Le complicanze neurologiche sono in assoluto le più temibili e possono, in base alla loro gravità, vanificare qualsiasi risultato tecnico.Sebbene la più temuta sia l'ischemia midollare ed il suo esito in paraplegia o tetraplegia, l'ictus non va sottovalutato e pare avere la stessa incidenza sia nei gruppi trattati con la chirurgia tradizionale, sia nei controlli endovascolari, come dimostrano i più grandi trial per ora effettuati. L'ictus si verifica nel 3-5% dei trattati con entrambe le metodiche.Probabilmente la manipolazione con cateteri, guide, palloni, delle zone limitrofe all'arco, portano all'embolizzazione per distacco di componenti delle placche ateromasiche. Questa tesi è avvalorata dallo studio TAG che ha riportato un'incidenza nettamente maggiore di ictus (14%) nei trattati con posizionamento dell'endograft nella zona Z2 di Ishimaru, mentre soltanto l'1% presentava la complicanza quando il posizionamento era distale all'arteria succlavia di sinistra (51).Ancora una volta si deve porre l'accento sulle tecnologie a disposizione. Il trial STARZ, effettuato per testare la protesi Zenith TX2, ha presentato tutti i suoi eventi avversi cerebrovascolari dopo la riparazione di lesioni poste a valle dei TSA. Questa dissonanza è spiegabile conoscendo l'endoprotesi che viene dispiegata a monte della lesione e poi successivamente posizionate distalmente.Tutto questo a dimostrare come gli operatori debbano essere esperti di queste metodiche e manipolare il meno possibile i vasi con tutti gli strumenti utilizzati, soprattutto per lesioni prossimali all'arco.Emerge oggi il fondamentale ruolo dell'arteria succlavia sinistra, dopo la totale sregolatezza con cui questo vaso è stato coperto dagli stent fino ad oggi.L'incidenza di paraplegia, di paraparesi, infarto cerebrale ed endoleak di tipo II è associata alla pervietà post-procedurale del vaso ed i soggetti che sono andati incontro ad interventi di bypass carotido-succlavio o trasposizione dell'arteria succlavia di sinistra, in preparazione al TEVAR, mostrano una ridotta insorgenza di questi eventi avversi (62).I danni midollari sono quindi associati alla copertura della succlavia e appaiono diminuire dopo rivascolarizzazione ma vi sono altri fattori di rischio: l'isufficienza renale cronica, la pregressa riparazione dell'aorta addominale e l'uso concomitante di più endopreotesi ne aumentano il rischio (62).Esistono delle linee guida alla rivascolarizzazione dell'arteria succlavia in previsione del TEVAR proposte dalla Society for Vascular Surgery (vedi capitolo 4.3.1 bypass carotido-succlavio e trasposizione succlavio-carotidea) (70).È utile conoscere a questo punto l'irrorazione del midollo spinale, al fine di comprendere la fisiopatologia che sottostà a queste complicanze.L'arteria spinale anteriore e le due posteriori sono responsabili dell'irrorazione arteriosa midollare lungo tutto il suo decorso; queste ricevono il sangue da diversi vasi nei diversi distretti, creando connessioni nel circolo a livello dell'intero midollo.Il midollo cervicale è irrorato da rami delle arterie vertebrali e nelle porzioni medie e caudali, in particolare, riceve sangue dall'arteria cervicale ascendente (ramo del tronco tireocervicale che a sua volta origina dalla succlavia).Il midollo dorsale è irrorato dalle arterie dorso spinali, rami delle arterie intercostali posteriori che originano direttamente dall'aorta e si anastomizzano con le omonime anteriori che ricevono il flusso dall'arteria mammaria interna (sempre ramo della succlavia).Il midollo dorsale inferiore, medio e quello lombare sono irrorati dalle arterie lombari e intercostali che possono dare origine all'arteria di Adamkiewicz.Anche le arterie sacrali laterali, rami dell'ipogastrica partecipano all'irrorazione midollare.L'arteria succlavia sinistra è, quindi, anatomicamente implicata nella vascolarizzazione midollare e cerebrale, dando origine all'arteria vertebrale e partecipando anche, attraverso questa, alla formazione di circoli collaterali che connettono il distretto d'irrorazione di pertinenza della carodide esterna (a sua volta connessa con l'interna) con quelli di pertinenza dell'arteria vertebrale.La precedente aneurismectomia per la riparazione dell'aorta addominale, prevede la legatura dell'origine delle arterie lombari. Il circolo vertebrale viene ulteriormente depauperato dall'ulteriore copertura protesica delle branche intercostali, portando all'insufficienza midollare che esita nell'infarto.Anche un pregressa copertura o legatura delle arterie ipogastriche si associano ad un maggior tasso di complicanze neurologiche.L'ictus è stato ancora associato al sesso femminile ed alla durata dell'intervento (probabilmente indice di una maggior difficoltà peri-procedurale con maggior manipolazione in distretti sensibili ad embolizzazione) (62).Il ruolo dell'arteria succlavia di sinistra merita un'ulteriore digressione e verrà discusso in seguito.I trial effettuati per paragonare le metodiche open ed endovascolare hanno evidenziato una maggiore incidenza di danni midollari nei controlli chirurgici (3% contro il 14%). Alcune casistiche presentano danni neurologici midollari paragonabili a quelli ottenuti mediante TEVAR ma sembra che questi dati siano affetti da un bias di selezione dei pazienti chirurgici (1).Da tenere presente ancora che l'insorgenza di paraplegia e paraparesi è stata riportata anche a distanza dall'intervento endovascolare.È quindi indicato preservare il circolo midollare tramite il posizionamento di un drenaggio del liquor cefalorachidiano nelle seguenti condizioni: riparazione pregressa di un aneurisma dell'aorta addominale  copertura estesa dell'aorta toracica  copertura del tratto aortico compreso tra T8 ed L2, per la presenza dell'arteria di Adamkiewicz) copertura dell'arteria succlavia sinistra senza rivascolarizzazione  trattamento endovascolare della dissecazione acuta con sindrome da malperfusione Nel postoperatorio, qualora sia stato utilizzato un drenaggio del liquor cefalorachidiano, è fondamentale un attento monitoraggio della sua pressione, da mantenere anche sotto i 10 cmH 2 O. La pressione arteriosa media deve essere, invece, mantenuta attorno a 80 mmHg o essere ancora più elevata se si sospetta un'ischemia midollare, in modo da far aumentare la perfusione distrettuale.