L'accesso al letto vasale viene effettuato, generalmente per via retrograda, mediante esposizione chirurgica dell'arteria femorale comune di sinistra o di destra; questa decisione è presa a priori in base alle indagini di imaging, per utilizzare il vaso meno compromesso. È descritto anche il posizionamento per via anterograda, attraverso l'aorta ascendente (vedi paragrafo 4.2.2 accesso chirurgico e tecnica operatoria) (15).L'arteria femorale controlaterale (o l'arteria brachiale che può essere utile durante le dissecazioni tipo B, per facilitare l'accesso al vero lume) viene cateterizzata per via percutanea, secondo Seldinger, in modo da poter introdurre un introduttore (solitamente da 4 Fr) e quindi un pigtail, con il quale si inietta il mezzo di contrasto angiografico, quando necessario.Talvolta si rende necessaria la creazione di un'anastomosi termino-laterale tra una branca protesica in Dacron, di 10 mm e l'arteria iliaca interna, previo accesso retroperitoneale al vaso, in modo da creare un "conduit". Gli introduttori a volte necessitano, infatti, di un diametro maggiore (20 o 24 Fr) che le arterie femorali non presentano. Inoltre le donne, che presentano diametri vasali minori rispetto agli uomini, sono frequentemente colpite da questa patologia a differenza di quanto avviene a livello addominale.Al termine della procedura la branca può essere convertita in un bypass ileo femorale o rimossa, previa legatura alla base.Ottenuto l'accesso arterioso e posizionato l'introduttore, viene portato in aorta ascendente un catetere successivamente sostituito da una guida rigida tipo Lunderquist. Queste guide devono sempre avanzare sotto controllo angiografico per evitare lesioni alla parete.Lungo la guida scorre l'endoprotesi che viene portata a livello del sito d'ancoraggio desiderato, dimostrato attraverso un controllo angiografico effettuato tramite l'infusione di mezzo di contrasto attraverso il pigtail.Viene quindi rilasciata la protesi ed attraverso un catetere munito di pallone ("molding balloon") si assicura la corretta espansione della parte prossimale, per una corretta esclusione dell'aneurisma ed evitare l'insorgenza di un endoleak di tipo I.Qualora si utilizzino più moduli è necessaria una sovrapposizione di almeno 5 cm fra le due componenti.A differenza dell'aorta addominale, l'aorta toracica pone numerose difficoltà tecniche alla metodica endovascolare. Il flusso ematico, a questo livello, rende molto difficoltoso il corretto posizionamento dell'endoprotesi ed errori durante questa fase possono avere conseguenze temibili, la copertura accidentale di uno dei TSA è un esempio eclatante.Per ovviare a queste difficoltà la protesi deve essere rilasciata previa induzione di uno stato ipotensivo nel paziente, mantenendo la pressione sistolica inferiore ai 100 mmHg; la nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio sono stati utilizzati con successo in quest'ambito.L'arco rappresenta il punto più complesso da riparare e la precisione dell'ancoraggio prossimale deve essere assoluta. Agire in condizioni emodinamiche favorevoli permette non soltanto una maggiore precisione nel posizionamento ma anche un dispiegamento facilitato dell'endograft, con tassi di successo tecnico maggiori. È stato quindi proposto l'utilizzo dell'adenosina. Il farmaco, in una somministrazione di 1 mg/Kg provoca una temporanea asistolia della durata di 20-30 secondi che viene sfruttata dall'operatore per rilasciare l'endoprotesi in una condizione di arresto momentaneo di circolo e di flusso (56).Si crede che qualunque metodo in grado di rendere favorevole l'emodinamica possa contribuire al successo ed attualmente sono utilizzati altri sistemi come l'aumento della frequenza cardiaca fino a valori di 180 bpm, tramite l'introduzione di un pace-maker attraverso un catetere che può portare ad un momentaneo abbassamento della pressione sistolica, ottenendo valori compresi fra i 30 e 50 mmHg. Ancora, è possibile l'utilizzo di un catetere munito di pallone introdotto nella vena cava superiore o inferiore in grado di ridurre il precarico e di conseguenza la gittata cardiaca e la pressione. Questi eventi, complessivamente, sono responsabili di un tasso complessivo di reinterventi a 5 anni del 15% (TAG trial). Le percentuali ancora una volta sono in favore del gruppo endovascolare rispetto ai controlli chirurgici (32%).