L'ecocardiografia transesofagea (ETE) con contrasto è l'esame di scelta per la diagnosi di difetti del setto interatriale, perché, portando la sonda direttamente a contatto con la superficie posteriore del cuore poggiandola sulla parete dell'esofago, si ottiene una finestra acustica migliore piuttosto che nella ETT.Il paziente è sottoposto a un'anestesia orofaringea topica (xylocaina, lidocaina) e, se necessario, una blanda sedazione endovenosa (midazolam).Come nella ETT, la ricerca della pervietà del forame ovale viene effettuata dapprima con la semplice osservazione del massimo grado di separazione tra septum primum e septum secundum e successivamente Color-Doppler, infine viene iniettato il MdC ecografico, col quale si può valutare il passaggio di microbolle dall'atrio destro al sinistro (ovvero la presenza di shunt destro-sinistro) nei primi 3-5 cicli cardiaci, a riposo e dopo manovre provocative che aumentino la pressione in atrio destro. La pervietà del forame ovale è presente se si verifica il passaggio in atrio sinistro di almeno una microbolla (42) o tre (54) .Sulla base del numero di microbolle che appaiono nell'atrio sinistro è possibile stimare l'entità dello shunt e quindi, indirettamente, l'ampiezza del FOP.Hanrath e coll. nel 1983 (55) per primi adottarono questa tecnica in 20 pazienti con difetto del setto interatriale e ne rilevarono la maggiore sensibilità rispetto all'ecografia transtoracica.Nel 1992 il gruppo di Chen (46)  Van Camp e coll. nel 1993 (56) , per valutare il ruolo del FOP nello stroke criptogenetico, conclusero per l'utilità della ETE con contrasto.Per migliorare la sensibilità della tecnica si può ricorrere all' eco-color-Doppler. Il vantaggio di questo esame è duplice: consente di visualizzare sia uno shunt destrosinistro, sia sinistro-destro nello stesso ciclo cardiaco e l'osservazione non è limitata ai 3-5 cicli cardiaci successivi all'arrivo delle microbolle in atrio destro (57) .Schneider et al (58) nel 1996 fecero uno studio per valutare l'accuratezza della ETE con color-Doppler nel verificare la presenza di FOP, confrontando poi i risultati ottenuti con quelli disponibili dalle autopsie degli stessi soggetti: dei 9 pazienti con FOP dimostrato autopticamente, la ETE era stata in grado di mettere in evidenza il difetto in 8 di essi, quindi nell'88,8%. Da ciò emerse che la sensibilità e specificità nella diagnosi di FOP erano dell'89% e 100% rispettivamente ed entrambe 100% se si utilizzava il color-Doppler.Ad analoghi risultati giunse anche il gruppo di Sun (59) , sempre nel 1996, affermando nuovamente la superiorità del color-Doppler nella diagnosi di shunt destro-sinistro.