La RT post-operatoria sulle stazioni linfonodali di drenaggio dovrebbe tenere in considerazione le seguenti raccomandazioni: Linfonodi ascellari (I e II livello)La radioterapia non è indicata: in pazienti sottoposte ad adeguata dissezione ascellare, indipendentemente dal numero dei linfonodi coinvolti e/o dalla presenza di estensione extracapsulare, a meno che non vi sia fondato sospetto o presenza accertata di malattia residua dopo dissezione incompleta [545].Le recidive ascellari dopo adeguato trattamento chirurgico sono rare e costituiscono una minoranza del totale delle recidive loco regionali. in presenza di linfonodo sentinella positivo micromestastatico.In pazienti che presentino macrometastasi a carico del linfonodo sentinella e che non siano state sottoposte a dissezione ascellare adeguata si può prendere in considerazione l'irradiazione delle stazioni linfonodali ascellari, sulla base della valutazione di alcuni fattori prognostici quali: età, dimensioni del tumore, grading tumorale, invasione linfovascolare, stato recettoriale [546][547][548][549].La radioterapia sui primi due livelli ascellari è, attualmente, considerata un'alternativa equivalente alla chirurgia dopo la pubblicazione dei dati del trial AMAROS [549].Nella Consensus Conference di St. Gallen 2015, si è discusso circa l'approccio terapeutico da adottare in pazienti con macrometastasi individuate dalla biopsia del linfonodo sentinella. La maggioranza degli esperti concorda nella omissione della dissezione ascellare, nei casi in cui sia stato pianificato un trattamento radiante a campi tangenti convenzionale o con inclusione di parte della regione ascellare (High Tangents). Sono necessari ulteriori studi per definire la radioterapia ottimale per le pazienti con linfonodo sentinella positivo [550]. Il gruppo di lavoro della mammella dell'AIRO ha espresso perplessità in merito all'astensionismo chirurgico in presenza di biopsia positiva del linfonodo sentinella non seguita da dissezione linfonodale ascellare in presenza di fattori prognostici biologici sfavorevoli.La dose totale erogata è, generalmente, pari a 50-60 Gy con frazionamento standard di 1,8-2Gy/die, per 5giorni a settimana, con un numero di frazioni totali pari a 25-28. Linfonodi sopra-infraclaveari omolaterali (III-IV livello ascellare)La radioterapia è indicata nei seguenti casi: interessamento linfonodale di tale livello; tumore in stadio localmente avanzato (pT3e pT4, indipendentemente dallo stato linfonodale); tumori pT1 e pT2 con 4 o più linfonodi ascellari positivi [551][552][553][554][555].Il trattamento radiante può essere preso in considerazione nei pazienti con:tumori pT1 e pT2 con 1-3 linfonodi ascellari positivi, ad alto rischio di recidiva (presenza di almeno 2 fattori sfavorevoli tra età giovanile -inferiore a 45 anni, dimensioni del tumore superiore o uguale a 3 cm, stato dei recettori ormonale negativo, invasione linfovascolare, alto grading tumorale, node-ratio > 20-25%) [556][557].Nei casi pT3 pN0, in assenza di fattori di rischio, il trattamento potrebbe essere somministrato sulla sola parete toracica o essere omesso.La dose totale erogata è, generalmente, pari a 50 Gy con frazionamento standard di 1,8-2Gy/die, per 5giorni a settimana, con un numero di frazioni totali pari a 25-28. Linfonodi delle catene mammarie interne L'irradiazione è indicata esclusivamente in caso di positività clinica o patologica documentata, mentre l'indicazione al trattamento radiante precauzionale, su tale livello, rappresenta un argomento controverso [392].Il volume d'irradiazione comprende, generalmente, ambedue le catene mammarie, ma è possibile irradiare la sola catena omolaterale, qualora si renda necessario ridurre la tossicità a livello cardiovascolare e polmonare.Anche su questa regione, la dose totale di 45-50 Gy viene somministrata con frazionamento convenzionale di 1,8-2 Gy/die, per 5 giorni a settimana, con un numero di frazioni totali pari a 25-28. Studi recenti hanno suggerito l'opportunità di valutare le indicazioni al trattamento radiante anche sulla base della risposta alla PST, che è stata indicata come fondamentale fattore determinante il controllo locale di malattia [567].