Il principale motivo per iniziare una terapia antiaritmica è la riduzione dei sintomi. È però importante ricordare che l'efficacia di tali farmaci nel mantenere il RS è modesta e che gli effetti collaterali, tra cui le aritmie stesse, sono frequenti. Per tali motivi, la scelta del farmaco antiaritmico sarà indirizzata più che dall'efficacia, dal profilo di sicurezza del farmaco.Tranne alcune rare situazioni in cui la FA è secondaria ad una condizione il più delle volte transitoria (ipertiroidismo di breve durata, pericardite acuta), la terapia farmacologica antiaritmica risulta nella maggior parte dei casi non efficace nel mantenere il ritmo sinusale nel paziente. In tal senso gli obiettivi di una terapia farmacologica del controllo del ritmo sono la riduzione della frequenza e dell'intensità degli episodi aritmici, il prolungamento dell'intervallo libero da aritmia, la riduzione della sintomatologia legata all'aritmia e il rallentamento della progressione nel tempo della FA. Ricordiamo infatti che la FA, quando non trattata, è caratterizzata da un'inevitabile progressione verso la cronicità, passando da sporadici episodi autorisolventi, a forme di FA permanenti.In considerazione di quanto detto, il "fallimento" di un farmaco antiaritmico è definibile non tanto indistintamente come la ricomparsa di aritmia, quanto come l'insorgenza di attacchi troppo frequenti e/o duraturi per quanto riguarda il paziente con FA parossistica, e come il riscontro di recidiva a distanza eccessivamente breve per quanto concerne il paziente con FA persistente.I principali farmaci utilizzati sono:E Flecainide. E Propafenone. E Amiodarone. E Sotalolo. E Dronedarone. E Chinidina. E ß-bloccanti.Esclusi gli ultimi due, i farmaci sopra elencati sono raccomandati (evidenza IA) per il controllo del ritmo e devono essere scelti in base alla patologia cardiaca del paziente e alle controindicazioni dei singoli farmaci 9 . I ß-bloccanti sono scarsamente efficaci nel prevenire le ricorrenze aritmiche, eccezion fatta per i casi di FA associata a tireotossicosi o indotta da esercizio fisico 56 . La terapia ß-bloccante inoltre possiede un certo "effetto antiaritmico" che può essere spiegato dal concomitante controllo della frequenza cardiaca, importante per il miglioramento della sintomatologia.Nel 2007 84 e successivamente nel 2012 85 due revisioni sistematiche Cochrane hanno analizzato e confrontato i risultati emersi dai maggiori trial randomizzati controllati di confronto della terapia con farmaci antiaritmici vs nessuna terapia nel mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine. I risultati emersi dalla metanalisi hanno confermato l'efficacia complessiva degli antiaritmici rispetto al placebo (number needed to treat tra 2 e 9 per la prevenzione di recidiva ad un anno), ma hanno altresì sottolineato l'elevata frequenza di sospensione (nel complesso un paziente ogni 9-27 ad un anno) a causa di tossicità e/o eventi avversi legati al loro uso 84 .La flecainide, farmaco antiaritmico di classe Ic (bloccante dei canali del sodio), conferisce una probabilità doppia di mantenere il ritmo sinusale rispetto al non trattamento 84 . Tale farmaco può essere utilizzato in pazienti senza patologia cardiaca strutturale sottostante, mentre non dovrebbe essere somministrato in pazienti con coronaropatia o ridotta funzione contrattile ventricolare. Dobbiamo inoltre ricordare che in pazienti con disturbi della conduzione intraventricolare, la flecainide e in generale i farmaci di classe Ic, possono determinare un ulteriore allargamento del QRS. Per questo motivo si rende necessario un monitoraggio elettrocardiografico periodico: un aumento della durata del QRS di almeno il 25% rispetto al basale è infatti un importante segno proaritmico che richiede la riduzione della dose del farmaco o la sua interruzione.Il propafenone, anch'esso appartenente ai farmaci antiaritmici di classe Ic, previene la ricorrenza di FA nel tempo e, in più rispetto alla flecainide, possiede un debole effetto bloccante nei confronti dei recettori ß-adrenergici.Flecainide e propafenone sono la prima scelta nella FA non associata a significativa cardiopatia strutturale, possedendo in questa categoria di pazienti buona sicurezza, ottima tollerabilità e buona efficacia 56 .Ormai abbandonato è invece uno dei primi farmaci utilizzati per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con FA, la chinidina (antiaritmico di classe Ia), visto l'aumento della mortalità associato ad eventi aritmici gravi (torsione di punta). Fra i farmaci di classe Ia ricordiamo anche la disopiramide che trova indicazione nella FA parossistica ad innesco vagale, nella quale si sfrutta la sua azione anticolinergica.Fra i farmaci antiaritmici di classe III, ricordiamo l'amiodarone, il sotalolo e l'ibutilide.Il sotalolo può essere un'ottima scelta per i pazienti ischemici, ma con buona funzione ventricolare sinistra, dal momento che è molto meno tossico dell'amiodarone. Esso può essere efficace come terapia iniziale per la fibrillazione atriale parossistica, ma richiede, alla sua introduzione, il monitoraggio ospedaliero per escludere eccessivo prolungamento del QT con conseguente rischio di torsioni di punta. Rispetto all'amiodarone il sotalolo possiede un maggiore profilo di sicurezza extracardiaca, ma un maggiore effetto proaritmico. L'amiodarone è l'antiaritmico di gran lunga più efficace nel lungo periodo; ciononostante, il suo utilizzo nel paziente senza comorbilità cardiache deve considerarsi solo come ultima scelta dopo il constatato fallimento degli altri farmaci, a causa della tossicità extracardiaca assai elevata 86 . Viceversa esso è l'antiaritmico con il profilo di sicurezza cardiaca migliore (con rischio di TdP presente, ma più basso rispetto al sotalolo), costituendo quindi la prima scelta in caso di malattie cardiache (come l'ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca). Fra gli effetti collaterali dell'amiodarone ricordiamo: ipertiroidismo (1-2% dei pazienti) e l'ipotiroidismo (6%); tossicità epatica può variare da un semplice rialzo delle transaminasi (15-30%) all'epatite severa (rischio cumulativo dello 0.5% per anno di terapia); 44 fibrosi polmonare, potenzialmente fatale, che la letteratura descrive con una prevalenza dall'1% al 15%, il cui rischio di insorgenza aumenta in presenza di comorbilità polmonare 56 .Al fine ottenere l'efficacia dell'amiodarone, ma con un profilo di sicurezza maggiore, tale da permettere un trattamento farmacologico duraturo, un nuovo agente antiaritmico è stato approvato dalla FDA nel 2009: il dronedarone (un derivato del benzofurano strutturalmente collegato all'amiodarone). Tale farmaco può rappresentare un'alternativa all'amiodarone in pazienti non in scompenso cardiaco in quanto è risultato sicuro dal punto di vista di mortalità e incidenza di stroke (studio ATHENA 87 , PALLAS 88 ), seppur meno efficace dell'Amiodarone (DINYSOS 89 ) e da non utilizzare nelle classi NYHA III e IV di scompenso cardiaco (ANDROMEDA 90 ). 