La microanastomosi ha normalmente successo in percentuali che variano dal 95% al 99% dei casi. Il ritorno in sala operatoria per la riesplorazione ed il salvataggio si attesta attorno al 10% 67 e le percentuali di salvataggio sono riportate vanno dal 40 al 70% 80 .Situazioni ischemiche possono essere causate sia da trombi sia da situazioni di vasospasmo dovuto a manipolazione del peduncolo, ripristino del flusso di sangue, nicotina, freddo e catecolamine circolanti, come nel caso dei farmaci vasocostrittori. In caso di pressioni eccessivamente basse è stato comunque dimostrato che una dose di fenilefrina che causi un aumento di pressione del 30% non ha effetto sulla circolazione del lembo 81 . Il vasospasmo viene trattato con replezione di volume, riscaldamento e papaverina.E' però la trombosi, in particolare quella venosa (che si verifica con incidenza almeno 4 volte superiore a quella arteriosa), la maggior causa di fallimento anastomotico 82 .I primi 20-30 minuti rappresentano il momento più critico per la microanastomosi ed è quindi necessario un'attentissimo controllo intraoperatorio, i controlli clinici e Doppler dovranno essere mantenuti costanti nelle prime 72 ore del postoperatorio 80 . Dopo circa 8 giorni la possibilità di trombosi è minima in quanto avviene la completa riepitelizzazione endoteliale ad opera di cellule mioepiteliali pluripotenti.Le cause di sviluppo della trombosi sono varie ed in parte già citate, comprendono danni all'endotelio o alla lamina media del vaso, infezioni, stati ipovolemici o di basso flusso (come in caso di pieghe e tensioni del peduncolo) ed errori nelle tecniche di sutura 82 .Tra questi in particolare nodi allentati, eccessivamente stretti (che portano ad esposizione della media) o margini non perfettamente allineati, soprattutto per quel che riguarda le microanastomosi venose.Il salvataggio di un lembo libero richiede l'immediato ritorno in sala operatoria entro 30-60 minuti per minimizzare il danno ischemico. Nella maggioranza dei casi, come detto, si tratta di congestione venosa:-al paziente vengono quindi somministrate 3000-5000 U di eparina in bolo 67,80 e, dopo adeguato tempo di circolo, viene posto un clamp vascolare sull'arteria bloccando l'afflusso di sangue arterioso al lembo, già di per sé congesto. L'eparina sistemica è una pratica comune in chirurgia vascolare e serve a proteggere la linea di sutura della microanastomosi arteriosa durante il periodo di clampaggio.-L'anastomosi venosa viene recisa e le vene vengono irrigate con soluzione salina eparinizzata, quindi una lieve pressione manuale sulla vena cercherà di evacuare la maggior parte dei coaguli, a seconda degli autori l'embolectomia può avvenire anche per mezzo di un catetere di Fogarty 67 .-La nuova anastomosi venosa viene realizzata utilizzando una nuova vena di scarico o la medesima nel caso non ve ne siano di disponibili. Eseguire la trombolisi senza rifare l'anastomosi infatti non consentirebbe la rimozione manuale del coagulo e soprattutto non eliminerebbe la vera causa scatenante della trombosi, spesso correlata ad un'imperfezione a livello della sutura.-Un butterfly da 25 gauge viene inserito nell'arteria, prossimalmente alla microanastomosi e vengono iniettati 250,000 U di urokinasi in 50 cc di soluzione salina. L'infusione durerà 30 minuti, a piccole dosi intermittenti. In caso di anastomosi termino-laterale, i clamp saranno posti distalmente all'anastomosi in modo da evitare che l'urokinasi venga diffusa nel circolo sistemico 80 .Schema del sistema di infusione dell'urokinasi. In seguito all'infusione del trombolitico, i pazienti continueranno la terapia con aspirina a 325 mg/die.All'inizio della procedura, la pressione manuale per infondere il trombolitico sarà molto maggiore rispetto a quella richiesta dopo i primi 15-20 minuti. Nello stesso modo, il colore del sangue venoso tenderà a diventare sempre meno scuro e lo stesso segnale Doppler evolverà da monofasico a bifasico man mano che il circolo venoso ritornerà attivo. Questi sono tutti segnali di lisi dei coaguli a livello del microcircolo, che risulta in diminuzione delle resistenze vascolari e ripristino del metabolismo del lembo.Il solo rifacimento dell'anastomosi, in caso di trombosi venosa è, nella maggior parte dei casi, insufficiente. Questo perché, come spiegato precedentemente, questa è ormai degenerata nel fenomeno del non-reflusso: dopo circa quattro ore di ischemia il microcircolo capillare è già interrotto, vuoi per l'embolizzazione piastrinica verso valle, vuoi per l'aderenza dei neutrofili alle venule postcapillari.Qualunque sia la causa, ciò che è certo è il danno vasale da parte dei leucociti e la conseguente vasocostrizione arteriolare. Il danno endoteliale innesca la cascata di mediatori infiammatori con sviluppo di radicali liberi che producono edema dell'intima e diminuito flusso nel microcircolo, cui si associa tra l'altro una diminuita attività trombolitica da parte dell'endotelio danneggiato: ci sono i presupposti per una trombosi generalizzata 80 .Dato che i presidi farmacologici in grado di ostacolare i mediatori infiammatori del fenomeno del non-reflusso sono per lo più in fase sperimentale, i trombolitici sono l'unica arma clinicamente efficace contro la trombosi diffusa del lembo.Come detto, essi convertono il plasminogeno a plasmina, in grado di degradare il trombo. Una trombolisi "localizzata" come quella precedentemente descritta nei suoi passaggi, minimizza l'esposizione sistemica al farmaco ed esalta l'attività della plasmina a livello locale.L'Urokinasi, così come gli altri trombolitici, possono dare cambiamenti a volte incredibili recuperando lembi ormai purpurei, senza il minimo refill e con necrosi cutanea evidente: il colore cambia da purpureo a iperemico, per poi diventare normale dopo ore, giorni o settimane dall'infusione e quindi ben lontani dall'emivita del trombolitico. Ciò dimostra che c'è un periodo in cui i cambiamenti tessutali dovuti all'ischemia sono ancora pienamente reversibili e suggerisce studi futuri per quantificare questo periodo di tempo 80 .A sinistra, sopra: visione intraoperatoria di una trombosi venosa incorsa su un RFFF utilizzato in seguito ad emiglossectomia. A sinistra, sotto, visione postoperatoria dopo salvataggio. A destra, in alto trombosi venosa su RFFF usato nella ricostruzione dell'arto inferiore. A destra, sotto, visione postoperatoria dopo salvataggio.Ciò che realmente manca è un monitoraggio affidabile e immediato per identificare le trombosi venose: fino ad allora, sebbene gli autori differiscano nei protocolli, nelle diverse quantità e nel tipo di farmaco da utilizzare, la trombolisi resterà l'unica arma di salvataggio post-operatorio dei lembi liberi.