L'intervento di scelta in chirurgia di elezione è la resezione-anastomosi in un tempo. In casi eccezionali una discordanza tra clinica ed intensità delle lesioni anatomo-patologiche 76 costringerà ad un intervento di Hartmann oppure, meglio, ad una resezione-anastomosi "protetta" da una colostomia a monte.La colectomia sinistra laparoscopica è divenuta oggi l'intervento di riferimento per la malattia diverticolare in numerosi centri specialistici, sebbene non sia stato pubblicato ancora nessuno studio randomizzato. Gli studi comparativi hanno dimostrato un beneficio per i pazienti operati in laparoscopia rispetto a diversi parametri: dolore post-operatorio e sue conseguenze, riduzione della durata della somministrazione di analgesici, ripresa più precoce del transito e dell'alimentazione, riduzione della durata del ricovero, minor danno parietale e riduzione delle complicanze parietali (ascessi, laparoceli…). Due fattori depongono a sfavore dell'accesso laparoscopico: durata dell'intervento, significativamente maggiore in tutte le casistiche, e maggior costo dell'intervento stesso in relazione all'impiego di materiale "a perdere".La durata dell'intervento è strettamente correlata all'esperienza dell'operatore: in una serie prospettica di 100 colectomie di sinistra laparoscopiche, la seduta operatoria è passata dai 225 minuti dei primi 20 casi ai 150 minuti degli ultimi 20. E' probabile che con l'aumentare dell'esperienza ed in casi selezionati la durata dell'intervento si avvicinerà a quella della chirurgia aperta 77 .Nella maggior parte delle casistiche pubblicate [78][79][80][81] il 15% dei malati viene sottoposto ad una laparotomia di conversione soprattutto a causa dell'intensità dei fenomeni infiammatori residui, di pseudotumori infiammatori e di ascessi peri-sigmoidei.A tutt'oggi non è stato ancora dimostrato alcun fattore predittivo preoperatorio di fattibilità della colectomia laparoscopica. Solo l'esplorazione laparoscopica permette di stabilire se un intervento potrà essere concluso con successo in laparoscopia o se rischia di dover essere convertito.Molte équipe propongono di eseguire il tempo alto della colectomia di sinistra laparoscopica come primo tempo prima di dissecare la regione patologica, ad accesso talvolta più difficile. In tal modo, se dovesse rendersi necessaria una conversione, l'incisione -e quindi il dannoparietale sarebbe ridotta al minimo, dato che l'angolo sinistro risulterebbe già mobilizzato. La realizzazione di una colectomia sinistra per sigmoidite richiede infatti di solito una mobilizzazione dell'angolo sinistro in modo che l'anastomosi venga confezionata senza trazione, ma soprattutto perché la resezione del segmento patologico possa asportare tutto il sigma 82 .I diverticoli hanno solitamente sede su tutta la lunghezza del colon ma la loro presenza non giustifica una resezione estesa: non tutti i diverticoli devono essere asportati.La resezione-anastomosi in laparotomia rimane l'intervento sostenuto da alcuni gruppi con ottimi risultati. In una serie retrospettiva di 100 colectomie in elezione per malattia diverticolare senza mortalità operatoria la morbidità è bassa: 14%, di cui l'8% di morbilità chirurgica con un solo caso di fistola post-operatoria 83 . Tutti i malati erano stati sottoposti ad un'anastomosi termino-terminale manuale in singolo strato.Tra i criteri che possono influire sulla decisione laparoscopia/open c'è la scelta del tipo di anastomosi: l'anastomosi meccanica è obbligatoria in caso di resezione laparoscopica, mentre invece si può eseguire un'anastomosi manuale in caso di laparotomia. Una meta-analisi 84 che raggruppa 13 studi prospettici di resezioni colo-rettali con anastomosi manuale o meccanica ha permesso di concludere che le due metodiche sono identiche per ciò che attiene il tasso di fistole, di infezioni post-operatorie e di mortalità globale.Solo il tasso di stenosi dell'anastomosi è stato superiore nel gruppo delle anastomosi meccaniche, oscillando tra lo 0 ed il 16% (nello studio si precisa che il risultato funzionale di questi malati ne è stato comunque poco influenzato, dato che le stenosi erano facilmente dilatabili e pertanto senza particolari ripercussioni sulla qualità della vita di questi pazienti). Alcuni chirurghi considerano questo problema sufficiente a far preferire un'anastomosi manuale in tutti i casi dove essa sia tecnicamente possibile:in tal caso è realizzabile solo una colectomia ad accesso laparotomico.Alcuni eseguono una chirurgia laparo-assistita, confezionando l'anastomosi manuale attraverso la breve laparotomia sovra-pubica per l'estrazione del pezzo operatorio.I fattori che limitano l'accesso laparoscopico sono 61 :-obesità del malato e difficoltà nell'individuazione dei vasi nell'ambito dei mesi;-difficoltà di mobilizzazione del sigma a causa di fenomeni aderenziali infiammatori;-distensione del tenue dovuta ad una preparazione troppo tardiva che rende impossibile esporre il campo operatorio.E' impossibile agire sulla prima condizione; si può invece agire sulle altre due: il rispetto di un intervallo di 2-3 mesi dall'ultimo episodio acuto riduce i fenomeni infiammatori; una buona preparazione del colon riduce le difficoltà di esposizione. La colostomia-drenaggio, che ha una mortalità del 59%, deve essere riservata ai casi estremi, con punteggio APACHE II molto alto 86 .