Il lembo anterolaterale di coscia detto dagli autori anglosassoni anterolateral thigh flap (ALT) è un lembo microvascolarizzato che ha assunto un ruolo rilevante nella chirurgia ricostruttiva del distretto cervicofaciale grazie alla sua versatilità e ad un sito donatore molto favorevole che permette altresì di lavorare in doppio team dal punto di vista della procedura chirurgica. I suoi A livello della coscia sono stati descritti tre lembi diversi. L'ALT si basa sul ramo discendente dell'arteria circonflessa laterale femorale. Il lembo anteromediale di coscia si basa su un ramo della stessa arteria del precedente. Da ultimo il lembo posteriore di coscia che si basa sull'arteria profonda femorale [47].Dal punto di vista anatomico il peduncolo vascolare dell'ALT deriva come già accennato dall'arteria circonflessa laterale femorale e presenta una lunghezza di 8-12 cm, molto inferiore rispetto a quella vista con il lembo radiale. Le arterie perforanti che derivano dal ramo discendente di tale vaso attraversano il muscolo o il setto intermuscolare per raggiungere la fascia lata. Sono presenti da 2 a 5 vasi perforatori a livello della coscia e la maggior parte di essi si trovano entro un raggio di 5 cm dal punto medio della linea che unisce la spina iliaca superiore all'angolo laterale della patella. Dopo aver attraversato la fascia lata tali vasi si distribuiscono nel tessuto adipofasciale profondo a formare un plesso arterioso sovrafasciale. A livello del tessuto adipofasciale è altresi presente il tronco nervoso cutaneo periferico i cui rami si associano ai rami vascolari che si fanno per di più anastomotici a costituire un vero e proprio sistema neurovascolare. Il plesso sovrafasciale è connesso al plesso subdermico da due tipi diversi di vasi. I vasi che derivano da rami dell'arteria perforante sono più voluminosi e presentano un decorso obliquo o verticale verso la cute. Vi sono anche piccoli vasi che derivano dalle piccole arterie che vascolarizzano il plesso nervoso (Figura 3.17) [48].Esistono però varianti anatomiche a livello dei vasi che vascolarizzano la cute e delle arterie perforanti. Nell'1% dei casi il chirurgo deve desistere dall'intervento per assenza di perforatori di dimensione adeguata. Proprio per affrontare in modo più corretto tale variabilità anatomica uno studio prospettico evidenzia la bontà dell'eseguire un'angio-TC preintervento. Tale procedura è in grado di rilevare con precisione soprattutto i vasi perforanti di maggiori dimensioni e di questi il livello più prossimale e la localizzazione dell'origine di esse. Non è efficace nel rilevare i piccoli perforatori. Nonostante l'utilità (con le sue informazioni i chirurghi cambiano operazione in un terzo dei casi) non è un esame di routine [49].Tecnica chirurgica• Si disegna sulla cute una linea che congiunge la spina iliaca anteriore superiore con il margine laterale della patella. Tale linea corrisponde al setto intermuscolare tra i muscoli retto del femore e vasto laterale. Figura 3.17: Schema del sistema neurovascolare del lembo anterolaterale di coscia• Si evidenzia il punto medio di tale linea ove la probabilità di trovare vasi perforanti è alta;• Si evidenzia la superficie voluta di lembo incorporando tali vasi.• Si esegue l'incisione mediale e si indentifica il muscolo retto i cui vasi perforanti possono essere legati, mentre quelli che passano a livello del setto intermuscolare saranno deputati alla vascolarizzazione del lembo;• Si esplora il setto intermuscolare e si identificano i vasi perforanti che devono avere diametro maggiore di 0,5 mm ed essere ben pulsanti;• Si esegue la dissezione del setto intermuscolare sino ad arrivare in profondità all'arteria lateral circonflessa;• Si procede alla mobilizzazione del vaso settocutaneo e si isola il lembo. Nel caso in cui i vasi perforanti passino attraverso i muscoli si procede ad una dissezione intermuscolare dei vasi stessi.• Si esegue poi la chiusura del sito donatore primariamente se il lembo ha una larghezza inferiore ad 8 cm. Nel caso in cui la dimensione sia maggiore si ricorrerà ad innesti cutanei [50].Figura 3.18: Lembo anterolaterale di coscia L'ampia versatilità fa di questo lembo un importante opzione chirurgica in campo cervico faciale cone la possibilità di utilizzare ad esempio anche la fascia lata in determinate condizioni come ad esempio nei difetti laringofaringei. I difetti principali di questo tipo di lembo sono:• la variabilità anatomica vascolare;• la scarsa lunghezza del peduncolo vascolare;• lo spessore del lembo che lo rende inadatto alla ricostruzione di piccoli difetti per i quali si consiglia l'utilizzo di un lembo radiale di avambraccio;.In un ampio studio le complicanze relative al sito donatore sono state:• sieroma (5%);• deiscenza della ferita (2%);• ematoma (1%);• infezione (1%);• neuroma (1%);• perdita parziale dell'innesto cutaneo (1%) [51] 170CAPITOLO 3. LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DEL CAVO ORALE Capitolo 4