La Glomerulonefrite a lesioni minime (minimal change disease) si manifesta con una sindrome nefrosica spesso associata ad una normo-funzione renale, con un reperto bioptico che risulta normale alla microscopia ottica ed all'immunofluorescenza, non rilevando questa la presenza di depositi immuni, se non talvolta di alcuni immunocomplessi IgM. Alla microscopia elettronica invece si evidenzia l'appiattimento dei podociti e la "fusione" dei loro prolungamenti citoplasmatici, i pedicelli, anomalia che risulta perciò essere diagnostica in assenza di altre figure istologiche patologiche.Solo una minima parte delle Glomerulonefriti a lesioni minime diagnosticate risultano riconducibili ad una causa nota (secondarie), mentre la maggior parte risultano essere idiopatiche o primitive.La Glomerulonefrite a lesioni minime rappresenta la prima causa di sindrome nefrosica nei bambini: in quelli di età inferiore a 10 anni, che mostrano come presentazione clinica una sindrome nefrosica, la Glomerulonefrite a lesioni minime dà ragione nel 90 % dei casi, mentre nei bambini con più di 10 anni di età essa rappresenta soltanto il 50 % delle diagnosi, lasciando il posto ad un numero maggiore di casi diGlomerulosclerosi Focale e Segmentaria.Si riscontra anche nella popolazione adulta, sottendendo però soltanto al 10-15 % delle sindromi nefrosiche diagnosticate in tale fascia di età, rappresentando in questi soggetti soltanto la seconda causa di sindrome nefrosica, dopo la Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria, patologia che inoltre mostra negli ultimi anni un' importante tendenza all'aumento.L'esatta patogenesi della Glomerulonefrite a lesioni minime è ad oggi sconosciuta. L'ipotesi maggiormente supportata è quella di una disfunzione dei linfociti T (CD34+), probabilmente associata ad una disfunzione dei linfociti B, che esita nella produzione di fattori permeabilizzanti, verosimilmente citochine, che, agendo a livello della membrana basale capillare, causano un appiattimento dei podociti ed una retrazione dei pedicelli, i processi citoplasmatici delle cellule podocitarie. Tali alterazioni portano alla formazione di "pori" a livello del diaframma formato dall'interdigitazione di tali pedicelli, alterazioni che si rendono visibili soltanto alla microscopia elettronica.In alcuni casi tale Glomerulonefrite si può manifestare nel contesto di altre Glomerulonefriti come quella a depositi di IgA oppure si può riscontrare associata alla nefropatia in corso di LES o di diabete tipo I, in corso di policistosi renale o ancora da nefropatia HIV correlata.Caratteristici di tale patologia sono i segni ed sintomi della sindrome nefrosica. La Glomerulonefrite a lesioni minime si presenta infatti con edemi diffusi, proteinuria in range nefrosico (>3-3,5 g/die), ipoalbuminemia (albuminemia <3 g/dl e proteine totali <5 g/dl) ed iperlipidemia mista (aumento di colesterolo, VLDL, LDL e trigliceridi).La proteinuria caratteristica della Glomerulonefrite a lesioni minime è per definizione di tipo selettivo: ciò si verifica in realtà principalmente nei bambini, mentre, per quanto riguarda gli adulti, spesso vengono rilevati reperti di proteinuria a scarsa o nulla selettività.La sintomatologia nefrosica suddetta può essere preceduta da un episodio infettivo che, nella maggior parte dei casi si esplica a livello delle vie aeree superiori o si manifesta in forma sistemica.L'ipertensione può essere riscontrata nel 40% dei soggetti adulti, mentre è un reparto molto raro nella popolazione infantile affetta da questo tipo di Glomerulonefrite.Alla microscopia elettronica si rileva un appiattimento dei podociti ed una diffusa retrazione dei processi citoplasmatici di tali cellule, i pedicelli, che viene definita, anche se impropriamente "fusione" dei pedicelli. Tali processi citoplasmatici, interdigitandosi tra loro, formano nel glomerulo normale, un diaframma, deputato al mantenimento di un certo grado di permeabilità, che non permette il passaggio di materiale proteico nello spazio urinifero.La diagnosi di Glomerulonefrite a lesioni minime è fondamentalmente clinica nei bambini di età inferiore a 10 anni che si presentino con sindrome nefrosica con proteinuria di tipo selettivo, anche massiva, con normocomplementemia, con ematuria assente o minima, con normofunzione renale e che rispondano alla terapia con corticosteroidi: in questi casi infatti non è indicato l'accertamento bioptico, che viene invece riservato soltanto a quei casi particolari di bambini che non mostrino una risposta completa alla terapia corticosteroidea o che addirittura non presentino alcuna risposta.Negli adulti invece la situazione è differente: spesso la Glomerulonefrite a lesioni minime si manifesta con proteinuria non selettiva, con la presenza di microematuria al sedimento, con una contrazione della funzione renale, che può sfociare talvolta in un'insufficienza renale acuta e con una tendenza all'aumento pressorio.In considerazione di questo quadro più sfumato, del fatto che non sempre vi sia, negli adulti, una pronta risposta alla terapia corticosteroidea e della minor frequenza in tale popolazione di questo tipo di Glomeruonefrite, vi è una una maggior indicazione all'esecuzione della biopsia renale, anche considerando il fatto che una proteinuria, anche se selettiva, nell'adulto potrebbe essere segno di un'iniziale nefropatia diabetica o di una Glomerulonefrite membranosa agli stadi iniziali o ancora di una nefropatia in corso di amiloidosi renale o di LES.Da alcuni studi emerge che il tasso di remissione spontanea completa, in assenza di terapia, sia intorno al 5-10 % nei primi mesi e che aumenti in correlazione al passare del tempo; emerge inoltre che circa il 50 % dei soggetti non trattati raggiungerebbero comunque, a 18 mesi, una diminuzione della proteinuria a meno di un grammo, percentuale che a tre anni si porterebbe al 70 %.Fondamentale nei casi di scompenso nefrosico è la terapia di supporto che si basa sull'utilizzo di diuretici dell'ansa in caso di presenza di edemi, eventualmente associati a somministrazione endovenosa di albumina, di antipertensivi tra i quali si preferisce l'utilizzo si ace-inibitori per il loro riconosciuto effetto nefroprotettivo a antiproteinurico. Nel caso di diminuzione dei livelli sierici di antitrombina ne è indicata la somministrazione endovenosa ed è inoltre indicata, considerando l'ipercoagulabilità che caratterizza la sindrome nefrosica, la somministrazioni di eparina a basso peso molecolare a dosaggi profilattici.Il trattamento con Glucocorticoidi è la terapia di scelta nella Glomerulonefrite a lesioni minime e con l'utilizzo di tale terapia si ottiene una remissione della proteinuria nefrosica (risposta completa) nel 90 % dei casi.I bambini tendono a rispondere nel 50 % dei casi dopo appena due settimane di trattamento, mentre tra gli adulti si registrano risposte molto più lente, in quanto più del 25 % di risposte complete si ottengono dopo 3 o 4 mesi di terapia.La risposta completa o remissione è definita dalla riduzione della proteinuria a meno di 300 mg/die mentre una risposta parziale è rappresentata dalla riduzione della proteinuria del 50 %, che deve però raggiungere un livello compreso tra 300 mg/die e 3,5 g/die, cioè rientrare nel range della proteinuria definita non nefrosica, associata alla presenza di un valore normale di albumina sierica.Alcuni individui possono non rispondere alla terapia con Glucocorticoidi e vengono definiti resistenti alla terapia quando non ottengono una remissione neppure parziale della proteinuria nell'arco di 16 settimane di trattamento a pieni dosaggi. In tali casi è necessario rivalutare la diagnosi effettuata, perché potrebbe con buona probabilità non trattarsi di tale patologia, ma la proteinuria potrebbe per esempio sottendere una Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria.Esistono alcuni casi di dipendenza dai glucocorticoidi in cui i soggetti trattati Forme secondarie di glomerulosclerosi focale e segmentaria si possono osservare inoltre nel corso di malattie infettive (HIV), in soggetti che fanno uso di droghe somministrate per via endovenosa, in particolare l'eroina, in soggetti affetti da ipertensione arteriosa, da ipertensione glomerulare, da malattia reno-vascolare, da sindrome di Alport, in corso di pre-eclampsia, di diabete mellito, di obesità patologica e di nefropatia da reflusso.Ricordiamo inoltre la presenza di casi di Glomerusclerosi Focale e Segmentaria di tipo familiare, per i quali è stata individuata la presenza di alcuni loci associabili alla malattia nella regione cromosomica 19q13, a livello del cromosoma 11 e del cromosoma 1.In generale i pazienti affetti da Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria La lesione inizia tipicamente in regione ilare progredendo dall'arteriola afferente all'interno della matassa e può evolvere fino a comportarne una sclerosi totale con conseguente atrofia glomerulare; a tali lesioni possono inoltre associarsi alterazioni tubulo-interstiziali di grado variabile.All'Immunofluorescenza si evidenziano depositi di C3 ed IgM a livello delle zone di sclerosi; talora depositi granulari si ritrovano anche nella restante matassa e altresì a livello di glomeruli non affetti da sclerosi.Alla Microscopia Elettronica si rileva scomparsa dei pedicelli, obliterazione dei capillari, degenerazione dei podociti e distacco di questi dalla Membrana Basale; si evidenzia inoltre la presenza di vacuoli di materiale lipidico e l'accumulo di matrice e sostanza simil-membrana basale.Tra le varianti istologiche ricordiamo la variante "cellulare", identificata dalla presenza di almeno un glomerulo caratterizzato da proliferazione endocapillare occludente il lume e da un'importante fusione dei pedicelli podocitari: tale quadro anatomo-patologico è associato solitamente a sindrome nefrosica severa. La variante "collassante" è caratterizzata dall'evidenza del collasso della matassa glomerulare con retrazione delle pareti capillari: tale quadro istologico correla ad una sindrome nefrosica severa e tende ad evolvere abbastanza rapidamente verso l'insufficienza renale. La variante "peri-ilare" è caratterizzata dal riscontro di sclerosi e di ialinosi peri-ilare in più del 50% dei glomeruli sclerotici e tale variante è quella che istologicamente e clinicamente più si avvicina alla forma classica.Ricordiamo infine la variante con "tip lesion" in cui le lesioni sclerotiche appaiono più limitate rispetto a quelle riscontrate nelle altre varianti ed iniziano in prossimità del polo tubulare: tale variante istologica correla con una sindrome nefrosica severa ma caratterizzata da una scarsa tendenza al peggioramento funzionale e soprattutto da una miglior risposta terapeutica.Tra le forme secondarie ricordiamo in modo particolare quella associata all'infezione da HIV, in cui la microscopia ottica mostra un collasso dei capillari ed evidenzia la presenza di tubuli dilatati, ma in tale particolare quadro istologico risultano assenti la fibrosi interstiziale e l'atrofia tubulare caratteristici invece delle forme primitiva; inoltre si possono ritrovare inclusioni reticolo-tubulari, simili a quelle osservate nel LES, a livello delle cellule endoteliali.La diagnosi di Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria si basa sul riscontro di sindrome nefrosica caratterizzata dalla presenza di proteinuria, anche massiva, di tipo non selettivo, associata spesso a microematuria, in soggetti con variabile funzione renale e che non rispondano alla terapia con corticosteroidi.Il quadro di sindrome nefrosica che si sviluppa in corso di Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria solitamente si presenta con una grave compromissione dell'assetto proteico e con dislipidemia, con proteinuria non selettiva che può raggiungere anche i 20-25 g/die e con conseguente grave ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipoglobulinemia ed ipoantitrominemia.Spesso gli edemi, caratteristici della sindrome nefrosica, sono importanti e si manifestano inizialmente a livello delle zone declivi, periorbitali ed alle estremità, per poi generalizzarsi in quadri che talvolta si presentano come anasarcatici.Per quanto riguarda la funzionalità renale nella maggior parte dei casi si descrive come contratta anche se, soprattutto nelle fasi iniziali dellaGlomerulosclerosi Focale e Segmentaria si può rilevare addirittura un aumento del Filtrato Glomerulare: tale caratteristica si rileva maggiormente nei soggetti obesi ed a questo primitivo quadro segue nel tempo quello che viene definito danno secondario da iperfiltrazione con conseguente riduzione della funzionalità renale.All'esame del sedimento urinario si riscontra tipicamente la presenza di cilindruria, spesso associata a microematuria dismorfica, ma soprattutto risulta caratteristico il ritrovamento di corpi ovali grassi, peculiari dei quadri rappresentati dalla presenza di proteinuria importante.La diagnosi definitiva può tuttavia essere effettuata soltanto tramite lo studio istologico del tessuto renale prelevato in corso di biopsia: tale tessuto, come anticipato precedentemente, dovrebbe comprendere soprattutto glomeruli iuxtamidollari, i primi che vengono interessati dalle modificazioni patologiche sclerotiche in corso di Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria La storia naturale della nefropatia nei pazienti affetti da Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria non trattata consiste in un'evoluzione verso l'IRC nel 75% dei casi in 10 anni; se trattata invece l'evoluzione verso l'insufficienza renale è rara, rappresentando il 5% a 10 anni. Si riscontrano percentuali maggiori di evoluzione verso l'IRC tra i soggetti adulti affetti da tale patologia, mentre se ne riscontano percentuali minori tra i bambini.Fattori sfavorevoli, che caratterizzano una più rapida evoluzione verso l'insufficienza renale sono rappresentati dalla presenza di elevata proteinuria nefrosica (> 14 g/die) non rispondente alla terapia steroidea, dalla persistente dislipidemia, dall'associazione di ipertensione arteriosa di difficile controllo, dalla presenza di associata microematuria all'esame del sedimento e di lesioni tubulo-interstiziali associate al quadro istologico di glomerulosclerosi e presentano inoltre prognosi peggiore i soggetti affetti da forme secondarie di tale nefropatia. La microscopia elettronica conferma la frequente localizzazione contemporanea di depositi in più sedi rispetto alla membrana basale: il reperto è raro nelle affezioni glomerulari primitive.In una ridotta percentuale di casi la microscopia elettronica dimostra anche depositi figurati ad impronta digitale (finger prints), abbastanza caratteristici ma non specifici, ed inoltre particelle tubulari simil-virali e depositi colonnari che si approfondano nelle membrane basali.Nei casi più tipici le manifestazioni renali si presentano variamente associate a quelle generali, cutanee, mucose, articolari, cardiopolmonari, epatiche e neurologiche.Nelle fasi attive della malattia, il C3 ed il C4 sono ridotti.Le alterazioni coagulatorie vanno dall'ipo-all'ipercoagulazione. Le piastrine possono essere il bersaglio di autoanticorpi specifici.La diagnosi di LES e di nefropatia lupica non presenta in genere difficoltà nei casi a sintomatologia completa.Una sintomatologia sufficiente alla diagnosi può, tuttavia, comparire solo mesi o anni dopo le prime manifestazioni. Nella pratica nefrologica si può ritenere giustificata una diagnosi di nefropatia lupica quando, in presenza di anticorpi anti-DNA a livelli significativi, la biopsia renale dimostri l'esistenza di lesioni classificabili in una delle categorie dell'OMS. Il riscontro di elementi bioptici sospetti con dati sierologici negativi, dovrà indurre ad una sorveglianza immunologica protratta.L'evoluzione a lungo termine della malattia lupica è notevolmente variabile, con stabilizzazioni prolungate anche senza terapia o con aggravamenti progressivi e repentini.