L'educazione del paziente e le misure non farmacologiche rappresentano il primo ed importante passo nella terapia dell'ipotensione ortostatica nella neuropatia autonomica e costituiscono l'eventuale unico approccio da utilizzare nel paziente asintomatico a scopo preventivo 187 .I provvedimenti non farmacologici sono qui elencati.Sostituzione, sospensione o modificazione della dose dei farmaci che provocano ipotensione ortostatica. Nel morbo di Parkinson, l'ipotensione ortostatica è associata all'assunzione di alti dosaggi di levodopa e bromocriptina 188 : gli antiparkinsoniani infatti sono un'importante causa di ipotensione ortostatica negli anziani residenti in case di riposo 121,154 , unitamente a nitrati e antidepressivi 189 . La terapia anti-ipertensiva può rappresentare una causa di ipotensione posturale. Tra i tre più ampi studi longitudinali che hanno analizzato la presenza di ipotensione ortostatica, due di essi (l'Atherosclerosis Risk In Communities 122 e l'Honolulu HeartProgram 159 ) non hanno dimostrato alcuna correlazione tra essa e la terapia antiipertensiva, mentre tale associazione è stata riscontrata nel Malmö Preventive Project 123 . La relazione esiste invece tra ipotensione posturale ed ipertensione sistolica 154 ed i risultati di un recente studio compiuto su una popolazione di ipertesi 190 suggeriscono che un efficace trattamento dell'ipertensione arteriosa potrebbe migliorare l'ipotensione posturale. Sebbene l'associazione tra ipotensione ortostatica e specifici farmaci antiipertensivi sia stata analizzata in numerosi studi, mancano meta-analisi che li valutino nel complesso, al fine di determinare quali tra essi siano meno associati ad ipotensione posturale.Evitare i fattori e le circostanze che possono favorire l'ipotensione ortostatica.Sono numerose le situazioni che possono causare una diminuzione della pressione arteriosa: gli improvvisi cambiamenti posturali, che si verificano in particolar modo alla mattina, alzandosi dal letto 191 ; gli ambienti caldi, i bagni con acqua a temperatura troppo elevata (poiché favoriscono la vasodilatazione cutanea); l'ortostatismo prolungato 192,186,193 ; lo sforzo durante la minzione e la defecazione (inducono una manovra di Valsalva) 192 . È consigliabile suggerire al paziente di alzarsi al letto con cautela, restando seduto prima di assumere la posizione eretta e posticipando l'esecuzione di attività che richiedono ortostatismo prolungato più tardi nella mattinata 179 .Riposo in head-up tilt. Tale posizione, ovvero con il letto sollevato dalla parte del capo, determina una stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e la secrezione di vasopressina, determinando vasocostrizione, ritenzione di sodio ed acqua, riduzione di diuresi e natriuresi notturna 194 .Inoltre migliora l'autoregolazione cerebrale del flusso sanguigno, migliorandone l'adattamento a lungo termine alle basse pressioni di perfusione 179 . È consigliabile sollevare la testata del letto di circa 20-30 cm 180 .Adeguato introito di sale e liquidi. I pazienti con neuropatia autonomica hanno una minor capacità di trattenere con efficacia sale ed acqua, poiché in tale patologia manca la stimolazione simpatica che consente il riassorbimento di sodio ed acqua da parte dei tubuli renali 2 . L'assunzione di dosi supplementari di sale, pari a 0,5-1 mg/die, ha un effetto benefico in pazienti con ipotensione ortostatica neurogenica [195][196] . Inoltre è stato dimostrato come l'incremento dell'apporto di sale determini anche un migliore flusso ematico cerebrale nei pazienti con sincopi o lipotimie posturali. L'entità dell'introito di sodio può essere verificata mediante la valutazione della sodiuria delle 24 ore: se si riscontra un valore inferiore a 170 mmol/l è effettivamente necessario incrementare l'apporto e controllare la sintomatologia, il peso e la sodiuria dopo 1-2 settimane 197 . L'introito quotidiano di sodio deve essere di almeno 10 grammi/die, con una dose iniziale di 500 mg tre volte al giorno, accompagnato da circa 2-2,5 litri d'acqua al giorno 107,180 : l'espansione del volume plasmatico è essenziale per migliorare la tolleranza ortostatica. Oltre al ruolo nell'espansione del volume plasmatico circolante, l'ingestione di acqua in sé costituisce un valido trattamento delle sindromi ortostatiche, con incrementi significativi e duraturi sia della pressione ortostatica che di quella postprandiale 198 . La risposta pressoria successiva all'introito di liquidi è mediata dall'attivazione simpatica [198][199][200] e favorisce la ridistribuzione del volume intravascolare 192 . In risposta all'introduzione di circa 500 cc di acqua, la pressione sistolica aumenta di oltre 20 mmHg per circa due ore 201 e la risposta è rapida in particolar modo nei pazienti affetti da PAF, divenendo evidente dopo circa cinque minuti. Si ritiene che la sovradistensione gastrica sia in parte responsabile di tale fenomeno, mediato dalla componente simpatica del sistema nervoso autonomo 202 : infatti si riscontra un incremento della norepinefrina nel sangue periferico 200 . L'assunzione di acqua si è dimostrata efficace anche nel ridurre l'ipotensione postprandiale oltre a quella posturale 174,203 .Alimentazione con pasti piccoli e frequenti e diminuzione dell'introito di alcool. Tali accorgimenti riducono la vasodilatazione splancnica e l'ipotensione postprandiale; essa è più accentuata a seguito di pasti più ricchi di carboidrati 186,[204][205] ; al fine di evitare l'ipertensione clinostatica notturna, può essere efficace l'assunzione serale di uno spuntino ricco di carboidrati o di una moderata dose di alcool 187 .Contromanovre fisiche. Insegnare al paziente le "contromanovre" fisiche che si oppongono alla riduzione della pressione è fondamentale poiché esse contribuiscono ad aumentare l'intervallo di tempo che egli può trascorrere in piedi. Esse includono: incrociare le gambe a forbice, accovacciarsi sui talloni, chinarsi in avanti con la testa al livello del cuore, utilizzare la pompa muscolare con la contrazione dei muscoli addominali, dei glutei e dei polpacci 177 . L'efficacia di tali manovre, illustrate nella figura 7, è stata ampiamente dimostrata: esse riducono il sangue sequestrato nel distretto venoso ed incrementano le resistenze periferiche totali 194,[206][207] .Calze elastiche a compressione graduata 30-40 mmHg. Sebbene esse siano scarsamente accettate nella pratica clinica, possono essere particolarmente utili soprattutto negli individui anziani, nei quali il trattamento farmacologico spesso non è risolutivo 177,208 , attenuando sia la riduzione pressoria che la sintomatologia in ortostatismo.Indumenti compressivi. In alcuni pazienti, l'utilizzo di indumenti compressivi migliora sia l'entità dell'ipotensione ortostatica che la sintomatologia associata.Il meccanismo d'azione è dato dalla riduzione del letto di capacitanza venoso.Tali presidi sono di difficile utilizzo: vanno indossate mentre il paziente è ancora a letto e possono essere scarsamente tollerati soprattutto nei periodi con clima più caldo. È possibile l'utilizzo di una "cintura" addominale, di solito combinata con calze elastiche, che garantisce migliori risultati ed è meglio tollerata dai pazienti 171,209 .Esercizio fisico. L'esercizio fisico moderato migliora la tolleranza ortostatica 180 , riducendo il sequestro venoso ed incrementando il volume plasmatico. Nei pazienti affetti da neuropatia autonomica può favorire la riduzione pressoria in ortostatismo 136 : è tuttavia necessario stimolare i pazienti ad eseguire un moderato esercizio fisico quotidiano, possibilmente in posizione supina (ad esempio nuoto, esercizi con vogatore) 187 .Educazione del paziente. È fondamentale insegnare al paziente a riconoscere i sintomi fisici causati da ipotensione ortostatica, descritti nei precedenti capitoli, al fine di poter attuare le contromanovre fisiche oppure provvedimenti adeguati. 