Ad oggi, i pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule in qualsiasi stadio di malattia raramente vanno incontro a guarigione: la sopravvivenza a 5 anni varia dal 10 al 15% ed è rimasta invariata negli ultimi 20 anni. Il basso indice di sopravvivenza è da attribuirsi al fatto che approssimativamente il 70% dei pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule giunge alla diagnosi in stadio avanzato di malattia 27 , 28 (Figura 6). Similmente anche la maggioranza dei carcinomi polmonari a piccole cellule sono diagnosticati in stadio di malattia estesa e la sopravvivenza mediana, anche ricorrendo al trattamento chemioterapico, è di 9-10 mesi.La malattia localmente avanzata (stadio III) e quella metastatica (stadio IV) presentano approcci terapeutici e prognosi differenti: nel primo caso la sopravvivenza a 5 anni varia fra il 5% ed il 30% ed è in funzione della resecabilità e della estensione della malattia 29 , 30 , tenendo in considerazione che meno del 20% dei pazienti in stadio III ha una lesione resecabile all'atto della diagnosi 31 . Nei pazienti in stadio IV la mediana di sopravvivenza con le migliori terapie è di 6-10 mesi e la maggioranza muore entro 1-2 anni dalla diagnosi 27 . La terapia di supporto, la radioterapia e la chemioterapia sono le strategie terapeutiche maggiormente utilizzate nella malattia localmente avanzata o metastatica, mentre l'approccio chirurgico è riservato a casi molto selezionati 32 . Il trattamento ottimale della malattia non resecabile resta comunque controverso con ampie variazioni da una zona geografica all'altra ed anche da un centro oncologico all'altro 33 , 34 . I tumori in stadio I e II sono routinariamente operati, mentre tra quelli in stadio IIIA lo sono unicamente casi selezionati: in particolare si operano tumori classificabili come T3N1M0, mentre in caso di interessamento linfonodale mediastinico N2 evidente all'indagine radiologica standard, le possibilità di una radicalità chirurgica sono minime. Negli ultimi 10 anni molti studi hanno esplorato la validità dell'utilizzo di una chemioterapia "neoadiuvante" (eventualmente associata a radioterapia) prima dell'approccio chirurgico in pazienti in stadio III, già valutati dal chirurgo toracico e considerati al limite della resecabilità o decisamente non resecabili. In due piccoli studi, 60 pazienti considerati resecabili sono stati randomizzati per ricevere un trattamento combinato comprendente la chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia verso il solo trattamento chirurgico ed in entrambi gli studi si è visto un netto vantaggio in termini di sopravvivenza per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante 35 , 36 .Per tumore non resecabile si intende malattia non curabile con l'eradicazione chirurgica. I termini "non resecabile" e "inoperabile" non sono sinonimi: il primo è riferito al tumore, il secondo al malato e a fattori ad esso correlati (ad es. comorbilità) che possono precludere la resezione 37 .Teoricamente tutti i pazienti in stadio IIIB e IV sono non resecabili con l'eccezione di pazienti selezionati, studiati come T4 per invasione "limitata" di un corpo vertebrale, della carina, dei grandi vasi, dell'esofago o dell'atrio o per lesione satellite in altro lobo, ma comunque senza coinvolgimento N2/N3 38 , 39 , 40 . Tra le eccezioni rientrano inoltre casi selezionati con tumore primitivo classificato in stadio I o II cui concomiti una singola metastasi cerebrale 41 . I pazienti con versamento pleurico a citologia positiva sono invariabilmente considerati non resecabili; pur essendo classificati come IIIB sono da considerarsi terapeuticamente come stadi IV in quanto pessimi candidati a trattamenti con intento curativo, quali quello chemioradioterapico 37 .