Indipendentemente dalla causa, i segni clinici di insufficienza epatica sono costanti.L'ittero, legato all'iperbilirubinemia, è una manifestazione clinica caratteristica. L'ipoalbuminemia, che predispone alla formazione di edemi periferici, e l'iperammoniemia, implicata nella patogenesi dell'encefalopatia epatica, sono un segno dell'alterazione dei processi metabolici epatici e sono utili indici di valutazione della gravità della patologia.Il fetor hepaticus, un caratteristico odore dolciastro "di muffa", che si reperta occasionalmente, è dovuto alla formazione di mercaptani a partire dalla metionina.L'eritema palmare, dovuto a vasodilatazione locale, e le teleangectasie cutanee (angiomi a ragno) sono correlati all'alterato metabolismo estrogenico. Nel maschio, inoltre, l'iperestrogenismo può portare a ipogonadismo, con atrofia testicolare, e ginecomastia.La ridotta sintesi di fattori della coagulazione, in particolare di protrombina, causa una coagulopatia, che può manifestarsi con sanguinamenti gastro-intestinali o petecchie cutanee. Il riassorbimento intestinale di perdite ematiche può peggiorare ulteriormente la funzionalità epatica.Alterazioni del flusso polmonare, che configurano la sindrome epatopolmonare, possono alterarre l'ossigenazione del paziente, compromettendone ulteriormente le condizioni. I meccanismi attraverso cui si estrinseca il danno polmonare sono tuttora in gran parte ignoti.L'insufficienza epatica può inoltre andare incontro a due temibili complicanze: l'encefalopatia epatica e la sindrome epatorenale.L'encefalopatia epatica è dovuta ad una trasmissone anomala nel sistema nervoso centrale e neuromuscolare, probabilmente in relazione ad un elevato livello ematico di ammoniaca, che, oltre a compromettere direttamente le funzioni nervose, causa edema cerebrale diffuso. Si manifesta con alterazioni della coscienza, fino al coma, ed un'alterata attività neuromuscolare.Si distinguono tre tipi di encefalopatia epatica: A, B e C, associate rispettivamente all'insufficienza epatica acuta, al by-pass portosistemico e alla cirrosi epatica.Altra complicanza neurologica sono le neuropatie, che possono colpire sia il sistema nervoso periferico che il sistema nervoso autonomo.La sindrome epatorenale è caratterizzata dalla comparsa di insufficienza renale in pazienti con epatopatia severa, in cui non sono riscontrabili cause morfologiche o funzionali intrinseche che spieghino l'insufficienza renale. Nella patogenesi sembra implicata un'alterazione della perfusione ematica, e la sindrome tende a regredire completamente se l'insufficienza epatica viene trattata con trapianto.Tra i quadri di insufficienza epatica si distingue quello della cirrosi, nel quale, alle alterazioni cliniche sopra citate, si aggiungono alcuni aspetti peculiari.In un quadro conclamato di cirrosi l'architettura del parenchima appare diffusamente sovvertita, a causa della fibrosi e della rigenerazione nodulare degli epatociti superstiti; le strutture vascolari sono riorganizzate secondariamente al danno parenchimale.Tutte le forme di cirrosi possono essere inizialmente silenti o manifastarsi con sintomi aspecifici come anoressia, perdita di peso, debolezza. Nelle fasi avanzate si può sviluppare un'insufficienza epatica franca, spesso precipitata da un'infezione sistemica, un'emorragia gastrointestinale, un'alterazione elettrolitica.Una complicanza della cirrosi è l'ipertensione portale, dovuta ad un'aumentata resistenza a livello dei sinusoidi, alla compressione delle vene centrolobulari da parte del tessuto epatico alterato e alle anastomosi tra sistema arterioso e sistema portale che si creano all'interno delle aree strutturalmente alterate.Le conseguenze dell'ipertensione portale sono l'ascite, la formazione di shunts venosi portosistemici, la splenomegalia congestizia.L'ascite è dovuta alla raccota di liquido in quantità eccessiva nella cavità peritoneale, dovuta a diversi meccanismi: l'ipertensione sinusoidale, associata all'ipoalbuminemia; lo sgocciolamento di linfa epatica dalla capsula del fegato alla cavità peritoneale; la perdita di liquidi a livello intestinale per l'aumentata pressione di perfusione intestinale; la ritenzione di acqua e sodio legata all'iperaldosteronismo secondario. Una delle complicanze a cui può andare incontro un paziente con ascite è la peritonite batterica spontanea, corelata alla bassa concentrazione di proteine e alla compromissione dell'attività opsonizzante del liquido ascitico.Gli shunts portosistemici sono dovuti all'apertura di "by pass" nei siti in cui circlazione sistemica e circolazione portale hanno in comune un letto capillare. Si formano così varici esofago-gastriche, emorroidi, circoli collaterali periombelicali e della parete addominale (caput medusae). Il sanguinamento che può derivare dalla rottura di varici esofago-gastriche è una complicanza molto grave, che porta a morte in circa la metà dei casi di ematemesi massiva.La congestione spenica porta a splenomegalia congestizia, che può essere accompagnata da ipersplenismo, cui conseguono spesso anomalie ematologiche, che aggravano unteriormente la coagulopatia.L'encefalopatia epatica associata a cirrosi o di tipo C si verifica in almeno un quinto dei pazienti ospedalizzati e si presenta con il quadro neurologico precedentemente descritto. Essa costituisce un importante fattore predittivo di mortalità. ( 28,68,69,78,80,81,85 )Test di funzionalità epatica: La glicemia e il bilancio idroelettrolitico devono essere monitorati con attenzione. Sono necessari supplementi vitaminici e, nei casi di insufficienza epatica fulminante, è importante prevenire ulcere da stress.• Bilirubinemia direttaIn pazienti con coagulopatia, la vitamina K può essere somministrata qualora sia presente una carenza. Nei casi in cui si verificano perdite ematiche si possono somministrare plasma fresco congelato, piastrine o sangue. Il sanguinamento di varici gastroesofagee va trattato aggressivamente e tempestivamente per via endoscopica o, talvolta, per via chirurgica.Per quanto riguarda l'encefalopatia epatica sono fondamentali provvedimenti di profilassi primaria, quali la prevenzione e l'immediato trattamento di eventi scatenanti (sanguinamenti, peritonite batterica spontanea, terapia diuretica drastica, paracentesi con inadeguata espansione della volemia, stipsi) e il mantenimeto di un adeguato stato nutrizionale.Quando sono presenti segni di ipertensione endocranica o encefalopatia di grado III o IV si dovrebbe eseguire il monitoraggio della presione intracranica.E' controverso se esista un razionale nell'utilizzo della dieta ipoproteica, che viene comunque largamente impiegata. Si inizia generalmente con una dieta normocalorica contenente 30-40 g/die di proteine e si aumenta progressivamente l'apporto proteico quando si riscontra un miglioramento dell'encefalopatia. Diete speciali contenenti proteine di origine vegetale o amminoacidi ramificati a catena corta sembrano essere utili in pazienti con encefalopatia epatica refrattaria agli usuali presidi terapeutici.La terapia medica prevede l'utilizzo di disaccaridi non assorbibili (lattulosio, lattitolo e lattosio nei pazienti con deficit di lattasi), neomicina e metronidazolo. Il lattulosio si può somministrare per via orale o tramite clisteri di lattulosio, ma non deve essere somministrato per via orale a pazienti con ileo paralitico od ostruzione intestinale. La neomicina può essere somministrata per via orale o tramite clistere e viene presa in considerazione come farmaco di seconda scelta dopo il lattulosio.Il metronidazolo si utilizza quando la neomicina è inefficace o poco tollerata, solo per trattamenti a breve termine, data la sua tossicità.Quando il paziente presenta ascite è necessario attuare una restrizione di sale, che va mantenuta finchè non si osserva un miglioramento della funzione renale nell'eliminazione di sodio. La restrizione idrica, nella maggiorparte dei casi, non è necessaria. Contemporaneamente alla restrizione di sale, si inizia una terapia diuretica, con l'obiettivo di ottenere una perdita di peso non superiore a 1Kg nei pazienti edematosi e di circa 0,5 Kg nei pazienti senza edema. Lo spironolattone, somministrato per via orale in monodose giornaliera, è il diuretico di prima scelta. In alternativa possono essere utilizzati l'amiloride o il triamterene.I diuretici dell'ansa, come la furosemine e la bumetanide, possono essere impiegati in associazione con lo spironolattone quando questo non è sufficiente. I pazienti sottoposti a terapia diuretica devono essere attentamente monitorati, per la possibile insorgenza di disidratazione, alterazioni idroelettrolitiche, encefalopatia, crampi muscolari, insufficienza renale.Quando un'ascite tesa causa profondo malessere o difficoltà respiratorie è possibile effettuare la paracentesi. Complicanze infrequenti ma possibili sono l'emorragia, la perforazione intestinale, e, più raramente, il collasso cardiocircolatorio, l'encefalopatia, l'insufficienza renale. La concomitante infusione di colloidi limita queste complicanze.In pazienti con ascite refrattaria si è mostrata efficace la TIPS (Transjugular Intraepathic Portosystemic Shunt), tecnica che, mettendo in comunicazione la vena porta e il circolo sistemico, riduce l'ipertensione portale. Le sue complicanze includono occlusione dello shunt, emorragie, infezioni, compromissione cardiopolmonare, encefalopatia epatica.In caso di peritonite batterica spontanea i microrganismi più frequentemente coinvolti sono Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Steptococcus pneumoniae. In casi sospetti, se non vi è batteriemia, è appropriata una terapia antibiotica empirica con cefalosporine di terza generazione, come ceftriaxone o cefotaxime, prestando attenzione alla funzionalità renale nel calcolo del dosaggo. Se invece è disponibile un campione di liquido ascitico o, in caso di batteriemia, di sangue, è possibile effettuare un esame colturale ed adottare un trattamento antibiotico sulla base dell'antibiogramma. La norfloxacina è in grado di ridure il ripetersi degli episodi di peritonite batterica spontanea, ma non migliora la sopravvivenza( 29,32,63,77 ).