Gli obiettivi del trattamento variano in base all"età dei pazienti, ma in generale si cerca di raggiungere una frequenza ventricolare di 60-80 battiti/minuto a riposo e 90-115 battiti/minuto in corso di esercizio fisico moderato.I due fattori che influenzano maggiormente la frequenza in corso di FA sono:1) la refrattarietà e le caratteristiche di conduzione del nodo atrio-ventricolare;e 2) il tono simpatico e parasimpatico.Il periodo refrattario del nodo atrio-ventricolare correla inversamente con la frequenza ventricolare in corso di FA: i farmaci che prolungano tale periodo refrattario (es. β-bloccanti, calcio-antagonisti e digossina che, però, esplica un"azione indiretta, dipendente dall"innervazione cardiaca 35 ), pertanto, sono in genere efficaci nel controllo della frequenza.La strategia di controllo della frequenza richiede un approccio differente in acuto e per il controllo a lungo termine 36 .In presenza di importanti sintomi clinici (es. dolore toracico o scompenso cardiaco riacutizzato) correlati con la rapida frequenza ventricolare, è spesso necessario intervenire con la somministrazione endovenosa di farmaci, per rallentare rapidamente la frequenza: in fase acuta, l"infusione e. v. di calcioantagonisti non diidropiridinici 37 o β-bloccanti 38 rallenta la conduzione atrioventricolare entro 5 minuti e rappresenta pertanto la strategia farmacologica di prima scelta. La digossina, invece, richiede un tempo di latenza di almeno 60 minuti prima che se ne manifesti l"effetto terapeutico e viene quindi considerata terapia di prima linea solo in pazienti con scompenso cardiaco.Qualora la conduzione dell"impulso avvenga attraverso una via accessoria, il trattamento di scelta è rappresentato dalla somministrazione intravenosa di procainamide.Nei casi asintomatici o con sintomi lievi, non è raccomandata la somministrazione di farmaci per via endovenosa per il rischio di incorrere in effetti collaterali; si preferisce in genere l"assunzione di farmaci per via orale, preferendo, anche in questo caso, i calcio-antagonisti non diidropiridinici o i βbloccanti alla digossina, a meno che vi sia un concomitante scompenso cardiaco.Dopo aver ottenuto il controllo della frequenza in acuto, è comunque fondamentale mantenerlo anche in condizioni basali. Non tutti i pazienti richiedono una terapia farmacologica a lungo termine: può essere evitata, ad esempio, in pazienti che presentino una depressione della funzione del nodo atrio-ventricolare; altri pazienti, invece, conservano un buon controllo della frequenza in condizioni di riposo, ma non durante l"attività fisica.Per il controllo a lungo termine della frequenza, si preferiscono in genere calcio-antagonisti o β-bloccanti, che agiscono efficacemente anche durante l"esercizio fisico. La digossina, invece, pur consentendo un adeguato controllo della frequenza a riposo, non lo garantisce in corso di attività; per questo motivo, viene usata quasi esclusivamente in caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, oppure in associazione con altri agenti farmacologici, con cui ha un effetto additivo.Nonostante l"indiscussa efficacia dei farmaci a disposizione per rallentare la frequenza della risposta ventricolare, molti pazienti continuano a manifestare sintomi; costoro possono trarre vantaggio dalla strategia definita "ablate and pace" 39 , che consiste nell"ablazione del nodo atrioventricolare seguita da impianto di un pacemaker permanente. È stato dimostrato, in individui selezionati con FA parossistica o cronica, che questo approccio migliora la tolleranza all"esercizio fisico e la qualità della vita.Nonostante siano state tentate varie metodiche differenti, l"ablazione transcatetere con radiofrequenze è in assoluto la tecnica più utilizzata.È bene sottolineare che non ci sono evidenze a supporto di un miglioramento della sopravvivenza in pazienti con FA trattati con la strategia "ablate and pace"; l"ablazione del nodo atrio-ventricolare, inoltre, non elimina la necessità di una terapia anticoagulante a lungo termine. I pazienti trattati con questa metodica diventano sostanzialmente pacemaker dipendenti. Per tutte queste ragioni, l"ablazione transcatetere è raccomandata solo in pazienti che non abbiano risposto o che siano intolleranti ai farmaci normalmente utilizzati per il controllo della frequenza.In alternativa, è possibile indurre un blocco atrio-ventricolare per via chirurgica; si tratta comunque di una strategia raramente utilizzata.