La fragilità è una sindrome geriatrica complessa (Figura 3), più diffusa tra i pazienti anziani (sebbene non si limiti a questi ( 13)), caratterizzata da uno stato di aumentata vulnerabilità agli agenti stressogeni ed associata a maggiori livelli di morbilità, mortalità, failure-torescue (morte dopo una grave e potenzialmente prevenibile complicanza (4,11)), complicazioni post-operatorie, ammissione ICU, declino funzionale, delirium, eventi avversi cardio-vascolari, ospedalizzazione, riammissione (13), durata/numero dei ricoveri e istituzionalizzazione post-dimissione (1-3,6-8, 11,13,16, 26, 29)  L'utilizzo in pratica clinica di metodologie di screening per lo stato di fragilità può essere un metodo per identificare coloro i quali possono beneficiare di ulteriori valutazioni o pretrattamenti e per fornire informazioni prognostiche che aiutino il medico e il paziente nella formulazione del miglior trattamento personalizzato, in caso di tumori del distretto testa-collo, ma anche in altre specialità chirurgiche (2,3,5,7,8,11). Da sottolineare è che molti markers di fragilità possono esistere in assenza di una documentata patologia o disabilità e possono non essere evidenziati con gli strumenti di valutazione pre-operatori standard; ciò accresce la necessità di una valutazione specifica per tale condizione (2,7) per consentire un intervento precoce ai pazienti ad alto rischio ma senza disabilità evidente (13).Esses GJ et al. riportano che i pazienti fragili hanno cinque volte la probabilità di incorrere in dolore post-operatorio invalidante a 3 mesi dalla chirurgia, oltre alla possibilità di soffrire già a livello pre-operatorio di tale sintomatologia, essendo più suscettibili a risposte infiammatorie sistemiche e disfunzioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, entrambi implicati nelle sindromi da dolore cronico (8). Risulta quindi utile che soggetti che riportano dolore invalidante pre-operatorio e fragilità abbiano a disposizione un team multidisciplinare composto da chirurghi, anestesisti, terapisti del dolore e geriatri se necessario (8).Un'ampia casistica 1193 pazienti sottoposti a chirurgia oncologica maggiore (età media 63,4±12) evidenzia una significativa relazione tra fragilità e sviluppo di complicanze post operatorie sia mediche che chirurgiche compresa la necessità di revisione chirurgica. I pazienti sottoposti a laringectomia, mandibulectomia e glossectomia hanno un aumentato rischio di sviluppare complicanze post operatorie di grado IV secondo la classificazione di Clavien-Dindo (OR 1,65; 95% CI,1,15-2,37) (107) ovvero complicanze potenzialmente mortali che richiedono ricovero in terapia intensiva (disfunzione singolo organo o multiorgano). Le complicanze CD IV includono la necessità di reintubazione, embolia polmonare, incapacità di svezzamento dal ventilatore dopo 48 ore dall'intervento chirurgico, insufficienza renale acuta, arresto cardiaco, infarto miocardico acuto, sepsi severa o shock settico.Wilkes JG et al. sottolineano come la fragilità, più che l'età, rappresenti un forte predittore di aumento dei costi in ambito sanitario (1,(5)(6)(7)26); l'importanza di questo dato giustifica la messa in atto di azioni volte a mitigare i fattori che contribuiscono alle complicanze tipiche della fragilità, mediante ad esempio programmi di pre-abilitazione (1). L'emergente evidenza è che quindi alcuni aspetti della fragilità possano essere modificati e che tale ottimizzazione, se effettuata prima della procedura chirurgica, possa migliorare i risultati post-operatori (2,21). Tale evidenza si concretizza nel concetto di "Pre-habilitation" (31)(32)(33)(34)(35)(36).In conclusione le linee guida analizzate impongono una valutazione della fragilità del paziente, in funzione della quale modulare la strategia terapeutica, ma non si esprimono su come modulare l'aggressività chirurgica nel paziente candidabile all'intervento. Solamente per il carcinoma della laringe le linee guida AIOM1 citano che i criteri di selezione, utili per identificare i casi che possono essere trattati con terapia chirurgica unimodale, devono prendere in considerazione le condizioni generali del paziente ed un accurato staging di T ed N. In particolare nei cT2 la scelta tra laringectomia parziale e TLM (transoral laser microsurgery) deve tener conto delle condizioni del paziente preferendo la seconda strategia in pazienti fragili o anziani per il minor impatto sulla qualità della vita e per il recupero post-operatorio più rapido. Nella maggioranza dei casi T3, N0-1 la chirurgia conservativa per via esterna offre ottimi risultati in termini di controllo locoregionale e di salvataggio di funzione laringea (112). Le linee guida NCCN sottolineano come le modalità di trattamento dipendano dall'outcome funzionale predittivo (anticipated functional outcome), dalle aspettative del paziente, dalla possibilità di effettuare un follow-up e dalle condizioni di salute generale (113). La chirurgia miniinvasiva (laser-e robot-assistita) è sempre più impiegata in particolare nel trattamento delle neoplasie faringo-laringee. Questa metodica è decisamente meno aggressiva della chirurgia "open" tradizionale con analoghi risultati oncologici ed è ben tollerata anche dagli anziani (114).