Il crescente sviluppo di nuovi materiali sintetici, idonei alla realizzazione di dispositivi medici impiantabili, conseguente all'importanza clinica di tali dispositivi, ha stimolato negli ultimi anni la ricerca applicata sia verso l'ottenimento di nuovi materiali polimerici biocompatibili, sia verso il raggiungimento di più elevati standard qualitativi (103).Tra i dispositivi impiantabili, i dispositivi intravascolari, per la loro enorme diffusione in diagnosi e terapia, sono divenuti assolutamente indispensabili nella moderna pratica medica. Essi vengono impiegati per somministrare liquidi per via endovenosa, sostanze farmacologicamente attive, derivati del sangue, soluzioni per la nutrizione parenterale e per monitorare lo stato emodinamico di pazienti critici (178).Nonostante gli enormi progressi sia nell'ottimizzazione dei processi produttivi, sia nelle procedure operative per l'impianto di tali dispositivi, la maggiore complicanza, in termini di frequenza e spesso anche di gravità, è ancora oggi rappresentata dall'instaurarsi di processi infettivi (103,213). Infatti, la presenza di un corpo estraneo nell'organismo rappresenta, indipendentemente dalla natura dell'impianto, un substrato ideale per la colonizzazione microbica (214). Anche minime contaminazioni di specie microbiche opportuniste possono avviare il processo infettivo, passando attraverso le fasi dell'adesione prima reversibile poi irreversibile alla superficie del dispositivo, per poi colonizzarlo con produzione di esopolisaccaridi, dando luogo alla formazione di un biofilm microbico (215 -217). A seconda del distretto corporeo e delle modalità di impianto si riconoscono, quali componenti del biofilm, specie microbiche diverse (218), in prevalenza Gram-positivi (Stafilococchi, Enterococchi, eccetera) e lieviti (Candida spp.).La crescita microbica in forma bentonica, accompagnata da produzione di sostanze esopolisaccaridiche, rappresenta una condizione favorente la persistenza delle infezioni associate ai biomateriali e rende conto della difficoltà di eradicarle anche a seguito di prolungate terapie antibiotiche (219 -221).Per tali ragioni, l'uso dei dispositivi intravascolari è frequentemente correlato ad una serie di complicanze infettive locali e sistemiche, quali tromboflebiti settiche, endocarditi, batteriemie e infezioni metastatiche (ascessi polmonari, ascessi cerebrali, osteomieliti, artriti, endoftalmiti) come risultato della diffusione dei germi in altre sedi corporee (214).Tra i dispositivi ad impianto temporaneo, i cateteri vascolari rappresentano senza alcun dubbio quelli più impiegati in ambito clinico: è stato stimato che nel corso della degenza si ricorre al loro impianto nel 30-50% dei pazienti ospedalizzati (6).Le istituzioni acquistano milioni di cateteri ogni anno. I cateteri venosi periferici sono gli strumenti più utilizzati per avere un accesso vascolare. Sebbene l'incidenza di infezioni locali o ematiche associate al catetere venoso sia bassa, l'elevato utilizzo di tali dispositivi produce un considerevole aumento della morbosità di complicazioni infettive serie (6). Tuttavia la maggior parte delle infezioni correlate a catetere sono dovute a catetere venoso centrale, in particolare a quelli inseriti nei pazienti critici delle rianimazioni (157).L'incidenza delle infezioni correlate a catetere venoso centrale può variare significativamente a seconda delle caratteristiche chimico fisiche dei dispositivi, del loro tempo di impianto, della frequenza della loro manipolazione, del sito di inserzione, del tipo di unità ospedaliera e delle caratteristiche del paziente (222,223). Le infezioni associate a catetere, in particolare le batteriemie, comportano un prolungamento del ricovero ospedaliero (8,14,20,21), un aumento della morbilità, un aumento della mortalità -che si quantifica in una percentuale compresa tra il 10 e il 20%-(4, 7 -14) e un aumento dei costi di degenza stimato in diversi milioni di dollari per gli ospedali nord-americani (6). Annualmente, infatti, negli Stati Uniti d'America si registrano annualmente oltre 200.000 casi di batteriemie nosocomiali, il 90% delle quali è correlata all'impianto nei pazienti di un dispositivo intravascolare (224).Il più efficace approccio alle infezioni da corpo estraneo è rappresentato dalla loro prevenzione (225). Sotto questo profilo la ricerca ha puntato negli ultimi anni alla realizzazione di nuovi dispositivi refrattari alla adesione 4. Batteriemie Catetere Venoso Centrale -Associate microbica. In particolare si è tentata, anche se finora con successi limitati, la strada delle modificazioni di superficie dei biomateriali stessi con antibiotici (226 -234) o altre sostanze (235 -244) in grado di ritardare, e ove possibile eliminare, la colonizzazione microbica. La profilassi antibiotica, ove necessaria, e l'attuazione di corrette procedure di impianto rimangono comunque per il momento le armi più efficaci a disposizione del medico per prevenire tali infezioni.Sotto il profilo diagnostico sono disponibili metodiche microbiologiche di laboratorio (245 -246) che consentono l'isolamento e l'identificazione delle specie microbiche sia in caso di batteriemia sia di sospetta colonizzazione del catetere. Tuttavia il loro tempo di risposta, superiore alle 24 ore, rappresenta un importante limite a fronte della necessità del clinico di intervenire con idonee terapie antimicrobiche mirate nel caso di sospetta infezione associata.Sotto il profilo terapeutico si sottolinea come il trattamento antibiotico risulti tanto più efficace quanto più venga iniziato precocemente, data la ridotta sensibilità microbica che si riscontra una volta che sia completata la formazione del biofilm (247). Tale dato implica il frequente ricorso alla rimozione del catetere, anche a breve tempo dall'impianto nel paziente, e all'effettuazione di opportuni saggi microbiologici volti al riconoscimento della specie microbiologica responsabile e alla definizione del suo spettro di sensibilità agli antibiotici (247).In un'analisi differenziata dell'incidenza di batteriemie nosocomiali e della frequenza di impianto e utilizzo dei dispositivi endovasali effettuata nelle varie unità ospedaliere, si rileva come le strutture a maggior rischio risultino le Unità di Terapia Intensiva (UTI) (6,14) In anni recenti, l'uso di tali dispositivi per ottenere un accesso venoso a medio e lungo termine è progressivamente cresciuto, inizialmente soprattutto per pazienti non ricoverati con necessità di svolgere terapia endovenosa, più recentemente anche per pazienti ospedalizzati che richiedano un prolungato accesso venoso. La letteratura relativa all'incidenza di batteriemie nosocomiali legate all'infezione di un PICC, basata su studi restrospettivi, indica un tasso compreso tra 0,4 e 0,8 / 1000 giorni -catetere (254 -256), più basso di quello rilevato per i CVC convenzionali, non tunnellizzati, impiantati per via percutanea nella vena giugulare interna, nella succlavia, o nella femorale, forse in relazione al rischio intrinseco legato alla sede corporea (257). Uno studio prospettico su ampio campione (258) conclude che, in realtà, in caso di pazienti ad alto rischio non vi è significativa differenza tra i CVC tradizionali in giugulare e succlavia e quelli impiantati perifericamente (2-5 infezioni / 1000 giorni -catetere); il tasso di infezione è più alto nei PICC inseriti in pazienti ospedalizzati ad alto rischio (media si 3,5 casi / 1000 giorni -catetere rispetto ai pazienti trattati con PICC a domicilio (circa 0,4 casi / 1000 giorni -catetere) e nei PICC in pazienrti a rischio * 1 Intendendo in tal senso la durata dell'effettivo utilizzo del dispositivo, e non della sua permanenza in situ; infatti si sottolinea come nel caso dei sistemi impiantabili a permanenza, utilizzati ad esempio nei reparti di oncologia per un uso puntuale nel tempo e poi lasciati in sede nelle finestre di non utilizzo, il rischio di infezione sia molto basso. 