Una riduzione moderata e transitoria del filtrato glomerulare si verifica quasi sempre nei pazienti dopo la somministrazione dei mezzi di contrasto. L'eventuale manifestazione di una insufficienza renale clinicamente evidente dipende invece dalla presenza di determinati fattori di rischio. Gli studi presenti in letteratura hanno evidenziato un'incidenza di CIN inferiore al 3% nei pazienti che non presentano fattori di rischio aggiunti. In presenza invece di concomitanti fattori di rischio l'incidenza della CIN può aumentare fino a raggiungere nei casi più gravi anche il 90% (10-28-29). I fattori specifici che incrementano il rischio di manifestare CIN sono direttamente correlati al paziente, al mezzo di contrasto ed alla procedura (30).In uno studio recente Mehran et al (31)  Sembra che il sesso femminile sia maggiormente soggetto alla CIN, soprattutto per la capacità degli ormoni ovarici di influire negativamente sul sistema reninaangiotensina e sul flusso in arteria renale (33). Tuttavia mancano ancora degli studi in letteratura che possano confermare questa ipotesi suggestiva.L'insufficienza renale preesistente (GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 ) costituisce il più importante fattore di rischio riconosciuto per la CIN (34)(35). Infatti l'insufficienza renale cronica è associata a ridotte risposte vasodilatatorie che sono invece importanti nel prevenire la CIN. Inoltre nel paziente con insufficienza renale pregressa anche la clearence del mezzo di contrasto è ridotta rispetto ai soggetti normali. In diversi studi presenti in letteratura si evidenzia un aumento esponenziale dell'incidenza di CIN con un aumento del valore assoluto della creatinina sierica, fino a raggiungere il 22% per valori contenuti tra 2.0 e 2.9 mg/dl, e il 92% per valori > 6.8 mg/dl .Un'altra categoria di pazienti ad alto rischio di manifestare la CIN sono i pazienti affetti da diabete mellito. In questi soggetti è alterata la vasodilatazione renale NOdipendente ed è sensibilmente ridotta la PO2 della zona midollare esterna. Anche in assenza di nefropatia correlata alla patologia, il diabete costituisce un fattore di rischio indipendente di CIN (28). Il rischio aumenta notevolmente quando in associazione al diabete si manifesta un consistente aumento dei valori sierici di creatinina ed una conseguente riduzione del filtrato glomerulare .Lo scompenso cardiaco e la funzione ventricolare ridotta < 40% costituiscono un altro importante fattore di rischio indipendente di CIN (38).L'ipertensione potrebbe facilitare l'insorgenza di CIN, soprattutto per l'alterata produzione dei mediatori vasoattivi (NO ridotto e sistema Renina-Angiotensina iperespresso) e per l'eventuale riduzione dei nefroni attivi a causa del danno renale indotto dagli elevati valori pressori. In un recente studio di coorte (30) è stato evidenziato un sensibile aumento di CIN in pazienti ipertesi sottoposti a PCI rispetto ad una popolazione di controllo (OR = 2.0; p = 0,0001).Un studio recente ha evidenziato un aumentato rischio di manifestare CIN in pazienti con iperuricemia (15.1% rispetto a 2.9% dei pazienti con uricemia normale) ed ha evidenziato valori sierici di 7 mg/dl nei maschi e 5,9 mg/dl nelle donne come valori ottimali di cutoff per poter predire un'eventuale CIN (39).Anche la malattia coronarica multivasale e quella diffusa sono coinvolti nello sviluppo della CIN. Infatti quando le lesioni sono multiple od estese aumenta di conseguenza il quantitativo di mezzo di contrasto che viene iniettato nello studio coronarografico ed aumentano gli effetti tossici che esso induce a livello renale.Tuttavia il coinvolgimento coronarico multivasale costituisce solamente un predittore univariato di CIN in base agli studi effettuati (31). Un lavoro di Bartholomew et al. (30) ha evidenziato invece l'importanza fondamentale della vasculopatia periferica nell'indurre la CIN (OR 1.9; p < 0.0001).L'ipovolemia e la ridotta perfusione renale potenziano la vasocostrizione renale dopo la somministrazione di mezzi di contrasto ed inducono il riassorbimento attivo di sodio con un conseguente consumo di ossigeno e la compromissione dell'ossigenazione della midollare. In questo modo l'ipovolemia può esacerbare l'effetto tossico dei mezzi di contrasto sul lume tubulare (40). Attualmente l'unico strumento efficace di cui disponiamo per prevenire le complicanze indotte dall'ipovolemia è l'idratazione parenterale con soluzioni saline isotoniche. I pazienti con una funzionalità renale già compromessa prima della procedura possono beneficiare della somministrazione aggiuntiva di bicarbonato di sodio o di acetilcisteina . Bisogna tuttavia segnalare che i molti studi presenti in letteratura sono tra loro discordanti e non hanno ancora delineato una precisa linea comportamentale da seguire nella prevenzione delle complicanze indotte dall'ipovolemia nei pazienti sottoposti a procedura interventistica (42-43-44).Diversi farmaci possono complicare il quadro clinico e favorire l'insorgenza della CIN. Gli ACE-inibitori possono indurre la CIN in quanto amplificano le risposte vasocostrittive indotte dal mezzo di contrasto. Chiaramente la gravità del quadro clinico è superiore per quei pazienti che presentano prima della procedura interventistica lesioni stenotiche significative a carico delle arterie renali. Uno studio controllato randomizzato, effettuato su pazienti con valori sierici basali di creatinina < 2 mg/dl, ha evidenziato una maggiore incidenza di CIN (10,4%) nei soggetti ai quali è stato somministrato Captopril prima della procedura rispetto al gruppo di controllo (3,1%), al quale non è stato somministrato nessun farmaco (45).Altri farmaci che impediscono gli effetti vasodilatatori indotti dalle prostaglandine rendono il rene più vulnerabile al mezzo di contrasto e dunque facilitano l'insorgenza della CIN. Sulfonamidi, aminoglicosidi e Ciclosporina possono aumentare l'ipossia a livello della midollare renale. Il Mannitolo invece aumenta il lavoro metabolico del rene e la sua somministrazione contemporaneamente ai liquidi di contrasto può essere nociva. Tuttavia il ruolo di questi farmaci come fattori di rischio indipendenti non è ancora stato dimostrato in letteratura (21). La metformina non è di per sé nefrotossica, però è stato dimostrato che in seguito alla somministrazione dei mezzi di contrasto può ridursi la sua clerance e può manifestarsi, come risultato della CIN, una grave acidosi lattica. È dunque consigliata la sospensione del farmaco 48 ore prima della procedura interventistica, ed una reintroduzione dello stesso dopo aver escluso con certezza la comparsa di CIN (46).Il trapianto di rene costituisce un fattore di rischio a causa dell'indispensabile terapia antirigetto con ciclosporina e delle comorbidità spesso associate (diabete ed insufficienza renale).L'infarto miocardico acuto può indurre la CIN, anche nei pazienti con funzione renale conservata prima della procedura interventistica. Inoltre la CIN in pazienti con infarto miocardico acuto costituisce un indicatore prognostico negativo per la sopravvivenza a breve termine. Uno studio condotto su un campione di 2082 pazienti con infarto miocardico acuto e sottoposti a PCI ha evidenziato una mortalità di 7 volte superiore nei pazienti che hanno sviluppato CIN in seguito alla procedura (23.3% vs 3.2%) (47).Bassi valori basali dell'ematocrito costituiscono un fattore di rischio indipendente per la CIN. Lo studio di Nikolsky, condotto su 6773 pazienti sottoposti a PCI ha evidenziato un sensibile aumento dell'incidenza della CIN nei pazienti con valori più bassi di ematocrito (48).Anche la sindrome metabolica costituisce un indicatore di rischio della CIN come peraltro confermato da uno studio recente (49).Discorso a parte meritano i mezzi di contrasto che costituiscono il principale elemento responsabile della CIN. Attualmente i mezzi di contrasto disponibili per le procedure di radiologia interventistica sono tutti "non-ionici" e si possono differenziare, in base alle caratteristiche fisicochimiche, tra quelli ad alta osmolarità (1000-2000 mOsm/Kg), a bassa osmolarità (500-1000) e quelli iso-osmolari (290-300 mOsm/kg), ossia con la stessa osmolarità del plasma.Si è notato che l'introduzione dei mezzi di contrasto iso-osmolari ed a bassa osmolarità è stata seguita da una netta riduzione dei casi di CIN, in particolare nei pazienti che presentano già una disfunzione renale prima della procedura interventistica (50)(51).In studi successivi sono stati confrontati i mezzi di contrasto iso-osmolari ed a bassa osmolarità. È stato notato che i pazienti sottoposti ad infusione di liquidi isoosmolari (figura 2) subiscono un aumento più contenuto dei valori sierici di creatinina e manifestano la CIN con maggiore difficoltà (52-53).Si attendono comunque nel futuro ulteriori studi randomizzati "caso-controllo" che possano confermare le differenze evidenziate.Figura 2: Ruolo dei diversi tipi dei mezzi di contrasto nel provocare CIN in uno studio di 129 pazienti sottoposti a procedura coronarografico, con valori di creatinina compresi tra 1,5 mg/dl e 3,5 mg/dl. L'incidenza di CIN, definita come un aumento postprocedurale di 0,5 mg/dl dei valori di creatinina è del 3% con iodixanolo (isoosmolare) e del 26% con iohexolo (bassa osmolarità)  p = 0.002. Nessun paziente trattato con iodixanolo ha manifestato un aumento dei valori di creatinina postoperatoria >1 mg/dl, mentre tra i pazienti che hanno infuso iohexolo il 15% ha subito una tale consistente variazione (Aspelin et al. N Engl J Med 2003).Infine bisogna considerare il quantitativo di mezzo di contrasto che viene iniettato per la procedura interventistica. Lo stesso Mehran ha inserito nel suo "score" questo parametro determinante nell'influenzare la comparsa della CIN.