La "Pisa syndrome" si può presentare come complicanza di un numero elevato di situazioni molto eterogenee tra loro. Lo studio della patologia in pazienti affetti da malattia di Parkinson e l'utilizzo di criteri diagnostici ristretti 37 riduce notevolmente il campione disponibile. Inoltre, la procedura elettromiografica utilizzata per rilevare i muscoli iperattivi può risultare pesante per pazienti che presentano questa alterazione posturale, riducendo così la fattibilità della procedura. Per questi motivi gli studi presenti in letteratura non hanno numerosità campionaria elevata e le evidenze non sono completamente esaustive.Le interpretazioni dei risultati ottenuti, soprattutto per quanto riguarda la relazione tra pattern EMG e meccanismo fisiopatologico, non pretendono di essere definitive: sono ragionamenti basati sui dati EMG disponibili, sul trofismo muscolare rilevato alla RMN, sui siti e le dosi di trattamento e sul miglioramento o meno del paziente.Il nostro studio ha confermato l'esistenza di diversi pattern di attivazione muscolare in pazienti con "Pisa syndrome". La valutazione retrospettiva dei muscoli trattati e del successo del trattamento ha evidenziato che la sede di iniezione deve essere valutata in relazione al pattern EMG del paziente e che essa deve essere scelta principalmente sulla base dell'attività rilevata in ortostatismo.Nei casi in cui l'EMG mostri un'iperattività muscolare controlaterale, questa non sembra essere semplicemente un meccanismo di compenso bensì potrebbe avere un'origine centrale e quindi deve essere trattata; infatti, nel nostro studio c'è stato un miglioramento dopo il trattamento di questi pazienti, al contrario di quello che ci si aspetterebbe se l'attivazione controlaterale fosse semplicemente compensatoria.La tossina botulinica si è rivelata efficace nel trattamento della PS, sia nel ridurre l'alterazione posturale sia nel ridurre il dolore provato dal paziente; questo trattamento non ha provocato complicanze nel paziente al follow-up a 3 mesi.La metodica ecoguidata è risultata sicura ed efficace nel selezionare il target muscolare e nel guidare l'iniezione di tossina botulinica. Gli studi presenti in letteratura in cui è stata effettuata una EMG e la successiva iniezione di BoNT non hanno utilizzato una procedura ecoguidata; tuttavia, analizzando gli studi che valutano un approccio non ecoguidato rispetto ad uno ecoguidato, emerge che quest'ultimo permette un'accuratezza maggiore della procedura. Per questo motivo le disposizioni europee suggeriscono l'utilizzo di un esame strumentale per guidare l'iniezione della BoNT nei muscoli profondi o di difficile accesso 123 .Sono necessari ulteriori studi per verificare se l'accuratezza dell'esame elettromiografico, l'efficacia del trattamento e la sua sicurezza in pazienti con PS siano maggiori utilizzando una procedura ecoguidata rispetto a una non ecoguidata.