Come trattare i pazienti che presentano uno shunt residuo dopo la chiusura del forame non è ancora stato chiaramente definito e inoltre nei casi in cui il forame ovale sia stato trovato chiuso dal dispositivo nonostante la persistenza dello shunt, non si è ricorsi sistematicamente alla ricerca di FAVP.Gli studi in cui viene presa in esame questa problematica sono pochi e hanno un numero di casi non elevato.Windecker [55] ha dimostrato che la presenza di shunt residuo è un fattore predittivo per eventi trombo embolici ricorrenti con un rischio relativo pari a 4.2. Il tasso di ricorrenza di TIA, accidenti cerebrovascolari o embolia periferica è 6.8% in pazienti con shunt persistente dopo impianto del dispositivo, mentre è solo 2.1% in pazienti in cui la chiusura risulta completa.Da questi dati emerge l'importanza di ottenere la totale chiusura del forame.Un modo per raggiungere tale obiettivo è l'impianto per via percutanea di un secondo dispositivo. Schwerzmann [96] e collaboratori riportano la loro esperienza su 10 pazienti che mostravano ancora uno shunt moderato o importante (dimostrato all' ETE come passaggio di micro bolle in atrio sinistro) nonostante l' intervento percutaneo. La procedura di impianto del secondo dispositivo non ha evidenziato nessuna difficoltà né complicanze a breve e lungo termine e il controllo con ETE a 6 mesi dall' intervento ha dimostrato la completa chiusura del FOP in 9 soggetti (90%).Successivamente lo stesso gruppo ha ampliato la casistica a 14 casi [72] ottenendo la chiusura completa in 12 pazienti (86%).Altri studi hanno ribadito la sicurezza e l'efficacia di un secondo intervento percutaneo: Egred [97] ha riportato successo in tutti gli interventi di richiusura effettuati su 10 pazienti, però bisogna tenere conto che nella casistica erano compresi sia FOP che difetti del setto atriale e non viene precisato se soggetti sottoposti all'intervento per il completamento della chiusura originariamente avessero un difetto interatriale o un forame ovale pervio.Lo studio di De Wyngaert [80] già citato, riporta 14 casi di shunt persistente ad un anno dalla chiusura. In uno dei 3 pazienti in cui lo shunt persistente era associato alla presenza di un ulteriore difetto del setto è stato ritenuto opportuno impiantare un secondo dispositivo ottenendo l'annullamento della pervietà residua.Dallo studio emerge anche, in contrasto con gli studi di Windecker, che l'elevata percentuale di shunt residuo (41.7%) è associata alla completa assenza di eventi cerebrali ricorrenti; questo dato spinge gli autori a sostenere che probabilmente il dispositivo modifica la configurazione del setto interatriale e l'anatomia del FOP che quando è pervio ha forma di imbuto con un orifizio più largo sul lato destro rispetto al sinistro mentre dopo la chiusura il septum primum e il septum secundum diventano complanari: questa nuova conformazione renderebbe più difficile il passaggio di trombi nonostante uno shunt residuo prevenendo ictus e TIA ricorrenti.La mancata associazione tra residuo shunt destro-sinistro e ricorrenza di eventi cerebrovascolari è stata osservata anche dal gruppo di Bardeleben [73], che ha effettuato comunque la richiusura in 5 pazienti con un ampio aneurisma del setto atriale che mostravano passaggio residuo ai bordi del dispositivo che aumentava di entità al followup; in 4 pazienti la chiusura completa è stata immediata come si è potuto valutare con l'uso della guida ecocardiografica o fluoroscopica usate durante l'intervento, mentre nell'altro paziente l' annullamento dello shunt residuo si è avuto ad un anno dal secondo intervento percutaneo.In letteratura viene anche riportato il caso di un paziente che ha presentato un evento cerebrale embolico ricorrente a 13 mesi dalla chiusura del FOP e in cui è stata dimostrata la presenza di shunt residuo all'ETE. Considerate le piccole dimensioni del canale responsabile della pervietà, situato tra il bordo superiore del dispositivo precedentemente impiantato e il setto interatriale, si è preferito procedere al completamento della chiusura inserendo un dispositivo a spirale, solitamente utilizzato per chiudere il dotto arterioso pervio, anziché uno dei classici dispositivo studiati per la chiusura del forame ovale pervio. A tre mesi dall'intervento l'ETE di controllo ha escluso la presenza di shunt residuo [98].Infine in una conferenza presso l' Università di Berlino Deutsches Herzzentrum Berlin and Charité, Felix Berger ha sostenuto come indispensabile la richiusura in caso di shunt persistente [99] In totale la letteratura riporta 42 richiusure con una percentuale di successo che va dall' 86% al 100%. 