Il litio è lo stabilizzatore del tono dell'umore per eccellenza. Risulta molto efficace in monoterapia nel trattamento acuto degli episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi maggiori e nella prevenzione di tutti gli episodi, costituisce quindi il gold standard nella terapia a lungo termine del disturbo bipolare (NICE, 2104).Nella figura 2.4 sono riportate le indicazioni per l'utilizzo del litio nelle diverse fasi del disturbo bipolare. La latenza d'azione del litio è di circa 10-15 giorni quindi spesso viene somministrato in associazione con un altro stabilizzatore dell'umore o un antipsicotico di nuova generazione per ridurne la latenza. L'efficacia del litio è correlata ai livelli plasmatici del farmaco (litiemia). Nella terapia di mantenimento il range plasmatico considerato terapeutico è 0,6-0,8 mmol/ L mentre nella cura degli episodi euforici il range plasmatico considerato terapeutico è 0,8-1,0 mmol/L (Mahli et al., 2012).Il trattamento acuto delle depressioni bipolari prevede l'utilizzo del litio in associazione ad altri stabilizzatori (lamotrigina al dosaggio giornaliero di 100-200 mg/die con lenta titolazione o quetiapina 150-300 mg/die) (Mahli et al., 2012). Più raramente viene utilizzato in monoterapia e in questo caso il range plasmatico ideale per l'episodio depressivo maggiore è 0,4-0,8 mmol/L (Mahli et al., 2012).Il controllo della litiemia deve essere effettuato ogni due settimane all'inizio del trattamento, poi ogni volta che si modifichi il dosaggio, il peso del paziente o che si sospettino effetti collaterali. Quando la terapia è stabilizzata, la litiemia viene controllata ogni 3 o 6 mesi.L'effetto clinico di stabilizzazione si manifesta entro alcuni mesi e la latenza dipende dal momento in cui è stato inserito in terapia in rapporto al tipo di ciclo bipolare (Bogetto, Maina & Albert, 2015): il litio, infatti, presenta maggiore efficacia nella prevenzione degli episodi nei pazienti con ciclo bipolare di tipo (ipo)mania-depressione-intervallo libero e in particolare se l'assunzione inizia prima o all'esordio dell'episodio (ipo)maniacale. In questo caso il litio è in grado di prevenire o controllare l'episodio euforico e di ridurre il rischio d'insorgenza del successivo episodio depressivo. Se invece il farmaco viene inserito in terapia al termine dell'episodio euforico o all'inizio di un episodio depressivo maggiore successivo all'episodio euforico, non avrà alcun effetto clinico sull'attuale episodio depressivo maggiore ma eserciterà la sua funzione sul ciclo successivo.Prima di iniziare la terapia con il litio occorre valutare la funzionalità renale, la funzionalità tiroidea e paratiroidea e la funzionalità cardiaca. Funzionalità renale: viene indagata con l'esame completo delle urine, con i valori plasmatici degli elettroliti, con l'uremia e con la creatininemia. La sua compromissione rappresenta una controindicazione all'utilizzo del litio perché il farmaco rischierebbe di accumularsi in circolo determinando tossicità. Durante la terapia di mantenimento è necessario ricontrollare regolarmente la funzionalità renale. Funzionalità tiroidea e paratiroidea: è sufficiente dosare FT3, FT4, TSH e Calcio per avere valori basali di riferimento, così da valutare con i successivi follow-up l'eventuale comparsa di ipotiroidismo o iperparatiroidismo normo o ipocalcemico.   Funzionalità cardiaca: si esegue un tracciato elettrocardiografico volto alla ricerca di gravi alterazioni nella conduzione dell'impulso cardiaco che, se presenti, costituiscono una controindicazione al trattamento con i sali di litio.A seconda del peso del paziente, dell'età, della gravità del quadro clinico si sceglie il dosaggio iniziale dei sali di litio. Solitamente è compreso tra 300 e 600 mg al giorno frazionato in 2-3 somministrazioni. Dopo circa 10-15 giorni è necessario dosare la litiemia ed in base al valore ottenuto si stabilisce se modificare il dosaggio orale del farmaco. I dosaggi giornalieri sono solitamente compresi tra 600 e 1200 mg (Bogetto, Maina & Albert, 2015).Gli effetti collaterali più comuni del trattamento con sali di litio sono diarrea, polidipsia e poliuria. Talvolta può comparire anche un lieve e fine tremore alle mani. In alcuni pazienti possono manifestarsi edemi, aumento di peso e disturbi dermatologici come acne, follicoliti, psoriasi e caduta dei capelli. Meno frequente è la leucocitosi.Il trattamento a lungo termine con il litio può causare l'alterazione funzionale di diversi apparati, le più rilevanti sono le seguenti: La tossicità sistemica si verifica quando la litiemia supera notevolmente i valori del range terapeutico, quando supera 1,5 mEq/litro si manifestano poliuria, nausea e vomito, diarrea, tremori, vertigini, instabilità, disartria e subconfusuione. Per valori maggiori, superiori a 2 mEq/litro, il quadro di intossicazione da litio diventa eclatante ed è caratterizzato dalla comparsa di oliguria/anuria, atassia, iperreflessia, convulsioni e confusione fino al coma (Bogetto, Maina & Albert, 2015).