Prima di iniziare l'intervento è raccomandabile documentare la sede anatomica e la neoplasia mediante fotografie e con un disegno cartaceo in cui si precisino le sue dimensioni ed i suoi riferimenti topografici. Successivamente si procede alla disinfezione della cute ed alla preparazione del campo operatorio. Vengono disegnati sulla cute il margine clinico della neoplasia ed il perimetro della escissione da praticare che nel caso, ad esempio di carcinomi basocellulari, è alla distanza di 2-3 mm. dai margini visibili della lesione. Si suddivide l'area da asportare in più riquadri, il cui numero dipende dalla superficie interessata ed i cui lati non eccedono 1-1,5cm. Le linee che delimitano i riquadri sono reperi indispensabili per il successivo orientamento dei frammenti e vanno scrupolosamente disegnate sullo schema cartaceo ed incise per un tratto di circa 3 mm. sulla cute perilesionale, lungo il prolungamento delle linee stesse. Si procede quindi all'anestesia locale (l'anestesia generale o la sedazione profonda sono riservate esclusivamente a tumori particolarmente estesi o a pazienti che per motivi patologici o psicologici risultano essere poco "collaboranti").L'anestetico locale normalmente usato è una miscela di lidocaina 1% associata ad epinefrina in diverse concentrazioni (da 1:100.000 a 1:400.000), se non controindicata dalle condizioni cliniche del paziente. Quando si prevedono interventi di lunga durata è utile associare un anestetico a lunga durata d'azione come la bupivacaina o la marcaina.Durante l'esecuzione dell'anestesia occorre evitare di pungere il tumore, per non provocarne la disseminazione .Gran parte degli Autori consiglia di ridurre la massa neoplastica centrale, specie se vegetante, mediante curette. In tal modo diminuisce il numero delle sezioni da effettuare.Nei tumori di piccole dimensioni, la riduzione mediante curettage può anche essere omessa . L'inconveniente che si può verificare durante il curettage consiste in una irregolare lacerazione dell'epidermide, cui conseguirà discontinuità durante le sezioni istologiche.Inoltre, il curettage è spesso difficile in modo particolare nei basaliomi sclerodermiformi o in altri tipi di tumore poco friabili. La massa asportata non va necessariamente esaminata microscopicamente se la diagnosi istologica è già stata posta in precedenza su biopsia, altrimenti si può eseguire una biopsia immediatamente prima del curettage.Il margine chirurgico definitivo può essere mantenuto oppure modificato; in ogni caso deve distare 2-3 millimetri dalla zona asportata (9-10 mm. nel caso di un DFSP). In realtà, il margine di rispetto chirurgico dipende dal tipo istologico di tumore e dalla sede interessata. Quando sono coinvolte parti nobili, come palpebre o naso, il margine può essere più stretto, perché è importante preservare al massimo il tessuto sano; viceversa, in sedi meno critiche, il margine può essere più ampio e di conseguenza sarà minore il numero di sequenze necessarie per la rimozione del tumore. Durante le fasi successive della procedura è necessario stabilire margini chirurgici maggiori, nel caso in cui la neoplasia si estenda sotto lembi, innesti o cicatrici, se vi è coinvolgimento perineurale o perivascolare o se i margini sono stati ampiamente positivi nella sezione precedentemente esaminata. Margini stretti significano un maggiore risparmio di tessuto sano, probabile maggior numero di approfondimenti chirurgici successivi, necessari per l'eradicazione del tumore ed una maggiore durata dell'intervento stesso, che risulta fastidioso per il paziente oltre che più costoso .Con il bisturi, (lama n. 15), si procede ad incisioni sui punti di riferimento radiali della quadrettatura, lunghe 2 mm e superficiali, a livello del tessuto perilesionale, per evitare esiti cicatriziali, e più profonde, a livello del tessuto lesionale compreso entro il margine chirurgico, che verrà rimosso. La marcatura col bisturi del pezzo e dei margini va effettuata prima di asportare la lesione iniziale, e non dopo, perché il tessuto potrebbe ruotare o retrarsi, falsando i riferimenti. Nel caso di coinvolgimento di strutture muscolari, adipose, cartilaginee, ossee e fasciali, le semplici incisioni non sarebbero evidenti, perciò si usano punti metallici o di sutura, che vanno posti ad oltre un centimetro dal margine chirurgico, per non doverli riposizionare durante eventuali stadi successivi.Mantenendo tesa la cute , si incide lungo il disegno del margine chirurgico con la punta del bisturi, particolare che può essere omesso nel caso di neoplasie di piccole dimensioni, mentre è utile per le neoplasie che coinvolgano i tessuti profondi o che abbiano forme complesse, ma specialmente nelle sezioni successive, in cui è anche opportuno incidere nuovi riferimenti radiali.L'escissione del primo strato va effettuata lungo il margine chirurgico, tenendo la lama inclinata a 45° con la punta verso l'interno, fino alla profondità desiderata. Se la lama viene tenuta troppo verticale , non è possibile poi esaminare correttamente i margini; se invece l'angolo tra lama e cute è minore di 45°, c'è maggiore rischio di tagliare attraverso qualche propaggine tumorale. La profondità dell'incisione deve essere leggermente eccedente quella attesa di sviluppo della neoplasia, fino ad un piano tessutale idoneo ad un'eventuale successiva chiusura. Nel caso di tumori dermici si arriva fino al tessuto adiposo e nelle lesioni dello scalpo fino al piano sottogaleale. Quando si prevede di fare guarire per seconda intenzione è meglio fare incisioni più superficiali, anche se ciò comporta l'esecuzione di più approfondimenti. Portando la lama in posizione orizzontale, si procede verso il centro della lesione e si continua fino alla completa rimozione dello strato, prestando attenzione affinché tutta la sezione abbia spessore uniforme. In questo modo si ottiene un solo pezzo concavo.La forma a scodella è fondamentale per appiattire il frammento ed ottenere sezioni orizzontali continue lungo tutto il pezzo asportato.Alcuni specialisti preferiscono usare delle forbici, specie quando si tratta di aree particolari (palpebre, scroto) o quando si tratta di tessuto muscolare o adiposo. Particolare cura va posta a non risalire col taglio nei tessuti più superficiali al di sopra dello spessore dello strato da togliere, perché si potrebbero creare delle discontinuità nelle fasi successive. Se l'operatore si accorge in tempo del difetto, può retrarre leggermente la lama e riprendere seguendo il piano corretto, mantenendo il frammento attaccato ad un peduncolo. Se invece si accorge dopo aver già rimosso il primo strato, il frammento va comunque tolto, processato e mappato, come tutti gli altri, ma non è considerato appartenente allo strato successivo. L'evenienza va riportata sullo schema e segnalata al tecnico che esegue le sezioni.Prima di asportare lo strato di tessuto, si controlla la corrispondenza delle incisioni e l'adeguatezza dello schema riportato sul foglio di carta. Il disegno viene chiamato usualmente Mohs map e riproduce la forma della ferita dopo la rimozione del primo strato.Le dimensioni del disegno devono essere uguali o maggiori del reale, per una maggiore chiarezza durante le fasi successive.Il tessuto prelevato viene posto su un piano d'appoggio (di vetro o di materiale plastico) e diviso in frammenti di dimensioni adatte ad un vetrino istologico; in genere si effettua una griglia ad incisioni radiali. I frammenti vengono poi numerati in senso orario con numeri arabi sulla mappa di riferimento. La colorazione dei margini dei frammenti è un passo molto delicato, essenziale per mantenerne l'orientamento, differenziarli tra loro e correlare reperti istologici e mappa.Essa va fatta nel modo più semplice possibile, per evitare errori durante l'interpretazione dei vetrini. In commercio sono disponibili kit appositi di cinque colori vitali : rosso, blu, nero, giallo e verde. Il numero dei coloranti utilizzati e la scelta del bordo da colorare dipendono dal numero di frammenti e dalla loro forma. La suddivisione in frammenti e l'applicazione dei coloranti diventano momenti che richiedono particolare cura, al fine di ottenere una rappresentazione al contempo precisa e facilmente intellegibile.Tutto quanto va accuratamente riportato sullo schema in dimensioni naturali o maggiori (ottimale sarebbe l'utilizzo di carta millimetrata). I frammenti vanno disposti in senso orario, da destra a sinistra oppure dall'alto verso il basso e numerati con numeri arabi. I colori possono essere identificati con pennarelli di identico colore. Inoltre, per facilitare il riconoscimento, è bene riportare sempre, a lato del foglio, la legenda.Sulla Mohs map si riproduce, sempre in scala normale o maggiore, lo schema della ferita chirurgica, con tutti i riferimenti. La forma e la sede dei frammenti tolti negli stadi successivi non risulta sempre facilmente comprensibile dal disegno; per tale motivo si consiglia di segnarli mantenendo sempre come schema di base l'incisione iniziale.I frammenti del pezzo operatorio numerati e con i margini colorati con inchiostri resistenti alle procedure per l'allestimento dei preparati istologici, vengono posti sul foglio di carta sul quale è disegnato il mappaggio della lesione, con la stessa disposizione raffigurata nella mappa. Il tutto viene quindi posato su un vassoio e trasportato immediatamente al laboratorio di istopatologia.A questo punto iniziano a differenziarsi due tecniche, la tecnica di Mohs diretta e quella differita. La tecnica di Mohs tradizionale o diretta, prevede che ogni frammento venga capovolto e trattato con poche gocce di mezzo di inclusione OCT (Optimum Cutting Temperature) o simili, ed è quindi adagiato sull'apposito supporto del criostato con l'ipoderma (cioè con il margine profondo del pezzo) disposto verso l'alto. Una volta perfettamente congelato, il pezzo è tagliato con sezioni seriate di 5-7 μm, passanti per un piano orizzontale e quindi parallele alla superficie epidermica 141 .Le sezioni seriate criostatiche sono colorate con ematossilina-eosina rapida.All'occorrenza, in particolari situazioni, si usano tecniche immunoistochimiche per le citocheratine o per altri marcatori specifici (es : CD34 per DFSP, ecc.), su materiale incluso.Le sezioni ottenute sono esaminate da un istopatologo, il quale valuta: a) la presenza di neoplasia e il suo tipo istologico; b) la positività o meno del margine profondo (quindi in assoluto della prima sezione ottenuta da ogni pezzo); c) la positività o meno dei margini laterali, contrassegnati da colorazioni diverse.La presenza di isole neoplastiche va riportata sulla mappa con colore rosso, in caso di localizzazione lungo uno dei margini laterali e con colore nero in caso di presenza sul margine profondo del pezzo. In tal modo il chirurgo avrà una rappresentazione immediata dei punti in cui dovrà effettuare un ulteriore allargamento. Se questa è l'evenienza, si dovrà procedere ad un'ulteriore escissione, solo in corrispondenza delle sedi indicate dal patologo. Le exeresi successive (o stadi o strati) vengono numerate con numeri romani.La lettura dei preparati a fresco richiede esperienza e può non sempre essere affidabile come nel caso delle sezioni da materiale incluso in paraffina. Infatti le creste epidermiche o le strutture annessiali (ad esempio follicoli piliferi) tagliate trasversalmente, possono essere scambiate con noduli neoplastici; inoltre, può risultare difficile riconoscere cellule neoplastiche nel contesto di focolai flogistici o cicatriziali.Gli allargamenti chirurgici per la rimozione delle porzioni di tessuto neoplastico ancora presente, a livello dei margini o del fondo dei singoli frammenti numerati del pezzo operatorio, nonché il loro esame microscopico a fresco, vanno ripetuti fino a completa radicalizzazione dell'intervento.