Di fatto esiste un'ampia sovrapposizione tra ICS e ischemie clinicamente eclatanti, a partire dai fattori di rischio, ma anche per quanto riguarda i meccanismi eziopatogenetici e, come già sottolineato, il neuroimaging. Questo ha portato alcuni autori a considerare le due patologie come due entità nosologiche indistinguibili, se non per le fondamentali differenze di manifestazioni cliniche.Questa ipotesi è ben argomentata dall' osservazione di Fisher secondo il quale la maggior parte degli infarti lacunari sono clinicamente silenti (36).Secondo diverse evidenze si ritiene che la patogenesi delle ICS si basi su molteplici meccanismi. Prendendo di nuovo in considerazione i fattori di rischio si può apprezzare quanto l'ischemia cerebrale silente possa essere considerata come una delle innumerevoli manifestazioni della malattia vascolare sia a livello di microcircolo sia a livello dei vasi di medio e grande calibro, come espressione del processo aterosclerotico.E' inoltre importante sottolineare il cardioembolismo come meccanismo patogenetico che mette sul banco degli imputati la Fibrillazione Atriale, sia a causa dell'aumentato rischio tromboembolico ma anche probabilmente a causa di uno stato di ipoperfusione cronica cerebrale legata alla diversa durata dei cicli cardiaci durante l'aritmia (si veda il capitolo successivo).E' possibile inoltre che diversi meccanismi patogenetici siano responsabili di lesioni in sedi diverse.Uno studio di Uheara et al. ha infatti evidenziato che i pazienti con ICS a livello di sostanza bianca sottocorticale hanno come principali fattori di rischio l'età, il sesso femminile, l'ipertensione arteriosa. Invece pazienti con ICS localizzate nei gangli della base hanno come fattori di rischio l'età, la cardiopatia ischemica e l'aterosclerosi carotidea (52).