L'insufficienza mitralica è la valvulopatia con la più alta prevalenza nella popolazione generale. La prognosi dei pazienti varia ampiamente in base alla gravità del rigurgito e alla presenza di sintomatologia. Altro fattore determinante nel condizionare la prognosi dei pazienti con insufficienza mitralica di qualunque origine è risultata essere la frazione di eiezione: i pazienti con frazione di eiezione depressa ( EF <50%) hanno un rischio 6,8 volte maggiore di decesso (p=0,003).All'analisi multivariata sono risultati fattori indipendenti predittori di mortalità un grado severo di IM (giudicato dall'analisi pluriparametrica) e una riduzione della frazione di eiezione.Analizzando le curve di sopravvivenza nei sottogruppi di pazienti divisi per severità del rigurgito in relazione alla frazione di eiezione si osserva come nei pazienti con rigurgito lieve o moderato la sopravvivenza non sia modificata significativamente dalla funzione ventricolare sinistra mentre nei pazienti con rigurgito severo è evidente una differenza significativa di sopravvivenza tra pazienti con frazione di eiezione superiori o inferiore a 50% (grafico 4, 5 e 6).Questo dato è in accordo con le attuali linee guida per il trattamento chirurgico dell'insufficienza mitralica che pongono indicazione all'intervento nei pazienti con insufficienza mitralica severa associata a disfunzione ventricolare sinistra 96 . Da quanto fin qui discusso emerge come sia importante la corretta valutazione del grado di rigurgito.Attualmente la metodica generalmente utilizzata è l'ecocardiografia Doppler eColor Doppler, ma un limite importante è l'assenza di un Gold Standard di riferimento sia tra i parametri ecocardiografici sia con altre tecniche diagnostiche.Uno degli scopi del nostro lavoro è stata l'analisi dell'impatto prognostico dei singoli parametri ecocardiografici nel valutare il grado di insufficienza mitralica.All'analisi univariata sono risultati fattori prognostici di decesso una forte intensità del segnale al Doppler continuo, l'inversione di flusso nelle vene polmonari e un indice di Thomas > 2,2.La frazione di rigurgito è stata considerata da alcuni autori come Gold Standard per stabilire la gravità dell'insufficienza: nel nostro studio è stata calcolabile solo nel 22% dei pazienti a causa della frequente associazione di patologia valvolare aortica anche se di grado lieve. Inoltre questo parametro oltre ad essere timeconsuming, risente di una discreta complessità di esecuzione. Con questi limiti una frazione di rigurgito tra il 30 e 50% e' risultata essere indice predittivo di morbilità (ricoveri per scompenso) con un rischio relativo pari a 7,6 (p 0,005) .Solo la penetrazione del jet fino al tetto dell'atrio si è dimostrata debolmente correlata con gli end point prognostici, mentre il calcolo dell'area del jet non risulta significativamente correlato agli eventi. Tali parametri pur avendo il pregio di una estrema immediatezza di risultato, si dimostrano estremamente deboli poiché troppo influenzati da variabili emodinamiche ( precarico, post-carico) e dal settaggio dell'ecocardiografo.La misura del raggio dell'area di convergenza, "raggio PISA", non ha mostrato una correlazione significativa con gli eventi osservati al follow up, pertanto nella nostra esperienza questo parametro non si è dimostrato efficace nel valutare l'importanza del rigurgito. È probabile che, soprattutto nei rigurgiti eccentrici, le difficoltà ad ottenere un'area di convergenza di flusso circolare e ben visualizzabile al color doppler, siano responsabili di questo risultato.La misura della vena contracta, maggiore di 3 mm, è stata proposta in letteratura come semplice parametro discriminante tra insufficienze lievi e severe 69 . Nella nostra esperienza tale indice non ha mostrato correlazioni significative con gli eventi al follow-up e non pare individuare i pazienti con grado importante di rigurgito. Anche se concettualmente dovrebbe essere un parametro affidabile, uno dei limiti principali della vena contracta può essere rappresentato dalla difficoltà di una misura corretta soprattutto in jet eccentrici.È tuttora discusso se l'eziologia, organica o funzionale, dell'insufficienza mitralica influenzi la prognosi.Infatti se nell'insufficienza mitralica organica la dilatazione e la disfunzione del ventricolo sinistro sono una conseguenza della valvulopatia, nell'insufficienza funzionale esse ne rappresentano la causa.Nella valvulopatia organica il ventricolo sinistro comincia a risentire del sovraccarico di volume solo quando il rigurgito è importante: un'insufficienza lieve ha infatti un'ottima prognosi.Nel caso di insufficienza mitralica funzionale invece, il quadro clinico e la prognosi sono dominati dalla patologia di base a carico del ventricolo sinistro e l'insufficienza valvolare comporta un fattore aggiuntivo di aggravamento.È stata già dimostrata un'associazione tra la presenza di rigurgito mitralico e aumento di mortalità ad un anno da infarto miocardico acuto 97 . Teheng ha dimostrato come un rigurgito importante di grado 3+ o 4+ rappresenti all'analisi multivariata un fattore indipendente di mortalità ad una anno 72 . Mentre lo studio SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) ha evidenziato come anche un grado angiografico lieve 1-2+ di rigurgito sia un fattore indipendente di mortalità cardiovascolare post-infartuale 53 .Anche studi ecocardiografici hanno sostenuto un significato prognostico per la presenza di insufficienza mitralica anche di grado lieve, in corso di cardiopatia ischemica 98 . La sopravvivenza a 5 anni è stata correlata al grado di insufficienza mitralica definito dall'area dell'orifizio rigurgitante (EROA) 52 . È stata anche dimostrata una correlazione tra grado di insufficienza mitralica e morbilità intesa come episodi di ricovero per scompenso cardiaco 99 .Oltre che nei pazienti con pregresso infarto miocardico, anche nei pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa è stato dimostrato un peggioramento della prognosi in presenza di insufficienza mitralica moderato-severa 54,100 .I dati della letteratura relativi all'insufficienza mitralica organica riguardano prevalentemente i pazienti con prolasso mitralico: in tali pazienti il determinante prognostico principale pare essere la gravità del rigurgito. Già nello studio Framingham è emerso come i pazienti con insufficienza mitralica severa abbiano una cattiva prognosi se trattati in terapia medica, particolarmente se presentano segni di scompenso cardiaco congestizio 101 . Un altro studio recente su pazienti affetti da insufficienza mitralica organica, di cui l'80% con prolasso mitralico, ha dimostrato come all'analisi multivariata la sopravvivenza risulta correlata all'età, alla presenza di diabete e all'area effettiva dell'orifizio rigurgitante che esprime la severità del rigurgito 102 .Nel nostro studio non sono state evidenziate differenze significative di sopravvivenza libera da eventi tra il gruppo con insufficienza mitralica funzionale e quello con insufficienza organica.Nell'insufficienza mitralica organica il vero discriminante la prognosi è rappresentato dalla riduzione della funzione ventricolare (grafico 7). Ciò è in accordo con quanto noto dalla letteratura: infatti i pazienti con prolasso mitralico e insufficienza mitralica severa, ma con buona funzione ventricolare sinistra, possono rimanere asintomatici a lungo senza indicazione ad intervento chirurgico e con buona prognosi (grafico 8). Anche nel nostro studio all'analisi univariata è risultato che solo la frazione di eiezione inferiore a 50% è un valido indice predittivo per la sopravvivenza. Il grado di rigurgito è invece importante nell'insufficienza mitralica funzionale.Nel nostro studio i migliori parametri ecocardiografici per predire la gravità del rigurgito e la sopravvivenza si sono dimostrati la durata e l'intensità del jet, l'inversione di flusso nelle vene polmonari e l'indice di Thomas, ribadendo l'importanza di una valutazione pluriparametrica dell'insufficienza mitralica. Il calcolo dell'EROA si è dimostrato troppo complesso e time-consumig.La valutazione multiparametrica pare essere in accordo con la letteratura (L Thomas) 78 il metodo più affidabile per una corretta stima dell'entità dell'insufficienza.