Per quanto riguarda la diagnosi di patologie maligne, la PCNB non ha alcun vantaggio significativo rispetto all'FNAB, per cui quest'ultima è raccomandata come procedura diagnostica iniziale in tutti i casi di sospetta neoplasia maligna. [33] L'uso di un ago a scatto può essere consigliato quando il risultato dell'FNAB è incerto o quando serve una caratterizzazione più specifica della lesione.Vari studi con ampie coorti di pazienti sottoposti a TC-TNB, dimostrano che la certezza con cui si esclude una malignità è tra l'88 e il 97%, mentre solo tra il 16% e il 68% si può confermare con certezza una malattia benigna. [30][31][32] Uno studio retrospettivo ha valutato l'efficacia relativa della FNAB confrontandola con la PCNB nella diagnosi di malattie benigne; entrambe sono state effettuate consequenzialmente sui medesimi pazienti. Una diagnosi benigna certa è stata fatta nel 17% dei casi di FNAB, e nell'81% dei casi di PCNB. [33] Quindi è stato dimostrato che la PCNB sotto guida TC ha un elevato potere diagnostico, e può evitare manovre molto più invasive per la diagnosi di lesioni benigne del polmone. I principali studi della TC-TNB nella diagnosi di malattie benigne sono stati effettuati su infezioni polmonari in pazienti con neoplasie ematologiche, noduli reumatoidi polmonari e splenosi toracica. [34,35] CAPITOLO 4 TECNICHE LA GUIDA RADIOLOGICA TC La guida TC durante le agobiopsie del torace è la modalità d'elezione per le biopsie delle lesioni del distretto toracico; infatti l'uso della TC aumenta notevolmente la visualizzazione del numero e della localizzazione delle lesioni intratoraciche rendendole biopsiabili; ma conseguentemente aumentano le complicanze nel biopsiare lesioni che sono difficilmente raggiungibili. [36] La guida fluoroscopica oggi è ormai in disuso, mentre la guida ecografica si utilizza, come già detto, in tutti quei casi in cui tra il sito d'ingresso e la lesione non sia presente parenchima aerato, cioè quando la lesione è sub-pleurica o adesa alla parete toracica.Va ricordato come con la guida ecografica non sia necessaria la completa immobilità del paziente.I vantaggi che la TC offre rispetto alla fluoroscopia e l'ultrasonografia sono:• migliore risoluzione spaziale e migliore qualità dell'immagine• migliore visualizzazione delle scissure, dei vasi e delle bolle enfisematose• maggiore accuratezza nella pianificazione dell'accesso e del percorso dell'ago• gli ultrasuoni non possono visualizzare lesioni circondate da parenchima aerato, dal momento che l'aria assorbe completamente le onde US.• nei nodi inferiori ai 2 cm di dimensione, la fluoroscopia può addirittura non mostrare alcuna lesione e comunque difficilmente può avere la stessa risoluzione e qualità dell'immagine di una scansione TC. [68] Gli svantaggi della TC rispetto alla fluoroscopia e alla ultrasonografia sono, invece rappresentati da:• la mancanza di una visualizzazione in tempo reale• la maggiore durata in termini di tempo delle operazioni nel caso in cui l'ago debbaessere riposizionato e si debba per effettuare nuovamente la scansione dell'area interessata; ciò può essere poco confortevole per il paziente• aumento della dose di radiazioni per il paziente [37] PIANIFICAZIONE DELLA TNB SOTTO GUIDA TC Mentre un tempo le agobiopsie transtoraciche venivano eseguite su pazienti in regime di ricovero per l'elevato numero di complicanze, con la caduta in disuso della guida fluoroscopica e l'affinamento della guida TC, la manovra si esegue su pazienti in regime di Day-Hospital, a meno che non vi siano particolari rischi, comunque valutati prima di effettuare l'intervento.Questa evoluzione ha riscontri positivi, sia economici sia organizzativi ed, inoltre, evita al paziente il disagio del ricovero ospedaliero che può provocare problemi sia dal punto di vista psicologico che dal punto di vista di possibile infezioni nosocomiali. Nei rari casi in cui si presentino complicanze importanti, il paziente viene inviato d'urgenza in Pronto Soccorso.Il paziente viene precedentemente informato sull'orario e sul luogo della procedura, e gli viene indicato di interrompere, se in atto, qualsiasi trattamento anticoagulante e antiaggregante e di non assumere antinfiammatori non steroidei per le 96 ore precedenti all'operazione. [38] Preventivamente saranno richiesti esami ematologici recenti, in cui siano valutati INR, conta piastrinica e profilo coagulativo.Viene altresì valutato il dosaggio della creatinina sierica e indagata la presenza di allergie, nel caso che si debba procedere all'iniezione di mezzo di contrasto iodato per meglio valutare la vascolarizzazione nelle immagini TC.Ogni risultato anomalo deve essere studiato e corretto prima che la procedura sia effettuata. Il paziente si deve presentare circa 2 ore prima della procedura, e in questo tempo i benefici, le possibili alternative e le possibili complicazioni e la loro gestione devono essere rese note al paziente; in aggiunta bisogna ovviamente rispondere esaurientemente a tutte le domande del paziente. [68] Una volta fatto questo bisogna, quindi, documentare il consenso informato.E' consigliabile che alla procedura sia presente un anatomopatologo il quale, dopo aver ricevuto tutte le informazioni cliniche e radiologiche del paziente, possa consigliare la metodica strumentale da utilizzare.La sua presenza è fondamentale perché offre l'evidente vantaggio, sia per il paziente che per gli operatori, di poter effettuare un esame citologico al microscopio ottico su un campione estemporaneo, in particolar modo quando è richiesto un ago aspirato. L'esame estemporaneo permette di verificare immediatamente la congruità del prelievo. In caso contrario, se il campione non è sufficiente o non idoneo, si può effettuare nuovamente il prelievo e, se vi è il sospetto di malignità, utilizzare un ago a scatto per eseguire un esame istologico.