Numerosi recenti studi sostengono che la DBA sia una patologia ribosomiale, tuttavia il collegamento tra l'alterazione di una proteina ribosomiale e l'eritropoiesi difettiva rimane oscuro.  Un difetto di processamento del pre-rRNA è stato successivamente descritto anche nella linea emopoietica umana TF-1 dopo silenziamento di RPS19 con tecniche di RNA interference ed in cellule midollari CD34-derivate da soggetti mutati in RPS19 (61). Alterazioni simili sono state inoltre riscontrate in caso di difetto (indotto sperimentalmente o secondario alla presenza di mutazioni) in altre proteine ribosomi ali associate alla DBA: RPS24, RPS17, RPL35a, RPL5 e RPL11 (73,75,114).Il sito del processamento alterato è differente in base alla proteina ribosomiale coinvolta ma, in tutti i casi, comporta una biogenesi ribosomiale difettiva (Figura 16). Questa osservazione è di supporto all'ipotesi secondo cui vi sia un difetto globale della sintesi proteica alla base della patogenesi della DBA:una ridotta produzione di proteine limiterebbe la proliferazione cellulare. Questo effetto risulterebbe pertanto particolarmente evidente a carico dei tessuti caratterizzati da un elevato turnover, come il midollo osseo, o durante stadi di sviluppo ad elevato tasso di crescita cellulare, come avviene nei tessuti embrionali. In effetti una riduzione della sintesi proteica è stata anche osservata in linfociti di pazienti DBA (66).Rimane poco chiaro il motivo per cui, tra tutti i tessuti a elevato turnover, nella DBA sia selettivamente colpita la linea eritroide. E' possibile che il difetto ribsomiale alteri selettivamente la traduzione di specifici mRNA importanti per l'eritropoiesi. Alternativamente, la proteina S19 potrebbe essere limitante per l'assemblaggio nei ribosomi nella linea eritropoietica ma non negli altri tessuti.Tale ipotesi, avanzata da Ellis et al, si basa sull'assunto che vi siano differenze di espressione tessuto-specifiche delle varie proteine ribosomiali, in quanto i promotori dei geni delle proteine ribosomiali sono notevolmente differenti tra loro. Poiché l'assemblaggio delle subunità dei ribosomi richiede quantità stechiometriche di proteine ribosomiali, l'aploinsufficienza di RPS19 potrebbe impedire nei precursori eritroidi il raggiungimento della quantità "soglia" per l'assemblaggio della subunità 40S. In tessuti diversi dalla linea eritroide, RPS19 sarebbe prodotta "in eccesso" rispetto ad altre proteine ribosomiali e la sua aploinsufficienza non determinerebbe conseguenze (115). Un'altra ipotesi è basata su una funzione non-ribosomiale delle RPs che risulterebbe ridotta mediante il meccanismo dell'aploinsufficienza.Sono noti numerosi esempi di funzioni extraribosomali di RPs. La proteina S19 ha un ruolo chemiotattico per monociti e macrofagi durante i processi di cleareance di cellule apoptotiche (116); inoltre, insieme a altre proteine ribosomiali (S3a, S13, S16, S24) partecipa al legame ai ribosomi di eIF-2 (eukaryotic initiation factor 2), che ha un ruolo cruciale nell'inizio del processo di traduzione (83,117,118). L'identificazione di numerosi interattori di S19 ha evidenziato altri possibili ruoli della proteina senza tuttavia giungere ad una conclusione definitiva (119).La proteina S19 interagisce infatti a livello citoplasmatico con FGF2(fibroblast growth factor-2), sia in vitro che in vivo (120); è stato dimostrato che S19 interagisce con il prodotto dell'oncogene Pim-1, una serina-treonina chinasi la cui espressione è indotta nelle cellule eritroidi da diversi fattori di crescita.Pim-1 fosforilando S19 potrebbe costituire un meccanismo di controllo traslazionale. Sono stati individuati alcuni soggetti DBA che presentano mutazioni di Pim-1; tali mutazioni, pur non essendo verosimilmente causali, alterano l'affinità del legame di Pim-1 con RPS19 e potrebbero avere un ruolo modulatorio sull'espressione clinica della patologia (121).Un'altra ipotesi suggestiva recentemente avanzata si basa sul riscontro di un aumento di prodotti di splicing alternativo del gene FLVCR1 in progenitori eritroidi di pazienti DBA.FLVCR1 è una proteina che funge da esportatore di eme e da recettore per un retrovirus (FeLV-C, feline leukemia virus subgroup C) responsabile di leucemia felina. Questo virus determina, nella specie felina, una forma di aplasia eritroide pura caratterizzata da un blocco nella differenzizzione eritroide, reticolocitopenia e anemia severa. Il meccanismo d'azione del virus si basa su di un blocco della funzione di esporto dell'eme da parte della proteina FLVCR1.Un fenotipo simile alla DBA (anemia, malformazioni cranio-facciali, alterazioni a carico del pollice) è stato inoltre osservato nel topo knockout per FLVCR1 (122).Sebbene FLVCR1 non risulti mutato nei pazienti DBA la somiglianza fenotipica delle due patologie è notevole.