La PS è un'alterazione posturale che insorge in un quadro di iperattività di muscoli paraspinali e non paraspinali.I muscoli dorsali sono disposti in 3 strati sovrapposti: da un piano superficiale a uno profondo troviamo i muscoli spino-appendicolari, i muscoli spino-costali, che uniscono la colonna vertebrale alle coste e sono implicati nella dinamica respiratoria, e infine i muscoli del dorso propriamente detti (muscoli spino-dorsali), che hanno origine e inserzione sulla colonna vertebrale e sono situati a ridosso di questa. I muscoli spinodorsali si estendono dalla base del cranio fino all'osso sacro e sono coinvolti nell'assetto della colonna vertebrale. Tra questi troviamo il muscolo erettore della colonna, che è il muscolo principalmente coinvolto nella PS 65 .Il muscolo erettore della colonna (o sacro-spinale) si estende dalla nuca al sacro ed è composto da 3 parti: il muscolo ileocostale, più laterale, il muscolo lunghissimo, a livello intermedio, e il muscolo spinale, più mediale.Il muscolo ileocostale può essere suddiviso in una parte lombare e in una parte toracica.Il muscolo lunghissimo è posto medialmente all'ileo-costale e viene diviso in 3 parti: muscolo lunghissimo del torace, che origina da sacro e ultime vertebre lombari e si inserisce cranialmente su vertebre lombari e angoli costali, muscolo lunghissimo del collo e della testa.Il muscolo spinale è il più mediale dei 3 e può anch'esso essere diviso in muscolo spinale del torace, che origina da T6-L3 e si inserisce a livello di T2-T9, muscolo spinale del collo e della testa.Il muscolo erettore della colonna quindi estende la colonna ed è fondamentale nel mantenimento della stazione eretta. Se la contrazione è monolaterale, inclina la colonna;i muscoli che si inseriscono a livello della testa la estendono e la inclinano dal proprio lato 65 . Altri muscoli coinvolti nella PS sono i muscoli addominali obliqui, l'ileo-psoas, il retto femorale e il quadrato dei lombi.Il muscolo obliquo esterno dell'addome origina dalle ultime 8 coste e si dirige in basso e in avanti contribuendo a formare il legamento inguinale, mentre le fibre più mediali formano la guaina del muscolo retto anteriore dell'addome e, incrociandosi con le corrispettive controlaterali, la linea alba. La contrazione monolaterale di questo muscolo inclina la colonna lombare dal proprio lato e ruota il torace dal lato opposto mentre, se si contrae da entrambi i lati, flette la colonna 65 .Il muscolo obliquo interno dell'addome è situato profondamente al precedente; origina dal terzo laterale del legamento inguinale e, incrociando ad angolo retto il muscolo obliquo esterno, si dirige verso l'alto e in avanti fino ad inserirsi sulle ultime 3cartilagini costali e formando la guaina del muscolo retto dell'addome e la linea alba.La contrazione monolaterale inclina la colonna lombare e il torace dal proprio lato, mentre quella bilaterale flette la colonna 65 .Figura 8. Da "Atlas of human anatomy", Netter F. e coll. Muscoli non paravertebrali coinvolti nella "Pisa syndrome": addominale obliquo esterno e interno.Il quadrato dei lombi è un muscolo posteriore dell'addome che si estende tra T12 e la cresta iliaca. Inclina lateralmente la colonna lombare e la pelvi.Il muscolo ileo-psoas, composto da grande psoas e muscolo iliaco, prendendo punto fisso sul femore, flette il tronco e lo inclina dal proprio lato.Il muscolo retto del femore è uno dei 4 capi del quadricipite femorale, origina dalla spina iliaca anteriore inferiore e si inserisce, insieme agli altri 3 capi del quadricipite, a livello della patella. È importante per la deambulazione e la stazione eretta 65 . Diversi studi sono stati effettuati al fine di chiarire quali siano i muscoli iperattivi coinvolti nell'insorgenza di questa patologia.Bonanni e coll. 40 hanno registrato l'attività EMG in ortostatismo dei muscoli paraspinali lombari in pazienti con PS e hanno evidenziato un pattern di attività muscolare continua a livello omolaterale rispetto al lato di deviazione. I muscoli paraspinali controlaterali solo occasionalmente hanno mostrato attività elettrica. Per confermare il quadro distonico gli autori dello studio hanno poi fatto eseguire ai pazienti, in posizione prona e con un cuscino a livello addominale, la "manovra di pressione con la spalla controlaterale", che non ha ridotto la contrazione muscolare, confermando perciò il quadro distonico.Di Matteo e coll. 63 invece hanno evidenziato nella maggior parte dei pazienti un'attività di tipo continuo dei muscoli paraspinali controlaterali al lato di inclinazione e solo in una piccola parte un'attività di tipo continuo in quelli ipsilaterali.Tinazzi e coll. 64 , effettuando una valutazione elettromiografica che comprendesse i muscoli paraspinali lombari (L2-L4) e toracici (T8-T10) e muscoli non paraspinali (addominale obliquo, ileopsoas e retto femorale), hanno diviso i pazienti con PS in due gruppi a seconda del pattern muscolare evidenziato:• pattern I: iperattività dei muscoli paraspinali lombari ipsilaterali al lato di inclinazione del paziente; questo pattern può essere a sua volta suddiviso in un sottotipo 1, in cui i pazienti presentano anche iperattività dei muscoli paraspinali toracici ipsilaterali e un sottotipo 2, in cui vi è iperattività dei muscoli paraspinali toracici controlaterali al lato di inclinazione.• pattern II: iperattività dei muscoli paraspinali lombari e toracici controlaterali al lato di inclinazione del paziente e dei muscoli non paraspinali ipsilaterali. 