Nella porzione inferiore del triangolo posteriore del collo può essere identificato il plesso brachiale. In questa area la dissezione è relativamente facile per la presenza di tessuto connettivale lasso interposto tra i linfonodi cervicali ed il tessuto adiposo sovraclaveare contenuto entro la fascia cervicale profonda.A questo punto la dissezione del triangolo posteriore è completa e vengono poste garze umide sulla muscolatura del triangolo posteriore, sopra le quali viene adagiato il pezzo operatorio. L'incisione cutanea viene completata nel suo tratto anteriore alla biforcazione, in modo da poter elevare il lembo cutaneo anteriore. Questa procedura risulta particolarmente rapida per la presenza di tessuto connettivale lasso al di sotto del muscolo platisma. Si incontrano numerosi vasi che devono essere elettrocoagulati.L'elevazione del lembo procede fino al margine mediale del muscolo omoioideo superiormente ed del muscolo sternocleidomastoideo inferiormente con il suo attacco al manubrio sternale. Ora si procede al distacco del capo inferiore dello sternocleidomastoideo dalla clavicola e dallo sterno. Posteriormente al muscolo si trova un piano di tessuto connettivale lasso che lo separa dalla carotide.In prossimità della clavicola si possono identificare numerosi vasi sanguigni che penetrano nel lembo cutaneo anteriore. Questi vasi sono rami dell'arteria mammaria interna e devono essere preservati in quanto garantiscono la vascolarizzazione del lembo stesso.Il muscolo sternocleidomastoideo viene trazionato cranialmente e vengono esposti l'arteria carotide comune e il nervo vago. L'arteria e la vena cervicale trasversa ed i vasi linfatici presenti in vicinanza della vena giugulare interna vengono sezionati e legati. Se si esegue una dissezione del lato sinistro del collo, è necessario porre molta attenzione alla sezione e legatura del dotto toracico per prevenire la formazione di una fistola.I linfonodi presenti posteriormente alla giugulare interna vengono dissecati mantenendo la continuità con il restante pezzo operatorio. Durante tutta la procedura non deve essere leso il nervo frenico, essenziale per l'innervazione del diaframma.La vena giugulare interna non può essere sezionata e legata finché l'arteria carotide e il nervo vago non sono stati identificati e retratti medialmente. In seguito viene sezionata la vena tiroidea media.La dissezione prosegue lungo il margine laterale della carotide fino alla base cranica. Piccoli sanguinamenti sono controllati con l'elettrobisturi. Nella regione cervicale superiore viene individuato il nervo ipoglosso.Medialmente al decorso della carotide la dissezione segue il margine mediale del ventre superiore del muscolo omoioideo fino all'osso ioide. La programmazione di un intervento ricostruttivo richiede la valutazione della perdita di sostanza, sia ossea sia di tessuti molli. La perdita di osso viene generalmente colmata con altro tessuto osseo. È necessario valutare se la perdita di tessuti molli interessa parti anatomiche mobili oppure no.Il difetto chirurgico creato dalla resezione di un tumore primitivo o metastatico di testa e collo può essere riparato mediante chiusura primaria se la perdita di sostanza è modesta. Se la perdita è maggiore è necessario mobilizzare tessuti locali, trasferire tessuti vicini oppure utilizzare lembi liberi microvascolari provenienti de regioni distanti dell'organismo.La vitalità di un lembo dipende dalla sua vascolarizzazione che può essere assiale o random. Di solito per la ricostruzione in ambito cervico-cefalico vengono utilizzati lembi liberi microvascolari, quindi assiali. Il rapporto lunghezza-larghezza di un lembo assiale dipende dalla sua vascolarizzazione e può arrivare a 1:5, mentre i lembi random non possiedono un peduncolo vascolare riconoscibile e il rapporto può essere al massimo 1:2. Questo limita l'applicabilità dei lembi random.L'identificazione della circolazione miocutanea ha consentito di avere a disposizione un certo numero di lembi costituiti da muscolo con la cute sovrastante. Sono lembi assiali con un vaso che irrora il tessuto muscolare, mentre la cute è irrorata da vasi penetranti perpendicolari.