Esistono  , 2002). Infatti circa i 2/3 dei pazienti ha effettuato nuovamente chemioterapia dopo il completamento dello studio e una parte di essi (25.4% del gruppo del FOLFIRI e 6.2% del gruppo di cetuximab+FOLFIRI) ha effettuato terapia di seconda linea anche con inibitori di EGFR.Nel mentre è stato condotto uno studio di fase I/II che paragonava due gruppi di pazienti che hanno ricevuto come terapia di prima linea la combinazione di cetuximab con FOLFIRI ma con due diverse dosi di 5-FU. Al gruppo che riceveva la dose più bassa (LD) sono stati somministrati 300 mg/m 2 a bolo più 2000 mg/m 2 in un'infusione di 46 ore mentre quello che ha ricevuto il dosaggio più alto (HD) ha seguito lo stesso schema ma con 400 mg/m 2 a bolo più 2400 mg/m 2 . In conclusione si sono verificati solo due casi di tossicità elevata nel gruppo HD quindi lo studio di fase II è stato portato avanti con questo dosaggio. Il tasso di risposta con questo schema è stato del 48% e la sopravvivenza mediana libera da malattia di 22.4 mesi. Inoltre il trattamento ha reso possibile la resezione di metastasi inizialmente non operabili nel 27% dei pazienti e tra questi il 71% non presenta residui tumorali dopo la chirurgia. Seppure di piccole dimensioni questo studio contribuisce a provare la sicurezza e l'efficacia della combinazione di Cetuximab con FOLFIRI anche con il dosaggio più elevato di 5-FU (Raoul, et al., 2009).Un'altra combinazione che è stata già testata in uno studio di fase II è la terapia con cetuximab e XELOX (capecitabina + oxaliplatino). Uno studio svizzero ha randomizzato pazienti con carcinoma colo rettale metastatico per ricevere terapia di prima linea con XELOX o con XELOX più cetuximab. Anche in questo caso i risultati sono stati promettenti per l'utilizzo del cetuximab. Infatti il gruppo che ha assunto questo nuovo farmaco ha avuto una risposta parziale nel 41% dei casi contro il 14% del gruppo di controllo, la sopravvivenza mediana libera da malattia è stata 7.2 mesi con il cetuximab contro i 5.8 mesi nell'altro braccio (Borner, et al., 2008) Negli ultimi anni è emerso un nuovo fattore predittivo della risposta del tumore del colon retto alla terapia con mAb contro EGFR, il gene KRAS. Esso codifica per la proteina KRAS che è la principale effettrice della cascata di segnale attivata da EGFR e quindi può rappresentare un "collo di bottiglia" nel pathway di segnale (De Roock, et al., 2008).Le alterazioni di KRAS infatti, grazie alla sua posizione strategica nella cascata segnalatoria, possono essere predittori negativi di risposta anche in presenza di un'iperattivazione a monte della cascata come ad esempio può essere l'iperespressione di EGFR o l'aumentata espressione dei ligandi (Khambata-Ford, et al., 2007).In un trial randomizzato sul tumore del colon-retto metastatico la mutazione del gene di KRAS è stata identificata come un marcatore predittivo negativo di risposta all'anticorpo monoclonale IgG2 Panitumab (Amado, et al., 2008) Figura 5.6: diagramma di Kaplan-Meier che illustra la sopravvivenza complessiva dei pazienti nella popolazione con KRAS wt (linea continua) e in quella con mutazioni di KRAS (linea tratteggiata) riferita ai pazienti in monoterapia con Cetuximab (B) e ai pazienti sottoposti a terapia combinata con Cetuximab + Irinotecan (C). (De Roock, et al., 2008) Grazie all'associazione della mutazione di KRAS con la mancata risposta alla terapia con cetuximab è possibile quindi identificare i pazienti che più probabilmente beneficeranno di questa terapia. In questo modo sarà possibile evitare la costosa e potenzialmente tossica somministrazione del cetuximab ai pazienti che non risponderanno.Lievre et al. hanno analizzato i tumori di 30 pazienti trattati con cetuximab per le mutazioni di KRAS tramite sequenziamento diretto del gene e la mutazione di kras è stata trovata in 13 tumori ed è risultata significativamente associata con la mancata risposta al cetuximab. La sopravvivenza totale dei pazienti senza mutazioni di KRAS è risultata significativamente più elevata(Error! Reference source not found.) (Lievre, et al., 2006).  Anche nel lavoro di De Roock (De Roock, et al., 2008) è emerso che nonostante l'importante valore predittivo che ha la presenza di mutazione di KRAS nella mancata risposta alla terapia molti pazienti con KRAS non mutato non rispondono alla terapia con cetuximab. Poiché il marker ideale dovrebbe poter predire con elevata sensibilità e specificità la risposta dei pazienti alla terapia e la loro sopravvivenza in seguito al trattamento è evidente che l'analisi di KRAS da solo non soddisfa questi requisiti ed è necessaria la ricerca di altre possibili molecole con questa funzione.In uno studio in vitro di Benvenuti et al. gli autori sostengono che non sarebbe giusto escludere tutti i pazienti con kras mutato dalla terapia con cetuximab poiché sono state da loro trovate mutazioni di KRAS compatibili con la risposta a questo regime terapeutico (Benvenuti, et al., 2007).In conclusione si può affermare che la mutazione di KRAS costituisce un importante fattore predittivo negativo per la risposta alla terapia con Ab anti EGFR ma sicuramente Un'altra possibile molecola candidata come fattore predittivo di risposta è PI3CA.Mutazioni di questa proteina sono state individuate nel 16-20% circa dei carcinomi del colon retto e sembrano essere più frequenti nelle pazienti di sesso femminile (Benvenuti, et al., 2008) (Bachman, Argani, Samuels, & al, 2004. Il gene di PI3CA codifica per una chinasi lipidica che regola in parallelo a KRAS le vie di segnalazione di EGFR. In uno studio recente è stata trovata una significativa correlazione tra la presenza di una mutazione inattivante in questa proteina e la mancata risposta alla terapia con cetuximab (Figura 5.9). La frequenza di mutazioni di questa proteina in questo studio tra i tumori del colon retto si aggira intorno al 14% (Sartore-Bianchi, et al., 2009).Figura 5.9: Sopravvivenza libera da malattia cumulativa in pazienti con tumore che presenta PI3CA mutato (linea continua) e in pazienti con tumore con PI3CA non mutato (linea tratteggiata) (Sartore-Bianchi, et al., 2009) Tuttavia pochi mesi dopo è stato pubblicato uno studio che ha analizzato lo stato mutazionale di PI3CA in 200 pazienti con tumore del colon retto metastatico e che riporta un'assenza di correlazione significativa tra lo stato mutazionale di PI3CA e la risposta al trattamento col cetuximab. Gli autori spiegano questo risultato con il fatto che spesso le mutazioni di PI3CA non hanno necessariamente un chiaro effetto inibente. Inoltre in questo studio sono state cercate solo l'80% delle mutazioni possibili presenti in letteratura, quindi alcune di esse con un particolare effetto sensibilizzante potrebbero essere state perse. Inoltre le mutazioni di PI3CA sembrano essere più numerose nelle metastasi ma in questo lavoro sono stati utilizzati pezzi di tumore primitivo (Prenen, et al., 2009).Anche l'iperespressione di geni che codificano per fattori di crescita che attivano EGFR, come ad esempio Epiregulina o Anfiregulina potrebbero essere responsabili dell'avviamento di un loop autocrino che conferisce sensibilità al trattamento (Khambata-Ford, et al., 2007). Inoltre in un altro studio anche l'iperespressione del gene di VEGF è stata correlata con la resistenza al cetuximab (Vallbohmer, Zhang, Gordon, & al, 2005).Nel corso dei molti studi clinici effettuati è emerso un altro indice predittivo di risposta alla terapia molto diverso da quelli descritti fin'ora. Diversi ricercatori infatti hanno suggerito una correlazione positiva tra la gravità del rash acneiforme provocato dalla terapia con cetuximab e la risposta ad essa (Saltz, Kies, Abbruzzese, Azarnia, & Needle, 2003) (Van Cutsem, Nowacki, Lang, Cascinu, Shchepotin, Maurel, et al., 2007. Infatti in diversi lavori è stato osservato che i pazienti con una grave tossicità cutanea (grado >3) hanno ottenuto migliori RR ed OS rispetto a quelli con grado minore, questi studi Figura 5.10: Diagramma di Kaplan-Meier che illustra la sopravvivenza dei pazienti in funzione dell'intensità degli effetti collaterali cutanei provocati da Cetuximab (Lenz, Van Cutsem, Khambata-Ford, & al., 2006) Questa relazione tra la gravità del rash cutaneo e il successo della terapia è sostenuta dal presupposto che il rash cutaneo può rappresentare un marker surrogato dell'efficacia del trattamento con cetuximab.Questa correlazione è stata confermata dall'EVEREST trial condotto in pazienti con tumore del colon retto metastatico refrattario ad irinotecan. In questo studio i pazienti sono stati inizialmente trattati con cetuximab e irinotecan. Dopo tre settimane di trattamento i pazienti che non avevano avuto un rash cutaneo di grado ≥2 sono stati randomizzati per ricevere cetuximab alla stessa dose precedente o cetuximab a dosi crescenti fino alla comparsa di un rash di grado ≥2 o al raggiungimento di una dose massima di 500 mg/m 2 . I risultati di questo trial indicano che nei pazienti che non hanno mai sviluppato un rash cutaneo di grado ≥2 in seguito al trattamento con cetuximab a dosi standard l'aumento del dosaggio di cetuximab ha aumentato la probabilità di raggiungere lo stesso tasso di risposta dei pazienti che hanno avuto il rash a dosi standard (RR rispettivamente di 30% e 34%). Mentre nel gruppo che ha continuato ad assumere il dosaggio standard di cetuximab senza aver mai avuto rash di grado ≥2 si è ottenuto un RR del 13%. (Tejpar, Peeters, Humblet, & al, 2007).In un unico studio la presenza e la severità del rash cutaneo non è correlata coi benefici della terapia con cetuximab in un gruppo di pazienti che ha un'incidenza di rash cutaneo molto minore di quella riportata di solito. La spiegazione di questa mancata relazione sta nel fatto che i pazienti di questo lavoro hanno ricevuto precocemente antibiotici allo scopo di prevenire la comparsa del rash i quali hanno alterato quindi la gravità di comparsa di questo effetto collaterale (Tahara, et al., 2008). Il Cetuximab infatti, possedendo la struttura di una IgG1, può indurre reazioni citotossiche e infiammatorie inducendo la citotossicità mediata da anticorpi dipendente da cellule, che può contribuire alla reazione infiammatoria presente nel rush cutaneo (Lenz, Van Cutsem, Khambata-Ford, & al., 2006).Tuttavia è importante notare che anche in pazienti che non hanno avuto tossicità cutanea è possibile ottenere un beneficio clinico dalla terapia. Quindi seppur utile anche questo fenomeno non può essere considerato un marcatore molto specifico e sensibile.