Nel 1990, diversi gruppi di ricerca hanno dimostrato che la presenza di β2-glicoproteina I (β2-GPI) nel siero dei pazienti con malattie autoimmuni [85][86][87][88][89] era responsabile della positività della ricerca degli anticorpi anti cardiolipina (aCL). La β2-GPI è una glicoproteina anticoagulante [90], in grado di legare fosfolipidi carichi negativamente [91]. La capacità di aumentare il legame degli aCL è stata dimostrata a basse concentrazioni di β2-GPI, 1-2µg/ml [89]. Dal momento che il livello serico della β2-GPI è di circa 200µg/ml, il siero dei pazienti o i campioni plasmatici forniscono quantità di β2-GPI sufficienti ad aumentare il legame degli aCL. Inoltre, già dal Workshop di standardizzazione svoltosi nel 1986 [92], il test per la ricerca degli aCL viene eseguito in presenza di siero fetale bovino o di vitello, entrambi contenenti β2-GPI. Queste osservazioni hanno indotto alcuni Autori a ritenere che che la β2GPI anziché i PL rappresenti il vero bersaglio degli anticorpi [93]. Gli aCL veri e propri sarebbero quelli presenti transitoriamente nelle malattie infettive e che non necessitano del cofattore B2GPI; viceversa nei pazienti con APS l'attività aCL verrebbe attribuita ad anticorpi anti-β2-GPI [89][90][91][92][93].Nonostante il dibattito sia ancora aperto, la presenza di anticorpi anti-β2-GPI viene ora ricercata con una nuova metodica che utilizza come substrato antigenico la sola β2-GPI [94][95][96][97]. I risultati dimostrano che nei pazienti con APS gli anti-β2-GPI sono strettamente associati agli aCL [94,96]. Inoltre, studi effettuati nella stessa popolazione, hanno dimostrato una più stretta correlazione degli anticorpi antiβ2GPI con trombosi, aborti ricorrenti e trombocitopenia rispetto agli aCL [94][95][96][97].Alcuni pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi possono essere positivi solo per una delle due popolazioni anticorpali [94,96]. Inoltre, gli anticorpi anti-β2GPI e aCL, se presenti negli stessi pazienti, sovente differiscono per l'isotipo anticorpale [97]. Questi dati sembrerebbero supportare l'ipotesi dell'esistenza di due differenti popolazioni anticorpali, anche se strettamente associate. Dall'altra parte, anticorpi anti-β2GPI sono presenti, anche se meno frequentemente ed a titolo più basso, in sieri provenienti da pazienti con malattie infettive [97][98][99]. Inoltre, uno studio effettuato su 31 pazienti affetti da lebbra, ha dimostrato in 10 sieri che il legame degli aCL risultava dipendente dalla β2GPI, fornendo così una evidenza indiretta della presenza di anticorpi anti-β2GPI [98].La specificità degli anticorpi anti-β2GPI non è stata ancora chiarita. Alcuni ricercatori ritengono che tali anticorpi siano diretti contro la componente fosfolipidica del complesso β2GPI-CL [100]. Altri sostengono che la reattività sia diretta verso epitopi neoformati sulle molecole di β2GPI dopo la loro interazione con i fosfolipidi o con piastre di polistirene ad alto legame (g-irradiate) utilizzate per il test [101]. Infine un terzo gruppo di ricercatori ritiene che gli anticorpi anti-β2GPI leghino epitopi presenti costituzionalmente sulla molecola di β2GPI [93][94][95]. Vi sono alcuni dati che supportano l'ultima ipotesi: IgG purificate anti-β2GPI legano sia la β2GPI delipidata e copulata a piastre che la β2GPI adesa ad un supporto solido [94], come mostrato in figura 12. Nei pazienti con APS sono riscontrabili altri autoanticorpi diretti contro proteine che legano fosfolipidi, quali anticorpi anti-protrombina, antiproteina C ,anti-proteina S [110][111][112][113], anti-eritrociti [78,[115][116][117][118][119][120], anti endotelio [121][122][123][130][131][132][133][134], anti-piastrine [135][136][137][138], anticorpi antimitocondrio [139][140][141][142][143][144][145][146]. Tuttavia, la loro prevalenza ed il loro possibile ruolo patogenetico sono ancora oggetto di studio. Le manifestazioni cliniche più importanti dell'APS sono rappresentate da eventi trombotici che possono riguardare i distretti arteriosi, quelli venosi [169], i vasi di piccolo calibro e quelli di calibro maggiore. [170] E' interessante sottolineare come un ampio studio condotto su casi autoptici abbia dimostrato come l' APS sia comunemente associata ad eventi tromboembolici che non si accompagnano a quadri di vasculite. La lesione dominante é infatti rappresentata da una microangiopatia obliterativa trombotica senza infiltrati perivascolari. [171] Oltre alle manifestazioni cliniche ricordate nella definizione dell'APS, numerose altre sono state individuate e verranno brevemente prese in considerazione in questo capitolo. [172] Secondo i risultati di uno studio assai ampio condotto su 667 casi le principali manifestazioni dell'APS sono rappresentate da (in ordine di frequenza): livedo reticularis (figura 13), trombosi, trombocitopenia, anemia emolitica, aborto ricorrente e morte fetale, ulcere cutanee agli arti inferiori, mielite trasversa ed ipertensione polmonare [169] . L'APS può essere associata anche ad altre manifestazioni dermatologiche quali ulcere cutanee (specie agli arti inferiori) e noduli sottocutanei; in uno studio condotto su 67 [174] pazienti affetti da LES le alterazioni cutanee più frequenti tra i pazienti positivi per anticorpi aPL (ripetto ai negativi) erano le ulcere cutanee, iperpigmentazioni e porpora.