Il nostro studio aveva come end-point primario l'analisi dell'occorrenza dei danni microangiopatici in pazienti con diabete non complicato al momento del reclutamento e affetti da epatite cronica HCV-correlata (FiguraI danni microangiopatici a cui facciamo riferimento sono: la retinopatia diabetica, la nefropatia diabetica, la neuropatia diabetica e il piede diabetico (Tabella 4).Dei 57 pazienti HCV+, 13 (22,8%) hanno manifestato almeno una delle complicanze; la popolazione utilizzata come controllo, composta da 119 pazienti con diabete non complicato e HCV negativi, ha manifestato almeno una complicanza nel 29,41% dei casi (n=35). Tale differenza non è risultata statisticamente significativa (p=0,37).Le complicanze sono poi state analizzate singolarmente: Analizzando i pazienti sottoposti a trattamento antivirale, coloro che hanno ottenuto una SVR (8 pazienti) avevano le seguenti caratteristiche:− tutti erano di sesso maschile − 4 (50%) risultavano sovrappeso (BMI compreso tra 25 e 29,  Il motivo di questa ricerca nasce da un assunto scientifico (la scarsa presenza di danni microangiopatici nei pazienti con diabete epatogeno) che in realtà si basa su studi "cross-sectional" [22,35,36,37] e in pazienti con epatite cronica di eziologia eterogenea.Marchesini et al [21] hanno evidenziato una bassa prevalenza di micro/macroangiopatia in pazienti cirrotici con diabete rispetto a pazienti diabetici non cirrotici. Nel loro studio, tuttavia, l'eziologia virale C era presente solo nel 50% dei pazienti con cirrosi e la durata di malattia diabetica significativamente maggiore nei diabetici senza cirrosi.Recenti studi [22,35,37]  Il nostro studio ha confermato la ridotta incidenza di danni microangiopatici nei pazienti con ECA da HCV (22,8% vs 28,4%) ma senza che tale differenza raggiunga la significatività statistica (p=0,37).Per quanto riguarda ogni singolo danno d'organo, solo la retinopatia e il piede diabetico sono risultati meno rappresentati nella coorte HCV+ (70% vs 11% e 0% vs 3%) ma senza rilevanza statistica.Per spiegare la discrepanza coi dati di Marchesini [21], Holstein [22] e Kuriyama [35], segnaliamo l'omogeneità eziologica delle nostra casistica, la compatibilità fra le due coorti riguardo l'età, il disegno prospettico dello studio e sopratutto la durata di malattia, simile in entrambi i gruppi.Le stesse condizioni si applicano ai danni macroangiopatici: le due popolazioni nel corso del follow up non hanno dimostrato un'incidenza diversa di danni macroangiopatici; nella coorte HCV+ il 9% dei pazienti ha sviluppato una CAD/stroke o un'arteriopatie periferica rispetto all'11% della popolazione di controllo (p=0,2).È verosimile che il maggior rischio legato al virus C di aterosclerosi [42] e di CAD [43], confermato dal fatto che all'inizio dello studio un numero significativamente maggiore di pazienti HCV+ riportavano pregressi episodi macroangiopatici (10,5% vs 0%, p=0,012), sia stato controbilanciato nel follow up dalla nuova incidenza di ipertensione arteriosa (58,3% vs 7,5%, p<0,0001), noto fattore di rischio per CAD e ictus.Il fatto che al termine dello studio i casi di ipertensione siano aumentati maggiormente nei pazienti HCV-è perchè la malattia epatica, in particolare la cirrosi avanzata, è notoriamente legata a una redistribuzione dei liquidi corporei, con vasodilatazione a livello splancnico causata dall'ipertensione portale [44].Il nostro studio ha inoltre confermato altri dati noti in letteratura [22,36], il diabete epatogeno presenta caratteristiche differenti rispetto al diabete di origine metabolica; il diabete in pazienti con malattia epatica è meno correlato con un'anamnesi familiare positiva per alterazioni del metabolismo glicidico rispetto al diabete non epatogeno (60,6% vs 86,3%, p=0,007).I pazienti con diabete e epatite cronica HCV-indotta avevano un BMI mediamente inferiore (26,7) rispetto alla popolazione non infetta dal virus C (29,7) (p<0,0001), con una percentuale del 21,05% di casi di obesità a confronto del 41,18% di casi di diabetici obesi non epatopatici; il dato è da correlarsi alla differente fisiopatologia delle due tipologie di diabete e conferma quanto osservato in altri studi [36].Non vi sono sostanziali differenze per quanto riguarda il sesso e l'età dei pazienti compresi nelle due coorti in studio.I pazienti HCV+ al baseline hanno mostrato una maggior frequenza di casi di cirrosi rispetto agli HCV-(61,40% vs 2,52%, p<0,0001), in quest'ultimi la patologia epatica è da attribuire a una causa non virale, verosimilmente da NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis).La maggior prevalenza di cirrosi nei pazienti con HCV era un dato atteso; infatti è noto come il diabete epatogeno per svilupparsi abbia bisogno di un danno epatico avanzato anche se la patogenesi è complessa. La ridotta estrazione di insulina da parte del fegato causa una iperinsulinemia, che è potenziata dall'aumento dei livelli degli ormoni controregolatori (glucagone, GH, IFG-1), acidi grassi liberi e citochine. La persistenza di iperinsulinemia porta alla dowregolation dei recettori per l'insulina stessa.Indipendentemente dall'eziologia, i pazienti con cirrosi epatica mostrano insulino-resistenza ancora prima che si manifesti un disturbo della tolleranza glicidica. In aggiunta, l'iperglicemia cronica nel diabete epatogeno è legata al disturbo della secrezione di insulina da parte delle cellule pancreatiche di tipo beta. [22] Sempre in stretta correlazione con il danno epatico virus-indotto, la popolazione HCV+ ha presentato valori di enzimi epatici significativamente maggiori (p<0,0001).Durante il periodo di osservazione l'1,72% dei pazienti HCV-e il 9,09% dei pazienti HCV+ hanno sviluppato cirrosi e le complicanze della cirrosi (ascite, emorragia varicosa, HCC e OLT) si sono presentate solamente nella popolazione HCV-infetta.I valori medi della glicemia basale sono risultati maggiori nei pazienti HCV+ ( 151 vs 165,7, p=0,05); l'Hbglicata media è più alta nei HCV-, p=0,17. Il valore di Hbglicata, al follow up, è risultato diminuito in entrambe le popolazioni (-0,82 per gli HCV-e -0,42 per gli HCV+, p=0,21).La terapia anti-diabetica al momento dell'inclusione mostrava differenze all'interno delle due coorti, i pazienti HCV-seguivano maggiormente una dietoterapia o una terapia orale (47,9%+47,06%) rispetto alla popolazione HCV+(40,35%+40,35%); all'interno di quest'ultima popolazione era più utilizzato il trattamento con insulina (19,30%) rispetto ai casi HCV-(5,04%).La significatività dell'analisi della terapia al momento dell'inclusione nello studio è risultata elevata, p=0,004. Un differente approccio alla terapia diabetica nei pazienti epatopatici conferma quanto già riportato in letteratura [36]; in questi pazienti la dietoterapia può rappresentare un pericolo, a causa dello stato di malnutrizione legato alla patologia epatica avanzata, e l'utilizzo dell'insulina è preferito all'uso degli ipoglicemizzanti orali con metabolizzazione epatica, senza però esserci evidenza scientifica di tale beneficio.I differenti approcci terapeutici adottati nei confronti delle due coorti non hanno avuto un impatto rilevante nel controllo glicemico, visto che il decremento osservato durante il follow up della HbA1c non è risultato diverso nei due gruppi (p=0,21).In entrambi i gruppi si è verificata una diminuzione del BMI senza differenza significativa fra pazienti HCV+ e HCV-(p=0,69).Si può affermare pertanto che a parità di stile di vita e di controllo glicemico, il diabete osservato in corso di epatopatia HCV+ non ha un decorso clinico differente rispetto al diabete "ordinario".Ciò che sembra aver influenzato l'outcome clinico è l'eradicazione dell'infezione ottenuta tramite terapia antivirale: degli 8 (36,36% dei trattati) pazienti diabetici HCV+ guariti nessuno ha sviluppato complicanze micro o macroangiopatiche, rispetto ai 14 (63,64% dei trattati) pazienti non hanno risposto alla terapia antivirale; di quest'ultimi 4 hanno manifestato almeno una microangiopatia diabetica.Sebbene la bassa numerosità del campione non consenta raffronti statistici è ipotizzabile un'influenza benefica dell'eradicazione del virus sull'outcome clinico della malattia diabetica, come del resto evidenziato da altri Autori [10,17].   