Le metodiche di indagine raccomandate per una adeguata stadiazione clinica di malattia sono le seguenti.Parametro T: l'estensione locale della neoplasia viene valutata con l'ecoendoscopia (endoscopic ultrasound, EUS) transrettale e con la risonanza magnetica nucleare (RMN o RM) della pelvi. La TC non è attualmente considerata un'opzione diagnostica ottimale per definire l'interessamento parietale da parte del tumore.L'ecoendoscopia (fig. 7) è il risultato della combinazione di tecniche di immagine ultrasonografica associate all'endoscopia, che funge da vettore della sonda ecografica all'interno dei visceri. Essa rappresenta la metodica di prima scelta per differenziare i T1 rispetto ai T2 e nell'ambito dei T1 permette di valutare il rischio di coinvolgimento linfonodale, dal momento che tale rischio può essere stratificato in base alla profondità di invasione della sottomucosa ed è significativamente più alto quando il tumore si estende in tutti i suoi livelli:-sm1 = infiltrazione limitata a 1/3 della sottomucosa: 3% di rischio N+; -sm2 = infiltrazione limitata ai 2/3 della sottomucosa: 8% di rischio N+; -sm3 = infiltrazione estesa ai 3/3 della sottomucosa: 23% di rischio N+. 18 Una limitazione all'uso dell'EUS è l'alto grado di dipendenza dall'operatore; inoltre questo esame non può essere utilizzato in presenza di lesioni stenosanti. La RM della pelvi senza e con mezzo di contrasto (mdc) è la metodica gold standard nello studio dei tumori localmente avanzati, poiché, grazie a una elevata risoluzione anatomica di contrasto, è in grado di definire con accuratezza la sede, l'estensione e i rapporti della neoplasia, e inoltre fornisce una serie di fattori prognostici importanti da considerare nel management del paziente (fig. 8). Per dare queste informazioni la RM deve essere eseguita con sequenze T2 pesate, a strato sottile, con FOV (campo di vista) piccolo e orientate secondo l'asse del tumore; oltre a quelle morfologiche vengono realizzate sequenze funzionali pesate in diffusione (DWI), le quali consentono di identificare le componenti di tessuto maggiormente cellulate, e dunque permettono una migliore individuazione della neoplasia.Nella stadiazione locale la RM definisce la distanza della lesione dalla rima anale, l'estensione in senso longitudinale, i quarti di circonferenza del lume rettale interessati e il grado di invasione della parete e delle strutture limitrofe; inoltre fornisce i rapporti della neoplasia con la riflessione peritoneale e con l'apparato sfinteriale, e riconosce l'infiltrazione degli sfinteri anali interno ed esterno e dei muscoli elevatori dell'ano nel caso di neoplasie del retto basso, un dato fondamentale per stabilire il tipo di trattamento chirurgico a cui il paziente sarà candidato. L'esame mostra la presenza di una lesione evolutiva del retto medio-superiore, che infiltra la parete a tutto spessore con iniziale estensione nel tessuto adiposo mesorettale (frecce rosse). Nella compagine del mesoretto, in sede presacrale, sono documentabili multipli linfonodi rotondi, di aspetto secondario (frecce blu).La RM è in grado di individuare anche altre caratteristiche del tumore, che rappresentano veri e propri fattori prognostici.• Il primo è la profondità di invasione extra-murale, ossia la profondità di estensione del tumore nel grasso mesorettale. I pazienti con un tumore cT3 hanno una sopravvivenza molto variabile e questo parametro aiuta a discernere questa ampia categoria; una RM di buona qualità consente di suddividere i cT3 in:-mrT3a Tumore che si estende <1 mm oltre la muscolare propria -mrT3b Tumore che si estende 1-5 mm oltre la muscolare propria -mrT3c Tumore che si estende 6-15 mm oltre la muscolare propria -mrT3d Tumore che si estende >15 mm oltre la muscolare propria. 19 I tumori caratterizzati da un'invasione extra-murale ≤ 5 mm (T3a-b) hanno un comportamento biologico simile ai T2, mentre quelli che si estendono nel mesoretto per più di 5 mm (T3c-d) hanno una probabilità di sopravvivenza a 5 anni più bassa, simile ai T4, indipendentemente dall'interessamento linfonodale.• Un altro elemento prognostico fornito dalla RM è rappresentato dalla distanza del tumore dalla fascia mesorettale (MRF); si classificano come MRF+ i tumori che raggiungono tale fascia o hanno da essa una distanza ≤1 mm; la distanza tra neoplasia e MRF compresa tra 1-2 mm è sospetta, mentre una distanza > 2 mm indica l'assenza di infiltrazione. Nell'era dell'escissione totale del mesoretto (TME), in cui la fascia mesorettale definisce il margine di resezione circonferenziale (CRM), i tumori MRF+ presentano un elevato rischio che il CRM risulti interessato all'atto chirurgico. 20 Lo studio MERCURY ha inoltre dimostrato su 374 pazienti con carcinoma del retto come la positività del margine circonferenziale segnalata in RM preoperatoria sia strettamente correlata con l'OS a 5 anni (62.2% nei CRM-vs 42.2% nei CRM+, p=0,01), con la DFS a 5 anni (67.2% nei CRM-vs 47.3% nei CRM+, p=0,003) e con la recidiva locale (sviluppata da 22 (7,1%) su 310 pazienti con mrCRM-e da 13 (20%) su 64 con mrCRM+). 21 Da questo studio è anche emerso che la valutazione preoperatoria con RM ad alta risoluzione dello stato del CRM ha un valore prognostico su OS, DFS e local recurrence superiore al TNM.• Infine, un fattore addizionale identificabile con questa metodica è l'invasione venosa extramurale (EMVI), cioè la presenza di tessuto evolutivo nei vasi limitrofi alla lesione. Uno studio recentissimo 22 ha dimostrato che l'infiltrazione vascolare extramurale correla -indipendentemente dallo stadio tumorale e addirittura meglio del margine di resezione circonferenziale positivo -con l'OS, il controllo locale e la sopravvivenza libera da metastasi a distanza (DMFS), mentre in un altro studio 23  La sensibilità della RM nell'identificare i linfonodi patologici è circa del 60%, ma grazie alla sua panoramicità, che rende possibile studiare tutte le stazioni linfonodali pelviche (intra-ed extra-mesorettali), questa viene considerata l'esame di scelta per stadiare l'N. Nella valutazione dei linfonodi mediante RM è raccomandato l'uso combinato del criterio dimensionale e di alcuni importanti criteri morfologici, quali la forma rotondeggiante, i contorni irregolari e l'intensità di segnale disomogenea. In particolare, l'asse corto ≥ 9 mm è considerato un criterio valido per definire maligno un linfonodo; è necessaria l'associazione di ≥ 2 criteri morfologici per linfonodi con asse corto compreso tra 5 e 8 mm e di 3 criteri morfologici per il linfonodi con asse corto < 5 mm. 4 Parametro M: la TC del torace e dell'addome con mdc rappresenta l'esame di elezione per la stadiazione a distanza, in particolare per valutare la presenza di metastasi epatiche e polmonari (fig. 9). La RM del fegato con mezzo di contrasto epatospecifico è indicata nel caso di lesione dubbia alla TC e deve sempre essere eseguita prima di un intervento di chirurgia resettiva epatica. La PET (tomografia a emissione di positroni)-TC non è raccomandata come esame di routine nella stadiazione delle neoplasie rettali, ma poiché valuta la funzionalità dei tessuti, questa indagine è utile per l'identificazione di M occulte e per individuare, in un altro momento della storia di malattia, la recidiva precoce di CRC quando i marcatori risalgono ma non si hanno indicazioni certe dagli altri esami radiodiagnostici sulla sede di ricaduta.La scintigrafia ossea e lo studio dell'encefalo (TC/RM) devono essere utilizzati solo in pazienti con sintomi specifici di lesioni ripetitive.Figura 9. Metastasi epatiche da tumore del retto alla TC dell'addome superiore con mdc, fase arteriosa. Le lesioni, caratterizzate da un disomogeneo enhancement con cercine iperdenso periferico, interessano entrambi i lobi del fegato, ma sono più numerose in ambito lobare destro, dove configurano un voluminoso agglomerato.