Tra le cause di abortività spontanea, vengono classicamente citati i fattori infettivi. In realtà, il loro ruolo nella genesi dell'insuccesso riproduttivo sporadico, ripetuto e ricorrente è, ancora oggi, molto dibattuto, e nella letteratura medica non sono conclusive le evidenze a supporto dell'associazione in esame.Ciò è legato, in primis, al basso numero di studi clinici mirati a valutare la relazione causale tra infezioni e aborto spontaneo; inoltre, i risultati delle indagini a disposizione al riguardo sono, nella maggior parte dei casi, contrastanti.Al momento, pertanto, si ritiene che le infezioni rappresentino una causa occasionale di insuccesso riproduttivo sporadico; per ragioni statistiche, la probabilità che l'aborto ripetuto o ricorrente sia da attribuire a fattori infettivi risulta ancora più limitata.Le infezioni causerebbero, in particolare, insuccesso riproduttivo nel II trimestre di gravidanza e, più raramente, nel I trimestre (15,18,37,63,(143)(144)(145)(146)(147)(148)(149).Alla base dell'aborto spontaneo indotto da microrganismi vi sarebbero l'invasione diretta, da parte dell'agente infettante, dei tessuti embrio-fetali e la reazione infiammatoria endometriale; questa provocherebbe la produzione di IFN-γ in grado di determinare un'eccessiva e anomala espressione di antigeni a livello del trofoblasto, con conseguente attivazione del sistema immunitario della gestante contro il prodotto del concepimento. Il ruolo, sull'outcome gravidico, dell'iperpiressia materna in corso di infezione è ancora dibattuto (8,16,(145)(146).La condizione in cui il primo contatto materno con l'agente infettante avviene in gravidanza è quella nella quale, per l'assenza di anticorpi preformati in grado di oltrepassare la placenta, il feto è maggiormente suscettibile all'infezione, con possibile conseguente evoluzione della gravidanza in aborto spontaneo. Meno problematica, in termini di outcome fetale, è invece, in genere, la riattivazione, durante la gestazione, di un'infezione materna pregressa.Oltre che dallo stato immunologico della donna, l'entità del danno fetale dipende dal tipo di infezione e dall'età gestazionale al momento dell'infezione stessa (poiché la produzione fetale di immunoglobuline inizia a partire da 9-10 settimane di gestazione) (8,(16)(17).L'infezione fetale è, in genere, secondaria a risalita, da parte dell'agente patogeno, del tratto genitale femminile. Alcuni microrganismi, invece, sono in grado di raggiungere il prodotto del concepimento per via transplacentare, anche se questa via di infezione è meno comune della precedente. Altri agenti microbici, infine, possono infettare il feto sia attraverso l'apparato genitale materno, sia per via ematogena.Si definisce 'vaginosi batterica' la condizione nella quale si verifica un'alterazione della fisiologica flora batterica vaginale (costituita soprattutto da Lactobacilli), che viene sostituita da batteri aerobi e anaerobi (tra cui Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides,…).Tale condizione patologica, per la quale esistono specifici criteri diagnostici, è molto comune nelle donne in età riproduttiva e mostra un'elevata prevalenza durante la gravidanza (essendo riscontrata nel 13,5-32,5% dei casi).Oltre a causare un aumentato rischio di parto pretermine e di endometrite post-partum, la vaginosi batterica determina, nelle donne affette, una probabilità di insuccesso riproduttivo nel II trimestre di gravidanza trequattro volte superiore rispetto alle donne sane. Meno chiaro risulta, invece, essere il rapporto causale tra questa condizione patologica e l'aborto spontaneo nel I trimestre di gravidanza, anche se alcuni studi riportano un rischio circa due volte più elevato in tale epoca gestazionale in donne affette rispetto ai controlli.Nonostante un'elevata percentuale dei casi di vaginosi batterica si risolvano spontaneamente, il trattamento antibiotico (in genere si utilizza la clindamicina) è in grado di ridurre in modo significativo il tasso di insuccesso riproduttivo tardivo (3, 15-16, 18, 150-153).Per quanto riguarda i singoli agenti patogeni, tra quelli di cui è stato più studiato il rapporto con l'outcome della gravidanza si ritrovano la Chlamydia trachomatis, il Mycoplasma hominis e l'Ureaplasma urealyticum.L'infezione da Chlamydia trachomatis, molto diffusa nei paesi industrializzati, causerebbe insuccesso riproduttivo scatenando una forte reazione immunologica nei confronti di una specifica proteina batterica e, inoltre, determinando una risposta infiammatoria nel compartimento embrio-fetale.La relazione tra tale infezione e l'aborto spontaneo non è certa; tale batterio sembra aumentare il tasso di insuccesso riproduttivo nel II trimestre di gravidanza, mentre la sua associazione con l'aborto spontaneo del I trimestre è meno chiara. Per quanto riguarda la poliabortività (nella quale si suppone siano implicati agenti eziologici in grado di persistere nell'organismo materno per lungo tempo, senzaessere riscontrati e, quindi, debellati con una terapia medica mirata), non è stata dimostrata in modo certo l'associazione tra anticorpi anti-Chlamydia di classe IgG e IgA e tale outcome riproduttivo (16,37,63,145,(148)(149)154).L'infezione da Mycoplasma hominis, anch'essa molto comune sia nelle gestanti che nelle donne sessualmente attive, è, in base ad alcuni studi, associata ad insuccesso riproduttivo sia sporadico che ricorrente (63,145,151).L'infezione da Ureaplasma urealyticum ha una prevalenza circa quattro volte maggiore, rispetto alla popolazione generale, in donne con storia di poliabortività, per cui tale microrganismo è ritenuto fattore causale nei confronti della sindrome dell'aborto abituale. Esso è, inoltre, associato con elevato rischio di insuccesso riproduttivo sporadico. Il trattamento antimicrobico specifico con doxiciclina si correla con una riduzione del tasso di insuccesso riproduttivo nelle gravidanze successive (63,145,151,155).Altri agenti infettivi di cui è stata indagata, spesso senza risultati conclusivi, la relazione con l'abortività sono molteplici; tra questi si L'infezione da Cytomegalovirus, nonostante sia molto frequente nell'uomo e il virus sembri poter alterare la funzione del trofoblasto e il corretto sviluppo placentare, non è associata con certezza all'insuccesso riproduttivo (145,(156)(157)(158).Per quanto riguarda gli Adeno-associated virus, talvolta ritrovati nel materiale abortivo, si tratta di parvovirus helper-virus dipendenti sui quali mancano risultati definitivi in merito all'eventuale associazione con aborto spontaneo (159-162).Il Papilloma virus umano possiede alcune caratteristiche che lo rendono potenzialmente responsabile di insuccesso riproduttivo; tra queste, il maggior rischio di infezione durante la gravidanza, l'alta prevalenza a livello placentare in donne con aborto spontaneo, la preferenziale infezione del sinciziotrofoblasto, il possibile passaggio transplacentare, la correlazione con instabilità genetica,… Tuttavia, anche in tal caso, mancano risultati definitivi in relazione all'outcome fetale (145,(163)(164)(165)(166)(167)(168)(169).Il Parvovirus B19 è associato con aborto spontaneo sia nel I che nel II trimestre di gravidanza.Toxoplasma gondii, Herpes virus e Rubivirus sono anch'essi agenti eziologici di outcome fetale avverso (16,(170)(171)(172). Resta ancora da chiarire in quale misura il ritrovamento di agenti infettivi nel materiale abortivo possa essere attribuito a colonizzazione intrauterina successiva alla morte fetale, come suggerito da alcuni dati clinici o sia, invece, espressione di infezione precedente (71).In conclusione, essendo le evidenze sull'associazione causale tra fattori infettivi e insuccesso riproduttivo ancora poco definite, non si conosce quale sia il reale impatto dello screening e della terapia antimicrobica in gravidanza sul rischio di aborto spontaneo. Si attendono, pertanto, nuovi studi al riguardo, in grado di chiarificare tutto ciò.