La RMN è indicata nello studio del coinvolgimento vasale, soprattutto se si sospetta la presenza di un trombo neoplastico in vena cava inferiore, questo permette di programmare meglio l'intervento chirurgico. 13 Con la RMN è possibile analizzare in modo specifico la composizione della lesione. Infatti con le tecniche di soppressione del segnale del grasso è possibile identificare la presenza di tessuto adiposo all'interno delle masse surrenaliche, escludendo per esempio il mielolipoma. Le sequenze che utilizzano la tecnica del chemical shift imaging consentono di ottenere immagini in fase e in opposizione di fase per acqua e lipidi, fornendo rilievi spesso indispensabili per differenziare gli adenomi, contenenti materiali lipidici e acqua, da metastasi, carcinomi e feocromocitomi, non contenenti materiale lipidico. 9 La ghiandola normalmente mostra un segnale basso-intermedio nelle immagini pesate in T1 e T2. Gli adenomi presentano solitamente una struttura omogenea talvolta interrotta da aree di emorragia o piccole cisti. 13 Il segnale è tipicamente isointenso con il parenchima epatico nelle sequenze T1 e T2 pesate, ma si riduce apprezzabilmente, per la presenza di grasso all'interno della lesione, utilizzando la tecnica del chemical shift. 9 Sono invece differenti i CCS che presentano un segnale isointenso o leggermente ipointenso nelle immagini T1 pesate ed un aumento dell'intensità nelle immagini pesate in T2; presentano inoltre rilievi morfologici eterogenei e disomogenei dovuti alla presenza di zone di emorragia, necrosi e calcificazioni. Le altre lesioni maligne, come il feocromocitoma e le metastasi, non cambiano intensità di segnale a seconda della fase in cui le immagini sono acquisite. La sensibilità nel differenziare una lesione benigna da una maligna è del 81-89%, con una specificità del 92-99%. 13 1.4.2.4 PET/TC Questa tecnica ha il vantaggio di combinare sia informazioni sulla funzione, grazie all'indagine PET, che sull'anatomia della ghiandola surrenalica, grazie all'acquisizione di immagini TC. Per valutare la funzione viene utilizzato come tracciante il 18 F-FDG, captato dalle cellule che hanno un metabolismo accelerato come per esempio quelle tumorali.Alcuni studi hanno valutato l'accuratezza di quest'indagine attestando una sensibilità del 74-100% se si considerano i lavori in cui la storia tumorale era nota, mentre di 89-100% in quelli in cui l'anamnesi non era nota. La specificità analogamente è del 66-100% nella prima tipologia di studi mentre del 70-88% nella seconda. Il rischio di falsi negativi può verificarsi per lesioni al di sotto del centimetro di diametro, per la scarsa avidità di alcune tipologie di tumori o ancora per la presenza di aree di necrosi. 14,15 Avendo un alto valore predittivo negativo è raccomandata al fine di escludere la natura maligna della lesione, in una massa con caratteristiche indeterminate. È quindi molto utile in fase diagnostica ma soprattutto per valutare in corso di follow up una recidiva locale o a distanza. È un esame complementare da eseguire a seguito di un'indagine TC. 14 Un'altra tipologia di tracciante è l' Nei tumori pediatrici, che mostrano un comportamento meno aggressivo rispetto ai tumori che si presentano negli adulti, ci sono parametri dello score ai quali si accompagna una prognosi peggiore mentre altri che risultano meno rilevanti. 18 Nei tumori oncocitici lo score è difficilmente applicabile poiché 3 parametri, quali il citoplasma eosinofilo, l'alto grado nucleare e il pattern di crescita diffuso, sono sempre presenti: esiste quindi un rischio di over-diagnosi. 18 Per evitare una sovrastima della malignità in questo sottogruppo di tumori, è stato proposto un sistema alternativo, lo score di Lin-Weiss-Bisceglia. Secondo questo sistema a punteggio, per definire un carcinoma surrenalico oncocitico deve essere presente almeno un criterio maggiore (tasso di mitosi > 5/50 HPF, mitosi atipiche o invasione venosa), e almeno un criterio minore (necrosi, invasione capsulare e sinusoidale, dimensioni superiori a 10 cm o peso superiore a 200 g). 22 I tumori mixoidi sono caratterizzati da depositi di materiale mixoide che da una parte possono rendere più difficile l'identificazione del tessuto d'origine e dall'altra far passare inosservate aree di invasione. Questa variante non presenta un pattern diffuso ma mostra una crescita trabecolare, cordonale o micro alveolare; inoltre non è possibile notare un evidente pleomorfismo cellulare, altro parametro importante del Weiss score. Pertanto vi è un rischio di sottostimare la malignità di questo tipo di tumori.Invece per la variante sarcomatoide, veramente rara, non sussiste il problema di applicazione perché presentano caratteristiche tipiche dei tumori molto aggressivi. 18 Per superare i limiti dello score di Weiss sono state proposte diverse strategie.Un approccio proposto nel 2007 prevede di iniziare dal calcolo del numero di mitosi e, se > 5/50 HPF, successivamente si individuano altri parametri come il grading nucleare e il pattern diffuso. Attraverso questo algoritmo si ottiene una maggiore specificità ma non si guadagna in sensibilità. 23 Nel 2009 è stato proposto un nuovo metodo, il reticulin algorithm. Esso si compone di due parti, la prima va ad evidenziare l'alterata struttura del reticolo cellulare con una specifica colorazione, e la seconda valuta che sia positivo almeno un indicatore tra: necrosi, indice mitotico e invasione vascolare. Questo metodo presenta una migliore accuratezza e una più elevata riproducibilità tra differenti patologi rispetto al classico Weiss score. Per definire il grading può essere anche usata la conta mitotica che è il parametro dello score di Weiss che ha il valore prognostico più significativo. In questo caso si utilizza un sistema a due livelli che ha come soglia un conteggio di più di 20 mitosi per 50 HPF, anche in questo caso non c'è un totale accordo. Il coinvolgimento linfonodale riguarda soprattutto le stazioni regionali e quelle paraortiche. 19 Per quanto riguarda le metastasi a distanza gli organi maggiormente colpiti sono soprattutto il polmone e a seguire il fegato e lo scheletro. 7 Nonostante sia molto utilizzata la stadiazione TNM, essa non è in grado classificare i pazienti in base alla prognosi. Una migliore valutazione prognostica è stata sviluppata attraverso l'osservazione delle curve di sopravvivenza per ogni stadio dal Network Europeo per lo Studio dei Tumori Surrenalici (ENSAT). 29 Tabella 8 I principali sono l'età e la secrezione ormonale da parte della neoplasia. Su quest'ultimo fattore non tutti gli studi sono concordi col dimostrare un peggior outcome nei pazienti con una neoplasia funzionante. In quei lavori in cui è stata dimostrata questa correlazione, un peggior esito si verifica per le neoplasie che sono cortisolo secernenti. 30 Inoltre l'eccesso di cortisolo negli stadi avanzati metastatici porta ad un aumento della mortalità a causa degli effetti di questo ormone quali l'immunosoppressione, che predispone alle infezioni, e il catabolismo metabolico, che deperisce l'organismo. 2