Il disturbo di Tourette e il disturbo da tic hanno entrambi una forte componente genetica: il rischio per i figli di genitori con disturbo di Tourette di sviluppare il lo stesso disturbo è stimato tra il 10% ed il 15%, il rischio che sviluppino il DOC è del 12-32%, il disturbo da tic 20-29% (Hebebrand et al, 1997).Nella fisiopatologia del disturbo di Tourette e da tic è coinvolto il funzionamento dei gangli della base ed in particolare delle connessioni corticostriatali e tamalocorticali.I gangli della base formano un sistema interconnesso tra strutture subcorticali(striato, globo pallido, sostanza nera, nucleo subtalamico): lo striato riceve informazioni dalla corteccia cerebrale, dal talamo, dall'ippocampo e da altre strutture del diencefalo, le processa e le invia al globo pallido e alla sostanza nera che le proiettano al talamo. Il circuito cortico-striato-talamocorticale gioca un ruolo fondamentale nella coordinazione del movimento, nella formazione dei processi cognitivi e delle abitudini. Una disfunzione a livello di questo circuito potrebbe contribuire al manifestarsi di comportamenti frammentati e semi-automatici che si esternano come tic.Lo striato inibisce (tramite connessioni GABAergiche) il globo pallido ed i neuroni pallidali che proiettano al talamo a loro volta inibiscono i neuroni talamo corticali; la via diretta origina dai neuroni nello striato che contengono GABA e Sostanza P: l'incremento della loro attività determina la disinibizione dei neuroni talamici e quindi un'aumentata stimolazione della corteccia cerebrale. Un diverso gruppo di neuroni striatali contiene GABA e Enkefalina (ENK) e proietta, tramite la via indiretta, al nucleo subtalamico ed al pallido esterno determinando una inibizione del talamo da cui deriva una ridotta stimolazione a livello corticale. L'afferenza nigrostriatale eccita i neuroni GABA-ENK ed inibisce i neuroni GABA-Sostanza P a causa della diversa localizzazione di recettori per la dopamina sulla superficie delle cellule (D1/D5 sui neuroni GABA-Sostanza P e D2/D3/D4 sui neuroni GABA-ENK).Tratto da un articolo di JF Leckman "Tourette'syndrome" pubblicato su The Lancet nel 2002Numerosi studi con risonanze magnetiche hanno riportato che i bambini affetti da disturbo di Tourette presentano un volume del nucleo caudato inferiore a quello dei controlli sani (Peterson et al, 2003). Il volume del caudato nei pazienti con disturbo di Tourette non si è dimostrato correlato con la gravità dei tic durante l'infanzia, ma fortemente predittivo circa la gravità dei sintomi ossessivo compulsivi e dei tic in età adulta, con un'associazione inversa (Bloch, Leckman et al, 2005). Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi ticcosi: differenze e sovrapposizione in esordio precoce Queste osservazioni supportano la teoria che le anormalità dei gangli della base siano importanti nel determinare e caratterizzare la gravità del disturbo.Studi sul funzionamento cerebrale hanno evidenziato che l'attivazione del nucleo caudato è inversamente proporzionale alla gravità dei tic, suggerendo che una ridotta capacità da parte dei gangli della base di inibire l'attività corticale potrebbe essere correlata con l'aumento della gravità della sintomatologia ticcosa (Peterson et al, 1998).Un'ipotesi circa la diminuita attività basale e l'aumentata attività di rilascio di dopamina a livello presinaptico da parte dello striato nei pazienti con disturbo di Tourette potrebbe spiegare l'aumento compensatorio di recettori D2, con il risultato di un'aumento dell'attività dopaminergica e quindi della sintomatologia ticcosa (Harris et al, 2006). In un altro studio i circuiti dopaminergici sono stati chiamati in causa nella patogenesi dei disturbi da tic e di Tourette a partire dalle osservazioni cliniche che i tic possono essere ridotti con una terapia con antagonisti della dopamina e esacerbati da agonisti della dopamina (Scahill et al, 2006).Concludendo, i tic sembrano essere il riflesso di uno squilibrio nella popolazione neuronale dei gangli della base che causa una mancata inibizione del nucleo striato che di conseguenza si iperattiva determinando una disinibizione anormale a livello del talamo tramite il circuito cortico-striato-talamo-corticale.L'esistenza di una discordanza nella gravità dei tic tra gemelli monozigoti sottolinea l'importanza della valutazione dei fattori ambientali per questa patologia.Uno studio con risonanza magnetica su dieci coppie di gemelli monozigoti che variavano in gravità della manifestazione dei tic ha evidenziato come il volume della porzione destra del nucleo caudato fosse ridotta in media del 6% nei pazienti che manifestavano una sintomatologia più grave (Hyde et al, 1995).Nei gemelli monozigoti il gemello con la sintomatologia ticcosa più grave ha spesso presentato alla nascita un peso inferiore e presenta un maggior numero di Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi ticcosi: differenze e sovrapposizione in esordio precoce recettori della dopamina nel nucleo caudato. Il punteggio APGAR alla nascita e eventi stressanti durante la gravidanza sembrano essere, secondo alcuni studi, fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo di Tourette.Per quanto riguarda le ipotesi genetiche è stato identificato come portatore di alterazioni significative associate al disturbo di Tourette il gene SLITRK1posizionato sul cromosoma 13 (Abelson, Kwan et al, 2005).Un'altra ipotesi importante che è stata proposta chiama in causa meccanismi di reazione autoimmune all'infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A (PANDAS): questi pazienti manifestano un esordio improvviso ed episodico di sintomatologia ticcosa o ossessivo compulsiva, ma può anche manifestarsi un'accentuazione della sintomatologia già presente.Uno studio in particolare esamina questo legame tra PANDAS, Disturbi ticcosi e DOC (Mell, Davis et al, 2005) evidenziando un aumento di incidenza PANDAS nei 3 mesi precedenti la diagnosi di disturbo di Tourette in bambini a confronto con i controlli sani. Un'associazione ancora maggiore è stata vista quando i pazienti avevano avuto varie infezioni da Streptococco β emolitico di gruppo A nell'anno precedente, suggerendo un effetto dose dipendente dell'esposizione al patogeno.Il disturbo PANDAS sarà trattato più approfonditamente nel capitolo IV.È importante, dopo aver valutato queste diverse ipotesi patogenetiche, ricordare che i tic aumentano di intensità e frequenza in situazioni stressanti: un fattore stressante potrebbe innescare un circolo vizioso nel quale l'incomprensione dei genitori e dell'ambiente scolastico causa frustrazione ed umiliazione nel bambino, aumentando quindi il livello di stress sperimentato dal paziente. Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi ticcosi: differenze e sovrapposizione in esordio precoce