L'ablazione transcatetere della FA è uno degli interventi di elettrofisiologia più complessi, ragion per cui l'incidenza di complicanze relative alla procedura risulta più alto rispetto all'ablazione di altre aritmie cardiache 30 . Le complicanze che possono incorrere a seguito dell'ablazione possono essere divise in minori e maggiori, condizione quest'ultima definita come danno permanente (o in rari casi fatale), che richiede un intervento o che prolunga l'ospedalizzazione dopo la procedura 30 .Fra le complicanze maggiori, il tamponamento cardiaco è sicuramente quella con il maggiore rischio per la vita del paziente e si verifica in circa il 6% delle procedure (tenendo conto delle diverse casistiche presenti in letteratura) 112,113,114,115 . Tale complicanza si verifica soprattutto a seguito di procedure che richiedono l'emissione di troppa energia in siti prossimi alla parete posteriore dell'atrio sinistro, in particolar modo vicino al dotto esofageo di Haller. Il tamponamento, che si presenta con una riduzione drammatica (talvolta più graduale) della pressione arteriosa media, richiede una pericardiocentesi immediata 30 . Per quanto riguarda invece l'incidenza di versamenti pericardici non tamponanti, in letteratura sono presenti meno dati a riguardo.Le principali complicanze cardioemboliche, attualmente descritte, associate alla procedure di ablazione della fibrillazione atriale, sono rappresentate da TIA (incidenza 0,6 %) e stroke (incidenza 0,28 %) 9 . Il rischio di queste complicanze può esser ridotto con l'uso dei cateteri irrigati, monitorando l'ACT ogni 30 minuti e modificando di conseguenza la terapia infusionale con eparina. In aggiunta agli eventi cardioembolici sintomatici una percentuale non trascurabile di soggetti sottoposti a ablazione con radiofrequenze (14% circa) sviluppa ischemie silenti riscontrabili con risonanza magnetica 116 . I fattori indipendenti che aumentano il rischio di tali ischemie sono: l'Activated Clotting Time (ACT); la cardioversione elettrica o farmacologica durante la procedura; inoltre alcuni cateteri si associano ad un rischio maggiore rispetto ad altri (i generatori di radiofrequenze duty-cycled si associano ad un rischio 1,48 volte maggiore rispetto ai cateteri irrigati o al cryoballoons) 117 .Nelle metodiche di ablazione con catetere posizionato all'interno della vena polmonare è stata descritta la possibilità di stenosi od occlusione della vena polmonare. Tale eventualità si rende manifesta con tosse, dispnea sotto sforzo e talvolta emottisi e richiede pertanto la dilatazione con palloncino ed occasionalmente il posizionamento di stent (frequenti inoltre sono gli episodi di ristenosi intra-stent) 9,30 .Complicanze relative al sito di accesso vascolare sono rappresentate dalla fistola arterovenosa (incidenza dello 0,43%), risolvibili con la compressione manuale o fasciatura compressiva, e dall'aneurisma femorale (incidenza dello 0,53%) eventualità che richiede talvolta una correzione di tipo chirurgico 9,30 . Più frequentemente si possono evidenziare ematomi nel sito di puntura, che, solo in casi particolarmente gravi, richiedono un drenaggio percutaneo 9,30 . Complicanze meno frequenti sono rappresentate dal danno valvolare mitralico, dal danno coronarico acuto e dall'embolia conseguente a bolle d'aria 9,30 .Fortunatamente rare, quanto potenzialmente gravi, sono invece: la fistola atrio-esofagea (< 1%), che si manifesta con febbre inspiegata associata a disfagia; la paralisi del nervo frenico, che comporta paralisi diaframmatica con difficoltà respiratorie conseguenti; danni da radiazioni, di riscontro solitamente tardivo, raramente ad insorgenza acuta 9,30 .La mortalità globale legata alla procedura è riportata allo 0,7% 9,30 .Per concludere, recentemente un survey su scala mondiale ha analizzato i dati relativi a 16309 pazienti con FA trattati con ablazione transcatetere, valutando l'efficacia e la sicurezza di tale procedura 110 . Dalla valutazione emerge che in 741 pazienti (4,54%) hanno sviluppato delle complicanze maggiori, delle quali la più comune era il tamponamento cardiaco (213 pazienti, 1,31%): la distribuzione delle complicanze è riassunta nella Tabella 3-2.Tabella 3-2. Distribuzione delle complicanze maggiori valutate da una survery mondiale sull'efficacia e la sicurezza dell'ablazione di FA. Tabella modificata da Cappato et al. 110 .L'incidenza di eventi potenzialmente pericolosi per la vita del paziente risulta quindi non trascurabile, seppure sempre più bassa col passare degli anni e l'affinamento delle tecniche operatorie.3.e L'ablazione transcatetere nelle linee guida per il trattamento della fibrillazione atrialeLe linee guida proposte dalla ESC per il trattamento della FA hanno progressivamente dato maggiore spazio alla terapia ablativa. Nel 2001 infatti non si trova riferimento alcuno all'ablazione come tecnica terapeutica per FA 118 . Le linee guida del 2006 prendono in considerazione l'ablazione chirurgica (consigliandola solo per quei pazienti che devono sottoporsi ad un intervento cardiochirurgico) e la TCA: quest'ultima viene definita come "ragionevole alternativa alla terapia farmacologica per prevenire la ricorrenza di FA in pazienti con piccolo o assente ingrandimento atriale" (raccomandazione IIA) 44 . Nel 2010 e ancor più nel 2012 la TCA acquista maggiori raccomandazioni, forte di numerosi trial clinici che ne attestano l'efficacia 9 . La flow-chart che segue (Figura 3-6), tratta dalle linee guida del 2010, suggerisce il ricorso a procedura ablativa solo dopo aver tentato, senza beneficio, la terapia farmacologica del controllo del ritmo: tale approccio era consigliato sia per pazienti con FA parossistica (raccomandazione IIA), sia per pazienti con FA persistente (IIB). Il ricorso immediato alla TCA, evitando l'utilizzo di farmaci antiaritmici, veniva consigliato solo in pazienti con FA parossistica e sintomatica e privi di alcuna patologia cardiaca strutturale, ma aveva una raccomandazione meno forte (IIB). transcatetere come terapia di prima linea confrontandola con la terapia farmacologica antiaritmica: al termine del follow-up il burden cumulativo di FA nei due gruppi risultava sovrapponibile; ciononostante, nel gruppo dell'ablazione il numero di pazienti liberi da FA a 24 mesi era maggiore e la qualità di vita significativamente migliore 119 .• RAAFT II (Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Trial), con risultati molto simili al MANTRA-PAF 120 .• FAST (atrial Fibrillation catheter Ablation vs. Surgical ablation Treatment) che riporta una maggiore efficacia dell'ablazione chirurgica nel mantenere il ritmo sinusale nel tempo, a fronte però di maggiori complicanze 121 .Tenendo conto di questi lavori, vennero riviste le indicazioni all'ablazione e le raccomandazioni a riguardo.• La TCA è raccomandata in pazienti con ricorrenze sintomatiche di FA in terapia con farmaci antiaritmici (amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo) e che vogliano continuare una terapia di controllo del ritmo, quando effettuata in centri di eccellenza. L'apporto dei nuovi trial clinici ha permesso di passare da una raccomandazione II (A e B) ad una raccomandazione IA.• La TCA dovrebbe avere come primo obiettivo l'isolamento delle VP (IIA).• La TCA di FA può essere considerata come terapia di prima linea in pazienti selezionati, con FA parossistica sintomatica, in alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, in considerazione della volontà del paziente, dei benefici e dei rischi (IIB).• Quando la FA ricorre entro le prime sei settimane dopo la procedura dovrebbe essere considerata una terapia di controllo del ritmo watch-and-wait (IIB).L'apporto dei nuovi trial ha quindi cambiato la forza di alcune raccomandazioni per la terapia della FA basata sul controllo del ritmo. In particolare lo studio MANTRA-PAF, dimostrando 59 una maggiore capacità dell'ablazione come terapia di prima linea di migliorare la qualità di vita e di controllare i sintomi aritmia-correlati rispetto agli antiaritmici, ha permesso di cambiare l'algoritmo decisionale come segue (Figura 3-7).Figura 3-7. Flow-chart riportata dalle linee-guida del 2012, che considera due gruppi: pazienti senza patologia strutturale cardiaca (a sinistra), pazienti con patologia strutturale cardiaca (a destra). Viene sottolineata l'importanza della volontà del paziente, che in alcuni casi può scegliere fin dall'inizio di sottoporsi a TCA come terapia di prima linea 56 .