Dati i presupposti anatomici di cui sopra, durante il prelievo del lembo è importante preservare la guaina anteriore del retto per prevenire possibili erniazioni dei contenuti addominali: questo riguarda soprattutto la zona al di sotto della linea arcuata. Comunque, non vi è generalmente bisogno di rimuovere la fascia anteriore del muscolo retto al di sotto di questo livello, fatta eccezione per la zona periombelicale sede del maggior numero di perforanti muscolocutanee.L'anatomia vascolare concede poi un disegno del lembo estremamente libero (palette mono, plurilobate, a "boomerang", ecc.) pur vincolato a criteri fondamentali quali il rispetto della cute periombelicale e la valutazione preventiva della possibilità di chiusura del sito donatore, che deve avvenire in prima istanza.Il disegno del lembo si rifà alle diverse istanze ricostruttive del distretto facciale per un adattamento paziente-specifico del design del lembo.L'allestimento del lembo avviene in base alle esigenze ricostruttive (per es. rivestimento di cavità fra loro indipendenti, necessità di piegare il lembo, ricostruzione di elementi a valenza dinamica).Da: Buyten J, Newlands S, Quinn FB, University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology, Round presentation.Come punti di repere sul piano addominale possiamo individuare medialmente la linea alba, lateralmente la linea semilunare (margine laterale del muscolo retto), inferiormente la linea arcuata.La dissezione ha inizio dal margine laterale del lembo con incisione di cute, sottocute e fascia laterale del muscolo retto. A livello della linea semilunare si esegue la dissezione lungo la fascia anteriore del muscolo obliquo esterno e quella laterale del muscolo retto, legando le perforanti muscolocutanee in evidenza.La fascia anteriore del muscolo retto viene recisa intorno all'isola cutanea delineata e divisa dalla superficie muscolare, lasciandola attaccata solo sotto la cute da trasferire.La possibilità di conservare in questa fase una buona porzione della fascia anteriore non compromette la vascolarizzazione della palette e faciliterà la tenuta della parete addominale.Quindi il muscolo retto viene attentamente diviso dalla sua guaina posteriore mediante dissezione a forbici smusse per non danneggiare il peduncolo vascolare, che si rende evidente sulla faccia posteriore del muscolo. Infine il muscolo è diviso a livello della sua porzione inferiore e i vasi sono legati, la lunghezza totale del peduncolo varia da 6 a 10 cm.Prelevato il lembo, la fascia anteriore del retto è chiusa meticolosamente per evitare ernie addominali. Perciò, l'opzione ricostruttiva più efficace sarà un lembo libero con bassa morbilità e basso tasso di complicanze.Il lembo libero muscolocutaneo di retto dell'addome fornisce un peduncolo vascolare relativamente lungo con vasi di ampio calibro, ampia palette cutanea, notevole volume di tessuto ottimamente vascolarizzato, facilità di prelievo e di modellamento per essere inserito a coprire difetti tridimensionali. La sua estrema affidabilità è dimostrata da un tasso di complicanze 5 volte inferiore rispetto ai lembi compositi contenenti anche tessuto osseo 29 .Quando la lesione mandibolare è posteriore poi, la ricostruzione ossea non è necessaria: con la sua abbondante componente di tessuto molle, il lembo libero di muscolo retto dell'addome può rivestire la superficie intraorale, colmare gli spazi morti e ristabilire il profilo con accettabili risultati estetici e in termini di linguaggio e deglutizione 1 .Allestendo il lembo devono essere messi in conto fattori come atrofia del muscolo inserito a colmare il difetto e ptosi del lembo nel corso del tempo, dovuta alla mancanza del supporto osseo. Fissando la fascia muscolare o il derma con suture permanenti a fori praticati sulle superfici mascellare e mandibolare si diminuisce il rischio di formazione di fistole oltre a migliorare il profilo esteriore, spesso caratterizzato da rigonfiamenti o incavi in caso di sola ricostruzione con tessuti molli 29 .A causa dei risultati piuttosto poveri in termini di funzionalità deglutititiva delle ricostruzioni di difetti oro-mandubuo-mascellari, è fondamentale preservare il più possibile la lingua e la sua funzione.La lingua muove e spinge il bolo verso il fondo del cavo orale (fase orale volontaria) dove scatta la fase faringea della deglutizione (involontaria). Il libero movimento della lingua è essenziale per l'inizio del transito faringeo, in quanto la presenza del solo cibo non è sufficiente a causare la fase faringea della deglutizione: se questa non avviene il cibo rischia di essere aspirato dalle vie aeree non protette.Resezioni e ricostruzioni in cui sia coinvolta la base della lingua e la parete faringea, spesso determinano gravi deficit di deglutizione per l'incapacità della lingua di generare il movimento che spinga il bolo nel faringe.Seguendo il movimento della lingua, la muscolatura sopraioidea si contrae sollevando l'osso ioide e la laringe aprendo lo spazio ipofaringeo: perciò i muscoli estrinseci della lingua (in particolare il muscolo genioglosso) e la muscolatura sopraioidea (muscoli digastrico, miloioideo, genioioideo) giocano un ruolo fondamentale nella prima fase della deglutizione.L'escursione antero-superiore della laringe è una componente essenziale dell'apertura cricofaringea e del passaggio del bolo. Se questa è impedita, il materiale si rovescia sulle cartilagini aritenoidi e nelle vie aeree.Inoltre, la radioterapia post-operatoria, con conseguente fibrosi tissutale può aggravare il deficit deglutitivi rallentando il transito faringeo, riducendo la retrazione della base della lingua e l'innalzamento del laringe.Sebbene il lembo libero di retto dell'addome sia un'affidabile soluzione per la ricostruzione di estesi difetti complessi, i risultati sulla funzionalità deglutitiva in caso di resezione subtotale o totale della lingua rimangono subottimali 29 e la restituzione dei movimenti complessi della lingua inattuata.La deglutizione in pazienti glossectomizzati si basa infatti non tanto sull'attività muscolare del lembo, quanto sui movimenti di mandibola, palato e muscoli faringei limitrofi che cambiano la posizione passiva di questo: il volume aggiuntivo della neo-lingua permette il contatto col palato e la propulsione del bolo nel faringe 1 .La ricostruzione della lingua mira quindi soprattutto a conservare ciò che non è stato resecato: per difetti che comprendono 1/3 della lingua, una chiusura diretta o l'uso di innesti cutanei è la soluzione meno invasiva e funzionalmente più efficace.In caso di difetti più estesi, l'obiettivo è il preservare le rimanenti componenti funzionali: il nervo ipoglosso, la muscolatura sopraioidea (responsabile come detto dell'innalzamento del laringe e del pavimento della bocca), il nervo laringeo superiore e la base della lingua 30 .Il lembo di gran pettorale è stato uno dei "cavalli di battaglia" della ricostruzione della lingua ed è tuttora utilizzato, infatti la componente muscolare riempie il cavo orale riuscendo a deviare le secrezioni lateralmente rispetto al laringe, evitando fenomeni di aspirazione. Rispetto al lembo peduncolato di gran pettorale il lembo libero di muscolo retto offre una maggior lunghezza del peduncolo (tale da consentire un'anastomosi termino-laterale con arteria carotide esterna e giugulare interna), una maggior manovrabilità oltre che la possibilità di essere allestito a seconda delle esigenze con orientamento trasverso, verticale o obliquo 30 .Per migliorare gli outcomes in termini di deglutizione il muscolo retto dell'addome viene oggi trasferito come lembo neurotizzato da uno degli ultimi sei nervi intercostali.Esso viene inserito fissato al piano posteriore della mandibola e all'osso ioide simulando così la muscolatura sovraioidea, e reinnervato tramite il nervo ipoglosso 31 .Il lembo viene suturato cercando di applicare una trazione in senso antero-superiore di modo da sollevare la laringe e favorire una corretta deglutizione 