La storia naturale della malattia dimostra che in una non bassa percentuale di casi si può avere una importate estensione locale del carcinoma rettale e, quindi, si può arrivare all'exitus del paziente anche in assenza per lungo tempo di metastasi a distanza. Questa caratteristica del carcinoma rettale è dovuta al fatto che la cellula neoplastica ha un potere infiltrate locale elevato e solo più tardivamente acquisisce la capacità di metastatizzare a distanza.Tutto ciò giustifica, in casi selezionati, un comportamento chirurgico localmente molto aggressivo.Il carcinoma rettale localmente avanzato può interessare il sacro, la prostata, la vagina, la vescica, gli ureteri e/o il peritoneo. In questi casi è possibile la radicalizzazione grazie a tecniche di exenteratio anteriore, posteriore o totale, o asportazione in blocco del tumore con il sacro al di sotto di S2 e/o con la prostata in caso di invasione della medesima spesso accompagnata da invasione delle vescicole seminali.In caso invece di affioramento del tumore nella cavità peritoneale con interessamento del Douglas, della vescica con o senza gli ureteri, generalmente si procede all'exenteratio in rapporto all'organo interessato ed alla peritonectomia pelvica seguita da chemioipertermia (CHPP) con Mitomicina C (dose di 15 mg/m 2 ) poiché l'invasione del peritoneo pelvico rende tale situazione simile alle carcinosi peritoneali di altra origine.L'asportazione del sacro eseguita con sega di Gigli e paziente in duplice posizione (supino con accesso addominale nella prima fase, a serramanico per l'accesso sacrale), deve tener conto dell'innervazione dei nervi sacrali per evitare la perdita del controllo sfinteriale della vescica e problemi deambulativi. Generalmente al di sotto di S2 la morbilità postoperatoria è contenuta, e l'osso resecato non induce problemi al paziente sia di statica che di dolore durante l'appoggio gluteale. Per dominare il sanguinamento dei vasi sacrali appaiono utili puntine compressive in titanio. Generalmente non appare necessario il controllo delle arterie ipogastriche se la fase addominale è stata eseguita con accortezza.L'asportazione in blocco della prostata avviene con accesso classico per l'asportazione completa del mesoretto seguita dall'approccio extraperitoneale ed extravescicale per la prostata con sutura immediata dell'uretra al residuo del collo vescicale.