Nonostante anamnesi ed esame obiettivo siano spesso sufficienti a porre diagnosi, le linee guida propongono un algoritmo diagnostico necessario a stabilire con maggior accuratezza la presenza di insufficienza cardiaca, anche nei casi dubbi. Tale algoritmo, oltre ad anamnesi edesame obiettivo, propone in successione ECG, Radiografia del Torace, Ecocardiogramma e dosaggio del peptide natriuretico (BNP).Per quanto riguarda l'ECG le linee guida dichiarano che eventuali alterazioni hanno uno scarso valore predittivo positivo, mentre un ECG di norma ha un elevato valore predittivo negativo (> 90%).La radiografia del torace in due proiezioni risulta utile nell'identificazione della cardiomegalia, della congestione polmonare e dell'accumulo di liquido pleurico; inoltre può identificare infezioni polmonari o altre lesioni che possono essere causa di dispnea. Questi segni radiografici sono peraltro indicativi di insufficienza cardiaca solo se supportati dalla clinica; si consideri che la cardiomegalia può mancare, soprattutto in condizioni acute.L'ecocardiografia è ritenuta essenziale per la diagnosi, in quanto consente di valutare l'anatomia cardiaca, la funzionalità valvolare e di parete. Consente anche, tramite la valutazione della frazione di eiezione, di distinguere tra insufficienza sistolica (Frazione d'eiezione <45-50%) e diastolica (frazione d'eiezione >50% in paziente sintomatico).Infine la valutazione del peptide natriuretico (BNP) può avere un ruolo importante tanto nella diagnosi quanto nella stratificazione prognostica [28].Sussistono ancora problemi che limitano l'efficacia di queste raccomandazioni.In una metanalisi del 2005, Wang e coll. [29], analizzando il percorso diagnostico dello scompenso cardiaco nella popolazione di pazienti dispnoici afferenti al Pronto soccorso, Collins e coll.[15] hanno preso in considerazione le radiografie del torace di 85376 pazienti con scompenso cardiaco valutati in emergenza-urgenza: circa il 20% dei pazienti con scompenso cardiaco non presenta segni di congestione di circolo alla radiografia torace. Data l'alta prevalenza di falsi negativi e, quindi, lo scarso valore predittivo negativo di quest'indagine, la negatività della radiografia non consente di escludere la diagnosi di scompenso cardiaco.Inoltre è noto che lo scompenso cardiaco si associa frequentemente con la presenza, alla radiografia del torace, di versamento pleurico mono o bilaterale (a volte ipotizzabile anche all'esame obiettivo). Tale reperto è un buon indicatore del sovraccarico idrico in pazienti con insufficienza cardiaca. L'indagine radiologica ha però diversi limiti nella valutazione del versamento. Kataoka e coll. [30] hanno rivalutato la presenza o meno di versamento pleurico utilizzando come gold standard la TC del torace: gli autori hanno evidenziato lo scarso potere diagnostico della radiografia del torace, almeno nell'ambito del Pronto Soccorso, dal momento che tale metodica è stata in grado di individuare solamente il 48% dei versamenti pleurici destri e il 26% di quelli sinistri.