Si ritiene opportuno, prima di passare in rassegna i diversi approcci terapeutici, riassumere le principali cause di OSAS nelle diverse fasce di età: Nel primo anno di vita le problematiche del respiro sono principalmente da attribuire a condizioni malformative, congenite o acquisite, e alla immaturità neuromuscolare che può accompagnare tali condizioni. 59,89  L'OSAS in età adolescenziale è spesso correlata all'obesità, riconoscendo le stesse caratteristiche fisiopatologiche e sintomatologiche dell'affezione in età adulta. 73  Nell'età immediatamente prescolare la causa che più frequentemente sottende i disturbi del respiro nel sonno è rappresentata dall'ipertrofia adenotonsillare. 47,89 Di conseguenza, le Linee Guida di ogni Società scientifica che si sia occupata del trattamento dell'OSAS pediatrica identificano come terapia chirurgica di prima linea l'intervento di adenotonsillectomia, soprattutto nei casi da moderati a severi (AHI ≥5) e in assenza di comorbidità. 46 Tale approccio deve considerarsi elettivo nei casi di ipertrofia adenotonsillare accertata. 46,65,75 Da sempre, tuttavia, l'intervento di adenotonsillectomia in età pediatrica ha rappresentato motivo di discussioni e di controversie, soprattutto legate da una parte al ricorso poco critico a questo intervento da parte degli specialisti otorinolaringoiatri, soprattutto nei primi decenni del Novecento, giustificato dal timore delle conseguenze sistemiche delle ricorrenti flogosi streptococciche, e d'altra parte alla conseguente e contrapposta opposizione indiscriminata da parte dei pediatri. 43 Negli ultimi venti anni, in Europa come in America, si è registrata una complessiva riduzione del numero di interventi di adenotonsillectomia, pur rimanendo quest'ultima l'operazione più diffusa cui vengono sottoposti i bambini (figura 15). 90 A questa generale contrazione del numero di interventi in età pediatrica si è aggiunta una modificazione dell'indicazione all'intervento stesso, sempre più raramente condizionata dalla frequenza delle flogosi streptococciche, come era in passato, e sempre più indirizzata, invece, alla risoluzione delle problematiche inerenti al respiro. 91 Figura 15: Tassi (per 10.000) di tonsillectomia (rombi, in grigio) e adenoidectomia (quadrati, in verde) in Italia, anni 1998-2004. 46 A seguito dell'adenotonsillectomia, i parametri respiratori tendono a migliorare, così come quelli legati all'accrescimento. 91,92 Inoltre, dagli studi più recenti non è emersa una riduzione dell'efficienza del sistema immunitario. 92 Tuttavia, risulta noto da molti studi come spesso l'intervento chirurgico non sia risolutivo.I dati pubblicati in letteratura, infatti, sulla percentuale media di successo dell'adenotonsillectomia nel curare l'OSAS sono molto variabili, oscillando tra il 24 e il 100%: un gradiente così ampio può essere meglio compreso se si considera che molti studi escludono di principio i pazienti a più alto rischio di persistenza di OSAS, come i bambini obesi, quelli affetti da sindromi cranio-facciali, disordini neuromuscolari o metabolici. 91 Oltre a non essere efficace, l'intervento chirurgico può risultare pericoloso e portare a complicanze post-operatorie, di natura: Emorragica: è la complicanza più temibile ed è frequentemente provocata dalla presenza di vasi aberranti. 93  Respiratoria (insufficienza respiratoria) 94  Anestesiologiche: shock anafilattico, depressione respiratoria per la quale i bambini con OSAS grave sono particolarmente a rischio e ipertermia maligna 46  Infettive: meningite batterica 95 , endocardite 96 , fascite necrotizzante 97  Neurologiche: lesioni nervose di alcune strutture tra cui il ramo linguale del glossofaringeo e le fibre simpatiche cervicali con conseguente sindrome di Horner (ptosi, miosi, anidrosi, enoftalmo) [98][99][100]  Traumatiche (lussazione temporo-mandibolare, lesioni cavo orale) 101 È di fondamentale importanza, quindi, individuare i soggetti in cui più frequentemente si possono verificare queste complicanze, in modo da prevenirle.Secondo le Linee Guida Nazionali, i principali fattori di rischio per l'insorgenza di complicanze post-operatorie e di persistenza di OSAS a seguito dell'intervento, emersi tramite revisione della letteratura disponibile, sono: la gravità dell'OSAS (nadir delle desaturazioni ≤80%, AHI >10) 80,[102][103][104]  l'età (<2 anni) 102,103  le patologie associate (in particolare l'asma) [103][104][105] .Lievemente differenti sono i criteri secondo l'American Academy of Pediatrics: oltre all'età (<3 anni), anche l'OSAS con complicanze cardiache o dell'accrescimento, l'obesità, le infezioni ricorrenti, le anomalie cranio facciali, la sindrome di Down, disordini neuromuscolari. 106 Si consiglia perciò per questi pazienti l'esecuzione dell'intervento unicamente in Centri dotati di Terapia Intensiva Pediatrica e l'effettuazione del monitoraggio post-operatorio tramite pulsossimetria fino al mattino successivo all'intervento. 46,65,67,91 Risulta rilevante specificare come la sola adenoidectomia, in caso di riscontro di ipertrofia adenoidea alla fibroendoscopia, è sconsigliata. Infatti, i bambini sottoposti ad adenoidectomia come unica terapia dell'OSAS hanno un rischio elevato di essere successivamente tonsillectomizzati per la persistenza della patologia. [107][108][109] L'adenotonsillectomia apporta certamente un immediato beneficio clinico ma può non rappresentare la soluzione definitiva di ogni problema respiratorio, in particolare se di grado severo. È importante perciò sottolineare la necessità di controlli a distanza dall'intervento e considerare il ricorso a eventuali terapie complementari, come la ventilazione meccanica e la terapia ortodontica. [110][111][112] La ventilazione meccanica, che rappresenta in pazienti con compromissioni neuromuscolari la scelta terapeutica più corretta, può trarre benefici da una chirurgia di disostruzione che, riducendo le pressioni negative respiratorie, rende più facile la gestione delle pressioni ventilatorie da erogare. 111 Indicazioni al trattamento ventilatorio sono rappresentate da: 111  OSAS severa senza indicazione al trattamento chirurgico; OSAS residue persistenti dopo intervento chirurgico;