Con il termine di aborto si indica genericamente l'interruzione della gestazione prima del suo termine naturale, sia che avvenga spontaneamente sia per qualsiasi ragione escluse quelle operative rese lecite dalla L.n194/1978.In passato, con aborto si definiva l'interruzione della gravidanza entro i 180 giorni, calcolati dall'ultima mestruazione precedente l'amenorrea gravidica ( ossia 25 sett.+5gg ), ma l'evoluzione dell'ostetricia e della neonatologia ha contribuito alla nuova definizione di aborto data dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, quale " l'espulsione o l'estrazione dal grembo materno di un embrione o feto, avente un peso minore o uguale a 500g o, qualora il peso sia sconosciuto, una gravidanza della durata di meno di 22 settimane complete, considerate il limite irriducibile per la vitalità del nascituro".L'aborto spontaneo è la complicanza più frequente della gravidanza e si verifica nel 12-15 % delle donne gravide (Stirrat,1990;Fertily and Employment,1979;Wilcox et al.,1988;Regan et al., 1989 ), ma considerando che spesso le gravidanze terminano prima di poter essere evidenziate clinicamente questo valore è sicuramente maggiore.Di tutte le gravidanze circa il 70% non arriva a termine e il 50-60 % degli aborti avviene durante il primo mese di età gestazionale (Hill and Anderson, 1991) e spesso rimane subclinico.Un aborto spontaneo può rappresentare un evento singolo nella vita di una donna ed essere definito sporadico o può ripetersi più volte, configurando il quadro dell'aborto spontaneo ricorrente.L'aborto spontaneo ricorrente (ASR o aborto abituale ) è la condizione in cui la donna presenta in anamnesi tre o più interruzioni spontanee di gravidanza consecutive con lo stesso partner entro la 20° sett. di gestazione (Choudhury and Knapp, 2000;Sierra and Stephenson, 2006).In questa definizione sono escluse le gravidanze ectopiche e quelle molari (Strobino et al, 1980).Con il termine aborto ripetuto si intende, invece, il riscontro di due aborti spontanei consecutivi.Coulam et al., constatando che donne con anamnesi positiva per due aborti vivono in uno stato di ansia e frustrazione e non riescono ad accettare la sola influenza del caso alla base delle morti embrio-fetali e temono il rischio del ripetersi di un nuovo fallimento, hanno deciso di ampliare la definizione di ASR, includendo anche donne con due aborti e iniziando a sottoporle all'iter diagnostico. Questo ampliamento spesso adottato nella pratica clinica, permette di poter diagnosticare ed eventualmente trattare in anticipo cause spiegabili della poliabortività (Coulam et al, 1991), ma espone al rischio di sopravvalutare la gravità della situazione, iniziando un percorso diagnostico e terapeutico lungo e costoso senza validi motivi.Per ovviare a questi inconvenienti nel 1992 Stirrat ha proposto di considerare come affette da aborto abituale le donne con tre o più aborti spontanei o donne con più di 35 anni con due pregressi aborti o con associata subfertilità (Stirrat, 1992).L'aborto ricorrente è riscontrato nell'1% -3% delle coppie, ma se si considerano insieme aborto ripetuto e ricorrente, quindi la condizione di due o più aborti il problema riguarda dall'1% al 5% di coppie, che cercano di concepire (Raj Rai et al.,2006 ).Assumendo come valida una frequenza di aborto spontaneo pari al 15%, la possibilità che la coppia vada incontro a 2 aborti spontanei consecutivi per motivi casuali e indipendenti dovrebbe essere 2,3% (15%x15%), mentre la probabilità di un terzo aborto sarebbe 0,3% (cioè 15%x15%x15% -HH Hatasaka, 1994).Valutando però la reale incidenza dell'ASR pari all'1-3%, i valori sono più elevati di quelli attesi considerando solo la casualità dell'evento e indicano che almeno per un gruppo di coppie con storia di poliabortività intervengono fattori causali o condizioni predisponesti.Stirrat nel 1990 ha calcolato il rischio di ricorrenza di aborto in donne con precedenti fallimenti riproduttivi e ha stimato che il rischio di avere un secondo aborto è del 15%, quello di avere un terzo aborto è del 25% e di un quarto è del 35% (range 25-49%).Aver avuto almeno due aborti spontanei è dunque un importante fattore favorente il ripetersi di tale evento infausto. Si nota, quindi, come la storia riproduttiva di una donna agisca indipendentemente sull'esito delle future gravidanze. Primipare e donne con figli vivi hanno un più basso rischio di aborto nelle loro successive gravidanze rispetto a quelle che hanno avuto un recente aborto.La probabilità di un esito favorevole in una successiva gravidanza in donne affette da ASR è del 65% dopo il terzo aborto (Edmonds et al, 1992;Tulppala et al, 1993) e si riduce del 23% per ciascun aborto superiore ai tre (Daya et al, 1993). Dopo sei o più aborti le chance di successo si riducono al 47% (Clifford et al, 1997).Oggi sempre più donne decidono di intraprendere una gravidanza dopo i 35 anni d'età e molti studi hanno dimostrato che a partire dai 30-35 anni il potenziale di fertilità ed il rischio di aborto spontaneo aumentano in modo esponenziale (Harlap et al., 1989;Brock and Holloway, 1990).L'età materna è un forte e indipendente fattore di rischio per l'aborto con conseguente aumento di anomalie cromosomiche a carico del prodotto del concepimento.Il rischio di perdita fetale aumenta dopo i 35 anni, passando dal 9% a 20-24 anni, all'11% da 25 a 29 anni, al 15% a 30-34 anni, al 25% a 35-39 anni, e al 51% a 40-44 anni (Rai, 2006).A maggior rischio sarebbero ,inoltre, le donne con oligomenorrea e aborti tardivi entro le prime 20-22 settimane di gestazione (Quenby and Forquharson, 1993).Tra le coppie infertli è stata riscontrata una maggiore frequenza di aborti spontanei e tra le donne con ASR c'è una maggiore prevalenza di infertilità (Coulman, 1992).Alcuni studi hanno valutato la prevalenza di aborti ricorrenti tra parenti di donne con ASR e hanno trovato un aumento tra consanguinei di 1° grado, dimostrando l'esistenza di una predisposizione familiare all'ASR (Jonhson et al, 1998;Christiansen et al, 1990;Ho et al, 1991).Le pazienti affette da poliabortività vengono classificate in "primary", "secondary e "terziary aborters"e anche se tale suddivisione non ha dimostrato un'evidente utilità continua ad essere adottata nello studio delle pazienti con ASR. Le primary aborters sono donne le cui gravidanze sono sempre evolute in aborti spontanei, mentre le secondary aborters sono pazienti che hanno portato a termine con successo almeno una gravidanza, generalmente la prima (Stirrat, 1990), e questa è stata seguita da una serie ininterrotta di aborti. Uno studio di McIntyre et. al., del 1984, ha evidenziato una differenza tra i due gruppi nell'epoca gestazionale dell'aborto, nelle primary la morte del prodotto del concepimento avviene più frequentemente a 6-8 settimane, nelle secondary dopo la 12ª settimana. La terza categoria, invece, comprende le pazienti in cui gravidanze normali si intervallano irregolarmente con gravidanze abortive.A seconda dell'epoca gestazionale Stephenson et. al. nel 2002 hanno proposto di classificare gli aborti in preclinici, se precedenti alla 6° sett., embrionari se compresi tra 6°-10° sett. e fetali se avvenuti dopo la 10° sett.Le modalità di presentazione del quadro clinico dell'ASR sono varie e distinte in:-aborto completo, quando vi è uno svuotamento spontaneo e totale della cavità uterina con espulsione di feto e placenta;-aborto incompleto, quando nella cavità uterina residua parte del prodotto del concepimento,di solito tessuto coriale e placentare;-aborto interno, quando il prodotto del concepimento va incontro a morte, ma non è espulso entro le 24 ore ed è ecograficamente diagnosticabile per la presenza di una camera gestazionale contenente l'embrione con assenza di battito cardiaco, accompagnata da scarsa o assente metrorragia;-blighted ovum, cioè uovo cieco, caratterizzato da assenza di eco embrionale all'esame ultrasonografico e di mancanza di tessuto embrionale all'esame istologico.Nel corso degli anni l'aborto ricorrente è stato attribuito a diverse cause, che spesso in modo multifattoriale concorrono nel determinare l'evento abortivo.I fattori eziologici più importanti includono le anomalie anatomiche (15%), gli squilibri ormonali (20%), i fattori immunologici (20%), i disordini genetici (2-5%), le trombofilie (2%) e gli agenti infettivi (1-2% - Stephenson, 1996;Branch, 2001).Scarsa rilevanza avrebbero secondo la letteratura le cause infettive e psicologiche (Stephenson, 1996).Nel 40-50% dei casi al termine dell'iter diagnostico non è possibile identificare una relazione tra uno dei fattori causali attualmente noti e l'ASR e tale condizione è nota come abortività ricorrente sine causa o inspiegabile (Stephenson, 1996, Patriarca, 2000.1.2 Eziologia dell'ARS.