Tuttavia, il rischio di eventi sincopali nell"ipotensione ortostatica di lunga data è minore, probabilmente attraverso un accomodamento del sistema di autoregolazione del flusso cerebrale. È stato rilevato in pazienti disautonomici la conservazione dell"autoregolazione cerebrale in presenza di valori pressori medi di 40 mmHg 57 .In base alla presenza e all"entità dei sintomi, l"ipotensione ortostatica può essere suddivisa in quattro classi di gravità 58 :-0: calo pressorio in ortostatismo in assenza di sintomatologia specifica;-1: sintomi posturali (sensazioni vertiginose, instabilità degli arti inferiori, confusione, disturbi visivi, dolori in sede dorsale o retronucale) in assenza di perdita di coscienza;-2: episodi sincopali; -3: invalidità (impossibilità a mantenere la stazione eretta anche per brevi periodi).La gravità dell"ipotensione ortostatica nei pazienti sintomatici può essere valutata tramite la rilevazione dello "standing time", ossia il tempo di autonomia in stazione eretta del paziente.Se lo standing time risulta maggiore di 60 secondi, il paziente conserva un discreto grado di autonomia funzionale; se è minore di 30 secondi, necessita quasi sempre di assistenza continuativa nelle attività della vita quotidiana 59 .I sintomi di ipotensione ortostatica possono essere lievi, compatibili o poco interferenti con le normali attività della vita quotidiana e possono migliorare con il passare del tempo. Nei pazienti in cui l"ipotensione ortostatica costituisce uno dei caratteri della patologia di base (ad esempio nel morbo di Parkinson con disautonomia o nell"atrofia multisistemica), la sintomatologia severa e spesso irreversibile compromette gravemente la qualità di vita, risultando incompatibile, in alcuni casi, con il mantenimento della postura eretta ed obbliga il paziente a letto o in carrozzina. In uno studio 60  La prevalenza dell"ipotensione ortostatica risulta in media nei vari studi del 18.2% (range 2.3-64.5) ed è strettamente correlata all"età avanzata. Nelle prime cinque decadi essa è presente in meno del 5% dei casi; nella popolazione di mezza età è stata evidenziata una prevalenza di OH tra il 4.7 e il 9.9% 75,86 , valore che tende ad incrementare con l"aumento dell"età. Nei soggetti con età superiore ai 65 anni che vivono in comunità è stata stimata una prevalenza del 2.3-50% 62,76 , mentre con età superiore a 75 anni una prevalenza del 6-28% 68,84 , a differenza della popolazione della stessa età ma residente in casa di cura e strutture protette (54-68% 77,90 ). Rutan e altri, nel progetto "Cardiovascular Health Study", confermano questo trend, individuando l"ipotensione ortostatica nel 14.8% degli anziani tra 65 e 69 anni e nel 26% sopra gli 85 anni 65 . Tali dati possono essere spiegati in considerazione delle comuni alterazioni fisiologiche e parafisiologiche che insorgono in età avanzata. In particolare nel soggetto anziano si verificano una diminuzione della sensibilità del baroriflesso e del tono parasimpatico, l"aumento della rigidità delle pareti vascolari e delle camere cardiache (con ridotta compliance e minore riempimento diastolico ventricolare sinistro), un ridotto intake di liquidi con deplezione relativa del volume plasmatico (a cui contribuisce l"aumento della perdita di acqua libera da parte del rene in conseguenza della diminuzione della concentrazione plasmatica di renina, angiotensina e aldosterone e dell"aumento dei peptidi natriuretici), un ridotto flusso ematico cerebrale, una ridotta motilità e una diminuzione della responsività cardiaca agli stimoli β-adrenergici e della risposta vasocostrittrice mediata dai recettori α1-adrenergici 91,92 . Inoltre il soggetto anziano è spesso affetto da malattie neurologiche e comorbilità multiple ed assume farmaci vasoattivi, spesso in politerapia 93 .Durante l"esecuzione dei test autonomici cardiovascolari, negli individui anziani si evidenzia una ridotta variabilità dell"intervallo RR rilevabile al tracciato elettrocardiografico (segno indiretto di scarsa risposta cronotropa) ed una riduzione consistente della pressione arteriosa sistolica e diastolica in ortostatismo rispetto ai giovani adulti 94 .La variabilità della prevalenza di ipotensione ortostatica individuata in questi studi è da imputare anche alla mancata standardizzazione del metodo di misurazione della pressione arteriosa ed ai criteri utilizzati per definire l"ipotensione ortostatica. Alcuni Autori, infatti, prendono a riferimento il solo valore sistolico in ortostatismo, altri includono solo valori di pressione sistolica e diastolica superiori ma non uguali rispettivamente a 20 mmHg e a 10 L"ipotensione ortostatica è presente dal 3% al 26.5% nei pazienti ipertesi di lunga data 107 , anche se si presenta sintomatica solo in una minoranza dei casi. Diversi studi hanno posto a confronto soggetti ipertesi e normotesi: i risultati ottenuti confermano una prevalenza di ipotensione ortostatica di 3-4 volte maggiore in presenza di ipertensione arteriosa essenziale 97,100 .Nei pazienti diabetici è stata rilevata una prevalenza di ipotensione ortostatica variabile dal 12 al 28% 108,102 , risultando, in ogni caso, superiore a quella riscontrata nei soggetti non diabetici di pari età. È stata individuata, in uno studio condotto su diabetici di tipo 1 106 , la stretta correlazione tra valori pressori sistolici e ipotensione ortostatica in proporzione maggiore nella popolazione adulta con età inferiore ai 40 anni, dato che viene confermato anche nella popolazione anziana, sebbene in minor misura. La prevalenza dell"ipotensione ortostatica aumenta nei pazienti diabetici scarsamente compensati, anche se non sembra essere correlata agli anni di malattia. Nello studio di Wu e coll. 102 , inoltre, è stata determinata un"associazione significativa con gli aumentati livelli di HbA1c (OR 1.35, 95% IC 1.11-1.61, p=0.002), con l"alterata glicemia a digiuno, con l"ipertensione arteriosa (OR 2.30, 95% IC 1.48-6.06, p=0.002) e con gli incidenti cerebrovascolari (OR 4.55, 95% IC 1.06-19.58, p =0.04).L"ipotensione ortostatica può essere individuata casualmente in fase pre-sintomatica nel corso di una visita di follow-up o durante l"esecuzione di test autonomici cardiovascolari oppure, più raramente, in forma sintomatica. In fase pre-sintomatica, una parte dei pazienti diabetici sviluppa disfunzione autonomica che, con il passare di anni di malattia, soprattutto se scarsamente compensata dalla terapia, si aggrava determinando neuropatia autonomica con disfunzione barocettoriale e danno delle fibre nervose simpatiche vasocostrittrici, evidenziabile con scarso compenso cronotropo ed elevata variabilità pressoria durante i cambi posturali dal clinostatismo all"ortostatismo 109 .In altre patologie e sottopopolazioni di pazienti può essere presente ipotensione ortostatica con prevalenza variabile. Nella tabella sottostante sono riassunti i principali risultati di prevalenza di ipotensione ortostatica in svariate condizioni cliniche: