I pazienti danno un significato all'informazione sulla malattia attraverso un lungo e complesso processo in cui prendono coscienza della propria situazione e l'accettano emotivamente. In questo processo intervengono diversi fattori: la percezione di malattia, l'integrazione fra percezione ed informazione, l'interpretazione cognitiva ed emotiva della malattia, la valutazione del suo significato, le modalità di coping [29]. Talvolta questo percorso non è lineare; la minaccia causata dalla malattia diventa più importate della malattia stessa ed il paziente mette in atto meccanismi di difesa per proteggersi dal distress emotivo, al punto di impedire, rallentare o solo sospendere temporaneamente l'acquisizione di consapevolezza.Morasso e coll. [30] considerano la consapevolezza come un processo dinamico che si modifica nel corso della malattia ed è influenzato sia dalla quantità e qualità dell'informazione, sia dal significato che il paziente attribuisce a questa informazione. In questo processo il paziente integra aspetti cognitivi ed emotivi. Gli autori individuano tredici contenuti che costituiscono il costrutto di consapevolezza, di cui sei cognitivi e sette emotivi (Tabella 3). Gli autori propongono un'ipotesi di classificazione del grado di consapevolezza, descrivendo sette livelli [2]:-paziente completamente consapevole: il paziente comprende il significato dell'informazione data, in termini di prognosi e di progressione della malattia. Le reazioni emotive sono congruenti con la situazione di malattia e le caratteristiche di personalità;-paziente consapevole che razionalizza: il paziente ha una personalità volta ad esercitare controllo sulle emozioni intense e caratterizzata da uno scarso contatto con l'emotività in genere. Il paziente controlla il proprio disagio emotivo, alterando il significato dell'informazione clinica; non nega il significato della malattia, ma lo riorganizza e se ne distanzia emotivamente;-paziente consapevole che nega: il paziente modifica ed altera il significato dell'informazione clinica e descrive la sua condizione in modo scorretto. Le reazioni emotive sono incongruenti con la situazione clinica riportata dal paziente;-paziente consapevole introverso: il paziente è incapace di comunicare sulla malattia e si ritira in se stesso. Il comportamento non verbale rivela la consapevolezza di malattia;-paziente consapevole con caratteristiche incongruenti: in questo caso anche se gli operatori sanitari ed i familiari hanno deciso di nascondere la diagnosi, l'evidenza della malattia rende il paziente consapevole. La comunicazione verbale del paziente è congruente con l'informazione clinica ricevuta, ma vi sono contraddizioni tra quanto riporta il paziente ed il comportamento non verbale, che rivela ansia o depressione ed indica consapevolezza della diagnosi;-paziente informato non consapevole: il paziente non comprende l'informazione data e non riconosce la gravità della sua condizione, a causa, ad esempio, di difficoltà cognitive. Il paziente può ritenere che la sua vita e i suoi progetti non saranno modificati dalla malattia;-paziente completamente inconsapevole: questo livello di consapevolezza è specifico dei pazienti anziani o con difficoltà cognitive. Il medico trova difficile far comprendere al paziente l'informazione ed il paziente non chiede spiegazioni. Forme di sofferenza psicologica sono assenti.