Il sistema renina-angiotensina è una cascata enzimatica che ha inizio con il clivaggio dell' angiotensinogeno da parte della renina . Essi comprendono farmaci che bloccano : 1) la secrezione di renina; 2) l' azione enzimatica della renina; 3) la trasformazione dell'angiotensina I in angiotensina II; 4) i recettori dell' angiotensina II.La secrezione di renina può essere ridotta da farmaci bloccanti i recettori beta , mentre gli inibitori dell'enzima di conversione possiedono un' azione più selettiva , perché non bloccano solo la trasformazione dell' angiotensina I in angiotensina II, ma inibiscono anche la degradazione di altri peptidi come appunto la bradichinina ( che ha uno spiccato potere ipotensivo).Nel 1970 una serie di osservazioni ha dimostrato che l' angiotensina II ha effetti dannosi sul cuore e sui reni e che i pazienti con elevati livelli nel plasma di renina attivata presentano un rischio maggiore di sviluppare ictus cerebrale o infarto del miocardio rispetto a quelli con bassi valori. (31) Il significato di trattare l' ipertensione e l' insufficienza cardiaca con specifici antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone è stato stabilito inizialmente dall'uso della saralasina , un antagonista peptidico non selettivo dei recettori dell' angiotensina II. Con la saralasina è stato possibile dimostrare che il blocco di questi recettori , solo o in combinazione con la deplezione di sale dalla dieta , abbassa i livelli di pressione del sangue nei pazienti ipertesi e migliora il sistema emodinamico dei pazienzi scompensati.Successivamente lo sviluppo degli inibitori orali dell' enzima di conversione dell' angiotensina ha permesso di confermare i dati osservati con la saralasina .La scoperta degli antagonisti specifici dei recettori per l ' angiotensina II ha confermato l ' esistenza di vari sottotipi di recettori per l ' angiotensina II.Quelli di tipo 1 sono selettivamente inibiti dal losartan e sono sensibili al ditiotreitolo , mentre quelli di tipo 2 sono inibiti dal PD123177 e sono insensibili al ditiotreitolo ( tabella 8 ). La metanalisi mette bene in luce quelli che sono i limiti degli studi sopra descritti.Essi si diversificano per numero di pazienti arruolati , per il disegno e per i differenti metodi utilizzati per giungere alla diagnosi di fibrillazione atriale. Se si considerano tutti e nove i trials , è possibile constatare una complessiva moderata riduzione dei casi di fibrillazione atriale sia nei pazienti trattati con ACE inibitori sia nei pazienti trattati con sartani .( tabella 12) Tuttavia , c'è una significativa differenza nei risultati prodotti da ogni singolo studio spiegabili in parte per l' eterogeneità dei pazienti arruolati e in parte per i diversi disegni degli studi .Quindi il numero di eventi aritmici è strettamente correlato al grado di compromissione del sistema emodinamico : migliorando la funzionalità ventricolare sinistra è possibile ridurre il rischio di insorgenza di fibrillazione atriale.