Il termine ischemia si riferisce allo squilibrio tra apporto e offerta di ossigeno.Sono stati descritti cinque meccanismi per l'UA ( 75   In pazienti con ischemia ricorrente, quando i beta-bloccanti siano controindicati, possono essere utilizzati calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil o diltiazem) in assenza di disfunzione ventricolare sinistra o altre controindicazioni (72). ACE-i in caso di ipertensione persistente dopo NTG e beta-bloccanti in pazienti con compromissione della funzione sistolica del ventricolo sinistro e in caso di diabete mellito (72,73). La terapia antiaggregante dovrebbe essere iniziata prontamente: intracraniche non comprese nelle controindicazioni assolute, chirurgia maggiore nei 3 mesi precedenti, ulcera peptica attiva, uso di anticoagulanti. La riduzione della mortalità è strettamente dipendente alla tempestività con cui viene effettuato il trattamento e all'estensione della necrosi. La fibrinolisi è preferita all'angioplastica quando questa non sia disponibile o vi sia un difficoltoso accesso arterioso. La rivascolarizzazione coronarica PCI o CABG viene effettuata per migliorare la prognosi, risolvere i sintomi prevenire le complicanze e migliorare il quadro funzionale. La decisione di proseguire un'angiografia diagnostica con una rivascolarizzazione dipende dall'anatomia delle coronarie, dalla spettanza di vita, dalla funzione ventricolare, dalle comorbidità e dalla quantità stimata di miocardio a rischio. Ad esempio pazienti con lesioni critiche di una coronaria distale o con un'ampia area di miocardio danneggiato irreversibilmente non beneficeranno di una rivascolarizzazione, particolarmente se stabilizzati con la terapia medica. CABG è auspicabile nei pazienti con CAD significativa della coronaria sinistra; con malattia trivasale (soprattutto se FE <50%), con stenosi critica prossimale della discendente anteriore ed FE < del 50%. La PCI è preferibile nei pazienti con malattia coronaria trivasale quando l'anatomia delle coronarie lo consenta, soprattutto se con normale funzione ventricolare e non diabetici. Nel paziente anziano l'alta prevalenza di vasculopatia cerebrale e periferica influenza i risultati della rivascolarizzazione.Uno studio che ha comparato CABG versus PTCA in pazienti con età>70 anni (maggior prevalenza di UA) in cui i pazienti del gruppo CABG avevano una CAD più estesa le percentuali di mortalità intraospedaliera (9% vs 2%), complicanze cerebrovascolari (5% vs 0%), STEMI (6% vs 1%) erano tutte significativamente più alte nei pazienti sottoposti a CABG. Tuttavia è stato riscontrata una minor recidiva di angina nei pazienti sottoposti a CABG, mentre le percentuali di sopravvivenza a 5 anni erano simili (65% vs 63% p= NS) (98).Un lavoro condotto su pazienti con età superiore ai 65 anni sottoposti a PTCA con stent ha evidenziato alte percentuali di successo (95-98%) e poche complicanze procedurali (IMA 1.2-2.8%, CABG urgente 0.9%, nuova PCI 0-0.6%), con minime differenze tra young-old e old-old (99).Uno studio condotto su 15.679 pazienti sottoposti a CABG ha dimostrato che i fattori prognostici di mortalità sono gli stessi dei pazienti giovani (disfunzione ventricolare sinistra, precedente CABG, arteriopatia periferica, diabete mellito) (100)Nei pazienti con STEMI l'angioplastica nei centri con notevole esperienza e con la possibilità di poterla attuare precocemente (in meno di 90 minuti dall'arrivo in ospedale) la procedura sembra offrire vantaggi ed il ricorso all' impianto di stent coronarico sembra rendere più stabile il risultato ottenuto con l'angioplastica semplice (72,73). La terapia a lungo termine di UA/NSTEMI prevede : ASA 75 