N-acetilcisteina (NAC) è una forma modificata dell'amminoacido cisteina che presenta proprietà antiossidanti ed effetto vasodilatatore. Il suo beneficio nel prevenire la CIN pare sia dovuto alla riduzione della vasocostrizione e della produzione di radicali liberi generati dopo la somministrazione di mdc. Le proprietà antiossidanti di NAC sono legate ad un'azione diretta del farmaco stesso o secondarie alla produzione di glutatione 126 .In letteratura ci sono dati molto eterogenei e contrastanti circa la reale efficacia di questa sostanza nel prevenire il danno renale da contrasto con una generale inconsistenza dei risultati. Le diverse metanalisi condotte non hanno portato chiarezza in quanto, mentre alcune hanno mostrato un sostanziale beneficio con riduzioni del rischio fino al 50%, altre hanno riportato riduzioni non significative o addirittura nessun beneficio 68,152,153,154 .Le metanalisi più rigorose (che hanno valutato l'eterogeneità esistente tra gli studi) hanno di solito evidenziato una riduzione meno spiccata e non significativa del rischio di CIN 154 . Una recente revisione sistematica, la più vasta 155 , ha analizzato 41 studi ed evidenziato una significativa riduzione del rischio (rischio relativo 0.62 [95% CI, 0.44 to 0.88]); da segnalare l'eterogeneità dei risultati e la bassa qualità metodologica degli studi 1,68,126 .La principale preoccupazione legata all'interpretazione dei trial clinici è che la somministrazione della NAC nella dose tradizionale (600mg due volte al giorno) provoca una minima e transitoria riduzione della creatinina sierica.Dosaggi più alti (1200mg due volte al giorno) non hanno dimostrato nessun effetto sulla creatinina sierica nei pazienti con filtrazione glomerulare < 60ml/min per 1.73 m2 126,156 .II farmaco può essere somministrato per via orale (os) o endovenosa (ev).La dose più frequentemente utilizzata è 600 mg/12 ore per os, di solito il giorno precedente ed il giorno dell'esame. Alcuni trial hanno evidenziato una maggior efficacia di dosi maggiori (1200-1500 mg/12 ore) rispetto alla dose standard 157 mentre altri non hanno dimostrato l'efficacia delle dosi più alte 68,158 .I pazienti che richiedono una procedura in urgenza e che, quindi, non possono assumere il farmaco il giorno precedente per os, sono stati trattati con il farmaco per via endovenosa. Gli studi riguardanti l'efficacia di questo approccio hanno dato risultati contrastanti e presentano problemi che ne rendono difficoltosa l'interpretazione (ad esempio la presenza di altre cause che potevano spiegare l'insufficienza renale nel gruppo di controllo) 68,126,159 .Tutti i documenti concludono che l'efficacia della NAC è tuttora non chiara; tuttavia, in considerazione del fatto che è ben tollerata, è poco costosa e che i risultati degli studi sono generalmente orientati verso il beneficio, la NAC può essere utilizzata nei pazienti ad alto rischio alla dose di 600-1200 mg/12 ore per os associata all'espansione di volume. Basandosi sulla mancanza di evidenze convincenti e sul rischio di reazioni anafilattoidi, il documento di UptoDate ne sconsiglia invece l'uso per via endovenosa 1,68,126 .Ad oggi sono stati proposti svariati approcci farmacologici di profilassi con dati limitati per un' applicazione clinica.La diuresi forzata con furosemide, mannitolo, dopamina o la combinazione di questi è associata ad un' incidenza di CIN simile o maggiore rispetto alla sola idratazione [160][161][162][163] . Un recentissimo trial controllato randomizzato, condotto su 92 pazienti di età media vicino ai 65 anni sottoposti a coronarografia, ha studiato l'efficacia della diuresi euvolemica forzata con soluzione salina, mannitolo e furosemide a confronto con l'idratazione con soluzione fisiologica. Lo studio ha dimostrato che la diuresi euvolemica forzata aumenta in modo significativo il rischio di CIN e pertanto dovrebbe essere evitata 164 .Trials di piccole dimensioni condotti sull'uso di vasodilatatori come dopamina, fenoldopa, peptide natriuretico atriale, calcio antagonista, prostaglandina E1, antagonisti non selettivi del recettore dell'endotelina, non hanno mostrato benefici nella prevenzione di CIN rispetto alla sola idratazione [165][166][167][168][169] .Al contrario dei precedenti studi, si è dimostrata un'incidenza minore di CIN con l'uso profilattico di principi attivi come il captopril 170 e l'acido ascorbico rispetto alla semplice idratazione ev 171 . Tuttavia sono necessari ulteriori trials di grandi dimensioni a conferma di questi risultati preliminari.L'acido ascorbico, a causa delle sue proprietà antiossidanti, è stato studiato in un trial randomizzato controllato che ha evidenziato una riduzione del rischio di CIN del 62% 172 ; tuttavia un recente trial randomizzato controllato non ha evidenziato nessun vantaggio dall'uso di acido ascorbico associato a NAC 144 . Il CIN Working Group ritiene che debba essere preso in considerazione, mentre il documento di UpToDate ritiene che i dati siano insufficienti per considerarne l'uso 68,126 .In passato la teofillina e l'aminofillina sono state proposte come agenti per la prevenzione di CIN. Una recente metanalisi 173 ha trovato che l'incremento medio di creatininemia dopo mdc con i teofillinici era significativamente più basso rispetto al solo placebo. Tuttavia l'importanza clinica di questi risultati è discutibile, vista l'eterogeneità esistente fra gli studi inclusi nella revisione sistematica.A causa dell'effetto benefico sulla funzione endoteliale e sul danno ossidativo è stato ipotizzato un potenziale ruolo delle statine nel ridurre la CIN. Due studi osservazionali di pazienti sottoposti a PTCA hanno evidenziato una riduzione del rischio di CIN e, nel secondo studio, anche di dialisi nei pazienti trattati con statine prima della procedura 174,175 . Nessun documento, sulla base di questi studi, ne supporta l'uso con il solo scopo di ridurre il rischio di CIN 68,126 .