Fino agli anni '60, l'unica terapia a disposizione per il trattamento in stadio avanzato del carcinoma del colon-retto era rappresentata dal 5-fluoruracile (5FU), con ottenimento di risposte obiettive in circa il 10-15% dei pazienti e con una durata mediana della risposta di 10 mesi. A partire dagli anni Ottanta, furono studiati dua agenti modulanti il fluorouracile:il methotrexate (MTX) e l'Acido Folinico (FA) o Leucovorin (LV) [79][80][81][82] . Il primo ha la capacità di aumentare la disponibilità del 5-fosforibosil-1-fosfato, substrato per la conversione del 5FU nei suoi metaboliti attivi, e di aumentare la disponibilità dei di-idrofolati intracellulari permettendo la formazione di un complesso ternario composto da 5-fluoro-2deoxiuridilato (FdUMP), timidilato sintetasi (TS) e folati ridotti. Il LV, invece, stabilizza il legame tra il 5-fluorouracile e la timidilato sintetasi, potenziando così l'azione citotossica del farmaco. Il meccanismo d'azione del 5FU consiste nell'inibizione della sintesi del timidilato e quindi della formazione di nuove catene di DNA attraverso il legame competitivo con la timidilato sintetasi. Studi randomizzati hanno dimostrato la superiorità dell'associazione del 5FU con uno dei due agenti modulanti e lo schema migliore è risultato essere quello con FA [83,84] , con il 20% di risposte obiettive.L'associazione 5FU e FA è stata valutata attraverso due schedule di trattamento, in entrambi casi si utilizzano alte dosi (200 mg/m2/die di FA e 375 mg/m2/die di 5FU) ma in un caso per 5 giorni consecutivi al mese (schema Machover) mentre nell'altro una volta alla settimana (schema Roswell Park). Successivi studi randomizzati hanno confermato un vantaggio significativo in termini di risposte obiettive (23% vs 11%) rispetto al solo 5FU [91,92] , senza però nessun beneficio per quanto riguarda la sopravvivenza. L'unica differenza evidenziata riguardava la tossicità, con maggiore diarrea nello schema Roswell Park e maggiore mucosite nello schema Machover [85][86][87] .Si è cercato quindi di individuare quale potesse essere il dosaggio ottimale di folati attraverso il confronto tra schedule di somministrazione mensile piuttosto che settimanale e l'impiego di alte o di basse dosi. Per quanto riguarda le concentrazioni ottimali non si è ancora raggiunto un valore comune: secondo sono necessarie concentrazioni di almeno 20 μmol/l [88] , mentre per altri Autorisono sufficienti concentrazioni di 1 μmol/l [89,90] . Con il trattamento settimanale i risultati migliori si ottengono con le alte dosi; nel caso del trattamento mensile esiste equiattività tra alte e basse dosi [93,94] .Alla luce di questi risultati gli schemi di riferimento sono risultati due: il regime Mayo Clinic, che prevede l'impiego di basse dosi di folati, con una schedula di somministrazione mensile e che ha tendenzialmente sostituito lo schema Machover; il regime Roswell Park.Il confronto randomizzato tra le due schedule non ha evidenziato differenze in termini di risposte obiettive o sopravvivenza [95] .Sempre negli anni Ottanta, viene analizzata la differente attività del 5FU in base alla schedula di somministrazione -a bolo o in infusione-. Si ritiene infatti che il 5FU in bolo e il 5FU infusionale agiscano su due vie metaboliche differenti, determinando il primo una inibizione dell'RNA ed il secondo un'inibizione della timidilato sintetasi con conseguente blocco della sintesi del DNA [97][98][99] .E' stata quindi confrontata la somministrazione dell'associazione FA/5FU in infusione con quella a bolo [100,101] . In un primo studio è stato dimostrato un significativo prolungamento della sopravvivenza a favore della somministrazione infusionale, mentre in un lavoro successivo solo un miglioramento significativo del tempo alla progressione, senza differenze significative di sopravvivenza. Pertanto, la somministrazione infusionale di FA/5FU è diventata uno standard in Europa, mentre negli USA lo standard rimane la somministrazione in bolo (Mayo Clinic).Negli ultimi 10 anni l'introduzione di nuovi farmaci, quali Oxaliplatino e Irinotecan, ha permesso di ottenere nei pazienti con malattia metastatica, tassi di risposta superiori al 50% e sopravvivenze che oramai sfiorano i 24 mesi [102] .