Il paziente viene sistemato in decubito supino ma in lieve posizione obliqua (45°) per consentire la contemporanea esposizione della scapola e del difetto facciale. Viene normalmente scelto come sito donatore il lato omolaterale alla lesione cefalica per consentire l'approccio di due equipe chirurgiche in contemporanea per ridurre i tempi anestesiologici; ciò purtroppo non è sempre possibile ed è uno dei difetti di questo lembo.Le branche orizzontale e verticale dell'arteria circonflessa della scapola possono essere evidenziate con l'aiuto di un Doppler portatile. La parte superiore del braccio e la spalla, inclusi nel campo operatorio, possono essere mossi durante il prelievo per meglio visualizzare i vasi circonflessi scapolari. Il disegno del lembo, normalmente ellittico, semplificherà la chiusura per prima intenzione del sito donatore.Il disegno deve includere lo spazio triangolare così da includere nel lembo il peduncolo vascolare. Lo spazio triangolare si trova approssimativamente 2 cm inferiormente alla metà del margine laterale della scapola. La sonda Doppler può comunque confermare la sede del peduncolo.L'ampiezza della palette cutanea prelevabile può essere notevole, 10 x 25 cm per il lembo libero scapolare e 15 x 25 cm per il parascapolare.La dissezione, come già accennato, avviene in senso latero-mediale per il lembo scapolare e infero-superiore per il parascapolare (cioè in entrambi i casi nella direzione del peduncolo).Nel caso di prelievo di un lembo scapolare verrà legata la branca discendente parascapolare dell'arteria circonflessa, mentre nel caso di prelievo di un lembo parascapolare verrà legata la branca trasversa scapolare. Ovviamente, i due lembi possono essere anche prelevati entrambi in quanto si rifanno al medesimo peduncolo arterioso.A sinistra: la dissezione del lembo di scapola avviene in senso medio-laterale. La branca discendente dell'arteria circonflessa sottoscapolare è stata legata.A destra: la dissezione del lembo parascapolare avviene in senso infero-superiore. E' stata legata la branca trasversa dell'arteria sottoscapolare.Immagini da Online Altlas, microsurgeon.org.Una volta trovata l'emergenza del peduncolo a livello dello spazio triangolare esso viene seguito fino all'origine dell'arteria circonflessa scapolare e, se necessario, fino all'origine della sottoscapolare. Legate e isolate altre piccole collaterali, il lembo viene prelevato.Sia il lembo libero scapolare, sia il parascapolare, possono essere prelevati insieme ad una componente ossea della scapola (oltre che insieme al muscolo latissimo del dorso, o serrato o insieme alla fascia toraco-dorsale).Come precedentemente osservato, l'arteria sottoscapolare, nata dall'arteria ascellare, genera posteriormente la branca circonflessa scapolare, la quale fornisce le branche cutanee per i lembi scapolare e parascapolare.L'arteria circonflessa scapolare fornisce però anche due branche ossee (ascendente e discendente) che vanno a irrorare il margine laterale della scapola.L'arteria sottoscapolare si continua nell'arteria toracodorsale, la quale distribuisce una branca alla porzione inferiore della scapola ed una branca al muscolo serrato.In evidenza i rami ossei diretti alla scapola: si notino le branche ossee ascendente e discendente dell'arteria circonflessa della scapola e la branca dell'arteria toracodorsale diretta al margine inferiore della scapola.Immagini da Online Altlas, microsurgeon.org.Il segmento di scapola prelevato può essere più o meno grande.Un segmento di moderate dimensioni (fino a 10 cm) può essere prelevato dalla scapola laterale basandosi sulla branca ossea discendente derivante dall'arteria circonflessa scapolare, che va ad irrorare la superficie laterale della scapola.In caso di prelievo di una porzione minore di osso, ci si basa normalmente sul ramo dell'arteria toracodorsale 54 diretto alla punta inferiore della scapola: questa è una procedura tecnicamente più complessa, in quanto bisogna isolare sia il sistema dell'arteria toracodorsale (passante al di sotto del muscolo grande teres) sia quello dell'arteria circonflessa scapolare, ma che permette di ottenere un peduncolo arterioso estremamente lungo.Rappresentazione schematica di un lembo scapolare osteofasciocutaneo: la porzione in blu scuro è quella vascolarizzata dalla branca ossea dell'arteria toracodorsale, la porzione in blu chiaro dipende dalla branca ossea discendente dell'arteria circonflessa scapolare.Immagini da Online Altlas, microsurgeon.org.Prelevato il lembo (fasciocutaneo o osteofasciocutaneo) ed eseguita la microanastomosi, il lembo viene posizionato correttamente a livello del difetto.La cute può essere deepitelializzata e lo spessore del lembo adattato alle caratteristiche del sito ricevente.In caso di necessità di volume, porzioni di muscoli, quale il grande teres, possono essere inclusi nel prelievo.