Le strutture coinvolte nell'espletamento della continenza anorettale sono: la muscolatura liscia e striata, la mucosa con i cuscinetti emorroidali sinusoidali e il sistema nervoso.La definizione delle formazioni muscolari sfinteriche lisce e striate è già stata affrontata nella descrizione macroscopica (cfr. 1.1) e strutturale (cfr. 1.2) delle pareti del retto e del canale anale; i richiami seguenti hanno lo scopo di metterne in risalto le caratteristiche funzionali.Lo sfintere interno dell'ano, il maggior responsabile della continenza a riposo, è formato da fibre muscolari lisce e ha tutte le caratteristiche di tali tessuti: innervazione autonoma (orto e parasimpatica), lentezza della contrazione, notevole capacità d'allungamento, mantenimento del tono, contrazione spontanea e tendenza a contrarsi con spasmi.Lo sfintere esterno dell'ano è costituito sia da fibre di tipo I, toniche, la cui attività è sinergica allo sfintere interno dell'ano (continenza a riposo), sia da fibre di tipo II, fasiche, che si attivano come risposta riflessa in condizioni di stress (aumento della pressione intraddominale, tosse, urgenza defecatoria); la stessa risposta contrattile può essere evocata mediante la stimolazione cutanea perianale. L'attività fasica, volontaria, può essere mantenuta per periodi brevi, mentre la costante attività che caratterizza lo sfintere esterno, anche durante il sonno, lo differenzia dalla rimanente muscolatura striata dell'organismo.Secondo la descrizione fatta da Shafik (13), il complesso sfinteriale striato andrebbe considerato come formato da tre fionde, dotate ognuna di un'innervazione propria: una profonda ancorata al pube, un'intermedia ancorata al coccige e una superficiale inserita sulla cute. Ciascun elemento muscolare si contrae separatamente e, in questo modo, si viene a realizzare una compressione alternata sui segmenti del canale anale, con un meccanismo di chiusura che consente il mantenimento della continenza con un minimo sforzo muscolare. Inoltre, alla fine della defecazione, la contrazione separata e sequenziale delle tre fionde determina una serie di movimenti propulsivi che consentono un completo svuotamento del canale anale. Tuttavia, questo modello non è condiviso da tutti gli autori, molti dei quali non ne riconoscono più la validità.Utilizzando la manometria rettale, nel tratto distale del canale anale è possibile identificare una zona d'alta pressione, in cui il valore massimo (70 mmHg a riposo) è raggiunto a 1-2 cm dalla rima anale. I valori pressori, sia basali sia in stato di contrazione sfinterica, variano nei due sessi (inferiori nella femmina indipendentemente da eventuali gravidanze e parti) e tendono a decrescere con l'età. L'intervento dello sfintere esterno, durante la contrazione volontaria, determina un incremento dei valori pressori, i quali possono raggiungere i 150-170 mmHg per brevi periodi; la durata della contrazione volontaria (sulla base delle misurazioni e non della sensazione riferita dal soggetto) è di circa 108-130 sec nella femmina e di 39-62 sec nel maschio. Dopo tale periodo, a causa dell'affaticabilità muscolare, la pressione nel canale anale e l'attività dello sfintere esterno tornano gradualmente ai valori di base.Il muscolo elevatore dell'ano, in particolare il pubo-rettale, e la parte profonda dello sfintere esterno producono la flessione o incurvamento dell'intestino compreso tra il retto ed il canale anale (flessura ano-rettale), determinando il cosiddetto angolo anorettale (o angolo di Parks), aperto posteriormente: a riposo è di circa 90° (valori compresi tra 70° e 100°) e l'asse dell'angolo si trova solitamente a livello della linea pubo-coccigea, indicando il normale livello del pavimento pelvico. Quando nell'ampolla rettale la pressione si eleva, la contrazione del muscolo pubo-rettale aumenta di riflesso e lo stesso accade in caso di aumento della pressione intraddominale. L'importanza del muscolo pubo-rettale nella continenza è dimostrata dal fatto che la sua interruzione determina quasi sempre l'insorgenza di un'importante incontinenza fecale, mentre nei pazienti affetti da incontinenza fecale idiopatica l'angolo a riposo è molto più aperto che nella norma.La mucosa del canale anale e i cuscinetti emorroidali sinusoidali o cuscinetti anali o corpo cavernoso del retto rappresentano nel loro insieme un'altra struttura deputata alla continenza anorettale. Nella parte prossimale del canale anale la mucosa presenta delle pliche longitudinali (solitamente da 8 a 10) aventi una base muscolare, le colonne anali di Morgagni. Queste colonne contengono letti vascolari percorsi da arterie che si possono congestionare e che sono note come glomi rettali o corpo cavernoso del retto. Anche questi corpi vascolari, collegati alle diramazioni dell'arteria emorroidaria (o rettale) superiore, svolgono un ruolo nella continenza. Quando sono congestionati e lo sfintere è contratto, le colonne si combinano tra loro come i denti di un meccanismo ad ingranaggi, sigillando le superfici mucose e rendendo il canale anale per la maggior parte a tenuta di liquidi e gas.Il sistema nervoso guida tutto il processo d'accumulo e formazione delle feci, di ritenzione ed evacuazione al momento opportuno attraverso le sue componenti autonome (orto e parasimpatico) e motorie somatiche. Gli impulsi ortosimpatici tendono ed esercitare un effetto inibitorio sulla muscolatura a funzione espulsiva del retto e una stimolazione sul muscolo sfintere interno dell'ano.Il centro nervoso parasimpatico dei segmenti sacrali del midollo spinale è il responsabile principale della contrazione dell'intestino retto, del rilassamento dello sfintere interno dell'ano e quindi dell'atto coordinato della defecazione. La rete nervosa intrinseca, ben sviluppata a livello dell'intestino retto, coordina i movimenti delle parti adiacenti del segmento ano-rettale e conferisce un certo grado di autonomia d'azione, indipendentemente dall'innervazione estrinseca.Le fibre nervose somatiche permettono il controllo volontario dello sfintere esterno e del muscolo elevatore dell'ano tramite il nervo pudendo; è significativo che queste fibre somatiche originino dagli stessi segmenti spinali (S2, S3, S4) dai quali derivano i nervi splancnici pelvici: questa sistemazione facilita l'integrazione riflessa tra la muscolatura striata e la restante muscolatura liscia rettale. I recettori più importanti per il mantenimento della continenza si trovano nel canale anale nel tratto compreso tra l'orifizio anale e la linea dentata (segmento inferiore ed intermedio del canale). Altri recettori sono situati nell'ampolla rettale, nonchè nei muscoli pelvici, nel relativo tessuto connettivo e nella cute anale. Normalmente sia lo sfintere anale interno che quello esterno sono chiusi. Lo sfintere anale interno si chiude per l'aumento spontaneo del tono del muscolo liscio e per lo stimolo ortosimpatico. Lo sfintere anale esterno, striato, mantiene la posizione di chiusura per gli archi riflessi spinali: gli impulsi afferenti provengono dal muscolo stesso, dal tessuto connettivo adiacente e dalla cute anale. Tra i molti meccanismi riflessi coinvolti nella continenza e nel complesso atto della defecazione, alcuni assumono una certa rilevanza pratica.Il riflesso rettale (o riflesso inibitorio retto-anale), descritto per la prima volta da Gowers nel 1877, consiste in un rilassamento dello sfintere anale interno in risposta alla distensione rettale (14).Durante l'esecuzione della manometria rettale, è possibile evocare questo riflesso riempiendo con 40 ml di aria o acqua un palloncino collocato nel retto: l'innesco del riflesso sarà evidenziato come un picco negativo sulla curva pressoria. L'assenza del riflesso rettale è patognomonica del Morbo di Hirchsprung e può servire a dimostrare che un segmento rettale è agangliare.Il riflesso anale, controllato dal segmento spinale S5, viene evocato in modo ottimale con il paziente in decubito laterale con le gambe flesse, toccando la regione perianale in entrambi i lati con una bacchetta. Il riflesso appare come una contrazione transitoria della muscolatura dello sfintere esterno e del muscolo elevatore dell'ano. Dal momento che il riflesso anale non è costante, la sua assenza da un solo lato è più significativa. Un altro riflesso dell'intestino retto agisce sulla muscolatura sfinterica dell'ano per arrestare la minzione durante la defecazione. Ulteriori riflessi coinvolgono i recettori di tensione della mucosa rettale: attraverso le afferenze al midollo spinale possono influenzare il muscolo sfintere esterno dell'ano e i muscoli coinvolti nell'accovacciarsi, nello spingere e nel tendere e sostenere il pavimento pelvico. Altri recettori del canale anale e dello sfintere esterno inviano stimoli attraverso le fibre afferenti somatiche (nervi pudendi) ai segmenti sacrali del midollo spinale per aumentare, attraverso i nervi autonomi (nervi splancnici pelvici), la contrazione della muscolatura rettale durante il passaggio della massa fecale attraverso il canale.