L'EI è una malattia rara, ma gravata da elevata morbilità e mortalità; poiché non è soggetta a registrazione (come altre malattie infettive) e gli studi prospettici circa l'incidenza sono sporadici e con dati contrastanti (si passa da 1.9 a 6.2 infezioni/anno ogni 100 000 soggetti), c'è un considerevole grado di incertezza circa l'attuale incidenza di tale patologia 2,39,40 .Per quel che riguarda la regione Piemonte e la città di Torino, l'epidemiologia dell'endocardite infettiva è simile a quanto riportato negli studi più recenti, con un'incidenza annuale di 3.6 casi per 100.000 abitanti nella città di Torino e di 3.0 casi per 100.000 abitanti nella provincia di Torino. Escherichia coli 2(1,4%) Candida albicans 2(1,4%) HACEK 2(1,4%) Corynebacterium 1(0,6%) Klebsiella oxytoca 1(0,6%) Pseudomonas 1(0,6%) Coxiella burnetii † 1(0,6%) Neisseria 1(0,6%)Tabella 2:Agenti eziologici dell'endocardite infettiva in Piemonte. Adattata da [41, pag 252].* Include: S. salivarius (13), S. sanguignis (11), S. vestibularis (1), S. mitis (1). † Sulla base della sierologia Nel 70.8% dei casi è presente una cardiopatia predisponente e, dal punto di vista eziopatogenetico ( Tabella 2), gli streptococchi e gli stafilococchi sono insieme responsabili di più del 70% dei casi 41 .Nei paesi più industrializzati l'endocardite infettiva su valvola protesica è compresa tra il 7% e il 25% di tutti i casi di endocardite 19 . I picchi maggiori (15 per 100.000 pazienti/anno) si registrano in pazienti con età superiore ai 65 anni 42 . Tutti gli studi epidemiologici sono concordi nel considerare l'endocardite infettiva una malattia in evoluzione, con variazioni che riguardano gli agenti eziologici, le cardiopatie predisponenti, il quadro clinico e la popolazione colpita.Per quanto riguarda la popolazione, nonostante vi sia stato un generale miglioramento delle condizioni di salute, l'incidenza dell'endocardite infettiva non è cambiata nelle ultime due decadi 42 . Questo apparente paradosso deriva da un progressivo cambiamento dei fattori di rischio per l'endocardite: la malattia reumatica cronica, che era uno dei più importanti fattori di rischio in era preantibiotica, è attualmente rara nei paesi industrializzati, in cui sono emersi per contro altri gruppi di persone a rischio: gli anziani con patologie degenerative valvolari, i tossicodipendenti per via endovenosa, i pazienti con protesi intravascolari, quelli esposti a patologie nosocomiali, gli immunodepressi e i dializzati (Figura 2). Adattata da [43, pag. 93].Proprio in relazione a queste ultime due categorie è stato dimostrato che i pazienti trattati aggressivamente rappresentano una popolazione emergente a rischio per endocardite infettiva 43 .L'età media dei pazienti affetti da endocardite infettiva è aumentata gradualmente in era antibiotica: nel 1920 era di circa 30 anni, poi si è passati ai 50 dell'era antibiotica precoce fino ad arrivare a sfiorare i 60 anni nelle ultime decadi 44 , come dimostra Cabell in uno studio multicentrico condotto su 2200 pazienti con endocardite certa secondo i criteri di Duke 45 .Figura 3: Incidenza di Endocardite Infettiva secondo età e sesso. Adattata da [46].Le cause di questo cambiamento sono da imputare verosimilmente alla riduzione dei casi di valvulopatia reumatica nei paesi industrializzati, alla maggiore longevità dei pazienti con valvulopatie acquisite e congenite a rischio, all'aumento dei pazienti con protesi valvolari, all'aumento della vita media della popolazione e conseguentemente delle patologie valvolari degenerative e alla sempre più importante endocardite nosocomiale dell'anziano, dovuta ai frequenti ricoveri e all'uso di cateteri o dispositivi intravascolari.Inoltre l'età media alla diagnosi della popolazione maschile supera di 6 o 7anni quella della popolazione femminile e gli uomini sono colpiti più frequentemente (con un rapporto di 1,7:1). 47 La malattia non è invece comune in età pediatrica, ove si associa primariamente a difetti cardiaco-strutturali congeniti (in particolare difetti settali o lesioni più complesse), a riparazioni chirurgiche di difetti cardiaci e a batteriemie catetere-correlate (soprattutto nel neonato) 48,49 .Nei tossicodipendenti l'incidenza di endocardite infettiva (prevalentemente da cuore destro) è compresa tra 150 e 2000 per 100.000 persone/anno, con un rapporto maschi femmine di 3:1 e potrebbe anche esser più alta tra i pazienti con patologie valvolari note; l'eziologia è prevalentemente composta da Stafilococchi 50 , ma c'è un elevato rischio di endocarditi polimicrobiche e ricorrenti 51,52,53,54 .L'endocardite correlata all'assistenza, forma emergente secondaria a nuove modalità terapeutiche (cateteri intravascolari, peacemaker, shunt per dialisi, linee per l'alimentazione), sta provocando un cambiamento nell'eziologia endocarditica, con incremento della prevalenza di infezioni da Staphylococcus aureus e diminuzione di quelle da Streptococchi viridanti 43,55,56 .1. Per alcune patologie cardiache, il rischio di sviluppo di endocardite è molto basso e usualmente non eccede quello della popolazione normale (per esempio non c'è evidenza che la cardiopatia ischemica senza lesioni valvolari concomitanti sia ad aumentato rischio di endocardite, e lo stesso vale per i pazienti con pregressi interventi di bypass aortocoronarico o procedure percutanee di rivascolarizzazione miocardica) 2,58 .In varie casistiche, la presenza di un difetto del setto interatriale tipo ostium secundum non è risultata associata ad aumentato rischio di infezione 59 , difatti l'endocardite non è mai stata osservata in soggetti adulti portatori di questa cardiopatia congenita né prima, né dopo la chiusura; lo stesso discorso vale per il difetto del setto interventricolare operato, per il dotto arterioso di Botallo in assenza di anomalie delle valvole delle sezioni sinistre del cuore e per la stenosi isolata della valvola polmonare. 60 Il prolasso della valvola mitrale (inteso come ridondanza dei lembi mitralici con protrusione oltre il piano atrioventricolare durante la chiusura sistolica), che ha una frequenza nella popolazione del 2-4% e può arrivare al 20% nelle donne, è stato riconosciuto come fattore predisponente per l'endocardite su valvola nativa in un alto numero di pazienti; tuttavia la relativa scarsa incidenza di quest'infezione nella popolazione con prolasso mitrale lascia molte controversie sull'effettivo ruolo di questa malformazione, motivo per cui la profilassi antibiotica in caso di prolasso è raccomandata solo nei pazienti con diagnosi accertata e specialmente quelli con associato rigurgito mitralico; nei pazienti con prolasso senza rigurgito è raccomandata la profilassi quando vi sia una dilatazione atriale o ventricolare, allungamento delle corde tendinee, ispessimento o calcificazione dei lembi, degenerazione mixomatosa (cfr. 1.12.5.Profilassi) 61,62 .Le valvulopatie rappresentano le alterazioni che più frequentemente espongono al rischio di endocardite. Sebbene l'incidenza della malattia reumatica sia in netta riduzione nel mondo occidentale, la febbre reumatica rimane un problema sanitario caratterizzato da un'elevata prevalenza in molte parti del mondo; la mitrale è la valvola più frequentemente coinvolta da endocardite associata a valvulopatia reumatica (85% dei casi), con una predilezione per il sesso femminile.L'endocardite è altresì una ben nota complicanza di alcune cardiopatie congenite e in particolare nel 20% dei pazienti adulti e nel 10% di quelli anziani.Le anomalie congenite che più frequentemente predispongono all'endocardite sono i difetti del setto interventricolare, la tetralogia di Fallot, la stenosi aortica, la valvola aortica bicuspide (soprattutto oltre i 60 anni); anche il dotto arterioso pervio e la coartazione aortica sono considerati ad alto rischio nonostante i dati a questo riguardo siano scarsi 63 .Vi è accordo generale che le protesi valvolari incluse le bioprotesi, gli homograft e i condotti sistemici e polmonari creati chirurgicamente espongono ad un rischio definito di sviluppare endocardite. Il rischio dei pazienti con protesi valvolari (senza differenza fra quelle di tipo meccanico e quelle di tipo biologico) è approssimativamente 5-10 volte maggiore rispetto a quello di soggetti con valvole native e non è influenzato dalla sede 2 .Una pregressa storia di endocardite è un importante e ben riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo di una seconda infezione, perché da un lato persistono i fattori di rischio responsabili del primo episodio e dall'altro si associano i danni sulla valvola coinvolta 63  Un aumento del rischio di batteriemia si verifica in associazione con l'alcolismo cronico (nei confronti del quale però, non vi sono dati disponibili circa l'endocardite infettiva 65 ), con la malattia intestinale cronica 66 , con la presenza di lesioni cutanee (secondarie per esempio ad ustioni o a diabete mellito 316 ), con il ricovero nelle Unità di Terapia intensiva (per la presenza di accessi intravascolari per il monitoraggio pressorio, di linee per infusione e per l'alimentazione, di sistemi di respirazione assistita 67 ) (Tabella 3), con l'emodialisi cronica 68,69,70,71 e con l'abuso di droghe per via endovenosa.  72 . Più breve è l'intervallo di tempo tra la procedura e la manifestazione dell'endocardite, più probabile è il nesso causale.Tale intervallo -critico‖ di tempo è generalmente di poche settimane 73 .