La dissezione aortica consiste in una lacerazione della tonaca intima del vaso, da quale genera un piano di clivaggio attraverso il quale il sangue penetra tra le tuniche dell'aorta formando un falso lume. La lesione può propagarsi in maniera anterograda o retrograda a seconda del gradiente idrodinamico che si istaura tra vero e falso lume.Questo stress emodinamico può generare la formazione di altri punti di entrata o di uscita della colonna di sangue dal falso lume. La porta d'entrata si trova approssimativamente, nel 65% dei casi nell'aorta ascendente, nel 25% dei casi nell'aorta discendente e nel 10% dei casi nell'arco o nell'aorta addominale 3 . Le ragioni di questa distribuzione sono state ipotizzate essere correlate al grado di sollecitazione pressoria e alla velocità di contrazione ventricolare: nell'aorta ascendente e nel primo tratto dell'aorta toracica discendente vanno incontro a maggiore escursione elastica durante ogni ciclo cardiaca.Il fronte di dissezione, che corre a spirale nell'aorta, può determinare l'occlusione dei vasi che da essa originano secondo tre modalità:• Ostruzione dinamica: dovuta alla compressione che il falso lume esercita sul vero lume a livello degli osti delle arterie.• Occlusione statica: dovuta all'estensione del fronte di dissezione all'interno di un vaso che ne determina l'occlusione.• Meccanismo misto statico e dinamico: dovuto al distacco circonferenziale dell'ostio dell'arteria con invaginazione del vero lume nel falso lume 2,3 .La conseguenza di questi eventi è l'ischemia d'organo o sindrome da ipoperfusione.Le dissezioni dell'aorta possono essere distinte secondo le due classificazioni di DeBakey e Stanford.  Tipo I: con lacerazione dell'intima a livello dell'aorta ascendente, ma con coinvolgimento anche dell'aorta discendente; Tipo II: con dissezione limitata all'aorta ascendente; Tipo III: con lacerazione dell'intima localizzata nell'aorta discendente e propagazione della dissezione all'aorta sopradiaframmatica (IIIa) o all'aorta distale (IIIb).La classificazione (di Stanford) suddivide le dissezioni in due tipi in base al coinvolgimento dell'aorta ascendente: Tipo A: dissezione a carico dell'aorta ascendente e dell'arco con o senza interessamento dell'aorta discendente; Tipo B: dissezione limitata all'aorta discendente a valle dell'arteria succlavia.Quest'ultima classificazione risulta essere più utile, tanto da risultare lo snodo principale nell'algoritmo terapeutico ed è rilevante dal punto di vista prognostico.Figura 4 Trend della oerall mortality nella dissecazione aortica 4 La dissezione acuta di tipo A è un evento catastrofico ad alto rischio di complicanze fatali: nella fase acuta si stima una mortalità oraria pari all'1-2% per ora 5 e una overall mortality del 20%, in diminuzione negli ultimi anni.L'intervento chirurgico consente di ridurre la mortalità al 10% nelle prime 24 ore, 13% ad una settimana e 20% ad un mese; la terapia medica da sola è invece poco efficace nella riduzione della mortalità 4,5 .La dissezione di tipo B ha un'evoluzione più benigna e una terapia farmacologica anti-ipertensiva (principalmente con beta-bloccanti e ACE inibitori), può stabilizzare a lesione. Nel tempo tuttavia il 25-40% dei pazienti va incontro ad un'evoluzione aneurismatica. Per tale ragione è necessario un attento follow-up dei pazienti trattati in modo conservativo. In casi selezionati viene eseguito un trattamento in elezione chirurgico o endovascolare, il cui utilizzo sta prendendo piede negli ultimo anni 6 4 ; solo nei casi in cui la malattia è complicata da ischemia d'organo o rottura si parla di sindrome aortica acuta ed è necessario un intervento chirurgico in urgenza.Dal punto di vista sintomatologico la dissezione aortica dà luogo all'improvvisa comparsa di dolore che spesso il paziente descrive come intenso e lancinante associato a sudorazione profusa. Il dolore può essere localizzato alla regione toracica anteriore o posteriore (spesso nell'area interscapolare) e tipicamente migra con il propagarsi della dissezione. Il quadro sintomatico comprende inoltre episodi sincopali, dispnea e astenia. I principali reperti obiettivi sono ipertensione o ipotensione, assenza del polso, insufficienza aortica, edema polmonare e manifestazioni neurologiche secondarie a ostruzione carotidea o a ischemia midollare. Altre possibili manifestazioni conseguono alla compressione di strutture adiacenti da parte della dissezione che determina una dilatazione.La diagnosi definitiva di dissezione viene posta ricorrendo all'aortografia o mediante tecniche non invasive come l'ecocardiografia, la TC o la RM 2 .