La radioterapia preoperatoria è stata oggetto di numerosi studi randomizzati di confronto con la sola chirurgia; questi hanno dimostrato la riduzione dell'incidenza di recidive locali ma soprattutto hanno permesso di dimostrare l'assenza di effetti negativi dell'irradiazione sulla morbilità operatoria, guadagnando la confidenza dei chirurghi nei confronti di questo approccio [72,73] .Esistono almeno tre tipi di radioterapia preoperatoria: ad alto dosaggio erogata in breve tempo (intensive short-course), che prevede 500 cGy al giorno per una durata complessiva di una settimana, associata a chemioterapia postoperatoria; convenzionale, con 180 cGy al giorno per sei settimane associata a due cicli di chemioterapia con 5FU a bolo prima della chirurgia + 4 cicli dopo l'intervento; IORT (intra-operative radiotherapy), che prevede l'uso di elettroni veloci; può essere associata alla successiva radioterapia esterna postoperatoria, svolgendo quindi un ruolo di potenziamento dell'effetto terapeutico grazie all'aumento della dose erogata.I risultati di molteplici studi randomizzati condotti con varie dosi e tecniche di radioterapia preoperatoria hanno confermato un miglior controllo della malattia locale, con la possibilità di preservare la funzione dello sfintere anale nel 70-80% dei casi, il che però non si traduce in un vantaggio sulla sopravvivenza [74] .Il primo studio che ha invece dimostrato un significativo vantaggio sulla sopravvivenza globale è stato quello condotto dallo Swedish Rectal Cancer Group [75] che, su 1168 pazienti randomizzati a ricevere radioterapia preoperatoria vs la sola chirurgia, ha osservato una ridotta percentuale di recidive locali (12% vs 27%) con un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni (58% vs 48%, p<0.004). Da segnalare però che nei pazienti trattati, l'incidenza di complicanze chirurgiche è stata notevolmente più elevata (44% vs 34%), pur non determinando un aumento della mortalità postoperatoria.Una recente metanalisi, effettuata valutando 14 trial clinici di fase III pubblicati dal 1975 al 1997 su circa 6500 pazienti, ha concluso che la radioterapia preoperatoria riduce la percentuale di recidive locali ed aumenta la sopravvivenza libera da malattia, se confrontata con la sola chirurgia [76] .La tossicità associata alla radioterapia preoperatoria è risultata modesta in tutti gli studi e non ha aumentato la morbilità chirurgica: la percentuale di deiscenze anastomotiche e la mortalità peri-operatoria riscontrate sono sovrapponibili a quelle della sola chirurgia; il lieve aumento delle infezioni della ferita rilevato dopo la radioterapia preoperatoria riveste un'importanza clinica modesta [76] .I vantaggi apportati da questo trattamento e l'evidenza dell'effetto potenziante della chemioterapia associata alla radioterapia postoperatoria, hanno stimolato, a partire dagli anni novanta, una serie di studi di radiochemioterapia preoperatoria, rivolti a pazienti in stadio avanzato (T3-T4) ma considerati resecabili. Sono stati utilizzati diversi farmaci tra cui 5-FU, cisplatino e mitomicina [77,78] . Complessivamente la radiochemioterapia ha determinato una riduzione del volume tumorale e del grado di infiltrazione, consentendo una resezione radicale nel 70-80% dei T4 e l'esecuzione di interventi con conservazione dello sfintere nel 75-89% dei casi. Il tasso di recidive locali riportato è generalmente inferiore al 10%, quindi nettamente inferiore all'atteso (>15%) trattandosi di pazienti con malattia iniziale estesa [77,78] .Mancano dati certi circa l'impatto terapeutico della radioterapia preoperatoria rispetto alla tecnica postoperatoria; di conseguenza la scelta dell'una o dell'altra viene affidata alla preferenza delle singole istituzioni. Nella pratica clinica, comunque, la radioterapia preoperatoria rappresenta ormai uno standard del trattamento delle neoplasie del retto non resecabili.