Poiché il trattamento dell'insufficienza renale cronica terminale è uno tra i più onerosi e deve essere prolungato a vita, in letteratura numerosi Autori hanno affrontato questo argomento. I costi del trattamento non riguardano solo la strumentazione tecnica e i presidi, ma anche il personale, le infrastrutture, la formazione professionale e non, i costi sociali e le terapie concomitanti. Per quanto riguarda la dialisi domiciliare, è immediatamente evidente la riduzione del costo del personale, che può essere importante soprattutto nei paesi occidentali.In Italia, il rimborso corrisposto per ogni prestazione erogata è regolato dal Decreto Ministeriale 22/07/1996, che definisce le tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario.In seguito all'avvento dell'Euro, le tariffe sono state adeguate alla nuova valuta.In Italia, il rimborso offerto per l'emodialisi domiciliare in bicarbonato (101 €) corrisponde al 66% dello stesso trattamento in Centro (151,50 €) e all'80% di quello nei Centri ad Assistenza Limitata (126,25 €). Le tariffe subiscono ulteriori adeguamenti in caso si utilizzino materiali particolari, come le membrane molto biocompatibili (rispettivamente 116,50 €, 161,60 €, 146,45 €). Risulta quindi evidente come l'unico trattamento più economico rispetto all'emodialisi domiciliare sia la dialisi peritoneale nella forma più semplice (CAPD), il cui costo viene valutato di 50 € al giorno. E' necessario però considerare anche le spese necessarie per l'adeguamento dei locali e degli impianti idrico ed elettrico al domicilio e per l'addestramento. Per tali ragioni, il primo anno di trattamento può sembrare relativamente poco vantaggioso sotto l'aspetto economico, ma gli anni successivi il risparmio può diventare importante, come riportato anche nella letteratura internazionale . L'emodialisi domiciliare, sia con schemi convenzionali sia frequenti, è molto sviluppata in Australia e Nuova Zelanda, il 10% circa dei pazienti utilizza questo schema di trattamento. Se si aggiunge la percentuale di pazienti che praticano la dialisi peritoneale, un terzo dei pazienti in dialisi effettua il trattamento al domicilio in quest'area. L'Oceania è quindi una delle aree con la maggior proliferazione di studi, assieme al Canada, e da cui si può prendere spunto per iniziare nuovi programmi di emodialisi domiciliare. La ragione principale della decentralizzazione Australiana risiede nella vastità territoriale, con gli ospedali situati quasi totalmente lungo la Costa, con grave disagio per i pazienti delle regioni centrali.Secondo quanto riportato in una serie di lavori, lo sviluppo di Centri satellite ha reso possibile il trattamento anche per i pazienti che non erano in grado di affrontare il trattamento tra le mura domestiche. Inoltre, la possibilità di eseguire il trattamento senza impiegare gran parte delle scorte d'acqua della casa ha portato, assieme al possibile stress familiare e alle difficoltà tecniche, a preferire altre tipologie di trattamento, fino all'incirca al 2005, quando si assistette, nonostante l'importante urbanizzazione della popolazione, a una nuova ripresa del trattamento domiciliare, soprattutto per il rinnovato interesse alla dialisi notturna o quotidiana, con gli specifici benefici clinici ed economici (Kerr 2008).In sintesi, tenuto conto del rapporto rischi/benefici, nel momento in cui il paziente debba iniziare a pensare al trattamento sostitutivo, è oggi fortemente richiesto, anche tenuto conto delle disposizioni legali in tema di Consenso Se implementata come mezzo per ridurre i costi, la telemedicina rischia di diventare un sistema per manovrare macchine e attrezzature a distanza, dimenticandosi per così dire del paziente: non un sistema per espandere l'atto medico, ma per renderlo l'unico atto medico.Secondo l'accezione più accolta dalla classe medica, la telemedicina dovrebbe, al contrario, appoggiare l'atto medico ed aggiungere una valenza di sicurezza e contatto, senza sostituirsi all'atto medico stesso.In ambito più specifico, l'emodialisi domiciliare si è sempre sviluppata come trattamento orientato verso l'alta tecnologia. Per tale ragione, a differenza di altre terapie sul territorio, ha da sempre necessitato di uno stretto monitoraggio da parte del Centro "Casa Madre". Quest'ultimo è spesso un grosso Centro, ad alta tecnologia, non di rado di riferimento terziario. L'esigenza di controllo remoto è peraltro vecchia quanto la dialisi domiciliare ed ha seguito tutta l'evoluzione della tecnologia in tal senso. Dagli anni '70 si è, infatti, tentato di sviluppare hardware e software in grado di registrare ciò che avveniva durante la seduta dialitica e inviare i dati alla stazione di controllo centrale, in modo che medici e infermieri conoscessero la situazione del paziente in tempo reale.Inizialmente, la telemedicina era basata sulla comunicazione telefonica, e il medico riceveva richieste o misurazioni di segni vitali effettuate dal paziente stesso o dal care-giver. Va riportata in tal senso l'esigenza di un telefono privato registrato nelle prime norme per la dialisi domiciliare negli anni '70 in Italia. Con l'avvento, a partire dagli anni '90, di programmi di videoconferenza, si è progressivamente cercato di implementare la telemedicina con questi sistemi.Non senza problemi, i primi studi effettuati riportano soddisfazione da parte dei medici che hanno preso parte ai progetti. Nonostante alcuni limiti, come l'impossibilità all'esame fisico o la scarsa nitidezza delle immagini, la possibilità di osservare il paziente, di indicare la zona in cui veniva percepito ad esempio il sintomo, o avere maggiori informazioni dirette rispetto alla comunicazione telefonica, viene considerata preziosa per indirizzare in modo più preciso l'intervento medico (Harrison 1996).Il miglioramento dei mezzi di comunicazione, la riduzione dei costi e la diffusione di Internet hanno permesso lo sviluppo della telemedicina in molti ambiti clinici. Questo, assieme allo sviluppo di apparecchiature diagnostiche miniaturizzate e portatili, monitor remoti e sistemi di comunicazione visiva sempre più avanzati ed economici, ha facilitato le cure domiciliari, non solo per i pazienti con gravi comorbidità (Steven 2010), ma anche per i soggetti affetti da patologie croniche, portando a modifiche importanti nella professione medica.Molte discipline hanno sviluppato monitor on-line che comunicano direttamente al Centro di riferimento i valori critici del paziente. Si tratta spesso di discipline che richiedono alta tecnologia, come la Cardiologia, con la trasmissione degli ECG, i reparti di Radiologia, che trasferiscono intere indagini strumentali a centri satellite, o i reparti di fisiatria per guidare a distanza la riabilitazione soprattutto dopo interventi di chirurgia ortopedica.Poiché la dialisi più praticata a domicilio è quella peritoneale, i lavori recenti di telemedicina sono più sviluppati in questo campo. Le loro applicazioni e finalità sono diverse: per valutare l'abilità ad eseguire il trattamento, manifestando eventuali mancanze nell'utilizzo delle apparecchiature, la compliance, e per monitorare possibili problemi clinici dovuti a malfunzionamenti del catetere o a altre comorbidità (Corciulo 2009). Si è inoltre visto che l'assistenza, anche se a distanza, può migliorare in modo importante la qualità di vita dei pazienti, dei care-giver o dei parenti, che si sentono meno isolati e in ogni caso supportati in caso di allarmi e problemi durante il trattamento (Edefonti 2003).In ambito ospedaliero, il monitoraggio on-line, può essere utile anche in caso di insufficienza renale acuta, specialmente per i pazienti trattati in altri reparti, per la monitorizzazione in tempo reale di urea, temperatura, conducibilità del sodio, pressione arteriosa (Ronco 1999).Per quanto riguarda l'emodialisi domiciliare, un importante programma di telemonitoraggio è iniziato nel 1994 a Toronto, con i Dott. Uldall e Pierratos.Inizialmente i dati venivano trasmessi tramite la linea telefonica. Con lo sviluppo e la diffusione di Internet, è stata impiegata la connessione al web per la trasmissione e la ricezione delle informazioni necessarie alla sorveglianza (Hoy 2004).Da alcuni Autori, il monitoraggio remoto è stato considerato come essenziale soprattutto nei primi 3 mesi di trattamento al domicilio, per ovviare rapidamente ai problemi che il paziente e il partner posso incontrare nelle prime fasi, e per controllare la stabilità clinica e la compliance del paziente .L'impiego del monitoraggio on-line, seppure con metodiche ancora molto costose, può essere importante anche per predire episodi ipotensivi, valutando la riduzione del volume ematico durante le prime fasi di trattamento, per regolare la concentrazione ionica nel dialisato, o la temperatura corporea, o ancora per analizzare la cinetica dell'urea, deducendo l'efficienza dialitica in tempo reale (Locatelli 2005).Le opinioni non sono tuttavia concordi e l'implementazione dei sistemi di telemonitoraggio nell'emodialisi domiciliare è ancora una nicchia, appannaggio di pochi Centri, specie Canadesi. Infatti, se da un lato il telemonitoraggio può rappresentare un sistema di sicurezza per il paziente, dall'altro viene considerato reale il rischio di vicariare con la tecnologia una preparazione insufficiente, da cui l'adagio: "se c'è bisogno di telemedicina, non c'è spazio per la dialisi domiciliare". E' tuttavia opinione di molti Autori che il monitoraggio remoto del paziente possa abbattere una delle più importanti barriere psicologiche nello sviluppo di programmi di dialisi domiciliare e notturna, in quanto può rasserenare il paziente e sollevare almeno in parte dal peso delle responsabilità il care-giver (Cafazzo 2010).Più recentemente si sono sviluppati programmi di e-learning non solo a scopo clinico o per la formazione infermieristica, ma anche per l'educazione dei pazienti (Whitten 2008).La telemedicina ha un limite importante della gestione di dati sensibili, ed è quindi necessaria un'attenzione particolare alla tutela della privacy.Attualmente solo pochi Paesi hanno regolamentato chiaramente la telemedicina nella propria Legislatura (Francia, Canada, Australia). A livello europeo, il Consiglio d'Europa ha stilato delle raccomandazioni nel 1997 riguardo la protezione dei dati sanitari (Raccomandazione n.r (97) 5 del comitato dei ministri agli stati membri relativa alla protezione dei dati sanitari). L'Unione Europea regola la raccolta e la comunicazione dei dati, ma pone l'attenzione soprattutto sulla prevenzione dalla possibile intrusione di terzi non autorizzati nei database di dati sanitari, e sul trasferimento dei dati, che deve avvenire in piena sicurezza anche tra Nazioni.In Francia il 19 ottobre 2010 è entrato in vigore, dopo alcuni anni di sperimentazione, il decreto relativo alla telemedicina (Decreto n° 2010-1229 del 19 ottobre 2010). In Italia è stato presentato nel 1999 un disegno di Legge per la razionalizzazione e la diffusione dei servizi di medicina telematica, ma ad oggi manca una normativa specifica. Per far fronte ai problemi legati alla privacy, alla sicurezza dei dati e della loro trasmissione, e alla validità medico-legale delle consulenze telematiche, non basta affidarsi alla Legge sulla tutela della Privacy, ma è necessario consultare il nuovo Codice Deontologico. Secondo la Legge 196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali), il trattamento dei dati personali si deve svolgere nel rispetto di diritti, libertà e dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e all'identità personale. Un altro aspetto importante trattato è la gestione dei dati: devono essere esatti, aggiornati, pertinenti, completi e conservati solo per il tempo necessario e per gli scopi enunciati al momento della raccolta dei dati. Un paragrafo è dedicato al trattamento dei dati con strumenti elettronici, consentendolo solo in caso di: − autenticazione informatica, con procedure di gestione delle credenziali adeguate, al fine di poter risalire alla persona che ha compiuto atti illeciti; − utilizzazione di un sistema di autorizzazione; − aggiornamento periodico delle misure di protezione degli strumenti elettronici e dei dati rispetto a trattamenti illeciti di dati, ad accessi non consentiti e a determinati programmi informatici e manutenzione degli strumenti elettronici; − adozione di procedure per la custodia di copie di sicurezza, il ripristino della disponibilità dei dati e dei sistemi, tra cui l'adozione di tecniche di cifratura o di codici identificativi per determinati trattamenti di dati idonei a rivelare lo stato di salute o la vita sessuale effettuati da organismi sanitari.La Legge regola anche la trasmissione dei dati all'estero, ma per la validità medico-legale delle consulenze telematiche è necessario affidarsi alla Legge 59/97 (Delega al Governo per il conferimento di funzioni e compiti alle regioni ed enti locali, per la riforma della Pubblica Amministrazione e per la semplificazione amministrativa, detta Bassanini-uno), secondo cui "gli atti, dati e documenti formati dalla pubblica amministrazione e dai privati con strumenti informatici o telematici, i contratti stipulati nelle medesime forme, nonchè la loro archiviazione e trasmissione con strumenti informatici, sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge".Secondo quanto specifica il Codice di Deontologia Medica, è ammessa la possibilità di effettuare consulenza e la trasmissione dei dati anche per via telematica, in quanto "il medico curante deve proporre il consulto con altro collega o la consulenza presso idonee strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la documentazione in suo possesso, qualora la complessità del caso clinico o l'interesse del malato esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche".Non è invece codificata con precisione la gestione e l'eventuale trasmissione dei dati, salvo la necessità assoluta di anonimato, ai fini di ricerca.