La maggior parte dei trombi venosi consiste in due regioni, una composta principalmente da fibrina ed eritrociti, che costituisce il punto di ancoraggio del trombo alla parete vasale, ed una, distale a questo punto, costituita principalmente da piastrine aggregate. Ciò sta a significare che nella formazione del trombo venoso l'attivazione del sistema della coagulazione precede quella delle piastrine (cosa che contribuisce a spiegare la limitata efficacia dei farmaci antiaggreganti nella MTEV).La coagulazione in vivo sia nelle vene sia nelle arterie è iniziata dal complesso formato dal fattore tissutale (FT) e dal fattore VII attivato (FVIIa), che converte lo zimogeno fattore X (FX) in enzima attivo, il FXa; questo lega il suo cofattore, il fattore V attivato (FVa), alla superficie ricca in fosfolipidi delle piastrine, formando il complesso protrombinasi, che converte la protrombina a trombina. La maggioranza delle cellule non vascolari esprime costitutivamente il FT, mentre nello spazio vascolare la sintesi di FT viene indotta nei monociti solo in particolari circostanze (ad esempio, in caso di sepsi). Il FT circola nel plasma sia in forma libera sia associato a microvescicole derivate dalla membrana monocitaria. Quest'ultima forma di FT partecipa alla trombosi arteriosa legando le piastrine al sito parietale danneggiato, un processo che dipende dall'interazione tra la glicoproteina ligando-1 della P-selectina (PSGL-1) sulle microvescicole e la P-selectina sulle piastrine attivate e che porta alla fusione delle microvescicole con le piastrine, con successivo incremento dell'attività del complesso FT-FVIIa, della generazione di trombina e della deposizione di fibrina sul sito di trombosi. E' stato dimostrato che il FT legato alle microvescicole leucocitarie riveste un ruolo anche nella genesi dei trombi venosi, dove il trigger iniziale non è rappresentato dalla lesione della parete vascolare e dalla conseguente attivazione-aggregazione piastrinica, ma da condizioni che determinano la sintesi di FT indotto da parte di monociti/macrofagi e l'attivazione dell'endotelio vascolare con esposizione di ligandi in grado di interagire con molecole presenti sulla superficie delle microvescicole leucocitarie stesse.Gli stati pro-infiammatori sono in grado di indurre la sintesi e la compartimentalizzazione del FT in microvescicole da parte dei monociti/macrofagi. Esempi di tali condizioni sono sepsi, cancro, devices intravascolari, malattie infiammatorie intestinali, insufficienza cardiaca cronica, che, tra l'altro, sono associati ad elevati livelli di Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), un potente induttore della sintesi di FT legato alle microvescicole leucocitarie.Diversi stimoli sono, poi, in grado di attivare l'endotelio; tra questi, infezioni, cateteri intravascolari e mediatori locali come il TNF-α, che sono già stati menzionati come fattori inducenti la sintesi di TF da parte dei monociti/macrofagi. Si ritiene, comunque, che la più importante condizione in grado di attivare l'endotelio sia la stasi prolungata del circolo: essa, infatti, determina un insulto ipossico a carico dell'endotelio, che risponde rilasciando fattori chemotattici per i leucociti ed esponendo sulla superficie una serie di recettori, come le selectine P ed E, che si legano alle microvescicole recanti il FT. Il trasferimento del FT sulle cellule endoteliali mette in atto la cascata enzimatica della coagulazione, che porta alla formazione di trombina e fibrina; una volta che la coagulazione ha preso il via sulla superficie endoteliale, le piastrine vengono reclutate nel trombo di fibrina mediante interazioni adesive tra la glicoproteina (GP) Ib-IX-V e la GP αIIb-β3b e in questo modo contribuiscono alla crescita del trombo nel lume vasale (60).Altri meccanismi patogenetici si sovrappongono a quello più generale sopra descritto quando vi sono sottostanti condizioni trombofiliche acquisite od ereditarie. Tali meccanismi sono riassunti in tabella 6 (53; 61).