Così come per le ostruzioni, anche per prevenire la fuga a livello anastomotico, è prassi consolidata, nella maggioranza dei centri, applicare uno stent a protezione della via escretrice; molteplici i vantaggi di questa pratica, molti già discussi a proposito dell'ostruzione. Il meccanismo con cui lo stent riduce il rischio di leakage è molteplice: nell'immediato consente una maggior facilità e precisione nel confezionamento dell'anastomosi; in aggiunta, congiuntamente al catetere vesciale, mantiene a zero la pressione intraluminale e drena l'urina prevenendo eventuali fughe secondarie a potenziali discontinuità nella sutura mucosale o a piccole aree di necrosi (infatti è dimostrata la riduzione delle raccolte perigraft, con impatto positivo sull' outcome del trapianto) [107]. Successivamente evita una eccessiva compressione sull'uretere nel tunnel sottomucoso, nel caso troppo stretto, alla quale compartecipano anche l'edema e le raccolte, che può determinare ipovascolarizzazione della parete e conseguente necrosi [108].La review di Wilson et al del 2010 ha confermato l'efficacia dello stent nella prevenzione delle fistole con rischio relativo pari a 0,24 [IC 95% 0,07-0,77], pur con le questioni ancora aperte già dibattute in precedenza [23].L'analisi di ulteriori ipotetici fattori di rischio che potrebbero essere alla base della patogenesi di questa complicanza ha portato all'individuazione di alcune associazioni. La giovane età del ricevente, il numero di arterie renali, l'età avanzata del donatore, le anomalie vescicali, il protocollo immunosoppressivo sono considerati tali [109].Più precisamente El-Mekresh ha individuato 3 fattori di rischio significativi: l'età del ricevente minore di 10 anni, l'uretero-uretero anastomosi e l'impiego di alte dosi di steroide in terapia immunosoppressiva [110].In rari casi l'origine delle fistole è iatrogena, da lesione ureterale durante il prelievo dell'organo non segnalata e poi non identificata o non efficacemente corretta su banco. La perdita di integrità della via escretrice può poi essere conseguenza di lesione accidentale durante un intervento chirurgico o una altra manovra invasiva a carico della regione addominale bassa per altra patologia; in questo caso, quindi, la fuga di urina non potrà essere considerata vera complicanza del trapianto renale, sebbene possa richiedere il medesimo tipo di trattamento.