Il grado istologico del carcinoma a cellule renali ne modifica la prognosi, ma non l'approccio terapeutico, e correla con lo stadio della neoplasia: nelle lesioni di grandi dimensioni il grado di differenziazione tende a essere più elevato.Il sistema di grading più frequentemente impiegato e maggiormente predittivo, in caso di neoplasie renali, è la scala di differenziazione nucleare secondo Fuhrman, che va da G1 a G4, dove G1 correla con una buona prognosi, mentre G4 predice una prognosi pessima.Questa classificazione si basa sugli aspetti morfologici dei nuclei delle cellule neoplastiche, che sono indicativi della loro attività di sintesi proteica. Le caratteristiche nucleari che vengono identificate per definire il grado secondo Fuhrman sono: le dimensioni del nucleo e la sua forma a "ruota di carro", il numero e le dimensioni dei nucleoli, indicativi della sintesi proteica, e l'addensamento della cromatina, che rappresenta un elemento prognostico negativo (165).I carcinomi di grado 1 hanno nuclei rotondi, uniformi, dal diametro di 10 micrometri circa, i nucleoli sono piccoli o assenti.Nel grado 2 i nuclei sono lievemente irregolari, con diametro di circa 15 micrometri e nucleoli visibili a 400 ingrandimenti.I nuclei nel grado 3 sono moderatamente irregolari e hanno dimensioni che s'aggirano intorno ai 20 micrometri di diametro, i nucleoli sono visibili già a 100 ingrandimenti.Nel grado 4 i nuclei sono marcatamente irregolari e pleomorfi e la cromatina è addensata.