Risulta, infine, fondamentale al fine di ottenere buoni risultati, così come sottolineato dalle Linee Guida Europee (172) , selezionare con attenzione i pazienti anziani che intendono sottoporsi al trapianto renale.I principi fondamentali delle Linee Guida Europee sull'immissione in lista trapianto i pazienti più avanti negli anni sono rappresentati dalle accurate selezione e preparazione del paziente e dall'adeguata terapia immunodepressiva.Per quanto concerne il primo punto, le Linee Guida consigliano di portare particolare attenzione allo screening pre-trapianto dei rischi cardiovascolare ed infettivo e del distretto gastro-intestinale, dal momento che questi rappresentano le principali cause di decesso nei pazienti anziani sottoposti a trapianto renale.Il rischio cardiovascolare va indagato attraverso la scintigrafia miocardica ed, eventualmente, l'ecostress alla dobutamina; l'angiografia coronarica è indicata soprattutto a pazienti diabetici. Il rischio infettivo deve essere contrastato; nel caso dell'infezione da CMV, è raccomandato il trattamento preventivo nella coppia donatorericevente a maggior rischio, cioè quando il donatore è CMV positivo ed il ricevente è CMV negativo. Il rischio gastro-intestinale deve essere indagato attraverso un'attenta valutazione strumentale e specialistica, volta in primis alla ricerca ed eventuale bonifica di diverticoli (prima causa di perforazione intestinale post-trapianto) ed anomalie della colecisti, eventualmente trattate con colecistectomia; infatti, le 3 complicanze principali a carico del distretto digestivo sono la perforazione intestinale, la colecistite acuta e la gastrite emorragica.Per quanto concerne il versante della terapia immunodepressiva, le Linee Guida indicano una riduzione dell'intensità dell'immunodepressione negli anziani, al fine di ridurre le comorbilità e la mortalità successive al trapianto.Nel Centro di Torino per i candidati con età superiore ai 50 anni vengono effettuati degli esami strumentali di approfondimento più accurati, nell'ottica di identificare, e se possibile correggere, fattori di rischio chirurgici e/o anestesiologici e di escludere la presenza di neoplasie, in considerazione dell'incidenza maggiore in fasce di età più avanzata. A questo proposito, in aggiunta agli esami comunemente richiesti per l'immissione in lista d'attesa, i pazienti sono sottoposti a clisma opaco o colonscopia, determinazione di PSA per i soggetti di sesso maschile e di mammografia e pap test per quelli di sesso femminile (questi esami sono obbligatori per i pazienti ≥ 50 anni, ma sono anche molto praticati per la fascia d'età compresa tra i 40 ed i 50 anni).In particolare, alcuni elementi, a nostro parere e d anche secondo altri Autori (23,68,69,70) , sono particolarmente cruciali nel condizionare la qualità dei risultati del trapianto nelle fasce più avanzate di età. Tra questi, meritano un rilievo particolare:1) Un'accurata messa a punto dello stato cardiologico che deve comprendere oltre alla valutazione tradizionale (visita cardiologia, elettrocardiogramma e ecocardiogramma), l'esecuzione della scintigrafia miocardica con test provocativo farmacologico o con eco-stress in tutti i candidati con età maggiore di 50 anni o con fattori di rischio (fumo, età avanzata, età di dialisi > 10 anni, calcificazioni vascolari estese, diabete, severa dislipidemia). Nel caso di positività dell'indagine scintigrafica (eventualità che nella nostra esperienza risulta interessare più del 20% dei pazienti dializzati con età maggiore di 50 anni di età, asintomatici per angor) non si deve esitare ad eseguire la coronarografia seguita, se necessario, da eventuale bonifica della patologia coronarica, anche se del tutto asintomatica (su indicazione del cardiologo).2) Una valutazione attenta dell'apparato respiratorio e dell'apparato vascolare, da approfondire sulla base delle indicazioni dello specialista. In particolare, la valutazione dell'albero vascolare può richiedere l'esecuzione di angiografia o risonanza magnetica nucleare.3) Fondamentale è il problema della bonifica di un organo a rischio, ad esempio la correzione di stenosi vascolari, la bonifica dei diverticoli o la asportazione di nei sospetti.4) Discorso a parte è la correzione dell'ipertrofia prostatica o di malfunzionamenti dei controlli ormonali, che possono determinare problemi nel post-trapianto. Per questi si preferisce attendere la fase post-trapianto, con la ripresa della funzione renale.Le revisioni dello stato di idoneità vengono effettuate di prassi ogni 5 anni, ma sono eseguite ogni 2 anni nei candidati in lista d'attesa con un'età superiore ai 55 anni.Infine, il successo del trapianto renale nell'anziano trova il suo cardine fondamentale nella terapia immunodepressiva post-trapianto, da personalizzare sia come scelta del tipo e della dose di immunosoppressore sia come riduzione e, per quanto possibile, sospensione della terapia steroidea. essere considerati i punti cardine di questo scenario in continua evoluzione. Agli inizi degli anni Ottanta, uno degli studi più vecchi a tal proposito (Blagg, 1983), che comprendeva anche pazienti trapiantati prima del 1983, dimostrò che la sopravvivenza a 2 anni fosse marcatamente a favore del trapianto, rispetto alla dialisi, pur assestandosi su valori nettamente bassi in entrambi i gruppi (trapianto 44% vs dialisi 27%). (56) Cinque anni dopo, sul JAMA, Port pubblicò un lavoro condotto su 1569 pazienti che dimostrò un chiaro vantaggio del trapianto nella sopravvivenza a lungo termine (RR 0.32, IC 0.21-0.48). (57) La conferma più autorevole arriva nel 1999, con l'ampio studio di Wolfe (58) , condotto su 228.552 pazienti, integrando le informazioni presenti nell'USRDS Data System con quelle della lista d'attesa dell'UNOS, dove i pazienti trapiantati hanno un rischio relativo di morte di 0.32 (IC-95%= 0.30-0.35) a 18 mesi dal trapianto, in confronto ai pazienti in lista d'attesa. I trials randomizzati e controllati non sono applicabili a questo tipo di confronto per motivi etici e logistici: dialisi e trapianto sono entrambe terapie molto intrusive nello stile di vita, e quindi non randomizzabili.I diversi studi presenti in letteratura sul trapianto verso la dialisi utilizzano come endpoints e indicatori del confronto: la mortalità cumulativa a fine osservazione, la mortalità ai vari anni, il tasso di mortalità, i rischi relativi aggiustati, l'aspettativa di vita, la morbilità (fratture d'anca e riabilitazione), l'ospedalizzazione, i costi e la qualità di vita.Considerando gli studi condotti in particolare su popolazioni anziane, il recente studio di Johnson (59) , con 174 pazienti reclutati e seguiti lungo un periodo di osservazione di 5anni, dimostra una mortalità tra i trapiantati di 7.4% vs 39.2% nei dializzati; nel medesimo studio i pazienti trapiantati di età compresa tra i 60 e i 75 anni hanno un rischio relativo di morte che è il 78% in meno rispetto ai loro coetanei che rimangono in dialisi (RR 0.22, IC 95% 0.09-0.55).Nello studio di Schaubel (60) i pazienti trapiantati con età superiore ai 60 anni (solo i primi trapianti) hanno un rischio di morte relativo di 0.18 (IC 95% 0.13-0.26) rispetto ai loro coetanei in dialisi Il tasso di mortalità nei due studi con più elevata dimensione campionaria (Wolfe 1999, Port 1993) (57,58) dimostra come il trapianto da cadavere sia decisamente più vantaggioso rispetto alla dialisi con tassi di mortalità più bassi sia in Port (57) (8.6 per 100 anni persona nel trapianto vs 10.7 per 100 anni persona nella dialisi) e sia in Wolfe (58) (3.8 per 100 anni persona ne trapianto vs 6.3 per 100 anni persona nella dialisi).Accanto al vantaggio dimostrato dal trapianto in termini di rischio relativo di morte lo studio di Wolfe (58) presenta un utile indicatore di sopravvivenza a lungo termine: gli anni di vita proiettati. I pazienti in dialisi hanno un'aspettativa di vita dimezzata rispetto ai trapiantati (10 anni versus 20 anni): dati aggiustati per età, sesso, razza, nefropatia di base, anno di iscrizione in lista, regione geografica; questa differenza è massima nel sottogruppo di età compresa tra i 20 e i 39 anni , dove il trapianto allunga di 17 anni l'aspettativa di vita (14 anni vs 31 anni); anche per gli anziani (età compresa tra 60 e 74 anni) si conferma un'aspettativa di vita quasi doppia nel gruppo dei trapiantati (10 anni vs 6 anni): questo allungamento tende però ad attenuarsi con l'età, risultando di 4. in meno di rischio di mortalità al primo anno post-trapianto rispetto ai pazienti rimasti in dialisi (63) .Analoghi risultati sono stati osservati nel Centro di Torino mediante uno studio prospettico caso-controllo (61) ; nello studio che paragona la sopravvivenza di oltre 400 pazienti trapiantati rispetto ad un campione di 1100 pazienti in lista d'attesa con analoga età anagrafica e dialitica, si è osservata una differenza significativa a favore del trapianto sia per le coorti di età inferiore ai 50 anni sia in quelle superiori. Nei pazienti maggiori di 50 anni il guadagno di sopravvivenza al 6° anno, è ancora maggiore (18% vs 10%) (61) (Tab. 1.2).Tab Anche in termini di qualità di vita il trapianto appare più vantaggioso rispetto alla dialisi. Lo studio di Bonal del 1997 (62) ha valutato, come indicatore di confronto, il grado di autonomia: il trapianto dimostra un chiaro vantaggio in termini di grado di autonomia quantificabile intorno a un 95% vs 79% di autosufficienza rispettivamente fra trapiantati e dializzati.Dall'insieme dei dati e dei risultati dimostrati dai diversi studi nel corso degli anni, il trapianto renale si conferma soprattutto per quanto riguarda la sopravvivenza del ricevente, una metodica particolarmente indicata nei candidati cosiddetti anziani per le ottime probabilità di successo per un rischio di morte statisticamente inferiore a quello correlato con la permanenza in dialisi, anche in un paese come l'Italia, dove gli standard di sopravvivenza dialitica sono tra i migliori al mondo.Nel conseguimento di questi risultati, si riconosce da parte di tutti gli Autori un valore determinante, il cosiddetto "effetto centro", una variabile multifattoriale di difficile definizione, anche se è annoverata tra i fattori statisticamente più rilevanti nel conseguimento dei risultati finali. In essa convergono esperienza, metodologia, tecnologia e coinvolgimento degli operatori.