Il diabete mellito è un riconosciuto fattore di rischio maggiore per coronaropatia (Kannel, JAMA 1979), nonchè predittore di restenosi in seguito ad angioplastica con pallone o posizionamento di stent (Mehran, Circulation 1999; Cosgrave, J Am Coll Cardiol. 2006). I soggetti con diabete fronteggiano un rischio di infarto del miocardio da 2 a 3 volte superiore la popolazione generale, in altri termini equiparabile al rischio di coloro che hanno superato un pregresso infarto miocardico (Laakso, Diabetes 1999; Yusuf, Lancet 2004). Le numerose ricerche condotte sulla fisiopatologia della cardiopatia ischemica nel diabete hanno dimostrato come l'aumentata incidenza di eventi avversi è solo in parte attribuibile ai fattori di rischio frequentemente concomitanti (ipertensione arteriosa, obesità, dislipidemia, fumo di sigaretta), mentre hanno un ruolo cruciale le anomalie metaboliche proprie della condizione diabetica stessa (Schindler, Heart 2007;Creager, Circulation 2003;Selvin, Ann Intern Med 2004).Oltre ad un rischio ischemico aumentato e ad esordio precoce, gli effetti deleteri del diabete causano una riduzione nell'efficacia delle tecniche di rivascolarizzazione miocardica ed uno stato protrombotico (Flaherty, JAMA 2005;Alderman, J Am Coll Cardiol 2000). Si realizza per cui di fronte a questi pazienti un frequente problema decisionale. Le conoscenze che possano guidare le scelte terapeutiche nel diabete sono scarse e obsolete, nonostante questa patologia interessi il 25% dei pazienti sottoposti a PCI (Flaherty, JAMA 2005). Ad oggi tali informazioni sono state ricavate da studi di registro o da analisi di sottogruppo di trial clinici randomizzati, peraltro condotti per confrontare tecniche percutanee e chirurgiche ormai superate (Alderman, J Am Coll Cardiol 2000;Abizaid, Circulation 2001). I primi studi randomizzati controllati dedicati alla gestione della cardiopatia ischemica nei pazienti diabetici secondo l'attuale stato dell'arte sono tuttora in corso. Nell'attesa che questi risultati si rendano disponibili per orientare le decisioni cliniche verso strategie di comprovata superiorità, non può passare inosservato a chi si occupi di cure per il diabete che qualsivoglia 6. Discussione strategia venga considerata "superiore" difficilmente potrà essere al contempo definitiva.Questa consapevolezza tuttavia non è mai stata oggettivata in dati di letteratura, i quali infatti sono limitati a descrivere l'occorrenza di singoli eventi avversi dopo rivascolarizzazione miocardica dei diabetici.Implicazioni del presente studio.I diabetici trattati nella pratica di ogni giorno, rispetto ai pazienti selezionati per studi clinici, costituiscono una popolazione ad elevato profilo di rischio cardiovascolare, come dimostra nel nostro lavoro l'alta prevalenza di comorbidità e di eventi avversi pregressi. Pertanto, essi possono probabilmente essere considerati portatori di una delle più severe forme di cardiopatia ischemica. La presentazione più riscontrata è stata la sindrome coronarica acuta, coerentemente con le conoscenze consolidate circa l'instabilità della placca aterosclerotica nel diabete, e l'indagine angiografica spesso ha rivelato una patologia multivasale con frequente coinvolgimento dell'arteria coronarica discendente anteriore. La complessità di questi pazienti non selezionati può esser responsabile dei tassi di eventi avversi a breve e lungo termine (MACE intraospedalieri 9,5%; a 41,0 ± 12,2 mesi MACE 38,9% e mortalità totale 15,6%) superiori rispetto a quelli riportati da altri studi di registro condotti nel medesimo periodo (Ortolani, Circulation 2008). Nonostante la procedura indice avesse fornito una rivascolarizzazione completa (Ong, Circulation 2006, van den Brand, J Am Coll Cardiol 2002, come si evidenzia dal confronto fra media dei vasi malati e media dei vasi trattati (2,1 ± 0,8 vs 2,0 ± 0,7), e un valido intervento farmacologico di prevenzione secondaria fosse attuato alla dimissione per modificare i fattori di rischio (ACE-I nel 67% dei casi, β bloccanti nel 76%, statine nel 60%, antiaggreganti piastrinici nel 94%) (ESC, EASD Guidelines, 2007), ben oltre un terzo dei pazienti è andato incontro ad un primo reintervento percutaneo o chirurgico. A prescindere dall'approccio adottato al follow up come primo reintervento, restenosi intrastent e progressione di malattia su vasi precedentemente indenni hanno comportato la necessità di plurime rivascolarizzazioni (Kuntz, Circulation 1999). Abbiamo osservato l'esecuzione di successive angioplastiche in pazienti poi inviati al trattamento chirurgico e viceversa il ricorso a plurime rivascolarizzazioni percutanee in pazienti già sottoposti a bypass. Qualsivoglia successione di approcci alla rivascolarizzazione non ha garantito libertà da eventi avversi. La mancanza in letteratura di studi analoghi al presente, rende impossibile un confronto di questi risultati con altri dati basati sull'evidenza. In assenza di una strategia superiore rispetto alle altre, la scelta terapeutica deve essere individualizzata, guidata dal reperto angiografico nonchè dalle preferenze del paziente e ridiscussa ad ogni nuovo evento che si presenti nel corso della malattia. La problematica ricorrenza della cardiopatia ischemica pone per questi soggetti delle considerazioni oltre che di sopravvivenza anche di qualità di vita. In questa ottica l'angioplastica si dimostra oltremodo una risorsa irrinunciabile in quanto non espone ad eccessivi rischi procedurali ed è percepita meno invalidante rispetto ad un intervento chirurgico a cielo aperto.Come per gli end-point di efficacia anche in termini di sicurezza questa popolazione ad alto rischio ha riportato un lieve eccesso di eventi registrando 9 (2,1%) stent trombosi (angiograficamente definite). Se recenti meta-analisi hanno messo in discussione i risultati a lungo termine degli stent medicati (Spaulding, N Engl J Med 2007), nella nostra esperienza non ci sono state differenze nell'incidenza di stent trombosi in base al tipo di stent impiantati.Questo dato è particolarmente importante nel delicato contesto dei pazienti diabetici per i quali l'impiego degli stent a rilascio di farmaco costituisce ormai uno standard nella pratica clinica pur essendo ancora un indicazione "off-label" (ESC Guidelines for PCI, Eur Heart J 2005). L'utilità di questo device dovrebbe essere massima in pazienti con alto tasso di restenosi, ma al contempo il diabete è stato dimostrato essere un predittore indipendente di stent trombosi in soggetti trattati con stent medicati (Iakovou, JAMA 2005). Alla luce del nostro lavoro l'angioplastica coronarica, anche con l'impiego di stent a rilascio di farmaco, si può considerare una metodica sicura e relativamente efficace per ovviare alle ripetute esigenze di rivascolarizzazione che spesso hanno luogo in questa popolazione di pazienti.Nuove prospettive per la pratica clinica e la ricerca.Con la presente analisi degli eventi avversi ricorrenti si vuole affermare l'utilità, negli studi su pazienti con diabete mellito e concomitante coronaropatia, di una valutazione longitudinale degli end-point nel tempo. Tale indagine se protratta oltre l'occorrenza di un primo evento avverso consente di non dissipare una considerevole quantità di informazioni. Dai nostri risultati infatti è possibile ottenere un quadro più completo della risposta dei pazienti diabetici alle procedure di rivascolarizzazione percutanea, peraltro condizionata dalla contestuale patologia cronico-progressiva. E' stata dimostrata una significativa ricorrenza di rivascolarizzazioni dei vasi target o di altri vasi in un follow up medio di 41,0 ± 12,2 mesi, periodo lungo per uno studio di device, breve se rapportato alla durata della patologia diabetica (dell'ordine di decenni). Da queste considerazioni si comprende che il fenomeno da noi documentato possa assumere dimensioni ben più gravose nell'intera storia di malattia di una persona diabetica. E' quindi auspicabile che ulteriori studi più a lungo termine vengano condotti sulla base di questo disegno. Sarebbe inoltre opportuno, per poter valutare con maggiore accuratezza la successione nel tempo dei reinterventi, esaminare una popolazione più uniforme, vale a dire costituita da pazienti nello stesso punto del decorso della patologia.Dal punto di vista delle implicazioni cliniche dei trial attualmente in corso (Brooks, Am J Cardiol 2006;Farkouh, Am Heart J 2008;Kapur, Am Heart J 2005), anche qualora si venisse ad affermare il vantaggio in prima istanza di un approccio terapeutico sugli altri, tale assunto non potrà essere generalizzato agli eventi ripetuti, per i quali resterà imprescindibile la rivalutazione del caso volta ad una strategia terapeutica personalizzata.Dalla nostra osservazione dell'ingente necessità di ripetute rivascolarizzazioni nella coronaropatia diabetica si può supporre che la gestione percutanea, confortata da crescenti evidenze di sicurezza dei device e forte di sempre maggiore esperienza degli operatori, vedrà ampliare le proprie indicazioni.