La prima descrizione del linfonodo sentinella risale al 1951, quando durante una parotidectomia fu inviato per l'esame istologico estemporaneo un linfonodo della vena faciale [178]. La diagnosi fu: "linfonodo con tumore metastatico" e il chirurgo decise di procedere alla dissezione radicale dei linfonodi del collo. Più di 20 anni dopo, nel 1977, Cabanas dimostrò l'esistenza di un linfonodo sentinella nel sistema di drenaggio del pene [179].Mediante studi linfangiografici osservò un drenaggio diretto dal pene ai linfonodi associati con la vena epigastrica superficiale. L'indagine linfangiografica fu estesa anche ai tumori del testicolo; furono Weissbach e Boedefeld ad esaminare la fattibilità di una dissezione retroperitoneale ridotta, basata sull'osservazione delle aree in cui si verificavano metastasi isolate: tali aree furono definite "sentinella" [180]. Fu accuratamente indagato anche il drenaggio linfatico della mammella, che si dimostrò senza dubbio il più interessante ai fini dello sviluppo della metodica. A tal riguardo è davvero sorprendente come gli studi anatomici di Sappey, compiuti alla fine del 1800, che avevano descritto in maniera esauriente il sistema linfatico mammario, non furono presi in considerazione per quasi 100 anni. Nel1977 Morton e collaboratori introdussero la linfoscintigrafia per individuare la rete di drenaggio dei melanomi localizzati in sedi ambigue [181]. Svilupparono inoltre una tecnica per localizzare intraoperatoriamente i linfonodi suddetti e rimuoverli selettivamente. Il lavoro pose le basi per una delle più importanti innovazioni nel campo della chirurgia oncologica.La biopsia del linfonodo sentinella si fonda su due principi fondamentali: l'esistenza di uno schema di diffusione linfatica ordinato e prevedibile e la funzione di filtro per le cellule neoplastiche svolta dal primo linfonodo coinvolto. In alcuni organi, come la mammella o la cute, tali principi sono realizzati e la biopsia del linfonodo sentinella, qualora il risultato sia negativo, consente di effettuare un trattamento conservativo nel rispetto della radicalità oncologica.Fino alla fine degli anni Novanta l'estensione del concetto di linfonodo sentinella a livello dei tumori gastrointestinali non era completamente accettato, data la complessità del flusso linfatico e l'elevata incidenza di skip metastasis. Nonostante l'iniziale scetticismo dei chirurghi più esperti, sembra invece essere applicabile al carcinoma gastrico, seppure non sia stato ancora del tutto dimostrato. Anche a livello dello stomaco, infatti, la frequenza di skip metastasis raggiunge il 15-20% nelle varie casistiche [183,184], generando una non trascurabile quantità di falsi negativi, con il rischio di eseguire un trattamento mininvasivo quando sarebbe richiesta una linfadenectomia D2. Inoltre, la percentuale di pazienti che presenta il linfonodo sentinella come unico linfonodo coinvolto è decisamente più bassa rispetto ai carcinomi mammari o ai melanomi. Il numero di linfonodi per ogni paziente è compreso tra 2 e 7 e varia in maniera consistente a seconda delle tecniche di individuazione utilizzate [185,186,187].Il fattore che più spesso influenza la sensibilità della tecnica è l'ostruzione di un vaso linfatico dovuta all'invasione neoplastica. In questi casi il tracciante somministrato non può migrare verso il primo linfonodo coinvolto e si dirigerà al livello successivo o a linfonodi Figura 3.10. Individuazione del linfonodo sentinella mediante iniezione sottomucosa del colorante [190].non sentinella. Per questo motivo i casi che presentano coinvolgimento linfonodale allo staging clinico ed i casi di neoplasia avanzata dovrebbero essere esclusi da questa nuova metodica. I vari autori sono concordi sul fatto che la biopsia del linfonodo sentinella sia da riservarsi allo stadio cT1N0, nel quale può mettere in evidenza micrometastasi non individuabili clinicamente [188].La tecnica migliore per l'individuazione del linfonodo sentinella non è stata ancora standardizzata. Si può utilizzare la metodica del colorante in chirurgia aperta, poiché la notevole mobilità dello stomaco consente di effettuare una accurata esplorazione del flusso linfatico in tempo reale. Vi sono però alcuni svantaggi, quali la rapida diffusione del blu isosulfano e la presenza di zone non visibili perché troppo ricche di tessuto adiposo.Inoltre si discute ancora molto su quale sia il miglior colorante da utilizzare, la sede di iniezione (sottosierosa o sottomucosa), il volume da utilizzare ed il tempo di osservazione.Per quanto riguarda la seconda questione, l'iniezione endoscopica del tracciante a livello sottomucoso è senz'altro da preferirsi. I cancri gastrici precoci, infatti, spesso non sono palpabili dall'esterno e diventa impossibile localizzarli con precisione [188]. Alcuni autori, per ovviare a questo inconveniente, fanno posizionare in corso di gastroscopia delle clips che rendano reperibile il tumore in sede operatoria, potendo così iniettare il colorante in sede sottosierosa con una certa sicurezza [189].Figura 3.11. Individuazione del linfonodo sentinella mediante iniezione sottosierosa del colorante [189].Gli errori tecnici che si possono verificare impiegando questa procedura si riducono se si utilizzano congiuntamente il metodo del colorante ed il metodo radio-guidato. Quest'ultimo consiste nell'iniezione sottomucosa, il giorno prima dell'intervento, di 99m Tecnezio colloidale, un γ-emittente che nelle 20 ore successive si accumula a livello linfonodale.In sede operatoria l'impiego di una sonda rivelatrice di raggi γ permette di individuare i linfonodi captanti anche se difficilmente visibili. Iniettando poi il colorante per via endoscopica si può osservare in tempo reale il flusso linfatico attraverso i vasi coinvolti, aumentando ulteriormente l'accuratezza della metodica. Studi recenti hanno dimostrato che la dimensione ideale delle particelle di radiocolloide è di 100 nm [193]; ancora più recente è l'impiego sperimentale su modello animale di un nuovo tracciante, il Lymphoseek, che si lega in maniera selettiva a recettori dei macrofagi linfonodali [194].Come mostra la tabella 3.10, l'iniezione di colorante combinata alla somministrazione di un radiocolloide riduce quasi a 0 i falsi negativi.Tabella 3.10. Accuratezza delle metodiche di individuazione del linfonodo sentinella nelle varie casistiche [190].Dalla tabella 3.10 si evince anche come i primi studi effettuati sulla biopsia del linfonodo sentinella eseguita in laparoscopia presentino una sensibilità decisamente inferiore rispetto alla chirurgia aperta. Un approccio interessante per migliorare l'accuratezza anche in laparoscopia è la visualizzazione del linfonodo sentinella attraverso coloranti come il verde indocianina, che emettono fluorescenza se illuminati con i raggi infrarossi [195,196]. I risultati sono promettenti, ma molti autori esprimono ancora riserve sull'impiego di questa tecnica in laparoscopia, anche se la chirurgia laparoscopica rappresenta l'obiettivo finale di un approccio mininvasivo al trattamento del cancro gastrico.Sono attualmente in corso in Giappone due studi multicentrici randomizzati disegnati per valutare in maniera definitiva l'appropriatezza della tecnica del linfonodo sentinella per il carcinoma gastrico in chirurgia aperta. Il primo, organizzato dal Gastric Cancer Surgical Study Group of Japan Clinical Oncology Group (JCOG), valuterà l'impiego del verde indocianina iniettato in sede sottosierosa. Se il metodo del colorante supererà la prova potrà essere utilizzato su larga scala in molti centri. Il secondo studio, realizzato dalla Japan Society of Sentinel Node Navigation Surgery, prenderà in considerazione il metodo combinato colorante-radiocolloide. Se la tecnica si rivelerà sufficientemente accurata si potrà in seguito valutarne l'applicabilità in chirurgia laparoscopica.