L'inquadramento nosografico dell'ipotensione indifferenziata e dello shock è particolarmente complesso, soprattutto nel contesto dell'emergenza-urgenza, dove la variabile tempo è fondamentale. Non sono, al momento, disponibili linea guida che permettano di affrontare in modo sistematico l'iter diagnostico-terapeutico, ma rimane di fondamentale importanza farlo in tempi rapidi, in quanto resta evidente che il trattamento precoce ed adeguato è elemento determinante dell'outcome favorevole in questi pazienti.La raccolta anamnestica mirata e l'esame obiettivo completo ed accurato sono perlopiù impossibili nella fase acuta o stante lo stato d'incoscienza del paziente o per necessità di adottare una rapida soluzione. Peraltro esistono segni, sintomi ed elementi anamnestici che possono guidare in modo molto efficace la disamina clinica. Può essere utile la raccolta anamnestica da terzi per quanto lacunosa ed inaffidabile.L'evidenza obiettiva comune è:• Cute pallida, fredda e sudata (o calda ed asciutta nelle prime fasi dello shock settico)• Tachicardia (dapprima solo ortostatica)• Vene periferiche superficiali collassate• Ipotensione progressiva (dapprima ortostatica)• Oliguria -Anuria• Aspetto sofferente e ansioso; poi apatia e coma• Tachipnea, polidipsia, nausea, vomito Questi sintomi sono comuni sia nelle varie patogenesi di shock, sia nell'ipotensione indifferenziata e quindi non sono utili nella diagnostica differenziale.Un percorso razionale di diagnosi emotochimica e strumentale comprende: -D-dimero: le concentrazioni ematochimiche risultano aumentate in tutti i casi di trombo-embolie polmonare nonché di dissecazione aortica con caratteristiche di alta sensibilità, bassa specificità e valore prognostico (Ohlmann, Faure et al. 2006); d'altra parte l'assenza di questa alterazione permette di escludere le patologie appena citate (alto valore predittivo negativo)-BNP: permette di escludere lo scompenso cardiaco con un valore predittivo negativo che per valori di BNP < 50 pg/ml è stimato al 96%. Assumono minore significato elevate concentrazioni di BNP poiché può aumentare in svariate condizioni, tra cui insufficienza renale e cirrosi epatica (Maisel, Krishnaswamy et al. 2002) -Lattato: correlato all'ipoperfusione, che si riscontra classicamente nella sepsi grave o nell'ischemia mesenterica, è un esame con un elevato valore prognostico.Livelli di lattato > 4 mmol/L correlano con una mortalità del 28% in pazienti con sepsi sistemica (Shapiro, Howell et al. 2005) -Procalcitonina: marker biochimico di sepsi, viene secreta entro 4 ore dall'insulto infettivo cioè prima che si possa manifestare qualsiasi segno clinico dell'infezione (Harbarth, Holeckova et al. 2001). Con una sensibilità del 35% ma una specificità del 99% (Delerme, Chenevier-Gobeaux et al. 2008) la procalcitonina ha un alto valore predittivo positivo. Ha anche un importante ruolo prognostico in quanto livelli maggiori di 2,6 ng/ml sono associati in modo indipendente allo sviluppo di shock settico con un odds ratio di 38,3 (Chan, Tseng et al. 2004). Inoltre l'utilizzo di algoritmi di antibiotico terapia procalcitonina-guidati nel trattamento del paziente in shock settico, sembra essere associato ad una minore esposizione agli antibiotici (Kopterides, Siempos et al. 2010). Da ricordare, infine, che la misurazione della procalcitonina è un test economico e i cui risultati sono disponibili rapidamente (Delerme, Chenevier-Gobeaux et al. 2008).Occorre rilevare che nel percorso assistenziale in emergenza-urgenza è indispensabile limitare il numero di indagini a quelle strettamente dirimenti per l'assunzione di decisione cliniche, privilegiando, per motivi di tempo e sicurezza, gli accertamenti effettuabili al letto del malato.