La carcinosi peritoneale è la diffusione di cellule tumorali nella cavità peritoneale e l'impianto delle stesse alle strutture anatomiche in essa contenute; è una condizione, la più temibile delle evoluzioni che può verificarsi nella storia naturale di diversi tipi di neoplasia del cavo peritoneale quali tumori gastrici, del colon, dell'ovaio, dell'appendice, di sarcomi e mesoteliomi peritoneali ed anche di alcuni tumori extraperitoneali quali il tumore della mammella.La presenza di metastasi peritoneali è stata per lungo tempo vista come un evento terminale, incurabile caratterizzata dalla "contaminazione neoplastica" dell'intero addome sul quale la completa resezione era considerata un intervento non utile, perché anche resezioni microscopicamente radicali (R0) andavano incontro a recidive peritoneali per la presenza di micrometastasi sulla superficie del peritoneo stesso.Nel 1930 Meigs, un ginecologo americano, fu il primo a contemplare la chirurgia citoriduttiva seguita da radioterapia adiuvante in pazienti affette da carcinoma ovarico, malattia ad altissima tendenza alla diffusione peritoneale. 1 Il tasso di sopravvivenza dopo chirurgia citoriduttiva per il trattamento del tumore ovarico tuttavia, rimase basso. Per questi risultati, la terapia di elezione dei tumori ovarici disseminati al peritoneo rimase la chemioterapia sistemica sino al 1960 ed al 1970, quando Munnell e Griffiths indipendentemente dimostrarono che, nonostante la non guarigione delle pazienti, un prolungamento della sopravvivenza poteva comunque essere ottenuto per mezzo di una chirurgia più aggressiva ed estesa. Venne evidenziato che le dimensioni delle lesioni residue e dunque della malattia residua diventavano uno fra i più importanti fattori prognostici. 2,3 2 Ne deriva il concetto di chirurgia citoriduttiva nel trattamento delle carcinosi peritoneali. 4 La sopravvivenza media nei casi di carcinosi peritoneali trattate con chirurgia e chemioterapia sistemica varia oggi tra i 5 ed i 12 mesi, di gran lunga inferiore a quella nei carcinomi addominali con metastasi a distanza ma che non manifestano ancora interessamento peritoneale. 5 In un gran numero di pazienti con tumore addominale il fallimento del trattamento chirurgico è legato alla recidiva nel sito della resezione o sulla superficie peritoneale; questo suggerisce che l'eliminazione della diffusione peritoneale potrebbe avere un impatto importante sulla sopravvivenza di questi pazienti e che la causa più importante di morte e di scadimento della qualità di vita sia proprio la progressione della malattia a livello peritoneale.La cavità peritoneale è caratterizzata dalla produzione di un proprio liquido, animato da un movimento (circolazione), che si sviluppa in senso orario, con direzione e flusso ben precisi: dallo scavo pelvico, in senso orario attraverso la loggia paracolica di destra, quindi nello spazio interepatodiaframmatico scorrendo a contatto con la glissoniana epatica, attraverso il grande omento verso la flessura di sinistra del colon, per poi ridirigersi a mezzo della loggia paracolica di sinistra verso il punto più declive dell'addome, il cavo del Douglas nella piccola pelvi. Gli stessi movimenti viscerali favoriscono l'attecchimento dei nodi tumorali nelle sedi fisse dell'intestino, mentre risparmiano parzialmente il piccolo intestino permettendo talora estese resezioni senza conseguenti sindromi da intestino corto. 6 Inoltre vari tumori hanno diversa capacità di aggressione transmurale con differenza nell'estensione del sacrificio 3 tumorale, con minore transmuralità nei mesoteliomi e pseudomixomi peritonei e maggiore nei tumori gastrointestinali.Le carcinosi peritoneali hanno una rapida progressione dovuta alla "Tumor Cell Entrapment Hypotesis", con caduta di emboli tumorali liberi dai tumori che interessano la sierosa, o dai linfatici sezionati e dalla manipolazione delle masse tumorali durante l'intervento chirurgico. Tali emboli tumorali vengono intrappolati dalla fibrina che impedirebbe la penetrazione dei farmaci infusi per via sistemica e la crescita dei medesimi sarebbe accelerata dai fattori di crescita locali influenzanti l'angiogenesi tumorale e le difese immunitarie. 7 Il liquido peritoneale è prodotto e anche riassorbito dalle cellule del peritoneo e serve ad impedire l'adesione dei visceri fra di loro e a facilitare i movimenti delle anse intestinali rendendole viscide. Questa circolazione è utile allo scopo di "lubrificare" l'intero contenuto della cavità addominale e porta il liquido stesso in alcuni distretti dove viene riassorbito. 8 I siti dove il liquido viene maggiormente riassorbito sono rappresentati dagli emidiaframmi, dalla pelvi, dal grande epiploon. Forti rallentamenti della circolazione si verificano anche in tutte le zone in cui sono presenti aderenze per precedenti interventi chirurgici addominali o per la carcinosi peritoneale.Tale circolazione si rivela fondamentale nello studio della diffusione intracavitaria dei tumori epiteliali della cavità addominale che esitano sovente, ed in fasi non necessariamente tardive ed avanzate di malattia, in carcinosi peritoneale.La carcinosi peritoneale è dunque l'interessamento del peritoneo viscerale e parietale nell'evoluzione dei più frequenti 4 tumori maligni dell'addome. Le conseguenze più temibili della carcinosi peritoneale sono la diffusione ad altri organi addominali della patologia primitiva, con occlusione intestinale e decesso, od estensione della malattia attraverso il peritoneo parietale posteriore al retroperitoneo con idroureteronefrosi occlusiva e dunque insufficienza renale cronica; oppure il formarsi di una cospicua ascite neoplastica alimentata da numerosi processi tra i quali la iperproduzione di liquido peritoneale da parte delle cellule peritoneali irritate dalla presenza degli impianti carcinomatosi peritoneali e la produzione di siero e mucina da parte delle cellule tumorali che fanno parte degli impianti carcinomatosi.Lo studio multicentrico EVOCAPE 1 condotto in Francia per valutare la sopravvivenza media dei pazienti con carcinomi gastrointestinali curati con trattamenti standard ha sottolineato che la presenza di ascite peggiora la prognosi dei tumori gastrointestinali indipendentemente dal grado di differenziazione tumorale. 9 Inoltre l'ascite ha un forte impatto sulla qualità di vita del paziente, causando una lunga serie di disturbi. Il movente fondamentale di tali disturbi è rappresentato dall'aumento della pressione endoaddominale, dovuta alla progressiva occupazione di spazio sia da parte delle masse di carcinosi che dalla presenza dell'ascite.Progressivamente la compressione viscerale altera il transito intestinale con la comparsa infine del quadro occlusivo. Quando gli impianti carcinomatosi infiltrano non soltanto in superficie ma anche in profondità il peritoneo e i visceri che esso riveste, il quadro dell'occlusione si manifesta con maggiore velocità e gravità. 3 É stato osservato che la carcinosi peritoneale può esser confinata solamente al peritoneo senza necessariamente dare 5 metastatizzazione in organi parenchimatosi a distanza (fegato, polmoni, ossa…).Tali valutazioni hanno portato a considerare il peritoneo non più solamente una membrana sierosa che avvolge organi e parete della cavità addominale, ma un vero e proprio organo il cui coinvolgimento metastatico porta a considerare la malattia come una metastatizzazione d'organo, da trattare locoregionalmente al pari delle metastasi epatiche o polmonari in associazione o meno a chemioterapia sistemica.