La presentazione clinica delle metastasi cerebrali è simile alla presentazione di qualsiasi lesione intracranica con effetto massa. La cefalea è un sintomo di esordio nel 40-50% dei pazienti, ed è più comune in caso di metastasi multiple o nei tumori della fossa posteriore.Il papilledema è associato alla cefalea solo nel 15-25% dei pazienti. Fino al 40% dei pazienti si presenta con deficit neurologici focali e si hanno convulsioni epilettiformi in circa il 15-20% dei casi. Un 5-10% dei pazienti ha una comparsa acuta "strokelike" dei sintomi, legata spesso alla presenza emorragie intratumorali I sintomi e i segni di presentazione sono spesso subdoli; tuttavia, devono essere sospettate metastasi cerebrali in qualsiasi paziente con neoplasia sistemica in cui compaiano problemi neurologici. La RMN con contrasto è più sensibile della TC con contrasto (incluso il contrasto doppia dose in ritardo) e rispetto alla stessa RMN senza contrasto nel rivelare metastasi cerebrali, in particolare per lesioni metastatiche della fossa cranica posteriore o per lesioni multiple [Zacharachi EI. et al., 2011].Sebbene immagini pesate in T2 siano sensibili nel mostrare l'edema vasogenico come area di maggiore intensità di segnale, non tutte le lesioni metastatiche determinano un edema sufficientemente importante da poter essere identificato.Alcuni studi hanno riportato la superiorità di dosi triple di gadolinio rispetto a dosi singole; metastasi di almeno 1 cm o più di diametro vengono facilmente osservate anche con dosi standard di contrasto e generalmente producono anormalità di segnale T2; la tripla dose di gadolinio risulta leggermente superiore nel dimostrare metastasi da 5 a 10 mm di diametro e tre volte più sensibile per le lesioni di meno di 5 mm [Sze G. et al., 1998].La RMN è particolarmente indicata per pazienti con metastasi apparentemente unica alla TC, che siano candidati per la resezione chirurgica, e per i pazienti con malattia primitiva limitata (in particolare se si tratta di tumori polmonari), in cui la dimostrazione di una metastasi cerebrale asintomatica può modificare in modo importante la gestione terapeutica.Non ci sono elementi patognomonici alla TC o alla RMN che permettano di identificare in modo sicuro le metastasi cerebrali; tuttavia, posizione periferica, forma sferica, assunzione del contrasto ad anello con importante edema perilesionale e lesioni multiple sono tutte caratteristiche suggestive, sebbene non diagnostiche.La diagnosi differenziale deve includere i tumori cerebrali primitivi (in particolare gliomi maligni e linfomi) e condizioni non neoplastiche (ascessi, infezioni,emorragie). Una diagnosi di certezza tramite biopsia del tessuto cerebrale dovrebbe essere ottenuta nei pazienti che abbiano un tumore primitivo misconosciuto o con malattia sistemica ben controllata, soprattutto se è trascorso un lungo intervallo di tempo dalla diagnosi iniziale di neolpasia, o, più raramente, in pazienti con malattia sistemica attiva in cui l'aspetto radiografico sia atipico: nell'era della biopsia stereotassica non c'è mai una valida giustificazione per iniziare una terapia radiante per "metastasi cerebrali presunte", senza una diagnosi istologica di neoplasia.Quando si evidenzia una massa cerebrale alla TC o alla RMN e non c'è una storia pregressa di neoplasia, è difficile sapere quanto insistere nella ricerca diagnostica.Nella maggior parte dei casi di metastasi cerebrali il tumore primitivo si trova a livello del polmone, ragione per cui una radiografia e una TC del torace sono sempre indicate. Una TC dell'addome può occasionalmente mostrare neoplasie inaspettate [Yuh WT. et al., 1995].Per quanto riguarda le metastasi cerebrali da tumore primitivo non identificato alle prime indagini, un recente studio ha dimostrato che, durante l'esecuzione di indagini seriate sulla base della TC durante il follow-up in pazienti asintomatici, il tumore primitivo (nella maggior parte dei casi un tumore del polmone a piccole cellule SCLC) può essere scoperto in quasi tutti i pazienti, ma soltanto pochi di questi pazienti beneficiano in termini di sopravvivenza di una diagnosi precoce e di un trattamento tempestivo. Di conseguenza, una costosa valutazione estensiva per trovare il sito primitivo durante il periodo di follow-up non è opportuna, a meno che non siano disponibili terapie più efficaci: a questo proposito, la capacità della FDG-PET nell'individuare il tumore primitivo rispetto alle procedure tradizionali è limitata.Nei pazienti con metastasi cerebrali l'esame del liquor non è indicato, ad eccezione di quelli con sintomi, segni o risultati al neuroimaging che suggeriscano la presenza di carcinomatosi leptomeningea [Kallell A. et al., 2011].