L'attuale standard di riferimento nella gestione del paziente asmatico (1) concentra l'attenzione sul controllo, definito come misura combinata di sintomi e funzionalità respiratoria: risulta evidente in questo approccio la mancata valutazione di marcatori di infiammazione, nonostante quest'ultima sia uno dei principali elementi caratterizzanti l'asma. L'impatto sulla QoL dell'individuo non necessariamente riflette i processi infiammatori sottostanti (144), dato confermato dall'assenza di correlazione tra FeNO e sintomi valutati tramite score validati (e.g. ACQ) (134,145). Tuttavia, numerose evidenze dimostrano che il grado di infiammazione è un importante determinante della morbilità dell'asma; in particolare, è stato dimostrato che valori maggiori di FeNO si accompagnano a peggiore funzionalità polmonare, iperreattività bronchiale e mancato controllo dell'asma, (146). Inoltre, pare che riduzioni del FeNO in risposta a intensificazione della terapia con ICS siano maggiormente rapide rispetto al miglioramento dei sintomi, del FEV1 e P a g . 57 | 115 dell'eosinofilia nell'escreato, cosa che fa supporre che un aumento del FeNO possa essere precoce segno di peggioramento del quadro clinico, funzionale e, in ultima analisi, infiammatorio (144). Questa rapida riduzione dose-dipendente del FeNO in risposta ai corticosteroidi non sempre si verifica, però, quando si considerano soggetti con esposizione agli allergeni e alto titolo di IgE (147).Le linee guida (1) non raccomandano una gestione della terapia basata esclusivamente sul FeNO, per diversi motivi: nonostante i buoni risultati ottenuti da diversi studi non è stato possibile attribuire una significativa superiorità rispetto all'approccio attualmente proposto (148) e l'utilizzo di un singolo fattore come marcatore unico per il monitoraggio della malattia contrasta con l'eterogeneità dell'asma (144). Inoltre, esistono alcune difficoltà nello standardizzare il comportamento di fronte a variazioni del FeNO durante il follow-up. Sono state proposte come significative variazioni di FeNO ≥ 10ppb, in caso di FeNO basale < 50ppb, o ≥ 20%, in caso di FeNO basale ≥ 50ppb, ma questi riferimenti sono penalizzati da un basso livello di evidenza (88). Da un altro studio è risultato che valori di FeNO > 20-25ppb, quando associati a ipereosinofilia ematica significativa (> 300 cellulle/μl), sono associati a scarso controllo dell'asma, maggior iperreattività bronchiale e ridotta funzionalità polmonare (143,146). Inoltre, un aumento relativamente importante (+50%) del FeNO in pochi mesi di follow-up potrebbe risultare utile predittore di futura perdita del controllo (149), ma questi dati necessitano di ulteriori validazioni.