Il primo passo nella terapia del carcinoma della mammella è, senza dubbio, la chirurgia. L'intervento chirurgico si prefigge come obiettivo il controllo locoregionale della malattia, la prevenzione di ricorrenze locali e l'acquisizione di elementi utili alla sua caratterizzazione biologica e prognostica.Le scelte relative al tipo di chirurgia (conservativa vs demolitiva), alla sequenza fra i vari trattamenti (chemioterapia preoperatoria vs post-operatoria), alle opzioni di tipo anestesiologico (anestesia locale vs narcosi) ed a quelle di tipo assistenziale (day surgery vs ricovero ordinario), dovranno essere guidate da una serie di elementi obiettivi, ma anche dai desideri della paziente adeguatamente informata delle alternative disponibili.Le opzioni chirurgiche a disposizione del medico sono:-Mastectomia radicale secondo Halsted: si asporta tutta la ghiandola mammaria, i linfonodi ascellari ed i muscoli grande e piccolo pettorale.Attualmente le indicazioni sono molto rare, può essere presa in considerazione nei cancri avanzati con infiltrazione dei muscoli pettorali, spesso dopo cicli di radio e/o chemioterapia, con lo scopo di ridurre al massimo la massa tumorale (debulking). L'ampia demolizione non consente una ricostruzione mammaria mediante protesi e richiede interventi più complessi ed articolati in cui si utilizzano cospicui lembi miocutanei che vengono trasferiti con la vascolarizzazione propria dalla loro posizione originaria nella sede della mammella asportata.-Mastectomia radicale modificata: si asporta tutta la ghiandola mammaria, i linfonodi ascellari e, nella variante secondo Patey si asporta anche il muscolo piccolo pettorale, mentre in quella secondo Madden si risparmiano entrambe i muscoli pettorali. Questi due interventi consentono una ricostruzione mammaria ottimale in due tempi. Prima viene preparata una tasca sotto-muscolare in cui viene inserito un espansore cutaneo che sarà gonfiato progressivamente e successivamente, quando si è raggiunto un volume adeguato, si sostituirà l'espansore con una idonea protesi di silicone.-Mastectomia totale semplice: consiste nell'asportazione in blocco della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo, fino alla fascia del muscolo grande pettorale. Questo intervento viene effettuato nel caso in cui il linfonodo sentinella non sia interessato da metastasi, per cui non è necessario procedere all'asportazione del linfonodi ascellari. Trova indicazione in presenza di neoplasie infiltranti di piccole dimensioni (per cui vi è indicazione alla biopsia del L.S.) o di estese microcalcificazioni morfologicamente sospette alla mammografia, ma nel contesto di una ghiandola mammaria di dimensioni ridotte (per cui procedere ad un intervento conservativo avrebbe un risultato estetico poco soddisfacente). Rappresenta inoltre la terapia di scelta in pazienti che, per vari motivi, rifiutano l'intervento conservativo.-Mastectomia con risparmio cutaneo (skin sparing mastectomy): prevede l'asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute soprastante comprendente areola e capezzolo, si conserva in parte o completamente la cute sovrastante.-Mastectomia sottocutanea: asportazione della ghiandola mammaria preservando la cute della mammella nella sua totalità ed il complesso areolacapezzolo.-Quadrantectomia: asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale.-Resezione mammaria ampia (tumorectomia allargata): asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore e un margine non inferiore al centimetro di parenchima circostante macroscopicamente sano.-Resezione mammaria limitata (biopsia/tumorectomia): asportazione di una piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore. Nelle forme superficiali la biopsia può contemplare l'asportazione di una porzione di cute soprastante la neoplasia per la verifica della possibile infiltrazione cutanea. La biopsia chirurgica viene riservata ai casi nei quali gli accertamenti citologico o istologico (agoaspirato o agobiopsia) della lesione non siano stati eseguiti o non abbiano risolto il dubbio diagnostico.-Asportazione dei linfonodi: si parla di una dissezione ascellare completa quando si effettua l'asportazione del pacchetto di linfonodi corrispondenti ai 3 livelli di Berg. In altri casi, si ci limita ad un "sampling" dei linfonodi diI°livello.-Linfonodo sentinella: prevede la asportazione del primo linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo. Questo linfonodo viene marcato con metodi di colorazione vitale o con sostanze radioattive. Nel corso dell'intervento, una volta individuato, viene asportato ed inviato all'esame istologico estemporaneo, se l'indagine non rivela focolai metastatici si può evitare di procedere alla exeresi della catena linfatica che invece viene eseguita in caso di positività dell'esame.Secondo le linee guida vigenti 46 , la chirurgia conservativa seguita da radioterapia è generalmente da raccomandarsi per le pazienti al I e II stadio, salvo diversa ed esplicita preferenza della paziente o la presenza di controindicazioni a questo tipo di strategia terapeutica. Con l'introduzione delle terapie conservative sono emersi molti nuovi dubbi inerenti alle indicazioni, all'ampiezza della resezione chirurgica, al ruolo della radioterapia complementare ed al trattamento delle recidive locali. Nella maggior parte delle linee guida le principali controindicazioni alla chirurgia conservativa sono costituite da fattori che aumentano il rischio di recidiva locale o che impediscono la somministrazione della radioterapia oppure dalla preferenza della paziente per la mastectomia (Tabella 2) 41 . Al contrario, non sono più considerate controindicazioni le seguenti condizioni: tumore localizzato nei quadranti centrali, coinvolgimento linfonodi ascellari e presenza di protesi mammarie. Inoltre, è stato evidenziato che l'ampiezza della resezione non influenza la sopravvivenza, ma è correlata con il tasso di recidive locali; la presenza di una estesa componente in situ ed una giovane età suggeriscono l'esecuzione di escissioni più ampie, e la chirurgia conservativa sembra sicura se i due tumori sono nello stesso quadrante, ma non in caso di lesioni francamente pluricentriche.