Circa il 75% degli adulti con ADHD presenta almeno una comorbilità. Come principio generale dovrebbe essere trattato prima il disturbo più severo ed invalidante.La depressione maggiore è uno dei disturbi psichiatrici più frequenti, si stima che il 9,2% degli adulti con depressione maggiore e il 22,6% con distimia sia un paziente ADHD.Generalmente l'associazione di SSRI e psicostimolanti è sicura ed efficace, mentre l'utilizzo di atomoxetina non è consigliato perché gli SSRI e l'atomoxetina sono entrambi metabolizzati dal CYP2D6 (Kooij et al., 2010).In pazienti che presentano mania o con disturbo bipolare è indicata la terapia con antipsicotici atipici o stabilizzatori dell'umore prima del trattamento per l'ADHD. Gli psicostimolanti possono esacerbare i sintomi del disturbo bipolare, quindi in questi pazienti il bupropione è considerato la prima linea.I pazienti ADHD hanno più frequentemente disturbi d'ansia rispetto alla popolazione normale, con una prevalenza lifetime del 40%-60%. In questi casi la terapia consigliata per i sintomi ADHD prevede l'utilizzo di psicostimolanti, che non peggiorano affatto i sintomi dei disturbi d'ansia (Kolar et al., 2008) oppure dell'atomoxetina.Nel paziente adulto l' ADHD si presenta molto spesso in comorbilità anche con il disturbo da uso di sostanze (DUS). Dal punto di vista farmacologico, pur non esistendo linee guida applicabili universalmente, bisogna considerare che l'utilizzo di stimolanti in pazienti con DUS può esacerbare il rischio di abuso, il 22% dei pazienti con disturbo della condotta e disturbo da uso di sostanze utilizza gli psicostimolanti in modo scorretto (Wilens et al., 2006). Al contrario alcuni studi sostengono un ruolo protettivo degli stimolanti nei bambini ADHD: una metanalisi di Wilens e colleghi (Wilens et al, 2003)  In generale i fattori di rischio per un uso illecito dei trattamenti stimolanti sono disturbi della condotta, DUS, uso di stimolanti a rilascio immediato, sesso maschile, razza caucasica e famigliarità per abuso di sostanze. In questi casi il bupropione è indicato come alternativa agli stimolanti perché sembra migliorare sia i sintomi ADHD che il craving per le sostanze (Biederman et al. 1995).Il percorso decisionale in merito alla scelta terapeutica specifica per ADHD dell'adulto è riassunto nel dettaglio nella figura 1.9, tratta da una recente pubblicazione di Faraone e colleghi (2015).Figura 1.9 Percorso decisionale della scelta terapeutica (Faraone et al., 2015) Farmacoterapia in gravidanza e postpartum Con il riconoscimento dell'ADHD come disturbo diffuso nella popolazione adulta, emerge la questione della gestione del disturbo durante la gravidanza e il postpartum. Non ci sono studi sistematici sull'andamento della sintomatologia dell'ADHD nel periodo della gestazione e non è chiaro l'impatto che potrebbe avere la decisione di sospendere o meno la terapia sul funzionamento sociale, relazionale, sulla qualità di vita e sulle eventuali comorbilità della paziente .La farmacodinamica e la farmacocinetica cambiano durante la gravidanza, lo svuotamento gastrico può essere più lento e modificare i tempi di assorbimento ed azione dei farmaci, soprattutto delle formulazioni a rilascio immediato; anche il volume di distribuzione cambia, riducendo l'efficacia della terapia (Besag, 2014).Molte donne possono interrompere la terapia per l'ADHD senza importanti effetti collaterali ma per altre possono insorgere grandi problematiche nel funzionamento, come l'aumentato rischio di incidenti stradali, difficoltà lavorative o accademiche (Freeman, 2014).I dati a disposizione suggeriscono una correlazione tra l'utilizzo di psicostimolanti e una ridotta crescita fetale mentre non ci sono evidenze dirette di un effetto teratogeno.L'assunzione di metilfenidato nel primo trimestre di gravidanza non sembrerebbe associato a un aumentato rischio di malformazioni congenite; l'uso e addirittura l'abuso di amfetamine non sembrano avere effetti teratogeni. L'abuso (e non l'utilizzo a dosaggio terapeutico) di amfetamine in gravidanza è correlato a una riduzione della circonferenza cranica del neonato (Besag, 2014).Le donne reclutate nello studio di Aktepe et al. ( 2009) spesso assumevano più di un farmaco, poiché le comorbilità associate all'ADHD sono piuttosto frequenti: i farmaci assunti dal campione erano metilfenidato (82,4% delle pazienti), risperidone (29,4%), SSRI (16,4%) e imipramina (4,6%). L'effetto collaterale principale durante la gravidanza in questo campione è stata la riduzione dell'appetito (34,9%) , mentre la complicanza più frequente durante il parto l'ipossia neonatale (15,6%).Un ampio studio prospettico (Naeye, 1983), che ha reclutato 237 donne in gravidanza trattate con destroamfetamina, non ha riscontrato una variazione del peso neonatale quando il trattamento viene interrotto prima della 28esima settimana di gestazione, mentre il peso è ridotto del 4% se la somministrazione si protrae oltre questo termine. La lunghezza e la circonferenza cranica dei neonati non risulta alterata, così come non risulta associato nessun tipo di malformazione.Studi clinici suggeriscono che l'assunzione di psicostimolanti per via orale può determinare l'esposizione del neonato attraverso l'allattamento e che l'uso delle formulazioni a rilascio immediato sarebbe correlato a una ridotta concentrazione della sostanza nel latte materno (Young & Goodman, 2017).Per quanto riguarda i farmaci non stimolanti, il bupropione costituisce un'opzione ragionevole per quelle donne ADHD che presentano una buona risposta al farmaco e per quelle che cercano una terapia farmacologica che le aiuti a smettere di fumare. La poca letteratura a disposizione sembra rassicurare sulla sicurezza del bupropione durante gravidanza e allattamento (Wilmington, 2008) , il tasso di malformazioni non sembra maggiore nelle donne che hanno utilizzato l'antidepressivo durante la gravidanza (Chun-Fai-Chan et al., 2005) tuttavia uno studio retrospettivo (Alwan et al., 2010) ha segnalato un piccolo incremento del rischio di difetti cardiaci congeniti, il rischio assoluto è approssimativamente di 2 ogni 1000 gravidanze.Attualmente non ci sono dati certi sui potenziali rischi nell'utilizzo dell'atomoxetina durante la gravidanza, pertanto l'FDA l'ha classificata tra i farmaci somministrabili solo nel caso in cui i benefici potenziali giustifichino i rischi potenziali per il feto (Categoria del farmaco in relazione alla gravidanza: C). Ovviamente non conoscendo i possibili rischi per il feto risulta molto difficile stabilire quando utilizzare il farmaco (Besag, 2014).Considerando la scarsa letteratura a disposizione sull'argomento, la farmacoterapia per l'ADHD durante gravidanza e l'allattamento deve essere valutata con attenzione e personalizzata su ogni paziente. Se la donna presenta un funzionamento adeguato alle aspettative lavorative ed accademiche in quel periodo e se non risulta aumentato il rischio di incidenti (ad esempio se la paziente decide di non guidare durante la gravidanza) è possibile sospendere momentaneamente la terapia farmacologica.