Il trattamento di elezione per il feocromocitoma è la resezione chirurgica radicale.Il tipo di intervento è variabile in base a sede, dimensioni del tumore e background ereditario (7); in linea generale, la prima scelta è la laparoscopia, con un approccio transperitoneale o retroperitoneale, tecnica che può essere utilizzata anche per tumori di grosse dimensioni, fino ai 10 cm, sebbene all'aumentare delle dimensioni della massa aumenti il rischio di elevata secrezione ormonale, malignità, complicanze chirurgiche e necessità di conversione dell'intervento (86).L'approccio laparoscopico è associato ad una minore invasività, con inferiore morbilità peri-operatoria e riduzione dei tempi di degenza; infatti in una serie di 39 pazienti con feocromocitoma sottoposti a surrenectomia laparoscopica si è osservata un'ospedalizzazione media di 1,7 giorni, a differenza dei 5-7 giorni nel caso di un approccio laparotomico. Il tasso di complicanze della surrenectomia laparoscopica viene stimato inferiore all'8%, con un rischio di conversione del 5% (87).Nei casi di sindromi familiari con alta incidenza di forme bilaterali e quindi necessità di surrenectomia bilaterale, è possibile una preservazione della corticale surrenalica per evitare un iposurrenalismo post-chirurgico (88). Questa procedura è però associata ad un più elevato rischio di ricorrenza nel sito di intervento a partire dai residui della midollare; il reintervento è inoltre gravato da un maggiore rischio di conversione e di complicanze (68). E' fondamentale che tutti i pazienti con feocromocitoma e positività della biochimica ricevano un trattamento medico prima della chirurgia, al fine di ridurre il rischio di complicanze in corso di intervento, quali crisi ipertensive, aritmie, edema polmonare acuto o ischemia miocardica, dovute al rilascio massivo di catecolamine in concomitanza dello stress chirurgico, o di crisi ipotensive nel postoperatorio per il brusco calo delle catecolamine a seguito della rimozione del tumore (7,9,22,86).Non c'è un chiaro riferimento per una durata minima della terapia, ma si ritiene che un trattamento per 10-14 giorni prima dell'intervento sia sufficiente per ridurre significativamente il rischio di complicanze, grazie alla normalizzazione dei livelli pressori e all'espansione del volume circolante contratto. In alcuni pazienti con danno d'organo a causa di una prolungata esposizione alle catecolamine (cardiomiopatia o vasculite indotta da catecolamine, recente infarto acuto del miocardio) il trattamento preoperatorio dovrebbe essere più prolungato (39).Il target pressorio ottimale è una pressione < 130/80 mmHg in clinostatismo, con sistolica > 90 mmHg in ortostatismo (6,39).Si è dibattuto circa la possibilità di non intraprendere la terapia medica nei pazienti normotesi. Uno studio del 2010 randomizzato e controllato ha mostrato una pari incidenza di eventi cardiovascolari tra i pazienti normotesi che hanno ricevuto il trattamento e quelli che non sono stati trattati, ma sono necessari ulteriori studi per un'eventuale modifica di una prassi consolidata da tempo (89).Il pretrattamento medico ha consentito di far calare la mortalità perioperatoria a meno del 3% (9). Anche nel caso in cui la diagnosi di feocromocitoma venga effettuata in occasione di una complicanza cardiovascolare a potenziale rischio di vita, è comunque preferibile la stabilizzazione clinica del paziente e il successivo intervento in elezione, dal momento che una resezione del tumore in condizione di emergenza è associata a bassi tassi di sopravvivenza; quindi la crisi ipertensiva è raramente un'emergenza chirurgica, tranne in rari casi di rottura del tumore o di sanguinamento incontrollato (90).I farmaci maggiormente utilizzati per il trattamento preoperatorio sono gli antagonisti α-adrenergici, sebbene non siano disponibili ampi studi prospettici circa il più efficace regime terapeutico preoperatorio (9).La fenossibenzamina è un bloccante α-adrenergico non selettivo e non competitivo, a lunga durata d'azione. Determinando un blocco sia dei recettori α1 che di quelli α2, il farmaco è collegato a molteplici effetti collaterali, quali ipotensione ortostatica con tachicardia di riflesso, congestione nasale, eiaculazione retrograda, cefalea e sonnolenza. Inoltre, a causa della sua azione prolungata, c'è un rischio di ipotensione postoperatoria nelle prime 24 ore dopo la rimozione del tumore. Tuttavia uno dei vantaggi nell'utilizzo della fenossibenzamina riguarda il fatto che, essendo un bloccante non competitivo, non presenta possibilità di spiazzamento da parte di elevati livelli di catecolamine (39).I bloccanti α1 selettivi invece, quali prazosina, terazosina e doxazosina, sono antagonisti specifici, competitivi e a breve durata d'azione, con meno effetti collaterali, il più considerevole dei quali è l'ipotensione ortostatica, soprattutto dopa la somministrazione della prima dose (39).I dati in letteratura, tratti da studi clinici retrospettivi non randomizzati, circa l'utilizzo di una categoria di antagonisti rispetto all'altra sono contrastanti (91); tuttavia nella pratica clinica si predilige l'utilizzo dei selettivi per la loro maggiore maneggevolezza e i minori costi.Uno studio retrospettivo del 2013 ha valutato l'opportunità di utilizzare l'urapidil, un farmaco α1 antagonista selettivo disponibile per uso endovenoso (92). Ha preso in esame 30 pazienti che sono stati sottoposti ad un intervento di surrenectomia per feocromocitoma, dei quali 19 sono stati trattati con fenossibenzamina per os e 11 con urapidil per via endovenosa nei tre giorni precedenti la chirurgia.Le complicanze intraoperatorie non sono risultate notevolmente differenti, ma nei pazienti trattati con urapidil si è osservato una riduzione dei tempi di ospedalizzazione (11 giorni vs 17 giorni, con p=0,0087 statisticamente significativa), con quindi una riduzione dei costi. Pertanto tale studio è arrivato alla conclusione che l'utilizzo preoperatorio dell'urapidil possa essere una buona alterantiva alla fenossibenzamina, con minore rischio di ipotensione postoperatoria, in ragione della più breve emivita dell'urapidil (2-5 ore) rispetto alla fenossibenzamina (24 ore).Nei casi non perfettamente controllati con farmaci anti-adrenergici è possibile aggiungere calcio-antagonisti, come la nifedipina, che hanno il vantaggio di non causare ipotensione ortostatica, ma che da soli non sono sufficienti per prevenire l'instabilità emodinamica (93,94). Inoltre possono essere una buona alternativa per pazienti che non tollerano gli α-bloccanti, considerando che in alcuni centri vengono riferiti come il farmaco di prima scelta per il trattamento preoperatorio dei pazienti con feocromocitoma normotesi (95).In presenza di tachicardia sinusale o sopraventricolare è possibile associare dei β-bloccanti, preferibilmente cardio-selettivi, come atenololo o metoprololo, ma solo dopo alcuni giorni in seguito al raggiungimento di un completo blocco α-adrenergico; infatti, in presenza di un antagonismo dei recettori β, l'effetto vasocostrittorio dei recettori α non viene più contrastato, con quindi rischio di indurre una crisi ipertensiva molto grave (39). Per tali motivi il labetalolo, un α e β-bloccante secondo un rapporto di 1:7 se somministrato per os o di 1:3 se somministrato per via endovenosa, non è indicato da solo, in quanto potrebbe essere responsabile dello sviluppo di una crisi ipertensiva (96).Per ridurre invece il rischio di ipotensione nel post-intervento è indicata una somministrazione di liquidi (500-1000 ml/die di soluzione fisiologica 0,9% per via endovenosa) e una dieta con supplementazione di sodio nei 2-3 giorni precedenti l'intervento (68).Il farmaco α-metil-paratirosina, inibitore della sintesi delle catecolamine, è indicato solo in caso di mancata risposta ai farmaci più comunemente usati in condizioni di importante rilascio di catecolamine, come nel caso di malattia metastatica, o per controllare la pressione arteriosa durante l'intervento chirurgico, in particolare in corso di induzione dell'anestesia o di manipolazione della massa.Ha infatti molteplici effetti collaterali, anche a livello del sistema nervoso centrale, a causa della sua capacità di oltrepassare la barriera emato-encefalica (sedazione, depressione, ansia, galattorrea e segni extrapiramidali) (39).Se, nonostante un'adeguata terapia preoperatoria dovessero verificarsi complicanze intraoperatorie, è possibile trattare le crisi ipertensive con un farmaco anti-ipertensivo per via endovenosa, ad esempio nitroprussiato, nitroglicerina, nicardipina, urapidil, labetalolo o fenoldopam, mentre per le aritmie si possono somministrare β-bloccanti non selettivi o lidocaina; in caso di ipotensione postoperatoria, è necessario un trattamento con espansione di volume o agenti vasopressori (86,97).In particolare una review del 2012 si è soffermata sul possibile ruolo di solfato di 57 magnesio, clevedipina e vasopressina. Ha concluso che il solfato di magnesio è efficace nel controllo emodinamico prima della resezione di feocromocitoma in adulti, bambini e donne in gravidanza e presenta il vantaggio di essere ampiamente disponibile, a basso costo e sicuro; la clevidipina mostra un profilo farmacologico di grande interesse, essendo efficace nella gestione della crisi ipertensiva e nel garantire un preciso controllo emodinamico, mentre la vasopressina può costituire un'alternativa nel trattamento dello shock postoperatorio resistente alle catecolamine (98).Può inoltre essere indicata la somministrazione di glucocorticoidi, sia durante sia dopo l'intervento, in particolare per tumori di grosse dimensioni che causano una compromissione della secrezione glucocorticoidea.In ogni caso è possibile anche una scoperta incidentale di feocromocitoma in occasione di un rilascio parossistico di catecolamine durante un intervento chirurgico, con conseguenti complicanze cardiovascolari disastrose; in tali circostanze viene storicamente riportata una mortalità pari al 40% che però è risultata molto più bassa (8%) in una recente review del 2013, probabilmente per notevoli miglioramenti nel campo del monitoraggio emodinamico, dei farmaci anti-ipertensivi e delle tecniche anestesiologiche (99).E' importante sottolineare come il paziente sia anche a rischio di sviluppare complicanze postoperatorie, nelle prime 24-48 ore dopo la chirurgia, in modo particolare ipotensione arteriosa, ipoglicemia o ipertensione arteriosa.Il riscontro di ipotensione arteriosa deve far escludere la presenza di un'emorragia o di un'insufficienza corticosurrenalica, ma nella maggior parte dei casi la causa principale risulta il prolungato blocco α-adrenergico, associato alla discesa delle catecolamine plasmatiche.Per quanto concerne invece l'ipertensione, bisogna considerare che la pressione arteriosa può richiedere alcuni giorni per la normalizzazione, tenuto in conto anche del possibile ruolo di dolore e ipossia conseguenti all'intervento, ma una mancata discesa dei valori pressori dovrebbe far sospettare una resezione incompleta o altre localizzazioni di malattia misconosciute.In ogni caso un 25-50% dei pazienti con feocromocitoma operato con successo rimane iperteso a lungo termine (100).escludere una malattia residua, ma è importante la consapevolezza che un test biochimico negativo non esclude la persistenza di malattia microscopica.Un follow-up clinico (con monitoraggio della pressione arteriosa ed esclusione di sintomi adrenergici) e biochimico (con dosaggio delle metanefrine e della CgA) a lungo termine è mandatorio per tutti i pazienti che ricevono una diagnosi istologica di feocromocitoma (7,9,22,86).