Al microscopio ottico le papule presentano ispessimento dello strato granuloso, che corrisponde alle strie di Wickham visibili macroscopicamente e acantosi con uno strato spinoso composto da cellule pallide, piatte e di maggiori dimensioni rispetto a quelle normali. Lo strato basale presenta degenerazione cellulare con formazione di corpi colloidi o citoidi (di Civatte) isolati o raggruppati e si possono formare scollamenti focali con il derma sottostante noti come spazi di Max Joseph. Le creste epidermiche sono appiattite e mostrano un aspetto a "dente di sega". I melanociti sono assenti ed è presente incontinentia pigmenti con melanofagi nel derma. Nella fase attiva è presente un infiltrato istio-linfocitario nel derma papillare con disposizione a banda che spesso nasconde la giunzione dermo-epidermica mentre nelle lesioni più datate è perivascolare con vasi sanguigni dilatati. L'immunofluorescenza diretta mostra un caratteristico deposito di fibrinogeno a livello della membrana basale. Questo reperto, pur non possedendo caratteri di specificità, serve a escludere altre malattie vescicolo-erosive.