La tabella 3 descrive il quadro clinico presente alla comparsa dell'evento avverso, il tempo di risoluzione clinica dell'evento stesso, i principali rilievi neuroradiologici evidenziati alla TC (Tomografia Computerizzata) e/o alla RM (Risonanza Magnetica) e i dati ricavabili dall'elettroencefalogramma, esami eseguiti sia subito dopo l'evento, sia come controllo a breve distanza. Nei pazienti che hanno effettuato più controlli elettroencefalografici ravvicinati, abbiamo scelto di riportare il primo tracciato registrato e, tra i successivi, il primo che abbia mostrato variazioni significative.I pazienti hanno presentato all'esordio dell'evento le seguenti manifestazioni cliniche, isolate o in associazione tra loro:crisi convulsiva (10 pazienti, 62.5%):generalizzata (5 pazienti 31.25%);parziale (2 pazienti, 12.5%);parziale con secondaria generalizzazione (2 pazienti, 12.5%);stato di male convulsivo (1 paziente, 6.25%);cefalea (2 pazienti, 12.5%);ipostenia diffusa (1 paziente, 6.25%);deficit motorio limitato ad un arto o ad un emilato (2 pazienti, 12.5%);emiparesi facio-crurale (1 paziente, 6.25%);paresi del nervo faciale (1 paziente, 6.25%);alterazione dello stato di vigilanza (1 paziente, 6.25%);alterazione dello stato di coscienza (3 pazienti, 18.75%);episodio sincopale (1 paziente, 6.25%).6 dei 7 pazienti con PRES (85.7%) hanno presentato come primo sintomo una crisi epilettica: in 2 casi generalizzata, in 2 casi parziale e in 2 casi parziale con secondaria generalizzazione; un paziente ha manifestato in associazione stato confusionale e un altro paziente stato soporoso. Il restante paziente che ha sviluppato una PRES ha esordito con un episodio sincopale.I 3 pazienti con trombosi venosa cerebrale hanno presentato rispettivamente ipostenia diffusa e cefalea, deficit motorio all'arto superiore sinistro ed emiparesi facio-crurale sinistra con paresi del nervo faciale di sinistra. L'attacco ischemico transitorio si è manifestato con un deficit motorio dell'emilato destro.L'evento avverso neurologico acuto si è risolto nel 100% dei pazienti e il tempo medio di risoluzione è stato di 4.8 giorni (entro i 5 giorni: 13 pazienti (81.25%); tra 5 e 10 giorni: 1 paziente (6.25%); oltre i 10 giorni: 2 pazienti (12.5%)). In particolare il tempo medio di risoluzione nei pazienti con PRES è risultato pari a 7.4 giorni.In tutti i pazienti è stata effettuata almeno una valutazione neuroradiologica dopo l'esordio dell'evento avverso neurologico. In seguito non sono più stati eseguiti controlli con TC o RM se si era riscontrato un quadro normale al primo esame o se l'obiettività clinica era negativa.15 pazienti hanno eseguito come primo esame neuroradiologico una TC encefalo (14 casi (93.3%) il giorno stesso dell'evento; 1 caso (6.66%) il giorno successivo); 1 paziente è stato sottoposto invece ad una RM encefalo a 7 giorni dall'esordio come primo esame strumentale.La TC in acuto è risultata:-nella norma in 5 pazienti (33.33%);-alterata in 10 pazienti (66.67%).Le principali alterazioni evidenziate sono state:-aree di ipodensità cortico-sottocorticali in 4 casi (40%), rispettivamente:-frontobasali e parietali destre-occipitali e frontali destre -frontoparietali bilaterali -frontoparietali ed interemisferiche;-aree di iperdensità in 3 casi (30%), nelle seguenti sedi:-falce cerebrale e regione occipitale sinistra -regione occipitale -diffusa;-ipodensità diffusa della sostanza bianca in 1 caso (10%);-dilatazione degli spazi subaracnoidei e/o del sistema ventricolare in 5 casi (50%)-lieve iperdensità disomogenea in sede frontale sinistra circondata, dopo iniezione di mezzo di contrasto, da un'area ipodensa in 1 caso (10%).Successive valutazioni TC sono state effettuate in 11 pazienti su 16 ad una distanza media dall'evento di 71.9 giorni (range 6 ore -6 mesi); i reperti hanno evidenziato: la normalizzazione del precedente quadro radiologico anomalo in un caso (10%); la persistenza del suddetto riscontro in 3 casi (30%); 2 pazienti hanno ripetuto tale esame a distanza di poche ore nell'arco della stessa giornata in cui si è verificato l'evento: in entrambi i casi si è osservato un peggioramento del quadro precedentemente segnalato, con comparsa di nuove lesioni (vedi tabella 3). In un caso il quadro non patologico rilevato al primo esame è stato confermato al controllo a distanza di 5 mesi. I restanti 4 pazienti hanno mostrato al controllo lesioni diverse da quelle rilevate al primo esame:in un caso spazi subaracnoidei corticali dilatati, soprattutto a livello dei lobi frontali. Con mdc sfumate aree corticali modicamente iperdense occipitoparietali bilaterali. Otomastoidite a sinistra;in 3 casi dilatazione degli spazi subaracnoidei e del sistema ventricolare.Nel paziente che ha eseguito la RM encefalo come primo esame neuroradiologico è stato possibile osservare una lieve dilatazione degli spazi subaracnoidei e dei ventricoli.Non c'è accordo tra le scuole di pensiero sul significato di tale rilievo, ma l'ipotesi più accreditata è che si tratti di un reperto verosimilmente riconducibile alla chemioterapia, quindi molto comune tra i pazienti oncologici.Una risonanza magnetica dell'encefalo è stata effettuata in 13 pazienti su 16(81.25%), ad un tempo medio dall'evento di 7.9 giorni (range 1 -43 giorni), rilevando:-nessuna alterazione patologica in 1 paziente (7.7%);-sinusopatia in 2 pazienti (15.4%);-trombosi venosa in 1 paziente (7.7%);-lesioni di verosimile natura vasculitica (iperintensità in T2 e ipointensità in T1) in 5 pazienti (38.5%); con coinvolgimento di:regione parietale in 3 pazienti regione occipitale in 4 pazienti regione temporale in 1 paziente regione frontale in 1 paziente.In alcuni pazienti si segnala il coinvolgimento contemporaneo di più aree cerebrali;-lesione frontale di possibile natura ischemica in 1 paziente (7.7%);-area irregolare ipointensa in T1 ed iperintensa in T2, verosimile espressione di mielinolisi pontina in 1 paziente (7.7%);-dilatazione degli spazi subaracnoidei in 5 pazienti (38.5%). Nei pazienti con PRES, il primo controllo radiologico eseguito, una TC in tutti i casi, è risultato patologico nel 71.4% dei casi (5/7), il giorno stesso dell'esordio delle manifestazioni cliniche. Le lesioni erano rappresentate da aree di ipodensità cortico-sottocorticali, con le seguenti localizzazioni:-frontoparietali in due casi;-occipitali e frontali destre in un caso;-frontale sinistra in un caso;-diffusa in un caso.L'80% dei suddetti quadri è risultato normalizzato al successivo controllo TC, eseguito ad una distanza media di 147 giorni dalla prima valutazione (range 14 giorni -1 anno). Nel restante paziente (20% dei casi), alla TC effettuata a 27 giorni dalla prima, si evidenziano lesioni diverse da quelle ipodense già rilevate: aree corticali iperdense dopo somministrazione di mezzo di contrasto, in sede occipitoparietale bilaterale.Il 28.6% dei casi di PRES (2/7) presentava un quadro normale alla TC eseguita il giorno dell'evento: uno di questi pazienti ha ripetuto l'esame nel corso della stessa giornata, con comparsa di un'area di maggior enhancement a livello del verme cerebellare in sede sovratentoriale e di una lieve ipodensità diffusa della sostanza bianca; l'altro paziente con TC negativa, ha effettuato una RM a distanza di 3 giorni, che ha evidenziato diffuse immagini cortico-sottocorticali sovratentoriali, prevalentemente occipitali, di verosimile natura vasculitica con una lesione ipointensa in T1 e iperintensa in T2 a livello della sostanza bianca frontale destra, in parte coinvolgente lo splenio del corpo calloso, di non escludibile natura ischemica.Tutti i pazienti con PRES hanno eseguito valutazioni con risonanza magnetica, ad una distanza media di 9.6 giorni dall'esordio (range 1 -43 giorni), con rilievo di aree iperintense nelle sequenze T2 pesate nell'85.7% dei casi (6 pazienti su 7), compatibili, secondo i dati di letteratura, con edema vasogenico; in un paziente (14.3%), la RM mostrava solo una dilatazione degli spazi subaracnoidei in assenza di lesioni parenchimali, a fronte di una TC suggestiva per alterazioni di natura vasculitica: in tal caso si può ipotizzare che sia trascorso un intervallo di tempo troppo lungo dall'esordio della sintomatologia all'esecuzione della RM (11 giorni), con conseguente scomparsa delle lesioni, per verosimile riassorbimento dell'edema vasogenico. Tale reperto è in accordo con i dati pubblicati in letteratura secondo cui una risonanza magnetica risultata negativa a più di 7, in alcuni casi 14 giorni, dal'insorgenza delle manifestazioni cliniche, non permette di escludere con ragionevole certezza la diagnosi di PRES poiché nel frattempo si può essere ripristinata una situazione di normalità.Le lesioni iperintense rilevabili alla RM sono risultate localizzate alle seguenti aree cerebrali, isolate o in associazione tra loro:-parieto-occipitale in 3 pazienti;-occipitale in 2 pazienti;-frontale in 2 pazienti;-temporale in 1 paziente;-pontina in 1 paziente.3 pazienti hanno ripetuto una risonanza magnetica di controllo a una distanza media di 15.3 giorni dall'esordio del quadro neurologico, con scomparsa delle lesioni iperintense in tutti i casi.Possiamo dedurre, in accordo con i dati di letteratura, che la risonanza magnetica sia l'indagine migliore per rilevare le lesioni tipiche della PRES; se la TC eseguita come primo esame neuroradiologico risulta nella norma, in presenza di un sospetto clinico, può essere opportuno ripetere la valutazione con RM poiché la tomografia computerizzata può non essere in grado di rilevare alcune lesioni.E' importante ricordare che, se sono trascorsi più di 7 giorni dall'esordio clinico, la RM può risultare negativa anche in caso di PRES poiché le lesioni sono già scomparse, per il riassorbimento dell'edema vasogenico.Grafico 3 -Le ordinate rappresentano i giorni che sono stati necessari per la normalizzazione del quadro neuroradiologico dei nostri pazienti. L'imaging dei pz 9, 11 e 12, presenta ancora alterazioni al follow-up a distanza (rispettivamente a 5 anni, 3 anni e 1 anno dall'evento); le indagini relative al pz 5 non hanno mai rilevato anomalie (ad eccezione di sinusopatia).Dal grafico 3 si può notare come nell'81.25% dei nostri pazienti le alterazioni neuroradiologiche si siano risolte entro un breve intervallo di tempo dall'evento avverso (massimo 30 giorni). In particolare, per quanto riguarda i pazienti con PRES, c'è stata risoluzione nel 100% dei casi entro i 30 giorni, con il 57.1% dei quadri normalizzatisi entro le prime due settimane dall'episodio.La valutazione con EEG è stata effettuata in tutti i 16 pazienti, in 10 casi tale esame è stato effettuato il giorno stesso dell'evento (62.5%); negli altri 6 casi, ad una distanza media di 36 ore. I tracciati sono risultati:-nella norma in 3 pazienti (18.75%);-alterati in 13 pazienti (81.25%)Le principali alterazioni evidenziate sono state:-sofferenza cerebrale in 10 casi (76.9%): -stato di male in 2 casi (15.4%).I controlli elettroencefalografici sono stati effettuati in 14 pazienti ad un tempo medio di 13,36 giorni e hanno permesso di evidenziare un'evoluzione positiva del quadro, con:-risoluzione in 6 casi;-miglioramento in 8 casi.Si segnala che nel paziente n.1 il primo tracciato EEG eseguito dopo l'evento (+5 gg) risultava nella norma, mentre il successivo controllo (+8gg) evidenziava una grave sofferenza focale posteriore prevalente a sinistra, normalizzatasi all'ulteriore valutazione effettuata a 13 giorni dall'episodio.Tutti i pazienti con PRES presentavano al momento dell'evento un tracciato patologico, con: sofferenza cerebrale in 4 casi (57.1%), asimmetria in 2 casi (28.6%), stato di male in 2 casi (28.6%). Il 33.3% dei pazienti non PRES aveva invece un tracciato normale; il restante 77.7% mostrava sofferenza parenchimale diffusa.