La patologia cardiovascolare rimane una causa significativa di morbidità e mortalità nei trapiantati.Il rischio di malattie cardiovascolari è esacerbato dai farmaci immunosoppressivi, soprattutto i corticosteroidi e gli inibitori delle calcineurine in associazione, e dalle alterazioni cardiache e vascolari causate dal precedente stato uremico, o dalla malattia di base (es. diabete mellito).La prima causa di morte dopo il primo anno è legata ad eventi cardiovascolari. Introduzione 5. IL RIGETTO (2) Il rigetto dell'organo trapiantato prevede la partecipazione di cellule specifiche ed aspecifiche dal punto di vista immunologico.La catena di eventi immunitari alla base del rigetto si fonda sulle molecole di istocompatibilità HLA che sono glicoproteine presenti sulla superficie cellulare.Gli alleli HLA sono polimorfi e codominanti.Le molecole HLA si dividono in due classi:• HLA di classe I: HLA-A, -B, e -C, sono espresse costitutivamente dalla quasi totalità delle cellule dell'organismo, e permettono l'esposizione di proteine di sintesi endogena (come antigeni virali o tuumorali) ai linfociti T CD8+ citotossici.• HLA di classe II: HLA-DP, -DQ, -DR, sono espresse costitutivamente da linfociti B, monociti, macrofagi, cellule dendritiche ecc., e permettono la presentazione di antigeni extracellulari (ad esempio batterici) ai linfociti T CD4+ helper.Le varie classi HLA sono codificate da geni vicini dello stesso cromosoma (chr. 6), e quindi vengono ereditate integralmente come un unico pacchetto (APLOTIPO), a meno che no si verifichi un crossing-over.Ciascun soggetto presenta linfociti circolanti in grado di riconoscere le molecole HLA di un altro soggetto (ALLOGENICHE) interagendo con loro proprio come se fosse un HLA proprio (self) associato ad un peptide estraneo: questi linfociti sono responsabili del riconoscimento allogenico, che scatena il processo del rigetto acuto cellulare.Ci sono oltre 80 differenti HLA-A, -B, e -DR.Questo enorme polimorfismo rende difficile reperire due persone non consanguinee con identico profilo HLA.Tra le tre coppie di HLA del donatore e le tre del ricevente possono quindi essere presenti da 0 a I nuovi farmaci immunosoppressori hanno reso il rigetto acuto un evento sempre meno frequente e preoccupante.Si riconoscono tre tipi di rigetto del trapianto:1) Il rigetto IPERACUTO, che avviene entro minuti o al massimo ore dalla riperfusione del trapianto, si manifesta con rapida trombosi di tutti i distretti arteriosi ed emorragia dell'organo trapiantato, ed è mediato principalmente da anticorpi preformati (prevalentemente IgG) contro il gruppo sanguigno AB0 o l'HLA del donatore.Questi anticorpi preformati si legano all'endotelio e in seguito attivano il complemento e sono il risultato di una precedente esposizione ad alloantigeni da trasfusioni sanguigne, gravidanza o precedenti trapianti.Questo tipo di rigetto è ormai virtualmente scomparso, perché prevenuto dalle tecniche per le reazioni di linfotossicità ("cross match") e dallo screening per anticorpi preformati.Il rigetto ACCELERATO, si verifica tra il 2° e il 4° giorno dal trapianto, anch'esso con trombosi arteriosa ed emorragia, ed è mediato da anticorpi rivolti contro l'HLA del donatore o da anticorpi preformati contro altri antigeni del trapianto ed è attualmente raro, ma comunque possibile 2) Il rigetto ACUTO si verifica nel 15-30% dei pazienti ed è più comune nei primi 6 mesi dopo il trapianto, ma si possono presentare in ogni epoca.Fattori associati a maggior rischio di rigetto acuto sono: immunizzazioni pregresse (altri trapianti, trasfusioni di sangue od emoderivati, gravidanze, aborti, elevato score di Panel Reactive-Antibodies), razza nera, ritardata ripresa funzionale. 3) Il rigetto CRONICO può intercorrere mesi o anni dopo il trapianto ed è la più comune causa di perdita dell'organo.Dal punto di vista immunologico, il rigetto cronico è mediato da risposte di tipo umorale e cellulare.Il meccanismo non è ancora chiaramente definito anche se le lesioni morfologiche con cui si manifesta sono differenti in rapporto ai meccanismi patogenetici. La risposta umorale è responsabile del danno glomerulare che si manifesta con la comparsa della glomerulopatia cronica da trapianto (GPTC), mentre la risposta cellulo-mediata coinvolge i vasi arteriosi di maggior calibro ed induce le modificazioni caratterizzanti la c.d. arteriopatia cronica da trapianto (ACT).Date le basi multifattoriali del rigetto cronico, il trapianto non risulta completamente protetto dalle terapie immunosoppressive attualmente disponibili, anche se la loro incontestabile efficacia nel prevenire il rigetto acuto comporta altrettanti sicuri benefici sull'incidenza della malattia cronica.