Il trattamento con potenti agenti immunosoppressivi può essere associato ad infezioni frequenti, spesso gravi e recidivanti, talvolta atipiche o opportunistiche. Possono essere coinvolti numerosi tipi di patogeni inclusi batteri, virus, funghi e parassiti. Le infezioni più comuni interessano il tratto respiratorio e quello gastroenterico, ma sono colpiti anche Tabella 6.2. Effetti immunotossici [211].il SNC e la cute. La più ampia esperienza clinica con anticorpi monoclonali immunosoppressivi è legata a farmaci anti-TNF. Poichè possiedono come target i recettori del TNFα, questi anticorpi monoclonali riducono gli elevati livelli di TNFα, sia sistematicamente che in corrispondenza dei siti di infiammazione, e alleviano drammaticamente i segni e i sintomi clinici delle malattie croniche. Il TNFα gioca un ruolo critico nelle difese dell'ospite contro patogeni batterici e virali, pertanto in pazienti trattati con anti-TNFα sono state osservate complicanze infettive [213]. Dopo la prima segnalazione di 70 casi di tubercolosi in pazienti trattati con infliximab [214], la tubercolosi è stata identificata come complicanza della terapia con farmaci anti-TNFα, anche se il rischio è considerato minore nei pazienti trattati con etanercept (proteina ricombinante dimerica solubile, recettore del TNFα) rispetto a quelli trattati con infliximab e/o adalimumab. In associazione alla terapia con anticorpi monoclonali anti-TNFα sono state riportate anche infezioni opportunistiche batteriche e fungine (istoplasmosi, listeriosi, aspergillosi, candidosi, coccidioidomicosi, polmonite da Pneumocystis carinii) [215,216] ed è stato riconosciuto un aumentato rischio di infezioni respiratorie, cutanee, urinarie, ossee ed articolari [217]. Le infezioni sono state riscontrate anche in pazienti trattati con altri anticorpi monoclonali, tuttavia va notato che le complicanze infettive sono generalmente meno frequenti e/o meno gravi nei pazienti trattati con anticorpi monoclonali rispetto a quelli trattati con agenti immunosoppressivi primari.Anche se le infezioni batteriche o virali sono state osservate nel 30% dei pazienti affetti da linfoma B o patologia autoimmune trattati con rituximab, infezioni gravi o opportunistiche sono risultate poco frequenti grazie al mantenimento delle funzioni delle cellule T nei trattati [218]. Al contrario, pazienti con tumore della mammella trattati con trastuzumab (anticorpo monoclonale anti-EGFR) o pazienti trattati con palivizumab (anticorpo monoclonale anti-HRSV) od omalizumab (anticorpo monoclonale anti-IgE) hanno sviluppato infezioni solo raramente e in modo non grave.Un altro tipo di effetto collaterale associato alla terapia immunosoppressiva è rappresentato dalle neoplasie indotte da virus (soprattutto linfomi B, ma anche tumori della pelle, delle labbra e sarcoma di Kaposi) [219]. Esse presentano un'incidenza minore rispetto alle complicanze infettive e solitamente colpiscono pazienti marcatamente immunodepressi, situazione non comune in pazienti cronicamente trattati con anticorpi monoclonali anti-TNF o in pazienti trattati con anticorpi monoclonali anti-tumorali per brevi periodi di tempo.In conclusione si può dire che gli anticorpi monoclonali disponibili hanno scarso potere nell'indurre frequenti e/o gravi effetti collaterali legati all'immunosoppressione, soprattutto se comparati agli agenti immunosoppressivi, quali quelli usati nella prevenzione a lungo termine del rigetto di trapianto d'organo.