Date le diverse difficoltà riscontrabili in ambito di prevenzione primaria, una strategia utile per ridurre la mortalità secondaria al carcinoma mammario, è da ricercare nella possibilità di effettuare una diagnosi precoce attraverso programmi di screening nelle popolazioni a maggior rischio.In questo ambito, la mammografia, nonostante le sue limitazioni, rimane l'unica modalità di imaging della mammella che, utilizzata nel contesto di un programma di screening di massa, ha la capacità di ridurre la mortalità del carcinoma mammario, evidenziando la neoplasia in fase preclinica, con buona accuratezza diagnostica. Nel complesso, l'esame mammografico è in grado di rilevare circa l'80% dei tumori mammari non palpabili, nonostante risulti meno efficace nelle donne con tessuti mammari radiograficamente densi, nelle donne in premenopausa e nelle donne con mutazioni BRCA [147]. La sua applicazione come test di screening per il cancro della mammella ha rappresentato un importante passo avanti per la salute delle donne. Tale metodica è stata valutata per la prima volta negli anni '60 con il progetto HIP (Health Insurance Plan Project), in cui i risultati ottenuti su 62.000 donne di età compresa tra 40 e 64 anni sono stati confrontati con la popolazione generale. A 10 anni di follow-up, la mortalità del cancro mammario si è dimostrata inferiore del 29% nel gruppo oggetto di screening. I risultati cumulativi dei trials controllati randomizzati eseguiti negli anni '70 e nei primi anni '80 hanno continuato a mostrare una significativa riduzione della mortalità per carcinoma della mammella tra le donne sottoposte a tale esame [148,149].Diverse metanalisi effettuate negli anni successivi hanno evidenziato una riduzione relativa della mortalità pari a circa il 20% [150][151][152] con differenze nelle varie classi di età dell'ordine del 14% nelle donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni e del 32% nelle donne di età compresa fra i 60 e i 69 anni. Questi dati riflettono l'aumento della sensibilità mammografica che si verifica con l'avanzamento dell'età, in relazione ad una riduzione della densità mammaria [153].L'esame mammografico offerto nei programmi di screening prevede l'effettuazione di due proiezioni di base, ottenute mediante differenti incidenze del fascio di radiazione rispetto alla mammella, in modo da ottenere una rappresentazione della ghiandola in toto. La percezione e l'analisi di eventuali lesioni sono determinate dalla loro densità relativa rispetto alla radiopacità (rappresentante il parenchima ghiandolare e il tessuto connettivo) e alla radiotrasparenza (rappresentante il tessuto adiposo). I segni di neoplasia sono caratterizzati da: distorsioni del disegno mammario di nuova comparsa o in evoluzione; presenza di opacità irregolari o opacità stellari; distorsione della struttura del parenchima ghiandolare e micro-calcificazioni [154] di diametro modesto (0,1-1 mm) ad andamento irregolarmente ramificato. Le tecniche mammografiche correnti possono rilevare calcificazioni in circa il 50% di tutti i tumori della mammella [155].Studi di screening hanno dimostrato che il 90% di tutti i casi di carcinoma duttale non palpabile in situ (DCIS) [156] e il 70% dei carcinomi invasivi [157] sono stati rilevati sulla base della presenza di microcalcificazioni. Tuttavia, molte donne presentano forme di calcificazione all'esame mammografico e la maggior parte di queste è correlata ad una patologia benigna.La refertazione dell'esame consiste in una lettura in doppio cieco da parte di due radiologi qualificati, appositamente formati e inseriti in processi di controllo della qualità del percorso di screening [158].Il successo di un programma di screening dipende da molteplici fattori. Tra questi, riveste primaria importanza quello relativo alla competenza interpretativa dei radiologi.Studi pubblicati sulle pratiche di screening hanno dimostrato che i radiologi senologi rilevano circa il doppio del numero di tumori per mille donne rispetto ai radiologi generali, dimezzando il tasso di richiamo per esami di secondo livello [159][160][161]. La risonanza magnetica mammaria è una tecnica non raccomandata come indagine di screening nella popolazione generale, in quanto caratterizzata da una maggiore sensibilità e minore specificità rispetto alla mammografia e, conseguentemente, da un tasso maggiore di falsi positivi [177][178][179] e dall'incapacità di rilevare la presenza di microcalcificazioni [166,167].ILa risonanza magnetica è indicata come metodica di screening, in aggiunta all'esame clinico e alla mammografia, in genere a cadenza annuale, nelle seguenti categorie: 