La prevenzione secondaria della malattia cerebrovascolare ischemica si propone di ridurre il rischio di recidiva di stroke o TIA in pazienti che abbiano già avuto un episodio ischemico cerebrale (126) .La terapia è per lo più medica con:− Antiaggreganti piastrinici: acido acetilsalicilico, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamolo − Anticoagulanti orali: warfarin, acenocumarolo Secondo le linee guida dello stroke del 2010 (127) , l'utilizzo degli antiaggreganti piastrinici è raccomandabile per la prevenzione secondaria dello stroke o TIA non cardioembolico (da aterosclerosi, lacunare, criptogenetico). Il dosaggio efficace dell'acido acetilsalicilico (ASA) è basso, quindi con pochi effetti collaterali (soprattutto gastroenterici). Si possono utilizzare anche delle combinazioni di farmaci facendo attenzione a non associare ASA e clopidogrel perché aumenta molto il rischio emorragico (127) ; si può invece optare per il clopidogrel in monoterapia se il paziente è allergico o intollerante all'ASA (127) .Nel 2007 lo studio ESPRIT (128) sugli anticoagulanti ha confermato quanto già emerso dallo studio WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) pubblicato nel 2001 (129) , in cui il warfarin è stato confrontato con l'ASA nella prevenzione secondaria degli strokes non cardioembolici: non c'è differenza tra un farmaco e l'altro. Il rischio di emorragie non varia nei due gruppi secondo il WARSS, mentre secondo l'ESPRIT è maggiore nel gruppo degli anticoagulanti orali.Talvolta può esser necessaria la terapia chirurgica: tromboendoarterectomia carotidea (TEAC) o angioplastica percutanea con/senza stent (PTA), allo scopo di rimuovere le placche aterosclerotiche stenosanti. Nei pazienti con recente stroke o TIA e malattia aterosclerotica della carotide con stenosi significativa (>70% del lume occupato dalla placca) è provato che la TEAC è utile, a patto che vi sia un basso rischio operatorio. Quando la stenosi è <50% invece non è dimostrata l'utilità della procedura (127) .Nel caso dell'ictus/TIA cardioembolico da fibrillazione atriale parossistica o permanente, per la prevenzione di secondi eventi cerebrali bisogna valutare il punteggio CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes, Stroke, Vascular disease, age 65-74 and female) (130) per stabilire se somministrare o meno al paziente la terapia anticoagulante orale (TAO; INR in range 2.0-3.0). Se non è possibile effettuare la TAO, è bene usare l'ASA. Qualora dovesse esser sospesa la terapia anticoagulante (es. interventi chirurgici), si deve proseguire con eparina a basso peso molecolare (127) .