In questa coorte di 46 pazienti al momento del rientro in dialisi il filtrato glomerulare stimato (eGFR) con la formula di Cockroft [27] era di 13.6 ml/mine raggiungeva livelli di rilevanza statistica rispetto ai controlli che iniziavano la dialisi per la prima volta (trapianto naïve) (13.6 ± 4.7 vs 10.6 ± 4.1 ml/min) (p=0.04) (tabella 6), dati comparabili con i 2/3 delle segnalazioni della letteratura sulle piccole coorti [28], [29], [30] .Nella casistica non è stata valutata la diuresi residua che aumenta complessivamente il filtrato glomerulare, contribuendo nei pazienti trapianto naïve a una migliore sopravvivenza [31], [32] . È infatti noto che nei pazienti con fallimento del trapianto l'impiego di immunosoppressori in dialisi per mantenere tale diuresi, condiziona una morbidità e una mortalità più elevata [33] e, al fine di ottenere un effettivo guadagno di vita, si dovrebbe ottenere una diuresi residua di circa 20 litri alla settimana [34] .Pochi e contrastanti sono stati gli studi su grandi casistiche che hanno analizzato specificatamente la funzionalità renale ottimale per l'ingresso in dialisi nel fallimento del trapianto renale correlandola alla mortalità, contrariamente alle numerose valutazioni effettuate sui pazienti trapianto naïve [35] .La prima analisi effettuata su 4741 pazienti rientrati in dialisi [12] giungeva alla conclusione che un precoce inizio del trattamento dialitico (eGFR 10 ml/min) era associato a una mortalità più elevata. Lo studio era viziato da una non corretta analisi della casistica, includente comorbidità (diabete, vasculopatia, altro) responsabili contemporaneamente di avvio anticipato della dialisi e di maggiore mortalità. Un'analisi multivariata più recente [36] concludeva che su 747 pazienti con eGFR < 15 e > a 10 ml/min vs eGFR < 10 ml/min, non vi erano differenze in termini di mortalità. È tuttavia esperienza comune che il solo dato di funzionalità renale rimane un'informazione indicativa da correlare alle condizioni cliniche del paziente. Nella coorte in esame, 6 pazienti con patologie concomitanti o correlate al fallimento del trapianto (vasculopatia periferica, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica) o in sovrappeso hanno iniziato il trattamento dialitico con un eGFR più elevato (> tra 15 e 18 ml/min) per iniziali segni di sovraccarico e/o patologia uremica.L'accesso vascolare utilizzato per il trattamento dialitico è nel 36.9% (25%-83% in letteratura) [28], [37], [38] dei casi un catetere venoso centrale (CVC) (tabella 6) -dato non dissimile da tutto il pool dialitico del Centro dell'Ospedale S. G. Bosco, dove le batteriemie da CVC/anno/paziente sono molto basse (0.11 anno/paziente) -mentre nel restante 60.8% era rappresentato da una fistola artero-venosa (FAV). Un paziente ha posizionato catetere peritoneale. Non si sono registrate infezioni da FAV.Il rischio infettivo da CVC (batteriemie) entro il primo anno nei pazienti in fase di sospensione della terapia immunosoppressiva è maggiore (4 pazienti) e si è registrata una sepsi mortale. La scelta del CVC è stata condizionata da situazioni di emergenza (5 casi) o per inidoneità dell'albero venoso superficiale (2 casi). Un aspetto particolare in questa popolazione è costituito dal rapido declino funzionale renale nei mesi precedenti l'avvio al trattamento dialitico, che non consente in molti casi di confezionare una fistola arterovenosa utilizzabile al momento del rientro in dialisi (10 casi), situazione presente anche in altre casistiche [28], [39] . La successiva creazione di una FAV con rimozione del CVC è avvenuta in 10/17 pazienti.La terapia dialitica di scelta [40] è stata l'emodialisi (45/46 casi), decisione condizionata dal pregresso trattamento effettuato dal paziente pre-trapianto e da segnalazioni sfavorevoli in termini di peritoniti e sopravvivenza su piccole coorti, pubblicate nei passati decenni [41], [42] sulla dialisi peritoneale. Questi dati non confermati su ampie casistiche [40], [43], [44] portano a riconsiderare questa tecnica dialitica, unitamente a un percorso protocollato di sospensione della terapia immunosoppressiva nei pazienti con fallimento del trapianto renale.Il confronto dei dati sull'anemia (complicanza dell'insufficienza renale cronica terminale) evidenzia nei pazienti con fallimento del trapianto renale-a parità di livelli di emoglobina e di apporto marziale -un impiego di una maggiore e significativa dose di eritropoietina (tabella 6) (p=0.019) rispetto ai trapianti naïve al momento del rientro in dialisi. La causa di questa "resistenza" farmacologica non è chiara. Accanto a cause estrinseche legate ai farmaci assunti durante il follow-up del trapianto (ACE inibitori, immunosoppressori) e alle componenti infiammatorie correlate al trattamento dialitico [45] , esiste un quadro di sindrome infiammatoria cronica organo-trapiantato indotta, a volte molto sfumata e non individuabile con comuni esami di laboratorio che determina questa iporesponsività [46], [47], [48], [49], [50] . Una conferma a questa interpretazione si evince dai dati riguardanti il successivo follow-up dei pazienti che vanno incontro a transplantectomia per segni di rigetto acuto (situazione di importante stress infiammatorio). Si evidenzia infatti in questa coorte una riduzione significativa della dose di eritropoietina richiesta e della proteina C reattiva (indice di flogosi) (tabella 13).L'albuminemia, il parametro nutrizionale considerato, non raggiunge livelli di significatività statistica rispetto al gruppo di controllo, come riportato in altre segnalazioni in letteratura, [19], [49] seppure non in tutte [30], [51] . In questa coorte si è tuttavia evidenziato nei pazienti con fallimento del trapianto renale una media numerica inferiore ai range di normalità, dato non presente nel gruppo di controllo (tabella 4) e che rientra nei parametri di normalità laboratoristica al termine del follow-up (tabella 6). Una bassa concentrazione sierica di albumina, indice di malnutrizione, rappresenta per i pazienti in emodialisi un rischio di mortalità più elevata [52] , dimostrato anche nei pazienti con fallimento del trapianto renale [53], [54] . Lo stato infiammatorio cronico, l'uremia e la difficoltosa gestione del paziente nella fase di transizione trapianto vs dialisi condizionano probabilmente lo svilupparsi di tale condizione di malnutrizione [55], [56] , ma in questa esperienza un ruolo è stato svolto anche dalla particolare situazione psicologica in cui viene a trovarsi il paziente, [57] che oltre a vivere una sentimento di profondo sconforto e colpa anche nei confronti dei familiari per il fallimento del trapianto e la conseguente riorganizzazione delle abitudini di vita, tende a ridurre autonomamente il suo apporto calorico e proteico rispetto alle indicazioni nutrizionali nell'"idealizzazione" che tale atteggiamento porti a un ritardo del "timing" del rientro in dialisi.Oltre alla terapia convenzionale, per evitare l'iperparatiroidismo secondario all'uremia con l'introduzione negli ultimi anni dei calcio-mimetici non si sono osservate variazioni significative dei valori di paratormone, dato riscontrato anche in altre casistiche [58] .