L'insufficienza mitralica è una malattia cardiaca comune, soprattutto nelle forme lievi, le cui cause sono molteplici, sia congenite che acquisite.Gli aspetti anatomo-patologici variano in base all'eziologia. A seconda che siano presenti o meno alterazioni strutturali di almeno una delle componenti dell'apparato mitralico è possibile distinguere una forma di insufficienza organica ed una funzionale.Il termine "insufficienza mitralica funzionale" viene generalmente utilizzato per indicare la presenza di un rigurgito mitralico di grado variabile in pazienti con disfunzione sistolica globale del ventricolo sinistro, sintomatici o non per scompenso cardiaco, in assenza di alterazioni strutturali dei lembi e dell'apparato sottovalvolare, in particolare delle corde tendinee e dei muscoli papillari. ( Faggiano P. 2000).Nella forma organica invece, per definizione, il vizio valvolare è dovuto ad alterazioni anatomiche dell'apparato mitralico, conseguenti a cause degenerative, reumatiche e endocarditiche.La forma degenerativa spesso è associata al prolasso valvolare, un abnorme movimento dei lembi nell'atrio sinistro durante la sistole, dovuto a inadeguato supporto delle corde, per allungamento o rottura, o a ridondanza del tessuto valvolare.Nei Paesi occidentali, il prolasso mitralico rappresenta la causa più frequente di intervento chirurgico per la gravità dell'insufficienza mitralica. L'insufficienza mitralica degenerativa può essere classificata in tre categorie:1) sindrome da prolasso mitralico, caratterizzata da diffuse infiltrazioni mixomatose.2) rottura primitiva delle corde tendinee su base degenerativa, interessa più frequentemente il lembo posteriore rispetto a quello anteriore ed è più frequente nel sesso femminile. In genere non vi è ridondanza di tessuto ma vi può essere l'allargamento dell'anulus. Il lembo interessato può presentare infiltrazione mixomatosa, ma l'altro lembo valvolare rimane, in genere, normale. La calcificazione dell'anulus o l'ipertensione arteriosa sistemica possono precedere l'evento che determina la rottura delle corde. La rottura isolata delle corde tendinee può occasionalmente essere dovuta a trauma toracico contusivo o a endocardite.3) Insufficienza mitralica degenerativa senza prolasso, solitamente lieve e dovuta a sclerosi della valvola o a calcificazione isolata dell'annulus mitralico, in cui l'insufficienza è secondaria alla deformazione dell'annulus.  L'endocardite infettiva rappresenta circa il 5% dei casi di insufficienza mitralica grave ed è di solito dovuta a rottura delle corde e, meno frequentemente, a distruzione del tessuto mitralico che coinvolge il bordo dei lembi o a perforazione. Le vegetazioni, interponendosi tra i lembi, possono produrre insufficienza mitralica lieve. (Hurst 2002).Nei riscontri autoptici è frequente il ritrovamento di calcificazione idiopatica dell'anello, nella maggior parte dei cuori questo danno degenerativo comporta conseguenze funzionali di scarso rilievo. Tuttavia, quando la calcificazione è marcata può rappresentare una causa importante di insufficienza mitralico nell'anziano e, contrariamente alla forma reumatica, è più frequente nelle donne che negli uomini.In aggiunta alla forma idiopatica la calcificazione degenerativa dell'anello mitralico è accelerata dall'ipertensione sistemica, dalla stenosi aortica, dal diabete, così come da un difetto intrinseco dello scheletro fibroso del cuore quale si verifica nelle sindromi di Marfan e di Hurler.L'incidenza di calcificazione anulare mitralica è inoltre aumentata nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica con iperparatiroidismo secondario. (Wilson P. et al. 1997).La forma funzionale, o secondaria, a sua volta riconosce una eziologia ischemica, associata o meno a cardiomiopatia dilatativa, e una di tipo dilatativa idiopatica, a seconda che il meccanismo sia secondario a un'insufficienza coronaria o a una dilatazione primitiva del ventricolo sinistro.Quale che sia il tipo di lesione, entrambe hanno lo stesso meccanismo: la coaptazione incompleta dei normali lembi valvolari. (Gainfaldoni M.L. 2002). I muscoli papillari sono perfusi dalle porzioni terminali del letto vascolare coronarico, risultando particolarmente vulnerabili all'ischemia, pertanto qualsiasi turba della perfusione coronarica può provocarne la disfunzione. La rottura acuta di un muscolo papillare complica meno dell'1% dei casi di infarto miocardio acuto, ma quando è presente rappresenta un'evenienza drammatica che determina una grave sintomatologia di insufficienza ventricolare sinistra. Il meccanismo dell'insufficienza è dovuto alla fluttuazione del lembo, nell'80% dei casi è implicato il muscolo papillare posteriore, che e' irrorato dal ramo discendente posteriore dell'arteria coronaria destra. Il muscolo papillare antero-laterale è invece meno soggetto a questo tipo di lesione, in quanto irrorato dai rami diagonali dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra e spesso anche dai rami marginali provenienti dall' arteria circonflessa sinistra.La causa principale di ischemia dei muscoli papillari è la malattia coronaria, ma talora può esserne responsabile una grave anemia, lo shock, un'arterite ed un'arteria coronaria anomala.Un'insufficienza mitralica funzionale di varia entità è rilevabile in un'elevata percentuale di pazienti con cardiomiopatia dilatativa, primitiva o postischemica, ed è riferibile alla dilatazione dell'anulus mitralico, per aumento del volume del ventricolo sinistro.L'insufficienza mitralica ischemica è quella che si presenta più frequentemente, in una percentuale compresa tra il 10 e il 19% dei pazienti che giungono elettivamente alla coronarografia.Sebbene manchino in letteratura degli studi volti a definire la sua prevalenza nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, un'insufficienza mitralica funzionale sembra essere un reperto, fisico o strumentale, comune in questi soggetti. Essa prende parte nel determinare alcune delle manifestazioni cliniche dello scompenso, in particolare la ridotta tolleranza allo sforzo, e rappresenta un indicatore di prognosi sfavorevole.Nelle forme congenite infine, si possono avere fissurazioni o fenestrazioni della valvola, anomalie delle corde tendinee e dei muscoli papillari, che possono presentarsi in associazione con difetti dei cuscinetti endocarditi, fibroelastosi endocardica, trasposizione delle grandi arterie o origine anormale dell'arteria coronaria sinistra.Nei paesi industrializzati la maggior parte delle insufficienze mitraliche è di origine non-reumatica, con una prevalenza delle forme di origine ischemica e degenerativa.Una lieve insufficienza mitralica costituisce un reperto frequente nei pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione miocardica e, di solito, non assume un significato clinico di rilievo.Relativamente al tempo di insorgenza, i vari quadri di insufficienza mitralica possono presentarsi in forma acuta o cronica.Le cause più frequenti responsabili della forma acuta sono: endocardite, traumi, tumori, degenerazione mixomatosa, rimodellamento infartuale e disfunzioni protesiche. L'atrio sinistro non ha il tempo di dilatarsi rapidamente per accogliere l'aumentato carico di volume, e il sovraccarico si ripercuote sul piccolo circolo con congestione polmonare.La forma cronica permette invece un adattamento alle variate condizioni di volume, e il suo decorso può essere anche molto lungo con una fase di compenso cardiocircolatorio. (Braunwald 1994). 