L'ARDS è una sindrome che deriva da una grande varietà di condizioni cliniche, tuttavia si è soliti considerare due gruppi principali di fattori di rischio, a seconda che determinino un danno polmonare diretto oppure indiretto. Numerose evidenze sperimentali hanno dimostrato che alcune strategie ventilatorie hanno la proprietà di amplificare la risposta infiammatoria e quindi la capacità di peggiorare il quadro patologico polmonare, nonché di danneggiare l'efficienza di altri organi, come il rene e l'intestino. La ventilazione, perciò, non sempre risulta efficace nel migliorare gli scambi gassosi e il quadro clinico, ma può essere essa stessa la causa del peggioramento multiorganico, contribuendo così all'aumento di morbilità e mortalità nei pazienti con ARDS.Con la definizione di Berlino si stabiliscono anche gli approcci terapeutici da adottare in caso di paziente affetto da ARDS e compaiono come capi saldi la "ventilazione protettiva" mediante l'ausilio di bassi Volumi Tidalici (Vt) e alte Pressioni di fine Espirazione (PEEP), i cui effetti positivi sono stati riconosciuti, anche se risulta non completamente chiaro il livello ottimale di PEEP da utilizzare ; nei casi di ARDS severa con ipossiemia e ipercapnia, invece, refrattarie al trattamento ventilatorio convenzionale sembra sia utile l'ausilio della ventilazione percussiva ad alta frequenza (HFPV) 9 . L'ARDS, fisiopatologicamente parlando, può essere suddivisa in 3 fasi ben definite e delimitabili.La prima fase è quella che si rende manifesta a 24 h dall'inizio della sindrome definibile come ARDS iniziale.In tale fase, che viene anche definita fase acuta essudativa, i polmoni appaiono edematosi, congesti e difficilmente distinguibili macroscopicamente da quelli caratteristici dello scompenso cardiaco classico. All'osservazione microscopica, la formazione di edema è compresa tra le pareti alveolari ed il setto, e solo focalmente entro gli spazi aerei 10,11 .Inoltre, sempre all'osservazione microscopica, si possono evidenziare dei quadri caratteristici diversi in base all'insulto iniziale del polmone. Per esempio emboli lipidici possono evidenziarsi nei pazienti politraumatizzati, micro-trombi sono spesso riscontrati nei casi in cui l'ARDS si associa a coagulazione intravascolare disseminata (CID). In altri casi si notano quadri istologici di polmonite atipica o esiti di danno alveolare conseguenti ad aspirazione gastrica 12 .Al microscopio elettronico, si riscontra un danno alle cellule epiteliali alveolari di tipo I con rigonfiamento citoplasmatico, frammentazione di membrana ed esposizione della sottostante membrana basale 13 .La formazione di membrane ialine si può notare 48-72 ore dopo l'insulto iniziale, in particolare a livello delle zone in cui è maggiore il danno all'epitelio-alveolare 14 .Il quadro radiografico è caratterizzato, fatta eccezione per le fasi estremamente iniziali, da un progressivo danno essudativo, come dimostrato nella figura sottostante 15 , 16,17,18 .   Anche in questa fase, può rendersi difficile la diagnosi differenziale con altre patologie quali la diffusa consolidazione pneumonica, ma tuttavia la natura uniforme del processo è suggestiva di ARDS.In questa fase definibile anche come fase proliferativa subacuta il polmone si presenta francamente anormale alla microscopia ottica. Si riscontra edema per lo più nelle pareti alveolari e negli spazi aerei 11,12 , associato allo sviluppo di membrane ialine 23 . Queste ultime sono costituite da liquido edematoso ricco in fibrina presente negli spazi aerei alveolari, che si forma nelle zone di danno epiteliale soprattutto a livello delle cellule di tipo I 24,24 .A differenza della fase precedente si ha un incremento marcato del numero di neutrofili e macrofagi alveolari. Questi ultimi, in particolare, aumentano rapidamente col progredire della patologia, e spesso presentano citoplasma schiumoso dovuto alla fagocitosi di materiale lipidico degli spazi alveolari 25 .All'Rx si dimostra a questo livello un'opacizzazione "a vetro smerigliato".La terza ed ultima fase viene definita come ARDS cronica.Data l'ingravescente infiammazione, che ha luogo nel parenchima polmonare, in questa fase prendono inizio ampi processi proliferativi, evidenziabili a livello clinico con una bassa compliance del polmone e una certa difficoltà nello svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica.In genere tale aspetto si ritrova nell'ARDS che perdura per più di 7 giorni consecutivi.Negli stadi iniziali di questa fase si possono evidenziare la presenza di cellule mio-fibroblastiche nell'essudato ricco di fibrina, migrati in tale sede attraverso la parete alveolare danneggiata.L'attiva proliferazione di tali cellule porta alla formazione di tessuto connettivo che riempie gli spazi aerei distali.Nel 5% dei casi tale danno proliferativo può evolvere verso la fibrosi polmonare 13,26 . Tali pazienti possono andare incontro ad ispessimento delle pareti alveolari, oppure ad un quadro più degenerativo, caratterizzato da fibrosi del parenchima polmonare a favo, più a-cinetico rispetto a quello con alveolite fibrosa 27 .Nelle aree polmonari più soggette a reazioni di tipo distruttivo, come la fibrosi con polmone a favo, si ritiene che l'unità acinare lesionata collassi. Si creano in tal modo aree solide di tessuto cicatriziale che in seguito, con la maturazione, contraggono e distorcono il polmone adiacente, determinando la conseguente dilatazione cistica dei residui bronchiali terminali e respiratori, producendo un quadro di fibrosi con polmone a favo.È ovvio che tale quadro di ARDS cronico sia radicalmente diverso da quello che si verifica negli stadi precoci. Per questa ragione, i pazienti interessati hanno un differente obiettivo terapeutico in cui si mira ad interrompere il processo profibrotico. A tal fine, si è proposto l'utilizzo dei corticosteroidi nelle fasi tardive di ARDS, che secondo alcuni studi è associato a diminuita mortalità 27 .A livello radiografico le alterazioni sono lente a risolversi, con l'aspetto predominante di opacità reticolari e cisti, come conseguenza del processo riparativo e del VILI 28,29 .Da quanto è stato evidenziato, parlando delle fasi dell'ARDS, si possono quindi schematizzare diversi tipi di danno che colpiscono il polmone affetto da tale sindrome: