Per gravidanza multipla si intende ogni gravidanza il cui esito sia la nascita di più di un singolo bambino.La riproduzione umana, al contrario della maggior parte dei mammiferi è unipara, essendo partorito di norma un solo feto; quindi, la gravidanza multipla è definibile come un'eccezione. Tuttavia nella realtà comune la multigemellarità ha subito un fortissimo incremento a partire dagli anni '70.Nel mondo occidentale è iniziata una vera e propria esplosione di parti plurimi: tra il 1980 ed il 1994 la percentuale dei trigemini, negli Stati Uniti, è aumentata di oltre il 200% e l'incremento medio annuo di nascite plurigemellari nel periodo 1987-94 è stato del 12% [1].Anche l'Italia non è da meno: le gravidanze multiple sono più che raddoppiate ed oggi hanno superato la quota di 10.000 l'anno contro le 5.000 attese in condizioni normali [2].La frequenza stimata di una gravidanza bigemina è circa 1/80 e tale frequenza si riduce in maniera esponenziale con l'aumentare del numero dei feti secondo la regola di Hellin (1865): in una popolazione numerosa, il rapporto tra gravidanze bigemine, trigemine e quadrigemine segue un indice aritmeticamente costante. I parti trigemini avranno una frequenza pari al quadrato dei parti bigemini(1/80 2 quindi 1/6.400), quelli quadrigemini una frequenza pari al cubo dei bigemini (1/80 3 quindi 1/512.000) e così via (si eleva la cifra indicante la frequenza dei bigemini all'esponente costituito dal numero dei plurigemelli meno 1). Gli indici specifici subiscono però notevoli variazioni in base alla razza: i negri africani presentano un'incidenza altissima (Nigeria 1/20) [3], i negri americani presentano un'incidenza alta (1/70), i bianchi hanno un'incidenza variabile (Belgio 1/56; Italia 1/70; Grecia 1/130), mentre tra gli orientali gli indici sono minimi (Giappone 1/150; Cina 1/300) [4].In Italia, l'Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) riporta che la prevalenza di parti bigemini è salita da 1:104 a 1:96 e quella dei parti multipli da 1:10.000 a 1:2.800. [2] L'aumento del tasso di gravidanze multiple è ascrivibile in parte all'aumento dell'età materna media (da un terzo ad un quarto delle gravidanze) e in parte ai trattamenti per la sterilità. Le gravidanze trigemellari e di ordine superiore infatti rappresentano più frequentemente il risultato di tecniche di fecondazione assistita, mentre solo il 20% derivano da concepimento spontaneo [5].Secondo il dato rilevato attraverso il Certificato di assistenza al parto (CeDAP) e comprensivo del 64% dei punti nascita esistenti, i parti plurimi in Italia rappresentavano l'1,6% negli anni 2002-2003 giungendo all'1,3% nel 2004. La percentuale di parti plurimi nelle gravidanze con procreazione medico assistita presenta un trend in salita: dal 10,5 % del 2002 all'11,5% del 2003 fino al 23,8% del 2004. Per l'anno 2004 i dati CeDAP riportano che in media 1,2 gravidanze su assistita (PMA); il Piemonte ha raggiunto lo 0,9% di parti plurimi con l'11,5% di plurimi PMA. [6] L'atteggiamento del pubblico, e delle coppie infertili di fronte a una gravidanza multipla è spesso quello di commozione ed esultanza.La multigemellarità continua a suscitare interesse, forse proprio in quanto è in palese contraddizione con la norma delle società occidentali a crescita zero: per un servizio esclusivo i media offrono cifre considerevoli; fotografie di genitori circondati da quattro, cinque, sei bambini vengono pubblicate sulle riviste popolari. Il web propone numerosi siti internet dedicati ad associazioni di aiuto alle famiglie con gemelli, organizzazioni che offrono supporto professionale alle famiglie, catene di solidarietà, condivisione di esperienze e anche pubblicazioni di linee guida per l'assistenza ai multipli dal concepimento all'adolescenza [7].E' doveroso però affermare che quella multipla, è una gravidanza a rischio e i suoi esiti vanno analizzati nella realtà comune e non nell'eccezionalità dei casi sporadici. Rilevanti sono infatti rischi e conseguenze per la madre e per i neonati.I rischi materni comprendono: ipertensione nel 35% delle gravidanze trigemellari e nel 72% delle quadrigemine, rottura prematura delle membrane nel 20%, anemia nel 25%, diabete gestazionale nel 7% delle trigemine e nel 19% delle quadrigemine [8][9]. La mortalità materna è tre volte superiore nelle gravidanze multiple rispetto alle gravidanze singole, prevalentemente come conseguenza del maggior rischio di pre-eclampsia e di emorragia al parto [10].Per quanto riguarda i feti/neonati, la maggiore frequenza di esiti avversi può essere spiegata, almeno in parte, dall'associazione tra gravidanza multipla e nascita pretermine, basso peso, ridotto accrescimento uterino di uno dei gemelli, gemellarità monocoriale e twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS).Garite e coll. attraverso l'analisi di dati provenienti da 124 unità di terapia intensiva neonatale negli Stati Uniti e afferenti ad un grosso database (51.388 nati dal 1997 al 2001) individuano nella prematurità il fattore determinante l'outcome neonatale dei multipli [11].L'epoca gestazionale media al parto è di 37 settimane per le gravidanze bigemellari, di 33.5 per quelle trigemellari e di 30 settimane per le gravidanze quadrigemine. La percentuale di nati di peso inferiore ai 1500g è del 10% per i gemelli, del 25% per i trigemelli e maggiore del 50% per nati da gravidanze con quattro o più gemelli [12]. Considerando il peso in rapporto all'età gestazionale si ha una media di 3332g 38.8 settimane per i singoli, in confronto ai 2347g a 35.3 settimane per i bigemini e 1687g a 32.2 settimane per i trigemini [13].Neonati SGA (small for gestational age, con peso alla nascita <10° percentile per una gestazione singola) e neonati con difetto di crescita intrauterino (IUGR, con peso alla nascita < 3° percentile per i singoli) rappresentano rispettivamente il 20% e il 9% circa dei trigemini [8] e il 10% e l'1% circa dei quadrigemini [9].In generale si può affermare che i multipli rispondano al 13% di tutte le nascite pretermine (< 37 settimane), al 15% dei parti < 32 settimane, al 19% di tutti i neonati ricoverati in una terapia intensiva, al 21% di tutti i LBW (< 2500 g) e al 25% di tutti i VLBW (< 1500 g) [1-13-14].Per questi motivi, i bambini nati da gravidanze multiple hanno un rischio più elevato di morbidità a breve e lungo termine (emorragia intraventricolare -IVH, leucomalacia cistica periventricolare -PVL, enterocolite necrotizzante -NEC, retinopatia del prematuro -ROP, sindrome da distress respiratorio -RDS) che possono condurre a danni permanenti con disabilità mentali e fisiche, incluso paralisi cerebrale, ritardo mentale, malattie croniche polmonari, cecità e sordità [15]. Si stima infatti che le gravidanze gemellari conducano a paralisi cerebrale 12 volte di più che quelle singole [16]; vi è un rischio del 7‰ nei bigemini e del 28‰ (quasi 1 su 30) nei nati da gravidanza trigemellare [17] e si ritiene che un quinto di tutti i trigemini e la metà dei quadrigemini conduca ad almeno un bambino con un handicap maggiore [18].Nel corso dell'infanzia sono comuni problemi di ritardo di linguaggio e difficoltà di lettura [19].La mortalità perinatale risulta aumentata in confronto alle gravidanze singole (natimortalità: nelle gravidanze multiple 2%, nelle singole 0.5%; mortalità neonatale: nelle gravidanze multiple 2.5%, nelle singole 0.3%); è quattro-cinque volte superiore nelle gravidanze bigemellari e nove volte superiore nelle gravidanze trigemellari (mancano casistiche sufficientemente numerose per gravidanze di ordine superiore, ma è facile estrapolarne l'alto rischio) [20].Si tratta dunque di gravidanze piuttosto difficili, ma per fortuna, all'esplosione del "fenomeno multipli" si va accompagnando anche una maggiore consapevolezza del problema e, quindi, nuove opportunità per affrontarlo più serenamente. La gravidanza viene seguita in maniera accurata ed esistono ormai vari centri specializzati nella consulenza dei genitori anche per problemi psicologici ed organizzativi.A Torino presso la IV divisione della Clinica Universitaria, dipartimentodi Ostetricia e Ginecologia, unità Operativa di Medicina Materno-Fetale UMF è presente un ambulatorio specifico per la gravidanza gemellare e il dipartimento di psicologia ha istituito, nell'ambito del Progetto Gemelli, un centro di consultazione per affrontare problemi legati alla situazione di gemellarità nei gemelli stessi e nelle loro famiglie. Esiste anche la possibilità che un ovocita con due nuclei possa essere fecondato da due spermatozoi, o che vengano fecondati da due spermatozoi sia l'ovocita vero e proprio, sia il suo secondo globulo polare. Quando siamo in presenza della fecondazione di due ovociti distinti, essi possono derivare o da due follicoli diversi, oppure da un follicolo unico contenente due ovociti.Nel caso di gemelli bizigotici o polizigotici, ciascuno avrà la sua placenta e le sue membrane separate da quelle dell'altro gemello anche se topograficamente contigue (corion, membrana più esterna, amnios, membrana più interna). Si tratta sempre di gravidanze rispettivamente bicoriali e biamniotiche o policoriali e poliamniotiche (Figura 2.1). I gemelli dizigoti condividono lo stesso tipo di relazione genetica che esiste tra "comuni" fratelli, da qui il termine di gemelli "fraterni".Nel caso di gemelli monozigotici le possibilità sono diverse, a seconda dell'epoca di sviluppo alla quale si è verificata la separazione degli abbozzi. Se la separazione avviene al momento in cui vi sono solo due blastomeri, ciascuno di essi si anniderà indipendentemente l'uno dall'altro e si realizzerà una gravidanza bicoriale biamniotica.Se invece la separazione avviene dopo la differenziazione del trofoblasto ma prima che si sia formata la cavità amniotica, si realizzerà una gravidanza monocoriale biamniotica.Se infine la separazione avviene dopo la formazione della cavità amniotica, si verificherà un gravidanza monocoriale monoamniotica (Figura 2.1). Il risultato è che si sviluppano due bambini con patrimonio genetico identico (essi costituiscono il più importante fenomeno di clonazione naturale). Il perché possano nascere i gemelli monozigoti è tutt'ora un enigma. La scienza non è al momento in grado di spiegare il motivo per il quale un embrione, in un dato momento del suo sviluppo, opera una divisione. Una delle ipotesi più affascinanti è quella che, riferendosi all'innato istinto di sopravvivenza, ipotizza che lo sdoppiamento avverrebbe per suddividere i rischi e aumentare le possibilità di permanenza in vita qualora si verificasse un danno di natura chimica nei primi giorni dalla fecondazione [21].Recenti studi mostrano che nel 18-36% dei casi la separazione si verifica fra lo stadio di zigote e quello di morula, che si realizza circa 120 ore dopo la fecondazione, dando origine ad una gravidanza bicoriale-biamniotica; nel 60-70% dei casi la separazione è più tardiva e si ha allo stadio di blastocisti dal giorno 5 al giorno 7 dopo la fecondazione, dando origine ad una gravidanza monocorialebiamniotica; infine, nell'1% dei casi, la separazione si verifica più tardivamente, cioè dopo il giorno 8, e la gravidanza che ne deriva è monocoriale-monoamniotica. Raramente la separazione si realizza dopo 14 giorni dalla fecondazione, in tal caso si formano i cosiddetti gemelli congiunti, cioè, intimamente uniti tra loro in uno o più distretto anatomici (gemelli siamesi); tale fenomeno ha un'incidenza di 1/546 gravidanze gemellari [22].Dal punto di vista anatomico, nelle gravidanze bicoriali le placente sono distinte, anche se macroscopicamente appaiono intimamente unite, e le due cavità amniotiche appaiono separate da quattro foglietti (nell'ordine: amnios e corion di un feto, e amnios e corion dell'altro). In tali casi le due circolazioni fetali sono del tutto indipendenti e prive di comunicazioni fra loro, salvo rare eccezioni in cui sono state descritte piccole comunicazioni anastomotiche fra i due circoli.Nelle gravidanze monocoriali la placenta è unica e i due sacchi sono separati solamente da due foglietti che corrispondono ai due amnios addossati (Figura 2.1). In tali gravidanze esistono nell'80%  