Il fenomeno iniziale della sequenza di eventi implicati nell'atto della defecazione può essere una peristalsi massiva che spinge il contenuto del colon discendente nell'intestino retto. La necessità di defecare, avvertita quando le feci si accumulano nel retto (cosiddetta "chiamata alla defecazione"), si manifesta ad intervalli che variano da tre volte al giorno a tre volte la settimana, con l'emissione di una massa fecale inferiore ai 200 gr giornalieri e un contenuto in acqua compreso tra 60 e 85% (15). Normalmente si definisce diarrea un'emissione giornaliera di feci superiore ai 200 gr: spesso viene descritta dal paziente come un anomalo incremento della frequenza delle defecazioni, con feci più liquide. Viceversa la stipsi viene definita come una frequenza di defecazioni inferiore a tre volte la settimana; molti di questi pazienti riferiscono un alvo regolare ma accompagnato da sintomi quali ponzamento eccessivo, feci indurite, tensione addominale (in particolare ai quadranti inferiori) e un senso d'incompleta evacuazione. Nella maggior parte delle persone lo stimolo alla defecazione si manifesta una volta al giorno, di solito la mattina, quando si svegliano dal sonno, assumono la posizione eretta (riflesso orto-colico) e passeggiano. L'ingestione di cibo e di liquidi con la prima colazione favorisce l'inizio di una peristalsi massiva (riflesso gastro-ileale e gastrocolico) che spinge il bolo fecale nell'intestino retto. La distensione delle pareti ampollari, dovuta all'accumulo delle feci al suo interno, stimola i recettori di tensione parietali, i quali inviano impulsi afferenti alle corna posteriori del midollo spinale: da qui il segnale viene distribuito attraverso tre vie.La prima è la via ascendente alla corteccia sensitiva che provoca la coscienza della necessità di svuotare l'intestino e di portare avanti tutte le azioni volontarie necessarie connesse con la defecazione, come cercare la toilette ed altri preparativi appropriati. La seconda via genera un arco riflesso somatico: l'impulso afferente passa, tramite interneuroni, alle corna anteriori del midollo spinale e, attraverso i nervi pudendi, alla muscolatura striata. Questo riflesso è responsabile del rilassamento dello sfintere esterno dell'ano e della contrazione della muscolatura addominale, perineale e degli arti inferiori durante l'atto defecatorio. La terza via determina un arco riflesso viscerale coinvolgendo le cellule delle corna laterali del midollo spinale: attraverso i nervi splancnici pelvici viene stimolata la muscolatura rettale, longitudinale e circolare, per un'azione coordinata che spinga la massa fecale verso e attraverso l'ano.Le complesse interazioni tra questi riflessi possono essere influenzate coscientemente, in modo positivo o negativo, dall'attività del SNC nella corteccia frontale o nel sistema limbico. Quando l'ampolla è piena, la distensione delle pareti genera un riflesso che rilascia lo sfintere interno dell'ano (riflesso inibitorio retto-anale). Contemporaneamente, grazie alla presa di coscienza dello stimolo, lo sfintere esterno e i muscoli elevatori dell'ano si contraggono per trattenere le feci e questa chiusura può essere mantenuta fino a quando non si decide per l'evacuazione: procrastinandola, anche il rilassamento dello sfintere interno dell'ano diminuisce (cioè si richiude). I muscoli dell'ampolla rettale sono in grado di sopportare notevoli aumenti di volume rilassandosi e distendendosi ("compliance"). Quando la tensione nella parete dell'intestino è diminuita, lo stimolo determinato dalla distensione si attenua e il senso d'urgenza dello svuotamento dell'intestino regredisce. Se un individuo cerca coscientemente di impedire l'evacuazione intestinale, il retto è in grado di contenere fino a due litri di feci. Se questo avviene spesso, la soglia del riflesso della defecazione può elevarsi ad un punto tale che il riflesso non è più avvertito con regolarità e si manifesta il fenomeno della stipsi con incontinenza da traboccamento (incontinenza da "overflow"). Quando si realizzano le condizioni appropriate e si decide di evacuare, cessa l'effetto inibitorio della corteccia cerebrale sui meccanismi riflessi della defecazione, che possono così estrinsecarsi. Gli eventi di cui si compone l'atto defecatorio sono l'aumento volontario della pressione intraddominale e il rilascio volontario della muscolatura sfinterica striata. L'individuo assume una posizione accovacciata, facilitata da una contrazione riflessa dei muscoli degli arti inferiori. Questa posizione sostiene l'aumento della pressione intraddominale, a sua volta determinata da una contrazione della muscolatura addominale e in particolare dai muscoli trasversi dell'addome (normalmente durante un periodo di inspirazione), da una contrazione e fissazione del diaframma e da una chiusura della glottide (ponzamento). Durante la defecazione, la fionda pubo-rettale e lo sfintere esterno dell'ano si rilasciano, il canale anale si apre ad imbuto, in modo tale che il pavimento pelvico si abbassi, solitamente di 2-3 cm, l'angolo ano-rettale si appiattisce (135°-150°) e i bordi ricurvi del retto si distendono (14): si viene così a determinare il cosiddetto "canale nella defecazione". Contemporaneamente le porzioni laterali del muscolo elevatore dell'ano si contraggono, sia per mantenere la pressione intraddominale e fornire un supporto al pavimento pelvico, sia per evitare che l'ano venga forzato troppo dal movimento verso il basso del bolo fecale in uscita. Infine, i riflessi viscerali parasimpatici determinano contrazioni peristaltiche del colon discendente, sigmoideo e del retto. Attraverso l'azione simultanea e coordinata di questi meccanismi (aumento della pressione intraddominale, rilasciamento muscolatura sfinterica striata e contrazione dell'intestino retto), in grado di generare una pressione intrarettale di 100-200 mmHg, la massa fecale viene espulsa. Dopo la defecazione entrambi gli sfinteri si chiudono, il muscolo corrugatore dell'ano si contrae raggrinzando la cute perianale, la tonaca mucosa viene tirata verso l'alto dalla muscolaris mucosae e dal muscolo della sottomucosa dell'ano e la muscolatura pelvica ritorna al suo tono normale. Il pavimento muscolare della pelvi si abbassa durante la defecazione e risale subito dopo: da qui il nome del muscolo elevatore dell'ano.