La letteratura scientifica ha recentemente riportato che nei linfomonociti di pazienti affetti da sindrome nefrosica è rilevabile un'attivazione del sistema NF-kB con traslocazione nucleare delle subunità attive p-50 e p-65 [9]. Il fattore trascrizionale NF-kB regola uno dei meccanismi chiave nell'induzione e mantenimento delle malattie immuno-mediate, particolarmente quelle infiammatorie; il suo coinvolgimento in nefropatie caratterizzate da lesioni minime, quali fusione dei processi pedicillari o sclerosi del mesangio, riscontrabili nei casi di bambini con sindrome nefrosica, era inaspettata. Tuttavia da tempo è stata rilevata un'alterazione del sistema T-linfocitario nei bambini con sindrome nefrosica; secondo molti studi questa alterazione potrebbe condurre alla sintesi di fattori sierici (il cosiddetto fattore di permeabilità) che modificano la permeabilità della parete capillare glomerulare. Anche la risposta agli steroidi, frequente ma non obbligata, può teoricamente essere la conseguenza di un'azione diretta degli steroidi sui podociti, ma anche essere legata ad un effetto di modulazione di una alterata attivazione dei linfomonociti circolanti. In questo contesto scientifico, la segnalazione di attivazione del sistema NF-kB nei linfociti circolanti di bambini con sindrome nefrosica è stata accolta con molto interesse.In questa tesi è stata valutata, su una casistica afferente alla Nefrologia dell'Ospedale Regina Margherita, l'attivazione del sistema NF-kB nei linfociti T CD4+ di bambini con sindrome nefrosica ed è stato confermato che la subunità p50 mostrava, all'analisi condotta con il sensibile metodo di elettroforetic-mobility-shift assay (EMSA), una traslocazione nucleare significativamente aumentata rispetto a soggetti sani di controlli.Ancora più significativa è stata la traslocazione nucleare di NF-kB in casi non steroidosensibili ma con steroido-dipendenza o resistenza. L'attivazione del sistema era significativamente maggiore nei casi difficili al trattamento steroideo rispetto ai casi che avevano mostrato una migliore risposta clinica. Il dato era confermato da analisi parallele che rilevavano un' aumentata fosforilazione dell'inibitore naturale IkB e un aumento del suo RNA messaggero.L'attività di binding nucleare di NF-kB è aumentata nelle sindromi nefrosiche in ricaduta, mentre torna a livelli basali nei pazienti in remissione.Nella regolazione dell'attivazione del sistema trascrizionale NF-kB gioca un ruolo chiave il proteasoma. Il proteasoma infatti è deputato alla degradazione di proteine ubiquitinate e la molecola inibitrice dell'NF-kB, IkB, viene staccata dal complesso attivo trascrizionalmente costituito dalle due subunità p50 e p65 dopo fosforilazione ad opera del sistema di chinasi IKK. La fosforilazione ed il distacco dell'IkB lascia le unità attive libere di traslocare nel nucleo, dove si legano a consensus sequences del DNA ed iniziano la trascrizione dei geni infiammatori dipendenti da NF-kB; l'intero processo è condizionato dalla rimozione dal citoplasma dell'inibitore IkB fosforilato ad opera del sistema ubiquitina-proteasomi.I proteasomi sono determinanti nell'attivazione di fattori trascrizionali (non solo NF-kB, ma molti altri, quali STAT, HIF, etc), nella progressione del ciclo cellulare e dell'apoptosi, e nella presentazione degli antigeni di classe I. Per quest'ultima funzione i proteasomi si specializzano diventando immunoproteasomi.Per indagare il sistema proteasomico, ed in particolare gli immunoproteasomi che condizionano una risposta ottimale dei T linfociti, questa tesi ha indagato l'espressione in linfociti T CD4+ periferici di switch da proteasoma ad immunoproteasoma. Questo si attua per sostituzione di tre unità catalitiche (β-1, β-2 e β-5) con altre tre a basso peso molecolare (low molecular weight protein -LMP2 e LMP7-e complesso multipeptidasico-MECL-1). La determinazione con metodica TAQman dell'RNAm di tali subunità proteasomiche ed immunoproteasomiche ha rilevato una riduzione dell'RNAm delle unità costitutive proteasomiche a favore di un aumento di quelle immunoproteasomiche; questo fenomeno si osservava esclusivamente nei casi studiati in fase di attività di malattia. Il rapporto fra ogni subunità proteasomica e la corrispettiva subunità immunoproteasomica risultava alterato nei pazienti con sindrome nefrosica attiva rispetto a quelli in remissione; è inoltre stata riscontrata una significativa correlazione tra l'entità della proteinuria e lo switch immunoproteasomico. Questa indagine riportata nella tesi ha confermato, anche sotto questo nuovo aspetto mai indagato in precedenza, che il sistema T linfocitario periferico nelle sindromi nefrosiche pediatriche è iperattivato, con predisposizione ad una esaltata risposta T-mediata.Per il ruolo chiave del proteasoma nell'attivazione di NF-kB, gli inibitori del proteasoma stanno emergendo come nuovi farmaci immunomodulatori ed antinfiammatori.Fra i farmaci inibitori del protesoma alcuni, quali il bortezomib [34], stanno già entrando nell'uso clinico, dopo che ne sono stati provati gli effetti favorevoli in trial clinici, in particolare nel mieloma multiplo. Altri, quali i derivati della lactacistina, sono ancora in fase sperimentale. Una categoria a parte è rappresentata dai farmaci inibitori delle proteasi che sono attualmente in uso per la terapia dell'infezione da HIV. Questi farmaci inibiscono le proteasi virali, che sono fondamentali per permettere il giusto dimensionamento del virus HIV ed il suo incapsidamento. L'inibizione di questo processo proteasico rende vana la reduplicazione dell'HIV, in quanto i nuovi corpi virali non sono infettivi. In La terapia con saquinavir è stata applicata a 4 bambini-ragazzi con sindrome nefrosica estremamente difficile. Uno ha avuto un risultato eccezionalmente positivo, in associazione con ACTH, uno ha avuto un risultato discreto; in due casi il farmaco è stato assunto per un tempo troppo breve per poterne trarre conclusioni (in un caso c'è stato l'abbandono volontario della terapia dopo ricomparsa di ricaduta nefrosica).In conclusione la tesi, mediante una analisi della letteratura più recente ed attraverso una parte sperimentale in cui ha riesaminato una larga casistica di bambini affetti da sindrome nefrosica ed una seconda parte sperimentale in cui ha studiato alcuni aspetti molto nuovi e mai indagati dell'attivazione del sistema proteasomico ed immunoproteasomico, ha permesso di mettere in luce nuovi aspetti patogenetici e di intravedere nuove possibilità di terapia dei casi di sindrome nefrosica di difficile controllo in età pediatrica.