La terapia migliore per qualsiasi patologia è la cosiddetta terapia causale, cioè quella che agisce eliminando gli agenti eziologici della malattia. Purtroppo per quanto riguarda il LPO non esistono fattori eziologici certi, se si escludono le LLO, e quindi siamo costretti ad attuare una terapia di tipo sintomatico. I target attuali sono l'infiammazione e la reazione immunitaria e i farmaci d'elezione sono i corticosteroidi. Questi hanno azione sia antinfiammatoria sia immunosoppressiva: riducono la migrazione dei leucociti e la produzione di mediatori solubili dell'infiammazione, aiutano a mantenere l'integrità delle membrane cellulari, inibiscono la fagocitosi e il rilascio di lisozima dai granulociti, stabilizzano le membrane lisosomiali che contengono enzimi idrolitici (10) , riducono la funzione fagocitica e di presentazione dell'antigene da parte dei macrofagi.Un ampio volume di studi ha indagato e dimostrato l'efficacia di questa categoria di farmaci sui segni e sui sintomi del LPO; nell'esperienza clinica, però, il beneficio si limita in molti casi al periodo di assunzione del farmaco e talvolta, benché la sintomatologia diminuisca anche in modo importante, i segni clinici possono rimanere invariati o addirittura peggiorare. Sono state sperimentate diverse molecole: dal clobetasolo propionato, uno dei più diffusi, al fluocinolone acetonide, dal diflucortolone valerato al triamcinolone acetonide ed altri ancora.In base all'estensione delle lesioni, ed all'anamnesi del paziente, si decide il tipo di somministrazione, topica o sistemica. Le somministrazioni topiche sembrano rappresentare il gold standard per la grande maggioranza dei pazienti, in quanto dimostrano una buona efficacia con limitati effetti collaterali. In questa direzione sono state indagate numerose vie di somministrazione: iniezioni intralesionali, sciacqui, spray, gel, pomate, unguenti; tutti gli studi analizzati mostrano risultati eccellenti, anche nelle forme più severe, apparendo, talvolta, un po' troppo ottimisti. Le combinazioni con paste adesive paiono particolarmente efficaci in zone come le mucose gengivali, in associazione a mascherine o cucchiai, che ne garantiscano la permanenza in situ. Non emergono comunque differenze importanti tra le varie preparazioni, lasciando al clinico la scelta di quella più efficace nel singolo caso, tenendo conto, soprattutto, della compliance del paziente.Questo trattamento porta quasi sempre ad infezioni da C.Albicans, ma questa complicazione è facilmente risolvibile con l'uso di antimicotici per uso topico. A tale proposito bisogna ricordare come la candida venga chiamata in causa nella possibile progressione verso il carcinoma in alcune lesioni potenzialmente maligne come la leucoplachia. Inoltre l'alterazione che una patologia cronica come il LPO crea alle difese della mucosa orale fa si che questo micete trovi maggiore facilità alla sovrainfezione anche in assenza di terapie con cortisonici.Per quanto riguarda la somministrazione per via sistemica è da utilizzare solo per brevi periodi, nei casi più gravi e refrattari alle altre terapie; sappiamo infatti che i corticosteroidi hanno molteplici effetti collaterali di rilievo sistemico: iperglicemia, ipertensione, gastrolesività, diminuita resistenza alle infezioni, osteoporosi, inibizione della guarigione delle ferite, per arrivare, nelle terapie prolungate, a un deficit surrenalico. È importante ricordare che, quando si ricorre alla somministrazione sistemica dei cortisonici, non bisogna interrompere bruscamente il trattamento, poiché è necessario dare il tempo all'asse ipotalamo-ipofisi-surrene di compensare la diminuzione di cortisonici esogeni e di riequilibrare la produzione di glucocorticoidi.Oltre ai corticosteroidi, sono stati sperimentati numerosi altri farmaci e trattamenti, come la ciclosporina topica, retinoidi per uso topico o sistemico, antimicrobici, azatioprina, fenitoina, tacrolimus, mesalazina, levamisolo ed erbe medicinali cinesi, fotochemioterapia, terapie chirurgiche e laser assistite. Purtroppo sono molto pochi gli studi con chiari parametri di selezione dei pazienti, in doppio cieco, randomizzati, con uso di placebo, con caratteristiche, cioè, che diano loro un alto valore scientifico. Essendo, peraltro, molto diversi per quanto riguarda la durata della terapia, la frequenza di assunzione, la modalità di assunzione, l'interpretazione dei risultati e altri parametri ancora, un confronto risulta molto difficile.Gli unici trials clinici randomizzati (RCT) controllati con placebo sono stati inseriti in una recentissima meta-analisi della Cochrane Library (11) . Questa revisione prende in considerazione nove studi, suddivisi in quattro categorie: ciclosporina (3 studi), retinoidi (3), corticosteroidi (2) e UV-fototerapia (1). Gli studi che mostrano gli effetti collaterali più importanti sono quelli riguardo i retinoidi (severe reazioni cutanee e cefalee) e la fototerapia (forte nausea dopo l'assunzione per via orale del fotosensibilizzante). Da questa analisi emerge che l'evidenza circa l'efficacia di questi trattamenti non è supportata da numerosi trials condotti con metodica univoca. Il fatto che, dei nove studi che soddisfano i criteri di selezione di questa meta-analisi, solo tre utilizzino lo stesso agente (ciclosporina), e comunque a dosaggi molto diversi (1500mg/die, 500mg/die e 48 mg/die), dimostra che la letteratura non è ancora in grado di indicarci la strada da percorrere. Emerge, inoltre, che i RCT con placebo sono troppo pochi, e sono stati condotti su popolazioni demograficamente esigue. Sarà interessante riscontrare se, nel prossimo futuro, saranno attuati un maggior numero di questi studi, anche di tipo multicentrico, su campioni di popolazione più vasti: solo così potremo comprendere appieno la reale efficacia di terapie che, fino a oggi, abbiamo applicato con modalità empiriche, o scoprirne di nuove, che possano condurci (parallelamente agli studi sull'eziologia) a guarire i nostri pazienti affetti da LPO.Attualmente il protocollo terapeutico utilizzato, con buoni risultati, nel nostro reparto prevede l'utilizzo del CLOBETASOLO dipropionato allo 0,05% IN GEL ACQUOSO DI IDROSSIETILCELLULOSA AL 4% (100 GR) IN PARTI UGUALI (50:50), sempre in associazione con una terapia antimicotica e degli sciacqui con collutorio non alcolico (Clorexidina 0,12%). Uno studio recente ha dimostrato come si possa dimezzare la dose di cortisonico (0,025%) senza avere una reale diminuzione dell'efficacia terapeutica nel trattamento del lichen atrofici-erosivi. (12) L'assunzione deve essere scrupolosa per 2 volte al dì, con l'aiuto eventuale di un tray portafarmaco per le gengiviti desquamative.