L'approccio tradizionale è normalmente la sternotomia mediana longitudinale, ma in alcuni casi selezionati (re-interventi, giovani donne) si preferisce la minitoracotomia destra, approccio meno invasivo. In seguito, si esegue l'apertura del pericardio e si mettono in evidenza le strutture vascolari. S'imposta la circolazione extracorporea mediante cannulazione bicavale: incannulazione della vena cava superiore a livello del nodo senoatriale e della vena cava inferiore, posizionata nella porzione inferiore dell'atrio destro in modo tale da permettere un'adeguata esposizione dell'atrio destro e successivamente del setto interatriale. Si fettucciano le vene cave.La cannula arteriosa è normalmente posizionata nel tratto distale dell'aorta ascendente. Il vent viene posizionato in aorta ascendente.S'impiega cardioplegia ematica calda, a dosi refratte ogni 10-15 minuti, anterograda (attraverso gli osti coronarici) e retrograda (attraverso il seno coronario). Gli interventi vengono eseguiti prevalentemente in normotermia anche se alcuni interventi necessitano di ipotermia lieve o profonda.Successivamente si visualizza l'atrio destro, si esegue l'atriotomia destra, la settotomia e si mette in evidenza la valvola mitrale.Gli altri approcci alla valvola mitrale dipendono dal tipo di incisione.La toracotomia destra antero-laterale viene impiegata nei reinterventi, soprattutto nei pazienti precedentemente sottoposti a intervento di by-pass aorto-coronarico in sternotomia mediana.Nella toracotomia destra la CEC viene impostata mediante cannulazione di arteria e vena femorale, la valvola mitrale viene esposta attraverso l'atrio sinistro e si esegue l'intervento in fibrillazione ventricolare, senza apporto di cardioplegia.