Il dibattito è tuttora aperto sul fatto che gli anziani sviluppino meno o più rigetti rispetto ai più giovani e su questo argomento la popolazione di controllo con cui si paragona l'anziano è davvero variabile. Le casistiche non sono univoche in tal senso.Diversi Autori (41,42,159) sostengono che nella popolazione anziana la reattività del sistema immunitario sia ridotta, con un minor rischio di rigetto acuto (Tab. 5.2).Meier-Kriesche (157) e Bradley (121) nei loro studi sperimentali e clinici hanno confermato tale minore incidenza e hanno descritto i meccanismi alla base della minor responsività dei riceventi anziani: un ridotto numero di cellule T, per riduzione della capacità re plicativa delle cellule emopoietiche, uno scarso funzionamento delle cellule memoria , una riduzione del numero di TCR ed un aumento del numero di T suppressor (CD4+,CD8+,CD28-), un' alterazione del profilo citochinico.Altri Autori (156,158,160) , al contrario, sostengono che organi provenienti da donatori anziani sviluppino più facilmente delle lesioni endoteliali su base ischemica, a causa dell'esposizione di molecole con potenzialità antigenica, presentino una ridotta riserva funzionale, una ridotta funzione delle cellule dendritiche ed una ridotta potenzialità antiossidante: tutti questi elementi sono responsabili di un aumento dell'immunogenicità dell'organo trapiantato, con un maggior rischio di manifestare rigetto acuto e DGF (Tab. 5.2).Nella nostra casistica il 24,5% dei pazienti anziani ed il 19,9% dei pazienti meno anziani ha manifestato almeno un episodio di rigetto acuto nel corso del follow-up.Anche se la differenza non risulta statisticamente significativa, dai valori sopra riportati si evince come la popolazione più anziana abbia un'incidenza di rigetti acuti superiore rispetto alla popolazione più giovane. Il maggior numero di episodi di rigetto acuto, in entrambi i gruppi in studio, si è verificata nei primi tre mesi successivi al trapianto, con un tempo medio d'insorgenza di 2,9 [0,07-36,09] mesi negli anziani e di 2,3 [0,07-56,78] mesi nei più giovani.Per quanto riguarda l'incidenza di rigetti acuti analizzati nel periodo degli anni Novanta e del Duemila, possiamo dire che, nella nostra casistica, nel tempo, è diminuita la percentuale di rigetti acuti nei meno anziani (da 35,7% a 17,1%), rimanendo costante , o persino un po' maggiore, quella degli ultrasessantacinquenni (da 19% a 24,8%). La differenza non raggiunge, però, un valore statisticamente significativo.Questi dati possono sottostare a questo tipo d'interpretazione: nel corso degli anni sono notevolmente migliorate le terapie anti-rigetto, che hanno consentito di ridurre in modo significativo la percentuale degli episodi acuti nella popolazione generale sottoposta a trapianto. Questo discorso trova meno terreno fertile negli anziani, dal momento che essi presentano dei fattori (donatore marginale, suscettibilità maggiore all'ischemia/riperfusione e al danno nefrotossico degli inibitori delle calcineurine) che influenzano lo sviluppo di rigetti acuti e sono sottoposti a terapie immunodepressive meno aggressive, che, se da un lato tentano di ridurre il rischio di complicanze non immunologiche e di mortalità, dall'altro esercitano un effetto meno protettivo nei confronti del rigetto.Come riportato nei risultati, nella nostra casistica non è stata riscontrata un'associazione tra età del donatore e la comparsa di rigetto acuto. Molti Autori sostengono, tuttavia, che un rene proveniente da un donatore marginale determini un aumento nella produzione di citochine e di cellule immunitarie, risultando maggiormente immunogeno. E' doveroso tener, comunque, presente che la nostra casistica è eterogenea per protocolli immunodepressivi e per epoche di trapianto, fattori che possono influenzare la comparsa di rigetto acuto, indipendentemente dall'età del donatore.Viceversa, nella nostra popolazione, un'età del ricevente più anziana determina un rischio significativamente maggiore, pur se con significatività non elevata (p= 0,04) di sviluppare rigetto acuto ed il rischio che questo si manifesti negli ultrasessantacinquenni rispetto alle altre categorie d'età appare molto elevato (6 volte maggiore, in confronto ai pazienti < 50 anni e 3 volte maggiore, rispetto ai pazienti 50-64 anni).Riguardo al dato ottenuto in merito al fatto che i riceventi più anziani sviluppino sensibilmente più (p= ns) rigetti di tipo vascolare o misto può essere spiegato con il fatto che un rene anziano presenta caratteristiche predisponenti allo sviluppo di questa tipologia di rigetto: più danneggiato dagli anni (o comunque sub ottimale) rispetto ad un rene più giovane, più sensibile ai danni dell'ischemia/riperfusione conseguenti al trapianto, è considerato più immunogeno, determinando l'attivazione del sistema immunitario e lo sviluppo di rigetto. A ciò si aggiunge il fatto che i riceventi anziani sono sottoposti quasi totalmente a trapianti da donatore cadavere e la morte cerebrale, come indicato dalla letteratura, predispone al rigetto vascolare.Nello studio pubblicato da de Fijter et al nel 2001 (156) si è dimostrato che riceventi di reni provenienti da donatori marginali (≥ 50 anni) erano prevalentemente associati ad un rigetto interstiziale e che questo aveva un impatto negativo sulla sopravvivenza dell'organo. Diverso è il risultato della nostra casistica, in quanto i rigetti interstiziali risultano un poco più numerosi nella popolazione d'età più giovane (< 50 anni o 50-64 anni), anche se non si raggiunge la significatività statistica. Va detto, però, che sulla totalità degli episodi di rigetto acuto, anche nei ≥ 65 anni il tipo istologico di gran lunga più frequente resta il rigetto interstiziale.Nel 6,3% dei ≥ 65 anni ed il 2% dei < 65 anni la causa di perdita dell'organo trapiantato è stata il rigetto acuto, dati che, se rapportati al totale dei pazienti nei 2 gruppi che hanno manifestato almeno un episodio di rigetto acuto (37 negli anziani e 60 nei meno anziani), indicano che 3/37 (8,1%) dei ≥ 65 anni e 1/60 (1,6%) dei < 65 anni sono stati irresponsivi alla terapia anti-rigetto ed a causa di ciò hanno perso l'organo trapiantato I dati statunitensi del 2005, riferiti alla perdita del rene trapiantato a causa della nefropatia cronica da trapianto, sono analoghi a quelli riportati nei nostri risultati: il 44% dei pazienti trapiantati di rene ha perso l'organo per la nefropatia cronica da trapianto.Anche se non in modo significativo, la percentuale degli ultrasessantacinquenni che ha perso il rene per rigetto acuto è 3 volte maggiore dei meno giovani. La ragione di questo è probabilmente legata alla maggior suscettibilità dell'anziano e sviluppare rigetto acuto ed il maggior alleggerimento della terapia immunodepressiva, che, se da un lato riduce le altre complicanze, dall'altro aumenta il rischio immunologico. Analoghi risultati in merito all'incidenza di rigetto acuto come causa di perdita rene erano già stati raggiunti in un precedente studio condotto presso il Centro Trapianti di Torino (105) , dove il valore percentuale era del 4%.