Fatte queste considerazioni generali è possibile elencare una serie di fattori di rischio, ben delineati dall'American Thoracic Society nella Linea Guida per il trattamento delle polmoniti nosocomiali dell'adulto (2005) [53]:• Tubo endotracheale: anche se la ventilazione meccanica sembra essere un fattore di rischio indipendente, è difficile separare il rischio causato dal ventilatore e dal circuito da quello attribuibile al tubo. Quest'ultimo supera i normali riflessi delle vie aeree superiori e impedisce una tosse efficace. Di conseguenza, la prima modalità di colonizzazione tracheale consiste proprio nell'aspirazione di patogeni orofaringei o nello scolo di batteri intorno alla cuffia del tubo [54,64,65]. Si spiega allora il grande incremento della probabilità di sviluppare una VAP in pazienti intubati, che ammonta a 6-21 volte rispetto ai controlli [46,53].• Reintubazione: è sempre secondaria a un'estubazione fallita o accidentale, ed è un altro fattore di rischio indipendente poiché durante la nuova intubazione avviene l'aspirazione delle secrezioni infette che si erano accumulate in precedenza, in particolare se il paziente, nella pausa libera da ventilazione invasiva, è stato in posizione semi-seduta [46,53,66].• Nutrizione enterale: può promuovere il reflusso e l'aspirazione del contenuto gastrico, soprattutto se il paziente è in posizione supina [46,47,53].• Postura: i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica dovrebbero rimanere in posizione semi-seduta (30-45°), in particolar modo coloro che ricevono anche la nutrizione con il sondino oro-o nasogastrico [46,51,53,58,59,62,67].• Uso di sedativi: unitamente all'uso di miorilassanti, deprimono il riflesso della tosse e gli altri meccanismi protettivi dell'ospite, contribuendo alla colonizzazione batterica delle basse vie aeree [53,68].• Somministrazione di antibiotici sistemici: il loro utilizzo a partire dal momento dell'intubazione può prevenire lo sviluppo di polmonite nelle prime 48 ore [64], ma se il trattamento viene prolungato si favorisce l'emergenza di batteri multiresistenti, nonché di VAP tardiva [53,54].• Profilassi dell'ulcera gastrica da stress: antiacidi e H 2 -antagonisti, alterando il pH gastrico, possono aumentare la contaminazione batterica dello stomaco, per cui incrementano l'incidenza di polmonite nosocomiale. La terapia con sucralfato non modifica il pH, e in alcuni studi si associa a diminuzione dell'incidenza di VAP, ma aumenta la percentuale di sanguinamento gastrico [53,54,67].• Circuiti e umidificatori: alcuni studi prospettici e randomizzati hanno dimostrato che la frequenza con cui si sostituiscono i circuiti dei ventilatori non influisce sull'incidenza di VAP, ma la condensa che si forma al loro interno può infettarsi, conducendo fino all'infezione [46,53,54,67]. Gli umidificatori o gli scambiatori calore-umidità riducono la colonizzazione del circuito, ma non le percentuali di VAP [54]. I sistemi chiusi di aspirazione, invece, sono soggetti a pareri contrastanti riguardo alla loro utilità [46,54,69].