Inoltre, esitano in ATR di tipo 4 le forme avanzate di malattia renale cronica, soprattutto quelle dovute a nefropatia diabetica e nefrite tubulointerstiziale. In questi pazienti, tuttavia, si avrà acidosi metabolica con gap anionico aumentato (a differenza delle altre ATR a diversa eziologia), perché nel paziente coesiste una insufficienza renale cronica che porta a ridotta capacità di eliminazione degli acidi non titolabili (che corrispondono a quelli misurati dal gap anionico).