La chirurgia conservativa rappresenta da circa tre decenni lo "standard of care" per le donne con carcinoma della mammella. Nonostante questo, ad oggi, la mastectomia rappresenta l'intervento prescelto nel 20-25 % dei casi 1 .A partire dalla sua introduzione, alla fine del '800, l'intervento di mastectomia ha subito numerose modifiche, caratterizzate essenzialmente da una minore asportazione chirurgica di tessuti sani. Attualmente l'asportazione di tessuto muscolare trova indicazione in casi eccezionali, mentre i linfonodi ascellari vengono asportati solo in caso di interessamento neoplastico accertato. Anche la dimensione della losanga di cute da escindere, che tradizionalmente includeva un'ampia regione del derma mammario, è stata progressivamente ridotta, fino a comprendere attualmente poco più dell'area occupata dal complesso areolacapezzolo (mastectomia con risparmio della cute o skin-sparing mastectomy o SSM).Questa evoluzione è stata determinata dal progressivo riconoscimento del fatto che le recidive locali, dopo la chirurgia mammaria, sono da attribuirsi più ad una manifestazione della biologia del tumore che alla preservazione di una maggiore quantità di cute e tessuti 2 . A conferma di questa tesi, sebbene non esistano studi prospettici randomizzati, l'analisi retrospettiva dei dati non rivela un tasso di recidive locali più elevato dopo la mastectomia con risparmio della cute rispetto alla mastectomia totale tradizionale 3 . L'introduzione della mastectomia skin sparing è stata favorita anche dalla diffusione della chirurgia plastica ricostruttiva che, grazie alla preservazione della maggior quantità possibile di cute, permette l'inserimento immediato di un espansore o di una protesi in sede sottomuscolare al momento dell'intervento oncologico primario.La preservazione del normale aspetto del seno dopo intervento di mastectomia è molto importante per la donna, la quale vive questa l'esperienza chirurgica come una grave mutilazione e compromissione della propria identità sessuale. La skin sparing mastectomy con ricostruzione immediata è stata la tecnica chirurgica che, fino ad ora, ha permesso di ottenere il risultato cosmetico migliore. Tuttavia, l'asportazione del complesso areola-capezzolo (CAP) rappresenta ancora un'importante perdita per le donne sottoposte a questo tipo di intervento. Negli anni si sono evolute diverse tecniche di chirurgia plastica che consentono la ricostruzione del CAP attraverso il confezionamento di una plica cutanea che richiami la forma del capezzolo e l'esecuzione di un tatuaggio che ricrei la pigmentazione areolare. Nonostante questo, tali tecniche producono risultati che vengono definiti insoddisfacenti da oltre un terzo delle pazienti 4 .Poiché la preservazione del complesso areola-capezzolo in corso di mastectomia si associa con un impatto positivo sulla soddisfazione delle pazienti, sull'immagine corporea e sull'accettazione psicologica del loro stato 5 , da alcuni anni è stata proposta, ed in alcuni centri già introdotta, la mastectomia con risparmio del complesso areola-capezzolo (nipple sparing mastectomy o NSM) anche in pazienti con neoplasia accertata 6 . Questo intervento in passato era stato riservato a donne sane, ma a maggior rischio di sviluppare una neoplasia mammaria in base alla loro familiarità o al precedente riscontro di lesioni proliferative atipiche 7 .La NSM deve essere considerata una valida alternativa alla mastectomia con il solo risparmio della cute. La sua validità oncologica è ormai consistente, ma, essendo una tecnica di nuova introduzione, è assolutamente necessario che la sua applicazione sia regolamentata, graduale e realizzata in modo da minimizzarne i possibili effetti negativi in termini di complicanze e rischio oncologico.La definizione dei criteri di selezione delle pazienti a cui proporre la NSM e la scelta delle tecniche operatorie da utilizzare non è semplice a causa di numerosi problemi. Innanzitutto, le pazienti candidate all'intervento sono una minoranza e, per il momento, le casistiche riportate in letterature presentano una numerosità limitata.A questo si frappongono l'eterogeneità delle indicazioni all'intervento utilizzate dai vari centri e l'esperienza multidisciplinare necessaria per la sua esecuzione. E' infine importante considerare che si tratta di una tecnica in continua evoluzione, con un approccio difficilmente standardizzabile, se non nei suoi elementi portanti, perché molto condizionata nella sua applicazione dal singolo paziente e dall'esperienza del chirurgo oncologo e plastico.Questa Tesi si sviluppa attraverso una prima parte di introduzione generale, una successiva sezione dedicata nello specifico alla tecnica di Nipple Sparing Martectomy, ed un'ultima in cui viene presentato lo studio sperimentale svolto nel nostro istituto.La parte generale presenta brevi richiami di anatomia della mammella con particolare attenzione alla vascolarizzazione, innervazione ed aspetti microscopici del complesso areola-capezzolo. Sono, poi, presenti cenni di epidemiologia e di diagnostica del carcinoma della mammella, con maggior approfondimento sull'utilizzo della mammografia e della risonanza magnetica. In seguito vengono presentate: una breve storia dell'evoluzione della chirurgia della mammella, le principali tecniche chirurgiche attualmente impiegate e le diverse possibilità di ricostruzione plastica dei tessuti asportati. Infine, si analizzano le implicazioni psicologiche del cancro della mammella e delle terapie ad esso correlate.Nella parte dedicata alla Nipple Sparing Mastectomy viene presentata una revisione generale di letteratura sull'argomento. E' stata eseguita utilizzando come motore di ricerca PubMed ed inserendo come termini "Nipple Sparing" e "Nipple Sparing Mastectomy". Dei circa 180 articoli identificati ne sono stati selezionati, sulla base della lettura dell'abstract e della data di pubblicazione, circa 50 per una lettura ed analisi integrale. Questa sezione analizza nel dettaglio la sicurezza oncologica della tecnica, i fattori predittivi di coinvolgimento del CAP e le modalità di selezione delle pazienti candidate all'intervento, le tecniche chirurgiche e ricostruttive proposte e descritte, le principali complicanze di questo intervento ed i risultati oncologici ed estetici riportati.Nella terza ed ultima parte viene presentata un'analisi retrospettiva di casi di mastectomie eseguite senza preservazione del complesso areola-capezzolo. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare l'incidenza di coinvolgimento del complesso areola-capezzolo da parte del tumore e di identificare quali siano i fattori indipendenti predittivi di coinvolgimento del CAP (ottenibili preoperatoriamente sulla base di dati clinici, imaging radiologica ed informazioni anatomo-patologiche). Attraverso il confronto tra algoritmi dedicati proposti in letteratura è stato valutato quale sia il fattore predittivo più importante e quale possa essere un cut-off accettabile al di sotto del quale considerare il complesso areola-capezzolo ad alto rischio di coinvolgimento. Infine, è stato effettuato un confronto tra mammografia e risonanza magnetica mammaria, come esame di imaging per predire l'interessamento del complesso areola capezzolo da parte del tumore.