L' ascesso addominale. Si tratta di una raccolta di pus circondata da una parete infiammatoria. Questo problema, di interesse chirurgico, può assumere presentazioni cliniche molto variabili, in quanto può comparire come complicanza di qualsiasi processo infettivo endo-addominale, ma anche come complicanza di traumi penetranti o, più frequentemente, di interventi di chirurgia addominale; può inoltre formarsi in seguito alla perforazione di un viscere (per esempio, la perforazione di un'ulcera peptica) o di ischemia intestinale. Per la diagnosi corretta, è molto importante indagare le condizioni predisponenti, in particolare recenti interventi chirurgici in anamnesi. Come nelle infezioni delle alte vie urinarie, anche in caso di ascesso addominale saranno presenti dolore e dolorabilità addominale, anche se sono caratteristici dell'ascesso la presenza di una puntata febbrile, un dolore persistente e alterazioni della peristalsi. Come la pielonefrite acuta, anche una ascesso addominale può essere causa di sepsi, con ipovolemia, stato catabolico, tachicardia, oliguria, ipotensione arteriosa e ipossia periferica. La prostatite acuta. Come la pielonefrite acuta, si manifesta con febbre da moderata a severa, brividi e malessere generale, anche se il dolore in genere ha una localizzazione più bassa rispetto a quello della pielonefrite, in quanto spesso è avvertito in sede sacrale e perineale. In entrambe le patologie abbiamo disturbi urinari quali disuria, polachiura e urgenza minzionale, talvolta associati a ritenzione urinaria nella prostatite. La diagnosi differenziale è essenzialmente clinica: la fase dirimente dell'esame obiettivo è l'esplorazione rettale, che nella prostatite acuta evidenzia una prostata rigonfia, calda ed estremamente dolente. L'epididimite. Tutti i pazienti che vengono visitati in Pronto Soccorso con un sospetto di infezione "alta" delle vie urinarie sono sottoposti a un prelievo ematico, per la valutazione dell'emocromo con formula leucocitaria, degli indici di flogosi, degli elettroliti sierici e della creatininemia; talvolta, per chiarire la diagnosi differenziale con altre patologie addominali, vengono anche dosati gli enzimi di citolisi epatica, gli indici di colestasi e gli enzimi pancreatici.Si rileva generalmente un aumento del numero di globuli bianchi e una positività degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno).La leucocitosi neutrofila è un riscontro comune in questi pazienti; si può avere invece leucopenia in seguito a somministrazione di corticosteroidi o nei pazienti con insufficienza midollare; la caduta dei valori di globuli bianchi può anche essere un indice di allarme, perché può segnalare una sepsi da batteri Gram negativi, possibile complicanza di queste patologie.La PCR è una proteina di fase acuta appartenente alla famiglia delle pentraxine; è un indice di flogosi molto valido dal punto di vista diagnostico, perché è precoce e sensibile e ha una cinetica rapida, di conseguenza rileva processi di flogosi in atto sul momento. Il limite della PCR è che è un indice poco specifico: aumenta infatti non solo nelle infezioni (batteriche, virali e parassitarie), ma anche nelle patologie infiammatorie non infettive (fratture, traumi, interventi chirurgici, ustioni, malattie infiammatorie su base autoimmune come l'artrite reumatoide), nei processi necrotici (l'infarto del miocardio, per esempio) e le neoplasie. In condizioni normali, la PCR è inferiore a 0,80; il suo aumento è uno dei criteri, insieme alla clinica e alla leucocitosi, che portano alla decisione di ricoverare un paziente con segni di infezione delle alte vie urinarie.In alcuni ospedali non è ancora disponibile il dosaggio della PCR; come alternativa, è richiesta la VES (velocità di eritrosedimentazione), che è un test diagnostico aspecifico e indiretto di presenza di risposta della fase acuta, durante la quale aumenta nel plasma la quantità di proteine ad alto peso molecolare, soprattutto il fibrinogeno; queste, formando grossi aggregati, favoriscono la sedimentazione e questo causa un aumento della VES. Rispetto alla PCR, l'aumento della VES è più tardivo; ha un tempo di latenza di 24-48 ore (si tratta dello stesso tempo di risposta del fibrinogeno) e tende a tornare alla norma alcuni giorni dopo l'effettiva regressione della fase acuta.[Roccatello]. Uno dei vantaggi è che la VES è semplice e poco costosa; è tuttavia difficile standardizzare i risultati, è un esame raramente disponibile in urgenza e il risultato dipende in parte anche dalla componente eritrocitaria: a causa delle alterazioni nella viscosità del sangue, in caso di policitemia essa tende a ridursi, mentre nelle anemie gravi avremo una VES accelerata. Vi sono patologie infiammatorie in cui, a differenza di quanto si verifica nella pielonefrite acuta, la VES è solo lievemente aumentata oppure è normale; è il caso per esempio dell'appendicite acuta, patologia che spesso rientra nella diagnosi differenziale.Gli elettroliti sierici sono in genere normali; alterazioni dei valori di sodio e di potassio (soprattutto ipokaliemia) possono dipendere dal vomito prolungato.Solo raramente la pielonefrite acuta non complicata causa insufficienza renale acuta, in quanto la riserva funzionale renale è molto alta (più del 50% del parenchima in caso di reni perfettamente funzionanti). L'aumento della creatinina secondario a una riduzione della capacità di filtrazione del rene è comune in gravidanza [Massobrio], inoltre stati di insufficienza renale transitoria sono più comunemente osservati nelle persone immunodepresse [Nahar]. In una giovane donna sana, non incinta, un aumento della cratinina in corso di infezione delle alte vie urinarie deve far pensare alla contemporanea assunzione di farmaci (soprattutto antiinfiammatori non steroidei) o di preparati erboristici, spesso non controllati, che svolgono un'azione nefrotossica, oppure a una sepsi in atto. La sepsi può infatti avere un esordio insidioso nel giovane, a causa della riserva funzionale dei suoi organi e della conseguente capacità di compenso; un aumento della creatinina può essere la prima spia di una CID incombente. La sindrome può avere una presentazione e un decorso assai variabili; occorre prestare attenzione alle forme iniziali, ancora subcliniche, nelle quali l'aumento della creatinina può essere l'unico segnale in quanto il conteggio delle piastrine può essere ancora nei limiti e l'anemia, che nella CID è causata dall'emolisi provocata dai trombi di fibrina, può essere confusa con una forma cronica, molto frequente fra le giovani donne. Per quanto riguarda il sospetto di CID in fase iniziale, non ancora conclamata, deve destare particolare allarme l'associazione di leucopenia (possibile indice di sepsi da Gram negativi) e aumento dei valori di creatinina.Un temporaneo e modesto aumento dei valori di creatininemia, ancora nei limiti di norma in relazione alla corporatura del paziente, può essere dovuto semplicemente alla disidratazione conseguente alla febbre ed eventualmente al vomito prolungato.In caso di segni di shock, gli esami ematochimici sono completati da un'emogasanalisi su sangue venoso o arterioso, associato a dosaggio dell'acido lattico.L'esame delle urine e l'urocoltura rappresentano strumenti diagnostici fondamentali per l'identificazione di infezioni delle vie urinarie.Le urine possono essere esaminate in laboratorio oppure, più, rapidamente, è possibile eseguire un test con multistick in Pronto Soccorso.In Per quanto riguarda l'esame chimico delle urine, esso ricerca la presenza di: Glucosio: la glicosuria è possibile nelle condizioni di iperglicemia (glucosio ematico>160-180 mg/dl), che rappresentano un fattore di rischio per tutte le infezioni, fra cui quelle urinarie. Chetoni: anch'essi sono presenti nei diabetici, ma anche nei pazienti a digiuno. Bilirubina: se presente, indica un problema concomitante all'infezione (colestasi, epatopatie, anemia emolitica) Sangue (ematuria). E' possibile avere globuli rossi intatti, provenienti per esempio dalla vescica in caso di infezione, oppure globuli rossi emolizzati, in caso di concomitante insulto glomerulare. In entrambi i casi, l'esame chimico rivelerà la presenza di emoglobina. L'ematuria può essere dovuta, oltre che all'infezione, a patologie renali concomitanti, calcoli, traumi dell'apparato urinario, tumori vescicali. L'ematuria è solo molto raramente causa di anemizzazione. Quando essa persiste ai controlli successivi, è necessario ricorrere a una urografia e a una cistoscopia [Wagenleherner] per escludere la presenza di ostruzioni, per esempio da calcoli, o di un tumore. Proteine. Nelle infezioni è frequente una proteinuria, in genere non superiore a 2 g/dl. Quando è maggiore di 3 g/dl, occorre sospettare una patologia concomitante del glomerulo [Shoff]. Nitriti. Sono presenti in molte infezioni urinarie da batteri Gram positivi.Il dosaggio dei nitriti ha un tasso di sensibilità del 92-100% per individuare la batteriuria e un 35-85% di specificità; può essere falsamente negativo in caso di uso di diuretici, basso apporto alimentare di nitrati o infezione da microorganismi che non producono la nitratoreduttasi (per esempio enterococchi, stafilococchi, Pseudomonas) Leucociti, la cui presenza è valutata indirettamente con il test dell'esterasi leucocitaria (vedi oltre) L'esame chimico delle urine comprende anche il calcolo del peso specifico (indice della capacità del rene di concentrare le urine) e del pH.L'osservazione del sedimento urinario è un'altra parte importante dell'esame delle urine per la diagnosi di infezione. In esso possono essere presenti: Globuli rossi  Globuli bianchi. La piuria è definita come più di 5-10 globuli bianchi per campo microscopico ad alta risoluzione, su un campione centrifugato a 2000 rpm per 5 minuti. Quasi tutti i pazienti con pielonefrite hanno una piuria significativa (>20 globuli bianchi per campo), anche se i valori possono essere inferiori, soprattutto nelle persone affette da forme subacute. In assenza di piuria, deve essere posta in dubbio la diagnosi di infezione delle vie urinarie [Shoff]; è comunque possibile che la piuria sia assente in pazienti in cui l'infezione è associata a ostruzione dell'albero urinario o in caso di neutropenia [Horcajada] . Il test dell'esterasi leucocitaria, condotto con la metodica del multistick, permette di eseguire uno screening rapido della piuria, anche se meno preciso rispetto al conteggio microscopico dei globuli bianchi; esso è positivo in presenza di più di Bacteriuria Committee ha inserito "una urocoltura positiva", insieme a leucocitosi, piuria e batteriuria [Talner]. Secondo i dati pubblicati dall'American Academy of Family Physicians, le urocolture sono positive nel 90% dei pazienti con pielonefrite acuta [Ramakrishnan]. Nella nostra realtà, tuttavia, sono sempre più frequenti i casi di infezione delle alte vie urinarie con urocoltura negativa; si tratta di pielonefriti o di pieliti originate dalla colonizzazione batterica per via ascendente dell'albero urinario, in cui l'infezione vescicale di partenza può essere già guarita, anche grazie a una o più dosi di antibiotico assunto per bocca dal paziente al domicilio al fine di guarire i sintomi cistitici. Anche se un'urocoltura negativa non esclude la diagnosi di pielonefrite, questo esame è comunque utile perché, in caso di positività e accompagnata dall'antibiogramma, permette di instaurare una terapia antibiotica mirata. Se positiva all'inizio del percorso diagnostico-terapeutico di una pielonefrite, l'urocoltura dovrebbe essere ripetuta dopo alcuni giorni di terapia antibiotica, in modo da verificare che, dopo la scomparsa dei segni e dei sintomi clinici, si sia superato il secondo "gradino" della scala che porta alla guarigione completa dall'infezione (il terzo e ultimo gradino è rappresentato dalla scomparsa delle lesioni attive alla diagnostica per immagini).L'urocoltura è una parte importante nella diagnosi eziologica di tutti i tipi di infezione delle vie urinarie. Tuttavia, considerando il rapporto costoefficacia, le indicazioni ad eseguirla sono state limitate ad alcuni casi, fra cui le infezioni severe, come la pielonefrite, e le infezioni delle vie urinarie ricorrenti, persistenti o complicate.L'urocoltura non è invece considerata essenziale nelle donne giovani con segni e sintomi cistitici inequivocabili.In caso di segni e sintomi suggestivi per pielonefrite, è opinione comune che sia necessario eseguire una urocoltura con antibiogramma; secondo l'approccio anglosassone, in base al quale i pazienti con pielonefrite sono spesso trattati a domicilio, questo esame è necessario sia per i pazienti ricoverati in ospedale, sia per quelli ambulatoriali, in quanto è possibile che vi sia resistenza alla terapia antibiotica [Shoff].Il campione per urocoltura dovrebbe essere prelevato dalle prime urine del mattino o da urine rimaste per almeno quattro ore all'interno della vescica (queste sono raccomandazioni di massima, un po' difficili da rispettare in urgenza, soprattutto per quanto riguarda i pazienti che lamentano sintomi cistitici, i quali sono costretti a svuotare la vescica spesso). L'esame è considerato positivo se evidenzia >1 x 10 4 c.f.u. di un microorganismo in un microlitro di urina (sensibilità del 90-95%). Le urocolture possono essere falsamente negative, oltre che nella già citata condizione di pregressa terapia antibiotica, anche in caso di minzione recente prima della raccolta del campione, ostruzione ureterale, pH urinario molto basso e infezione da parte di un microorganismo "demanding", cioè che richiedono un terreno di coltura specifico, o a crescita molto lenta [Horcajada].Spesso nel paziente con segni e sintomi di infezione "alta" delle vie urinarie si raccolgono anche campioni di sangue per l'emocoltura. Per aumentare le probabilità di isolamento, occorre eseguire prelievi ripetuti nel corso della giornata e inoculare due bottiglie, una per gli aerobi e l'altra per gli anaerobi;occorre prestare estrema attenzione alla disinfezione, per evitare contaminazioni, e processare il campione immediatamente.La necessità di eseguire le emocolture nei pazienti con pielonefrite è un punto ampiamente discusso in letteratura. L'American Academy of Family Inoltre, i casi discordanti non hanno avuto un andamento clinico diverso rispetto ai casi concordanti. Gli autori concludono quindi che, considerando anche il dispendio di tempo e di denaro che l'esecuzione di un'emocoltura comporta, questa procedura non è necessaria nella maggior parte delle pazienti con pielonefrite non complicata, soprattutto nelle donne non incinte in età pre-menopausale. [Velasco]. Fra le caratteristiche di questo studio che ne limitano l'applicabilità alla nostra realtà ci sono i criteri usati dagli autori per la definizione di pielonefrite non complicata: essi infatti escludono dalla loro casistica i pazienti che hanno già assunto antibiotici per almeno tre giorni nel mese precedente, i pazienti con shock settico e quelli con ascesso renale o perirenale.Per quanto riguarda le forme complicate, i dati in letteratura sono discordanti.Alcuni autori, del Kaohsiung Veterans General Hospital in Taiwan affermano che in caso di pielonefrite acuta complicata è sempre indicato eseguire un'emocoltura, perché la batteriemia è un indice accurato di severità clinica e, nei casi in cui l'emocoltura sia positiva per E. coli, si avrà più facilmente una recidiva al termine della terapia; secondo gli stessi autori, per i pazienti affetti da una forma complicata l'emocoltura, positiva nel 425 dei casi, è addirittura più utile dell'urocoltura, che spesso risulta contaminata [Hsu].Altri studiosi, in base a uno studio retrospettivo condotto all'Ha'emak Medical Center di Israele, affermano invece che nelle pielonefrite acuta complicata (definizione nella quale comprendono anche le forme con ascessi renali e perinefrici, quelle con shock settico, le forme che colpiscono le donne dopo la menopausa e i casi di ricorrenza) non è indicato eseguire un'emocoltura, perché la presenza di batteriemia non è correlata con la severità clinica dell'infezione e i risultati dell'emocultura sono in genere concordanti con quelli dell'urocoltura; essi affermano che "se le emocolture non facessero più parte delle analisi di routine praticate sulla maggior parte delle donne ammesse [in ospedale] con pielonefrite acuta, il nostro centro medicorisparmierebbe almeno 10000 dollari all'anno, considerando che ogni set di emocolture ne costa 20, senza ripercussioni sulla gestione clinica" [Chen].Nella nostra realtà, invece, non è possibile applicare queste indicazioni;anche nel caso delle pielonefriti acute non complicate, l'urocoltura è spesso negativa e, per instaurare una terapia antibiotica mirata, l'emocoltura è un esame utile; per questo esso fa parte delle indagini di laboratorio condotte sulla maggior parte delle pazienti che accedono al nostro Pronto Soccorso.LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Prima dell'avvento dell'ecografia e della TC, i pazienti con pielonefrite erano sottoposti a studi per immagini (radiografia addome diretto, urografia con mezzo di contrasto iniettato per via endovenosa) soltanto se le loro condizioni non miglioravano dopo la terapia o se si sospettava la presenza di complicanze, come un ascesso, o di condizioni predisponenti, come un'ostruzione da calcolo o di altra natura.Con lo sviluppo di ecografia e TC, invece, l'interesse degli studiosi si è soffermato anche sulle forme non complicate.