Weaning dalla Ventilazione Meccanica L'aumento del ricorso della ventilazione meccanica come mezzo per stabilizzare i pazienti con insufficienza respiratoria acuta, secondario al miglioramento delle tecniche e dei supporti tecnologici, ha portato all'attenzione dei medici di terapia intensiva il processo di interruzione della ventilazione meccanica. Il termine weaning letteralmente significa una graduale riduzione del supporto ventilatorio; siccome questo metodo è adottato nella maggior parte dei protocolli e nell'uso clinico per svezzare il paziente dalla ventilazione meccanica oggi è possibile utilizzare il termine weaning come sinonimo dell'intero processo che porta il paziente alla graduale liberazione dalla ventilazione meccanica e dai presidi atti a garantirla. 1 Tuttavia, volendo essere semeiologicamente corretti bisognerebbe riservare il termine weaning alla graduale riduzione del supporto ventilatorio, come fase dell'intero processo di liberazione (discontinuation) della ventilazione meccanica. 2 Il processo di interruzione della ventilazione meccanica arriva ad occupare fino al 40% del tempo totale di ventilazione di un paziente critico, e richiede una buona integrazione di ventilazione meccanica, fisioterapia respiratoria e terapia adiuvante. 3 È stato dimostrato che i pazienti che ricevono una ventilazione meccanica eccessivamente prolungata sono solo il 10-20% dei pazienti ventilati meccanicamente e ricoverati in terapia intensiva, ma che nel loro insieme vengono a consumare fino al 37-50% delle risorse del reparto. 4 Per affrontare questo problema, in alcuni ospedali sono state istituite particolari reparti specializzati in weaning (Specialized Weaning Units -SWUs). 5 La ventilazione meccanica rimane una tecnica fondamentale per consentire la sopravvivenza di una larga percentuale di pazienti ricoverati in terapia intensiva. Tuttavia è stato dimostrato in diverse occasioni che l'aumento dei giorni di ventilazione meccanica provoca un proporzionale aumento della mortalità dei pazienti. [6][7] Rimandare la sospensione della ventilazione meccanica sottopone il paziente ad aumentati rischi di infezioni, di trauma delle vie aeree e di strect injury, ad un maggiore ricorso di analgosedazione e ad un aumento dei costi della degenza. 7 Inoltre è stato dimostrato che la ventilazione meccanica prolungata per più di 24 ore provoca atrofia del muscolo diaframma, del tutto simile all'atrofia da immobilizzazione dei muscoli scheletrici periferici. 8 Si pensa che l'atrofia diaframmatica svolga un ruolo di primo piano nella difficoltà ad interrompere la ventilazione meccanica. 9 Il processo di weaning deve essere tuttavia effettuato con cautela, poiché la rimozione prematura della ventilazione meccanica può provocare perdita della protezione delle vie aeree, stress cardiovascolare, peggioramento degli scambi respiratori e fatica muscolare. Un tentativo di interruzione eseguito con un timing errato aumenta il rischio di mortalità nei pazienti ventilati meccanicamente; nonostante questo, fino al 20-30% dei pazienti disconnessi dal respiratore va incontro ad insufficienza respiratoria e fallimento del tentativo di estubazione. 10-11 I principali rischi cui va incontro il paziente a cui è stata sospesa la ventilazione meccanica sono l'insufficienza respiratoria acuta e lo scompenso cardiaco. Al paziente che fallisce un tentativo di weaning inoltre deve essere di nuovo garantita la protezione delle vie aeree, e richiede quindi spesso un'intubazione orotracheale; è stato dimostrato che una seconda intubazione nella storia clinica di un paziente, a parità di altre variabili, tende ad aumentare la mortalità. 12 Sia un weaning precoce che un weaning tardivo quindi sono stati correlati ad un aumento della morbosità e della mortalità del paziente. Il clinico si trova spesso quindi nella situazione di dover predirre nel modo più esatto possibile il momento in cui interrompere la ventilazione meccanica. In passato è stato dimostrato che la specificità del medico clinico nell'impostare il momento di inizio del weaning non supera il 30%. 13 Da molti anni ormai sono stati sviluppati molti strumenti clinici per aiutare il medico, con una sensibile riduzione della morbosità e della mortalità correlate al weaning. Tuttavia una strategia di weaning ottimale per il paziente viene attuata solo nel 70% dei casi 13, motivo per cui molti Autori incoraggiano ancora la ricerca in questo campo. [14][15] 