Come già accennato, gli epiteliomi cutanei sono tumori dotati di un rischio intrinseco di recidiva medio del 7% -8% dei casi a 5 anni.Nel caso di un epitelioma spinocellulare però la percentuale di recidiva può aumentare anche fino al 20% a seconda delle dimensioni primitive del tumore, dell'aggressività della neoplasia e della sede corporea interessata.Si tratta quasi sempre di recidive locali che insorgono sulla cicatrice del precedente intervento chirurgico.La diagnosi di malattia ricorrente può essere difficile poiché la recidiva tende a presentarsi con una modificazione dell'aspetto primitivo della cicatrice e a svilupparsi inizialmente dal margine profondo.Il suo sviluppo è più frequente nei primi due anni dopo l'asportazione chirurgica: i due terzi delle recidive si verificano entro i primi tre anni dal trattamento e l'82% entro 5 anni.In base a tale andamento temporale, le visite di controllo postoperatorie dovrebbero essere programmate a 3-6-12-18-24 mesi dopo l'intervento e via via meno frequenti nei tre anni successivi (36-48-60 mesi dopo l'intervento).Il follow up consiste in un semplice esame clinico dell'area sottoposta ad exeresi, associata, in casi particolari selezionati, ad un'ecografia locoregionale periodica.Tale controllo dovrebbe consentire anche di rilevare la presenza di eventuali nuove lesioni in altre sedi, vista l'elevata frequenza di lesioni multifocali.Infatti la possibilità di sviluppare un nuovo epitelioma in pazienti già sottoposti all'asportazione di un basalioma è di circa il 40%.I fattori predittivi di recidiva locale sono quattro:-la dimensione: i tumori di dimensioni inferiori ai 2 cm hanno percentuale di recidiva del 7 %, mentre quelli superiori ai 2 cm del 15 %; -il grado di differenziazione cellulare: i tumori scarsamente differenziati hanno un rischio di recidiva locale doppio rispetto ai tumori ben differenziati; il tasso di recidiva passa dal 7% per tumori ben differenziati al 28% per lesioni di alto grado;-la profondità di invasione neoplastica: i tumori di spessore superiore ai 4-5 mm o che si estendono al derma reticolare sono associati ad un maggior tasso di recidiva locale; -l'invasione perineurale: per qualsiasi tumore recidivo è necessario presupporre l'invasione perineurale fino alla dimostrazione del contrario poiché comporta un rischio di recidiva aumentato fino al 40% circa.Nel caso in cui l'exeresi sia incompleta, cioè i margini non siano indenni da malattia all'esame istologico, la percentuale di recidiva cresce e supera il 30%. La recidiva tende a manifestarsi entro 3 anni dall'exeresi nel 66%-85%dei casi e quando è precoce può confondersi con una normale cicatrice in via di guarigione.Per gli spinaliomi è presente il fattore aggravante di aumentato rischio di metastasi a distanza, variabile dal 25% al 45%.Il rischio relativo di escissione incompleta di un epitelioma è approssimativamente 2 volte e mezzo più alto quando è localizzato sul naso rispetto alle altre superfici cutanee; il rischio assoluto di escissione incompleta sul naso varia dal 5% al 30%.L'approccio ad un tumore escisso in modo incompleto è ancora discusso:infatti la presenza di margini positivi non comporta per forza la recidiva del tumore ma ne aumenta drasticamente il rischio.La maggior parte degli autori consiglia quindi, non appena la ferita chirurgica sia guarita, la re-exeresi del tumore comprendente anche la cicatrice, soprattutto per sedi quali canto interno, columella e regione perialare in cui è difficile discriminare una recidiva precoce da una cicatrice chirurgica.Tale approccio converte la percentuale di recidiva suddetta (superiore al 30%) di epiteliomi incompletamente escissi, in una percentuale di recidiva del 12%.Il rischio di recidiva di un epitelioma localizzato a livello della piramide nasale segue i criteri generali dei tumori cutanei; ma la regione anatomica considerata può comportare una ricorrenza della malattia più frequente quando, al fine di ridurre al minimo le stigmate chirurgiche, si tenda a limitare l'area di exeresi e conseguentemente anche l'ampiezza della ricostruzione. Infatti un tempo il principio su cui si basava il trattamento dei tumori cutanei in un'area centrale ed esposta del volto come il naso, era quello di procedere all'exeresi della neoplasia secondo i criteri oncologici prestabiliti, ma con il maggior risparmio possibile di tessuto sano limitrofo, in modo da poter usufruire di una tecnica di ricostruzione mini-invasiva.Questo approccio derivava dalla considerazione che così facendo si garantisse al paziente, insieme ad una sicurezza oncologica, un danno estetico di minima.Oggi, invece, grazie all'ampliamento delle possibilità ricostruttive, all'affinamento delle tecniche chirurgiche in Chirurgia Plastica e alla sempre maggiore diffusione del concetto di unità e sub unità estetiche , la concezione del trattamento oncologico -ricostruttivo degli epiteliomi della piramide nasale è radicalmente cambiata.La possibilità di effettuare ricostruzioni anche in presenza di ampie exeresi della piramide nasale con innesti e soprattutto con lembi, che garantiscono 110 un risultato estetico ottimale, comporta spesso la possibilità di ampliare l'exeresi chirurgica asportando anche parte del tessuto sano perilesionale in modo da sostituire un'intera sub unità.Infatti il risultato morfologico derivante da una ricostruzione di una perdita di sostanza più ampia ed interessante tutta una sub unità estetica è spesso migliore rispetto a quello che si può ottenere per una perdita di sostanza di minori dimensioni.  Tutti i pazienti giunti all'osservazione sono stati sottoposti ad exeresi della neoplasia con losanga e successivo esame istologico che ha discriminato tutte le neoplasie escisse con lesione compresa nei margini di exeresi (margini negativi) da quelle escisse senza essere interamente comprese nei margini di exeresi (margini positivi):-39 exeresi (57%) sono risultate con margini negativi, -24 (35%) con margini positivi -3 (4%) borderline, cioè residua presenza di foci di cellule neoplastiche su uno o più margini chirurgici.Come già citato le linee guida presenti in letteratura indicano la necessità di mantenere dei margini di sicurezza oncologica nell'exeresi delle neoplasie della cute: per i carcinomi basocellulari sono indicati margini di 3 mm se la lesione è di dimensioni < 1 cm e 5 mm se la lesione è di dimensioni >1-2 cm; per i carcinomi spinocellulari sono indicati margini di 5 mm per lesioni < 2 cm e di 10-15 mm per lesioni > 2 cm. Rapportando tali indicazioni alla casistica studiata, si denota che 47 lesioni (69.1%) istologiche sono state rimosse con una losanga di dimensioni tali da seguire i criteri prestabiliti: di queste 33 (48.5%) sono risultate comprese nei margini all'esame istologico (margini negativi), 13   Il risultato dell'esame istologico dei 20 tumori recidivanti sottoposti ad exeresi, 17 erano Epiteliomi Basocellulari (80.9%), 2 Epiteliomi Spinocellulari (9.5%) e 1 Carcinoma basocellulare/squamoso (1.1%).I margini di exeresi chirurgica in 12 casi erano positivi (61.9%), cioè la neoplasia non era compresa nell'exeresi e 8 casi erano negativi (38%.1%), cioè la neoplasia era compresa nell'exeresi.Dei 12 casi con margini positivi 6 erano già stati sottoposti ad ampliamento della losanga di exeresi.Tra tutti coloro che erano stati sottoposti ad ampliamento dell'exeresi (10 pazienti dei 24 con margini positivi) quindi, la recidiva si è presentata nel 60% dei casi.Il grafico 6 rappresenta i dati descritti: In 4 casi l'exeresi della recidiva segue di 1 anno l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva ad 1 anno, anche se 3 casi su 4 sono caratterizzati da margini positivi all'istologico e non si può escludere con certezza che non si tratti dell'accrescimento di focolai neoplastici residui);In 6 casi l'exeresi della recidiva segue di 2 anni l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva a 2 anni);In 1 caso l'exeresi della recidiva segue di 3 mesi l'exeresi del tumore primitivo (in questo caso non viene considerata la possibilità di recidiva vera e propria del tumore bensì è più verosimile che si tratti dell'accrescimento dei focolai neoplastici residui ad un'exeresi incompleta),In 3 casi l'exeresi della recidiva segue di 6 mesi l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva a 6 mesi);In 2 casi l'exeresi della recidiva segue di 5 e di 6 anni l'exeresi del tumore primitivo ed in entrambi i casi ad una prima recidiva con margini di exeresi negativi, ne segue una seconda (rispettivamente dopo 5 e 1 anno dalla prima); in questo caso definiamo la malattia plurirecidivante;In 1 caso l'exeresi della recidiva segue di 5 anni l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva a 5 anni);In 2 casi l'exeresi della recidiva segue di 8 anni l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva a 8 anni);In 1 caso l'exeresi della recidiva segue di 10 anni l'exeresi del tumore primitivo (approssimiamo quindi la comparsa della recidiva a 10 anni);La media dell'intervallo intercorrente tra l'exeresi del tumore primitivo e della recidiva può quindi essere approssimata a 2 anni ± 6 mesi.Se consideriamo la casistica studiata e escludiamo quei casi in cui il confine tra accrescimento dei focolai neoplastici residui ad exeresi con margini positivi e recidiva è molto labile (cioè 4 casi ) la certezza di recidiva di tumore si ha in 16 pazienti ( 23.5%).Nei 20 suddetti casi studiati, la recidiva è comparsa con il seguente 123 andamento:-in 14 pazienti la recidiva è comparsa su un pregresso IDE;-in 6 pazienti su un pregresso Lembo.Rapportando il numero di casi trattati con IDE (32 pazienti cioè il 47%) e di 