Il glaucoma giovanile è caratterizzato da un aumento della pressione intraoculare che si verifica nella tarda infanzia o nei giovani adulti ed è quasi sempre ereditario. Le caratteristiche cliniche ed il trattamento sono sovrapponibili a quelle del glaucoma cronico ad angolo aperto, fatta eccezione dei casi in cui si rilevano strutture angolare ancora non ben sviluppate; in questi solitamente si procede con l'esecuzione di una goniotomia laser terapeutica.Glaucoma cronico primario ad angolo aperto L'aumento pressorio è legato ad un insufficiente drenaggio di umore acqueo, normalmente esso lascia l'occhio attraverso il trabecolato, raggiunge il canale di Schlemm ed infine entra nella circolazione generale. Quando l'angolo è pienamente sviluppato, come in questi casi, e non ci sono altre apparenti cause di elevazione della pressione si parla di glaucoma cronico primario ad angolo aperto (POAG) E' definito "ad angolo aperto" perché l'angolo camerulare è libero, "cronico" perchè impiega anni per svilupparsi e "primario" perché non è la conseguenza di alcuna patologia oculare. Essa rappresenta la forma di glaucoma più comune nella popolazione generale. Il POAG viene tradizionalmente diviso in:1. glaucoma ad elevata pressione, in cui si evidenziano il danno glaucomatoso ed un' elevata pressione intraoculare. 2. glaucoma a pressione normale, con danno glaucomatoso , ma in assenza di ipertono oculare. 3. Ipertensione oculare senza danno evidenziabile di tipo glaucomatoso a livello del disco ottico. In realtà si è visto che questa classificazione non è così rigida, poiché sono tutti aspetti della stessa malattia, in ogni caso il confine tra la forma a pressione normale e quella a pressione elevata è posto a 21mmHg di pressione intraoculare.Glaucoma cronico ad angolo aperto con pressione intraoculare elevata Definito anche ad altra pressione è caratterizzato da una lenta perdita di cellule gangliari retiniche con escavazione del disco ottico e conseguente deficit del campo visivo All'inizio la pressione è solo leggermente aumentata, oscillando tra 20 e 30mmHg, ma occasionalmente può raggiungere 30-40mmHg. Nelle fasi iniziali della malattia anche in presenza di pressioni molto elevate, non si avvertono né dolore, né difetti visivi, così il paziente non è in grado di rendersi conto della propria malattia. La diagnosi spesso viene posta occasionalmente curante una visita oculistica di routine. Il momento della diagnosi non si conclude con la misurazione della pressione oculare (fonometria), ma deve essere anche eseguita l'esplorazione del fondo dell'occhio al fine di esaminare la papilla, qualora venissero riscontrate anomalie sarà necessario eseguire ulteriori indagini (campimetria, GDX, elettrofisiologia). Può insorgere anche nei giovani, ma è una patologia tipica dell' età adulta, circa il 10% della popolazione anziana ne è affetta. Le cause dell'incremento della pressione intraoculare è da ricercarsi nell'aumentata resistenza al deflusso dell'umore acqueo a livello del filtro trabecolare. Nei pazienti glaucomatosi il filtro trabecolare si ostruisce per la presenza di sostanze prodotte in situazione di stress; l'esposizione a radicali liberi per esempio, che ne ostacolano il drenaggio. Un'altra caratteristica di questa forma di glaucoma è la fluttuazione della pressione intraoculare, tali fluttuazioni purtroppo sono più dannose di una pressione elevata ma stabile. Il trattamento volto a ridurre la ipertensione intraoculare deve essere avviato immediatamente dopo la diagnosi, scegliendo per ogni caso l'opzione più adeguata tra:1. La terapia medica è da preferirsi nei casi iniziali ed in tutte le forme in cui il danno no è troppo avanzato. 2. La terapia chirurgica è la scelta successiva se la pressione intraoculare rimane alta oppure il danno progredisce nonostante la normalizzazione dei valori pressori. L'intervento chirurgico presente sia vantaggi che svantaggi, si è visto comunque che il campo visivo viene danneggiato meno quando la pressione viene ridotta chirurgicamente. 3. Il trattamento laser, ovvero la trabeculoplastica , non occupa un posto di rilevo nella cura di questo tipo di glaucoma e vi si ricorre solo occasionalmente per ridurre la pressione oculare. Il limite di questo intervento è che non riduce le fluttuazioni della pressione intraoculare, che sono fondamentali nella genesi del danno glaucomatoso, inoltre la IOP tende a salire dopo alcuni anni dall'intervento.Glaucoma cronico ad angolo aperto con pressione intraoculare normale.Si parla di glaucoma a tensione normale ,quando il danno (escavazione della papilla, perdita del campo visivo) si verifica con valori di IOP trovati normali in misurazioni ripetute. Dal punto di vista evolutivo non ci sono differenze tra questa forma e quella con ipertono. La diagnosi differenziale tra le due forme non è indispensabili ai fini terapeutici poiché il trattamento è il medesimo. L'obiettivo della terapia è di abbassare il livello di IOP a valori inferiori a 15mmHg, ma soprattutto di stabilizzarla. La prognosi nei due casi è la medesima, in assenza di trattamento adeguato si può giungere alla cecità. Tuttavia sebbene sia frequente una severa diminuzione dell'acuità visiva nel glaucoma a tensione normale la cecità completa è rara.Ipertensione senza danno glaucomatoso evidenziabile. Si parla di ipertensione oculare quando la presine oculare supera il valore soglia, statisticamente definito, di 21mmHg in assenza di segni identificabili di danno glaucomatoso. Questa forma viene definita glaucoma poiché ,anche se non è presente alcun danno, esiste un rischio significativo che si sviluppi in futuro. Non esiste però un valore definito al di sopra del quale si ha la certezza che si produca un danno:il danno può verificarsi a qualunque livello di IOP, per quanto chiaramente le probabilità aumentino con l'aumentare dei valori pressori .Per quanto riguarda il trattamento, non ci sono opinioni univoche al riguardo, ma le condotte terapeutiche possono essere essenzialmente due: 1) trattare come nei casi precendenti 2) oppure avviare una condotta attendistica (watch and wait) programmando controlli oculistici ravvicinati e rimandando l'inizio della terapia.In ogni caso si inizia la terapia ipotonizzante quando i valori pressori sono pari o superiori a 25 mmHg .Glaucoma primario ad angolo chiuso . Questa forma di glaucoma è abitualmente associato a valori molto elevati di pressione intraoculare. L'iride crea una parziale o totale barriera fisica al deflusso di umore acqueo. Bisogna comunque distinguere tra la predisposizione alla chiusura dell'angolo dalla chiusura vera e propria. La predisposizione costituisce un fattore di rischio per l'insorgenza di un glaucoma acuto ad angolo chiuso.Glaucoma acuto ad angolo chiuso Sono due i meccanismi che portano alla chiusura acuta dell'angolo : 1. meccanismo del blocco pupillare:si verifica solo in occhi che possiedono un angolo irido-corneale ridotto di ampiezza. I soggetti ipermetropi, per esempio hanno un asse anteroposteriore più breve della media ed una camera anteriore bassa, inoltre il cristallino tende ad aumentare il suo spessore con l'età. Quindi soggetti anziani e ipermetropi sono a rischi d'insorgenza glaucoma acuto con meccanismo di blocco pupillare. Quando si verifica l' attacco di glaucoma acuto la faccia posteriore dell'iride esercita una pressione sul cristallino, se si verifica contemporaneamente contrazione del muscolo dell'iride che riduce il diametro pupillare si crea una grande forza che mantiene l'iride a contatto con il cristallino. In questo modo l'umore acqueo transita in camera anteriore con grandissima difficoltà. Eventi scatenanti possono essere stress, shock emotivo. I sintomi sono causati dal brusco rialzo pressorio e sono: dolore, iperemia congiuntivele molto marcata ,annebbiamento visivo, nausea e vomito. Durante l'attacco il paziente percepisce aloni colorati attorno alle sorgenti luminose, che appaiono sfuocate. Lo scopo del trattamento è di riportare il più rapidamente possibile la pressione a valori normali, questo è possibile grazie all'esecuzione di un'iridotomia laser o iridectomia chirurgica. L'imponente edema corneale rende difficoltose entrambi le manovre, per tale ragione si preferisce nelle prime ore instaurare terapia medica sistemica e generale (mannitolo per via endovenosa ed inibitori dell'anidrasi carbonica come l'acetazolamide per via orale) e solo dopo intervenire con le manovre invasive .2. meccanismo dell'iride a plateau: è il risultato di una condizione anatomica preesistente in cui l'iride posta troppo anteriormente blocca il deflusso dell'umore acqueo verso l'angolo, quando la pupilla si dilata lo spessore periferico dell'iride aumenta fino ad occludere completamente l'angolo. Perché si verifichi l'attacco è necessario che la midriasi sia completa e, anche in questo caso l'età avanzata rappresenta un fattore di rischio. Il trattamento anche in questo caso è volto a ridurre la pressione, ed è sovrapponibile al caso precedente. In questo caso, però, possiamo instaurare una terapia specifica per ridurre il rischio di recidiva che consiste nell'indurre farmacologicamente una miosi moderata.Glaucoma cronico ad angolo chiuso. Nel glaucoma cronico ad angolo chiuso la pressione intraoculare è alta e la camera anteriore è chiusa per la presenza di sinechie, delle quali spesso non è possibile determinare le origini, ma in alcuni casi sembra essere l'esito di lievi insulti infiammatori passati inosservati. In altri casi la causa è iatrogena, cioè associata all'assunzione di particolari farmaci.Il trattamento di scelta consiste nel tentare di riaprire l'angolo tramite interventi di trabebuloplastica. La terapia farmacologia è comunque consigliata in associazione o in sostituzione della terapia chirurgica. Se il rischio di recidiva è elevato risulta conveniente eseguire un'iridotomia e instaurare una miosi farmacologica Esistono anche della forma di glaucoma ad angolo chiuso intermittenti nel quale i rialzi di IOP sono meno elevati e l'angolo non si chiude completamente lungo i 360°.Si tratta di una forma meno severa delle precedenti, la terapia ricalca quella della forma acuta.