Nonostante il prolasso rettale sia un'affezione conosciuta fin dall'antichità, perlomeno nella sua forma completa (cfr. 2.1), i meccanismi esatti che ne determinano l'insorgenza sono sconosciuti. Nel tempo sono state avanzate molte ipotesi, ma nessuna di esse è stata dimostrata in modo conclusivo. Il prolasso mucoso è piuttosto comune nella prima infanzia. La causa proposta in questi casi è una particolare lassità del tessuto connettivo o della muscolatura sfinterica, dovuto a difetti congeniti, malnutrizione o rachitismo. Sempre nei bambini si è fatta l'ipotesi di una malposizione del retto, che si troverebbe in posizione più verticale, quindi non sostenuto dal sacro durante i premiti addominali. In realtà, il prolasso insorge in assenza di questi fattori, semplicemente in bambini diarroici, stitici o con frequenti accessi di tosse (40,43). Nell'adulto il prolasso mucoso è frequentemente associato alla malattia emorroidaria (40,51), anche se molti proctologi considerano le due affezioni come entità distinte (52). Nei pazienti più anziani spesso si sovrappongono cause che determinano un aumento della pressione intraaddominale: la bronchite cronica (tosse), la stipsi cronica (prolungato ponzamento durante la defecazione) e l'adenomioma prostatico (che richiede sforzi addominali per svuotare la vescica); non di rado queste forme sono associate ad un'ipotonia sfinterica con incontinenza anale più o meno manifesta (40). Altre ipotesi individuano la causa in anomalie anatomiche, quali uno sfondato di Douglas eccessivamente profondo, un angolo anorettale aperto, una canale anale particolarmente corto o la presenza di un dolico-sigma. A queste anomalie possono aggiungersi difetti dei mezzi di sospensione, quali un mesoretto o un mesosigma troppo lungo o ancora una lassità delle "ali del retto", o un difetto dei mezzi di sostegno come ipoplasia, ipotrofia senile, lacerazioni da parto o altre lesioni traumatiche dei muscoli elevatori dell'ano (40,42,43). Nel sesso femminile la debolezza del pavimento pelvico, come si ha nel caso della sindrome del perineo discendete (DPS), si manifesta anche con prolasso uterino, spesso associato al prolasso rettale; quest'ultimo si è dimostrato piuttosto frequente nelle donne con DPS sottoposte ad isterectomia (53). Ulteriori ipotesi infine, pongono l'accento su cause funzionali quali la presenza di una dissinergia del pavimento pelvico e un ritardo del tempo di conduzione del nervo pudendo, da ricondursi ad una neuropatia da stiramento conseguente ai ripetuti sforzi evacuativi (41,42) Raramente, un polipo o un tumore rettale, agendo da corpo estraneo, viene spinto distalmente e trascina con sé la parete rettale (40).