Le condizioni patologiche determinanti ipotensione posturale sono eterogenee e possono essere classificate in neurogeniche e non neurogeniche [136][137] .Le cause non neurogeniche si suddividono fisiopatologicamente in:− alterazioni cardiache funzionali o strutturali: infarto miocardico, tachiaritmia, bradiaritmia, miocarditi, mixoma atriale, pericardite costrittiva, stenosi aortica;− ridotto volume intravascolare: emorragie, ustioni, emodialisi, inadeguato introito di liquidi, disidratazione, vomito, diarrea, ileostomia, nefropatie con perdita di sali, insufficienza surrenalica, diabete insipido;− da vasodilatazione e ristagno venoso: ipertermia, iperbradichininismo, mastocitosi sistemica, vene varicose diffuse, alcool, dilatazione postprandiale del letto vascolare splancnico, sforzo fisico inteso con dilatazione dei vasi della muscolatura scheletrica, allettamento o mantenimento prolungato della postura eretta;− da farmaci: anti-ipertensivi come diuretici, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti del recettore per l'angiotensina II, alfa e beta bloccanti, calcio-antagonisti; vasodilatatori come nitrati ed inibitori delle fosfodiesterasi; sedativi agenti sul sistema nervoso centrale come barbiturici, fenotiazine ed alcuni anestetici;antidepressivi triciclici ed inibitori delle monoamino-ossidasi. - temperatura elevata - iperbradichininismo - varicosità venose - mastocitosi sistemica - sepsi - esercizio fisico massivo - allettamento - ortostatismo prolungato - vasodilatazione circolo splancnico - alcool Farmaci Farmaci Farmaci Farmaci - alfa-bloccanti - beta-bloccanti - ACE-inibitori - Antagonisti del recettore per Angiotensina II - Anestetici - Barbiturici - Calcio-antagonisti - Clonidina - Diuretici - Levodopa e dopaminoagonisti - Metildopa - Nitrati - Fenotiazine - Sildenafil e taladafil - Antidepressivi triciclici -Inibitori delle monoamino-ossidasi Tabella 3. Cause non neurogeniche di ipotensione ortostatica 137 .Le cause neurogeniche includono le neuropatie autonomiche primarie e secondarie, trattate nel capitolo precedente.Nel morbo di Parkinson è stata riscontrata una prevalenza di ipotensione ortostatica che varia tra il 5% ed il 61%. I meccanismi che possono causarla sono molteplici: innanzitutto la neuropatia autonomica, che si riscontra in una percentuale variabile tra il 14 e l'80% dei pazienti affetti da morbo di Parkinson. Ad essa si sommano gli effetti dei farmaci: tutti i farmaci dopaminergici determinano una alterazione della pressione arteriosa e della variabilità della frequenza cardiaca in risposta all'ortostatismo. I dopaminogonisti presentano un effetto ipotensivo persistente e dosedipendente, mentre la levodopa ha un effetto minore, spesso limitato a poche settimane dall'inizio dell'assunzione. L'importanza di ricercare ed individuare l'ipotensione ortostatica nei pazienti affetti da morbo di Parkinson è notevole: essa determina un ulteriore incremento del rischio di cadute in questi pazienti che già presentano instabilità posturale e difficoltà alla deambulazione 31,138 .Nella MSA l'ipotensione ortostatica è una caratteristica peculiare, espressione del danno del sistema nervoso autonomo, e viene riscontrata nel 70-100% dei pazienti con tale patologia 87,139 .Nella PAF invece l'ipotensione ortostatica è in pratica una costante, espressione del'interessamento del sistema nervoso autonomo 70 .Tra le forme di neuropatia autonomica secondaria, la più frequente è quella correlata a diabete mellito. L'ipotensione ortostatica compare nel 25% circa dei diabetici ed il principale determinante fisiopatologico è il deficit di vasocostrizione a livello del circolo splancnico, dei muscoli e della cute, soprattutto degli arti inferiori [140][141] , dovuta al danno alle fibre simpatiche. A ciò bisogna aggiungere lo stato ipovolemico, frequente concausa almeno nel diabete di tipo 2 142 . L'ipotensione posturale non è correlata alla disfunzione cardiovagale 143 , che spesso rappresenta una precoce manifestazione della neuropatia diabetica 144 , ma è associata ad elevati livelli di emoglobina glicata [145][146] e all'ipertensione arteriosa 147 .