Stratificazione precoce del rischio -Le analisi di innumerevoli trials e registri clinici hanno stabilito i fattori predittivi clinici di outcome avverso nei pazienti con STEMI.Ci sono molti fattori clinici prognostici basati sull'anamnesi, sull' esame obiettivo, sull'elettrocardiogramma e sull'rx torace.Le caratteristiche di un soggetto ad alto rischio includono l'età avanzata, una bassa pressione arteriosa, la tachicardia, l'insufficienza cardiaca, ed un infarto anteriore. Sistemi specifici di score, come il TIMI risk score, permettono una precisa determinazione della mortalità intraospedaliera.I pazienti ad alto rischio sono considerati meritevoli di una strategia terapeutica aggressiva in aggiunta alla terapia standard. Per questi pazienti è raccomandato un trasporto diretto, o in alternativa, un trasferimento interospedaliero rapido per garantire una veloce procedura di rivascolarizzazione miocardica [35] . I pazienti che non presentino queste caratteristiche sono considerati a basso rischio, e in questo caso, una strategia terapeutica più conservativa può essere appropriata.Terapia iniziale -un paziente con STEMI deve essere monitorizzato in modo continuativo, tratto con ossigeno, un accesso venoso centrale deve essere garantito. La terapia deve essere instaurata per diminuire il dolore ischemico, per stabilizzare lo stato emodinamico e per ridurre l'area ischemica mentre il paziente viene valutato come candidato per la fibrinolisi o per l'angioplastica primaria. Altre misure di routine ospedaliere includono il trattamento con terapia ansiolitica, il monitoraggio mediante ECG seriati e il monitoraggio della pressione arteriosa.La terapia in acuto può essere così schematizzata:-Terapia riperfusionale con angioplastica primaria o, se è trascorso un lasso di tempo inferiore alle dodici ore, con fibrinolisi. L'angioplastica primaria è da preferirsi alla fibrinolisi se prontamente effettuabile.-Terapia antipiastrinica includente aspirina, clopidogrel, e, nei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria un inibitore del recettore piastrinico gp IIb/IIIa come abciximab o eptifibatide. Le dosi iniziali di clopidogrel variano a seconda della terapia riperfusionale.-Terapia con nitroglicerina in somministrazione endovenosa,in pazienti con dolore toracico persistente dopo la somministrazione sublinguale di tre compresse di nitroglicerina,o in pazienti ipertesi o scompensati.In ogni caso la terapia con nitrati deve essere utilizzata con cautela o evitata in casi in cui sia preventivabile un evento ipotensivo o l'ipotensione possa portare a importanti scompensi emodinamici, come si può verificare nel nell'infarto del ventricolo destro o nella stenosi aortica severa. Inoltre i nitrati sono controindicati in pazienti che abbiano assunto inibitori della fosfodiesterasi per il trattamento della disfunzione erettile o dell'ipertensione polmonare, nelle precedenti ventiquattro ore.-Terapia con morfina solfato che, a un dosaggio iniziale di 2-4 mg, con un incremento di 2-8 mg ripetuto ad intervalli di 10-15 minuti, può dare sollievo al dolore toracico e ridurre l'ansia.-I beta bloccanti orali sono universalmente somministrati in pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST [35]. Le controindicazioni includono l'insufficienza cardiaca, l'evidenza di un basso stato funzionale, un alto rischio di presentazione di uno shock cardiogeno, la bradicardia, il blocco cardiaco, o una malattia reattiva della via aerea,come l'asma.-Gli antiinfiammatori non steroidei (esclusa l'aspirina) devono essere interrotti immediatamente per evitare un aumento del rischio di eventi cardiovascolari correlati con il loro utilizzo.-Non ci sono trial clinici che documentino i benefici di una infusione di elettroliti nell'infarto miocardico acuto, le linee guida ACC/AHA raccomandano il mantenimento di un livello di potassio sierico intorno ai 4 meq/L e un livello di concentrazione di magnesio nel siero intorno ai 2 meq/L.-Studi randomizzati hanno dimostrato che sia i pazienti diabetici che i non diabetici che abbiano avuto un infarto del miocardio o siano in condizioni critiche possano trarre beneficio da uno stretto controllo dei livelli di glucosio ematico.Terapia riperfusionale -Un pronta restaurazione del flusso sanguigno miocardico è essenziale per il salvataggio di tessuto miocardico e per una riduzione della mortalità dopo un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Una pronta decisione deve essere presa il prima possibile nello scegliere di trattare il paziente infartuato con agenti fibrinolitici o mediante angioplastica primaria.Intervento di angioplastica coronarica percutanea -Se è possibile l'effettuazione di un intervento di angioplastica coronarica primaria di alta qualità, molti studi clinici randomizzati hanno mostrato una migliore sopravvivenza in paragone al trattamento con fibrinolitici con una più bassa incidenza di emorragie intracraniche e di ricorrenza di infarto del miocardio. Le linee guida per il trattamento del paziente con STEMI acuto dell'ACC/AHA 2004 raccomandano un utilizzo delle procedure di angioplastica primaria per i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST che possano essere sottoposti alla procedura entro 90 minuti dal primo contatto con personale medico,effettuata da utenti esperti [36]. I pazienti con sintomi tipici e persistenti in presenza di un nuovo, o presumibilmente nuovo, blocco di branca sinistro, vanno comunque considerati candidabili per la terapia di angioplastica primaria.Per i pazienti che si presentino dalle 12 alle 24 ore dall'insorgenza dei sintomi l'effettuazione dell'angioplastica primaria è ragionevole se il paziente manifesta un insufficienza cardiaca severa, un'instabilità emodinamica o elettrolitica o la persistenza di sintomi ischemici.Se non è possibile effettuare la procedura di angioplastica primaria percutanea nel centro in cui è ricoverato il paziente, il subitaneo trasferimento del paziente in un centro dotato di una sala di emodinamica può produrre un risultato migliore rispetto alla fibrinolisi,se la procedura si può effettuare entro un tempo limite di 90 minuti, incluso il tempo di trasporto interospedaliero.Come già osservato in precedenza, tutti i pazienti che si sottopongano ad una procedura di angioplastica primaria devono necessariamente essere pretrattati sin dal momento della diagnosi con aspirina, clopidogrel, e se il paziente non può essere prontamente trasferito nella sala di emodinamica, con inibitori del recettore piastrinico gp IIb/IIIa.Fibrinolisi -L'uso della terapia fibrinolitica è raccomandata in alcune categorie di pazienti:-Pazienti che si presentino con uno STEMI entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi che non risultino avere controindicazioni alla terapia fibrinolitica.-Pazienti che si presentino in una situazione in cui il ritardo relativo necessario per l'effettuazione della procedura di angioplastica primaria sia maggiore di un ora.Il tempo che deve intercorrere tra il primo contatto con il personale medico e l'inizio della terapia fibrinolitica dovrebbe essere inferiore ai trenta minuti. [35,40,41].La sopravvivenza risulta maggiore quando gli agenti fibrinolitici sono somministrati entro le prime quattro ore dall'insorgenza dei sintomi e soprattutto entro i primi settanta minuti.Purtroppo più della metà dei pazienti si presenta con uno STEMI con quattro o più ore di ritardo rispetto all'insorgenza dei sintomi e dal 9% al 31% si presenta con più dodici ore di ritardo rispetto all'insorgenza dei sintomi. La terapia fibrinolitica non migliora la prognosi in pazienti che si presentino con dodici ore di ritardo o più rispetto all'insorgenza dei sintomi e non trova indicazione nei pazienti stabili o asintomatici.Un grande numero di diversi protocolli con terapie fibrinolitiche differenti è stata valutata, e ogni singolo agente presenta specifici range posologici da rispettare nel regime terapeutico.I pazienti sottoposti a terapia fibrinolitica traggono beneficio da un pretrattamento a base di clopidogrel, ma non dagli inibitori del recettore piastrinico gp IIb/IIIa [35,41].Bypass aortocoronarico -Il bypass aortocoronarico è utilizzato infrequentemente nella terapia dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Le principali indicazioni sono l'emergenza o l'urgenza, correlate con il fallimento di una procedura di angioplastica primaria o di fibrinolisi, lo shock cardiogeno, o la presentazione di aritmie ventricolari pericolose per la vita del paziente in associazione alla malattia trivasale coronarica.Il beneficio della procedura di rivascolarizzazione è maggiore rispetto alla mortalità per impianto di bypass aortocoronarico soprattutto nei primi tre-sette giorni dopo l'infarto miocardico con elevazione del tratto ST.I pazienti che presentino un'anatomia coronarica critica dovrebbero sottoporsi a intervento di bypass subito dopo il ricovero ospedaliero.