In medicina è universalmente accettato che si utilizzi il termine referto riferendosi a una "relazione clinica" in senso lato: sul dizionario si legge che il referto è "la relazione scritta rilasciata dal medico che ha sottoposto un paziente a un esame clinico o strumentale (r. radiologico, r. istologico, r. elettrocardiografico, r. elettroencefalografico, ecc.)" (8). In realtà in Medicina Legale, e secondo l'articolo 334 del Codice di Procedura Penale, il referto è la segnalazione che un medico o chi esercita una professione sanitaria deve fare all'Autorità Giudiziaria in caso gli capiti di svolgere opera o assistenza a persone il cui stato patologico può essere conseguenza di un delitto perseguibile d'ufficio e non solo dietro querela di parte; esso deve contenere le generalità della persona a cui è stata prestata assistenza, oltre che il luogo, il tempo e le altre occorrenze dell'intervento, nonché le notizie che servono a stabilire le circostanze dell'accaduto (9). Ammettendo di utilizzare la parola referto con l'accezione di relazione clinica, esso in medicina non è una prerogativa dei radiologi, ma viene utilizzato in svariate specialità, soprattutto nella medicina dei servizi diagnostici, dove troviamo discipline come la medicina di laboratorio, l'anatomia patologica e la genetica medica, che ne fanno uso abitualmente (10).Nel libro «Introduzione alla Medicina di Laboratorio», pubblicato nel 1982 per la prima volta, Angelo Burlina definisce il referto laboratoristico: "è la relazione clinica, la risposta del medico. Il termine deriva dal latino medioevale referre : riferire. Non va assolutamente confuso in medicina di laboratorio con il reperto, pure di derivazione latina, da reperire che significa trovare: quest'ultimo è, infatti, un dato bruto, il risultato di una ricerca. Il reperto diventa referto in seguito all'interpretazione del medico che lo carica di significato informativo." (11). Pochi anni dopo anche Johannes Buttner, cattedratico all'università di Chimica Clinica di Hannover, dedica parte della sua ricerca allo studio delle caratteristiche del referto laboratoristico; avvalendosi di discipline quali la filosofia della scienza, l'analitica e la semiotica, lo studioso pone le basi per definire quello che sono i "laboratory findings", e approfondisce gli aspetti strutturali, il processo di significazione, ossia il processo attraverso cui il dato di laboratorio assume un significato in relazione alla malattia del singolo individuo, la capacità di rispondere al quesito clinico, ossia la validità, e il ruolo del referto stesso, il tutto per migliorare il servizio della medicina di laboratorio. Recentemente, dato il nuovo interesse che è sorto attorno all'argomento referto sono stati pubblicati a livello internazionale diversi standard di qualità che i laboratori medici devono rispettare per ottenere l'accreditamento. Tra i requisiti, molti prevedono che il referto contenga la validazione e l'interpretazione dei risultati, oltre che la revisione da parte di personale autorizzato; inoltre stabiliscono quali devono essere le caratteristiche generali e specifiche del referto in relazione a molteplici aspetti: paziente, richiedente, campione, risultati (per esempio vengono determinati i valori di riferimento, il metodo di misurazione e l'unità di misura da utilizzare) laboratorio, refertante e interpretazione (ad esempio quali possono essere commenti interpretativi o suggerimenti diagnostici). Nonostante questi standard di minima però, molti aspetti della refertazione rimangono ancora mal definiti o non regolati (12).Oltre ai vari standard, il crescente interesse in tale ambito ha portato alla pubblicazione di linee guida; in particolare in Italia sono state pubblicate, da parte del Gruppo di studio in Ematologia della Società Italiana di Medicina di Laboratorio, quelle per la refertazione del risultato del laboratorio ematologico, nate con l'idea di trovare linee di consenso attorno ad aspetti come quando, cosa, come e da parte di chi debba essere stilato il referto. Un aspetto peculiare rilevabile all'interno di questo documento è che, dove si trova la definizione di referto ematologico, si parla dello scopo dello stesso, che si vede essere simile a quello radiologico, ossia affiancare e guidare il clinico nello studio, nella definizione della patologia e nel trattamento della malattia, sia in fase di diagnostica che di follow-up, attraverso criteri razionali basati sulla medicina delle evidenze. Tutto questo è possibile se il referto risulta corretto nella forma e nei contenuti tecnici, fornisce informazioni non ambigue, di facile interpretazione e rilevanti sul piano clinico; uno degli strumenti utili a raggiungere questi obiettivi è la standardizzazione del referto stesso nella forma e nei contenuti, che diventa fondamentale per ottimizzarne l'efficacia (13).Anche nell'ambito dell'Anatomia Patologica, branca dei servizi medici che ha radici già nel XVIII secolo, il referto è una parte fondamentale nel lavoro del patologo, e rappresenta il prodotto finale della sua attività. Così come le altre discipline che si affacciano sul mondo dei referti, anche lei si è dovuta confrontare con l'efficacia della comunicazione dei contenuti degli stessi, oltre che la loro completezza, aspetti fondamentali in quanto questi documenti veicolano informazioni chiave per il management del paziente e vengono letti da diverse figure professionali, che devono essere messe nelle condizioni di trovarsi davanti a un'informazione chiara e univoca, non interpretabile (14). Il mondo dei Patologi si è reso conto già negli anni '90 che una soluzione valida per facilitare la comunicazione, uniformare il lavoro dei diversi patologi, oltre che minimizzare il numero di errori e dimenticanze, poteva essere quello di standardizzare i "report". In quegli anni infatti ci sono stati i primi tentativi da parte di varie società di patologi di redigere linee guida o protocolli per la refertazione; tra questi, degna di nota, è nel 1988 la nascita, in seguito a un workshop organizzato dal National Cancer Institute (NCI), del protocollo Bethesda per la refertazione dei campioni citologici della cervice uterina (15). L'utilizzo di questo sistema per descrivere lo spettro di caratteristiche citologiche e istologiche delle lesioni squamose e ghiandolari uterine, ha portato alla diffusione di una terminologia standardizzata e condivisa, che facilita la comunicazione interdisciplinare e il confronto tra i campioni (16). L'attenzione verso questo argomento è ulteriormente cresciuta quando nel 2004 l'American College of Surgery Commission on Cancer (COC), ha deciso di regolamentare la refertazione dei campioni di tessuto neoplastico prelevati durante intervento chirurgico. È stato decretato infatti che, affinché un laboratorio di patologia possa essere accreditato con il College of American Pathologists (CAP), i referti prodotti sui campioni tumorali, devono essere redatti rispettando i requisiti standard di refertazione stabiliti dal CAP stesso (15). I protocolli di refertazione, disponibili per visualizzazione e download sul sito web della CAP, attualmente sono più di cinquanta, e contengono informazioni dettagliate sul tipo di campione da utilizzare per le analisi, oltre che sulla struttura e sul contenuto specifico del referto in base al tipo di neoplasia (17). Gli sforzi per uniformare la refertazione sono stati suggellati nel 2013 dalla nascita di "The International Collaboration on Cancer Reporting" (ICCR), un gruppo di cui oltre al CAP fanno parte altre società nazionali e internazionali quali "European Society of Pathology" e il "Royal Colleges of Pathologists of Australasia and the United Kingdom"; scopo di questo progetto è creare un database unico e condiviso di referti standard per i campioni di tessuti neoplastici (18).Oltre agli esempi citati, oggi in patologia gli sforzi il tal senso sono consistenti e innumerevoli ma, nonostante ci siano solide evidenze che la standardizzazione dei referti sia un aspetto fondamentale per migliorare la comunicazione interprofessionale, e di conseguenza ottimizzare il management del paziente, è ancora consistente il gap tra quelle che sono le raccomandazioni per la refertazione e la pratica (19,20). Inoltre c'è un aspetto fondamentale della refertazione che risulta essere carente ed è quello della comunicazione: infatti nonostante i patologi abbiano posto una particolare attenzione all'argomento referti, si sono concentrati maggiormente sulla completezza degli stessi, senza curarsi particolarmente del linguaggio utilizzato, che spesso risulta non essere di facile comprensione da parte di chi legge, ostacolando la trasmissione corretta dei risultati. (21) La radiologia: il radiologo medico, il referto radiologico Il referto radiologico è per molti aspetti il maggior oggetto di valutazione che i clinici hanno per giudicare il lavoro dei radiologi; anche il parere dei pazienti è una diretta estensione di quello dei clinici, dato che l'attuale organizzazione dei servizi di diagnostica per immagini, non prevede alcun contatto, se non minimo, del malato con lo specialista di radiologia che lo ha avuto in carico. L'avvento del "picture archiving and communication system" (PACS) ha fatto sì che, in alcune realtà, i clinici possano non dover attendere l'arrivo materiale delle immagini con il relativo referto, ma consultare anticipatamente in remoto le immagini che gli interessano da un qualsiasi computer dell'ospedale, senza essere necessariamente tenuti ad accedere anche al referto redatto dal radiologo e visualizzarlo; conseguenza di questa dematerializzazione degli esami radiologici, peraltro da limitarsi a condizioni di stretta necessità (emergenza, operatività imaging-dipendente e poco altro, es. routine post-chirurgica toracica) per i molti rischi che comporta (inclusi quelli medico-legali), è la diminuzione dei contatti tra radiologi e clinici. In questo contesto, i radiologi hanno iniziato a ridefinire e affinare i prodotti finali del servizio di radiologia, primo fra tutti il referto (22).Nonostante le tecnologie applicate alla diagnostica per immagini siano drasticamente cambiate negli oltre cento anni trascorsi dalla scoperta dei raggi X, i referti non hanno subito lo stesso processo di cambiamento e, invece che evolvere adattandosi alle nuove prospettive, sono rimasti fondamentalmente statici. Il primo referto di un radiologo risale al 1896, quando Röntgen pubblicò "Über eine neue Art von Strahlen", in cui descriveva la scoperta dei raggi X, tramite i quali aveva visualizzato la mano della moglie, e spiegava come questi avrebbero permesso ai medici di vedere attraverso i corpi umani, cambiando il futuro della medicina (22).Negli anni della nascita della Radiologia, era acceso il dibattito sul nome più appropriato da attribuire alle immagini create con la nuova tecnologia, spaziando da raggi-X, termine preferito da Röntgen, luci-x, assumendo che il nuovo tipo di raggi fosse un tipo di luce, e skiagrafie, dal greco "skia", ombra, e "grafè", pittura, disegno.È stato il pioniere della radiologia Preston M. Hickey, nel 1904, a coniare il termine radiografia, definendola come "la registrazione della densità degli oggetti interposti tra il tubo di Crookes e la lastra" (23). Anche i requisiti richiesti per lavorare con le "fotografie di Röntgen" non erano inizialmente ben definiti, e pertanto si offrivano per questa professione elettricisti, fotografi, laureati in fisica e medici con esperienza negli ambiti più svariati; solo successivamente, dopo un periodo iniziale di familiarizzazione con la nuova tecnologia, è stato deciso che l'ambito fosse di competenza medica ed è nata una nuova specialità, quella del medico roentgenologo (22).Uno dei primi problemi con cui la nascente disciplina medica si è dovuta confrontare è stato definire come debba avvenire la descrizione dei reperti radiografici; è stato sempre Hickey a introdurre due concetti fondamentali: quello di interpretazione delle immagini e quello di standardizzazione nell'approccio alla refertazione delle stesse. Egli asseriva che il medico radiologo, grazie alle sue specifiche conoscenze, dovrebbe essere in grado di osservare l'immagine e darne un'interpretazione clinica sulla base dei reperti osservati e delle conoscenze mediche; si sottolineava quindi, sin da subito, l'importanza del referto (23).I primi referti radiologici venivano redatti fondamentalmente con due modalità di stesura: o in forma di consultazione scritta, quindi come testi prosaici, oppure in forma di testo preformato con gli spazi vuoti da riempire, quindi più strutturati. Nel tempo però, la forma prosaica ha preso il sopravvento divenendo lo standard per la refertazione.Una delle principali innovazioni introdotte per implementare l'efficienza della refertazione sono stati i sistemi vocali; già nel 1910 si utilizzava una macchina che era in grado di imprimere ciò che veniva dettato su dei cilindri di cera, mentre ad oggi si è arrivati ad avere dei software digitali che trascrivono le parole dettate dall'utente direttamente su computer, in tempo reale. Nonostante questi progressi abbiano portato a un incremento del rendimento operativo e una riduzione delle tempistiche di produzione dei referti, il prodotto finale del lavoro radiologico non è cambiato né dal punto di vista strutturale né da quello del contenuto: i referti "narrativi" sono rimasti la principale forma di produzione in oltre 100 anni di storia radiologica (22).Per acquisire la consapevolezza della necessità di un cambiamento, è opportuno analizzare a fondo quali sono gli attuali compiti e le sfide del medico radiologo e valutare le limitazioni della corrente modalità di refertazione (22). Si tratta di un complesso di procedimenti strettamente correlati tra loro che vengono affidati a uno specialista; questi, da un lato, deve essere un buon conoscitore dell'informatica, delle tecniche radiologiche, delle normative in vigore, oltre che sapersi relazionare adeguatamente con gli utenti e con gli altri professionisti sanitari e non, dall'altro deve essere un medico esperto e tendere a una completa clinicizzazione (24).Affrontando invece il tema refertazione, questa tutt'oggi rimane uno dei pilastri dell'attività radiologica, rappresentandone probabilmente la parte più delicata e difficile: non può essere delegata a terzi e coinvolge direttamente il radiologo sul piano clinico, con importanti risvolti per il paziente e per i colleghi che lo hanno inviato o lo avranno in cura (3). Il referto radiologico viene definito in molti modi differenti: è "l'atto obbligatoriamente redatto in forma scritta col quale lo specialista dell'Area Radiologica dichiara conformi a verità i risultati degli esami di Diagnostica per Immagini ottenuti, unitamente all'interpretazione clinica dei risultati stessi, in relazione al quadro clinico e all'anamnesi del paziente"(24), ma è anche "l'atto medico che qualifica il radiologo come clinico e come specialista", e può metaforicamente essere definito come "il farmaco del radiologo" (6).Se si assume che il referto sia il prodotto finale dell'attività radiologica (24), per far sì che il diagnosta mantenga il ruolo faticosamente raggiunto di figura centrale nella scienza medica, è fondamentale che il referto sia efficace nel comunicare con il paziente ma soprattutto con il prescrivente (25), rappresentando il mezzo di comunicazione principale tra le due figure mediche e potendosi misurare la sua efficacia in base all'utilità nel chiarire le problematiche cliniche del paziente (3).I requisiti per la produzione di un buon referto sono stati riassunti da Armas nelle "sei C" (26). La prima "C" è la chiarezza, che è stata identificata come la variabile che da sola è la più importante per definire un referto di qualità. La seconda "C" è la correttezza: un referto è corretto se rispetta non solo le norme linguistiche elementari ma anche la semeiotica radiologica. La terza "C" sta per "confidence", ossia sicurezza, fiducia, e descrive il livello di certezza che può essere attribuito all'interpretazione dei reperti osservati. La quarta è concisione, e rimanda all'abilità del radiologo di descrivere i referti in modo breve ma efficace. La quinta "C" è la completezza, qualità che, pur sembrandone in contrasto, è fondamentale che si affianchi alla concisione nella descrizione dei reperti; questo aspetto è fondamentale perché non tutti i reperti visibili nelle immagini sono rilevanti per il management del paziente, ma spesso è il clinico a stabilire quali lo sono e quali no leggendo il referto.Infine l'ultima "C" è la coerenza, che è importante per assicurarsi che tutte le componenti del referto rimangano tali per la sua intera estensione; per esempio, se nel corpo del referto si descrive un reperto dicendo che è situato "a sinistra", è importante che l'indicazione spaziale venga ripetuta anche nella parte delle impressioni finali per evitare confusione a chi legge. Due "C" aggiuntive che non sono presenti nella lista di Armas ma che andrebbero aggiunte sono la comunicazione e la condivisione: è sì fondamentale che un referto sia comunicativo, che usi una struttura, una forma ed un lessico incisivi ed adeguati, e che la logica di successione degli elementi sia finalizzata a una miglior comprensibilità, ma è anche altrettanto importante che queste caratteristiche siano condivise, con gli altri radiologi e con gli specialisti di riferimento. (6,22) Oltre a questi, e ad altri simili, vaghi e vasti requisiti di qualità, non esistono linee guida che indichino in modo univoco come stilare un referto. Non essendoci un riferimento si è in una situazione in cui si riscontrano differenze anche significative in lessico, forma e struttura, nei referti prodotti non solo dalle diverse strutture ospedaliere, ma anche dai medici appartenenti a uno stesso servizio (3). Inoltre alcuni studi suggeriscono che circa il 30% dei referti rilasciati dai servizi di radiologia contengano degli errori, indipendentemente dalla modalità di acquisizione delle immagini, dall'esperienza del radiologo e dal tempo impiegato per la refertazione (22). Il formato con cui attualmente vengono prodotti i referti è stato giudicato responsabile di inconsistenza, incompletezza e spesso mancata chiarezza; questi attributi sono ritenuti responsabili di errori nella comunicazione di reperti rilevanti, con conseguenze negative dirette sul paziente, oltre che insoddisfazione da parte del clinico del prodotto del lavoro radiologico (27). Dati i sopracitati problemi è necessario che vengano sviluppate e adottate nuove strategie di refertazione, in modo da migliorare qualità, comunicazione e produttività dei servizi di radiologia, riducendo allo stesso tempo errori di "mala-pratica", e stress cumulativo tra i radiologi (22). Una delle strategie possibili per cambiare direzione nella refertazione è quella di muoversi verso il referto strutturato. L'approccio della standardizzazione infatti sta emergendo come un elemento chiave per ottimizzare il contributo del radiologo al management del paziente e valorizzare il lavoro del diagnosta: sono molteplici le società nazionali e internazionali che hanno riconosciuto la necessità di uniformare linguaggio e struttura nella descrizione dei reperti delle immagini. La standardizzazione della struttura è auspicata per assicurare che tutti i reperti rilevanti allo scopo clinico vengano inclusi nel referto, quella terminologica per prevenire le ambiguità lessicali e facilitare il confronto tra diversi referti; l'utilizzo invece di parametri quantificati all'interno dei referti strutturati renderebbe possibile alcune funzioni automatiche, quali la stadiazione di un tumore con il sistema TNM, permetterebbe la potenziale integrazione con altri parametri clinici quali i dati laboratoristici, ed infine faciliterebbe la condivisione e l'estrazione dei dati a scopo di ricerca o insegnamento. In realtà la definizione di referto strutturata non è dal canto suo univoca; secondo Weiss et al il referto strutturato può essere tale a tre differenti livelli: il primo livello è un modello strutturato in paragrafi e sottotitoli; attualmente è il formato utilizzato dalla maggior parte dei radiologi, che dividono in referto in sezioni quali "informazioni cliniche", "protocollo d'esame", "reperti" e "conclusioni". Il secondo livello si riferisce a un'organizzazione coerente degli elementi contenuti nel referto, che devono essere descritti secondo un ordine logico e costante. Il terzo livello invece implica l'applicazione di un linguaggio standardizzato al fine di aumentare l'accessibilità e la comparazione dei dati dei referti (28).