Il fumo di sigaretta è responsabile dell'insorgenza dell'80-90% dei casi di BPCO. In effetti l'età d'inizio, la quantità, e il fumo attivo sono predittivi della mortalità per BPCO, anche se solamente il 15% dei fumatori sviluppa una BPCO clinicamente rilevante. Sono poi stati individuati numerosi altri fattori di rischio ambientali, quali le infezioni respiratorie, l'esposizione professionale, l'inquinamento ambientale, esposizione al fumo passivo e abitudini alimentari, ma i dati in merito sono ancora quantitativamente inadeguati. Le prime alterazioni cliniche nella storia naturale della BPCO sono difficilmente obiettivabili, essendo evidenziabili al massimo come lieve aumento delle resistenze delle vie aeree e della compliance polmonare. Spesso occorrono decenni prima dello sviluppo di sintomi conclamati, quali la dispnea e l'ipersecrezione bronchiale. Ovviamente le alterazioni respiratorie correlano direttamente con la quantità di fumo, per cui le manifestazioni cliniche tenderanno ad avere una forte variabilità individuale.L'astinenza dal fumo può, in fasi iniziali, invertire il processo ed eliminare i sintomi. In fasi più avanzate, in cui si è già instaurato un danno anatomico, la malattia evolve inesorabilmente, anche in astinenza.Col progredire della malattia, l'evoluzione del quadro anatomo-patologico comporta alterazioni subdole dei processi fisiologici, con peggioramento progressivo della dispnea, dapprima da sforzo, quindi insorgente anche a riposo.Le alterazioni riscontrabili in corso di BPCO sono ipersecrezione di muco, disfunzione ciliare, limitazione al flusso aereo, iperinsufflazione polmonare, alterazioni dello scambio dei gas e cuore polmonare [64].L'iperinsufflazione sembra essere uno dei fattori che più determinano compromissione della funzionalità respiratoria, legata all'aumento della distruzione delle fibre elastiche delle basse vie aeree porta al collabimento delle stesse a pressioni minori. Ciò determina un aumento del volume residuo che porta, per una questione meccanica, ad un aumento del lavoro respiratorio. Questo fattore è determinante nell'insorgenza dei sintomi, nell'accentuazione della dispnea e nel peggioramento della qualità di vita. (figura 19).