La scintigrafia renale, così come per la stenosi, può fornire informazioni molto interessanti; in particolare completa quanto dimostrato dal precedente esame confermando la natura urinosa della raccolta [116]. L'indagine consente di dimostrare lo spandimento di urina, che andrà a determinare un anomalo accumulo di tracciante attorno o in prossimità del graft (Fig. 2.12), però con sensibilità non massimale nella localizzazione della sede della fistola.(Fig. 2.12) Tratto da Titton. Immagini sequenziali di scintigrafia renale che mostrano il leakage a livello della giunzione uretero-pielica, con progressivo accumulo di tracciante fuori della via escretrice [117].TC e RM possono mostrare con maggior dettaglio rispetto all' ETG le dimensioni, i limiti e i rapporti delle raccolte (Fig. sufficiente e definitivo nel 33,3-100% dei casi [26]. Baghat, che riporta l'80% di successo del trattamento percutaneo, sottolinea l'importanza di diagnosi e terapia precoci, per evitare le possibili gravi complicanze della patologia, di cui l'Autore riferisce una mortalità pari al 50% se non adeguatamente trattata, peraltro in caso di non risoluzione della lesione, è sempre proponibile l'intervento chirurgico con buone probabilità di successo [121]. Secondo Krol il tentativo percutaneo andrebbe riservato esclusivamente alle fistole che insorgono dopo almeno 2 settimane dal trapianto e ai leakage più piccoli e in sede ureterale o pielica, ma non per la localizzazione neoanastomotica.Invece per l'insorgenza entro le 2 settimane (tipica della sede ureterocistoneoanastomotica) la maggior parte degli autori concorda sull'utilità dell'intervento chirurgico d'ambleè [28].Nella maggior parte dei casi, specialmente se l'entità del leakage è massiva, è necessario l'intervento chirurgico.Le percentuali di ricorso alla chirurgia variano dal 66% al 100% delle fistole [122], [68].Il tipo di riparazione chirurgica dipende dalla sede della lesione e dalla vitalità dei tessuti. Se ad essere necrotizzato è il tessuto dell'uretere terminale o se la fuga urinosa è secondaria a mancata tenuta dell'anastomosi è preferibile eseguire, possibilmente dopo aver atteso la demarcazione dell'area di necrosi, una resezione dell'uretere distale e conseguente reimpianto uretero-vescicale [32]. Una fistola caliceale derivante da ostruzione va trattata inizialmente agendo sull'ostruzione, poi correggendo la perdita di sostanza, mentre se secondaria a un infarto renale segmentale conseguente a una legatura involontaria o a trombosi di un'arteria renale accessoria o di una branca dell'arteria renale principale durante l'intervento (evento comunque come già detto raro), l'indicazione più appropriata è una nefrectomia segmentale e una chiusura del sistema collettore intrarenale [102].Più complesso è il trattamento di fistole urinarie interessanti l'intero uretere per massiva ed estesa necrosi: risulta mandatorio il ricorso alla via escretrice nativa o allo psoas hitch o all'esecuzione di flap sec.Casati-Boari.Più comunemente si utilizza la via escretrice nativa omo o controlaterale. Per la descrizione di questi interventi si rimanda alla trattazione della stenosi.A proposito della uretero-ureteroanastomosi, Mazzucchi et al riportano il 76,4% di successo a lungo termine della termino-laterale, dato sovrapponibile ad altre casistiche, con risultati simili per la variante termino-terminale [109], (Iconografia IMG. 9). I vantaggi e gli svantaggi delle singole tecniche, argomentati a proposito della chirurgia della stenosi, sono assolutamente traslabili anche a riguardo del leakage; bisogna però sottolineare come il mantenimento di un tratto di via escretrice del graft a formare la nuova via escretrice determini il rischio di ulteriore necrosi e quindi fistola, data la ovvia predisposizione all'insufficienza vascolare (massimo per la ureterouretero anastomosi, minimo per la pielo-uretero anastomosi, sostanzialmente nullo per la pielo-pielo anastomosi); per questo nel trattamento della necrosi vi è minor indicazione alla uretero-uretero anastomosi. Streeter, infatti, correggendo chirurgicamente 37 fistole, è ricorso soltanto in 3 casi a questa opzione [31].Indubbio vantaggio della pielo-pielo anastomosi è poi la non necessità di attendere la demarcazione della necrosi, attesa gravata da rischi prevalentemente di ordine settico, giacché pelvi ed uretere del graft sono quasi completamente esclusi dalla neo via escretrice.Sono stati descritti, ma devono essere considerati interventi di salvataggio, le ricostruzioni ureterali con interposizione di ansa ileale, in caso la necrosi sia così massiva da impedire ogni altra tecnica chirurgica correttiva [123].Come nei casi su ricordati, il posizionamento di un drenaggio pielostomico non è sempre indicato, tuttavia, se è stata posta una nefrostomia percutanea pre-intervento è saggio lasciare il drenaggio in situ, a scopo cautelativo e per valutare, nel follow up post-operatorio, l'adeguatezza della riparazione attraverso una pielografia anterograda.In conclusione Dinckan evidenzia come le complicanze urologiche più severe possano essere la principale causa di morbidità e mortalità del trapianto renale, ma che la diagnosi precoce ed attenta e la correzione chirurgica eseguita da mani esperte abbattano, se non eliminino, il rischio di perdita del graft o di morte del paziente [124].