I principali risultati emersi da questo lavoro possono essere così riassunti:• Il successo complessivo (inteso come assenza di recidive aritmiche documentate in assenza di terapia e/o riduzione significativa del burden aritmico al termine di un follow up medio di 52 mesi) dell'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale parossistica in soggetti di età < 45 anni con cuore strutturalmente sano è del 90%, mentre nei soggetti con FA persistente è del 73% (p=0,038).• Il 22% dei pazienti è dovuto ricorrere ad una seconda procedura, in particolare il 12% dei pazienti con FA parossistica e 35% di quelli con FA persistente (p=0.008) .• L'ablazione ha mostrato una riduzione del burden aritmico nel 24% dei pazienti, senza differenze significative nei pz con FA parossistica o persistente (p=0.16).• Le complicanze in acuto e a lungo termine sono state basse (rispettivamente 2% e 1%); nel secondo caso l'ischemia cerebrale transitoria è stata secondaria alla recidiva aritmica, nonostante la terapia anticoagulante orale ben condotta.• Indipendentemente dal tipo di fibrillazione atriale, l'ablazione transcatetere migliora la qualità di vita dei pazienti con FA, per la maggior parte dei domini indagati.L'ablazione transcatetere è diventata oggi una metodica efficace nel trattamento della fibrillazione atriale, mostrando buoni risultati a breve e lungo termine. In particolare, a lungo termine sono stati evidenziati tassi di successo per la FA parossistica dal 62% all'85% e dal 39% al 75% per la FA persistente (Gaita et al. 108 , Kuck et al. 173 ). Gli studi da cui sono tratti questi risultati sono stati condotti su ampie popolazioni la cui età media era compresa tra i 53 e i 60 anni e solo nello studio di Gaita et al. è stato posto come criterio d'esclusione un'età superiore ai 70 anni. La popolazione in esame risulta quindi più anziana rispetto a quella da noi analizzata (<45 anni), sebbene più giovane rispetto alla popolazione media dei pazienti con FA, in cui la maggior parte dei soggetti ha un'età compresa fra i 70 e i 74 anni 6,7,8 . In aggiunta, la popolazione considerata in tali studi comprendeva una percentuale non trascurabile di soggetti con cardiopatia strutturale (dal 12% al 20%), esclusi invece nel nostro studio.Il nostro studio ha valutato al termine del follow-up la probabilità di mantenere il ritmo sinusale dopo la I procedura, dopo la II e la presenza di recidive di FA ma con riduzione del burden aritmico. Dall'analisi dei risultati emerge una maggiore efficacia della I procedura nei soggetti con FA parossistica (73%) rispetto ai soggetti con FA persistente (50%), nonostante in questi ultimi sia stata eseguita una procedura maggiormente invasiva (isolamento delle vene polmonari più lesioni in atrio sinistro). Il ricorso ad un'ulteriore procedura (12% dei pazienti con FA parossistica e 35% dei pazienti con FA persistente, p=0.008) ha ulteriormente aumentato la quota dei pazienti in ritmo sinusale al termine del follow-up, pari all'80% e al 65% rispettivamente nei soggetti con precedente FA parossistica e persistente.I diversi risultati ottenuti in pazienti con FA parossistica e persistente non sorprendono, dal momento che i meccanismi alla base delle due aritmie sono differenti. La FA parossistica infatti origina più frequentemente da foci aritmici localizzati in prossimità dello sbocco delle vene polmonari, motivo per cui si è optato per il solo isolamento delle vene polmonari nei pazienti con questo tipo di FA. Nella FA persistente invece l'attività disorganizzata non origina esclusivamente a livello dello sbocco delle vene polmonari per cui sono necessarie modificazioni maggiori del substrato atriale attraverso l'aggiunta di lesioni lineari.Nonostante l'approccio maggiormente invasivo di tale procedura, sia il nostro studio, sia i lavori già presenti in letteratura 100,110 mostrano un minore successo dell'ablazione nei pazienti con FA persistente.Oltre alla presenza del ritmo sinusale al momento del follow-up, un altro outcome di fondamentale importanza è rappresentato dalla riduzione del burden aritmico. Negli studi di Gaita et al. e Kuck et al. tale parametro non viene preso in considerazione, non permettendo una valutazione complessiva dell'impatto dell'ablazione nella popolazione indagata. Nella nostra popolazione la riduzione del burden si è verificata nel 36% dei soggetti con FA parossistica e nel 15% dei soggetti con FA persistente che hanno presentato recidive aritmiche dopo il periodo blanking (p=0,16). Considerando la riduzione del burden come successo, possiamo concludere che nei soggetti con FA parossistica l'ablazione ha determinato un successo a lungo termine del 90%, rispetto al 73% nei soggetti con FA persistente.Per quanto riguarda il tema della FA nei soggetti giovani, di età inferiore a 45 anni, i dati in letteratura sono pochi, in particolare perché la prevalenza di tale aritmia è molto bassa sotto i 50 anni di età, con una prevalenza inferiore allo 0,5% nei pazienti fra i 40 e i 50 anni e ancor più bassa per fasce d'età inferiori 6,7,8 . Nonostante la FA isolata identifichi il 67% dei pazienti giovani con FA 122 , i principali studi che prendono in considerazione tale fascia d'età riguardano pazienti affetti da una cardiomiopatia, in cui la FA rappresenta una conseguenza aritmica di frequente riscontro.Attualmente in letteratura è presente un solo studio riguardo l'ablazione della FA nei pazienti giovani con <45 anni (Marchlinski et al) 126  Nessuno degli studi sinora menzionati prendeva in considerazione l'impatto dell'ablazione sulla QoL, nonostante la sua valutazione sia di fondamentale importanza in una patologia a carattere cronico e progressivo come la FA. Il miglioramento della qualità di vita rappresenta un obiettivo fondamentale della terapia della FA, in particolare in soggetti giovani nei quali la FA, spesso sintomatica, influisce ampiamente sulla salute mentale e fisica dei pazienti. In passato trial randomizzati hanno confrontato l'ablazione e la terapia farmacologica antiaritmica, evidenziando un miglioramento dei sintomi e della QoL statisticamente maggiore nei soggetti sottoposti ad ablazione 168 . La maggiore efficacia della TCA in termini di miglioramento dei sintomi e della QoL trova diverse spiegazioni:E La TCA è più efficace della terapia farmacologica nel mantenimendo del ritmo sinusale.E I pazienti inclusi negli studi sulla TCA sono di solito fortemente sintomatici, quindi il beneficio della terapia sarà più evidente.E Dopo l'ablazione inoltre cambia la percezione della propria aritmia a causa di effetti autonomici, cambiamento del pattern aritmico e sicuramente anche per un effetto placebo legato all'invasività della procedura.Nel nostro studio non è stato possibile un confronto fra l'ablazione ed altre strategie terapeutiche. È stato però possibile valutare la qualità di vita prima dell'ablazione e al termine del follow-up, dimostrando un beneficio importante per quasi tutti i domini indagati, sia nei soggetti con FA parossistica, sia in quelli con FA persistente. L'unico dominio in cui non è stato evidenziato un miglioramento significativo è quello relativo al dolore fisico percepito dal paziente: questo dato è spiegabile col fatto che già prima della procedura i pazienti non avevano alcuna comorbilità che giustificasse una sintomatologia dolorosa.La scarsa efficacia della terapia farmacologica nel mantenere il ritmo sinusale nei pazienti con FA e l'elevato profilo di sicurezza acquisito dall'ablazione negli ultimi anni inducono a ritenere quest'ultima una possibile terapia di prima linea in pazienti selezionati. Il trial MANTRA-PAF (2012) ha confrontato le due strategie di controllo del ritmo, farmacologica e ablativa, come terapia di prima linea in pazienti con FA parossistica 119 . I 294 pazienti inclusi nello studio sono stati analizzati con modalità intention to treat considerando come outcome primari il burden e il burden cumulativo di FA (valutati con Holter-ECG 7 giorni) nei due gruppi. La popolazione in esame è relativamente giovane con un'età media di 54 e 56 anni nei due gruppi e include anche pazienti con cardiopatia ischemica, ipertensiva e valvolare. Il burden a 3, 6, 12 e 18 mesi e il burden cumulativo a 2 anni non risultano diversi nei due gruppi. A 24 mesi però il burden aritmico risulta minore nel gruppo trattato con ablazione, indicando probabilmente una minore ricorrenza di recidive di FA a lungo termine in tale gruppo. Quest'ultima ipotesi però non può essere confermata dal seguente trial dal momento che l'osservazione è limitata ai primi 2 anni dall'inizio della terapia, non permettendo una valutazione a lungo termine della popolazione. Lo studio ha inoltre valutato la QoL prima del trattamento, a 12 e 24 mesi, evidenziando un progressivo miglioramento della salute mentale e fisica dei pazienti indipendentemente dal tipo di trattamento.I risultati del trial summenzionato non permettono quindi di concludere che l'ablazione, intesa come terapia di prima linea, possa conferire a pazienti selezionati un maggiore beneficio rispetto alla terapia farmacologica. Di questo studio sono però evidenziabili elementi critici di validità esterna relativi il tipo di popolazione presa in esame: non è da escludere infatti che una popolazione più giovane con FA isolata, come quella presa in considerazione nel nostro studio, possa ottenere un maggiore beneficio dalla tecnica ablativa rispetto alla terapia farmacologica. Inoltre lo studio ha osservato i pazienti per un periodo di soli 2 anni, probabilmente insufficiente per evidenziare i potenziali benefici ottenibili da un approccio fin anni mostra elevate probabilità di successo a lungo termine nei pazienti con FA parossistica (90%) e risultati sovrapponibili alla popolazione generale per la FA persistente (73%). Nei pazienti con FA persistente risulta altresì maggiore il ricorso ad una seconda procedura ablativa rispetto ai pazienti con FA parossistica. La presenza di recidive di FA mostra inoltre una riduzione del burden aritmico nel 24% dei pazienti, senza differenze significative tra i due tipi di FA. La sicurezza della procedura risulta particolarmente elevata con un tasso di complicanze molto basso, anche e soprattutto in ragione delle scarse comorbilità e del basso profilo cardiovascolare dei pazienti. In aggiunta, l'ablazione transcatetere migliora la qualità di vita dei pazienti con FA per la maggior parte dei domini indagati, indipendentemente dal tipo di fibrillazione atriale.In considerazione dell'elevata sicurezza ed efficacia della procedura e del miglioramento della qualità di vita, sarebbe ragionevole proporre almeno nei pazienti con FA parossistica idiopatica l'ablazione transcatere come primo step terapeutico in alternativa ai farmaci antiritmici.