La prevenzione del Rigetto acuto è diventato uno degli obiettivi della terapia immunodepressiva. Infatti, nel corso degli anni, grazie agli enormi progressi in campo farmacologico, si è passati da una drammatica incidenza del 50-64% (118) negli anni '80, ad una incidenza anche inferiore al 10% nei giorni nostri (119) (in genere tra il 10% ed il 20%).E' convinzione comune che nella popolazione anziana la reattività del sistema immunitario sia ridotta con minor rischio di rigetto acuto (32,33) .Tale minor incidenza è stata confermata in numerosi trials sperimentali e clinici. (120,121) .I meccanismi in grado si spiegare la ridotta responsività dei riceventi anziani nei confronti del rigetto sono rappresentati da un ridotto numero di cellule T, da cellule memoria poco funzionanti, da una riduzione del numero di T cell receptors, da un aumentato numero di cellule T con attività di suppressor, da un alterato profilo citochinico e da una aumentata sensibilità alla terapia immunodepressiva. (122) Recenti evidenze contestano tale supposta minor immunoreattività dell'anziano (123) e le stesse Linee Guida Europee di Trapianto (23) sottolineano come la ridotta responsività immunologica del ricevente anziano sia in realtà ancora da dimostrare. Esistono, infine, segnalazioni riguardo al fatto che organi di donatori anziani sviluppano più facilmente delle lesioni endoteliali su base ischemica, a causa dell'incremento dell'esposizione di molecole con potenzialità antigenica. (123,124) e che tale modificazione sia associata ad una più intensa reazione immunitaria ostile del ricevente nei confronti del trapianto, soprattutto nelle prime fasi dopo il trapianto (circa 1 mese). Tale maggior immunoreattività sembra dovuta ad un aumento significativo del numero di cellule T e B periferiche, in un aumento dell'alloreattività delle cellule T ed in una modificazione del pattern delle citochine (125) (Tab. 1.4). In letteratura è segnalato come gli episodi di rigetto acuto, ed in particolare di rigetto acuto interstiziale in reni provenienti da donatori marginali, abbiano un impatto negativo sulla sopravvivenza dell'organo (123,125,126,127,128) . Questo è correlato sia a caratteristiche del donatore, quale soprattutto l'età avanzata, sia a caratteristiche del ricevente, come l'età al momento del trapianto ed il tempo trascorso in dialisi, nonché le condizioni fisiche dopo il trapianto. E' proprio per questa ragione che, attualmente, gli sforzi sono concentrati sulla prevenzione degli episodi di rigetto, soprattutto nel primo anno post-trapianto, attraverso un'adeguata terapia immunodepressiva.  Le cause favorenti la nefropatia cronica da trapianto non sono ancora state ben chiarite (127) ; tra queste sono annoverate il rigetto vascolare cronico, la tossicità da inibitori delle calcineurine, l'ipertensione, la stenosi dell'arteria renale.I principali fattori di rischio riconosciuti nello sviluppo della nefropatia cronica da trapianto comprendono il rigetto acuto (157) , l'età del donatore (128) e l'età del ricevente (121,128,155) .Il rigetto acuto, come sostengono i dati della letteratura (174,178) , rappresenta il più importante di questi 3 ed ancora oggi che l'incidenza di rigetto acuto è di minor entità rispetto al passato e le terapie anti-rigetto sono più efficaci, vale questa associazione (176) .Secondo uno studio condotto da Meier-Kriesche (157) su una coorte di 63.045 primi trapianti di rene, eseguiti tra il 1988 ed il 1997, un episodio di rigetto acuto insorto entro i primi 6 mesi di trapianto rappresenta un importante fattore prognostico negativo sullo sviluppo della nefropatia cronica da trapianto. Le ragioni eziopatogenetiche alla base di questa associazione non sono ancora state definitivamente chiarite.La relazione tra età di donatore e ricevente nello sviluppo della nefropatia cronica da trapianto, invece, sembra legata al fatto che l'età più avanzata induca un cambiamento negli elementi presenti nel siero e nel sangue, i quali possono giocare un ruolo importante nello sviluppo delle tipiche lesioni istologiche (155) (ad esempio, il TGFβ-1 aumenta la sua espressione nel tessuto renale e nel siero (177) ).Va anche detto che, recentemente, è stato dimostrato che l'età del donatore e del ricevente non solo agiscono come fattori indipendenti tra loro nello sviluppo del danno cronico, ma presentano anche un effetto sinergico (128) : il maggior rischio relativo di sviluppare nefropatia cronica da trapianto a 36 mesi dal trapianto è dato proprio dall'associazione di un'età del donatore >= 55 anni con un'età del ricevente >= 65 anni (RR= 5,4) (128) .