Questa immunoglobulina agisce aumentando l'attivazione delle cellule T umane mediante la produzione di IL-2 da parte di PBMCs in culture di stafilococchi producenti enterotossina A (SEA) o nel sangue. (Canniff PC et al, 2004) Dopo un primo studio open label di fase I in cui è stata messa in luce una risposta obiettiva e duratura (da 37 a 51 mesi) (Bulanhagui C et al, 2006) è stato condotto un secondo trial di fase II in pazienti con melanoma avanzato per identificare la miglior dose da somministrare. (Gomez-Navarro J et al, 2006;Ribas A et al, 2007).Sebbene non sia stata registrata una risposta differente tra i due bracci, la dose di 15 mg/kg ogni 3 mesi ha mostrato un minor numero di eventi avversi e una risposta con questa dose del 6.6% (intervallo di confidenza: 97.5%) di durata prolungata (> di 170 giorni dopo l'iscrizione). (Ribas A et al, 2007, Kirkwood JM et al, 2010 Un ultimo studio randomizzato di fase III fu fatto per paragonare l'efficacia di Tremelimumab con quella di Dacarbazina o Temozolamide.  In questo trial la sopravvivenza globale media non ha raggiunto la significatibilità ed è stata di 12.6 mesi per Tremelimumab e 10.7 mesi per la chemioterapia (HR, 0.88; P= 0.127). Sebbene la frequenza di risposta tra i due bracci fu molto simile (10.7% nel braccio di Tremelimumab e 9.8% nel braccio della chemioterapia) la durata della risposta è stata significativamente più lunga nel gruppo trattato con Tremelimumab (35.8 contro i 13.7 mesi; P= 0.0011).Il Data Safety Monitoring Board ha interrotto il trial per futilità e per la presenza di 340 morti su 655 pazienti reclutati. Gogas H et al, 2013) La mancata selezione dei pazienti e non aver inserito Ipilimumab come braccio di controllo sono forse le ragioni per cui non è stato dimostrato alcun vantaggio nel trattamento con Tremelimumab. (Hodi FS et al, 2010;Robert C et al, 2011) Il profilo di eventi avversi immunomediati (irAE) di Tremelimumab è simile a quello di Ipilimumab, le più comuni tossicità riscontrate sono state: effetti gastrointestinali (18%, grado 3-5), effetti dermatologici (rash 33% di tutti i gradi, 2% di grado 3-5) e complicanze endocrinologiche (tiroide / panipopituitarismo / insufficienza adrenergica 7%).  6.5.6. Terapia con anti-PD1 PD-1 (CD279) è un recettore co-inibitore di 288 amminoacidi che gioca un ruolo importante nel bilancio dell'immunità tumorale e nella reazione infiammatoria. (Zou W et al, 2008;Pardoll DM et al, 2012) A differenza di CTLA-4, PD-1 sembra limitare e modulare l'attività delle cellule T negli organi e nei tessuti periferici durante la risposta infiammatoria con lo scopo di prevenire il danno dei tessuti nell'ospite. (Figura 6) PD-1 è selettivamente espresso in molti tumori e in cellule appartenenti al microambiente tumorale in risposta a stimoli infiammatori. (Dong H et al, 2002;IwaI Y et al, 2002;Curiel TJ et al, 2003) I primi studi che hanno permesso di comprendere la funzione di PD-1, sono stati condotti su modelli di infezione virale cronica. In questa situazione, i linfociti CD8 attivati (CD69+, CD44+, CD62-) esauriscono la loro funzione e cominciano a esprimere degli alti livelli di molecole regolatrici negative, tra quali anche PD-1.L'inibizione dell'interazione tra PD-1 e il suo ligando (PD-L1) nei modelli murini d'infezione cronica permette di attivare nuovamente la funzione delle cellule T con una riduzione della carica virale. (Zajac AJ et al, 1998;Virgin HW et al, 2009;Wherry EJ, 2011) In seguito, altri studi hanno identificato lo stesso modello di disfunzione delle cellule T anche nei tumori portando a sviluppare nuovi inibitori di PD-1 per pazienti con neoplasie avanzate. (Trautmann L et al, 2006;Petrovas C et al, 2006) PD-1 è espresso sopratutto sulle cellule T attivate, cellule T regolatorie, cellule B attivate e cellule NK. I ligandi endogeni di PD-1, PD-L1 (B7-H1, CD274) e PD-L2 (B7-DC, CD273) sono espressi nelle cellule immuni attivate come anche nelle cellule emopoietiche, incluse le cellule tumorali.In particolare, PD-L1 è costitutivamente espresso sulla superficie dei macrofagi ma può essere anche rapidamente portato in membrana sia nei tumori, soprattutto solidi, che in diversi tessuti in risposta ad IFN gamma e altri mediatori infiammatori. (Dong H et al, 2002;Taube JM et al, 2012) La funzione quindi del PDL-1 è di conferire una tolleranza periferica agli antigeni "self" (Iwai Y et al, 2002;Blank C et al, 2004), PDL-2 invece è espresso sui macrofagi, sulle cellule dendritiche e sui linfomi (Rosenwald A et al, 2003) e la sua relazione con i linfociti T non è ancora ben chiara. (Tseng SY et al, 2001;Ishida M et al, 2002) I tumori hanno dimostrato di evadere la sorveglianza esprimendo proprio PD-L1/PDL-2 ("adaptive immune resistance") e sopprimendo così l'infiltrazione linfocitaria tumorale attraverso l'interazione PD-1/PD-L1,2. (Dong H et al, 2002;Zou W et al, 2008) PD-L1 sulla membrana cellulare tumorale può essere espresso in modo costitutivo attraverso processi oncogenici (Parsa AT et al, 2007;Pardoll DM, 2012) o indotto da cellule T antigene-specifiche che producono IFN (TILs). (Taube JM et al, 2012) Nel melanoma, Taube et al. (2012) osservarono che il 98% di tumori PD-L1 positivo sono associati con TILs e che, proprio questi linfociti, attivano la loro stessa inibizione secernendo IFN-gamma e altre citochine che guidano il tumore all'espressione di PD-L1. (Spranger S et al, 2013;Rodic N et al, 2014) Clinicamente, alti livelli di espressione di PD-L1 nel tumore, correlano con una scarsa prognosi. (Konishi J et al, 2004;Oba J et al, 2014) Quando le cellule T CD8+ vengono a contatto con l'antigene, esprimono alti livelli di PD-1 e perdono le loro funzioni effettrici incluse l'abilità delle cellule T di proliferare ed esprimere Interleuchine (IL 2), tumor necrosis factor (TNF alfa) e Interferon (IFN-gamma). Il processo termina quindi con un "esaurimento" o "tolleranza" delle cellule T. In questo stato, come risultato di un'esposizione cronica ad antigeni e una prolungata regolazione immune negativa, i linfociti infiltranti il tumore iniziano a tollerare e perdono la loro risposta immune antitumorale.E' importante evidenziare come sia CTLA-4 sia PD-1 sono inibitori delle vie del segnale ma mentre CTLA-4 agisce precocemente nel processo di attivazione delle cellule T, PD-1 gioca un ruolo tardivo nell'attenuazione della risposta ossia dopo che la cellula T ha migrato nell'ambiente tumorale. (Parry RV et al, 2005;Zou W et al, 2008) Date queste osservazioni, anticorpi bloccanti sia PD-1 che PD-L1 potrebbero essere dei target promettenti per l'immunoterapia del cancro. (Hirano F et al, 2005;Pardoll DM, 2012) Gli anticorpi anti-PD1 sono disegnati per inibire PD-1 e prevengono il legame tra PD-1 e PD-L1 e PD-1 e PD-L2. Diversamente, gli agenti anti-PD-L1 contrastano il legame tra PD-1 e PD-L1 ma non necessariamente il legame tra PD-1 e PD-L2.Un altro meccanismo usato dalla famiglia di CD28:B7 per regolare le cellule T è quello di inibire bidirezionalmente PD-L1 e CD-80 (B7-1) sulle cellule T. (Butte MJ et al, 2007;Zou W et al, 2008;Pardoll DM, 2012) Siccome l'interazione PD-1-PD-L1 è il meccanismo predominante di evasione immune del tumore, sia gli agenti che colpiscono PD-1 che quelli che colpiscono PD-L1 possono avere differenti profili clinici. Un'importante differenza tra gli anticorpi anti PD-1, anti PD-L1 e quelli anti-CTLA4 sta nel fatto che i primi due hanno una maggiore selettività per gli antigeni specifici e un minor effetto sulle cellule T autoreattive. Tutto ciò suggerisce che bloccare PD-1 potrebbe portare a una maggiore attività antitumorale con minori effetti avversi. (Okazaki T et al, 2007) Pembrolizumab (MK-3475, Lambrolizumab) è un anticorpo monoclonale umanizzato IgG4-k contro il recettore di membrana PD-1. (Hamid O et al, 2013; L'FDA ha approvato nel Settembre 2014 l'uso di questo farmaco per il trattamento del melanoma irresecabile o in stadio avanzato III e IV e, in particolare, per i pazienti refrattari alle terapie con Ipilimumab e non sensibili agli inibitori di BRAF. L'FDA approvò il farmaco poiché negli studi clinici venne dimostrata una risposta duratura mai vista prima nel 30-35% dei pazienti trattati. (Hamid O et al, 2013) La dose consigliata è di 2 mg/kg ogni 3 settimane. Nei trials clinici, la terapia con Pembrolizumab e in generale con altri anti-PD1 è stata continuata con uguale schema (ogni 2 o 3 settimane) fino alla progressione della malattia o in alcuni trials fino a 2 anni.La durata ottimale della terapia deve essere valutata sul singolo soggetto poiché ogni paziente ha evidenziato un diverso tipo di risposta al farmaco (Saenger YM et al, 2008;Topalian SL et al, 2014) La regressione del tumore in pazienti trattati con Pembrolizumab sembra essere più rapida rispetto al trattamento con Ipilimumab, con una risposta massima identificata a 9-12 settimane. (Hamid O et al, 2013;Wolchock JD et al, 2013;Robert C et al, 2014) I pazienti con tumori solidi inoperabili, tra i quali anche quelli con il melanoma avanzato, sono stati reclutati nel 2011 in un trial clinico di fase I di Pembrolizumab (KEYNOTE-001, NCT01295827). (Hamid O, 2012;.Nello studio sono stati aggiunti pazienti con melanoma avanzato a più riprese: prima 135 (già in terapia o meno con Ipilimumab) trattati con Pembrolizumab alle dosi di 10 mg/kg ogni 2 settimane, 10 mg/kg ogni 3 settimane e 2 mg/kg ogni 3 settimane, poi 276 (173 resistenti all'Ipilimumab e 103 mai trattati) randomizzati per ricevere o meno Pembrolizumab alle dosi di 10 o 2 mg/kg ogni 3 settimane.I risultati dei primi 135 pazienti furono pubblicati nel 2013, dove è stata registrata, con i criteri RECIST, una risposta obiettiva del 38% senza differenze statisticamente significative tra i pazienti precedentemente trattati o meno con Ipilimumab. Le risposte furono durative nel tempo in 42 dei 52 pazienti che risposero alla terapia (81%). (Hamid O et al, 2013) I dati dei 173 pazienti non sensibili alla risposta con Ipilimumab sono stati pubblicati nel 2014 con una frequenza di risposta globale (ORRs) del 26% in entrambe le corti trattate con le due dosi e gli ORRs dei 103 pazienti mai trattati prima furono di 33-40% (P=0.4835). (Robert C et al, 2014;Hamid O et al, 2014) In entrambi i gruppi non ci furono differenze statisticamente significative tra le due dosi di farmaco somministrate e le risposte sono state osservate in tutti i gruppi dei pazienti indipendentemente dallo stadio dell'M, dalla mutazione di BRAF e da trattamenti precedenti. (Ribas A et al, 2014) La dimensione del tumore all'inizio della terapia è l'unica variabile trovata come fattore predittivo di risposta e fattore prognostico di sopravvivenza: i pazienti con un diametro della neoplasia minore avranno una risposta significativamente più alta e una sopravvivenza più lunga se paragonati con quelli di dimensioni maggiori. (Joseph RW et al, 2014) Inoltre, in questo studio, l'espressione nel tumore di PDL-1 ha predetto una risposta obiettiva migliore rispetto all'assenza o al minor numero di antigeni: 49% contro il 13% (P=0.0007). (Ribas A et al, 2014) In generale, i pazienti con una progressione radiologica, con pochi sintomi clinici e senza una grave tossicità, possono continuare il trattamento con Pembrolizumab fino alla ripetizione di una radiografia di conferma che indica una malattia progredita, in alcuni casi inoltre, si può osservare una risposta tardiva. (Gangadhar TC et al, 2014) Dopo i successi del primo trial, si è costruito uno studio randomizzato di fase II (KEYNOTE 002, NCT01704287) che ha permesso l'approvazione del Pembrolizumab da parte dell'FDA. Questo nuovo studio metteva in confronto Pembrolizumab (2 mg/kg o 10 mg/kg ogni 3 settimane) con la chemioterapia classica (sia Dacarbazina che Carboplatino con Paclitaxel). Nel disegno sono stati inclusi anche pazienti progrediti con terapia con Ipilimumab e inibitori di BRAF.La frequenza di risposta globale nei pazienti che hanno ricevuto 2 o 10 mg di Pembrolizumab è stata rispettivamente del 21% e 25% (non è presente una differenza statisticamente significativa tra le due dosi) contro il 4% di quelli trattati con la chemioterapia (P<0.0001). La sopravvivenza libera da malattia fu del 34%, 38% e 16% rispettivamente. (Dummer R et al, 2015;Sunshine J, 2015) Complessivamente, i risultati di questi due trials hanno confermato che il blocco di PD-1 e CTLA-4 rappresentano due distinti approcci terapeutici con un solo meccanismo d'azione. L'assenza di un beneficio di lunga durata da Ipilimumab non sembrava precludere una possibile efficacia di un blocco di PD-1, è assente una resistenza crociata tra queste due immuno-terapie. (Bhatia S et al, 2015) Nivolumab è un'immunoglobulina completamente umanizzata IgG4 inibitrice del check-point immune di PD-1. (Topalian SL et al, 2012) Nel Dicembre 2014, l'FDA US approvò Nivolumab per il trattamento dei pazienti con melanoma irresecabile e metastatico che non abbiano risposto prima ad altri farmaci. La dose consigliata è di 3 mg/kg che ha dato una risposta nel 41% dei pazienti trattati. (Topalian SL et al, 2012) Nivolumab è stata testata in uno studio clinico di fase I nel quale sono stati coinvolti 296 pazienti con tumori solidi avanzati (melanoma, tumore al polmone, tumore a cellule renali).La dose somministrata è stata tra gli 0.1 mg/kg e 10 mg/kg e.v ogni 2 settimane per un periodo prolungato. La sopravvivenza globale media è stata di oltre 20 mesi con una dose di 3 mg/kg con il 48% e il 41% di pazienti vivi dopo 2 e 3 anni di trattamento e con un profilo di sicurezza a lungo favorevole. (Sznol M et al, 2013) La frequenza di risposta globale è stata del 32%, la mediana della risposta di 99 settimane, la sopravvivenza med è stata di 17.3 mesi. (Hodi FS, et al 2014) L'espressione di PD-L1 è stata confermata con l'immunoistochimica e i tumori con >5% di cellule esprimenti sulla membrana PD-L1 sono state considerate positive. Su 106 pazienti con il melanoma cutaneo, 26 hanno avuta una risposta obiettiva (ORs=24,5%) molti dei quali hanno mantenuto una malattia stabile.Quando i pazienti sono stati stratificati per la positività o meno a PD-L1, è stato osservato un OR=36% nei pazienti PD-1 positivo e OR=0% in quelli con PD-1 negativo.In questo studio, quindi, l'espressione di PD-1 sembrava essere un buon fattore predittivo di risposta alla terapia.Gli effetti avversi riportati furono del 41% con 6% di essi di grado 3-4. (Topalian SL et al, 2012) Recentemente è stato pubblicato un follow up a lungo termine di questo studio che ha incluso 107 pazienti e ha dimostrato una sopravvivenza a 1 e 2 anni del 62% e 43% rispettivamente con una sopravvivenza globale media di 16.8 mesi, una media di sopravvivenza libera da malattia di 3.7 mesi e una sopravvivenza libera da progressione a 2 anni del 27%. (Topalian SL et al, 2014) In una prima parte di uno studio di fase III per dimostrare l'efficacia della monoterapia con anti-PD1 in pazienti con melanoma metastatico, sono stati reclutati 418 pazienti con un melanoma irresecabile non BRAF mutato e sono stati randomizzati per ricevere Nivolumab (3 mg/ kg ogni 2 settimane) o la chemioterapia con Dacarbazina (1,000 mg/m2 ogni 3 settimane). L'analisi a un anno ha dimostrato una sopravvivenza globale del 73% per i pazienti trattati con Nivolumab contro 42% per quelli in terapia con la Dacarbazina (P< 0.001). (Robert C et al, 2015) La seconda fase dello studio ha comparato Nivolumab con la chemioterapia (Dacarbazina o Carboplatino/Paclitaxel) in 405 pazienti con melanoma avanzato metastatico. Le frequenze di risposte oggettive trovate in questo caso furono di 40% contro 14% (OR: 4,06; P<0.001). (Weber JS et al, 2015) In questi studi è stato messo in luce come la risposta alla terapia sia associata con l'induzione di PD-L1 sulla superficie delle cellule T infiltranti il tumore. (Taube JM et al, 2014) A sostenimento di questa tesi, Topalian et al. (2012) hanno trovato una risposta del 36% nei pazienti con uno spiccato numero di antigeni PDL-1 sulla superficie del tumore mentre non è stato osservato beneficio nei pazienti con PDL-1 negativo. (Topalian SL et al, 2012) Sebbene questi risultati rinforzino il concetto di resistenza immunoacquisita all'interno del tumore, i pazienti con tumori non esprimenti PDL-1 potrebbero anch'essi beneficiare di questi farmaci, infatti, esistono casi clinici dove i pazienti benchè presentino biopsie tumorali sia PD-L1 positivi sia negativi, hanno comunque dei miglioramenti clinici. (Hodi FS et al, 2014;Kefford R et al, 2014) Questo è evidente se si tiene presente la plasticità del tumore che può portare ad un aumento dell'espressione di PD-L1 o in risposta al trattamento o in risposta a un'infezione nelle cellule tumorali e nel microambiente.Di conseguenza, anche se l'espressione di PD-L1 nei tessuti tumorali è correlata con una più alta frequenza di risposta, non è predittivo di benefici clinici. (Taube JM et al, 2012) I dati attuali indicano che le differenze in frequenza di risposta non sono riconducibili a differenze di sopravvivenza. Tutto ciò, porterà l'FDA ad approvare la ricerca dell'antigene PD-L1 con l'immunoistochimica anche se l'espressione di questo antigene non potrà essere usata come biomarker predittivo per selezionare o escludere i pazienti dal trattamento con anti-PD1 o anti-PDL1. Forse lo stato di PD-1 potrebbe essere più utile per scegliere se condurre una monoterapia o una terapia combinata fin dall'inizio. Questa ipotesi è ben illustrata da benefici multipli che presentano pazienti con melanoma PD-L1 negativo che ricevono la combinazione Nivolumab-Ipilimumab. (Wolchock JD et al, 2013) Un altro fattore importante da ricercare è l'infiltrazione di linfociti T CD8 a livello dei margini del tumore, questo sembra essere maggiormente correlato alla risposta alla terapia rispetto all'espressione del PD-L1. (Tumeh PC et al, 2014) Infine, un marcatore di buona prognosi di recente scoperta è l'"high endothelium venules" (HEV). HEV sono venule post-capillari normalmente trovate negli organi linfonodali secondari con funzione di supporto di alti livelli di linfociti dal sangue. (Girard JP et al, 1995;Girard JP et al, 2012) Esse esprimono sulla loro superficie il ligando L-selectina che media l'adesione e il rolling dei linfociti sulla parete vasale. (Girard JP et al, 1995;Von Andrian UH et al, 2003) Queste venule post-capillari si trovano inoltre in tessuti non linfonodali cronicamente infiammati (artrite reumatoide, IBS, ect), in melanomi cutanei primitivi e nelle metastasi. (Cipponi A et al, 2012), (Avram G et al, 2013) Tenendo presente la loro funzione, sembrerebbe che i tumori HEV positivi abbiano una prognosi migliore perché reclutano attivamente TILs e possono sopprimere meglio le cellule tumorali. (Martinet L et al, 2011) Pidilizumab (CT-011) è un anticorpo monoclonale IgG1 umanizzato anti-PD1. (Armand P, 2013) Dopo uno studio di fase I in pazienti con neoplasie ematologiche maligne (Berger R et al, 2008) è stato disegnato uno studio multicentrico di fase II per melanomi metastatici nel quale i pazienti sono stati randomizzati per ricevere il farmaco alle dosi di 1.5 o 6 mg/kg ogni 2 settimane per 54 settimane e stratificati per il trattamento con Ipilimumab. (Atkins MB et al, 2014) Il trattamento fu ben tollerato con un 4% dei pazienti che ha manifestato almeno un evento avverso all'anno e quattro che hanno avuto eventi avversi di grado 3/4 (appendiciti, artriti, epatiti, polmoniti) senza morti correlate al trattamento.I pazienti trattati già in precedenza con Ipilimumab, non hanno manifestato risposta. La frequenza di risposta globale fu bassa rispetto agli altri anti-PD1 (6%), la mediana di sopravvivenza libera da malattia è stata di 1.9 mesi e la frequenza di sopravvivenza a un anno è stata simile a Nivolumab e Pembrolizumab (65%). (Atkins MB et al, 2014) AMP-224 è una proteina di fusione ricombinante comprendente sia un dominio extracellulare di PD-L2 sia la regione Fc di una IgG umana. (Smothers JF, et al 2013) Questa molecola è stata disegnata per legare PD-1 e gli studi preclinici suggeriscono che il meccanismo d'azione potrebbe essere differente dal blocco monoclonale.Un trial clinico di fase I ha valutato la sopravvivenza di AMP-224 nei pazienti con cancro avanzato. Le reazioni infusionali sono comuni e si presentano nel 69% dei pazienti. Gli inibitori di PD-1/PD-L1 sono normalmente ben tollerati.Gli eventi avversi sono costanti e comuni a tutti i farmaci di questa categoria e includono, prurito (24% circa), fatigue (20-36% di tutti i gradi) e perdita dell'appetito. (Infante JR et al, 2013) Nei primi studi di Pembrolizumab e Nivolumab, AEs di grado 3 e 4 sono stati riportati nel 10-22% dei pazienti. (Topalian SL et al, 2012;Ribas A et al, 2014;Garon EB et al, 2014;Topalian SL et al, 2014) Questi farmaci, come anche Ipilimumab, presentano degli eventi avversi immunomediati (irAE): tossicità dermatologica, tossicità gastrointestinale (diarrea 7-16%), endocrinopatie (ipotiroidismo: 2-8% di tutti i gradi di cui meno dell'1% di grado 3/4, ipertiroidismo: 1-2% di tutti i gradi di cui meno dell'1% di grado 3/4), atralgia (4-6%), nefriti, aumento degli enzimi epatici (AST, ALT) e polmoniti di tutti i gradi (3%). E' da evidenziare come tre pazienti nel braccio di Nivolumab sono morti di polmonite e ciò ha permesso di sviluppare delle linee guida per la loro gestione. (Gangadhar TC et al, 2014) L'origine delle polmoniti e nefriti autoimmuni è da ricercare nella mancata interazione tra PD-1 e PD-L2 nel parenchima polmonare e renale. Gli anticorpi anti-PD1 interrompono l'attivazione dei segnali negativi dati dal rapporto tra PD-1 e PD-L2. Nei pazienti trattati invece con anti-PDL1, non ci furono casi nè di polmoniti né di coliti. (Nishimura H et al, 2001;Herbst RS et al, 2013;Powles T et al, 2014) Negli studi condotti su questi farmaci, si sono evidenziate inoltre nuove tossicità immuno-mediate come episclerite/uveiti, sarcoidosi secondarie, neuropatie (enteriti neuropatiche e miastenia Gravis) e pancreatite. (Bhatia S et al, 2009;Kaehler KC et al, 2010) Le differenze negli effetti collaterali tra queste due terapie sono imputabili al diverso istotipo di anticorpi cui appartengono: le IgG1 tendono a dare più facilmente una citotossicità cellula mediata anticorpo-dipendente (ADCC) e una citotossicità complemento-dipendente (CDC) rispetto alle IgG4, il meccanismo è mediato dall'Fc (frammento cristallizzato) delle IgG1 che viene riconosciuto dal suo recettore sulle cellule immuni e attivate. (Sznol M et al, 2013) Un'altra possibile spiegazione per i diversi eventi avversi delle varie terapie immunologiche è la diversa affinità per i bersagli. Ad esempio, Pembrolizumab ha un'alta affinità per PD-1 e quindi una più alta tossicità mentre Pidilizumab lega il recettore con una scarsa avidità.I pazienti trattati con Nivolumab e Pembrolizumab, che hanno ricevuto in precedenza il trattamento con Ipilimumab, mostrano un simile profilo di sicurezza di quelli mai trattati prima supportando l'uso sequenziale di queste due terapie. (Weber JS et al, 2013;Hamid O et al, 2014) Per quanto riguarda la gestione degli eventi avversi, le raccomandazioni dicono di sospendere il trattamento per reazioni avverse severe di grado 3 o 4 con rintroduzione della terapia alla risoluzione degli effetti collaterali. E' raccomandata un'interruzione della terapia per ogni reazione avversa a rischio di vita, incluse le polmoniti e le nefriti di grado 3-4 e l'elevazione degli enzimi epatici. Gli eventi persistenti di grado 2 o 3 che non si risolvano entro 12 settimane, necessitano anch'essi di una interruzione della terapia.