La seguente trattazione si prefigge di esplorare il complesso terreno rappresentato dalle manifestazioni più gravi di una patologia tanto articolata dal punto di vista dell'approccio terapeutico quanto uniformemente invalidante e psicologicamente devastante per i pazienti che ne sono affetti: l'arteriopatia periferica cronica ostruttiva (AOCP) e in particolare l'ischemia critica degli arti inferiori (critical limb ischemia -CLI). Il paziente arteriopatico cronico è caratteristicamente un paziente di difficile gestione, sia perché la sua patologia è espressione di una disfunzione sistemica sia perché la prognosi è pesantemente condizionata e aggravata dalle varianti anatomiche a livello locale dei processi patologici che coinvolgono l'albero arterioso degli arti inferiori.La terapia dell'ischemia critica degli arti inferiori si articola in un complesso iter che vede coinvolti diversi tentativi di intervento, sia farmacologici sia chirurgici, con l'obiettivo di scongiurare -o quanto meno procrastinare il più a lungo possibile -l'inevitabile, drammatica conclusione dell'evoluzione del quadro patologico: l'amputazione, procedura che comporta un'invalidità permanente con pesanti conseguenze sulle condizioni di vita del paziente. Il momento fondamentale di questo iter terapeutico, intorno al quale ruota la maggioranza degli interventi che vengono proposti al paziente, è di conseguenza costituito dal tentativo di modificare direttamente, dopo un attento studio del caso specifico, la condizione patologica dei suoi vasi periferici o dal tentativo di far sì che questa non sia di ostacolo all'afflusso di sangue ai tessuti.Obiettivo di questa dissertazione è specificamente quello di approfondire la finestra che si apre tra due momenti ben delineati: il tentativo di ricanalizzare il vaso al fine di riperfondere il tessuto e salvarne la funzionalità, da un lato, e l'evidenziarsi di una condizione ischemica ormai irrimediabile che implica di necessità l'amputazione, dall'altro. In questo ambito temporale e terapeutico la letteratura scientifica suggerisce vari e diversi interventi la cui efficacia è, tuttavia, spesso controversa e, per questo motivo, interessante argomento di studio. Sono questi la simpaticectomia lombare, i presidi farmacologici (in particolare gli analoghi delle prostaglandine) e la stimolazione cordale spinale. La variabile tempo assume un'importanza sostanziale e va analizzata con attenzione: spesso infatti risultati eclatanti nell'immediato possono degenerare nel giro di mesi e riportare il paziente a disabilità nonostante l'iniziale beneficio.Diverse categorie di pazienti si possono trovare in questa drammatica situazione: pazienti le cui immagini radiografiche non suggeriscono una buona probabilità di successo per una ricanalizzazione (ad esempio un'occlusione eccessivamente distale in assenza di un vaso valido cui connettersi oppure la presenza di un albero arterioso diffusamente e gravemente stenotico), pazienti già trattati con chirurgia diretta la cui pervietà del bypass non sia stata mantenuta, pazienti critici o molto anziani.È importante sottolineare come in questi pazienti spesso si verifichi un significativo scollamento tra i risultati dell'emodinamica, quali oggettivabili con gli esami strumentali, e l'effettivo miglioramento della qualità della vita: non bisogna quindi commettere l'errore di basare il follow-up di questi pazienti solo sulla valutazione dell'aumento dei parametri di flusso, ma occorre anche focalizzarsi sulla percezione soggettiva della condizione patologica in atto. Percezione del dolore, qualità ed entità della deambulazione, percentuale e tempistica delle amputazioni sono gli elementi fondamentali da prendere in considerazione per la corretta valutazione degli interventi e la loro eventuale classificazione in termini di successo terapeutico. Si coglie l'occasione per sottolineare la diversa sfumatura che il concetto di successo terapeutico assume nell'ambito di questa categoria di pazienti: poiché la remissione della patologia sottostante, l'arteriosclerosi, è di fatto impossibile e le limitate opzioni a disposizione sono mirate a cercare di arrestarne la progressione più che ad ottenerne una regressione, la palliazione è spesso l'unico obiettivo realistico che il terapeuta può prefiggersi; come nel caso dei pazienti oncologici, diventa così cruciale la valutazione della condizione generale in termini di qualità di vita.Analizzare l'impatto dell'intervento terapeutico attraverso la misurazione della qualità della vita significa basarsi sull'effettivo aumento delle performance del soggetto nelle attività quotidiane e sulla riduzione del dolore, spesso insostenibile, che questi pazienti si trovano a dover sopportare. * * * * * Allo scopo di introdurre l'argomento, nel primo capitolo viene proposto un inquadramento nosografico generale della Critical Limb Ischemia e ne viene sommariamente tratteggiata la storia clinica naturale, con particolare riferimento a quelle complicanze che più si rivelano significative al momento di scegliere la possibile strategia terapeutica da mettere in atto.Nel secondo capitolo vengono descritte le attuali prospettive di trattamento dell'ischemia critica degli arti inferiori, con riferimento particolare alle linee-guida che sono state pubblicate negli ultimi anni (la TASC e l'ACC/AHA).Nel terzo capitolo viene affrontato il problema del controllo del sistema nervoso autonomo sulla perfusione arteriosa degli arti inferiori: una comprensione dettagliata di questi meccanismi costituisce ovviamente la ratio di qualsiasi tentativo di intervento sulla condizione patologica in esame qualora si intenda agire sulla conduzione nervosa. Si cercherà di mostrare come, nonostante l'argomento sia studiato da moltissimo tempo, si sia ancora lontani dal disporre di un quadro esauriente e del tutto soddisfacente dei complessi meccanismi regolatori all'opera.Il quarto capitolo è dedicato allo studio del cosiddetto paziente non rivascolarizzabile, con particolare attenzione al ruolo rivestito nell'ambito dell'armamentario terapeutico disponibile dai prostanoidi e dalla stimolazione cordale.Il capitolo quinto introduce la tecnica della simpaticectomia lombare, che costituisce il fulcro della presente indagine. Dopo averne brevemente descritto e illustrato la tecnica operatoria, si affronta il tema del ruolo che la stessa può rivestire oggi nei confronti della patologia ischemica critica dell'arto inferiore. La simpaticectomia lombare si basa su un razionale articolato in tre meccanismi fisiopatologici:1. l'abolizione del tono simpatico sulle arteriole pre-capillari e l'aumento del flusso di sangue ai tessuti che ne dovrebbe conseguire;2. la denervazione che, includendo fibre sensitive, contribuirebbe alla sedazione del dolore; 3. il potenziamento dei circoli collaterali che garantiscono ai tessuti afflusso di sangue attraverso un sistema vicariante.Il peso di ognuno di questi elementi nel determinare il successo di questa tecnica è in realtà tutt'altro che definito e sarà approfondito nel corso del capitolo. Particolare attenzione critica verrà rivolta al fatto che la simpaticectomia lombare è praticamente scomparsa nelle più recenti survey internazionali che discutono i protocolli terapeutici da impiegare nelle situazioni patologiche in questione: l'interrogativo la cui risoluzione costituisce obiettivo del presente studio è se veramente la simpaticectomia lombare faccia ormai parte solo della storia della medicina o se invece essa non possa essere rivalutata, in un numero ristretto e molto selezionati di casi, come intervento di elezione.Allo scopo di iniziare a valutare questa possibilità è stata condotta un'analisi retrospettiva su un gruppo di pazienti estrapolati dalla casistica della Divisione Universitaria di Chirurgia Vascolare (ASO San Giovanni Battista -Molinette) diretta dal Prof. Rispoli nel periodo 2006-2008.L'inclusione dei pazienti nello studio si è rivelato un compito arduo: spesso diversi approcci terapeutici si sono sovrapposti o susseguiti nel tentativo di arrestare la malattia rendendo una chiara correlazione causaeffetto di difficile interpretazione. Pur in assenza di validità statistica a cagione del piccolo numero di pazienti che è stato possibile osservare, il trend evidenziato dal suddetto studio sembra giustificare, con le dovute riserve, una rivalutazione critica dell'utilizzo della tecnica in esame nella pratica clinica.