Il deficit relativo di insulina e l'inadeguato apporto idrico sono le cause sottostanti la SII.La carenza insulinica aumenta la produzione epatica di glucosio (attraverso la glicogenolisi e la gluconeogenesi) e altera l'utilizzazione del glucosio da parte del muscolo scheletrico.L'iperglicemia induce una diuresi osmotica che determina una profonda deplezione del volume intravascolare, ulteriormente ridotto dall'inadeguato apporto di liquidi. L'assenza della chetosi non è completamente compresa. Una possibile spiegazione è che la carenza insulinica sia solo relativa e meno grave che nella DKA. Inoltre, i livelli di ormoni controregolatori o di FFA sono più bassi. E' anche possibile che il fegato sia meno capace di sintetizzare corpi chetonici o che il rapporto insulina/glucagone non favorisca la chetogenesi.