Utilizzando l'equazione di continuità si calcola il volume rigurgitante. Si assume anche in questo caso il principio che il volume di flusso attraverso un orifizio è uguale al prodotto tra area dell'orifizio e la velocità del flusso attraverso l'orifizio stesso; invertendone i termini si potrà misurare l'area effettiva dell'orifizio dividendo il volume di rigurgito per l'integrale velocità/tempo del flusso rigurgitante (misurato con doppler continuo in proiezione apicale 4 camere). Metodo "PISA"Il metodo della convergenza dei flussi si basa sull'assunto che in prossimità di un punto stenotico i flussi si organizzano in emisfere di isovelocità con velocità crescenti verso l'orifizio 76 : PISA, proximal isovelocity surface area. Il meccanismo alla base di tale fenomeno deriva dal principio dell'idrodinamica secondo cui il flusso sanguigno accelera prima di attraversare un orifizio di piccole dimensioni a pressione elevata.Se questo aumento della velocità di flusso supera il limite di Nyquist, si osserva aliasing nelle immagini di color Doppler; questo avviene ad una distanza r dall'orifizio, evidenziando una superficie di isovelocità corrispondente proprio alla velocità di aliasing. Se si assume l'orifizio come puntiforme, le varie superfici di isovelocità sono delle emisfere e le loro aree si possono calcolare con la formula A= π r 2 .Non essendo puntiforme l'orifizio di rigurgito mitralico, questo metodo può comportare errori: pertanto tale misurazione è più accurata per i jet centrali rispetto a quelli eccentrici e per orifizi circolari rispetto a quelli non circolari.La convergenza di flusso dovrebbe essere ottimizzata dalla proiezione apicale (solitamente 4 camere) utilizzando lo zoom. Accuratezza migliore si ottiene combinando i dati ottenuti dalle due proiezioni apicali 2 camere e 4 camere.Avvalendosi sempre dello stesso principio per cui il volume di flusso attraverso un orifizio è uguale al prodotto tra l'area dell'orifizio e la velocità del flusso attraverso l'orifizio stesso, si può calcolare il flusso istantaneo con l'area di isovelocità, ottenuta moltiplicando il valore dell'area per la velocità di aliasing.Per lo stesso principio, il flusso istantaneo rigurgitante sarà uguale all'EROA dividendo il flusso attraverso la superficie di isovelocità per la velocità massima di rigurgito (tabella 3).Solitamente un EROA ≥ 0,4 cm 2 correla con una grave insufficienza mitralica, un valore compreso tra 0,20 -0,39 cm 2 moderata, < 0,20 cm 2 lieve.I volumi rigurgitanti sono solitamente minori nell'insufficienza mitralica ischemica e recenti studi hanno dimostrato che i cut-off per definire un rigurgito di origine ischemica di grado severo devono essere inferiori (IM severa per EROA >0,20 cm 2 ) 77 .  