I disturbi ipertensivi in gravidanza rappresentano una delle più importanti cause di mortalità materna e contribuiscono in larga misura alla mortalità e morbilità perinatale. 48,49,50,51 .Complessivamente, i disturbi ipertensivi complicano circa il 12-22% di tutte le gravidanze negli Stati Uniti, con differenze notevoli a seconda della regione geografica e dell'etnia. In Italia l'incidenza è stimata intorno al 3-5% 40,41,46 . Secondo la classificazione stilata dal "American College of Obstetricians and Gynaecologists" (ACOG) vengono individuati quattro tipi di disturbi ipertensivi della gravidanza:Ipertensione cronica è definita come l'elevazione dei valori pressori a livelli patologici precedente alla gravidanza o diagnosticata prima della ventesima settimana di gestazione. La diagnosi viene posta se la pressione sistolica è maggiore o uguale a 140mmHg e/o la pressione diastolica è maggiore o uguale a 90mmHg.Nell'8-16% dei casi l'ipertensione è preesistente alla gravidanza stessa. Questa condizione è associata ad un'incidenza aumentata di complicanze materne e fetali a breve e lungo termine, soprattutto in donne con forme severe non controllate, con danno d'organo o che non si sottopongono alle visite prenatali. Le complicanze materne che si possono sviluppare in corso di ipertensione cronica sono la comparsa di preeclampsia e il distacco di placenta. L'incidenza di quest'ultima in donne con una forma di ipertensione cronica lieve è intorno allo 0.7-1.5% mentre nelle forme severe può essere del 5-10% 52 . Questa percentuale risulta essere maggiore in caso di sviluppo di preeclampsia e non è influenzata dall'età materna, razza o durata della patologia 53,54 .Inoltre l'incidenza di distacco di placenta è doppia in donne con ipertensione cronica rispetto a gestanti normotese od alla popolazione ostetrica generale (OR 2.1, 95% IC, 1.1-3.9).Anche le complicazioni fetali sono aumentate in gestanti con ipertensione cronica. Il rischio di mortalità prenatale, infatti, è 3-4 volte maggiore rispetto alla popolazione ostetrica generale (OR 3.4, 95% IC, 3.0-3.7) 54 .Preeclampsia Si pone diagnosi in presenza di ipertensione (pressione sistolica maggiore od uguale a 140mmHg e pressione diastolica maggiore od uguale a 90mmHg) e proteinuria significativa (ovvero maggiore od uguale a 0.3g/24h) comparse dopo la ventesima settimana di gestazione in donne precedentemente normotese e non proteinuriche. L'incidenza di eventi sfavorevoli a carico del feto è influenzata, oltre che dai meccanismi patogenetici della malattia, dalla gravità, dall'epoca della sua comparsa e dalla necessità di espletare il parto prematuramente. Gli effetti sull'esito perinatale dipendono da diversi meccanismi.La riduzione protratta della perfusione utero-placentare può provocare oligoidramnios, distacco di placenta, ritardo di crescita intrauterina del feto e, nei casi più gravi, morte endouterina. L'asfissia fetale acuta, che si manifesta soprattutto in presenza di complicanze materne improvvise come il distacco di placenta, la coagulazione intravascolare disseminata e l'eclampsia, è causa di morte endouterina in una grande percentuale di casi.In caso di preeclampsia grave la natimortalità ha un'incidenza complessiva dello 0.5-1% 1 . In uno studio canadese è risultato che la morte fetale intrauterina si verifica nell'8.3% delle gravidanze complicate da preeclampsia e solo nello 0.7% delle gestazioni fisiologiche con un rischio relativo, controllato per parità e età gestazionale, di 1.45 (95% IC, 1.02-2.29) 55 .In corso di preeclampsia si possono sviluppare diverse complicanze, le più importanti sono il distacco intempestivo di placenta, l'eclampsia e la sindrome HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).La prognosi fetale è estremamente sfavorevole: la morte endouterina avviene frequentemente durante l'accesso convulsivo o subito dopo, a causa dell'ipossia acuta provocata dalla prolungata apnea materna o dalle complicanze immediate, soprattutto distacco di placenta e coagulazione intravascolare disseminata con deposizione massiva di microtrombi nella circolazione placentare. La mortalità perinatale totale varia infatti, a seconda delle casistiche, dal 10% al 25% 4 .La sindrome HELLP è la più frequente complicanza della preeclampsia grave, con un'incidenza del 4-12%. La mortalità perinatale associata a questa sindrome è del 5-20%, la maggior parte dovuta a morte fetale intrauterina 56,57,58,59 . Inoltre essa determina la morte materna nello 0-4% dei casi 76,60,61 . Nonostante siano passati 20 anni da quando questa condizione è stata definita come entità clinica, l'unico trattamento per questa patologia rimane l'anticipazione del parto, anche ad un'età gestazionale precoce.Ipertensione cronica con preeclampsia sovrapposta In 2 condizioni si può porre diagnosi: la prima quando, in gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche, compare proteinuria significativa dopo la ventesima settimana di gestazione. La seconda nel caso in cui, in gravide ipertese e proteinuriche già prima della gravidanza, si verifichino: improvviso aumento dell'ipertensione e della proteinuria, comparsa di trombocitopenia (conta piastrinica < 100.000 mm³), aumento dei livelli di transaminasi. La sua incidenza varia dal 10% al 25% in caso di ipertensione lieve e raggiunge il 50% se l'ipertensione è severa 72,73,62,63,64 . La prognosi materna e fetale peggiora in modo significativo, indipendentemente dai valori pressori, ma in misura proporzionale all'epoca di comparsa ed ai livelli di proteinuria.L'incidenza di ritardo di crescita intrauterina e di mortalità perinatale aumentano di 2-5 volte rispetto ai casi di ipertensione cronica non complicata 1 . In particolare in uno studio canadese l'incidenza di morte fetale intrauterina, in donne con ipertensione cronica complicata da preeclampsia, è risultata essere 4 volte maggiore rispetto a gravide normotese (RR 4.4, 95% IC, 2.2-8.8) 65 . Nello studio americano, descritto in precedenza, si è riscontrato che lo sviluppo di preeclampsia sovrapposta è associato con un'aumentata incidenza di parto pretermine (OR 3.9, 95% IC, 2.7-5.49) e di morte perinatale (OR 2.3, 95% IC, 1.4-