L"ipotensione ortostatica costituisce un fattore di rischio indipendente di mortalità e di sviluppo di patologie cardiovascolari, anche se le implicazioni cliniche e terapeutiche sono tuttora in corso di studio. In corso di ipotensione ortostatica si può riscontrare, infatti, un"alterata funzionalità nei meccanismi di regolazione della pressione arteriosa coinvolti nella genesi dell"ipertensione essenziale e, pertanto, entrambe possono condurre alle medesime complicanze cardiovascolari 91 .Studi effettuati negli anziani ipertesi in trattamento antiipertensivo hanno evidenziato che ridotti valori diastolici, parimenti a valori eccessivamente elevati, costituiscono un fattore predittivo e prognostico sfavorevole per lo sviluppo di eventi cardiovascolari rispetto a valori normali o moderatamente elevati. Questo andamento è noto come "curva J". uno stato ipertensivo cronico o ad ipertrofia ventricolare sinistra 129 ), può determinare una sensibile riduzione della perfusione coronarica con conseguente danno miocardico di tipo ischemico 130 . Lo studio di Steward e coll. 131 , effettuato su soggetti ipertesi in terapia antiipertensiva e sottoposti a sei anni di follow-up, evidenzia come la riduzione della pressione diastolica inferiore a 90 mmHg sia associato al rischio 5 volte maggiore di infarto del miocardio, rispetto al mantenimento di valori diastolici in un range compreso tra 100 e 109 mmHg. Nell"esaminare una coorte di soggetti con ipertensione di grado moderato-severo, Cruickshank e coll. 132 individuano un trend simile, in cui la correlazione tra eventi cardiovascolari e riduzione dei valori diastolici risulta maggiormente significativa nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica. Una recente revisione dello studio ONTARGET 133 individua un "effetto curva J" anche per quanto riguarda l"eccessiva riduzione dei valori pressori sistolici e l"aumentato rischio di eventi cardiovascolari. È da sottolineare, tuttavia, come i risultati relativi a questi studi siano stati ottenuti tramite l"analisi di valori pressori rilevati in clinostatismo. Alcuni Autori 91 propongono, tramite studi prospettici nella popolazione ipertesa e anziana, la valutazione di un effetto "curva J", che ponga in correlazione i valori pressori o l"entità del calo pressorio in ortostatismo con il rischio di eventi cardio-e cerebro-vascolari.Brevi ma ripetuti cali pressori in clino-e in ortostatismo, rilevati tramite monitoraggio pressorio ambulatoriale delle 24 ore, possono essere correlati a eventi ischemici cardiaci in soggetti ad alto rischio. Owens e O"Brien 124  I fenomeni precedentemente descritti si verificano frequentemente in soggetti ipertesi ad alto rischio di ipotensione ortostatica che vengono sottoposti ad un trattamento antiipertensivo aggressivo per diminuire i valori pressori al fine di prevenire complicanze cerebrovascolari 134 .Le linee-guida suggeriscono di ridurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 140/90 nella popolazione generale e inferiori a 130/80 nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare o in presenza di diabete mellito 1 . Tuttavia sono disponibili limitate evidenze riguardo questo tipo di approccio terapeutico, specialmente se condotto in maniera aggressiva sulla popolazione anziana ad alto rischio 135 . La riduzione dei valori pressori, specialmente quelli sistolici, diminuisce significativamente il rischio di eventi cerebro-vascolari, ma solo in minor misura quelli cardiovascolari 130,136 . Nel contempo, l"eccessiva riduzione dei valori diastolici oltre a un limite critico comporta l"aumento del rischio di mortalità e complicanze cardiovascolari e renali 131,133 , soprattutto in presenza di stenosi arteriose misconosciute 127,137 . Inoltre, in condizione di aterosclerosi, i farmaci antiipertensivi dall"azione vasodilatatrice, tra cui calcio antagonisti e β-bloccanti, svolgono un"alterata azione sulle coronarie aterosclerotiche, determinando un peggioramento della perfusione coronarica settoriale (per effetto del "furto coronarico") e inducendo ischemia distale in presenza di ipotensione diastolica.L"ipotensione ortostatica può essere facilmente rilevata in corso di visita ambulatoriale tramite la rilevazione dei valori pressori in clino-e ortostatismo. Le linee-guida raccomandano la valutazione periodica dei valori pressori in ortostatismo, ma non indicano quale comportamento clinico e terapeutico adottare in caso di riscontro di ipotensione ortostatica. In particolare, se essa viene rilevata in pazienti anziani sottoposti a trattamento antiipertensivo, è appropriata l"ottimizzazione della terapia farmacologica (e non dei valori pressori), al fine di ridurre il rischio di eventi cardio-e cerebrovascolari conseguenti ad un overtreatment farmacologico. In particolare è consigliato evitare i farmaci che possono aggravare significativamente il calo pressorio in ortostatismo ed essere cauti con aumenti posologici 91 .