La tecnica di split-liver consente di dividere il fegato del donatore in due parti al LLS sono assegnati il ramo portale di sinistra, la vena sovraepatica di sinistra ed il dotto epatico sinistro. Lo split può essere effettuato ex-situ al back table, con aumento sostanziale del CIT associato in passato ad alto tasso di complicanze intra-operatorie durante il trapianto e PNF del graft. [155][156][157][158] Buoni risultati sono stati ottenuti con la tecnica di split in-situ che offre il vantaggio dell'accorciamento del CIT e della miglior emostasi al momento della riperfusione. [159] Lo split in-situ consiste in una lobectomia sinistra laterale al legamento rotondo, svolta nel donatore a cuore battente. Non esistono studi di confronto tra le due tecniche, se attuabile, lo split in-situ è preferibile. [160] In corso di studio è il modello sperimentale di split ex-situ in macchina di perfusione normo-termica o ipo-termica o subnormotermica, con perfusione simultanea dei lobi di destra e sinistra che negli studi preclinici su fegati non idonei al trapianto; i limiti principali degli studi di fase 1 sono rappresentati dall'eccessiva variabilità degli organi utilizzati, e dall'ancora prolungato CIT, inoltre è stato osservato un aumento progressivo delle resistenze vascolari del graft (più alta nel lobo di destra rispetto al lobo di sinistra e al fegato intero di controllo), e aumentati livelli di lattati durante la perfusione rispetto al fegato intero di controllo. È necessaria ottimizzazione tecnica ed ulteriori studi di natura clinica, ma l'impiego delle macchine di perfusione rappresenta una prospettiva promettente per il miglioramento dei protocolli di perfusione, e la potenzialità di recuperare fegati considerati non-trapiantabili espandendo il pool di disponibilità. [161] L'intervento sul ricevente prevede il confezionamento dell'anastomosi cavale end-to-end con la vena sovraepatica sinistra mediante tecnica piggyback; per assicurare un corretto outflow venoso è necessario che il graft sia posto ruotato di 45° in senso orario sul piano trasversale e lievemente sul piano frontale, la superficie della trancia, che include il nuovo ilo epatico, si trova infine disposta posteriormente e verso l'alto senza ostacoli al decorso della arteria e della vena epatiche. Nei pazienti affetti da neoplasie maligne la preservazione della IVC del ricevente espone al rischio di non radicalità oncologica, è possibile in questi casi ricorrere alla ricostruzione della IVC con graft iliaco del donatore. L'anastomosi portale è eseguita end-to-end o con interposizione di un graft venoso del donatore nel caso in cui la vena porta risulti ipoplasica. L'anastomosi arteriosa è normalmente eseguita end-to-end, quando l'asse arterioso del ricevente risulti inadeguato, è possibile ricorrere all'anastomosi end-to-side con l'aorta a livello dell'origine del tripode celiaco o appena al di sotto delle arterie renali. [139] La ricostruzione biliare prevede il confezionamento di epatico-digiunostomia con ansa alla Roux-en-Y.