Pazienti asintomatici con funzione preservata del VS per i quali esiste un dubbio sull'efficacia della riparazione Tabella 5. Indicazioni all'intervento chirurgico nei pazienti con insufficienza mitralica severa non ischemica secondo le linee guida dell'ACC/AHA Gli aspetti da prendere in considerazione sono:-Sintomatologia: Il paziente asintomatico e con funzione del ventricolo sinistro normale può essere seguito con valutazione clinica ed ecocardiografica; verrà indirizzato all'intervento solo quando il quadro clinico o strumentale si modificherà. Tuttavia se il meccanismo che determina l'insufficienza mitralica è la rottura di una corda tendinea principale, e se la valvola è giudicata riparabile, alcuni autori consigliano comunque di indirizzare il paziente all'intervento senza ulteriori attese, perché questa situazione è associata ad un'alta morbilità a breve termine che può essere ovviata dall'intervento chirurgico 83 . L'indicazione chirurgica è d'obbligo in tutti i pazienti con insufficienza mitralica severa alla comparsa dei sintomi, poiché, da questo momento, la sola terapia medica non è in grado di prevenire l'evoluzione prognostica sfavorevole. Non è giustificato dilazionare l'intervento chirurgico in attesa di una sintomatologia invalidante, perché la classe funzionale avanzata coincide, oltre che con un rischio operatorio aumentato, con una riduzione significativa dell'aspettativa di vita post-chirurgica.-Grado di severità dell'insufficienza mitralica: nell'insufficienza di grado severo è giustificato affrontare il problema dell'indicazione operatoria, anche se non rappresenta di per sé una condizione che richiede necessariamente l'intervento.La valutazione della gravità dell'insufficienza mitralica è attuata generalmente con l'ecocardiografia. Tuttavia non esiste un parametro ecocardiografico che abbia valore assoluto. Tutti i dati ecocardiografici hanno limiti tecnici ed inoltre la gravità stessa del rigurgito varia in base a situazioni fisiopatologiche in relazione a cambiamenti di precarico, postcarico e contrattilità. Il giudizio di gravità dell'insufficienza mitralica viene pertanto espresso in maniera semiquantitativa con una gradazione da 1 a 4+ considerando tutti i parametri ecocardiografici disponibili.-Valutazione della funzione del ventricolo sinistro: i pazienti che arrivano all'intervento con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 50%, hanno una probabilità di sopravvivenza a 10 anni che è circa la metà di quella dei pazienti con frazione di eiezione preoperatoria >60% 84 . È stato dimostrato che gradi intermedi di riduzione della frazione di eiezione (tra 60 e 50%) o modesti aumenti del diametro telesistolico del ventricolo sinistro (sopra i 45mm) sono associati ad alto rischio di disfunzione ventricolare persistente e questo si ripercuote sulla qualità e aspettativa di vita del paziente operato 83 .-Fibbrillazione atriale 85,86 e dimensione dell'atrio sinistro: la fibrillazione atriale preoperatoria costituisce un importante fattore di rischio con impatto rilevante sulla qualità e aspettativa di vita del paziente operato e nemmeno la chirurgia correttiva è in grado di ripristinare il ritmo sinusale nella totalità dei casi 87 .-Ipertensione polmonare: i pazienti con pressione sistolica in arteria polmonare > 50 mmHg devono essere operati per evitare che il ventricolo destro, sottoposto cronicamente ad un sovraccarico di pressione, incorra in un danno irreversibile 88 .-Riparabilità della valvola: è assodato che la riparazione della valvola mitrale garantisce al paziente una prognosi migliore rispetto alla sostituzione con protesi 82 . L'eziologia dell'insufficienza mitralica è molto importante per il risultato della riparazione, sia immediato che a distanza nel tempo. È noto che l'insufficienza mitralica degenerativa mixomatosa è quella che si presta meglio alla chirurgia conservativa con una riparabilità che supera il 90% dei casi. L'insufficienza mitralica di origine reumatica, invece, è caratterizzata da lesioni sclerocalcifiche retraenti che interessano tutte le strutture dell'apparato valvolare, e per questo la sua riparabilità raggiunge al meglio il 50% con spesso necessità di reintervento 80 .