Anche la spirale, così come i metodi di barriera, presenta il considerevole vantaggio di non interferire con il metabolismo glucidico e lipidico, inoltre fornisce una maggior sicurezza contraccettiva rispetto ai metodi sopra considerati. Purtroppo il posizionamento di un corpo estraneo all'interno dell'utero può favorire un aumento delle infezioni all'endometrio ed alle tube; nelle donne diabetiche, già di per sé più esposte alle infezioni (nei diabetici si riscontra una riduzione delle difese immunitarie) la frequenza di eventi infiammatori all'utero, alle tube ed alle ovaie sembrerebbe più elevata.Molti autori hanno sottolineato che la spirale risulta meno efficace come contraccettivo nelle donne diabetiche, rispetto alle non diabetiche, questo in conseguenza del fatto che le dislocazioni parziali e le espulsioni spontanee di IUD sono più frequenti nelle diabetiche. La causa potrebbe essere ricercata in un disturbo dell'endometrio nelle donne diabetiche, in conseguenza degli alterati valori glicemici, con probabile coinvolgimento della parete dei vasi sanguigni. La spirale può, comunque, essere considerata un buon metodo contraccettivo nella donna diabetica (preferibilmente in coloro che hanno già avuto figli) ma rimane indispensabile, per un suo corretto funzionamento, la condizione di buon compenso glicemico, particolarmente per ridurre il più possibile l'incidenza di infezioni ginecologiche, decisamente più frequenti con valori glicemici elevati.PILLOLA ESTRO-PROGESTINICA ("PILLOLA")La pillola estro-progestinica è sicuramente il metodo contraccettivo più sicuro oggi a disposizione. Purtroppo la pillola interferisce con il metabolismo degli zuccheri e, nella donna diabetica, gli ormoni che la compongono (estrogeni e progesterone, gli stessi che sono prodotti dall'ovaio della donna in età fertile durante il ciclo mestruale) agiscono sui livelli di glicemia, sulla secrezione insulinica e sulla risposta periferica, cioè di tutti gli organi del corpo, all'insulina stessa (insulino-resistenza periferica). Conseguentemente, la diabetica che usa la pillola avrà bisogno di un quantitativo di insulina superiore a quello normalmente richiesto per mantenere un buon controllo dei livelli di zucchero nel sangue. Le pillole oggi in commercio differiscono vuoi per il rapporto variabile fra i componenti, vuoi per le composizioni chimico-ormonali, fattori che, associati alle caratteristiche individuali delle pazienti, possono influire sulla scelta di un tipo di estro-progestinico piuttosto che di un altro o, addirittura, possono indurre all'esclusione di questo tipo di contraccezione. La condizione di scompenso glicometabolico deve far escludere questa categoria di farmaci come contraccettivi. La componente estrogenica della pillola, già da sola e a piccole dosi, modifica in modo sensibile, ma incostante la secrezione di insulina e la risposta della glicemia alla somministrazione di zucchero; nei soggetti geneticamente predisposti (vale a dire le persone che hanno o hanno avuto famigliari affetti da diabete mellito e quindi presentano ereditarietà per questo tipo di patologia), gli estrogeni somministrati a dosi più elevate, particolarmente se associati a progestinici, possono addirittura scatenare la comparsa di diabete mellito. Anche gli ormoni progestinici contenuti nella pillola possono modificare la tolleranza al glucosio, la secrezione di insulina e la resistenza periferica all'insulina stessa. Fattori come il tipo di ormoni contenuti nella pillola, la durata del trattamento, l'età della paziente ed una precedente diagnosi di diabete gestazionale possono contribuire al deterioramento dei processi di assorbimento ed utilizzazione degli zuccheri. È ormai accertato che la donna diabetica in trattamento contraccettivo con pillola va incontro non solo ad un aumento delle dosi di insulina necessarie a mantenere un buon compenso, ma può anche modificare ulteriormente nel tempo la sua capacità di utilizzare gli zuccheri, pertanto potrebbero essere necessari controlli più frequenti in corso di terapia. Purtroppo è stato ripetutamente segnalato un aumento del rischio dei cosiddetti accidenti cerebro-vascolari (ictus), infarti miocardici e trombosi nelle donne diabetiche che assumono la pillola, infatti gli ormoni contenuti nel farmaco favoriscono i processi di coagulazione in soggetti già di per sé predisposti ad un danno della parete dei vasi sanguigni. Non esistono dati certi ed inconfutabili che la pillola aumenti la frequenza delle suddette patologie vascolari nelle donne diabetiche, tuttavia sappiamo che l'uso di questo farmaco è associato ad un lieve aumento dei fattori di rischio rispetto alla popolazione generale, e là dove esistono fattori favorenti il danno alla parete dei vasi la possibilità di incorrere in tromboembolie è più rilevante. Il rischio di mortalità per malattie cardiovascolari è aumentato nei pazienti diabetici, particolarmente nelle giovani donne diabetiche insulino-dipendenti. Queste pazienti hanno un rischio di mortalità per occlusione delle coronarie 7 volte maggiore che nella popolazione normale. Non è chiaramente noto il meccanismo con cui la pillola riesce ad aumentare il rischio di patologia vascolare. Si potrebbe ipotizzare una tendenza all'aumento dei livelli nel sangue di colesterolo, trigliceridi e colesterolo LDL, con diminuzione del colesterolo HDL ed un'attivazione dei processi di coagulazione all'interno dei vasi. Il fumo ed un'età maggiore di 35 anni sono sicuramente fattori da tenere presenti come controindicanti l'uso di tale metodo contraccettivo. Sempre in relazione alle conoscenze attuali, sembrerebbe che la pillola tri-fasica possa dare meno fattori di rischio. Uno dei grossi problemi che può arrivare ad affliggere il paziente diabetico è l'improvvisa riduzione della vista, conseguente alla retinopatia diabetica. Sappiamo che durante la gravidanza la donna diabetica può andare incontro ad un peggioramento della retinopatia ed alcuni autori, pochi per altro, hanno ipotizzato che gli ormoni contenuti nella pillola, potrebbero, in quanto analoghi, causare un danno simile a quello della gravidanza stessa. Un cenno particolare merita la cosiddetta "Minipillola" così chiamata perché costituita da un solo tipo di ormone: il progestinico (ricordiamo che questa sostanza viene prodotta dall'ovaio dopo l'ovulazione). Questa pillola ha un indice di fallimento (come contraccettivo) intorno al 3%, ma presenta pochi effetti collaterali, particolarmente riguardo all'azione favorente il verificarsi di episodi di embolia. Probabilmente i dosaggi ormonali più bassi provocano una riduzione piuttosto che un aumento dei valori di trigliceridi, colesterolo LDL, senza modificale il colesterolo HDL. Per i sopra detti motivi molti autori considerano la "Minipillola" un buon mezzo contraccettivo per le donne diabetiche, nonostante che l'azione contraccettiva fornita sia lievemente inferiore a quello della pillola tradizionale. La donna diabetica giovane non deve assolutamente sentirsi privata dell'aiuto che la medicina oggi offre in campo contraccettivo, anzi, proprio per la sua condizione dovrà e potrà programmare la sua gravidanza in modo che questa si verifichi in condizioni di compenso ottimale, ovviamente se e quando desidererà avere un figlio.(1)