Per sospensione tardiva dello steroide si intende l'eliminazione dello steroide dal regime terapeutico oltre i tre-sei mesi dal trapianto renale.Per quanto riguarda la Cya, la sospensione dello steroide appare più "sicura" o almeno più "facile" se si allineano due farmaci (come Cya e MMF o Cya e AZA)rispetto a lasciare il paziente in solo Cya.Uno studio multicentrico canadese 4 ha messo a confronto due gruppi di pazienti: un gruppo trattato con cya e steroide e un gruppo trattato con cya in monoterapia. Nei primi 500-600 giorni dopo la randomizzazione i gruppi non presentano sostanziali differenze, nei mesi successivi però si vede un incremento di perdita di trapianto renale nei pazienti in monoterapia con Cya.In questi pazienti dunque la sospensione tardiva dello steroide ottiene grandi risulatati nei primi mesi ma a lugo termine aumenta il rischio di perdita del rene.Nel tempo si è notato che l'introduzione del MMF e dell'AZA alla terapia con Cya o FK diminuisce la percentuale di rigetto acuto.Altri studi 4 hanno quindi confrontato due gruppi: il primo in terapia con FK e MMF con la sospensione tardiva dello steroide e il secondo gruppo con tutti e tre i farmaci presi in modo continuativo. Il confronto tra i due gruppi è stato eseguito per circa 3 anni e ha mostrato nessuna sostanziale differenza tra i due gruppi per quanto riguarda la sopravvivenza del rene trapiantato e la funzionalità renale;il gruppo candidato alla sospensione dello steroide dimostra però valori pressori e di colesterolo nettamente inferiori del gruppo a confronto ancora una volta a dimostrazione dell' aumento di rischio cardiovascolare ei pazienti trattati con steroidi.In contrasto a questi studi però un recente lavoro di Opelz et al. 43 dimostra che non vi è aumento del rischio di rigetto acuto nei pazienti in terapia con Cya se la sospensione dello steroide avvenga dopo 6 mesi dal trapianto di rene.In numerosi altri studi la sospensione tardiva dello steroide si è dimostrata efficace anche in unione all'utilizzo degli mTOR inibitori.Da notare che , la maggior parte (ma non tutti) degli studi che riportano un successo della sopsensione tardiva sul trapianto di rene sono effettuati in Europa, mentre la maggior parte degli studi (ma non tutti) che riportano il fallimento della sospensione dello steroide dopo i tre mesi sono americani(questo perché la popolazione nera è più soggetta a rigetti perché immunologicamente più reattiva).Riassumendo anche nel caso della sospensione tardiva se da una parte sono diffusamente riconosciuti i vantaggi della sospensione dello steroide rispetto al miglioramento della qualità della vita per l'eliminazione degli effetti collaterali del farmaco, dall'altro non tutti gli studi sono unanimi nell'assicurare che la sospensione non sia fattore di rischio per l'aumento di rigetto cronico.In conclusione i regimi senza steroide sono molto "attraenti" per la riduzione della morbilità e talora della mortalità;non sono però applicabili con sicurezza in popolazioni a rischio( razza nera, pazienti immunologicamente più reattivi), ma possono essere proposti a molti pazienti "standard" o a basso rischio. La scelta tra sospensione precoce(o molto precoce)o tardiva è ancora fonte di dibattito. Limpatto sul breve termine sembra accettabile (in termini di rigetti acuti) nella popolazione a basso rischio. Quello più oscuro è ,invece, l'impatto sul lungo termine, con dati non illuminanti né tranquillizzanti dalla letteratura considerando che gli studi spesso non tengono conto della reintroduzione dello steroide (essendo "intention to treat analysis")come nello studio di Luan 3 e con un difetto di selezione: i pazienti che hanno meno problemi sono quelli che sospendono lo steroide.Inoltre almeno due domande rimangono tuttora senza risposta: la terapia steroidea a basso dosaggio può avere la stessa diminuzione di eventi avversi cardiovascolari rispetto un regime senza steroide? La terapia steroidea continua potrebbe sopprimere la produzione di nuovi anticorpi e di manifestazioni immuni spesso causa di danno cronico nel trapianto?  Le manifestazioni renali della glomerulonefrite post-streptococcica si rendono visibili dopo un periodo di latenza che varia dai 6 ai 20 giorni rispetto all'insorgenza della primaria infezione a livello faringeo o cutaneo.SospensioneTale patologia si manifesta tipicamente con la classica sindrome nefritica acuta e cioè con l'insorgenza di macroematuria, proteinuria a livelli non nefrosici, ipertensione arteriosa ed edemi che si accompagnano a ritenzione idrosodica ed a riduzione del filtrato glomerulare in un quadro che può presentarsi con oligoanuria o non raramente con una contrazione funzionale a diuresi conservata.A livello sierico si riscontra la presenza degli antigeni streptococcici, isolati o presenti in immunocomplessi, si registra tipicamente un aumento degli indici di flogosi ed una transitoria ipocomplementemia C3.La glomerulonefrite post-streptococccica è una patologia a prognosi benigna, infatti i pazienti affetti da tale patologia vanno incontro a guarigione nel 90% dei casi, con ritorno ai normali valori di funzionalità renale, effettuando unicamente un trattamento antibiotico mirato.La glomerulonefrite acuta post-infettiva è più frequente nei bambini e presenta un picco a 6-7 anni di età, mentre è di raro riscontro prima dei 3 anni e nell'adulto dopo 50 anni di età. Presenta inoltre una maggior prevalenza nei soggetti di sesso maschile, infatti il rapporto maschi:femmine è di 2:1.Tale patologia negli ultimi decenni ha presentato una frequenza decrescente nei paesi sviluppati, mentre si riscontrano ancora elevate percentuali di soggetti che vanno incontro allo sviluppo di un danno renale poststreptococcico nei paesi in via di sviluppo: tale discrepanza è dovuta verosimilmente all'elevata prevalenza di ceppi nefritogeni di streptococco che si registra ancora nei paesi in via di sviluppo e soprattutto alle migliori condizioni igieniche ambientali presenti nei paesi sviluppati, nonché alla possibilità di utilizzare, in tali paesi, una terapia antibiotica più mirata.Il periodo di latenza tra le manifestazioni renali e la primaria infezione da Streptococco beta emolitico varia in base alla sede dell'infezione primitiva:6-10 giorni se si tratta di un'angina e perciò di un'infezione a sviluppo tonsillare o faringitico e 2-3 settimane se il danno renale si manifesta in seguito ad un'infezione cutanea, che nella maggior parte dei casi è rappresentata da episodi di piodermite o di erisipela.Le forme sintomatologiche, più frequenti rispetto a quelle subcliniche, si presentano invece nella quasi totalità dei casi con un quadro nefritico acuto, tanto che la Glomerulonefrite post-Streptococcica viene considerata il prototipo di questa sindrome.Si rileva contrazione della diuresi nella maggior parte dei casi, anche se talvolta in tale patologia si può osservare la presenza di diuresi conservata, associata all'insorgenza di episodi di macroematuria, con urine che assumono una tipica colorazione marsala o caffè, ed al riscontro di proteinuria a livelli non nefrosici.Il suddetto quadro urinario è correlato all'insorgenza di edema, soprattutto localizzato a livello periorbitale, palpebrale e delle mani, che si presenta più accentuato nelle prime ore del mattino. Tale sintomatologia è solitamente accompagnata da ipertensione arteriosa, considerata volume-dipendente, che si sviluppa in seno ad un'importante ipervolemia conseguente al netto sovraccarico circolatorio che si mantiene grazie alla continua ritenzione idrosodica..Fondamentale, anche per la diagnosi differenziale con altre patologie che si manifestano con sindrome nefritica acuta, come la glomerulonefrite di Berger, è la transitoria diminuzione della frazione C3 sierica del complemento, che non mostra ritorno alla norma se non dopo circa 2 mesi dall'esordio della nefropatia.In considerazione della possibilità di ottenere spesso una diagnosi clinica di Glomerulonefrite post-Streptococcica e considerando il fatto che questa patologia presenta frequentemente un decorso benigno, non si presenta solitamente la necessità di effettuare prelievi bioptici al fine diagnosticoterapeutico.Alla microscopia ottica si nota la presenza di glomeruli aumentati di volume per aumento diffuso e spiccato della cellularità dovuto ad una marcata infiltrazione di polimorfonucleati neutrofili, di monociti e talora di eosinofili e per la proliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali, con relativa diminuzione di diametro dei lumi capillari.All'immunofluorescenza viene evidenziata la presenza di depositi granulari di immunocomplessi ad IgG e di fattori del complemento: il quadro istologico osservato con questa metodica può presentare tre diversi aspetti, che si correlano a differenti quadri prognostici.Alla microscopia elettronica si rilevano depositi elettrondensi siti in sede sottoepiteliale e talvolta anche in sede sottoendoteliale e mesangiale, che costituiscono i caratteristici "humps": questi presentano forma di semilune o di gobbe e sono costituiti dai suddetti immunocomplessi ad IgG e C3. Gli "humps" si riscontrano nella maggior parte dei casi solo nelle prime 4-8 settimane di malattia perché in seguito scompaiono, inglobati dalla membrana basale, ma in alcuni soggetti possono persistere per molti anni.La diagnosi di glomerulonefrite acuta post-streptococcica viene solitamente posta in seguito al ritrovamento di elementi clinici tipici, anche se la diagnosi di certezza può essere effettuata soltanto in base al riscontro bioptico; la biopsia renale comunque, in considerazione della buona prognosi di tale glomerulonefrite, non viene solitamente effettuata e viene riservata a quei casi caratterizzati da insufficienza renale grave ed ingravescente oppure a quei casi in cui si noti persistenza nel tempo, nonostante adeguata terapia, di segni urinari di marcata attività.La prognosi è favorevole soprattutto nei bambini, mentre negli adulti la Glomerulonefrite post-Streptococcica evolve più spesso verso l'insufficienza renale cronica che si associa a sua volta ad ipertensione arteriosa che può portare col tempo allo sviluppo di complicanze cardio-vascolari, riscontrabili soprattutto nella popolazione anziana.La funzione renale ritorna ai livelli di normalità in oltre il 90% dei casi entro 3-6 settimane, anche se le alterazioni urinarie possono persistere per mesi; inoltre alterazioni del sedimento urinario possono recidivare temporaneamente in seguito a modeste infezioni delle vie respiratorie, mentre le recidive vere e proprie sono molto rare perché sembra che l'infezione da Streptococco beta emolitico di gruppo A porti allo sviluppo di un'immunità duratura.I fattori prognostici sfavorevoli sono rappresentati, a livello clinico, dall'insorgenza di un'insufficienza renale acuta persistente, dall'esordio con riscontro di proteinuria in range nefrosico e dalla persistenza nel tempo di alterazioni urinarie o sieriche, mentre a livello morfologico sono costituiti dalla presenza di necrosi fibrinoide e/o di semilune all'indagine effettuata tramite la microscopia ottica.La terapia di scelta nella Glomerulonefrite acuta post-Streptococcica è mirata altrattamento del processo infettivo mediante l'utilizzo di antibiotici specifici, che nel caso dell'infezione streptococcica sono rappresentati dalla penicillina G o dall'eritromicina.Per quanto riguarda la terapia di supporto è indicata inizialmente una riduzione dell'apporto idrico e salino e nei casi più gravi, con insorgenza di oliguria, devono essere impiegati diuretici dell'ansa associati, in caso di ipertensione all'utilizzo di farmaci ipotensivi e vasodilatatori.In caso di necessità, in corso di insufficienza renale acuta associata a squilibri elettrolitici non trattabili con la terapia medica o a quadri di sovraccarico importante, con insorgenza di edema polmonare ed eventualmente di versamenti sierosi, è indicato l'utilizzo della metodica dialitica.I farmaci immunosoppressori ed i corticosteroidi si sono dimostrati essere inefficaci anche in quei soggetti che presentano semilune all'indagine bioptica; in alcuni casi però la terapia corticosteroidea può travare utilizzo.