La demenza vascolare (VAD) è un'entità nosografica di difficile definizione 31 anche per l'eterogeneità di presentazione (ne sono prova i diversi criteri diagnostici proposti nel tempo), e comprende i pazienti che, nel range del deterioramento cognitivo vascolare, si trovano nel grado più severo di compromissione cognitiva e funzionale 32,33 .La demenza vascolare rappresenta la forma di demenza più frequente dopo quella di Alzheimer, tranne tra le popolazioni asiatiche, dove invece costituisce il gruppo più numeroso 11 .Negli ultimi anni è emersa l'importanza, dagli studi sulle demenze, del concetto di deterioramento cognitivo vascolare sottocorticale, introdotto da Erkinjunttj. Una delle caratteristiche più importanti nella clinica delle demenze vascolari, è la diversa modalità d'esordio all'interno di ogni sottogruppo 34 . Nella definizione nosologica di demenza vascolare rientrano sia la demenza post-ictale, sia la demenza vascolare sottocorticale: mentre nella prima c'è un nesso stretto tra evento cerebrovascolare e deficit clinico, nel caso di un deterioramento cognitivo sottocorticale, questo nesso non risulta quasi mai evidente, in quanto il danno che si produce sulla cognitività del paziente non è di tipo improvviso, ma evolverà invece in un continuum. In tale situazione, la progressione clinica mostrerà delle sfumature tra una condizione e l'altra, piuttosto che un andamento step by step. Si assisterà dunque ad una progressione più lenta o perlomeno graduale del deficit e, all'estremo più severo di questo continuum, troveremo la demenza vascolare propriamente detta. Resta comunque assodato che un VCI non necessariamente evolverà in demenza franca, ma potrà anzi mantenersi stabile nel tempo o, in una percentuale minima di casi, addirittura attenuarsi o regredire. E' peraltro frequente che, col passare del tempo, si accumulino lesioni o alterazioni vascolari che indurranno un aggravamento del quadro cognitivo del paziente 35 .Nella VAD il disturbo cognitivo tipico sembra essere una ridotta capacità nelle funzioni esecutive e di astrazione, inibizione e autocontrollo, a causa di un danno dei circuiti fronto-sottocorticali.Fattori di rischio per lo sviluppo di questi quadri patologici sono: età, sesso maschile, ipertensione arteriosa, diabete mellito non insulino-dipendente, fumo, dislipidemia, coronaropatia, scompenso cardiaco congestizio, fibrillazione atriale, iperomocisteinemia, iperfibrinogenemia, OSAS e ipotensione ortostatica 36,37,38 . La frequente combinazione ed interconnessione tra diversi fattori di rischio nello stesso individuo, rende ragione dell'assenza di un quadro clinico e neuropsicologico unitario 39 .L'età risulta il fattore di rischio principale: dopo i 65 anni infatti la prevalenza della VAD raddoppia ogni 5 anni.E' stato però dimostrato come l'età non sia un fattore di rischio indipendente, ma piuttosto legato a fattori di rischio cardiovascolari, in particolare ictus, ipertensione e diabete. Il rischio di sviluppare una demenza nei pazienti con ictus risulta quasi decuplicato rispetto ai sani di pari età; inoltre si registra come, tre mesi dopo un ictus, dal 25 al 33% della popolazione colpita sviluppi una demenza o perlomeno un iniziale declino cognitivo 40 .L'ipertensione induce sia aterosclerosi che ialinosi dei piccoli vasi della sostanza bianca sottocorticale. Già in alcuni vecchi studi, si è però osservato come nei soggetti molto anziani ( > 75 anni), valori pressori elevati siano associati ad una maggior sopravvivenza e come a un'ipotensione grave si associ ad un peggior livello cognitivo 41 . Il quadro clinico assume particolare importanza in vista della diagnosi: è infatti sulle caratteristiche sintomatologiche, eventualmente associate alle tecniche di neuroimaging, che si fonda sia la diagnosi che la diagnosi differenziale. Nella forma di demenza corticale risultano compromesse l'attenzione, la capacità di astrazione, il linguaggio (anomia, afasia, agrafia, alessia) e in parte la memoria, mentre risultano normali la velocità dei processi cognitivi, l'equilibrio, l'articolazione della parola. Nella demenza sottocorticale invece, i deficit si concentrano, più che nelle funzioni neuropsicologiche, in quelle neurologiche: disartria, distonia, tremore o corea, alterazioni dell'equilibrio. La personalità subisce delle modificazioni: estremamente frequente risulta la comparsa di apatia, indifferenza, perdita di interessi e, molto comune (soprattutto nella variante sottocorticale), la depressione 46 .IQuesti tipi di demenza riconoscono un andamento a gradini, dove a periodi di stabilizzazione si alternano periodi di improvviso e acuto peggioramento del quadro sindromico.I sintomi saranno differenti a seconda del territorio corticale colpito: i deficit a carico dell'arteria cerebrale anteriore si manifesteranno con afasia motoria, abulia e aprassia; quelli dell'arteria cerebrale posteriore si presenteranno con un quadro piuttosto simile al morbo di Parkinson, dunque con segni extrapiramidali, instabilità nella deambulazione, segni pseudobulbari 66,67 .