Con il supporto di osservazioni riportate in letteratura uno schema di classificazione basato sugli aspetti morfologici delle cicatrici patologiche è stato proposto da Magliacani et al nel 1997 (Tabella 1) 1 . Esso identifica cinque forme e ha come scopo quello di permettere un'accurata identificazione del tipo e dello stadio cicatriziale in modo da descriverne il decorso clinico. Le varie forme possono presentarsi da sole o in combinazione con altre, nello stesso paziente e nello stesso momento. In particolare ciò si verifica nell'ipertrofia che può essere presente da sola o in associazione alla retrazione.La cicatrice normotrofica è il risultato del fisiologico processo di riparazione di una lesione cutanea che passa attraverso la fase di emostasi, a cui segue una fase infiammatoria e di detersione del letto della ferita, accompagnata dalla fase cellulare di proliferazione, che porta infine al rimodellamento del nuovo tessuto formato.Viene quindi considerata normale una cicatrice che assume caratteristiche paragonabili alla cute sana circostante soprattutto in termini di spessore, colore e plicabilità. Cicatrici ipopigmentate o iperpigmentate, con eritema e/o prurito che scompaiono nel giro di poche settimane vengono peraltro considerate normotrofiche.La cicatrice ipertrofica compare dopo un tempo variabile, compreso in genere fra le 4 e le 8 settimane dalla riepitelizzazione delle lesioni, manifestandosi principalmente come un'alterazione eritematosa, fibrosa e rilevata che normalmente non oltrepassa i limiti della lesione iniziale. Il paziente spesso riferisce dolore e prurito di diversa intensità che persistono per un tempo variabile. A seguito di questa fase di induzione, dopo un periodo più o meno lungo (nell'ordine dei mesi o anni), comincia a modificarsi la struttura della cicatrice portando all'avvio della regressione: si assiste dapprima alla scomparsa delle disestesie e del rossore acceso e più tardivamente la cicatrice si appiattisce diventando più morbida. La fase di remissione si conclude con la stabilizzazione del tessuto cicatriziale detta altresì "maturazione" della cicatrice (Figura 1-2).Nel caso dell'ipertrofia si può quindi distinguere: a) cicatrice in fase attiva: fenomeno di tipo infiammatorio con modificazioni soprattutto a carico delle cellule immunocompetenti; b) cicatrice in regressione: fenomeno di progressivo rimodellamento, con esito finale analogo alla cicatrice normotrofica.Siccome il tempo necessario affinché le due fasi si completino è variabile la cicatrice ipertrofica viene distinta ulteriormente in relazione al tempo impiegato per la remissione:• evoluzione a breve termine quando la fase di attività dura circa 6 mesi e la successiva regressione porta alla remissione completa generalmente nell'arco di un anno;• evoluzione a medio termine quando la remissione si completa in circa 2 anni;• evoluzione a lungo termine quando le cicatrici permangono attive per molti anni e talora coinvolgono la cute vicina.Secondo alcuni Autori questa ultima forma deve essere considerata un cheloide, la forma estrema della cicatrice ipertrofica, anche se l'osservazione clinica non sempre è in grado di stabilire se si tratti di una vera invasione del tessuto circostante o, piuttosto, di una intensa reazione ipertrofica che interessa i tessuti vicini che sono stati lievemente danneggiati 2 (Figura 3-4).Inoltre poiché l'estensione e la distribuzione anatomica del processo è anch'esso molto variabile, le cicatrici ipertrofiche vengono sottoclassificate in:• generalizzate quando interessano tutte le aree lese (guarite spontaneamente o con innesti dermo-epidermici) e le aree donatrici;• localizzate quando sono limitate ad alcune zone.L'importanza di alcune regioni anatomiche, da sempre indicate come sedi preferenziali dell'ipertrofia, non è stata ancora completamente chiarita, dal momento che l'ipertrofia solo raramente e spesso parzialmente sembra essere associata alle aree tradizionalmente considerate a rischio, ove il fattore meccanico (cioè la rottura delle linee di tensione naturali) sembra essere quello predominante. Infatti in linea generale qualsiasi cicatrice che attraversa e non segue le linee di Langer 2 o le linee naturali di tensione cutanea (relaxed skin tension lines 3 ) è considerata a rischio. Per questo motivo il torace e il dorso aree considerate a rischio: quando incise e poi suturate è naturale applicare forze maggiori sulla cute per riuscire a mobilizzarla e avvicinarla. Allo stesso modo anche sul collo, sull'arto superiore e inferiore, dove, per la relativa assenza di una sottostante resistenza meccanica c'è maggior rischio di sviluppo di una cicatrice patologica. Meno prona sembra essere la pianta del piede.Quanto detto risulta clinicamente rilevante per quanto riguarda i cheloidi 4 . Inoltre un fattore protettivo legato alla sede è risultato essere la presenza di osso immediatamente al di sotto della lesione, anche perchè la cicatrice ipertrofica raramente si sviluppa nelle sedi tipiche delle ulcere da decubito 5 .La cicatrice retraente è caratterizzata, invece, da una coartazione cutanea provocata da forze centripete di variabile intensità, con riduzione della superficie, talora di notevole entità, ed ha come sede tipica, ma non esclusiva, le aree articolari. Essa viene considerata come forma a se stante o associata ad una ipertrofia (o in continuità con questa) (Figura 5-6). A sua volta la cicatrice retraente può essere suddivisa in:• plastica, ad evoluzione benigna, quando risponde al trattamento fisioterapico con diminuzione sostanziale della forza retrattile;• aggressiva, ad evoluzione rapida, quando rimane insensibile ad ogni tentativo terapeutico di diminuire le forze di tensione.Dal punto di vista morfologico le retrazioni possono essere suddivise in lineari, anulari e a piastrone.Va segnalata la tendenza di alcune cicatrici retraenti ad ulcerarsi cronicamente e/o ad esitare in atrofia, sede più frequente di trasformazione neoplastica.La cicatrice atrofica ha aspetto sottile, rugoso, congesto e poichilodermico.Istologicamente vi è un epitelio fragile e sottile, un derma non elastico e la presenza di scarso tessuto sottocutaneo. Spesso è sede di escoriazioni da grattamento per intenso prurito. L'atrofia di solito si sviluppa su patologie cutanee quali l'acne, sulle sedi delle vaccinazioni (scarificazioni), ai bordi di un lembo e si verifica dopo innesti cutanei posizionati in diretto contatto con aponeurosi, periostio e fascia muscolare.Le donne anziane hanno una maggiore tendenza all'atrofia cicatriziale. Complicanze tipiche della cicatrice atrofica sono:• ipercheratosi (soprattutto agli arti inferiori);• instabilità;• ricorrenza della lesione di base;• neoplasia specialmente su cicatrici da ustione di vecchia data (30 anni o più) con istotipo a cellule squamose 6 .