Sono state osservate le caratteristiche epidemiologiche tipiche dei pazienti affetti da cromoblastomicosi evidenziate negli altri lavori presenti in letteratura riguardanti queste patologia. Tutti i soggetti osservati vivono in ambiente rurale e svolgono mansioni lavorative connesse con il loro contesto di vita, prevalentemente all'aria aperta. La maggior parte è di sesso maschile (75% del totale) e di età adulta (età media 45,2 anni). Tutti i soggetti, tranne uno, presentano almeno una lesione interessante gli arti inferiori.Notoriamente la cromoblastomicosi è difficile da trattare con il limitato numero di farmaci antimicotici tuttora disponibili, che in molti casi non garantiscono la completa eradicazione del fungo. Dal momento della sua descrizione nel 1914 sono state proposte innumerevoli strategie terapeutiche, ma la maggior parte si sono dimostrate inefficaci.La mancanza di linee guida internazionali nella gestione terapeutica della cromoblastomicosi pone un'ulteriore sfida al personale medico che intende trattare questa patologia in un'area endemica particolarmente isolata e povera. Per forza di cose la strategia terapeutica è personalizzata e ogni equipe medica segue un proprio schema. Dopo aver valutato le esperienze riportate in letteratura, si è scelto di adottare un protocollo terapeutico che dura un periodo medio e comporta la somministrazione del farmaco ad un dosaggio medio rispetto agli studi precedenti che adottavano lo stesso tipo di farmaci.Questo protocollo differisce da quelli di altri studi condotti in Madagascar, in particolare da quello di Esterre condotto nel nord dell'isola, poiché essi non si sono ritenuti riproducibili in maniera efficace. I risultati dello studio di Esterre riportano una percentuale di guarigione del 74,2% ottenuta su 42 pazienti trattati con terbinafina al dosaggio di 500mg /die per un periodo massimo di 12 mesi, ma è importante far notare come la casistica di questo studio sia sostanzialmente diversa rispetto a quella da noi analizzata. Nella zona centro-settentrionale è registrata una incidenza molto più elevata delle forme iniziali lievi di cromoblastomicosi, probabilmente perché si giunge prima alla diagnosi grazie alla maggiore disponibilità di mezzi, alla maggior presenza di centri e personale in grado di diagnosticare la malattia, al minore isolamento ed alla più semplice accessibilità delle strutture sanitarie alla popolazione. Oltretutto differiscono gli agenti eziologici più frequentemente coinvolti: nel nord del paese Fonsecaea pedrosoi, nel sud Cladophialophora carrionii; nello studio di Esterre solo 5 casi sono positivi per il secondo agente eziologico. Inoltre, problema comune a tutti gli studi riguardanti la cromoblastomicosi, la classificazione dei pazienti e della severità delle lesioni presentate è piuttosto generica.Proprio la mancanza di uniformità nella classificazione delle varie forme di malattia è una di quelle carenze che non permettono di considerare comparabili i risultati ottenuti dai vari studi internazionali riguardanti la cromoblastomicosi e non favoriscono la compilazione di linee guida attendibili e accettabili universalmente. I risultati dei vari studi sono quindi disparati e non confrontabili tra loro poichè le forme di malattia e le sue localizzazioni differiscono anche molto tra uno studio e l'altro, i protocolli terapeutici applicati variano in maniera importante (i farmaci antimicotici stessi sono differenti) e i criteri di cura non sono standardizzati.Tuttavia è da segnalare un altro studio del 2005 che segue un protocollo terapeutico simile a quello qui proposto. È stato condotto in Cina da Xibao et al. su due casi di cromoblastomicosi in forma moderata dovuti a Cladosporium carrionii con dosaggi differenti: in un caso la terbinafina è stata somministrata al dosaggio di 250mg x2/die per il primo mese e 250mg /die nei mesi successivi, mentre nell'altro caso è stata somministrata sempre a 250mg /die. In entrambi i casi i risultati riportati sono soddisfacenti, con l'ottenimento della guarigione completa dopo rispettivamente 4 e 8 mesi di terapia.Un altro studio rilevante che descrive l'applicazione di un protocollo terapeutico simile a quello qui proposto, ma riguarda una casistica caratterizzata dall'avere come agente eziologico Fonsecaea pedrosoi, è quello di Bonifaz et al. condotto in Messico nel 2002. Sono considerati 4 pazienti trattati con terbinafina 500 mg /die per 2-8 mesi, con la riduzione del dosaggio a 250 mg /die per ulteriori 2-4 mesi (nel caso più avanzato è stato mantenuto il dosaggio di 500 mg /die con un intervallo di 3 mesi in cui è stato aumentato a 750 mg /die). La guarigione è stata ottenuta in 4-9 mesi nei 3 pazienti con lesioni di estensione da piccola a media e solo un miglioramento clinico è stato ottenuto per il paziente con lesioni più avanzate. In generale, in seguito alle osservazioni da noi condotte, si può affermare che per le lesioni piccole iniziali appaiono sufficienti, per ottenere la guarigione, quattro mesi di terapia con un controllo ravvicinato per riuscire ad individuare precocemente qualsiasi segno di recidiva in maniera tale da poter eventualmente reintervenire immediatamente.Per le lesioni grosse avanzate non appaiono sufficienti neanche i sei mesi di terapia di cui si compone il protocollo terapeutico qui proposto, che si caratterizza per la maggiore dose di farmaco somministrata.In alcuni casi la terapia è stata interrotta per termine del protocollo te-rapeutico, nonostante la presenza manifesta di lesioni in atto e anche nei due pazienti in cui si è scelto di proseguire la terapia oltre i tempi del protocollo non si è ottenuto alcun beneficio ulteriore ed essa è stata interrotta nell'arco di 2 mesi. Tuttora non si hanno le conoscenze adeguate per poter stabilire per quanto tempo debba protrarsi la somministrazione del farmaco per riuscire a raggiungere, ove possibile, la guarigione. Sicuramente l'edema imponente e lo sviluppo di estesa fibrosi, che si verificano frequentemente nelle lesioni avanzate, non permettono un rapido raggiungimento a livello tissutale di sufficienti livelli di farmaco antifungino.Nei casi in cui si è osservata una recidiva di malattia, questa si è sviluppata generalmente entro due o tre mesi dal termine del protocollo terapeutico, caratterizzandosi per una rapida evoluzione e una maggiore aggressività. Questo aspetto suggerisce che probabilmente rimangono alcune cellule fumagoidi ancora attive a livello di minime lesioni residue non ben riepitelizzate, che sono frenate nella loro attività dalla presenza del farmaco. Una volta verificatasi la clearence del farmaco, il processo patologico riparte con vigore da queste zone.Per quanto riguarda l'aspetto macroscopico delle lesioni, si è osservato che quelle verrucose particolarmente secche e coriacee sono fortemente refrattarie al trattamento e non permettono di ottenere che una minima risposta. Inoltre la presenza, su qualsiasi tipo di lesione, di particolari ulcerazioni o di abbondante essudato pare correlata ad una ridotta suscettibilità al trattamento farmacologico.Come già riscontrato in altri lavori, appare quindi chiara l'importanza della diagnosi precoce. Le lesioni iniziali non complicate sono più facilmente trattabili, rispondono meglio alla terapia e il loro trattamento permette il raggiungimento di alte percentuali di guarigione. In uno studio condotto in Venezuela da Perez-Blanco et al. su un gruppo di bambini e adolescenti affetti da cromoblastomicosi da Cladophialophora carrionii che, per forza di cose, in virtù del minor tempo di esposizione all'agente patogeno e del minor tempo di evoluzione della malattia rispetto ai soggetti adulti, presentavano forme iniziali di malattia nella quasi totalità dei casi, si è raggiunta una percentuale di guarigione completa dell'86,36% utilizzando diversi schemi terapeutici.