Pur con l'avanzamento delle tecniche di neuroimmagine, l'identificazione all'esame citologico di cellule neoplastiche rimane il gold standard e il primo obiettivo per la formulazione di una diagnosi certa di MN. La maggior parte degli autori è concorde nel ritenere che una puntura lombare (PL) deve essere effettuata nei pazienti che non abbiano segni di erniazione o lesioni della fosse posteriore, con evidente effetto massa od ostruenti il flusso liquorale. 46 I principali parametri da considerare sono: la pressione del liquor (opening pressure), la proteinorrachia, la glicorrachia, la cellularità e l'analisi delle cellule contenute nel campione prelevato. La diagnosi di certezza di malattia metastasica leptomeningea si ha con il riscontro di cellule neoplastiche nel liquor. 26 La specificità dell'esame citologico è eccellente, ma la sua sensibilità è limitata.Al fine di minimizzare i falsi negativi Glantz et al. hanno condotto uno studio su una serie di 39 pazienti con MN non trattata, prendendo in considerazione alcune variabili aneddoticamente correlate con un alto tasso di risultati falsamente negativi. Nel primo gruppo è stato indagato qual è il volume adeguato di liquor da prelevare, nel secondo la sede del prelievo, nel terzo le tempistiche di processazione del campione e nell'ultimo il numero di prelievi eseguiti.Bassi volumi di LCR sono correlati con un'alta percentuale di falsi negativi:volumi pari a 3.5 mL, 7mL e 10.5 mL risultano negativi rispettivamente nel 32%, 10% e 3% dei casi.La sensibilità dell'esame citologico è maggiore quando la sede del prelievo è prossima al maggior sito di malattia leptomeningea, o quando questa è diffusa a tutto il nevrasse.Tabella 11. Percentuale di falsi negativi in funzione della sede del prelievo e della principale localizzazione di malattia. 89 Sito di malattia Da prelievo lombare Da prelievo ventricolare Craniale 31% 8% Spinale 0 67%I tempi di processazione del campione prelevato rappresentano un fattore molto importante: dopo la conservazione in frigorifero per 48 ore, il citologico liquorale risulta negativo nel 36% dei casi, anche se il volume prelevato è adeguato. 89 Secondo Boogerd et al. il liquor prelevato a livello ventricolare è più frequentemente negativo rispetto a quello spinale. 90 Prelevare il LCR da siti diversi del nevrasse è utile ad aumentare l'accuratezza dell'esame. 91,92 Un recente studio condotto da Chamberlain e Kormanik ha confrontato i risultati dell'esame citologico su campioni diversi di liquor prelevato a livello lombare e ventricolare ottenuti in 60 pazienti con diagnosi citologica di MN, senza evidenza di ostruzione al flusso del LCR e con limitata estensione della malattia del SNC. Il 75% dei prelievi lombari e il 73% di quelli ventricolari erano positivi per cellule neoplastiche, il 10% era negativo nei campioni prelevati in entrambe le sedi.Risultati falsi negativi sono stati ottenuti nel 19% dei prelievi ventricolari e nel 17% dei prelievi lombari. Gli autori hanno confermato, in accordo con la precedente letteratura, che l'esame è più facilmente positivo quando il campione è ottenuto in prossimità di una localizzazione di malattia (79% per le localizzazioni craniali, 84% per quelle spinali). 93 In un certo numero di casi anche lo studio liquorale può non essere dirimente a causa della scarsità degli elementi contenuti nel LCR, inoltre le cellule possono mancare di chiari aspetti neoplastici e possono coesistere cellule infiammatorie e reattive. 94 Il primo citologico su liquor è falsamente negativo in circa il 40-50% dei pazienti con MN autopticamente definita. 26 La sensibilità aumenta con ripetizioni successive dell'esame, da 50-70% a 80-90% tra la prima e la seconda PL, (a seconda delle casistiche) del 2-5% tra la seconda e la terza; oltre la terza PL la sensibilità non ha subisce altri incrementi significativi . 19 È più frequente riscontrare cellule maligne nel liquor di pazienti con MN da tumore solido rispetto a quelli con tumore ematologico (73% versus 53%), mentre un prelievo extralombare aumenta la sensibilità diagnostica nelle malattie ematologiche più che in quelle solide (34% versus 10%). 74 Nelle neoplasie primitive cerebrali, il liquor è più frequentemente negativo, soprattutto all'esordio della storia clinica, ma può mostrare le alterazioni caratteristiche citologiche e citochimiche sovra descritte.Altri fattori, seppure in misura minore, possono essere responsabili della bassa sensibilità di questo test, quali: la tecnica di preparazione del campione, la comunicazione tra il clinico ed il patologo o l'esperienza di quest'ultimo. 89 Wasssestrom ha evidenziato come, tra i pazienti risultati negativi all'esame liquorale, si possono riconoscere due sottogruppi: il primo composto di pazienti con MN citologicamente negativa, il secondo di pazienti in cui il LCR sarebbe positivo, se prelevato in altra sede.  In meno del 5% dei pazienti pressione, proteinorrachia, glicorrachia e cellularità del capione liquorale sono normali. 95 Nella maggior parte dei pazienti uno o più parametri sono alterati, indipendentemente dal risultato dell'esame citologico.L'ipertensione intracranica si riflette sulla pressione del liquor, che risulta aumentata (>200 mmHg) nel 50-70% dei pazienti. Un certo grado di pleocitosi (>5 elementi/mm 3 ) è di comune riscontro nel liquor dei pazienti con MN; se la cellularità è molto elevata l'aspetto del campione può essere torbido. La proteinorrachia è aumentata nel 75-90% dei pazienti (>50 mg/dL), un valore significativamente elevato (>500 mg/dL) suggerisce la presenza di un isolamento del compartimento liquorale lombare (blocco liquorale), in questo caso il LCR ha aspetto giallo scuro e coagula rapidamente per l'elevata concentrazione di fibrinogeno (sindrome di Froin). In assenza di infezioni, l'ipoglicorrachia (livello di glucosio inferiore a 40 mg/dL) è altamente suggestiva di MN ed è presente nel 25-40% dei casi. 21 Una modesta pleocitosi liquorale e un lieve incremento della proteinorrachia sono riscontri non specifici e non diagnostici di MN, ma possono essere utili, alla presenza di un adeguato contesto clinico. La cellularità del campione esaminato non è predittiva di una citologia positiva per cellule neoplastiche. Il 29% dei pazienti con riscontro di cellule tumorali nel liquor e il 36% di tutti i pazienti con diagnosi di MN hanno meno di 4 cellule/mm 3 . 73 Nella diagnosi differenziale sono da considerare i processi infiammatori ed infettivi a carico dell'encefalo e delle meningi, soprattutto le infezioni fungine, in cui i linfociti reattivi sono difficilmente differenziabili da quelli neoplastici.Resta alto, nonostante gli sforzi, il numero di falsi negativi, motivo per cui sono stati studiati diversi markers per supportare la diagnosi si MN. Attualmente il loro impiego nella pratica clinica resta controverso: nonostante possano essere validi, soprattutto per alcuni istotipi tumorali, restano discutibili per la bassa sensibilità e specificità. Ad oggi sono talora impiegati nel follow up terapeutico.Alcuni esempi possono essere l'Antigene Carcino-Embionario (CEA), elevato nel 28.5% dei pazienti con MN, l'isoenzima LDH-5, elevato nel 10-15%. dei pazienti con infiltrazione leptomeningea da carcinoma (mammella, polmone, melanoma) la β2-microglobulina, elevata nei pazienti con MN da leucemie e linfomi. 96, 97. 98, 99 Il riscontro combinato di bassi di tPA (attivatore tissutale del plasminogeno) e di 