Con il termine di prostatectomia radicale si indica l'intervento chirurgico che prevede l'asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale.La prostatectomia radicale è stata la prima tecnica radicale introdotta per la cura del carcinoma della prostata organo-confinato. L'approccio perineale è stato descritto da Kuchler per le prima volta nel 1858, ma per assistere al primo intervento con intento curativo per un carcinoma della prostata è stato necessario attendere fino al 1904 ad opera di Hugh Hampton Young. Per i successivi 40 anni la prostatectomia transperineale è stata il trattamento di scelta per il tumore prostatico. L'approccio retropubico è stato proposto a metà degli anni '40 da Millin e da allora rappresenta la tecnica più utilizzata, specialmente dopo i progressi tecnici seguiti alla definizione delle strutture periprostatiche da parte di Walsh e colleghi negli anni '80.La tecnica chirurgica si è progressivamente evoluta soprattutto negli ultimi venti anni sotto la spinta del sempre maggior numero di diagnosi di carcinoma prostatico e quindi di un conseguente incremento di prostatectomie radicali effettuate.Il grande cambiamento nella chirurgia radicale uro-oncologica è stato l'avvento della laparoscopia. L'approccio laparoscopico si avvale di due tecniche distinte: transperitoneale e extraperitoneale.Nel 1998 Guillonneau e Vallancien descrissero per la prima volta l'approccio transperitoneale [101][102] . L'anestesia generale con intubazione oreo-tracheale è essenziale per la laparoscopica interventistica. L'approccio transperitonele prevede l'utilizzo di cinque trocars: il più grande dei quali, da 10 mm, viene posto in posizione ombelicale mentre gli altri quattro vengono disposti a ventaglio Nell'approccio extraperitoneale attraverso un'incisione sotto-ombelicale viene introdotto sulla linea mediana al di sotto dei due muscoli retti un dilatatore a palloncino. Si crea in tal modo uno spazio di lavoro preperitoneale, il quale viene poi mantenuto con l'ausilio della CO2. L'intervento può quindi essere condotto per via retrograda o anterograda o con tecnica mista. I continui progressi tecnologici hanno portato allo sviluppo e all'introduzione della chirurgia robotica. Il primo esempio di chirurgica robotica risale alla fine degli anni Cinquanta, quando venne messo a punto dal Pentagono un robot per curare i feriti di guerra al fine di operarli a distanza, ovvero sul campo di battaglia. L'impiego del robot per curare i feriti rimase tuttavia allo stadio sperimentale perché la tecnologia era troppo complessa per un'applicazione in zone remote del mondo. La sperimentazione bellica, di per sé senza successo, diede però il là per lo sviluppo di questa tecnologia inaugurando una nuova strada nel campo della chirurgia: l'era robotica. Per la prima volta nella storia della medicina il chirurgo non opera più con le proprie mani, ma seduto a una console. Così il paziente può trovarsi a pochi metri dall'operatore -la chirurgia robotica -o a grande distanza, persino dall'altra parte dell'oceano -la tele-robotica.Nel 1995 la Intuitive Surgical e la Computer Motion hanno iniziato a sperimentare un'apparecchiatura estremamente sofisticata che consentiva di riprodurre i movimenti fini della mano del chirurgo all'interno del torace o dell'addome presentando rispettivamente il robot Da Vinci e il robot Zeus. Queste macchine possono essere definite telemanipolatori in quanto non sono robot in senso stretto perchè da sole non eseguono alcuna operazione ma riproducono il movimento delle dita del chirurgo conservando i sette gradi di libertà della mano con movimenti precisissimi. Consentono inoltre al clinico di eseguire alla perfezione anche procedure di microchirurgia senza l'ausilio del bisturi. Grazie alle immagini di una telecamera in fibra ottica -che può muoversi di 360° sui tre assi spaziali -giungono al monitor della console del chirurgo le immagini ingrandite della zona da operare. L'operatore può inoltre attivare i bracci meccanici con l'appendice di due minuscole mani che sono in grado di ruotare di 360° e di effettuare l'intervento.Il robot rappresenta quindi la massima evoluzione tecnologica della chirurgia endoscopica tradizionale perché ne supera i limiti.I vantaggi offerti dalla chirurgia robotica sono molteplici e vanno dai sette gradi di libertà nel movimento, alla precisione dieci volte superiore, inoltre il movimento può essere demoltiplicato di cinque o dieci volte e il tremore annullato dall'elaborazione del computer presente nella console e la visione è tridimensionale, I vantaggi della chirurgia robotica diventano quindi evidenti soprattutto quando la tecnica viene applicata per effettuare interventi in cui è richiesta un'estrema precisione. Attualmente il sistema robotico utilizzato è il da Vinci della Intuitive Surgical.Il sistema chirurgico da Vinci è principalmente costituito dai seguenti componenti:• console chirurgo: il chirurgo è seduto alla sua console posta a qualche metro di distanza dal tavolo operatorio. Il chirurgo ha la testa inclinata in avanti e le mani sui due manipolatori detti "master". L'immagine che può vedere il primo operatore è un'immagine 3D ingrandita del campo chirurgico che offre una progressione in tempo reale degli strumenti con i quali sta operando. (Figura 10).   La console che il chirurgo utilizza per operare è posta al di fuori del campo sterile, e consente principalmente di garantire l'allineamento occhi-mani tramite opportuno posizionamento di manipolatori e oculari. Il chirurgo appoggia gli avambracci sulla console, scaricando quindi il peso degli stessi, inserisce la testa in un apposito vano, appoggiando la fronte e direzionando lo sguardo nei due oculari posti al centro del vano stesso. Infila quindi le dita delle mani in appositi strumenti il cui modulo di controllo trasforma il segnale da meccanico in elettrico e lo trasmette tramite appositi attuatori ai bracci meccanici. Ulteriori comandi posizionati sia agli estremi del supporto per gli avambracci, sia sulla pedaliera completano la funzionalità della console.In Urologia l'applicazione senza dubbio più importante della chirurgia robotica si ha nel corso di prostatectomia radicale soprattutto quando vi è l'indicazione a risparmiare i nervi deputati al mantenimento dell'erezione.Nel corso degli anni infatti si è assistito a un incremento degli interventi eseguiti mediante tecnica robot-assistita e delle pubblicazioni scientifiche relative alla chirurgia robotica. 100.000 prostatectomie radicali vengono eseguite negli USA mediamente ogni anno. Nel corso del 2005 il 20% (20.000) di tutte le prostatectomie radicali sono state eseguite con il robot, mentre nel 2007 tale percentuale è salita al 63% (63.000). Nel 2009 sono state eseguite 86.000 prostatectomie e 75.000 (87%) di queste sono state eseguite con approccio robotico. Questo notevole incremento dell'utilizzo del robot per la prostatectomia radicale è correlato ad un miglioramento molto evidente degli outcomes dei pazienti sia dal punto di vista del mantenimento della potenza sessuale che è pari a circa il 90%; sia ad un recupero precoce della continenza urinaria in circa 80% dei casi dopo l'intervento, senza però compromettere i risultati oncologici e con una significativa riduzione della morbilità (sanguinamento, stenosi anastomosi vescico-uretrale, etc).Nella prostatectomia radicale robot-assistita i pazienti sono posti sul letto operatorio e fissati con adeguati sostegni. Le braccia, dopo l'incanulazione di uno o più accessi venosi, sono poste lungo il corpo.Il campo operatorio deve essere preparato in modo ampio in modo da lasciare lo spazio adeguato nel caso di conversione laparotomia (Figura 13).  Successivamente si procede a legatura e sezione del plesso venoso profondo (di Santorini) e sezione dell'uretra. Viene eseguita la ricostruzione dei piani muscolofasciali posteriori mediante apposizione del punto di Rocco per avvicinare la vescica all'uretra. L'ultimo tempo prevede l'anastomosi uretro-vescicale che può essere eseguita con punti staccati o continui su catetere ed il controllo della sua tenuta. L'estrazione del pezzo operatorio avviene attraverso la breccia ottica mediante utilizzo di endobag.La prostatectomia radicale può essere associata ad una linfadenectomia pelvica in base ai dati bioptici e clinici (utilizzando ad esempio il nomogramma formulato da Briganti) 103 .La dissezione linfonodale può essere più o meno estesa secondo i limiti anatomici considerati. Le linee guida E.A.U. 2014 suggeriscono la linfoadenectomia estesa i cui limiti di dissezione sono: lateramente il margine mediale dell'arteria iliaca esterna; medialmente, si giunge fino alla parete vescicale; cranialmente, alla biforcazione dell'arteria iliaca comune; caudalmente, sino al linfonodo di Cloquet. Alcuni autori hanno comunque escluso l'opportunità di eseguire una qualunque linfoadenectomia pelvica in presenza di neoplasia ben differenziata e con PSA inferiore a 10 ng/ml, nell'ottica di ridurre le possibili complicanze che da questa possono derivare senza peraltro ottenere informazioni aggiuntive circa lo stadio di malattia.Come tutti gli interventi di chirurgia oncologica, anche nel caso della prostatectomia radicale risulta di estrema importanza l'accurata selezione dei pazienti. Ruolo fondamentale per ottenere una corretta radicalità oncologica e quindi un intervento di tipo curativo è svolto quindi dalla stadiazione preoperatoria che deve accuratamente escludere un'estensione della malattia al di fuori della prostata. Deve essere attentamente valutato il rapporto costo/beneficio per eventualmente proporre al paziente approcci terapeutici alternativi.. Non esistono limiti rigidi di età per l'esecuzione di una prostatectomia radicale. Infatti, con la tendenza all'aumento dell'età media della popolazione generale, il limite di 70 anni può essere superato. Solitamente l'indicazione al trattamento chirurgico viene riservata a coloro che abbiano un'aspettativa di vita di almeno 10 anni.In seguito all'asportazione "en-bloc" dell'organo è quindi possibile effettuare un'accurata valutazione dell'estensione della malattia e dell'eventuale invasione delle strutture adiacenti. La definizione dello stato dei margini chirurgici consente di perfezionare la prognosi e di porre l'indicazione ad eventuali terapie adiuvanti.In casi selezionati, l'intervento chirurgico può essere condotto con tecnica nervesparing permettendo quindi di risparmiare uno o entrambi i fasci vascolo-nervosi, offrendo una maggiore probabilità di conservare la potenza sessuale. Le tecniche di preservazione dei bundles sono due: intrafasciale e interfasciale. La prima permette di conservare le fasce endopelvica e periprostatica con all'interno il fascio vascolo-nervoso. In questo caso la prostata asportata sarà rivestita soltanto dalla capsula prostatica. Se invece il piano di dissezione passa fra il bundle e la fascia periprostatica, si configurerà la tecnica interfasciale e la prostata alla fine dell'intervento risulterà rivestita dalla fascia periprostatica. Occorre inoltre considerare che in una parte dei casi la stadiazione anatomopatologica (che non è possibile effettuare con nessun altro approccio) rivela una sottostadiazione clinica della malattia, con modificazione della prognosi del paziente.In seguito a prostatectomia è importante monitorizzare il PSA, il quale ci si aspetta che, in assenza di tessuto prostatico persistente (localmente e/o a distanza), diventi indosabile. Ogni incremento del PSA sopra una soglia di 0.2 ng/ml diventa sospetto per una ripresa di malattia. Al contrario, l'approccio terapeutico che lascia la prostata nella sua sede risente del PSA prodotto dalla ghiandola residua, quindi patologie benigne, come prostatiti o manovre cruente sulla prostata, possono portare ad aumenti del PSA che non possono essere riferiti a ripresa di malattia se non dopo un adeguato periodo di osservazione. Dopo prostatectomia radicale è possibile sottoporre il paziente a radioterapia di salvataggio con scarsi effetti collaterali. Questa è stata usata con successo 104-105 sia come trattamento adiuvante immediato per pazienti ad elevato rischio di recidiva o con margini positivi, sia dopo ripresa biochimica di malattia. Al contrario, l'approccio chirurgico eseguito dopo fallimento della radioterapia è seguito da importanti complicanze, a causa dell'intensa reazione fibrotica determinata dalla radioterapia stessa.La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non scevro da complicanze. Il tasso di mortalità perioperatoria è intorno all'1%; la mortalità operatoria è inferiore allo 0.2%.Le complicanze dell'intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi 106  intra-operatorie;  post-operatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico);  post-operatorie tardive (dopo 30 giorni dall'intervento chirurgico).Globalmente la frequenza delle complicanze intra-operatorie varia dal 7.5% al 18.5%. Le lesioni ureterali hanno una frequenza variabile dallo 0.1 all'1%. La perforazione della parete rettale viene segnalata nello 0.1-0.2% dei casi. Una significativa emorragia intra-operatoria si verifica in meno del 10% dei casi.Tra le complicanze post-operatorie precoci vanno segnalate quelle tromboemboliche (0.7-2.6%), quelle cardiovascolari (0.4-1.4%), le infezioni della ferita (0.9-1.3%), la linforrea e/o linfocele (0.6-2%).La stenosi dell'anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0.6 e il 30% dei casi ed è la più frequente complicanza postoperatoria tardiva.Una drastica riduzione dell'incontinenza urinaria postoperatoria si è avuta in seguito all'approccio anatomico descritto da Walsh nell'asportazione radicale della prostata. L'incidenza storica dell'incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale varia dal 2.5 al 47% dei casi. Questa importante variabilità è da correlare alla diversa definizione di incontinenza urinaria utilizzata nei diversi lavori. Infatti, alcuni Autori considerano incontinenti tutti i pazienti con una minima incontinenza da sforzo, mentre altri considerano solo l'incontinenza grave. Comunque è da considerare che l'incidenza di tale complicanza è abbastanza elevata subito dopo l'intervento chirurgico, ma tende a diminuire con il tempo, tanto che a 6 mesi dalla chirurgia solo il 5-10% dei pazienti presenta incontinenza urinaria di grado severo.Un altro problema è rappresentato dall'impotenza, definita come impossibilità ad avere erezioni adeguate alla penetrazione vaginale.In seguito alla manipolazione dei fasci vascolo-nervosi, i quali, anche se non lesionati anatomicamente dalle manovre chirurgiche possono comunque risentirne, si può presentare una diminuzione o la perdita della potenza dopo l'intervento chirurgico. Non è comunque facile valutare la reale frequenza di impotenza in seguito a prostatectomia, ma gli studi attuali mostrano un recupero della potenza tra il 10% e il 90% (con una media del 30%). Recentemente sono state proposte metodiche che consentono di risparmiare le strutture vascolonervose deputate all'erezione, aumentando le probabilità di conservazione della potenza senza inficiare la radicalità oncologica della procedura 107 .Considerazioni relative all'aspettativa di vita, che fanno riferimento a loro volta alle condizioni generali e quindi ad eventuali comorbidità, allo stato psichico del paziente e agli aspetti clinici ed anatomo-patologici della neoplasia devono guidare la scelta del clinico nel caso voglia proporre come trattamento ad un paziente la prostatectomia radicale.