La via chirurgica prevede l'isolamento della vena dopo una piccola incisione cutanea a livello del sito del vaso; a questo punto, prima di incidere la parete della vena, si pratica una legatura a monte (per la giugulare esterna) o una piccola borsa di tabacco per consentire il mantenimento del flusso (per la giugulare interna). In realtà, per non modificare l'emodinamica del vaso, l'ideale sarebbe non effettuare legature o borse di tabacco, ma la microvenipuntura che si applica a livello chirurgico, come accade per la via percutanea, dovrebbe essere di dimensioni tali che lo stesso catetere consenta con il suo passaggio l'emostasi.La via percutanea, invece, prevede di pungere la vena con un grosso ago e di inserire il catetere attraverso diverse varianti:-puntura della vena con ago + introduzione del catetere attraverso l'ago (catheter through needle).-puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nell'ago + passaggio del catetere sulla guida (catheter over guidewire o metodo di Seldinger); questo metodo consente una puntura meno traumatica, in quanto eseguita con aghi più sottili.-puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nell'ago + passaggio di introduttore sulla guida + rimozione della guida + passaggio del catetere nell'introduttore (catheter through introducer); l'introduttore consiste in un mandrino dilatatore composto da un elemento semirigido e da un rivestimento morbido all'esterno.Vengono di seguito riportate le principali caratteristiche delle differenti vie d'accesso:-Vena giugulare esterna: ha il vantaggio, essendo una vena superficiale, di essere isolata in modo molto agevole e di risparmiare il patrimonio venoso profondo, ma presenta lo svantaggio di richiedere una tecnica di inserzione solo chirurgica.-Vena giugulare interna: ha il vantaggio di permettere un'inserzione sia per via chirurgica sia percutanea, di avere un notevole calibro, di garantire, una volta incannulata, un percorso più rettilineo fino all'atrio destro, ma presenta lo svantaggio, in caso di accesso percutaneo, di associarsi ad un aumentato rischio di complicanze legate all'inserzione del CVC (pneumotorace, emotorace, lesione del dotto toracico,…).-Vena succlavia: ha il vantaggio di permettere un accesso rapido per via percutanea (l'approccio alla vena può essere sottoclaveare o sovraclaveare) e di garantire una maggiore libertà ai movimenti della testa, ma comporta un aumento del rischio di complicanze all'inserzione e di pinch-off del catetere 6 , oltre che una maggiore difficoltà nella riparazione chirurgica in caso di lesioni vascolari per la visione meno diretta offerta dalla tecnica percutanea. Tali considerazioni hanno portato per lungo tempo a ritenere la vena succlavia, soprattutto in ambito pediatrico, un accesso di seconda scelta per l'introduzione dei CVC, a cui ricorrere quando le altre vie erano impraticabili (portatori di tracheostomia, presenza di masse mediastiniche con compressione vascolare) e soprattutto nel bambino più grande.Successivamente è stato osservato da un lato che le complicanze all'inserzione del CVC non sono così frequenti nell'accesso percutaneo e non possono quindi rappresentare una reale controindicazione, dall'altro che i CVC inseriti in giugulare sono associati ad un maggiore rischio di complicanze meccaniche ed infettive. Da tali constatazioni è derivata la diffusione dell'inserzione dei CVC da 6 Si tratta del "pinzettamento" o compressione del CVC tra la prima costa e la clavicola, responsabile di danni fino alla rottura del CVC; per evitarlo è necessario non inserire il catetere medialmente nella vena succlavia.vena succlavia, che rappresenta oggi una valida alternativa all'inserimento chirurgico attraverso la giugulare: le due tecniche devono quindi ritenersi altrettanto efficaci.C'è chi ritiene migliore la via chirurgica perché offrendo una visione diretta dei vasi permette di inserire il CVC con sicurezza (senza rischiare di non incannulare il vaso) e di riparare i vasi in caso di lacerazione, e chi la via percutanea perché più rapida e semplice, meno costosa, meno traumatica per i tessuti del bambino e per l'integrità della vena e perché può essere eseguita in anestesia locale (anche se nel bambino è più comune ricorrere comunque all'anestesia generale).I dati presenti in letteratura non sono tuttavia sufficienti a garantire una scelta motivata tra le due opzioni; nella decisione devono quindi essere presi in considerazione altri elementi, quali l'esperienza e/o preferenza dell'operatore, il pregresso posizionamento di un CVC, fattori locali quali cicatrici, infezioni e trombosi pregresse, il peso, l'età ed alcune caratteristiche anatomiche del bambino come deformità, masse ed anomalie del decorso dei vasi.Se il CVC da inserire non è un primo catetere, ma si tratta dello sostituzione di un precedente catetere asportato a causa di un complicanza ad esso correlata, il sito di inserimento viene scelto in base al tipo di evento che si è verificato: in caso di dislocamento o di occlusione si tende ad inserire il CVC nello stesso vaso per risparmiare il maggior numero di vene possibile, mentre in presenza di trombosi o di infezione CVC correlate si opta per un'altra via di accesso.Per quanta riguarda invece l'età si ritiene che nel neonato e nel bambino molto piccolo sia preferibile l'accesso per via chirurgica, anche se la via percutanea viene oggi adottata in pazienti sempre più piccoli.  La prevalenza è dell'1%; sembrano maggiormente associate all'accesso percutaneo del CVC e ne sono a più alto rischio i pazienti con gravi coagulopatie.