Il CalvNO è stato correlato con numerosi parametri clinici, funzionali e biologici di potenziale interesse, nell'intero campione e in ciascuno dei due gruppi separatamente.  Questo studio osservazionale trasversale dimostra la presenza di livelli significativamente più elevati di CalvNO in pazienti frequenti esacerbatori in fase stabile di malattia, indicativo di un incrementato processo infiammatorio iNOS-dipendente nelle vie aeree più periferiche.Tuttavia, questo parametro non ha dimostrato sufficiente accuratezza diagnostica nel campione in studio e pertanto non è possibile utilizzarlo per il riconoscimento del fenotipo FE. È stato inoltre evidenziato che il CalvNO si presenta come parametro prevalentemente indipendente, con minime correlazioni significative in particolare con il BMI nel gruppo con frequenti esacerbazioni.Le esacerbazioni asmatiche sono eventi legati ad accentuazione dei processi infiammatori esistenti in seguito ad insulti di varia natura: virali, batterici, allergici, legati ad esposizione a inquinanti ambientali (fumo di tabacco, ozono, particolato) o di natura occupazionale, questi stimoli si comportano da fattori scatenanti la risposta immunitaria nel paziente asmatico. È indubbio come questa risposta sia localizzata a livello del compartimento bronchiale, ma è stato dimostrato un coinvolgimento infiammatorio anche nel polmone profondo. È già stato dimostrato come i pazienti con asma grave e frequenti esacerbazioni presentino, in fase di stabilità di malattia, una maggior chiusura delle piccole vie aeree (177) e che l'infiammazione in questo distretto sia tipicamente più marcata nell'asma grave non controllato (183). In questo contesto, la valutazione del CalvNO, in grado di evidenziare la presenza di infiammazione attiva nel compartimento polmonare più distale con una modalità non invasiva, risulta di fondamentale importanza per le ripercussioni cliniche che potrebbe avere. Il riscontro di CalvNO elevato nei pazienti frequenti esacerbatori in fase di stabilità potrebbe verosimilmente suggerire che costoro sono cronicamente infiammati a livello bronchiolo-alveolare, nonostante i maggiori livelli di terapia corticosteroidea inalatoria e sistemica e la più frequente associazione di trattamenti biologici diretti contro l'infiammazione T2, entrambi indicativi di asma grave.È probabile che questa flogosi cronica sia causata da una costante esposizione a stimoli proinfiammatori, che tuttavia non sono necessariamente di natura aerogena. Infatti, data la particolare conformazione del complesso alveolo-capillare, è ragionevole supporre come stimoli pro-infiammatori sistemici veicolati dalla circolazione ematica abbiano delle ripercussioni a livello bronchiolo-alveolare. D'altra parte, è stato dimostrato che nei FE sono riscontrabili elevati livelli di PCR (54), elemento corroborante l'ipotesi che questi pazienti siano cronicamente più infiammati non solo a livello polmonare, ma anche a livello sistemico. Tuttavia, il disegno del presente studio non permette un maggior approfondimento delle implicazioni dei risultati ottenuti. e determinando un minor tasso di eliminazione del NO attraverso la circolazione, con conseguente incremento dei valori di CalvNO. Inoltre, sebbene l'obesità sia associata a riduzione del NO esalato sia per ridotta produzione (inibizione competitiva di ADMA sulla NOS) sia per aumentato consumo di NO (stress ossidativo locale aumentato) e questa associazione sia più evidente nei pazienti late-onset (144), numerose evidenze suggeriscono la presenza di diversi effetti obesità-correlati sulle risposte di tipo allergico che caratterizzano l'asma T2-alto. In particolare, nei pazienti con asma T2-alto l'obesità comporta aumento del rischio di esacerbazione con necessità di OCS e ricorso alle risorse sanitarie (accessi in DEA, ricoveri ospedalieri e in ICU e ventilazione meccanica) (63).Tuttavia, risultati sui biomarcatori T2 in pazienti obesi sono stati fonte di confusione: da un lato sembra che maggior BMI determini maggior compartimentalizzazione eosinofilica nelle vie aeree e maggiori livelli di IL-25 nell'escreato di pazienti asmatici, suggerendo un potenziamento dei meccanismi infiammatori di tipo 2. Inoltre, è stata dimostrata la capacità di IL-6, uno dei principali mediatori dello stato infiammatorio sistemico che si associa all'obesità (185), non solo di indurre il differenziamento dei linfociti Th0 in Th17 tipici di una risposta immunitaria acquisita tipo 3 con richiamo di neutrofili (186), ma anche di promuovere l'espansione delle cellule effettrici Th2 (con ridotta attività di Treg) in modelli animali, sebbene nell'uomo si registri un aumento dei livelli di biomarcatori Th2 in seguito a calo ponderale (63). D'altra parte, l'infiammazione cronica sistemica di basso grado evidenziata nei pazienti obesi è mediata dall'attivazione di diverse cellule infiammatorie, oltre che degli adipociti stessi. In particolare, si tratta di macrofagi e linfociti CD4+ Th1, capaci di rilasciare citochine pro-infiammatorie come TNF-alfa, la già citata IL-6 e IFNgamma (187), quest'ultima riconosciuta come responsabile dell'induzione omeostatica della iNOS (66). Per questi motivi possiamo speculare che i livelli di queste citochine nel sangue possano influenzare l'espressione della iNOS nel compartimento polmonare periferico, P a g . 88 | 115 determinando elevati livelli di CalvNO. Questi fattori, tuttavia, non spiegano la perdita di specificità nei pazienti nFE, che presentano analoghi livelli di BMI, nei risultati ottenuti in questo studio.L'assenza di significatività per le altre associazioni valutate, in particolare con parametri indicativi di disfunzione delle piccole vie aeree quali il volume residuo (RV), è un risultato inatteso, alla luce dei dati di letteratura (145,163,165,166). La forte correlazione con parametri indicativi di chiusura delle piccole vie aeree o air-trapping e CalvNO, riscontrata in altri studi specificamente disegnati a questo scopo, non è confermata da questo lavoro.Una delle principali obiezioni che si possono sollevare ai risultati di questo studio riguarda il metodo applicato per l'analisi estesa del NO, in quanto è ampiamente discussa la bontà del modello bicompartimentale. Tuttavia, l'uso del modello di correzione TMAD non è raccomandato in quanto poco standardizzabile quando si considerano pazienti con limitazione ai flussi aerei (124). A posteriori, è stato provato che le formule di correzione, applicate nel presente campione, generano alcuni valori di CalvNO negativi: dal momento che, fisiologicamente, un CalvNO calcolato dovrebbe essere positivo, valori negativi sono verosimilmente indicativi di inadeguatezza del modello applicato (124). Purtroppo, i risultati ottenuti dal nostro studio non consentono di escludere con certezza un impatto anche importante della produzione di NO nelle vie aeree centrali sul CalvNO, sebbene altri lavori abbiano dimostrato indipendenza di questo parametro dal J'awNO anche in assenza di correzione per il fenomeno della retrodiffusione (109). È da notare altresì che la stima del CalvNO ottenuta da misurazioni a più flussi (e.g. 5 anziché 3) che coprano un intervallo maggiore (30-300ml/s) potrebbe restituire un'analisi di regressione lineare maggiormente valida rispetto a quella disponibile per questo studio.