Un grosso limite al trapianto è dovuto allo scarso numero di donatori d'organo che di fatto permette di utilizzare questa tecnica soltanto in pochissimi pazienti (297).Data questa grande disparità tra richiesta ed offerta di organi, si verifica una eccessiva permanenza del paziente nelle liste di attesa il che incide sulla sopravvivenza stessa del paziente. Si è infatti osservato che se il tempo di attesa al trapianto è inferiore a 6 mesi si ha la perdita di circa il 20-25% dei pazienti prima di essere trapiantati, ma se tale tempo si allunga di oltre 1 anno molti dei candidati (tra il 30 e 50%) diventano inelegibili per il trapianto, a causa della progressione della malattia.Un approccio complementare per migliorare la riuscita dell'OLT è l'impiego di terapie ablative locoregionali durante l'attesa. La chemioembolizzazione riduce il volume del tumore (debulcking) prima del trapianto e impedisce la progressione del tumore verso l'invasione vascolare con risultati incoraggianti (293).Recentemente è stata descritta l'efficacia e la sicurezza della termoablazione nel trattamento di pazienti con HCC in attesa di trapianto di fegato e questa è un'altra possibile 8 0 metodica per perseguire l'obiettivo di ritardare la progressione o ottenere il down-staging del tumore (298).VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA TERAPEUTICA I dati attualmente disponibili evidenziano che la sopravvivenza a 5 anni di pazienti con HCC, che rientrano nei criteri di Milano, è superiore al 70% con un tasso di recidiva, nello stesso periodo, inferiore al 15% (299)(300).I buoni risultati ottenuti con il trapianto, rispettando i criteri di Milano, hanno spinto a valutare la possibilità di trapiantare pazienti con tumore a stadi più avanzati. La sopravvivenza a 5 anni dopo trapianto di fegato per HCC singolo ≤ 6.5 cm o per ≤ 3 noduli con la lesione più grande ≤ 4.5 cm e diametro totale ≤ 8 cm (criteri UCSF) è del 74%, mentre si riduce al 50% nei pazienti trapiantati con HCC oltre tali limiti. E' stato anche calcolato che, l'espansione dei criteri di Milano ai criteri UCSF, includerebbe il 23% dei pazienti altrimenti esclusi dal trapianto (301).I fattori che più accuratamente predicono la sopravvivenza libera da HCC, dopo trapianto, sono la distribuzione lobare, la dimensione del tumore e l'invasione vascolare. Anche il grado istologico sembra influenzare negativamente la prognosi. Il grading e l'invasione vascolare microscopica rappresentano markers diretti dell'aggressività biologica tumorale e quindi del rischio di ricorrenza post trapianto rispetto ai criteri di Milano (302 a 304).TERAPIA MEDICA Nei pazienti con HCC avanzato o in cui per le caratteristiche della neoplasia, della patologia di base o del paziente stesso non siano proponibili interventi di tipo radicale 8 1(trapianto, chirurgia) o trattamenti locoregionali (PEI, Rafiofrequenze, TACE, etc.) si apre il capitolo della terapia medica dell'HCC.