Le manifestazione dell'infezione da Leishmania dipendono da una serie di complesse e solo in parte comprese interazioni tra i fattori di virulenza specie-specifici di Leishmania e la risposta immune cellulomediata, determinata geneticamente, dei mammiferi infettati 62,63 .Sebbene sia evidente il ruolo fondamentale svolto dall'immunità cellulare nella suscettibilità o resistenza e nella profilassi in risposta alla chemioterapia non si può non considerare il ruolo della risposta immune umorale che appare presto dopo l'infezione e prima che si sviluppino le anormalità cellulari immunologiche. Il ruolo di un elevato titolo anticorpale nella protezione e nella risoluzione dell'infezione è in gran parte sconosciuto, anche se la presenza di alti titoli in infezioni subcliniche o asintomatiche in una larga fetta di popolazione residente in zone endemiche suggerisce una immunità naturale acquisita 64,65 67 . Questi promastigoti opsonizzati si legano poi quantitativamente al recettore CR1 sulla superficie degli eritrociti. Con la progressione della malattia i promastigoti vengono trasferiti dagli eritrociti ai monociti/macrofagi, dove l'ingresso del parassita è mediato principalmente da CR3, dal recettore del mannoso e del fucoso e dal recettore per i prodotti finali di glicosilazione. Il cross-legame con quest'ultimo recettore non induce il burst ossidativo, quindi il parassita riesce a mascherare il suo ingresso. La Leishmania si replica all'interno dei macrofagi finché stimoli come IFN-γ attivano le cellule per la distruzione e l'uccisione del parassita. L'alto titolo parassitario presente nei pazienti con LV attiva si spiega, pertanto, con un calo nella produzione di IFN-γ durante la malattia. Figura 13: Risposta immunologica influenzante la moltiplicazione parassitaria [51] Un'analisi del processo di attivazione macrofagica suggerisce che sia dovuto al TNF-α, che indurrebbe la produzione di NO sotto stimolo di IFN-γ. L'azione microbicida anti-Leishmania può anche essere attivata dal contatto diretto con cellule CD4 + con il TNF-α legato direttamente alla superficie del parassita 68,69 . Studi sull'espressione genica sui macrofagi infetti hanno mostrato una profonda modificazione durante l'infezione: alcuni geni codificanti per molecole con azione microbicida specifica sono meno espressi 70,71   è necessaria la presenza del parassita nel sangue periferico del donatore, preferibilmente asintomatico. Altra via di trasmissione è la condivisione di aghi infetti. La trasmissione congenita è stata riportata in diversi casi nella letteratura. Questo tipo di trasmissione sembra avvenire per scambio di sangue tra madre e feto durante il passaggio del feto nel canale del parto 82,83 . La trasmissione sessuale è possibile per la presenza di promastigoti nelle urine e nel fluido prostatico. Altri casi di trasmissione sono stati registrati all'interno dei laboratori, sia per punture con aghi infetti sia per contatto con materiale contaminato 84 .