Il monitoraggio emodinamico del paziente critico può rappresentare una vera e propria sfida diagnostica. Le procedure invasive sono sicuramente uno strumento utile, ma durante il primo esame che precede il ricovero nelle Unità di Terapia Intensiva, i medici che hanno in cura il paziente instabile sono chiamati a prendere decisioni terapeutiche basate su dati clinici e su pochi esami strumentali, che certamente non hanno sufficiente accuratezza. L'ecografia al letto del paziente ha un elevato potenziale per quanto riguarda la valutazione non invasiva della congestione polmonare e della funzionalità cardiaca, aggiungendo così informazioni fondamentali per la valutazione emodinamica in un contesto di emergenza-urgenza.Un precedente studio ha mostrato che il numero di linee B all'ecografia polmonare risultava direttamente proporzionale ai valori di PAOP e di EVLW misurati con metodiche invasive. Questo studio è stato condotto su pazienti selezionati senza patologie polmonari, sottoposti ad interventi di cardiochirurgia [71]. L'esclusione di pazienti con patologie polmonari rappresenta un grosso limite perché le linee B non sono solo un segno di congestione polmonare, ma sono presenti anche in caso di fibrosi polmonare, ARDS e polmonite interstiziale. Per tale motivo, quando le linee B vengono considerate segno di elevata pressione di riempimento cardiaco o di elevati livelli di PAOP, alcune condizioni polmonari possono essere causa di falsi positivi all'esame ecografico.Negli anni seguenti, altri studi su modello fisico e su modello animale hanno mostrato una buona correlazione tra la presenza di linee B diffuse ed il contenuto di acqua polmonare, ma il modello di studio sui pazienti non è stato ulteriormente approfondito [89,90].Un altro studio condotto su pazienti critici ricoverati in UTI ha dimostrato che il pattern A senza predominanza di linee B bilaterali limitatamente alle scansioni toraciche anteriori, indica livelli di PAOP al di sotto di 18 mmHg [79]. Questo risultato è stato correlato dagli Autori con le evidenze mostrate in altri studi, in cui si è osservato che l'assenza di linee B è indice di un polmone "secco" [91]. La conclusione dello studio è stata quindi che un pattern polmonare senza linee B multiple e diffuse nelle scansioni anteriori del torace è indicativo di una buona tolleranza alla terapia con fluidi nel paziente critico.Il presente studio mostra che il pattern A indica in modo affidabile bassi livelli di EVLW, confermando che l'ecografia polmonare può essere utilizzata per individuare una buona tolleranza alla somministrazione di liquidi. Tuttavia, per quanto riguarda il confronto con i livelli di PAOP, abbiamo dimostrato che l'ecografia polmonare per la valutazione delle linee B non rappresenta uno strumento sufficientemente valido per la stima di un valore al di sotto della soglia di 18 mmHg. Infatti, nei nostri pazienti la correlazione con bassi livelli di PAOP ha mostrato una specificità estremamente bassa, dovuta a numerosi casi di elevati livelli di PAOP in assenza di linee B. Questo risultato sembrerebbe in contrasto con la letteratura esistente [71,79,92].D'altra parte, un recente studio condotto su pazienti stabili con insufficienza cardiaca cronica ha mostrato la mancanza di una correlazione significativa tra il numero di linee B ed i livelli di PAOP misurati invasivamente [93]. Gli Autori di quest'ultimo studio hanno ipotizzato che la discrepanza dei loro risultati con quelli degli studi precedenti potesse essere spiegata dalla differente numerosità campionaria e dal tipo di popolazione arruolata. Questi Autori, inoltre, ipotizzarono che ci potesse essere un'associazione tra la presenza di linee B ed i livelli di PAOP elevati, ma solo in pazienti con scompenso cardiaco acuto. L'edema polmonare non è soltanto il risultato di un'aumentata pressione idrostatica, ma dipende anche dalla permeabilità della membrana alveolo-capillare al passaggio di fluidi. I pazienti con edema polmonare dovuto a scompenso cardiaco acuto, solitamente hanno sia elevati livelli di PAOP sia un elevato gradiente transpolmonare [94].Una condizione di bassa PAOP ma aumentata permeabilità si può manifestare in caso di edema non cardiogeno, come nell'ARDS. Al contrario, elevati livelli di PAOP ma bassa permeabilità possono spiegare l'assenza di congestione polmonare per una maggiore resistenza al passaggio trans-polmonare di fluidi. Ad esempio, pazienti con scompenso cardiaco cronico possono mostrare una soglia più elevata alla comparsa di edema polmonare, nonostante gli elevati livelli di pressione di riempimento cardiaco [77,93].Estendendo l'osservazione ai pazienti critici di molteplici Unità di Terapia Intensiva, come nel caso del nostro studio, è possibile incrementare la variabilità delle patologie studiate, e questo fattore potrebbe con buona probabilità spiegare il motivo per cui abbiamo ottenuto valori di bassa specificità delle linee B per la predizione di bassi valori di PAOP rispetto a quanto non sia stato ottenuto negli studi precedenti.Quindi, i livelli di PAOP e di edema polmonare non sono necessariamente correlati tra loro. Tuttavia, per cercare di prevedere la tolleranza all'infusione di liquidi, la condizione principale da valutare rimane l'eccesso di fluidi a livello polmonare, che può occasionalmente non corrispondere a livelli di PAOP elevati. Piuttosto, la PAOP è probabilmente maggiormente correlata alla funzionalità cardiaca. Infatti, nel nostro studio la combinazione di linee B con una stima della funzionalità ventricolare sinistra migliorava la stima non invasiva della PAOP. La presenza di linee B diffuse insieme ai segni ecografici di riduzione della funzione cardiaca del ventricolo sinistro risultavano buoni predittori di elevati livelli di PAOP. Quest'ultimo dato, se confermato da ulteriori studi effettuati su una popolazione maggiormente numerosa, potrebbe risultare un importante fattore per la diagnosi differenziale tra edema polmonare cardiaco ed edema lesionale da ARDS.Il confronto tra le linee B ed i valori di EVLW ha mostrato una specificità decisamente migliore. Questo dato non stupisce, in quanto questi due parametri sono indicativi dello stesso fenomeno, e cioè della presenza di liquidi a livello polmonare [90].Mentre la PAOP è un indice di congestione emodinamica, che rappresenta una condizione che può precedere il sovraccarico polmonare, la EVLW è un metodo efficace per misurare l'edema a livello del parenchima polmonare, rappresentando quindi un parametro più accurato rispetto alla PAOP per quanto riguarda l'edema di origine non cardiogena [82,95].Allo stesso modo, le linee B indicano la presenza di liquidi a livello polmonare, sia di origine cardiogena che non cardiogena [76]. La forza diagnostica delle linee B consiste nel fornire una rappresentazione diretta dell'interstizio polmonare e della sua congestione, anche se limitata alla parte più periferica del polmone, a prescindere dalla pressione di riempimento cardiaco. Nei nostri pazienti, alti livelli di EVLW erano sempre correlati con una positività all'ecografia polmonare, tranne in un caso con un livello di EVLW borderline (11 ml/kg). Probabilmente, utilizzando un diverso cut off di riferimento per EVLW si sarebbe potuto ulteriormente migliorare il valore della sensibilità diagnostica.Estendere lo studio ad una popolazione più ampia e testare differenti valori di cut off potrebbe contribuire ad una migliore comprensione dell'effettiva relazione tra linee B e valori di EVLW misurati con il sistema PiCCO.