Il test di prima linea di screening per il sospetto di feocromocitoma consiste nella conferma di un'inappropriata produzione di catecolamine (7), attraverso la misurazione delle metanefrine libere plasmatiche o delle metanefrine frazionate urinarie (68).La misurazione dei metaboliti delle catecolamine ha una sensibilità maggiore di quella delle catecolamine, poiché quest'ultime vengono rilasciate in maniera intermittente in occasione delle crisi e talvolta a bassi livelli, mentre la produzione dei metaboliti all'interno del tessuto tumorale è costante e avviene indipendentemente dal rilascio di catecolamine (7,9,69,70).Inoltre le metanefrine hanno un'emivita più lunga rispetto alle catecolamine corrispondenti.Uno studio retrospettivo del 2011 su 1211 pazienti, di cui 365 con feocromocitoma o paraganglioma secernente confermato istologicamente e 846 senza tale diagnosi definitiva, ha cercato di analizzare la capacità delle catecolamine e dei metaboliti di testimoniare la presenza della malattia (12).  Quindi, sulla base di queste osservazioni, si può comprendere come, siccome per la misurazione delle metanefrine frazionate urinarie è necessario un processo di deconiugazione dei metaboliti coniugati con solfato, la rilevazione delle metanefrine libere plasmatiche possa essere considerata più sensibile (71).Inoltre il rilievo plasmatico non richiede la raccolta delle urine delle 24 ore che può essere una fonte di errori pre-analitici, consente di controllare meglio interferenze della dieta e della funzione simpato-adrenergica e può essere usato anche nei pazienti con insufficienza renale (7).Il prelievo per il dosaggio delle metanefrine e delle normetanefrine plasmatiche dovrebbe essere effettuato in condizioni ottimali, cioè dopo aver escluso eventuali interferenze, con esame condotto a riposo (68), preferibilmente in posizione supina (72).I test biochimici dovrebbero prediligere la sensibilità, per evitare di perdere delle diagnosi, poiché una mancata diagnosi può anche avere delle conseguenze fatali, a scapito però della specificità; sono infatti possibili dei falsi positivi, dovuti a farmaci interferenti, caffeina, nicotina, condizioni del prelievo, fattori psicologici, dieta, o attività fisica (7,9). Pertanto nei test biochimici per feocromocitoma i risultati falsi positivi superano i veri positivi, a causa della bassa probabilità pre-test della patologia e della specificità diagnostica subottimale dei test (68).Non è in ogni caso necessario sospendere eventuali terapie interferenti per l'esecuzione del prelievo, ma è importante interpretare il dato di laboratorio sulla base della clinica, considerando le possibili interferenze. Occorre inoltre considerare che valori elevati di catecolamine si riscontrano frequentemente anche in condizioni di iperattività del sistema nervoso simpatico (stress, ipoglicemia, freddo, infarto acuto del miocardio, ictus, broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza renale cronica) (9).In ogni caso un'elevazione dei livelli ormonali di oltre 4 volte i limiti superiori di norma viene considerato inequivocabilmente diagnostica, con una probabilità del 100% della presenza di tumore (73). In un contesto clinico suggestivo per feocromocitoma, quando i valori sono aumentati da due a tre volte il limite superiore di norma, la diagnosi di feocromocitoma viene considerata altamente probabile (7).Per l'elevata sensibilità di tali test, un risultato negativo esclude la presenza di un feocromocitoma, ad eccezione di tumori molto piccoli che possono produrre e metabolizzare quote estremamente basse di ormoni (9).Nella seguente tabella vengono riassunte le caratteristiche di sensibilità e specificità dei vari test biochimici che possono essere effettuati per lo screening di feocromocitoma. La CgA plasmatica è spesso aumentata nei feocromocitomi surrenalici o extrasurrenalici e ha una sensibilità dell'83-89%, sebbene siano frequenti i falsi positivi in caso di insufficienza epatica o renale o di utilizzo di farmaci inibitori di pompa protonica (74). Inoltre la malignità è in genere associata a dei livelli più elevati di CgA e anche di un altro marcatore neuroendocrino, l'enolasi neurono-specifica (NSE) (75).Per confermare la diagnosi biochimica è possibile ricorrere a dei test dinamici.Il test alla clonidina serve per distinguere un rilascio di catecolamine da attivazione del sistema nervoso ortosimpatico da quello dovuto alla presenza di feocromocitoma; la clonidina infatti è un agonista α2-adrenergico che inibisce il rilascio di naradrenalina nei pazienti con iperattività simpatica, ma non nei pazienti con feocromocitoma. Una mancata soppressione della noradrenalina, ossia una riduzione < 10% rispetto al basale, dopo somministrazione di clonidina è altamente predittiva per feocromocitoma, con un valore predittivo positivo del 97%; al contrario il valore predittivo negativo del test è solo del 75%.Se al posto della noradrenalina plasmatica viene usata la normetanefrina plasmatica, i valori predittivo positivo e negativo salgono al 100% e al 97% (9).Tuttavia la disponibilità di metodiche accurate e specifiche per il dosaggio dei metaboliti delle catecolamine ha ridotto la necessità di utilizzare tali test farmacologici; infatti la maggior parte dei laboratori misurano le catecolamine o le metanefrine frazionate attraverso tecniche ad alta risoluzione di cromatografia liquida con detezione elettrochimica o spettrometria di massa, tecniche che hanno consentito di superare i limiti delle analisi fluorometriche per quanto concerne i falsi positivi da sostanze interferenti (71).