Con il termine di prostatectomia radicale si indica l'intervento chirurgico che prevede l'asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale.La prostatectomia radicale è stata la prima tecnica radicale introdotta per la cura del carcinoma della prostata organo-confinato. Sebbene un approccio perineale sia stato descritto da Kuchler già nel 1858, il primo intervento con intento curativo per un carcinoma della prostata è stato eseguito nel 1904 da Hugh Hampton Young. Per i successivi 40 anni la prostatectomia transperineale è stata il trattamento di scelta per il tumore prostatico. Nella metà degli anni '40, Millin introdusse l'approccio retropubico, che da allora rappresenta la tecnica più utilizzata, specialmente dopo i progressi tecnici seguiti alla definizione delle strutture periprostatiche da parte di Walsh e colleghi negli anni '80.L'aumento delle diagnosi di carcinoma prostatico nel corso degli ultimi venti anni è stato seguito da un corrispondente aumento del numero di prostatectomie radicali effettuate, eseguite con tecnica chirurgica progressivamente evolutasi e raffinatasi.Il grande cambiamento nella chirurgia radicale uro-oncologica è stato l'avvento della laparoscopia, che ha permesso il perfezionamento di procedure con intento sempre più mini-invasivo quali la prostatectomia nerve sparing, bladder neck sparing e persino seminal vescicle sparing. se risparmiarli con tecnica nerve sparing. Successivamente si procede a sezione del plesso venoso profondo (di Santorini), sezione dell'uretra e legatura selettiva del plesso venoso stesso. L'ultimo tempo prevede l'anastomosi uretro-vescicale su catetere ed il controllo della sua tenuta. L'estrazione del pezzo operatorio avviene attraverso la breccia ottica mediante utilizzo di endobag.Nell'approccio extraperitoneale un dilatatore a palloncino viene introdotto sulla linea mediana al di sotto dei due muscoli retti attraverso un'incisione sottoombelicale. Si crea in tal modo uno spazio di lavoro preperitoneale, il quale viene poi mantenuto con l'ausilio della CO2. Altri quattro trocars sono introdotti come nella tecnica transperitoneale. L'intervento può quindi essere condotto per via retrograda o anterograda o con tecnica mista.La prostatectomia radicale può essere preceduta da una linfadenectomia pelvica in cui la dissezione è più o meno estesa secondo i limiti anatomici considerati.Classicamente (linfadenectomia estesa), il limite laterale della dissezione è rappresentato dal margine mediale dell'arteria iliaca esterna; medialmente, si giunge fino alla parete vescicale; cranialmente, alla biforcazione dell'arteria iliaca comune; caudalmente, sino al linfonodo di Cloquet; inferiormente, alla fossa otturatoria. In presenza di neoplasia ben differenziata e con PSA inferiore a 10 ng/ml, alcuni Autori hanno comunque escluso l'opportunità di eseguire una qualunque linfoadenectomia pelvica nell'ottica di ridurre le possibili complicanze che da questa possono derivare senza peraltro ottenere informazioni aggiuntive circa lo stadio di malattia.Come tutti gli interventi di chirurgia oncologica, anche nel caso della prostatectomia radicale risulta di fondamentale importanza l'accurata selezione dei pazienti. Poiché la prostatectomia radicale risulta curativa solo se si ottiene la completa asportazione della neoplasia, la stadiazione pre-operatoria deve accuratamente escludere un'estensione della malattia al di fuori della prostata. Devono anche essere soppesati attentamente i benefici e i rischi di questo intervento, per valutare la possibilità di sottoporre il paziente ad approcci terapeutici alternativi. Non esistono limiti rigidi di età per l'esecuzione di una prostatectomia radicale. Infatti, con la tendenza all'aumento dell'età media della popolazione generale, il limite di 70 anni può essere superato. Solitamente l'indicazione al trattamento chirurgico viene riservata a coloro che abbiano un'aspettativa di vita di almeno 10 anni.La chirurgia, mediante l'asportazione "en-bloc" dell'organo, permette un'accurata valutazione anatomopatologica dell'estensione della malattia e dell'eventuale invasione delle strutture adiacenti. La definizione dello stato dei margini chirurgici consente di perfezionare la prognosi e di porre l'indicazione ad eventuali terapie adiuvanti. In casi selezionati, l'intervento chirurgico nervesparing permette anche di risparmiare uno o entrambi i fasci vascolo-nervosi, offrendo una maggiore probabilità di conservare la potenza sessuale. Occorre, inoltre, considerare che in una parte dei casi la stadiazione anatomopatologica (che non è possibile effettuare con nessun altro approccio) rivela una sottostadiazione clinica della malattia, con modificazione della prognosi del paziente.In seguito a prostatectomia il PSA, in assenza di tessuto prostatico persistente (localmente e/o a distanza), diventa indosabile. In queste condizioni, ogni aumento del PSA oltre una determinata soglia (per convenzione al di sopra di 0.2 ng/ml) diventa sospetto per una ripresa di malattia. Al contrario, l'approccio terapeutico che lascia la prostata nella sua sede risente del PSA prodotto dalla ghiandola residua, quindi patologie benigne, come prostatiti o manovre cruente sulla prostata, possono portare ad aumenti del PSA che non possono essere riferiti a ripresa di malattia se non dopo un adeguato periodo di osservazione.Un altro vantaggio è la possibilità di sottoporre il paziente a radioterapia di salvataggio dopo prostatectomia radicale, con scarsi effetti collaterali. Questa è stata usata con successo 82,83 , sia come trattamento adiuvante immediato per pazienti ad elevato rischio di recidiva o con margini positivi, sia dopo ripresa biochimica di malattia. Al contrario, l'approccio chirurgico eseguito dopo fallimento della radioterapia è seguito da importanti complicanze, a causa dell'intensa reazione fibrotica determinata dalla radioterapia stessa.La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non scevro da complicanze. Il tasso di mortalità perioperatoria è intorno all'1%; la mortalità operatoria è inferiore allo 0.2%.Le complicanze dell'intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi 84 :  intra-operatorie; post-operatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico); post-operatorie tardive (dopo 30 giorni dall'intervento chirurgico).Globalmente la frequenza delle complicanze intra-operatorie varia dal 7.5% al 18.5%. Una significativa emorragia intra-operatoria si verifica in meno del 10% dei casi. La perforazione della parete rettale viene segnalata nello 0.1-0.2% dei casi. Le lesioni ureterali hanno un'incidenza variabile dallo 0.1 all'1%.Tra le complicanze post-operatorie precoci vanno segnalate quelle tromboemboliche (0.7-2.6%), quelle cardiovascolari (0.4-1.4%), le infezioni della ferita (0.9-1.3%), la linforrea e/o linfocele (0.6-2%).La stenosi dell'anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0.6 e il 30% dei casi ed è la più frequente complicanza postoperatoria tardiva.L'approccio anatomico descritto da Walsh nell'asportazione radicale della prostata ha consentito di ridurre l'incidenza della incontinenza urinaria post-operatoria.L'incidenza storica dell'incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale varia dal 2.5 al 47% dei casi in relazione alla definizione di incontinenza utilizzata.Infatti, alcuni Autori ritengono presente un'incontinenza in tutti i pazienti con minima incontinenza da sforzo, mentre altri considerano solo l'incontinenza grave.Inoltre è da considerare che l'incidenza di tale complicanza è abbastanza elevata subito dopo l'intervento chirurgico, ma tende a diminuire con il tempo, tanto che a 6 mesi dalla chirurgia solo il 5-10% dei pazienti presenta incontinenza urinaria di grado severo.Un altro problema è rappresentato dall'impotenza, definita come impossibilità ad avere erezioni adeguate alla penetrazione vaginale.La diminuzione o la perdita della potenza dopo l'intervento chirurgico sono la conseguenza della manipolazione dei fasci vascolo-nervosi, i quali, anche se non lesionati anatomicamente dalle manovre chirurgiche possono comunque risentirne. La reale incidenza di impotenza in seguito a prostatectomia non è facile da valutare, ma gli studi attuali mostrano un'incidenza di conservazione della potenza tra il 10% e il 90% (con una media del 30%). Recentemente sono state proposte metodiche che consentono di risparmiare le strutture vascolo-nervose deputate all'erezione, aumentando le probabilità di conservazione della potenza senza inficiare la radicalità oncologica della procedura 85 .Le indicazioni alla prostatectomia radicale sono condizionate da considerazioni relative all'aspettativa di vita, che fanno riferimento a loro volta alle condizioni generali e quindi ad eventuali comorbidità, allo stato psichico del paziente e agli aspetti clinici ed anatomo-patologici della neoplasia.