Il farmaco si è dimostrato efficace nel controllo della LMC Ph+ (92) ed è stato registrato per il trattamento di pazienti risultati resistenti o intolleranti al trattamento con imatinib siano essi in fase cronica, accelerata o blastica (FA/CB). Nei pazienti con una malattia resistente in fase cronica, dopo un periodo di follow up di almeno due anni, la percentuale di risposta citogenetica maggiore e risposta citogenetica completa è stata di 53% e 47% rispettivamente (96) (97); la sopravvivenza libera da progressione di malattia è stata del 80%, mentre la sopravvivenza generale del 90%. Il trattamento con dasatinib in pazienti con o senza mutazioni ha generato una quota di risposta e di sopravvivenza libera da malattia rispettivamente del 70% e 80%.Nilotinib (AMN 107, Novartis) è un derivato aminopirimidinico analogo di imatinib, ma con una potenza 10-50 volte superiore contro wild-type BCR-ABL ed è attivo contro le principali mutazioni resistenti a imatinib (98). Diversi studi ne hanno dimostrato l'efficacia e la tollerabilità e hanno portato all'approvazione anche di nilotinib come trattamento della LMC in pazienti intolleranti o resistenti a imatinib in fase cronica o accelerata (99) (100). Kantarjian e colleghi, su una casistica di 321 pazienti con LMC in fase cronica resistenti o intolleranti a imatinib, hanno riportato una frequenza di risposte citogenetiche maggiori in quasi il 60 % dei pazienti e di risposte citogenetiche complete in oltre il 40% (101).La sopravvivenza generale è stata del 95% con una sopravvivenza libera da malattia del 64%. Non sono state identificate differenze tra pazienti con e senza mutazioni.Nilotinib è approvato a un dosaggio tra 300 e 400 mg due volte al giorno e deve essere assunto lontano dai pasti.Bosutinib è un altro inibitore di seconda generazione, dapprima approvato come seconda e terza linea di terapia per pazienti resitenti o intolleranti a Imatinib, in uno studio di fase II che ha riportato un tasso di MCR del 48% in soggetti resistenti a Imatinib (102) (103). E' stato poi testato in prima linea nello studio BELA alla dose di 500mg versus imatinib, in grado di condurre a un tasso superiore di MMR a 1 anno (41% vs 27%, ma a una CCR del tutto comparabile a quelle ottenute con Imatinib (70% vs 68%) (102).Le ottime risposte ottenute con gli inibitori di seconda generazione si sono rivelate inoltre potenzialmente durature: l'analisi intention-to-treat effettuata su 119 pazienti trattati in seconda linea con 2G-TKI (91 pazienti con dasatinib, 25 con nilotinib e 3 con bosutinib) ha dimostrato una OS dell''81% e una EFS del 35% dopo 4 anni di follow-up (104).Dasatinib e nilotinib si sono quindi dimostrati molto efficaci e in grado di aumentare la sopravvivenza nei pazienti in cui imatinib ha fallito o non è stato tollerato. Tali risultati hanno portato i 2 farmaci ad essere studiati e poi approvati come trattamenti di prima linea nella LMC (105) (106).