Un problema importante, che rimane tutt'ora irrisolto è l'effettivo ruolo della coronarografia e della rivascolarizzazione nei pazienti che abbiano ricevuto una terapia fibrinolitica.La terapia fibrinolitica somministrata immediatamente prima dell'intervento di angioplastica primaria non è più raccomandata. [36][37][38][39][40][41][42][43][44][45][46][47][48][49] .Le linee guida ACC/AHA del 2004 raccomandano la coronarografia e se appropriata, l'angioplastica primaria in pazienti con infarto miocardico ricorrente, ischemia miocardica durante il ricovero, moderata o severa spontanea o inducibile, o shock cardiogeno o instabilità emodinamica [35] . Un minor grado di raccomandazione ( con un maggior peso di evidenza in favore dell'inutilità) è da attribuirsi all'effettuazione di procedura di angioplastica primaria di routine dopo la fibrinolisi in pazienti con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40%, importanti aritmie ventricolari, o insufficienza cardiaca durante l'episodio acuto, anche nel caso in cui valutazioni successive mostrino una frazione di eiezione del ventricolo sinistro superiore al 40%.Si può concludere che ci sia un'evidenza meno ben definita nell'angioplastica primaria su una stenosi arteriosa emodinamicamente significativa nell'infarto correlato ad una coronaria, in tutti i pazienti che si presentino con infarto miocardico in atto da più di 24 ore [36] . In contrasto con quanto riportato dalle linee guida ESC 2005 che sostengono l'evidenza dell'utilità di un supporto fibrinolitico all'angioplastica coronarica primaria [49] .Infarto miocardico con coronarie sane -IL 7.5 per cento dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST si presenta senza una lesione critica delle arterie coronarie [50] , un 3% di pazienti si presenta con arterie coronarie sane [51][52][53] .La prevalenza è maggiore nei pazienti più giovani e nelle donne [50] .I potenziali meccanismi che possono essere identificati in alcuni di questi pazienti includono il vasospasmo coronarico, disordini della coagulazione acquisiti o ereditari, sostanze tossiche come la cocaina, disordini vascolari legate a malattie del collagene, embolismo o miocardite e malattie microangiopatiche [52] .Indipendentemente dalla patogenesi, la presa in carico ospedaliera di questi pazienti dovrebbe essere uguale a quella dei pazienti con una malattia ostruttiva delle arterie coronarie. La mortalità dovrebbe essere uguale nei due gruppi, ma la morbidità risulta più bassa nei pazienti con arterie coronarie normali [52] .Dolore toracico ricorrente -Il dolore toracico ricorrente in seguito ad uno STEMI è solitamente causato da ischemia ricorrente o reinfarto o da una pericardite post infartuale.Comunemente, la ricorrenza di dolore toracico entro dodici ore dall'insorgenza dell'infarto viene considerata come correlata all'infarto primitivo e non come un'evidenza di reinfarto.Probabilmente la pericardite non è responsabile di dolori toracici significativi che insorgano entro 24 ore dall'infarto miocardico acuto.Ischemia ricorrente e reinfarto -Tra i pazienti con STEMI che siano stati sottoposti, apparentemente con successo a terapia fibrinolitica verificata solo da criteri clinici,ma non coronarografici, la ricorrenza precoce di ischemia è stata osservata nel 20-30% dei pazienti [54][55] , la reocclusione trombotica delle arterie coronarie nel 5-15%, e il reinfarto nel 3-5% [56][57][58][59] . Il reinfarto è più comune nei pazienti che ricevono una terapia fibrinolitica e meno comune in quelli sottoposti a angioplastica primaria o che siano in trattamento con una terapia a base di beta bloccanti [57] . Nei pazienti trattati con fibrinolisi che presentino un reinfarto, questo si verifica in media da due a quattro giorni dopo la somministrazione della terapia e si associa con l'aumento della mortalità intraospedaliera e della mortalità a 30 giorni [56][57][58] .Diagnosi -Entro le prime 18 ore dall'infarto miocardico iniziale, l'isolata ricorrenza dell'elevazione degli enzimi cardiaci non deve essere determinante nella diagnosi di reinfarto ma deve essere accompagnata dall'evidenza di un'elevazione del tratto ST all'esame elettrocardiografico o da altri criteri di supporto come un dolore toracico recidivante o uno scompenso emodinamico. Per i pazienti in cui sono trascorse più di 18 ore dall'esordio dello STEMI la presenza di enzimi cardiaci positivi e al massimo di un criterio aggiuntivo sono sufficienti per la diagnosi.Gestione del paziente -L'iniziale terapia medica del paziente con ischemia ricorrente dopo un infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST include una terapia con farmaci beta bloccanti orali, e nitrati diminuire la richiesta miocardica di ossigeno e ridurre l'ischemia [35] .La terapia endovenosa con anticoagulanti deve essere iniziata se non è già stata instaurata. Per i pazienti con instabilità emodinamica, con una funzione ventricolare sinistra compromessa, o con una grande area di miocardio a rischio, si può considerare l'utilizzo di un contropulsatore aortico.L'angioplastica è il trattamento di scelta nei pazienti con ischemia ricorrente.E'raccomandata l'esecuzione di una procedura di angioplastica primaria o di bypass aortocoronarico di emergenza in alcune situazioni [35,60] :-Quando si è in presenza di un'evidenza oggettiva di una ricorrenza di infarto del miocardio.-Nell' ischemia di gravità moderata o severa spontanea o inducibile.-In caso di shock cardiogeno o di instabilità emodinamica.I pazienti con ricorrenza di infarto del miocardio con elevazione del tratto ST possono essere trattati o ritrattati con terapia fibrinolitica [35,59] . In ogni caso un intervento con esame coronarografico e rivascolarizzazione percutanea è preferibile. I pazienti non devono essere ritrattati con la streptochinasi.Dimissione del paziente -Il livello di attività fisica all'interno dell'ospedale è determinante sullo stato clinico globale del paziente. I pazienti senza complicazioni devono essere lasciati camminare liberamente quando il rischio di sanguinamento del sito di puntura arteriosa è basso.Prima della dimissione i pazienti devono essere sottoposti a stratificazione del rischio, includente la misurazione non invasiva della funzionalità residua del ventricolo sinistro e se possibile l'esecuzione di un test da sforzo. Un'altra importante componente del piano di pre dimissionamento deve comprendere un counseling sui cambiamenti dello stile di vita come la cessazione del fumo,dei provvedimenti dietetici, e la riabilitazione cardiaca. Inoltre deve essere somministrata una terapia medica adeguata per ridurre il rischio di nuovi eventi ischemici.Dimissione precoce in seguito ad un infarto miocardico non complicato -La dimissione precoce di un paziente sottoposto ad un intervento di riperfusione che abbia avuto uno STEMI non complicato, quindi senza alcuna evidenza di ischemia residua, senza insufficienza cardiaca o aritmie, è da considerarsi sicura e riduce i costi ospedalieri.La durata del ricovero ospedaliero in pazienti con un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST si è progressivamente ridotta con il passare degli anni. Molti studi hanno confermato che i pazienti a basso rischio possono essere dimessi precocemente.Stratificazione del rischio -La stratificazione tardiva del rischio viene fatta prima o poco prima della dimissione.Le componenti più importanti da valutare sono la misurazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro e nella maggior parte dei pazienti l'esecuzione di una prova da sforzo per rilevare possibili ischemie residue.Valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro -La determinazione della rimanente funzionalità ventricolare è una parte importante della stratificazione del rischio nei pazienti con infarto miocardico acuto. Ed è data come una forte raccomandazione nelle linee guida ACC/AHA sia del 2004 che del 2007 [35,60] . I pazienti con una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro hanno un aumento del rischio di morte a sei mesi e un anno [39,61] .L'aumento della mortalità è più evidente in quell'8-10% di pazienti con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 30% [39,61] .In assenza di indicazioni specifiche (insufficienza cardiaca o il sospetto di complicazioni meccaniche) la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è solitamente misurata prima della dimissione del paziente. Oltretutto, la misurazione precoce della frazione di eiezione del ventricolo sinistro può essere fuorviante, infatti un miglioramento della medesima che inizia intorno al terzo giorno dall'infarto e si completa fino al quattordicesimo giorno, riflette almeno in parte il recupero dal stordimento del miocardio. [62,63] .Sono disponibili molte tecniche di imaging per la valutazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro ognuna di queste è equivalente nella valutazione prognostica del paziente con infarto miocardico acuto. In generale l'ecocardiografia dovrebbe essere utilizzata nel controllo di routine dopo un infarto miocardico acuto. Questa procedura ha il vantaggio in aggiunta di essere utile nella rilevazione di altri fattori prognostici che possono essere associati a una prognosi peggiore come la disfunzione diastolica, un ingrandimento dell'atrio sinistro,un rigurgito mitralico, e il trombo ventricolare sinistro [64][65][66][67][68] .Prova da sforzo -Una prova da sforzo deve essere eseguita dopo uno STEMI per ricercare l'eventuale ischemia residua. Lo stress test permette inoltre la verifica delle capacità fisiche che serve per consentire la prescrizione di un adeguato programma di riabilitazione cardiaca e può, in alcuni pazienti identificare aritmie. Invece,il valore prognostico della prova da sforzo è in declino, nell'era dell'angioplastica primaria.La prova da sforzo nei pazienti in dimissione non viene eseguita in pazienti sottoposti ad angioplastica primaria o bypass aortocoronarico in cui si sia verificata una piena rivascolarizzazione.Invece i pazienti con una rivascolarizzazione parziale o senza alcuna rivascolarizzazione sono candidati allo stress test a bassi carichi di lavoro, che sembra essere sicuro se :-I pazienti sono stati sottoposti a una riabilitazione cardiaca intraospedaliera.-Non ci sono stati sintomi di ricorrenza di angina o d insufficienza cardiaca.-L'esame elettrocardiografico è rimasto stabile per le 48-72 ore precedenti l'esecuzione del test.La prova da sforzo non deve essere invece eseguita se il paziente ha un'angina instabile post infartuale, se ha un'insufficienza cardiaca scompensata, o se ha gravi aritmie cardiache.Non è possibile un'accurata valutazione dell'esame in pazienti con anomalie dell'elettrocardiografia di base come il blocco di branca sinistro, l'ipertrofia ventricolare sinistra con variazioni del tratto ST e dell'onda T, fenomeni di pre eccitazione ventricolare, o con l'impianto di pacemaker. In questi pazienti si possono utilizzare l'ecocardiografia da sforzo o la scintigrafia perfusionale [35] .Lo stress farmacologico è richiesto per pazienti non in grado di fare esercizio fisico, in ogni caso queste metodiche forniscono meno informazioni del test da sforzo, poiché non sono in grado di valutare la capacità funzionale.Il ritorno all'attività fisica -E'importante che i pazienti vengano informati in merito al ritorno all'attività fisica. La maggior parte dei pazienti, che rimanga asintomatica dopo un infarto miocardico acuto non complicato, deve ritornare ad eseguire prima un'attività non fisica, incluso il lavoro, entro due settimane.L'attività fisica giornaliera,come la camminata, deve essere incoraggiata.Il ritorno all'attività sessuale dipende da un numero di fattori incluso il fatto che il paziente sia stato o meno rivascolarizzato, e se ciò non si è verificato, se sia presente o meno ischemia inducibile al test da sforzo. E'importante rimarcare il fatto che gli inibitori della 5fosfodiesterasi non possono essere somministrati nelle 24-48 ore successive all'assunzione di un nitrato.Per i pazienti con un infarto miocardico complicato il ritorno alla abituale attività fisica dovrebbe essere rimandato fino a tre settimane dall'evento iniziale.LA RIDUZIONE DEL RISCHIO -Un'appropriata terapia medica e una eliminazione dei fattori di rischio possono ridurre le recidive ischemiche e la mortalità in pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto.La terapia medica in dimissione -La terapia per la dimissione deve includere la terapia antipiastrinica, gli ACE inibitori, i beta bloccanti, e le statine. [35,69]. Queste terapie devono essere continuate per un tempo indefinito.Terapia Antipiastrinica -In assenza di controindicazioni assolute la terapia con aspirina è raccomandata a vita in tutti i pazienti che abbiano avuto un infarto del miocardio.Il beneficio derivante dall'aspirina sembra essere relativamente indipendente dalla dose.La dose raccomandata è compresa tra 75 e 162 mg al giorno, a meno che il paziente non sia stato sottoposto a una procedura di stenting o di bypass aortocoronarico, in questo caso è raccomandato un dosaggio di 325 mg al giorno nel primo periodo di tempo successivo alla dimissione [35,42,70].Clopidogrel (75mg/die) o, in modo meno consigliabile a causa degli effetti collaterali, la ticlopidina (250 mg due volte al giorno) sono le possibili alternative nei pazienti che non tollerano l'aspirina.Quando il clopidogrel viene somministrato in pazienti sottoposti a un procedura di angioplastica primaria con stenting, le linee guida 2006 ACC/AHA raccomandano che questo venga continuato per almeno un mese dopo l'impianto di uno stent metallico, per almeno tre mesi dopo l'impianto di uno stent medicato con sirolimus e per sei mesi dopo l'impianto di uno stent medicato con paclitaxel e in ogni caso per più di dodici mesi per pazienti che non siano ad alto rischio di sanguinamento [35,70].Inoltre,i risultati di molti studi sull'infarto del miocardio con sottoslivellamento del tratto ST dimostrano benefici prolungati nel trattamento con clopidogrel e raccomandano il mantenimento della terapia anche per più di un anno o anche per un tempo indefinito se il farmaco è ben tollerato e la spesa per l'acquisto non è problema.ACE inibitori -Una terapia cronica con ACE inibitori (a meno che non sia controindicata), è raccomandata per tutti i pazienti che siano stati colpiti da un infarto del miocardio [60] .Bisogna però considerare che nei pazienti non diabetici non affetti da insufficienza renale cronica nei quali i fattori di rischio cardiovascolare siano ben controllati, e la rivascolarizzazione sia stata eseguita con successo, non ci sono evidenze di benefici di una terapia a lungo termine con ACE inibitori.I farmaci bloccanti i recettori dell'angiotensina II sono l'alternativa per i pazienti che non riescano a tollerare la terapia con ACE inibitori. Questi non vanno somministrati in aggiunta agli ACE inibitori nell'immediato periodo post infartuale.Antagonisti dell'aldosterone -L'utilizzo di farmaci antagonisti del recettore per i mineralcorticoidi è raccomandato dalle linee guida ACC/AHA in tutti i pazienti con STEMI che stiano assumendo una dose terapeutica di ACE inibitore, abbiano una frazione di eiezione inferiore al 40%, e siano affetti da un'insufficienza cardiaca sintomatica o da diabete mellito. [35,60,70] . Dovrebbero inoltre non presentare una disfunzione renale significativa nè ipercaliemia.La terapia dovrebbe iniziare prima della dimissione, un beneficio sulla mortalità può essere visto entro trenta giorni dall'inizio dell'assunzione del farmaco [46] .E'una condotta terapeutica ragionevole quella che preveda di iniziare con lo spironolattone (da 25 fino a 50 mg al giorno) e sostituirlo con l'eplerenone (25 mg al giorno) se si presentassero effetti collaterali di tipo endocrino. Il potassio sierico va monitorato attentamente durante la terapia.Beta bloccanti -I farmaci beta bloccanti migliorano la sopravvivenza e quando utilizzati in associazione in pazienti trattati con ACE inibitori, sembrano produrre un ulteriore beneficio, se paragonati al utilizzo del farmaco somministrato singolarmente [71] .Una terapia a lungo termine con i beta bloccanti è raccomandata in tutti i pazienti che non presentino controindicazioni assolute.Statine -E'raccomandata la terapia con atorvastatina 80 mg al giorno [44,72,73] .La terapia con statine è parte di un approccio generalizzato al paziente che includa modificazioni dietetiche e altre variazioni nello stile di vita [74] .Si sostiene la necessità di una terapia iniziale piuttosto aggressiva da preferirsi ad un aumento graduale della dose perché ci sono evidenze, riportate dallo studio PROVE IT TIMI 22, di un beneficio entro trenta giorni [44] .I pazienti in cui si verifichi una persistenza di bassi livelli di colesterolo HDL (<40 mg/dl) dopo il raggiungimento degli obiettivi per il colesterolo LDL devono iniziare la terapia non farmacologica (esercizio fisico, cessazione del fumo, perdita di peso nei soggetti obesi); se questa terapia risultasse inefficace, l'acido nicotinico e i fibrati si possono utilizzare come implementazione.Inoltre ci può essere un beneficio nell'abbassamento dei trigliceridi nel siero se il loro valore è al di sopra dei 200 mg/dl dopo un terapia farmacologica appropriata.Un potenziale problema nell'associazione di statine e fibrati è l'aumento del rischio di tossicità muscolare.In questi casi il fenofibrato è il fibrato di scelta perché non compete con i medesimi siti di glucorunizzazione delle statine. Molti studi hanno dimostrato che i livelli sanguigni di statine non cambiano dopo l'inizio della terapia con il fenofibrato, ma sono aumentati da due a sei volte con la somministrazione di gemfibrozil. In ogni caso la terapia combinata va utilizzata con cautela e solo se il beneficio è tale da bilanciare il rischio di tossicità muscolare.Interazioni tra statine e acido nicotinico sembrano essere rare.Calcio antagonisti -Nessun calcio antagonista si è dimostrato utile per ridurre la mortalità dopo un infarto miocardico acuto, e in alcuni pazienti questi possono risultare dannosi.Pertanto l'utilizzo di questi farmaci dovrebbe essere limitato a casi selezionati come ad esempio nel caso di pazienti che presentino frequenti ricorrenze di ischemia nonostante una terapia ottimale con beta bloccanti (con o senza nitrati) o per il verapamil e il diltiazem in pazienti con una fibrillazione atriale ad elevata penetranza quando i beta bloccanti siano controindicati.I dosaggi terapeutici dei farmaci calcio antagonisti sono: verapamil 240 mg al giorno , diltiazem 360 mg al giorno, amlodipina da 5 a 10 mg al giorno, felodipina 5-10 mg al giorno.La cessazione del fumo -La cessazione del fumo riduce il rischio di ricorrenza di infarto miocardico. Per esempio in uno studio su 256 pazienti post infartuati, il rischio di recidive crolla del 50% entro un anno dalla cessazione del fumo e diventa assimilabile a quello dei non fumatori entro due anni [75]. Le linee guida ACC/AHA sulla gestione del paziente infartuato raccomandano degli interventi di counseling in merito alla cessazione del fumo sin da quando il paziente è ancora ospedalizzato riferendosi a programmi riabilitativi specifici e se disponibile alla somministrazione di una terapia nicotinica sostitutiva a base di bupropione [35] .Le linee guida si esprimono in modo sfavorevole in merito all'inizio della terapia sostitutiva nicotinica durante l'ospedalizzazione, questo in parte è dovuto alla preoccupazione in merito ai suoi effetti sulla pressione arteriosa e sulla funzionalità cardiaca.Altri aspetti della prevenzione secondaria -La prevenzione secondaria prevede modificazioni aggressive dei fattori di rischio mediante il trattamento dell'ipertensione arteriosa,e del diabete e i cambiamenti dello stile di vita che includono :-Uno stretto controllo glicemico dopo un infarto miocardico acuto che migliora i risultati sia a breve che a lungo termine.Si raccomanda come obiettivo nel paziente diabetico un valore di HbA1c inferiore al sette per cento.-Il trattamento dell'ipertensione riveste una fondamentale importanza; le linee giuda raccomandano come obiettivo un valore di pressione arteriosa <140/90 mmHg per quasi tutti i pazienti inclusi quelli con la sola malattia delle arterie coronarie, e un valore <130/80nei pazienti con il diabete o con un insufficienza renale cronica proteinurica [35,70,76] .-La riabilitazione cardiaca può garantire una significativa riduzione sia in generale sia strettamente cardiovascolare.-Una dieta oculata può ridurre il rischio di malattia coronarica.-Gli stress psicosociali sono associati con una peggiore prognosi dopo un infarto miocardico acuto e la riduzione degli stress emotivi può migliorare la sopravvivenza.