L'High Frequency Oscillation è una tecnica ventilatoria che permette il mantenimento di scambi respiratori accettabili con l'utilizzo di volumi correnti estremamente bassi in associazione a pressioni medie nelle vie aeree relativamente alte. Tale tecnica è stata utilizzata per anni nella terapia dell'insufficienza respiratoria neonatale e a partire dal 2001 è stata introdotta nella pratica clinica negli adulti. Durante l'HFO la clearance della CO 2 risulta garantita da piccoli volumi correnti direttamente proporzionali alla variazione di pressione (∆P) all'interno dell'oscillazione e risulta inversamente proporzionale alla frequenza della stessa. In base a tale caratteristica intrinseca alla tecnica stessa i settaggi della ventilazione sono condotti in base agli scambi ottenuti, piuttosto che sulla base della protezione polmonare. Comunemente si tende a mantenere la frequenza oscillatoria tra i 5 e i 7 Hz, tuttavia è possibile scendere al di sotto dei 5 Hz, una volta impostata la ∆P. I risultati dei due principali trial su tale tecnica, non forniscono una dimostrazione della superiorità di tale tecnica rispetto ad approcci quali l'Open Lung o il protocollo NIH, fornendo risultati in termini di mortalità e morbilità sovrapponibili alle altre metodiche [18] L'ossido nitrico L'ossido nitrico per via inalatoria è stato considerato una terapia promettente per l'ARDS grazie alla sua capacità di indurre vasodilatazione polmonare selettiva e quindi migliorare il rapporto ventilazione-perfusione. Sfortunatamente, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato un miglioramento dell'ossigenazione arteriosa e dell'emodinamica polmonare, non è mai stato riscontrato un beneficio in termini di sopravvivenza. Inoltre, il miglioramento dell'ossigenazione è transitorio nella maggior parte dei pazienti e scompare dopo pochi giorni di somministrazione. In ogni caso, sebbene possa essere preso in considerazione come terapia di salvataggio nei casi di ARDS severa, non ha indicazione nella terapia di base dell'ARDS [19] Pronazione Poiché la maggior parte degli infiltrati polmonari è localizzata nelle regioni polmonari dipendenti, è stato ipotizzato che la pronazione dei pazienti ridistribuisca il flusso ematico polmonare verso le regioni meno infiltrate del polmone, stimoli la clearance delle secrezioni e sposti anteriormente il peso del mediastino. Questa pratica sembrava poter essere sicura e priva di costi, con l'eccezione di un aumentato rischio di inalazione e di estubazione accidentale. Sono stati quindi intrapresi numerosi studi che hanno dimostrato come due terzi dei pazienti vadano incontro ad un miglioramento dell'ossigenazione e del rapporto PaO 2 /FiO 2 ; sfortunatamente questo miglioramento è transitorio e non è stato dimostrato alcun miglioramento di parametri clinici come sopravvivenza, giornate libere da ventilatore o tempo di permanenza in terapia intensiva. Probabilmente questo è dovuto al fatto che la maggior parte dei decessi per ARDS sono dovuti non all'ipossiemia refrattaria ma all'insufficienza multiorgano.