L' ecografia transrettale è essenziale nell'assicurare un accurato campionamento della ghiandola.La biopsia prostatica può essere effettuata per via transrettale o transperineale, senza significative differenze nell' individuazione del tumore [24,25].L' ecografia transperineale è una necessità in alcuni casi, ad esempio dopo l' amputazione del retto.Un tempo, la tecnica bioptica di scelta era quella "a sestante", introdotta da Hodge nel 1989: prevedeva sei prelievi ottenuti dalla base, dalla parte centrale e dall' apice della ghiandola. La biopsia a sestante, però, aveva un 30% di falsi negativi, per via dello scarso numero di prelievi e del ridotto campionamento della zona periferica della prostata, dove si ritrova l' 80 % dei carcinomi [26]. Esiste infatti un rapporto inverso tra il tasso di individuazione del tumore ed il volume prostatico: per aumentare la detection rate, si è reso necessario aumentare il numero dei campioni, prelevandone di aggiuntivi nella zona laterale periferica. Uno schema con 8 prelievi è appropriato in pazienti con prostate più piccole di 30 cc; in prostate > 50 cc, invece, è mandatoria una biopsia estesa con > 12-14 campioni [27,28]. Attualmente, le biopsie prostatiche estese con 14-18 prelievi, eseguite sotto guida ecografica transrettale, sono la tecnica standard in molti reparti di urologia. Anche se è stato sottolineato che approcci bioptici più estesi potrebbero anche individuare tumori clinicamente insignificanti, si pensa che il beneficio di una più elevata detection rate del tumore sia più grande del rischio di individuarne uno non clinicamente significativo [27]. Anche gli schemi bioptici estesi, tuttavia, possono mancare alcuni tumori: per via dell' errore di campionamento, una rebiopsia su uomini con elevato PSA ha un 20 % di probabilità di individuare un CaP.Nei pazienti con biopsia prostatica precedente negativa e persistenti indicazioni a ripetere una biopsia viene eseguita la cosiddetta "biopsia di saturazione" (FIGURA 11), tecnica che prevede il prelievo di > 20 campioni, in media 22-24.Sono state studiate numerose strategie che avessero una maggiore specificità del PSA:- Viene quantificato in percentuale sulla quantità totale di PSA.E' stato dimostrato che la percentuale di fPSA sul PSA totale è significativamente più bassa negli uomini con CaP rispetto agli uomini sani [29]. E' stato sottolineato più volte che la % di fPSA ha una maggiore accuratezza del PSA [30], tuttavia diversi studi recenti hanno fatto notare come la validità di questo test sia in realtà minore [31,32]. Questo può essere legato alle varie caratteristiche del PSA. La % di fPSA aumenta con l' età del paziente e il volume della prostata, e diminuisce con l' aumentare del PSA totale; inoltre, manipolazioni prostatiche provocano un aumento del fPSA [33].