Similmente a ciò che avviene per la parodontite cronica e alla sua possibile implicazione nel complesso meccanismo eziopatogenetico dell'aterosclerosi coronarica, potrebbe anche esserci un'associazione tra la patologia infiammatoria cronica periradicolare di origine endodontica e la cardiopatia ischemica. vanno incontro a guarigione con la sola terapia ortograda, in quanto questa, se eseguita correttamente, porta alla rimozione degli irritanti, all'eliminazione dello stimolo infiammatorio cronico e all'attivazione del sistema immunitario che distrugge l'epitelio in proliferazione (132).Il granuloma è caratterizzato dalla presenza di tessuto infiammatorio di granulazione con capillari, fibroblasti, fibre connettivali, cellule dell'infiammazione cronica e, di solito, una capsula periferica fibrosa (figure 10, 11). Esso insorge come conseguenza di un'infezione del tessuto periapicale provocata da necrosi pulpare (73). Può essere di varie dimensioni, da pochi millimetri a più di un centimetro, ed è separato dall'osso circostante da un piano di clivaggio. Istologicamente Weine distingue quattro zone, già descritte da Fish nel 1939 che, procedendo in direzione centrifuga, sono rappresentate da (74,75):• zona di necrosi e di infezione, rappresentata dai prodotti derivati dal canale radicolare necrotico o infetto, da leucociti polimorfonucleati e da eventuali batteri. Questi ultimi si possono riscontrare nel 20% dei casi (figura 12);• zona di contaminazione, rappresentata dalla risposta immediata agli elementi tossici provenienti dal canale radicolare, con fenomeni di vasodilatazione, essudazione di fluido ed infiltrazione cellulare, con leucociti polimorfonucleati nelle prime fasi e macrofagi e linfociti successivamente;• zona di irritazione, caratterizzata da tessuto di granulazione vero e proprio, con funzione di difesa e di riparazione, ricca di linfociti, plasmacellule, istiociti che si differenziano in macrofagi, osteoclasti e nidi epiteliali;• zona di stimolazione, ricca di fibroblasti che cercano di circoscrivere il processo infiammatorio e di osteoblasti.   Le cellule dell'infiammazione cronica, essenzialmente rappresentate da macrofagi, linfociti e plasmacellule, hanno pertanto un ruolo fondamentale nella patogenesi del riassorbimento delle trabecole ossee, insieme però ai complessi immuni (76,77), alle prostaglandine (58,59,78), agli enzimi idrolitici lisosomiali (79) e alle endotossine (14,22,27,80,81).Gli enzimi idrolitici lisosomiali sono rappresentati soprattutto dalla fosfatasi acida, dalla β-glicuronidasi, dalla ialuronidasi e dalla elastasi, e riconoscono tre sorgenti di origine: le cellule infiammatorie, il tessuto degenerato di derivazione pulpare o periradicolare e i microorganismi, i quali causano la liberazione degli enzimi dai lisosomi dei fagociti. Alcuni studi, tuttavia, hanno dimostrato che i batteri contengono essi stessi enzimi idrolitici e quindi, oltre che con un meccanismo indiretto, possono agire anche come fonte diretta (79).Le endotossine, di cui si è già parlato precedentemente, sono complessi lipomucopolisaccaridici derivati dalla parete cellulare dei batteri Gram negativi che vengono liberati in seguito alla lisi del batterio stesso. Uno studio condotto da Schein (83) ha messo in evidenza come all'interno di canali radicolari infetti sia possibile evidenziare la presenza di endotossine e che esista un rapporto tra la loro quantità e la sintomatologia clinica e, soprattutto, l'ampiezza della lesione dimostrabile radiograficamente. E' evidente quindi il loro ruolo nello stimolare il riassorbimento osseo dovuto all'attivazione degli osteoclasti (82). Fino a quando non vengono rimosse le sostanze irritanti dal sistema dei canali radicolari, i fenomeni distruttivi, associati a fenomeni riparativi, continuano indefinitamente e la lesione permane in uno stato di cronicità.Oltre al coinvolgimento delle trabecole ossee il riassorbimento può anche interessare il cemento radicolare e la dentina. Lo sviluppo del granuloma dipende dall'equilibrio esistente tra patogenicità degli irritanti del sistema canalare radicolare e le difese dell'organismo: la presenza di microorganismi particolarmente virulenti o la caduta delle difese immunitarie può trasformare questo processo infiammatorio cronico in uno acuto (82).Per quanto riguarda la sintomatologia, il granuloma in genere è asintomatico e può essere un reperto occasionale emerso nel corso di esami radiografici routinari. La lesione cronica asintomatica può talvolta portare ad una sintomatologia clinicamente rilevante (dolore localizzato, sensazione di dente allungato, dolore alla percussione): ciò può accadere sia spontaneamente, per una caduta delle difese dell'organismo e quindi la rottura dell'equilibrio instauratosi con i batteri patogeni, sia a seguito di un intervento endodontico, per la spinta oltre apice di materiale infetto o per un'incompleta detersione e sagomatura del sistema canalare radicolare.Radiograficamente la lesione appare come una radiotrasparenza più o meno ampia, più o meno sfumata, in corrispondenza delle porte di uscita del sistema canalare radicolare: all'apice, a lato della radice o a livello della forcazione nei molari e premolari (figura 13).