Il periodo di incubazione (il periodo che intercorre tra la ferita e le prime manifestazioni della malattia) dura circa 4-15 giorni, potendo tuttavia spaziare dalle poche ore ad alcune settimane. In questo periodo possono comparire leggera febbre, cefalea, irritabilità e dolore nel sito di inoculazione. L'inizio del periodo di stato (periodo delle manifestazioni cliniche) viene identificato dalla comparsa di contratture toniche; nel tetano generalizzato, il più comune, inizia sovente con trisma tetanico, ovvero fauci serrate e incapacità di aprire la bocca per paralisi spastica del muscolo massetere. Al trisma si aggiunge anche lo spasmo della muscolatura mimica facciale, configurando un'espressione definita "risus sardonicus". All'interessamento della muscolatura del cranio fanno seguito contratture dolorose a livello della muscolatura cervicale e del tronco con contrattura in iperestensione e tipico atteggiamento posturale (opistotono). L'interessamento della muscolatura addominale può essere talmente intenso da simulare un quadro di addome acuto. Gli arti inferiori, più spesso interessati rispetto a quelli superiori, sono iperestesi, i superiori flessi. In questo contesto si manifestano le cosiddette "crisi spastiche accessionali", caratterizzate da intensissima contrattura di tutta la muscolatura, con proiezione in estensione degli arti. Si presentano inoltre spasmi toracici e laringei, con insufficienza respiratoria e crisi asfittiche. In questo periodo può comparire febbre elevata accompagnata a ipertensione e tachicardia, talora alternati ad episodi di ipotensione e bradicardia. Questi episodi, unitamente alle crisi asfittiche e alla presenza di aritmie, sono i responsabili dellexitus" per arresto cardiaco. Deve essere ricordato che le prime crisi sono di breve durata e poco frequenti, ma con il tempo divengono più durature e frequenti. Il soggetto, cosciente, vigile ed orientato, vive perciò in uno stato ansioso, attendendo la prossima crisi accessionale, spesso scatenata da suoni, luci, movimenti o stimoli tattili.Di estrema importanza è il tempo che intercorre tra le prime manifestazioni del tetano e la prima crisi spastica accessionale; questo periodo è definito "onset" e più è breve più grave sarà il tetano. Infatti, le forme lievi vengono definite da un onset superiore alle 72 ore; in questa categoria rientra anche il tetano localizzato (escluso il cefalico, vedi oltre) ove le contratture interessano solo le porzioni di soma viciniori al sito di inoculazione. Le forme gravi hanno invece un onset inferiore alle 48 ore e si caratterizzano per contratture generalizzate intense, per crisi asfittiche e per disturbi del ritmo cardiaco. In questa categoria rientra anche il tetano cefalico"', dovuto a ferite contaminate di cavo orale, testa o collo e che si manifesta con disfagia, disfonia, paralisi del nervo faciale, del nervo ipoglosso e per frequenti crisi asfittiche.