Il LAC è anche in grado di inibire l'attività precallicreinica e quindi ridurre la fibrinolisi (Rugarli et al,2000).Un' altra ipotesi è che gli APA interferiscano con l'attivazione della proteina C nella degradazione dei fattori Va e VIIIa della coagulazione e che inibiscano la proteina S e l'attivazione del plasminogeno.In vitro si è visto che gli APA possono ridurre sulla superficie intervillosa e sulle cellule endoteliali i livelli di espressione dell'annessina V (proteina nota anche con il nome di proteina placentare anticoagulante I, che si lega ai fosfolipidi anionici esterni per rendere la loro superficie non trombogenica). Essi, inoltre, impedendo il legame della pro-urochinasi sullo specifico recettore, sito sul trofoblsto, potrebbero causare un impianto difettoso.L'inibizione diretta dell'invasione trofoblastica da parte degli anticorpi antifosfolipidi potrebbe essere alla base della patogenesi dell'aborto correlato all'APS.Il mancato sviluppo utero placentare potrebbe essere dovuto a una ridotta invasione trofoblastica extravillosa nella decidua materna, causato da una inibizione della differenziazione di questi da parte degli anticorpi antifosfolipidi.Donne con APA e storia di ASR non trattate hanno una bassa probabilità, pari al 10% di portare a termine una gravidanza.Il trattamento d'elezione è rappresentato dall'uso di aspirina (LDA) a basse dosi (75-100 mg/die) associato a iniezioni sottocutanee di eparina a basso peso molecolare.Gli studi di Empson 2003, Kutteh (1996 e di Rai et al (1997) hanno dimostrato che questa combinazione di farmaci porta a una evoluzione fisiologica della gravidanza nel 80% dei casi. LDA associata a eparina a basso peso molecolare (LMWH) si è dimostrata superiore al trattamento di LDA più eparina non frazionata, che presenta due importanti effetti collaterali,l'osteoporosi e la trombocitopenia (Stephenson et al, 2004;Noble et al, 2005).L'aspirina sembra migliorare il flusso placentare, prevenendo l'apoptosi trofoblastica e placentare attraverso l'inibizione del rilascio del trombossano placentare (Base et al, 2005) e la sua somministrazione dovrebbe iniziare al test di gravidanza positivo (Kutteh, 1996;Forquharson et al, 2002;Branch, Peaceman et al, 2000).L'eparina agisce contrapponendosi agli effetti indotti dagli APA attraverso diversi meccanismi, impedisce l'apoptosi del trofoblasto, ripristina la produzione della gonadotropina corionica placentare e inibisce l'attivazione del complemento promossa dagli APA (De Simone et al, 1997;Franklin et al, 2003;Girardi et al, 2004).Il trattamento con eparina dovrebbe iniziare al momento in cui si visualizza ecograficamente il battito cardiaco fetale, per ridurre il rischio di fratture ossee patologiche da uso protratto di eparina (Kutteh, Ermel, 1996;Rai et al, 1997).Stephenson et al suggeriscono di iniziare l'eparina nella fase luteale se c'è una storia di aborti ricorrenti pre-embrionali (Stephenson et al, 2004).La terapia dovrebbe essere protratta fino al termine della gravidanza e sospesa 12-24 ore prima del parto o del taglio cesareo. Durante la somministrazione di eparina è importante il monitoraggio della conta piastrinica ogni settimana nelle prime tre settimane di gestazione e ogni 4-6 settimane successivamente (Greaves et al, 2000).Sebbene la combinazione di eparina e aspirina in donne affette da ASR aumenti la probabilità di portare a termine la gravidanza, può essere anche causa di ritardo di crescita fetale,di ipertensione gravidica e di parti pretermine (Bakos et al, 1999).Il prednisone è stato il primo farmaco studiato nelle donne con ASR e APS, è dotato di una specifica funzione immuno-soppressiva e il suo passaggio transplacentare non è significativo. E' somministrato a partire dal momento di diagnosi biochimica di gravidanza fino al termine di quest'ultima, eventualmente modificando il dosaggio in base alle variazioni degli esami coagulativi e immunologici.Tuttavia, nonostante l'entusiasmo iniziale la terapia con prednisone associato a LDA non modifica l'outcome della gravidanza, se paragonato a trattamento LDA con eparina frazionata (Cowchock et al, 1992) o a LDA da solo (Silver et al,1993).Silver et al. hanno trovato una maggiore incidenza di morbilità materna e neonatale, includendo il parto pretermine, la rottura prematura delle membrane e la preclampsia in seguito all'uso di prednisone.Un ulteriore approccio terapeutico è rappresentato dall'infusione endovenosa di immunoglobuline ad alte dosi (IVIG).Il protocollo terapeutico prevede una prima infusione di 400-600 mg/Kg di IVIG al momento della diagnosi ecografia di gravidanza, seguita da altre somministrazioni alle stesse dosi ogni 3 settimane fino alla 26°-28° settimana di gestazione.Le IVIG agiscono attraverso vari meccanismi, interagendo con i macrofagi sul frammento Fc delle cellule bersaglio, aumentando i linfociti T soppressors, riducendo la sintesi anticorpale e inibendo il trasporto transplacentale di anticorpi.Tuttavia la terapia con IVIG è costosa, non facile da gestire e non priva di effetti collaterali, inclusi l'anafilassi e l'anemia emolitica autoimmune.Inoltre, non è ancora chiaro se debba essere considerata una terapia di seconda linea.Un trail randomizzato condotto da Branch et al non mostra differenze statisticamente significative nel tasso di natalità e nell'outcome di gravidanza (Branch et al, 2000).Triolo et al, confrontando IVIG con LDA in associazione con LHWM, hanno trovato che quest'ultima terapia era superiore nel trattamento di prima battuta delle APS (Triolo et al, 2003).Stephenson et al hanno proposto che le IVIG potrebbero essere somministrate in aggiunta a LDA e eparina in caso di conseguenze ostetriche avverse in risposta alla terapia standard e hanno trovato un'incidenza di nati vivi pari al 50%, quando IVIG, LDA e eparina erano prescritti come terapia di seconda linea (Stephenson, Houlohan et al, 2002).