Nel prolasso rettale completo, caratterizzato dalla procidenza della parete intestinale a tutto spessore, è possibile distinguere due forme (40).Nel prolasso ano-rettale a due cilindri (prolapsus ani et recti) si ha la fuoriuscita attraverso l'ano dell'ultima parte del retto. In questo caso vi sono due cilindri invaginati, ciascuno comprendente tutti gli strati del retto. Procedendo dall'esterno verso l'interno, s'incontra dapprima la mucosa del cilindro esterno che si continua con la cute dell'ano, poi la sottomucosa, la muscolare e la fascia rettale; quindi ancora la fascia rettale del cilindro invaginato, la muscolare, la sottomucosa e la mucosa che si continua in alto con la mucosa del retto. Il prolasso può acquistare progressivamente una lunghezza notevole, fino a 10-15 cm, in genere maggiore nel labbro anteriore (perché quello posteriore è trattenuto dal mesoretto) cosicché l'apertura intestinale guarda posteriormente.Nel prolasso rettale a tre cilindri (prolapsus recti) si ha l'invaginazione della parte prossimale dell'ampolla nel canale anale, che resta in situ. In questo caso sono presenti tre cilindri e vi è un solco tra il cilindro esterno, rappresentato dal canale anale trattenuto in sede, e il cilindro prolassato, costituito dall'invaginazione dell'ampolla e talora del retto sovrampollare. Quando un prolasso raggiunge notevoli dimensioni, il perineo del cavo retto-vescicale o retto vaginale (cavo del Douglas) scende a formare una cavità distinta, posta anteriormente tra i cilindri interno ed esterno: se si incidesse il cilindro esterno prolassato, si aprirebbe il peritoneo. In questo cavo possono scendere un'ansa del tenue o un tratto di omento e rimanervi imprigionati, causando un improvviso o marcato ingrossamento della parte prolassata, detta edrocele.Il prolasso rettale occulto o intussuscezione rettale altro non è che un'invaginazione della parete intestinale che discende verso il basso, impegnando il lume rettale o il canale anale, senza oltrepassare l'orifizio anale (fig. 7) (44).Figura 7. Stadi dell'intussuscezione rettale. A) Normale rapporto del retto con le strutture pelviche. B) Stadio precoce di intussuscezione in prossimità del normale punto di fissazione superiore del retto. C) Coinvolgimento dei punti di fissaggio inferiori, con separazione del retto superiore dal sacro. L'intussuscezione inizia a discendere verso il basso: il mesosigma si allunga e la giunzione rettosigmoidea inizia a raddrizzarsi. D) Ulteriore abbassamento del punto di fissaggio del viscere: i cambiamenti sopradescritti diventano ecclatanti e il cul-de-sac peritoneale (cavo retto-vescicale o retto vaginale) diventa più profondo. E) Prolasso rettale completo, a tre cilindri: tra il prolasso e il canale anale, rimasto in situ, è presente un solco palpabile. Il cul-de-sac peritoneale scende anteriormente a formare una cavità distinta tra i cilindri interno ed esterno. F) Prolasso ano-rettale a due cilindri: il solco non è più palpabile per la completa eversione del canale anale e la mucosa del cilindro prolassato si continua con la cute perianale. Il cul-de-sac può contenere un'ansa dell'intestino tenue (edrocele). Il mesosigma è allungato, la giunzione rettosigmoidea raddrizzata e il retto è separato dal sacro. Il tratteggio rappresenta la linea di riflessione peritoneale.