I risultati di molteplici studi hanno dimostrato empiricamente che non tutte le lesioni della Maze III sono strettamente necessarie per l'ablazione della fibrillazione atriale. L'originale Cox-Maze III aveva l'obiettivo di impedire lo sviluppo del macro-rientro in qualsiasi porzione dell'atrio pur permettendo un fisiologico transito dell'impulso a partenza dal nodo del seno. Tuttavia la capacità di sostenere il circuito del macrorientro appare limitato solo ad alcuni specifici siti 68 che, se colpiti in modo selettivo, sono sufficienti a garantire l'interruzione della fibrillazione atriale.In particolare gli studi sulla terapia sia chirurgica che interventista della fibrillazione atriale, ci suggeriscono che la lesione sul setto e quella sull'auricola non sono fondamentali dal momento che non è mai stata documentata la teorica possibilità di formazione di un rientro alla base dell'auricola.Al contrario vi sono evidenze riguardo l'esecuzione della lesione sull'istmo atriale sinistro completata dalla crioablazione del seno coronarico 69,70 .Infine, riguardo le sezioni destre del cuore, il mantenimento della fibrillazione atriale risulta possibile solo in presenza di un atrio destro dilatato mentre in condizioni fisiologiche il solo flutter atriale può originarsi dall'atrio destro. Secondo alcuni autori 71 è utile una lesione lineare compresa tra il seno coronarico e la valvola tricuspide nella prevenzione della fibrillazione atriale.In conclusione, secondo J.L. Cox 72 , per riportare in ritmo la maggioranza dei pazienti colpiti da fibrillazione atriale, è necessaria l'esecuzione di questo patter di lesioni "Mini-Maze" (figura 8):-encircling delle vene polmonari;-lesione dell'istmo atriale sinistro;-lesione del seno coronario;-lesione dell'istmo atriale destro. Allo stato attuale un largo numero di nuove procedure sono state introdotte nel tentativo di curare la fibrillazione atriale. In generale questi approcci ablativi possono essere suddivisi in due grandi gruppi 50 :1) Procedure con lesioni che coinvolgono l'atrio sinistro che, a seconda della scelta del chirurgo, possono includere le seguenti lesioni: isolamento delle vene polmonari (insieme o separatamente con lesione di connessione), anulus mitrale, amputazione auricola sinistra [73][74][75][76][77][78][79][80][81][82] ; 73,74,75,76,77,78,79,80,81,82 2) Operazioni con lesioni solo e esclusivamente delle vene polmonari (insieme o separatamente con lesione di connessione) Per quanto riguarda la prima complicanza, l'incidenza totale in trattamento ablativo è pari al 4,9% dei casi senza una significativa differenza statistica con l'incidenza registrata nei pazienti sottoposti alla "cut and sew technique", pari al 5,8% 91 Il riscontro di tachiaritmie atriali è stato descritto in pazienti sottoposti a procedure tipo "MAZE" o similari 86,87,88,89 e alcuni lavori si sono focalizzati sulla caratterizzazione del flutter atriale. In generale la reale incidenza di aritmie atriali non è ben definita e viene imputata alla esperienza del singolo chirurgo: lesioni incomplete create attraverso applicazione non sufficiente di energia, non solo sono inefficaci nell'isolamento elettrico dell'area, ma hanno anche un effetto proaritmico 90 generando il substrato per nuovi macrorientri.Si ritiene quindi che flutter atipici "sinistri" possano essere conseguenza di lesioni lineari non transmurali: il trattamento di questi pazienti prevede una nuova procedura ablativa, transcatetere, con mappaggio 3D dell'aritmia e interruzione del macrorientro con completamento delle lesioni.Il successo terapeutico dell'ablazione in questi pazienti è ottimo pari a circa l'89%, come dimostrato in diversi studi 92 .