• Pazienti in lista per trapianto di fegato con cirrosi il cui punteggio MELD (Model of End stage Liver Disease) minore di 25 e/o con HCC che risponde ai criteri di Milano, con una prospettiva di attesa in lista di almeno 2 mesi.• Pazienti con epatite cronica in lista d'attesa per trapianto di organo solido (non fegato) o di midollo.• Pazienti con epatite cronica dopo trapianto di organo solido (non fegato) o di midollo, se stabili clinicamente e con livelli ottimali di immunosoppressione.• Pazienti con epatite cronica con fibrosi METAVIR F0, F1 o F2 (o corrispondente Ishak) e/o comorbidità a rischio di progressione del danno epatico (coinfezione HBV, coinfezione HIV, malattie croniche di fegato non virali, diabete mellito in trattamento farmacologico, obesità, emoglobinopatie e coagulopatie congenite).• Operatori sanitari infetti.• Pazienti in dialisi per insufficienza renale cronica con epatite cronica o cirrosi epatica.In relazione ai profili di tolleranza, la somministrazione di preparazioni con PI va valutata molto attentamente nel paziente cirrotico ed è assolutamente controindicata in caso di malattia più avanzata e scompensata.Per quanto riguarda il paziente cirrotico, le terapie più appropriate e con meno rischi sono quelle che prevedono l'utilizzo di DAAs. L'eradicazione del virus in questa categoria di pazienti blocca la progressione della fibrosi e in alcuni casi ne consente la parziale regressione.Benefici a lungo termine della terapia in pazienti con cirrosi scompensata includono miglioramenti della gravità della malattia epatica e scompenso epatico meno frequente, che a sua volta riduce la mortalità epato-relata e il rischio di trapianto epatico. Per ottenere l'SVR in questi pazienti è necessario prolungare la terapia e/o associare Ribavirina.I principali effetti collaterali sono imputabili alla Ribavirina (anemia emolitica e disfunzione renale) e sono dose dipendenti. Se è già presente insufficienza renale, il Sofosbuvir è controindicato, per via dell'esposizione a un metabolita nefrotossico. La scelta della terapia si basa sul genotipo, sulla funzionalità renale, sulle interazioni tra farmaci e sulla gravità della malattia epatica (94).Problemi sulla sicurezza di questa terapia si hanno soprattutto in pazienti con malattia avanzata: si rende necessario un monitoraggio continuo dell'epatotossicità, soprattutto in coloro che hanno cirrosi scompensata.Nei pazienti con cirrosi scompensata non candidabili a trapianto, gli obiettivi principali della terapia comprendono: la riduzione degli eventi di scompenso clinico, il miglioramento degli indici biochimici di funzionalità epatica e, soprattutto, la riduzione delle morti epato-correlate. Dal momento che sono disponibili regimi terapeutici IFN-free, è realistico prefiggersi questi obiettivi (101) (102).Nei pazienti in lista d'attesa per il trapianto epatico la terapia potrebbe migliorare i valori degli scores di MELD e CPS, prevenire il peggioramento dello scompenso e ridurre la mortalità in lista d'attesa. Spesso però la riduzione del MELD in un paziente in questa situazione è un problema, in quanto valori più bassi rendono più difficile l'accesso al trapianto. Anche questo aspetto deve quindi essere valutato prima di fare una terapia antivirale in pazienti in lista d'attesa per il trapianto (103).Non è noto ad oggi se effettuare la terapia contro l'HCV nei pazienti scompensati riduca il rischio di HCC o no.Gli unici farmaci utilizzabili per trattare pazienti con cirrosi scompensata sono gli inibitori di NS5A e NS5B, soprattutto perché non si hanno dati sulla sicurezza degli PI in questi casi (104).Gli schemi di trattamento proposti dall'Associazione Italiana per lo Studio del fegato (AISF) sono riportati in tabella 4, 5 e 6. In giallo sono indicati i trattamenti pangenotipici e compaiono solo i trattamenti ritenuti ottimali (104).