Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti di età ≥ 70 anni consecutivamente afferenti al Pronto Soccorso di medicina dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino e ricoverati presso i reparti di Cardiologia Ospedaliera o di Geriatria (questi ultimi con diagnosi cardiovascolare) in un periodo di dodici mesi (dal primo maggio 2005 al primo maggio 2006). Sono stati esclusi i pazienti inviati da altri Ospedali.La raccolta dati è stata eseguita entro le prime 24 ore dal ricovero in Reparto.Tutti i dati sono stati raccolti un solo ricercatore, studente laureando presso il reparto universitario di Geriatria dello stesso Ospedale, sottoposto a specifico training e mediante l'impiego di modulistica standardizzata. La procedura è stata supervisionata da un senior researcher dell'istituto di Geriatria.Dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) sono stati desunti le variabili demografiche (cognome e nome, sesso, data di nascita, età) e i dati relativi al ricovero (data di accesso, data di dimissione, e quindi calcolata la durata della degenza).I dati anamnestici sono stati ricavati dalla documentazione clinica prodotta al momento del ricovero, integrati dalla storia clinica raccolta dal paziente, se in grado di collaborare, e completata dall'intervista di un famigliare o di personale di assistenza.Tra i dati anamnestici è stata valutata la presenza delle seguenti condizioni: Fumo attivo o pregresso di sigarette; Ipertensione arteriosa, definita come storia di uso di farmaci antipertensivi;  Patologie concomitanti alla malattia che ha determinato il ricovero, valutate in base al sistema di classificazione Cumulative Illness Rating Scale (CIRS, figura 8). Sono stati ricavati l'Indice di severità e l'Indice di comorbilità (154).Dall'esame obiettivo eseguito al momento del ricovero e registrato sulla cartella clinica sono stati desunti peso, altezza, Body Mass Index (calcolato, Kg/m²), temperatura corporea (gradi centigradi), pressione arteriosa sistolica e diastolica (mmHg), frequenza cardiaca e respiratoria per minuto, valutazione classe di Killip.Sono stati inclusi l'emogasanalisi arteriosa e i principali esami ematochimici: emoglobina, ematocrito, conta dei globuli bianchi, glicemia, albuminemia, creatininemia, sodiemia, potassiemia, profilo lipidico con colesterolemia totale, HDL, LDL (calcolato) e trigliceridemia ottenuti durante le prime 24 ore dal ricovero.I dati così ottenuti sono stati utilizzati per la compilazione del modello APACHE II (108), il cui score è dato dalla somma di tre punteggi: age points in base all'età del paziente [figura 1] + Chronic Health points in base alla presenza di patologie croniche [figura 2] + APS points in base ai valori di 12 variabili fisiologiche riscontrati all'ingresso [figura 2]. Tanto maggiore è il valore dell'APACHE II, tanto peggiore è la prognosi.Dagli esami strumentali (elettrocardiogramma all'ingresso ed ecocardiogramma trans-toracico eseguito durante il ricovero) sono stati ricavati frazione di eiezione ed eventuali alterazioni del ritmo. Sono inoltre state registrate le seguenti procedure invasive eventualmente effettuate durante il ricovero: coronarografia, PTCA, posizionamento di pace-maker, posizionamento di defibrillatore intracardiaco, posizionamento di dispositivo di assistenza ventricolare, intervento cardiochirurgico di by-pass.La diagnosi di ingresso in reparto è stata definita dallo specialista accettante. i valori di creatininemia per età, sesso e peso corporeo (in accordo con la formula di Cokroft-Gault), questo si tradurrebbe in una maggior prevalenza di malattia renale cronica tra i pazienti ricoverati in Geriatria.Infine,nella popolazione ricoverata in Geriatria è decisamente maggiore la prevalenza anamnestica di vasculopatia cerebrale acuta (TIA/stroke): tale dato è in accordo con lo studio GRACE (88) che mostra un aumento delle vasculopatie cerebrali nei pazienti più anziani con sindrome coronarica acuta.Nel loro complesso, questi dati sulla comorbilità hanno un considerevole impatto clinico, non solo in termini di complessità terapeutico assistenziale e delle inevitabili ricadute in termini di mortalità e durata della degenza, ma anche sulle problematiche relative ai percorsi terapeutici e sulle difficoltà legate alle procedure invasive (come la coronarografia in pazienti con insufficienza renale e l'impiego di beta-bloccanti in pazienti con BPCO).Per quanto riguarda l'anamnesi farmacologica è stata dimostrata una minor prescrizione di statine e beta-bloccanti nei pazienti ammessi in Geriatria: l'uso dei beta-bloccanti nei pazienti più anziani potrebbe essere limitato dalla più alta prevalenza di bradiaritmia e BPCO severa ed inoltre dal fatto che essi possono sviluppare affaticamento e ridotta tolleranza all'esercizio in corso di somministrazione prolungata di beta-bloccanti (88).Il maggior carico di comorbilità si traduce in una maggior severità delle alterazioni clinico laboratoristiche all'ingresso nei pazienti cardiopatici ricoverati in Geriatria. Tale dato è particolarmente importante se si tiene conto delle inevitabili differenze di base tra le due popolazioni di pazienti: larga prevalenza di sindromi coronariche acute nei pazienti ammessi in Cardiologia confrontata con una maggior prevalenza di scompenso cardiaco e aritmie nei pazienti ricoverati in Geriatria. Nell'insieme, il peggior profilo clinico-bioumorale dei pazienti ricoverati in Geriatria si riflette in una maggior severità del punteggio APACHE II. Il punteggio APACHE II medio (=11,5) del campione preso in esame in Cardiologia è di poco superiore a quello calcolato da Teskey (123) in pazienti ricoverati in unità coronarica (APACHE II medio=10): facendo tale confronto occorre però tener conto che l'età media del campione di Teskey è inferiore rispetto a quella della popolazione da noi esaminata e che l'età pesa sul punteggio APACHE definitivo. In Geriatria il punteggio APACHE II medio è invece più alto (13,8): questo dato si spiega in parte con un'età media maggiore rispetto alla Cardiologia, in parte con la differente distribuzione dei parametri obiettivi ed ematochimici presi in esame nella compilazione dell'APACHE e in parte con la maggiore comorbilità, che pesa anch'essa sul punteggio definitivo, di questo campione.Infine, tra i pazienti ricoverati in Geriatria si osservano anche valori di albuminemia più bassi, verosimilmente attribuibili ad una maggior prevalenza di condizioni patologiche sottostanti quali malnutrizione proteica, sindrome nefrosica, malattia epatica cronica o altre condizioni in grado di ridurne il valore.Pur non pesando sul punteggio APACHE, diversi studi hanno indicato come l'ipoalbuminemia sia predittiva di una prognosi infausta a breve e medio termine (166)(167)(168).Per quanto non esista una correlazione lineare tra comorbilità e perdita di autonomia funzionale, in accordo con la letteratura, abbiamo osservato un peggior profilo funzionale tra i pazienti ricoverati in Geriatria. Il dato di una completa autosufficienza in assenza di deterioramento cognitivo in circa il 70% dei pazienti ricoverati in Cardiologia, unitamente a basse percentuali di completa dipendenza (ADL>3 3,6%) e di deterioramento cognitivo severo(2,4%), è verosimilmente attribuibile alla selezione dei pazienti destinati all'Unità Coronarica. Nel nostro ospedale, infatti, spesso il paziente francamente polipatologico e compromesso funzionalmente, anche se acuto, è preferenzialmente destinato ai reparti di Medicina Interna. Questa ipotesi è confermata anche dall'identificazione delle variabili indipendentemente predittive di ricovero in Geriatria che comprendono, oltre all'età, lo scompenso cardiaco cronico, la pregressa vasculopatia cerebrale acuta, bassi valori di emoglobina e indici CIRS di severità elevati.Sebbene il campione estremamente esiguo non consenta alcun tipo di conclusione definitiva circa i parametri associati alla mortalità intraospedaliera, bassi valori di pressione sistolica all'ingresso sono risultati indipendentemente predittivi di mortalità in entrambi i settings di cura, unitamente al punteggio APACHE II tra i pazienti ammessi in Cardiologia ed ai bassi valori di emoglobina tra i pazienti ricoverati in Geriatria.Nel loro complesso questi dati consentono di trarre alcune considerazioni conclusive: innanzitutto ci troviamo di fronte a popolazioni diverse, ma queste differenze non sono solo il risultato di una semplice indagine speculativa, bensì rappresentano un problema di estrema attualità per le importanti acquisizioni nel campo della ricerca e per le emergenti evidenze di ordine epidemiologico e di economia sanitaria.Infatti, la cura basata sul modello biomedico tradizionale prevede di concentrare la valutazione sulle modificazioni biologiche e fisiopatologiche di organi e apparati, ma i tentativi di applicare questo schema al paziente anziano con patologia cardiaca (dallo scompenso alla SCA) sono contrastati dalle modalità di presentazione spesso atipiche, dall'eziologia spesso multipla, dalle comorbilità, dal declino funzionale e cognitivo, e dagli effetti dell'invecchiamento dell'apparato cardiovascolare.Le conseguenze sul piano clinico sono evidenti: nonostante i progressi compiuti in ambito terapeutico, farmacologico e non, la prognosi dei pazienti anziani risulta scadente rispetto a quella riportata nei trial clinici randomizzati (6,9).La frequente coesistenza nell'anziano di polipatologia, disabilità, deterioramento cognitivo e problematiche socio-ambientali gli conferiscono la connotazione di "anziano fragile" . Comorbilità e fragilità costituiscono però anche i più importanti e frequenti motivi di esclusione di tali pazienti dagli studi clinici controllati. Pertanto, la maggior parte delle informazioni desunte da questi studi, e sulle quali si basano prevalentemente le linee guida, avranno valore soltanto per un limitato numero di soggetti con patologia cardiaca che il medico incontra nella pratica clinica quotidiana. In altre parole, la richiesta di applicare tout court le raccomandazioni cliniche desunte da studi in pazienti selezionati per età e miglior profilo clinico funzionale, alla totalità dei pazienti anziani della realtà clinica quotidiana non appare infatti supportabile.I risultati del nostro studio confermano infatti, una volta di più, la estrema eterogeneità della popolazione anziana con cardiopatia, nell'ambito della quale sono ugualmente rappresentati pazienti per i quali appare doveroso un rigido rispetto ed una completa applicazione delle raccomandazioni EBM, e pazienti per i quali, al contrario, qualsiasi decisione nel percorso diagnostico terapeutico, ispirata alle raccomandazioni EBM, deve necessariamente essere mediata dal buon senso di una complessiva valutazione clinica individuale. Le evidenze disponibili indicano che modelli gestionali improntati sulla valutazione multidimensionale e su un approccio multidisciplinare possono avere un impatto positivo sugli outcome e sulla qualità ed i costi dell'assistenza (157,158).In quest'ottica i risultati preliminari di questa tesi dovranno essere confermati da dati di outcome clinico a medio e lungo termine in popolazioni omogenee per patologia gestite nei due diversi ambiti di cura.BIBLIOGRAFIA     