Una bassa incidenza di CIN sembra essere associata all'utilizzo di agenti nonionici, sia quelli a bassa osmolarità che quelli isoosmolari. La maggior parte degli studi esistenti hanno valutato l'efficacia dei mdc a bassa osmolarità rispetto a quelli ad alta osmolarità 126 .Una revisione sistematica della letteratura condotta da Barret nel 1993 aveva evidenziato una minor incidenza di CIN con l'utilizzo di mezzi di contrasto a bassa osmolarità (600-850 mosmol/kg) rispetto a quelli ad alta osmolarità (1500-1800 mosmol/kg); il beneficio era tuttavia ristretto ai pazienti in cui il mdc era somministrato per via intra-arteriosa e in quelli con riduzione del GFR (<70 ml/min) 74 . Tale dato era stato confermato da due ulteriori trials randomizzati controllati 41,127 : solo i pazienti con insufficienza renale cronica, soprattutto se diabetici, traevano vantaggio dall'utilizzo di un mdc con bassa osmolarità 38,40,41,68,126,128,129 . Una metanalisi (16 trial randomizzati controllati in doppio cieco, con dati individuali di 2727 pazienti) ha evidenziato che i mdc iodati iso-osmolari (290 mosmol/kg) sono associati ad una minor nefrotossicità (misurata come incremento della creatinina entro 72 ore) rispetto ai mdc a bassa osmolarità con un beneficio maggiore nei pazienti a rischio più alto (IRC associata a diabete) 133 . Questa metanalisi, condotta su un database della ditta produttrice dello iodixanolo, è stata oggetto di critiche metodologiche 134 . Negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi che hanno valutato l'uso di mdc iso-osmolari versus mdc a bassa osmolarità sia per via endovenosa 135,136,137 che per via intra-arteriosa 138,139,140 . I risultati sono discordanti e non permettono di trarre conclusioni, molti di questi studi (CARE, RECOVER) per di più sono stati criticati per problemi metodologici 68 .IIn conclusione i mdc iso-osmolari nonionici (iodixanolo) sembrano essere associati ad una minor incidenza di CIN nei pazienti ad alto rischio (i pazienti diabetici con insufficienza renale) solo quando paragonati all'agente nonionico a bassa osmolarità iohexol. Tuttavia per decidere se l'intera classe di mdc a bassa osmolarità è più nefrotossica rispetto ai mdc iso-osmolari sono richiesti ulteriori studi randomizzati 126 .In base ai dati finora pubblicati si possono trarre le seguenti conclusioni:• i mdc iodati ad elevata osmolarità dovrebbero essere evitati;• per quanto riguarda la scelta tra mdc iso-osmolari e mdc a bassa osmolarità i dati disponibili non sembrano al momento tali da permettere di raccomandare un mdc rispetto ad un altro 68 .Alcuni studi osservazionali hanno evidenziato che il volume di mdc iodato è un fattore di rischio per la CIN e che dosi inferiori ai 30 ml per gli esami diagnostici e inferiori a 100 ml per le procedure interventistiche riducono il rischio di CIN. 2,48 . Cigarroa et al hanno elaborato una formula di calcolo della dose massima consentita di mdc (5 x peso corporeo in kg / creatininemia sierica in mg/dl). Dosi più alte di tale valore aumenterebbero significativamente il rischio di dialisi. Mc-Cullough ha proposto recentemente un valore limite più basso determinato dal doppio del valore della eGFR 44 .Tutti i documenti consigliano di utilizzare la più bassa dose di mdc iodato possibile compatibile con un esame di qualità e di non eseguire ulteriori esami che comportino l'uso di mdc iodato a distanza inferiore alle 48-72 ore.Le misure raccomandate per somministrare bassi dosi di mdc sono: utilizzare un catetere di piccole dimensioni, eseguire un'angiografia biplana, evitare l'esecuzione di ventriculografia, utilizzare iniettori di contrasto automatici 68,70,82 .