Diversa risulta essere la valutazione pretrattamento per i tumori localizzati a livello rettale, in quanto le differenti strategie terapeutiche (intervento chirurgico conservativo versus demolitivo; terapia neoadiuvante versus chirurgia diretta) nel trattamento del carcinoma del retto, in particolare del retto medio e distale, impongono una valutazione la più accurata possibile dei parametri T e N.La distanza del polo inferiore del carcinoma dalla linea dentata, che costituisce il limite distale di resezione conservativa, è un parametro fondamentale per la scelta fra una chirurgia che risparmi gli sfinteri anali (resezione anteriore del retto bassa, proctosigmoidectomia con anastomosi colo-anale) e una chirurgia demolitiva (amputazione addomino-perineale del retto con colostomia definitiva).La distanza del polo tumorale inferiore deve essere valutata sia con l'esplorazione digitale, che permette inoltre di evidenziare la mobilità della neoplasia rispetto allo sfintere anale esterno, sia con la proctoscopia usando un ano-rettoscopio rigido. La distanza di fatto viene normalmente riferita al margine anale, cioè la zona di transizione fra la cute sottile e priva di peli e la cute perianale, in quanto il polo distale del tumore e il margine anale sono visibili contemporaneamente durante la proctoscopia. La linea dentata è circa 2 cm craniale al margine anale 1 .Per quanto riguarda la determinazione del parametro T l'esplorazione digitale e la proctoscopia forniscono una prima indicazione sull'operabilità del tumore, ma, sebbene in mani esperte possano dare una definizione dello stadio (accuratezza 44-83%) 2 , devono essere integrate da una stadiazione strumentale. Gli esami a disposizione sono: la tomografia computerizzata spirale (TC), la risonanza magnetica (RM) e l'ecografia endoluminale (EUS).Le linee guida che hanno preso in considerazione il problema (ACGBI 2001, ASCRS 2005) concordano nel suggerire la RM quale esame di scelta per la stadiazione del carcinoma rettale.In particolare la RM ha una accuratezza di circa l'85% nell'individuare un'infiltrazione del grasso perirettale e ancora maggiore nell'evidenziare un interessamento della fascia perirettale, fattori questi che suggeriscono un trattamento neoadiuvante (radioterapico e/o chemioterapico). La EUS, con sonda transanale per i tumori del retto distale e con ecoendoscopio per i tumori del retto medio e prossimale, sembra essere più accurata nella definizione degli stadi iniziali (T1, T2) e quindi un esame ecografico per via endoluminale deve essere sempre eseguito se si ravvisa l'ipotesi di una resezione locale, transanale o con TEM (Transanal Endoscopie Microsurgery).I tre esami sopra citati possono dare informazioni sullo stato linfonodale (parametro N), ma il loro grado di accuratezza non è sufficientemente buono.Anche la RM ha una concordanza fra lo stato linfonodale strumentale preoperatorio e il pN in soli 2 casi su 3. Forse una migliore standardizzazione 1 dei criteri per definire la positività o negatività dei linfonodi oltre al semplice valore volumetrico potrà aumentarne l'accuratezza.La letteratura più recente attribuisce all'esame EUS una concordanza fra il T ecografico (uT) e il T verificato sul pezzo operatorio (pT) del 75% circa (range 69-83%). La concordanza aumenta nelle lesioni iniziali fino ad avvicinarsi al 100% nella diagnosi differenziale fra i T1 e i carcinomi infiltranti la muscolaris propriae e oltre (T2, T3). La concordanza fra uN e pN è inferiore (intorno al 60%). L'EUS è peraltro operatore-dipendente e non è eseguibile nei tumori stenosanti 2,3,4,5,6 .La TC presenta un'accuratezza tcT e pT con un range molto variabile, dal 47 all'83%. I dati derivati dai diversi studi sono, anche fortemente, differenti sia per la diversa incidenza nelle varie casistiche di tumori iniziali (la TC è più accurata nei T3 e, soprattutto, nei T4), sia per la metodica usata (distensione del retto con acqua, o idroTC; tecnica multistrato). L'accuratezza diagnostica nella stadiazione dello stato linfonodale è riportata fra il 22% e il 73% 1,2,3,4 .Per quanto concerne l'utilizzo della RM, il parametro T ha un'accuratezza media rmT e pT del 78.5% (range 50.0 -89.2%) 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 ; mentre il parametro N presenta un'accuratezza media rmN e pN del 62.9% (range 58.6 -76.0%) 15,16,17,18,19 . trattamento integrato chirurgico e radio-chemioterapico. Nel caso in cui si ipotizzi la possibilità di un'escissione locale transanale chirurgica o con TEM, il parametro T deve ulteriormente essere definito con l'ecografia transanale o con l'ecoendoscopia.