Circa il 25% dei pazienti con metastasi ossee rimane asintomatico, la diagnosi viene fatta con esami eseguiti per altri motivi o durante la stadiazione del tumore primitivo. Nel restante 75% le localizzazioni ossee sono responsabili, dal punto di vista clinico, di una serie di complicanze (85)(86).Il dolore è il sintomo più frequente.La frequenza delle altre complicanze maggiori dipende dalla natura osteolitica od osteoaddensante delle lesioni ossee, della sede e del trattamento.Il dolore acuto e cronico rappresenta il sintomo più comune per cui le persone si rivolgono al medico (87). Il dolore delle metastasi ossee è responsabile di circa la metà dei casi con dolore neoplastico (88). Tale dolore presenta due componenti: una componente biologica, collegata al rilascio di citochine e mediatori chimici delle cellule tumorali, irritazione del peritoneo, stimolazone dei nervi intraossei ad opera di questi mediatori, e alla pressione o all'effetto massa del tessuto neoplastico sull'osso. L'altra componente è quella meccanica, dovuta alla perdita dell'integrità del tessuto osseo Per indicare, invece, le improvvise variazioni di intensità è stato proposto il termine "break-through pain", che descrive un transitorio aumento del dolore (dolore parossistico) a un livello di intensità "severa" o "massimale" in presenza di un dolore continuo di fondo di intensità moderata o lieve, o in un paziente altrimenti senza dolore (92)(93). Sindromi dolorose miste con più componenti (ossea, neuropatica e/o viscerale, dovuti alla compressione midollare o dei fasci nervosi e a localizzazione viscerale) sono stati segnalati.Il dolore neuropatico è un dolore spontaneo o provocato, continuo o parossistico, urente e si irradia lungo la fascia nervosa interessata.Il dolore viscerale, invece, è un dolore vago e sordo, con scarsa localizzazione; si accompagna di solito a malessere generale, riflessi autonomici (sudorazione, risposte vasomotorie, variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca).Il dolore osseo può associarsi a dolore da spasmo muscolare, specialmente quando c'è compressione dei nervi, e a sindromi neurologiche centrali come nel caso di metastasi al cranio (94).Il dolore osseo maligno 1. Dolore osseo sordo, continuo, progressivo, localizzato 2. Dolore osseo con componente incidentale (breakthrough pain) 3. Dolore neuropatico, urente, continuo o progressivo, irradiato. 4. Dolore misto: osseo, neuropatico, spasmo muscolare , viscerale.Le fratture patologiche sono una complicanza grave nelle metastasi ossee, al contrario di quella benigna, può avvenire senza alcun trauma o per minime sollecitazioni meccaniche (movimenti bruschi o colpi di tosse).Nella maggior parte dei casi la frattura si verifica in un contesto di metastasi ossee multiple già note al clinico. Occasionalmente, la frattura patologica può essere la prima manifestazione di una recidiva di un tumore noto all' anamnesi o di una metastasi unica da un tumore primitivo da identificare (95-96). Le fratture delle ossa lunghe sono quelle che portano a serie conseguenze ed occorrono in circa il 10% dei pazienti con metastasi ossee. Se si aggiungono le fratture di altre sedi, in particolare delle vertebre e delle coste, la percentuale arriva al 50% (97); sebbene la sopravvivenza dopo le fratture patologiche possa essere migliorata trattando il paziente con chirurgia, radioterapia e trattamento sistemico, la sopravvivenza mediana dopo la frattura di un osso lungo è di circa 12 mesi.in 1800 pazienti con metastasi ossee 150 (8%) hanno avuto fratture del femore o dell'omero (98). Il carcinoma della mammella è responsabile da solo del 53% delle fratture.Una frattura patologica di un osso lungo provoca un dolore severo, richiede l'ospedalizzazione e necessita di un trattamento immediato, quando possibile chirurgico. La diagnosi definitiva di metastasi ossea viene fatta con l'esame istologico del materiale prelevato a scopo bioptico o dopo la fissazione chirurgica della frattura stessa.Tuttavia una valutazione attenta delle condizioni generali, del performance status e della prognosi è importante prima di qualsiasi decisione terapeutica, vista l'alta morbilità perioperatoria (99-100). Nella gestione dei pazienti con metastasi ossee è importante selezionare i pazienti a rischio di frattura e, specialmente quelli che possono beneficiare di un trattamento profilattico.Per tale motivo sono stati individuati quattro fattori di rischio: L'intensità del dolore non è associata al rischio di fratture ma sembra che il dolore funzionale sia un fattore importante nell'identificazione delle lesioni a rischio di frattura.Probabilmente, questo indica una diminuzione delle resistenze meccaniche dell'osso con alto rischio di cedimento strutturale.La sede della lesione è altrettanto importante: i punti più esposti a carico o a sollecitazioni meccaniche ripetute sono più a rischio di frattura patologica. Il femore (localizzate per il 50% al collo, 30% sottotrocanteriche, 20% intertrocanteriche), poi l'omero, sono, infatti, le sedi più frequenti di tali fratture.C'è un consenso generale che le lesioni litiche siano a maggiore rischio di frattura rispetto a quelle miste o addensanti. Infatti, le fratture sono più frequenti nel tumore della mammella e del polmone dove prevalgono le lesioni osteolitiche.L'esame radiologico, oltre a dare un'idea sulla lesione (osteolitiche, osteoblastiche, miste), può dare informazioni sulle dimensioni e l'estensione della lesione. Quando la lesione interessa meno di due terzi del diametro dell' osso, il rischio di frattura è basso. Se, invece, interessa più di due terzi il rischio di frattura è dell'80%.La frattura costale provoca dolore toracico localizzato che aumenta con la palpazione, con l'aumento della pressione endotoracica (tosse, respiro profondo) e il movimento toracico; raramente può portare a gravi problemi clinici. Tuttavia le fratture multiple costali possono portare a perdita dell'integrità della parete toracica e ad alterazione della funzione respiratoria. Il danno al midollo spinale da metastasi , dipende da quattro fattori, due legati all'osso e due al tumore: