Oltre a ciò bisogna anche ricordare che la somministrazione di antibiotici non è priva di rischi e l'uso indiscriminato della profilassi senza una solida base scientifica (consigliato dalle precedenti raccomandazioni 284 ) ha selezionato una serie di microrganismi farmaco -resistenti causa (Streptococchi ed Enterococchi). Per quanto riguarda le procedure chirurgiche che coinvolgono la cute e i tessuti muscolo scheletrici è raccomandata la profilassi che deve anche assicurare una copertura verso gli stafilococchi e gli streptococchi β emolitici 290 , così come per i pazienti che hanno subito interventi chirurgici per l'inserimento di protesi valvolare, di protesi vascolare e di altre strutture intravascolari considerata l'elevata morbilità e mortalità conseguenti a questo tipo di infezioni; l'antibiotico deve essere somministrato subito prima dell'inizio dell'intervento e protratto per non più di 48 ore al fine di minimizzare l'insorgenza di resistenza.Non è invece raccomandata la profilassi per gli interventi di bypass e posizionamento di stent coronarici, mentre risultano insufficienti i dati riguardanti il trapianto di cuore 291 .Contrariamente a quanto avvenuto per le infezioni del sito chirurgico, la profilassi primaria per le infezioni correlate a device non è mai stata oggetto di studi prospettici randomizzati, probabilmente perché l'incidenza di questo tipo di infezioni è molto bassa 292 .La profilassi primaria viene somministrata di routine nei pazienti a cui vengono inseriti devices cardiaci elettrofisiologici (pacemakers, defibrillatoricardioversori), VAD (ventricular assist devices), cuore artificiale totale, shunts ventricolo atriali: si utilizza una dose singola di cefazolina (per prevenire infezioni da stafilococchi meticillino sensibili -MSSA-) oppure una singola dose di vancomicina per i pazienti allergici alla penicillina o per possibile colonizzazione da stafilococchi meticillino resistenti (MRSA).L'antibiotico deve mantenere la concentrazione terapeutica da prima del posizionamento fino al completamento dell'intervento e ciò richiede che la sua somministrazione avvenga un ora prima della procedura e eventualmente venga ripetuta intraoperatoriamente (a distanza di 6 ore per la cefazolina, 4 ore per il cefuroxime, 8 ore per la vancomicina 293,294 ).Inoltre vi sono varie procedure che vengono utilizzate per abbattere il rischio di contaminazione del device, come l'utilizzo di CVC impregnati di antibiotico, la sterilizzazione dello strumentario, l'utilizzo di telini e abiti chirurgici e misure generali di asepsi 295 .La profilassi secondaria, che viene invece somministrata in caso di procedure invasive (odontoiatriche, respiratorie, gastrointestinali), è molto poco studiata e al momento attuale non vi sono dati che provino l'associazione fra batteriemia associata a procedura e infezione su device; infatti, nella maggior parte dei casi, i microrganismi coinvolti (stafilococchi, bacilli gram negativi e altri) sono strettamente associati al posizionamento del device. Di conseguenza non è raccomandata la profilassi in corso di queste procedure, tranne nel caso in cui il paziente necessiti di drenaggio di infezioni localizzate in altri siti o di sostituzione di device infetto.1.13. Prognosi a breve termine L'endocardite infettiva è una malattia grave che, se non trattata, porta quasi invariabilmente a morte il paziente. Nonostante i continui progressi nella terapia medica e chirurgica, l'endocardite rimane una malattia con un elevato tasso di mortalità intraospedaliera che, secondo dati recenti, rimane intorno al 20% 43,46,296,297 , mentre la mortalità ad un anno dalla malattia si attesta intorno al 40% 298,299 .Le cause più frequenti di morte durante il ricovero sono la sepsi (con conseguente sindrome da insufficienza multi-organo), lo scompenso cardiaco e la morte improvvisa. I fattori associati a una prognosi peggiore, in termini di mortalità intraospedaliera, sembrano dipendere soprattutto dall'agente eziologico, dalle condizioni cliniche di base del paziente (in particolare la presenza di patologie croniche), dall'età e dalle complicanze sviluppate.