Il raggiungimento di un'adeguata nutrizione assume un significato particolarmente importante per i neonati di peso molto basso in quanto una malnutrizione in questo periodo dello sviluppo può determinare, oltre che un aumento della morbilità e della mortalità, un ritardo della crescita ponderale e cerebrale associato ad un ritardo dello sviluppo psicomotorio (De Curtis e Coll. 1997;Lucas 1998). La valutazione dei fabbisogni nutrizionali, di per sé complessa, è particolarmente difficoltosa nei VLBWI a causa di alcune specifiche caratteristiche elencate nella tabella 5. L'interruzione dell'apporto nutritivo placentare dovuto alla nascita pretermine avviene prima della fase in cui si accumulano nel feto la maggior parte delle riserve energetiche (i depositi di grasso sottocutaneo e di glicogeno epatico si costituiscono prevalentemente nell'ultimo trimestre di gravidanza), di ferro e di un'adeguata deposizione ossea di calcio e fosforo, e in una fase in cui la velocità di crescita somatica è ancora particolarmente elevata rispetto a quella del nato a termine (Bertino e Coll. 1996). Per questi motivi i neonati pretermine, al di sotto delle 34 settimane, presentano un aumentato fabbisogno idrico, calorico, ma soprattutto proteico e di sali minerali (Hay 1994;Pereira 1995). In ogni caso l'apporto deve essere individualizzato in base all'età, alle condizioni cliniche ed al monitoraggio biochimico e metabolico del neonato.Proprio a causa della marcata esiguità delle riserve energetiche, per evitare i danni da digiuno, soprattutto sul Sistema Nervoso Centrale, è necessario iniziare precocemente l'alimentazione. La possibilità di fornire fin dall'inizio un apporto calorico adeguato per via enterale è assai limitata dalla ridotta tolleranza gastrointestinale e dalle gravi patologie spesso associate all'estrema prematurità. I limiti di tolleranza dello stomaco sono evidenziati con la comparsa di ristagno alimentare, rigurgiti o vomiti; quelli dell'intestino dalla comparsa di distensione addominale e di ristagno biliare. La distensione gastrica e addominale, per compressione sul diaframma, possono peggiorare ulteriormente una funzione respiratoria già compromessa.Per questi motivi sono necessarie le tecniche di nutrizione parenterale che permettono di garantire fin dalle prime ore di vita un apporto ottimale di nutrienti e di calorie. La nutrizione parenterale dovrà essere continuata fino a quando quella enterale non raggiunga quantità sufficienti a garantire un adeguato incremento ponderale. Può essere somministrata attraverso catetere venoso periferico o centrale (CVC: alla giunzione fra vena cava superiore e atrio destro): in questo secondo caso l'osmolarità della soluzione può essere più elevata, anche superiore a 900 mOsm/L.  Mg (mg) 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0. Secondo il Gruppo Lombardo è indicata una nutrizione parenterale in tutti i nati di peso inferiore a 1000 grammi, iniziando dopo 48-72 ore di vita la minimal enteral feeding con volumi minimi di latte (5 mL/die) ed aumenti giornalieri molto lenti (10 mL/Kg)..5-1 1-2 2-2.6 2-2.9 2-3 2-3.5 Na (mEq) - - - 2-3 2-3 2-3 2-3 3-5 K (mEq) - - - 1-2 1-2 1-2 1-2 2-Secondo il Gruppo di Trento è invece possibile iniziare un'alimentazione enterale precoce e totale già a 2-4 ore di vita, con latte di banca o materno, anche nei neonati con peso superiore a 750 grammi ed età gestazionale superiore a 25 settimane. Lo schema di alimentazione prevede per i neonati di peso compreso tra 1000 e 1249 grammi l'inizio a 2 ore di vita con 8 pasti per gavage di 4-5 mL, aumentando di 2 mL per pasto al giorno, e per i neonati di peso inferiore a 1000 grammi, 12 pasti di 2-3 mL, sempre per gavage intermittente.Costituiscono controindicazione all'inizio dell'alimentazione enterale: • asfissia neonatale grave (APGAR a 5' <6);• acidosi metabolica grave (pH <7.2);• grave sepsi;• grave RDS;• assenza di attività peristaltica (valutata con la presenza o meno di rumori intestinali); • segni di peritonite, distensione addominale importante, presenza di sangue vivo o bile nello stomaco, presenza di sangue vivo o occulto nelle feci.In tutti questi casi bisogna rivalutare la situazione ogni 24 ore e l'inizio dell'alimentazione enterale può essere procrastinato anche per 3-5 giorni, cominciando quindi con la somministrazione di soluzione glucosata al 5%.Non costituiscono controindicazione all'inizio dell'alimentazione enterale:• ventilazione meccanica in neonato stabilizzato;• presenza di catetere venoso centrale;• crisi di apnea non gravi. (Macagno 1994;Pedrotti e Coll. 1996;Satolli 1996).