La risonanza magnetica nucleare è una tecnica che non fa uso di radiazioni ionizzanti, ma di campi magnetici e onde a radiofrequenza. Per eseguire questo esame, si introduce il paziente in un campo elettromagnetico uniforme; gli atomi di idrogeno presenti nei tessuti assorbono l'energia elettromagnetica ad essi erogata con una certa frequenza (si tratta infatti di un assorbimento "risonante"), quindi la cedono nella fase del rilassamento. I tempi di rilassamento dei tessuti sono condizionati dalla loro composizione molecolare, in particolare dal contenuto di grassi e di acqua libera. Possiamo distinguere due costanti di tempo del rilassamento: T1 (rilassamento longitudinale) e T2 (rilassamento trasversale); le immagini "pesate" in T1 o in T2 consentono di evidenziare i tessuti che si rilassano nei rispettivi tempi.Al tempo T1 vengono messi in evidenza il tessuto adiposo e le strutture parenchimatose; al tempo T2 vengono messi in evidenza i liquidi. Come mezzo di contrasto si utilizza il gadolinio, sostanza parmagnetica. Tale mezzo di contrasto, rispetto a quello iodato utilizzato per la TC, comporta un minor rischio di reazioni allergiche ed è meno nefrotossico. Recentemente, tuttavia, si è visto che il gadolinio può essere correlato, a distanza di anni, con l'insorgenza di fibrosi peritoneale in una piccola quota di pazienti; questo rischio sembra essere più alto in presenza di ridotta funzionalità renale, pertanto è importante una misurazione della creatininemia prima dell'esame. L'assenza di radiazioni ionizzanti, inoltre, non esclude totalmente l'eventualità di un rischio biologico correlato alla presenza del campo magnetico.Controindicazioni all'esecuzione di questo esame sono la presenza di pacemaker o di altri dispositivi elettrostimolatori all'interno del corpo del paziente, clips e corpi estranei ferromagnetici, soprattutto se in sede intracranica, endooculare o vascolare, in quanto il campo magnetico cui l'esame sottopone può dislocare tali corpi o può dare origine a un ulteriore campo magnetico intorno ad essi, provocando il riscaldamento dei tessuti e quindi danneggiandoli. Occorre inoltre valutare bene in rapporto rischiobeneficio in alcune condizioni, quali la gravidanza; a questo proposito, la maggioranza degli autori ritiene che nelle donne incinte debba essere evitata la somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico. Condizioni potenzialmente limitanti l'esecuzione dell'esame, inoltre, sono la claustrofobia o l'impossibilità del paziente a rimanere immobile durante l'esecuzione dell'esame. [Cittadini] Per la RMN del rene si utilizzano scansioni secondo piani trasversali e talvolta coronali, sagittali e oblique; lo studio è in genere completato da una angio-RMN, per evidenziare eventuali stenosi dell'arteria renale.In T1 la corticale è iperintensa rispetto alla midollare; anche l'ilo renale, ricco di tessuto adiposo, ha segnale elevato e al suo interno si possono riconoscere i vasi renali e, se dilatate, le cavità calico-pieliche, che diventano iperintense in T2. inproiezioni pesate per T2 è possibile anche riconoscere la fascia del Gerota, gli ureteri se ripieni di urina e le pareti della vescica.In genere si effettua una scansione basale, seguita da un'acquisizione dell'immagine dopo 3-5 minuti dall' iniezione endovenosa di mezzo di contrasto.Con la RMN possiamo individuare molte delle condizioni locali che predispongono allo sviluppo di pielonefrite: le scansioni convenzionali, pesate in T1 e in T2, per esempio, consentono di riconoscere anomalie quali il rene a ferro di cavallo o il rene policistico, mentre l'idronefrosi è visualizzabile in T2. Non è invece l'esame migliore per evidenziare la presenza di ostruzione da calcoliIn caso di pielonefrite acuta, probabilmente è l'edema dei tessuti a determinare l'alterazione del segnale [Talner]; Craig considera che anche l'ostruzione dei tubuli renali può essere responsabile di questo effetto, per cui le regioni coinvolte non accumulano una sufficiente quantità di gadolinio per ridurre l'intensità del segnale e di conseguenza spiccano in contrasto con il parenchima normale, che diventa ipointenso dopo somministrazione del mezzo di contrasto. Con la RMN si possono quindi osservare lesioni striate che seguono i raggi midollari verso la corteccia renale, un ingrandimento del rene nel suo complesso, che assume una forma tondeggiante, e una raccolta fluida perinefrica. Una migliore visualizzazione delle lesioni si ottiene dopo somministrazione di mezzo di contrasto e nelle sequenze pesate in T2. In generale è possibile distinguere le lesioni acute dalle cicatrici, esiti di lesioni precedenti; questo, come dimostrato da uno studio prospettico condotto dalla popolazione pediatrica da Weiser e coll, rappresenta un vantaggio rispetto alla scintigrafia, con la quale non è sempre possibile distinguere, sulla base di un singolo esame, la forma acuta dalla forma cronica di pielonefrite.Molti articoli apparsi negli ultimi anni dimostrano come la RMN sia una metodica sensibile e accurata per la diagnosi di pielonefrite acuta [Kavanagh], in grado di riconoscere i focolai flogistici più precocemente rispetto alla scintigrafia [Kovanlikaya] Anche in questo caso si tratta soprattutto di studi eseguiti in ambito pediatrico, in quanto il problema dell'evolutività delle lesioni infiammatorie renali e della loro possibile trasformazione in cicatrici negli adulti è poco considerato nella letteratura internazionale. La sensibilità dell'esame nel diagnosticare la pielonefrite, su lavori sperimentali, risulta essere dell'89.5%, la specificità 87.5% (Majid).Per quanto riguarda le complicanze locali della pielonefrite acuta, anche la RMN, come la TC, è in grado di evidenziare le raccolte asessuali; in caso di dilatazione del sistema collettore, è indicato eseguire contemporaneamente una uro-RMN, per ricercare le cause anatomiche di ostruzione. A questo proposito, uno dei limiti della RMN consiste nel fatto che i calcoli e il gas danno frequentemente origine ad artefatti e danno origine a immagini di aspetto imprevedibile nelle sequenze di RMN.Seguendo l'approccio "minimalista", basato essenzialmente sulla clinica e sugli esami di laboratorio, Fenchel e coll suggeriscono di usare la RMN in caso di pielonefrite acuta soltanto in particolari condizioni, ad esempio per i pazienti adulti che non sembrano giovarsi della terapia antibiotica o per i bambini, nei quali non sempre è facile distinguere un'infezione delle alte vie urinarie da una delle basse vie; in questi ultimi, inoltre, la RMN è sicuramente vantaggiosa in quanto non espone a radiazioni ionizzanti come una TC, anche se può essere difficile ottenere la collaborazione del piccolo paziente durante l'esecuzione dell'esame.