La patogenesi della candidemia è rappresentata da tre principali fattori: la capacità di colonizzazione da parte del micete, acquisita dall' utilizzo di antibiotici a largo spettro d'azione; l'interruzione delle normali barriere mucose e cutanee, risultato dell'impiego di cateteri intravascolari, delle recenti tecniche chirurgiche, dei traumi, dei trattamenti radioterapici e chemioterapici citotossici; le disfunzioni del sistema immunitario immuno-mediato che favoriscono la disseminazione e la proliferazione nei tessuti profondi. [66][67][68][69] Ciascun processo di macerazione può creare potenziali sedi di suscettibilità all'invasione sistemica da Candida. Una volta che l'organismo invade la cute o il torrente circolatorio, i leucociti svolgono un ruolo fondamentale in quanto capaci di danneggiare le pseudoife e di fagocitare le blastospore [70][71][72]. Neutrofili, monociti, eosinofili [73,74] e cellule dendritiche [75][76][77] sono ugualmente coinvolti nell'ingestione ed uccisione di Candida. Altre cellule, come quelle endoteliali o epiteliali, hanno anch'esse in vivo la capacità di ingerire l'organismo, ma non una diretta azione di eliminazione dello stesso. Le piastrine hanno un'attività anti-Candida [78,79]: rilasciano, infatti, un fattore che stimola la produzione del tubo germinativo e che permette l'agglutinazione delle piastrine alla parete cellulare del fungo [80].I neutrofili ed i monociti sfruttano le mieloperossidasi, la capacità di generare perossido di idrogeno, o l'anione superossido per neutralizzare l'azione di C.albicans. [73,74,80] Studi, infatti, hanno identificato un sistema in cui ione ferrosoperossido di idrogeno e iodio sono coinvolti nel processo di killing intracellulare [81] ed una proteina cationica simile alla chimotripsina in quello di fagocitosi [82,83].Questi meccanismi probabilmente agiscono aumentando la permeabilità di membrana alla Candida.Un importante ruolo di difesa tissutale è, inoltre, svolto dai macrofagi e dalle cellule sessili reticoloendoteliali, molto rappresentati negli organi interessati da candidiasi invasiva.In particolare, deficit quantitativi e qualitativi dei neutrofili sono alla base delle forme invasive. In questi casi, dalla cute, ma più spesso dall'apparato gastroenterico, il fungo raggiunge il sangue ed eventualmente i tessuti dell'ospite. Le localizzazioni metastatiche più frequenti si individuano a livello di reni, cute, sistema nervoso centrale, osso, ma, soprattutto, alle vertebre, all'occhio, al fegato e alla milza [32].I linfociti regolano il processo fagocitotico tramite il recettore del mannosio, i recettori del complemento, il rilascio di citochine e chemochine proinfiammatorie, interferon γ, il tumor necrosis factor α, la fibronectina, IL-4, IL-8, IL-10, IL-12 e IL-18 e il trasforming growth factor β.L'importanza del ruolo difensivo dei linfociti è dimostrato dai quadri clinici che il micete provoca. La candidiasi mucocutanea cronica, infatti, è il risultato di disfunzioni del sistema linfocitario [84,85], interessando, in particolare, i pazienti con sindromi da immunodeficienza acquisita.Quando Candida è riconosciuta sia da cellule dendritiche sia da leucociti polimorfonucleati, entrambi i tipi di cellule producono IL-12, che attiva i linfociti Th1. Tale attivazione porta i linfociti stessi a secernere IFNγ ed IL-2, che vanno a stimolare i fagociti. Sono, invece, inibitori del processo di fagocitosi, i linfociti Th2, attraverso il rilascio IL-4 e IL-10.Importante ruolo di difesa della candidiasi, è svolto dal sistema anticorpale.L'ingestione di C. albicans da parte dei neutrofili, è aumentata in presenza di opsonine sieriche [86]. Le immunoglobuline G ed altri costituenti del siero, infatti, favoriscono l'opsonizzazione di C. albicans.Ci sono dati sperimentali che dimostrano la presenza di anticorpi protettivi nel siero di pazienti affetti da candidiasi disseminata. Si tratta di anticorpi monoclonali (IgM) e policlonali diretti contro le adesine di membrana di Candida, che nei topi conferiscono una protezione immunitaria. [87] Anche altri fattori umorali sono implicati nei processi difensivi verso l'infezione.Proteine sieriche leganti il ferro inibiscono la crescita di Candida, presumibilmente legando il ferro, che è fattore di crescita per il micete. [84] Infine, ci sono prodotti umorali che inducono C. albicans a formare le pseudoife: in vitro, ad esempio, il complemento è necessario per un'ottimale opsonizzazione delle blastospore di Candida. [88] Sono stati, infatti, rintracciati depositi di componenti del complemento sulla membrana basale delle lesioni cutanee nei pazienti con forme croniche di candidiasi mucocutanea. [89] Le pseudoife di Candida, soprattutto, presentano sulla superficie, molecole somiglianti ai recettori CR2 e CR3 del complemento. [90] Il micete aderisce a cellule epiteliali orali, vaginali e gastrointestinali, alla fibronectina, al coagulo piastrinico, all'endotelio, ai linfociti, a materiale acrilico e plastico.Grazie al biofilm che produce, Candida vive nei cateteri intracellulari e protesici, sviluppando caratteristiche genotipiche e fenotipiche uniche, quali, ad esempio, la resistenza ad un' ampia varietà di agenti antifungini. [91,92] Quando l'organismo invade i tessuti viscerali, l'infezione ha i caratteri di una infezione acuta, suppurativa, con microascessi multipli, in cui si rintraccia parenchima sano, oppure può riflettere un andamento cronico, produttivo, granulomatoso con la presenza di istiociti, cellule giganti e cellule epitelioidi [32].Nei tessuti si trovano elementi sia in forma ovoidale e gemmante sia in forma di filamenti, quali ife e pseudoife; le forme filamentose, facilmente rilevabili con la colorazione di Schiff all'acido periodico e con la metenamina argento, sembrano correlare con una maggiore virulenza del patogeno.[93]Nelle infezioni superficiali della cute, la presenza di Candide è limitata allo strato corneo dell'epidermide. Il coinvolgimento anche del derma è caratteristico del granuloma micotico, proprio della candidiasi mucocutanea cronica [32].