Un'accurata stratificazione del rischio tromboembolico costituisce il primo passo per l'identificazione dei pazienti che potrebbero beneficiare del trattamento anticoagulante e si basa sulla valutazione dei fattori di rischio clinici ed ecocardiografici per ictus identificati in numerosi studi effettuati su pazienti affetti da FA non valvolare (3,92,93). Attualmente, tale valutazione è mediata dall'applicazione di vari sistemi a punteggio, per cui ad ogni fattore di rischio viene assegnato un valore. La somma dei valori dei singoli fattori di rischio presentati dal paziente fornisce un punteggio globale, che permette di stimarne il rischio annuo di ictus (91).Recentemente, lo Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group ha confrontato dodici schemi per la stratificazione del rischio tromboembolico pubblicati in letteratura dal 1995 al 2006 (99). In base allo schema preso in considerazione di volta in volta, la percentuale di soggetti considerata a basso rischio di eventi tromboembolici è risultata variare dal 9% al 49% e quella dei soggetti considerati ad alto rischio dall'11% al 77%, con ovvie ripercussioni cliniche di variabilità nell'indicazione ad un trattamento anticoagulante. Una spiegazione per tale eterogeneità potrebbe essere data dal fatto che tra i fattori di rischio considerati nei vari sistemi a punteggio, solo alcuni sono stati validati come predittori indipendenti di ictus (età avanzata, storia di ipertensione, diabete mellito e precedenti eventi tromboembolici). Inoltre, bisogna ricordare che il rischio di ictus è una variabile continua e non categorica; pertanto, la stratificazione dei pazienti affetti da FA in soggetti a basso, moderato ed alto rischio di eventi tromboembolici sarebbe scarsamente efficace nell'identificate i pazienti realmente a rischio (100). È quindi evidente come siano necessari ulteriori studi alla ricerca di un metodo standardizzato di stratificazione del rischio tromboembolico.Recentemente è stato evidenziato come il CHADS 2 score (acronimo per cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke -doubled) (91), il sistema a punteggio finora maggiormente utilizzato per la stratificazione del rischio tromboembolico nel paziente affetto da FA, non permetta di individuare i pazienti realmente a basso rischio, nei quali non sarebbe necessaria alcuna terapia antitrombotica, in quanto la maggior parte dei pazienti risulta comunque a rischio intermedio (presenza di 1 fattore di rischio) e alcuni dei pazienti considerati a basso rischio presenterebbero comunque un'incidenza significativa di eventi tromboembolici, variabile dallo 0,84% al 3,2% (91,101,102).Questo, probabilmente, deriva dal fatto che tale sistema a punteggio non prende in considerazione molti fattori di rischio per ictus relativamente comuni (103).Recentemente, è stato proposto un aggiornamento di tale sistema, il CHA 2 DS 2 -VASc score (acronimo per congestive heart failure, hypertension, age ≥75 -doubled, diabetes, stroke -doubled, vascular disease, age 65-74 and sex category -female, Tab. I, pag. 52) (104), in grado di stratificare in maniera più accurata i pazienti a rischio tromboembolico intermedio, distinguendo i pazienti realmente a basso rischio (101,102,104) e permettendo una più attenta decisione clinica sull'introduzione di una TAO (105,106). Con l'aggiunta in tale sistema a punteggio di altri fattori clinici di rischio tromboembolico, ovvero l'età compresa tra i 65 e i 74 anni, una storia di patologie vascolari e il sesso femminile, un numero consistentemente maggiore di pazienti (circa il 75% rispetto al 10% riportato in altri algoritmi) risulta avere un rischio tromboembolico elevato (CHA 2 DS 2 -VASc≥2). Al contrario, i pazienti che risultano effettivamente a basso rischio di ictus (<1% annuo) sono solo il 10% (102).Nella stratificazione del rischio tromboembolico potrebbe essere utile considerare anche l'eventuale presenza di malattia renale cronica (CKD), che conferisce ai pazienti affetti da FA un aumentato rischio di eventi tromboembolici, ma anche di sanguinamenti (107,108). Recentemente è stato proposto in letteratura lo score di stratificazione per il rischio tromboembolico R 2 CHADS 2, che annovera tra i fattori di rischio la malattia renale cronica, con un cut-off di clearance della creatinina (ClCr) inferiore a 60 ml/min, in quanto è stato documentato come ad ogni riduzione di 10 ml/min della ClCr corrisponda un aumento del rischio tromboembolico del 12% nei pazienti affetti da FA (109).Poiché la TAO aumenta il rischio emorragico del paziente, però, per una scelta clinica consapevole di introduzione di un farmaco anticoagulante è opportuno eseguire, oltre alla valutazione del rischio tromboembolico, anche una stima del rischio di sanguinamento del singolo soggetto. Questo è particolarmente importante in quanto i pazienti arruolati negli studi clinici non rispecchiano in maniera fedele la complessità del mondo reale, ed è molto probabile che il rischio emorragico imputabile alla TAO sia maggiore di quello riportato in letteratura, in quanto influenzato non solo dal trattamento stesso, ma anche da fattori concomitanti quali l'età avanzata, la scarsa aderenza alla terapia e la presenza di comorbilità.Analogamente a quanto accaduto per la stratificazione del rischio tromboembolico, nel corso del tempo sono stati proposti differenti sistemi a punteggio per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti affetti da FA, spesso di difficile applicazione nella pratica clinica quotidiana o derivati da coorti di pazienti significativamente differenti dalla popolazione affetta da FA (110). Il sistema più diffuso e raccomandato al momento attuale (60,94,(96)(97)(98)110) è l'HAS-BLED score (acronimo per hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly >65 years, drugs/alcohol concomitantly, Tab. II, pag. 53), che considera quali fattori di rischio emorragico l'ipertensione, una compromissione della funzionalità renale e/o epatica, un precedente ictus, un precedente sanguinamento, la difficoltà nel mantenere i valori dell'International Normalized Ratio (INR) nel range terapeutico (2,0-3,0), un'età superiore ai 65 anni e l'utilizzo a lungo termine di farmaci interagenti con l'emostasi e/o l'abuso di alcool (111)(112)(113).Un punteggio HAS-BLED superiore o uguale a 3 configura una situazione di rischio emorragico elevato per il paziente, per cui l'introduzione di una TAO dovrebbe essere valutata attentamente ed essere intrapresa con maggior cautela, programmando controlli clinici più frequenti. Ciò che è importante rimarcare è che l'HAS-BLED score evidenzia quei fattori che possono essere trattati attivamente allo scopo di ridurre il rischio emorragico del paziente, ponendo quindi le basi per una più ampia e sicura introduzione della TAO in pazienti ad elevato rischio tromboembolico ed emorragico (106). Nelle linee guida si sottolinea come un punteggio elevato di tale score non debba rappresentare una controindicazione assoluta alla TAO, ma un ausilio nella scelta prescrittiva e nella gestione della terapia (60,94,106); è stato infatti osservato come i pazienti con punteggio HAS-BLED maggiore abbiano anche un elevato rischio tromboembolico, potendo quindi beneficiare maggiormente della TAO (113,114).