Il presente studio ha valutato l'impatto dei mezzi di contrasto in termini di tossicità renale acuta e di eventi avversi, intesi come morbilità e mortalità a distanza di 6 mesi da una procedura interventistica, in una popolazione di 400 pazienti consecutivi (tra l'1 gennaio ed il 30 giugno 2006) con un elevato profilo di rischio cardiovascolare.È stato considerato nefrotossicità da mezzo di contrasto (CIN) qualsiasi deterioramento della funzionalità renale, caratterizzato da un aumento postprocedurale di almeno 0,5 mg/dl dei valori di creatinina e verificatosi entro 72 ore dalla introduzione dei liquidi di contrasto.Molti autorevoli studi in letteratura, invece, concordano nel considerare indifferentemente la CIN sia come un aumento della creatinina sierica di 0,5 mg/dl che come un aumento del 25% rispetto ai valori basali (4-7-44).Tuttavia nella nostra esperienza abbiamo evidenziato che definendo la CIN come un aumento di 0,5 mg/dl rispetto ai valori pre-procedurali si ottengono risultati maggiormente significativi sotto il profilo clinico, sia in termini di morbilità che di mortalità. In questa valutazione ci troviamo concordi con un lavoro di Detrenis et al (8) che già aveva considerato un aumento del 25% dei valori di creatinina postprocedurale poco significativo per definire la CIN, soprattutto nei pazienti con funzionalità renale pre-procedurale conservata.A questo punto, per prevenire gli effetti nefrotossici indotti dai mezzi di contrasto abbiamo impostato un protocollo preventivo adattato al quadro clinico dei diversi pazienti. Tutti i soggetti inclusi nello studio hanno ricevuto uno schema di idratazione adeguato alle condizioni cliniche generali prima di essere sottoposti alla procedura interventistica. I pazienti con funzionalità renale all'ingresso conservata sono stati preparati alla coronarografia con infusione di soluzione salina (fisiologica 0,9%) per 12 ore e dopo la procedura hanno ricevuto lo stesso trattamento per altre 12 ore. La velocità di infusione è stata regolata in base alla funzione ventricolare sinistra (EF).Nei pazienti con insufficienza renale cronica preesistente, valutata anamnesticamente e tramite dosaggio di creatininemia, cistatinemia, e calcolando il GFR, è stata effettuata un'idratazione con sodio bicarbonato (bolo 1 ora prima della procedura alla velocità di 3 ml/kg e infusione continua per 6 ore alla velocità di 1 ml/kg/h dopo la procedura) cui è stata associata una terapia antiossidante con acetilcisteina ed acido ascorbico.Sulla base di queste premesse si è verificata nel campione analizzato un'incidenza di CIN pari al 5,25% (21/400 pazienti). Tra questi pazienti si è poi deciso di operare una suddivisione in base alla funzionalità renale pre-procedurale, calcolata con GFR. È emerso che coloro che presentano una funzione renale conservata all'ingresso (GFR >90 ml/min) hanno un bassissimo rischio di CIN (0,76%; 1/132), indipendentemente dai fattori di rischio cardiovascolare associati. Al contrario i pazienti con insufficienza renale moderata pre-procedurale (GFR 30<60 ml/min) incorrono nella CIN nel 12,82% dei casi (15/117). Più ovviamente si riscontra un ulteriore aumento dell'incidenza di CIN tra quei pazienti con GFR <30 ml/min (25%; 2/8). Questi dati trovano ampio riscontro in letteratura e confermano la bontà dello schema preventivo impostato in questo studio (6-61-71).Infatti i lavori che già hanno affrontato il tema sono concordi nell'affermare che l'incidenza di CIN nella popolazione generale è <3%, mentre nei pazienti con fattori di rischio, tra cui l'insufficienza renale è indubbiamente il più importante, l'incidenza può anche raggiungere il 30% (1-3-28-44).L'utilizzo del GFR per valutare l'entità del danno renale deriva dalla considerazione, avvallata dai risultati ottenuti, che il solo valore di creatinina costituisce un parametro poco sensibile per valutare ridotti livelli di funzionalità renale. Infatti, dei 127 pazienti con filtrato glomerulare <60 ml/min, solo 70 presentavano all'ingresso un valore di creatinina > 1,3 mg/dl.L'indicazione ricavata da questa osservazione è che il GFR rappresenta un indicatore di danno renale molto più accurato della creatinina e come tale andrebbe sempre valutato al fine di impostare il trattamento preventivo più indicato nei pazienti a maggior rischio di CIN.La nostra indagine valutativa sugli indicatori di danno renale non si è interrotta con la conferma dell'utilità del GFR. Abbiamo quindi rivolto il nostro interesse alla cistatina, un inibitore della cisteina a basso peso molecolare, sulla quale si è concentrato l'interesse di molti studi negli ultimi anni. Infatti per le sue caratteristiche chimico -fisiche e cinetiche (pressoché totale riassorbimento a livello tubulare, secrezione assente) sembrerebbe essere un valido indicatore di danno renale.In seguito alle nostre analisi la cistatina assume una valenza superiore rispetto alla creatinina nel riconoscere l'insufficienza renale, soprattutto quando è di entità lieve o moderata. Considerando il cut off di 1,5 mg/dl emerge che la creatinina identifica solo 37 pazienti con un valore basale superiore, mentre per la cistatina ben 74 pazienti presentano punteggi più alti. La differenza così marcata deriva dal fatto che la creatinina, differentemente dalla cistatina, è influenzata da variabili esterne quali peso, razza, età e massa muscolare.Oltre alla insufficienza renale cronica anche la ridotta funzionalità ventricolare costituisce un importante indicatore di CIN, così come la diagnosi di scompenso cardiaco acuto all'ingresso. All'analisi multivariata però queste 2 variabili perdono di significatività se comparate all'insufficienza renale, che costituisce il vero indicatore predittivo di CIN.Nella nostra esperienza, invece, il diabete mellito isolato non costituisce un indicatore di CIN (p value = 0,46). I dati ottenuti non permettono di raggiungere significatività statistica rispetto a quelli presenti in letteratura, che tuttavia prendono in considerazione pazienti diabetici con insufficienza renale conclamata. (28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35).In definitiva la CIN complica le procedure interventistiche con infusione di mezzo di contrasto e la sua incidenza nella popolazione è influenzata dal quadro clinico e dalla presenza di eventuali fattori di rischio associati, tra cui l'insufficienza renale è quello più importante. Per poter identificare chiaramente il sottogruppo di pazienti a maggior rischio di CIN è indispensabile calcolare il valore di GFR.Infatti, nella nostra esperienza, per valori <30 ml/minuto di filtrato glomerulare si ha una probabilità fino a 25 volte maggiore di incorrere in una CIN rispetto ai casi in cui si presenta una funzione renale conservata. (25% Vs 0,76%)Il lavoro è stato completato da un follow-up clinico a 6 mesi di distanza dalla procedura interventistica. Obiettivo dello studio era valutare l'incidenza degli eventi avversi nella popolazione ad alto rischio di CIN, intesa come morbilità e mortalità.È emerso che tra i soggetti con CIN il 23,8% (5/21) hanno manifestato insufficienza renale cronica entro il termine prefissato. Contrariamente il rischio di morbilità renale a distanza di 6 mesi tra i pazienti senza CIN è stato del 2,6% (10/379), con una differenza statisticamente significativa rispetto al gruppo di pazienti con CIN (p< 0,03).Lo stesso procedimento è stato effettuato per valutare i dati ottenuti in merito alla mortalità dei pazienti nei 2 sottogruppi: è emerso che i pazienti con CIN sono deceduti con una frequenza del 14,3% (3/21), mentre solo il 2,3% dei pazienti senza CIN hanno avuto il medesimo destino (9/379). Anche in questo caso i risultati sono statisticamente significativi (p< 0,03).Emerge da questi dati che l'evento CIN (inteso come aumento di almeno 0,5 mg/dl della creatininemia) è un fattore predittivo di mortalità a breve termine, come evidenziato dai pochi studi ad oggi disponibili (9-31-85).Si è poi proceduto a valutare la prognosi dei pazienti in funzione dei valori basali del GFR e della cistatina. La mortalità a 6 mesi nel gruppo di pazienti con GFR >60 ml/min è del 1,09%, mentre nei pazienti con GFR <60 ml/min arriva al 6,2%. Il risultato è stato molto più eclatante prendendo in considerazione i valori di cistatina basale. Infatti i pazienti con cistatinemia <1,5mg/dl hanno avuto una mortalità dello 0,9% (3/326) mentre tra i pazienti con cistatinemia >1,5 mg/dl si sono verificati 8 decessi, pari al 10,8% del campione. Questi risultati, assolutamente significativi (p< 0,001; vedi figura 13), assumono una valenza ancora superiore nel momento in cui si restringe l'analisi ai soli pazienti con valori di cistatina sierica >2 mg/dl. In questo sottogruppo costituito da 22 pazienti si sono verificati ben 6 decessi (27,2%).Un simile risultato è motivato in parte da un dato evidenziato in diversi studi: l'insufficienza renale provoca un aumento di mortalità e di eventi avversi cardiovascolari. Il fatto che la cistatina costituisca un parametro più sensibile della creatinina nell'individuare la riduzione della funzione renale giustifica dunque, almeno in parte i risultati ottenuti. Tuttavia anche i recentissimi studi in materia sono concordi nell'affermare che, non essendo ancora perfettamente conosciuto il ciclo biologico della cistatina, non si può escludere con assoluta certezza che l'aumento della cistatina sierica sia dettata in verità da altri quadri sindromici dei quali per il momento si ignora l'esistenza (80-81-82).In base alla nostra osservazione comunque la cistatina costituisce un importantissimo indicatore predittivo di mortalità in pazienti ad alto rischio cardiovascolare e con funzionalità renale compromessa.Sulla scorta dei risultati ottenuti da questo studio emergono dunque alcune importanti indicazioni:1. Il calcolo del GFR e la cistatinemia sono utili per valutare con accuratezza i pazienti a maggior rischio di CIN e dunque da inviare ad adeguata profilassi.Poiché la creatininemia è dotata di minor sensibilità è consigliabile una valutazione routinaria del GFR e della cistatina sierica nei pazienti che infondono mezzi di contrasto per procedure coronarografiche.