La cardiomiopatia dilatativa è una malattia del muscolo cardiaco caratterizzata da una riduzione della contrattilità e dalla dilatazione del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli. Può essere "idiopatica", familiare/genetica, virale e/o immune, alcolica/tossica, o associata ad un'individuata malattia cardiovascolare il cui grado di disfunzione miocardica non sia spiegato da una condizione di sovraccarico o da un'estensione del danno ischemico 19 .L'insufficienza mitralica secondaria a dilatazione ventricolare è dovuta a numerosi fattori.Il significativo aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro determina una variazione della forma del ventricolo stesso da ellittica a sferoidale. Nel ventricolo sinistro di normali dimensioni, l'asse lungo dei muscoli papillari è orientato perpendicolarmente all'asse dell'anulus mitralico. Con la sfericizzazione del ventricolo c'è una dislocazione laterale dei muscoli papillari. Di conseguenza il vettore della forza sviluppata dai papillari stessi si direziona in maniera tangenziale ai lembi mitralici causando il "tethering" della valvola mitrale. Questi cambiamenti della geometria del ventricolo determinano una deficitaria chiusura dei lembi valvolari: più la posizione dei papillari si lateralizza maggiore sarà lo svantaggio meccanico e il flusso retrogrado 17,18,33 .Un altro fattore è determinato dalla dilatazione dell'anulus mitralico. In un adulto sano, l'anello mitralico misura circa 10 cm in circonferenza, è morbido e flessibile, e la contrazione del circostante muscolo ventricolare durante la sistole causa la retrazione anulare che contribuisce in modo rilevante alla chiusura della valvola. Sia in studi condotti su uomini che animali, si è dimostrato un incremento del diametro dell'anulus mitralico nelle cardiomiopatie dilatative idiopatiche 20 .Kawn et al 21 descrissero un aumento del diametro anteroposteriore e dell'area dell'anulus mitralico. Hueb et al 22 dimostrarono in uno studio anatomico che il perimetro anulare era aumentato nelle cardiomiopatie dilatative rispetto a cuori normali o con cardiomiopatia ischemica. La superficie totale dei lembi mitralici è più del doppio rispetto alla superficie anulare mitralica: alcuni ricercatori hanno pertanto avanzato l'obiezione che per avere un'insufficienza mitralica è necessaria una dilatazione enorme. Ma ad avvalorare l'ipotesi si è dimostrato che la combinazione di un anulus con diametro aumentato e la perdita della contrazione anulare durante la sistole si associa ad una più importante area di rigurgito (EROA) stimata con ecocardiografia 23 .L'asinergia della parete ventricolare dove vi sono i muscoli papillari è associata con un aumento dell'EROA: sebbene questa alterazione del movimento parietale sia stato riportata in casi di cardiomiopatia dilatativa e possa contribuire al meccanismo dell'insufficienza mitralica, l'importanza di tale meccanismo sembra incerto, a differenza di quanto avviene, invece, nell'insufficienza mitralica di tipo ischemico 23 .Infine un altro determinante dell'insufficienza mitralica nella cardiomiopatia dilatativa è l'alterazione del gradiente pressorio transmitralico. Durante la sistole la pressione ventricolare aumenta rapidamente e genera un gradiente pressorio che contribuisce alla chiusura della valvola mitrale; la bassa pressione ventricolare e, di conseguenza, del gradiente pressorio transmitralico, generato da un cuore dilatato e con scarsa funzionalità contrattile, è un'ulteriore elemento negativo che contribuisce alla mancata chiusura valvolare: Hung et al riportarono nei loro studi l'inversa relazione fra il gradiente pressorio transmitralico e l'EROA 24 .Cardiopatia ischemica 25 Si può affermare con certezza che l'insufficienza mitralica dopo un evento ischemico sia un fattore prognostico negativo, raddoppiando la mortalità per infarto miocardico 26,27 .L'insufficienza cardiaca post-ischemica è comune ed è un evento negativo, con una correlazione fra severità e riduzione della sopravvivenza: insorge nel 20%-25% dei pazienti dopo infarto miocardico.Contrariamente a quanto si riteneva inizialmente, la disfunzione isolata del muscolo papillare non è in grado da sola di determinare un'insufficienza mitralica nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare su base ischemica.Infatti, Burch et Al. 28 nel descrivere la "sindrome del muscolo papillare" avevano ipotizzato che il ridotto o assente accorciamento sistolico del muscolo papillare disfunzionante determinasse l'insufficienza mitralica attraverso il meccanismo del prolasso del lembo valvolare. In realtà, studi successivi hanno dimostrato che nei pazienti con insufficienza mitralica da ischemia miocardica acuta il prolasso è relativamente poco frequente, mentre il meccanismo prevalente sembra essere un incompleto collabimento dei lembi mitralici, come conseguenza dell'aumentata trazione esercitata sulla valvola da parte delle corde tendinee poste in tensione dall'asinergia della parete miocardica che è andata incontro all'evento ischemico.Kaul et al 29 confermarono elegantemente che riducendo la perfusione del muscolo papillare non si produceva né prolasso, né insufficienza mitralica; in contrasto, una ipoperfusione globale con ventricolo sinistro dilatato e una perfusione mantenuta dei muscoli papillari causava un'insufficienza valvolare con un incompleta chiusura dei lembi mitralici.L'evento ischemico rappresenta il fenomeno principalmente responsabile anche della deformazione del profilo geometrico del ventricolo sinistro, che tende ad assumere una conformazione globosa 30,31 . Pertanto, è la combinazione dell'alterata cinetica parietale e dell'aumentata "sfericità" del ventricolo sinistro, più che la disfunzione contrattile del muscolo papillare di per sé, a determinare la comparsa di insufficienza mitralica 29,30,31 .Numerosi studi effettuati negli ultimi anni hanno portato all'elaborazione di una convincente ipotesi patogenetica dell'insufficienza mitralica funzionale; questa ipotesi, pur non negando il ruolo della dilatazione dell'anulus mitralico, attribuisce la maggiore importanza alla combinazione di due differenti meccanismi: da un lato la deformazione geometrica del ventricolo sinistro, con il "disallineamento" dell'apparato sottovalvolare mitralico e la conseguente incompleta apposizione sistolica dei lembi, e dall'altro lato la riduzione della forza di chiusura dei lembi mitralici durante la sistole, secondaria alla disfunzione contrattile (rispettivamente leaflet tethering e closing force) 32 .Per quanto riguarda il primo punto, cioè il ruolo determinato dalle alterazioni della geometria del ventricolo sinistro, è stato, infatti, dimostrato che a parità di dilatazione e disfunzione della cavità (cioè di volume ventricolare e frazione di eiezione, rispettivamente) un'insufficienza mitralica si realizza in quei ventricoli che perdono la fisiologica configurazione ellissoidale e tendono ad assumere una configurazione "sferica" o quasi 33,34,35 . Sono stati anche elaborati degli indici per valutare l'entità della deformazione del ventricolo sinistro come conseguenza del processo patologico, tra cui l'indice di sfericità o più semplicemente il rapporto tra diametro maggiore e diametro minore del ventricolo sinistro sia in diastole che in sistole: quanto più tale rapporto si riduce e si avvicina a 1 tanto più la forma del ventricolo si avvicina a quella di una sfera.Come conseguenza della dilatazione e della distorsione della geometria del ventricolo sinistro, cui può associarsi frequentemente un'acinesia o addirittura una discinesia della parete libera, si verificherebbe una dislocazione della base di impianto dei muscoli papillari in direzione postero-laterale ed apicale (cioè all'esterno ed inferiormente rispetto al piano dell'orifizio mitralico): ciò determinerebbe, unitamente al contemporaneo allontanamento dei muscoli papillari tra loro, un'aumentata trazione delle corde tendinee sui lembi mitralici con conseguente riduzione dei movimenti di questi ultimi durante il ciclo cardiaco (leaflet restriction). Ne deriverebbe un'incompleta coaptazione dei lembi durante la sistole (accentuata dal fatto che la contemporanea dilatazione dell'anulus richiede una maggiore superficie "occludente" da parte dei lembi valvolari), con conseguente insufficienza mitralica funzionale di vario grado 36,37 .A potenziare questo fenomeno interverrebbe la riduzione della cosiddetta forza di chiusura dei lembi mitralici, rappresentata dal gradiente pressorio tra ventricolo ed atrio sinistro durante la sistole; nei pazienti con disfunzione sistolica tale gradiente si riduce sia come conseguenza della disfunzione contrattile, che per un contemporaneo aumento della pressione atriale sinistra (cui contribuisce, instaurando così un circolo vizioso, l'insufficienza mitralica stessa). È stato documentato che in presenza di disfunzione sistolica, ma senza dilatazione e deformazione della cavità ventricolare, la sola riduzione della forza di chiusura non è di per sé in grado di determinare un'insufficienza mitralica di grado apprezzabile; d'altra parte, in presenza delle alterazioni geometriche citate in precedenza, la riduzione del gradiente pressorio ventricolo-atriale costituisce un importante determinante dell'insufficienza mitralica funzionale 38 . Il bilanciamento di queste due forze creano un pattern unico e dinamico, studiato da Schwammenthal et al 40 : il flusso e l'area di rigurgito è maggiore durante la proto e telesistole mentre diminuisce paradossalmente durante la mesosistole, quando il picco pressorio intraventricolare sinistro incrementa la forza di chiusura dei lembi.