Per quanto riguarda la diagnostica del carcinoma del colon-retto attualmente secondo le linee guida piemontesi, nel caso in cui si sospetti la presenza della neoplasia in esame si sottopone il paziente a pancolonscopia, ricorrendo all'analisi radiografica con Rx clisma a doppio contrasto solo in caso di incompletezza del precedente esame .In caso di stenosi che renda impossibile la colonscopia totale, quest'ultima deve essere prevista entro 6-12 mesi dall'intervento chirurgico, alla ricerca di lesioni sincrone (46). Per quanto riguarda la stadiazione pretrattamento, nel carcinoma del colon la conoscenza pre-operatoria dei parametri T e N raramente influenza il successivo approccio terapeutico del paziente a differenza di quanto accade per le lesioni rettali. Nei tumori del retto la stadiazione preoperatoria prevede:  L'ESPLORAZIONE RETTALE per valutare la fissità e l'estensione del tumore  La RETTOSCOPIA per i pazienti in cui la posizione dei margini superiore e inferiore del tumore sono vincolanti per le scelte chirurgiche (ad esempio nella valutazione di lesioni passibili di escissione locale o di lesioni basse suscettibili di anastomosi coloanale)  TC SPIRALE con la possibilità di estendere la valutazione al fegato per la ricerca di metastasi  ECOGRAFIA DELL'ADDOME che fornisce informazioni per lo più circa l'eventuale coinvolgimento epatico e utilizzata per avere informazioni sulla lesione solo in caso la TC non sia stata risolutiva. L'utilizzo dell'ecografia e della RMN dovrebbe essere limitato a trial clinici . ECOGRAFIA TRANSRETTALE per individuare lesioni chiaramente inoperabili e per porre indicazione corretta alla terapia preoperatoria  ECOENDOSCOPIA TRANSRETTALE per acquisire ulteriori informazioni sul T (46). La ricerca di secondarietà deve essere fatta preoperatoriamente ad eccezione dei casi in cui la dimostrazione della loro presenza non influenzi la terapia . L'esame di scelta nella ricerca di eventuali metastasi epatiche è l'ecografia dell'addome seguita da una TC spirale nei casi dubbi o positivi. La TC spirale per il carcinoma del retto è più utilizzata rispetto alla TC tradizionale per le maggiori sensibilità e specificità della prima e per ottenere informazioni sulla vascolarizzazione delle lesioni focali nelle varie fasi dinamiche (1). E' utile inoltre nel paziente candidato alla resezione epatica (46). L'esame di scelta nella ricerca delle metastasi polmonari è l'RX TORACE il cui esito, se positivo, viene convalidato con la TC TORACE (1).Non vi è indicazione, in assenza di sintomatologia algica muscolo-scheletrica persistente, di ricorrere alla scintigrafia ossea finalizzata alla ricerca di secondarietà a carico dell'apparato scheletrico (1).Per quanto concerne i markers tumorali sono attualmente in corso dei trial sull'utilità dell'utilizzo combinato di CEA e GICA. Secondo le raccomandazioni ora in vigore vi è indicazione al dosaggio del solo CEA (1). L'esecuzione di tale dosaggio ha tuttora maggiore importanza per il suo utilizzo nel successivo follow up piuttosto che per il suo effettivo valore diagnostico in considerazione della sua modesta specificità. Il CEA risulta aumentato nel 80% dei pazienti con carcinoma colorettale (79) e costituisce il primo indicatore di ripresa di malattia nel 60% dei pazienti (80).Anche nei pazienti con un dosaggio preoperatorio nei limiti di norma, il monitoraggio di questo marcatore mantiene il suo ruolo fondamentale in corso di follow up, in quanto risulta alterato nel 40% dei casi in presenza di recidiva (81). Sulla base dei risultati degli studi ASCO 2001, Kouri 1992e Filella 1994 non vi è indicazione al dosaggio di ulteriori markers.La valutazione pretrattamento dovrebbe opportunamente essere eseguita collegialmente in corso di una consulenza GIC in modo da offrire l'approccio multidisciplinare che questa patologia richiede (1). CHIRURGIA: La chirurgia rappresenta la principale opzione terapeutica con intento curativo delle neoplasie colorettali (46). Pertanto qualora possibile il tempo di attesa tra diagnosi e intervento non dovrebbe superare le 4 settimane (46). Per quanto riguarda gli stadi meno avanzati, la chirurgia ottiene buoni risultati sul controllo locoregionale e un forte impatto sulla sopravvivenza globale . Per ottenere la radicalità oncologica il tumore deve essere rimosso intatto, con sufficiente tessuto attorno per evitare che siano lasciate cellule neoplastiche, e i margini (longitudinali e circonferenziali) devono essere integri.Qualora il tumore infiltri gli organi vicini (STADIO T4), questi devono essere asportati in blocco con la lesione primitiva (1). La sezione deve essere condotta ad almeno 2 cm dal tumore (1) e se possibile deve essere eseguita la legatura del peduncolo vascolare all'origine (1). Deve essere eseguita l'asportazione di almeno 12 linfonodi regionali a scopo stadiativo (1). Nel 6% dei casi di carcinoma rettale sono presenti metastasi ovariche, ma non è dimostrato alcun vantaggio nell'esecuzione di un'annessiectomia bilaterale profilattica .Focalizzando la nostra attenzione sul tumore del retto, nella pratica clinica si definiscono neoplasie del retto le lesioni con il margine inferiore a 15 cm o meno dal margine anale. Le principali opzioni chirurgiche consistono, a seconda della posizione del tumore: Nell' amputazione addominoperineale con confezione di colostomia definitiva ( APR) utilizzata per i tumori del III inferiore del retto o per tumori grossi che invadono altre strutture, compresi gli sfinteri  Nella resezione anteriore bassa con anastomosi colo-rettale (LAR) utilizzata per la maggior parte dei tumori del III superiore-medio del retto  Nella resezione anteriore ultra-bassa con anastomosi colo-anale (CAA) seguita da successiva diversione temporanea e ripristino della canalizzazione dopo 8-12 settimane. Questa opzione chirurgica deve essere valutata sulla base delle dimensioni corporee, della sede e della diffusione del tumore, delle condizioni sfinteriali e delle capacità tecniche.Le ultime due tecniche chirurgiche consentono la conservazione degli sfinteri.L'evidenza disponibile dagli studi osservazionali riguardanti questo argomento indica che l'esito a distanza non sembra influenzato dal tipo di intervento, quanto piuttosto dall'osservazione delle norme di radicalità oncologica citate in precedenza.L'escissione del mesoretto combinata con l'utilizzo della RT assicura risultati paragonabili a quelli ottenibili con la demolizione degli sfinteri; pertanto si raccomanda l'esecuzione di una procedura di conservazione degli sfinteri in tutti i casi in cui è ottenibile un margine di sicurezza (1). Nei tumori del retto inferiore la riduzione dei margini di sicurezza a 2 cm e l'introduzione delle suturatrici hanno comunque aumentato il numero di resezioni conservative.La radicalità della resezione deve essere confermata sia dal giudizio intraoperatorio per quanto riguarda eventuali macroresidui, sia dall'esame istologico definitivo sul pezzo operatorio che deve analizzare i margini di resezione.La fissità e l'infiltrazione dei tumori rettali non necessariamente controindicano l'intervento; alcuni di questi casi possono essere sottoposti a RT preoperatoria.La ripresa della malattia neoplastica dopo chirurgia per le neoplasie coliche è spesso sistemica, mentre per le neoplasie rettali assumono particolare rilevanza le recidive locali, osservate con frequenza variabile dallo 0 al 32% (1-5-6-7). Non esistono differenze statisticamente significative nel tasso di recidiva fra le diverse tecniche chirurgiche. Le differenze riscontrabili sono spiegate dal piano di dissezione che è più vicino al retto nella LAR; si può ottenere il medesimo tasso di recidiva della APR praticando in associazione alla LAR l'escissione completa del mesoretto.Si è dimostrato un aumento del rischio di recidiva se la lesione tumorale giunge a meno di 1 mm dal margine radiale di resezione (1-8-9). Si raccomanda pertanto l'esecuzione della TME ( total mesorectal excision) per le lesioni del III medio-inferiore del retto e l'escissione del mesoretto sino a 5 cm distalmente al tumore per le lesioni del III superiore, conservando i nervi e i plessi autonomici (1).Il margine radiale deve essere libero da malattia per almeno 1 mm.La linfoadenectomia deve estendersi 5 cm distalmente il tumore, la qualcosa può essere realizzata nel caso di tumori del retto medio-inferiore solo eseguendo una TME. Al contrario secondo le evidenze attualmente disponibili il tasso di recidiva non pare influenzato dall'esecuzione di escissioni estese a comprendere in blocco, oltre al mesoretto, i linfonodi iliaci interni, gli otturatori, e i paravescicali (1-10).L'escissione locale in pazienti opportunamente selezionati affetti da neoplasia del retto medio-inferiore dà risultati sovrapponibili all'APR per quanto riguarda il tasso di recidiva e la sopravvivenza con una minore durata della degenza e una minore morbilità postoperatoria (1-11-12-13-14-15-16).I criteri preoperatori di eleggibilità per l'escissione locale sono: Stadiazione clinica T1-T2 (valutata a TC spirale ed eventualmente EUS) Diametro < 3 cm  Assenza di ulcerazione Quadro istologico ben o moderatamente differenziato  In caso di escissione locale è necessario asportare per via endoscopica o transanale di solito,ma anche attraverso altri accessi, la parete rettale a livello della lesione a tutto spessore fino al grasso perirettale (full-thickness excision) (46). L'istologico, affinchè l'intervento possa essere considerato risolutivo, dovrà confermare un grading G1-G2 in assenza di invasione vascolare e/o linfatica. Se sono soddisfatti tali criteri, per i T1 non è necessaria terapia adiuvante, mentre per i T2 , in considerazione dell'interessamento linfonodale nel 11-20% dei casi, secondo alcune linee guida si deve procedere all'esecuzione dell'intervento chirurgico radicale (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17), secondo altre si può scegliere fra questa stessa opzione terapeutica e il trattamento radioterapico (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18). Se l'esame istologico non conferma i presupposti indicati si procederà all'esecuzione dell'intervento chirurgico tradizionale o di un trattamento radioterapico.Attualmente la laparoscopia viene considerata comparabile alla chirurgia open, sia per quanto riguarda i risultati tecnici quali ad esempio il numero di linfonodi asportati e la radicalità dei margini, sia per quanto concerne i tassi di recidiva e la sopravvivenza a distanza, nonostante la notevole variabilità dei risultati fra i vari centri (1-21-22-23-24). Pertanto la laparoscopia dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi contemporaneamente esperti in laparoscopia e in chirurgia colonrettale e solo nell'ambito di trials o in presenza di un audit efficace (1).L' eventuale perforazione del tumore in corso di intervento chirurgico , qualsiasi sia l'opzione chirurgica adottata, è correlata ad un aumento del tasso di recidiva (1-7-19), indipendentemente dallo stadio e dalla fissità del tumore (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20).Per concludere, la prognosi dei pazienti operabili varia a seconda dello stadio della malattia alla diagnosi. La sopravvivenza a 5 anni per i tumori del colon-  Istotipo e tipo di crescita (espansiva ed infiltrativa) (1-28-29-30-31).CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: la chemioterapia adiuvante trova il suo razionale nell'elevata frequenza di recidive sistemiche. Circa l'80% dei pazienti si presenta alla diagnosi con malattia operabile radicalmente. Il 35% di questi sviluppa una ripresa di malattia che nell'80% dei casi si verifica entro i primi 2-3 anni dall'intervento chirurgico e comunque entro i primi 5 anni dallo stesso ( 1-25-26).Le riprese locali costituiscono il 5-10%. Le sedi più frequenti di recidiva sistemica sono il fegato nel 40% dei casi, i linfonodi intraaddominali e il peritoneo nel 15%, il polmone nel 10%, altre sedi nel 10% e sedi multiple nel 15-20%.La CT sistemica adiuvante non trova indicazione negli stadi A e B1 sec. DukesL'indicazione nei pazienti in stadio B2-3 resta controversa. Il trattamento dovrebbe essere utilizzato in ulteriori trial clinici controllati (1).Empiricamente allo stato attuale l'esecuzione della CT adiuvante viene considerata solo in presenza di fattori prognostici sfavorevoli, quali ad esempio: Presentazione con occlusione e/o perforazione  Età < 60 anni Tumori scarsamente differenziati (1) Presenza di aderenza o invasione di organi adiacenti  Cinetica sfavorevole (<20% di cellule in fase S, G2,M) (37)  Inadeguato numero di linfonodi esaminati (46) In particolare per i tumori del colon non esistono evidenze circa l'utilità di una CT adiuvante in termini di sopravvivenza in assenza di fattori prognostici sfavorevoli (1-CCOPGI 2000). Le linee guida CCOPGI 2000 al contrario raccomandano l'associazione di CT adiuvante alla radioterapia postopertoria per i carcinomi del retto. La CT risulterebbe associata ad un aumento significativo della sopravvivenza a 5 anni (1-33-34), mentre la radioterapia avrebbe un effetto non significativo sulla sopravvivenza, ma sarebbe associata ad una significativa riduzione delle recidive locoregionali . In particolare secondo le linee guida AIOM 2005 i pazienti affetti da carcinoma del retto in stadio II-III che non abbiano effettuato trattamento preoperatorio sono candidati a CT-RT adiuvante (46). Il regime di terapia combinata ha però una maggiore tossicità rispetto a quello che utilizza la sola radioterapia .Nello stadio C sec. Dukes tutti i pazienti sono candidati alla chemioterapia adiuvante, che deve essere iniziata entro sei-otto settimane dall'intervento chirurgico radicale (1). Per tale stadio il trattamento standard è stato per anni rappresentato da 5-FU e acido folinico a basse dosi secondo lo schema mensile 5-FU 425 mg/m 2 + ac. Folinico 10 mg/m 2 gg 1°-5° ogni 28 (1-40-42-43). La durata del trattamento deve essere di 6 mesi, avendo essa pari efficacia rispetto ad una terapia di 12 mesi con minore tossicità . La CT adiuvante nei pazienti in stadio C sec. Dukes ha dimostrato di dare un vantaggio di sopravvivenza a 5 anni di circa il 6% (1-41-42). Nei pazienti affetti da carcinoma del retto vi è indicazione anche in questo stadio all'associazione con radioterapia.La CT adiuvante mediante infusione intraportale nell'immediato postoperatorio risulta tecnicamente più complessa e non offre vantaggi rispetto a quella sistemica. Pertanto non vi è indicazione al suo utilizzo (1).È da considerarsi una svolta in materia di CT adiuvante per il carcinoma del colon-retto lo studio MOSAIC, che ha confrontato in pazienti con carcinoma in stadio II e III l'efficacia dello schema FOLFOX 4 ( Oxaliplatino 85 mg/m 2 giorno 1; ac folinico 200 mg/m 2 giorni 1-2; 5-FU 400 mg/m 2 in bolo giorni 1-2; 5-FU 600 mg/m 2 in infusione continua per 44 ore) rispetto al tradizionale schema con 5-FU e acido Folinico somministrato con le stesse modalità. È stato dimostrato che con lo schema FOLFOX4 si ottiene una riduzione del rischio globale di recidiva di malattia del 23% ( 24% per lo stadio III, 18% per lo stadio II) e un aumento significativo della sopravvivenza libera da malattia a 3 anni del 3,5%.Il trial X-ACT ha dimostrato per la capecitabina un profilo di tossicità favorevole rispetto al 5-FU e acido folinico accompagnato da un trend favorevole per sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale (47)(48).In considerazione di questi risultati le linee guida dell' AIOM del 2005 raccomandano (46) come regimi standard nel trattamento adiuvante: Folfox4  Capecitabina 5-FU+acido folinico in regime infusionale e bolo La durata ottimale del trattamento anche secondo questi schemi aggiuntivi è sei mesi.Per quanto riguarda il carcinoma del retto il trattamento chemioradioterapico combinato comprende 2 cicli con 5-FU e acido folinico seguito da radioterapia contemporanea a 5-FU,somministrato a bolo i primi 3 giorni della prima e dell'ultima settimana di radioterapia o in infusione continua per tutta la durata della radioterapia, seguito da ulteriori 2 cicli di 5-FU e acido folinico (46).RADIOTERAPIA: per quanto riguarda il carcinoma del colon secondo l'evidenza attualmente disponibile la RT postoperatoria adiuvante non dovrebbe essere utilizzata al di fuori di trial clinici controllati o di trattamenti di palliazione locoregionale.Molto diverso è al riguardo l'orientamento per il carcinoma del retto.Nel complesso, infatti, oltre il 50% dei pazienti operati con intendimento radicale per la suddetta neoplasia è destinato a progressione, e nella metà almeno di questi casi l'insuccesso è legato alle sole recidive locali .L'incidenza di quest'ultime viene stimata tra il 30 e il 50% negli stadi II e III e influenza pesantemente sia la qualità di vita, sia la sopravvivenza globale (1-50-51-52).L'efficacia della radioterapia per il carcinoma del retto agli stadi II-III (B2-C), sia sul tasso di recidiva locale sia sulla sopravvivenza, è dimostrata da molteplici studi randomizzati . Il razionale della radioterapia indurrebbe a considerare l'opzione della radioterapia pre-operatoria, in considerazione della maggiore efficacia in assenza delle modificazioni della vascolarizzazione dei tessuti, poi conseguente alla chirurgia. La radioterapia post-operatoria d'altrocanto ha il vantaggio di poter modulare il dosaggio sulla base della stadiazione anatomo-patologica, presentando tuttavia lo svantaggio di molteplici sequele e danni tardivi dovuti alla presenza di anse del piccolo intestino fisso nella pelvi. Entrambe hanno lo scopo di agire sulle propaggini microscopiche periferiche della neoplasia oggetto di possibile "transection" durante l'atto chirurgico. La radioterapia preoperatoria ridurrebbe inoltre il rischio di attecchimento a distanza di eventuali cellule sfuggite nel circolo linfatico o ematico in corso di manipolazione chirurgica.Secondo le evidenze attualmente disponibili la radioterapia preoperatoria risulta associata ad una significativa riduzione del tasso di recidiva locale (secondo una metanalisi di 14 trial ad opera del Cancer evidence sub-group nel 1997 si stima intorno al 40%) e ad un incremento significativo della sopravvivenza, senza alcuna differenza di risultato tra lo schema standard (40 Gy in 4-5 settimane con intervento chirurgico dopo 4-8 settimane dal termine della radioterapia) e schemi di ipofrazionamento ( 25 Gy in 5 sedute consecutive con intervento chirurgico entro 1 settimana dal termine della radioterapia) . Sembra altresì maggiore l'efficacia della radioterapia preoperatoria rispetto ad un regime di radioterapia adiuvante nella riduzione delle recidive locali .Pertanto la radioterapia pre-operatoria è raccomandata nei pazienti con carcinoma del retto infiltrante (T3-4,N0-2) .Secondo quanto previsto dalle più recenti linee guida dell'AIOM del 2005 , in considerazione del fatto che l'associazione di chemioterapia neoadiuvante con la radioterapia preoperatoria determinano un downstaging della neoplasia che può consentire la riduzione degli interventi di resezione addomino-perineale,la combinazione di chemioterapia e radioterapia deve essere presa in considerazione ne cancro del retto extraperitoneale (46) e tutti i casi candidati alla resezione addomino-perineale devono essere valutati per l'eventuale trattamento preoperatorio finalizzato alla conservazione degli sfinteri.La radioterapia postoperatoria riduce l'incidenza delle recidive locali, mentre non vi è evidenza univoca circa un aumento della sopravvivenza . In considerazione di quanto detto prima circa vantaggi e svantaggi della radioterapia postoperatoria, la somministrazione di questa stessa è da valutare per i pazienti che non hanno ricevuto radioterapia preoperatoria in presenza di fattori di rischio per recidiva locale (1,) :  Tumori ad alto grado di differenziazione L'approccio più frequente in questi casi è un regime combinato di radiochemioterapia (5-FU + acido folinico per 6 mesi).Per una corretta somministrazione della radioterapia nel carcinoma del retto è necessario impiegare raggi X ad alta energia (almeno 6 MV) nel rispetto di una complessa sequenza metodologica: In questi casi il rischio di recidiva locale sarebbe di almeno il 17%, l'incidenza di linfonodi positivi mesorettali e/o pelvici sarebbe del 10-15% e sarebbe aumentata la probabilità di metastasi a distanza (1-57).1