L'intervento di paratiroidectomia radioguidata, con l'utilizzo di una scintigrafia e di un probe (sonda di rilevamento) intraoperatorio, è stato per la prima volta descritto da Norman nel 1996. La scintigrafia con sestamibi permette di identificare, prima dell'intervento, la ghiandola paratiroidea patologica in un'area ben delimitata del collo e, di conseguenza, di eseguire l'asportazione regolata della lesione con un accesso limitato alla sola sede preoperatoriamente individuata.La sostanza radioattiva, somministrata prima dell'intervento a pazienti affetti da IPT primitivo, è captata prevalentemente dalla ghiandola iperfunzionante che, di conseguenza, diventa radioattiva e, quindi, localizzabile. Le ghiandole normali captano ugualmente il tracciante, ma le loro piccole dimensioni, unitamente ad una fisiologica attività di base, impediscono la loro visualizzazione scintigrafica e la conseguente possibilità di essere localizzate, in sala operatoria, con un gamma-probe.Il tracciante 99 Tc-sestamibi viene sequestrato dai mitocondri di tutte le cellule dell'organismo che producono ATP. Questo composto, quindi, non è dotato di specificità per le cellule paratiroidee, ma riflette l'attività mitocondriale e la produzione di ATP. Ogni accumulo localizzato, dipendente da alta attività cellulare, può essere facilmente rilevato come immagine da una gamma camera.Sono stati messi a punto due protocolli per la tecnica di paratiroidectomia radioguidata minicervicotomica: il primo è quello proposto da Norman e prevede le seguenti fasi operative:-il paziente esegue al mattino del giorno previsto per l'intervento una scintigrafia paratiroidea con 99mTc sestaMIBI (740 MBq);-con la tecnica della dual-phase si ottiene la documentazione preoperatoria;-si conferma la diagnosi di adenoma singolo;-dopo circa tre ore il paziente viene sottoposto ad intervento di paratiroidectomia radioguidata con l'ausilio di un gamma probe manuale; Il secondo protocollo proposto è quello che è attualmente praticato nell'università di Padova e nell'Università Cattolica di Roma. Si differenzia dall'altro sia per la modalità di esecuzione della scintigrafia paratiroidea, sia per il contributo del dosaggio rapido intraoperatorio del PTH, che assicura la correttezza e l'efficacia della paratiroidectomia. Le fasi operative sono le seguenti:-il paziente esegue alcuni giorni prima dell'intervento l'indagine scintigrafica;-una seconda scintigrafia con doppio tracciante e tecnica di sottrazione di immagine e con basso dosaggio di 99 Tcsestamibi (37 MBq) viene eseguita in sala operatoria poco prima del'inizio dell'intervento; -all'induzione dell'anestesia e, rispettivamente, 10 e 20 minuti dopo l'asportazione della lesione paratiroidea, viene effettuato il dosaggio rapido del PTH da prelievo venoso periferico (v.n. 50 pg/mL).I noduli tiroidei possono captare la 99 Tc-sestamibi ed essere scambiati per una lesione paratiroidea. Utilizzando un protocollo di immagini basate sulla scintigrafia con doppio tracciante, associata ad una ecografia del collo, è possibile meglio valutare, in sede preoperatoria, sia i noduli della tiroide sia le eventuali ghiandole paratiroidee ingrandite.L'iniezione di una dose così bassa di 99 Tc-sestamibi in sala operatoria comporta i seguenti vantaggi:-notevole riduzione dell'esposizione a radiazioni del chirurgo, dell'equipe chirurgica e del personale di sala;-si possono evitare i potenziali falsi negativi dovuti ad adenomi paratiroidei che si caratterizzano per un rapido wash-out del 99 Tc-sestamibi.Prima di eseguire l'incisione vengono individuati sul collo quattro quadranti che corrispondono ai poli superiori ed inferiori della ghiandola tiroidea, e viene misurata la radioattività sugli stessi con l'ausilio del gamma probe manuale. Si individua e si reperta la proiezione cutanea della paratiroide iperfunzionante. Si procede all'incisione cutanea, di circa 2 cm, che viene effettuata in corrispondenza della zona ipercaptante, individuata con la scintigrafia e confermata dalla ricezione del gamma probe.L'incisione può essere più alta o più bassa di quelle tradizionali, in dipendenza della sede di presunta localizzazione dell'adenoma, ma sempre ad orientamento trasversale, nel caso la si debba, al bisogno, allargare o si renda necessaria una conversione da intervento mininvasivo in esplorazione bilaterale del collo.La dissezione viene condotta sotto la guida della sonda manuale e orientata in direzione della sede da cui proviene la massima radioattività.Individuata la paratiroide iperfunzionante la si asporta. Si misura la radioattività nella loggia paratiroidea dopo la rimozione della ghiandola per valutare la presenza di eventuale radioattività residua, e sulla paratiroide rimossa per confermare l'efficacia della paratiroidectomia.Una ulteriore conferma della adeguatezza della paratiroidectomia può essere fornita dal dosaggio rapido del ioPTH.Si effettuano anche conteggi della radioattività ex vivo su linfonodi o tessuto adiposo asportati unitamente alla paratiroide patologica. Ad intervento ultimato si controllano, con un contatore Geiger, eventuali emissioni radioattive del vestiario dell'equipe chirurgica, dei guanti, della biancheria del paziente, delle garze e di tutto il materiale utilizzato in sala operatoria.Questa tecnica chirurgica ha indiscutibili vantaggi per il chirurgo in quanto la radiosonda:-dirige e facilita la dissezione in un'area ben circoscritta;-conferma la localizzazione dell'adenoma paratiroideo già identificato con la scintigrafia preoperatoria;-conferma,a fine intervento, la completa rimozione della lesione.Indicazioni:-nei pazienti con IPT primitivo da adenoma o da iperplasia paratiroidea con documentazione scintigrafica della captazione con 99 Tc-sestamibi;-nei pazienti con IPT secondario e terziario, in cui l'indagine scintigrafica spesso non è diagnostica. La gamma probe, applicata direttamente sulla ghiandola paratiroidea, ha maggiore sensibilità di una gamma camera distante diversi cm dal collo del paziente;-nei pazienti con IPT secondario la chirurgia radioguidata può essere di notevole utilità nel sostenere o meno la necessità della timectomia cervicale, che viene considerata una procedura di principio per ottenere una cura definitiva della malattia;-nei pazienti con lesioni paratiroidee localizzate in sedi atipiche o di difficile accesso quali: retroclaveari, retroesofagee, mediastiniche o retro vascolari, in sedi ectopiche quali timica o intratiroidea;-nei pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico sul collo.Il tessuto cicatriziale, i piani anatomici sovvertiti, la difficoltà nel reperire gli abituali punti di riferimento, potenziali dislocazioni da sedi normali rendono l'esplorazione indaginosa con possibile incremento di complicanze. Il gamma probe, localizzando la sede della lesione radioattiva, facilita e limita la dissezione alla zona anatomica strettamente interessata senza estenderla in aree estranee e di non necessaria esplorazione;-nei pazienti con recidiva di IPT da iperplasia o con evoluzione adenomatosa della paratiroide reimpiantata nell'avambraccio. In questi casi la chirurgia radioguidata si rivela di grande utilità nel precisare la localizzazione di tutti i piccoli frammenti, e confermare, a fine intervento, la loro completa asportazione.