Pur tenendo conto che ogni tipo di ricerca, sia essa osservazionale o randomizzata, può avere difetti o punti di debolezza nel disegno sperimentale, nella selezione dei pazienti, nell'assegnazione dei trattamenti, nell'analisi dei risultati e nella loro interpretazione, ogni tentativo di spiegazione dei motivi alla base dei risultati ampiamente contrastanti ottenuti con la terapia ormonale sostitutiva in ambito cardiovascolare, negli studi osservazionali ed in quelli randomizzati, deve necessariamente considerare, prima di tutto, le differenti caratteristiche metodologiche dei due tipi di ricerca.Nelle ricerche cliniche randomizzate, i pazienti sono assegnati per randomizzazione ai trattamenti in studio, siano essi attivi o placebo, e la randomizzazione rappresenta ancora oggi il miglior metodo disponibile per ottenere che i gruppi di pazienti che si vengono a formare siano il più possibile paragonabili tra di loro, per quanto riguarda i fattori prognostici noti, quali le caratteristiche demografiche e cliniche, lo stile di vita, ecc., ma soprattutto i fattori prognostici ignoti, in grado di influenzare la risposta ai trattamenti.Negli studi osservazionali, al contrario, il trattamento viene scelto direttamente dal paziente o, più spesso, prescritto dal medico curante in base ad un suo personale giudizio; di conseguenza, i pazienti che assumono un dato trattamento possono essere differenti per molte caratteristiche, a volte identificabili ma più spesso no, dai pazienti che, per scelta propria o del proprio medico curante, non assumono quel dato trattamento.Negli anni '90 era stato ripetutamente segnalato da vari epidemiologi, che si basavano non su semplici ipotesi ma su dati evidenti, come le pazienti che sceglievano di assumere la terapia ormonale fossero, per molti aspetti, differenti da quelle che non l'assumevano (Barrett-Connor, 1991;.Posthuma et al, 1994;Sturgeon et al, 1995).Le ricerche cliniche controllate sono, probabilmente, l'approccio metodologicamente più corretto, anche se non sempre privo di difetti, per valutare l'effetto terapeutico di un dato trattamento; tuttavia, gli studi osservazionali possono senz'altro fornire informazioni a volte molto utili, perché in genere valutano l'effetto di una terapia in una casistica molto più ampia e per periodi di tempo molto più lunghi di quanto sia possibile ottenere nelle ricerche cliniche randomizzate; possono generare ipotesi di lavoro e sono in grado di valutare se i risultati ottenuti in ricerche cliniche controllate possano essere, in realtà, trasferiti integralmente nella pratica clinica quotidiana (Pocock, Elbourne, 2000).Sulla base di tutte queste considerazioni, si è cercato di valutare i possibili motivi, metodologici e no, che possono aver contribuito al raggiungimento di risultati così diversi riguardo al rapporto tra terapia ormonale e prevenzione cardiovascolare tra gli studi osservazionali e gli studi randomizzati (Grodstein et al, 2003).La prima osservazione riguarda un errore sistematico comune a molti studi osservazionali e comunemente avanzata negli ultimi anni anche per quelli riguardanti la terapia ormonale, il selection bias o bias di selezione.Apparentemente, le pazienti che assumevano la terapia ormonale avevano uno stato di salute migliore rispetto a quello delle pazienti che non l'assumevano.Ciò è stato messo in relazione con un loro accertato livello sociale ed educazionale più elevato, che le portava ad una maggiore attenzione verso i problemi della salute; è noto, infatti, che la classe sociale è inversamente correlata alla mortalità per varie malattie, incluse quelle cardiovascolari e neoplastiche (Marmot, McDowall, 1986).Questa selezione si poteva realizzare attraverso due meccanismi: autoselezione delle pazienti "più colte" ad assumere una terapia preventiva come la terapia ormonale sostitutiva; selezione di pazienti relativamente sane da parte dei medici curanti, riluttanti circa 20 anni fa, cioè all'epoca di avvio dei grandi studi osservazionali con la terapia ormonale, nel prescrivere a pazienti con qualche fattore di rischio cardiovascolare un trattamento preventivo con estrogeni, farmaci allora accusati di aumentare il rischio di trombosi e di infarto miocardico in giovani donne quando usati come contraccettivo orale (Layde et al, 1981).Questo tipo di errore sistematico può determinare, come conseguenza, una sovrastima dell'effetto protettivo del trattamento ed una sottostima dei suoi rischi.Tuttavia, anche se sicuramente presente negli studi osservazionali con la terapia ormonale, è scarsamente spiegabile come questo bias di selezione abbia avuto un ruolo soltanto per quanto riguarda la cardiopatia ischemica e non per altre condizioni, sia non cardiovascolari, quali le neoplasie mammarie e dell'endometrio, le fratture di femore, l'embolia polmonare, le colecistiti, sia soprattutto cardiovascolari, come l'ictus.Considerando, infatti, le due maggiori ricerche randomizzate, il WHI di prevenzione primaria e l'HERS di prevenzione secondaria, si può notare come, a differenza della cardiopatia ischemica, per tutte le altre condizioni patologiche vi sia una buona concordanza tra i loro risultati e quelli degli studi osservazionali (Nelson et al, 2002;Grodstein et al, 1996;Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. 1997;Grady et al, 1995;Grodstein et al, 1999).Il dato più sorprendente, tuttavia, riguarda l'ictus, che con la cardiopatia ischemica ha in comune molti aspetti, sia patogenetici che di strategie di prevenzione farmacologica e di modificazioni di stile di vita, nonché la relativamente stretta relazione con il livello socio-economico della paziente.A differenza dei risultati discordanti ottenuti riguardo al rischio di cardiopatia ischemica, l'aumentato rischio di ictus determinato dalla terapia ormonale sostitutiva è stato rilevato sia dalle ricerche randomizzate che dagli studi osservazionali.Ciò, pertanto, induce ad assegnare un ruolo minore al bias di selezione nella ricerca dei motivi alla base della discordanza dei risultati.Un altro errore sistematico, che potrebbe aver condizionato i risultati degli studi osservazionali, è il cosiddetto prevention bias o bias di prevenzione (Barrett-Connor, 1991).Le pazienti che assumevano la terapia ormonale avevano visite mediche ed indagini diagnostiche molto più frequenti rispetto alle pazienti non in terapia; ciò si traduceva in un monitoraggio più attento e più regolare dello stato di salute, ed in un trattamento molto più precoce di eventuali condizioni patologiche emergenti.Alla base dei divergenti risultati ottenuti con la terapia ormonale negli studi osservazionali e nelle ricerche randomizzate, potrebbe aver avuto un ruolo un altro tipo di errore sistematico, il "compliance bias" o bias di aderenza (Petitti, 1994).Varie ricerche cliniche randomizzate, condotte in cardiologia, hanno mostrato che un paziente che aderisce strettamente alle prescrizioni ricevute ed assume regolarmente il trattamento assegnato, anche se questo è un placebo, ha una probabilità di sviluppare eventi cardiovascolari minore rispetto ad un paziente scarsamente collaborante che assume irregolarmente lo stesso trattamento, sia esso attivo o placebo (Horwitz et al, 1990).Negli studi osservazionali con la terapia ormonale, le pazienti che assumevano il trattamento erano, infatti, più inclini, rispetto a quelle che non l'assumevano, a sottoporsi ad altre strategie di prevenzione della cardiopatia ischemica, per esempio a trattamenti ipolipidemizzanti o antipertensivi.Tuttavia, anche per questo tipo di errore sistematico vale l'osservazione avanzata a proposito del bias di selezione: ancora una volta, non si comprende, infatti, come un bias di aderenza abbia potuto avere un ruolo soltanto per quanto riguarda la cardiopatia ischemica e non per l'ictus, il cui rischio è risultato ugualmente aumentato sia nelle ricerche randomizzate che negli studi osservazionali.Negli studi prospettici osservazionali, generalmente di durata molto lunga, le informazioni relative sono raccolte all'inizio dello studio ed in seguito ad intervalli regolarmente distanziati nel tempo.Può accadere che alcune pazienti in terapia ormonale interrompano il trattamento per comparsa di un evento cardiovascolare, per esempio un infarto, prima del primo controllo periodico; poiché, per la logistica dello studio, queste pazienti non saranno più considerate in terapia ormonale, si avrà come conseguenza una falsa sovrastima del rischio di infarto tra le pazienti classificate come non in trattamento e, di riflesso, una sovrastima dell'effetto protettivo della terapia ormonale tra le pazienti che risultano assumerla.Questo è un altro tipo di errore sistematico, il cosiddetto survival bias o bias di sopravvivenza (Sturgeon et al, 1995).Questi errori sistematici sono propri degli studi osservazionali, ma non sono sufficienti a spiegare le differenze esistenti tra i risultati ottenuti dai diversi tipi di studio, nella cui genesi possono certamente aver avuto un ruolo alcuni aspetti di tipo propriamente biologico, a cominciare dalle caratteristiche demografiche e cliniche delle pazienti studiate.È risultato che, a differenza delle ricerche randomizzate, in molti studi osservazionali le pazienti erano generalmente magre, con un indice di massa corporea relativamente basso; poiché questo indice, in postmenopausa, è strettamente correlato con la produzione endogena di estrogeni, queste pazienti magre, con bassi livelli estrogenici, erano perciò candidate potenzialmente idonee a ricevere una terapia ormonale.Infatti nel Nurses' Health Study, in cui il valore medio dell'indice di massa corporea era di 24.3 kg/m2, la riduzione del rischio coronarico ha interessato quasi esclusivamente le pazienti con i più bassi valori di indice di massa corporea.È da notare, inoltre, che nell'unica ricerca randomizzata di prevenzione primaria finora pubblicata, il sopracitato WHI, interrotto prematuramente per aumento del rischio cardiovascolare e di neoplasie mammarie, il valore medio dell'indice di massa corporea era discretamente elevato (28.5 kg/m2).Un altro aspetto di tipo demografico, sul quale ripetutamente è stata richiamata l'attenzione -nel tentativo di trovare una spiegazione per i contrastanti risultati osservati con la terapia ormonale nelle ricerche randomizzate rispetto agli studi osservazionali -è l'età relativamente avanzata delle pazienti incluse nelle ricerche randomizzate e, soprattutto, la durata relativamente lunga del periodo postmenopausale prima dell'arruolamento.Negli studi osservazionali le pazienti, insieme al proprio medico curante, hanno deciso di iniziare la terapia ormonale all'epoca di comparsa della menopausa e lo hanno fatto generalmente sulla base della presenza della tipica sintomatologia menopausale; molto presumibilmente, queste pazienti sono state quelle con i più bassi livelli estrogenici e, pertanto, le più idonee ad ottenere il massimo beneficio dalla somministrazione esogena di estrogeni.Al contrario, nelle ricerche prospettiche di prevenzione primaria o secondaria, l'età media delle pazienti va da un minimo di 62.6 anni nell'ESPRIT, sino ad un massimo di 71 anni nel WEST. Questi aspetti rappresentano senz'altro fattori potenzialmente in grado di modificare l'effetto della terapia ormonale sulla cardiopatia ischemica.Dati sperimentali, ottenuti in scimmie, dimostrano infatti come la terapia sia in grado di ridurre la formazione delle placche aterosclerotiche coronariche soltanto se somministrata negli stadi iniziali del processo aterosclerotico e non più quando questo è stato già completato (Mikkola, Clarkson., 2002).Poiché nelle ricerche prospettiche randomizzate le pazienti avevano un'età molto più avanzata ed uno stato postmenopausale di durata maggiore rispetto alle pazienti degli studi osservazionali, è ipotizzabile che molte di queste pazienti avessero già una cardiopatia ischemica allo stadio subclinico.L'effetto protrombotico e proinfiammatorio della terapia ormonale potrebbe manifestarsi soprattutto in questo tipo di pazienti, mentre in quelle che iniziano una terapia ormonale precocemente, all'inizio della menopausa e quindi più giovani, potrebbe manifestarsi soltanto l'effetto protettivo di questo tipo di trattamento.In conclusione, vi sono molti motivi di tipo metodologico e più propriamente biologico, che possono aver contribuito, ognuno per una piccola parte, a generare dati discordanti nell'ambito della prevenzione cardiovascolare tra gli studi osservazionali e le ricerche cliniche randomizzate.