• Identificare i margini del muscolo e la porzione cutanea localizzata al margine mediale inferiore del muscolo stesso;• disegnare l'asse vascolare sulla cute del paziente;• Effettuare un incisione a livello della linea ascellare anteriore lungo il muscolo gran pettorale;• Risulta necessario utilizzare quanto più muscolo possibile al fine di avere un numero adeguato di vasi perforanti che nutrano l'isola cutanea;• Effettuare le incisioni laterali, inferiori e mediali di cute, sottocute, fascia muscolare sino alla parete toracica;• L'incisione superiore arriverà sino al livello delle fibre muscolari del muscolo stesso;• L'isola di cute viene fissata al muscolo con sutura riassorbibile al fine di assicurarla durante le manipolazioni chirurgiche;• Si eleva il muscolo dal basso verso l'alto e si identifica palpatoriamente e visivamente il peduncolo vascolare, che dovrà essere costantemente visibile durante la dissezione del muscolo al fine di evitare di lederne l'integrità;• Nella dissezione mediale bisogna risparmiare i vasi perforanti dell'arteria mammaria interna;• Realizzare un tunnel sottocutaneo in cui far passare il lembo dopo averlo completamente isolato dalla parete toracica;• Portare il lembo in alto e modellarlo a ricostruire la regione anatomica in questione [38].Al fine di migliorare la stabilità emodinamica del lembo e soprattutto dell'isola cutanea Hideaki Rikimaru e coll. propongono un metodo che prevede l'utilizzo della reale anastomosi tra il ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale e il ramo muscolare della terza perforante intercostale, ramo dell'arteria toracica interna come si nota in Figura 3.11 . Tale metodo permetterebbe la realizzazione di un lembo con piccola isola cutanea, utile per la ricostruzione di difetti di piccole dimensioni e con lievi alterazioni a carico del sito donatore e della mammella, e di mantenere la circolazione dell'arteria toracoacromiale [39].Nelle pazienti di sesso femminile al fine di evitare alterazioni importanti a livello della morfologia del seno che vanno a minare l'estetica e possono creare disturbi psicologici si sono sviluppate metodiche più rispettose. La mobilizzazione estesa del muscolo gran pettorale come accade nella preparazione di tale tipo di lembo può comportare un danno alla trama vascolare dedicata al parenchima mammario e alla cute sovrastante con l'eventuale necrosi di tali tessuti. Come si vede in Figura 3.12 si può scolpire un'isola di cute di forma ellittica con l'areola al suo margine inferiore e con asse maggiore diretto in alto e medialmente a comprendere il quadrante superointerno della mammella. Dopo aver inciso la cute si incide circolarmente il sottocute e la mammella sino a giungere alla fascia muscolare. Si creano poi delle suture interrotte tra il sottocute dell'isola cutanea e il parenchima del muscolo al fine di prevenire lo stress meccanico sui vasi. Si procede poi alla dissezione del muscolo previa individuazione del peduncolo vascolare. Così facendo le parti laterali del muscolo pettorale e della mammella rimangono in sede con buona stabilità e senza compromissioni di tipo vascolare. Si completa poi la realizzazione Figura 3.11: Metodo alternativo per aumentare la stabilità vascolare del lembo del lembo con la metodica convenzionale e si ricostruisce la mammella con le tecniche usate nel caso di una quadrantectomia del quadrante mammario superointerno. Ovvero si esegue la dissezione dei legamenti di Cooper a livello dei quadranti superoesterno e inferointerno, per poi procedere alla realizzazione di un lembo di parenchima da entrambe le direzioni al fine di colmare il difetto costituito precedentemente. Il complesso areola capezzolo viene dissezionato e posizionato lateralmente per poi rimodellare la forma della mammella con una procedura di lifting [40]. Figura 3.12: Tecnica di incisione dell'isola cutanea di un lembo di gran pettorale in un paziente di sesso femminile I vantaggi di questo tipo di lembo sono:• l'essere adiacente alla regione testa collo;• la semplice realizzazione;• un tempo operatorio minore rispetto ad un lembo libero;• l'uso anche in assenza di vasi disponibili o dove sia non percorribile l'utilizzo di un lembo libero;• con il suo voluminoso corpo muscolare ricopre in modo adeguato i grossi vasi del collo dopo dissezione linfonodale, oltre a conferire volume a tale area;Dal punto di vista delle complicanze relative a questo tipo di lembo la letteratura riporta quali complicanze più comuni:• la perdita completa del lembo;• formazione di fistole;• deiscenze;• infezioni;• ematoma; La frequenza di complicazioni risulta varia a seconda degli studi come si vede in Figura 3.13. Figura 3.13: Incidenza di complicanze relative al lembo di gran pettorale in letteratura Tali complicanze si presentano con maggiore frequenza nel caso tale lembo sia utilizzato come tecnica di salvataggio, in presenza di fattori di rischio, o come dimostra uno studio effettuato dalla I clinica ORL delle Molinette di Torino nel 2001 anche se i pazienti sono difficili, ovvero presentano un carico di morbidità importante. In tale studio le complicanze si presentarono nel 8,51% dei casi nei pazienti che non presentavano comorbidità contro il 27,02% dei pazienti con comorbidità [41].