L'evento primario nella patogenesi dell'MRGE è il movimento di materiale acido dallo stomaco all'esofago. Questo è determinato da tre meccanismi dominanti che causano incompetenza della giunzione gastroesofagea: o Rilasciamenti transitori del LES (tLESR) o Sfintere esofageo inferiore ipotonico (LES) o Alterazione anatomica della giunzione gastroesofagea, spesso associata a ernia jatale.Sembra inoltre che il meccanismo dominante vari in funzione della gravità della malattia: prevalenza di tLESR nelle forme più lievi e meccanismi associati a ernia iatale o sfintere esofageo inferiore ipotonico nelle forme più gravi.Rilasciamenti transitori del LES -sono fenomeni fisiologici che presentano alcune differenze con i rilasciamenti del LES indotti dalla deglutizione: i tLESR avvengono senza l'associazione con una contrazione faringea, non sono accompagnati da peristalsi esofagea e sono di più lunga durata (>10 sec) rispetto ai rilasciamenti del LES indotti dalla deglutizione 15 . Grazie a questi rilasciamenti l'aria contenuta in eccesso a livello gastrico viene fatta passare in esofago e quindi risale sino alla bocca permettendo l'eruttazione, riducendo così la pressione intra gastrica. Sono normalmente più frequenti nell'immediato periodo postprandiale, a causa dell'aumentata pressione intra addominale e facilitati dalla distensione gastrica e dall'infiammazione del fondo gastrico 16 . È stato però dimostrato che sono un riflesso attivo, mediato dal vago, piuttosto che il risultato diretto della distensione gastrica 17 .Se il numero, la durata o la proporzione di tLESR associati a reflusso acido (rispetto al solo passaggio di gas) aumenta sino ad un valore patologico si può determinare un quadro di MRGE. Sembra che la probabilità che un tLESR si associ a reflusso acido dipenda da una aumentata compliance della giunzione esofago-gastrica come conseguenza di una dilatazione o un indebolimento dello jatus diaframmatico 18 .Sfintere esofageo inferiore ipotonico -una riduzione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore ne riduce la continenza, favorendo il reflusso del contenuto gastrico attraverso il cardias. Questo fenomeno è alla base della sintomatologia notturna del MRGE, quando il soggetto è in posizione supina, e delle esofagiti più severe a questa associate 19 . Spesso si riscontrano anomalie nella struttura, posizione, innervazione o nel controllo ormonale del LES 9,20 e alterazioni importanti del suo ritmo circadiano. Talora l'ipotonia è legata al tipo di alimentazione del soggetto, o al fumo di sigaretta.Ernia jatale e sfintere diaframmatico -un LES ipocontinente è spesso associato alla presenza di un'ernia jatale da scivolamento -per particolare lassità degli elementi di sostegno della porzione prossimale dello stomaco-tipica del MRGE, o paraesofagea -per particolare beanza dell'orifizio esofageo diaframmatico-. L'ernia jatale comporta il passaggio del tratto prossimale gastrico in torace, cui consegue una riduzione o un annullamento della lunghezza del tratto addominale del LES con un aumento di quello toracico, la cui continenza è necessariamente inficiata dalla pressione negativa presente in questo compartimento anatomico, nonché dalla perdita dell'azione di continenza esercitata dagli elementi di sostegno addominali. Si determina inoltre una dissociazione tra l'attività dello sfintere interno liscio e di quello esterno striato, costituito dal pilastro diaframmatico destro il cui ruolo è specialmente determinante in caso di aumento della pressione intra-addominale. Ne consegue una ridotta capacità di contenimento del LES, specialmente durante gli accessi di tosse, le inspirazioni profonde, gli starnuti 21 . L'ernia stessa, poi, fa da reservoir per il materiale refluito, determinando così ulteriori reflussi in seguito.