La malattia metastatica extraepatica è tradizionalmente considerata un forte predittore di aumento del rischio di recidiva e riduce la sopravvivenza nei pazienti sottoposti a resezione epatica. Tuttavia, la riduzione di morbilità e mortalità successive all'epatectomia e l'avvento di chemioterapie più efficaci ha suggerito a diversi ricercatori di tentare l'intervento chirurgico anche nei pazienti con metastasi extraepatice, se resecabili.Elias et al. 55 ha riportato dati di sopravivenza a 5 anni pari a 29% post-epatectomia e simultanee resezioni extraepatiche. Tra le localizzazioni extraepatiche considerate vi erano: linfonodi ilari, carcinomatosi peritoneale, linfonodi retroperitoneali e metastasi polmonari. Egli non ha trovato una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza di coloro che avevano lesioni extraepatiche operabili e quelli che non ne avevano. Nello stesso studio, tuttavia, è stata fatta una distinzione tra pazienti con carcinosi peritoneale che continuano ad avere una prognosi peggiore, e quelli con sole localizzazioni polmonari operabili che, invece, hanno una buona sopravvivenza se tutte le metastasi vengono resecate.Stato dei margini di resezione È stato ampiamente dimostrato che lo stato dei margini di resezione influisce sulla sopravvivenza post-metastasectomia. Diversi studi, già esposti nella sezione precedente, hanno dimostrato che un margine negativo riduce il rischio di recidive locali aumentando la sopravvivenza globale.Altre note particolari sugli studi riportati nella tabella Malik e coll. 138 , nel loro lavoro, hanno analizzato i possibili fattori prognostici suddividendoli in base alla ricorrenza di malattia precoce (entro 6 mesi) o tardiva dal momento che, dalle indagini sulla sopravvivenza, evidenziavano una differenza statisticamente significativa nell'outcome tra questi due gruppi di pazienti. Dalle analisi multivariate sono emersi due distinti fattori che possono essere predittivi dell'outcome: per i pazienti con recidive precoci risulta essere determinante il numero di metastasi superiore a 8, mentre per i pazienti con recidive tardive la presenza di margini di resezione invasi dalla neoplasia costituisce un fattore prognostico negativo.Lo studio retrospettivo di S.A.Shah 136 , invece, dimostra un aumento di sopravvivenza statisticamente significativo quando l'intervento al fegato è effettuato presso grandi centri ospedalieri e quando l'operazione risale agli anni più recenti. Può essere utile tenere conto di questo dato quando si analizzano o si costruiscono gli studi in quanto, stando ai risultati riportati da Shah, il luogo della chirurgia può costituire un bias di selezione dei pazienti da arruolare. Le tecniche chirurgiche e la gestione dell'intervento, secondo quanto riportato da S.A.Shah sono diverse tra grandi e piccoli centri in quanto, in questi ultimi, si tende a effettuare l'intervento solo in caso di malattia metastatica meno estesa. Lo stesso dato a favore di interventi presso centri di grandi dimensioni si ottiene da uno studio di Dimick e coll. 140 Questo vale, per lo meno, per il Nord America, dove sono stati svolti i lavori appena esposti.