I farmaci antiaggreganti prevalentemente studiati per la prevenzione degli eventi cardioembolici nei pazienti affetti da FA sono l'acido acetilsalicilico a basso dosaggio e il clopidogrel. Il primo agisce modulando il metabolismo dell'acido arachidonico, inibendo in maniera irreversibile le cicloossigenasi-1 (COX-1) a livello piastrinico e, conseguentemente, riducendo i livelli di trombossano A 2 (TXA 2 ) ad azione proaggregante; il secondo è un profarmaco attivato a livello epatico, il cui metabolita agisce legandosi in maniera irreversibile al recettore P 2 Y 12 dell'adenosin difosfato (ADP), inibendone l'azione proaggregante (191).Gli antiaggreganti, da soli o in associazione, sono meno efficaci degli anticoagulanti orali per la prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti affetti da FA; ciò nonostante sono meglio tollerati da alcuni pazienti, non richiedono il controllo frequente di parametri di laboratorio come gli AVK e sembrano essere associati ad un minor rischio di emorragia intracranica. Tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato come, specialmente nella popolazione anziana, gli antiaggreganti siano gravati dallo stesso rischio di sanguinamenti maggiori rispetto agli anticoagulanti orali, senza fornire lo stesso beneficio di prevenzione tromboembolica (86, 113, 117-119, 121, 191). L'unico studio clinico che ha mostrato un beneficio nel trattamento antitrombotico con ASA (325 mg/die) è lo studio SPAF-1 (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), che ha rilevato una riduzione del numero di eventi tromboembolici in un campione ad alto rischio di ictus, ma nessun beneficio nei pazienti ultrasettantacinquenni e nella prevenzione degli ictus clinicamente gravi o ricorrenti (123). L'effetto della doppia terapia antiaggregante (clopidogrel 75 mg/die associato ad ASA 75-100 mg/die) sull'incidenza di eventi tromboembolici in pazienti affetti da FA non valvolare è stata studiata nello studio ACTIVE W (121). Lo studio è stato prematuramente interrotto per l'evidenza di superiorità del warfarin con aggiustamento della dose in base ai valori di INR (target: 2,0-3,0) rispetto alla doppia terapia antiaggregante nella prevenzione di ictus in pazienti ad alto rischio (40% in meno), senza differenze significative per il rischio di sanguinamento (121). Nello studio ACTIVE A, la doppia terapia antiaggregante (clopidogrel 75 mg/die associato ad ASA 75-100 mg/die) si è dimostrata superiore alla singola terapia antiaggregante con ASA 75-100 mg/die nella prevenzione di ictus in pazienti affetti da FA non valvolare non candidabili alla TAO (28% in meno), al costo di un'aumentata frequenza di emorragie maggiori (57% in più) (122).