La chirurgia bariatrica che, dal greco barus "pesante" significa letteralmente "riguardante l'obesità", costituisce ad oggi, il trattamento più efficace per l'obesità morbigena e rappresenta l'estrema possibilità terapeutica nei casi in cui ripetuti tentativi dietetici, psico-comportamentali e farmacologici abbiano fallito o ottenuto un successo parziale e temporaneo o, ancora, in caso di ricadute [2].Studi recenti evidenziano, nei pazienti sottoposti a procedure bariatriche, una riduzione significativa delle principali comorbidità associate all'obesità come diabete, dislipidemia, ipertensione e sindrome delle apnee ostruttive notturne, un miglioramento della quality of life e una riduzione della mortalità, tutto a ciò a fronte di un tasso di mortalità operatoria che, nei centri specializzati, è inferiore allo 0,3% [32]. Questi dati conferiscono alla chirurgia bariatrica un ruolo di primo piano all'interno del percorso terapeutico integrato dell'obesità. -è stato raggiunto un pieno sviluppo psicofisico;-il paziente è in grado di sottoporsi alla valutazione pre-operatoria medica e psicologica;-il paziente è in grado di seguire il percorso terapeutico multidisciplinare nel corso del post-operatorio.Il rapporto rischio/beneficio di sottoporre ad un intervento di chirurgia bariatrica pazienti con età superiore ai 60 anni deve essere valutato caso per caso.Occorre, infine, tenere presente che la terapia chirurgica dell'obesità differisce fondamentalmente da quasi tutte le altre terapie chirurgiche in cui l'intervento rappresenta un salvavita. Il soggetto obeso è solo a rischio di mortalità a lungo termine (15 anni circa) e potrebbe vivere per 5, 10, 15 anni e più anche senza subire un intervento. Devono pertanto essere considerati una serie di quesiti di fondo per raggiungere una decisione più collimata agli effettivi bisogni del soggetto obeso: probabilità di perdita di peso a lungo termine, probabilità di miglioramento della qualità di vita, probabilità di allungamento dell'aspettativa di vita consentita dall'obesità, rapporto rischio/beneficio, probabilità di interventi plurimi di chirurgia plastica ricostruttiva [23].Controindicazioni alla chirurgia bariatrica:In pazienti obesi, rappresentano motivi di esclusione da procedure chirurgiche:-disturbi psichiatrici severi;-obesità secondaria -anamnesi negativa per precedenti tentativi conservativi di perdita di peso;-abuso di alcool e/o tossicodipendenza;-neoplasie o altre patologie che minacciano la vita nel breve periodo;-incapacità ad aderire al follow-up;-assenza di un'adeguata rete di supporto familiare e sociale.Controindicazioni specifiche, variabili secondo l'intervento che si intende eseguire sono rappresentate da enteropatie, insufficienza epatica e renale, ulcere gastriche, gastriti o esofagiti da reflusso.Valutazione pre-operatoria:Tutti i pazienti canditati ad un intervento di chirurgia bariatrica devono essere valutati da un team multidisciplinare che comprenda oltre al chirurgo bariatra un medico internista, un endocrinologo, un anestesista, uno psicologo spesso coadiuvato dallo psichiatra dedito allo studio dei disturbi del comportamento alimentare e un dietista. In aggiunta, tutti gli specialisti (cardiologo, pneumologo, ortopedico, otorinolaringoiatra, radiologo, etc.) coinvolti nella valutazione e nel trattamento delle patologie associate all'obesità morbigena. Il protocollo di valutazione pre-operatoria prevede, inoltre, l'esecuzione di una serie di esami volti a stabilire:-quadro ematologico generale e assetto coagulativo;-profilo ormonale;-funzionalità respiratoria (radiografia del torace, emogasanalisi…);-funzionalità cardiaca (elettrocardiogramma, ecocardiogramma…);-funzionalità epatica (ecografia epatica semplice e con svuotamento farmacologico della colecisti per valutarne la motilità);-funzionalità gastrica (studio del giunto esofago-cardiale e della volumetria gastrica, EGDS con prelievo bioptico di mucosa).In questa fase risulta inoltre fondamentale informare il paziente riguardo gli esiti dell'intervento (potenzialmente anche limitati), le eventuali complicanze, i cambiamenti dietetici-comportamentali da attuare durante il follow-up, e valutare la motivazione del paziente e la sua capacità ad aderire ad un programma di follow-up per tutta la vita [33]. Negli ultimi anni, grazie al perfezionamento delle tecniche e all'introduzione dell'approccio laparoscopico, la chirurgia dell'obesità ha registrato una vasta diffusione e un riconoscimento della propria efficacia, in proposito deve essere sottolineato un dato interessante: la maggior parte dei Centri italiani in cui viene praticata la chirurgia bariatrica, adottano come prima scelta la tecnica laparoscopica [10]. Parallelamente si sta assistendo ad un altro fenomeno rilevante, ovvero la fattibilità di un intervento per via laparoscopica tende a condizionare le indicazioni ad una specifica tecnica chirurgica. Si stanno, infatti, riducendo gli interventi malassorbitivi, che comportano ancora in molti casi la tecnica open, a favore degli interventi di restrizione gastrica in laparoscopia, che pur a scapito di un minore calo ponderale presentano rischi operatori nettamente minori [36]. Attualmente il tasso di mortalità operatoria, a 30 giorni, si attesta a 0.1% per le procedure puramente restrittive, 0.5% per il bypass gastrico e 1.1% per la diversione biliopancreatica [32].Dal punto di vista fisiopatologico gli interventi di chirurgia bariatica vengono distinti in:I. PURAMENTE RESTRITTIVI: