La stratificazione del rischio aritmico nella popolazione di soggetti con pattern Brugada tipo 1 spontaneo rimane il punto cruciale per una corretta gestione clinica di tali pazienti.Gli strumenti a nostra disposizione per individuare i soggetti a maggior rischio di eventi sono un'accurata raccolta anamnestica, l'ECG basale, l'Holter a 12 derivazioni e lo studio elettrofisiologico. In letteratura ci sono dati contrastanti relativamente al ruolo del test ergometrico nella stratificazione del rischio.Numerosi case report riportano la comparsa del pattern di Brugada durante la fase di recupero della prova da sforzo. (262) Solo Papadakis et al (267) riportano un caso di comparsa del pattern al picco dello sforzo.Vi sono inoltre solo due studi caso controllo (263;264) condotti con l'obbiettivo di valutare il comportamento elettrocardiografico dei soggetti con Brugada alla prova da sforzo.Questi tuttavia indagano una popolazione eterogenea, costituita da soggetti con tipo 1 indotto, spontaneo, con e senza sintomi, e di conseguenza con rischio aritmico differente già in partenza.Nel nostro studio sono stati considerati solo pazienti con pattern tipo 1 spontaneo, sottoposti a test ergometrico in assenza di terapia antiarimtica e suddivisi in due gruppi, A e B, sulla base della presentazione clinica.I risultati salienti identificati al confronto tra i test ergometrici nei due gruppi presi in esame riguardano: il momento di comparsa del pattern tipo 1 durante il test, l'Heart RateRecovery, e la frequenza cardiaca al primo minuto di recupero.Si è identificata una prevalenza assoluta di comparsa del pattern tipo 1 spontaneo all'apice dello sforzo nel gruppo A (23% degli asintomatici rispetto allo 0% dei sintomatici), ed una maggior frequenza di comparsa del pattern nel recupero (18%) o persistente fin dall'inizio del test (45%) nel gruppo B, (p = 0.035).Si è inoltre rilevata una tendenza a presentare una più rapida riduzione della frequenza cardiaca nel 1° minuto di recupero nel gruppo B rispetto al gruppo A, con un HRR superiore per il secondo gruppo rispetto al primo (p = 0.02).Un'altra differenza statisticamente significativa riscontrata è la presenza di una minor frequenza cardiaca al primo minuto di recupero nel gruppo B rispetto al gruppo A, (p=0.03).Queste differenze appaiono tra loro legate e potrebbero essere spiegate da una maggiore attivazione del sistema parasimpatico nel gruppo B rispetto al gruppo A.Il primo minuto di recupero è infatti il momento in cui si manifesta la massima attivazione vagale, dato quantificabile dall'HRR e dalla frequenza cardiaca al primo minuto del recupero. (201;202;326) Anche la maggior prevalenza nella comparsa del pattern elettrocardiografico di Brugada durante il recupero nel secondo gruppo è indice di una maggior attivazione vagale in questi pazienti, in quanto è noto che l'attività vagale sia un fattore trigger per la comparsa del pattern elettrocardiografico di Brugada. (27;203;276) Questi risultati sono in accordo con gli studi di Amin et al (263) e Makymoto et al (264) , i quali attribuiscono l'accentuazione delle caratteristiche del pattern elettrocardiografico di Brugada nel recupero della prova da sforzo ad una riduzione del tono simpatico come descritto anche da Aray et al (266) o ad un aumento del tono parasimpatico (Miyazaki et al (265) ).Il significato di questi riscontri potrebbe quindi essere quello di evidenziare la capacità del test ergometrico di identificare nell'ambito di soggetti con ECG tipo 1 spontaneo, la presenza di due sottopopolazioni, di cui una (gruppo B) di soggetti che presentino un maggior grado di attività del sistema parasimpatico.La presenza di un aumentato tono vagale nei pazienti del gruppo B porterebbe quindi, anche in considerazione della mancata induzione di aritmie allo studio elettrofisiologico, a riclassificare le sincopi inizialmente definite come di possibile natura aritmica sulla base della presentazione clinica, come di natura neuro-mediata.Sono state riscontrate però delle differenze tra il nostro studio e quelli di Amin et al (263) e Makymoto et al (264) sia riguardo al campione preso in esame, sia per i risultati riscontrati.Per quanto riguarda la scelta del campione in esame il nostro studio ha incluso solamente soggetti con pattern tipo 1 spontaneo, quindi a rischio aritmico almeno intermedio, suddividendoli sulla base delle caratteristiche cliniche alla presentazione in sintomatici ed asintomatici.Lo studio di Amin et al. (263) pone invece a confronto un campione di 50 soggetti con diagnosi di Brugada con un gruppo di controllo, distinguendo a loro volta i primi in base alla presenza o meno della mutazione di SCN5A .Lo studio di Makymoto et al. (264) confrontava invece un gruppo di soggetti con diagnosi di Sindrome di Brugada, (quindi una popolazione a rischio aritmico notevolmente aumentato) con un gruppo di controlli sani.Per quanto riguarda i risultati, Makymoto et al. (264) associano la comparsa di un sovraslivellamento significativo del tratto ST (≥ 0.05 mV rispetto all'ECG basale) durante le prime fasi di recupero del test ergometrico ad un maggior numero di eventi aritmici al follow-up.Nel nostro studio pur rilevando un incremento medio dell'ampiezza del punto J nel gruppo A superiore a 0.10 mV e di 0.05 mV nel gruppo B tra ECG basale e primo minuto di recupero, non abbiamo riscontrato durante il follow-up medio di 72 ± 45 mesi alcun evento aritmico maggiore.Questa differenza può essere spiegata sia sulla base del diverso rischio aritmico delle popolazioni prese in esame, sia dal diverso genotipo delle due popolazioni: la nostra costituita da caucasici, quella di Makymoto da asiatici.Inoltre nel nostro studio il test ergometrico ha dato risultati nettamente differenti a seconda della presentazione clinca di partenza dei soggetti esaminati. Infatti solo nei soggetti asintomatici alla presentazione si è riscontrata la comparsa del pattern diagnostico all'apice dello sforzo. Il pattern diagnostico nel recupero compariva nel 10% del gruppo A rispetto al 18% del gruppo B, (p = 0.035).Al contrario negli studi di Makymoto (264) ed Amin (263) tale differenza non è stata evidenziata ed in letteratura è descritto solamente un altro caso di sviluppo di pattern elettrocardiografico diagnostico all'apice dello sforzo. (267) Una possibile spiegazione della comparsa del pattern diagnostico durante lo sforzo è stata data da Veldkamp et al. (274) che ha identificato una mutazione specifica a carico di SCN5A (1795insD) in grado di aumentare la lenta inattivazione del canale alle alte frequenze riducendo così la disponibilità del canale e quindi la corrente del sodio nelle depolarizzazioni successive e portando ad un aumento dell'ampiezza del punto J alle alte frequenze.Tuttavia dei nostri 16 soggetti con tale pattern, 9 si sono sottoposti ad analisi genetica e solo uno è risultato positivo per mutazione a carico di SCN5A con mutazione c.4143G>C.Non è quindi stata trovata una spiegazione definitiva sull'etiologia di questo fenomeno.Nessuno di questi 16 soggetti ha presentato delle differenze significative durante il followup rispetto al resto della popolazione in esame.Non abbiamo infine riscontrato differenze tra i due gruppi per quanto riguarda la presenza di mutazioni a carico di SCN5A diversamente da quanto descritto da Makymoto et al. (264) che identificano nei soggetti con Brugada e sovraslivellamento maggiore del tratto ST durante le fasi di recupero una maggior prevalenza di mutazioni di SCN5A, dato concorde con quanto dimostrato da Scornik et al. (273) secondo cui la mutazione di SCN5A potrebbe portare ad una maggior attivazione del parasimpatico.