, alterazioni e fattori di rischio 7 Gli elementi alla base della patogenesi della malattia sono la morte accelerata dei condrociti, l'eccesso di distruzione e il difetto di intesi della matrice. Ma una distinzione fondamentale che è necessario fare, è tra OA primaria e OA secondaria.L'OA primaria è una patologia intrinseca della cartilagine, anche se i danni si estendono a tutte le strutture articolari limitrofe; l'elemento principale della cartilagine è la matrice extra-cellulare, costituita da proteoglicani, collagene di tipo II e ricca di acqua, che viene sintetizzata dai condrociti, l'elemento cellulato. La rete fibrillare di collagene conferisce elasticità e resistenza alla cartilagine, ma queste caratteristiche si riducono con l'età, già a partire dai 30 anni. Il primo evento a verificarsi è la fissurazione della cartilagine, con apoptosi dei condrociti limitrofi e proliferazioni di quelli che si trovano nelle zone adiacenti; questa proliferazione è possibile soltanto negli strati superficiali della cartilagine: questa incapacità di rigenerazione a tutto spessore della cartilagine, è responsabile del suo assottigliamento. Il processo e il danno sono mantenuti poi da uno squilibrio tra fattori pro-e anti-infiammatori, a favore dei primi: interleuchina 1 (IL-1β), ossido nitrico (NO), prostaglandine (PG) e metalloproteinasi della matrice (MMP). Inoltre fattori anabolizzanti per i condrociti come IFG-1, sono aumentati nella cartilagine artrosica, ma la loro azione è inefficace.L'OA secondaria si divide a sua volta in due tipi:-Da alterata struttura biologica/biomeccanica della cartilagine, come avviene in forme di artrosi familiari o patologie sistemiche quali emocromatosi, malattia idiWilson o disturbi metabolici della cartilagine;-Da modificazioni della distribuzione dei carichi e alterazione dell'intensità delle forze incidenti su un'articolazione, normalmente conseguenti ad eventi traumatici, sia intensi acuti che modesti cronici come stress funzionale, instabilità legamentosa e meniscale o carico abnorme, o artriti infiammatorie. Questo fenomeno è accentuato nelle articolazioni portanti il carico corporeo 7 .Le lesioni cartilaginee sono poi definite di tipo erosivo e produttivo. Le prime sono distribuite a chiazze sulla cartilagine di rivestimento e si formano nelle sedi di maggior carico. Sono costituite da assottigliamenti, fissurazioni e ulcerazioni della cartilagine con riduzione della rima articolare. Le lesioni produttive invece si formano nelle zone non sottoposte a carico (aree marginali) con la produzione di osteofiti per ossificazione della cartilagine e delle inserzioni capsulari (figura 13). Inoltre a livello cartilagineo si può osservare deposizione di cristalli di idrossiapatite ed eventuale superamento della tide mark (linea di divisione tra strato radiale non calcificato e strato radiale calcificato a livello della cartilagine) da parte dei vasi sanguigni 13 , fino alla comparsa di aree di necrosi focale 7 . Anche l'osso subcondrale viene interessato dal processo: la sclerosi, che è la lesione fondamentale a questo livello, consegue ad un aumento del turnover osseo a causa di un incremento dell'attività osteoclastica, accumulo di sostanza osteoide e ridotta mineralizzazione per caratteristiche fenotipiche degli osteoblasti differenti dall'osso normale. Questo provoca una perdita di elasticità dell'osso stesso. Mentre un tempo si riteneva che queste alterazioni fossero secondarie al danno della cartilagine nel processo artrosico, oggi sembra che i fattori pro-infiammatori vengano sintetizzati proprio a livello dell'osso subcondrale e che quindi causino la degenerazione della cartilagine; inoltre, le modificazioni dell'osso subcondrale, provocando l'alterazione delle caratteristiche microscopiche dell'osso, causano alterazioni biomeccaniche dell'articolazione, con maggior rischio di danno della cartilagine. La sclerosi è maggiore nelle zone sottoposte a carico, ed è associata ad aumento dello spessore delle trabecole alternate a zone di rarefazione che, confluendo, possono formare pseudocisti o geodi (vescicole nella trama ossea per imbibizione di liquido sinoviale, con frammenti cartilaginei e trabecole necrotiche).Alle alterazioni ossee e cartilaginee, può accompagnarsi un modesto processo sinovitico, stimolato da fattori pro-infiammatori come il TGF-1β, che stimola direttamente sinoviociti e condrociti a produrre matrice cartilaginea, in particolare acido ialuronico, i cui alti livelli indicano una rapida progressione della malattia. Inoltre, i prodotti di degradazione della cartilagine stimolano i sinoviociti a produrre a loro volta fattori proinfiammatori, che agiranno poi su cartilagine e osso subcondrale, instaurando un circolo vizioso, che automanterrà il processo una volta iniziato 8 . L'articolazione risulterà quindi tumefatta; tale tumefazione, via riflesso spinale, inibisce la completa attivazione dei muscoli periarticolari (inibizione artrogenica) e ciò, combinato con la riduzione del movimento, porta a debolezza ed ipotrofia 15,16 .I fattori di rischio per lo sviluppo dell'OA sono età > 50 anni, sesso femminile, predisposizione genetica, obesità 10 , attività professionali o sportive traumatiche 8 ; condizioni spesso associate sono invece malformazioni congenite, instabilità articolare, artriti infiammatori, malattie neurologiche e metaboliche 17 . Sembrano coinvolti nella patogenesi anche gli estrogeni, aventi ruolo di fattori protettori: in periodo postmenopausale, con la riduzione del tono estrogenico, le donne sarebbero maggiormente a rischio di sviluppare OA, ma a riguardo non c'è ancora un consenso a livello internazionale 7 .