Pazienti asintomatici, senza eventi ischemici, trombotici o emorragici all'anamnesi, senza altri fattori di rischio cardiovascolare e con meno di 60 anni non vengono generalmente trattati, a patto che le piastrine non superino il milione e mezzo per mm3. Gli altri pazienti, invece, vengono avviati ad una terapia citoriduttiva associata ad aspirina a basso dosaggio.L'utilizzo dell'aspirina è dubbio in pazienti che hanno manifestato fenomeni emorragici, o in cui la sola indicazione alla terapia citoriduttiva sia l'alto numero di piastrine. Il farmaco più utilizzato per la citoriduzione è l'idrossiurea; alternativamente può essere utilizzata l'anagrelide, benché molti pazienti non tollerino la sua azione inotropa positiva e vasodilatatrice. In caso di gravidanza, invece, si utilizza l'IFNα.