Sotto il nome di immunodeficienza comune variabile si raccolgono una serie di patologie verosimilmente eterogenee dal punto di vista eziologico che hanno in comune un deficit quantitativo e qualitativo di gammaglobuline. Con l'introduzione della terapia sostituiva con immunoglobuline endovena il quadro clinico che prima era caratterizzato soprattutto da manifestazioni infettive, è andato modificandosi mostrando come principale complicanza l'insorgenza di diverse patologie autoimmuni.La CVID rappresenta pertanto un esempio paradigmatico dello sbilanciamento del sistema immunitario verso l'aggressione autoimmune presente in molte immunodeficienze primitive. Lo studio dei meccanismi patogenetici dell'autoimmunità nella CVID risulta quindi di primaria importanza sia da un punto di vista speculativo che per la pratica clinica.La casistica analizzata nel presente studio comprende ventisette pazienti provenienti sia da centri di immunologia pediatrica che da centri di immunologia dell'adulto in quanto la maggior parte dei pazienti presenta l'esordio dei sintomi in età giovane adulta. L'inquadramento diagnostico di tali pazienti è risultato spesso complesso per la difficoltà a reperire i dati clinici e anamnestici al momento della diagnosi. Ad esempio per alcuni pazienti non è stato possibile valutare la risposta anticorpale specifica in quanto tale esame non era stato eseguito prima dell'inizio della terapia sostitutiva.Nei ventisette pazienti inclusi nello studio sono state valutate le complicanze autoimmuni o disimmuni presentate durante il follow-up. In particolare la prevalenza della citopenia (anemia emolitica autoimmune, porpora trombocitopenica idiopatica e neutropenia autoimmune) è risultata del 33% nettamene maggiore rispetto a quella riportata in letteratura (5-8%) (2). Anche le complicanze disimmuni quali splenomegalia e linfoadenopatia mostrano una prevalenza complessivamente maggiore: in particolare per quanto riguarda la splenomegalia presente nel 41% dei pazienti anziché nel 33% come riportato in letteratura (2).L'epatopatia di origine non infettiva o tossica è presente nel 22% dei pazienti in accordo con i dati di letteratura (110). Le patologie gastrointestinali hanno una prevalenza del 15%, valore compatibile con i dati di letteratura, nei quali la prevalenza varia dal 10% al 15% a seconda degli studi. Anche per quanto riguarda la granulomatosi, la prevalenza riscontrata (7%) è sovrapponibile alla letteratura (2).Per cercare di comprendere i meccanismi alla base di una tale varietà di patologie autoimmuni è stata condotta, nei nostri pazienti, un'analisi quantitativa dei linfociti T regolatori. L'importanza di tale sottopopolazione T linfocitaria, deputata al controllo della risposta immune, è stata recentemente sottolineata in diverse patologie: lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, miastenia grave, sclerosi multipla ecc (117).La percentuale di linfociti T regolatori nei pazienti della nostra casistica è risultata lievemente ridotta rispetto ai controlli sani anche se non in modo significativo. In letteratura tuttavia vengono riportate correlazioni statisticamente significative tra la riduzione dei T reg e la presenza di splenomegalia o la riduzione dei linfociti B memoria (83). Tali associazioni non sono state riscontrate nella nostra casistica la quale non ha mostrato associazioni statisticamente significative con nessun parametro clinico o laboratoristico. Tuttavia sono da segnalare, pur non raggiungendo la significatività alcune correlazioni:• i pazienti affetti da patologie gastrointestinali presentano una percentuale di T reg inferiore rispetto ai non affetti. Tale dato risulta suggestivo in quanto la principale caratteristica clinica della sindrome IPEX causata dall'assenza di T reg è proprio l'enteropatia.• i pazienti affetti da malattia granulomatosa presentano invece un aumento dei linfociti T regolatori analogamente a quanto avviene nella sarcoidosi. Tali T reg potrebbero essere funzionalmente inibiti dalla presenza di TNF nella sede del granuloma.L'assenza di correlazioni statisticamente significative potrebbe essere dovuta all'esiguità del campione e all'eterogeneità clinica dei pazienti.Tuttavia occorre tenere presente che la metodica citofluorimetrica utilizzata per quantificare i T reg (CD4+CD25highFoxP3+), pur essendo attualmente la più specifica per tale analisi, non ci consente di individuare in modo univoco i linfociti T dotati di capacità immunosoppressiva. Infatti CD25 è un marker espresso sui linfociti T attivati e la stessa espressione di FoxP3 a bassi livelli è stata osservata nelle fasi precoci dell'attivazione linfocitaria. Ciò potrebbe rendere ragione dell'ampia variabilità del dato anche nei controlli sani.L'analisi mediante PCR Real Time dell'espressione del FoxP3, sembrerebbe evidenziare una riduzione di circa il 50% dell'espressione di FoxP3 nei linfociti T CD4+ dei pazienti affetti da CVID. Questo dato sembrerebbe concordare con la letteratura anche se, visto l'esiguo numero di campioni analizzati, non è stato possibile proseguire con ulteriori valutazioni. Questo suggerisce l'importanza di approfondire l'argomento mediante ulteriori studi su un campione di pazienti più esteso.I dati più interessanti sono stati ottenuti dall'analisi della resistenza all'apoptosi FAS mediata. In letteratura sono descritti a tutt'oggi almeno tre pazienti affetti da ALPS che abbiano sviluppato in seguito ipogammaglobulinemia (115). Inoltre viene descritta la presenza all'interno della medesima famiglia di un caso di ipogammaglobulinemia che soddisfava i criteri per la diagnosi di CVID e di un caso di ALPS (115).Queste osservazioni suggerendo una base patogenetica comune a queste due patologie ci hanno indotto a testare l'apoptosi FAS mediata nella nostra casistica. Ben il 60% dei pazienti ha mostrato una resistenza all'apoptosi, il 16% risultava sensibile e nel 24% dei casi il test non poteva essere eseguito per mancata proliferazione cellulare. L'elevatissima percentuale di pazienti con deficit dell'apoptosi FAS mediata supporta l'ipotesi che ALPS e CVID possano condividere alcuni meccanismi patogenetici. Tali pazienti manifestano, com'era ipotizzabile, un'aumentata incidenza di linfoadenopatia e di splenomegalia anche se tale associazione non raggiunge la significatività. L'associazione che più si avvicina alla significatività rimane comunque quella con l'epatopatia che nei pazienti affetti da ALPS risulta essere una manifestazione non frequente. Risulta ora necessario approfondire gli studi su tale casistica andando a valutare se tali pazienti manifestino o meno altre caratteristiche tipiche dell'ALPS come l'aumento dei linfociti α/β doppi negativi.É interessante notare che i pazienti con resistenza all'apoptosi FAS mediata presentano un minor numero di linfociti B attivati CD28lowCD31low. Tale popolazione B linfocitaria è stata scoperta nei pazienti affetti da lupus in fase attiva e la sua espansione si associa a diverse patologie autoimmuni. Risulta pertanto di difficile spiegazione la coesistenza di un difetto di apoptosi e della riduzione di tale popolazione di linfociti B attivati. Infine è stata riscontrata un'associazione statisticamente significativa tra l'apoptosi FAS mediata e il valore dei t reg.Tale aumento potrebbe essere dovuto ad una risposta compensatoria volta al controllo dello stato di attivazione linfocitaria; tuttavia il deficit di apoptosi potrebbe anche essere il diretto responsabile dell'espansione delle T reg che mostrano per diversi aspetti un fenotipo attivato.Segnaliamo inoltre che il 24% dei pazienti della casistica hanno mostrato al test un'insufficiente risposta proliferativa cellulare presumibilmente causata da un aumento del tasso di apoptosi spontanea dei linfociti T come descritto in letteratura. Tale dato conferma pertanto la presenza all'interno del fenotipo della CVID sia di un deficit dell'apoptosi e sia un incremento del tasso di apoptosi spontanea.In conclusione, questo studio ha rivelato un possibile ruolo dei linfociti T regolatori nella patogenesi delle manifestazioni cliniche su base autoimmune e ha chiaramente mostrato l'importanza dell'alterazione dei meccanismi dell'apoptosi FAS mediata nei pazienti affetti da CVID.L'elevata incidenza di resistenza all'apoptosi trovata in questa casistica e i casi riportati dalla letteratura di pazienti in cui si sovrappongono la ALPS e la CVID, suggeriscono l'importanza di approfondire con ulteriori studi le cause alla base della resistenza all'apoptosi nei pazienti affetti da ALPS per meglio comprendere la patogenesi della CVID.