Immagine TC di polmone sano (a sinistra); corrispondente scansione ecografica (a destra), dove sono visibili tre artefatti orizzontali di riverbero.Edema polmonare acuto in immagine TC (a sinistra) con diffusi setti interlobulari inspessiti. Corrispondente scansione ecografica (a destra) con i tipici artefatti a coda di cometa.Di conseguenza, nel pattern patologico, la distanza tra le singole linee B non deve mai essere superiore ai 7 mm; mentre, linee B isolate possono essere rilevate anche in polmoni normali in qualunque scansione toracica, ma soprattutto nelle aree latero-basali.In alcuni casi, gli artefatti a coda di cometa possono essere più vicini, a distanza di 3mm, e ciò corrisponderebbe al coinvolgimento dell'interstizio intra-lobulare, che risulta essere il corrispettivo dell'immagine a "vetro smerigliato" visibile alla TC del torace.È importante definire con precisione quante linee B debbano essere individuate per considerare "patologica" una scansione.Resissing et al., utilizzarono come criterio di positività un numero superiore a sei artefatti per scansione, utilizzando una sonda lineare per effettuare l'esame ecografico [69];Volpicelli et al., invece, utilizzarono una sonda convex addominale, e definirono "pattern B+" tutte le scansioni che presentavano almeno 3 artefatti , con una distanza tra linee B adiacenti non superiore ai 7 mm [65].Questa discrepanza di criteri è dovuta alla visualizzazione di porzioni maggiori di linea pleurica attraverso una sonda lineare rispetto ad una sonda convex.Inoltre, risulta fondamentale la definizione di esame ecografico polmonare positivo.Lichtenstein et al., affermarono che il riscontro di un pattern B+ da ambo i lati nelle aree anteriori del torace è sufficiente per la diagnosi di sindrome alveolo-interstiziale diffusa [68]; ma recentemente, gli stessi autori hanno proposto il protocollo BLUE nell'insufficienza respiratoria acuta, che prevede l'esclusione della diagnosi di edema polmonare acuto quando le scansioni anteriori non presentino linee B predominanti bilateralmente [70].Probabilmente, il criterio di limitare l'esame polmonare alle scansioni toraciche anteriori è sufficiente solo nei pazienti critici con insufficienza respiratoria grave, ricoverati in UTI.Applicando l'ecografia polmonare in ambito cardiologico, altri autori hanno definito come positivo un esame caratterizzato dalla presenza di multipli artefatti a coda di cometa bilaterali e disseminati lungo la superficie antero-laterale o limitati alla superficie laterale del polmone [71].Tuttavia, è necessaria una più precisa definizione di scansione patologica, anche perché dalla letteratura risulta che molte linee B possono essere riconosciute anche nelle aree latero-basali di pazienti con polmoni normali. Questo è stato dimostrato da alcuni Autori, con percentuali comprese tra il 14% ed il 28% [68,69].È importante anche sottolineare che le linee B possono anche essere ritrovate in aree circostanti addensamenti parenchimali di varia origine [66,68,72,73]; di conseguenza, la rilevazione di questi artefatti in alcune aree del torace non è necessariamente correlata con la presenza di sindrome interstiziale diffusa.Nel 2012 è stato pubblicato l'articolo che riporta i risultati della prima consensus conference internazionale sull'ecografia polmonare; si è così stabilito, con modalità evidencebased, il grado di consenso, il livello di evidenza e la potenza di ognuna delle 73 raccomandazioni [74].Per quanto riguarda la sindrome interstiziale, è stato stabilito dagli esperti che:  l'ecografia polmonare è superiore alla radiografia del torace per evidenziare la sindrome interstiziale; in pazienti con sospetta sindrome interstiziale l'ecografia polmonare ha un valore predittivo negativo maggiore rispetto alla radiografia del torace; in ambienti a risorse limitate, l'ecografia polmonare, data la sua economicità, dovrebbe essere considerata come un esame particolarmente utile ai fini diagnostici.È stata valutata l'accuratezza dell'ecografia polmonare nel riconoscimento della sindrome interstiziale, confrontandola con la radiografia del torace e con la diagnosi clinica finale.Un primo studio, eseguito su pazienti critici ricoverati in UTI, ha mostrato una sensibilità del 93.4%, una specificità del 93.0% ed una fattibilità del 99% [68].Il secondo studio, eseguito in ambito di Pronto Soccorso, ha mostrato risultati simili al precedente (sensibilità 85.7%, specificità 97.7%, fattibilità 98.3%, variabilità interosservatori 4.9%) [66].Occorre, però, sottolineare che l'ispessimento dei setti interlobulari non è un segno specifico, potendo essere presente in diverse patologie dell'interstizio polmonare con diversa eziologia.Ciò è un limite anche per l'ecografia polmonare; infatti il pattern B+ non è in grado di distinguere tra le diverse malattie acute e croniche che causano la sindrome interstiziale, quali lo scompenso cardiaco, l'ARDS, la polmonite interstiziale e le fibrosi polmonari.Peraltro, la valutazione dinamica del pattern ecografico polmonare durante il trattamento medico può aiutare nella discriminazione diagnostica, in quanto una mancata scomparsa o riduzione delle linee B dopo terapia diuretica o ventilazione a pressione positiva continua (C-PAP), sarebbe indice di un'origine non cardiogena [75].Infine, secondo alcuni Autori, è possibile differenziale l'edema polmonare cardiogeno da quello non cardiogeno attraverso l'analisi di alcuni segni specifici. [38].La presenza di linee B bilaterali e diffuse, presente in tutti i pazienti con ARDS o con edema polmonare acuto cardiogeno, corrisponde ad una sensibilità del 100% e ad una specificità dello 0%.Sono stati presi in considerazione, quindi, altri segni quali le aree risparmiate, la riduzione o assenza dello sliding polmonare, l'anormalità della linea pleurica, la presenza di addensamenti, il versamento pleurico ed il "lung pulse" (la caratteristica vibrazione del parenchima addensato in ritmo con il battito cardiaco è altamente specifico per una porzione di polmone non ventilato), evidenziando soprattutto per i primi quattro criteri, la significatività ai fini diagnostico-differenziali, confermando come l'ecografia polmonare possa essere un valido strumento per la diagnosi di edema polmonare non cardiogeno già in fasi precoci.