La SIADH porta ad iposodiemia euvolemica con diminuita osmolalità plasmatica.Può essere causata dalla secrezione ectopica di ADH oppure dal rilascio ipofisario inappropriato di ADH, quindi non determinato da stimoli osmotici o dalla diminuzione di volume o pressione ematica (44), o ancora dalla somministrazione esogena di ADH (6). E' la causa più comune di iponatremia diluizionale ed è associata a varie condizioni cliniche (6,10,43,44):-Disturbi del sistema nervoso centrale, quali infarto, emorragia sub aracnoidea, subdurale o intraparenchimale, infezioni tra le quali occorre ricordare la 7 La frazione di escrezione del sodio (FE Na ) è la parte del sodio filtrata dai glomeruli che appare nelle urine. Viene calcolata con la seguente equazione: FE Na =(U Na /P Na ) (P Cr /U Cr ) dove sodio urinario e plasmatico (U Na e P Na ) e creatinina plasmatica ed urinaria (P Cr e U Cr ) vengono determinati su campioni possibilmente contemporanei di plasma ed urine. I livelli di FE Na variano notevolmente, nel sano, a seconda dell'introito di acqua e sali. Durante uno stato di disidratazione, anche lieve, il rilascio di ADH e renina portano ad una riduzione di FE Na , che nel bambino con normale funzionalità renale risulta inferiore all'1% (48,51). meningite pneumococcica, nella quale un'iposodiemia all'esordio si correla con una prognosi infausta (53). Inoltre traumi, psicosi, CSWS, sindrome di Guillain Barrè, tumori postipofisari con normale funzionamento dell'ipofisi anteriore, idrocefalo, ipossia neonatale, botulismo, ipopituitarismo.-Tumori quali linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, dove negli ultimi la causa di SIADH è associata soprattutto alla chemioterapia con vincristina o all'invasione diretta dell'ipofisi (54). Sarcoma di Ewig, timoma, mesotelioma (6), carcinoma polmonare a piccole cellule da produzione ectopica di ADH.Altri tumori più rari che possono dare secrezione ectopica di ADH sono il tumore duodenale e del pancreas ed il neuroblastoma olfattorio (43).-Malattie polmonari quali polmoniti virali, batteriche e tubercolari, asma, atelectasie, insufficienza respiratoria acuta, pneumotorace, bronchiolite (43), ventilazione a pressione positiva, fibrosi cistica (6).-HIV, sia per l'infezione sintomatica che avviene alla sieroconversione sia nella malattia conclamata (AIDS) (43). L'iponatremia presente in questi pazienti può però anche essere dovuta alla deplezione di volume causato dalle gastroenteriti (55) e all'insufficienza surrenalica.-Procedure chirurgiche: la chirurgia toraco-addominale è comunemente associata ad un'ipersecrezione di ADH, che è probabilmente mediata dalle afferenze dolorifiche. La chirurgia pituitaria trans-sfenoidale provoca la caduta nella concentrazione di sodio con un picco in 6-7 a giornata postoperatoria, causata dalla lesione dell'ipofisi posteriore (43).-Farmaci (vedi "farmaci causanti iponatremia").-Somministrazione di ormoni: vasopressina esogena, dDAVP, ossitocina (43).-Idiopatica, ossia verosimilmente dovuta a tumori occulti (43).La secrezione di ADH viene anche stimolata dalla nausea (indotta da chinetosi, chemioterapia, chetoacidosi diabetica…), dal dolore, vomito, stress, ipossia, paura, ansia (6,37) ed ipoglicemia (56). L'iponatremia dovuta alla SIADH è una diagnosi di esclusione (9, 13) ed è caratterizzata dai seguenti dati di laboratorio (43,38):-Riduzione dell'osmolalità plasmatica -Elevata osmolalità urinaria, di solito maggiore dell'osmolalità sierica (38) -Concentrazione urinaria del sodio solitamente > 20 mEq/L (38) -Concentrazione plasmatica della creatinina normale -Bilancio acido-base normale -Potassio normale -Funzione surrenalica e tiroidea normale -Diuresi diminuita del 50% rispetto ai liquidi introdotti (57,58) La secrezione inappropriata di ADH porta al riassorbimento renale di acqua e quindi all'espansione dell'ECF. Poiché l'espansione di tale volume è primariamente dovuto ad un accumulo di acqua piuttosto che di sodio, non è solitamente apparente clinicamente (anche se ci può essere un aumento di peso, 36) ed il soggetto appare quindi euvolemico. Ciò nonostante il modesto incremento nel volume intravascolare può essere dimostrato attraverso l'aumento del tasso di filtrazione glomerulare e del flusso ematico renale. Questi cambiamenti possono portare ad una diminuzione del riassorbimento di sodio dal tubulo prossimale renale, portando ad un aumento dell'escrezione urinaria di Na + , che è caratteristica della SIADH (13). I pazienti con SIADH non sono in grado di sopprimere la secrezione di ADH, anche quando l'osmolalità plasmatica è inferiore al normale livello che porta ad un'appropriata secrezione dell'ormone. L'iponatremia nella SIADH è limitata dal fenomeno dell'escape, nel quale il flusso urinario aumenta e l'osmolalità urinaria cade dopo pochi giorni di ritenzione di acqua libera, per stabilizzare l'equilibrio idrico. Questo effetto tende ad essere protettivo verso la ritenzione d'acqua e l'iponatremia, e può essere determinato dalla diminuzione dell'espressione delle AQP2 nei dotti collettori renali (13).Si è trovata un'evidente relazione tra il rilascio centrale non osmotico di ADH ed alti livelli di IL-6; i recettori per IL-6 si trovano peraltro anche nel sistema ipotalamo-ipofisario. Esiste inoltre una relazione tra l'aumento di PCR (proteina C reattiva) e lo sviluppo di iponatremia, suggerendo che la risposta di fase acuta, verosimilmente attraverso l'IL-6, possa spiegare le relazioni che si stabiliscono tra l'infezione e l'iponatremia (37). In generale durante la fase acuta vi è ritenzione idrica, che si sviluppa parallelamente all'aumentare della sete. Tale fenomeno ritentivo tende poi a diminuire durante la convalescenza (56). Ci può essere stato un beneficio evolutivo nello stimolo non osmotico alla secrezione di ADH al fine di conservare l'acqua in fasi di grave deplezione di volume o infezioni (37). In queste ultime la ritenzione d'acqua, ma anche l'iporessia, riduce la dispersione dell'energia per cibarsi e bere, conservandola quindi per la risposta immunologica (56).Uno studio in bambini con una verosimile diagnosi di SIADH ma valori di ADH non rintracciabili, identificò una mutazione del recettore V2 di ADH che portava ad un'espressione costitutiva del recettore stesso, con conseguente sindrome nefrogenica di inappropriata antidiuresi (NSIAD) (13). Altri casi sono stati descritti (32,59), sottolineando che tale diagnosi e l'analisi molecolare devono essere considerate in tutti i neonati con prolungata iponatremia ipotonica euvolemica, sodio urinario elevato e livelli normali, bassi o indosabili di ADH (32).