La fase anepatica comincia nel momento in cui, clampata la vena porta e la vena cava, si procede alla sezione di tali strutture e alla rimozione del fegato nativo.Durante questo periodo, che termina con il ristabilimento del flusso ematico portale e cavale, si verificano importanti alterazioni emodinamiche; soprattutto utilizzando la tecnica classica, che prevede la rimozione della vena cava retroepatica, l'interruzione completa del flusso ematico cavale e portale determina una importante e improvvisa diminuzione del ritorno venoso al cuore e di conseguenza, una marcata riduzione della gittata cardiaca (anche del 50%), della pressione arteriosa media, con l'aumento delle resistenze periferiche totali (31).Molti pazienti non tollerano la riduzione del ritorno venoso e possono sviluppare insufficienza cardiaca, con marcata ipotensione, aritmie e arresto cardiaco (32).Inoltre l'aumento della pressione idrostatica nel distretto venoso sistemico di pertinenza della vena cava inferiore (anche fino a 50mm Hg) (33) può provocare dei danni a carico dei reni, mentre il peggioramento dell'ipertensione può determinare, sofferenza del pancreas e dell'intestino (edema, petecchie emorragiche, emorragie gastro-intestinali), ma può anche peggiorare l'emorragia dei tessuti cruentati durante l'epatectomia, situazione che si sovrappone alla coagulopatia di base dell'epatopatico, alla coagulopatia dilazionale da infusione di liquidi, alla coagulopatia da consumo, alla iperfibrinolisi (34). Già nei primi esperimenti sui cani si cercò di ovviare a tale problema con il confezionamento di bypass porto-cavali (35); Starzl utilizzò per i primi trapianti di fegato sull'essere umano un'anastomosi temporanea porto-cavale termino-laterale per decongestionare il distretto splancnico e un bypass passivo che convogliava sangue dalla vena cava inferiore alla vena cava superiore attraverso la vena giugulare (7).Quest'ultimo, soprattutto, fu ritenuto responsabile di un'alta incidenza di embolia polmonare; inoltre era stata notata una scarsa utilità del bypass nel mantenere un adeguato profilo emodinamico, rispetto al gruppo di controllo, nei soggetti con ipertensione portale cronica (35): la spiegazione che si dette a questo fenomeno indicò come causa di una adeguata decompressione portale la formazione e l'utilizzo dei circoli collaterali, fenomeno di comune osservazione in caso di ipertensione portale.In seguito fu però calcolato che attraverso i circoli collaterali si istaura un flusso non superiore a 1L/min insufficiente a decomprimere in maniera ottimale il distretto splancnico (36)(37).Il passo successivo fu l'utilizzo di un bypass cardio-polmonare con ossigenatore a pompa tra vena femorale e arteria femorale, che richiedeva l'uso di anticoagulanti sistemici (eparina): anche se ne risultava una migliore stabilizzazione dei parametri emodinamici, la metodica esponeva ad un maggior sanguinamento intraoperatorio e una più alta mortalità intra e post operatoria (38-39-40).Nel 1983 fu descritto (41) e introdotto nella pratica clinica (42)(43) un sistema di bypass a circuito chiuso dotato di una pompa centrifuga senza l'uso di anticoagulanti sistemici.La procedura era stata così descritta: "la vena ascellare e la vena femorale vengono reperite con accesso chirurgico e incannulate, tramite flebotomia, con cateteri di 9 e 7 mm di diametro; la vena porta é incannulata, prima dell'inizio della fase anepatica, con un catetere di 7 mm di diametro. Il flusso nel bypass é influenzato non solo dal diametro di questi cateteri, ma anche dal diametro dei vasi incannulati e dalla pressione di riempimento (33).Le branche portali e femorali convergono in un convettore metallico a Y che é collegato a un tubo di polivinilcloruro che convoglia, a sua volta, il sangue verso una pompa forza centrifuga. Da qui, il flusso di ritorno é garantito dalla branca ascellare. Un flussometro elettromagnetico é collegato al flusso in uscita dalla pompa che é mantenuto a 1000 ml/min o più, valore sotto il quale é più frequente la formazione di coaguli e aggregati piastrinici. Instaurato questo flusso é possibile clampare la vena cava sovra e sottoepatica" (43).Il flusso ematico nel bypass dipende soprattutto dal volume di sangue convogliato dalle branche portali e femorali e dalle resistenze del circuito del bypass; i valori ideali di flusso nel bypass riportati in letteratura sono tra 3,5 e 4,5L/min  o comunque, superiori a 3L/min per garantire un'adeguata pressione di perfusione renale (superiore a 50mmHg) che assicuri una diuresi intraoperatoria sufficiente (45).Un parametro importante é inoltre il rapporto tra flusso nel bypass e la gittata cardiaca: la diminuzione é indice di un aumento dell'ipertensione portale e sistemica (44).I vantaggi evidenziati con l'uso del sistema chiuso guidato dalla pompa, furono: un miglior riempimento cardiaco con una minore diminuzione dell'indice cardiaco rispetto al gruppo in cui non era stato usato il bypass; minore incremento della creatininemia e abolizione della necessità di emodialisi, indici di migliore funzionalità renale;minor necessità di emotrasfusioni per la riduzione dell'emorragia intraoperatoria, correlabile all'eliminazione dell'ipertensione venosa nel distretto splancnico e sistemico, nonché alla più facile eseguibilità di una corretta emostasi. Non furono invece osservate diminuzione della mortalità intra e post operatoria, né dei tempi di ospedalizzazione (43).Furono peraltro osservate complicazioni correlate a questa tecnica come la trombosi e embolie polmonari dovute alla formazione di coaguli nelle cannule del bypass, soprattutto quando il flusso al suo interno era troppo basso (46) ma anche all'entrata accidentale di aria nel circuito (43-47-48). Una conferma é stata poi trovata nell'osservazione di una diminuzione del tempo di tromboplastina parziale attivata durante la fase di bypass dovuto presumibilmente all'attivazione dei fattori V e VIII della coagulazione per contatto con le pareti delle cannule del bypass (33). Nel corso degli anni sono state descritte altre complicazioni locali correlate all'uso del bypass:trombosi della vena iliaca (42), trombosi della vena ascellare (49), danni iatrogeni a carico del plesso brachiale, dell'arteria ascellare e delle strutture linfatiche satelliti durante la dissezione ascellare (50)(51), danni ai nervi ascellari dovuti all'iperadduzione in cui é costretto l'arto superiore sede dell'accesso del bypass durante tutta l'operazione , ematomi sierosi, linfoceli, pseudoaneurismi e infezioni delle ferite ascellari e inguinali (46)(47)(48)(49). Il confezionamento del bypass allunga inoltre i tempi operatori (54).Un altro problema correlato all'uso del bypass é la dispersione di calore determinata dal flusso di sangue all'esterno del corpo, che si associa alla diminuzione della temperatura centrale dovuta ai lunghi tempi operatori e all'inserimento del graft in addome, che viene mantenuto fino alla riperfusione ematica, tra 4° e 10°C tramite perfusione fredda (43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55). La perdita di calore stimata é funzione della temperatura basale del paziente, della sua produzione di calore, della temperatura ambiente, ma soprattutto, del flusso nel bypass: per un flusso tra 1 e 3,5L/min, la dispersione di calore é maggiore della produzione di calore basale (33) che é, per un soggetto di 70 Kg di peso corporeo di circa 1,2Kcal/min (56).L'ipotermia produce una proporzionale diminuzione della frequenza cardiaca e alterazioni elettrocardiografiche alla riperfusione (57), anche se é stato osservano un ruolo nella genesi di tali alterazioni anche da parte dell'iperpotassiemia e dell'ipercalcemia, condizioni che si verificano frequentemente durante il trapianto (58-59-60).A questo riguardo é stato proposto l'utilizzo di uno scambiatore termico applicato sulla linea ascellare che permette alla temperatura centrale di risalire a valori normali durante la fase di bypass.I risultati dei numerosissimi studi compiuti sull'uso del bypass sono stati spesso discordanti, per questo sono state tentate numerose varianti come l'accesso della branca portale mediante l'incannulamento della vena mesenterica inferiore (61-62):tale manovra permetteva di non interrompere il flusso nella branca portale durante l'esecuzione dell'anastomosi portale e quindi di mantenere un flusso superiore a 1L/min. Questo metodo non risultò comunque efficace nell'assicurare una completa decompressione del sistema portale (62)(63).L'uso di una cannula percutanea inserita nella vena basilica sinistra, anziché l'accesso ascellare chirurgico, diminuì i tempi operatori e l'incidenza di complicanze dovute a questo accesso ma determinò una diminuzione del flusso nel bypass di circa il 20% (64).Un'altra possibilità sperimentata fu l'incannulamento della vena cava superiore collegata a una pompa capace di rilasciare 5L di emoderivati al minuto e l'incannulamento percutaneo della vena cava infraepatica tramite la vena femorale utilizzata per monitorizzare la pressione cavale senza l'utilizzo del circuito porto-femoro-ascellare: i parametri emodinamici risultarono adeguatamente stabilizzati, la funzionalità renale conservata grazie alla possibilità di infondere rapidamente liquidi e mantenere così, una pressione di perfusione renale di 50mmHg, ma si evidenziò l'inconveniente di un sovraccarico di liquidi che poteva portare all'edema polmonare nel momento della riperfusione: ciò rendeva necessario il ricorso a una flebotomia di scarico.Inoltre massicce emotrasfusioni potevano provocare coagulopatie severe da diluizione e iperpotassiemia: fu necessario per questo il pretrattamento degli emoderivati da infondere.La discordanza dei risultati in letteratura, le temibili complicanze, e soprattutto l'introduzione, nella pratica clinica, della tecnica del "Piggy back" che consente di mantenere un flusso cavale durante la fase anepatica per la preservazione della vena cava retroepatica, hanno drasticamente ridotto le indicazioni all'uso del bypass veno-venoso (65-66-67); d'altra parte molti sono i centri che anche con la tecnica classica non hanno utilizzato il bypass e che hanno riportato risultati pressoché simili (68-69-70-71-72).