Ostruzione del sistema venoso cerebrale.I primi due fattori sono quelli più importanti nella genesi dell'ipertensione endocranica causata da metastasi encefaliche.Nei tumori temporali e cerebellari, l'inestensibilità della teca cranica fa sì che il parenchima cerebrale, per il suo aumento di volume legato al tumore e all'edema peritumorale, tenda ad erniare in ogni via possibile, da cui la formazione dei "coni di pressione" (per incuneamento delle strutture nervose erniate in fessure anatomiche), condizione questa capace di causare improvvise morti bulbari. Nella cavità cranica esistono infatti aree di minor resistenza, a livello delle quali prevale l'aumento di pressione intracranico: il foro occipitale, l'orifizio tentoriale e lo spazio sovracalloso. Un brusco aumento pressorio può qui determinare incuneamenti del parenchima cerebrale. Insorgerà allora acutamente una sintomatologia dovuta non solo allo stiramento e alla compressione della sostanza incuneata e delle zone vicine, ma anche al brusco squilibrio circolatorio (sanguigno e liquorale) che l'incuneamento provoca in tutto l'encefalo. Gli eventi più frequenti e gravi sono l'erniazione (o incuneamento) delle tonsille cerebellari (spesso bilaterale), attraverso il grande forame occipitale (forame magno) e l'ernia temporale dell'uncus attraverso l'incisura del tentorio del cervelletto.L'erniazione delle tonsille cerebellari si riscontra frequentemente nel caso di neoplasia cerebellare e provoca un improvviso blocco liquorale e sofferenza bulbare. Compaiono allora disturbi del polso e del respiro (bradicardia, dispnea), dolore e rigidità nucale e i caratteristici "cerebellar fits" o crisi toniche: il paziente ha il capo iperesteso e rigido, gli arti sono rigidi e le mani iperpronate. La coscienza può mantenersi integra. L'incuneamento delle tonsille porta irreversibilmente a morte dopo breve lasso di tempo se non si interviene tempestivamente chirurgicamente. E' una situazione gravissima e sempre da temere nel caso di tumore della fossa posteriore: di qui la necessità di una diagnosi precoce con astensione dalla rachicentesi.L'ernia temporale avviene attraverso il forame tentoriale: il netto prevalere della pressione sovratentoriale su quella sottotentoriale determina il prolasso del giro ippocampale (ernia dell'uncus), con conseguente compressione del tronco cerebrale. La sintomatologia che si instaura acutamente è legata alla sofferenza bulbare, alla compressione dei nervi cranici (in particolare del III) e alla interruzione delle vie piramidali (e in alcuni casi di tutte le vie, con sintomatologia da decerebrazione). Il paziente presenta dei disturbi del respiro e del polso, riduzione dello stato di vigilanza fino al coma, disturbi della motilità oculare, midriasi e, talora, rigidità da decerebrazione, paresi o paralisi piramidale (omolaterale al lato dell'ernia, in quanto è il peduncolo cerebrale controlaterale ad essere compresso contro il margine opposto del tentorio: sono fibre piramidali che più in basso si incroceranno nella "decussatio", portandosi dallo stesso lato dell'ernia temporale).I sintomi più frequenti dell'ipertensione endocranica sono: cefalea, vomito, papilla da stasi, e disturbi psichici.La cefalea può avere sede e caratteri vari. Non vi è significativa corrispondenza tra la sede del tumore e la sede della cefalea, anche se i tumori sottotentoriali danno più spesso cefalea nucale e i sovratentoriali frontale.Anche la patogenesi della cefalea è molto discussa: si può ritenere dovuta alla distorsione meccanica delle terminazioni sensitive situate nella parete dei vasi meningei e cerebrali. Ha solitamente i caratteri della cefalea gravativa:inizialmente ha un decorso critico, con crisi della durata anche di alcuni giorni; più tardi, quando l'ipertensione diventa continua ed è di grado elevato, la cefalea diventa continua con aggravamenti critici. La cefalea si accentua con tutte quelle manovre che possono interessare acutamente l'idrodinamica cerebrale, come bruschi movimenti del capo, sforzi, colpi di tosse, che provocano un aumento della pressione liquorale.Sintomo meno frequente della cefalea, ma pur esso tipico dell'ipertensione endocranica, è il vomito, cosiddetto di tipo cerebrale: la descrizione classica lo presenta come un vomito non preceduto né accompagnato da nausea, ad insorgenza improvvisa, a getto.L'esame del fundus oculi rivela, specie nei tumori della fossa posteriore, una papilla a margini sfumati e sollevati rispetto al piano retinico: i vasi arteriosi che raggiungono la papilla devono incurvarsi per superarne il sollevamento dei margini. Intorno alla papilla i vasi venosi sono turgidi, con frequenti emorragie. L'eziologia della papilla da stasi è da ricondursi all'ipertensione liquorale a livello dello spazio subaracnoideo della guaina del nervo ottico.La papilla da stasi è quasi sempre bilaterale e si accompagna ad un graduale processo di atrofia del nervo ottico. Soggettivamente il paziente accusa annebbiamenti visivi saltuari ed una progressiva riduzione del visus.Negli stadi iniziali il quadro è più lieve, limitandosi ad un lieve edema della papilla. Il processo di atrofia del nervo ottico può determinare evidenti alterazioni periferiche del campo visivo ed un allargamento della macchia cieca.I pazienti con metastasi cerebrali possono manifestare, alla diagnosi, nel 65% dei casi un impairment cognitivo di grado variabile, che comprende uno stato confusionale di varia gravità, alterazioni del carattere e rallentamento di tutte le attività psichiche; ha un decorso ingravescente, e può condurre ad uno stato demenziale.Altri segni clinici sono rappresentati dalla perdita di peso, dallo scadimento delle condizioni generali e dal dolore, eventi riconducibili alla disseminazione del tumore primitivo.La corretta raccolta dei sintomi e segni clinici alla presentazione di malattia consente di formulare il giudizio sullo stato di validità (Performance Status) del paziente. L'impiego della scala di Karnofsky-Burchenal (v. Allegato 1), integrata con la valutazione della funzionalità neurologica attraverso la Neurologic Function Scale (v. Allegato 2) consente di stratificare i pazienti dal punto di vista prognostico e permette la scelta dell'approccio terapeutico più opportuno.