La frequenza dei portatori HBsAg-positivi tra i pazienti emodializzati nei paesi sviluppati è bassa ma non trascurabile (0-7%), mentre resta ancora elevata nei paesi in via di sviluppo (10-20%). Come sempre l'uso prolungato di tale farmaco si associa positivamente con la selezione di mutanti resistenti.Numerosi aspetti restano però ancora dibattuti come il timing ottimale per cominciare l'antivirale, la durata del trattamento e il ruolo della profilassi.Per quanto riguarda l'utilizzo degli IFNs, essi erano stati inizialmente considerati per il trattamento dell'epatite B post-trapianto renale, ma pochi portatori conclamati ottennero risultati incoraggianti.Peraltro nei soggetti immunodepressi trapiantati l'uso dell'IFN è complicato dal rischio di rigetto e pertanto ormai abbandonato. Può invece essere somministrato nei pazienti con epatite cronica B emodializzati [53,215].Nel trapianto di cuore e polmone la prevalenza dell'HBV non differisce molto da quella riportata nella popolazione generale (intorno al 4%) [217].Questo dato è nettamente inferiore rispetto a quello derivato da studi effettuati negli anni 80' (13-17%) [218][219][220].Infatti gli attuali programmi di vaccinazione anti-HBV e la rigorosa allocazione degli organi in base alle caratteristiche virologiche del donatore e del ricevente, hanno permesso di ridurre il rischio di infezione nella popolazione sottoposta a trapianto cardiaco o polmonare.In questi pazienti la storia naturale dell'infezione da virus B risulta alquanto aggressiva, con un decorso più rapido e aggressivo dell'epatopatia HBV-correlata e una tendenza ad evolvere verso la cronicizzazione [217].Il rischio di riattivazione post-trapianto nei portatori inattivi supera il 50%, mentre nei riceventi anti-core la sieroreversione si sviluppa in meno del 5% dei casi [197,213,214,217,221,222].Anche in questo contesto la lamivudina si è dimostrata efficace nel negativizzare la viremia e normalizzare le transaminasi.Allo scalare del farmaco il rebound virologico e la recidiva sono però quasi la regola.Il trattamento prolungato va, come al solito, attentamente valutato bilanciando i vantaggi derivanti dalla riduzione delle complicazioni (HCC, cirrosi) e della mortalità con il pericolo di selezionare varianti YMDD con conseguente progressione della malattia epatica [215].Attualmente dunque le indicazioni nell'ambito dei trapianti di organi solidi, escluso il fegato, sono [53]: nei riceventi portatori attivi terapia sia nel pre-trapianto, con analoghi nueclos(t)idici o interferone se tollerato, che nel post-trapianto solo con analoghi nucleos(t)idici dato l'alto rischio di rigetto correlato all'uso dell'IFN; nei riceventi portatori inattivi monitoraggio biochimico e virologico nel pre-trapianto con avvio di una immediata terapia nel caso di riattivazione della malattia; nel post-trapianto è indicata una profilassi universale [213]; nei riceventi portatori occulti monitoraggio dell'HBsAg con eventuale profilassi mirata o terapia in caso rispettivamente di sieroreversione o riattivazione epatitica; nei pazienti HBsAg-negativi che ricevono il trapianto da un donatore anticore positivo il rischio di trasmissione dell'epatite B è trascurabile, senza alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza a 5 anni del paziente o dell'organo tra i trapiantati da donatore anti-core positivo o da donatore anti-core negativo (80.8% vs 82.8%) [222].Viene in questi casi raccomandato il monitoraggio dell'HBsAg ogni 3-6 mesi o in caso di movimento delle transaminasi.La profilassi non è indicata dato il basso rischio (< 5%) di epatite B in riceventi HBsAg-negativi accoppiati con un donatore anti-core positivo.Pertanto organi anti-core positivi dovrebbero essere allocati in ogni ricevente poiché il beneficio a cui conduce il trapianto supera il trascurabile rischio di trasmissione del virus B [222]; in caso di organi provenienti da donatori HBsAg-positivi e HBeAgnegativi il rischio di trasmettere l'infezione ai riceventi è nullo o minimo se questi riceventi sono immunizzati (anti-HBs-positivi).La lamivudino-profilassi risulta comunque efficace nel controllo posttrapianto dell'epatite B [208,209].In caso invece di donatore contemporaneamente positivo per l'HBsAg e l'HBeAg il rischio di trasmissione dell'infezione è molto elevato in assenza di profilassi, la quale risulta pertanto fortemente indicata [208].