L'utilizzo della ventilazione non invasiva nel trattamento dell'edema polmonare acuto cardiogeno è stato descritto la prima volta nel 1936 da Poulton e colleghi [13] .Più recentemente trial clinici randomizzati e controllati [14,15,16,17,18,19,20,21] e cinque metanalisi tra il 1998 [22] ed il 2006 [23,24,25,26] hanno dimostrato un significativo miglioramento dei segni vitali e dello scambio di gas ed una drastica riduzione del tasso di intubazione e di outcome inteso come mortalità attribuibile all'effetto della CPAP (con PEEP tra 10 e 12.5 cm H2O) somministrata tramite maschera facciale.L'evidenza scientifica riguardo la capacità della CPAP di migliorare l'ossigenazione e di evitare l'intubazione in questi studi è molto forte. La revisione sistematica con relativa meta-analisi [22] degli RCT anteriori al 1998 riguardanti l'uso della CPAP nella terapia dell'edema polmonare acuto cardiogeno dimostra una significativa riduzione della necessità di intubazione.Fatta eccezione per il lavoro di Takeda del 1998 [18] , non considerabile per l'esiguità del campione (29 pazienti) e per esser stato condotto solo su individui colpiti da IMA, in nessuno degli RCT e neanche con la metaanalisi del 1998 si raggiunge la significatività nella riduzione della mortalità, anche se i dati indicano sempre un trend di riduzione tra i trattati con CPAP.  [20] .Questo studio, condotto su 89 pazienti (età > 75 anni) affetti da ARF dovuta ad edema polmonare cardiogeno, confronta il trattamento CPAP con l'ossigenoterapia convenzionale e valuta come outcomes l'incremento del rapporto PaO2/FiO2, il tempo di degenza ospedaliera e la mortalità a breve termine (48 ore).Tra i risultati oltre al miglioramento del quadro respiratorio (P/F 306+/-104 vs 157+/-71 p= 0.004; RR 27+/-7 vs 35+/-6 breaths/min p= 0.009) si è evidenziata, nel gruppo CPAP rispetto al controllo, una riduzione della mortalità a 48 ore pari al 17% ( 7% vs 24%, p= 0.017).Le quattro meta-analisi, pubblicate tra il 2005 ed il 2006 rispettivamente su Jama (Masip [23] ), Lancet (Peter [24] ) e Critical Care (Winck [25] ; Ho [26] ), evidenziano ulteriormente la significatività dei risultati ottenuti con la CPAP nell'EPAc in termini di riduzione della necessità di ventilazione meccanica e di decremento dei tassi di mortalità.Per contro non si possono dimostrare reali effetti benefici sul tempo di applicazione della ventilazione e sul tempo di degenza in ospedale.Il lavoro di Masip et al. del 2005 (Jama) [23] ( analizza 15 RCT pubblicati negli anni anteriori al 2005 distinguendoli sostanzialmente in tre sottogruppi: CPAP versus ossigenoterapia convenzionale NPPV versus ossigenoterapia convenzionale NPPV versus CPAP I lavori riguardanti l'uso di CPAP versus terapia medica convenzionale comprendono gli articoli già analizzati nella systematic rewiew del 1998 con l'aggiunta di due articoli posteriori, risalenti al 2002 [19] e al 2004 [20] .La meta-analisi dimostra con significatività statistica che in pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno trattati precocemente con CPAP vi è una riduzione di rischio di intubazione pari al 60% (con IC al 95% compreso tra -27% e -58%, p=0.21).Inoltre, negli stessi pazienti, dimostra in modo statisticamente significativo una diminuzione del rischio di morte intraospedaliera pari al 47% (con IC al 95% compreso tra -35% e -81%, p=0.76).La meta-analisi di Winck et al. (Critical Care, 2006) [25] analizza 17 studi analoghi a quelli presi in considerazione da Masip e giunge a simili conclusioni: dimostra infatti con significatività statistica la riduzione di rischio di intubazione pari al 22% (con IC al 95% compreso tra -34% e -10%, p=0.0004) e la diminuzione del rischio di morte intraospedaliera pari al 13% (con IC al 95% compreso tra -22% e -5%, p=0.0003).Il lavoro mostra inoltre come la CPAP sia facilmente utilizzabile a causa del suo ottimo rapporto costo-efficacia, alla semplicità di applicazione della tecnica e grazie alla sua estrema sicurezza, non essendoci evidenza di incremento del rischio di infarto miocardico acuto nei pazienti trattati.Identici risultati sono raggiunti nella più recente meta-analisi, condotta su 29 RCT anteriori al maggio 2005 e pubblicata da Peter et al. su Lancet 25 2006 [24] .In particolare si è evidenziato un decremento della mortalità con CPAP vs ossigenoterapia convenzionale (RR 0.59, IC 95% compreso tra 0.38 e 0.90) (figura 5), una diminuzione della necessità di MV (RR 0.44, IC 95% compreso tra 0.29 e 0.66) (figura 6) ed una riduzione di indici di fallimento (RR 0.42, IC 95% compreso tra 0.27 e 0.65), senza alcun effetto evidente sul tempo di ricovero.  Tutte queste meta-analisi evidenziano inoltre l'assoluta mancanza di significativi benefici clinici derivanti dall'applicazione di NIPPV rispetto a CPAP nell'edema polmonare acuto (ben dimostrata nel lavoro di Ho-Critical Care 2006 [26] ) e, al contrario, la presenza di un non significativo aumento del rischio di IMA nei pazienti trattati con NIPPV (RR 1.99, IC 95% compreso tra 1.06 e 3.74, p= 0.03).Possiamo quindi affermare che la maggior parte dei pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno risponde alla terapia medica convenzionale [27] .Nonostante questo, alcuni casi richiederanno comunque un trattamento di supporto ventilatorio, tradizionalmente inteso come intubazione e ventilazione meccanica.Al giorno d'oggi, però, ci sono sufficienti evidenze scientifiche che dimostrano che la CPAP, come solo supporto ventilatorio, è efficace in questi pazienti.Possiamo concludere inoltre che questa manovra terapeutica è sicura, facilmente applicabile e ben tollerata.Il suo uso nell'edema polmonare acuto cardiogeno è inoltre consigliato da diverse linee guida della National Guidelines Clearinghouse.Secondo la EBM la terapia con CPAP è classificabile, per quanto riguarda i migloramenti emogasanalitici, la riduzione della necessità di intubazione e la riduzione della mortalità nel trattamento dell'edema polmonare acuto cardiogeno come Livello di Evidenza A (abbiamo infatti sette RCT e quattro meta-analisi che ne confermano l'utilità con forte significatività statistica e clinica).Le complicanze, alle PEEP comunemente usate, sono davvero poche.In tutti i lavori analizzati (PEEP mai superiori a 12.5 cm H2O), con CPAP somministrata tramite maschera facciale, i problemi più importanti sono state le lesioni da decubito nei punti di contatto tra maschera e cute.Per ovviare a questo spiacevole, anche se non frequente (specie con le maschere estremamente morbide utilizzate attualmente), inconveniente, si può utilizzare come mezzo di connessione il casco, che nella sua progettazione è stato studiato anche per evitare questo problema.