La principale indicazione alla cistectomia parziale, a cui si ricorre sempre più raramente, è rappresentata dai tumori intradiverticolari; le altre indicazioni sono i tumori superficiali inaccessibili alla resezione. L'incisione della vescica andrebbe eseguita ad una certa distanza dal tumore, lasciando un margine di urotelio sano di 2 cm intorno alla lesione.La cistectomia radicale è indicata invece nei casi seguenti: importante coinvolgimento della vescica, non risolvibile né con la resezione né con la folgorazione; tumori frequentemente recidivanti che mostrino un incremento del grado; T1G3 recidivo e/o multifocale; carcinoma in situ non responsivo alla chemioterapia intravescicale; invasione dell'uretra prostatica; presenza di un carcinoma a cellule squamose o di un adenocarcinoma.Un capitolo importante del trattamento dei tumori superficiali è quello delle terapie adiuvanti. Sono state utilizzate diverse forme di terapia adiuvante, con l'intento di prevenire le recidive e la progressione neoplastica. Attualmente, le più validate sono la chemioterapia intravescicale e l'immunoterapia intravescicale con BCG, a cui più recentemente si sono affiancate strategie chemiopreventive a base di vitamine o inibitori della sintesi di poliamine, e altri approcci sperimentali.Sia la chemioterapia che l'immunoterapia intravescicale sono indicate nei pazienti ad alto rischio di recidive per la presenza di tumori multipli, pregresse recidive, tumori scarsamente differenziati associati ad atipia uroteliale, o carcinoma in situ. I chemioterapici di uso corrente maggiormente impiegati sono la mitomicina C, la doxorubicina e l'epirubicina. Nonostante possa essere rilevata una considerevole variazione nel tasso di risposta tra i diversi studi clinici che hanno valutato l'efficacia dei diversi farmaci, il range di risposta risulta essere per tutti sorprendentemente simile, dal momento che le percentuali che esprimono l'efficacia del farmaco sono tutte comprese tra il 40% e il 60%.Poiché nessuno di tali agenti è nettamente superiore agli altri, sembra ragionevole basare la scelta su criteri quali il costo, l'esperienza personale con il farmaco specifico, la disponibilità del farmaco e la capacità individuale di riconoscerne e trattarne gli effetti collaterali.Il BCG ha un'efficacia superiore rispetto ai chemioterapici, documentata dalla maggior parte degli studi controllati e randomizzati effettuati finora. Il bacillo di Calmette-Guerin è un ceppo attenuato di Mycobacterium bovis che esercita effetti stimolanti sulla risposta immunitaria dell'ospite. L'esatto meccanismo d'azione non è noto, ma le evidenze suggeriscono un effetto immunologicamente mediato. Un requisito fondamentale perché il trattamento possa esplicare il suo effetto è il contatto diretto con l'urotelio; le aree di urotelio situate a distanza dal contatto con il BCG, ovvero il tratto superiore delle vie urinarie, non risponderanno al trattamento intravescicale. Il micobatterio induce una forte risposta immunitaria mediata dai linfociti T, ma non è chiaro quali componenti di questa risposta siano essenziali per l'induzione dell'attività antitumorale.Il BCG è abitualmente utilizzato per la profilassi in pazienti senza cancro, ma ad alto rischio di recidiva o progressione, e per la terapia del carcinoma in situ. E' stato anche impiegato per trattare i tumori residui non resecabili, ma non dovrebbe essere considerato una possibile alternativa alla resezione in caso di tumori potenzialmente ben resecabili. L'utilizzo del BCG per la profilassi produce percentuali di recidive tumorali variabili dallo 0% al 40%, più spesso con tassi intorno al 20%, mentre nei pazienti che non ricevono questa forma di trattamento la frequenza delle recidive varia dal 40% all'80%. Probabilmente, il più importante ambito di applicazione del BCG è il trattamento del carcinoma in situ. Gli studi clinici effettuati finora hanno evidenziato un'elevata percentuale di risposte complete (>70%) e, sebbene più della metà dei pazienti finisca per sviluppare recidive, il tempo medio che precede la comparsa della recidiva (e quindi l'insuccesso del trattamento con il BCG) è pari a 3 anni. Purtroppo, nessuno di tali studi aveva caratteristiche tali da fornire risultati significativi in termini di riduzione della progressione di malattia e miglioramento della sopravvivenza.In caso di mancata risposta all'immunoterapia, i pazienti con carcinoma in situ hanno una probabilità quattro volte maggiore di sviluppare successivamente una forma muscolo-invasiva. Sulla base di questa considerazione, dal momento che il BCG rappresenta attualmente il presidio farmacologico più efficace nei confronti del carcinoma in situ, non deve sembrare un eccesso di scrupolo l'indicazione alla cistectomia per i pazienti con CIS che non hanno risposto al primo ciclo di BCG; in questi casi è peraltro possibile ricorrere a terapie alternative (come l'interferon alfa-2b, la bropirimina orale o la terapia fotodinamica) ma solo in pazienti senza evidenza di progressione. Tuttavia, se il trattamento risultasse inefficace, la cistectomia non sarebbe più emendabile, e andrebbe eseguita con tempestività, entro 6 mesi: il fattore tempo non può essere trascurato, se si pensa che lo sviluppo di un carcinoma invasivo o di metastasi linfonodali è stato riscontrato in circa la metà dei pazienti con CIS seguiti per lunghi intervalli di tempo.L'irritazione vescicale è il principale effetto collaterale della terapia con BCG. Il complesso sintomatologico include disuria (91%), pollachiuria (90%), 30 ematuria (46%), febbre (24%), malessere (18%), nausea (8%), brividi (8%), artralgia (2%) e prurito (1%). Il problema può essere parzialmente alleviato dalla somministrazione per via orale di un anticolinergico (come l'ossibutinina) e della fenazopiridina. Anche la prostatite granulomatosa è una complicanza frequente. Nel 5-6% dei casi compaiono sintomi tanto gravi da richiedere l'istituzione di una terapia con farmaci antitubercolari (principalmente l'isoniazide per os, in monoterapia): la sepsi da BCG è ritenuta responsabile di vari decessi registrati durante la terapia. Il BCG può essere somministrato a pazienti con reflusso vescico-ureterale senza un significativo aumento delle complicazioni; al contrario, non dovrebbe essere somministrato a pazienti immunocompromessi, né in caso di traumi da cateterizzazione. Non esistono evidenze che la terapia con BCG sia controindicata in pazienti con valvulopatie o protesi valvolari o articolari, sebbene in questi pazienti sia necessario somministrare la profilassi antibiotica per endocarditi e infezioni simili, esattamente come si farebbe prima di qualsiasi procedura con strumentazione uretrale.