Transaminasi normali e viremia assente con riacutizzazioni. Sono i pazienti definiti guariti in quanto per anni hanno presentato assenza di viremia e ALT normali. Possono improvvisamente presentare brevi riacutizzazioni con citolisi e positivizzazione della viremia e poi tornare alla normalità. c) Transaminasi persistentemente normali e viremia positiva. Per paziente con transaminasi persistentemente normali (un terzo circa degli infetti in Italia), si intende chi presenta transaminasi sempre normali a controlli bimestrali per 18 mesi. In questi soggetti, la velocità di progressione della fibrosi risulta nettamente più bassa, ma permane il rischio di riattivazione con conseguente cirrosi; per tale ragione, essi devono essere sempre monitorizzati.Una volta sopravvenuta la cirrosi, il rischio di manifestare segni di scompenso (ascite, ematemesi, etc.) nell'arco di 5 anni è di 2-8%, tale percentuale aumenta fino al 20% nell'arco di 10 anni. La probabilità di andare incontro a scompenso (ascite, in particolare) è circa raddoppiato nei pazienti con coinfezione HBV-HCV.La mortalità nel paziente con cirrosi è del 5% e del 20% a 5 e 10 anni, rispettivamente (56,57). E' da notare che spesso sul piano clinico, in assenza di riscontro bioptico, è impossibile stabilire con certezza il momento in cui una epatite cronica evolve in cirrosi; per tale ragione la prevalenza di cirrosi potrebbe essere sottostimata.Il rischio di insorgenza di epatocarcinoma è di 1-4% per anno; estremamente più elevato nelle persone infettate da HCV che nei soggetti HCV negativi. Così come per le altre complicanze, numerosi fattori influenzano l'evoluzione in senso neoplastico e comprendono: coinfezione con HBV, infezione con genotipo 1b, consumo di alcool e tabacco, età avanzata e sesso maschile. L'epatocarcinoma insorge, virtualmente, solo nei pazienti affetti da cirrosi epatica.I meccanismi attraverso cui il virus dell'epatite C conduce allo sviluppo dell'epatocarcinoma sono ancora in larga misura sconosciuti. Il genoma di HCV non è trascritto in DNA e non può integrarsi nei cromosomi delle cellule ospiti. L'evoluzione neoplastica è probabilmente il risultato della combinazione di diversi fattori: il continuo rimaneggiamento cellulare legato all'aumentato turnover degli epatociti infettati, lo sbilanciamento dei segnali proapoptotici ed antiapoptotici, la generazione di radicali liberi dell'ossigeno capaci di danneggiare il DNA.Il 40-75% dei pazienti positivi per l'HCV sviluppano manifestazioni extra-epatiche (MEE) durante il corso della malattia (58). Infatti, alcuni clinici sostengono che l'epatite cronica da HCV dovrebbe essere considerata una patologia sistemica con coinvolgimento multi organo; spesso risultano essere il primo ed unico segno di infezione cronica da HCV.La patogenesi delle manifestazioni extra-epatiche HCV-correlate non è del tutto chiara.Tuttavia, il ruolo principale è probabilmente svolto dal forte linfotropismo virale, in particolare verso i linfociti B, responsabile di risposte proliferative policlonali, accumulo di immunocomplessi e fenomeni autoimmuni.Tra le manifestazioni extra-epatiche HCV correlate si possono annoverare:-La Crioglobulinemia mista di tipo II e tipo III, con coinvolgimento in gran parte cutaneo (95%) ma anche renale (35-60%), nervoso periferico e centrale.linfomi non Hodgking: Linfoma Follicolare, Linfoma a Piccole Cellule B, Linfoma Linfoplasmacitoide, Linfoma della Zona Marginale. Circa il 60% di questi linfomi è a coinvolgimento extranodale, soprattutto ghiandole lacrimali e tessuto epatico, a differenza dei linfomi non HCV correlati che presentano un coinvolgimento extranodale solo nel 19% dei casi.-Dermopatie: Porfiria Cutanea Tarda, Lichen Ruber Planus, Vasculite Cutanea Necrotizzante.-Endocrinopatie: Tiroidite, presente sottoforma di ipotiroidismo nel 13% dei casi, mentre il 25% dei pazienti infetti presenta positività per gli anticorpi antiperossidasi; Diabete Mellito di tipo II il quale sembra essere più frequente nella popolazione HCV positiva, con una forte correlazione con il genotipo 2a.-Patologie Reumatiche: In generale circa il 75% dei pazienti soffre di artralgia aspecifica. Esiste un'artrite HCV correlata, associata spesso alla patologia da crioglobuline, che coinvolge le piccole articolazioni e può simulare l'artrite reumatoide. La sindrome di Sjogren è presente nel 6% dei pazienti HCV positivi. Una percentuale più ampia presenta una sindrome Sicca (Anti-SSA e Anti-SSB negativa) con manifestazioni simili alla sindrome di Sjogren ma meno gravi.- 