La citologia rappresenta un'importante risorsa nella diagnosi delle lesioni nodulari tiroidee, il suo limite principale è nelle categorie indeterminate o sospette dove è necessario l'intervento chirurgico per ottenere la definizione istologica.Visto che le categorie intermedie non sono totalmente dirimenti riguardo al comportamento di un nodulo, si è cercato di individuare ulteriori parametri da associare all'esame citologico così da migliorarne la performance e ridurre la morbilità e i costi.Recentemente, è stata considerata l'analisi molecolare di quelle alterazioni genetiche che sono state studiate nella patogenesi del carcinoma differenziato della tiroide. In particolare, il riarrangiamento di recettori trans-membrana ad attività tirosin-chinasica (RET/PTC e NTRK1), le mutazioni di BRAF e RAS nella neoplasia papillare, il riarrangiamento di PAX8/PARRy e, nel carcinoma follicolare, le mutazioni attivanti di RAS.Esistono 2 pannelli di diagnostica molecolare, ad oggi in uso solamente in centri specializzati statunitensi:• RET/PTC1, RET/PTC3. BRAFV600E, HRAS, KRAS, NRAS e PAX8/PPARy: valuta le più comuni mutazioni riscontrate nei carcinomi tiroidei papillari e follicolari (92) , è caratterizzato da un elevato valore predittivo positivo (87 -95%) nelle lesioni citologicamente indeterminate ma presenta una elevata percentuale di falsi negativi (32-43%) (93) .• GEC (Gene Expression Classifier): analizza l'espressione di 167 geni dell'RNA estratto; identifica i noduli benigni e presenta un valore predittivo negativo dell'85 -95% (93) .Si è inoltre stimato che la singola mutazione BRAFV600E venga riscontrata nel 15 -39%dei casi e abbia una specificità di circa il 99% per le malignità (94) ma una sensibilità troppo bassa per escluderne in modo affidabile la presenza. Tale mutazione, come già affermato in precedenza, è tipicamente presente in circa il 45% dei casi di carcinoma papillare (variante classica e a cellule alte, meno frequentemente nella variante follicolare) e, più raramente, nel carcinoma scarsamente differenziato e anaplastico ma non nel carcinoma follicolare e nei noduli benigni. La mutazione di BRAF V600E secondo alcuni studi sarebbe stata associata ad una prognosi meno favorevole correlata alla presenza di metastasi e ad uno stadio più avanzato alla diagnosi; altre evidenze scientifiche non confermano questa correlazione (94) .Non vi sono al momento sufficienti evidenze scientifiche per supportare l'utilizzo della biologia molecolare nella diagnostica preoperatoria. Nei prossimi anni, il referto citologico integrato dalla biologia molecolare potrebbe migliorare la selezione dei pazienti candidabili alla chirurgia, modularne l'estensione e infine fornire informazioni riguardo la prognosi.Colorazioni immunoistochimiche come galectina-3 e HBME-1 sono state esaminate in più studi con tassi di specificità relativamente alti, ma bassa sensibilità, per il rilevamento del cancro (95) .Sono in fase di sviluppo markers molecolari addizionali come mRNA e miRNA, che si sono dimostrati utili nella diagnostica iniziale in campioni di FNA con fenotipo indeterminato.Un recente studio che combina sette geni mutati con l'espressione di un set di 10 geni di miRNA in aspirati tiroidei indeterminati ha mostrato una sensibilità dell'89% e una specificità dell'85% (96) .In Il ruolo prognostico della presenza di mutazioni BRAF nel carcinoma papillare tiroideo è stato postulato in diversi articoli, ma la sua importanza come marcatore singolo non è stata dimostrata inequivocabilmente. In un ampio studio multicentrico, i test molecolari di BRAF hanno mostrato un ruolo predittivo negativo del comportamento aggressivo (97) .Recentemente la mutazione del promotore TERT si è dimostrata come il biomarker prognostico più significativo nel cancro della tiroide (98) . Inoltre, il suo forte impatto prognostico non è limitato alla neoplasia papillare ma è esteso all'intero gruppo di tumori tiroidei differenziati (99) . Nel gruppo del carcinoma follicolare, a parte le mutazioni del TERT, nessun altro marcatore molecolare è stato chiaramente associato alla prognosi.Il significato clinico dei test BRAF e TERT in campioni chirurgici per predire la mortalità e la recidiva nelle neoplasie differenziate è rivendicato dalle linee guida ATA che suggeriscono l'uso di questi marcatori per definire meglio i gruppi di rischio per selezionare i pazienti al trattamento post-chirurgico con radioiodio (100) . Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che -oltre a considerazioni diagnostiche -la rilevazione di mutazioni BRAF (101) e TERT (102) in campioni citologici è efficace per prevedere preoperatoriamente il potenziale di malignità, permettendo al medico di scegliere la migliore strategia chirurgica.Le mutazioni del promotore BRAF e TERT sono parametri aggiuntivi di aumentato rischio, ma non sono biomarcatori unici ed essenziali per selezionare i pazienti per la terapia con radioiodio.L'inibizione di BRAF con nuovi agenti mirati ha mostrato come nei pazienti con BRAF mutato aumenti la sensibilità al trattamento (103) : diversi studi hanno infatti dimostrato che la presenza di mutazioni BRAF è associata alla diminuzione della sensibilità alla RAI, con diversi meccanismi tra cui la down-regolazione del simporto Na/I. Anche la mutazione di TERT è associata a tassi di risposta inferiori alla RAI, sebbene con meccanismi meno noti (104) .