Scostando il tendine dell'otturatore interno si ha l'accesso alla piccola incisura ischiatica e si protegge il nervo sciatico che passa superficialmente al tendine. Scostando invece il tendine del piriforme si ha l'accesso alla grande incisura ischiatica, ma non si protegge il nervo sciatico, che esce in profondità rispetto al tendine stesso. È opportuno prestare molta attenzione a identificare e proteggere il fascio neurovascolare gluteo superiore alla sua uscita dalla grande incisura ischiatica. Figura 39 -Esposizione ossea con approccio ileoinguinale.Con il paziente in decubito supino, l'incisione inizia nel punto centrale della cresta iliaca, s'incurva verso la spina iliaca anteriore superiore, continua parallela al legamento inguinale e termina 2 cm al di sopra della sinfisi pubica. In caso di individui molto magri, incidere il braccio laterale dell'incisione un po' distale alla cresta iliaca potrebbe evitare lo sviluppo di una cicatrice molto dolorosa.Il passo successivo è esporre la fossa iliaca: si esegue un release delle inserzioni dei muscoli dalla cresta iliaca ponendo molta attenzione a lasciare del tessuto sufficiente alla successiva reinserzione. Inizialmente è opportuno lasciare i tessuti attaccati alla spina iliaca superiore anteriore. La muscolatura iliaca viene scollata per via sottoperiostale e la fossa iliaca interna viene tamponata con una garza.Anteriormente l'incisione è portata in profondità sino a livello dell'aponeurosi dell'obliquo esterno. Questa viene incisa dalla spina iliaca superiore anteriore, a circa 5mm dalla sua inserzione sul legamento inguinale, Per ottenere questa protezione solitamente si mobilizza il nervo subito alla sua uscita dalla parete addominale, prima che entri nella fascia della coscia.Viene quindi esposta la faccia anteriore del muscolo ileopsoas nella porzione laterale della ferita. Mentre l'incisione procede medialmente s'incontrerà la bandelletta ileopettinea. Bisogna usare estrema cautela, poiché il fascio vascolare femorale giace proprio medialmente a questa struttura. Lasciando i tendini intatti dove coprono l'arteria femorale, la vena e il vaso linfatico si evita una dissezione non necessaria e allo stesso tempo si lasciano protette queste strutture. Medialmente ai vasi può essere inciso il tendine congiunto, se necessario, e si disinserisce il retto addominale ipsilaterale dal tubercolo pubico fino alla sinfisi pubica permettendo l'accesso allo spazio del Retzius. Mantenendo la vescica detesa con un catetere Foley si riduce il rischio di lederla; la stessa può anche essere protetta con il posizionamento di garze nello spazio perivescicale oppure con una spatola malleabile dedicata. Danni associati dell'anello pelvico anteriore potrebbero richiedere una fissazione attraverso la sinfisi pubica necessitando quindi di un distacco del muscolo retto addominale controlaterale.Si separano accuratamente dalla fascia ileopettinea, il muscolo ileopsoas e il nervo femorale lateralmente e i vasi arterovenosi e linfatici femorali medialmente. Una volta isolata, la bandelletta viene staccata lungo il margine.Delicatamente sono mobilizzati i vasi femorali dal ramo sottostante, non prima di aver ispezionato la zona per evitare danni alla corona mortis, un'incostante ma pericolosa anastomosi retropubica tra l'iliaca esterna e l'otturatoria o l'epigastrica profonda. Questa anastomosi è meglio visualizzabile dal lato opposto della ferita chirurgica ed è presente in circa il 40% dei pazienti. Se presente, per evitare la sua rottura, deve essere legata e divisa per permettere la mobilizzazione dei vasi iliaci. Un'utile modifica dell'approccio ileoinguinale è usare l'approccio di Stoppa mediale, che evita la necessità del rilascio dei muscoli retti dai tubercoli pubici.