Attualmente le linee guida ELN 2013 raccomandano che un paziente con LMC che stia rispondendo in maniera ottimale alla terapia la continui indefinitamente alla dose standard.Questo riflette il fatto che la definizione, così come i meccanismi, della "cura" della leucemia mieloide cronica rimangono attualmente controversi. Infatti, utilizzando da un lato un concetto di "operational cure", un paziente può essere ritenuto curato in caso di assenza di recidive di malattia sotto terapia con TKI: in questo caso, dunque, le cellule Philadelphia positive ancora presenti nel midollo non sono sufficienti a indurre una ripresa di malattia clinicamente evidente; viceversa, un concetto di "clinical cure" implica l'assenza di recidive anche off-therapy, con una quota di malattia residua non sufficiente a ristabilire una recidiva anche una volta rimossa l' azione di inibizione da parte dei TKI.Infine, la cura della patologia può teoricamente richiedere l'eradicazione completa delle cellule leucemiche dall'organismo del paziente, raggiungendo un concetto di "biological cure" (134).Ci sono stati tentativi controllati di discontinuare Imatinib in alcuni pazienti in remissione molecolare duratura e profonda (MR 4 o migliore). Approssimativamente il 40% di tali pazienti ha mantenuto lo stesso grado di risposta, con un follow-up da 1 a 4 anni. Quasi la totalità dei soggetti con "molecular recurrence" è stato in grado di raggiungere nuovamente lo stesso livello di risposta dopo la ripresa del trattamento con Imatinib. Al momento, lo studio clinico di riferimento sulla discontinuazione dell'imatinib rimane lo STIM trial (STop IMatinib), che dopo uno studio "pilota" con 12 pazienti ha poi arruolato 100 pazienti con CMR, definita come malattia molecolare non detettabile con riduzione di almeno 5 logaritmi del trascritto, da almeno due anni (requisiti presenti soltanto nel 10% della popolazione di pazienti in terapia con Imatinib). Questi pazienti sono stati seguiti ogni mese tramite RQ-PCR: la sopravvivenza libera da ricaduta a un anno è stata del 41%; la ricaduta è avvenuta nella maggior parte dei casi entro 6 mesi dalla discontinuazione (136). Tutti i pazienti ricaduti, alla ripresa della terapia con Imatinib hanno nuovamente ottenuto una buona risposta molecolare. Nonostante ciò, gli Autori raccomandavano di effettuare tentativi di discontinuazione solo all'interno di trial clinici strettamente controllati. I fattori predittivi di ricaduta identificati ad un'analisi univariata sono stati il genere, il Sokal score e la durata della terapia con Imatinib. E' da notare che nonostante gli sperimentatori abbiano dichiarato una sensibilità del test di RT-PCR di 5 logaritmi, tale livello non era all'epoca standardizzato e dunque risulta difficilmente comparabile con altri studi.Un simile studio è stato condotto dal gruppo Australasian (CML8 study) e ha provato che 8 dei 18 pazienti arruolati hanno mantenuto un trascritto non detettabile dopo la cessazione della terapia.Successivamente il gruppo Australiano ha prodotto uno studio di discontinuazione su scala maggiore, il TWISTER study, che ha arruolato 40 pazienti con almeno 2 anni di malattia non detettabile in Imatinib. A 24 mesi di follow-up, la quota di remissione libera da terapia è stata del 47.1%, e le recidive, definite come la ricomparsa di un trascritto detettabile di BCR/ABL, sono avvenute per lo più nei primi 4 mesi di trattamento, comunque nessuna oltre i 27 mesi. I tassi di treatment-free remission (TFR) sono stati quindi molto simili a quelli ottenuti dallo STIM study, ciò riflette probabilmente le simili modalità di arruolamento dei pazienti. Anche in questo caso, alla ripresa del trattamento si è assistito a una nuova risposta molecolare. È stata inoltre effettuata una valutazione di tutti i pazienti in trattamento ad Adelaide (n=423), riscontrando che il 36.5% dei pazienti aveva una malattia molecolarmente non detettabile da almeno 2 anni ed era quindi eleggibile per la discontinuazione; con questa stima, circa il 12% dei pazienti trattati in prima linea con Imatinib potrà quindi raggiungere la TFR (137).Branford et.al hanno analizzato 423 pazienti trattati con Imatinib in prima linea per determinare l'incidenza dei criteri di discontinuazione identificati dallo studio CML8 (almeno 2 anni di BCR/ABL "undetectable" in stabile MR 4.5 ) e i fattori predittivi di tali target. Dopo 8 anni di terapia, l'incidenza cumulativa de MR 4.5 stabile è stata del 36.5%, dunque si stima che dal 9 al 15% dei pazienti trattati con Imatinib manterrebbe la remissione anche dopo la discontinuazione. Il livello di trascritto di BCR/ABL a 3 mesi e il sesso femminile sono stati gli unici fattori predittivi indipendenti di MR 4.5 , ma anche il tempo necessario per raggiungere la MMR ha influenzato le successive tempistiche di raggiungimento della MR 4.5 , suggerendo una dinamica di risposta più lenta. L'incidenza maggiore di MR 4.5 (78.2%) si è avuta nei pazienti con trascritto a 3 mesi <0.1% (138).Il gruppo belga-olandese ha a sua volta pubblicato un trial randomizzato di fase II di discontinuazione dell'Imatinib in 33 pazienti arruolati nello studio HOVON51 (trattati con dose escalation di Imatinib+ARA-C) in MR 4.5 da almeno 2 anni, suddividendoli in un braccio Imatinib e uno di discontinuazione (n=15). Dopo 36 mesi dalla randomizzazione, lo 0% dei pazienti che hanno effettivamente continuato la terapia e il 67% nel secondo braccio ha avuto una recidiva molecolare, definita come la perdita della MR 4.5 , mantenendo però la sensibilità all'Imatinib (139).Uno studio retrospettivo giapponese ha analizzato 3242 pazienti con leucemia mieloide cronica trattata con Imatinib. Di essi, 50 pazienti hanno interrotto la terapia per almeno 6 mesi in remissione molecolare completa, mentre sono stati esclusi dallo studio i pazienti che hanno discontinuato e poi ripreso il trattamento entro 6 mesi; sono state poi analizzate le caratteristiche di 43 pazienti tramite questionari clinici inviati ai loro Ematologi curanti.Le cause della discontinuazione sono state eventi avversi, richiesta del paziente per via del costo della terapia, desiderio di gravidanza e malattia non detettabile da lungo tempo (n=8). Il 44% dei pazienti ha subito una recidiva molecolare, non associata però alla perdita della risposta citogenetica nè alla progressione alle fasi accelerata o blastica.Alcune delle recidive si sono manifestate anche in tempi lunghi, fino a un massimo di 42 mesi dalla discontinuazione (140).Il gruppo londinese ha analizzato invece la propria coorte di pazienti trattati con TKI, pari a 591 individui: di essi, soltanto l'1.7% ha mantenuto per almeno 2 anni la negatività alla RQ-PCR, criterio di eleggibilità per lo STIM study, ossia una quota sostanzialmente minore delle aspettative. La negatività della PCR era di più frequente riscontro in pazienti di sesso femminile e trattati con TKI di prima linea rispetto a coloro che hanno dovuto cambiare inibitore per via di resistenza o intolleranza al primo trattamento (141).L'esperienza di discontinuazione degli inibitori di seconda generazione è ancora assai limitata. Rea et al. hanno presentato ad un recente meeting annuale della Società Americana di Ematologia i risultati preliminari di uno studio in cui 33 pazienti hanno interrotto Nilotinib o Dasatinib dopo una terapia della durata di almeno 36 mesi e dopo aver avuto una negatività all'analisi molecolare per almeno 24 mesi con almeno 20000 copie del gene di controllo ABL. Dopo un follow-up medio di 9 mesi, il tasso di MMR mantenuta era del 72.8%. Anche in questo caso, comunque, soltanto 2 pazienti avevano ricevuto un inibitore di seconda generazione in prima linea, fatto che si associava in effetti a una migliore probabilità di TFR, così come l'aver assunto un inibitore di seconda generazione in seconda linea, ma per ragioni di intolleranza e non di resistenza a Imatinib (142).Benjamini et. al hanno analizzato l'outcome di pazienti che hanno discontinuato la terapia con TKI (Imatinib, Nilotinib e Bosutinib) fuori da uno studio clinico, per volontà del paziente stesso e indipendentemente dalla risposta fino ad allora ottenuta purchè almeno pari alla CCR. Di 35 pazienti analizzati, il 51% aveva discontinuato per via di effetti collaterali, il 23% per CMR prolungata (>5 anni con trascritto non detettabile e almeno 100.000 copie di ABL), il 17% per problemi economici, il 9% per gravidanza. Tra i 27 pazienti che hanno discontinuato in CMR, il 41% ha avuto una recidiva molecolare dopo una media di 3.5 mesi. Discontinuazioni effettuate in risposta molecolare maggiore hanno portato in tutti i casi alla perdita della CCR, mentre ciò è avvenuto solo in 1 paziente su 5 in MR 4.5 (143). È' stato analizzato l'esito dell'uso di interferone-alfa a basse dosi come terapia di mantenimento in una breve serie di casi (n=5) di pazienti precedentemente trattati con Imatinib in monoterapia: con un follow-up variabile da 3 a 16 mesi, i pazienti hanno mantenuto tutti la CMR, mostrando in 2 casi intolleranza di grado lieve (I o II) all' IFN.Il razionale per tale uso dell'IFN di mantenimento è l'induzione dell'espressione della mieloblastina (MBN) da parte dell'interferone, capace di indurre una risposta T linfocitaria MBN-mediata; la terapia sequenziale con Imatinib e IFN quindi sfrutterebbe due meccanismi differenti per ridurre la sopravvivenza delle cellule BCR/ABL positive (154).Studi di discontinuazione dell'Imatinib con interferone di mantenimento dopo il raggiungimento della MMR con imatinib in associazione a interferone hanno poi dimostrato risultati promettenti. In particolare, dopo un trattamento di 2 anni con Imatinib+IFN, il trattamento con Imatinib è stato sospeso in 20 pazienti in MMR; dopo una media di 2,4 anni dalla discontinuazione, 15 pazienti su 20 (il 75%) hanno mantenuto la risposta con il solo PEG-IFN, mentre 5 pazienti hanno mostrato una recidiva con perdita della MMR, tutti durante il primo anno di sospensione del TKI, ma hanno ristabilito la risposta molecolare appena ripresa la terapia (155).Un altro studio ha confrontato l'esito della discontinuazione dell'imatinib con interferone di mantenimento in pazienti in MMR ottenuta dopo >12 mesi di terapia con Imatinib versus Imatinib+interferone (n° totale=12): nel gruppo in precedenza sottoposto a monoterapia, 5 dei 6 pazienti analizzati hanno perso la MMR entro 4 mesi, mentre solo uno rimane in MR 4.0 dopo 61 mesi dalla discontinuazione. Nel gruppo Imatinib+IFN, invece, ci sono state solo 3/6 ricadute; i pazienti rimasti in MMR hanno dimostrato un aumentato numero di cellule NK e di linfociti T attivi, tali da garantire un controllo immunologico della malattia anche dopo una durata di trattamento con Imatinib piuttosto breve (156).Similmente, sono in atto studi in cui verranno combinati inibitori di seconda generazione (Nilotinib) con interferone fino alla cessazione di uno dei due agenti e infine alla sospensione di entrambi i trattamenti. (German CML study V) Inoltre, recenti dati ottenuti in vitro suggeriscono che una combinazione di Nilotinib con farmaci attivi sulle cellule staminali, come gli inibitori delle janus chinasi (JAK), inibitori di MEK e della via di Hedgehog potrebbe avere effetto sinergico e fornire quindi il razionale per futuri trial di associazione (157) (158) (159). Sono anche attualmente in studio alternative alla discontinuazione, quali la somministrazione intermittente di Imatinib a mesi alterni. In particolare, lo studio INTERIM ha arruolato 65 pazienti di età superiore ai 65 anni trattati con Imatinib da più di 2 anni con una risposta citogenetica completa e molecolare maggiore. Dopo 4 anni di follow-up, nessun paziente ha mostrato progressione di malattia o sviluppo di mutazioni aggiuntive, in tal modo non sono stati influenzati negativamente gli outcome di overall survival e progression-free survival; tuttavia, il 18% dei pazienti ha perso la MMR, e di essi il 17% ha perso anche la CCR durante il trattamento intermittente, risposte comunque riguadagnate alla ripresa del trattamento continuativo (160).Un fattore importante per effettuare tentativi di discontinuazione dei TKI è la scelta del criterio di perdita della risposta molecolare, che nei diversi studi ad oggi pubblicati è stato finora piuttosto vario. Nello studio pilota francese si intendeva per "molecular relapse" la ricomparsa del trascritto confermata in due diverse misurazioni; nello studio STIM tale concetto è stato meglio definito come la ricomparsa del trascritto in due misurazioni a distanza di un mese, con un aumento del livello di BCR/ABL di almeno un logaritmo. La survey giapponese e lo studio belga-olandese hanno considerato come "molecular relapse" un singolo valore detettabile di trascritto. Nel TWISTER study invece la ripresa di malattia era intesa come aumento del trascritto anche in un singolo campione con perdita della risposta molecolare maggiore (BCR/ABL>0.1%), oppure come due campioni "detectable" a qualunque valore. Similmente, lo studio coreano di Lee e colleghi ha individuato la perdita della MMR come cut-off per la ripresa della terapia con imatinib.Attualmente, rimane da investigare il livello di risposta ottenuta compatibile con una possibile discontinuazione e la soglia di malattia residua che richiede un nuovo intervento terapeutico (ossia la reintroduzione del farmaco) dopo una discontinuazione di TKI.Inoltre, trial con numerosità campionaria maggiore sono necessari per identificare le caratteristiche cliniche e biologiche dei possibili candidati alla discontinuazione della terapia. Gli inibitori di seconda generazione usati in prima linea possono certamente facilitare l'approdo ad una futura discontinuazione, grazie alle risposte più rapide e profonde con essi ottenibili, ma in futuro serviranno altre ricerche per comprendere i potenziali meccanismi associati alla persistenza delle staminali e per identificare nuovi farmaci con il potenziale per eradicare completamente la frazione di cellule staminali quiescenti.