L'osmolalità plasmatica è maggiore di 295mOsm/kg.A differenza della pseudoiponatremia, la bassa concentrazione di sodio plasmatico è reale e l'osmolalità plasmatica è aumentata a causa della presenza di aumentate osmoli (38) Iponatremia ipovolemica Si tratta di una condizione nella quale si verifica una deplezione del volume extracellulare, dove la perdita di sodio eccede la perdita di acqua libera (13,44).Clinicamente si presenta con disidratazione, associata quindi a perdita di peso, depressione della fontanella, mucose aride, stato soporoso, tachicardia, ipotensione ortostatica. Spesso però il paziente ipovolemico si presenta clinicamente come euvolemico (44).La deplezione del volume plasmatico è un problema comune nel bambino criticamente malato; la compromissione cardiovascolare è più frequente nel neonato che vada incontro a rapida deidratazione che nel bambino più grande o nell'adulto, in quanto il neonato è costituito da una percentuale maggiore di acqua, che è inoltre confinata nell'ECF in misura maggiore rispetto al bambino più grande o all'adulto (38,44). La perdita gastrointestinale di liquidi con la diarrea è la causa più comune di deplezione del volume plasmatico nel bambino (38,44), seguita dalla perdita di volume in terzo spazio 5 , condizione che si può verificare dall'ostruzione intestinale, dalla pancreatite acuta, peritonite, ascite, sepsi, trauma muscolare, emorragia interna (44).Dai dati laboratoristici possiamo osservare aumento della creatininemia e dell'ematocrito.Distinguiamo due condizioni, sodio urinario > 20mEq/L o < a 10 mEq/L (38), rispettivamente associate a perdite di sodio renali o extrarenali.Sodio urinario >20 mEq/L è un segno di perdita renale di sodio a causa di nefropatia, acidosi tubulare renale (entrambe portano ad un deficit di crescita verso la fine del 1° anno di vita), insufficienza surrenalica, CSWS (Cerebral Salt Wasting Syndrome), diuretici ed in particolare i tiazidici (9), diuresi osmotica, chetonuria, sindrome di Bartter 6 (3,44). Il rene può essere la causa di un'eccessiva perdita di sodio nei neonati pretermine, a causa dell'immaturità dei loro tubuli renali (38).Sodio urinario < 10 mEq/L è un segno di perdita extrarenale di sodio. Tale perdita può derivare dall'apparato gastrointestinale (nausea o vomito), dalla cute (ustioni, fibrosi cistica, eccessiva sudorazione), dal sequestro in terzo spazio (ostruzione intestinale, pancreatite acuta, peritonite, ascite, sepsi, trauma muscolare, emorragia interna…) (44), da un'emorragia esterna (28) e da drenaggi esterni dopo interventi chirurgici (38,46). Una condizione di iponatremia ipovolemica è presente anche nei pazienti para-e tetraplegici, inclini allo sviluppo di iponatremia perché tendono ad avere un diminuito volume extracellulare, quindi una secrezione di ADH appropriata. In tali pazienti sono altresì frequenti patologie quali polmoniti od infezioni delle vie urinarie, ed in questi casi si sovrappone la SIADH, causando iponatremia severa (28). In questi pazienti, inoltre, essendo limitata la possibilità spontanea nel bere, è difficile adeguare l'apporto idrico alle necessità.La diminuzione del volume plasmatico per diverse cause (diarrea, vomito, sudorazione eccessiva, terapia con diuretici…) porta al rilascio di ADH che conseguentemente permette il riassorbimento di acqua nel tubulo collettore renale.Inoltre viene secreta renina in risposta alla diminuzione della perfusione renale secondaria alla diminuzione del volume plasmatico. La concomitante ritenzione di sodio ed acqua è in questo caso appropriata e si può dimostrare inoltre con una diminuita concentrazione di sodio urinario e, spesso, con un diminuito volume di urina. Inoltre la stimolazione della sete porta ad un aumentato introito di liquidi, contribuendo in tal modo alla diminuzione della sodiemia (47).In caso di iponatremia ipovolemica è importante per la diagnosi differenziale il dosaggio di PRA (attività reninica plasmatica), aldosterone, glicemia, cortisolemia, EGA (emogas analisi), creatinina e potassio come verrà illustrato nei successivi paragrafi.