Ad oggi è universalmente accettato che la chirurgia epatica rappresenti l'unico trattamento in grado di offrire possibilità di cura a tali pazienti. Infatti, se lasciate al loro decorso naturale, le metastasi epatiche conducono a una sopravvivenza media variabile da 3 a 20 mesi e l'uso della CT come unico trattamento raramente determina guarigione. E' invece pari al 25-40% la sopravvivenza a 5 anni dopo una resezione epatica effettuata a scopo curativo o resezione R0, con cui si intende un intervento che lasci margini chirurgici liberi da malattia, sia da residuo macroscopico che microscopico (Sharma S. e al). I termini resezione R1 e R2 si riferiscono invece alla presenza sul margine di resezione rispettivamente di residuo microscopico e macroscopico tumorale. La resezione ad intento curativo è l'obiettivo che si tenta di perseguire, dal momento che resezioni R1 e R2 sono associate ad un aumentato rischio di recidiva e a prognosi più infausta. Infatti uno studio che confronta la prognosi di pazienti sottoposti a resezione R1 rispetto a coloro sottoposti a resezione R0 riporta una sopravvivenza media complessiva di 34 mesi nel primo gruppo rispetto a 39-47 mesi nel secondo, in modo variabile a seconda della distanza della neoplasia dal margine di resezione; inoltre la sopravvivenza libera da recidiva epatica è in media 16 mesi per quanto riguarda le resezioni R1, mentre può arrivare fino a 40 mesi in caso di resezione curativa (Konopke R. e al). Un altro studio, che ha messo a confronto la prognosi di pazienti che hanno effettuato una resezione R2 con coloro sottoposti a resezione R0, ha rivelato tassi di sopravvivenza a 1 e a 5 anni rispettivamente del 66% e 0% nel gruppo relativo a resezione R2 e del 97% e 57% nel gruppo relativo a resezione R0 (Fuks D. e al).Dal momento che la prognosi dei pazienti affetti da metastasi epatiche da tumore del colon retto è dettato proprio dalla presenza delle metastasi e che la chirurgia è l'unico approccio che si riveli efficace in termini di sopravvivenza, attualmente si Uno dei punti più dibattuti nell'approccio alle metastasi epatiche da tumore colorettale è decidere quando effettuare la resezione epatica in caso di metastasi sincrone. Si definisce sincrona quella metastasi epatica che è diagnosticata prima della resezione del tumore colorettale o in corso di laparotomia. Al momento della diagnosi circa il 15-20% dei pazienti con cancro del colon retto ha metastasi epatiche sincrone. In tali pazienti la strategia terapeutica complessiva, che deve tenere conto sia del tumore primitivo che delle metastasi, è influenzata da due criteri: la presenza di sintomi legati al primitivo e la resecabilità delle metastasi (FIG. 9).In caso di tumore primitivo sintomatico, che si presenti con occlusione, perforazione, sanguinamento o tumore localmente avanzato che infitri organi adiacenti, c'è chiara indicazione ad un intervento chirurgico immediato sul tumore stesso. Per gli elevati rischi operatori difficilmente viene effettuata, insieme alla resezione del primitivo, anche la resezione delle metastasi epatiche (Adam R;Muratore A. e al.).Se invece il tumore primitivo è asintomatico, la decisione terapeutica è basata esclusivamente sulla potenziale resecabilità delle lesioni epatiche.Questione ancora aperta è quella delle metastasi suscettibili di resezione chirurgica, non essendo attualmente disponibili risultati di studi prospettici randomizzati che potrebbero guidare una corretta selezione dei pazienti alla chirurgia piuttosto che ad altre terapie. Un approccio proposto è rappresentato dalla resezione simultanea del primitivo e delle metastasi epatiche, seguita da CT adiuvante; quello alternativo prevede invece la resezione epatica differita di 2-3 mesi rispetto a quella intestinale e l'esecuzione di cicli di CT a scopo neoadiuvante nel periodo tra i due interventi. Per quanto riguarda la prognosi dei pazienti, c'è discordanza tra chi considera sovrapponibile la sopravvivenza a lungo termine impiegando i due tipi di modalità e chi invece correla una peggior sopravvivenza alla resezione sincrona (Adam R; Capussotti L. e al.2007).Coloro che sostengono la chirurgia combinata, affermano che, di fronte a metastasi resecabili la prima scelta dovrebbe essere la chirurgia, in quanto è possibile che una certa quota di pazienti non risponda alla CT; e proprio durante il periodo in cui si effettua CT neoadiuvante le metastasi potrebbero andare incontro a crescita, diventando non più resecabili. In più si deve considerare che la CT efficace contro le metastasi non può essere somministrata durante il trattamento del tumore primitivo, soprattutto se compaiono complicanze nel post operatorio e se si tratta di un tumore del retto che necessita, prima del trattamento citotossico, anche di RT pelvica; ciò comporta un certo tempo di attesa che aumenta il rischio di evoluzione delle secondarietà.Tuttavia sono state identificate alcune situazioni che controindicano l'intervento chirurgico simultaneo: intervento in urgenza sul primitivo, tumore colorettale localmente avanzato, necessità di epatectomia maggiore (asportazione di più di 3 segmenti epatici) (Adam R; Weber J.C e al; De Santibanes E. e al); per quanto riguarda quest'ultimo punto, uno studio ha dimostrato tassi di mortalità e morbidità riferiti a epatectomie maggiori simultanee sovrapponibili a quelli relativi a epatectomie maggiori differite (Capussotti L. e al. 2006). Per quanto riguarda ancora le controindicazioni, un altro studio ha dimostrato che pazienti con tumore T4, con più di 3 metastasi epatiche o con metastasi che infiltrano i tessuti circostanti hanno una prognosi peggiore se sottoposti a resezione simultanea, evidenziando che in questi casi sarebbe più opportuno considerare in prima battuta una CT neoadiuvante piuttosto che la chirurgia (Capussotti L. e al.