La fisiopatologia del GER appare simile nei lattanti, nei bambini e negli adulti (17) (Figura 2.2). Rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR), insieme all'inibizione della peristalsi esofagea, si verificano in bambini con GER confrontati con un gruppo di controllo di bambini senza reflusso, e questo sembra essere il principale meccanismo primario che innesca il reflusso (18) . La pressione esofagea normale è superiore a 4 mmHg; gli episodi di TLESR spesso riducono la pressione esofagea a 0 -2 mmHg. Tali episodi hanno generalmente una durata superiore ai 10 secondi e compaiono entro la 26˚ settimana di gestazione. La distensione gastrica conseguente al pasto o dovuta ad un anomalo svuotamento gastrico o all'ingestione di aria costituisce lo stimolo principale per i TLESRs (19) .Nei soggetti adulti, durante i TLESRs si ha la fuoriuscita di gas dallo stomaco e quindi eruttazione. In un soggetto in posizione supina, tuttavia, la giunzione gastroesofagea è costantemente sottoposta alla pressione del contenuto liquido gastrico, per cui si avrà l'ingresso di liquido anziché di gas nell'esofago. L'entità del reflusso dipende dal volume dei fluidi all'interno dello stomaco: il volume di fluidi somministrati ad un lattante (circa 150 ml/kg/die) corrisponderebbero ad un introito quotidiano di circa 14 litri/die in un adulto. Il GER in un bambino per altri versi sano potrebbe semplicemente avere la funzione di "valvola di sfogo" per sopportare tale elevato volume (20) . Quindi, il GER potrebbe costituire un fenomeno del tutto fisiologico nei lattanti, ed il suo frequente verificarsi in questa fascia d'età potrebbe essere il semplice risultato della posizione del corpo e dell'elevato introito liquido specifici di questa età (21) . Se il GER diventerà clinicamente rilevante dipenderà dalla durata dell'esposizione esofagea al reflusso, dalla qualità del materiale refluito (per esempio, dal pH), dal suo volume e dalla suscettibilità della mucosa esofagea al danno (19) . La durata degli episodi di reflusso è aumentata da una scarsa deglutizione (durante il sonno) e da una difettosa peristalsi (clearance) esofagea. Si instaura così un circolo vizioso, in quanto l'esofagite cronica induce la disfunzione della peristalsi esofagea, la riduzione del tono del LES, e l'accentuazione della tendenza all'infiammazione, risultando nell'ernia iatale, che predispone l'individuo ad ulteriori episodi di reflusso (19) . 