Due diversi approcci terapeutici corrispondono ai due modi diversi di considerare la pielonefrite acuta: in base alla definizione classica di questa patologia, intesa come infezione severa del parenchima renale, la terapia antibiotica va somministrata per via parenchimale fino alla detersione delle lesioni, documentata con la diagnostica per immagini; l'approccio "minimalista", di matrice anglosassone, che definisce questa malattia dal punto di vista clinico e laboratoristico, senza distinguere fra pielonefriti vere e proprie e cistopieliti, prevede invece una terapia di durata ridotta, per lo più orale e condotta a domicilio.Quest'ultimo approccio è quello prevalente nella letteratura internazionale: una metanalisi condotta sui lavori pubblicati dal 1994 al 2001 ha evidenziato come la durata media della terapia per la pielonefrite acuta complicata proposta nella maggior parte dei protocolli sia di circa due settimane; la somministrazione per via endovenosa di antibiotici è limitata al massimo ai primi due giorni. Il limite di tutti questi lavori consiste nel fatto che essi prendono in considerazione solo end points a breve termine (scomparsa dei segni e dei sintomi clinici, negativizzazione dell'urocoltura), senza considerare l'eventualità della formazione di cicatrici renali; inoltre, come già osservato, non sono distinte le diverse forme di infezione "alta" delle vie urinarie. [Piccoli] Nella nostra realtà, che segue l'approccio più classico, tutti i pazienti con manifestazioni cliniche e laboratoristiche di infezione delle alte vie urinarie vengono ricoverati, in modo da poter iniziare la somministrazione di antibiotici per via parenterale; fanno eccezione, in base al criterio del buon senso clinico, le forme di incerta diagnosi differenziale fra infezioni "alte" e "basse", nelle quali in genere si chiede al paziente di tornare in Pronto Soccorso il giorno successivo per un nuovo controllo clinico e laboratoristico. L'esito della RMN guida poi la durata della terapia antibiotica.Gli autori anglosassoni, invece, impostano le decisioni terapeutiche sulla base della clinica e dei risultati degli esami di laboratorio; essi inoltre distinguono fra pazienti che possono essere trattati ambulatorialmente e malati che richiedono invece il ricovero in ospedale. La tendenza generale è quella di ricoverare il minor numero di persone possibile; questa tendenza è purtroppo determinata solo in parte da considerazioni di ordine clinico, perché in buona parte è condizionata da interessi di natura economica, perché "in modo non inatteso, è stato dimostrato che il trattamento ambulatoriale è meno dispendioso di quello condotto in regime di ricovero" [Hooton]. Qualunque sia la via di somministrazione (orale o parenterale) e l'ambiente in cui la terapia viene praticata, è necessario scegliere antibiotici efficaci sulle vie urinarie e con un basso tasso di resistenza. Per tutti i tipi di infezioni urinarie è necessario che l'agente scelto abbia un tempo di escrezione urinaria non troppo breve, in modo che possa sterilizzare le urine; questo è probabilmente il motivo per cui cicli brevi di terapia con beta -lattamine non danno in genere risultati sufficienti nelle cistiti. Per quanto riguarda le infezioni "alte", è probabilmente più importante il grado di concentrazione intramidollare raggiunto [Warren].La maggior parte degli autori suggerisce, per le forme non complicate, una terapia della durata di 10-14 ore per i pazienti trattati ambulatorialmente e di 14 giorni per i pazienti ricoverati in ospedale. In linea con la definizione "clinica" di pielonefrite, in base alla quale la malattia può essere considerata guarita alla scomparsa delle manifestazioni cliniche e laboratoristiche di infezione, si raccomanda la ripetizione di un'urocoltura una o due settimane dopo il termine del ciclo di antibiotici. [Miller] Molti autori anglosassoni, fra i quali Miller ed Hemphill, consigliano al medico di Pronto Soccorso di somministrare una prima dose di antibiotico per via parenterale ai pazienti che saranno successivamente trattati con una terapia orale a domicilio: gli autori sopra citati consigliano una dose di gentamicina, di ceftriaxone o un fluorochinolone per via endovenosa e osservano che la gentamicina è utile perché raggiunge alte concentrazioni nel parenchima renale ed è eliminata lentamente, inoltre i suoi effetti collaterali per una sola dose sono trascurabili; tuttavia, questo antibiotico va evitato in caso di malattia renale preesistente. La scelta di somministrare una sola dose di antibiotico per via parenterale ha presumibilmente alla base anche ragioni di tipo economico: in un sistema sanitario assicurativo quale quello americano, in assenza di un servizio sanitario nazionale in grado di provvedere a tutti i cittadini, una singola somministrazione per via endovenosa può essere considerata un compromesso accettabile, in quanto questo tipo di "terapia sequenziale è particolarmente importante per i pazienti per i quali l'acquisto di un farmaco di prima linea non è economicamente sostenibile". [Miller].Nella nostra realtà, queste linee guida non vengono seguite: grazie anche alla già citata azione di "filtro" svolta dai medici di base, i casi di pielonefrite che giungono all'osservazione dei medici ospedalieri sono in genere più gravi, In particolare, la gravidanza rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di pielonefrite acuta, a causa delle fisiologiche modificazioni che subisce l'apparato nefro-urinario: già a partire dalla dodicesima settimana di gestazione si verifica la dilatazione degli ureteri e dei calici renali, probabilmente a causa dell'effetto rilassante del progesterone sulla muscolatura liscia; inoltre, l'accrescimento dell'utero causa la compressione degli ureteri in corrispondenza dello stretto superiore della pelvi, soprattutto a destra. Durante la gravidanza può anche comparire il reflusso vescico-ureterale o aggravarsi se già presente, in particolare nelle multipare; nell'ultimo periodo della gestazione, poi, tutti i tipi di infezione delle vie urinarie sono favoriti dallo spostamento della vescica. Anche il parto comporta un aumentato rischio di infezioni urinarie, a causa del trauma su uretra e vescica, delle possibili lacerazioni della mucosa peri-uretrale o dell'anestesia peridurale. [Sheffield].L'insieme di questi fattori spiega come la pielonefrite acuta sia la più comune fra le complicanze mediche gravi della gravidanza; la maggior parte delle statistiche riportano un tasso di ricovero per questa patologia dell'1-2% fra le donne gravide [Sheffield]. Questa patologia presenta una significativa morbilità materna, in quanto può determinare ipertensione, sepsi e coagulazione intravascolare disseminata, inoltre può causare parto prematuro, ritardo di crescita e morte fetale.Per la prevenzione della pielonefrite in gravidanza risulta molto importante lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica: essa si riscontra nel 2-10% di tutte le donne gravide asintomatiche nel primo trimestre di gravidanza, con frequenza inversamente proporzionale alle condizioni socio-economiche della paziente; è stato osservato come questa condizione, di per sé non in grado di causare parto prematuro o basso peso alla nascita come si riteneva un tempo, comporti un rischio del 30-50% di sviluppare una pielonefrite nel corso della Questo studio ha confermato l'associazione, già notata nel corso di ricerche precedenti, fra pielonefrite acuta e un'età materna inferiore; non ha confermato invece la relazione fra pielonefrite e multiparità, osservato negli anni Ottanta, né ha fatto emergere l'etnia della donna come fattore di rischio. La pielonefrite acuta è tradizionalmente considerata un'infezione dell'ultimo periodo della gravidanza (secondo e terzo trimestre), a causa del maggior effetto ostruttivo esercitato sugli ureteri dall'utero aumentato di volume e per via della maggiore quantità di progesterone in circolo; in realtà, dall'indagine di Hill e coll. è risultato che in un caso su cinque l'infezione si verifica nel primo trimestre: si tratta di un tasso più alto rispetto a quello riportato negli studi "classici" sulla pielonefrite in gravidanza. Anche da quest'ultimo dato, quindi, induce a pensare che il profilo epidemiologico della pielonefrite acuta possa essere cambiato negli ultimi vent'anni. L'unico fattore di rischio emerso per lo sviluppo di pielonefrite nel primo trimestre di gravidanza è il diabete. Per quanto riguarda gli agenti patogeni più frequentemente in causa, Hill e coll.hanno notato che nell'83% dei casi l'urocoltura è positiva per E. coli, e questo dato è in accordo con gli studi precedenti; rispetto agli anni Ottanta, però si è ridotto il numero di eventi causati da Klebsiella e dalle enterobacteriaceae, mentre è aumentato il numero di pielonefriti causate da stafilococchi del gruppo B e da altri batteri Gram positivi. Queste osservazioni risultano importanti nel momento in cui si instaura una terapia antibiotica empirica, prima di aver ottenuto il risultato degli esami colturali [Hill].Le manifestazioni cliniche della pielonefrite acuta in gravidanza sono analoghe a quelle che si verificano nelle donne non gravide: in genere l'esordio è acuto, con dolore lombare, nausea, vomito, febbre e malessere generale. Le variazioni anatomiche nel corso della gravidanza causano un cambiamento nella proiezione degli organi sulla parete addominale e possono quindi creare difficoltà diagnostiche; la diagnosi differenziale nel sospetto di pielonefrite è quindi più vasta e comprende: l'infiammazione dell'amnios; la lombalgia in corso di gestazione; la polmonite; l'embolia polmonare; le affezioni della colecisti; i calcoli renali; gli ascessi renali; a partire dal terzo trimestre, anche l'appendicite.[Sholl]Le complicanze materne in corso di pielonefrite acuta in gravidanza sono più frequenti rispetto alla popolazione generale affetta da infezione delle alte vie urinarie Nella donna incinta in corso di pielonefrite si osserva più frequentemente una transitoria riduzione del filtrato glomerulare, probabilmente perché i vasi sono più sensibili agli effetti delle endotossine circolanti [Massobrio]; tuttavia, lo studio di Hill e coll ha riscontrato un'incidenza di insufficienza renale acuta inferiore rispetto ai tassi riscontrati negli anni Ottanta (il 2% contro un passato 20%), probabilmente grazie ad un più precoce accesso alle cure e alla reidratazione per via endovenosa. Per questo motivo, gli autori consigliano di iniziare il trattamento con aminoglicosidi (potenzialmente nefrotossici) anche senza aspettare la determinazione laboratoristica della creatininemia. [Hill] L'anemia è comune in queste pazienti e l'ematocrito scende a meno del 30% in quasi un quarto dei casi. Essa è determinata dall'emolisi, causata dall'azione del lipopolisaccaride batterico, e si accompagna a un aumento dei valori di acido lattico in circolo [Sheffield].Una complicanza grave e ancora frequente della pielonefrite in gravidanza è la sepsi: essa risulta dall'attivazione endoteliale ad opera delle tossine batteriche, da cui dipendono la vasodilatazione e l'aumento della permeabilità dei capillari, con conseguente ridotta perfusione. Questa situazione si verifica in una donna su cinque e può sfociare in uno shock settico, condizione potenzialmente mortale in cui la sepsi peggiora nonostante un adeguato trattamento idratante. Conseguenze comuni di una sepsi grave sono l'attivazione incontrollata della cascata coagulativa, che determina un quadro di CID (coagulazione intravascolare disseminata), e l' ARDS (sindrome da distress respiratorio dell'adulto); quest'ultima è causata dall'alterazione della membrana alveolo-capillare da parte delle endotossine e consiste nella rapida insorgenza di un'insufficienza respiratoria gravissima, con cianosi e ipossiemia arteriosa severa, difficile da trattare con ossigenoterapia [Robbins]. Hill e colleghi hanno osservato che la presenza di danno polmonare non è collegata all'agente eziologico dell'infezione; dal loro studio, inoltre, emerge che le donne con insufficienza respiratoria acuta avevano più febbre, tachicardia, tachipnea, anemia e aumento della creatininemia rispetto alle altre.Le complicanze ostetriche indotte dalla pielonefrite acuta sono altrettanto rilevanti. L'associazione con il parto pretermine, descritta per la prima volta negli anni Ottanta, è dovuta all'effetto di stimolazione dell'attività uterina svolto dall'endotossina. Tuttavia, sebbene sia comune un effetto di stimolo sulle contrazioni dell'utero, il parto si verifica raramente [Sheffield]. Quando ciò accade, abbiamo un ridotto peso e una maggiore morbilità neonatali. questo provvedimento è particolarmente importante nel primo trimestre di gravidanza, a causa dei possibili effetti teratogeni dell'ipertermia. Il trattamento antibiotico consigliato dal gruppo di Sheffield è ampicillina+gentamicina; questa terapia può essere modificata una volta disponibili i risultati degli esami colturali. In caso di segni di parto pretermine, occorre somministrare alla paziente dei tocolitici, preferibilmente solfato di magnesio, in quanto si è visto che i beta-agonisti aumentano il rischio di insufficienza respiratoria poiché favoriscono la ritenzione di acqua e sodio e dunque potrebbero far precipitare un edema polmonare.Gli autori americani consigliano la prosecuzione della terapia per dieci giorni e un esame delle urine dopo una o due settimane dopo la sua interruzione per valutarne l'efficacia [Sheffield].Nel 10-18% dei casi si ha una recidiva di pielonefrite nella stessa gravidanza[Massobrio]; per questo alcuni autori consigliano di continuare la terapia antimicrobica fino al termine della gravidanza, altri invece raccomandano semplicemente di eseguire periodici esami delle urine, riservando la profilassi antibiotica ai casi con associata nefropatia, urolitiasi o anamnesi positiva per pregressi episodi di pielonefrite.