La terapia dell'iposodiemia non è unica ma differisce a seconda della causa, dell'entità, dell'esordio e dell'eventuale sintomatologia d'accompagnamento (6,36).L'approccio ideale consiste nel trattare o rimuovere la causa, se possibile, come il trattamento di nausea, dolore, di una patologia polmonare o del SNC può portare alla diminuzione della secrezione di ADH (36,38,47).Uno stato ipovolemico con perdita di sodio renale o extrarenale verrà trattato in ogni caso mediante l'espansione volumetrica con soluzione isotonica, per sostenere il circolo e normalizzare la perfusione tessutale (3,6,38,47,85).L'obiettivo primario di un'ipovolemia severa è dato dal ripristino del volume prima della correzione dell'osmolalità, ed in questo frangente l'utilizzo di soluzioni isotoniche (salina 0,9% o Ringer lattato, contenenti rispettivamente 154 e 130 mEq/L di sodio) è una scelta sicura (38). Dopo il ripristino in acuto della volemia si provvederà alla correzione del restante deficit idro-elettrolitico più lentamente (38).L'iponatremia euvolemica viene trattata con una restrizione idrica del 30-40%, mentre quella ipervolemica vedrà una restrizione sia di sodio che di acqua (In caso di grave iposodiemia viene usata soluzione salina ipertonica (sino alla salina al 3%, contenente 513 mEq/L di sodio) (6,10,38), a cui può essere associato un diuretico (furosemide) per limitare l'espansione del volume se non ci si trova in una condizione di ipovolemia (36). Il livello da raggiungere viene posto a 135 mEq/L se il soggetto è asintomatico, mentre si pone un livello di 125 mEq/L in caso di crisi convulsive o sodiemia inferiore a 125 mEq/L, per evitare eventuali episodi di demielinizzazione osmotica, insufficienza cardiaca congestizia ed emorragia cerebrale che potrebbero derivare da una correzione troppo rapida (6).L'ammontare del sodio nella soluzione ipertonica può essere calcolato come seguemEq Na + = 0,6 (Kg peso corporeo) (Na + desiderato − Na + misurato ) E' importante aumentare gradualmente il livello di sodio, senza superare i 12 mEq/L al giorno (36). Un terzo della soluzione viene somministrata nelle prime 4 ore, mentre il restante ammontare viene suddiviso nel resto della giornata.Possono essere impiegati anche alcuni farmaci, quali il litio e la demeclociclina, un derivato della tetraciclina, che agiscono inibendo la risposta renale all'ADH nei suoi effetti postrecettoriali, bloccando quindi il riassorbimento di acqua (22,9). In realtà il loro uso è limitato, sia per la nefrotossicità della demeclociclina che per la relativa inefficacia e grave pluritossicità del litio (10,36,85).Si sta sviluppando una nuova categoria di farmaci, i vaptani, che agiscono antagonizzando i recettori dell'ADH (3,9,10,36,85). Essi aumentano il volume urinario e diminuiscono l'osmolalità urinaria (9). Tolvaptan e lixivaptan sono antagonisti V 2 e sono in attuale sviluppo, mentre conivaptan, antagonista misto V 1A -V 2, è stato recentemente approvato dalla FDA (Food and Drug Administration) per l'impiego nell'iponatremia isovolemica o ipervolemica nei pazienti ospedalizzati (36,9). L'indicazione più chiara è per l'utilizzo di conivaptan nei pazienti con iponatremia euvolemica con sintomi neurologici lievi-moderati (9). Esso è vantaggioso rispetto all'uso di soluzioni ipertoniche, in pazienti non ipovolemici, in quanto l'effetto famacologico è maggiormente controllabile, può portare ad una risposta più prevedibile e non viene resa necessaria una forte restrizione idrica (36). In ogni caso la terapia di primo livello nell'iponatremia con sintomi neurologici gravi resta l'uso della soluzione ipertonica (9).Nei casi in cui l'eccessiva natriuresi non riesca ad essere efficacemente trattata, come può succedere nella CSWS, è stato impiegato con successo fludrocortisone, che agisce direttamente sul tubulo renale incrementando il riassorbimento di sodio (61).3.9 Uso delle soluzioni idroelettrolitiche in pediatria L'uso in pediatria di soluzioni glucoelettrolitiche ipotoniche ( NaCl 0,2% con 5% di destrosio) è basato sul consumo di energia del bambino sano e sulla composizione elettrolitica del latte umano e vaccino e fu proposto nel 1957 da Holliday e Segar (86). In realtà questa è una soluzione con un'osmolalità pari a 369 mOsm/kg ed in prima istanza quindi parrebbe addirittura ipertonica rispetto al plasma, se non fosse che in questo caso la maggior parte dell'osmolalità venga determinata dal carboidrato che, essendo rapidamente metabolizzato, non contribuisce alla tonicità, determinata invece soprattutto dal sodio (88). L'uso di tale regime venne quindi adottato su scala globale e viene ancora attualmente raccomandato (87). Ciò nonostante, la maggior parte delle morti e delle lesioni neurologiche riportate in letteratura sono state associate all'uso di soluzioni contenenti lo 0,18-0,2 di NaCl, ma anche soluzioni di NaCl 0,45% sono state implicate nello sviluppo di sequele neurologiche permanenti nel bambino (88).Mentre esiste un sostanziale accordo sull'utilizzo della soluzione fisiologica per ripristinare la volemia in acuto, qualunque sia la concentrazione del sodio plasmatico (51,89,78,90,91), il dibattito tra l'utilizzo di soluzioni ipotoniche o isotoniche nella terapia idratante di mantenimento (ossia per rimpiazzare la perdita di fluidi che avviene attraverso la minzione e la perspiratio insensibilis) è tutt'ora aperto ed esistono opinioni divergenti sull'argomento, anche se la maggior parte della letteratura si schiera contro l'uso indiscriminato delle soluzioni ipotoniche (31,78,87,91,92,93,94,95,96). Tale presa di posizione viene giustificata dal fatto che durante la malattia la produzione di acqua dai processi catabolici aumenta (87,92) e che diversi stimoli portano alla secrezione di ADH (78,91,92,93), con un netto aumento dell'acqua libera. Altri tuttavia sostengono che nel mantenimento l'uso di soluzioni con NaCl 0,45% rispetto allo standard di NaCl 0,18% crei più danno in quanto ci sarebbero più casi di ipernatremia rispetto alle iposodiemie che si preverrebbero (51). Inoltre l'uso di NaCl 0,18% sarebbe più simile all'apporto che si otterrebbe con un'idratazione orale (51) mentre la terapia idratante di mantenimento effettuata con soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) porterebbe ad un sovraccarico di sodio (89) o comunque non sarebbe utile nel prevenire l'iposodiemia che sarebbe invece principalmente determinata dall'antidiuresi piuttosto che dalla natriuresi, a sottolineare la necessità di fornire meno acqua piuttosto che più sodio (97).Quindi neanche l'uso della soluzione fisiologica elimina il rischio di indurre iposodiemie, in particolare nel periodo post-operatorio, a causa soprattutto della ritenzione idrica indotta dall'ADH o dalla perdita di sali, come accade nella CSWS, ma ne diminuisce comunque l'occorrenza (89,93). Nel paziente neurochirurgico, per la profilassi contro l'iponatremia, spesso l'uso della soluzione isotonica non è sufficiente e così si può ricorrere all'infusione di soluzioni ipertoniche (NaCl 3%) (78,96).L'indicazione all'uso della soluzione ipotonica andrebbe riservato a quei pazienti che perdono acqua libera a causa di un difetto di concentrazione renale (78,92) o per cause extrarenali, come nella febbre a causa dell'eccessiva sudorazione (78,98) o nella diarrea (78). Altri autori sostengono però che nella gastroenterite sia preferibile l'approccio con la soluzione fisiologica anche nel mantenimento (99), a dimostrazione del mancato consenso che esiste a tal proposito. Sarebbe invece controindicato l'uso della soluzione ipotonica se Na + <138 mEq/l (92,95,98).In ogni caso tutti i pazienti sottoposti ad idratazione parenterale dovrebbero essere routinariamente monitorizzati nell'assetto elettrolitico, onde evitare l'instaurarsi di disnatremie ed in particolare di iposodiemie, che abbiamo visto essere il disturbo elettrolitico più frequente ed occorrente soprattutto nel paziente ospedalizzato.