Le Tali risultati necessitano però una validazione su coorti più ampie di pazienti. Parimenti, nell'ambito dei tumori pediatrici, i valori di ADC sono ridotti nei medulloblastomi e negli altri tumori neuroectodermici primitivi rispetto agli altri tipi istologici (178-180).Tale tecnica permette inoltre di differenziare ascessi e tumori cistici o necrotici (28)(29). Gli ascessi cerebrali (a differenza delle lesioni tumorali con una componente necrotica) mostrano iperintensità nelle sequenze DWI e un ridotto ADC.La maggior parte degli studi condotti sull'applicabilità della DWI e delle immagini del tensore di diffusione nella definizione dei margini tumorali è indirizzata, piuttosto che alla correlazione tra le immagini RM e i dati istopatologici, a mostrare le differenze nelle caratteristiche del tessuto peritumorale dei gliomi di alto grado (all'interno del quale è presente un certo grado di infiltrazione tumorale), dei gliomi di basso grado, delle metastasi e dei meningiomi. Alcuni autori hanno mostrato come i valori di ADC nell'edema peritumorale siano maggiori nelle metastasi che nei tumori cerebrali primitivi (181-184).Un solo studio ha cercato di correlare i valori dell'ADC ai dati istopatologici provenienti dalle biopsie condotte mediante neuronavigazione: sono state esaminate 44 biopsie per un totale di 22 pazienti, mostrando una sostanziale sovrapposizione tra i valori di ADC all'interno del tumore e nell'edema peritumorale (185).Nell'ambito della valutazione della risposta al trattamento chemioradioterapico, numerosi studi preclinici in modelli animali mostrano come variazioni dell'ADC riflettano variazioni della cellularità tumorale e possano essere dimostrati prima dell'incremento o della riduzione del volume tumorale (186)(187). Modelli animali affetti da metastasi cerebrali da tumore della mammella e sottoposti a trattamento chemioterapico con ciclofosfamide mostravano un incremento del 30-40% dei valori di ADC a due giorni dalla fine del trattamento, senza che vi fossero variazioni di tale parametro durante la terapia (188). Tale risposta precedeva le variazioni del volume tumorale (187), che potevano essere dimostrate soltanto a partire dall'ottavo giorno dalla fine della terapia, quando i valori di ADC già diminuivano, avvicinandosi ai valori pretrattamento. Le lesioni necrotiche che rispondono alla terapia mostrano un incremento dei valori di diffusione, che si riducono fino ai livelli pre-trattamento in caso di recidiva, nella quale la proliferazione cellulare riduce la viabilità cellulare e, di conseguenza, l'ADC (188)(189). Le variazioni dei livelli di ADC non sono omogenee all'interno dei tumori (190)(191)(192): le zone nelle quali era maggiore il decremento dell'ADC sono a più alto rischio di progressione tumorale rispetto a quelle in cui il decremento è minore. Per cercare di superare questa eterogeneità, si sono sviluppate tecniche di imaging che hanno portato alla creazione della mappa di diffusione o functional diffusion map (fDM) (192). In modelli animali con gliomi, la quota di tumore che rispondeva alla terapia, determinata dalle mappe di diffusione, era direttamente correlata con la dose di carmustina somministrata, la sopravvivenza globale, e l'estensione della necrosi tissutale (192).Gli studi clinici (189,193,194) sono stati inizialmente condotti su pazienti affetti da neoplasie cerebrali, visto il tradizionale impiego della DWI nei pazienti affetti da "stroke", nei quali questa tecnica permette di rilevare alterazioni precocissime (entro 10-15 minuti) all'interno della zona infartuata. Uno studio (194)  predittivi di risposta nei tumori cerebrali trattati con chemioterapia (197) e radioterapia conformazionale (195,197) o radiochirurgia stereotassica (196,195).Moffat et al (192)  I criteri presi in considerazione nella selezione dei pazienti da includere nello studio sono stati i seguenti:• età superiore ai 18 anni;• buone condizioni generali, espresse come Karnofsky Performance Status Score superiore o pari a 80;• presenza di metastasi cerebrali singole o multiple, ma in numero non superiore a tre, confermate con tecniche di imaging (RM encefalo con mezzo di contrasto eseguita entro tre settimane prima del trattamento radioterapico);• conferma istologica del tumore primitivo o di altre metastasi extracraniche;• aspettativa di vita superiore ai 3 mesi;• diametro massimo della lesione/lesioni inferiore ai 30 mm;    Lo studio RM morfologico di tutti i pazienti è stato ottenuto con un magnete superconduttivo operante a 1 Tesla e intensità massima dei gradienti pari a 20 mT/m (Signa Horizon, General Eletric). E' stata impiegata la bobina HEAD, di ricezione e trasmissione in quadratura. Il mezzo di contrasto utilizzato è un chelato di Gadolinio, il Gadobutrolo ( Gadovist®.) iniettato endovena tramite l'ausilio di un iniettore automatico a doppia siringa (Medras).In tutti i pazienti è stato eseguito un esame standard con impiego di sequenze SE, FSE pesate in T1 e T2 e FLAIR. Sono state ottenute immagini sui tre piani dello spazio con sezioni di 4-5 mm e gap 0,5-1 mm.Gli esami di perfusione sono stati realizzati con sequenze T2 pesate Single-shot EPI durante il primo passaggio di un bolo di Gadolinio ( 0,15 mmol/Kg ), con velocità di flusso pari a 4ml/sec attraverso ago-cannula endovenosa del diametro di 18 Gauge. E' stato somministrato un prebolo di 0,05 mg/kg per la attenuazione degli effetti T1 di alterazione della barriera ematoencefalica.Sono L' elaborazione delle immagini per ottenere i dati della perfusione (rCBV) viene eseguita utilizzando un software di proprietà della GE Medical Systems (Functool 2). La procedura prevede l'identificazione di una ROI (Region Of Interest) sulla arteria cerebrale media afferente al tumore per calcolare la funzione di input arterioso (AIF). Si ottiene pertanto un'immagine della slice in cui è visibile una maggiore caduta del segnale, con il grafico che indica la caduta del segnale e la maschera utilizzata nell'identificazione della ROI intralesionale (è stata utilizzata una scansione assiale T1 POST PERFUSION in caso di massa tumorale enhancing, FLAIR in caso di massa tumorale non enhancing). Sono stati posizionate numerose ROI con area pari a 27-30 mm 2 all'interno del tumore, in maniera da comprendere tutta la lesione, considerando due aree: le aree solide enhancing e le aree solide non enhancing.Successivamente sono state posizionate delle ROI di analoghe dimensioni nella sostanza bianca dell'emisfero cerebrale sano controlaterale alla lesione e, per ognuna delle lesioni, è stata calcolata la rCBV (regional CBV) ratio (rapporto tra rCBV del tumore e rCBV della sostanza bianca sana controlaterale). I valori di rCBV ratio così ottenuti sono stati sottoposti ad analisi statistica in relazione ai dati di outcome clinico.Le sequenze pesate in diffusione sono state ottenute mediante tecnica SE ecoplanare. I parametri della sequenza sono:• TR: 6600 msec;• TE: 160 msec;• dimensioni della matrice: 128 x 96;• FOV (Field Of View): 275 x 275;• numero di scansioni: 20;• tempo di acquisizione: 40 secondi;• spessore dello strato: 5 mm;• intervallo fra gli strati: 1 mm Le immagini sono state acquisite con b pari a 0 s/mm² su un piano dello spazio e con b pari a 1000 s/mm² su tre piani dello spazio. Per ogni immagine sono state ricostruite le tre immagini anisotrope (con gradiente orientato secondo gli assi x, y e z), l'immagine isotropa per eliminare l'effetto dell'anisotropia della sostanza bianca e l'immagine T2 di riferimento. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a Radiochirurgia con Acceleratore Lineare; la dose focolaio mediana prescritta all'isodose dell'80% era pari a 18Gy (range 15-21 Gy).La risposta al trattamento, definita al termine del follow-up secondo gli abituali criteri, , è stata correlata con i valori di ADC e di rrCBV misurati prima della radiochirurgia e a 6 settimane dal trattamento. Per la correlazione è stato usato un χ² test; un valore p < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.