L'infarto miocardico acuto ad esordio precoce riconosce un'eziologia multifattoriale fondamentalmente riconducibile alla malattia coronarica aterosclerotica che viene infatti riscontrata angiograficamente nella maggior parte dei giovani soggetti colpiti da infarto miocardico 47 . E' noto come il processo aterosclerotico inizi in età precoce, infatti uno studio autoptico eseguito su soggetti di età compresa tra 30 e 34 anni deceduti per varie cause ha dimostrato una prevalenza di aterosclerosi coronarica nel 20% degli uomini e nell'8% delle donne. 48 Klein et al. 49 suggeriscono che nei pazienti con malattia coronarica monovasale l'insorgenza di infarto miocardico consegua alla complicazione di lesioni aterosclerotiche vulnerabili, probabilmente in relazione a intensi stress fisici o emotivi.Ciononostante, eccettuati i casi di infarto miocardico giovanile nei pazienti affetti da sindromi familiari associate ad aterosclerosi precoce quali l'ipercolesterolemia familiare o altri disordini ereditari del metabolismo lipidico, e l'iperomocisteinemia omozigote 50 , rimane ancora da chiarire se l'infarto miocardico acuto in età giovanile si possa considerare una modalità di insorgenza precoce dello stesso processo aterosclerotico che si osserva nei pazienti più anziani, a cui concorrono variamente i convenzionali fattori di rischio cardiovascolare, o se invece si debba ritenere come un'entità autonoma dal punto di vista eziopatogenetico.Vari studi hanno dimostrato come l'immunità cellulare e umorale prendano parte alla patogenesi delle sindromi coronariche infatti le presenza di linfociti e macrofagi a livello della placca ateromasica ne favorirebbero l'instabilità impedendo la formazione del cappuccio fibroso ed inducendo uno stato protrombotico. 51 Similmente anche i patogeni responsabili di infezioni croniche potrebbero indurre un danno coronarico promuovendo direttamente o indirettamente un danno endoteliale, sostenendo una stato di infiammazione cronico. 52 D'altra parte l'ipotesi genetica indaga il coinvolgimento di vari fattori genetici in relazione alla possibilità di aumentare la predisposizione individuale alla malattia coronarica anche interagendo con i fattori di rischio convenzionali, così da favorire l'insorgenza di forme più precoci e rapidamente evolutive di malattia aterosclerotica coronarica. A tale scopo sono stati esaminati i polimorfismi dei geni coinvolti a vario livello nel controllo del metabolismo lipidico e del tono vascolare, nonché dei fattori della coagulazione e dell'attività piastrinica. I principali studi hanno identificato come maggiormente significativi i geni che controllano il sistema renina-angiotensina-aldosterone e l'apolipoproteina E.Nell'ambito del sistema renina-angiotensina-aldosterone Cambiell et al. 53 hanno correlato l'allele D del gene dell'enzima di conversione dell'angiotensina I (ACE) ad elevati livelli plasmatici di ACE che attraverso l'aumentata produzione di angiotensina II potrebbe spiegarne il ruolo di fattore di rischio indipendente per l'infarto miocardico in soggetti a basso rischio.Relativamente all'apolipoproteina E, il suo allele 4 è stato associato ad un maggior rischio di eventi cardiaci maggiori 54 . Un recente studio di Chiodini et al. 55 rileva però come tale allele possa costituire un marker genetico utile per identificare i pazienti che più beneficiano della terapia con statine nel post-infarto, evidenziando una minore mortalità nei soggetti portatori dell'allele 4 trattati con basse dosi di pravastatina.Si deve infine ricordare che in una limitata quota di giovani pazienti l'infarto miocardico acuto è determinato da una malattia coronarica non aterosclerotica, da stati di ipercoagulabilità e da abuso di sostanze stupefacenti 56 .Le anomalie coronariche congenite sono responsabili di circa il 4% di infarti miocardici ad esordio giovanile 14 . Tra queste il ponte miocardio o myocardial bridge, anomalia coronarica congenita caratterizzata dal passaggio intramiocardico di una porzione di arteria coronaria normalmente a decorso epicardico, si presenta al riscontro angiografico con una prevalenza inferiore al 5%. Esso può essere causa di infarto miocardico ad esordio giovanile come conseguenza della compressione operata dal miocardio ventricolare, durante la contrazione sistolica, sulla parete dell'arteria coronaria nella sua porzione intramuscolare così da determinare un'ischemia tissutale e quindi una necrosi miocardica. 57 Altre rare cause di infarto giovanile non associato a malattia coronarica aterosclerotica sono la dissezione coronarica spontanea, osservata nelle donne nel periodo periparto, l'embolia coronarica da forame ovale pervio e l'aneurisma coronarico 56 .In ragione del diffuso consumo di sostanze stupefacenti nella popolazione giovanile anch'esse, ed in particolare la cocaina, possono essere responsabili dell'insorgenza di infarto miocardico in giovane età, principalmente attraverso un meccanismo di vasospasmo coronarico e di ipercoagulabilità secondaria all'aggregazione piastrinica 58 .Da ultimo un ulteriore fattore eziologico della cardiopatia ischemica ad esordio giovanile è rappresentato da una condizione di ipercoagulabilità che, instauratasi a seguito di varie cause, può determinare una trombosi arteriosa coronarica e quindi l'insorgenza di infarto miocardico acuto. Le principali patologie caratterizzate da uno stato trombofilico che si sono associate all'infarto miocardico acuto giovanile sono la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, come conseguenza di un'aumentata adesività piastrinica 59 ; la sindrome nefrosica, a seguito di un'alterazione del sistema fibrinolitico, della dislipidemia e di una riduzione dei fattori anticoagulanti 56 ed infine i deficit congeniti di fattori della coaugulazione quali il fattore V° di Leiden o l'antitrombina III, associati ad un aumentato rischio cardiovascolare soprattutto nelle fumatrici 60 .