Con l'invecchiamento della popolazione e la diffusione delle malattie croniche, la domanda di servizi di assistenza socio-sanitaria sta aumentando esponenzialmente, e allo stesso tempo cresce la necessità di ottimizzare i costi. La tecnologia potrebbe avere un ruolo fondamentale nel migliorare l'efficienza dei servizi attraverso la telemedicina e la teleassistenza (89).I pazienti anziani affetti da pluripatologie hanno spesso problemi di mobilità che rendono complesso il trasporto in ambulatorio per visite frequenti.Landers, in una review del 2010 afferma che la sede di assistenza del futuro sarà la casa del paziente, dove i medici possono coniugare l'umanizzazione delle cure con l'applicazione delle moderne tecnologie (64).Non esiste una definizione univoca di "teleassistenza" e "telemedicina" in quanto la rapida evoluzione delle tecnologie ne trasformano continuamente l'aspetto e le applicazioni. Sul sito medterms.com la telemedicina viene definita: "L'utilizzo di informazioni mediche da un sito ad un altro, tramite comunicazioni elettroniche per la salute e l'educazione del paziente o degli operatori sanitari, al fine di migliorare la cura dei pazienti. Include servizi di consulenza, diagnostica e trattamento" (90).  La tempistica del rilevamento parametrico può essere essenzialmente di due tipi. Nella modalità asincrona i dati sono raccolti e inviati al medico, che li legge in un secondo momento, senza la necessità di una connessione bidirezionale: questa modalità è utile per misurazioni periodiche in patologie croniche o di lunga durata. I sistemi sincroni sono invece più adatti per interventi diretti, visite remote e teleconsulto, in quanto permettono uno scambio di informazioni e comunicazioni in tempo reale in entrambe le direzioni (93).Vi sono due tendenze principali nello sviluppo di nuove tecnologie eHealth (servizi sanitari supportati da processi elettronici e tecnologie di informazione) in tutto il mondo.Nei paesi in via di sviluppo (India, Africa, Sud America) l'utilizzo delle applicazioni è volto soprattutto ad ampliare la disponibilità dei servizi sanitari al maggior numero di persone.Un esempio può essere dato dal lavoro sperimentato dal Dott. Bartolo, che nel 2001, durante un periodo di volontariato per un progetto di cura e prevenzione dell'AIDS, ha informatizzato le cartelle cliniche, per organizzare meglio il lavoro. A 10 anni di distanza il progetto vanta un software che permette di accedere alle informazioni cliniche di 100.000 pazienti, 33 centri clinici e 18 ambulatori di biologia molecolare in 18 paesi dell'Africa Sub-Sahariana. Il dott. Bartolo ha inoltre fondato un reparto di telemedicina presso l'Azienda Sanitaria S. Giovanni Battista di Roma che, oltre a fornire un servizio a più di 500 pazienti romani, è in comunicazione con tre centri di telecardiologia in Tanzania e uno in Malawi, fornendo teleconsulti e telerefertazioni, e organizza corsi di formazione per il personale locale (94).Nei paesi sviluppati l'obiettivo è invece quello di ridurre i costi a carico dei Sistemi Sanitari e di migliorare la qualità di vita dei pazienti cronici e degli anziani.La letteratura medica è ricca di articoli che analizzano diversi aspetti ed usi della telemedicina, ma la grande differenza negli obiettivi e negli strumenti utilizzati negli studi rende difficile un'analisi complessiva. I diversi lavori sono tuttavia unanimi nel rilevare il livello di accuratezza e affidabilità dei dati trasmessi, che risulta essere di buona qualità: il processo di trasferimento dati avviene con successo con minimi problemi tecnici ed errori (95). Lo scompenso cardiaco rappresenta una della patologie in cui la Telemedicina trova più largo impiego, in quanto i pazienti necessitano di controlli periodici e frequenti di peso, frequenza cardiaca e pressione arteriosa, per monitorare la situazione clinica e prevenire le possibili riacutizzazioni.In una review del 2007 di Clark e colleghi i risultati evidenziano che un programma di monitoraggio remoto per pazienti con scompenso cardiaco riduce del 21% il tasso di riospedalizzazione e del 20% la mortalità rispetto ai controlli.Dall'analisi economica è emersa anche una sostanziale riduzione dei costi sanitari per il trattamento dei pazienti telemonitorati (98).Un lavoro più recente pubblicato da Biljana e colleghi, ha analizzato gli articoli presenti in letteratura riguardo il telemonitoraggio nello scompenso cardiaco, prendendo in esame studi riguardanti il telemonitoraggio tramite dispositivi elettronici appositamente studiati, telemonitoraggio telefonico, tramite videoconferenza e tramite sito web. Nonostante i limiti dovuti alla bassa numerosità degli studi, i risultati hanno dimostrato la fattibilità ed i benefici delle diverse modalità operative, e in alcuni casi il successo dell'integrazione tra il telemonitoraggio e la pratica clinica di routine (95).Le applicazioni della telemedicina nello scompenso cardiaco comprendono In una metanalisi del 2010 sono stati selezionati 10 trial clinici relativi all'utilizzo di tecnologie di telemedicina in pazienti affetti da BPCO. In tali studi le cure tradizionali erano messe a confronto con sistemi di telemonitoraggio domiciliare, oppure con il monitoraggio telefonico. In entrambi i casi si è dimostrata l'efficacia dell'assistenza domiciliare nel ridurre il tasso di ospedalizzazione e di visite in urgenza, con risultati tendenzialmente superiori alla pratica clinica tradizionale riguardo alla qualità di vita e al grado di soddisfazione del paziente. Dai risultati emergeva inoltre l'esigenza di studi programmati su periodi più lunghi, che permettano di valutare gli effetti a lungo termine degli interventi di teleassistenza e telemonitoraggio (101).In una review più recente, pubblicata nel luglio 2011 da McLean e colleghi, i risultati hanno confermato che la tecnologia Telehealthcare sembra avere un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti, e che determini la riduzione del numero di accessi al pronto soccorso e di ricoveri ospedalieri (102).Studi relativi al tele-monitoraggio di parametri clinici, dati medici e comportamentali di pazienti diabetici, analizzati da una review del 2006, hanno dimostrato che un assiduo tele-monitoraggio dei pazienti diabetici è in grado di portare una significativa diminuzione dei valori di Hb A1c. Si sono osservati inoltre una riduzione, sul lungo termine, delle complicane del diabete, primo tra tutti il piede diabetico, e una migliore consapevolezza della malattia da parte del paziente (103).Un esempio di tecnologie utilizzate a tale scopo può essere dato dal uno studio ancora in corso condotto da Schreier e colleghi per valutare l'efficacia di un sistema di monitoraggio del diabete basato sulla tecnologia Keep In Touch (KIT). I pazienti sono stati dotati di telefoni cellulari abilitati, con un'applicazione preinstallata per il monitoraggio del diabete, e di una serie di dispositivi di misurazione (glucosometro, sfigmomanomentro, bilancia). Viene così creata una cartella clinica elettronica, su una piattaforma dedicata mHealth, e tramite la comunicazione via sms o e-mail e la memorizzazione e l'elaborazione dei dati, è possibile visualizzare e monitorare la curva di tendenza del profilo glicemico, e in più fornire il supporto per la gestione dei dispositivi e della logistica da remoto (104).La determinazione del PT-INR per mezzo di coagulometri portatili rappresenta un nuovo modello di gestione della terapia anticoagulante (TAO), con il potenziale vantaggio di essere più comodo per il paziente e, possibilmente, di migliorare la qualità del controllo e ridurre ulteriormente le complicanze. Sono descritte in letteratura esperienze di servizi telematici per la TAO ma mancano studi clinici randomizzati volti a valutarne la reale efficacia ed efficienza (105,106).Anche nell'ambito della diagnostica dermatologica sono state sperimentate nuove tecnologie di telemedicina: uno studio condotto da Ishioka e colleghi ha confrontato l'osservazione clinica diretta di lesioni pigmentate con l'osservazione di immagini delle stesse trasmesse via web, ed ha dimostrato l'alta sensibilità e specificità della tele-dermatoscopia (107).Oltre al miglioramento nella gestione delle patologie croniche, l'utilizzo di strumenti di telemedicina è anche possibile nelle emergenze mediche.Nello stroke ischemico cerebrale ad esempio è nota l'importanza dell'iniezione precoce dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA). Dati preliminari di diversi studi indicano che l'uso sicuro ed esteso di tPA per l'ictus ischemico può essere attuato con l'aiuto della telemedicina, che può permettere attraverso il monitoraggio continuo della sintomatologia e dei parametri clinici, il rapido invio del paziente a centri di riferimento per la terapia di emergenza in caso di episodio ischemico in atto.Altro obiettivo nella terapia dell'ictus è lo sviluppo di tecniche avanzate TC e risonanza magnetica, con refertazione di urgenza in remoto, per aumentare il numero di pazienti inviati ai centri di riferimento di terzo livello per la cura degli stroke. È quindi molto probabile che la telemedicina possa migliorare notevolmente la terapia acuta dell'ictus in zone isolate e meno servite (108).È stato testato l'utilizzo della telemedicina anche in protocolli di dimissione protetta precoce, dopo intervento di endoarteriectomia carotidea. I pazienti senza complicanze nell'immediato post-operatorio sono stati inviati a casa e monitorati attraverso video-telefono e sfigmomanometro elettronico collegato. Lo studio ha dimostrato una soddisfazione molto alta, il superamento dell'iniziale senso di insicurezza dopo il primo collegamento video e una notevole riduzione dei costi. Nei pazienti monitorati a domicilio non si sono verificate complicanze post-operatorie (109).La possibilità di essere in collegamento con un centro medico rappresenta un fattore di comodità e sicurezza per le persone che vivono in comunità relativamente isolate (110). Studi condotti in un contesto rurale mostrano un alto livello di soddisfazione tra medici e pazienti coinvolti nella sperimentazione di video-consulti medici a distanza (111,112).Il telemonitoraggio domiciliare sembra dunque essere uno strumento utile e promettente nella gestione delle patologie croniche e nella valutazione delle possibili emergenze: fornisce dati accurati, stimola il coinvolgimento del paziente e ha il potenziale di migliorarne le condizioni di salute, con aumento della soddisfazione e della qualità di vita, riduzione del numero dei ricoveri, di riacutizzazioni e di conseguenza dell'impatto di queste patologie sui costi a carico del Sistema Sanitario.Ulteriori studi saranno utili per dimostrare evidenze solide di efficacia clinica, impatto sulla salute e sui costi. La letteratura medica si sta arricchendo rapidamente di nuovi trials che possono confermare le osservazioni precedenti e mettere alla luce nuovi vantaggi e nuovi aspetti prima non valutati. progetto ha tra gli obiettivi una migliore comprensione delle esigenze degli utenti del servizio e degli acquirenti di sistemi di Telecare, la Creazione di pacchetti di formazione di base per i care-giver, la creazione e revisione di progetti pilota per soddisfare le esigenze degli utenti del servizio, e la condivisione e comunicazione delle esperienze di successo in tutti i Paesi volta alla creazione di standard comuni (113,89).Le possibilità di sviluppo della telemedicina sono ampie. Le tecnologie attuali utilizzate nelle visite tradizionali potranno essere sempre più spesso sostituite con apparecchiature elettroniche e digitali in grado di effettuare le misurazioni e trasmetterle a distanza. In un futuro non troppo distante i pazienti potranno connettersi direttamente dalla propria abitazione con un centro di assistenza medica a distanza.Al momento attuale solo una piccola parte delle persone che potrebbero trarre beneficio dall'utilizzo della tecnologia per le loro cure ne ha reale accesso, e queste sono prescritte solo a persone in gravi condizione di salute, limitando quindi le applicazioni di prevenzione (89).Landers conclude il suo articolo affermando che raggiungere l'obiettivo di trasferire al domicilio del paziente la sede centrale delle cure potrebbe richiedere anni o decenni, in base alle scelte delle politiche nazionali e istituzionali.Medici, infermieri e altri clinici dovranno familiarizzare con aspetti della teleassistenza su cui non sono stati formati durante l'istruzione formale, saranno necessarie riforme sui finanziamenti e pagamenti, ma sembra inevitabile che le cure sanitarie si stiano spostando a casa (64).