Lo studio ha coinvolto 53 pazienti, ricoverati presso l'unità di terapia intensiva universitaria dell'Ospedale Molinette. Tutti i pazienti,sedati e sottoposti, se necessario, a blocco neuromuscolare, sono stati ventilati in accordo con la strategia ventilatoria protettiva dell'ARDSNet (NIH protocol) [44], con un V t erogato sulla base del peso corporeo predetto di ciascuno impostando la PEEP e la FiO 2 con l' intento di raggiungere come obiettivo un soddisfacente grado di ossigenazione con una P plat <30cmH2O. Per alcuni di questi (n 7) sono state adottate strategie extracorporee per gestire l'ipossiemia refrattaria (n 2, trattati con ECMO veno-venoso, Maquet, Lund, Sweden) o l'acidosi refrattaria (n 5 trattati con ECCO 2 -R, Decapsmart®,Salerno, Italy).Tali strategie non hanno influenzato le misurazioni relative alla meccanica respiratoria fatta eccezione per il fatto che le tecniche extracorporee stesse hanno permesso di avere P plat e V t ridotti rispetto alla popolazione sottoposta a ventilazione NIH convenzionale [24].Le misure di meccanica respiratoria rientrano nello standard-of-care di una corretta gestione della ventilazione meccanica dell'ARDS severa. I criteri di inclusione necessari per essere ammessi allo studio sono stati individuati nei seguenti:-età ≥ 18 anni -diagnosi di ARDS basata sui criteri stabiliti dall'American-European Consensus Conference [2,15] I criteri di esclusione, invece, sono stati individuati in:1. numero di giorni di ventilazione meccanica >3 trascorsi da quando sono stati rilevati i criteri di compatibilità con l'ARDS; L'analisi del flusso e della pressione nelle vie aeree è stata eseguita utilizzando uno pneumotacografo collegato in serie tra il connettore ad Y del circuito del ventilatore e il tubo endotracheale del paziente. L'applicazione di tale strumento ha incrementato lo spazio morto di circa 50ml, volume di cui si è tenuto conto nella regolazione del volume corrente.La determinazione del volume è avvenuta mediante integrazione informatica del segnale di flusso.La pressione delle vie aeree (P aw ) è stata misurata prossimalmente al tubo endotracheale tramite un trasduttore di pressione.La pressione pleurica era invece misurata grazie all'inserimento di un sottile palloncino esofageo collegato ad un sondino in polietilene, gonfiato con 1-1,5 ml d'aria e posizionato ai due terzi inferiori dell'esofago. Da un punto di vista tecnico, il catetere con palloncino esofageo viene fatto passare attraverso gli incisivi per una profondità di 60 cm al fine di misurare la pressione gastrica, quindi ritratto ad una profondità di 40 cm per vagliare la pressione esofagea durante la ventilazione meccanica. La collocazione del palloncino nello stomaco è confermata da un transitorio aumento nella pressione durante una delicata compressione dell'addome e da un cambio qualitativo nel tracciato pressorio (un aumentato artefatto cardiaco) come il palloncino viene ritratto in esofago. [43] Ciascuna delle variabili descritte sono state visualizzate e trasmesse ad un personal computer attraverso un convertitore 12 bit analogico-digitale ad una medesima velocità di 200 Hz. L'analisi delle curve ottenute è stata effettuata con l'ausilio del programma ICUlab®, (Kleistek).La pressione transpolmonare è stata determinata secondo le due metodiche a partire dai dati fornite dall'apparecchiatura sopra citata. La prima, successivamente denominata P tp ABS, calcolata come indicato da Talmor [38], come la differenza tra la pressione misurata nelle vie aeree e quella misurata a livello esofageo, intesa come approssimazione della pressione pleurica. Tale grandezza viene successivamente addizionata ad un fattore correttivo di 5 cmH 2 O, in ragione del peso del mediastino e della compliance del pallone esofageo [39]. seconda via di misurazione prevede invece la determinazione delle elastanze (ovvero l'inverso della compliance) delle singole componenti del sistema respiratorio. Tale grandezza verrà di seguito denominata pressione transpolmonare secondo Gattinoni (P tp Gatt), che per primo ne ha codificato il calcolo. [37] Di seguito il procedimento di calcolo delle variabili in gioco.L'elastanza del sistema respiratorio, risultato del rapporto tra l'escursione pressoria nelle vie aeree e il volume corrente: Abbiamo poi considerato la correlazione lineare tra le due variabili e la pressione di plateau (P plat ), ad oggi considerata la misura standard nella pratica clinica per la valutazione dello stress meccanico.In conclusione abbiamo cercato di identificare un cut off per la misura della pressione transpolmonare al di sotto del quale i valori misurati di ventilazione polmonare si possano considerare safe. Per fare ciò abbiamo costruito due curve ROC utilizzando i valori raccolti di Pressione transpolmonare secondo Gattinoni con cut off di P plat ai livelli di 30 e 26 cmH 2 O; il primo in riferimento al valore considerato safe nel trial dell'ARDSnet; il secondo come derivato dalle più recenti acquisizioni in ambito di stress meccanico nella ventilazione dell'ARDS severa mediante il confronto con i dati di analisi TC della distribuzione dei volumi e gli indici di stress derivati dall'analisi della meccanica respiratoria [24,40].