Il brusco calo estrogenico che si verifica durante la mestruazione può scatenare l'emicrania, mentre l'elevato livello mantenuto durante la gravidanza, frequentemente, ne attenua la sintomatologia.Tra le varie modificazioni che avvengono in gravidanza e che possono rendere conto del minor numero di attacchi, le più rilevanti sembrano essere la stabilizzazione dei tassi estrogenici nel sangue, l' incremento di sostanze ad alta capacità analgesica quali le β-endorfine, e la diminuzione del tono muscolare. Molte altre variazioni, di tipo fisico, biochimico ed emozionale, legate alla gravidanza, possono inoltre giocare un ruolo importante nel favorire il miglioramento dell'emicrania 27 .I dati di letteratura sugli effetti della gravidanza sulla cefalea e in particolare sull'emicrania, riportano, in un alta percentuale di pazienti 28,29,30,31 , un miglioramento durante la gravidanza. Il miglioramento è meno evidente nelle cefalee tensive, dove alcuni studi riportano addirittura il contrario 32,33,34 .Gli studi riportano percentuali di miglioramento variabili tra il 41% e l'86%, l' alta variabilità è dovuta sia al tipo di studio (retrospettivo) che alla metodologia utilizzata per la raccolta dei dati. Anche uno studio retrospettivo condotto sulla popolazione generale ha confermato come l'emicrania senza aura migliori o scompaia durante la gravidanza 35 .Il miglioramento può avvenire in alcuni casi già nelle prime fasi della gravidanza, più spesso a partire dal secondo trimestre. Uno studio prospettico condotto su 46 donne gravide monitorate per tutta la gravidanza e nel post-partum con i diari della cefalea ha evidenziato una completa remissione degli attacchi nel 53,2% dei casi nel secondo trimestre e nel 78,7% nel terzo, mentre solo il 4,3% manteneva una frequenza invariata degli attacchi (Figura 1) 36 .Da un punto di vista puramente antalgico la gravidanza è, quindi, considerata una condizione di benessere generata, oltre che dall' aumento della soglia del dolore, dovuta all' aumento dei livelli sierici degli estrogeni e degli oppioidi endogeni, anche dalla cessazione delle fluttuazioni delle concentrazioni degli ormoni sessuali responsabili degli attacchi emicranici ciclici perimestruali. sarebbero una precedente emicrania a ricorrenza mestruale 37 , la prima gravidanza e l'esordio di emicrania al menarca 38 ; al contrario, l'iperemesi gravidica e un andamento patologico della gravidanza sarebbero fattori prognostici negativi per un miglioramento delle crisi nel secondo e terzo trimestre 39 .La letteratura esistente sull'andamento dell'emicrania durante il periodo post-partum è davvero molto esigua. In uno studio condotto da Stein 40 furono selezionate, casualmente, alcune donne durante la prima settimana successiva al parto: il "mal di testa" post-parto si sviluppò nel 37% dei soggetti. Questa percentuale aumentò fino al 61% tra le donne provenienti da famiglie in cui era presente predisposizione all'emicrania e fino al 64% tra le donne che soffrivano precedentemente di emicrania.Nelle pazienti emicraniche, il mal di testa post-partum risultò essere meno intenso e meno frequentemente unilaterale rispetto a quello provato dalle pazienti tipicamente emicraniche.Sempre dallo studio di Sances e coll. 41 , gli attacchi di emicrania postparto, riferiti dalle pazienti, risultavano indistinguibili da quelli del terzo trimestre, posta l'esclusione, sulla base delle caratteristiche cliniche, di tutti gli eventi secondari a puntura lombare in donne che avevano espletato il parto con anestesia epidurale. Gli eventi comparsi precocemente dopo il parto sono probabilmente scatenati dalla brusca caduta dei livelli di estrogeni, mentre quelli tardivi sono probabilmente legati ad altri fattori come la depressione post-partum o lo stress da adeguamento al nuovo ruolo parentale di responsabilità.L' emicrania ricompare nel corso del primo mese dopo il parto in più del 50% delle donne. L' allattamento al seno è un fattore positivo in quanto preserverebbe la puerpera dal ripresentarsi dell' emicrania (incidenza del 43% di emicrania in donne che allattano rispetto al 100% di donne che non allattano) 42 .Durante la gravidanza gli attacchi emicranici sono, generalmente, di minore intensità e meno disabilitanti, tanto che molte donne riescono a non assumere farmaci sintomatici; la durata spesso è invariata.Esiste tuttavia una minoranza di donne emicraniche che non trova giovamento dalla gravidanza e talune presentano un quadro sindromico addirittura peggiore; vi è poi un esiguo numero di pazienti nelle quali gli attacchi emicranici esordiscono proprio in gravidanza.Un problema rilevante può essere pertanto il trattamento di eventuali crisi emicraniche in gravidanza, essendo molto limitata la possibilità di assumere farmaci in questo periodo per il rischio di danni fetali.Tutti sanno che l'utilizzo di qualsiasi farmaco dovrebbe essere strettamente limitato in gravidanza, per l'eventuale rischio di danni  Il sumatriptan è il capostipite della classe dei triptani, farmaci attualmente molto utilizzati ed efficaci nel trattamento acuto dell'emicrania. Fra tutti i triptani è l'unico su cui si sia raccolta una mole di dati sufficienti sull'uso in gravidanza 43 . La FDA, attualmente lo inserisce in categoria "C". Un recente resoconto degli esiti fetali e neonatali in caso di esposizione al farmaco durante la gravidanza ha concluso che non esiste alcuna evidenza di effetti specifici del sumatriptan sull'esito della gravidanza stessa. Anche altri studi precedenti non hanno dimostrato alcun evento avverso associato al suo utilizzo.Riassumendo, per quanto concerne la gestione dell'attacco acuto, la donna dovrebbe affrontarlo in prima battuta con il riposo assoluto in ambiente buio e silenzioso e con applicazioni di impacchi freddi sulle zone dolorose. L'eventuale ricorso ad un ausilio di tipo farmacologico dovrebbe avvenire utilizzando in prima battuta i prodotti per cui esista la minore evidenza di rischio.Pertanto, il primo farmaco da utilizzare sarà il paracetamolo alla dose di 500-1000 mg, con eventuale ripetizione della dose di 500 mg in caso di ripresa dell'attacco. Ad esso si potranno associare caffeina, per potenziarne l'effetto, oppure metoclopramide, alla dose di 10-20 mg, in caso di nausea intensa. Solo nel caso in cui i provvedimenti e le terapie suddette non dovessero essere efficaci, si potrà procedere alla somministrazione di sumatriptan o di un FANS (nei primi 6 mesi), seppur con le necessarie cautele.La principale misura antiemicranica in gravidanza deve essere sostanzialmente preventiva.La profilassi degli attacchi deve comprendere sicuramente misure igieniche e comportamentali che siano in grado di garantire il maggior benessere possibile e fra queste si segnalano una corretta alimentazione, una moderata attività fisica, il rispetto dei ritmi sonno-veglia, l' evitamento di situazioni di stress psico-fisico.L' utilizzo di farmaci di profilassi in corso di gravidanza è un argomento iperspecialistico a va riservato a terapeuti di provata esperienza.La paziente emicranica gravida è invece la candidata ideale per trattamenti non farmacologici di profilassi: di questi solo due hanno sinora raccolto una sufficiente mole di evidenze scientifiche a garanzia dell'efficacia: il biofeedback (BFB) e l'agopuntura.