Come ogni processo infiammatorio, l'ARDS rappresenta un evento patologico complesso nel quale meccanismi multipli intervengono nel diffondere o inibire il danno polmonare 40,41 .Inoltre, le anormalità nella produzione, nella composizione e nella funzione del surfactante probabilmente contribuiscono al collasso alveolare e ad alterazioni nello scambio dei gas respiratori 37,38 riscontrabili in tale sindrome. obiettivi realistici riguardo ai gas nel sangue arterioso ; 2) il mantenimento del volume alveolare ; 3) l'evitare la sovradistensione alveolare 45,46 ; 4) prevenire lo stress radiale associato al ciclico reclutamento e de-reclutamento delle unità polmonari a bassi volumi 47 .L'approccio tradizionale alla ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS utilizzava un volume corrente compreso tra 10 e 15 ml per Kg di peso corporeo 48 . Tali volumi sono molto maggiori di quelli propri dei soggetti sani a riposo (compresi in genere tra 7 e 8 ml per Kg), ma sono spesso necessari per ottenere valori normali di PaCO 2 e pH arterioso. Negli animali, la ventilazione con l'utilizzo di grandi volumi polmonari tidalici causava distruzione dell'epitelio e dell'endotelio polmonare, infiammazione polmonare, atelettasia, ipossiemia, ed il rilascio locale e sistemico di mediatori infiammatori 51  La metodica "Stress Index" (SI) fu inizialmente testata in un modello di ARDS ottenuto con un lavaggio isolato sul polmone di ratto 49 , in cui si vide che il minor grado di danno istologico e le più basse concentrazioni di citochine erano sistematicamente associate ad un valore di SI pari circa a 1. Il valore soglia di stress index che meglio discriminava tra polmoni con o senza evidenza di danno istologico ed infiammatorio da VILI si aggirava tra 0.9 e 1.1.In un secondo studio 50 si è esaminato l'impatto di differenti strategie ventilatorie sullo sviluppo di danno da ischemiariperfusione a seguito di trapianto polmonare, valutando se una strategia ventilatoria volta a mantenere uno SI di 1 riducesse gli indici pato-fisiologici di ARDS durante l'esecuzione del trapianto polmonare. In un modello di trapianto polmonare nel ratto, gli animali furono randomizzati in due gruppi sulla base delle impostazioni ventilatorie applicate nel periodo di riperfusione precoce. Dopo 3 ore di riperfusione, l'ossigenazione da parte del polmone trapiantato era significativamente incrementata negli animali ventilati con uno stress index di 1 rispetto quelli ventilati con il metodo convenzionale. Inoltre l'elastanza, i livelli di citochine, e i segni morfologici di danno erano significativamente ridotti nel gruppo ventilato con SI di 1.In uno studio sperimentale su 8 maiali condotto da V. MRanieri. e coll. fu indotto danno polmonare paragonabile a un quadro di ARDS con l'utilizzo del lavaggio polmonare 51  (volutrauma) 56 e/o peggiorando la situazione polmonare con il reclutamento/de-reclutamento degli alveoli collassati (atelectrauma) 57,58 , e che potesse condurre anche ad un più fine danno manifestantesi con l'attivazione del processo infiammatorio (biotrauma) 59,60 ,61 .