I criteri di radicalità oncologica nel trattamento del carcinoma renale sono: la preventiva legatura del peduncolo vascolare e la successiva rimozione del rene, del grasso perirenale, della ghiandola surrenale omolaterale e dei linfonodi regionali.L'incidenza d'interessamento del surrene omolaterale con tumori primitivi T1 e T2 è del 2%, questo aspetto rende la surrenalectomia sistematica opzionale (192). Infatti, in considerazione della rarità d'interessamento della ghiandola surrenale da parte del carcinoma e della potenziale morbilità associata alla surrenalectomia, molti chirurghi ritengono che il surrene macroscopicamente normale non debba essere asportato in corso di nefrectomia (193,194).La linfoadenectomia regionale viene effettuata contemporaneamente alla nefrectomia radicale, anche se non è stato dimostrato il suo ruolo nel prolungare la sopravvivenza. I linfonodi che vengono asportati sono quelli omolaterali e compresi tra il diaframma a la biforcazione dell'aorta e gli inter-aorto-cavali dell'ilo renale.Nel 10-30% dei pazienti affetti da carcinoma a cellule renali è presente un interessamento dei linfonodi lombo-aortici alla diagnosi e l'80% di questi soggetti presenta anche metastasi viscerali. In caso di neoplasia localizzata è raro, inferiore al 10%, il riscontro di coinvolgimento dei linfonodi regionali.E' stato osservato come soltanto la metà dei pazienti con linfoadenopatie retroperitoneali alla TC ha effettivamente metastasi in questa sede, mentre il 6% dei soggetti con immagine TC negativa per coinvolgimento linfonodale sono, invece, affetti da metastasi istologicamente documentate.E' stata riportata una sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con linfonodi positivi sottoposti a linfoadenectomia (195), ma il ruolo definitivo della linfoadenectomia regionale rimane ancora da definire in ulteriori studi randomizzati.Robson nel 1969 fu il primo ad evidenziare l'incremento del tasso di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale, rispetto a coloro trattati con semplice nefrectomia.In caso di estensione del carcinoma a cellule renali alla vena renale, occorre legare il vaso distalmente al trombo neoplastico.Quando è presente un'estensione del tumore alla vena cava inferiore, potrebbe rendersi indispensabile una resezione parziale di quest'ultima o l'asportazione di un suo tratto, soprattutto in presenza d'infiltrazione della parete o di coinvolgimento di una lunga porzione.In presenza di un carcinoma a cellule renali con un'importante estensione locale (T4), le strutture interessate, come intestino, milza e muscolo psoas, possono essere asportate in blocco in corso di nefrectomia radicale. Questo approccio è giustificato dai dati di sopravvivenza dopo una resezione completa, rispetto alla situazione in caso di non radicalità.La mortalità operatoria è inferiore all'1% nei centri con esperienza e la morbilità è di circa il 10%(ematoma retroperitoneale, linfocele, danni splenici).8.2 NEFRECTOMIA CONSERVATIVA La nefrectomia conservativa (chirurgia "nephron sparing") consiste nella completa asportazione del tumore preservando il parenchima renale sano e rappresenta l'intervento d'eccellenza nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma bilaterale, con rene singolo o con scarsa funzionalità del rene controlaterale (196).La chirurgia conservativa è oggi indicata per i tumori di piccole dimensioni, appartenenti alla classe T1a, e con basso stadio, anche in presenza di un rene controlaterale normalmente funzionante. In uno studio piuttosto recente è stato, infatti, osservato come la nefrectomia parziale comporti un vantaggio a lungo termine della funzionalità renale, rispetto all'intervento radicale in pazienti con un normale rene controlaterale (197). L'applicazione della nefrectomia conservativa in questo ambito rimane attualmente oggetto di studio.