La valutazione dei valori pressori in clinostatismo e in ortostatismo deve essere affrontata secondo una corretta procedura: un medico o un infermiere esperto devono porre a riposo il paziente sdraiato su un lettino per circa cinque minuti, assicurandosi che non abbia assunto nicotina, caffeina e teina nei quindici minuti precedenti. Il setting deve essere idealmente a temperatura ambiente, silenzioso e tranquillo, senza fonti di stress o agitazione per il paziente.La misurazione dei valori pressori può essere effettuata tramite sfigmomanometri automatici, semiautomatici, manuali o metodiche pletismografiche battito a battito 138 .Si effettuano, quindi, tre misurazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, avendo cura di prendere a riferimento la media di almeno tre valori pressori. È consigliata la misurazione bilaterale della pressione, al fine di escludere differenze significative tra un braccio e l"altro 139 . In seguito al paziente viene fatta assumere la posizione eretta e pertanto vengono effettuate due misurazioni, una al primo minuto di ortostatismo (1") e uno al terzo minuto (3"), mantenendo il braccio del paziente esteso e sollevato a livello del cuore e prendendo come riferimento dei valori sistolici e diastolici rispettivamente il primo e il quinto tono di Korotkoff. È da evidenziare che il mantenimento del braccio disteso verticalmente lungo il tronco può portare a una sottostima di diagnosi di ipotensione ortostatica 140 . In caso di ipotensione severa, è possibile limitarsi alla misurazione della pressione arteriosa in posizione seduta, ossia di semi-ortostatismo, oppure tramite il "passive head up tilt testing", ponendo il paziente ad un"angolatura tra 60° e 80° rispetto al terreno tramite un lettino basculante. Si deve inoltre segnalare l"eventuale presenza di sintomi percepiti dal paziente. Se è presente una riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg e/o la riduzione della pressione diastolica di 10 mmHg tra i valori misurati in clinostatismo e quelli in ortostatismo, si pone diagnosi di ipotensione ortostatica. Si segnala, tuttavia, che il metodo auscultatorio è inefficace per rilevare l"ipotensione ortostatica iniziale 141 (che si sviluppa nei primi 15 secondi dopo l"assunzione della posizione eretta), evidenziabile invece con la misurazione continua non invasiva "battito a battito" della pressione arteriosa. L"ipotensione ortostatica iniziale non è inclusa nelle definizioni convenzionali stabilite dalle linee guide dell"ipotensione ortostatica in quanto verosimilmente priva di significato patologico, anche se spesso essa è clinicamente sintomatica, specialmente negli individui giovani e sani 100 .La diagnosi di ipotensione ortostatica dovrebbe essere confermata con l"esecuzione di un certo numero di misurazioni pressorie in momenti diversi della giornata. Infatti la pressione arteriosa rappresenta un parametro emodinamico estremamente variabile in quanto influenzabile da fattori fisici, psicologici, patologici e ambientali. Nella vita di tutti i giorni, sono molteplici le condizioni che possono condizionare i valori pressori ortostatici: il rapido cambiamento posturale, soprattutto nel passaggio da clinostatismo a ortostatismo, determinati periodi della giornata (prime ore del mattino e periodo post-prandiale), l"ingestione di alcolici e cibi ricchi di zucchero, l"insufficiente apporto idrico, l"allettamento prolungato, gli ambienti caldi (clima torrido, bagni e docce bollenti), l"ipertermia, il mantenimento della posizione ortostatica a lungo (soprattutto da fermo), l"aumento della pressione intratoracica in seguito a manovra di Valsalva (in corso di defecazione, minzione, tosse), l"esercizio fisico, l"iperventilazione e l"assunzione di farmaci vasoattivi e diuretici. In letteratura, la riproducibilità della misurazione dell"ipotensione ortostatica è scarsa. I coefficienti di variazione, per quanto riguarda la sistolica, vanno dal 16% all"86% 69,122 .Un esame di primo livello che permette di analizzare e interpretare in maniera più precisa la variabilità pressoria nel corso della giornata è costituito dal monitoraggio pressorio ambulatoriale delle 24 ore. Con questo esame, è possibile rilevare cali pressori successivi a cambi posturali, periodo post-prandiale, sforzo fisico anche lieve e correlarlo con l"insorgenza di sintomatologia specifica. La marcata variabilità pressoria in assenza di adeguate modificazioni di frequenza cardiaca e l"inversione del ritmo circadiano della pressione, evidenziabili con il monitoraggio pressorio delle 24 ore, rappresentano inoltre due indici di neuropatia autonomica 142 .Per determinare l"eziologia neurogenica o non neurogenica dell"ipotensione ortostatica è necessaria l"esecuzione di un"accurata anamnesi, di una valutazione globale del paziente e di esami aggiuntivi. Il sospetto di ipotensione ortostatica può derivare in prima battuta dalla raccolta anamnestica del paziente. Suggestive sono, infatti, storie di cadute frequenti, episodi lipotimici e sincopi che insorgono in precise circostanze, ossia dopo l"improvvisa assunzione della posizione ortostatica, sotto sforzo e nel periodo post-prandiale, molto spesso preceduti da prodromi quali vertigini, annebbiamento della vista, pallore, cardiopalmo, astenia. Occorre inoltre indagare la presenza di comorbilità, soprattutto di tipo metabolico e neurologico, che possono predisporre allo sviluppo di neuropatia autonomica nella storia naturale della malattia Altri esami (test di funzione sudomotoria, test farmacologici, SPECT cerebrale, scintigrafia cardiaca con 123 I-metaiodo-benzilguanidina 53 , studio urodinamico, studio polisonnografico) completano l"inquadramento diagnostico del paziente con neuropatia autonomica. agiscono principalmente sul volume plasmatico attraverso l"aumentata escrezione di sodio; i simpaticolitici riducono le resistenze vascolari periferiche, aumentano il pooling venoso nei vasi di capacitanza e riducono la contrattilità e la frequenza cardiaca; i vasodilatatori diretti determinano il rilascio della muscolatura liscia vasale del distretto venoso e arterioso; i farmaci che inibiscono l"asse renina-angiotensina-aldosterone agiscono sia sulla riduzione del volume plasmatico sia sulle resistenze periferiche totali 143 .(