Il rivaroxaban è un inibitore diretto, reversibile ed altamente selettivo del fattore X attivato della coagulazione (Xa), in grado di legarsi ad esso sia nella sua forma libera sia a livello del complesso della protrombinasi e del coagulo; l'inibizione di tale fattore interrompe la via finale comune della cascata coagulativa, con conseguente mancata formazione di trombina (Fig. 11, pag. 28) (125).La concentrazione plasmatica di rivaroxaban raggiunge un picco 2-3 ore dopo l'assunzione orale in concomitanza del pasto serale. L'emivita del farmaco è di circa 9-12 ore e il legame farmacoproteico elevato (92-95%, prevalentemente con l'albumina), fattore che rende solo parzialmente dializzabile il farmaco (168).Il rivaroxaban è substrato della glicoproteina-P ed è metabolizzato a livello epatico dai citocromi CYP3A4 e CYP2J2 (125). Pertanto, presenta interazioni con potenti induttori o inibitori di tali proteine, che possono alterarne in maniera considerevole la biodisponibilità o l'emivita, riducendone l'effetto terapeutico o rafforzandone l'effetto tossico (127). Nei pazienti trattati con rivaroxaban non è raccomandata la somministrazione di antimicotici imidazolici (ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo) e di inibitori delle proteasi (ad es. ritonavir), Dovrebbe essere evitata la somministrazione di dronedarone, rifampicina, fenitoina e carbamazepina. (95,160,169). L'escrezione dei metaboliti del rivaroxaban avviene prevalentemente per via renale (66%), ma la quantità di forma immodificata che passa nelle urine è bassa e rappresenta solamente il 33% dell'escrezione totale del farmaco (125). La somministrazione di rivaroxaban è controindicata in caso di patologie epatiche associate a coagulopatia e a rischio emorragico clinicamente significativo (compresa cirrosi stadio Child-Pugh B-C), non è raccomandata in soggetti con ClCr inferiore a 15 ml/min e deve essere eseguita con cautela in pazienti con funzionalità renale gravemente compromessa (ClCr 15-30 ml/min) (160,169). L'efficacia del rivaroxaban per la prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti affetti da FA è stata valutata nello studio ROCKET-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), nel quale 14.264 pazienti affetti da FA non valvolare (età mediana: 73 anni) sono stati randomizzati a ricevere rivaroxaban 20 mg/die (ridotto a 15 mg/die nei pazienti con ClCr 30-49 ml/min), oppure warfarin con aggiustamento della dose in base ai valori di INR (target: 2,0-3,0) (147). I pazienti inclusi in tale studio presentavano un rischio tromboembolico maggiore rispetto a quelli valutati nello studio RE-LY (pazienti con CHADS 2 ≥3: 87% vs. 32%; pregresso ictus o TIA: 55% vs. 20%; età media più avanzata); inoltre, il TTR per i pazienti in trattamento con warfarin era significativamente inferiore rispetto a quello di altri studi clinici analoghi (media: 55%).Nell'analisi intention-to-treat il rivaroxaban è risultato non inferiore rispetto al warfarin nella riduzione di ictus e di tromboembolie sistemiche, con un numero di eventi emorragici sovrapponibile, mentre nell'analisi per-protocol on-treatment si è rivelato superiore (riduzione del rischio: 21%). Analogamente al dabigatran, il rivaroxaban è risultato associato ad una significativa riduzione dei sanguinamenti intracranici e delle emorragie fatali, ma gravato da un tasso di emorragie maggiori sovrapponibile per i due gruppi di trattamento (147). L'analisi del sottogruppo di 6.164 pazienti di età superiore o uguale a 75 anni ha mostrato risultati sovrapponibili a quelli della popolazione generale, ovvero la non inferiorità del rivaroxaban rispetto al warfarin nella riduzione del rischio di ictus ischemici ed emorragici e un profilo di sicurezza dal punto di vista dei sanguinamenti maggiori analogo (147,170).Attualmente, in Italia, il rivaroxaban è approvato per la prevenzione dell'ictus e dell'embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da FA non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio: insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa, età superiore o uguale a 75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o TIA (160,169).Il rivaroxaban è prescrivibile nei pazienti affetti da FA non valvolare mediante Piano Terapeutico di competenza specialistica (riservato a cardiologi, internisti, neurologi, geriatri ed ematologi dei centri TAO) secondo le direttive AIFA del 2014, in pazienti con almeno una delle seguenti condizioni (160):1. Punteggi CHA 2 DS 2 -VASc>3 e HAS-BLED>3 2. TAO con AVK e TTR negli ultimi 6 mesi ≤60% 3. Difficoltà oggettive ad eseguire i controlli dell'INR.La posologia standard del rivaroxaban per la prevenzione degli eventi tromboembolici in pazienti affetti da FA non valvolare è di 20 mg/die per os a stomaco pieno. La posologia ridotta (15 mg/die) è prevista nell'insufficienza renale di grado moderato (ClCr 30-49 ml/min) o grave (ClCr 15-29 ml/min), con particolare cautela in quest'ultima (160,169).