Età femminile (anni) Tasso relativo Tasso di fecondità mensile Solo quando i cicli mestruali diventano irregolari le donne iniziano a vedere i segni clinici del progressivo declino della riserva ovarica, in corrispondenza dei quali la fertilità si è già esaurita. Questa irregolarità mestruale che precede la menopausa di solito inizia intorno ai 46 anni 36 . La menopausa è il processo fisiologico successivo che deriva da un esaurimento quasi completo del pool follicolare che si verifica mediamente all'età di 51 anni, anche se il range può variare da 40 a 60 anni, ed è possibile anche in età più giovane 37 . Tra l'inizio dell'irregolarità mestruale e la menopausa, si ritiene che possa esistere un intervallo temporale fisso 13 , che si estende dai 5 ai 10 anni, sebbene gli studi longitudinali in merito siano scarsi 38 . Lo stesso intervallo temporale sembra estendersi dall'età in cui le donne iniziano a diventare subfertili, ovvero quando i fallimenti nel tentativo di concepimento si estendono oltre un anno, in media a partire dai 31 anni, fino all'epoca in cui si verifica il completo azzeramento della fertilità, definita sterilità femminile 39,40 .FIGURA 1.6. La distribuzione dell'età in cui inizia la subfertilità (curva cumulativa 1), la naturale sterilità (curva cumulativa 2), la transizione all'irregolarità mestruale (curva cumulativa 3) e la menopausa (curva cumulativa 4). L'età media di questi eventi è riportata nell'asse delle X. La curva 4 si basa sui dati ricavati da Treloar e Broekmans 41,37 . La curva 3 e la sua associazione temporale con la curva 4 si basa su referenze di den Tonkeelar 42 . La curva 2 si basa sui dati relativi ai parti nel precedente XIX secolo della popolazione naturalmente fertile 43 . La curva 1 è stata ipoteticamente costruita sulla base della distribuzione dell'età in relazione agli eventi riproduttivi, come rappresentato nelle curve 2, 3 e parzialmente 4, sostenute dai dati provenienti dalle referenze di Eijkemans 39 . [Broekmans et al. 2007] 35 La proporzione di coppie subfertili tende ad aumentare del 10-20%, quando l'età della donna supera i 35 anni, a differenza del solo 4% presente tra le coppie, le cui donne sono ventenni. Il tasso di subfertilità può aumentare del 30-50% solo a causa del declino della fertilità femminile in donne di età superiore ai 35 anni, che hanno tentato di concepire per parecchi anni 1,44 . Il mantenimento della regolarità dei cicli mestruali, che perdura fino a quando la naturale fecondità viene persa completamente, fa sì che le donne rimangano inconsapevoli di questo naturale processo fisiologico. L'infertilità correlata all'età femminile non sempre può essere risolta mediante le tecniche di PMA. Il posticipo della gravidanza, oltre una certa soglia di età, può portare ad una perdita permanente delle potenzialità riproduttive, nonostante l'utilizzo delle tecniche in vitro 11 .FIGURA 1.7. Effetti dell'età femminile sul tasso medio di natalità per ciclo di PMA iniziato: esiste uno stabile declino dopo i 34 anni. La linea tratteggiata rappresenta il tasso medio di natalità utilizzando ovociti di donatrici, in funzione dell'età della ricevente. Si evidenziano le potenzialità della donazione ovocitaria nel trattamento nelle donne che non hanno raggiunto successo nei precedenti trattamenti IVF. Dati provenienti dal 2003 CDC ART report (http://www.cdc.gov/ART/ART2003/section2a.htm#f12). [Broekmans et al. 2007] 35 Il tasso di natalità (live birth rate) ottenuto con le tecniche di procreazione assistita diminuisce dopo i 35 anni della donna, proprio perché le probabilità di impianto, per embrione ottenuto in vitro, dipendono dallo stato della riserva ovarica di ogni singola donna. L'unica possibilità per le donne ultraquarantenni che hanno avuto ripetuti fallimenti nelle tecniche di PMA è il ricorso agli ovociti di donatrici, non praticabile nel nostro Paese. L'ovodonazione ha infatti dimostrato che il declino della fecondità