Per quanto riguarda l'Azatioprina, un dato può essere esplicativo: secondo la casistica riportata da Kauffman (73) , nel 1993 l'86% dei pazienti sottoposti a trapianto di rene assumeva, come terapia immunodepressiva di mantenimento, questo farmaco; nel 2002 il suo uso si è ridotto a meno del 2%.L'azatioprina è un farmaco antimetabolita che agisce bloccando l'espansione clonale delle cellule T e B, attraverso il blocco delle vie di produzione degli acidi nucleici.All'interno della cellula, l'azatioprina viene trasformata in 6-mercaptopurina, la quale, a sua volta, è convertita in altri metaboliti: 6-tio-IMP, 6-tio-GMP e infine 6-tio-GTP; quest'ultimo viene incorporato nel DNA e ne blocca la trascrizione (74) .Questo meccanismo è alla base del principale effetto collaterale di questo farmaco, costituito dalla soppressione del midollo osseo con conseguente leucopenia, piastrinopenia e, più raramente anemia.Altro importante effetto collaterale è la tossicità epatica. Attualmente l'azatioprina è solo più raramente contemplata negli schemi terapeutici di immunodepressioni moderni, ma è stato per decenni uno dei cardini nella gestione dei trapianti d'organo ed ancora adesso è utilizzato in associazione agli inibitori delle calcineurine, quando vi siano controindicazioni all'uso dell'altro antimetabolita, il micofenolato mofetile.Nel 1996, nei protocolli di terapia immunodepressiva del trapianto di rene, è stato introdotto un secondo inibitore della sintesi del DNA al pari dell'azatioprina, il Micofenolato Mofetile.Si tratta del pro farmaco dell'acido micofenolico, un inibitore selettivo non competitivo e reversibile dell'inosina monofosfato deidrogenasi, enzima chiave nella sintesi de novo delle purine, che catalizza la reazione di trasformazione dell'IMP in GMP (Fig. 1.7).