L'asportazione chirurgica delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi rappresenta una scelta terapeutica comunemente impiegata in combinazione con steroidi, cerotti chirurgici e/o con silicone per ridurre al minimo le percentuali di recidiva 76,77 . Un fattore che si è dimostrato cruciale nel riuscire a migliorare chirurgicamente la cicatrice è la sua maturità 78 ; infatti il trattamento chirurgico delle cicatrici ipertrofiche deve essere ritardato sino alla loro completa stabilizzazione (tranne nei casi con limitazioni funzionali importanti, dove si impone una correzione precoce).Nelle cicatrici post ustione la chirurgia assume un ruolo chiave sin dal trattamento in acuto del trauma termico. Come prevenzione della cicatrizzazione patologica vi è consenso sull'escissione precoce dell'escara e sulla copertura con innesti dermoepidermici autologhi, procedura che consente di abbreviare il tempo di chiusura delle lesioni, favorendo il contenimento dei fenomeni infiammatori del tessuto connettivo 79 .La deformità cicatriziale ancora oggi mette a dura prova l'abilità e la fantasia del chirurgo, soprattutto quando è sequela di un ustione estesa. Le procedure correttive sono molteplici e la scelta va fatta in rapporto ad una nutrita serie di fattori che caratterizzano il paziente (età, sesso, condizioni generali di salute) e l'alterazione morfologica (tipo, sede ed estensione) tenendo conto delle aspettative e del ruolo sociale del soggetto. Le principali sono 80 :• escissione semplice quando la lesione è limitata e la cute circostante è sufficientemente elastica;• dermoabrasione utile per ridurre le irregolarità della superficie cicatriziale senza diminuirne la superficie (ma frequentemente è causa di ipertrofia secondaria);• escissione tangenziale e overgrafting per correzioni estetiche dell'estremo cefalico;• escissione della cicatrice e copertura con innesti dermoepidermici nella ricostruzione della faccia (innesti a maschera) e della superficie dorsale delle mani;• incisione della cicatrice retraente trasversalmente alle linee di forza in profondità e integrazione con innesti dermo-epidermici o utilizzo di analoghi dermici, che sembrano molto promettenti nel ridurre l'insorgenza secondaria di ipertrofia e retrazione (per esempio l'Integra ® )• espansione cutanea che, quando possibile, è la tecnica di scelta in quanto è l'unica che riduce in termini assoluti la superficie cicatriziale grazie all'aumento della disponibilità di cute sana circostante, consentendo l'allestimento di lembi di avanzamento o rotazione per ricoprire le aree escisse 81 ; l'impiego di questo metodo implica una attenzione e sorveglianza -42 -del paziente ancora superiore al solito in quanto il tessuto cicatriziale, meno resistente e peggio vascolarizzato della cute sana, aumenta il rischio di complicanze, soprattutto infezioni ed esposizioni delle protesi;• plastiche con lembi di alternanza quando la cute circostante la cicatrice è abbastanza morbida ed elastica; più comunemente si utilizza la plastica a Z a due o più lembi, che permette di interrompere le linee di tensione ed eventualmente di interporre tessuto sano tra le aree cicatriziali, o la plastica a tridente, particolarmente indicata nelle commissure digitali per le retrazioni arciformi;• lembi locali e regionali per cicatrici ipertrofiche di una certa estensione, per cicatrici retraenti o per ricoprire strutture nobili (pre espansi o no e di rotazione, di trasposizione, peduncolati a isola o i fascio-adiposi);• lembi liberi microchirurgici: i lembi fasciali puri sono impiegati per aree che necessitano di sottigliezza e di un piano di scorrimento tendineo (dorso della mano, cavo popliteo, caviglia); i lembi cutanei laddove si ricerca la massima elasticità e un buon risultato estetico: da segnalare il super-thin free flap utilizzato dalla scuola giapponese in cui un sottile strato di tessuto adiposo ipodermico rimane nel lembo che viene utilizzato per la correzione di retrazioni facciali, del collo e delle mani 82 ; i lembi muscolari e muscolocutanei hanno indicazioni limitate alla copertura di grandi esposizioni osteotendinee;• lembi peduncolati a distanza quando le condizioni generali e locali sconsigliano la microchirurgia;• trapianto da donatore in fase di studio (1° intervento al mondo eseguito in Francia nel 2005 a livello facciale per correggere gravi sfregi da morso di cane).