Si osserva che in questo ambito trova applicazione l'articolo 9 del D.L. ai distributori e da questi ultimi ai farmacisti, presso i quali i medicinali possono essere acquistati dall'utente.Una seconda modalità di erogazione del servizio è quella relativa alla somministrazione/dispensazione di medicinali nel caso in cui il paziente si trovi in regime di ricovero ospedaliero o presso una struttura pubblica con carattere di continuità; in tal caso, la distribuzione dei medicinali non si configura come una ipotesi di vendita, dal momento che rientra piuttosto nel quadro più generale dell'assistenza ospedaliera che prevede congiuntamente un'attività diagnostica, terapeutica ed anche eventualmente farmacologica, senza che il paziente possa definirsi come un acquirente dei medicinali che gli vengono somministrati. In tal caso, l'Azienda Sanitaria Locale competente procede direttamente all'acquisto dei medicinali necessari per la propria attività sanitaria presso le case farmaceutiche di produzione, potendo anche somministrare i medicinali tramite farmacie ospedaliere (art. 28, terzo comma L. 23.12.1978 n. 833).Vi è inoltre una terza ipotesi in cui la struttura pubblica eroga una prestazione curativa ed assistenziale che, tuttavia, non comporta il ricovero ospedaliero: del resto, l'art. 25 della L. PH-T Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale H (Ospedale) T (Territorio)Il PH-T è il Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale H (Ospedale) -T (Territorio). Viene definito dalla Determinazione AIFA 29 ottobre 2004 come l'elenco dei medicinali "per i quali sussistono le condizioni di impiego clinico e di setting assistenziale compatibili con la distribuzione diretta" e che costituisce una proposta alle singole Regioni, le quali potranno adottarlo in dipendenza "dell'assetto normativo, delle scelte organizzative e delle strategie assistenziali definite e assunte…" "senza destrutturare l'attuale sistema distributivo intermedio e finale".Il PH-T, Prontuario della distribuzione diretta introduce forme alternative di distribuzione che garantiscono uno specifico monitoraggio dei consumi e la presa in carico e la continuità assistenziale H (Ospedale) -T (Territorio).La concezione e la struttura dei servizi assistenziali si è radicalmente modificata negli ultimi anni: in particolare è cambiata l'organizzazione dell'ospedale, concepito come area della terapia intensiva e della criticità, mentre alla medicina territoriale viene affidata la gestione della cronicità.Tale modificazione concettuale e strutturale comporta la necessità di garantire una continuità assistenziale tra l'ospedale (Area intensiva) ed il territorio (Area della cronicità).Il PH-T è concepito come strumento per assicurare tale continuità, ponendo il paziente al centro della strategia assistenziale.Il conseguenza di ciò il PH-T non scaturisce prioritariamente dalla necessità di un contenimento della spesa, ma dall'esigenza di adeguamento delle strategie assistenziali ai processi di trasformazione in sanità, senza destrutturate l'attuale sistema distributivo intermedio e finale. I criteri per la definizione della lista dei medicinali inclusi nel PH-T sono quelli della diagnostica differenziale, della criticità terapeutica, del controllo periodico da parte della struttura specialistica, che determina le condizioni per una maggiore appropriatezza diagnostico-assistenziale, una verifica della compliance del paziente ed uno strumento di monitoraggio del profilo di beneficio/rischio e di sorveglianza epidemiologica dei nuovi medicinali.Nel contesto di una adeguata procedura organizzativa, non si crea disagio al paziente, ma anzi si realizza un beneficio potenziale, in quanto vengono contestualmente garantite il follow-up clinico e la distribuzione diretta del medicinale, evitando che il paziente debba recarsi alla struttura specialistica ospedaliera esclusivamente in ragione dell'accesso al medicinale.Coerentemente con i principi e con la logica su esposte, la lista dei medicinali inclusi nel PH-T deve essere sottoposta a revisione periodica, per garantire l'aggiornamento quando vengano a mancare le motivazioni di inclusione del medicinale nel PH-T. L'accordo è stipulato a settembre del 2004 e formalmente recepito con DRG 37-13371 del 13 settembre 2004, per divenire operativo nel mese di ottobre 2004.Ai sensi dell'accordo, i medicinali dell'allora Allegato 2 DM 22 dicembre 2000 sono stati suddivisi in tre elenchi:• medicinali di distribuzione esclusiva ASL: emoderivati, ormone somatotropo, interferoni pegilati, eritropoietina/darbopoietina/sevelamer per pazienti con insufficienza renale, sirolimus/tacrolimus per pazienti trapiantati;• medicinali in duplice via (ASL e farmacie territoriali): quelli per pazienti oncologici;• medicinali di distribuzione esclusiva delle farmacie territoriali: tutti gli altri. Questo significa che un paziente che necessiti di un medicinale contenuto all'interno di questo prontuario può liberamente decidere se acquistarlo presso un'ASL o presso una farmacia. Nel caso in cui decida di fornirsi da un'ASL non necessita di una ricetta SSN, ma è sufficiente che sia in possesso di un piano terapeutico.Dal punto di vista economico, sui medicinali erogati in regime di SSN, le farmacie concedono al SSN le aliquote di sconto viste in precedenza in base alla tipologia di farmacia e del fatturato.Come visto in precedenza, secondo normativa di legge, le ASL acquistano i medicinali dalle industrie farmaceutiche, con uno sconto non inferiore al 50%, fatto salvo per i medicinali EMEA e di mutuo riconoscimento, nonché i medicinali registrati a partire dal 1 gennaio 2004 i cui prezzi sono determinati mediante contrattazione tra l'Agenzia del Farmaco ed i produttori: per questa categoria di medicinali l'ASL ottiene uno sconto di circa il 33%.Per quanto riguarda l'andamento dei consumi dei medicinali compresi in questo prontuario, l'analisi è stata effettuata sui soli medicinali erogati dalle farmacie territoriali ed 2. l'acquisto di tali medicinali è a carico dell'ASL, con la percentuale di sconto assegnatale per legge.Come punto di partenza, sono stati utilizzati i dati relativi all'andamento dei consumi dei medicinali del PH-T, nel 1° semestre del 2006. I consumi si riferiscono ai medicinali venduti dalle farmacie presenti sul territorio nazionale: tali medicinali sono stati suddivisi in base alla natura del principio attivo in essi contenuti.I dati sono rappresentati dal numero di confezioni vendute e dalla spesa farmaceutica lorda di ogni gruppo di medicinali contenenti lo stesso principio attivo.In un primo momento si è voluto calcolare il prezzo al pubblico della singola confezione di medicinale in modo tale da poter suddividere i medicinali per fasce di prezzo.Si è poi calcolato il prezzo del medicinale al netto dell'IVA e su questo importo si è calcolato lo sconto rilasciato al SSN in base alla fascia di prezzo.Non avendo dati certi sul totale dei ticket percepiti è stato calcolato un valore medio di 1 euro a confezione.Infine è stato calcolato il ricavo relativo ai medicinali appartenenti al PH-T della farmacia, da ora in avanti denominato "ricavo PH-T", tenendo conto del costo dei medicinali sulla base della quota di spettanza del 26,70%.Il ricavo PH-T della farmacia, per ogni gruppo di medicinali, è stato suddiviso per il numero di confezioni vendute ottenendo così il valore della singola confezione.   X 1 = -----------------------------------------------------------------------------