La tabella 10 mostra le principali differenze tra edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, evidenziabili attraverso la radiografia del torace:Tabella 10Copetti e Soldati osservarono che nell'ARDS, vi sono alcune parti del polmone severamente compromesse, altre solo moderatamente, altre ancora sono risparmiate del tutto.Nell'edema polmonare cardiogeno, invece, il coinvolgimento è uniforme e diffuso [38].In realtà, nell'ARDS, tutto il parenchima polmonare è coinvolto nel processo morboso, tuttavia l'aumento del peso polmonare, dovuto all'edema accumulato, determina una maggiore pressione sulle aree polmonari sottostanti.Pertanto le maggiori densità nelle regioni declivi dei polmoni non sono dovute ad un aumento della quantità di edema, ma ad una perdita dei gas alveolari, come risultato delle forze gravitazionali.Questo modello è stato definito "polmone a spugna". È utilizzato per il monitoraggio emodinamico dei pazienti critici, in particolare per la valutazione del cardiac output e della pressione di incuneamento capillare polmonare, correlabile alla pressione presente nell'atrio sinistro.La tecnica si basa sull'utilizzo di un particolare catetere a più lumi, che viene posizionato in una grossa vena centrale (succlavia, giugulare interna) e viene fatto procedere attraverso l'atrio destro, il ventricolo destro, fino all'arteria polmonare.Il lume distale, che si apre alla punta del catetere, è connesso ad un trasduttore di pressione, che consente la misurazione della pressione a livello dell'arteria polmonare.Il lume prossimale si apre a circa 30 cm dalla punta e si localizza a livello dell'atrio destro, permettendo il monitoraggio della pressione atriale destra, corrispondente alla pressione venosa centrale; rende inoltre possibile la determinazione della portata cardiaca attraverso il metodo della termodiluizione, basata sulle variazioni, in seguito all'iniezione rapida di 10 ml di soluzione fisiologica nella via atriale destra, di temperatura del sangue registrate a livello dell'estremità distale del catetere, variazioni proporzionali alla portata cardiaca.Il catetere di Swan-Ganz è inoltre in grado di misurare la saturazione d'ossigeno del sangue venoso misto in arteria polmonare, che risulta essere un indice globale di ossigenazione tissutale.Le complicanze correlate al suo posizionamento sono principalmente legate all'invasività della procedura: Perforazione dell'arteria polmonare  Infarto polmonare  Aritmie cardiache  Sepsi e infezioni  Pneumotorace  Trombosi  Danni valvolari  Arresto cardio-circolatorioIl paziente può, inoltre, sviluppare un TIA (transient ischemic attack), in seguito ad inserimento erroneo del catetere a livello dell'arteria carotide comune destra.La seguente tabella indica le attuali indicazioni all'uso del catetere di Swan-Ganz:Tabella 11Tra le indicazioni all'utilizzo di questa metodica, si ha lo shock cardiogeno dopo infarto miocardico acuto, caso in cui il monitoraggio emodinamico è importante per la terapia di supporto dopo il trattamento di riperfusione, oppure lo studio dei casi di ipertensione polmonare pre-capillare e post-capillare [40].Infine, risulta utile in presenza di un quadro clinico complesso, ad esempio per la valutazione dello scompenso cardiaco in un paziente con sepsi, o insufficienza renale acuta, o sindrome coronarica acuta [41].La cateterizzazione dell'arteria polmonare è stata utilizzata nelle Unità di Terapia Intensiva per determinare le cause di ipotensione e shock, consentendo di distinguere l'edema polmonare cardiogeno da quello non cardiogeno, oppure per ottimizzare l'Oxigen Delivery aumentando la gittata cardiaca e mantenendo una volemia ottimale.Inoltre, risulta utile per la regolazione della terapia con farmaci diuretici, amine vasoattive ed agenti inotropi.Tuttavia, è stato osservato che l'utilizzo del PAC ai fini di una migliore valutazione clinica del paziente non determina una variazione significativa della mortalità e del periodo di ospedalizzazione.Pertanto, il catetere di Swan-Ganz non dovrebbe essere posizionato in modo routinario, poiché è raramente necessario per quanto riguarda la diagnosi, la prognosi e la risposta alla terapia del paziente critico [42].Questi risultati sono stati confermati da ulteriori studi.In virtù dei suoi potenziali benefici, e della relativa semplicità di esecuzione, il PAC era diventato un metodo di monitoraggio di routine in caso di interventi chirurgici cardiaci e non cardiaci, per il trattamento dell'ARDS, sepsi, ed insufficienza cardiaca cronica severa.In presenza di ARDS, un trial clinico randomizzato ha osservato che il PAC non determina alcun beneficio rispetto all'uso di un catetere venoso centrale. In entrambi i gruppi studiati, i pazienti che sviluppavano shock e che necessitavano di farmaci vasocostrittori erano simili [43].Non si è evidenziata, inoltre, una differenza in termini di mortalità e di giorni di degenza in UTI, a fronte di un maggior numero di complicanze dovute al PAC.Connors et al. osservarono che i pazienti monitorizzati attraverso questa tecnica invasiva presentavano una mortalità aumentata [OR 1.24], tempo di degenza prolungato e maggiori costi [44].In realtà, recentemente, lo studio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) ha osservato che il 4% di questi pazienti sviluppa delle complicanze, come infezioni ed arresto cardiaco, ma non è stata dimostrata una correlazione tra l'uso del PAC ed un'aumentata mortalità [45].Diversi trials randomizzati, hanno studiato l'effettiva utilità del PAC nella gestione clinica del paziente critico, e nessuno di questi ha mostrato un reale beneficio [45,46,47].Di conseguenza, negli ultimi anni, l'utilizzo di questa metodica è stato decisamente ridimensionato, a favore di nuove tecniche di monitoraggio emodinamico tra cui il sistema PiCCO.