La RMN si è progressivamente affermata come gold standard per la diagnosi di PNA non complicata principalmente per il minor rischio di esposizione alle radiazioni.Secondo Piccoli tale metodica veniva considerata una valida alternativa alla scintigrafia renale nei bambini, addirittura maggiormente specifica, mentre negli adulti probabilmente per i costi della TC, sicuramente inferiori rispetto la risonanza, gli studi erano molto limitati.Le performance diagnostiche dipendono dalla modalità di svolgimento dell'esame: la RMN basale fornisce informazioni limitate circa le dimensioni del rene, presenza di cicatrici e di edema; le immagini ottenute con il mezzo di contrasto sono utili per il riconoscimento delle alterazioni parenchimali. Il mezzo di contrasto della risonanza è diverso da quello della TC sia per le caratteristiche chimiche (non è iodato ma è caratterizzato dai chelati del gadolinio) sia per il comportamento (il mezzo di contrasto iodato della TC ha un rapporto diretto tra la concentrazione della sostanza e l'attenuazione dell'immagine; nella risonanza l'iperintensità di segnale cresce con l'aumentare della concentrazione del gadolinio fino ad un livello massimo, dopo di che concentrazioni maggiori portano ad una progressiva perdita di segnale fino ad ottenere delle immagini negative).Studi più recenti, come quelli di Martina e De Pascale, sostengono che la RMN dinamica sia un ottimo strumento sia per la diagnosi che per il follow-up.Specialmente nelle giovani donne in età fertile con sospetto di PNA non complicata tale metodica sarebbe da preferire, utilizzando la TC solo in caso di controindicazioni o di problemi logistici. Entrambi gli studi sostengono che, a 13 fronte di un'elevata accuratezza diagnostica, la TC abbia diversi limiti tra cui l'utilizzo del mezzo di contrasto iodato e l'impiego di elevate dosi di radiazioni.Entrambi sono problemi rilevanti, nella fattispecie il secondo, considerando la maggiore incidenza della PNA nelle giovani donne. (Martina, 2010;De Pascale, 2013).L'assenza di radiazioni ionizzanti e l'utilizzo di un mezzo di contrasto non organoiodato ha contribuito al crescente consenso della RMN che nel corso dei primi dieci anni del XXI secolo ha acquisito nello studio delle vie urinarie. La RMN dinamica con i chelati del gadolinio consente, al pari della TC, la valutazione morfologica e funzionale della compromissione flogistica e renale e delle sue eventuali complicanze.Le alterazioni valutabili con la RMN sono: Variazioni del volume renale (in genere aumento per la presenza di flogosi associato all'edema). Valutazione del gradiente cortico-midollare (conservazione, riduzione o la perdita). Alterazioni di segnale (focale o diffuso nelle scansioni basali). Lacune di enhancement dopo infusione del mezzo di contrasto (singole, multiple, mono o bilaterali). Sede/i delle alterazioni del segnale. Presenza dei focolai ascessualizzati. Estensione extrarenale del processo flogistico (spazio peri e/o pararenale). Dilatazione delle vie escretrici.Sempre Martina mette in evidenza la superiorità della metodica con contrasto rispetto alle sole scansioni basali in T1 e T2, evidenziando come queste ultime non siano sempre accurate (in questo studio solo nel 21.4% dei pazienti le lesioni mostravano una semeiotica tipica di ipointensità di segnale nelle sequenze T1 e iperintensità nelle T2). Al contrario lo studio dinamico con il mezzo di contrasto paramagnetico ha sempre consentito il riconoscimento dei focolai, rilevando quelli non visualizzabili o misconosciuti nelle sole condizioni basali.Durante lo studio i focolai appaiono come delle aree di mancata impregnazione contrastografica con aspetto striato in fase nefrografica (fase più sensibile per individuare le lacune di enhancement in fase acuta), la fase tardiva viene utilizzata per individuare i focolai ascessualizzati (lacune ipointense con cercine periferico iperintenso).Tale metodica, essendo non invasiva e facilmente ripetibile, può essere utilizzata nel follow-up per consentire sia la dimostrazione della scomparsa dei focolai e di differenziare la presenza di nuovi focolai attivi da esiti evolutivi cicatriziali (riscontrati prevalentemente in quei soggetti che presentavano una maggiore estensione e gravità dei processi flogistici).Gli esiti cicatriziali sono caratterizzati da retrazione parenchimale e deformazione più o meno marcata dei profili renali e segnale costantemente ipointenso sia nelle acquisizioni basali che dopo mezzo di contrasto.I limiti della metodica sono rappresentati dalle sue controindicazioni, dagli elevati costi, dalla minore disponibilità delle apparecchiature adeguate nei confronti della TC, e dai possibili effetti collaterali del gadolinio nei pazienti con malattie renale cronica. In questi casi, grazie anche alle nuove apparecchiature più precise e di nuova generazione, la RMN può essere eseguita con una metodica definita in diffusione (DW-RMN) che dimostra la presenza di focolai rappresentati dalla riduzione della diffusibilità delle molecole d'acqua in quella determinata zona. DePascale sostiene che l'uso della metodica in diffusione, data l'elevata concordanza delle immagini ottenute con il mezzo di contrasto, sia una valida alternativa e permetta di ottenere diversi vantaggi. Tale metodica permette, infatti, di effettuare una valutazione molto rapida (la maggiore velocità permette l'esecuzione dell'indagine anche in soggetti poco collaboranti), a minimo costo e può essere eseguita in tutti i pazienti, dalle donne con allergie a quelle in gravidanza e allattamento. (Martina, 2010;De Pascale, 2013).