Molti studi hanno evidenziato come la disponibilità di servizi domiciliari possa avere come conseguenza la riduzione della durata dei ricoveri ospedalieri, la diminuzione delle accettazioni nelle strutture residenziali, il miglioramento dello stato funzionale oltre che la riduzione dei costi [32]. Recenti metanalisi rivelano un'effettiva riduzione della mortalità e dei ricoveri nelle strutture di lungodegenza associata alla disponibilità di cure domiciliari [33].In particolare, trial condotti in Inghilterra e Australia evidenziano effetti estremamente positivi, dovuti all'applicazione di schemi di ospedalizzazione a domicilio, soprattutto nell'ambito della qualità della vita e della comparsa di episodi confusionali [34,32].In una visione eminentemente tecnica della patologia il paziente viene considerato solo in termini di disabilità fisica, mentre gli aspetti psicosomatici e gli effetti della malattia sulle persone che si occupano della sua gestione in ambito domestico sono spesso trascurati [35]. Numerosi studi hanno evidenziato come la famiglia sia la più importante risorsa per i pazienti anziani colpiti da eventi patologici acuti [36,37,38]. L'australiano Caplan, inoltre, attribuisce il successo della terapia domiciliare alla possibilità del malato di ricevere assistenza e quindi all'adeguatezza della casa ed alla disponibilità dei trattamenti sanitari e dei supporti per i caregivers [32].Il caregiver, cioè colui che, nell'ambito familiare, ha la responsabilità primaria di provvedere alle necessità dell'anziano, rappresenta un grande supporto per il paziente con moderata o severa disabilità fornendo assistenza sia direttamente (sorveglianza, aiuto nelle funzioni basali della vita quotidiana) sia indirettamente (pulizia della casa, preparazione dei pasti, etc.) ed evitando così al paziente un'inevitabile istituzionalizzazione. Il Canadian Study of Health and Aging rileva infatti come la mancanza del caregiver sia uno dei più importanti fattori di rischio per l'istituzionalizzazione [38,39].Per poter continuare ad assolvere al suo ruolo, il caregiver deve però ricevere un adeguato supporto da parte dei servizi sociali e sanitari [40].E' pertanto auspicabile l'estensione dei servizi sanitari domiciliari che possano attivare strategie supplementari di supporto al sistema familiare, attraverso una specifica organizzazione delle cure [38].Una valutazione completa dei servizi di cura domiciliare è quanto mai complessa vista la loro eterogeneità: ne esistono di natura prettamente assistenziale, oppure infermieristica; alcuni hanno un'organizzazione statale, altri ancora dipendono da enti privati o da gruppi di volontariato [41].La cultura della domiciliarità nell'ambito dell'assistenza socio-sanitaria non solo di anziani non autosufficienti, ma più in generale per tutti i soggetti disabili, ha radici storiche. Le prime esperienze di un sevizio domiciliare con personale ospedaliero risalgono all'immediato dopoguerra: il trattamento, denominato home care, venne attivato nella città di New York per creare un clima psicologico che favorisse la guarigione, ma anche per rispondere a necessità di ordine sociale, dal momento che non esisteva ancora un sistema assicurativo che garantisse la copertura obbligatoria.Un trentennio fa l'home care approdò in Europa, a Parigi: il successo delle prime iniziative francesi trovò completamento nella stipulazione di una convenzione con la Cassa Regionale di Sicurezza Sociale, in seguito alla quale l'aiuto domestico e l'intervento a domicilio furono considerati oggetto di azione prioritaria nelle leggi di riforma sanitaria [42].Ad oggi l'estensione dei servizi domiciliari francesi appare certamente più ampia che nella realtà di altri Paesi europei. In particolare, a Grenoble l'ospedalizzazione a domicilio ha raggiunto una sistematizzazione, ed essendo un servizio aggregato del Centro Universitario di Geriatria e Gerontologia, può disporre di un articolato corpo operativo autonomo di infermieri, fisioterapisti, aiutanti domestici e personale amministrativo e di segreteria, mentre la competenza medica è distaccata, per l'attività di consulenza, dagli altri servizi dell'ospedale.Il Regno Unito è il primo Paese in cui l'idea della domiciliarità nell'assistenza sanitaria all'anziano ha trovato una concreta realizzazione specifica in campo geriatrico [43]; qui sono nati i primi esempi di adattamento delle strutture secondo il piano delle cure graduate, il cui scopo è integrare i servizi ospedalieri con l'attività sul territorio esercitata dal medico di base, che può direttamente richiedere l'applicazione dell'home care per i propri pazienti qualora lo ritenga necessario [44].Queste esperienze hanno contribuito a suscitare all'interno della comunità scientifica un forte interesse, che si è tradotto nell'ultimo decennio nella concreta realizzazione di progetti di ospedalizzazione domiciliare in Australia, Stati Uniti, Spagna, Israele [45,46,47,48,49,50]. Una recente rassegna della Cochrane Library che ha valutato tutti i modelli di cure sostitutive rispetto al modello ospedaliero tradizionale, ha rilevato che il trattamento a domicilio non solo era più gradito dai pazienti, ma era anche meno costoso rispetto al trattamento in reparti di degenza ospedaliera [51]. L'attività infermieristica in OAD si articola in:• interventi domiciliari in cui vengono effettuate le prestazioni concordate con i medici• riunioni di équipe per la predisposizione e l'organizzazione dei piani di assistenza e del lavoro quotidiano• attività di segreteria per l'accoglimento delle richieste di ricovero e ritiro degli accertamenti di laboratorio• servizio di guardia per rispondere alle emergenze• approvvigionamento del materiale farmaceutico e sanitario• assistenza nel trasporto del paziente per gli accertamenti espletabili solo in sede ospedaliera L'attività medica in OAD prevede invece:• interventi domiciliari ordinari, quali visite mediche domiciliari programmate all'interno del piano di assistenza personalizzato per ogni singolo paziente• interventi di emergenza (visite o prestazioni domiciliari urgenti)• riunioni d'équipe per predisporre ed aggiornare i piani di assistenza.Si seguono in media 25 pazienti al giorno e caratteristica del servizio è la gestione realmente in équipe (medici e infermieri) delle prestazioni; il momento fondamentale è l'organizzazione comune dei piani di intervento dei singoli pazienti durante una riunione quotidiana di aggiornamento. Per ogni paziente viene compilata una Cartella Clinica Geriatrica orientata per problemi che viene mantenuta al domicilio; inoltre è disponibile in sede una scheda medico-infermieristica informatizzata che consente un rapido orientamento in caso di interventi di emergenza.E' attivo un servizio di sportello informativo e di counselling per i familiari, per fornire informazioni sulla prevenzione e la gestione di patologie di frequente riscontro nelle persone non autosufficienti (cadute, piaghe da decubito, malnutrizione, infezioni, etc.) e per aiutare a orientarsi nella rete dei servizi sociosanitari.L'ospedale detiene la responsabilità legale e finanziaria della cura dei pazienti ricoverati in regime di OAD. I pazienti sono considerati a tutti gli effetti come pazienti ricoverati in un reparto di degenza ospedaliero e, pertanto, i farmaci e le tecnologie usate a domicilio sono forniti dall'ospedale.Lo svolgimento delle attività di ospedalizzazione domiciliare ricalca quello dell'intervento in regime di degenza tradizionale.L'attivazione del servizio di OAD può avvenire su diretta richiesta del medico di famiglia in alternativa al ricovero tradizionale oppure su richiesta dei medici dei reparti, per consentire dimissioni precoci e protette.Dal maggio 2001, è stata avviata un'attiva collaborazione con il Pronto Soccorso dell'Azienda. I pazienti eleggibili per l'OAD (abitazione nell'area di competenza del servizio, adeguato supporto familiare) vengono valutati congiuntamente dal medico del Pronto Soccorso (PS), dal geriatra, e dall'infermiere dell'OAD. Dopo l'esecuzione degli accertamenti diagnostici stabiliti, i pazienti vengono trasferiti a casa e seguiti in regime di ospedalizzazione a domicilio.Attualmente, circa il 60% dei pazienti proviene dal PS, il 25% dal territorio ed il 15% dai reparti del nostro ospedale.Significativa è l'interazione tra l'équipe del PS e il team mobile dell'OAD composta da un geriatra e da un infermiere; questi ultimi, avvalendosi della cartella multidimensionale clinica e infermieristica geriatrica, procedono ad una valutazione del paziente e del caregiver per analizzare la possibilità di ospedalizzare a casa il paziente e per fornirgli informazioni sulle caratteristiche e l'organizzazione del Servizio.È stata infatti ideata una "Scheda di Primo Colloquio con la famiglia":un'intervista semi-strutturata per rilevare la disponibilità del familiare a collaborare con l'équipe dell'OAD ed a diventare parte integrante del sistema di cura. Quando la disponibilità è accertata, viene consegnata la "Carta del Ricovero" e si procede in équipe (composta dal medico del PS, dal geriatra e dall'infermiere dell'OAD) alla stesura di un primo piano di assistenza e cura che verrà completato a casa durante la prima visita. Appena ultimati gli accertamenti in PS viene organizzato il ritorno al domicilio e vengono predisposti i primi interventi del medico e dell'infermiere a casa. Il trasferimento avviene frequentemente entro poche ore dall'ingresso in PS.Nell'attesa del ritorno al domicilio, se sono necessari esami strumentali effettuabili solo in ospedale, questi vengono espletati mentre il paziente è ancora degente in PS.In PS il team mobile espleta quindi la procedura preliminare attraverso l'individuazione dei bisogni primari, delle risorse da impiegare e da portare a domicilio, prenota l'ambulanza per il ritorno a casa, concorda in giornata l'orario della prima visita a casa dell'équipe dell'OAD.Naturalmente è molto importante la selezione dei pazienti per cui sono previsti, oltre il consenso informato del paziente e del caregiver, alcuni criteri quali: 