Il termine ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è forse tra quelli usati più impropriamente in ostetricia. Con il termine IUGR, 'Intrauterine growth restriction/retardation', si indica una riduzione del potenziale di crescita fetale, la cui diagnosi viene posta sulla base della valutazione ecografica dei parametri biometrici fetali.Tradizionalmente per l'identificazione dello IUGR ci si è basati sul peso alla nascita, classificando i neonati come piccoli per l'epoca gestazionale (SGA< 10° centile), appropriati per l'epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l'epoca gestazionale (LGA > 90° centile) 329 . Nella pratica clinica il termine IUGR è stato spesso impropriamente usato come sinonimo di SGA (Small for Gestational Age), tuttavia un neonato SGA può essere un 'piccolo costituzionale' e non necessariamente un feto che ha subito un'alterazione del potenziale di crescita intrauterina 330 .Tuttavia già agli inizi degli anni '70, molti studi pediatrici hanno dimostrato l'inadeguatezza di questa definizione poiché molti bambini con evidenza clinica di ritardo di accrescimento intrauterino non avevano un peso al di fuori del range arbitrariamente fissato tra il 10° e 90° centile. Inoltre altri studi hanno evidenziato che la morbilità nel periodo prenatale non può essere predetta con sufficiente accuratezza dalla convenzionale classificazione in termini di peso alla nascita poiché gran parte dei problemi neurologici, a lungo e breve termine, si verificano in bambini di peso appropriato 331 . Fino all'inizio degli anni '60, infatti, era opinione comune che tutti i neonati con un peso alla nascita < 2500g fossero 'prematuri' 332 . Nel 1963, invece, Lubchenco 333 ha condotto uno studio nel quale ha riconosciuto l'esistenza di un gruppo di neonati con basso peso alla nascita dovuto ad un'alterazione della crescita potenziale e correlato ad un aumento della mortalità perinatale e della morbilità a breve e a lungo termine. Pertanto il termine 'ritardo di crescita intrauterino' dovrebbe essere applicato solo a quei feti per i quali esista una evidenza di alterata crescita, avvenuta e rilevata, durante la gravidanza.La possibilità di riconoscere alla nascita un'anomalia di crescita e/o uno stato di malnutrizione intrauterina è di grande importanza ai fini assistenziali e prognostici. A questo scopo vengono utilizzate le cosiddette 'carte antropometriche neonatali' (Figura 13) nelle quali sono rappresentati graficamente i diversi valori biometrici espressi in centili, divisi per età gestazionale (EG): questa è riportata sull'asse delle ascisse, mentre la variabile antropometrica considerata è collocata sulle ordinate. I centili definiscono i limiti entro cui è contenuta, per la variabile in esame, una data proporzione della popolazione di riferimento. Le curve che rappresentano i centili forniscono quindi una scala di valori fra i quali deve trovare collocazione la misura del soggetto in esame affinché si possa dire che sia 'fisiologica'.Le carte antropometriche neonatali permettono, alle varie EG, di classificare in base al peso i neonati in:• Piccoli per l'età gestazionale (SGA, Small for Gestational Age): con peso al di sotto di un certo valore soglia (solitamente il 10°centile) per l'EG;• Appropriati per l'età gestazionale (AGA, Appropriate for Gestational Age): con peso compreso solitamente tra il 10° ed il 90° centile per l'EG.• Grossi per l'età gestazionale (LGA, Large for Gestational Age): con peso superiore ad un certo valore soglia (solitamente il 90°centile) per l'EG; Alcuni Autori pongono come limite fra i neonati SGA, AGA e LGA il 3° e il 97° centile. Questa differenza nelle definizioni è dovuta alla difficoltà di identificare alle singole settimane di EG uno specifico centile che discrimini chiaramente tra popolazioni a differente rischio.Vengono, inoltre, definiti LBW ('Low Birth Weight'), cioè di basso peso alla nascita, i neonati con un peso < 2500g e VLBW ('Very Low Birth Weight') i neonati di peso < 1500g. Tra i neonati classificati come LBW sono compresi i neonati costituzionalmente piccoli e quelli caratterizzati da due condizioni patologiche quali il ritardo di crescita intrauterina ed il parto pretermine 334 .Una riduzione del potenziale di crescita può dipendere da vari fattori, quali un'insufficienza cronica utero-placentare, l'esposizione a farmaci, le infezioni congenite, o da un'intrinseca limitazione del potenziale di crescita geneticamente determinato, o ancora da sindromi genetiche (Figura 14).Rispetto ai neonati che hanno avuto un normale accrescimento intrauterino, nei neonati con IUGR è più frequente l'associazione con condizioni quali basso indice di Apgar alla nascita, la sindrome da distress respiratorio neonatale (RDS), la sindrome da aspirazione da meconio, l'asfissia perinatale, l'ipoglicemia neonatale, la policitemia e la persistenza della circolazione fetale anche dopo la nascita 335,336 .Nel loro insieme i difetti di crescita rappresentano un fattore concomitante nel 26% delle morti intrauterine, con un rischio di mortalità perinatale da 4 a 8 volte superiore a quello della popolazione generale, mentre circa la metà di quelli che sopravvivono hanno sequele a breve o a lungo termine 337 . Inoltre dal 9 al 27% dei feti affetti da ritardo di accrescimento presentano anche anomalie anatomiche o genetiche, con una probabilità fino a 3 volte maggiore della media di ritrovare anomalie strutturali gravi (come nel caso dell'agenesia renale bilaterale) o severe trisomie autosomiche (come la trisomia 18) 338 .La valutazione dell'accrescimento non può essere statica, puntiforme, ma richiede almeno due misurazioni dei parametri prescelti nel corso della gravidanza. L'assunto che una di queste misurazioni possa essere identificata nella grandezza zero al concepimento è opinabile da un punto di vista concettuale e del tutto inutile clinicamente, perché quello che interessa conoscere al clinico è se la crescita abbia deviato dalla sua normale progressione. Una valutazione singola della grandezza del feto ci può dire solo che un bambino è piccolo, senza specificare l'andamento dei parametri biometrici, anche se verosimilmente si può pensare che qualche interferenza patologica sia occorsa durante il suo accrescimento.Il termine difetto di crescita intrauterino dovrebbe quindi essere riservato a quei feti nei quali è dimostrata l'evidenza di un anomalo flesso della crescita rispetto al proprio potenziale di sviluppo. Questi feti non debbono necessariamente essere 'piccoli per l'epoca gestazionale' (SGA-Small for Gestational Age). Un feto, infatti, che in un lasso di tempo relativamente breve sia passato dal 90° al 30° centile è quasi certamente più a rischio ipossico di un feto che abbia mantenuto costantemente una crescita al 5° centile 339 . Questi rappresentano, peraltro, due esempi dei due differenti tipi di ritardo di accrescimento intrauterino, generalmente definiti: 'asimmetrico' (o sproporzionato o late flattening), caratterizzato da una rapida riduzione della crescita nell'ultima parte della gravidanza e 'simmetrico' (o proporzionato o low profile) risultante da un costante e consistente ritmo di crescita subottimale, difficile da distinguere dai limiti inferiori di una crescita normale e da un'armonica riduzione di tutti i parametri auxometrici. E' quindi importante la stima della crescita e non della grandezza di un feto, poiché l'obiettivo della sorveglianza prenatale è anticipare o dimostrare dei problemi clinici che possano giovarsi di una condotta appropriata, e stabilire che un feto è piccolo non stabilisce che esiste un problema come solo la dimostrazione di una crescita alterata può fare.Benché esistano dei fattori materni di rischio ben identificati nel determinare difetti di crescita intrauterina, quali l'ipertensione, il diabete, l'anamnesi positiva per un precedente IUGR e la dipendenza accertata da droghe o fumo, nell'insieme tutte queste cause non si ritrovano che nel 50% della patologia della crescita 340 . Sarebbe, dunque, auspicabile che venga effettuato uno screening su tutta la popolazione di gravide: l'ecografia, al momento, è l'unica metodica che abbia dimostrato, in trial clinici controllati, una reale efficacia nel riconoscere il ritardo di crescita intrauterino rispetto alle relativamente imprecise metodologie cliniche (misurazione sinfisi-fondo, circonferenza addominale materna, aumento di peso, etc.) 341 con una sensibilità variabile dal 62 all'83%. I parametri ecografici che vengono misurati per monitorare l'andamento della crescita fetale più comunemente usati sono:• la circonferenza cranica, insieme alla quale si ottengono il diametro biparietale (DBP) ed il diametro occipito-frontale (OF), perpendicolare al DBP • la circonferenza addominale (CA),• il rapporto tra la circonferenza cranica/circonferenza addominale (CC/CA)• la lunghezza del femore (LF) 342 .Il vantaggio di misurare la circonferenza cranica rispetto al solo diametro biparietale deriva dall'evidenza che le variazioni della forma della testa fetale (brachicefalia, dolicocefalia) possono inficiare la misura di un singolo diametro, ma non incidono significativamente sulla misura della circonferenza ottenuta da entrambi i diametri.La circonferenza addominale si misura su un piano esattamente perpendicolare all'asse longitudinale del feto subito al di sopra dell'inserzione ombelicale.La circonferenza addominale è il parametro che più precocemente si discosta dalla norma in caso di ridotta crescita fetale in quanto espressione di fegato ipotrofico e/o pannicolo adiposo scarsamente sviluppato, mentre la crescita cefalica rimane invariata per più tempo in quanto privilegiata dagli adattamenti circolatori e metabolici conseguenti alla deprivazione cronica di substrati.Il rapporto tra circonferenza cranica e circonferenza addominale (CC/CA) serve a definire lo sviluppo armonico del feto, a distinguere i difetti di crescita in 'simmetrici' e 'asimmetrici'. Esso costituisce uno dei parametri considerati nella valutazione delle patologie malformative a carico dell'estremo cefalico (microcefalia, idrocefalia, etc.).Anche la misura del femore permette una valutazione della crescita armonica del feto. Essa, rapportata alla circonferenza cranica, rappresenta uno dei parametri per la valutazione delle patologie malformative della testa e delle displasie scheletriche.Non pare opportuno, invece, impiegare routinariamente la stima del peso fetale dal momento che essa è il risultato di formule che integrano i vari parametri rilevabili (generalmente DBP, CA e lunghezza del femore) e la somma degli errori casuali introduce un errore medio di circa il 10% 343,344 .Ci sono ovviamente alcune situazioni, come la minaccia di parto pretermine, la presentazione podalica, la paziente diabetica o la pregressa cesarizzata, nelle quali il clinico può giovarsi del dato singolo del peso da utilizzare estemporaneamente. Vi sono numerose formule in letteratura a cui fare riferimento. Tuttavia, tutte le formule tendono a sovrastimare i pesi bassi e a sottostimare quelli più elevati.Anche i limiti scelti per considerare patologici i parametri ecografici utilizzati incide in modo determinante sulla sensibilità del test che aumenta in modo proporzionale al cut-off, mentre ovviamente la specificità (numero dei falsi positivi) si comporta in modo opposto. Un buon compromesso, che coniughi elevata sensibilità e accettabile specificità, è ottenuto utilizzando come limite di normalità il 10° centile.In base a quanto emerso dalla letteratura e sulla base del precedente documento elaborato dal Gruppo di studio SIEOG per lo studio degli screening ultrasonografici in ostetricia 345 , i membri dell'attuale Consiglio Direttivo SIEOG propongono le seguenti linee guida per lo screening del difetto di crescita intrauterino:• se si sceglie di effettuare la prima valutazione entro la 10 a settimana di gravidanza, il parametro da valutare è la lunghezza vertice-sacro (LVS o CRL)• se, invece, si effettua il primo esame dopo la 11 a settimana, si raccomanda di misurare il diametro biparietale (DBP) e la lunghezza del femore (LF)• negli esami successivi i parametri indispensabili per valutare l'accrescimento fetale sono: il diametro biparietale (DBP), completato dalla circonferenza cranica (CC), soprattutto nella presentazione podalica o nelle dolicocefalie in genere, la circonferenza addominale (CA), misurata direttamente o calcolata dai diametri addominali antero-posteriore(D1) e trasverso (D2) con la formula [(D1+D2) x 3,14] / 2, e la lunghezza del femore (LF).