Malattie di molti organi richiedono un trattamento a lungo termine con glucocorticoidi e i pazienti trattati con tali farmaci hanno un fattore di rischio aggiuntivo per l'osteoporosi oltre a quelli associati alla loro malattia primaria.Un lungo trattamento con glucocorticoidi causa una perdita ossea che è più rapida nei primi mesi. Un'esposizione ai corticosteroidi è strettamente correlata ad un aumentato rischio di fratture (5,6,7,8).L'osteoporosi rappresenta una manifestazione cardinale di svariate malattie reumatiche, in particolare di quelle a decorso cronico e invalidante. La diagnosi di osteoporosi costituisce un elemento di allarme per la possibile comparsa di fratture da fragilità scheletrica. L'evenienza di una frattura da fragilità rappresenta una complicanza temibile in ogni paziente reumatologico e può comportare un serio aggravamento prognostico e, in qualche caso, rappresentare addirittura un evento in grado di ridurre la spettanza di vita.In generale, l'osteoporosi è più frequente e temibile nel corso di malattie a impronta infiammatoria cronica che minacciano direttamente l'integrità articolare, come l'artrite reumatoide e le spondiloartriti (9). In queste forme, la patogenesi del danno scheletrico è multifattoriale e in buona parte correlata agli stessi meccanismi che sostengono la malattia di base. L'osteoporosi non è rara neppure nel corso delle malattie sistemiche del connettivo, come il lupus eritematoso sistemico, nelle quali il bersaglio principale non è tanto rappresentato dalle articolazioni, quanto dagli organi sede di processi infiammatori, per lo più di natura vasculitica. Anche in questi casi, la patogenesi del danno scheletrico ha natura multifattoriale e, almeno in parte, appare correlata a meccanismi dipendenti dalla malattia di base (10).Il problema clinico dell'osteoporosi che accompagna i reumatismi infiammatori cronici viene ulteriormente complicato dal fatto che svariati trattamenti farmacologici comunemente impiegati in queste malattie possono avere effetti deleteri sul tessuto osseo.Più complessa e di minore rilevanza clinica appare la problematica connessa ai rapporti tra osteoporosi e malattie degenerative delle articolazioni: alcuni dati, convincenti, ma non definitivi, depongono per un effetto protettivo dell'osteoartrosi sulla massa ossea indipendente da variabili antropometriche o da possibili artefatti di misurazione (11).L'iperparatiroidismo primitivo costituisce, nelle sue diverse espressioni cliniche, una sindrome caratterizzata da una persistente e autonoma iperincrezione di ormone paratiroideo (PTH). Nell'80% circa dei casi l'eccessiva produzione di PTH è dovuta ad un adenoma paratiroideo, nel 15% ad iperplasia di tutte e 4 le ghiandole, che può essere sporadica o l'espressione di una sindrome MEN 1 o 2 e nel 1-2% ad un carcinoma paratiroideo. Per quanto riguarda il tessuto osseo, il PTH, legandosi a recettori specifici, agisce direttamente sulle cellule osteoblastiche determinando un'aumentata sintesi di procollagene e la produzione di fattori di secrezione attivanti gli osteoclasti (che invece, paradossalmente, non possiedono recettori specifici per l'ormone paratiroideo).All' aumento del numero e dell'attività di queste ultime cellule sicuramente contribuisce anche la capacità del PTH di favorire la differenziazione delle cellule progenitrici mononucleate midollari in osteoclasti; il risultato finale di questa complessa interazione PTH-dipendente fra osteoblasti e osteoclasti è dato dall'aumento del turnover osseo, con una prevalenza di fenomeni di riassorbimento rispetto a quelli di neoformazione. L'iperincrezione paratiroidea può perciò determinare la comparsa di alterazioni ossee che interessano prevalentemente l'osso corticale, quali l'osteite fibroso-cistica, con presenza di cisti e di tumori bruni nelle ossa lunghe, il riassorbimento subperiostale delle falangi distali, l'aspetto radiologico " sale e pepe" del cranio e la comparsa di bande di diversa densità e radiologicamente visibili a livello dei corpi vertebrali.In realtà, benché l'osso sia in effetti uno dei bersagli dell'iperparatiroidismo primitivo, la diffusa diagnosi in uno stadio mediamente precoce di malattia ha fatto sì che queste manifestazioni siano divenute estremamente rare mentre resta frequente la presenza di un quadro di diffusa demineralizzazione, con caratteristiche molto simili a quelle dell'osteoporosi primitiva. L'intervento chirurgico e la conseguente normalizzazione della secrezione del PTH determina generalmente un netto incremento dei valori di densità minerale ossea, già solo dopo 12 mesi (12).La riduzione della densità ossea, con conseguente maggiore rischio di frattura, può talvolta comparire a seguito di malattie gastrointestinali che, determinando un ridotto assorbimento di calcio e una conseguente iperincrezione paratiroidea, producono a livello osseo un quadro osteopenico di entità variabile (13).In numerose patologie gastrointestinali, epatobiliari e pancreatiche è possibile osservare un ridotto assorbimento di vitamina D e di calcio. Più raramente, può essere presente un aumento della perdita urinaria o fecale di calcio.La sintomatologia legata al malassorbimento può essere assai sfumata e in numerosi pazienti la patologia ossea può rappresentare l'unico segno di una sindrome da malassorbimento occulta.La prevalenza e la tipologia dell'affezione ossea nelle malattie gastrointestinali varia con la durata, il tipo e la severità del malassorbimento.Il termine malassorbimento indica genericamente un difettoso passaggio attraverso la mucosa intestinale di prodotti alimentari digeriti: le sue ripercussioni cliniche possono essere varie, in relazione all'eziopatogenesi e alla gravità del quadro. Con sempre maggior frquenza si osservano infatti quadri morbosi che decorrono a lungo in modo asintomatico od oligosintomatico, senza cioé assumere le caratteristiche tipiche del malassorbimento intestinale, fino a determinare un'importante e invalidante osteopatia: in particolare, accade spesso di riscontrare che numerose malattie dell'intestino tenue, accompagnate da sintomatologia minore, transitoria e spesso extraintestinale, sono complicate da una riduzione della densità ossea. Questa si manifesta con una graduale e progressiva alterazione strutturale dello scheletro, che origina da uno stato di ipocalcemia cronica; a sua volta, questa determina un'aumentata increzione di ormone paratiroideo, che, agendo a livello osseo, provoca un incremento del riassorbimento e, di conseguenza, una demineralizzazione ossea.Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici sul piccolo intestino, quali bypass digiunoileale per obesità grave, spesso si osserva un alterato assorbimento di calcio e vitamina D: l'intensità di tale fenomeno è correlata all'estensione e alla sede della resezione intestinale; una resezione pari al 40% del piccolo intestino consente in generale un sufficiente compenso clinico e le conseguenze di una resezione a livello del tenue distale sono sicuramente più gravi. Sono inoltre variabili le capacità di adattamento del tratto intestinale residuo (13).Da alcuni studi risulta che nei pazienti col morbo di Crohn il rischio di osteoporosi è spesso dovuto ad una storia di resezione ileale. Questa patologia è associata anche ad altri fattori che potenzialmente aumentano il rischio di osteoporosi e fratture come il malassorbimento e la terapia con glucocorticoidi (14,15). Si riscontra inoltre una riduzione della massa ossea anche in pazienti sottoposti a gastrectomia.Nei pazienti affetti da insufficienza pancreatica cronica non è frequente il riscontro di ridotta massa ossea, anche in presenza di un significativo malassorbimento e di un importante steatorrea. Tuttavia, questi soggetti sono da considerare a rischio di sviluppare nel tempo un deficit di calcio e vitamina D e, conseguentemente, una demineralizzazione scheletrica.Pazienti affetti dal morbo celiaco possono sviluppare osteoporosi o osteomalacia.Talora il primo sintomo che conduce alla diagnosi è costituito dal riscontro di ridotti livelli di massa ossea in età postmenopausale (16).L'osteopenia rappresenta una nota complicanza delle malattie colestatiche del fegato. In età adulta, numerose affezioni epatiche possono essere associate a osteopenia: tra queste, la cirrosi biliare primitiva (CPB) rappresenta di gran lunga la condizione più frequente; meno frequenti sono invece la colangite sclerosante primitiva, l'emocromatosi e l'epatopatia alcolica. La CPB è una patologia colestatica progressiva caratterizzata da distruzione autoimmune dei piccoli dotti biliari interlobulari. Colpisce più frequentemente le donne e può associarsi ad altre patologie autoimmuni (17).Il numero di trapianti d'organo é molto aumentato negli ultimi anni e, per evitare il rigetto, i pazienti ricevono un trattamento immunosopressivo che contribuisce alla rapida perdita di massa ossea e all'insorgenza di fratture. Sia la perdita ossea che le fratture sono più consistenti durante i primi 6-12 mesi dopo il trapianto.Il rischio di fratture dopo il trapianto di rene è pari a 4 volte quello della popolazione generale. L'osteoporosi è una potenziale seria complicanza del trapianto di fegato, sebbene la sua incidenza possa essere significativamente ridotta dall'uso di dosi più basse di glucocorticoidi (18-19-20-21).