Un razionale programma terapeutico del carcinoma del cavo orale e del cavo orofaringeo non può prescindere da un tempo ricostruttivo in grado di ripristinare quanto più possibile la complessità morfofunzionale del distretto (estetica, funzioni di deglutizione, masticazione e fonazione).La chirurgia attuale dispone di molteplici possibilità per riparare le perdite di sostanza create durante gli interventi nell'asportazione della massa neoplastica. (186) La ricostruzione delle parti molli può essere effettuata mediante l'uso di innesti cutanei liberi o di lembi cutanei peduncolati. (187) In particolare l'avvento della chirurgia microscopica ha rivoluzionato la ricostruzione dei difetti della regione cervico-facciale. La microchirurgia ha infatti permesso di trasferire da una regione donatrice, in un unico tempo operatorio, masse tissutali composite (lembi liberi), comprendenti osso, muscoli e cute, irrorate ed innervate da un unico peduncolo vascolo-nervoso, ad una regione ricevente posta anche a distanza da quella donatrice.I lembi liberi trovano indicazione: (188) -in presenza di difetti multipli;-in presenza di ampie perdite di sostanza;-in presenza di processi infettivi cronici o radionecrotici;-per ragioni di ordine cosmetico.I lembi liberi possono essere così classificati:lembi liberi cutanei: costituiti da cute e sottocute, impiegati soprattutto per ragioni di ordine cosmetico. Tra i più utilizzati quello scapolare, il laterale dell'avambraccio e l'inguinale;lembi liberi fascio-cutanei: sono costituiti da cute, sottocute e fascia. Hanno grosso modo le medesime indicazioni dei lembi cutanei;lembi liberi muscolo-cutanei: sono costituiti da un'unità muscolo-cutanea e trovano indicazione nella riparazione di ferire complesse e per coprire materiale estraneo. Tra i più utilizzati vi è il lembo retto dell'addome e l'antero-laterale di coscia.-Lembi liberi osteo (mio-fascio) cutanei: comprendono nel loro spessore una parte di osso vascolarizzato ed hanno il vantaggio di garantire la ricostruzione dei tessuti molli e duri in un unico tempo operatorio; tra i più utilizzati ricordiamo il lembo composito radiale dell'avambraccio, il lembo composito scapolare, il lembo composito di cresta iliaca.-Lembi liberi di osso: sono formati dalla sola componente ossea vascolarizzata.Sono indicati soprattutto per la ricostruzione dell'arco mandibolare.Ricordiamo il lembo di perone (è il tessuto donatore che offre la maggior lunghezza di osso, fino a 25 cm, sufficiente a ricostruire l'intera mandibola) e quello di cresta ilaca.-Lembi liberi viscerali: la ricca vascolarizzazione di alcune strutture viscerali può essere impiegata per la ricostruzione delle prime vie aeree ed alimentari.Ricordiamo: il lembo di digiuno, di colon, di omento.I lembi liberi, che inizialmente sembrava avessero essenzialmente la funzione di riparare la perdita di sostanza, si sono rivelati essere vantaggiosi anche da un punto di vista funzionale, abbreviando i tempi ed i disagi della riabilitazione. (188) Uno studio presentato al 93° convegno annuale della società di ORL americana ha dimostrato una migliore capacità masticatoria ed una maggior motilità delle strutture residue. (189) In effetti i lembi ossei o osteo-mio-cutanei, attuati per la ricostruzione mandibolare consentono inoltre l'impianto di protesi dentarie. (190,191) Il riflesso della deglutizione sembra essere inoltre meno compromesso grazie al mantenimento di una maggiore sensibilità assicurata dai lembi riinnervati. (192) Molto utilizzato presso la I Clinica ORL dell'Università di Torino, è il lembo miocutaneo di muscolo gran pettorale. (193,194,195) Il muscolo si trova nella regione anterosuperiore del torace. Origina dal labbro anteriore del solco bicipitale dell'omero, da qui si porta alla clavicola, alla regione sternocostale, ed alla guaina anteriore del muscolo retto dell'addome. Il peduncolo vascolare del lembo è rappresentato dall'arteria toraco-acromiale. Viene utilizzato come lembo in toto per la copertura della regione sternale e del giugulo, come lembo ad isola cutanea per la riparazione di perdite di sostanza riguardante il collo, la faccia e dopo chirurgia endoorale. Questo lembo, infatti, grazie alla presenza di un gran numero di vasi perforanti muscolo-cutanei, consente, qualora necessario, di allestire l'isola cutanea, in parte al di fuori dei limiti territoriali del muscolo gran pettorale, ottenendo così un lembo complessivamente più lungo, con un ampio arco di rotazione.Presso la I Clinica dell'Università di Torino è utilizzato, come lembo di prima scelta, il lembo libero fascio-cutaneo di avambraccio radiale, che in letteratura appare associato ad una riduzione delle complicanze rispetto ai lembi mio-cutanei, da ricollegarsi, presumibilmente alla sua maggior efficienza vascolare. (196) Il lembo libero fascio-cutaneo di avambraccio radiale è più plicabile e più sottile rispetto ai lembi mio-cutanei: trova, quindi, una indicazione preferenziale dove un minor ingombro e peso facilitano l'esecuzione di movimenti fini quali quelli della deglutizione e della fonazione. Di recente, al sempre versatile lemboantibrachiale è stato affiancato il lembo anterolaterale di coscia, particolarmente utile in caso di perdite di sostanza non così limitate.Il lembo di avambraccio ha il peduncolo vascolare costituito dall'arteria radiale e dalle vene comitanti o dalla vena cefalica, quello di coscia non ha un peduncolo fisso, ma riconosce numerose perforanti.Le dimensioni possono essere variamente correlate alle esigenze riparative