 nei portatori attivi terapia pre-OLT con uno o due antivirali (lamivudina e adefovir), in caso di mutanti YMDD, al fine di ridurre la viremia.Profilassi universale combinata con HBIg e uno/due antivirali nel posttrapianto; nei portatori inattivi se la PCR risulta negativa solo monitoraggio dei markers d'infezione (HBsAg e HBV DNA) nel pre-trapianto, mentre se la PCR è positiva si avvia una profilassi universale con lamivudina più HBIg.Nel post-trapianto è mandatoria una profilassi universale con lamivudina e HBIg.Nei riceventi portatori occulti (HBsAg-negativi, anti-HBc-positivi e anti-HBspositivi/-negativi) può svilupparsi molto raramente una sieroreversione dopo trapianto di fegato [228,229].Questi soggetti infatti ospitano ridotte concentrazioni di HBV DNA in siti extraepatici -dove nella maggior parte dei casi la replicazione è assente -e presentano una bassa replicazione intraepatica.Questo dato associato al fatto che la sede principale dell'infezione, il fegato, viene rimossa può spiegare la bassa percentuale di sieroreversioni in tale categoria di pazienti.In vari studi è stato dimostrato che pazienti anti-core positivi con HBV DNA intraepatico, identificabile con PCR nel pre-trapianto, presentano un basso rischio di sviluppare un'epatite de novo nel post-OLT (5% in presenza di donatore naïve, 15% in presenza di donatore anti-core positivo) e pertanto non c'è indicazione ad eseguire alcun tipo di profilassi ma soltanto a monitorare in modo scrupoloso l'HBsAg [197,[228][229][230] La maggiore fonte di epatiti B de novo nel post-trapianto risulta correlata al donatore.Circa il 4% dei donatori di fegato sono dei portatori occulti [230,231].In riceventi non immunizzati né trattati con donatore anti-core positivo il rischio di un'epatite B de novo nel post-OLT varia dal 25 al 95%.Riceventi positivi per l'anti-HBc o per l'anti-HBs, accoppiati con donatore anticore positivo, presentano un rischio modesto (10-15% in assenza di profilassi) in quanto sviluppano un'immunità capace di proteggerli dalla riattivazione dell'HBV sia intra che extra-epatico [230][231][232].Pertanto, con un uso selezionato e attento dei donatori anti-core positivi, si possono ottenere risultati incoraggianti.Risulta fondamentale adottare una strategia di allocazione degli organi che garantisca che sia il donatore sia il ricevente presentino un profilo sierologico analogo (anti-HBs e anti-HBc).Nei riceventi anti-core positivi da donatore portatore occulto, stante il rischio del 10-15% di trasmissione dell'HBV e di epatite in assenza di trattamento, è stata suggerita una profilassi con sola lamivudina o solo HBIg.Nei casi con donatore anti-core positivo e ricevente anti-core e anti-HBs-negativo (mismatch) è indicata una profilassi universale con lamivudina e HBIg capace di prevenire o ritardare l'infezione [53,230].Un'altra possibilità è che il donatore sia un portatore conclamato del virus B, cioè positivo per l'HBsAg.Questo tipo di trapianto è stato proposto in condizioni di emergenza per riceventi HBsAg-positivi con cirrosi o epatocarcinoma HBV-correlato nel tentativo di ovviare, almeno parzialmente, alla cronica carenza di organi rispetto alla domanda.Nonostante la profilassi anti-HBV l'infezione persiste in tutti i pazienti dopo il trapianto e la clearance dell'HBsAg non viene mai documentata.La causa principale è l'incapacità delle immunoglobuline (HBIg) di neutralizzare i livelli di HBsAg [233,234].Anche l'immunosoppressione gioca un ruolo chiave nel favorire la recidiva dell'infezione, soprattutto se vengono utilizzati steroidi.Inoltre, in pazienti coinfettati con il virus delta (HDV) sottoposti a trapianto da donatore HBsAg-positivo, la persistenza dell'HBsAg dovuta al fallimento della profilassi con HBIg, nonostante l'inibizione della replicazione virale attribuibile alla somministrazione contemporanea di lamivudina, favorisce la replicazione dell'HDV e la ricorrenza dell'epatite HDV-correlata [234].Pertanto il trapianto di fegato da donatore HBsAg-positivo verso un ricevente HBsAg-positivo è indicato e giustificabile solo se il ricevente non risulta coinfettato col virus delta.Nei soggetti senza coinfezione con l'HDV è indicata una profilassi universale a lungo termine con lamivudina e adefovir nel post-trapianto; ciò può permettere il controllo della ricorrenza dell'epatite B nel tempo [53,234].