Il Treponema pallidum viene frazionato nei singoli componenti polipeptidici mediante elettroforesi in gel di poliacrilamide; al termine della corsa elettroforetica le proteine, separate in base al loro peso molecolare in diverse bande di migrazione, vengono trasferite elettricamente su strisce di nitrocellulosa che diventano, quindi, repliche esatte del gel iniziale. Le strisce di nitrocellulosa vengono poi cimentate con il siero immune o presunto tale. Nel caso di positività, gli anticorpi si legheranno in corrispondenza delle bande dei polipeptidi antigenici specifici. La formazione degli immunocomplessi viene evidenziata mediante un sistema rivelatore formato, di norma, da anticorpi anti-immunoglobuline umane coniugate con enzima, la cui presenza viene evidenziata mediante reazione con un substrato cromogeno specifico. In corrispondenza delle bande antigeniche riconosciute dagli anticorpi del paziente si forma un prodotto colorato facilmente apprezzabile 41 .Questo test elimina l'eventualità di falsi positivi verificabili su sieri non sifilitici con elevati livelli di gamma globuline o anticorpi anti-nucleo. L'utilizzo del Western Blot è particolarmente indicato per escludere reattività crociate dovute ad altri treponemi; tuttavia, possono verificarsi cross reazioni in pazienti con infezioni da altre spirochete (Borrelia e Leptospirosi). E' particolarmente utilizzato come test di conferma, permettendo di evidenziare la risposta anticorpale diretta verso diversi determinanti antigenici 48-49-50 .Il grafico 1 mostra l'andamento di alcuni test sierologici nel corso dell'evoluzione della sifilide. La tabella 9 illustra le diverse combinazioni dei risultati di test sierologici e le loro possibili interpretazioni. La tabella 10 mostra la sensibilità di esami sierologici nelle diverse fasi dell'infezione.Grafico 1: Andamento della reattività dei test sierologici nel tempo 24 ‫٭‬Nonostante il 5-20% dei pazienti si consideri allergico alla penicillina, molte delle reazioni sono semplicemente eruzioni cutanee localizzate; solo l'1% sono reazioni da ipersensibilità di tipo 1 17 . L'allergia si manifesta con orticaria, angioedema o con la più grave anafilassi (ostruzione delle vie aeree superiori, broncospasmo od ipotensione). Quest'ultima può essere fatale e coloro che hanno storia di allergia al farmaco dovrebbero assolutamente evitare la penicillina o dovrebbero essere sottoposti a desensibilizzazione 60 . Questi devono essere valutati con un test cutaneo usando una soluzione contenente i principali determinanti antigenici della penicillina. La prova è positiva se, dopo 15 minuti, il diametro medio del ponfo è maggiore di 4 mm rispetto ai controlli negativi. In caso di negatività, il test deve essere ripetuto a livello intradermico sulla faccia volare dell'avambraccio. In questo caso il test è positivo se, dopo 15 minuti, il diametro è maggiore di 2 mm rispetto alla lesione ottenuta con la prova cutanea o ai controlli negativi 60 . * Oltre il 50% dei pazienti con sifilide precoce infettiva e in particolare quelli con sifilide secondaria presenta una reazione di Jarisch-Herxheimer entro 6-12 ore dall'inizio della terapia. La reazione, che si manifesta con malessere generale, febbre, cefalea, sudorazione profusa, brividi o temporanea riesacerbazione delle lesioni sifilitiche, scompare abitualmente nel giro di 24 ore e non presenta alcun pericolo, se non lo stato d'ansia che essa può provocare. Tuttavia, i pazienti con paresi generalizzata o con conte cellulari elevate nel liquido cefalo-rachidiano possono sviluppare una reazione di Jarisch-Herxheimer che talvolta provoca conseguenze gravi, come attacchi epilettici o infarti. Bisogna spiegare al paziente la natura della reazione prima di iniziare il trattamento. Le reazioni di Jarisch-Herxheimer possono essere confuse con l'allergia agli antibiotici e possono rappresentare un indizio della presenza di sifilide in soggetti sottoposti a terapia per altre cause, con antibiotici attivi nei confronti dei treponemi 28 . ° Le proprietà farmacologiche dell'azitromicina ed i dati derivanti da piccoli studi suggeriscono che possa essere una promettente alternativa per la terapia della lue 59 . Studi preliminari hanno indicato che una dose di 2 g dovrebbe essere efficace 11 . Tuttavia, sono stati riportati dei casi di fallimento di tale trattamento, ed una mutazione genetica del Treponema pallidum è stata associata con la resistenza ai macrolidi e agli antibiotici correlati. Quindi, l'uso dell'azitromicina non è raccomandato, a meno che venga assicurato un attento follow-up del paziente 59 .Tabella 13: Terapia per la sifilide tardiva 27 LG In caso di sifilide latente e terziaria, i test sierologici quantitativi devono essere ripetuti a 6, 12 e 24 mesi 60 .I pazienti con sifilide terziaria cardiovascolare devono essere seguiti per tutta la vita. I pazienti con aortite sifilitica non complicata possono avere una sopravvivenza normale e un decorso prolungato, ma gli aneurismi aortici sifilitici hanno una prognosi infausta. La durata media della vita dopo l'insorgenza dei sintomi è di circa 6 mesi. Nella neurosifilide asintomatica, il liquido cefalorachidiano deve essere esaminato ogni 6 mesi oppure fino a 2 anni dopo il ritorno alla normalità. Se il liquor è anormale, esso va esaminato ogni 3 mesi fino a normalizzazione dei parametri e quindi annualmente per altri 2 anni. La tabe dorsale tende a progredire malgrado la terapia 28 .