I disturbi depressivi maggiori rappresentano i quadri clinicamente più significativi all'interno dei disturbi dell'umore in oncologia. La prevalenza nella popolazione generale è del 2 -5% circa, pur con possibili variazioni da paese a paese, per sesso (5 -9% nel sesso femminile e 2 -3% in quello maschile) e per età (picco tra i 25 e i 44 anni) [82]. Tali disturbi sono tuttavia assai più frequenti nei pazienti con cancro. E' da segnalare che la familiarità rappresenta, in ogni caso, un importante fattore di rischio di depressione, comportando un aumento della possibilità di sviluppare un episodio depressivo maggiore di 1,5 -3 volte. E' stato definito che il 50 -60% dei pazienti che sviluppano un episodio depressivo maggiore può presentare un secondo episodio analogo a distanza di tempo; coloro che hanno avuto nel corso della vita due episodi depressivi hanno il 70% di probabilità di svilupparne un terzo e, ad un eventuale terzo episodio, può farne seguito un quarto nel 90% dei casi [83]. La comparsa di nuovi episodi (dopo un periodo di almeno due mesi di completo benessere) identifica il disturbo depressivo maggiore ricorrente.In media, il 60% circa degli episodi depressivi maggiori esita in sindromi ricorrenti, che, rispetto all'episodio singolo, si differenziano per la maggiore gravità dei sintomi e la maggiore resistenza al trattamento.Per quanto riguarda i criteri diagnostici nei pazienti affetti da patologia neoplastica, un elemento che merita d'essere sottolineato è rappresentato dall'utilità o meno di prendere in considerazione i criteri della serie neurovegetativa, quali l'astenia, la perdita dell'appetito, la perdita di peso, la riduzione della libido, la perdita dell'energia. Tali sintomi, infatti, possono essere determinati dalla malattia neoplastica o dalle terapie oncologiche, e divenire criteri confusivi a livello diagnostico. A questo problema alcuni Autori hanno proposto soluzioni diverse [2]:-secondo un modello inclusivo, la diagnosi viene ottenuta se vengono soddisfatti tutti i criteri, compresi quelli somatici [84]. Tale modello presenta il rischio che vengano considerati depressi pazienti che in realtà non lo sono (falsi positivi);-un diverso approccio, di tipo esclusivo, basa la diagnosi unicamente sulla presenza di sintomi cognitivo -affettivi, con esclusione completa dei sintomi neurovegetativi [85]. In tale modello è possibile che pazienti con depressione sfuggano alla diagnosi (falsi negativi);-un diverso modello prevede che i sintomi somatici non debbano essere presi in considerazione, ma debbano essere sostituiti da altri sintomi della sfera cognitivo -affettiva (modello sostitutivo) [86];-infine, secondo un modello integrato, la diagnosi dovrebbe basarsi sulla presenza di sintomi cognitivo -affettivi (sintomi primari o principali), mentre i sintomi somatici dovrebbero essere valutati, in funzione dei casi, come sintomi secondari o accessori di conferma, solo se temporalmente correlati ai primi [87].Nelle tabelle 11 e 12 vengono presentati i modelli integrativo ed esclusivo, utili entrambi a rendere ragione della complessità diagnostica del disturbo depressivo maggiore in oncologia.Tabella 11 Modifica dei criteri per l'episodio depressivo maggiore per pazienti con patologia somatica (modello integrato). [81].A. Almeno cinque dei seguenti criteri presenti quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane, come cambiamento rispetto al funzionamento precedente (almeno uno dei sintomi è umore depresso oppure perdita di interesse/piacere o disperazione/inaiutabilità) :1. umore depresso per la maggior parte del giorno; Tabella 12 Proposta di modifica dei criteri per l'episodio depressivo maggiore secondo Endicott [86] (modello sostitutivo).A. Almeno cinque dei seguenti criteri sono stati presenti durante lo stesso periodo di 2settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è umore depresso oppure perdita di interesse e di piacere:• umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto o osservato da altri;• marcata diminuzione di interesse o di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto o osservata da altri);• pianto e atteggiamento depresso nell'espressione del viso e del corpo;• ritiro sociale e diminuita capacità di eloquio;• agitazione o ritardo psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o agitato);• pessimismo;• sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri);• impossibilità ad essere incoraggiati, assenza di risposte di sorriso e di risposte di alcun tipo ad eventi positivi;• pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza Sul piano clinico la depressione maggiore può caratterizzarsi in forme diverse sulla base della severità dei sintomi, delle caratteristiche cliniche, della durata, come riportato in tabella 13.