La tendenza in questi ultimi anni è quello di utilizzare approcci mini-invasivi, perciò si preferisce, salvo rare eccezioni, la tecnica percutanea o endoscopica.Le procedure chirurgiche infatti hanno una più alta incidenza di complicanze 10-30% tra cui la recidiva, le fistole, la perdita d'organo e la morte del paziente [79]. Il trattamento radiologico interventistico delle ostruzioni urinarie si avvale di diverse procedure: la nefrostomia percutanea, la dilatazione tramite palloncino, l'inserimento di diversi tipi di stent o il drenaggio esterno [45]. In base alla causa della ostruzione si attua un tipo di intervento piuttosto che un altro: se all'origine della stenosi vi è una compressione ab estrinseco della via escretrice, o si valuta l'evoluzione (se la clinica non è severa) o si ricorre al drenaggio percutaneo della raccolta; se è dovuta invece ad un'anastomosi con un tunnel antireflusso troppo coartato, vi è generalmente indicazione a trattamento transcutaneo con palloncino o a revisione chirurgica. In caso di edema post-chirurgico, è in genere sufficiente la sola applicazione della pielostomia che consente di drenare l'urina preservando la funzionalità del graft, nell'attesa che si risolva spontaneamente il quadro locale [102]. Tra le cause di ostruzione ci sono anche i calcoli con un incidenza del 0. Quando è presente un'infezione diventa essenziale drenare esternamente le urine, attraverso il catetere nefrostomico, e iniziare una copertura antibiotica [25]. Il drenaggio nefrostomico viene rimosso solo dopo che una pielografia anterograda abbia confermato la scomparsa dell'ostruzione; qualora ciò non si verificasse, si può eseguire la plastica ed, eventualmente, posizionare uno stent. Nelle stenosi precoci (<3mesi) è sufficiente la pielostomia e il posizionemento di uno stent per raggiungere un tasso di successo di ricanalizzazione del 71-86% [92] o secondo altre casistiche del 73-100% Se non è sufficiente si ripete la procedura insufflando il balloon con una pressione maggiore. L'accesso pielostomico viene lasciato in sede per 24-48 ore dopo l'ureteroplastica a scopo profilattico e per successivi controlli, prima di essere chiuso e rimosso [25].Fattori prognostici di buon esito della procedura percutanea sono l'insorgenza precoce (successso in più del 90% dei casi), la brevità della stenosi (<3cm), sede della complicanza uretere distale [105;106]..  Alcuni centri preferiscono non posizionare lo stent JJ ma lasciare un nefrostomico esterno-interno, prima a parte poi chiuso all'esterno; tale approccio che però è meno tollerato dal paziente e ha un maggior rischio di infezione.Le procedure radiologico-interventistiche hanno un tasso di complicanze basso e sono per lo più minori, come ematuria e infezione, mentre complicanze severe da perdere il graft sono assai rare [106].Altra procedura percutanea, valida per il trattamento delle stenosi più difficili, è l'endoureterotomia che prevedeva un'incisione tramite una "lama fredda" del tratto stenotico con risultati paragonabili alla chirurgia ma minor tasso di complicanze. Oggi la lama fredda è stata sostituita da Olmio YAG laser (Ho:YAG laser), laser allo stato solido che sfrutta come mezzo attivo un cristallo di ittrio ed alluminio drogato al neodimio. L'indicazione è per l'ostruzione nella patologia del giunto pielo-ureterale e per le stenosi anastomotiche vescico-ureterale refrattarie all'ureteroplastica [108]. Ho: YAG laser può essere considerato trattamento di prima linea per le ostruzioni ureterali con estensione pari o minore a 10mm conseguendo risultati a lungo termine migliori rispetto al balloon (62-100%), similmente alla chirurgia [107].In questi ultimi anni stanno nascendo nuove tipologie di stent, con materiali innovativi , per esempio stent in nitinol (lega di nikel e titanio) ma non ci sono ancora sufficienti dati in letteratura per poter trarre conclusioni circa il loro utilizzo. Sicuramente siamo in un campo di ricerca con prospettive interessanti. [109].In base ai dati, si può affermare che il trattamento percutaneo può essere considerato il primo approccio nella maggior parte delle ostruzioni (primo livello di intervento). Una volta fallito o se non indicato il tentativo di risoluzione dell'ostruzione con approccio endourologico, l'opzione è chirurgica (secondo livello).A seconda delle caratteristiche della stenosi è stato proposto da Helfland e collaboratori questo algoritmo terapeutico (Fig. 2.6), indicando il trattamento in grado di garantire la massima possibilità di successo [74]. Quando la sede è l'anastomosi distale di norma si procede con la resezione parziale con reimpianto ureterale; in caso non di sufficiente lunghezza dell'uretere per praticare la nuova ureteroneocistostomia si ricorre alla via escretrice nativa. Si utilizza quest'ultima, frequentemente, in caso di stenosi media, prossimale, multipla e con lunghezza siperiore di 3 cm. Da ciò si estrae l'importanza della preservazione più attenta possibile delle vie escretrici durante il trapianto. In molti centri è diventata la procedura standard; è possibile eseguire l'anastomosi sia omo che controlateralmente ed in 4 punti differenti: pielo-pielico, pielo-ureterale, uretero-ureterale, calicoureterale.La variante favorita è la pielo-ureteroanastomosi tra la pelvi del rene trapiantato e l'uretere nativo [111]. Il tratto nativo viene mobilizzato e legato subito sopra la giunzione pielo-ureterale del graft; il rene nativo può essere mantenuto in sede e controllato periodicamente o, secondo altre scuole, asportato con nefrectomia contemporanea alla neoanastomosi. E' stato osservata una minor incidenza di stenosi rispetto alle altre anastomosi dovuta ad una miglior vascolarizzazione del bacinetto, quindi anche una riduzione della fistola conseguente a necrosi.Lo svantaggio è invece la difficile esecuzione in caso di bacinetti piccoli. La pielo-uretero anastomosi è considerata l'intervento di scelta nella correzione delle complicanze a carico dell'uretere medio-distale (non solo stenosi ma anche fistole), qualora non sia possibile il reimpianto, grazie alle relative semplicità e sicurezza di esecuzione, con completo ripristino della funzione renale in media dell'84% [112].Seconda possibilità è l'uretero-ureteroanastomosi termino-laterale o terminoterminale tra l'uretere del donatore e quello nativo, gravata però da un maggior incidenza di necrosi e stenosi successive. Ricordiamo infine la pielopielo-anastomosi molto meno utilizzata rispetto alle due precedentemente descritte per il decorso non fisiologico che assume l'uretere prossimale, con rischio di urostasi.