Paziente maschio giunto alla nostra osservazione a un anno d’età per astenia, inappetenza da dieci giorni, febbre da tre giorni. Genitori Pakistani cugini di primo grado. Bambino nato in Pakistan, in Italia da due mesi; dieta con allattamento materno pressoché esclusivo. All’ingresso condizioni scadenti, distrofia, pallore, restante obiettività normale. Gli esami rivelavano gravissima anemia macrocitica, piastrinopenia, neutropenia (Hb 3,7 g/dl, MCV 101 fl, globuli bianchi 14.200/ ml, neutrofili 660/ ml, plt 55.000/ml) LDH e bilirubina aumentati (LDH 2.930 mU/ml, bilirubina 2,2 mg/dl). Date le gravi condizioni il paziente veniva ricoverato in Terapia intensiva pediatrica, sottoposto a trasfusione di emazie concentrate ed infusione di vitamina B12 ex iuvantibus (non effettuati dosaggi di cianocobalamina e acido folico pre-supplementazione). Durante la degenza venivano esclusi: - leucosi acuta o mielodisplasia: non blasti nello striscio di sangue periferico e nell’aspirato midollare (che mostrava gravissima diseritropoiesi, restante parenchima ipodisplasico); - patologie infettive: emoscopia per malaria, esame copro-parassitologico, anticorpi anti Leishmania, ricerca midollare di Leishmania, Widal-Wright, Weil-Felix: negativi; - wmolisi: test di Coombs, aptoglobina normali; - pancitopenia di Fanconi: cariotipo con DEB negativo; - sindrome di Schwachmann: funzione pancreatica normale; non alterazioni scheletriche; - malattie metaboliche: aminoacidemia, acidi organici urinari normali. Decorso clinico ed epicrisi: si assisteva ad una progressiva normalizzazione delle condizioni cliniche con supplementazione di acido folico, vitamina B 12 e con dieta adeguata all’età. Il quadro complessivo faceva pensare in primis ad una forma carenziale di B12, la cui diagnosi non era certa per mancanza dei dosaggi basali. Nei mesi successivi alla dimissione le condizioni del bimbo si mantenevano buone, i parametri ematologici erano nella norma mentre i livelli serici di B12 rimanevano ai limiti inferiori, nonostante la supplementazione per os; dopo sette mesi si assisteva a ricomparsa dell'anemia macrocitica (Hb 7,9 g/dl, MCV 98,7 fl), corretta con vitamina B12 parenterale. Si poneva quindi il sospetto di Sindrome di Imerslund-Grasbeck, patologia autosomica recessiva secondaria a mutazioni del gene Cubilina (cromosoma 10) o del gene Amnionless (cromosoma 14), che portano a difetto del recettore per il complesso vitamina B12-fattore intrinseco dell’enterocita ileale e del recettore per il riassorbimento tubulare renale di proteine. Tale condizione si associa ad infezioni respiratorie ricorrenti, scarsa crescita, proteinuria. L’analisi molecolare di CUBN confermava l’ipotesi diagnostica. Il paziente è risultato eterozigote composto per una mutazione di splicing ereditata dal padre (c. 252+1G>A) e per un’ampia delezione, ereditata dalla madre, che si estende all’incirca da 50 Kb prossimalmente fino all’esone 28. La metà 5' del gene risulta deleta; gli esatti punti di rottura non sono ancora definiti. L’analisi del cariotipo della madre ha escluso riarrangiamenti cromosomici. Il paziente è in terapia cronica con 100 mcg di cianocobalamina/ mese per via parenterale. L’emocromo è normale; persiste lieve proteinuria senza danno renale, come descritto nella sindrome.