In molti centri, la cistectomia rappresenta la modalità principalmente adottata per il trattamento del carcinoma muscolo-invasivo, e l'interesse rivolto alle possibili alternative terapeutiche è ampiamente variabile. Nell'ultimo decennio la cistectomia ha ricevuto grandi attenzioni in conseguenza del miglioramento delle tecniche di derivazione urinaria e sostituzione vescicale, e questo ha contribuito a diffondere la credenza che la cistectomia rappresenti un'effettiva panacea per tutti i tumori invasivi della vescica. In realtà, per gli urologi che si dedicano al trattamento delle neoplasie vescicali, sussiste il problema di distinguere quali pazienti debbano sottoporsi all'intervento e per quali invece siano più indicate forme di trattamento conservativo. A questo proposito sono necessarie alcune considerazioni:1-) la cistectomia non può essere eseguita in molti pazienti per ragioni di età o di comorbidità, in altre parole per la mancanza di un performance status adeguato; 2-) nonostante l'indubbia capacità della cistectomia di curare alcuni cancri invasivi, il suo impatto sulla sopravvivenza globale dei pazienti operati è scarso; 3-) i tassi di curabilità raggiunti con la cistectomia non sono così elevati come si potrebbe dedurre da molte pubblicazioni: la selezione dei pazienti ha operato, in molti di questi casi, una distorsione dei risultati.La necessità di nuovi trattamenti più efficaci della cistectomia non è diminuita da quando Whitmore osservò che "i limiti della cistectomia radicale giustificano, anzi esigono che si approfondisca la ricerca di altre modalità di cura, da utilizzarsi singolarmente o in associazione con la chirurgia", una necessità che è stata ampiamente ignorata dagli urologi negli ultimi 30 anni. Dal punto di vista del paziente, inoltre, il fatto che le alternative terapeutiche possano preservare la normale funzione vescicale costituisce un importante, ulteriore argomento a loro favore, fermo restando naturalmente che il loro uso non deve in alcun modo compromettere la possibilità di cura per quei pochi pazienti che possono trarre il massimo beneficio dalla cistectomia, e da questa soltanto.Radioterapia: la radioterapia a fasci esterni e la brachiterapia rappresentano modalità di trattamento conservativo molto efficaci in pazienti appropriatamente selezionati, ma tuttora gravate da un altissimo rischio di gravi complicanze a fronte di risultati non sovrapponibili a quelli della cistectomia radicale.Resezione transuretrale vs cistectomia parziale: la resezione endoscopica e la cistectomia parziale a cielo aperto sono forme complementari di chirurgia, nel senso che la TURB è solitamente eseguita per i tumori della base e delle pareti laterale e postero-inferiore, mentre la cistectomia parziale è indicata per i tumori della cupola e delle pareti anteriore e superiore, localizzazioni per le quali la TURB non è agevole. I criteri di selezione dei pazienti sono gli stessi per entrambe le procedure: lesioni confinate alla muscolare propria (T2), solitarie, mobili, di diametro non superiore a 5 cm, senza concomitante carcinoma in situ.Chemioterapia sistemica: il tumore della vescica è considerato una neoplasia relativamente chemiosensibile. I regimi contenenti cisplatino, senza nessun altro trattamento aggiuntivo, producono remissioni complete durature nel 18% dei T2 e dei T3 a 3 anni. Sfortunatamente, questo dato, anche se di grande interesse scientifico, non ha nessuna applicazione clinica: la chemioterapia è ben lungi dall'essere ugualmente efficace rispetto alla radioterapia contro i tumori invasivi, e sotto forma di monoterapia non ha alcun ruolo in questo contesto. Tuttavia, la chemioterapia produce benefici notevoli se utilizzata come trattamento adiuvante (in associazione alla TURB o alla cistectomia parziale). Quale sia l'approccio più appropriato è ancora dibattuto, ma il principio guida è il raggiungimento di un controllo locale duraturo della malattia tumorale, noncuranti degli effetti 36 sistemici che la chemioterapia può avere sulle metastasi a distanza. I regimi terapeutici attualmente più utilizzati sono lo schema M-VAC e la più recente combinazione gemcitabina + cisplatino, impiegati anche nel trattamento della malattia metastatica.Uno dei principali vantaggi della cistectomia radicale consiste nel fatto che la recidiva di tumore invasivo nel contesto della parete vescicale o lo sviluppo di un nuovo tumore della vescica sono eventi impossibili. La probabilità che si verifichino questi eventi e la necessità di sottoporsi nel tempo a controlli cistoscopici ravvicinati sono considerazioni importanti da fare quando si discute col paziente dei protocolli di conservazione vescicale.