Ci sono degli argomenti a supporto dell'una e dell'altra strategia diagnostica e ci sono degli argomenti che descrivono un'utilità "collaterale" della strategia invasiva, come ad esempio quella dell'effetto di ridurre il consumo di antibiotici o di indirizzare il clinico verso la considerazione di ipotesi alternative [57]. Negli anni Novanta la diagnostica invasiva con colture quantitative rappresentava un aiuto in più nella diagnostica differenziale di una VAP in un paziente ricoverato in terapia intensiva [62].Dal punto di vista clinico, occorre ricordare che la visione intensivistica di una malattia possa essere diversa da quella osservata da altri specialisti; in questo senso infatti, è più facile che l'intensivista si occupi in prima persona di un paziente con ARDS e che non sempre ricorra ad una consulenza infettivologica in questo caso. L'ARDS, ad esempio, è una di quelle manifestazioni cliniche nelle quali un processo di diagnostica differenziale con un processo broncopneumonico sottostante risulta complesso e nel quale la radiologia non è dirimente.Il razionale delle colture quantitative è quello di fornire al clinico dati oggettivi su materiale prelevato distalmente nelle vie respiratorie, ovviando così alla possibile contaminazione del campione da parte di microrganismi che colonizzano le prime vie respiratorie, processo questo che si verifica costantemente post-intubazione. Anche i più forti sostenitori della diagnostica colturale quantitativa ed invasiva non possono confutare il fatto che la diagnosi clinica, in assenza di un "gold standard" diagnostico, sia valida nei confronti delle necessità diagnostiche del singolo paziente.La diagnostica invasiva può sicuramente migliorare la specificità diagnostica della strategia clinica, contribuire alla diminuzione del consumo di antibiotici, imporre una diagnostica differenziale, soprattutto quando i colturali sono sotto il limite del cut-off prestabilito. In questo senso solo l'applicazione costante permette di ottimizzare il procedimento diagnostico, limitando la pressione selettiva sull'ecosistema grazie alla riduzione del consumo di antibiotici.Due importanti studi multicentrici, uno francese e uno canadese, hanno messo a confronto le due tipologie di diagnosi [1] [57; 61]. Da notare come i due studi fossero disegnati in modo da rispondere a delle domande leggermente diverse.Lo studio francese metteva a confronto una diagnosi clinica con una invasiva e quantitativa e conclude per la superiorità della diagnostica invasiva soprattutto per quanto riguarda la mortalità significativamente minore (univariata a 14 giorni e solo multivariata a 28 giorni) e il minore consumo di antibiotici [57]. Le conclusioni sono però favorite da un bias di fondo che è rappresentato dalla possibilità, per protocollo, di sospendere la terapia antibiotica in pazienti senza segni di sepsi e con negatività dell'esame di Gram dei campioni respiratori, eventualità molto più frequente, per metodologia dello studio, nel gruppo sottoposto a diagnostica invasiva. Inoltre, il gruppo di pazienti con diagnosi clinica è stato più spesso trattato con terapia antibiotica inappropriata.Lo studio canadese non mette in evidenza alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi e non supporta l'utilizzo delle metodiche invasive e della microbiologia quantitativa [61]. Le differenze significative rispetto al precedente sono rappresentate da: utilizzo di una terapia empirica a base di meropenem e ciprofloxacina ed esclusione di pazienti con nota colonizzazione da S. aureus e P. aeruginosa. Nel complesso, l'analisi accurata dei due studi non indirizza verso una conclusione univoca dal momento che la metodologia utilizzata era profondamente diversa.