Da molti anni ormai, si è cercato di evidenziare i fattori in grado di influenzare la precocità e la gravità della recidiva, focalizzando maggiormente l'interesse sui livelli di viremia, sul genotipo virale e sul grado di immunosoppressione. Uno studio (125) ha dimostrato come nella fase anepatica i livelli dell'HCV-RNA rapidamente diminuivano, suggerendo che la viremia in fase pre-OLT fosse dovuta essenzialmente alla replicazione virale che si attuava nel fegato cirrotico e che l'emivita del virus libero nel siero fosse piuttosto breve. Si è visto che la concentrazione sierica dell'HCV-RNA in prima e seconda giornata dopo l'OLT si riduceva a livelli corrispondenti a circa il 5% di quelli dell'immediato pre-trapianto e che la viremia cominciava ad aumentare generalmente a partire dalla terza giornata. Già in ottava giornata i livelli genomici superavano quelli della fase pre-trapianto, continuando a salire nella maggior parte dei pazienti fino a raggiungere un valore di 10-100 volte quello della fase pre-OLT.Si è trovata una correlazione significativa tra i livelli viremici dell'immediato pre-trapianto e il successivo sviluppo di epatite.Sembra infatti che i pazienti con bassi livelli viremici meno frequentemente vadano incontro alla recidiva epatitica (125).Questo dato non è stato confermato dal gruppo di Bismuth che ha posto a confronto un gruppo di pazienti con PCR negativa per l'HCV-RNA nell'immediata fase pre-trapianto con un altro avente la PCR positiva. Nello stesso studio confrontando i livelli viremici di un gruppo di soggetti con recidiva epatitica (acuta o cronica) rispetto a quelli di pazienti HCV-positivi che avevano un quadro istologico normale, si è visto che nel primo gruppo l'HCV-RNA era maggiore. Inoltre sono stati trovati livelli viremici superiori nel gruppo con epatite acuta rispetto a quelli con epatite cronica (126).Nei pazienti che evolvono in cirrosi è stata poi notata una progressiva diminuzione della viremia (125).Per quanto riguarda il genotipo, l'1b sembrerebbe essere quello dotato di maggiore patogenicità rispetto agli altri. La frequenza di epatiti acute e croniche è parsa infatti maggiore nei pazienti portatori di tale genotipo. Confrontando i livelli di viremia (sierici ed intraepatici) tra i gruppi 1b e non-1b affetti da epatite acuta, cronica e cirrosi non sono state riscontrate differenze significative.La cirrosi epatica da virus C risulta essere, nella maggior parte dei centri, la principale indicazione al trapianto di fegato in età adulta, costituendo circa il 50% della popolazione trapiantata (115-102-103-104-107-109-110-116).Tale percentuale è destinata ad aumentare nei prossimi anni, considerando la prevalenza dell'infezione HCV (Hepatitis C Virus) nei pazienti tra i 30 e i 50 anni e la storia naturale della malattia.Si distingue la reinfezione dalla recidiva epatitica: per reinfezione si intende la viremia positiva; tale condizione si verifica nella pressoché totalità dei casi (116). La recidiva di malattia, definita come epatite istologicamente diagnosticata, si osserva nel 50-70% dei pazienti a 2 anni dal trapianto.È stato dimostrato che l'HCV RNA è il migliore indicatore di infezione persistente di HCV dopo trapianto, poiché la presenza di anticorpi anti HCV non ha significato nella diagnosi di recidiva di malattia, dal momento che essa è presente in quasi tutti i pazienti.La viremia HCV aumenta già 3 giorni dopo il trapianto, suggerendo che il fegato trapiantato è rapidamente infetto.Nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato (OLT) per cirrosi HCV relata i valori sierici di HCV si riducono rapidamente, sia durante l'intervento che nelle prime 24 ore del post operatorio.Tuttavia nei giorni successivi l'HCV-RNA subisce un incremento nel 50% dei pazienti, con un tempo di raddoppio pari a 13 ore, mentre nel rimanete 50% tale velocità è minore (117).Dopo un anno di follow-up, il 55% dei pazienti presenta segni istologici di epatite cronica del graft, e a 5 anni post OLT, dal 9% al 28% presenta segni istologici di cirrosi (116).La diagnosi di epatite C cronica del graft è basata sull'esame istologico, in quanto i tests di laboratorio della funzione epatica hanno bassa specificità nel post trapianto e i livelli di ALT non sono correlati all'attività di malattia.Inoltre la viremia è sempre presente e non necessariamente indice di malattia.La progressione di malattia dopo OLT è variabile, anche se quasi tutti gli autori concordano nel ritenere che (113) il decorso della malattia HCV relata è molto più aggressivo rispetto alla progressione pre-trapianto e nei pazienti trapiantati per cause non virali, con una più rapida progressione della fibrosi (118), un minore tempo medio per lo sviluppo della cirrosi (10-12 anni vs 20-30 anni) colpendo fino al 30% dei riceventi di OLT entro 5 anni (102).Quindi mentre nella media della popolazione, sino alla malattia epatica terminale, lo sviluppo della malattia HCV impiega approssimativamente 20 anni, nella popolazione post OLT il decorso può essere molto più aggressivo e può esitare in una precoce perdita dell'organo trapiantato soprattutto se i riceventi sono andati incontro a rigetto cellulare acuto e hanno avuto la necessità di aumentare l'immunosoppressione per controllarlo (113).