Al momento della diagnosi di assenza del battito cardiaco fetale, lo staff medico dovrà cercare di ricostruire con la coppia l'ultimo segnale di vitalità del feto e così risalire alla data presunta di morte in modo tale da poter valutare il tempo di permanenza in utero del feto ed eventualmente intervenire per evitare gravi complicanze quali l'infezione endouterina e la coagulazione intravasale disseminata.Qualora sia trascorso molto tempo dall' ultimo segnale di vita del feto (>2 settimane) o nel caso in cui la donna rifiuti l'induzione e scelga di attendere l'insorgenza spontanea del travaglio, è prudente valutare i parametri della coagulazione e della fibrinolisi (fibrinogeno e suoi prodotti di degradazione, ATIII, conta piastrinica), monitorare la temperatura, l'eventuale comparsa di dolore addominale ed eseguire una coltura del liquido amniotico. 313 È necessario discutere con la coppia sia il timing del parto sia la modalità dello stesso. Per quanto riguarda il timing, benché il rischio di insorgenza di complicanze mediche sia ridotto, è opportuno consigliare l'espletamento del parto il prima possibile: la maggior parte delle donne vuole procedere rapidamente all'espletamento dopo la diagnosi e pochissime preferiscono aspettare l'insorgenza spontanea del travaglio. È comunque importante rendere possibili entrambe le opzioni, sia del parto immediato sia del management di attesa. 314 Per quanto riguarda le modalità del parto viene generalmente consigliato il parto per via vaginale e quindi l'induzione farmacologica al travaglio. Alcune donne possono richiedere il taglio cesareo ed è allora opportuno spiegare approfonditamente i rischi del taglio cesareo rispetto al parto vaginale 315 soprattutto in relazione ai maggiori rischi per le gravidanze successive (placenta accreta, rottura d'utero, deiscenza della sutura) dal momento che la maggior parte delle donne che esperiscono una morte fetale desidererà avere altre gravidanze. La richiesta di taglio cesareo è più da considerarsi come legata all'investimento affettivo e al rifiuto di qualsiasi «dolore» relativo all'attuale fallimento della gravidanza: pertanto è opportuno discutere con i genitori e lasciar loro il tempo per razionalizzare la situazione.Esistono pochi studi che abbiano valutato specificatamente l'induzione al travaglio di parto nei casi di morte fetale endouterina e la maggior parte dei casi riguarda l'induzione nelle morti del II trimestre. L'induzione del travaglio può essere eseguita con l'ossitocina che determina le contrazioni uterine. 316 Quando il travaglio viene indotto con l'ossitocina nelle settimane lontane dal termine è di solito lungo e doloroso, dal momento che l'utero è poco sensibile alla sostanza stessa; 317 per questo motivo non viene solitamente utilizzata.Le prostaglandine invece vengono particolarmente usate soprattutto quando la cervice della donna è inadeguata o non preparata a cominciare il travaglio; 318 possono essere somministrate oralmente, per via vaginale, cervicale, extramniotica o endovenosa: gli analoghi prostaglandinici maggiormente utilizzati sono il gemeprost e il misoprostolo. Una review sistematica 319 ha confrontato l'uso del misoprostolo con quello del gemeprost (cervagem): non sono emerse differenze statisticamente significative tra misoprostolo vaginale e gemeprost vaginale, per quanto riguarda il numero di donne che non partoriscono entro 24 ore dall'inizio dell'induzione o per l'intervallo di tempo tra l'induzione e il parto. Però le donne che hanno ricevuto il misoprostolo hanno richiesto in minor misura rispetto alle altre farmaci analgesici (RR 0,64, 95% IC 0,49-0,84) e hanno avuto meno bisogno di revisioni di cavità uterina dopo il parto (RR 0,71, 95% IC 0,53-0,95). Inoltre, non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda effetti collaterali come nausea, vomito, diarrea e iperpiressia.È stato evidenziato che gli effetti collaterali del misoprostolo, in particolare diarrea e febbre, nell'induzione al parto in caso di anomalie fetali o di morte del feto aumentano all'aumentare della dose del farmaco.Nei casi di morte fetale l'analgesia deve essere assolutamente assicurata e quella epidurale rappresenta il metodo di riferimento. L'espletamento del parto di un feto morto non differisce molto da quello di un feto vivo; tuttavia è bene ricordare alcune peculiarità. Spesso vi può essere una ipocinesia uterina, pertanto potrà essere opportuno l'uso di ossitocina ev. inoltre, poiché il feto in utero si presenta come una massa inerte, in periodo espulsivo può verificarsi un arresto della progressione o della rotazione interna oppure una distocia di spalla. In questi casi è necessario ricordare che i tessuti di un feto morto sono poco resistenti e sarà quindi opportuno ridurre al minimo le trazioni e qualsiasi manovra ostetrica onde evitare lacerazioni e strappi. Spesso, soprattutto nel II trimestre, si possono presentare ritardi nel secondamento o secondamenti incompleti; in questi casi sarà necessario eseguire il secondamento manuale e/o la revisione della cavità uterina onde evitare il rischio di eccessive perdite di sangue.Anche nel post-partum possono esserci metrorragie da ipotonia dell'utero: è opportuno quindi somministrare farmaci uterotonici (ossitocina, metilergotamina) a scopo sia preventivo che terapeutico.Inoltre, nei primi giorni del puerperio sarà necessaria l'inibizione della lattazione che solitamente viene eseguita con somministrazione di carbegolina prima che insorga la montata lattea. 320 Alla dimissione, la quale dovrebbe avvenire il più precocemente possibile in maniera compatibile con le esigenze di salute psicofisica della paziente, saranno fornite alla coppia informazioni, anche se preliminari, sulle cause del decesso del loro bambino e si dovrà fissare un appuntamento a distanza di otto settimane nel quale lo staff medico dovrà fornire l'esito dell'autopsia, rispondere alle domande dei genitori e comunicare gli eventuali ulteriori accertamenti da eseguire (ad esempio, esami dell'abortività ripetuta, consulenza genetica) per concludere il percorso diagnostico. È necessario assicurare sempre la presenza di un supporto psicologico e segnalare l'esistenza di associazioni genitoriali non professionali di auto-aiuto presenti sul web.