A cavallo del nuovo millennio, alcune branche della medicina, tra cui in particolare la nefrologia, hanno subito una profonda rivisitazione e sono state sottoposte ad una vera e propria reinterpretazione radicale.Questo è il caso della cosiddetta "malattia renale cronica". La definizione di tale stato patologico ha subito nel tempo una profonda evoluzione, che si è per ora conclusa all'atto, nel 2000, della pubblicazione delle linee guida formulate dalla National Kidney Foundation americana, l'organismo nefrologico non profit più importante al mondo, che ha, da oltre 15 anni, posto una serie di indicazioni e definito una serie di standards per la dialisi (DOQI: dialysis outcome quality initiative) e successivamente per la malattia renale cronica (K-DOQI: Kidney disease quality initiative).Nell'ambito di questa revisione della nomenclatura, della strategia di diagnosi e di follow-up, viene coniata una definizione della malattia renale cronica molto semplice e, allo stesso tempo, molto ampia.Il primo punto nuovo, in un ambito in cui la nefrologia veniva classicamente intesa come studio di una serie di patologie di diversa eziopatogenesi, è stato il riconoscimento della malattia renale cronica come entità caratterizzata da "qualsiasi alterazione persistete della struttura, funzione o composizione delle urine, indipendentemente dalle cause sottostanti".In dettaglio, la malattia renale cronica risponde ai seguenti criteri (Figura 1. 1):1. presenza di danno renale per un periodo di tempo uguale o superiore a 3 mesi, definito dalla presenza di anomalie strutturali o funzionali del rene, con o senza diminuzione del filtrato glomerulare e che si manifesta con uno dei seguenti: a. anomalie anatomopatologiche;b. presenza di markers di danno renale, che possono comprendere:alterazioni della normale composizione del sangue o dell'urina, dimostrabili ai tests di imaging;2. filtrato glomerulare < 60/mL/min/1,73 m 3 per un periodo di tempo uguale o superiore a 3 mesi.La funzionalità renale permette di classificare la malattia così definita in differenti stadi funzionali, anch'essi indipendenti dalla patologia di base. Questa definizione così ampia permette l'inclusione nella "malattia renale cronica" di molte forme di patologia renale e rispecchia l'attenzione che si attribuisce oggi alle malattie renali stesse, viste non più solo come potenziale causa di uremia ma anche come patologie strettamente correlate con la mortalità, soprattutto per causa cardiovascolare.Tutto ciò nasce da diverse considerazioni e porta con sé numerose implicazioni anche di ordine pratico.In analogia con quanto è avvenuto per altre malattie metaboliche come il diabete, l'allargamento dei criteri diagnostici sottolinea, da un lato, l'importanza attribuita ad una diagnosi precoce, che assieme ad un adeguato trattamento si è dimostrata essere efficace nell'impedire o per lo meno ritardare la comparsa degli outcomes maggiori, e dall'altro il ruolo che ormai si riconosce alle alterazioni metaboliche persistenti nella salute globale dell'individuo.È così che una malattia come la pielonefrite acuta cosiddetta "non complicata", potenziale causa di cicatrici renali di dubbia influenza sulla funzione a lungo termine, e che è spesso considerata, soprattutto in ambito urologico-internistico, come una malattia relativamente benigna e priva di residuati a lungo termine, si trova oggi a cambiare connotati e classificazione rientrando, anche in presenza di piccole cicatrici, nella categoria "malattia renale cronica".Un analogo discorso può valere per la condizione di monorene funzionale o chirurgico, dovuto a patologia, trauma, o alla stessa donazione di rene per il trapianto da vivente.Viene, in effetti, da chiedersi, davanti a questi esempi, se si tratti di eccesso di zelo o giusta attenzione.A questa domanda, apparentemente banale, non è però facile dare una risposta; in effetti, questa incertezza può apparire strana, tenendo conto della frequenza di alterazioni della funzione renale (la condizione di monorene funzionale o chirurgico è riportata dall'1 al 5% della popolazione adulta; la pielonefrite acuta è una delle malattie infettive più frequenti) ma tuttora i dati della letteratura non forniscono risposte convincenti ed esaurienti.Nel caso della pielonefrite acuta, inoltre, le ambiguità terminologiche, che da sempre hanno caratterizzato questa malattia, a cavallo tra una definizione clinica "minimalista" ed una definizione morfologica, spesso troppo indaginosa per essere sistematicamente perseguibile nella pratica, rendono difficile il confronto tra studi con piccole casistiche, in cui la selezione dei casi positivi si persegue con l'ausilio delle tecniche di imaging, ed i grandi trials, i cui criteri di selezione sono basati su definizioni clinico-laboratoristiche minime.Questa tesi si colloca nell'ambito di una revisione critica dell'attività clinica e dei protocolli diagnostico-terapeutici sulla pielonefrite acuta "non complicata" (vale a dire, in assenza di fattori predisponenti urologici o sistemici), sviluppati nell'ultimo decennio presso la Cattedra di Nefrologia dell'Università di Torino La tesi, che affronta gli approcci diagnostici e l'applicabilità delle indicazioni delle più comuni linee giuda nel nostro contesto, è volta a contribuire al tentativo di rispondere a due domande chiave:1. la popolazione che afferisce ad un pronto soccorso nel nostro ambiente, e che in tale sede viene diagnosticata come affetta da pielonefrite acuta non complicata, è paragonabile a quella descritta nei più comuni trials della letteratura, sulla base dei quali sono stilate le attuali linee guida?2. Se così non è, quali sono le principali differenze identificabili e quali le implicazioni pratiche di un approccio al paziente personalizzato, cautelativo, ma anche in linea con ciò che è raccomandato dall'evidence based medicine?Nel contesto di un approccio multidisciplinare, che ha coinvolto diversi specialisti che operano strutturalmente o come consulenti nella stessa sede, questa tesi ha valutato prospetticamente tutti i casi di pielonefrite acuta-infezioni delle alte vie urinarie diagnosticati o sospettati in pronto soccorso e ospedalizzati per almeno una parte del decorso presso la medicina d'urgenza dell'ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano (Torino), diretta dal dottor Mauro Frascisco (Tabella 1. 1).Il protocollo diagnostico-terapeutico, già operante in pronto soccorso e risultante dalla collaborazione consolidata con la Cattedra di Nefrologia, prevedeva una definizione morfologica della pielonefrite acuta (mediante l'impiego di una metodica radiologica "di secondo livello"-TAC, RMN o scintigrafia-), l'ospedalizzazione e l'impostazione di una terapia di lunga durata per i casi con comprovata compromissione parenchimale nonché il follow-up radiologico a medio-lungo termine per la modulazione della terapia e la definizione degli outcomes (cicatrici renali).Tabella 1. 1 Staff multidisciplinare che ha contribuito allo studio.-Dr. Mauro Frascisco e staff della medicina d'urgenza (sospetto diagnostico; definizione del caso; prima impostazione terapeutica, generalmente in corso di ricovero, ma in casi particolari in day hospital; eventuale appoggio alla medicina territoriale).-Dr. Agostino De Pascale e prof. Cesare Fava: radiologia (diagnostica per immagini; valutazione in corso dell'utilità dell'ecografia con mezzo di contrasto).-Dr. Valerio Veglio: consulente malattie infettive (definizione del protocollo di base da modulare in base al decorso clinico; consulenza clinica su casi particolari).-D.ssa Giorgina B. Piccoli: consulente nefrologia (sorveglianza clinica e di follow-up; discussione dei singoli casi).-D.ssa Francesca Ragni e prof. Scarpa: urologia (appoggio al day hospital in casi selezionati; diagnostica differenziale con le forme di pielonefrite "complicata"; follow-up congiunto dei casi difficili).-Prof. Alberto Angeli e staff della medicina interna: (appoggio internistico e ricovero di casi particolari; partecipazione al follow-up multidisciplinare).