• L'uso concomitante di terapie immunosoppressive e antineoplastiche può fare aumentare il rischio di infezioni, incluse quelle opportunistiche, ed è controindicato.• Non sono controindicati brevi cicli di corticosteroidi.• I pazienti trattati precedentemente con farmaci immunosoppressori, inclusi ciclofosfamide e mitoxantrone, possono presentare un'immunosoppressione prolungata e quindi essere a maggiore rischio di sviluppare una PML. E' necessario prestare particolare cautela e lasciare trascorrere un tempo sufficiente per consentire la ripresa della funzione immunitaria, che andrà valutata nel singolo caso.A marzo 2011 il 42% dei pazienti (39/93 pazienti) con PML aveva ricevuto un trattamento immunosoppressivo precedente a quello con natalizumab. Considerando questi dati, basati sulla frequenza dell'uso di immunosoppressori prima del natalizumab nello studio osservazionale TYGRIS, si può affermare che i soggetti che hanno assunto precedente terapia immunosoppressiva presentano un rischio di PML circa 3-4 volte maggiore di coloro che non hanno usato questi farmaci (vedi figura 7.1) [260]. L'aumentato rischio di PML in caso di precedente assunzione di immunosoppressori sembra essere indipendente dal rischio di PML associato alla durata del trattamento con natalizumab. Il rischio stimato di PML nei pazienti che hanno fatto uso di immunosoppressori prima del natalizumab ha dei limiti: i dati sono riferiti a un gruppo ristretto di pazienti (quelli inclusi nello studio TYGRIS) e quindi potrebbero non essere rappresentativi dell'intera popolazione in terapia con natalizumab; inoltre la stratificazione del rischio in base all'uso precedente di immunosoppressori e alla durata del trattamento deve essere considerata in un contesto più ampio che include altri fattori, quali i benefici della terapia, i rischi di sclerosi multipla non adeguatamente trattata e i relativi rapporti rischio-beneficio di trattamenti alternativi.Figura 7.1. Incidenza approssimativa di PML stratificata in base al precedente uso di immunosoppressori e alla durata del trattamento con natalizumab. I dati per l'incidenza di PML in caso di precedente uso di immunosoppressori sono riferiti a 102 pazienti con PML confermata a marzo 2011; solo di 93 di questi era noto se avessero assunto precedente terapia immunosoppressiva [261].