Il progressivo danno vascolare realizza la cardiopatia ischemica cronica del cuore trapiantato (TCAD), che può manifestarsi talora con formazione di veri e propri infarti transmurali, o più spesso con un quadro di ridotta contrattilità globale e severa alterazione diastolica che giunge ad una cardiomiopatia restrittiva.Dal punto di vista anatomo-patologico il miocardio mostra un quadro di necrosi ischemiche focali, associate ad un denso infiltrato linfocitario, che evolvono verso la fibrosi sostitutiva. 12,13 Tanto la necrosi ischemica acuta che la fibrosi attiva possono essere evidenziate dalla biopsia endomiocardica 14 mentre le lesioni vascolari possono essere evidenziate con la coronarografia.Ripetuti eventi di rigetto acuto e la progressione del quadro di rigetto cronico determinano una progressiva fibrosi miocardica 15,72 con evoluzione verso un pattern restrittivo caratterizzato, dal punto di vista emodinamico, da un'elevazione della pressione telediastolica del ventricolo sinistro e da un repentino innalzamento della pressione protodiastolica.La funzione sistolica può essere preservata per lungo tempo. 16 Precedentemente accettata come una normale caratteristica dopo alcuni anni dal trapianto, ora la disfunzione diastolica cronica viene riconosciuta come importante fattore prognostico negativo in questi pazienti. 71 Valantine e colleghi hanno osservato un pattern restrittivo nel 15% dei pazienti studiati con tecniche emodinamiche invasive ed ECO-Doppler a 5 anni di distanza dal trapianto 17 dimostrando anche un numero di episodi di rigetto acuto più alto in questa popolazione.Ross et al. 18 valutarono le complicanze a lungo termine di questa condizione dimostrando che pazienti con disfunzione diastolica legata al pattern restrittivo presentano una ridotta sopravvivenza in un follow up di quattro anni dopo il trapianto 19 .La sintomatologia della TCAD è molto sfumata a causa della denervazione delle terminazioni cardiache sia afferenti che efferenti che caratterizza la maggior parte dei pazienti trapiantati (sembra esserci reinnervazione solo nel 10-30% dei casi).Non è quindi possibile provare la sensazione dell'angina pectoris e la presentazione dell'ischemia è correlata alle sue sequele, come infarti massivi, aritmie, morte improvvisa o con il più tipico quadro dell'evoluzione restrittiva.La miocardiopatia restrittiva è caratterizzata da un aumento della pressione diastolica ventricolare, della pressione giugulare e della pressione venosa polmonare.Le elevate pressioni atriali provocano l'insorgenza di sintomi di congestione venosa sistemica e polmonare (dispnea, ortopnea, edemi, malessere addominale) e il riempimento relativamente ridotto dei ventricoli è responsabile in fase tardiva di ridotta gittata cardiaca ed affaticamento. 1 I reperti obiettivi caratteristici della cardiomiopatia restrittiva sono un innalzamento notevole del polso venoso giugulare e una prominenza della discesa x e ancor più della y.L'impulso apicale non è dislocato e possono essere presenti soffi sistolici da rigurgito atrioventricolare, mentre è sempre presente un terzo tono legato all'improvvisa cessazione del riempimento rapido protodiastolico.Altri segni osservabili sono l'epatomegalia, l'ascite e l'edema.Nelle fasi terminali della malattia, a causa della progressiva sostituzione dei miociti con tessuto fibroso, al danno diastolico si associa una compromissione della funzione sistolica con il tipico quadro della congestione polmonare e della bassa portata sistemica.