Il fumo in gravidanza, in particolare se attivo, è un fattore di rischio nei confronti di numerose complicanze, tra le quali gravidanza extra-uterina, restrizione di crescita intrauterina, parto pretermine, distacco di placenta, placenta previa, morte endouterina, aborto spontaneo (232-233).In molti paesi, il consumo di tabacco viene considerato il principale determinante modificabile di patologie gravidiche (230).Per quanto riguarda il rischio di abortività spontanea, già a partire dagli anni '70 del XX secolo, studi clinici volti a valutare l'outcome della gravidanza in donne fumatrici hanno messo in luce un'associazione tra il fumo di tabacco attivo durante la gestazione e l'insuccesso riproduttivo.In base a tali studi, la probabilità di aborto spontaneo è 1,2-2 volte maggiore nelle donne che usano tabacco durante la gravidanza rispetto alle donne non fumatrici (234-236).Più recentemente, numerosi studi clinici hanno confermato i risultati ottenuti in passato, evidenziando un significativo incremento nel rischio di insuccesso riproduttivo, rispetto ai controlli, in donne che utilizzano tabacco nel I trimestre di gestazione. In particolare, l'odds ratio per l'aborto spontaneo risulta pari a 1,8-2,1, se si confrontano donne fumatrici in gravidanza e donne non fumatrici (237-241).Gli studi clinici hanno evidenziato una relazione di dose-risposta nella probabilità di insuccesso riproduttivo legato all'uso di tabacco: qualora le La cotinina, che rappresenta il principale metabolita della nicotina, ha un'emivita più lunga rispetto alla nicotina stessa. Le sue concentrazioni nel siero, nell'urina, nei capelli e nella saliva sono spesso usate come markers dell'esposizione recente a tabacco.La cotinina aumenta l'azione vasocostrittrice della prostaglandina E2.Essa si riscontra nel liquido follicolare e nelle cellule della granulosa (facendo quindi ipotizzare una possibile azione della cotinina a livello ovarico), sia in donne fumatrici attive, sia in donne esposte a fumo passivo. In gravidanza, la cotinina è in grado di accumularsi nel compartimento fetale a partire da 7-8 settimane di gestazione (250).La relazione tra fumo di tabacco e aborto spontaneo è spesso valutata, nell'ambito di studi clinici, proprio attraverso la misurazione dei livelli di cotinina nelle urine, poiché essi sono correlati con l'outcome della gravidanza in modo più preciso rispetto al self-report di funo di tabacco attivo o di esposizione allo stesso.In confronto alle donne non fumatrici e non esposte a fumo ambientale o passivo, nelle quali la concentrazione di cotinina urinaria è inferiore a 0,1 ng/ml, le fumatrici attive e le donne esposte a fumo possiedono, rispettivamente, livelli di cotinina superiori a 15 ng/ml e compresi tra 0,1 e 15 ng/ml. Livelli di cotinina aumentati rispetto a quelli riscontrati nelle donne non fumatrici e non esposte a fumo sono correlati con un rischio La formaldeide può determinare alterazioni degenerative a livello uterino e ovarico negli animali di laboratorio (232).Gli idrocarburi policiclici aromatici, dei quali oltre 300 sono riscontrati nel fumo di sigaretta, distruggono gli ovociti e i follicoli primordiali e inducono aberrazioni cromosomiche durante la meiosi. Inoltre, essi determinano alterazioni ormonali, riducendo la funzionalità del corpo luteo e, quindi, la produzione di progesterone (232).Nel complesso, la correlazione tra il fumo di tabacco e l'insuccesso riproduttivo pare legata a diversi fattori: innanzitutto, alcuni composti chimici contenuti nel fumo stesso alterano la capacità invasiva e proliferativa del trofoblasto e riducono la produzione di hCG; in fasi più tardive dello sviluppo intrauterino, poi, le sostanze inalate compromettono la circolazione placentare e, di conseguenza, il flusso ematico che giunge al feto.Nella donna, il fumo sembra agire a livello uterino; inoltre, esso modifica fortemente la funzione ovarica: tra gli effetti dell'uso di tabacco, infatti, si ritrovano un incrementato tasso di distruzione del patrimonio follicolare e un'alterazione della maturazione meiotica degli ovociti; ciò conduce, nelle donne fumatrici o esposte a fumo ambientale o passivo, a deficit quantitativo della riserva ovarica, evidenziato, nelle stesse, da aumentati livelli di FSH. Non va sottovalutato anche il deficit qualitativo a carico degli ovociti, legato all'azione diretta di alcuni costituenti del fumo sulle cellule germinali. Nell'organismo materno, poi, il fumo si associa a un maggiore rischio, rispetto alle donne non fumatrici, di vaginosi batterica, fattore eziologico indipendente nei confronti dell'insuccesso riproduttivo.Da ultimo, il fumo è stato associato a riduzione dei livelli materni di estrogeni e progesterone, entrambi di notevole importanza per il mantenimento della gravidanza (251-255).Nell'uomo, l'uso di tabacco altera i parametri spermatici e la qualità degli spermatozoi e questo potrebbe essere un ulteriore meccanismo potenzialmente responsabile di abortività spontanea (241,(255)(256).Un 