-anamnesi positiva per alcune malattie del collagene (scleroderma e lupus eritematosus in fase attiva);-tumori multifocali (due tumori nello stesso quadrante);-calcificazioni di tipo indeterminato (da valutare caso per caso);-diametro tumorale superiore a 4-5cm (da valutare in relazione al volume mammario);-mammelle molto voluminose e/o pendule (rispetto del piano di cura e somministrazione di dose omogenea della radioterapia)Tabella 2: Controindicazioni alla chirurgia mammaria conservativa.L'utilità della radioterapia dopo chirurgia conservativa è un dato consolidato in quanto nella maggior parte degli studi si associa con una riduzione del rischio di recidiva locale vicina al 70%. Il trattamento radiante trova indicazione al fine di sterilizzare eventuali focolai neoplastici multicentrici subclinici della mammella operata o residui neoplastici nel letto operatorio, riducendo quindi l'incidenza della recidiva mammaria. In casistiche non selezionate, l'incidenza di ripresa di malattia a livello intramammario in pazienti non irradiate è nell'ordine del 30-40% a 5 anni. Inoltre, una recente metanalisi suggerisce che la radioterapia possa anche conferire una riduzione del 14% del rischio di mortalità specifica per carcinoma mammario, sebbene la riduzione del rischio di morte per ogni causa non sia statisticamente significativa 47 .Per quanto riguarda i casi di mastectomia, prima dell'avvento della chemioterapia adiuvante, ed essendo prevalente l'ipotesi halstediana, la radioterapia era comunemente e routinariamente impiegata anche dopo interventi non conservativi. All'incremento del controllo locale non corrispondeva però un aumento della sopravvivenza globale. La pubblicazione della metanalisi dell'Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group (EBCTCG) 48 condotta su circa 20.000 donne, la metà delle quali con linfonodi positivi e con un follow-up di 20anni, conferma che il beneficio assoluto di riduzione di mortalità determinato dal trattamento radiante post-mastectomia è controbilanciato da un incremento del rischio di mortalità per altre cause, principalmente cardiovascolari. Nella conclusione della metanalisi il bilancio globale dei benefici e dei rischi è sfavorevole per le donne con basso rischio di recidiva e per quelle anziane, mentre è favorevole per le donne più giovani con alto rischio di recidiva 49 .Sebbene tra gli anni il 1983-1995, negli Stati Uniti la percentuale di interventi conservativi eseguiti in pazienti al I e II stadio è passata dal 15% al 38% e dal 20% al 60% rispettivamente, esistono ancora numerose barriere alla diffusione della chirurgia conservativa ed ampie differenze fra diversi Stati 50 .Esiste anche il rischio che la terapia conservativa del carcinoma della mammella possa venire considerata una chirurgia più "facile", quando, in realtà, è vero l'opposto. In effetti negli Stati Uniti la diffusione della chirurgia conservativa si è accompagnata, negli ultimi anni, ad un aumento di trattamenti non conformi alle linee guida vigenti 51 .Infine, la necessità di conciliare le esigenze di radicalità chirurgica con un buon risultato estetico ha dato impulso all'impiego della chemioterapia preoperatoria.Nella maggior parte dei centri, alle pazienti con neoplasie al di sopra dei 3 cm di diametro viene oggi offerta l'opzione della chemioterapia preoperatoria o neoadiuvante. E' stato infatti dimostrato che, a parità di sopravvivenza globale, questa strategia rende possibile la chirurgia conservativa in molte pazienti inizialmente candidate alla mastectomia 52 .