In una normale situazione fisiopatologica e anatomica, la gran parte dei processi digestivi e assorbitivi, dopo l'ingestione del pasto, hanno luogo nel duodeno e nel digiuno prossimale.Con il posizionamento dell'EndoBarrier™ Liner, pur mantenendo il transito del chimo attraverso il duodeno e il digiuno prossimale, se ne impedisce l'interazione con la bile e con i succhi pancreatici e quindi la digestione. Di conseguenza, l'assorbimento dei nutrienti inizia nella porzione più distale del piccolo intestino. È noto che l'assorbimento di nutrienti nel piccolo intestino a seguito del rilascio di peptidi intestinali 210 determina una diminuzione del senso di fame con ridotto introito di cibo. Numerosi studi hanno dimostrato che la porzione distale del piccolo intestino rispetto a quella prossimale è più determinante nell'inibire l'introito alimentare 211 , il senso di fame 212 , e il transito gastrointestinale 198,213,214 . Queste modificazioni fisiopatologiche sono ascrivibili ad un'attivazione del "freno ileale" (ileal brake) 199,215 , e ad un aumentato rilascio peptidico nel tratto distale dell'intestino, di GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) e PYY (Peptide YY). 216 Si è dimostrato che somministrando per via endovenosa sia GLP-1 che PYY si riduce l'intake alimentare e si inibisce lo svuotamento gastrico e il transito del piccolo intestino. 196,217,218,219 Questi peptidi sono secreti dalla mucosa della porzione distale del piccolo intestino, specialmente in risposta all'ingestione di grassi e carboidrati. Entrambi i peptidi sono reputati mediare l'azione del "freno ileale". 220,221,222 Nelle procedure di chirurgia bariatrica, che determinano una riduzione nell'intake alimentare, si è constatato un aumento (postprandiale) delle concentrazioni di GLP-1 e PYY. 223,224,225 Altri ormoni intestinali, che hanno un'influenza sul senso di sazietà, sono la colecistochinina, la ghrelina e la leptina. La colecistochinina (CCK) è rilasciata in circolo in risposta all'ingestione di cibo, specialmente di grassi e proteine. Il ruolo della CCK come ormone della sazietà è ormai certo. La ghrelina è l'ormone oressizzante più potente, finora conosciuto. È rilasciato dallo stomaco e circola nella corrente ematica, andando a trasmettere il segnale della fame al SNC, stimolando l'appetito. 226 La leptina gioca un ruolo centrale nella regolazione dell'introito e della spesa energetica, inclusa la regolazione dell'appetito e del metabolismo. Esiste un'interazione sinergica della CCK con la leptina. 227 Gli ormoni aventi un impatto sul metabolismo glicidico nell'obesità sono l'adiponectina e l'IGF-1 (insulin growth factor-1). Nell'obesità, l'iperinsulinemia determina un'aumentata produzione di IGF-1 228 , mentre l'accumulo del grasso corporeo 229,230 è associato ad un stato infiammatorio che contribuisce alla resistenza insulinica perifierica.L'obesità è anche associata a cambiamenti della flora intestinale, che potrebbero influenzare l'espressione delle tight junctions a livello intestinale. 231 Rodriguez-Grunert L. et al. 194  Alterazioni della composizione del chimo nella porzione distale del piccolo intestino cambiano la permeabilità intestinale attraverso un'azione sulle tight junctions o attraverso un danno dell'epitelio intestinale. La permeabilità intestinale aumentata causa un basso grado di infiammazione cronica per l'aumentato passaggio di tossine e batteri, questo è stato inoltre proposto come meccanismo di sviluppo di NASH. 234 Una carenza di ferro è frequentemente riscontrata nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. L'assorbimento deficitario di ferro, determina un aumentato rischio di multipli disordini metabolici e in ragioni di prevenirli, nella pratica clinica, è importante quantificare il deficit di assorbimento di ferro.Un altro parametro spesso usato per studiare il malassorbimento è il contenuto in acidi grassi fecali. I trigliceridi sono idrolizzati in monogliceridi e acidi grassi, e assorbiti dal piccolo intestino.Normalmente, il contenuto di grassi nelle 24h sarà inferiore a 7 grammi, ma siccome l'EndoBarrier™ Liner esclude una larga parte del piccolo intestino questo potrebbe indurre un aumento del contenuto di acidi grassi fecali, che potrebbe contribuire alla perdita di peso determinata dall'impianto dell'EndoBarrier™ Liner.Le alterazioni morfologiche e della permeabilità della mucosa intestinale sono influenzate da tre fattori principali: dieta, secrezioni biliopancreatiche e ormoni intestinali. 235 Il bypass gastrodigiunale induce un'ipotrofia della mucosa duodenale, a causa di una minimizzazione della stimolazione da esposizione ai nutrienti. 221 L' EndoBarrier™ Liner escludendo il duodeno dall'esposizione ai nutrienti e ai secreti biliopancreatici, potrebbe anche risultare in modificazioni morfologiche della mucosa del duodeno e dell'intestino prossimale. Nei ratti, l'esclusione del duodeno dal transito alimentare, attraverso una gastrodigiunostomia, manda in ipotrofia l'intera parete con "bundles" dei villi, anche se in un modello porcino usato per valutare il livello di sicurezza del device duodenale non si sono rivelate alterazioni anatomiche nella parete intestinale duodenale e digiunale. 236 Il posizionamento e la rimozione del device, eseguito con procedura endoscopica in anestesia generale, permetterà di eseguire biopsie ripetute del duodeno per esaminarne gli effetti morfologici causati dall'esclusione dello stesso dal transito alimentare.