Allo stesso modo è importante ricordare che i fitoterapici, ad esempio, sono in grado di causare gli stessi effetti collaterali dei farmaci di sintesi, in quanto derivano da erbe e piante che contengono numerose molecole attive, assimilabili come effetti a quelle sintetiche. Inoltre in molti paesi i prodotti di origine vegetale non sono sottoposti a nessun tipo di controllo da parte della Federal Drug Administration, al contrario dei farmaci convenzionali, e di conseguenza ci sono più rischi di contaminazione o adulterazione del prodotto. Ad esempio l'Aristolochia fangchi, un'erba cinese incorporata per errore in un preparato per perdere peso, è stata associata all'insorgenza di neoplasie genito-urinarie ( 136 E ancora: il Piper methysticum, un'erba ad azione ansiolitica, è stata messa in relazione con casi di insufficienza epatica (139) e l'ephedra è stata collegata con l'insorgenza di stroke (140).La questione della sicurezza delle CAM dovrebbe essere di primaria importanza quindi per chiunque pratichi la professione medica e, a maggior ragione i pediatri dovrebbero conoscere gli effetti collaterali ai quali i loro piccoli e inconsapevoli pazienti potrebbero andare incontro.È noto che le famiglie a volte sostituiscono i trattamenti convenzionali con quelli non convenzionali (141). Il movimento verso il trattamento multidisciplinare in pediatria ha inoltre dato nuove possibilità ai pediatri di collaborare con esponenti delle medicine alternative, come chiropratici, massaggiatori, naturopati o agopunturisti (142,143). Date queste premesse, la questione viene a riguardare l'uso, clinico e legale, appropriato delle CAM in ambito pediatrico. Ad esempio, i pediatri LE CAM devono chiedersi, non solo quale sia l'efficacia e la sicurezza dell'uso di integratori dietetici nei loro piccoli pazienti, ma anche quale effetto avrà la terapia sulla coesione famigliare, sull'identità culturale, sul credo spirituale, sulla ripresa e sull'efficacia stessa (144). Nel 2001 la AAP, American Academy of Pediatric, ha suggerito cautela ai pediatri che utilizzavano queste terapie(145). Dati aggiuntivi riguardanti le interazioni tra farmaci fitoterapici e farmaci tradizionali e altre questioni di sicurezza hanno complicato ulteriormente il quadro(145-148). Questo ha dei risvolti legali (149) ed etici (150,151). In aggiunta a questa complessità ci sono stati recentemente degli sviluppi di regolazione e professionali, come una issuance del rapporto della commissione della Casa Bianca (152) sulla politica sulle medicine complementari e alternative, sviluppato dalla Federation of State Medical Boards ( 153) per le linee guida per i clinici sull'uso delle CAM e dall'Institute of Medicine's committee sull'uso delle CAM da parte del pubblico americano (154).Alcuni cases report mettono in luce degli effetti avversi legati all'uso delle CAM: scottature chimiche provocate dall'applicazione topica di aceto in un neonato (155) una ipermagnesemia fatale in un bambino trattato con una terapia di megavitamine e megaminerali (156), una insufficienza multi organo dopo ingestione di olio di menta romana in un te alle erbe in un bambino di 2 anni (157), lo sviluppo di encefalopatia causata da fitoterapici (158), una quadriplegia susseguente a manipolazione chiropratica in un bambino con torcicollo congenito (159), la progressione tumorale in 2 pazienti pediatrici che ricorrevano all'uso di supplementi dietetici e cartilagine di squalo per trattare il tumore (141), intossicazione da piombo dopo ingestione di supplementi dietetici durante il trattamento di un guaritore tradizionale per eliminare dei sintomi addominali (160); una brucellosi iatrogena nel trattamento dell'artrite cronica giovanile con iniezione intradermica di rimedi folcloristici (161) effetti collaterali o esacerbazione della sintomatologia causati dall'omeopatia (162)(163)(164), e, aneddoticamente sviluppo di botulismo infantile dopo ingestione di una camomilla di produzione casalinga (165). Sono stati inoltre descritti casi di riscontro di concentrazioni potenzialmente tossiche di cadmio (166) o arsenico (167) in alcuni rimedi omeopatici e effetti discariocinetici per la Aristolochia (168). È riportato un caso di pancreatite acuta in seguito alla somministrazione di un complesso omeopatico contenente 19 ingredienti diversi (169) LE CAM Altri esempi di effetti collaterali associati all'uso in specifico di fitoterapici (sono riportati nelle tabella seguente): una colite fatale in un bambino di 4 anni in seguito all'esposizione a un alcaloide contenuto in Chelidonium majus (170), un'insufficienza epatica fatale in un neonato messa in relazione con l'assunzione da parte della madre durante la gravidanza di un the a base di erbe contenente 0,6 mg di alcaloidi pirrolizzinici (171), il caso di androgenizzazione in un neonato in seguito al'assunzione di ginseng siberiano da parte della madre in gravidanza (172), alcuni casi di bradicardia e depressione respiratoria in neonati in seguito al sovradosaggio non intenzionale del rimedio cinese Jin Bu Huan contenente un'alta percentuale di tetraidropalmatina (173), un'ustione in un bambino di 6 mesi a cui il padre ha strofinato uno spicchio d'aglio sui polsi (174) e la comparsa in una bambina di sei anni di un'ulcera necrotica di un piede sui cui la nonna aveva strofinato uno spicchio d'aglio (175) due casi di tossicità fatale in due bambini che avevano assunto da 90 a 120 ml di the alla menta alla menta per le coliche (176) e infine un caso di metaemoglobinemia in un lattante di 5 settimane trattato con gomma assafetida (Ferula assafoetica) (177).Oltre a questi effetti collaterali, i fitoterapici sono in grado, in una notevole quantità di casi, di determinare delle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche con molti farmaci convenzionali (178). Molto spessi i pazienti insieme ai farmaci prescritti dal medico, si autosomministrano vitamine o erbe che potrebbero interagire tra loro. Sfortunatamente l'esatta prevalenza di queste interazioni è sconosciuta, poiché i dati sperimentali sono limitati e i cases report sono scarsi.In una revisione di Fugh-Berman (179) l'analisi dei dati pubblicati rivela che in molti articoli mancano informazioni cruciali sulla relazione temporale tra l'assunzione dei LE CAM farmaci e delle erbe e sulla identificazione dell'erba coinvolta; è altresì vero che spesso l'etichetta del prodotto non riporta tutti i componenti (180).In alcuni preparati di erbe cinesi sono state ritrovate tracce di farmaci convenzionali, come il paracetamolo, l'indometacina, il prednisolone o la caffeina (181) e alcune erbe asiatiche erano contaminate con metalli pesanti (182).Alcuni casi di interazioni farmacologiche sono riportate anche in ambito pediatrico, come riportato in tabella. In letteratura si trovano alcuni dati riguardanti l'azione antiaggregante di ginkgo, aglio, ginseng e ginger e quella anti-coagulante di alcune erbe contenenti cumarina, quali il trifoglio rosso e la camomilla. Questi farmaci possono ovviamente interagire con gli anti-infiammatori non steroidei e causare un aumentato rischio di sanguinamenti (183). Al contrario le interazioni tra prodotti fitoterapici e l'acetaminofene sono rare, infatti viene riportata questa possibilità solo per il ginkgo (184) e i supplementi contenenti derivati cumarinici, come appunto la camomilla e il trifoglio rosso (185). È anche ragionevole ipotizzare che l'uso del paracetamolo associato a prodotti erboristici contenenti salicilati (meadow-swheet e willow) possa dare nefrotossicità ( 186) mentre una sua associazione con l'echinacea (187) o kava (188) potrebbe portare a una epatotossicità. Inoltre si possono verificare delle interazioni a carico del sistema nervoso centrale con l'associazione di oppioidi e fitoterapici ad azione sedativa (valeriana, kava, camomilla) (186). Le noce di Areca catechu (betel) contengono arecolina, un alcaloide colinergico che interagisce con il prednisolone e con il salbutamolo (189) causando un inadeguato controllo dell'asma.Ci sono dati che riportano l'aumento della biodisponibilità della teofillina quando associata a chilli pepper (190). Il St John's wort ( Hipericum perforatum), che è usato prevalentemente negli stati depressivi, è un induttore enzimatico che causa l'incremento di diversi citocromo ossidasi (come ad esempio del CYP3A): è in grado di accelerare il metabolismo di molti farmaci convenzionali (191), incluso l'indinavir (un farmaco antiretrovirale, inibitore delle proteasi) (192), l'irinitecan (un chemioterapico, inibitore delle topoisomerasi) (193,194), la ciclosporina (uno dei più potenti immunosoppressori, usato come farmaco anti-rigetto nei trapianti d'organo (195,196) e la teofillina. Interagisce anche con il metabolismo degli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI's) (197). Inoltre assumere questo fitoterapico in associazione agli estro progestinici causa un aumento dei sanguinamenti LE CAM intermestruali e il rischio di gravidanze inattese (198,199). Erbe con azione immunomodulatrice, come la liquirizia e l'echinacea, lo zinco e la vitamina E non dovrebbero essere prescritti in corso di terapia immunosoppressiva (200). Le erbe ad azione lassativa, quali la senna che contiene antranoidi, la cascara sagrada e l'aloe, accelerando il transito intestinale possono interferire cin l'assorbimento di alcuni farmaci (201).Per quanto riguarda invece le interazione tra i rimedi omeopatici e i farmaci convenzionali in letteratura non si trovano evidenze a riguardo, pur essendo stati descritti (133). E ancora, rispetto alle interazioni con supplementi dietetici, la letteratura riporta interferenze tra l'uso di olio di pesce e gli agenti antitrombotici (202) e nei pazienti diabetici non trattati con sulfuniluree altera il controllo metabolico (203). Infine l'assunzione di L-carnitina nei pazienti in terapia anticoagulante con acenocumaroli, causa un potenziamento dell'azione anticoagulante (133).