Le iniezioni eco-guidate di BoNT sono solitamente fatte con aghi di 20 mm da 27G (diametro esterno 0,4 mm) oppure con aghi di 40 mm da 27 G.Per muscoli più profondi possono essere usati aghi spinali di 80 mm e 23 G (diametro esterno 0,6 mm) oppure di 120 mm e 25 G (diametro esterno 0,5 mm) 106 .La cute del paziente va disinfettata con una soluzione non alcolica, in quanto l'alcol può danneggiare la superficie della sonda ecografica; successivamente l'ago viene inserito adiacente alla sonda 106 . Ci sono due modi per inserire l'ago con guida ecografica: la tecnica indiretta e quella "real-time" 112 .La tecnica indiretta utilizza l'ecografia per stabilire il sito di iniezione e la profondità del target ma non per visualizzare in tempo reale l'inserimento dell'ago.Vengono effettuate due scansioni perpendicolari sulla regione di interesse; i confini laterali del target vengono segnati sulla cute del paziente e viene calcolata la profondità del target. Dopo la sonda viene rimossa, la cute disinfettata e si procede all'inserimento dell'ago al centro dell'area segnata fino alla profondità annotata precedentemente 112 .La tecnica "real-time" invece prevede l'inserimento dell'ago sotto il controllo diretto dell'ecografia. Ci sono due metodi per l'inserzione ecoguidata dell'ago a seconda dell'orientamento rispetto al piano della sonda ecografica: la tecnica "in-plane" e la tecnica "off-plane".La tecnica "in-plane" prevede il posizionamento dell'ago lateralmente a livello del lato corto della sonda ecografica; essa permette all'esaminatore di seguire l'intera lunghezza dell'ago.Figura 14. Da "Ultrasound of the musculoskeletal system", Bianchi S. e Martinoli C. Tecnica "real-time". Approccio laterale "in-plane". Punte di freccia =ago.La tecnica "off-plane" prevede un approccio coassiale; la sonda ecografica viene posizionata in modo che la struttura target venga a trovarsi al centro dell'immagine ecografica; in questo modo il punto di mezzo della sonda corrisponde alla struttura target e può essere usato come punto di riferimento per l'inserimento dell'ago 106 .Con la tecnica "off-plane" l'ago inserito appare come un singolo punto e può risultare difficile vederne la punta: in questo caso è utile fare dei piccoli movimenti con l'ago in modo da visualizzarla 106 . La visualizzazione della punta dell'ago è infatti un requisito fondamentale per la buona riuscita della manovra sotto guida ecografica; nel suo asse longitudinale, l'ago metallico appare come un'eco luminoso con riverbero posteriore o un artefatto a coda di cometa 112 .Figura 15. Da "Ultrasound of the musculoskeletal system", Bianchi S. e Martinoli C. Iniezione intramuscolare di tossina botulinica. Tecnica "real-time". Approccio coassiale "off plane". Punta di freccia=ago.La soluzione di tossina botulinica iniettata si vede all'ecografia come un deposito lievemente ecogenico che porta a un aumento di volume del muscolo che permette di avere la conferma della corretta iniezione e della distribuzione della BoNT 106 .