Gli scopi della radioterapia risiedono principalmente nella palliazione del dolore e nella prevenzione delle recidive e della crescita tumorale.Per definirne le indicazioni è importante valutare alcun parametri tra cui, principalmente, l'istologia del tumore e il grado di compressione esercitato sul midollo: nel caso di tumori radiosensibili quali linfomi, mielomi e seminomi, ma anche mammari, prostatici, ovarici e neuroendocrini, infatti, la RT può rappresentare la metodica di scelta per il trattamento indipendentemente dal grado di compressione, permettendo di evitare un intervento chirurgico e tutto ciò che ne deriva; allo stesso modo, grazie alle recenti innovazioni in questo campo che hanno portato allo sviluppo della radioterapia stereotassica, anche tumori non tipicamente sensibili, ma caratterizzati de un grado di compressione midollare lieve (ESCC 0-1), possono essere trattati senza il ricorso alla chirurgia. In caso di tumori radioresistenti con importante coinvolgimento midollare, invece, c'è necessità di intervenire chirurgicamente, con eventuale utilizzo della RT stereotassica a scopo adiuvante.Altre indicazioni possono esserci quando il paziente abbia un'aspettativa di vita < 3-6 mesi (limite minimo fissato per l'intervento chirurgico) oppure quando, a causa di comorbilità o per altri motivi, egli non possa essere operato.Una controindicazione relativa alla radioterapia è invece rappresentata da pazienti con compressione midollare in attesa di chirurgia, mentre è possibile nel postoperatorio quando la ferita chirurgica sia ben guarita, poiché le radiazioni hanno un effetto negativo sulla ferita ritardandone la guarigione. Nonostante ciò, ad oggi, non è infrequente che la RT venga utilizzata precedentemente alla chirurgia. [6,68] Le tecniche radioterapiche disponibili al giorno d'oggi sono plurime e comprendono RT convenzionale 2D e 3D, RT intensity-modulated, terapia protonbeam e RT stereotassica (SRS).Storicamente le metastasi vertebrali sono state trattate con RT esterna convenzionale (conventional External Beam RadioTherapy -cEBRT), che permette la somministrazione di 30 Gy in 10 frazioni. Questa permette il controllo locale della malattia a 2 anni in più dell'80% dei casi di tumori radiosensibili; tuttavia questi tassi sono decisamente inferiori, con valori decisamente inferiori per tumori radioresistenti. [69] Uno dei maggiori passi avanti nel trattamento di questa patologia è stato l'evoluzione della RT stereotassica (Stereotactic RadioSurgery -SRS), che espone ad un irraggiamento di 16-24 Gy in un singolo frazionamento o di 24-30 Gy in 3-5 frazionamenti. Queste dosi di radiazioni ipofrazionate risultano ablative nei confronti del tumore e permettono di risparmiare gran parte dei normali tessuti limitrofi, con un'azione diversa rispetto alla RT classica.L'integrazione della SRS come trattamento adiuvante ha cambiato radicalmente gli scopi della chirurgia, permettendo di ridurre enormemente la morbilità associata rispetto alle vecchie metodiche di cEBRT. Prima, infatti, l'obiettivo dei chirurghi era cercare di ottenere la maggior citoriduzione possibile (tramite l'utilizzo di interventi molto aggressivi) e, nonostante ciò, i tassi di ricorrenza locale erano molto elevati, con circa il 50-60% di recidiva a 6 mesi e oltre il 95% a 4 anni. Grazie all'innovazione portata dalla SRS, invece, ora la chirurgia è limitata a cercare di creare un margine di 2-3 mm tra tumore e sacco durale, senza effettuare resezioni estese del corpo vertebrale o di altre importanti strutture di sostegno, in modo da permettere la successiva terapia radiante.Questa "separazione chirurgica decompressiva" viene ottenuta tramite una laminectomia postero-laterale associata ad una artrectomia uni/bilaterale, in modo da separare circonferenzialmente il tumore dal sacco durale. Inoltre il legamento longitudinale posteriore viene sezionato per creare un margine con rispetto della dura madre e permettere la decompressione. Anche parte del soma, in modo da ottenere un certo grado di decompressione ventrale, può essere resecato, con successivo posizionamento di mezzi di sintesi posteriori.Questa procedura è particolarmente utile in pazienti con tumori radioresistenti che causino compressioni midollari severe, permettendo di evitare i rischi associati ad una resezione tumorale estesa e di migliorare incredibilmente il controllo della progressione locale della malattia, con tassi di successo in tumori considerati poco sensibili alla cEBRT (quali melanoma e carcinoma renale) > 90%. [46-48, 51-55, 70-75] Gli schemi radianti utilizzati in questo tipo di pazienti sono vari, ma tipicamente si somministrano 5 dosi giornaliere da 4 Gy o 23 dosi giornaliere da 2 Gy, senza evidenza di superiorità dell'uno o dell'altro schema. [76,77] In caso di RT sulla colonna le principali strutture a rischio di tossicità da radiazioni sono il midollo, la cauda equina, la cute, l'esofago, i nervi periferici, i muscoli paraspinali e le vertebre: fortunatamente effetti collaterali gravi post-SRS (fratture vertebrali e tossicità midollare) sono possibili ma infrequenti, mentre la maggior parte delle complicanze sono di grado moderato e comprendono esofagiti, mucositi, disfagia, diarrea, parestesie, laringiti e radicoliti transitorie. [78][79][80][81] 