La crioterapia (CT) si basa sul principio che temperature estremamente basse, inferiori a -20°C seguite da lento scongelamento, causano uno shock termico con denaturazione delle proteine, disidratazione cellulare, concentrazione di soluti tossici e formazione di cristalli di ghiaccio intracellulare, danno alle membrane cellulari, stasi vascolare e conseguente morte cellulare.Nel trattamento il paziente, in anestesia spinale o generale, è posto in posizione litotomica dorsale. Viene inserito un catetere uretrale o un dispositivo di riscaldamento uretrale permettendo la circolazione di soluzione salina a 40-44°C, allo scopo di salvaguardare dal congelamento l'uretra, il collo vescicale e lo sfintere uretrale esterno. Il controllo ecografico del trattamento viene effettuato con sonda biplanare transrettale. Sotto controllo ecografico vengono posizionati per via perineale aghi mandrinati da 18 G nella prostata fino a raggiungere il collo vescicale. Solitamente vengono impiegati 5 aghi che permettono il posizionamento di 5 criosonde, due anteriori e tre posteriori, per una copertura ottimale di tutta la prostata. Le criosonde vengono collegate all'apparato per la crioterapia e si avvia il processo di congelamento attivando a rotazione le sonde a partire da quelle anteriori, la cui temperatura scende rapidamente a -180°C, -195°C.All'estremità della punta di ogni sonda comincia a formarsi una sfera di ghiaccio (ice ball), rilevabile ecograficamente. Il tempo di congelamento per ogni sonda varia da 5 a 15 minuti, con tempo operativo complessivo medio di 120 minuti (range 80-285). La maggior parte dei criochirurghi esegue di routine due cicli di congelamento/scongelamento in tutti i pazienti specialmente se la sfera di ghiaccio non interessa adeguatamente l'apice prostatico o se la neoplasia si estende oltre la capsula prostatica. Il secondo ciclo viene eseguito spostando le criosonde. Il paziente viene dimesso in prima o seconda giornata, con il catetere sovrapubico, che viene rimosso non appena il residuo postminzionale si mantiene al di sotto di 100 cc, mediamente entro 15 giorni 79 . La crioterapia può essere proposta sia con intento radicale che a scopo palliativo, con applicazione quindi sia nelle forme localizzate che in quelle avanzate. Per quanto riguarda queste ultime, si possono individuare le seguenti possibilità d'impiego: a) pazienti anziani o non suscettibili di procedure chirurgiche, b) pazienti trattati senza successo con radioterapia esterna o con brachiterapia ed aspettativa di vita di almeno 5-10 anni, c) pazienti con neoplasie molto voluminose, alto stadio, PSA>10, Gleason Score >7, allo scopo di limitare le complicazioni locali quali l'ostruzione e l'ematuria ricorrente, d) pazienti che non possono o non vogliono essere sottoposti a terapia chirurgica e che sono stati trattati in precedenza con radioterapia per altre patologie addominali.La crioterapia non può essere proposta ai pazienti con PSA in aumento in corso di ormonoterapia, perché secondo la maggior parte degli Autori non c'è alcuna efficacia statisticamente significativa.La crioterapia prostatica, nei primi 10-20 anni della sua applicazione, è stata associata ad una significativa morbilità, per l'elevato rischio di danno da congelamento della parete rettale, dell'uretra, del collo vescicale e dello sfintere uretrale esterno, con conseguenti fistole retto-uretrali, incontinenza o ritenzione urinaria. L'introduzione della "nuova criochirurgia" con sonde transperineali sotto controllo ecografico transrettale, più recentemente associata al controllo della temperatura periprostatica mediante termocoppie interstiziali e l'uso di dispositivi per il riscaldamento uretrale, ha notevolmente ridotto la morbilità complessiva e, prevalentemente, quella dovuta alle lesioni maggiori (fistole retto-uretrali, ostruzione, incontinenza, impotenza).L'ostruzione del flusso è presente in tutti i pazienti nel periodo post-operatorio e richiede un cateterismo sovrapubico medio da 1 a 3 settimane. La persistenza dell'ostruzione richiede una TUR prostatica o del collo vescicale dal 12% al 55% dei casi.Sebbene molti fattori possano contribuire alla disfunzione erettile dopo crioablazione, il danno vascolare sembra giocare il ruolo più importante. L'impotenza è documentata in quasi tutti i pazienti trattati, nell'immediato periodo post-operatorio. Nei pazienti in precedenza sessualmente attivi, l'impotenza è presente dal 46% al 84% dei casi, per lo più in valutazioni dopo 6 mesi dal trattamento. Estremamente limitata è l'incidenza di incontinenza, con percentuali variabili da 0% al 3-4%, ma fino al 73% nei pazienti precedentemente sottoposti a radioterapia o TURP. L'impiego di efficaci dispositivi di riscaldamento uretrale e di termosensori interstiziali permette sia un più completo congelamento della prostata, sia la protezione delle altre strutture con conseguente riduzione delle complicanze. L'esatto livello di PSA necessario per raggiungere la guarigione rimane da definire. Valori elevati di PSA pre-trattamento sono indicati come predittivi della risposta alla crioablazione. Per PSA<10 ng/ml il rischio di tumore residuo alla biopsia è più basso (dal 4% al 16%) mentre è più alta la probabilità di ottenere un valore di PSA post-trattamento a livelli indosabili o bassi (<0,5 ng/ml). Dopo la crioterapia i livelli del PSA si riducono rispetto a quelli rilevati prima del trattamento nell'85-99% dei casi, ma raggiungono livelli di non dosabilità (<0,1 ng/ml) in una percentuale che varia dal 22% al 48%.Shinohara e collaboratori 80 hanno rilevato che il livello nadir del PSA dopo crioterapia correla sia con la ripresa di crescita del PSA (biochemical failure) sia con la positività bioptica. Il livello di PSA non è in grado di differenziare la ripresa locale o a distanza della malattia. Nei pazienti sottoposti a crioterapia tale valore può rappresentare PSA secreto dalle ghiandole periuretrali, sopravvissute con il riscaldamento dell'uretra, così come da tessuto prostatico benigno o da carcinoma residuo o metastasi a distanza. Percentuali variabili di biopsie negative, dal 19% al 77%, dimostrano tessuto ghiandolare prostatici benigno.Non sembra che attualmente esistano tecniche di imaging che possano accuratamente valutare l'efficacia della crioablazione del carcinoma prostatico. L'ecografia transrettale, indispensabile in fase di trattamento per l'esatto posizionamento delle sonde, sovrastima l'area di tessuto distrutto dal congelamento. L'identificazione della sfera di ghiaccio (ice ball) con il suo margine iperecogeno, non è indicativo di distruzione tissutale, poiché la temperatura alla sua periferia varia da 0 a -2°C, mentre la distruzione cellulare richiede temperature da -25°C a -50°C. Pertanto, la necrosi tissutale si realizza alcuni millimetri all'interno della sfera di ghiaccio e non può essere controllata ecograficamente.La crioterapia induce modificazioni strutturali nella prostata che non possono essere differenziate dalla recidiva neoplastica con la Risonanza Magnetica ad alta risoluzione, che pur permette il riconoscimento delle modificazioni intraprostatiche e dei tessuti periprostatici indotti dal trattamento criogeno.