Dal momento della sua prima descrizione nel 1979 (Ariyan), il lembo di rotazione muscolo-cutaneo di gran pettorale ha avuto notevole importanza nella chirurgia ricostruttiva di testa e collo. Buon volume, versatilità e sicuro apporto vascolare sono solo alcune delle sue qualità. Insieme ad esso assunsero popolarità anche i lembi di latissimo del dorso, trapezio e platisma. Dai primi anni '80 il lembi liberi hanno occupato buona parte delle ricostruzioni cefaliche fino ad essere diventati oggi la prima scelta.Ciò nonostante, i lembi liberi sono spesso stati criticati in quanto definiti rischiosi per il paziente, oltre che gravati da maggiori costi e tempi operatori più lunghi.Nella stessa direzione, alcuni autori hanno ritenuto che pazienti di età avanzata, pre-irradiati, con comorbilità o in stato avanzato di malattia, dovrebbero essere trattati con misure chirurgiche più conservative 62 .Viene qui eseguito un attento paragone fra lembi liberi e lembi peduncolati che evidenzia i numerosi vantaggi dei primi senza nasconderne gli eventuali inconvenienti.A. Ampio spettro di soluzioni: nonostante il limitato numero di lembi liberi disponibili agli albori della microchirurgia, negli anni sono stati descritti e utilizzati lembi liberi con peduncoli più lunghi e di maggior diametro, composti da vari tessuti inclusi cute, muscolo, osso e nervi. Ciò consente di adattare in modo molto più raffinato il tessuto prelevato alle esigenze del sito ricevente, scegliendo il lembo più adatto al singolo caso ampliando così lo spettro di soluzioni ricostruttive, con l'obiettivo di conseguire il miglior risultato funzionale ed estetico possibile.B. Miglior vascolarizzazione: sebbene i risultati derivanti dall'utilizzo dei lembi peduncolati come il lembo di gran pettorale siano buoni, i lembi liberi garantiscono un maggiore afflusso di sangue, consentendo un disegno operatorio più aggressivo e una miglior copertura del difetto.C. Mobilità: per quanto riguarda i lembi peduncolati, il limitato range di mobilità dovuto al peduncolo e l'ingombro eccessivo dovuto alla massa, li rendono meno duttili come opzioni ricostruttive. D. Difetti estesi: i lembi peduncolati non si adattano perfettamente alla ricostruzione di difetti molto estesi. L'uso di lembi liberi consente invece la ricostruzione immediata di essi, permettendo un'escissione più aggressiva del tumore in cancri avanzati, aumentando così il numero di casi operabili.E. Rivestimento intraorale: parimenti i lembi peduncolati non soddisfano appieno in zone che richiedono l'apporto di tessuti sottili e flessibili (come il cavo orale), risultando troppo voluminosi (bulky). Spesso l'eccessiva massa necessita un secondo intervento per essere ridotta al fine di garantire un miglior risultato estetico 6 .F. Complicanze: con l'utilizzo di lembi peduncolati, specialmente a livello del cavo orale, è stato riscontrato un maggior tasso di complicanze (dal 9.6% ad oltre il 60%, a seconda delle casistiche, con il lembo di gran pettorale 62 ), richiedendo un periodo di ospedalizzazione più lungo e procedure chirurgiche aggiuntive. Un più alto tasso di fistole può essere spiegato dallo spessore del lembo e dalla minor efficacia nel ricoprire il cavo orale.G. Utilizzo del tessuto prelevato: i lembi liberi forniscono infatti un più efficace utilizzo del tessuto rispetto ai lembi peduncolati, dove interi fasci muscolari sono defunzionalizzati per essere utilizzati per coprire il difetto.H. Percentuale di successo: l'elevata sopravvivenza dei lembi liberi nelle ricostruzioni di cavo orale, orofaringe e ipofaringe depone ormai a favore di essi. Con tassi di sopravvivenza fra il 92% e il 97% descritti in pazienti anziani con comorbilità 63 . Ciò dimostra come l'età del paziente, di per sé, non sia una controindicazione a pratiche di microchirurgia.I. Unica procedura operatoria: i lembi liberi microvascolari si eseguono in un solo tempo; ciò contrasta con i lembi cross-leg e con i lembi peduncolati a distanza i quali richiedono più interventi. In tali casi il periodo di degenza può risultare più lungo rispetto a quello dei lembi liberi e quindi meno economico.J. Ricostruzione immediata e approccio a 2 equipe: poiché i siti donatori sono spesso distanti dal sito ricevente, due team chirurgici possono lavorare in contemporanea per diminuire i tempi operatori: uno si occupa della preparazione dei vasi recipienti mentre l'altro isola e solleva il lembo.K. Reinnervazione sensoriale e motoria: i lembi liberi presentano la possibilità di essere neurotizzati (qualora sia richiesta da essi una specifica capacità funzionale).L. Resistenza alla radioterapia: l'eccellente perfusione dei lembi liberi contribuisce alla guarigione della ferita, protegge dalle deiscenze e dalla radionecrosi in seguito alla somministrazione di radioterapia o brachiterapia postoperatoria 62 . La circolazione infatti fornisce apporto ematico supplementare alle regioni circostanti. I lembi peduncolati a distanza forniscono un aumento della circolazione nella regione da loro coperta, limitatamente al tempo in cui essi restano attaccati: una volta che il peduncolo viene sezionato alla sua origine, la vascolarizzazione del lembo dipenderà solo dai vasi che crescono attraverso il tessuto cicatriziale che circonda il lembo stesso.M. Riassorbimento delle componenti ossee: forti del loro indipendente rifornimento sanguigno, i lembi liberi osteocutanei non risultano soggetti a riassorbimento, diversamente dagli innesti di osso non vascolarizzato del passato, garantendo una più lunga stabilità a lungo termine e un miglior risultato estetico della ricostruzione, permettendo oltretutto l'uso di impianti osteointegrati.Fra gli svantaggi nell'utilizzo dei lembi liberi: Notevoli miglioramenti sono comunque possibili dal punto di vista della costefficiency nell'utilizzo dei lembi liberi: alla grande varietà dei lembi liberi presenti (fibula, radiale antibrachiale, ulnare, retto dell'addome, laterale del braccio, scapola, digiuno, latissimo del dorso, anterolaterale di coscia, omento, cresta iliaca, gracile, ecc..) si può opporre un ristretto gruppo di lembi, su tutti il retto dell'addome, il cinese (o l'anterolaterale di coscia), il lembo di fibula e il lembo di ansa digiunale.E' questa una tendenza che tende a semplificare e a standardizzare le opzioni ricostruttive basandosi su un ristretto numero di lembi liberi che, più degli altri, garantiscono affidabilità e risultati, limitando così anche eventuali sprechi di risorse.L'obiettivo della ricostruzione con lembi liberi oggi non è tanto quello di sperimentare nuovi lembi quanto di raggiungere i massimi risultati e la massima efficienza con i lembi liberi più versatili e con cui il team ha esperienza 64 .Anche le tecniche microvascolari continua ad evolversi, l'uso di suture continue (due punti a 180° uniti da una sutura continua), di micro-cucitrici meccaniche o di hemoclip automatici è orientato alla diminuzione dei tempi operatori e, di conseguenza, alla riduzione delle perdite ematiche, di fluidi e di tempo totale sotto anestesia generale 61 . Ad esempio, se non c'è differenza in termini di pervietà fra le microanastomosi con sutura continua e con sutura a punti staccati, nemmeno in vasi di diametro < 0.1 mm, la sutura continua offre un risparmio di tempo.Limitare il numero dei siti donatori presenta vantaggi evidenti: standardizzazione della valutazione preoperatoria, della fase intraoperatoria, della gestione postoperatoria, con risultati superiori in termini di efficienza e diminuzione delle complicanze postoperatorie.Disa e collaboratori 65 hanno fatto notare come, sebbene la perdita di sostanza a livello del distretto cefalico presenti notevole complessità, lo sforzo ricostruttivo non deve essere necessariamente parimenti complesso.Nel loro lavoro il 92% dei difetti di testa e collo vengono ricostruiti con solo 4 lembi liberi (cinese, retto dell'addome, fibula e ansa digiunale). Il tasso di successo del 98.6% da essi riportato e la percentuale complessiva di complicanze (precoci e tardive) del 17.5%, conferma come l'esperienza con un numero limitato di lembi porti a sempre maggiore abilità nel prelievo e nel riposizionamento con maggior successo e minori complicanze, oltre che con la diminuzione dei tempi operatori.I vantaggi di questi lembi "cavalli da tiro" (workhorses) includono la facilità di prelievo e lunghezza e calibro notevoli dei peduncoli vascolari che minimizzano l'utilizzo di doppi trasferimenti e di innesti venosi. Tutto ciò, alla fine, contribuisce a diminuire le complicanze e i ritardi nella somministrazione della terapia adiuvante.Siti donatori utilizzati nella ricostruzione mandibolare. Alla fibula, scelta principale, si associano il retto dell'addome per pazienti con resezioni massive e prognosi povera e il lembo radiale osteocutaneo in caso di lesioni del ramo ascendente con notevole perdita di tessuti molli.Siti donatori utilizzati nella ricostruzione dell'ipofaringe. Il digiuno è utilizzato per lesioni circonferenziali o >50%, il lembo cinese per difetti <50% e il lembo di muscolo retto per estesi difetti longitudinali.Siti donatori utilizzati nella ricostruzione del cavo orale. Il lembo di muscolo retto dell'addome è indicato nei difetti che comprendono la lingua e che richiedono notevole ripristino di volume. Nei difetti della mucosa orale e del pavimento della bocca, la funzionalità orale è ristabilita con maggior efficacia mediante un sottile e potenzialmente sensibile lembo radiale antibrachiale. N.B. Si noti come Disa e collaboratori considerino meno (come tutta la scuola americana ed occidentale) il lembo libero anterolaterale di coscia, che pure si è dimostrato almeno equivalente al lembo cinese nelle ricostruzioni intraorali e dei 2/3 anteriori della lingua. Ovviamente la standardizzazione delle tecniche operatorie e l'utilizzo privilegiato di alcuni lembi non deve peccare di semplicismo: infatti "C'è sempre una soluzione semplice ai problemi umani: chiara, credibile e sbagliata" 61 . Il microchirurgo deve infatti conoscere un ampio spettro di lembi e un notevole numero di tecniche microchirurgiche per ottimizzare gli interventi in termini di costo-efficacia.Attualmente, il tasso di successo dei lembi liberi sta raggiungendo il 99% e l'esperienza chirurgica a riguardo continua a crescere fino a rendere i lembi liberi la scelta quasi esclusiva per le ricostruzioni di testa e collo quando fisicamente possibile. Con la diminuzione dei tempi di degenza anche il notevole utilizzo di risorse economiche tenderà a diminuire.Per le ricostruzioni dell'estremo cefalico, l'unico lembo peduncolato ancora correntemente utilizzato rimane quello di gran pettorale.L'utilizzo dei lembi liberi porta infatti più vantaggi senza aggiungere ulteriori rischi: Un tempo operatorio maggiore, una più lunga degenza e aumentati costi ospedalieri non sono abbastanza per negare al paziente una ricostruzione più efficace 62 .Il risultato funzionale ed estetico ottenuto mediante lembi liberi, consente al paziente di vivere con maggiore proprietà funzionale e maggiore dignità al momento del rientro in società. Ovviamente, in situazioni dove i vasi riceventi non siano disponibili per l'anastomosi (a causa di ablazione chirurgica o perché danneggiati dalla radioterapia), i lembi peduncolati garantiranno l'apporto di tessuto vascolarizzato necessario alla chiusura del difetto.