Se il latte materno è sufficiente, quando il neonato tollera 120 mL/Kg/die, è possibile iniziare la fortifìcazione del latte, che andrebbe proseguita fino al raggiungimento del peso di 1800 grammi (De Curtis e Coll. 1997;Guerrini 1994;Schanler 1995).Il fortificatore del latte utilizzato nel nostro centro (FM85 dall'1 al 3%, Nestlè) è un integratore proteico-glicidico; 5 g contengono:• Kcal: 18• proteine (g): 0.8• lipidi (g): -• carboidrati (g): 3.6• calcio (mg): 51• fosforo (mg): 34 I carboidrati contenuti sono costituiti da maltodestrine.Se il latte materno è assente, quando la tolleranza dell'alimento è di 120-150 mL/Kg/die, è possibile sostituire gradualmente il latte di donna con latte formula per pretermine.Se il latte materno è insufficiente, si può integrare, per differenza, con latte formula per pretermine. In questo caso il latte materno deve essere fortificato solo se viene assunto in quantità superiore al 50% di quella totale. *Modalità di alimentazione enterale I neonati pretermine, prima che abbiano raggiunto una completa coordinazione del riflesso di suzione e di deglutizione, sono nutriti per via enterale mediante un sondino oro o naso-gastrico (Fig. 5). Molto controverso è quale sia la migliore tecnica di alimentazione enterale: L'alimentazione gastrica intermittente consiste nell'infondere mediante siringa boli della durata di mezz'ora o un'ora in numero di 8 per i neonati con peso tra 1000 e 1500 g e 12 per i neonati di peso inferiore ai 1000 g.I vantaggi di questa tecnica sono: • fisiologica secrezione ciclica degli enterormoni;• aumentata concentrazione sierica di gastrina, GIP e insulina.Gli svantaggi ed i rischi sono invece rappresentati da: • bradicardia ed apnea;• sovradistensione gastrica ed aumento del ristagno gastrico;• reflusso gastro-esofageo con rischio di inalazione;• transitorio peggioramento della funzione polmonare e della saturazione di ossigeno transcutanea. L'alimentazione continua dovrebbe essere riservata ai neonati che non tollerano l'alimentazione intermittente (presenza di ristagni abbondanti, reflussi frequenti, sovradistensione gastrica) ed a quelli non ancora stabilizzati. I vantaggi sono:• più completo svuotamento gastrico;• maggior assorbimento dei nutrienti;• somministrazione di volumi maggiori nell'arco della giornata.L'alimentazione continua può evitare gli effetti collaterali dell'alimentazione intermittente (apnee, bradicardie, crisi di desaturazione), tuttavia non sembra presentare vantaggi nella crescita in peso e lunghezza dei neonati di peso molto basso (Toce e Coll. 1987) e viene pertanto preferita solo nei nati pretermine non stabilizzati, con gravi problemi respiratori o a rischio di inalazione (Macagno e Coll. 1994).Gli svantaggi che questa tecnica presenta sono:• non fisiologica secrezione ciclica degli enterormoni;• ridotta concentrazione sierica di gastrina, GIP e insulina;• quando viene utilizzato latte materno o latte umano di banca si ha una maggior perdita di nutrienti (lipidi e vitamine liposolubili) e di conseguenza si ha una crescita minore.Per accelerare il riflesso di suzione è utile ricordare l'importanza della suzione non nutritiva, che consiste nel far succhiare al neonato, appena le condizioni cliniche lo permettono, il succhiotto in modo intermittente (Fig. 6).Questa tecnica può facilitare l'inizio della suzione nutritiva e, in alcuni studi, è stata associata ad una migliore crescita ponderale (Field e Coll. 1982;Bembaum e Coll. 1983;Szabo e Coll. 1985).Appena possibile è utile iniziare l'alimentazione per suzione con piccole quantità di latte. Se le condizioni del bambino sono stabili e se non compaiono segni di intolleranza alimentare, il volume dell'alimentazione enterale può essere aumentato gradualmente di 10-20 mL/Kg/die. Dopo la dimissione, i neonati possono essere nutriti con latte materno o formula standard, la nutrizione deve essere integrata con ferro ed acido folico fino al momento dello svezzamento, questo al fine di prevenire l'anemia del pretermine; inoltre nel periodo compreso dalla nascita fino ai 6-8 mesi di vita, durante il quale l'apporto vitaminico proveniente dalla dieta non è adeguato, è consigliata la somministrazione di un complesso polivitaminico.Recentemente sono state introdotte specifiche formule post-dimissione, appositamente studiate per i neonati gravemente pretermine, che avrebbero lo scopo di fornire apporti nutrizionali adeguati a questi bambini in cui la crescita di recupero deve avvenire dopo il periodo della dimissione; il periodo post-dimissione è infatti estremamente critico nell'influenzare la traiettoria di crescita. Queste formule specifiche sono nate a seguito dell'osservazione che un gran numero di neonati pretermine, al momento della dimissione, presenta un ritardo di crescita: questo può richiedere apporti nutrizionali più elevati rispetto ai neonati che alla dimissione presentano una crescita adeguata. Sono tuttavia necessari ulteriori studi per stimare i possibili benefici di queste nuove formule (Fewtrell 2003), che peraltro non sono state utilizzate nel presente studio.Nel primo anno di vita è sconsigliato l'impiego del latte vaccino per il suo scarso contenuto in ferro e vitamine, per l'alto contenuto proteico e salino con il conseguente sovraccarico renale di soluti, per la povertà di acidi grassi essenziali e, soprattutto, per la capacità di indurre microsanguinamento intestinale e quindi di favorire l'anemia sideropenica. Come valida alternativa l'industria propone i cosiddetti latti di proseguimento, che meglio rispondono ai bisogni alimentari del lattante nel secondo semestre di vita. Si tratta di prodotti destinati a far parte di un'alimentazione progressivamente diversificata, quale quella del pretermine oltre i quattro mesi (ESPGAN Committee on Nutrition 1990, 1991Tsang, Nichols 1988;Klein 2002).Lo svezzamento, ovvero il passaggio dal periodo in cui il latte costituisce l'unico alimento a quello in cui, attraverso l'aggiunta di cibi solidi, esso cessa di essere l'alimento fondamentale, dovrebbe essere attuato nei bambini intorno al quarto mese di età corretta (analogamente ai neonati non di basso peso). I nuovi alimenti devono essere introdotti gradualmente, uno alla volta, in modo da individuare l'alimento responsabile in caso di eventuali intolleranze.