La peculiarità neuropatologica, caratteristica della SM, è la presenza di placche multifocali di demielinizzazione situate all'interno del SNC e accompagnate da gradi variabili di infiammazione e gliosi con parziale conservazione degli assoni 158,159 . Queste lesioni tendono ad essere localizzate nei nervi ottici, nel midollo spinale, nel tronco encefalico, nel cervelletto e nella materia bianca iuxtacorticale e periventricolare 160 e inoltre possono trovarsi anche nel corpo calloso 161 e nella materia grigia corticale 162,163 .Possiamo distinguere alcuni aspetti caratteristici delle placche di demielinizzazione quali: la natura focale, le dimensioni relativamente grandi, la localizzazione in sede perivascolare, la costante associazione ad una reazione infiammatoria cellulare di tipo mononucleare e, infine, la marcata perdita di mielina e di oligodendrociti associati ad una lesione assonale (caratteristica patologica prominente della placca della SM anche se non nella fase acuta) [164][165][166][167] .Oltre che a livello spaziale, le lesioni risultano disseminate anche nel tempo. Nella fase acuta la placca, talora sviluppatesi concentricamente ad una venula, è sede di attività infiammatoria con abbondanti macrofagi ricchi di residui necrotici lipidici e, specialmente negli strati più esterni, linfociti T e monociti. Successivamente la placca può subire una parziale rimielinizzazione; questo implica la possibilità di trovare assoni con una guaina mielinica molto sottile specialmente ai margini (che risultano non più ben definiti). Si interpretano in tal modo, infatti, sia l'aspetto 'ombreggiato' di alcune placche (shadowplaque) sia la remissione completa della sintomatologia che fa seguito ad alcuni episodi acuti di deficit neurologico (definiti ricadute cliniche), episodi caratteristici delle prime fasi della malattia. Le placche di più antica data sono caratterizzate dallo sviluppo di una gliosi astrocitaria e dall'estinzione dell'attività infiammatoria dei magrofagi che tuttavia, in alcuni casi, potrà essere ancora visibile ai margini della lesione 168 .Pertanto gli assoni sono notevolmente ridotti di numero e la mielina è quasi assente 169 ; ciò implica una ridotta conduzione del potenziale d'azione lungo l'assone con conseguente deficit neurologico focale 159 .L'esame anatomopatologico, nonostante sia il gold standard per l'identificazione della placca, non prende parte alla diagnosi di SM a causa dei limiti legati al prelievo bioptico; la RM assume così un ruolo centrale perché permette di ottenere in modo poco invasivo una buona rappresentazione del grado di interessamento del SNC da parte della malattia 169 .Anche se la SM è tradizionalmente considerata come una malattia con lesioni focali interessanti soprattutto la materia bianca, è ora inteso per comprendere una più ampia gamma di anomalie, tra cui il danno diffuso della materia grigia normale (NAGM) e della materia bianca normale (NAWM), entrambe visibili alla RM e associate a una progressiva perdita di volume cerebrale 170 .