Fumo La prevalenza di gravide fumatrici si è ridotta negli ultimi 40 anni fino ad un valore del 12% nel 2000. Questa tendenza, tuttavia, varia a seconda della popolazione oggetto del rilevamento. Infatti in donne laureate la percentuale risulta essere del 2%, mentre in donne che hanno interrotto il loro percorso di studi prima la percentuale cresce fino al 25% 39 . Il 63% delle fumatrici sospende il fumo nel corso della gravidanza, il 30% riduce la quantità quotidiana, il 7% continua a fumare 40 .Più frequentemente le gestanti che continuano a fumare durante la gravidanza hanno una bassa scolarità, hanno cominciato a fumare in età molto precoce, sono forti fumatrici ed hanno già avuto altri figli. Inoltre molte donne, nonostante conoscano i rischi correlati al fumo, riprendono a fumare, di solito dopo sei mesi dal parto.Il fumo è associato a morte fetale intrauterina soprattutto se questa è di causa sconosciuta. Paragonate alle non fumatrici, le donne che fumano hanno un rischio maggiore di natimortalità (OR 1.6, 95% IC, 1.2-2.3) 41 . Questi dati non si modificano dopo aver eliminato tutti i possibili fattori confondenti (parità, età materna, educazione e ceto sociale, BMI materno e consumo di alcol durante la gravidanza).Il fumo riduce l'ossigenazione fetale attraverso un aumento della concentrazione di carbossiemoglobina ed una vasocostrizione, che aumenta le resistenze vascolari riducendo il flusso sanguigno fetale. La nicotina può anche aumentare la pressione sanguigna ed il battito cardiaco materno, riducendo ulteriormente il flusso ematico uterino. Inoltre l'esposizione al fumo di sigaretta può causare danni organici od interferire con il sistema immunitario fetale predisponendo il feto ad infezioni ed altre patologie. Il rischio di morte in feti, le cui madri smettono di fumare nel primo trimestre, si riporta a valori riscontrabili in donne non fumatrici. Un quarto di tutte le morti fetali intrauterine, quindi, potrebbe essere evitato se tutte le gravide smettessero di fumare entro la dodicesima settimana di gestazione 42 .Assunzione di caffeina I dati relativi all'associazione tra assunzione, nel corso della gravidanza, di bevande contenenti caffeina (caffè e, in minor misura, tè, cioccolato e cola) depongono per un aumentato rischio di aborti spontanei, 43,44 mentre i dati relativi all'associazione con ritardo di crescita intrauterina e basso peso per l'età gestazionale risultano contrastanti. 45,46,47,48 La caffeina ingerita dalla madre è rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale, attraversa la placenta, e si distribuisce nei tessuti fetali (compreso il sistema nervoso centrale). 49 Si ipotizza che la caffeina possa agire sul benessere fetale attraverso due principali modalità: l'associato incremento delle catecolamine, che può determinare una vasocostrizione a livello della circolazione utero-placentare con conseguente ipossia neonatale; un effetto diretto della caffeina sul sistema cardiovascolare con conseguente tachicardia o altre aritmie fetali.Le donne che assumono caffè, se confrontate alle non consumatrici, tendono ad avere una maggiore età, minore scolarità, a essere più frequentemente consumatrici di alcol e sigarette; 48,49 tutti fattori che risultano indipendentemente associati a una maggiore natimortalità. Per questo motivo il calcolo degli odds ratio è stato aggiustato, nei diversi studi analizzati, per questi cofattori.Nell'interpretazione dei risultati si deve tenere conto di alcuni elementi che non sono stati presi in considerazione negli studi: la variabilità del contenuto di caffeina: dalle caratteristiche specifiche del prodotto (tipo di caffè, tostatura...) alla modalità di assunzione (preparazione del caffè, contenuto della tazza...) 50 ; l'esposizione alla caffeina non è associata solo al consumo di caffè, ma anche ad altre fonti che non vengono calcolate negli studi; vi sono inoltre altri composti chimici contenuti nel caffè che potrebbero risultare fisiologicamente attivi.In entrambi gli studi prospettici 51,52 la rilevazione riguardante il consumo di caffè è effettuata a 16 settimane di gestazione. La tesi degli autori 52 sugli scarsi cambiamenti che caratterizzano i consumi nelle diverse epoche della gravidanza non è confermata da altri studi. 49 Oltre ai cambiamenti che possono intervenire sul consumo di caffè o altre bevande contenenti caffeina, è necessario ricordare che il metabolismo della caffeina cambia alle diverse età gestazionali: l'emivita è stabile nel primo trimestre (2-4 ore), raddoppia a 17 settimane di età gestazionale (10 ore) per raggiungere valori fino a 18 ore a fine gravidanza. 48 Assunzione di alcool L'associazione tra consumo di alcol e natimortalità è controversa: i diversi risultati sono sovente da ascriversi a limiti metodologici degli studi, in particolare per quanto riguarda la corretta valutazione dell'esposizione e il controllo dei possibili fattori confondenti.Le possibili reti causali che associano il consumo di alcol a un aumentato rischio di perdita fetale comprendono l'aumentata produzione di prostaglandine (della serie E), la riduzione del flusso placentare, l'ipoglicemia. 53  Sostanze stupefacenti: L'eroina, il metadone e la cocaina attraversano facilmente la barriera placentare e si accumulano nei tessuti fetali; l'assunzione di cocaina provoca ipertensione materna con riduzione del flusso ematico utero-placentare e feto-placentare. Ne può risultare uno stato di ipoperfusione e ipossia cronica cui consegue una ridotta crescita e quindi un fattore di rischio di natimortalià. 57