Migliorare la conoscenza dell'epidemiologia della TVP nei pazienti con EP acuta sintomatica può risultare di utilità clinica dal punto di vista diagnostico, terapeutico e prognostico.Tra i 524 soggetti con diagnosi di EP acuta inclusi nello studio, solo il 73.1% ha eseguito l'ecografia compressiva (CUS) degli arti inferiori, dalla vena femorale comune alla triforcazione delle vene del polpaccio comprese. Sebbene la dimostrazione di una TVP in pazienti con EP nota non abbia ricadute sulla decisione di istituire la terapia anticoagulante o sulla durata della terapia stessa, comporta, tuttavia, il ricorso a misure terapeutiche mirate alla riduzione del rischio di sindrome post-trombotica. Tale sindrome rappresenta la maggiore complicanza a lungo termine della MTEV, è caratterizzata da dolore, aumentata consistenza ed edema dell'arto inferiore interessato, a carico del quale possono svilupparsi alterazioni cutanee e sottocutanee, fino all'ulcerazione cutanea cronica. E' noto che l'incidenza cumulativa di sindrome post-trombotica è del 56.3 % dopo 10 anni da un episodio di TVP prossimale e del 41% in seguito ad un episodio di EP (83). Prandoni et al. hanno dimostrato che l'utilizzo della compressione elastica graduata per i 2 anni successivi all'identificazione della TVP è capace di ridurre l'incidenza di sindrome posttrombotica a 5 anni approssimativamente del 50% (72), riducendo così l'investimento di risorse sanitarie necessarie al trattamento e migliorando la qualità di vita del paziente.Mentre la CUS è attualmente la metodica di prima scelta nella ricerca della trombosi venosa in pazienti con sintomi clinici, essa risulta ancora scarsamente efficace nella diagnosi di recidiva per la mancanza di criteri ecografici validi ed affidabili per la "datazione" del trombo. La recidiva di MTEV ricorre a distanza di 8 anni nel 30% dei pazienti con TVP (38): dimostrare la sede della fonte emboligena risulterebbe, pertanto, di grande supporto nella diagnosi di futuri episodi trombotici.E', infine, dimostrato che la presenza di TVP alla CUS in pazienti con EP acuta è un predittore indipendente di prognosi avversa dell'EP stessa (147; 148).La scarsa accessibilità ai servizi di diagnostica vascolare e la difficoltà nel mobilizzare il paziente dal setting di cura in cui si trova sono probabilmente il motivo che conduce in molti centri a non eseguire la CUS in tutti i pazienti con EP acuta. In effetti, nella popolazione del presente studio l'elemento che induceva ad eseguire l'esame 125 ultrasonografico era la presenza di segni e sintomi di TVP, mentre l'ecografia venosa è stata utilizzato significativamente meno nei pazienti le cui condizioni cliniche erano meno favorevoli (età ≥75 anni, presenza di patologie internistiche, exitus in ospedale), rinunciando all'attuazione di un test che richiede il trasporto del paziente dalla propria camera ad un ambiente dedicato all'ecografia vascolare, un operatore specializzato ed esperto e circa trenta minuti di tempo per l'esecuzione dello studio del circolo venoso dalla vena femorale alle vene del polpaccio comprese. Peraltro, per la diagnosi di TVP prossimale è possibile ricorrere ad una tecnica alternativa all'ecografia compressiva tradizionale, definita CUS semplificata, che prevede la valutazione della comprimibilità della vena femorale comune all'altezza del legamento inguinale e poi la compressione dell'intera vena poplitea, dalla fossa poplitea media fino alla triforcazione delle vene del polpaccio. L'ipotesi sull'accuratezza della CUS semplificata si basa sulla forte evidenza con la quale studi prospettici hanno osservato che la trombosi venosa prossimale coinvolge sempre la vena femorale comune o la vena poplitea; in effetti, su un campione di 542 pazienti consecutivi sottoposti a venografia Cogo et al. non hanno osservato trombi isolati né alla vena femorale superficiale né alla vena iliaca (13). Sulla scorta del fatto che alcuni pazienti con CUS negativa a livello della fossa poplitea hanno in realtà il trombo confinato nella parte più distale della vena poplitea, lo stesso Cogo ha dimostrato che la tecnica semplificata, comprendendo la valutazione dell'intera vena poplitea, quando risulta negativa per due volte consecutive a distanza di una settimana l'una dall'altra, ha una sufficiente validità nell'escludere la diagnosi di TVP. A questo dato va aggiunto il fatto che la CUS semplificata risulta più semplice e meno costosa della CUS tradizionale, richiedendo un'attrezzatura meno sofisticata, minore tempo di realizzazione e potendo essere eseguita al letto del paziente (82).Nel nostro studio il 94.1 % dei pazienti con CUS positiva per TVP aveva una trombosi prossimale e nessuno di questi aveva una localizzazione esclusivamente a livello della vena femorale superficiale: pertanto, l'applicazione della metodica compressiva semplificata avrebbe identificato la totalità delle trombosi prossimali dimostrate dalla valutazione ultrasonografica estesa. Questo dato supporta l'uso della CUS semplificata nei pazienti con EP acuta sintomatica, quale metodo sensibile, relativamente semplice, economico e rapido.Tra i 383 pazienti che hanno eseguito la CUS nel 75.5% dei casi veniva dimostrata una TVP. Simili risultati sono stati pubblicati da Barrelier et al., che in pazienti con EP acuta hanno dimostrato una prevalenza di TVP all'ecografia compressiva duplex dell'80% (199).La prevalenza di TVP alla CUS risultava nettamente e significativamente maggiore nei pazienti con segni e sintomi di TVP rispetto a coloro che non presentavano manifestazioni di trombosi (94.3% vs 64.5%) ed era in grado di predire il reperto positivo alla CUS indipendentemente da altre variabili cliniche. Altre caratteristiche cliniche, invece, risultavano essere fattori predittivi indipendenti per risultato negativo alla CUS: in particolare, la prevalenza di TVP era significativamente minore nei pazienti con malattie internistiche (68.4%), in portatori di catetere venoso centrale (CVC, 50%) ed in pazienti che andavano incontro ad exitus durante il ricovero (47.1%), rispetto ai soggetti che non presentavano tali condizioni.Nel gruppo dei pazienti portatori di CVC è probabile che la fonte emboligena sia più frequentemente situata a livello dell'arto superiore. Mentre in passato la trombosi dell'arto superiore era considerata un'entità rara (200), l'incrementato ricorso ai cateteri venosi centrali ha condotto ad un notevole aumento della prevalenza di trombi venosi in questa sede (201). Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato che tra i pazienti con TVP delle estremità superiori l'incidenza di EP sintomatica è pari al 9% (202). In uno studio condotto da Hingorani et al. l'EP sintomatica è stata diagnosticata con scintigrafia ventilo-perfusoria (V-P) nel 7% dei pazienti con TVP dell'arto superiore (203) e Monreal et al, hanno osservato che con l'esecuzione routinaria della scintigrafia V-P in questa categoria di pazienti si ottengono referti ad alta probabilità di EP nel 13% dei casi (204). In questo studio nei pazienti con patologie internistiche la prevalenza di portatori di CVC è risultata significativamente più elevata rispetto all'intera popolazione (12.7% vs 3.7%; p < 0.001; OR= 3.788; IC 95% 1.859-7.720) e ciò potrebbe spiegare la più bassa prevalenza di risultato positivo alla CUS in questa categoria di soggetti.Nei pazienti con esito infausto durante il periodo di ricovero(allettati, neoplasie, cvc) il dato è probabilmente da attribuire alla ridotta accuratezza della CUS in circostanze nelle quali il paziente non è in grado di collaborare pienamente se gli viene richiesto di assumere posizioni idonee al corretto svolgimento dell'esame e/o non tollera la pressione esercitata con il trasduttore sulla pelle, oppure se sono presenti bende o ferite alle estremità (80).Circostanze che si possono verificare nel paziente critico che andrà incontro ad exitus. Nella popolazione dello studio la maggioranza dei pazienti (53.6%) aveva un'EP estesa, ovvero con deficit perfusionale alla scintigrafia ≥ 30% o CTPA con estensione del trombo alle arterie polmonari principali o alle lobari.Tra le variabili cliniche, l'assenza di segni o sintomi di TVP sembrava determinare un maggior rischio di avere un'EP estesa; tuttavia, questo dato non risultava statisticamente significativo. Parimenti, il riscontro di TVP alla CUS, quindi un reperto ultrasonografico positivo, non risultava correlato all'estensione dell'EP e tra i pazienti con evidenza ecografica di trombosi agli arti inferiori, la localizzazione femorale non aumentava la probabilità di maggior estensione dell'EP rispetto alla sede poplitea. Dal presente studio emerge che la sede femorale e la sede poplitea di TVP determinano lo stesso rischio di embolia estesa.