Nel 1953, Varco 112 , presso l'Università del Minnesota, eseguì il primo intervento chirurgico nello specifico intento di ottenere una perdita di peso: una anastomosi termino-terminale tra digiuno prossimale ed ileo distale con una ileociecostomia separata per il drenaggio del segmento bypassato; questo intervento, sottoposto negli anni successivi a numerose modifiche tecniche, determinava una importante perdita di peso, ma era gravato da importanti complicanze malassorbitive e da un'alta incidenza di mortalità post-operatoria legata allo sviluppo di cirrosi ed insufficienza epatica, che ne hanno determinato il totale abbandono. 81 La diversione biliopancreatica è stata descritta daScopinaro 113 e successivamente modificata da Marceau 100 nella variante cosiddetta "duodenal switch". 114 La diversione biliopancreatica classica prevede una gastrectomia parziale di circa 100-150 cc, una sezione ileale a 250 cm dalla valvola ileociecale, un'anastomosi tra capo distale e moncone gastrico e una tra quello prossimale (ansa biliopancreatica) e ileo terminale, a circa 50 cm dalla valvola ileocecale, ottenendo così un'ansa comune di circa 50 cm. Dopo l'intervento il cibo percorre il tratto alimentare mentre la secrezione biliopancreatica percorre il tratto bibliopancreatico, e l'esposizione dei nutrienti ai sali biliari avviene nel breve tratto comune.Questa tecnica determina calo ponderale attraverso la diminuzione del tempo in cui gli enzimi digestivi possono agire sul cibo, la diminuzione della superficie assorbitiva disponibile per l'assorbimento dei nutrienti, e l'accelerazione del tempo di svuotamento gastrico; la procedura presenta anche una minima componente restrittiva, in base al volume gastrico lasciato.Una modifica recente alla diversione classica è la diversione con duodenal switch 114 : in tal caso la grande curva gastrica viene resecata in una sleeve gastrectomy.I benefici della sleeve gastrectomy nella diversione biliopancreatica consistono nella preservazione del piloro e dell'antro gastrico rispetto alla gastrectomia distale della tecnica classica, risultando in minori complicanze associate alla gastrodigiunoanastomosi come le ulcere perianastomotiche e la dumping syndrome. 115 La dumping syndrome, che consiste in fenomeni colinergici quali nausea, debolezza, palpitazioni, diaforesi, dolori addominali e diarrea indotti dall'accelerato svuotamento gastrico nel digiuno. 116 La preservazione di un piccolo segmento duodenale permette inoltre un parziale assorbimento di ferro e calcio.La perdita di eccesso di peso ottenuta con la diversione biliopancreatica è la più alta fra tutte le tecniche bariatriche, raggiungendo l'80% a 18 mesi, con mantenimento del peso a lungo termine. 117 Nel 1998 Scopinaro ha pubblicato la sua esperienza di 21 anni su 2441 pazienti, riportando una perdita di eccesso di peso del 75% a un anno, e mantenimento del peso per tutto il periodo dello studio 8 . Le principali complicanze specifiche includono diarrea, flatulenza, ulcere perianastomotiche, dumping syndrome, malassorbimento proteico con ipoalbuminemia, deficienze vitaminiche con sviluppo di anemia e osteoporosi. 81,117 • By-pass gastricoIl by-pass gastrico su ansa alla Roux per la cura dell'obesità grave, attualmente la tecnica bariatrica più utilizzata negli Stati Uniti Roux, e l'anastomosi gastrodigiunale.Le linee guida EAES 91 raccomandano la creazione di una tasca gastrica di 20-30 ml, di un'ansa alimentare lunga almeno 75 cm, e di una biliare di almeno 50 cm. Queste indicazioni derivano da differenti studi comparativi 129 , 130 , sviluppatisi a partire dall'ipotesi che anse alimentari più lunghe possano determinare una maggiore quota malassorbitiva.Il bypass gastrico determina una perdita del 60-70% dell'eccesso di peso 131,132 . Già nel 1995 Pories e colleghi 10 hanno pubblicato i risultati su un serie di 608 obesi sottoposti a bypass gastrico con un follow-up di oltre 14 anni. Il calo ponderale è stato del 49.2% dell'eccesso di peso; di 298 pazienti affetti da diabete tipo II o intolleranza glicidica, il 91% raggiunse e mantenne normali livelli di glicemia a digiuno, emoglobinemia glicata ed insulinemia. L'86% dei pazienti ipertesi raggiunsero normali livelli di pressione arteriosa; si documentò inoltre una significativa riduzione della trigliceridemia, della colesterolemia LDL e un aumento della colesterolemia HDL.La comprensione dei meccanismi di azione attraverso i quali il bypass gastrico su ansa alla Roux determina perdita ponderale non è però ancora del tutto chiara.Per cause non ancora del tutto conosciute, i pazienti sottoposti a bypass gastrico presentano una significativa riduzione del quantitativo totale di cibo introdotto con una altrettanto significativa diminuzione dello snacking, per diminuito senso di fame. È stato ipotizzato che la perdita di appetito post-bypass gastrico contribuisca al significativo e duraturo calo ponderale ottenuto con questa tecnica, ben superiore a quello che si ottiene in media con la gastroplastica verticale, nonostante le dimensioni della tasca gastrica e dell'outlet siano pressoché sovrapponibili. Inizialmente, la perdita di peso era ipotizzata sulla base della diminuita capacità gastrica, della diminuita produzione acida con diminuita digestione del cibo, e sulla base della dumping syndrome 133, in seguito all'assunzione di cibi liquidi ricchi in carboidrati. In realtà, i sintomi da dumping syndrome si verificano in una quota minima di pazienti, e la severità della dumping stessa non correla con la perdita ponderale: presumibilmente, essa gioca un qualche ruolo in alcuni pazienti, ma non nella maggior parte di questi.Un altro meccanismo sarebbe la presenza di un parziale malassorbimento intestinale, ma le misurazioni di albumina, prealbumina e lipidi fecali nei soggetti operati non dimostrano un malassorbimento importante.Più recentemente, è stato ipotizzato che l'importante diminuzione del senso di appetito sia legato a modulazioni ormonali: sono state osservate nei pazienti sottoposti a bypass gastrico importanti modificazioni dei livelli ematici di ormoni intestinali quali, in particolar modo, la grelina, è sintetizzata prevalentemente (> 70%)nelle cellule ossintiche X/A-like del fondo gastrico e, in misura minore, nel duodeno, ileo, cieco e colon 134 .Bypassando il fondo gastrico, maggior produttore dell'ormone oresizzante grelina, si avrebbe una significativa riduzione dei suoi livelli sierici, con diminuzione dell'appetito 135 . L'assenza del transito alimentare nello stomaco e nel duodeno causa nell'uomo un aumento della secrezione della grelina, che a livello ipotalamico determina la produzione di neurormoni deputati alla sensazione di fame, quali il neuropeptide-Y e l'AgRP 136 . Inoltre, anche solo il 5% della perdita di peso determina un aumento della grelina sierica: il suo aumento, durante le diete ipocaloriche, sarebbe il principale responsabile dell'alto tasso di fallimento delle stesse 137 . Al contrario, nei soggetti dimagriti dopo bypass gastrico, il profilo dei livelli dell'ormone è addirittura più basso di quello dei soggetti normopeso, e privo dei picchi tipici dei periodi precedenti il pasto. 136 Secondo la teoria di Cummings, l'esclusione permanente dal transito alimentare del fondo gastrico e del duodeno causerebbe una stimolazione continua alla produzione della grelina, con un conseguente meccanismo di 'override inhibition' del sistema ormonale ed inibizione della produzione dell'ormone stesso, con l'effetto finale di una diminuzione del senso della fame. 136,138 infine, un meccanismo alternativo è quello noto come "ileal brake": in questo fenomeno, la presenza di nutrienti all'interno del lume ileale sopprime la motilità gastrointestinale, lo svuotamento gastrico, il transito ileale, e quindi, in definitiva, l'introito alimentare. Questo complesso meccanismo è basato su segnali neurali ed ormonali che coinvolgono il neuropeptide Y, il GLP-1, la neurotensina e l'enteroglucagone, ognuno dei quali aumenta a livello sierico in risposta al pasto. 138 Le serie più grosse pubblicate dimostrano un tasso di complicanze postoperatorie precoci del 3-11%, ed un tasso di complicanze a lungo termine che varia dal 2 al 27%. 128,139 Le complicanze specifiche consistono in stenosi dell'anastomosi gastrodigiunale, fistole anastomotiche, distensione gastrica, ulcere gastrodigiunali, deficit nutrizionali. L'esclusione dal transito alimentare di gran parte dello stomaco e del duodeno può inoltre creare le condizioni per una carenza di ferro, calcio e vitamina B12, rendendo obbligatorio uno stretto monitoraggio metabolico dei pazienti ed una supplementazione orale di tali oligoelementi. 81 Altra possibile complicanza è l'insufficiente calo ponderale (perdita di eccesso di peso inferiore al 40%).