Tutto ciò diventa ancora più evidente se si analizzano la frequenza e la tipologia dei fattori di rischio da noi presi in considerazione; vi infatti è una percentuale molto elevata di pazienti con protesi valvolare -ai limiti superiori di quanto pubblicato in letteratura 19,20 (cfr. 1.3.2. Endocardite su protesi) -e con devices intravascolari/intracardiaci, oltre che di pazienti con pregressa endocardite e con valvulopatie di vario genere. Rimane tuttavia ancora elevata la percentuale di pazienti con esiti di malattia reumatica, probabilmente perché nella nostra casistica vi sono pazienti ricoverati a partire dal 1989 ed appartenenti quindi ad una fascia d'età in cui la valvulopatia reumatica presentava una maggior prevalenza rispetto ai giorni nostri.Anche per quanto riguarda gli agenti eziologici isolati nei pazienti in studio, si conferma quanto riportato dagli studi più recenti 83,300  Rimane invece poco chiaro il dato relativo alla frequenza di emocolture negative (18,3%), che risulta superiore ai valori riportati in letteratura (5-10%).Uno dei motivi di tale discrepanza potrebbe sicuramente essere legato alla frequente assunzione di antibiotici a domicilio (spesso auto-prescritta), nonché dall'impostazione di una terapia empirica all'arrivo in pronto soccorso prima ancora dell'esecuzione delle emocolture (cfr. 1.7.4. Endocarditi ad emocoltura negativa); a nostro avviso questa potrebbe essere la principale ragione di tale fenomeno, come confermano studi recenti sulle cause di negatività delle emocolture 99 .Il coinvolgimento valvolare nel complesso (valvole native + protesiche) si è confermato essere più frequente per la mitrale, mentre tra le protesi, l'aorta è stata quella più frequentemente interessata, come costantemente riportato in letteratura 2 (cfr. 1.5. Fattori di rischio cardiaci).Per quanto riguarda i dati laboratoristici, è da notare come vi sia una sostanziale preponderanza numerica fra chi ha più alterazioni contemporanee rispetto a chi ne presenta una sola; in effetti il test di correlazione conferma il legame reciproco tra i parametri che vengono attivati dalla risposta immune, rapporto che è maggiormente evidente fra il valore di PCR e quello dei leucociti.Anche la prevalenza dei fenomeni embolici, con una percentuale del 39%, è in linea con i dati presenti in letteratura (cfr. 1.10.2. Complicanze extracardiache); è stato osservato un maggior coinvolgimento dell'encefalo seguito poi dalla milza. Dai nostri dati è inoltre emerso, in accordo con la letteratura, come l'eziologia Stafilococcica ed Enterococcica correlino con un maggior rischio di embolizzazione (50%) rispetto all'eziologia streptococcica (15,4%) 134 , analogamente al coinvolgimento della valvola mitrale (45,9%) rispetto alla valvola aortica (26,6%) 137 .Poiché la storia clinica dei pazienti con endocardite è altamente variabile a seconda del microrganismo e della presenza o assenza di condizioni cardiache predisponenti ed altre patologie, il sospetto clinico tempestivo è decisivo ai fini di una diagnosi precoce. Può tuttavia coesistere una costellazione di segni e sintomi tale per cui il sospetto clinico di endocardite, pur rilevante, non è poi confermato da una diagnosi certa di coinvolgimento endocardico (endocardite possibile). Proprio in questi casi, i criteri della D.U. presentano una minor capacità discriminante, motivo per cui diversi Autori hanno proposto una serie di modifiche (includendo tra i criteri maggiori fattori di rischio prima non ritenuti importanti) nel tentativo di incrementarne l'accuratezza diagnostica 165,166,167  I risultati ottenuti ricalcano in gran parte le conclusioni tratte da diversi autori in anni recenti (cfr.1.14.1. Mortalità e Sopravvivenza), in particolare per quanto concerne l'eziologia stafilococcica 43,309 , l'età avanzata al momento della diagnosi ed il mancato approccio combinato medico -chirurgico 308,310,312 . Né il tipo di valvola coinvolta, né i valori iniziali di VES, PCR e leucociti risultano predittivi di mortalità a lungo termine, similmente a quanto riportato in precedenti studi 310,311 . Tra i fattori potenzialmente predittivi di morbosità e mortalità a lungo termine non ancora sufficientemente studiati in letteratura (tempo di normalizzazione dei parametri laboratoristici e tempo di sfebbramento), nel nostro studio solo il tempo di normalizzazione dei leucociti è risultato indipendentemente associato a mortalità, seppur con un Hazard Ratio molto basso; tuttavia è bene ricordare che, a differenza dell'Odds Ratio (OR), l'HR esprime l'incremento del rischio di evento (in questo caso la mortalità) in relazione al tempo. In altre parole un Hazard Ratio di 1.004 sta a significare un incremento dello 0.4% annuo del rischio di morire.Tra i dati fino ad ora discussi risulta di particolare interesse clinico l'osservazione di un forte valore predittivo, nei confronti della mortalità, di un approccio terapeutico esclusivamente medico. Negli studi presenti in letteratura, tale associazione viene spesso riportata dalle analisi effettuate mediante curve di Kaplan -Meier, ma non a seguito di analisi multivariate. Ciò deriva verosimilmente dalla scarsa omogeneità di molte casistiche in cui l'end point della mortalità può risultare influenzato da diverse covariate: ad esempio l'eccesso di tossicodipendenti, la distribuzione asimmetrica delle fasce d'età, l'analisi di gruppi estremamente selezionati ove prevale un particolare fattore di rischio (quale ad esempio la presenza di materiale protesico), studi multicentrici cui afferiscono pazienti estremamente selezionati provenienti da centri di riferimento, reclutamento ed analisi contemporanea sia dei casi di endocardite certa sia dei casi possibili. Probabilmente la nostra casistica, costituita esclusivamente da endocarditi certe e notevolmente omogenea dal punto di vista demografico e dei fattori di rischio, risulta più rappresentativa della realtà della popolazione e maggiormente predittiva nei confronti degli end point considerati.Va inoltre discusso quello che probabilmente è uno dei maggiori limiti di tanti studi clinico -epidemiologici sulle endocarditi (incluso il presente),   180,193,195,196 ; attraverso studi prospettici, comprendere sempre più a fondo quali siano i fattori predittivi più significativi di mortalità, al fine di stratificare i pazienti in classi di rischio 261 e indirizzarli precocemente al miglior trattamento disponibile.