Nonostante molti studi clinici mostrino in letteratura una percentuale di successo delle terapie endodontiche che si aggira intorno al 90 %, studi epidemiologici riguardanti la pratica clinica abbassano tale valore a 70-75 % (111,112,113,114), e una delle determinanti più importanti per il successo è la qualità della terapia canalare (83). Esiste un problema negli studi epidemiologici per ciò che concerne la valutazione della qualità delle terapie endodontiche e i parametri clinici e radiografici da prendere in considerazione. Essenzialmente le caratteristiche principali che si devono riscontrare in una terapia canalare sono: il raggiungimento di un corretto limite apicale dell'otturazione canalare, una forma tronco-conica, un'otturazione omogenea e priva di vuoti, la realizzazione di un corretto sigillo apicale, il mantenimento dell'anatomia canalare originaria e un sigillo coronale adeguato (95).Limite apicale dell'otturazione. Terapie endodontiche "corte" costituiscono un importante fattore prognostico negativo, aumentando notevolmente il rischio di fallimento, soprattutto se il termine dell'otturazione si trova ad una distanza superiore a 2 mm dall'apice radiografico. Quando la distanza dall'apice radiografico è maggiore di 2 mm, la percentuale di successo è molto più bassa rispetto ad un limite apicale compreso fra 0 e 2 mm di distanza dall'apice radiografico (105,106,107). Questo può essere attribuito ad un'infezione residua dell'ultima porzione del canale radicolare, dove l'endodonto è più complesso (96). Una terapia canalare "corta" impedisce il sigillo della sua parte più apicale: se in questa porzione sono presenti dei batteri sfuggiti all'azione della sagomatura e degli irriganti, qui hanno la possibilità di proliferare e ricreare le condizioni che portano ad una patologia periapicale. Anche le condizioni di sovrariempimento (overfilling) costituiscono un errore e un fattore prognostico negativo, ma solo se associati ad un deficit di sigillo apicale (104,105). Condizioni di sovrariempimento con sigillo apicale corretto, infatti, non costituiscono un fattore prognostico negativo, in quanto è stato dimostrato che la guttaperca è dotata di buona biocompatibilità. In mancanza di un sigillo apicale adeguato, invece, i batteri permangono in contatto con i fluidi tissutali e mantengono lo stato infiammatorio (95,133).Sagomatura di forma tronco-conica. La forma tronco-conica è fondamentale per consentire una corretta detersione del sistema canalare radicolare, in quanto in questo modo l'irrigante va ad impattare sulle pareti canalari e si ha una maggiore detersione perché penetra più profondamente i canali laterali e i tubuli dentinali.Una forma di preparazione corretta è fondamentale anche per ottenere un'otturazione canalare tridimensionale: la guttaperca, compattata via via in spazi di diametro progressivamente minore, aderisce perfettamente alle pareti canalari, penetra nei canali laterali e nei tubuli dentinali, questo grazie ad una scomposizione delle forze verticali di condensazione in forze laterali.Otturazione canalare omogenea. Una otturazione di densità adeguata e priva di vuoti garantisce un sigillo adeguato del sistema canalare ed è fortemente correlata con un minor rischio di insuccesso (53). Residui organici, tossine e microrganismi rimangono spesso isolati all'interno dell'endodonto e nei tubuli dentinali perchè non raggiungibili dai mezzi di detersione. L'otturazione tridimensionale fa sì che i microrganismi rimangano intrappolati fra le pareti canalari ed il materiale da otturazione, oppure, fra il cemento radicolare ed il materiale da otturazione impedendone la sopravvivenza.Sigillo apicale. Il successo del trattamento endodontico dipende dall'otturazione tridimensionale del sistema canalare radicolare fino all'apice radiografico (134).Visto che è impossibile eliminare completamente i batteri dal sistema canalare, l'otturazione deve determinare un sigillo apicale ermetico per prevenire la reinfezione dei tessuti periapicali (135). In questo modo l'obiettivo dell'otturazione diventa quello di intrappolare i batteri sopravvissuti e di creare una barriera per i fluidi tissutali periapicali, il cui contatto è necessario ai batteri per sopravvivere (136).Mantenimento dell'anatomia canalare. La sagomatura deve essere mini-invasiva e centrifuga al canale originario per avere un'asportazione di polpa e dentina omogenea in tutto l'endodonto, con lo scopo di non indebolire eccessivamente l'elemento dentario. Inoltre ciò consente un adeguato sigillo del sistema canalare radicolare da parte dei materiali da otturazione; Sigillo coronale. La mancanza di sigillo coronale e cervicale può consentire la penetrazione di batteri all'interno del sistema dei canali radicolari (96,97,98,99), con una ricolonizzazione dell'otturazione canalare da parte dei microorganismi (100,101) e delle tossine batteriche (102). L'utilizzo di materiali adeguati, associati ad una tecnica endodontica corretta, è di fondamentale importanza per il successo del trattamento (figure 18,19). L'inadeguatezza della terapia canalare, infatti, può portare ad una sovrainfezione batterica dell'elemento trattato: in breve tempo microorganismi e tossine possono diffondere dai canali nei tessuti periradicolari circostanti e determinare una lesione infiammatoria che, come valutato precedentemente, potrebbe essere il punto di partenza per una serie di manifestazioni sistemiche, quali innalzamento dei livelli di citochine infiammatorie locali e circolanti, rilascio di batteri ed endotossine batteriche nel circolo ematico.Abbiamo già accennato come in letteratura sia presente molta confusione per ciò che concerne la valutazione della qualità delle terapie endodontiche, e si ritrovi una scarsa documentazione sui parametri di qualità descritti. In uno studio clinico retrospettivo (103) sono stati valutati 106 elementi dentari trattati endodonticamente, di cui 46 monoradicolati e 60 pluriradicolati, durante un periodo di follow up fino a tre anni e per ognuno è stato valutato il successo della terapia endodontica, l'impatto dei vari fattori prognostici (pre-operatori, intraoperatori, post-operatori) sull'outcome del trattamento e la qualità delle terapie, mediante l'analisi dei parametri di qualità: uno scorretto raggiungimento del limite apicale dell'otturazione, un'otturazione disomogenea e un inadeguato sigillo apicale sono stati correlati con l'insuccesso della terapia endodontica in modo statisticamente significativo (103). 