L'interesse nei confronti di strategie non farmacologiche applicabili nel controllo e nella prevenzione della FA è stato motivato principalmente dalla scarsa efficacia e dalla non trascurabile tossicità dei farmaci attualmente a disposizione. Le strategie chirurgiche sono state oggetto di notevoli ricerche soprattutto negli anni Ottanta, nel tentativo di creare una tecnica che potesse interrompere i circuiti di "macrorientro", ritenuti responsabili dell'aritmia, e allo stesso tempo mantenere intatto il nodo del seno e la funzione contrattile dell'atrio.L'approccio chirurgico si basava sull'ipotesi che il rientro fosse il principale meccanismo responsabile dello sviluppo e del mantenimento della FA, per cui si supponeva che praticando delle incisioni in punti critici dell'atrio si potessero creare degli ostacoli alla conduzione e quindi prevenire la fibrillazione atriale. La procedura ideata per perseguire tale obiettivo era basata sul concetto di un labirinto ("maze"), creato appunto attraverso incisioni atriali a tutto spessore. L'utilizzo di tecniche cosiddette "taglia-e-cuci" consentì di produrre lesioni transmurali capaci di isolare le vene polmonari, collegare queste linee di demarcazione con l'anulus della valvola mitrale e creare barriere elettriche nell'atrio destro per evitare che ritmi macro-rientranti (FA o flutter) diventassero sostenuti.Le prime esperienze di tale procedura sull'uomo sono riportate dal gruppo di Cox et al. che ha valutato l'efficacia e la sicurezza della "maze procedure" (tipo I, II e III) su 178 pazienti con FA 91 : lo studio riporta un successo (assenza di aritmia) del 93%, associato però ad una percentuale elevata (21%) di complicanze legate alla procedura spiccatamente invasiva. Vista l'elevata incidenza di complicanze, negli anni successivi vennero sperimentate altre strategie, quali la crioablazione intraoperatoria, le radiofrequenze e gli ultrasuoni: queste dimostrarono una percentuale minore di complicanze periprocedurali, ma continuavano ad avere i limiti principali di un'operazione cardiaca a torace aperto (bypass cardio-polmonare prolungato, anestesia totale, etc.) 92,93,94,95,96,97,98,99,100 . L'elevata invasività delle tecniche chirurgiche in generale ha fatto sì che venissero applicate solo in caso di altre indicazioni chirurgiche concomitanti (ad es. patologia valvolare). Globalmente l'ablazione chirurgica della FA ha riportato un tasso di successo del 70% circa (90% quando si effettua la tecnica maze III, che risulta più complessa delle due precedenti, ma anche più efficace) 101 determinando altresì un miglioramento della qualità della vita dei pazienti che vi si sottopongono 102 .Figura 3-1. Procedura di Maze tipo III: vengono effettuate delle incisioni transmurali a livello atriale per "guidare" la propagazione dell'impulso atriale. A sinistra si osservano i due atrii posteriormente, a destra si osserva la parete destra del setto atriale. Da Cox et al. 91 Come accennato prima, oltre alla tecnica "taglia e cuci", per l'ablazione durante intervento chirurgico sono state utilizzate la crioablazione, le radiofrequenze e gli ultrasuoni. La crioablazione chirurgica consente di ottenere lesioni transmurali e la libertà da FA è compresa tra l'86% e il 94% a 2 anni di follow up, in base all'assunzione o meno di terapia antiaritmica e dall'ottenimento di una completa "lesione a 7" nell'atrio di sinistra 99 . La radiofrequenza invece concede un ripristino del ritmo sinusale dell'85% ad 1 anno e del 52% a 5 anni 96 , mentre gli ultrasuoni ad alta intensità concedono una libertà da FA dell'86% a 18 mesi di follow up. Promettenti, ma ancora in fase sperimentale, sono gli studi che si propongono di ottenere un accesso toracoscopico video-assistito.