La storia della chirurgia laparoscopica per il trattamento del carcinoma gastrico iniziò nel 1994, quando Kitano e collaboratori eseguirono con successo la prima gastrectomia distale video assistita (Laparoscopic Assisted Distal Gastrectomy, LADG) in un caso di cancro gastrico precoce [198]. La chirurgia laparoscopica veniva allora considerata una soluzione intermedia tra la mucosectomia endoscopica, ancora poco diffusa, e la chirurgia tradizionale. Nel 1992, infatti, Oghami et al. perfezionarono la resezione cuneiforme laparoscopica (Laparoscopic Wedge Resection, LWR) utilizzando il metodo di trazione della lesione (lesion lifting metod ) per il trattamento degli EGC in pazienti a basso rischio di metastasi linfonodali [199]. Nel 1995 Ohashi introdusse la resezione mucosa intragastrica (Intragastric Mucosal Resection, IGMR), che consentiva di asportare per via laparoscopica lesioni mucose localizzate in ogni zona dello stomaco ad eccezione della parete anteriore [200].Attualmente, con il miglioramento delle tecniche di resezione mucosa endoscopica (EMR) e di dissezione sottomucosa endoscopica (ESD), l'utilizzo delle resezioni laparoscopiche cuneiforme ed intragastrica è decisamente diminuito, mentre ha avuto notevole diffusione la gastrectomia distale video assistita con dissezione linfonodale per il trattamento degli EGC a rischio di metastasi linfonodali. Il sempre maggior impiego della chirurgia laparoscopica è legato ai vantaggi che questa presenta rispetto alla chirurgia tradizionale, quali minore invasività, minor dolore, riduzione della risposta infiammatoria e dell'immunosoppressione, minor durata del ricovero e più rapido recupero della funzionalità gastrointestinale, con conseguente miglioramento della qualità di vita nel post-operatorio.Figura 3.12. Chirurgia laparoscopica del cancro gastrico. LWR, Laparoscopic wedge resection; IGMR, intragastric mucosal resection; LADG, laparoscopy-assisted distal gastrectomy; LAPG, laparoscopy-assisted proximal gastrectomy; LATG, laparoscopy-assisted total gastrectomy [197].L'indicazione principale per la gastrectomia laparoscopica è il cancro gastrico precoce con rischio di metastasi linfonodali. Come detto in precedenza, il metodo per definire con certezza una simile entità clinico-patologica preoperatoriamente non esiste; ci si basa dunque sui parametri endoscopici e clinici riportati dalle linee guida giapponesi. La mucosectomia endoscopica è largamente impiegata in Giappone per il trattamento degli EGC mucosi ben differenziati non ulcerati e di dimensioni inferiori ai 2 cm, nel rispetto dei criteri di radicalità oncologica descritti in precedenza. Anche la dissezione endoscopica sottomucosa, una nuova tecnica che consente l'asportazione di tumori confinati alla mucosa fino a tre cm di diametro, ha avuto notevole diffusione in Giappone, riducendo in maniera significativa l'utilizzo delle LWR e IGMR [201].La gastrectomia distale video assistita prevede tre possibili tipi di linfadenectomia: la dissezione linfonodale perigastrica (D1 + α) che aggiunge alla D1 l'asportazione della stazione n. 7, la dissezione linfonodale estesa (D1 + β) che comprende anche i linfonodi dell'arteria epatica comune (8) e del tripode celiaco (9), oppure la linfadenectomia estesa (D2). Secondo le linee guida giapponesi [156] la D1 + α andrebbe riservata ai cancri mucosi non suscettibili di trattamento endoscopico e ai tumori sottomucosi differenziati di diametro non superiore a 1,5 cm; la D1 + β agli altri tumori sottomucosi senza metastasi individuabili clinicamente e agli EGC inferiori ai due cm di diametro in stadio clinico N1.Nei rimanenti casi andrebbe sempre eseguita una linfadenectomia D2.Per quanto riguarda i cancri gastrici avanzati, nonostante gli incoraggianti risultati ottenuti da chirurghi giapponesi [202] ed italiani [203] nei T2N0, la Società Giapponese per la Cura del Cancro Gastrico riconosce la resezione laparoscopica con linfadenectomia D2 come nuova opzione terapeutica a livello di ricerca, che deve trovare conferma in studi multicentrici randomizzati.   Nonostante gli indiscutibili vantaggi che la chirurgia laparoscopica presenta nel postoperatorio, la sua applicazione nel tumore dello stomaco è ancora controversa per la mancanza di dati relativi alla sua efficacia a lungo termine. Huscher et al. [203] hanno dimostrato una paragonabile sopravvivenza globale e libera da malattia a 5 anni tra i due gruppi di un trial clinico randomizzato (trattati con LADG e CODG). Tuttavia la ridotta dimensione del campione utilizzato rende insufficiente ai fini statistici il valore del lavoro, che rappresenta però al momento l'unico studio prospettico al riguardo.