La prima tecnica adottata per prevenire embolie paradosse è stata la legatura chirurgica della vena cava inferiore, che fino a 40 anni fa era considerata la terapia preferibile (121) .Lo Scalzo nel 1986 (117) affermò che, ove possibile, era bene somministrare anticoagulanti o trombolitici in fase acuta e, ove esistessero controindicazioni a queste due terapie, era utile la legatura della vena cava inferiore associata alla chiusura del difetto settale (se osservato all'ecocardiogramma un embolo all'interno del forame ovale pervio con imminente embolia paradossa).La prima chiusura chirurgica del FOP è stata eseguita da Nellessen e coll. (122) dopo diagnosi in vita di embolia paradossa. Pochi pazienti, però, sono stati sottoposti a tale tecnica e quindi è disponibile solo un esiguo numero di dati, non sufficienti per sostenere che sia un'opzione terapeutica migliore delle altre, come afferma anche l'American Academy of Neurology (134) .I criteri per proporre la chiusura chirurgica del FOP in pazienti con pregresso stroke criptogenetico o TIA sono:Secondo Homma (135) :− rifiuto del paziente alla terapia con Warfarin − controindicazioni all'uso di Warfarin − incapacità di mantenere l'INR entro il range terapeutico appropriato − recidiva di stroke durante terapia con Warfarin Secondo Devuyst (136) e Ruchat (137) : − età <60 anni;− almeno due dei seguenti:• sforzo tipo Valsalva pre-stroke• eventi cerebrovascolari multipli• infarti cerebrali multipli (alla RMN)• ASI• shunt ampio (>50 microbolle)Vi sono esiti discordanti emersi dai vari studi effettuati: Devuyst (136) , nel 1996, ha dimostrato che nessuno dei casi trattati chirurgicamente ha avuto recidive nei due anni di follow-up considerati (né a livello clinico, né a livello di imaging della RMN) nonostante non fossero in terapia antitrombotica ed ha perciò ritenuto utile quest'approccio. Alle stesse conclusioni, all'incirca, sono giunti Gasiavelis e coll. (138) nel 2004, osservando solo il 6% di nuovi eventi post-trattamento nella loro casistica.Ruchat con il suo gruppo (137) nel 1997 ha sostenuto che la chirurgia dovesse essere l'opzione di scelta nei pazienti ad alto rischio di stroke (>1,5%/anno) con FOP, visti gli ottimi risultati ottenuti al follow-up a 18 mesi dal suo studio: nessun nuovo evento nel 100% dei pazienti.Tra i detrattori di questa tecnica si annoverano Homma et al. (135) , che, sempre nel '97, hanno evidenziato la sicurezza della chiusura chirurgica in termini di rischio operatorio, ma non hanno potuto invece provare la superiorità della tecnica rispetto alle altre terapie disponibili (medica e chiusura percutanea). Essi, anzi, hanno notato una maggior incidenza di secondi eventi nei pazienti oltre i 45 anni (non eventi nel gruppo con meno di 45 anni), concludendo che, per quanto "semplice" l'intervento, è inutile nella prevenzione secondaria.Nello studio di Dearani et al. (139) è emerso che di fatto erano solo i plurimi eventi pre-chiusura un chiaro fattore di rischio per la ricorrenza di stroke o TIA. Nel loro follow-up, con durata media di 2 anni, la libertà da recidiva era del 92,5 ± 3,2% a 1 anno e dell'83,4 ± 6,0% a 4 anni.La metanalisi di Nedeltchev (131) di 5 studi retrospettivi ha dimostrato che la chiusura chirugica con sutura diretta o patch di pericardio ha un'efficacia nella prevenzione secondaria equiparabile a quella della terapia anticoagulante orale ma superiore a quella della terapia antiaggregante. Non ha in ogni caso stabilito quale sia la terapia migliore tra le tre.Le complicanze della chiusura chirurgica, peraltro rare, includono (135,136,139) : sindrome post-pericardiotomia (2,3%), versamento pericardico con tamponamento cardiaco (1,9%), aritmie ventricolari (0,5%), sanguinamento, infezione della ferita chirurgica, trombi intra-atriali e ictus. al. (135) 28 ( 39) 19 (1-52)19.5 at 13 months ND Devuyst et al. (136) 30 ( 67) 23 (0-38) 0 3 (10) Dearani et al. (139) 91 ( 36 