La miringoplastica è caratterizzata da tre tempi chirurgici: la via d'accesso, le incisioni intrameatali e relativi lembi, le modalità di apposizione dell'innesto. Di fronte ad ognuna di queste fasi, il chirurgo ha diverse scelte percorribili, che dovranno essere adottate alternativamente a seconda della situazione clinica.Dal punto di vista anestesiologico, l'intervento può essere condotto sia in anestesia locale, sia in anestesia generale, di solito preferita nei bambini.Anche questo aspetto subisce un'evoluzione costante: sempre nuovi anestetici e nuove tecniche, come la sedazione profonda TCI, vengono studiati e testati al fine di promuovere le migliori condizioni intra e postoperatorie.La scelta della via d'accesso è condizionata dal lume del condotto uditivo esterno, dalla sede e dalle dimensioni della lesione, dovendo permettere un controllo completo della perforazione; le opzioni tra cui scegliere sono la via transmeatale, endoaurale e retroauricolare.Il primo approccio, pur essendo il più semplice, si riserva a perforazioni molto limitate, di 2-3 mm, con margini ben visibili attraverso lo speculum auricolare. È frequentemente richiesta un'incisione semicircolare della cute del condotto uditivo esterno, a partire dall'anulus fibroso per 7-8 mm, completata da due incisioni verticali ai margini; una volta così confezionato il lembo, si procede al suo scollamento con una curette smussa ed un aspiratore ad ago fino al raggiungimento dell'anulus. Trattandosi di perforazioni piccole si preferisce una tecnica di innesto underlay, la cui esecuzione prevede quindi la mobilizzazione dell'anulus dalla sua inserzione ossea e la penetrazione nella cavità timpanica, previa incisione della mucosa. Successivamente si fa scivolare l'innesto al di sotto della membrana timpanica fino a ricoprire la perforazione, in precedenza liberata dai residui epiteliali marginali. In alternativa è anche possibile eseguire l'intervento mediante una tecnica overlay, per la quale non è necessaria l'esposizione della cassa timpanica, ma sufficiente lo scollamento progressivo, una volta giunti all'anulus, dello strato epiteliale da quello fibroso timpanico, fino a sopravanzare di 2 mm i margini della perforazione. L'innesto viene quindi posizionato a contatto con lo strato connettivale e ricoperto con il lembo epiteliale scolpito.L'approccio transmeatale si associa spesso all'uso di fasce eterologhe od omologhe; i vantaggi di questa combinazione sono, oltre alla possibilità di condurre l'intervento in anestesia locale negli adulti, la riduzione dei tempi operatori, la miglior compliance del paziente, la ripetibilità e la possibilità di operare in regime di "one day surgery". Inoltre, qualora l'esito dell'intervento sia sfavorevole, questa via chirurgica sembra comunque garantire un maggior rispetto della funzionalità uditiva, essendo trascurabili i casi in cui questa mostri un deficit postoperatorio.L'accesso endoaurale possiede il vantaggio, rispetto al precedente, di consentire una migliore illuminazione e visualizzazione del timpano, risultando comunque meno aggressivo dell'approccio retroauricolare. A confronto con le incisioni di Lempert e Shambaugh, studiate per la chirurgia delle cavità posteriori, l'incisione proposta da Hermann è più funzionale per la miringoplastica per via endoaurale, prevedendo un allargamento dello spazio tra cartilagine del trago e cartilagine dell'elice. Si tratta di incidere la porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno, procedendo dal confine con la porzione ossea verso l'esterno, risparmiando, a livello dell'imbocco del meato, la fascia del muscolo temporale. L'incisione esterna si estende solitamente per 1,5 cm, ma, nel caso sia necessario uno spazio maggiore, è possibile incidere il margine inferiore del muscolo temporale per prolungarla. Quando l'accesso e la visuale sono ottimali si scolpiscono i lembi meato-timpanici, come già riportato, e si prosegue con le fasi successive.La via retroauricolare è quella che consente l'accesso più ampio; ulteriori vantaggi sono costituiti dalla garanzia di una completa esposizione del condotto uditivo e di un ottimale controllo dell'angolo anteriore. Questi sono i motivi principali per cui, ad oggi, è l'approccio più praticato, garantendo i risultati anatomici migliori. L'incisione si pratica nel solco retroauricolare, limitandosi allo strato cutaneo e proseguendo la dissezione, superiormente al muscolo auricolare posteriore, lungo un piano idealmente avascolare. Di seguito si procede al prelievo della fascia temporale: si infiltra soluzione fisiologica e, dopo averla incisa, mediante uno scollatore smusso si isola la fascia dal muscolo sottostante, ottenendo un sottile frammento di circa 2,5-3 cm, privo di fibre muscolari. Si prosegue incidendo il muscolo temporale ed il periostio, raggiungendo il bordo posteriore del condotto uditivo esterno per mezzo di uno scollaperiostio condotto da dietro in avanti; durante questa manovra è opportuno tenere la spina di Henle come punto di repere per evitare di ledere i vasi temporali superficiali, che decorrono al di sopra. L'accesso al condotto uditivo avviene o tramite incisione, precedentemente praticata, del condotto stesso o per via posteriore.Le incisioni intrameatali possono essere posteriori od anteriori, tenendo presente che la scelta della sede, cui consegue il tipo di lembo scolpito, deve garantire una visibilità ottima dell'angolo anteriore e della porzione inferiore dell'anulus.Le incisioni posteriori possono essere praticate in ognuna delle vie d'accesso menzionate. Nei due approcci meno aggressivi si incide la cute a 7-8 mm dall'anulo, disegnando un emiciclo posteriore, prolungato eventualmente in avanti nel caso di perforazioni postero-inferiori. Come già ricordato, nell'accesso retroauricolare l'incisione può avvenire sia tramite la stessa via posteriore, sia per via endoaurale; in questa eventualità è preferibile scolpire un lembo a cerniera esterna -ruotabile quindi verso l'imbocco del meato -in modo da ampliare il più possibile il campo operatorio. Alcuni chirurghi utilizzano via ed incisioni posteriori anche per perforazioni anteriori, poiché permettono un miglior controllo dell'angolo anteriore, evitando di dover intervenire con una fresa sulla parete anteriore, nel caso in cui essa ne impedisca la visualizzazione.Le incisioni anteriori possono essere un'alternativa negli accessi endoaurali e retroauricolari. Mentre i lembi a cerniera esterna sono da preferirsi negli accessi retroauricolari, i lembi a cerniera interna -che cioè ruotano verso la membrana timpanica -vengono confezionati incidendo a 8-9 mm dall'anulus fibroso e, nel caso questo non sia completamente visibile poiché mascherato da una parete anteriore ossea particolarmente protrudente, fresando la stessa. In rapporto alla sede della lesione, le incisioni anteriori possono essere prolungate inferiormente, fino al caso delle perforazioni subtotali, per le quali si prosegue anche posteriormente fino a creare due lembi, anteriore e posteriore, a cerniera esterna.Qualora il canale uditivo si presenti eccessivamente ristretto ed irregolare è sempre consigliabile prevedere una canaloplastica e impostare un intervento per via retroauricolare, che consente di gestire la situazione senza dover intervenire sulla parete anteriore.L'ultima fase della miringoplastica consiste nella completa chiusura della perforazione timpanica. Esistono diverse tecniche, ma le due più classiche si differenziano per la posizione che l'innesto viene ad assumere rispetto all'anulus: se esternamente all'anulus si definisce miringoplastica "overlay", "underlay" se internamente.Nella tecnica overlay l'innesto viene adagiato sotto il lembo epiteliale, a contatto con lo strato connettivale; grande attenzione va posta nello scollamento dello strato epiteliale, che, specie negli adulti, può lasciare alcuni residui adesi allo strato sottostante, da eliminare per non incorrere in colesteatomi iatrogeni. Per lesioni di dimensioni estese si confezionano due lembi, anteriore e posteriore, e, preparato l'innesto si pratica un'incisione di 3-4 mm ad 1 mm dal suo bordo libero o un foro di 1-1,5 mm in posizione eccentrica. Viene quindi posizionato al di sotto del manico del martello e a contatto con l'anulus fibroso; a questo punto si riposizionano i lembi anteriore e poi posteriore, facendo in modo che il margine dell'incisione si giustapponga al margine dell'impianto.La tecnica underlay è caratterizzata dalla disposizione dell'innesto al di sotto dell'anulus fibroso e del manico del martello, dopo aver rimosso la componente epiteliale dai margini della perforazione e ispezionato la superficie mediale del timpano alla ricerca di residui epiteliali da asportare. L'innesto è spesso mantenuto in sede dalla semplice forza tensioattiva, ma può essere assicurato con frammenti di Gelfoam bagnati in soluzione antibiotica, evitando in tal modo una sua caduta. maggior velocità e semplicità di esecuzione, associate ad una chiusura della perforazione più precoce ed un minor tasso di complicanze.La degenza post-operatoria può essere limitata ad un paio di giorni se si utilizza una sutura intradermica con filo riassorbibile, nel caso di accesso retroauricolare, che risparmia al paziente controlli nel breve periodo. La medicazione del condotto uditivo esterno si avvale di svariati materiali, che vengono di solito rimossi dopo 20 -25 giorni dall'intervento. Tale infatti è il lasso di tempo considerato indispensabile per la riepitelizzazione dell'innesto.Il tessuto trapiantato infatti funge da impalcatura per la migrazione epiteliale e viene invaso da vasi capillari e mesenchima, promuovendo la proliferazione epiteliale e formando una lamina propria; non è quindi essenziale che il materiale plastico impiantato diventi vitale, quanto piuttosto che chiuda la perforazione finché questa non sia stata ricoperta dall'epitelio.