Le metastasi epatiche possono essere sincrone o metacrone rispetto al tumore primitivo.In entrambi i casi l'uso di strategie terapeutiche che integrino chemioterapia e chirurgia può aumentare notevolmente la prognosi e talvolta guarire i pazienti.Tuttavia, dal punto di vista chirurgico, se le metastasi epatiche sono sincrone la scelta dei tempi per la chemioterapia e le resezioni chirurgiche è più articolata.Non ci sono ancora trial prospettici randomizzati al riguardo e i dati presenti derivano da studi retrospettivi.Fondamentalmente, la strategia terapeutica complessiva è guidata da due elementi: l'eventuale presenza di sintomi intestinali e la potenziale resecabilità delle metastasi epatiche.Quando il tumore primitivo si manifesta con sanguinamenti importanti, perforazioni, occlusioni, c'è una chiara indicazione al trattamento chirurgico immediato sul tumore primitivo.Nei pazienti asintomatici, invece, la scelta dei tempi per l'intervento chirurgico è fatta sulla base delle caratteristiche delle lesioni epatiche. 67 Se i pazienti sono asintomatici e con metastasi sincrone epatiche operabili ab initio non è ancora del tutto chiaro se sia più opportuna la chemioterapia neoadiuvante o la resezione immediata. L'idea di offrire a questi pazienti un intervento immediato è tra le più diffuse, tuttavia le risposte alla chemioterapia neoadiuvante di nuova generazione sono piuttosto elevate (72-82%) 68 69 e questo può suggerire di trattare comunque i pazienti con chemioterapia pre-operatoria anche se sarebbero già operabili al fine di aumentare il tasso di risposta. Questa ultima strategia permetterebbe, inoltre, di selezionare i pazienti da operare in base alla risposta alla chemioterapia. 70 Ciò nonostante, alcuni recenti studi hanno messo in evidenza che la chemioterapia preoperatoria causa steatoepatite (CPT11) 71 e sindrome da ostruzione sinusoidale (oxaliplatino) 72 e questo potrebbe aumentare la mortalità perioperatoria.Quale sia la migliore strategia terapeutica da adottare per questi pazienti resta, quindi, ancora una questione aperta.Anche per i pazienti asintomatici ma con metastasi sincrone non resecabili il trattamento può essere inizialmente chirurgico o chemioterapico. Spesso, in questi casi, si opta per l'asportazione del tumore primitivo seguita dalla somministrazione di chemioterapia a scopo palliativo per contenere la disseminazione metastatica. Il razionale di questa scelta risiede nell'evitare complicazioni locali come dolore, occlusione, sanguinamento o perforazione. Tuttavia, questa scelta potrebbe non essere la più indicata per chi non sintomi legati alla lesione primitiva in quanto, in questo caso, l'obiettivo primario dovrebbe essere quello di controllare l'estensione della malattia metastatica e ciò può essere meglio effettuato con la terapia sistemica piuttosto che con la chirurgia come primo trattamento.Per altro, il trattamento medico come primo approccio in tali pazienti è rappresentato dal fatto che le nuove strategie di trattamento medico hanno raggiunto alti tassi di risposta e pazienti inizialmente non resecabili potrebbero rientrare successivamente nei criteri per la metastasectomia. 73 Alcuni studi retrospettivi hanno evidenziato che solamente il 9-22% dei pazienti trattato inizialmente con chemioterapia va incontro a progressione di malattia tale da richiedere un intervento chirurgico palliativo o il posizionamento di uno stent. Inoltre la sopravvivenza mediana è simile a quella dei pazienti operati up-front ma con una riduzione del numero di giorni di ospedalizzazione, della morbilità e mortalità. 74 75 In caso di metastasi epatiche sincrone una questione che è stata a lungo dibattuta è se combinare o no la chirurgia sul tumore primitivo e quella sul fegato. In base al risultato di alcuni studi sembra che sia appropriato associare i due interventi con benefici in termini di qualità di vita e costi. Tale scelta sembra essere controindicata solo in caso di intervento d'urgenza per complicazioni, tumore primitivo localmente avanzato o se c'è la necessità di un'epatectomia maggiore (più di tre segmenti epatici). In questi ultimi casi la mortalità e la morbilità di un intervento unico sarebbero troppo elevate. 76 77 Se le indicazioni di resecabilità vengono rispettate e la tecnica chirurgica è corretta, la mortalità operatoria entro trenta giorni dall'intervento è 0-6.6% come riportato da una recente revisione delle letteratura pubblicata da Simmonds e coll 78 . Secondo l'analisi