La SM è una delle malattie neurologiche più studiate dal punto di vista epidemiologico: i dati ricavati da queste ricerche hanno infatti in qualche modo sopperito all'assenza di dati certi sull'etiologia, che rimane sconosciuta, della malattia, fornendo spunti di studio ed elementi utili alla formulazione delle attuali e più accreditate ipotesi etiologiche.La distribuzione globale della SM è caratteristica; entro le regioni caratterizzate da un clima temperato, sia dell'emisfero australe che di quello boreale (9), la prevalenza della malattia dimostra un incremento non uniforme con l'aumentare della latitudine: essa è inferiore a 1 caso/100mila abitanti nelle aree equatoriali, è di circa 6-14 casi/100mila nel sud di Stati Uniti ed Europa e di 30-80 casi/100mila nel nord degli USA, nel nord Europa e in Canada (4). Questo gradiente di latitudine, che per anni è stato la caratteristica peculiare dell'epidemiologia della SM, sta progressivamente riducendosi (10). Stando ai risultati di alcuni studi, incidenza e prevalenza di malattia sono in aumento; questo dato potrebbe tuttavia semplicemente riflettere la sempre maggiore accuratezza diagnostica e la più lunga sopravvivenza delle persone affette grazie ai progressi compiuti in ambito terapeutico (11). Come si evince dalla figura 2.1, la SM è una malattia relativamente comune in Europa, negli Stati Uniti, in Canada, in Nuova Zelanda ed in Australia; essa mostra una certa predilezione per il sesso femminile, elemento epidemiologico che avvalora l'ipotesi della sua genesi autoimmune: il tasso di incidenza globale è di 3,6 casi/100mila/anno per le femmine e di 2 casi/100mila/anno per i maschi; il rapporto femmine:maschi arriva a 3:1 se si considerano i casi ad insorgenza pediatrica mentre tende alla parità se si considerano i casi ad esordio oltre i 50 anni d'età. In Europa si contano ogni anno in media 4,3 nuove diagnosi ogni 100mila abitanti (12): in circa i due terzi dei casi, l'età di esordio è compresa tra i 20 ed i 40 anni mentre nel terzo rimanente la malattia esordisce quasi sempre prima della seconda decade e solo raramente tra i 50 ed i 70 anni. In quest'ultimo caso, la malattia potrebbe aver esordito anni prima con sintomi passati inosservati. Un esordio clinico dopo i 40 anni, definito tardivo, è generalmente associato ad un decorso progressivo. Degli 800 miliardi di euro spesi in Europa nel 2010 per le malattie neurologiche, circa il 2% è stato speso per la SM (13). La particolare distribuzione mondiale della SM è caratterizzata da alcune importanti eccezioni che lasciano supporre una certa rilevanza del background genetico nel rischio di sviluppare la malattia: ad esempio, nell'area mediterranea esistono zone in cui la prevalenza è relativamente più elevata rispetto ad aree alla stessa latitudine, come nel caso della Sardegna (14); analogamente, a latitudini maggiori esistono aree, come quelle del nord del Canada ove vivono gli Inuit, in cui la malattia è relativamente rara (15). Ad ogni modo, l'osservazione di un gradiente latitudinale della SM ha trovato conferma anche in studi recenti (16). Altro elemento epidemiologico che lascia suppore una certa importanza del patrimonio genetico nell'etiologia della malattia è che, come si può evincere dalla figura 2.1, essa è relativamente più comune nelle regioni del mondo abitate da individui di discendenza nord-europea, come già osservato nel 1992 da Bulman ed Ebers (4). Gli ulteriori aspetti genetici importanti nel determinare il rischio di sviluppare la SM saranno discussi più avanti.A rendere ancor più complesso il quadro epidemiologico della SM si sono aggiunte osservazioni ricavate nel tempo da studi effettuati su popolazioni immigrate.Se infatti si considera solo la suscettibilità genetica, questa non può spiegare le variazioni di incidenza della malattia in popolazioni non native dell'area geografica in studio; inoltre, i cambiamenti riportati da diversi studi si sono verificati in un lasso temporale troppo breve (appena una generazione) per poter essere spiegati esclusivamente da fattori di tipo genetico, lasciando quindi suppore che, nel determinare il rischio di malattia, giochino un ruolo cruciale anche fattori ambientali. In questo senso, dati importanti ci arrivano da studi condotti su gruppi di persone immigrate in aree che, secondo il modello del gradiente latitudinale, sono caratterizzate da una bassa prevalenza di malattia e provenienti da aree in cui questa è invece relativamente alta. In particolare, la migrazione da zone ad alta prevalenza a zone a bassa prevalenza sembra ridurre il rischio di sviluppare la SM se si verifica durante l'infanzia; se invece la migrazione in età precoce si verifica da zone a bassa prevalenza ad altre caratterizzate da alta prevalenza tale rischio sembra aumentare (17): ad esempio, in uno studio condotto su Europei emigrati in Sud Africa, regione a bassa prevalenza di malattia, si è osservato che, tra coloro che erano immigrati entro i 15 anni d'età, la prevalenza della SM era di 13 casi/100mila, cioè identica a quella dei nativi sud-africani, mentre aumentava a 30-80 casi/100mila, molto simile a quella europea, tra coloro che erano immigrati oltre tale limite d'età (18). Uno studio condotto su una popolazione di Nord! ! ! Epidemiologia,!etiologia!e!fattori!di!rischio! ! ! ! 13!Africani emigrati in Francia, regione ad alta prevalenza, da Tunisia, Algeria e Marocco, aree caratterizzate invece da una bassa prevalenza di malattia, ha dimostrato come emigrare da una zona a bassa ad una ad alta prevalenza nei primi anni di vita modifichi il rischio di ammalarsi (19).I risultati di questi studi, oltre a rendere ancora più complesso il quadro geoepidemiologico della SM, forniscono un valido sostegno all'ipotesi secondo la quale fattori genetici e ambientali, ai quali si sarebbe esposti durante l'infanzia, svolgono un ruolo di un certo peso nella genesi della malattia (20). Dovendo quindi integrare elementi verosimilmente rilevanti nell'etiologia della malattia in un'ipotesi causale coerente è stato formulato il modello attualmente più accreditato, quello multifattoriale, nel quale fattori genetici ed ambientali interagiscono tra loro ed in maniera complessa con meccanismi che rimangono in larga parte ancora oscuri.