L'obesità è uno dei maggiori fattori di rischio per l'ipertensione e gli squilibri ad essa associati, come l'ipertrofia ventricolare sinistra. Il meccanismo patogenetico che lega l'obesità e l'ipertensione non è ancora stato completamente chiarito, tuttavia si ipotizza che siano coinvolti la ritenzione renale di sodio e liquidi e un'aumentata attività del sistema simpatico e dell'asse renina-angiotensina-aldosterone. Visto che il sistema natriuretico gioca un ruolo chiave nella regolazione di questi processi, si ritiene che soggetti obesi possano una risposta natriuretica compromessa [21].Si osserva, infatti, un'aumentata gittata cardiaca e ritenzione di sali in pazienti obesi, condizione che ci aspetteremmo associata a livelli aumentati di peptidi natruretici. Risulta quindi inaspettato e presumibilmente attribuibile a fattori non emodinamici, il fatto che l'obesità induca un effetto opposto [34,35].Come già accennato nel par. 1.5.2, svariate spiegazioni potenzialmente valide possono essere responsabili della diminuzione di NT-proBNP.Innanzitutto, occorre considerare i possibili fattori confondenti: i soggetti obesi e sovrappeso potrebbero semplicemente essere ad uno stadio meno avanzato di scompenso cardiaco in confronto a soggetti più magri; basti pensare alla cachessia cardiaca, condizione caratterizzata da perdita di peso e attivazione del sistema neuroumorale e citochinico, come plausibile giustificazione di un'associazione tra basso BMI/alto BNP. Inoltre, recenti dati suggeriscono, come responsabile di tale riduzione, un'aumentata clearance del BNP circolante e peptidi correlati per l'abbondante presenza del recettore NPR-C (vedi par.1.3). E ancora, alti livelli di BNP, attraverso il loro effetto lipolitico, potrebbero aumentare a dismisura i processi catabolici, il che implica che i livelli ridotti di tale peptide, in pazienti obesi con HF potrebbero essere causa di un metabolismo rallentato più che conseguenza dell'obesità. Viceversa, è anche possibile che sovrappeso e obesità siano associati a una sintesi o un rilascio più blando di BNP da parte del miocardio [35].Sempre in questo studio, condotto da Seung et al., emergono altre importanti riflessioni. Innanzitutto viene avanzata l'ipotesi per cui questo handicap natriuretico possa contribuire al meccanismo eziopatologico dello scompenso cardiaco in pazienti obesi. Inoltre l'obesità è una condizione che spesso coesiste con il diabete mellito di tipo 2: i dati dimostrano che soggetti obesi con DM tipo 2 hanno livelli di BNP/NT-proBNP nettamente più alti rispetto ai soggetti non affetti da diabete. Il fatto che il meccanismo di produzione di tali peptidi non sia soppresso in soggetti obesi con diabete può avere varie ragioni. Si reputa che il sistema natriuretico e il metabolismo dei lipidi siano correlati bidirezionalmente: la lipolisi è regolata dalle catecolamine (effetto stimolante) e dall'insulina (effetto inibente), ed è emerso recentemente [51] che i peptidi natriuretici sollecitino l'attività lipolitica, con intensità pari alle catecolamine e attraverso una via metabolica indipendente. Sulla base di questi dati, i soggetti diabetici e obesi dovrebbero presentare concentrazioni di peptidi natriuretici più alte. Inoltre tali soggetti (affetti da DM) sono più predisposti a rilasciare NT-proBNP in risposta a un insulto ischemico, perciò gli aumentati livelli riscontrati in soggetti con DM in assenza di scompenso evidente, pur rappresentando un effetto sommatorio dei fattori di rischio per patologie cardiache strutturali, continuano a valere come indice di un aumentato rischio di morbidità e mortalità cardiovascolare [35].Nuove e importanti scoperte sull'influenza dei peptidi natriuretici sul metabolismo lipidico hanno visto la luce con i risultati ottenuti da Miyashita et al [52]. Da questo recentissimo studio è emerso che il pattern metabolico che coinvolge ANP e BNP regola il metabolismo degli acidi grassi e il peso corporeo. Topi transgenici, che sovraesprimevano BNP a livello epatico, non solo erano più magri rispetto ai topi wild-type, ma, alimentati con una dieta ricca di grassi, non presentavano né obesità, né insulino-resistenza indotte da dieta. I dati provavano che questi effetti erano dovuti a una upregulation della biosintesi mitocondriale a livello muscolare; altro aspetto intrigante dello studio è la scoperta che una dieta ricca di grassi riduce l'espressione dei recettori per i peptidi natriuretici con conseguente diminuita biosintesi mitocondriale e ossidazione lipidica. Questo, unitamente a un aumento del recettore di clearance (come visto anteriormente) NPR-C può essere estremamente dannoso in termini di equilibrio energetico [52].Sapendo che l'ANP contribuisce alla lipolisi e alla mobilizzazione di acidi grassi soprattutto durante esercizi di resistenza, si è osservato che l'infuzione di basse dosi di ANP in soggetti sani ne aumentava la quota di acidi grassi liberi nel plasma e l'ossidazione lipidica totale. A questi dati, il lavoro di Miyashita et al. fornisce l'elemento eziologico, ossia la crescita mitocondriale indotta dai peptidi natriuretici nel muscolo scheletrico. È interessante, quindi, prendere in considerazione come gli aumentati livelli di ANP e BNP potrebbero indurre gli stessi effetti osservati in soggetti sani sottoposti a esercizio, quali la riduzione di peso e l'aumentata ossidazione lipidica, anche in svariate condizioni patologiche: ciò potrebbe aprire nuove finestre terapeutiche, che comprendano l'utilizzo di tali peptidi come arma contro l'obesità e il diabete tipo 2 [52].