I concetti di "complessità assistenziale" e "intensità di cura" rappresentano nozioni disgiunte, ma spesso sovrapponibili, due facce diverse e complementari di cui tenere conto in uno stesso modello organizzativo.Il concetto di "complessità assistenziale" non ha ancora trovato una definizione univoca. La più condivisa è quella di Moiset del 2003, che indica la complessità assistenziale come "l'insieme degli interventi che si riferiscono alle diverse dimensioni dell'assistenza infermieristica espressi in termini di intensità di impegno e quantità -lavoro dell'infermiere".Per "intensità di cura" s'intende invece la determinazione di quella che è clinicamente richiesta, in base alla patologia e a specifiche alterazioni dei parametri fisiologici. Il livello più appropriato per ciascun paziente è solitamente stabilito in funzione della gravità o dell'instabilità clinica; il livello di complessità assistenziale, invece, viene determinato attraverso l'analisi della dipendenza, ovvero del grado e numero di problemi per i quali il paziente richiede un supporto, attraverso idonee scale di valutazione.All'attuale, non è stata ancora identificata una scale di valutazione in ambito riabilitativo in grado di rappresentare correttamente tale parametro.Il nuovo Modello di Ospedale pone tra i propri obiettivi quello di integrare la complessità assistenziale e l'intensità di cura poiché tali parametri sono sempre co -presenti nel paziente, utilizzando "come variabile del processo la parte assistenziale, la quale deve essere intesa come entità flessibile, in grado di adattarsi alle specificità delle istanze" (Pignatto, 2010).È ormai assodato che la diagnosi medica non sia di per sé unica ed indiscutibile origine del bisogno di assistenza infermieristica (Pasquot, 2000), ma è necessario individuare un sistema di valutazione condiviso del bisogno sia in termini di quantità che di qualità.In questo contesto le professioni assistenziali, (infermieri, fisioterapisti, logopedisti…), si stanno evolvendo acquisendo maggiori competenze di tipo gestionale per la presa in carico integrata ed integrale del paziente.Compito dei professionisti sanitari, all'interno di questo processo di cambiamento, è quello di acquisire la capacità di dare una risposta organizzativa coerente alle reali necessità di assistenza dei pazienti, ovvero occuparsi dell'appropriatezza gestionale con l'utente al centro del processo.Le professioni sanitarie hanno avuto nell'ultimo ventennio un significativo processo di professionalizzazione ed oggi sono in grado di esprimere competenze gestionali, organizzative, assistenziali e formative non più vincolate da norme e di ausilio nei confronti del medico. Dal 1994, infatti nel nostro Paese sono stati redatti i profili professionali sanitari ed il progressivo consolidamento dei professionisti è stato reso possibile attraverso il fondamentale passaggio rappresentato dalla creazione dei 34 percorsi universitari e dalla definizione delle competenze.In virtù di questa evoluzione, l'ospedale per Intensità di Cura si rivela un buon ambito di sperimentazione di questa evoluzione poiché, come anticipato, la gestione del paziente è affidata agli infermieri ed ai professionisti sanitari per quel che riguarda l'Assistenza, e al medico che gestisce il Percorso di Diagnosi e di Terapia.Un vantaggio derivante dai diversi modelli o approcci riconducibili all'ospedale per Intensità di Cura è di carattere qualitativo, poiché è più difficile l'affermarsi di stili di lavoro particolaristici a vantaggio della multidisciplinarietà, dell'integrazione tra le professioni e l'organizzazione di idonei percorsi di cura basati sull'E.B.M. Occorre abbandonare l'idea di curare la malattia per abbracciare il "farsi carico" del malato nel suo complesso.I modelli si basano su un'assistenza che programma gli atti necessari per la casistica più frequente e lasciano all'interazione tra le équipe le eccezioni o i casi rari, in base al principio per cui è più facile controllare i risultati di un lavoro programmato rispetto a quello che prevede scelte il cui criterio decisionale non è esplicitato.Ne derivano una maggior appropriatezza della presa in carico ed un aumento della sicurezza delle prestazioni realizzate, attraverso la riflessione sui bisogni dell'individuo assistito, con il contributo delle varie parti del sistema.In termini più generali, questi modelli che progressivamente si diffondono nelle differenti realtà sanitarie, permettono di effettuare un confronto tra organizzazioni attraverso il benchmarking, uno dei pochi strumenti validi per il miglioramento delle medesime.Il modello vuole trasferire alcune prestazioni dal regime di degenza a quello ambulatoriale a ciclo diurno, per garantire una maggiore appropriatezza anche nell'uso delle risorse.  Come già accennato nel primo capitolo, i grandi benefici per i pazienti affetti da Ictus derivano dalla considerazione del percorso in una logica di rete tempo dipendente e con accesso ai servizi di radiologia interventistica, dalla presenza in ogni fase del percorso delle competenze e delle tecnologie necessarie, dalla considerazione dell'iter in una logica multiprofessionale e multidisciplinare (importanza della riabilitazione precoce) e dalla disponibilità di risorse adeguatamente proporzionate al bisogno in ogni fase del percorso.È necessario consolidare e migliorare le tappe del percorso attraverso i modelli organizzativi, il cui punto di forza sono le competenze di ogni professionista in rapporto tra loro.Ogni modello organizzativo in ambito sanitario è inquadrabile contemporaneamente sotto molteplici profili, tra i quali gli outcome per i pazienti, i livelli di assorbimento ed allocazione delle risorse e le modalità postulate di relazione tra gli attori coinvolti (tra i professionisti e tra loro ed i pazienti). Dal punto di vista della sostenibilità e del valore complessivo del sistema, queste dimensioni sono indicative e da analizzare insieme nelle loro interrelazioni.Il confronto tra l'organizzazione ospedaliera per specialità e quella per intensità di cura è impari poiché da una parte abbiamo un modello storico di cui sono percepibili le criticità, dall'altra un modello in potenza che deve ancora dimostrare di saper rispondere alle aspettative. ll modello gestionale utilizzato presso l'Istituto Clinico Humanitas è frutto dell'idea iniziale con cui il progetto di realizzazione del nuovo ospedale è nato, cioè l'idea di poter coniugare la logica della gestione ospedaliera con una logica di gestione aziendale, avendo come riferimento le finalità espresse dalla mission: l'efficacia della cura, l'umanizzazione dell'assistenza, l'efficienza della gestione , l'innovazione della ricerca scientifica, lo sviluppo professionale degli operatori e la formazione e didattica per le professioni sanitarie. Il modello manageriale governa l'Ospedale per processi (il processo ricovero -ordinario, il processo ricovero -day hospital…) con un'attenta programmazione dei fattori produttivi: le risorse umane (operatori sanitari), strutturali (letti, sale operatorie e ambulatori) e tecnologiche (R.M.N., T.A.C., RX…).Questo modello, che si caratterizza per la rottura del binomio unità operativa / reparto, permette una grande variabilità nella programmazione dei ricoveri, consentendo sia di mantenere basse le liste di attesa, sia di garantire la flessibilità nell'utilizzo dei letti, così da assorbire eventuali picchi di accessi da pronto soccorso, con le variazioni epidemiologiche stagionali (per esempio epidemia influenzale in inverno e politraumatismi estivi).Questo modello si caratterizza quindi, dal punto di vista gestionale, per la flessibilità nella gestione delle risorse, l'integrazione fisica ed organizzativa Il percorso di formazione del personale infermieristico è stato la chiave nella crescita e nello sviluppo dell'Istituto Clinico nel corso degli anni, sia a livello di ospedale, sia all'interno di ciascuna area di degenza.I percorsi clinico -assistenziali più completi e complessi nel contesto delle degenze sono quelli attivati nelle degenze di area cardiovascolare (A2 -B2) e di neuroscienze (C2 e D2).Con la creazione dei letti di Stroke Unit in degenza D2, si è definito il percorso di cura del paziente con ictus, dal pronto soccorso fino alla neuro riabilitazione. Nell'area neuroscienze, presso la degenza C2, sono attivi il percorso neuro -ortopedico e riabilitativo pediatrico, per i pazienti La Stroke Unit è una struttura intensiva in un contesto in cui si vuole salvaguardare il concetto di multidisciplinarietà di un'area, presso il modello dipartimentale, con l'intensità di cura.Il livello assistenziale è sicuramente maggiore rispetto alla degenza ordinaria, adeguata al contesto intensivo, semi -intensivo. I processi sono meglio definiti: identificando precocemente una complicanza e trattandola con personale infermieristico e medico adeguato, la degenza sarà potenzialmente più breve ed il paziente avrà un miglioramento nella propria condizione di salute.Per costruire il percorso per il paziente con ictus, è stato necessario un lavoro congiunto tra l'équipe medica, la Direzione Sanitaria e l'équipe assistenziale, con un coinvolgimento in seconda battuta del team riabilitativo composta da fisiatri e fisioterapisti.Il paziente cerebrovascolare richiede integrazione tra le specialità che afferiscono all'area cardiovascolare: i chirurghi vascolari per la parte che riguarda la chirurgia di carotide piuttosto che gli interventisti endovascolari, e la cardiologia, perché spesso ovviamente l'ictus è il prodotto di una patologia cardiaca oppure determina una patologia cardiaca. Riabilitazione: effettuata da professionisti dello stroke team a partire dalla fase acuta, fisioterapisti, logopedisti ed infermieri con competenze relative all'ictus -professionisti "specialist"A livello d'assistenza, l'azienda eroga prestazioni di ricovero, ambulatoriali specialistiche ed attività di emergenza e urgenza; persegue lo sviluppo dell'alta specializzazione in quanto polo di riferimento di Area Vasta (organizzazione rivolta a consolidare, rendere organiche e sistematiche le relazioni di collaborazione tra le zone specificatamente nell'organizzazione di funzioni e servizi allo scopo di evitare ridondanze ingiustificate nel sistema di produzione con il rischio di sottrarre risorse a livello di assistenza), regionale e nazionale.La riorganizzazione per intensità di cura rappresenta l'ultimo tassello, in ordine cronologico, di un percorso di profondo cambiamento che, negli ultimi anni, ha coinvolto l'Azienda Ospedaliera e Universitaria di Careggi in tutti i suoi aspetti: strutturale, amministrativo, organizzativo -gestionale, e tecnico operativo.La ristrutturazione edilizia del "Nuovo Careggi" ha preso vita alla fine degli anni '90 e rappresenta un programma di radicale riammodernamento che coinvolge l'azienda sia dal punto di vista architettonico sia dal punto di vista organizzativo, prevedendo l'introduzione di un modello assistenziale nel quale, secondo quanto dichiarato dall'Azienda, "la persona e il suo ambiente sono e saranno sempre più al centro della missione terapeutica intesa non solo come diagnosi e cura, ma anche come prevenzione e qualità della vita".Il piano di riorganizzazione per il "Nuovo Careggi" trova il suo fondamento nell'idea di realizzare due livelli concentrici per l'erogazione dell'assistenza, che si concretizzano in due settori fisicamente definiti: il settore dell'emergenza e delle acuzie per l'attività legata all'emergenza, alle cure intensive e a tutta la fase della maggiore intensità della patologia, ed il settore dell'attività programmata che accoglie tali attività, anche in alta specialità, le attività riabilitative e la lungodegenza. Due settori fortemente interconnessi tra loro: i pazienti, infatti, possono transitare dall'uno all'altro e le unità funzionali operanti all'interno dei dipartimenti seguono i soggetti in entrambe le situazioni di ricovero, garantendo la continuità assistenziale e la presa in carico.I dipartimenti, istituiti in base al criterio della completezza del percorso assistenziale, sono tredici e al loro interno operano le Strutture Organizzative Dipartimentali (S.O.D.) costituite da équipe mediche specialistiche che prendono in carico l'utente e lo seguono in un percorso assistenziale omogeneo per la gestione degli aspetti diagnostici, terapeutici e riabilitativi, in stretta collaborazione e integrazione con gli altri professionisti della salute.Nelle Aree di Attività Dipartimentali (sale operatorie, reparti di degenza, ambulatori…), avviene la gestione degli aspetti diagnostici, terapeutici assistenziali e riabilitativi previsti dai percorsi assistenziali, in stretta collaborazione e integrazione fra tutti i professionisti della salute.Presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi, il modello di ospedale per intensità di cura prevede la definizione di tre differenti aree di attività dipartimentali all'interno di ogni dipartimento con responsabilità diretta di erogazione di cure: l'Alta intensità (terapia intensiva, subintensiva, sale operatorie / interventistiche), la Media Intensità (degenza ordinaria compreso week hospital, day surgery) e la Bassa Intensità (degenza DH, ambulatori).La riorganizzazione per intensità di cura ha quindi l'obiettivo di ripensare completamente il servizio erogato: l'ospedale del futuro si presenta, infatti, come una struttura per acuti, al cui interno i servizi sono strutturati su diversi gradi di complessità, ruotano intorno al paziente e sono finalizzati a ridurre il tempo di degenza. Gli obiettivi di tale modello sono l'efficienza e l'efficacia dell'offerta di ricovero, l'appropriatezza clinica e organizzativa, l'ottimizzazione dei tempi e delle risorse, e la razionalizzazione economica.Le prestazioni assistenziali di bassa intensità sono demandate alle strutture territoriali attraverso la predisposizione di percorsi di continuità assistenziale. L'ospedale per intensità di cura presuppone, infatti che il nuovo aspetto strutturale, o la nuova modalità di produzione, rispondano ai criteri della multiprofessionalità e del superamento delle divisioni: questo porta alla necessità di protocollare i percorsi diagnostico terapeutici trasversali alle varie aree di attività, cioè alla necessità di un'organizzazione per processi.