Paziente di anni 52 giunge in PS per dispnea da 2 ore. In anamnesi obesità (Peso 130 Kg; BMI 44) e diabete mellito. Presente insufficienza respiratoria (SO2 88% AA; P/F=310), tachipnea (38/min), incremento del d-dimero (5,33 mcg/ml), troponina I nella norma. Nell’attesa della TC torace si pratica enoxaparina 10.000 UI s.c.. Alla TC presenza di EP bilaterale con trombo a cavaliere, rapporto Vdx/Vsn >0.9. Il calcolo del PESI è di 100 (PESI III). Il paziente si mantiene normoteso, si aggrava l’insufficienza respiratoria (P/F=190) e aumenta la frequenza cardiaca (FC 130/min). Si decide di praticare trombolisi con alteplase 100 mg/2h e si procede ad intubazione orotracheale. Dopo20 minuti insorgenza di attività elettrica senza polso (PEA) trattata con RCP e ripresa di RS dopo 3 minuti. Il paziente viene trasferito in Ospedale dotato di Radiologia Interventistica per eventuale trombectomia meccanica. Attualmente il paziente assume AVK e si presenta asintomatico.