 Codice bianco se l'urgenza è percepita solo dal paziente e non è confermata dall'operatore.Alle pazienti che risulteranno affette da infezione non complicata delle alte vie urinarie in genere viene attribuito un codice verde; l'assegnazione di un codice giallo in genere è dovuta alla presenza di un'importante sintomatologia dolorosa o di iperpiressia; un paziente in shock settico riceverà invece un codice rosso.In genere le sospette infezioni delle vie urinarie sono viste nell'ambulatorio di Medicina del Pronto Soccorso, a meno che i sintomi di presentazione facciano pensare a una patologia di pertinenza urologica o chirurgica (lesione delle vie urinarie, appendicite ecc).La fase successiva di valutazione del paziente è effettuata dal medico, in collaborazione con l'infermiere.Dal momento che la presentazione clinica è spesso incostante e le manifestazioni di pielonefrite possono essere molto subdole, una fase importante nella prima valutazione del paziente con sospetta IAVU è rappresentato dalla raccolta dell'anamnesi, con la quale è utile indagare:  La presenza di fattori di rischio che, nel caso di una sintomatologia aspecifica (ad esempio, la febbre) rendano più probabile un'infezione delle vie urinarie. I più comuni, in una giovane donna peraltro sana, sono, oltre alla gravidanza, la presenza di malformazioni delle vie urinarie o di calcoli. Per quanto riguarda invece le fasce di popolazione meno comunemente colpite da IAVU, un sospetto in questo senso potrebbe essere rafforzato dal riscontro di condizioni predisponenti quali un'alterazione dell'innervazione del sistema urinario o un difetto dell'immunità. Per quanto riguarda l'anamnesi farmacologica, bisogna prestare attenzione all'assunzione prolungata di corticosteroidi e di chemioterapici, che deprimono l'immunità; terapie antibiotiche protratte e inappropriate, inoltre, possono selezionare germi resistenti e favorire l'instaurarsi di infezioni. Il tipo di sintomi e, in particolare, il modo e i tempi della loro insorgenza: in assenza di una precedente terapia antibiotica che possa attenuare le modalità di esordio della sintomatologia urinaria "alta", in genere questa si sviluppa nel giro di ore o nell'arco di una giornata, mentre solo di rado è presente da più giorni o settimane, come sottolineato da J. H. Shoff e colleghi ( Shoff, eMedicine). Nella nostra realtà, a causa del più facile accesso alla terapia antibiotica orale, prescritta dal Medico di famiglia o "autoprescritta" dal paziente stesso, è frequente il rilievo anamnestico di un quadro simil-cistitico nei giorni precedenti, magari risoltosi spontaneamente prima dell'insorgenza dei segni e dei sintomi della IAVU. Se gli vengono poste domande mirate, il paziente può riferire di aver notato, nei giorni precedenti, alterazioni nella minzione come, per esempio, un odore sgradevole delle urine.L'esame obiettivo in caso di paziente adulto con sospetta IAVU, può offrire dati importanti per la diagnosi. All'ispezione generale, il paziente può apparire molto sofferente. La facies tossica (volto sudato e pallido, mucose disidratate) in genere non è presente, a meno che non sia presente una sepsi o una disidratazione significativa [Shoff]  Esame obiettivo cardiovascolare e polmonare: in assenza di patologie concomitanti, dovrebbero essere nella norma; gli unici reperti anomali potrebbero essere la tachicardia e la polipnea indotte dalla febbre. In caso di sindrome settica, invece, possiamo riscontrare crepitii bilaterali dovuti all'edema polmonare. Esame obiettivo addominale: può essere presente dolore da lieve a moderato alla palpazione della regione sovrapubica, dell'ipogastrio o dei fianchi, in genere con segno di Blumberg negativo e senza contrattura di difesa. Se è presente dolorabilità in altre regioni dell'addome, occorre prendere in considerazione altre diagnosi. La peristalsi è per lo più normale. Il segno di Giordano (dolore indotto dalla percussione della loggia renale) può essere positivo, così come è possibile avere dolorabilità della loggia renale evidenziabile con la manovra del ballottamento. Il dolore lombare e la dolorabilità dell'angolo costovertebrale sono più comuni dal lato del rene colpito, anche se è possibile avere comunque un fastidio bilaterale. Di solito la peristalsi è normale. Nella donna può essere necessaria un'esplorazione vaginale per escludere patologie ginecologiche: la presenza di masse uterine, annessiali o ovariche, così come una dispareunia riferita in anamnesi, devono orientare l'attenzione verso una malattia dell'apparato genitale piuttosto che di quello nefro-urinario.Patologie che entrano in diagnosi differenziale con le infezioni delle alte vie urinarie La pielonefrite acuta, così come la cistopielite, può presentarsi con manifestazioni cliniche assai variabili, che possono mimare molte altre patologie; per riuscire a riconoscerla è necessaria un'integrazione fra l'esame obiettivo, i dati di laboratorio e quelli forniti dalla diagnostica per immagini.Prima di tutto, il medico di Pronto Soccorso deve escludere le cause di dolore lombare che mettono a rischio nell'imminenza la vita del paziente: occorrerà quindi prima di tutto vedere se i parametri vitali sono alterati. Per esempio, in caso di aneurisma dell'aorta in fase di rottura potremo avere ipotensione o ipertensione, mentre una grave pancreatite o un'infezione delle alte vie urinarie con shock settico associato potranno dare una compromissione emodinamica, con dispnea, ipotensione e tachicardia.Fra le patologie addominali e dell'apparato genitale, maschile e femminile, che possono rientrare nella diagnosi differenziale, le più frequenti sono:  L'aneurisma dell'aorta addominale. La sede del dolore (addominale, con irradiazione lombare e agli arti inferiori) può essere in alcuni casi analoga a quella della pielonefrite acuta; nel 90-95% dei casi di rottura di aneurisma dell'aorta addominale abbiamo però un dolore improvviso, trafittivo e molto intenso. La classica "triade" dell'aneurisma dell'aorta addominale in fase di rottura è costituita da dolore, massa pulsante centro-addominale e shock; tuttavia, essa è presente solo nel 26% dei casi. Considerata la gravità di questa patologia, che richiede un intervento in urgenza, occorre pensarci di fronte a ogni paziente di età superiore ai cinquant'anni con dolore addominale e ipotensione. Fattori di rischio rilevabili all'anamnesi sono l'ipertensione arteriosa, il fumo e la presenza di patologie cardiovascolari. All'esame obiettivo, elementi di sospetto sono:  una forte agitazione e il malessere intenso del paziente (questo però è un elemento molto soggettivo, riscontrabile anche in altre patologie, fra cui le infezioni delle alte vie urinarie)  l'iposfigmia dei polsi periferici e l'ipotensione (non sempre presenti) la presenza alla palpazione e, in rari casi su addomi particolarmente magri, il rilievo ispettivo di una massa pulsante periombelicale  un soffio addominale (apprezzabile nel 60% dei casi)  L'addome acuto chirurgico. Si tratta di un quadro di intenso dolore addominale, con segni obiettivi che inducono a sospettare lesioni viscerali pericolose per la vita, potenzialmente risolvibili con un intervento chirurgico condotto in regime di urgenza-emergenza. [Colombo]. Fra le cause più frequenti sono comprese: o L'appendicite acuta. Anch'essa si verifica frequentemente in persone giovani e si accompagna a malessere generale, febbricola (fino alla febbre settica nelle fasi più avanzate), nausea, a volte vomito e incremento degli indici di flogosi. Rilievi obiettivi che indirizzano la diagnosi verso l'appendicite acuta sono:  all'ispezione, la posizione del paziente, che in genere resta fermo e sdraiato e può tenere le cosce piegate verso il petto nel tentativo di ridurre il dolore  alla palpazione, la dolorabilità in corrispondenza dl punto di McBurney; questo comunque non è un segno specifico, perché è possibile evocare dolore con la pressione su questo punto anche in altre patologie, fra cui la pielonefrite acuta destra. segni di interessamento del peritoneo, quali il segno di Dunphy (l'aumento del dolore con la tosse), il segno di Blumberg (dolorabilità al rimbalzo) e la contrattura di difesa della parete addominale.La distinzione fra le due patologie risulta più ardua nelle fasi precoci di appendicite, in cui mancano ancora i segni di peritonismo; particolarmente insidioso è il caso dell'infiammazione di un'appendice retrocecale, che può manifestarsi con dolore lombare e, irritando l'uretere, causare un'alterazione delle urine rilevabile con la metodica del multistick.. o L'ulcera peptica perforata. Come in un quadro di infezione delle alte vie urinarie, si ha dolore alla palpazione; è però presente una contrattura di difesa dell'addome e la peristalsi scompare; alla percussione, che evoca dolore a causa dell'infiammazione peritoneale, talvolta non è più possibile apprezzare l'area di ottusità epatica, per interposizione di aria tra il fegato e la parete dell'addome o La colecistite acuta. Si manifesta con dolore ai quadranti addominali superiori, soprattutto in ipocondrio destro, che è una sede di dolore non consueta, ma possibile nelle infezioni delle alte vie urinarie. In caso di colecistite, tuttavia, il segno di Giordano è negativo, mentre è positivo il segno di Murphy.o La pancreatite acuta. Come nella pielonefrite acuta, anche nella pancreatite acuta abbiamo dolore addominale, che in quest'ultima è il sintomo cardine; in genere, però, esso è localizzato ai quadranti addominali superiori e bilateralmente. Come nella pielonefrite, è possibile un'irradiazione posteriore del dolore (essa si riscontra in circa la metà dei casi di pancreatite); essa però è caratteristicamente bilaterale, "a barra" o "a cintura". Nausea e vomito sono sintomi aspecifici, comuni a entrambi le patologie. Per quanto riguarda l'esame obiettivo: o La perforazione traumatica di un viscere cavo. In questo caso è già l'anamnesi a pemettere la diagnosi differenziale .