È possibile effettuare un emocromo anche manualmente, tipicamente ciò avviene quando non vi è la disponibilità di apparecchiature automatiche oppure i risultati ottenuti consigliano ulteriori indagini. Nel 10-25% dei casi, i risultati di procedure automatizzate vengono rivisti tramite sistemi manuali sia pa causa della presenza di popolazioni cellulari anormali che l'analizzatore non è in grado di contare correttamente, sia per avvisi interni generati dall'apparecchiatura che suggeriscono che i risultati potrebbero essere imprecisi o per valori che non rientrano nelle soglie stabilite. Per indagare su tali evenienze, si procede con la preparazione del sangue su di un vetrino da microscopio, colorato con una macchia di Romanowsky per poi essere esaminato. Così viene valutato l'aspetto dei globuli rossi e bianchi e delle piastrine e, se presenti, vengono riportate le anomalie qualitative. I cambiamenti nell'aspetto dei globuli rossi possono avere un notevole significato diagnostico: ad esempio, la presenza di cellule dall'aspetto falciforme è indicativa di anemia falciforme e un numero elevato di globuli rossi frammentati (schistociti) richiede un'indagine urgente in quanto può suggerire la presenza di un'anemia emolitica microangiopatica. In alcune condizioni infiammatorie e nei disturbi della paraproteina, come il mieloma multiplo, alti livelli di proteine nel sangue possono far apparire i globuli rossi impilati insieme sullo striscio, che viene definito "rouleaux". 