Se si esclude il gravissimo effetto collaterale rappresentato dalla PML, quella con natalizumab è una terapia globalmente ben tollerata in assenza di effetti collaterali di rilievo.I pazienti sottoposti a trattamento con natalizumab dimostrano alterazioni dell'emocromo come incremento di linfociti, monociti, eosinofili e basofili; occasionalmente nel sangue periferico è stata dimostrata la presenza di reticolociti ed eritrociti nucleati. Come accennato in precedenza, queste alterazioni del tutto aspecifiche sarebbero da ascrivere all'azione del farmaco il quale, bloccando le α 4integrine, medierebbe il rilascio di cellule mieloidi ed eritroidi dal midollo osseo nonché la mancata migrazione dei bianchi dal sangue periferico ai tessuti (320).Già durante i trial clinici, le complicanze infettive sono risultate piuttosto infrequenti: sono stati riportati sporadici casi di infezioni herpetiche, polmoniti e infezioni delle vie urinarie; degno di nota è un caso di gastroenterite da criptosporidi (311,326). Dal monitoraggio successivo all'introduzione del farmaco in commercio è emerso un caso fatale di encefalite herpetica (320); nel maggio 2013 Fine et al. hanno riportato 20 casi, due dei quali fatali, di infezione del SNC sostenuta da virus herpetici in pazienti trattati con natalizumab, sottolineando quindi la necessità di porre la massima attenzione anche nei confronti di questa possibile complicanza infettiva (327).Le reazioni infusionali serie con febbre, brividi ed anafilassi riguardano meno dell'1% dei pazienti trattati, mentre quelle meno gravi, con orticaria e esantema, occorrono in circa il 4% di pazienti. Le reazioni infusionali, quasi sempre espressione di una ipersensibilità al farmaco, si manifestano principalmente entro due ore dall'inizio dell'infusione e specialmente in occasione della seconda/terza somministrazione. I pazienti che hanno accusato reazioni infusionali mostrano con maggior frequenza titoli persistenti di anticorpi neutralizzanti anti-natalizumab (320). La positività per anticorpi anti-natalizumab può quindi essere considerato un valido predittore di mancata risposta al trattamento, così come la loro presenza appare significativamente associata alla persistenza di reazioni infusionali. Ne deriva che nei pazienti che dimostrano una scarsa risposta al trattamento, con un numero invariato di ricadute e/o con una invariata attività di RMN, così come in tutti i pazienti che accusano persistenti reazioni infusionali, andrebbe effettuata la valutazione del titolo degli anticorpi anti-natalizumab, avendo presente che la possibilità di pazienti con anticorpi transitori nei primi sei mesi di trattamento può portare ad una errata interpretazione, indicando la sospensione del trattamento anche per pazienti solo momentaneamente positivi. Si deve infatti considerare che la maggioranza dei pazienti diviene positiva tra la 12esima e la 24esima settimana di trattamento, per cui se un paziente dimostrasse positività anticorpale prima dei sei mesi di trattamento, questa andrebbe rivalutata dopo tre mesi, per escludere che si sia trattato di una positività transitoria; il riscontro di una ulteriore positività a tre mesi dalla prima può costituire indicazione all'interruzione del trattamento (328).! ! ! La!terapia!della!Sclerosi!Multipla!con!natalizumab! ! ! ! 141!