Gli studi sull'utilizzo del latte umano nei VLBWI sono resi particolarmente difficoltosi principalmente dall'impossibilità di randomizzare i soggetti alimentati con latte materno e quelli alimentati con formule per neonati pretermine (4). Devono essere considerate anche la difficoltà nel reperire soggetti alimentati esclusivamente con latte materno fin dalla nascita (5) e la necessità di considerare le numerose variabili cliniche, assistenziali e socioambientali che condizionano l'outcome di questi neonati (6) e di eseguire follow-up di lunga durata.Tuttavia negli ultimi decenni sono emersi progressivamente dati che hanno confermato i grandi vantaggi dell'utilizzo del latte materno anche per questa nuova "entità biologica" costituita dai neonati pretermine di peso molto basso ed estremamente basso, come verrà discusso successivamente.Poiché il latte materno fresco, soprattutto nei neonati maggiormente pretermine, può non essere disponibile almeno nel primo periodo postpartum, in alternativa ad esso può venire utilizzato il latte umano di Banca proveniente da madri donatrici che hanno partorito a termine o prima del termine. La pastorizzazione modifica in parte le caratteristiche nutrizionali e immunologiche del latte, e quindi ci si è posti il dubbio se i vantaggi osservati con il latte materno fresco vengono mantenuti anche somministrando latte umano di banca.Al momento, solide evidenze sperimentali esistono solo per quanto riguarda la riduzione del rischio di enterocolite necrotizzante (NEC) (7,8).Restano ancora da confermare i vantaggi a breve termine dell'alimentazione con latte umano di banca sulla riduzione del rischio di infezioni, sulla tolleranza e sulla crescita, così come permangono dubbi sui possibili effetti favorevoli a distanza sul rischio di ipertensione ed insulinoresistenza (8).In un recente studio randomizzato di Schanler (2005) su neonati di età gestazionale estremamente bassa (inferiore a 30 settimane) sono stati evidenziati scarsi vantaggi a breve termine nell'utilizzo del latte umano di banca, rispetto al latte in formula, come integrazione del latte materno ad eccezione dei favorevoli effetti osservati sul rischio di displasia broncopolmonare (9). Scopo della presene ricerca è stato quello di confrontare mediante studio caso-controllo gli effetti a breve termine del latte umano di banca versus latte materno fresco in termini di proprietà biologiche, nutrizionali e crescita, proprietà antinfettive, tolleranza, e nella prevenzione dell'enterocolite necrotizzante e della retinopatie del pretermine. Questo studio caso-controllo è stato condotto su 92 neonati VLBW nati presso le Divisioni Universitarie di Ostetricia dal 1° gennaio 2000 al 30   all'ospite adeguate difese contro le infezioni, ma anche modulare in modo attivo la risposta immunitaria e modificare in modo favorevole la flora batterica intestinale (10,11). Particolarmente interessante è la recente osservazione che l'alimentazione con latte materno possa influenzare in modo favorevole la risposta linfocitaria nei neonati pretermine VLBW (12).Tra i fattori di crescita presenti nel colostro e nel latte materno un ruolo preminente sembra essere quello dell'epidermal growth factor (EGF) e del transforming growth factor- (TGF-): è stato infatti dimostrato un loro ruolo nei processi di riparazione dei danni a carico della mucosa intestinale (13). Oltre a tali fattori di crescita è stato osservato da Hirai che anche l'insulin-like growth factor-1 (IGF-1), il fibroblast growth factor (FGF), e l'hepatocyte growth factor (HGF), hanno un effetto trofico sulle cellule intestinali immature e potrebbero quindi essere coinvolti nel processo di differenziazione delle cellule della mucosa gastrointestinale (14).Particolare attenzione negli ultimi anni è stata rivolta alle componenti proteiche associate alle membrane dei globuli di grasso, che costituiscono dal 3 al 5% delle proteine totali del latte umano. Tali proteine sembrano svolgere un ruolo importante non tanto dal punto di vista nutrizionale, quanto delle funzioni biologiche non nutrizionali (15,16).Nel corso degli ultimi anni sono emerse nuove conoscenze sugli aspetti nutrizionali del latte materno dal punto di vista qualitativo, anche per quanto riguarda la biodisponibilità dei nutrienti (17,10). Tuttavia, a causa degli elevati fabbisogni nutrizionali dei neonati pretermine, non esistono oggi dubbi sulla necessità di supplementare il latte umano con fortificatori al fine di aumentarne il contenuto proteico, energetico e minerale.La recente metanalisi condotta dal gruppo Cochrane (18) ha evidenziato i favorevoli effetti della fortificazione del latte umano sulla crescita in peso, lunghezza, circonferenza cranica a breve termine, con migliori valori della ritenzione azotata e della concentrazione serica di urea (indice sensibile dell'adeguatezza dell'apporto proteico), senza significativo aumento di effetti collaterali (intolleranza alimentare, diarrea, NEC) nei confronti dell'alimentazione con latte materno non fortificato. Deve tuttavia essere considerato che la scarsa numerosità dei soggetti considerati negli studi sui quali si basa la valutazione degli effetti collaterali può limitare l'affidabilità di queste osservazioni. I dati inoltre non sono sufficienti per permettere di osservare effetti della fortificazione sul contenuto minerale osseo a breve e lungo termine e sullo sviluppo neurologico e auxologico a distanza.Deve anche essere considerato che l'osmolarità del latte umano dopo la supplementazione con alcuni fortificatori è maggiore di quella attesa. Il fenomeno deriverebbe dall'idrolisi delle destrine da parte dell'amilasi del latte materno con conseguente produzione di oligosaccaridi osmoticamente attivi (19). Questo aumento dell'osmolarità può aumentare il rischio di episodi di intolleranza alimentare.E' stato anche segnalato il rischio di alterazione delle componenti bioattive e delle proprietà anti-infettive del latte materno in seguito alla fortificazione (20) e riduzione delle sue proprietà protettive sulla barriera intestinale, tramite la formazione di idroperossidi in seguito alla supplementazione con lipidi (21). Nonostante questi limiti gli evidenti vantaggi osservati con la fortificazione fanno ritenere improbabile la realizzazione di ulteriori studi finalizzati al confronto del latte materno fortificato verso quello non fortificato (18). Le due recenti revisioni Cochrane di Henderson (4) sottolineano invece la carenza di trial che confrontino il latte umano fortificato con formule destinate a neonati pretermine, che sono le due pratiche alimentari attualmente utilizzate nei centri di terapia intensiva neonatale.Rimane aperto il problema sulla composizione ottimale dei fortificatori, sul quale si ritiene debbano essere indirizzati i futuri studi. In particolare viene sottolineata la necessità di valutare in modo specifico gli effetti dei singoli componenti dei fortificatori e delle loro eventuali interazioni (22,23,18).Le strategie di fortificazione più promettenti risultano oggi essere quelle "individualizzate" ottenute modificando la quantità di fortificatore somministrato in base alla valutazione di alcuni indici nutrizionali ematici ed in particolar modo dell'azoto ureico per valutare l'adeguatezza dell'apporto proteico. (24,25). Un recente studio prospettico di Itabashi (26) ha evidenziato ad esempio bassi valori sierici di zinco nei VLBWI durante i periodi di crescita più rapida, prospettando l'utilità di una maggior supplementazione dei fortificatori con questo oligoelemento durante la fase di rapida crescita.In uno studio prospettico sul bilancio minerale degli ELBWI, Loui (27) propone invece l'opportunità di aumentare per questi bambini le concentrazioni di calcio, fosforo e magnesio dei fortificatori del latte materno, a causa delle loro particolari esigenze nutrizionali.