operatori di invasione cartilaginea (ottenuti mediante TC) e l'analisi istologica del pezzo operatorio, hanno dimostrato un'elevata sensibilità ed elevato valore predittivo negativo della TC in tale proposito. Pertanto da queste analisi sono stati estrapolati i criteri per la valutazione dell'invasione cartilaginea quali: sclerosi, erosione, lisi e diffusione extralaringea 66 .La presenza di sclerosi cartilaginea gode di una notevole sensibilità nella valutazione della diffusione della neoplasia a questa struttura, permettendo la diagnosi di infiltrazione precoce o microscopica. La sua specificità tuttavia è ridotta, e varia in base alla cartilagine interessata, essendo maggiore per la cartilagine cricoide e aritenoide (76% e 79% rispettivamente) ed inferiore per la tiroide (40%). Questi dati di specificità derivano dalla frequente presenza di edema ed infiammazione all'interno delle cartilagini adiacenti, pertanto la sclerosi può derivare dalla presenza di un tumore adiacente ma che non sia per forza infiltrante la cartilagine 67 . Uno studio evidenzia addirittura come in caso di mancata resezione di una cartilagine sclerotica alla TC, sia possibile lasciare in sede parte della lesione neoplastica nel 50-60 % casi 66 . Cagli et al.hanno individuato, per poter aumentare i valori di specificità, degli ulteriori segni indicatori di invasione cartilaginea alla TC, che prevedono, oltre alla sclerosi della cartilagine, l'obliterazione della cavità midollare, i contorni irregolari, l'erosione, la rottura e la presenza di tumore su entrambi i lati della cartilagine 68 . In generale la TC ha una sensibilità del 46-66% e specificità del 84-94% nella valutazione dell'invasione cartilaginea 1,8 . Cagli et al. nel loro lavoro hanno dimostrato un'accuratezza diagnostica, tramite il riscontro di sclerosi cartilaginea del 73.3%, con valore predittivo positivo del 59%, e valore predittivo negativo del 81.6% 68 .Fondamentale, ai fini di una corretta scelta terapeutica, è lo studio dell'unità cricoaritenoidea (CAU). Se si associano i dati clinici riguardanti la funzionalità e quelli derivanti dall'imaging (negativo per interessamento cartilagineo) è possibile ottenere dei valori di accuratezza diagnostica, utilizzando la TC, del 96.6%, 50% e 80% in caso di CAU mobile, a ridotta mobilità o fissa rispettivamente 68 . La motilità di CAU dunque sembra essere l'indicatore più utile nella valutazione dell'interessamento cartilagineo dell'unità. Inoltre, la sclerosi asimmetrica della cartilagine cricoide, può rappresentare un segno di invasione cartilaginea (75-100%), non rappresenta tuttavia un criterio univoco di invasione neoplastica 68 .Alla RM la cartilagine presenta un aumentato segnale in T2 e ridotto/intermedio segnale in T1, con tale metodica è però difficile la distinzione tra lesioni infiammatorie peritumorali ed infiltrative, anche se alcuni Autori suggeriscono una maggiore intensità di segnale in T2 nelle forme infiammatorie, rispetto a quelle tumorali 69 . La RM sembra essere migliore rispetto la TC per i valori di sensibilità e predittivi negativi più elevati 33 .Tuttavia diversi lavori hanno evidenziato una sensibilità nell'evidenziare l'infiltrazione cartilaginea da parte dell'RM del 89-94%, una specificità del 74-88% e un valore predittivo negativo del 94-96%. Il valore predittivo positivo è solo del 71%, in particolare la specificità della RM nel valutare l'infiltrazione della cartilagine tiroidea è del 56%, del 87% e 95% rispettivamente per la cricoide e le aritenoidi 33,[70][71][72] .Nello studio di Castelijns et al., la specificità di RM e TC di identificare l'invasione di qualsiasi cartilagine è pressoché sovrapponibile (88% e 91% rispettivamente), ma la sensibilità è nettamente inferiore per la TC (46% versus 89% della RM) 72 .