Il repere intraoperatorio sarà poi la distanza tra l'apice del piccolo trocantere e l'estremità del taglio osteotomico sul calcar.Resta solo da effettuare la correzione dell'eventuale dismetria.Tracciata l'orizzontale tangente distalmente le U radiologiche, si effettua una proiezione dell'apice del piccolo trocantere dell'anca sana sul lato patologico.A questo punto si può effettuare la sovrapposizione del planning dello stelo su quello del cotile per andare a verificare la coincidenza tra l'apice del piccolo trocantere patologico (sul planning dello stelo) e la proiezione dell'apice del piccolo trocantere dell'anca sana (Fig. 7.6).Una corretta scelta della misura del collo è mirata a portare alla sovrapposizione dei due punti appena considerati e, quindi, all'annullamento di un'eventuale dismetria.Chiaramente fa parte del planning preoperatorio anche la scelta dell'accoppiamento protesico più appropriato. Le indicazioni in merito sono riportate nel capitolo dedicato ai biomateriali. La ricostruzione dell'acetabolo è, infatti, la parte più importante della procedura: è necessario ottenere una soddisfacente copertura acetabolare per evitare il fallimento dell'impianto. Se la copertura offerta è inferiore al 70% sarà necessario ricorrere all'utilizzo di innesti ossei autologhi od omologhi. In questo caso si dovrà rinunciare al ripristino di una geometria "normale". Si avrà una prossimalizzazione della componente acetabolare mediante la definizione di un "high hip center", collocato superiormente ma non lateralmente rispetto al reale centro di rotazione.Per quanto riguarda la ricostruzione femorale nell'anca displasica l'alternativa all'utilizzo di uno stelo anatomico ABGII è rappresentata, nel caso in cui la scelta sia vincolata dalla particolare conformazione del canale femorale, dall'impianto di uno stelo retto ad appoggio diafisario (Fig. 7.8). Si incide la fascia e si prosegue poi per via smussa sezionando il grande gluteo lungo l'asse delle sue fibre ed inserendo un divaricatore autostatico.Si sezionano i muscoli extrarotatori rasente la faccia posteriore del collo del femore e spesso anche l'espansione aponeurotica del grande gluteo; bisogna invece rispettare le fibre posteriori del piccolo gluteo che viene compresso da un divaricatore. Si espone così la capsula che viene incisa abbondantemente.Flettendo, adducendo ed intraruotando l'arto, si lussa l'epifisi femorale; la testa ed il collo del femore sono così esposti ed un divaricatore a becco viene fatto scivolare sotto il collo del femore liberando la parte inferiore ed interna del collo stesso. La fossetta digitale risulta quindi ben evidenziata e si può tracciare una linea, obliqua di 30° rispetto all'asse del femore, a partenza dalla suddetta fossetta.A questo punto si procede con l'osteotomia del collo femorale su due piani mediante una sega oscillante: il primo piano si esegue seguendo la linea obliqua sulla faccia posteriore del collo, il secondo è perpendicolare al primo e parallelo al bordo superiore del collo del femore, a partenza anch'esso dalla fossetta digitale.Afferrata l'epifisi femorale con una grossa pinza, si completa l'osteotomia a livello della fossetta digitale con un osteotomo per evitare possibili infrazioni dell'apice del gran trocantere.Testa e collo vengono asportati liberandoli dalla capsula in basso e in avanti; vengono quindi conservati in soluzione fisiologica in quanto eventuali fonti di osso spongioso nel prosieguo dell'intervento.Si procede successivamente all'impianto del cotile nella cavità acetabolare; questa operazione presuppone un'ottima esposizione del cotile osseo per facilitare il compito del chirurgo.Dopo aver eseguito un'ampia capsulotomia e dopo aver collocato un divaricatore a becco sulla faccia endopelvica dell'acetabolo a livello della sua parte antero-superiore, si può ben visualizzare il cotile asportando gli osteofiti del corno anteriore e posteriore, il legamento trasverso e l'osteofita della fossa acetabolare. Una prima escavazione con la sgorbia permette di evidenziare bene la fossa acetabolare ed il bordo superiore del forame otturatorio.La fresatura dell'alloggiamento protesico si effettua cercando preferibilmente un ancoraggio subcondrale; tuttavia per ottenere la migliore fissazione biologica il cotile dovrebbe essere impiantato in osso sanguinante. Si utilizzano poi delle frese la cui dimensione aumenta progressivamente di 2 mm aggredendo il cotile osseo secondo un angolo di 45° di inclinazione e 15° di antiversione; l'acetabolo così preparato può accogliere il cotile di prova.Si introduce il cotile di prova, montato sul manico di impattazione, con 45° di inclinazione e 15° di antiversione. Deve essere perfettamente stabile ed il suo bordo inferiore deve sfiorare il bordo superiore del forame otturatorio. Attraverso i suoi orifizi si deve verificare la buona congruenza fra il cotile osseo ed il cotile di prova.Se la fresatura è sottocondrale, il diametro del cotile definitivo dovrà essere identico a quello del cotile di prova, se invece la fresatura risulta spongiosa, si deve preferire un cotile definitivo di diametro superiore.Il cotile di prova è quindi estratto, le cavità geodiche sottocondrali sono eventualmente aperte, curettate e riempite con osso spongioso prelevato dalla testa femorale resecata. Si prende quindi il cotile definitivo senza toccare l'idrossiapatite con i guanti e si procede all'impianto dello stesso (Fig. 8.1). Per aumentare la stabilità rotazionale si utilizzano delle punte. In caso di osso spongioso vengono avvitate due punte alla coppa prima di impattare il cotile, in caso di osso subcondrale sarà preferibile utilizzarne una sola.Generalmente le punte da 7 mm sono usate per i cotili fino a 48 mm di diametro e quelle da 9 mm per i cotili più grandi; nell'osso subcondrale si consiglia l'utilizzo di punte da 7 mm.L'impattatore del cotile viene avvitato sull'impianto definitivo a sua volta posizionato con 45° di inclinazione e 15° di antiversione; con alcuni colpi di martello viene impattato nel cotile osseo.Si deve, a questo punto, verificare la perfetta stabilità; se dovesse risultare insoddisfacente si potrà svitare una delle due punte sostituendola con una vite da spongiosa di diametro 6 mm.Si procede quindi alla preparazione del femore, con l'arto sempre posto in flessione, adduzione e rotazione interna massima.Con l'aiuto di una pinza ossivora si regolarizza il collo femorale, si asportano tutti gli eventuali residui della parte superiore ed anteriore e si prepara l'alloggiamento metafisario dell'impianto femorale.Utilizzando lo scalpello a scatola adatto alla misura dell'impianto prescelto, si preleva una carota di osso spongioso dall'estremità superiore della metafisi femorale. Inizialmente lo scalpello deve essere  Se si hanno delle difficoltà ad inserire la raspa di prova malgrado un alesaggio corretto, è preferibile utilizzare una protesi di misura inferiore rispetto a quella calcolata in precedenza.Se, invece, la raspa di prova è instabile, possono essere prese in considerazione tre diverse possibilità: cementare una protesi della stessa misura della raspa, provare a passare ad una raspa di misura superiore oppure utilizzare una protesi con la stessa misura della raspa e stabilizzarla mediante un collare di trapianti spongiosi prelevati dalla testa femorale resecata.Lasciando fissa la raspa si applica la testa di prova. Si esegue poi la riduzione e si verificano la stabilità e la lunghezza dell'arto.Si lussa nuovamente l'anca e si asportano la testa, la raspa e l'inserto del cotile di prova. Si lava poi abbondantemente il campo operatorio.L'inserto viene incastrato nell'anello posizionando faccia a faccia i componenti del sistema di bloccaggio e viene impattato con l'aiuto del piatto di impattazione montato sul manico porta-cotile. Si verificano poi la posizione del cotile protesico sul bacino e la perfetta congruenza dell'anello metallico con l'inserto.L'introduzione dello stelo femorale deve essere fatta evitando di toccare l'idrossiapatite. La parte distale dello stelo è introdotta nel canale midollare e prima di effettuare l'impattazione è utile mettere la carota di osso spongioso, prelevata con lo scalpello a scatola, tra lo sperone di Merckel ed il bordo interno della protesi (Fig. 8.3).