La maggiore causa di incompatibilità è dovuta all'antigene D. Si stima che circa il 15-17% degli individui di razza bianca, il 5-7% dei neri e meno dell'1% dei cinesi sia Rh(D) negativo. 301,302,303 L'antigene è presente nelle emazie fetali dopo 40 giorni dal concepimento.La malattia, detta eritroblastosi fetale, si verifica quando una donna Rh-negativa con feto Rh-positivo riconosce l'antigene Rh e produce anticorpi contro di esso.Abitualmente il passaggio di sangue fetale nella circolazione materna avviene al momento del distacco della placenta per parto o aborto, talora già durante una gravidanza a decorso normale, per effetto di una trasfusione feto-materna transplacentare di modesta entità derivante da rottura dei villi coriali. 304,305 Le conseguenze fetali variano da un'asintomatica e lieve anemia all'idrope, fino ad arrivare alla morte fetale intrauterina.Il rischio di sensibilizzazione è del 2-3% dopo un aborto, dell'8% dopo una prima gravidanza e circa del 15% dopo una seconda gravidanza. 163 Inoltre l'incidenza di isoimmunizzazione Rh(D) dipende dalla quantità di eritrociti Rh-positivi con cui il sangue materno è entrato in contatto: 15% se la trasfusione è di 1ml e 70-90% se di 250ml. 306,307 L'eritroblastosi fetale è stata una causa importante di morbilità e mortalità fetale.Tuttavia oggi, la sopravvivenza di feti con eritroblastosi è maggiore del 90%. 308,309,310,311,312 Emorragia feto-materna La trasfusione feto-materna è definita come il passaggio di eritrociti fetali nel circolo materno. Non esiste un cut-off universalmente accettato: valori di 50ml sembrano essere associati a complicanze fetali quali anemia alla nascita, morte intrauterina inaspettata e morte neonatale. 342,343 La trasfusione feto-materna è una delle più comuni condizioni che da sola è responsabile del 3-14% di tutti i casi di morte fetale. 344,345,346 La sua incidenza è dello 0.03-0.04% di tutte le gravidanze. 347 L'eziologia della trasfusione feto-materna rimane tuttavia sconosciuta nell'85% dei casi. 348 La trasfusione feto-materna è un'importante causa di morbilità e mortalità fetale. 353,347,354,350 Le complicanze fetali ad essa associate sono: distress respiratorio, idrope fetale, anemia, shock ipovolemico e morte.L'incidenza di morte fetale intrauterina in donne con emorragia feto-materna è del 15-25%. 341,348,355 Trasfusione feto-fetale -TTT syndrome La frequenza di placentazione monocoriale biamniotica è di 1/400 gestazioni. 403 In queste gravidanze esiste una sola massa placentare che provvede agli scambi materno-fetali. La comunicazione tra i due circoli è alla base delle sindromi da trasfusione, acute e croniche. Tra queste, la più importante è la trasfusione fetofetale cronica artero-venosa, o sindrome Twin to Twin. Essa si presenta nel 15-20% dei casi di gravidanze gemellari monocoriali biamniotiche. [403][404][405][406][407] Feti gemelli monocoriali biamiotici hanno un rischio triplicato-quintuplicato di morbilità e mortalità perinatale rispetto a gemelli bicoriali. Questo è dovuto allo sviluppo della sindrome Twin To Twin, alla maggior frequenza di IUGR (25%) e di anomalie cardiache (rischio duplicato-quadruplicato). [403][404][405][406][407][408][409] In caso di sindrome Twin to Twin se non si attua alcun trattamento la mortalità è pressoché totale. Invece, se il liquido in eccesso viene periodicamente evacuato mediante punture transaddominali (amnioriduzione) la sopravvivenza è dell'ordine del 60%. 4 Infine, in caso di morte intrauterina di un gemello, l'altro ha una probabilità del 40-50% di morire o di avere un danno neurologico. Questo è dovuto, probabilmente, allo scompenso emodinamico acuto che si verifica al momento della morte del gemello. 410,411,412 Fisiopatologia: meccanismi di morte endouterina La patogenesi della morte fetale è ancora sconosciuta soprattutto perchè la conoscenza della fisiopatologia dell'unità feto-placentare è tuttora incompleta. 