diversi elementi devono essere considerati durante l'esame obiettivo dei pazienti con IPF. In particolare, l'attenzione degli esperti si è soffermata molto sulla presenza di ippocratismo digitale e di obesità, valutata in base al BMI dei pazienti. In particolare, in uno studio è stato dimostrato che la presenza di ippocratismo digitale è stata correlata ad una riduzione significativa della sopravvivenza [29] , mentre in un altro studio basato sul ruolo del BMI è stata dimostrata una relazione inversa tra il BMI e la sopravvivenza. La ragione del ruolo apparentemente protettivo del BMI sulla patologia è ancora oggi poco chiara: sebbene non sia dimostrato il motivo dell'effetto protettivo di un incrementato BMI nella IPF, è stato ipotizzato che, ad ogni modo, come accade nelle altre patologie polmonari croniche, la presenza di un BMI basso sia indice di malnutrizione e/o elevato dispendio di energia basale, e quindi fattore di rischio aggiunto [62] .Presenza di dispnea e sua entità: la dispnea soggettivamente avvertita dai pazienti viene espressa in base ad uno score in molteplici patologie polmonari, come indice della qualità di vita, della severità della malattia e della prognosi [58] . Alcuni Autori hanno dimostrato che la variazione tra lo score dichiarato dal paziente alla diagnosi e quello dichiarato a 6 e a 12 mesi può essere considerato come predittore significativo e indipendente della sopravvivenza [63,64] .Comorbidità: l'ipertensione polmonare, che comunque si può considerare più come conseguenza che come malattia coesistente, è comune nei pazienti con IPF e si associa ad una riduzione della capacità di diffusione per il monossido di carbonio (DLCO), nonché ad un aumentato rischio di morte per gli stessi pazienti [59,65,66] . Poiché il cateterismo delle cavità destre è un esame invasivo e i dati che supportano le terapie per l'ipertensione polmonare nei pazienti con IPF sono limitate, sono preferibili, di routine, gli esami non invasivi, quali la valutazione della pressione media stimata in arteria polmonare (PAPs): diversi studi hanno dimostrato che una PAPs elevata, valutata tramite ecocardiografia transtoracica, superiore ai 40-50 mmHg [59,67] si associa ad una riduzione della sopravvivenza. Altro marker non invasivo per la stima dell'ipertensione polmonare è la valutazione del peptide natriuretico atriale, BNP, i cui livelli elevati sono maggiormente predittivi di mortalità rispetto alla valutazione della PAPs [67] .Altra patologia spesso correlata all'IPF, particolarmente nei pazienti fumatori, è l'enfisema polmonare: l'enfisema si caratterizza anche agli esami di funzionalità polmonare con un aumento dei volumi polmonari accompagnati da una riduzione di DLCO, e del rapporto FEV1/FVC, causando talvolta anche una difficoltà nella considerazione della gravità della patologia [68,69] .Tra le altre comorbidità che possono riscontrarsi nei pazienti con IPF citiamo il reflusso gastro esofageo, con il quale vi è una forte associazione (con una prevalenza del 90% circa) [3,[70][71][72] . Ad oggi non è ancora stato definita la ragione di questa correlazione, ma è stato ipotizzato che nei pazienti con reflusso gastroesofageo siano possibili fenomeni di microaspirazione che potrebbero rappresentare un fattore di rischio per la patogenesi della malattia.In ultimo, citiamo il carcinoma broncogeno, il quale sembra avere un'incidenza maggiore nei pazienti con IPF (9.8 vs. 38%) con un sostanziale impatto nella prognosi [73] .Prove di funzionalità respiratoria: diverse variabili funzionali sono state considerate come fattori predittivi di progressione e sopravvivenza dei pazienti con IPF. I dati che maggiormente sono correlati con un significato prognostico derivano da FVC, FEV1 e DLCO [9,29,64,[74][75][76] . Numerosi studi hanno dimostrato che le variazioni di FVC e DLCO a 6 e a 12 mesi dalla diagnosi sono fortemente predittivi per gli outcomes [63,77] e diventano predittori di prognosi anche in misura maggiore rispetto agli aspetti anatomopatologici [78,79] . Le variazioni di FVC e DLCO che sono tipicamente considerate come significative sono rispettivamente maggiori del 10% e del 15%, in termini di peggioramento. In ogni caso, il declino della FVC a 6 mesi di un valore compreso tra il 5 ed il 10% è associato ad un aumentato rischio di mortalità [63,80,81] , mentre per quanto riguarda al DLCO, solo un declino superiore al 15% sembra essere correlato ad un maggiore rischio di mortalità [80] .Test respiratori da sforzo: un altro metodo per valutare la severità della patologia è valutare la funzionalità cardio-polmonare durante un esercizio fisico. Questa tipologia di esame è maggiormente sensibile rispetto ai normali esami di funzionalità respiratoria per rilevare anormalità nel trasporto e nella diffusione dell'ossigeno, eventuale desaturazione ed aumenti patologici della frequenza cardiaca sotto sforzo. I pazienti con IPF mostrano una riduzione della tolleranza allo sforzo fisico con una riduzione della capacità di carico massimo di lavoro, ed anormalità degli scambi gassosi (riduzione della PaO2) [29] . Per queste ragioni, l'alterazione dello scambio del gas sotto esercizio fisico è un parametro sensitivo per il monitoraggio del decorso clinico della patologia [82] . In diverse patologie polmonari, nello specifico nella IPF, il test del cammino di 6 minuti (6MWT) rappresenta uno dei principali esami eseguiti, essendo di semplice esecuzione e riproducibilità [83] : sia la distanza percorsa dai pazienti [84,85] , sia il grado di desaturazione [77,86] , sono fattori predittivi di mortalità, soprattutto se considerati nel loro insieme, rispetto che presi singolarmente [87] .Altri due testi eseguibili sotto esercizio fisico sono il 5-step e il 4-minuti step test, durante i quali è possibile valutare la desaturazione, correlabile anche in questo caso con la mortalità [88,89] .