La presenza di comportamenti e di interessi tipici del sesso biologico opposto è un fenomeno che si può presentare sia fisiologicamente nel corso del normale sviluppo sia in caso di uno sviluppo atipico dell'identità di genere e può pertanto rappresentare una breve fase di transizione oppure essere il segnale di una "flessibilità di genere" che potrà assumere un carattere così intenso e pervasivo da configurarsi in una vera e propria incongruenza di genere 44 . I soggetti con disforia di genere nell'adolescenza e/o nell'età adulta presentano frequentemente uno sviluppo atipico dell'identità di genere con un'identificazione sin dall'infanzia nel genere opposto (o in un genere alternativo) a quello anagrafico che persiste nel tempo. Questa condizione può emergere nell'infanzia, nell'adolescenza o nella vita adulta, assumendo connotazioni diverse nelle varie fasi della vita dell'individuo.Lo sviluppo dell'identità di genere nell'infanzia, secondo Kohlberg 45 , avviene attraverso i seguenti stadi:1. gender identity: entro i 2-3 anni si impara ad identificare il sesso proprio e degli altri;2. gender stability: entro i 4 anni si apprende che il sesso è stabile nel tempo;3. gender constancy: entro i 7 anni, il genere è permanente e non dipende dall'apparenza o dalle attività svolte.I bambini iniziano a manifestare comportamenti ed interessi legati al genere tra i 2 e i 4 anni e la valutazione dello sviluppo dell'identità di genere in età pediatrica si focalizza non solo su aspetti di tipo dichiarativo ("vorrei essere un/una bambino/a") ma anche sulla presenza di particolari aspetti comportamentali legati al ruolo di genere, quali le preferenze di gioco, la scelta dei compagni, gli sport praticati… È proprio in questo periodo che avviene solitamente l'esordio dei sintomi della disforia di genere, la cui diagnosi si basa sul grado in cui si manifestano i comportamenti e i desideri cross-gender e sul ruolo che essi hanno nel funzionamento adattativo del bambino. Clinicamente si osserveranno bambine che desiderano o affermano di essere bambini, rifiutano categoricamente di indossare abiti femminili, preferiscono abbigliamento e pettinature tipicamente maschili, la compagnia dei 44 Petruccelli et al., Identità di genere. Consulenza tecnica per la riattribuzione del sesso, 2014 45 Kohlberg, A cognitive developmental analysis of children's sex-role concepts and attitudes, 1966 maschi durante il gioco e le attività tradizionalmente considerate proprie dell'universo maschile; i bambini nati maschi, invece, desiderano o affermano di essere bambine, prediligono indumenti e pettinature tipicamente femminili così come compagni e giochi femminili, evitando le attività che implicano baruffe e gli sport competitivi.La persistenza della disforia di genere dall'età infantile all'adolescenza o alla vita adulta, nelle forme ad esordio precoce durante l'infanzia, è variabile tra il 2,2% e il 30% per le transwomen e tra il 12% e il 50% per i transmen. Tra i fattori che possono contribuire al persistere della disforia vi è probabilmente la severità della condizione al momento della prima valutazione effettuata durante l'infanzia. Tra i soggetti che mostrano uno sviluppo atipico dell'identità di genere nel corso dell'infanzia, un terzo svilupperà un'identità di genere tipica, un terzo si identificherà come omosessuale e un terzo arriverà ad una effettiva diagnosi di disforia di genere. Rispetto agli adulti, nei bambini la disforia di genere coinvolge i processi di sviluppo fisico, psicologico e sessuale con una maggiore variabilità nelle conseguenze 46 .L'adolescenza rappresenta un momento cruciale per il consolidamento dell'identità di genere a causa dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari che, nei soggetti con disforia di genere, accentuano maggiormente la consapevolezza di non appartenere al genere esperito. Durante la pubertà, dunque, emerge il senso di disgusto e la convinzione di volersi sbarazzare dei propri caratteri sessuali primari e secondari: nello specifico, la comparsa del seno e delle mestruazioni per le ragazze o delle erezioni e delle polluzioni notturne per i ragazzi possono essere vissute come eventi catastrofici 47 . Aumenta quindi il livello di sofferenza e di preoccupazione dovute alla mancata corrispondenza tra la rappresentazione di sé e l'esperienza di un corpo che si sta sviluppando. Pertanto si potrà osservare la comparsa di particolari abitudini quali, nei maschi, quella di depilarsi le gambe o di nascondere le erezioni o di bendare i genitali con dei cerotti per renderli meno visibili; le ragazze invece mostreranno una tendenza a vestirsi con indumenti ampi che consentono di mimetizzare le forme del corpo e soprattutto a fasciare il seno, che rappresenta molto spesso la principale fonte di disagio. È possibile che l'adolescente sviluppi un sentimento di rassegnazione ai cambiamenti corporei tipici di questa fase e metta quindi in atto dei tentativi di 46  normalizzazione, volti a rendere compatibile la loro personalità con il loro corpo. Per cui le ragazze con disforia di genere proveranno ad assumere un aspetto e un comportamento più femminili, mentre i ragazzi ad identificarsi nel ruolo di genere maschile. Si tratta, però, di un'esperienza fallimentare che mette ancora più in evidenza l'impossibilità di adeguare la mente al corpo: la crisi di identità viene così vissuta come un conflitto "interno", causato dallo sviluppo puberale discordante con il sesso psicologico, ma anche come un conflitto "esterno", a causa delle crescenti pressioni sociali e familiari. Ciò può sfociare in isolamento sociale e pensieri o tentativi anticonservativi che, unitamente ad eventuali episodi di violenza e bullismo, possono peggiorare i sentimenti di disagio ed inadeguatezza connessi alla condizione.Nella disforia ad esordio tardivo spesso i soggetti, durante la pubertà o nella vita adulta, presentano comportamenti di travestitismo caratterizzati da eccitazione sessuale che solo successivamente si strutturano in una disforia di genere conclamata. Nei soggetti adulti, nello specifico, sono stati riscontrati due differenti percorsi del disturbo: in un primo caso i soggetti giungono alla visita specialistica già nella tarda adolescenza o nella prima età adulta; nel secondo caso l'identificazione nel genere opposto a quello di nascita compare in modo più graduale solo nel tardo sviluppo. Per quanto concerne l'orientamento sessuale, pare che i soggetti di sesso biologico maschile con esordio tardivo della disforia siano nella maggior parte dei casi ginofilici o attratti da altri individui nati maschi con la medesima condizione, mentre gli individui FtM tendono ad identificarsi come androfilici. Infine è di frequente riscontro, nelle persone con disforia di genere ad esordio tardivo, la coesistenza di disturbi psichiatrici, un minor grado di soddisfazione rispetto all'esito dell'intervento di rettificazione chirurgica di sesso e fluttuazioni più accentuate del grado della disforia.