Come già indicato, il trattamento globale del paziente traumatizzato segue i principi dell'ATLS3. Per il corretto trattamento di questi pazienti è essenziale una gestione multidisciplinare che coinvolga l'ortopedico traumatologo, il chirurgo generale, il radiologo, l'anestesista, l'angiografista e, in alcuni casi, l'urologo e il ginecologo [46]. Fondamentali sono la rapidità e l'efficacia dell'intervento. In questa parte verranno descritti brevemente i principali tipi di trattamento delle lesioni dell'anello pelvico, omettendo invece la trattazione delle lesioni associate, di competenza non ortopedica.Il trattamento delle fratture instabili del bacino rientra nel capitolo del "damage control orthopaedics" (DCO) [47] [48]che prevede un intervento rapido, poco invasivo e focalizzato inizialmente solo sulla sopravvivenza del paziente: in questo caso corrisponde al controllo del sanguinamento [24] [49].Le lesioni pelviche, a causa della particolare anatomia che pone in stretta relazione le strutture osteo-legamentose e le strutture vascolari, sono sempre associate ad una certa quota di sanguinamento di origine venosa, arteriosa o mista. L'emorragia può originare più frequentemente dal plesso venoso presacrale e dallo stesso focolaio di frattura, più raramente dai vasi iliaci, i quali richiedono spesso un trattamento di embolizzazione angiografica [43] [50] [51].Nelle fratture dell'arco anteriore, inoltre, possono essere lesi i vasi otturatori o la corona mortis, anastomosi tra questi e i vasi iliaci esterni che presenta una certa variabilità anatomica [52].L'emorragia non raramente è di entità tale da mettere in pericolo la vita del paziente, anche a causa delle modificazioni volumetriche indotte dalla lesione pelvica: è stato dimostrato da Moss, per mezzo di modelli sperimentali, un aumento di volume del bacino del 4,6% e del 3,1% per ogni centimetro di diastasi a livello rispettivamente della sinfisi pubica e delle articolazioni sacro-iliache [53].Queste percentuali, sebbene siano tra loro additive, non sono tuttavia sufficienti a spiegare l'entità del sanguinamento, che deve provocare, evidentemente, ampie dissezioni delle fasce e dei tessuti profondi.La sequenza ed il tipo di trattamento di una frattura dell'anello pelvico sono decisi essenzialmente in base a due fattori: le condizioni emodinamiche del paziente e il tipo d'instabilità pelvica [23]  -In urgenza si utilizza generalmente un fissatore esterno, eventualmente associato a trazione trans-scheletrica, e talvolta si effettua già una sintesi posteriore con viti sacro-iliache percutanee (quando indicate).-In seguito, a paziente stabilizzato, si può praticare l'intervento definitivo, che consiste frequentemente in un intervento chirurgico (ORIF: open reduction and internal fixation).Le lesioni dell'anello pelvico, e in particolar modo quelle coinvolgenti il sacro, se non trattate chirurgicamente, presentano un'incidenza elevata di dolore e limitazione funzionale. In secondo luogo, in caso di importante scomposizione dei frammenti ossei conseguente a un trauma ad alta energia, si può verificare un ritardo di consolidazione o una pseudoartrosi [24] [56] [57]: di fronte a questo tipo di lesioni è quindi consigliabile un trattamento chirurgico.Molto importante è innanzitutto determinare se il trattamento debba essere cruento od incruento. Questo è, ovviamente , strettamente correlato al tipo di lesione. Si può infatti stabilire che le fratture di:-Tipo A : non necessitano di alcun trattamento.-Tipo B : possono essere trattate in diversi modi. Le lesioni b1 e b2 devono essere ridotte e fissate quando la diastasi supera i 2 cm. La riduzione può avvenire mediante manovre dirette o indirette. In entrambi i casi possono essere utilizzati fissatori esterni per la stabilizzazione. Le lesioni B3 invece richiedono spesso una riduzione diretta. Questa è fondamentale ai fini di evitare una precoce insorgenza di sintomatologia algica.-Tipo C: nelle lesioni tipo C spesso la riduzione diretta a cielo aperto e' il trattamento di scelta [58].Tile ha identificato le indicazioni alla sintesi dell'anello pelvico posteriore [10]:-Lesioni instabili del complesso sacro-iliaco con una scomposizione >1cm, specialmente se è presente un coinvolgimento diretto della sacroiliaca.-Fratture esposte associate con lesioni cutanee posteriori (non ferite perineali).-Interruzioni dell'anello pelvico posteriori associate con una frattura aceta bolare che richieda riduzione e sintesi chirurgica.La sintesi posteriore non sempre è indicata in fase acuta: per ridurre il rischio di complicanze sistemiche è preferibile aspettare alcuni giorni e in alcuni casi settimane per eseguire l'intervento, ad eccezione dei casi in cui sia necessaria una laparotomia oppure la frattura abbia determinato un'esposizione della regione sacroiliaca. Tra le possibili complicanze del periodo preoperatorio, soprattutto se eccessivamente prolungato, si ricordano la trombo-embolia in cui viene spesso coinvolta la vena iliaca interna e le infezioni associate alle frequenti lesioni viscerali.Un discorso a parte va fatto per quanto riguarda le fratture di acetabolo, poiché è coinvolta una superficie articolare e secondo i risultati di numerosi studi, le fratture che presentano anche la minima incongruenza sono destinate a sviluppare un'artrosi precoce.L'indicazione all'intervento chirurgico non è assoluta in alcuni casi, come ad esempio:-Fratture composte o con un'incongruenza minore di 2mm, possono essere trattate con il divieto di carico attivo per un tempo di almeno tre mesi dal trauma, e in via opzionale si può applicare una trazione transscheletrica. Il paziente va monitorato con radiografie seriate nel tempo per scongiurare il rischio di eventuali scomposizioni secondarie.-Fratture con una scomposizione significativa, ma in regioni articolari non ritenute importanti ai fini prognostici: questa evenienza particolare è stata descritta da Matta ed Olson [59], e riguarda la possibilità di fratture in cui la rima risparmi almeno 45° d'arco sui tre assi anteriore, mediale, e posteriore. Molti Autori sono in dubbio su questa affermazione perché si pensa che tutte le fratture del tetto acetabolare siano da trattare cruentemente. Inoltre alcuni autori sostengono che un grosso frammento posteriore, anche se inferiori ai 45° d'arco, possa portare ad un'instabilità della articolazione coxo-femorale con lo sviluppo di artrosi d'anca.Il trattamento conservativo in ogni caso prevede:-Allettamento del paziente per i primi 40gg-Possibilità di mobilizzazione passiva dell'anca secondo il proprio dolore.-Ai 40gg concessione graduale del carico, tramite l'ausilio di stampella bilaterale e poi progressivo abbandono prima della stampella omolaterale.-Profilassi antitrombotica.