L"ipotensione ortostatica neurogenica può essere suddivisa in forme primitive o idiopatiche ed in forme secondarie. Tali patologie costituiscono le cosiddette neuropatie autonomiche, caratterizzate da danno strutturale del SNA simpatico e parasimpatico: la maggior parte di esse sono sporadiche, molto raramente sono geneticamente trasmesse 18 . Le sincopi neuromediate rappresentano invece una forma di disfunzione paradossa e transitoria del SNA, senza danno strutturale delle fibre nervose 19 .Le forme primitive possono presentarsi ad esordio acuto e potenzialmente reversibile (pandisautonomie associate o meno ad altri reperti neurologici) o, più frequentemente, ad insorgenza subacuta o subdola e dal decorso cronico e irreversibile 20 . Queste patologie possono coinvolgere unicamente il sistema nervoso autonomo a livello periferico o interessare il SNA centrale. Le lesioni possono essere, quindi, a livello pre-ganglionare (atrofia multisistemica) o post-ganglionare (Pure Autonomic Failure e disautonomia associata a morbo di Parkinson) 21 .Le forme acute sono caratterizzate da una presentazione drammatica, da un esordio improvviso e da un coinvolgimento diffuso e severo delle fibre del sistema parasimpatico e simpatico senza interessamento delle fibre nervose somatiche. Solitamente vengono colpiti individui giovani in buono stato di salute, senza comorbilità; spesso in anamnesi viene rilevata una malattia infettiva acuta delle vie aeree superiori nelle settimane precedenti, suggerendo una possibile patogenesi autoimmune della pandisautonomia. All"ipotensione ortostatica sono associati frequentemente disfunzioni dello svuotamento vescicale, della peristalsi intestinale e della risposta termoregolatoria agli stimoli termici tramite la sudorazione. La prognosi è incerta, variando da una restitutio ad integrum completa a un decorso cronico e progressivo 22 .I disordini cronici invece sono stati recentemente classificati in tre categorie anche attraverso l"uso della tomografia a emissione di positroni (PET) e lo studio della distribuzione della norepinefrina nel tessuto cardiaco 23 : Disautonomia associata a morbo di Parkinson (PD-AN) Atrofia multisistemica (MSA) Pure Autonomic Failure (PAF)Il Morbo di Parkinson con disautonomia è caratterizzato da tremore, rigidità e bradicinesia;l"ipotensione ortostatica associata ad esso risulta avere una prevalenza variabile nei vari studi dal 5 al 47% 24,25 , nella maggior parte dei casi sintomatica. Essa è conseguente al coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, dimostrato tramite la distribuzione ubiquitaria dei corpi di Lewy a livello delle fibre nervose postganglionari e delle colonne intermediolaterali e del midollo e la riduzione del uptake cardiaco della metaiodobenzilguanidina ed è peggiorata dall"assunzione di farmaci dopamino-agonisti.L"insorgenza della disfunzione autonomica non è precoce come per l"atrofia multisistemica, ma può essere considerata un importante fattore prognostico negativo in termini di declino cognitivo, morbilità e mortalità associata a questa malattia 26 .L"atrofia multisistemica (MSA o sindrome di Shy-Drager) fu descritta per la prima volta nel 1960 come disordine multisistemico caratterizzato da un"importante e diffusa disfunzione autonomica associata a gravi e progressivi sintomi neurologici piramidali, extrapiramidali e cerebellari per coinvolgimento del sistema corticobulbare e corticospinale 27 . Si manifesta con precoce ipotensione ortostatica di grado severo, progressiva incontinenza urinaria, stipsi, perdita della sudorazione, impotenza, rigidità, tremori e segni di disfunzione pupillare. Nelle fasi tardive della malattia possono comparire fascicolazioni muscolari, atrofia dei muscoli distali, difficoltà di deglutizione e stridore laringeo. Non sono presenti deficit sensitivi o cognitivi. L"età d"esordio è tipicamente collocata intorno alla quinta decade di vita. Le caratteristiche anatomo-patologiche sono costituite da accumulo di inclusi gliali in diverse aree cerebrali. I distrurbi extrapiramidali della MSA sono spesso sovrapponibili al morbo di Parkinson e la distinzione clinica tra le due patologie spesso non è semplice (è stata rilevata a livello autoptico la presenza di reperti patognomonici per MSA nel 7-22% dei pazienti a cui era stata posta la diagnosi di morbo di Parkinson 28 ).La Pure Autonomic Failure (PAF o sindrome di Bradbury-Eggleston) è un disordine del sistema nervoso autonomo con coinvolgimento del sistema simpatico e parasimpatico postganglionare periferico, in assenza di coinvolgimento delle fibre motorie e sensitive. Essa si presenta con un esordio insidioso più frequentemente negli individui maschi di mezza età o anziani e si manifesta con ipotensione ortostatica, sincopi, stipsi, sintomi urinari (nicturia, urgenza minzionale o, occasionalmente, incontinenza), anidrosi e disfunzione sessuale nel maschio. Sono assenti deficit centrali e cognitivi. L"eziologia è sconosciuta 29 .La maggior parte delle forme secondarie, invece, sono neuropatie autonomiche associate ad altre patologie o determinate da specifiche alterazioni biochimiche. Ad esempio, nel caso del diabete, dell"uremia, dell"amiloidosi e nell"etilismo cronico, la neuropatia è conseguente all"azione lesiva delle sostanze e dei metaboliti tossici caratteristicamente aumentati in queste patologie. Di norma, dal punto di vista sintomatologico, l"ipotensione ortostatica si manifesta in modo meno severo rispetto alle forme neurogeniche primitive. La causa più frequente delle forme secondarie risulta essere il diabete mellito 30 .L"ipotensione ortostatica neurogenica costituisce spesso il sintomo più invalidante nei pazienti affetti da neuropatia autonomica, ne compromette spesso la qualità di vita e determina più frequentemente il ricorso alla terapia farmacologica sia per l"ipotensione stessa sia per l"ipertensione supina. La prognosi quad vitam risulta buona per la PAF, intermedia per il morbo di Parkinson con disautonomia e gravemente compromessa nell"atrofia multisistemica 31 . Nelle disautonomie è caratteristica l"alterazione del pattern pressorio delle 24 ore, in particolare con l"inversione del dipping notturno e ipertensione supina 32 .IPOTENSIONE ORTOSTATICA NEUROGENICA 