L'alemtuzumab (Lemtrada®) è un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD52, approvato dall' EMA in data 12 settembre 2013 e nel 2014 dall'FDA, per il trattamento di pazienti adulti con SM-RR, con malattia attiva definita da caratteristiche cliniche o attraverso le immagini di RMN. Il CD52, espresso nel 5% dei linfociti maturi circolanti, ha un ruolo ancora incerto, ma probabilmente sembra contribuire all'attivazione, alla migrazione e all'induzione delle cellule T e della costimolazione; i precursori ematopoietici, al contrario, non esprimono questa proteina: questo è un importante fattore nel contribuire all'immuno-ricostituzione successiva al trattamento 161 .La terapia con alemtuzumab comporta quindi una rapida e importante riduzione del livello di linfociti circolanti, che interessa prima le cellule B, poi i linfociti T CD4 e CD8 162 . Nella SM, viene somministrato e.v. alla dose di 12 mg/die per 5 giorni consecutivi con un successivo ciclo di altri 3 giorni dopo12 mesi.I primi trial sull'efficacia del farmaco nei pazienti con SM-RR, naive al trattamento o non responder all'IFN beta, sono stati studi open-label 163 : alla luce di questi risultati sono stati effettuati uno studio di fase II, il CAMMS223 164 , in cui veniva confrontato l'alemtuzumab ad alte e basse dosi con l'IFN beta-1a sottocutaneo 44 mcg, e due studi di fase III, CARE-MSI e CAREMSII, che hanno incluso, rispettivamente, pazienti naive al trattamento e pazienti precedentemente trattati con un altro DMT 165 . I risultati del CAMMS223 hanno evidenziato che il trattamento con alemtuzumab mostrava una riduzione dell'ARR e del rischio di accumulo di disabilità sostenuta (SAD) del 71% e un miglioramento dell'EDSS medio di 0.39 punti a 36 mesi. Analisi successive di questo campione, dopo 5 anni di follow-up, hanno dimostrato sia che il miglioramento dell'EDSS persisteva anche dopo tale periodo 165 sia la superiorità dell'alemtuzumab rispetto a IFN nella riduzione di disabilità sostenuta (SRD) 166 . Nei due studi di fase III CARE-MSI e CARE-MSII, entrambi condotti su due anni, gli endpoint primari sono stati l'ARR e la SAD a 6 mesi. Il CARE-MSII ha evidenziato un significativo miglioramento nell'EDSS rispetto all'IFN beta-1a e una riduzione del numero di pazienti soggetti a SAD (13% vs 21%). Inoltre un numero significativamente maggiore di pazienti ha raggiunto una SRD (22% vs 9%) nel gruppo in trattamento con alemtuzumab. Il numero di lesioni in RMN captanti Gd, il numero di lesioni T2 nuove o di aumentate dimensioni sono stati significativamente più bassi nel gruppo alemtuzumab in entrambi gli studi 165 . Il principale effetto collaterale a lungo termine dell'alemtuzumab è lo sviluppo di patologie autoimmuni di nuova insorgenza. La tiroide è l'organo più frequentemente colpito ma sono stati descritti anche casi più rari di porpora trombocitopenica idiopatica (PTI), anemia emolitica autoimmune, neutropenia autoimmune e sindrome di Goodpasture 164,165 . Probabilmente lo sviluppo di autoimmunità dipende dalla proliferazione di cellule T autoreattive a seguito della deplezione linfocitaria.Nonostante l'alemtuzumab abbia un importante effetto sulle popolazioni B e T, non sono frequenti le infezioni opportunistiche, in quanto l'immunità innata e i precursori ematopoietici del timo e del midollo osseo vengono preservati e i linfociti B e T si ricostituiscono nei mesi o anni successivi all'infusione 167 . Le infezioni più comuni sono state rinofaringiti, infezioni del tratto respiratorio superiore, infezioni del tratto urinario, infezioni da virus erpetici e sinusiti. Gli effetti collaterali legati all'infusione sono comuni, verificandosi in circa il 90% dei pazienti. La somministrazione di corticosteroidi (per i primi tre giorni del ciclo) prima dell'infusione del farmaco riduce l'insorgenza delle predette infezioni. Altri effetti collaterali frequenti correlati all'infusione sono cefalea, febbre e rash cutaneo. I pazienti devono essere monitorizzati per 48 mesi dall'inizio della terapia con emocromo, funzionalità renale, esame urine, test di funzionalità (ogni tre mesi). È raccomandato inoltre un esame della cute all'inizio del trattamento e in seguito annuale per prevenire l'insorgenza di eventuali melanomi 161 .Il ruolo dell'alemtuzumab rispetto alle altre strategie terapeutiche disponibili non è ancora del tutto stabilito. In Europa e in Australia è disponibile per i pazienti con "malattia attiva dal punto di vista clinico o radiologico" mentre la FDA lo riserva ai pazienti con inadeguata risposta a due o più DMT.