La diagnosi di ACC si basa su parametri clinici, laboratoristici e strumentali.Nella maggior parte dei casi, il carcinoma del surrene si presenta come una lesione di grandi dimensioni, con iperproduzione di cortisolo o androgeni surrenalici risultando perciò in una massa palpabile ed una sindrome endocrina quali la Sindrome di Cushing, la sindrome virilizzante o femminilizzante. Più raramente il quadro clinico è dato da un eccesso di mineralcorticoidi. Va ricordato che in una piccola percentuali di casi, il riscontro di sospetta lesione surrenalica maligna è casuale, in corso di accertamenti per disturbi di altra natura.Circa il 20% dei carcinomi surrenalici non è associato ad una sindrome endocrina e si presume che tali neoplasie siano non funzionanti o producano precursori steroidei biologicamente inattivi. Inoltre, l'eccesso di produzione steroidea non è sempre clinicamente evidente come accade anche per l' eccesso di androgeni nel maschio adulto.Tra gli incidentalomi, il tasso di ACC si approssima al 4-5% per neoplasie di meno di 4 cm di dimensione, al 10% per tumori di dimensioni superiori a 4 cm, e a più del 25% per tumori di dimensioni superiori a 6 cm [15,37,38]. Diversi lavori hanno dimostrato che gli studi di imaging tendono costantemente a sottovalutare le dimensioni dei tumori rispetto alle loro reali dimensioni, visibili all'atto operatorio [39].Nel sospetto di lesione surrenalica è fondamentale eseguire un dettagliato pannello di esami ormonali (tabella 2) sia per ottenere un migliore inquadramento diagnostico della lesione sia per poter controllare nel tempo l'andamento della secrezione ormonale del tumore [1]. La diagnosi di carcinoma surrenalico è suggerita dalla presenza di livelli basali notevolmente aumentati di 17chetosteroidi urinari e di DHEA solfato plasmatico. I livelli di cortisolo plasmatico ed urinario sono elevati in modo incostante.Il carcinoma surrenalico non risponde solitamente né alla stimolazione con ACTH né alla soppressione con desametasone. Alle immagini di tomografia computerizzata, l'ACC si presenta come una massa larga, lobulata, disomogenea con aree centrali di necrosi, emorragia, calcificazioni con segnali di enhancement disomogenei [40,41].  La diagnosi patologica di carcinoma corticosurrenalico basata su elementi macro e microscopici, risulta soggettiva e difficile, a causa della mancanza di netti e chiari criteri di malignità [42]. Infatti nessuno degli elementi comunemente utilizzati per la diagnosi è indicativo di per sé di tumore maligno.QuesteOriginariamente grandezza e peso sono stati i più accettati criteri diagnostici di malignità nell'ACC; la loro rilevanza è stata confermata in un recente studio: in una popolazione di pazienti adulti, usando cutoff appropriati di peso (50g) e grandezza (6.5cm), tali criteri sono risultati avere una sensibilità e specificità rispettivamente del 91% e del 100% [42]. Il ruolo della grandezza tumorale nel predire la malignità è stato richiamato in questione data l'identificazione di piccoli noduli surrenalici tramite nuove tecniche di imaging. La diagnosi differenziale tra carcinomi ed adenomi è stata basata su numerosi elementi microscopici e sull'utilizzo di marcatori, difficili da applicare nella pratica clinica [43].Nessuno degli elementi microscopici risulta però un assoluto criterio di malignità, sebbene la loro combinazione in un sistema di punteggio possa correttamente identificare l'ACC: il Weiss System riunisce nove parametri morfologici (Figura 4), di cui tre sono di natura strutturale  In alternativa all'approccio morfologico, una vasta gamma di marcatori cromosomici, genetici, molecolari ed immunoistochimici è stata testata nell'ACC al fine di identificare fattori diagnostici e prognostici affidabili [44].   