La futilità in medicina è stata definita come un intervento medico eccessivo con pochissime prospettive di alterazione dell'esito clinico in modo positivo (Schneiderman, 2011). Nel caso in cui il trattamento risulti a priori non curativo, il sottoporre il paziente alla procedura, in nome magari di un guadagno in termini di tempo da vivere, potrebbe influire negativamente sulla qualità di vita dello stesso, risultando perciò futile (151).In accordo con il National Comprehensive Cancer Network Guidelines for the care of the Senior Adult with Cancer 2019 l'approccio relativo alle decisioni terapeutiche deve partire dalla domanda: "Il paziente ha un'aspettativa di vita che lo/la porta ad un moderato od alto rischio di morire o avere complicanze dovute al tumore durante la sua vita?".Se l'aspettativa di vita e le caratteristiche del tumore sono tali per cui risulta improbabile che il paziente abbia ripercussioni a seguito della progressione della patologia e che, con maggiore probabilità, morirà a seguito di altre condizioni patologiche concomitanti, si consigliano gestione dei sintomi e terapia di supporto, piuttosto che una terapia tumorespecifica. L'altra domanda utile nel processo decisionale risulta essere:" Gli obiettivi e i valori del paziente sono coerenti con il trattamento tumore-specifico che si desidera proporre?". Solo "se" e "quando" queste due domande ricevessero responso positivo sarebbe possibile considerare la terapia tumore-specifica (2,24).In ogni caso prima di iniziare un trattamento diretto contro il cancro (incluso un intervento chirurgico), è necessaria una discussione onesta basata su risultati realistici, nell'ottica di una pianificazione congiunta delle cure che informi inoltre il paziente sulle sue eventuali condizioni di fragilità al momento della sottoscrizione del consenso informato pre-operatorio, anche in caso di procedure a basso rischio chirurgico (2). Nella gestione degli HNC, i piani di trattamento, siano essi chirurgici, chemioterapici o radioterapici, possono essere complessi e difficili da comprendere. Il processo decisionale condiviso è uno sforzo collaborativo che consente ai pazienti e alle famiglie di prendere decisioni, considerando le migliori pratiche (basate sull'evidenza) nel contesto degli obiettivi e dei valori del soggetto. Attraverso un invito a partecipare al processo decisionale, i pazienti possono diventare partecipanti attivi alle loro cure oncologiche. Per favorire tale dialogo costruttivo le opzioni di trattamento devono essere riportate in modo obiettivo, onesto, partecipato e riportante un'idea approssimativa del tempo che al paziente rimane da vivere (giorni/settimane/anni ) (29,151,152).Sfortunatamente, nell'ambiente medico odierno, ove la riduzione dei costi e l'aumento di produttività ricoprono un ruolo primario, il tempo trascorso con i pazienti è limitato, in contrasto con gli obblighi di legge secondo cui "Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura" (legge 219/17) (151).I pazienti con carcinoma incurabile avanzato affrontano complesse conseguenze fisiche, psicologiche, sociali e spirituali della malattia e del suo trattamento. L'assistenza per questi pazienti dovrebbe includere una valutazione individualizzata delle esigenze, degli obiettivi e delle preferenze del paziente nel corso della malattia. La valutazione del trattamento sulla base della malattia, la gestione dei sintomi e l'attenzione alla qualità della vita sono aspetti importanti di un'assistenza sanitaria di qualità. Tuttavia le evidenze suggeriscono che, troppo spesso, discussioni realistiche sulla prognosi, sui potenziali benefici e limiti della terapia specifica e il potenziale ruolo delle cure palliative, non si verificano o si verificano in ritardo.La cura personalizzata del tumore aspira a basare il trattamento sulle caratteristiche biologiche uniche della malattia di un paziente. Tuttavia, nel contesto del carcinoma avanzato, definito come malattia incurabile, è necessario considerare in modo più ampio la personalizzazione dell'assistenza, in base alle conseguenze fisiche, psicologiche, sociali e spirituali del singolo paziente . Un tale approccio richiede di abbandonare il paradigma di applicazione di una linea di terapia dopo l'altra, concentrandosi invece sullo sviluppo di un piano terapeutico coerente con le opzioni basate sull'evidenza (comprese le cure palliative e specifiche per patologia) e le preferenze informate del paziente (163).Da non dimenticare è il principio del "primum non nocere". Non esiste un principio che imponga di fare qualcosa anche quando non ci sarebbe nulla da fare. Questo può infatti causare, nel paziente che si affida al giudizio del medico, inquietudine e preoccupazioni inutili, facendo ricadere il medico stesso in un paternalismo ormai deprecato dalla società scientifica e dall'opinione pubblica. (152) Matt Stolick, eticista, nel suo intervento sull'articolo "Aggressive Treatment at End of Life"propone un interessante pensiero che potrebbe essere dirimente in casi borderline:"Proporresti questa o quella terapia di salvataggio se il paziente fossi tu? tua/o figli/a/o? un tuo familiare o amico ?". Il Sistema Sanitario in generale ha il dovere professionale e morale di riconoscere la morte ed educare ad un buon fine vita, tenendo conto dei limiti della medicina (152).La variabile di una giovane età non può far virare un trattamento che dovrebbe essere palliativo per uno di salvataggio, anche nel caso in cui questa soluzione porti ad un allungamento della sopravvivenza, poiché sono da considerare le condizioni di vita a cui il paziente andrà incontro. Ne vale la pena? Ci si concentra maggiormente nel prendersi cura della vita rimasta da vivere o dell'evitare la morte ?Le cure palliative, sempre più all'avanguardia, devono diventare fulcro di un percorso assistenziale dei pazienti terminali che riformuli il mito della morte del paziente come fallimento del Sistema Sanità (152). L'hospice stesso è spesso un servizio incompreso, tanto dall'opinione pubblica, quanto da una parte degli operatori sanitari, che lo associano unicamente alla morte. L'hospice è parte del percorso assistenziale che si propone di ricercare e mantenere la migliore qualità di vita possibile ai malati con gravi patologie, spesso terminali (152).L'oncologo Fadi Abu-Shahin ha stilato alcune regole che possono aiutare nella scelta interventista o meno.Prima regola: conosci il tuo nemico. Il tumore non è un'entità granitica, ogni diagnosi è una malattia a sé stante e anzi, diverse classi della stessa malattia possono comportarsi in maniera totalmente differente. Sta al medico/oncologo discriminare ma ciò richiede sia conoscenza che esperienza, il tutto alla luce delle possibili comorbilità preesistenti.Seconda regola: conosci le tue armi. I progressi nella terapia del cancro sono in continuo divenire, il medico deve stare al passo con le innovazioni in campo terapeutico, conoscendone potenzialità, effetti collaterali e limitazioni Terza regola: conosci il tuo soldato, o in questo caso il paziente. La terapia anti-tumorale, qualsiasi essa sia, è un processo estenuante per il paziente, sia fisicamente che emotivamente. È chiaro che pazienti diversi gestiranno la stessa malattia in modo diverso.Età e comorbidità sono elementi importanti, ma fattori notabili sono anche la valutazione del percorso di malattia ( nuova diagnosi o ricaduta dopo diverse linee di terapia) e gli obiettivi del paziente, che possono variare notevolmente. I servizi di cure palliative, in particolare le cure domiciliari, sembrano essere associati a tassi ridotti di ricovero, uso di terapia intensiva e procedure maggiori e minori.Aumentare la disponibilità e integrare sistematicamente le cure palliative nel piano di assistenza per questi pazienti potrebbe ridurre l'uso di servizi costosi e intensivi che offrono poco beneficio terapeutico (153,164).