Il trattamento della sindrome di Cushing è fondamentale, in quanto la storia naturale della malattia è purtroppo decisamente infausta. Infatti i pazienti con sindrome di Cushing hanno un tasso di mortalità che è 4 volte maggiore rispetto a quello della popolazione sana, dovuto in larga parte all'aumento dei fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione arteriosa, ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito, obesità centrale, iperlipidemia e ipercoagulabilità [50]. Senza una terapia medica o chirurgica adeguata la durata media della malattia, tra la diagnosi clinica e la morte, è di 4,7 anni con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50% [134].In passato, prima dello sviluppo della chirurgia iposaria, il trattamento non era inuenzato dalla causa della malattia, poiché, sia per il Cushing di origine iposario che per quello surrenalico, consisteva nella surrenectomia bilaterale; questa permetteva una risoluzione rapida ed ecace dell'ipercortisolismo, ma aveva anche un'alta morbilità e mortalità. Con l'avvento dei dissettori microscopici è diventato possibile eettuare interventi di microchirurgia a livello iposario e questo tipo di trattamento è diventato quello di scelta per la malattia di Cushing [135]. Oggi è quindi essenziale dierenziare tra Cushing iposario e surrenalico, in modo da poter instaurare il trattamento più opportuno. In entrambi i casi comunque la prima scelta è l'intervento chirurgico; tutte le altre possibilità vengono riservate ai casi di recidiva e hanno, rispetto alla chirurgia, una percentuale di successo inferiore.Per quanto concerne la sindrome di Cushing di origine surrenalica, l'intervento consiste nella surrenectomia monolaterale o bilaterale se vi è iperplasia micro-o macro-nodulare bilaterale; il gold-standard è rappresentato dalla surrenectomia per via laparoscopica. La guarigione si ha nel 100% dei casi. Dopo una surrenectomia monolaterale, il paziente necessita , per diversi mesi, di una terapia sostitutiva a base di glucocorticoidi, poiché durante la malattia gli elevati livelli circolanti di glucocorticoidi hanno inibito l'asse ipotalamo-iposi-surrene, con conseguente mancata funzionalità del surrene sano. Se è stata necessaria una surrenectomia bilaterale, il paziente necessiterà per tutta la vita di una terapia sostitutiva a base di glucocorticoidi e mineralcorticoidi. Se la causa della sindrome di Cushing era da attribuire ad un carcinoma surrenalico, si valuterà quali altri provvedimenti terapeutici prendere in base allo stadio della neoplasia (tra le cure a cui si fa più frequentemente ricorso vi è il mitotane). La prognosi rimane purtroppo spesso infausta.Il trattamento della sindrome di Cushing di origine iposaria invece consiste nella resezione chirurgica transfenoidale dell'adenoma iposario ed è la prima scelta di trattamento, in quanto può determinare la remissione a lungo termine senza necessità di una terapia sostitutiva. L'accesso transfenoidale è quello meno invasivo ed è il più utilizzato; sia la morbilità che la mortalità perioperatoria sono estremamente basse con tale tecnica. L'esperienza dell'équipe chirurgica è il principale fattore inuenzante la riuscita dell'intervento. Dopo l'intervento ci sono tre quadri clinici possibili: la remissione a lungo termine (70-90% dei casi -la percentuale di successo dipende molto dall'esperienza del chirurgo), la presenza di remissione con recidiva di malattia anche dopo anni che può vericarsi nel 10-15% dei casi (per recidiva si intende la ricomparsa di alterazioni cliniche e biochimiche di sindrome di Cushing dopo almeno 6 mesi dall'intervento), o l'ipercortisolismo persistente [136].Nei pazienti che presentano una remissione dopo intervento la sopravvivenza a lungo termine è simile a quella della popolazione sana (aggiustata per sesso ed età); nei soggetti con persistenza di malattia, invece, è stato registrato un aumento della morbilità e sono necessari ulteriori interventi per prevenire un eccesso di mortalità [134]. Sono stati individuati alcuni elementi prognostici della riuscita o meno dell'intervento radicale. Tra i più importanti vanno ricordati: l'identicazione istologica o chirurgica o radiologica dell'adenoma che correla con una prognosi migliore, le dimensioni dello stesso (le masse più grosse e invasive recidivano più frequentemente), la funzionalità surrenalica nell'immediato postoperatorio che si è rivelata essere altamente predittiva (l'iniziale soppressione del cortisolo con transitoria insucienza surrenalica è un fattore prognostico positivo). Infatti subito dopo l'intervento, nel caso in cui ci sia una remissione della malattia, si assiste ad un periodo di iposurrenalismo, che si manifesta con cefalea, astenia, mialgie, malessere generalizzato, e va trattato con la somministrazione esogena di cortisonici, scalati nel tempo no alla loro sospensione quando l'attività dei surreni sia ripresa. Il razionale di questo deriva dal fatto che le cellule iposarie attorno all'adenoma risentono del feedback negativo dei glucocorticoidi; rimuovendo completamente l'adenoma, si ha un decit di secrezione di ACTH che porta a una mancata stimolazione delle cellule surrenaliche e quindi un decit di secrezione di cortisolo [135].Va ricordato che il paziente aetto da sindrome di Cushing è ad alto rischio tromboembolico e questo rischio tende ad aumentare soprattutto in occasione di interventi chirurgici; pertanto va somministrata loro una terapia eparinica prolattica.