Gli esami da eseguire nella valutazione di un paziente con sospetta neoplasia a cellule renali comprendono: TC dell'addome e della pelvi, radiografia del torace, esame completo delle urine con citologia urinaria (17). I soggetti che riferiscono ematuria ed hanno superato i quarant'anni dovrebbero essere sottoposti anche a cistoscopia, per escludere la presenza di un carcinoma vescicale (132).La più importante tecnica di stadiazione è la TC addominale, che consente di valutare il volume del tumore, la sua localizzazione e la presenza di linfoadenopatie, con una sensibilità del 97% per le neoplasie con diametro superiore ad 1,5cm ed una specificità del 98% (133). I carcinomi a cellule renali mostrano, in genere, una densità eterogenea all'immagine TC senza mezzo di contrasto ed una densità aumentata, dovuta all'abbondante vascolarizzazione, dopo iniezione dello stesso. L'ecografia addominale ha una sensibilità del 60% nell'evidenziare piccoli tumori e al di sopra del 95% per le lesioni di dimensioni superiori a 1,5cm ed una specificità pari al 97% (133). L'arteriografia ha una sensibilità e specificità diagnostica per masse renali, superiori a 1,5cm di diametro, del 96% e risulta equivalente alla metodica TC nella descrizione dei rapporti della neoplasia con la vena renale (133).La TC del torace è indicata qualora, sulla base della radiografia del torace, si sospetti una malattia metastatica. La TC torace è in grado di evidenziare lesioni molto piccole, la cui presenza può influenzare l'approccio terapeutico alla neoplasia primitiva (17).La risonanza magnetica è utile nella valutazione della vena cava inferiore nel caso in cui si sospetti un coinvolgimento della stessa da parte del tumore, oppure nei pazienti a cui non può essere somministrato il mezzo di contrasto o per reazioni allergiche o per insufficienza renale.Nei pazienti con invasione della vena cava inferiore, la tecnica diagnostica più accurata per documentarne l'estensione è l'ecografia transesofagea (134).Nessuna delle metodiche di immagine può essere considerata la migliore per tutti i pazienti con carcinoma a cellule renali, per questo le tecniche diagnostiche devono essere combinate al fine di ottenere informazioni che siano il più complete possibile.Nella pratica clinica, ogni massa solida renale deve essere ritenuta di natura maligna, sino a prova contraria: è necessario giungere ad una diagnosi definitiva (Figura C).Il riscontro di un carcinoma a cellule renali multiplo, in un soggetto giovane, cioè che non abbia raggiunto i 50 anni, e con storia familiare positiva è suggestivo di una forma ereditaria.La sindrome di Von Hippel-Lindau, la leiomiomatosi ereditaria associata al carcinoma renale e la sindrome di Birt-Hogg-Dube sono caratterizzate da manifestazioni extra-renali, al contrario del carcinoma a cellule chiare familiare e del carcinoma papillifero ereditario. Di fronte a questo sospetto, l'esecuzione di un attento esame clinico si rende indispensabile: esso consiste in una valutazione oftalmica, neurologica e dermatologica.Le immagini ottenute con la TC o la RM dell'addome e della pelvi evidenziano, oltre alla lesione renale, masse uterine, surrenaliche o pancreatiche che potrebbero essere indicative di sindromi ereditarie.L'analisi genetica consente d'indagare i geni VHL, MET, FH e BHD. I parenti di primo grado di soggetti affetti da forme familiari di carcinoma a cellule renali sono invitati a sottoporsi ad indagini genetiche, per identificare coloro che necessitano di un'attenta sorveglianza (132)    Tra le lesioni renali benigne, comunemente identificabili, compaiono le cisti renali semplici e gli angiomiolipomi.Le cisti renali semplici sono le più comuni lesioni benigne che si possano riscontrare a carico di quest'organo: rappresentano il 70% delle masse asintomatiche e sono presenti in oltre il 50% della popolazione che ha superato i 50 anni d'età (135).Questo tipo di neoformazione, solitaria o multipla, può interessare un solo rene o essere bilaterale. Le cisti renali sono, generalmente, silenti, benché, qualora raggiungano dimensioni importanti, possano determinare sintomi rivelatori della loro presenza.La diagnosi delle cisti renali benigne avviene tramite tecnica ultrasonografica, il ricorso alla TC si rende necessario solamente di fronte al sospetto di una lesione maligna.Il trattamento, riservato alle cisti renali sintomatiche, consiste nel drenaggio percutaneo seguito dall'instillazione di sostanze sclerosanti e in alternativa si ricorre all'escissione chirurgica.L'angiomiolipoma è un tumore benigno derivato dalle cellule epiteliali peri-vascolari e costituito da una componente adiposa, una muscolare ed una angiomatosa; è molto raro che questa neoplasia si trasformi in maligna.L'angiomiolipoma ricorre più frequentemente nel sesso femminile e generalmente dopo la pubertà, infatti, il maggior numero di diagnosi avviene tra la terza e la quinta decade.Questa neoplasia nel 20% dei casi è una manifestazione della sclerosi tuberosa, sindrome a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei e angiomiolipomi localizzati in svariati organi. Gli angiomiolipomi renali associati alla sclerosi tuberosa insorgono soprattutto intorno ai 30 anni d'età, sono di grandi dimensioni, a crescita rapida e spesso multifocali e bilaterali.Gli angiomiolipomi sono, generalmente, asintomatici ed il loro riscontro avviene accidentalmente nel corso di indagini ultra-sonografiche eseguite per altri motivi. La presenza di tessuto adiposo nella massa renale pone il sospetto di angiomiolipoma: caratteristicamente le neoplasie maligne non presentano tale componente.L'immagine ecografica mostra una lesione ben delimitata, con una zona iperecogena al centro, suggestiva della presenza di tessuto adiposo.Il ricorso alla TC consente di porre diagnosi di angiomiolipoma attraverso il riscontro della componente adiposa nella massa renale (140).Questa lesione benigna, qualora raggiunga dimensioni importanti, può determinare la comparsa di sintomi, dolore, massa palpabile al fianco ed ematuria, e comporta il rischio di emo-retroperitoneo massivo, che può risultare fatale determinando uno shock ipovolemico (sindrome di Wunderlich). Gli angiomiolipomi con diametro superiore ai 4cm hanno maggiori probabilità di crescere e divenire sintomatici (141,142).Attualmente, per le forme con diametro contenuto entro i 4cm, si raccomanda un atteggiamento conservativo, con controlli ecografici ogni 6-12 mesi (Figura C). Le forme sintomatiche o di grandi dimensioni vanno sottoposte a osservazioni più frequenti e valutate per nefrectomia parziale o per embolizzazione.In caso di sanguinamento massivo dell'angiomiolipoma, l'embolizzazione rappresenta la prima scelta di trattamento, seguita dalla nefrectomia, in caso di fallimento del primo approccio.L'adenoma renale della corticale è una lesione benigna identificata, generalmente, in modo casuale e con un'incidenza che varia tra il 7 ed il 23% per quanto riguarda i riscontri autoptici, e, a causa delle sue piccole dimensioni, inferiore all'1%, se consideriamo le diagnosi radiologiche (136,137). L'incidenza di questa lesione correla con l'invecchiamento, l'abitudine al fumo, la sindrome di Von Hippel-Lindau e con la comparsa di cisti renali acquisite e associate all'insufficienza renale cronica (138,139).L'adenoma renale della corticale è, generalmente, asintomatico, ma talora può provocare ematuria.A causa delle sue piccole dimensioni, risulta difficile distinguere radiologicamente questa lesione da altre maligne, per cui si rendono indispensabili la resezione o altre strategie ablative (136).La diagnosi differenziale per la massa renale va, inoltre, posta con le seguenti lesioni maligne: carcinomi a cellule transizionali della pelvi renale, sarcomi, linfomi, tumore di Wilms e malattie metastatiche, soprattutto da melanoma. Tutte queste forme rappresentano cause meno frequenti di masse renali rispetto al carcinoma (17).Tra le forme infiammatorie che rientrano nella classificazione delle masse renali troviamo: gli ascessi e le pielonefriti, di comune riscontro, mentre più raramente è possibile identificare cisti renali infette, forme tubercolotiche, granulomi reumatici e pielonefriti xantogranulomatose.