2.6 L'approccio chirurgico tradizionale è rappresentato da una laparotomia mediana verticale sufficientemente ampia da poter effettuare isterectomia totale, salpingo-ooforectomia bilaterale, omentectomia, citologia peritoneale (tramite washing), esplorazione dell'intero addome superiore e dei linfonodi regionali pelvici e paraortici (che vanno biopsiati quando clinicamente sospetti per localizzazione metastatica di malattia).La stadiazione è risultata un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da malattia (Zanetta G et al., 1998). Sulla scorta di tali risultati, la European Organization for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group (EORTC-GCG) ha definito "stadiazione ottimale" l'ispezione e palpazione dell'intera superficie peritoneale, la biopsia di ogni lesione sospetta per il riscontro di eventuali metastasi, il lavaggio peritoneale, l'omentectomia infra-colica, le biopsie cieche del diaframma destro, del solco paracolico destro e sinistro, delle pareti pelviche laterali, del peritoneo della vescica e del "cul-de-sac" e la campionatura dei linfonodi iliaci e paraortici. Nel 1990, l'EORTC-GCG ha proposto inoltre una definizione di stadiazione chirurgica ottimale, modificata, minima e inadeguata relativamente al tumore ovarico precoce (Trimbos JB et al., 2003): L'approccio chirurgico iniziale non è considerato lo standard in almeno due situazioni:criteri quando ci sia il sospetto di un tumore di Krukenberg (per esempio nel caso si riscontri un'anemia sideropenica da verosimile perdita gastrointestinale): in questo caso si procederà con ulteriori indagini diagnostiche (endoscopiche, per esempio) quando le condizioni generali o relative alla neoplasia della paziente non permettano l'intervento chirurgico: in questo caso è ragionevole procedere ad una conferma della diagnosi istologica (tramite biopsia) o citologica (tramite analisi citologica del liquido ascitico), seguita da una chemioterapia a base di platino. In caso di risposta alla terapia, può essere tentata una citoriduzione d'intervallo dopo tre cicli, anche se questa chirurgia d'intervallo non sembra migliorare la prognosi, soprattutto laddove una citoriduzione ottimale (residuo tumorale < 1 cm) non sia stata ottenuta nel corso di una chirurgia iniziale (Rose PG et al., 2004).Chemioterapia e follow-up 2.7 E' possibile individuare un sottogruppo di pazienti che non si avvantaggiano della chemioterapia (CT) adiuvante e per i quali la sopravvivenza a 5 anni è del 90-95%: si tratta dei pazienti con stadio IA e Grado (G)1 e, in alcuni studi, stadio IA G2 o IB G1-2 (Young RC, 2003). In caso di tumore IA differenziato è oltretutto proponibile una salpingo-ovariectomia unilaterale qualora si voglia preservare la fertilità. Si può, però, percorrere questa strada solo se si è totalmente sicuri di aver fatto una stadiazione corretta (Schilder JM et al., 2002).Per quanto riguarda, invece, i pazienti con uno stadio precoce, ma a rischio maggiore (II stadio, I stadio G3), è indicata la terapia adiuvante a base di platino, il cui standard attuale è rappresentato da CT con paclitaxel e carboplatino (Trimbos JB et al., 2003). Non vi è, però, consenso unanime sul numero di cicli da effettuare: un recente (2006) studio di Bell J et al., ha evidenziato come non ci sia una differenza statisticamente significativa in termini di probabilità di ricorrenza né di aumento di sopravvivenza se si confrontano 6 cicli di CT a base di carboplatino e paclitaxel e 3 cicli. I 6 cicli, al contrario, sono associati ad una maggiore tossicità (aumento statisticamente significativo -p<0.01 -di neurotossicità di grado 3 e 4, di anemia e di granulocitopenia).Nei tumori avanzati (Stadio FIGO III-IV) e nei tumori limitati ma ad alto rischio (e.g. con estensione alla parete pelvica, infiltrazione o rottura della capsula, washing positivo, ascite, G3), invece, lo standard di cura è rappresentato dalla CT adiuvante a base di composti del Platino (cispaltino e carboplatino) e di taxani (paclitaxel e docetaxel). I primi agiscono formado dei cross-link a livello della molecola di DNA (Reed E., 1998), mentre i secondi agiscono legandosi ai polimeri di tubulina e stabilizzandoli (Rowinsky EK, Donehower RC, 1995).Uno studio del 1996 condotto da McGuire WP et al. ha evidenziato un vantaggio in termini di sopravvivenza (una mediana di 38 vs. 24 mesi -P<0.001 -nel gruppo con cisplatino e paclitaxel) grazie all'aggiunta dei taxani rispetto alla terapia allora in uso(ciclofosfamide e cispaltino). I ricercatori, però, individuarono nel gruppo in studio una maggior frequenza di effetti collaterali, quali alopecia, neutropenia, febbre e neuropatia periferica. Nel 2000 un altro studio apparso sul Journal of National Cancer Institute (Piccart MJ et al., 2000) ha confermato l'utilizzo della chemioterapia con cisplatino e paclitaxel come nuovo standard.Ultimamente è emersa la minore tossicità in termini di emesi, leucopenia e nefropatia, di regimi con carboplatino e paclitaxel; a sua volta, però, il paclitaxel risulta associato ad una notevole tossicità neurologica con lo sviluppo di neuropatie periferiche che spesso impediscono la prosecuzione della terapia (Ozols RF et al., 2003). A questo proposito è stata proposta la sua sostituzione con docetaxel, il quale fornirebbe una stessa efficacia con una minore tossicità neurologica, a fronte, però, di una maggior mielosoppressione (Vasey PA et al., 2003.Con questi regimi di CT adiuvante più del 50 % delle pazienti ottiene una risposta completa, valutata con esame obiettivo, CA-125 e TC. Una volta ottenuta questa risposta completa, si procede al follow-up delle pazienti tramite il dosaggio periodico del CA-125 e l'esame obiettivo della pelvi. Quando clinicamente indicato (a causa di sintomi, reperti obiettivi o aumento del CA-125 che facciano sospettare una recidiva) vengono eseguiti anche controlli con la TC o altre metodiche di diagnostica per immagini (Gadducci A et al., 2007). All'interno di clinical trials, inoltre, può venire eseguito un second-look chirurgico, il cui ruolo nell'aumento della sopravvivenza o nella diminuzione della mortalità non è stato però ancora chiarito (Sato N et al., 2003-Obermair A, Sevelda P, 2003.