L'andamento della patologia è caratterizzato da periodi di quiescenza e riacutizzazioni. L'ampio spettro di sistemi coinvolti può produrre segni e sintomi potenzialmente a carico di qualsiasi apparato, riassunti nella Tabella 1.1.Nella storia naturale del LES sono presenti due picchi di mortalità: il coinvolgimento renale e del sistema nervoso centrale insieme ad infezioni maggiori sottendono il primo picco di mortalità, le complicanze cardiovascolari il secondo. [13] Nei pazienti lupici l'incidenza di tali complicanze cardiovascolari è fino a 5-6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, con un rischio di morte per malattia coronarica triplicato. [14], [15] Un processo aterosclerotico accelerato e indipendente dai fattori di rischio tradizionali, la presenza di infiammazione cronica e la positività per gli anticorpi antifosfolipidi costituiscono alcune delle possibile spiegazioni eziopatogenetiche per tale aumentata mortalità per processi cardiovascolari. [16]- [18] Altre tipiche comorbilità Ai reperti clinici si associano frequentemente anomalie immunologiche caratterizzate dalla presenza in circolo di autoanticorpi, la cui comparsa può precedere anche di anni lo sviluppo della patologia. [23] Le caratteristiche dei principali autoanticorpi associati al LES sono riassunte nella Tabella 1.2.La presenza di anticorpi anti-nucleo (ANA) ad un titolo superiore di 1:40 è un criterio sensibile per la diagnosi di LES. Gli ANA, infatti, sono presenti in più del 99% dei pazienti con LES. Tuttavia, la specificità è molto bassa: gli ANA possono essere presenti in diverse altre patologie tra cui la connettivite mista, la sindrome di Sjogren, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, la porpora trombocitopenica idiopatica, il Lupus da farmaci, l'artrite reumatoide in fase iniziale, le vasculiti, le tiroiditi autoimmuni. Gli ANA, inoltre, possono essere riscontrati in persone sane con una prevalenza aumentata in età avanzata. [24]- [27] Tra i vari autoanticorpi, gli anti-dsDNA (double strands DNA) sono i piu specifici per la diagnosi ed il monitoraggio dell'attività di malattia lupica, [28]- [30] anche se la loro specificità può variare in funzione del test utilizzato ed è minore in pazienti con pluricomorbilità. Gli anti-Sm sono altamente specifici, anche se la loro prevalenza è minore rispetto agli anti-dsDNA. [31], [32] Tabella 1.  [30] con informazioni aggiuntive da [25], [26], [31], [32] Diagnosi di LES e valutazione dell'attività di malattia L'eterogeneità degli aspetti clinici e laboratoristici rende la diagnosi di LES spesso complessa. Sono stati elaborati dall'American College of Rheumatology (ACR) nel 1982 (modificati poi nel 1997) dei criteri classificativi illustrati nella Tabella 1.3. [33], [34] Studi successivi ne hanno confermato la validità anche in età pediatrica. [35] Tali criteri possiedono una sensibilità e una specificità comprese rispettivamente tra il 78 e il 96% e l'89 e il 100%. [33]- [36] Più recentemente sono stati proposti nuovi criteri SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification), la cui validità è ancora in fase di valutazione. [37] Il LES è una patologia cronica con frequenti esacerbazioni. Nella pratica clinica sono indispensabili degli strumenti per valutare l'attività di malattia, riconoscere ed eventualmente prevedere le riacutizzazioni (flare). Tali strumenti sono altresì utili per delineare un profilo prognostico.Molti studi hanno cercato di indentificare marcatori di flare lupica. L'insorgenza di nuove manifestazione cliniche (ad esempio lesioni cutanee [38] e citopenie [39], [40] ) è stata correlata con uno stato di malattia attivo. Dal punto di vista laboratoristico bassi livelli di complementemia (C3 e/o C4), [41] elevazione della VES, [39] riscontro di anticorpi anti-C1q [42] e anticorpi anti-dsDNA [39], [43], [44] sono al momento considerati i più robusti indici sierologici di riacutizzazione.In uno studio randomizzato controllato è stato messo in evidenza come l'intensificazione della terapia steroidea in risposta ad un aumento del titolo degli anti-dsDNA possa prevenire le riacutizzazioni del LES. [45] In questo trial, sono stati studiati 156 pazienti, 46 dei quali hanno presentato un elevazione dei titoli di anticorpi anti-dsDNA e sono stati randomizzati in due gruppi, uno sottoposto esclusivamente alla terapia standard e l'altro ad un intensificazione della dose di steroide pari a 30mg/die di prednisone, scalato fino a sospensione in 18 settimane. Le riacutizzazioni sono state significativamente più alte nel gruppo che ha continuato ad assumere la terapia standard (20 vs 2, P=0.001), in assenza di una differenza significativa nella dose cumulativa di prednisone assunto dai due gruppi.Inoltre, sono state proposte negli anni diverse scale di valutazione per monitorare l'attività di malattia e/o il danno d'organo. [46]- [49] 