La cardioversione elettrica trans toracica esterna (DCC) della fibrillazione atriale è una procedura basata sulla erogazione da due punti della parete toracica diametralmente opposti (solitamente tra l'apice cardiaco e la regione anterosuperiore dell'emitorace destro o in alternativa in direzione anteroposteriore) di una corrente elettrica continua in grado di depolarizzare simultaneamente tutte le fibrocellule miocardiche, con conseguente interruzione dei circuiti di rientro alla base dell'aritmia. Per ottenere questo effetto, siccome la fibrillazione atriale è caratterizzata da un'attività elettrica disorganizzata, sarà necessario utilizzare elevate energie erogate lontano dalla fase vulnerabile del ventricolo, corrispondente alla fase di ripolarizzazione ventricolare, in modo da evitare eventi di scatenamento di fibrillazione ventricolare. Lo shock elettrico deve essere quindi erogato dal defibrillatore sincronizzato con l'apice dell'onda R dell'ECG.I defibrillatori esterni possono erogare energia elettrica con modalità monofasica o, i più recenti, con modalità bifasica (26).La tecnologia di defibrillazione monofasica, messa a punto negli anni '50, si basa su una scarica elettrica prodotta tra due placche adesive posizionate ai due lati del torace e che transita in una sola direzione. I defibrillatori utilizzati negli ultimi 30 anni utilizzano due tipi di forma d'onda monofasica: sinusoidale smorzata ed esponenziale troncata. Entrambe si basano sull'erogazione di energie elevate (fino a 360 J) ma poiché l'esponenziale smorzata utilizza un voltaggio minore per compensare l'aumento di impedenza del paziente è necessario prolungare la durata dell'applicazione.La tecnologia bifasica è stata introdotta più recentemente ed è basata sul passaggio della corrente tra i due elettrodi prima in una direzione e poi nell'altra.In questo modo la forma d'onda risulta più efficace e consente di raggiungere più rapidamente la defibrillazione, impiegando un'energia più bassa e scariche di minore durata rispetto ai defibrillatori convenzionali. Anche i defibrillatori bifasici utilizzano due tipi di forma d'onda: rettilinea e tronca esponenziale.Nel campo della defibrillazione e cardioversione trans toracica si stanno accumulando evidenze sempre più consistenti che lo shock bifasico sia più efficace del monofasico anche a livelli energetici inferiori e con minore disfunzione miocardica post-shock (27).E' noto infatti (al di là delle considerazioni sul fenomeno dell'atrial stunning descritto nel prossimo paragrafo) che uno shock trans toracico può determinare un danno miocardico testimoniato dal rilascio di enzimi cardiaci e dalla comparsa transitoria di un'onda di lesione all'ECG di superficie. Per evitare una significativa disfunzione miocardica post-shock è pratica corrente iniziare un tentativo di cardioversione elettrica con la minima energia selezionabile in grado di avere successo. Ma questo comportamento, nel caso del fallimento, può portare al risultato opposto, ovvero all'erogazione di shock multipli con conseguente esposizione del paziente a una dose di energia superiore. Alcuni degli attuali defibrillatori bifasici esterni sono in grado di dosare la corrente erogata per ogni energia selezionata in base all'impedenza trans toracica del paziente, evitando così un eccessivo rilascio di corrente in caso di un'elevata dispersione.In letteratura sono stati studiati diversi parametri e fattori predittivi del successo della procedura e del mantenimento del ritmo successivamente (28). Essi sono parametri biologici quali età, sesso, superficie corporea, dimensioni dell'atrio sinistro, cardiopatia sottostante, impedenza toracica; parametri temporali, come la durata della fibrillazione atriale ("la fibrillazione genera fibrillazione"), importante inoltre l'uso di farmaci cardioattivi, in particolare di farmaci antiaritmici, come pre-trattamento per favorire il mantenimento del ritmo sinusale. I fattori emersi come più strettamente associati al fallimento della procedura sono la durata dell'aritmia, l'impedenza toracica, le dimensioni atriali e l'età avanzata dei pazienti (29).