L'ecografia è uno strumento molto utilizzato nella diagnosi di embolia polmonare in quanto è versatile e può essere utilizzato nella valutazione cardiaca (ecocardiografia), venosa (ecografia compressiva venosa) e toracica (ecografia polmonare). Sebbene i primi due utilizzi dell'ecografia abbiano un ruolo diagnostico riconosciuto dalle linee guida, l'utilità dell'ecografia polmonare è stato solo recentemente valutato.L'ecocardiografia è utile in quanto consente di valutare l'anatomia e la funzionalità del ventricolo destro che, in seguito all'embolia polmonare può andare incontro a dilatazione, riduzione della contrattilità o ad un aumento della pressione telediastolica. Tali segni ecografici, tuttavia, hanno una sensibilità di appena il 60-70%, per cui un esame negativo non consente l'esclusione della diagnosi di embolia polmonare. D'altra parte anche la specificità non è ottimale, in quanto tutta una serie di patologie cardiopolmonari possono determinare un danno del ventricolo destro.Quindi, da linee guida, l'ecocardiografia non è una metodica raccomandata per la diagnosi di embolia polmonare in pazienti emodinamicamente stabili e normotesi [68]. Invece, in pazienti con un forte sospetto di embolia polmonare, che si presentino con shock o ipotensione, l'ecocardiografia diventa uno strumento molto utile. Infatti l'assenza di segni ecocardiografici di embolia polmonare praticamente esclude l'embolia polmonare tra le cause di instabilità emodinamica. Per di più l'ecocardiografia può essere utile nella diagnosi differenziale tra le cause di shock, in quanto può eventualmente individuare un tamponamento cardiaco, disfunzioni valvolari o infarti acuti del miocardio. D'altra parte segni inequivocabili di disfunzione ventricolare destro in un paziente emodinamicamente instabile con sospetto di embolia polmonare, sono altamente predittivi e possono giustificare un trattamento aggressivo [68]. Quindi si potrebbe riassumere dicendo che in condizioni di emergenza l'ecocardiografia diventa uno strumento essenziale per la diagnosi differenziale tra le cause di instabilità emodinamica, ivi compresa l'embolia polmonare. In condizioni elettive, invece, l'ecocardiogramma ha valore puramente prognostico.L'ecografia compressiva venosa degli arti inferiori è utile in quanto il 90% delle embolie polmonari origina da trombosi venose profonde (TVP). La sensibilità dell'ecografia compressiva per le TVP è del 90% e la specificità del 95% [78]. L'ecografia compressiva dimostra una TVP nel 30-50% dei pazienti con embolia polmonare ed il riscontro di una TVP in un paziente con sospetta embolia polmonare è sufficiente a porre indicazione alla terapia fibrinolitica senza la necessità di ulteriori indagini [79]. In corso di sospetta embolia polmonare, l'ecografia compressiva può essere limitata a quattro scansioni (inguine e fossa poplitea bilateralmente). L'unico criterio diagnostico validato per la TVP è l'incompleta comprimibilità della vena, che indica la presenza di un trombo. L'elevata specificità di tale reperto è confermata da un grosso studio prospettico nel quale 524 pazienti sono stati sottoposti sia a multi detector computed tomography (MDCT) sia ad ecografia venosa compressiva. Da questo studio emerge che, nonostante la sensibilità sia del 39%, la specificità risulta essere del 99% [79]. Di conseguenza il valore predittivo positivo di questa indagine è molto buono, mentre un esito negativo non esclude affatto la diagnosi.In definitiva possiamo affermare che l'ecografia venosa compressiva può essere usata sia come metodica di seconda linea per ridurre gli eventuali falsi negativi di una single detector CT sia come indagine di prima linea in quei casi in cui ci siano controindicazioni alla CT, come ad esempio in corso di gravidanza o di allergie al mezzo di contrasto. L'uso integrato dell'ecografia venosa compressiva e della angio-TC non si dimostra vantaggiosa qualora venga impiegata una multi detector CT [68].Nell'ultima decade s'è fatto sempre più vivo l'interesse per l'ecografia polmonare come metodo diagnostico nell'embolia polmonare. Nel 2001 Reissig et coll. hanno pubblicato un lavoro [80] nel quale si valutava l'accuratezza dell'ecografia polmonare nella diagnosi di embolia polmonare, in confronto a quella delle scansioni con CT. In questo studio l'autore descrive, quale segno ecografico di embolia polmonare, una lesione parenchimale, spesso multipla, di forma triangolare con base sulla pleura, ipoecogena (Figura 20), che spesso si accompagna a versamenti localizzati o basali.