La classificazione dell'aorta toracica secondo Ishimaru permette di definire, a priori, quale strategia chirurgica si dovrà adottare per permettere un sicuro ancoraggio protesico (55).Come precedentemente esposto, il colletto prossimale (vedi paragrafo 4.1.2 indicazioni) ha un requisito fondamentale: la sua estensione deve essere di almeno 2 cm per garantire un corretto posizionamento dell'endograft.Se il colletto prossimale si trova in prossimità di Z0 consegue che la protesi dovrà necessariamente coprire l'ostio dell'arteria anonima, della carotide comune sinistra e della succlavia sinistra. In questi casi il trattamento ibrido prevede il debranching totale dei tre vasi epi-aortici con la formazione di un bypass transtoracico tra l'aorta ascendente e le suddette arterie, cui segue la riparazione endovascolare dell'aneurisma (TEVAR).Qualora, invece, l'endoprotesi debba coprire l'ostio della carotide comune e della succlavia di sinistra (zone Z1 e Z2 di Ishimaru), risparmiando l'origine dell'arteria anonima, sarà possibile eseguire un bypass tra l'aorta ascendente ed i due vasi, senza intervenire sul tronco brachiocefalico. In alternativa, è anche possibile effettuare dei bypass cervicali (un carotido-carotideo ed un carotido-succlavio), per evitare l'accesso sternotomico mediano.Il coinvolgimento delle zone Z0, Z1 e Z2 è riscontrabile in più del 40% dei candidati al TEVAR; la chirurgia entra in gioco, quindi, in un'ampia percentuale di soggetti (53).