F.A., donna di anni 65, giungeva alla nostra osservazione nel mese di giugno 2015 per stato confusionale, con rifiuto dell’alimentazione ed incontinenza sfinterica. I familiari riferivano che le condizioni neurologiche erano progressivamente peggiorate, a partire dal mese di febbraio, epoca in cui si era sottoposta ad impianto di pace-maker per blocco atrioventricolare II grado tipo Mobitz II. L’anamnesi era positiva per epilessia in trattamento con acido valproico e topiramato, nonché per sindrome depressiva in terapia con escitalopram. Alla prima osservazione la paziente si presentava sonnolenta con rallentamento ideo-motorio e disorientamento temporo-spaziale. Il neurologo consultato, nell’ipotesi di una demenza pseudo-depressiva, suggeriva di sospendere la somministrazione di escitalopram sostituendo il farmaco con clomipramina. Nei giorni seguenti, a causa della persistenza dello stato confusionale, con gravi lacune mnesiche, il neurologo suggeriva di sospendere i farmaci antidepressivi, lasciando invariato il trattamento antiepilettico. In seguito, tuttavia, la paziente presentava un ulteriore peggioramento delle capacità cognitive. Un controllo TC-encefalo non mostrava lesioni acute (esito gliotico frontale anteriore paraventricolare destro) mentre i dati di laboratorio evidenziavano elevati valori di ammoniemia: 238 mg/dL che, in assenza, anche in controlli seriati, di qualsiasi alterazione della funzione epatica (Marcatori virali, indici di citolisi, ecografia epatica nella norma) suggerivano un’ipotesi iatrogena. Il dosaggio plasmatico dell’acido valproico risultava elevato, con valori di 130 mg/mL (v.n.50-100 mg/mL). Si interrompeva, per tale ragione, il trattamento con valproato, sostituendolo con levetiracetam e si instaurava terapia con clisteri di lattulosio ed infusioni di aminoacidi a catena ramificata ottenendo una progressiva riduzione dei valori di ammoniemia ed un miglioramento dello stato di vigilanza; dopo 5 giorni la paziente si presentava vigile, collaborante, discretamente orientata ed in grado di mantenere la stazione eretta.