Il carcinoma epatocellulare è la quinta più frequente neoplasia nel mondo e la terza causa di morte cancro-relata [28]; ogni anno vengono diagnosticati più di 500.000 nuovi casi. Nell' 80% dei casi colpisce soggetti affetti da cirrosi epatica e la cirrosi è il principale fattore di rischio [29]. Nei Paesi Sviluppati la mortalità per HCC associato a cirrosi è in costante aumento mentre la mortalità in pazienti cirrotici per altre cause è in diminuzione [30]. Per quanto riguarda i fattori di rischio si è visto che variano a seconda dell'area geografica interessata; in Asia e in Africa la causa principale è l'infezione da virus dell'epatite B [31] oltre all'aflatossina B1 prodotta dal fungo Aspergillus e contenuta nel cibo contaminato [32]. In Giappone, negli Stati Uniti e in Europa invece la causa principale è il virus dell'epatite C [33] così come altre cause di cirrosi tra cui, degne di nota, l'alcool e l'emocromatosi [34].L'epatocarcinoma è frequentemente conseguenza a lungo termine di infezioni virali croniche; da HBV nei paesi in via di sviluppo e da HCV nei paesi del primo mondo.Il rischio di sviluppare HCC permane anche quando il virus è stato eliminato con terapia antivirale.Fondamentale per quanto riguarda l'approcio al paziente cirrotico è lo screening per l'HCC. Dagli studi fino ad ora effettuati è emerso che in circa 4-12 mesi si ha il progressivo aumento di diametro di una lesione focale epatica da macroscopicamente non identificabile a 2 cm [35]; per rilevare quindi lesioni di diametro inferiore ai 3 cm si è deciso di ripetere lo screening ogni 6 mesi. É degno di nota il fatto che un aumentato rischio di HCC non correla con un aumento della velocità di crescita della neoplasia per cui in questi pazienti non è richiesto un follow up più ravvicinato.Il monitoraggio viene effettuato mediante test sierologici ed accertamenti radiologici. Tra i test sierologici quelli con maggior sensibilità e specificità e più comunemente utilizzati sono l'α-fetoproteina (AFP) che è un marcatore tumorale sierico e risulta positiva con valori superiori a >200 µg/L e la des-gammacarbossiprotrombina (DCP), proteina indotta dall'assenza di vitamina K [36].Quest'ultima risulta incrementata nell'80% dei pazienti con epatocarcinoma ma può essere elevata anche in individui con deficit di vitamina K e lo è sempre dopo l'assunzione di Warfarin. L'esame ecografico è un eccellente metodo di screening poichè identifica l'ipervascolarizzazione della massa tumorale e la possibile trombosi causata dall'invasione neoplastica del sistema portale.La conferma istologica della presenza di epatocarcinoma però si ottiene sempre mediante biopsia epatica della massa ottenuta sotto guida ecografia ed associata a biopsia del parechima sano circostante in particolare quando la diagnostica radiografica (ECT e TC spirale) non raggiunge una diagnosi di certezza.Solitamente il riscontro di un nodulo di diametro inferiore al centimetro viene monitorizzato ogni 3 mesi, se invece il nodulo ha diametro tra l'1 e i 2 cm e non ha un aspetto tipico il paziente è candidato alla biopsia per la diagnosi di certezza mentre se il nodulo è maggiore di 2 cm e correla con un aumento nelle concentrazioni di AFP e con un quadro ecografico caratteristico già è considerato un HCC [29].La maggior parte dei pazienti con epatocarcinoma presenta due patologie a livello epatico, la cirrosi e l'epatocarcinoma, ciascuno dei quali è un fattore indipendente di morte [1]. Per questo motivo è importante che la valutazione del paziente e la programmazione terapeutica tengano conto della gravità della malattia epatica non neoplastica di fondo. Il trapianto epatico è considerato in assoluto la miglior terapia per pazienti con un solo nodulo tumorale insorto in un contesto di cirrosi scompensata o per pazienti con piccole lesioni focali multicentriche [37].Per quanto riguarda i tumori in uno stadio precoce (I e II stadio) sono trattati con successo utilizzando diverse tecniche, fra cui la resezione chirurgica e l'ablazione locale (termica o con radiofrequenze).La Negli ultimi anni si è inoltre dato ampio spazio alla terapia con farmaci biologici (Target Therapy) quali gli anticorpi diretti contro il recettore del fattore di crescita epidermico (epidermal growth factor, EGF) e gli inibitori dello stesso recettore come il Sorafenib. In prospettiva futura si pensa che questi ultimi possano essere utilizzati oltre che come terapia adiuvante e neoadiuvante per pazienti sottoposti a resezione chirurgica anche come farmaci chemiopreventivi in pazienti cirrotici [42].2 Ipertensione Portale L'ipertensione portale è una conseguenza sostanzialmente inevitabile nel decorso della cirrosi epatica in quanto legata, almeno in parte, al sovvertimento strutturale del fegato e alla perdita del letto vascolare proprie della patologia di base; nei Paesi Industrializzati oltre il 90% delle ipertensioni portali è dovuto alla cirrosi epatica, sia essa post-epatitica, alcolica o da altra eziologia [43]. Tra le cause più rare è da sottolineare la trombosi portale in assenza di cirrosi che può essere idiopatica, correlata a infezioni, pancreatite, trauma addominale o più comunemente a difetti della coaugulazione (trombocitemia essenziale, deficit di proteina C, deficit di proteina S, fattore V Leiden). Nei Paesi in via di Sviluppo, soprattutto quelli in cui la malattia è endemica, la causa maggiore è invece la schistosomiasi [44].Quando il gradiente pressorio porto-cavale (HVPG) supera i 10mmHg possono cominciare a formarsi le varici gastro-esofagee. Le varici sono circoli collaterali porto-sistemici che deviano la maggior parte del flusso portale verso la circolazione sistemica saltando il fegato. Al momento della diagnosi di cirrosi epatica in circa il 50% dei pazienti all'esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) vengono riscontrate varici esofagee. Anche i pazienti che non presentano varici sono considerati ad alto rischio di svilupparle con un frequenza di circa 6±8% all'anno; circa il 90% dei pazienti che sopravvivono più di 10 anni dalla diagnosi di cirrosi epatica presentano lungo il decorso della malattia varici esofagee [43].Una volta formate, le varici tendono ad aumentare progressivamente con l'aumento della pressione e del flusso venoso; quando la pressione supera i 12 mmHg le varici si possono rompere e sanguinare (il rischio è circa il 15% al primo anno e aumenta con l'aumentare dello score di Child-Pugh e dei segni rossi presenti all'EGDS) [45].La frequenza di mortalità del sanguinamento da varici è di circa il 30% motivo per il quale è importante diminuire i valori pressori (ovvero l'ipertensione portale) sotto i limiti in modo che le varici diminuiscano di volume fino a scomparire [46].