Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, abbiamo riscontrato una familiarità per il DOC nel 20,1% dei pazienti ambulatoriali e solo dell'8,5% nei pazienti con storia di ospedalizzazione. Alcuni studi recenti suggeriscono che tale familiarità sia un predittore positivo di successo del trattamento farmacologico con SSRI in fase acuta (Yaryura-Tobias et al, 2000;. Alla luce di questo fatto, si può arrivare a concludere come i pazienti ossessivocompulsivi con familiarità per DOC siano migliori responders e quindi non necessitino di un ricovero ospedaliero. Tale osservazione è in accordo con gli Autori che pongono la resistenza alla farmacoterapia come uno dei fattori associati all'ospedalizzazione del paziente ossessivo-compulsivo (Frank, 1990;Pollard, 1998).Sono poche le differenze tra pazienti con DOC senza storia di ricovero e con storia di ricovero ospedaliero a proposito della sintomatologia specifica. Nel nostro campione il 24,6% dei soggetti ossessivo-compulsivi trattati in regime ambulatoriale presentano ossessioni religiose: una maggiore frequenza rispetto ai pazienti almeno una volta ospedalizzati (14,9%).Tale dato è di difficile interpretazione. Le ossessioni religiose vengono poste tra i fattori predittivi di farmacoresistenza da Erzegovesi e collaboratori : ci si aspetterebbe quindi che costituiscano un fattore associato al ricovero ospedaliero. Si può tenere presente, però, che molti 108 Autori ritrovano tali ossessioni nei pazienti ossessivi puri, cioè in assenza di compulsioni (Eisen e Rasmussen, 1990;Cassano et al, 1992;Baer, 1994), e che Jenike indica, al contrario, la prevalenza di sintomi compulsivi come predittore clinico di farmacoresistenza (Jenike, 1991;Ravizza, 1997). Potrebbe dunque essere l'assenza di compulsioni ad associarsi con una migliore risposta alla farmacoterapia e quindi a indirizzare verso il trattamento esclusivamente ambulatoriale. La maggior presenza di compulsioni di controllo riscontrata nei pazienti senza storia di ricovero non trova spiegazione in letteratura. Le ossessioni di contaminazione sono leggermente più rappresentate nel campione di pazienti con DOC con storia di ricovero ospedaliero, ma tale differenza non raggiunge una significatività statistica. Tale dato può essere spiegato dalla maggiore farmacoresistenza associata alla presenza di rituali di lavaggio (Ravizza et al, 1997;, la quale indirizza verso un trattamento ospedaliero del DOC. (Frank, 1990;Pollard, 1998). Nella discussione dei dati riguardanti i sintomi specifici bisogna tenere presente un limite insito nel disegno di questo studio: mentre i pazienti ambulatoriali sono stati intervistati secondo la Y-BOCS check list, strumento specifico per la valutazione di ossessioni e compulsioni, quelli con storia di ricovero ospedaliero sono stati valutati dalla anamnesi riportata in cartelle cliniche anche precedenti alla introduzione della Y-BOCS. I dati raccolti potrebbero quindi essere viziati da un bias di informazione.È significativa nel nostro campione la differenza tra pazienti ossessivo-compulsivi ospedalizzati e non ospedalizzati per quanto riguarda la presenza di idee suicidarie. Nel campione di 109 pazienti con storia di ricovero ospedaliero, infatti, la proporzione di quelli con idee anticonservative al momento della valutazione è doppia rispetto a quella nei pazienti senza storia di ricovero. Questo dato è in accordo con l'osservazione di una maggiore presenza di idee anticonservative nei pazienti con DOC e con un disturbo depressivo in comorbidità, i quali subirebbero almeno un ricovero ospedaliero più frequentemente dei pazienti con DOC puro Angst et al, 2005;Perugi et al, 1997). Il dato può anche essere letto come un indicatore di un minor supporto psicosociale: il paziente che non può contare su un valido appoggio familiare e sociale presenta più frequentemente una demoralizzazione importante, un diminuzione dell'autostima e un aumento di idee anticonservative .Per quanto riguarda le comorbidità, viene rilevato che oltre il 90% dei pazienti con storia di ricovero ospedaliero hanno almeno un disturbo di Asse I in comorbidità attuale, e tale dato cresce a più del 95% se si considera la comorbidità lifetime. In particolare, l'82% dei pazienti trattati in regime ospedaliero presenta un disturbo dell'umore in comorbidità attuale (88% se si considera la comorbidità lifetime), con una maggiore prevalenza della depressione maggiore e della depressione NAS. Questi valori sono significativamente più alti rispetto a quelli del campione di pazienti senza storia di ricovero, ma anche rispetto alla prevalenza di disturbi dell'umore in campioni clinici di pazienti con DOC presi in esame da diversi studi (Rasmusseen e Tsuang , 1986;Barlow et al, 1986;Bellodi et al, 1991;Kodala et al, 1994). Molti Autori rilevano come la depressione maggiore in comorbidità con il DOC sia 110 associata ad una maggior gravità del disturbo principale e necessiti, quindi, di un ricovero ospedaliero. La depressione determina una maggior tendenza alla cronicizzazione e un più elevato rischio di abuso di sostanze psicotrope. (Perugi et al, 1997;Perugi et al, 2002;Overbeek et al, 2002). Inoltre, pare aumentare in modo importante la presenza di rischio suicidario nel DOC Angst et al, 2005;Perugi et al, 1997). Dati recenti confermano che i pazienti DOC con idee suicidarie presentano con maggiore frequenza altri disturbi psichiatrici in comorbidità. Analizzando tali disturbi concomitanti col DOC, soltanto l'associazione con i disturbi dell'umore -e tra questi soltanto con l'episodio depressivo maggiore -raggiunge una significatività statistica (Maina et al, 2006). La depressione, inoltre, determina una diminuita compliance al trattamento, soprattutto di tipo psicoterapeutico (Steketee e Shapiro, 1995;Steketee et al, 2001). È comprensibile, alla luce di questi dati, come la concomitanza di depressione maggiore aggravi in modo importante il DOC e indirizzi il medico verso il ricovero in un reparto psichiatrico al fine di impostare un piano terapeutico più efficace e di tenere il paziente sotto osservazione (Steketee, 1993;Frank, 1990).Si può notare come nel nostro campione ci sia una differenza significativa tra pazienti con DOC con storia di ricovero ospedaliero e senza storia di ricovero per quanto riguarda la concomitanza del disturbo bipolare I, più frequente nei soggetti trattati in regime ospedaliero. La comorbidità di disturbo bipolare II, invece, pare non influire sulla decisione riguardante il ricovero. Questo dato trova pochi riscontri in 111 letteratura, dato che la comorbidità del disturbo bipolare nel DOC è un aspetto clinico fino ad ora trascurato.È interessante notare come nei pazienti DOC con storia di ricovero ospedaliero sia più frequente l'abuso di sostanze, e in particolare di alcol, rispetto a quelli senza storia di ricovero.Tale dato può essere interpretato come un indicatore indiretto di una maggiore gravità del disturbo. L'alcol è efficace nell'alleviare l'ansia e molte persone ne fanno uso in questo senso (Kushner et al, 1990). Un maggiore abuso di alcol potrebbe indicare più alti livelli d'ansia nel paziente ossessivocompulsivo che ne faccia uso. L'abuso d'alcol è inoltre correlato alla presenza di disturbi depressivi e ad un più elevato rischio suicidario (Roy et al, 1991). Infine, la presenza di una maggiore frequenza di dipendenza e abuso d'alcol nei pazienti con DOC ospedalizzati potrebbe essere letto come un ulteriore indicatore indiretto di un più scarso supporto psicosociale, visti i problemi a cui l'alcol è legato in ambito scolastico, lavorativo e familiare .La maggior presenza di disturbi d'ansia in comorbidità attuale e lifetime con il DOC nei pazienti trattati in regime ambulatoriale può dimostrare come non sia una aspecifica concomitanza con un qualsiasi disturbo di Asse I a determinare il ricovero. Viene quindi ribadito come i disturbi dell'umore siano in modo specifico associati al trattamento in regime ospedaliero, in accordo con alcuni Autori (Steketee, 1993;Frank, 1990) -Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry, 1993;54: 373-379.