La dialisi domiciliare e gli schemi dialitici intensivi (dialisi quotidiana o notturna) hanno suscitato rinnovato interesse nell'ultimo decennio, soprattutto in seguito a studi clinici che ne riportavano risultati assolutamente straordinari in termini di qualità di vita e sopravvivenza. Non sono meno importanti gli aspetti sociali ed economici, in generale comuni a tutti i trattamenti al domicilio. Queste considerazioni, unite all'invecchiamento della popolazione ed alla crisi economica e occupazionale, con le note restrizioni del budget sanitario, hanno portato ad un rovesciamento pressoché completo delle posizioni sull'idea della centralizzazione delle cure, suggerendo che la dialisi debba rientrare nelle case, integrandosi al meglio con la vita quotidiana, piuttosto che essere centralizzata in Ospedale.L'emodialisi domiciliare è nata all'inizio degli anni '60, ma il luogo della sua origine è dibattuto. La prima rivendicazione arriva da Nosè, del gruppo di Hokkaido, in Giappone, che con una Tesi del 1962 descrive il trattamento fuori dall'ospedale in un caso di insufficienza renale acuta post sovradosaggio di farmaci (Nosè 2000). Il primo suggerimento, in realtà, sembra arrivare dal chirurgo vascolare Kirby, che pensò ai vantaggi economici e organizzativi della dialisi domiciliare. I primi progetti documentati furono sviluppati nel 1964, quando Merrill a Boston e Scribner a Seattle impostarono schemi dialitici di 6-8 ore tre notti a settimana che mostrarono importanti benefici clinici per i pazienti (Merrill 1964, Curtis 1964. Il gruppo di Seattle si ispirò ad una ragazza di 15 anni, figlia di un collaboratore, affetta da Lupus Eritematoso Sistemico, che non rispondeva agli stretti criteri di selezione imposti per il trattamento in Centro. Si pensò quindi ad attrezzature dialitiche che servissero un unico paziente, all'addestramento di un assistente, in questo caso la madre, e quindi alla dialisi domiciliare. Negli stessi anni, lo sviluppo dell'emodialisi domiciliare a Londra e nel resto d'Europa ha come protagonista Shaldon . Un aspetto interessante e tutt'ora di attualità è quello dell'impiego, in origine, nei pazienti più critici, approccio poi rovesciato negli anni successivi. I principali problemi riscontrati erano relativi al dosaggio dell'anticoagulante, o al malfunzionamento dell'accesso vascolare e dell'attrezzatura. Da subito furono però evidenti i vantaggi clinici, psicologici, economici e logistici del trattamento domiciliare . Un'importante metro di giudizio era l'attività lavorativa dei pazienti, che rispecchiava sia l'adeguatezza clinica del trattamento, sia la qualità di vita del paziente. L'EDTA del 1976 mostrò come l'emodialisi domiciliare favorisse maggiormente l'occupazione del paziente rispetto alla dialisi in Centro (60% vs 30%) (Delano 1977). La dialisi domiciliare era vista anche come un'ottima alternativa in caso di pazienti pediatrici, in attesa del trapianto, riducendo le complicanze dell'uremia e favorendo lo sviluppo parafisiologico dell'individuo (Borra 1971).Nonostante lo sviluppo di programmi attenti a tutti gli aspetti clinici, tecnici e psicologici critici del trattamento, il cambiamento demografico della popolazione, più anziana e affetta da comorbidità, principalmente il diabete, assieme alle agevolazioni per i Centri dialisi, che non rendevano necessaria la domiciliarizzazione del paziente per mancanza di posti, e il cambio generazionale di medici e infermieri, digiuni di dialisi domiciliare, ha portato al declino del trattamento, accentrando sempre più l'emodialisi in grossi Centri (Delano 1977).Va notato anche che al movimento che ha accentuato le cure specialistiche negli Ospedali corrispondeva la strutturazione di "mega unità" anche a livello industriale, con un'ipotesi di lavoro che suggeriva che una centralizzazione senza un limite massimo di impiego fosse il sistema economicamente più vantaggioso di sviluppare le attività lavorative e produttive.Altre possibili cause del declino della domiciliare possono essere ricercate nelle difficoltà incontrate dalla famiglia: la pressione psicologica sul consorte, o sul partner del trattamento, poteva condizionare i rapporti familiari, fino al punto di necessitare di misure esterne di supporto (Streltzer 1976); i figli di un paziente in dialisi avevano maggiori problemi scolastici e disturbi psicomotori, forse reattivi alla depressione del genitore (Tsaltas 1976).Il miglioramento tecnologico portò alla consapevolezza che per implementare il trattamento domiciliare era necessario semplificare le macchina per la dialisi, per accorciare i tempi di apprendimento (Twardowski 1996) e ridurre i tempi di preparazione e disinfezione della macchina (Misra 1997).L'interesse per la dialisi domiciliare aumentò a metà degli anni '90, grazie a studi che dimostravano la miglior sopravvivenza dei pazienti al trattamento domiciliare (Woods 1996), la migliore qualità di vita e la riabilitazione alle comuni attività della vita (Oberley 1996). Questo interesse favorì una ripresa nello sviluppo di macchine per la dialisi più semplici e sicure (Blagg 1996).Già nel 1988 Buoncristiani propose un trattamento domiciliare breve ma frequente (dialisi quotidiana) (Buoncristiani 1988), riportando un miglior controllo pressorio, un incremento dell'emoglobina, oltre a un miglioramento soggettivo della sintomatologia e del benessere complessivo. La mancanza di risultati uniformi riguardo al metabolismo calcio-fosforo può essere spiegata con la maggiore liberalizzazione della dieta (Ting 2001).Nel 1994, in Canada, Uldall associò i due vantaggi più importanti dei trattamenti innovativi: la lunga durata di dialisi e il ritmo quotidiano. Una simile dialisi "notturna" di 6-8 ore non poteva che essere eseguita al domicilio (Pierratos 1999). La storia della dialisi domiciliare rimane quindi legata, specialmente tra gli anni '90 e il nuovo millenio, allo sviluppo delle dialisi più frequenti.Analogamente alle esperienze citate, la maggiore durata e frequenza di trattamento permette di impiegare bassi flussi di dialisato, con eccellente rimozione di piccole e medie molecole e depurazione non solo del sangue dai tossici uremici, ma anche dei compartimenti tissutali, riducendo il rebound dei soluti. La dialisi notturna migliora anche il controllo pressorio, riduce l'iperfosforemia, il fabbisogno di chelanti del fosforo e i livelli di beta-2migroglobulina, migliora l'appetito permettendo la liberalizzazione della dieta (Ray 1999), la qualità del sonno (Pierratos 1999), aumenta la fertilità e riduce le complicanze materne e fetali in gravidanza (Craig 2009).Per quanto riguarda il miglioramento della sopravvivenza, bisogna considerare l'importante bias dato dalla selezione del paziente candidato al trattamento domiciliare, in controtendenza rispetto all'avvio dell'emodialisi domiciliare, quando erano i pazienti esclusi dalla selezione per il Centro quelli selezionati per l'opzione di salvataggio della dialisi domiciliare. In molti Centri, a partire dalla metà degli anni '70, si propone il trattamento a pazienti tendenzialmente più giovani e con meno comorbidità (Masterson 2008). Nonostante questo, aggiustando i risultati di studi clinici per età, sesso, razza, comorbidità e patologia renale, il Rischio Relativo di morte in pazienti che effettuano il trattamento domiciliare è tendenzialmente inferiore, fino a 0,58 (p=0,3) secondo studi sul Registro USA (USRDS) a fine anni '90 (Woods 1996).Un'importante spinta alla ripresa dell'emodialisi quotidiana fu dato dalla conclusione dello studio HEMO, che non mostrava un miglioramento significativo della sopravvivenza modulando l'efficienza della dialisi trisettimanale, e così sottolineando indirettamente l'interesse per le dialisi più frequenti .Il rinnovato interesse per la dialisi domiciliare ha portato, tra le altre cose, allo sviluppo di macchine più semplici, dall'interfaccia più immediata e "userfiendly", pensate specificatamente per l'utilizzo domiciliare (Moran 2009). La macchina ideale per la dialisi domiciliare dovrebbe permettere sia trattamenti brevi sia prolungati, avere meccanismi di preparazione del dialisato autonomi e disinfezioni programmate, permettere agevolmente l'infusione di farmaci durante il trattamento, non necessitare di anticoagulanti sistemici, o quanto meno necessitarne a basso dosaggio, e interagire agevolmente con paziente e assistente, guidandoli durante tutta la seduta . Molte ditte produttrici di apparecchiature dialitiche hanno quindi ideato macchine che agevolano il trattamento domiciliare. Il numero di Marzo-Aprile del 2004 della rivista "Seminars in Dialysis" fu per gran parte dedicato a ognuna delle nuove macchine per la dialisi domiciliare in commercio, facendo perno su sicurezza, affidabilità, compattezza, flessibilità, chiarezza e semplicità dei diversi sistemi (Kjellstrand, Kelly, Trewin, Schlaeper, Ledebo, Ash 2004).Mentre per quanto riguarda la dialisi notturna, numerosi trials clinici e revisioni mostrano i benefici del trattamento in termini di qualità di vita, depurazione di piccole e medie molecole e sopravvivenza, che si stima essere nettamente superiore rispetto ai pazienti in trattamento convenzionale (McFarlane 2011), per la dialisi domiciliare quotidiana "breve" ci sono meno studi. Pare in ogni caso assodata la riduzione del rischio cardiovascolare anche nei pazienti che effettuano schemi dialitici a ritmi frequenti brevi (2-4 ore), con miglioramento dei profili pressori e dell'ipertrofia ventricolare sinistra (Fagugli 2001, Suri 2006. Si è inoltre osservata una riduzione del fabbisogno di eritropoietina.Riguardo al metabolismo calcio fosforo, l'aumento dell'appetito fa sì che, nonostante la maggior rimozione di fosfato inorganico, non si riesca in genere a ridurre il fabbisogno di chelanti del fosforo (King 2010). Riguardo a qualità di vita, sopravvivenza e fertilità, l'assenza di studi su ampie popolazioni limita il peso delle osservazioni, comunque complessivamente positive (Perl 2009).Uno dei pochi studi su un ampio campione di pazienti (415 pazienti all'avvio) è quello di Kjellstrand del 2008 che, unendo le casistiche di diversi Centri Europei, ha valutato la sopravvivenza nei pazienti con ritmi dialitici frequenti. Il miglioramento della sopravvivenza registrato fino al 60 % rispetto a coloro che effettuano un trattamento convenzionale non sarebbe da imputare alla selezione del paziente, in quanto molti dei pazienti inseriti nello studio erano coloro che necessitavano di dialisi più frequenti e più dolci per motivi clinici, come scompenso cardiaco o importante disregolazione metabolica , trattati, in alcune sedi (Olanda) con dialisi quotidiana ad assistenza a domicilio da parte di personale infermieristico.La dialisi domiciliare non è tuttavia esente da svantaggi. Alcuni sono percepiti principalmente dal paziente, come il rischio di ospedalizzazione della casa e la necessita di adibire spazi per le macchine e il trattamento. Inoltre l'agoinfissione della fistola può causare importanti stress nel paziente o nel partner. Per quanto riguarda la dialisi notturna, è stata riportata insonnia da numerosi pazienti, principalmente per il timore di sanguinamento dovuto alla disconnessione delle linee sangue (Masterson 2008). Oltre a queste difficoltà, si aggiungono quelle relative a possibili episodi infettivi a carico della fistola, in particolare con la tecnica del button-hole o con le cannule centrali, per una non sufficiente disinfezione e pulizia della zona, e problemi tecnici dovuti al malfunzionamento della macchina come contaminazione delle acque, non corretto funzionamento dei sistemi di allarme, alterazioni nella formazione del dialisato (Hawley 2008).Questi problemi non paiono in ogni caso significativamente aumentati rispetto al Centro, a parità di tecnica impiegata.Le nuove tecnologie riducono al minimo, fino a rendere quasi obsoleti, i rischi legati alla macchina per la dialisi, compresi quelli inerenti al trattamento delle acque, ma è bene tenerli presente durante l'addestramento al trattamento domiciliare, in modo che paziente e partner sappiano reagire alle eventuali difficoltà. Altri aspetti importanti sono quelli riguardanti il clima familiare, in cui si percepisce il rischio di incrinare gli equilibri per la dipendenza di un membro dagli altri, e il possibile traumatismo sui bambini .  Un aspetto che deve essere considerato a parte è quello economico. Fin dagli anni '70 fu evidente che la dialisi domiciliare avrebbe avuto risvolti positivi anche dal punto di vista socio-economico, per la liberazione di un posto-letto in Centro, per il ritorno all'attività lavorativa e la cura della famiglia, nonostante l'impiego di ingenti risorse (Rae 1972).