FeNO nel diagramma decisionale. Infatti, dal punto di vista di risposta alla terapia, maggiori livelli di FeNO permettono di individuare i pazienti più responsivi ai corticosteroidi e in grado di guadagnare maggior beneficio dalle terapie biologiche attualmente disponibili rispetto a pazienti con FeNO ridotto (1).Per quanto riguarda il trattamento con corticosteroidi, valori di FeNO ≥ 50ppb nel paziente adulto supportano la decisione di iniziare un trattamento con ICS: sono infatti indicativi di buona risposta a breve termine al trattamento, soprattutto in pazienti non fumatori mai trattati con corticosteroidi, a prescindere dallo stato atopico. Bassi valori di FeNO (< 25ppb) in assenza di trattamento sono invece stati correlati a una scarsa risposta terapeutica, sebbene non sia raccomandato basarsi unicamente su questo elemento per porsi contro un trattamento con ICS, poiché mancano studi a lungo termine che esaminino la sicurezza del sospendere il corticosteroide inalatorio in questi pazienti. Tali cut-point sono stati proposti dalla task force ATS/ERS, rapportandoli al gold standard (i.e. eosinofili sull'escreato) (124) e sono stati recentemente validati su un campione estratto da una popolazione non selezionata di asmatici, con valore predittivo, sensibilità e specificità maggiori se vengono considerati solo pazienti ICS-naïve (134); da questo studio è emerso tuttavia che gran parte dei pazienti ricade nella zona d'incertezza (25-50ppb) e gli autori hanno sottolineato come ciò potrebbe limitare l'utilità clinica del test (134). Il FeNO è stato anche proposto come utile strumento di monitoraggio dell'aderenza al trattamento inalatorio (ICS) (150), notoriamente ridotto e di non sempre agevole quantificazione: la rapida modificazione dei livelli di NO esalato in risposta ad assunzione o sospensione degli ICS lo rende un elemento più affidabile rispetto agli altri metodi di misura dell'aderenza, ma l'applicabilità è limitata esclusivamente alle forme di asma T2-alto con elevati livelli di FeNO in fase sintomatica (151,152).Per quanto riguarda più strettamente il campo dei biologici, è stato anche dimostrato che valori elevati di FeNO sono in grado di predire una buona risposta a tutti gli anticorpi monoclonali diretti contro l'infiammazione di tipo 2 ad oggi disponibili (anti-IgE, anti-IL5/IL-5R, anti-IL13), nonostante non sempre la terapia di per sé riduca la produzione di NO nelle vie aeree. Ciò si verifica esclusivamente in corso di terapia con anti-IL4Rα ( 153)P a g . 59 | 115o anti-IgE (154): questo dato rafforza l'ipotesi che il FeNO dipenda dall'infiammazione eosinofilica solo quando questa è sostenuta da IL-4/IL-13, come nelle forme allergiche (155) e ha portato non solo a far rientrare il FeNO tra i parametri della valutazione per l'eleggibilità al trattamento con anti-IL4Rα, ma anche a indurre il riconoscimento di questo marcatore di infiammazione di tipo 2 da parte delle linee guida internazionali.Quanto alle implicazioni del FeNO in corso di esacerbazione, queste risultano ancora limitate. È possibile che in fase acuta il FeNO subisca degli aumenti, ma ciò non lo rende un buon predittore di risposta spirometrica alla terapia corticosteroidea (156). Un valore di 28ppb è stato identificato come soglia per aumentata probabilità di sviluppare esacerbazioni, pari a 85% quando associato a una riduzione del FEV1%pred < 76% post-broncodilatatore (157); uno studio successivo ha invece identificato valori di FeNO > 29,9ppb come predittivi di perdita del controllo clinico a prescindere da misure spirometriche (143). È stato inoltre dimostrato che aumenti del FeNO sono in grado di predire solo le esacerbazioni moderate, tipicamente scatenate da esposizione ad allergeni, e non quelle gravi, più spesso legate a infezioni virali (158). Durante queste ultime il FeNO può infatti risultare elevato o ridotto (1).  nelle sue componenti e dare così una stima della capacità di diffusione per il NO delle vie aree centrali (DawNO, [ml/s]) e della concentrazione di NO nello spessore della parete bronchiale (CawNO, [ppb]) (161).Se l'estrema semplicità del modello bicompartimentale di Tsoukias e George da un lato ne garantisce la robustezza, dall'altro risulta un elemento di debolezza, poiché non tiene conto di due fattori: la crescente area della sezione trasversale delle vie aeree verso la periferia polmonare (trumpet lung model) e la possibilità di una diffusione posteriore assiale di NO dalle vie di conduzione verso gli alveoli (retrodiffusione o axial diffusion) sono infatti in grado di indurre una sottostima del J'awNO e una sovrastima del CalvNO, indipendentemente dalla produzione in situ (96). Per includere questi elementi, Condorelli e al. hanno proposto un modello (TMAD) (162), più complesso ma più preciso del precedente: per correggere i valori ottenuti con il modello bicompartimentale si è dimostrato sufficiente sottrarre al valore di CalvNO un termine proporzionale al J'awNO e moltiplicare il J'awNO per un fattore positivo (162). Purtroppo, queste formule sono state validate su campioni di soggetti sani e asmatici senza limitazioni ai flussi (163), cosa che ne limita l'applicabilità su larga scala in individui con patologie respiratorie: infatti è stato sottolineato come l'ostruzione delle vie aeree a livello distale, presente anche nell'asma, possa impattare significativamente sulla cieca applicazione delle formule di correzione (163,164). Diversi studi hanno evidenziato l'esistenza di significative correlazioni tra CalvNO e parametri indicativi di disfunzione delle piccole vie aeree. In particolare, risulta esservi una debole correlazione negativa tra il FEF25%-75% e il CalvNO, corretto e non: mentre i dati con il modello bicompartimentale sono stati ottenuti su un campione di pazienti caratterizzati da differente grado di severità di malattia (145), il risultato per il CalvNO corretto è stato ottenuto su un campione selezionato per asma di grado lieve (163,165). Rispetto ai valori di FeNO50 o J'awNO, i livelli di CalvNO sono tipicamente inferiori, anche senza correggere per il fenomeno della retrodiffusione (167); questa osservazione si può spiegare studiando gli aspetti di produzione ed eliminazione del NO a livello periferico.L'espressione di iNOS nel compartimento bronchiale e la sua relazione con il NO esalato è ben nota, ma la sua rilevanza nel compartimento alveolare e il rapporto con il CalvNO non risultano ancora altrettanto chiari (109). La correlazione riscontrata tra valori di CalvNO e conta eosinofilica su campioni di lavaggio bronchiolo-alveolare (168,169) porta a ipotizzare una dipendenza anche del CalvNO dall'infiammazione tipo 2 delle piccole vie aeree (170) e quindi dall'attivazione di iNOS. Uno studio più recente, condotto su cellule derivate da lavaggio bronchiolo-alveolare e core-biopsy polmonari, ha rilevato l'espressione di iNOS in diverse cellule residenti ma in misura decisamente maggiore nei macrofagi alveolari CD68+: in questo caso, solo in seguito a stimolazione con LTD4 si sono misurati aumentati livelli di mRNA di iNOS, cosa che non si è verificata con le citochine T2 (109). Tuttavia, l'assenza di correlazione tra espressione di iNOS macrofagica e valori di CalvNO apre la strada a diverse ipotesi: assumendo che il produttore principale di NO sia la iNOS, è possibile che non siano i macrofagi alveolari i principali responsabili nell'aumento del P a g . 64 | 115CalvNO; è stato anche ipotizzato che, data l'espressione di cNOS nelle cellule alveolari, il contributo principale al CalvNO lo diano le isoforme costitutive, coerentemente con i risultati di studi sull'azione di inibitori relativamente selettivi di iNOS (aminoguanosina) somministrati per via inalatoria che riducono in modo importante il J'awNO (CawNO) nei pazienti asmatici ma non modificano il CalvNO (171). Queste posizioni però non sono salde, non solo per possibili questioni di farmacocinetica (insufficiente distribuzione del farmaco nelle sedi periferiche, dosaggi utilizzati non sufficienti a sortire l'effetto nelle aree più distali), ma anche per la differente capacità di produzione delle cNOS, 1000 volte minore rispetto alla iNOS, che non riesce a giustificare i valori di CalvNO stimati.L'altro elemento da considerare è la capacità di diffusione alveolo-capillare, molto maggiore rispetto alla diffusione verso il letto vascolare che può verificarsi nella parete bronchiale, dove il NO prodotto dall'epitelio diffonde principalmente verso il lume. A livello periferico, l'estrema vicinanza delle cellule di superficie con i capillari alveolari determina un significativo passaggio del NO nel letto vascolare, dove l'ossiemoglobina e la desossiemoglobina agiscono da scavenger producendo rispettivamente nitrato (NO3 -) o emoglobina ferro-nitrosilata (111). Pertanto, è ragionevole pensare che in determinate condizioni, come ad esempio in seguito a senescenza (172), alterazione della capacità di diffusione alveolo-capillare per il NO determinino ridotta eliminazione di questa molecola e conseguentemente valori di CalvNO stimati più elevati pur in assenza di incrementata produzione.In ogni caso, l'interesse clinico nella differenza tra CalvNO e J'awNO rimane forte a causa della potenziale utilità in differenti patologie in cui il metabolismo del NO è alterato, per la possibilità di localizzare più precisamente il sito prevalentemente interessato: valori aumentati di CalvNO sono riscontrati in casi di BPCO, sclerosi sistemica, sindrome epato-P a g . 65 | 115 polmonare e asma severo; nell'asma, senza distinzione di grado di severità, CawNO e DawNO sono generalmente aumentati, con conseguente aumento di J'awNO; bassi livelli di J'awNO sono riscontrati invece nella fibrosi cistica, nella discinesia ciliare primitiva e in soggetti fumatori (173).Il vantaggio principale dell'analisi estesa del NO è l'acquisizione del CalvNO (124). Infatti, se da un punto di vista pratico il J'awNO sembra fornire la stessa informazione del FeNO50 (124), il CalvNO appare come un parametro indipendente associato ad aumentata infiammazione distale e presentazione di malattia più grave (174).Numerose evidenze indicano che l'interessamento patologico delle piccole vie aeree contribuisce significativamente all'impatto clinico dell'asma. In particolare, Kraft e al.hanno dimostrato che la presenza di sintomi notturni in pazienti asmatici è riconducibile a concomitante incremento dell'infiltrato eosinofilico-macrofagico in campioni di biopsie transbronchiali, assente nel tessuto endobronchiale (170), a cui è associato un aumento delle resistenze periferiche (175), riconosciuta manifestazione fisiologica della disfunzione delle piccole vie aeree insieme con l'air trapping (176). Inoltre, è stata osservata una correlazione tra l'aumentata resistenza delle vie aeree distali e peggioramento clinico ed esacerbazioni di asma (177) La valutazione del CalvNO in questo contesto risulta di particolare interesse e infatti non solo aumentati valori sono stati identificati nei pazienti con sintomi notturni (178), ma numerosi studi hanno associato la presenza di valori di CalvNO genericamente più elevati a peggior controllo della malattia (176,179), asma refrattario (168) e forme di asma steroidoresistente (145). L'ipotesi che in questi pazienti vi sia un coinvolgimento delle vie aeree più distali è rafforzata dalla dimostrazione che solo il trattamento con ICS a particelle ultrafini (HFA), che si sono dimostrati in grado di raggiungere i siti polmonari più profondi, P a g . 66 | 115 determinano maggior beneficio clinico nei pazienti con CalvNO più elevato (176), sebbene altre evidenze abbiano dimostrato come gli ICS, a prescindere dalla formulazione, non siano in grado di ridurre il CalvNO stesso (180). L'altra via sfruttata per raggiungere il parenchima polmonare e le piccole vie aeree è quella sistemica, ma anche in questo caso la somministrazione di CS non genera risultati uniformi: brevi cicli ad alte dosi si sono dimostrati efficaci nel ridurre il CalvNO, cosa che conferma la steroido-sensibilità del meccanismo di origine (157,168), ma questa risposta sembra incostante nei casi di asma grave (180). Queste discordanze potrebbero essere ricondotte non solo a disomogeneità di metodologia e scarsa comparabilità tra gli studi, ma anche alla presenza di differenti meccanismi patogenetici sottostanti alla presentazione clinica, di carattere probabilmente sistemico.Tutti questi fattori rendono l'interpretazione dei risultati dell'analisi estesa del NO esalato un compito non agevole ma stimolante, che suscita interesse nella comunità scientifica soprattutto per i significativi risvolti clinici che presenta la comprensione dei processi fisiopatologici che si verificano nelle aree polmonari distali, considerate a lungo "zona silente" perché scarsamente valutabile, ma il cui apporto a una presentazione di malattia più grave risulta sempre più evidente (181).  P