Un diametro tumorale maggiore di 3-3,5 cm o una dose maggiore di 25 Gy sono associati a una tossicità locale (edema e radionecrosi) inaccettabile. Per le metastasi di grosse dimensioni, quindi, è preferibile il trattamento chirurgico [16].La presenza di un idrocefalo -come accade di frequente nelle metastasi in fossa posteriore -rende problematica la scelta di effettuare la radiochirurgia, perché l'edema che segue tale trattamento può peggiorare l'ipertensione endocranica. Per le metastasi in fossa posteriore associate a idrocefalo è quindi più opportuna la chirurgia, che permette anche di effettuare una derivazione liquorale ed eventualmente di liberare le tonsille cerebellari in caso di erniazione.Infine, non si effettua la radiochirurgia quando è necessario avere un esame istologico della metastasi, ottenibile solo con la chirurgia (o, eventualmente, con una biopsia stereotassica).