Sebbene il prolasso rettale sembri essere il frutto di una complessa interazione di anomalie anatomiche e funzionali degli organi pelvici, esso stesso, una volta instauratosi, può indurre alterazioni morfofunzionali, configurando la sindrome da defecazione ostruita (outlet obstruction). In questa condizione clinica, caratterizzata dalla difficoltà nello svuotare completamente il retto, si osserva la presenza di una o più anomalie anatomiche associate quali il prolasso rettale mucoso (solitamente anteriore), il rettocele anteriore, il prolasso rettale interno (intussuscezione) o esterno e il perineo discendente, a cui possono aggiungersi alterazioni funzionali quali una contrazione paradossa del muscolo puborettale o degli sfinteri durante il ponzamento (anismo). Tuttavia è spesso difficile distinguere i disordini causali da quelli che possono rappresentare un epifenomeno, con il rischio che trattare un singolo disturbo erroneamente considerato come il problema principale e perdendo di vista gli altri, conduca al fallimento nella cura e nel controllo della sintomatologia (54). Pur considerando la sindrome nel suo complesso, alcune alterazioni sembrano avere maggior importanza nel determinarla, come nel caso del prolasso mucoso e dell'intussuscezione rettale. L'invaginazione della mucosa o di tutta la parete del viscere all'interno del lume ampollare si comporta come una massa occupante spazio: riduce la disponibilità dell'ampolla ad accogliere il materiale fecale, può ostruire il lume del canale anale e innesca il persistente stimolo alla defecazione (44).In condizioni particolari, come nella sindrome del perineo discendente, a causa dell'angolo ano-rettale particolarmente aperto (fino a 150-180°, quando i valori normali sono compresi tra 90-110°) è la sola parete anteriore del retto a prolassare nel lume dell'ampolla inferiore: in questa posizione può agire da valvola, coprendo l'ingresso interno al canale anale e ostacolando il passaggio delle feci (55). L'ostacolo al passaggio delle feci, unito all'impegno del lume ampollare da parte della parete prolassata, crea un circolo vizioso costituito da: bisogno impellente all'evacuazione, sforzi defecatori eccessivi con eventuale discesa del pavimento pelvico non seguito da un completo svuotamento, ulteriore aggravamento del prolasso, aggravamento dei sintomi, ulteriore sforzi defecatori e così via. La debolezza dello sfintere anale crea le condizioni perché si verifichi il prolasso del retto attraverso il canale anale (56).Studi radiologici hanno dimostrato che il prolasso rettale occulto si manifesta per vari gradi successivi, da quello minore che interessa la sola mucosa alla progressiva discesa dell'intera parete rettale. Ora molti considerano l'intussuscezione rettale come il meccanismo attraverso cui si verifica il prolasso rettale completo, considerato come lo stadio terminale di una intussuscezione (43,44,(56)(57)(58). Inoltre, il costante trauma determinato dall'intussuscezione prolassata sulla mucosa del retto distale può causare la sindrome dell'ulcera solitaria del retto (SRUS), una condizione spesso vista in associazione con l'intussuscezione rettale (44,58). Queste tre condizioni, intussuscezione, prolasso completo e SRUS, sono spesso considerate come un continuum dello stesso processo patologico, benché l'esatta interazione reciproca rimane non completamente chiarita (44,56). Non è chiaro se l'intussuscezione rappresenti un disordine primario della parete rettale oppure sia secondario gli sforzi esercitati costantemente durante il ponzamento, indotti dai sottostanti disordini evacuatori (44).