E' una procedura di radiologia interventistica consistente nell'iniezione di un farmaco chemioterapico emulsionato con un mezzo di contrasto oleoso (Lipiodol Ultrafluido o LUF) nei rami arteriosi afferenti all'EC cateterizzati selettivamente mediante accesso percutaneo transfemorale. Essi vengono successivamente embolizzati con particelle di Spongostan che provocano un'occlusione temporanea, venendo riassorbite in circa due settimane. Il presupposto all'impiego della TACE si basa sull'accumulo selettivo e persistente del LUF nell'HCC, che è vascolarizzato prevalentemente da rami dell'arteria epatica, contrariamente al parenchima epatico normale, che riceve la maggior parte dell'apporto ematico dalla vena porta. Tale fenomeno, verosimilmente correlato all'alterazione del tessuto reticoloendoteliale e del flusso linfatico che si instaura nella neoplasia, è stato osservato sperimentalmente e successivamente sfruttato ai fini diagnostici e terapeutici, utilizzando il LUF come veicolo di farmaci chemioterapici (256)(257)(258). L'"impregnazione" del tessuto neoplastico da parte dell'emulsione oleosa consente di ottenere una concentrazione locale del farmaco notevolmente superiore a quella raggiungibile con la chemioterapia sistemica, riducendo gli effetti collaterali, mentre l'azione terapeutica viene potenziata dall'ischemia del tessuto neoplastico provocata dal LUF e dalla successiva embolizzazione (259).Per quanto riguarda i farmaci chemioterapici ed il loro dosaggio, esiste in letteratura una grande variabilità: sono stati impiegati la doxorubicina, la mitomicina C, il cisplatino e l'epirubicina, soli o variamente associati. La dose del farmaco e del LUF viene generalmente determinata in base alle dimensioni complessive dei noduli neoplastici, ma anche all'estensione del parenchima trattato (TACE lobare o segmentaria), nonché ad indici di funzionalità epatica, quali la bilirubinemia (241,247,258 a263). La miscela, preparata emulsionando uguali volumi di farmaco in soluzione e di LUF attraverso due siringhe collegate da un rubinetto, viene iniettata lentamente, controllando mediante fluoroscopia la sua progressione nei rami afferenti alla neoplasia ed evitando il più possibile il reflusso in quelli adiacenti. Successivamente viene eseguita l'embolizzazione con le particelle di Spongostan, anch'esse emulsionate finemente con mezzo di contrasto idrosolubile ed iniettate lentamente fino ad ottenere l'obliterazione dei rami arteriosi con arresto completo del flusso.Esiste un generale consenso sull'opportunità di ripetere la TACE a distanza di tempo variabile, fino ad ottenere la completa devascolarizzazione delle lesioni neoplastiche.Sembra quindi più indicato impiegare un agente emboligeno riassorbibile come lo 6 7 Spongostan, che consente di eseguire le procedure successive attraverso i rami afferenti ricanalizzati.Attualmente esiste un generale consenso sull'impiego della TACE nei pazienti con HCC non operabile e non trattabile con alcoolizzazione e termoablazione, considerate come terapie radicali. La selezione dei pazienti è tuttavia complicata dalla coesistenza della cirrosi epatica, la cui evoluzione influisce anche sui risultati nonché sulle possibili complicanze della procedura. La TACE è indicata nei pazienti con tumori in stadio B e C, singoli >5 cm o multinodulari con almeno 3 noduli >3 cm ed è stata impiegata anche come trattamento adiuvante prima del trapianto e della resezione epatica, per controllare la crescita del tumore e prevenire la comparsa di foci latenti, nonché per ridurre neoplasie altrimenti non resecabili (264 a266). La sua associazione con l'alcoolizzazione percutanea ha inoltre evidenziato una valida azione sinergica, consentendo il trattamento di neoplasie fino ad 8 cm con minori effetti collaterali e con un aumento della sopravvivenza comparabile a quella ottenuta con la resezione chirurgica (267)(268).Sono ritenute controindicazioni l'età >75 anni, l'epatopatia avanzata con classe C di Child-Pugh, l'encefalopatia, l'ascite refrattaria, l'invasione vascolare, gli shunts portosistemici, il flusso portale epatofugo, le localizzazioni extraepatiche, l'insufficienza renale, la piastrinopatia <50000, l'attività protrombinica <50%, la leucopenia <3000, una frazione di Vengono dosate l'alfa-fetoproteina e la des-gamma-carbossi-protrombina, in quanto spesso complementari tra loro. Una risposta completa evidenziata con tecniche di immagini non seguita da una normalizzazione dei marcatori, sta ad indicare che tessuto neoplastico non evidenziato o non ancora evidenziabile sta crescendo in sede extra lesionale. Inoltre, un aumento del dosaggio durante i controlli suggerisce sempre una ripresa locale di malattia o la comparsa di nuove lesioni. Il controllo con ecografia, TC e con i marcatori viene solitamente effettuato un mese dopo il trattamento e quindi ogni 4-6 mesi.La PEI, concepita per trattare i pazienti non operabili, ha guadagnato nel corso degli anni sempre più consensi tanto da venire oggi spesso preferita alla resezione. Sebbene sia sottinteso che la resezione, se anatomica, assicura la completa rimozione del tumore, differenti studi di comparazione tra PEI e chirurgia hanno dimostrato una sostanziale sovrapponibilità delle sopravvivenze a lungo termine. Due studi retrospettivi multicentrici, entrambi riguardanti l'HCC allo stadio precoce in pazienti in classe Child A, hanno riportato rispettivamente una sopravvivenza a 3 anni del 79% e del 71% ed a 5 anni del 47% e del 53%. Uno studio prospettico di un singolo centro, riguardante tumori singoli o multipli fino ad un massimo di tre noduli <3 cm, ha riportato una sopravvivenza del 59% per la PEI e del 61% per la resezione (269). Lo studio più recente e più numeroso riportato dal Liver Cancer Study Group del Giappone, riguardante tumori singoli in situ (<2 cm) in classe Child A, ha riportato una sopravvivenza a 5 e 10 anni del 60% e del 42% in 2809 pazienti trattati con PEI e del 57% e del 31% in 13.020 pazienti resecati (270). Detta equivalenza è probabilmente attribuibile ad un bilanciamento dei vantaggi e svantaggi delle due metodiche. Da una parte la chirurgia che offre un migliore controllo locale del tumore, dall'altra la PEI che presenta una minore percentuale di mortalità e morbilità, un minor danno del tessuto non neoplastico ed è ripetibile sui nuovi noduli.Tre studi di autori differenti hanno dimostrato una maggiore efficacia locale della RFA nei confronti della PEI. Infatti, nei tumori fino a 3 cm, mentre la PEI ha ottenuto una necrosi completa in 80-81-94% dei casi, la RFA l'ha rispettivamente ottenuta in 90-92-100% dei casi (271 a273). La RFA ha presentato una maggiore efficacia anche nei tumori di maggiori dimensioni, senza presentare gli effetti collaterali che si osservano dopo PEI (274).7 0Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia della TACE, evidenziando la riduzione della crescita tumorale con minore incidenza di infiltrazione vascolare,la necrosi del tessuto neoplastico e la riduzione del livello di alfa -fetoproteina. Questa risposta al trattamento è stata riscontrata in una percentuale variabile dal 16% al 55% dei pazienti (260) 