1.1.1 Generalità. Questa sezione è dedicata ai richiami anatomici sull'intestino retto e sul pavimento pelvico, indispensabile premessa alla comprensione della complessa fisiologia della continenza e della defecazione. Di seguito è esposta la suddivisione topografica dell'intestino retto e il suo decorso, la descrizione del pavimento pelvico, della vascolarizzazione arteriosa e venosa, del drenaggio linfatico e dell'innervazione estrinseca. L'innervazione intrinseca (sistema nervoso enterico) viene trattata a parte (cfr. 1.4), poiché è uno dei principali argomenti di studio della tesi.Da un punto di vista anatomo-chirurgico, il retto inizia a livello del corpo della terza vertebra sacrale (punto più declive della linea d'inserzione parietale del mesosigma) e si estende fino all'orifizio o rima anale (1)(2)(3). Procedendo verso il basso, si distinguono tre segmenti sovrapposti:il retto sopra-ampollare (o retto peritoneale o alto retto), lungo circa 10 cm, che si estende dalla giunzione retto-sigmoidea al punto più declive di riflessione peritoneale; l'ampolla rettale (o retto pelvico sottoperitoneale), lungo circa 5 cm, corrispondente al tratto intermedio compreso tra la riflessione del peritoneo e la linea o giunzione anorettale; il canale anale (o retto perineale), di lunghezza variabile compresa tra 2,5 e 4,5 cm (mediamente 3,8 cm nell'adulto), che rappresenta il tratto distale compreso tra la giunzione ano-rettale e la rima anale.Nella letteratura internazionale vi sono numerose discrepanze nel definire esattamente la giunzione tra colon e retto. Ciò è in parte dovuto al fatto che alcuni autori descrivono un mesoretto, attribuendolo al tratto di colon compreso tra il bordo inferiore della quinta vertebra lombare e la terza vertebra sacrale. L'uso di entrambe le definizioni, vale a dire porre l'inizio del retto a L5 piuttosto che a S3, spiega le variazioni della lunghezza stimata in circa 10-20 cm. Questa situazione genera incertezza nell'assegnazione dei pazienti ai diversi protocolli di trattamento previsti per i carcinomi del colon o del retto. Adottando l'accezione delle "Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery" (4), si pone il limite prossimale del retto (giunzione retto-sigmoidea) a 12 cm dalla rima anale misurata con il rettoscopio rigido. Si definisce inoltre come mesoretto il tessuto linfovascolare, adiposo e nervoso che circonda e aderisce al retto, iniziando a livello del promontorio del sacro, dove l'arteria emorroidaria superiore si divide nei suoi due rami destro e sinistro. Il mesoretto si assottiglia progressivamente in senso caudale fin sotto alla fascia di Waldeyer che ricopre i muscoli elevatori dell'ano, in corrispondenza del terzo distale del retto. L'asportazione del mesoretto è di notevole importanza nella chirurgia radicale dei tumori rettali.Dalla sua origine (giunzione rettosigmoidea) il retto discende nella piccola pelvi anteriormente al sacro e al coccige, descrivendo una prima curva sul piano sagittale concava in avanti (flessura sacrale). Questo tratto prossimale, detto pars pelvina, è per la maggior parte fissato da tessuto connettivale; a volte è descritto come retto mobile, ma in molti casi la descrizione comprende anche la parte distale del sigma. Dopo la flessura sacrale, il retto si adagia sul perineo (pars perinealis). Successivamente, attraverso il diaframma pelvico, il retto si continua con il canale anale (giunzione anorettale) determinando una curva concava posteriormente detta flessura perineale del retto (o flessura ano-rettale). Tra l'asse ampollare e l'asse del canale anale si viene così a determinare un angolo ano-rettale (angolo di Parks) aperto posteriormente, che a riposo è di circa 70°-100°. Lungo la sua discesa, il retto presenta altre due curvature sul piano frontale, la prima convessa a destra e la seconda a sinistra, che scompaiono quando il viscere è disteso. L'inizio e la fine del retto giacciono sul piano mediano. Il retto presenta quattro pareti: anteriore, posteriore e due laterali. In condizioni di vacuità il canale si appiattisce, le pareti anteriore e posteriore si avvicinano e quelle laterali diventano margini. La superficie delle pareti laterali del retto presenta dei solchi trasversali, due a sinistra e uno a destra. Questi solchi corrispondono sul versante endoluminale ad altrettante pliche trasversali denominate valvole (rettali) di Houston, le quali si estendono con foggia semilunare a comprendere metà o i due terzi della circonferenza luminale del viscere. La valvola media, nota come plica (o piega) di Kohlrausch, è la più sporgente ed é quella con la posizione più regolare. Si trova all'incirca a livello della riflessione peritoneale anteriore e segna il limite superiore dell'ampolla rettale. Situata sul lato destro, è facile da identificare alla rettoscopia, mentre le altre due valvole rettali (superiore e inferiore) si trovano a sinistra e sono spesso meno prominenti.Il retto sopra-ampollare ha lo stesso diametro del sigma (circa 4 cm quando è vuoto): vi differisce per l'assenza di gibbosità esterne, appendici epiploiche e mesenterio, mentre le tenie del colon si uniscono a circa 5 cm dal retto per costituire due ampie bande muscolari che discendono sulla parete anteriore e posteriore del retto stesso. Il peritoneo riveste il retto sopra-ampollare sulle pareti anteriore e laterali della sua porzione superiore, costituendo i recessi pararettali (tra il retto e la parete laterale della piccola pelvi); più in basso il viscere è rivestito solo sulla sua parete anteriore. Da questa, il peritoneo si riflette nel maschio sulla vescica, formando il cavo retto-vescicale e nella femmina sulla parete posteriore della vagina, formando il cavo retto-uterino (di Douglas). Il livello di riflessione peritoneale differisce nei due sessi: il fondo del cavo retto-vescicale dista circa 7-7,5 cm dall'ano, mentre il fondo del cavo retto-uterino dista circa 4-5,5 cm. Attraverso il peritoneo, il retto sopra-ampollare entra in rapporto con le anse intestinali.Inferiormente il retto si dilata a formare l'ampolla rettale, nel tratto compreso tra la valvola media (plica di Kohlrausch) e la giunzione ano-rettale, per poi restringersi bruscamente; l'ampolla è in grado di distendersi con facilità (compliance), fungendo da deposito di materiale fecale. Questo segmento, extraperitoneale, è rivestito esternamente da una guaina fibrosa detta fascia rettale.Il canale anale ha inizio nel punto in cui il muscolo elevatore dell'ano, attraverso i fasci della fionda pubo-rettale, incontra il retto circondandolo ad ansa. Il canale si apre all'esterno attraverso l'orifizio anale (o ano). Preposto essenzialmente alla continenza del materiale fecale, il canale anale in condizioni di vacuità ha la forma di una fessura longitudinale ad andamento posteriore o triraggiata. Posteriormente contrae rapporti con il coccige per mezzo di una struttura fibro-muscolare, il legamento ano-coccigeo. Anteriormente il centro tendineo del perineo lo separa dalla parte membranosa dell'uretra e dal bulbo del pene nel maschio e dall'estremità inferiore della vagina nella femmina; lateralmente è in rapporto con le fosse ischio-rettali. Il canale anale è circondato per tutta la sua lunghezza da formazioni sfinteriche che ne mantengono chiuso il lume: all'interno vi è una formazione muscolare liscia denominata sfintere interno dell'ano, estensione dello strato muscolare interno circolare del retto, mentre all'esterno vi è un muscolo striato, detto sfintere esterno dell'ano, che è costituito da tre distinte porzioni (fig. 1). La parte profonda dello sfintere esterno è una banda anulare che circonda la parte superiore dello sfintere interno; benché i suoi fasci si fondano e siano difficilmente isolabili da quelli della fionda pubo-rettale, ricerche anatomo-chirurgiche ed embriologiche hanno dimostrato l'autonomia dei due muscoli. La porzione intermedia, denominata parte superficiale dello sfintere esterno, circonda la porzione inferiore dello sfintere interno: è ancorata al coccige tramite il legamento ano-coccigeo e anteriormente s'inserisce sul centro tendineo del perineo. La porzione superficiale, detta parte sottocutanea dello sfintere esterno, è una banda piatta disposta orizzontalmente sotto al margine inferiore dello sfintere interno; anche questa formazione s'inserisce anteriormente sul centro tendineo del perineo.A livello della giunzione ano-rettale, i fasci del muscolo elevatore dell'ano si fondono con la muscolatura longitudinale liscia del retto, formando il muscolo longitudinale congiunto (o comune) del canale anale che discende tra i due sfinteri, interno ed esterno. Una parte dei fasci di quest'ultimo muscolo va ad inserirsi a ventaglio sulla cute anale, imprimendo a questa le caratteristiche increspature (muscolo corrugatore della cute dell'ano). Il fascio più laterale suddivide la fossa ischio-rettale in uno spazio superiore principale, contenente adipe grossolanamente lobulare, e in uno spazio perianale inferiore, che contiene tessuto adiposo più fine e compatto. La parte mediale dei fasci del muscolo longitudinale comune assume un decorso trasversale e, passando sotto e attraverso lo sfintere interno, si ancora alla mucosa dell'ano-derma a livello della linea alba, costituendo il legamento sospensore di Parks che fissa saldamente la mucosa allo sfintere. Lo stesso dispositivo separa lo spazio sotto-mucoso del canale anale, posto sopra la linea pettinata fra la tonaca mucosa e lo sfintere interno, dallo spazio perianale. Per la particolare disposizione dei setti raggiati, i quali si dipartono dal muscolo longitudinale comune per attraversare la parte sottocutanea dello sfintere esterno, l'eventuale pus presente nello spazio perianale tende a diffondere verso la linea alba anziché in profondità nelle fosse ischio-rettali. Poiché lo spazio perianale circonda la parte inferiore del canale anale, l'eventuale pus inizialmente presente da un solo lato può diffondere tutto intorno al canale attraverso questo spazio. Sulla base della configurazione interna, il canale anale può essere suddiviso in tre segmenti sovrapposti, ognuno dei quali occupa un terzo della lunghezza del canale.Il segmento superiore (o colonnare) si estende dalla giunzione ano-rettale sino ad un linea festonata denominata linea pettinata (o pettinea o dentata). La mucosa che lo riveste è simile a quella ampollare ma di color rosso-prugna, dovuto al sangue del sottostante plesso venoso emorroidario interno, ed è sollevata in sei-dieci pieghe longitudinali, dette colonne rettali del Morgagni: ogni colonna contiene una radice d'origine e di terminazione della vena e dell'arteria emorroidaria superiore. Le colonne, sporgenti circa 1-2 mm sul piano mucoso, terminano in basso con delle pieghe trasversali valvoliformi dette valvole anali (o semilunari) che uniscono a due a due le colonne, formando piccoli recessi a nido di rondine (seni rettali), più profondi sulla parete posteriore del canale, che possono trattenere materiale fecale. Le valvole rettali inoltre possono essere lacerate da feci di consistenza dura, provocando la comparsa di fissurazioni anali. Nei seni rettali, in prossimità di una piccola depressione della mucosa (cripta anale), sboccano le ghiandole anali (di Hermann e Desfosses) che si approfondano oltre lo sfintere interno. La loro importanza clinica deriva dal fatto che possono infettarsi e da qua origina la maggior parte degli ascessi anali.Il segmento intermedio, detto zona di transizione o pecten (così chiamato da Stroud per la sua somiglianza con un pettine), è separato dal precedente dalla linea pettinata, situata lungo il margine libero delle valvole rettali, e si estende sino alla linea alba di Hilton. Questa linea, rosa bluastra e raramente riconoscibile nel vivente, è situata a livello del solco o doccia anale intersfinterica, distinguibile all'esplorazione digitale perché delimitata in alto dal margine inferiore dello sfintere interno e in basso dalla parte sottocutanea dello sfintere esterno; vi si inserisce il legamento di Parks. Anche la zona di transizione copre il plesso venoso emorroidario interno e il suo aspetto è lucido e bluastro.Il segmento inferiore inizia a livello della linea alba e termina con l'orifizio anale: il canale è tappezzato dalla cute anale, liscia, iperpigmentata, corrugata e sollevata in pliche radiali. Sotto di essa vi è un plesso venoso sottocutaneo che è in continuazione con quello sottomucoso e la cui ectasia costituisce le emorroidi esterne.Il canale anale così descritto prende il nome di canale anale funzionale o chirurgico; per canale anale anatomico si intendono solo i due terzi distali, cioè il tratto compreso tra la linea pettinata e l'orifizio anale. Lungo la linea pettinata si ha la zona di saldatura fra la parte di derivazione entodermica del canale anale, che origina dalla cloaca, e la parte di derivazione ectodermica, che origina dalla fossetta anale o proctodeo. Questo piano muscolofasciale si compone di tre strati sovrapposti e, procedendo dalla profondità alla superficie, si distinguono: il diaframma pelvico, Il diaframma o trigono urogenitale (con diversi adattamenti agli organi genitali interni maschili e femminili) e i muscoli urogenitali superficiali con le formazioni muscolari dello sfintere esterno dell'ano; con l'eccezione degli sfinteri, sono tutte strutture muscolari pari, bilaterali. A queste strutture vanno aggiunti i muscoli piriformi e otturatori interni che sono coinvolti nella mobilità dell'arto inferiore.Il diaframma pelvico è costituito dal muscolo elevatore dell'ano e dal muscolo ischiococcigeo, rivestiti dalla fascia profonda che si sdoppia e formare la fascia diaframmatica pelvica superiore (in rapporto con il connettivo sottoperitoneale) ed inferiore.Il muscolo ischio-coccigeo, pari e di forma triangolare, occupa la porzione posterosuperiore del diaframma pelvico: può essere in gran parte sostituito da tendini, così da sembrar parte del legamento sacro spinale.Il muscolo elevatore dell'ano, pari e di forma quadrangolare, ha una lunga inserzione laterale su un robusto cordone fibroso teso tra il margine laterale della sinfisi pubica e la spina ischiatica detto arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano: si tratta di un ispessimento della fascia del muscolo otturatorio interno, muscolo che costituisce la parete laterale della piccola pelvi. Da questa linea d'origine i fasci dell'elevatore dell'ano si portano indietro e medialmente con diversa obliquità, potendo così distinguere il muscolo ileo-coccigeo posteriormente, quasi trasversale, e il muscolo pubo-coccigeo, anteriore e quasi sagittale. I fasci mediali di quest'ultimo muscolo, saldamente ancorati al pube, si dirigono antero-posteriormente andando a costituire il muscolo pubo-vaginale (o costrittore della vagina) nella femmina e l'elevatore della prostata nel maschio. Un fascio relativamente spesso, denominato muscolo o fionda pubo-rettale, si porta più indietro e, circondando ad ansa l'estremo prossimale del canale anale, ne determina l'angolatura tra questo e l'ampolla rettale (angolo anorettale). L'azione del pubo-rettale è molto importante nel meccanismo della continenza e il suo mancato rilassamento durante l'atto defecatorio determina un ostacolo al passaggio del bolo fecale, contribuendo a realizzare il quadro clinico definito come stipsi rettale (outlet obstruction o da defecazione ostruita). Il piano del muscolo elevatore dell'ano forma una cupola ricurva verso l'esterno, all'apice della quale ci sono le aperture per il passaggio rispettivamente, in senso antero-posteriore, dell'uretra, della vagina e del retto. Sulla sua superficie esterna, tra la fascia inferiore del diaframma pelvico e quella del muscolo otturatorio interno, viene a delimitarsi uno spazio a sezione triangolare (con base rivolta in basso, verso i tegumenti) occupato da tessuto adiposo, bilaterale, detta fossa ischio-rettale. Questo spazio si spinge in avanti tra l'elevatore dell'ano e il trigono urogenitale, assottigliandosi progressivamente e giungendo sino al pube (recesso anteriore o pubico), mentre posteriormente si continua nello spazio compreso tra l'elevatore dell'ano e il muscolo grande gluteo. Sulla parete laterale della fossa, compresi in un ispessimento della fascia otturatoria che delimita il canale pudendo (di Alcock), decorrono i vasi e i nervi pudendi (fig. 3).Figura 3. Fossa ischio-rettale e canale pudendo.Il diaframma o trigono urogenitale, posto esternamente al diaframma pelvico, è una lamina muscolo-aponeurotica spessa all'incirca 1 cm, di forma triangolare (con apice anteriore), tesa tra le due branche ischiopubiche in modo tale da chiudere la porzione anteriore dello stretto inferiore della piccola pelvi. Anteriormente, infatti, il diaframma pelvico presenta una fessura mediana delimitata dai margini mediali dei muscoli pubococcigei: pertanto il diaframma urogenitale non solo raddoppia il diaframma pelvico, ma ne chiude anche l'apertura. Il trigono urogenitale è costituito dal muscolo traverso profondo del perineo e dal muscolo sfintere striato dell'uretra, con le rispettive fasce chiamate nell'insieme fascia perineale media. Nel maschio è attraversato dall'uretra (porzione membranosa) e contiene nel suo spessore le ghiandole bulbo-uretrali (di Cowper); nella femmina è attraversato dall'uretra e dalla vagina, accogliendo in parte le ghiandole vestibolari maggiori (di Bartolino).I muscoli urogenitali superficiali (o piano superficiale del perineo) comprendono: il muscolo bulbo-cavernoso, unito da un rafe fibroso sulla linea mediana con il controlaterale, l'ischio-cavernoso, inserito posteriormente sulla tuberosità ischiatica mentre anteriormente ricopre la radice del corpo cavernoso del pene e del clitoride, il muscolo traverso superficiale del perineo. Quest'ultimo muscolo è inserito lateralmente sulla tuberosità ischiatica e termina sul centro tendineo del perineo: contraendosi fissa questa struttura che diventa un punto fisso per l'azione degli altri muscoli con cui è in rapporto. Nel loro complesso le fasce che li rivestono compongono la fascia superficiale, in rapporto con il connettivo sottocutaneo.Il centro tendineo del perineo (o rafe anobulbare o perineal body) è un saldo foglio fibroso posto tra canale anale e bulbo dell'uretra nel maschio e tra canale anale e vagina nella femmina. Alla sua costituzione contribuiscono numerosi muscoli del perineo (pubo-vaginale, elevatore della prostata, traverso profondo del perineo, bulbo-cavernoso e sfintere esterno dell'ano) per i quali rappresenta un punto fisso di ancoraggio. Sostenendo la parete posteriore della vagina e quella anteriore del retto, in caso di lesioni (relativamente frequenti nel parto) si può determinare la formazione di un rettocele e, se sono interessati gli sfinteri, di incontinenza fecale.Oltre al pavimento pelvico, il sostegno meccanico del retto è garantito da alcune fasce costituite da connettivo denso, con orientamento ed inserzioni particolari, che hanno funzioni di sostegno meccanico e delimitano degli spazi: la loro separazione chirurgica è necessaria per rendere mobile l'organo. Posteriormente, dalla superficie anteriore del sacro un robusto tratto fasciale si porta in avanti inserendosi sulla faccia posteriore della giunzione ano-rettale (fascia di Waldeyer). Tra intestino e piano osseo si viene così a delimitare lo spazio retro-rettale (o pre-sacrale), ripieno di materiale connettivo adiposo, ove decorre l'arteria sacrale media.Lateralmente vi è la lamina sacro-retto-genito-pubica, in cui decorre l'arteria iliaca interna (o ipogastrica), circondata dai linfonodi omonimi, e contenente i plessi pelvici orto e parasimpatici, preposti all'innervazione della vescica, della muscolatura liscia del retto e delle strutture erettili genitali. Dalla parete postero-laterale della piccola pelvi, a livello della terza vertebra sacrale, la lamina emette il legamento laterale del retto (o "ali del retto") che s'inserisce sul retto stesso e contiene i vasi rettali (o emorroidali) medi, non sempre presenti. Questo legamento suddivide lo spazio pelvi-rettale, occupato da materiale connettivo-adiposo che circonda il retto compreso tra peritoneo e diaframma pelvico, in una regione anteriore e una posteriore. Anteriormente infine, una lamina fibrosa frontale extraperitoneale denominata aponeurosi di Denonvilliers (o fascia retto-prostatica o retto-vaginale) nel maschio separa il retto da trigono vescicale, faccia posteriore della prostata, dotti deferenti e vescichette seminali, mentre nella femmina è interposta tra retto e parete posteriore della vagina.