Le possibili strategie di approccio alla terapia della SMRR sono due. La prima è il cosiddetto "escalation approach", in cui viene scelto inizialmente un farmaco di prima linea. In caso di inefficacia o intolleranza al trattamento, l'approccio prevede l'utilizzo o di un altro farmaco di prima linea oppure di un farmaco a maggiore efficacia come il Natalizumab 202 . Questa strategia è stata la più seguita nella pratica clinica dello scorso decennio. Il razionale è minimizzare il rischio e allo stesso tempo avere la possibilità di intensificare la terapia se necessario. Ad oggi non sono state identificate specifiche sequenze di farmaci che si siano rivelate superiori ad altre.Una strategia molto diversa consiste nella "induction therapy", che prevede invece l'utilizzo di un farmaco ad alta efficacia per un periodo limitato di tempo (di solito uno o due anni), seguito da un periodo di osservazione o dal passaggio ad un farmaco a minor rischio 203 . I farmaci scelti per l'induzione sono tipicamente il Mitoxantrone o l'Alemtuzumab 204,205 . Questo approccio è stato ampiamente esplorato soltanto nelle patologie reumatologiche e tumorali, ma è possibile che possa influenzare massimamente il decorso anche della SM 206 .La terapia combinata ha il vantaggio potenziale di poter usufruire di due o più meccanismi d'azione, ma l'associazione di due farmaci di prima linea o la combinazione di un DMT con corticosteroidi o immunosoppressori, oltre ad aumentare tossicità e costi, non risulta superiore alla mono-terapia 207 , L'ottimizzazione della terapia della SMRR resta comunque un processo altamente individualizzato, per questo motivo spesso si ricorre ad una terza opzione: una via intermedia tra l'escalation approach e l'induction therapy. Infatti, nella pratica clinica è necessario integrare informazioni quali comorbidità, preferenze personali, futura disabilità e mitigazione del rischio, per giungere ad un compromesso tra efficacia e potenziali rischi.La scelta del farmaco con cui iniziare la terapia o con cui sostituirne un altro, dovrebbe basarsi su di un'attenta analisi dei rischi e dei benefici e sulle caratteristiche specifiche del singolo paziente (Figura 16 195 ). potrebbero non essere dannosi 319 . In ogni caso durante la gravidanza, condizione associata a minor attività di malattia, il trattamento deve essere interrotto 206 .Fig. 16 Algoritmo terapeutico per la SM 195 .