Inibitori del checkpoint delle cellule T combinato con terapie che potenziano la risposta immunitaria innata.Lirilumab è un anticorpo anti-KIR che blocca il segnale inibitore delle cellule NK dato dal recettore KIR, così facendo, è in grado di potenziare la morte delle cellule tumorali.Da queste osservazioni è chiaro come, un regime combinato per aumentare l'immunità innata e adattativa, può teoricamente realizzare un'attività biologica e clinica più favorevole rispetto alla monoterapia. (Sanborn RE et al, 2008;Rizvi NA et al, 2015) Questo effetto potenziato potrebbe essere realizzato in vari modi, come attraverso l'utilizzo di un agente anti-KIR (Lirilumab) in combinazione con inibitori del checkpoint (PD-1 o CTLA4).IV. Terapie combinate con le citochine.Le citochine hanno la capacità di stimolare la risposta immune anche se, probabilmente, in modo meno specifico rispetto ad altri approcci immunoterapici. (Mellman I et al, 2011) IL21 ha un ruolo nell'attivazione delle cellule T e delle cellule NK e una somministrazione sistemica di IL21 ricombinante (rIL21) ha dimostrato un'attività antitumorale soprattutto nel melanoma metastatico. (Hashimi MH et al, 2010) In conformità a studi preclinici su modelli murini, si è visto un'aumento attività antitumorale quando rIL21 è combinato sia con un anti-CTLA4 sia con un anti-PD1. (Jure-Kunkel M et al, 2013) V. Inibizione di IDO.IDO è un enzima immunosoppressore implicato nel mantenere una tolleranza immune periferica. I dati da studi preclinici suggeriscono che l'inibizione di IDO può promuovere la proliferazione, la sopravvivenza e la funzione di diverse cellule del sistema immune. (Friberg M et al, 2002;Liu X et al, 2010) L'inibizione o l'assenza di IDO combinato con terapie che marcano i checkpoints immuni, come CTLA-4, PD-1/PD-L1, e GITR agiscono sinergicamente per il controllo della crescita del tumore e per l'incremento della sopravvivenza globale. (Holmgaard RB et al, 2013) VI. Terapia con cellule del sistema adattativo (ACT).Adoptive cell terapy (ACT) con linfociti peritumorali è una forma di immunoterapia per melanomi maligni, nella quale vengono trasferite le cellule immuni come linfociti infiltranti il tumore (TILs), cellule T geneticamente modificate o cellule NK a livello loco-regionale. (Lee S et L, 2012) La terapia con le TILs aumenta la risposta obiettiva (>51%) e ne prolunga la durata rispetto la chemioterapia e la target therapy. (Suzuki E et al, 2005;Dudley ME et al, 2008;Besser MJ et al, 2010;Rosenberg SA et al, 2011;Heylmann D et al, 2013) Essa può indurre una regressione del tumore di lunga durata (95% di complete risposte oltre i 3 anni), ma la diffusione della tecnica attualmente è limitata dal costo e dal tempo. (Rosenberg SA et al, 2011;Bernatchez C et al, 2012;), (Rosenberg SA, 2012) Per aumentare l'uso di questa metodica, sono stati sviluppati linfociti T geneticamente modificati esprimenti alfabeta-TCRs ad alta avidità per antigeni tumorali (melanoma antigen recognized by T cells 1 (MART-1) e cancer testis antigen (NY-ESO-1)) espressi sulle molecole di MHC.Sebbene il numero di pazienti su cui si possa applicare la metodica in questo modo aumenti, la risposta obiettiva è più esigua (19-30% dei pazienti) (Morgan RA et al, 2006;Johnson LA et al, 2009) e aumenta la tossicità dovuta alla distruzione dei normali melanociti della cute (rash), occhi (uveite), e/o orecchio (perdita dell'udito). (Johnson LA et al, 2009) Una seconda forma di terapia con cellule del sistema immunitario adattativo, è quella che sfrutta le cellule killer attivate da citochine. Nonostante molti studi abbiano dimostrato l'attività antitumorale di questa terapia nelle ultime decadi, pochi di questi sono stati riportati sul melanoma in vivo.In questo momento si sta provando a combinare questi tipi di approcci con altre immunoterapie per aumentarne l'efficacia clinica.VII. Vaccini terapeutici.Nonostante gli anticorpi anti-CTLA-4 e anti-PD-1 abbiano dimostrato una notevole attività anti-tumorale, la frequenza di risposta globale osservata nei pazienti è stata solo del 40-50%, forse a causa di una scarsa infiltrazione di linfociti CD4+ e CD8+ nel tumore. Se così fosse, l'attività dell'immunoterapia potrebbe essere potenziata con un trattamento precoce che aumenti l'infiltrazione linfocitica.Una possibile strategia è quella di usare un vaccino anti-tumorale in adiuvante, CSF-470, composto da quattro linee cellulari di melanoma cutaneo allogeniche irradiate e combinate con BCG e rhGM-CSF solubile come adiuvante.Questo "mini"-allograft è stato testato in uno studio clinico di fase I (Barrio MM et al, 2006;Von Euw EM et al, 2008) e ultimamente è stato messo a confronto con la terapia con IFN-alfa2b a medie dosi in adiuvante in pazienti con melanoma cutaneo in stadio IIB-III (CASVAC-0401 trial di fase II/III; clinicaltrials.gov NCT01729663).Delle biopsie occasionali del tumore hanno mostrato un'infiltrazione tumorale composta soprattutto da linfociti CD8+, CD4+, CD20+ con pochi Treg e la distruzione delle cellule tumorali da parte delle cellule CD8+ e CD4+. (Aris M et al, 2015) Sei mesi dopo l'inizio della vaccinazione, le cellule NK circolanti erano significativamente aumentate. (Pampena MB et al, 2014) 