L'unica arma terapeutica farmacologica approvata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per il trattamento della SLA è il riluzolo (Rilutek), livello A di raccomandazione. Il riluzolo è un derivato benzotiazolico che contrasta l'effetto neurotossico dell'eccesso di glutammato riducendo l'accumulo extracellulare del neurotrasmettitore tramite l'inibizione del rilascio presinaptico, ed è perciò capace di rallentare il decorso di malattia (Miller RG et al., 2009;Bensimon et al., 1994;Lacomblez et al., 1996;Cochrane review by Miller et al., 2002).Il trattamento con questo farmaco deve essere iniziato da medici specialisti e la dose giornaliera raccomandata è di 50 mg ogni 12 ore, dosaggi superiori non hanno dimostrato un ulteriore aumento della sopravvivenza la quale si attesta intorno ai tre mesi dopo diciotto mesi di trattamento (39 mesi versus 36 mesi) (Andersen PM, 2005).Non sono riportati invece effetti benefici sulla forza muscolare.Il farmaco è dotato di un buon profilo di tollerabilità, con rari e modesti effetti collaterali, quali nausea, astenia e diarrea. In circa il 10-15% dei pazienti si verifica un aumento dei livelli sierici di transaminasi, anche di tre volte rispetto al limite superiore di norma, (Bensimon et al., 2004) che vanno pertanto monitorate periodicamente. Il farmaco è controindicato nei pazienti affetti da patologie epatiche e non è raccomandato in pazienti con ridotta funzionalità renale.Molti altri farmaci sono stati oggetto di trials sperimentali ma purtroppo con deludenti risultati.L'aiuto farmacologico diviene importante come terapia di supporto quando i sintomi diventino invalidanti:• per la scialorrea il farmaco di prima scelta è l'amitriptilina, disponibile in gocce, alla dose di 6-25 mg per due o tre volte al giorno. Si tratta di un antidepressivo triciclico di cui si sfrutta un effetto collaterale, la xerostomia (meccanismo anticolinergico) (Forshew & Bromberg, 2003). Di seconda scelta sono: l'atropina alla dose di 0, 25-0,75 mg per tre volte al giorno (Leigh et al., 2003), il glicopirrolato (non in commercio in Italia), la scopolamina (disponibile in cerotti) e la benzotropina, che ha dimostrato una riduzione della salivazione del 70% circa (Camp-Bruno et al., 1989). In alternativa è possibile iniettare a livello delle ghiandole parotidi la tossina botulinica A, ma con gravi effetti collaterali (Tan et al., 2001).• I crampi sono un disturbo precoce e invalidante. Per il suo trattamento sono fondamentali la fisioterapia attiva e passiva e l'uso del chinino solfato, di solito efficace e ben tollerato alla dose di 200 mg per una o due volte al giorno. In alternativa possono essere somministrati: magnesio, carbamazepina, fenitoina, verapamil, gabapentin.• L'ipertono spastico può essere ridotto con la fisioterapia attiva e passiva, con l'idroterapia e con la crioterapia. Possono essere inoltre utilizzati farmaci antispastici quali il baclofen (Lioresal), un derivato del diazepam a breve emivita, che viene assunto per os o per via intratecale.• Il dolore muscolo-scheletrico può comparire in seguito alla prolungata immobilizzazione. Pertanto è importante che i pazienti eseguano cicli di fisioterapia attiva, al si sotto della soglia della fatica, e passiva al fine di evitare le retrazioni e l'anchilosi delle articolazioni. Gli strumenti farmacologici sono gli analgesici: paracetamolo, oppioidi deboli e forti (Miller, 2001).• la labilità emotiva pseudobulbare è presente in circa il 30-50% dei pazienti con SLA ed è dovuto ad una lesione organica del cervello (Poeck, 1996). In alcuni casi può essere sufficiente l'utilizzo di antidepressivi quali l'amitriptilina, la fluvoxamina, o il citalopram talvolta può essere in parte controllata dall'associazione di un inibitore del riuptake della serotonina (dextrometorphan 30 mg) con la chinidina (30mg) (Brooks et al., 2004);• l'ansia e la depressione son eventi comuni nei pazienti e nel care giver perciò è bene consigliare un supporto psicologico competente e associare l'uso di farmaci quali gi SSRI e i triciclici.• Altri disturbi che si possono riscontrare nei pazienti affetti da SLA sono il reflusso gastroesofageo, la stipsi e gli edemi delle estremità. Il primo, dovuto all'indebolimento del diaframma, si può trattare con agenti procinetici (metoclopramide e domperidone) e inibitori della pompa protonica. Per il trattamento della stipsi è importante attuare un regime dietetico ricco di fibre e assumere adeguate quantità di liquidi. Nei casi di stipsi ostinata, più frequente nei pazienti allettati, si può ricorrere a clisteri o a lassativi per os (lattulosio). Gli edemi delle estremità sono causati dalla riduzione del ritorno venoso dovuta alla diminuzione del massaggio esercitato sulle pareti venose dalla contrazione muscolare, perciò si consiglia di mantenere gli arti sollevati e fare fisioterapia.