L'intervento prevede un accesso diretto ai TSA mediante una sternotomia longitudinale mediana (69)(70). Il paziente è supino, con un braccio lungo i fianchi e l'altro disponibile per gli anestesisti. È praticata un'incisione lungo la linea di unione tra la fossetta del giugulo ed il processo xifoideo, incisione che si estende caudalmente per 5 cm da quest'ultimo. Viene sezionata la linea alba per creare un piano tra peritoneo e faccia posteriore del muscolo retto dell'addome che viene estesa, mediante dissezione smussa, dorsalmente al processo xifoideo ed allo sterno; un piano simile viene creato dietro al porzione superiore dello sterno, a livello dell'incisura del giugulo. Non è necessario connettere i due piani della dissezione. Lo sterno viene diviso utilizzando una sega elettrica sternale, previa deflazione polmonare temporanea, per evitare involontari accessi al cavo pleurico.L'emostasi è praticata mediante elettrocauterizzazione.Viene a questo punto posizionato un divaricatore a cremagliera.Si procede con l'esposizione dell'arco aortico e dei TSA. I residui timici vengono divisi e legati verticalmente, la vena brachiocefalica di sinistra è identificata, mobilizzata e sottopassata con una fettuccia morbida in silastic; si rende spesso necessaria la legatura e la divisione delle vene tributarie (come la vena tiroidea inferiore) per un'efficace mobilizzazione e solo raramente è necessaria la divisione della vena brachicefalica sinistra stessa.Il pericardio viene inciso ed i suoi margini repertati su fili fissati sul divaricatore, per accedere all'aorta ascendente.Il tronco arterioso brachiocefalico è identificato al di sopra del tronco venoso anonimo, viene contornato e la sua dissezione può proseguire facilmente fino alla biforcazione. La sua origine è facilmente individuata retraendo cranialmente la vena sovrastante.Bisogna identificare e rispettare il nervo vago ed suo ramo ricorrente di destra. Il nervo vago di destra decorre lateralmente all'arteria carotide comune di destra ed incrocia ventralmente l'arteria succlavia dello stesso lato nei pressi della sua origine, prosegue dorsalmente alla vena brachiocefalica per discendere lungo il mediastino. Il ramo ricorrente destro del nervo nasce in prossimità della prima porzione dell'arteria succlavia destra e descrive un'ansa attorno alla stessa per portarsi posteriormente, medialmente e ascendere lungo il collo tra la trachea e l'esofago.L'arteria carotide comune di sinistra compare dorsalmente all'arteria anonima e dalla sua origine, così esposta, può essere preparata per 4 cm. Bisogna preservare il nervo vago di sinistra che decorre tra l'arteria carotide e succlavia omolaterali.Il ramo ricorrente di sinistra descrive un'ansa attorno all'arco aortico, a differenza del suo controlaterale.L'arteria succlavia di sinistra si approccia proseguendo la dissezione dietro l'arteria carotide comune di sinistra ma per questa via il suo controllo e la sua esposizione sono molto limitati ed è pertanto necessario accedervi diversamente.In casi selezionati è anche possibile effettuare una ministernotomia, tramite un'incisione cutanea limitata che si estende dalla fossetta del giugulo a due cm al di sotto dell'angolo del Louis. Lo sterno viene diviso sul piano sagittale, dal manubrio fino al terzo o quarto spazio intercostale e successivamente viene diviso sul piano trasversale, ottenendo una T invertita. L'accesso permette l'esposizione delle origini dell'arteria anonima e carotide comune di destra (69-70).Immagine n.12: accesso mediante ministernotomia (69).