Le principali manifestazioni della MP sono la bradicinesia, la rigidità, il tremore a riposo e l'instabilità posturale.Il tremore si presenta tipicamente in posizione di riposo, con frequenza tra 4 e 6 Hz, e un lato del corpo è solitamente colpito prima dell'altro. Con il progredire della patologia esso rimane più accentuato su un lato; coinvolge maggiormente l'estremità distale degli arti ma può colpire anche le labbra, il mento e le gambe mentre non colpisce quasi mai il collo e la testa (diversamente dal tremore essenziale) 32 . In alcuni casi la prima manifestazione può anche essere un tremore posturale, che può essere più invalidante per il paziente rispetto al tremore a riposo 33 .L'attività del tremore corrisponde, all'elettromiografia (EMG), ad una alternanza dell'attivazione dei muscoli agonisti ed antagonisti 1 . La rigidità, durante la mobilizzazione passiva dell'arto, compare fin dall'inizio come una resistenza al movimento sia nei muscoli flessori che estensori 1 ; talora si assiste ad improvvisi cedimenti durante la mobilizzazione passiva e questo fenomeno prende il nome di rigidità a ruota dentata 31 .La bradicinesia è una caratteristica tipica dei disordini dei gangli della base e si manifesta con difficoltà nella pianificazione, nell'inizio e nella esecuzione del movimento 34 . Può essere indagata nel paziente osservandone la marcia, tipicamente rallentata, a piccoli passi e talvolta con aumentata latenza nel sollevare i piedi da terra per iniziare il passo, o chiedendogli di compiere movimenti ripetitivi e alternati con le mani, come avvicinare e allontanare le dita, aprire e chiudere la mano e passare con la mano rapidamente dalla posizione prona a quella supina 32 .Altre manifestazioni frequenti sono l'instabilità posturale (che può essere verificata con il "pull test", ovvero dando una spinta all'indietro al paziente in modo da valutare la sua capacità di recuperare l'equilibrio) e il freezing, una forma di acinesia caratterizzata da blocco motorio del paziente, che solitamente dura meno di 10 secondi e può implicare anche esitazione nell'iniziare il movimento e incapacità a muovere i piedi in determinate situazioni 32 .Infine possiamo trovare manifestazioni come l'ipo-/amimia facciale, alterazioni dell'andatura quali trascinamento, festinazione e pulsione e disturbi del linguaggio, spesso caratterizzato da voce monotona e bassa 35 .Va ricordato infine che nei pazienti con MP, soprattutto nelle fasi più avanzate, sono presenti anche importanti sintomi non motori, in particolare disfunzioni autonomiche (ad esempio ipotensione ortostatica, alterazioni nella sudorazione, disfunzione sfinteriale o erettile) 36 , alterazioni cognitive e disturbi sensoriali e del sonno 32 .Nella MP sono inoltre frequenti le alterazioni posturali, la cui più frequente manifestazione è la classica postura con flessione di anca e ginocchia e incurvatura delle spalle 37 . Tuttavia, una parte dei pazienti presenta alterazioni della postura più severe, tra le quali la camptocormia, l'antecollis e la "Pisa syndrome" 37 .La camptocormia è un'accentuazione della classica postura parkinsoniana precedentemente citata e, nonostante non ci sia consenso sui criteri diagnostici da utilizzare per questa alterazione, molti autori la descrivono come una flessione toracolombare di almeno 45° che è presente quando il paziente è in posizione eretta o sta camminando e scompare quando è in posizione supina 38 .L'antecollis è una flessione anteriore di testa e collo; quando è lieve fa parte del complesso posturale classico della MP, tuttavia alcuni pazienti presentano un grado molto elevato di flessione, con una inclinazione del collo maggiore di quella che ci si aspetterebbe 39 .La "Pisa syndrome" (PS) consiste in una marcata flessione laterale del tronco che si presenta quando il paziente assume la posizione eretta mentre si risolve in clinostatismo.Anche in questo caso non ci sono criteri diagnostici precisi, tuttavia nel lavoro di Bonanni e coll. 40 la PS viene definita come una latero-flessione del tronco > 15° che aumenta durante il cammino e non è presente in posizione supina, in assenza di alterazioni meccaniche del tronco (ad es. patologia degenerativa vertebrale) e con attività continua all'EMG dei muscoli paraspinali omolaterali al lato di inclinazione.Nello studio di Doherty e coll. 37 la PS viene invece indicata come una deviazione laterale del tronco di almeno 10° che regredisce con la posizione supina.Una trattazione più completa e approfondita della PS verrà discussa in seguito. Scale di valutazione per la MP.Esistono diverse scale per la valutazione della MP, del suo impatto sulla vita del paziente e in generale della sintomatologia; qui di seguito vengono segnalate alcune delle scale che possono essere utilizzate:• Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS). E' la scala più utilizzata, fornisce una valutazione ampia e flessibile per monitorare le alterazioni e le disabilità correlate alla MP. E' composta da 4 parti: la parte 1 valuta i sintomi non motori quali cognizione, comportamento e umore, la parte 2 valuta gli aspetti motori della vita quotidiana, la parte 3 comprende l'esame motorio e la parte 4 si occupa delle complicanze 41 .• Non motor symptom assestment scale for Parkinson. E' un questionario che permette di avere una rapida panoramica dei sintomi non motori del paziente; comprende 30 sintomi non motori comuni di cui si valutano severità e frequenza con un punteggio che va da 0 a 2 per il primo parametro e da 1 a 4 per il secondo. Non è utilizzabile per giudicare l'efficacia del trattamento 42 .• Non motor symptoms questionnaire (NMSQ), permette una valutazione dei sintomi non motori del paziente con MP.• Stadiazione di Hoehn e Yahr, si basa sul concetto che la gravità della MP è correlata con un progressivo coinvolgimento motorio bilaterale e con compromissione dell'equilibrio e dell'andatura. Riconosce quindi 5 stadi di malattia (implementati in trial clinici successivi) che vanno dalla malattia monolaterale senza alterazioni dell'equilibrio (stadio 1) alla grave malattia bilaterale che costringe il paziente alla sedia a rotelle o a letto se non aiutato (stadio 5) 43 .• Scala di Schwab e England, valuta l'indipendenza del paziente nello svolgere le attività della vita quotidiana.Infine ricordiamo due scale che, seppur non specifiche per la malattia di Parkinson, vengono utilizzate per la valutazione del paziente:• Tinetti balance assessment tool, è un test che valuta l'equilibrio e l'andatura del paziente in base alla capacità di eseguire semplici movimenti.• Visual analogue scale (VAS), permette di valutare in maniera rapida il dolore soggettivo provato dal paziente.