Qualcuno pensa ancora che la risonanza magnetica sia un esame di poca importanza nella patologia medica renale sia infettiva che tumorale (Catalano 1999). Ciò si deve probabilmente all'elevatissima sensibilità della TC da un lato, e ai costi più elevati della risonanza dall'altro. Inoltre, la resa dello studio di imaging di risonanza è fortemente influenzata dalla tecnica impiegata.Tutti questi aspetti sono però compensati dall'elevatissima accuratezza della risonanza magnetica nella diagnostica per immagini.A livello renale, la metodica, per essere accurata, si deve avvalere della somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico (composti del gadolinio, generalmente). Questo è filtrato a livello del glomerulo e non è né riassorbito né secreto in seguito. Viene concentrato dai reni nello stesso modo in cui avviene il riassorbimento dell'acqua.In seguito all'iniezione endovenosa del mezzo di contrasto si valuta il pattern di distribuzione iniziale intravascolare e poi nello spazio extracellulare, infine quello di escrezione.Il gadolinio agisce accorciando il valore sia di T1, sia di T2 dei tessuti dove si distribuisce. Gli effetti relativi sul T1 e il T2 dipendono dalla concentrazione del mezzo di contrasto stesso: se il gadolinio è poco concentrato predomina l'effetto sul T1, altrimenti quello sul T2.La somministrazione di gadolinio determina l'enhancement del segnale proveniente dalla corticale immediatamente dopo la somministrazione endovenosa. Il mezzo di contrasto è escreto nel sistema collettore e nella pelvi renale entro 60 secondi circa dalla somministrazione.Inizialmente, il segnale proveniente dalla midollare aumenta in proporzione a quanto il gadolinio, ancora diluito, accorcia i valori di T1 dell'urina.A mano a mano che si verifica una maggior concentrazione del gadolinio, gli accorciamenti di T2 diventano più sostanziali, e la midollare, assieme al sistema collettore, emette un segnale più debole.Nelle sequenze veloci, si apprezza una curva di enhancement luminoso che sembra attraversare il rene dalla corticale periferica alla midollare, seguita da una curva di perdita di segnale non appena il gadolinio viene concentrato (Choyke 1989).Le applicazioni attuali della risonanza magnetica allo studio della patologia renale si sono nettamente allargate: inizialmente l'esame trovava le sue principali indicazioni nello studio vascolare, per il quale ci si serve delle metodiche di angio-risonanza con mezzo di contrasto, e nello studio del sistema collettore, attraverso la risonanza urografica statica o dinamica.Grande importanza è rivestita oggi dalla RM nella diagnostica dei tumori renali, che possono essere studiati con successo, soprattutto nei pazienti che hanno avuto precedenti reazioni avverse al mezzo di contrasto iodato durante l'esecuzione di esami TC.L'uso della risonanza con contrasto può essere utile in caso di ostruzione ureterali: la perdita della capacità di concentrazione che si verifica in questa situazione è stata dimostrata sperimentalmente proprio con l'uso di gadolinio (Soffer 1987, Carvlin 1987, Frank 1989, Semelka 1990.Altre applicazioni sono, ad esempio, la diagnosi di natura di una cisti renale, grazie alla possibilità offerta da questa metodica di caratterizzare con precisione il tessuto.Le masse parenchimali renali possono essere studiate valutando la differenza di enhancement con il parenchima normale (Edelman 1990, Eilenberg 1990.Per quanto riguarda la patologia infiammatoria, nelle sequenze pesate in T1, i reni possono mostrare perdita della giunzione corticomidollare, forse dovuta all'allungamento di T1 a causa dell'edema intrarenale. Un'infiammazione all'interno del rene può determinare la formazione di aree diffuse o focali di anormale intensità di segnale. In caso di edema perirenale, invece, si può avere diminuzione dell'intensità del segnale proveniente dal tessuto adiposo perirenale, e l'infiammazione spesso si accompagna ad aumento dello spessore della fascia renale.Gli ascessi si manifestano come raccolte fluide ben definite, dall'intensità di segnale variabile. Se la raccolta contiene una grande concentrazione di proteine, questo determina un allungamento del T1, con una maggior intensità di segnale.Dopo somministrazione di gadolinio, le aree di infiammazione e le cavità ascessuali mostrano un marcato enhancement. Le sequenze pesate in T2 possono evidenziare aree di aumentato segnale all'interno del parenchima renale, corrispondenti all'edema e alla risposta infiammatoria.Per quanto riguarda la pielonefrite acuta in particolare, gli studi di maggior interesse sono stati condotti solo sui bambini, dove la risonanza ha dimostrato di poter essere un esame alternativo alla scintigrafia, dotato di sensibilità addirittura più elevata nella diagnosi di tale infezione (Lonerergan 1998). A differenza della TC, dove le sequenze ottenute con mezzo di contrasto mostrano una relazione direttamente proporzionale tra concentrazione del contrasto stesso e valori di attenuazione, l'intensità del segnale, nella risonanza magnetica con contrasto, è variabile: aumenta con la concentrazione del gadolinio fino ad un livello massimo, oltre il quale, pur aumentando la concentrazione del mezzo di contrasto, si ha una progressiva perdita di segnale, fino a raggiungere valori negativi (May 2000).Siccome il gadolinio è molto concentrato nel rene, fino ad 80 volte rispetto al valore iniziale, il contrasto visibile nella midollare risulta molto variabile. È per questo che le lesioni ipovascolari, come quelle che si ottengono in corso di pielonefrite, possono risultare invisibili nelle sequenze ottenute più tardivamente, per l'elevatissima concentrazione del contrasto e la possibile perdita di segnale nel parenchima circostante sano. Maass raccomanda l'esecuzione di studi dinamici, che includano un nefrogramma corticale iniziale ed una fase nefrografica parenchimale, in caso di sospetto di pielonefrite (Figura 5. 8, Figura 5. 9). In queste fasi è possibile osservare segni di patologia infettiva acuta, rappresentati da aree ipovascolari, così come da cicatrici, segno di episodio pregresso. Pennington e i suoi collaboratori hanno messo a confronto i reperti RMN con l'esame istopatologico in modelli sperimentali animali. La sensibilità dell'esame era del 91% e la specificità del 93% (Pennington 1996).