Il primo tentativo di trapianto di paratiroidi è stato fatto a Vienna da Anton von Eiselsberg nel 1892 [Fig. 16], solo un anno dopo la scoperta da parte di Gley dell'associazione tra tetania e danno paratiroideo.Da allora, l'interesse dei chirurghi si è rivolto sia alla preservazione delle paratiroidi durante gli interventi sulla tiroide, sia al trattamento della tetania con il trapianto di paratiroidi, quando questa complicanza si fosse verificata (2) .La tecnica dell'autotrapianto paratiroideo e della criopreservazione è stata messa a punto da Wells (38) . Nel 1975 egli pubblicò una casistica di 10 autotrapianti (AT) effettuati in pazienti sottoposti a paratiroidectomia (PTx) totale per IPT II e 1 caso di allotrapianto in un paziente aparatiroideo immunosoppresso, che ricevette il tessuto paratiroideo da reimpiantare dallo stesso parente che precedentemente era stato il suo donatore di rene. I frammenti di paratiroidi furono trapiantati nel muscolo brachioradiale.Molti dati dimostrarono la funzionalità dei trapianti: degli 11 pazienti trapiantati, seguiti per un anno dall'intervento, 9 sono risultati normocalcemici, mentre in soli 2 casi è stato necessario somministrare calcio. Con delle biopsie si mise in evidenza che l'architettura paratiroidea era integra e con la microscopia ottica ed elettronica si dimostrò la presenza di granuli secretori intracellulari. Inoltre il dosaggio del PTH sierico da entrambi gli arti superiori ha mostrato un valore marcatamente più alto nel braccio con il trapianto rispetto all'altro.Nel 1977 Wells puntualizzò ancora meglio la sua esperienza con 68 AT e 2 allotrapianti (39) . Anche in questo studio la funzionalità dei trapianti fu dimostrata in un'alta percentuale di casi.Wells individuò come indicazioni all'autotrapianto l' IPT I e II sostenuti da iperplasia, la riesplorazione cervicale per IPT persistente o ricorrente, la tiroidectomia per carcinoma; mentre individuò come indicazioni all'allotrapianto l'insuccesso del trattamento medico per l'ipoparatiroidismo e la sindrome di DiGeorge (40) .Nei pazienti che dovevano essere trattati con AT si faceva una PTx veniva quindi tenuto in terreno di coltura cellulare freddo in attesa di essere impiantato (38) .Molti Autori negli anni seguenti utilizzarono questa tecnica, con risultati talvolta contrastanti. Nel 1979 Brennan (41) pubblicò uno studio sull'AT di tessuto paratiroideo criopreservato in 6 pazienti resi ipoparatiroidei a seguito di reinterventi. L'AT avvenne con successo dopo 18 mesi di criopreservazione, e la vitalità del tessuto fu dimostrata da test in vitro relativi alla secrezione di PTH in risposta alla variabilità della concentrazione di calcio nel microambiente. Anche Malmaeus nel 1983 (42) , in uno studio condotto su 27 pazienti, ottenne ottimi risultati nel trattamento dell'IPT II, persistente o ricorrente con una PTx totale con AT nell'avambraccio. 14 pazienti mostrarono però un'ipocalcemia marcata nel postoperatorio, e furono pertanto trattati con calcio e vit D, questa terapia fu successivamente sospesa e tutti i 27 pazienti nel follw-up avevano una calcemia normale senza terapia integrativa. L'anno successivo Klempa (43) pubblicò uno studio sull'AT in 42 pazienti con IPT II. Il tessuto impiantato dal punto di vista anatomo patologico mostrava una iperplasia a cellule principali. In un periodo compreso tra 4 e 33 mesi, 6 pazienti svilupparono IPT ricorrente con livelli di PTH più elevati nel braccio con l'AT. Gli autotrapianti furono quindi rimossi. Sebbene i frammenti impiantati avessero un peso compreso tra 20 e 40 mg, gli AT asportati mostrarono un peso compreso tra 0,9 e 3,1 g. In tutti i casi il tessuto sviluppò una crescita invasiva nel tessuto connettivo e muscolare adiacente, un aumento del numero di mitosi senza evidenza microscopica di trasformazione maligna.Alla luce di questi riscontri clinici e morfologici, Klempa concluse che il trattamento raccomandabile per l'IPT II fosse la PTx subtotale.Rothmund nel 1991 (44) (45) .Tominaga nel 2001 (46) presentò una casistica di ben 1053 pazienti operati di PTx totale con AT per IPT II. Egli sottolineò sia l'importanza della radicalità della paratiroidectomia iniziale, includendo anche le eventuali ghiandole soprannumerarie, sia della scelta del tessuto paratiroideo adeguato per l'AT, al fine di prevenire l'IPT persistente e ricorrente. Giunse alla conclusione che sebbene il rischio di una recidiva fosse presente, l'asportazione del tessuto reinnestato nell'avambraccio sia semplice ed attuabile in anestesia locale. Inoltre sostenne che non esisteva la possibilità di una ipofunzione dell'autotrapianto.Langer (47) portò la sua esperienza nel trattamento delle MEN 1. Il 90% dei pazienti con MEN1 manifesta IPT I, sostenuto nella maggior parte dei casi da patologia multi ghiandolare. I risultati dello studio furono a favore della PTx totale con AT associata alla timectomia.Schlosser in un recente lavoro (48) paragona la PTx totale senza AT con la PTx totale con AT concludendo che questo potrebbe essere l'intervento di scelta nel trattamento dell'IPT secondario.Non tutti gli Autori concordano con queste linee di comportamento e molti sono ancora oggi sostenitori della PTx subtotale sia nel trattamento delle forme secondarie e terziarie che in quelle primitive, come conseguenza di risultati meno chiari ottenuti in passato in vari studi sul confronto tra le due tecniche chirurgiche.Nel 1990 Llach (49) , nel trattamento dell'IPT II, sostenne che il fattore di gran lunga più importante fosse la presenza di un chirurgo esperto nella chirurgia paratiroidea, mentre dal confronto tra PTx subtotale e PTx con AT emersero risultati analoghi.Anche Gagné nel 1992 (50) ha pubblicato uno studio nel quale ha messo a confronto l'efficacia a breve e a lungo termine della PTx totale con AT e della PTx subtotale. Egli giunse alle seguenti conclusioni: con entrambe le tecniche era possibile ottenere eccellenti risultati a breve termine, tuttavia un controllo accettabile della funzionalità paratiroidea a lungo termine è stata raggiunta solo in un terzo dei pazienti. Gli altri due terzi sono invece andati incontro ad ipoparatiroidismo post-chirurgico o a IPT ricorrente.A nostro avviso, oltre alla necessità di utilizzare una tecnica chirurgica ben standardizzata (nella subtotale deve essere lasciato in sede un frammento di 50 mg della ghiandola ancora circondata da tessuto adiposo, possibilmente con iperplasia di tipo diffuso e non nodulare, il timo deve sempre essere rimosso), che consenta un buon controllo dell'IPT, rivestono una grande importanza le caratteristiche istologiche e l'indice di proliferazione cellulare della ghiandola da lasciare in situ o da reinnestare, quali utili indicatori del rischio di ricorrenza (51) .Considerate queste premesse si è voluto rivalutare retrospettivamente la nostra esperienza nel trattamento dell'IPT primitivo, secondario e terziario concentrando la nostra attenzione sull'autotrapianto e sulla criopreservazione. In questo gruppo di 24 pazienti con PTx totale con AT in 1 caso è stata necessaria l'asportazione parziale dell'AT. 4 pazienti sono stati rioperati per un pregresso intervento incompleto fatto in altra sede.