Il successo di una ricostruzione di testa e collo mediante lembi liberi microvascolari varia dal 93% al 99% 66 .Il successo, così come l'eventuale fallimento, hanno origine multifattoriale e possono essere il risultato di fattori preoperatori (valutazione e selezione dei pazienti), intraoperatori (aspetti tecnici dell'intervento), postoperatori (monitoraggio emodinamico) o dell'interazione di questi. I pazienti devono essere approfonditamente informati e consigliati nella fase preoperatoria, contemplando tutte le opzioni ricostruttive dopo la resezione del tumore (includendo fra queste chiusura diretta, guarigione per seconda intenzione, innesti cutanei, lembi di rotazione e lembi liberi).L'esperienza normalmente suggerisce al chirurgo il piano ricostruttivo più appropriato, sebbene nulla può essere sicuro fino a che il tumore non viene rimosso ed il difetto viene valutato. In più, la qualità vascolare dei lembi scelti verrà valutata solo dopo che questi sono ormai prelevati e isolati.Casi in cui il lembo non viene utilizzato a causa di un peduncolo troppo piccolo devono essere contemplati: la scelta andrà quindi su un altro lembo e il paziente deve essere al corrente di questa possibilità.Come accennato, il successo dell'operazione comincia con la selezione dei pazienti, in quanto vi sono una serie di caratteristiche che possono incrementare nettamente il rischio di fallimento del lembo:-Il diabete mellito è, come noto, connesso a microangiopatia al livello cutaneo e muscolare. Studi sperimentali su ratti hanno dimostrato come la capacità di riparazione dell'intima ed endotelizzazione sia diminuita in caso di scarso controllo glicemico, portando a fallimento dell'anastomosi. In caso di appropriato controllo glicemico la pervietà della microanastomosi viene mantenuta. Ne consegue che pazienti con diabete mellito non sono ad aumentato rischio di fallimento del lembo, di anomalie a livello dell'anastomosi o di intolleranza all'ischemia fintanto che il controllo glicemico è mantenuto 66 . In più, un diabete poco controllato rallenta l'appropriata guarigione della ferita, oltre ad incrementare il rischio di infezioni e di potenziale perdita del lembo. L'associazione col fumo aumenta ulteriormente la morbilità.-L'aterosclerosi pone a rischio soprattutto prelievi dell'arto inferiore, quale ad esempio il lembo libero di perone. A livello cefalico, l'arteria faciale è il ramo dell'arteria carotide esterna più soggetto a formazione di placche: ciò nonostante questo vaso viene spesso utilizzato ugualmente per la sua vicinanza e per il buon calibro. Bisogna infine ricordare che pazienti radiotrattati sono a maggior rischio di sviluppare aterosclerosi.-L'effetto della radioterapia su arterie e vene è ben documentato: fibrosi perivascolare, danno endoteliale e occlusione a livello microvascolare possono danneggiare i vasi riceventi. Ciò nonostante, studi clinici hanno dimostrato come la radioterapia preoperatoria non influenzi la sopravvivenza dei lembi liberi usati nella ricostruzione del distretto cefalico 66 . Ultimamente il rapporto fra cambiamenti anatomo-fisiologici e radioterapia è stato dimostrato essere dose-dipendente: in seguito a RT con 60-70 Gy i cambiamenti istologici includevano deiscenza dell'intima, jalinosi e diminuzione nel rapporto fra spessore della media e spessore totale.Questi cambiamenti erano presenti nell'arteria ma non nella vena.A dosi inferiori o nulle di RT non venivano osservati 67 .-Pazienti con malattie cardiovascolari hanno una maggiore morbilità e mortalità in ogni operazione che preveda lunghi tempi anestesiologici, come nel caso dei tumori di testa e collo. I lembi liberi, come è noto, comportano maggiori tempi chirurgici: siti donatori che consentano l'approccio contemporaneo di due team chirurgici sono sicuramente un vantaggio in tal senso.Le complicanze cardiache postoperatorie, oltre a mettere a rischio il paziente, sono una notevole minaccia alla perfusione dei lembi, che sono dipendenti da un adeguato flusso sanguigno. Per questo la funzione cardiaca deve essere ottimizzata in questi pazienti nel periodo perioperatorio, tramite monitoraggio invasivo e appropriata gestione farmacologica da parte di cardiologi o anestesisti.-Il fumo si è dimostrato un fattore di rischio diminuendo la perfusione del lembo, stimolando l'ipercoagulabilità, aumentando l'aggregazione piastrinica, e rallentando la guarigione della ferita chirurgica.Ciò è dovuto ad una serie di alterazioni quali diminuzione della sintesi di ossido nitrico, la quale ostacola la vasodilatazione endotelio-dipendente delle arterie, sviluppo di aterosclerosi ed aumentati livelli plasmatici di fibrinogeno che potenziano l'attivazione piastrinica e la trombosi vascolare 66 .Un lavoro sperimentale eseguito da chirurghi olandesi 68 dimostra come il fumo sia dannoso alla sopravvivenza dei lembi liberi: 30 ratti vennero divisi in tre gruppi da 10, esposti rispettivamente al fumo 6 settimane prima e due dopo l'intervento, solo le sei settimane prima e non esposti al fumo (controllo). La sopravvivenza dei lembi liberi epigastrici nei ratti esposti al fumo risultò estremamente inferiore rispetto ai controlli.Il fumo risulta essere estremamente dannoso alla sopravvivenza dei lembi liberi.Van Adrichem LN, Hoegen R, et al. The effect of cigarette smoking on the survival of free vascularized and pedicled epigastric flaps in the rat. Plast. Reconstr. Surg. 97: 86-96, 1996.-Anche l'obesità può contribuire a minare il trasferimento di un lembo libero in quanto il più spesso tessuto adiposo rende più complessa la dissezione del peduncolo vascolare ed interferisce con l'anastomosi microvascolare, col posizionamento e l'adattamento del lembo al difetto 69 .-Le collagenopatie sono controindicazioni relative all'utilizzo di lembi liberi, in quanto possono compromettere il sistema cardiovascolare, in particolare in individui con attività vasculitica che incrementa notevolmente l'incidenza di trombosi dell'anastomosi.132 -Le coagulopatie sono un'altra controindicazione relativa, la maggior parte sono secondarie a terapia antiaggregante in pazienti con storia di accidenti cerebrovascolari, trombosi venosa profonda o portatori di protesi cardiache meccaniche. In tali casi avviene la sospensione del farmaco e sostituzione con prodotti del plasma.Invece, in pazienti con isufficienza epatica etanolo-indotta, il controllo della coagulopatia risulta più complesso e il rischio di emoraggia intraoperatoria e di ematomi postoperatori maggiore, con conseguenze negative per la microanastomosi vascolare.Controindicazione assoluta è invece lo stato di ipercoagulabilità: in pazienti policitemici o con anemia falciforme, il rischio di trombosi è troppo elevato per il trasferimento di un lembo libero.-Per quanto riguarda l'età, essa non è un fattore di rischio per quanto riguarda complicanze chirurgiche a livello del lembo 67 .Beausang e collaboratori 70 , dopo aver diviso i pazienti in fasce d'età, non hanno trovato differenze in termini di fallimento del lembo nei pazienti più anziani. Anzi, paradossalmente, la minor percentuale di fallimento del lembo compare proprio nei pazienti ad età più avanzata (>70 anni). Nemmeno le complicanze minori risultano aumentate dall'età.Ciò che invece risulta statisticamente significativo, con valori maggiori nel gruppo più anziano, sono le complicanze mediche che hanno richiesto un'intervento terapeutico nel periodo postoperatorio. Allo stesso modo i due unici pazienti deceduti appartengono alla fascia con maggiore età, con una mortalità in questa del 3.8%, in linea con altri studi analoghi 71 .Mortalità e complicanze mediche risultano statisticamente significative nel gruppo >70 anni. Ciò non è legato all'età in sé ma alla maggior probabilità di comorbilità. In più, fra i pazienti con neoplasie intraorali, molti pazienti sono forti fumatori e consumatori di alcool: ciò aggrava una preesistente malattia cardiaca o polmonare, in particolare nei pazienti più anziani che hanno avuto una più lunga esposizione a tali fattori di rischio.La demolizione radicale e la ricostruzione con lembi liberi richiede numerose risorse mediche ed economiche: la scelta di operare pazienti anziani deve tenere in conto da una parte i sintomi del paziente che includono dolore, sanguinamento, trisma e perdite salivari, dall'altra un maggior tasso di mortalità e complicanze mediche 63 .La selezione dei pazienti verrà effettuata non tanto sull'età, quanto sulla valutazione dei fattori di rischio: la classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists) rappresenta un affidabile metodo per evidenziare fattori di rischio e potenziali rischi chirurgici 71 .-ASA 1: paziente in salute -ASA 2: lieve malattia sistemica ma senza limitazioni funzionali -ASA 3: severa malattia sistemica con determinate limitazioni funzionali -ASA 4: severa malattia sistemica a rischio di vita costante -ASA 5: paziente con improbabile sopravvivenza a 24 hAd un maggior punteggio ASA si associa una maggior percentuale di complicanze mediche postoperatorie. Livelli ASA 3 o 4 non implicano necessariamente di astenersi dalla procedura, ma sicuramente consigliano un attento monitoraggio cardiaco peri-operatorio evitando eccessivi scambi e sovraccarichi di fluidi e perdite di sangue.Con queste precauzioni l'utilizzo dei lembi liberi raggiunge nella popolazione anziana risultati simili a quelli della popolazione generale con sopravvivenza del lembo in circa il 95% dei casi [70][71] .