L'incidenza della patologia aumenta con l'avanzare dell'età, manifestandosi tipicamente tra la sesta e la settima decade di vita. La presentazione sotto i cinquant'anni di età è rara. Sono colpiti maggiormente gli uomini rispetto alle donne e la gran parte dei pazienti mostra una storia di tabagismo. Bisognerebbe considerare, in diagnosi differenziale, la presenza di una malattia polmonare interstiziale in generale ed in particolare l'IPF in tutti gli adulti che presentano dispnea da sforzo inspiegabile, tosse secca cronica o rantoli di tipo velcro all'esame obiettivo.La malattia generalmente esordisce in maniera subdola, con sintomi aspecifici quali dispnea ingravescente, prima da sforzo e poi a riposo, associata a tosse secca e stizzosa, o, meno frequentemente, produttiva con scarso espettorato mucoso e tenace. È necessario valutare l'entità della dispnea, parametro strettamente soggettivo, mediante l'uso di scale idonee basate sulla scelta da parte del paziente di frasi che descrivono un'intensità crescente del sintomo (come la scala di Borg). In alternativa, si fa ricorso ad analoghi visivi, invitando il paziente a segnare il livello del sintomo su una linea estesa da un punto, che indica il livello massimo possibile, ad un altro che riporta il livello minimo (come la Visual-Analogue Scale, VAS) [13]. La dispnea da sforzo di solito progredisce per un periodo di mesi o anche di anni: inizialmente questi pazienti spesso ricevono una diagnosi di insufficienza cardiaca o di malattia polmonare cronica ostruttiva. In alcuni casi, i pazienti hanno presentato dispnea e tosse secca anche per 5 anni prima che si giungesse alla diagnosi di malattia polmonare interstiziale [32]. Il riconoscimento e la diagnosi precoce permettono di migliorare l'outcome in due modi: evitando terapie potenzialmente dannose (come ad esempio i glucocorticoidi) [33] e iniziando terapie efficaci anche nelle prime fasi della malattia [34] [35].L'esame obiettivo del torace, nella quasi totalità dei pazienti con IPF, rivela la presenza di rumori simili a rantoli crepitanti non modificabili con i colpi di tosse, apprezzabili durante tutta la fase inspiratoria, anche dopo numerosi respiri profondi. Essi differiscono dai rantoli propriamente detti perché paragonabili al rumore prodotto dal velcro ® quando viene staccato dal suo aggancio sintetico (velcro-rales). Si ritiene che i velcro-rales siano dovuti all'improvvisa apertura degli alveoli irrigiditi dai fenomeni fibrotici. Questi rumori respiratori sono presenti sin dalle prime fasi della malattia, localizzandosi caratteristicamente ad entrambe le basi polmonari e, con il progredire della malattia, possono estendersi verso le zone dei polmoni superiori. I velcro-rales mancano tuttavia di specificità, essendo riscontrabili anche in pazienti con altre malattie infiltrative diffuse fibrosanti, quali NSIP (non specific interstitial pneumonia), asbestosi e forme secondarie a connettiviti. Se riscontrati in soggetti di età superiore o pari a 60 anni, presenti per tutta la durata dell'inspirazione e persistenti dopo numerosi respiri profondi, i velcro-rales dovrebbero far nascere il sospetto di IPF, ponendo indicazione assoluta ad eseguire, innanzitutto, uno studio funzionale respiratorio completo e, successivamente, una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (High Resolution Computed Tomography, HRCT) del torace. Un accurato esame obiettivo permette inoltre di riscontrare, in circa la metà dei pazienti, ippocratismo digitale, sia a livello delle dita delle mani che dei piedi, caratterizzato da dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino di orologio (finger clubbing) (figura 6).La saturazione arteriosa di ossigeno a riposo può essere normale, ma la desaturazione compare durante l'esercizio fisico.Nei pazienti con IPF manca un interessamento primitivo di altri organi ed apparati, per cui un quadro sintomatologico caratterizzato da calo ponderale, febbre, affaticabilità, mialgie ed artralgie è da attribuirsi a comorbidità o deve far sospettare la presenza di una connettivite.In un'elevata percentuale di pazienti con IPF (fino al 90%) è stata dimostrata la presenza di sintomi tipici del reflusso gastro-esofageo, che potrebbe intervenire tanto nella genesi quanto nella progressione dell'IPF, a causa della micro-aspirazione ripetuta del contenuto gastrico.Quindi, nelle prime fasi di malattia, l'esame obiettivo è di scarso significato per comprendere che si tratti di fibrosi polmonare idiopatica.Nelle fasi avanzate di malattia, diventano evidenti cianosi e segni di ipertensione polmonare pre-capillare, tra cui, in particolare, sdoppiamento del II tono cardiaco, per ritardata chiusura della valvola polmonare. Con il peggioramento della funzione ventricolare destra, si riscontrano segni di cuore polmonare cronico, quali turgore delle giugulari, reflusso epatogiugulare, epatomegalia ed edemi declivi. Il quadro clinico-sintomatologico dell'IPF può modificarsi, oltre che per la progressione della malattia, anche per il sopraggiungere di complicanze, quali una neoplasia. Gli autori anglosassoni suggeriscono di definire il repentino peggioramento della dispnea e del quadro emogasanalitico come "acute respiratory decompensation". Una volta identificato tale rapido peggioramento, è fondamentale, allo scopo di identificare una fase di accelerazione dell'IPF, escludere che alla base di questa evoluzione vi siano una sovrapposizione infettiva, una trombo-embolia polmonare o uno scompenso cardiaco [13].Dal punto di vista funzionale respiratorio l'IPF è caratterizzata da: compromissione ventilatoria (spirometrica) di tipo restrittivo, riduzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) e ipossiemia prima da sforzo e poi a riposo, principalmente per alterazione del rapporto ventilazione/perfusione. Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) sono utili nella caratterizzazione e stadiazione di gravità della malattia e nel follow-up, oltre che per evidenziare eventuali comorbidità (es. una broncopneumopatia cronica ostruttiva causata dal fumo di sigaretta, comune fattore di rischio) [1] [13]. Tuttavia, la spirometria e i volumi polmonari potrebbero risultare normali in una fase precoce della patologia o nel caso in cui la fibrosi polmonare sia associata alla presenza di enfisema (combined pulmonary fibrosis and emphysema, CPFE) per effetto di compensazione delle alterazioni funzionali dell'enfisema e della fibrosi: comunque, anche nella CPFE, la DLCO risulta sempre maggiormente compromessa rispetto ai casi di fibrosi isolata [1] [13] [36]. Figura 6. Ippocratismo digitale [37].