Una terapia efficace dell'obesità deve mirare a indurre una perdita di peso che interessi il più possibile la massa grassa, ma nella maggior parte dei soggetti obesi, soprattutto nei maschi adulti, si assiste, rispetto ai normopeso, anche ad un aumento della massa magra allo scopo di supportare funzionalmente l'aumento di peso. Risulta quindi inevitabile, tuttavia accettabile, che alla perdita prevalente di massa grassa si associ una modesta riduzione della massa magra (circa il 25%).Il valore energetico medio di 1 kg di peso perso (75% di massa grassa e 25% di massa magra) risulta essere di 7000 kcal circa. La negativizzazione del bilancio energetico consigliata dalle Linee-Guida nazionali ed internazionali varia dalle 500 alle 1000 kcal/die secondo sesso, età e grado di obesità.Questi valori corrispondono ad un obiettivo di perdita di peso media di 2-4 kg al mese e di 6-12 kg nei primi tre mesi e si applicano solamente al periodo iniziale di trattamento, prima che i meccanismi omeostatici di mantenimento del peso comincino ad esercitare un significativo effetto di contrasto, agendo sul metabolismo energetico e sulla sensazione della fame.L'esistenza di tali meccanismi rappresenta un limite fisiologico all'entità di percentuale di peso che può essere persa in un singolo ciclo terapeutico, che deve quindi sempre comprendere un adeguato periodo di mantenimento del peso. Una perdita pari al 5% del peso corporeo iniziale è già in grado di Dagli studi effettuati su animali prima e uomini poi, è emerso che i farmaci per l'obesità agiscono non tanto inducendo un calo ponderale, ma piuttosto spostando ad un livello inferiore il "set point" del sistema di regolazione del peso corporeo. Per ciascun farmaco e per ciascun paziente appare esserci una perdita di peso massima raggiungibile e mantenibile.La terapia farmacologica può essere utilizzata con scopi diversi a seconda delle fasi di trattamento:-Durante i primi 3 mesi di trattamento, per incentivare il paziente e migliorarne l'adesione alla terapia comportamentale allo scopo di raggiungere gli obiettivi a breve termine raccomandati dalle Linee-Guida. Questo diventa di notevole importanza per tutti quei pazienti che abbiano ripetutamente tentato di perdere peso senza riuscirvi, e per quei pazienti che non abbiano ancora ultimato il percorso comportamentale, ma in cui si rende necessario un calo ponderale in tempi brevi per il controllo delle complicanze. In questi casi la terapia farmacologica ha un effetto additivo sia sulla percentuale di Nei pazienti in cui non si sia verificata una perdita di peso di almeno 2 kg nel primo mese di terapia, in assenza di fattori contingenti che abbiano minato l'adesione alla terapia stessa, è ragionevole sospenderla;-Dopo i 3 mesi dall'inizio del trattamento fino a 6-12 mesi, per incrementare la perdita di peso raggiunta con la sola terapia dietetico-comportamentale. La terapia farmacologica è in grado di aumentare la percentuale di perdita di peso di un ulteriore 4-6%, quindi di raggiungere l'obiettivo del 10% in un maggior numero di pazienti. L'effetto massimo generalmente compare durante il primo anno di terapia;-Al termine del periodo di decremento ponderale, per prevenire il recupero del peso a medio (6-12 mesi) e lungo termine (12-60 mesi) e mantenere il peso corporeo al di sotto del 10% del peso iniziale. La terapia farmacologica dimostra la sua importanza nel mantenere tutto o parte del peso perso e, la sua sospensione è di solito associata ad un rapido recupero del peso perso Una particolare applicazione della terapia farmacologica è rappresentata dal suo utilizzo, in modo continuo o intermittente, per il mantenimento del peso in pazienti inizialmente trattati con altra modalità terapeutica, endoscopica o chirurgica, ma i dati in letteratura a sostegno di quest'applicazione sono ancora piuttosto limitati [10].La sicurezza a lungo termine dei farmaci attualmente approvati per la terapia dell'obesità non è ancora stata stabilita definitivamente per periodi di trattamento superiori ai 4 anni, e nessun farmaco è stato approvato dalla Food and Drug Administration per periodi di trattamento superiori ai 2 anni. I farmaci antiobesità, quindi, rappresentano ancora una soluzione a breve termine per un problema cronico [29].Infine è opportuno ricordare che, almeno in Italia, questi farmaci non sono rimborsabili dal SSN.Criteri clinici per la terapia farmacologica dell'obesità:- -Per il prosieguo della terapia, perdita di peso superiore a 2-2,5 kg nel primo mese e superiore ai 6 kg nei primi 6 mesi;-Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che non hanno risposto adeguatamente alla terapia, ossia nei casi in cui il calo ponderale si stabilizza ad un valore inferiore al 5% del loro peso corporeo iniziale oppure nei casi in cui il calo ponderale ottenuto dopo 3 mesi dall'inizio del trattamento sia stato inferiore al 5% del peso iniziale I pazienti non-responders sono esposti ad un rischio maggiore di effetti indesiderati;-Non si deve proseguire con il trattamento nei pazienti che, dopo aver già ottenuto una riduzione del peso, riacquistino 3 o più kg;-In pazienti con condizioni patologiche associate, si raccomanda di continuare il trattamento solo se può essere dimostrato che il calo ponderale indotto sia associato ad altri benefici clinici, quali il miglioramento del profilo lipidico nei pazienti con dislipidemia o il controllo glicemico del diabete di tipo 2;-Somministrazione continuativa solo per periodi inferiori o uguali a un anno.