Il deficit ventilatorio nelle malattie del motoneurone è dovuto sia al deficit di ventilazione per l'interessamento dei muscoli inspiratori sia al deficit della tosse per l'interessamento dei muscoli espiratori. Nella SLA il disturbo respiratorio è di tipo restrittivo per cui si ha un indice di Tiffeneau (rapporto FEV1/FVC x 100) uguale o aumentato e una riduzione dei volumi respiratori per la diminuzione delle pressioni necessarie.Ad oggi la principale terapia per alleviare i sintomi respiratori in pazienti con SLA è la ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIMV) (Miller et al., 1999, Annane et al., 2000, Bourke and Gibson, 2004, Sangeeta Mehta and Nicholas S. Hill, 2001, British Thoracic Society Standards of Care Committee, 2002.Studi osservazionali dimostrano che la NIV aumenta la sopravvivenza e migliora la qualità di vita (Bourke et al., 2003).Inizialmente viene usata in modo intermittente per il supporto notturno della respirazione in modo da alleviare i sintomi da ipoventilazione (cefalea, sonnolenza diurna, sogni vividi) mentre con il progredire della malattia è necessario aumentare le ore di applicazione fino a quando il paziente non diviene dipende alla NIMV per l'intero arco della giornata.I vantaggi all'uso di questa metodica sono innumerevoli: non è invasiva, è facile da applicare, ha una buona compliance del paziente, ha minori complicanze rispetto a un intervento invasivo; purtroppo ha anche dei limiti legati alla formazioni di piaghe da decubito, perdite aeree, necessità di assistenza e un buon controllo delle secrezioni respiratorie (Leigh et al., 2003).La tracheotomia, ventilazione meccanica invasiva, deve essere proposta quando la NIV non è effettuabile per la progressione della malattia o per l'impossibilità del paziente di cooperare con il ventilatore per la perdita del tono dei muscoli bulbari e per la presenza di secrezioni (Miller et al., 1999). La tracheotomia può prolungare la sopravvivenza di molti anni sebbene in alcuni casi il paziente diventi immobile e incapace di comunicare in una forma di locked-in (Leigh et al., 2003).Un recente studio condotto da Chiò et al., ha stimato che circa il 10,6% dei pazienti italiani affetti da SLA, prevalentemente giovani uomini, nel periodo tra il 1995 e 2004, si sono sottoposti a tracheotomia. Di questi pazienti il 20, 1% è deceduto durante il ricovero, mentre il restante 79,9% ha avuto una sopravvivenza media dopo tracheostomia di 253 giorni. Secondo il modello multivariato di Cox i fattori indipendenti correlati a una più lunga sopravvivenza sono la nutrizione enterale, l'età, il sesso, lo stato civile, il centro ALS di riferimento per il follow up. Appare inoltre evidente che molteplici fattori socioculturali influenzano largamente la scelta alla tracheostomia ed è importante considerare i molti aspetti etici e legali legati a questa manovra invasiva (Chiò et al., 2010).Uno degli ausili più utili in caso di tosse inefficace è l'insufflator-exsufflator, un'apparecchiatura che consente la tosse assistita attraverso una maschera facciale (Hanayama et al., 1997;Sancho et al., 2004). Altri presidi di uso comune sono gli aspiratori meccanici per liberare le alte vie aeree e la somministrazione di mucolitici e broncodilatatori anticolinergici (Newall et al., 1996) per le secrezioni nelle basse vie aeree.Figura 1.24: Algoritmo del management respiratorio. SNP: sniff nasal pressure; MIP: maximal inspiratory pressure; FVC: forced vital capacity.[2] Capitolo 2 -LA TECNICA DEL SEQUENZIAMENTO DEGLI ESOMI E IL GENE VCP