All'interno della casistica di pazienti con LMC in fase cronica seguiti presso il Centro di Orbassano, per un totale di 102 pazienti, sono stati selezionati i pazienti che presentavano una malattia residua non detettabile con una sensibilità di almeno 4 logaritmi (MR 4 ), oppure un trascritto detettabile inferiore allo 0.0032% (MR 4.5 ) per almeno due anni.Sono così stati individuati 23 pazienti con risposta molecolare profonda e duratura.Tale sottogruppo di pazienti rappresenta il 22,5% della popolazione totale di pazienti affetti da LMC afferenti al centro. Selezionando invece soltanto i pazienti con LMC diagnosticata dopo l'anno 2000 e trattati con inibitori delle tirosin-chinasi con un followup minimo di 24 mesi (n°= 76), la percentuale di pazienti che soddisfa i criteri sopra citati arriva al 30,2% del totale.La popolazione di pazienti con diagnosi posteriore all'anno 2000 trattati con TKI e con un follow up minimo di 2 anni era così composta al momento della chiusura dell'osservazione: il 56,5% (n°= 43) era in trattamento con imatinib, il 21% (n°= 16) con nilotinib, il 18,4% (n°= 14) con dasatinib, l'1,3% (n°=1) con bosutinib e 2 pazienti erano fuori trattamento con TKI.Tra i 23 pazienti definiti come "discontinuabili" secondo i criteri stabiliti, vi sono 10 maschi (43,5%) e 13 femmine (56,5%); l'età media alla diagnosi di LMC è stata di 52 anni, con una mediana di 50 anni (range dai 28 ai 73 anni). Il rischio Sokal alla diagnosi, ove valutabile, era basso in 9/23 pazienti (39%), intermedio in 5/23 pazienti (21,7%), alto in 2/23 pazienti (8,7%).Al momento dell'ultima osservazione i pazienti che assumevano imatinib erano il 65,2% (15 pazienti), mentre il 34,8% (8 pazienti) era in terapia con inibitori di seconda generazione. In particolare 5 pazienti (21,7%) erano in trattamento con nilotinib, di cui 4 come trattamento di prima linea, 2 (8,7%) con dasatinib (1 paziente come prima linea) e 1 (4,3%) con bosutinib in terza linea dopo il fallimento della terapia con imatinib e dasatinib.In totale quindi 5 pazienti su 23 (21,7%) erano in trattamento con inibitori di seconda generazione in prima linea, mentre 3 (13%) assumevano 2G-TKI come trattamento di seconda o terza linea per intolleranza o resistenza alla terapia con imatinib.La durata media del tempo intercorso fra l'inizio dell'ultimo trattamento con TKI e il raggiungimento della CMR è stata di 25 mesi, con una mediana di 24 mesi, un minimo di 3 e un massimo di 94 mesi. Il tempo necessario per ottenere la CMR in pazienti sottoposti a terapia con imatinib è stato di 33,2 mesi, mentre in pazienti in trattamento con inibitori di seconda generazione in prima linea è stato di 19,1 mesi.La durata della CMR in trattamento con l'ultimo TKI assunto dai pazienti è stata in media di 6 anni (72 mesi), con una mediana di 5,4 anni (range da 2 a 11,8 anni).La durata media del trattamento con l'ultimo TKI assunto è stata di 8 anni, con una mediana di 9 anni (range dai 3 ai 12 anni).Per quanto riguarda i trattamenti precedentemente subiti dai pazienti in esame, il 26% (6 pazienti) del sottogruppo di pazienti selezionato aveva ricevuto un trattamento con interferone, in 5 casi su 6 in associazione a citarabina. La durata media del trattamento con interferone per i pazienti valutabili è stata di 21 mesi.Il tempo intercorso dalla diagnosi all'inizio dell'ultimo TKI è stato dunque in media pari a 15 mesi, con una mediana di 3 mesi, (range 0-80 mesi).È infine da segnalare che uno dei pazienti potenzialmente discontinuabili ha effettivamente sospeso l'assunzione dell'imatinib per intolleranza, ma il breve follow-up attualmente disponibile (2,5 mesi) non consente di includere tale paziente nella casistica dei pazienti discontinuati.  3 Discussione e conclusioni La prognosi della leucemia mieloide cronica ha subito un drastico miglioramento a partire dall'introduzione delle terapie molecolarmente mirate, a cominciare con l'imatinib intorno all'anno 2000 per arrivare poi agli inibitori di seconda generazione fino ai nuovi farmaci sperimentali.Attualmente, la sopravvivenza dei pazienti con LMC in fase cronica può essere considerata quasi sovrapponibile a quella della popolazione generale sana; inoltre, l'uso degli inibitori delle tirosin chinasi ha di gran lunga ridotto la quota di progressioni alle fasi accelerate e blastiche.Tuttavia, i dati disponibili non sono sufficienti a determinare se vi sia una necessità di mantenere la terapia con TKI a tempo indefinito, per tutta la durata della vita del paziente;gli ostacoli che un tale approccio comporterebbe sono effettivamente numerosi, anzitutto la inevitabile presenza di effetti collaterali legati all'assunzione dei farmaci per la LMC, inoltre il peso psicologico per i pazienti di un trattamento antineoplastico effettuato a vita, fino ad arrivare a considerazioni di natura economica e di sanità pubblica, comunque importanti per la fattibilità della terapia a livello internazionale.Un altro passo fondamentale nell'iter terapeutico della patologia è stato segnato dall'introduzione del monitoraggio molecolare quantitativo del trascritto di BCR/ABL, ad oggi indispensabile per la corretta valutazione della malattia minima residua.Date queste premesse, negli ultimi anni l'interesse verso il concetto di possibile "cura" per la LMC è andato via via aumentando. Da un lato si studiano nuovi farmaci per colpire selettivamente le cellule staminali leucemiche, con l'obiettivo di realizzare una "biological cure", ossia la rimozione dall'organismo di tutte le cellule Philadelphia positive; dall'altro lato, anche per la mancanza di univocità degli studi sulle staminali, il concetto di treatment-free remission sembra avvicinarsi più realisticamente ad una cura dalla patologia per i singoli pazienti, cura intesa quindi come assenza di recidive di malattia anche off-therapy. La percentuale di pazienti che ha presentato una recidiva di malattia, intesa come perdita di MMR in una singola determinazione oppure come perdita della MR 4 in due occasioni consecutive, è stata del 36% fra i pazienti con malattia molecolarmente non detettabile (UMD) al momento della sospensione del trattamento, e del 33% fra i pazienti senza UMD. Approssimativamente il 60-65% dei pazienti considerati è dunque rimasto offtreatment, dato sostanzialmente in linea con i risultati tratti dalla letteratura, in cui in media il 50% dei pazienti rimane fuori terapia.Tutti i pazienti con recidiva molecolare alla ripresa del trattamento con TKI hanno riguadagnato il livello di risposta precedentemente ottenuto, dimostrando così di aver mantenuto la sensibilità all'imatinib.I pazienti che hanno ricevuto un pregresso trattamento con interferone della durata maggiore di 12 mesi hanno mostrato una maggior probabilità di treatment-free remission, pari all'86%, rispetto ai pazienti senza interferone, pari al 53% (p= 0,038), così come era avvenuto nello studio di discontinuazione australiano (137).Sulla scorta dell'esperienza maturata sulla discontinuazione dell'imatinib, oltre che degli incoraggianti dati di letteratura, sono stati fissati per questo studio dei criteri di potenziale discontinuabilità del trattamento con TKI. Si è deciso dunque di considerare come discontinuabili i pazienti con una risposta molecolare duratura (da almeno 2 anni) e profonda (RQ-PCR con trascritto non detettabile e almeno in MR 4 oppure trascritto detettabile con MR 4.5 o migliore). Tali criteri risultano analoghi a quelli utilizzati nei più recenti trial di discontinuazione della terapia, anche se alcuni studi in atto richiedono requisiti minimi meno stringenti (ad esempio soltanto MR 4 nel protocollo EURO-SKI).Pur considerando quindi come eleggibili alla discontinuazione soltanto i pazienti con i suddetti requisiti, la percentuale di pazienti seguiti presso il centro di Orbassano che potrebbe andare incontro ad una sospensione della terapia risulta comunque significativa, pari al 22% della popolazione totale di pazienti con LMC e ben al 30% se consideriamo soltanto i pazienti con diagnosi posteriore al 2000, ossia i pazienti che hanno subito un trattamento di prima linea con TKI.I dati tratti dalla letteratura indicano come potenzialmente discontinuabili in media il 16% dei pazienti trattati, ma con un'alta variabilità: a parità di criteri assunti, ad esempio, lo STIM trial identificò come discontinuabile il 10% della popolazione di pazienti LMC, mentre un più recente studio londinese ha incluso soltanto l' La durata mediana del trattamento con l'ultimo TKI assunto dai pazienti è stata di 9 anni, con un range dai 3 ai 12 anni, e la durata della CMR in trattamento con l'ultimo TKI è stata in media di 6 anni (range da 2 a 11,8 anni).Il 26% (6 pazienti) del sottogruppo di pazienti selezionato aveva ricevuto in passato un trattamento con interferone, in 5 casi su 6 in associazione a citarabina, della durata media di 21 mesi per i pazienti valutabili. Tale dato risulta importante alla luce dell'outcome rilevato nei pazienti che hanno effettivamente discontinuato la terapia con TKI, in cui un pre-trattamento con interferone per più di un anno si è associato ad una minore probabilità di ricadute alla sospensione dell'imatinib.Nell'ottica di identificare nuovi fattori prognostici per predire l'outcome a priori di una discontinuazione della terapia con TKI, nuove metodiche laboratoristiche per aumentare la sensibilità dell'identificazione del trascritto di BCR/ABL sono attualmente sottoposte a valutazione. Con lo sviluppo di modalità terapeutiche sempre più efficaci nel ridurre la malattia residua e colpire anche le cellule staminali leucemiche, sarebbe infatti di grande beneficio disporre di metodiche di laboratorio in grado di evidenziare con la massima sensibilità l'eventuale presenza di cellule Ph+ residue. Attualmente, la risposta alla terapia è misurata con RT-PCR quantitativa. Tuttavia, poiché tutti gli studi effettuati hanno riscontrato la possibilità di una ripresa molecolare di malattia anche in pazienti con trascritto di BCR/ABL precedentemente "undetectable", risulta necessario ipotizzare la persistenza di celllule leucemiche non rilevabili con le metodiche standard. Indagare la reale entità della malattia residua è dunque un passo fondamentale per la programmazione di una eventuale discontinuazione della terapia: un trascritto RT-PCR negativo potrebbe infatti nascondere una percentuale di cellule Philadelphia positive "quiescenti" in grado di causare una recidiva di malattia alla sospensione del trattamento con TKI, mentre un livello di malattia residua più basso sarà associato ad un minore tasso di recidive.Il concetto della metodica quantitativa "modificata" della Replicate-PCR (rQ-PCR) origina dalla riflessione che effettuando più repliche di una reazione, quindi analizzando una maggiore quantità di materiale, sia possibile aumentare il livello di sensibilità normalmente raggiunto dalla metodica classica. Al momento, solo un altro gruppo coreano ha sperimentato un approccio similare di rQ-PCR (170), mentre un gruppo israeliano, in collaborazione con il laboratorio dell'Ospedale San Luigi, ha riportato i risultati ottenuti dalla metodica su pazienti di LMC trapiantati (171).L'analisi effettuata in questo studio dimostra, come già osservato in alcuni casi in letteratura, che in alcuni pazienti con malattia residua non detettabile alle metodiche convenzionali è possibile la persistenza di una piccola quota di cellule leucemiche, individuabili soltanto con la rQ-PCR, con livelli di sensibilità pari a MR 5.5 -MR 6 .Seguendo l'andamento nel tempo dei pazienti discontinuati attraverso le due metodiche di PCR standard e di rQ-PCR si osserva che pazienti risultati in un primo tempo negativi alla metodica standard ma positivi alla nuova metodica hanno in seguito subito un rialzo del trascritto anche alla PCR convenzionale; anche tra i pazienti discontinuabili, 3 pazienti su 4 negativi alla PCR standard ma positivi alla Replicate-PCR hanno mostrato a distanza di 3-9 mesi un trascritto detettabile all'ultimo follow-up.Da queste osservazioni si evince perciò che la positività alla Replicate-PCR sia in grado di predire nel tempo la perdita della CMR con la RQ-PCR quantitativa convenzionale; al momento non è stata però osservata in nessun caso la perdita della MMR.Considerando i dati ottenuti, dunque, un ulteriore criterio per la sospensione della terapia, oltre alla durata e la profondità della risposta molecolare all'analisi tradizionale, potrebbe essere per il futuro la negatività del trascritto anche con la nuova metodica, specie se in test ripetuti nel tempo: questo permetterebbe infatti di identificare correttamente i pazienti con una quota inferiore di malattia, quindi con una minore probabilità di recidiva molecolare alla sospensione del trattamento con TKI.