Uno dei fattori prognostici negativi più importanti nell'evoluzione clinica del carcinoma endometriale è l'eventuale presenza di metastasi linfonodali. La diffusione regionale del carcinoma endometriale coinvolge le stazioni linfonodali pelviche e para-aortiche. Un coinvolgimento di altre stazioni stadia la malattia come metastatica 164 .Non in tutte le situazioni cliniche, per stadio e/o grado (es. stadi I-II di malattia con alto rischio di recidiva), c'è accordo sulla necessità della linfadenectomia 9,116,258 . Il rischio di diffusione linfonodale si assesta al 3-5% nei tumori superficiali ben differenziati, mentre può arrivare fino al 20% in quelli endometrioidi scarsamente differenziati che invadono in profondità il miometrio [272][273][274][275] . Il rispetto delle seguenti caratteristiche permette di non svolgere la linfoadenectomia, perché la neoplasia viene giudicata a basso rischio di coinvolgimento linfonodale: dimensioni del tumore < 2cm, invasione miometriale inferiore al 50% e un'istologia endometrioide G1 o G2 276,277 . Si cerca di determinare queste caratteristiche già nella valutazione preoperatoria, tuttavia è importante effettuare anche una valutazione patologica estemporanea al congelatore 263,278 . I carcinomi endometriali sierosi chiaramente confinati all'utero hanno comunque un alto rischio (19%) di diffusione linfonodale 279 .Quando si effettua la linfoadenectomia devono essere asportati i linfonodi pelvici e in base alle indicazioni e al quadro operatorio si può estendere la linfoadenectomia fino alle stazioni para-aortiche (linfoadenectomia stadiativa completa) 258 .La dissezione dei linfonodi para-aortici si svolge resecando le catene para-aortica sinistra e destra partendo inferiormente all'arteria mesenterica inferiore fino al livello delle arteria iliaca comune di destra e sinistra 280 . Alcuni chirurghi esperti estendono la dissezione superiormente fino al livello delle vene renali 281 , tale scelta è giustificata dall'alta probabilità (77%) di un coinvolgimento dei linfonodi paraaortici localizzati al di sopra dell'arteria mesenterica inferiore 282 .Invece, nella la linfadenectomia pelvica i pacchetti linfonodali da asportare sono la catena iliaca comune di destra e sinistra, la catena iliaca esterna ed interna bilateralmente e infine quella dell'otturatore, anche questa da ambo i lati 283 . È possibile che i linfonodi para-aortici risultino positivi in assenza di metastasi linfonodale pelvica 284,285 .Una possibile alternativa alla linfadenectomia completa è il campionamento bioptico dei linfonodi pelvici e para-aortici 272,[286][287][288][289] .Nelle donne non sottoposte alla linfadenectomia né alla biopsia linfonodale la stadiazione chirurgica è ritenuta incompleta. Inoltre, perché la linfadenectomia sia ritenuta adeguata devono essere resecati almeno 10 linfonodi. Questo cut-off è importante anche perché è correlato alla sopravvivenza, infatti se ne vengono asportati di meno non si osserva nessun aumento della sopravvivenza 290,291 .La misura minima è la palpazione linfonodale, che permette di evidenziare i linfonodi sospetti di metastasi (ingranditi e/o induriti), i quali vanno resecati 292 .Le principali complicanze post-trattamento della linfadenectomia pelvica è il linfedema degli arti inferiori e la cellulite associata. Il rischio di linfedema è molto vario (5-38%) 293,294 , sembrerebbe crescere col numero di linfonodi rimossi e all'intervento è stata associata la radioterapia adiuvante 293,294 .Una possibile alternativa, ancora in studio, alla linfadenectomia è la biopsia del linfonodo sentinella. Alcune linee guida già indicano questo esame come valido per la stadiazione linfonodale qualora il tumore appaia confinato all'utero e vi sia assenza di metastasi all'imaging e all'esame obiettivo 116 .L'ipotesi del linfonodo sentinella prevede che il primo/pochi linfonodi coinvolti nel drenaggio di uno specifico organo sia sempre lo stesso. Per cui anche una neoplasia insorta in quello specifico organo tenderebbe a dare metastasi linfonodale per prima in quello specifico linfonodo, chiamato appunto linfonodo sentinella.L'iniezione peritumorale di un colorante o di un tracciante ne permettono spesso l'identificazione intraoperatoriamente. I linfonodi così identificati vengono asportati ad analizzati dal patologo, il loro stato rispecchierebbe lo stato linfonodale della paziente 116 È ancora dibattuto quale sia il sito d'iniezione più appropriato per l'iniezione del tracciante 295,296 . Una metanalisi ha evidenziato la superiorità dell'iniezione pericervicale rispetto a quella intrauterina in corso di isteroscopia 297 . In conclusione la resezione del linfonodo sentinella (LS) è ancora in via di validazione, ma via via si stanno accumulando evidenze che indicano la sua utilità nella gestione del carcinoma endometriale 298 .Fig. 5: localizzazioni più comuni del linfonodo sentinella con iniezione cervicale.