Gli scopi fondamentali del trattamento chirurgico sono la rimozione e il controllo locale del tumore, la regressione della sintomatologia dolorosa e/o neurologica e la stabilizzazione della colonna; tuttavia la chirurgia può anche aiutare nel processo diagnostico sia del tumore primitivo che delle localizzazioni secondarie. • Aspettativa di vita > 3-6 mesi [4,6,84,85] Uno dei requisiti fondamentali dell'intervento chirurgico, naturalmente, è che il paziente deve trovarsi in uno stato di salute tale da poterlo tollerare; per questa ragione viene universalmente considerata necessaria un'aspettativa di vita almeno superiore ai 3 mesi (se non 6 mesi) per poter giustificare un intervento. Tuttavia, in presenza di severo dolore dovuto ad instabilità, così come in specifici casi selezionati, ci può essere l'indicazione anche per questi pazienti a piccoli interventi di chirurgia, allo scopo di stabilizzare e/o decomprimere, dopo un'attenta valutazione multidisciplinare.L'instabilità della colonna, valutata grazie al metodo SINS, infatti, rappresenta sempre un'indicazione alla chirurgia, indipendentemente dalle altre variabili normalmente considerate nella scelta se intervenire in maniera invasiva o meno, quale ad esempio l'istologia e il grado di radiosensibilità del tumore. [46,48,52] Grazie alle strumentazioni attuali, attraverso una stabilizzazione anteriore e/o posteriore, siamo in grado di alleviare notevolmente il dolore e migliorare lo status neurologico del paziente dovuti all'instabilità. Esistono anche delle tecniche miniinvasive che possono essere utilizzate con il fine di ridurre la morbilità postchirurgica. La stabilizzazione dipende dal grado di instabilità, ma tipicamente si basa sull'utilizzo di viti transpeduncolari inserite nei livelli adiacenti al segmento patologico, poi collegate esternamente grazie a delle barre. In alcuni casi, tipicamente con una cattiva qualità dell'osso, può essere utile l'utilizzo combinato del cemento vertebrale. Più raramente si effettuano invece fissazioni anteriori, in quanto gravate da maggior rischio di complicazioni e da più lunghi tempi operatori.Alcuni autori propongono una resezione "en bloc" dei tumori metastatici della colonna, al fine di evitare ricorrenze locali e migliorare la sopravvivenza long term.Una potenziale indicazione potrebbe essere una metastasi solitaria nell'ambito di un tumore primitivo ben controllato. La maggior parte degli studi riguardo questo tipo di interventi aggressivi si basano su piccole raccolte di casi, senza una forte evidenza provata dalla letteratura che raccomandi questi trattamenti. Per questo motivo è importante considerare attentamente tramite consultazioni multi-disciplinare il rapporto rischi-benefici. [86] Per quanto riguarda le tempistiche della chirurgia, è stato osservato che pazienti con deterioramento delle funzioni neurologiche provocato da metastasi vertebrali ottengono risultati decisamente migliori se l'intervento di decompressione viene effettuato precocemente, in particolare entro le 48 ore dalla presentazione acuta della sintomatologia, a differenza dei pazienti nei quali si ritarda l'intervento risultando in una minor speranza di miglioramento dei deficit sensoro-motori e delle disfunzioni autonimiche. Tuttavia non si riscontrano differenze tra le due popolazioni per quanto riguarda la sopravvivenza, la permanenza in ospedale e le complicazioni derivanti dall'intervento. [58] Variabili associate al recupero delle funzioni neurologiche sono:• Tempo tra l'insorgenza della sintomatologia e l'intervento chirurgico• Severità pre-operatoria dei deficit neurologici (valutabili con ASIA score)• Presenza/assenza di fratture vertebrali patologiche• Valutazione oncologica locale e sistemica [87] L'approccio chirurgico per la rimozione del tumore o la decompressione del sacco durale dipende da vari elementi, tra cui soprattutto il segmento della colonna coinvolto e la localizzazione del tumore. In gran parte dei casi le metastasi si localizzano a livello del corpo vertebrale, quindi un approccio anteriore o anterolaterale sarebbe maggiormente indicato per rimuovere il tumore, decomprimere e stabilizzare la colonna. Questo, tuttavia, viene fatto soprattutto in caso di metastasi a livello cervicale, eventualmente associando una sternotomia o una toracotomia in caso di localizzazioni toraciche alte. Nel caso di coinvolgimento di vertebre toraciche (a causa della presenza del mediastino e del suo contenuto) o lombari, invece, spesso viene effettuato un intervento con approccio posteriore o posterolaterale.In termini di outcome neurologico non sembrano esserci grandi differenze per quanto riguarda i differenti approcci, mentre alcuni risultati indicano che la costotrasversectomia sia leggermente inferiore alle altre metodiche per quanto riguarda la riduzione del dolore. Anche in termine di sopravvivenza e di complicanze intra e post-operatorie queste varie metodiche possono definirsi piuttosto comparabili. [25,88] 