Grafici. Distribuzione delle frequ enze dei p arametri istologici più signi ficativi nei t re gruppi: in A la percentuale di aree esp anse, in B l'entità dell'enfisema, in C la quantità di bronchioli terminali rotti (0 bronchioli integri, 1 bronchioli rotti), in D la presenza di vasi linfatici dilatati (0 non dilat ati, 1 dilatati, 2 ampiamente dilatati), in E la fo rmazion e di bolle subpleuri che (0 assenti, 1 presenti), in F la qu antità di squame cornee inalate (0 assenti o scarse, 1 abbondanti) si è deciso di unificare il gruppo 1 con il gruppo 2, creando così il nuovo gruppo dei STILLBORN (nati morti, 46 casi), che è stato posto a confronto con il gruppo dei nati vivi, denominati LIVEBORN (gruppo 3, 20 casi). I parametri presi in considerazione per porre diagnosi differenziale tra i due gruppi sono stati: aree espanse gassose, stato di conservazione, presenza di squame epiteliali dovute all'inalazione intrauterina di liquido amniotico, congestione dei capillari polmonari.La significatività statistica è risultata positiva per le aree espanse (p=0,000), per lo stato di conservazione (p=0,004) e per la presenza di squame cornee (p=0,007) mentre la presenza di capillari congesti non è risultata significativa (p=0,601) al fine di discriminare un polmone che non ha mai respirato da uno che, seppure brevemente, ha respirato.Nel passaggio successivo, si è creata una terza suddivisione, questa volta posta tra i soggetti NON RIANIMATI, rappresentati dai 18 casi del gruppo 1 (nati morti non rianimati), e i soggetti RIANIM ATI, insieme costituito dai casi del gruppo 2 unitamente ai casi del gruppo 3, per un totale di 48 casi.In questo modo sono risultati statisticamente significativi i parametri aree espanse (p=0,000), aree enfisematose (p=0,000), presenza di bolle subpleuriche (p=0,002), presenza di bronchioli terminali rotti (p=0,000) ed ectasia dei vasi linfatici (p=0,017), mentre non hanno trovato alcuna correlazione valida la presenza di congestione capillare (p=0,492), la presenza di emorragia endoalveolare (p=0,563) e il riscontro di una muscolatura liscia perivascolare ipertrofica (p=0,135).Successivamente si è ricercata una correlazione tra i parametri più significativi tra quelli indicativi di ventilazione meccanica, ovvero tra il riscontro di enfisema polmonare interstiziale e la rottura dei bronchioli respiratori, la presenza di bolle subpleuriche e la dilatazione dei vasi linfatici nei soggetti sottoposti a rianimazione (48 casi), ottenendo i seguenti risultati: Dall'analisi risulta quindi che solo la rottura dei bronchioli terminali correla significativamente con la presenza di enfisema interstiziale.Probabilmente affinché si possa evidenziare il passaggio di aria lungo i vasi linfatici e la conseguente formazione delle bolle nello spazio sottopleurico l'entità dell'enfisema deve essere di alto grado, cioè comprendere un'area superiore al 30%, mentre per la formulazione delle correlazioni appena descritte la categoria "enfisema" è stata considerata come variabile continua e non come variabile categorica. La seconda correlazione positiva, come è logico attendersi, risulta tra la dilatazione dei linfatici per il passaggio d'aria e la formazione di bolle subpleuriche.Sempre tramite il test di Pearson, questa volta eseguito sull'intera popolazione, sono risultate significative le correlazioni tra peso del neonato e stato di conservazione (p=0,000), tra stato di conservazione e presenza di squame cornee (p=0,000), tra peso e squame cornee (p=0,000), tra peso e ipertrofia della muscolatura liscia delle arteriole (p=0,040 pag.20), la formazione di membrane ialine richiede una prolungata durata della terapia respiratoria, mentre nei casi da noi ritenuti elegibili la durata massima della somministrazione di ossigeno è stata di 48 ore.Riteniamo pertanto che sia più corretto parlare di pseudomembrane, ossia di accumuli di materiale amorfo, quale essudato o denso liquido amniotico, che sono stati spinti dalla colonna d'aria insufflata verso le pareti alveolari.Come ultima considerazione, possiamo sostenere che le principali caratteristiche istologiche che possono supportare la diagnosi di decesso endouterino, nonostante il feto sia stato sottoposto a manovre di rianimazione, sono l'entità dell'espansione polmonare dovuta all'ingresso di aria (escludendo quindi l'espansione da liquido amniotico) che risulta inferiore al 30% e l'alta percentuale di aree con rottura dei setti interalveolari nel campione preso in esame. In primo luogo è bene anticipare, per quanto possibile, il momento del riscontro diagnostico in modo da evitare che si instaurino precocemente processi di degenerazione che possano alterare il tessuto polmonare.Dopo aver estratto il pezzo macroscopico è indicato fissarlo in formalina nel più breve tempo possibile e in maniera adeguata, senza quindi ricorrere alla pratica della perfusione via trachea della soluzione, la quale, come si è visto, può distendere passivamente gli alveoli e simulare l'ingresso di aria.In ultima istanza si consiglia di campionare estesamente e refertare ciò che si osserva sia nel polmone destro sia nel sinistro. E' preferibile la sezione sul piano frontale; per i polmoni di neonati prematuri è possibile effettuare sezioni di un' intera piramide polmonare, mentre per i neonati a termine è bene campionare tutti i lobi, seguendo il decorso delle scissure interlobari, in modo da rendere ben visibili i campi polmonari e individuare le differenze che intercorrono tra un'area ed un'altra. Al fine di evidenziare particolari istologici e differenziarli da eventuali artefatti si può ricorrere alle reazioni immunoistochimiche, quali l'uso degli anticorpi monoclonali CD31 e D2-40 per marcare l'endotelio dei vasi linfatici e anti-actina per caratterizzare la tonaca muscolare arteriolare.In conclusione, sebbene alcuni dati risultino significativi all'interno dell'intera popolazione, nella pratica medico-legale non esistono singoli parametri istologici che ci permettano da soli di distinguere con certezza una ventilazione spontanea da una forzata o che ci permettano di diagnosticare una morte endouterina quando vi sia stata intubazione.Bisogna pertanto interpretare ogni singolo caso sulla base di una combinazione di caratteristiche istologiche, fattori confondenti, circostanze di conservazione e rinvenimento del neonato.BIBLIOGRAFIA 