Qualora sia necessario sostituire, temporaneamente o stabilmente, un farmaco anticoagulante con un altro, è fondamentale eseguire il passaggio in modo da garantire la continuità dell'effetto anticoagulante, minimizzando il rischio di eventi tromboembolici e, allo stesso tempo, quello di un'esagerata azione anticoagulante, con conseguente rischio di sanguinamenti maggiori (95,160).Data la limitata esperienza clinica nell'uso dei NAO e l'assenza di evidenze sperimentali sufficientemente robuste sull'effettiva necessità e modalità di embricatura di tali farmaci (175), risulta necessario basarsi sulle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche delle singole molecole, sui dati riportati dalle schede tecniche e sull'opinione di esperti (95,158,160,169,173).Per alcune procedure minimamente invasive o gravate da un rischio di sanguinamento contenuto, quali ad esempio l'impianto di un pacemaker o di un defibrillatore-cardiovertitore impiantabile (ICD), l'esecuzione di un'ablazione transcatetere, di una coronarografia o di altri interventi endovascolari, l'attuale tendenza è di eseguire la procedura senza interrompere la TAO con AVK (176)(177)(178)(179). Nei casi a maggior rischio di sanguinamento l'indicazione alla sola interruzione del farmaco AVK o alla sua temporanea sostituzione con un farmaco anticoagulante parenterale dipende dal rischio tromboembolico del singolo paziente (95,97), anche se una recente metanalisi ha messo in dubbio l'effettiva utilità di un'embricatura con anticoagulanti parenterali, in quanto associata ad un'aumentata frequenza di eventi emorragici totali e maggiori in assenza di una significativa riduzione degli eventi tromboembolici (180).L'approccio da mantenere in prossimità di tali procedure in caso di trattamento con NAO è ancora poco uniformato, anche se le attuali linee guida della European Heart Rhythm Association consigliano di interrompere il farmaco 24 o 48 ore prima dell'intervento rispettivamente negli interventi con un rischio minore e in quelli con un rischio maggiore di sanguinamento, generalmente senza introdurre un anticoagulante parenterale (95).La reintroduzione della TAO deve avvenire quando l'emostasi è stata garantita, solitamente 24-48 ore dopo procedure a basso rischio di emorragie maggiori e 48-72 dopo procedure ad alto rischio di emorragie maggiori (97).Nel passaggio da AVK a NAO è necessario interrompere la somministrazione del warfarin per almeno 48 ore e dell'acenocumarolo per almeno 24 ore prima dell'introduzione del NAO. Il valore di INR dovrebbe essere inferiore a 2,0 prima della somministrazione del NAO (158,169,173). Nel trattamento dei pazienti che passano da AVK a NAO, è importante ricordare che i valori di INR possono risultare falsamente elevati; data l'inefficacia della misurazione dell'INR nella valutazione dell'attività anticoagulante dei NAO, non è opportuno eseguire tale misurazione (95).Nel passaggio da NAO ad AVK, invece, la lenta insorgenza dell'effetto anticoagulante di questi ultimi fa sì che sia necessaria la cosomministrazione dei due farmaci anticoagulanti, finché l'INR non avrà raggiunto un intervallo considerato opportuno, in base al NAO in questione (95). Per il rivaroxaban e l'apixaban, la cosomministrazione deve proseguire fino a quando il valore di INR non è superiore o uguale a 2,0 (169,173). Per il dabigatran, la durata del periodo di cosomministrazione dipende dalla funzionalità renale: in caso di ClCr superiore o uguale a 50 ml/min per tre giorni, in caso di ClCr compresa tra 30 e 49 ml/min per due giorni (158). Poiché i NAO possono modificare i valori di INR, è importante eseguire il prelievo ematico nel periodo di cosomministrazione immediatamente prima dell'assunzione della dose successiva di NAO e rivalutare l'INR almeno 24 ore dopo l'ultima dose di NAO. Si raccomanda inoltre di monitorare attentamente l'INR nel primo mese, fino al raggiungimento di valori stabili, ovvero di tre misurazioni consecutive con valori compresi tra 2,0 e 3,0 (95,160).Nel passaggio da anticoagulanti parenterali, quali eparine a basso peso molecolare (EBPM) o eparina non frazionata (ENF), ad un NAO, quest'ultimo deve essere somministrato da 0 a 2 ore prima della dose successiva di EBPM, che non verrà somministrata, oppure al momento dell'interruzione dell'ENF in somministrazione continua (158,169,173). Si suggerisce di porre particolare attenzione al cambio di terapia nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, a causa dell'aumentata emivita dell'eparina (95,160).Nel passaggio da NAO ad un anticoagulante parenterale, per gli antagonisti del fattore Xa si comincia la somministrazione del nuovo farmaco nel momento in cui sarebbe stata somministrata la dose successiva del NAO (169,173), mentre nel caso del dabigatran dopo 12 ore dall'interruzione (95,158,160).Nei pazienti affetti da FA non valvolare, il passaggio da un NAO ad un altro può essere effettuato nel momento in cui sarebbe prevista la somministrazione della dose successiva, ad eccezione dei pazienti con funzionalità renale compromessa (95,160).Nel passaggio da anticoagulanti parenterali (EBPM o ENF) ad AVK, il trattamento con anticoagulanti parenterali dovrebbe essere proseguito assieme all'AVK per almeno cinque giorni e almeno due determinazioni dell'INR a distanza di almeno 24 ore che mostrino valori in range terapeutico (2,0-3,0). Si suggerisce di porre particolare attenzione al cambio di terapia nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, a causa dell'aumentata emivita dell'eparina (181). Nel passaggio da AVK ad anticoagulante parenterale, d'altro canto, è necessario interrompere la somministrazione del warfarin per almeno 48 ore e dell'acenocumarolo per almeno 24 ore prima dell'introduzione dell'eparina. Il valore di INR dovrebbe essere inferiore a 2,0 prima della somministrazione della prima dose (182).