Quando il problema iniziale è un aumento non del volume di sangue che il ventricolo si trova a dover pompare, ma della pressione che il ventricolo deve contrastare, si parla di sovraccarico pressorio: questo si traduce, per il ventricolo destro, in un quadro di ipertensione polmonare. Sebbene un aumento della pressione nel circolo polmonare sia la caratteristica che accomuna tutti i casi di sovraccarico di pressione, il livello numerico di pressione polmonare massima ha di per sé un modesto significato prognostico. È piuttosto l'abilità del ventricolo destro ad adattarsi a questo aumento di pressione nelle arterie polmonari (PAP) a determinare la mortalità e la morbilità di questi pazienti [49;50;51;52].Il primo adattamento morfologico che il ventricolo destro subisce con l'aumento della PAP è l'ipertrofia parietale [53], seguita da una progressiva riduzione della funzionalità contrattile. Successivamente il ventricolo destro si dilata per compensare la ridotta frazione di accorciamento con un aumento del precarico, in modo da mantenere costante lo stroke volume; man mano che la funzione contrattile diminuisce, tuttavia, questo compenso non basta più e il ventricolo diventa insufficiente: le pressioni di riempimento aumentano e si ha una disfunzione diastolica [54]. La riduzione della gittata cardiaca è anche dovuta all'insufficienza tricuspidalica funzionale causata dalla dilatazione dell'anulus tricuspidalico, con conseguente mancata o imperfetta coaptazione dei lembi.L'aumento di volume che ne risulta è dovuto quindi al rimodellamento dell'intera camera cardiaca, con ipertrofia e dilatazione: il ventricolo destro perde progressivamente la sua forma allungata e diventa più sferico.Contemporaneamente, il setto interventricolare viene spinto verso il ventricolo sinistro causando così disfunzione diastolica sinistra. Questa è infatti la più precoce conseguenza dell'ipertensione polmonare sull'emodinamica del cuore sinistro: i pazienti con pressioni polmonari aumentate hanno dunque generalmente pattern diastolico da alterato rilasciamento ventricolare e un volume telediastolico ventricolare sinistro ridotto [55]. Una riduzione della frazione d'eiezione sinistra è rara o comunque molto tardiva [1].