La membrana timpanica (MT) è una struttura ellittica di forma conica, più sviluppata in altezza (9-10 mm) che in larghezza (8-9 mm), che separa il condotto uditivo esterno dalla cassa timpanica. Il decorso quasi orizzontale tipico dell'embrione si verticalizza dopo la nascita, assecondando lo sviluppo del cranio, e raggiunge intorno ai tre anni l'inclinazione fisiologica di 40-45° sul piano orizzontale, determinando due angoli, ottuso superiormente ed acuto inferiormente, di raccordo con il condotto uditivo.Macroscopicamente il timpano si presenta come una membrana sottile (in media 70 µm), resistente ed elastica, semitrasparente e di colore grigiastro, formata, in accordo con l'origine embriologica, dagli strati epidermico, fibroso e mucoso, procedendo dall'esterno verso l'interno. L'assenza dello strato fibroso intermedio è peculiare della zona superiore del timpano, in corrispondenza del processo laterale del martello, in cui si accollano esclusivamente gli strati mucoso ed epiteliale, determinandone un aspetto flaccido; alla pars flaccida (altresì nota come "membrana di Shrapnell"), di forma triangolare a vertice inferiore e di dimensioni esigue, si contrappone la pars tensa, che costituisce la gran parte del timpano e su cui si inserisce il manico del martello con un decorso lievemente obliquo. L'estremo del manico, detto umbo, costituisce il punto più depresso della membrana. La linea passante per il manico del martello, intersecata con la normale tangente all'umbo, permette di dividere la MT in quattro quadranti: anteriore e posteriore, ciascuno diviso in superiore ed inferiore. Questa suddivisione risulta, ad esempio, utile per identificare univocamente la sede di una perforazione.Microscopicamente lo strato più interno, che si affaccia nella cassa timpanica, è costituito da un'unica fila di epitelio cubico, disposto su una membrana basale fenestrata, in analogia con il rivestimento mucoso di tutta la cavità timpanica. Lo strato medio, fibro-connettivale, presenta composizione diversa nei vari punti del timpano: dall'assenza della componente fibrosa, sostituita da tessuto lasso ricco di fibre elastiche e mastociti, a livello della membrana di Shrapnell, ai complessi reticoli di fibre in corrispondenza della pars tensa.Sono evidenziabili fibre elastiche di sospensione, fibre collagene, a sezione arrotondata, deputate alla trasmissione malleolare della vibrazione sonora e fibre di cheratina a sezione quadrata. Le fibre sono disposte con andamento radiale dal manico del martello verso l'anulus, semilunare e parabolico, alla periferia del timpano, trasversale e circolare, centralmente. Tutto questo apparato costituisce l'impalcatura strutturale, determinante nel garantire una normale tensione della membrana timpanica nel suo complesso, condizione fondamentale per una normale funzionalità.Lo strato più esterno è costituito da epitelio pavimentoso pluristratificato corneificante, suddiviso negli strati corneo, granuloso, spinoso e basale, in cui le cellule si dividono e proliferano. La proliferazione è caratteristicamente centrifuga a partire dall'umbo, alla velocità di circa 130 µm al giorno, consentendo quindi una pronta desquamazione degli strati cheratinizzati superficiali; questa capacità di "autopulizia" assicura una vibrazione e trasmissione dell'onda sonora sempre adeguate, oltre ad una notevole capacità riparativa. Lo strato epiteliale contiene inoltre cellule di Langerhans, coinvolte nella risposta immune come cellule presentanti l'antigene, linfociti T e mastociti; ciò sembra suggerire un ruolo immunologico attivo della membrana timpanica nella difesa dell'orecchio medio.La membrana timpanica rimane fissata tramite un anello fibrocartilagineo (anulus timpanicus), denso ed elastico, al solco timpanico, un'incisione ossea, mancante solo a livello della pars flaccida, garantendo così un valido sostegno ed opponendosi alla trazione esercitata dal martello sul timpano.La vascolarizzazione è supportata da due plessi arteriosi, sottodermico e sottomucoso, probabilmente non anastomizzati tra loro e che non presentano una rete capillare interposta tra il versante arterioso e venoso.Il reticolo esterno, sottodermico, è formato da rami dell'auricolare profonda, ramo della mascellare interna, che assicura la vascolarizzazione della porzione laterale, della pars flaccida e del manico del martello, grazie alle arterie anteriore e posteriore del manico. La porzione anteriore, in generale meno vascolarizzata, è irrorata da piccoli rami radiali provenienti dalla periferia, attorno all'anulus. Il plesso interno, sottomucoso, deriva dal ramo stilo-mastoideo dell'arteria auricolare profonda.Il deflusso venoso è garantito da due reti, sottocutanea e sottomucosa, e segue l'andamento della corrispondente componente arteriosa.L'innervazione sensitiva della MT è principalmente condotta da fibre del nervo trigemino, con un ruolo accessorio di rami dei nervi faciale, glossofaringeo e vago, nonché fibre catecolaminergiche e peptidergiche. Nello specifico, la porzione laterale è innervata, anteriormente, da rami trigeminali e, posteriormente, dal ramo auricolare del vago, nervo di Arnold. La parte mediale riceve l'innervazione da un ramo dal glossofaringeo, noto come nervo di Jacobson.Profondamente alla membrana timpanica si apre l'orecchio medio, suddiviso in tuba uditiva, cassa del timpano e apparato mastoideo. Dal punto di vista funzionale, ma anche fisiopatologico e prognostico, la tuba di Eustachio è indubbiamente una struttura anatomica importante. Costituita da una porzione ossea ed una cartilaginea, di solito collabita, su cui prendono inserzione i muscoli peristafilini elevatore e tensore del palato, la tuba mette in comunicazione l'orecchio medio con la rinofaringe, aprendosi per alcune frazioni di secondo, in tutte le occasioni in cui i predetti muscoli si contraggono; in tal modo la pressione all'interno dell'orecchio medio viene equilibrata con quella atmosferica, garantendo una posizione neutra, e di conseguenza una normale funzione, del timpano, punto di confine fra i due ambienti. Purtroppo la difficoltà nell'obiettivare disfunzioni della tuba, come illustrato in seguito, rende arduo quantificarne il peso all'interno della fisiopatologia dell'orecchio.La cassa del timpano è una fessura appiattita a forma di lente biconcava; vi si distinguono due pareti, mediale e laterale, quasi completamente costituita dal timpano, ed una circonferenza suddivisa in:anteriore, posteriore, superiore, inferiore. La parete anteriore corrisponde all'apertura timpanica della tuba uditiva, parallelamente alla quale decorre il semicanale osseo che contiene il muscolo tensore del timpano. Nel recesso epitimpanico, corrispondente alla porzione superiore, alloggia la gran parte della catena degli ossicini con il rispettivo apparato ligamentoso e muscolare; tramite l'aditus ad antrum, inoltre, questa zona è messa in comunicazione con l'antro mastoideo e le celle mastoidee. Il recesso ipotimpanico, che costituisce la parete inferiore della cavità, contrae importanti rapporti vascolari con la prima curva del canale carotico e, inferiormente, con il golfo della vena giugulare interna. La parete posteriore presenta l'eminenza piramidale, rilievo osseo contenente il muscolo stapedio, e poco più in basso il foro d'uscita della corda del timpano, ramo del nervo faciale, che comprende fibre secretrici e vasodilatatrici, nonché fibre sensitive, deputate alla sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori e del margine laterale della lingua. La parete mediale delimita l'orecchio interno, separandolo dall'orecchio medio; essa presenta la finestra ovale, su cui si inserisce la platina della staffa, la finestra rotonda e alcuni rilievi e depressioni, impronte delle strutture proprie dell'orecchio interno e di altre componenti anatomiche ivi presenti.Mentre l'orecchio esterno ha la funzione di captare le onde sonore e convogliarle lungo il condotto uditivo esterno fino alla membrana timpanica, l'orecchio medio permette di convertire tali onde, che si propagano in un mezzo gassoso, l'aria, in onde che si propagano in un mezzo liquido, l'endolinfa, che vengono ulteriormente convertite in impulsi nervosi dai recettori dell'orecchio interno.Il timpano quindi, insieme alla catena di ossicini, trasmette l'onda sonora, fungendo da adattatore di impedenza: permette cioè il passaggio di un'onda tra due mezzi di densità molto differente, evitando che vengano riflesse. Ciò accade grazie ai rapporti di leva esistenti tra gli ossicini, ma soprattutto ai rapporti di superficie tra membrana timpanica e finestra ovale, responsabili di un incremento di intensità sonora, rispettivamente, di 3 dB e 27 dB.Perché il meccanismo trasmissivo descritto funzioni, è necessaria l'integrità anatomica e funzionale di tutte le sue componenti. Risulta quindi intuitivo come estese perforazioni del timpano possano determinare un peggioramento delle capacità uditive, ancor più accentuato se si associano danni all'apparato ossiculare.La perforazione timpanica: aspetti fisiopatologici. 