La crescita del diametro dell'aorta è un processo indolente, la cui diagnosi è complessa e necessita di monitorizzazione attenta per tutta la vita, in quanto per determinati livelli di dilatazione si rende necessario procedere alla sostituzione chirurgica del tratto di aorta interessato. La chirurgia vascolare non è però priva di rischi: le più gravi complicanze sono la paraplegia, correlata ad una ischemia nel territorio dell'arteria di Adamkievitz, ictus ischemico ed infine il decesso del paziente. La patologia aneurismatica dell'aorta toracica e le possibili complicanze associate sono tuttora caratterizzate da un'alta mortalità e morbilità. L'aneurisma dell'aorta toracica presenta una incidenza del 6 per 100.000: negli ultimi anni si è assistito ad un aumento di casi diagnosticati grazie ai progressi tecnologici nell'imaging. Sono più frequenti negli uomini e di solito si presentano nella 5°-7°decade (147). La maggior parte delle lesioni (60%) si localizza a livello della radice aortica e dell'aorta ascendente, il 40% coinvolge l'aorta discendente, il 10% l'arco e il 10% più di un segmento, con eventuale estensione toraco-addominale (148). Si tratta di una malattia che può decorrere in modo a lungo silente e coloro che ne sono affetti possono rimanere asintomatici fino al momento della diagnosi (18) • classe 1: classica dissezione aortica con lembo intimale tra vero e falso lume;• classe 2: ematoma intramurale senza lembo intimale identificabile;• classe 3: soluzione di continuo senza ematoma (o dissezione limitata);• classe 4: rottura di placca aterosclerotica con ulcera penetrante;• classe 5: dissezione iatrogena o traumatica (cateterizzazione intraortica, ferita da decelerazione, trauma contusivo..); L'ampia variabilità nella presentazione sintomatologica della dissezione aortica dipende per lo più dalla localizzazione anatomica della dissezione e consiste talvolta in deficit di polso, deficit neurologici, ipotensione, ipertensione e ischemia di organi terminali. Alla presentazione, si possono presentare dei fattori di confondimento clinici associati, quali il versamento pleurico, la positività alla troponina, tracciati elettrocardiografici che simulano una sindrome coronarica acuta o la dispnea, che possono allungare di molto i tempi diagnostici (153).Bisogna dunque eseguire diagnosi differenziale con IMA, TEP, pneumotorace, polmonite, dolore muscoloscheletrico, colecistite acuta, spasmo o rottura dell'esofago, pancreatite acuta e pericardite acuta.Un aneurisma dell'aorta ascendente si può anche rompere. La rottura è spesso catastrofica ed associata a dolore severo, ipotensione, shock e morte. La localizzazione della rottura è di fondamentale importanza dato che influenza non solo la prognosi ma anche la gestione terapeutica; si è osservato che in generale, più avviene in prossimità della valvola aortica, maggiore è il rischio di morte. Meno della metà dei pazienti con rottura arriva all'ospedale ancora in vita. La mortalità indipendentemente dalla chirurgia è del 54% alle 6 ore, e raggiunge il 76% alle 24 ore (154).In uno studio prospettico su una popolazione di 106,500 cittadini seguiti per 27 anni, si sono osservati 84 casi di dissezione, con una incidenza di 2,9/100000/anno. Il rapporto maschi su femmine era di 1,5 a 1, con una ratio tra dissezioni prossimali e distali di 5,1 a 1 rispetto al rapporto riportato in letteratura di 2 a 1. I fattori predisponenti maggiori sono risultati esser l'età e l'ipertensione arteriosa: solo nel 15% dei casi la dissezione è stata riconosciuta e trattata precocemente in maniera adeguata. Viene posta particolare attenzione al fatto che si tratta di uno studio basato sulla popolazione, che dunque meglio descrive la naturale evoluzione della malattia (155).È fondamentale un monitoraggio in quei pazienti che si ritengono a rischio per decidere i tempi della chirurgia e programmare interventi terapeutici adeguati. I fattori determinanti per prevedere l'evoluzione di un aneurisma sono le dimensioni del vaso ed il tasso di crescita dello stesso. Si ipotizza che anche il sesso femminile, l'età avanzata, la presenza di BPCO e la familiarità per patologia aneurismatica possano esser fattori di rischio per la crescita del diametro aortico.Roman (10) ha proposto l'utilizzo di nomogrammi per incrementare la sensibilità nel determinare la presenza di dilatazione aortica permettendo il confronto tra il diametro misurato e l'atteso: l'aorta è dilatata patologicamente se il diametro misurato supera il valore atteso per una data età e una data dimensione corporea.Dimensioni aortiche indicizzate di 2,1 cm/m2 per il diametro a livello dei seni di Valsalva costituiscono un cut off con una specificità del 98% nell'identificazione di pazienti che hanno dilatazione della radice aortica.Bonser (156) ha indagato il tasso di crescita di un aneurisma, valutando l'impatto di vari fattori clinici ed anatomopatologici influenzano la crescita delle dimensioni aortiche. Gli 87 pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a TC o MRI.Considerando separatamente i vari segmenti di aorta, la crescita dell'aneurisma è risultata maggiore nei pazienti con diametro iniziale maggiore: il tasso di crescita medio è risultato di 0,134 mm all'anno, con una crescita percentuale del 3,4%, variabile in relazione al segmento considerato. Il tasso di crescita dei segmenti distali dell'arco si è evidenziato essere maggiore rispetto a quello dei segmenti prossimali, nonostante il diametro iniziale di questi fosse maggiore. La malattia aterosclerotica dei vasi periferici, la positività anamnestica per TIA o stroke, il fumo di sigaretta, la BPCO e la presenza di un trombo all'interno del lume sono risultati associati ad una crescita più rapida in qualsivoglia segmento. La presenza di dissezione aortica o di calcificazioni di parete, un precedente infarto, il sesso, la presenza di sintomatologia algica a livello toracico ed il trattamento con beta bloccanti non sono associati a dilatazione dell'aneurisma aortico. In questo studio la presenza di una storia di ipertensione arteriosa non si è rivelata associata ad una maggiore velocità di crescita. Bisogna comunque interpretare questi dati con attenzione, considerando che tutti i pazienti ipertesi in studio erano in terapia antipertensiva con buon compenso pressorio.Lo studio di Dapunt in precedenza aveva dimostrato che una storia di ipertensione arteriosa correla con un maggior diametro aortico alla diagnosi ma non influenza significativamente il tasso di crescita, esattamente come l'età, il sesso e la presenza di dissezione cronica. Una più rapida crescita dell'aneurisma aortico era associato ad un maggiore diametro aortico alla diagnosi e ad una storia di fumo di sigaretta (157).Il ruolo dell'ipertensione arteriosa è stato valutato anche nello studio di Pape, che ha focalizzato l'attenzione sull'importanza di un adeguato trattamento antipertensivo fino ad un controllo ottimale dei livelli pressori per evitare l'insorgenza di aneurismi del vaso aortico (158).Anche lo studio di Cambria (159) non ha evidenziato l'ipertensione arteriosa come fattore influente sulla velocità di crescita degli aneurismi aortici, mentre la BPCO è risultata esser positivamente associata.Lo studio di Juvonen ha seguito tramite indagini tomografiche computerizzate l'evoluzione di 117 pazienti con un aneurisma a livello dell'aorta discendente e del tratto addominale ed ha individuato come fattori di rischio per la rottura aortica l'età, la presenza di dolore, la positività per BPCO e il diametro assoluto iniziale.L'analisi di regressione ha permesso di costruire un'equazione che descrive un andamento esponenziale: tale equazione esclude un fattore di rischio classicamente accettato come l'ipertensione arteriosa in relazione al fatto che tutti i pazienti con aneurisma dell'aorta toracica coinvolti nello studio erano in trattamento, con un buon compenso pressorio (160).Anche in altri studi il rischio di complicanze quali rottura dell'aorta, dissecazione o morte è stato messo in relazione con le dimensioni assolute del vaso. complicanze per diametri superiori a 7 cm è del 37%. (162). La sopravvivenza stimata dei pazienti con TAA che raggiungono tali dimensioni limite non trattati chirurgicamente a 1, 3 e 5 anni è approssimativamente del 65%, 35% e 20% rispettivamente (163).Uno dei primi lavori di follow-up di pazienti affetti da aneurisma dell'aorta toracica ha studiato il segmento discendente in un gruppo di 22 pazienti non trattabili chirurgicamente: la rottura del vaso si è verificata in 9 pazienti e solo in un caso ad un diametro inferiore ai 10 cm (164): inizialmente era stata proposta questa dimensione soglia per decidere quando operare (165). Il gruppo di Crawford et al.(166) nel 1991, analizzando la medesima regione dell'aorta ha invece osservato che la maggior parte dei casi di rottura occorreva per dimensioni minori del vaso:il diametro soglia per l'operazione profilattica proposto in questo studio è di 5 cm (165).Dapunt (157) ha dimostrato un incremento del tasso di crescita quando il diametro massimo aortico supera i 5 cm; secondo questi autori con un attento follow-up è possibile posticipare la chirurgia fino a raggiungere il diametro di 8 cm.Davies et al. in uno studio prospettico che ha incluso 721 pazienti hanno evidenziato come il valore del diametro dell'aorta ascendente al momento della rottura fosse in media di 60 mm: hanno anche dimostrato un aumento del rischio di dissezione che andava dal 2% all'anno per aneurismi di dimensioni inferiori ai 55 mm ad un 7% in quelli con diametro maggiore di 60 mm. L'end-point combinato di rottura, dissezione e morte per coloro che presentano un diametro > di 60 mm si è verificato nel 15,6% dei pazienti per anno: se non operati, la mortalità a 5 anni è del 44% nei pazienti con un diametro maggiore di 60 mm. In considerazione di questi dati, si è scelto di porre il limite per l'indicazione chirurgica a 55 mm per gli aneurismi dell'aorta ascendente: l'operazione chirurgica riporta la curva di sopravvivenza a livelli simili a quelli della popolazione di controllo (167).Lo studio di Neri si pone in una posizione di aperto contrasto con quanto affermato dalla letteratura internazionale. Andando ad analizzare campioni di aorta di pazienti che sono andati incontro a dissezione, ha misurato il vero lume vasale.L'analisi dei dati ha dimostrato che il 57% dei pazienti che erano andati incontro a dissezione presentava un diametro inferiore ai 40 mm, mentre solo il 10% del campione era portatore di un diametro francamente dilatato. In un terzo dei casi la dissezione si è presentata in pazienti con aorta di dimensioni normali, e questo può esser espressione di una suscettibilità individuale (168). Alle informazioni ricavate da questo lavoro si aggiungono quelle ricavate dallo studio di Pape et al. sui dati del progetto IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD). Questi autori hanno preso in esame 591 pazienti con dissezione di tipo A tra il 1996 e il 2005, dimostrando come vi sia una discreta frequenza di dissecazione già a diametri minori dei canonici 50-55 mm: il 60% dei pazienti ha subito una dissecazione per diametri aortici < di 5,5 cm, ed il 40% a < di 5,0 cm. Gli attuali criteri per definire l'indicazione all'operazione chirurgica non avrebbero dunque protetto in modo adeguato la maggior parte di questi pazienti (158).Studi successivi hanno cercato di ovviare a questa carenza di predittività delle dimensioni assolute, ponendo l'accento sulla necessità di utilizzare degli indici corretti per le dimensioni corporee: esiste infatti una variabilità interindividuale legata al sesso, all'età ed alle dimensioni corporee. Il gruppo di Davies (121) dunque ha suggerito l'utilizzo del diametro aortico indicizzato per la superficie corporea, permettendo una più accurata selezione dei pazienti che vengono sottoposti a chirurgia, in base ad una valutazione individualizzata del rischio di dissezione e rottura. In questo studio, una dimensione aortica indicizzata > di 4,25 cm/m2 è risultata esser correlata con un tasso di eventi del 20-25%. Importante sottolineare che anche pazienti con diametro indicizzato < di 2,75cm/m2 presentano un rischio residuo del 4% di dissezione per anno. Un diametro indicizzato tra 2,75 e 4,25 cm/m2 comporta un rischio dell'8%.Lo studio di Roman et al ha osservato che nella dilatazione aortica, il 98% della specificità è ottenuto usando un limite massimo di normalità di 2.1 cm/m2 per il diametro aortico a livello dei seni di Valsalva sia negli uomini che nelle donne (10).Per valutare l'eventuale necessità di ricorrere alla sostituzione chirurgica di un tratto di aorta toracica è necessario valutare inoltre il tasso di crescita della dilatazione, motivo per cui risulta fondamentale eseguire misurazioni delle dimensioni aortiche nella maniera più accurata possibile. Per evitare errori di misurazione è preferibile scegliere per la misurazione sempre la stessa localizzazione anatomica, identificare correttamente i limiti anatomici della parete del vaso ed identificare il livello di taglio di una immagine TC o MRI, o un taglio obliquo per ridurre la variabilità inter-ed intra-operatoretilizzata. Le misurazioni sono infatti intrinsecamente soggette ad una variabilità significativa. In effetti, la variabilità tra le misurazioni del diametro aortico può condurre in alcuni casi anche a definire in follow-up dei tassi di crescita negativi per le dimensioni aortiche (157). Alcuni autori hanno gestito i dati che evidenziano tassi di crescita negativi eliminandoli dalle analisi statistiche, o ancora considerandoli stabili come dimensioni nel follow-up, riportando un tasso di crescita annuo in ogni caso maggiore o uguale a 0. questo espediente può falsamente condurre ad evidenziare dei tassi di crescita annua delle dimensioni aortiche elevate rispetto alla media (169,170). Nel valutare gli studi che hanno riportato tassi di crescita per le dimensioni aortiche si deve inoltre porre attenzione al cosiddetto "referral bias": coloro che vengono indirizzati verso centri di riferimento presentano spesso numerose comorbidità, sono pazienti più complessi, le cui pareti aortiche sono esposte ad un maggior numero di insulti patologici, e quindi a maggior rischio di alterazione del tessuto elastico che compone la parete arteriosa rispetto agli studi basati sulla popolazione. Inoltre, nei centri di riferimento è possibile ipotizzare un "pubblication bias" per la difficoltà nella pubblicazione di risultati negativi (171).Gli studi in cui si sono eliminati i risultati riportanti una crescita negativa delle dimensioni aortiche, evidenziano come è logico, tassi di crescita nettamente maggiori rispetto ad altri studi in letteratura: Hirose et al. (172) riportano un tasso di crescita annuo medio di 0,42 cm, mentre Dapunt et al. (157) hanno stimato un tasso di crescita di 0.32 cm all'anno. Nel 1992, Masuda et al. (49) senza elaborare i risultati dello studio, hanno invece stimato una crescita media annua di 0,13 cm, che è simile ai valori rilevati dal gruppo di Yale (173). Anche Hirose e colleghi (174) hanno in un secondo tempo rianalizzato i propri dati mediante un diverso approccio statistico (171): evidenziando dei tassi decisamente inferiori rispetto al precedente studio.La storia degli aneurismi dell'aorta toracica è inoltre variabile in relazione del segmento di aorta considerato: il tratto discendente toracico e toraco-addominale dell'aorta hanno dei tassi di crescita maggiori rispetto a quelli dell'aorta ascendente e dell'arco. Coady et al (173) hanno riportato un tasso di crescita del segmento discendente e di quello toraco-addominale di 0,29 cm/anno, molto simile a quello 0,32 cm/anno evidenziato da Dapunt et al. nello studio che ha valutato gli aneurismi del medesimo gli aneurismi del medesimo segmento (157).Hirose nel lavoro del 1995 ha riportato una crescita molto rapida degli aneurismi dell'arco, 0,56 cm/anno: questi risultati sono stati criticati in letteratura, in considerazione degli errori metodologici già analizzati e dell'elevata e non comune percentuale di aneurismi dell'arco (41,5%) sul totale degli aneurismi dell'aorta toracica compresi nel loro studio (172).Nello studio di Cambria (159), la velocità di crescita degli aneurismi che sono andati incontro a rottura non è risultata significativamente diversa (inferiore a 0,2 cm/anno) da quella di coloro che invece non sono andati incontro a complicanze.Lo studio retrospettivo di Hirose et al. ha dimostrato nel loro campione una crescita marcata, secondo un'equazione esponenziale delle dimensioni aortiche: in particolare, si è evidenziata una crescita più rapida a circa tre mesi dalla rottura del vaso. È in genere consigliato di prestare particolare attenzione all'incremento della rapidità di crescita nel corso del follow-up: anche le linee guida AHA 2010 qualora si verifichi un'accelerazione del processo di dilatazione, consigliano l'operazione chirurgica profilattica, indipendentemente dalle dimensioni assolute (175).Lo studio di Rizzo (171) e colleghi, del gruppo di Yale ha analizzato i dati derivanti dal follow-up, per un intervallo medio di 35 mesi di 45 uomini e 34 donne di età media di 59 anni, presentanti TAA non sottoponibili a chirurgia. Sono stati studiati mediante MRI, TC ed ecocardiografia. Si è considerata come soglia per definire l'aneurisma dell'aorta toracica un diametro di 3,5 cm. Il tasso di crescita è stato rivalutato a 1, 3, 6 e 12 mesi. In questo studio viene enunciata un metodo per stimare la variabilità dei dati strumentali: se tale tecnica non viene utilizzata si rischia di sovrastimare le misure prese, con evidenti fluttuazioni nei controlli successivi; utilizzando questa tecnica invece si osserva un tasso di crescita costante di 0,12-0,13 cm all'anno. Si è valutata la crescita del vaso con dissezione cronica, e si è evidenziato un tasso in questi pazienti di 0,34-0,35 cm all'anno.Shimada (176) et al. hanno confrontato tre diverse equazioni elaborate per stimare il tasso di crescita nel follow-up delle dimensioni aortiche nella popolazione di pazienti con TAA o dissecazione cronica, per un intervallo della durata di 7 anni. Si sono basati sull'analisi retrospettiva di immagini TC e RMN eseguite a intervalli di 6 mesi. La crescita osservata era di tipo esponenziale, con i vasi più piccoli che hanno evidenziato una crescita minore rispetto ai vasi dilatati. Il tasso di crescita del diametro degli aneurismi è risultato in media di 2,6 mm/anno, con una variabilità legata alle dimensioni iniziali del vaso: il tasso di crescita dei vasi con diametro iniziale superiore ai 60 mm è risultato di 5,6 mm all'anno. Dunque, lo studio di queste formule ha rivelato che l'utilizzo di equazioni sovra o sottostima la reale crescita del vaso, che rimane strettamente dipendente dalle caratteristiche di suscettibilità individuale.La storia naturale della dilatazione dell'aorta toracica in alcuni particolari gruppi di pazienti è stata studiata recentemente da Davies et al. (120). La nota associazione tra valvola aortica bicuspide (BAV) ed aneurismi dell'aorta ascendente è stata correlata con una velocità di crescita più rapida (0,19 cm/anno contro i 0,13 cm/anno dei soggetti con valvola tricuspide normale). Inoltre, i pazienti con stenosi aortica associata, il rischio di rottura, dissecazione o morte era molto più alta rispetto a coloro senza stenosi.