Sono stati studiati tutti i pazienti che hanno avuto accesso al DEA dell'Ospedale San Luigi Gonzaga (DEA di I livello, circa 40000 passaggi all'anno, con la disponibilità 24 h/24 h di una UTIC e sala emodinamica, chirurgia toracica, ortopedica, urologica e generale) con ipotensione indifferenziata non conseguente a trauma.Criteri di inclusione sono stati: 1) valore di ingresso della pressione arteriosa sistolica <100 mmHg; 2) presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi clinici:-paziente non responsivo -alterazione dello stato mentale (compresi agitazione ed ansietà inspiegabili) -sincope -distress respiratorio -profondo malessere con astenia ed affaticabilità. I criteri di esclusione sono stati: 1) abituale ipotensione riportata dal paziente o presente nella storia clinica; 2) rianimazione cardio-polmonare con o senza defibrillazione e/o utilizzo di farmaci previsti dal protocollo ACLS prima dell'arruolamento; 3) trauma grave di torace e/o addome entro le 24 ore dall'arruolamento; 4) elettrocardiogramma significativo per STEMI o NSTEMI; 5) presenza di una evidente ed ovvia causa di shock che determina la necessità di un trattamento immediato (emorragia esterna, sovradosaggio farmacologico, etc.); 6) evoluzione in shock di un paziente già precedentemente trattato e del quale sono noti esami diagnostici eseguiti in precedenza.A tutti i pazienti che rispondevano ai criteri validi per l'arruolamento è stato sottoposto l'apposito modulo di consenso informato. Il consenso da parte del paziente è stato ottenuto dopo che sono stati esaurientemente illustrati i dettagli relativi allo studio in esame. I pazienti non in grado di dare il loro consenso in quanto incoscienti sono stati comunque arruolati. Il diritto al rifiuto di partecipare allo studio è stato sempre rispettato. Inoltre, come chiaramente indicato nel testo del consenso informato, il paziente era libero di uscire dallo studio in ogni momento, senza che le sue cure future fossero pregiudicate da questa decisione. Dopo aver ottenuto il consenso, i pazienti sono stati sottoposti all'ecografia pointof-care, eseguita con il paziente sempre in posizione supina secondo un protocollo di valutazione di: • VS vuoto ipercinetico con funzione conservata Vena cava:• diametro ridotto con collasso respiratorio >40-50% Polmone:• assenza di linee B diffuse bilaterali Aggiunte:• versamento addominale• aneurisma aortico addominale 50 PATTERN OSTRUTTIVO 1 (tamponamento pericardico) Cuore:• versamento pericardico con collasso dell'atrio destro PATTERN OSTRUTTIVO 2 (embolia polmonare massiva) Cuore:• VD dilatato e/o ipocinetico Vena cava:• dilatata e scarsa o assente escursione e/o sludging Polmone:• assenza di linee B diffuse bilaterali Aggiunte:• trombosi venosa profonda arti inferiori• trombosi venosa addominale (iliache, cava inferiore) PATTERN OSTRUTTIVO 3 (pneumotorace iperteso) Cuore:• VD dilatato e/o ipocinetico Vena cava:• dilatata e scarsa o assente escursione e/o sludging Polmone:• assenza monolaterale di sliding e di linee B (in assenza di consolidamento) 51 PATTERN CARDIOGENICO Cuore:• VS ipocinetico Polmone:• sindrome interstiziale PATTERN DISTRIBUTIVO Cuore:• VS vuoto ipercinetico Vena cava:• diametro ridotto con collasso respiratorio >40-50% Polmone:• assenza di linee B diffuse e bilaterali • sindrome interstiziale in presenza di consolidamenti multipli• consolidamento esteso con broncogramma aereo PATTERN DISTRIBUTIVO/IPOVOLEMICO Cuore:• VS vuoto ipercinetico Vena cava:• diametro ridotto con collasso respiratorio >40-50% Altro:• assenza di segni polmonari e di aneurisma addominale Per poter valutare il coefficiente di concordanza K devono essere rispettate le seguenti condizioni di validità:1. le unità analizzate devono essere indipendenti;2. le categorie della scala nominale utilizzata devono essere indipendenti, mutuamente esclusive ed esaustive;3. i giudici devono operare in modo indipendente.Queste assunzioni ne implicano poi altre due:4. i due giudici hanno lo stesso livello di competenza;5. non esistono restrizioni nell'attribuzione delle categorie.L'uso dell'indice K appare quindi perfettamente adeguato al caso in cui i due giudici siano due medici o due pool di medici, i soggetti siano i pazienti affetti da 55 un certo tipo di patologie e le categorie siano le possibili diagnosi, soprattutto quando, come nel nostro caso, lo studio è in doppio cieco.Per entrare nella logica del calcolo dell'indice, è importante sottolineare che, se la classificazione dei pazienti fosse effettuata in modo puramente casuale, si avrebbe ugualmente un certo numero di giudizi coincidenti, in quanto un paziente potrebbe essere assegnato alla stessa categoria per puro effetto del caso.Tenendo conto di questa considerazione, i dati vanno sistemati in una tabella a doppia entrata, che riporti sulla colonne le categorie per il giudice A e sulle righe le categorie per il giudice B. Nel caso della possibile assegnazione di un paziente a 3 diverse categorie si otterrà per esempio una tabella di 9 (3x3) caselle. In ogni casella (i,j) si riporta la frequenza assoluta osservata (f o ), corrispondente al numero di pazienti che sono stati assegnati alla categoria i dal giudice A e alla categoria j dal giudice B. Si avranno quindi sulla diagonale principale della tabella le frequenze dei casi concordanti, ovvero che sono stati assegnati alla stessa categoria da entrambi i giudici. Sarà necessario valutare per ogni casella anche la frequenza assoluta attesa (f e ), ottenuta come il prodotto della proporzione di riga sul totale per la proporzione di colonna sul totale per la taglia del campione.Una misura dell'accordo tra le assegnazioni dei due giudici si può ricavare dalla differenza tra la proporzione osservata dei giudizi che sono effettivamente coincidenti e la proporzione di quelli attesi nell'ipotesi di totale casualità dei giudizi (ipotesi nulla o H 0 vera), rapportata a quella della non associazione attesa.In altri termini, l'indice proposto da Cohen standardizza la differenza tra proporzione totale osservata e proporzione totale attesa, dividendola per la massima differenza possibile non casuale. Come di consueto per il calcolo di un indice statistico, per la completezza dell'indagine accanto al valore puntuale di K è necessario stimare l'intervallo di confidenza e valutare la significatività statistica del valore ottenuto.