Il primo antimetabolita usato nel trapianto di fegato è stata l'azatioprina, ma il suo uso si è ridotto notevolmente negli anni, a causa dei suoi effetti collaterali che includono una significativa mielosoppressione ed epatotossicità.È un derivato imidazolico della mercaptopurina che antagonizza il metabolismo delle purine e inibisce la sintesi di DNA, RNA e proteine.Le due formulazioni antiproliferativa più recentemente sono il micofenolato mofetile (MMF, CellCept), approvato nel 1995 e l'acido micofenolico (MPA, Myfortic), approvato nel 2004.Entrambe queste formulazioni inibiscono la sintesi delle purine attraverso l'inibizione della deidrogenasi inosina monofosfato e della produzione di nucleotidi guanosidici. Questo implica un blocco della replicazione del DNA nei linfociti T e B.Vengono comunemente usati nei pazienti trapiantati per compensare gli effetti nefrotossici degli inibitori delle calcineurine, come farmaco di appoggio negli episodi di rigetto acuto e come farmaco "rescue" nei rigetti cronici.Effetto collaterale principale è l'inibizione midollare con episodi di leucopenia (3.6% dei trapianti di fegato, più frequente dal mese ai 180 giorni post-OLT), piastrinopenia ed anemia. È inoltre importante monitorizzare la neutropenia cercando di discriminare le varie cause di quest'ultima (confezioni virali, utilizzo di altri farmaci mielotossici). La dose viene comunque prima ridotta, quindi definitivamente sospesa se i globuli bianchi sono <2500 o se i neutrofili sono <1,3x10 3 /ml.Un altro importante effetto collaterale è rappresentato da output intestinali aumentati (10%), fino a episodi di diarrea acquosa e/o epigastralgie importanti, rari episodi ulcerativi, emorragici, perforativi (1-10%). Questi effetti sono da ricondurre, in parte, all'attività antiproliferativa che viene esercitata sull'epitelio intestinale. Possono poi comparire anche ipercolesterolemia, ipocaliemia, acne, insonnia e un'aumentata suscettibilità alle infezioni (47).