Il Belimumab è un anticorpo monoclonale diretto contro BAFF (B-lymphocyte activating factor of the tumor necrosis factor family), conosciuto anche come BLyS (Blymphocyte stimulator). BAFF è una citochina con effetto stimolatorio sui linfociti B in grado di regolare la risposta immunitaria; è stato riscontrato un aumenti dei suoi livelli in diverse patologie autoimmuni e nei siti infiammatori con linfogenesi. [177] Il belimumab è stato studiato in due trial di fase 3 che ne hanno dimostrato l'efficacia nel trattamento del LES, portandone all'approvazione negli USA e in Europa. [174], [175] In questi due trial sono stati reclutati rispettivamente 867 e 819 pazienti, includendo soggetti con età ≥18 anni, diagnosi di LES in accordo con i criteri ACR, patologia attiva in base a parametri clinici (SLEDAI score ≥6) e sierologici (ANA ≥1:80 o anti-dsDNA ≥30UI/mL in 2 occasioni). Le terapie steroidea, immunosoppressiva e antimalarica effettuate all'ingresso dello studio sono state continuate ma i dosaggi dei farmaci sono stati strettamente controllati durante il follow-up, senza incrementi di dose di immunosoppressore dopo la settimana 16 e dosaggi liberi di steroide esclusivamente entro le prime 24 settimane. I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi (placebo, belimumab 1mg/kg, belimumab 10mg/kg) e le infusioni effettuate ai giorni 0, 14, 28 poi ogni 28 giorni fino alla settimana 48. L'end-point primario, il tasso di risposta, è stato ottenuto utilizzando il Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SRI), un indice composito che valuta le scale SLEDAI, BILAG e PGA (Physician Global Assessment), ed è risultato significativamente maggiore nei gruppi trattati con belimumab rispetto al placebo (51% e 58% vs 44%) e (43,2% e 40.6% vs 33.5%), con la maggior differenza osservata nel gruppo 10mg/kg. Gli effetti avversi sono stati simili nei vari bracci, ad eccezione delle reazioni all'infusione e la depressione, più frequenti nei pazienti trattati con belimumab.Nei due trial menzionati la presenza di nefrite lupica attiva severa è stato un criterio di esclusione, pertanto non è stato possibile valutare l'efficacia del belimumab in tale ambito. Un'analisi post-hoc, effettuata nei pazienti con un coinvolgimento renale basale che sono stati inclusi nello studio, ha mostrato un miglioramento di alcuni outcome renali a favore del braccio trattato con belimumab. [178] Nello specifico sono stati valutati: tassi di risposta e di riacutizzazioni, proteinuria, creatinina sierica, complementemia e titoli degli anticorpi anti-dsDNA.