Gli studi clinici sostanzialmente concordano con i dati esposti precedentemente, avvalorandone l'importanza: nel 65% dei casi il DOC si manifesta prima dei 25 anni d'età (Goodwin et al, 1969;Bogetto et al, 1999;Ruscio et al, 2008); da un terzo alla metà dei pazienti presentano il disturbo a partire dall'età prepubere (Rapoport, 1990). Nella maggior parte dei casi (80%) il Disturbo Ossessivo-Compulsivo esordisce tra i 10 e i 40 anni, con 2 picchi di prevalenza (Bogetto e Maina, 2006):• tra i 15 e i 20 anni, perlopiù in soggetti di sesso maschile;• tra i 20 e i 25 anni, più frequentemente nel sesso femminile (vedi Figura 1.3). È comune che i primi sintomi, spesso di proporzioni subcliniche, compaiano nel 30-50% dei casi di DOC in infanzia o adolescenza, inoltre il 25% dei soggetti sviluppa poi la patologia conclamata prima dei 15 anni e il 75% prima dei 30 anni (Sasson et al, 1997).Studi condotti su pazienti adulti suggeriscono l'esistenza di differenze cliniche e biologiche tra coloro che hanno avuto un esordio precoce del disturbo (early-onset) e coloro che hanno avuto un esordio tardivo (late-onset), benché ancora dibattuta sia la linea di demarcazione fra i due gruppi. In alcuni studi essa è stata posta a 18 anni (Sobin, Blundell, Karayiorgou, 2000). Noshirvani considera invece come early-onset un esordio compreso tra i 5 e i 15 anni e come late-onset un esordio tra i 26 e i 35 anni (Noshirvani et al, 1991); Roth considera prima dei 12 anni esordio precoce e dopo i 13 anni, esordio tardivo (Roth et al, 2005); secondo Rosario-Campos e Maina, invece, l'esordio precoce si ha prima dei 10 anni, mentre l'esordio tardivo, dopo i 17 anni (Rosario-Campos et al, 2001;Maina et al, 2008).L'esordio precoce sembra essere più frequente nei maschi (Noshirvani et al, 1991;Fontenelle et al, 2003;Jaisoorya et al, 2003) e caratterizzato da esordio subdolo e decorso cronico del disturbo (Maina et al, 2008) (Maina et al, 2008).In uno studio condotto presso la nostra clinica, Maina e collaboratori (2008) hanno trovato una frequenza significativamente maggiore di Disturbo di Personalità Ossessivo-Compulsivo nei pazienti early-onset. L'esordio precoce comporterebbe anche una peggiore risposta alla terapia con SRIs (Ackerman et al, 1994;Ravizza et al, 1995;Rosario-Campos et al, 2001), sebbene il dato non sia confermato da tutti gli Autori (Alonso et al, 2001;Millet et al, 2004;Shavitt et al, 2006). Infine, tassi di familiarità riportati da studi genetici condotti su pazienti DOC dimostrano un aumento della prevalenza della patologia nei parenti di primo grado di pazienti early-onset (Pauls et al, 1995;Nestadt et al, 2000;Hanna et al, 2005;Do Rosario-Campos et al, 2005), cosa che invece non sembra avvenire nei soggetti con DOC ad esordio tardivo (McKeon e Murray, 1987;Black et al, 1992). In generale si può dire che il DOC ad esordio precoce si presenta più aggressivo nel decorso e più ricco nella sintomatologia ossessiva e compulsiva (Sobin et al, 2000;Pinto et al, 2006); ciò è dimostrato anche dai punteggi alla Y-BOCS più elevati ottenuti da questi pazienti rispetto a quelli late-onset (Rosario-Campos et al, 2001;Jaisoorya et al, 2003;Fontenelle et al, 2003).L'esordio tardivo sembra invece presentarsi più frequentemente nel sesso femminile (Noshirvani et al, 1991), con una sintomatologia ossessiva di minore severità, probabilmente a causa anche della minore durata di malattia intercorsa prima di ricevere un'adeguata terapia . Le ossessioni maggiormente rappresentate sono quelle di lavaggio (Noshirvani et al, 1991) e il decorso della malattia appare essere più statico nel tempo (Sobin, Blundell e Karayiorgou, 2000); inoltre, tali pazienti sembrano rispondere meglio alla psicoterapia cognitivocomportamentale .Nel 15% dei casi l'esordio si ha prima dei 10 anni di vita (Bogetto e Maina, 2006) 2000). Va però sempre ricordato che il DOC può insorgere de novo in un anziano in assenza di tali lesioni: in particolare Regier ha rilevato una prevalenza ad un mese dello 0.8% (Regier et al, 1988) e Bland dell'1.5% (Bland et al, 1988), in accordo con Kolada e collaboratori (1994), • subdola e insidiosa: costituisce la modalità più diffusa, che si manifesta minando insidiosamente l'omeostasi psichica del soggetto, rendendo anche più difficile lo sviluppo di una consapevolezza di malattia;sempre• acuta: solitamente nell'arco di poche settimane, nel caso dell'esordio subacuto, ma talora anche improvviso (acuto), senza prodromi o preceduto da un breve periodo di sintomi egosintonici.In particolare, è quest'ultimo il quadro che si viene a delineare in presenza di fattori scatenanti che determinino o facciano precipitare l'esordio di un DOC ("triggering events"), quali il post-partum (Sichel et al, 1993a;Sichel et al, 1993b;Abramowitz et al, 2001), le sequele derivanti da traumi cranici o lesioni cerebrali di altra natura (Laplane, 1994;Kant et al, 1996;Berthier et al, 2001), ed eventi stressanti quali un forte terremoto (Onder et al, 2006).Allo scopo di studiare tali fattori, sono stati messi a punto sistemi di valutazione attendibili, realizzati tenendo conto dei diversi contesti culturali e con validazione su ampia scala (Paykel et al, 1971).In uno studio condotto presso il nostro centro, Albert e collaboratori (2002), confrontando un gruppo di probandi ossessivo-compulsivi con storia familiare positiva per il DOC con un gruppo di probandi con storia negativa, hanno riscontrato che eventi psicosociali stressanti precedenti l'esordio del DOC sarebbero più frequenti nei soggetti senza familiarità per il disturbo. Sempre per quanto riguarda la possibile presenza di eventi stressanti nella storia naturale del paziente, Cromer e collaboratori (2007) hanno riscontrato in un gruppo di 256 soggetti con diagnosi di DOC che il 54% di essi riferiva un evento traumautico antecedente l'esordio del disturbo; inoltre, ossessioni di controllo e di simmetria/ordine sono risultate le maggiormente rappresentate in tale categoria. Gli eventi stressanti riportati con maggiore frequenza nello studio di Cromer sono stati in ordine di frequenza: aver partecipato ad un incidente (16%), aver assistito ad una morte non violenta (10%) o ad un crimine (9%), aver subito un abuso sessuale (9%), aver contratto una grave malattia o assistere una persona amata malata (8%).Nel sesso femminile sembrano poter assumere un ruolo importante gli avvenimenti relativi alla riproduzione.Abbiamo già citato come il post-partum risulti essere fattore di rischio significativamente correlato all'esordio del DOC. (Bogetto et al, 1999;Maina et al, 2001). In un recente studio condotto su 302 donne è emersa un'incidenza di DOC ad esordio nel post-partum (sei settimane dal parto) del 4%; le ossessioni più rappresentate sono state di contaminazione (75%), aggressive (33.3%) e di simmetria (33.3%), mentre per le compulsioni, quelle di lavaggio (66.7%) e di controllo (58.3%) (Uguz et al, 2007). Anche il desiderio di avere una gravidanza e l'aborto spontaneo sono stati identificati come fattori di rischio per lo sviluppo di un episodio iniziale o ricorrente di DOC (Bogetto et al, 1999;.Nel sesso maschile, la presenza di un evento stressante precedente l'insorgenza di un episodio di DOC sembrerebbe invece meno frequente; gli eventi maggiormente riscontrati sarebbero l'incremento di discussioni con i componenti del nucleo familiare (15.8%), cambiamenti in ambito lavorativo (11.8%) o scolastico (10.5%) ed un episodio di sovraesposizione a cannabis (13.2%) (Bogetto et al, 1999).Pare altresì che nel sesso maschile possano essere riscontrate manifestazioni ossessivo-compulsive simili a quelle femminili in seguito alla nascita dei figli (Abramowitz et al, 2001).Da uno studio recente risulta inoltre che una gravidanza stressante, quale quella complicata da un eccessivo aumento di peso gestazionale, un grave stato di edema periferico od un parto particolarmente difficoltoso o pretermine, possa rappresentare un fattore scatenante anche per il nascituro che potrebbe sviluppare una sintomatologia ossessivocompulsiva in età prepuberale o adolescenziale (Vasconcelos et al, 2007).In merito alle infezioni streptococciche, esisterebbe un sottotipo di DOC ad esordio infantile in cui le esacerbazioni sintomatologiche sono collegate a infezioni da streptococco β-emolitico di gruppo A. Tale sottogruppo è stato identificato con l'acronimo di PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) (Swedo et al, 1998;Singer, 1999;Peterson et al, 2000;Murphy et al, 2001;Abali et al, 2006).Il PANDAS si caratterizza per: età d'esordio molto precoce, esacerbazioni dei sintomi improvvise e drammatiche ed associate alle infezioni streptococciche, frequente associazione con iperattività motoria e impulsività e presenza di altri sintomi psichici concomitanti esacerbati anch'essi in correlazione alle infezioni streptococciche (labilità emotiva, ansia da separazione, comportamento inappropriato per l'età). Il riconoscimento di questo sottotipo di DOC è di notevole importanza anche per le prospettive terapeutiche: è stato infatti proposto l'utilizzo di antibiotici (penicillina) per la prevenzione delle ricorrenze nei bambini affetti da PANDAS. (Asbarhr et al, 1999;Peterson et al, 2000). Recentemente sono stati condotti diversi studi sull'efficacia di altre terapie, quali la tonsillectomia e trattamenti immunomodulatori (Abali et al, 2006;Lynch et al, 2006;Mabrouk e Eapen, 2008). Peraltro l'associazione di auto-anticorpi diretti contro i nuclei della base in una porzione di pazienti con DOC adulti è stata riscontrata in uno studio recentemente condotto presso il nostro centro (Maina et al, 2009).