La presentazione clinica caratteristica dei bambini con sindrome nefrosica è l'edema, conseguenza di un anomalo acculo di liquidi nel comparto interstiziale. L'edema è dapprima soltanto peripalpebrale al risveglio e perimalleolare nelle ore serali, seguendo il clino e l'ortostatismo del bambino; con l'aumentare della quantità di liquido nell'interstizio diviene permanente sia a livello del viso che degli arti inferiori e può estendersi all'area pre-sacrale; può aggravarsi fino alla comparsa di ascite, idrocele e versamento pleurico, solitamente bilaterale. L'edema nefrosico è in genere morbido e alla digitopressione lascia il segno della fovea, ma se persiste a lungo può diventare un edema duro.Il movimento dei fluidi fra il comparto vascolare e quello interstiziale è regolato dalla legge di Starling, le cui variabili principali sono la differenza di pressione idrostatica e di pressione oncotica fra i due comparti. L'ipoalbuminemia nella sindrome nefrosica determina una riduzione della pressione oncotica nel compartimento plasmatico, con diminuzione del gradiente plasma-interstizio, cui consegue una maggiore fuoriuscita di liquido verso l'interstizio.Nelle sindromi nefrosiche che si sviluppano lentamente gli edemi possono manifestarsi solo dopo mesi di proteinuria significativa e di ipoalbuminemia; in altri casi più repentini, invece, l'edema può rendersi manifesto anche prima che gli esami ematochimici evidenzino un quadro di ipoalbuminemia.L'incostanza degli edemi nella sindrome nefrosica è legata ai meccanismi di compenso che tendono a ristabilire l'equilibrio in una condizione di aumentato volume interstiziale.Questi sono principalmente l'aumento del flusso linfatico, la vasocostrizione capillare e la scarsa distensibilità dell'interstizio, con rapido aumento della pressione idrostatica interstiziale che frena la fuoriuscita di liquidi dal comparto vascolare. L'edema può originare secondo due meccanismi patogenetici diversi: quello dell'underfill (sottoriempimento) e quello dell'overfill (sovrariempimento).Nell'underfill, meccanismo responsabile dell'edema nefrosico, il primum movens è la perdita di albumina, che determina una diminuzione della pressione oncotica con fuoriuscita di liquidi dal comparto vascolare, cui consegue ipovolemia con ritenzione secondaria di sodio e aumento degli edemi. Caratteristiche fondamentali, soprattutto ai fini terapeutici, sono l'ipovolemia, l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e la vasocostrizione periferica. La funzione renale è per lo più conservata, anche se si possono instaurare quadri di insufficienza renale acuta con oliguria severa, spesso resistente ai diuretici; l'ipovolemia è certamente il fattore determinante, ma anche l'edema tubulointerstiziale ed i cilindri tubulari formati dalle proteine possono cositutire importanti concause. Sono comuni nell'edema da underfill i sintomi da ipotensione; l'ematocrito e l'emoglobinemia sono aumentati.Nell'edema da overfill il danno glomerulare induce una ritenzione primitiva di sodio con aumento della volemia e fuoriuscita di liquidi dal comparto vascolare per aumento della pressione idrostatica plasmatica. In questa situazione si verificano un aumento della volemia e l'espansione del volume interstiziale; il sistema renina-angiotensina-aldosterone è soppresso e sono presenti ipertensione e spesso contrazione della funzione renale.La sindrome nefrosica idiopatica infantile è da underfill. L'edema da overfill, a volume plasmatico espanso, è invece più tipico della sindrome nefritica acuta riscontrabile, per esempio, nella glomerulonefrite acuta post-infettiva.Aspetti collaterali e complicanze [19] della sindrome nefrosica L'ipercolesterolemia La riduzione della pressione oncotica stimola l'aumento di sintesi epatica di albumina e di lipoproteine, con il conseguente instaurarsi di un quadro di iperlipemia [80]. Inoltre la diminuita concentrazione plasmatica di albumina provoca un aumento della quota di acidi grassi liberi, normalmente veicolati dall'albumina, che accentua ulteriormente la sintesi di lipoproteine e inibisce l'attività lipolitica della lipasi. E' diminuita inoltre anche l'attività della lecitin-colesterolo aciltransferasi che catabolizza l'esterificazione del colesterolo e la sintesi di HDL. Nella sindrome nefrosica si osserva quindi un aumento delle concentrazioni plasmatiche di colesterolo, trigliceridi VLDL e LDL, mentre le HDL possono risultare diminuite.