Il complesso di alterazioni metabolico-cliniche presente nella sindrome metabolica è centrale nella genesi della malattia cardiovascolare precoce: i rapporti tra obesità viscerale, livelli plasmatici di insulina e lipidi circolanti giocano un ruolo importante.In presenza di insulino-resistenza e diabete mellito tipo 2 si riscontra comunemente l'associazione di ipertrigliceridemia, ridotti livelli di HDL-C e presenza di LDL (low density lipoprotein) piccole e dense, definita dagli autori anglosassoni "Atherogenic Lipoprotein Phenotype" (Profilo Lipidico Aterogeno): tale triade è associata ad un aumento del rischio cardiovascolare rispetto a soggetti di pari sesso ed età.Nei criteri diagnostici utilizzati dai vari gruppi di lavoro è sempre presente la dislipidemia, identificata da trigliceridi (TG) elevati (≥150 mg/dL), veicolati dalle VLDL (very low density lipoprotein), la cui principale proteina è la APO B100, e da ridotti valori di colesterolo HDL (<40 mg/dL e <50 mg/dL in uomini e donne rispettivamente), la cui principale proteina è la APOA1.Per quanto riguarda il primo fattore, nello scenario dell'insulinoresistenza, l'aumentato flusso di acidi grassi liberi (FFA) al fegato aumenta la sintesi di trigliceridi epatici e di VLDL; inoltre, l'insulina è lipogenica, cioè aumenta la trascrizione e l'attività enzimatica di molti geni correlati con la biosintesi dei trigliceridi; infine, la resistenza insulinica può ridurre le concentrazioni dell'enzima lipoproteina lipasi nei tessuti periferici.  Per quanto riguarda lo stato proinfiammatorio infine, il concetto di base è che l'aterogenesi rappresenta uno stato di infiammazione cronica, caratterizzato da elevati livelli di PCR e da elevati livelli di adipochine proinfiammatorie prodotte dal tessuto adiposo viscerale.La relazione fra insulino-resistenza e placca aterosclerotica si configura in due possibili punti di partenza.Nel primo caso una condizione di insulino-resistenza "primitiva", basata su alcune considerazioni: anche fra gli individui sani e magri esistono persone con un grado di insulino-resistenza paragonabile alle condizioni paradigmatiche della stessa (come per esempio l'obesità), e questi stessi individui manifestano anche alcuni tratti della sindrome metabolica, tratti che hanno presumibilmente maggiore responsabilità nella relazione fra iperinsulinemia e aterosclerosi. Tali individui sono stati definiti "soggetti magri metabolicamente obesi": l'insulino-resistenza primitiva porta ad un aumento dello stress ossidativo nella parete vascolare, con la conseguente insorgenza di un quadro di sub-infiammazione e lo sviluppo della placca aterosclerotica.Nel secondo caso, ci si rifà alla teoria del genotipo/fenotipo del "risparmio" ("Thrifty genotype/phenotype"): nel caso della sindrome metabolica, il fenotipo individuale viene influenzato da un corredo genetico privilegiante il "risparmio"; questi individui se esposti all'occidentalizzazione sviluppano obesità e sono suscettibili agli effetti negativi dei lipidi determinando squilibrio biomolecolare e associazione fra insulino-resistenza/iperinsulinemia e sub-infiammazione vascolare, basilari per le alterazioni del rimodellamento vascolare e della formazione della placca [8,71]. Il diabete tipo 2 e la malattia cardiovascolare aterosclerotica condividono "antenati" metabolici comuni: si è ipotizzato quindi che i componenti della sindrome da insulino-resistenza, in particolare iperinsulinemia, iperglicemia, ipertrigliceridemia, ridotto colesterolo HDL, ipertensione e obesità possano essere associati ad un aumentato ispessimento mediointimale al di là degli affetti puramente additivi, e che questa sinergia possa essere più forte di quella riscontrata per i fattori di rischio non legati all'insulino-resistenza.Lo studio trasversale in esame ha valutato 11790 adulti di età compresa fra i 45 e i 64 anni senza diagnosi di diabete, dislipidemia in trattamento o malattia coronarica.I risultati hanno dimostrato che alti livelli di BMI, glicemia e insulinemia a digiuno, colesterolo LDL, trigliceridi, pressione arteriosa e bassi livelli di colesterolo HDL sono tutti associati con livelli significativamente più alti di IMT.L'analisi multivariata ha evidenziato che ogni componente dell'insulinoresistenza era associato ad un simile IMT medio assoluto, sebbene ipertensione, ipertrigliceridemia e iperglicemia fossero associati a valori di IMT decisamente maggiori (rispetto ad individui senza queste caratteristiche).Da questa analisi emerge innanzitutto che i raggruppamenti associati con maggior forza all'eccesso di IMT includono tutti ipertensione e ipertrigliceridemia; inoltre i raggruppamenti con più componenti erano meno prevalenti nella popolazione in studio; infine i raggruppamenti associati al minimo eccesso di IMT includevano tutti ipertensione e iperglicemia ma non ipertrigliceridemia.Per determinare se la sinergia osservata riguardo a IMT fosse specifica per le componenti dell'insulino-resistenza, sono state condotte analisi aggiuntive in merito a due fattori di rischio cardiovascolare riconosciuti, cioè fumo di sigaretta e colesterolo LDL: simili valori di eccesso di IMT sono stati riscontrati quando il fumo di sigaretta è stato associato a determinate componenti. Sebbene entrambi questi fattori di rischio non siano correlati alla sindrome da insulino-resistenza, sono comunque fattori di rischio cardiovascolare riconosciuti e sembrano contribuire indipendentemente all'eccesso di IMT; d'altra parte in presenza di ipertensione erano associati con un grande eccesso di IMT.L'analisi compiuta da questo studio ha identificato l'ipertrigliceridemia come una componente chiave della sindrome metabolica (che è associata in maniera molto stretta con l'aterosclerosi), dato che conferma come l'insulino-resistenza porti ad alterazioni nel metabolismo delle lipoproteine e di conseguenza ad elevati valori di trigliceridi e genesi della placca aterosclerotica [41].L'altra componente fondamentale è l'ipertensione, identificata come un fattore di rischio separato rispetto all'insulina, all'obesità, alla dislipidemia, il che suggerisce la presenza di processi fisiopatologici differenti che portano all'ipertensione e all'insulino-resistenza.