La fibrillazione atriale è definibile come di recente insorgenza (recent-onset AF) qualora la sua insorgenza (sia essa documentata o, con minore margine di affidabilità, riferita dal paziente sulla base dei sintomi) sia collocabile nelle 48 ore precedenti. Il primo obiettivo che deve essere perseguito imperativamente è l'introduzione di un'adeguata profilassi antitrombotica, qualora essa non sia già in atto: occorre somministrare eparina a basso peso molecolare secondo il peso corporeo del paziente, così da poterne sfruttare l'azione immediata.Nei pazienti emodinamicamente stabili il ricorso alla strategia di controllo della frequenza ventricolare media potrebbe essere una prima opzione poiché il tasso di ripristino spontaneo del ritmo sinusale è molto elevato nelle prime 24-48 ore dall'insorgenza dell'aritmia, collocandosi tra il 50% ed il 70% 62 .In buona parte dei pazienti occorrerà quindi diminuire la penetranza ventricolare con l'utilizzo per via endovenosa di un farmaco beta-bloccante (i.e. metoprololo, esmololo) o di un calcioantagonista non diidropiridinico (diltiazem, verapamil), eventualmente anche in associazione; una possibile alternativa, in particolare qualora sia presente una riduzione della contrattilità cardiaca, è l'utilizzo dell'amiodarone, di cui si può sfruttare la lieve azione beta-bloccante 9 .Più raramente, al contrario, l'accesso di FA, specie se associato a sottostante malattia delle vie di conduzione, può presentarsi con bradiaritmia sintomatica, la quale spesso richiede da subito un approccio più invasivo 9 .Nel caso invece il paziente si presenti all'osservazione con importanti segni di instabilità emodinamica, la strategia di controllo del ritmo in acuto è la prima scelta. Solo se dopo le prime ore non si è verificato il ripristino spontaneo del ritmo sinusale, nei pazienti potenzialmente candidati ad una strategia di controllo del ritmo, e in ogni caso qualora persista importante sintomatologia nonostante efficace controllo della frequenza, è indicato procedere con la cardioversione farmacologica o elettrica. La cardioversione elettrica è invece da eseguire prontamente nel caso in cui il paziente si presenti con frequenza ventricolare rapida, non responsiva alla terapia farmacologica, e concomitante ischemia miocardica, ipotensione sostenuta, angina o scompenso cardiaco: evidenza IC 9 .In ogni caso occorre tenere conto che qualunque strategia di ripristino del ritmo sinusale è applicabile direttamente e in sicurezza solo nel caso in cui l'episodio di FA non abbia superato le 48 ore di durata 63 : in caso contrario, se il paziente non è stato adeguatamente anticoagulato nelle 3 settimane precedenti, aumenta drasticamente il rischio cardioembolico legato alla cardioversione. Nel caso in cui il paziente non fosse in terapia anticoagulantes nelle 3 settimane precedenti, la cardioversione può essere tentata solo previa esecuzione di ecocardiografia transesofagea (TEE), che accerti l'assenza di formazioni trombotiche nell'atrio sinistro (algoritmo dell'ACUTE trial 64 ). Peraltro il ripristino del ritmo in acuto, se attuato precocemente, è da preferirsi rispetto ad un intervento programmato a distanza: ha infatti una percentuale di successo maggiore ed inoltre, interrompendo da subito il processo di rimodellamento atriale, può influenzare in positivo la storia naturale della malattia 65 .