La L-arginina è un aminoacido non essenziale derivato fondamentalmente dalla dieta, ma anche dalla sintesi endogena renale e dal turnover proteico. È il substrato principale per la sintesi di ossido nitrico (NO) e ne aumenta la disponibilità una volta prodotto. L'NO è una potente molecola segnale intracellulare ed è fondamentale per l'azione battericida dei macrofagi.Inoltre, l'arginina è un potente modulatore della risposta immune grazie ai suoi effetti sulla proliferazione e maturazione linfocitaria. Viene degradata dall'arginasi-1, le cui concentrazioni aumentano rapidamente dopo eventi chirurgici o traumatici.In questi casi si può quindi andare incontro ad un deficit di arginina, che porta ad una soppressione dei linfociti T e una mancata proliferazione. Ci sarà dunque una riduzione dei CD-4 circolanti, aumento di IL-2, IFN-y e perdita della funzione dei T cell receptor con conseguenze negative sulla funzione immune ed un aumento del rischio infettivo nei pazienti critici. Inoltre, dati recenti hanno dimostrato l'importanza della L-arginina nella regolazione e conversione dei macrofagi M1 proinfiammatori a M2, portando a risoluzione dell'infiammazione e proliferazione dei meccanismi di riparazione. 67 Alcune criticità sono state mosse all'uso della supplementazione di arginina nei pazienti settici, in cui si temeva che un aumento drammatico della sintesi di ossido nitrico portasse ad un peggioramento dell'instabilità emodinamica. A differenza dell'atteso la somministrazione enterale e parenterale di L-arginina si è dimostrata sicura anche in questi pazienti, che presentano un deficit dell'amminoacido dovuto allo stress settico. 68 In conclusione, la supplementazione di L-arginina, soprattutto in associazione con altri immunonutrienti come gli acidi grassi ω-3, ha mostrato beneficio nei pazienti critici o sottoposti a chirurgia con una sostanziale riduzione degli eventi infettivi. 69 Acidi grassi poli-insaturi I lipidi, oltre a essere importanti fonte di energia e componenti fondamentali delle membrane cellulari, possono, in alcune circostanze, essere considerati agenti farmacologici forniti con la nutrizione. Gli acidi grassi ω-3 (n-3 PUFA) derivati da alghe, plancton e pesci che se ne cibano, entrano nella dieta umana tramite pesci di acque profonde e olio di pesce. 65 Il bilancio ω-3/ω-6 (n-6 PUFA) regola la risposta infiammatoria in quanto i primi svolgono una funzione prevalentemente antinfiammatoria, mentre i secondi favoriscono l'infiammazione. In particolare gli n-3 PUFA si sostituiscono agli n-6 sulle membrane delle cellule infiammatorie, come neutrofili e macrofagi, e bloccano con un meccanismo di competizione enzimatica la produzione di alcuni mediatori dell'infiammazione derivati da n-6. Inoltre, agiscono come precursori delle resolvine e delle protettine, che hanno numerose proprietà antinfiammatorie, tra cui l'inibizione dell'accumulo di cellule dendritiche e neutrofili, la stimolazione dei macrofagi e la diminuzione della produzione di citochine pro-infiammatorie.Per queste ragioni la supplementazione di n-3 PUFA sembra avere effetti benefici in stati infiammatori come SIRS, traumi, chirurgia. 70 In particolare la supplementazione parenterale di n-3 PUFA nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore è risultata non solo sicura, ma associata anche ad una riduzione del rischio infettivo post-operatorio e del periodo di degenza. 71 Non ci sono dati conclusivi sul periodo di supplementazione, ma il rapporto n-6/n-3 plasmatico si riduce in un breve periodo di tempo (1-3 giorni) suggerendo una maggiore efficacia della somministrazione se avviene pochi giorni prima della chirurgia. 72 Per quanto riguarda la supplementazione enterale, studi clinici hanno dimostrato significativi benefici clinici in pazienti con patologie infiammatorie come IBD, ARDS o sepsi.