Nei pazienti sottoposti ad intervento all'anca per frattura o per sostituzione con protesi si raccomanda di proseguire la profilassi per altri 28-35 giorni dopo l'intervento se non sono in grado di deambulare completamente o se il rischio di MTEV è elevatissimo. Lo stesso atteggiamento è consigliato sulla base di minori evidenze per i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale.Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ortopedico maggiore il warfarin ha la stessa efficacia dell'EBPM, ma è meno costoso e più sicuro. Lo schema di profilassi prevede la somministrazione di 5 mg per os il giorno precedente o seguente l'intervento, e successivamente l'aggiustamento della dose per raggiungere e mantenere un valore di INR compreso tra 2 e 3. Il warfarin in mini-dosi (1 mg/24 ore) si è dimostrato utile per la profilassi della TVP nelle donne con carcinoma della mammella metastatico sottoposte a chemioterapia. La tromboprofilassi con warfarin è sicura ed efficace ma, a causa della necessità di monitoraggio dei valori di INR, è progressivamente caduta in disuso.Nei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco o grave insufficienza renale, o che sono costretti a letto e hanno almeno un fattore di rischio aggiuntivo (neoplasia attiva, precedente MTEV, sepsi, patologia neurologica acuta, malattia infiammatoria acuta) viene raccomandata la profilassi con ENF (5000 U per 2-3 volte/die) o EBPM (3400 U/die). Nei pazienti ospedalizzati per patologie mediche a basso rischio, senza fattori di rischio aggiuntivi ed in grado di camminare, la deambulazione precoce è l'unico metodo raccomandato (19; 48; 49).La durata ottimale della tromboprofilassi nel paziente ricoverato con patologia medica acuta non è attualmente nota, anche se esiste la consapevolezza che in questa categoria il rischio di MTEV si protrae oltre la dimissione (153). Lo studio EXCLAIM (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients) iniziato nel 2006 con l'obiettivo di paragonare l'efficacia e la sicurezza della tromboprofilassi estesa nel tempo rispetto al regime standard, in termini di riduzione dell'incidenza di eventi tromboembolici tardivi, arruola 4,726 pazienti ospedalizzati per patologie mediche acute con recente riduzione della mobilità: verranno somministrati 40 mg di enoxaparina/die per 10 giorni a tutti i pazienti, i quali verranno successivamente randomizzati ad un ulteriore periodo di trattamento (38 giorni) con il farmaco o con il placebo (154).I metodi di profilassi meccanica hanno il vantaggio di non costituire pericolo di sanguinamento; tuttavia, non possono essere presi in considerazione come unica modalità di prevenzione in tutti i pazienti, perché negli studi condotti sinora si sono rivelati meno efficaci dei farmaci anticoagulanti nel prevenire la TVP e non vi sono studi sufficienti a chiarirne il ruolo nella prevenzione dell'EP. Costituiscono un'alternativa nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento ed un supporto alla profilassi farmacologica in alcune situazioni; in particolare: le calze elastiche a compressione graduata possono (CECG) essere utilizzate in associazione con altre modalità di profilassi in pazienti a rischio molto elevato: l'uso di CECG determina una riduzione relativa del rischio di TVP del 52% (IC 95% 38%-62%) rispetto a nessuna profilassi, e una riduzione relativa del rischio di TVP del 87% (IC 95% 75%-93%) quando si associa ad un altro metodo di profilassi; la CPI è efficace in pazienti sottoposti a diversi tipi di chirurgia, anche nei pazienti a rischio molto elevato e deve essere applicata prima dell'intervento. Non esistono studi sull'uso della CPI nei pazienti medici; i FC possono essere indicati in situazioni ad alto rischio prima di un intervento di chirurgia ortopedica in soggetti anziani con anamnesi positiva per MTEV ed in pazienti con minima riserva cardiopolmonare e/o ipertensione polmonare (19; 48;49).