L'ecocardiografia trans esofagea è stata effettuata in accordo con i principi suggeriti dalle linee guida. Tutti i pazienti hanno dato il consenso scritto prima dell'esame.L'intubazione dell' esofago è stata eseguita con il paziente a digiuno e in decubito laterale sinistro dopo premedicazione con anestetico locale topico (lidocaina) e sedazione con midazolam.Per ottenere le immagini cardiache è stato utilizzato un Hewlett Packard Sonos 1500/2500 con sonda OmniPlane.Cuore e aorta toracica sono stati esaminati per valutare la presenza di potenziali sorgenti emboliche (trombi in atrio o ventricolo sinistro, vegetazioni endocavitarie, placche aortiche).Il setto interatriale (SIA) è stato visualizzato nella proiezione trasversale 4-camere, nella proiezione asse corto sull'aorta (30°) e nella proiezione longitudinale biatriale/bicavale (120°). Un aneurisma del setto atriale (ASA) è stato definito come protrusione del SIA di >10 mm oltre il piano del SIA o come escursione fasica del SIA durante l' atto respiratorio di >10mm in tutta l'ampiezza.L'uso del Color Doppler ha facilitato la visualizzazione di shunt attraverso il SIA e l'identificazione di siti multipli ma la diagnosi finale di shunt destro-sinistro è stata decisa con la tecnica del contrasto: 10 ml di una miscela composta da soluzione salina agitata (5 ml), sangue (4ml) e aria (1 ml) è stata iniettata in una vena brachiale a riposo e durante la fase di sforzo della manovra di Valsalva (MV); ai pazienti veniva chiesto di rilasciare il Valsalva solo quando l'atrio destro era completamente opacificato.I criteri per determinare la presenza del FOP sono basati sul passaggio di contrasto in atrio sinistro e sono stati classificati nel seguente modo:• Shunt assente : nessuna microbolla in atrio sinistro né a riposo né dopo Valsalva 