La pH-metria misura la concentrazione idrogenionica a livello esofageo e rappresenta attualmente l'esame diagnostico standard di scelta per la valutazione quali-quantitativa del reflusso. La metodica corretta prevede la registrazione prolungata (22 -24 ore), la quale garantisce la massima accuratezza diagnostica (93) (94) (95). L'apparecchiatura utilizzata è composta da un pH-metro, un elettrodo misuratore del pH, un elettrodo di riferimento (separati oppure uniti in un elettrodo di combinazione) e da un sistema di registrazione (96) . Esistono sono attualmente apparecchiature pH-metriche a due canali, importanti per lo studio del reflusso duodeno-gastro-esofageo, che consentono la misurazione del pH sia a livello dell'esofago distale che dello stomaco. Gli elettrodi hanno un diametro di 1,5 mm e possono essere introdotti per via nasale anche nel piccolo lattante. Il loro corretto posizionamento è essenziale per l'attendibilità dell'esame e a tal fine viene utilizzato il metodo radioscopico che consente di verificare che l'elettrodo esofageo sia giunto in corrispondenza dell'atrio sinistro. Durante l'esecuzione dell'esame, non viene posta alcuna restrizione alimentare al paziente né viene modificato il ritmo sonnoveglia (97) ; nei bambini al di sopra dell'anno il decubito è libero, mentre quelli più piccoli vengono posti nel corso delle 24 ore in tre diversi tipi di decubito (8 ore semiseduti, 8 ore proni e 8 ore supini); questi accorgimenti consentono di correlare meglio alle specifiche posture le variazioni del pH esofageo durante il sonno, i pasti ed il digiuno. I tracciati vengono registrati ed elaborati per mezzo di particolari programmi che consentono di evidenziare:• la presenza, il numero, la durata dei singoli episodi di reflusso (definiti come caduta del pH esofageo al di sotto di 4 per almeno 30 secondi) (98) nei tre decubiti e l'esposizione cumulativa dell'esofago all'acidità gastrica nelle 24 ore (indice di reflusso);• la clearance esofagea, calcolata come tempo necessario affinché il pH ritorni a valori superiori a 4; • il rapporto dei reflussi con i pasti, il sonno, il vomito, la tosse, il pianto, annotati su un diario clinico dalla madre durante l'esame o rilevati dallo stesso computer (indice sintomatologico); • l'efficacia terapeutica intesa come soppressione acida (pH al di sopra di 4) per una durata maggiore o uguale al 60% del tempo di registrazione.La registrazione prolungata consente di valutare diversi parametri (Tabella Le indicazioni all'esecuzione dell'indagine pH-metrica sono:• sintomi atipici ed extra digestivi di GER (sintomi respiratori, apnea, tosse notturna, anoressia, disfagia, dolore toracico, disturbi del sonno, ecc.); • refrattarietà al trattamento con antagonisti del recettore H 2 e procinetici;• valutazione dell'efficacia anti-reflusso di terapie mediche e chirurgiche;• valutazione dell'entità dell'esposizione acida in soggetti candidati all'intervento chirurgico.La quantificazione del reflusso in un bambino con sintomatologia tipica spesso non apporta dal punto di vista pratico informazioni utili a guidare l'atteggiamento terapeutico. La pH-metria si rivela invece particolarmente utile nei pazienti con sintomatologia atipica in quanto permette di riconoscere l'eventuale presenza di GER in un bimbo con patologia respiratoria anche senza disturbi digestivi (99) (100) . L'evidenza di una relazione temporale fra una transitoria riduzione del pH e lo scatenarsi di sintomi respiratori, anche in un tracciato pH-metrico approssimativamente nella norma nel suo insieme, può essere dirimente. Inoltre, la registrazione di episodi notturni di reflusso potrebbe contribuire all'identificazione di bambini con sintomatologia respiratoria correlata a GER.Infine, l'indagine pH-metrica condotta in corso di terapia antiacida può fornire indicazioni utili per la valutazione del dosaggio e degli effetti terapeutici di un trattamento con inibitori di pompa protonica (101).In alcune situazioni particolari la pH-metria può essere associata alla registrazione continua dell'ECG (Holter) oppure essere effettuata nel corso di un esame poligrafico consentendo di collegare gli episodi di reflusso con le modificazioni del ritmo cardio-respiratorio e dell'EEG.La pH-metria presenta alcuni limiti che ne compromettono la sensibilità (54,3%) ed il valore predittivo positivo (56,7%), evidenziati dal confronto con una nuova metodica in grado di identificare i reflussi indipendentemente dal loro pH: l'impedenzometria multicanale intraluminale (MII) (46) (102) , che verrà trattata in seguito.La pH-metria infatti riesce a segnalare solo i reflussi acidi (pH < 4) ed alcalini (pH > 7). Tutti i reflussi con un pH compreso tra 4 e 7 o entro quello fisiologico presente in esofago (pH tra 5 e 6,8) potrebbero essere clinicamente rilevanti (i sintomi respiratori correlati al GER, infatti, possono essere causati da episodi di reflusso con un pH né acido né alcalino), ma non venire riconosciuti dalla pH-metria (103) (104) . L'importanza di questi tipi di reflussi è soprattutto evidente durante la fase post-prandiale e nel lattante dove, a causa del tipo di pasto (il latte neutralizza l'acidità gastrica) ed al breve intervallo tra i pasti, si registra un valore di pH gastrico superiore a 4 per oltre il 75% del tempo (105) . Un'altra frequente ragione di falsi negativi (58,9%) riscontrati dalla pH-metria rispetto all'impedenzometria è rappresentata da una durata troppo breve del reflusso (minore di 15 secondi) (46) . Inoltre, recentemente, è stato introdotto un nuovo concetto molto importante dal punto di vista fisiopatologico, il re-reflusso, il quale difficilmente può essere riconosciuto mediante una pH-metria standard. Il re-reflusso rappresenta l'ulteriore, successivo episodio di reflusso che compare prima che il materiale acido, refluito in occasione di un precedente episodio, venga eliminato a livello dell'esofago terminale. Si è cercato di identificare con la pH-metria tali tipi di reflusso stabilendo che questi si configurano come un'ulteriore caduta di pH esofageo di almeno 1 unità quando il valore è ancora persistente al di sotto di 4. Tuttavia, anche con tale espediente classificativo, solo il 35% dei re-reflussi può essere individuato poiché spesso essi si succedono a brevissimi intervalli di tempo e la caduta del pH è frequentemente inferiore ad 1 unità. Tutto ciò riveste una particolare importanza in quanto, sottostimando il numero totale di reflussi acidi, non è possibile definire quante volte la barriera anti-reflusso non abbia funzionato correttamente.Analogamente, non si è in grado di valutare il reale tempo di clearance, cioè il tempo impiegato dai diversi meccanismi anti-reflusso per riportare il pH esofageo a valori superiori a 4 (106) .Nello studio di Wenzl e collaboratori del 2002, dal confronto tra pH-metria ed impedenzometria intraluminale multicanale emerge come la prima delle due metodiche possa rilevare una percentuale di falsi positivi del 49,6% allorché si abbia la registrazione di una caduta di pH durante la deglutizione (cioè nel corso della clearance di un precedente episodio di reflusso acido), e del 39,3% quando risulti molto ridotta la durata minima del GER programmata dal software che analizza i reflussi registrati. Infatti, quanto più questa è breve tanto più reflussi continui con pH minore di 4 potranno apparire come più episodi distinti di reflusso. Per questo motivo Wenzl e collaboratori propongono l'associazione delle due metodiche come un valido test diagnostico nell'analisi del GER nel lattante (46) .