All'inizio degli anni '80 venne descritta dal chirurgo inglese, Robert J. Heald, la tecnica di asportazione totale del mesoretto negli interventi di resezione del retto per carcinoma 1 . Tale tecnica è divenuta popolare sia per i risultati che si ottennero con la sua adozione nei Paesi Scandinavi 2 , sia per l'eccezionalmente Il termine Total è stato fonte di discussione; se con total si vuole indicare il limite distale di dissezione, si pone il quesito se sia necessario per tutti i carcinomi del retto, compresi quelli del terzo prossimale, intraperitoneali, portare il limite di resezione al pavimento pelvico, come Heald propugnava nei suoi primi articoli. Attualmente vi è un generale consenso sul fatto che mentre i tumori extraperitoneali (terzo medio e distale del retto) costituiscono una malattia neoplastica della piccola pelvi e quindi la dissezione deve essere condotta fino al pavimento pelvico, i tumori intraperitoneali (terzo superiore) possono essere omologati ai tumori del colon e come questi trattati (sezione del meso condotta perpendicolarmente all'asse del retto ad almeno 5 cm distalmente al margine macroscopico mucoso del carcinoma). Se con Total si vuole indicare il limite laterale di dissezione, non vi è dubbio sulla necessità di un'asportazione "lateralmente" totale del mesoretto per ottenere margini laterali liberi da neoplasia.Nella dissezione del retto vi sono 4 punti chiave in cui è più comune una lesione nervosa, una in addome e tre nella pelvi. In ogni fase della dissezione tutti i gesti chirurgici devono essere fatti sotto il controllo diretto della vista (sharp dissection) proscrivendo manovre manuali alla cieca (blunt dissection).I 4 punti sono:1) Origine dell'arteria mesenterica inferiore. La radice dell'arteria è avvolta da rami del plesso ipogastrico superiore; una legatura a 1 cm circa dall'aorta permette di evitare lesioni nervose senza limitare i vantaggi oncologici e tecnici di una legatura alta. Nella prosecuzione della dissezione a livello addominale ci si deve mantenere in un piano lungo la faccia posteriore dell'IMA stessa.2) Dissezione pelvica posteriore. Deve essere eseguita nel piano avascolare fra la fascia propria del retto e la fascia presacrale. Procedendo in questo piano non solo si evitano effrazione del mesoretto e lesioni nervose, ma si rispettano le vene presacrali, posteriori alla fascia omonima, la cui lesione provoca emorragie talora di difficile controllo. Caudalmente, il piano di dissezione posteriore è chiuso dalla fascia del Waldeyer, una struttura connettivale che si stacca dalla fascia presacrale a livello di S4 e raggiunge il mesoretto 3-5 cm a monte del pavimento pelvico. Tale fascia deve essere aperta con forbici, per penetrare nello spazio retro-rettale. Essendo più resistente della fascia propria del retto che delimita il mesoretto, con una blunt dissection manuale è possibile inavvertitamente non aprire la fascia del Waldeyer ma invece penetrare posteriormente all'interno del mesoretto.3) Dissezione pelvica laterale. L'isolamento del mesoretto a livello dei legamenti laterali può condurre con più facilità che nel piano posteriore a lesioni nervose. Per ridurre il rischio è utile: separare in direzione posteroanteriore i nervi ipogastrici e successivamente i rami del plesso pelvico; evitare eccessive trazioni manuali sul retto in senso mediale e trazioni con spatole in senso laterale; limitare le prese con pinze, dato che le dimensioni anche del vaso maggiore, l'arteria emorroidaria media, consentono un controllo con semplice coagulazione bipolare.4) Dissezione pelvica anteriore. Non vi è un unanime consenso su quale debba essere il piano nel quale il chirurgo deve procedere nell'isolamento anteriore del retto. Le opzioni sono sostanzialmente due: posteriormente alla fascia di Denonvilliers, rispettando più facilmente i rami nervosi che decorrono adesi alle vescichette seminali ma dissecando "close to the rectum" senza un chiaro margine di sicurezza anteriore; anteriormente alla fascia di Denonvilliers, con maggiore rischio di lesione dei rami nervosi.Alcuni autori propongono una terza opzione: rimanere inizialmente anteriori alla Denonvilliers per poi, a livello delle vescichette, inciderla e passare in un piano posteriore a questa.La parete in cui è sito il carcinoma rettale, le sue dimensioni e il grado di infiltrazione della parete muscolare del retto studiato con ecografia transrettale o ecoendoscopia, l'uso di una radioterapia preoperatoria che sterilizzi i margini periferici della neoplasia possono condurre alla decisione migliore.L'asportazione del mesoretto rappresenta la procedura fondamentale per diminuire le recidive locali responsabili della morte del paziente con un penoso percorso dovuto a un cronico e tenebrante dolore, ed ad un decadimento fisico anche in assenza di metastasi a distanza.