Cinque occhi di quattro pazienti di sesso maschile affetti da glaucoma refrattario alla terapia massimale sono stati trattati con laser micropulsato al Confrontando i volumi di deflusso a 2 ore dal trattamento negli occhi trattati con laser continuo o micropulsato si osserva un effetto maggiore del laser continuo (+ 4,54%).Se si confronta l'andamento del volume di deflusso nei 120 minuti successivi al trattamento nei tre gruppi in studio si nota come i tre gruppi abbiano valori confrontabili ai 30 minuti. I valori di deflusso del gruppo micropulsato sono costantemente maggiori di quelli dei controlli ed hanno un andamento lineare.I valori di deflusso del gruppo sottoposto a laser continuo, invece, hanno un andamento meno lineare con una flessione negativa ai 60 minuti per poi subire una flessione positiva superando il gruppo dei controlli ai 90 minuti e il gruppo micropulsato ai 120 minuti.Questo andamento si può spiegare pensando all'effetto anatomico del laser continuo che, nei primi minuti dopo il trattamento, porta ad un'infiammazione acuta con conseguente riduzione di deflusso per ostruzione delle vie tradizionali da parte dei detriti cellulari per poi dare un aumento del deflusso rispetto ai valori di controllo per rottura della barriera neuroepiteliale e coroideale.Il fatto che nel gruppo di occhi trattati con il diodo micropulsato il deflusso cresce in modo lineare senza inflessioni può essere spiegato con il fatto che il trattamento non ha un effetto distruttivo per cui non si ha infiammazione acuta post trattamento. Il fatto che i valori di deflusso a 120 minuti nel micropulsato siano inferiori a quelli del laser continuo è spiegabile con il fatto che il laser micropulsato potrebbe avere bisogno di un tempo maggiore per raggiungere il livello massimo di effetto. A distanza di una settimana la IOP era 20 mmHg, la precedente terapia è stata mantenuta invariata.A distanza di un mese la IOP era 10 mmHg, la precedente terapia è stata mantenuta invariata.La IOP nell'occhio sinistro a 24 h dal trattamento era 24 mmHg e si instaura la seguente terapia : Diamox 1\2 cp per 2\die, Trusopt coll 1 gtt per 3\die, Xalacom coll 1 gtt per 3\die.A distanza di una settimana la IOP era 18 mmHg, precedente terapia invariata. A distanza di un mese la IOP era 22 mmHg, precedente terapia invariata.Paziente 3 (Fig 10)Visus nell'occhio destro post trattamento : percezione della luce e con lente non migliora. La IOP a 24 h dal trattamento era 42 mmHg, precedente terapia invariata.A distanza di una settimana la IOP era 48 mmHg, precedente terapia invariata.A distanza di un mese la IOP era 44 mmHg; è stata instaurata la seguente terapia : Cosopt coll 1 gtt per 2\die, Alphagan 1 gtt per 2\die.Paziente 4 (Fig 11)Visus post trattamento nell'occhio destro : incerta percezione della luce. La IOP a 24 h dal trattamento era 30 mmHg, precedente terapia invariata.A distanza di una settimana dal trattamento la IOP era 14 mmHg, precedente terapia invariata.La ciclofotocoagulazione trans sclerale rappresenta una valida alternativa quando la chirurgia filtrante presenta cattiva prognosi, è fallita o non è praticabile, al fine di attenuare la sintomatologia algica e diminuire la pressione intraoculare in casi con limitato potenziale visivo. In letteratura, tuttavia, tale tecnica presenta frequenti complicanze come la flogosi persistente, perdita di acuità visiva e ipotono fino alla ftisi bulbare e la sua efficacia ha valore limitato nel tempo con tendenza della IOP a tornare ai valori pre trattamento.Considerando la diffusione nell'ambito delle procedure parachirurgiche trabecolari di tecniche a bassa energia radiante come la SLT e MLT (si è dimostrato che hanno efficacia ipotonizzante paragonabile alla ALT ma con limitati effetti collaterali e risultati stabili nel tempo) e considerati i dati di letteratura che suggeriscono che la dispersione di energia laser a bassi livelli a livello sclerale possa attivare alcune vie metaboliche con liberazione di citochine, attivazione di metallo-proteinasi e l'apertura di vie di deflusso alternative, risulta di notevole interesse lo studio dell'effetto ipotonizzante di trattamenti trans sclerali con laser a diodi micropulsato.I risultati dello studio sulla sicurezza del trattamento trans sclerale con laser a diodi conferma l'ipotesi sperimentale dimostrando l'assenza di necrosi coagulativa e di disorganizzazione strutturale a carico delle porzioni di sclera e dei corpi ciliari trattate.Lo studio sull'effetto del laser a diodi su bulbi di maiale enucleati ha fornito risultati incoraggianti ma statisticamente non significativi. Per quanto riguarda il volume di deflusso post trattamento l'effetto del laser micropulsato è stato paragonabile all'effetto del laser continuo. In particolare l'effetto del laser micropulsato si è rivelato maggiore nei primi 90 minuti dal trattamento per poi uniformarsi ai valori del laser continuo ai 120 minuti. Ciò può essere dovuto al fatto che il trattamento non ha un effetto distruttivo.I valori di deflusso a 120 minuti nel micropulsato sono risultati inferiori a quelli del laser continuo. Ciò si può spiegare con il fatto che gli effetti del laser micropulsato sulle vie di deflusso alternative sono mediati dall'attivazione di vie metaboliche per cui non sono immediati ma necessitano di tempi maggiori per raggiungere il livello massimo di effetto.In letteratura non ci sono lavori pubblicati sull'applicazione trans sclerale di un laser a diodi micropulsato per la terapia del glaucoma. La validità del nostro modello sperimentale è tuttavia dimostrata dal fatto che i valori di deflusso nei controlli sono confrontabili con quelli riscontrati in letteratura.Il fatto che non si sia raggiunta la significatività statistica né nei trattati in modo continuo né nei trattati con laser micropulsato, può dipendere dalla limitata numerosità del campione. Inoltre, come già affermato in precedenza, il deflusso è stato monitorato nei primi 120 minuti dal trattamento ma gli effetti del laser micropulsato sulle vie di deflusso uveosclerali non sono immediati.Data la natura sperimentale del trattamento e l'assenza di dati sulla sicurezza del laser micropulsato in applicazione transclerale sull'uomo, ci siamo limitati a sperimentarne l'effetto in pazienti affetti da glaucoma terminale o in pazienti che rifiutassero altri trattamenti convenzionali.Nei pazienti trattati si è osservata una riduzione consistente della pressione intraoculare (32%).Tale riduzione si è verificata in tempi relativamente brevi (24 ore) paragonati a quelli che si osservano dopo terapia ciclofotocoagulativa continua.I meccanismi che determinano tale riduzione pressoria sono comunque ipotetici perché non è possibile variare la liberazione di citochine nel modello sperimentale da noi attuato. Non è possibile escludere che fenomeni essudativi a livello del corpo ciliare con parziale distacco dello stesso possano in qualche modo aver contribuito a tale riduzione.Limiti dello studio sul campione animale sono sicuramente rappresentati dalla scarsa numerosità da cui probabilmente deriva la mancanza di significatività statistica e dall'impossibilità di seguire l'andamento dei volumi di deflusso per tempi maggiori.Possiamo tuttavia affermare che i riscontri anatomopatologici, l'andamento delle curve di deflusso e i risultati incoraggianti del trattamento micropulsato su alcuni tipi di glaucoma dimostrano le notevoli potenzialità dell'applicazione trans sclerale di metodiche laser a bassa emissione di energia e selettività di bersaglio.