#Il quarto tono, o "galoppo atriale", precede di circa 100ms il primo, ed è invece generato dalla sistole atriale o pre-sistole. È discussa la natura patologica di un quarto tono presente in soggetti adulti senza anomalie cardiache. Una delle possibili ipotesi di questo tono aggiuntivo è il cosiddetto "Split-S2", fenomeno che si verifica quando le valvole semilunari (aortica e polmonare) non si chiudono in perfetta contemporaneità, generando un doppio suono.