Team multidisciplinare e fitness Il management di questi pazienti richiede un team multidisciplinare, infatti ad un miglior management corrisponde una aumentata sopravvivenza e qualità di vita 63,64 .A livello italiano, le linee guida AIOM consigliano ai team multidisciplinari di trattare almeno 50 pazienti l'anno, metastatici o non; e nel caso ne trattino di meno di consultarsi con dei centri di riferimento. A livello piemontese si sono istituiti i Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC), che sono l'equivalente dei team multidisciplinari 65 .Per una corretta pianificazione della strategia terapeutica bisogna fare un esame obiettivo, emocromo, valutazione della funzione renale ed epatica, livelli sierici di CEA, TC (o RMN) di addome e torace e valutazione delle condizioni cliniche del paziente. Per la chemioterapia la condizione clinica e il suo performance status 66 rappresentano degli importanti fattori prognostici e predittivi, e aiutano a definire la fitness di un paziente.La fitness è un concetto in evoluzione ed è usata per decidere quale approccio chemioterapico usare:  Le più frequenti sedi di metastasi sono i linfonodi regionali, il peritoneo, il fegato, i polmoni e le ovaie. Se le metastasi coinvolgono altri organi, come le ossa o il cervello, di solito si propongono trattamenti palliativi a causa della scarsa prognosi di questi pazienti, ma anche qui non vi è una chiara definizione e molto dipende dalla clinica del paziente. Il mCRC oligometastico è curabile, soprattutto in caso di malattia limitata al fegato o ai polmoni 69 , grazie ai trattamenti resettivi e ablativi.Questi ultimi sono gli unici che hanno davvero cambiato la storia naturale del mCRC.Nella pianificazione del trattamento si deve tenere conto dei criteri di operabilità -chirurgici -e di quelli prognostici -oncologici. 70 L'obbiettivo è l'eradicazione della massa tumorale, grazie alla chirurgia -gold standard per fegato e polmonie ai trattamenti ablativi.Le tecniche ablative (radioablazione, radioterapia, embolizzazione, etc.) sono usate in caso di operabilità ridotta o assente, scarsa performance e prognosi scarsa, perché sono gravate da meno effetti collaterali nelle fasi avanzate.Anche con l'eradicazione completa del mCRC vi sarà ripresa di malattia in una buona parte della popolazione. 70 Se non si raggiunge la cura (DFS >10 anni) gli obiettivi rimangono un aumento della sopravvivenza e un maggior controllo della malattia.La sede più frequente di metastasi è il fegato ed oggi una metastasi epatica viene sempre valutata in vista di un possibile approccio chirurgico, ma non è sempre stato così. Negli anni ottanta, l'approccio al mCRC in toto era palliativo e i primi tentativi di resezione epatica erano visti con scetticismo. 71 Nel corso degli anni sempre più studi hanno dimostrato l'efficacia delle resezioni epatiche, fino a ad essere accettata come trattamento sicuro ed efficace. Per essere sicura, la resezione delle metastasi epatiche, deve tener conto di specifici criteri chirurgici e clinico-predittivi. Tra i criteri clinico predittivi si cita lo score di FONG 72 (positività linfonodale, DFS < 12 mesi, lesioni >1, CEA >200ng/ml e tumore >5 cm); i criteri di operabilità richiedono una potenziale rimozione macroscopica delle metastasi epatica e il mantenimento di almeno il 30% di fegato funzionante 73 .Anche nel mCRC si può ricorrere alla chemioterapia (perioperativa). L'uso di questa non è ben definito a causa degli aumentati effetti collaterali chirurgici, della tossicità epatica (epatite steatosica 74 , danno vascolare 75 e ipertensione portale 76 ) e del dubbio beneficio. Si tenta quindi di stratificare i pazienti.Nelle linee guida ESMO i pazienti vengono classificati in base ai loro criteri chirurgici (di operabilità)e prognostici (oncologici) 59 : Nei pazienti con malattia resecabile e fattori prognostici positivi viene proposta in prima istanza la chirurgia (upfront surgery). In questi la chemioterapia adiuvante -post-operatoria -non viene perseguita perché non vi è beneficio 77 . La chemioterapia adiuvante può considerarsi nei pazienti non esposti precedentemente all'oxaliplatino. Nei pazienti con malattia resecabile e fattori prognostici dubbi o sfavorevoli si deve ricorrere alla CHT perioperativa (tre mesi prima e tre mesi dopo l'operazione) secondo i regimi FOLFOX o CAPOX. Una chemioterapia adiuvante, post-perioperativa, può essere perseguita ma vi è scarsa evidenza 78 La terapia target anti-EGFR (Cetuximab e Panitumumab) 79 e il Bevacizumab 80 non devono essere usati in questo gruppo. Nei pazienti dove i criteri di resecabilità e prognostici sono dubbi la chemioterapia è considerata parte del continuum of care e le scelte si baseranno sulla risposta ai trattamenti. I pazienti con metastasi sincrone rientrano in questo gruppo perché tendono a presentarsi con una clinica più aggressiva 81 . 