Fino all'inizio del Novecento l'incannulamento venoso, così come quello arterioso, è stato una metodica utilizzata per valutare rispettivamente la pressione venosa centrale e quella arteriosa 1 . E' del 1929 l'idea di sfruttare la medesima tecnica per la somministrazione di farmaci in emergenza 2 e successivamente per la nutrizione parenterale e la terapia endovenosa.In origine venivano utilizzati solo cateteri venosi periferici, quindi aghi o agocannule inseriti in vene periferiche degli arti superiori o inferiori.In seguito, negli anni '60, ci si rese conto dei limiti dell'accesso venoso periferico, tra i quali il fatto di costituire un accesso instabile e di breve durata, di comportare un rapido esaurimento delle vene disponibili e di impedire o limitare la somministrazione di determinate sostanze lesive o irritanti sull'endotelio vasale (soluzioni ipertoniche, sali di potassio, alcuni chemioterapici antiblastici o antibiotici).Furono quindi introdotti i primi cateteri venosi centrali 3 : il termine si riferisce al posizionamento, indipendentemente dalla via di accesso, di un catetere la cui punta deve essere posizionata in vena cava superiore, in atrio destro o alla loro giunzione.1 Le prime notizie documentate nella storia del cateterismo sono del 1773 quando il sacerdote tedesco S.Hales fissò un tubicino di vetro nella vena giugulare di un cavallo, mentre risalgono agli inizi del Novecento i primi tentativi di incannulamento arterioso e venoso eseguiti sull'uomo da parte del tedesco Bleichoder. 2 L'idea venne al tedesco Forssman, il quale incannulò su se stesso una vena periferica del gomito, riuscendo per primo a documentare con un esame radiografico il posizionamento della punta in atrio destro. 3 L'uso clinico di accessi venosi centrali fu per la prima volta descritto da Aubaniac nel 1952, che sperimentò l'incannulamento della vena succlavia in soldati feriti sul campo di battaglia.Per tali cateteri furono studiati ed applicati diversi metodi di inserzione e vari materiali:• per quanto concerne la via di accesso inizialmente si utilizzarono non solo la vena giugulare (interna o esterna) e la vena succlavia, ma anche vene periferiche, come le vene basilica e cefalica del gomito o la safena in età pediatrica. Tale approccio consentiva un'inserzione scevra di complicanze legate all'inserzione (ad esempio non vi era rischio di pneumotorace), ma presentava degli svantaggi, tra i quali un'elevata percentuale di malposizioni, di occlusioni (in quanto i cateteri, essendo molto lunghi, offrivano un'alta resistenza al flusso) e di tromboflebiti (legate al materiale -polivinilcloruro, teflon-di cui erano costituiti e alle loro dimensioni). Di conseguenza la via di elezione divenne la vena giugulare interna o esterna o la vena succlavia, nonostante esistano tuttora particolari cateteri venosi centrali introdotti da vene periferiche, come sarà meglio spiegato in seguito. Anche a riguardo del metodo di inserzione del catetere nella vena furono applicati diversi sistemi: inizialmente i cateteri venivano inseriti chirurgicamente mediante preparazione diretta della vena (la cosiddetta "venolisi"), mentre successivamente si sviluppò la tecnica della venipuntura percutanea.• a proposito dei materiali utilizzati questi, negli anni '60 e '70, erano molto vari (polietilene, polivinilcloruro, teflon, poliuretano); successivamente alcuni furono abbandonati per motivi di tossicità, instabilità, eccessiva rigidità o bassa biocompatibilità ed oggi i cateteri utilizzati sono fondamentalmente in poliuretano (soprattutto poliuretani alifatici di nuova generazione) o in silicone, 4 materiali ottimi per biocompatibilità, elasticità, flessibilità e resistenza all'usura. La successiva svolta avvenne negli anni '70 quando l'evoluzione delle metodologie di cura portò alla diffusione dell'uso clinico degli accessi venosi centrali a medio e a lungo termine.Fu Broviac, nel 1973, il primo a sperimentare l'uso di un catetere in silicone impregnato di bario, la cui parte prossimale veniva vincolata in un tunnel sottocutaneo, utile sia per l'ancoraggio del catetere sia, soprattutto, per la difesa dalle infezioni: la presenza del tunnel, insieme al materiale di cui il catetere era costituito, ne garantiva la permanenza in situ per periodi prolungati (1).La prima modifica al catetere di Broviac fu introdotta da Hickman nel 1979: il catetere originale venne riproposto con un diametro maggiore così da permettere anche le infusioni necessarie per il trapianto di midollo osseo (2).La successiva modifica fu l'introduzione di cateteri a doppio o triplo lume, in modo da rendere possibile l'infusione contemporanea di più farmaci, con un minore rischio di precipitazione delle sostanze somministrate.Infine, nel 1982, vennero introdotti i sistemi totalmente impiantabili, in cui il catetere viene collegato ad un reservoir posizionato sottocute in una tasca creata appositamente che può essere raggiunta tramite un ago (3).Alla base della diffusione dei cateteri a medio e a lungo termine vi era l'esigenza, soprattutto nel campo della chemioterapia e della nutrizione parenterale, di avere a disposizione cateteri caratterizzati dai seguenti elementi:-stabilità dell'accesso venoso; -possibilità di un uso discontinuo; -durata teoricamente illimitata; -protezione dalle complicanze infettive e trombotiche.La sostanziale caratteristica che distingue la nuova categoria di accessi venosi dai precedenti (accessi venosi centrali a breve termine) non consiste nella loro maggiore durata e stabilità, ma nella possibilità di essere utilizzati in modo discontinuo. Da ciò deriva la diversa destinazione dei due gruppi di cateteri: quelli a breve termine sono infatti riservati al paziente ospedalizzato, nel quale quasi tutte le infusioni vengono effettuate in modo continuo, mentre quelli a medio e a lungo termine possono essere utilizzati in ambito domiciliare, ambulatoriale o di day-hospital, o nei pazienti con periodi intermittenti di ospedalizzazione, e comunque quando si prevede una durata della terapia endovenosa superiore a 2-3 mesi o addirittura a tempo indeterminato. Dal momento della loro introduzione i cateteri venosi centrali a media e soprattutto a lunga permanenza hanno avuto un esteso utilizzo, rivelandosi un supporto indispensabile per la somministrazione della chemioterapia, della terapia di supporto, della nutrizione parenterale prolungata, degli emoderivati e per l'esecuzione dei controlli ematologici. Appare quindi evidente come un campo in cui tali cateteri rappresentino un presidio chirurgico insostituibile sia quello dell'oncologia, tanto più quella pediatrica, in cui vanno ad assumere anche un altro ruolo di estrema rilevanza da un punto di vista psicologico: da una parte liberano i bambini dalla paura e dall'ansia della puntura venosa, dall'altra consentono loro il completo utilizzo dei quattro arti e quindi una buona libertà di movimento.Riporto nella seguente tabella i vantaggi e gli svantaggi dei cateteri venosi periferici (CVP) e centrali (CVC). 