Il progenitore degli interventi per via addominale può essere considerato Moschcowitz, il quale propose nel 1912 l'obliterazione dello sfondato di Douglas. A causa dell'elevato tasso di recidive, intorno al 50%, tale tecnica venne ben presto abbandonata. Verso la metà degli anni '50 iniziò la diffusione delle tecniche di resezione anteriore del sigma o del sigma-retto e della rettopessia, cioè la sospensione e il fissaggio del viscere alla parete posteriore della pelvi. Quest'ultimo intervento, in una qualsiasi delle sue tre varianti fondamentali (con sutura, con protesi e associata a resezione), gode tuttora di un grande favore per la sua elevata affidabilità in termini di risultati clinici e funzionali (42).A) La resezione anteriore venne introdotta da Muir nel 1955 come trattamento unico del prolasso rettale; in particolare quest'intervento sembra appropriato per quei pazienti con dolicosigma associato ad una lunga storia di stipsi. I vantaggi di tale procedura consistono in: fissazione del retto al sacro attraverso la fibrosi perianastomotica, asportazione del tratto di intestino esuberante che potenzialmente può dare origine a volvoli e torsioni, rettilineizzazione dei segmenti colici di sinistra con una minore mobilità del legamento freno-colico che agisce come ulteriore mezzo di fissazione. I maggiori problemi riguardano un tasso di mortalità non trascurabile (1%) in caso di deiscenza dell'anastomosi, una morbilità per sepsi pari al 20%, un controllo insoddisfacente della continenza (50% dei casi) e l'alto tasso di recidive che aumenta considerevolmente nel tempo (9% dopo 7 anni) (41,42,66).B) La rettopessi con sutura semplice, descritta la prima volta da Cutait nel 1959, prevede una completa mobilizzazione del retto verso l'alto e il suo ancoraggio alla fascia presacrale mediante punti di sutura: la successiva reazione fibrosa tende a mantenerlo fisso in una posizione elevata. La maggior parte delle pubblicazioni sui risultati di questo tipo di procedura non riferiscono la mortalità, riportano un tasso di recidiva intorno al 2-3% e la presenza di complicanze non superiori al 20%, con un miglioramento della continenza e risultati variabili sulla stipsi (41,42).C) La rettopessi con protesi prevede l'utilizzo di materiale protesico per ancorare il retto al sacro, evocando una reazione fibrosa più intensa rispetto a quella ottenibile con la semplice sutura. Esiste una grande varietà di materiali utilizzabili come protesi: fascia lata, reti sintetiche non riassorbibili come il polipropilene, nylon, Marlex, Teflon, spugna in polivinile e materiale riassorbibile come Vicryl e Dexon. Nonostante il tipo di materiale utilizzato non sia importante ai fini dei risultati clinici e funzionali dell'intervento, le varie protesi presentano caratteristiche differenti e un certo rischio di infezione: le sepsi pelviche infatti rappresentano la maggior causa di morbilità postoperatoria nei pazienti sottoposti a rettopessi con protesi, con tassi compresi tra 2 e 16%. A seconda del posizionamento delle protesi si distinguono vari tipi di rettopessi identificate con il nome del loro ideatore (Ripstein, Wells, Orr-Loygue).L'intervento di Ripstein, descritto nel 1952, prevede una rettopessi con bendaggio anteriore: dopo la completa mobilizzazione del retto si procede alla sua fissazione al promontorio sacrale mediante una benderella di materiale protesico o di fascia lata, posizionata anteriormente e lungo i lati del viscere. In questo modo viene ripristinata la normale curvatura del retto, riducendo gli effetti dell'aumento della pressione endoaddominale sul viscere. L'intensa reazione fibrotica, legata alla presenza di un corpo estraneo nella parete anteriore del retto, può determinare una stenosi del viscere: stipsi e fecalomi si verificano nel 10% dei pazienti e in alcuni casi la stenosi è tale da determinare una stipsi incoercibile che richiedere un reintervento. Raramente si sono verificate ulcerazioni della sede di impianto con perforazione della parete del viscere ed espulsione del materiale protesico. La mortalità è generalmente compresa tra lo 0% e il 2,8%, il tasso di recidive tra lo 0 e il 13%, la presenza di complicanze intorno al 16%, con un miglioramento dell'incontinenza e risultati incerti per quanto riguarda la stipsi. Per migliorare l'incidenza della stipsi, McMahan e Ripstein modificarono la tecnica fissando la protesi in Goretex al sacro e solo sulla parete posteriore del viscere, lasciando la parete anteriore del retto libera di distendersi.In una revisione di questa procedura effettuata da Roberts et al. nel 1988 su 135 pazienti, viene riportata la comparsa di complicazioni nel 52% dei casi, di cui la più temibile era l'ematoma presacrale che si verificava nell'8% dei soggetti; nell'insieme il tasso di recidiva era del 10%, più elevato nei pazienti di sesso maschile, il 28% contro l'8%, probabilmente legato alle maggiori difficoltà nell'eseguire la mobilizzazione del retto all'interno di una pelvi più stretta (41,42,67).L'intervento di Wells, descritto nel 1959, prevede una rettopessi posteriore: dopo la completa mobilizzazione, la parete posteriore del retto viene fissata al sacro interponendovi una rete sintetica o una spugna in polivinile. L'intensa reazione fibrotica che si sviluppa tra il retto e il sacro ripristina il normale angolo ano-rettale. Il tasso di mortalità varia tra lo 0% e il 3%, con tasso di recidive intorno al 3%, il miglioramento dell'incontinenza varia dal 3% al 40%, mentre i risultati sulla stipsi sono incerti (41,42).Nel 1957 Loygue pubblicò una modifica del procedimento illustrato da Orr dieci anni prima e la procedura prese il nome di intervento di Orr-Loygue. La tecnica prevede la mobilizzazione completa del retto e la sua fissazione alla fascia presacrale mediante due benderelle di Marlex, suturate ai lati del viscere il più distalmente possibile. Viene riportato un tasso di complicanze pari al 3,4%, una mortalità nulla, un tasso di recidive del 3,7% e un marcato miglioramento dell'incontinenza ma non della stipsi (42).D) La rettopessi con resezione, originariamente descritta da Frykman nel 1955, prevede la resezione del sigma e la contemporanea rettopessi sacrale effettuata mediante soli punti di sutura (fig. 11). Tale procedura unisce i vantaggi della resezione con quelli della rettopessi evitando di indurre stipsi, tipica della sola rettopessi. I punti fondamentali di questa tecnica sono: mobilizzazione del retto fino al piano degli elevatori preservando vascolarizzazione e legamenti laterali, stiramento del retto verso l'alto e sua fissazione al sacro, obliterazione del cul-de-sac anteriormente al retto e resezione del sigma ridondante con preservazione vascolare. Dalle casistiche più recenti risulta che il tasso di mortalità è compreso tra lo 0% e il 6,7%, il tasso di recidiva varia tra lo 0% e il 5% con un importante miglioramento della stipsi, attribuibile alla resezione del sigma ridondante e un miglioramento della continenza nella maggior parte dei pazienti (41,42).Uno dei principali problemi legati all'utilizzo dei materiali estranei all'organismo è la sepsi, riportata nel 2-16% dei pazienti. Diversi autori riportano un aumento del tasso di infezione e di mortalità in presenza di una protesi e di una concomitante resezione: appare quindi ragionevole pensare all'inserimento di una rete o di altro materiale protesico durante una rettopessi senza resezione, in quanto è associata ad una mortalità prossima allo 0% o comunque molto bassa. Siccome il principale fattore predisponente all'infezione dell'impianto è la presenza di un ematoma presacrale, viene raccomandato il drenaggio della regione pelvica durante l'intervento; tuttavia, in presenza di sepsi è opportuna la rimozione del materiale protesico. E) Gli interventi per via laparoscopica differiscono da quelli precedenti solo nel tipo di accesso, dal momento che i gesti tecnici rispecchiano quelli dei principali interventi eseguiti per via laparotomica. I vantaggi dell'approccio laparoscopico, rispetto all'intervento a cielo aperto, consistono in un minor dolore postoperatorio, una breve degenza ospedaliera e quindi un precoce rientro all'attività lavorativa; tuttavia, tale tipo di accesso è gravato da un aumento, seppur non significativo, del tempo operatorio e da un più alto costo del materiale chirurgico, anche se in parte compensato dalla minor degenza ospedaliera. Le controindicazioni sono la presenza di condizioni di comorbilità che precludono all'utilizzo dell'anestesia generale (in genere BPCO e CAD severa), coagulopatie, gravi epatopatie, conoscenza di tenaci aderenze intraddominali e gravidanza; controindicazioni relative risultano essere la presenza di grossi linfonodi mesenterici, mesentere ispessito, obesità, fistole e alcune procedure che potrebbero richiedere l'asportazione di grossi campioni. I diversi autori riportano un tasso di mortalità compreso tra 0% e 3% e complicanze in circa l'8,2% dei casi, mentre il tasso di recidive varia tra 0% e 10% con un follow up di 8-30 mesi. Da un punto di vista funzionale, i risultati non dipendono dal tipo di accesso utilizzato ma sono strettamente legati alla tecnica impiegata. Nel 2002 è stato pubblicato uno studio randomizzato e controllato eseguito su 39 pazienti sottoposti a intervento di rettopessi addominale, la metà dei quali con tecnica laparoscopica. Gli autori sostengono che l'approccio laparoscopico ha benefici a breve termine come precoce canalizzazione, rapida ripresa dell'alimentazione e più sollecita dimissione, ma non hanno evidenziato differenze significative nei risultati clinici e funzionali a lungo termine (41,42,68).