Risultati oncologici e funzionali nelle SCL-CHP/CHEP e nella laringectomia sec. Pignat [3,5,11,12,15,16,17,21,24,25,26,27,29,31,42,43,44] Nella letteratura internazionale sono numerose le pubblicazioni di lavori che vanno a studiare i risultati in termini di sopravvivenza e di recupero funzionale della laringectomia parziale sovracricoidea, sia essa seguita da cricoioidopessia che da cricoioidoepiglottopessia.Per quanto riguarda il risultato oncologico, risulta ormai dimostrata l'affidabilità della tecnica in termini di radicalità, a condizione ovviamente che vengano rispettate le indicazioni e controindicazioni.La sopravvivenza a 5 anni indicata in letteratura varia dal 95% per le neoplasie in stadio precoce al 70% per gli stadi più avanzati [17,48] In particolare a seconda dello stadio della malattia viene riportata:-Una sopravvivenza dal 98% [24] al 96% [31] a 5 anni per gli stadi T1b;-Una sopravvivenza dal 91% [24] al 78% [31] a 5 anni per gli stadi T2;-Una sopravvivenza dall'89% [24] al 75.3% [31] a 5 anni per gli stadi T3;-Una sopravvivenza dal 62% [24] al 75% [31] a 5 anni per gli stadi T4 .La correlazione tra stadio alla diagnosi e sopravvivenza è statisticamente significativa.È da considerare che, mentre per gli stadi precoci i dati riportati in letteratura sono omogenei, per quanto riguarda gli stadi avanzati vi è una maggiore differenza tra le percentuali di sopravvivenza. E' verosimile [31] che tale situazione possa derivare dal fatto che soprattutto gli stadi T3 e T4 comprendono casi di malattia con caratteristiche e dimensioni anche molto diverse tra loro che quindi, seppur nel rispetto delle indicazioni, possono portare ad una differenza di risultato; c'è inoltre da considerare la difficoltà nella valutazione dell'eziologia della fissità cordale, legata a infiltrazione del muscolo vocale o a blocco aritenoideo, con risvolti assai diversi dal punto di vista prognostico e terapeutico.Sono anche state studiate [12,17,24,29] le differenze in termini di sopravvivenza esistenti tra i diversi approcci conservativi chirurgici, conservativi non chirurgici e radicale: essa è risultata, a condizione di seguire indicazioni e controindicazioni, sovrapponibile tra laringectomia sovracricoidea, radiochemioterapia e laringectomia totale.È pero da sottolineare come diverse siano le conseguenze dei trattamenti sulla vita del paziente: la laringectomia totale comporta la necessità di tracheostomia permanente, con la perdita della fonazione a meno di ricorrere ad appositi ausili; questo ha sicuramente forte influenza sulla qualità di vita. La laringectomia sovracricoidea comporta una profonda modificazione della struttura laringea, e la necessità di reimpostare i meccanismi semiautomatici di deglutizione e fonazione; è però possibile, grazie alla riabilitazione postchirurgica, raggiungere nel tempo una sufficiente capacità di eseguire entrambe le funzioni. La radiochemioterapia di prima istanza comporta invece un minore tasso di conservazione di funzione, con una frequenza non trascurabile (e più alta) di dolore, disfagia, fibrosi, dispnea, secchezza della bocca e riduzione del gusto rispetto alle tecniche chirurgiche, con quindi importante impatto sulla qualità di vita.La tecnica di laringectomia subtotale ricostruttiva secondo Pignat, avendo indicazioni ed estensione di exeresi tissutale paragonabili a quelle delle tecniche sovracricoidee, modificandone l'approccio e la tecnica ricostruttiva, produce risultati in termini di sopravvivenza [21] sovrapponibili a quelli delle SCL.Per quanto riguarda la deglutizione, importanti parametri da prendere in considerazione sono il tempo necessario per la ripresa dell'alimentazione orale ed il tempo trascorso dall'intervento alla rimozione del SNG. Il sondino viene infatti eliminato quando il paziente raggiunge una sufficiente capacità di alimentarsi regolarmente per bocca, ed è quindi utile stima del tempo necessario a riacquisite una soddisfacente e sicura capacità deglutitoria senza eccessiva aspirazione.Per quanto riguarda le SCL, la letteratura riporta un tempo di rimozione del SNG variabile tra un minimo di 15.4 giorni ed un massimo di 26 giorni. [3,11,15,16,17,42,43,44] L'alimentazione per os viene iniziata al 6° giorno postoperatorio, iniziando contemporaneamente la riabilitazione deglutitoria. [3] Le tempistiche variano però a seconda se sia stata effettuata CHEP o CHP, e a seconda se siano state risparmiate entrambe o solo una aritenoide [16,17,31] : la cricoioidoepiglottopessia consente una rimozione del SNG mediamente più precoce di qualche giorno rispetto alla cricoioidopessia; anche il risparmio di entrambe le aritenoidi si associa ad un più rapido recupero di una sufficiente capacità deglutitoria rispetto alla resezione estesa ad un'aritenoide.I risultati funzionali riportati da Pignat et. al. [21] appaiono invece più promettenti, in particolare per quello che riguarda il recupero della funzione deglutitoria: in questo caso, infatti, l'alimentazione per via orale viene iniziata tra il 4°e il 6° giorno postoperatorio; il raggiungimento di una deglutizione che permetta la rimozione del SNG avviene più precocemente, mediamente dopo circa 11.5 giorni. Non vi è differenza statisticamente significativa per tali tempistiche tra la conservazione di entrambe le aritenoidi o solo una.7.4: Il trattamento dell'N [3,16,31,32] È ben nota l'esistenza di un rapporto di proporzionalità diretta tra il grado di T e l'incidenza di metastatizzazione linfonodale laterocervicale, così come del fatto che le sedi sovraglottica e sottoglottica siano legate a percentuali di metastatizzazione significativamente superiori rispetto alla sede glottica, a causa della scarsa rete linfatica presente in quest'ultima.La gestione del collo rappresenta un punto centrale nella programmazione terapeutica delle neoplasie laringee, poiché le metastasi linfonodali sono uno dei principali fattori condizionanti la prognosi, riducendo quando presenti di oltre il 50% la sopravvivenza a lungo termine, in particolare quando coesista la rottura della capsula linfonodale con invasione dei tessuti molli perilinfonodali. Diagnosticare la presenza di invasione linfatica risulta quindi fondamentale in quanto anche piccoli focolai micrometastatici influenzano la probabilità di recidive regionali e di metastasi a distanza.La diffusione di un tumore laringeo ai linfonodi regionali di prima barriera avviene in modo prevedibile e sequenziale ai livelli II-III-IV e talvolta V. In particolare i tumori che insorgono nella regione sovraglottica mediana ed i tumori in stadio avanzato della regione glottica (T3-T4) metastatizzano preferenzialmente al II, III e IV livello, frequentemente bilateralmente; le lesioni glottiche in stadio iniziale (T1) danno metastasi linfonodali solo molto raramente; le lesioni sovraglottiche laterali ed i tumori glottici T2 metastatizzano preferibilmente monolateralmente al II, III e IV livello; le lesioni in sede sottoglottica infine correlano con metastatizzazione ai linfonodi del VI livello, pretracheali e paratracheali.È stata dimostrata la connessione tra le reti linfatiche delle emilaringi sia a livello sovraglottico che sottoglottico, il che è presupposto anatomico giustificante la possibilità di metastasi ai linfonodi laterocervicali controlaterali.Il trattamento dell'N in sede di laringectomia è solitamente anche esso chirurgico, riservando la possibilità di associarvi radioterapia o radiochemioterapia adiuvanti in alcune situazioni, quali margini chirurgici infiltrati o inadeguati (privi di malattia per meno di 5 mm dal tumore, o di 1 mm per la sede glottica); malattia residua (R+); tumori avanzati (T3, T4); presenza di estensione extracapsulare, anche se microscopica; invasione degli spazi vascolari o dei tessuti molli; infiltrazione perineurale.L'impostazione può essere di tipo terapeutico in caso di adenopatie metastatiche franche, o di tipo profilattico in assenza di segni clinici e radiologici che testimonino l'avvenuta colonizzazione delle stazioni linfatiche: se in caso di linfoadenopatie note è universalmente accettata la necessità del trattamento chirurgico, per ciò che concerne i casi N0 il dibattito sulla necessità di un trattamento profilattico rimane ancora aperto.