In questo paragrafo verranno descritti limitatamente i soli aspetti diagnostici strettamente legati al trauma pelvico, accennando solo brevemente all'algoritmo diagnostico-terapeutico globale cui viene sottoposto un paziente gravemente traumatizzato.Le fratture dell'anello pelvico sono per lo più dovute a eventi traumatici ad alta energia: Dalal et al. [26] hanno evidenziato come i traumi pelvici siano frequentemente associati a traumi cranici, toracici e addominali e come, in base alla dinamica dell'evento traumatico, sia possibile una previsione dello spettro delle lesioni del paziente. Inoltre, dal 60 all'80% dei pazienti con fratture pelviche ad alta instabilità presentano altri danni muscolo-scheletrici [27].Questa fase del processo diagnostico-terapeutico avviene, nel suo complesso, secondo i principi dell' A.T.L.S. [28].La valutazione iniziale, ovvero il primo approccio a questi grandi traumi, è focalizzata al riconoscimento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita del paziente e quindi, principalmente, alla ricerca delle fonti di sanguinamento.Questo può avvenire verso l'esterno, nel torace, nell'addome, nel retroperitoneo, o provenire da fratture dalle ossa lunghe. L'entità del sanguinamento associato alla frattura dell'anello pelvico, anche isolata, puòessere ingente e mettere a repentaglio la vita del paziente. Si stima che in una lesione dell'anello pelvico si possa avere una perdita ematica di circa 2000 ml responsabile da sola di una grave instabilità emodinamica.A titolo di confronto, il sanguinamento cerebrale, seppur gravissimo, è invece difficilmente così profuso da causare una condizione di scompenso emodinamico. Per quanto riguarda l'aspetto diagnostico focalizzato alla pelvi, esso si avvale di diverse fasi. Nella valutazione secondaria, un attento esame visivo è necessario per identificare piccole lesioni non riconosciute in urgenza ed eventuali aree di esposizione. Le fratture esposte della pelvi sono associate infatti a un'elevatissima mortalità, tra il 30% e il 42% [29] [30] [31]. L'esaminatore deve ispezionare accuratamente il perineo, l'area perirettale e la pelvi posteriore alla ricerca di lesioni tissutali.È importante ricordare come circa il 30% delle fratture del sacro venga diagnosticato con ritardo [32] [33]. Una diagnosi tardiva può avere un impatto negativo sui risultati a lungo termine, e il primo passo per evitarla è condurre un esame obiettivo attento. Un segno specifico ma raro è la presenza di una prominenza posteriore a livello del sacro o una massa fluida palpabile determinata da una lesione da sguantamento fasciale lombosacrale, nota come lesione di Morel-Lavelle [34]. L'esplorazione rettale costituisce un elemento standard nella valutazione del politraumatizzato, come anche l'esplorazione vaginale nei pazienti di sesso femminile. Un sanguinamento vaginale o rettale va indagato innanzi tutto con la ricerca di lacerazioni provocate dai frammenti ossei scomposti. In ogni frattura pelvica coinvolgente il distretto anteriore è necessario inoltre mantenere un alto livello di sospetto nei confronti di possibili lesioni uretrali. Il sanguinamento dal meato uretrale, l'impossibilità alla minzione, la difficoltà alla cateterizzazione e una prostata "alta" all'esplorazione rettale sono probabili segni di lesione urologica, associata a fratture del bacino in una percentuale che va dal 1,6 fino al 25% dei casi [35].Le lesioni pelviche in generale interessano per lo più il nervo sciatico e, meno frequentemente, il nervo femorale, otturatorio e le radici nervose L5 e S1.L'incidenza di lesioni neurologiche nelle fratture sacrali, tuttavia, aumenta notevolmente e varia a seconda che la frattura sia laterale ai forami, attraverso questi o mediale [36].Nella valutazione del paziente con frattura sacrale deve essere posta particolare cura nella valutazione dei deficit neurologici che coinvolgono il plesso lombosacrale e le radici sacrali S2-S5, con test di sensibilità dei dermatomeri corrispondenti e test di contrattilità dello sfintere, del riflesso cremasterico e bulbo-cavernoso [37], secondo i principi ASIA [38].Test di push-pull degli arti inferiori, con documentazione radiografica di eventuali movimenti delle ossa pelviche sono stati descritti, ma solitamente non vengono eseguiti [39]. Nonostante la sua indiscutibile importanza, l'esame obiettivo, spesso dirimente, non è comunque di per sé sufficiente e risulta sempre necessario fare ricorso ad esami strumentali [40].