In questo studio osservazionale prospettico di coorte abbiamo voluto analizzare la mortalità complessiva, l'incidenza di eventi ischemici ed emorragici fatali e non fatali e le variabili ad esse associate all'interno di un campione di pazienti anziani e vulnerabili affetti da FA dimessi da reparti per acuzie di area medica e geriatrica di vari ospedali maggiori piemontesi, con e senza prescrizione di una TAO (comprendente sia farmaci AVK sia NAO).Durante un periodo medio di follow-up di meno di un anno, un terzo circa dei pazienti è morto, nei tre quarti dei casi entro cinque mesi dalla dimissione. Un ictus ischemico si è verificato nel 4,0% dei pazienti e si è rivelato fatale in circa un terzo dei casi; un ictus emorragico si è verificato invece in meno dello 0,5% dei pazienti e la metà di essi è deceduta a causa di questo. Eventi emorragici maggiori in sede extracranica si sono verificati nel 6,2% dei pazienti e circa uno su quattro ha portato a morte.Nonostante l'elevata mortalità complessiva post-dimissione, l'utilizzo della TAO è risultato significativamente associato ad una riduzione della mortalità globale (46% in meno) e dell'incidenza complessiva di ictus ischemici (74% in meno), anche se non siamo stati in grado di confermare quest'ultima osservazione nel sottogruppo di 40 osservazioni appaiate mediante il metodo del propensity score.Nel campione abbiamo osservato un'incidenza del 6,2% di ictus ischemico tra i pazienti dimessi senza prescrizione di TAO (nella maggior parte dei casi assumenti un trattamento antiaggregante): queste osservazioni confermano come tali pazienti anziani siano gravati da un rischio tromboembolico estremamente elevato. Ciò che è interessante notare è che nessuno degli ictus ischemici verificatisi nei pazienti in TAO si è rivelato fatale, mentre nei pazienti non in TAO il tasso di mortalità conseguente a tale evento è del 50%. L'entità della riduzione di ictus ischemici tra i pazienti dimessi con TAO rispetto a quelli senza prescrizione di anticoagulanti orali nel presente studio è in linea con quanto riportato in studi precedenti (24,85,86,113,114,117,201,216).Il nostro studio ha rilevato, non in maniera inattesa, una più elevata frequenza di sanguinamenti maggiori e totali nei pazienti in TAO rispetto ai pazienti non trattati, ma all'analisi multivariata il trattamento non si è dimostrato indipendentemente associato ad un aumentato tasso di eventi emorragici maggiori. Tuttavia, l'incidenza di sanguinamenti maggiori in corso di TAO nel nostro campione di pazienti anziani, fragili e vulnerabili, è risultata superiore a quella riportata da una recente indagine eseguita su scala nazionale in un campione di pazienti anziani ambulatoriali seguiti nei centri TAO (208). Questo dato conferma come la valutazione dei rischi e dei benefici della prescrizione di una TAO in pazienti con frequenti ricoveri ospedalieri sia spesso difficoltosa. Nel complesso, nonostante il tasso aumentato di sanguinamenti maggiori, le nostre osservazioni prospettano un chiaro beneficio della TAO sulla mortalità e sull'incidenza di ictus ischemici anche in questi pazienti anziani vulnerabili.Concordemente ai risultati di studi precedenti (10, 137, 139-143, 203, 205, 206, 216, 243, 244), meno della metà di questi pazienti ad alto rischio di eventi tromboembolici (CHA 2 DS 2 -VASc medio: 4,6±1,4) ha ricevuto una prescrizione per un farmaco anticoagulante orale alla dimissione dal reparto, nella maggior parte dei casi un AVK. Le variabili associate alla prescrizione di una TAO alla dimissione in questi pazienti sono state riportate in uno studio precedente e includono un'età minore, un elevato punteggio CHA 2 DS 2 -VASc, un basso punteggio HAS-BLED e un minore fardello di comorbilità risultante in una maggiore autonomia funzionale, così come la presenza di una FA permanente (204). Pertanto, si osserva una chiara tendenza ad una maggior prescrizione di TAO in relazione a migliori condizioni di salute e funzionalità generale, e ad un minor rischio stimato di sanguinamento. Il basso tasso di prescrizione di TAO alla dimissione in questo campione deriverebbe pertanto dalle precarie condizioni generali di salute della maggior parte dei pazienti presi in considerazione. Il campione in questione, infatti, è risultato essere di età avanzata (85% di pazienti di età ≥75 anni), con un'elevata prevalenza di tutte le più comuni sindromi geriatriche: più della metà dei pazienti è risultata non autonoma nelle funzioni strumentali e un terzo di essi era dipendente nelle attività basali della vita quotidiana; più dei tre quarti del campione era costituito da pazienti anziani fragili, con un elevato rischio di cadute e/o di malnutrizione. Un deterioramento cognitivo era riscontrabile in meno di un terzo dei pazienti. Il fardello di comorbilità si presentava particolarmente gravoso: ogni paziente era affetto in media da tre condizioni cliniche differenti; più del 75% dei pazienti soffriva di ipertensione arteriosa, quasi un individuo su due di scompenso cardiaco e uno su quattro di coronaropatia, mentre le prevalenze di diabete mellito e malattia renale cronica erano del 28% circa ciascuna. Almeno un quinto dei pazienti era stato colpito almeno una volta nel corso della propria vita da un ictus o da un TIA, mentre una storia di sanguinamenti maggiori era presente nel 13% circa dei pazienti.La FA è una patologia con un'elevata prevalenza nella popolazione anziana ricoverata in ospedale (142,204,206,213,215) e, nonostante le evidenze indicative di un beneficio clinico netto della TAO in questi pazienti anziani ad alto rischio (113,114,201,202), la sotto-prescrizione di farmaci anticoagulanti orali è una pratica clinica comune in questo scenario (142,143,203,204,243,244). La presenza di un'età molto avanzata, di scarse condizioni generali di salute e di ridotta autonomia funzionale rendono questi pazienti notevolmente differenti dai soggetti arruolati negli studi clinici da cui sono derivate le attuali evidenze a favore dell'utilizzo della TAO in pazienti anziani affetti da FA (114,117,201). Pertanto, la prescrizione di una TAO in questi pazienti rappresenta spesso una difficile decisione per il medico curante, che comprende una valutazione globale dello stato di salute, dell'aspettativa di vita residua e dello stato cognitivo e funzionale del paziente, invece di derivare da un mero calcolo matematico coinvolgente le variabili prese in considerazione dalle scale di rischio tromboembolico ed emorragico (27,216,245). È quindi probabile che molti di questi pazienti anziani, gravati dal peso di molteplici patologie, non sembrino dei buoni candidati per una TAO agli occhi del clinico, nonostante l'elevato rischio cardioembolico (137,141,142,203,216), e che la presenza di "sindromi geriatriche" possa rendere riluttanti alla prescrizione di un farmaco anticoagulante orale in questi pazienti (204,205,244).Inoltre, fino ad oggi, l'evidenza proveniente da studi clinici circa l'efficacia e la sicurezza di una TAO in questi pazienti del "mondo reale", vulnerabili e gravati da numerose comorbilità, era scarsa. Un recente studio ha evidenziato come in una popolazione di pazienti geriatrici fragili e vulnerabili affetti da FA cronica ricoverati presso case di cura, comprendente anche pazienti affetti da demenza o proni a frequenti cadute, l'elevato tasso di prescrizione di warfarin (85%) si accompagnava ad una bassa frequenza di ictus, emorragie e morte a 12 mesi, nonostante un basso TTR. La mortalità nei pazienti trattati si presentava significativamente più elevata nei pazienti affetti da demenza o proni a frequenti cadute, anche se non è stato possibile valutare se questo fosse dovuto a tali comorbilità o alla terapia (246). Inoltre, in un recente studio retrospettivo effettuato su più di 1.000 pazienti anziani affetti da FA dimessi nell'arco di tre anni dal reparto di Geriatria e Malattie Metaboliche dell'Osso dell'A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, con un periodo di follow-up medio di circa un anno e mezzo, è stato possibile osservare una riduzione statisticamente significativa della mortalità complessiva nei pazienti trattati con anticoagulanti orali rispetto a quelli non trattati o trattati con antiaggreganti (244).Le nostre osservazioni forniscono nuovi ed importanti spunti di riflessione in merito, mostrando un'associazione tra la prescrizione di una TAO alla dimissione e un beneficio clinico netto in termini di sopravvivenza e di minore incidenza di ictus ischemici, anche in pazienti anziani, gravati da un elevato tasso di mortalità postdimissione a causa delle loro condizioni di salute precarie e dell'alto tasso di comorbilità. Questo studio è uno dei primi tentativi intrapresi nell'intento di far luce sul profilo di sicurezza e di efficacia della TAO in corso di FA, in un campione robusto di pazienti anziani ospedalizzati, provenienti dal mondo clinico reale. La bassa prevalenza di utilizzo di NAO nel campione studiato è probabilmente imputabile all'approvazione relativamente recente dell'utilizzo di tali farmaci in corso di FA in Italia (2013) e alle restrizioni regolatorie imposte alla loro prescrizione, ovvero la necessità di un Piano Terapeutico di competenza specialistica. Pertanto, le nostre osservazioni si riferiscono principalmente all'utilizzo di farmaci AVK che, tra l'altro, rappresentano al momento attuale la categoria di anticoagulanti orali più prescritta nei pazienti affetti da FA (212,214). Si spera che futuri studi osservazionali prospettici possano fornire utili informazioni circa l'efficacia e la sicurezza dei NAO nei pazienti anziani fragili affetti da FA, provenienti dal mondo clinico reale.D'altro canto, è necessario rimarcare alcuni punti di forza di questo studio. Le osservazioni effettuate originano da un campione multicentrico di pazienti ricoverati in diversi reparti per acuzie di area medica e geriatrica di tre ospedali maggiori del Piemonte, fatto che rende possibile e sensata la generalizzazione di tali osservazioni a pazienti anziani ospedalizzati in differenti contesti clinici. La popolazione oggetto del nostro studio è particolarmente rilevante per numerosi motivi, in particolare per l'elevato tasso di fragilità e mortalità post-dimissione e la sottorappresentazione di tali pazienti negli studi clinici a riguardo, aspetti associati ad una diffusa riluttanza nella prescrizione di una TAO. Inoltre, l'approccio multidimensionale dello studio ha permesso di raccogliere prove di un beneficio significativo della TAO sulla sopravvivenza, anche in presenza di un insieme ben noto di variabili associate ad un'aumentata mortalità tra i pazienti anziani quali la dipendenza funzionale, la fragilità e bassi livelli di albumina sierica (247), fatto che dal nostro punto di vista rafforza l'attendibilità delle nostre osservazioni.Riassumendo, in questo studio prospettico di coorte eseguito su pazienti anziani affetti da FA dimessi da reparti per acuzie di area medica e geriatrica, con precarie condizioni di salute generale e di autonomia funzionale, gravati da un elevato tasso di mortalità post-dimissione, l'uso della TAO è risultato associato ad una riduzione significativa della mortalità globale e di ictus ischemici, in assenza di un significativo aumento nel numero di emorragie maggiori. Tali risultati possono avere implicazioni rilevanti nella pratica clinica, in quanto sono tra i primi a dimostrare il potenziale beneficio della TAO sulla sopravvivenza in pazienti anziani fragili, suscettibili a frequenti ricoveri in area medica, potendo contribuire pertanto a ridurre la riluttanza dei medici nel prescrivere farmaci anticoagulanti in questa categoria di pazienti. È auspicabile che tali risultati siano confermati da studi osservazionali più ampi e, possibilmente, da studi clinici randomizzati eseguiti in tale popolazione. In futuro, nuovi studi potranno includere proporzioni maggiori di pazienti anziani ospedalizzati provenienti dal mondo clinico reale trattati con NAO, potendo così fornire ulteriori informazioni sull'efficacia e sulla sicurezza di tali farmaci in questo contesto. Grazie a Mamma, che ha sempre sopportato con pazienza e affetto i giorni in cui la stordivo ripetendo a voce alta per ore e quelli in cui ero intrattabile (spesso coincidevano!).