La chirurgia ha un'indicazione assoluta in almeno il 30% delle endocarditi attive e in un altro 20-40% dopo la guarigione 2,255,256 . La prognosi migliora se l'intervento viene effettuato prima che si sviluppi una grave compromissione cardiaca e prima che le condizioni generali del paziente si deteriorino, indipendentemente dalla durata della terapia antibiotica precedentemente iniziata 257,258 . Negli ultimi decenni, inoltre, la mortalità intraoperatoria si è ridotta drasticamente dal 15 -30 % al 2 -12% 259,260 .Hasbun e colleghi 261 , nel loro lavoro hanno confrontato la terapia medica rispetto alla terapia combinata (medica più chirurgica) osservando che la prima comporta un incremento di mortalità a 6 mesi; gli stessi dati sono stati usati da Vikram e colleghi per dimostrare come l'intervento chirurgico si associ ad un beneficio in termini di sopravvivenza a distanza di 6 mesi, specialmente nei pazienti con moderato-severo scompenso cardiaco, mentre nei pazienti senza scompenso o con scompenso lieve non vi è differenza statisticamente significativa 262 .L'età di per sé non rappresenta una controindicazione all'intervento e le indicazioni alla chirurgia (simili in caso di valvola nativa o protesica) dovrebbero essere basate su un'attenta valutazione clinica, sugli isolati microbiologici, sulle informazioni ottenute attraverso esami ecocardiografici ripetuti e sulle caratteristiche del paziente; nel tossicodipendente per esempio, l'inserimento di materiale protesico può rappresentare un problema perché aumenta ulteriormente il rischio di recidive 61 .Le indicazioni più comuni all'intervento sono rappresentate dallo scompenso cardiaco congestizio, dall'embolia multipla ricorrente, dall'evidenza di inefficacia della terapia antibiotica, dalla presenza di microrganismi difficili (funghi, bacilli Gram negativi, enterococchi multi resistenti), dalla presenza di ascessi endomiocardici e perivalvolari (con eventuali blocchi cardiaci), dall'ostruzione o deiscenza di valvola protesica, dalla presenza di grosse vegetazioni mobili 263 .Il timing per l'intervento (Tabella 19) varia a seconda della situazione emodinamica, delle condizioni cliniche del paziente e della disfunzione valvolare; in caso di embolizzazione cerebrale senza evidenza di emorragia dovrebbe essere preso in considerazione l'intervento precoce (entro 72 ore), mentre andrebbe rinviato di 2 -3 settimane in caso di stroke ischemico ed eseguito non prima di 4 settimane in caso di ictus emorragico 264,265,266,267 .