La tecnica classica del trapianto ortotopico di fegato è quella descritta da Starzl nel 1963: "dopo un'ampia incisione toracoaddominale destra lungo il quarto spazio intercostale, obliquamente e, a livello addominale, longitudinalmente in posizione paramediana, la prima fase dell'operazione consiste in un'epatectomia sul ricevente con dissezione e scheletrizzazione delle strutture che dovranno, in un secondo momento, essere anastomizzate al graft: si isolano le strutture ilari, facendo attenzione ad ottenere un'adeguata lunghezza del dotto epatico comune, della vena porta e dell'arteria epatica.Tutti i tessuti estranei vengono suturati in continuo e quindi, sezionati, compreso il piccolo omento.Dopo aver isolato le strutture portali, la vena cava inferiore viene scheletrizzata verso il basso fino a livello delle vene renali.A questo punto, il legamento falciforme e i legamenti triangolari vengono sezionati; il fegato viene quindi delicatamente retratto verso sinistra e la ghiandola surrenale destra viene separata con grande cura dalla superficie posteriore del lobo epatico destro.Le vene surrenaliche affluenti alla vena cava inferiore vengono legate e, alla fine, è possibile far scivolare un dito dietro la vena cava, dal diaframma alle vene renali senza incontrare alcuna resistenza.Il corto segmento della vena cava inferiore sovraepatica viene poi liberato con dissezione dai tessuti contigui; dopo aver tagliato i collegamenti fibrosi tra vena cava e diaframma, è possibile ottenere più spazio, accedendo ad un piano regolare e dissezionando per via smussa il diaframma tendineo dal di sopra.Il livello di sezione della vena cava sovraepatica viene individuato al di sopra dell'entrata delle vene sovraepatiche.Quando l'arrivo del fegato da impiantare è imminente, si posizionano delle clamps vascolari sulla vena cava sovraepatica, sulla vena cava sottoepatica, sulla vena porta e sull'arteria epatica.Un by-pass esterno passivo, confezionato all'inizio dell'intervento, costituito da un tubo di plastica di silicone, inserito con l'estremità inferiore nella vena cava attraverso la vena femorale e, con l'estremità superiore nella vena giugulare esterna o interna, a cui se ne può aggiungere un altro tra vena splenica e giugulare esterna per la decompressione del sistema portale, viene, in questo momento, avviato e le residue strutture di connessione vengono sezionate.Il fegato del donatore viene posizionato sul campo operatorio e inizia la riconnessione della vena cava inferiore sovraepatica a livello diaframmatico.Viene quindi confezionata l'anastomosi cavale sottoepatica con sutura in unico strato.Durante il periodo in cui vengono effettuate le anastomosi cavali, il fegato è perfuso attraverso la vena porta con 300-500 ml di soluzione raffreddata di Ringer lattato o con albumina al 5% per lavarlo dalla soluzione di preservazione, dai metaboliti del fegato ischemico e per eliminare l'aria dalla vena cava inferiore.Viene poi ricostruita la vena porta con un'anastomosi terminoterminale.Dopo il completamento di queste anastomosi, viene restaurato un flusso cavale normale e viene rimosso il by-pass esterno" (1).L'arteria epatica può essere ricostruita in vari modi, in rapporto all'ampia variabilità anatomica: si predilige comunque un'anastomosi termino-terminale sull'asse arterioso epatico o celiaco. In caso di brevità dei peduncoli arteriosi è possibile interporre un tratto di arteria iliaca del donatore tra l'asse celiacoepatico del donatore stesso e quello del ricevente. Nei casi invece di inutilizzabilità dell'asse celiaco del ricevente, sempre mediante l'interposizione di un tratto di arteria iliaca, si può effettuare l'anastomosi sull'aorta infrarenale in modo termino-laterale.Nel caso di scarso flusso nell'asse celiaco-epatico del ricevente, si può ricorrere al montaggio di una protesi utilizzando l'arteria iliaca del donatore anastomizzata in termino-laterale, previo clampaggio aortico-laterale, all'aorta infrarenale.Il drenaggio biliare viene assicurato con un' anastomosi coledococoledocica termino-terminale normalmente protetta da un tubo a T (tubo di Kehr) che permette anche di valutare la produzione di bile del graft nell'immediato post-operatorio; un' altra possibilità è rappresentata da un'anastomosi biliodigestiva, cioè da una coledoco-digiuno-stomia termino-laterale su ansa transmesocolica defunzionalizzata alla Roux.