Negli ultimi anni si è sviluppato in ostetricia il concetto di complicanze placentamediate, comprendente patologie quali preeclampsia, iposviluppo fetale (FGR), distacco di placenta, aborto tardivo e morte endouterina, parto pretermine a membrane integre e rottura prematura delle membrane pretermine (pPROM), che sono accomunate dalle seguenti caratteristiche:1) eziologia multifattoriale,2) fase preclinica prolungata,3) frequente coinvolgimento fetale, 4) manifestazioni cliniche spesso di natura adattativa, 5)predisposizione influenzata da interazioni gene-ambiente e tra genotipo materno e genotipo fetale 167 .La maggioranza delle complicanze ostetriche presenta, appunto, un'eziologia multifattoriale, caratteristica che porta a considerarle più come sindromi cliniche, piuttosto che distinte patologie causate da un unico meccanismo specifico. Molte di queste, inoltre, sono il risultato di un lungo periodo preclinico, che può offrire la possibilità di una predizione precoce e di un'eventuale prevenzione. Nonostante negli ultimi anni vi siano stati molti sforzi in questa direzione, resta in ogni caso difficile che un test singolo possa essere utilizzato come screening proprio a causa della loro multifattorialità 168 .Gli studi del letto placentare iniziarono alla fine degli anni Cinquanta, portati avanti da due gruppi di ricercatori indipendenti: Dixon e Robertson 169 , in Jamaica, tramite campioni di biopsie prelevate durante il taglio cesareo e Renaer e Brosens 170 , in Belgio, tramite prelievo bioptico eseguito per via transvaginale successivamente all'espletamento dei parti spontanei.Dopo più di cinquant'anni da questi primi lavori, è ormai chiaro che i disordini della placentazione profonda sono presenti in molte più complicanze ostetriche rispetto a quelle ipotizzate inizialmente 111 .La placentazione fisiologica è una tappa critica per il successo di una gravidanza. E' un processo complesso che ha inizio nel primo trimestre di gestazione ed ogni insulto che interviene in questo periodo può portare o ad un aborto precoce o a complicanze che generalmente si presentano nel secondo e terzo trimestre.Qual è tuttavia il ruolo dei disordini della placentazione nell'eziologia di queste patologie?Inizialmente, un'alterazione della placentazione caratterizzata da rimodellamento incompleto o assente delle arterie spirali è stata descritta per patologie della gravidanza quali preeclampsia e ritardo di crescita fetale (FGR). Negli ultimi anni, un deficit della placentazione è anche stato associato alle altre sindromi ostetriche, quali aborto tardivo, morte endouterina, distacco di placenta, parto pretermine a membrane integre e rottura prematura delle membrane pretermine (pPROM) 111 . Lo svilupparsi di vari fenotipi clinici a partire da un deficit comune dipende da fattori genetici e ambientali, dal periodo d'inizio, dalla durata e dall'estensione del processo patologico 171 .Due fattori concorrono principalmente a determinare il flusso ematico materno alla placenta: il primo è la dimensione del letto placentare, dato dal numero di arterie spirali che comunicano con lo spazio intervilloso; il secondo è l'entità del rimodellamento fisiologico delle arterie spirali. Questo fenomeno di trasformazione non ha i caratteri -come si pensava in passato -del "tutto o del nulla": nei difetti di placentazione possono coesistere diversi gradi di alterazione del rimodellamento da un'arteria spirale all'altra e da una zona all'altra della placenta.Dal punto di vista istopatologico si possono verificare diversi pattern:-Trasformazione completa: perdita della struttura muscolo elastica e presenza nella parete vasale di cellule citotrofoblastiche e di materiale fibrinoide;-Assenza di trasformazione: i vasi mantengono la struttura pregravidica;-Trasformazione parziale: con un quadro intermedio tra i due precedenti;-Lesioni ostruttive da aterosi acuta e iperplasia dell'intima in assenza di trasformazione (Figura 23). I meccanismi patologici ed eziologici che possono portare allo sviluppo dell'alterata placentazione possono essere vari, differenti nelle diverse condizioni cliniche e in gran parte ancora sconosciuti. Tuttavia si ritiene che la conseguenza fisiopatologica comune sia costituita dall'ischemia, determinata dal mancato rimodellamento vascolare con conseguenti resistenze al flusso più elevate. L'entità, la durata e il timing dell'insulto ischemico, così come fattori genetici ed ambientali e in ultimo la risposta dell'ospite -sia della madre che del feto -probabilmente determinano il diverso fenotipo che verrà a realizzarsi 112,172 .Preeclampsia: il letto placentare delle pazienti affette da preeclampsia è principalmente caratterizzato da un deficit nel rimodellamento delle arterie spirali nel tratto del miometrio giunzionale, in cui i vasi mantengono una struttura muscolare ipertrofica, mentre il tratto deciduale è meno compromesso. FGR senza ipertensione: in questi casi i quadri istopatologici possono essere piuttosto vari in quanto vanno da trasformazione parziale (soprattutto del segmento deciduale delle arterie spirali), talvolta confinata solo a parte della circonferenza del vaso nei casi più lievi, fino ad assenza di trasformazione nei casi più severi.Distacco intempestivo di placenta: è descritta assenza di trasformazione con aterosi in più della metà dei vasi ed emorragia nella maggior parte dei casi.Aborto tardivo e morte endouterina: in questi casi è descritto un deficit della fisiologica trasformazione delle arterie spirali con riduzione del trofoblasto endovascolare ed intramurale, e riduzione dei depositi di materiale fibrinoide; sembra inoltre che l'invasione trofoblastica endovascolare si arresti alla porzione deciduale delle arterie senza penetrare nel miometrio.Parto pretermine e pPROM: ovviamente in questo tipo di patologia l'eziologia ischemica può essere coinvolta solo in una parte dei casi, in quanto riconosce molteplici altre cause determinanti tra cui infezione, incontinenza cervicale, sovradistensione uterina, allergia, patologie endocrinologiche 124 . Due studi svolti da Kim e coll. 