È inoltre da considerare il fatto che la riorganizzazione per intensità di cura si è andata ad affiancare ad una riorganizzazione dell'assistenza che ha rivoluzionato le modalità lavorative del comparto infermieristico e, conseguentemente, del comparto medico.L'infermiere referente ed il medico tutor sono nuove professionalità previste dal modello della riorganizzazione. Se l'infermiere referente è quasi l'evoluzione naturale dell'infermiere caposala, il medico tutor è invece oggetto di più articolata dialettica. Nella realtà ospedaliera di Careggi appare difficile, se non impossibile, convogliare il ruolo di tutoraggio su una singola figura e sembra prevalere una soluzione di équipe.In generale si può affermare che il processo di ridefinizione dei ruoli è un processo totalmente aperto e ora ancora in corso. Nei dipartimenti maggiormente coinvolti dalla riorganizzazione, in cui le pratiche lavorative sono cambiate radicalmente la situazione appare maggiormente definita.Il principale cambiamento che ha riguardato il ruolo dei medici consiste nella referenza delle responsabilità: abbandonando la dimensione classica del reparto a favore di aree di degenza per gradi d'intensità di cura, al medico non è più, infatti attribuito un numero definito di posti letto e neppure una dotazione stabile di infermieri. Questo cambiamento comporta che i medici debbano confrontarsi con modalità nuove nella gestione sia del paziente che delle risorse. Una nuova difficoltà è di sostituire la vecchia figura primariale con quella del responsabile di un'équipe professionale.Il comparto infermieristico sembra dunque aver beneficiato maggiormente e nell'immediato della riorganizzazione per intensità di cura, con l'acquisizione di un profilo professionale più complesso.È inoltre in corso l'implementazione della dotazione dei cosiddetti D.S.professional, infermieri con competenze avanzate.Il valore aggiunto della riorganizzazione sarebbe da ricondurre all'incremento dell'efficienza del sistema, cioè nel fatto che la qualità del servizio sarebbe rimasta immutata nonostante la razionalizzazione delle risorse, la conseguente riduzione delle spese e dei tempi di degenza.La qualità delle relazioni tra i professionisti appare parzialmente migliorata, ma ulteriormente migliorabile: l'organizzazione aziendale è complessa ed i processi di cambiamento che stanno coinvolgendo l'ospedale hanno determinato situazioni di stress per molti dipendenti. Ciò nonostante, l'aver introdotto il nuovo modello organizzativo sembra aver stimolato positivamente il sistema relazionale, e la tensione verso l'efficienza può dare ai dipendenti l'impressione che qualcosa stia realmente cambiando aprendo loro nuove prospettive professionali (soprattutto per quanto riguarda i professionisti sanitari).La ristrutturazione degli spazi, inoltre, sembra favorire un sistema relazionale qualitativamente migliore sia per quanto riguarda le modalità lavorative che per quanto riguarda i rapporti personali tra i colleghi.Inoltre, l'assenza di un modello applicativo di riferimento, ha fatto sì che il processo abbia trasformato l'ospedale di Careggi in un grande laboratorio sperimentale rispetto alle nuove modalità organizzative di cui l'applicazione dell'organizzazione per intensità di cura necessita.Entrambe le strutture evidenziano alcune criticità del modello, come la gestione di aree di degenza comuni in cui il personale infermieristico si trova a gestire problematiche di pazienti di specialità differenti e necessita quindi di uno spettro molto ampio di competenze. La visione unitaria del percorso ha un'importante valenza strategica nella definizione organizzativa aziendale per massimizzare l'efficacia e l'efficienza dei servizi stessi.Nello specifico, una delle peculiarità dei "P.D.T.A. Ictus" è la valorizzazione della componente riabilitativa del percorso poiché, essendo costruiti utilizzando Linee Guida basate sui principi dell'Evidence Based Medicine, realizzano la presa in carico precoce, attraverso la definizione di tappe operative di un lavoro integrato in équipe.Alcuni principi chiave della strutturazione dei P.D. L'ossessivo controllo dei costi dei servizi sanitari aggravato dalla crisi economica e la ricerca d'integrazione sulla base della centralità dei bisogni del cittadino nel modello ospedaliero per intensità di cura, hanno fatto sì che il Case Management sia uscito dalla sfera unica dei servizi socio -sanitari destinati a clienti con bisogni molteplici e con percorsi assistenziali molto lunghi, per approdare con successo anche negli ospedali per acuti.Infatti, il Case Management è un sistema di erogazione dell'assistenza al cittadino che ancora una volta si pone come obiettivo la riduzione dei tempi di degenza e di migliorare l'efficacia (attraverso l'erogazione di un servizio di qualità) e l'efficienza (con il contenimento dei costi) dell'assistenza sanitaria, nel corso dell'intero evento patologico ed in qualunque struttura. La metodologia di tale sistema si basa sul coordinamento e l'utilizzo di risorse adeguate per il singolo caso clinico, attraverso interventi appropriati e personalizzati e monitorando i risultati raggiunti.In letteratura si trovano varie definizioni di Case Management: "sistema di accertamento, pianificazione, fornitura, erogazione, coordinamento di servizi e monitoraggio dei bisogni multipli del paziente" (Zender 1990) oppure "insieme di fasi logiche e processo di interazione tra i servizi di un sistema di enti, che assicura che l'utente riceva le prestazioni necessarie in modo efficace, efficiente, a costi giusti" (McKenzie et al 1989).Negli ultimi anni, in tale ottica, è stato introdotto il managed care (assistenza gestita) è un sistema organizzativo la cui finalità ultima è il contenimento dei costi (efficienza) abbinato all'erogazione di servizi di qualità (efficacia) in una logica che declina efficienza / efficacia e soddisfazione degli utenti. Uno dei suoi principi fondanti è il cambiamento degli atteggiamenti degli professionisti, per prendere le decisioni più consone, limitare le erogazioni di servizi inappropriati e permettere la scelta di quelli più opportuni ed efficaci.Il Care Manager invece è colui che gestisce il processo di cura (infermiere) garantendo l'integrazione tra i professionisti, tenendo in considerazione il rapporto costo -qualità richiesto dal sistema, proponendo al paziente le soluzioni più favorevoli alla sua condizione clinico -assistenziale.Tale ruolo è svolto dall'infermiere in quanto professionista in grado di gestire il quadro totale dell'assistenza al paziente sulle 24 ore, i problemi esistenti e potenziali oltre la clinica, in un'ottica completa di processo di cura.Il Tale modello si sposa con l'Intensità di Cura poiché gli scopi principali sono ridurre la frammentazione, fornire qualità attraverso la continuità, migliorare la qualità di vita dei pazienti, ridurre la degenza ospedaliera ed aumentare la soddisfazione del gruppo di lavoro. È fondamentale però che il Care Manager possa seguire il paziente nelle differenti aree e che possieda compentenze specifiche e approfondite sulla patologia ictus.Le recenti indicazioni e metodologie concernenti il Case Management si riferiscono sia ad una potenziale figura professionale singola che ad una metodologia diffusa finalizzata a "tenere le fila" del singolo caso; si configura in tal modo come un metodo di lavoro in grado di analizzare le offerte disponibili e allo stesso tempo di superare i confini fra i servizi per permettere la collaborazione tra professionisti.Il Case Manager, colui che gestisce il caso, ha il ruolo di migliorare efficacia ed efficienza dell'assistenza basata sulla logica di coordinamento delle risorse da utilizzare per la specifica patologia. Tale professionista può essere Infermiere, Fisioterapista, Logopedista, ognuno con le proprie competenze specifiche per indirizzare il percorso di cura del singolo paziente, atto a favorire l'efficacia, il controllo dei tempi e dei costi attraverso la massima individualizzazione delle risposte ai bisogni sanitari. La centralità della persona assistita e dei suoi bisogni deve davvero essere la guida per la salvaguardia della salute, al di là delle competenze tecniche ed organizzative, per evitare di perdere di vista la sofferenza della persona.Per questo il miglior percorso deve essere costruito tenendo bene a mente la differenza esistente tra "letti" e "pazienti con le ruote".