Le Linee Guida dell'American Society of Clinical Oncology 37 indicano che la radiografia standard 42 e la TC del torace 43 con mezzo di contrasto (con tagli includenti il fegato ed i surreni) sono indispensabili indagini per la stadiazione del carcinoma polmonare localmente avanzato. L'esame TC del torace definisce le dimensioni della massa e la sua sede, i rapporti con le altre strutture toraciche, identifica la presenza di adenopatie ilari o mediastiniche, di noduli parenchimali satelliti o altri ipsi-o controlaterali ed inoltre può riconoscere la presenza di metastasi epatiche e/o surrenaliche. Da una metaanalisi di 42 studi si evince che la sensibilità della TC del torace nell'identificare un'adenopatia mediastinica è pari a 0.79 e la specificità è dello 0.78 44 , registrando valori di sensibilità inferiori in riferimento all'adenocarcinoma, se paragonato all'istotipo squamoso 45 e questo è da attribuire verosimilmente al fatto che l'adenocarcinoma può dare micrometastasi senza ingrandimento linfonodale più frequentemente rispetto agli altri istotipi. La mediastinoscopia è l'esame di prima scelta nella stadiazione istologica del mediastino al momento della diagnosi (stadiazione primaria). Le più recenti linee guida raccomandano l'utilizzo della mediastinoscopia in caso di linfonodi > 1 cm di diametro nell'asse minore alla TC. Nonostante ciò, alcuni centri continuano ad eseguire la mediastinoscopia in tutti i pazienti con NSCLC potenzialmente resecabile, sulla base del dato che una percentuale variabile fra il 5% e il 9% dei linfonodi considerati normali alla TC si è rivelata positiva all'esame istologico. La recente introduzione della PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) ha radicalmente modificato l'approccio alla stadiazione del mediastino 46 , 47 . Esiste attualmente un consenso quasi unanime nell'utilizzo routinario della PET nella stadiazione primaria del mediastino. In caso di PET negativa sul mediastino la mediastinoscopia può probabilmente essere omessa. In caso di PET positiva sul mediastino una conferma istopatologica è necessaria e la mediastinoscopia diventa l'esame di prima scelta; in caso di sospetto interessamento dei linfonodi pre e sottoaortici, è indicata la mediastinotomia anteriore sinistra, che oltretutto offre la possibilità, nei tumori del lobo superiore sinistro, di palpare l'ilo polmonare e di valutare l'eventuale resecabilità.Il riscontro mediastinoscopico di N3 rende il paziente non resecabile, mentre per il paziente con riscontro di N2 mediastinoscopico la chirurgia ha ragione d'essere solamente in casi selezionati (singola stazione linfonodale, coinvolgimento intracapsulare).