Se l'esplorazione delle «zone calde» paratiroidee non ha dato esito favorevole, il chirurgo deve ampliare il campo della sua indagine. Si pratica una attenta dissezione dei tessuti compresi tra carotide (di cui si apre la guaina per esplorare la zona retroarteriosa), trachea ed esofago, spingendosi in alto sino all'osso ioide ed in basso verso il mediastino anteriore e posteriore. Molta attenzione dovrà essere fatta in questa ricerca onde evitare lesioni del nervo ricorrente.Anche la catena del simpatico cervicale, i cui gangli potrebbero essere confusi con paratiroidi ectopiche, deve essere preservata. Tale catena decorre vicino all'arteria tiroidea inferiore nel punto in cui essa cambia direzione per dirigersi medialmente verso il lobo tiroideo. È possibile, piuttosto che la lesione diretta della catena, una sua compressione tra l'uncino di Farabeuf e le apofisi trasverse delle vertebre cervicali o il suo stiramento nella manovra di dislocazione verso l'esterno della carotide, con conseguente sindrome di Claude Bernard-Horner, fortunatamente quasi sempre temporanea.L'esplorazione del mediastino anteriore consiste essenzialmente nell'isolamento dei lobi timici con i quali spesso sono in contatto le paratiroidi inferiori. Se non è reperita in tale zona la paratiroide, si isola il lobo timico per via smussa, attuando una delicata e progressiva trazione verso l'alto, così da giungere con l'esplorazione sino alla vena anonima. Si legano le vene di Keynes che dalla superficie posteriore del timo vanno alla vena anonima; si isola, legando i vasi laterali, rami della mammaria interna, la parete laterale del timo dalla pleura mediastinica e quindi per via smussa si asportano i poli timici.È ancora possibile esplorare con il dito per via cervicale lo spazio compreso tra sterno e trachea, spingendosi sino all'aorta toracica.Altrettanta attenzione va posta nell'esplorazione del mediastino posteriore: riconosciuto il ricorrente, si osserva la carotide, la faccia laterale della trachea e dell'esofago e, facendo scorrere il dito lungo di esso verso il basso, si possono esplorare con una certa facilità 5 o 6 cm di mediastino posteriore.Se l'adenoma non viene reperito neppure con queste manovre è indicato eseguire secondo alcuni Autori una lobectomia tiroidea dal lato in cui non è stata identificata una paratiroide per la possibilità di un adenoma intratiroideo.Come ultima possibilità si ricorre alla sternotomia per meglio esplorare il mediastino. Tale manovra aggrava l'intervento ed è più prudente differirla per non prolungare ulteriormente i tempi dell'intervento e perché la sintomatologia potrebbe regredire spontaneamente probabilmente come conseguenza della legatura dei vasi tributari dell'adenoma (4,32) .