La chirurgia mammaria può essere effettuata mediante tecniche demolitive o conservative. Una serie di studi clinici randomizzati ha dimostrato che, in pazienti con carcinoma mammario operabile, selezionate in base a precisi criteri, il trattamento conservativo risulta terapeuticamente equivalente alla chirurgia demolitiva, mostrando, inoltre, migliori risultati cosmetici. Non è evidente un vantaggio in sopravvivenza globale con mastectomia e dissezione ascellare rispetto a chirurgia conservativa con dissezione ascellare associata a successivo trattamento radiante della mammella residua (whole breast radiation therapy) [383][384][385][386]. Pertanto, i fattori che orientano il chirurgo nella scelta ottimale del tipo di intervento sono: localizzazione della lesione; rapporto fra dimensioni del tumore e dimensioni della mammella; caratteristiche mammografiche; preferenze della paziente; presenza o meno di controindicazioni alla radioterapia.Qualora l'intervento conservativo non sia attuabile unicamente a causa di un rapporto sfavorevole tra la dimensione del tumore e quella della mammella, è possibile prendere in considerazione un trattamento sistemico neoadiuvante, allo scopo di ridurre il diametro della lesione e permettere un intervento conservativo [213].Laddove attuabile, la chirurgia conservativa è da preferire, anche tramite resezioni maggiormente estese e successiva ricostruzione con tecniche oncoplastiche.L'intervento di mastectomia deve essere proposto e discusso con la paziente nei casi in cui la situazione non consenta un adeguato controllo con il solo trattamento conservativo [387]. Su tale punto, le condizioni che rappresentano una controindicazione alla realizzazione di un intervento conservativo sono le seguenti:1. presenza di microcalcificazioni diffuse, sospette o maligne;2. esteso interessamento cutaneo;3. multicentricità delle lesioni;4. rapporto sfavorevole fra dimensione del tumore e volume mammario 5. controindicazioni specifiche per la radioterapia [388], da distinguersi in: controindicazioni generali:-impossibilità ad accedere ambulatorialmente e quotidianamente al Centro di Radioterapia (performance status fisico e/o psichico compromesso e situazione logistica sfavorevole); controindicazioni specifiche assolute:-gravidanza, per rischio teratogenico, di induzione di aborto, neoplasie radio-indotte e disordini ematologici nel nascituro 22 .Prima dell'inizio del trattamento radiante, è necessario accertarsi che le pazienti in età fertile non siano in stato di gravidanza e deve essere loro raccomandato di evitare che questa evenienza si verifichi durante il trattamento [389];-incapacità di mantenere la posizione adeguata per la corretta esecuzione del trattamento;-malattie del collageno quali lupus, sclerodermia, dermatomiosite in fase attiva a causa di una possibile amplificazione della tossicità del trattamento; controindicazioni specifiche relative:-malattie del collageno quali lupus, sclerodermia, dermatomiosite in fase quiescente. L'artrite reumatoide non è invece considerata come controindicazione certa alla radioterapia [390,391];-macromastia (mammelle di cospicue dimensioni), in cui l'irradiazione della ghiandola potrebbe risultare complessa in relazione alla minor accuratezza e riproducibilità del set-up e/o alla disomogeneità di dose nel volume bersaglio 23 [392];-pregressa irradiazione di volumi toracici 24 (inclusa l'irradiazione toracica per linfoma di Hodgkin) [393].Le tecniche per l'esecuzione della mastectomia sono diverse e prevedono l´asportazione in toto della ghiandola mammaria.La mastectomia radicale secondo Halsted, utilizzata per decenni, è, ad oggi, una tecnica obsoleta. Consiste nell´asportazione in blocco di ghiandola mammaria, fascia del muscolo grande pettorale, muscolo piccolo pettorale e nella dissezione dei linfonodi ascellari. Mantiene indicazione esclusivamente in caso di infiltrazione del piano muscolare.La mastectomia modificata secondo Patey e Dysin prevede la conservazione del muscolo grande pettorale.La mastectomia totale o semplice secondo Madden implica l´asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute soprastante, comprendente l'areolacapezzolo, preservando i muscoli pettorali e i linfonodi ascellari. In casi selezionati, vengono praticate varianti più conservative della mastectomia semplice, capaci di garantire un migliore risultato estetico e un minor impatto psicologico [394].La mastectomia con risparmio di cute o skin sparing mastectomy è effettuata attraverso un´incisione periareolare ed è attuabile nel trattamento delle forme non infiltranti, nella chirurgia profilattica e nelle neoplasie a localizzazione profonda, qualora si prenda in considerazione un intervento di ricostruzione immediato. Tale tecnica prevede l'asportazione della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo, risparminando una porzione più o meno ampia di cute dell'area mammaria. Rispetto a procedure chirurgiche tradizionali, diversi studi retrospettivi non hanno evidenziato un aumento delle recidive locali [395][396][397][398][399].La mastectomia con risparmio del complesso areola-capezzolo o nipple-sparing mastectomy prevede la conservazione del complesso areola-capezzolo, che è radio trattato successivamente. Tale tecnica è riservata a lesioni localizzante in zone distanti dall'area del capezzolo, solo dopo aver verificato intraoperatoriamente la negatività istologica del disco ghiandolare retroareolare [400]. Rappresenta un'opziona terapeutica sicura anche in alcuni casi di malattia localmente avanzata, in quanto non associata ad un aumento significativo di recidive locali rispetto alle tecniche classiche [401,402].L´approccio chirurgico conservativo è più frequentemente indicato per le neoplasie mammarie in stadio iniziale. Esso risulta tecnicamente arduo in quanto non standardizzabile. Ogni paziente necessita di un programma chirurgico personalizzato in merito al tipo d´incisione, all´estensione della resezione e al tipo di ricostruzione. La probabilità che siano presenti focolai di carcinoma non infiltrante nell´area adiacente al tumore primitivo si riduce progressivamente all'aumentare del raggio di distanza dalla lesione. E', dunque, sempre essenziale la valutazione patologica dei margini di resezione [28,400].Questi interventi sono stati variamente denominati a seconda dell'ampiezza del tessuto rimosso: Resezione mammaria limitata, tumorectomia (tumorectomy). Consta nell'asportazione di una piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore, associata al posizionamento di clips metalliche per l'individuazione del letto tumorale [403,404]; Ampia exeresi (wide excision). Consiste nell'asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore, con un margine non inferiore ad 1 cm di parenchima circostante macroscopicamente sano; Quadrantectomia. Prevede l'asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria, insieme alla cute soprastante e alla fascia del muscolo grande pettorale.Il trattamento conservativo non risulta essere indicato nei casi in cui siano presenti due o più focolai neoplastici in quadranti diversi o diffuse microcalcificazioni sospette [388].Dato che interventi limitati presentano un maggiore rischio di recidiva locale, è consigliato un trattamento radiante complementare nella maggioranza dei contesti clinici [28].