La strategia chirurgica è differente da quella attuata nell'IPT primitivo: gli approcci videoscopici, videoassistiti o miniinvasivi non hanno trovato spazio per la necessità di un'esplorazione completa della loggia cervicale e del mediastino anteriore con l'eventuale asportazione dei lobi timici per la possibilità di una paratiroide, talvolta allo stato embrionale, all'interno di essi.Attraverso le medesime fasi analizzate nella paratiroidectomia tradizionale (1) , quali: via di accesso, incisione, preparazione della tiroide, ricerca dell'arteria tiroidea inferiore e del nervo ricorrente, ricerca delle paratiroidi, si identificano tutte le ghiandole. Come precedentemente detto, il riconoscimento delle paratiroidi rappresenta la fase più delicata dell'intervento e deve essere effettuata con attenzione e scrupolo, impiegando tutto il tempo necessario.Le aree di ricerca delle paratiroidi possono essere suddivise in (37) : faccia posteriore del lobo tiroideo, tragitto del nervo ricorrente e loggia timica.Le ghiandole dei pazienti affetti da IPT II sono spesso di notevoli dimensioni (da 0,5 a 2 cm con un peso sino a 3-4 g), ciononostante la loro ricerca può mettere a dura prova il chirurgo, che si può avvalere, oltre che della sua esperienza ed abilità, dell'esame istologico estemporaneo al congelatore e del dosaggio ioPTH.Identificate le quattro ghiandole, si pone il quesito di quale sia la più idonea ad essere lasciata in sede o eventualmente trapiantata e criopreservata (1,37) . La ghiandola che meglio si presta ad essere lasciata in sede presenta le seguenti caratteristiche: dal punto di vista macroscopico, si sceglie la ghiandola più piccola e con presenza di tessuto adiposo intorno ad essa; dal punto di vista microscopico, la paratiroide con una iperplasia di tipo diffuso e non nodulare, e con un indice di proliferazione nucleare, valutato con metodo immunoistochimoco con il Ki-67, poco elevato.L'altro aspetto altrettanto importante riguarda la scelta del tipo di intervento (37) ; le opzioni possibili sono: PTx subtotale, PTx totale con autotrapianto (AT), paratiroidectomia totale.PTx subtotale: si asportano 3 paratiroidi e della quarta se ne lascia in situ un frammento ben vascolarizzato del peso di 30-40 mg, equivalente a quello di una paratiroide normale, marcato con una clip ed un filo di polene non riassorbibile, che agevolano l'identificazione del frammento paratiroideo nel caso di un reintervento [Fig. 12]. Inoltre 20-30 frammenti di paratiroide vengono criopreservati [Fig. 15], per poterli reimpiantare in caso di insuccesso dell'AT effettuato, inizialmente secondo la tecnica descritta da Wells, ora con la tecnica suggerita dalla Banca dei tessuti, che sarà descritta in dettaglio più avanti.