L'esame istologico del campione tiroideo stabilisce la diagnosi e fornisce informazioni importanti riguardo il rischio prognostico e la gestione postchirurgica del paziente.La prognosi del tumore differenziato della tiroide è generalmente molto favorevole.Sono stati sviluppati diversi sistemi di stadiazione per predire la mortalità in pazienti con un carcinoma tiroideo differenziato. Ognuno di questi combina alcune variabili come l'età alla diagnosi, la dimensione del tumore primitivo, l'istotipo e l'espansione extratiroidea (estensione diretta nei tessuti peri-tiroidei, metastasi loco-regionali, e/o a distanza) per stratificare il paziente in una delle classi di rischio prognostico del carcinoma tiroideo.Nessuno si è dimostrato tuttavia superiore agli altri.La classificazione TNM, largamente utilizzata, è maggiormente utile nel fornire informazioni prognostiche relativamente al rischio di morte ma non prende in considerazione le risposte individuali al trattamento e non predice il rischio di recidiva.Questa relativa incapacità di prevedere la mortalità per il cancro della tiroide nel singolo paziente si può forse attribuire al fallimento degli attuali sistemi di stadiazione nell'integrare adeguatamente le caratteristiche clinico-patologiche come la tipizzazione istologica (ben differenziato versus scarsamente differenziato), il profilo molecolare, le dimensioni, la localizzazione delle metastasi a distanza e il loro stato funzionale, e l'efficacia della terapia.Figura 2. Stadiazione AJCC/TNM del cancro tiroideo differenziato. (47) Inoltre, studi recenti hanno messo in dubbio l'utilizzo dei 45 anni di età come cutoff nel far salire di stadio il paziente nel AJCC TNM (48) .Quindi, poiché il AJCC/TNM non è adeguato nell'individuare il rischio di recidiva del tumore differenziato della tiroide, la versione del 2009 delle linee guida dell'America Thyroid Association (ATA) propone tre livelli di stratificazione del rischio: classifica i pazienti come a basso, medio e alto rischio di recidiva.I pazienti con un carcinoma differenziato intratiroideo senza evidenza di estensione extratiroidea, invasione vascolare o metastasi sono definiti a basso rischio.Nel caso in cui sia dimostrata un'estensione extratiroidea microscopica, metastasi ai linfonodi cervicali, masse radiocaptanti nel collo, invasione vascolare o la presenza di un istotipo aggressivo (variante sclerosante diffusa, a cellule alte, a cellule colonnari, hobnail, e solida del PTC) il rischio è intermedio.I pazienti ad alto rischio presentano un'estensione extratiroidea macroscopica, incompleta resezione tumorale, metastasi a distanza o livelli di tireoglobulina post-operatoria inappropriati.Nonostante questo sistema sia molto efficace per la stratificazione del rischio iniziale nel carcinoma papillare tiroideo, sono state inserite alcune modifiche per meglio incorporare le nuove conoscenze riguardanti i rischi associati al grado di coinvolgimento dei linfonodi, allo stato mutazionale, e alle istologie specifiche del carcinoma follicolare. Come si può osservare nella Figura 3, la categoria di basso rischio è stata estesa ai pazienti con metastasi linfonodali di piccolo volume (clinicamente N0 o meno di 5 micrometastasi patologiche N1, <0,2 cm nella dimensione maggiore), con una neoplasia papillare variante follicolare intratiroidea e incapsulata, con carcinoma follicolare intratiroideo ben differenziato con invasione capsulare o vascolare minima (<4 vasi coinvolti), e con microcarcinoma papillare intratiroideo con BRAF wild-type o BRAF mutato.Analogamente, il rischio intermedio è stato modificato per includere un sottoinsieme di pazienti con metastasi linfonodali (clinicamente N1 o N1 patologico con meno di 5 linfonodi coinvolti, aventi asse maggiore < 3 cm e con microcarcinoma papillare multifocale con estensione extratiroidea e BRAF mutato (se noto).Infine, l'ultima categoria è stata ampliata per includere i pazienti con coinvolgimento massivo dei linfonodi (qualsiasi nodo metastatico con asse maggiore >3cm), e quelli con il carcinoma follicolare con ampia invasione vascolare (>4 foci di invasione vascolare o invasione vascolare extracapsulare).Figura 3. Classi di rischio prognostico secondo le linee guida ATA 2015 (48) Queste modifiche sono basate sull'attuale revisione della letteratura riguardante l'impatto dei singoli fattori di rischio, studi futuri saranno necessari per convalidare la rettifica proposta e per determinare se ulteriori correzioni forniranno un significativo miglioramento nella stratificazione del rischio.Studi successivi dimostrano che l'assenza di recidiva della malattia dopo la tiroidectomia totale e la radioablazione è del 78%-91% nel basso rischio, 52%-64% nell'intermedio e del 31-32% nell'alto rischio (49) . L'assenza di recidiva è definita con livelli di Tireoglobulina < 1 ng/mL in seguito a stimolazione, in assenza di reperti clinici o radiologici associati.Figura 4. Outcome post-trattamento stratificato per classi di rischio (48) .Come ogni sistema di stadiazione diviso per categorie, il rischio di ricorrenza all'interno dei diversi gruppi di rischio può variare in base alle caratteristiche cliniche specifiche del singolo paziente.Inoltre, siccome in questo sistema non è specificata adeguatamente l'associazione con l'istologia del carcinoma differenziato, la multifocalità, il genotipo, l'estesa invasione vascolare o il coinvolgimento linfonodale, nei prossimi paragrafi verranno prese in analisi le singole istologie con l'intento di dare alcune informazioni più dettagliate.