L'onda J è non è caratteristica solo della sindrome di Brugada. È stata riportata un'onda J prominente in casi di ipotermia ed ipercalcemia.Anche la ripolarizzazione precoce si presenta all'ECG con un'onda J distinta o con un sovraslivellamento del punto J o un notch o un prolungamento della parte terminale del QRS con o senza un sovraslivellamento del tratto ST. La sindorme della ripolarizzazione precoce e la sindrome di Brugada prendono anche il nome di J-Wave Syndromes (J-WSs). (25) Se la ripolarizzazione epicardica è più rapida rispetto a quella delle cellule M l'onda T si presenta positiva.La completa ripolarizzazione della regione epicardica coincide con il picco dell'onda T e la ripolarizzazione delle cellule M coincide con la fine dell'onda T. La durata del potenziale Una variazione nelle correnti attive alla fine della fase 1 si pensa essere alla base dell'accentuazione del notch epicardico nel ventricolo destro, con conseguente aumento dell'onda J ed elevazione del tratto ST. (24) L'accentuazione del notch del potenziale d'azione del ventricolo destro in condizioni patofisiologiche porta ad un incremento dei gradienti transmurali e quindi ad un'accentuazione dell'onda J o dell'elevazione del punto J.Se come di norma vi è una più precoce ripolarizzazione della zona epicardica rispetto a quella endocardica l'onda T rimane positiva, dando origine ad una configurazione a sella (saddleback) del tratto ST. Tuttavia un'ulteriore accentuazione del notch si accompagna ad un prolungamento del potenziale epicardico con una sua conseguente ripolarizzazione successiva rispetto a quella dell'endocardio, e quindi inversione dell'onda T, che sommato ad un sovraslivellamento del tratto ST porta ad un aspetto elettrocardiografico definito "coved". (26) L'aspetto discendente del tratto ST sovraslivellato o l'accentuazione dell'onda J spesso appaiono come onda r' e questo ha portato a pensare che l'aspetto a blocco di branca destro che si riconosce nei soggetti Brugada possa essere legato in gran parte ad una più precoce ripolarizzazione dell'epicardio del ventricolo destro più che ad un maggior ritardo nella conduzione dell'impulso lungo la branca destra. (26) Tuttavia l'accentuazione del notch epicardico del ventricolo destro da solo non è sufficiente a dare origine al substrato aritmogenico.Un marcato TDR porta come conseguenza alla formazione di una finestra di vulnerabilità che quando colta da un'extrasistole prematura può portare ad un'aritmia da rientro.La dispersione del potenziale d'azione si ha inoltre anche a livello dell'epicardio. La conduzione del potenziale da siti nei quali è mantenuto a siti nei quali è perso causa una rieccitazione locale attraverso un meccanismo di rientro in fase 2, portando allo sviluppo di un'extrasistolia con accoppiamento precoce, capace di catturare il periodo di vulnerabilità ventricolare, esitando in tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. (27)(28) Lo shift nell'equilibrio elettrico alla fine della fase 1 che porti ad un'alterazione della omogeneità nella progressione del potenziale d'azione epicardico ed all'amplificazione del TDR, può essere il risultato di una riduzione dell'attivazione rapida della INa oppure di un aumento di velocità nella inattivazione del INa , in entrambi i casi con riduzione della funzione del canale del Na + .L'aumento della temperatura si è dimostrato essere in grado di determinare entrambi questi effetti, in particolare in caso di mutazione Thr1620Met. (29)(30) Gli agenti che riducono soggetti Brugada può comparire in queste condizioni. (31) Nel tentativo di spiegare la prevalente localizzazione nei cambiamenti della configurazione del potenziale d'azione a livello epicardico, Cordeiro et al (48) (40)(41) Le aritmie nei soggetti con Brugada hanno un picco circadiano significativo tra la mezzanotte ed il mattino presto. (32)(33) Questo picco notturno sembra essere legato in particolare ad uno squilibrio del sistema autonomo che è stato documentato ripetutamente nei soggetti con Brugada (34)(35) e che potrebbe contribuire all'aritmogenesi con un meccanismo in linea con l'ipotesi della ripolarizzazione. Come descritto da Wichter et al (37) e supportato dallo studio di Paul et al (36) la disfunzione adrenergica gioca un ruolo cruciale. La disfunzione adrenergica porta ad una predominanza del tono vagale. Sia la riduzione dell'attività del sistema simpatico, sia l'aumento del tono parasimpatico con buona probabilità contribuiscono ad una riduzione di ICa ed INa (il parasimpatico in modo diretto riducendo l'effetto stimolatorio del tono B-adrenergico su queste correnti (38)(39) ).La Depolarization Hypothesis è stata suggerita per la prima volta da Meregalli et al. nel 2005. (49) Secondo questa teroria l'elevazione del tratto ST nelle derivaizoni precordiali destre sarebbe dovuto ad un gradiente elettrico tra il miocardio del tratto di eflusso e quello del resto del ventricolo destro. La vicinanza di regioni con un diverso livello di potenziale di membrana potrebbe portare ad un'aritmia da rientro.Il ruolo dominante (ed alle volte persino esclusivo) della conduzione rallentata nell'aritmogenesi nel Brugada ipotizzato da Meregalli (49) è stato supportato da diversi esperimenti, tuttavia come riportato da diversi studi su modelli animali il ruolo causale delle anomalie della ripolarizzazione non può essere escluso (50,(51)(52)(53)(54) In particolare Lambiase et al (55) hanno confermato la presenza di un ritardo regionale significativo nella parete libera del tratto di eflusso del ventricolo destro nei soggetti Brugada. In 5 di 18 soggetti si sono osservati anche episodi di TV degenerati in FV e questi sono nati da frammentazioni delle onde originate dalle zone a lenta conduzione del tratto di eflusso del ventricolo destro. Contestualmente però si sono rilevate anche delle anomalie complessive nella ripolarizzazione dell'endocardio del ventricolo destro. Da questo studio sembra quindi che il marcato rallentamento della conduzione a livello endocardico e le differenze nella cinetica di ripolarizzazione siano entrambi elementi chiave del substrato aritmogenico nei soggetti Brugada. Alle stesse conclusioni sono giunti anche altri studi. (50,56,57) Fig. 05: meccanismo di genesi dell'aritmia nei soggetti con Brugada: non solo una conseguenza di un'alterazione della fase di ripolarizzazione (viola) ma anche di una variazione della fase di depolarizzazione (blu) che generano un substrato aritmico su cui un fattore trigger può innescare l'aritmia ventricolare. Modificata da Jeevaratnam et al (44) Ai meccanismi descritti si sono associate evidenze recenti di ulteriori fattori che rivestono un ruolo importante nell'aritmogenesi nei soggetti con Brugada.Chiamiamo PCCD un difetto di conduzione cardiaca progressiva, difetto caratterizzato da una degenerazione graduale, età-correlata, della branca dell'His e dei suoi rami che si sviluppa nel corso degli anni. (42) Lo svilupparsi di lesioni fibroscleritiche in caso di PCCD pare essere associato con un'accelerazione dei processi di invecchiamento. Sembra che l'aploinsufficenza per i canali del Na presente nei soggetti affetti da Brugada affretti questi processi, portando allo svilupparsi di fibrosi cardiaca con una riduzione nella velocità di conduzione e genesi di un substrato aritmogenico. Questi riscontri hanno fatto ipotizzare la possibilità di una overlap syndrome tra BrS e PCCD. Questo significherebbe una coesistenza di una perdita della funzione dei canali del sodio con un cambiamento in senso fibrotico in parte legato all'età ed al sesso che associati esiterebbero in un maggior disturbo della conduzione con conseguente genesi dell'aritmia.A sostegno di questa ipotesi potremmo dire che i sintomi dovuti alla sindrome di Brugada compaiono prevalentemente ad un'età media di arresto cardiaco improvviso di 40 anni. (45) 