Per disfunzione diastolica si intende la diminuita capacità del ventricolo sinistro di riempirsi nella fase diastolica del ciclo cardiaco o, in alternativa, di mantenere la gittata cardiaca senza che vi sia un incremento delle pressioni nella medesima cavità. Essa è determinata da una riduzione del rilasciamento miocardico 298 .Alterazioni della funzione diastolica si verificano precocemente nell'evoluzione verso l'ipertrofia ventricolare sinistra e si riscontrano in almeno il 25% dei soggetti ipertesi anziani 299 . Tuttavia, l'esatta prevalenza della disfunzione diastolica nella comunità rimane incerta: è comunque una condizione diffusa, almeno quanto la disfunzione sistolica, alla quale può essere associata o meno. È stato dimostrato come la prevalenza di disfunzione diastolica aumenti con l'età e con l'aumentare del BMI e sia più comune nei pazienti affetti da patologie cardiovascolari (tra cui ipertensione arteriosa e malattia coronarica), diabete mellito o disfunzione sistolica. Si può notare un peggioramento della funzione diastolica pressoché lineare all'aumentare della massa ventricolare sinistra indicizzata per superficie corporea ed all'aumentare del volume atriale sinistro 300 . La disfunzione diastolica si associa ad un peggioramento della prognosi della patologia dalla quale è provocata 300,301 nonostante essa non sia contemplata nelle tabelle del rischio cardiovascolare come indice di danno d'organo. Essa è responsabile di circa il 40% dei casi di scompenso cardiaco, incrementa il rischio di fibrillazione atriale 130  dimensioni atriali e modificazioni della performance atriale. La grandezza di questi cambiamenti riflette la storia della patologia sottostante e dipende in modo massiccio dal grado di disfunzione diastolica e dalla massa ventricolare sinistra dei soggetti in questione [302][303] . Il carico pressorio, sia sistolico che diastolico, la pressione pulsatoria e la pressione media notturna sono da considerarsi predittori significativi delle dimensioni atriali sinistre [304][305][306] .L'incremento delle dimensioni atriali aumenta il rischio di eventi avversi cardiovascolari, quali infarto del miocardio, stroke, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco. La dilatazione atriale è infine un fattore predittivo indipendente di mortalità [307][308] .Le alterazioni cardiache nella Le alterazioni cardiache nella Le alterazioni cardiache nella Le alterazioni cardiache nella neuropatia autonomica neuropatia autonomica neuropatia autonomica neuropatia autonomicaIl primo studio condotto su pazienti con neuropatia autonomica primitiva che ha evidenziato come l'ipertrofia ventricolare sinistra possa essere riscontrata anche nelle disfunzioni del sistema nervoso autonomo è stato condotto da Vagaonescu e coll. nel 2000 283 . In tale studio sono stati confrontati i valori pressori ambulatoriali delle 24 ore e gli indici di massa ventricolare sinistra di pazienti affetti da disautonomia, trattati con fludrocortisone e midodrina, con due gruppi di controllo: uno di normotesi e l'altro di ipertesi. I pazienti con neuropatia autonomica presentavano valori pressori sistolici e diastolici simili alla popolazione di soggetti normotesi durante il giorno, ma più alti nelle 24 ore (131/82 mmHg contro 115/84 mmHg), per effetto dell'ipertensione supina.Nel periodo notturno, i soggetti disautonomici, oltre a registrare un aumento della pressione arteriosa, presentavano una frequenza cardiaca perlopiù immodificata, a differenza dei due gruppi di controllo nei quali si rilevava una riduzione sia della pressione che della frequenza cardiaca. I valori pressori notturni nei pazienti con neuropatia autonomica erano sovrapponibili a quelli riscontrati nei soggetti ipertesi. L'indice di massa ventricolare sinistra nei pazienti con neuropatia autonomica era simile a quello degli ipertesi, ma significativamente più alto rispetto ai normotesi. Non sono state registrate differenze significative nella pressione ambulatoriale (24 ore, day-time e nighttime), nella frequenza cardiaca e nei valori della massa ventricolare degli individui affetti da MSA rispetto a quelli con PAF, indicando come l'ipertrofia ventricolare sinistra interessi tutti coloro che presentano una disfunzione primitiva del sistema nervoso autonomo, sia essa centrale o periferica.Un successivo studio 282 ha confermato come i valori di massa ventricolare sinistra nei pazienti affetti da neuropatia autonomica (PAF, MSA, amiloidosi) siano paragonabili a quelli riscontrati in una popolazione di ipertesi, paragonabili per età e sesso. In tale studio, i valori pressori nella popolazione di pazienti affetti da neuropatia autonomica sono significativamente più elevati in clinostatismo e più ridotti in ortostatismo rispetto alla popolazione di ipertesi.Tra i pazienti con neuropatia autonomica, l'unico parametro, tra quelli clinici, di laboratorio e riscontrato al monitoraggio pressorio delle 24 ore, significativamente associato alla presenza di neuropatia autonomica è la variabilità pressoria, in particolar modo della pressione sistolica, sia nel periodo diurno, che in quello notturno, che nelle 24 ore. La deviazione standard della pressione sistolica night-time, denominato indice di variabilità pressoria secondo le recenti Linee Guida sulla misurazione della pressione arteriosa 181 , è significativamente più elevato nei pazienti con neuropatia autonomica ed ipertrofia ventricolare sinistra rispetto a coloro che non presentano quest'ultima alterazione (17±8 mmHg contro 10±8 mmHg, p=0,03). Ad oggi, non sono presenti ulteriori studi che abbiano analizzato la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra ed altre alterazioni strutturali del sistema cardiovascolare nei pazienti con neuropatia autonomica primitiva.Il danno cardiaco nei pazienti affetti da neuropatia autonomica secondaria è stato recentemente studiato nel diabete mellito e nell'insufficienza renale cronica.Nel diabete, la neuropatia autonomica è associata alla disfunzione ventricolare sinistra, come dimostrato in numerosi studi.Irace e coll. 309 hanno dimostrato come la neuropatia autonomica diabetica sia associata a disfunzione diastolica, evidenziata sia all'ecocardiografia (alterazione del rapporto E/A) che alla scintigrafia miocardica. Lo studio è stato effettuato su sessantuno pazienti, con una storia di diabete mellito della durata di almeno dieci anni, nei quali era stata esclusa la cardiopatia ischemica mediante test ergometrico. Tra gli affetti da neuropatia autonomica, il 57,6% presentava un alterato riempimento diastolico, mentre nei pazienti diabetici con sistema nervoso autonomo normofunzionante, la prevalenza di tale alterazione era l'11,4%. Tra i due gruppi non sono state riscontrate differenze significative nella funzione sistolica.Uno studio successivo, sempre effettuato su soggetti con diabete mellito di tipo 1 con lunga storia di malattia, ha evidenziato la presenza di disfunzione diastolica esclusivamente nei pazienti con neuropatia autonomica di natura parasimpatica. La funzione diastolica è stata valutata come riduzione del rapporto E/A, mentre non era presente una differenza significativa nelle dimensioni atriali sinistre tra i gruppi in esame. La funzione parasimpatica era stata valutata con il Deep Breathing, quella simpatica con lo studio delle alterazioni della frequenza cardiaca conseguenti all'head-up tilt test. Tra i trentaquattro soggetti dello studio, non erano state escluse ipertensione arteriosa né cardiopatia ischemica al momento del reclutamento 310 . Negli altri studi qui citati l'alterazione della funzione diastolica era ugualmente presente, indipendentemente dalla natura della disfunzione autonomica (parasimpatica, simpatica o di entrambe le componenti).Lo studio di Monteagudo e coll. 311 ha evidenziato una correlazione tra lo score ottenuto ai testi di funzionalità autonomica e le alterazioni del rapporto E/A in un gruppo di pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1; inoltre la pressione sistolica notturna è risultata più elevata nei pazienti con alterazioni della funzione diastolica, ipotizzando un ruolo importante di tale parametro nella genesi delle alterazioni cardiache della neuropatia autonomica diabetica.Tale dato viene confermato da un successivo studio, compiuto su soggetti con diabete mellito di tipo 1, normotesi privi di complicanze maggiori dal punto di vista microvascolare: sono state escluse nefropatia e retinopatia, ma non alterazioni a carico dei grossi vasi quali la cardiopatia ischemica. Sono stati riscontrati incremento della massa ventricolare sinistra indicizzata per superficie corporea, presenza di disfunzione diastolica (valutata mediante risonanza magnetica) e valori di pressione sistolica night-time più elevati in pazienti affetti da neuropatia autonomica diabetica rispetto ai controlli 312 .Più recentemente, è stata adoperato anche il doppler tissutale, oltre alla valutazione tradizionale del rapporto E/A, per dimostrare la presenza di disfunzione diastolica in pazienti con neuropatia autonomia diabetica: in tali soggetti, tuttavia, non erano presenti significative alterazioni di morfologia e funzione sistolica ventricolare sinistra 313 . Si trattava di pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, privi di complicanze microvascolari e cardiopatia ischemica, esclusa mediante scintigrafia miocardica.I dati ricavati da pazienti in insufficienza renale end-stage in trattamento dialitico confermano la relazione tra la neuropatia autonomica ed il danno cardiaco. La neuropatia autonomica è risultata essere l'unico predittore indipendente di rimodellamento concentrico ed ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti in insufficienza renale cronica, sottoposti a trattamento dialitico 313 .Nei pazienti con nefropatia diabetica sottoposti a trattamento dialitico l'ipertrofia ventricolare sinistra è risultata associata a neuropatia autonomica cardiovascolare, analizzata con una riduzione dell'heart rate variability 314 .