Il presente studio è stato intrapreso allo scopo di valutare la presentazione clinica e la prevalenza di coinvolgimento parenchimale in pazienti che si presentano con sintomatologia suggestiva di infezione non complicata delle alte vie urinarie nel pronto soccorso di uno dei due ospedali universitari di Torino, grande città industriale del Nord Italia che conta circa un milione di abitanti.La domande principali alle quali ci si è proposti di rispondere riguardavano l'incidenza della malattia vista come causa di ricovero, la valutazione della prevalenza del coinvolgimento del parenchima renale tra le infezioni delle alte vie urinarie, visto come un marker indicante la gravità della patologia stessa ed, infine, la definizione di quanti tra i nostri pazienti con confermato coinvolgimento parenchimale renale sarebbero stati arruolati nei più recenti trials della letteratura, sulla quale si basano le linee guida disponibili attualmente per quanto riguarda la gestione della pielonefrite acuta e delle infezioni delle alte vie urinarie.Su queste basi, abbiamo cercato sia di sviluppare ipotesi che potessero spiegare le caratteristiche emerse dall'analisi dei dati, e anche di valutare l'applicabilità delle linee guida più recenti nel nostro setting.L'incidenza della pielonefrite acuta non complicata e delle infezioni delle alte vie urinarie, considerate globalmente come motivo di accesso all'ospedale, è probabilmente bassa nel nostro ambiente. Anche se non è possibile calcolare con precisione il bacino d'utenza esatto dell'ospedale in cui si è condotto lo studio, in quanto si tratta di un'azienda sanitaria ospedaliera di secondo livello, "sovraterritoriale" per definizione, si può affermare che la stima indiretta della popolazione che vi fa riferimento sia pari a circa 200.000 abitanti.Sulla base di questi dati, si è osservata un'incidenza annuale di 22 casi (23 osservati nel corso di 13 mesi), ossia 0,0106 casi su 100 abitanti, che risulta nettamente inferiore a quella riportata in letteratura (Brown 2005).Tenendo anche conto del fatto che molti dei pazienti recatisi in pronto soccorso avevano già assunto qualche tipo di terapia empirica e avevano già contattato, almeno telefonicamente, il loro medico di base, possiamo ipotizzare che la presenza, nella nostra realtà, di un'efficiente rete di strutture volte all'erogazione delle cure primarie abbia funzionato da filtro nei casi lievi e di gravità modesta, che sono trattati di preferenza a casa dal medico di base e con terapia orale.Se così fosse, ci si dovrebbe aspettare che i casi giunti all'attenzione degli operatori del Pronto Soccorso siano quelli affetti da una forma di malattia più grave, e rappresentino una popolazione selezionata in modo diverso, se comparata ai casi "tipici" con presentazione classica di malattia e prognosi nel complesso favorevole.Questa ipotesi iniziale è verosimile, come si può evincere dal fatto che, pur presentando la nostra coorte, dal punto di vista epidemiologico, quelle che sono le caratteristiche tipiche descritte in letteratura (vedi tabella "dati generali"), era presente un coinvolgimento parenchimale evidenziabile con la diagnostica radiologica in circa due terzi dei casi, e circa la metà dei casi con lesione renale mostrava lesioni multiple e/o bilaterali (vedi tabella "diagnostica per immagini").Anche le modalità di presentazione clinica della malattia non sempre possono essere considerate "tipiche": infatti, se tutte le pazienti manifestavano almeno due degli elementi classici della tetrade diagnostica di pielonefrite acuta (febbre alta, dolore lombare e dolorabilità alla percussione della loggia renale, sintomi di infezione bassa delle vie urinarie e urocoltura positiva, appena 1 caso presentava un'associazione di tutti e 4 i segni e sintomi principali e 5 pazienti ne presentavano 3, la maggioranza delle pazienti (13) avevano solo 2 elementi clinici suggestivi e addirittura una paziente (caso numero 10), con coinvolgimento parenchimale dimostrato, presentava solamente dolore lombare.Di conseguenza, è stato osservato un pattern variabile di associazioni, dove, tra le pazienti con compromissione parenchimale, 1 non aveva febbre e 3 non avevano dolore lombare e/o netta positività del segno di Giordano (casi numero 1; 3; 15).Ancora, è interessante notare che la presenza dell'intera gamma di sintomi non si è associata ad una forma di malattia particolarmente grave, mentre, al contrario, in 4 casi dalla presentazione clinica apparentemente sfumata, che presentavano appena 2 elementi clinici suggestivi (casi numero 1; 12; 15; 16) dei quali uno senza dolore lombare né dolorabilità (caso numero 1), gli esami radiologici hanno mostrato reperti compatibili con malattia grave, multifocale o anche estesa ad entrambi i reni.Altre considerazioni da fare sono quelle riguardanti gli esami di laboratorio: nonostante la totalità dei casi selezionati avesse almeno un marker flogistico elevato tra conta leucocitaria, PCR (che si è dimostrata il parametro meglio correlato, sebbene, data anche la relativa esiguità della nostra casistica, la significatività statistica non sia stata raggiunta) quello che colpisce è il riscontro, nella grande maggioranza dei casi, di urocoltura negativa.Dai dati disponibili, e a causa della difficoltà nel raccogliere l'anamnesi delle pazienti, è difficile discriminare quanto la negatività dell'urocoltura sia dovuta ad un'eventuale precedente assunzione di antibioticoterapia, che è riferita da 11 pazienti sul totale della coorte, ma che è probabilmente avvenuta anche in altri casi, e quanto al fatto che spesso i campioni per l'urocoltura si ottengono solo quando la paziente è trasferita al reparto di degenza, qualche ora dopo la prima somministrazione di terapia antibiotica effettuata in Pronto Soccorso (tabella "eleggibilità").In ogni caso, la negatività dell'esame colturale dell'urina, che è solitamente scelto come endpoint nei trials randomizzati controllati più recenti, alla luce di queste osservazioni non si dimostrerebbe un marker ben correlato alla presenza, all'imaging, di grave compromissione parenchimale. Infatti, abbiamo visto essere compatibili con un'urocoltura negativa sia le lesioni multifocali, che quelle bilaterali.Tenendo anche conto dell'ipotesi che la nostra serie fosse il risultato di una selezione negativa di casi più gravi, e che è risultata quindi avere altre caratteristiche di malattia rispetto ai pazienti comunemente descritti nei trials, abbiamo cercato di valutare quanti casi, tra quelli della nostra coorte, sarebbero stati arruolati in qualcuno degli studi recenti sui quali si basano le linee guida attualmente più diffuse.Considerando i tre criteri di selezione usati più ampiamente (presenza di febbre alta, dolore lombare, urocoltura positiva) e i due più comuni criteri di esclusione (terapia antibiotica nei precendenti 1-3 giorni, urocoltura negativa), è molto suggestivo il fatto che nessun paziente da noi osservato sarebbe stato arruolato in un trial.Le ragioni di non eleggibilità, che si traducono in una non applicabilità delle linee guida, basate sui trials stessi, sono molte; inoltre, la maggioranza non sarebbe rientrata nei criteri di inclusione definiti per la pielonefrite acuta-infezioni alte delle vie urinarie anche non considerando la negatività dell'urocoltura, in molti casi per la mancanza di alcuni dei criteri clinici fondamentali o precedente assunzione di antibioticoterapia.Questo studio, il primo fino ad ora ad analizzare il problema della diagnosi di pielonefrite acuta dal punto di vista di un Pronto Soccorso, nel contesto di una cooperazione multidisciplinare che ha coinvolto medici internisti, nefrologi, infettivologi, urologi e radiologi, presenta alcuni punti deboli, stimolo per una ricerca successiva.Innanzitutto, per la mancanza di un apparecchio di RMN all'interno dell'ospedale, gli studi di imaging non sono stati condotti in tutti i casi nello stesso luogo, con la stessa tecnica e dallo stesso operatore. Inoltre, anche se i dati delle pazienti sono stati raccolti prospetticamente, non è stata ancora messa a punto una perfetta organizzazione all'interno del gruppo di lavoro, composto da un numeroso gruppo di operatori; solo dopo la realizzazione di una rete efficiente per la raccolta delle informazioni "in tempo reale" si potranno minimizzare le fonti di eterogeneicità nei dati, che sono presenti in modo quasi inevitabile nel momento in cui si lavori in un contesto multidisciplinare.Sono necessari ulteriori studi per valutare l'approccio diagnostico e di trattamento utilizzato in questi casi, che abbiamo dimostrato non rientrare nelle definizioni comuni e sui quali, di conseguenza, non si possono applicare tout court le indicazioni delle linee guida.È necessario un follow-up a lungo termine per studiare le conseguenze di questi episodi acuti sulla funzione renale, sullo sviluppo di recidive e sull'eventuale residuo, nel tempo, di cicatrici renali. 