Le lesioni tubulo-interstiziali e vascolari rappresentano una componente importante delle alterazioni renali e possono contribuire allo sviluppo del quadro clinico. Tra le seconde si annoverano arterio-ed arteriolo-sclerosi, trombosi intravascolare e vasculite necrotizzante. [83]- [87] La nefrite tubulointerstiziale attiva e severa si osserva con maggior frequenza nei pazienti con lesioni glomerulari di classe III o IV e si presenta con infiammazione interstiziale, fibrosi ed alterazioni dell'epitelio tubulare. [88] Fattori prognostici, di attività e di risposta terapeutica Esistono diversi parametri laboratoristici che sono stati correlati con l'attività di malattia e gli outcome a lungo termine. Essi sono le variazioni della proteinuria, la creatinina sierica, i titoli degli anticorpi anti-dsDNA, i livelli di complemento e la presenza di cilindri, emazie o leucociti nel sedimento urinario. [89]- [95] Nessuno di questi parametri è mai stato valutato in uno studio prospettico appositamente disegnato per determinarne il valore come indici di risposta terapeutica. Il ruolo di una seconda biopsia è da tempo discusso, la sua esecuzione non è una pratica comune ma considerata in casi selezionati.Secondo le raccomandazioni EULAR/ERA-EDTA la risposta terapeutica dovrebbe essere valutata in base ai valori di proteinuria e la velocità di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR). [76] Una risposta completa è definita da una proteinuria al di sotto di 0,5g/24ore o del rapporto proteine/creatinina urinarie (UPCR) inferiore a 50 mg/mmol, con una GFR normale o che non si discosti di più del 10% dal valore di normalità. Per risposta parziale si intende una riduzione della proteinuria di almeno il 50% in range non nefrosico (<3.5g/24ore), con un valore di GFR che non si discosti di più del 10% dal valore di normalità. Qualsiasi riduzione della creatinina sierica (o aumento della GFR) o della proteinuria che non soddisfi i precedenti criteri è indicato come miglioramento. Due ulteriori fattori correlati con una prognosi sfavorevole, condivisi con buona parte delle nefropatie, sono l'ipertensione e la dislipidemia. E' stato dimostrato che il trattamento dell'ipertensione, tramite l'utilizzo di ACE-inibitori o Sartani, è in grado di ridurre la proteinuria e rallentare la progressione del danno renale anche in corso di LES. [96], [97] 