L'Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) è una risposta infiammatoria dei polmoni nei confronti di insulti diretti o indiretti caratterizzata da un esordio acuto, infiltrati bilaterali alla radiografia del torace, pressione di incuneamento in arteria polmonare < 18 mmHg o assenza di evidenza clinica di ipertensione atriale sinistra e un rapporto PaO 2 /FiO 2 ≤ 200 (P/F ≤ 300 nel caso di Acute Lung Injury, ALI) che insorge in 1,5-8,3 casi ogni 100.000 abitanti in seguito alle più disparate condizioni cliniche (polmonite, trauma, trasfusione massiva, pancreatite) con una mortalità del 40-60%. Il substrato patologico dell'ARDS include danno alveolare diffuso con neutrofili, macrofagi, eritrociti, membrane ialine ed edema negli spazi alveolari, danno capillare e rottura dell'epitelio alveolare. [2] La ventilazione meccanica rappresenta la principale forma di supporto vitale per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta in quanto è in grado di ristabilire l'apporto di ossigeno agli organi periferici; tuttavia proprio la ventilazione meccanica può aumentare o causare un danno polmonare indistinguibile da quello prodotto dall'ARDS stessa e può portare all'attivazione del processo infiammatorio noto con il nome di VILI (Ventilator-Induced Lung Injury). Oltre alla rottura degli alveoli (barotrauma), la ventilazione meccanica può indurre altri danni ai polmoni aumentando la permeabilità alveolo-capillare attraverso la sovradistensione del polmone (volutrauma) o peggiorare il danno con il reclutamento/dereclutamento tidalico di alveoli collassati (atelectrauma) o condurre ad altri tipi di danno polmonare in seguito all'attivazione del processo infiammatorio (biotrauma).Nell'ARDS la barriera alveolo-capillare è danneggiata e le citochine prodotte nei polmoni possono entrare nella circolazione sistemica ~ 8 ~ causando insufficienza multi organica (MOF, Multi Organ Failure). [3] L'uso della ventilazione meccanica classica nel trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta quindi può causare ulteriori danni al polmone, aggravando così la patologia pre-esistentee, e soprattutto, può essere responsabile della progressione dell'insufficienza multiorganica. Nell'insufficienza respiratoria acuta, la ventilazione meccanica oggi si scontra con il conflitto tra la necessità di avere un adeguato scambio di gas nel paziente e la necessaria protezione del suo polmone, quest'ultima focalizzata sui meccanismi patologici dei tessuti polmonari. La risposta infiammatoria connessa alla ventilazione meccanica può essere attenuata ricorrendo a strategie ventilatorie studiate per minimizzare il danno polmonare indotto da ventilatore. Perciò è necessario mantenere a bassi livelli il valore di pressione di insufflazione e ridurre il V T (Tidal Volume) a 6 ml/Kg come dimostrato dallo studio di Ranieri pubblicato su JAMA nel 1999.Questa strategia è definita ventilazione protettiva. [3] Uno studio condotto dall'ARDS Network dimostra che una strategia ventilatoria protettiva con un volume corrente inferiore a 6 ml/Kg di peso predetto (PBW, Predicted Body Weight) e una pressione di plateau (P p l a t ) ≤ 30 cmH 2 O riduce il tasso di mortalità del 22%. [4] Le strategie dedicate alla protezione del polmone durante il trattamento delle insufficienze respiratorie acute (ARF, AcuteRespiratory Failure) si avvalgono di metodiche quali la "pronazione" e l'ipercapnia permissiva, che complementano le metodiche standard. I limiti di queste strategie sono le gravi complicazioni dovute all'ipercapnia e all'acidosi. 