Forma infantile:Le manifestazioni cliniche compaiono già nei primi mesi di vita (età mediana 2 mesi), con ipotonia muscolare profonda e generalizzata che si presenta con il tipico aspetto del "floppy baby" o "bambino a bambola di stracci". In alcuni casi, i primi segni possono comparire già durante la vita intrauterina, con una riduzione dei movimenti fetali e, successivamente, difficoltà nell'espletamento del parto.I pazienti non raggiungono i principali traguardi dello sviluppo motorio, come sollevare il capo, rotolare, restare seduti o assumere la posizione eretta.All'esame obiettivo neurologico, i riflessi profondi tendinei risultano molto deboli, assenti nelle fasi terminali della malattia. Proprio a causa dell'ipotonia sono presenti lassità della muscolatura del volto, caduta all"indietro del capo tende , postura in abduzione ed extrarotazione delle gambe (atteggiamento "a ranocchio").In contrasto con l'evidente debolezza, a causa dell'accumulo di glicogeno i muscoli poplitei appaiono ben rappresentati o, addirittura, ipertrofici e di consistenza compatta 50 , 71,32 , 72.Aspetto a bambola di stracci o "floppy baby", determinato dalla ipotonia muscolare.Recentemente, è stata scoperta un'alta incidenza di alterazioni scheletriche come osteopenia ed osteoporosi, determinate da una riduzione della massa ossea. I fattori potenzialmente implicati includono la debolezza muscolare e la cronica immobilizzazione, che non permette un adeguato stimolo al rimaneggiamento osseo, associati all'utilizzo prolungato di steroidi o di diuretici che provocano ipercalciuria. La riduzione della massa ossea, associata alla scarsa capacità del muscolo di fornire stabilità e protezione dagli urti, predispone allo sviluppo di fratture, complicanza da considerarsi, in questi pazienti, estremamente pericolosa 70 .Forma variante ad esordio in età giovanile ed adulta Grazie alla parziale attività dell'enzima, i traguardi dello sviluppo motorio infantile vengono normalmente raggiunti, mentre le manifestazioni di tipo miopatico possono insorgere in tempi estremamente variabili. I pazienti spesso lamentano facile affaticabilità, debolezza, ridotta resistenza all" attività fisica, anche moderata. Ciò deriva da un indebolimento della muscolatura del tronco e degli arti inferiori, più marcato a livello prossimale (gli adduttori femorali sono colpiti più precocemente rispetto a tutti gli altri adduttori 52 ). Può esserci un indebolimento anche della muscolatura paraspinale, con conseguente alterazione della postura e, in particolare, iperlordosi, cifosi o scoliosi. 116,117 .I pazienti affetti da forma più grave possono presentare limitazioni nello svolgere attività motorie estremamente semplici, come salire le scale, alzarsi da terra o da una sedia, mantenere la posizione eretta, camminare o correre, e possono sviluppare un'andatura caratteristicamente anserina, a causa del deficit della muscolatura del cingolo pelvico e del tratto prossimale della coscia 71,73L'esame obiettivo neurologico mette in evidenza una riduzione della forza muscolare e una possibile riduzione dei riflessi osteo-tendinei, più marcata col progredire della malattia 52 . Inoltre, i muscoli poplitei possono presentarsi ipertrofici, simulando una distrofia muscolare. Infine, chiedendo al paziente di sedersi sul pavimento, si potrà osservare che si alza da terra con il tronco flesso in avanti, facendo principalmente forza con le braccia appoggiate sulle gambe (segno dell'arrampicamento o segno di Gowers).