Le innovazioni nella strumentazione chirurgica hanno permesso lo sviluppo di nuove tecniche di chirurgia minimamente invasiva (MIS -Minimally Invasive Surgery), con il fine di ridurre la morbilità connessa agli interventi, permettendo una migliore e più rapida guarigione delle ferite, oltre che ridotti tempi di permanenza in ospedale.Tra queste le due tecniche principali utilizzabili nel trattamento delle metastasi vertebrali sono la toracoscopia endoscopica video-assistita (VATS) e la Minimal Access Spine Surgery (MASS). Entrambe le tecniche, secondo una revisione della letteratura, si rivelano efficaci nel trattamento della disfunzione neurologica e del dolore indotto da questa patologia, ottenuti tramite decompressione e stabilizzazione. Anche i tassi di complicanze, perdite ematiche e permanenza media in ospedale si rivelano ottimi, con risultati migliori rispetto alla chirurgia tradizionale.Inoltre è possibile ricorrere a tecniche di trattamento per via via percutanea, particolarmente utili in pazienti anziani o ad elevato rischio chirurgico: il principale vantaggio di queste tecniche è dato non tanto da un miglior outcome funzionale a lungo termine dovuto alla minor dissezione muscolare e denervazione, poiché l'aspettativa di vita di questi pazienti non è molto lunga, quanto più da benefici a breve termine quali la riduzione del tempo di permanenza in ospedale, delle perdite ematiche e la minor morbilità post-operatoria, molto importanti in questi pazienti che, in questo modo, potranno affrontare più precocemente un trattamento adiuvante.Di queste fanno parte vertebroplastica, cifoplastica, fissazione peduncolare percutanea e decompressione percutanea. L'indicazione principale è data dall'instabilità meccanica senza compressione midollare, che invece sposta l'ago della bilancia verso un intervento chirurgico vero e proprio.Le varie tecniche possono anche essere integrate tra loro, permettendo ad esempio di effettuare una stabilizzazione percutanea tramite viti peduncolari in aggiunta ad un intervento di cementazione vertebrale, tipicamente nel caso di tumori a livello della giunzione toraco-lombare che causino fratture che coinvolgano gli elementi posteriori della vertebra. Questi pazienti, infatti, necessitano, oltre ad un supporto anteriore, anche di uno posteriore. [95][96][97][98] La vertebroplastica prevede l'iniezione di un materiale cementizio (PolyMethylMethAcrylate -PMMA) all'interno di una vertebra fratturata, allo scopo principale di stabilizzare la frattura e alleviare il dolore. L'intervento è particolarmente indicato per le fratture incomplete, a rischio di un futuro ulteriore schiacciamento del corpo vertebrale, e per quelle in cui il dolore è particolarmente grave e persistente.La cifoplastica rappresenta un'evoluzione del precedente intervento e prevede due momenti: inizialmente, gonfiando uno speciale palloncino all'interno del corpo vertebrale schiacciato, si tenta di ricostituirne il volume originario; poi, dopo avere sgonfiato lentamente il palloncino, si inietta nella vertebra del cemento osseo (PMMA), che in pochi minuti si solidifica riempiendo la cavità lasciata dal palloncino.Il vantaggio di questa seconda tecnica sta nel fatto di correggere almeno in parte la deformazione della vertebra fratturata: ciò salva, nei limiti del possibile, la curva normale della colonna vertebrale, evitando le tipiche alterazioni e complicazioni provocate dalle fratture (ulteriori fratture, ingobbimento, dolore). Inoltre, la creazione di una cavità con il palloncino permette poi di iniettare il cemento a bassa pressione, con minori rischi di una sua "fuoriuscita" dalla vertebra (una delle principali complicanze della vertebroplastica).Nonostante questi interventi migliorino significativamente il dolore a la motilità, essi sono controindicati in caso di compressione del midollo dovuta a fratture patologiche, poiché non in grado di alleviare la compressione midollare. [6,25,99] Capitolo 8: Prognosi Il tasso medio di sopravvivenza in seguito a resezione chirurgica di metastasi vertebrali varia molto a seconda della neoplasia coinvolta, con i migliori risultati che si hanno in caso di mieloma multiplo (79 mesi), seguito dai tumori a livello di mammella (26,8 mesi), rene (17 mesi) e prostata (10,2 mesi); tra quelle a prognosi più infausta troviamo i carcinomi polmonari (circa 7 mesi a seconda del diverso tipo istologico) e i melanomi (< 2 mesi). I processi di prevenzione, diagnosi, trattamento e gestione generale dei tumori sono stati recentemente influenzati da grandi avanzamenti scientifici, in quanto le più recenti tecnologie permettono di valutare caratteristiche a livello molecolare quali alterazioni genomiche, proteomiche e epigenetiche. Queste scoperte sono essenziali per permetterci di capire quali possano essere i vari meccanismi che controllano la progressione dei tumori.Tutto ciò vede un risvolto per quanto riguarda le terapie sistemiche, permettendoci di avere nuove armi a disposizione nella lotta contro i tumori, soprattutto nel caso del melanoma, che resta tuttora una delle neoplasie con peggior prognosi. [100][101][102] Per il tumore della mammella si è passati da una media di circa 20 mesi tra il 1993 ed il 2001, a 26,8 mesi per pazienti trattati tra il 2002 ed il 2012. [103] Lo stesso discorso è valido per il tumore della prostata, la cui speranza di vita dalla diagnosi delle metastasi vertebrali è passata da poco più di 5 mesi nel 2005 a circa il doppio (10,2 mesi) nel 2012. [104] Per quanto riguarda il tumore polmonare NSCLC si è passati da 68 giorni in pazienti trattati tra il 1999 e il 2001 a 135 giorni nel 2004, fino ai giorni nostri in cui si stima una sopravvivenza media di circa 7 mesi. [105] Il tasso di sopravvivenza a 2 anni è molto basso per il tumore polmonare (< 10%), mentre si assesta su percentuali decisamente più elevate per tumori quali mammella e prostata (circa 45%). Tuttavia in media solo il 10-20% dei pazienti con metastasi vertebrali sopravvivono a 2 anni dalla diagnosi. Il melanoma è l'unico tumore per il quale, negli anni, non ci sono stati grandi miglioramenti riguardo la prognosi. [85] Da vari studi, quindi, emerge che i fattori coinvolti nella determinazione della prognosi in questi pazienti sono numerosi, tipicamente: età, localizzazione e tipologia di neoplasia primitiva, estensione della malattia, numero di metastasi vertebrali, grado di compressione midollare, presenza e grado di deficit neurologici alla diagnosi, presenza di fratture patologiche.Per quanto riguarda i fattori prognostici per il rischio di fratture vertebrali e compressione midollare, è stato dimostrato che il grado e la sede di invasione della vertebra correla con il rischio di frattura (maggiore nel caso di estese metastasi che colpiscano il corpo vertebrale più che i segmenti posteriori), così come il numero di metastasi e la durata della malattia sono direttamente proporzionali al rischio di compressione midollare.Alcuni studi sembrano anche indicare che ci possa essere una correlazione tra la tipologia di neoplasia e il rischio di compressione midollare, tuttavia rimane difficile determinare in modo preciso quanto questi due fattori possano essere legati tra loro. [41-43, 106, 107] 