L'aspettativa di vita è in aumento in tutto il mondo a seguito di migliori trattamenti medici, chirurgici e miglioramenti dello stato sociale ed economico generale. Questo cambiamento demografico ha portato a una progressiva espansione della percentuale di "anziani" e "molto anziani" nella popolazione generale (21).I pazienti anziani con tumori del distretto testa-collo sono un sottoinsieme unico ad alto rischio di fragilità a causa della disposizione della malattia che impatta sulla funzione del tratto aero-digestivo superiore; inoltre la presenza di fattori di rischio associati al tumore come il consumo prolungato di alcool e fumo di sigaretta possono aggravare la situazione (3,26). Le alterazioni nella deglutizione e respirazione possono portare a disfagia e malnutrizione; l'aspirazione fornisce ulteriori disagi a coloro che comunemente soffrono a causa di un precario stato di salute dovuto a cachessia, patologie odontoiatriche, alcolismo e povertà (3). I pazienti anziani possono inoltre più frequentemente essere soggetti a comorbilità e diminuito stato funzionale, entrambi responsabili di un aumentato rischio di morbilità indotta dal trattamento (19). Dimovska EO et al. riportano però che la gestione chirurgica del cancro H&N con eventuale resezione e ricostruzione del lembo libero possa essere giustificata in questa coorte di pazienti. Suggeriscono però che lo stato di comorbilità (valutato mediante uno strumento validato), venga usato come guida primaria al processo decisionale (23,24).Il tumore del distretto testa-collo è una patologia degli adulti più anziani (21), con una stima del 61% dei pazienti di età pari o superiore a 65 anni entro il 2030 (29). Il carcinoma a cellule squamose è l'istologia più comune (95% dei casi) tra HNC in questa fascia di età, coinvolgendo più frequentemente la laringe, l'orofaringe e la cavità orale (21).Data questa premessa risulta indispensabile distinguere gli individui "idonei", che possono tollerare la terapia multimodale, dai pazienti "fragili", che possono beneficiare di servizi di riabilitazione, di supporto e palliativi. Le cure palliative si concentrano sulla definizione di obiettivi di cura, gestione del dolore e dei sintomi, supporto psicosociale e spirituale.Diversi studi hanno dimostrato un'efficacia superiore, in termini di qualità della vita, capacità cognitive, controllo dei sintomi, oneri del caregiver e sopravvivenza, quando le cure palliative sono avviate prontamente. Tutto ciò necessita però di un'assistenza multidisciplinare degli HNC con un dialogo continuo e aperto tra chirurghi, oncologi medici, radioterapisti, dentisti, logopedisti, dietologi, terapisti della riabilitazione e specialisti delle cure palliative (29). Dopo il trattamento chirurgico, le persone anziane presentano generalmente più complicanze post-operatorie rispetto alle persone più giovani. Man mano che la popolazione anziana cresce e l'aspettativa di vita aumenta, si prevede che aumenterà il numero di anziani che richiedono un trattamento chirurgico.Fino a non più di 50 anni fa l'opinione generale era che la chirurgia nell'anziano dovesse essere confinata ai casi inequivocabilmente necessari, in quanto "senectus ipsa est morbus", come diceva il commediografo Publio Terenzio Afro nel 161 a.C.Nella popolazione anziana, la maggior parte delle prove disponibili sostiene invece che l'aumento del tasso di complicanze non sia dovuto solo all'età, ma anche alla fragilità (26).Perciò la sola valutazione dell'età cronologica non può essere l'unico fattore nella guida delle decisioni terapeutiche (1,3,12,13,21,22,25,29,46,54) poiché essa non riflette necessariamente la tolleranza chirurgica del soggetto; individui con la stessa età cronologica possono essere "fit", con buoni livelli di attività fisica, oppure "frail", con diminuita capacità funzionale e abilità di compiere le Activities of Daily Living (ADLs) (2,29). Numerosi dati suggeriscono risultati accettabili in caso si operi un'adeguata selezione su pazienti anziani con tumori del distretto testa-collo che ricevono trattamenti (chirurgici e non) con intento curativo (2,21,26,55). Una valutazione unicamente basata sull'età cronologica potrebbe pregiudicare un trattamento adeguato associato ad un miglior risultato in termini di sopravvivenza (6,9,22,56).Inoltre dati recenti dimostrano che i risultati oncologici non sono significativamente differenti tra pazienti anziani e più giovani (19,20)(Figura 5). Al contrario, i pazienti anziani hanno mostrato di avere punteggi relativi alla qualità della vita equivalenti, migliori punteggi di reinserimento sociale e una migliore capacità di far fronte a procedure chirurgiche invasive rispetto ai pazienti più giovani (9). L'età da sola non è quindi un fattore di rischio indipendente che influenzi la frequenza di complicanze post-operatorie (17,19,21,24). Comorbilità, disabilità, fragilità e stato funzionale compromesso sono considerati i criteri più rilevanti rispetto all'età cronologica per il processo decisionale nei pazienti anziani con carcinoma della testa e del collo (25).Inoltre è stata dimostrata una significativa interazione tra fragilità e comorbilità, con un effetto sinergico sulle probabilità di complicanze mediche acute e durata del ricovero (6).Per Saur NM et al. l'opposto di undertrattare e/o overtrattare è rappresentato dallo screening per la fragilità (9).Sebbene diversi studi abbiano dimostrato la prevalenza della fragilità nella popolazione anziana, esiste una casistica di elevata incidenza di complicanze post-operatorie nelle persone di età inferiore ai 40 anni. Con l'attuale "epidemia" di obesità, le comorbilità che normalmente rimanevano appannaggio di età più avanzate sono sempre più frequenti nei giovani. Pertanto la fragilità viene identificata come un importante fattore di rischio che influisce sugli esiti anche dei pazienti chirurgici di età più giovane (5).All'interno della categoria pazienti anziani "fit" dovrebbe essere perseguito il trattamento con scopo curativo. Per quanto riguarda il trattamento chemioterapico, il gold standard rimane la somministrazione di cisplatino, a meno che non vengano poste delle controindicazioni.Sebbene sia diffusa la convinzione che i pazienti di età superiore ai 70 anni non debbano ricevere un trattamento così intenso e tossico come il cisplatino ad alte dosi, la medicina basata sull'evidenza non conosce limiti di età.Tuttavia, la maggior parte dei pazienti anziani non mostra benefici con la chemioterapia. Il rischio di complicanze con questa modalità di trattamento aumenta notevolmente dopo i 70 anni. Le ragioni includono i cambiamenti della farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci chemioterapici in pazienti anziani con una maggiore suscettibilità ̀ dei tessuti normali. Questo è particolarmente evidente in quei soggetti con una compromissione della funzione renale ed una scarsa funzionalità ̀ del midollo osseo. Pertanto, si deve fare attenzione a non usare questi farmaci senza chiari vantaggi per il paziente. D'altra parte, se questi debbano essere utilizzati, si deve eliminare il rischio di reazioni avverse, sottoponendo il paziente a bassi dosaggi nel tentativo di evitare la tossicità.La radioterapia è un trattamento sicuro ed efficace nei pazienti anziani, così come nei soggetti più giovani. Nel 10-15% dei casi esiste, tuttavia, un'incidenza di complicanze dovute all'effetto delle radiazioni sul tessuto normale negli anziani, rispetto a pazienti più giovani. Questo problema si verifica soprattutto durante il trattamento dei tumori della testa e del collo dove xerostomia, perdita del gusto e problemi dentali possono aggravare uno stato nutrizionale già precario.Dal punto di vista radioterapico, per i pazienti "fit", è raccomandato teoricamente il trattamento standard, vale a dire, per i pazienti non operabili, la radioterapia normofrazionata in 35 sedute, combinata con il trattamento sistemico nel caso di tumori localmente avanzati. Tuttavia, nei pazienti anziani non è stato dimostrato il beneficio della terapia sistemica in concomitanza con la radioterapia (125).Alla luce di ciò, la selezione dei pazienti, la valutazione approfondita del pretrattamento e la gestione della tossicità sono indispensabili per scegliere il trattamento ottimale (20,24).In accordo con il National Comprehensive Cancer Network Guidelines for the care of the Senior Adult with Cancer 2019 l'approccio relativo alle decisioni terapeutiche deve partire dalla domanda: "Il paziente ha un'aspettativa di vita che lo/la porta ad un moderato od alto rischio di morire o avere complicanze dovute al tumore durante la sua vita?".Se l'aspettativa di vita e le caratteristiche del tumore sono tali per cui risulta improbabile che il paziente abbia ripercussioni a seguito della progressione della patologia e che, con maggiore probabilità, morirà a seguito di altre condizioni patologiche concomitanti, si consigliano gestione dei sintomi e terapia di supporto, piuttosto che una terapia tumorespecifica. L'altra domanda utile nel processo decisionale risulta essere:" Gli obiettivi e i valori del paziente sono coerenti con il trattamento tumore-specifico che si desidera proporre?". Solo "se" e "quando" queste due domande ricevessero responso positivo sarebbe possibile considerare la terapia tumore-specifica (2,24).In ogni caso prima di iniziare un trattamento diretto contro il cancro (incluso un intervento chirurgico), è necessaria una discussione onesta basata su risultati realistici, nell'ottica di una pianificazione congiunta delle cure che informi inoltre il paziente sulle sue eventuali condizioni di fragilità al momento della sottoscrizione del consenso informato pre-operatorio, anche in caso di procedure a basso rischio chirurgico (2,11,12,20). Nella gestione degli HNC, i piani di trattamento possono essere complessi e difficili da comprendere. Il processo decisionale condiviso è uno sforzo collaborativo che consente ai pazienti e ai loro MMG di prendere decisioni considerando le migliori pratiche (basate sull'evidenza) nel contesto degli obiettivi e dei valori del soggetto. Attraverso un invito a partecipare al processo decisionale, i pazienti possono diventare partecipanti attivi alle loro cure oncologiche (Figura 6). Per favorire tale dialogo costruttivo le opzioni di trattamento devono essere riportate in modo obiettivo, onesto e partecipato (29). Dopo la determinazione della capacità decisionale del paziente, nel team di trattamento deve essere dato spazio agli obiettivi e aspettative relative alla qualità della vita dell'anziano (29,54), poiché questi possono differire notevolmente da quelli di pazienti più giovani (19,20).Inoltre, dato che esiste una significativa possibilità che i pazienti anziani possano perdere la capacità decisionale durante o dopo il trattamento, è opportuno che i medici aiutino i pazienti ad identificare l'eventuale fiduciario (29) che ne faccia le veci nel caso in cui essi si trovassero nell'impossibilità di prendere decisioni e a delineare i loro desideri in merito alla pianificazione dell'assistenza preventiva (2).