Durante la terapia con anti-TNF-α i pazienti con marker positivi per HBV e HCV (23 con marker positivi per HBV e 4 portatori di anti-HCV) non sono andati incontro a riattivazione virale, definita come rilevamento dell'HBsAg (in pazienti precedentemente negativi) o rilevamento dell'HBV-DNA o HCV-RNA (in pazienti con livelli non rilevabili in precedenza). Inoltre, tutti questi pazienti hanno mantenuto i propri TFE persistentemente nei limiti della norma (tabella 7).In dettaglio, il paziente HBsAg + era una donna di 45 anni affetta da UC. La paziente ha cominciato la chemioprofilassi con lamivudina (100 mg /die) una settimana prima di iniziare l'IFX e l'ha proseguita fino a sei mesi dopo la fine della terapia con anti-TNF-α. Questa paziente è stata sottoposta a proctocolectomia totale con confezionamento di pouch con anastomosi ileo-anale a causa della perdita di risposta dopo 8 infusioni di IFX. Mentre l'unico paziente anti-HCV+ con livelli rilevabili di HCV-RNA è portatore di genotipo 2b. Questo paziente è affetto da CD a localizzazione ileo-colica ed è in terapia con ADA da circa due anni. In precedenza era stato trattato con interferone peghilato e ribavirina, ma il trattamento era stato sospeso dopo due mesi per la comparsa di disturbi del comportamento. Durante la terapia con ADA i livelli di HCV-RNA sono rimasti stabili ma sempre rilevabili, mentre i TFE sono risultati persistentemente normali. Francia circa 15 anni fa, riportavano in popolazioni di pazienti con IBD percentuali di infezione da HBV e HCV superiori rispetto a quelle della popolazione generale. 82,83 In particolare, Biancone e coll.trovarono una prevalenza di anti-HBc del 10,9% nei pazienti con CD e dell'11,5% nei pazienti con UC rispetto al 5,1% dei controlli (rispettivamente P = 0,016 e P = 0,02); 83 nello stesso studio, la prevalenza di anticorpi anti-HCV fu di 7,4% nel gruppo di pazienti affetti da CD e dello 0,6% nel gruppo di pazienti con UC rispetto al 5,1% del gruppo di controllo. 83 Invece, nello studio condotto nel 1998 nel sud della Francia, la prevalenza dell'infezione da HCV nei pazienti con IBD fu del 5,98%. 82 Tuttavia, in contrasto con i dati sopra menzionati, i risultati del presente studio mostrano che entrambi i tassi di infezione da HBV e HCV sono inferiori a quelli precedentemente riportati nei pazienti con IBD e comparabili o addirittura inferiori a quelli della popolazione generale italiana. Infatti, nella nostra coorte solo un paziente su 301 (0,3%) era portatore di HBsAg, 22 (7,3%) erano anti-HBc positivi e solo 4 (1,4%) erano anti-HCV positivi. Queste percentuali sono simili ai risultati di due studi epidemiologici recentemente eseguiti in Italia su popolazione generale. 101,102 Nel primo studio, effettuato su una coorte di 965 soggetti tutti residenti nel Nord Italia (Veneto), la prevalenza di HBsAg era dell'1%, la percentuale globale di prevalenza di portatori di anti-HBc (da solo o insieme ad anti-HBs) era del 12.6% e la prevalenza di HCV era del 2,6% 101 . Invece, nell'altro studio condotto su 2.195 soggetti residenti nel Sud Italia (Puglia), il 2,6% risultò positivo per gli anticorpi anti-HCV, mentre le percentuali complessive della prevalenza dell'HBsAg e dell'anti-HBc risultarono rispettivamente dello 0,5% e del 12%. 102 Una possibile spiegazione della più bassa prevalenza di infezione da HBV e HCV riscontrata nel nostro studio rispetto a quella riportata in studi condotti in precedenza è l'introduzione negli ultimi decenni di misure di sanità pubblica volte a ridurre la trasmissione parenterale di queste infezioni. In particolare, il miglioramento delle procedure di screening sierologici, l'uso di maggiori precauzioni in campo medico, ma, più verosimilmente, l'effettivo incremento della vaccinazione per l'HBV sono i responsabili della riduzione dell'incidenza dell'HBV e dell'HCV nel nostro paese. Infatti, in Italia nel 1991 è stata introdotta la vaccinazione obbligatoria per l'HBV per i neonati e per gli adolescenti con 12 anni di età (per quest'ultimo gruppo ristretto ai primi 12 anni di applicazione della legge). 103 Come risultato di questa politica sta emergendo una generazione di bambini e giovani adulti (ad oggi sino a circa 29 anni di età) quasi completamente negativi per i marker di HBV.Inoltre, dati simili a quelli del nostro studio sono stati riportati anche da uno studio epidemiologico multicentrico condotto in Spagna tra il 2006 e il 2007 su 2076 pazienti affetti da IBD. 85 Gli autori spagnoli hanno trovato nei pazienti con UC una prevalenza di HbsAg, anti-HBc e anti-HCV rispettivamente dello 0,8%, dell'8% e dell'1,3% e nei pazienti con CD una prevalenza di HbsAg, anti-HBc e anti-HCV rispettivamente dello 0,6%, del 7,1% e del 2,3%. 85 Un'ulteriore conferma dell'andamento mutevole dell'epidemiologia delle infezioni da HBV e HCV in Europa nei pazienti con IBD proviene da altri due studi condotti recentemente in Francia e in Grecia, in cui la prevalenza delle infezioni è risultata bassa e paragonabile a quella della popolazione generale. 84,86 Invece, i dati epidemiologici sulla prevalenza dell' HBV e dell' HCV in popolazioni di pazienti provenienti da paesi in cui le misure preventive per ridurre l'incidenza delle epatiti virali non sono ancora adeguate differiscono radicalmente da quelli dei paesi europei. Infatti, in un recente studio condotto in Brasile su una popolazione di 176 pazienti con IBD, 30 pazienti (17%) erano anti-HBc positivi e di questi 4 (2,6% dell'intero campione) erano HBsAg positivi. 105 Un altro aspetto importante affrontato nel presente studio riguarda il tasso di vaccinazione per l'HBV nei pazienti con IBD. Negli ultimi anni sono state proposte e pubblicate dalle più importanti società scientifiche diverse raccomandazioni e linee guida per lo screening di routine per l'infezione da HBV al momento della diagnosi di IBD e la successiva vaccinazione dei pazienti risultati sieronegativi. [95][96][97][98][99] Tuttavia, la prevalenza della vaccinazione per l'HBV nella nostra popolazione è risultata essere solo del 22%, risultato identico a quella riportato nel già citato studio epidemiologico eseguito nel Nord Italia nel 2009. 101 È interessante notare che l'età media della popolazione compresa in questa indagine era simile a quella della nostra coorte di pazienti (rispettivamente 42,1 e 41,9 anni). Questi risultati indicano chiaramente che nella nostra popolazione di IBD la maggior parte dei pazienti è risultato vaccinato grazie alle campagne di vaccinazione di massa introdotta in Italia nel 1991 piuttosto che per l'effettivo intervento dei gastroenterologi. Una situazione simile emerge dal già citato studio spagnolo in cui è stata rilevata una vaccinazione efficace per l'HBV solo nel 12% dei pazienti affetti da IBD. 85 L'unico altro dato attualmente disponibile sulla vaccinazione per l'HBV in pazienti affetti da IBD è quello del già citato studio francese di Cheavaux e coll. 84 in cui è riportata una prevalenza di circa il 49% ma in una popolazione con età media notevolmente più bassa di quella della nostra popolazione e di quella dello studio spagnolo.L'importanza della vaccinazione per l'HBV nei pazienti affetti da IBD è legata al potenziale rischio di riattivazione dell'infezione in caso di terapia immunosoppressiva e, soprattutto, in caso di somministrazione di agenti biologici anti-TNF-α. [88][89][90][91][92] Le recenti linee-guida della European Crohn's and Colitis Organization (ECCO) suggeriscono in caso di terapia con anti-TNF-α nei portatori di HbsAg, l'utilizzo di farmaci anti-virali quali la lamivudina durante il trattamento e successivamente per almeno 6 mesi. 95 Per quanto riguarda i cosiddetti portatori "occulti" di HBV (antiHBc positivi) è raccomandato invece un attivo monitoraggio dei TFE e dei marker durante la terapia biologica per evidenziare precocemente un'eventuale riattivazione virale indicata dalla ricomparsa dell'HBsAg e/o dell'HBV-DNA. 95 L'efficacia della profilassi con lamivudina nel prevenire la riattivazione dell'HBV nei portatori di HBsAg è documentata da una recente metanalisi condotta su 21 studi che includevano pazienti che venivano sottoposti a chemioterapie per tumori solidi od ematologici o a trapianto di midollo o di rene. 106 Per quanto concerne l'HCV i dati del nostro studio, sebbene limitati dall'esiguo numero di pazienti HCV-positivi, confermano la sicurezza a lungo termine della terapia con anti-TNF-α.Infine, vogliamo sottolineare che i pazienti inclusi nel nostro studio rappresentano una popolazione selezionata per il fatto di essere sottoposti a terapia biologica, ma nello stesso tempo estremamente significativa per gli obiettivi che questo studio si prefiggeva. Infatti, si tratta di una coorte di pazienti con età media inferiore rispetto a quella dei pazienti non sottoposti a terapia biologica ma verosimilmente con una storia naturale di malattia più aggressiva e quindi caratterizzata da un maggior numero di ricoveri, di interventi chirurgici e quindi trasfusioni ed esami endoscopici. Pertanto, i dati epidemiologici sulla prevalenza dell'HBV e HCV da noi ottenuti assumono maggior rilevanza proprio in riferimento alle caratteristiche della nostra popolazione.In conclusione, i dati del presente studio dimostrano che la prevalenza dell'HBV e dell'HCV in una popolazione italiana di pazienti affetti da IBD non differisce da quella della popolazione generale. Tuttavia, anche i tassi di vaccinazione per l'HBV sono risultati identici a quelli della popolazione generale e questo rappresenta un'indicazione a consigliare la vaccinazione a tutti i pazienti con IBD al momento della diagnosi. Inoltre, i dati ottenuti dal nostro studio confermano che la terapia con anti-TNF-α risulta sicura per i pazienti con positività per i marcatori di HBV ed HCV purché vi sia una sorveglianza attiva e una profilassi con anti-virali nei casi previsti dalle linee-guida.