Spesso, trovandosi di fronte ad una lesione surrenalica, il Clinico deve definire se la massa sia o meno primitiva del surrene, benigna o maligna, secernente o meno (Ilias et al., 2007) 2002, Grumbach 2003. La principale sfida diagnostica riguarda perciò le lesioni di diametro compreso tra i 3 ed i 6 cm. Per evitare di etichettare come benigni i CCS piccoli, è fondamentale tenere sotto controllo radiologico la lesione con scadenze di 3 -12 mesi .Il surrene normale appare omogeneo e simmetrico, con una densità simile a quella del rene (Lockhart et al., 2002). La combinazione delle informazioni ottenute basalmente e dopo somministrazione di MdC (valutazione del wash-out) è in grado di differenziare lesioni maligne da lesioni benigne con sensibilità del 98% e specificità del 92% (Korobkin et al., 1998;Canili et al., 2002,;Sahdev &Reznek 2004). I CCS sono disomogenei con margini irregolari ed irregolare enhancement della componente solida. A volte è possibile riconoscere calcificazioni. Altre caratteristiche di immagine come la densità, misurata in termini di coefficiente di attenuazione calcolato in unità Hounsfield, sono stati utilizzati per determinare la malignità delle lesioni. Una metanalisi di 10 studi (Boland et al., 1998) ha individuato la soglia di 10 HU come valore per stimare la malignità della lesione. D'altro canto sono stati riportati dati relativi alla sovrapposizione dei valori di attenuazione (Mansmann et al., 2004;Bilbey et al., 1995;Hamrain et al., 2005). Una TC senza mezzo di contrasto è la tecnica di immagine di scelta per differenziare una lesione surrenalica benigna da una maligna. Le lesioni non adenomatose tipicamente hanno un'alta densità alla TC dovuta al basso contenuto lipidico (Korobkin et al., 1996).Studi recenti suggeriscono di utilizzare la fase tardiva di impregnazione contrastografica per tipizzare lesioni con elevati valori di attenuazione alla TC senza mezzo di contrasto (MdC). Sia precocemente, dopo 3 minuti, sia tardivamente, dopo 60 minuti dalla somministrazione del mezzo di contrasto, i valori medi di attenuazione degli adenomi sono sostanzialmente più bassi delle lesioni non adenomatose. Inoltre, lesioni surrenaliche con valori di attenuazione superiori a 10 UH alla TC senza MdC o con eliminazione del contrasto inferiore al 50% e valori di attenuazione superiori a 35 UH (10-15 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto) sono fortemente sospette di malignità (Lee et al., 1991;Korobkin et al., 1998;Pena et al., 2000;Szolar & Kammerhuber 1998;Canili et al., 2000). L'invasione locale e l'estensione della neoplasia alla cava inferiore, la metastatizzazione linfonodale e a distanza sono tipiche delle neoplasie avanzate.Le moderne RMN con somministrazione dinamica di gadolinio sono altrettanto efficaci nel discriminare le lesioni benigne da quelle maligne (Outwater et al., 1996;NIH 2002;Mansamann et al., 2004).La tecnica si basa sulla diversa distribuzione del contenuto adiposo. I carcinomi sono tipicamente isointensi al fegato in T1 e mostrano un incremento di intensità nelle sequenze T2 pesate. L'impregnazione con il gadolinio è ben distinguibile e il washout è tipicamente lento.In questi studi la sensibilità della RMN nel discriminare le lesioni benigne da quelle maligne variava tra l'81 e il 89% con una specificità compresa tra il 92 e il 99% (Bilbey et al., 1995;Korobkin et al., 1995;Heinz-Peer et al., 1999;Honigschnabl et al., 2002). Quanto però la RMN con contrasto possa realmente differenziare gli adenomi dai carcinomi non è stato ancora completamente stabilito (Dunnick & Korobkin, 2002). La RMN è superiore alla TC nel valutare l'estensione nella vena cava ed agli organi adiacenti (Goldfarb et al., 1990): risulta quindi utile nella pianificazione dell'intervento chirurgico. La RMN è però più costosa e meno standardizzata della TC, ogni singolo centro dovrebbe usare questa tecnica valutando l'esperienza del radiologo refertante (Allolio et al., 2006).La scintigrafia surrenalica con analoghi dello iodocolesterolo (NP-59) non è un esame sempre facilmente disponibile, necessita di 3-5 giorni per essere eseguita, sottopone il paziente ad una dose relativamente alta e il valore diagnostico rispetto a TC e RMN è controverso per cui non viene raccomandata nei pazienti con sospetta neoplasia (Grumbach et al., 2003;Fassnacht et al., 2004;Mansmann et al., 2004).Le tecniche di immagine sono indispensabili non solo nella caratterizzazione della lesione, ma anche per la stadiazione della stessa. La TC ad alta risoluzione di torace e addome (in alternativa la RMN) è d'obbligo. Al momento della diagnosi, o in caso di insorgenza di dolore osseo, si esegue una scintigrafia ossea seguita dallo studio radiografico standard dei segmenti eventualmente ipercaptanti.Recenti studi hanno dimostrato l'efficienza della FDG-PET nella diagnosi di malignità e nella ricerca di metastasi, ma, data l'esiguità delle casistiche, sono necessari ulteriori studi per validare i risultati (Boland et al., 1995;Jana et al., 2006). Una nuova tecnica per lo studio dei carcinomi non necrotici è la PET con 11 C-metomidato (Khan et al., 2003): la molecola lega la 11β-idrossilasi surrenalica e sarebbe un ottimo strumento per distinguere lesioni surrenaliche primitive o secondarie da lesioni di natura non corticale e nella valutazione della malattia metastatica (Bergstrom et al., 2000;Zettinig et al., 2004), i maggiori difetti sono l'alto costo e la scarsa disponibilità.