 la percentuale di cambiamento del volume delle lesioni iperintense nelle sequenze T2 alla RM.  In conclusione, il profilo di sicurezza dell'alemtuzumab e i consistenti benefici in termini di riduzione del rischio di ricadute supportano l'utilizzo di tale farmaco nei pazienti precedentemente non trattati affetti da SM-RR; tuttavia, in questo studio, il beneficio in termini di riduzione dell'accumulo sostenuto di disabilità, notato nei trial precedenti, non è stato osservato (in quanto risultato non statisticamente significativo).Nello studio CARE-MS II (o CAMMS324) sono stati arruolati pazienti di età compresa tra i 18 e i 50 anni, con un EDSS al baseline inferiore o pari a 5.0 e sintomi insorti nei 10 anni precedenti, che avevano sviluppato almeno una recidiva dopo un precedente trattamento con IFNβ o glatiramer acetato effettuato per almeno 6 mesi (era consentito anche il trattamento con altre terapie, incluso il natalizumab).A differenza dello studio CARE-MS I, in questo trial sono stati creati 3 bracci di trattamento (in rapporto 1:2:2): oltre ai precedenti due gruppi (in terapia con IFNβ-1a 44 μg s.c. o alemtuzumab 12 mg/die e.v.), era previsto un ulteriore braccio in trattamento con alemtuzumab alla dose di 24 mg/die. La randomizzazione verso tale gruppo, in terapia con il farmaco ad alta dose, è stata però precocemente interrotta a causa dello sviluppo di gravi effetti avversi, tra cui anche un decesso; mentre i pazienti destinati agli altri due gruppi hanno proseguito lo studio fino ai 24 mesi. È stato quindi incrementato l'arruolamento dei pazienti nel gruppo in trattamento con alemtuzumab a bassa dose (12 mg/die) e i dati provenienti dal gruppo trattato con alte dosi (24 mg/die) sono stati comunque inclusi nelle analisi statistiche finalizzate alla valutazione della sicurezza del farmaco.Gli obiettivi primari e secondari valutati sono stati gli stessi dello studio CARE-MS I.I risultati di tale studio, pubblicati anch'essi su Lancet (Coles et al., 2012b), hanno mostrato un numero di pazienti con ricadute nel gruppo in terapia con IFNβ-1a pari al 51% a fronte del 35% di quelli in terapia con alemtuzumab (236 eventi; rate ratio 0.51; 95% CI, 0.39-0.65; p<0.0001), corrispondente a un miglioramento del 49.4% con alemtuzumab. L'impiego di questo farmaco alla dose di 12 mg/die è risultato essere associato all'insorgenza di infezioni (77% dei pazienti vs 66% di quelli trattati con IFNβ-1a), in gran parte di grado lieve-moderato e senza alcun episodio fatale, e di autoimmunità secondarie in termini di disturbi tiroidei (16% dei pazienti) e trombocitopenia immune (1%).In conclusione, da tale studio di fase III è emerso come l'alemtuzumab possa essere utilizzato nei pazienti con SM-RR refrattaria al trattamento con farmaci di prima linea al fine di ridurre il rischio di recidiva e l'accumulo sostenuto di disabilità. Per riassumere, confrontando i principali risultati dei due trial clinici di fase III (Figura 8-18), in entrambi gli studi si osserva che: il tasso di recidive a 2 anni appare dimezzato nel braccio trattato con alemtuzumab rispetto a quello in terapia con IFNβ-1a (p-value < 0.0001); la percentuale di pazienti liberi da malattia, sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista radiologico, risulta superiore nei soggetti inseriti nel gruppo trattato Per quanto concerne i risultati relativi alla sicurezza, la terapia con alemtuzumab è risultata essere associata a un maggior rischio, rispetto ai pazienti trattati con IFNβ-1a, di infezioni gravi (7% vs 3%) e autoimmunità secondarie (patologie tiroidee 30% vs 4%, trombocitopenia autoimmune 3% vs 1%, durante il periodo di studio iniziale).Un paziente in trattamento con alemtuzumab ha sviluppato la sindrome di Goodpasture 39 mesi dopo il secondo ciclo annuale di terapia.      Negli studi su pazienti affetti da SM, il trattamento con alemtuzumab non è stato associato ad alcun caso di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), sebbene siano stati riportati numerosi casi di tale evento avverso in pazienti trattati con alemtuzumab per prevenire il rigetto dei trapianti o per LLC (Isidoro et al., 2014;Waggoner et al., 2009). In questi casi, tuttavia, i pazienti erano stati pesantemente trattati con terapie immunosoppressive prima di ricevere alemtuzumab.Le malattie autoimmuni rappresentano il più importante effetto avverso associato alla terapia con alemtuzumab: i soggetti trattati sviluppano patologie autoimmuni più frequentemente rispetto ai controlli.Questo sembrerebbe essere dovuto ad un fenomeno definito "proliferazione omeostatica linfocitaria" (a cui si è accennato a proposito degli Effetti della terapia con Alemtuzumab nella Sclerosi Multipla), in base al quale, dopo una severa deplezione linfocitaria, si verificherebbe un forte stimolo proliferativo a carico dei progenitori linfocitari. In tale processo proliferativo si verrebbe ad avere una più facile presentazione di auto-antigeni al sistema immunitario, con conseguente aumentato rischio di patologie autoimmuni .Lo sviluppo di complicanze autoimmuni nei pazienti affetti da SM e trattati con alemtuzumab è stato associato ad elevati livelli di IL-21, una citochina pro-infiammatoria (Jones et al., 2009). A partire dalle osservazioni nei topi Non-Obese Diabetic (NOD) relativamente all'autoimmunità, si è notato che l'autoimmunità secondaria a trattamento con alemtuzumab nella SM interessa i pazienti con maggior turn-over e apoptosi delle cellule T. Questi due processi sono guidati dai livelli elevati e geneticamente determinati di IL-21.L'IL-21 andrebbe, quindi, ad aumentare la probabilità di generare cellule T autoreattive e, di conseguenza, ad indurre lo sviluppo dell'autoimmunità, come effetto dell'eccessiva stimolazione di cicli di proliferazione e morte dei linfociti T.Durante il processo di proliferazione omeostatica, l'espansione compensatoria delle cellule T rimanenti avverrebbe in seguito alla stimolazione attraverso il complesso TCR-peptide self-MHC (Kassiotis et al., 2003). Inoltre le cellule T in rapida espansione acquisiscono le caratteristiche fenotipiche e funzionali delle cellule memoria, tra cui una minore dipendenza dalla costimolazione, l'abilità rispetto alle cellule naїve di rispondere a dosi più basse di antigene e la rapida secrezione di citochine infiammatorie dopo ripetuta stimolazione, così da promuovere la rottura della tolleranza del self.Nonostante ciò l'autoimmunità non è una conseguenza inevitabile della linfopenia; si è osservato che i soggetti più linfopenici non sviluppano autoimmunità e questo suggerisce l'intervento di altri cofattori. Dopo terapia con alemtuzumab lo stato immunitario è completamente cambiato: le cellule T rigenerate in ambiente linfopenico proliferano molto e sono deviate verso l'autoreattività, ma sono altamente instabili e destinate all'apoptosi.        Sono stati raccolti tutti i dati relativi ad ogni soggetto in un apposito database elettronico, in modo da poter effettuare le opportune valutazioni e correlazioni con i risultati di laboratorio.        Questo risultato ci ha portato a ipotizzare che i livelli di linfociti auto-reattivi presenti nei pazienti si possano essere ridotti fino a raggiungere quelli di un soggetto sano, il che condurrebbe a pensare che la funzione del sistema immunitario (in termini di tolleranza del self) possa essersi ripristinata. Al fine di approfondire questi aspetti, sono in corso ulteriori analisi di confronto con campioni provenienti da individui sani. Nella patogenesi della SM-RR un ruolo fondamentale è svolto da tre differenti popolazioni tra i linfociti CD4 + : i Th1 e i Th17, importanti cellule effettrici dell'immunità adattativa, e i Treg, cellule invece dotate di attività soppressoria.Per molti anni si è pensato che nella SM il danno principale fosse causato dai Th1, i più importanti e più numerosi linfociti pro-infiammatori del nostro organismo (Sospedra and Martin, 2005), ma negli ultimi vent'anni l'attenzione si è spostata sui linfociti Th17, che ormai sono considerati tra i principali mediatori del danno nella SM (Kebir et al., 2009).Il nostro studio si è focalizzato sull'impatto esercitato dal trattamento con alemtuzumab sulla percentuale di Th1 e di Th17 (oltre che sul loro numero assoluto) e di Treg, tra le cellule CD4 + presenti a livello ematico, e sui livelli di citochine prodotte da tali sottotipi cellulari.Andando ad analizzare i livelli assoluti di Th17 e Th1, si è notata una loro riduzione statisticamente significativa dopo la somministrazione di alemtuzumab e una loro permanenza a livelli inferiori rispetto al baseline fino al mese 48.Relativamente alle percentuali, non si è osservata una variazione significativa durante i Abbiamo riscontrato, inoltre, una riduzione statisticamente significativa dei livelli di recettori chemochinici che sono noti per svolgere un ruolo importante nello sviluppo dei Th17 (CCR6) e dei Th1 (CCR5, CXCR3) nel processo di aggressione mielinica.Inoltre i livelli sierici delle chemochine coinvolte nella neuro-infiammazione (CCL20 e CXCL10) si sono mostrati fortemente ridotti dopo somministrazione di alemtuzumab fino al mese 48. CCL20 è, infatti, il ligando del recettore CCR6, una proteina espressa sulla membrana plasmatica dei linfociti Th17; essa viene prodotta, oltre che dai Th17 stessi, anche da parte delle cellule endoteliali durante i processi infiammatori, facilitando, così, il reclutamento dei Th17, che supererebbero la BEE con maggior facilità. Si è osservato che livelli più elevati di CCL20 si riscontrano in soggetti con SM-RR rispetto ai controlli sani (Jafarzadeh et al., 2014). Anche il CXCL10 ed il rapporto CXCL10/CXCR3, recettore presente sulla superficie dei Th1, sembrano essere importanti nella patogenesi della SM e si ritrovano aumentati in tali soggetti (Vazirinejad et al., 2014).Complessivamente tali dati suggeriscono come l'alemtuzumab, nei soggetti affetti da SM, svolga un'ulteriore ruolo positivo oltre all'azione inibitoria nei confronti della produzione di citochine pro-infiammatorie, inibendo anche il reclutamento dei linfociti T nel SNC. Rispetto al mese 24, nel periodo di osservazione successivo si è notata una riduzione statisticamente significativa della produzione di citochine da parte delle cellule reattive nei confronti della proteina basica della mielina . Questo risultato ci ha portato a ipotizzare che i livelli di linfociti auto-reattivi presenti nei pazienti possano essersi ridotti fino a raggiungere quelli di un soggetto sano, il che condurrebbe a pensare che la funzione del sistema immunitario (in termini di tolleranza del self) possa essersi ripristinata. Tale presupposto costituisce quindi un rilevante aspetto da approfondire.