La differenziazione del tumore, le dimensioni della lesione primitiva, la presenza di invasione vascolare e la densità di capillari linfatici sono fattori predittivi di metastasi linfonodali.Lesioni ben lateralizzate disseminano ai linfonodi omolaterali, mentre lesioni vicine alla linea mediana (es. carcinomi della lingua) possono diffondere bilateralmente ai linfonodi. Pazienti con interessamento linfonodale omolaterale multiplo sono maggiormente a rischio di sviluppare metastasi controlaterali, così come nel caso di ostruzione dei vasi linfatici in seguito a chirurgia o radioterapia.Quando compaiono linfoadenopatie in sedi inusuali, è importante valutare la possibile presenza di un secondo tumore.Molto raramente si può osservare un interessamento retrogrado dei linfonodi ascellari ipsilaterali con coinvolgimento dei linfonodi cervicali bassi.La classificazione AJCC suddivide i linfonodi regionali in 7 livelli: Anche le neoplasie del palato duro e della cresta alveolare hanno un basso rischio di metastasi e coinvolgono i linfonodi buccinatori, sottomandibolari, giugulari ed occasionalmente retrofaringei. livello I: contiene i linfonodi sottomentonieri (Ia) e sottomandibolari(Altre neoplasie del cavo orale si diffondono inizialmente ai linfonodi sottomandibolari e giugulari e raramente ai linfonodi del triangolo posteriore/sovraclaveari. I carcinomi della lingua orale anteriore possono diffondersi direttamente ai linfonodi giugulari inferiori.In genere le metastasi ai linfonodi cervicali da parte di neoplasie primitive del cavo orale seguono uno schema prevedibile e ordinato, diffondendosi dalla sede primitiva ai linfonodi superiori, quindi ai medi e infine a quelli inferiori.I linfonodi della linea mediana vengono considerati omolaterali.Per quanto riguarda la prognosi è importante il livello dei linfonodi coinvolti (la prognosi è peggiore se sono interessati i linfonodi inferiori) e l'estensione extracapsulare delle metastasi linfonodali, evidenziabile con l'esame istologico.Per il pN una dissezione selettiva del collo include almeno 6 linfonodi e una dissezione radicale almeno 10. L'esame istologico con esito negativo per un numero inferiore di linfonodi è comunque da considerarsi pN0. V.5 Metastasi a distanza Metastasi a distanza insorgono nel 15-20% dei casi. Il rischio dipende dal grado di interessamento linfonodale: il rischio è minore del 10% in N0-N1, 30% in N3.Il 66% delle metastasi coinvolge i polmoni, il 22% le ossa e il 9.5% il fegato.L'interessamento dei linfonodi mediastinici viene considerato come metastasi a distanza.