Prima di iniziare il trattamento con il mitotane la massa tumorale deve essere rimossa chirurgicamente al fine di minimizzare il rischio di infarto e di emorragia della lesione stessa dovuto ad un rapido effetto citotossico del farmaco.Proprio per l'azione adrenolitica del mitotane, i pazienti in trattamento mostrano segni di insufficienza surrenalica. Di conseguenza si rende necessaria la terapia sostitutiva steroidea e solitamente il farmaco scelto è il cortisone, corticosteroide a breve durata d'azione. 67 La dose sostitutiva somministrata è leggermente più elevata di quella utilizzata nella malattia di Addison (37,5 mg cortisone) poiché il mitotane favorisce il metabolismo e l'eliminazione del cortisone attraverso l'induzione del CYP3A4 (come verrà affrontato nel §Interazioni farmacologiche). 70,78 Generalmente quindi la dose giornaliera di attesta intorno a 50-75 mg, suddivisi in una dose più consistente al mattino appena iniziata la giornata ed una nel primo pomeriggio più contenuta: questo serve a riprodurre i picchi fisiologici di rilascio del cortisolo. 78 In caso di shock, trauma grave o infezione il nostro organismo fisiologicamente produce una maggior quota di cortisolo per fronteggiare queste situazioni di stress. Allo stesso modo la dose di cortisone dovrà essere supplementata e il mitotane dovrà essere sospeso, per non indurre nel paziente un ipocortisolismo iatrogeno. 67 Un modo efficace per verificare se la dose sostitutiva di corticosteroidi è adeguata o eccede il fabbisogno del paziente è la clinica e il monitoraggio degli elettroliti, poiché il valore degli ormoni steroidei e dell'ACTH è falsato da un aumento delle proteine che legano gli ormoni steroidei (CBG), indotto dal mitotane, e dalla terapia sostitutiva stessa. 65 La supplementazione di mineralcorticoidi non è sempre necessaria poiché la zona glomerulare è parzialmente risparmiata dall'effetto tossico del mitotane. Se dovesse verificarsi iponatriemia e iperpotassiemia, segni di ipoaldosteronismo, allora occorre somministrare fludrocortisone. 65 Oltre al surrene il mitotane tende a silenziare anche altre ghiandole, come le gonadi e la tiroide. L'ipogonadismo si manifesta soprattutto negli uomini sia per una ridotta produzione di testosterone che per un'aumentata produzione di proteine plasmatiche che legano e trasportano gli ormoni sessuali (SHBG). Questo spiega come i livelli di testosterone totali rimangano costanti ma vi sia comunque una carenza dell'ormone sessuale poiché la quota legata alle proteine è maggiore. Questi pazienti presentano disturbi della sfera sessuale, come la disfunzione erettile, rendendosi necessaria la supplementazione dell'ormone deficitario. 70 Anche i livelli di proteine trasportatrici di ormoni tiroidei (TBG) sono aumentate e in più il mitotane, quando in range, abbassa i livelli di fT4, provocando ipotiroidismo in una quota di pazienti. 70 L'ipotiroidismo viene monitorato in tutti i pazienti, in particolare nei bambini, e si manifesta clinicamente con astenia, rallentamento ideo-motorio, stipsi, tendenza ad aumentare di peso, e laboratoristicamente con TSH elevato e fT4 ridotto; quando si riscontrano queste alterazioni è necessaria la supplementazione con levotiroxina. 78 Fertilità, gravidanza e allattamento Allo stesso modo occorre molta precauzione nelle donne in età fertile sia durante il trattamento che dopo l'interruzione della cura, infatti deve essere tenuta in considerazione l'eliminazione graduale del farmaco dall'organismo dopo la sospensione.IlA causa della natura lipofilica del mitotane, è probabile che venga secreto nel latte.L'allattamento è controindicato sia mentre si assume il mitotane che dopo la sospensione del trattamento, almeno finché si riscontrano livelli del farmaco nel plasma. 67 