Tutte queste complicanze risultano in genere asintomatiche; il dolore provocato dalla perineurite foraminale può essere facilmente risolvibile con infiltrazioni locali di cortisone.Tra le complicanze maggiori troviamo:• Importante stravaso di cemento nel canale vertebrale, tale da richiedere decompressione chirurgica nonostante sia una complicanza piuttosto rara• Ematoma endocanalare, sezione midollare con possibile paraplegia• Insufficienza respiratoria acuta (dovuta a embolizzazione polmonare massiva)• DecessoUna delle complicanze più frequentemente segnalate dopo seduta di vertebroplastica e correlata all'insorgenza di sintomi è rappresentata dal cosiddetto leak di cemento. Lo stravaso di PMMA,rivisitando la letteratura, è stato tutt'ora riscontrato a livello di: tessuti molli prevertebrali, canale spinale, dischi intervertebrali, plessi venosi prevertebrali ed epidurali, tragitto dell'ago da vertebroplastica. Sono state riportate anche, come possibile sede di stravaso, le arterie vertebrali, l'aorta, la cava inferiore e i polmoni.Ovviamente, sono due i fattori condizionanti la fuoriuscita di cemento osseo dalla sede prestabilita (il corpo vertebrale): la natura della frattura, la quantità di cemento iniettata e la pressione esercitata per inoculare il cemento.Se la frattura è di natura osteoporotica ci si aspetta una percentuale di complicanze sintomatiche pari circa all'1%; valore questo che aumenta sensibilmente (fino al 5-10% circa) se la frattura è di origine neoplastica [16] . La causa di questa discrepanza, è da attribuire sostanzialmente al fatto che le lesioni neoplastiche sono in genere di natura osteolitica, capaci quindi di determinare una erosione della componente corticale ossea delle vertebre, favorendo la creazione di nuove vie percorribili dal cemento iniettato.Per quanto riguarda la quantità di cemento iniettata, non c'è evidenza scientifica di correlazione tra dose iniettata e successo terapeutico della procedura [17,11] . Aumentando la dose, infatti, da una parte si aumenta il riempimento del corpo vertebrale, incrementando la sua forza, resistenza e favorendo la stabilizzazione della frattura, ma dall'altra si favorisce anche il rischio di complicanze legate al leak di cemento.Il leak di cemento si verifica in circa il 5-15% delle procedure; la maggior parte delle volte si tratta di leak di piccola entità e senza conseguenze cliniche.Per stabilire il grado di leak è stata proposta una classificazione basata su studi di imaging [19] . Si può differenziare tra:• Leak minore: quando il diametro maggiore della collezione di PMMA extravertebrale è inferiore al diametro maggiore del peduncolo più vicino.• Leak moderato: quando ha dimensioni più grandi rispetto al diametro maggiore del peduncolo, ma inferiori rispetto al diametro craniocaudale del corpo vertebrale normale più vicino.• Leak maggiore: quando ha dimensioni maggiori rispetto al diametro craniocaudale del corpo vertebrale normale più vicino.Sedi principali di leak [23] Il cemento può fuoriuscire a livello dei dischi intervertebrali (figura 17). È un'evenienza che si riscontra in circa il 25% dei casi di leak e non porta nessun tipo di conseguenza se di piccola entità. Si è discusso molto, negli ultimi anni, se questa condizione potesse rappresentare un fattore predisponente alla frattura delle vertebre adiacenti a quella trattata.Tutt'ora, però, non è ancora stato dimostrato a riguardo una correlazione statisticamente significativa.La più comune conseguenza sintomatica, di un importante leak di cemento, è legata ad un interessamento locale, responsabile di irritazione delle radici nervose (risultante in radicolopatia) o compressione midollare (risultante in mielopatia). La prima può essere transitoria e trattabile con antiinfiammatori non steroidei o iniezioni locali di steroidi. In caso di dolore persistente, è necessario ricorrere alla rimozione chirurgica del cemento. La compressione midollare può invece esitare in paresi o paralisi.Il leak nei tessuti molli prevertebrali, è generalmente asintomatico. In letteratura [11] , sono stati descritti solo due casi di neuropatia femorale transitoria da leak di PMMA nel muscolo psoas, dovuti probabilmente a una concomitante o preesistente lesione della corticale.Figura 17. Immagine RX (a sinistra) e TC (a destra) che dimostrano la presenza di leak di cemento a livello dei dischi intervertebrali, possibile complicanza durante l'iniezione di cemento in corso di PVP.Il leak a livello del canale spinale si verifica abbastanza di frequente, pur rimanendo asintomatico quando il cemento lascia abbastanza spazio per il sacco midollare.La fuga di cemento a livello dei forami intervertebrali in passato si riscontrava più di frequente; ora, dal momento che si preferisce l'approccio transpeduncolare per le vertebre lombari, piuttosto che quello posterolaterale, è una complicanza meno riscontrabile nella pratica clinica.Il leak a livello dei plessi venosi epidurale e /o perivertebrale (figura 18), rappresenta una complicanza temibile soprattutto per le conseguenze a cui può dare origine: l'embolia polmonare.Il polmone di un individuo sano può tollerare la presenza di piccoli emboli di cemento senza dare sintomi o dando sintomi aspecifici e transitori come dispnea, dolore toracico e ipertermia; se il leak è di entità maggiore, però, si può andare incontro a un infarto polmonare che può determinare la morte del paziente [23] .In letteratura è riportato un singolo caso di embolia cerebrale paradossa da PMMA associata a embolia polmonare in una paziente di 78 anni sottoposta a vertebroplastica multilivello: l'ipertensione determinata dalla presenza di emboli multipli a livello polmonare è stata in grado di generare uno shunt cardiaco destro-sinistro attraverso un forame ovale pervio e misconosciuto. Attraverso questa nuova via gli emboli di PMMA hanno raggiunto i vasi cerebrali (figura 19).L'embolo non necessariamente è costituito da cemento [26] . Data la complessità della manovre meccaniche che si eseguono durante le sedute di vertebroplastica, parte del materiale midollare, grasso compreso può essere spinto al di fuori del corpo vertebrale ed entrare in circolo. L'embolia lipidica può dunque rappresentare una possibile conseguenza della procedura, soprattutto se si trattano più vertebre in un'unica seduta.Il leak arterioso è piuttosto raro, dato che la vascolarizzazione del corpo vertebrale è essenzialmente di natura venosa (figura 20). I rimedi principali a cui è possibile ricorrere per prevenire il leak sono i seguenti:1. Ricorso a guida fluoroscopica ad alta definizione associata a guida TC 2. Adeguata opacificazione del cemento iniettato 3. Interruzione immediata dell'iniezione di PMMA non appena si rileva la presenza di leak.Altre complicanze che possono insorgere dopo una seduta di vertebroplastica [21,23] sono rappresentate da: esacerbazione del dolore in assenza di leak o ematoma. Si verifica immediatamente dopo la procedura e può richiedere il ricorso all'uso di narcotici. Una TC deve essere eseguita immediatamente per escludere cause meccaniche (da compressione) del dolore.L'eziologia di questo dolore idiopatico si pensa sia dovuta o a un'ischemia locale, o a un aumento della pressione negli spazi intertrabecolari durante l'iniezione. Il dolore in genere si risolve nel giro di poche ore.Infezioni: evenienza piuttosto rara, solo una caso riportato in letteratura [27] . Può essere prudente, a tal proposito, una copertura antibiotica periprocedurale.Sanguinamento: in genere si verifica lungo la via di inserzione dell'ago da vertebroplastica. Una pressione locale esercitata per 3-5 minuti riduce la probabilità di formazione di un ematoma sottocutaneo. Utile ricordare che l'approccio transpeduncolare offre le garanzie migliori di sicurezza in questo senso e permette di controllare facilmente il sanguinamento locale.Nuove fratture sintomatiche: nella pratica clinica, a volte succede che il paziente precedentemente sottoposto a seduta di vertebroplastica, si ripresenti per l'insorgenza di dolore causato da una nuova frattura vertebrale (figura 21). Questo dato viene riportato in più studi [30,31,32,33] e si verifica con una frequenza di circa il 25% nei primi sei mesi dopo l'iniziale PVP. Le nuove fratture possono essere localizzate a livello dei corpi vertebrali adiacenti a quello trattato (molto più frequente [32] )o a distanza. La relazione causale tra vertebroplastica e nuova frattura rimane ancora sconosciuta [33] . Una potenziale spiegazione per il precoce sviluppo di nuove fratture sta nel fatto che, in seguito a seduta di vertebroplastica percutanea, viene ad essere alterata la biomeccanica di quella particolare area della colonna. Attraverso alcuni modelli, è stato dimostrato che il cemento in un corpo vertebrale aumentato di dimensioni agisce come un "pilastro"; da una parte riduce il normale rigonfiamento interno della faccia superiore e inferiore del corpo vertebrale trattato, dall'altra 