Le attuali indicazioni all'uso dell'UFH e della LMWH comprendono la prevenzione della trombosi venosa e dell'embolia polmonare, il trattamento acuto dell'embolia polmonare e il trattamento dei pazienti con angina instabile; inoltre, l'UFH è indicata per il trattamento dell'infarto miocardico acuto, durante interventi di chirurgia vascolare, angioplastica coronarica, posizionamento di stents vascolari o che richiedono bypass cardiopolmonare, e, infine, in casi selezionati di coagulazione intravascolare disseminata.Le LMWHs sono, invece, il farmaco di scelta per la profilassi della malattia tromboembolica venosa.In generale, le indicazioni per la profilassi della trombosi venosa includono: chirurgia generale toraco-addominale, chirurgia ginecologica, neurochirurgia, artroprotesi d'anca o del ginocchio, frattura del femore, ictus, traumi midollari spinali, presenza di cateteri venosi centrali e diverse malattie internistiche. In tutte queste condizioni i pazienti sono a rischio di trombosi venosa profonda (che quasi sempre interessa le vene profonde degli arti inferiori) e della sua complicanza più temibile, l'embolia polmonare acuta. In tutte queste condizioni cliniche le LMWHs si sono dimostrate almeno altrettanto efficaci dell'UFH o della terapia anticoagulante orale con dicumarolici e gli effetti collaterali non sono risultati essere più frequenti e/o più gravi rispetto alle altre forme di terapia anticoagulante (Haas S., 1996).Profilassi del VTE nella chirurgia ginecologica 3.4 Nell'ambito della chirurgia ginecologica la prevenzione del tromboembolismo venoso (venous thromboembolism -VTE) riveste un ruolo particolarmente importante, in quanto il numero di episodi di trombosi venosa profonda (DVT) e di embolia polmonare (PE) sono paragonabili a quelli della chirurgia generale (Greer IA, 1997).Alcune circostanze paiono aggravare questo rischio: la presenza di patologie neoplastiche maligne (spesso comprimenti i vasi pelvici), i trattamenti chemioterapici e radioterapici, l'età avanzata, precedenti episodi di VTE, l'accesso chirurgico laparotomico, la dissezione linfonodale pelvica (spesso causa di lacerazioni intimali nei vasi venosi adiacenti) e la ritardata mobilizzazione delle pazienti a causa della complessità degli interventi chirurgici.Gli eventi di tipo trombotico avvengono normalmente durante l'intervento o a distanza di pochi giorni, ma molti di essi accadono anche dopo la dimissione (Kikura M et al., 2004).Le raccomandazioni per la profilassi antitrombotica nella chirurgia ginecologica emanate da "The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy" (Geerts WH et al., 2004) considerano diverse situazioni cliniche: nei pazienti che vanno incontro ad interventi chirurgici protrattisi per meno di 30 minuti e senza altri fattori di rischio, non è raccomandato l'utilizzo di LMWH come farmaco profilattico, bensì viene indicata solo una precoce moblizzazione. Negli interventi di laparoscopia si può somministrare una LMWH a scopo profilattico se sono presenti altri fattori di rischio per VTE, ma essa può essere sostituita dalla UFH a basse dosi o dall'utilizzo delle calze elastiche (in particolare nei soggetti a rischio di sanguinamento). Negli interventi chirurgici maggiori, invece, la profilassi antitrombotica è sempre raccomandata, anche in assenza di altri fattori di rischio per VTE:-in caso di patologie benigne, viene suggerito l'utilizzo di LMWH ad una dose ≤3400 UI/die fino a quando il paziente non è in grado di camminare -in caso di patologia neoplastica maligna o comunque in presenza di altri fattori di rischio per il VTE, la profilassi con LMWH ad una dose >3400 UI/die è sempre raccomandata fino al momento della dimissione. Nei pazienti ad alto rischio di VTE (intervento chirurgico per patologia maligna ed età maggiore di 60 anni, oppure con precedenti episodi di VTE) si raccomanda di proseguire la profilassi con LMWH fino a 2 -4 settimane dopo la dimissione. Al termine del follow up di tre mesi era andato incontro a VTE il 13,8 % dei pazienti che assumeva placebo e il 5,5 % dei pazienti trattati con enoxaparina ( P=0,01), mentre non vennero evidenziate differenze statisticamente significative nell'incidenza di episodi di sanguinamento o di altre complicanze (Bergqvist D et al., 2002).Resta, invece, irrisolto il problema di individuare quali fattori rendono ad altro rischio di VTE i pazienti operati; un recente studio ha individuato quali fattori particolarmente predisponenti la chirugia per patologia maligna, precedenti episodi di DVT ed età maggiore di 60 anni (Clarke-Pearson DL et al., 2003).