L'insufficienza mitralica come lesione dinamica. L'insufficienza mitralica è una lesione "dinamica": sia le dimensioni dell'orifizio rigurgitante (vale a dire l'orifizio attraverso cui il sangue torna in atrio), che il volume rigurgitante (cioè la quantità di sangue che rigurgita), possono variare considerevolmente. Le dimensioni dell'orifizio rigurgitante sono relativamente stabili nelle insufficienze reumatiche dove la valvola è rigida e, spesso, calcifica, ma aumentano in meso e telesistole nel prolasso della mitrale 40 ; nella cardiomiopatia dilatativa, si osserva un pattern bifasico con un incremento in protosistole ed in telesistole ed una riduzione in mesosistole 41 . Nelle cardiomiopatie dilatative, inoltre, l'orifizio rigurgitante dipende dalla dilatazione e dalla sfericizzazione della camera ventricolare, per cui ogni presidio terapeutico atto a ridurre le dimensioni della camera e a rimodellare il ventricolo verso una conformazione ellissoidale, avrà un benefico effetto sulle dimensioni dell'orifizio rigurgitante e sull'entità dell'insufficienza 42 . Il peptide natriuretico aumenta nei pazienti scompensati con insufficienza mitralica: la sua correlazione con la disfunzione di pompa cardiaca può essere un dato valutabile anche in prospettiva di un eventuale intervento chirurgico 45 .IlI pazienti con insufficienza mitralica severa e cronica, sviluppano un ingrandimento atriale sinistro importante con una pressione normale o lievemente aumentata. La parete atriale è costituita solo più da una ridotta componente muscolare circondata da tessuto connettivo.Infatti, con il passare del tempo il flusso retrogrado in atrio altera le proprietà fisiche della parete atriale con spostamento verso destra della curva pressione/volume, mantenendo così una pressione normale o quasi in una camera cardiaca francamente ingrandita.La pressione arteriosa polmonare e le resistenze vascolari possono essere normali o lievemente aumentati a riposo. La presenza di fibrillazione atriale e una bassa gittata cardiaca sono costanti in questi pazienti.