Uno dei principali obiettivi dell'odontoiatria moderna è quello di conservare il più a lungo possibile i denti naturali; a volte però questi devono essere estratti perché troppo danneggiati da malattie parodontali, infezioni o carie molto profonde. Diverso è il caso dei "denti del giudizio" (o terzi molari), i quali molto spesso vengono estratti per salvaguardare la corretta posizione e la salute degli altri denti, o perché causa di ripetute infezioni.Attualmente la principale indicazione all'estrazione è rappresentata dalla disodontìasi, definita come l'insieme di alterazioni patologiche che interessano gli elementi dentari inclusi o semiinclusi e che possono determinare l'insorgenza di complicanze sistemiche (1) (Pino Prato,1997).Gli elementi dentali noti con il termine di "Denti del Giudizio" sono i Terzi Molari, cioè gli ultimi denti di entrambe le arcate dentarie, 2 superiori e 2 inferiori. Vengono anche definiti comunemente come Ottavi, secondo la classificazione numerica più diffusa sia nella letteratura scientifica, sia nella pratica clinica, ovvero quella basata sul Sistema FDI (2) (Fédération Dentarie International).Normalmente i terzi molari compaiono nella bocca tra il 17° e il 21° anno di età, ed in virtù di questa caratteristica nel tempo hanno assunto la dicitura di "denti del giudizio", terminologia presente in innumerevoli lingue (dal latino "dens sapientiae").La loro comparsa tuttavia è estremamente irregolare, così come la posizione e l'inclinazione che possono assumere. A volte possono mancare (uno o più di essi, addirittura tutti e quattro) perché non si sono formati; in questo caso si parla di agenesia dei terzi molari.Altre volte, non si vedono in bocca all'esame clinico, perché sono ricoperti dalla gengiva in modo parziale (Semi-inclusi) o totale (inclusione Sotto-mucosa); infine possono essere sequestrati all'interno dell'osso: in tal caso parleremo di inclusione Ossea.Tratta da Wikipedia sezione: "denti del giudizio".La modificazione evolutiva della mandibola umana, così come la mascella, è caratterizzata da una continua "involuzione", ovvero da una diminuzione dei suoi diametri trasversi. Questa caratteristica, nella maggioranza degli individui, conduce ad una malocclusione e ad un affollamento dentale, che si traduce in una riduzione dello spazio per una eruzione completa in arcata dei terzi molari, soprattutto in quella inferiore. I resti scheletrici dei ritrovamenti archeologici dimostrano che l'attuale frequenza della malocclusione sia nettamente superiore a quella di 1000 anni fa; l'affollamento dentale era abbastanza raro fino ad epoche evolutive relativamente recenti (3) (Larsen CS., 1997). Nel corso dell'evoluzione, documentata dai fossili, si sono verificate una diminuzione del numero e delle dimensioni dei denti ed una riduzione contestuale del volume dei mascellari; ad esempio è stata documentata una costante diminuzione della dimensione dei denti anteriori e posteriori negli ultimi 100.000 anni. (2) Il numero dei denti presenti nei primati si è ridotto rispetto al modello caratteristico dei mammiferi: il terzo incisivo ed il terzo premolare sono scomparsi, così anche il quarto molare.Attualmente si sta registrando la tendenza all'agenesia del terzo molare, del secondo premolare e dell'incisivo laterale, e ciò sta ad indicare una loro tendenza a scomparire (4) (Proffit William R. et al., 2008).Risulta facile comprendere come la progressiva diminuzione delle dimensioni della mascella, se non accompagnata da una riduzione del numero e della grandezza dei denti, può essere la causa determinante per l'affollamento ed il disallineamento dentale.In virtù di tali considerazioni, possiamo capire come mai i terzi molari, e nello specifico quelli mandibolari, siano gli elementi che più frequentemente si presentano inclusi, seguiti dagli ottavi mascellari e dal canino superiore. (14,18) Inoltre i terzi molari mandibolari spesso erompono solo parzialmente (parte della corona resta ricoperta di gengiva, semi-inclusi) o in posizione anomala, cioè obliqui, rivolti verso la guancia o verso la lingua oppure ancora inclinati verso il dente che li precede (impattati). Questa eruzione anomala dei denti del giudizio prende il nome di disodontìasi, e può essere accompagnata da sintomi come: dolore all'orecchio, lesioni alla mucosa delle guance e della lingua, difficoltà ad aprire la bocca (trisma), rigonfiamento dei linfonodi, talvolta da veri e propri ascessi.L'inclusione del terzo molare inferiore, dovuta ai suddetti fattori di tipo filogenetico ed anatomico, può condurre ad una serie di complicanze, più o meno gravi, che ne rendono necessaria l'avulsione.Tra queste annoveriamo: carie e parodontopatie a carico del settimo, lesioni di natura infiammativa o infettiva (note come pericoroniti, Gutiérrez-Pérez JL. 2004) (5) , dolore neurogenico e miofasciale, cisti odontogene o tumori come l'ameloblastoma, il carcinoma epidermoide, ed il carcinoma odontogenico. Per questi motivi spesso è consigliabile la loro estrazione, che può essere o preventiva se si propone di anticipare l'insorgenza di tali patologie, o terapeutica qualora vi si debba ricorrere quale trattamento per la cura stessa di suddette affezioni.In tempi recenti, la chirurgia preventiva dei terzi molari è stata giustificata sulla base di alcune considerazioni, ovvero: che i terzi molari non hanno più alcun ruolo all'interno della bocca e nella masticazione; rubano o tolgono spazio agli altri elementi dentali; si vuole ridurre al minimo il rischio di sviluppo di patologie quali cisti e tumori ed infine vi è anche l'obiettivo di ridurre il rischio di frattura dell'angolo mandibolare (6) (Adeyemo WL., 2006).Queste considerazioni, unitamente all'evidenza scientifica che maggiore è l'età del paziente al momento dell'estrazione e maggiori saranno i rischi e le difficoltà chirurgiche, hanno portato alla sempre crescente richiesta di estrazione di elementi inclusi e semi-inclusi; questa richiesta giunge al chirurgo orale da parte di professionisti di diverse specialità dell'odontoiatria (ortodontista, patologo orale, conservativo, parodontologo, endodontista) (7) ( Westcott K., 2006).Numerose evidenze scientifiche inoltre hanno indicato come le infezioni ripetute che si associano alla presenza di un ottavo mandibolare affetto da disodontìasi possano determinare l'insorgenza di una batteriemia e/o tossinemia, responsabili della comparsa di processi infiammatori sistemici con conseguente innalzamento dei mediatori chimici, tipici dell'infiammazione. Questa situazione rappresenta quindi un possibile fattore di rischio per l'insorgenza di patologie a distanza quali malattie cardiovascolari, endocarditi infettive ed infezioni polmonari (8;9;10) (D 'Aiuto et al. 2005;Wu et al.2000;Li et al.2000).L'estrazione dei denti del giudizio inclusi o semi-inclusi risulta essere una delle procedure più comuni in chirurgia orale (11;12) (Visintini E et al. 2007, e Woldenberg Y et al.2007). La maggior parte degli interventi di rimozione chirurgica dei terzi molari avviene senza complicanze né intra, né post-operatorie, tuttavia alcune volte questa comune procedura chirurgica può determinare alcune complicanze. (13)(14)(15)(16) Tra quelle post-operatorie, le più comuni sono: l'emorragia, l'edema, il dolore, il trisma, i ritardi di guarigione per dissoluzione o infezione del coagulo (alveolite umida o secca) e le infezioni tardive (osteite alveolare). (15)(16)(17)(18) Tra le complicanze rare invece ricordiamo il trisma severo ed i danni iatrogeni: al nervo mandibolare inferiore, al secondo molare adiacente, e la frattura mandibolare. (15)(16)(17)(18) Le complicanze correlate all'estrazione chirurgica dei terzi molari sono comprese in un range che varia dal 4.6% al 30,9% e possono comprendere sia quelle riscontrate intra-operatoriamente (fratture radicolari o alveolari, danni iatrogeni) sia quelle sviluppate nel periodo post-operatorio (16;17) (Cíntia-Mussi-Milani Contar ,2010, e Bouloux GF et al., 2007).Inoltre vi sono tutta una serie di fattori che sono stati correlati alle complicanze di questi interventi. Tali fattori sono molteplici: l'età del paziente, il sesso, l'anamnesi medica, l'uso di contraccettivi orali, la presenza di pericoroniti, la presenza di lesioni cistiche a partenza dal follicolo dentale del terzo molare, la scarsa igiene orale, il fumo, la tipologia d'inclusione, la relazione tra l'ottavo mandibolare ed il nervo alveolare inferiore, la tecnica e la tipologia di anestetici utilizzati, la tecnica chirurgica ed il tempo, l'esperienza del chirurgo, lo strumentario utilizzato, la tipologia del lembo d'accesso, l'uso di medicazioni topiche posizionate nell'alveolo post-estrattivo, l'uso di membrane (riassorbibili e non-riassorbibili), il ricorso a materiali da innesto, l'uso di antibiotici ed antidolorifici nei giorni precedenti all'intervento e nell'immediato post-operatorio, l'uso di antisettici topici (come gli sciacqui con clorexidina allo 0,12% o 0,2%) (19;20) .Il nostro studio si ripropone di valutare, in base ad una tipologia d'intervento standardizzata, le possibili correlazioni esistenti tra le difficoltà pre-operatorie e le caratteristiche dell'intervento chirurgico, con le complicanze precoci che si sviluppano nelle prime due settimane dall'estrazione dei terzi molari mandibolari.L'attenzione sarà focalizzata soprattutto sulla valutazione: del sanguinamento, del dolore, dell'edema, del trisma e dell'alveolite, ovvero su quelle che rappresentano le complicanze precoci dell'intervento chirurgico, senza perdere tuttavia di vista le complicanze tardive, spesso sottovalutate da molti clinici, ma talvolta di importanza rilevante.