Saranno necessari ancora alcuni anni prima che i risultati di studi randomizzati e controllati possano determinare quale possa essere l'impatto dello screening del carcinoma prostatico sulla mortalità e sulla morbilità di questa patologia.Ciononostante non si possono nascondere alcuni dati interessanti: rispetto al passato sono diminuite le diagnosi di neoplasie prostatiche in stadio avanzato e nelle regioni in cui lo screening è cominciato, è possibile osservare un decremento dei tassi di mortalità complessiva.L'evidenza di riduzione di mortalità suggerita da studi non controllati di screening, quale quello condotto in Tirolo 46 o studi controllati, ma con bias di disegno, come quello condotto in Quebec 47 , non è scientificamente accettabile per la sua inaffidabilità statistica ed è ampiamente contraddetta da altrettanta, se non superiore evidenza non controllata suggerita dallo studio comparativo Seattle/Connecticut 48 e da quello relativo all'andamento dell'incidenza e della mortalità negli USA, riguardo al carcinoma della prostata. Peraltro, questi studi controllati ed altri studi pilota di screening hanno dimostrato che l'anticipazione diagnostica ottenibile è molto elevata, oltre 10 anni, e che, in particolare per l'aspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening, buona parte dei casi diagnosticati non era destinata a manifestarsi clinicamente nell'arco della vita. Una simile sovradiagnosi, quantizzata a seconda della aggressività dello screening dal 50 (un carcinoma "latente" ogni due carcinoma potenzialmente letali) al 300% (tre carcinoma "latenti" per ogni carcinoma potenzialmente letale), viene seguita pressoché abitualmente da un sovratrattamento, essendo a tutt'oggi impossibile distinguere un carcinoma "latente" da un carcinoma potenzialmente letale. La notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento costituiscono importanti effetti negativi dello screening, sia per la loro frequenza che per la loro entità. Basti pensare allo stress psicologico associato alla consapevolezza di avere un PSA aumentato e al disagio di subire una o più biopsie prostatiche con le relativi, seppur rare, complicanze. Inoltre i trattamenti per il carcinoma della prostata non sono scevri da effetti collaterali quali impotenza, incontinenza, cistite e proctite attinica. E' più evidente che lo screening abbia "comunque" considerevoli aspetti negativi e quindi una sua attuazione non può prescindere, per motivi etici, da una dimostrazione della sua efficacia e da una valutazione del bilancio tra effetti negativi e positivi. Non stupisce che molti consessi scientifici, non ultima la Comunità Europea, abbiano ribadito la non eticità dello screening su qualsiasi soggetto in assenza di una dimostrazione di efficacia. Purtroppo alcune autorevoli associazioni come l'Associazione Americana di Urologia (AUA) e l'Associazione Americana per il Cancro (ACS) hanno prodotto raccomandazioni relative all'opportunità del dosaggio del PSA nei maschi di età superiore ai 50 anni, sia pure in assenza di evidenza scientifica che lo giustifichi. Questo, assieme ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d'informazione e di "testimonial" importanti, quantomeno non documentati, hanno fatto sì che, certamente negli USA, ma recentemente anche in Europa, lo screening "opportunistico" si sia molto diffuso. Questo non solo costituisce un problema per gli studi randomizzati in corso, essenziali per la definizione dell'efficacia dello screening, con "contaminazione" della popolazione di controllo e perdita di potenza statistica, ma soprattutto espone i soggetti esaminati ai rischi sopraindicati dello screening senza che si possa promettere loro un beneficio verosimile e tanto meno quantizzarlo.Allo stato attuale delle conoscenze non è pertanto lecito, al di fuori di studi prospettici di efficacia dei quali si attende l'esito, sottoporre indiscriminatamente la popolazione maschile a test diagnostici, quali il PSA, in assenza di sintomi basandosi unicamente sul maggiore rischio legato all'età. Altra importanza assume invece l'uso del PSA in ambito clinico, per la diagnosi differenziale di quadri che presentino anche un minimo dubbio di neoplasia: in queste situazioni il PSA è di grande utilità per la diagnosi tempestiva, in associazione alla esplorazione rettale e alla ecografia transrettale 2 . Saranno necessari anche studi volti a determinare le popolazioni da sottoporre a screening e gli appropriati intervalli tra le valutazioni.Inoltre, una maggiore comprensione dei meccanismi di carcinogenesi prostatica potrà definire nuovi marker diagnostici e prognostici che permettano di distinguere tra la moltitudine delle neoplasie trovate in corso di screening, quelle da trattare perché suscettibili di evoluzione.