Il lembo libero radiale di avambraccio definito dagli autori anglosassoni come radial forearm free flap (RFFF) è un lembo chirurgico microvascolare molto utilizzato nella chirurgia ricostruttiva del distretto cervicofaciale. Venne sviluppato in Cina nel 1979 e descritto da Yang in un articolo del 1981 [42]. Inizialmente utilizzato per le contratture della pelle cervicale negli ustionati trova oggi ampia applicazione nella chirurgia ricostruttiva del distretto testa collo, degli arti e del pene. Nell'ambito della chirurgia ricostruttiva del cavo orale ha soppiantato il lembo di gran pettorale per quanto riguarda difetti anatomici di piccolo spessore. Essendo poco spesso e avendo una cute con scarsi peli risulta essere una buona soluzione per la ricostruzioni di difetti della mucosa orale.Le caratteristiche principali di tale lembo sono la sua particolare vascolarizzazione che presenta un meso assiale che nutre un fitto network anastomotico vascolare che risulta continuo dando collaterali perforanti lungo tutta la superficie del lembo stesso. Tale ricco network consente la ricostruzione di deficit pluritissutali. Infatti possono essere dissezionati nel lembo anche porzioni ossee vascolarizzate, tendini (brachioradiale, flessore del carpo radiale e lungo brachiale) e nervi ( i nervi cutanei antebrachiali laterale e mediale). Ne aumenta così ulteriormente la versatilità chirurgica. Dal punto di vista della microchirurgia risulta un lembo di facile gestione data la buona dimensione dei vasi e la lunghezza del peduncolo vascolare [43].Dal punto di vista tecnico distinguiamo un soft tissue flap ovvero un lembo costuituito da soli tessuti molli e che si può ottenere in due varianti: fasciocutaneo e settocutaneo. Il lembo fasciocutaneo si ottiene con la tecnica classica di dissezione sottofasciale. Il lembo settocutaneo si ottiene invece con una dissezione sovrafasciale. Infatti a livello dell'avambraccio la fascia profonda tesa tra i muscoli brachioradiale e flessore del carpo radiale forma un setto che avvolge l'arteria radiale, che può essere dissezionato sopra il piano fasciale lasciando intatta la fascia tra i tendini dei muscoli ( Figura 3.14).Tecnica chirurgica• Nel preoperatorio è necessario verificare la vascolarizzazione collaterale della mano al fine di evitare fenomeni di ischemia distale e morbidità a livello del sito donatore. Tale valutazione si esegue clinicamente attraverso il test di Allen, a cui si rimprovera il fatto di essere un test con un'accuratezza diagnostica bassa pari a circa il 52% e di denotare un'alta variabilità interosservatore. Si suggerisce quindi l'uso del pulsossimetro [44]. • Si procede alla valutazione della dimensione voluta del lembo e lo si scolpisce a livello del braccio non dominante del paziente;• Si isola l'arteria radiale sino ad ottenere un lungo peduncolo peduncolo vascolare lungo sino a 20 cm, comprendente l'arteria radiale e le venae comitantes;• Si eseguono con microchirurgia le anastomosi vascolari con vasi adeguati a livello del sito ricevente, solitamente l'arteria faciale per l'anastomosi arteriosa e la vena giugulare esterna;• Si plasma il lembo a piacimento. Risulta per il suo ridotto spessore e la pieghevolezza lo rendono ottimo per ricostruire la mucosa del cavo orale, ove può essere ad esempio piegato a ricreare un solco gengivobuccale;• A livello del sito donatore si procede al confezionamento di un lembo di cute.Esiste altresì la possibilità di creare un lembo radiale osteocutaneo, utile quando a livello del cavo orale siano presenti anche perdite di sostansa a livello osseo e in modo particolare mandibolare. Nonostante la quantità di osso disponibile al trapianto sia poca, risulta sufficientemente sviluppata in lunghezza da poter essere utilizzata nei difetti atrofici della mandibola che spesso si riscontrano nei pazienti oncologici cervicofaciali. A livello del sito donatore la morbidità più frequente risulta essere la frattura del radio dopo osteotomia, che si presenta negli studi più recenti con una frequenza inferiore al 20%. Per tentare di arginare tale complicanza si può migliorare la tecnica di osteotomia in modo da diminuire il suo impatto sulla resistenza dell'osso. In secondo luogo si può proteggere il radio dopo osteotomia con un supporto esterno o stabilizzare l'osso con vari devices di tipo ortopedico al fine di ridurre ulteriormente l'incidenza di tali fratture.Il lembo libero radiale ha una riuscita senza complicanze nel 95% dei casi. La perdita del lembo è dovuta principalmente a trombosi venosa il cui rischio è contenuto se si adottano alcuni accorgimenti quali la preparazione meticolosa del lembo, la cura nel maneggiare il peduncolo vascolare, la rimozione dell'avventizia, il corretto posizionamento dei vasi e una corretta sutura delle anastomosi.L'anastomosi arteriosa viene eseguita per prima ed è possibile attuarla sia sull'estremità prossimale o distale, con un flusso che sarà così anterogrado o retrogrado rispettivamente. Oppure può essere bilaterale su un'arteria precedentemente interrotta a costituire una sorta di by-pass. Il lembo libero Figura 3.15: Schema operatorio del lembo radiale 164CAPITOLO 3. LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DEL CAVO ORALE radiale risulta però a basso flusso perchè il drenaggio venoso è lento a causa dei rami perforanti settocutanei che creano quindi un'alta pressione all'interno dell'arteria. Si crea così una stasi secondaria dovuta a dilatazione del letto venoso che aumenta il rischio di trombosi. Per ovviare a questo inconveniente si può pensare ad un'anastomosi terminolaterale dell'arteria radiale con una piccola arteria, oppure anastomizzando l'estremità distale con un vaso arterioso del sito ricevente creando così un bypass o con un vena a formare uno shunt arterovenoso.Dal punto di vista venoso il lembo radiale è drenato da un doppio network vascolare, uno profondo costituito dalle venae comitantes e uno superficiale costituito dalle vene cefalica e basilica( Figura 3.16). Questi due sistemi sono uniti a livello della fossa anticubitale dalla vena comunicante. C'è incertezza su quale di questi due sistemi sia dominante e quindi oggetto di anastomosi. Certo è che le venae comitantes del sistema profondo sono vasi delicati con un diametro spesso inferiore ai 2mm, cosa che rende tecnicamente più difficile la loro anastomosi. Per ovviare a questo problema di drenaggio venoso una soluzione proposta è l'isolamento anche della vena comunicante in modo da garantire il drenaggio da entrambi i letti venosi del lembo. C'è disaccordo anche sul numero di anastomosi venose da effettuare. Alcuni autori sostengono che basti una sola anastomosi. I più effettuano due anastomosi venose, una con il network superficiale e una con il profondo. Tali anastomosi sono anastomosi terminolaterali con la vena giugulare interna per minimizzare il rischio trombotico [45]. Così facendo si dilatano i tempi intraoperatori e aumentano la morbidità e il rischio di trombosi dovuto alla bassa pressione sanguigna e ai danni endoteliali.A livello del sito donatore insorgono problemi di tenuta del lembo di cute innestato soprattutto in corrispondenza dei tendini dei muscoli flessori della mano. Nel 19-53% dei pazienti si ha perdita parziale del lembo, l'esposizione dei tendini nel 13-33% e l'adesione dei tendini nel 18,7-33% dei pazienti. La frequenza di tale evento sembra minore nel caso in cui alla creazione del lembo si abbia avuto un approcio sovrafasciale. La fascia muscolare lasciata in loco rappresenterebbe un letto ottimale per il lembo cutaneo e impedirebbe l'adesione tendinea [46].