Le principali alterazioni sono a carico della neovascolarizzazione e della produzione di nuova ECM.Nelle cicatrici ipertrofiche e nei cheloidi è presente un eccesso di nuovi capillari rispetto alle cicatrici normotrofiche 22 . I nuovi vasi crescono verso l'alto, cioè verso la superficie cruenta, ma quello che è più rilevante osservare è l'occlusione del loro lume in quanto vi è un'eccessiva proliferazione di cellule endoteliali 22 . L'occlusione microvascolare inizia nella fase più tardiva del processo granulativo e presumibilmente è la causa della ridotta concentrazione di ossigeno presente nel tessuto cicatriziale ipertrofico 23 . Bisogna tener presente che l'ipossia cicatriziale potrebbe esser dovuta anche all'elevato metabolismo cellulare o alla ridotta diffusione d'ossigeno nella lesione 24 . Tuttavia l'ipossia risultante stimola in modo continuo la neoangiogenesi ma anche la proliferazione dei fibroblasti e quindi la produzione di collagene 25,26 .Kischer nel 1982 fu il primo a introdurre l'ipotesi che i fibroblasti della cicatrice patologica derivassero da cellule denominate periciti, diverse dai fibroblasti dermici responsabili principali dell'occlusione endoluminale: è un meccanismo che si autosostiene perché l'occlusione causa ipossia che a sua volta è il trigger per la proliferazione dei periciti.L'alterazione primaria nella cicatrice patologica è comunque quella a carico dei fibroblasti e conseguentemente dell'ECM. Il tessuto di granulazione ottimale è il risultato di un preciso bilanciamento tra la degradazione e la sintesi di ECM. Un difetto nella degradazione e/o un eccesso nella sintesi può portare alla formazione di cicatrici patologiche. Un aspetto interessante che caratterizza i fibroblasti cicatriziali è la loro aumentata attività sintetica al cospetto di un'attività proliferativa quasi vicina alla normalità 27,28 . Allo stesso modo la fibronectina, che normalmente dovrebbe scomparire entro pochi giorni dalla riepitelizzazione completa, e mantiene invece un'elevata attività per mesi e/o anni 29 .