Le immediate prospettive future del trattamento post-operatorio del carcinoma colorettale, dipendono dall'esito di quegli studi di chemioterapia adiuvante appena conclusi che hanno preso in considerazione quei farmaci o quelle schedule dimostratisi efficaci nella malattia metastatica (oxaliplatino, CPT-11, fluoropirimidine orali); Lo studio MOSAIC, pubblicato nel giugno del 2004, è stato disegnato con l'obiettivo primario di valutare se il vantaggio riportato dall'associazione di oxaliplatino al solo acido folinico e 5-fluorouracile nel trattamento della malattia metastatica si manteneva anche in adiuvante.I dati sono confortanti sia nella popolazione generale arruolata nello studio sia nei pazienti con più di 70 anni, dimostrando la fattibilità e tollerabilità del regime FOLFOX4 anche in adiuvante [57,58] : si è dimostrato un aumento significativo della sopravvivenza libera da malattia a 3 anni del 5.3% (78.2% nel braccio di trattamento con regime FOLFOX4 verso 72.9% del braccio di trattamento con regime deGramont) corrispondente ad una diminuzione del 23% del rischio di recidiva per i pazienti che avevano ricevuto oxaliplatino.Per lo studio erano stati arruolati, tra ottobre 1998 e gennaio 2001, 2246 pazienti in 146 centri distribuiti in 20 nazioni, sottoposti a resezione curativa per carcinoma del colon retto stadio II (40%) o III ( 60% ) e divisi equamente in due gruppi: uno con FL da solo, uno con FL e Oxaliplatino. Nel primo gruppo ogni ciclo era costituito da 2 ore di infusione di 200 mg di FA per metro quadrato di area di superficie corporea seguite da un bolo di 400 mg di 5FU per metro quadrato e poi da 22 ore di infusione di 600 mg di 5FU per metro quadrato dati in due giorni consecutivi ogni 14 giorni, per 12 cicli. Lo stesso regime era applicato al secondo gruppo sommato a due ore di infusione di 85 mg di oxaliplatino per metro quadrato al giorno 1, dato simultaneamente a FA. L' end point primario era il DFS. Dopo un follow up mediano di 37,9 mesi, 273 pazienti nel gruppo con oxaliplatino hanno avuto eventi correlati al cancro, in confronto a 293 nel gruppo senza oxaliplatino (21'1% vs 26'1% ; HR per ricorrenze 0'77; p= 0,002).Il DFS a 3 anni era 78,2% ( intervallo di confidenza del 95%, 75,6 a 80,7) nel gruppo con oxaliplatino e 72,9% (intervallo di confidenza del 95%, 70,2 a 75,7) nel gruppo senza oxaliplatino ( p= 0,002 log-rank stratificato). Nel gruppo con oxaliplatino l'incidenza di febbre per neutropenia era dell' 1,8%, quella di effetti avversi gastrointestinali bassa e l'incidenza di neuropatia sensoriale era del 12% durante il trattamento e diminuiva all' 1,1% al follow up di un anno. Gli autori concludono che aggiungere l'oxaliplatino al regime di 5FU e FA migliora il trattamento adiuvante del colon retto. Importante sottolineare che in questo studio la riduzione del rischio era simile in pazienti con malattia in stadio II come in stadio III. [59] Lo studio PETACC 3 era, invece, un trial internazionale randomizzato prospettico di fase III confrontante l'infusione di 5FU/FA/irinotecan e 5FU/FA in pazienti con carcinoma del colon in stadio III. Anche in questo caso si partiva dal presupposto che regimi di infusione della combinazione 5FU/FA/irinotecan hanno migliorato la sopravvivenza nel cancro del colon-retto metastatico. Tra gennaio 2000 e aprile 2002, 3278 pazienti ( 945 in stadio II e 2333 in stadio III ) sono stati divisi in due gruppi in terapia per 6 mesi con 5FU/FA come regime di de Gramont ( LV5FU2 ) associato o meno a irinotecan 180 mg per metro quadrato q2w o come regime AIO associato o meno a irinotecan 80 mg per metro quadrato alla settimana.L'end point primario era il DFS nei pazienti in stadio III usando il log-rank test, l'end point secondario includeva il RFS ( relapse FS = DFS escludendo i secondi tumori ), OS, sicurezza e marker prognostici. Le analisi sull'efficacia secondaria includono DFS e RFS nella popolazione di pazienti in stadio II e III.Il follow up mediano è stato di 32 mesi. HR per DFS era 0,89 ( 0,77-1,03 ) ( p= 0,107) ( DFS a tre anni 62,9 vs 59,9 % rispettivamente con e senza irinotecan ) e per RFS 0,87 ( 0,75-1,02 ) ( p= 0,076 ) ( DFS a tre anni: 65,1 vs 61,8% ) nei pazienti in stadio III. Il profilo di sicurezza era accettabile anche se i pazienti trattati con irinotecan hanno riscontrato una lieve maggiore tossicità.Gli autori concludono che irinotecan aumenta l'efficacia del LV5FU2, senza però un allungamento statisticamente significativo ad una mediana di follow up di 32 mesi con accettabile profilo di sicurezza. [60] Ad oggi, quindi, la miglior terapia per il trattamento postoperatorio adiuvante di carcinoma colorettale sembra essere 5FU/FA/oxaliplatino. Interessante sembra essere anche l'ipotesi di lavoro dello studio internazionale a 4 bracci VICTOR, in cui 7000 pazienti con carcinoma del colon in stadio II e III vengono randomizzati, dopo la terapia adiuvante standard, a ricevere per 2 o 5 anni il rofecoxib o placebo. Obiettivo dello studio è quello di dimostrare che il rofecoxib, inibitore selettivo della COX2 in grado di interferire con il processo di carcinogenesi colorettale e dotato di proprietà antiangiogenetiche e proapoptotiche, sarebbe in grado di avere un impatto positivo sulla sopravvivenza rispetto al placebo.