Il paziente mostra lievi segni di distress caratterizzati da tachipnea, dispnea e aumentato fabbisogno di ossigeno. L'auscultazione polmonare può rilevare rantoli sparsi. Entro poche ore si sviluppa ipossiemia severa con ipercapnia. L'inizio dell'ARDS può essere molto variabile nella sepsi, fulmineo nell'aspirazione polmonare o insidioso nei danni neurologici acuti o nello shock. L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi bilaterali evidenti all'RX e frequenti infezioni sovrapposte che portano a morte in più del 50% dei casi. Nella fase acuta i polmoni si presentano diffusamente aumentati di consistenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare diffuso (istologicamente si osserva edema, membrane ialine, infiammazione acuta). Nella fase di proliferazione e organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi interstiziale con proliferazione di pneumociti di II tipo.Frequenti le sovrainfezioni batteriche nei casi fetali.