Oltre a costituire la più ampia superficie del nostro organismo, la mucosa intestinale è costantemente esposta al contatto con microbi, nutrienti e tossine di varia natura. L"epitelio intestinale deve sapere discriminare tra gli antigeni patogeni e quelli non patogeni, e deve sapere "tollerare" la flora dei commensali, che mantiene l"omeostasi locale tramite la regolazione delle risposte infiammatorie o l"avvio delle prime difese contro agenti potenzialmente pericolosi.E" sempre più chiaro che l"interazione tra la microflora intestinale, l"integrità dell"epitelio e il ruolo del sistema immunitario della mucosa, svolgono un ruolo essenziale nello sviluppo delle allergie e delle malattie autoimmuni. La presenza di microbi commensali nell"infanzia è determinante per lo sviluppo di numerosi processi fisiologici, quali la crescita, l"angiogenesi, l"assorbimento delle sostanze nutritive, e la stimolazione del sistema immune innato e adattativo (81,82). Proprio per l"importanza che svolge, è straordinario il fatto che tale funzione sia stata oggetto di poche ricerche.Alcuni studi sperimentali hanno dimostrato che la somministrazione di antibiotici, quali l"Acido Fucidico, la Colestina e il Trimetroprim/Sulfametoxazolo, su topi BB, cioè predisposti allo sviluppo di diabete, sembra prevenire l"insorgenza della malattia (84,85), mentre tale effetto è ottenuto sui topi NOD con l"utilizzo della Doxiciclina (86).Non è ancora chiaro il meccanismo che determina questo evento, ma variazioni della flora intestinale certamente influiscono sulle malattie autoimmuni negli animali come nell"uomo. A sostegno di questa teoria, l"assunzione orale di probiotici nel topo NOD genera la produzione di IL-10, ad azione anti-infiammatoria, che protegge dal diabete (87).Per adesso non è stato ancora compreso con quali specifici organismi si verifichi maggiormente tale fenomeno: più di cinquecento microorganismi abitano l"intestino, e la loro interazione con la mucosa, specialmente nel bambino molto piccolo, determina effetti definitivi per tutta la vita.Molte osservazioni sono a sostegno di ciò: un esempio è il fatto che è stata osservata una diversa composizione microbica tra individui sani e individui affetti da allergie (88,89), in una popolazione con un"alta prevalenza di allergici; oppure il riscontro di un"alterazione dell"equilibrio della normale flora batterica nei topi NOD, con la variazione del rapporto tra Firmutes e Bacteroides, normalizzabile con una cura antibiotica (90); o ancora la dimostrazione dell"utilità dei probiotici nel prevenire le allergie (91).Sicuramente i progressi nel campo delle tecniche molecolari permetteranno alla ricerca di avanzare anche in questo ambito.La barriera intestinale è uno dei più importanti componenti dell"immunità innata; essa, infatti, separa gli agenti altamente immunogeni contenuti nel lume intestinale, dalla sottomucosa, altamente immunoreattiva. Prima di riuscire ad attaccare l"uomo, i microbi o gli altri antigeni devono attivare il Toll-likeReceptor epiteliale e attraversare la barriera dell"epitelio o distruggendo le giunzioni intercellulari, o influenzando l"azione di cellule che hanno la funzione di attraversare la barriera, come le cellule dendritiche o i linfociti.La mucosa intestinale è composta da vari tipi di cellule: le cellule epiteliali che, legate tra loro da strette giunzioni, regolano la permeabilità dell"intestino; le cellule M, che hanno il compito di organizzare il tessuto linfatico nella mucosa all"arrivo degli antigeni; le cellule globose, con la funzione di secernere il muco che, ricoprendo la superficie dei villi, svolge un"azione citoprotettiva; le cellule di Paneth, nel piccolo intestino, che migrano alla base delle cripte e proteggono le cellule staminali utili per il rinnovo della mucosa secernendo peptidi tossici contro batteri gram negativi, gram positivi, funghi, protozoi e virus; i linfociti intraepiteliali, fondamentali per la difesa e il mantenimento della tolleranza periferica.La funzione di barriera è permessa grazie alle proteine di giunzione, di cui sono stati individuati circa venti tipi; le principali sono "le occludine" (della famiglia delle Claudie), che agiscono determinando l"adesione tra le cellule, tramite meccanismi citoplasmatici.In alcuni studi su topi pre-diabetici sono stati utilizzati il lattulosio e il mannitolo come markers di permeabilità della barriera, ed è stato messo in evidenza un aumento della permeabilità intestinale, associato a una riduzione del numero delle claudine e a un aumento dell"attività della mieloperossidasi intestinale e della densità delle cellule globose, come indici di uno stato infiammatorio in atto (92). Questo si verifica anche nell"uomo: prendendo in analisi un campione di soggetti ad alto rischio per il DM1 o all"esordio del DM1, tramite un test di assorbimento dello zucchero e tramite istologici su biopsie, si sono osservate numerose anomalie della parete intestinale, in accordo con la teoria che sostiene una forte correlazione tra le alterazioni intestinali e le malattie autoimmuni (93,94).Anche se i meccanismi che conducono a tali effetti e che precedono l"insorgere del diabete non sono ancora conosciuti, sono stati avviati diversi studi sulle proteine di giunzione; Fasano e coll., per esempio, hanno riscontrato un elevato livello di zonulina correlato ad un aumento della permeabilità in topi predisposti al diabete, e hanno iniziato un"indagine approfondita sulla funzione di tale proteina. Alti livelli di zonulina sono stati riscontrati anche in pazienti con DM1 sottoposti a test di permeabilità allo zucchero (95).L"aspetto immunitario è quello che è stato più studiato e di cui si hanno maggiori conoscenze. In particolare sono stati messi a confronto individui diabetici e celiaci; nella maggior parte dei soggetti diabetici studiati, è stata riportata una risposta infiammatoria intestinale all"introduzione di grano e latte di mucca; sulle biopsie eseguite su bambini con DM1 dopo stimolazione con la gliadina si è riscontrato un aumento di cellule CD3+ e CD25+ nella lamina propria, e un"aumentata espressione di ICAM-1 e HLA-DR, effetti non osservati nei bambini sani. Questo suggerisce che l"infiammazione intestinale nei soggetti con DM1 è anche scatenata dalla gliadina, ed è possibile che i geni HLA-DQ2 e DQ3, quasi sempre presenti nei celiaci, e spesso associati a DM1, siano responsabili dell"espressione di alcuni antigeni somiglianti alla gliadina e scatenanti il processo infiammatorio.Alcuni studi dimostrano che l"introduzione di gliadine nella dieta in un"età troppo precoce aumenta il rischio di fenomeni autoimmunitari verso le βcellule pancreatiche; nei soggetti a rischio di diabete con anticorpi anti cellule pancreatiche nel sangue, la risposta insulinica il glucosio sembra aumentare dopo sei mesi di sospensione di glutine dalla dieta, anche se la risposta autoimmune sembra restare invariata. Il fatto che anche gli studi condotti sull"effetto delle proteine del latte nella dieta abbiano evidenziato un"infiammazione fa sorgere il sospetto che nei soggetti con DM1 ci sia un"alterata responsività non-specifica a diversi tipi di antigeni (96).Altri agenti stimolanti l"immunità nei soggetti diabetici sembrano essere, come abbiamo visto, gli Enterovirus; recenti studi hanno riscontrato una differenza significativa nella quantità di VP1 (una proteina virale specifica) e RNA virale nelle biopsie dei pazienti diabetici rispetto ai controlli sani. Inoltre le infezioni enteriche alterano il pattern di citochine intestinali, determinando un"alterazione della permeabilità, che può a sua volta indurre un"intolleranza ad alcune proteine alimentari. D"altra parte, la presenza di Enterovirus nell"intestino, può essere essa stessa una conseguenza di un"alterata permeabilità della mucosa (97).Una teoria che prova a unificare tutti gli elementi sopra elencati, è quella secondo cui un"elevata permeabilità dell"intestino determina l"intromissione inappropriata di antigeni che, in presenza di determinati microorganismi, generano una perdita di tolleranza mediata dai linfociti T; a sostegno di questa tesi, recenti lavori su topi BB dimostrano differenze a lungo termine nell"espressione di citochine pro-infiammatorie e chemochine tra animali nutriti con latte materno, rispetto a quelli alimentati con latte artificiale .La teoria più accreditata resta, comunque, quella cosiddetta "dei vecchi amici", secondo cui il mantenimento dell"equilibrio microbico intestinale stimola un basso grado di attivazione di cellule T, le quali producono bassi ma costanti livelli di IL-10 e TGF-β, in grado di attenuare la risposta proinfiammatoria e di mantenere il fenomeno della tolleranza. Un ruolo fondamentale nell"eziopatogenesi del DM1 è anche quello svolto dalla dieta: come scritto in precedenza, l"insulite autoimmune può risultare da una disregolazione della tolleranza verso antigeni alimentari, combinata con un"alterazione della permeabilità della mucosa intestinale e con una certa predisposizione genetica. L"insulina di bovino, ad esempio, in modelli animali, può determinare la sintesi di cellule T antigene-specifiche che, aderendo a integrine e ligandi specifici, vanno a invadere i linfonodi pancreatici, e circolano dall"intestino sino alle isole del pancreas, determinando un danno anche a distanza di molto tempo (98).Come vedremo meglio in seguito, recenti studi hanno preso in esame gli effetti dell"introduzione precoce nella dieta di proteine di latte vaccino.Eliminando questo alimento e utilizzando latte idrolisato nel primo mese di vita in bambini ad alto rischio genetico per il DM1, si è osservata una riduzione del 50% delle β-cellule autoimmuni; si pensa che questo intervento abbia ristabilito il giusto equilibrio microbico intestinale, abbia promosso la tolleranza riducendo la permeabilità e l"infiammazione della mucosa, e abbia evitato lo scatenarsi di una risposta immune, ritardando l"introduzione di queste proteine al momento di un"opportuna maturità intestinale.