L'incidenza di comunicazioni interatriali, in primo luogo di PFO, sembra essere più elevata nei pazienti con emicrania specialmente nei pazienti con emicrania associata ad aura [76]; l'associazione tra le due condizioni è stata accertata in diversi studi [168,169,170,171], con una frequenza variabile tra il 22% e il 57% [172].In uno studio di Anzola et al.[169] la prevalenza di PFO diagnosticato tramite Doppler transcranico era del 48% nei pazienti con emicrania con aura contro il 23% nei pazienti con emicrania senz'aura e il 20% nei pazienti controllo; anche nello studio di Del Sette et al [168] la prevalenza di shunt destro-sinistro era significativamente maggiore nei pazienti con emicrania con aura (41%) e in quelli con ischemia cerebrale (35%) rispetto ai soggetti del gruppo di controllo (8%) [168].Wilmshurst et al. [173], hanno realizzato un'analisi retrospettiva su 200 subacquei o lavoratori dei cassoni giunti all'osservazione per una malattia da decompressione.Tutti i pazienti coinvolti nello studio vennero interrogati in merito a pregressi episodi di emicrania, in particolare di emicrania associata ad aura, e vennero analizzati attraverso l'ecocardiografia transtoracica con contrasto per rilevare l'eventuale presenza di shunt destro-sinistro. Dei 200 pazienti, 120 (60%) presentavano uno shunt [173]. Lo shunt venne definito di piccola entità in 18 casi (9%), di media entità in 6 casi (3%) e di notevole entità in 96 casi (48%). Inoltre, in 80 pazienti uno shunt di notevole entità era rilevabile anche a riposo senza l'esecuzione di alcuna manovra provocativa. Emicrania con aura, non correlata temporalmente alle immersioni, era significativamente più frequente nei soggetti presentanti shunt destro-sinistri di maggiore entità anche a riposo (38/80, 47,5%) rispetto ai pazienti con shunt di entità minore (8/80, 10%) o rispetto a quelli senza shunt (11/80, 13,8%) [173]. La prevalenza di emicrania senz'aura era simile in tutti e tre i gruppi. Gli autori conclusero che l'emicrania con aura era associata alla presenza di forame ovale pervio, ma anche correlata all'entità dello shunt [173].Nel tempo sono state formulate molte ipotesi per spiegare la fisiopatologia della associazione tra shunt destro-sinistro ed emicrania [174]:1.In pazienti con emicrania con aura è stato dimostrato uno stato di attivazione piastrinica: la propensione a shunt destro-sinistro in questi pazienti potrebbe favorire una microembolizzazione di piastrine alla circolazione cerebrale posteriore -sede preferenziale di embolia paradossa -che a sua volta potrebbe generare ischemia locale e successiva aura [175,176].