In un paziente con infezione delle alte vie urinarie è possibile che, come conseguenza della batteriemia, si sviluppi una sepsi, cioè una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) dovuta a una causa infettiva.La SIRS è definibile clinicamente da uno o più dei seguenti parametri: Se non si riesce a correggere l'ipotensione con un'adeguata terapia idratante, si parla di shock settico; per sostenere il circolo sanguigno in questa situazione è necessaria l'infusione di amine. Temperatura corporea > 38°C o < 36°C.La CID in corso di sepsi è causata dall'attivazione della cascata della coagulazione da parte delle tossine dei batteri Gram negativi, con formazione di piccoli trombi ed emboli nel microcircolo; a questa fase seguono il consumo dei fattori coagulanti e delle piastrine e la degradazione della fibrina, con effetto antiemostatico e conseguenti emorragie.Un ascesso renale può essere causa della sepsi anche nelle forme non complicate di pielonefrite acuta; nelle forme complicate in cui coesiste l'ostruzione del sistema urinario, tuttavia, essa è più frequente, perché la raccolta di pus a monte dell'ostacolo rappresenta un focolaio infettivo che non può essere drenato per via naturale. Per questo motivo occorre considerare la possibilità di una pionefrosi in tutti i pazienti con infezione delle alte vie urinarie e sepsi, in modo da poter intervenire in modo tempestivo con un drenaggio strumentale nel caso in cui questo sospetto clinico sia confermato radiologicamente. Come sostiene Johansen, "gli urologi e gli uroradiologi dovrebbero informare gli altri specialisti sulle potenzialità salvavita di una nefropielostomia immediata". [Johansen, 2004]. Questo autore descrive il caso di una signora di cinquant'anni ricoverata presso un reparto di Medicina Interna con una sospetta pielonefrite acutasinistra, patologia per la quale era stata trattata già quattro volte nell'anno precedente; poche ore dopo il ricovero comparvero febbre > 40° C, alterazione dello stato mentale, ipotensione, tachicardia, oliguria e cianosi delle dita, causata da trombi settici, fino allo shock. L'ecografia reno-vescicale evidenziò un'idronefrosi e la radiografia diretta dell'addome permise di visualizzare un calcolo ureterale; con una nefropielostomia il quadro clinico migliorò repentinamente (fu tuttavia necessaria, in seguito, l'amputazione delle dita necrotiche) e più tardi la paziente fu sottoposta alla rimozione chirurgica del calcolo. Questo caso dimostra la rapidità con cui si può instaurare un quadro di sepsi grave e il ruolo importante svolto dalla diagnostica per immagini nell'identificazione della sua causa: è possibile arginare il rischio di dover intervenire in emergenza se ci si pone l'obiettivo di inquadrare una infezione delle vie urinarie dal punto di vista diagnostico non solo in base alla clinica, ma anche tramite il ricorso alle immagini, che possono evidenziare chiaramente situazioni di maggiore rischio.Talvolta la causa della sepsi in corso di pielonefrite non è un ascesso posto nell'apparato urinario, ma focolai infettivi formatisi in altri distretti come conseguenza della batteriemia, per esempio in sede epatica o splenica.Una sepsi grave può instaurarsi anche in forme non complicate e in pazienti senza pregresse infezioni delle vie urinarie: questo può essere dovuto a particolari caratteristiche di virulenza del microorganismo oppure a ridotte capacità di difesa dell'ospite, per esempio in caso di mutazioni di TLR4, un recettore "toll-like" che è abbondantemente espresso sulla superficie di monociti/macrofagi, polimorfonucleati e cellule epiteliali renali; esso gioca un ruolo decisivo come mediatore iniziale della risposta infiammatoria indotta dal lipopolisaccaride dei batteri Gram negativi. [Khouri].Per quanto riguarda la gestione terapeutica del paziente con sepsi, bisogna fare riferimento alle linee guida internazionali pubblicate nel 2008 [cfr Bibliografia], che suddividono gli atti diagnostico-terapeutici da praticare in caso di sepsi severa in diversi punti, di cui i più importanti sono:  Il sostegno del circolo nel paziente ipoperfuso, in modo da ottenere una pressione venosa centrale (PVC) di 8-12 mmHg, una MAP maggiore o uguale a 65 mmHg, una produzione di urine maggiore o uguale a 0,5 ml/kg/ora e una saturazione venosa centrale di ossigeno di almeno il 70% o una saturazione venosa mista di ossigeno di almeno il 65%. La fluidoterapia è attuata con cristalloidi o colloidi (300-500 ml in mezz'ora), riducendo il tasso di infusione se si assiste a un aumento della PVC senza segni di miglioramento emodinamico. Se essa non è sufficiente, si passa o alla dopamina o alla noradrenalina per via venosa centrale; l'adrenalina è utilizzata come seconda scelta. L'uso dei corticosteroidi invece è controverso: essi andrebbero riservati agli adulti in shock che non rispondono alla somministrazione di fluidi e di sostanze vasocostrittrici.  La diagnosi. Per l'individuazione dell'agente eziologico che ha determinato la sepsi, si raccomanda di effettuare i prelievi per gli esami colturali preferibilmente prima di iniziare la terapia antibiotica. Nel paziente con pielonefrite questi esami consistono sostanzialmente nelle uorocolture ed emocolture. La terapia antibiotica. La somministrazione di antibiotici per via endovenosa deva iniziare il più precocemente possibile, entro la prima ora dal riconoscimento della sindrome settica, usando farmaci ad ampio spettro a dose piena. Il controllo della sorgente di infezione. Nel caso delle infezioni delle alte vie urinarie, questo punto, come già sottolineato, richiede il ricorso alla diagnostica per immagini (ecografia, TC o RMN), in modo da identificare eventuali ascessi da drenare. Il ricorso alla proteina C ricombinante umana attivata. E' accettabile solo per i pazienti con almeno 2 disfunzioni d'organo e ad elevato rischio di morte. La somministrazione di prodotti ematici. Si infondono globuli rossi se Hb <7 g/dl; il plasma fresco viene somministrato solo in presenza di documentate alterazioni della coagulazione in corso di sanguinamento attivo o prima di procedure invasive; la trasfusione di piastrine si pratica se esse sono <5000/mm 3 , anche in assenza di sanguinamento evidente. La ventilazione meccanica in caso di ALI (lesione acuta del polmone indotta da sepsi) o ARDS (sindrome acuta da distress respiratorio dell'adulto)  La sedazione, da attuare soprattutto nei pazienti ventilati. Il controllo della glicemia. La dialisi nei pazienti con insufficienza renale acuta. La profilassi della trombosi venosa profonda e delle lesioni da decubito.