che corrisponde ad un'età gestazionale ≤ 20 settimane 300 .La prevalenza dell'aborto spontaneo occasionale o sporadico è pari al 15-20% delle gravidanze clinicamente manifeste e fino al 60-70% di tutte le gravidanze, comprese quelle non ancora clinicamente rilevabili 301 . Nel 90% dei casi l'aborto avviene prima della 12 a settimana di gestazione ('aborto precoce'), mentre soltanto nel 2-5% dei casi avviene in epoca successiva 302 ('aborto tardivo' se si verifica tra le 13 e le 21 settimane complete di età gestazionale). Le cause dell'aborto spontaneo sporadico possono essere distinte in cause materne ed ovulari. Tra le cause materne vi sono le malformazioni uterine, la miomatosi uterina, le flogosi endometriali, l'incontinenza cervico-segmentaria, l'insufficienza della fase luteinica. Fattori predisponenti per l'aborto spontaneo sono: le disendocrinopatie (diabete mellito, ipotiroidismo, sindrome di Cushing, iperandrogenismi), le malattie infettive (rosolia, toxoplasmosi, HSV, CMV, mycoplasma), stress psico-fisici, traumi addominali diretti, sostanze tossiche e radiazioni, cause iatrogene. L'aborto spontaneo ricorrente o aborto abituale viene definito come l'interruzione spontanea di 3 o più gravidanze consecutive, ottenute con lo stesso partner, entro la 20 a settimana di gestazione. In tale definizione non vengono incluse le gravidanze ectopiche e quelle molari 300 . L'aborto ripetuto, invece, è definito dal verificarsi di 2 insuccessi riproduttivi consecutivi 300 .La probabilità che una coppia vada incontro a 2 aborti spontanei consecutivi è pari al 2%, mentre l'incidenza della sindrome dell'aborto spontaneo ricorrente varia dallo 0.5 al 3% 302 .Tra le donne con ASR si distinguono tre diversi gruppi:• le 'primary aborters', che non hanno alcun nato vivo nella loro storia riproduttiva;• le 'secondary aborters', nelle quali 3 o più aborti seguono una gravidanza che ha avuto un esito favorevole;• le 'tertiary aborters', che sono una minoranza, nelle quali gli aborti si alternano con delle gravidanze portate a termine regolarmente 302,303 .Tale distinzione è molto importante, dal momento che si tratta di gruppi di donne con una prognosi molto diversa tra loro. Il gruppo a prognosi peggiore è rappresentato dalle 'primary aborters'. I quadri clinici più frequenti con cui si può presentare l'ASR sono:• l'aborto completo con svuotamento spontaneo e totale della cavità uterina,• l'aborto incompleto in cui residua del materiale ovulare all'interno dell'utero,• l'aborto interno che è diagnosticabile ecograficamente per la presenza di una camera gestazionale contenente l'embrione in assenza di battito cardiaco, generalmente non accompagnato da perdite ematiche vaginali (Figura 5). E' frequente anche il riscontro del quadro del 'blighted ovum' (uovo cieco) nel quale non sono evidenziati gli echi embrionali all'esame ultrasonografico e nessun tessuto embrionale all'esame istologico 304 .Il rischio di un secondo aborto per una donna che ne ha già avuto uno è del 15%, di averne un terzo è del 24% e di un quarto è del 30% 305 .Da tali dati è evidente che il più importante fattore predittivo per un aborto spontaneo è rappresentato dal numero di aborti precedenti. L'incidenza di perdite fetali nelle primigravide e nelle donne con pregresse gravidanze a termine è più bassa rispetto all'incidenza di aborto spontaneo nelle donne con un'anamnesi ostetrica di soli insuccessi riproduttivi.Per quanto riguarda la probabilità che una successiva gravidanza abbia un esito favorevole in pazienti affette da ASR si può dire che dopo 2 aborti inspiegati consecutivi vi è il 70% di probabilità di successo nella successiva gravidanza in assenza di trattamento, ed il 65% di probabilità di successo dopo 3 aborti spontanei 302 . Tale probabilità, però, si riduce del 20% per ogni aborto dopo il 3°. La prognosi, inoltre, è peggiore per le donne con storia di pregresse morti fetali endouterine: qualora l'aborto avvenga tra la 16 a e la 27 a settimana di gestazione il rischio di ricorrenza aumenta di 20 volte, mentre se si verifica dopo la 28 a settimana di gestazione il rischio aumenta di 5 volte.Il secondo fattore prognostico molto importante è rappresentato dall'età materna: le donne di età avanzata sono più a rischio di aborto spontaneo 306,307 . E' stato osservato che all'età di 42 anni oltre il 50% di tutte le gravidanze esitano in aborto spontaneo, gravidanza ectopica o morte endouterina 308 e comunque dopo i 40 anni il rischio di una 'primary aborter' di andare incontro ad un altro aborto è altissimo. Tali eventi sono correlati al progressivo e inesorabile impoverimento del patrimonio ovocitario che si verifica con l'avanzare dell'età materna e che si accompagna inevitabilmente ad un'alterazione della qualità ovocitaria, responsabile, poi, dell'insuccesso riproduttivo.A maggior rischio sembrerebbero, inoltre, le donne con storia di oligomenorrea, donne fumatrici e consumatrici abituali di alcol, in aumento, oggi, nella popolazione femminile.Vi è, dunque, un consenso generale sulla possibilità di intraprendere un iter diagnostico già in presenza di 2 aborti, al fine di individuare le possibili cause responsabili e cercare di prevenire eventuali ulteriori insuccessi riproduttivi 309 (Figura 6). Tale esigenza nasce anche dalla consapevolezza del fatto che il rischio di ricorrenza di ulteriori aborti aumenta se c'è una storia di una precedente gravidanza interrottasi spontaneamente. Le raccomandazioni dell'ACOG (American College of Obstetrics and Gynecologists) di avviare un'indagine di ricerca causale dopo il 2° aborto sono ancora più valide in caso di donne di età>35 anni, in coppie con difficoltà di concepimento o ansiose di avviare la ricerca delle cause ed in caso di documentata attività cardiaca fetale prima di una successiva interruzione di gravidanza 310 .Dal punto di vista eziologico, diversi sono i fattori coinvolti nella patogenesi dell'aborto ricorrente. Lo studio istologico del materiale abortivo risulta molto utile per comprendere i meccanismi patogenetici dell'abortività ripetuta. Le uova embrionate suggeriscono cause preconcezionali o concezionali, mentre il riscontro di morte embrionale o fetale potrebbe essere messo in relazione con fattori uterini, ambientali o immunologici. L'esame microscopico del tessuto trofoblastico, con particolare attenzione alla vascolarizzazione dei villi e degli spazi intervillosi, può aggiungere informazioni utili per la distinzione tra cause cromosomiche e fattori immunologici. La distribuzione causale dei vari fattori patogenetici per quanto riguarda l'ASR è la seguente: 