A differenza delle infezioni CVC correlate gli studi al riguardo sono tuttavia più discordanti:-secondo alcuni l'asportazione del CVC deve essere considerata solo in caso di insuccesso del trattamento anticoagulante o dell'insorgenza di una tromboflebite settica (157).-secondo altri, invece, l'asportazione del CVC deve essere comunque praticata, se non immediatamente (ad esempio se agli esami radiologici si riscontra un arretramento del CVC dalla sua posizione ottimale o se l'occlusione del lume è quasi completa), in seguito ad una terapia anticoagulante (162).Non esistendo linee guida internazionali riporto le raccomandazioni dell'AIEOP, che sembra propendere per la seconda possibilità. Nel manuale si consiglia infatti di valutare sempre in prima istanza l'asportazione del CVC compatibilmente con la fase della terapia, la disponibilità delle vene periferiche ed il grado dell'occlusione vasale. Ne deriva il seguente approccio (5):-se il CVC può essere rimosso senza pregiudicare il proseguo della terapia di base del paziente o se il grado della trombosi è lieve (occlusione del lume vasale ≤ del 50%) in genere si decide per l'asportazione del CVC.-se invece le condizioni del paziente non permettono la precoce rimozione del CVC o se si tratta di una trombosi di alto grado (occlusione del lume vasale ≥ del 70%) si raccomanda di somministrare un trattamento anticoagulante e solo in un secondo tempo di procedere con la rimozione del CVC. L'iter terapeutico da seguire in queste situazioni è dettagliatamente riportato di seguito: 1) Nonostante siano pochi gli studi che ne abbiano valutato l'efficacia, l'AIEOP consiglia di iniziare a somministrare una terapia trombolitica con urokinasi (bolo di 4400 UI/Kg, seguito da infusione continua di 4400 UI/Kg/h); in alternativa si può utilizzare rt-PA (0,2 mg/Kg/h per 6 ore a cicli ripetibili quotidianamente una volta al giorno). Il fibrinolitico può essere somministrato per via sistemica oppure, se il CVC è ancora funzionante, può essere direttamente infuso attraverso il catetere.La terapia deve essere mantenuta per 3-5 giorni (esistono delle esperienze di terapie protratte con successo oltre tale limite, da controbilanciare tuttavia con un aumento del rischio emorragico). L'inizio della terapia deve essere sempre preceduto dal controllo del quadro coagulativo e dall'esclusione di eventuali controindicazioni.2) Alla terapia trombolitica viene sempre associata la somministrazione di una terapia anticoagulante con eparina standard (ad alto peso molecolare o non frazionata): si pratica un bolo di 50 UI/Kg, seguito da un'infusione continua di 15-20 UI/Kg/h; in alternativa si può optare per l'eparina a basso peso molecolare o frazionata alla dose di 100 UI/Kg/die x 1 s.c. La terapia con eparina viene in genere mantenuta per 7-10 giorni.3) Alla sospensione del trombolitico, quindi dopo 3-5 giorni dall'inizio della terapia, si continua la somministrazione di eparina iniziando ad embricarla con gli anticoagulanti orali (warfarin); quando viene raggiunto un INR di 2 l'eparina viene sospesa e si continua solo con warfarin, che deve essere mantenuto per un periodo di 3-6 mesi. 4) A questo punto, una volta ottenuta la guarigione dell'evento trombotico, è necessario proseguire con una profilassi secondaria, da effettuare con warfarin o con eparina a basso peso molecolare (alla dose di 100 UI/Kg/die x 1 s.c. o di 50 UI/Kg/12 h e.v.) finché il CVC viene mantenuto in situ o indefinitamente se sono presenti dei fattori di rischio persistenti (ad esempio diatesi trombotiche ereditarie).