Questa tecnica ha il pregio di preservare relativamente la vascolarizzazione dei frammenti prossimali ed inoltre, incorporando parte dei tessuti molli della cuffia dei rotatori nella fissazione come suggerito da Hawkins 99 , diventa possibile aumentare di molto la tenuta in caso di pazienti osteoporotici. Gli scarsi risultati ottenuti da questa tecnica dal punto di vista biomeccanico, sia da sola sia in associazione ad altri mezzi di sintesi 100,101 , hanno portato ad un suo graduale abbandono a favore di altre tecniche. Hawkins 99 ha riportato una percentuale di guarigione a sei settimane del 100% su quindici pazienti, due dei quali però hanno successivamente sviluppato necrosi avascolare della testa omerale. La funzionalità articolare finale ottenuta mostrava mediamente 90° di abduzione e 130° di elevazione anteriore. Per contro, dallo studio randomizzato di Zyto 74 su pazienti con frattura a 3 frammenti, non sono emersi risultati significativamente migliori nel gruppo trattato con questa tecnica rispetto al gruppo trattato in maniera conservativa. tecnica 11,88,103,104 . Rispetto alle opzioni a cielo aperto questa tecnica ha il vantaggio di preservare i tessuti molli periarticolari, riducendo la formazione di aderenze ed il rischio di necrosi cefalica avascolare 105 . Una volta ottenuta una soddisfacente riduzione a cielo chiuso, confermata tramite amplificatore di brillanza, si procede all'inserimento dei pins metallici. I pins vengono rimossi dopo circa 45 giorni durante i quali il paziente può iniziare ad eseguire gli esercizi di pendolamento. Per contro non è una tecnica semplice ed esiste il rischio di provocare lesioni iatrogene neurovascolari.51La conoscenza dell'anatomia dei nervi ascellare e muscolocutaneo è fondamentale per evitare di danneggiarli 24,82,104 . Allo scopo di identificare 52  Khodadadyan-Klostermann 111 invece utilizza una tecnica chirurgica particolare su 24 pazienti con fratture a tre e quattro frammenti: tramite un miniaccesso laterale, viene ridotta la scomposizione del trochite con le sole viti o con l'aggiunta di un cerchiaggio in base alla qualità ossea del paziente, mentre i rapporti tra la testa e la diafisi vengono assicurati con l'inserimento per via retrograda di chiodi endomidollari flessibili, in numero variabile da tre a cinque, attraverso una finestra di corticale posta due centimetri sotto l'olecrano. I risultati ottenuti con questa tecnica hanno portato l'autore a concludere che non andrebbe usata in caso di pazienti con marcata osteoporosi o con grave frattura pluriframmentaria. Torino e la Orthofix ® (Bussolengo, IT) per essere un'evoluzione della tradizionale tecnica di pinning percutaneo 18 . L'idea è nata dall'intenzione di ovviare alle limitazioni della tecnica di pinning, con particolare riferimento alla mobilizzazione dei pins, mantenendone i vantaggi.59In generale, i vantaggi di questa tecnica possono riassumersi in questi punti:• è un sistema temporaneo;• è gravato da una ridotta incidenza di chirurgia di revisione;• è un sistema poco invasivo che garantisce un minimo insulto dei tessuti molli e del periostio;• dà buoni risultati estetici;I principali svantaggi sono invece:• ha una scarsa tenuta sull'osso osteoporotico, con rischio di mobilizzazione;• è necessaria l'immobilizzazione per circa 40 giorni;• può risultare difficile da gestire in pazienti poco complianti poiché richiede la medicazione dei tramiti ogni settimana.L'importanza della qualità dell'osso sul risultato della tecnica di pinning è particolarmente evidente nelle fratture impattate in varo, in cui l'area impattata è caratterizzata dalla presenza di osso di bassissima qualità o dalla totale perdita di tessuto osseo. Le zone in cui l'osso risulta essere di ottima qualità sono la corticale subcondrale e la corticale esterna.Utilizzando il pinning percutaneo il chirurgo può facilmente raggiungere la zona di corticale subcondrale in cui l'osso è di qualità ottimale e, dal momento che il sistema è temporaneo, un eventuale interessamento di qualche millimetro della superficie articolare non è considerabile una complicanza.Sono state effettuate due principali modifiche alla tecnica chirurgica di pinning tradizionale per far fronte alla possibilità che i fili si mobilizzino:1) Aumentare la lunghezza del filetto, consentendo così una fissazione bicorticale, sia sulla corticale subcondrale sia sulla corticale esterna della metadiafisi omerale.2) Solidarizzare i fili di Kirschner tra loro con un fissatore esterno composto da un sistema a morsetti e barre, per aumentare la stabilità del costrutto.Con lo scopo di valutare l'effettiva efficacia di queste due modifiche, è stato effettuato uno studio biomeccanico 220 per valutare se si ottenga un miglioramento della stabilità: la stabilità del pinnage bicorticale con fissatore esterno è risultata non significativamente differente da quella della sintesi con placca a stabilità angolare e le modifiche hanno migliorato significativamente le qualità biomeccaniche dei pins.Il sistema è utilizzato con successo anche nei pazienti pediatrici, in particolare nelle fratture Salter-Harris di tipo II 219 .La questione fondamentale rimane: quando effettuare un pinning e quanto preferire l'utilizzo di un'altra tecnica?Per le fratture estremamente complesse l'opzione terapeutica più sicura e vantaggiosa rimane la sostituzione protesica.Nelle frattura a 3 o 4 frammenti sorge il dubbio fra l'utilizzo della placca a stabilità angolare ed il pinning.In letteratura sono presenti studi [221][222][223]  Un elemento che può incidere sulla scelta fra le due tipologie di trattamento è la valutazione delle complicanze. Per quanto riguarda la placca, le complicanze più frequenti sono il cut-out delle viti, il collasso in varo della frattura, l'impingement qualora la placca sia posizionata troppo prossimalmente, la necrosi della testa omerale con eventuale collasso della stessa e protrusione delle viti in articolazione, la pseudoartrosi e la rigidità. Le complicanze più frequenti del pinning sono invece la scomposizione della frattura e le infezioni. L'effettivo aumento del rischio di infezioni rispetto all'utilizzo della placca è molto dibattuto: in particolare uno studio multicentrico di Blonna et al. 212 dimostra una incidenza di infezioni profonde non diversa tra placca e pinning.La principale indicazione del pinning percutaneo a cielo chiuso sono le fratture a 2-3 frammenti 213 ma numerosi studi [214][215][216]221 confermano l'efficacia e la sicurezza della tecnica per la maggior parte delle fratture complesse a 3 o 4 frammenti, in cui può risultare necessario un accesso deltoideo-pettorale per effettuare la riduzione e proseguire la sintesi per via percutanea. Ciò risulta valido anche nei pazienti pediatrici 217 .Nella selezione dei pazienti da trattare con metodica percutanea entra in gioco la valutazione di questi aspetti:• l'integrità della corticale metadiafisaria, verificata mediante TC;• l'eventuale split della testa dell'omero è una controindicazione perché associato ad alto rischio di necrosi avascolare;• l'altezza della rima di frattura: se quest'ultima è molto distale, si vedrà necessario inserire i fili con una notevole inclinazione, rendendo talvolta impossibile un inserimento corretto;• comminuzione delle tuberosità.• integrità del medial hinge, ovvero della porzione mediale della giunzione fra testa e collo dell'omero prossimale, importante sede di passaggio dei vasi arteriosi che nutrono la testa omerale; si assume che un'integrità di 8 mm sia sufficiente a garantire la vascolarizzazione, ma la valutazione dell'integrità del calcar è complessa anche mediante studio TC. protrusione, e ad un altro a causa del collasso totale della testa omerale.In entrambi i casi è stata evidenziata una notevole difficoltà nella rimozione del chiodo. In uno studio biomeccanico su cadavere in merito alle fratture a tre frammenti 114 , il chiodo tipo Polarus ha dimostrato una stabilità in flessione ed in torsione pari a quella delle placche a trifoglio modificate. In conclusione questo dispositivo ha dimostrato ottime potenzialità nelle fratture del terzo prossimale d'omero con coinvolgimento della diafisi 112,113 , anche se uno svantaggio è rappresentato dal danno potenziale alla cuffia dei rotatori nel punto di inserzione del chiodo. In caso di accesso prossimale è consigliabile un approccio acromiale anteriore per minimizzare il trauma chirurgico alla cuffia dei rotatori, poiché quello laterale rischia di ledere le inserzioni del piccolo rotondo e del sottospinato 115 .