La IMRT consente di concentrare la dose sul volume tumorale, risparmiando i tessuti normali. Tuttavia, uno svantaggio di tale tecnica è rappresentato dal potenziale aumento di secondi tumori radio-indotti [49]. Le ragioni di questo sono da un lato, il maggior numero di Unità Monitor che comportano una aumentata dose total-body a causa di una aumentata radiazione di leakage; dall'altro, il maggior volume di tessuti sani esposti a più basse dosi, a causa del maggior numero di campi di trattamento utilizzati nella IMRT. Tale tecnica può quindi raddoppiare l'incidenza di tumori solidi in pazienti lungo sopravviventi. In letteratura sono presenti stime del rischio (%/Sv) di tumori radioindotti in pazienti sottoposti a radioterapia per carcinoma prostatico. Hall e Wuu stimano che la percentuale di secondi tumori dopo IMRT potrebbe essere circa il doppio rispetto al trattamento 3D-CRT [48]. Kry et al. confrontano un numero differente di acceleratori lineari con differenti energie e presentano risultati analoghi [62]. Nei pazienti anziani l'incidenza di tumori radioindotti è di circa l'1.5% a 10 anni dal termine del trattamento. Questa incidenza pare raddoppiata con l'utilizzo di tecniche IMRT. In tali pazienti anziani, come molti dei pazienti affetti da carcinoma prostatico, il raddoppio dell'incidenza di tumori radioindotti dall'1.5 al 3% può essere considerata accettabile se bilanciata da un sostanziale aumento del controllo locale del tumore e da una riduzione della tossicità acuta, considerata l'aspettativa media di vita dei pazienti radiotrattati.Nell'ottica di ridurre la componente di leakage, responsabile della dose total body, sono state proposte strategie per aumentare la schermatura della testata, ridurre il leakage delle lamelle del MLC, rimuovere il flattening filter, come nella tomoterapia che pare essere quindi una tecnica vantaggiosa anche a fini radioprotezionistici.L'utilizzo inoltre di tecniche IMRT di tipo SIB-SMART piuttosto che con boost sequenziale consentono di aumentare la conformazionalità del trattamento con una conseguente riduzione della dose ai tessuti non target [34] In letteratura è aperto il dibattito riguardo la scelta dell'energia da utilizzare in trattamenti IMRT sulla prostata, considerando da un lato, che le basse energie (< 10 MV) consentono una minore dose di fotoni out of field (minor rischio di tumori radioindotti) ed una minore dose di neutroni, dall'altro che le alte energie sono caratterizzate da una minor penombra, una dose inferiore alle porte di ingresso ed in cute, a scapito di una maggiore dose neutronica.Quale α α α α/β β β β per il tumore prostatico?In letteratura sono presenti studi che, pur impiegando una tecnica IMRT-SIB, utilizzano frazionamenti non alterati sulla loggia, riducendo la dose/frazione erogata sul volume pelvico a valori inferiori a quelli convenzionali; ne consegue che la valutazione comparativa della tossicità in tali studi non sia del tutto corretta nè confrontabile con quella ottenuta in lavori che adottano regimi di ipofrazionamento [6].Viceversa, altri report basati sull'assunzione di un valore del rapporto α/β compreso tra 1 e 3 Gy utilizzano ipofrazionamenti "spinti" (> 2.7 Gy/frazione sulla prostata) con riduzione però dei margini tra CTV e PTV e tossicità acute accettabili [87].Al di là della fattibilità tecnica della SMART-IMRT nella irradiazione pelvica e degli evidenti vantaggi dosimetrici, emerge dagli studi presenti in materia una carenza dal punto di vista del razionale, dei fondamenti radiobiologici, del follow-up. In questo modo, i risultati di lavori condotti con differenti schemi di frazionamento ed assunzioni biologiche, si dimostrano poco confrontabili e difficilmente valutabili per quanto riguarda l'impatto clinico.Dalla nostra esperienza, che si inserisce in un contesto generale di una medicina sempre più dipendente alla tecnologia, abbiamo cercato di ottenere un vantaggio per il Paziente, che è confermato a breve termine, ma necessita di un riscontro della effettiva incidenza sulla qualità di vita e la guarigione.