L'improvviso calo del visus rappresenta un sintomo di particolare importanza nella diagnosi di SM, dovuto solitamente a una Neurite Ottica Retro-Bulbare (NORB). Esso costituisce il sintomo iniziale in circa il 20% dei pazienti (Costello et al., 2015), può manifestarsi durante il decorso approssimativamente nel 40% dei soggetti affetti ed è la conseguenza del coinvolgimento del nervo ottico.La NORB tipica si manifesta con una sintomatologia unilaterale, sebbene talora entrambi gli occhi possano essere interessati.Il paziente tipicamente riferisce la sensazione di una visione appannata progredita nell'arco di qualche giorno, in genere associata a dolore retro-o sovra-orbitario, nei movimenti dell'occhio, che può precedere, essere contemporaneo o seguire il calo della vista.L'esame del campo visivo mostra in genere uno scotoma centrale o centrocecale, segno della perdita della vista nella parte centrale del campo visivo.L'esame del fondo oculare in fase acuta solitamente non è alterato; tuttavia, se la lesione interessa direttamente la papilla ottica (papillite), è possibile notare edema della papilla stessa (Figura 5-1; A). In fase cronica, invece, si può osservare un pallore in regione temporale del disco ottico, indice di atrofia ottica primaria (Figura 5-1; B).Generalmente il deficit visivo conseguente alla NORB viene recuperato entro sei mesi dall'esordio.Nelle fasi avanzate di SM è costante l'interessamento paucisintomatico del nervo ottico, riscontrabile per un intorpidimento del riflesso fotomotore, eventualmente con anisocoria, e per una discromatopsia di asse rosso/verde. In alcuni casi solo lo studio dei potenziali evocati visivi può evidenziare una neuropatia ottica latente.Il calo del visus può verificarsi in seguito a sforzo fisico intenso o ad un aumento della temperatura corporea (fenomeno di Uhthoff).L'interessamento del chiasma ottico o delle vie ottiche può portare a quadrantopsie o emianopsie; raramente si può riscontrare il fenomeno dell'hippus, vale a dire l'alternarsi periodico di midriasi e miosi.Altro importante sintomo visivo è rappresentato dalla diplopia, dovuta al coinvolgimento del nervo abducente o del fascicolo longitudinale mediale.Esso rappresenta il più tipico segno di coinvolgimento del tronco cerebrale.L'interessamento del fascicolo longitudinale mediale è peculiare nella SM e si traduce nell'oftalmoplegia internucleare, ossia in un deficit dell'adduzione (con mantenimento del riflesso di accomodazione-convergenza) nell'occhio omolaterale al fascicolo leso con nistagmo orizzontale dell'occhio controlaterale abdotto.Talora la diplopia non è presente in posizione primaria, ma solo nello sguardo laterale.Altri segni dovuti a lesioni a carico del tronco cerebrale sono le anormalità dei movimenti oculari spontanei; queste si riassumono nel caratteristico nistagmo pendolare, caratterizzato dall'assenza di una chiara direzionalità: può essere rotatorio, orizzontale, verticale o misto.