Forme lievi di tossicità steroidea sono state osservate nella maggioranza dei bambini sottoposti a corticoterapia. Cinque pazienti (n • 6, 7, 10, 13, 14) hanno invece presentato un'importante tossicità steroidea: facies lunaris, striae rubrae, obesità, ritardo di crescita, iposomatismo. In un caso (n • 10) il prolungato trattameno cortico-steroideo ha provocato un quadro di intolleranza glicidica.Tutti i pazienti trattati con ciclosporina hanno presentato ipertricosi e ipertrofia gengivale di gravità variabile; nessuno è andato incontro ad effetti collaterali importanti.Uno degli 8 bambini trattati con micofenolato (n • 6) ha presentato diarrea nelle prime settimane di trattamento; nella paziente n • 7 è stato necessario ridurre il dosaggio da 600 a 300 mg/m 2 SC a causa dell'insorgenza di epatotossicità e leucopenia; nel paziente n • 12, al tentativo di aumentare il dosaggio da 600 a 750 mg/m 2 SC, sono comparse gastralgia, lingua esfoliata ed afte orali che hanno costretto a tornare alla precedente posologia.Nessuno dei 6 pazienti sottoposti a trattamento con tacrolimus ha presentato effetti collaterali importanti.L'ACTH ha causato in due pazienti (n • 6 e 14) un importante quadro di Cushing iatrogeno, in particolare facies lunaris e gibbo. Anche nel paziente n • 1 è stato fatto un tentativo terapeutico con l'ACTH (1 mg i.m. alla settimana), ma il farmaco è stato sospeso dopo sole 2 somministrazioni per la comparsa di ipertensione.6.2 NF-kB e switch proteasoma-immunoproteasoma nei linfociti T CD4+ periferici I bambini affetti da sindrome nefrosica mostrano livelli nucleari di p50 significativamente maggiori rispetto ai controlli sani; la traslocazione nucleare di p50 è significativamente più elevata nei pazienti corticoresistenti con glomerulosclerosi focale rispetto ai pazienti corticosensibili (figura 6.21). L'RNA messaggero che codifica per IkB, l'inibitore specifico di NF-kB, è significativamente aumentato nei pazienti rispetto ai controlli; ciò testimonia un'aumentata attività di sintesi di IkB, anche se la differenza tra corticosensibili e corticoresistenti non è statisticamente significativa. Tuttavia la fosforilazione di IkB, indicante il rilascio di NF-kB, è risultata, come sperato, consensuale con l'aumentata attività di NF-kB (figura 6.22).Questi dati confermano l'aumentata attività trascrizionale di NF-kB già riscontrata da altri autori [83,22].   I proteasomi [102] sono indispensabili per l'attivazione di fattori trascrizionali come NF-kB; infatti la subunità p50 origina da un precursore inattivo, p105, che viene trasformato nella sua forma matura proprio dal proteasoma 26S, grazie ad un processo di proteolisi limitata; inoltre anche IkB, l'inibitore di NF-kB, costituisce un substrato per il proteasoma [9].Un farmaco che agisca bloccando il sistema del proteasoma è, di conseguenza, in grado di inibire l'attivazione di NF-kB, che innesca la trascrizione di almeno 150 geni coinvolti nella risposta immune ed infiammatoria.Questa Cattedra di Pediatria ha recentemente dimostrato [76] che alcuni agenti antiretrovirali (indinavir, ritonavir, saquinavir e nelfinavir), abitualmente utilizzati nella terapia dell'HIV-AIDS, inibiscono i proteasomi umani 26S e 20S. Questi farmaci agiscono come inibitori della proteasi dei virus dell'HIV [100]; impediscono infatti il clivaggio dei precursori delle proteine gag e gag-pol nelle cellule infette, arrestando così la maturazione dei virioni nascenti e privandoli della capacità infettiva (figura 6.26).Analogamente questi agenti antiretrovirali inibiscono l'attività proteasica tripsinosimile e chimotripsino-simile del proteasoma 26S, deputato alla degradazione delle proteine ubiquitinate, alla processazione di NF-kB e alla degradazione del suo inibitore IkB [76,89].Nel 2005 è iniziato nel nostro Istituto un Progetto approvato dal Ministero della Salute dedicato a "Inibitori dei proteasomi e di fattori di trascrizione nucleare nelle vasculiti e nell'artrite reumatoide", ipotizzando che tali farmaci potessero interferire con i processi di flogosi e con la risposta immune. I farmaci antiretrovirali, regolarmente registrati, sono utilizzati da anni nella terapia dell'AIDS e la casistica dei pazienti con essi trattati è estesa anche nell'area pediatrica; la posologia e i principali effetti collaterali sono quindi Considerando le premesse razionali sovrariportate, abbiamo pensato di estendere il Progetto di studio a casi molto difficili di sindrome nefrosica, che non avevano risposto alla terapia steroidea, agli agenti alchilanti, alla ciclosporina e a successivi tentativi con altri farmaci (micofenolato, tacrolimus, ACE-inibitori e sartanici).Quattro pazienti sono pertanto stati sottoposti, previa espressione di consenso informato, a trattamento con il farmaco antiretrovirale saquinavir.Le caratteristiche di questi pazienti sono illustrate nella tabella 6.10 • La paziente n • 7 (figura 6.27), proveniente da un altro centro, aveva una lunga storia di malattia (quasi 19 anni), esordita all'età di 23 mesi con un quadro di corticodipendenza; nonostante 6 anni di terapia con ciclosporina era stato possibile sospendere la terapia steroidea solo per brevi periodi; la ragazza presentava infatti importantissimi segni di corticizzazione (obesità, spiccato iposomatismo, striae rubrae e acne). Il tentativo terapeutico con micofenolato non aveva sortito effetti soddisfacenti. Lo stato di remissione veniva mantenuto solo con alte dosi di ciclosporina associate ad alte dosi di steroide. In occasione di una ricaduta è pertanto stato inserito in terapia il saquinavir, che la ragazza ha assunto per circa due mesi; è stata così ottenuta una remissione protrattasi per 40 giorni, che ha consentito la sospensione della ciclosporina. La paziente ha poi ha presentato una ricaduta ed ha autonomamente deciso di sospendere il farmaco, senza tornare al controllo presso la nostra divisione. Attualmente ha raggiunto uno stato di remissione che perdura da alcuni mesi con il tacrolimus.Pz M/F• Il paziente n • 9 (figura 6.29 e 6.28) aveva 16 anni al momento dell'esodio (proteinuria fino a 50 g/die); la biopsia mostrava un quadro di glomerulonefrite a lesioni minime. Ha presentato una risposta parziale alla terapia steroidea, ma non ha mai raggiunto la remissione completa. Nei 3 anni successivi è stato sottoposto a terapia con con ciclosporina, ciclofosfamide, micofenolato e immunoglobuline e.v., sempre associati a steroide; i risultati sono stati sempre parziali e temporanei.Era stata pertanto sospesa tutta la terapia immunosoppressiva; negli ultimi mesi era insorta un'insufficienza renale. Una nuova biopsia ha mostrato un quadro di glomerulosclerosi focale. Dopo due cicli di plasmaferesi di 10 e 8 sedute, è stata intrapresa una duplice terapia con saquinavir e ACTH (1 mg i.m per tre volte alla settimana, poi ridotto a 1 mg per due volte alla settimana; attualmente assume 1 mg una volta alla settimana). Questo trattamento ha permesso di raggiungere uno stato di remissione che perdura da 6 mesi con ritorno a normofunzione renale.  • La paziente n • 10 (figura 6.30) è una ragazzina di 10 anni affetta da sindrome nefrosica esordita all'età di 3 anni. Si è inizialmente dimostrata corticosensibile, ma ha poi presentato una corticodipendenza secondaria, che ha richiesto l'utilizzo di ciclosporina; dopo due anni la ciclosporina è stata sospesa per la comparsa alla biopsia renale di segni di nefrotossicità. Il micofenolato non ha prodotto risultati soddisfacenti. Dall'esordio non è mai stato possibile sospendere la terapia steroidea; la paziente presenta importanti segni di corticizzazione (obesità, ritardo di crescita, intolleranza glididica). Dopo l'avvio della terapia con saquinavir ha inizialmente presentato un minor numero di ricadute, con conseguente possibilità di risparmio di terapia steroidea; negli ultimi mesi mostra però una proteinuria costante intorno ai 4 g/die, che ha reso necessario un nuovo aumento del dosaggio dello steroide. • La paziente n • 13 è una ragazza di 14 anni con sindrome nefrosica, sostenuta da quadro bioptico di glomerulosclerosi focale, esordita da meno di un anno; le terapie effettuate (steroidi, ciclofosfamide, ciclosporina, plasmaferesi e tacrolimus) non hanno sortito effetti; è stata pertanto intrapresa la terapia con saquinavir, sospesa però dopo circa due mesi per scarsa efficacia nel ridurre la proteinuria e per difficoltà logistiche nell'essere seguita dal nostro Centro. Attualmente continua a presentare una proteinuria in range nefrosico severo e la sua funzionalità renale è contratta (clearance creatininica di 46 ml/min/1.73m 2 ).