La chiusura percutanea è stata proposta, in tutti questi anni, sulla base di diversi criteri proposti dai diversi autori.Lock nel 2000 (161) , sulla base dell'analisi dei dati disponibili a quel tempo, affermò che questa terapia andava proposta a pazienti con − età < 55 anni − presenza di shunt ampio e non altre cause di stroke − terapia anticoagulante orale impraticabile o risultata inefficace Alp nel 2001 (162) sostenne invece che fosse ragionevole se:− FOP ampio (>20 MBS a riposo) in pazienti con stroke criptogenico − sintomi persistenti o ricorrenti nonostante trattamento medico ottimale − trombosi venosa e pressioni destre aumentate (probabilità alta di embolia paradossa).Halperin e Fuster nel 2002 (163) concordavano con i criteri di Lock nel loro editoriale di commento allo studio PICSS, mentre nel 2003 Meier e Lock (156) sostennero che l'unica inequivocabile indicazione alla chiusura percutanea fosse la recidiva di embolia paradossa in presenza di FOP associato ad ASI.Flaschskampf (164) propose dei criteri simili per la chiusura: Infine Belvis (100) , nel 2006, suggerì di chiudere il FOP solo nei pazienti con controindicazioni alla terapia antitrombotica (che all'epoca era quella raccomandata) o con nuovi eventi nonostante tale terapia.− pregressi eventi ischemici cerebraliLe linee guida AHA (American Heart Association)/ASA (American Stroke Association) del 2006, raccomandavano: terapia antiaggregante piastrinica (livello di evidenza B) per i pazienti con FOP e stroke/TIA; chiusura del difetto (livello di evidenza C) nei pazienti con stroke criptogenetico ricorrente nonostante la terapia medica ottimale. I bassi livelli di evidenza di queste raccomandazioni erano legati proprio all'esiguità di dati che propendessero per l'una o per l'altra strategia (165) .Per ovviare a questa mancanza, sono stati avviati nel corso degli anni diversi studi prospettici randomizzati controllati che confrontano la chiusura percutanea con la terapia medica migliore, considerata il "gold standard": negli USA il RESPECT   I risultati dello studio hanno mostrato, a 2 anni, che l'incidenza di nuovi eventi cerebrovascolari è simile nei pazienti randomizzati alla chiusura rispetto a quelli randomizzati alla terapia medica (5,9% vs 7,7%; p=0.30). L'incidenza rimane simile nei due gruppi anche considerando possibili differenza in rapporto all'entità dello shunt destro-sinistro o alla presenza/assenza di aneurisma del setto interatriale.I pazienti del braccio della chiusura percutanea hanno però mostrato una più alta incidenza di complicanze vascolari maggiori (3,2% vs 0%; p<0,001) e di neoinsorgenza di fibrillazione atriale (5,7% vs 0,7%; p<0,001).In sintesi, lo studio CLOSURE-I non ha evidenziato, nei pazienti con stroke da verosimile embolia paradossa, la superiorità della chiusura percutanea del FOP rispetto alla sola terapia medica nella prevenzione secondaria di eventi cerebrovascolari ischemici.