Lo studio e la sperimentazione di un farmaco prevedono il susseguirsi di diverse fasi, approvate a livello internazionale, che hanno lo scopo di ridurre al minimo gli effetti negativi, talvolta anche letali, che la sostanza in studio potrebbe avere sull'uomo. La prima fase definita preclinica, o fase 0, prevede lo studio della molecola con test in provetta insieme a colture cellulari o microrganismi al fine di comprenderne le caratteristiche prima di sperimentarla sugli animali. Segue poi una fase clinica, ovvero sull'uomo, a sua volta suddivisa in quattro sottofasi, di cui le prime tre vengono definite registrative e hanno lo scopo di generare e raccogliere le informazioni necessarie ad ottenere la registrazione da parte delle autorità competenti per l'introduzione del prodotto sul mercato. Segue poi la fase post-registrativa, o fase IV, che in seguito all'introduzione in commercio del farmaco in studio, ha lo scopo di migliorarne e approfondirne le conoscenze relative all'efficacia e al profilo di sicurezza.Ogni fase dello studio del farmaco presenta dei limiti anche importanti: parlando della fase clinica, negli studi registrativi, si va inizialmente a testare il profilo di sicurezza del farmaco stesso (infatti in fase I vengono reclutati soggetti volontari sani) dopodiché, dalla fase II, si passa alla sperimentazione sui soggetti malati, andando quindi a valutare anche l'efficacia, ma i criteri di inclusione nello studio sono estremamente restrittivi escludendo i pazienti più complessi, con molte comorbidità, andando quindi a raccogliere un campione non rappresentativo della popolazione effettivamente affetta da quella patologia.Tale problema è stato riscontrato nello studio del BOC e del TVR; gli studi di fase III che hanno valutato questi farmaci sono: SPRINT2 [20] e RESPOND2 [27] per il primo e ADVANCE [21], ILLUMINATE [28] e REALIZE [29] per il secondo. In questi studi si è osservato un profilo di sicurezza analogo nei pazienti HCV-positivi cirrotici e non cirrotici sottoposti a trattamento con triplice terapia, ma, in realtà, solo un piccolo numero di pazienti trattati negli studi di fase III presenta una patologia epatica F3/F4 (approssimativamente l'8-27%) [16;17;45]. Ciò porta ad avere un importante bias nello studio, in quanto i dati risultano spesso troppo scarsi per poter valutare effettivamente l'efficacia della terapia in entrambe le popolazioni e ciò è di particolare rilevanza se si considera che i pazienti cirrotici sono quelli per cui tale trattamento è maggiormente indicato, considerato l'alto rischio di andare incontro a scompenso epatico, epatocarcinoma e morte correlata alla patologia epatica di base [20;21;27;29] che viene notevolmente ridotto dalla guarigione dall'infezione virale [46;47;48]. La popolazione cirrotica, oltre a essere poco rappresentata, è anche stata inclusa nello studio secondo criteri selettivi, reclutando solo pazienti con una forma precoce di patologia e una funzionalità epatica ancora adeguata; questi pazienti non rappresentano pertanto la popolazione generale affetta da una cirrosi HCV correlata [26]. In particolare, i criteri ematologici di esclusione adottati sono stati: Hb ≤12 g/dL nelle femmine e ≤13 g/dL nei maschi, conta piastrinica ≤ 90.000/100.000 mm³, neutrofili ≤1.200/1.500 mm³.Vi sono poi alcune popolazioni particolari che sono sempre state escluse dai trials clinici e che presentano spesso infezioni da parte dell'HCV virus: si tratta dei soggetti con confezione da parte del virus B (HBV) o da HIV. In questi pazienti un importante problema è legato alle possibili interazioni farmacologiche tra i farmaci.