Itraconazolo, poco usato per le interazioni, è generalmente riservato ai pazienti con candidosi mucocutanea, in cui è fallito il trattamento con fluconazolo. [216] L'assorbimento gastrointestinale è differente fra le compresse e la soluzione orale.Gli antagonisti del recettore dell'istamina, gli inibitori di pompa protonica ed il cibo riducono l'assorbimento delle compresse, mentre le bevande acide lo aumentano.[217] La soluzione orale viene, invece, assorbita meglio a stomaco pieno. [218] La formulazione orale negli adulti viene somministrata ad un dosaggio di 200 mg tre volte al giorno per tre giorni, poi 200 mg una volta o due al giorno.Voriconazolo è un antifungino, efficace ma non utilizzato, generalmente, in prima linea. Viene impiegato sia nelle forme mucose sia in quelle invasive, prima del passaggio alla terapia orale nei pazienti con infezione da C. krusei resistente al fluconazolo, e da C. glabrata voriconazolo-sensibile. [219] Anche il voriconazolo, ha un'eccellente penetrazione di vitreo e CSF. [220,221] La biodisponibilità orale è 90%, non è condizionata dal pH gastrico, ma dalla concomitante somministrazione di cibo.Negli adulti la dose orale raccomandata è di 400 mg i primi due giorni, 200 mg i due successivi. La formulazione endovenosa è associata alla ciclodestrina ad un dosaggio di 6 mg/kg ogni 12 ore in prima giornata, 3-4 mg/kg ogni 12 ore come mantenimento. Per il potenziale accumulo della ciclodestrina a livello del tubulo renale, il voriconazolo EV non è consigliato nei pazienti con clearance della creatinina 50 mL/min. [222] La dose orale, invece, non deve essere aggiustata nell'insufficienza renale, mentre è l'unico azolo che richiede riduzione del dosaggio nei pazienti epatopatici. [223,224] Posaconazolo non è, anch'esso, indicato nella terapia di prima linea. In vitro ha un'attività anti-Candida simile al voriconazolo, ma i dati clinici sono insufficienti per raccomandare il trattamento della candidiasi con posaconazolo. E' in commercio solo nella formulazione per os, con alta biodisponibilità orale soprattutto se assunto con cibi grassi [225]; viene, dunque, impiegato come step-down therapy. Avendo un'emivita di oltre 24 ore, il farmaco deve essere somministrato più volte al giorno La molecola ha caratteristiche anfotere a causa della contemporanea presenza di una funzione carbossilica sul nucleo principale, di una funzione amminica della micosamina e di una funzione lattonica.L'amfotericina maggiormente utilizzata è la preparazione deossicolata (AmB-d). Ve ne sono altre due di uso clinico, dette LFAmB: quella a complessi lipidici (ABLC) e quella liposomiale (L-AmB).Queste possiedono lo stesso spettro di attività di AmB-d, ma differenti proprietà farmacologiche ed un più alto rischio di effetti collaterali.Si tratta di una categoria di farmaci, prevalentemente, fungicidi, concentrazionedipendenti con una tossicità renale solo in parte ridotta dalle formulazioni lipidiche.La loro azione si basa proprio sulla formazione di complessi con tali steroli, principalmente con l'ergosterolo. Questa interazione tra farmaco e componente lipidica della membrana ha come risultato un aumento della permeabilità della membrana stessa, che porta all'alterazione del gradiente protonico con fuoriuscita di ioni potassio. L'effetto fungistatico sembra essere collegato proprio a tale efflusso di ioni potassio, mentre l'effetto fungicida sembra possa essere imputato ad una inibizione irreversibile dell'ATPasi di membrana. I batteri non sono sensibili ai polieni poiché la loro membrana cellulare è sprovvista di steroli.Nelle candidiasi invasive, AmB-d viene utilizzata ad un dosaggio di 0,5-0,7 mg/Kg al giorno, mentre nelle infezioni sostenute da specie con maggiori resistenze, tipo C. glabrata e C. krusei, la dose può essere aumentata ad 1-1,5 mg/Kg/die. Le LFAmB si utilizzano, invece, ad un dosaggio di 3-5 mg/kg al giorno. [226,227] La nefrotossicità rappresenta la complicanza più severa correlata alla terapia con AmB-d, portando a quadri di insufficienza renale acuta in oltre il 50% dei trattati [228]; le formulazioni lipidiche, invece, sono decisamente più costose ma meno nefrotossiche, soprattutto L-AmB. [227,[229][230][231] Proprio a causa delle differenti proprietà farmacocinetiche e dei molteplici effetti collaterali, i diversi sottogruppi di amfotericine non sono stati testati nei trial clinici; non si è, quindi in grado di definire la superiorità di una molecola rispetto alle altre, ma solo di definire la controindicazione all'uso di AmB-d nel trattamento delle candidiasi del tratto urinario. [231] Nei modelli animali è stata evidenziata una superiorità farmacocinetica e terapeutica della formulazione liposomiale nel trattare le infezioni a carico del sistema nervoso centrale. [232] Dati dimostrano che la nefrotossicità indotta da AmB-d incrementa la mortalità di 6,6 volte, soprattutto nei pazienti con associata sofferenza renale. [233,234] 11 C. parapsilosis, invece, in vitro è meno suscettibile alle echinocandine rispetto alle altre specie; questo però, non è dimostrato in alcun trial clinico. [238,239] Le echinocandine sono state studiate sia nel trattamento della candidosi esofagea [240][241][242][243][244] sia in quello delle forme invasive [245][246][247][248][249] in studi comparativi e non, e ciascuno ha evidenziato l'efficacia in entrambe le manifestazioni cliniche.Tutte le echinocandine hanno pochi effetti collaterali.Le proprietà farmacologiche negli adulti sono molto simili tra loro; vengono tutte somministrate una sola volta al giorno per via endovenosa [235][236][237]   Presenta un assorbimento dell'80-90% dopo somministrazione orale e viene eliminata immodificata nelle urine. [251] La dose deve essere, pertanto, corretta nei pazienti nefropatici. [252] Viene raramente somministrata da sola, ma tendenzialmente associata all'amfotericina B liposomiale nei pazienti con candidemia, o con forme di candidiasi invasiva, quali endocardite o meningite da Candida.Occasionalmente è impiegata nelle infezioni del tratto urinario, qualora venga isolato un organismo particolarmente suscettibile.