La durata media dell'assunzione di hrt è stata di circa 6 anni; il 54,66% delle pazienti ha assunto la terapia per 5 anni o meno, il 34,78% per un periodo di tempo compreso tra 6 e 10 anni e il 10,56% per più di 10 anni. Eventi cardiovascolari e carcinoma mammario Il rischio relativo di malattia cardiovascolare, comprendendo in questo termine la cardiopatia ischemica, la trombosi venosa e la patologia cerebrovascolare, nelle donne che hanno fatto o stanno facendo uso di hrt rispetto alle donne che non ne hanno mai fatto uso, è di 1,16 ( IC 95%: 0,46; 2,93), ma non risulta un aumento statisticamente significativo di rischio cardiovascolare in relazione all'uso dell'hrt (p = 0,76).Anche valutando separatamente il rischio delle singole patologie cardiovascolari si ottengono valori di rischio relativo non statisticamente significativi: il rischio relativo di malattia coronarica per le donne che fanno uso o hanno fatto uso di hrt è 0,93 (IC 95%: 0,23-3,70), il rischio relativo di angina è 0,46 (IC 95%: 0,04-5,10), il rischio relativo di IMA è 1,39 (IC 95%: 0,23-8,30), il rischio relativo di trombosi venosa è 0,62 (IC 95%: 0,10-3,69), il rischio relativo di malattia cerebrovascolare è 3,7 (IC 95%: 0,41-33,11) e il rischio relativo di TIA è 1,85 (IC 95%:0,(17)(18)(19)(20)40).Non è stato possibile valutare il rischio relativo di IMA fatale in quanto l'unico evento fatale si è verificato nel gruppo di donne che non aveva fatto uso di terapia ormonale, né il rischio di stroke in quanto gli unici 2 eventi si sono verificati nel gruppo di donne che aveva eseguito una terapia ormonale sostitutiva.La riduzione di rischio evidenziata per la patologia coronarica, per l'angina e per la trombosi venosa nel gruppo di donne in terapia rispetto al gruppo di controllo non è statisticamente significativa (p = 0,91; p = 0,52; p = 0,59).Allo stesso modo, l'aumento di rischio di IMA, di malattia cerebrovascolare e di TIA non è significativo (p = 0,72; p = 0,21; p = 0,61).Per quanto riguarda il rischio relativo di sviluppare un carcinoma mammario nelle donne che hanno eseguito una hrt, rispetto alle donne che non l'abbiano mai eseguita, esso è 0,38 (IC 95%:0,12-1,23); in questo caso la terapia ormonale sembra protettiva nei confronti del carcinoma, ma il dato non è statisticamente significativo (p = 0,09). Anni-persona 1717 1458Tabella 6: uso della terapia ormonale e rischio relativo di carcinoma mammario.Grafico15: Rischio relativo, con IC al 95%, di eventi cardiovascolari e carcinoma mammario per le donne che hanno fatto uso di hrt rispetto a quelle che non ne hanno mai fatto uso.Confrontando il gruppo di donne che ha eseguito una terapia ormonale per via transdermica con il gruppo di donne che non ha eseguito la terapia ormonale, il rischio relativo di patologia cardiovascolare non è apparso aumentato, bensì diminuito, sebbene in misura non statisticamente significativa (RR: 0,59, IC 95%:0,16-2,23, p = 0,43).Anche valutando separatamente il rischio delle singole patologie cardiovascolari, si sono ottenuti valori di rischio relativo non statisticamente significativi: il rischio relativo di malattia coronarica, per le donne che fanno uso o hanno fatto uso di hrt transdermica, è stato dello 0,79 (IC 95%: 0,14-4,31); il rischio relativo di angina è stato dello 0,79 (IC 95%: 0,07-8,70); il rischio relativo di IMA è stato dello 0,79 (IC 95%: 0,07-8,70) ed il rischio relativo di malattia cerebrovascolare è stato dell'1,58 (IC 95%:0,10-25,23).Non è stato possibile valutare il rischio relativo di IMA fatale, in quanto l'unico evento fatale si è verificato nel gruppo di donne che non ha fatto uso di hrt, né il rischio di tromboembolismo venoso, poichè i 3 eventi osservati si sono verificati tutti nel gruppo di donne che non hanno eseguito una terapia ormonale sostitutiva. Parimenti, non si è potuto valutare il rischio relativo di TIA, il cui unico evento si è verificato nel gruppo di donne che non ha eseguito la terapia, né il rischio di stroke, poiché l'unico evento ha avuto luogo nel gruppo di donne in terapia transdermica.La riduzione del rischio relativo evidenziata per la patologia coronarica, per l'angina e per l'IMA, non è stata statisticamente significativa (p = 0,78; p = 0,85; p = 0,85).L'aumento di rischio indicato per gli eventi cerebrovascolari e per lo stroke si è dimostrato non significativo (p = 0,74; p = 0,21).Il rischio relativo di carcinoma mammario è stato di 0,33 (IC 95%: 0,07-1,53), con un'apparente riduzione dell'incidenza nel gruppo in terapia transdermica rispetto al gruppo non in terapia, riduzione, però, non statisticamente significativa (p = 0,14). Tabella 8: uso della terapia ormonale sostitutiva per via transdermica e rischio relativo di carcinoma mammario.Grafico 16: rischio relativo,con IC al 95%; di eventi cardiovascolari e carcinoma mammario per le donne che hanno fatto uso di hrt per via transdermica rispetto a quelle che non hanno mai fatto uso di hrt.Abbiamo, infine, confrontato il gruppo di donne che aveva assunto una terapia ormonale sostitutiva, somministrata per via transdermica, con il gruppo di pazienti che aveva assunto il trattamento per via orale o per entrambe le vie di somministrazione. Il rischio relativo di eventi cardiovascolari nel gruppo di donne che aveva fatto la terapia transdermica è di 0,30 (IC 95%: 0,08-1,17): si è, quindi, assistito ad una riduzione del rischio di tali patologie, sebbene non statisticamente significativa ( p = 0,07).Il rischio relativo di evento coronario, per le pazienti in trattamento ormonale somministrato per via trans dermica, è stato dello 0,71 (IC 95%: 0,10-5,01); il rischio relativo di IMA è stato dello 0,35 (IC 95%: 0,03-3,89), quello di evento cerebrovascolare è stato dello 0,24 (IC 95%: 0,02-2,26) ed il rischio relativo di stroke è risultato 0,71 (IC 95%: 0,04-11,28).Il rischio relativo di angina per le donne in terapia transdermica è risultato infinito, poiché l'unico evento osservato si era verificato in questo gruppo di pazienti: naturalmente questo rischio non è stato statisticamente significativo (p = 0,4). Non ci sono stati episodi di IMA fatale né in un gruppo, né nell'altro; non è stato possibile calcolare un rischio relativo di trombosi venosa, né di TIA, perché, in entrambi i casi, si sono verificati solo 2 eventi, entrambi nel gruppo di donne non in terapia transdermica. L'aumento del rischio, evidenziato per l'angina, non è statisticamente significativo (p = 0,4); per tutti gli altri eventi cardiovascolari. si è osservata una riduzione del rischio con l'uso della terapia transdermica rispetto alla terapia orale o ad entrambe le terapie. Queste diminuzioni di rischio non sono, però, significative dal punto di vista statistico (eventi coronarici : p = 0,73; IMA: p = 0,37; eventi cerebrovascolari: p = 0,17; stroke: p = 0,80).Il rischio relativo di carcinoma mammario è risultato essere dello 0,75 (IC 95%: 0,11-5,34), rischio diminuito per le donne che hanno fatto uso di terapia transdermica, ma non in maniera significativa dal punto di vista statistico (p = 0,77). Anni-persona 980 737Tabella 10: uso della terapia ormonale sostitutiva per via transdermica e rischio relativo di carcinoma mammario rispetto all'uso di una terapia orale o di entrambe le terapie.Grafico 17:rischio relativo, con IC al 95%, di eventi cardiovascolari e carcinoma mammario per le donne che hanno fatto uso di hrt per via transdermica rispetto a quelle hanno adoperato hrt per via orale o per entrambe le via di somministrazione.Questo studio non ha evidenziato alcuna associazione statisticamente significativa tra l'assunzione di una terapia ormonale sostitutiva in menopausa ed il rischio cardiovascolare e di carcinoma della mammella in una popolazione di donne sane.Le donne che hanno assunto la terapia per via transdermica mostrano un'incidenza minore sia di eventi cardiovascolari che di carcinoma mammario; tuttavia, tale riduzione del rischio non è significativa.Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, i risultati dello studio confermano gli esiti dell'ampia letteratura basata su studi osservazionali, mentre sono discordanti rispetto ai risultati di alcuni trials clinici randomizzati (studio HERS, studio WHI).Sebbene gli studi retrospettivi siano considerati in letteratura meno autorevoli rispetto agli studi randomizzati, in questo caso, in cui l'obiettivo finale è valutare l'impatto della somministrazione di una terapia ormonale sul rischio di eventi cardiovascolari e mammari nelle pazienti a cui, nella pratica clinica, tale terapia viene prescritta , è sembrato corretto valutare l'incidenza di questi eventi nelle donne che ricevono la terapia in base alla situazione effettivamente osservata.Nella realtà, infatti, le pazienti non ricevono la terapia in base ad una randomizzazione, bensì in seguito ad una prescrizione che si basa sull'esperienza clinica del medico e sulla valutazione della singola paziente.I dati derivanti dagli studi WHI ed HERS sono tratti da popolazioni di pazienti che non possono essere considerate rappresentative delle donne alle quali viene consigliata, nel nostro ambulatorio, la terapia ormonale, ma di donne anziane, in menopausa da molti anni e con fattori di rischio cardiovascolare importanti.In accordo con questo, l'analisi definitiva dei dati dello studio WHI del 2007 ha evidenziato come l'effetto della terapia ormonale sia differente nelle diverse classi di donne, in base all'età di inizio del trattamento e al numero di anni intercorsi tra questo e il momento della menopausa.Dall'analisi delle nostre pazienti emerge, infatti, che più dell'80% delle donne che hanno assunto una terapia ormonale sostitutiva l'ha fatto entro 5 anni dal momento della menopausa, il 90% delle pazienti aveva meno di 55 anni al momento dell'inizio della terapia, nessuna aveva più di 60 anni.Questa potrebbe essere la principale ragione del non incremento di rischio riscontrato nelle pazienti.Per quanto riguarda il non aumento di rischio di carcinoma mammario, la spiegazione si può ricercare nella selezione delle pazienti a cui è stata prescritta la terapia, sia in base all'anamnesi personale che familiare, e anche nella durata della terapia, che è stata inferiore ai 5 anni in più del 50% dei casi e superiore ai 10 anni solo nel 10% delle pazienti.In conclusione, sebbene questo studio non possa dare le stesse informazioni di uno studio randomizzato sul rischio della terapia ormonale, sembra indicare che la somministrazione di terapia ormonale sostitutiva in pazienti sane, in menopausa recente, sintomatiche per disturbi importanti legati alla menopausa, non aumenta il loro rischio cardiovascolare né di carcinoma mammario.Naturalmente un trial clinico condotto su una popolazione di pazienti con caratteristiche simili a quelle delle donne analizzate nel nostro studio potrebbe confermare in modo più autorevole questi risultati.