Tra le terapie sistemiche adiuvanti, la prima ad essere sviluppata fu la chemioterapia.Questa nel caso del carcinoma mammario è indicata in alcuni gruppi di pazienti, in cui, in seguito a chirurgia, dovrebbe essere presa in considerazione una polichemioterapia, migliore rispetto ad una monochemioterapia in termini di vantaggio in intervallo libero da malattia e sopravvivenza globale. La terapia, pur non essendoci un intervallo definito con certezza, dovrebbe iniziare entro 60 giorni dall'intervento, con una durata ottimale che va dai 4 agli 8 cicli. Esistono tre generazioni di regimi chemioterapici:-Regimi di 1° generazione: attualmente poco utilizzati, rappresentati dalla combinazione di ciclofosfamide, methotrexate, fluorouracile (CMF). Ad oggi CMF può essere usato per 6 cicli in caso di pazienti con intolleranza alle antracicline o che rifiutano l'alopecia completa. Si preferisce alla somministrazione ogni 21 giorni quella nei giorni 1, 8 e ogni 28 giorni. Nelle pazienti anziane trattate con CMF è stata riscontrata aumentata tossicità.-Regimi di 2° generazione: tutti contengono antracicline e sono mediamente più efficaci dei regimi CMF-like, nello specifico si hanno regimi:• a bassa efficacia (Epirubicina + Ciclofosfamide EC x 4 cicli, Adriamicina + Ciclofosfamide AC x 4 cicli), usati soprattutto in presenza di moderato rischio di ripresa. Sono sovrapponibili al CMF dal punto di vista della efficacia, ma presentano minor tossicità gonadica a fronte di una maggior alopecia e cardiotossicità;• regimi ad alta efficacia: FEC/CEF (FEC: Fluorouracile 500-600 mg/mq; Epirubicina 75-100 mg/mq; Ciclofosfamide 500-600 mg/mq-cicli ogni 21 giorni), FAC/CAF, somministrati di solito per 6 cicli.Questi schemi devono contenere una dose di adriamicina non inferiore a 60 mg/mq e di epiadriamicina pari a 100 mg/mq. Tuttavia tali schemi sono gravati da una maggior tossicità acuta e cronica (rara ma comprendente lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia e di leucemia mieloide acuta). 27 -Regimi di 3° generazione: contenenti antracicline e taxani in sequenza (AC/EC/FEC x 3-4 cicli seguiti da taxano) o in combinazione (TAC/TEC), sono più efficaci di quelli della precedente generazione, perché vantano una ulteriore riduzione di rischio di recidive e di morte. I primi hanno una dose ridotta di antracicline e attualmente sono tra quelli più usati. 27  • AC/EC ➔ Paclitaxel settimanale;• AC ➔ Docetaxel;• FEC ➔ Paclitaxel settimanale;• FEC100➔ Docetaxel;• TAC.È preferibile somministrare paclitaxel secondo la schedula settimanale (80 mg/mq/ev/settimana per 12 settimane oppure 100 mg/mq/ev/settimana per 8 settimane) oppure docetaxel secondo la schedula trisettimanale (100 mg/mq/ev/ogni 21 giorni, per 3-4 cicli). In caso di tumore triplo negativo, la schedula con paclitaxel potrebbe essere la scelta preferenziale. 28 È stato proposto un regime con soli taxani al fine di ridurre la cardiotossicità, detto Tciclo, che può essere proposto in pazienti con controindicazioni alle antracicline o come alternativa al CMF.Al momento non ci sono dati che sottolineino un significativo aumento di cardiotossicità associato all'uso di taxani. È stato osservato come nelle pazienti trattate con trastuzumab contemporaneamente ai taxani e dopo regime con antracicline sia presente una maggiore cardiotossicità;pur trattandosi solo di studi, al momento in presenza di donne con minor rischio di ricaduta e/o maggior rischio cardiovascolare bisognerebbe valutare con attenzione il trattamento con trastuzumab.Tumori HER2 positivo di diametro ≤ 1 cm.Esiste una categoria di pazienti con piccoli tumori mammari (≤ 1 cm) con linfonodi ascellari negativi ma con HER2 positivo; rispetto alle donne con le stesse caratteristiche ma con HER2 negativo, esse hanno una prognosi peggiore. Per questo motivo si sta valutando la possibilità di trattarle con il trastuzumab visto che dagli studi emerge un beneficio più o meno importante a seguito della aggiunta di questo farmaco. Ad oggi pur essendo ragionevole utilizzare il trastuzumab in queste pazienti si devono tener presenti tutte le loro caratteristiche prima di decidere, quali età, comorbilità, grado, attività proliferativa. Positiva debole farmaci presentano maggiori effetti collaterali (diarrea), inoltre ad oggi il trattamento adiuvante con pertuzumab non è autorizzato in Italia.