Per carcinoma invasivo della vescica si intende uno spettro di lesioni tumorali caratterizzate da estensione nella tonaca muscolare. Tradizionalmente, l'invasione della muscolare è stata la principale indicazione alla terapia chirurgica aggressiva. Oggi, numerose evidenze suggeriscono che i tumori superficiali di alto grado che invadono la lamina propria (T1) hanno un rischio elevato di degenerare in lesioni invasive, con rapida progressione tumorale, il che può giustificare l'istituzione precoce di uno schema terapeutico aggressivo. E ancora, tumori superficiali che presentano però segni di invasione linfovascolare, tumori con coinvolgimento dell'uretra prostatica o con CIS associato, o poco responsivi a ripetute resezioni transuretrali e instillazioni vescicali, possono caratterizzare sfavorevolmente la storia naturale di una lesione superficiale, e richiedere pertanto una terapia aggressiva.Attualmente, la cistectomia radicale è l'approccio che fornisce i risultati migliori in termini di stadiazione patologica, prevenzione delle recidive locali e sopravvivenza globale. L'intervento, inoltre, può influenzare la scelta della chemioterapia adiuvante sulla base dei criteri istopatologici valutati sul pezzo operatorio. Occorre tuttavia sottolineare che non esistono, a tutt'oggi, evidenze cliniche in favore della chemioterapia adiuvante.La cistectomia radicale consiste nella rimozione en bloc degli organi pelvici anteriori: vescica, uraco, prostata, vescicole seminali e peritoneo viscerale nell'uomo; vescica, uraco, ovaie, tube uterine, utero, cervice, parete anteriore della vagina e peritoneo pelvico anteriore nella donna. Vengono asportati anche il grasso perivescicale e i linfonodi iliaci e pelvici. L'asportazione dell'uretra (uretrectomia) nell'uomo viene generalmente effettuata solo in caso di coinvolgimento della medesima. Nella donna, in passato, l'uretrectomia veniva effettuata di routine. Oggi, sulla base della migliore comprensione del meccanismo della continenza femminile e della possibilità di selezionare le pazienti che possono beneficiare di una neovescica, l'uretrectomia viene riservata a coloro che non sono candidabili alla ricostruzione vescicale o che preferiscono il confezionamento di una derivazione urinaria non ortotopica.Nell'uomo, le recidive uretrali si manifestano nel 10% dei pazienti sottoposti a cistectomia. Il principale fattore di rischio per la recidiva uretrale è il coinvolgimento tumorale della prostata. Non è tuttavia definito in modo univoco il modo per escludere il coinvolgimento della prostata. Alcuni autori suggeriscono di effettuare una biopsia prostatica profonda mediante resezione, a ore 5 e a ore 7, in posizione adiacente al veru montanum, che si suppone essere il più comune sito di coinvolgimento dell'uretra prostatica in presenza di un carcinoma a cellule transizionali. Le attuali indicazioni all'uretrectomia (controindicazioni alla ricostruzione vescicale) nei pazienti maschi sono la presenza di un CIS o di un evidente carcinoma del margine uretrale accertato tramite l'esame istologico intraoperatorio al congelatore, e il coinvolgimento uretrale noto.