La diagnosi radiologica dell'IPF si basa primariamente sulla tomografia computerizzata ad alta definizione (High-Resolution Computed Tomography, HRCT) che ha sostituito la scansione TC sequenziale in quanto ha determinato un miglioramento nel rilevamento di tutte le anomalie del tessuto e una garanzia nella analisi precisa delle caratteristiche e della distribuzione delle lesioni.Nell'IPF la presenza del pattern UIP (Usual Interstitial Pneumonia) definito all'HRCT, sempre in relazione ad un appropriato contesto clinico, è sufficiente per porre diagnosi di UIP/IPF senza la necessità di dover ricorrere ad ulteriori test e analisi. Il valore predittivo dell'HRCT è infatti molto elevato per una diagnosi istologica di UIP, tra il 90% e il 100%, ed è pertanto sufficiente per fare diagnosi di IPF 56 .Il pattern UIP tipico si caratterizza all'HRCT per la presenza dell'aspetto di polmone a favo d'api (honeycombing), cioè una serie di spazi aerei cistici, tipicamente di 3-10 mm ma occasionalmente anche fino a 2-2,5 cm di diametro, localizzati a livello subpleurico.Quest'ultimo è frequentemente accompagnato da una alterazione diffusa del parenchima con pattern reticolare e da bronchiectasie/bronchiolectasie da trazione, che possono variare da una sottile irregolarità fino ad una marcata distorsione delle pareti bronchiali/bronchiolari. Le opacità a vetro smerigliato, se presenti, sono meno estese rispetto alle reticolazioni 57 .Figura 13-14. HRTC immagine a scansione assiale dove è presente il pattern di fibrosi con predominanza periferica e basale, reticolazioni, bronchiectasie e bronchiolectasie da trazione in assenza di honeycombing (figura 13) o in presenza di honeycombing (figura 14) 58 .La distribuzione del pattern UIP all'HRCT è prevalente nelle regioni basale e periferiche, sebbene spesso sia irregolare (patchy) 59 . Se all'HRTC manca la presenza di Honeycombing, la diagnosi di IPF è definita come "possibile", ed è a questo punto necessario un ulteriore approfondimento istologico mediante biopsia polmonare, al fine di raggiungere la diagnosi.Non è infrequente il rilievo di un pattern UIP all'esame istologico pur in presenza di alterazioni alla HRCT non suggestive per UIP 11 . Nella figura 15 sono riportati i criteri diagnostici-classificativi del pattern UIP all'HRCT secondo le linee guida del 2011. Nel 2018 è stato pubblicato l'ultimo aggiornamento delle linee guida per la diagnosi della fibrosi polmonare idiopatica, prodotto da ATS/ERS/JRS/ALAT 10 . La classificazione dei pattern HRCT è stata modificata eliminando le precedenti categorie di "UIP possible" e "UIP inconsistent" per introdurre le categorie di "UIP probable", "UIP indeterminate" e "diagnosi alternativa". Alcuni recenti studi hanno però dimostrato che l'assenza di honeycombing radiologico potrebbe non escludere la diagnosi di UIP se tutte le altre caratteristiche di UIP sono soddisfatte (in particolare, la distribuzione predominante subpleurica e basale e la presenza di bronchiectasie da trazione). Per tale motivo, tali caratteristiche sono state incluse dalle nuove raccomandazioni del 2018 nella definizione di pattern "UIP probabile"; mentre il pattern "UIP indeterminato" è presente quando non sono presenti chiari segni di fibrosi e non si hanno caratteristiche specifiche di altra patologia. I pazienti con pattern UIP probabile presentano l'82-94% di probabilità di avere un pattern UIP istologico probabile o definito alla biopsia polmonare chirurgica 60 .