Poiché l'iperglicemia sembra essere il più importante fattore eziologico che sta alla base delle complicanze specifiche del diabete mellito, per molto tempo il trattamento dei soggetti diabetici è stato centrato sull'esclusivo controllo del livello di glicemia per migliorare la prognosi.Sono, infatti, numerosi i trias clinici che dimostrano la stretta correlazione tra livelli ematici di glicemia ed emoglobina glicosilata e probabilità di sviluppo dell'aterosclerosi e delle complicanze microvascolari e macrovascolari nei pazienti con diabete diagnosticato. Ne deriva che un buon controllo di questi valori riduce il rischio di tale evenienza. 45 Uno studio pubblicato sull'AHA Journals il 6 Marzo 2007, ad esempio, illustra come l'aumento di 1 mmol/L del livello di glicemia nel sangue accresca il rischio di ospedalizzazione per disturbi cardiovascolari del 5% nei pazienti diabetici e del 3 %, in quelli non diabetici, e di morte cardiovascolare del 9% in tutti i pazienti.Consiglia, pertanto, un attento controllo del profilo glicemico per ridurre l'incidenza di tali eventi. 46 Allo stesso modo Elizabeth Selvin et al., in una recente pubblicazione riferiscono come il rischio di eventi cardiovascolari salga, nelle persone con diabete di tipo 2, dell'1,2% per ogni aumento dell'1% dell'emoglobina glicosilata e concludono consigliando il mantenimento del valore di HbA1c < 7% al fine di bloccare la progressione di tale malattia. 47 Nonostante sia ormai accertata l'assoluta importanza di un buon compenso glicemico al fine di ridurre le complicanze microvascolari e macrovascolari proprie del diabete mellito, le più recenti raccomandazioni emesse, a livello mondiale per la prevenzione dei soggetti diabetici sottolineano che questo intervento da solo non è sufficiente. Propongono, pertanto, degli schemi di trattamento intensivo nei quali è previsto l'attento controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (glicemia, pressione arteriosa e colesterolo) nell'ottica di migliorare la qualità e l'attesa di vita di questi pazienti, riducendo l'incidenza di secondi eventi avversi. 48 In particolare, le associazioni che si sono interessate del problema sono molte, così come sono numerosi gli approcci multifattoriali suggeriti. Tra queste, una voce autorevole è rappresentata dall'American Diabetes Association (ADA) che, nel 2006, ha pubblicato gli standards per la cura degli individui affetti diabete mellito, nella speranza di ridurre il rischio di svilupparne le complicanze associate. 49 I targets proposti dall'ADA sono:cessazione del fumo;controllo della glicemia mantenendo livelli di HbA1c<7%(trattamento aggiuntivo se livelli > 8%);controllo della pressione arteriosa: pressione sistolica < 130 mmHg e diastolica < 80 mm Hg;controllo dei livelli di colesterolo: LDL < 100 mg/dl, HDL >45 mg/dl per gli uomini e >55 mg/dl per le donne, COL TOT < 200 mg/dl;controllo dei livelli di trigliceridi: TG < 150 mg/dl;Le analisi condotte dall'ADA all'inizio degli anni 90' concludevano che, negli Stati Uniti, la popolazione affetta da diabete di tipo 2 aveva uno scarso controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.Recentemente, poi, l'associazione, ha rivalutato il fenomeno, anche in ragione della sempre maggior diffusione di tale patologia, a conseguenza dell'aumento dell'obesità e della riduzione dell'attività fisica. I risultati hanno confermato il dato precente, riferendo nuovamente elevati livelli di HbA1c, pressione e colesterolo.Pertanto, nella speranza di migliorare il controllo dei fattori di rischio e di prevenirne le complicanze macrovascolari del diabete mellito, l'ADA ha attualmente istituito un programma di cura, noto come "control the ABCs" (dove A,B,C stanno rispettivamente per HbA1c, pressione sanguigna e colesterolo). Tra qualche anno se ne potrà valutare l'efficacia. 50 Al pari dell'ADA, ulteriori associazioni ancora hanno emesso le loro raccomandazioni per il trattamento della suddetta patologia. Tra queste una delle voci più autorevoli è sicuramente l'American Heart Association (AHA) che ogni anno, a partire dal 2001, emette le Linee Guida aggiornate per la prevenzione secondaria dei pazienti con coronaropatia nota.L' AHA ha confermato, sulla base dei risultati di numerosi trials clinici, l'effettivo merito di un trattamento aggressivo dei fattori di rischio nei pazienti con malattia coronarica nota (CHD) o altre forme di aterosclesosi (tra cui arteriopatia periferica, aterosclerosi aortica e carotidea). 51 Nelle più recenti raccomandazioni emesse (Linee Guida AHA 2006) tale associazione, dopo aver condotto uno studio su 500,000 pazienti, Per quel che riguarda invece i pazienti a basso rischio, le indicazioni AHA 2006 per il controllo dell'assetto lipidico restano uguali quelle del ai precedente anno (LDL < 100 mg/dl). 52 Nella pubblicazione AHA 2006, inoltre, compaiono ulteriori innovazioni. Le suddette, sono rappresentate dalle raccomandazioni all'uso del clopidogrel in caso di sindrome coronarica post-acuta e dopo un'intervento di rivascolarizzazione percutanea con impianto di stent, all'uso dell'aspirina a basse dosi nei pazienti in terapia cronica e all'esecuzione del vaccino anti-influenzale a tutti i soggetti con disturbi cardiovascolari. 53 Infine, dai più recenti ultimi studi condotti, l'AHA conferma, nelle linee guida 2006, il beneficio della terapia con agonisti dell'aldosterone nei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra, e inibitori dell'angiotensina per quelli che invece hanno funzione ventricolare normale. 54 Sulla base di quanto soprariportato, è possibile considerare, le Linee Guida AHA 2006, il miglior protocollo mondiale per la prevenzione secondaria dei pazienti con problemi cardiovascolari.Di seguito è riportato uno schema riassuntivo di tali indicazioni. Sono illustrati, inoltre, gli interventi più efficaci da mettere in pratica al fine di raggiungere un buon controllo dei diversi fattori di rischio. per ottenere un buon compenso lipidico, qualora COL TOT fosse>135 mg/dl e LDL>100 mg/dl, è consigliata terapia con statine, in particolar modo se età>40 anni o presenza di fumo, microalbuminuria, ipertensione;nei pazienti diabetici, se HbA1C>8%, è consigliato iniziare terapia con metformina o altri ipoglicemizzanti e, come ultima alternatva, ricorrere all'insulina;qualora fosse presente microalbuminuria, in modo particolare nei soggetti diabetici, è indicata l'assunzione di ACE-inibitore;a tutti i pazienti sottoposti a terapia cronica è consigliata l'assunzione di aspirina a basse dosi (75 -162 mg);nei soggetti con frazione di eiezione<40%, nei diabetici, in quelli con IRC si raccomanda l'uso di ACE-inibitore o, se non tollerato, di antagonista dei recettori dell'angiotensina;a tutti i pazienti con storia di infarto miocardio acuto, sindrome coronaria acuta (SCA) o frazione di eiezione<40% è opportuno prescrivere un B-bloccante;come ultima alternativa, nei pazienti con storia di infarto, diabete o frazione di eiezione<40%, in assenza di IRC e iperkaliemia, in caso di insuccesso della terapia con ACEinibitore e/o B-bloccante, è consigliato l'uso di antagonista dell'aldosterone.Al pari di quelle pubblicate dall'AHA, esistono molte altre Linee Guida sul trattamento farmacologico dei pazienti coraropatici e ciò conferma l'enorme letteratura relativa a tale argomento (ad esempio: Linee Guida ESC, 58 Linee Guida ADA). 59 Alcune di queste si occupano in modo specifico della cura dei soggetti diabetici e coronaropatici. (Linee Guida ADA 2006) 60 Le indicazioni riguardo all'impiego dei farmaci in tale situazione sono sovrapponibili a quelle precedenti, qui sopra riportate. Ciò che viene sottolineato più marcatamente, però, è l'assoluta necessità, in tali pazienti, dell'attuazione di un'attenta terapia nutrizionale, di una attività fisica regolare e del controllo del peso. 61 In effetti anche le raccomandazioni AHA 2006 specificano l'importanza di uno stile di vita particolarmente salutare, soprattutto nei pazienti diabetici. 62 I membri della suddetta associazione, a tal proposito, propongono una dieta molto varia, in cui siano presenti tutti gli alimenti e in modo particolare la frutta e la verdura, importanti per la grande quantità di vitamine, minerali e fibre che contengono. E' dimostrato, infatti, come questi elementi abbiano il potere di ridurre il rischio cardiovascolare. 63 In aggiunta, l'AHA insiste sul ruolo benefico di un esercizio fisico regolare in questi individui, per i molteplici effetti positivi che determina (riduzione della pressione arteriosa, della glicemia e grasso corporeo, calo ponderale). 64 Per quanto riguarda la trombolisi, se ne trova cenno solo nelle Linee Guida ESC. Questa, è controindicata nei soggetti diabetici per l'elevato rischio di sanguinamento cerebrale e oculare. 65 Trattamento non farmacologico percutaneo (PTCA) e chirurgico Anche i pazienti diabetici, come il resto della popolazione coronaropatica, in presenza di cardiopatia ischemica sintomatica e qualora sia necessario, traggono giovamento dalle tecniche di rivascolarizzazione coronarica percutanea e chirurgica. 66 Tali metodiche sono impiegate in modo analogo in entrambi i gruppi, sebbene la prognosi complessiva sia decisamente peggiore nei primi. 67 In particolare, l'angioplastica coronarica transluminare percutanea (PTCA) è una procedura interventistica invasiva utilizzata in presenza di una o più lesioni ostruttive. Questa permette di ristabilire la pervietà del vaso stenosato tramite l'utilizzo di palloncini per angioplastica e altri dispositivi terapeutici fatti passare all'interno di un filo guida, che funge da binario, inserito nel lume dell'arteria coronarica interessata.Poiché questa procedura viene eseguita in anestesia locale e richiede solo un breve periodo di ospedalizzazione (da 1 a 2 giorni), a differenza del bypass aorto -coronarico, recentemente è diventata il trattamento di elezione per una buona percentuale di pazienti selezionati.Nel corso degli anni novanta i progressi delle apparecchiature e l'introduzione di nuovi presidi, in particolare degli stents medicati e non e dell'aterectomia, hanno portato ad una crescita esponenziale dell'impiego di tale tecnica di rivascolarizzazione. Queste innovazioni, infatti, ne hanno accresciuto notevolmente la sicurezza e il successo in fase acuta e a lungo termine, riducendo il numero delle angioplastiche coronariche effettuate con solo pallone e dei bypass aorto -coronarici (CABG).Quest'ultima, è una metodica di rivascolarizzazione coronarica chirurgica, che prevede l'utilizzo di un tratto di vena (di solito la safena) al fine di creare una connessione tra l'aorta e l'arteria coronarica malata, distalmente al punto della lesione stenotica. In alternativa, è possibile effettuare un'anastomosi tra una o entrambe le arterie mammarie interne e la coronaria, distalmente alla lesione ostruttiva. Il risultato è lo stesso, poichè in entrambi i casi viene ristabilito il flusso sanguigno interrotto dalla lesione stenotica. 68 Sebbene tali procedure sia diffusamente impiegate anche per il trattamento dei diabetici, diversi studi, ormai da tempo, dimostrano che entrambe, in questa categoria di pazienti, sono decisamente meno efficaci che nella popolazione di generale. 69 Infatti, la presenza del diabete è associata a un maggior numero di eventi avversi cardiovascolari nel follow up a breve e a lungo termine. 70 La scelta di quale strategia di rivascolarizzazione adottare è pertanto, per tali soggetti, un problema decisamente complesso, e i lavori scientifici che se ne sono occupati sono numerosi. 71 I dati del Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) trial evidenziano, per esempio, che i soggetti diabetici trattati con angioplastica hanno una sopravvivenza complessiva minore rispetto ai non diabetici, così come rispetto ai diabetici trattati con rivascolarizzazione chirurgica (CABG). Indicano, pertanto, il bypass aorto -coronarico quale tecnica di scelta da adottare in questi pazienti. 72 La motivazione addotta dagli autori dello studio a giustificazione dei risultati ottenuti, è la presenza, nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici, di una malattia coronarica più diffusa e di un più alto tasso di ristenosi, ovvero di reocclusione del vaso trattato. E' da notare, però, che in questo studio, l'unica tecnica di rivascolarizzazione percutanea adottata è rappresentata dall'angioplastica eseguita con solo pallone.Tale limite è stato oltrepassato da un altro importante studio, l' ARTS I , che ha nuovamente analizzato l'efficacia del bypass aortocoronarico confronto a quella dell'angioplastica coronarica percutanea, effettuata , però , questa volta tramite l'impianto di stent convenzionali. I risultati, tuttavia, hanno confermato la superiorità della metodica di rivascolarizzazione chirurgica rispetto alla per cutanea. 73 Successivamente altri lavori hanno analizzato l'impiego di stents medicati rispetto ai non medicati nei soggetti affetti da diabete mellito tipo 2. I dati di tali studi attestano che, sebbene i primi riducano effettivamente l'incidenza di eventi avversi cardiovascolari in questo gruppo di pazienti, diminuendo il tasso di ristenosi, questi continuano a manifestarsi più frequentemente nei diabetici rispetto alla popolazione generale. 74 Il meccanismo alla base di tale evidenza, così come quello determinante i migliori risultati ottenuti con il bypass aortocoronarico rispetto all'angioplastica, è rimasto a lungo oscuro, ed è stato oggetto di numerose riflessioni in campo scientifico.In una recente pubblicazione Richard E. Kuntz et al. hanno provato a dare una spiegazione, sostenendo come la ragione è da ricercare nella progressione della malattia aterosclerotica, che si manifesta, nei soggetti diabetici, principalmente a carico dei vasi non trattati nel primo intervento (vasi nativi). Non sarebbe, pertanto, il tasso di ristenosi, ma la comparsa e l'ulcerazione di nuove placche aterosclerotiche in altre localizzazioni coronariche a determinare l'insuccesso, in questi soggetti, della rivascolarizzazione coronarica percutanea. Il merito del bypass aorto -coronarico, pertanto, rispetto alla suddetta procedura interventistica, si esplicherebbe nel riuscire a bypassare un tratto più lungo del vaso malato, garantendo una protezione maggiore contro lo sviluppo di nuove lesioni ostruttive e ristabilendo il flusso sanguigno adeguato. Tale vantaggio, però, è confermato solo relativamente agli interventi che prevedono l'utilizzo dell'arteria mammaria interna per confezionare il bypass. 75 A conclusione del lavoro, dunque, gli autori ribadiscono l'assoluta importanza di schemi di trattamento intensivo per la cura dei soggetti diabetici, comprensivi di terapia medica aggressiva e modificazione dello stile di vita, allo scopo di controllare i principali fattori di rischio cardiovascolare (fumo, ipercolesterolemia, ipertensione) che concorrono nella progressione dell'aterosclerosi. Rallentare tale evoluzione, infatti, è l'unico modo per migliorare la prognosi a breve e a lungo termine di tali individui.Visto quanto premesso, risulta l'importanza clinica di approfondire il ruolo della gestione medica del diabete mellito nei pazienti diabetici sottoposti a rivascolarizzazione, onde massimizzare l'efficacia e la sicurezza a breve e a lungo termine delle stesse procedure di rivascolarizzazione. 76 