La maggioranza dei carcinomi squamosi inizia come lesione superficiale. L'estensione del tumore primitivo avviene invece con modalità differenti che dipendendo essenzialmente dal tessuto sottostante la mucosa in cui il carcinoma si sviluppa. Se il tessuto sottostante è muscolare la diffusione avverrà lungo le fibre muscolari, se è tessuto osseo-cartilagineo questa sarà influenzata dai punti di resistenza e di debolezza del tessuto stesso; l'estensione può anche avvenire lungo le guaine perineurali o mediante emboli linfatici. I carcinomi che si sviluppano nel contesto di una mucosa che ricopre muscoli, ossa e cartilagine, istologicamente si presentano molto o mediamente differenziati, le metastasi sono sia linfonodali che a distanza, e i secondi tumori si ripresentano in bassa percentuale.I carcinomi che si sviluppano su una mucosa che ricopre tessuto linfoide, invece, tendono ed essere poco differenziati e si accompagnano ad un'alta percentuale di metastasi sia linfonodali (tra il 65% e il 80%), sia a distanza. Le caratteristiche del grading dunque influenzano non poco la storia naturale. I linfonodi latero-cervicali vengono interessati secondo diversi modelli di invasione, sempre con significato prognostico negativo. La rottura capsulare (55%), l'assenza o presenza di metastasi, gli emboli neoplastici determinano un notevole aggravamento della prognosi (73,85). I parametri clinici che maggiormente si correlano al grado di invasione delle linfoghiandole cervicali sono la dimensione e il grado di fissità degli elementi linfonodali.L'incidenza di metastasi dipende dalla sede, dalla dimensione, e dal grading del tumore primitivo.La distribuzione avviene secondo termini meccanici e anatomici: inizialmente i linfonodi stessi fungono da barriera-filtro ma, nel momento in cui la struttura linfonodale è progressivamente rimpiazzata dal tumore metastatico, il flusso linfatico locale può essere distorto, riflesso e invertito direzionando le cellule neoplastiche verso altri linfonodi liberi da malattia. Il linfonodo metastatico quindi diviene il focus della diffusione terziaria che potrà poi avvenire seguendo la via linfatica e/o ematica grazie anche all'ampia interfaccia linfatico-ematica alla base del collo, gli shunt linfatico-venosi e l'invasione a tutto spessore con penetrazione nella giugulare interna (75).L'estensione del carcinoma delle vie aeree digestive superiori è frequentemente solo regionale o loco-regionale; nella maggioranza dei casi resta quindi confinato all'area cervico-facciale ed ai linfonodi cervicali. Questo resta comunque motivo principale del decesso. Si registrano metastasi a distanza solo nel 10-15% dei casi, tuttavia esami per la diagnosi delle stesse raramente vengono effettuati nei pazienti terminal, e ciò comporta quindi una sottostima dell'evento. Studi autoptici infatti dimostrano una alta percentuale di metastasi clinicamente silenti nell'ordine del 35-50% dei casi. I carcinomi multipli sono comuni, nell'ordine del 7-9% dei casi. Questa elevata frequenza sembra essere correlata all'azione degli stessi fattori irritanti locali sulle mucose di questa regione.