Età di esordio. Quando si considera l'asma al di fuori del contesto pediatrico, è importante indagare l'età di insorgenza della malattia. I pazienti che lamentano sintomi fin dall'età giovanile (asma early-onset) sono più frequentemente caratterizzati da tratto atopico e sensibilizzazione ad aero-allergeni (40). Alcuni pazienti, soprattutto donne, presentano invece l'asma per la prima volta in età adulta (asma late-onset); rispetto all'asma early-onset presenta complessivamente una prognosi peggiore e minor risposta ai trattamenti standard (51), ma per quanto riguarda elementi patogenetici vi è minore omogeneità: è riconosciuto che questi pazienti tendono ad essere meno allergici, ma i possibili fattori ambientali implicati nella patogenesi in questa fascia d'età sono numerosi e variano dalle infezioni respiratorie alle esposizioni occupazionali, all'obesità (40). Un grosso limite di questo approccio fenotipico è legato all'identificazione di un cut-off su cui basare la segregazione: l'età utilizzata per la diagnosi di asma late-onset non è uniforme e varia dai 12 anni in alcuni studi fino ai 65 anni in altri ( 52), con difficoltà a standardizzare l'approccio non solo in studi di ricerca ma anche nella pratica clinica.Gravità di malattia. L'asma si può presentare con gradi differenti di severità, determinata retrospettivamente in base al trattamento richiesto per il controllo (1). È stata proposta come tratto fenotipizzante in quanto permette di predire l'evoluzione della malattia e in particolare viene fatta la distinzione tra un fenotipo lieve-moderato versus un fenotipo grave (40). Circa il 3-10% dei soggetti asmatici risulta essere affetto da una forma grave di malattia (33); in questi pazienti dosi elevate di ICS, nonostante l'associazione a LABA o altri farmaci aggiuntivi, sono necessarie per prevenire la perdita del controllo o addirittura non risultano sufficienti a raggiungerlo ("asma grave refrattario" ( 53)). È importante riconoscere correttamente quando la gravità dell'asma è legata ad intrinseca intensità del processo patologico al netto dei possibili fattori confondenti, ovvero escludendo tutte quelle forme di asma che si presentano come di difficile trattamento (asma difficult-to-treat) per via di fattori modificanti quali fumo, esposizione persistente ad inquinanti, comorbilità, errori nell'assunzione della terapia (33). I pazienti con asma grave si caratterizzano per essere meno frequentemente atopici, maggiormente esacerbanti, con una storia di polmoniti pregresse, maggiori livelli di infiammazione locale e peggiore funzionalità polmonare (40).