Come anticipato, l'alemtuzumab è un anticorpo monoclonale umanizzato di classe IgG1k, avente, innestate sulla struttura di un'immunoglobulina con regioni costanti e variabili umane, regioni che determinano la complementarietà ottenute da un anticorpo monoclonale di origine murina (ratto). Da questo studio emerse come una riduzione selettiva dei linfociti circolanti sopprimesse l'attività di malattia, risultato avvalorato dal diminuito numero di lesioni captanti Gd.In tutti i pazienti sottoposti a trattamento furono osservate una riduzione delle ricadute cliniche e una certa stabilità della patologia. Successivamente, però, tutti accumularono una marcata disabilità; pertanto lo studio venne prolungando sottoponendo una parte dei pazienti ad un secondo trattamento, ottenendo risultati positivi (Moreau et al., 1994).Sulla base del suo apparente meccanismo d'azione, l'alemtuzumab conferirebbe beneficio clinico nelle forme precoci, infiammatorie di sclerosi multipla. Infatti, nonostante il marcato effetto inibitorio sulla formazione di lesioni infiammatorie (valutate come lesioni assumenti Gd alla RM), esso non ha interrotto la progressione della disabilità e lo sviluppo di atrofia cerebrale nella forma secondariamente progressiva di malattia (Paolillo et al., 1999).Studi successivi (Coles et al., 2005) hanno messo in evidenza come un singolo ciclo terapeutico di alemtuzumab, in un gruppo di pazienti con SM, induca una linfopenia immediata che dura per alcuni anni, nonostante l'anticorpo monoclonale abbia un'emivita media di soli 6 giorni dopo la somministrazione dell'ultima dose (Hale et al., 2004)  Il ripopolamento linfocitario sembrerebbe avvenire mediante la proliferazione di linfociti maturi che sfuggono alla deplezione (si parla di "proliferazione omeostatica"), piuttosto che attraverso una nuova proliferazione a partire dai precursori timici.Questo effetto potrebbe essere la causa dello sviluppo di autoimmunità secondarie al trattamento con alemtuzumab, visto che l'espansione cellulare in periferia favorisce la selezione di popolazioni immunitarie dirette contro antigeni self (Jones et al., 2013).Le patologie autoimmuni che sembrano ad oggi maggiormente associate sono quelle a carico della tiroide (sia morbo di Basedow sia tiroidite di Hashimoto), osservate in circa il 30% dei pazienti, e la porpora trombotica immune (PTI), che si sviluppa in una percentuale che va da un 1% ad un 3% dei soggetti (si veda il paragrafo relativo a Sicurezza ed eventi avversi).È stato infatti evidenziato come, dopo 3 mesi dalla somministrazione di alemtuzumab, si verifichi un arricchimento del pool di T CD4 + depleti subito dopo il trattamento. Inoltre è stato osservato un incremento dei Treg (CD4 + CD45RO + CD62L + CD25 high ) soprattutto a 3 mesi (13.5% vs 3.7% del baseline) e fino a 6 mesi, con riduzione progressiva verso i livelli di baseline a partire dal nono mese (Cox et al., 2005).Tali risultati sono stati riconfermati anche da studi più recenti (Zhang et al., 2013).Da questi dati emerge quindi come, durante il ripopolamento, le proporzioni relative di cellule T regolatorie e memoria siano aumentate, mentre la proporzione delle cellule T naїve sia ridotta.A differenza di quanto detto a proposito dell'autoimmunità indotta da trattamento con alemtuzumab, non sembra che esso eserciti un effetto significativo sulle risposte immunitarie ai vaccini (McCarthy et al., 2013). Tale studio pilota, di tipo caso-controllo, sebbene con una numerosità campionaria scarsa e di tipo historically controlled, ha evidenziato come i pazienti affetti da SM-RR trattati con alemtuzumab mantengano la memoria immunologica umorale e l'abilità di sviluppare una risposta immunitaria nei confronti di vari vaccini: anti-difterite, tetano e poliomielite, anti-Haemophilus influenzae di tipo b, vaccino coniugato anti-meningococco C e polisaccaridico anti-pneumococco.Come precedentemente anticipato nel paragrafo relativo a Il ruolo dei linfociti Th17 nella Sclerosi Multipla, le aree di SNC interessate dal danno sono ricche di Th1 e di Th17(Figura 8-11; a) ma studi recenti hanno evidenziato come, durante le ricadute di malattia nei pazienti affetti da SM, si verifichi un aumento dei linfociti Th17 e non dei Th1 all'interno della componente linfocitaria CD4 + (Durelli et al., 2009). Oltretutto, i Th17 e i Th1/Th17, un sottotipo di cellule T dotate di caratteristiche intermedie tra le due sottopopolazioni linfocitarie e in grado di produrre IL-17 ed IFNγ (Bettelli et al., 2007), sono aumentate nel sangue periferico e nel liquido cerebrospinale durante le ricadute cliniche di malattia (Durelli et al., 2009). A differenza dei Th1, i Th1/Th17 sembrano inoltre essere in grado di superare più facilmente la BEE (Kebir et al., 2007).Sulla linea di tali risultati, è stata dimostrata una riduzione preferenziale dei Th17, piuttosto che dei Th1, e un aumento dei linfociti Treg (CD4 + CD25 high FoxP3 + ) dopo un ciclo di trattamento con alemtuzumab, delineando un quadro molto simile a quello che si osserva in pazienti con SM sottoposti a terapia antiblastica e a trapianto di midollo osseo autologo (Darlington et al., 2013).Allo stesso modo anche il rapporto tra i vari sottotipi di cellule B risulta alterato:nelle prime settimane dopo somministrazione dell'alemtuzumab si osserva una riduzione di linfociti B naϊve maturi a fronte di un aumento dei cloni immaturi. E' stato osservato che questi cambiamenti cellulari sono accompagnati da alterazioni sieriche del B-cell activating factor (BAFF o BLyS), fattore essenziale per la sopravvivenza e la differenziazione dei linfociti. Dopo 6 mesi tale rapporto torna ai livelli normali (Thompson et al., 2009).Altri studi hanno evidenziato e confermato questo dato, mentre è emerso come sia necessario aspettare all'incirca 12 mesi prima di ottenere una ricostituzione della conta di   aumentata presenza di sottogruppi di cellule T regolatorie; aumentata presenza di linfociti T e B di memoria; effetti transitori sui componenti dell'immunità innata (ad es. neutrofili, macrofagi, cellule NK).La diminuzione dei livelli di cellule B e T circolanti, in seguito all'impiego di tale farmaco, e il conseguente ripopolamento, possono avere dunque un effetto anti-infiammatorio e diminuire il potenziale di recidive future, ritardando in definitiva la progressione della malattia. Per prevenire le reazioni associate all'infusione, tutti i soggetti trattati con alemtuzumab sono stati sottoposti a premedicazione con 1 g e.v. di metilprednisolone per 3 giorni al baseline, al mese 12 e al mese 24; era consentito anche l'utilizzo di antistaminici e antipiretici.A settembre 2005 il trattamento con alemtuzumab è stato sospeso per la comparsa di 3 casi di porpora trombocitopenica immune (PTI), di cui uno letale; tutte le valutazioni sulla sicurezza ed efficacia sono proseguite e i pazienti in terapia con IFNβ-1a hanno continuato le somministrazioni. Al momento della sospensione solo 2 pazienti non avevano ricevuto il secondo ciclo di anticorpo monoclonale al mese 12, mentre a 155 è stato impedito di effettuare il terzo ciclo al mese 24.E' stato preparato un programma per garantire l'identificazione tempestiva e l'adeguata gestione della porpora trombocitopenica immune. Altri 4 pazienti con PTI sono stati identificati e uno di questi era in terapia con IFNβ-1a.I risultati di questo studio, pubblicati sul New England Journal of Medicine (The CAMMS223 Trial Investigators, 2008), hanno rivelato una riduzione del rischio di disabilità sostenuta (SAD) del 71% dei soggetti trattatti con alemtuzumab, in confronto all'IFNβ-1a (hazard ratio -HR=0.29; 95% CI, 0.16-0.54; p<0.001). Con la dose di 12 mg il rischio di disabilità sostenuta si è ridotto del 75% (HR=0.25; 95% CI, 0.11-0.57; p<0.001), mentre con la dose di 24 mg la riduzione del rischio è stata del 67% (HR=0.33; 95% CI, 0.16-0.69; p=0.003) (Figura 8-13; A).L'EDSS è migliorato di 0.39 punti nel gruppo trattato con alemtuzumab e peggiorato di 0.38 punti nel gruppo trattato con IFNβ-1a (p<0.001) (Figura 8-13; C). Rispetto all'IFNβ-1a, l'alemtuzumab ha diminuito il tasso di recidive del 74% (HR=0.26; 95% CI, 0.16-0.41; p<0.001); entrambe le dosi di anticorpo monoclonale sono state efficaci, con una riduzione del 69% (95% CI, 48-82; p<0.001) con la dose di 12 mg e del 79% (95% CI, 60-89; p<0.001) con la dose di 24 mg. Il terzo ciclo di trattamento all'anno 2 è stato somministrato a discrezione del ricercatore qualora la conta delle cellule T CD4 + fosse ≥100 × 10 6 cellule/l. Nell'estensione dello studio, i pazienti originariamente randomizzati a essere sottoposti a trattamento con IFNβ-1a s.c. non sono stati considerati eligibili per il trattamento con alemtuzumab, ma potevano assumere altre terapie disease-modifying. I pazienti originariamente randomizzati al trattamento con alemtuzumab potevano ricevere il ri-trattamento con lo stesso farmaco in qualsiasi momento durante l'estensione, dopo il superamento della sospensione del trattamento e a partire dai 12 mesi dopo il precedente ciclo di terapia. Solo la dose di 12 mg è stata utilizzata per il ri-trattamento. (Havrdova et al., 2015) Il tasso annualizzato di recidiva a 36 mesi è stato di 0.36 per l'IFNβ-1a e di 0.10 per l'alemtuzumab (Figura 8-13; D); la proporzione di pazienti liberi da recidive a 36 mesi è stata del 52% per l'IFNβ-1a e dell'80% per l'anticorpo monoclonale.Nel gruppo trattato con alemtuzumab il carico lesionale alla RM è risultato ridotto in confronto al gruppo IFNβ-1a (p=0.005); dal mese 12 al mese 36 il volume cerebrale è aumentato nei pazienti trattati con l'anticorpo monoclonale e diminuito in quelli sottoposti all'IFNβ-1a (p=0.02). In conclusione, questo trial ha dimostrato la superiorità in efficacia dell'alemtuzumab rispetto alla terapia immunomodulante con IFNβ-1a nella forma precoce di SM-RR.Non sono state osservate differenze significative in termini di outcome tra i due dosaggi di anticorpo monoclonale.Il trattamento con questo anticorpo monoclonale sfortunatamente è risultato associato ad un maggior numero di reazioni avverse, tra cui un incremento dell'autoimmunità (patologie tiroidee 23% vs 3%; porpora trombocitopenica immune 3% vs 1%) e infezioni (66% vs 47%).Tre anni dopo è stata pubblicata sul Lancet Neurology un'ulteriore analisi dei dati ricavati dallo studio CAMMS223 (Coles et al., 2011), con lo scopo di valutare l'efficacia dell'alemtuzumab attraverso nuovi parametri . Sono stati analizzati: la libertà dall'attività clinica di malattia (CDA), definita come l'assenza di ricadute e di accumulo sostenuto di disabilità durante i 36 mesi; la riduzione sostenuta della disabilità (SRD), intesa come la diminuzione superiore o uguale a 1 dell'EDSS per 6 mesi consecutivi nei pazienti con EDSS al baseline maggiore o uguale a 2; gli outcome di efficacia in sottogruppi basati sull'età, il sesso, la regione geografica, il volume cerebrale nelle sequenze T1 e il volume delle lesioni nelle sequenze T2 alla RM, la durata di malattia, il numero di ricadute nei precedenti 2 anni, l'EDSS. Tutti gli outcome di efficacia, in termini sia di disabilità sia di ricaduta, hanno evidenziato i maggiori effetti benefici dell'alemtuzumab rispetto all'IFNβ-1a in tutti i sottogruppi analizzati e nessun sottoinsieme di pazienti ha risposto meglio di altri all'anticorpo monoclonale.In un'altra analisi post-hoc dei dati derivanti dallo studio CAMMS223 (Jones et al., 2010), è stato ipotizzato che il miglioramento della disabilità osservato in seguito al trattamento con alemtuzumab, ma non successivamente a quello con IFNβ-1a, sia attribuibile non solo all'effetto anti-infiammatorio del farmaco, ma che possa derivare anche, in parte, da un effetto neuroprotettivo associato all'aumentata liberazione da parte dei linfociti di fattori neurotrofici, come il Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), Platelet-Derived Growth Factor (PDGF-BB) e il Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF), a livello del SNC.(Figura 8-14) Per prevenire le reazioni associate all'infusione, tutti i soggetti trattati con alemtuzumab sono stati sottoposti a premedicazione con corticosteroidi per i primi 3 giorni di ciascun ciclo di trattamento. Gli obiettivi co-primari erano rappresentati dal tempo necessario al raggiungimento di un sostenuto accumulo di disabilità (SAD) e dal tasso di ricadute nei 2 anni di studio.Gli obiettivi secondari valutati erano: la proporzione di pazienti liberi da ricadute di malattia a 2 anni; la variazione dell'EDSS rispetto al baseline; l'acquisizione di disabilità, misurata come cambiamento dal baseline in termini di