Come già riportato nel capitolo sulle strategie terapeutiche, due studi randomizzati [Patchell RA. et al., 1990;Vecht CJ. et al., 1993] hanno dimostrato in pazienti con singola metastasi e fattori prognostici favorevoli un beneficio in termini di sopravvivenza nell'associazione di chirurgia e WBRT. In pazienti con singola metastasi e fattori prognostici sfavorevoli (Karnofsky basso, malattia sistemica attiva), risulta invece incerto il beneficio dato dall'approccio chirurgico [Mintz AH. et al., 1996].Inoltre, un sottogruppo altamente selezionato di pazienti con un numero limitato di metastasi cerebrali (fino a un massimo di 3) può beneficiare sia della chirurgia di tutte le lesioni che della chirurgia della lesione dominante. [Paek SH. et al., 2005] Oltre al beneficio in termini di sopravvivenza, nei pazienti con metastasi singola l'associazione di chirurgia e WBRT ha anche dimostrato avere un miglior tasso di risposte nel controllo locale, un periodo di indipendenza funzionale del paziente di maggior durata, definito come KPS score ≥70, e una minor incidenza di morte per cause neurologiche se paragonato ai pazienti trattati con la sola WBRT.Nei pazienti con metastasi multiple, la chirurgia è solitamente limitata a quei pazienti con lesioni dominanti, sintomatiche, a rischio per la vita e/o in quei pazienti in cui sia strettamente necessaria una biopsia con diagnosi certa prima di iniziare la terapia.Tuttavia, due recenti studi monocentrici retrospettivi suggeriscono che pazienti con un 2-3 metastasi cerebrali e fattori prognostici favorevoli possano ottenere benefici simili in termini di sopravvivenza con la resezione chirurgica della lesione dominante [Paek SH., Audu PB., et al., 2005;Starck AM., Tscheslog H., et al., 2005;Kalkanis SN. et al., 2009] Negli studi retrospettivi, SRS e chirurgia su lesioni di piccole dimensioni (<2,5 cm), hanno risultati simili in termini di miglioramento della sopravvivenza [Auchter RM. et al., 1996], con l'eccezione di una piccola serie di studi Bindal et al del 1996, che riporta una superiorità della chirurgia rispetto alla SRS.In uno studio recente [Ewend MG et al., 2007], pazienti con singola metastasi sono stati sottoposti a craniotomia e posizionamento di wafer di polimeri di carmustina nella cavità di resezione; in seguito, sono stati sottoposti a WBRT convenzionale. Il tasso di recidiva locale è stato estremamente basso (∼0%), con una ricaduta di malattia che è stata nel 16% dei casi extracranica e nell'8% a livello spinale. La sopravvivenza media è stata di 33 settimane, con una sopravvivenza a 1 anno del 33% e a 2 anni del 25%. Le reazioni avverse sono state modeste. Questi dati suggeriscono una potenziale utilità della chemioterapia locale post chirurgia nel ridurre il rischio di recidiva locale, in particolare in presenza di lesioni radioresistenti, ma necessita di esser confermata da studi randomizzati di maggiori dimensioni.La disseminazione leptomeningea (LMD) è una possibile complicanza, soprattutto in pazienti con metastasi in fossa posteriore [Iwai Y et al., 2008]. Un recente studio retrospettivo dell'MD Anderson Cancer Centre [Suki D et al., 2008] condotto su 379 pazienti con metastasi in fossa posteriore, sottoposti a chirurgia o a radiochirurgia, ha mostrato un incremento nell'incidenza di LMD nei pazienti in cui il tumore era stato rimosso in più riprese (13,8%), rispetto alla rimozione in blocco della massa (5,6%).Inoltre, il rischio di LMD dopo rimozione in blocco era comparabile a quello dei pazienti sottoposti a radiochirurgia.Nel nostro studio, i 63 pazienti sottoposti a exeresi chirurgica hanno dimostrato un significativo miglioramento in termini di sopravvivenza rispetto al trattamento conservativo. L'aggiunta di un trattamento adiuvante (WBRT, WBRT+CT, CT) ha determinato ulteriori miglioramenti, con una sopravvivenza media del gruppo trattato con chirurgia+WBRT di 22 mesi.