La FA e le complicanze ad essa correlate rendono conto di un terzo delle ospedalizzazioni per causa aritmica, in particolare per un aggravamento dello scompenso cardiaco, per la gestione degli episodi acuti aritmici o per complicanze tromboemboliche FA-correlate.Sia la qualità della vita, sia l'esercizio fisico sono fortemente inficiati nei pazienti con FA. I pazienti con FA hanno una qualità di vita minore non solo rispetto ai controlli (popolazione generale), ma anche rispetto a pazienti con anamnesi positiva per sindrome coronarica acuta in ritmo sinusale 51 .La funzione ventricolare sinistra spesso viene a ridursi per la presenza di frequenza cardiaca veloce e irregolare, nonché per la perdita della funzione contrattile atriale e quindi l'aumento della pressione tele-diastolica. Nei pazienti con FA, sia il controllo della frequenza sia quello del ritmo possono migliorare la funzione del ventricolo sinistro. epatico può subire interferenze in corso di assunzione di molti altri farmaci (tra cui anche l'amiodarone), nonchè in caso di assunzione di alcolici. Anche la sua farmacodinamica è perturbabile da fattori esterni, tra cui i più importanti sono le condizioni in grado di variare la quantità di vitamina K endogena (riduzione/incremento nell'assunzione di verdure a foglia verde, transitorie modifiche della flora batterica colica in corso di terapie antibiotiche). Tutti questi aspetti determinano una spiccata tendenza da parte del farmaco a variare la sua azione nel tempo, con fluttuazioni spontanee del valore dell'INR in corso di terapia.In considerazione di tali aspetti si è reso necessario individuare le caratteristiche cliniche correlate ad un aumentato rischio tromboembolico, così da poter formulare delle classi di rischio sulle quali basarsi per poter limitare la prescrizione della TAO solo ai pazienti nei quali questa possa effettivamente apportare un sensibile beneficio nella prognosi.La probabilità di sviluppare eventi tromboembolici (ET) dipende in maggior misura dalla presenza di alcuni fattori di rischio, modificabili e non. Alcune revisioni sistematiche nel corso della letteratura 53,54 hanno evidenziato quali principali fattori di rischio di ET la presenza di pregressi ET cerebrali e sistemici, l'età avanzata, l'ipertensione, il diabete e la presenza di una patologia cardiaca strutturale. Il rischio è cumulativo e dipende dal numero di fattori di rischio presenti: all'aumentare del numero, aumenta il rischio di sviluppare ET. In Una considerazione che deve esser fatta nell'impiego dello score CHADS 2 è che l'età non può esser considerata come un fattore di rischio di tipo tutto/nulla in quanto è noto che il rischio di stroke aumenti progressivamente con l'invecchiamento a partire dai 65 anni. Inoltre con l'invecchiamento si assiste ad una riduzione della capacità della terapia antiaggregante di prevenire l'insorgenza di ictus ischemici, mentre questo non avviene per gli anticoagulanti orali: quindi il beneficio assoluto dell'uso degli anticoagulanti orali per ridurre l'incidenza di ictus in pazienti con FA aumenta col tempo, mentre quello degli antiaggregati si riduce.Un fattore di rischio non preso in considerazione dal CHADS 2 è la malattia vascolare aterosclerotica sistemica. Alcuni studi hanno infatti evidenziato un aumento dell'incidenza di stroke in pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto e concomitante FA 55 . Inoltre la FA conferisce una bassa prognosi ai pazienti con patologia vascolare periferica e a quelli con placca visibile sull'arco aortico alla ecocardiografia trans-esofagea.Il genere influenza in modo importante il rischio di sviluppare ET con un RR per il sesso femminile di 1,6 (intervallo di confidenza 95% 1.3-1.9).Analisi recenti hanno dimostrato un incremento del rischio di stroke in pazienti con contrazione della funzionalità renale (eGFR < 45 mL/min), ma trattatandosi di una popolazione ad alta mortalità e ad alto rischio di sanguinamento, non è stato possibile effettuare su di essi traial clinici di tipo prospettico randomizzato.Queste considerazioni, unite alla bassa capacità del CHADS 2 di stratificare per le classi di basso rischio tromboembolico, hanno portato ad introdurre una nuova scala di valutazione: il   Dai risultati di questi trial emergerebbe una più facile gestione della terapia, una elevata efficacia in termini di riduzione dell'incidenza degli eventi ischemici (in particolare stroke) e una minore incidenza di sanguinamenti dei nuovi anticoagulanti orali rispetto al warfarin 57,58,59,60 . Pertanto, di fronte ad un paziente con FA e con indicazione alla TAO, il quale però non possa assumere warfarin (per effetti collaterali dimostrati o per impossibilità di mantenere l'INR nel range terapeutico), può essere utilizzato un inibitore della trombina  Labile INRs = 1; Elderly, age ! 65 = 1; Drugs and/or alcohol = 1 o 2): le ultime linee guida raccomandano l'uso di questo punteggio piuttosto di altri (e.g. HEMORR 2 HAGES, ATRIA) visto il suo maggiore valore predittivo per eventi emorragici e la maggiore praticità e semplicità di calcolo 56 . Un punteggio maggiore o uguale a 3 indica un rischio non trascurabile per il paziente di sviluppare un evento emorragico e quindi l'indicazione alla terapia anticoagulante deve essere posta con cautela. Un punteggio alto infatti non è sufficiente per escludere a priori la TAO ma è indispensabile per il medico nella valutazione del rischio emorragico globale del paziente.È interessante notare che il fatto che i fattori di rischio compresi nello score HAS-BLED per valutare la probabilità di sanguinamento, sono in parte sovrapponibili a quelli utilizzati nella valutazione della probabilità di evento tromboembolico: i parametri di ipertensione, età avanzata e stroke fanno parte infatti del CHA 2 DS 2 VASc.