L'interessamento miocardico della SSc, indipendentemente dalla forma di malattia si configura sia tramite un danno diretto a carico dei miocardiociti, sia mediante l'alterazione dei livelli pressori in arteria polmonare che comportano alla lunga l'insorgenza di Scompenso cardiaco del Vdx. ( 22) E' importante notare come sintomi quali la dispnea, l'affaticamento e gli edemi declivi, tipici dello scompenso possano mancare sino alle fasi avanzate di malattia. Il quadro obiettivo delle complicanze rimane quindi subclinico fino a fasi avanzate. Dai nostri dati emerge come già in fasi precoci di coinvolgimento cardio-polmonare sia possibile andare ad identificare gli effetti della miocardiosclerosi e dell'aumento della PAPs, seppur ancora in fase iniziale e con delle alterazioni minime. Queste ultime rappresentano una grande sfida per gli attuali strumenti diagnostici e spesso non vengono riconosciute consentendo alla malattia di progredire in maniera silenziosa. L'elevata incidenza di complicanze cardiache (7% nella lcSSc e 21% dcSSc secondo Vlachoyiannopoulos et al. ( 103)), che là dove presenti, rappresentano una frequente causa di morte (104), nonché i risultati nettamente migliori della terapia in pazienti in cui si giunga ad una diagnosi precoce delle stesse, rende mandatorio lo sforzo per giungere il più precocemente possibile alla diagnosi (105). Il nostro lavoro ha voluto inserirsi in tale direzione, prendendo in considerazione una popolazione di pazienti in cui le complicanze secondarie della SSc a livello cardio-polmonare non sono ancora conclamate. L'attuale follow-up dei pazienti affetti da SSc, per quanto riguarda la ricerca di complicanze cardio-polmonari, prevede l'esecuzione annuale di un ecocardiogramma standard a riposo e solo in caso di alterazioni di quest'ultimo, il cateterismo ventricolare dx. Questo può però non essere sufficiente ad evidenziare le sottili modificazioni delle fasi più precoci delle complicanze di malattia a livello cardio-polmonare. L'utilizzo di metodiche quali l'ecocardiografia da sforzo, già utilizzata in alcuni studi tra cui quello di D'Alto et al. del 2010, ha l'obiettivo di andare a slatentizzare alterazioni quali l'anomala risposta pressoria allo sforzo altrimenti non osservabili all'esame standard. Il nostro studio per l'esecuzione dello sforzo ha utilizzato un lettoergometro che presenta il vantaggio di poter eseguire le misurazioni ecocardiografiche direttamente al picco dello sforzo e quindi senza perdere tempo nel passaggio dal cicloergometro o dal tapis roulant al lettino per l'ecocardiogramma. Riteniamo che gli strumenti utilizzati ci abbiano consentito maggiore accuratezza nelle misurazioni eseguite in considerazione del fatto che i parametri valutati tendono rapidamente a normalizzarsi con la riduzione della frequenza. I valori di PAPs da noi osservati (40,1±8,9 mmHg) sono in linea con quelli di studi simili (106) (107) e sembrano confermare le anormalitàda sforzo nei pazienti affetti da SSc.Sono state fatte svariate ipotesi in merito ai meccanismi alla base di questa anomala risposta della PAPs all'esercizio:  Secondo Al-Sabbagh et al. ( 108) ciò sarebbe da riferire ad una riduzione della riserva vasodilatatoria del letto polmonare, con un letto vascolare non più in grado di rispondere agli stimoli vasodilatatori secondari all'incremento della gittata cardiaca durante l'esercizio. Questa ipotesi deriva dall'osservazione su cadavere di un netto incremento dello spessore intimale, fino all'occlusione del vaso, in soggetti affetti da SSc se confrontati con controlli sani.  Altri autori (109) ritengono che l'anormale incremento della PAPs derivi invece da una sottostante alterazione della funzione diastolica del ventricolo sn. che si slatentizzerebbe con lo sforzo, evidenziandosi in un incremento della pressione in arteria polmonare.  L'incremento della PAPs secondo altri (110) (111) deriverebbe da una vasocostrizione ipossica derivante dall'ipossia in pazienti con interessamento interstiziale lieve-moderato.La ricerca di correlazioni statisticamente significative tra l'anomala risposta allo sforzo e l'interessamento interstiziale o la disfunzione del Vsn. non ha dato risultati soddisfacenti nel nostro studio. Non esistono infatti differenze statistiche nei valori di PAPs e TRV da sforzo né nei pazienti con interessamento interstiziale, né in quelli che hanno evidenziato dei segni di disfunzione diastolica del Vsn. rispetto agli altri pazienti SSc. od ai soggetti affetti dalla forma limitata o diffusa di malattia. Ciò potrebbe derivare dalla bassa numerosità campionaria (n=35) ed è sicuramente degno di approfondimenti futuri.Il Doppler tissutale (TDI), introdotto recentemente nella pratica clinica, ha già dimostrato di poter identificare delle alterazioni regionali della cinetica miocardica attraverso lo studio delle velocità di contrazione e rilassamento delle pareti ventricolari (80). Tali misurazioni, riflesso della contrattilità longitudinale, sono relativamente indipendenti dal sovraccarico di volume, e possono quindi alterarsi più precocemente rispetto ai parametri tradizionali. Tramite il TDI è possibile andare ad eseguire un'accurata valutazione dei parametri sisto-diastolici delle camere dx. e sn. I dati da noi ottenuti nello studio della funzione sistolica dei due ventricoli, sia a riposo che al picco dello sforzo, ci permettono di affermare che quest'ultima è conservata nella nostra popolazione di pazienti SSc. La funzione diastolica, sia del ventricolo dx. che di quello sn. presentano invece i primi segni di alterazione. La funzione diastolica è influenzata da alcuni fattori di cui è molto importante tenere conto quando si confrontano due popolazioni (112). Il primo è rappresentato dall'età. Il nostro studio ha però selezionato una popolazione di controlli che non presentava differenze di età con i casi (p= 0,1). Un altro aspetto importante di cui tener conto nello studio della funzione diastolica è rappresentato dalla frequenza cardiaca. Questa risulta però sovrapponibile tra i due gruppi sia a riposo (p= 0,5) sia dopo lo sforzo (p=0,2). Le differenze osservate tra pazienti SSc e controlli sani non sono quindi attribuibili a fattori fisiologici e sono da considerare come possibili espressioni di malattia. L'analisi della funzione diastolica del Vsn. ha evidenziato che l'onda protodiastolica E' dell'anello laterale e del setto risulta fortemente ridotta nei casi rispetto ai controlli. Questa è l'espressione della velocità delle fibre longitudinali sub endocardiche durante la fase di rilasciamento rapido ed essendo al di sotto dei limiti considerati normali per l'età della nostra popolazione, sembra configurare un quadro di alterato rilasciamento del ventricolo di sinistra. L'osservazione è avvalorata da un andamento analogo del rapporto E'/A' che esprime la compliance del riempimento ventricolare in tutta la fase diastolica. Quest'ultimo, pur presentando una differenza statisticamente significativa tra i pazienti SSc e i controlli si trova ancora ai limiti inferiori di normalità stabiliti dalle linee guida per la valutazione del Vsn. della Società Americana di Ecocardiografia del 2009 (77). La riduzione dell'onda E' dell'anello laterale è maggiore nei pazienti con la forma dcSSc e in quelli che presentano una positività per gli Scl-70. Questi vanno più frequentemente e più precocemente incontro alle complicanze cardiache e le alterazioni diastoliche potrebbero rappresentare una fase precedente la disfunzione sistolica. L'osservazione di una correlazione tra i Watt raggiunti dai pazienti SSc ed i valori dell'onda protodiastolica dell'anello laterale indicano che la disfunzione diastolica subclinica da noi osservata potrebbe incidere sulla capacità dei pazienti di eseguire un esercizio. Le misurazioni dell'onda E' e del rapporto E'/A' al picco del esercizio sono però sovrapponibili nei casi e nei controlli. La fase diastolica del Vdx., anche se in assenza di dilatazione dell'atrio dx. o di alterazioni del rapporto E/A ed E/E', presenta dei parametri che indirizzano verso una iniziale compromissione della fase diastolica.Il rapporto E'/A', espressione della fase di riempimento rapido e della sistole atriale dx., risulta ridotto nei pazienti SSc sia rispetto ai controlli, sia ai valori medi proposti dalle linee guida della Società americana di ecocardiografia per la valutazione del cuore dx. del 2010 (range di normalità 1,1-1,3) (21). Il valore medio nei casi da noi osservati era 0,78±0,31. Questo fa pensare che l'incremento dei valori dell'onda A' la concomitante riduzione dell'onda protodiastolica, esprimano un'iniziale riduzione della compliance del Vdx. di entità non ancora sufficiente a determinare un incremento delle pressioni di riempimento. L'IVRT, è l'espressione del tempo di rilasciamento isovolumetrico del ventricolo ed indica il tempo che la pressione ventricolare impiega a scendere al di sotto di quella atriale per consentire alla valvola tricuspide di aprirsi ed iniziare la fase di riempimento rapido. Com'è intuibile, esso risente del precarico e non può quindi essere preso in considerazione in maniera isolata. I pazienti SSc della popolazione da noi presa in esame hanno valori di IVRT del Vdx. significativamente superiori a quelli dei controlli sia a riposo che al picco dello sforzo, al di sopra del range di normalità (vn<50msec). Il dato da noi osservato, se inserito in un contesto di minime alterazioni degli altri parametri diastolici del Vsn. e del Vdx. descritti sopra, avvalora ulteriormente la tesi secondo cui la fase diastolica della popolazione da noi presa in esame presenti delle alterazioni precoci che ad un futuro studio di follow-up potrebbero essere confermate come predittrici di un quadro evolutivo verso la disfunzione diastolica conclamata. L'importanza nell'individuare precocemente l'insorgenza di uno scompenso diastolico isolato deriva dal fatto che, là dove presente, comporta un tasso di mortalità a 5 anni del 28% e di morbidità, tra cui lo scompenso cardiaco clinicamente evidente, del 45% (113) (114).