Anormalità delle strutture ossee che circondano la cavità orofaringee sono frequenti nei pazienti con OSAS. Le anormalità più comuni sono l'ipoplasia e/o la dislocazione posteriore della mandibola e della mascella, che restringe lo spazio a disposizione dell'orofaringe 60 61 . Di conseguenza la lingua, il palato molle, e i tessuti molli che circondano le vie aeree superiori si dislocano posteriormente, contribuendo all'occlusione del lume.Esempi estremi di queste alterazioni si hanno in soggetti con deformità congenite cranio-faciali, come nelle sindromi di Aperts, Pierre-Robin, Treacher-Collins 61 62 63 .Studi cefalometrici hanno dimostrato, che i pazienti con OSAS, rispetto ai normali, hanno una dislocazione posteriore della mascella, che è stata correlata con un ridotto calibro faringeo 64 65 . Ci può anche essere una dislocazione mediale dei rami mandibolari, con riduzione del volume intramandibolare. 65 Il dislocamento dell'osso ioide può anche contribuire alla patogenesi dell'OSA 66 . Nei pazienti affetti da OSA, l'osso ioide è dislocato più inferiormente rispetto ai normali. Questo comporta una dislocazione inferiore della lingua nell'ipofaringe: più l'osso ioide è in basso, maggiore è l'indice di apnea/ipopnea 66 .Tutte queste varianti anatomiche predispongono alla riduzione del calibro delle vie aeree nei pazienti con OSA. Fra queste, comunque, la riduzione della lunghezza della mandibola sembra essere l'anomalia più frequente e forse la più importante nella patogenesi dell'OSA 67 . Questo è confermato dal fatto che l'avanzamento della mandibola tramite applicazione di dispositivi o tramite chirurgia aumenta il calibro del lume farigeo e riduce la severità della patologia 68 69 .Tessuti molli I tessuti molli formano la parete della faringe e comprendono lingua, ugola, pilastri tonsillari, palato molle, vasi sanguigni, tessuto linfonodale, tessuto adiposo, muscoli delle alte vie aeree, mucosa faringea e parete laterale della faringe. L'ingrandimento dei tessuti molli attraverso l'ipertrofia, l'infiammazione o l'edema riduce il diametro delle alte vie aeree. Studi con la Risonanza Magnetica hanno dimostrato un aumento dei tessuti molli che circondano le alte vie aeree e, di conseguenza, un restringimento del calibro delle vie aeree a livello retropalatale e retroglottico nei pazienti con OSAS rispetto ai controlli normali 70 71 72 .L' edema delle alte vie aeree, in particolare a livello della parete laterale della faringe, è stato dimostrato attraverso studi bioptici e studi diRisonanza Magnetica e può contribuire all'aumento dei tessuti molli nei pazienti con OSAS 73 74 . I probabili meccanismi coinvolti nella patogenesi dell'edema sono:-distensione e/o aumentata pressione delle vene del collo;-congestione vascolare o infiammazione secondaria al trauma da vibrazione dei tessuti durante il russamento;-ipertensione arteriosa polmonare conseguente a vasocostrizione ipossica ricorrente durante le apnee 75 .Le vene giugulari decorrono lungo la parete laterale della faringe, che rappresenta la parte più compliante dell' organo. È possibile quindi che la distensione di questi vasi, in condizione di sovraccarico di volume quali lo scompenso cardiaco, il cuore polmonare, l'insufficienza renale, determini una dislocazione mediale della parete laterale della faringe, con conseguente facilitazione all'ostruzione 76 .Shepard et al. 76 hanno studiato l'importanza della redistribuzione dell'edema posizione-dipendente sul calibro delle alte vie aeree con metodiche TC di imaging. In pazienti con OSAS, la variazione sperimentale della pressione venosa centrale era associata ad alterazioni della sezione trasversale delle alte vie aeree. Le variazioni più significative furono osservate durante riduzione della pressione venosa centrale (ottenuta tramite compressione degli arti inferiori mediante cuffie gonfiabili), che produsse aumento del calibro delle alte vie aeree alla fine della fase inspiratoria del volume corrente. Questo suggerisce che l'aumento del ritorno venoso causato dalla pressione intratoracica negativa determina una riduzione del flusso di sangue a livello dei vasi del collo e della faringe.Nello scompenso cardiaco, in posizione supina compare dispnea (ortopnea) e un marcato incremento della resistenza delle vie aeree. 77 Sia i sintomi che le resistenze si normalizzano con il ritorno alla posizione seduta. L'aumento della resistenza delle vie aeree periferiche può essere attribuito all'edema interstiziale polmonare, attraverso un meccanismo posizione-dipendente che influenza il calibro delle alte vie aeree 47 . Nello scompenso cardiaco gli edemi periferici riassorbiti in posizione sdraiata, passano verso strutture più centrali, quali le vie aeree, che risulterebbero quindi di calibro ridotto e più collassabili 78 .I pazienti con OSA presentano anche ingrandimento del palato molle 79 , della lingua e dell'ugola 80 . La macroglossia è particolarmente evidente nell'acromegalia 81 , patologia nella quale coesistono anche alterazioni scheletriche quali la rotazione dorsocaudale del mento con dislocazione postero-craniale della mandibola che determina uno scivolamento posteriore della lingua. Il trattamento dell'acromegalia può determinare la regressione della macroglossia, ma poiché le anomalie scheletriche sono permanenti, l'OSAS spesso persiste 82 .Nei bambini, più raramente negli adulti, l'ipertrofia adenotonsillare può incrementare il rischio di OSAS 83 .La lunghezza della faringe può anche essere un fattore predisponente per l'OSAS. Studi cefalometrici dimostrano una maggior lunghezza della faringe in uomini affetti da OSAS rispetto ai controlli 84 , che può predisporre al collasso delle alte vie aeree per un aumento della lunghezza della porzione collassabile del lume 85 .Un altro fattore predisponente è il retroposizionamento della mandibola che causa riduzione della distanza tra il palato molle e la parete orofarigea posteriore.Le alte vie aeree iniziano con le narici e l'ostruzione nasale può giocare un ruolo nella collassabilità delle alte vie aeree. L'ostruzione nasale può essere causata da una deviazione del setto nasale o da rinite, allergica o non allergica, che causa un aumento nelle resistenze delle alte vie aeree.Per vincere l'ostruzione nasale deve sviluppare una pressione più negativa durante inspirazione che rende la faringe più collassabile. L'aumento delle resistenze aeree nasali dovuta a rinite allergica può quindi indurre o peggiorare l'OSAS 86 . La somministrazione topica di corticosteroidei nasali o la risoluzione spontanea della rinite allevia i sintomi dell'OSAS 87 . La correzione della deviazione del setto nasale non migliora l'OSAS, anche se potrebbe ridurre la necessità del trattamento con ventilazione a pressione positiva continua (CPAP) in pazienti con OSAS grave 88 . Sebbene l'ostruzione nasale può contribuire alla collassabilità delle alte vie aeree, i dati a nostra disposizione sono insufficienti per chiarire il suo ruolo nella fisiopatologia dell'OSAS 47 .