I riformatori, come la statunitense Dorothea Dix, iniziarono a sostenere un atteggiamento più umano e progressivo verso i malati di mente. Alcuni venivano motivati da un dovere cristiano nei confronti di cittadini malati. Negli Stati Uniti, ad esempio, numerosi stati stabilirono che le strutture per la cura della salute mentale fossero pagate con i soldi dei contribuenti (e spesso con i contributi dei parenti dei pazienti ricoverati). Questi istituti centralizzati erano spesso legati a vari enti governativi, anche se la qualità dei trattamenti e del servizio variava notevolmente da struttura a struttura. Essi erano in genere geograficamente isolati, situati lontano dalle aree urbane perché il costo per l'acquisizione degli ampi spazi necessari era molto minore e perché c'era meno opposizione politica alla costruzione di un manicomio molto al di fuori dei centri abitati. Molti ospedali statali negli Stati Uniti furono costruiti tra il 1850 e il 1860 con il piano Kirkbride (sviluppato dallo psichiatra Thomas Story Kirkbride), che prevedeva la costruzione di strutture con uno stile architettonico particolare che avrebbe dovuto infondere effetti curativi. In molti stati americani furono realizzate così grandi architetture che spesso assomigliavano ai grandi palazzi europei, anche se i finanziamenti per il programma erano in realtà piuttosto limitati. Molti pazienti contestarono il trasferimento spesso forzato dagli ospedali privati alle strutture statali. Alcuni pazienti del Retreat Brattleboro cercarono di nascondersi quando giunsero i funzionari statali arrivati in loco per trasferirli al nuovo Waterbury State Hospital. Questo calo del numero dei pazienti portò al crollo di molti istituti privati.