Immunoglobuline mono-e poli-clonali dirette contro antigeni di superficie dei linfociti sono ampiamente utilizzate nella prevenzione ("terapia di induzione") e nel trattamento del rigetto acuto (96) .Gli Anticorpi policlonali sono preparati, iniettando ripetutamente in animali come conigli, pecore o cavalli, cellule timiche o linfociti umani, nei confronti dei quali si genera una risposta immune da parte del sistema immunitario dell'animale (97) .I sieri ricavati dagli animali vengono, successivamente, purificati per estrarre la componente anticorpale.Utilizzati a partire dagli anni Sessanta, prima come sieri linfocitari e poi in versioni sempre più purificate come globuline anti-linfocitarie, trovano indicazione nelle fasi di induzione, quando si voglia potenziare il livello di immunodepressione, soprattutto nei pazienti a più alto rischio di rigetto.La globulina anti-timocitica è quella attualmente più utilizzata. Creata agli inizi degli anni Novanta, contiene anticorpi in grado di legare la maggior parte degli antigeni di superficie caratteristiche delle popolazioni linfocita rie ed agisce secondo una modalità di tossicità diretta (96) .Nei primi anni Novanta il siero veniva utilizzato nella terapia di induzione e per sostituire gli inibitoro delle calcineurine, nefrotossici durante la prima fase postintervento.Ancora oggi fa parte di numerosi schemi di induzione, prevalentemente quelli in assenza degli inibitori delle calcineurine.Un ostacolo che può limitarne l'uso è lo sviluppo di anticorpi anti-Ig di coniglio, a causa del quale, attualmente, il farmaco è più utilizzato come rescue therapy nei confronti dei rigetti resistenti alle comuni terapie anti-rigetto. Altri effetti avversi comprendono importanti piastrinopenia e leucopenia, indotte dalla cross-reazione tra gli antigeni delle diverse serie ematologiche.Gli Anticorpi monoclonali sono disponibili sottoforma di OKT3 oppure ortocloni,oggi meno utlizzazti nell'induzione e nel trattamento, oppure come anti-CD25.Il muromonab (anti-CD3) è stato il primo anticorpo monoclonale utilizzato nella terapia immunodepressiva post-trapianto ed il suo utilizzo è cominciato a partire Dl 1988.Il CD3 è il complesso molecolare di cui fa parte ilo TCR (recettore delle cellule T) con altre proteine di membrana( γ, δ, ε, ζ) ed ha la funzione di tradurre il segnale recettoriale.Il legame dee'anticorpo monoclonale con il CD3 induce una rapida intrnalizzazione del recettore, impedendo il legame con antigeni presentati su molecole MHC e, quindi, il loro riconoscimento (96,97) .La sindrome da rilascio di citochine è il principale effetto collaterale indotto da questo farmaco; è una reazione immune che si sviluppa dopo la somministrazione e che si manifesta conn febbre, brividi, malessere generale, nausea, vomito, artralgie e tremore.Alla base di questa reazione è il legame tra anticorpo-CD3 e anticorpo-recettore Fc, con conseguente massivo rilascio di citochine pro infiammatorie (IL-2, IL-6, TNF-α, INF-γ) da parte di linfociti T e monociti-Nel 1999, grazie a tecniche di biologia molecolare, sono stati eleborati anticorpi anti-CD3 umanizzati (HuM291), i quali non determinano lo sviluppo della reazione immune descritta precedentemente.Le indicazioni all'utilizzo di questa classe di anticorpi risulta essere le medesime di quelle degli anticorpi policlonali.Gli anticorpi monoclonali anti-CD25 sono stati introdotti nella pratica clinica alla fine degli anni Novanta (1999 basiliximab e 2000 daclizumab) e sono diventati un cardine della terapia d'induzione, grazie alla loro efficacia ed alla scarsità di effetti collaterali riportate da un'esperienza ormai molto ampia.Il CD25 è la subunità α del recettore dell'IL-2 che si trova espressa esclusivamente sui linfociti T attivati e, quindi, il legame di un anticorpo monoclonale con questa sub unità inibisce selettivamente l'espansione clonale delle cellule t indotta dall'IL-2.Il basiliximab è un anticorpo chimerico umano-murino e il daclizumab è un anticorpo umanizzato (97) .Dal momento che l'espressione del recettore per l'IL-2 non è costitutiva, ma indotta dall'attivazione dei linfociti, tali anticorpi non causano una deplezione indiscriminata delle popolazioni linfocitarie, come invece avviene per gli altri anticorpi, bensì agiscono selettivamente su popolazioni attivate.Il basiliximab è somministrato in 2 dosi, la prima durante l'intervento di trapianto renale, la seconda al quarto giorno post-trapianto. Il daclizumab è frazionato in 5 dosi, anche se ci sono ormai esperienze anche con un'unica dose. Dapprima fu impiegato nella terapia contro il rigetto acuto, successivamente anche nella sua prevenzione (98) . Infatti, dallo studio condotto da Calne et al. nel 1998, si evince che l'alemtuzumab è efficace nella profilassi del rigetto inpazienti sottoposti a trapianto di rene e nello stesso tempo permette di mantenere una bassa dose di ciclosporina associata allo steroide od anche in assenza di steroide.Questo dato è stato confermato da numerosi studi, condotti in altri centri trapianto logici; uno di questi è lo studio condotto da Vathsala, Chiang et al., nel quale sono state valutate la sicurezza e l'efficacia dell'anticorpo associato a basse dosi di ciclosporina, in confronto alla terapia standard della prevenzione del rigetto acuto, costituita da ciclosporina, azatioprina e steroide (99) . Dallo studio emerge che, a parità di rigetti acuti, sopravvivenza del rene trapiantato, sopravvivenza del paziente e funzionalità renale a sei mesi, l'alemtuzumab associato a basse dosi di ciclosporina risulta associato ad una minore incidenza di eventi avversi quali infezioni e neoplasie, rispetto alla terapia standard.Knechtle et al. hanno poi riportato un'incidenza significativamente minore di rigetti acuti nei pazienti cui erano state somministrate 2 dosi di alemtuzumab, rispetto ai pazienti trattati con timo globuline o anticorpi monoclonali anti-CD25 (100) .Esistono, però, ancora pochi studi che mostrino gli effetti a lungo termine di questo farmaco (il follow-up massimo attualmente valutato è di 5 anni) ed i principali effetti collaterali riportati fin'ora comprendono manifestazioni legate al momento dell'infusione del farmaco, come ipotensione, rigidità, febbre, respiro corto, broncospasmo, brividi, e/o eruzioni cutanee. Mentre gli eventi avversi descritti al termine dell'infusione comprendono la possibile comparsa di sincope, infiltrati polmonari, ARDS, arresto respiratorio, aritmie cardiache, IMA, fino all'arresto cardiaco. Attualmente è stata riportata anche l'insorgenza di rigetto acuto, con un quadro istologico non sovrapponibile a quello classico e talora difficile da trattare con successo.E' anche possibile che l'inibizione nella funzione di soppressione da parte delle cellule T da parte dell'alemtuzumab precipiti o determini l'insorgenza di malattie autoimmuni, tra le quali la sindrome emolitico-uremica(SEU).