Negli ultimi anni con lo sviluppo di una terapia immunosoppressiva più efficace e mirata è decisamente migliorato l'impatti a breve termine del trapianto renale,ma rimangono ancora però numerose cause che portano alla perdita funzionale del rene trapiantato a lungo termine.Le ragioni questa mancato aumento a lungo termine della sopravvivenza del trapianto renale sono poco chiare e probabilmente multifattoriali.Per esempio molte delle più importanti cause di perdita del rene a lungo termine non sono state sufficientemente indagate e risolte, considerando anche che la prima causa di perdita del rene continua ad essere la morte del paziente con rene funzionante. In aggiunta la prevenzione e i trattamenti delle malattie recidivanti nel trapianto hanno visto piccoli miglioramenti.Inoltre è possibile che l'incidenza di alcune cause di perdita del rene siano aumentate in questi ultimi anni. Così se prima il trapianto perdeva funzione a causa di rigetto o di morte del paziente oggi viene perso per altri meccanismi di danno, come la glomerulopatia da trapianto.In un recente studio di popolazione 1 effettuato su 1317 pazienti trapiantati nel periodo dal 1996 al 2006 si sono ricercate le principali cause di perdita del rene trapiantato. Questo studio attraverso biopsie seriate dopo il trapianto fino a 5 anni di distanza.Alla fine dello studio dei 1317 pazienti sottoposti a trapianto di rene, circa il 25% ha osservato una perdita della funzionalità renale (330 pazienti), di questi 138 (41,8%) persi a causa della morte del paziente (con funzionalità renale), 39(11,8%) persi per una macata funzionalità primaria e 153 persi altre cause (46,3%).Le cause di morte più frequenti sono le malattie cardiovascolari seguite dalle infezioni e dalle neoplasie. Di tutti i pazienti trapiantati la perdita causata dal decesso del paziente è stimata del 10,4%.Per cause di mancata funzionalità primaria si intendono tutte quelle situazioni che creano un'assenza di funzionalità renale che inizia immediatamente dopo il trapianto. Ricorrono nel 2,9% di tutti i pazienti trapiantati. Di questi 39 pazienti, 22 sono stati sottoposti a trapianto da vivente, mentre 17 a trapianto da cadavere. Nella maggior parte dei casi (33 casi su 39) la causa è una trombosi venosa o arteriosa diagnosticata durante la manovra o entro uno o due giorni dal trapianto) L'11,6% di tutti i trapianti sono invece andati incontro a perdita del trapianto dovuta a cause diverse. Di questi pazienti (153, il 46,3% dei reni persi) 150 sono stati sottoposti a biopsia renale in un tempo medio di 4,7 mesi prima che il trapianto fosse perso. Nell'68% dei casi la biopsia è stata effettuata entro 1 anno dal trapianto , mentre nell'84%entro due anni.Le cause di perdita a distanza della funzionalità renale possono essere cosi riassunte: Il rigetto acuto è la causa di perdita del trapianto renale che incorre in 18 pazienti su 153 e che rappresenta l'1% di tutti i trapianti. In 6 di questi casi il rigetto è avvenuto nel primo anno di trapianto, negli altri oltre il primo anno. In 6 di questi casi di rigetto più tardi la terapia medica è risultata inefficace. Inoltre va aggiunto che in quattro di questi pazienti con rigetto più tardivo la causa potrebbe essere una intezionale riduzione della terapia immunosoppressiva dettata dall'insogenza neoplasie. Le malattie glomerulari sono causa di perdita della funzionalità renale in 56 pazienti su 153(36,6%), quota che rappresenta il 4,2% di tutti i trapianti. Le malattie glomerulari possono essere ulteriormente suddivise in 3 sottogruppi: le recidive, le glomerulonefriti de novo e le glomerulopatie da trapianto. Le recidive si sono diagnosticate nel 14,3% di tutti i pazienti con perdita della funzionalità in un secondo tempo ( dei 153 pazienti). Tutti questi casi hanno una biopsia effettuata nel trapianto e una nel post trapianto che presentano le stesse lesioni istologiche. L' istotipo più recidivante è risultata la GSFS seguita dalla GN di Berger, dalla membrano proliferativa e in ultimo dalla glomerulonefrite membranosa. Un altro 14,3% di pazienti con perdita secondaria ha visto la comparsa di glomerulopatia da trapianto, mentre il 6,5% la presenza di gn de novo (per mancata diagnosi bioptica pre trapianto o per diverso tipo istologico).  La fibrosi e l'atrofia tubulare si sono presentate in 47 pazienti su 153 rappresentando il 3,5% di tutti i trapianti. Alcune della cause di atrofia e fibrosi sono:la presenza di poliomavirus, rigetto cronico anticorpo-mediato, multipli episodi di rigetto cellulare, pielonefriti e tossicita da farmaci. Particolari condizioni mediche/chirurgiche come la pielonefrite con o senza presenza di sepsi, la necrosi corticale, l'nfiltrazione del rene da parte di cellule linfomatose, problemi vascolari come la trombosi dell'arteria iliaca, CID, carcinosi e complicanze di linfocele possono indurre essere causa di perdita della funzionalità renale nel 1,9% di tutti i pazienti trapiantati Questi risultati mostrano l'importanza di patologie come le glomerulonefriti e le glomerulopatie da trapianto nelle cause di perdita del rene trapiantato.Queste patologie sono infatti i nuovi scogli da affrontare per riuscire a miglirare la sosprevvivenza del trapianto. Si sottolinea anche l'importanza della ricerca bioptica per un'accurata diagnosi e una terapia specifica, nonché per la prevenzione.