Le endoprotesi sono cateteri di materiale plastico che vengono posizionate nel lume di ureteri patologici con lo scopo di ripristinare la canalizzazione nel caso di ostruzioni e garantire la pervietà del lume dopo ureteroplastica. Sono utilizzati non solo in caso di stenosi ma anche per il trattamento di fistole, calcolosi, fragilità ureterale.Vengono posizionati tramite nefrostomia, per via anterograda, oppure tramite accesso retrogrado vescicale, in modo che un'estremità sia aggettante nella pelvi renale e l'altra in vescica. La metodica di posizionamento per via retrograda cistoscopica non è eseguibile in casi di anastomosi ureterovescicale, poiché la via da seguire è difficilmente evidenziabile in endoscopia, tale metodica quindi rimane di utilizzo solo in pazienti selezionati.Esistono diversi tipi di stents, i più utilizzati sono i cateteri con conformazione a J di entrambe le estremità,"doppio J" (Fig 3 .1), dotati di fori lungo il decorso, altri sono i "pig tail" con un'estremità a ricciolo, entrambi collegati ad un sistema spingitore, montati su di un catetere coassiale. I calibri e le lunghezze degli stents sono variabili, per il doppio J di solito si utilizzano 6 e 10F,12-26 cm mentre per il pig tail 8F, 20-22 cm. All'estremo prossimale del catetere è collegato un filo che consente di modificare la sede della protesi, ritirando il filo, e permettendo il suo corretto posizionamento nella pelvi renale. Il primo tempo per l'inserimento dello stent, consiste nella realizzazione di un drenaggio urinario esterno per via nefrostomica percutanea. La nefrostomia è lasciata in sede per 7-10 giorni. La nefrostomia iniziale ha il ruolo di detendere le vie escretrici e realizzare la prima connessione tra cavità pieliche e la cute, inoltre permette di risolvere eventuali ematomi, coaguli, edemi, e di diminuire la flogosi dovuta alla puntura percutanea. Il miglioramento clinico e funzionale della diuresi renale dopo l'introduzione dello stent è facilmente valutabile attraverso l'accesso nefrostomico [81;122;127]. Dopo una pielografia di controllo il passo successivo consiste nel far procedere un filo guida (di solito idrofilo per maggior scorrevolezza), con il quale (se necessario anche con l'ausilio di un catetere agiografico) si supera la stenosi arrivando fino in vescica. Se il filo guida usato è idrofilo, si sostituisce con uno metallico più rigido che raddrizza l'uretere in caso di inginocchiamenti o torsioni. Il catetere angiografico è quindi rimosso mentre la protesi doppio J è fatta avanzare grazie al sistema spingitore, il quale è lasciato a livello del bacinetto renale. A questo punto l'estrazione della guida provoca l'arricciamento delle due estremità dello stent fissando la protesi [130].Se l'intervento risulta corretto e l'urina defluisce bene in vescica, il catetere spingitore è estratto e la procedura è conclusa. Vi è spesso un beneficio nel lasciare in sede, sostituendo lo spingitore, un catetere nefrostomico per 24 ore. Sembra utile, infatti, lasciare il catetere nefrostomico in sede per 24 ore dopo il posizionamento dell'endoprotesi per verificare l'effettivo buon funzionamento dello stent, soprattutto in caso di ematuria e presenza di coaguli; la sua rimozione, previo controllo pielografico, deve avvenire sotto guida radioscopica in modo da non provocare la dislocazione dello stent. [125;131].Il controllo dei parametri coagulativi è dirimente per decidere se eseguire o no la procedura; il rischio di sanguinamento rimane il fattore discriminante principale. Altre controindicazioni sono le infezioni del tratto urinario inferiore, la scarsa dimensione della vescica, il sanguinamento massivo alla nefrostomia per la manovra anterograda; la vescica neurologica e le neoplasie vescicali sono invece controindicazioni all'esecuzione della procedura per via cistoscopica [125].A proposito dei materiali delle protesi si devono citare poliuretano e silicone, seppur di scarso utilizzo per l'alto costo e rischio di incrostazione del primo, e la scarsa radiopacità del secondo. Oggi i più utilizzati sono gli stents in percuflex che, nonostante non siano economici, garantiscono una pervietà di 6 mesi e una bassa tendenza alla migrazione [81;126]. Nuove prospettive si aprono con l'arrivo degli stent in Nitonol (lega nikel e titanio) ma il loro utilizzo è ancora oggetto di studio [109].Il tasso di complicanze del posizionamento per la via anterograda del doppio J è del 2-4%; le principali sono [125]:-ematuria -infezione del tratto urinario ascendente e piuria -malposizionamento e dislocazione dello stent -incrostazione -perforazione dell'uretere -rottura dello stent (rara)Le endoprotesi possono essere inserite temporaneamente, ad esempio in caso di ureteroplastica, per garantire una maggiore tenuta della dilatazione appena effettuata, in attesa d'intervento chirurgico per migliorare le condizioni cliniche del paziente, nelle fistole per favorirne la guarigione ed evitare la formazione di stenosi cicatriziali. Talvolta s'inserisce uno stent che andrà lasciato in sede permanentemente; questo accade in caso di neoplasie inoperabili, al fine di garantire il fisiologico deflusso di urina in vescica con una qualità di vita migliore del paziente rispetto alla nefrostomia percutanea e in ultimo in caso di una steno-ostruzione pluri-recidivante per la quale non vi siano indicazioni alla correzione chirurgica e le procedure di ureteroplastica siano state inefficaci.La successiva sorveglianza dello stent con regolare sostituzione del catetere è obbligatoria [125]. Il tempo di permanenza di ciascuna protesi solitamente è 6 mesi al termine dei quali viene sostituita; tale manovra può essere effettuata per via anterograda tramite nefrostomia e l'uso di un filo guida, ma più frequentemente è eseguita dagli urologi per via cistoscopica. La fluoroscopia guidata retrograda per la sostituzione degli stents ureterali rappresenta una valida alternativa nella gestione di questi pazienti, ed è stata riportata con successo 97% -100% dei casi senza complicanze maggiori [131].In conclusione il posizionamento anterogardo di protesi urinarie è una procedura sicura ed efficace, soprattutto per le stenosi distali precoci, che influenza positivamente la qualità della vita di pazienti con complicanze urologiche post trapianto.