Parallelamente all'approccio puramente clinico, vi è stato un crescente interesse per una fenotipizzazione sulla base delle caratteristiche infiammatorie dell'asma. Lo strumento utilizzato per questo scopo è, in particolare, l'analisi dell'escreato indotto: questa tecnica è riconosciuta come gold standard in quanto minimamente invasiva ma in grado di riflettere in modo affidabile e costante il tipo di infiammazione che interessa le vie aeree quando confrontata con metodi più invasivi quali la biopsia endobronchiale in broncoscopia (66).Sono stati condotti numerosi studi che hanno portato al riconoscimento di due principali fenotipi infiammatori: l'asma eosinofilico (AE) e l'asma non eosinofilico (ANE), nelle quali è possibile suddividere in modo equo la popolazione asmatica (50/50) (18).L'AE è caratterizzato dalla presenza di una quota elevata di eosinofili nell'escreato indotto, superiore al 2-3% del totale degli elementi cellulari presenti (67). Riconoscere correttamente l'AE è fondamentale nella pratica clinica in quanto apre numerose possibilità terapeutiche (18). Infatti, la presenza di eosinofilia predice una buona risposta al trattamento corticosteroideo (68). Inoltre, questo fenotipo è stato per decenni il carattere maggiormente indagato a livello patogenetico, soprattutto a partire dall'ingresso sul mercato di farmaci biologici diretti contro le IgE (Omalizumab) e le numerose conoscenze acquisite hanno permesso di produrre ulteriori anticorpi monoclonali diretti selettivamente contro elementi critici del pathway patogenetico a monte dell'espressione fenotipica eosinofilica. Pertanto, la necessità di individuare i pazienti a cui proporre questi farmaci nell'attività clinica quotidiana ha imposto l'identificazione di biomarcatori surrogati facilmente valutabili e possibilmente acquisibili con tecniche non invasive, standardizzabili e diffuse su tutto il territorio. Tra questi "inflammometri" (69), l'eosinofilia ematica è quello principalmente utilizzato: il cut-off è convenzionalmente posto a 300-400 cellule/μl, sulla base di trial per la valutazione di efficacia dei farmaci biologici che l'hanno utilizzato per la selezione dei pazienti (1). L'affidabilità di questo parametro è però stata messa in dubbio da evidenze che sottolineano come non sia sempre presente una netta correlazione tra quota eosinofilica periferica e quota eosinofilica compartimentalizzata a livello polmonare e valutata sull'escreato, a meno di considerare valori estremi (70). Sono quindi stati proposti altri biomarcatori da utilizzare in associazione o in alternativa alla formula leucocitaria: sono risultati correlabili all'infiltrato eosinofilico elevati livelli di frazione di ossido nitrico esalato (FeNO), periostina sierica e perossidasi eosinofilica su escreato e tamponi nasali od oro-faringei. Questi possono quindi essere utilizzati come biomarcatori non invasivi di infiammazione eosinofilica nell'asma, pur non sostituendo, quando e se disponibile, la valutazione dell'escreato indotto (18).Se l'AE risulta un fenotipo infiammatorio piuttosto omogeneo, nell'ANE sono riconoscibili tre differenti pattern infiammatori, accomunati esclusivamente dalla non prevalenza o completa assenza di eosinofili (18). Due di questi sono caratterizzati da un aumento della quota neutrofilica oltre il 40-70% delle cellule infiammatorie in campioni di escreato. La presenza di neutrofili può essere isolata (asma neutrofilico) o accompagnata da una quota di eosinofili > 1.9% (asma a infiammazione mista). Il terzo fenotipo ANE è caratterizzato da assenza di quote significativamente elevate di polimorfonucleati nell'escreato (in particolare neutrofili < 40-60% ed eosinofili < 3%) e pertanto viene definito paucigranulocitico (18).Le prime evidenze della presenza di un infiltrato neutrofilico nelle vie aeree di pazienti asmatici sono derivate da casi di asma severo, con riscontro di neutrofili nei reperti autoptici di asma fatale (40,71). Questo fenotipo è stato messo in discussione dalla dimostrazione che le caratteristiche dell'infiltrato mutano in base al trattamento: in pazienti con neutrofilia nell'escreato in terapia corticosteroidea, la sospensione degli ICS determina un aumento della quota di eosinofili mentre la loro reintroduzione ne causa una nuova riduzione e contemporaneo aumento della quota neutrofilica (72). È stato pertanto ipotizzato che questo fenotipo sia semplicemente espressione dell'effetto dei corticosteroidi in pazienti originariamente caratterizzati da eosinofilia, in cui i neutrofili risentono di un effetto antiapoptotico determinato dalla terapia (72). Tuttavia, la presenza di caratteristiche neutrofiliche anche nell'espettorato di soggetti con asma lieve-moderato mai trattati con corticosteroidi suggerisce che in realtà possa corrispondere a un reale fenotipo, in cui l'infiammazione neutrofilica non rappresenta tanto a un marker di gravità quanto più a una variante patogenetica (73). In ogni caso, pazienti con infiltrato neutrofilico presentano mediamente una malattia più grave in quanto scarsamente responsiva ai corticosteroidi, associata a perdita più rapida della reversibilità dell'ostruzione ai flussi legata probabilmente al rimodellamento indotto dagli enzimi liberati dai neutrofili stessi (74).L'asma ad infiammazione mista spesso si presenta caratterizzata da maggior dipendenza dai corticosteroidi orali, maggiore sensibilizzazione ad allergeni perenni, più severa limitazione ai flussi aerei, più marcati sintomi diurni ed esacerbazioni più frequenti rispetto alle forme pure eosinofiliche o neutrofiliche (75).