La FA è una malattia cronica e nella maggior parte dei pazienti si presenta in maniera ricorrente. È per questo che in genere si somministra una terapia antiaritmica profilattica in modo da mantenere il ritmo sinusale, eliminare i sintomi legati all"aritmia, migliorare la tolleranza all"esercizio fisico e la funzione emodinamica e prevenire la cardiopatia indotta da tachicardia.I fattori di rischio che predispongono alla FA ricorrente sono l"età avanzata, lo scompenso cardiaco, l"ipertensione, l"allargamento dell"atrio sinistro e la disfunzione ventricolare sinistra; è opportuno sottolineare che tutti i precedenti sono anche fattori di rischio tromboembolico, che pertanto non può essere ridotto dalla correzione della turba del ritmo.La terapia farmacologica per il controllo del ritmo è indicata in pazienti che presentino una sintomatologia fastidiosa o invalidante legata a FA parossistica o ricorrente, dopo aver eseguito la cardioversione, qualora vi siano concrete possibilità di mantenimento del ritmo sinusale per un periodo di tempo relativamente lungo e, naturalmente, qualora il paziente tolleri la somministrazione orale di farmaci antiaritmici. Il candidato ideale alla terapia antiaritmica cronica è un paziente giovane, senza cardiopatia organica né ipertensione, con FA di breve durata e normali dimensioni dell"atrio sinistro.La terapia farmacologica andrebbe sospesa qualora non consenta un miglioramento dei sintomi o se si verificano effetti collaterali.Prima di iniziare il trattamento farmacologico, è necessario identificare ed eventualmente correggere tutti i fattori reversibili precipitanti la FA, ed in particolare: coronaropatia, malattia valvolare, ipertensione, scompenso cardiaco.Finora, sono stati presi in considerazione vari principi attivi, valutandone l"efficacia nel mantenere il ritmo sinusale. È, d"altra parte, difficile stabilire degli endpoint efficaci per valutare il reale beneficio ottenuto dal trattamento; in ogni caso, è stato dimostrato 40 che il trattamento farmacologico migliora l"intervallo di tempo che precede il primo episodio sintomatico di FA parossistica, l"intervallo medio tra gli attacchi sintomatici, la frequenza cardiaca in corso di FA e il numero di pazienti asintomatici durante un periodo di follow-up di 60 giorni. Lo studio AFFIRM 41 ha dimostrato che la scelta di proseguire la terapia antiaritmica in seguito a cardioversione, sia con lo stesso farmaco sia con uno differente, permette all"80% circa dei pazienti con FA di mantenere il ritmo sinusale a distanza di 1 anno.In pazienti con FA isolata in prima istanza andrebbe tentata la somministrazione di β-bloccanti; in alternativa, è raccomandato l"utilizzo di amiodarone o, se controindicato, di procainamide o disopiramide.In pazienti con FA indotta da stimolazione vagale, la prima opzione terapeutica è rappresentata dalla disopiramide, poiché ha un"azione anticolinergica di lunga durata; in alternativa si scelgono, nell"ordine, la flecainide o l"amiodarone, mentre il propafenone non è raccomandato perché la sua seppur debole azione β-bloccante potrebbe aggravare la FA.Per le forme di adrenergiche di FA, è consigliato l"utilizzo, in prima battuta, di una prevenzione ancora migliore degli episodi di FA in corso di scompenso cardiaco.In pazienti con coronaropatia stabile, un ragionevole primo approccio terapeutico è rappresentato dai β-bloccanti; se non sufficientemente efficaci nel mantenere il ritmo sinusale, è opportuno prendere in considerazione il sotalolo (che ha un"azione β-bloccante e una minore tossicità a lungo termine rispetto all"amiodarone) o l"amiodarone (da preferirsi in caso di concomitante scompenso cardiaco, nonostante il maggior rischio di indurre bradicardia in pazienti anziani con pregresso infarto miocardico, tanto da richiedere talora l"impianto di un pacemaker).In caso di ipertensione, una buona strategia di prevenzione della FA consiste innanzitutto nel controllo della pressione arteriosa sistemica.Come trattamento farmacologico a lungo termine per la prevenzione della FA in soggetti con ipertrofia ventricolare sinistra, si preferiscono i farmaci diclasse IC e l"amiodarone; tuttavia, in assenza di ischemia o ipertrofia ventricolare sinistra, il propafenone o la flecainide rappresentano valide alternative.I β-bloccanti possono rappresentare la strategia di scelta in pazienti ipertesi: rispetto a soggetti con FA isolata, gli ipertesi hanno più probabilità di mantenere il ritmo sinusale in seguito a cardioversione se trattati con βbloccanti 47 . Buoni risultati sono stati ottenuti anche con gli ACE-inibitori e i sartani. In particolare, il losartan sembrerebbe 48 addirittura superiore rispetto all"atenololo nel ridurre l"insorgenza di FA (e anche di stroke) in pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra documentata tramite ECG, nonostante una sovrapponibile riduzione della pressione arteriosa sistemica. Le Linee Guida 49 riassumono le attuali indicazioni che dovrebbero guidare la scelta del farmaco per la terapia antiaritmica nello schema che segue: Le strategie chirurgiche sono state oggetto di notevoli ricerche negli anni Ottanta soprattutto. L"approccio chirurgico si basava sull"ipotesi che il rientro fosse il principale meccanismo responsabile dello sviluppo e del mantenimento della FA, per cui si supponeva che, praticando delle incisioni in punti critici dell"atrio, si potessero creare degli ostacoli alla conduzione e quindi prevenire la FA. Fu quindi ideata una tecnica definita "del labirinto" 50 ("maze procedure"), proprio perché basata su una concezione topografica a labirinto.Dalla sua nascita ad ora, la "maze procedure" ha subito varie revisioni 51 (maze I, II e III), con l"utilizzo di tecniche "taglia-e-cuci" che consentono di produrre lesioni transmurali per isolare le vene polmonari, collegare queste linee di demarcazione con l"anulus della valvola mitrale e creare barriere elettriche nell"atrio destro per evitare che ritmi macro-rientranti (FA o flutter) diventino sostenuti.Questa procedura sembra avere successo nel 70% dei casi 52 (90% 53 se si utilizza la tecnica maze III, più complessa ma più efficace) e inoltre ottiene un miglioramento della qualità della vita dei pazienti che vi si sottopongono 54 .Durante l"intervento, si può anche scegliere si asportare l"auricola sinistra, in modo da ridurre in maniera sostanziale l"incidenza di eventi tromboembolici post-chirurgici.Nonostante l"alta percentuale di successo, a causa della sua invasività, l"intervento chirurgico con la "maze procedure" è applicato esclusivamente in pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia cardiaca per altre cause.Eventualmente può essere indicata in soggetti con FA gravemente sintomatica e refrattaria ai farmaci antiaritmici o in caso di pregressa embolizzazione sistemica nonostante la terapia anticoagulante orale.Sono attualmente in studio procedure mini-invasive, praticabili in toracoscopia.Le prime tecniche di ablazione transcatetere con radiofrequenze simulavano la "maze procedure" chirurgica, praticando delle cicatrici lineari a livello dell"endocardio atriale. La percentuale di successi raggiungeva il 40-50%, ma vi era un"incidenza piuttosto alta di complicanze. L"entusiasmo aumentò quando si osservò che l"insorgenza di potenziali a livello dell"ostio delle vene polmonari poteva provocare la FA e, soprattutto, quando si dimostrò che l"eliminazione di questi foci effettivamente aboliva l"aritmia; successive ricerche evidenziarono che i potenziali potevano svilupparsi a livello di multiple aree degli atri 55 .Evolvendosi, la tecnica di ablazione transcatetere passò dalla identificazione dei singoli foci trigger all"isolamento elettrico circonferenziale dell"intera area delle vene polmonari, cosa che permise anche di migliorare la percentuale di successo.Attualmente, l"ablazione transcatetere richiede il cateterismo transettale dell"atrio sinistro, seguito dalla venografia polmonare per definire l"anatomia delle vene polmonari e dell"atrio sinistro. Viene poi posizionato all"interno della vena polmonare un catetere di mappaggio circolare con elettrodi multipli per registrare i potenziali dell"atrio sinistro e delle vene polmonari: il sito di attivazione elettrica precoce della vena polmonare durante il ritmo sinusale o il pacing dell"atrio sinistro viene registrato ed utilizzato come obiettivo iniziale per l"ablazione, che viene in genere eseguita applicando la radiofrequenza all"ostio della vena polmonare. L"ablazione viene eseguita in varie aree della giunzione tra vena polmonare e atrio sinistro, finché non si ottiene l"isolamento elettrico della vena polmonare (che si evidenzia per la eliminazione o la dissociazione dei potenziali della vena polmonare dal ritmo atriale sottostante).L"ultrasonografia intracardiaca rappresenta un"arma estremamente utile nel posizionamento accurato dei cateteri di mappaggio e ablazione.L"efficacia a lungo termine dell"ablazione transcatetere nel prevenire la FA Le maggiori complicanze della procedura sono state segnalate nel 6% dei casi 57 e sono: stenosi delle vene polmonari, tromboembolismo, fistola atrio-esofagea e flutter atriale.I candidati ideali all"isolamento delle vene polmonari tramite ablazione transcatetere sono i pazienti senza importante cardiopatia sottostante, con FA parossistica sintomatica nonostante la terapia farmacologica. Dal momento che non sono ancora disponibili dati univoci circa il reale outcome del trattamento, è fondamentale che l"indicazione all"ablazione transcatetere venga posta soppesando rischi e benefici stimabili per il singolo paziente.Un"ulteriore strategia possibile è il pacing atrio-guidato, sia a livello del solo atrio sinistro, sia in più sedi atriali.Il pacing atriale in pazienti con disfunzione del nodo del seno può prevenire la FA perché previene la dispersione bradicardia-indotta della ripolarizzazione e sopprime battiti prematuri atriali. Il pacing atriale bicamerale, inoltre, consente di mantenere la sincronia con l"atrio sinistro, prevenendo la conduzione ventricolo-atriale retrograda che può provocare reflusso valvolare e modificazioni nell"elettrofisiologia atriale.Il pacing atriale risulta efficace nel prevenire lo sviluppo di FA in pazienti con bradicardia sintomatica, ma la sua utilità come trattamento della FA parossistica non è stata provata 58 .Sembra 59 che il pacing atriale a livello di due siti, con elettrodi stimolatori nell"auricola destra e a livello dell"ostio del seno coronarico, possa fornire un beneficio nel ridurre la frequenza di FA parossistica quando combinata con l"uso di farmaci antiaritmici.In definitiva, il pacing atriale si associa ad un ridotto rischio di FA e stroke rispetto al pacing ventricolare in pazienti che richiedono l"impianto di pacemaker per ovviare ad una bradiaritmia; tuttavia, il ruolo del pacing come terapia preventiva per la FA ricorrente non è ancora stato dimostrato. 