La clinica dell'ADHD è spesso arricchita dalla presenza di comorbilità.Il 65% dei bambini affetti presenta una o più comorbilità come disturbo oppositivo provocatorio (DOP), disturbi del comportamento, ansia, disturbi dell'umore, tics o sindrome di Tourette, disturbo bipolare, disturbi dell'apprendimento e disturbi pervasivi dello sviluppo (come l'autismo). Si stima che il 26%-75% degli adolescenti con ADHD soddisfi i criteri per DOP e disturbi della condotta; è stato osservato che la co-occorrenza nell'infanzia di ADHD e del disturbo della condotta evolva, in adolescenza, verso comportamenti aggressivi, tendenza a delinquere e alcolismo (Ceraudo et al., 2012).Allo stesso modo in età adulta circa il 75% dei pazienti ADHD presenta una o più comorbilità, pertanto è importante distinguere tra i sintomi dell'ADHD e patologie concomitanti come il disturbo bipolare, la depressione maggiore, disturbi alimentari, disturbi d'ansia e di personalità (in particolar modo il disturbo di personalità antisociale).Prenderemo brevemente in considerazione le comorbilità più frequenti e le implicazioni terapeutiche.Depressione maggiore. I pazienti ADHD sono più a rischio di presentare uno o più episodi di depressione maggiore nel corso della vita rispetto alla popolazione generale, 35%-50% vs. 15%. La risposta al trattamento farmacologico per la depressione non è diversa nei pazienti che presentano anche ADHD, mentre è stata riscontrata una minor efficacia della terapia stimolante per l'ADHD se il paziente presenta contemporaneamente un episodio depressivo (Ceraudo et al., 2012).Alcuni autori hanno ipotizzato che la maggior predisposizione alla depressione nei pazienti ADHD fosse determinata dalle difficoltà sociali, accademiche, lavorative e relazionali, tuttavia è stata evidenziata una famigliarità per depressione in pazienti ADHD e allo stesso tempo una famigliarità per ADHD in pazienti affetti da depressione maggiore: questo suggerisce una correlazione di tipo genetico tra le due patologie (Sobanski, 2006). La priorità in questo caso dovrebbe essere il trattamento della depressione maggiore.Disturbo bipolare. L'associazione tra ADHD e disturbo bipolare costituisce un argomento di crescente interesse, nei bambini si verifica nel 60%-90% dei casi e la sintomatologia dei due disturbi costituisce un possibile confondente. Uno studio (Nierenberg et al., 2005) su una coorte di 1000 pazienti bipolari ha riscontrato una prevalenza di ADHD del 9,5% con una significativa differenza di genere: 14,7% nei maschi e 5,7% nelle femmine.I pazienti con ADHD presentano un esordio più precoce del disturbo bipolare, mediamente 5 anni prima, rispetto a chi è affetto solo da DB (13,9 vs. 18 anni). Il decorso del DB in questi pazienti è più severo, si manifesta con ridotti intervalli liberi e periodi di (ipo)mania e depressione più lunghi e frequenti (Ceraudo et al., 2012).Disturbi d'ansia. I dati presenti in letteratura rilevano una maggior frequenza di disturbi d'ansia lifetime in pazienti ADHD rispetto alla popolazione generale: il 40%-60% presenta almeno un disturbo d'ansia, il 20%-34% manifesta fobia sociale. L'impatto di questa comorbilità sul funzionamento del paziente ADHD sembra interessare soprattutto i sintomi di disattenzione, mentre l'impulsività e l'iperattività non sono ulteriormente peggiorate (Sobanski, 2006).Disturbi da uso di sostanze. I disturbi da uso di sostanze (DUS) sono presenti nel 27% della popolazione generale, di questo il 15%-25% mostra sintomi ADHD. I fattori di rischio per l'insorgenza di abuso di sostanze nei pazienti ADHD l'impulsività, i disturbi della condotta o della personalità e il ritardo nell'instaurare la terapia farmacologica. Il rischio di abuso aumenta di 4 volte negli adolescenti non trattati per ADHD rispetto a quelli che sono stati trattati dall'infanzia.Il tasso di abuser nella popolazione ADHD è superiore al 40%, l'outcome in questi pazienti è peggiore, l'esordio è più precoce (11,4 anni vs. 13,2 anni) e risulta associato con la dipendenza da un maggior uso di sostanze (3,5 vs. 2,9) (Ceraudo et al., 2012).Esiste quindi un legame bidirezionale tra DUS e ADHD, le sostanze più frequentemente utilizzate sono cannabinoidi (63%) e alcool (35%), meno frequentemente stimolanti come cocaina (23%) e amfetamine (18%). La varietà delle sostanze d'abuso utilizzate è piuttosto ampia perché nei pazienti ADHD convivono sintomi diversi: nicotina, cocaina e stimolanti migliorano temporaneamente la performance cognitiva mentre alcool, marijuana e oppiacei vengono utilizzati per ridurre l'agitazione interna e l'eccessivo arousal (Sobanski, 2006).Il tasso di abuser nella popolazione ADHD è superiore al 40% e spesso l'abuso in questi pazienti si manifesta in forma severa con un outcome peggiore, un esordio più precoce (11,4 anni vs 13,2 anni) e un maggior numero di sostanze utilizzate (3,5 vs. 2,9) (Ceraudo et al., 2012). Mediamente i passaggi da utilizzo a dipendenza e da alcool e droghe leggere a droghe pesanti avvengono più rapidamente (Kooij et al., 2010).Studi di familiarità depongono a favore di una matrice genetica comune tra ADHD e DUS;è stata osservata un'aggregazione familiare tra ADHD nel bambino e DUS nei parenti di primo e secondo grado (Cantwell, 1972), inoltre i figli di soggetti con DUS, anche non affetti da ADHD presenterebbero spesso cluster cognitivi e comportamentali simil-ADHD, come bassa capacità attentiva, impulsività e iperattività (Stanger et al.,1999).La terapia farmacologica di prima linea per questi pazienti è basata sull'utilizzo di farmaco non-psicostimolanti come bupropione, atomoxetina e antidepressivi triciclici.Disturbi alimentari. In base ai dati disponibili, il 3%-9% di tutti gli adulti ADHD soffre di bulimia nervosa nel corso della vita (Sobanski, 2006).Disturbi del sonno. Ci sono evidenze cliniche e scientifiche che gli adulti ADHD siano più predisposti a soffrire di disturbi del sonno rispetto alla popolazione generale. In genere i pazienti riferiscono difficoltà nell'addormentamento e una scarsa qualità del sonno. Uno studio del 2004 (Wagner et al.) pone in evidenza una correlazione tra ADHD e la Sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs Syndrome o RLS): i sintomi dell'ADHD sono più comuni in pazienti con RLS (26%) rispetto ai pazienti che soffrono di insonnia (5%) e ai casi controllo (6%). La sindrome influisce sulla qualità del sonno e potrebbe quindi peggiorare i sintomi di disattenzione e iperattività, in alternativa RLS e ADHD potrebbero essere parte di un singolo complesso sintomatologico determinato dal deficit dopaminergico (Wagner et al., 2004). La terapia in questo caso prevede l'utilizzo di psicostimolanti durante il giorno perché sembra anche migliorare la qualità del sonno.Disturbi della personalità. La letteratura riporta una maggior frequenza di disturbo antisociale della personalità negli adulti ADHD rispetto alla popolazione generale. I sintomi di iperattività e impulsività in età infantile favoriscono le condotte delinquenziali da adulti mentre la disattenzione non risulta statisticamente correlata: i maschi ADHD infatti sono più a rischio di condotta delinquenziale, ma non le femmine (Babinski, Hartsough, & Lambert, 1999). I pazienti ADHD che non manifestano problemi di condotta o comportamento antisociale in età infantile e in adolescenza non presentano un rischio aumentato per condotta criminale o disturbo antisociale di personalità in età adulta.Uno studio del 2002 (Fossati et al., 2002) evidenzia un'alta percentuale di soggetti che hanno sofferto di ADHD durante l'infanzia affetti da disturbo di personalità borderline (59,5%). Invece per quanto riguarda gli altri disturbi del cluster B (10.6%) e quelli di cluster A e C (10,5%) non emergono associazioni significative.