In caso di iponatremia ipotonica IPOVOLEMICA il trattamento prevede la correzione del deficit di volume e l'eccesso di acqua. Si infonde soluzione fisiologica 0,9% (soluzione salina isotonica), facendo attenzione alla valutazione della pressione arteriosa, della cute, mucose, diuresi, pressione venosa centrale.L'iponatremia ipotonica IPERVOLEMICA deve essere trattata con molta attenzione perchè la somministrazione di soluzioni ipertoniche è molto pericolosa, quindi si deve attuare un regime di restrizione idrica e somministrare diuretici.L'obiettivo della terapia dell'iponatremia ipotonica EUVOLEMICA è quello di ottenere una correzione della natriemia < 8 mmol/L/die e si attua tramite:• Infrusione di soluzione NaCl 3%, soltanto se il paziente è normovolemico ed ha sintomi neurologici;• Iniziale correzione fatta con estrema cautela alla velocità di 1-2 mmol/L/h per più ore (restando sempre entro le 8 mmol/L/die);• Associazione di terapia medica; A livello delle cellule cerebrali si assiste ad uno spostamento di acqua dal comparto intracellulare a quello extracellulare, con relativo raggrinzimento cellulare (Fig. 4), portando ad un'encefalopatia di vario grado. Per mantenere i livelli di sodio sempre nel range ottimale, l'organismo ha a disposizione diversi sistemi in grado di far fronte alle più piccole variazioni di concentrazione del sale, fino per quanto è possibile alle variazioni più importanti. Sono stati approntati numerosi sistemi di controllo:• principio di iso-osmolalità • l'ADH • la sete • la volemia efficace • il sistema Renina Angiotensina Aldosterone • fattore natriureticoTutti questi sistemi sono in grado di conservare la stabilità degli equilibri omeostatici (75) (Fig. 5 ).Esistono 2 fattori che sono in grado di essere degli elementi prognostici sfavorevoli e sono l'insorgenza acuta dell'ipersodiemia e l'età avanzata.Se i valori di sodio superano i 180 mEq/L il tasso di mortalità è elevato sia per il 75% dei pazienti adulti sia per il 40 % dei pazienti pediatrici.Se invece l'ipersodiemia si instaura gradatamente allora essa è gravata da un minor tasso di mortalità. Il valore soglia di possibile inizio della compromissione dello stato di vigilanza si ha quando l'osmolalità plasmatici è >350 mOsm/Kg, valore che deve essere ritenuto un punto di grave allarme clinico, per cui è indispensabile tenere sempre sotto controllo tale parametro laboratoristico quando ci si trova di fronte a pazienti scarsamente vigili e disorientati, specie se in età avanzata ( 40), ( 41), ( 42), (43).In caso di ipersodiemia e conseguente raggrinzimento cellulare cerebrale, si innescano una serie di meccanismi in grado di intervenire e ripristinare la condizione normale. "Il raggrinzimento cellulare viene contrastato da una risposta di adattamento, che viene iniziata prontamente, e che consiste in un guadagno di soluti da parte del cervello, che tende a recuperare la perdita di acqua" (44). Questi meccanismi intervengono in momenti diversi, per riequilibrare i due spazi cellulari e precisamente:• nelle 24 h si ha ritenzione di sodio, potassio, e aminoacidi• nell'arco di 2 -3 gg il cervello produce le "osmoli idiogeniche" quali inositolo, glutamina, betaina.Il compenso fa sì che i pazienti con valori aumentati di sodio in maniera cronica possano non avere alcuna sintomatologia. Proprio per queste considerazioni è opportuno che anche durante l'impostazione della terapia essa avvenga in modo graduale per evitare di incorrere in edema cerebrale e danni severi ( 42), (45).Se si corregge troppo rapidamente l'ipersodiemia, le "osmoli idiogeniche" non abbandonano in maniera rapida il citoplasma, e quindi puo'succedere che mentre il liquido extracellulare ritorna sui valori normali, quello imtracellulare invece non si è ancora ridotto. Le cellule nervose si ritroveranno in un ambiente ipertonico intracellulare, che determinerà richiamo di acqua dall'esterno all'interno con conseguente edema.L'eziologia di questa condizione è riconducibile a 3 condizioni:1) aumento primitivo del sodio con IPERVOLEMIA ed edemi 2) insufficiente introduzione di acqua pura con EUVOLEMIA senza edemi 3) perdita di liquidi ipotonici con IPOVOLEMIA e disidratazione Forma IPERVOLEMICA con edemi L'aumento vero del contenuto di sodio può derivare :1) da un'infusione errata di soluzioni ipertoniche di NaCl e NaHCO32) per un aumentato introito di sodio senza corrispondente apporto di acqua (come ingestione di cloruro di sodio per os, emetici ricchi di cloruro di sodio, nutrizione artificiale entrale e parenterale con preparazioni ipertoniche, clismi ipertonici, iniezioni intrauterine ipertoniche ecc…)3) dialisi ipertonica 4) terapia corticosteroidea prolungata