Una valida alternativa alla profilassi anticoagulante pre-cardioversione è rappresentata dalla ricerca di trombi a livello dell"atrio e dell"auricola sinistra mediante l"utilizzo dell"ecocardiografia trans-esofagea. Se con questa metodica non è stato identificato alcun trombo, è ragionevole effettuare la cardioversione immediatamente dopo la scoagulazione con eparina non frazionata; in seguito, la terapia anticoagulante dovrebbe essere assunta per almeno 4 settimane. Al contrario, se con l"ecocardiografia trans-esofagea è stata rilevata la presenza di trombosi, è raccomandato seguire una terapia anticoagulante (INR 2.0 -3.0) per almeno 3 settimane prima e 4 settimane dopo il ripristino del ritmo sinusale.In pazienti instabili dal punto di vista emodinamico (angina pectoris, infarto miocardico, shock, edema polmonare), ma che siano in FA da meno di 48 ore, è indicato effettuare subito la cardioversione, senza ritardarla per instaurare la terapia anticoagulante.Durante le prime 48 ore dall"insorgenza di FA, la necessità di terapia anticoagulante prima e dopo la cardioversione potrebbe basarsi sul rischio individuale di tromboembolismo.Gli studi randomizzati disponibili circa la terapia antitrombotica in pazienti da sottoporre a cardioversione della FA sono scarsi. In studi di tipo caso-controllo il rischio di tromboembolismo è stato stimato tra 1% e 5% e la terapia anticoagulante lo rendeva approssimabile al limite inferiore di questo range.Fa parte della comune pratica clinica somministrare anticoagulanti orali a pazienti con FA di durata superiore ai 2 giorni; Manning e coll. 88 hanno suggerito l"utilizzo dell"ecocardiografia trans-esofagea per identificare i pazienti che, non avendo trombi in auricola sinistra, possono evitare la profilassi antitrombotica. Tuttavia, analisi successive 89 non hanno confermato la validità di questo approccio.Dal momento che la maggior parte degli eventi ischemici associati a FA è il risultato della formazione, indotta dalla stasi, di un trombo a livello dell"auricola sinistra, il ripristino e mantenimento della corretta funzione contrattile dell"atrio sinistro dovrebbe ridurre il rischio tromboembolico.La cardioversione della FA a ritmo sinusale determina una transitoria disfunzione meccanica dell"atrio e dell"auricola sinistra 90 , nota con il nome di 88 