Questa strategia può essere impiegata anche in pazienti che non hanno tollerato la clomipramina assunta la prima volta per via orale e in tali casi la via di somministrazione per via endovenosa è sempre stata ben tollerata (Warneke, 1989;Fallon et al., 1992). La somministrazione di clomipramina per via endovenosa è stata anche confrontata con la somministrazione di placebo per via endovenosa onde controllare che l'effetto benefico non fosse attribuibile ad una via di somministrazione invasiva (Fallon et al., 1998). Viste le considerazioni precedenti, la strategia di passare da un farmaco di prima scelta ad uno di questi composti deve essere considerata, allo stato attuale delle ricerche, come una alternativa finale una volta verificata l'inefficacia di tutte le altre opzioni terapeutiche disponibili.Un discorso a parte merita la venlafaxina, composto simile alla clomipramina (inibitore selettivo del reuptake della serotonina e della noradrenalina SNRI) ma scevro da azioni anticolinergiche, antiistaminiche e alfa-adrenolitiche, e il che rappresenta una migliore tollerabilità della terapia da parte del paziente. Sono stati condotti studi in singolo cieco o su serie di casi in pazienti resistenti che dimostrano l'efficacia al dosaggio variabile di 150-375 mg/die (Albert et al., 2002;Zajecka et al., 1990;Ananth et al., 1995;Grossman et al., 1996;Rauch et al., 1996). Infine Hollander e colleghi ( 2003) dimostrano l'efficacia di venlafaxina (dosaggio medio 232,2 mg/die) su 39 pazienti affetti da DOC di cui 29 avevano precedentemente effettuato uno o più tentativi terapeutici con SSRI; infatti gi autori concludono che il 76% dei pazienti resistenti trovano beneficio clinico significativo dal cambio di classe del trattamento farmacologico. Tali preliminari risultati sono stati confermati da studi effettuati in doppio-cieco sia verso placebo (Yaryura-Tobias et al., 1996) che paroxetina (Denys et al., 2003); i tassi di risposta che vengono mostrati sono approssimativamente del 40%.Uno studio preliminare su 4 pazienti ha evidenziato una efficacia anche della duloxetina (altro SNRI) nel trattamento del DOC resistente ad un primo trial con SSRI (Dell'Osso et al., 2008).Figura II.3: Algoritmo per la gestione del DOC resistente alla terapia farmacologica di prima scelta (SSRI)  