-patologia: gli studi al riguardo (157 e 158) hanno dimostrato che la presenza di un tumore si associa ad un aumentato rischio di trombosi CVC correlata; il tumore può accompagnarsi infatti ad uno stato protrombotico, che da una parte è in grado di favorire l'insorgenza di una trombosi legata al CVC, ma dall'altra potrebbe giustificare anche di per sé la presenza dell'evento trombotico. Di conseguenza una trombosi in un paziente oncologico dotato di CVC potrebbe essere dovuta esclusivamente alla patologia di base oppure tumore e catetere potrebbero concorrere insieme alla sua insorgenza.La fisiopatologia dello stato protrombotico può dipendere dai seguenti fattori (161):• tipo di tumore: alcuni tumori sono infatti associati alla produzione di fattori procoagulanti con attività simile al fattore tessutale (soprattutto tumore del pancreas, tumore gastrico e tumore polmonare).• risposta dell'ospite alla presenza del tumore (soprattutto nei confronti di tumori solidi): i macrofagi che infiltrano il tumore, importanti mediatori della risposta anti-tumorale, sono infatti in grado di esprimere un'attività procoagulante mediante la produzione di citochine, tra cui interleuchina-1 (IL-1) e fattore di necrosi tessutale α (TNF-α); tali citochine da una parte inducono la produzione di fattore tessutale ed inibiscono l'espressione di fattori endoteliali ad attività anticoagulante, dall'altra stimolano la sintesi di proteine plasmatiche di fase acuta come il fibrinogeno, che a sua volta potenzia il processo trombotico.• chemioterapia: la somministrazione di alcuni chemioterapici è associata ad un aumento del rischio trombofilico, I motivi potrebbero risiedere nel danno endoteliale della parete dei vasi oppure in una deplezione acquisita di antitrombina III, proteina S o C, riscontrata soprattutto in seguito all'utilizzo di L-asparaginasi (in particolare durante la fase di induzione e se vi è una concomitante somministrazione di steroidi, che agiscono da fattori procoagulanti). La L-asparaginasi, privando il plasma di asparagina, diminuisce la disponibilità di un aminoacido fondamentale per la sintesi delle proteine e quindi anche dei fattori ad attività anticoagulante endogena (162 e 163). Data l'ampia somministrazione di L-asparaginasi nei pazienti con leucemia linfoblastica acuta, questa rappresenta probabilmente il tumore più frequentemente associato al rischio di trombosi CVC correlata.Se invece del paziente oncologico si prendono in considerazione i soggetti critici ricoverati in terapia intensiva una condizione clinica ad alto rischio di sviluppare una trombosi CVC correlata può essere l'eventuale presenza di una coagulazione intravascolare disseminata (CID).-fattori di rischio trombofilico congeniti e acquisiti: sono stati effettuati numerosi studi per valutare l'associazione tra la presenza di un fattore di rischio trombofilico congenito e l'insorgenza di trombosi CVC correlate. In particolare sono state studiate la mutazione del fattore V di Leiden, la mutazione G20210A della protrombina, il deficit di antitrombina III e delle proteine C ed S. I risultati sono troppi contrastanti per poter dimostrare l'esistenza di un'associazione e consigliare pertanto un eventuale screening trombofilico prima di inserire il CVC. Negli ultimi anni, tuttavia, si sono riscontrati risultati sempre più positivi (164,165,166); uno degli studi più recenti ha infatti dimostrato che la mutazione del fattore V di Leiden è associata alle trombosi con un rischio relativo di 2,6 (165).Sono invece molto meno numerosi gli studi che si sono interessati ai fattori di rischio trombofilico acquisiti, probabilmente perché meno ricorrenti nel paziente pediatrico (ad esempio fumo, assunzione di estroprogestinici, gravidanza); in realtà meriterebbero un approfondimento alcune condizioni che potrebbero presentarsi anche in età pediatrica, come l'immobilizzazione prolungata, gli interventi chirurgici, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, o che potrebbero associarsi alla manutenzione del CVC (ad esempio trombocitopenia indotta da eparina, caratterizzata da un effetto trombotico paradosso).