Esistono varie forme cliniche di questa patologia: pemfigo volgare,pemfigo vegetante, pemfigo fogliaceo, pemfigo eritematoso, pemfigo indotto da farmaci. Il pemfigo volgare oltre ad essere il più comune, è quello che con maggior frequenza dà origine a lesioni nella mucosa orale. Il pemfigo volgare non mostra predilezione di sesso e colpisce prevalentemente la popolazione adulta con un'età media intorno ai cinquant'anni. Nei bambini è molto raro. Questa malattia ha una notevole importanza perché dal 50 all'80% dei casi ha pure un insorgenza cutanea, ma quasi sempre fa la sua prima apparizione proprio nella cavità orale. La patogenesi del pemfigo volgare consiste in una reazione autoimmune diretta contro alcuni componenti del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica che mantiene l'adesione delle cellule epiteliali. L'antigene bersaglio degli autoanticorpi, che appartengono alla classe IgG, è la desmogleina 3. Questa molecola fa parte del gruppo delle Caderine, una classe di molecole di adesione molto importanti per il mantenimento della coesione intercellulare. Il meccanismo attraverso il quale gli autoanticorpi IgG vi inducono acantolisi è verosimilmente scatenato dalla liberazione dell'attivatore del plasminogeno e da un conseguente danno dei desmosomi. I fattori che innescano reazione autoimmune rimangono ancora sconosciuti. Di recente è stato riportato che nelle fasi iniziali del pemfigo volgare si ha una produzione di autoanticorpi solo contro la desmogleina 3. Questo spiega la regione della comparsa delle prime lesioni a livello nella mucosa orale, in quanto quest'ultima è ricca di desmogleina 3. Nelle fasi successive compaiono anche gli autoanticorpi contro la desmogleina 1, presente specie a livello cutaneo, che quindi determinano lo sviluppo delle bolle cutanee. Le manifestazioni orali del pemfigo volgare sono in genere molto gravi e possono colpire qualsiasi punto della mucosa orale; queste lesioni sono prevalentemente di tipo ulcerativo in quanto le bolle si rompono rapidamente a causa dell'estrema fragilità dell'epitelio. Sulla cute si osservano bolle dal tetto sottile e dal contenuto sieroso che si localizzano soprattutto al livello delle grandi pieghe cutanee come le ascelle e l'inguine e la regione anogenitale. La rottura delle bolle cutanee da origine ad ampie zone di erosione che progressivamente si ricoprono di croste. Come per altre malattie bollose anche nel pemfigo volgare si osserva una positività al segno di Nicolsky. Nel pemfigo si osserva una separazione degli strati epiteliali a livello delle cellule spinose (bolla intraepiteliale). A differenza del pemfigoide la formazione della lesione bollosa avviene tra le cellule basali e le cellule spinose, così che il pavimento risulta formato dallo strato di cellule basali, che rimane adeso alla membrana basale mentre il tetto è composto dai rimanenti strati epiteliali sovrastanti. Nel fluido della bolla si osservano le cosiddette cellule di Tzanck che altro non sono che cellule spinose distaccatesi a causa del processo acantolitico. L'immunofluorescenza diretta mette in evidenza un deposito di IgG, C3 a livello degli spazi intercellulari con una caratteristica morfologia a reticolo. Nell' 80-90% dei casi nel siero dei pazienti si ritrovano, mediante immunoflorescenza indiretta, gli autoanticorpi circolanti. Il pemfigo volgare della mucosa orale può essere facilmente confuso con altre malattie vescicolo bollose ed erosive. È molto importante quindi eseguire una valutazione bioptica e l'immunofluoresenza diretta per confermare la diagnosi. Nella diagnosi differenziale bisogna includere l'eritema multiforme, il pemfigoide delle membrane mucose, il pemfigide bolloso, il lichen erosivo l'epidermolisi bollosa acquisita.