Nel forte sospetto di una neoplasia polmonare è buona pratica acquisire un campione del tessuto neoplastico attraverso diverse tecniche scelte con l'obiettivo di ottenere la massima quantità di tessuto diagnostico con il minor rischio per il paziente, tecniche guidate dalla necessità di ottenere un campione adeguato per la valutazione anatomo-patologica che porti all'identificazione delle caratteristiche morfologiche specifiche di carcinoma polmonare con la possibilità, se richiesto, di effettuare indagini molecolari ora più di un tempo fondamentali nella scelta della terapia. Questo vale soprattutto per il paziente con ADC polmonare 5 . La sede della lesione, l'estensione della malattia (stadio clinico) ed il performance status del paziente influenzano notevolmente le possibilità tecniche atte al recupero di materiale idoneo per la diagnosi. Tra gli esami meno invasivi, si può iniziare con la raccolta dell'escreato e la sua valutazione citologica. Questa procedura rapida e poco costosa può però produrre numerosi falsi negativi. In secondo luogo, si può procedere con il bronco lavaggio associato a prelievo bioptico bronchiale, utile per le lesioni centrali, o ad una biopsia chirurgica, raccomandata nei pazienti ritenuti operabili. Infine, per le lesioni periferiche, si può intervenire con l'aspirazione transtoracica con ago sottile 16 .Il ruolo del patologo nella fase pre-operatoria è determinato soprattutto nei riguardi di quest'ultima metodica la cui sensibilità si è visto essere legata sia all'esperienza del radiologo che effettua il prelievo, sia alla possibilità di avere un patologo affiancato che possa effettuare una valutazione rapida ed estemporanea del campione (Rapid on Site Evaluation, ROSE) attraverso l'esame di uno striscio seguito da un'indicazione sulla cellularità e significatività del materiale raccolto. 17 Una preliminare separazione tra campione negativo ma adeguato, da uno non idoneo, riduce notevolmente lo stress del paziente sottoposto alla procedura invasiva e i costi che tale manovra comporta. 18 Tale connubio porta con sé la possibilità di confronto tra il radiologo e il patologo e sta alla base di un prelievo adeguato per una diagnosi anche immunoistochimica e molecolare pesata sulle caratteristiche del paziente e della lesione. 19 Nei pazienti con malattia in stadio precoce (I,II e IIIA), le linee guida nazionali raccomandano l'intervento chirurgico radicale con margini liberi da malattia, associato a linfoadenectomia ilo-mediastinica radicale od un sampling sistemico (asportazione di determinate stazioni linfonodali specificate dal chirurgo in base alle caratteristiche del paziente e della patologia), in centri di chirurgia toracica con elevata specializzazione. Per le forme già localmente avanzate, la chirurgia non sembra avere un effetto migliore della sola chemioradioterapia se non in particolari casi selezionati 20 . Il chirurgo deve tener conto della prospettiva di radicalità in relazione allo stadio della malattia, deve effettuare una resezione capace di ottenere questa radicalità ma al contempo conservare al paziente una buona capacità funzionale respiratoria. Quest'ultima viene prima valutata con la spirometria, il test di diffusione del CO, l'EGA, i test ergometrici e la scintigrafia polmonare di perfusione 9 . Nei soggetti operati il ruolo del patologo è cruciale nel determinare il corso degli eventi attraverso l'esame estemporaneo al congelatore. La sua rapida risposta al chirurgo dà a questo la possibilità di prendere la decisione di interrompere o completare l'intervento, tenendo presente anche l'entità della resezione che dovrà svolgere. Le indicazioni sono: 1) determinare la natura di un nodulo solitario polmonare; 2) definire i margini in una lobectomia o pneumectomia; 3) valutare i linfonodi mediastinici per una giusta stadiazione 21 . Per i pazienti non operabili per motivi di comorbidità o incapacità funzionale a sopportare l'intervento di resezione, si ricorre, quando possibile, alla radioterapia anche stereotassica o alla termoablazione 9 .Nei pazienti con stadio IIIA ed interessamento linfonodale (N2), la chirurgia può ancora essere applicata in base all'entità dell'estensione del tumore primitivo, dal grado di interessamento linfonodale e all'eventuale risposta alla terapia d'induzione 22 . Se le stazioni linfonodali sono numerose e si ha un coinvolgimento extracapsulare la chirurgia è meglio sostituita dalla chemioradioterapia. Nei pazienti con stadio IIIB l'indicazione chirurgica è rara 9 .Altro discorso viene invece applicato ai pazienti con malattia metastatica (stadio IV).Questi non vanno incontro ad intervento chirurgico radicale, ma vengono trattati con chemioterapia che ha oggi raggiunto nuove frontiere 23 . Allo stato attuale la scelta della terapia medica da effettuare si basa sulle caratteristiche del paziente, in particolare il performance status e la perdita di peso che hanno un significato prognostico, e sulle caratteristiche biologiche della malattia in termini di stato mutazionale e di istotipo tumorale 9 . Importantissima è la stratificazione dei pazienti sullo stato mutazionale del gene dell'Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) che vede la possibilità di utilizzo in prima linea di due inibitori tirosina chinasici (Erlotinib e Gefitinib) 24 . Mentre la traslocazione del gene dell'Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) è al momento utile per la decisione relativa al trattamento con Crizotinib di pazienti in progressione dopo chemioterapia di prima linea 25 . Rispetto alla valutazione istologica sta invece il fatto che il Pemetrexed, inibitore della timidilato sintasi, si è rilevato migliore nel trattamento dell'istotipo non squamoso (ADC e anaplastico a grandi cellule) con l'approvazione in associazione al cisplatino nella prima linea per questi due ultimi istotipi 26 . Gli ADC mucinosi del polmone sono storicamente associati al fenotipo EGFR wild type mentre più spesso presentano la mutazione del gene di Kirsten Rat Sarcoma (KRAS). Questi pazienti sono resistenti al trattamento con gli inibitori tirosina-chinasici dell'EGFR, per cui vengono trattati con la chemioterapia standard dell'ADC del polmone 27 .Il patologo in questa fase della malattia deve disporre del materiale da lui custodito nel miglior modo possibile per garantire al soggetto le indagini molecolari adattate alla scelta della terapia a cui dovrà essere sottoposto.