A partire dal 1° ottobre 2004 è iniziata la raccolta prospettica dei dati relativi alle emocolture eseguite nei 23 ospedali piemontesi che avevano aderito allo studio, all'interno dei quali venivano esaminate le aree di degenza di Rianimazione e/o Terapia Intensiva Specialistica; Chirurgia Generale; Medicina Interna; Medicina d'Urgenza.Sono state utilizzate due schede di raccolta dati: la prima contenente quesiti sul tipo di dispositivo endovasale (estemporaneo / impiantabile; materiale; numero di vie; impregnazione) impiantato a tutti i ricoverati nelle unità predette, su modalità di inserzione (elezione / urgenza) e sulla durata di utilizzo (per gli estemporanei, si è considerato il tempo intercorso tra inserzione e rimozione; per gli impiantabili il numero di giorni di ricovero in cui era stato utilizzato il dispositivo); la seconda relativa ai dati clinico-anamnestici (segni di sepsi / shock settico, localizzazioni infettive d'organo/apparato, condizioni immunodeprimenti, dispositivi endovasali, catetere urinario a permanenza, recenti interventi chirurgici e terapie antibiotiche precedenti) dei ricoverati adulti cui si fosse reso necessario effettuare almeno 2 sets di emocolture per la comparsa, oltre la 48 a ora dal ricovero, di febbre e/o segni clinico-strumentali di un processo infettivo acuto non presente all'ingresso in ospedale. Le schede, cui venivano allegati in Laboratorio i dati microbiologici (isolamenti e antibiogrammi), erano inviate al Centro coordinatore. L'isolamento di germi da uno o più sets prelevati nell'ambito di un episodio è stata riferita a batteriemia o inquinamento secondo i criteri dei Centers for Disease Control, eliminando ai fini del conteggio gli isolamenti ripetuti del medesimo germe nell'ambito dello stesso episodio (ridondanze). In caso di presenza di dispositivo endovasale, veniva prelevato almeno un set di flaconi dal dispositivo contemporaneamente ad un prelievo periferico, al fine di rilevare i relativi tempi di crescita batterica.Risultati dei primi sei mesi di osservazione. Nei primi sei mesi dello studio sono stati oggetto di sorveglianza 1982 posti-letto (136 di Terapia Intensiva, 708 di Chirurgia, 1138 di Medicina) su un totale regionale di 4037 attribuiti alle Specialità indicate, in cui sono stati ricoverati 28730 pazienti, per un totale di 188.900 giornate di degenza. In tale periodo sono state elaborate 1004 schede di raccolta dati corrispondenti ad altrettante emocolture (ciascuna costituita da 2 o più sets), effettuate in 866 pazienti di età mediana 71 anni (range 18-99) con segni clinici di SIRS (824 casi, pari all'82%), sola febbre (156 casi) o altri sintomi (30 casi). Il 42.5% degli episodi si è verificato in strutture di Medicina, il 45.5% nelle Terapie Intensive (Rianimazioni, UTIC, Centro Ustionati), il 12% in Chirurgia Generale. Eliminate le ridondanze, sono risultate positive, secondo i criteri sopra specificati, 282 emocolture, con isolamento di 310 stipiti; di tali emocolture 72 (25%) erano riferibili a inquinamenti e 210 a batteriemie, dalle quali sono stati isolati 234 stipiti.Incidenza. L'incidenza di batteriemie nosocomiali è risultata pari a 7,3 casi / 1000 ricoverati (24,2 nelle UTI; 5,1 nelle Chirurgie Generali; 3,9 nelle Medicine), corrispondenti a 1,11 casi /1000 giorni-paziente (4,9 nelle UTI; 0,7 nelle Chirurgie; 0,6 nelle Medicine). L'intensità media di utilizzo (giornicatetere/giorni-paziente x 100) dei dispositivi endovasali è risultata pari a 0,18 (0,89 nelle UTI).Fattori di rischio: 81 batteriemie (38.5%) erano associate a presenza di un dispositivo endovasale, con incidenza pari a 2,4 casi /1000 giorni-dispositivo (2,8 nelle UTI; 2,2 nelle Chirurgie; 1,7 nelle Medicine); in 43 di tali batteriemie (20% del totale) il dispositivo endovasale risultava colonizzato dallo stesso germe isolato dal sangue periferico. Ventitre batteriemie (11%) sono insorte in presenza di cateterizzazione urinaria a permanenza, 6 (2,8%) in presenza di polmonite nosocomiale, e 6 (2,8%) in pazienti sottoposti a recente intervento chirurgico, che risultavano apparentemente essere gli unici fattori di rischio. Alle restanti 96 batteriemie (45%) non è stato possibile attribuire una causa univoca, essendo presenti più fattori di rischio tra quelli prima citati.Dati microbiologici. Tra i 234 stipiti isolati da batteriemie, figurano: 44Stafilococchi coagulasi-negativi (19%); 43 S. aureus (18%); 25 Candida spp.(11%) di cui 21 C.albicans; 24 K-E-S (10%); 23 E.coli (9,8%); 20 Enterococcus spp. (8,5%); 16 Pseudomonas (6,8%); 13 Streptococchi (Viridanti ed altri) (5,5%); 4 Proteus (1,7%); e 22 altri germi (9,4%), tra cui 5 Citrobacter spp.; 4 Bacteroides fragilis; 3 S. maltophilia; 2 A. baumanii. Analizzando tutti i 310 ceppi batterici isolati (inclusi quelli non ottenuti da batteriemie, ma da verosimile inquinamento), sono risultati oxacillino-resistenti il 77% degli Stafilococchi coagulasi-negativi ed il 39% dei ceppi di S. aureus; era invece resistente a Cefalosporine di III generazione il 56% dei germi appartenenti al gruppo K-E-S ed il 4% di E. coli; infine il 20% e il 25% di Pseudomonas spp. erano rispettivamente resistenti a Carbapenemi e a Ciprofloxacina.Analisi genotipica dei ceppi isolati. Sono stati analizzati con metodica PFGE (Pulsed-field Gel Electrophoresis) i ceppi di S. aureus e di Stafilococchi coagulasi-negativi meticillino-resistenti (previo screeening delle colonie per il gene mec-A), in quanto patogeni associati ad elevata mortalità a causa della resistenza a numerosi beta-lattamici ed altre molecole. Benchè non ancora applicata a tutti i nostri isolamenti, la metodica ha rilevato una identità genotipica tra i ceppi fenotipicamente uguali, isolati in uno stesso paziente dal sangue periferico e dal dispositivo endovasale, solo nel 63% dei casi: tale dato indica che l'identità fenotipica non è in se stessa garanzia di identità genotipica, essendoci circa un 37% di casi in cui il microrganismo isolato dal sangue periferico non è dello stesso ceppo di quello isolato dal catetere venoso centrale.SOMMARIO Discussione e conclusioni. I dati presentati in questo lavoro, benchè parziali, in quanto riferiti a metà del periodo previsto di osservazione, indicano che le batteriemie nosocomiali in Piemonte presentano un'incidenza globale pressochè doppia rispetto ai più recenti dati della letteratura internazionale; se si considera invece il tasso di incidenza relativo alla durata del ricovero, l'incidenza nelle terapie intensive del nostro studio si è rivelata inferiore rispetto ai dati del sistema NINSS, mentre nei restanti reparti si segnala una sostanziale sovrapponibilità. Per ciò che concerne l'incidenza di batteriemie CVC-associate, benchè il dato generale sia comparabile con quello della letteratura, si constata nella nostra casistica una sostanziale identità tra il tasso riscontrato in reparti intensivistici e reparti medico-chirurgici, a fronte invece di un tasso di utilizzo dei dispositivi endovasali cinque volte superiore nelle UTI rispetto alle strutture cliniche: a motivo di tale discrepanza, si ipotizza una meno attenta gestione delle linee venose centrali nei reparti non intensivistici. In ogni caso, i nostri dati confermano il ruolo fondamentale dei dispositivi endovasali come fattori di rischio di batteriemie nosocomiali; inoltre, un fattore di rischio additivo all'uso dei dispositivi centrali e ad essi in parte correlabile risulta inoltre essere costituito dalla nutrizione parenterale totale. Emerge dunque dalla nostra disamina come un eccesso di rischio di batteriemia nosocomiale sia correlato non soltanto all'utilizzo di dispositivi centrali, ma al fatto stesso di essere ricoverati in ospedale, con tassi di incidenza quadrupli nelle UTI rispetto alle Medicine. Si sono esaminati pertanto numerosi altri fattori di rischio e comorbidità, estranei all'uso dei dispositivi endovasali, ma comunque correlati alla degenza -altre manovre invasive, quali cateterismo urinario, ventilazione meccanica, interventi chirurgici-, o alle condizioni del paziente, quali diabete scompensato, alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV / AIDS, insufficienza renale cronica, cirrosi, asplenia, trapianto organo / midollo, neutropenia, farmaci immunosoppressori.Mentre nessuno di questi ultimi fattori è risultato significativamente correlato all'insorgenza di B.N., appare invece molto rilevante il ruolo del catetere urinario a permanenza, cui risulta verosimilmente imputabile circa l'11% degli episodi batteriemici verificatisi in quanto verificatisi in pazienti privi di qualsiasi altro fattore di rischio. Considerata la relativa facilità con cui le infezioni urinarie legate a caterizzazione a permanenza possono essere evitate, ne consegue che con altrettanta facilità può essere evitata una quota non trascurabile di batteriemie, i cui esiti sono ben più gravi in termini di morbosità e mortalità. Tra le altre pratiche invasive correlate a batteriemia, gli interventi chirurgici sono stati rilevati quale unico fattore di rischio in una percentuale minima di pazienti, pari al 2,8%, mentre la ventilazione meccanica come unico fattore di rischio è risultata di frequenza trascurabile, inferiore all'1%. La presenza di gravi infezioni concomitanti in altre sedi, possibili fonti di batteriemie secondarie, quali le polmoniti nosocomiali, si è rivelata di scarsa importanza quale unica fonte di batteriemia (2,8%), come pure trascurabile è stata l'incidenza di infezioni di cute e tessuti molli. Parimenti, non si è rilevata una corelazione significativa tra la durata della terapia antibiotica e l'insorgenza degli episodi batteriemici.Per ciò che riguarda i dati microbiologici, si segnala l'importanza preminente di Stafilococchi ed altri Gram -positivi tra gli agenti causali (responsabili del 50% degli episodi batteriemici, con il 40% dei ceppi di S. aureus meticillinoresistenti), oltre alla preoccupante frequenza di Enterobatteri produttori di β−lattamasi a spettro esteso, resistenti a Cefalosporine di III generazione (35%), e di Pseudomonas resistenti a Carbapenemi e Ciprofloxacina (25%). Particolare attenzione deve suggerire l'elevata frequenza (11%) di fungemie da Candida, che sarà interessante poter correlare, sui dati globali, con l'intensità di utilizzo dei chemioantibiotici e con altri fattori di rischio.