La rimozione chirurgica completa della neoplasia continua a rimanere il trattamento di prima scelta per il carcinoma surrenalico (Dackiw et al., 2001). In particolare negli stadi I-III una resezione completa (R0) è associata ad una prognosi decisamente migliore. Margini di resezione liberi da malattia hanno un forte valore predittore di migliore sopravvivenza a lungo termine (Khorram-Manesh et al., 1998;Kendrick et al., 2001). Per ottenere ciò è spesso necessaria una resezione en bloc degli organi invasi associata a linfadenectomia sistematica. È di particolare rilievo che la capsula sia mantenuta integra, per evitare lo stillicidio tumorale e ridurre il rischio di recidive locali (Dackiw et al., 2001). La presenza di trombo della vena cava inferiore o della vena renale può essere compatibile con la resezione completa, ma a volte rende necessario un approccio cardiochirurgico per estensione fino all'atrio destro (Mingoli et al., 1996, Hedican et al., 1997Dackiw et al., 2001) Dal punto di vista chirurgico, è indicato un approccio transaddominale, o perfino toraco-addominale, da parte di un chirurgo esperto (Dackiw et al., 2001;.L'approccio laparoscopico è attualmente materia di dibattito: dalla sua introduzione nel 1992, la surrenectomia mini-invasiva è diventata il trattamento di scelta per le lesioni surrenaliche benigne con diametro inferiore ai 6 cm (Grumbach 2003, Smith 1999, Gill 2004). Per quanto riguarda lesioni maligne non è però possibile escludere il rischio di rottura della capsula e di frammentazione del tumore (Lino et al., 2000;Dackiw et al., 2001), nonché la difficoltà di ottenere margini di resezione liberi. In caso di incidentalomi di cui non sia stata determinata l'aggressività sarebbe auspicabile attenersi alle raccomandazioni fornite dalla NIH State of the Science Conference on the Adrenal Incidentaloma:• Approccio anteriore per qualsiasi lesione > dei 6 cm o con chiare caratteristiche radiologiche di malignità• Considerare l'approccio laparoscopico per lesioni di 4-6 cm, non sospette• Convertire in open qualora si incontri qualsiasi dubbio di malignità durante l'intervento per via laparoscopica.Altro oggetto di dibattito è il ruolo del debulking tumorale in presenza di malattia metastatica. L'incompleta rimozione del tumore primitivo o della malattia metastatica non gestibile con la sola chirurgia è associato a cattiva prognosi, e nella maggior parte degli studi la sopravvivenza mediana è attorno ai 12 mesi (Crucitti et al., 1996;Icard et al., 1992;Zografos et al., 1994;Lee et al., 1995). Comunque, il debulking può essere utile nel controllare l'eccesso ormonale e quindi in qualche caso facilitare le strategie terapeutiche.Sebbene l'intervento sia stato radicale, è molto comune nel follow up la comparsa di recidive e metastasi a distanza. I fattori di rischio principali sono lo stadio avanzato (III e IV), il diametro superiore a 12 cm, un elevato indice mitotico ed emorragie intratumorali (Harrison et al., 1999;Stojadinovic et al., 2002).La chirurgia delle recidive e delle metastasi a distanza (epatiche e polmonari) è invece una buona scelta terapeutica, se effettuata con intento radicale ed è associata a lunghe sopravvivenze (Bellantone et al., 1997;Jensen et al., 1991;Schulick & Brennnan 1999b).L'indicazione più frequente per il reintervento è la comparsa di recidive locali (>65%) (Jensen et al., 1991;Favia et al., 2001). La mortalità correlata alla chirurgia rimane elevata (5%) nonostante i miglioramenti della chirurgia  specie per gli stadi avanzati con infiltrazione degli organi adiacenti.