L'aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico è una caratteristica fondamentale delle apnee ostruttive 130 e deriva dall'interazione di diversi meccanismi eccitatori che sono normalmente silenti durante il sonno.Durante le apnee, il riflesso a partenza dagli stretch receptors polmonari che sopprime la scarica simpatica durante il respiro normale cessa, disinibendo la scarica simpatica. L'ipossia e l'ipercapnia che si sviluppano durante l'evento apnoico aumentano ulteriormente la scarica simpatica stimolando i chemorecettori centrali e periferici 124 125 . La conseguente vasocostrizione aumenta le resistenze periferiche, mentre l'aumentata stimolazione cardiaca simpatica determina un aumento e una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca 126 .Sebbene il risveglio al termine della apnea faciliti la riapertura della via aerea attraverso la stimolazione dei muscoli dilatatori della faringe 127 , gli input eccitatori corticali che ne derivano, determinano un'ulteriore scarica simpatica e una contemporanea perdita del tono vagale 128 129 . Il periodo post-apnoico è quindi caratterizzato da piccate ipertensive ed aumenti della frequenza cardiaca. Il sonno rapidamente riprende e con esso l'ostruzione faringea. In pazienti con OSAS di grado severo questi cicli di apnea e di risveglio possono ripetersi centinaia di volte ogni notte, esponendo il cuore e il sistema cardiocircolatorio ad ampie oscillazioni pressorie e di frequenza cardiaca 78 .Gli effetti avversi dell'OSAS sul sistema cardiovascolare non sono limitate solamente al sonno. L'attività nervosa simpatica e la pressione arteriosa diurna sono aumentate nei pazienti con OSA 130 131 . In questo potrebbe giocare un ruolo l'ipossia, dal momento che l'ipossia determina un aumento della stimolazione simpatica e della pressione arteriosa che persiste anche dopo la rimozione dello stimolo ipossico 132 133 . Sembra ci sia anche una notevole riduzione del tono vagale nei pazienti con OSA, dimostrata durante la veglia da una riduzione della variabilità totale della frequenza cardiaca 126 .Disfunzione endoteliale vascolare L'ipossia, l'ipercapnia e le piccate ipertensive che accompagnano l'evento apnoico sono stimoli potenziali per il rilascio di sostanze vasoattive e per il peggioramento della funzione endoteliale. Gli aumentati livelli di endotelina 134 , che si hanno probabilmente in risposta all'ipossiemia, potrebbero contribuire alla vasocostrizione e ad altre variazioni cardiache e vascolari. I pazienti con OSAS senza comorbilità cardiovascolare evidente presentano una alterata funzione endoteliale 135 136 .Infatti presentano bassi livelli plasmatici di nitrati, dovuta probabilmente ad una ridotta biodisponibilità di NO endoteliale 137 .Inoltre Imadojemu et al. 138 hanno dimostrato che l'iperemia reattiva che si ha dopo occlusione arteriosa a livello dell'avambraccio è attenuata in pazienti con OSA rispetto a controlli normali. Dopo trattamento con CPAP l'iperemia reattiva aumenta insieme ad una riduzione dell'attività simpatica. La disfunzione endoteliale e l'aumentato tono simpatico si manifesta inoltre come aumentata reattività vascolare a stimoli vasocostrittori nervosi. Per esempio, confrontati con soggetti normali, i pazienti con OSA presentano un'aumentata risposta pressoria all'ipossia 139 .Una disfunzione endoteliale è spesso presente nell'ipertensione 140 , nelle dislipidemie 141 , nel diabete 142 , nell'abitudine al fumo 143 ed è stata correlata ad un aumentato rischio cardiovascolare 144 . Anche se L'OSA spesso si presenta in comorbilità con le suddette patologie, oggi si tende a considerare L'OSA come fattore di rischio indipendente per la disfunzione endoteliale 119 .