Una volta posta diagnosi di iposodiemia (Na + ≤135 mEq/L):-non sottovalutare l'approccio anamnestico, cercando di ottenere informazioni dettagliate riguardo eventuali patologie sottostanti, l'apporto dietetico e l'introito di liquidi, l'entità della perdita di liquidi nelle feci, nel vomito e nelle urine (38); -misurare l'osmolalità plasmatica per determinare se si tratta di una vera iponatremia, ossia se l'osmolalità plasmatica è ridotta (41). Escludere quindi la presenza di un quadro grave di dislipidemia o di disprotidemia, che ci condurrebbero alla diagnosi di pseudoiponatremia (osmolalità plasmatica normale) e considerare l'iponatremia da iperglicemia, basandosi nuovamente sull'osmolalità plasmatica (escludere quindi le condizioni nelle quali l'osmolalità non è ridotta) (28,37,43); -valutare lo stato del volume plasmatico effettivo, quindi l'eventuale iper-o ipovolemia, attraverso l'esame obiettivo (stati edemigeni, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, turgore cutaneo, distensione delle giugulari, polsi periferici, tempo di refill capillare, temperatura delle estremità, stato di coscienza ed eventuale valutazione delle fontanelle) (13,38) e gli esami di laboratorio (ematocrito, emoglobina, creatinina) (13,41); -determinare l'abilità del rene a diluire le urine attraverso l'osmolalità urinaria. Se l'urina è massimamente diluita, ciò significa che la secrezione di ADH è completamente ed appropriatamente soppressa, un dato che si trova nella polidipsia psicogena e iatrogena e nella sindrome da reset dell'osmostato descritta in seguito (41). Se ADH sta agendo, l'osmolalità urinaria è maggiore dell'osmolalità plasmatica. Se è verosimile che l'ADH stia agendo, considerare l'uso di diuretici, l'ipopituitarismo, l'insufficienza surrenalica, tiroidea, epatica o cardiaca, CSWS, perdite renali di sodio, tutte patologie che possono portare ad un'aumentata secrezione di ADH. Bisogna sempre escludere queste cause prima di considerare verosimile l'evenienza di una SIADH. I diuretici, in particolare i tiazidici, possono contribuire alla secrezione di ADH, sia attraverso la perdita renale di sodio e conseguente diminuzione del volume plasmatico, sia stimolando direttamente il rilascio non osmotico di ADH. Ipopituitarismo ed insufficienza surrenalica portano a perdita renale di sali, in quanto viene a mancare l'effetto dell'aldosterone nel trattenere il sodio e nell'aumentare l'escrezione di potassio. L'insufficienza epatica e cardiaca nella maggior parte dei casi portano a diminuzione del volume plasmatico effettivo, anche se clinicamente possono presentarsi con edemi (37,43); -se dai dati obiettivi ed anamnestici non è possibile la valutazione del volume plasmatico, sarà opportuno effettuare il dosaggio della sodiuria su spot. Se questa è <10 mEq/L saremo di fronte ad un'iponatremia ipotonica con basso volume plasmatico effettivo, se è >20 mEq/L la diagnosi sarà di iponatremia ipotonica con normale volume plasmatico effettivo e quindi le cause andranno ricercate nella SIADH, endocrinopatie e nell'uso di diuretici (38,43). È però opportuno sottolineare come l'interpretazione del sodio urinario non sia univoca, in quanto durante uno stato di disidratazione i livelli urinari di sodio diminuiranno per l'avido riassorbimento del catione, ma possono aumentare per l'altresì spiccata ritenzione di acqua, rendendo in questo modo imprevedibile il livello finale di sodiuria (51).-nei pazienti con dati equivoci può essere usato come metodo diagnostico la risposta del sodio sierico e la sua frazione di escrezione 7 alla somministrazione di soluzione fisiologica (1-2 L/die per 1-2 giorni). Un aumento nei livelli di sodio sierico inferiore a 5 mEq/L ed un aumento maggiore dello 0.5% nella frazione di escrezione è suggestivo per SIADH, mentre l'opposto è relativo ad un quadro di ipovolemia (41); -in pazienti con una creatinina plasmatica normale aumenti dei livelli sierici di urea (e aumento del rapporto urea/creatinina) sono suggestivi di ipovolemia, in quanto il rallentamento del flusso urinario determinato dalla deplezione di volume porta all'aumento del riassorbimento di urea lungo il nefrone (52). All'opposto livelli diminuiti di urea depongono per una condizione di ipervolemia, come può accadere nella SIADH (41).-considerare la possibilità di polidipsia o dell'uso di soluzioni ipotoniche (37); -Rx torace col fine di stabilire l'eventuale stato di ritenzione idrica del paziente e per evidenziare il sospetto di una patologia polmonare causante SIADH (13).