Una minima quantità di globuli rossi può passare nelle urine anche in condizioni e processi normali (ad es. attività sessuale, esercizio fisico) determinando una microematuria [32]. Le linee guida dell'American Urologic Association (AUA) definiscono come microematuria la presenza di almeno 5 globuli rossi per campo microscopico all'ingrandimento di 40X [31].La microematuria causata da importanti condizioni mediche, come una neoplasia del tratto urinario, può essere intermittente [31]: il tasso di malignità rilevato è del 3,6% [31]. Pertanto, Pag. 24 a 119 le recenti linee guida AUA hanno determinato che un singolo riscontro di microematuria è sufficiente per richiedere una valutazione urologica [31].I risultati del dipstick urinario da soli non sono sufficienti per richiedere una valutazione urologica; ma devono essere confermati mediante l'analisi microscopica delle urine. Infatti, i test chimici per l'ematuria rilevano l'attività perossidasica dell'emoglobina usando la benzidina, e quindi condizioni come la mioglobinuria possono determinare falsi positivi [33]. Pertanto, un dipstick urinario positivo merita l'esame microscopico del sedimento urinario, ma non garantisce una valutazione completa a meno che la microscopia confermi la presenza dell'ematuria. Tuttavia, se l'analisi microscopica delle urine risulta negativa, ma permane il sospetto clinico, è indicata la ripetizione del test microscopico con ragionevole frequenza contestualizzata sulla base del giudizio del curante. I campioni raccolti immediatamente dopo un riposo prolungato (primo mitto della giornata) o dopo un'attività fisica vigorosa o attività sessuale possono determinare falsi positivi [34].Inoltre, un'urina con osmolarità diminuita (osmolalità <308 mOsm) può risultare come un falso negativo all'esame microscopico delle urine, a seguito della lisi dei globuli rossi [35].Nella maggior parte degli studi, è stato riscontrato che un terzo/due terzi dei pazienti valutati per microematuria hanno una causa dimostrabile [36,37], inclusa la calcolosi (6,0%), l'ipertrofia prostatica benigna (12,9%), stenosi uretrale (1,4%), neoplasie di interesse urologico, cistiti, cistite emorragica, pielonefriti, uretriti, tubercolosi, schistosomiasi, e diverse altre condizioni [31]. In particolare, la valutazione dei pazienti con microematuria produce una diagnosi di malignità dall'1,8% al 4,3% dei casi, a seconda delle caratteristiche della popolazione valutata, della soglia di valutazione e della completezza della stessa [31].La probabilità di identificare una neoplasia è maggiore tra i pazienti con livelli più elevati di ematuria microscopica (> 25 globuli rossi / HPF), macroematuria o fattori di rischio per tumori maligni [38][39][40]. In letteratura si riporta che tra i pazienti sottoposti a una valutazione completa per l'ematuria, quelli ad alto rischio di neoplasia (età > 50 anni, storia di Pag. 25 a 119 macroematuria, uso di tabacco, genere maschile o > 25 globuli rossi / HPF) hanno tassi di malignità dal 10,7% all'11,6% rispetto ai pazienti a rischio intermedio tra l'1,1% a 2,5% o basso tra 0 a 0,3% [40].Le linee guida raccomandano di analizzare dal punto di vista urologico i pazienti con microematuria "in assenza di un'ovvia causa di origine benigna" come le infezioni e le mestruazioni. L'eventuale sospetto di causa benigna deve essere supportata da prove cliniche e da un'ulteriore rivalutazione del paziente alla risoluzione del quadro benigno.Sfortunatamente, non esiste un accordo uniforme riguardo l'identificazione delle cause benigne di ematuria; ne conseguono notevoli ritardi riguardo la diagnosi ed esiti di tumori vescicali correlati al ripetuto trattamento empirico di infezioni del tratto urinario (UTI) e dei sintomi di svuotamento, in particolare tra le donne [41][42][43]. La raccomandazione è che l'infezione venga confermata da un'urocoltura, e che la stessa venga ripetuta a seguito del trattamento dell'UTI al fine di documentare la cessazione dell'ematuria; tuttavia se questa dovesse persistere sarà necessaria una valutazione urologica.Come riportato precedentemente, una recente attività fisica vigorosa può essere associata a microematuria: questa possibilità dovrebbe essere considerata una diagnosi di esclusione [32]. Quindi è necessario confermare l'assenza di microematuria dopo un periodo di astinenza dall'esercizio. Oltre a ciò, i pazienti che sviluppano ematuria in concomitanza all'assunzione di farmaci anticoagulanti o antipiastrinici (ad es. warfarin, enoxaparina, eparina, aspirina, clopidogrel, agenti antinfiammatori non steroidei) dovranno essere sottoposti a completa valutazione allo stesso modo dei pazienti che non assumono tali farmaci, poiché la prevalenza di ematuria, così come la probabilità di trovare tumori genitourinari, nei pazienti con ematuria in terapia anticoagulante non è diversa dai pazienti che non assumevano tali farmaci [31,44]. Infatti, è stato notato che questi farmaci possono smascherare lesioni genitourinarie in uno stadio precoce [29,45]: è stato dimostrato che nell'82% dei pazienti maschi che assumevano terapia anticoagulante indagati per Pag. 26 a 119 macroematuria, presentanti lesioni urologiche significative, il 13.9% sono risultati in possesso di lesioni maligne [45].La valutazione di un paziente opportunamente selezionato con microematuria inizia con una anamnesi ed esame obiettivo approfonditi. In particolare, si dovrebbe mirare ad identificare cause benigne di sanguinamento come l'infezione, le mestruazioni, un recente esercizio vigoroso, patologia renale medica nota, patologia virale acuta, trauma e presenza di corpi estranei nel tratto urinario o recente indagine strumentale urologica. L'anamnesi dovrebbe includere anche la ricerca di sintomi associati, come macroematuria, sintomi da svuotamento, o dolore al fianco. È importante conoscere la storia urologica del paziente, in particolare qualsiasi intervento chirurgico o la presenza di infezioni delle vie urinarie (IVU) febbrili. È anche fondamentale indagare riguardo la presenza di patologie internistiche che possono contribuire nella genesi dell'ematuria, quali ipertensione, malattia renale cronica, disturbi emorragici o anemia falciforme; ma anche l'uso di farmaci tra cui gli anticoagulanti e antiaggreganti, insieme alla richiesta di recenti esami del sangue riguardanti la coagulazione. È utile anche indagare circa l'anamnesi familiare per quel che riguarda una storia di nefrite, rene policistico, sindromi tumorali familiari del rene (ad es.von Hippel-Lindau) o dell'urotelio (ad es. sindrome di Lynch). Inoltre, dato l'elevato rischio di sviluppare un cancro vescicale in pazienti con abitudine tabagica, la consulenza per ematuria, dovrebbe essere accompagnata dall'indicazione a smettere di fumare [46,47].L'esame obiettivo dovrebbe concentrarsi sul sistema genito-urinario ad esempio, regione addominale, sovrapubica, dolenzia o masse al fianco, ispezione dell'uretra, della prostata che può apparire ingrossata, nodulare, tenera, calda o dolente. L'esame obiettivo può anche identificare segni di coagulopatia (lividi), infezione (febbre) o malattia renale (ipertensione, edema). Inoltre, se si sospetta un'iperplasia prostatica benigna o una stenosi uretrale può essere utile l'esecuzione di un'ecografia vescicale con misurazione del residuo post-minzionale ed una uroflussometria.Pag. 27 a 119 I test di laboratorio includono:  l'analisi delle urine (se non eseguita in precedenza) per confermare la presenza di ematuria e valutare eventuali dismorfismi dei globuli rossi, o proteinuria;  una urocultura se l'esame delle urine o la presentazione clinica sono suggestivi di infezione; valutazione della funzionalità renale (creatinina sierica) per determinare se è indicata una concomitante valutazione nefrologica e guidare alla scelta più appropriata di imaging del tratto superiore;  il PSA in pazienti appropriati.Se dall'anamnesi ed esame obiettivo risulta una patologia benigna, questa va trattata e successivamente va richiesto un ulteriore controllo delle urine per verificare la cessazione dell'ematuria. Inoltre, se si sospetta una causa renale medica di ematuria (ipertensione arteriosa, malattia renale cronica) è raccomandata la consulenza nefrologica in associazione ad indagini urologiche.