Molte delle nuove tecniche strumentali cercano oggi di proporsi come validi strumenti in grado di fornire informazioni prognostiche sui pazienti in SV. Mentre alcune di esse hanno dimostrato possedere un effettivo valore in questo campo, altre sono ancora solo sperimentali. Tuttavia, ancora una volta, è stata l'analisi clinica di questi pazienti a dare un'idea sulle loro possibilità di recupero.Per prima cosa bisogna distinguere tra un recupero di coscienza e un recupero funzionale. Il primo è caratterizzato dall'evidenza di comportamenti coscienti in risposta a stimoli uditivi, visivi e da interazione col mondo esterno; il secondo da comunicazione, motilità, capacità di apprendimento, risposta a compiti precisi, fino all'autosufficienza o alla disabilità di vario grado. Naturalmente, per il recupero funzionale è necessario il recupero cosciente, ma non è possibile il contrario.Per misurare il grado di recupero esistono diverse scale e tra queste le maggiormente utilizzate sono la Glasgow Outcome Scale (GOS) 73 e la Disability Rating State (DRS). 74 La DRS attribuisce un punteggio alla capacità di comunicazione, all'apertura degli occhi, alla miglior risposta motoria, nonché alle capacità funzionali del soggetto (continenza, indipendenza personale e lavorativa). Lo score finale individua le nove seguenti categorie: nessuna disabilità (punteggio minimo, zero), disabilità lieve, moderata, moderatamente severa, severa, estremamente severa, stato vegetativo, stato vegetativo grave e morte (punteggio massimo, 30).La GOS, invece, prevede una suddivisione in 5 classi:1. Nessun recupero: il paziente rimane in coma fino al decesso; Per poter fornire dati consistenti relativi ai disordini di coscienza, la Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State (1994) ha seguito un elevato numero di pazienti in SV, valutandone le percentuali di sopravvivenza, di morte, di permanenza in stato vegetativo e l'outcome in riferimento alla GOS. 19 Lo studio ha messo in evidenza che il fattore prognostico più importante è senza dubbio quello eziologico. A tal fine è utile suddividere le possibilità di recupero in base alla presenza di danno traumatico o non traumatico.In relazione al danno traumatico, sono stati seguiti 434 pazienti adulti e 106 bambini ad un mese dall'evento lesivo. Negli adulti, i dati hanno mostrato i seguenti risultati:• dopo 3 mesi il 33% dei pazienti aveva ripreso coscienza, mentre il 52% era rimasto in SV e il 15% era deceduto; • dopo 6 mesi, il recupero aveva raggiunto il 46% dei pazienti, mentre il 30% rimaneva ancora in SV e il 24% era morto; • dopo 12 mesi dall'evento, il totale dei recuperi era salito a 52%, mentre "solo" nel 12% permaneva lo SV; il 33% era deceduto.L'analisi dei dati rivela come le capacità di recupero variano in relazione al tempo, diminuendo progressivamente con il trascorrere dei mesi (tanto che sono estremamente basse oltre l'anno). Viceversa, nello stesso arco temporale aumenta il tasso di morte. Lo SV permane in più della metà dei pazienti a tre mesi dal trauma e diminuisce gradualmente, in virtù o dell'insorgenza di un recupero o del decesso.Riguardo il grado di disabilità raggiunto, in riferimento alla GOS, solo in 7 pazienti si era osservato un buon recupero dopo 12 mesi. In generale, rispetto al 52% di recuperi dopo un anno, il 53% presentava una disabilità grave, il 33% moderata e il 14% un buon recupero. Di questi 7 pazienti, quasi tutti avevano mostrato miglioramenti entro sei mesi e più della metà già nei primi tre. Lo stesso vale per i pazienti con disabilità grave e moderata.Considerazioni analoghe valgono per i bambini, anche se in questo caso le percentuali di recupero e i livelli di funzionalità raggiunti sono migliori. Ciò indica che anche l'età, oltre al fattore eziologico, è un'importante fattore prognostico, tanto che oltre i 40 anni le chances di recupero sono minori.Relativamente al danno non traumatico, lo studio ha seguito 169 adulti e 45 bambini nel corso di un anno. I risultati negli adulti sono stati i seguenti:• dopo 3 mesi il 65% dei pazienti era in SV, contro il 24% di deceduti e l'11% di recuperi;• dopo 6 mesi il tasso di morte era salito al 40%, contro il 45% di SV e solo il 15% di recuperi;• dopo 12 mesi più della metà dei pazienti era morta (53%), il 32% permaneva in SV e non si registravano nuovi casi di recupero (15%). I numeri indicano in modo chiaro come la prognosi sia nettamente più sfavorevole in caso di danno non traumatico, considerando che, dopo un anno, più della metà dei pazienti con lesione traumatica avevano recuperato, mentre solo il 15% dei non traumatici aveva registrato miglioramenti. Anche il tasso di morte è significativamente più alto (53% vs 33%), così come la permanenza in SV (32% vs 15%). Inoltre, il tempo di recupero è risultato essere più breve, tanto che quasi tutti i miglioramenti si sono manifestati entro i primi tre mesi e pochi casi entro sei; oltre questo limite nessun paziente aveva recuperato.Il livello di disabilità raggiunto è più grave se il danno non è traumatico: dei 15 recuperi totali dopo un anno, solo uno evidenziava un buon recupero, mentre quasi tutti gli altri rientravano nella disabilità grave. Le stesse considerazioni valgono per i pazienti pediatrici, fermo restando che la lesione non traumatica determina, anche in questo caso, nonostante l'età, un outcome decisamente sfavorevole.La figura 11 riporta in grafico i dati osservati.Questi dati indicano chiaramente che gli elementi prognostici più rilevanti sono sostanzialmente tre: l'eziologia, il tempo trascorso dall'evento e, in misura minore, l'età.Le diverse chances di recupero in dipendenza dell'eziologia riflettono precise alterazioni neurali, come descritto nella sezione neuropatologica. E' sulla base delle informazioni temporali di questi dati che si è deciso di associare il termine permanente allo stato vegetativo, ossia dopo 12 mesi in caso di danno traumatico e 3 mesi se non traumatico: oltre questi limiti il numero di pazienti in grado di migliorare è significativamente basso. 14,19 Tuttavia applicare tali definizioni al singolo paziente può essere controproducente. Il termine permanente ha sì una valenza prognostica, ma non esclude del tutto un Figura 11. Il grafico mostra le variazioni nelle percentuali di recupero di coscienza, morte e permanenza in SV rispetto al tempo (dal primo mese dall'evento acuto fino a 12 mesi) in un campione di adulti (riquadri superiori) e bambini (riquadri inferiori). Le due popolazioni sono state ulteriormente suddivise in base all'eziologia della lesione: trauma cranico (riquadri a sinistra) e danno non traumatico (riquadri a destra). 19 Si nota come l'outcome varia in funzione dell'eziologia, dell'età e del tempo trascorso, essendo migliore in caso di lesione traumatica, giovane età (bambini o al massimo entro i 40 anni) ed entro 3-6 mesi dall'evento (fino ad un anno in caso di trauma cranico).possibile recupero oltre i limiti temporali fissati dalla Multi-Society Task Force, anche se ciò appare statisticamente improbabile. Questi "recuperi tardivi" sono comunque molto rari e i miglioramenti osservabili sono in genere limitati. 19 Nonostante le funzioni tronco encefaliche e ipotalamiche siano conservate, in condizioni di nutrizione e idratazione adeguate l'aspettativa di vita di questi pazienti è ridotta ed è stimata in circa 2-5 anni. A dispetto di questi dati, sono possibili anche sopravvivenze di oltre 15-20 anni (41 in un caso), spesso correlate al mantenimento di terapie antibiotiche protratte o di trattamenti intensivi salva vita. 19 Le cause di decesso sono in genere ascrivibili ad infezioni polmonari, urinarie o sistemiche, insufficienza respiratoria, strokes ed altre morbosità soggetto dipendenti.Oltre che a ridurre l'aspettativa di vita, condizioni morbose associate (come epilessia, idrocefalo, o altre complicanze tipiche dello SV), possono anche diminuire le capacità di recupero del paziente.Solo pochi lavori hanno valutato l'outcome nei pazienti in minima coscienza. Uno studio di Giacino e Kalmar 75 ha valutato un gruppo di 49 pazienti in SMC (diagnosi formulata retrospettivamente) nell'arco di 12 mesi dopo un danno cerebrale. Rispetto ad un gruppo di soggetti in SV, la minima coscienza ha mostrato una migliore probabilità di recupero e un miglior punteggio alla DRS, specialmente se l'origine della lesione era traumatica. In particolare, rispetto agli stati vegetativi, questo gruppo ha avuto piccoli ma continui miglioramenti, anche oltre il limite temporale di un anno. Va comunque specificato che solo alcuni pazienti hanno mostrato tale recupero e che, come per lo SV, questo dipende principalmente dalla causa del danno: metà dei soggetti con lesione traumatica aveva recuperato, in riferimento alla GOS, fino ad una moderata disabilità dopo 12 mesi; nessun paziente in SMC di origine non traumatica ha raggiunto tale livello nello stesso periodo di tempo.Un'altra ricerca 76 ha eseguito un follow up fino a 5 anni di 18 persone in SMC. La maggior parte di questi aveva recuperato l'indipendenza funzionale, senza tuttavia che ci fosse una correlazione tra la durata della minima coscienza e l'outcome.Dai pochi studi disponibili emerge come alla minima coscienza si associ una miglior prognosi rispetto allo SV, sia in termini quantitativi (non limiti temporali definiti per il miglioramento clinico, quindi più casi di recupero) che qualitativi (migliori livelli di disabilità raggiunti). Tuttavia è assolutamente necessario specificare che non esistono studi che abbiano direttamente confrontato i follow up delle due condizioni, ed è quindi difficile trarre dei dati definitivi.In conclusione, quanto descritto finora mette in luce le numerose limitazioni tutt'ora presenti nel valutare questi pazienti. Infatti, oltre all'eziologia, al tempo e, in parte, l'età, non esistono altri parametri in grado di predire l'outcome; inoltre, essi non indicano in alcun modo quanto l'individuo recupererà e fino a quale livello di disabilità migliorerà. Si apre qui un secondo problema, ossia l'identificazione di classi di disabilità ben definite, sulla base di precise funzioni riacquisite o in via di recupero: oltre la minima coscienza non esistono altre entità diagnostiche consolidate, ma solo un'unica vasta "area grigia" senza specifici criteri.In aiuto alle osservazioni cliniche, alcuni esami strumentali sembrano essere molto promettenti nel poter rilevare, in futuro, le possibilità di recupero nel singolo paziente.EEG. I quadri EEG si sono finora dimostrati troppo eterogenei e variabili per poter prevedere l'outcome dei pazienti in SV e non sono pertanto utilizzati a tal fine. 44 POTENZIALI EVOCATI. Diversi studi hanno confermato la grande validità dei potenziali evocati nel predire l'outcome di pazienti con disordini di coscienza. In particolare, la perdita bilaterale delle componenti corticali dei SEP (e, più in generale, di qualsiasi altro stimolo) è associata con l'assenza di recupero del soggetto; d'altra parte, la presenza delle risposte corticali non indica in alcun modo le possibilità di ripresa, tanto che il paziente può permanere in stato vegetativo nonostante il loro mantenimento. 13,77,78 Anche gli ERP hanno mostrato risultati analoghi e sono più facilmente correlabili con le capacità cognitive residue. La presenza della P300 o della MMN (mismatch negativity) si sono dimostrati essere predittori di recupero dallo SV, specialmente se associati ad altri elementi tra cui la ripresa del riflesso fotomotore (in rapporto all'eziologia e all'età). 79,80 NEUROIMMAGINE tradizionale. In pazienti in coma, alcuni ritrovamenti sono stati associati a prognosi sfavorevole, 81,82 specialmente in caso di interesse del ponte e delle regioni tronco encefaliche. [83][84][85][86] Nello SV, il recupero pare compromettersi tanto più si osservano lesioni cerebrali associate, come l'atrofia e l'idrocefalo.Tuttavia, poiché alcuni pazienti presentano dei quadri relativamente normali, le neuroimmagini tradizionali non possono ancora essere considerate validi strumenti prognostici. 45 DTI. La possibilità di quantificare il danno assonale e l'osservazione di una possibile ricrescita degli assoni nei pazienti in SMC 51 hanno aperto la strada verso nuove prospettive prognostiche e, forse, in futuro, anche terapeutiche. La capacità unica di combinare il dato morfologico a quello neuropatologico potrebbe essere usata per prevedere l'outcome dei pazienti e per valutare la solidità dei trattamenti, oltre che per creare nuove classificazioni in base all'entità del loro danno assonale. Spettroscopia a risonanza magnetica. Sempre più studi indicano come la SRM potrà, in futuro, essere utilizzata come tecnica in grado di predire l'outcome di questi pazienti. 45,48 Riduzioni del rapporto NAA/Cr o incrementi del lattato in diverse regioni cerebrali (specialmente nel talamo e nel ponte) sembrano associarsi ad esiti sfavorevoli, riuscendo forse a discriminare quali pazienti potranno recuperare. 48,[87][88][89][90][91] PET. Il ruolo prognostico della PET sembra attualmente limitato, anche in virtù della crescita esponenziale degli studi di risonanza magnetica funzionale. fMRI. Molte delle nozioni acquisite di recente sui disordini di coscienza si devono alle indagini funzionali, motivo per cui molte speranze sono rivolte verso queste tecniche. Non solo le immagini funzionali potrebbero far luce nei casi di dubbia diagnosi, ma potranno forse predire l'outcome dei pazienti ancora prima di avere delle concrete evidenze cliniche. Tuttavia, per quanto le aspettative siano elevate, è necessario ricordare che ci sono ancora forti dubbi sull'interpretazione dei risultati ottenuti, oltre che limitazioni di tipo strettamente tecnico nell'applicare tali metodiche.