L'erniazione della mucosa colica richiede la co-presenza di almeno due fattori:uno o più punti a diminuita resistenza della parete intestinale; lo sviluppo di un aumentato gradiente pressorio tra il lume colico ed il cavo peritoneale;La malattia diverticolare si manifesta più comunemente nel colon sinistro che nel destro: ciò suggerisce che essa possa essere correlata alle più elevate pressioni intraluminali del sigma e del colon discendente nonché alla presenza di materiale fecale più solido.Dal punto di vista patogenetico massima importanza viene attribuita alla dieta povera di scorie e ricca di proteine; ne consegue una riduzione del contenuto intestinale che causa una ipertonia muscolare, un ispessimento ed accorciamento delle tenie, una ipertrofia e corrugamento della muscolatura circolare: l'insieme di questi eventi determina un aumento della pressione endoluminale 43 .Alla patogenesi sembra anche contribuire una incoordinazione motoria tra il sigma ed il giunto retto sigmoideo. Nonostante l'ipermotilità colica e l'aumentata pressione endoluminale non siano caratteristiche costanti della malattia diverticolare, questi due elementi sono stati ritrovati in sottogruppi di pazienti con anormalità muscolari aspecifiche e dolore addominale ricorrente 14 . In questi pazienti sarebbe molto spiccata l'attività muscolare del colon non propulsiva esercitata dalla muscolatura circolare, che agisce circonferenzialmente e tende ad isolare dei segmenti colici istituendo così un processo definito di "segmentazione" ad alta pressione. L'intervento di un'onda propulsiva su un segmento così escluso determinerebbe un ulteriore aumento pressorio endoluminale, che raggiunge i valori più elevati in quei distretti a diametro minore (discendente e sigma) maggiormente preposti alla formazione di diverticoli. La dieta occidentale, povera di scorie, favorirebbe la comparsa di diverticoli in quanto la condizione di iperpressione verrebbe accentuata per il persistere del fenomeno della segmentazione, in assenza della propulsione del contenuto fecale, scarsamente rappresentato.Una certa influenza infine sembra anche avere il processo di invecchiamento a causa del quale si accentuano le normali aree di debolezza della parete intestinale. Queste sono rappresentate dai setti connettivali che separano le fibre muscolari lisce dello strato muscolare circolare interno, i quali sono contigui alle due tenie antimesenteriche, dove l'arteria marginale sottosierosa penetra nella parete intestinale attraversando la parete muscolare: è questa la sede abituale dei diverticoli, specialmente sul lato mesenterico delle due tenie antimesenteriche, e la vicinanza del vaso spiega la possibilità di emorragie. A fronte di un aumentato spessore della parete muscolare è stato osservato come la parete colica offra una minore resistenza alla distensione, caratteristica questa che potrebbe riflettere cambiamenti età correlati nella struttura molecolare del collagene 44 . L' importanza dei cambiamenti del tessuto connettivale intestinale sembra supportata dal precoce sviluppo di diverticoli in soggetti giovani con disordini congeniti del tessuto connettivale, come nella sindrome di Marfan, in quella di Ehlers-Danlos, ed in quella di Williams [45][46][47] .La causa ultima della diverticolite è quindi probabilmente meccanica, correlata alla ritenzione all'interno del diverticolo di residui alimentari indigeriti e batteri , dovuta all'ostruzione del colletto diverticolare, che danno luogo alla formazione di una massa dura detta coprolito. Questo determina una compromissione dell'apporto sanguigno alla sottile parete del diverticolo (costituita solamente dalla mucosa e dalla sierosa), esponendola all'invasione da parte dei batteri del colon; ne consegue una flogosi inizialmente localizzata, la formazione di un ascesso e per finire la microperforazione della mucosa.