Chirurgia. La tiroidectomia totale è la procedura chirurgica di prima scelta per la maggior parte dei pazienti con carcinoma differenziato (58).Anche per il carcinoma follicolare è raccomandata la tiroidectomia totale (nonostante non si presenti di solito con caratteristiche di multicentricità) ai fini della terapia radiometabolica (59). Per i carcinomi a cellule di Hürthle, la tiroidectomia totale riduce il rischio delle recidive ed è il trattamento raccomandato, soprattutto considerando l'inabilità di questo tumore di concentrare iodio radioattivo (60).La maggior parte degli studi ha dimostrato una significativa riduzione delle recidive locali dopo tiroidectomia totale o subtotale rispetto alle procedure meno radicali (61,62). Per i pazienti con tumori ad alto rischio, la tiroidectomia totale non solo diminuisce le recidive locali, ma aumenta anche la sopravvivenza (61,62).Sebbene si osservino linfonodi regionali con micrometastasi in un gran numero di pazienti (fino all'80%) con carcinoma papillare, solo il 35% circa presenta metastasi dei linfonodi cervicali e mediastinici identificabili al tempo dell'atto chirurgico.Dunque, la dissezione cervicale centrale e ipsilaterale, qualora vi sia un evidente coinvolgimento linfonodale da carcinoma papillare e follicolare (variante ossifila), è in grado di ridurre la frequenza di recidive loco regionali (4).Terapia radiometabolica. Dopo la chirurgia, la terapia adiuvante può prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita eliminando la malattia residua o metastatica.Dati retrospettivi di una serie di studi suggeriscono che l'ablazione con iodio radioattivo riduce la mortalità a lungo termine malattia-specifica in pazienti con tumori primari di almeno 1 cm di diametro, multicentrici o con invasione dei tessuti molli alla presentazione (61,62,63,64 ).Per i pazienti con malattia residua, incluse metastasi extracervicali, dopo una chirurgia ottimale, è raccomandata la terapia radiometabolica. Invece, l'ablazione non è di solito raccomandata per i tumori primari solitari minori di 1 cm a meno che non ci sia evidenza di invasione extratiroidea o di metastasi (4). Per una captazione massima di radioiodio dopo tiroidectomia, le concentrazioni degli ormoni tiroidei dovrebbero diminuire al punto di consentire l'aumento del TSH (thyroid stimulating hormone) fino a 25-30 mU/L (65).I pazienti necessitano della terapia ormonale sostitutiva a vita per compensare l'ipotiroidismo e ridurre al minimo la stimolazione della crescita tumorale da parte del TSH. Con la soppressione del TSH, l'intervallo libero da malattia può essere aumentato da due a tre volte, soprattutto nei pazienti ad alto rischio (66). Almeno nei primi anni di follow-up, i pazienti a basso rischio dovrebbero mantenere concentrazioni di TSH tra 0.1 e 0.5 mU/L, mentre i pazienti ad alto rischio minore di 0.01 mU/L (67). Una raccomandazione alternativa è quella di sopprimere il TSH in tutti i pazienti a concentrazioni inferiori a 0.1 mU/L (58).Radioterapia esterna. La radioterapia adiuvante esterna può essere efficace nella prevenzione delle ricorrenze locoregionali nei pazienti con più di 45 anni con carcinoma papillare localmente invasivo (4). Tuttavia non ci sono risultati che mostrino benefici di questo trattamento nei tumori follicolari (68).L'esperienza con la chemioterapia è limitata a causa della rarità dei tumori differenziati non controllati dalla chirurgia e dal radioiodio. Viene quindi riservata ai pazienti con malattia progressiva, sintomatica e inoperabile, non iodio captante. Tra i vari agenti studiati, la doxorubicina si è rivelato il più efficace, con un percentuale di risposta di circa il 30% (69).La resezione chirurgica (possibilmente completa) è il trattamento di scelta per le recidive loco regionali. Anche se la rimozione non può essere completa, il debulking chirurgico può essere di beneficio e facilitare il susseguente utilizzo del radioiodio (61). Se l'approccio chirurgico e radiometabolico non risultano praticabili o falliscono, allora si dovrebbe proseguire con la radioterapia esterna.Le metastasi a distanza si sviluppano nel 5-23% dei pazienti con carcinoma differenziato, principalmente nei polmoni e ossa, meno frequentemente nel fegato e cervello. Le lesioni ossee sono associate ad una bassa percentuale di risposta al radioiodio; l'escissione chirurgica dovrebbe essere praticata quando possibile, o dovrebbe essere aggiunta la radioterapia esterna.