L'aneurisma è una patologia apparentemente semplice ma in realtà sono distinguibili diverse categorie eziologiche che posso essere evidenziate soltanto da un'analisi istopatologica accurata (15,(25)(26)28).L'aneurisma degenerativo è senz'altro quello di più comune riscontro. È stato per lungo tempo identificato come aterosclerotico ma questo termine è oggi in disuso data la complessità dei processi degenerativi alla base di questa patologia; ad ogni modo, i due appellativi sono spesso utilizzati per descrivere la stessa condizione.L'aterosclerosi è sicuramente associata alla degenerazione ma è ancora dibattuto il suo ruolo come agente causale cruciale nello sviluppo dell'aneurisma (32).In letteratura sono presenti studi che dimostrano la strettissima correlazione fra le due condizioni; infatti, primati alimentati con diete molto aterogene tendono a sviluppare aneurismi.È anche vero che le condizioni emodinamiche che si creano all'interno dell'aorta aneurismatica predispongono allo sviluppo degli ateromi stessi ed in letteratura è stato dimostrato da lavori sperimentali che un ridotto shear stress ed un flusso turbolento, condizioni riscontrate all'interno dell'aneurisma, predispongono all'insorgenza delle lesioni ateromasiche.Un ruolo riconosciuto e fondamentale è attribuibile all'eccesso di metalloproteinasi ed al deficit dei loro inibitori.Una peculiare varietà di aneurisma è il cosiddetto aneurisma infiammatorio, caratterizzato da un inspessimento della parete generato da un graduale processo di fibrosi che coinvolge anche le strutture adiacenti (gli ureteri ad esempio) ed è descritto principalmente a livello retro-peritoneale a carico dell'aorta addominale;questo può essere secondario a diverse patologie infiammatorie croniche e vasculiti come l'arterite di Takayasu, l'arterite di Horton, la poliarterite nodosa, la malattia di Behçet e la sindrome di Cogan (15,(25)(26)28).A livello dell'aorta ascendente, arco aortico, origine dei tronchi sovra-aortici e aorta toracica discendente, è peculiare l'insorgenza di aneurismi postdissecazione. Esiste una forte predisposizione a questa evoluzione in soggetti affetti da patologie del connettivo come la sindrome di Marfan (patologia a trasmissione prevalentemente autosomica dominante da difetto della fibrillina-1, una glicoproteina strutturale della matrice extracellulare; la malattia colpisce scheletro, occhi e sistema cardiovascolare) e la sindrome di Ehlers Danlos (in realtà è più corretto il termine sindromi, in quanto esistono almeno cinque varianti con diverse trasmissioni genetiche; qui è alterata la struttura o la sintesi del collagene; il deficit si esprime in modo molto eterogeneo a livello fenotipico, sia nelle diverse varianti che nei diversi pazienti).La lesione istopatologica che accomuna queste sindromi è la necrosi cistica della tonaca media, un quadro caratterizzato alla microscopia ottica dalla frammentazione del tessuto elastico, dalla separazione degli elementi fibromuscolari ed elastici e da spazi lacunari dove è assente la normale componente elastica. Non vi è necrosi né vi sono cisti, quindi il termine più corretto per definire questa condizione è degenerazione mediale (25).Questi aneurismi coinvolgono più frequentemente l'aorta ascendente e l'arco al contrario dei degenerativi che colpiscono l'aorta discendente e addominale. Esiste una vera e propria distinzione della patologia come già spiegato dalla teoria del legamento arterioso.Gli affetti da sindrome di Marfan, sviluppano dissecazioni ed aneurismi che portano a morte questi soggetti entro la quarta o quinta decade di vita se non tempestivamente trattati.Altre malattie genetiche come la sindrome di Loeys-Dietz (mutazione del gene TGFBR-1 o 2) e la sindrome di Turner (cariotipo 45, X0) si associano alla patologia dell'aorta toracica.La sindrome di Loeys-Dietz presenta numerose caratteristiche che la accomunano con la sindrome di Marfan e fra queste la tendenza a sviluppare aneurismi ed alcuni tratti fenotipici.Meno frequenti sono gli aneurismi da alterazioni anatomiche dello sviluppo che interessano in particolare l'arco aortico a livello dell'ostio di un'arteria succlavia di destra anomala (diverticolo di Kommerell) o possono coinvolgere direttamente il tronco sovra-aortico stesso (vedi embriologia).Ancora sono descritti aneurismi congeniti, sono rari, coinvolgono solitamente l'aorta e si associano a malattie come la sclerosi tuberosa, la sindrome di Marfan e la coartazione aortica.L'aneurisma micotico è, invece, conseguente ad un'infezione primitiva di un'arteria oppure è il risultato di una colonizzazione secondaria da parte di un microorganismo di un aneurisma preesistente.I pazienti immunocompromessi sono i più suscettibili a sviluppare questo tipo di patologia, così come i tossicodipendenti da sostanze assunte per via endovenosa.A livello dell'arco aortico e dell'arteria anonima la sifilide è stata storicamente una delle cause più frequenti di questa patologia; tuttavia la lue cardiovascolare è diventata sempre meno comune (25).I microorganismi più frequentemente coinvolti sono Salmonella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides ma anche Aspergillus, Candida spp. e Mycobacterium.L'infezione può essere secondaria ad emboli settici che si localizzano a livello del lume o dei vasa vasorum, come avviene in corso di batteriemia (ad esempio conseguente ad endocardite batterica); quest'ultima evenienza è quella più accreditata a livello aortico, data la relativa grandezze dei vasa vasorum che vanno incontro ad occlusione e generano ischemia con conseguente distruzione della tonaca media, indebolimento di parete e formazione dell'aneurisma.Un'altra eventualità è l'infezione di uno pseudo-aneurisma post-traumatico.A livello dell'arco aortico l'intervento, in caso di aneurisma micotico, presenta molte difficoltà tecniche e lunghi tempi operatori. La necessità di rimuovere il tessuto infetto allunga i tempi dell'arresto totale di circolo in ipotermia profonda e causa un'alta percentuale di danno cerebrale ipossico diffuso ed un'alta mortalità peri e post-operatoria.I microrganismi più frequentemente coinvolti sono Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Salmonella e più raramente l'infezione tubercolare e la lue, come precedentemente accennato. Le infezioni coinvolgono solitamente la piccola curvatura dell'arco e le aree con abbondanti depositi di calcio. I pazienti precedentemente sottoposti a chirurgia dell'arco aortico mostrano una maggior propensione a sviluppare aneurismi micotici.Non esistono molti studi su questo argomento ma le complicanze maggiori sembrano essere del 70%, con tassi di encefalopatia ipossica del 40%, mentre la mortalità rimane alta con percentuali comprese tra il 16 e 44%. Anche la mortalità correlata all'aneurisma, nonostante la chirurgia, rimane molto alta (15,(33)(34).Generalmente le infezioni richiedono la resezione dell'intero aneurisma, un ampio 