Lo scompenso cardiaco sinistro determina una congestione del circolo polmonare a causa di un'alterazione delle forze di Starling, con aumento della pressione idrostatica e passaggio di liquidi in interstizio. Questo causa una incremento della differenza di impedenza acustica tra interstizio e parenchima polmonare, con conseguente formazione delle linee B. Essendo un'alterazione generalizzata a tutto il parenchima polmonare, le linee B saranno presenti diffusamente su tutte le scansioni, bilateralmente. Questo è il fondamento fisiopatologico che consente di valutare una diagnosi di scompenso cardiaco mediante l'ecografia polmonare.L'utilizzo di quest'ultima nella diagnosi di edema polmonare da causa cardiogena risale alle prime intuizioni di Lichtenstein, nel 1997, cui ha fatto seguito una crescente numero di studi scientifici. La maggior parte dei contributi scientifici, però, non parla di diagnosi di scompenso cardiaco, bensì di sindrome alveolo-interstiziale, inclusiva di tutti quei quadri patologici che possono comportare un interessamento diffuso dell'interstizio. Infatti, non è possibile definire, mediante il semplice utilizzo degli ultrasuoni, la causa dell'interessamento interstiziale e, quindi, operare una diagnosi differenziale tra lo scompenso cardiaco e la polmonite interstiziale, l'edema polmonare infiammatorio o la fibrosi polmonare diffusa.Nonostante questo limite, nel corso di due studi è stata valutata, rispetto alla diagnosi finale, l'accuratezza dell'ecografia in confronto alla radiologia tradizionale, evidenziando una sensibilità del 93-85% e una specificità del 93-97.7% rispettivamente [16,17]. Nel secondo studio, in particolare, si confrontano i risultati ottenuti con l'ecografia con quelli ottenuti con la tomografia computerizzata, dimostrando un'assoluta concordanza di reperti.Al di là della potenza diagnostica, ciò che maggiormente importa nel contesto dell'azione clinica in ambito d'emergenza-urgenza è l'utilità nella diagnosi differenziale.Pur seguendo le linee guida, infatti non sempre è agevole il discernimento tra cause cardiogene e cause respiratorie. Se considerate da sole, l'anamnesi e la valutazione clinica non si dimostrano specifiche [35]. I segni radiologici, come la redistribuzione del circolo e la cardiomegalia, sono buoni predittori, ma necessitano di immagini di buona qualità e di radiologi esperti; dall'esperienza di Collins, per di più, è emerso che la radiologia tradizionale presenta un 20% di falsi negativi nella valutazione di pazienti con scompenso cardiaco in ambito di emergenza-urgenza, ponendo dubbi sull'affidabilità di tale metodica nell'utilizzo clinico quotidiano [15]. Anche l'elettrocardiogramma non è sufficientemente accurato per porre diagnosi di scompenso cardiaco [36]. Perfino il BNP risulta essere poco significativo; a tal proposito una recente meta analisi ha evidenziato come il BNP non sia dirimente ai fini diagnostici in un setting d'emergenza-urgenza [37]. L'ecocardiografia non sempre è tecnicamente attuabile, in quanto un paziente agitato può non offrire la collaborazione necessaria, inficiando la qualità dell'immagine.L'ecografia polmonare acquisisce così una primaria importanza, soprattutto nei pazienti anziani, in cui spesso più patologie possono coesistere.A tal proposito in letteratura sono disponibili numerosi contributi che hanno valutato la possibilità di differenziare lo scompenso cardiaco dalla BPCO con l'ecografia polmonare [23,27]. Già il primo studio, pubblicato da Lichtenstein nel 1998, pone il problema di questa diagnosi differenziale, stante che una riesacerbazione di BPCO e lo scompenso cardiaco possono presentarsi clinicamente in modo molto simile e non sempre la radiologia tradizionale è in grado di distinguere i due patterns. In questo studio, condotto mediante la ricerca delle linee B diffuse e bilaterali, il reperto morfologico viene poi confrontato con la diagnosi finale. Le linee B sono presenti nel 100% dei pazienti che presentano edema polmonare, assenti nel 92% dei pazienti con BPCO e nel 98,75% dei pazienti-controllo, a documentare che la sensibilità di tale metodica è del 100% e la specificità del 92% nella diagnosi di edema polmonare, quando confrontato con la BPCO. Il secondo studio, pubblicato dieci anni più tardi dallo stesso autore, conferma che nel paziente dispnoico, il pattern caratteristico della BPCO presenta predominanti linee A e lung sliding con una sensibilità dell' 89% e una specificità del 97%; il pattern caratteristico dell'edema polmonare presenta invece linee B bilaterali e diffuse, con una sensibilità del 97% e una specificità del 95%.Nello stesso anno, nell'ambito di una review predisposta in questa sede si inizia ad affrontare un'altra importante questione: la diagnosi differenziale con l'ARDS [38]. Fino a quel momento sembrava essere impossibile una diagnosi differenziale tra diverse cause di sindrome alveolo-interstiziale.Peraltro Copetti e Soldati [39] partono dall'osservazione, con il supporto della tomografia computerizzata, che nell'ARDS non tutto il polmone è ugualmente coinvolto, ma che alcune parti sono severamente compromesse, altre solo moderatamente, altre ancora sono risparmiate del tutto, mentre nell'edema polmonare acuto di origine cardiogena il coinvolgimento è uniforme e diffuso. La presenza di linee B bilaterali e diffuse, rinvenibile in tutti i pazienti con ARDS od edema polmonare acuto, corrisponde ad una sensibilità del 100% e ad una specificità dello 0% per questo reperto. Prendono pertanto in considerazione altri segni, le aree risparmiate, la riduzione o assenza del "lung sliding", l'anormalità della linea pleurica, la presenza di addensamenti, il "lung pulse", l'evidenza di versamenti pleurici, evidenziando, soprattutto per i primi quattro, la significatività, statisticamente confermata, ai fini diagnostico-differenziali sopra richiamati, confermando come l'ecografia possa essere un valido strumento per la diagnosi di edema polmonare non cardiogeno già in fasi precoci.Inoltre, non comportando l'utilizzo di radiazioni ionizzanti, essa può essere vantaggiosa, in termini radioprotezionistici, se impiegata per il follow-up.Risale al 2007 un contributo del nostro gruppo [25] sulla sua utilità per definire parametri di valutazione oggettiva del decorso clinico nei pazienti con scompenso cardiaco sottoposti a terapia. A fronte dell'utilizzo clinico abituale, ai fini del monitoraggio della risposta terapeutica, di parametri clinici, radiografie del torace seriate e del dosaggio del BNP sierico, si è evidenziato che l'ecografia correla molto bene con la clinica (le linee B si riducono progressivamente in modo proporzionale all'efficacia della terapia), in misura significativamente superiore alle altre metodiche, fornendo, inoltre, dati oggettivi, quantificabili e quindi più precisi nella valutazione seriata nel tempo. Infine, rispetto al BNP l'ecografia si dimostra più sensibile al follow-up, dato che il peptide natriuretico è caratterizzato da una lunga emivita e quindi ricalca meno le variazioni a breve termine.Un'ultima considerazione deve essere riservata ai vantaggi tecnici: L'ecografia consente una valutazione ottimale, rapida, facilmente eseguibile. È ripetibile sostanzialmente senza limitazioni, in quanto non comporta l'impiego di radiazioni ionizzanti, potendo così essere preferibile, come ricordato, nel follow-up. Per gli operatori la curva d'apprendimento è breve, quantunque dipendente dal grado di preparazione preliminare. La registrazione su supporti digitali consente un'agevole archiviazione e consultazione. È utilizzabile nei casi in cui la radiografia non sia disponibile (per esempio nelle emergenze pre-ospedaliere) non sia immediatamente disponibile (emergenze estreme in rianimazione) non sia desiderabile (gravidanza).  