Il Doppler Trans Cranico (DTC) venne utilizzato per la prima volta a questo scopo nel 1991, da Teague e Sharma (60) nella diagnosi di uno shunt destro-sinistro in pazienti con sospetta embolia paradossa.Questo esame valuta sempre il passaggio delle microbolle di aria-sangue ma, diversamente dai precedenti, nell'arteria cerebrale media (ACM) dopo 4-20 secondi dall'iniezione endovenosa, anche qui a riposo e dopo manovre provocative.L'iniezione del mezzo di contrasto durante o immediatamente dopo l'esecuzione della manovra di Valsalva, renderebbe questa metodica poco efficace (61,62) .Tutto ciò grazie a due sonde ultrasonografiche a onde pulsate poste sulla teca cranica in prossimità della "finestra temporale" o, se non adeguata, per via transorbitaria a livello del "sifone" carotideo o delle arterie extracraniche (arteria carotide interna, arteria vertebrale) (61) .Nel cuore privo di comunicazioni, di shunt, le microbolle si rilevano solo nelle cavità destre, mentre in presenza di FOP esse possono comparire anche nelle cavità sinistre e quindi nel circolo arterioso sistemico.Confrontando l'ultrasonografia con doppler transcranico e l'ecocardiografia transesofagea (intesa come "gold standard") si evince che la prima metodica garantisce una sensibilità compresa tra l'87% e il 100% (63,64,65,66,67) , una specificità compresa tra l'81% e il 100% (63,64,65,66,67) e un'accuratezza del 90% (68) nella diagnosi del forame ovale pervio.Inoltre il valore predittivo positivo nella diagnosi di uno shunt destro-sinistro intracardiaco è 91%, mentre il valore predittivo negativo è 88% (68) .Nemec et al. (67) nel 1991 pubblicarono uno studio in cui affermavano l'utilità della metodica per dimostrare lo shunt intracardiaco analizzando il flusso nell'arteria cerebrale media: il loro campione era costituito da 72 pazienti (dei quali 21 con embolia arteriosa inspiegata), che vennero sottoposti a ETE e DTC. Da ciò emerse che la sensibilità e specificità del DTC erano del 100%.Jauss e coll. (69) definirono l'entità dello shunt destro-sinistro in base al numero di microbolle che venivano rilevate nell' ACM. Queste sono infatti riconoscibili sul monitor dell'apparecchiatura poiché inducono un picco di segnale molto caratteristico ("spike" o HITS = high-intensity transient signals) associato a un tipico suono. La sua classificazione prevedeva quattro stadi: no microbolle, piccolo shunt (<10 HITS), moderato (>10 HITS, ma non pattern "a tendina") e ampio (pattern a "tendina", cioè non riconoscibili le singole microbolle).Lo studio CODICIA, di Serena et al. (70) pubblicato nel 2008, includeva pazienti di età superiore ai 18 anni con ictus ischemico o TIA recenti (<30 giorni) ed una diagnosi di stroke secondo i criteri TOAST (71) senza causa nota (criptogenetico). Tutti vennero sottoposti a DTC ed ecocardiografia con contrasto, valutando il numero di microbolle (MBS) che comparivano nell'atrio sinistro entro 7 secondi dall'iniezione nella vena antecubitale sia a riposo che durante manovra di Valsalva: in questo modo hanno diviso i pazienti in 5 gruppi sulla base del numero di MBS e questa classificazione è quella utilizzata ancora oggi per definire l'entità dello shunt. Grazie all'alta sensibilità nell'identificazione della pervietà del forame ovale, paragonabile a quella della TEE, il DTC rappresenta quindi una valida alternativa all'impiego di quest'ultima, soprattutto quando non sia eseguibile per svariati motivi (es. difficoltà del paziente a deglutire, disabilità mentali, situazioni di acuzie in cui non sia possibile ricorrere a metodiche semi-invasive ecc.).