Nel sonno REM normale, meccanismi sovraspinali originanti nell'area presso il locus coeruleus (nucleo alfa) del ponte determinano l'eccitazione di neuroni del nucleo reticolare magnocellulare del bulbo, che a sua volta presenta proiezioni inibitorie discendenti (più potenti di quelle eccitatorie discendenti antagoniste) ai motoneuroni alfa. Ne derivano dunque iperpolarizzazione degli alfa-motoneuroni e atonia muscolare. Si tratta cioè di un'atonia attiva e non di un semplice rilassamento dei muscoli somatici (anche se con risparmio del diaframma, per il mantenimento del respiro durante il sonno, e dei muscoli oculari estrinseci) .La ridotta atonia muscolare del sonno REM da sola non spiega pienamente il REM Behavior Disorder (RBD): probabilmente si verifica anche una disinibizione dei generatori motori nella regione locomotoria mesencefalica, per produrre ipereccitazione dell'attività motoria fasica, con conseguente rilascio comportamentale durante il sonno REM. Probabilmente l'atonia REM costituisce un meccanismo regolatorio che previene le manifestazioni motorie e altri eventi associati dell'encefalo altamente attivato durante tale stadio del sonno.Circa la metà dei casi di RBD è di natura idiopatica, non secondaria ad anomalie del tronco dimostrabili (neuroradiologia negativa, utile nell'iter diagnostico), il che avvalora l'ipotesi che sia implicata una disfunzione di numerose reti neurali.Il quadro clinico è proteiforme, caratterizzato da movimenti parcellari delle dita o del volto o da comportamenti più complessi, in genere congrui con il contenuto dell'attività onirica, potenzialmente pericolosi per l'individuo o per il bed-partner.La forma acuta è transitoria e può essere scatenata da stati di astinenza dall'alcool, da farmaci sedativo-ipnotici o da intossicazioni da anticolinergici, e probabilmente anche da caffeina.La forma cronica è quella di più frequente riscontro. Si rileva una netta predominanza del sesso maschile, con un'età media di circa 50 anni (80-90%). Circa un quarto dei pazienti presenta prodromi, spesso di lunga durata, caratterizzati da Nei casi estremi si può osservare anche il cosiddetto status dissociatus in cui si assiste alla completa rottura dei confini tra i vari stadi del sonno. I pazienti appaiono comportamentalmente svegli, con tuttavia frequenti contrazioni muscolari, vocalizzazioni e descrizione del contenuto onirico in caso di risveglio.Dal punto di vista terapeutico, la prima scelta è il clonazepam, molto efficace sia sul versante comportamentale che su quello onirico (0,5-1 mg al momento di coricarsi) [Schenck et al., 1996].