Sin dal 1974, quando Norman Nigro propose il suo protocollo di trattamento radio-chemioterapico, l'amputazione addominoperineale sec. Miles venne abbandonata come trattamento di scelta nei pazienti affetti da carcinoma epidermoide dell'ano. Come ampiamente spiegato, tale trattamento garantisce un'alta percentuale di sopravvivenza, consentendo il risparmio degli sfinteri ed evitando, nella maggior parte dei pazienti, il confezionamento di una stomia definitiva.Nei pazienti trattati con radio-chemioterapia, che dunque non vengono sottoposti ad intervento chiurgico, risulta spesso difficile la valutazione linfonodale.La regione anale è estremamente ben vascolarizzata ed è caratterizzata dalla presenza di un apparato linfatico molto sviluppato. I vasi linfatici drenano nei linfonodi inguinali, nei linfonodi pelvici laterali e nei linfonodi del mesoretto.Le neoplasie localizzate al di sotto del margine anale drenano principalmente nel sistema dei linfonodi inguinali. I 5 cm distali del retto ed il canale anale, fino all'orifizio anale, drenano nei linfonodi inguinali attraverso i vasi emorroidari medi.La percentuale complessiva di metastasi linfonodali si attesta intorno al 10-30% dei tumori anali, mentre le metastasi a distanza insorgono nel 10-20% dei pazienti.Le metastasi linfonodali sono molto più frequentemente localizzate a livello pelvico, tuttavia tale coinvolgimento non ha implicazioni dal punto di vista terapeutico poiché il trattamento radioterapico, che viene effettuato a livello anale, comprende anche tale distretto. Le metastasi linfonodali sono molto rare per i tumori T1< 2 cm. E' importante sottolineare che il 44% delle metastasi linfonodali analizzate in una casistica del Roswell Park Cancer Institute, utilizzando una "clearing technique", si presentavano in linfonodi con diametro minore di 5 mm. Gli Autori hanno concluso che non esiste una correlazione diretta tra dimensione del tumore e presenza di metastasi linfonodali. Inoltre le caratteristiche morfologiche della neoplasia primitiva non correlano con il numero, le dimensioni o la distribuzione delle metastasi linfonodali. Il controllo delle metastasi linfonodali sincrone è ottenibile nel 90% dei pazienti trattati con radiochemioterapia versus il 65% dopo sola RT ed il 15% dopo sola chirurgia.La sopravvivenza a 5 anni varia dallo 0 al 20% con il trattamento chirurgico da solo, al 43% dopo dissezione superficiale associata a RT. Studi retrospettivi che hanno comparato la chirurgia, la radioterapia da sola ed il trattamento combinato hanno dimostrato un vantaggio per i trattamenti non chirurgici anche nel controllo delle metastasi linfonodali.In considerazione di tali aspetti , il diametro dei linfonodi non può essere considerato un parametro attendibile se evidenziato solo con le moderne tecnologie (TC, ECT ed RMN), ed è pertanto difficile valutarne l'eventuale interessamento metastatico.Negli anni '50 è risultato evidente che la morbilità associata alla dissezione linfonodale era più alta di qualunque beneficio in termini di sopravvivenza: tale procedura è stata pertanto abbandonata. Sapienza et al.hanno recentemente confermato che la bassa incidenza di metastasi metacrone e l'importante morbilità dopo linfoadenectomia inguinale e radioterapia, giustificano il mancato trattamento preventivo in tale distretto. La dissezione di elezione di tali linfonodi non è raccomandata a dispetto della presenza, nel 10-30% dei casi, di metastasi linfonodali microscopiche.Considerati gli aspetti suddetti, scopo del nostro lavoro è l'applicazione della tecnica del linfonodo sentinella nei pazienti affetti da carcinoma anale per valutare l'eventuale presenza di metastasi linfonodali inguinali.Questa tecnica è infatti ben assodata e standardizzata nella stadiazione e nel trattamento dei carcinomi mammari e del melanoma. Sono in corso molteplici studi prospettici che ne stanno valutando l'applicabilità nei carcinomi esofagei, gastrici, colici, vulvari, prostatici ed orofaringei. La nostra casistica conferma i risultati riportati in letteratura.Nel nostro studio 35 pazienti sono stati sottoposti ad una biopsia del linfonodo sentinella radio-guidata. Sono stati trovati dei linfonodi non palpabili all'esame clinico ma positivi alla ricerca intraoperatoria.Come evidenziato dal nostro lavoro e confermato da altri, la tecnica del linfonodo sentinella è fattibile ed applicabile ai pazienti affetti da carcinoma dell'ano, consentendo l'individuazione dei linfonodi negativi all'esame clinico e non evidenziabili dalle indagini classiche. Una seconda applicazione di tale tecnica è l'ottenimento di una adeguata stadiazione pretrattamento in modo da decidere la strategia terapeutica più opportuna in caso di positività all'esame istologico definitivo. Come si evince dalla Letteratura una delle possibilità di trattamento delle metastasi inguinali è la radioterapia.Peraltro la radioterapia effettuata in regione inguinale per il trattamento delle metastasi non è scevra da complicanze. Infatti, come riportato da Peley, essa può causare complicanze acute, anche fatali, o, più spesso, tardive (ad esempio la necrosi della testa del femore, la stenosi delle arterie iliache, la compromissione delle gonadi...). Per questi motivi la radioterapia inguinale bilaterale non è indicata per tutti i pazienti.Inoltre, come sottolineano gli Autori, la politica del "wait and see" con un attento follow up e l'accurato e periodico esame dei linfonodi inguinali, alla ricerca di una recidiva, rappresenta la strategia più semplice.Per evitare un approccio semplicistico come quest'ultimo e l'insorgenza delle complicanze da radioterapia sopra descritte, la ricerca del linfonodo sentinella consentirebbe di sottoporre a radioterapia solo quei pazienti che sono risultati positivi per metastasi.In conclusione, riteniamo la biopsia del linfonodo sentinella nei pazienti affetti da carcinoma anale una tecnica non solo promettente, ma ormai indicata per un'adeguata stadiazione di tali neoplasie, essendo, peraltro, una pratica fattibile e sicura ed effettuabile in anestesia locale ed in regime di day-surgery.Essa consente il riscontro dei linfonodi negativi all'esame clinico ed alle procedure diagnostiche, permettendo uno staging più accurato.Il risultato dell'esame istologico definitivo è inoltre in grado di variare i campi di radioterapia, che andrebbero pertanto impostati individualmente per ogni paziente in base agli accertamenti clinici e strumentali pretrattamento.Questo permette di ridurre il rischio di successive recidive e la morbilità conseguente alla radioterapia inguinale profilattica.In considerazione della bassa incidenza di tali neoplasie e del follow up non ancora consistente, non risulta, per ora, possibile trarre delle conclusioni definitive sulla sopravvivenza e sulla morbilità dei vari gruppi di pazienti, e solo delle casistiche più ampie saranno in grado di valutare le reali indicazioni di questa tecnica e le prospettive future, nonché di confermare i risultati ottenuti nel nostro studio e di quelli presenti in Letteratura.Riteniamo che le conoscenze attuali autorizzino all'astensione dalla radioterapia profilattica in sede inguinale nei pazienti affetti da carcinoma dell'ano, evitando così le morbilità associate (che si verificano nel 33% dei casi). Il trattamento andrebbe riservato ai pazienti con metastasi inguinali accertate.Scopo ulteriore del nostro studio è stato valutare 16 pazienti con neoplasia anale mediante PET-TC, nel tentativo di stadiarli in maniera più accurata e di diagnosticare precocemente l'eventuale comparsa di recidiva e/o metastasi. E' noto, infatti, che, dopo il trattamento combinato, risulta difficile valutare la risposta alla terapia. Nella sede della pregressa neoplasia si rileva clinicamente la presenza di aree di consistenza aumentata di difficile diagnosi differenziale tra persistenza di malattia ed esiti della radio-chemioterapia. Di raro ausilio sono le moderne tecniche diagnostiche quali la TC e la RMN che spesso non distinguono gli esiti della radioterapia dalla persistenza della malattia. L'esame bioptico può non essere esaustivo in quanto i tessuti irradiati sono spesso di consistenza dura e difficili da biopsiare, oltre al fatto che, su tali reperti, risulta più difficoltoso ed impreciso l'esame anatomo patologico.Il nostro studio ha sottoposto i pazienti affetti da carcinoma anale alla PET-TC: al momento della diagnosi, una ad 1 mese ed una a 3 mesi dal termine del trattamento sec. Nigro.Dalla nostra indagine abbiamo ottenuto risultati promettenti nella valutazione delle recidive dei carcinomi anali mediante PET-TC, risultati che si sono rivelati migliori rispetto all'utilizzo della TC e della RMN [104], soprattutto se all'indagine PET si affianca l'esame bioptico.La PET non è sensibile nell'individuare la malattia residua dopo l'intervento chirurgico.Infine, considerata la graduale risposta al trattamento combinato, sembra che la PET effettuata ad 1 mese evidenzi in molti pazienti un iperaccumulo del tracciante nella sede della primitiva neoplasia. Tale iperaccumulo sarebbe tuttavia un falso positivo, attribuibile al fatto che la lesione regredisce lentamente e, pertanto, il reperto non necessariamente deporrebbe per persistenza di malattia.Si può dunque concludere che la PET-TC ad un mese dal termine del trattamento combinato, sia indicata unicamente per valutare gli esiti della terapia, non per porre diagnosi di recidiva. Per quest'ultimo obiettivo risulta, invece, utile l'indagine a tre mesi che, nella nostra casistica, è risultata avere una sensibilità pari al 100% (contro 87.7% della biopsia).Ulteriori studi sono tuttavia necessari per definire il ruolo di questa metodica nella diagnosi e cura del carcinoma anale.Sarebbe auspicabile l'esecuzione di uno studio multicentrico per ottenere un numero sufficiente di pazienti, tale da poter trarre delle conclusioni definitive ed accettate da tutti i Centri che si occupano del trattamento delle neoplasie dell'ano, e di essere in grado di porre uno standard diagnostico-terapeutico da condividere tra i vari Centri.