I dati sinora elaborati e presentati in questo lavoro sono parziali, in quanto riferiti a metà del periodo previsto di osservazione; tuttavia l'analisi dei risultati, grazie anche alla numerosità non trascurabile della popolazione osservata, suggerisce alcune importanti considerazioni.La nostra indagine ha riguardato reparti sia intensivistici sia di ricovero ordinario, medico e chirurgico, di 23 nosocomi piemontesi con monitorizzazione della metà circa dei relativi posti letto inerenti le specialità considerate (1982 su un totale di 4037 posti letto). Il campione considerato può essere pertanto considerato rappresentativo.Le emocolture effettuate in ambiente intensivistico sono ben il 45% del totale, mentre le emocolture effettuate nelle chirurgie costituiscono una minore percentuale (12%), pur tenendo conto della numerosità dei soggetti ricoverati (6807 pazienti dimessi durante i sei mesi di studio). Il tasso di effettuazione di emocolture è risultato dunque assai elevato nelle UTI -10,3% sui dimessicontro il 2,4% dei reparti internistici e l'1,7% dei reparti chirurgici. Anche il tasso di incidenza relativo alla durata del ricovero era nello studio NINSS 0,6 / 1000 giorni -paziente, mentre dai nostri dati si rileva che esso è circa doppio, pari a 1,11 episodi / 1000 giorni -paziente. Va tuttavia considerato il fatto che lo studio NINSS riguardava tutti i reparti ospedalieri, con conseguente diluizione delle alte incidenze registrate nelle terapie intensive (da 6,8 ad 8,9 casi / 1000 giorni -paziente), mentre lo studio da noi condotto * per una trattazione più completa, si rimanda alla sezione "Batteriemie: la situazione internazionale", capitolo 3.6.6 Indagine sperimentale: discussione dei risultati preliminari considerava, oltre alle Terapie Intensive, solo reparti a rischio comunque non trascurabile, quali Ematologia, Oncologia, Nefrologia, Chirurgia Generale.In effetti, l'incidenza nelle terapie intensive del nostro studio si è rivelata inferiore (4,9 casi / 1000 giorni -pazienti) rispetto ai dati del NINSS (7,9 casi / 1000 giorni -paziente), mentre nei restanti reparti si segnala una sostanziale sovrapponibilità (Chirurgia generale: 0,7; Medicine Interne 0,6 casi / 1000 giorni -paziente). Una spiegazione plausibile al dato relativo alle UTI potrebbe essere ricercata in un eccesso della durata di ricovero nelle nostre terapie intensive (ad esempio, per problemi di trasferimento in reparti semi-intensivi), durata che, incrementando il denominatore, può ridurre il nostro dato di incidenza.Il calcolo dell'incidenza in rapporto alla durata dell'ospedalizzazione non è superfluo: il nostro studio aveva infatti come oggetto la valutazione di tutte le batteriemie nosocomiali e non solo di quelle CVC -correlate. Nelle batteriemie correlate a dispositivo, il rischio principale è costituito non dalla mera presenza del dispositivo endovasale, bensì dalla durata della cateterizzazione (99,102).Invece, per le batteriemie non correlate a catetere endovasale, la durata della degenza diventa fondamentale quale fattore di rischio (73), in associazione con altre concause che verranno di seguito analizzate. L'elevata incidenza per 1000 ricoverati da noi osservata contrasta, in apparenza, con i dati ora discussi relativi all'incidenza / 1000 giorni -ricovero, e anche con un tasso di incidenza di batteriemie correlate a dispositivi endovasali di 2,4 episodi / 1000 giorni -catetere nel complesso e di 2,8 nelle Terapia Intensive, dati anch'essi assolutamente comparabili con i risultati di riferimento sia inglesi (Coello R, op.cit. 142) sia USA (NNIS -USA, nov. 2004, 6).Quali le spiegazioni più plausibili di tale apparente discrepanza? I problemi potrebbero riguardare in prima analisi gli elementi della formula da cui origina il dato di incidenza * , ed in particolare:il numeratore, che potrebbe essere alterato in eccesso rispetto ai dati di riferimento a causa dei diversi parametri adottati per definire il concetto di batteriemia: in realtà i criteri diagnostici di "vera" batteriemia, in * vedere Appendici A e B.6.6 Indagine sperimentale: discussione dei risultati preliminari contrapposizione alla contaminazione, da noi utilizzati sono paragonabili a quelli di tutti i principali studi in letteratura (60,386). Inoltre, la definizione di "batteriemia CVC associata", in teoria troppo sensibile e tale da poter incrementare oltremodo il numeratore, è stata da noi resa più specifica dalla necessità di dimostrare l'identità del germe isolato da sangue periferico e da dispositivo, criterio quest'ultimo più restrittivo rispetto a quello adottato da Coello (142), secondo cui era sufficiente la mera presenza di un dispositivo endovasale; -il denominatore, che potrebbe risultare ridotto in maniera sproporzionata rispetto al numero di emocolture eseguite; in realtà il rapporto tra il numero di emocolture effettuate e il numero di pazienti da noi studiati (35 emocolture / 1000 pz ricoverati) non è dissimile da quanto emerge dalla letteratura (Jensen AG,390).E neppure può essere invocata una differente intensità di utilizzo dei dispositivi endovasali nella nostra casistica rispetto a quelle di riferimento già più volte citate, in quanto il nostro dato, pari allo 0,89 nelle UTI, risulta addirirttura superiore ai dati di riferimento delle letteratura (NNIS 2004).Si rileva a tale proposito una discrepanza di dati che ci porta a considerare una meno attenta gestione delle linee venose centrali nei reparti non intensivistici; infatti a fronte di un dato di incidenza di batteriemie di poco superiore nelle UTI (2,8 rispetto a 2,4 episodi), l'intensità di utilizzo dei dispositivi è in queste strutture circa cinque voltre superiore a quella evidenziata nei reparti medici e chirurgici (0,89 nelle UTI, 0,18 complessivamente). In ogni caso, i nostri dati confermano il ruolo fondamentale dei dispositivi endovasali, presenti nel 79% dei pazienti batteriemici contro il 49% dei pazienti con emocolture negative (χ 2 = 34,5; p <0,001) come fattori di rischio di batteriemie nosocomiali.Un fattore di rischio additivo all'uso dei dispositivi centrali risulta inoltre essere costituito dalla nutrizione parenterale totale, presente nel 49,5% dei soggetti batteriemici contro il 33,6% dei soggetti con emocolture negative (χ 2 = 15,48; p <0,001).Un altro dato di interesse che emerge dalla nostra disamina riguarda un eccesso di rischio di batteriemia nosocomiale correlato non soltanto ai dispositivi 6.6 Indagine sperimentale: discussione dei risultati preliminari 186 centrali, ma al fatto stesso di essere ricoverati in ospedale, con valori addirittura quadrupli nelle UTI rispetto alle Medicine.Occorre pertanto discutere, sulla base dei dati da noi raccolti, quali altri fattori di rischio, estranei all'uso dei dispositivi endovasali, ma comunque correlati alla degenza, possono aver agito nella popolazione studiata.Prenderemo in considerazione ai fini della discussione i seguenti punti: a. altre manovre invasive all'infuori dell'applicazione di dispositivi endovasali, ed in particolare:• cateterismo vescicale a permanenza;• ventilazione meccanica;• interventi chirurgici anche se non seguiti da infezione del sito, in quanto quest'ultima può manifestarsi, come è noto, sino a 30 e più giorni dopo la dimissione (167); b. infezioni in altre sedi, ed in particolare:• polmoniti nosocomiali, correlate o meno a ventilazione meccanica; • infezioni di cute e tessuti molli. c. comorbidità influenti sulla risposta immune:• diabete scompensato;• alcolismo;• tossicodipendenza;• infezione da HIV / AIDS;• insufficienza renale cronica;• cirrosi;• asplenia;• trapianto organo / midollo;• neutropenia;• farmaci immunosoppressori.d. numero e durata dei trattamenti antibiotici.Per quanto concerne il punto a., un numero non trascurabile di batteriemie risulta verosimilmente imputabile a catetere urinario a permanenza, in quanto 6.6 Indagine sperimentale: discussione dei risultati preliminari circa il 11% degli episodi batteriemici si è verificato in pazienti aventi come unico fattore di rischio la cateterizzazione urinaria. Si sottolinea che i criteri da noi adottati nel definire le vere batteriemie sono particolarmente conservativi, avendo voluto privilegiare un'elevata specificità anche a discapito della sensibilità. Nonostante questo, l'elaborazione dei dati relativi ai pazienti con o senza catetere urinario a permanenza rileva come vi sia una correlazione statisticamente significativa con la cateterizzazione urinaria anche considerando soltanto le vere batteriemie ( χ 2 = 5,62; p = 0,018). Se nel calcolo della correlazione, anche in presenza della altre variabili analizzate, si considerano non solo le vere batteriemie, ma anche le emocolture comunque positive, si ottengono dati ancora più significativi, con il 78,4% dei pazienti con emocoltura positiva cateterizzati, contro il 63% dei pazienti con emocoltura negativa (χ 2 = 21,9; p <0,001).Oltre a ciò, pur non disponendo ancora di tutti i dati relativi alle urinocolture dei pazienti con batteriemia correlabile a cateterizzazione urinaria, è da notare che in Considerata la relativa facilità con cui le infezioni legate a caterizzazione urinaria a permanenza possono essere evitate, ne consegue che con altrettanta facilità può essere evitata una quota non trascurabile di batteriemie, i cui esiti sono ben più gravi in termini di morbilità e mortalità.Sempre continuando la discussione del punto a., gli interventi chirurgici sono stati rilevati quale unico fattore di rischio in una percentuale minima di pazienti, pari al 2,8%. Tuttavia, l'intervento chirurgico risulta essere debolmente associato con la comparsa di batteriemia; infatti erano stati sottoposti ad intervento chirurgico il 35,2% dei casi con vera batteriemia, contro il 27% dei soggetti con emocoltura negativa (χ 2 = 3,99; p=0,046); sommando alle vere batteriemie anche le emocolture positive, la percentuale di soggetti che aveva subito intervento chirurgico incrementa al 36% (χ 2 = 6,56; p=0,01).