Molti attribuiscono a Camey, di Parigi, il merito di avere reso popolare la sostituzione totale della vescica con l'ileo. Egli eseguì una neovescica ileale, detta Camey I, nel 1959, una tecnica ispirata da quella messa a punto da Pyrah eRaper quattro anni prima. La tecnica utilizzava, dopo la cistectomia, un segmento di 40 cm di ileo tubulare atteggiato a forma di U nella pelvi ed anastomizzato con l'uretra nel suo punto declive. Gli ureteri erano anastomizzati con tecnica antireflusso alle estremità terminali dell'ansa (Fig. 21).Camey pubblicò i risultati di 250 casi. Le alte vie urinarie furono salvaguardate in oltre il 95% dei casi, il reflusso evitato nell'85% dei casi. La frequenza minzionale giornaliera (8-15 al giorno) e l'incontinenza notturna, approssimativamente nella metà dei pazienti, rimanevano un problema.L'insoddisfazione per questi risultati portò allo sviluppo della Camey II, costruita con un segmento ileale più lungo e detubularizzato. In questa variante, si sceglie un tratto di ileo di 65 cm, capace di raggiungere senza tensione la zona dell'anastomosi sull'uretra membranosa. Si demarca questo punto e si isola il segmento ileale dal resto dell'intestino. Dopo aver eseguito un'ileoileostomia per ripristinare la continuità intestinale ed aver chiuso la breccia mesenterica, si apre l'ileo lungo il bordo antimesenterico per tutta la sua lunghezza, ad eccezione della zona precedentemente scelta per l'anastomosi ileouretrale. A questo punto, la spatolazione curva verso il bordo mesenterico. L'ileo completamente spatolato viene piegato su se stesso a forma di U trasversale e i bordi mediali della U vengono suturati l'uno all'altro con tratti di suture continue in materiale riassorbibile. Si pratica un'apertura pari alla punta di un dito sulla parete ileale nel punto prescelto per l'anastomosi ileouretrale. Tutto il grande e largo piatto ileale viene portato giù nella pelvi per l'esecuzione delle anastomosi ileouretrali ed ureterali. Otto punti uretrali, precedentemente messi da "dentro a fuori" nell'uretra, vengono completati prendendo l'ileo a pieno spessore sul margine posteriore dell'anastomosi ileouretrale. Man mano che l'ileo viene spinto nella pelvi, si legano questi punti così che i nodi rimangono all'interno del lume dell'anastomosi. Le anastomosi ureterali vengono eseguite secondo la tecnica di LeDuc. Il resto dell'ileo viene chiuso piegando il piatto per completare la costruzione della neovescica. A questo punto, l'ileo riconfezionato viene suturato alla fascia pelvica per ridurre la tensione sulle anastomosi. La chiusura viene eseguita con suture continue in materiale riassorbibile (Fig. 22).Camey riporta tassi di continenza diurna del 96%. In genere, però, intercorre un certo periodo di tempo prima che questa sia completa. Si usano uniformemente esercizi sfinterici, che vengono fatti iniziare al paziente già nel preoperatorio. Più del 75% degli uomini ha ottenuto una continenza notturna completa utilizzando la tecnica di 2 o 3 risvegli per notte. Sono state riportate pressioni basali di 10 cm H20 ed è stata osservata, in media, una contrattilità minima di 32 cm H20 durante il processo di riempimento della neovescica. Le pressioni a vescica piena erano, in media, di 30 cm H20 e la capacità media era di 434 ml. In una serie non selezionata di 57 pazienti, Camey ha descritto la necessità di reintervento in 10 (17%). Tuttavia, nessuna delle complicanze che hanno richiesto il reintervento ha avuto a che fare con la costruzione della neovescica urinaria. Nel 1995, Lugagne e coll. hanno documentato lo stato delle alte vie urinarie di un gruppo di pazienti sottoposti a derivazione urinaria di tipo Camey I (non detubularizzata) e Camey II. Non c'erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Delle 232 unità renali studiate a due anni o più dall'intervento, l' 1,2% mostrava ostruzione, il 3,8% aveva richesto un reimpianto ed il 2,1% una nefrectomia. Questo tasso di ostruzione delle alte vie urinarie è maggiore di quello che si verifica non utilizzando la tecnica di impianto ureterale di LeDuc.Non si notano sostanziali differenze nella terapia postoperatoria dei pazienti con neovescica ortotopica rispetto ad altri interventi. Le uniche due eccezioni riguardano gli esercizi sfinterici e l'accertamento che il paziente avverta il senso di pienezza pelvica associato alla necessità di mingere.Nel 1987, Hautmann e collaboratori, di Ulm, Germania occidentale, descrissero la realizzazione di una neovescica ileale in 11 uomini cistectomizzati. Questo intervento è un'estensione del principio di Camey, che include però anche i principi della cistoplastica a tazza di Goodwin. Si sceglie un segmento ileale di 70 cm, preservando però gli ultimi 15 cm di ileo distale. Il margine di sezione distale si trova alla giunzione tra la vascolarizzazione dell'arteria ileocolica e quella della mesenterica superiore. Dopo aver ripristinato la continuità intestinale ed aver chiuso la breccia mesenterica, l'ileo isolato viene spatulato lungo il bordo antimesenterico, tranne nella zona scelta per l'anastomosi ileouretrale. In questo punto viene praticata l'incisione sul bordo mesenterico anteriore, creando un lembo a U (come nell'intervento di Camey), che servirà come nuovo collo vescicale. L'intestino viene confezionato ad M o a W ed i quattro lembi verranno suturati gli uni agli altri con punti continui in materiale riassorbibile per formare un ampio piatto ileale. Un bottone di tessuto viene asportato dalla zona precedemente scelta per l'anastomosi ileouretrale.Deve essere circa delle dimensioni della punta di un dito. Sei punti separati vengono apposti dall'interno della parete posteriore ileale verso l'uretra, con la coda riportata dentro nell'apertura ileouretrale. Si posiziona un catetere di Foley che va dall'uretra alla parete posteriore ileale, e tutti e sei i punti vengono legati all'interno della neovescica mentre la trazione sul catetere spinge il piatto ileale verso il moncone uretrale. Si eseguono reimpianti alla LeDuc sul margine posteriore del piatto ileale, che viene poi chiuso su se stesso a formare una tasca continente (Fig. 23).Il gruppo di Hautmann raccomanda di eseguire uno studio radiologico degli stent uretrali 12 giorni dopo l'intervento e di lasciare il catetere uretrale per 3 settimane. Questo prolungato periodo di cateterismo vescicale può essere necessario perché gli autori non tentano di creare un serbatoio a tenuta stagna. Il gruppo di Ulm ritiene che la neovescica si chiuderà da sola e che non sia necessario creare una vescica a tenuta stagna con lunghe suture. Nella loro esperienza creano sempre un serbatoio continente a tenuta stagna. Su una casistica di 229 casi sottoposti a cistectomia per carcinoma infiltrante della vescica, vengono riportate capacità vescicali di 755 ml con una pressione intravescicale media a riempimento completo di 26 cm H2O ed a medio riempimento di 10 cm H2O. Hanno inoltre riferito una mortalità perioperatoria del 2,4% e un'incidenza di reinterventi del 10,5%. Nel 3,8% dei casi si è verificata un'ostruzione intestinale. Le complicanze tardive comprendevano stenosi uretroileali (6,7%) ed ureteroileali (3,3%). Sebbene la continenza fosse definita con criteri rigidi (i pazienti che si svegliavano di notte per urinare erano definiti incontinenti), il 77% dei pazienti era totalmente continente di giorno e di notte ed un ulteriore 12% aveva solo una lieve incontineza da stress di giorno.Solo 2 pazienti su 229 casi presentavano, a 2 anni di follow-up, un'incontinenza di grado 3. La vescica ileale è stata adottata da numerosi chirurghi che hanno ottenuto risultati brillanti. Desta però preoccupazione l'alto tasso di reinterventi precoci descritto da Steiner e coll. L'operazione sembra comunque essere la migliore per quanto riguarda la continenza urinaria.LA NEOVESCICA SECONDO EMI-KOCK Nel 1987, Ghoneim, di Mansoura, Egitto e Kock e collaboratori, di Goteborg, Svezia, riferirono eccellenti risultati in 16 pazienti cistoprostatectomizzati nei quali venne eseguita una modifica della diversione ileale continente di Kock: fu impiegato un segmento di 60 cm di ileo come serbatoio ortotopico, escludendo un cappuccio efferente di 17 cm (Fig. 24).Particolare complicanza di questo tipo di intervento è la formazione di calcoli sui punti metallici esposti nel tratto urinario. Se i calcoli vengono scoperti quando sono ancora abbastanza piccoli, possono venir estratti per via cistoscopica con una pinza (insieme al punto responsabile). Se invece sono più grandi, si può impiegare la litotrissia elettroidraulica o ad ultrasuoni per frantumarli. I frammenti ed il punto metallico vengono rimossi con pinze e lavaggi vescicali.Ghoneim e coll. hanno riferito un tasso di continenza diurna del 100%. La continenza notturna completa o con piccole perdite era presente in 12 dei primi 16 pazienti studiati. A 3 mesi, la capacità vescicale media era di 300 ml, con un'espansione fino a 750 ml ad 11 mesi. La valutazione urodinamica ha dimostrato pressioni di 20 cm H20 fino al raggiungimento della capacità Non sono state riportate differenze sostanziali nella terapia postoperatoria di questi pazienti rispetto a quelli trattati con la derivazione secondo Camey II. Il gruppo di Padova ha documentato un tasso di continenza urinaria diurna del 90%, che saliva al 100% se i pazienti con "perdite rarissime durante gli sforzi" erano considerati asciutti. La continenza notturna era definita come sonno "asciutto" per 6 ore; l'80% dei pazienti rispondeva a questo criterio. Un altro 12% rimaneva asciutto con 2 o 3 risvegli pianificati, ma il 7% continuava ad avere enuresi. Le capacità vescicali finali variavano da 400 a 650 ml; venivano segnalate pressioni basali di 3-5 cm H20 e pressioni di riempimento di 10-30 cm H20.In 61 pazienti, le complicanze precoci comprendevano un decesso postoperatorio per embolia polmonare e due perdite anastomotiche con chiusura spontanea. 