La resezione chirurgica rimane ancora oggi il trattamento di scelta in pazienti con carcinoma polmonare, anche se la valutazione del limite inferiore di tolleranza chirurgica è difficile. Molti tentativi sono stati fatti negli ultimi anni per determinare questi limiti fisiologici da ERS [15,60] , da ESTS (Società Europea di Chirurgia Toracica) [15] , ATS (American Thoracic Society) [60] e dell'American College of Chest Physicians [58] .Nei nostri 263 pazienti consecutivi (considerati operabili secondo le Linee Guida ERS/ESTS [15] dopo lo studio preoperatorio comprensivo di test funzionali respiratori e CPET), età, V'O 2peak e V' E /V' CO2 slope, sono risultati essere predittori indipendenti di mortalità dopo chirurgia per carcinoma polmonare.In accordo con i precedenti dati pubblicati in altri studi [39,[59][60][61][62][63]65] , il V'O 2peak(ml/kg/min) e il ppoFEV 1 (%predicted) erano significativamente più bassi nei pazienti che hanno sviluppato severe complicanze postoperatorie, ma queste variabili si erano dimostrate scarsamente correlate con la mortalità postoperatoria.Inoltre il V'O 2peak è stato il miglior predittore dell'insorgenza di complicanze cardiopolmonari postoperatorie. Infatti, già in passato, il V'O 2peak è stato identificato come la prima variabile del CPET ad essere riconosciuto come prognostico in molte situazioni cliniche, dalla valutazione preoperatoria in chirurgia toracica e generale [15,39,59,60] alla gestione di pazienti con insufficienza cardiaca cronica (CHF) [69] .Più recentemente, è stato introdotto il V' E /V' CO2 slope, che matematicamente è determinato da tre fattori: la quantità di CO2 prodotta (V' CO2 ), il rapporto tra lo spazio morto fisiologico e il volume corrente (VD/VT) e la pressione parziale arteriosa di CO2 (PaCO2) [74,75] ; questo è stato ripetutamente identificato come un valido ed indipendente indice prognostico di sopravvivenza in pazienti con limitazione lieve-moderata durante esercizio [76] . È stato riconosciuto essere anche indicatore di ipertensione polmonare in pazienti con COPD [66] e la sua misura ha particolare rilevanza clinica nei pazienti con ipertensione polmonare [67] e CHF [68,69,74] .Inoltre, molti degli studi in pazienti con insufficienza cardiaca (CHF) hanno riportato che il V' E /V' CO2 slope è prognosticamente superiore rispetto al V'O 2peak [68,74] , il quale sottovaluta l'importanza clinica dell'inefficienza ventilatoria.L'aumento della ventilazione per la stessa produzione di CO2 potrebbe essere spiegata da: un aumento VD / VT e la conseguente ventilazione sprecata [74,75] ; l'insorgenza precoce di acidosi lattica [75] ; un chemoriflesso anormale e / o un'attività di riflesso metabolico [77,78] .L'ipertensione polmonare è inoltre descritta come una causa di iperventilazione non solo nell'insufficienza cardiaca (CHF), ma anche in pazienti con un ipertensione polmonare idiopatica [79] .Più recentemente il V' E /V' CO2 slope è stato trovato essere aumentato [65,80] dopo resezione polmonare in pazienti con COPD. La riduzione del letto vascolare in seguito alla resezione polmonare, può peggiorare l'emodinamica polmonare, soprattutto nei pazienti con un'ipertensione polmonare subclinica pre-esistente e potrebbe quindi provocare iperventilazione.Un'altra variabile presa in considerazione è stato il BMI e lo stato nutrizionale del paziente; sebbene alcuni studi [81,84,85] hanno confermato che i pazienti con carcinoma polmonare, che si sottopongono alla chirurgia, sono spesso denutriti e predisposti maggiormente a complicanze postoperatorie, in studi più recenti [82] Inoltre, analizzando separatamente i pazienti sottoposti a lobectomia e quelli sottoposti a pneumonectomia, si è visto che dopo lobectomia l'età e il V'O 2peak sono i principali predittori di mortalità, mentre dopo pneumonectomia lo è solo il V' E /V' CO2 slope.Questo significa che è possibile che i pazienti deceduti dopo pneumonectomia, probabilmente avessero una funzionalità emodinamica peggiore, con un'ipertensione polmonare o un'insufficienza cardiaca subclinica.La resezione polmonare potrebbe accentuare questa situazione, promuovendo un'insufficienza cardiaca acuta che rappresenta di fatto la principale causa di morte nella popolazione in esame.In particolar modo, nei pazienti con COPD, un aumentato V' E /V' CO2 slope può essere considerato un indicatore di ipertensione polmonare e in questo caso dovrebbe essere attentamente valutato per escludere tale condizione, specialmente prima di procedure chirurgiche che prevedano un'ampia exeresi polmonare come la pneumonectomia.