Il glaucoma è un'importante causa di cecità ed è riconosciuto per tale ragione tra le malattie sociali. Il danno indotto dall'ipertono a livello oculare si verifica a livello del nervo ottico, che non possiede capacità rigenerative. E' quindi comprensibile che la ricerca scientifica nella diagnostica del glaucoma, si sia rivolta prevalentemente a determinare precocemente tale danno, anche perchè la metodica di valutazione del nervo ottico che viene considerata il gold standard (perimetria computerizzata) è in grado di rilevare un deficit solo quando si è già verificata una sensibile perdita di cellule ganglionari.Le metodiche utilizzate per rilevare il danno del nervo ottico in fase iniziale sono di due tipi: anatomiche (fotografie stereoscopiche, valutazione rosso-priva, analisi computerizzata della papilla o delle fibre nervose) e psicofisiche (sensibilità al contrasto, PERG, perimetria blu-giallo, perimetria a duplicazione di frequenza). La diagnosi ed il follow-up dei pazienti con danno avanzato, tuttavia è stata meno indagata in passato e risulta estremamente complessa.Infatti quando il danno è molto avanzato, le metodiche utilizzate nella diagnosi precoce risultano completamente inutili. Ad esempio tutte le metodiche di analisi del danno anatomico non hanno utilità in quanto perdono di sensibilità in presenza di danni avanzati della papilla o a perdita consistente delle fibre del nervo ottico. Inoltre e' stato dimostrato che nelle fasi avanzate della malattia modeste perdite assonali possono determinare gravi riduzioni della sensibilità retinica. Molte delle metodiche psicofisiche presentano limitazioni analoghe. Quelle elaborate per evidenziare il danno in fase precoce sono troppo sensibili e non sono in grado di discriminare piccole variazioni in presenza di danno avanzato. Quelle utilizzate per la valutazione del danno glaucomatoso nella pratica clinica (campo visivo computerizzato) possono essere poco attendibili. In caso di glaucoma avanzato la scelta del programma di perimetria è cruciale. Quando infatti sia presente una piccola zona di campo visivo centrale è consigliabile utilizzare un programma di analisi più ristretto (10-2) rispetto a quelli comunemente usati nella pratica clinica (30-2) al fine di aumentare il numero di punti esaminati nella parte di campo visivo residua. Anche utilizzando tali artifici, tuttavia i campi visivi computerizzati dei pazienti con glaucoma avanzato risultano poco attendibili e poco ripetibili. Un indice della estrema variabilità della perimetria computerizzata nello studio del glaucoma avanzato è dato dal fatto che la fluttuazione a breve termine è progressivamente maggiore con l'aumentare del difetto medio. Si ritiene che il motivo principale per cui aumenta la fluttuazione sia legato all'instabilità della fissazione. Anche la fluttuazione a lungo termine è aumentata nei pazienti con glaucoma avanzato. In uno studio precedente, effettuato su soggetti normali, abbiamo rilevato che la fluttuazione a lungo termine risulta in realtà simile a quella a lungo termine utilizzando la microperimetria. Questa osservazione ci ha fatto supporre che parte della variabilità a lungo termine dell'esame non sia attribuibile, come tradizionalmente viene ritenuto a fluttuazioni fisiologiche della sensibilità retinica, quanto piuttosto a differenze nel posizionamento del paziente e nella sua fissazione. Con la microperimetria, infatti, la proiezione di ogni stimolo viene controllata oftalmoscopicamente in modo che sia presentato sempre nello stesso punto, risultando così in una riduzione della variabilità dell'esame sia a breve sia a lungo termine.Con questo lavoro mi sono quindi proposta di indagare in un gruppo di pazienti con glaucoma avanzato la corrispondenza tra i risultati ottenuti con la perimetria computerizzata tradizionale rispetto alla microperimetria e di analizzare se esistessero differenze tra i due esami in termini di fluttuazione sia a breve sia a lungo termine. Tale spazio è delimitato dalla superficie corneale posteriore anteriormente, e dalla superficie anteriore dell'iride e dal cristallino posteriormente. La camera anteriore, quindi, assume la forma di una calotta sferica regolare che al suo apice ,nel soggetto sano, raggiunge una profondità di 2.5-2.8mm. Talora questa profondità può modificarsi, nel caso essa si riduca allora si parlerà di camera anteriore ridotta o bassa; per valori inferiori a 1.5mm si configura una predisposizione all'insorgenza di un quadro clinico particolarmente: il glaucoma acuto. Se invece tale valore supera i 3mm , si parlerà di camera anteriore profonda. Dal punto di vista funzionale la struttura più importante situata nella camera anteriore è l'angolo irido-corneale.L'angolo irido -corneale L'angolo irido-corneale (fig. 2) è situato in corrispondenza del recesso periferico della camera anteriore tra cornea ed iride, ed è in corrispondenza di tale zona che avviene la maggior parte del riassorbimento dell'umore acqueo. Il limite anteriore è rappresentato dalla membrana di Descemet, la quale è evidenziata da un rilievo anulare di colore grigio biancastro, la linea di Schwalbe. La parete posteriore è costituita essenzialmente dalla radice dell'iride.Fig. 2 La linea di Schwalbe: E' la struttura situata più anteriormente ed appare come una linea opaca costituita dalle fibre collagene della membrana di Descemet; essa rappresenta: il limite periferico dell'endotelio corneale ed il limite anteriore del trabecolato.Banda ciliare e radice dell'iride La struttura che delimita il confine posteriore dell'angolo iridocorneale si presenta di un colore variabile da rosa a marrone opaco a grigio ardesia. La posizione dell'iride ne determina l'ampiezza; esse tende ad essere più larga in occhi miopi e più sottile in occhi ipermetropi. Il recesso angolare è costituito dalla radice dell'iride dove essa si inserisce nel corpo ciliare.Lo sperone sclerale: E'la proiezione più anteriore della sclera ed è il punto di inserzione del muscolo longitudinale del corpo ciliare.Lo sperone sclerale è situato posteriormente ed adiacente al trabecolato ed appare come una banda stretta , di colorito biancastro spesso lucente.Costituisce un punto di repere molto importante, poiché possiede un aspetto relativamente costante nei diversi soggetti.Il trabecolato: E' una struttura a forma anulare costituita da tessuto spugnoso posto a ponte tra lo sperone sclerale e la linea di Schwalbe. Presenta uno spessore maggiore posteriormente, dove avvolge lo sperone sclerale (100-300) ,anteriormente invece è più sottile (50-70). E' costituito da una sorta di griglia formata da lamelle connettivali separate tra loro da spazi vuoti, denominati spazi intratrabecolari,esse sono orientate nella direzione cornea-sperone sclerale, ma in parte sono ortogonali a questo asse. Le lamelle sclerali partendo dall'anello di Schwalbe in parte occupano il solco sclerale e in parte debordano oltre lo sperone sclerale continuandosi nel tessuto uveale che forma la sommità dell'angolo.Non tutto il trabecolato possiede funzione filtrante: la porzione adiacente alla parte più anteriore del septum sclerale, dotata di colore biancastro, non ha contatti con il canale di Schlemm e di conseguenza non filtra. La porzione di trabecolato filtrante si presenta di colore blu grigiastro traslucido e può essere suddivisa, dal punto di vista morfologico e funzionale, in tre parti (procedendo dall'interno verso l'esterno): trabecolato uveale, corneo-sclerale e cribriforme (o iuxtacanalicolare). La porzione uveale, adiacente alla camera anteriore, è costituita da due o tre strati sovrapposti di tralci e lamelle connettivali connessi tra loro e delimitanti larghi fori di 25-75 di diametro. I fori suddetti sono rivesti da cellule endoteliali che poggiano su una sottile membrana basale.Il trabecolato uveale si estende dalla periferia corneale alla radice dell'iride e al corpo ciliare sorpassando lo sperone sclerale. La porzione corneo-sclerale del trabecolato ne rappresenta la componente preponderante ed è costituito dalla sovrapposizione di 5-6 strati, ognuno dei quali composto da una lamella contenente un nucleo centrale formato da sostanza amorfa, collagene e fibre elastiche, e presentanti dei pori ovali di diametro decrescente verso la periferia della lamella. Il trabecolato corneo-sclerale è attraversato da numerose fibre nervose provenienti, prevalentemente, dal sistema nervoso autonomo parasimpatico e dal nervo trigemino.Il trabecolato cribriforme costituisce la parete interna del canale di Schlemm, dotata di aperture rappresentate da pori e vacuoli giganti che comunicano direttamente con gli spazi trabecolari. La struttura è costituita da una maglia di fibre collagene, glicosaminoglicani e fibre elastiche, non poggianti su una membrana basale, ma immersi in una matrice extracellulare omogenea nella quale formano piccoli spazi irregolari non più ampi di 4.5.Il trabecolato è connesso al sistema muscolare ciliare mediante tre diversi tipi di tendini formati dalle estremità anteriori delle fibre longitudinali del muscolo ciliare.Il tipo A connette le fibre più periferiche alla sclera o allo sperone sclerale.Il tipo B passa attraverso l'intero trabecolato e si ancora alla porzione posteriore dello stroma corneale.Il tipo C origina dal trabecolato corneo-sclerale e cribriforme, e vengono connessi al plesso cribriforme (delicata rete di fibre elastiche situata nello strato cribriforme). Quest'ultimo è in grado di modificare il diametro dello strato ed il numero delle vie di passaggio dell'acqueo. La spinta verso l'interno prodotta dai tendini del muscolo ciliare aumenterebbe il diametro dello strato cribriforme aprendo le vie di deflusso dell'acqueo.Il canale di Schlemm: E' un canale circolare posto a livello del solco sclerale e situato all'interno dello spessore sclerale. Presenta due pareti, una esterna (sclerale) ed una interna (trabecolare): la prima è costituita da uno strato di cellule endoteliali, la seconda da due strati distinti di cellule endoteliali, uno a contatto con il trabecolato cribriforme e l'altro a contatto con il canale. Non presenta un decorso uniforme, infatti si osservano frequentemente delle divisioni in rami separati da setti di tessuto, spesso ampi posteriormente e collassati anteriormente. I canali collettori interni di Sondermann si estendono all'interno del trabecolato ma non negli spazi trabecolari terminando a fondo cieco e quindi rappresentano semplicemente dei diverticoli del canale. Si ritiene che abbiano funzione di valvole unilaterali.I canali collettori: Sono in numero di 25-30, più numerosi nei settori nasali,e connessi al sistema vascolare del sistema limbare. Sono di due tipi: canali diretti, che in numero di 4-6 si dirigono verso il plesso venoso episclerale senza, però, contrarre anastomosi con i vasi intrasclerali, ed i canali indiretti, più piccoli e numerosi e confluenti nella rete capillare intrasclerale.La via di deflusso uveosclerale: l'umore acqueo che non viene drenato dalla trama trabecolare si diffonde attraverso gli spazi interstiziali connettivali della radice iridea, della banda ciliare, della faccia anteriore del corpo ciliare e va nello spazio sovracoroideale Questa via di deflusso è pressione dipendente: i presenza di valori di pressione oculare superiori a 5mmHg il deflusso rimane costante e la facilità al deflusso sclerale è molto bassa circa 0,L/min/mmHg. Nell'uomo provvede dal 4 al 35% del drenaggio totale. Questo meccanismo è regolato dal sistema nervoso parasimpatico, verosimilmente attraverso modificazioni del tono del muscolo ciliare con ampliamento degli spazi tra i fasci muscolari( in misura vicino al 100% dall'atropina), mentre viene ridotto da farmaci parasimpaticomimetici come la pilocarpina.1.1b La camera posteriore La camera posteriore è uno spazio triangolare compreso tra la faccia posteriore dell'iride anteriormente, la zonula di Zinn posteriormente ed i processi ciliari esternamente. Questo spazio è riempito da umore acqueo , secreto dai corpi ciliari, e comunica con la camera anteriore attraverso il forame pupillare. L'iride ed il corpo ciliare insieme alla coroide formano l'uvea che è la seconda tonaca oculare, la tonaca vascolare. L'iride: Presenta una superficie anteriore molto accidentata per la presenza di pieghe, dette trabecole, e di avvallamenti detti cripte, entrambi hanno decorso radiale. Al centro presenta un forame denominato pupilla, che ha come caratteristica principale la grande variabilità del suo diametro (1mm/5-6mm), dipendente da diversi fattori, tra cui la quantità di energia luminosa che raggiunge l'occhio e l'accomodazione. Situata concentricamente rispetto al forame pupillare, si nota una salienza anulare posta a circa 1,5mm dal margine pupillare, detta collaretto irideo. Il colore dell'iride dipende dal numero di cellule pigmentate (melanofore) contenute nello stroma, di conseguenza il pigmento è molto scarso nelle iridi chiare, abbondante invece, in quelle scure.Il corpo ciliare: Costituisce la continuazione posteriore della base dell'iride e si presenta come un processo rilevato e sporgente in camera vitrea, il suo limite posteriore giunge fino all'ora serrata. La parte più rilevata presenta numerose creste (circa70) dette processi ciliari. I processi ciliari sono costituiti prevalentemente da vasi, la forte irrorazione sanguigna è giustificata dall'intensa attività secretoria, che porta alla formazione dell'umore acqueo. I vasi principali sono le arterie ciliari anteriori e posteriori. Tra i processi ciliari sono presenti delle cripte note come vallecole ciliari, all'interno delle quali prendono origine delle fibrille connettivali che si dirigono radialmente verso il bordo, o equatore del cristallino; esse formano la zonula di Zinn. Nella porzione più periferica, sclerale quindi, si apprezza una struttura muscolare con fibre a decorso vario, il muscolo ciliare, La contrazione della porzione circolare provoca il rilassamento della zonula di Zinn consentendo così al cristallino di divenire più sferico e, cioè, più rifrangente. Tale fenomeno è noto come accomodazione. La contrazione delle fibre meridionali, stirando lo sperone sclerale, sul quale si inseriscono, favorirebbero l'apertura del trabecolato e, conseguentemente, il deflusso dell'umore acqueo nel canale di Schlemm. L'innervazione è complessa ed è fornita dai nervi ciliari lunghi provenienti dal nervo oculomotore comune. Sono presenti anche fibre del simpatico e fibre provenienti dalle branca oftalmica del nervo trigemino.La coroide: E' la parte più estesa e posteriore dell'uvea ed è un organo selettivamente vascolare e consente un flusso sanguigno tra i più elevati di tutto l'organismo. Si compone di cinque porzioni: una supracoroide formata da cellule endoteliali, pigmentate e muscolari; uno strato di piccoli vasi; uno strato di piccoli vasi; una coroidocapillare, composta da un agglomerati di tubuli endoteliali, una struttura laminare elastica detta membrana di Bruch . La funzione della coroide è nutrire gli strati più esterni della retina.