Molti episodi di FA si autorisolvono entro le prime ore o giorni dall'esordio. In caso contrario, in presenza di quadro clinico severo, oppure in pazienti che rimangono sintomatici nonostante la terapia farmacologica per il controllo della frequenza, o ancora in quei pazienti in cui si è deciso di intraprendere una strategia per il controllo del ritmo, può essere eseguita una cardioversione farmacologica iniziando con un bolo di anti-aritmico. La percentuale di successo, in termini di conversione dell'aritmia, è inferiore rispetto alla cardioversione elettrica, ma non richiede sedazione o anestesia e inoltre facilita la scelta dell'antiaritmico per prevenire le eventuali ricorrenze di FA.Per ciascuna categoria di pazienti la scelta del farmaco antiaritmico deve tenere conto non solo della sua efficacia ma anche della sua sicurezza: in particolare, in acuto occorre valutare i potenziali rischi in termini di azione proaritmica ventricolare, insorgenza di arresto sinusale, bradiaritmie e blocchi di conduzione, azione inotropa negativa. I farmaci solitamente utilizzati sono: E Flecainide. Può essere somministrata per via endovenosa (con bolo da 2 mg/kg) oppure per via orale (200-400 mg) soprattutto in caso di FA di recente insorgenza. Ha un'efficacia che va dal 67% al 92% entro le 6 ore nel ristabilire il RS. Da evitare in caso di patologie cardiache che inficino la funzione ventricolare sinistra.E Propafenone. Per via endovenosa (2 mg/kg) con un efficacia dal 41% al 91%. Da evitare in pazienti con funzione ventricolare ridotta. E Amiodarone. Efficacia dall'80% al 90%.E Ibutilide. Efficacia a 90 minuti intorno al 50%. A differenza dei farmaci sopraelencati, l'ibutilide ha maggiore efficacia per il flutter atriale piuttosto che per la FA.E Nelle ultime linee guida del 2012 viene introdotto il ruolo del vernakalant, antiaritmico che agisce su diversi canali ionici (I Na , I Kur , I to , I KAch ) in maniera frequenza-dipendente. Ha la peculiarità di prolungare selettivamente il periodo refrattario atriale, ma non quello ventricolare; inoltre non prolunga il QT e non ha particolari effetti collaterali. Per queste caratteristiche, il suo utilizzo in caso di cardioversione elettrica in pazienti senza alterazioni strutturali cardiache gode di una raccomandazione IA (al pari di flecainide, propafenone) 56 .Nei pazienti con FA senza cardiopatia strutturale, è possibile utilizzare antiaritmici della classe IC, quali flecainide o propafenone: essi possiedono la massima efficacia nella cardioversione farmacologica nel breve periodo (70-80%) nelle prime 12 ore dalla somministrazione; peraltro hanno anche notevole rapidità di azione, determinando molto spesso il ripristino del RS già nella prima ora 66 . In relazione al loro effetto vagolitico, con conseguente miglior conduzione dell'impulso elettrico atriale attraverso il nodo atrioventricolare, essi possono promuovere la conversione della FA in flutter atriale con conduzione A-V 1:1, ragion per cui è prudente associare un farmaco di fondo che rallenti la conduzione nodale atrioventricolare (beta-bloccante, calcio antagonista). Flecainide e propafenone sono controindicati sia in presenza di malattia delle vie di conduzione, dove possono aggravare pre-esistenti blocchi di branca o favorire l'arresto cardiaco, sia in presenza di evidente malattia strutturale del ventricolo, quali insufficienza cardiaca e/o cardiopatia ischemica, in considerazione del loro effetto inotropo negativo e poiché possono potenzialmente favorire l'insorgenza di aritmie ventricolari.Il farmaco più sicuro in presenza di cardiopatia strutturale è l'amiodarone. Il limite principale nell'utilizzo in acuto è da imputare alle sue proprietà farmacocinetiche, che ne determinano minore efficacia in acuto per la scarsa rapidità di azione: occorre somministrare in infusione un carico iniziale di 5 mg/kg nella prima ora, seguito da infusione continua alla velocità di 50 mg/ora, fino alla conversione a ritmo sinusale, che avviene non prima di diverse ore 65 . Soprattutto in acuto, può essere sfruttata l'azione beta-bloccante dell'amiodarone, utile per un maggiore controllo della frequenza ventricolare media in attesa della potente azione antiaritmica.In caso di risposta positiva al trattamento, può essere presa in considerazione la cosiddetta terapia "pill-in-the-pocket" (letteralmente "pastiglia in tasca"): il paziente, in caso di nuovo episodio di FA, potrà prendere il farmaco prescritto, senza doversi recare al pronto soccorso.Solitamente vengono utilizzati propafenone (450-600 mg) o flecainide (200-300 mg) per via orale, che si sono dimostrati efficaci (94% di conversioni) e sicuri (solo 1 conversione a flutter a conduzione rapida su 259 episodi) 67 . Tale opzione terapeutica è però da riservare esclusivamente a quei pazienti in cui non sia presente una cardiopatia strutturale sottostante (condizione che preclude l'utilizzo di propafenone e flecainide) 9 .