È una metodica effettuata sempre attraverso un accesso sternotomico mediano in arresto di circolo in ipotermia profonda e utilizzando un bypass cardiopolmonare e la perfusione cerebrale anterograda.A seguito dell'aortotomia, a livello dell'arco, viene posizionato l'endograft senza l'ausilio dell'angiografia e l'introduttore può essere inserito senza l'ausilio di guide rigide. Si procede, quindi, alla sostituzione dell'arco aortico come descritto nella tecnica di Total Arch Replacement, confezionando l'anastomosi distale con la protesi precedentemente posizionata a livello dell'aorta discendente (84)(85)(86).I limiti di questo intervento sono riscontrabili nella patologia dell'aorta discendente distale, non aggredibile "alla cieca". Sono state proposte delle varianti che permettono di effettuare il tempo endovascolare sotto guida fluoroscopica ma sembrano aumentare i tempi dell'intervento e di conseguenza le complicanze neurologiche L'incidenza di paraplegia è, inoltre, correlata alla lunghezza degli endograft utilizzati che limitano l'indicazione di questo intervento esclusivamente alla patologia dell'arco aortico e aorta discendente prossimale. L'arreso totale di circolo, la copertura dei rami intercostali e la bassa pressione arteriosa durante la fase on-pump creano, infatti, i presupposti per le lesioni ischemiche midollari.