In decubito laterale, si pratica un'incisione secondo Kocher-Langenbeck fino alla fascia lata compresa.Posizionamento del paziente in decubito laterale sul letto operatorio Linea di incisione per effettuare l'accesso di Kokher-Langenbeck.Una visuale simile è ottenibile con l'accesso di Gibson con retrazione posteriore del grande gluteo. La gamba viene quindi intraruotata e si identifica il margine posteriore del medio gluteo. Non bisogna cercare di mobilizzare il medio gluteo o di visualizzare il tendine del piriforme. Si incide dal margine postero-superiore del gran trocantere estendendosi distalmente al margine posteriore della prominenza del vasto laterale.Lungo questa linea viene eseguita un'osteotomia del gran trocantere dello spessore massimo di circa 1,5 cm con una sega oscillante. Al suo estremo prossimale l'osteotomia dovrebbe essere appena anteriore alle fibre più posteriori dell'inserzione del muscolo medio gluteo.Questo passaggio salvaguarda e protegge il ramo profondo dell'arteria circonflessa mediale del femore (MFCA), che diventa intracapsulare a livello del muscolo gemello superiore.Il frammento di gran trocantere viene mobilizzato anteriormente con il vasto laterale inserito, che però è stato precedentemente scollato lungo il suo margine posteriore, fino a circa metà del tendine del grande gluteo. Anche le fibre più posteriori del medio gluteo sono scollate dalla base del trocantere rimanente. L'osteotomia è corretta quando solo parte delle fibre del tendine del piriforme devono essere scollate dal frammento del trocantere per la sua ulteriore mobilizzazione. Con la gamba flessa e leggermente extraruotata, il vasto laterale e l'intermedio vengono sollevati dalla porzione laterale ed anteriore del femore prossimale. Il tendine del piriforme diventa visibile spostando, con attenzione, in direzione antero-superiore, il margine posteriore del medio gluteo. Il margine inferiore del piccolo gluteo viene separato dal piriforme deteso e dalla capsula sottostante.In questo modo viene preservata l'anastomosi costante tra l'arteria glutea inferiore e l'MFCA, che decorre lungo il margine distale del ventre muscolare e del tendine del piriforme.Bisogna prestare attenzione al nervo sciatico per evitare di lederlo, dal momento che passa inferiormente al piriforme e si dirige nella pelvi. Quando il nervo è sdoppiato in due rami, il piriforme si trova in mezzo a questi e, per evitare di stirarli durante la lussazione, bisognerebbe disinserire il muscolo dal gran trocantere. L'intero lembo, comprendente il piccolo gluteo, viene retratto anteriormente e superiormente per visualizzare ed accedere alla capsula superiore.Questa procedura è resa più semplice dall'ulteriore flessione ed extrarotazione dell'anca. In questo modo si può visualizzare la capsula anteriore, superiore e postero-superiore. Il muscolo piriforme è nascosto dietro il lembo capsulare. La regione stabile del trocantere prossimale è mobilizzata con cura, per mezzo di uno scalpello, verso la placca di crescita visibile e successivamente scollata gradualmente dal suo periostio. Il periostio del collo femorale è inciso lungo l'asse del collo stesso in direzione della testa partendo dall'angolo antero-superiore dell'apofisi trocanterica stabile. Il retinacolo viene gradualmente liberato dal collo femorale per mezzo di uno scalpello e di uno scolla periostio, senza causare la lacerazione della giunzione testa-collo. A questo punto un' intrarotazione incontrollata può diventare pericolosa, specialmente quando il retrattore è posizionato tra il retinacolo e l'osso.Successivamente diventa visibile l'intera superficie del collo posteriore a livello del piccolo trocantere.Figura -Per la capsulotomia a Z il femore viene flesso ed extraruotato ulteriormente (frecce). Tutti gli extrarotatori vengono lasciati integri.L'anca può così essere lussata; la gamba viene flessa, extraruotata, sollevata rispetto al tavolo operatorio ed infilata in una sacca sterile.Le procedure terapeutiche sull'acetabolo sono impegnative e, se necessario, la lussazione anteriore dell'anca viene resa completa dall'interruzione del legamento rotondo, in seguito ad un'ulteriore extrarotazione o con la resezione chirurgica. Il moncone del legamento rimanente sul femore viene resecato. L'arteria foveolare, frequentemente situata nel legamento rotondo, non dà un apporto determinante alla vascolarizzazione della testa del femore.Mobilizzando la gamba il chirurgo ha così un accesso di 360° all'acetabolo e di quasi 360° alla testa del femore.Nelle anche che presentino cicatrici di precedenti interventi chirurgici o di pregresso traumatismo, è importante esplorare il nervo sciatico e liberarlo dalle aderenze prima di Figura -Per la sublussazione e la lussazione della testa del femore l'anca viene flessa, extraruotata e la gamba portata oltre il tavolo operatorio ed infilata in una sacca sterile.