I possibili tipi di incisione sono molteplici: in letteratura, in ogni studio nel quale si presentano casi di NSM e si descrivono le tecniche operatorie utilizzate, si propongono incisioni differenti.Sacchini et al. 86 propone quattro tipi diversi di incisioni cutanee: superiori e mediali e potrebbe anche consentire la biopsia del linfonodo sentinella 92 . Tuttavia, l'accesso al parenchima mammario nelle regioni parasternali e superiori è limitato e può compromettere l'adeguata rimozione dei tessuti in queste regioni. Inoltre in alcuni studi è registrato un tasso aumentato di necrosi del lembo cutaneo a causa delle sezione dei vasi inferiori della mammella 90 .Garwood et al. 93 ha dimostrato che le incisioni che si estendono intorno a più del 30% della circonferenza areolare rappresentano un fattore di rischio indipendente per la necrosi e che, cambiando il tipo di incisione, si possono ridurre i tassi di necrosi del capezzolo dal 20 al 5%.Regolo et all 94 ha riportato una riduzione della necrosi del capezzolo dal 59,7%, dopo le prime 32 NSM eseguite con una incisione periareolare, al 2,8% nelle successive 70 NSM in cui è stata eseguita un'incisione laterale del seno.Per questi motivi, si sono progressivamente abbandonate le incisioni periareolari (ad alto rischio di necrosi) a favore di quelle a livello del solco sotto-mammario o radiali/laterali.Le ultime indicazioni circa i principali tipi di incisioni impiegate per la NSM sono:• radiale/laterale corta (4-5cm),• a S italica, partendo da 1 cm dal margine areolare fino al margine esterno della ghiandola (figura 24),• a livello del solco sotto-mammario.Le incisioni radiale/laterale e ad S italica sono attualmente le più frequenti, l'esito cicatriziale può risultare leggermente più evidente rispetto all'incisione a livello del solco sotto-mammario, ma il rischio di necrosi dei lembi cutanei e del capezzolo è notevolmente ridotto (non si sezionano i vasi inferiori) e l'accesso al parenchima mammario è decisamente più agevole in ogni sua parte.Figura 24: Incisione "a S italica".In definitiva, la scelta si basa, oltre che su indicazioni oncologiche (per esempio l'accesso all'ascella per l'esplorazione chirurgica) o ricostruttive, su motivi estetici e funzionali, andando a valutare caso per caso in base anche all'esperienza del chirurgo.Tecnica di asportazione della ghiandola mammaria 95 L'intervento procede attraverso i tempi operatori di una classica mastectomia sottocutanea, facendo attenzione ad alcuni importanti accorgimenti.Attraverso l'incisione cutanea eseguita a tutto spessore, cute e grasso sottocutaneo sono separati dal parenchima mammario e quest'ultimo, dopo essere stato separato dalla fascia del muscolo pettorale, viene completamente rimosso. I tempi fondamentali di questo intervento sono i seguenti: a) incisione cutanea; b) allestimento del lembo cutaneo; c) dissezione della ghiandola mammaria dalla sottostante fascia del muscolo grande pettorale.Incisi cute e sottocute, si procede all'allestimento del lembo cutaneo attraverso la sezione, con bisturi a lama fredda o elettrobisturi, del tessuto sottocutaneo adiposo e mobilizzazione della ghiandola mammaria dalla cute sovrastante.Il lembo cutaneo deve avere spessore uniforme ed essere costituito dalla cute e da un sottile strato di tessuto adiposo, anatomicamente definibile come lo strato sovrastante la fascia sottocutanea superficiale. In passato si raccomandava di preparare un lembo molto sottile, costituito soltanto da epidermide e derma. Ciò porta inevitabilmente a sofferenza del lembo stesso e non è giustificato dalla distribuzione anatomica dei linfatici del sottocute. Oggi si ritiene sufficiente asportare la fascia sottocutanea risparmiando il tessuto adiposo che la sovrasta; nonostante ciò lo spessore del lembo cutaneo non deve essere eccessivo.Durante preparazione del lembo cutaneo è opportuno non trazionare eccessivamente i lembi cutanei per evitare danni ai piccoli capillari sottocutanei che potrebbero determinare la necrosi della cute, dell'areola o del capezzolo. A livello dell'areola l'escissione segue lo stesso piano, mentre a livello del capezzolo può essere eseguita l'asportazione di un cilindro di tessuto centrale, nel quale sono localizzati i dotti mammari emergenti, conservando i tessuti periferici nei quali decorrono i vasi. In alternativa si procede alla conservazione del blocco di parenchima all'interno del capezzolo (vedi "gestione intraoperatoria del complesso areola-capezzolo).Figura 25: Allestimento del lembo cutaneo 95 .Giunti al termine dell'allestimento del lembo cutaneo, è necessario separare la ghiandola mammaria dal sottostante muscolo grande pettorale. Normalmente la dissezione procede dall'alto in basso e dallo sterno verso la periferia; è preferibile asportare anche la fascia del muscolo nella quale decorrono i linfatici del plesso fasciale profondo.Figura 26: Rotazione verso l'esterno della mammella ed evidenziazione del margine laterale del muscolo grande pettorale nella cui fascia decorrono i rami dei vasi mammari esterni 95 .Completato questo tempo sarà possibile raggiungere il margine di dissezione laterale ed asportare la mammella, completamente liberata dalle sue connessioni con il piano profondo muscolare e con i lembi cutanei.La ghiandola viene asportata in toto, orientata con punti di sutura in modo che sia anche identificabile la zona retroareolare ed inviata per esame istologico definitivo. Poiché è prevista una ricostruzione protesica immediata, si lascia il campo operatorio ai chirurghi plastici.La biopsia del linfonodo sentinella può essere eseguita attraverso la stessa incisione cutanea o attraverso un'incisione separata qualora non tecnicamente fattibile, mentre la dissezione ascellare completa richiede sempre una seconda incisione a livello ascellare. Quando la positività dei linfonodi ascellari e quindi la necessità di procedere ad una dissezione ascellare sia conosciuta preoperatoriamente, può essere preferibile, a discrezione del chirurgo oncologo e plastico, eseguire la mastectomia attraverso un'incisione radiale che si prolunga verso il cavo ascellare omolaterale.