La dimensione delle lesioni metastatiche è stata a lungo studiata come possibile fattore prognostico e come elemento per selezionare i pazienti candidabili all'intervento chirurgico. Come si vedrà anche in seguito, alcuni studi hanno definito le grandi dimensioni della lesione maggiore da asportare quale indice di prognosi negativa, mentre altri studi hanno provato il contrario. Sulla base di dati così contraddittori non, quindi, possibile utilizzare la dimensione delle metastasi come elemento per astenersi dall'intervento chirurgico. Sicuramente la presenza di grandi dimensioni può rendere difficile, per il chirurgo, ottenere dei margini di resezione indenni o lasciare una quantità di fegato residuo adeguata, tuttavia se i pazienti sono potenzialmente resecabili è bene non negare loro l'opportunità di avere un trattamento potenzialmente curabile.Per altro la dimensione del tumore potrebbe essere più in relazione con tempo in cui questo è stato diagnosticato piuttosto che con una reale aggressività biologica della neoplasia. 48 Margini di resezione minori di 1 cm La possibilità di ottenere, con la resezione, margini maggiori di un centimetro è stato a lungo un criterio di selezione per i pazienti da operare. Cady et al. 49 , infatti, avevano riportato una sopravvivenza libera da malattia significativamente inferiore nei pazienti per i quali non era stato possibile mantenere un margine maggiore del centimetro.Ciò nonostante, studi successivi, hanno dimostrato che, in realtà, non è tanto importante la dimensione dei margini quanto il loro stato, in altre parole, se questi risultano invasi o meno da cellule neoplastiche vive all'esame anatomo-patologico del pezzo operatorio. 50 In molti studi, la rimozione completa di tutte le lesioni mascoscopicamente visibili e la Per altro, è più controversa la questione delle metastasi a livello polmonare, nei linfonodi ilari epatici e della carcinosi peritoneale.ICirca il 20-25% dei pazienti con carcinoma colo-rettale presenta metastasi polmonari dopo la resezione del tumore primitivo e circa il 5-10% dei pazienti ha localizzazioni metastatiche sia epatiche che polmonari. Per questo motivo c'è un crescente interesse per la scelta del trattamento ottimale per i pazienti che si presentano anche con metastasi a livello polmonare. In passato, diversi studi hanno riportato tassi di sopravvivenza a lungo termine favorevoli per i pazienti nei quali le lesioni metastatiche solo polmonari erano state asportate. 53 Più recentemente sono stati pubblicati i risultati di studi di resezione combinata epatica e polmonare. Shah et al. 54 riporta un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 74% e una sopravvivenza globale di 87 mesi nei pazienti operati al fegato e al polmone. Inoltre non si sono verificati casi di morte perioperatoria. I risultati di questo studio e di altri simili dimostrano che un trattamento chirurgico aggressivo, anche con metastasectomie seriali, può garantire una sopravvivenza a lungo termine per alcuni pazienti e quindi non si può utilizzare la presenza di metastasi polmonari come criterio assoluto di esclusione per l'epatectomia.La presenza di localizzazioni metastatiche al peduncolo epatico è stato spesso indicata quale controindicazione all'epatectomia in quanto associata ad una prognosi peggiore.Tuttavia alcuni studi più recenti hanno evidenziato la presenza di pazienti lungosopravviventi tra quelli operati con metastasectomia epatica in associazione all'asportazione dei linfonodi ilari con invasone neoplastica. Gli autori di questi studi hanno quindi dedotto che anche questi pazienti possono beneficiare della resezione chirurgica epatica. 55 56 La carcinosi peritoneale è frequente nei pazienti con malattia metastatica da carcinoma colo-rettale. Spesso è indice di scarsa prognosi, tuttavia, alcuni centri hanno riportato dei buoni risultati con l'associazione della chemioterapia e del debulking tumorale. 57 Ciò nonostante, tale trattamento non costituisce lo standard per questo tipo di estensione di malattia e generalmente l'intervento di metastasectomia epatica è controindicato in caso di carcinosi peritoneale anche quando questa è evidenziata solo al momento della laparotomia. 64 In conclusione la presenza di metastasi extraepatiche non preclude più l'intervento di metastasectomia epatica se si tratta di:• metastasi polmonari resecabili o trattabili con interventi di ablazione• localizzazioni extraepatiche isolate e resecabili o trattabili con interventi di ablazione (lesioni secondarie spleniche o surrenaliche) • diffusione della malattia a partenza dalle localizzazioni epatiche (diaframma, surrene) tali da poter essere resecate. 58 Attualmente, ciò che condiziona maggiormente l'operabilità di una malattia metastatica al fegato è la quantità di parenchima funzionante residuo dopo un'estesa epatectomia più che il numero e le dimensioni delle metastasi e la possibilità di ottenere dei margini di resezione indenni da malattia. I criteri per effettuare un intervento di metastasectomia sono stati così sintetizzati da Pawlik e coll. in una recente revisione:• La malattia metastatica deve poter essere resecata con radicalità completa sia a livello epatico sia a livello di eventuali localizzazioni extraepatiche; • È necessario che siano conservati almeno due segmenti epatici consecutivi;• Il flusso ematico e il drenaggio biliare dei segmenti epatici residui deve poter essere conservato;• Il volume epatico residuo deve essere adeguato, in genere questo significa conservare almeno il 25% del volume complessivo nel caso di pazienti con parenchima normale, il 30-60% se il fegato è stato danneggiato da chemioterapia, statosi o epatite e del 40-70% se il fegato non metastatico è cirrotico.La necessità di conservare una quantità sufficiente di parenchima epatico potrebbe precludere la possibilità di un intervento su pazienti con lesioni metastatiche di grandi dimensioni e/o diffuse in entrambi i lobi. Per ovviare a questo problema sono state introdotte nuove tecniche chirurgiche quali l'embolizzazione portale e la chirurgia "two stage" ed l'utilizzo di trattamenti locali di ablazione delle lesioni in associazione alla chirurgia.