La condizione di insufficienza pancreatica (PI) riguarda circa l'85% dei pazienti e in genere si manifesta precocemente, nel 60% dei casi nei primi giorni di vita, nell'80% entro il primo anno 112 .L'insufficienza pancreatica esocrina condiziona un quadro di maldigestione, con conseguente ritardo di recupero del peso alla nascita nel neonato e deficit di accrescimento staturo-ponderale nelle età successive, comparsa di steatorrea che si manifesta con emissione di feci abbondanti e unte, e meteorismo addominale.Il test più preciso per indagare la funzione pancreatica esocrina, ma raramente usato per la sua invasività, è il sondaggio duodenale con dosaggio dei bicarbonati e degli enzimi pancreatici dopo stimolo ormonale con secretina e pancreozimina.Affidabile e di largo impiego è invece il dosaggio dell'elastasi o della chimotripsina fecale, che risultano non dosabili o con valori nettamente sotto il range di normalità in presenza di PI. Il dosaggio dei grassi fecali è indispensabile per quantificare la percentuale di lipidi non assorbiti e per monitorare l'efficacia della terapia sostitutiva 113 .Nel 4-5% dei pazienti con funzione pancreatica esocrina conservata si verificano episodi recidivanti di pancreatite acuta che talora conducono a PI. Considerando solo i pazienti adulti, la prevalenza sale al 15% 114,115 .L'ileo da meconio è la manifestazione più precoce di FC. Esso è determinato da una densità particolarmente elevata del meconio, che ne impedisce la progressione lungo il lume intestinale fino a causare ostruzione meccanica. Si osserva nel 15-20% dei neonati affetti e può essere considerato patognomonico per FC. La sintomatologia è caratterizzata da sovradistensione addominale, vomito, il quadro radiologico è caratterizzato da sovradistensione delle anse intestinali con livelli idroaerei 116,117 . In questi casi è indicata la chirurgia, che di solito richiede la resezione intestinale e sempre uno stoma temporaneo.Anche nelle età successive i disturbi della canalizzazione intestinale non sono rari: nel 15-20% dei pazienti si verificano episodi di subocclusione a livello dell'ileo terminale e del cieco, definiti equivalenti meconiali tardivi o sindrome dell'ostruzione intestinale distale (DIOS). La sintomatologia può variare dal solo dolore addominale sordo in sede ileociecale, con alvo canalizzato e riscontro alla palpazione di cieco impegnato da feci, fino a quadri di vera subocclusione con dolore violento, vomito e addome disteso, tali da simulare un quadro di appendicite acuta 118 .La costipazione è un altro problema frequente nei pazienti FC. A differenza del DIOS, quest'ultima presenta un'insorgenza graduale dei sintomi. La diagnosi differenziale con il DIOS rimane comunque difficile 119 .La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è osservata in circa l'80% dei bambini e degli adulti con FC 120 . La fisiopatologia del disturbo comprende una diminuzione della pressione intrinseca dello sfintere esofageo inferiore (LES) con conseguente rilassamento dello stesso associato ad un rallentamento dello svuotamento gastrico 121 . Molti studi hanno rilevato una stretta associazione tra ileo da meconio e MRGE, ma i meccanismi che sottendono all'alterata motilità esofagea rimangono ancora in parte sconosciuti 122 . Quello che è certo, tuttavia, è che i pazienti FC hanno un più alto rischio di microaspirazione del materiale refluito e presentano nello sputum una più elevata concentrazione di acidi biliari, con conseguente aumento dell'infiammazione e della colonizzazione da parte di P. aeruginosa a livello delle basse vie aeree 123 .Il prolasso rettale, più frequente nei primi 2 anni di vita, si verifica nel 20% dei casi e può rappresentare la prima manifestazione di FC; è attribuito al concorso di più cause quali la compattezza e voluminosità delle feci, la presenza di ridotto tono muscolare e l'aumento della pressione intra-addominale dovuta all'iperinflazione polmonare e al parossismo della tosse. Il prolasso è a carico esclusivamente della mucosa ed è in genere riducibile manualmente 124 .Nel 20-30% dei pazienti si osserva epatopatia. Spesso si tratta di epatomegalia asintomatica sostenuta da un quadro di steatosi attribuita alla malnutrizione, ma il 20% dei pazienti presenta un quadro di fibrosi biliare focale. La cirrosi biliare focale si verifica nel 5% dei casi 125 .Il quadro clinico è costituito dalle complicanze tipiche dell'ipertensione portale, che si manifesta nell' 1% dei pazienti, e dai segni e sintomi dell'insufficienza epatocellulare che compare solo nelle fasi più avanzate 126 .La litiasi biliare ha un'incidenza più elevata rispetto alla popolazione generale e un'età di insorgenza nettamente inferiore, ma si tratta in genere di un riscontro ecografico occasionale senza impatto clinico 126 .