La sindrome epatorenale è una grave complicanza della cirrosi epatica, caratterizzata da insufficienza renale funzionale e scarsa prognosi [66,100]; i pazienti affetti da tale condizione presentano una marcata vasodilatazione soprattutto a carico dei vasi arteriosi splancnici, in netto contrasto con una severa vasocostrizione renale [66]. Secondo l'ipotesi oggi maggiormente accreditata la vasodilatazione arteriosa splancnica è il primo e principale evento patogenetico della sindrome epatorenale, tale da provocare una diminuzione del volume plasmatico efficace con successiva attivazione omeostatica dei sistemi vasoattivi [44]. Questi ultimi, causando vasocostrizione renale, provocano infine una diminuzione del flusso ematico renale e del filtrato glomerulare [44]. I segni tipici della sindrome epatorenale variano a seconda del tipo di decorso; ne sono state individuate due forme: la sindrome epatorenale di tipo 1, caratterizzata da un'insufficienza renale grave e rapidamente progressiva, e la sindrome epatorenale di tipo 2, che è invece un'insufficienza renale più moderata e stabile [66]. La forma più grave è associata ad una prognosi infausta a breve termine, con una mediana di sopravvivenza di circa due settimane, mentre per il tipo 2 la sopravvivenza media è pari a circa sei mesi [66,100].Il trattamento della sindrome epatorenale rappresenta ancora al giorno d'oggi una sfida: il trapianto di fegato costituisce il trattamento ideale [221], ma presenta notevoli difficoltà, prima tra tutte il tempo in lista di attesa per il trapianto stesso, molto spesso incompatibile con la sopravvivenza dei pazienti, accanto alla scarsità di organi. Pertanto il trattamento della sindrome epatorenale è attualmente rivolto a migliorare la funzionalità renale al fine di aumentare la sopravvivenza dei pazienti per permettere loro di ricevere un trapianto di fegato.Fino a pochi anni fa non esistevano trattamenti capaci di migliorare la funzione renale in questi pazienti: i presidi terapeutici che abitualmente si utilizzavano nella pratica clinica, come la somministrazione di vasodilatatori renali, non si sono dimostrati efficaci nel migliorare significativamente la funzione renale e la sopravvivenza dei pazienti affetti da cirrosi epatica complicata dalla sindrome epatorenale. In tempi recenti sono stati ottenuti notevoli miglioramenti grazie all'utilizzo di farmaci vasocostrittori [113,115,147,[157][158][159]161], e tra questi i derivati della vasopressina, attivi principalmente sulla circolazione splancnica, hanno un particolare rilievo. Il razionale di tale terapia risiede nel fatto che, aumentando il volume plasmatico efficace, i vasocostrittori sono in grado di disattivare i sistemi vasoattivi endogeni e di incrementare l'entità del flusso ematico renale e del filtrato glomerulare [113,115,147,[157][158][159]. Inoltre è stato suggerito che l'efficacia dei vasocostrittori nel trattamento della sindrome epatorenale sia ulteriormente aumentata dalla contemporanea somministrazione di albumina [161]. Tra i farmaci vasocostrittori la terlipressina, un agonista del recettore V1 della vasopressina, è attualmente quello con la maggiore riconosciuta efficacia e sicurezza nel migliorare la funzione renale dei pazienti affetti da cirrosi epatica e sindrome epatorenale [115,[157][158][159]161]. Tuttavia l'impiego della terlipressina è gravato dagli elevati costi del farmaco e, inoltre, essa non è disponibile in numerosi paesi, inclusi Stati Uniti e Canada.E' molto recente l'osservazione, seppur su un numero limitato di pazienti, riguardante il miglioramento della funzione renale in pazienti affetti da sindrome epatorenale trattati con farmaci ad attività alfa-adrenergica, come noradrenalina [114] e midodrine [168,169]. In particolare la noradrenalina, farmaco ben conosciuto e universalmente utilizzato nel trattamento degli stati di shock, ha destato molto interesse. In dieci dei dodici pazienti (83%) trattati con noradrenalina ed albumina nel contesto di uno studio del 2002 è stata osservata la risoluzione della sindrome epatorenale [114], con miglioramento della clearance della creatinina, aumento della pressione arteriosa media e diminuzione dell'attività dei sistemi vasoattivi endogeni; un solo evento avverso è stato registrato (un paziente ha manifestato segni di ipocinesia miocardica in corso di trattamento) [114]. La noradrenalina presenterebbe due sostanziali vantaggi rispetto alla terlipressina: è disponibile in tutto il mondo ed è un farmaco molto più economico.