Il nervo ricorrente in linea generale decorre in sede extracapsulare tiroidea, dove transita generalmente (ma non sempre) al di sotto del legamento laterale di Gruber o di Berry (legamento fibroso che unisce la faccia posteromediale dei lobi tiroidei alla parete tracheale laterale). Sono stati tuttavia descritti nervi ricorrenti con decorso anomalo sottocapsulare: talora il nervo decorre nello spessore del legamento ovvero lo perfora trasversalmente, con atteggiamento "perforante". Ai fini della prevenzione dei danni iatrogeni al ricorrente, si deduce che il legamento laterale di Gruber, pur essendo un repere anatomico importante per l'identificazione del nervo laringeo ricorrente, non può essere utilizzato come indicatore anatomico affidabile ai fini della sua salvaguardia.A queste varianti anatomiche, che devono essere ben conosciute dal chirurgo cervicale, si aggiungono alcune condizioni patologiche di particolare rischio, legate in genere alla malattia primitiva, che richiedono una citazione specifica: negli interventi di chirurgia tracheale, nei quali l'accesso chirurgico richiede generalmente l'esposizione "in toto" almeno della "pars cartilaginea"della trachea e talora anche della "pars membranacea", entrambi i ricorrenti sono esposti a rischio di lesione.L'identificazione del nervo ricorrente in chirurgia cervicale "a rischio ricorrenziale" rappresenta sempre una esigenza assoluta oltre che una norma di corretta tecnica chirurgica, soprattutto nei tempi di dissezione anatomica della loggia retrotiroidea/paratracheale, dell'isolamento della porzione prelaringea/pretracheale e paraistmica della tiroide, della legatura dell'arteria tiroidea inferiore, tutti tempi che richiedono necessariamente il continuo controllo visivo della posizione del nervo.La ricerca e l'identificazione del nervo ricorrente devono essere eseguite tempestivamente e in fase precoce, non appena la dissezione chirurgica raggiunge il piano frontale tangente alla faccia anteriore della trachea, in quanto solo questo accorgimento consente di operare in sicurezza con il nervo ricorrente sotto controllo visivo. La mancata identificazione precoce del nervo espone l'operatore ad un maggior rischio di lesione iatrogena, soprattutto a destra dove la presenza di un nervo ricorrente-non ricorrente rappresenta un'evenienza poco frequente ma certamente non del tutto rara.La ricerca e l'identificazione del nervo ricorrente vengono eseguite tradizionalmente in una delle seguenti tre sedi: in sede bassa, in corrispondenza del cosiddetto triangolo del ricorrente, dove il nervo viene ricercato nello spazio compreso tra la trachea (all'interno), la carotide (all'esterno) e la tiroide sollevata superomedialmente (in alto); in sede media, in corrispondenza dell'incrocio artero-nervoso tra il nervo e l'arteria tiroidea; in sede alta, ricercando il nervo per progressiva dissezione dall'alto, dopo legatura del peduncolo vascolare tiroideo superiore e rovesciamento infero-mediale del polo superiore della ghiandola. In considerazione della particolare delicatezza e sottigliezza dei rami nervosi terminali del ricorrente a livello del loro ingresso in laringe, questo approccio dissettorio risulta particolarmente pericoloso e delicato.Dopo aver identificato con certezza il nervo, il chirurgo potrà seguirlo e controllarlo a vista nel suo decorso per progressiva tunnellizzazione, eseguita prudentemente con l'ausilio di una piccola pinza curva di Adson e di piccoli tamponi di garza montati su pinze di Klemmer. Si deve peraltro sottolineare che non è strettamente necessaria l'esposizione e l'isolamento completo del nervo dal suo letto, che anzi potranno essere evitati a tutto vantaggio della prevenzione di danni iatrogeni purché il nervo sia adeguatamente visibile e controllabile attraverso i tessuti fibrosi lassi della loggia.Per contro appare doveroso sottolineare che il nervo ricorrente, contrariamente ad alcune affermazioni storiche della letteratura sulla sua fragilità ("un nervo ricorrente visto è un nervo leso"), è in realtà un nervo piuttosto robusto e resistente alle manipolazioni chirurgiche, purché eseguite con la debita prudenza. Infatti è comune esperienza che l'entità della manipolazione chirurgica sia spesso irrilevante ai fini di una sofferenza ricorrenziale post- Al contrario, si è oggi affermato in letteratura e quindi nella pratica chirurgica il principio che solo un nervo laringeo ricorrente identificato tempestivamente e con assoluta certezza offre le migliori probabilità, anche se non la sicurezza assoluta, di una sua corretta salvaguardia anatomo-funzionale a fine intervento.I progressi di tecnica e strumentazione chirurgica e delle moderne pratiche anestesiologiche permettono oggi di affrontare ogni intervento di chirurgia cervicale con sicurezza e tranquillità.Ciò nonostante, anche nelle mani di esperti chirurghi gli interventi "a rischio ricorrenziale" conservano ancora oggi un inevitabile ed innegabile margine di rischio di sofferenza ricorrenziale accidentale postoperatoria che, nelle migliori e più qualificate esperienze casistiche, incide mediamente e globalmente per lo 1 -1.5%.A queste percentuali devono essere aggiunti i casi di sacrificio volontario del nervo ricorrente, che trova indicazione esclusiva e giustificata nei casi in cui il nervo appare macroscopicamente infiltrato da un processo sicuramente neoplastico e non può essere in alcun modo isolato e salvaguardato con una dissezione particolarmente accurata della massa neoplastica dal nervo stesso.E' tuttavia universalmente riconosciuta la possibilità, percentualmente molto limitata (< 2%), di una sofferenza transitoria o permanente del nervo laringeo ricorrente anche quando esso sia stato tempestivamente identificato e correttamente trattato nel tempo chirurgico: le cause di questa sofferenza, non motivata da cause chirurgicamente "macroscopiche", non sono ancora state ben definite. In questo ambito sono state ripetutamente ipotizzate cause flogistiche aspecifiche, microvascolari, immunitarie, metaboliche, microtraumatiche, ma generalmente non si identificano cause attendibili di sofferenza.La maggior parte di questi pazienti con nervo ricorrente sicuramente integro e sofferenza ricorrenziale post-operatoria recupera la funzione nervosa in un arco di tempo variabile da pochi giorni a due o tre mesi, ma in alcuni casi la paralisi ricorrenziale post-operatoria risulta definitiva (Tab. 4).Tab. 4  ). Per lo stesso motivo è doveroso procedere, a seconda dei casi, ad esplorazione sistematica di entrambe le paratiroidi ipsilaterali, in caso di intervento monolaterale di paratiroidectomia, o di tutte e quattro le paratiroidi, in caso di intervento bilaterale, fatta eccezione per i casi di paratiroidectomia selettiva "a minima" per adenomi paratiroidei singoli accertati.Infatti un intervento differito ad un secondo tempo su un emicollo non precedentemente interessato da inutili e inopportune manovre esplorative o di scollamento, risulta gravato da una morbilità nervosa a carico del ricorrente sovrapponibile all'intervento di prima istanza (quale in effetti esso è, su quel lato del collo).Ben diverso è invece il discorso in caso di vero e proprio reintervento su una regione periricorrenziale già precedentemente sovvertita chirurgicamente, come può talora capitare, ad esempio, anche dopo tiroidectomia totale radicale (per recidiva neoplastica, per comparsa di metastasi linfonodali loco-regionali, ecc.).  Traumi esterni aperti:Le ferite penetranti del collo sono caratterizzate dalla frequente presenza di lesioni viscerali multiple con possibile interessamento della trachea, dell'esofago, della laringe, di strutture nervose (tra cui i nervi ricorrenti) e vascolari.È fondamentale distinguere le forme da arma bianca (da taglio o da punta) dalle lesioni da armi da fuoco.Lesioni da taglio: la sezione, in genere a margini netti, riguarda le regioni a minor resistenza, quali i muscoli sottoioidei, la membrana cricotiroidea, la membrana tiroioidea (con eventuale coinvolgimento dell'epiglottide e del nervo laringeo superiore) e la trachea. Il fascio vascolo-nervoso del collo è in genere protetto dal muscolo sternocleidomastoideo. I traumi laringei esterni da tagliente pongono le minori difficoltà diagnostiche e comportano la migliore prognosi funzionale.Lesioni da punta: in tali circostanze vi può essere una discrepanza tra la ferita cutanea e l'entità del danno viscerale, vascolare, nervoso e muscolare. Questi traumi richiedono la stessa accuratezza diagnostica che va adottata nei traumi chiusi.Armi da fuoco o da scoppio: possono causare lesioni non solo lungo il tragit-to percorso dal proiettile, ma anche nelle sue vicinanze realizzando spesso quadri anatomo-clinici estremamente complessi, che in genere richiedono competenze multispecialistiche.