L'importanza dell'integrazione della valutazione della fragilità nella routine perioperatoria e in terapia intensiva è stata sottolineata da varie organizzazioni, tra cui l'American College of Surgeons, l'American Geriatrics Society e l'Associazione degli Anestesisti di Gran Bretagna e Irlanda. Data questa urgente necessità di uno strumento di valutazione della fragilità facilmente implementabile e valido, sono state sviluppate varie scale.Uno strumento di previsione clinica ideale nei pazienti chirurgici anziani dovrebbe:• includere tutti i noti fattori di rischio specifici• dimostrare risultati migliori nella categoria• consentire una migliore qualità di vita futura stimata• consentire la stima della prognosi, con o senza intervento chirurgico• consentire confronti e decisioni incentrate sul paziente• consentire una distribuzione più equa delle risorse sanitarie rispetto alla sola valutazione dell'età (14) Uno di questi strumenti di valutazione della fragilità, il Fragility Index modificato (mFI) che deriva da una scala di valutazione a 70 items sviluppata dal Canada Study of Health and aging (CSHA-FI), ha il vantaggio di utilizzare le variabili raccolte automaticamente dal database NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program) degli Stati Uniti. Esso è costituito da 11 item, con la maggior parte (9) rappresentati da comorbidità mediche (15). L'indice di fragilità modificato ha dimostrato di prevedere la morbilità e la mortalità a 30 giorni in tutte le specialità chirurgiche e la riammissione in pazienti della chirurgia generale, vascolare e ortopedica. Il Frailty Index modificato (mFI) può diventare clinicamente rilevante grazie al ridotto numero di item che lo compongono e di una forte forza predittiva sia per quanto riguarda la morbilità che la mortalità tra le differenti specialità (14,(49)(50)(51)(52). Abt NB et al. hanno dimostrato che il modified Frailty Index (mFI), insieme alla durata dell'intervento chirurgico, sono predittivi della necessità di supporto critico nel decorso post-operatorio, di reintervento e di morbidità dopo interventi di chirurgia oncologica maggiore per tumori testa-collo. Per ogni incremento dell'mFI c'è un aumento del 68.0% del rischio pre-operatorio di complicanze ICU (intensive unite care).Diverse pubblicazioni hanno decretato l'mFI come predittore di risultati scadenti in varie procedure chirurgiche coinvolgenti il distretto testa-collo (16).La valutazione dei fattori di rischio per eventi avversi a seguito del trattamento, passa per la misura dello stato funzionale, stato nutrizionale, riserva fisiologica, capacità cognitive, comorbilità, poli-farmacoterapie e distress psico-sociale (2,19,38,39).Alcuni degli strumenti per la valutazione del profilo di rischio disponibili sono:• Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): valutazione approfondita per valutare la salute generale, lo stato funzionale, le comorbidità, la poli-farmacoterapia, lo stato nutrizionale, la funzione cognitiva, lo stato psicologico, i problemi socioeconomici e le sindromi degli anziani. Il CGA può sia guidare il processo decisionale sia consentire interventi mirati per minimizzare gli esiti avversi (19,29)e suo obiettivo è stadiare il paziente anziano secondo tre livelli strutturali: fit; vulnerabile e fragile. La valutazione geriatrica prima della chirurgia elettiva avvia interventi mirati in un modello integrato di gestione del paziente e migliora i risultati terapeutici (4), ad esempio si è dimostrata utile nella prevenzione dell'istituzionalizzazione, delle sindromi geriatriche e nel miglioramento della sopravvivenza. La CGA si è rivelata utile anche per prevedere la mortalità e la morbilità (2). Nonostante l'ingente quantitativo di letteratura che conferma l'utilità della CGA, la sua esecuzione nella pratica clinica richiede molto tempo (20,29) e personale qualificato con esperienza geriatrica. In risposta a tale problematica sono stati sviluppati altri strumenti di screening geriatrico tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, il G8 (un questionario di screening di 8 domande) e il CGA abbreviato (aCGA) (29).• Geriatric-8: è uno strumento di screening sviluppato specificatamente per la valutazione del paziente oncologico anziano. G8 copre diversi parametri usualmente valutati in ambito di una CGA e richiede approssimativamente 5 minuti per la sua elaborazione. Quando confrontato con i risultati ottenibili mediante CGA, G8 ha dimostrato una sensibilità tra 80% e 95% ed una specificità tra 60% e 83%, manifestando buona capacità di identificare i pazienti vulnerabili con notevole risparmio di tempo (20,29).• Karnofsky Index: valuta lo stato funzionale (ovvero la capacità di vivere in modo indipendente all'interno della società), specificatamente in caso di paziente neoplastico, sulla base di tre parametri: limitazione delle attività, cura di se stesso ed autodeterminazione. La qualità di vita viene espressa in forma percentuale. La riduzione dello stato funzionale è stata associata ad un rischio più elevato di complicanze postoperatorie, di necessità del tubo gastrostomico e di peggioramento della sopravvivenza.• Le Attività della Vita Quotidiana (ADLs) misurano la capacità di eseguire le azioni necessarie per vivere in modo indipendente. Le Attività Strumentali della Vita Quotidiana (IADLs) misurano invece la capacità di svolgere compiti complessi (come pagare le bollette), necessari per vivere in modo indipendente all'interno della società (19). La riserva funzionale del paziente, che è collegata al processo di invecchiamento, è emersa come un buon predittore dei risultati terapeutici (2).• American Society of Anesthesiologists classification (ASA): significativamente associato con scarsi risultati della terapia, riammissione, aumentata durata del ricovero e complicanze post-operatorie (10,16).• ACE27: indice di comorbidità usato nei pazienti con tumori della testa e del collo che ha dimostrato di essere correlato alla sopravvivenza globale (18,19).Alti livelli di ASA (III e IV) e ACE-score mostrano un maggior numero di complicanze poste peri-operatorie; anche se essi non costituiscono una controindicazione assoluta per la chirurgia micro-vascolare ciò deve essere fatto presente al momento della pianificazione delle cure con il paziente (17,21 ).Nel complesso, la valutazione della fragilità può aiutare nella valutazione del rischio, ma al momento non vi è consenso sul miglior strumento di valutazione della stessa (14). E' da sottolineare che gli strumenti di screening non intendono sostituire una valutazione geriatrica approfondita; piuttosto, servono a riconoscere i pazienti che necessitano di un'ulteriore valutazione (29).