Cancer Network (NCCN) (12), il work-up diagnostico prevede, accanto ad anamnesi ed esame obiettivo, l'esame emocromocitometrico, gli ematochimici, l'analisi morfologica dello striscio di sangue periferico, l'aspirato midollare e la biopsia osteo-midollare, con analisi citogenetica "standard", "fluorescence in situ hybridization" (FISH) e ricerca con "polymerase chain reaction" (PCR) del trascritto BCR-ABL. In tutti i pazienti è poi necessario valutare gli "score" di rischio e in quelli in fase accelerata (AP, accelerated phase) o blastica eseguire la tipizzazione HLA per eventuale trapianto di midollo allogenico.All'esame emocromocitometrico l'emoglobina è spesso modicamente ridotta; i leucociti sono sempre aumentati (quasi sempre oltre i 25.000/μl). Nel sangue periferico sono presenti granulociti in tutti gli stadi di maturazione, da blasti a granulociti ipersegmentati, con una morfologia generalmente normale. In praticamente tutti i pazienti si rileva un aumento nella concentrazione assoluta dei basofili, e spesso anche degli eosinofili, seppur in misura minore. Il numero assoluto dei linfociti è aumentato nella LMC, come risultato di un aumento bilanciato di T helper e Tsuppressor. I linfociti B sono normali. Le piastrine sono elevate in circa il 50% dei pazienti.In rari casi la malattia può presentarsi con modesta leucocitosi (10.000-15.000/μl) e spiccata piastrinosi (superiore a 1.000.000/μl) (11).A livello biochimico vi è un aumento della produzione di acido urico, con conseguenti iperuricemia e iperuricosuria (19). L'LDH serico risulta aumentato (20) e il colesterolo diminuito (21).Il midollo osseo è marcatamente ipercellulare e il tessuto ematopoietico occupa dal 75% al 90% del volume midollare, con la componente adiposa molto ridotta. Il rapporto mieloide-eritriode varia tra 10:1 e 30:1, mentre normalmente si attesta fra 2:1 e 4:1. I megacariociti sono normali o aumentati di numero (22). Talvolta sono presenti macrofagi che ricordano le cellule di Gaucher, fenomeno dovuto all'incapacità di catabolizzare il carico eccesivo di glucocerebrosidi, associato all'aumentato turnover cellulare. Un aspetto caratteristico è la presenza dei cosiddetti "istiociti blu mare", macrofagi ricolmi di lipidi che, quando ossidati e polimerizzati, formano un pigmento che conferisce una tinta bluastra a tali cellule, dopo la colorazione (23). Tipico è l'aumento della deposizione di collagene di tipo III, che porta ad una fibrosi reticolinica, anche molto marcata (24).Sia nel midollo sia nel sangue periferico sono poi aumentate le cellule che formano colonie di macrofagi, neutrofili ed eosinofili (CFUs) (25).L'analisi citogenetica viene ancora raccomandata dalle linee guida (12), nonostante l'avvento della FISH, perché in grado di identificare le eventuali altre alterazioni cromosomiche presenti accanto alla t(9;22)(q34;q11). In una piccola percentuale di pazienti con LMC gli studi citogenetici non evidenziano un cromosoma Ph, né classico, né variante, né mascherato. In tali casi l'uso di enzimi di restrizione e l'analisi Southern blot con sonde molecolari per la regione BCR sul cromosoma 22 consentono praticamente sempre di identificare la traslocazione (26). Comunemente oggi viene impiegata la FISH in alternativa al Southern blot. Essa è semplice, accurata, sensibile e non richiede che le cellule siano in metafase per identificare il cromosoma Ph (27).È poi raccomandata la ricerca qualitativa del trascritto BCR-ABL in PCR, in quanto per definizione i pazienti BCR-ABL negativi non hanno la LMC (12). Inoltre riarrangiamenti molto rari (come e6a2, e1a3, e13a3, e14a3) potrebbero non essere riconosciuti da una PCR che utilizzi "probes" standard, e non aver effettuato una PCR alla diagnosi potrebbe far interpretare erroneamente un successivo esame con trascritto non rilevabile. Esistono "probes" in grado di individuare tali trascritti, ma non sono disponibili routinariamente (13). Fattori prognostici. La prognosi dei pazienti con LMC, prima dell'introduzione dei TKI, era molto variabile (da meno di 2 anni a oltre 10, con sopravvivenza mediana fra 39 e 47 mesi) (11) e vennero studiati quindi dei parametri in grado di predire l'andamento della malattia.Prima che si iniziasse ad utilizzare l'interferone alfa (INFα) nella LMC, Sokal e colleghi elaborarono una formula, illustrata nella figura seguente, in grado di suddividere i pazienti in 3 classi di rischio (29).  Nell'era dei TKI dunque si è confermato che un rischio Sokal "alto" si associa ad un numero di risposte citogenetiche ai TKI moderatamente inferiore rispetto ai casi con indici "basso" o "intermedio" (13); tuttavia, una volta ottenuta la CCR, è stato dimostrato che l'outcome dei pazienti non è stato influenzato significativamente dal rischio Sokal pre-trattamento.Hasford, Baccarani et al. hanno recentemente elaborato un indice, l'EUTOS score, in grado suddividere i pazienti in base alla probabilità di ottenere una risposta citogenetica completa a 18 mesi dall'inizio della terapia (32), risultato che vari studi indicano come end-point surrogato della sopravvivenza (12). Sono stati studiati 2060 pazienti trattati con TKI; i 2 fattori che, combinati, si sono rivelati migliori nel discriminare i pazienti in base a tale end-point sono le dimensioni della milza (distanza in cm dall'arco costale) e la percentuale di basofili nel sangue periferico. È così stato elaborato l'EUTOS score:EUTOS score: 7 X basophils + 4 X spleen size I pazienti con score ≤ 87 sono considerati a basso rischio, quelli con score > 87 ad alto.Nonostante la validazione su un numero elevato di pazienti, in un ampio studio del MDACC l'EUTOS non si è dimostrato predittivo dell'outcome e soltanto l'8% dei pazienti ricadeva nell'alto rischio (33).Negli anni sono poi stati associati a prognosi negativa vari fattori, fra cui l'accorciamento dei telomeri, larghe delezioni a livello del breakpoint t(9;22), l'assenza della caderina 13 e la fibrosi midollare marcata (34) (35) (36) (37).Recentemente sono stati studiati altri parametri che possono influenzare negativamente la prognosi: alcune aberrazioni cromosomiche addizionali alla diagnosi (un secondo cromosoma Ph, la trisomia 8, l'isocromosoma 17q o la trisomia 19, definite "major-rute acquired cytogenetic abnormalities", major-rute ACAs) e il raro trascritto e1a2, che codifica per la proteina 𝑝190 𝐵𝐶𝑅−𝐴𝐵𝐿 (38). Né le traslocazioni varianti (39) né l'età, se si escludono le morti non correlate a LMC (40), sembrano invece avere impatto prognostico.