Nelle lesioni precoci sono predominanti cellule proinfiammatorie quali macrofagi e linfociti T 8 . I monociti infiltrano il piano endoteliale tramite molecole di adesione e si differenziano in macrofagi 9 . I linfociti T attivati nella zona subendoteliale e nella fibrosa rilasciano citochine pro-infiammatorie come: TGF β1 10 e IL-1β la quale è associata all'aumento della produzione locale di metalloproteine della matrice cellulare 11 ; tutti fattori che contribuiscono alla formazione e rimodellamento della matrice extracellulare e al processo di calcificazione.Oltre alle suddette citochine, è stata riscontrata anche la Tenascina C, molecola stimolatrice l'ossificazione mediante la deposizione di sali di calcio 12 .Matrice extracellulare ed ACE L' ACE è stato identificato in valvole affette da aortosclerosi.Sebbene ci sia evidenza che una certa quantità di ACE possa essere prodotta localmente, la maggior parte risulta essere extracellulare e colocalizzata con la apolipoproteina B, il che suggerisce che l'ACE possa essere trasportato all'interno delle lesioni tramite i complessi di LDL circolanti 13 . Inoltre l'angiotensina II, che è stata associata con la promozione dell'infiltrato infiammatorio di monociti e l'aumentata captazione di LDL all'interno delle lesioni aterosclerotiche, è stata riscontrata anche nelle valvole sclerotiche, questo implica che l'ACE identificato debba essere enzimaticamente attivo 13 .Nelle valvole affette da aortosclerosi, una serie di fibroblasti all'interno della fibrosa si differenzia in miofibroblasti, che possiedono le caratteristiche delle cellule muscolari lisce con espressione di α-actina, vimentina, desmina 14 .Nelle stenosi aortiche avanzate, sono stati riscontrati recettori per l'angiotensina 1 su miofibroblasti esprimenti α-actina, queste osservazioni rafforzano l'ipotesi che l'ACE sarebbe enzimaticamente attivo a livello delle lesioni valvolari aortiche 13 .