In letteratura, i dati che permettono di distinguere tra ‡usso salivare normale, basso o molto basso sono numerosi e contraddittori; esiste un range di valori molto ampio che rappresenta la normalità, risulta, così, estremamente di¢ cile determinare quando un particolare paziente presenta un ‡usso alterato [15]. I valori di cui si parla sono riferiti al ‡usso salivare totale, non stimolato e stimolato [6]. Nel 1978, Ericcson e Hardwick suggeriscono valori di riferimento per il ‡usso non stimolato e stimolato dalla masticazione di un chewing-gum.Risulta essere molto bassa una secrezione non stimolata < 0,1 ml=min. Valori tra 0,1 e 0,25 ml=min suggeriscono un ‡usso basale basso. La normalità è copertada tutti i valori > 0.25 ml=min [17][6].Si è visto che i sintomi di bocca secca diventano evidenti sotto circa 0,1 -0,2 ml=min [17].Per il ‡usso salivare intero stimolato sono considerati molto bassi valori se minori di 0,7 ml=min, bassi tra 0,7 e 1 ml=min, normali se maggiori di 1 ml=min (come indicato in tabella 2.2). Nel 1996, poi, Sreenby abbassa il valore soglia per il ‡usso stimolato normale (dalla masticazione di un chewing-gum) a 0,5 ml=min.L'analisi della letteratura non permette, dunque, di misurare la quanti…care la prevalenza di iposcialia nella popolazione [6].La misurazione del ‡usso è, comunque, un metodo ripetibile, non invasivo, utile per documentare i sintomi di bocca secca del paziente, per seguire il corso di disfunzioni croniche nella secrezione salivare, per monitorare gli e¤etti della terapia sistemica in sindromi come quella di Sjogren [29]. di perclorato di potassio [36].In precedenza l'attenzione era stata posta su un altro elemento radioattivo in grado di localizzarsi a livello dei canalicoli intralobulari delle ghiandole salivari: lo iodio 131 [36]. A di¤erenza dello ione ioduro, il 99 Tc, pur essendo captato dalle cellule tiroidee, non prende parte alle tappe metaboliche che portano alla sintesi degli ormoni T 3 e T 4 [37]; emettendo una radiazione di 141 keV , garantisce una migliore qualità dell'immagine nella visualizzazione scintigra…ca mediante gamma-camera [34][36] [38]; nonostante l'emivita breve (6 ore) può essere ottenuto facilmente da 99 Mo, radioisotopo …ssato stabilmente su un supporto inerte (per esempio particelle di alluminio) e dotato di un emivita …sica molto più lunga (65 ore) che consente ampi margini per la distribuzione a lunga distanza dalla sede di produzione [34][37]. Il 99 Tc in…ne è un composto altamente idrosolubile e può essere quindi facilmente eluito in un sistema cromatogra…co costituito da una colonna attraversata da semplice soluzione …siologica.Nella pratica clinica il 99 TcO 4 è somministrato per via endovenosa, successivamente l'esame viene condotto disponendo il paziente su un tavolo mobile, con l'area da analizzare il più vicino possibile alla testa dell'apparecchiatura dedicata alla misura e distribuzione della radioattività: la gamma-camera, frutto dell'evoluzione tecnologica di uno strumento più semplice: lo scintigrafo lineare.Questo presenta, nella testata di rilevazione, un collimatore in grado di assorbire le radiazioni di¤use e consentire solo ai fotoni utili alla produzione dell'immagine di colpire un cristallo di ioduro di sodio attivato al tallio (NaI(Tl)). Arrestato per interazione con la materia, il fotone cede la sua energia elettromagnetica che viene in…ne convertita in emissioni ‡uorescenti o "scintillazioni". Queste vengono a loro volta captate ed ampli…cate da tubi fotomoltiplicatori, con la funzione di trasformarle in un segnale elettricamente misurabile. La parte del tubo fotomoltiplicatore accoppiata otticamente al cristallo è un fotocatodo, che assorbe fotoni e libera elettroni. All'interno del tubo sono disposti dinodi in sequenza, con potenziale positivo in progressivo aumento: ne risulta che gli elettroni liberati dal fotocatodo vengono progressivamente accelerati …no all'anodo dove si crea l'impulso elettrico che viene trasmesso alla console [34][36] [37].I limiti di funzionamento dello scintigrafo lineare (bassa risoluzione e impossibilità di valutare fenomeni dinamici di distribuzione del radiofarmaco) hanno portato alla realizzazione della gamma-camera che, dotata di un cristallo più 3. Scintigra…a delle ghiandole salivari 31 sottile, ma di ampia super…cie (…no a circa 40 x 70 cm) con più testate di rilevazione e accoppiato a numerosi fotomoltiplicatori (anche oltre 90), è in grado di analizzare una vasta area del corpo, anche con una valutazione dinamica [37].Vengono acquisite immagini sequenziali della durata di 60 secondi ciascuna, per circa 30-60 minuti [34][37].La captazione del 99 Tc da parte delle ghiandole salivari maggiori ha tre fasi temporali (come indicato in …gura 3.1):1. vascolare, di breve durata, termina dopo il primo minuto dall'iniezione del tracciante;2. di concentrazione del radiofarmaco nelle ghiandole salivari, che dura circa 30 minuti, con un picco tra i 10 ed i 25 minuti;3. secretoria spontanea, della durata di 15-30 minuti.L'escrezione salivare può essere indotta più rapidamente mediante somministrazione di acido citrico, che determina una rapida caduta della radioattività ghiandolare della durata di 2-5 minuti. La risposta allo stimolo secretorio dell'acido citrico è di particolare interesse clinico perché esplora l'arco ri ‡esso gustativo-salivare escretore [35][37].Dall'analisi delle tre fasi di captazione del farmaco in funzione del tempo si ottengono curve attività-tempo che indicano, con dati numerici, la funzionalità orale e delle ghiandole salivari. La valutazione della radioattività orale e ghiandolare vista nella scintigra…a può essere di tipo qualitativo o semiquantitativo [37]. Il criterio qualitativo distingue in quattro stadi (…gura 3.2) i quadri scintigra…ci in base alla concentrazione e alla escrezione del radiofarmaco [37][39]: stadio 1: la fase di assorbimento è normale, mentre la fase di escrezione è prolungata (> 10 minuti);  Shizukuishi [41] identi…ca invece il grado di disfunzione ghiandolare in soggetti con sindrome di Sjögren utilizzando un sistema a punti applicato alla scinti-gra…a. L'obiettivo è quello di valutare la validità di questo sistema, confrontando la capacità di escrezione ghiandolare (derivata dalla curva attività-tempo nella scintigra…a come (a b)=a 100, come indicato in …gura 3.3) con i risultati del Saxon test (metodica di misurazione del ‡usso stimolato).Nel Saxon test un valore di escrezione 2g / 2 min è considerato indicativo di disfunzione ghiandolare.Il sistema a punti ottenuto dalla scintigra…a consta di quattro gradi: severa disfunzione, che corrisponde ad un punteggio pari a 3 e risulta quando la capacità di escrezione è < 25%; disfunzione moderata, equiparabile ad un punteggio di 2 e corrispondente ad un'escrezione compresa tra 25% e 40%; disfunzione media, da ricondurre ad un valore pari a 1, che si veri…ca quando l'escrezione è compresa tra 40% e 50%; funzione normale, che corrisponde a punteggio 0 e risulta nel momento in cui l'escrezione è 50%.Il punteggio totale, calcolato per le ghiandole parotidi e sottomandibolari, destra e sinistra, ha valore compreso tra 0 e 12. E' stata notata una correlazione signi…cativa (…gura 3.4) tra il punteggio totale ricavato dalla scintigra…a e i valori del Saxon test: punteggi maggiori sembrano associarsi più frequentemente a valori di ‡usso ridotti.Una scala di valutazione a punti è stata sviluppata anche da Kohn [42] prendendo in considerazione i referti scintigra…ci dei 33 controlli oggetto del suo studio. L'Autore analizza i seguenti parametri: captazione iniziale, registrata al tempo di comparsa del tracciante nelle parotidi e nelle sottomandibolari;  A questi parametri Kohn a¢ da un punteggio di 0, 1 o 2 per un totale di 9, come speci…cato in …gura 3.5. I risultati vengono confrontati con i valori di ‡usso basale e stimolato, concludendo che esiste una correlazione tra i due esami: i soggetti con un ‡usso basso presentano, con maggior frequenza, un punteggio basso alla scintigra…a.Altri autori hanno derivato un'ampia varietà di parametri semiquantitativi dalle curve attività-tempo relative al cavo orale e alle ghiandole salivari, con l'intento di utilizzarli per la diagnosi di iposcialia [43].Hermann et al. [44] hanno ricavato 4 indici in 31 controlli e 295 pazienti con xerostomia, con l'obiettivo di valutane la capacità di orientare la diagnosi verso la causa dell'iposcialia (sindrome di Sjögren, scialoadeniti croniche, danni da radiazioni, iposcialia indotta da farmaci) e de…nirne l'abilità nel di¤erenziare queste condizioni.  Tra questi parametri solo RS risulta sensibilmente correlato al ‡usso; una lieve correlazione sembra esserci anche tra DS e ‡usso stimolato.Le altre misure ricavate dalla curva non sembrano indicative.In conclusione numerosi e diversi metodi di lettura sono stati proposti per la valutazione della scintigra…a e ad oggi non esiste un accordo che permetta una valutazione di questo esame in maniera univoca.