Il trattamento degli aneurismi intracranici può essere di due tipi: L'approccio più frequente, per un chirurgo destrimane, per la patologia aneurismatica è il fronto pterionale destro, che sarà qui descritto; nella tabella seguente vengono riportati per completezza gli altri approcci comuni con le relative indicazioni. [33] Craniotomia Sede della malformazione aneurismatica Il tempo macrochirurgico prevede un'incisione cutanea curvilinea che parta subito anteriormente al trago, alla radice dello zigomo, e, procedendo sopra la cresta temporale, raggiunga la linea mediana subito dietro l'attaccatura dei capelli. Effettuando l'incisione cutanea dietro la linea dei capelli, così da evitare la tricotomia totale, si riesce ad ottenere un risultato estetico eccellente già alla dimissione.Si procede quindi ad una craniotomia a C, che abbracci lo pterion e il processo clinoideo anteriore (ACP); se possibile si utilizza un solo foro di trapano, così da ridurre il rischio di difetti estetici post-operatori, anche se nell'anziano spesso è necessario procedere con fori multipli per non lacerare la dura madre.Per garantire un campo operatorio più ampio si procede di solito al drilling della piccola ala dello sfenoide, della base dell'ACP e di eventuali prominenze del pavimento della fossa anteriore; si procede quindi all'apertura durale e al suo ribaltamento antero-laterale. an isosceles right triangle whose hypotenuse overlies the sylvian fissure and whose sides are 2.5 cm long (Fig. 373-7).A ventricular catheter is used to puncture the frontal lobe at this point. We suture the catheter posterior to the dura and allow continuous drainage during the microsurgical dissection.edge of the craniotomy. The lateral limb crosses the sylvian fissure and extends anteriorly to a point 1 cm below the sylvian fissure at the edge of the craniectomy. At this point, for ruptured aneurysms, we place a ventriculostomy catheter using anatomic points defined by Paine and coworkers 35 if the brain appears to be tight. The point of entry is the vertex of an isosceles right triangle whose hypotenuse overlies the sylvian fissure and whose sides are 2.5 cm long (Fig. 373-7).A ventricular catheter is used to puncture the frontal lobe at this point. We suture the catheter posterior to the dura and allow continuous drainage during the microsurgical dissection.edge of the craniotomy. The lateral limb crosses the sylvian fissure and extends anteriorly to a point 1 cm below the sylvian fissure at the edge of the craniectomy. At this point, for ruptured aneurysms, we place a ventriculostomy catheter using anatomic points defined by Paine and coworkers 35 if the brain appears to be tight. The point of entry is the vertex of  Liberato il colletto e visionati i vasi afferenti, si collocano una o più clip su di esso, facendo molta attenzione a non inglobare le arterie distali. Il posizionamento dev'essere estremante preciso al fine di assicurare un'esclusione completa della sacca, altrimenti si lascerà un residuo che potrà andare incontro a risanguinamento (3-5%), garantendo al contempo la pervietà dei vasi pertinenti. [25; 29; 33] Per confermare il corretto clipping della malformazione si possono utilizzare alcune metodiche che permettono di visualizzare direttamente o indirettamente il flusso sanguigno nei vasi interessati. Queste metodiche permettono di ridurre il rischio di morbidità post-operatoria, evitando di lasciare in sede una clip che, seppur escluda perfettamente la sacca aneurismatica, potrebbe obliterare parzialmente il lume dell'arteria, diminuendo così il flusso a valle con possibili esiti ischemici.All'interno dei metodi diretti possiamo ulteriormente distinguere fra tecniche che richiedono la diretta esposizione dei vasi in esame, flussimetria e fluorangiografia, e quelle che possono essere utilizzate dopo la rimozione della retrazione sul parenchima, DSA e angioTC. [4] La flussimetria intra operatoria è un'evoluzione della tecnica doppler, che mediante l'utilizzo di una sonda semicircolare permette la valutazione del flusso attraverso il vaso in esame; la tecnica è rapida, poco costosa e affidabile ma ha il difetto di permettere l'analisi di un solo vaso alla volta e di non essere adeguata per lo studio delle piccole perforanti, in cui il flusso è estremamente ridotto. I risultati possono essere influenzati dalla pressione arteriosa sistemica e dai valori della capnografia che, per consentire un'accurata valutazione, devono essere mantenuti stabili durante il periodo che intercorre tra una misurazione e l'altra. [2] L'angiografia intra operatoria con ICG è stata introdotta in clinica nel   [2] La DSA e l'angioTC permettono un controllo più tardivo rispetto agli strumenti prima citati ed espongono il paziente a radiazioni, ma hanno il pregio di studiare una situazione senza dislocazioni indotte dall'approccio chirurgico; questo può essere molto importante nell'evenienza che una clip si dislochi, andando a comprimere un vaso ad essa vicino.Infine, meritano una citazione le tecniche indirette, rappresentate dal monitoraggio neurofisiologico intra-operatorio; attraverso EEG, potenziali evocati motori e somato-sensoriali è possibile ottenere informazioni in tempo reale circa l'attività di vari pathways neuronali e quindi di un eventuale sofferenza anossica precoce, ancora reversibile. Questo è particolarmente utile quando si posizionano clip temporanee sul vaso prossimale all'aneurisma prima del posizionamento dei quella definitiva. [4] nt vessel compromise but have potential limitations vantages. Use of direct quantitative flow measurewever, can provide a technique to reliably avert promise during aneurysm surgery.ique of flow measurement for aneurysm surgery intraoperative flow measurements are made with f a microvascular ultrasonic flow probe (Charbel wprobe; Transonic Systems, Inc, Ithaca, NY). The nsists of an electronic flow detection unit and a flow erivascular probe. The flow probe uses the principle nic transit time to sense flow in vessels independent velocity profile, turbulence, or hematocrit [7,19]. in milliliters per minute appears as a digital display tection unit and is indicated as positive or negative t on the direction of flow in relation to the n of the probe. The probe is manufactured in a sizes ranging from 1.5 to 3 mm in diameter. Close tact with the probe is not a requirement because the ween the vessel and the encircling probe can be an ultrasonic couplant such as saline. Low signal s suggestive of air bubbles or fat particles between and the probe, which need to be removed to allow easurements. The accuracy of measurements with onic flow probe has been well established with in in vivo studies [19].aneurysm surgery, flow in the vessels associated neurysm are measured. A portion of the vessel of ide enough to accommodate the probe is dissected the surrounding arachnoid, and the probe is hooked e vessel under direct vision. The field around the illed with saline to allow flow measurements to be e flexible connection of the probe tip to its handle e instrument to be placed in multiple different s for optimal application around the vessel. Flow ents in all vessels of interest are performed g, either directly or indirectly, to obtain a baseline clipping to confirm preserved flow. The target f interest vary based upon the type of aneurysm For example, in MCA aneurysms, the M 1 and/or s are routinely measured before and after clipping. ysms along the ICA, the larger vessel diameter or nd location of the aneurysm may preclude probe t on the distal ICA. In such cases, the M 1 and A 1 be measured to reflect the distal outflow of the ICA flow in both A 2 branches and can be co postclipping. Small vessels (b1 mm) measured. Therefore, vessels such as the can be assessed accurately only if they are o is important to note that, in some cases, the used to assess vessels distant from th example, during a transsylvian approach t the ICA or MCA branches may be at ri positioning, and measuring flows in these approach can avert unintended distant ves Il paziente, in base alle condizioni cliniche pre-operatorie, potrà essere svegliato immediatamente dopo l'intervento o dopo un periodo di sedazione e degenza presso la neurorianimazione. [25; 33] Per una buona riuscita dell'intervento chirurgico è fondamentale una stretta collaborazione fra il neurochirurgo e l'anestesista. Prima dell'intervento una buona detensione dell'encefalo, che può essere ottenuta mediante l'iperventilazione e l'utilizzo del mannitolo, può semplificare molto l'approccio chirurgico riducendo al minimo il traumatismo durante la retrazione del parenchima.Ancora più importanti sono però le tecniche intraoperatorie che permettono al chirurgo di poter manipolare l'aneurisma in sicurezza. Lo scopo di tutti questi approcci consiste nell'indurre una temporanea riduzione, o un arresto completo, della circolazione ematica con conseguente riduzione della tensione parietale e rilassamento della cupola aneurismatica. In assenza di flusso ematico, l'aneurisma viene convertito da una massa tesa e pulsante in un sacco soffice e collassato, consentendo una manipolazione chirurgica più aggressiva e riducendo il rischio di rottura intraoperatoria. [117] Clipping temporaneoCome visto in precedenza il chirurgo può, in caso di necessità, escludere un tratto del vaso nativo dalla circolazione mediante il clipping temporaneo. La tollerabilità di questa manovra in termini di durata varia in base all'arteria sottoposta ad occlusione e a differenze interindividuali ancora poco conosciute. Un'occlusione della durata di 5-7 minuti, seguita da una pronta riperfusione è generalmente bel tollerata, ma questo breve intervallo talvolta può essere insufficiente affinché il neurochirurgo possa procedere al clipping di un aneurisma complesso. [26] Al fine di aumentare il tempo di tolleranza dell'occlusione arteriosa temporanea, spesso ad essa viene associata una neuroprotezione farmacologica, il cui scopo è di ridurre il tasso metabolico cerebrale, rendendo i neuroni a valle della sede di occlusione in grado di sostenere un periodo di ischemia di durata maggiore. Per il raggiungimento di questo obiettivo è stato proposto l'impiego di farmaci come tiopentone, etomidate e propofol. [59] La somministrazione di tali farmaci deve essere avviata prima dell'attuazione del clipping temporaneo e deve essere titolata con l'obiettivo di raggiungere la burst soppression al monitoraggio elettroencefalografico intraoperatorio. 19 minuti, senza il realizzarsi di eventi ischemici cerebrali. [59] In generale, se il tempo di occlusione è inferiore a 10 minuti, il rischio di sviluppare complicanze ischemiche è considerabile quasi nullo. [26] Tuttavia, spesso può essere difficoltoso trovare un sito anatomicamente favorevole per esercitare un clipping temporaneo. Questo può essere il caso di un aneurisma del segmento intracranico dell'arteria carotide interna, collocato prossimalmente rispetto alla biforcazione carotidea nelle arterie cerebrale media ed anteriore. [162,200] Inoltre, quando il campo chirurgico è ridotto, come ad esempio nel caso di aneurismi giganti o in stretta prossimità alla base cranica, il posizionamento della clip può restringerlo ulteriormente complicando la visualizzazione delle strutture anatomiche in esso contenute. [79] Arresto di circolo ipotermico L'arresto di circolo può essere considerato quale strategia alternativa al clipping temporaneo nel trattamento degli aneurismi per i quali questo non sia attuabile.Il metabolismo cerebrale può essere suddiviso in due componenti: una attiva, dipendente dall'attivazione neuronale, ed una basale, necessaria per il mantenimento dell'integrità cellulare. L'ipotermia è in grado di ridurre entrambe queste componenti mediante una significativa riduzione del consumo di ossigeno. [26] Il ruolo dell'ipotermia nell'ambito della chirurgia cerebrovascolare fu postulato per la prima volta da Harry Botterel e William Lougheed all'inizio degli anni '40. Essi dimostrarono, attraverso studi condotti su cani, l'effetto neuroprotettivo dell'ipotermia in condizioni di anossia cerebrale. [65] Il monitoraggio continuo elettroencefalografico ed elettrocardiografico non mostrò alcuna variazione secondaria all'insulto ipotermico. I dati ottenuti in queste condizioni sperimentali furono utilizzati per identificare il livello d'ipotermia adeguato e sicuro da raggiungere nell'applicazione di questa tecnica in ambito umano. [64; 201] Nel 1955 venne per la prima volta eseguito un intervento neurochirurgico in ipotermia al Massachussets General Hospital di Boston. Viste le difficoltà tecniche ad eseguire una circolazione extracorporea, venne creata una vasca apposita, in grado di essere fissata al tavolo operatorio, in cui venne immerso il paziente; al suo interno venne fatta circolare acqua ghiacciata fino ad raggiungere la temperatura desiderata (26-29°).Fig. 3.6 Schema di un paziente sottoposto a neuroprotezione ipotermica. [105] Per ottenere un campo chirurgico avascolare, il paziente venne preparato mediante incisione a collare al collo, con isolamento bilaterale delle arterie carotidi interne e delle vertebrali. Il tempo di arresto più lungo fu di 14min e 25sec, con una durata complessiva di oltre 47 min.Nell'immediato post operatorio non furono evidenziati deficit neurologici correlabili all'ischemia; purtroppo il paziente morì in quinta giornata a causa di una diffusa trombosi delle arterie vertebrali dovuta alla compressione esercitata dalla pinza per occlusione.Alla fine degli anni '50 l'ipotermia a scopo neuroprotettivo fu sperimentata soprattutto in cardiochirurgia grazie all'introduzione dei nuovi macchinari per la circolazione extracorporea; con questa tecnologia era possibile controllare il flusso in modo estremamente preciso, raffreddare il sangue senza dover ricorrere ad artifici complessi come la vasca di Lougheed, e raggiungere temperature estremamente basse senza doversi preoccupare dell'arresto dell'attività elettrica cardiaca. [105] 55Nel 1963 Charles Drake sottopose a clipping chirurgico, con circolazione extracorporea in ipotermia profonda, 10 pazienti portatori di aneurismi complessi. Una volta effettuata la craniotomia, la temperatura corporea dei pazienti venne abbassata fino a 15-18°C, così da permettere l'esposizione e la manipolazione dell'aneurisma in condizioni di minimo flusso circolatorio. Successivamente, la dissezione e la legatura dell'aneurisma avvennero in condizioni di completo arresto cardiocircolatorio (2-18 min). Al termine della procedura i pazienti vennero riscaldati e la loro attività cardiaca ripristinata.Sebbene l'atto chirurgico fosse notevolmente semplificato dall'associazione con l'ipotermia non si osservò la sperata riduzione delle complicanze post-operatorie, come vasospasmo e lesioni ischemiche cerebrali. Inoltre Drake sottolineò come la fase di riscaldamento fosse particolarmente critica per il neurochirurgo visto l'altissimo rischio di sanguinamento che la caratterizzava; nonostante un'emostasi estremamente accurata, 3 pazienti morirono a causa di sanguinamenti intraparenchimali profondi. [28] Alla luce dei rischi di sanguinamento legati all'eparinizzazione e al bypass cardio-polmonare, negli anni successivi si cercarono metodi alternativi per indurre l'arresto di circolo. Nel 1967, Housepian riportò con successo il trattamento chirurgico di un grosso aneurisma dell'arteria basilare attraverso una tecnica a torace aperto: mediante sternotomia mediana venne esposto il cuore e si indusse uno stato di fibrillazione ventricolare durante ipotermia attraverso una stimolazione elettrica diretta del ventricolo sinistro. L'arresto cardiocircolatorio fu mantenuto approssimativamente per 4 minuti e seguito da circa un minuto di compressioni manuali al fine di ottenere una pressione sistolica arteriosa di 60 mmHg. Negli anni successivi tale tecniche venne utilizzata in diversi centri con tasso di complicanze cardiovascolari minimo, perfino nei pazienti con patologie cardiache preesistenti. [41] Nel 1998,   Schema di circolazione extracorporea femoro-femorale. [118] Terminata la manovra chirurgica, la circolazione extracorporea viene lentamente ristabilita, con progressivo incremento della pressione di perfusione. In questa fase è estremamente importante che il neurochirurgo assicuri una perfetta emostasi. Normalmente il ritmo cardiaco riappare spontaneamente quando la temperatura raggiunge 20-