Per lungo tempo si è pensato che la patogenesi del processo di degenerazione valvolare fosse di tipo passivo. Attualmente vi sono sempre nuove prove, basate su dati isto-patologici e clinici, che tale processo sia invece un fenomeno attivo e in particolare legato alla malattia aterosclerotica 4 .La valvola aortica normale è costituita da 3 piani. La ventricularis, sul lato ventricolare del lembo valvolare è costituita da fibre ricche in elastina e allineate in direzione radiale, perpendicolarmente al margine del lembo valvolare.La fibrosa, sul lato aortico, è costituita prevalentemente da fibroblasti e collagene disposti in modo circonferenziale e parallelo al margine del lembo. La spongiosa, che si trova fra i due strati appena descritti è costituita da tessuto connettivo lasso e da una matrice ricca in mucopolisaccaridi.Gli studi istopatologici sulla sclerosi aortica mostrano aree di ispessimento focale sub-endoteliale sul lato aortico del lembo valvolare che determinano una deformazione della fibrosa. Questi ispessimenti mostrano numerose similitudini con le lesioni che si possono riscontrare nei processi aterosclerotici con accumulo di LDL, infiltrato cellulare infiammatorio e evidenza di calcificazione microscopica 5 . Queste lesioni precoci sembrerebbero essere causate da un danno endoteliale dovuto ad uno stress meccanico, processo simile a quello osservato nelle lesioni aterosclerotiche. Ciò è confermato dal fatto che le aree di maggior stress meccanico sarebbero quelle sul versante aortico del lembo valvolare, nelle zone di flessione dei lembi, vicino all'inserzione della radice aortica.Ulteriore elemento a supporto di tale meccanismo proviene dall'osservazione di pazienti portatori di valvola bicuspide le quali sono soggette a maggior stress meccanico. Tali pazienti dimostrano lesioni identiche sebbene queste compaiano con maggior frequenza e con un anticipo di circa due decadi rispetto ai portatori di valvola tricuspide 6 .