La circolazione arteriosa (1,6) del retto e del canale ano-rettale è costituita da quattro peduncoli vascolari: superiore, medio, inferiore e posteriore (fig. 4).Il peduncolo superiore, il più importante, è costituito dall'arteria emorroidaria (o rettale) superiore che rappresenta il ramo terminale della mesenterica inferiore dopo che da questa, discendendo nella pelvi compresa nel mesosigma e incrociando i vasi iliaci comuni di sinistra, si sono distaccate le arterie sigmoidee. A livello della terza vertebra sacrale, l'emorroidaria superiore si divide in due rami che circondano il retto e si distribuiscono all'ampolla, suddividendosi in vari ramuscoli. Questi perforano la tonaca muscolare e, decorrendo tra tonaca muscolare e mucosa fino a livello delle valvole rettali (linea pettinata), si anastomizzano tra loro e con i rami delle arterie emorroidarie medie ed inferiori. Il peduncolo medio è costituito dalle due arterie emorroidarie (o rettali) medie: ognuna deriva dal tronco anteriore dell'arteria iliaca interna, spesso con origine comune con l'arteria vescicale inferiore; altre volte può nascere dalla pudenda interna. Le emorroidarie medie decorrono nei legamenti laterali del retto o "ali del retto" e si distribuiscono al tratto medio dell'ampolla, anastomizzandosi con le arterie emorroidarie superiori ed inferiori. Questi vasi in quasi la metà di casi sono assenti o si distribuiscono unicamente a strutture genitali.Il peduncolo inferiore è costituito dalle due arterie emorroidarie (o rettali) inferiori. Ognuna di esse nasce dalla pudenda interna al di sopra della tuberosità ischiatica, perfora la parete connettivale del canale pudendo (di Alcock) e attraversa la fossa ischio-rettale portandosi medialmente: da qui si distribuisce al canale ano-rettale al di sotto delle valvole rettali (linea pettinata), agli sfinteri esterno ed interno e alla cute perianale. Ogni arteria emorroidaria si anastomizza con quella controlaterale, con le emorroidarie media e superiore e con l'arteria del perineo (anch'essa ramo della pudenda interna).Il peduncolo posteriore, di modesta entità, è costituito dall'arteria sacrale media, piccolo ramo che nasce dalla parete posteriore dell'aorta poco al di sopra della sua biforcazione. Questo ramo discende lungo la linea mediana davanti alla quarta e quinta vertebra lombare, sacro e coccige, terminando nel glomo coccigeo: emette esili rami che si distribuiscono alla parete posteriore del retto.Nonostante le abbondanti anastomosi tra i peduncoli vascolari sopra descritte, se viene legato il peduncolo superiore (il più importante) e manca quello medio, può insorgere un'ischemia del retto sopra-ampollare. Per questa ragione, quando si rende necessaria una resezione che non demolisca la parte alta dell'ampolla per utilizzarla in un'anastomosi con il colon, si tende a risparmiare l'arteria emorroidaria superiore, eventualmente scheletrizzandola secondo Valdoni.1.1.4 Circolazione venosa.La circolazione venosa (1,7) del retto e del canale ano-rettale origina dal plesso venoso emorroidario, a sua volta costituito da una parte interna ed un'esterna, ed è drenata da tre peduncoli vascolari: superiore, medio ed inferiore (fig. 5).Figura 5. Circolazione venosa.Il plesso venoso emorroidario interno è costituito da una ricca rete di vasi situati nel contesto dello spazio sottomucoso del terzo superiore del canale ano-rettale, al di sopra della line pettinata. Il plesso presenta delle dilatazioni sacculari longitudinali, collegate da rami trasversali, disposte circolarmente intorno al canale e immediatamente al di sopra delle valvole rettali. Quasi sempre queste dilatazioni presentano tre colonne più evidenti, due a destra (antero-laterale e postero-laterale) e una a sinistra (laterale), con possibili gavoccioli intermedi. All'anoscopia con il paziente in posizione dorsale litotomica, queste tre colonne vengono anche indicate rispettivamente come a ore 3, ore 7 e a ore 11 riferendosi ai quadranti di un orologio.Il plesso venoso emorroidario esterno è posto esternamente alla tonaca muscolare e circonda il canale ano-rettale; la sua porzione inferiore (parte sottocutanea) si trova nel contesto dello spazio perianale. Nonostante lo spazio sottomucoso e lo spazio perianale siano anatomicamente separati da un denso strato di muscolatura liscia e connettivo a livello della line alba (legamento di Parks), i plessi emorroidari interno ed esterno comunicano ampiamente tra loro.Il peduncolo superiore è costituito dalla vena emorroidaria (o rettale) superiore che drena la maggior parte del sangue proveniente dal plesso emorroidario interno e dalla porzione superiore del plesso emorroidario esterno. Questa vena rappresenta l'inizio della mesenterica inferiore, tributaria della vena porta attraverso la vena splenica (o lienale).Il peduncolo medio è rappresentato dalle due vene emorroidarie (o rettali) medie che iniziano nella sottomucosa dell'ampolla rettale e drenano principalmente le pareti muscolari di questa parte del retto.Il peduncolo inferiore è infine costituito dalle due vene emorroidarie (o rettali) inferiori le quali traggono origine dal plesso emorroidario esterno e drenano la parte inferiore del canale ano-rettale. I peduncoli medi ed inferiori sono satelliti delle vene iliache interne (o ipogastriche), a loro volta tributarie della vena cava.Le vene del plesso emorroidario interno possono, per diversi fattori, andare facilmente incontro a dilatazione varicosa, formando le cosiddette emorroidi interne. I vasi sono contenuti nel contesto di un connettivo molto lasso (spazio sottomucoso), pertanto ricevono dalle strutture circostanti un sostegno minore di quello fornito alla maggior parte delle altre vene e sono meno capaci di resistere all'aumento della pressione sanguigna. Questa situazione è accentuata dal fatto che la vena emorroidaria superiore e la vena porta non posseggono valvole; inoltre le vene attraversano parete muscolare, quindi sono soggette a compressione dalla sua contrazione, specialmente durante la defecazione. La dilatazione varicosa della parte sottocutanea del plesso emorroidario esterno, nel contesto dello spazio perianale, prende il nome di emorroidi esterne, le quali possono andare incontro a trombosi. A livello del canale ano-rettale, in virtù delle abbondanti anastomosi tra il plesso emorroidario interno (nello spazio sottomucoso) ed esterno (parte sottocutanea nello spazio perianale), si viene a stabilire un'ampia comunicazione tra il sistema venoso portale e quello cavale (sistemico): si spiega così la possibilità di emorroidi sintomatiche in caso di ipertensione portale. Non va dimenticato infine che nel plesso emorroidario interno vi sono abbondanti anastomosi artero-venose: questi laghi venosi vengono considerati sotto un certo aspetto come una struttura cavernosa, alla quale si attribuisce comunque una funzione contenitiva per le feci e i gas.1.1.5 Drenaggio linfatico.Il drenaggio linfatico (1) del retto e del canale ano-rettale è costituito da tre peduncoli: superiore, medio ed inferiore.Il peduncolo superiore drena tutta la corrente linfatica proveniente dal retto sopraampollare e segue il cammino dei vasi emorroidari superiori e mesenterici inferiori. I linfonodi posti lungo questa direttrice linfatica sono scaglionati a varia altezza nel mesosigma, alla biforcazione della emorroidaria superiore (dove confluisce la maggior parte della linfa rettale e perciò definito "ilo del retto"), lungo l'arteria e la vena mesenterica inferiore e attorno all'aorta. Mentre il flusso linfatico del retto ampollare e di parte del canale ano-rettale posto al di sopra della linea pettinata è ancora diretto verso l'alto, una parte è diretta lateralmente attraverso il peduncolo medio per raggiungere i linfonodi perirettali (di Gerota) e quelli ipogastrici situati attorno all'arteria omonima e ai suoi rami.Il peduncolo inferiore drena la corrente linfatica proveniente dalla porzione del canale ano-rettale posta al di sotto della linea pettinata. La linfa scorre sul sottocutaneo perianale ed affluisce ai linfonodi inguinali, specialmente quelli del gruppo inferomediale, e da qui può raggiungere quelli iliaci.1.1.6 Innervazione. L'innervazione (3,8) del retto e del canale ano-rettale è piuttosto complessa e proviene dal plesso emorroidario superiore, dal plesso emorroidario medio e dai nervi emorroidari inferiori.Il tratto di intestino di derivazione entodermica, posto al di sopra delle valvole rettali (linea pettinata), è di pertinenza dei plessi emorroidari medio e superiore e riceve fibre viscerali. Le efferenze ortosimpatiche provengono principalmente dalle colonne intermedio-laterali dei primi tre segmenti lombari del midollo spinale, le quali discendono formando i plessi mesenterico inferiore, ipogastrico superiore e i due plessi ipogastrici inferiori. Queste fibre stimolano la contrazione dello sfintere interno e inibiscono quella della muscolatura a funzione espulsiva dell'intestino retto. Le fibre parasimpatiche originano dalle colonne intermedio-laterali dei segmenti sacrali S2, S3 e S4 del midollo spinale, emergono dalle radici anteriori e, come nervi splancnici pelvici, si portano direttamente ai visceri, risalendo verso l'alto fino alla porzione sinistra del colon trasverso e unendosi con rami ai plessi pelvici simpatici sopra descritti. I nervi splancnici pelvici forniscono fibre eccito-secretrici e motrici al retto.Il plesso emorroidario superiore deriva dal plesso mesenterico inferiore, mentre il plesso emorroidario medio deriva dal plesso ipogastrico inferiore e si porta al retto direttamente o seguendo il decorso dell'arteria emorroidaria media.Il tratto di intestino di origine ectodermica, posto al di sotto delle valvole rettali, è di pertinenza dei nervi emorroidari inferiori. Si tratta di fibre somatiche che prendono origine dal secondo, terzo e quarto nervo sacrale come nervo pudendo, il quale esce dalla pelvi per la parte inferiore del grande forame ischiatico per poi rientrarvi attraverso il piccolo forame ischiatico, accompagnando l'arteria pudenda interna nel canale pudendo di Alcock. Nel tratto posteriore di questo canale il nervo emette il nervo emorroidario inferiore che, attraversata la fossa ischio-rettale, si distribuisce allo sfintere esterno dell'ano, alla restante parete del canale ano-rettale e alla cute perianale, fornendo loro fibre motrici e sensitive. La sensibilità a questo livello (segmenti medio e inferiore del canale ano-rettale) è molto spiccata e risponde alla stimolazione tattile, termica e dolorifica; il tratto più a monte, dove vi è un'innervazione di tipo viscerale, non è più algogeno e vi è solo una sensibilità alla distensione del viscere.