Il rimodellamento avviene nelle cosiddette Bone Remodelling Units (BRU), nelle quali l'intero processo inizia, si sviluppa e ha termine in maniera del tutto indipendente dalle BRU vicine.Normalmente il 90% dello scheletro è in fase di quiescenza e solo il 10% è sede di rimodellamento attivo. Tale percentuale raddoppia durante la menopausa, dove avviene il reclutamento di nuove BRU. Il turnover osseo è direttamente proporzionale al numero delle BRU attive.Nelle singole BRU, gruppi di cellule specializzate o BMU (Basic Multicellular Units) funzionano in maniera coordinata, dapprima riassorbendo una porzione di osso e, successivamente, riempiendo la cavità con osso neoformato. La durata di tale fenomeno è pari a circa 100 giorni nell'osso corticale e circa 200 giorni nell'osso trabecolare. Nella fase di quiescenza uno strato unicellulare di cellule piatte (lining cells) ricopre una porzione di osso. Durante la fase di attivazione iniziano a comparire i precursori mononucleati degli osteoclasti (OC) di origine ematopoietica, che diventano OC maturi ovvero cellule giganti plurinucleate. Gli OC si attaccano alla superficie mineralizzata e iniziano il riassorbimento. Terminato il processo gli OC vanno incontro a morte programmata per apoptosi ed inizia così la fase di inversione o reversal phase. In tale periodo di transizione la cavità di riassorbimento è occupata da osteociti, osteoblasti e cellule simil-macrofagiche che depongono sul fondo della cavità la sostanza cementante: questa sostanza delimita l'osso nuovo dal vecchio. La matrice rilascia i fattori di crescita, grazie ai quali inizia la fase di neoformazione ad opera degli osteoblasti (OB) di origine mesenchimale, derivanti direttamente dalle lining cells. Gli OB depositano la sostanza osteoide in strati sovrapposti. Dopo circa 20 giorni inizia la mineralizzazione: i cristalli di idrossiapatite si depositano, quindi, sull'osteoide: il risultato finale del ciclo di rimodellamento è l'interposizione di nuovo osso inserito in quello più vecchio (Figura 2). Per garantire la stabilità strutturale dell'osso riassorbimento e neoformazione dovrebbero andare di pari passo: a partire dai 40 anni per l'osso trabecolare e un po' più tardivamente per il corticale l'attività degli OB nelle singole BMU non è sufficiente a riempire totalmente la cavità: si verifica così un bilancio scheletrico negativo con una progressiva perdita di massa ossea. Questo comporta un deterioramento dell'architettura ossea ed un aumento della fragilità e, di conseguenza, un aumento del rischio di fratture in seguito a traumi anche di minima entità (12).Figura 2: rappresentazione dei meccanismi di riassorbimento e neoformazione ossea all'interno di una BRU.