Per quanto riguarda la copertura del fabbisogno proteico è stata attuata un'analisi speculare a quella precedente riguardante la quota calorica.Nella Tab.14 e nella   .   DURATA DELLA DEGENZA Nella Tab.17 è riportata l'analisi statistica della durata della degenza di entrambi i gruppi (trattati e controlli). E' stato utilizzato il valore mediano ed i valori del 1° e 3° quartile in riferimento alla durata in giorni del ricovero.A fronte di valori della mediana sovrapponibili ( pari a 7 giorni per entrambi i gruppi), trattati e controlli differiscono in maniera statisticamente significativa per quanto riguarda la durata del ricovero. Tale significatività è dovuta ad una maggiore variabilità riscontrata nel gruppo dei controlli. Questo dato è messo in evidenza nel box-plot in Fig. 31, che mostra anche che nel gruppo dei trattati tutti i valori (tranne due outliers) si posizionano sotto il valore mediano.Tab.17 Valutazione dei giorni di ricovero. Quelle descritte finora sono le procedure più comuni con cui viene indagato lo stato nutrizionale nei reparti ospedalieri, la nostra valutazione però non si è limitata a queste.Infatti, per ogni paziente è stato calcolato il fabbisogno teorico proteicocalorico e messo a confronto con la reale assunzione di nutrienti, calcolata attraverso anamnesi alimentare ("one day recall"). Da questa analisi è risultato che in tutti e due i gruppi (trattati e controlli) i fabbisogni calorici ed in particolare quelli proteici non erano soddisfatti. (Tab.9 e Tab.10).L' adeguato intake calorico, e soprattutto proteico, sono determinanti nell'outcome post-operatorio, in quanto permettono di affrontare lo stress catabolico determinato dall'intervento, e di ottenere un adeguato recupero funzionale. I pazienti da noi valutati all'atto del ricovero, sono risultati macroscopicamente normonutriti, ma un'analisi più attenta ha dimostrato una malnutrizione proteico-energetica.Questa prima importante rilevazione è in accordo con ciò che viene descritto dalla letteratura, non esiste infatti uno screening nutrizionale universale che permetta di diagnosticare un'alterazione dello stato nutrizionale. [172] Anche attraverso la valutazione della nostra casistica i limiti della maggior parte dei test utilizzati sono risultati evidenti così come la necessità di una più attenta valutazione dei soggetti appartenenti a categorie a rischio di sviluppare malnutrizione, nel caso specifico i pazienti anziani.Il secondo punto di attenzione scaturito dallo studio riguarda l'outcome nutrizionale post-operatorio.Il confronto dei livelli sierici di tranferrina pre e post operatori ha consentito alcune riflessioni in merito ai possibili effetti della supplementazione nutrizionale arricchita con immunonutrienti. È stata presa in considerazione la transferrina in quanto proteina a breve emivita biologica (circa 7 giorni vs albumina 3settimane) e caratterizzata da una buona correlazione con le variazioni dello stato nutrizionale sul breve termine. Nella rilevazione successiva all'intervento e prima della dimissione i valori della transferrina si sono ridotti rispetto ai valori basali sia nei pazienti trattati che nei controlli (Fig. 19); tuttavia, nel gruppo che aveva ricevuto l'integrazione p.e. arricchita con immunonutrienti, la differenza pre/post-operatoria è risultata minore rispetto a quella osservata nel gruppo di controllo; rilievo quest'ultimo confermato da una significativamente più elevata concentrazione della proteina nei trattati rispetto ai controlli alla fine del ricovero.A tale proposito occorre ricordare che l'integratore assunto dai pazienti trattati contiene una consistente quota proteico-calorica (36 g di proteine/die e 668 kcal/die) oltre agli immunonutrienti ed è quindi in grado di giustificare gli effetti nutrizionali rappresentati, in questo caso, da una più contenuta riduzione della transferrina.Precedenti esperienze [155] hanno dimostrato che lo stress catabolico indotto da un intervento chirurgico viene ridimensionato da un'integrazione proteico calorica. Tuttavia non è da escludere che, nello specifico di questo studio, la più contenuta compromissione dello stato nutrizionale in conseguenza dello stress chirurgico possa essere imputata ad un sinergismo virtuoso tra la supplementazione proteico-calorica e gli immunonutrienti.Per valutare l'outcome nutrizionale è stata ripetuta l'anamnesi alimentare dopo l'intervento, e, tenendo conto del fabbisogno calorico teorico di ogni paziente, è stata rivalutata la copertura di tale fabbisogno.Considerando i valori mediani, i pazienti trattati risultano più lontani rispetto al valore ideale sia prima che dopo l'intervento rispetto ai controlli (Tab.12), tuttavia il gruppo che ha ricevuto la supplementazione è rimasto più stabile, mantenendo valori di intake calorico pre e post operatorio sostanzialmente invariati. Al contrario, nei controlli, si è osservato un peggioramento nella soddisfazione dei fabbisogni in corso di valutazione post-operatoria con discostamento statisticamente significativo dal fabbisogno teorico ideale.Il supplemento nutrizionale arricchito ha coinciso con una minore variabilità nella copertura dei fabbisogni calorici, rendendo il gruppo dei trattati più omogeneo.(Fig. 21) Gli stessi dati aggiustati per età e sesso forniscono ulteriori informazioni: il modello di regressione lineare (Fig. 24) dimostra come, a tutti gli effetti, i pazienti supplementati approssimano in misura più consistente il Una ulteriore riflessione che rinforza quanto affermato in precedenza, origina dalla analisi dei grafici di dispersione (Fig. 26 e Fig. 27). Appare infatti con maggiore evidenza come la maggior parte dei pazienti (61 su 66) assuma, sia prima che dopo l'intervento, una quota di proteine inferiore al proprio fabbisogno. Il riscontro è indicativo di uno stato di malnutrizione sul quale non ha incidenza né l'intervento nutrizionale mediante counselling né la supplemantazione proteico-energetica arricchita con immunonutrienti.In base ai precedenti riscontri si sottolinea l'importanza di iniziative indirizzate alla prevenzione primaria della malnutrizione nelle popolazioni a rischio basate sulla educazione alimentare e sulla correzione di scorretti stili di vita.In sintesi conclusiva, rispetto alla valutazione dell'outcome nutrizionale, in base ai nostri dati, per quanto ottenuti su una popolazione di limitata consistenza numerica, è possibile affermare che esso si possa avvantaggiare di un intervento nutrizionale integrato con una supplementazione p.e arricchita con immunonutrienti, piuttosto che di un semplice counselling.Un ulteriore punto di commento è costituito dalla valutazione dell'eventuale presenza ed entità di eventi avversi post-operatori.La chirurgia protesica d'anca, pur essendo un intervento invasivo, è caratterizzata da rare complicanze intra e peri-operatorie. In questo studio non è stato possibile per motivi organizzativi documentare nel dettaglio eventuali complicanze insorte successivamente al ricovero ospedaliero in quanto i pazienti reclutati venivano affidati in dimissione a strutture esterne per trattamenti di riabilitazione, E' noto che uno dei più frequenti eventi avversi che si accompagna in acuto ad interventi chirurgici invasivi, è l' incremento glicemico peri-operatorio causato dall'attivazione (indotta dallo stress chirurgico) dell'asse ipotalamo-ipofisisurrene, del sistema nervoso autonomo e, per conseguenza, dalla insulinoresistenza. [36] I valori glicemici misurati al momento della presa in carico e nel periodo postoperatorio, si sono rivelati simili in pazienti trattati e non. L'integrazione con immunonutrienti non appare aver prodotto effetti significativi sul compenso glicemico post-operatorio (Tab.16); i due gruppi di pazienti alla dimissione presentavano valori glicemici sovrapponibili (Fig. 30).Infine, qualche riflessione va fatta, in base ai nostri dati sperimentali, sulla valutazione della durata del ricovero.È noto come la principale causa di prolungata degenza ospedaliera sia rappresentata dal tasso di complicanze e comorbilità, e che queste diano origine ad un notevole aumento dei costi sanitari. [125] La immunonutrizione si è dimostrata efficace nel ridurre la degenza in chirurgia addominale e oncologica, consentendo risparmio di risorse e procurando maggiore soddisfazione dei pazienti. [125] Il nostro studio si basa su una casistica di consistenza numerica limitata. Per valutare eventuali effetti positivi sulla durata di degenza tra i gruppi trattati e di controllo, ed al fine di evitare sovrastime della differenza della durata di degenza tra i due gruppi causate da outliers, si è fatto riferimento ai valori mediani del parametro osservato. In realtà, il valore mediano indicante la durata del ricovero è risultato pari a 7 giorni sia per i trattati che per i controlli. Tuttavia, considerando la distribuzione dei valori, si osserva una variabilità molto maggiore nei controlli rispetto ai trattati. Tale variabilità rende i due risultati diversi in modo statisticamente significativo (Tab.18). Inoltre tutti i valori (tranne due outliers) indicanti la durata del ricovero dei trattati sono situati al di sotto della mediana (Fig. 31).Questi risultati sono difficilmente oggettivabili da un punto di vista clinico, ma si può supporre che la maggiore variabilità della durata del ricovero dei controlli rispetto ai trattati sia imputabile ad un maggior tasso di eventi avversi o complicanze minori, che nel caso specifico non è stato possibile documentare.La ridotta durata di degenza, positiva per il paziente, rappresenta un motivo di interesse anche dal punto di vista della spesa sanitaria. Ogni anno, presso la SCDU di Ortopedia dell'azienda ospedaliera San Luigi di Orbassano, circa 250 pazienti di età ≥ 65 anni vengono sottoposti ad intervento protesico d'anca; se si tiene conto che il costo di una supplementazione con immunonutrienti è pari a circa 80 € a paziente, mentre il costo medio giornaliero di una degenza ordinaria è valutabile in circa 450 €, risulterebbe un potenziale notevole risparmio già dalla riduzione di un solo giorno di degenza, su grandi numeri.È opportuno considerare inoltre che l'intervento protesico d'anca è caratterizzato da una degenza medio-breve. Degenze di maggiore durata conseguenti ad altri tipi di intervento potrebbero evidenziare ben più cospicue riduzioni, a pari costo di intervento nutrizionale pre operatorio.In conclusione, alla luce dei risultati ottenuti, trattandosi di uno studio su una popolazione limitata, non è possibile trarre conclusioni sostenute dall'evidenza in merito ai vantaggi di una supplementazione con immunonutrienti nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia protesica d'anca.Appare al contrario ben documentato che si tratta di pazienti a rischio di malnutrizione e che nella quasi totalità giungono all'intervento in condizioni nutrizionali macroscopicamente soddisfacenti, ma inadeguate se si valuta l'effettiva soddisfazione dei fabbisogni proteico-energetici.Appare pertanto in base alla nostra esperienza utile procedere sempre in fase preoperatoria ad una attenta analisi dei fabbisogni nutrizionali e provvedere ad interventi di integrazione laddove questi risultino insoddisfatti.Le basi razionali, fisiopatologiche e scientifiche per la somministrazione di immunonutrienti di cui esiste ampia documentazione, suggeriscono infine, anche sulla base della nostra esperienza, che essi costituiscono una importante risorsa nella gestione nutrizionale del paziente chirurgico con vantaggi significativi in setting specifici quali quelli della chirurgia maggiore gastroenterica ed oncologica.I risultati di questo studio che per la prima volta affronta il tema della immunonutrizione in chirurgia ortopedica suggeriscono ulteriori aggiuntive esperienze su casistiche più ampie e su un disegno sperimentale che preveda l'introduzione di un placebo vs trattati, tale cioè da caratterizzare in misura scientificamente più corretta il ruolo degli immunionutrienti.