Il limite superiore della resezione è rappresentato dal piano sottoperiosteo dell'osso ioide. Lo svuotamento in blocco del contenuto della loggia pre-epiglottica è parte integrante dell'intervento, in considerazione della frequente invasione della stessa da parte del tumore. Si inizia con l'incisione del periostio interno dell'osso ioide lungo tutto l'arco ed il successivo scollamento dello stesso mediante scollatore smusso e tamponcino di garza. Il contenuto della loggia viene ribaltato verso il basso esponendo in trasparenza la sottomucosa della vallecula glosso-epiglottica con i legamenti glosso-epiglottici. Il contenuto della loggia viene asportato con il blocco di resezione. Infine si accede alla via aerea mediante incisione sottoioidea della mucosa delle vallecule glosso epiglottiche.-Accesso inferioreNel corso di tale tempo è necessaria l'asportazione del tessuto prelaringeo, del linfonodo pre-laringeo e della piramide di Lalouette. È sempre consigliabile l'esame al congelatore di tali strutture in quanto, in caso di positività, è prudente estendere l'exeresi almeno all'istmo tiroideo se non all'intera ghiandola. Il limite inferiore della resezione passa immediatamente sopra l'anello cricoideo dopo aver inciso l'inserzione del muscolo crico-tiroideo, la membrana cricotiroidea ed il cono elastico. In caso di lesioni che si estendano per qualche millimetro nella regione sottoglottica anteriore è possibile procedere allo scollamento sottopericondrale della mucosa di rivestimento dell'anello cricoideo e di conseguenza della lamina interna del cono elastico, incidendo poi con il bisturi inclinato verso il basso al fine di ottenere un margine di radicalità più sicuro.-Tracheostomia La tracheostomia di regola viene effettuata con incisione interanulare fra 5° e 6° anello tracheale. Prima di procedere alla resezione viene abboccata circonferenzialmente alla cute con 5 punti in basso e 3 punti in alto. La resezione può essere comunque effettuata senza rimuovere il tubo oro-tracheale, ma solo spostandolo con un retrattore smusso.In questo caso la tracheostomia verrà effettuata solo dopo aver eseguito la cricoioidopessia, alla fine dell'intervento.Esiste anche la possibilità di non effettuare l'abboccamento della trachea alla cute;alcuni Autori prediligono tale opzione in quanto ciò non andrebbe ad interferire con il movimento di risalita dell'asse laringo-tracheale e per evitare successivi interventi di plastica e chiusura del tracheostoma.I vantaggi della tracheostomia sono invece rappresentati da:-sicurezza nella gestione post-operatoria -possibilità di decannulamento precocissimo -esercizi deglutitori senza cannula -stabilizzazione della pessia.-Resezione Dopo avere-intubato il paziente per via tracheostomica l'intervento procede in modo differente a seconda della possibilità di risparmiare 1 o 2 unità cricoaritenoidee. Preservazione di entrambe le unità crico-aritenoidee. La resezione può procedere sia dall'alto verso il basso sia dal basso verso l'alto, in modo da congiungere sul piano frontale i limiti laterali dell'accesso superiore ed inferiore. La resezione passa davanti alle aritenoidi sezionando di seguito l'inserzione delle bande ventricolari, il processo vocale, la corda vocale e lo spazio paraglottico inferiore che viene compreso nel blocco di resezione, la membrana crico-tiroidea e il cono elastico. Si inizia sempre dal lato più sano; al fine di migliorare la visione dell'endolaringe, la cartilagine tiroide può essere fratturata mediante manovra bidigitale lungo la linea mediana. Preservazione di un'unità crico-aritenoidea. La resezione può procedere sia dall'alto verso il basso sia dal basso verso l'alto, in modo da congiungere sul piano frontale i limiti laterali dell'accesso superiore ed inferiore.Dal lato meno interessato, ove si conserva l'aritenoide la resezione passa davanti all'aritenoide sezionando di seguito: la plica ari-epiglottica (solo in OPHL Tipo IIb), l'inserzione della banda ventricolare, il processo vocale, la corda vocale, lo spazio paraglottico inferiore, la membrana crico-tiroidea ed il cono elastico. Dopo aver fratturato ed aperto la cartilagine tiroidea la resezione prosegue dall'interno con forbice o elettrobisturi a punta fine correndo sull'anello e poi penetrando nell'articolazione crico-aritenoidea (Figura 4-4). La resezione viene completata sezionando la mucosa interaritenoidea, la mucosa del cappuccio aritenoideo e la plica ari-epiglottica. In questo tempo al fine di non ledere la mucosa del seno piriforme è utile che l'operatore o l'aiuto distenda la stessa lateralmente infilando il dito indice e consentendo così la dissezione della sottomucosa. Al termine di questa manovra, denominata resezione inside-out il blocco di resezione viene distaccato. La resezione inside-out consente al chirurgo una precisione millimetrica nella definizione delle parti da resecare, precisione che si avvicina a quella che si ottiene nella laser-chirurgia endolaringea; inoltre il piano di sezione risulta quasi sempre perpendicolare e quindi più preciso e sicuro. Dopo aver effettuato l'emostasi i margini di resezione vengono sempre controllati con l'esame al congelatore. -Ricostruzione della via aerea (Figura 4-5)La ricostruzione differisce a seconda del tipo di resezione (risparmio di una o due unità crico-aritenoidee). Preservazione di entrambe le unità crico-aritenoidee. La pessia fra cricoideepiglottide ed osso ioide viene effettuata utilizzando 3 punti doppi di sutura riassorbibile ma molto resistente (Vicryl II, Dexon II) che viene fatta passare fra cricoide e primo anello tracheale, attraversa lo spazio pre-epiglottico prendendo per circa 1 cm il pericondrio esterno dell'epiglottide ed infine comprende la base della lingua circondando l'osso ioide. Il primo punto mediano passa attraverso la base della lingua prendendone circa 2 cm. I punti laterali vengono fatti passare rasenti l'osso ioide al fine di non ledere l'arteria linguale ed i rami del nervo ipoglosso. I punti vengono stretti simmetricamente, dopo aver rimosso il supporto sotto le spalle del paziente ed aver leggermente flesso il capo, mediante nodo doppio tenuto bloccato con mosquito retto dal terzo operatore. Preservazione di un'unità crico-aritenoidea. Prima di sospendere la cricoide all'epiglottide e all'osso ioide in OPHL Tipo IIa, o solo all'osso ioide in OPHL Tipo IIb, è necessario ricostruire meticolosamente il seno piriforme dal lato dell'aritenoide sacrificata, suturando con filo riassorbibile 3/0 -4/0 la mucosa del cappuccio aritenoideo alla mucosa sottoglottica. La pessia è sostanzialmente identica a quella con conservazione di entrambe le aritenoidi; dal lato dell'aritenoide sacrificata il punto più laterale sigilla la ricostruzione ancorando la mucosa ipofaringea. -Ricostruzione dei muscoli sottoioidei o sospensione tiroidea L'operazione si conclude o con la sutura dei muscoli sottoioidei al periostio dell'osso ioide a ricoprire e stabilizzare la crico-ioido-epiglottopessia o la cricoioidopessia. In caso siano stati precedentemente resecati è utile sospendere la ghiandola tiroide, dopo averla mobilizzata dalla via aerea, ai muscoli sopraioidei mediante punti singoli il cui primo nodo viene dato triplo per evitarne il rilassamento. L'intervento termina con la sutura dal bordo superiore del tracheostoma al lembo cervicale superiore (3 punti), l'apposizione dei drenaggi, la sutura di sottocute e cute.