Le tre coorti oggetto di studio non si differenziano in maniera significativa in base al tipo di alimentazione avviata durante il ricovero (figura 10.3), e alle caratteristiche perinatali materne e infantili. Per quanto riguarda gli aspetti demografici materni, in questo studio la percentuale di straniere provenienti da regioni del mondo sottosviluppate (12,9%) non è rappresentativa della popolazione del nostro Centro relativa allo scorso anno solare (19% circa), in quanto per ragioni linguistiche alcune madri non hanno potuto partecipare all'intervista. Vi è comunque una distribuzione omogenea del campione delle straniere nelle tre coorti.Le percentuali di inizio dei vari tipi di alimentazione al seno nelle tre gruppi studiati e sul totale del campione sono in linea con i dati relativi a tutti i nati nel nostro Centro Nascita nell'anno solare 2005.La percentuale di avvio dell'alimentazione esclusiva al seno durante la degenza (58,1%) risulta maggiore rispetto alla media nazionale (Giovannini 2004 213 : 38,7%). Questa diversità è verosimilmente dovuto sia al fatto che i risultati dello studio citato si riferiscono a un campione eterogeneo di Centri Nascita italiani, sia all' aderenza del nostro nosocomio all'iniziativa "Ospedale Amico dei Bambini" e alla pratica dei "Dieci Passi" OMS già molti anni.Nel nostro Nido Fisiologico la percentuale di neonati che non avviano l'alimentazione al seno durante la degenza è del 3,1% (dati relativi all'anno solare 2005) e risulta lievemente minore rispetto a quella riscontrata nei più recenti studi epidemiologici italiani (Giovannini 2004 213 : 9%; Donati 2003 266 : 7,6%). Nonostante il confronto con il resto della penisola sia soddisfacente, non si può non tener presente che i nostri dati si discostano molto da quelli relativi ad alcuni paesi, come la Svezia o la Norvegia, dove, durante la degenza, solo 1% non dà inizio a questo tipo di nutrizione, mentre il 95% avvia l'alimentazione esclusiva al seno 268 . Come lo stesso autore sottolinea l'elevata prevalenza dell'allattamento al seno in queste regioni è verosimilmente dovuta all'aderenza ai "Dieci Passi" dell' OMS, capillarmente diffusa in tutti i paesi nordici.Durante la degenza i determinanti correlati all'impiego di acqua si discostano da quelli relativi all'introduzione del latte adattato (tabelle 10. [3][4][5][6][7][8]. Nel nostro reparto non viene proposta di routine l'aggiunta di liquidi diversi dal latte materno, ma solo in particolari situazioni, in base alle condizioni cliniche del bimbo e della mamma.A differenza di quanto emerge da vari studi epidemiologici italiani 211,266 e stranieri 270 , l'introduzione di acqua in degenza non è correlata all'età media materna (Tabella 10.17), mentre l'impiego di latte artificiale è più frequente nelle mamme di età maggiore.Il titolo di studio materno non è associato ad alcuna diversità nel tipo di alimentazione durante la degenza, mentre si registra un maggior tasso di non occupazione tra chi avvia l'alimentazione esclusiva in tale periodo. Nelle madri provenienti da paesi più poveri si riscontrano tassi di introduzione in degenza di latte adattato minori rispetto alle madri provenienti dai paesi più ricchi. Il fumo materno non sembra influenzare l'alimentazione perinatale. L'esperienza di allattamento precedente svolge un ruolo protettivo verso l'impiego di acqua o latte artificiale, mentre l'aver già avuto un figlio indipendentemente dall'averlo allattato o meno fa diminuire i tassi di utilizzo di acqua ma non di latte in polvere. Come già evidenziato da molti studi 211,266,270 , il taglio cesareo, l'insorgenza di patologia minore sia tra gli spontanei sia tra i cesarei sono importanti determinanti per l'impiego di acqua e latte adattato durante la degenza che risulta significativamente più lunga in quest'ultima popolazione. Il calo fisiologico di peso nei primi giorni dopo il parto è più accentuato nel campione che introduce l'acqua e/o il latte artificiale: questo dato può esser letto sia come causa sia come conseguenza dell'impiego di altri liquidi e/o alimenti diversi dal latte materno (tabella 10.17).Dalla letteratura emerge che l'avvio dell'allattamento è fortemente correlato al rooming-in ininterrotto durante la degenza 211 e tale dato trova conferma anche nel nostro studio (Tabella 10.17). La sospensione di questa pratica d'altra parte si correla a condizioni che rappresentano di per sè un'ostacolo all'avvio dell'alimentazione al seno: i bimbi che non possono rimanere vicino alla madre 24 ore su 24 spesso sono affetti da patologie minori che richiedono un'osservazione clinica particolare o specifiche terapie non attuabili nella camera della madre (fototerapia). L'attacco al seno in sala parto subito dopo la nascita favorisce l'avvio dell'alimentazione esclusiva al seno, mentre non sembra influenzare gli altri tipi di nutrizione in degenza.Nel nostro campione le altre raccomandazioni del BFHI per l'avvio dell'alimentazione al seno non sono associate ad alcuna differenza nel tipo di nutrizione avviata in degenza.Il tasso di allattamento esclusivo al seno aumenta in misura importante nelle ultime 24 ore di degenza (93,2%), in relazione al fatto che, normalmente in questo periodo si è già verificata la montata lattea. Rimane invece invariato il ricorso all'aggiunta di latte artificiale.Nell'analisi di prevalenza dell'alimentazione al seno eseguita in modo trasversale sul campione nei tre mesi oggetto di studio, si riscontrano percentuali di alimentazione esclusiva pari al 56%, 49,7% e 8,3% rispettivamente al 1°, 3° e al 6° mese (Figure 10.2-3). Tali frequenze sono state ottenute mediante un'analisi di tipo trasversale riferendosi al dato delle ultime 24 ore così come suggerito dall'OMS 158 . Sono quindi difficilmente confrontabili con quanto riportato in letteratura: la maggior parte degli studi, infatti, sono longitudinali (tengono conto del tipo di nutrizione a partire dalla nascita e non nelle ultime 24 ore) e vengono eseguiti mediante la registrazione in un diario del tipo di nutrizione del bimbo a partire dalla nascita (studio di Giovannini 2004 213 ). Altri studi invece si basano sul ricordo materno del momento in cui sono stati introdotti per la prima volta altri liquidi o cibi diversi dal latte materno (studio di Manfredi-Selvaggi 2003 271 ).Come sottolineato da Aarts 263 vi è una discrepanza tra i risultati ottenuti con le analisi "24-ore-recall" e quelli provenienti dagli studi longitudinali basati sulla compilazione quotidiana di un diario. Secondo questi autori l'indagine sul tipo di allattamento ricevuto a partire dalla nascita risulta più puntuale, mentre i risultati ottenuti dall'analisi nell'ultima giornata sovrastimano l'alimentazione esclusiva così come il tasso di abbandono dell'allattamento al seno. Tuttavia per gli studi sull'alimentazione dei lattanti, l'OMS raccomanda l'applicazione della modalità "24-ore-recall", sostenendo che l'indagine sull'intero periodo dalla nascita al momento dell'intervista crei un bias per la sovrastima dell'evento favorevole (le madri sono portate ad approssimare per eccesso la durata di alimentazione al seno) se è uno studio retrospettivo basato sul ricordo materno, oppure determini un bias di selezione se è basato sulla compilazione di un diario giornaliero (le madri che vi partecipano sono verosimilmente più propense ad allattare) 158 . Considerando le indicazioni suddette, il nostro lavoro ha scelto tale tipologia di analisi per avere una "fotografia" della prevalenza dell'alimentazione al seno a 1, 3 e 6 mesi non influenzata da distorsioni di sovrastima o di mancato ricordo. Inoltre, ricorrendo ad un'analisi trasversale piuttosto che longitudinale e non essendo le madri precedentemente informate sull'indagine telefonica, è stato evitato il bias di informazione. Con l'utilizzo dello studio dell'alimentazione delle ultime 24 ore abbiamo ottenuto un più reale spaccato della prevalenza dell'allattamento al seno nelle varie età, potendone quindi analizzare in modo più rigoroso, i principali fattori correlati ad una precoce sospensione di tale pratica.Purtroppo, come sottolinea una review di Cattaneo 264 , mancano studi italiani di prevalenza dell'allattamento al seno condotti tenendo conto delle raccomandazioni del OMS sia nel definire correttamente l'allattamento (come nella tabella 10.1) (molti lavori non specificano se sono state impiegate le definizioni OMS oppure vengono utilizzate categorie più generiche), sia nell'esecuzione dello studio basandosi sui dati relativi alle ultime 24 ore. Inoltre alcune inagini di prevalenza dell'allattamento vengono eseguite al momento della vaccinazione (studio di Manfredi-Selvaggi 271) : i dati così ottenuti possono non esser rappresentativi di tutta la popolazione in quanto vi è una selezione indiretta del campione (non partecipano a questi studi i bimbi che non vengono vaccinati) 264 . L'unico lavoro italiano più recente con cui si possono confrontare i nostri dati è quello di Giovannini 213 , condotto attenendosi alle definizioni OMS delle varie categorie di allattamento e impiegando un'analisi longitudinale di tipo "24 ore recall" ad 1, 3, 6, 9, 12 mesi . Da questo lavoro emerge che in Italia l'alimentazione esclusiva al seno interessa il 55%, il 43% e il 6% rispettivamente al 1°, 3° e 6° mese. Nei tre campioni analizzati dal nostro studio la prevalenza della nutrizione con solo latte materno è livemente superiore rispetto alla media italiana sopra riportata, ma è lontana da quanto riportano le ricerche eseguite sulla popolazione scandinava. In Norvegia 268 i tassi di allattamento esclusivo a 1, 3 e 6 mesi risultano pari al 90%, al 70% e al 7% (Figura 10.11).Inoltre si assiste ad una simile situazione analizzando le percentuali di abban-  Le tabelle 10.10-15,17 mostrano i possibili determinanti coinvolti nell'introduzione del latte artificiale e/o la sospensione dell'allattamento al seno nelle tre età prese in esame. E' stata concentrata la nostra attenzione sull'introduzione del latte artificiale o di altri cibi precocemente in quanto è dimostrato che tali eventi si correlano con una precoce sospensione dell'alimentazione al seno 166 .Il fumo materno prima della gravidanza è associato all'impiego del latte in polvere al 1° mese, mentre nel 3° mese le donne che hanno fumato durante la gestazione o che hanno ripreso tale abitudine dopo il parto introducono più frequentemente altri cibi diversi dal latte nella dieta del bambino (Tabella 10.17).Questi dati sono in accordo con quanto emerge dall'analisi di Alvik 277 dove il gruppo di mamme fumatrici ha un rischio tre volte maggiore di impiegare precocemente altri cibi diversi dal latte materno nella dieta del proprio figlio rispetto al gruppo di controllo. E' importante comunque sottolineare che spesso l'associazione tra l'abitudine tabagica e l'abbandono precoce dell'allattamento al seno perde la propria significatività se si prendono in considerazione altre variabili demografiche come l'istruzione 132 . Nel nostro campione vi è una correlazione molto forte tra il grado di istruzione ed il fumo: le donne in possesso di un diploma di scuola superiore o di una laurea fumano meno (69,7% versus 30,3% p>0,000). Analizzando la possibile correlazione tra l'introduzione di latte adattato ad un mese e il fumo prima della gravidanza, dopo aver stratificato in base al titolo di studio materno, è risultato che tali variabili sono significativamente correlabili nel gruppo di donne con bassa scolarità (p<0,001), mentre ciò non accade nell'altro gruppo di madri (p=0,715). Nella coorte di lattanti presi in esame al compimento del terzo mese, se si tiene conto della scolarità materna, si perde qualsiasi associazione tra il fumo durante la gravidanza o dopo il parto e l'introduzione precoce di latte artificiale (rispettivamente: p=0,089 e p=0,087). L'effetto del fumo sull'allattamento nelle età analizzate è di difficile interpretazione perchè il campione delle mamme fumatrici di ognuna delle tre coorti è poco numeroso. Nel nostro studio abbiamo tenuto in considerazione anche l'effetto del fumo paterno sull'impiego precoce di latte artificiale, ed è emerso, a differenza di quanto sostenuto da Manfredi Selvaggi 271 , che non si associa ad un'interruzione precoce. E' risultato dalla nostra analisi che tra i neonati in cui si è verificato un elevato calo ponderale nei primi giorni di vita è più frequente l'alimentazione con latte artificiale a 1 e 3 mesi di vita (Tabella 10.17).Non sono correlate con l'introduzione di latte in polvere nei tre mesi analizzati nè le altre caratteristiche sociodemografiche materne nè le principali variabili neonatali (tipo di parto, insorgenza di patologia in degenza).Alcune caratteristiche assistenziali e l'assenza di deroghe alla pratica dei "Dieci Passi" durante la degenza al nido svolgono un effetto protettivo sul ricorso a cibi diversi dal latte materno soprattutto nel 1°mese, mentre nel 3° e nel 6° questi fattori non sembrano aver influenza. Al 1° mese sono soprattutto le informazioni ricevute in gravidanza sull'allattamento (sia su tutto il campione sia tra le primipare), che correlano con minori tassi di sospensione precoce, così come l'assistenza nell'attacco al seno e l'impiego di acqua e/o latte adattato in degenza. Queste variabili non sono più correlabili con il tipo di nutrizione dei mesi successivi. Tali risultati sono in linea con quanto emerso da un recente studio svizzero di analisi dell'effetto sull'allattamento dell'iniziativa "Baby Friendly Hospital" 166 . La tabella 10.9 evidenzia le cause che inducono le madri ad introdurre latte adat-tato o altri cibi nella dieta del bimbo: è interessante analizzare come cambiano tali motivazioni nelle tre età analizzate. Nel primo mese ha molto peso la scarsa produzione di latte (76,6%), mentre nei periodi successivi tale causa viene riportata in misura minore (56,4% al terzo mese e 37,4% al sesto mese). Come alcuni autori sottolineano, è probabile che tale motivazione sia in realtà un vissuto della donna più che una reale mancanza di latte, riflettendo indirettamente la scarsità di aiuti e informazioni sull'allattamento o di sostegni psicologici per la donna 271 . Le madri intervistate al primo e al terzo mese dopo il parto riferiscono maggiormente problemi di ragadi, dolore al capezzolo, mastiti, come causa di introduzione di latte adattato o sospensione dell'allattamento (il 15% e il 21%), rispetto all'ultima coorte (8,1%). Invece al sesto mese giocano un ruolo maggiore le scelte o le necessità materne, come il rientro al lavoro (34,8%) o la stanchezza (8,1%), rispetto alle difficoltà tipiche dell'inizio. Questi dati sono in accordo con lo studio americano di Ahluwalia 270 (dove però erano analizzate solo le prime settimane dopo il parto), mentre si discostano da quanto pubblicato da Selvaggi 271 , che prende in considerazione solo il primo mese di vita del bimbo.Nella figura 10.5 sono analizzate le motivazioni riferite dalle madri circa l'introduzione dell'acqua o di altri liquidi. L'alimentazione prevalente al sesto mese riguarda solo 2 bambini su 300, poiché la maggior parte del campione ha già introdotto altri cibi nella dieta del bimbo o ha abbandonato l'allattamento al seno.Nel primo mese si registra l'introduzione di acqua o altri liquidi (soprattutto camomilla) è spesso dovuta alla necessità di tranquillizzare il lattante (68%). A tre mesi invece le donne che introducono acqua lo fanno soprattutto per l'impossibilità di allattare in quel momento il bimbo.Lo svezzamento con cibi semiliquidi o solidi viene anticipato rispetto a quanto raccomandato dalla letteratura. Nel 3° mese l'introduzione di altri alimenti interessa già l'8%, mentre a 6° il 93%. Questo risultato è in linea sia con gli studi epidemiologici italiani, sia con i lavori internazionali. Anche nei paesi nordici, con elevati tassi di avvio dell'alimentazione al seno, si riscontra la medesima condizione.