Nell'adulto, le più comuni cause di sovraccarico di volume ventricolare destro sono il difetto del setto interatriale, e l'insufficienza tricuspidale [101].Cause meno frequenti sono: l'insufficienza della valvola polmonare, il ritorno polmonare venoso anomalo, la rottura del seno di Valsalva in atrio destro, la fistola tra un'arteria coronaria e l'atrio o il ventricolo destro [85].Generalmente i sovraccarichi di volume a bassa pressione del ventricolo destro sono ben tollerati per molti anni prima che l'insufficienza ventricolare destra diventi manifesta [22].Marino e altri hanno analizzato su modelli animali le differenze ultrastrutturali tra ventricoli destri sottoposti a sovraccarico di pressione o a sovraccarico di volume.Nei ventricoli sottoposti a sovraccarico di volume, la riduzione della densità delle cellule miocardiche, e l'aumento della frazione di tessuto connettivo sono meno marcati rispetto a quanto osservato nei ventricoli destri sottoposti a sovraccarico di pressione. Questi dati spiegano come mai l'insufficienza di pompa e la rigidità diastolica siano più marcati, e si manifestino prima nel sovraccarico pressorio, piuttosto che nel sovraccarico di volume destro [106].Nonostante ciò, anche un sovraccarico di volume può portare a lungo termine a un quadro di scompenso cardiaco manifesto.Quando sottoposto a sovraccarico di volume, il ventricolo destro non si dilata simmetricamente. Aumenta soprattutto l'asse minore del ventricolo, cioè il diametro che va dalla parete libera al setto interventricolare. La lunghezza, che va dal piano valvolare all'apice, invece, raramente risulta ingrandita [107]. L'aumento delle dimensioni del ventricolo destro lungo l'asse corto causa inoltre la dilatazione dell'anulus della tricuspide, con conseguente instaurarsi di insufficienza tricuspidale, che a sua volta non fa altro che aggravare il sovraccarico di volume [107].  Confrontando l'andamento delle pressioni in ventricolo destro in condizioni basali e in condizioni di sovraccarico di volume indotto sperimentalmente (figura 3.3), hanno rilevato che la pressione sistolica sale di poco rispetto a quella registrata in condizioni basali. La pressione protodiastolica passa da 0 mmHg in condizioni normali a circa 10 mmHg nel sovraccarico di volume.Soprattutto si osserva un incremento marcato della pressione durante la fase di riempimento ventricolare: la differenza tra il punto più basso della curva pressoria in diastole e il picco dell'onda atriale è di 5 mmHg, circa il doppio di quanto osservato in condizioni basali [108; 109].Dall'analisi delle proprietà diastoliche del ventricolo destro, emerge che in condizioni di sovraccarico di volume subacuto (2-3 settimane) vi è una riduzione trascurabile della compliance massima, ma un aumento importante della compliance a fine diastole, nonostante vi sia un aumento delle pressioni diastoliche, rispetto a quanto osservato nei controlli. L'aumento della compliance durante la diastole è probabilmente legato alla riduzione dello spessore della parete miocardica conseguente alla dilatazione delle cavità destre [108].Inoltre, nei sovraccarichi di volume del ventricolo destro, il tempo di rilasciamento ventricolare, che è un indice di funzionalità diastolica affidabile, non varia rispetto alle condizioni basali, suggerendo che i meccanismi di rilasciamento non sono compromessi nel sovraccarico di volume. In caso di sovraccarico di pressione invece, il tempo di rilasciamento risulta nettamente aumentato [109].Questo dato è in accordo con quanto detto prima a proposito del ventricolo destro che riesce a gestire meglio un sovraccarico di volume, piuttosto che un sovraccarico pressorio.Come già detto, negli stati di sovraccarico di volume le pressioni in ventricolo destro durante il rilasciamento ventricolare sono aumentate rispetto alla condizione basale. Le pressioni diastoliche elevate rendono il ventricolo destro più sensibile alla costrizione pericardica; inoltre durante l'esercizio, quando aumentano le richieste di ossigeno, l'incremento della pressione diastolica intraventricolare riduce il flusso sanguigno sub-endocardico, peggiorando la disfunzione diastolica [109].La dilatazione delle cavità destre si ripercuote anche sulla funzionalità sistolica ventricolare destra: nei pazienti con sovraccarico di volume ventricolare destro si osserva un aumento dei volumi tele-diastolico e tele-sistolico, una riduzione della frazione di eiezione ventricolare destra e un incremento dei livelli ematici di Brain Natriuretic Neptide (BNP); tali variazioni sono tanto più marcate, quanto maggiore è il grado di sovraccarico a cui il ventricolo è sottoposto [110].La dilatazione del ventricolo destro si ripercuote anche sul ventricolo sinistro attraverso il meccanismo dell'interdipendenza ventricolare (figura 3.4). La dilatazione del ventricolo destro causa lo spostamento del setto interventricolare verso sinistra. Segue quindi un incremento della distanza tra parete libera del ventricolo destro e setto, e una riduzione della distanza tra setto e parete libera del ventricolo sinistro, si ha quindi un sovvertimento importante della geometria cardiaca. La dilatazione del ventricolo destro può anche incrementare l'effetto costrittivo del pericardio. A causa del meccanismo dell'interdipendenza ventricolare, l'elastanza (pressione/volume) ventricolare sinistra si riduce in presenza di un sovraccarico di volume destro, e si osserva una riduzione della distensibilità ventricolare sinistra, con conseguente diminuizione del pre-carico e della gittata ventricolare sinistra [21].Il movimento paradosso e lo shift verso sinistra del setto non sono spiegabili solo in funzione dell'aumento delle pressioni nelle cavità destre. Molti studi emodinamici hanno dimostrato che vi è un aumento della pressione tele-diastolica sia in ventricolo destro che in ventricolo sinistro, e di conseguenza il gradiente di pressione diastolica a cavallo del setto interventricolare è bassissimo o addirittura inesistente. È evidente che esiste una forza, e non semplicemente una pressione, che determina la posizione del setto. Questo concetto può essere ben espresso attraverso la legge di Laplace, per cui la posizione del setto nel corso del ciclo cardiaco dipende non solo dalla pressione, ma anche da spessore della parete e raggio di curvatura [101].Per tutti i meccanismi sovraesposti, un sovraccarico di volume destro, se importante e protratto nel tempo, può quindi condurre a un quadro di insufficienza cardiaca conclamata: in un primo momento i pazienti presenteranno faticabilità, dispnea da sforzo, poi diventeranno più sintomatici con dispnea a riposo e segni di congestione sistemica.La storia naturale è comunque diversa nelle varie condizioni di sovraccarico di volume, in funzione della causa sottostante il sovraccarico e della presenza di eventuali comorbilità.La dilatazione delle cavità destre, soprattutto dell'atrio, favorisce la comparsa di aritmie. In particolare è frequente la comparsa di flutter e fibrillazione atriale, che possono causare l'instaurarsi di un quadro di instabilità emodinamica [21]. Le tachiaritmie atriali costituiscono in questi pazienti un importante fattore di morbilità e mortalità [22].Come già spiegato nel primo capitolo, l'iperafflusso polmonare può causare dei progressivi cambiamenti istologici dell'intima e della media delle arterie e delle arteriole polmonari, che progressivamente inducono un restringimento del lume vascolare, con conseguente aumento delle resistenze polmonari e quindi ipertensione polmonare [33; 34]. Al quadro di sovraccarico di volume destro, può quindi sovrapporsi un quadro di sovraccarico pressorio, che non fa altro che peggiorare ulteriormente la funzionalità del ventricolo destro.È evidente che un quadro di sovraccarico di volume destro, anche se ben tollerato grazie alle caratteristiche strutturali del ventricolo destro, rappresenta comunque un insulto, che se protratto nel tempo, conduce il sistema cardiocircolatorio al fallimento. Sul piano clinico si può quindi andare incontro allo scompenso cardiaco, con tutti i problemi in termini di morbilità e mortalità che ne derivano.Questa osservazione è proprio alla base dell'indicazione alla correzione, quando possibile, delle patologie che inducono un quadro di sovraccarico ventricolare destro [22].