I sintomi derivanti da disturbi a carico delle vie urinarie inferiori sono estremamente frequenti: è stimato che le disfunzioni vescicali, che comprendono un ampio spettro di anomalie, affliggano una percentuale che va dall'80 al 100% dei pazienti. La maggioranza dei soggetti accusa un'iperattività vescicale, conseguente all'iperreflessia e all'iperattività del muscolo detrusore; in altri casi (20%) la contrattilità del muscolo detrusore può essere ridotta, con seguente impossibilità di svuotare la vescica e necessità di ricorrere alla cateterizzazione. Infine, è possibile che si instauri una dissinergia tra il muscolo detrusore, che è un muscolo liscio e quindi sottoposto ad un'innervazione autonomica, ed il muscolo sfintere esterno, che è invece innervato in maniera volontaria. La mancanza di coordinazione nell'azione di questi due muscoli può causare sintomi come esitazione, urgenza, ritenzione urinaria (285)(286)(287)(288).Oltre a determinare sintomi molto spiacevoli, i disturbi delle vie urinarie inferiori possono predisporre a tutta una serie di importanti complicanze, come le infezioni ricorrenti delle basse vie urinarie, infezioni delle alte vie urinarie come pielonefriti, idronefrosi, compromissione della funzionalità renale, litiasi renale e vescicale.L'incidenza di queste complicazioni è stimata attorno al 10% (289). I farmaci di scelta per l'iperattività detrusoriale sono gli anticolinergici come l'ossibutinina. Questi farmaci sono in grado di bloccare il recettore muscarinico, il recettore per l'acetilcolina presente sul muscolo liscio. Esistono differenti isoforme del recettore, distribuite su muscoli diversi e purtroppo non esistono molecole che siano specifiche per le sole isoforme vescicali, anche se una certa selettività è stata ottenuta ed ha permesso di ridurre gli effetti collaterali legati al blocco colinergico in altri distretti (bocca asciutta e riduzione della salivazione, stipsi, ridotta lacrimazione, nausea, affaticamento). Inoltre, il passaggio della barriera ematoencefalica da parte di queste molecole si associa, soprattutto nei soggetti anziani, allo sviluppo di alterazioni cognitive anche gravi.Un'importante review (290) ha evidenziato la mancanza di dati circa l'efficacia e la sicurezza dei farmaci anticolinergici usati per la cura dei disturbi urinari nella SM.Inoltre, a causa degli affetti collaterali o della totale inefficacia della terapia, meno di un terzo dei pazienti continua la cura dopo 6 mesi (291).Come per il dolore neuropatico, anche per il trattamento dei disturbi urinari è stata valutata l'efficacia dei derivati della cannabis. In particolare, lo studio CAM-LUTS (Cannabinoid in Multiple Sclerosis Lower Urinary Tract Symptom) ha! ! ! La!Sclerosi!Multipla! ! ! ! 122!dimostrato l'efficacia della cannabis nel ridurre l'incontinenza da urgenza e nell'aumentare il controllo della vescica (291). In più, il primo farmaco ottenuto dalla cannabis sativa, il Sativex®, è efficace nel ridurre l'urgenza, la frequenza, la nicturia e l'incontinenza nei pazienti affetti da SM (292).Un'ultima possibilità è quella di trattare la dissinergia sfinterico-detrusoriale con iniezioni topiche di tossina botulinica. In questi casi infatti, quando il detrusore si contrare, il muscolo sfintere esterno, uno muscolo controllato volontariamente, non è in grado di rilassarsi e di permettere il flusso di urina.I sintomi intestinali, che vanno dalla stipsi all'incontinenza fecale, si presentano in una percentuale di pazienti variabile dal 40 al 73% (293). La costipazione può essere spiegata con una riduzione del riflesso gastrocolico, con le alterazioni del tono della muscolatura pelvica e con la perdita della sensibilità anorettale; come riportato in precedenza, la riduzione del transito intestinale può anche essere esacerbata dalla terapia farmacologica con agenti anticolinergici. Il mantenimento, quando possibile, di un certo grado di motilità, di una dieta ricca di fibre e una ricca idratazione possono contribuire ad alleviare i sintomi. Le procedure mediche utilizzabili comprendono agenti in grado di ridurre la consistenza delle feci, lassativi, stimolanti come il glicerolo e clisteri. Quando presente incontinenza con urgenza, è possibile utilizzare andidiarroici come loperamide e agenti anticolinergici (294).Le disfunzioni sessuali riconoscono una patogenesi varia e complessa. Si tratta anche in questo caso di disturbi molto frequenti che possono arrivare ad interessare anche il 90% dei pazienti (295). Le lesioni del SNC giocano un ruolo patogenetico primario ma, trattandosi di sintomi nella cui genesi la psiche svolge un ruolo fondamentale, un ruolo importante è giocato anche dalla fatica e dalla depressione del tono dell'umore. L'SM è una patologia che interessa innanzitutto soggetti giovani adulti, ragion per cui questi sintomi andrebbero ricercati e curati con cura, anche se una comprensibile riluttanza nell'affrontarli si osserva tanto nei pazienti quanto nei clinici.Nell'uomo, i disturbi comprendono la riduzione della libido, la disfunzione erettile e turbe dell'eiaculazione; nelle donne riduzione della libido, riduzione della sensibilità dei genitali interni ed esterni fino all'anorgasmia. Mentre sfortunatamente non esistono rimedi per le disfunzioni che possono affliggere le pazienti donne, è! ! ! Trattamento! ! ! ! 123!possibile curare la disfunzione erettile con farmaci come il sildenafil, il vardenafil ed il tadalafil. Anche in questo caso è utile il coinvolgimento dello specialista Urologo, che diventa indispensabile nei casi di refrattarietà alla terapia farmacologica.