La corticale di un linfonodo normale o benigno è sottile, di spessore inferiore alla metà dello spessore dell'ilo e non è dunque apprezzabile se non quando l'ilo è ben individualizzato come struttura di referenza.Lo spessore della corticale normale non supera i 2 mm [9] .Il linfonodo metastatico presenta un ispessimento eccentrico legato ad un invasione corticale focalizzata per blocco delle vie di drenaggio linfatico o un ispessimento multifocale e diffuso, più frequente [40] .I falsi positivi sono rappresentati dall'iperplasia follicolare corticale responsabile di un ispessimento eccentrico e dall'ipertrofia periferica dei follicoli linfatici, responsabile di un ispessimento concentrico, come si può documentare con l'esame istologico [36] .Nel 9 % delle adenopatie metastatiche, tuttavia la corticale è sottile [40] .L'interruzione focale della corticale legata a rottura capsulare non è sempre visualizzata in ecografia; i suoi segni sono rappresentati da contorni parzialmente indistinti ed invasione delle strutture adipose e muscolari adiacenti [40] .Considerando l'insieme delle caratteristiche dei linfonodi indicative di malignità o di sospetto e valutando i dati della Letteratura, è interessante notare come Fornage, già nel 1996 e nel 1998, aveva descritto una netta ipoecogenicità delle metastasi linfonodali in donne affette da neoplasia mammaria, con scomparsa dell'ilo adiposo iperecogeno [41,42] ,dato successivamente confermato da Sohn e Coll., Sakai e Coll., Sato e Coll., Stavros, Duchesne e Coll., Nori e Coll. [43,37,44,27,9,8,13] .Secondo Sato e Coll. le alterazioni della regione ilare costituiscono i più importanti parametri nello stabilire una diagnosi sonografica di sospetto o dubbio [44] .Nella casistica di Nori e Coll., nel 100 % dei linfonodi sede di metastasi confermate dall'esame istologico definitivo, erano presenti alterazioni ecografiche della morfologia ilare (riduzione graduale fino alla scomparsa dell'ecogenicità dell'ilo), anche se gli stessi autori sottolineano come, per quanto compresso dalla corticale invasa dal tessuto neoplastico, e più piccolo del normale, l'ilo possa essere documentato in circa il 40 % dei linfonodi neoplastici [13].Un'altra alterazione morfologica considerata sospetta per malignità linfonodale è l'ispessimento focale eccentrico della corticale, specie se molto marcato, con corticale di spessore talora raddoppiato, spesso associato a dentellature della stessa [3,4,8,9,13,27] .Duchesne e Coll. hanno descritto tre sottocategorie di linfonodi anormali, rappresentate schematicamente nelle Figure del loro Articolo [9] . Invece nella Figura 5.6 è rappresentato un linfonodo francamente patologico (sottocategoria 1) con aspetto "mass like", ipoecogeno e con perdita dell'ilo adiposo ecogeno. Si deve sottolineare come il termine "mass-like" significhi, secondo Jaffer, un diametro maggiore di un cm, perdita dell'ilo adiposo e parenchima ipoecogeno. In questa categoria si riscontra la più elevata positività dei linfonodi ascellari [45] .Tra questi 2 aspetti estremi [linfonodo normale e linfonodo con completo sovvertimento strutturale (sottocategoria 1)] Duchesne e Coll. identificano 2 sottocategorie intermedie di linfonodi patologici:-la sottocategoria 2 comprende linfonodi con diffuso ispessimento della corticale (DCT = diffuse cortical thickening), maggiore di 2 mm, con preservazione dell'ilo adiposo [9] . Nelle sottocategorie 2 e 3 la percentuale di positività dei linfonodi ascellari è nettamente inferiore (rispettivamente del 30 e del 53 %) rispetto alla positività riscontrata nella sottocategoria 1 (87 %) [9] .L'aspetto globoso ipoecogeno del linfonodo con scomparsa dell'ilo, definito "mass like" da Duchesne e Coll (Figura 5.6), che rappresenta il punto finale dell'invasione metastatica linfonodale, è la categoria più rappresentata delle alterazioni linfonodali in tale casistica (riscontrata nel 45 % dei casi). Le altre 2 categorie definite dall'autrice DCT (Figura 5.7) e FNCT (Figura 5.8) erano presenti rispettivamente nel 35 e 20 % dei casi [9] .La Duchesne ritiene che gli aspetti ecografici DCT e FNCT, che sembrano correlati ad una più piccola dimensione del tumore mammario primitivo rispetto a quelli con "mass like", probabilmente rappresentino uno stadio precoce del coinvolgimento linfonodale.In particolare la FNCT, la presentazione meno comune, sarebbe la più sensibile e specifica tra tutti i tipi morfologici, anche perchè la DCT si associava in tale casistica solo nel 30 % dei casi a metastasi linfonodali, mentre nel restante 70 % si trattava di linfonodi sede di processo flogistico.A conferma dell'importanza del criterio morfologico per la diagnosi differenziale fra linfonodi reattivi e metastatici, i recenti lavori di Jacopo Nori e Coll., pubblicati nel 2005 e 2007 , definiscono in maniera esauriente i criteri ecografici per la valutazione dei linfonodi ascellari normali e patologici.Gli Autori precisano come lo studio abbia richiesto in ogni paziente affetta da carcinoma mammario la valutazione di almeno 4 linfonodi ascellari.Sono stati studiati due parametri:-L/T ratio, cioè il rapporto tra diametro longitudinale e trasversale dei linfonodi;-H/L ratio, cioè il rapporto tra il diametro dell'ilo ed il diametro longitudinale del linfonodo [8,13] .I linfonodi normali sono ovali, con L/T ratio maggiore o uguale a 2, in quanto il diametro longitudinale prevale sul trasversale ed hanno il diametro dell'ilo maggiore o uguale al 50 % del diametro longitudinale totale.I linfonodi metastatici, secondo Nori e Coll., hanno morfologia globulare, con L/T ratio uguale a 1, in quanto diametro longitudinale e trasversale si equivalgono, e con H/L ratio inferiore al 50 %, come risulta dal seguente schema [13] : -Morfologia globulare del linfonodo anziché ovale (H/L ratio <50 %, L/T ratio =1);L/T RATIO H/L RATIO Linfonodi normali ≥ 2 ≥ 50 % Linfonodi metastatici 1 < 50 %-Scomparsa dell'iperecogenicità del grasso ilare;-Ispessimento focale eccentrico e dentellatura della corticale [13] .Nori e Coll. hanno anche fatto ricorso al color-doppler nella loro casistica di 102 pazienti. Essi considerano come alterazioni dell'angio-architettura intranodale sospette per malignità le seguenti:-Presenza di vascolarizzazione periferica, rappresentata da piccoli vasi lungo il contorno capsulare;-Assenza focale della vascolarizzazione;-Dislocazione dei vasi intranodali [8] .Già in precedenza (1999) Sohn e Coll. avevano considerato l'ecodoppler utile nella differenziazione fra linfonodi benigni e maligni, in quanto secondo questi Autori, se il doppler evidenzia la presenza di un flusso ematico arterioso in un linfonodo, esiste una maggiore probabilità di un interessamento linfonodale maligno rispetto al linfonodo avascolare [43] .Un approfondito esame dei patterns di flusso al Color Doppler è presente nello studio di Thomas Stavros. L'Autore evidenzia innanzitutto come le metastasi linfonodali del carcinoma mammario siano dello stesso tipo istologico del tumore primitivo nell'85% dei casi. Così, se la neoplasia mammaria primitiva è ipervascolare, il linfonodo metastatico sarà generalmente ipervascolare [27] .Nei casi in cui le metastasi linfonodali hanno una vascolarizzazione che è dimostrabile con il color Doppler, il pattern di flusso sanguigno delle metastasi è differente dal flusso che il color doppler rivela nei linfonodi infiammati, allargati.Innanzitutto, tutto l'apporto di sangue ai linfonodi normali si verifica attraverso un'unica arteria che, come già detto, entra attraverso l'ilo. L'infiammazione causa vasodilatazione ed incremento del flusso attraverso la normale arteria ilare (o, più raramente, attraverso le normali arterie ilari), ma non porta alla formazione di nuove arterie.Nessuno dei flussi ematici diretti a linfonodi normali o infiammati o reattivi entra nel linfonodo attraverso la capsula del linfonodo.Le metastasi linfonodali d'altro canto possono stimolare la formazione di nuovi vasi.Così, i linfonodi sede di metastasi, a differenza dei linfonodi sede di flogosi, spesso sono alimentati da vasi multipli. Segno ancora più specifico di malattia metastatica è la presenza di vasi che alimentano il linfonodo passando attraverso la capsula.I depositi metastatici collocati nei seni sottocapsulari possono stimolare la formazione di vasi sanguigni completamente nuovi e che penetrano la capsula del linfonodo.Pertanto, la dimostrazione di vasi transcapsulari col color o power Doppler depone fortemente per malattia metastatica.Come accade spesso col Doppler, Stavros rimarca come un risultato positivo sia di maggior valore di un risultato negativo. Infatti, alcuni linfonodi metastatici possono non avere un flusso dimostrabile [27] .La Tabella 5.2, tratta dal Libro di Stavros (2004), riassume in maniera molto esauriente i motivi per cui l'Autore ritiene opportuno valutare ecograficamente i linfonodi, e pertanto viene riportata integralmente [27] :Tabella 5.2: Perchè è opportuno valutare ecograficamente i linfonodi mammari? 