È importante sapere che l'HIV modifica la presentazione clinica della leishmaniosi nei pazienti co-infettati. Nei pazienti sieropositivi la leishmaniosi, causata da specie che non causano normalmente forme viscerali, il parassita può disseminarsi nel sistema reticolo endoteliale e in vari altri organi e di contro le specie causa di forme viscerali possono manifestarsi in maniera atipica. Presentazioni fulminanti di LV sono possibili in pazienti con AIDS e le recidive sono comuni. La disseminazione è frequente, come anche il coinvolgimento gastrointestinale. Infatti gli amastigoti sono visibili in nei campioni di biopsie dell'apparato digerente e si trovano comunemente nelle lesioni cutanee da LV concomitanti con il sarcoma di Kaposi. I parassiti sono stati riscontrati anche nelle lesioni da herpes zoster in pazienti HIV positivi 99 .Nella LV in pazienti co-infettati, sebbene le manifestazioni cliniche siano simili a quelle dei pazienti immunocompetenti, il decorso clinico e la prognosi differisce in maniera rilevante. La co-infezione VL/HIV è caratterizzata da minore curabilità, maggior tossicità dei farmaci, aumentato numero di recidive e maggior mortalità 100 . La tossicità dei farmaci nella LV legata ad HIV è diventato un problema ben documentato. Nel trattamento con l'antimonio pentavalente gli effetti avversi erano osservati nel 56% dei pazienti e il trattamento doveva essere interrotto per l'insorgenza di effetti collaterali seri, principalmente la pancreatite acuta nel 28% dei pazienti. Le recidive sono la caratteristica più rilevante in questo tipo di co-infezione. Se un paziente non riceve la HARRT la percentuale di recidive sale al 60% tra i 6 e i 9 mesi e al 90% entro i 12 mesi dopo il trattamento 101,102 . Alcuni studi indicano che il periodo tra le recidive è prolungato dalla HAART e l'insorgenza di una recidiva facilità l'insorgenza di altre. Questo può essere correlato con il basso aumento di cellule CD4 + nei pazienti con recidive in confronto con quelli senza episodi di recidive 103  prelievo dovrebbe cominciare dal bordo attivo e spostarsi radialmente attraverso alcuni millimetri di pelle integra. La sensibilità della microscopia diretta ha una sensibilità del 60-65% mentre la sensibilità della coltura è meno del 42%, principalmente a causa dell'alta probabilità di contaminazione del campione 105,104 .Aspirato e biopsia splenica. Per la LV in pazienti immunocompetenti i campioni migliori sono quelli ottenuti direttamente a livello splenico.L'aspirato splenico ha una sensibilità maggiore del 94% rispetto a tutti gli altri aspirati tissutali. Anche in mani esperte, tuttavia, il rischio di sanguinamenti mortali è intorno a 2/10 5 pazienti. Parte dell'aspirato splenico può essere usato per l'indagine microscopica diretta mentre il restante campione può essere messo in coltura 105 . Gli amastigoti provenienti dalla milza hanno una forma ovoidale e una dimensione di 3-5 µm. I parassiti appaiono di colore blu-violaceo con un nucleo centrale e una struttura a bastoncino ad un'estremità nucleare. Il campione splenico permette anche di determinare la prognosi della malattia e definire la risposta al trattamento mediante la conta dei parassiti in relazione al numero di leucociti 106 .Biopsia epatica. La sensibilità della biopsia epatica è stata valutata, da svariati autori, come inferiore al 40% quando gli amastigoti colonizzano le cellule di Kupfer fino a valori di sensibilità del 90%.Aspirato midollare. L'aspirato midollare, ottenuto dallo sterno o dalla cresta iliaca è un metodo più sicuro anche se doloroso. Ha una sensibilità inferiore rispetto all'aspirato splenico, aggirandosi intorno al 76-85%, anche se in coltura può dare risultati positivi in oltre l'80% dei casi. La sensibilità varia in funzione del tempo, arrivando ad una sensibilità pari a circa il 95% dopo 60 minuti, diventando pertanto molto simile all'aspirato splenico ma meno rischioso per il paziente 107 .FNAC e biopsia linfonodali. La puntura linfonodale può dare risultati positivi nel 40-50% dei casi di kala-azar anche se nei casi di LC può essere positiva fino al 58,6%.Colturale. La coltura di aspirati splenici ha mostrato una sensibilità compresa tra il 63% e il 100% ma crea rischio di sanguinamento legato alla metodica. La coltura di cellule del sangue mononucleate periferiche raggiunge una sensibilità del 64-67%. Le colture sono considerate negative se non si osservano flagellati dopo 4 settimane 108 .Isolamento da animali di laboratorio. La tecnica prevede l'inoculazione di materiale clinico prelevato in un topo suscettibile BALB/c. Essa non ha indicazioni dal punto di vista diagnostico per i lunghi tempi richiesti per evidenziare l'infezione, ma è utilissima per studi in vivo sulla risposta immunitaria, sul potenziale patogeno e sull'efficacia di vaccini e farmaci.