L'ipertensione arteriosa e la malattia coronarica rendono conto di circa l'80% dei casi di CHF nell'anziano (30). L'ipertensione è la più comune causa di CHF nelle pazienti anziane, soprattutto tra quelle con frazione di eiezione conservata (36). Nei maschi anziani lo scompenso cardiaco è più frequentemente conseguente ad una malattia coronarica.  (51,52).Negli ultimi 15 anni ci sono stati importanti progressi nel trattamento dell'insufficienza cardiaca sistolica e sebbene molti studi abbiano escluso individui sopra i 75 anni di età o abbiano arruolato solo pochi pazienti anziani, i dati indicano che gli anziani rispondono altrettanto bene alla terapia standard se comparati con pazienti giovani, perciò ci sono scarse basi teoriche per sospettare una riduzione degli effetti di queste terapie nel grande vecchio (53).Gli inibitori dell'enzima che converte l'angiotensina (ACE-i) sono il punto di svolta per la terapia dell'insufficienza sistolica del ventricolo sinistro anche nel paziente asintomatico; ci sono importanti dimostrazioni che siano efficaci tanto nell'anziano quanto nel paziente più giovane sia in termini di riduzione di mortalità, sia nell'aumento della qualità della vita (54,55). D'altra parte i pazienti più anziani sembrano avere maggiori controindicazioni agli ACE-i (insufficienza renale, stenosi delle arterie renali, ipotensione ortostatica) e maggior suscettibilità agli effetti collaterali (peggioramento della funzionalità renale, iperpotassiemia ed ipotensione). La terapia dovrebbe essere iniziata a basse dosi (captopril 6.25 mg TID, enalapril 2.5 mg BID) con graduali aumenti della posologia (captopril 50 mg TID, enalapril 10 mg BID); una volta raggiunta la dose efficace si può eventualmente tentare di ottenere una maggior compliance passando ad un ACE-i che preveda la monosomministrazione (es lisinopril).Pressione arteriosa, funzionalità renale e potassiemia dovrebbero essere monitorati all'inizio, durante l'aumento della posologia e periodicamente durante il mantenimento (33,34,53). In pazienti intolleranti ai dosaggi standard di ACE-i è appropriata una riduzione del dosaggio o la sostituzione con sartanici (56).I beta-bloccanti, controindicati nella fase acuta dello scompenso, aumentano la funzione ventricolare sinistra e diminuiscono la mortalità nei pazienti con HF, inclusi quelli fino agli 80 anni di età (57). L'uso nel paziente anziano potrebbe essere limitato dalla maggior prevalenza in questa fascia di età di bradicardia, blocchi atrio-ventricolari ad alto grado e BPCO. I pazienti anziani potrebbero anche essere più suscettibili allo sviluppo di affaticamento e di minor tolleranza all'esercizio fisico. Carvedilolo, metoprololo e bisoprololo sono stati dimostrati migliorare l'outcome nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica. Il trattamento dovrebbere essere iniziato a bassi dosi (carvedilolo 3.125 mg BID, metoprololo 6.2 mg BID), nel paziente stabile dopo aver introdotto ACE-i e diuretici e dopo aver raggiunto con tali farmaci le dosi di mantenimento. La dose deve essere aumentata gradualmente in 2-4 settimane, per raggiungere il dosaggio di mantenimento (carvedilolo 25-50 BID, metoprololo 50-100 BID); dosaggi più bassi ed aumenti più lenti sono appropriati nei pazienti oltre i 75 anni di età. Controindicazioni includono la bradicardia (<50 bpm), PR > 0.24, BAV ad alto grado, pressione arteriosa sistolica < 90-100 mmHg, asma e CHF non compensato (33,34,53,57,58).La digossina riduce i sintomi e la re-ospedalizzazione nei pazienti con CHF sistolico sintomatico trattato con ACE-i e diuretici, ma non ha effetti dimostrati sulla mortalità. Gli effetti sono simili sia nei giovani sia negli anziani (inclusi gli ottuagenari) (59). La digossina è indicata nei pazienti con CHF di qualunque età quando il paziente rimanga sintomatico nonostante la terapia standard (60). Il volume di distribuzione e la clearance renale della digossina diminuiscono con l'età ed il range terapeutico della digossina è più basso nei pazienti anziani (0.5 -1.3 dopo i 70 anni). In molti pazienti anziani con funzione renale conservata 0.125 mg/die sono sufficienti. Sebbene un monitoraggio routinario della digossinemia non sia raccomandato, i livelli ematici dovrebbero essere valutati quando clinicamente si sospetta la tossicità o quando si attuino modificazioni terapeutiche del dosaggio. Effetti collaterali della digossina includono aritmie, blocchi atrio-ventricolari, disturbi gastrointestinali, alterazioni neurologiche (33,34,53,60).I diuretici sono gli agenti più efficaci nel controllo dei sintomi correlati alla congestione e nel controllo dell'euvolemia. Alcuni pazienti con CHF moderato possono essere controllati efficacemente con un diuretico tiazidico, ma la maggior parte richiede l'utilizzo di un diuretico dell'ansa. Nei pazienti con CHF severo o con insufficienza renale significativa (creatininemia > 2 mg/dl) può essere necessaria l'introduzione in terapia di metolazone (2.5 -10 mg) (61).Recentemente l'aggiunta di spironolattone (12.5-100 mg/die) alla terapia standard è stata dimostrata essere efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti con NHYA III-IV con benefici simili sia nel giovane sia nell'anziano. Il dosaggio del diuretico dovrebbe essere aumentato fino alla risoluzione della congestione polmonare e sistemica; gli effetti collaterali più comuni sono il peggioramento della funzione renale e la comparsa di disionie. Per minimizzare tali effetti la funzionalità renale e gli elettroliti dovrebbero essere valutati all'inizio della terapia e periodicamente nel mantenimento. Lo spironolattone è controindicato nei pazienti con insufficienza renale grave e nell'iperpotassiemia; nel 10% dei pazienti trattati può insorgere ginecomastia dolorosa (33,34,53,61).Più del 50% dei pazienti anziani con scompenso cardiaco ha una funzione ventricolare sinistra conservata, tuttavia nessuno dei trials clinici maggiori ha analizzato specificatamente lo scompenso cardiaco diastolico, motivo per cui il trattamento resta in larga parte ancora empirico. Così come per lo scompenso sistolico le cause eziologiche sottostanti dovrebbero essere individuate e trattate aggressivamente, in particolare l'ipertensione e la malattia coronarica. I diuretici dovrebbero essere utilizzati con prudenza per evitare un'eccessiva diuretizzazione e successiva comparsa di insufficienza renale pre-renale.L'utilizzo di nitrati trans-dermici o per os può contribuire a ridurre la congestione polmonare e l'ortopnea. Sulla base dei risultati dell' Heart Outcomes Prevention Evaluation (62) l'utilizzo di un ACE-i nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio diastolico non è ancora dimostrato. Similmente, i beta-bloccanti sono indicati nei pazienti con malattia coronarica (principalmente nelle sindromi coronariche acute), ma gli effetti a lungo termine sulla disfunzione diastolica non sono ancora noti. I sartanici e i calcio-antagonisti sono farmaci ipotensivi efficaci e possono daterminare un miglioramento dei sintomi in pazienti selezionati. La digossina, unitamente agli effetti inotropi, migliora anche il rilasciamento diastolico e può migliorare i sintomi e ridurre la reospedalizzazione in pazienti con scompenso cardiaco e funzione sistolica conservata (59). Riassumendo il medico che approccia al paziente con funzione diastolica compromessa può scegliere tra varie opzioni terapeutiche, ma nessuna di queste è chiaramente validata da studi pesanti dal punto di vista statistico. La terapia va quindi strettamente individualizzata sulla base delle comorbidità prevalenti con una stretta monitorizzazione dell'efficacia (31).