La prevenzione ed il trattamento precoce della sindrome epatorenale hanno per scopo la limitazione di un ulteriore deterioramento della funzione epatica, circolatoria, e renale. Occorre inoltre limitare o, se possibile, eliminare i fattori precipitanti: la somministrazione di farmaci nefrotossici, l'uso eccessivo di diuretici, le infezioni e le emorragie secondarie all'ipertensione portale [83,243].Ipertensione portale. La pressione portale può essere ridotta grazie a provvedimenti farmacologici, come i beta-bloccanti, o non farmacologici, come la TIPS; i nitrati possono invece provocare una significativa riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e della pressione arteriosa e, di conseguenza, una compromissione del flusso ematico renale, del filtrato glomerulare e dell'escrezione di acqua e sodio, che portano ad attivazione dei sistemi vasocostrittori: pertanto la riduzione della pressione portale mediante il solo uso di nitrati è fortemente sconsigliata. Il miglioramento della funzione renale ad opera della TIPS è associato a soppressione dei sistemi vasocostrittori endogeni [244]. Sebbene l'anastomosi porto-sistemica possa essere utile per il trattamento dell'ascite refrattaria, non è noto il suo ruolo nel prevenire o ritardare l'insorgenza della sindrome epatorenale.Disfunzione circolatoria. Per ottenere un miglioramento della perfusione renale, la pressione arteriosa deve aumentare in modo da raggiungere una pressione di perfusione tale da innescare l'autoregolazione renale. La terlipressina, agendo sul recettore V1 della vasopressina, provoca proprio questo effetto: la pressione arteriosa, il filtrato glomerulare e il volume urinario aumentano, permettendo in molti casi la risoluzione della sindrome epatorenale [115,[156][157][158]161]. Inoltre, se somministrata con successo prima del trapianto, migliora la sopravvivenza ed il decorso nel post-intervento [228]. L'utilità della somministrazione della terlipressina o di altri analoghi della vasopressina, associati ad espansione plasmatica con albumina, nella prevenzione della sindrome epatorenale non è mai stata chiaramente dimostrata e merita di essere studiata [155,245,246].La disfunzione circolatoria, che colpisce il 10-20% dei pazienti cirrotici spontaneamente, può essere prevenuta grazie all'espansione plasmatica con albumina umana [106]; l'albumina è altrettanto utile nel prevenire la disfunzione circolatoria post-paracentesi [186,247].Nel caso in cui la diuresi superi le possibilità di riassorbimento dell'ascite la funzione circolatoria va incontro a deterioramento per deplezione del volume intravascolare efficace: per questo motivo il 20% dei pazienti trattati con farmaci diuretici sviluppa insufficienza renale [116]; quindi, molta attenzione deve essere prestata ai dosaggi dei diuretici per evitare l'ipovolemia.Vasocostrizione renale. Non sono attualmente disponibili sufficienti dati sul ruolo patogenetico dei fattori appartenenti al sistema delle endoteline e sull'effettiva utilità di terapie rivolte verso questo sistema nella prevenzione della sindrome epatorenale; i risultati ottenuti con analoghi della prostaglandina E 1 (come il misoprostolo), con prostaglandina E 2 [248,249], con teofillina [250] e con antagonisti dell'endotelina A [251] sembrano promettenti ma necessitano di maggiori conferme.I farmaci acquaretici sembrerebbero avere un ruolo nella prevenzione della sindrome epatorenale [252], ma sono necessarie ulteriori conferme.Fattori precipitanti. Le più note cause scatenanti la sindrome epatorenale sono le infezioni batteriche, la disfunzione circolatoria post-paracentesi e l'emorragia digestiva. Il 30% dei pazienti che vanno incontro a peritonite batterica spontanea sviluppa insufficienza renale: l'infezione è spesso causata da batteri Gram negativi di provenienza intestinale [253]; l'utilizzo di antibiotici ad ampio spettro previene l'insorgenza di questa complicanza, riducendo l'incidenza della sindrome epatorenale dal 30 al 10% dei casi [99,106,254].La paracentesi di ampio volume (cioè superiore a 5 litri) deve sempre essere seguita da un'adeguata espansione del volume plasmatico, preferibilmente con albumina umana al 20%, alla dose di 8 grammi per ogni litro di versamento ascitico drenato [188]: questo permette di prevenire la disfunzione circolatoria post-paracentesi, che è il fattore scatenante l'insorgenza della sindrome epatorenale nel 15% dei casi [255].Una consistente proporzione dei casi di insufficienza renale sviluppatasi in seguito a emorragia da rottura di varici esofagee è dovuta a necrosi tubulare acuta conseguente allo shock ipovolemico che ne deriva, piuttosto che a sindrome epatorenale [256], sebbene quest'ultima evenienza sia possibile.Inoltre l'emorragia digestiva è seguita da infezione in un caso su due [99]: tale condizione, che è un possibile fattore scatenante la sindrome epatorenale, deve essere tempestivamente riconosciuta e trattata con espansione del volume plasmatico e terapia antibiotica per prevenire l'insorgenza della sindrome epatorenale di tipo 1 [99,254].