Lesioni importanti possono svilupparsi nel giro di pochi mesi e la rapida progressione è verosimilmente correlata alla fissurazione della placca, seguita da una complicanza trombotica che porta alla crescita della placca stessa. A questo fenomeno si trovano associate occlusioni acute e complicanze cardiovascolari. Si ritiene che la fissurazione della placca sia responsabile delle sindromi di ischemia acuta (angina instabile, infarto del miocardio, morte improvvisa) [13]. Varie sono le cause che portano alla fissurazione o all'ulcerazione della placca ateromasica; secondo alcuni studi, le placche più sensibili alla fissurazione sarebbero costituite da un core lipidico e da un cappuccio fibroso, e sarebbero relativamente ricche in colesterolo. Un assottigliamento del cappuccio fibroso precede la fissurazione della placca stessa, e queste zone di assottigliamento si associano frequentemente a una distribuzione eccentrica del core lipidico, costituito essenzialmente da macrofagi ricchi di lipidi. I macrofagi partecipano alla captazione e al metabolismo dei lipidi nelle fasi iniziali del processo aterosclerotico; essi contribuiscono all'evoluzione della placca aterosclerotica anche con altri meccanismi, quali la secrezione di fattori mitogeni che stimolano la proliferazione cellulare e l'angiogenesi, il rilascio di proteasi (elastasi, collagenasi, gelatinasi ecc.) e la produzione di prodotti tossici, facilitando in tal modo il danno vasale e la fissurazione della placca. Dati autoptici confermano la presenza di macrofagi e di linfociti T nell'area di fissurazione.Un altro fattore che può contribuire alla fissurazione della placca è la distribuzione di forze esterne che provocano tensione all'interno della placca (stress). Le complicanze trombotiche possono partecipare in vario modo al divenire della placca. Un evento trombotico, anche se clinicamente silente, può essere causa di ripetuti insulti trombotici a causa di un aumento dell'occlusione vasale e delle forze di taglio opposte al verso di scorrimento del sangue o di un'aumentata trombogenicità, legata alla produzione di trombina. Sebbene la maggioranza degli eventi cardiovascolari acuti sia provocata dalla fissurazione della placca e dalle complicanze trombotiche, un ruolo non trascurabile è svolto anche da altri meccanismi che riducono la quantità di ossigeno a disposizione dei tessuti. 1.6. EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA ATEROSCLEROTICA: I FATTORI DI RISCHIO L'incidenza delle complicanze cliniche della malattia aterosclerotica, e soprattutto degli eventi coronarici quali l'infarto miocardico o l'angina pectoris, tende a distribuirsi in maniera disomogenea nella popolazione, colpendo la popolazione maschile più di quella femminile e aumentando con il crescere dell'età in entrambi i sessi. La mortalità cardiovascolare è la principale causa di morte negli adulti sopra i 65 anni nella società occidentale. La malattia aterosclerotica delle arterie catoridee è responsabile del 20-30% di tutti gli eventi cardiovascolari [14].L'incidenza degli eventi riflette anche la presenza di fattori di rischio, che ne aumentano più o meno grandemente la probabilità di comparsa. I fattori di rischio più noti e studiati sono la presenza di elevati livelli di colesterolo plasmatico, l'ipertensione arteriosa e il fumo di sigaretta; importanza minore, ma non trascurabile, hanno il diabete, il sovrappeso corporeo o l'obesità, l'inattività fisica e probabilmente iperomocisteinemia / incrementato stress ossidativo ed agenti infettivi [2]. In particolare, l'ipercolesterolemia aumenta il rischio di eventi coronarici, mentre l'ipertensione rappresenta soprattutto un potente fattore di rischio per l'ictus cerebrale. Il fumo di sigaretta aumenta in maniera considerevole l'incidenza di entrambe queste patologie, e rappresenta inoltre un importante fattore di rischio per la comparsa delle arteriopatie obliteranti degli arti inferiori.