Fibre di reticolina lineare sparsa senza intersezioni, corrispondenti al midollo osseo normale MF-1 Ampia rete di reticolina con plurime intersezioni, localizzate soprattutto nelle zone perivascolari MF-2Aumento diffuso e consistente di reticolina con ampie intersezioni, occasionalmente con fasci focali di fibre spesse per lo più compatibili con il collagene e/o osteosclerosi focale MF-3Aumento diffuso e consistente di reticolina con intersezioni estese e fasci grossolani di fibre spesse compatibili con il collagene, solitamente associati all'osteosclerosi Figura 16. Sono dimostrati 4 immagini di BOM ottenuti da pazienti con MPN con i 4 gradi di mielofibrosi secondo European consensus on grading bone marrow fibrosis. Il rosso evidenzia tutti i tessuti presenti nel midollo osseo secondo una tecnologia a due fotoni. Il verde corrisponde in maniera specifica al collagene fibrillare (4)La malattia si avvia inesorabilmente verso un'insufficienza midollare grave o una trasformazione leucemica. La sopravvivenza mediana varia da 3 a 7 anni e meno del 10% dei pazienti sopravvive più di 10 anni. La prognosi è tanto più favorevole quanto meno gravi sono la citopenia periferica e la splenomegalia (141). Con il progredire della malattia si accentuano l'anemia e la piastrinopenia, si accentua la leucocitosi e compaiono mieloblasti in circolo, che non significano necessariamente trasformazione leucemica (145). La milza può ingrandirsi a tal punto da provocare un'importante citopenia periferica con aumento del fabbisogno trasfusionale, emorragie e tendenza alle infezioni. A queste può contribuire una progressiva insufficienza midollare dovuta a un incremento massivo della fibrosi, a un'accentuazione dellealterazioni displastiche e all'emopoiesi inefficace (145). In circa il 10% dei casi si ha una trasformazione in leucemia acuta mieloide, raramente linfoide. Può insorgere ipertensione portale, cui contribuiscono la presenza di emopoiesi extramidollare, l'aumento del flusso ematico portale dovuto alla splenomegalia e la trombosi delle vene sovra-epatiche. I sintomi ipercatabolici si aggravano, in particolare l'astenia, l'anoressia, la perdita di peso e la febbre (138). La morte avviene in genere per insufficienza midollare (infezioni, emorragie), episodi tromboembolici, insufficienza epatica e trasformazione leucemica (2). Esistono degli score che possono essere utilizzati per stratificare il rischio della MFP e sono presentati nella Tabella 7(131): Gli score IPSS/DIPSS/DIPSS-plus sono usati per facilitare le decisioni per quanto riguarda il trapianto allogenico di cellule staminali, ma non sono utili per decidere per quanto riguarda il "management" convenzionale. Questa disparità degli score prognostici si basa sull'assenza di presa in considerazione della splenomegalia, che è una dei fattori principali di inizio della terapia (146).Recentemente è stata dimostrata l'importanza del tipo di mutazione nel determinare la prognosi del paziente: la malattia con mutazione di CALR, specialmente se di tipo 1 o tipo 1-like, è associata a una sopravvivenza più lunga rispetto alla mutazione JAK2, MPL o alle cosiddette malattie triplo negative (147). Il rischio molecolare alto è stato definito dalla presenza delle mutazioni di ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1 o IDH2 ( (148). Nel contesto di DIPSS, i fattori di rischio più importanti per la trasformazione blastica sono stati un cariotipo sfavorevole e conta piastrinica inferiore a 100 x 10 9 /L; i pazienti senza fattori di rischio avevano un rischio di trasformazione leucemica a 5 anni del 6% e a 10 anni di 12%, mentre il rischio era più elevato in pazienti con 1 o più fattori di rischio del 18% e 31% a 5 e 10 anni rispettivamente (149).