Il cambiamento da una classe ad un'altra può essere indotto dalla terapia o presentarsi spontaneamente. Nei pazienti che rispondono al trattamento si può verificare il passaggio da una classe maggiore IV o V ad una inferiore, solitamente la II. [79]- [82] La mancanza di studi bioptici su pazienti non trattati non permette di trarre conclusioni sul passaggio spontaneo o sull'evoluzione delle lesioni in pazienti che non seguono un regime terapeutico.