Il disturbo non è dovuto agli effetti di un sostanza (ad esempio, sostanza soggetta ad abuso, farmaco) o di una condizione medica generale.Specificare se: con scarsa consapevolezza: se, per la maggior parte del tempo durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.La sottotipizzazione dei pazienti ossessivo-compulsivi sulla base delle manifestazioni sintomatologiche prevalenti da essi presentate è attualmente la classificazione più utilizzata nella pratica clinica (Insel, 1985;Rasmussen e Eisen, 1990).I sottotipi proposti prevedono:• WASHERS (lavatori / pulitori) -Si tratta della forma più frequente nella pratica clinica. È caratterizzata dall'ossessione concernente la paura dello sporco in ogni sua manifestazione (batteri, sangue, veleni, insetticidi, detersivi, radiazioni, carcinogeni ambientali, etc.), alla quale si contrappone la compulsione incentrata sul lavaggio, minuzioso, ripetuto e ritualizzato, sia del proprio corpo sia dell'ambiente circostante (ablutomania). Qualsiasi oggetto o persona è potenziale vettore di agenti contaminanti dai quali il paziente si sente come perseguitato, anche se tale persecuzione non insidia l'io come nei soggetti psicotici, bensì il suo involucro fisico, o addirittura parte di esso solamente, con casi paradossali in cui i rituali ablutomanici riguardano solo una porzione del corpo. Anche se la compulsione del lavaggio si attiva in genere a seguito del contatto con l'oggetto o la persona, spesso la sola vicinanza può essere sufficiente a scatenare il rituale da eseguire in modo preciso e simmetrico e la cui interruzione in un qualsiasi momento comporta che il paziente sia costretto a riprendere il lavaggio dall'inizio.Vengono poi messe in atto tutta una serie di procedure per evitare il contatto con fonti di contaminazione quali maniglie, interruttori, giornali. Non è raro in pazienti di questo tipo il paradosso di vedere come si riducano, nelle forme più avanzate, a condizioni igieniche precarie, poiché la complessità dei rituali impedisce loro di ottenere un'efficace pulizia. In alcuni casi i pazienti possono arrivare a evitare di toccare il loro stesso corpo sapendo che dopo saranno costretti ad avviare i loro rituali di pulizia: tali soggetti sono chiamati da alcuni Autori fobico-compulsivi. Dal punto di vista clinico questa forma è più frequente nelle donne, insorge tardivamente, l'esordio è solitamente acuto e comporta una più precoce ricerca di aiuto medico (Khanna e Mukherjee, 1992;Fontenelle, Mendlowicz, Versiani, 2005). Questo gruppo di pazienti sembra presentare più frequentemente un'associazione di ossessioni di contaminazione e religiose, rispetto ad altri sottogruppi, come anche una più alta comorbidità con Disturbo Depressivo (Fontenelle, Mendlowicz, Versiani, 2005). È stata riscontrata anche una maggiore frequenza di Disturbi di Personalità (Horesh et al, 1997). La presenza di compulsioni di lavaggio si associerebbe ad una minore risposta agli inibitori del reuptake della serotonina (SRIs: clomipramina e SSRI) (Alarcon, Libb, Spitler, 1993;Ravizza et al, 1995).• CHECKERS (controllori) -Segue il precedente in ordine di frequenza e si caratterizza per la presenza di ossessioni dubitative e compulsioni di controllo. L'intera quotidianità è investita dal dubbio e i comportamenti patologici di questi pazienti sono generalmente volti a controllare di aver fatto una cosa in modo corretto, oppure a controllare di non aver provocato un danno a qualcuno o di non aver creato una condizione che potrebbe provocare del danno a qualcuno. Tali timori inducono il paziente a evitamenti e rituali protettivi (frequenti quelli numerici, correlati per esempio a numeri "buoni" e numeri "cattivi"), nonostante vi sia l'evidenza che la probabilità che i fatti temuti si realizzino è remota.Il dubbio, inoltre, assale l'individuo come un'intuizione (intuizione anancastica, in contrapposizione a quella delirante) improvvisa e repentina che lo lascia atterrito.Spesso questi pazienti sembrano non ricordare di aver compiuto l'azione corretta, per cui li accompagna la tremenda sensazione di aver sbagliato o dimenticato qualcosa. Per questo frequente è la richiesta di rassicurazione da parte di altri, onde poter ottenere una conferma del loro operato e condividere la responsabilità delle loro azioni; si potrebbe dire che se i pazienti washers sono "ossessionati", i pazienti checkers sono "ossessionanti". Dal punto di vista clinico, sembra essere più frequente nei soggetti single di sesso maschile e l'esordio si presenta spesso subdolamente ed in giovane età (Khanna e Mukherjee, 1992;Fontenelle, Mendlowicz, Versiani, 2005). Secondo alcuni Autori, la presenza di compulsioni di controllo si associa ad una minore risposta alla psicoterapia comportamentale (CBT) (Basoglu et al, 1988;Buchanan, Meng, Marks, 1996).• HOARDERS (accumulatori) -Questi soggetti sarebbero pervasi dal bisogno di possedere un oggetto, magari anni (Frost et al, 2000;Hartl et al, 2001) ed è frequente in coloro che hanno subito gravi deprivazioni, per esempio tra i sopravvissuti all'olocausto e tra coloro che hanno vissuto la grande depressione negli Stati Uniti (Adams, 1973;Greenberg, 1984). Da recenti studi è emerso che sintomi di accumulo si assocerebbero ad una maggiore compromissione funzionale, presentando più frequentemente scarsa consapevolezza di malattia o insight, ossessioni a contenuto magico, più alti livelli di ansia e di aggressività e comorbidità (Storch et al, 2007;Samuels et al, 2007;Mataix-Cols et al, 2008). Quanto detto sembra essere vero soprattutto per il sesso femminile, a cui si assocerebbe nello specifico una più alta frequenza di comorbidità con Disturbo Bipolare I, Disturbo di Panico, Abuso di Sostanze e Disturbo Alimentare Binge-eating (Wheaton et al, 2008). Infine, questo sottotipo di pazienti pare essere particolarmente poco rispondente sia alla terapia farmacologica che a quella cognitivo-comportamenatale (Damecour e Charron, 1998).• OSSESSIVI PURI -Decisamente più rara, questa forma si distingue dalle altre per la mancanza di compulsioni, rituali ed evitamenti. L'ossessivo puro è come smarrito nel labirinto delle proprie speculazioni filosofiche, religiose, etiche o esistenziali, ritrovandosi perso in una dimensione in cui ogni certezza che gli pare di aver faticosamente raggiunto si incrina non appena formulata.In altri casi, invece, egli lotta contro immagini intrusive violente o disgustose, vivendo un profondo senso di colpa per il carattere dei suoi contenuti mentali che considera immorali.• LENTEZZA OSSESSIVA PRIMARIA -Anche questo sottotipo è raro, ruota attorno ad un nucleo originario che può essere definito "paralisi delle scelte", per cui l'individuo non è rallentato dalle ossessioni, né è preda dell'ansia, ma piuttosto vittima dell'indecisione, costantemente alla ricerca di una differenza così marcata da permettere una scelta certa, essendo incapace di apprezzare ed accettare le analogie. Il soggetto perde di vista l'obiettivo, in quanto completamente assorbito nell'esecuzione che deve essere precisa e deve avvenire secondo un ordine motorio prestabilito. La conseguenza di quanto descritto sarà ovviamente un rallentamento marcato di qualsiasi attività svolta.La sottotipizzazzione sopra riportata presenta il limite di non prendere in considerazione forme sintomatologiche meno frequenti. Per questo motivo, alcuni Autori distinguono una categoria residua, che comprende:• il bisogno di simmetria;• le ossessioni somatiche;• le ossessioni sessuali e aggressive.Sempre sulla base dei sintomi, si può ricordare la classificazione del Trattato Italiano di Psichiatria del 1992 che elenca 4 sottotipi di DOC in ordine decrescente di frequenza (Cassano et al, 1992):• pazienti con ossessioni di contaminazione e rituali di lavaggio;• pazienti con ossessioni dubitative, che possono concernere sia preoccupazioni quotidiane, solitamente con l'accompagnamento di rituali di controllo, sia argomenti di carattere etico, filosofico o religioso, caso quest'ultimo in cui spesso il disturbo si mantiene a livello mentale senza compulsioni;• pazienti con ossessioni e rituali numerici, generalmente associati a rituali ripetitivi e a necessità di ordine e simmetria;• pazienti con lentezza primaria ossessiva.Il limite di queste classificazioni è che esistono delle sovrapposizioni: come citato precedentemente, il paziente ossessivo raramente è monosintomatico, mentre facilmente presenta più di un cluster sintomatologico. Sulla base di studi condotti con analisi statistiche fattoriali, in cui si valuta la frequenza con cui sintomi differenti tendono ad aggregarsi, sono state successivamente proposte altre sottotipizzazioni. Baer nel 1994 ha descritto tre gruppi di DOC:• gruppo 1: simmetria-accumulo, caratterizzato da ossessioni di simmetria e risparmio, e compulsioni di accumulo, ordine, conta e ripetizione;• gruppo 2: pulizia-controllo, ovvero ossessioni di contaminazione e somatiche, e compulsioni di lavaggio e controllo;• gruppo 3: ossessioni pure, di carattere aggressivo, sessuale o religioso.Da notare che questa classificazione abolisce la distinzione classica tra washers e checkers, raggruppando queste due categorie in un unico cluster, mentre non viene più menzionata la lentezza ossessiva primaria.Leckman e collaboratori (1997) hanno proposto ancora un'ulteriore distinzione del DOC in quattro dimensioni:• ossessioni aggressive/sessuali e controllo;• simmetria e ordine;• pulizia e lavaggio;• accumulo.Per finire, la più recente classificazione ipotizzata da Mataix-Cols e collaboratori nel 1999, e convalidata da altri Autori tra cui Pinto e collaboratori (2007), porta a cinque i sottotipi :• ossessioni di simmetria e compulsioni di ripetizione, conteggio ed ordine;• ossessioni e compulsioni di accumulo;• ossessioni di contaminazione e compulsioni di lavaggio;• ossessioni aggressive e compulsioni di controllo;• ossessioni sessuali e/o religiose e correlate compulsioni (vedi Tabella 1.5).  (Jefferson e Thompson, 1995). Anche in questo caso frequente è l'associazione con Tricotillomania e onicofagia.