Il trattamento dei casi semplici di prolasso mucoso esterno, ossia quelli riducibili e non associati ad altre patologie, è di tipo conservativo e prevede l'uso della legatura elastica o in alternativa della scleroterapia. La legatura elastica del prolasso viene praticata dopo opportuna terapia medica a base di flavonoidi e diossine e consiste nel far aderire la mucosa al piano profondo. Sull'emicirconferenza anteriore, dove di solito avviene il prolasso, si lega una ristretta area mucosa, ripetendo l'operazione dopo alcuni giorni una seconda o anche terza volta nei prolassi più estesi (40). La scleroterapia secondo il metodo di Blond rappresenta una metodica semplice, sicura ed efficace di cui possono beneficiare anche i pazienti con prolassi mucosi che hanno richiesto una riduzione quotidiana per anni. Durante la prima seduta, dopo aver ridotto il prolasso, vengono eseguite delle iniezioni nella sottomucosa con una sostanza sclerosante ad alta concentrazione di chinina e urea: iniziando a ore 6 (in posizione dorsale litotomica), si procede lungo tutta la circonferenza, praticando 10 o più iniezioni. Il trattamento prosegue poi con 5-10 sedute ad intervalli di 8-14 giorni (43). Se il prolasso mucoso è cronico, incarcerato o impossibile da ridurre, l'escissione chirurgica in anestesia locale o epidurale rappresenta l'unica possibilità. L'utilizzo di bisturi ad ultrasuoni o a radiofrequenza consente, rispetto all'intervento con il tradizionale bisturi elettrico, di avere un campo chirurgico completamente esangue, tempi di guarigione abbastanza rapidi (in genere 15 giorni) e di limitare il dolore postoperatorio per l'assenza dell'effetto ustionante sui tessuti circostanti (45). I casi complessi di prolasso mucoso, cioè quelli circonferenziali od associati ad altre patologie come fistole, ragadi o emorroidi, richiedono una correzione chirurgica delle manifestazioni associate. Il trattamento del prolasso mucoso interno circonferenziale consiste nell'asportazione di un cilindro più o meno alto di mucosa rettale esuberante e nella sutura muco-mucosa, generalmente eseguita in anestesia peridurale. L'intervento manuale, introdotto da Delorme nel 1900, è stato recentemente superato con l'introduzione della suturatrice meccanica circolare, proposta inizialmente da Longo nel 1998 per il trattamento del prolasso emorroidario. Con quest'intervento, conosciuto anche con l'acronimo di STARR (Stapled Transanal Rectal Resection), si ottiene un risultato analogo a quello della cosiddetta Delorme interna ma è più rapido, esangue e tecnicamente più facile; inoltre presenta il vantaggio di correggere anche l'eventuale rettocele presente in un unico approccio, evitando la plastica degli elevatori per via perineale e le relative complicanze (restringimento dell'ostio vaginale e dispareunia). L'esecuzione è simile a quella per il trattamento per le emorroidi, utilizzando il kit appositamente disegnato. Il paziente viene posto in posizione dorsale litotomica e l'anestesia viene somministrata per via generale o epidurale. Dopo aver ridotto il prolasso e aver posizionato un anoscopio fenestrato trasparente, si confezionano tre separate borse di tabacco semicircolari (180°) sulla parete anteriore che comprendono mucosa, sottomucosa e parete muscolare del retto, eseguite al di sopra del prolasso o del rettocele da correggere e comunque ad almeno 5 cm dalla linea dentata, in modo che la linea di sutura cada in una zona non algogena. Dopo aver introdotto la suturatrice aperta, si annoda la borsa di tabacco e si chiude la suturatrice, intrappolando la mucosa rettale. A questo punto si "spara" con la suturatrice in modo da tagliare e cucire contemporaneamente la mucosa e si ritira lo strumento. Può essere necessario perfezionare la rima di sutura asportando minimi frammenti di mucosa e procedere all'eventuale emostasi. La stessa operazione viene ripetuta sulla parete posteriore (fig. 10). Il tessuto asportato comprende tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare e può essere utilizzato per l'esame istologico (45,64). Anche il trattamento dell'intussuscezione rettale (prolasso rettale interno) può avvalersi di questa tecnica come una delle tante opzioni disponibili, mentre non vi è evidenza che questo tipo di intervento possa migliorare il prolasso rettale completo (65).Figura 10. Stapled Transanal Rectal Resection (STARR.). A) Introduzione dell'anoscopio trasparente fenestrato nel canale anale e fissaggio con quattro punti di sutura radiali; la parete posteriore viene protetta da un divaricatore, inserito attraverso la finestra posteriore dell'anoscopio, sospinto all'interno del canale. B) Esecuzione di tre separate borse di tabacco semicircolari (180°) con polene TM 2-0 sulla parete anteriore che comprendono mucosa, sottomucosa e parete muscolare rettale, eseguite al di sopra dell'apice del plesso emorroidario interno e includente prolasso ed eventuale rettocele. Successivamente viene introdotta la suturatrice circolare da 33 mm (PPH-01 TM ) aperta, posizionando la sua estremità al di sopra delle borse di tabacco già confezionate. Prima di "sparare" con la cucitrice, la parete posteriore della vagina viene accuratamente controllata con le dita e una valva vaginale per prevenirne l'intrappolamento. C) La cucitrice viene chiusa mantenendo in tensione i capi delle borse di tabacco che passano attraverso di essa, si "spara" e si estrae delicatamente. La linea di cucitura anteriore così prodotta viene rafforzata con due o tre punti di sutura in Vicryl TM 3-0 e ispezionata per