I bambini che presentano un DIA sono generalmente asintomatici. Al contrario gli adulti iniziano a sviluppare i sintomi più frequentemente associati a DIA durante la quarta o quinta decade di vita. Alla base di questa differenza vi sono i cambiamenti fisiologici associati all'età, come l'aumento dell'ipertrofia a carico del ventricolo sinistro e quindi la progressiva riduzione della sua compliance. Tutto ciò determina, con il passare del tempo, un' incremento dell'entità dello shunt e quindi della gravità dei sintomi [14].Lo sviluppo di un'aritmia atriale dovuta allo stiramento del sistema di conduzione rappresenta una delle possibili modalità di presentazione del DIA [14]. L'incidenza della fibrillazione atriale nella popolazione di pazienti con DIA studiata da Shah risulta essere del 45% dopo i 40 anni e aumenta fino al 52% dopo i 60 anni [32]. Inoltre nel 45% dei casi Shah riferisce l'insorgenza di insufficienza cardiaca, soprattutto nei pazienti in FA, con aumento della pressione a livello delle vene giugulari correlata al riscontro di insufficienza tricuspidalica [32].I pazienti adulti riferiscono frequentemente dispnea durante l'esercizio fisico. La riduzione del consumo di ossigeno sembra legata alla continua riduzione del precarico del ventricolo sinistro e al sovraccarico volumetrico del cuore destro [14].Sebbene raramente, un paziente con DIA può giungere all'osservazione clinica per un evento ischemico da embolia paradossa. Infatti, sebbene la maggior parte dei pazienti abbia un flusso netto sinistro-destro attraverso il difetto, è possibile che si abbia un'inversione transitoria dello shunt, ad esempio nel caso di manovra di Valsalva [33].Il difetto interatriale può esordire con dolore toracico retrosternale di tipo anginoso senza che vi sia come substrato una malattia coronarica [34].Lo sviluppo dell'ipertensione polmonare, definita come una pressione media in arteria polmonare > 30 mmHg, è considerata una complicanza tardiva che insorge raramente prima dei 40 anni [35] con un'incidenza del 9% [28]. Quando raggiunge il livello sistemico, l'ipertensione polmonare determina, l'inversione dello shunt. Il sangue non ancora ossigenato dell'atrio destro si unirà a quello ossigenato in atrio sinistro. Di conseguenza i pazienti appaiono cianotici e mostrano scarsa risposta alla terapia con ossigeno [14].L'incidenza della sindrome di Eisenmenger nei pazienti con DIA è circa dell' 1.6% [36].I segni e i sintomi tipici nei pazienti affetti da questa sindrome in stadio avanzato sono cianosi, dispnea, emottisi, sincope e scompenso cardiaco destro [29].La progressione della malattia è caratterizzata da un andamento oscillatorio con fasi di miglioramento e altre di peggioramento alla base delle quali vi sono non solo eventi organici, come episodi tromboembolici, infezioni respiratorie o infarti polmonari, ma anche cambiamenti traumatici relativi alla vita del paziente [37].Nonostante le possibili complicanze ematologiche, cerebrovascolari, reumatologiche, renali e cardiache che peggiorano la qualità della vita, la sopravvivenza è circa dell'80% a 5 anni [38].I casi di morte improvvisa sono più facilmente correlabili con un'eventuale emottisi massiva o con un evento cerebrovascolare piuttosto che con l'insorgenza improvvisa di aritmie [37].E' importante sottolineare come le pazienti affette da sindrome di Eisenmenger che intraprendano una gravidanza siano ad alto rischio di mortalità materno-fetale e di malformazioni del feto. A causa di ciò può essere necessario interrompere la gravidanza o anticipare il parto [37].Infine nel 55% dei casi vi è la possibilità che un DIA di piccole dimensioni (< 8 mm) vada incontro, con il passare del tempo, a una chiusura spontanea. I fattori che possono influenzare questa possibile evoluzione sono la dimensione del difetto e l'età del paziente al momento della diagnosi [39].Possiamo concludere che il sovraccarico cronico di volume del ventricolo destro da DIA è ben tollerato per molti anni e quindi i sintomi relativi allo scompenso congestizio si presentano raramente prima dei 40-50 anni con un'incidenza del 35% nei pazienti con più di 40 anni.