L'impiego della radioterapia panencefalica nei pazienti ad alto rischio di progressione intracranica del tumore ma senza evidenza clinica di metastasi cerebrali alla diagnosi o Radioterapia cranica profilattica (Prophylactic Cranial Irradiation-PCI), è stata oggetto di numerosi studi negli ultimi trent'anni, in particolare nei pazienti affetti da carcinoma a piccole cellule del polmone (SCLC) che presentano un rischio cumulativo di sviluppare metastasi cerebrali a 2 anni dalla diagnosi superiore al 50% (97). La PCI riduce questo rischio del 50% circa, aumentando la sopravvivenza globale del 16-18% nei pazienti in risposta completa dopo trattamento integrato chemio-radioterapico, come evidenziato dalla metanalisi di Pignon (98)(99).La Prophylactic Cranial Irradiation è stata anche studiata nel carcinoma del polmone non a piccole cellule ad alto rischio, in maniera tuttavia non sistematica e non vi è ad oggi un'evidenza sufficiente che ne supporti l'uso in questa popolazione di pazienti (100   A partire dagli anni '80 l'adattamento degli acceleratori lineari (LINAC) alle tecniche di stereotassia ha permesso una grande diffusione dell'irradiazione in condizione stereotassiche.Si utilizzano gli acceleratori lineari grazie alla disponibilità di accessori idonei: oltre al sistema di immobilizzazione e di individuazione delle coordinate del target (frame stereotassico), sono peculiari il lettino, la cui meccanica di rotazione deve garantire la massima precisione, e sul quale si può montare l'anello stereotassico solidale al paziente, ed il sistema secondario di collimatori conici (utilizzati per ottenere piccole dimensioni di campo che in stereotassi variano da 5mm a 40mm misurati all'isocentro dell'unità).Gli approcci tecnici basati sugli acceleratori lineari possono essere di differente morfologia ma in tutti i casi è necessaria la rotazione del braccio del Linac contestualmente alla rotazione del lettino che supporta il paziente (v.Figura 8 e 9).  La lesione neoplastica diventa quindi il punto nel quale si concentrano i sottili fasci di fotoni che vengono erogati dal LINAC lungo archi di circonferenza non coplanari. Questo sistema permette un abbattimento della dose erogata dell'ordine dell'80% già a 7-8 mm di distanza dal margine della lesione irradiata, con notevole risparmio dei tessuti sani circostanti.Possiamo distinguere tra due differenti tipi di trattamenti, la cui scelta dipende dalle indicazioni cliniche:1) La radiochirurgia, che è un trattamento che prevede la somministrazione di una dose elevata di radiazioni somministrate in un'unica seduta mediante l'impiego di un casco stereotassico localizzatore in lega di alluminio fissato al cranio del paziente in maniera invasiva.2) La radioterapia stereotassica frazionata (FSRT), che è una metodica sviluppatasi più recentemente in alternativa alla radiochirurgia in alcune situazioni cliniche selezionate, in virtù del razionale radiobiologico e della recente disponibilità di strumenti tecnologici adeguati. Prevede la possibilità di somministrare un trattamento radiante in frazioni multiple (in genere in ipofrazionamento), con il casco stereotassico fissato in maniera removibile al cranio, con modalità non invasiva.L'estensione del concetto tradizionale di frazionamento alle tecniche stereotassiche è apparsa ragionevole sulla base di queste considerazioni:1) la differenza di risposta alle radiazioni ionizzanti tra i tessuti neoplastici e il tessuto nervoso sano (scarto di radiosensibilità o intervallo terapeutico) che viene incrementato con opportuno frazionamento della dose nel tempo, somministrando dosi singole inferiori a quelle tumoricide e ripetendo l'irradiazione a distanza di tempo variabile. Tale trattamento permette ai tessuti sani di riparare il danno subìto grazie a fenomeni omeostatici di cui non sono dotati i tessuti tumorali;2) lo sfruttamento della riossigenazione tra le frazioni, con un vantaggio in termini di cell-killing.Al di là delle considerazioni radiobiologiche la radioterapia stereotassica frazionata può costituire la metodica d'elezione nel trattamento di lesioni abbastanza voluminose, con edema perilesionale importante, laddove la seduta singola potrebbe comportare un importante rischio di reazioni acute.Il maggior numero di esperienze di radiochirurgia e radioterapia stereotassica derivano dal trattamento delle metastasi cerebrali, in quanto tali lesioni si addicono bene sia ad un trattamento radiochirurgico che frazionato.In genere sono lesioni extrassiali, sferoidali che comprimono anziché infiltrare il parenchima cerebrale, riducendo il rischio di danno da irradiazione al tessuto cerebrale sano.Le altre indicazioni cliniche più codificate per la radioterapia stereotassica sono le malformazioni artero-venose, i neurinomi, i meningiomi, gli adenomi ipofisari, i tumori della pineale, i cordomi, le recidive dei tumori della rinofaringe.