Biopsie isteroscopiche mirate: tramite la visualizzazione diretta della cavità uterina e delle lesioni ivi presenti si sono potuti superare tutti i limiti delle procedure diagnostiche cosiddette "cieche. L'inefficacia del curettage nel fornire un adeguato campionamento della cavità endometriale per la diagnosi di patologie intrauterine è ampiamente dimostrata in letteratura. Inoltre, con questa tecnica, lesioni endometriali come l'iperplasia endometriale focale e l'adenocarcinoma possono essere facilmente mancate. Analogamente, per la loro natura "cieca", anche strumenti per il campionamento endometriale, come Vabra, Pipelle, presentano gli stessi limiti diagnostici. La tecnica isteroscopica per effettuare una biopsia mirata più frequentemente impiegata viene definita come "punch biopsy": la pinza per biopsia morde l'endometrio e poi si chiude.La mucosa rimane nella pinza e in parte attorno ad essa. La pinza viene poi estratta dal canale operatorio, mentre l'isteroscopio rimane in cavità uterina. Il punto critico in questa procedura è rappresentato dalla difficoltà di ottenere un'adeguata quantità di tessuto per la diagnosi istologica usando piccole pinze da 5 French; pertanto sono state apportate delle modifiche alla tecnica, adottando la cosiddetta "grasp biopsy": la pinza viene posizionata con le branche aperte sull'endometrio da biopsiare, quindi, spinta nel tessuto per circa 0,5-1cm, evitando di toccare le fibre muscolari.Chirurgia isteroscopica con strumenti meccanici: gli strumenti isteroscopici meccanici da 5 French hanno permesso per primi di applicare la filosofia del "see and treat" alla paziente ambulatoriale, senza necessità di analgesia o anestesia. Gli strumenti meccanici (pinze e forbici) sono particolarmente indicati per il trattamento di piccoli polipi endometriali, di tutti gli impedimenti anatomici e di sinechie uterine intracavitarie. Nell'utilizzare tali strumenti è importante ricordare che le terminazioni sensitive nocicettive dell'utero sono presenti a livello del miometrio, ma non a livello endometriale o di qualsiasi tessuto fibrotico, polipi inclusi. Ciò risulta di grande importanza, soprattutto in considerazione del fatto che la procedura chirurgica viene eseguita in una paziente sveglia. Pertanto in corso di polipectomia, ciò significa rimuovere l'intera base del polipo senza andare troppo in profondità nel miometrio. A tale fine, un altro aspetto fondamentale nella corretta esecuzione di questi interventi è rappresentato dalla fase proliferativa del ciclo endometriale in cui questi vengono eseguiti, , così che la patologia si stagli sull'endometrio stesso e il piano di clivaggio da incidere risulti ancora più evidente. In realtà, con gli strumenti meccanici è possibile trattare anche polipi endometriali più grandi. La difficoltà non è dovuta alla procedura chirurgica, cioè alla separazione della base del polipo dalla sua connessione con il miometrio, ma alla laboriosità nell'esteriorizzazione della patologia dalla cavità uterina a causa delle sue dimensioni. Afferrare il polipo con la pinza, tirarlo e frammentarlo può presentarsi un'operazione difficile e lunga. Nel complesso la procedura risulta relativamente facile, indolore e veloce. [12] Figura n. 8: Microstrumenti operativi meccanici.Chirurgia isteroscopica con strumenti bipolari: come già accennato , l'introduzione degli strumenti bipolari nel campo dell'isteroscopia ambulatoriale ha permesso di trattare una serie di patologie che prima il quale il limite massimo di asportazione in office di tale lesione è di 2 cm , oltre il quale è necessario provvedere all'asportazione in sala operatoria [13]. Nel corso degli anni tale limite è stato abbassato a miomi G1 1,5 cm , in quanto è stato dimostrato che il trattamento ambulatoriale di un mioma di 2 cm risulta essere troppo lungo ed indaginoso.Figura n. 9: Indicazioni all'isteroscopia operativa office prima e dopo il 1998.La rimozione di un polipo endometriale le cui dimensioni superano il diametro dell'OUI prevede la sua sezione, mediante l'elettrodo bipolare, iniziando dalla parte libera verso la base, in due o tre frammenti per esser poi esteriorizzati dalla cavità uterina con l'ausilio una pinza da presa. Per rimuovere l'intera base del polipo evitando di penetrare profondamente nel sottostante miometrio, è conveniente usare un elettrodo con forma ad uncino (l'elettrodo monouso può essere piegato di 25-30°), che rende la procedura più agevole. Tecniche simili sono state applicate nel trattamento di miomi sottomucosi e a causa della maggiore densità del tessuto miomatoso è conveniente tagliare con l'elettrodo bipolare il mioma in due mezze sfere, ognuna delle quali verrà trattata come precedentemente descritto. Se presente, particolare attenzione va posta alla porzione intramurale del mioma. Al fine di prevenire qualsiasi stimolazione o danno del miometrio è bene separare il mioma dalla sua capsula mediante gli strumenti meccanici, per poi completare la procedura con l'elettrodo bipolare. è basata sull'impiego di ultrasuoni come l'ecografia tradizionale e quindi non esistono rischi o controindicazioni legati all'uso di questa tecnologia [23].Con l'isteroscopia diagnostica abbiamo oggi a disposizione un esame da cui possiamo aspettarci molto in tema di diagnostica ginecologica e tutto questo è realizzabile in ambulatorio grazie alla perfetta coniugazione tra tecnica di esecuzione e strumentario impiegato, ne deriva una minima invasività ed una buona compliance da parte della paziente che appena completato l´esame può immediatamente riprendere la regolare attività familiare o lavorativa. E' una tecnica ambulatoriale ad oggi insostituibile nel campo della diagnostica della patologia intrauterina, ampiamente collaudata è la validità clinica dell'isteroscopia diagnostica ed operativa nelle situazioni in seguito elencate [24].  In conclusione l'isteroscopia si conferma come metodica gold standard nel management dell'AUB in menopausa permettendo la riduzione dei risultati falsi negativi alla biopsia cieca attraverso la visualizzazione diretta della cavità uterina ed eventualmente effettuando biopsie mirate in caso di dubbio [32].