L'Ipertensione Polmonare (PH) è una condizione caratterizzata dal rilievo al cateterismo cardiaco dx. di una pressione in arteria polmonare ≥25 mmHg (Dana Point 2008). Possono essere causa di PH diverse patologie che coinvolgono primitivamente il circolo polmonare, il cuore di sn. o alterazioni del parenchima polmonare. In fase di screening, l'ecocardiogramma è un valido strumento, non invasivo e a basso costo, per studiare il sospetto di PH. La variabilità dei valori registrati operatore-dipendente e strumento-dipendente non ne hanno consentito la validazione come "gold-standard" diagnostico. A ciò, si aggiunge la mancanza di consenso sui valori soglia per porre il sospetto di PH. E' comunemente in uso, preferire la Tricuspid regurgitation peak velocity (TRV) che è una misura diretta, alla PAPs per la valutazione dei pazienti (almeno negli studi clinici) (21). Vi è consenso nel considerare non sospetti valori di TRV<2,5 m/sec e sospetti valori 2,5 m/sec < TRV > 3 m/sec in pazienti con sintomi o affetti da malattie del connettivo. Vanno indagati con il cateterismo cardiaco dx. i pazienti con valori di TRV>3m/sec (22). Non sono a disposizione studi Epidemiologici comparativi che offrano dati sulla prevalenza delle varie forme di Ipertensione Polmonare ma uno studio osservazionale condotto mediante Ecocardiografia ha evidenziato come su 483 pazienti il 78.7% appartiene al gruppo 2, 9,7% al gruppo 3, 4.2% al gruppo 1, 0,6% al gruppo 4. Nel 6,8% dei casi non è stato possibile trovare una diagnosi. (24) I pazienti affetti da SSc, e più in generale tutti i pazienti affetti da disturbi del Connettivo, sono più frequentemente donne (M:F = 1:4) e di età più avanzata (mediana di 66 anni) rispetto agli altri pazienti affetti da PH. Quest'ultima, come evidenziato dal French PAH-SSc Network (25), è una complicanza che nella Sclerosi Sistemica, può insorgere sia tardivamente, come indicato dalla maggior parte della letteratura (26), sia, come evidenziato da tale studio, precocemente dopo la diagnosi. Ciò avviene in maniera indipendente dalla forma, Limitata o Diffusa, anche se complicanza più frequente della forma Limitata, ed orienta obbligatoriamente verso lo screening ecocardiografico annuale al fine di arrivare ad una diagnosi precoce. Nei pazienti affetti da SSc, la PAH è una delle principali cause di morte. La disfunzione del ventricolo dx. è conseguente sia all'interessamento miocardico diretto della malattia, sia, soprattutto, all'incremento delle resistenze polmonari che determinano un incremento del post-carico, l'ipertrofia ed infine la dilatazione del ventricolo dx. Questa determina una sproporzione tra le capacità contrattili del miocardio e la pressione nel circolo polmonare che causa scompenso ventricolare dx. e l'evoluzione sino all'exitus. (27) Classificazione della PH nella SSc: I pazienti affetti da SSc non sono inquadrabili in un unico gruppo della classificazione di Dana Point poiché in base alla fase di malattia presa in considerazione, plurimi fattori eziologici possono contribuire all'incremento della pressione polmonare. La SSc è una malattia che coinvolge il collagene e ciò orienta verso il Gruppo 1, ovvero quello della PAH. Molti pazienti sono però affetti anche da Fibrosi Polmonare Interstiziale (ILD) che, nel tempo, conduce a PH e andrebbero quindi classificati come Gruppo 3. Infine, la SSc conduce a miocardiosclerosi, responsabile della disfunzione sisto-diastolica del ventricolo sn., la quale può ugualmente condurre a PH e rientra nel Gruppo 2 dell'attuale classificazione. Il nostro lavoro prende in esame pazienti in cui non siano ancora insorte complicanze dell'interessamento cardiaco sn. o dell'interstizio polmonare e quindi, in presenza di PH da stress, questa sarà da classificare come PAH. (28) Patogenesi della PAH: Il meccanismo patogenetico alla base dello sviluppo della PAH è ancora sconosciuto ma sono stati individuati diversi fattori che entrano in gioco nell'incremento delle resistenze vascolari polmonari (PVR). Queste, oltre ad un'aumentata sensibilità agli stimoli vasocostrittivi che si riscontra in alcune forme di PAH del gruppo 1, nella SSc aumentano per un vero e proprio rimodellamento delle piccole arteriole di resistenza (diametro< 500 µm), stimolato dall'infiammazione determinata dal danno endoteliale, tipico della malattia. Quest'ultimo porta ad una riduzione della produzione di NO e Prostacicline ed all'incremento del Trombossano-A2 ed Enotelina-1. Si viene cosi a creare uno squilibrio tra fattori vasocostrittori e vasodilatatori ed un incremento dei fattori che stimolano la proliferazione intimale, fibroblastica e della muscolatura liscia. (29) (30) (31) Le alterazioni strutturali delle arteriole sono caratterizzate da ipertrofia mediointimale e degenerazione fibrotica di quest'ultima, ispessimento dell'avventizia per la presenza di infiammazione perivascolare e formazione di trombi (32) (33).