Nei pazienti con metastasi all'encefalo la diagnosi strumentale è essenziale per una corretta pianificazione della terapia: il numero e la localizzazione delle lesioni influenza profondamente la scelta del trattamento da seguire [24].La RM con mezzo di contrasto (gadolinio) è il metodo più sensibile per individuare le metastasi encefaliche. La RM con contrasto è più sensibile della TC con contrasto o della RM senza contrasto, soprattutto per le metastasi di piccole dimensioni o localizzate in fossa cranica posteriore. In fossa posteriore, infatti, possono esserci artefatti all'immagine TC, dovuti alle strutture ossee circostanti [1, 4, 15, 17].A parte quest'ultima considerazione, non vi sono grosse differenze tra la sede cerebellare e la sede sovratentoriale per quanto riguarda la diagnosi neuroradiologica.Pertanto le considerazioni qui esposte hanno valore per entrambe le localizzazioni. E' stato rilevato che in circa il 20% dei pazienti in cui risulta una lesione encefalica singola alla TC, sono presenti lesioni multiple alla RM: di conseguenza, ogni lesione singola identificata alla TC dovrebbe essere confermata con una RM prima di intraprendere qualsiasi terapia di tipo focale (chirurgia, radiochirurgia stereotassica, radioterapia stereotassica) [1, 15, 24]. D'altra parte la TC permette di identificare il tumore primitivo meglio della RM.Altri vantaggi della TC sono la maggiore accessibilità e i costi minori [15,24]. La TC con contrasto, quindi, è meno sensibile della RM con contrasto nell'individuare le metastasi encefaliche; è però sufficiente quando mostra metastasi encefaliche multiple [4,7].In definitiva, dopo aver effettuato una TC con contrasto è indicato effettuare una RM con contrasto quando [4, 24]: A) si prendono in considerazione come opzioni terapeutiche la chirurgia o la radiochirurgia stereotassica (da 1 a 3 metastasi alla TC e un Karnofsky performance status ≥70); B) la TC è negativa, ma la storia clinica è altamente suggestiva della presenza di metastasi encefalica; C) la TC non elimina con sicurezza la presenza di lesioni non neoplastiche.Alla TC le metastasi appaiono come aree iperdense, con aumento della densità dopo contrasto; una caratteristica delle metastasi è spesso la presenza di un netto alone di edema che, presentandosi ipodenso, accentua la iperdensità di base del tumore [8,18].Alla RM le metastasi appaiono come lesioni ben demarcate, di forma approssimativamente sferica, ipointense o isointense rispetto al parenchima cerebrale nelle immagini pesate in T1 e iperintense alle immagini pesate in T2. Le metastasi possono essere visibili alla RM anche senza contrasto, tuttavia quelle di piccole dimensioni non sono facilmente differenziabili. Invariabilmente le metastasi encefaliche assumono gadolinio, il che riflette il passaggio del mezzo di contrasto attraverso i vasi tumorali dovuto alla mancata integrità della barriera emato-tumorale. Le piccole metastasi spesso assumono il contrasto in modo uniforme, le più voluminose invece presentano un margine ad anello che assume contrasto, disposto intorno a una massa centrale di tessuto necrotico che non assume contrasto. Infine, anche la RM mostra chiaramente l'ampio alone di edema che circonda la metastasi [7,18]. In genere alla TC/RM con contrasto si dovrebbe sempre accompagnare un esame senza mezzo di contrasto, per escludere la presenza di un'emorragia [24].Alcune caratteristiche suggeriscono una malattia metastatica (ma non sono diagnostiche, neanche in pazienti con un'anamnesi positiva per cancro): localizzazione periferica; forma sferica; potenziamento ad anello con edema peritumorale prominente; lesioni multiple [4].In definitiva, la presenza di una o più lesioni ad anello che assumono contrasto, in un paziente non immunodepresso e non a rischio per ascessi encefalici, si può considerare altamente suggestiva di metastasi [7].In casi di metastasi ambigue, sospettate di esserlo ma troppo piccole per essere resecate, può essere utile l'osservazione con RM seriate fino a che può essere confermata la crescita tumorale [17]. In ogni caso la puntura lombare deve essere eseguita con il paziente in decubito laterale, sottraendo la quantità minima di liquor indispensabile per gli esami citochimici (pochi cc) e facendo mantenere al malato la posizione supina nelle ore successive.