Molti fattori di rischio sia modificabili che non, sono implicati nel favorire la perdita ossea postmenopausale. Tra quelli non modificabili, importanti predittori di demineralizzazione ossea sono l'età, il sesso femminile e il periodo di amenorrea dopo la menopausa (22). Importanti fattori modificabili sono l'introduzione di calcio con la dieta, un basso indice di massa corporea (BMI), il fumo, l'attività fisica, una storia di fratture nei familiari ed un alto consumo di alcool (23)(24).In uno studio svoltosi presso il Centro di Malattie Metaboliche dell'Osso dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino nel 2003 sono state esaminate 525 donne ed è stato confermato il ruolo dei fattori di rischio non modificabili come l'età, il periodo postmenopausale, l'età al menarca e il BMI. Sono stati identificati come predittori del BMD della colonna lombare l'età, gli anni dalla menopausa, l'età al menarca e il BMI mentre per il collo del femore contano solo l'età e il BMI (1).Altri studi hanno dimostrato una correlazione tra il sottopeso espresso da un BMI<22, negli anziani spesso correlato a malnutrizione e l'osteoporosi (25,26,27). Un basso peso corporeo é dunque associato con un aumentato rischio di osteoporosi e fratture (28). Donne con una precedente frattura da fragilità ossea sono ad alto rischio per osteoporosi e fratture ricorrenti e devono essere testate per il BMD (29,30,31). Dopo un'iniziale frattura da trauma non elevato, il rischio assoluto di un'altra frattura è simile per uomini e donne e persiste aumentato per anni (32). Una meta-analisi del 2004 afferma che una storia familiare di fratture, soprattutto di quelle dell'anca, è associata ad un aumentato rischio di qualsiasi tipo di lesione osteoporotica (33).La BMD periferica è altamente predittiva per il rischio di fratture (34). Infatti, per un dato BMD, il rischio assoluto di fratture aumenta con l'avanzare dell'età (35). Una bassa massa ossea e le fratture sono prevalenti nelle donne in postmenopausa più vecchie, però, un basso BMD in donne in postmenopausa più giovani, cioè tra i 50 ed i 64 anni, mostra un rischio relativo di frattura ad un anno simile a quello di donne con piu' di 65 anni (36).Secondo la Cochrane Database Syst Rev il calcio è più efficace del placebo nel ridurre il tasso di perdita ossea dopo 2 o più anni di trattamento. Il supplemento di calcio, da solo, ha però un piccolo effetto positivo sulla densità ossea: c'è una riduzione nelle fratture vertebrali, ma non è chiaro se il calcio riduca l'incidenza di fratture non vertebrali (37).Altri studi sostengono che un basso importo di latte riferito non è associato con un aumento del rischio di fratture (38). Si è inoltre dimostrato che le donne che sono a conoscenza del fatto di avere osteoporosi o osteopenia aumentano significativamente l'introduzione di calcio ma non l'esercizio fisico (39).Una meta-analisi del 2001 afferma che i fumatori hanno una massa ossea significativamente ridotta rispetto a quella dei non fumatori in ogni sito scheletrico (40). Risulta dunque che il fumo abbia un effetto indipendente da altri fattori di rischio. L'azione negativa del fumo sulle ossa è inoltre dosedipendente e parzialmente reversibile (41,42).Negli ultimi anni è aumentato notevolmente il numero di donne che consumano alcool e ci si aspetta che salga ancora nei prossimi anni.Secondo alcuni studi alcool e caffeina sono correlati alla densità ossea (43),altri sostengono l'effetto positivo di un modesto consumo di alcool e negativo della caffeina (44):donne con più di 65 anni che consumano regolarmente alcool (più di 5 volte alla settimana) sembra che abbiano un ridotto rischio di deformità vertebrali se paragonate a quelle che bevono meno di una volta alla settimana (45). Un moderato consumo (1-3 bicchieri di vino/die) pare associato ad un aumento nella densità minerale ossea trocanterica, mentre un alto introito può avere effetti negativi sulla massa ossea (in uno studio fatto su donne con più di 75 anni) (46,47).Un gran numero di farmaci impiegati nella comune pratica clinica può avere effetti negativi sul tessuto scheletrico. Gli anticonvulsivanti sembrano aumentare il rischio di osteoporosi: infatti, molti soggetti in trattamento con questi farmaci presentano un deficit di vitamina D dovuto all'induzione del citocromo P450 che altera il metabolismo della vitamina D. Anche eparina e litio sembrano associati ad un aumento del rischio di osteoporosi generalizzata (48). La terapia con corticosteroidi o immunosopressori ha un notevole effetto negativo sulla densità dell'osso. Il trattamento sostitutivo con tiroxina ha un effetto negativo indipendente sulla densità ossea solo negli uomini.Sembra che ci sia una relazione anche tra lo stato soggettivo di salute e la densità ossea (43).Le patologie ematologiche caratterizzate da anemia cronica, come la talassemia, l'anemia emolitica, sideopenica e perniciosa, si associano all'osteoporosi. Anche i pazienti che soffrono di emofilia sviluppano spesso l'osteoporosi (49,50).Diverse patologie croniche genetiche e acquisite, come la Sindrome di Marfan o la sclerosi multipla, si associano ad un rischio più elevato di osteoporosi. I meccanismi che contribuiscono alla perdita di massa ossea sono tipici per ogni patologia e risultano dall'associazione di più componenti, quali la nutrizione, la riduzione dell'attività fisica e fattori che influenzano la velocità del rimodellamento osseo.La razza può essere anche considerata un fattore di rischio, infatti, le donne afroamericane tendono ad avere una più alta BMD rispetto alle caucasiche (51).L'attività fisica ha un'azione altamente positiva sulla massa ossea. Una storia di periodi prolungati (più di 2 mesi) confinati a letto sembra, al contrario, avere un effetto negativo tanto più forte quanto più è recente (52).Sono fattori di rischio anche un menarca tardivo, una menopausa precoce o un'amenorrea secondaria prolungata.Un numero elevato di gravidanze è anche considerato un fattore di rischio per osteoporosi.La terapia ormonale sostitutiva ha un effetto forte sulla densità ossea. Le donne con pregressa esposizione ad una terapia sostitutiva (HRT) hanno valori di BMD significativamente più alti di quelle che non l' hanno mai presa. Nelle donne che sono state trattate per più di un anno, l'effetto della HRT rimane significativo per almeno 20 anni ; la mancanza di differenza tra donne trattate e non trattate nei primi 5 anni dopo la menopausa potrebbe riflettere la più alta probabilità delle signore con una bassa massa ossea alla menopausa di iniziare la HRT (53,54).Sottoporre tutte le donne in postmenopausa ad una densitometria comporterebbe un'inutile spreco di risorse e pertanto si sono sviluppate negli scorsi anni molte regole, basate su semplici fattori di rischio clinici, per aiutare i medici ad identificare le donne ad alto rischio, da testare col BMD.Negli anni passati sono state proposte varie "decision rules" che hanno come scopo quello di facilitare la scelta delle donne da sottoporre a densitometria: OST, ORAI, SCORE, NOF guidelines, Weight criterion… Nessuna di queste è però riuscita ad entrare nella pratica clinica come screening pre-densitometria.L'ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) è uno score basato su età, peso corporeo e uso di terapia estrogenica (55).La National Osteoporosis Foundation (NOF) seleziona per la DXA tutte le donne con 65 anni o più, con peso minore di 57,6 Kg, che hanno presentato una frattura da trauma minimo dopo i 40 anni o hanno una storia familiare di fratture nei parenti di primo grado (56).Lo SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) utilizza un indice basato su età, razza, storia di fratture non traumatiche dopo i 45 anni, eventuale presenza di artrite reumatoide, uso di estrogeni e peso (57).Il Weight criterion propone la DXA a tutte le donne con peso corporeo < di 70 Kg.L'OST (Osteoporosis Self-Assessment Tool) tiene conto di età e peso delle pazienti (58,59).La sensibilità di tutti questi criteri di decisione è simile, compresa tra il 92 ed il 95%. La specificità di queste regole di decisione, compresa tra il 35% del Weight criterion e il 46% dell'OST, è troppo bassa per poter essere usata come screening per i pazienti ad alto rischio.Ciascuna di queste regole identifica più del 90% di donne con osteoporosi, tuttavia la relativamente alta porzione di donne con BMD normale nelle categorie ad alto rischio limita l'uso di queste regole (60). 