Le ricadute sono identificate come episodi con un disturbo neurologico focale che durano da più di 24 ore, con un precedente periodo di stabilità clinica di almeno 30 giorni e senza una spiegazione alternativa. Nella maggior parte dei pazienti con un sospetto di ricaduta dovrebbe essere effettuata una RM dell'encefalo o del midollo spinale che, tipicamente, mostrerà una nuova lesione caratterizza da un aumento dell'acquisizione del mezzo di contrasto; questo esame può risultare particolarmente utile anche per distinguere un attacco da un temporaneo peggioramento dei sintomi come conseguenza, per esempio, di un'infezione o dell'esposizione al calore: tuttavia può risultare superfluo se il sospetto clinico è elevato o se la ricaduta è lieve.Il trattamento dell'attacco acuto non evidenzia alcun beneficio apparente sul lungo termine per il miglioramento del decorso della malattia o per ridurre il rischio di attacchi successivi 307 ; il suo obiettivo, infatti, è unicamente quello di accelerare i tempi di recupero.Da più di sessant'anni è nota l'efficacia dei corticosteroidi e dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) nel trattamento delle ricadute; infatti i glucocorticoidi rappresentano ancora oggi la prima scelta come trattamento per indurre la remissione dei sintomi e dell'attività radiologica, anche se non hanno alcuna efficacia nel rallentare la progressione o modificare il decorso della malattia.Il primo trial randomizzato controllato che dimostrò la superiorità dell'ACTH ad alte dosi (80-120 U/die per 2-3 settimane) risale ai primi anni '70 ma, a causa degli effetti collaterali gravi (depressione e soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene) e della modalità di somministrazione intramuscolo, gli studi successivi 308 si concentrarono più sul Metilprednisolone, un corticosteroide sintetico, dotato di una breve emivita biologica (6-8 ore) che ne limita gli effetti sodio-ritentivi ed iperglicemizzanti però con effetti immunosoppressivi di lunga durata (2-3 mesi). Il Metilprednisolone deve essere somministrato per via endovenosa, con dosi che vanno da 500 a 1000 mg al giorno per una durata di 3-7 giorni 309 (anche se può variare in funzione della risposta del singolo paziente).Un glucocorticoide alternativo, il Prednisolone, che viene somministrato per OS, con dosaggi da 625 a 1250 mg/die per 3-7 giorni e, nonostante lo svantaggio di necessitare di molte compresse per raggiungere queste dosi, alcuni pazienti lo preferiscono alla terapia endovenosa in quanto, quest'ultima, richiede un accesso venoso e, di conseguenza, lo stare seduti per qualche ora durante l'infusione del farmaco.Sono stati effettuati diversi studi in cui furono confrontati questi due tipi di glucocorticoidi per i quali non è stata rilevata alcuna differenza significativa sui i vari outcome esaminati, come il miglioramento dello stato clinico e dei punteggi di disabilità giornalieri, il tasso di ricadute a sei mesi e la riduzione dell'acquisizione del gadolinio delle lesioni alla RM 310,311 .I corticosteroidi hanno una potente azione anti-infiammatoria e immunosoppressiva: infatti portano ad un calo del numero di linfociti T, soprattutto CD4+, nel sangue periferico e alla loro risposta agli stimoli attivanti, alla diminuzione del rilascio di citochine proinfiammatorie come l'IFNγ, il TNFα, (tossico per gli oligodendrociti), alla riduzione dell'espressione delle molecole di adesione, dell'MHC e dell'Fc nei macrofagi e all'abbassamento della produzione sierica e intraliquorale di IgG.Dal momento che nella SM la somministrazione è limitata a brevi periodi, gli effetti collaterali tipici dell'uso prolungato dei glucocorticoidi si osservano raramente; tra le possibili reazioni avverse che possono presentarsi ricordiamo il rossore cutaneo, la sensazione di gusto metallico, nausea/vomito, alterazioni elettrolitiche, epigastralgie, variazioni del tono dell'umore in senso depressivo, ansia, insonnia, ipertensione e bradicardia 312 , mentre molto più rare sono le complicanze gravi come la necrosi asettica della testa del femore o l'ulcera gastrica. Per mitigare alcuni di questi effetti collaterali, le linee guida suggeriscono, durante il trattamento, l'uso profilattico di un inibitore di pompa protonica al mattino e/o di Clonazepam a basso dosaggio per la notte 313 . Quando la somministrazione dei boli steroidei viene ripetuta frequentemente, sono stati segnalati casi di osteoporosi, alopecia, immunodepressione con aumentata suscettibilità alle infezioni e sindrome di Cushing iatrogena.Secondo le linee guida dell'American Academy of Neurology un'alternativa nel trattamento delle esacerbazioni nei pazienti con forme recidivanti di SM 314 che non rispondono alla terapia ad alto dosaggio con glucocorticoidi, è la plasmaferesi. È stato riportato che questo tipo di trattamento può comportare un moderato miglioramento della disabilità neurologica sia all'inizio che durante tutto il follow-up con complicanze rare e generalmente lievi specie nei centri con maggiore esperienza (anche se reazioni gravi come l'anafilassi sono generalmente rare).