Gli infarti da occlusione dei piccoli vasi (lacune) sono lesioni di piccole dimensioni (< 15 mm) del tronco o sottocorticali situate nel territorio di vascolarizzazione delle arterie perforanti di piccolo calibro che vanno incontro ad un processo obliterativo noto come arteriolosclerosi 18 . Costituiscono dal 14,8% 20 al 27% 19 di tutti gli ictus ischemici. L'ipertensione arteriosa e il diabete rappresentano i principali fattori di rischio per infarti lacunari multipli 18,21 favorendo il deposito di materiale fibrinoide e macrofagi nelle arterie penetranti (lipoialinosi). 22 La diagnosi di questo tipo di infarto deve escludere una fonte embolica cardiaca o una stenosi > 50% delle arterie extracraniche; considerato l'angolo acuto con il quale le arterie penetranti si staccano dall'arteria principale è improbabile che un embolo possa infilare e ostruire un singolo ramo. 23 Tuttavia Blandin e Berkovic hanno riportato che l'embolismo può essere la causa dei grossi infarti striato-capsulari in cui più rami penetranti sono contemporaneamente occlusi. 24 Dal punto di vista clinico dovrebbe essere associato con una delle classiche sindromi lacunari e non segni di disfunzione corticale.   25 e le vasculiti 26 . Si riconoscono ancora tra le possibili cause le malattie ematologiche, come le emoglobinopatie (anemia falciforme 27 ) o le malattie delle coagulazione congenite o acquisite. 28,29 Un'altra causa rara è l' emicrania (ictus emicranico) che rappresenta circa lo 0,5-1,5% di tutti gli ictus, ma tra i giovani raggiunge percentuali pari al 13%.   L'associazione tra ictus e placche aortiche è supportata sia da studi autoptici 31 sia da studi retrospettivi caso-controllo 32 , ma negata da due studi prospettici condotti sulla popolazione generale. 33,34 Alla FA isolata, considerata nel TOAST una causa minore di embolia, oggi viene attribuito un peso maggiore nella genesi dell'ictus, stimato mediante lo score CHA Questa aritmia è ormai molto diffusa nella popolazione anziana (figura 2) 36Figura 2 Prevalenza della fibrillazione atriale per età 36 