Non essendoci elementi laboratoristici o radiografici che siano patognomonici per ALI/ARDS, l'ipertensione atriale sinistra, sia dovuta a sovraccarico di volume intravascolare od a malattia primitiva del cuore (es. stenosi mitralica o scompenso cardiaco sinistro), può rivelarsi un problema dal punto di vista diagnostico.Storicamente sono stati fatti numerosi sforzi per distinguere le due condizioni, attraverso la misurazione della permeabilità vascolare durante le sperimentazioni cliniche o della pressione di cuneo dell'arteria polmonare nella pratica di tutti i giorni.Un'accurata distinzione tra le due condizioni, sebbene sia importante per i criteri di inclusione negli studi clinici, è stata abbandonata nella pratica clinica; un'aumentata pressione di cuneo infatti non esclude una diagnosi di ALI/ARDS poiché una patologia sottostante può aumentare la pressione atriale sinistra. Questa condizione si può presentare in pazienti con shock settico da polmonite, con infiltrati bilaterali polmonari diffusi e dopo infusione di grandi volumi di liquidi. In questi casi, la pressione di cuneo può essere superiore a 18 mmHg ma ciò non esclude la diagnosi di ALI/ARDS.Vi sono alcune patologie non infettive del polmone, inoltre, che spesso hanno una presentazione clinica che risponde perfettamente ai criteri clinici, fisiologici e radiologici per ALI/ARDS. [5] Queste patologie molto spesso si presentano con sintomatologia coerente con la diagnosi di polmonite; probabilmente è uno dei motivi per cui soltanto il 50% dei pazienti con diagnosi di presunta polmonite acquisita in comunità ha in realtà una definizione sierologica o microbiologica dell'eziologia.La polmonite interstiziale acuta è una entità clinica idiopatica con simile presentazione clinica e istopatologica (danno alveolare diffuso) ad ALI/ARDS. Questa patologia è caratterizzata da un pessimo outcome.La polmonite eosinifila acuta colpisce solitamente giovani adulti sani con una malattia di durata minore di una settimana senza un evento precipitante. Alcuni pazienti presentano febbre alta e dolore pleurico, sintomi che possono aiutare a distinguere questa patologia in presenza di infiltrati diffusi. Tutti i pazienti presentano un certo grado di insufficienza respiratoria acuta e fino al 50% necessita di ventilazione meccanica.La bronchiolite obliterativa con polmonite organizzata è una patologia subacuta che sviluppa i propri sintomi nell'arco di diversi mesi, spesso seguendo una precedente infezione delle vie aeree superiori. Meno frequentemente può avere un'insorgenza fulminante con un'insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica. L'emorragia alveolare diffusa ha molte cause e possibili quadri istologici; il sintomo chiave, l'emottisi, è presente solo nel 33% dei pazienti. È importante determinare la causa dell'emorragia alveolare perché sono quasi tutte potenzialmente reversibili.La polmonite da ipersensibilità si presenta con febbre, tosse e dispnea dopo l'inalazione di un antigene organico. Nella maggior parte dei casi è un episodio isolato autolimitantesi; a volte può presentarsi con insufficienza respiratoria acuta clinicamente e radiologicamente indistinguibile da ALI/ARDS. È importante distinguere queste patologie perché hanno una terapia specifica e perché il loro outcome è differente rispetto a quello dell'ALI/ARDS. La polmonite interstiziale acuta, la polmonite eosinofila e la bronchiolite obliterativa necessitano di trattamento corticosteroideo, con outcome poco soddisfacente per la prima ma con buoni risultati per le altre. L'emorragia alveolare da vasculite sistemica o da malattia del collagene necessita di terapia di associazione con corticosteroidi ed immonusoppressori.