Il decorso della RDS può essere contrassegnato dalla comparsa di complicanze anche gravi che possono comparire spontaneamente o, più frequentemente, essere iatrogene, come conseguenza degli interventi terapeutici. Le principali sono secondarie al posizionamento di cateteri arteriosi, alla somministrazione di ossigeno, alla ventilazione meccanica e all'utilizzo di tubi endotracheali. [4] Ricordiamo:Polmoniti e infezioni sistemiche: tra i neonati ventilati per almeno 24 ore una percentuale variabile tra il 10 e il 30% sviluppa una polmonite. Quelle tardive (che si manifestano dopo 48 ore dal parto) sono usualmente di origine nosocomiale e la loro patogenesi è dovuta alla colonizzazione del tubo tracheale associata ad un'alterazione della clearance muco-ciliare.La diagnosi può essere difficile perché la sintomatologia è almeno in parte sovrapponibile a quella della RDS. Devono suggerire la presenza di un processo infettivo il peggioramento del quadro clinico e radiologico, l'ipotensione, l'acidosi e la comparsa di crisi di apnea. Importante per la diagnosi è il lavaggio bronco-alveolare. [8] I principali patogeni sono lo Staphilococco Epidermidis, la Candida, i microrganismi Gram negativi e lo Staphilococco Aureus che colpiscono in misura maggiore i neonati che hanno ricevuto una ventilazione meccanica prolungata, numerosi cicli di antibioticoterapia e l'inserimento di linee venose centrali. Molta attenzione deve essere, dunque, posta alla sterilità, in particolare durante l'intubazione tracheale e le aspirazioni. Il cambio dei dispositivi endotracheali per la ventilazione più di una volta alla settimana non sembra ridurre l'incidenza di infezioni nosocomiali così come non ha prove di efficacia la profilassi con antibiotici. [4] Pervietà del dotto arterioso di Botallo: ha assunto un ruolo crescente parallelamente all'incremento della sopravvivenza dei neonati con RDS.L'incidenza di pervietà del dotto arterioso nei neonati pretermine, infatti, si aggira intorno all'85% fra i neonati di peso inferiore ai 1.000 g, al 50% in quelli tra i 1.000 e i 1.500 g per scendere al 25% nei neonati di 1.500-2.000 g. La patogenesi risiede nell'evidenza che fra i fattori più importanti che influenzano la contrazione del dotto arterioso vi sono la tensione di O2 e la prostanglandina E2 dove il primo agisce come vasocostrittore ed il secondo come vasodilatatore. Più il dotto arterioso è immaturo più è sensibile agli stimoli vasodilatatori e meno a quelli vasocostrittori. Nei neonati affetti da RDS è stata dimostrata durante la fase acuta, una concentrazione ematica di PGE2 più elevata rispetto a neonati sani della stessa EG. Essendo il polmone un'importante sede di sintesi e degradazione di PGE2, è possibile che nei soggetti affetti da RDS questi processi siano alterati con il risultato di alti livelli di PGE2 attivi sul dotto.Altri fattori di rischio, oltre alla PGE2, sono l'ipossia e il deficit muscolare delle grandi arterie polmonari del feto. [26] Dopo la caduta delle resistenze polmonari, si viene a creare uno shunt sinistro-destro con iperafflusso polmonare e congestione cardiocircolatoria. La sintomatologia è caratterizzata da un nuovo deterioramento della funzione respiratoria una volta superata la fase acuta della RDS, con tachicardia, presenza di soffio sistolico o sisto-diastolico sul secondo spazio intercostale e un quadro radiologico caratterizzato da cardiomegalia e accentuazione della trama bronco-vasale. La diagnosi deve essere sospettata quando si osserva un ritardo nel miglioramento della RDS e quando il neonato necessita di una terapia prolungata con la ventilazione meccanica o l'ossigeno e può essere posta con l'ecocolor-Doppler. [4] Il trattamento è basato sulla restrizione di liquidi, sull'impiego della furosemide in caso di scompenso cardiocircolatorio e sulla chiusura farmacologica mediante indometacina o più raramente chirurgica. [8] Ipertensione polmonare persistente: è una sindrome clinica caratterizzata dalla mancata caduta delle resistenze polmonari alla nascita con shunt destro-sinistro attraverso i canali fetali e grave ipossiemia sistemica. Può essere idiopatica, ma più spesso è secondaria a processi patologici che determinano un'alterazione della funzionalità del circolo polmonare, in presenza di ipossia ed acidosi come succede nella RDS. [8] Displasia broncopolmonare: è una complicanza tipica dei pazienti affetti da RDS e sottoposti ad ossigenoterapia e ventilazione meccanica. La sua incidenza è più alta tra i neonati prematuri di basso peso e non è frequente nei nati a termine, si passa, infatti, dal 40% nei neonati con peso inferiore a 1.000 g per arrivare al 10% in pazienti di 2.500 g. Si tratta di una complessa alterazione della struttura e della fisiologia del polmone che insorge come una prolungata riposta ad un insulto acuto nel periodo neonatale. L'insulto acuto è rappresentato dalla ventilazione meccanica e dall'alta concentrazione di ossigeno inspirata in pazienti trattati per RDS. [26] La patogenesi è complessa, poco chiara e principalmente correlata all'immaturità. La tossicità dell'ossigeno e il barotrauma sono certamente coinvolti ma anche la scarsa capacità di difesa polmonare dagli antiossidanti, l'aumentata permeabilità epiteliale polmonare, la malnutrizione e il flusso attraverso il dotto arterioso pervio sembrano essere responsabili della patogenesi. [4,6] Le alterazioni fisiopatologiche della displasia broncopolmonare includono l'ipossia, la ritenzione di CO2, la riduzione della compliance polmonare, l'ostruzione al flusso e l'inadeguatezza del rapporto ventilazione-perfusione. La radiografia del torace evidenzia sia aree iperespanse che aree atelettasiche e prevale la componente ipercapnica su quella ipossica. [26] Complicazioni da tubo endotracheale: la dislocazione accidentale del tubo endotracheale nel bronco principale, nell'ipofaringe o nell'esofago è una complicanza frequente della ventilazione meccanica che incorre dal 2 al 40% dei casi. L'intubazione di un bronco principale è abitualmente associata con l'iperinflazione ipsilaterale e atelettasia controlaterale.Una stenosi subglottica è stata descritta in circa l'1% dei sottoposti a ventilazione meccanica con peso inferiore a 1.500 g. Un utilizzo prolungato di tubo endotracheale può essere associato con lesioni a livello palatino o nasale. La tracheobronchite necrotizzante, un processo infiammatorio che causa parziale o totale ostruzione delle vie aeree, è stata descritta durante una broncoscopia o un'autopsia in alcuni neonati sottoposti a ventilazione assistita. [4] Emorragia intraventricolare: sebbene la terapia prenatale con corticosteroidi ne abbia diminuito l'incidenza, emorragie subependimali intraventricolari e/o intraparenchimali insorgono frequentemente, in particolare nei neonati prematuri con una patologia polmonare severa.Numerose cause sono state prese in causa: asfissia neonatale con ipotensione, rapida espansione della volemia, modificazione dell'osmolarità plasmatica conseguente all'eccessiva somministrazione di bicarbonato, anomalie della coagulazione, iperglicemia, ipossiemia, ipercapnia e modificazioni della velocità di flusso cerebrale e della pressione sanguigna. Rimane comunque difficile stabilire la relazione causa-effetto tra l'emorragia intraventricolare e questi fattori di rischio.Dato che tutti questi elementi sono strettamente correlati con una severa RDS, non sorprende che l'emorragia intraventricolare sia stata strettamente correlata con la ventilazione meccanica ad alte pressioni con un prolungato tempo di inspirio e con le aspirazioni tracheali. [4] Danno polmonare cronico: lo spettro del danno polmonare cronico spazia da bambini con minime variazioni radiografiche associate ad un lieve distress cardiorespiratorio fino a un'insufficienza cardiorespiratoria debilitante che si osserva dopo una prolungata ventilazione con alte pressioni di ventilazione e alta FiO2. Questi bambini possono sviluppare una patologia polmonare restrittiva od ostruttiva, anormalità radiografiche e cuore polmonare. [4] Enfisema interstiziale: può insorgere spontaneamente nei neonati, ma La tipica caratteristica patologica macroscopica dell'enfisema interstiziale diffuso è la presenza di forme lineari a forma di salsiccia lungo i setti e le vie aeree distali. Si può, inoltre, apprezzare la presenza di bolle subpleuriche. Nella forma lobare, invece, lo spazio può essere così ampio e rotondeggiante da simulare una cisti congenita del polmone.Microscopicamente, gli spazi ripieni d'aria sono variabili nella forma e nelle dimensioni e sono spesso associati alla distruzione del parenchima polmonare adiacente. [26] Emorragie polmonari: emorragie focali intra-alveolari o interstiziali non sono un riscontro raro nel polmone di neonati affetti da RDS. I pazienti colpiti sono tipicamente maschi, prematuri, small for gestational age oppure neonati che hanno sofferto di asfissia o di altri stress perinatali.Microscopicamente si osservano aree confluenti di emorragia con il sangue che infarcisce gli alveoli e che disseca l'interstizio. L'eziologia di queste complicanze è sconosciuta; molte teorie sono state proposte a riguardo tra cui una reazione di stress al freddo, all'aumento della pressione del liquido spinale o all'incremento del flusso e della pressione sanguigna polmonare oppure, ancora, la fragilità capillare e le alterazioni della coagulazione. La predominanza di emorragie massive nei neonati small for gestational age prematuri suggerisce, però, che la lesione non sia una forma molto grave di RDS in quanto lo stress intrauterino associato con il ritardo di crescita sembrano stimolare la sintesi e la secrezione del surfactante. [26] CENNI DI TERAPIA I neonati colpiti da una forma grave di RDS possono necessitare di manovre rianimatorie in sala parto ed esigono inevitabilmente di trasferimento in un reparto di terapia intensiva neonatale. La terapia della Sindrome da Distress Respiratorio del neonato comprende la cauta applicazione di misure di supporto generali associata alla terapia con surfactante e alla ventilazione assistita. [4] Inoltre, gioca oggi un ruolo di fondamentale importanza la prevenzione della patologia.