Le malformazioni uterine congenite più importanti sono dovute a difetti nella fusione dei dotti di Muller e sono state suddivise dall'American Society for Reproductive Medicine nel seguente modo:- La reale incidenza delle anomalie uterine congenite nella popolazione generale e nelle persone con ARS non è ben nota e spesso i risultati degli studi sono differenti e non confrontabili, a causa della mancanza di uniformità nelle tecniche di imaging e nei criteri diagnostici adottati.Sebbene siano stati riportati valori dallo 0,16 al 10%, dati complessivi suggeriscono un'incidenza dell'1% nella popolazione generale e del 3% in donne con ARS (Raga et al.,1997;Byrne et al.,2000). Salom et al. nel 2003, confrontando donne con e senza storia di poliabortività e usando ultrasuoni 3D, hanno trovato alterazioni congenite nel 6,9% di pazienti con ASR e nell'1,7% di pazienti a basso rischio. La maggior prevalenza in donne con ASR è da imputare al fatto che molte malformazioni uterine sono asintomatiche e vengono diagnosticate solo nel corso di indagini condotte per poliabortività o infertilità o irregolarità mestruali (Simon et al.,1991).Le malformazioni aventi un'associazione causale con l'ASR sono, in ordine decrescente, gli uteri setti o subsetti (dal 26% al 94% di aborti spontanei in tutte le gravidanze), gli uteri unicorni (dal 12% al 62%), gli uteri didelfi (dal 32% al 52%) e gli uteri bicorni (dal 28% al 35% -Patton, 1994).L'utero setto, è l'anomalia uterina congenita più comune e comprende il 55% di tutte le malformazioni (Troiano et al.2003;Homar et al.,2000).Il setto è composto da tessuto fibromuscolare e può essere totale, se dal fondo dell'utero si proietta fino al collo o subtotale ,se occupa solo il corpo fino all'istmo o si estende soltanto a livello del fondo (Homar et al.,2000).Questa alterazione è correlata con l'aborto spontaneo soprattutto nel primo trimestre, a causa dell'impianto della cellula uovo fecondata a livello del setto, che è un'area scarsamente vascolarizzata. Il tasso di aborto spontaneo è alto, con una media del 65% in alcuni studi (Propst,2000).Raga et al. hanno riportato un'incidenza del 25,5% di aborti precoci (<13 sett.) e del 6,2% di aborti tardivi (tra 14 e 22 sett.) in donne con setto.Il tasso di parto prematuro era del 21% e la sopravvivenza fetale del 32% (Raga et al.,1997).Il meccanismo, attraverso il quale l'utero setto provoca l'interruzione della gravidanza, non è del tutto chiarito. A causa della mancanza di vascolarizzazione al livello del setto lo sviluppo placentare e deciduale è compromesso. Inoltre, è stato anche proposto che l'impedimento della crescita fetale sia il risultato di una riduzione e distorsione della cavità uterina, indotte dal setto.Diversi studi osservazionali e retrospettivi, sebbene aventi un campione limitato di pazienti, hanno dimostrato che la correzione chirurgica di suddetti difetti permette il miglioramento della prognosi riproduttiva.Uno studio di Kirk, condotto nel 1993, ha evidenziato che , dopo un intervento di metroplastica, il tasso di abortività si riduceva dal 78% al 17%, mentre la percentuale delle gravidanze a termine dopo resezione del setto uterino per via isteroscopica aumentava dal 5% al 76% (Kirk et al.,1993).Fedele et al. hanno stimato l'outcome riproduttivo dopo metroplastica isteroscopica in 31 donne infertili e in 71 pazienti con aborto, trovando dopo 36 mesi un tasso cumulativo di gravidanza dell'89% in donne con setto completo e dell'80% in quelle con setto parziale,mentre l'incidenza complessiva di aborto era 15% (Fedele et al, 1993).In una review del 2000 Homar, confrontando l'outcome di gravidanza prima e dopo la metroplastica isteroscopica, ha sottolineato come il tasso di aborto si riduceva passando dall'88% a circa il 15% dopo l'intervento.Sebbene alcune tecniche chirurgiche laparotomiche, ad es. Te Linde e Tompkins, possano dare eccellenti risultati (Rock e Jones,1977), attualmente è preferibile, quando possibile, adottare tecniche di isteroscopia operativa, in quanto le metodiche ad approccio addominale sono ad alto rischio di complicazioni, come la riduzione postoperatoria del volume uterino , la formazione di aderenze intrauterine e pelviche e l'occlusione tubarica (Homar et al, 2000).L'utero unicorne deriva da una agenesia o da una ipoplasia di un dotto mulleriano ed è caratterizzato da un emi-utero funzionale solo o accoppiato a un corno uterino rudimentale comunicante o non con una cervice ed una vagina. Il tasso di abortività in queste donne raggiunge il 51% (Propst 2000) e la patogenesi dell'aborto sembra essere collegata a un ridotto volume intraluminare e/o a un inadeguato supporto vascolare al feto e alla placenta (Leible et al.,1998).L'alta prevalenza di incompetenza cervicale in presenza di queste alterazioni uterine ha indotto diversi Autori a raccomandare il cerchiaggio cervicale, ma ad oggi non ci sono studi volti all'uso profilattico e empirico del cerchiaggio cervicale e donne con utero unicorne e senza aborti devono essere seguite attentamente, valutando l'anatomia e la lunghezza dell'utero.In caso di utero unicorne con corno atresico cavitato, ma non comunicante, il ripetersi dei flussi mestruali provoca nel corno atresico una raccolta di sangue, detta ematometra, che tende a refluire attraverso la tuba nella cavità peritoneale o a distendere il corno, provocando un'intensa dismenorrea e la necessità di un intervento chirurgico con resezione del corno rudimentario.Lo stesso trattamento chirurgico è raccomandato anche nel caso in cui l'altro emiutero sia presente come corno rudimentale comunicante con il corno più sviluppato, perché qualora si instauri in essa una gravidanza vi è il rischio di rottura dell'utero.L'utero didelfo rappresenta il 5-7% dei difetti mulleriani e risulta in un doppio utero, una doppia cervice e una doppia vagina ed è associato a un'incidenza di aborti spontanei del 43% (Heinonen, 1997).La correzione chirurgica della malformazione mediante tecnica di Strassman è indicata solo nei casi selezionati (ASR e parti prematuri).L'utero bicorne deriva da un'incompleta fusione dei corni uterini a livello del fondo e presenta due cavità endometriali comunicanti e una singola cervice. Rappresenta il 10% delle anomalie dei dotti mulleriani ed è associato a un'incidenza di aborti pari al 32% (Propst 2000).Il trattamento è di attesa nelle giovani donne che non abbiano avuto più di due aborti e a gravidanza insorta può essere utile praticare un cerchiaggio cervicale, dato che queste pazienti presentano un elevato numero di aborti del 2° trimestre e di parti pretermine.In caso di aborto abituale e di età superiore ai 35 anni, è consigliabile trattare la paziente chirurgicamente mediante metroplastica secondo Straussman.L'utero arcuato è un'anomalia caratterizzata dalla presenza di una lieve insellatura del profilo fundico della cavità.Esso non si associa ad un quadro clinico particolare, ne è chiaro il suo impatto sulla capacità riproduttiva della donna, i dati sono diversi e spesso contradditori, riportando sia outcome positivi che negativi. In uno studio retrospettivo condotto su 176 pazienti, Ancien ha trovato un tasso di abortività precoce del 45% in donne con utero arcuato, mentre Raga e i suoi collaboratori nelle loro indagini hanno riscontrato un'incidenza del 13%.Nella stragrande maggioranza dei casi non è indicato nessun trattamento, solo raramente si effettua la correzione per via isteroscopica dello sperone fundico.