Nel 1996 è stato introdotto nei protocolli di terapia immunodepressiva del trapianto di rene il micofenolato mofetile, un inibitore della sintesi del DNA.Si tratta del profarmaco dell'acido micofenolico che è un inibitore selettivo, non competitivo, reversibile dell'inosina monofosfato deidrogenasi, enzima chiave nella sintesi "de novo" delle purine, che catalizza la reazione di trasformazione dell'IMP in GMP.È importante sottolineare la relativa selettività di questo farmaco nella sintesi "de novo" delle purine. Le cellule midollari, infatti, sono in grado di utilizzare vie alternative di sintesi delle purine, dette "vie di salvataggio" mentre i linfociti periferici utilizzano unicamente la via bloccata dall'acido micofenolico.Sfruttando tali meccanismi, quindi, si è ridotta di molto l'incidenza di complicanze midollari, granulocitopenia soprattutto, che accompagnava l'utilizzo dell'azatioprina 22,23 .Resta comunque un certo grado di inibizione midollare che può causare, in particolare, la leucopenia ma anche l'anemia e, più raramente, la piastrinopenia o la pancitopenia. In alcune occasioni, questo può limitare l'uso del micofenolato mofetile o portare ad una riduzione della dose del farmaco.L'importanza del micofenolato mofetile è legata, tra l'altro, al fatto che il suo utilizzo nei protocolli applicati in caso di "reni marginali" permette l'inserimento della ciclosporina o del tacrolimus solo in un secondo tempo, evitando, così, nelle prime fasi dopo l'intervento la nefrotossicità legata alle calcineurine.L'associazione di micofenolato con allopurinolo in pazienti con iperuricemia è possibile, a differenza di quella con azatioprina che è da evitare per il rischio di tossicità midollare 22,23 .Sembra che il micofenolato abbia effetti antivirali nei confronti di HSV ed EBV e che lo stesso meccanismo d'azione che sta alla base dell'inibizione della sintesi delle purine, via inibizione della inosina monofosfato deidrogenasi, sia implicato anche negli effetti inibitori dimostrati nei confronti dello Pneumocistis carinii.Infine, alcuni studi eseguiti in vitro ed in vivo su animali dimostrano che il micofenolato può prevenire il rigetto cronico, migliorando la sopravvivenza del rene.La causa più comune di perdita del trapianto a distanza, accanto al decesso del paziente con rene funzionante, è infatti la nefropatia cronica da trapianto (CAN) ad eziopatogenesi multifattoriale. Nella CAN convergono fattori immunologici e non. I fattori immunologici che configurano il rigetto cronico sono rappresentati principalmente dalla continua aggressione subclinica da parte di anticorpi umorali e cellule T, con la mediazione dei macrofagi, citochine, molecole di adesione, e si caratterizza istologicamente dall'occlusione dei vasi arteriosi per un processo di proliferazione intimale, fibrosi interstiziale ed atrofia tubulare. I fattori non immunologici che concorrono alla CAN, con un quadro istologico talora difficilmente differenziabile dal rigetto cronico, sono: la ridotta massa nefronica, l'iperlipemia, l'ipertensione, il diabete e la nefrotossicità.Per questi motivi nei tempi correnti l'associazione tacrolimus, steroide e micofenolato è considerata da molti gruppi il cosiddetto "golden standard" nel trapianto di rene.È stato dimostrato che il micofenolato riduce la proliferazione intimale e, quindi, l'arteriolopatia caratteristica del rigetto cronico.Gli effetti collaterali di rilievo sono, a parte la già citata tossicità midollare, quelli gastrointestinali (vomito, nausea, diarrea), talora così rilevanti da portare alla sospensione del farmaco.Ciò ha stimolato la ricerca di un analogo a miglior tolleranza gastroenterica, sotto forma di micofenolato sodico (Myfortic®Novartis) che è associato a minori effetti gastrointestinali, mancando il radicale mofetilico, pur mantenendo uguale efficacia immunodepressiva 24,34,35 .