Attualmente l'impianto di un defibrillatore è l'unico approccio di comprovata efficacia 136,137 capace di ridurre gli eventi di morte cardiaca improvvisa, anche se la chinidina, secondo una serie recente di studi 10,11,138 , si sta dimostrando efficace nel prevenire le aritmie ventricolari, seppur in un numero ancora ristretto di pazienti, seguiti, però, per periodi piuttosto lunghi (vedi oltre).Le raccomandazioni della seconda Consensus Conference 9 del 2005 erano le seguenti:-Impiantare direttamente (senza necessità di effettuare SEF) l'ICD in tutti i pazienti sintomatici (arresto cardiaco rianimato, sincope cardiogena). In questo gruppo lo studio elettrofisiologico potrebbe essere comunque eseguito per definire meglio la sua sensibilità e specificità nel predire l'outcome dei pazienti e per ricercare aritmie sopraventricolari. Sebbene la sincope, in presenza del pattern ECG di tipo 1 (spontaneo o indotto da farmaci), venga considerata un'indicazione all'impianto del defibrillatore, solo in rari casi al ripetersi degli episodi sincopali l'interrogazione dell'ICD rivela la presenza di aritmie 123 .-Sottoporre a SEF i pazienti asintomatici con ECG di tipo 1 spontaneo oppure con ECG tipo 1 indotto da farmaci ma con familiarità per morte improvvisa sospetta per sindrome di Brugada. A questo segue l'impianto di un ICD se lo studio risulta positivo (cioè se si inducono fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta).-Gli asintomatici senza familiarità per morte improvvisa, con ECG tipo 1 indotto dovrebbero essere seguiti in un follow-up stretto, ma non necessitano di essere sottoposti a stimolazione ventricolare programmata.-I pazienti che mostrano un pattern elettrocardiografico di tipo 1 solo posizionando gli elettrodi delle derivazioni precordiali destre più in alto del quarto spazio intercostale dovrebbero essere trattati come quelli che manifestano le stesse alterazioni con gli elettrodi nelle posizioni standard, almeno finchè non siano disponibili dati più specifici.   (LG EUROPACE 2013) 34 Haissaguerre e coll. 115 hanno dimostrato che l'ablazione mediante radiofrequenza o crioablazione di eventuali foci extrasistolici ventricolari, che sono potenzialmente triggers di TV/FV, può essere un utile strumento per controllare la genesi delle aritmie. Poiché però nella maggior parte dei casi i battiti ectopici compaiono solo occasionalmente, appena prima e per alcuni giorni dopo l'episodio di FV o TV polimorfa, in questi casi il momento ideale per eseguire la procedura ablativa sarebbe entro pochi giorni dall'evento. Se i battiti prematuri originano dal tratto di efflusso del ventricolo destro, come più spesso accade, avranno una morfologia a blocco di branca sinistro ed asse verticale.Le linee guida del 2013 34 indicano con una raccomandazione di classe IIb l'ablazione transcatetere nei pazienti con diagnosi di Brugada e storia di storm aritmici o ripetuti shock appropriati dell'ICD.Nel tentativo di riequilibrare le correnti ioniche, di ridurre l'ampiezza del notch e l'eterogeneità della ripolarizzazione, sono possibili due tipi di approccio farmacologico:-ridurre la corrente in uscita di Potassio (Ito) con l'idrochinidina, che è cardioselettiva, ma non Ito-specifica;-aumentare la corrente in entrata di Calcio e Sodio (ICa e INa) con farmaci betaadrenergici (es. isoproterenolo).Oltre ad inibire Ito, riportando stabilità elettrica a livello epicardico, l'idrochinidina prolunga il periodo refrattario ed ha un'azione anticolinergica, che può contribuire al suo effetto antiaritmico. Attualmente viene utilizzata nei bambini con sindrome di Brugada a rischio elevato di aritmie ventricolari (per procrastinare l'eventuale impianto del defibrillatore) 140,141 , nei pazienti che hanno subìto multiple scariche dell'ICD al fine di ridurre il numero di eventi e per controllare le tempeste aritmiche.Inoltre, potrebbe essere utilizzata come "ponte" verso l'impianto del defibrillatore specialmente in soggetti giovani 142 , che con una terapia medica efficace eviterebbero di dover tornare in ospedale ogni sei mesi per i controlli e di doversi sottoporre più volte alla sostituzione del generatore per esaurimento della batteria o ad interventi per altre complicanze, e sarebbe vantaggiosa in quelle zone del mondo ove non sia proponibile l'impianto del dispositivo per ragioni economiche, come alcuni Paesi in via di sviluppo del Sud-Est asiatico, dove si registra, tra l'altro, la più alta prevalenza della malattia [142][143][144][145][146] .L'efficacia dell'idrochinidina è stata studiata da Belhassen et al. 10,11 : essa è in grado di prevenire l'induzione di aritmie alla stimolazione ventricolare programmata, in La terapia fu continuata durante il follow-up tenendo sotto controllo i livelli di piastrine, l'insorgenza di diarrea, la funzionalità epatica, i livelli del potassio e l'intervallo QT. Il 36% dei pazienti sviluppò gli effetti collaterali del farmaco che però sono prontamente regrediti con la sospensione dello stesso. Gli stessi Autori nel 2009 11 hanno dimostrato l'efficacia a lungo termine dell'idrochinidina su 9 pazienti, 5 con sindrome di Brugada e 4 con fibrillazione ventricolare idiopatica. Tutti e nove erano stati sottoposti a SEF con induzione di FV in condizioni basali e ripeterono il SEF dopo una media di 10 anni di terapia con idrochinidina ed in tutti e nove non si venne più indotta FV. Il farmaco risultò ben tollerato e non si registrarono eventi aritmici a un follow-up medio di 15 anni. In assenza del gruppo di controllo è però impossibile stabilire la percentuale di aritmie che il farmaco assunto avrebbe realmente evitato. Inoltre, per dimostrare che la chinidina possa davvero sostituire il defibrillatore impiantabile come misura preventiva salvavita nei confronti della morte improvvisa, servirebbe uno studio che metta a confronto pazienti con caratteristiche simili a quelle dei soggetti arruolati negli studi di Belhassen et al. 10,11 con soggetti portatori ICD (senza terapia medica) e seguiti a lungo termine.Tra i possibili effetti collaterali dell'idrochinidinache compaiono solitamente nel primo mese e scompaiono con la sospensione del trattamento -sono stati riportati trombocitopenia, diarrea, aumento degli enzimi epatici, nausea, astenia, esofagite, reazioni allergiche e l'effetto proaritmico legato all'allungamento del QT (un attento monitoraggio del QTc è importante per valutare sia la tolleranza che la compliance del paziente) 138 .Il farmaco non sembra avere controindicazioni in gravidanza, come riportato nello studio di Belhassen et al. 10 in cui l'unica donna arruolata portò a termine due gestazioni senza eventi aritmici e senza problemi per i nascituri (dopo 17 anni di terapia ben tollerata con idrochinidina, la paziente all'età di 42 anni optò, comunque, per l'impianto del defibrillatore). Un altro potenziale candidato terapeutico si chiama AVE0118, un inibitore selettivo di Ito e di IKur: ha il vantaggio di non allungare il QT (poiché non blocca IKr), tuttavia non è efficace se assunto per via orale, a causa del metabolismo epatico di primo passaggio.Il cilostazolo, inibitore orale della fosfodiesterasi III, utilizzato come inibitore piastrinico, determina un aumento dell'AMP ciclico e, quindi, della corrente di Calcio (ICa) sia a livello dei cardiomiociti che a livello del nodo del seno, con conseguente incremento della frequenza cardiaca e riduzione indiretta di Ito 147 .Infine, il dimetil-litospermato B, estratto dalla radice della Salvia miltiorrhiza, un'erba medicinale cinese, benché non ancora disponibile in commercio, sembrerebbe capace di rallentare l'inattivazione dei canali del Sodio e di eliminare il substrato aritmogeno della sindrome di Brugada, riducendo la dispersione della ripolarizzazione transmurale ed epicardica 148 .Altri possibili candidati alla terapia con idrochinidina sono i pazienti con ICD e multiple scariche inappropriate per tachicardie sopraventricolari, i pazienti con fibrillazione atriale che necessitano di profilassi antiaritmica e non possono assumere farmaci di classe IC, i quali accentuano il sopraslivellamento del tratto ST 49 .La terapia con idrochinidina trova oggi consensi sempre maggiori 11,113,142,149 , specialmente in soggetti giovani asintomatici con ECG tipo 1 spontaneo e SEF positivo che, a fronte di un rischio aritmico moderato-basso possono, non di rado, andare incontro a spiacevoli complicanze legate al defibrillatore 143 . Per gli altri agenti farmacologici sono necessari trials clinici appropriati che ne stabiliscano l'efficacia.Comuni farmaci antiaritmici con nota efficacia nel campo della prevenzione della morte improvvisa cardiaca, come beta-bloccanti o amiodarone, non sono risultati efficaci nella sindrome di Brugada, ma anzi si sono dimostrato nocivi, in quanto possono peggiorare l'entità del sovraslivellamento ST 19,145 .Nademanee et al. 150   La terapia genica è un obiettivo ancora lontano, ma alcuni approcci specifici a livello molecolare sono attualmente oggetto di studio.