Vengono oggi avviati al trapianto renale, almeno nei centri con maggiore esperienza, pazienti che fino a pochi anni or sono erano tassativamente esclusi dalla lista di attesa per loro caratteristiche di intrinseca fragilità biologica. In particolare, ad esempio, per quanto riguarda l'età sono sempre più numerosi i centri che non considerano, oggi a differenza di dieci anni or sono, il dato anagrafico come un criterio di esclusione a priori.Questo indirizzo, finalizzato ad offrire al paziente uremico i benefici del trapianto renale indipendentemente dall'età, è ben evidente nell'esperienza del centro Trapianti Renali di Torino -Molinette dove l'età media dei riceventi è passata dai 36 anni del 1981 agli oltre 52 del 2006. Questa liberalizzazione delle indicazioni inoltre è ancor più evidente, quando si analizzi l'aumento dell'età massima che è passata nello stesso arco di tempo da 58 a 76 anni. È sempre più frequente l'evenienza di ritrapianti nei riceventi che hanno perso la funzione del primo trapianto: il 23% dei trapianti renali eseguiti presso la nostra istituzione sono dei secondi trapianti, i terzi rappresentano il 5%, un quarto trapianto è stato gia realizzato in 3 riceventi, mentre 4 candidati lo attendono in lista d'attesa. I pazienti coronaropatici, un tempo esclusi, oggi vengono accettati previa bonifica coronarica ed i risultati ottenuti nella nostra esperienza, che risulta a nostra conoscenza una delle casistiche monocentriche più numerose, confermano la razionalità di questa scelta in quanto si dimostra per questo tipo di pazienti una sopravvivenza significativamente superiore se trapiantati rispetto a quanto osservato se rimasti in dialisi.Nonostante questo "peggioramento" della popolazione trapiantata, tuttavia, i risultati clinici hanno segnato un generale ed altamente significativo miglioramento delle sopravvivenze testimonianza che il formidabile progresso realizzatosi in tutti gli aspetti della gestione clinica del trapianto d'organo in generale e di quello renale in particolare ha positivamente controbilanciato la negativa influenza degli accresciuti fattori di rischio conseguenti alle modificazioni "epidemiologiche" della popolazione trattata.Analizzando per Era i risultati di 1000 primi trapianti renali da cadavere eseguiti presso il centro "A Vercellone" dell'Ospedale Molinette si può osservare come il miglioramento sia stato continuo sia per quanto riguarda la sopravvivenza del rene (  Il numero di pazienti in lista, oltre 6400, se da una parte sottolinea drammaticamente l'irrisolto problema della discrepanza nel nostro Paese fra richiesta di trapianto e capacità donativa, dall'altra testimonia la forte aspirazione dei pazienti uremici ad accedere a questa soluzione terapeutica che oggi grazie ai risultati raggiunti è divenuta altamente competitiva con la sopravvivenza e la qualità di vita offerte dal trattamento dialitico, che pur è universalmente riconosciuto, come qualità, fra i migliori del mondo.Sarebbe peraltro limitativo individuare nella cronica carenza dei donatori l'unico limite del trapianto renale.Nella valutazione dei risultati, in effetti, si riconoscono spazi di migliorabilità soprattutto per quanto attiene la mortalità del ricevente che se pur mantenuta oggi a percentuali molto contenute ed inferiori da un punto vista statistico a quelle correlate con il trattamento dialitico costituisce nel caso del trapianto renale, per definizione non salvavita, un'evenienza particolarmente disturbante e che solleva in ogni singolo caso l'angoscioso interrogativo sulla bontà della scelta iniziale.  1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Trapianti di rene La mortalità del ricevente inoltre, grazie al notevole miglioramento della terapia del rigetto che ha significativamente ridimensionato il tradizionale ruolo di questa complicanza, in passato maggior causa di cessazione della funzione del rene trapiantato, rappresenta oggi anche la prima causa di perdita della funzione renale.Il problema è particolarmente cruciale se si tiene conto che nella grande maggioranza dei casi il decesso del paziente riconosce una responsabilità diretta o indiretta in cause iatrogene, correlate cioè con la terapia (immunodepressiva) istituita per la gestione del trapianto stesso.Questa sensibilità iatrogena è notevolmente aumentata sia dall'aumento dell'età media dei riceventi al momento del trapianto, sia dal loro invecchiamento in corso di trapianto tenuto conto che nel caso del trapianto renale un certo grado di terapia immunodepressiva, sovente polifarmacologica, deve essere costantemente mantenuto.Sotto questo aspetto il significativo aumento della durata del trapianto alla quale abbiamo assistito in questo ultimo decennio se da una parte costituisce testimonianza dei progressi compiuti dall'altra inserisce un ulteriore fattore di rischio iatrogeno del quale è sempre più necessario tenere conto.Il massimo contenimento della mortalità del ricevente, che come abbiamo visto interessa una quota estremamente ristretta di questi pazienti, è quindi evidente che rappresenta oggi l'obbiettivo prioritario dell'intervento clinico.L'analisi delle cause di morte costituisce quindi un osservatorio essenziale dal quale si devono derivare le strategie correttive meglio appropriate per conciliare un efficace controllo dei meccanismi immunologici che stanno alla base del rigetto acuto e cronico con la riduzione del rischio iatrogeno.Malattie cardiovascolari, infezioni e neoplasie costituiscono da sempre le cause di morte dominanti in ambito di trapianto renale con posizioni di frequenza differenti a seconda della tipologia dei pazienti ( razza, età, condizioni ambientali).Le infezioni sono in miglioramento grazie all'arricchimento dell'armamentario terapeutico specifico.La mortalità cardiovascolare è suscettibile di miglioramento, come dimostrano numerose esperienze in tal senso, combinando una scrupolosa rimozione di fattori di rischio (astensione dal fumo, correzione dell'ipertensione, bonifica coronarica) in fase pretrapianto con una precoce sospensione della terapia steroidea.Il versante del rischio neoplastico invece è per il momento quello dove i fattori di rischio sono in aumento continuo.Invecchiamento dei riceventi in conseguenza dell'invecchiamento dei dializzati e dei pazienti in trapianto, maggior efficacia immunodepressiva di qualsiasi dei protocolli oggi in uso rispetto a quelli del passato, crescente durata del trapianto con corrispondente prolungata esposizione alla terapia costituiscono altrettanti fattori di rischio che rendono ragione dell'allarme nei confronti dell'incidenza neoplastica destinata inevitabilmente a crescere in assenza di un cambiamento della strategie terapeutiche in uso.Una grande attenzione, pertanto, è oggi rivolta sia sul versante della ricerca che dell'applicazione clinica della nuova generazione di farmaci che trovano nell'inibizione dell'mTOR il loro specifico meccanismo d'azione e che come tali hanno dimostrato la duplice valenza di una competenza immunodperessiva e di un potenzialità antineoplastica.