Il virus dell'epatite C è endemico in molte aree del mondo e si stima che interessi quasi 200 milioni di persone in tutto il mondo. 67 I dati sulle conseguenze della terapia con anti-TNF-alfa nei pazienti con infezione cronica da HCV differiscono da quelli osservati nei pazienti con infezione da HBV. In effetti, il TNF-alfa svolge un ruolo nella risposta infiammatoria all'HCV che riguarda la mediazione dell'apoptosi 68,69 e non il controllo della replicazione dell' HCV. A tal proposito sono stati pubblicati otto case reports , uno studio di analisi prospettico che includeva 8 pazienti e uno studio randomizzato controllato in cui erano arruolati 19 pazienti affetti da HCV trattati con anti-TNF-alfa. 56,[70][71][72][73][74][75][76][77] Prima del trattamento, la maggior parte dei pazienti aveva normali test di funzionalità epatica. In questi pazienti, non ci sono stati effetti significativi della terapia sui livelli di alanina aminotransferasi (ALT) e HCV-RNA e nessuno ha sviluppato riattivazione acuta di epatite. Recentemente, uno studio multicentrico italiano di 31 pazienti HCV-positivi con AR attiva trattati con IFX (n = 11), etanercept (n = 17), e adalimumab (n = 3) confermava la sicurezza degli anti-TNF-alfa. 78 Infatti, solo in un paziente l'anti-TNF-alfa era stato interrotto a causa di ALT persistentemente elevato, che non era correlata con la viremia dell'HCV. 78 Tuttavia, questi studi non hanno incluso le biopsie pre-e post-trattamento.Infine, non esiste un consenso su come effettuare lo screening per HBV o quali siano le migliori strategie di trattamento per prevenire l'esacerbazione di HBV nei pazienti sottoposti a terapia con IFX.Tuttavia, è opportuno valutare la presenza di infezione da HBV in tutti i pazienti che devono essere trattati con IFX, anche in presenza di test di funzionalità epatica normali. Nello specifico, i test da effettuare sono quelli per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), anti-HBs e anti-HBc di tutti i soggetti prima di iniziare l'IFX (figura 4).In pazienti HBsAg-positivi, la carica virale(HBV-DNA) dovrebbe essere valutata allo scopo di separare portatori attivi (HBV-DNA> 20.000 UI / ml o> 2.000 UI / ml in pazienti anti-HBe-positivi) dai portatori inattivi (HBVDNA <20.000 UI / ml). 76 Nei portatori attivi, la terapia è indicata, preferenzialmente con analoghi dei nucleosidi (NAs), che includono lamivudina, adefovir dipivoxil, o l'ultimo farmaco entecavir. 79,80 L'epatite di questi pazienti deve essere trattata e controllata prima di iniziare IFX. Nei portatori inattivi è suggerita la profilassi con NAs. Un terzo gruppo, sono i pazienti che sono HBsAg negativo, anti-HBs ±, e anti-HBc positivi, che possono essere definiti come portatori di HBV occulto. In questo gruppo, la riattivazione di HBV con sieroconversione, come evidenziato dalla positivizzazione dell'HbsAg o dall'aumento dei livelli di HBV-DNA e ALT, è un potenziale evento virologico nei pazienti trattati con IFX. 81 Per questi soggetti il monitoraggio con l'introduzione di NAs in caso di riattivazione virale (HBV-DNA> 20.000 UI / ml) o sieroconversione sembra essere la strategia con il miglior rapporto costo-efficacia.Infatti, dobbiamo ricordare che la lamivudina, che è il farmaco di prima linea, ha una potente azione antivirale, tuttavia, con il tempo, causa anche la naturale selezione di mutanti resistenti alla lamivudina nel locus YMDD del gene della polimerasi (50 -60% a 4 anni), e ciò richiede un cambiamento ad altri NAs, come ad adefovir dipivoxil o entecavir. La lamivudina deve essere somministrato ad un dosaggio giornaliero di 100 mg prima dell'inizio di IFX e per almeno 3 -6 mesi dopo la fine del trattamento. Così, frequenti controlli dei livelli di ALT e viremia durante la terapia con IFX sono obbligatori ad intervalli regolari (per esempio, ogni 1 -3 mesi), in particolare nei portatori di HBsAg. 80 In conclusione, quanto riportato avvalora che l'infezione cronica da HBV non deve escludere l'uso di IFX dove non ci sono altre alternative terapeutiche, ma deve essere stabilito un rigoroso follow-up e una concomitante terapia profilattica antivirale, quando indicato. Inoltre, non vi è alcuna prova che la terapia con IFX aggrava il corso di HCV, anche se non si conoscono gli effetti a lungo termine sulla storia naturale dell'infezione da HCV. Per questo motivo, in pazienti HCV-positivi la terapia a lungo termine con IFX e anti-TNF-alfa in generale, raccomanda che ci sia il monitoraggio della malattia con aminotransferasi sierica, la carica virale dell'HCV e, infine, follow-up con biopsie epatiche.