La gestione del paziente con FA prevedere tre obiettivi principali, che non si escludono a vicenda: controllo del ritmo, controllo della frequenza e prevenzione degli eventi tromboembolici.L"approccio iniziale richiede innanzitutto di decidere quale strategia attuare tra controllo della frequenza (la frequenza ventricolare viene controllata senza alcun tentativo di ripristino del ritmo sinusale) o del ritmo (si tenta di ripristinare e/o mantenere il ritmo sinusale, prestando comunque attenzione anche al controllo della frequenza).La valutazione iniziale per la scelta del tipo di trattamento deve tenere conto del tipo e della durata della FA, della gravità e del tipo di sintomi, dell"età del paziente, di malattie cardiovascolari o altre condizioni mediche eventualmente associate, degli obiettivi del trattamento a breve e lungo termine, e delle possibili opzioni terapeutiche farmacologiche e non.Indipendentemente dalla strategia scelta e dall"approccio terapeutico, la terapia antitrombotica deve sempre essere considerata e valutata sulla base del rischio di stroke e non del mantenimento del ritmo sinusale.Per ottenere il controllo del ritmo, il trattamento di prima scelta è la somministrazione di farmaci, mentre l"ablazione è una procedura di seconda linea. Per il controllo della frequenza, i farmaci sono la prima scelta nella maggior parte dei pazienti.Vari trials clinici hanno confrontato l"effetto di un approccio volto al controllo del ritmo rispetto ad una strategia di controllo della frequenza. Lo studio AFFIRM 24 ha dimostrato l"assenza di una differenza significativa in termini di mortalità o stroke tra le due strategie terapeutiche; lo studio RACE 25 ha dimostrato una non inferiorità, nella prevenzione di mortalità e morbilità, del controllo della frequenza rispetto al controllo del ritmo. La scelta di una strategia piuttosto che l"altra non sembra influenzare in maniera significativa la qualità di vita, (studi AFFIRM 24 , RACE 25 e STAF 26 ) pur essendo stato dimostrato per il controllo del ritmo una miglior tolleranza all"esercizio fisico (studi PIAF 27 e HOT CAFE" 28 ). Va comunque sottolineato che la terapia anticoagulante orale influenza significativamente la qualità della vita, sia a causa delle svariate interazioni farmacologiche, sia per la necessità di eseguire frequentemente analisi di laboratorio (in uno studio 29 , è stata quantificata in una riduzione di 1,3% nella cosiddetta "utility", una misura della qualità della vita utilizzata in analisi quantitative), rendendo i risultati degli studi suddetti di difficile valutazione.Inoltre, il controllo del ritmo e della frequenza non differiscono nello sviluppo o peggioramento dello scompenso cardiaco 30 , né nell"incidenza di complicanze tromboemboliche 31 .A seconda dei sintomi, il controllo della frequenza può essere un approccio iniziale ragionevole in pazienti anziani con FA persistente, con concomitante ipertensione o scompenso cardiaco. Invece, individui più giovani, soprattutto con FA isolata parossistica, possono trarre maggior vantaggio da una strategia di controllo del ritmo.Le attuali Linee Guida 32 propongono alcune flow-chart terapeutiche in base alla tipologia di FA con cui si ha a che fare.    I farmaci di classe III agiscono bloccando i canali del potassio, aumentando la refrattarietà delle cellule; non influiscono sulla velocità di conduzione, ma sembrano in grado di ridurre la frequenza di scarica dei foci automatici. Il loro utilizzo è però gravato da effetti proaritmogeni.La classe IV comprende farmaci bloccanti i canali del calcio (calcio-antagonisti non diidropiridinici), che agiscono a livello del nodo atrio-ventricolare.Restano esclusi da questa classificazione alcuni farmaci che sono comunque di comune utilizzo come antiaritmici: la digitale e l"adenosina. La digitale agisce riducendo il periodo refrattario atriale e ventricolare e rallentando la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare; l"adenosina rallenta o blocca del tutto la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare.