La schizofrenia è un grave disturbo mentale caratterizzato dalla presenza di sintomi psicotici durante la fase attiva della malattia, da deterioramento rispetto al livello di funzionamento precedentemente raggiunto e da una durata di almeno sei mesi, che può includere sintomi prodromici o residui (American Psychiatric Association, 2000).Si tratta di un'entità nosologica di grande complessità, la cui descrizione e classificazione hanno subito notevoli cambiamenti nel tempo.Il primo ad elaborare una descrizione sistematica di questa patologia fu, durante lo scorso secolo Emil Kraepelin, che la definì come "dementia praecox", al fine di sottolineare le sue caratteristiche peculiari, l'esordio precoce e l'esito in demenza (Kraepelin, 1919).La prevalenza nel corso della vita del disturbo è stimata intorno allo 0.5-1.5%. L'età media d'esordio è di circa 21 anni nel sesso maschile e 24 in quello femminile, con una curva di distribuzione i cui estremi sono compresi tra i 15 e i 45 anni.Negli ultimi anni si è sviluppato un ampio filone di indagini neurobiologiche che , però, non ha permesso attualmente di individuare segni obiettivi specifici di questa patologia. Per questo motivo la diagnosi è tuttora essenzialmente clinica.La sua eziopatogenesi è tuttora sconociuta e sussistono a riguardo rilevanti differenze di opinione. In linea generale si può affermare che mentre in passato la schizofrenia era considerata un disturbo degenerativo del Sistema Nervoso Centrale, a partire dagli anni '80, comincia ad essere inquadrata come disturbo del neurosviluppo.La schizofrenia rappresenta una grave malattia mentale invalidante, ad elevata morbilità e mortalità, caratterizzata da grande variabilità di segni e sintomi e da un importante deterioramento del funzionamento sociale, che tende a permanere anche quando i sintomi più gravi sono sotto controllo farmacologico, e dalla presenza di deficit cognitivi rilevabili in tutte le fasi di malattia.Le espressioni cliniche associate alla malattia possono essere distinte in sintomi positivi e negativi. Quelli positivi sono manifestazioni di processi mentali non presenti in individui sani, quali ad esempio, allucinazioni, deliri, disorganizzazione dell'eloquio o alterazioni formali del pensiero. I sintomi negativi, al contrario, sono correlati all'assenza di specifiche funzioni presenti nell'individuo sano quali apatia, avolia, povertà di linguaggio, ritiro sociale.In base a recenti studi analitici fattoriali sulla prevalenza e distribuzione dei sintomi è stao proposto di considerare come una dimensione a parte i sintomi disorganizzati e di distinguere quindi tra tre differenti dimensioni: povertà psicomotoria (comprensiva della maggior parte dei sintomi negativi) distorsione della realtà (caratterizzata da allucinazioni e deliri) disorganizzazione (disturbi formali del pensiero e comportamento disorganizzato) (Liddle, 1990).Accanto alla sintomatologia positiva e negativa, la schizofrenia è caratterizzata dalla presenza di disfunzioni cognitive in vari ambiti; i deficit più importanti si registrano nelle aree della memoria di lavoro, delle funzioni esecutive, della memoria episodica e dell'attenzione.Tuttavia, nonostante tali deficit neuropsicologici siano ormai ampiamente riconosciuti ed un ampio filone della letteratura li ritenga centrali nella patogenesi del disturbo, i principali sistemi di diagnosi categoriale in uso nella schizofrenia (World Health Organisation,1993, ICD-10;Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder, 4 th edition, 1994, DSM-IV) non utilizzano nei criteri diagnostici termini che facciano riferimento alla sfera propriamente cognitiva. Studi di analisi fattoriale hanno inoltre evidenziato la presenza di un'altra dimensione, indipendente da quelle sopradescritte, che comprende i sintomi depressivi (Bell et al., 1994, ;Marengo et al., 2000;Muller e Wetzel, 2001).La schizofrenia è un disturbo che evolve attraverso diverse fasi: premorbosa, prodromica, psicotica (Haas e Sweeney, 1992;Keshavan e Schooler, 1992;Loebel et al., 1992;Beiser et al., 1993;Lieberman et al., 2001) e degli esiti.La fase premorbosa comprende un periodo di normale funzionamento, in cui il soggetto vive eventi che contribuiscono allo sviluppo della successiva patologia (Olin e Mednick, 1996). La fase prodromica include il cambiamento che intercorre tra un funzionamento premorboso, fino ad allora stabile, e le manifestazioni di franchi sintomi psicotici. La durata è generalmente di 2-5 anni (Loebel et al., 1992, Beiser et al., 1993. I sintomi positivi si sviluppano tardivamente nella fase prodromica e segnano l'imminente esordio della psicosi (Woods et al., 2001). La fase psicotica comprende la fase acuta e si riferisce alla presenza di floride manifestazioni psicotiche, ad esempio deliri ed allucinazioni. La fase di esiti, conseguente a quella psicotica, dura circa 6-18 mesi durante i quali possono essere presenti residui sintomi positivi e negativi, ma meno accentuati rispetto alla fase acuta.A partire dagli anni 80, in seguito alla deistituzionalizzazione dei pazienti e allo sviluppo degli antipsicotici atipici che hanno consentito un notevole miglioramento della sintomatologia cardine della malattia, si è sviluppato un notevole interesse riguardo la qualità di vita nella schizofrenia. La qualità di vita è diventata uno degli elementi chiave per la valutazione non solo degli esiti di malattia, ma anche dell'efficacia delle politiche sanitarie e, più recentemente, degli studi sui nuovi farmaci (Caron et al., 2005;Eack e Newhill, 2007).1 CAPITOLO 1. LA SCHIZOFRENIA, UNA PATOLOGIA ETEROGENEA