Clinicamente gli elementi distintivi di un evento cerebrovascolare sono l'esordio improvviso e la perdita o la riduzione di una funzione neurologica focale.Un'anamnesi accurata e l'esame obiettivo neurologico sono passi chiave nell' iter diagnostico e a questi seguono gli esami strumentali, fondamentali per l' individuazione topografica della lesione, per valutarne l'eziologia e per vagliare la scelta terapeutica.Prima di qualsiasi trattamento è necessario eseguire una tomografia computerizzata dell'encefalo senza mezzo di contrasto per distinguere tra stroke ischemico, emorragia intraparenchimale ed emorragia subaracnoidea. In generale solo il 50% delle lesioni ischemiche sono visibili alla TC nelle prime 24 ore ma oggi è possibile riconoscere precoci segni di ischemia entro 3-6 ore dall'inizio della sintomatologia evidenti come lievi ipodensità a livello della sostanza grigia e alterata demarcazione dalla sostanza bianca; ipodensità dei nuclei della base; obliterazione focale dei solchi e delle cisterne; iperdensità dell'arteria cerebrale media. Le sequenze di Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) cerebrale permettono un'identificazione precoce dell'area infartuata e migliorano la definizione topografica dell'area a rischio. E' possibile ottenere una caratterizzazione di infarti lacunari, lesioni del tronco encefalico e alterazioni della sostanza bianca (leucoaraiosi). La RM in Diffusione (Diffusion Weighted Imaging) può evidenziare il tessuto ischemico durante la finestra temporale in cui la TC è ancora silente 74 . Le tecniche in angio-RM e angio-TC consentono la visualizzazione dell'albero arterioso intra ed extracranico, evidenziando eventuali lesioni stenosanti 112 . Qualora si sospetti un TIA o un ictus cardioembolico la diagnostica cardiovascolare entra a far parte dell'iter diagnostico con l'esecuzione di esami funzionali e di imaging cardiologico: un ECG e un ECG Holter sono utili nel sospetto di una patologia cardioembolica; la radiografia standard del torace e l'ecocardiogramma transtoracico servono per evidenziare una cardiopatia. L'ecocardiogramma transesofegeo è indicato nei pazienti di età inferiore o uguale a 45 anni senza apparente malattia dei vasi cerebrali e privi di fattori di rischio maggiori.L'ecocolordoppler dei tronchi sovraaortici è indicato per un migliore inquadramento eziopatogenetico nel paziente con ictus o TIA, e si basa ovviamente su una prima definizione clinica della topografia delle lesioni (ricercare una stenosi carotidea solo nel caso di segni neurologici focali attribuibili ad alterazioni del circolo anteriore).Anche il doppler transcranico può essere integrativo per la valutazione di stenosi intracraniche: attraverso una stima del flusso permette di valutare il calibro dei vasi.Fino al secolo scorso le lesioni cerebrali prive di rilevanza clinica suscitavano scarso interesse ed erano ampiamente sottodiagnosticate.