La prevalenza dell'HBV in pazienti HIV-positivi è alta in Europa ed è stimata intorno all'8%.L'infezione da virus B e il danno epatico correlato sono un importante causa di mortalità e morbilità tra i soggetti HIV-positivi.Infatti si calcola che la cirrosi e l'epatocarcinoma siano la seconda causa di morte nel mondo in questa categoria [53,236].Tra i soggetti che risultano infettati dal virus dell'epatite B, l'HIV può determinare una maggiore tendenza alla cronicizzazione, una riduzione della frequenza di sieroconversione ad anti-HBs e anti-HBe e un'aumentata replicazione virale, verosimilmente attraverso una alterazione della risposta immunitaria cellulare e umorale sia innata che adattativa.Di conseguenza la co-infezione HBV/HIV si associa ad una incrementata progressione verso la fibrosi epatica, a tassi maggiori di insufficienza epatica, di cirrosi, di HCC e di mortalità fegato-relata.Appare pertanto intuitiva la raccomandazione di evitare lo sviluppo di una severa immunodeficienza (< 200 CD4/mm 3 ) nelle persone co-infettate.Non c'è invece evidenza che l'HBV influenzi il decorso della malattia HIVcorrelata né la risposta alla terapia anti-retrovirale (HAART) la quale peraltro è in grado di determinare flares di transaminasi [236].La HAART (highly active anti-retroviral therapy) riduce l'incidenza di AIDS e aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti HIV-positivi.Dalla sua introduzione la proporzione di decessi attribuibili a patologie epatiche è cresciuta in seguito al calo delle infezioni opportunistiche e dei tumori [237,238].L' HAART può influenzare la storia naturale dell'epatite cronica B attraverso: la prevenzione delle infezioni acute in coloro che utilizzano antiretrovirali con doppia attività (anti-HIV e anti-HBV); l'inibizione della replicazione dell'HBV dopo l'introduzione di farmaci a doppia attività; la riattivazione della replicazione del virus B allo scalare degli antiretrovirali a doppia attività o la selezione di mutanti resistenti; la ricostituzione della risposta immunitaria adattativa HBV-specifica e di quella innata non specifica [239]; la riduzione dell'aberrante attivazione del sistema immune.La ricostituzione della risposta immune adattativa indotta dalla HAART rappresenta, nei pazienti HBV-positivi, al contempo un vantaggio e un pericolo.Da un lato infatti essa è in grado di determinare la sieroconversione ad anti-HBe e quindi un miglior controllo della replicazione virale [240][241][242][243].Dall'altro può scatenare flares di attività necro-infiammatoria [244][245][246][247].Nel complesso comunque numerosi studi segnalano un effetto positivo della HAART sulla storia naturale dell'epatite B; pertanto, una precoce istituzione di tale terapia finalizzata alla prevenzione di una severa immunodeficienza con l'inclusione di farmaci con doppia attività antivirale (anti-HBV e anti-HIV), risulta in grado di rallentare la progressione dell'epatite cronica B nei pazienti HIV co-infettati [238].I farmaci oggi utilizzati sono il PegIFN-α2a, in casi selezionati, la lamivudina, il tenofovir e l'emtricitabina.Questi ultimi tre composti sono analoghi nucleos(t)idici con attività sia contro l'HIV che contro l'HBV.Essi determinano una soppressione della replicazione virale favorendo pertanto il miglioramento del quadro istologico, la normalizzazione delle transaminasi e la prevenzione dell'evoluzione verso la cirrosi o l'insufficienza epatica.D'altro canto però la sieroconversione ad anti-HBs o anti-HBe è stata segnalata in una minoranza di casi [238,239].La sospensione di questi farmaci comporta sovente la riattivazione della malattia e può precipitare uno scompenso epatico in pazienti con epatopatia avanzata [248,249].Lo stesso fenomeno si verifica in seguito allo sviluppo di mutanti lamivudinoresistenti [250,251].Il tasso di resistenze alla lamivudina nei pazienti HIV/HBV-positivi appare incrementato toccando il 90% a 4 anni [252].L'associazione tenofovir-lamivudina o tenofovir-emtricitabina è spesso prescritta come componente della HAART nei co-infettati.Inoltre il tenofovir ha dimostrato la sua efficacia contro i mutanti lamivudinoresistenti e sembra in grado di diminuire l'incidenza di nuove resistenze quando usato in combinazione [126,253].L'adefovir, al dosaggio di 10 mg/die approvato per l'HBV, e l'entecavir presentano un'attività trascurabile o addirittura nulla contro l'HIV.La telbivudina è priva di efficacia sul virus dell'HIV e non dovrebbe essere somministrata negli individui co-infettati considerato l'alto rischio di selezionare la mutazione M204I nel motivo YMDD [6].Poiché gli schemi di trattamento anti-retrovirali includono spesso farmaci con attività anti-HBV appare ragionevole basare le decisioni terapeutiche in relazione all'esecuzione o meno della HAART.In pazienti HBeAg-positivi che non necessitano di HAART il PegIFN-α2a può essere considerato come un'opzione di prima linea, ma anche l'adefovir o l'entecavir possono essere utilizzati.I candidati alla terapia con IFN devono avere una conta dei CD4 superiore a 500/mm 3 .I soggetti invece con un valore dei CD4 inferiore o HBeAg-negativi sono generalmente indirizzati verso un trattamento con adefovir o entecavir [6].In questo contesto infatti l'uso di molecole con una potente attività esclusivamente contro l'HBV e del tutto inerti contro l'HIV, come l'adefovir o l'entecavir, rappresenta la migliore soluzione [236].Va posta comunque una particolare attenzione nell'uso dell'entecavir in tale ambito visto che un recente case-report segnala la possibilità di selezionare mutanti HIV-resistenti (M184V) durante tale trattamento [254].Infine nei soggetti HBeAg-negativi candidati ad avviare una HAART a breve, la migliore opzione è quella di considerare un inizio il più precoce possibile di tale terapia includendo due farmaci con doppia attività antivirale (tenofovir + lamivudina/emtricitabina).Risultano invece da evitare in modo assoluto le monoterapie per l'elevato rischio di selezionare resistenze [6,236].Per pazienti in cui è programmato l'avvio della HAART viene raccomandato l'uso di un regime terapeutico che comprenda due farmaci con doppia attività antivirale, sia anti-HIV che anti-HBV.In caso di resistenza alla lamivudina, già confermata, in pazienti sottoposti ad HAART, l'opzione principale è l'aggiunta del tenofovir anche se pure l'adefovir può garantire risultati favorevoli [6].Nei soggetti cirrotici in trattamento con HAART viene suggerito uno schema con due farmaci stante il rischio di flares epatitici durante la fase di immunoricostituzione.