Il nostro studio, come peraltro riportato anche in letteratura [2], ha messo in evidenza come l'età del ricevente non costituisca uno dei principali fattori di rischio rispetto all'incidenza di DGF. L'analisi multivariata condotta, (Tab. 26), mette infatti in evidenza come l'età del ricevente non abbia un peso così determinante, non aumentando in modo statisticamente significativo il rischio di DGF, in accordo con quanto emerge dall'analisi multivariata eseguita da Humar e colleghi [2]. Tuttavia abbiamo evidenziato come questa risulti essere significativamente più alta nel gruppo DGF (la cui incidenza è maggiore nei riceventi con età > 40 anni, rimanendo pressoché costante nelle decadi successive) rispetto al gruppo NO DGF (51 ± 11,2 vs 48,6 ± 12,8; p=0,01), e come 51 anni sia il cut off di età oltre il quale il rischio di sviluppare DGF è considerevolmente aumentato (Graf. 1).La nostra analisi ha invece evidenziato come altri parametri del ricevente quali il tipo di trattamento dialitico e la durata della dialisi prima del trapianto influiscano sull'insorgenza di ritardata ripresa funzionale. Sul primo punto le opinioni della comunità scientifica sono piuttosto contrastanti: alcuni autori, tra cui Cacciarelli e colleghi, hanno dimostrato che non esistono differenze tra coloro che sono stati sottoposti ad emodialisi e quelli trattati con dialisi peritoneale per quanto riguarda l'outcome del graft e in particolare lo sviluppo di DGF [52,53], mentre per altri l'emodialisi configura tra i fattori di rischio di ritardata ripresa funzionale [12,54]. Proprio in questo senso si orienta il nostro studio, da cui si evince che l'emodialisi raddoppia la probabilità di DGF rispetto alla dialisi peritoneale e l'importanza di questo fattore spicca nell'analisi multivariata che abbiamo eseguito, dove addirittura l'emodialisi occupa il primo posto (Tab. 26).Una possibile spiegazione di questa differenza deriverebbe dall'ipotesi per cui i pazienti in dialisi peritoneale avrebbero una diuresi residua maggiore e la produzione di urina da parte dei reni nativi potrebbe mascherare la ritardata ripresa funzionale del rene trapiantato. La carenza di dati relativi alla diuresi residua non ci ha consentito di confrontare da questo punto di vista le due popolazioni rispettivamente in emodialisi e in dialisi peritoneale; tuttavia in un articolo di Bleyer, in cui è riportato un rischio relativo di DGF 1,5 volte superiore per l'emodialisi rispetto alla peritoneale, si legge come, analizzando solo i pazienti in dialisi da almeno 2 anni, in cui la funzionalità dei reni nativi è minima sia per i pazienti in emodialisi che in dialisi peritoneale, il rischio relativo nelle due popolazioni rimanga pressoché invariato rispetto a quanto sopra riportato, facendo ipotizzare che la differenza di funzionalità residua non giustifichi la discrepanza osservata tra le due popolazioni. Quest'ultima viene invece spiegata nel medesimo lavoro sulla base delle differenze di biocompatibilità delle membrane utilizzate nelle due modalità dialitiche [12]. Alcuni studi hanno in effetti dimostrato come in pazienti andati incontro ad insufficienza renale acuta nell'immediato post trapianto che siano stati dializzati utilizzando membrane dialitiche costituite da materiali bioincompatibili, come la cellulosa, la ripresa funzionale sia stata più lenta rispetto ai pazienti in cui ci si è serviti di membrane biocompatibili (costituite ad esempio di polisulfone); verosimilmente questo è da imputare alla capacità delle membrane artificiali, soprattutto quelle bioincompatibili, di attivare una cascata di eventi molecolari, con induzione di elementi pro infiammatori come le citochine, in grado di innescare il danno tissutale. Questo modello patogenetico potrebbe spiegare anche le differenze tra emodialisi e dialisi peritoneale nell'infuenzare la DGF [8,12].Per quanto riguarda la durata della dialisi pretrapianto il presente studio ha dimostrato differenze statisticamente significative tra il gruppo di pazienti andati incontro a un'immediata ripresa funzionale del graft e il gruppo di quelli che hanno necessitato di almeno una seduta dialitica nella prima settimana post intervento, in cui si è riscontrata una durata del periodo di trattamento dialitico superiore (79,4 ± 50,7 mesi con una mediana di 70 mesi vs 64,1 ± 66,04 mesi con una mediana di 47 mesi; p=0). I risultati dell'analisi multivariata che abbiamo effettuato (Tab. 26) sottolineano l'importanza della durata della dialisi pretrapianto come fattore di rischio indipendente per la ritardata ripresa funzionale.La dialisi rappresenta senza dubbio una terapia salva-vita, ma non è certamente un trattamento perfetto: più è lungo il periodo di tempo in cui un paziente rimane in dialisi maggiore è la sua esposizione agli effetti cronici dell'insufficienza renale terminale e della dialisi stessa. È dimostrato che nei pazienti in dialisi si hanno delle alterazioni nella concentrazione di alcune sostanze (omocisteina, prodotti finali della glicosilazione proteica, lipoproteine) che predispongono allo sviluppo di danni a livello cardiovascolare (nella fattispecie sviluppo di arteriosclerosi), favorendo per altro il danno ischemico sul rene trapiantato. A ciò va aggiunto che solitamente i pazienti che permangono più a lungo in lista d'attesa arrivano al trapianto in condizioni di "svantaggio", a causa dello stato infiammatorio cronico, della malnutrizione soprattutto proteica, della funzione immunologica alterata (con deficit a carico specialmente dell'immunità cellulare), delle modificazioni endocrino-metaboliche che caratterizzano l'uremia cronica. Tutto ciò fa sì che una maggior durata della dialisi pretrapianto influenzi negativamente l'outcome del graft non solo a breve, ma anche a lungo termine. Nella nostra casistica la durata media della dialisi è stata di 68,2 ± 61,2 mesi, con una mediana pari a 53 mesi Nella nostra casistica, dove disponevamo sia dei dati relativi ai PRA storici che attuali, si è osservato un valore di PRA storico più alto nel gruppo DGF rispetto al gruppo NO DGF (13,3 ± 24,7 vs 11,3 ± 23,1; p=0,01). Non sono state invece rilevate differenze statisticamente significative nell'ambito del PRA attuale (quello cioè registrato al momento del trapianto). Il risultato ottenuto può essere inficiato dalla distribuzione del PRA nella popolazione in studio: l'89% dei riceventi ha un PRA attuale = 0% come si osserva nella Figura 8. Risultano poi degni di nota i risultati ottenuti dalla comparazione tra i 4 sottogruppi identificati sulla base dei valori di PRA (= 0%; >0% ≤30%; >30 ≤70%; >70%). Per quanto riguarda il PRA attuale l'incidenza più alta di DGF (38,9%) si è registrata nel gruppo con PRA > 70%: l'analisi non è risultata statisticamente significativa, ma anche in questo caso la spiegazione più plausibile di ciò risiede nella numerosità del campione (la maggior parte della popolazione di riceventi ha un PRA attuale = 0%). È invece statisticamente significativo il risultato ottenuto dall'analisi sul PRA storico: il tasso più alto di DGF (32,4%) si è osservato nel gruppo con PRA > 70%, a ulteriore conferma di come un tasso di PRA elevato rappresenti effettivamente un fattore di rischio per DGF. Rimane un po' controversa l'interpretazione del dato relativo all'incidenza di DGF nel gruppo con PRA storici > 0% ≤ 30%, che risulta sovrapponibile a quello della popolazione con PRA > 70% (32%): in effetti potrebbero esservi dei fattori confondenti, meritevoli di ulteriori approfondimenti, primo fra tutti la presenza di eventuali comorbidità nel ricevente.Ulteriori caratteristiche legate al ricevente che ci pare possano influire sulla ripresa funzionale, ma che tuttavia non sono state analizzate in questo studio, essenzialmente per la difficoltà nel reperire i dati necessari, sono lo stato emodinamico del paziente, in particolare i valori di pressione arteriosa soprattutto nel perioperatorio e un'eventuale storia di insufficienza cardiaca a bassa portata o ancora un'anamnesi positiva per pregresse trasfusioni o gravidanze (che possono aver favorito la formazione di "anticorpi anti-donatore").