Il concetto di ADHD è piuttosto recente, tuttavia diversi autori negli ultimi due secoli hanno descritto bambini affetti da sintomi di disattenzione, iperattività ed impulsività.Il primo esempio di disturbo assimilabile all'ADHD risale al 1798, quando il medico scozzese Alexander Crichton descrisse una disattenzione patologica che poteva "nascere con la persona" e manifestarsi in età infantile, interferendo con l'educazione. Crichton osservava anche la presenza di sintomi d'impulsività (rabbia improvvisa) oltre ad una riduzione dei sintomi con il passaggio all'età adulta (Lange et al., 2010).Nel 1844 lo psichiatra tedesco Heinrich Hoffmann creò per suo figlio di 3 anni un libro illustrato ," Struwwelpeter", che includeva la storia di "Zappelphilipp".Zappelphilipp o "Fidgety Phil" è un bambino con sintomi di disattenzione e iperattività motoria che dondola sulla sedia facendo rovesciare la tavola apparecchiata.Questo personaggio ebbe così successo che tutt'ora rappresenta un'allegoria popolare del bambino affetto da ADHD, nel 1917 si arrivò alla 400esima edizione del volume illustrato.Si riportano nell'appendice di questa Tesi le tavole illustrate dell'edizione inglese del 1848(figure 1.1, 1.2 e 1.3).Molti autori considerano il punto di partenza scientifico della storia dell 'ADHD il 1902, anno in cui il medico George Frederic Still tenne tre conferenze presso il "Royal College of Physicians" di Londra. Durante queste conferenze Still parlò di particolari situazioni cliniche in cui era presente nei bambini una carenza anomala del "controllo morale", inteso come "il controllo delle azioni in conformità con l'idea di bene di tutti" (Still, 1902).Secondo Still la carenza di controllo morale era spesso osservabile in bambini con ritardo mentale e in bambini affetti da malattie fisiche (tumori cerebrali, meningiti, febbre tifoide, epilessia etc) ma alcuni bambini presentavano "un difetto del controllo morale senza una compromissione generale dell'intelletto e senza malattie fisiche", erano nel 75% dei casi maschi e l'esordio si presentava prima dei 7 anni di età. Tra i sintomi riscontrati da Still c'erano il desiderio di gratificazione immediata, la manifestazione rapida e incontrollata di tutte le emozioni e l'incapacità di prestare attenzione. Il "difetto di controllo morale" di cui parlava Still non si limitava a quelli che oggi verrebbero classificati come bambini con ADHD. Nella lista dell'autore ci sono sintomi e comportamenti che non riguardano il disturbo, ad esempio la spiccata aggressività e crudeltà verso altri bambini o animali, il disprezzo per l'autorità, l'abitudine a furti e bugie. Nonostante Still abbia descritto un insieme molto più ampio di disturbi infantili (tra i quali quelli che oggi potrebbero essere classificati come disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio, disturbo antisociale di personalità e disturbo specifico dell'apprendimento) il suo lavoro è stato alla base dei concetti di "disfunzione cerebrale minima" e "iperattività", utilizzati successivamente nella descrizione del disturbo che oggi conosciamo come ADHD (Lange et al., 2010).Un altro contributo determinante nella correlazione tra danno cerebrale e sintomi di iperattività e disattenzione è stata l'osservazione di una sindrome comportamentale riscontrata in alcuni bambini come esito dell'encefalite letargica di Von Economo, che ha colpito in forma pandemica l'Europa Occidentale e poi il resto del Mondo dal 1915 al 1920. I bambini che sopravvivevano manifestavano spesso iperattività, impulsività, irritabilità, tic, disattenzione, incoordinazione motoria e difficoltà di apprendimento (Rafalovich, 2001).Nel 1932 i medici tedeschi Franz Kramer e Hans Pollnow riportarono l'osservazione di quello che definirono "disturbo ipercinetico dell'infanzia", il sintomo più evidente era l'irrequietezza motoria. Per la prima volta l'iperattività veniva considerata un disturbo a sé stante e non come uno dei sintomi residuali dell'encefalite letargica. Oltre all'iperattività motoria i due autori descrivono anche sintomi di disattenzione (come l'incapacità di portare a termine un gioco o di ascoltare una storia per più di qualche minuto) e di impulsività (frequenti scatti di rabbia o pianti improvvisi), riportando quindi tutti i 3 criteri dell'ADHD e segnalando che questi determinano severi problemi educativi. L'età di insorgenza osservata va da 3/4 anni con un picco a 6 (Lange et al., 2010).La nomenclatura diagnostica utilizzata per descrivere il disturbo è stata modificata molte volte col passare del tempo: "disfunzione cerebrale minima" (DSM-I, 1952), "reazione ipercinetica dell'infanzia" (DSM-II, 1968), "disturbo da deficit dell'attenzione (ADD), con o senza iperattività" (DSM-III, 1980) fino ad arrivare alla dicitura " disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)" nel 1987 (DSM-III-R).L'ADHD ha esordio in età scolare e per molto tempo è stata accettata l'ipotesi che si risolvesse col passaggio in età adulta (Hill & Schoener, 1996), per questo motivo nelle prime edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) non si attribuivano criteri diagnostici validi per una diagnosi nei pazienti adulti (McCarthy et al., 2009).Il DSM III (pubblicato nel 1980) definiva l'ADHD come disturbo dell'infanzia ma introduceva la categoria "attention deficit disorder, residual type" per gli adulti diagnosticati nell'infanzia che continuavano a manifestare sintomi clinicamente significativi; nel DSM IV (pubblicato nel 1994) questa categoria è stata sostituita dalla dicitura "ADHD in parziale remissione" mentre la categoria "ADHD non altrimenti specificato" era utilizzata quando i pazienti presentavano sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività che tuttavia non rispettavano i criteri diagnostici.Nel DSM IV l'ADHD veniva ancora classificato tra i "Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza" e le controversie sui criteri diagnostici e l'età d'insorgenza non erano del tutto risolte (McGough JJ;Burkley RA, 2004).La storia di ADHD è riassunta nella figura 1.4, tratta da una recente ed autorevole revisione critica della letteratura scientifica sull'argomento (Faraone et al., 2015) Figura 1.4 Storia dell'ADHD (Faraone et. al, 2015) 1.3 Attuali criteri diagnostici I criteri diagnostici presenti del DSM-IV:A. Entrambi (1) o (2)(1) sei (o più) dei seguenti sintomi di Disattenzione che persistano per almeno 6 mesi con un'intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:(a) spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività;(b) spesso ha difficoltà nel sostenere l'attenzione nei compiti o in attività di gioco;(c) spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;(d) spesso non segue completamente le istruzioni e incontra difficoltà nel terminare i compiti di scuola, lavori domestici o mansioni nel lavoro (non dovute a comportamento oppositivo o a difficoltà di comprensione);(e) spesso ha difficoltà ad organizzare compiti o attività varie;(f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale sostenuto (es. compiti a casa o a scuola);(g) spesso perde materiale necessario per compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti assegnati, matite, libri, ecc.);(h) spesso è facilmente distratto da stimoli esterni;(i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane.(2) sei (o più) dei seguenti sintomi di Iperattività-Impulsività che persistono per almeno 6 mesi ad un grado che sia disadattivo e inappropriato secondo il livello di sviluppo:(a) spesso muove le mani o i piedi o si agita nella seggiola;(b) spesso si alza in classe o in altre situazioni dove ci si aspetta che rimanga seduto;(c) spesso corre in giro o si arrampica eccessivamente in situazioni in cui non è appropriato (in adolescenti e adulti può essere limitato ad una sensazione soggettiva di irrequietezza);(d) spesso ha difficoltà a giocare o ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto;(e) è continuamente "in marcia" o agisce come se fosse "spinto da un motorino";(f) spesso parla eccessivamente;(g) spesso "spara" delle risposte prima che venga completata la domanda;(h) spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno;(i) spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri).B I sintomi iperattivi-impulsivi o di disattenzione che causano le difficoltà devono essere presenti prima dei 7 anni.C I problemi causati dai sintomi devono manifestarsi in almeno due contesti (es a scuola e a casa).D Ci deve essere una chiara evidenza clinica di una significativa menomazione nel funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.E I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, schizofrenia o altri disturbi psicotici oppure che non siano meglio giustificati da altri disturbi mentali.Si riporta il codice basato sui tipi presente nell'ICD-9:314.01 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Combinato: se il criterio A1 e A2 sono stati soddisfatti entrambi negli ultimi 6 mesi.314.00 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Disattento: se il criterio A1 ma non il criterio A2 è stato soddisfatto negli ultimi 6 mesi.314.01 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Iperattivo-Impulsivo: se il criterio A2 ma non il Criterio A1 è stato soddisfatto negli ultimi 6 mesi.Le principali criticità (Coghill & Seth, 2011) di questa classificazione riscontrate dall'American Psychiatric Association (American Psychiatric Association) sono relative ai sottotipi che DSM-IV definisce utilizzando le due dimensioni del disturbo (disattenzione e iperattività): prevalentemente iperattivo-impulsivo (ADHD-H), prevalentemente disattento (ADHD-I) e combinato (ADHD-C).La fluttuazione imprevedibile dei sintomi e gli errori di misurazione determinano il passaggio del paziente da un sottotipo all'altro, come risulta evidente soprattutto durante la crescita del bambino, il comportamento dei pazienti ADHD spesso infatti si modifica con l'età, e quindi la prevalenza dei diversi sottotipi cambia: l'ADHD con sintomi prevalentemente di tipo Iperattivo-Impulsivo è il più frequente in bambini di età prescolare, costituendo il 52% di tutti i casi di ADHD per questa fascia di età, segue il tipo Combinato (25% dei casi) e infine quello con sintomi di tipo Disattento (23%).In età scolare e in adolescenza diminuiscono sempre di più i sintomi inerenti all'iperattività (26% e 14% rispettivamente dei casi di ADHD sono di tipo Iperattivo-Impulsivo) mentre aumentano quelli relativi alla disattenzione: il tipo Combinato arriva al 29% in età scolare per poi ridursi in adolescenza mentre il tipo Disattento aumenta al 45% in età scolare e continua a crescere fino al 72% in adolescenza, restando il tipo più comune anche in età adulta (Willcutt, 2012).Sono state mosse critiche anche al numero e alla distribuzione dei criteri, troppo numerosi per essere facilmente ricordati e comunque applicabili nell'infanzia ma inadeguati per la diagnosi di ADHD nell'adulto; infine il criterio B che riguarda l'età di insorgenza è stato stabilito in modo arbitrario e in alcuni casi l'insorgenza di ADHD si manifesta dopo il compimento dei 7 anni di età.La classificazione internazionale ICD-10 (International Classification of Diseases, stilata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1990 e utilizzata dal 1994) è contemporaneaal DSM-IV ed infatti i criteri diagnostici sono molto simili.L'ICD-10 richiede un numero minimo di sintomi in tre dimensioni (disattenzione, iperattività e impulsività), mentre nel DSM ci sono solo due categorie (disattenzione e iperattività-impulsività) e la diagnosi può essere fatta con un numero minimo di sintomi di una sola di queste.L'ICD-10 richiede che tutti i sintomi presenti siano riscontrati in almeno due contesti mentre nel DSM si richiede che ci sia una più generica "menomazione del funzionamento sociale" in più di un contesto.L' ICD-10 include disturbi dell'umore, dello sviluppo e ansia tra le diagnosi di esclusione mentre nel DSM sono riconosciuti come possibili comorbilità.Il nuovo DSM-5 (2013) risulta più attento alla patologia in età adulta: l'ADHD è classificato nella categoria "Disturbi del neurosviluppo", la diagnosi negli adulti (e adolescenti dopo i 17 anni) è basata sulla presenza di 5 sintomi per categoria (disattenzione e iperattività) e riflette più accuratamente il decorso naturale del disturbo:A. Un pattern persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato da (1) e/o (2)(1)Disattenzione: Sei (o più) dei seguenti sintomi sono persistiti per almeno 6 mesi con un'intensità compatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali, scolastiche o lavorative.NOTA: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e gli adulti (oltre i 17 anni) sono richiesti almeno cinque sintomi.(a) spesso non riesce a prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività;(b) spesso ha difficoltà nel sostenere l'attenzione nei compiti o in attività di gioco;(c) spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;(d) spesso non segue completamente le istruzioni e incontra difficoltà nel terminare i compiti di scuola, lavori domestici o mansioni nel lavoro;(e) spesso ha difficoltà ad organizzare compiti o attività (per es., difficoltà nel gestire i compiti sequenziali, difficoltà a tenere in ordine il materiale, difficoltà a gestire il tempo e rispettare le scadenze) (f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale sostenuto (es. compiti a casa o a scuola); per adolescenti ed adulti, stesura di relazioni, revisione documenti;(g) spesso perde materiale necessario per compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti assegnati, matite, libri, ecc.);(h) spesso è facilmente distratto da stimoli esterni (per adolescenti e adulti possono essere presenti pensieri incongrui) (i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane.( (c) spesso corre in giro o si arrampica eccessivamente in situazioni in cui non è appropriato (in adolescenti e adulti può essere limitato ad una sensazione soggettiva di irrequietezza);(d) spesso ha difficoltà a giocare o ad impegnarsi in attività tranquille;(e) è continuamente "in marcia" o agisce come se fosse "spinto da un motorino";(f) spesso parla eccessivamente;(g) spesso "spara" delle risposte prima che venga completata la domanda;(h) spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno;(i) spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri).B Spesso i sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione sono presenti prima dei 12 anni.C I sintomi si manifestano in almeno due contesti (es. a scuola o al lavoro, a casa, con amici e parenti).D Ci deve essere una chiara evidenza clinica di una significativa menomazione nel funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.E I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, schizofrenia o altri disturbi psicotici oppure che non siano meglio giustificati da altri disturbi mentali.