L'identificazione dei pazienti a rischio di morte improvvisa è l'obiettivo di molti gruppi di ricercatori in tutto il mondo.Sono tutti concordi nel ritenere che i sintomi (sincope o arresto cardiaco rianimato) e l'ECG tipo 1 spontaneo siano fattori predittivi di una prognosi peggiore nei pazienti con sindrome di Brugada 20,116,117 . Resta ancora incerto, invece, il ruolo prognostico dell'inducibilità di aritmie allo studio elettrofisiologico e del genere maschile.Altri elementi proposti come possibili marker per la stratificazione non invasiva del rischio, sono stati per ora valutati solo su piccole casistiche: QTc allungato nelle precordiali destre, T-wave alternans, QRS allargato, onda R ≥ 3mm in aVR, profondità dell'onda S, ampiezza del sopraslivellamento ST, intervallo fra picco e fine dell'onda T (T peak -T end) -indice della dispersione transmurale della ripolarizzazione: il picco corrisponde alla ripolarizzazione dell'epicardio, mentre la fine dell'onda T alla ripolarizzazione delle cellule M -ed i potenziali tardivi 118,119 .Questi ultimi sono solitamente secondari ad anomalie strutturali del cuore e rappresentano un ritardo di conduzione intramiocardica. Nel caso della sindrome di Brugada potrebbero, invece, rappresentare la comparsa di una seconda depolarizzazione in alcune cellule epicardiche oppure un rientro di fase 2 nascosto (ovvero soltanto epicardico, incapace di generare un rientro transmurale). Se ci fosse un ritardo di conduzione intramiocardica, l'aumento della frequenza cardiaca dovrebbe peggiorare il BBD; invece, in questi pazienti generalmente l'ECG si normalizza o, comunque, non si modifica, quando la frequenza cardiaca accelera 109 .Secondo Castro Hevia e coll 119 , l'intervallo T peak -T end sarebbe significativamente aumentato nei pazienti che hanno avuto eventi aritmici, rispetto a quelli che non li hanno avuti.L'obiettivo dello studio elettrofisiologico è di migliorare la stratificazione prognostica, per evitare che pazienti a basso rischio ricevano un trattamento non necessario e proteggere gli individui che hanno un rischio inaccettabile di morte improvvisa. In letteratura, però, si trovano dati discordanti sulla sua validità.Nella casistica di Brugada et al. 13  Anche Eckardt et al. [21][22] hanno valutato il ruolo dei diversi parametri clinici, elettrocardiografici ed elettrofisiologici nella stratificazione prognostica, in uno studio che comprende 212 pazienti, con un follow-up più lungo rispetto a tutti i precedenti (40±50 mesi). In questo studio né il genere, né la presenza della mutazione SCN5A o di induzione allo studio elettrofisiologico (condotto su 186 pazienti, con un massimo di tre extrastimoli, anticipati fino al periodo refrattario, in due diversi siti ventricolari) sono risultati fattori predittivi, mentre è emersa una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda pazienti con sincope vs asintomatici ed ECG tipo 1 spontaneo vs ECG tipo 1 indotto da farmaci antiaritmici di classe I. In accordo con i risultati del gruppo di Pavia 20 , Eckardt et al. 21 suggeriscono l'opportunità di impiantare l'ICD a tutti i pazienti sintomatici per sincope o arresto cardiaco e la scarsa utilità dello studio elettrofisiologico nell'identificazione dei soggetti a rischio: dal momento che le modificazioni della ripolarizzazione in questi pazienti sono intermittenti, lo studio elettrofisiologico rifletterebbe semplicemente il grado di stabilità elettrica presente nel preciso momento in cui viene eseguito 28 . Ciò che risulta poco chiaro dagli studi di Priori ed Eckardt sopracitati è l'atteggiamento terapeutico per quanto riguarda i pazienti a rischio intermedio (asintomatici con ECG tipo 1 spontaneo e pazienti con sincope ed ECG tipo 1 indotto da farmaci). Entrambi gli Autori ritengono che la stratificazione prognostica, per questi pazienti, non possa basarsi sul risultato dello studio elettrofisiologico, ma non fanno riferimento ad altri strumenti che possano guidare la difficile decisione di impiantare o meno un defibrillatore. Le divergenze a proposito del valore prognostico dello studio elettrofisiologico sembrano, in parte, determinate dall'utilizzo di protocolli di stimolazione ventricolare non confrontabili (numero di extrastimoli e sedi della stimolazione), dalla breve durata dei follow-up, dalle diverse indicazioni allo studio a seconda dei centri e soprattutto dal bias di selezione, infatti i centri che per primi hanno recepito e diffuso il potenziale rischio connesso al pattern di Brugada hanno esaminato un maggior numero di pazienti con pregresso arresto cardiaco o sincope cardiogena.La necessità di individuare strumenti per una migliore stratificazione del rischio riguarda tanto gli asintomatici, quanto i pazienti con sincope dal momento che, all'interrogazione del defibrillatore, quasi la metà delle recidive sincopali non risulta correlata ad aritmie (Sacher et al 123 ).In questi ultimi anni sono comparsi in letteratura numerosi studi con l'intento di valutare i fattori prognostici e l'utilità dello studio elettrofisiologico nei soggetti con pattern ECG tipo Brugada, in particolare in quelli che non hanno mai avuto aritmie ventricolari documentate.Giustetto et al. 113 hanno pubblicato nel 2009 i dati relativi a 166 pazienti del Registro Brugada della Regione Piemonte. Ad un follow-up medio di 30 mesi si sono verificati eventi aritmici nel 60% dei pazienti storia di arresto, nell'8.6% dei soggetti con sincope e nell' 1% degli asintomatici (rispettivamente 24%, 3% e 0,5% di eventi per anno nei tre sottogruppi). Questi dati confermano la bassa incidenza di eventi aritmici negli asintomatici (specialmente se hanno ECG di base non diagnostico), come riportato in altri studi Europei (0,25% nel lavoro di Eckardt et al. 21 