Non esiste un protocollo terapeutico universalmente accettato per il trattamento della cromoblastomicosi; così molti tentativi sono stati fatti in varie parti del mondo con diversi schemi terapeutici, monoterapie o terapie di associazione, e i risultati contenuti negli studi che ne sono derivati sono difficilmente confrontabili tra di loro per il mancato utilizzo di criteri standard per la stadiazione della patologia. In generale è possibile affermare che la percentaule di successo terapeutico è solitamente bassa e le recidive sono frequenti. La guarigione è ottenibile in un range tra il 15% e il 75% dei casi e questa variabilità è determinata da una serie di fattori tra cui agente eziologico coinvolto, localiz-zazione delle lesioni, forma clinica della malattia ed estensione delle zone colpite.Un gruppo operante in Paranà, Brasile, segnala nel 1992 il trattamento di 19 pazienti brasiliani, presentanti lesioni da Fonsecaea pedrosoii in vari stadi, con itraconazolo in monoterapia. Il farmaco è somministrato per os al dosaggio di 200-400 mg/die in due somministrazioni dopo i pasti fino all'ottenimento di un qualche beneficio (periodo variabile tra 3.2 e 30.5 mesi). I risultati riportati variano a seconda della gravità della patologia: nei 2 casi con forma lieve è stata ottenuta la guarigione clinica e biologica; nei pazienti con forma moderata è sata ottenuta guarigione clinica e biologica in 6 casi, guarigione clinica in 1 caso, miglioramento clinico in 1 caso; nei pazienti con forma severa è stata ottenuta guarigione clinica in 6 casi, miglioramento clinico in 3 casi.Nel 15% dei pazienti si sono verificati effetti collaterali lievi (astenia e disturbi gastrointestinali) (Queiroz-Telles, 1992).Per ovviare ai problemi di una terapia quotidiana che può protrarsi per diversi mesi, si è tentata in Tailandia la somministrazione pulsatile di itraconazolo. In 6 casi di cromoblastomicosi dovuta a Fonsecaea pedrosoii, con lesioni superiori ai 25 cm2, sono stati somministrati per os 400 mg/die per 7 giorni al mese per un totale di 12 cicli (12 mesi).Si è ottenuta la guarigione clinica e biologica in 4 casi, mentre nei re-stanti 2 si è ottenuto un apprezzabile miglioramento clinico. In nessun caso si sono avuti effetti collaterali (Ungpakorn, 2006).Un gruppo operante in Messico segnala nel 1997 il trattamento di alcuni pazienti affetti da cromoblastomicosi da Fonsecaea pedrosoii (isolata in 11 casi su 12) secondo tre differenti approcci. Un gruppo di 4 pazienti con forma lieve (lesioni di area inferiore a 15 cm2) è trattato con itraconazolo al dosaggio di 300 mg/die, un altro gruppo di 4 pazienti con forma lieve è trattato con uno o più interventi di criochirurgia, un terzo gruppo di 4 pazienti con forma moderata-severa è trattato con l'associazione di itraconazolo e criochirurgia (trattamento farmacologico per ridurre il più possibile l'estensione delle lesioni seguito da uno o più interventi di criochirurgia). L'itraconazolo è somministrato per os in capsule da 100 mg dopo i pasti mentre la criochirurgia è eseguita con nitrogeno liquido applicato tramite spray alla distanza di 1-2 cm dalle lesioni con un angolo di 90° fino ad ottenere un'adeguata superficie congelata con 5 mm di margine sano. I risultati riferiti sono di guarigione clinica e biologica nel gruppo di pazienti con forma lieve trattati con crioterapia e nel 50% degli altri due gruppi, mentre in tutti gli altri casi si è ottenuto un significativo miglioramento clinico senza riuscire a eradicare il fungo. Gli unici effetti collaterali segnalati riguardano i pazienti che sono stati sottoposti a crioterapia e consistono in edema e dolore conseguenti all'applicazione del nitrogeno liquido e in 2 casi di infezione secondaria (Bonifaz, 1997).In questo stesso bacino di utenza, si è tentato l'utilizzo della terbinafina in monoterapia. In 4 casi di cromoblastomicosi, 3 da Fonsecaea pedrosoii e 1 da Phialophora verrucosa, presentanti lesioni piccole in metà dei casi e lesioni medie-estese nell'altra metà, è stata somministrata terbinafina per os al dosaggio di 500 mg/die. Nei 2 casi con forma lieve si è ottenuta la guarigione clinica e biologica dopo 4 mesi (Phialophora verrucosa come agente eziologico) e 8 mesi con riduzione del dosaggio a 250 mg/die nella seconda metà del periodo di trattamento. In 1 caso con lesioni medio-estese si è ottenuta la guarigione clinica e biologica dopo 9 mesi con riduzione del dosaggio a 250 mg/die negli ultimi 4 mesi. Nel caso con lesioni medio-estese di più lunga data si è raggiunto un miglioramento clinico dopo 1.2 anni con un periodo intermedio di 3 mesi in cui si è incrementato il dosaggio a 750 mg/die. Unico lieve effetto collaterale riferito è un caso di moderata dispepsia (Bonifaz, 2005).Lo studio con la casistica più numerosa di pazienti trattati con terbinafina è quello di Esterre del 1996 condotto in Madagascar. Il farmaco fu somministrato a 45 pazienti, il 40% dei quali era stato trattato precedentemente con thiabendazolo risultando refrattario, al dosaggio di 500 mg/die per un periodo variabile tra 6 e 12 mesi. L'agente eziolo-gico coinvolto è, nella maggior parte dei casi, Fonsecaea pedrosoii, ma è stato incluso anche qualche caso determinato da Cladophialophora carrionii (4 casi, completamente guariti). È riferito l'ottenimento della guarigione clinica e biologica nel 74,2% dei 35 casi valutabili al dodicesimo mese, senza effetti collaterali riconducibili al farmaco (Esterre, 1996).In uno studio condotto a San Paolo, Brasile, viene messa in evidenza l'efficacia di una terapia combinata di itraconazolo e terbinafina in pazienti di cromoblastomocosi refrattari alle monoterapie. In 4 pazienti con lesioni di lunga data dovute a Fonsecaea pedrosoi che non avevano ottenuto beneficio dalle precedenti terapie fisiche e farmacologiche si è impostato un regime terapeutico combinato basato su itraconazolo alla dose iniziale di 200-400 mg/die e terbinafina alla dose iniziale di 250-750 mg/die assunti per os, aumentati rispettivamente fino a 400 mg/die e 1000 mg/die se la risposta clinica non era soddisfacente e i farmaci erano ben tollerati. Si sono registrati sensibili miglioramenti in tutti i pazienti dopo un periodo compreso tra 4 e 10 mesi e la negativizzazione dell'esame istologico e colturale in 2 di essi con 1 solo caso di lieve tossicità gastroenterica (Gupta, 2002).In un altro studio condotto sempre a San Paolo, Brasile, sono messi in evidenza i risultati ottenuti con la criochirurgia; 22 pazienti da cui è stata isolata Fonsecaea pedrosoi (tranne 1 da cui si è isolato Cladospo-rium carrionii) sono stati trattati con spray di nitrogeno liquido: singola applicazione per lesioni piccole localizzate, applicazioni multiple, fino a più di venti, ad intervalli da pochi giorni ad alcuni mesi per lesioni più grandi e diffuse. La guarigione clinica e biologica è stata ottenuta in 9 casi (1 con forma lieve, 6 con forma moderata, 2 con forma severa) in un tempo variabile tra 3 e 16 anni, mentre 8 pazienti sono guariti ma non hanno ancora concluso, al momento della pubblicazione, il periodo di follow up di 3 anni deciso dagli autori. Gli effetti collaterali sono i soliti riscontrabili nei pazienti trattati con crioterapia, cioè edema e dolore nelle parti trattate, eventuale comparsa di vesciche, formazione di cicatrici ipocromiche. In 3 pazienti, tra i primi trattati, si sono verificate esposizioni di tendini e legamenti per applicazioni inadeguate (Castro, 2003).Uno studio condotto in Minas Gerais, Brasile, mostra i risultati ottenibili con la 5-fluorocitosina. Sono stati trattati 23 pazienti, 10 con forma estesa e 13 con lesioni limitate, con una dose di 100-200 mg/kg/die del farmaco in questione suddiviso in 4 somministrazioni per os per un periodo compreso tra 2 e 67 mesi. In 13 casi si è associato il trattamento topico con 2 applicazioni quotidiane di un unguento contenente 5-fluorocitosina con bendaggio occlusivo. La guarigione clinica e biologica è stata ottenuta in 16 casi, nei rimanenti 7 casi si è ottenuto un netto miglioramento interrotto per successivo sviluppo di resistenza al farmaco (sono state effettuate prove di sensibilità in vitro prima e dopo il ciclo di terapia). Non sono riferiti effetti collaterali (Lopes, 1978).Si è provato pure ad associare l'amfotericina B alla 5-fluorocitosina ottenendo ottimi risultati. A 17 pazienti è stata somministrata amfotericina B endovena al dosaggio di 50 mg/die per 3 volte alla settimana insieme a 5-fluorocitosina per os al dosaggio di 3 gr/die per un periodo totale di 3 mesi. Negli 11 pazienti che hanno portato a termine la terapia si è ottenuta la guarigione clinica e biologica, situazione perdurante dopo 27 mesi di follow-up. Si registra una bassa incidenza di lievi effetti collaterali gastroenterici, quali inappetenza, nausea e perdita di peso (Bopp, 1976).In uno studio dell'università di San Paolo, Brasile, sull'efficacia della monoterapia con ketoconazolo per il trattamento delle micosi sistemiche sono stati inclusi 7 casi di cromoblastomicosi (6 dei quali da Fonsecaea pedrosoi). Il farmaco è stato somministrato per un periodo di 90 giorni al dosaggio di 400 mg/die frazionato in due somministrazioni durante i pasti, prestando attenzione a non farlo assumere in concomitanza con agenti alcalinizzanti. La regressione delle lesioni è stata marcata in 2 casi, moderata in 4 casi e lieve in 1 caso e solo nel paziente da cui non è stata isolata Fonsecaea pedrosoi si è ottenuta una negativizzazione dell'esame istologico. Gli unici effetti collaterali os-servati nei 47 pazienti inclusi nello studio sono stati un caso di insonnia e uno di lieve tossicità gastrointestinale (Cucè, 1980).Nel 2003 è stato pubblicato uno studio venezuelano che confronta la terapia topica con 5-fluorouracile con quella con ajoene. Di 37 soggetti presentanti un'unica lesione localizzata di diametro inferiore o uguale a 2.5 cm in forma papulare o crostosa ipercheratotica dovuta a Cladophialophora carrionii, 19 sono stati trattati con gel di ajoene 0.5% e 18 con crema di 5-fluorouracile 1%. L'applicazione topica è eseguita una volta al giorno con bendaggio occlusivo per un periodo di 16 settimane consecutive. In entrambi i gruppi si è ottenuto il 74% di guarigione clinica e biologica e solo 1 caso trattato con 5fluorouracile ha presentato una recidiva durante il follow up durato 4 anni. Come effetti collaterali si sono verificati due casi di dermatite da contatto risoltasi spontaneamente tra i pazienti trattati con ajoene e ulcerazioni con residuo cicatriziale nella sede delle applicazioni in tutti quelli trattati con 5-fluorouracile (Perez-Blanco, 2003).Nuovamente in Brasile è stata tentata la terapia con posaconazolo, farmaco disponibile solo recentemente, al dosaggio standard di 800 mg/die in dosi frazionate, somministrato per un massimo di 34 mesi. Su 6 pazienti trattati, refrattari agli altri farmaci antifungini, 5 ne hanno tratto beneficio con un evidente miglioramento clinico e senza pre-sentare effetti collaterali, non è stato però verificato se si è ottenuta o meno anche la guarigione biologica (Negroni, 2005).Un po' più di chiarezza può forse farla lo studio dell'università di San Paolo, Brasile, publicato nel 2003 nel quale viene direttamente cofrontata la sensibilità in vitro di Fonsecaea pedrosoi, isolata da 6 pazienti affetti da cromoblastomicosi sotto trattamento con itraconazolo, verso 6 diversi farmaci, valutando per ciascuno la minima concentrazione inibente MIC e la minima concentrazione letale MLC. Questi i risultati: resistenza completa verso il fluconazolo e l'amfotericina B, probabilmente per l'effetto protettivo della melanina o per la scarsa concentrazione di ergosterolo nei campioni in esame; frequente sviluppo di resistenza per la 5-flucitosina, specialmente in monoterapia; alta sensibilità con bassa MIC per il ketoconazolo, per l'uso del quale bisogna però tenere conto delle frequenti recidive alla sospensione della terapia e degli effetti tossici che possono comparire in seguito alla lunghezza della stessa; alta sensibilità alla terbinafina con basso MIC e MLC; differenti valori di MIC per l'itraconazolo nei vari campioni con sviluppo di resistenza microbiologica in alcuni casi, ma solo nella metà di questi si verifica una concomitante mancata risposta clinica alla terapia (Andrade, 2003).  La costa est, che precipita rapidamente a 4000m di profondità, è bordata da una faglia rettilinea straordinariamente regolare da Maroantsetra a Fort Dauphin. Verso ovest si innalza un'improvvisa e ripida scarpata e, proseguendo verso l'interno, a 800 metri circa di altitudine, incontriamo una serie di valli allungate da nord a sud percorse da fiumi di cui il più importante è il Mangoro. Le valli sono bordate ad ovest da una seconda falesia, parallela e più elevata della prima, che culmina, nella regione centrale, nel Pic Boby (2650m) del massiccio dell'Andringitra vicino a Fianarantsoa.Il fiume Sambirano nasce sul Tsaratanana, assieme al Mahavavy del Nord, vicino al mare, ma a ragguardevole altitudine. Scende su fondo roccioso, perciò con acque limpidissime, attraverso cascate, rapide e tratti torrentizi nella parte alta del suo corso, per poi aprirsi il cammino verso il mare attraverso i sedimenti costieri, fino a sfociare nel Canale di Mozambico. Esso incorre in piene stagionali, talora devastatrici in concomitanza con i cicloni, mantenendo per l'intero anno una buona portata.Le terre meridionali sono invece l'habitat ideale di Cladophialophora carrionii.La parte meridionale dell'altopiano è caratterizzata da un paesaggio dominato dal deserto di rocce con copertura irregolare di radi cespugli ericoidi soggetto ad eccezionale erosione. A sud, oltre l'Isalo, l'altopiano digrada lentamente verso il mare in una regione sempre più arida con rari fiumi caratterizzati da regime torrentizio, che rimangono a secco durante la maggior parte della stagione arida e incorrono in piene occasionali durante la stagione umida.  