La clinica è aspecifica, il che rende difficoltosa la diagnosi; si manifesta di solito con oliguria, aumento dei livelli di creatinina sierica e idronefrosi all' ecografia [92]. Tuttavia quest'ultima può essere assente o essere evidente a livelli minimi come succede anche fisiologicamente nei pazienti trapiantati per un reflusso in posizione supina (ricordiamo che il rene è in posizione eterotopica per cui si ripete l'esame in posizione eretta). I livelli di creatinina sono aumentati nel 80-97% dei casi e si aggirano intorno a valori di 3.69 ± 1.85 mg/dl nella casisitica di Keller [93] ; altri segni e sintomi di presentazione sono nausea e vomito, diarrea e febbre (7%). Il dolore di solito non è presente in quanto l'organo è denervato, anche quando è avvertito è dovuto ad una compressione dei tessuti circostanti ma non assume mai i caratteri tipici della colica renale [76;94]. Un esame di secondo livello non invasivo è la scintigrafia renale dinamica con diuretico, che consente di studiiare l'anatomia e la funzionalità di tutto l'apparato urinario in un singolo esame. In una prima fase (di base) si esegue una registrazione delle immagini per 20 min dopo l'infusione del tracciante radioattivo (99mTc-MAG3), successivamente si registra la funzionalità renale con infusione di un diuretico (furosemide e.v.). I segni di ostruzione saranno il prolungato ristagno del tracciante ed il conseguente aumento del T 1/2, con valori oltre i 20 minuti; falsi positivi si evidenziano in caso di scarsa funzionlalità renale (GFR<15ml/min) [98;99]. La metodica, che è entrata a fare parte degli esami di routine dopo il trapianto renale, viene anche denominata "F+20 studio"; ne esistono delle varianti come per esempio la "F+0 studio" che prevede la somministrazione contemporanea del tracciante e del diuretico. Oggi, nell'ASO "San Giovanni Battista" di Torino, l'80% delle scintigrafie viene eseguita con carico di diuretico, il 15% con captopril e il 5% basale.Al contrario dell'ecografia, la scintigrafia ha una più bassa sensibilità e una più alta specificità; uno studio effettuato presso il nostro Centro ha attribuito alla scintigrafia la possibilità di diagnosticare le stenosi con sensibilità, specificità, VPP e VPN rispettivamente del 72%, 66%, 88%, 66%; la bassa specificità e il basso VPN potrebbero essere conseguenza di un'ancora limitata casistica e alla presenza, in alcuni pazienti, di un danno parenchimale con alterata funzionalità renale [97].La TC e la RM sono spesso effettuate per completare la diagnosi e per escludere possibili compressioni estrinseche da raccolte periureterali, e ad esempio calcoli , presenza di linfoceli, ematomi, urinomi e ascessi [56]. L'uro-Tc possiede un'accuratezza diagnostica maggiore del 90%, ma per il fatto che prevede l'utilizzo di un mezzo di contrasto è controindicata in pazienti con scarsa funzionalità renale [77;100] . Ampio impiego invece per la pielouro-RMN, che negli ultimi anni si è arricchita di nuove tecnologie come le ricostruzioni 3D e tende sempre più ad essere considerata il nuovo gold standard nella diagnosi delle complicanze urologiche. Le prospettive future vedono un continuo progresso della RMN con sensibile miglioramento della capacità diagnostica. [101].Dopo gli esami di primo e secondo livello, la pielografia rappresenta attualmente l'esame di scelta per la conferma della patologia ostruttiva (sensibilità maggiore del 90%), permette di identificare con certezza la sede e la natura dell'ostruzione, inoltre fornisce un accesso per eventuali drenaggi o successive procedure. Per l'esecuzione è necessario creare una via di accesso pielostomica transcutanea che consenta l'iniezione del mezzo di contrasto; questa stessa via offre la possibilità di derivare temporaneamente all'esterno l'urina, consentendo il ripristino della funzione renale ed in questo senso deve essere anche considerato il primo step terapeutico dell'ostruzione. L'indagine può essere condotta attraverso 2 approcci: anterogrado e retrogrado.L'approccio anterogrado prevede un accesso percutaneo sotto guida Eco-Tc e poi fluoroscopica con puntura del rene attraverso la via retroperitoneale.Si tratta comunque di una procedura invasiva in cui è presente un rischio di perforazioni e sanguinamenti, per limitare tali complicanze di solito l'accesso è eseguito a livello del gruppo caliceale laterale [25] (Fig 2 Il posizionamento di un catetere pielostomico ha il duplice scopo di bypassare l'ostruzione, favorendo la normalizzazione della funzione renale e di mantenere una via di accesso per eventuali rivalutazioni a distanza, nonché per eseguire precoci o più dilazionate strategie terapeutiche percutanee. La manovra di pielografia è l'esame di prima scelta per la sua elevata sensibilità, rapidità e semplicità di esecuzione, le poche complicanze (infezioni, sanguinamenti, perforazioni ) [95]..