I pazienti affetti da patologie ematologiche maligne che sviluppino complicanze polmonari severe hanno uno scarsissimo outcome, soprattutto se hanno subito un trapianto di midollo osseo [86,[88][89][90] .L'induzione di flogosi e l'aumento di permeabilità capillare polmonare dovuti a trattamenti chemio-radioterapici da una parte e i danni parenchimali dati dalle infezioni conseguenti a BMT dall'altra, favoriscono l'insorgenza di uno stato di scompenso polmonare con evoluzione verso ARF nel 30% dei casi.L'ARF porta inevitabilmente al ricovero in ICU (Intensive Care Unit), con necessità di ventilazione meccanica (MV) mediante intubazione oro-tracheale.La prognosi di questi pazienti peggiora quindi notevolmente, facendo salire i tassi di mortalità fino a sfiorare il 100% [86] .Diversi lavori hanno valutato l'outcome di questi pazienti, rapportando l'incidenza di mortalità al ricovero in ICU e soprattutto alla ventilazione meccanica, fattore prognostico negativo comune a tutti gli studi condotti su questa classe di pazienti (tabella3).In particolare dallo studio di Ewig et al. [86] si evince che la mortalità totale dei pazienti ematologici ammessi in ICU è pari al 79% ma varia a seconda della presenza o assenza di fattori prognostici negativi, quali:BMT: i pazienti sottoposti a trapianto hanno un tasso di mortalità pari al 90%, vs 62% dei non trapiantati (p<0.01).Complicanze infettive: mortalità 87% vs 63% non infettive (p<0.05).Necessità di MV: mortalità > 90% vs 15% se non c'è necessità di ventilazione meccanica (p<0.0001).Necessità di supporto cardiocircolatorio: se associata a MV fa salire la mortalità oltre il 94%.Price et al. [91] dimostrano come la mortalità nei neutropenici post BMT non sottoposti ad intubazione orotracheale sia pari al 34,3%, contro l'81,2% di decessi tra i pazienti intubati (p<0,001).Depuydt, Benoit et al. [92] , in uno studio del 2004, analizzano l'outcome del paziente ematologico con ARF sottoposto a NIV o VAM, riscontrando una mortalità totale pari al 71%, con 65,4% tra i pazienti sottoposti a NIV ed un'incremento fino al 91,7% nel gruppo sottoposto a VAM.Lo studio individua come fattori predittivi negativi la necessità di ventilazione meccanica, la progressione di malattia (p=0,016), la leucopenia (p=0,022) ed il trapianto di midollo osseo.Kroschinsky e colleghi [93] nel 2002 identificano nella ventilazione meccanica un fattore prognostico negativo sia per l'outcome a breve termine (mortalità gruppo VAM=74% vs 12%, p=0,023) sia per la sopravvivenza a lungo termine (p<0,0001).A simili risultati giungono anche Raño et al. [94] che in uno studio condotto su immunocompromessi evidenziano una stretta correlazione tra mortalità e necessità di ventilazione meccanica, score APCHE II > 20 e ritardo di diagnosi superiore a 5 giorni.L'associazione di queste tre variabili innalza la mortalità al 92% vs 3% dei pazienti che non le presentano.In conclusione il bisogno di ventilazione meccanica è da considerarsi il fattore prognostico negativo più importante sia tra i pazienti trapiantati che tra quelli non trapiantati.La mortalità rimane così elevata che il beneficio effettivo di una MV è stato seriamente messo in discussione [88][89][90][91][92][93][94][95][96] .Esiste poi uno studio prospettico, pubblicato da Hilbert et al. [11] su Critical Care Medicine nel 2000, che analizza l'efficacia della CPAP nel migliorare l'outcome del paziente ematologico con ARF che necessiti di ricovero in ICU.Il lavoro di Hilbert dimostra come l'applicazione di CPAP anche se tardiva, come nel caso di un'ARF severa già conclamata, sia in grado di incrementare il rapporto P/F, ridurre la frequenza respiratoria ed il rischio di intubazione, risultando essere un ottimo strumento per evitare la ventilazione meccanica e quindi migliorare la prognosi. Lo studio di Van Kaam et al. [97] del 2004, è condotto su maialini neonati parte dei quali sottoposti a lavaggio tracheo-bronchiale per eliminare il surfattante e sviluppare atelettasie.Negli animali è stato poi inoculato dello streptococco β emolitico per indurre polmonite e si è dimostrato come l'atelettasia sia in grado di aggravare le polmoniti compromettendo fino all'exitus gli scambi polmonari.Per contro in seguito alla somministrazione di surfattante esogeno e ventilazione protettiva (PEEP) gli scambi miglioravano e la probabilità di batteriemia scendeva esponenzialmente (figura 10) con miglioramento della prognosi (figura 11).  La valutazione istologica post-mortem ha dimostrato il massimo grado di danno polmonare negli animali lavati, mentre l'applicazione di surfattante e ventilazione OLC (reclutamento ad alta pressione per breve periodo seguito da ventilazione con PEEP) riduce queste alterazioni.Tali dati sono trasferibili all'uomo e dimostrano che l'utilizzo precoce di una ventilazione protettiva per il polmone quale la CPAP riducendo le atelettasie potrebbe ridurre anche la percentuale di infezioni polmonari e il rischio di sepsi, riducendo in ultima istanza la probabilità di morte.Il secondo studio considerabile è di Duggan et al. [98] del 2003, condotto su cavie sane sottoposte ad anestesia, ventilazione meccanica ed eventuale laparotomia, si propone di valutare gli effetti del reclutamento polmonare sulla permeabilità microvascolare, sulla compliance e sulla funzionalità del ventricolo sinistro.In alcuni gruppi in studio si effettuano manovre di reclutamento (PEEP 8 cm H 2 O per 10 respiri ogni 30 minuti e mantenendo PEEP 2 cm H 2 O per tutta la durata dell'esperimento), mentre nei gruppi non reclutati si mantiene PEEP 0 cm H 2 O per tutte le 2,5 ore di esperimento.Lo studio dimostra che il reclutamento alveolare riduce la mortalità (59% vs 100%), la permeabilità alveolo-capillare ed il danno polmonare, inoltre aumenta la capacità funzionale residua, la compliance polmonare, la PaO 2 e la funzionalità cardiaca.In conclusione l'utilizzo di CPAP precocemente è in grado di ridurre la proporzione di scompenso cardiaco destro nonché le atelettasie con prevenzione del danno microvascolare polmonare e dell'edema interstiziale che porterebbe con sè flogosi e compromissione degli scambi .Il terzo studio, di Squadrone et al. del 2005 [60] , di cui si è già trattato a proposito della CPAP post chirurgia addominale, ha dimostrato che la necessità di intubazione era notevolmente minore nei pazienti trattati con CPAP rispetto ai controlli.Inoltre l'uso precoce di CPAP riduceva il tempo di degenza in Terapia Intensiva, il rischio di sviluppare una polmonite(2% vs 10% con Venturi), il rischio generale di infezioni (3% vs 10%) .