Per spiegare l'insorgenza e la progressione della placca aterosclerotica sono state proposte varie teorie, tra cui quella lipidica, quella trombotica e quella virale. Tutte queste ipotesi trovano una adeguata collocazione unificatrice nella teoria del danno endoteliale, proposta nel 1973 da R. Ross e J.A. Glomset e successivamente rivisitata dallo stesso Ross nel 1993 [3]. Secondo questa teoria, un insulto chimico (ipercolesterolemia, fumo di sigaretta, omocistinemia, tossine, virus ecc.) o meccanico (elevata pressione sanguigna, interventi chirurgici ecc.) determinerebbe una disfunzione dell'endotelio che riveste le arterie. Una delle prime risposte che fa seguito a un insulto è l'adesione all'endotelio di monociti e linfociti. Una volta adese, queste cellule migrano nello spazio subendoteliale sotto l'influenza di molecole chemiotattiche (tra cui la meglio caratterizzata è rappresentata da MCP-1 : macrophage chemattractant protein-1 o CCL2), rilasciate dall'endotelio attivato, dagli stessi macrofagi e dalle cellule muscolari lisce [4] [5]. Se lo stimolo viene a cessare, il processo "infiammatorio" regredisce spontaneamente; se, invece, l'insulto persiste, il danno diventa cronico. Nello spazio subendoteliale, i monociti si trasformano in macrofagi e diventano quindi capaci di accumulare lipidi, in particolare esteri del colesterolo, dando origine alle cellule schiumose. Queste ultime, insieme a linfociti T e a cellule muscolari lisce, formano le strie lipidiche. Il continuo afflusso di cellule provenienti sia dal sangue circolante (piastrine, linfociti e monociti) sia dalla tunica media (cellule muscolari lisce) contribuisce in maniera fondamentale all'evoluzione della placca; con l'avanzare del processo aterosclerotico si assiste a un'aumentata produzione, da parte delle cellule muscolari lisce, di matrice extracellulare, e ciò, insieme all'accumulo di lipidi extracellulari e di calcio, porta alla formazione di placche avanzate. Si può dunque ritenere che il bilancio tra i vari fattori che influenzano le risposte cellulari determini l'evoluzione della placca. Studi sperimentali hanno confermato che i processi coinvolti nella formazione della placca aterosclerotica sono essenzialmente tre: 1) l'accumulo di lipidi, intra-ed extracellulari, soprattutto sotto forma di colesterolo libero ed esterificato; 2) la proliferazione delle cellule muscolari lisce, dei macrofagi e, probabilmente, dei linfociti; 3) la formazione di matrice extracellulare (collagene, elastina e proteoglicani) principalmente a opera di cellule muscolari lisce [1].