La correzione chirurgica rimase l'unica opzione terapeutica fino al 1974 quando fu tentata per la prima volta la chiusura del DIA per via percutanea con l'apporto di un particolare dispositivo [105]. Nel corso degli anni sono state apportate importanti migliorie che hanno fatto sì che la chiusura percutanea rappresenti un'importante realtà non solo per i pazienti in età adolescenziale ma anche per quelli nei quali il difetto cardiaco viene diagnosticato solo in età più avanzata [106] Sono disponibili diversi dispositivi protesici, tutti basati sul medesimo disegno: due "diaframmi" rotondi o poligonali, uniti da un perno, posti a cavallo del difetto in modo da chiuderlo (Figura 7.1). Non tutti i DIA sono passibili di correzione percutanea: per ragioni anatomiche i DIA tipo seno venoso, ostium primum e seno coronarico richiedono la correzione chirurgica [29]. Solamente i DIA tipo ostium secundum, qualora presentino determinate caratteristiche anatomiche, possono essere chiusi con l'impianto di un dispositivo [107]. I requisiti anatomici fondamentali sono un diametro del DIA < 38 mm e la presenza di margini ≥ 5 mm rispetto lo sbocco delle vene cave, il seno coronarico, le valvole atrioventricolari e l'aorta [107] (Figura 7.2). Queste caratteristiche, associate alla morfologia del setto interatriale e all'eventuale presenza di difetti multipli, sono precisate, prima della procedure, all'ecocardiografia transesofagea [107], tecniche considerate entrambe essenziali [108]. Secondo L'evoluzione più recente suggerisce che le immagini ottenute tramite l'ecocardiografia tridimensionale [109] e l'ecocardiografia intracardiaca (ICE) forniscono informazioni più dettagliate, rispetto alle tecniche "tradizionali", riguardo le dimensioni e lo spessore dei margini del difetto [110]. Sembra infatti che quest'ultimo valore debba essere > 1.5 mm affinchè il dispositivo possa poi ancorarsi stabilmente al setto interatriale durante la correzione [110].La procedura viene eseguita con il paziente in anestesia locale o generale nel caso di pazienti molto piccoli o qualora sia richiesto il monitoraggio prolungato con ecocardiogramma transesofageo. Si procede con il cateterismo del cuore destro [82] per valutare le pressioni e le saturazioni di ossigeno nelle cavità destre (vene cave e arteria polmonare) e sinistre (vene polmonari e arteria periferica) e per calcolare il rapporto tra il flusso polmonare e quello sistemico (Qp/Qs) [111]. Si misura poi il diametro del difetto o con un pallone gonfiato in atrio sinistro e ritirato attraverso il difetto [112] o con un palloncino cilindrico deformabile [113] a cavallo de difetto (Figure 7.3 e 7.4). Il diametro del DIA viene quindi misurato sia con dall'immagine eco, sia dall'immagine angiografica.Il dispositivo adatto così scelto viene introdotto attraverso il catetere. Il disco distale viene aperto in atrio sinistro e posizionato contro la parete del setto interatriale; il secondo disco, prossimale, viene liberato in atrio destro [114] (Figura 7.5). Tutti i pazienti ricevono eparina in bolo (da 2500 a 5000 IU) e copertura antibiotica e, dopo l'intervento, terapia antiaggregante doppia o semplice per 6 mesi per ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche [111]. Inoltre si raccomanda la profilassi dell'endocardite batterica per 6 mesi (classe IIa, livello di evidenza B) [29]. Diversi studi hanno documentato l'efficacia e la sicurezza dei dispositivi impiantabili.Chessa e collaboratori hanno pubblicato i risultati di un follow-up condotto su 417 pazienti sottoposti a chiusura percutanea di DIA tra dicembre 1996 e gennaio 2001 [115]. È riportata un'incidenza complessiva di complicanze dell'8,6% (36 complicanze in 34/417 pazienti): 11 maggiori e 25 minori.L'embolizzazione e il malposizionamento del dispositivo sono le complicanze più frequenti (3,5%), rappresentando quasi la metà di tutte le complicanze (16 complicanze in 15 pazienti; 47% di tutte le complicanze).In 7 pazienti vi è stata l'embolizzazione del dispositivo con necessità di intervento chirurgico per recuperarlo. In altri 3 pazienti è stata posta l'indicazione alla correzione chirurgica del difetto in seguito al malposizionamento del dispositivo. In 4 pazienti il dispositivo è stato rilasciato ma in 3 il posizionamento non è stato soddisfacente e in 1 c'è stata embolizzazzione e, di conseguenza, in questi 4 casi il dispositivo è stato ritirato per via percutanea e un secondo dispositivo è stato impiantato con successo. In un paziente si è verificato prima il malposizionamento del dispositivo, poi l'embolizzazione nel ventricolo destro del secondo dispositivo impiantato a 6 ore dall'impianto, e infine il difetto è stato definitivamente corretto con un terzo dispositivo.Le aritmie rappresentano la seconda complicanza per frequenza (2,6%).In 11 pazienti si sono verificati eventi aritmici: FA con necessità di ricorrere alla cardioversione elettrica in 6 pazienti (in un paziente la CVE ha causato l'embolizzazione del dispositivo), FA con risoluzione spontanea in 2 pazienti, tachicardia sopraventricolare con risoluzione spontanea in 2 pazienti e infine in 1 paziente si è verificato un blocco atrio-ventricolare completo subito dopo l'impianto, che si è risolto 3 ore dopo il ritiro del dispositivo. Quest'ultimo paziente è stato poi sottoposto a correzione percutanea del DIA dopo un anno senza nessun problema. In tutti i pazienti che hanno presentato problemi aritmici, l'ECG prima della procedura era normale.Si sono verificate anche altre complicanze minori: soffusione pericardica, formazione di trombi sulla faccia sinistra del dispositivo, dissezione della vena iliaca destra, ematoma inguinale, emorragia nel retro faringe e rottura del pallone usato per misurare il diametro del DIA.Due pazienti hanno presentato durante il follow-up delle complicanze tardive quali embolizzazione periferica, a distanza di un anno dalla chiusura del difetto, del dispositivo con necessità di ricorrere alla chirurgia per il recupero. In un altro paziente si è avuta morte improvvisa dopo 1,5 anni. Non sono disponibili però dati relativi al decesso indicativi di un rapporto tra l'evento e la presenza del dispositivo.Chessa conclude che la chiusura percutanea di DIA è comunque sicura nella maggior parte dei casi con una bassa incidenza di complicanze precoci e tardive (Chessa 2002); tuttavia non descrive la eventuale persistenza di shunt sinistro→destro a distanza.Wang e collaboratori hanno pubblicato uno studio condotto su 197 pazienti che sono stati sottoposti a correzione percutanea tra marzo 1999 e febbraio 2003.La procedura ha avuto successo in 191 pazienti (97%) [116].All'ecocardiogramma transesofageo eseguito subito dopo la correzione risultava uno shunt residuo in 49 su 191 pazienti (26%) ma solo in 2 di questi lo shunt poteva definirsi ampio.In base alle dimensioni del jet gli shunt residui sono stati definiti [117] trascurabili se < 1 mm; piccoli se di 1-2 mm; moderati se di 3-4 mm; ampi se > 4 mm.Al follow-up è stato possibile evidenziare la regressione degli shunt residui identificati al termine della procedura e questo avvalora la tesi secondo cui, in assenza di complicanze più gravi, uno shunt residuo non debba essere corretto troppo precocemente ma piuttosto debba essere rivalutato a distanza [118].In tre pazienti si è verificata una complicanza grave. In un paziente si è manifestata la comparsa di un blocco atrioventricolare completo subito dopo il rilascio del dispositivo; tre giorni dopo il paziente è tornato in ritmo sinusale con blocco atrioventricolare di I grado. In un paziente si è verificato tamponamento cardiaco con necessità di drenaggio. Infine nel terzo paziente vi è stata embolizzazione immediata del dispositivo che ha richiesto un intervento chirurgico.Nove pazienti hanno manifestato complicanze minori. In cinque casi si è avuta la comparsa di una tachicardia sopraventricolare. Tre pazienti hanno presentato un piccolo versamento pericardico. In un paziente con aritmia atriale si è manifestata una piccola embolia distale due giorni dopo la correzione.Wang e collaboratori hanno quindi concluso che la correzione percutanea del DIA rappresenta un'opzione terapeutica efficace e sicura [116].Nel 2008 Butera e collaboratori [107] hanno pubblicato i risultati di uno studio condotto su 1013 pazienti con DIA dei quali 837 sono stati sottoposti a correzione percutanea e 176 a intervento chirurgico sulla base delle dimensioni del difetto e della morfologia dei margini. La procedura percutanea ha avuto successo nel 97.5% dei casi.In 12 pazienti la procedura non ha avuto successo per instabilità del dispositivo; in una giovane paziente il fallimento della correzione è stato causato dalla comparsa di un blocco atrioventricolare 2:1. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti con successo alla chiusura chirurgica del DIA.Solo in 9 pazienti (1%) si sono manifestate complicanze postprocedurali tali da richiedere l'intervento chirurgico.In 7 pazienti si è verificato un mal posizionamento o un'embolizzazione del dispositivo; in 2 pazienti il dispositivo ha determinato erosione della parete atriale.Questi autori hanno quindi sottolineato l'importanza di un'accurata selezione dei pazienti da sottoporre a correzione percutanea per ottenere un'elevata percentuale di successo e ridurre le complicanze.L'incidenza annua di fibrillazione atriale è risultata del 4.1%. La fibrillazione e il flutter atriale rappresentano importanti complicanze, gravate da un elevato rischio tromboembolico soprattutto nell' immediato postprocedura quando il device risulta non ancora completamente endotelizzato [119].Le cause alla base di ciò sembrano essere, non tanto il tipo e le dimensioni del device, ma piuttosto l'effetto pro infiammatorio che il dispositivo ha, in quanto corpo estraneo, sul miocardio.Inoltre il device funziona come barriera alla normale conduzione elettrica e può quindi determinare un circuito di rientro che favorisce la comparsa della FA [119].I pazienti che presentano un'anamnesi positiva per FA prima della correzione del DIA hanno un'incidenza annua di aritmie persistenti dell'11% e parossistiche del 17%, valori molto superiori a quella che è l'incidenza nei pazienti che non presentano pregressi episodi aritmici (1%) [120] (Figura 7.5).Inoltre la probabilità di un follow up libero da eventi aritmici è molto maggiore per i pazienti che, oltre ad avere un'anamnesi negativa, si sottopongono alla correzione per via percutanea prima dei 55 anni (Figura 7.6). La chiusura del difetto prima della comparsa di aritmie può essere considerato un fattore protettivo per quanto concerne l'insorgenza di disturbi del ritmo al follow up precoce e tardivo. Infatti il rimodellamento atriale sembra essere un processo reversibile e, di conseguenza, un precoce intervento di correzione può giocare un importante ruolo nella prevenzione dello sviluppo di aritmie [121] Vi sono inoltre opinioni contrastanti riguardo la possibilità che, in seguito a correzione del DIA e quindi riduzione del sovraccarico volumetrico del cuore destro, si possa apprezzare una diminuzione significativa delle dimensioni dell'atrio destro e del tratto di efflusso del ventricolo destro. Nel 1978 Pearlman ha dimostrato come la dilatazione del ventricolo destro non si riduca soprattutto nei pazienti con più di 40 anni [122] e sembra che ciò sia da imputare alla perdita di elasticità da parte del cuore destro che, nel corso degli anni, è stato soggetto a un flusso sanguigno aumentato con relativo sfiancamento, più o meno marcato, delle pareti cardiache [122]. Tuttavia un gran numero di studi successivi hanno documentato la riduzione delle dimensioni delle cavità destre del cuore con ecocardiogramma e risonanza magnetica [77;121;123] Non tutti i DIA possono avvalersi della chiusura per via percutanea ma, laddove questa sia praticabile, i risultati sono ottimi anche considerando la bassa incidenza di complicanze periprocedurali e il buon decorso documentabile al follow-up [124]. Gli stessi autori hanno documentato come la correzione percutanea in pazienti con più di 40 anni determini una riduzione dei sintomi. E' stato inoltre riscontrato un miglioramento della qualità di vita anche nei pazienti asintomatici prima della procedura [124].Infine alcuni autori hanno valutato i miglioramenti della capacità cardiopolmonare in seguito a correzione percutanea di DIA [66;79]. I difetti dei pazienti trattati chirurgicamente erano significativamente più grandi di quelli trattati per via percutanea (p < 0,001).La degenza ospedaliera è stata significativamente più lunga per i pazienti trattati chirurgicamente (6-19 giorni vs 3-14 giorni). I pazienti chirurgici sono stati in ospedale mediamente 8 giorni (6 -19 giorni), i pazienti trattati in emodinamica sono stati ricoverati mediamente per 3 giorni (3 -14 giorni).La chiusura è stata completa dopo 48 ore nel 98% dei pazienti di entrambi i gruppi.Le complicanze sono state rare in entrambi i gruppi.Si è registrata l'insorgenza di aritmie dopo la correzione del difetto in pazienti che prima erano in ritmo sinusale: tra i pazienti trattati chirurgicamente in 5 casi è insorto flutter atriale e in 2 casi fibrillazione atriale, tra i pazienti trattati per via percutanea ci sono stati 2 casi di flutter e 1 caso di tachicardia sopraventricolare intermittente.Tra i pazienti trattati per via percutanea non vi sono state complicanze vascolari, tranne in un paziente in cui si è avuta l'embolizzazione del dispositivo nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro dopo 6 ore dalla procedura. In questo caso il dispositivo è stato ritirato per via percutanea fino all'arteria femorale sinistra e poi è stato estratto chirurgicamente.Tra i pazienti trattati chirurgicamente vi sono stati 2 casi di versamento pericardico, inoltre vi è stata una grave infezione della ferita chirurgica in una paziente trattata con toracotomia laterale che ha necessitato della chirurgia plastica.Otto giorni dopo l'intervento cardiochirurgico in un paziente si è verificata la perforazione di un'ulcera duodenale. Questo evento non è però strettamente legato al tipo di chiusura del DIA e si sarebbe potuto verificare anche se il paziente fosse stato trattato per via percutanea.L'uso di trasfusioni è stato necessario in 12 dei 61 pazienti trattati chirurgicamente.Non vi sono stati decessi nei 30 giorni successivi alla correzione sia chirurgica sia percutanea.Secondo Berger il trattamento chirurgico e il trattamento transcatetere sono simili per quanto riguarda efficacia e sicurezza, quando però le caratteristiche anatomiche del difetto lo permettono il trattamento percutaneo deve essere preferito in quanto non espone il paziente ai rischi legati alle trasfusioni di prodotti ematici e alla anestesia generale con intubazione endotracheale [125].Un più ampio studio non randomizzato è stato condotto da Du e i suoi collaboratori che hanno confrontato i risultati ottenuti in 442 pazienti inviati alla chiusura per via percutanea e in 154 pazienti trattati chirurgicamente [126] Tra i 442 pazienti con indicazione alla chiusura percutanea, la procedura è stata portata a termine con successo in 423 pazienti (95,7%). Negli altri 19 casi (4,3%) il dispositivo non è stato posizionato per diverse ragioni.In 5 pazienti il difetto era troppo grosso, in 6 i margini del difetto non erano adeguati al posizionamento del dispositivo, in 6 vi era un ritorno polmonare anomalo, in 1 paziente per embolizzazione di un componente del catetere, e infine in 1 paziente per l'embolizzazione del dispositivo, che è stato rimosso chirurgicamente.Durante il follow-up non vi sono stati decessi. Ai controlli ecografici non sono stati individuati shunt residui nei pazienti trattati chirurgicamente; nei 423 pazienti sottoposti a chiusura percutanea il 3,3% ha presentato uno shunt residuo a 24h; il 2,8% a 6 mesi e l'1,5% a 12 mesi.Differenze rilevanti invece sono state riscontrate per quanto riguarda le complicanze, infatti il tasso di complicanza è del 7,2% tra i 442 pazienti inviati al cateterismo e del 24% tra i 154 pazienti trattati chirurgicamente (Tabella 7.2).Nel primo gruppo le complicanze maggiori sono state 7 (1,6%), nel secondo gruppo 8(5,4%). Sono state riportate 27 (6,1%) complicanze minori nel primo gruppo e 29 (18,8%) nel secondo (Tabella 1.3).Infine anche i tempi di ospedalizzazione sono stati a favore del trattamento percutaneo: 1,0 ± 0,3 giorni per la correzione percutanea, contro i 3,4 ± 1,2 giorni per la correzione chirurgica (p <0,001) [126].Per quanto riguarda il quesito se la correzione chirurgica, rispetto a quella percutanea, sia gravata da un maggior rischio di sviluppare la FA al follow up, alcuni autori sostengono che l'utilizzo di un device rappresenti un vantaggio poiché permette di evitare le conseguenze elettrofisiologiche, legate alla ferita chirurgica, a livello del sistema di conduzione [127].Anche da questo studio emerge come l'efficacia della chiusura percutanea e di quella chirurgica siano tra loro sovrapponibili. Tuttavia si rileva come nel gruppo di pazienti sottoposti a correzione percutanea l'incidenza di complicanze sia molto minore. Si può concludere quindi che nei pazienti che non presentino controindicazioni anatomiche, la chiusura percutanea del difetto interatriale deve essere preferita a quella chirurgica [126].  un restringimento del complesso QRS (88 ms prima della procedura vs 82 ms dopo un anno); una riduzione della deviazione assiale destra (asse medio prima della correzione 77° vs 72° dopo un mese vs 64° a un anno).La riduzione della durata dell'intervallo PR e del complesso QRS e lo spostamento dell'asse elettrico verso sinistra richiedono un tempo maggiore rispetto alla riduzione delle dimensioni del ventricolo destro [121;123]. Al follow up dopo un anno la durata media del PR e del QRS rientravano nel range di normalità; solamente 2 giovani pazienti mostravano ancora un complesso QRS prolungato.Altri autori hanno quindi cercato di valutare l'attendibilità di alcuni parametri, quali l'ingrandimento atriale misurato ecograficamente e la morfologia associata alla durata dell'onda P e dell'intervallo PR all'ECG, come indicatori di rischio per la comparsa di aritmie sopraventricolari [128]. La durata massima e quella minima dell'onda P, calcolate in tutte le derivazioni, e la differenza tra i due valori sono stati utilizzati come parametri per valutare l'omogeneità della conduzione intra-atriale; l'intervallo PR è stato usato come indice per indagare la conduzione atrioventricolare.Quindici pazienti asintomatici sono stati sottoposti a correzione percutanea del DIA. Nessun paziente presentava in anamnesi episodi aritmici e, al momento della correzione, tutti i pazienti mostravano un tracciato elettrocardiografico in ritmo sinusale. Ognuno di essi ha eseguito un ecocardiogramma e un elettrocardiogramma dopo un mese e dopo sei mesi dalla chiusura.Dopo circa 6 mesi dalla correzione, è stato possibile apprezzare all'ecocardiogramma una significativa riduzione del volume dell'atrio destro; all'elettrocardiogramma è stato possibile registrare un progressivo e significativo incremento della durata massima e di quella minima dell'onda P e una riduzione della differenza tra i due valori; non vi sono stati invece cambiamento significativi della durata dell'intervallo PR.Emerge quindi come ad un precoce rimodellamento dell'atrio destro non si accompagnino immediati miglioramenti elettrocardiografici. Ciò può essere la conseguenza degli effetti del dispositivo che, in quanto corpo estraneo, può inizialmente oscurare i benefici della riduzione del sovraccarico volumetrico, come testimoniato dal progressivo allungamento della durata dell'onda P.L'intervallo di tempo necessario affinchè compaiano i segni elettrocardiografici di miglioramento sembra poter spiegare l'aumentata incidenza, circa 63%, di aritmie sopraventricolari in giovani pazienti nell'immediato postprocedura [129]. A un follow up più tardivo, alcuni autori [127] hanno registrato una notevole riduzione dell'insorgenza di aritmie (4%).Hill e collaboratori hanno pubblicato i risultati di uno studio condotto su 41 giovani pazienti sottoposti a correzione percutanea di DIA. La chiusura senza shunt residui è stata ottenuta in 34 pazienti (83%). all'ampiezza dello shunt. La riduzione del sovraccarico volumetrico del ventricolo destro è notevole fin dalle prime 24 ore dalla correzione [126]; al contrario altri autori [121], confermando l'importanza dell'età del paziente al momento della correzione, hanno sottolineato come, nel gruppo di pazienti adulti arruolati per il loro studio, in più del 25-30% dei casi l'ingrandimento del ventricolo destro non si fosse ancora risolto dopo un anno dalla procedura per via percutanea.Nel 2004, Santoro e collaboratori hanno condotto uno studio su 24 pazienti sottoposti a correzione percutanea di DIA [130]. La correzione ha avuto successo in tutti i casi.La correzione del DIA, con relativa abolizione dello shunt, ha indotto cambiamenti sorprendenti, fin dalle prime ore dopo la chiusura del difetto.Il diametro telediastolico del ventricolo destro (VD) si è ridotto da 42±6 mm a 36±6 mm dopo solo 24 ore dalla procedura fino a 34±5 mm al follow up dopo un mese.Il diametro telediastolico del ventricolo sinistro è aumentato da 39±5 mm a 41±4 mm dopo le prime 24 ore (p<0.001) fino a 44±5mm dopo un mese dalla procedura.Di conseguenza si è verificata una netta riduzione del rapporto tra i diametri del VD e del VS che è passato da 1.11±0.22 a 0.91±0.22 dopo 24 ore (p<0.001) fino a 0.79±0.11 dopo un mese.Nonostante le dimensioni del ventricolo destro fossero, prima della correzione, lievemente maggiori nei pazienti adulti rispetto a quelli più giovani, gli autori non hanno rilevato differenze significative al follow up ecocardiografico tra i due gruppi [130]. Infatti, indipendentemente dall'età del paziente al momento della correzione, le dimensioni del VD erano rientrate nel range di normalità [131] già dopo poco tempo dalla correzione [130].Gli stessi autori nel 2008 hanno documentato una significativa riduzione del volume dell'atrio destro dopo chiusura percutanea (da 39±5 ml/m² prima della correzione a 20±2 ml/m²) [128].