Per rendere dimostrabili con i raggi X, seppur indirettamente, organi o strutture che di per se stessi non sarebbero riconoscibili perché di densità analoga ai tessuti circostanti si ricorre ai mezzi di contrasto (MdC). Si tratta di sostanze o composti di peso specifico diverso da quello dei tessuti organici. Essi raccogliendosi in spazi o cavità, ne rendono evidente lo stampo e determinano la comparsa di immagini di relativa radio trasparenza (MdC radiotrasparenti o gassosi) o di relativa radiopacità (MdC radiopachi). Quali MdC radiopachi si utilizzano composti di bario e di iodio (30).Attualmente i MdC sono classificati dalla Food and Drugs Administration (FDA) come farmaci, anche se la loro funzione non è terapeutica, ma diagnostica. Tuttavia esattamente come i farmaci anche i MdC hanno indicazioni e controindicazioni, effetti collaterali, interazioni farmaco-farmaco, farmaco-malattia e farmaco-esami di laboratorio (31,32). Visto l'uso nel nostro studio di MdC iodato ci occuperemo solo di questi. L'emivita è di circa 120-150 minuti nei pazienti con normale funzionalità renale ma può arrivare fino a sei giorni nei pazienti che invece presentano gravi disfunzioni renali.Ovviamente più tempo ci mette il MdC ad essere eliminato più è probabile la comparsa di effetti collaterali. Infatti nei pazienti con insufficienza renale in dialisi è consigliato programmare l'indagine con MdC poco prima della seduta dialitica in modo da preservare la residua funzione renale (35).Gli effetti collaterali da MdC più gravi sono l'insufficienza renale acuta (IRA) e la reazione anafilattica.L'IRA indotta da MdC (Contrast-induced Nephropathy: CIN) è la 3° causa di IRA nei pazienti ospedalizzati (33,36,37) e viene diagnosticata come diagnosi di esclusione dopo quindi aver escluso tutte le altre possibili cause di IRA. La sua incidenza è del 12-26% nei pazienti che hanno già una disfunzione renale e nei pazienti diabetici che non hanno ricevuto un'idratazione profilattica endovena, mentre è del 3,3-8% nei pazienti senza alcuna disfunzione renale (36,37). Parliamo di CIN quando la creatinina sierica aumenta del 25% o di più di 0,5 mg/dl rispetto ai valori precedenti alla somministrazione di MdC, entro le 48-72 ore dalla somministrazione di MdC. Normalmente la CIN è transitoria e la creatinina ritorna ai livelli di base entro 10 giorni ma a volte può prolungarsi per più tempo. Le cause di CIN non sono ben chiare, ma si suppone possa essere dovuto a un effetto tossico del MdC sulle cellule tubulari renali attraverso la formazione di radicali liberi dell'ossigeno (33,(36)(37)(38).Sebbene venga utilizzata spesso la creatinina come marcatore della funzionalità renale parecchi studi sono concordi sul fatto che il migliore marcatore di essa sia la GFR (39). Per limitare il rischio di CIN soprattutto nei pazienti ad alto rischio (cioè pazienti diabetici e con alterazioni della funzionalità renale) è consigliato di eseguire un'idratazione profilattica, di non aumentare le dosi di farmaci nefrotossici e di diuretici se possibile, di limitare al massimo il volume di MdC nell'indagine e di evitare la somministrazione di ulteriore MdC nelle successive 48 ore. Se è certo che un'idratazione con soluzione fisiologica 0,9% riduca l'incidenza di CIN (40), controverso invece è l'uso di N-acetilcisteina per via orale o endovenosa: questa in alcuni studi sembra dare un beneficio mentre in altri no. Tuttavia l'uso di N-acetilcisteina è considerato clinicamente accettabile (33,36,(40)(41)(42).Diversi studi hanno messo a paragone il rischio di CIN tra i MdC a bassa osmolarità e quelli ad alta osmolarità ma i risultati sono stati contrastanti (43)(44)(45). Comunque nel 2005 la National Kidney Foundation ha pubblicato delle linee guida che raccomandano l'uso di IOCM nei pazienti in dialisi con coronaropatia per evitare il sovraccarico di volume che potrebbe essere generato dallo spostamento di fuidi dentro il vaso durante la procedura angiografica (46) (33,34).Nei pazienti che all'anamnesi presentano una storia di allergia al MdC conviene eseguire una pre-medicazione con corticosteroidi e anti-istaminici minimo sei ore prima dell'indagine (51).Ulteriori effetti collaterali meno frequenti possono essere vampate di calore, dolore toracico, ipotensione, vertigini, visione offuscata, cefalea, diarrea, nausea e vomito (33).Particolare attenzione è necessaria porre nei pazienti con malattie epatiche e mieloma multiplo così come nei pazienti con feocromicitoma in cui la somministrazione di HOCM può portare a crisi ipertensive. Interferenze con indici di funzionalità tiroidea sono stati notati fino a 16 giorni dopo la somministrazione di MdC (52). La preparazione all'esame richiede:Il1. completa, adeguata ed esauriente spiegazione dell'esame con relativa accettazione dello stesso mediante firma del consenso informato.2. digiuno di almeno 8 ore.3. controllo degli esami ematochimici per la somministrazione di mezzo di contrasto.4. tricotomia della zone sede di accesso (regione inguinale, polsi).5. eventuale idratazione nei pazienti con alterata funzionalità renale.6. eventuale premedicazione nei pazienti con accertata, presunta o sospetta allergia al mezzo di contrasto.In Sala di Emodinamica, dopo aver preparato tutto il necessario all'esecuzione dello studio emodinamico, il paziente verrà trasferito sul lettino radiologico e si inizierà il monitoraggio dei parametri vitali. Successivamente verrà eseguita la disinfezione della regione di accesso e posizionato un telo sterile che lascerà scoperto solo il viso del paziente. Quindi verranno eseguite l'anestesia locale e la puntura percutanea dell'arteria prescelta (femorale, radiale, brachiale) mediante la tecnica di Seldinger. Introdotta una guida attraverso l'ago, si rimuove quest'ultimo, e si fa scorrere sulla guida rimasta in sede un introduttore valvolato dalle dimensioni idonee alla conduzione dell'esame. Tolto dall'introduttore il dilatatore si fanno scorrere sulla guida dei cateteri diagnostici di diametro 5 o 6 French (French: unità di misura corrispondente a 0,33 mm) e sotto controllo radiologico portati a livello del piano valvolare aortico. Rimossa la guida angiografica e i cateteri vengono collegati a un iniettore esterno (per consentire un' iniezione di una prestabilita quantità di mezzo di contrasto) e si cannula selettivamente l'ostio delle arterie coronarie, di eventuali by-pass (venosi o arteriosi) e dell'arteria mammaria interna. Per facilitare la cannulazione selettiva dei vasi sono stati sviluppati nel corso degli anni cateteri con curve e dimensioni diverse. Per poter meglio visualizzare nello spazio le arterie si fa ruotare il macchinario radiologico intorno al paziente, acquisendo delle registrazioni radiografiche delle iniezioni di mezzo di contrasto nelle varie proiezioni. Durante le iniezioni di mezzo di contrasto è possibile avvertire una sensazione di calore e più raramente di dolore toracico. La durata media dell'esame diagnostico è di circa 30 minuti.Al termine dell'esame si sfilano i cateteri diagnostici, reintroducendo al loro interno la guida angiografica, in seguito si procede alla rimozione dell'introduttore e alla compressione arteriosa, eseguita mediante manualmente o con l'aiuto di sistemi di chiusura. Si applica infine un bendaggio compressivo che sarà rimosso più tardi.Terminato l'esame diagnostico il paziente farà ritorno nella stanza di degenza dove osserverà un riposo a letto di durata variabile, a seconda del sito di accesso arterioso. L'indicazione alla coronarografia è nel corso degli ultimi anni aumentata grazie soprattutto alla ridotta invasività e accresciuta sicurezza in mani esperte e alla possibilità di curare la malattia coronarica mediante interventi di rivascolarizzazione miocardica percutanea (angioplastica coronarico) e cardiochirurgica (by-pass aortocoronarico).In generale la coronarografia è indicata nei pazienti con sospetta malattia delle coronarie, in pazienti che hanno già sofferto di un infarto miocardico e anche in tutte quelle malattie del muscolo cardiaco (miocardio) e delle valvole per le quali è necessario conoscere approfonditamente lo stato del circolo coronarico. Non esistono in questo momento controindicazioni assolute alla coronarografia ma solo relative (insufficienza renale, anemia, febbre).L'estensione della malattia è usualmente definita dal numero di vasi coinvolti: monovascolare, bivascolare, trivascolare, malattia del tronco comune della coronaria sinistra; ovvero è necessaria la presenza di almeno una stenosi che riduca del 50% il diametro di uno di questi rami. Sebbene alcuni identificano una stenosi critica quella con un restringimento di almeno il 70% del diametro, una stenosi inferiore al 50% è usualmente considerata emodinamicamente non significativa. Questo non significa che tale stenosi sia clinicamente migliore, perché queste lesioni possono evolvere acutamente o cronicamente, e spesso occlusioni acute come nell'infarto si hanno su stenosi emodinamicamente non significative.