Il Madagascar è uno tra i trenta Paesi più poveri del mondo. Ha avuto negli ultimi anni una crescita annua del 2,6% arrivando a contare circa 17 milioni di abitanti. Poco meno del 50% della popolazione è di età inferiore ai 15 anni e la speranza di vita è di circa 55 anni.La situazione sanitaria è drammatica, soprattutto nel meridione: alla sanità pubblica è destinato appena l'1,2% del reddito nazionale lordo.Le prestazioni risentono della scarsa preparazione del personale medico e paramedico; i pochi farmaci reperibili sono venduti ad un prezzo esorbitante; i laboratori di analisi non sono adeguatamente attrezzati.Negli ospedali, edifici vecchi lasciati senza alcuna manutenzione, nulla è gratuito: tutte le prestazioni mediche ed i farmaci devono essere pagati dai malati e i posti letto sono appena 0,4 ogni 1000 abitanti.Il Madagascar è uno dei pochi Paesi nel mondo dove la mortalità infantile e materna non è diminuita negli ultimi anni; in particolare nel sud del paese la mortalità perinatale e natale (fino ad un anno di vita) è stimata di circa 140/160 ogni 1000 nati e tale valore non cambia significativamente nei primi 5 anni di vita. La malnutrizione cronica, l'inesistente assistenza medica, le misere condizioni di vita, la mancanza di un adeguato programma di vaccinazioni sono tutte concause dell'elevata mortalità. Nel meridione del paese quasi il 50% dei bambini è mal nutrito, il 65% presenta arresto della crescita e il 9% è gravemente denutrito. Le malattie respiratorie, gastroenteriche e la malaria sono le principali cause di ospedalizzazione e di morte tra i bambini sotto i cinque anni.Per i motivi sopra indicati ha un ruolo enormemente importante l'ospedale di Sainte Croix, a maggior ragione se si pensa che, fino al 1998, in un'area di 42000 Kmq, non esisteva alcuna struttura ospedaliera funzionante e ancora oggi la zona risulta essere piuttosto isolata.Esso è situato all'interno di un ex-lebbrosario gestito dalle suore Nazarene alla periferia del villaggio di Isoanala ed è stato inaugurato ufficialmente nel 2002 con il riconoscimento da parte del Governo della Repubblica del Madagascar, con la dizione "Antenne Chirurgicale St.Croix" che lo pone come centro di referenza locoregionale per le patologie chirurgiche e per quelle mediche che necessitano di approfondimenti diagnostico-clinici. La struttura dispone di trenta posti di degenza, una sala operatoria, un piccolo ma attrezzato laboratorio analisi.Il bacino di utenza dell'ospedale è stimato di 50000-60000 persone.Le patologie affrontate dall'equipe medica sono le più varie.Tra i bambini nella fascia di età da 0 a 5 anni prevalgono le diarree sovente accompagnate da grave disidratazione, causata dall'usanza locale di non far bere il bambino con diarrea. La diarrea infantile è considerata normale e non una patologia vera e propria, per cui viene decisamente sottovalutata dai locali.La malaria, endemica in tutto il Paese, pone ancora parecchi problemi nella fascia di età precedentemente considerata, con episodi di anemizzazione acuta, insufficienza renale acuta, malaria cerebrale.La tubercolosi costituisce un grave problema con cadenza giornaliera: si riscontrano ancora molte forme avanzate sia polmonari sia extrapolmonari, quali intestinali, cutanee, linfonodali e l'assunzione dei farmaci non avviene regolarmente perché non se ne comprende l'importanza.Problemi ancora più gravi comporta la bilarziosi dovuta allo Schistosoma Mansoni, endemico nel sud del Paese. Questo trematode contamina pressoché tutti i corsi d'acqua della regione, ecco perchè un terzo della popolazione è portatore di milza gigante formatasi in seguito all'ipertensione portale conseguente alla localizzazione di granulomi da corpo estraneo a livello epatico. Milze oltre i due chili causano anche problemi respiratori, ascite grave, quindi handicap permanente per i portatori.Infine la lebbra, endemica in Madagascar, uno dei Paesi africani con il più elevato numero di casi, è frequente nella regione, sebbene siano rare le forme con distruzione delle parti scheletriche; sono invece numerosi i deficit motori per la neuropatia oppure per le deformazioni tendinee.Negli anni sono emerse numerose osservazioni che segnalano una relativa incidenza di particolari forme morbose di primario interesse medico che necessitano di trattamenti prolungati e molto costosi e tra queste rientrano le micosi.   In caso di lesioni avanzate particolarmente invalidanti, come quelle che possono colpire la mano, il piede o le superfici articolari degli arti, possono presentarsi tutte le problematiche relative allo sviluppo di un certo grado di inabilità al lavoro. Tutte le mansioni lavorative in ambito rurale richiedono una buona capacità manuale e di spostamento, per cui soggetti invalidi si trovano nell'impossibilità di procurarsi i mezzi di sostentamento necessari e ancor più grave è il caso in cui venga colpito il capofamiglia, persona dalla cui capacità lavorativa dipendono gli altri componenti del nucleo famigliare.Il ritardo diagnostico in ambito rurale, che può portare all'osservazione di lesioni particolarmente estese e avanzate che progrediscono ormai da più di una decina di anni, è poi da imputare, oltre che alla carenza di strutture sanitarie, anche alla visione che della scienza medica ha la cultura locale. Prima di rivolgersi ad un medico, chiunque cerca innanzitutto il consiglio di uno stregone.Vi sono diversi tipi di stregoni, ma i più noti sono gli ombiashi, presenti in tutti i villaggi, molto temuti, potenti e ricchi; essi svolgono il compito di guaritore della zona. Dicono di conoscere i segreti delle piante e possono preparare pozioni varie, tra cui quelle precedentemente citate relative al tentativo di cura della cromoblastomicosi, facendosi pagare profumatamente.Taluni di essi collaborano con l'equipe medica nel senso che, quando vedono che il problema non s'è risolto, sono i primi a consigliare una visita medica. Altri rifiutano categoricamente ogni rapporto con i dottori e li considerano alla stregua di stregoni malefici in quanto detentori di un potere maggiore del loro, certamente proveniente da potenze maligne.Tutta la popolazione si serve degli ombiashi, anche le persone dotate di una buona cultura, laureati e medici stessi; ovviamente tali personaggi possono esercitare una vera e propria pressione psicologica sulle persone più ignoranti e fragili.Una volta presa la decisione di rivolgersi ad una struttura sanitaria convenzionale, si presentano altri problemi. Innanzitutto bisogna trovarne una: come già ricordato, in particolare in questa regione del sud l'unica struttura sanitaria funzionante in un territorio esteso per circa 42000 Kmq è l'ospedale St.Croix. Il viaggio per giungere alla struttura prescelta può essere molto costoso in termini di tempo e di perdita di giornate lavorative. Infatti, a causa della precaria condizione delle vie e dei mezzi di trasporto (in tutta l'isola sono solamente 5000 i km di strada asfaltata, localizzati prevalentemente attorno alla capitale e nel nord del paese), il tragitto può durare anche alcuni giorni ed è compiuto prevalentemente a piedi. Questo problema si ripresenta ogni volta che si deve effettuare una visita di controllo o ricevere i farmaci per proseguire la terapia e poiché la terapia della cromoblastomicosi può protrarsi per più di un anno, è chiaro che grava particolarmente sul paziente.