Il periodo di incubazione varia da 5 a 12 settimane. L'RNA del virus (HCV-RNA) può essere dimostrato nel sangue dei pazienti mediante PCR entro 2-14 giorni dall'esposizione, circa un mese prima dell'aumento delle transaminasi, mentre gli anticorpi specifici contro gli antigeni virali fanno la loro comparsa più tardivamente. La necrosi epatocita ria non è conseguente all'azione citopatica del virus ma alla risposta immune dell'organismo ospite, mediata dai linfociti CD8+.In questa prima fase, meno del 25% dei soggetti presenta sintomi di malattia. I casi di epatite fulminante sono molto rari. Dopo l'episodio acuto, per la maggioranza anitterico, solo nel 10-20% dei casi si verifica la scomparsa di HCV-RNA (clearance virale) e la normalizzazione delle transaminasi, evento che perdura nel tempo; in altri casi, dopo un'apparente remissione, si osserva un nuovo aumento delle transaminasi e della viremia, che potrebbe rappresentare una sorta di fuga (escape) da una risposta immune inizialmente adeguata. Il criterio fondamentale per considerare un soggetto guarito è la persistente negativizzazione di HCV-RNA per 6 mesi-1 anno. La normalizzazione delle transaminasi, pur indicando la remissione clinica della malattia, non è un criterio per accertare l'avvenuta guarigione dall'epatite C. E' da notare che l'assenza di HCV-RNA nel sangue dei pazienti con epatite cronica non indica sempre la completa eliminazione del virus dal fegato, poiché in tali pazienti HCV-RNA è talvolta riscontrabile mediante PCR nei campioni provenienti da biopsia epatica.Nei soggetti guariti gli anticorpi anti-HCV possono persistere per anni; per questo motivo, un soggetto anti-HCV positivo, ma negativo per la presenza di HCV-RNA non è infettante.Complessivamente, la viremia persiste nel 50-80% delle persone infettate; il permanere della positività di HCV-RNA per più di 6 mesi è indice di cronicizzazione dalla malattia.A causa della limitata disponibilità dei modelli sperimentali e del raro riconoscimento dell'infezione in fase acuta, i meccanismi che sottendono all'eliminazione del virus e che por- La comparsa di una risposta cellulare vigorosa e multi specifica da parte dei CD4+ e CD8+ nel sangue delle persone con infezione acuta sembra essere associata alla guarigione (42). I bambini, i quali normalmente possiedono un sistema immunitario più responsivo nei confronti delle infezioni, presentano, infatti, un tasso di clearance spontanea del 75-100% (43).Oltre ad una forte responsività immunitaria basale, gli altri fattori associati ad una clearance virale spontanea sono:-la mancanza di fattori che possano ridurre le difese immunitarie dell'ospite;-l'età inferiore a 40 anni;-il sesso femminile;-lo sviluppo di patologia sintomatica itterica durante l'infezione acuta; -la contenuta espansione delle diverse quasi specie virali.La comprensione dei meccanismi immunologici che sono alla base della persistenza del virus nella maggioranza dei soggetti infettati non è completa.Normalmente in virus dell'epatite C inizia la sua replicazione in modo assai efficiente subito dopo l'infezione primaria, raggiungendo rapidamente livelli plasmatici di viremia elevati, che rimangono tali per almeno 10 settimane. Parallelamente, nelle prime 6-7 settimane dall'infezione, le normali risposte immunitarie virus-specifiche rimangono pressoché indimostrabili, determinando una vera e propria carenza temporanea dell'immunità adattativa (44).Sembra che proprio in questa fase abbia inizio l'eterogeneità genetica peculiare di HCV (escape variants) che gli permette di eludere le risposte anticorpali e cellulo-mediate favorendo la cronicizzazione della malattia. Infatti, per colpa di errori commessi dalla RNA-polimerasi-RNA-dipendente virale, si vengono a creare in un singolo individuo multiple varianti virali che sfuggono alla specificità dei CD8+.I possibili meccanismi immunologici di cronicizzazione dell'infezione da HCV sono:-ritardo e deficit funzionale delle risposte HCV specifiche dei linfociti T CD4+ e CD8+;-ridotta produzione di IFN-gamma da parte dei linfociti T CD8+;-risposta dei linfociti T-helper sbilanciata in senso Th2;-deficit di produzione di perforine e TNF-alfa;-inibizione della maturazione delle cellule dendritiche.-Induzione dell'attività delle cellule T regolatrici.  per l'inizio e il mantenimento della risposta immunitaria adattativa. Esse svolgono azione Thelper nei confronti dei linfociti CD8+ attraverso la produzione di citochine e l'attivazione delle cellule presentanti l'antigene, inoltre possiedono effetti antivirali diretti, funzioni regolatrici e un ruolo nella maturazione dei linfociti B (45).La risposta CD4+ HCV specifica è tipicamente ampia ed energica nei soggetti che guariscono e così permane a lungo, anche in assenza della stimolazione antigenica virale, mentre è difficilmente individuabile nei pazienti con infezione persistente; questo dimostra che la risposta CD4+ deve essere mantenuta in modo permanente, per ottenere il controllo a lungo termine di HCV. Il contrario accade per la risposta citotossica, la quale si presenta quantitativamente inadeguata in entrambi i gruppi. I linfociti T CD8+ memoria HCV specifici sono presenti in percentuali elevate nel sangue periferico dei pazienti cronicamente infetti, mentre non lo sono nei soggetti guariti, suggerendo che la presenza continua del virus sia necessaria per il mantenimento della risposta dei linfociti T CD8+ memoria (46).Le cellule T regolatrici (CD4+ CD25+ Foxp3+) sono presenti con frequenza maggiore nei pazienti affetti da infezione cronica, rispetto agli individui con infezione acuta risolta o individui sani. Queste cellule sopprimono la proliferazione e la secrezione di IFN-gamma da parte dei CD8+ virus specifici in vitro. La soppressione è probabilmente contatto dipendente.Se da una parte le cellule T regolatrici sono in grado di limitare il danno necro-infiammatorio immuno-mediato in corso di infezione da HCV, dall'altra possono facilitare la persistenza virale durante la fase acuta dell'infezione (47).Altre cellule regolatrici della risposta immunitaria sono le CD8+ virus specifiche secernenti IL-10 (citochina inibitoria), presenti a livello del parenchima epatico dei soggetti infetti.Anche queste cellule potrebbero avere un ruolo protettivo nei confronti del danno epatico immunitario indotto dall'infezione. Infatti, i linfociti T CD8+ svolgono la loro funzione anche attraverso un'attività non citolitica che consiste nella produzione di interferone γ e TNF-α, molecole inibenti la replicazione virale. Alcuni CD8+ mancanti di questa funzione potrebbero essere responsabili della persistenza dell'infezione (48). Secondo quanto dimostrato nello studio di Thimme et al. (44), i linfociti CD8+ CD38-(stimolati da una forte risposta CD4+) producono interferone γ e sono in grado di eliminare il virus mediante meccanismi non citolitici, mentre i linfociti CD8+ CD38+, che non producono interferone γ, determinano una minima riduzione della viremia, ma distruggono le cellule epatiche, causando un prolungato episodio di epatite acuta sintomatica.Il particolare profilo citochinico espresso in conseguenza della prevalente attivazione linfocitaria in senso Th1 o Th2 durante la fase acuta dell'infezione è strettamente correlato all'evoluzione della stessa. Le risposte HCV-specifiche dei linfociti T circolanti sono prevalentemente di tipo Th1 nei pazienti che guariscono spontaneamente, mentre la produzione di citochine Th2 predomina nei pazienti in cui il virus persiste cronicamente. Questo dato è confermato da studi che hanno valutato l'evoluzione dell'infezione da HCV in presenza di una concomitante parassitosi da schistosoma mansonii, che tipicamente polarizza il profilo citochinico in senso Th2; il decorso dell'infezione da HCV risultava inevitabilmente rivolto verso la cronicizzazione (49,50). Anche nel caso di coinfezione HIV-HCV si assiste ad una maggior probabilità di cronicizzazione dell'epatite C, ad una inibizione della clearance virale e ad un aumento della viremia di HCV, a causa dell'orientamento della risposta immunitaria cellulare in senso Th2 determinato da HIV.Gli anticorpi diretti contro gli antigeni virali di superficie sono svelabili nel sangue dei soggetti infettati entro alcuni mesi dall'esposizione al virus. La comparsa degli anticorpi anti-HCV specifici non correla, però, dal punto di vista temporale, con la clearance virale e la loro attività neutralizzante risulta del tutto inefficace ed insufficiente nel controllare l'infezione. E' stato ipotizzato che il virus possa sfuggire alla risposta umorale neutralizzante mutando la sequenza aminoacidica degli epitopi verso cui sono diretti gli anticorpi. Attraverso cicli ripetuti di mutazione e di selezione il virus potrebbe quindi sfuggire alla risposta adattativa dell'ospite tramite la selezione di escape variants (51). Farci et al. hanno dimostrato che gli anticorpi possono neutralizzare l'infezione da HCV negli scimpanzé se diretti contro la sequenza HVR-1 della proteina E2 e che gli stessi anticorpi non possono, invece, neutralizzare un inoculo prelevato in seguito ai cambiamenti aminoacidici nella sequenza dell'envelope (52,53).E' importante ricordare, infine, il ruolo che potrebbe svolgere la predisposizione genetica nel condizionare l'evoluzione dell'infezione, come suggerito dall'analisi dell'aplotipo HLA in un ampio gruppo di pazienti con infezione acuta da HCV, che dimostra come HLA DRB1*1101 e DQB1*0301 siano significativamente associati ad un'evoluzione favorevole dell'epatite verso la guarigione, mentre HLA DRB1*0701 e DRB4*0101 siano riscontrabili con frequenza significativamente superiore nei soggetti che sviluppano un'infezione cronica (54).Nella maggioranza dei casi, l'infezione da HCV decorre in modo del tutto asintomatico; circa il 20-30% degli individui infettati presenta lievi sintomi, quali astenia, nausea, anoressia e malessere generale. In una minoranza di casi l'infezione si manifesta con il quadro clinico di un'epatite acuta itterica con ipercromia urinaria, feci ipocoliche, febbricola, artralgie, nausea e vomito. Quasi sempre, quindi, i portatori vengono a conoscenza del loro stato in modo casua-le, quando la malattia è ormai cronicizzata. In questi pazienti, l'infezione cronica decorre in genere lentamente, in maniera subdola e scarsamente aggressiva per lungo tempo; tuttavia, essi sono a rischio di sviluppare le complicanze epatiche e le manifestazioni extra-epatiche della malattia. Infatti, sebbene la presenza del virus a livello del fegato determini infiammazione e steatosi, la conseguenza principale della persistenza di HCV è lo sviluppo di fibrosi epatica, che progredisce fino alla cirrosi ed aumenta enormemente il rischio di epatocarcinoma.Circa il 10-20% dei casi evolve verso la cirrosi in 20 anni. L'intervallo medio di tempo richiesto per la progressione in cirrosi è 30 anni; nel 33% circa degli individui questo intervallo è inferiore ai 20 anni, mentre il 31% di essi non svilupperà cirrosi in meno di 50 anni (55). In realtà, le percentuali riportate nei diversi studi differiscono ampiamente, in base alla popolazione osservata. In effetti, la frequenza e la rapidità della progressione della patologia epatica è negativamente influenzata da numerosi fattori, che possono accelerarne il decorso verso la cirrosi.Fattori di rischio che incidono sull'evoluzione della malattia:• Dipendenti dall'ospite:-consumo di alcool (>30 g/giorno nei maschi; >20 g/giorno nelle femmine);-infezione acquisita dopo i 40 anni;-sesso maschile;-grado di infiammazione e fibrosi nella biopsia epatica;-coinfezione con HIV o HBV;-aplotipo del complesso maggiore di istocompatibilità;-comorbidità (steatosi epatica non alcolica, insulino-resistenza, diabete di tipo II, obesità, emocromatosi o disordini metabolici, immunosoppressione, etc.);-assunzione di farmaci epatotossici.