Non vi è dubbio che i criteri NCEP/ATPIII siano facilmente applicabili in clinica; d'altro canto non viene né stimato né misurato il fattore patogenetico presupposto come determinante, l'IR.Oltre a numerosissime evidenze già presenti in letteratura, i dati raccolti dal gruppo italiano di studio dell'IR (GISIR) in più di 1000 soggetti italiani non diabetici, nei quali l'insulino-sensibilità è stata misurata con il metodo di riferimento, cioè il clamp euglicemico iperinsulinemico, documentano la forte correlazione che lega i singoli tratti della SM e l'IR.Purtroppo il clamp mal si presta ad un'applicazione su larga scala, essendo una metodica che richiede tempo, attrezzature e personale specializzato.Esistono però degli indici surrogati, fra i quali quello che coniuga nel miglior modo semplicità e affidabilità è l'indice di IR derivato dal modello omeostatico del sistema insulina-glucosio (Homeostasis model assessment-Insulin resistance; HOMA-IR) la cui formula è qui di seguito riportata:( ) ( [ ] ) 4 . 22 / / L mU a Insulinemi L mmol glicemia IR HOMA * × * = − (* a digiuno)L'HOMA-IR ha però dei limiti: prima di tutto, pur essendo un eccellente indice surrogato, riesce a riflettere non più del 40-60% della variabilità dell'insulinosensibilità misurata con il clamp. Inoltre, l'assenza di una standardizzazione del dosaggio dell'insulina è fonte di elevata variabilità fra diversi laboratori per quanto riguarda l'accuratezza.Ciononostante, un recente studio multicentrico, in cui pure non vi fosse alcuna standardizzazione dell'insulina fra diversi laboratori, ha dimostrato che un valore di HOMA-IR ≥ 4.65 ha buone sensibilità (71.4%) e specificità (81.3%) per individuare i soggetti con IR determinata con il clamp.Nello studio di Brunico è stato possibile applicare solo l'HOMA-IR per valutare l'IR. I soggetti affetti da SM sono caratterizzati da iperinsulinemia e IR come atteso. Inoltre, si riscontrano elevati livelli di apoB e ridotti livelli di apolipoproteina A (apoA). Tali dati riflettono i criteri di selezione dei soggetti con SM, che sono caratterizzati da elevati TG, veicolati dalle VLDL, la cui principale apolipoproteina è apoB100, e da ridotto colesterolo-HDL, la cui principale apolipoproteina è apoA1.A questi dati attesi si aggiunge un aumento della concetrazione delle LDLossidate, spia di un aumento dello stress ossidativo o di un'aumentata suscettibilità all'ossidazione da parte delle LDL o di entrambe i fenomeni.IR e SM non sono sinonimi: il Gruppo Europeo per lo studio dell'IR (EGIR) ha concluso, sulla base di 1100 misurazioni della disponibilità di glucosio insulino-mediata, che circa il 25% dei soggetti obesi presenta IR. Non tutti i soggetti sovrappeso sono IR come non tutti gli IR sono sovrappeso.La glicemia basale è la variabile con migliore valore predittivo positivo ed una concentrazione tra 110 e 126 mg/dl è altamente predittiva di IR/iperinsulinemia. Tuttavia non è un indicatore sensibile e la maggioranza dei soggetti IR ha una glicemia < 110 mg/dl. Sebbene l'iperinsulinemia, una misura surrogata di IR, sia predittiva di sviluppo di ipertensione, non più del 50% dei pazienti con ipertensione essenziale sono IR.Il rapporto TG/HDL-C pare essere direttamente correlato al rischio cardiovascolare e frequentemente associato all'IR ed alle anomalie ad essa correlate.Esaminando la correlazione tra il rapporto TG/HDL-C ed una specifica misura della disponibilità di glucosio insulino-mediata in 400 volontari sani, si è trovato che il coefficiente di correlazione (r=0.6) è quasi identico a quello tra IR ed insulinemia basale; quindi il rapporto TG/HDL-C è un potente predittore sia di IR che di rischio cardiovascolare. L'IR non è una malattia, ma un cambiamento fiosiopatologico che aumenta il rischio di sviluppare una o più tra le anomalie elencate in tabella 1. Più un individuo è IR, maggiore è la sua iperinsulinemia compensatoria, più probabile è lo sviluppo di tali anomalie. Non tutti i soggetti IR le sviluppano, così come la presenza di una di esse indica solo che l'individuo potrebbe essere IR ed aumenta la probabilità della presenza della altre anomalie. L'importanza concettuale della SM è di indicare che queste anomalie si riscontrano più facilmente in gruppo che isolatamente e quando si raggruppano sono più facilmente correlate all'IR/iperinsulinemia e sono paragonabili all'ipercolesterolemia quali fattori di rischio cardiovascolare.