DIAGNOSI CLINICA I carcinomi epatici possono sfuggire inizialmente alla diagnosi perché spesso si manifestano in pazienti con cirrosi e la presenza di sintomi e segni può indicare semplicemente una progressione della sottostante epatopatia di base. La più frequente forma di presentazione clinica è il dolore, con presenza di una massa addominale palpabile Secondo il documento redatto dalla Conferenza Monotematica di Barcellona (96), la biopsia rappresenta la principale indagine diagnostica nei noduli di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm riscontrati con l'ecografia su fegato cirrotico. Infatti, nel caso di noduli inferiori a 2 cm, le sole tecniche di imaging non garantiscono una sufficiente accuratezza diagnostica, mentre per i noduli di dimensioni inferiori ad 1 cm viene proposto un followup ecografico trimestrale. Nel caso di noduli maggiori di 2 cm è possibile nella maggior parte dei casi porre diagnosi di HCC anche senza conferma istologica sulla base del riscontro di una ipervascolarizzazione arteriosa della lesione (dimostrata da due tecniche di immagine od anche da una sola in caso di valori di AFP superiori a 400 ng/ml). Nel porre l'indicazione all'indagine bioptica, viene inoltre raccomandato di valutare il rapporto rischio/benefico della procedura, ed in particolare l'impatto della conferma istologica sulla scelta terapeutica finale.Utilizzando la guida ecografica, con o senza l'impiego di dispositivi di guida, la diagnosi ottenuta con aghi sottili per la citologia o per l'istologia é risultata corretta nell'83.3% dei pazienti con HCC di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm (180).L'esame citologico presenta una sensibilità del 75-90% ed una specificità del 100% (181)(182)(183). La diagnosi differenziale citologica è tuttavia difficile od impossibile nei casi di lesioni ben differenziate, che rappresentano la maggior parte delle piccole lesioni. Per ottimizzare l'accuratezza diagnostica sono state proposte diverse strategie, tra cui il prelievo con ago sottile (microistologia) sia sulla lesione che sul circostante parenchima extratumorale (184) e l'esecuzione contemporanea di un prelievo per l'esame citologico ed uno per l'esame microistologico (185). Vari studi, tra cui uno multicentrico ( 186 Intranodulare A 31 La scelta tra prelievo microistologico e citologico dipende anche dalla disponibilità locale di competenze citologiche orientate verso la problematica dell'HCC. Viene inoltre riportata una minor accuratezza della biopsia per noduli situati nei segmenti di difficile accesso per l'ecografista, in particolare quelli posteriori e superiori (190). Nelle forme ben differenziate rimane valido il criterio che l'esame istologico comparativo del nodulo e del tessuto cirrotico circostante fornisce i criteri diagnostici migliori (184)(185). Infine, va considerato che, nell'impossibilità di ottenere una sensibilità del 100%, la negatività dell'indagine bioetica non permette di escludere la diagnosi di HCC (190).Una complicanza riportata in corso di biopsia epatica é costituita dalla disseminazione tumorale lungo il tragitto dell'ago (seeding), in particolare a livello dei tessuti sottocutanei.Sebbene considerata rara, è riportata con una frequenza fino al 2-3.4% con aghi di grosso calibro (188; 191). Un rischio particolarmente elevato di complicanze maggiori (emorragie e seeding) è stato riportato con aghi trancianti di grosso calibro rispetto a quelli sottili per aspirato citologico (186) ed in seguito a biopsia di epatocarcinomi sottocapsulari (180; 192). Altro fattore di rischio per il seeding tumorale è il numero di passaggi dell'ago attraverso il parenchima (191).