La scintigrafia ventilatoria-perfusionale (VP) del polmone è stata per molto tempo il principale test non invasivo in caso di sospetta EP : è stata, infatti, valutata in estesi trials clinici e si è dimostrata estremamente sicura e sono state descritte poche reazioni allergiche (84).La metodica completa è costituita da due componenti, le immagini della perfusione e quelle della ventilazione. Permette una diagnosi indiretta dal momento che non consente una visualizzazione dell'embolo, ma mette in evidenza le anomalie della perfusione conseguenti alla presenza dell'embolo stesso. Diverse altre condizioni patologiche possono determinare difetti di perfusione (ad esempio tumori, consolidamenti, insufficienza cardiaca sinistra, fibrosi polmonare, lesioni enfisematose e BPCO), ma, mentre l'EP solitamente provoca un deficit perfusionale ma non ventilatorio (creando un "mismatch"), in tali situazioni in corrispondenza del difetto perfusionale si sviluppa anche un deficit di ventilazione. Per questo motivo l'associazione di scansioni perfusionali e di scansioni ventilatorie aumenta la specificità della scintigrafia (1).I criteri elaborati per interpretare l'esame tengono conto della dimensione del difetto perfusionale (segmentario/sottosegmentario), del numero di difetti, dell'assenza di un difetto ventilatorio (mismatch), delle alterazioni all'Rx del torace. La classificazione della probabilità che i difetti perfusionali rilevati di volta in volta dalla scintigrafia siano dovuti alla presenza di un'EP è stata argomento di discussione per diversi anni. Lo studio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) ha proposto una classificazione piuttosto complessa nella quale sono considerate tre categorie di probabilità, alta, intermedia, bassa (20), che è stata subito criticata per il fatto che la presenza di TEP fu confermata angiograficamente nel 16% dei pazienti considerati a bassa probabilità (127). I criteri PIOPED sono stati, quindi, modificati al fine di migliorare il valore predittivo della scintigrafia polmonare (128; 129).Lo studio PISA-PED, nel tentativo di eliminare i risultati "indeterminati" delle scansioni polmonari, ha utilizzato unicamente la scintigrafia polmonare per fusoria. Questi criteri permettono di identificare correttamente il 91% dei malati con EP certa e di escludere l'80% di coloro nei quali l'EP non viene confermata dall'angiografia.L'approccio PISA-PED può essere esteso alla classificazione ottenuta con la scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria, così da identificare tre categorie: EP esclusa (normale), EP certa (alta probabilità, definita da almeno uno o più difetti di perfusione segmentaria con ventilazione o riscontri radiologici localmente normali), EP né esclusa né confermata (esame non diagnostico) (130).Una scansione perfusionale normale è in grado di escludere la diagnosi di EP acuta perchè un'embolizzazione di qualsiasi tipo ed entità produce difetti di perfusione; pertanto, un reperto perfusionale normale permette di sospendere in sicurezza la terapia anticoagulante (131). Tale reperto, però,si riscontra soltanto in un quarto dei pazienti con sospetto di EP (20).Sia lo studio PIOPED sia il PISA-PED hanno evidenziato come sia importante tenere in conto la valutazione clinica pretest per migliorare l'accuratezza diagnostica della scintigrafia: quando la probabilità clinica o PTP di EP e l'interpretazione dell'esame scintigrafico concordano, l'abilità nel confermare od escludere l'embolizzazione aumenta.In effetti, nel PIOPED un'EP venne diagnosticata nel 68% dei pazienti con alta PTP e nel 9% dei pazienti con bassa PTP, mentre nel PISAPED venne diagnosticata nel 91% e nel 9% dei casi rispettivamente (20; 130).In circa 1/3 dei casi la scintigrafia VP polmonare è in grado di escludere o di confermare la presenza di EP (rispettivamente quando un risultato normale o a bassa probabilità si associa ad una bassa PTP e quando un risultato ad alta probabilità si associa ad un'elevata PTP), consentendo, quindi, di sospendere oppure di proseguire la terapia anticoagulante (20; 130;132). La frequenza di risultati utili in un senso o nell'altro è maggiore nei pazienti non ospedalizzati che non siano affetti da sottostanti patologie cardiopolmonari e nei quali la radiografia del torace sia normale: in questi pazienti in particolare la scintigrafia è l'esame iniziale preferibile ed è gravata una minore percentuale di risultati indeterminati.Le discrepanze inter ed intraosservatore nella valutazione dei risultati ottenuti con la scintigrafia polmonare variano approssimativamente tra il 10 e il 20%, indipendentemente dai criteri classificativi applicati (46).Anche se la scintigrafia polmonare spesso si presta ad interpretazioni imprecise, è un'utile guida nel percorso diagnostico-terapeutico dell'EP: un esame normale o a bassa probabilità con una bassa PTP di TEP autorizza la sospensione della terapia, un esame ad alta probabilità con una PTP elevata determina la necessità di trattare il paziente. Nelle situazioni intermedie e quando PTP e reperto scintigrafico sono discordanti, poiché la frequenza di EP e , quindi, di soggetti da trattare è del 25%, bisogna ricorrere ad ulteriori indagini per definire la diagnosi (1).