Il limite superiore della resezione è rappresentato dal piano sottoperiosteo dell'osso ioide. Lo svuotamento in blocco del contenuto della loggia preepiglottica è parte integrante dell'intervento, in considerazione della frequente invasione della stessa da parte del tumore. Si inizia con l'incisione del periostio interno dell'osso ioide lungo tutto l'arco ed il successivo scollamento dello stesso mediante scollatore smusso e tamponcino di garza. Il contenuto della loggia viene ribaltato verso il basso, esponendo in trasparenza la sottomucosa della vallecula glosso-epiglottica con i legamenti glossoepiglottici. Il contenuto della loggia viene asportato con il blocco di resezione. Infine si accede alla via aerea mediante incisione sottoioidea della mucosa delle vallecule glosso epiglottiche.-Accesso inferiore Nel corso di tale tempo è necessaria l'asportazione del tessuto prelaringeo, del linfonodo pre-laringeo e della piramide di Lalouette. È sempre consigliabile l'esame al congelatore di tali strutture in quanto, in caso di positività, è prudente estendere l'exeresi almeno all'istmo tiroideo se non all'intera ghiandola. Il limite inferiore della resezione passa fra l'anello cricoideo ed il primo anello tracheale e viene effettuata con il piatto del bisturi o con l'elettrobisturi. La sezione deve arrestarsi a livello del castone per permettere all'operatore la rivalutazione con visione diretta dell'autentica estensione, anche sottomucosa, del tumore. Solo a questo punto, constatata la reale effettuabilità dell'intervento conservativo, si dovrà procedere al confezionamento di una tracheostomia sottoistmica bassa, tra il 5°-6° anello tracheale. È sconsigliabile eseguire la tracheostomia prima di essersi accertati dei veri limiti macroscopici, mucosi e sottomucosi, della neoplasia; l'estensione del tumore verso il basso, oltre la cricoide, renderebbe necessaria una laringectomia totale allargata ai primi anelli tracheali con conseguente obbligo di spostamento verso il basso della tracheostomia e del confezionamento di uno stoma totale.-TracheostomiaLa tracheostomia di regola viene effettuata con incisione interanulare fra 5° e 6° anello tracheale. Prima di procedere alla resezione viene abboccata circonferenzialmente alla cute con 5 punti in basso e 3 punti in alto. La resezione può essere comunque effettuata senza rimuovere il tubo oro-tracheale, ma solo spostandolo con un retrattore smusso. In questo caso la tracheostomia verrà effettuata solo dopo aver eseguito la tiro-ioidopessia, alla fine dell'intervento.Esiste anche la possibilità di non effettuare l'abboccamento della trachea alla cute;alcuni Autori prediligono tale opzione in quanto ciò non andrebbe ad interferire con il movimento di risalita dell'asse laringo-tracheale e per evitare successivi interventi di plastica e chiusura del tracheostoma.I vantaggi della tracheostomia sono invece rappresentati da:sicurezza nella gestione post-operatoria possibilità di decannulamento precocissimo esercizi deglutitori senza cannula stabilizzazione della pessia.-Resezione Dopo avere-intubato il paziente per via tracheostomica l'intervento procede in modo differente a seconda della possibilità di risparmiare 1 o 2 unità cricoaritenoidee (Figura 4-6):▪ Preservazione di entrambe le unità crico-aritenoidee. La resezione può procedere sia dall'alto verso il basso sia dal basso verso l'alto, in modo da congiungere sul piano frontale i limiti laterali dell'accesso superiore ed inferiore. La resezione passa davanti alle aritenoidi sezionando di seguito la plica ari-epiglottica (solo in OPHL Tipo IIIb), l'inserzione delle bande ventricolari, il processo vocale, la corda vocale e lo spazio paraglottico inferiore ed infine la giunzione fra castone ed anello cricoideo, che viene compreso nel blocco di resezione. Si inizia sempre dal lato sano; al fine di migliorare la visione dell'endolaringe, la cartilagine tiroide può essere fratturata mediante manovra bi-digitale lungo la linea mediana.▪ Preservazione di un'unità crico-aritenoidea. La resezione può procedere sia dall'alto verso il basso sia dal basso verso l'alto, in modo da congiungere sul piano frontale i limiti laterali dell'accesso superiore ed inferiore. Dal lato meno interessato, ove si conserva l'unità cricoaritenoidea, la resezione passa davanti all'aritenoide, sezionando di seguito: la plica ari-epiglottica (solo in OPHL Tipo IIIb), l'inserzione della banda ventricolare, il processo vocale, la corda vocale, lo spazio paraglottico inferiore, la membrana crico-tiroidea ed il cono elastico, infine la giunzione fra anello e castone cricoideo.Dopo aver fratturato ed aperto la cartilagine tiroidea la resezione viene completata dall'interno con il congiungimento, meglio se effettuato con elettrobisturi, delle sezioni mucose, la sezione mediana del castone cricoideo e lo scollamento attento e minuzioso della mucosa del seno piriforme e della regione retrocricoidea dello stesso lato. In questo tempo, al fine di non ledere la mucosa del seno piriforme, è utile che l'operatore o l'aiuto distenda la stessa lateralmente infilando il dito indice e consentendo così la dissezione della sottomucosa.Figura 4-6 Schemi di resezione con conservazione di entrambe le aritenoidi o di una sola aritenoide 60 Al termine di questa manovra, denominata resezione inside-out, il blocco di resezione viene distaccato (Figura 4-7 e 4-8). La resezione inside-out consente al chirurgo una precisione millimetrica nella definizione delle parti da resecare, precisione che si avvicina a quella che si ottiene nella laser chirurgia endolaringea; inoltre il piano di sezione risulta quasi sempre perpendicolare, quindi più preciso e sicuro. Dopo aver effettuato l'emostasi, i margini di resezione vengono sempre controllati con l'esame al congelatore.  -Ricostruzione della via aerea.La ricostruzione differisce a seconda del tipo di resezione (risparmio di una o due unità crico-aritenoidee) (Figura 4-9).▪ Preservazione di entrambe le unità crico-aritenoidee. La sospensione della trachea all'osso ioide viene praticata mediante 5 fili doppi di sutura molto resistenti (Vicryl II, Dexon II), che vengono passati, in caso di OPHL Tipo IIIa, fra 1° e 2° anello tracheale in basso, attraverso lo spazio pre-epiglottico, prendendo per circa 1 cm il pericondrio esterno dell'epiglottide ed infine comprendendo la base della lingua, circondando l'osso ioide. In caso invece di OPHL Tipo IIIb, i fili vengono passati fra 1° e 2° anello tracheale in basso ed in alto attraverso la base della lingua circondando l'osso ioide. Il primo punto deve essere passato lungo la linea mediana ad interessare circa 1-2 cm di base della lingua, mentre i punti più laterali in basso devono essere passati fra il punto mediano ed il limite laterale, rappresentato dalla sezione fra anello e castone cricoideo, mentre in alto attraverso la base lingua molto rasenti all'osso ioide onde non incorrere nel rischio di ledere l'arteria linguale ed il nervo ipoglosso. L'annodatura inizierà dal punto centrale dopo aver fatto rimuovere il sostegno sotto le spalle del paziente ed aver decisamente flesso il capo in avanti, mediante nodo doppio tenuto bloccato con mosquito retto dal terzo operatore e procederà poi con i punti più laterali.Figura 4-9 OPHL Tipo IIIa + ARY, ricostruzione del seno piriforme (sinistra), ricostruzione della via aerea (destra) 60 ▪ Preservazione di un'unità crico-aritenoidea. Prima di sospendere la trachea all'osso ioide è necessario ricostruire meticolosamente il seno piriforme dal lato dell'unità cricoaritenoidea sacrificata, suturando con filo riassorbibile 3/0 -4/0 la mucosa del cappuccio aritenoideo alla mucosa tracheale. La pessia è sostanzialmente identica a quella con conservazione di entrambe le aritenoidi; dal lato dell'unità cricoaritenoidea sacrificata il punto più laterale sigilla la ricostruzione, ancorando la mucosa ipofaringea.-Ricostruzione dei muscoli sottoioidei e sospensione tiroidea L'operazione si conclude con la ricostruzione del I° strato di muscoli sottoioidei, se conservati, e la sospensione della ghiandola tiroide, dopo averla mobilizzata dalla via aerea, ai muscoli sopraioidei mediante punti singoli, il cui primo nodo viene dato triplo per evitarne il rilassamento. L'intervento termina con la sutura dal bordo superiore del tracheostoma al lembo cervicale superiore (3 punti), l'apposizione dei drenaggi, la sutura di sottocute e cute (Figura 4-10). L'accuratezza diagnostica dello staging migliora se, all'esame clinico ed endoscopico (accuratezza del 58%), si associano esami di imaging come la TC (accuratezza del 80%) o la RM (accuratezza del 85%) 62 .L'imaging (TC, RM e PET) è dunque fondamentale nella stadiazione della malattia, aggiungendo all'esame clinico, in grado di valutare l'estensione superficiale della neoplasia, informazioni sul coinvolgimento tissutale profondo, seppur talvolta sovrastimandolo.L'estensione tumorale ha un notevole impatto sulla scelta del trattamento, pertanto oltre alla sede della lesione primitiva, è fondamentale studiare la sua crescita in particolare verso la commessura anteriore e posteriore, la regione ipoglottica, lo spazio pre-epiglottico e paraglottico, l'invasione cartilaginea, l'interessamento extralaringeo della fascia pre-vertebrale e della carotide.In generale la TC è la metodica più utilizzata nella valutazione dell'estensione sottomucosa della patologia, presenta una buona risoluzione spaziale, multiplanare delle immagini. È un esame a rapida acquisizione (sono ridotti gli artefatti indotti dai movimenti di respirazione, deglutizione, tosse) tuttavia espone il paziente ad un'elevata dose di radiazioni ionizzanti.La RM, gode di una risoluzione di contrasto maggiore rispetto alla TC, presenta un'eccellente capacità discriminativa delle alterazioni tissutali e delle anomalie cartilaginee ed offre la possibilità di integrare informazioni ottenute in sequenze differenti (T1-pesate, T2-pesate). Tuttavia necessita di tempi di acquisizioni maggiori e di una buona compliance da parte del paziente 7 . Questa metodica inoltre può portare ad una sovrastima della lesione, allargandone i confini a discapito del tessuto sano per la presenza di tessuto infiammatorio peritumorale 7 .Nel complesso la RM risulta più accurata nella stadiazione del tumore laringeo, in quanto in grado di definire meglio la presenza dell'estensione verso lo spazio paraglottico e preepiglottico e il coinvolgimento cartilagineo 63 .L'attenzione del radiologo dovrebbe essere dunque indirizzata su diversi aspetti quali:-Estensione alla commessura anteriore e posteriore -Estensione ipoglottica-transglottica -Invasione spazio paraglottico e pre-epiglottico -Infiltrazione cartilaginea -Diffusione extralaringea