Alla stessa maniera, O'Donnel ha riportato una ripetibilità intra-operatore leggermente peggiore per la Pentacam che per la pachimetria a US (differenza media e SD tra due misurazioni effettuate dallo stesso operatore pari a 1,5 ± 11,5 µm per la Pentacam e a 0,3 ± 9,2 µm per la pachimetria ad US) (O'Donnell, et al., 2005).In ogni caso la ripetibilità delle due metodiche è stata ritenuta più che buona, tanto da portare Barkana a concludere che una stima affidabile dello spessore corneale centrale può essere ottenuta con una singola scansione.Anche in questo studio la ripetibilità intra-operatore è risultata leggermente peggiore per la Pentacam che non per il pachimetro a US (COR 0,84% vs. COR 0,71%), dove COR (Coefficient Of Repeatability) = (SD della differenza tra le medie/media delle misurazioni) * 100 (Barkana, et al., 2005).Anche Amano ha riportato una ripetibilità intra-operatore, espressa come media e SD della differenza tra due misure ottenute dallo stesso operatore, di poco peggiore per la Pentacam che non per la pachimetria a US (2,8 ± 2,6 μm vs.1,6 ± 0,7 μm), ma la differenza tra le due metodiche non è risultata statisticamente significativa (Amano, et al., 2006).Capitolo 4: La misurazione dello spessore corneale Un vantaggio della Pentacam rispetto al pachimetro ad US è l'elevata riproducibilità inter-operatore che rende la metodica sostanzialmente operatore-indipendente (Barkana, et al., 2005).La Pentacam ha mostrato una riproducibilità inter-operatore migliore di quella del pachimetro a US, con una differenza media tra osservatori pari a 0,1 ± 3,0 µm per la Pentacam vs. 2,8 ± 9,9 µm per il pachimetro a US (Lackner, et al., 2005). Anche i valori riportati da Barkana e Shankar non si sono discostati molto da quelli precedenti: la differenza media tra due singole misurazioni effettuata da due diversi operatori è stata pari a 0,83 ± 2,87 µm (Barkana, et al., 2005) e a 1,04 ± 7,17 µm (Shankar, et al., 2008) -Mezaine, et al., 2008;Amano, et al., 2006;Barkana, et al., 2005;Fujioka, et al., 2007;O'Donnell, et al., 2005).La letteratura non è però concorde sulla differenza tra le misurazioni ottenute con i due strumenti.Alcuni Autori hanno riportato una sottostima costante dei valori di CCT misurati con la Pentacam rispetto a quelli a quelli misurati con il pachimetro ad ultrasuoni (Barkana, et al., 2005;Lackner, et al., 2005;O'Donnell, et al., 2005). La differenza tra i valori medi misurati con le due metodiche è risultata in due casi statisticamente significativa (Barkana, et al., 2005;O'Donnell, et al., 2005). In ogni caso gli stessi Autori hanno fatto notare come questa differenza, pari a circa 6-7 µm in media, sia pure statisticamente significativa, non fosse da ritenersi rilevante dal punto di vista clinico.Al contrario ci sono anche delle prove che farebbero propendere per una sovrastima dei valori di CCT misurati con la Pentacam rispetto a quelli misurati con il pachimetro ad US (Al-Mezaine, et al., 2008;Fujioka, et al., 2007). In entrambi i casi la differenza media tra le due metodiche, pari a circa 5 e 8 µm, è risultata statisticamente significativa. Anche in considerazione della buona correlazione tra i valori ottenuti con le due metodiche, uno dei due Autori ha, comunque, concluso che le Il tonometro di Goldmann è considerato il gold standard per la misurazione della pressione intraoculare (Miglior, et al., 2004).La tonometria ad applanazione secondo Goldmann è basata sul principio di Imbert-Fick modificato, per la misurazione della pressione all'interno di una sfera. La formula che enuncia il principio è W + S = (P x A) + B, dove W è la forza esterna applicata, S è la tensione di superficie creata dal film lacrimale, P è la pressione intraoculare, A è l'area della superficie appianata e B è la forza richiesta per flettere la cornea. Con un diametro della superficie applanata pari a 3,06 mm, S eguaglia B e, dunque, S e B si annullano. La formula si ridurrà allora a P = W / A. Essendo A costante, P sarà direttamente proporzionale a W (Francis, et al., 2007).Quando Goldmann e Schmidt descrissero il loro metodo di tonometria ad applanazione, la variazione interindividuale dello spessore corneale era ritenuta praticamente nulla in una popolazione sana. La taratura del tonometro di Goldmann fu, quindi, basata sull'assunto che lo spessore corneale fosse costante con un valore di riferimento di circa 500 μm. Lo stesso Goldmann fece, però, notare che la misurazione della pressione sarebbe stata meno accurata discostandosi lo spessore corneale dal valore di riferimento (Goldmann, et al., 1957).Con l'avvento di pachimetri più precisi, divenne chiaro che le differenze di spessore corneale tra gli individui erano maggiori di quanto non si pensasse in precedenza e tali da influenzare, in maniera clinicamente rilevante, la misurazione della pressione intraoculare effettuata con tonometri ad applanazione (Argus, et al., 1995;Ehlers, et al., 1970;Johnson, et al., 1978).Più recentemente, numerosi Autori hanno riportato valori di spessore corneale più alti, rispetto a soggetti sani, per i soggetti con ipertono oculare (Argus, et al., 1995;Brandt, et al., 2001;Herman, et al., 2001;Herndon, et al., 1997) tanto che alcuni di essi hanno fatto notare come, almeno in parte, la IOP elevata, nei soggetti con ipertono oculare, possa essere spiegata dal maggiore spessore corneale (European Glaucoma Prevention Study Group, 2007). Altri Autori hanno riferito di spessori corneali significativamente ridotti rispetto alla popolazione generale in pazienti affetti da glaucoma a pressione critica bassa (Copt, et al., 1999;Ehlers, et al., 1974;Morad, et al., 1998).Molti Autori hanno fatto notare come una cornea più sottile rispetto al valore di riferimento induca una sottostima del valore misurato di pressione intraoculare (mIOP), mentre un aumentato spessore corneale induca una sovrastima del valore di pressione intraoculare misurata (Bhan, et al., 2002 ;Brandt, et al., 2001 ;Doughty, et al., 2000;Eysteinsson, et al., 2002 ;Gunvant, et al., 2004;Gunvant, et al., 2005;Kohlhaas, et al., 2006 ;Özcura, et al., 2008 ;Paranhos, et al., 2000 ;Saleh, et al., 2006 ;Shimmyo, et al., 2003 ;Wolfs, et al., 1997).Con l'eccezione di due soli studi Kohlhaas, et al., 2006), gli altri Autori hanno dimostrato l'influenza dello spessore corneale sulla misurazione della pressione intraoculare correlando con metodi statistici i valori misurati di CCT e IOP, senza essere a conoscenza della pressione intraoculare reale. Ehlers e Kohlhaas hanno invece valutato l'entità dell'errore indotto dallo spessore corneale, correlando il CCT misurato con la differenza tra la mIOP e la pressione idrostatica nota imposta ai bulbi dopo incannulamento della camera anteriore Kohlhaas, et al., 2006). Uno studio di incannulamento permette di ricavare il valore di CCT che non induce distorsioni nella misura della IOP: questo è il principale vantaggio rispetto agli studi empirici. Sfortunatamente, l'applicazione diffusa delle procedure di incannulamento della camera anteriore trova il suo limite nell'invasività della metodica.Una volta dimostrata l'influenza del CCT sulla misurazione della IOP, numerosi Autori hanno proposto scale di correzione della mIOP in funzione del CCT. I fattori di correzione proposti variano tra ± 0,16 mmHg e ± 0,71 mmHg di sovra/sottostima della IOP per una differenza di 10 µm di spessore corneale centrale (Özcura, et al., 2008). Come viene fatto notare dallo stesso Autore, anche in presenza di un accordo generale sull'importanza della misurazione dello spessore corneale in rapporto al dato tonometrico ed anche se il problema è stato affrontato con una revisione sistematica della letteratura che ha prodotto metanalisi (Doughty, et al., 2000), nessuna delle scale di correzione si è imposta come riferimento (Herndon, 2006). In ogni caso, Kohlhaas dopo l'analisi di 125 occhi ha riportato una variazione di ± 0,4 mmHg di mIOP per ogni 10 μm di aumento o diminuzione dello spessore corneale rispetto ad un CCT di riferimento, che non indurrebbe errore, pari a circa 550 μm (Kohlhaas, et al., 2006). Il risultato di questo studio non si discosta di molto dal fattore di correzione proposto da Doughty che ha suggerito una sovra/sottostima di 0,63 mmHg per ogni 10 μm (Doughty, et al., 2000).