La pielonefrite acuta "primitiva" o "non complicata" è una malattia frequente, soprattutto fra giovani donne peraltro sane; si tratta di una malattia potenzialmente molto grave in fase acuta, sino a mettere in pericolo la vita della persona, anche in assenza di fattori predisponenti sistemici o locali. Al di là del rischio di sepsi da Gram negativi, un aspetto di grande importanza è anche quello del rischio di sviluppare cicatrici renali che possono sortire un effetto deleterio a lungo termine, sia facilitando ulteriori infezioni renali, per l'alterazione della morfologia caliceale, sia, sebbene il dato sia più discusso, per il rischio di ipertensione e di riduzione della funzione renale a lungo termine.I dati raccolti in questo lavoro dimostrano come nella nostra realtà si tratti di una patologia per molti aspetti differente rispetto a quella descritta in Letteratura, specie in quella anglosassone, che segue la tendenza pragmatica ad accorpare tutte le infezioni delle alte vie urinarie, senza distinzione in base alla diagnostica per immagini. E' un dato che ha una sua logica, anche se si pensa che in molti ambiti le strutture ospedaliere e di Pronto Soccorso rappresentano il primo filtro per l'avvio della terapia; si tratta di una situazione tuttavia differente rispetto alla nostra, dove una buona medicina di base permette un primo filtro efficiente e le strutture ospedaliere tendono a seguire una selezione "in negativo" dei pazienti.Secondo la nostra impostazione, in primo luogo, al contrario, alla base delle decisioni terapeutiche e dell'organizzazione del follow up c'è la distinzione fra cistopieliti e pielonefriti, che richiede una metodica radiologica di secondo livello.Il Gold Standard per la diagnosi differenziale tra le due forme è la RMN con mezzo di contrasto paramagnetico o, in alternativa, la TC, anch'essa con mezzo Per quanto riguarda la diagnostica strumentale, l'ecografia in urgenza per i pazienti con infezione delle alte vie urinarie è usata sostanzialmente per individuare quei fattori di rischio di pertinenza urologica che permettono di discriminare le forme primitive da quelle "complicate", cioè dalle situazioni in cui un fattore predisponente (un calcolo ostruente, una grossa cisti comprimente i calici ecc) condiziona un decorso clinico più lungo e difficile e un più frequente tasso di resistenza alla terapia antibiotica [Miller]. Talvolta, tuttavia, l'ecografia permette di visualizzare i segni della flogosi parenchimale, sotto forma di aree di alterata ecogenicità o di versamento perirenale; i reni interessati in modo esteso dalla pielonefrite, inoltre, all'ecografia possono risultare ingranditi; gli ultrasuoni, infine, permettono talvolta di individuare raccolte ascessuali, che richiedono una terapia antibiotica più aggressiva.L'analisi di concordanza fra ecografia e RMN (o, dove non disponibile, TC) condotta sulla nostra casistica, ha confermato, in accordo pieno con la letteratura internazionale, che l'ecografia non si configura ad oggi come una tecnica sufficientemente attendibile nel valutare l'interessamento parenchimale dell'infezione, in quanto non è abbastanza sensibile. Pertanto, in caso di diagnosi clinica di infezione delle alte vie urinarie, è necessario di norma il ricovero del paziente, in modo da poter iniziare subito la somministrazione di antibiotici per via parenterale e, in base al referto della RMN, decidere se proseguirla o, in caso di semplice cistopielite, di passare alla terapia antibiotica per bocca.A ulteriore riprova delle differenze importanti tra le casistiche osservate nella nostra realtà e quelle sulla base delle quali sono state stilate le linee guida sta anche l'osservazione che, se cerchiamo di applicare i criteri di diagnosi clinica di "pielonefrite" formulati dagli autori anglosassoni alle "infezioni delle alte vie urinarie" osservate nella nostra realtà, ci rendiamo conto che le forme osservate da noi sono in parte diverse e mediamente più gravi rispetto a quelle descritte nella Letteratura, soprattutto in quella di matrice anglo-americana.Sarebbe pertanto necessaria una nuova definizione di questa malattia, che tenga conto anche delle caratteristiche peculiari del nostro Sistema Sanitario; in un contesto in cui il medico di famiglia, figura di riferimento garantita a tutti i cittadini, provvede spesso a risolvere i casi meno gravi di infezione con una terapia antibiotica per bocca, le forme di infezione delle alte vie urinarie che giungono all'attenzione dei clinici ospedalieri sono in media più gravi rispetto a quelle descritte dagli autori americani, in quanto si tratta di una popolazione già selezionata.Poiché le Linee Guida Internazionali non si riferiscono a questo contesto, non è possibile considerarle il punto di riferimento per la corretta gestione clinica delle persone affette da pielonefrite; inoltre occorre considerare che la tendenza a ridurre le indicazioni alla diagnostica per immagini di secondo livello (TC o RMN) e alla terapia parenterale risente anche di interessi di natura economica.Di fatto, risparmiare sul trattamento delle pielonefriti potrebbe predisporre molti di questi pazienti allo sviluppo di complicanze in acuto o di danno renale cronico, con ulteriore rischio di infezioni anche gravi.Occorre inoltre considerare che la pielonefrite "primitiva" colpisce soprattutto giovani donne, spesso desiderose di avere figli in futuro: l'eradicazione completa dell'infezione e la prevenzione dello sviluppo di cicatrici consente di ridurre il loro rischio di andare incontro a nuove infezioni in gravidanza o di sviluppare una riduzione della funzione renale.L'osservazione della popolazione afferente per sei mesi al Pronto Soccorso del nostro Ospedale consente di osservare come non esistano criteri standardizzati per il ricovero dei malati con infezione delle vie urinarie; la tendenza è quella di considerare le infezioni "alte" come potenziali pielonefriti e quindi, in linea di massima, di ricoverare questi pazienti, in modo da non privarli del beneficio di una terapia antibiotica parenterale iniziata in modo tempestivo e da poter eseguire la RMN nei giorni immediatamente successivi per ottenere una diagnosi precisa.Ulteriori studi sono necessari, su questo filone così importante nella nostra realtà clinica, per definire sia il ruolo della terapia e delle lesioni iniziali nel rischio di danno renale a lungo termine (cicatrici), sia il ruolo di metodiche alternative (es. ecografia con contrasto) in una diagnostica veloce, sebbene di secondo livello, sia, infine, un affinamento ed una standardizzazione dei criteri di ingresso, che non siano comunque scissi dall'esperienza medica, fondamentale in malattie ad esordio talora subdolo e che giungono speso in Pronto Soccorso con sintomi in parte mascherati da terapie intraprese a domicilio.