La patogenesi e la fisiopatologia della SM coinvolgono il sistema immunitario e quello nervoso, i due sistemi che, a ragione, sono stati definiti i più complessi dell'organismo umano. Per diversi aspetti, considerare la SM una malattia autoimmune può essere riduttivo: stando alle attuali conoscenze, l'autoimmunità potrebbe infatti rappresentare un semplice epifenomeno del processo patologico il cui primum movens, verosimilmente in grado di agire su un substrato genetico che costituisce un rischio per lo sviluppo della malattia, rimane sconosciuto.Se è vero che per nessun agente microbico è stato dimostrato un ruolo certo nella patogenesi della SM, è pur lecito suppore che la malattia non sia altro che la manifestazione tardiva di una qualche oscura infezione alla cui base c'è un processo di natura autoimmune (4,38). Tale ipotesi trova valido sostegno nell'analogia con un'altra patologia infiammatoria demielinizzante del SNC, l'encefalomielite acuta disseminata (ADEM) la quale, con ogni probabilità, è il risultato di una reazione di ipersensibilità ritardata verso autoantigeni neuronali successiva ad un evento infettivo; anche alcuni reperti neuropatologici, come sarà illustrato più avanti, sembrano avvalorare questa ipotesi patogenetica. Del perché la risposta immunitaria debba spostarsi dal non self al self si è già trattato illustrando i possibili antigeni microbici e oligodendrocitari passibili tra loro di mimetismo molecolare.L'ipotesi di un'etiologia infettiva è lecita ma comunque traballante in quanto priva di solide fondamenta biologiche e sperimentali; più convincente è invece quella secondo la quale il ruolo di un'infezione non sarebbe tanto causale, quanto di trigger di un processo autoimmune che, concordemente con l'ipotesi multifattoriale, può però verificarsi solo ed esclusivamente in soggetti geneticamente predisposti. A sostegno di questa ipotesi c'è la constatazione che i virus portati in causa nella patogenesi della malattia sono virus molto diffusi, per i quali la prevalenza di sieropositività nella popolazione è molto elevata e che gli studi di genetica hanno dimostrato una importante associazione tra la SM e alcuni geni facenti parte del gruppo degli HLA, un gruppo di geni che codifica proteine fondamentali per i processi di presentazione dell'antigene da parte delle cellule a ciò preposte (le cosiddette Antigen Presentig Cell, APC) alle cellule immuno-competenti. Johnson ha ipotizzato (83) che un'infezione virale sia in grado di sensibilizzare i linfociti T nei confronti della MBP; queste cellule sarebbero in seguito! ! ! Patogenesi!e!fisiopatologia! ! ! ! 29!responsabili del danno a carico del SNC. Ad ogni modo, contrariamente a quanto avvenuto per altri disordini (uno su tutti, la sindrome di Guillain-Barrè), nel caso della SM i meccanismi di mimetismo molecolare tra antigeni self e antigeni microbici rimangono del tutto speculativi.