Al di sotto vi sono i muscoli extrarotatori brevi dell'anca che si inseriscono sulla parte superiore della faccia postero-laterale del femore. A questo livello bisogna fare attenzione al nervo sciatico.Il nervo sciatico abbandona la pelvi passando attraverso la grande incisura ischiatica e decorre lungo la parte posteriore della coscia al di sopra degli extrarotatori brevi, circondato da tessuto adiposo. Il nervo incrocia l'otturatore interno, i due gemelli e il quadrato del femore prima di scomparire sotto l'inserzione femorale del grande gluteo.Un buon punto di repere per localizzarlo è al di sopra degli extrarotatori brevi dell'anca, dove il nervo sciatico è facilmente palpabile. Intraruotando l'anca si mettono in tensione i muscoli extrarotatori brevi, rendendoli più sporgenti così da allontanare ulteriormente il nervo dal campo operatorio.Far passare dei punti di sutura nei tendini del piriforme e dell'otturatore interno appena prima della loro inserzione sul grande trocantere. Distaccare i muscoli vicino alla loro inserzione femorale e ribaltarli all'indietro facendo in modo che coprano il nervo sciatico così da proteggerlo durante il resto dell'intervento.La faccia posteriore dell'articolazione dell'anca è ora completamente esposta.Figura 28 -Via d'accesso posterolaterale: localizzazione del nervo sciatico e dei muscoli extrarotatori brevi (69) .La capsula può essere incisa longitudianlmente o a T. Si procede con la lussazione dell'anca intraruotando l'arto così da esporre la testa e il collo femorale.A questo punto si può procedere con l'osteotomia del collo, che in blocco con la testa femorale, permettendo così di iniziare la lavorazione dell'acetabolo.L'acetabolo viene quindi fresato per ottenere una cavità regolare e idonea ad accogliere il nuovo cotile, utilizzando appositi alesatori dal diametro progressivamente crescente.Una volta terminato il processo, si valuta l'orientamento e la sfericità della cavità ottenuta mediante una coppa acetabolare di prova delle dimensioni dell'ultimo alesatore utilizzato.Dopo aver verificato l'idoneità dei passaggi eseguiti, basandosi sempre sulle radiografie e sul planning preoperatorio, si inserisce a pressione il cotile definitivo, il cui diametro deve risultare lievemente superiore rispetto a quello dell'ultimo alesatore utilizzato.Cio' fa si che una volta posizionato in sede, si crei una tensione a livello del tessuto osseo che risulta essere la principale determinante dell'interferenza meccanica responsabile della sua tenuta primaria.Completato l'impianto del cotile si passa alla preparazione del canale midollare femorale, nel quale si andrà a collocare lo stelo; per esporre il collo, precedentemente osteotomizzato, si flette, intraruota e adduce il femore. Con l'ausilio di un mandrino retto si fora la superficie del versante postero-laterale del collo, identificando così il canale midollare.Successivamente si prepara il canale utilizzando raspe di dimensioni progressivamente crescenti.Una volta terminata la preparazione si pone in sede lo stelo definitivo, che anche qui risulta essere di dimensioni lievemente superiori rispetto all'ultimo stelo utilizzato.Ultimato l'impianto dello stelo, vi si installa la testa; con l'aiuto di un assistente, che estende ed extraruota leggermente l'arto, si riduce la testa della protesi nel suo alloggiamento cotiloideo.Dopo aver effettuato sufficienti prove di stabilità al fine di assicurarsi il buon accoppiamento delle componenti, si può procedere con la sutura per piani dei tessuti, iniziando dalla capsula, e il confezionamento di un drenaggio che verrà rimosso in prima giornata postoperatoria.L'intervento ha una durata totale di circa 60 minuti in soggetti con una artrosi primitiva, una buona qualità ossea; discorso diverso per quanto riguarda protesi impiantate in soggetti displasici, con osteonecrosi idiopatica della testa femorale e nei soggetti anziani, in cui la qualità ossea è particolarmente scarsa: in questi casi il tempo necessario può anche raddoppiare.I principali vantaggi dell'accesso postero-laterale sono la rapidità dell'intervento, le minori perdite ematiche in confronto alla tecnica trans-trocanterica utilizzata da Charnley, e la più rapida rieducazione al passo e in generale alle attività quotidiane, grazie alla preservazione dei muscoli abduttori della coscia.Lo svantaggio principale storicamente evidenziato è la maggior frequenza di lussazioni della protesi, ciò però non trova in realtà conferma nella letteratura più recente, dalla quale si evince come non risultino differenze statisticamente significative tra questi due approcci tradizionali.Un'ulteriore criticità che viene in gran parte superata dall'esperienza chirurgica, è mossa dalla possibilità di un mal posizionamento dei componenti protesici; questo aspetto è probabilmente provocato dalla posizione in decubito laterale assunta dal paziente sul tavolo operatorio, che rende più difficoltosa la percezione dell'orientamento dei singoli elementi.In ogni caso una sufficiente esperienza chirurgica fa si che questa via d'accesso si riveli decisamente efficace e priva di elevati tassi di complicanze (38) .Figura 29 -Linea di incisione della via d'accesso posterolaterale (70) .Figura 30 -Incisione della fascia lata sul margine laterale del femore (70) .Figura 31 -Esposizione dei muscoli extrarotatori brevi (70) .Figura 32 -Distacco e ribaltamento dei muscoli extrarotatori brevi ed esposizione della capsula articolare (70) .