I criteri base della chirurgia oncologica ad intento radicale prevedono, per le neoplasie epiteliali, l'ampia escissione del tumore primitivo associata all'asportazione in blocco dell'intera rete linfatica di drenaggio, comprendente tutti i linfonodi regionali ed i vasi linfatici di collegamento. Per quanto riguarda il carcinoma gastrico, il trattamento chirurgico è ancora oggi l'unico potenzialmente curativo, in grado cioè di assicurare la completa rimozione di tutte le cellule neoplastiche. Le possibilità di cura sono tanto maggiori quanto più precocemente la chirurgia interviene nella storia naturale della malattia; tuttavia i risultati emersi dalle maggiori esperienze internazionali hanno dimostrato che tecniche e metodologie chirurgiche tese ad una maggiore radicalità sono in grado di influenzare in maniera statisticamente significativa i tassi di sopravvivenza anche negli stadi di malattia conclamata. Particolare attenzione si è rivolta al significato terapeutico della linfadenectomia ed alle modalità con cui debba essere eseguita per ottenere i migliori risultati. La linfadenectomia ha sempre avuto un ruolo molto controverso nel trattamento dei tumori solidi. Le prime teorie al proposito risalgono all'inizio del XX secolo, periodo in cui il linfonodo veniva concepito come filtro meccanico delle cellule neoplastiche, barriera biologica in grado di limitarne la diffusione. Da ciò derivò la convinzione che i linfonodi regionali dovessero essere asportati in blocco insieme al tumore, in quanto rappresentavano il vallo di delimitazione con il tessuto sano. Tale concezione continua ad avere un grande seguito, anche se l'interpretazione meccanicistica della funzione di filtro del linfonodo è stata rivisitata. La ricca rete linfoghiandolare perigastrica, infatti, pare effettivamente opporsi alla diffusione delle cellule neoplastiche, presentando una organizzazione gerarchica in livelli crescenti: la colonizzazione avverrebbe in maniera sequenziale, partendo dal linfonodo più vicino all'area di drenaggio linfatico del tumore primitivo per proseguire ordinatamente verso le stazioni successive. In realtà è stato in seguito dimostrato che non esiste un ordine prestabilito nella migrazione delle cellule tumorali, in quanto le stesse possono "bypassare" i linfonodi locoregionali e metastatizzare direttamente nelle stazioni a distanza di secondo, terzo e quarto livello. Il fenomeno, noto come "skip metastasis", è già stato descritto nel 1968 in due casi di neoplasie della piccola curva nelle quali, nonostante un coinvolgimento dei linfonodi del tripode celiaco, i linfonodi corrispondenti di primo livello erano risultati indenni [141]. Nonostante la comprovata esistenza di questo possibile "salto di stazione", la classificazione TNM attribuisce molta importanza prognostica al coinvolgimento linfonodale, che mantiene inevitabilmente un ruolo di prim'ordine nel determinismo del tasso di sopravvivenza.Il merito della moderna sistematizzazione della linfadenectomia nel carcinoma gastrico è da attribuirsi a Maruyama che, sulla base di una vasta casistica di pazienti sui quali era stata eseguita una linfadenectomia estremamente accurata, ha elaborato un sistema computerizzato in grado di predire la possibilità di metastatizzazione in ciascuna delle 16 stazioni della classificazione giapponese. Il lavoro, pubblicato nel 1993 [142], si basa sui dati provenienti dal vastissimo data base raccolto presso il National Cancer Center di Tokyo. Escludendo i pazienti con Early Gastric Cancer e quelli con metastasi a distanza, sono stati considerati i dati di 2212 pazienti con carcinoma gastrico avanzato nei quali fu sempre eseguita almeno una linfadenectomia D2 completa, che in molti casi fu una linfadenectomia di terzo o quarto livello. Scopi della ricerca erano:1. individuare preoperatoriamente le stazioni linfonodali che andranno soggette a dissezione, sulla base della previsione statistica, fondata sull'incidenza percentuale delle metastasi in ogni singola stazione, emersa dall'esame dell'intera casistica precedente;2. valutare l'efficacia della linfadenectomia attraverso la morbilità e mortalità operatorie e la sopravvivenza a cinque anni.Per rispondere al primo quesito Maruyama ha elaborato un programma che, tenendo conto di 7 variabili (localizzazione del tumore, caratteristiche macroscopiche, profondità di invasione, dimensioni, istotipo, sesso, età) valutate prima dell'intervento, prevede con buona approssimazione l'incidenza delle metastasi nelle varie stazioni, la sopravvivenza a cinque anni, la verosimile causa del decesso e le probabilità di guarigione con la chirurgia. Il programma è stato testato nell'Università di Monaco di Baviera ed in alcuneUniversità italiane [175], dimostrando un'accuratezza molto elevata anche tra la popolazione europea. Per quanto riguarda l'altro obiettivo, secondo gli autori l'estensione della linfadenectomia correla molto bene con la sopravvivenza. L'asportazione completa delle stazioni di primo e secondo livello si è rivelata superiore in termini di sopravvivenza a 5 anni: 60,5% per la D2 contro 31,4% per la D1. Il prinicipale effetto benefico della linfadenectomia sistematica si manifesta nei confronti delle recidive locali, che sono diminuite dal 38% al 16% nella casistica. La linfadenectomia sistematica è dunque una delle procedure più efficaci nel trattamento del cancro gastrico, anche se non è indicata nei pazienti con metastasi a distanza. Dal momento che non incrementa il rischio di mortalità o morbilità post-operatorio, il requisito minimo per una resezione gastrica radicale è la linfadenectomia D2. Il lavoro di Maruyama ha rappresentato una svolta nella terapia chirurgica del cancro gastrico, destando immediatamente grande interesse in Occidente. I risultati ottenuti in Giappone non si sono ripetuti in Europa con la stessa veemenza, in quanto non dimostrano una differenza statisticamente significativa in termini di sopravvivenza tra i due tipi di procedura; ciò ha spinto chirurghi e ricercatori ad individuare i motivi di questa discrepanza. Le conclusioni dei lavori che si ponevano tale obiettivo sono le seguenti: innanzitutto non ci sono differenze biologiche tra neoplasie gastriche giapponesi ed occidentali, come inizialmente si proponeva. La valutazione retrospettiva dei risultati da parte dei chirurghi giapponesi ha dimostrato un significativo miglioramento della prognosi ed una riduzione dell'incidenza di recidive loco-regionali dopo linfadenectomie D2 rispetto alle D1. Gli studi prospettici randomizzati eseguiti in Olanda [144], Gran Bretagna [146] ed Italia [147,148] hanno in parte spiegato le differenze tra Oriente ed Occidente. In primo luogo le complicanze postoperatorie nonché la completa e corretta esecuzione della dissezione linfonodale sono risultate dipendere dal tipo di Ospedale e dall'esperienza del chirurgo, stabilendo che le linfadenectomie D2 dovrebbero essere eseguite solo in centri di eccellenza. In secondo luogo è stato dimostrato che la linfadenectomia allargata può migliorare la sopravvivenza dei pazienti con coinvolgimento linfonodale di media entità e non nei casi di neoplasia avanzata. In terzo luogo è indubbio che una D2 consenta un maggior controllo locale della neoplasia ed un'appropriata stadiazione anatomo-patologica.Dunque, un paziente europeo affetto da una neoplasia gastrica in stadio T2N2 dovrebbe, per farsi curare al meglio, sottoporsi ad una gastrectomia con linfadenectomia D2, senza splenectomia o pancreasectomia, in un centro di eccellenza.