La fossa posteriore rappresenta una delle sedi intracraniche in cui possono svilupparsi delle metastasi. Non è una delle sedi più frequenti, dato che vi si sviluppa solo il 20% circa delle metastasi encefaliche; ha però delle caratteristiche peculiari che la differenziano dalle altre localizzazioni, soprattutto dal punto di vista delle scelte terapeutiche.Le terapie tra cui è possibile scegliere sono le stesse disponibili per il trattamento delle metastasi sovratentoriali: le principali sono la chirurgia, la radiochirurgia stereotassica e la radioterapia panencefalica (WBRT). Quello che caratterizza la fossa posteriore quindi non è tanto una differenza nelle terapie, ma nelle indicazioni ai trattamenti da effettuare.La peculiarità delle metastasi in fossa posteriore è la rapidità e l'elevata frequenza con cui in tale sede si sviluppa un idrocefalo. Ciò è dovuto a motivi strettamente anatomici: la fossa posteriore è piccola e indeformabile, e la neoformazione si trova quasi sempre nei pressi della via liquorale. E' facile quindi che il IV ventricolo o l'acquedotto vengano compressi già nelle fasi iniziali della malattia.Accanto all'idrocefalo, si possono osservare delle situazioni acute e potenzialmente molto gravi dovute all'ipertensione endocranica, come la temibile erniazione tonsillare.La terapia delle metastasi in fossa posteriore inizia con una terapia di supporto.Grande importanza ha la terapia antiedemigena, mentre la terapia antiepilettica viene effettuata per lo più quando vi siano anche metastasi sovratentoriali che causino una sintomatologia convulsiva.Le condizioni associate all'ipertensione endocranica rendono più frequente il ricorso a interventi d'emergenza "salva-vita" rispetto a quanto accade per le metastasi sovratentoriali. Tali interventi ovviamente vengono effettuati anche se non vi sono le indicazioni a trattare chirurgicamente in elezione la malattia metastatica.La chirurgia ha un ruolo importante nella gestione delle metastasi in fossa posteriore: è infatti la terapia focale più indicata, e viene generalmente preferita alla radiochirurgia stereotassica (a differenza delle sedi sovratentoriali). La terapia chirurgica infatti permette sia di resecare la metastasi che di risolvere l'idrocefalo, e gli effetti sono immediati. La radiochirurgia invece si associa ad edema persistente, che in fossa posteriore può portare addirittura al peggioramento della situazione clinica (dopo la radiochirurgia infatti si ha un aumento della pressione endocranica nel 10% dei casi).Inoltre la radiochirurgia non permette di trattare lesioni maggiori di 3-3,5 cm. Un Bisogna ricordare che le metastasi in fossa posteriore possono associarsi a lesioni sovratentoriali. In questi casi spesso la lesione cerebellare dà una sintomatologia importante (sindrome da ipertensione endocranica, sintomi cerebellari etc.). E' opportuno allora sottoporre a chirurgia la metastasi cerebellare, e trattare le restanti metastasi con la WBRT. In altre parole, le metastasi in fossa posteriore che danno una sintomatologia rilevante vanno asportate, indipendentemente dalla presenza o meno di altre lesioni sovratentoriali (purchè, ovviamente, l'intervento non sia specificamente controindicato dalle condizioni generali). La presentazione multipla cioè non è una controindicazione assoluta alla terapia chirurgica in fossa posteriore.La chirurgia in fossa posteriore può dare delle complicanze, come la formazione di ematomi. Questi si comportano come processi occupanti spazio che aumentano la pressione intracranica. La mortalità perioperatoria però non sembra tale da limitare la scelta della terapia chirurgica, anche perché l'alternativa (la radiochirurgia) è anch'essa caratterizzata da complicanze che aumentano la pressione endocranica, e non può risolvere le altre condizioni associate alla metastasi cerebellare, come l'idrocefalo.Inoltre gli ematomi spesso si riassorbono spontaneamente, senza richiedere un reintervento e senza dare una sintomatologia importante.Una considerazione finale riguarda il fatto che nella maggior parte dei casi il paziente con metastasi in fossa posteriore giunge all'intervento neurochirurgico in fase già sintomatica. Siccome di solito si tratta di pazienti con un tumore primitivo già noto, sarebbe importante riuscire a diagnosticare in fase precoce la diffusione metastatica cerebellare con esami neuroradiologici di screening: si ridurrebbe così il rischio che il paziente sviluppi idrocefalo e ipertensione endocranica.