Verranno ora approfondite le diverse strategie disponibili per ridurre il rischio di trombosi CVC correlate: si tratterà pertanto l'argomento della profilassi primaria.Come già anticipato a proposito delle occlusioni, il mezzo di prevenzione più frequentemente utilizzato è rappresentato dai lavaggi del CVC con eparina; le modalità con cui tale tecnica viene impiegata sono molto diverse tra i vari centri relativamente ai seguenti aspetti:-concentrazione di eparina: vengono impiegate soluzioni eparinate ad una concentrazione compresa tra 10 UI/ml e 1000 UI/ml; l'AIEOP consiglia di utilizzare una concentrazione di 50 UI/ml, che può essere modificata a discrezione dei medici (ad esempio può venire ridotta in presenza di condizioni ad alto rischio trombofilico come il trattamento con L-asparaginasi ed alte dosi di steroidi).-frequenza della somministrazione: le variazioni dipendono fondamentalmente dal tipo di CVC utilizzato, ma anche dalla decisione di praticare l'eparinizzazione del catetere solamente dopo ogni suo utilizzo o anche ad intervalli prefissati.Tuttavia nessuno studio metodologicamente affidabile ha dimostrato una diminuzione dell'insorgenza di trombosi CVC correlate grazie all'eparinizzazione del catetere. Il motivo potrebbe risiedere nel fatto che le trombosi si sviluppano solo eccezionalmente a partire dall'estremità distale del catetere, ma essenzialmente a livello del punto in cui la vena è stata punta al momento dell'inserzione o in cui ha subito un traumatismo cronico da parte del catetere; l'eparina iniettata svolge invece solo un'azione locale e non può avere un'efficacia nel prevenire la formazione di un trombo che si forma sulla parete del vaso. Comunque, nonostante la maggior parte delle occlusioni insorga invece in corrispondenza della punta del CVC, anche verso di esse l'eparinizzazione del CVC non si è rivelata una più valida procedura preventiva nei confronti del semplice lavaggio con soluzione fisiologica (28).Per quanto riguarda la somministrazione di basse dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare o di warfarin sono numerosi gli studi che ne hanno valutato l'efficacia. I primi lavori hanno in genere dimostrato un beneficio della profilassi sia con warfarin (153 e 154) sia con eparine a basso peso molecolare come dalteparina ed enoxaparina (170 e 171), ma si tratta di risultati spesso al limite della soglia di significatività. Gli studi più recenti, infatti, eliminando gli errori metodologici prima presenti, non hanno messo in evidenza una riduzione dell'incidenza di trombosi grazie alla somministrazione di warfarin o eparina a basso peso molecolare (172 e 173); inoltre non si sono riscontrate delle differenze tra i due anticoagulanti utilizzati (174).Un altro problema emerso con l'utilizzo profilattico di anticoagulanti nel paziente oncologico è l'aumentato rischio emorragico dovuto alle interazioni tra warfarin ed alcuni chemioterapici (ad esempio 5-fluorouracile) e alla frequente concomitanza di una piastrinopenia indotta dal trattamento chemioterapico.Di conseguenza non è ancora possibile raccomandare una simile strategia preventiva su larga scala nei pazienti portatori di un accesso centrale venoso a lungo termine; l'ideale sarebbe riuscire ad identificare i soggetti maggiormente a rischio di sviluppare una trombosi in modo da somministrare solo a loro basse dosi di anticoagulanti.