La neoplasia si può propagare localmente e/o a distanza, per via linfatica o per via ematica.La diffusione locale si verifica lungo l'asse trasversale e longitudinale del viscere, con invasione successiva dei diversi strati della parete intestinale, del grasso pericolico e del mesoretto, fino agli organi e alle strutture adiacenti. Il tumore del retto può infiltrare il canale anale, l'apparato sfinteriale e, anteriormente, la prostata, le vescichette seminali e la vescica nell'uomo, la vagina e l'utero nella donna. Dopo aver superato la sierosa è anche possibile, per fenomeni di esfoliazione cellulare, la colonizzazione neoplastica del peritoneo (carcinosi peritoneale).La diffusione per via linfatica avviene in maniera progressiva e graduale interessando primariamente i linfonodi pericolici-perirettali e, solo in fase successiva, i linfonodi più distali (stazioni intermedie e principali), e nel cancro del retto procede come illustrato nella sezione 1 di questo capitolo. Raro è il riscontro di metastasi ai linfonodi principali senza il contemporaneo interessamento di quelli più prossimali (salto del linfonodo). L'entità del coinvolgimento varia notevolmente in relazione all'estensione parietale del tumore: è infatti di maggiore rilievo dopo il superamento della tonaca muscolare propria e raggiunge livelli massimi con l'infiltrazione della sierosa.Nel corso del processo espansivo la neoplasia può giungere a infiltrare i piccoli vasi venosi della parete intestinale o dei tessuti periviscerali, determinando così il passaggio in circolo -soprattutto in quello portale -di cellule tumorali: il fegato in primo luogo e i polmoni rappresentano, infatti, le sedi più frequentemente colpite dalla metastatizzazione a distanza. Al momento della diagnosi, il 20-25% dei pazienti ha già in atto lesioni ripetitive epatiche e/o polmonari.Nel tumore del retto, organo con duplice drenaggio venoso (attraverso le emorroidarie superiori nel sistema portale e tramite le emorroidarie medie e inferiori in quello cavale), sono più frequenti le metastasi polmonari senza interessamento epatico rispetto a quanto avviene per il colon. Talora lesioni secondarie vengono riscontrate anche a livello osseo o cerebrale. 5 