La valutazione dell'anatomia renale richiede l'iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato.Solamente quando sono presenti calcificazioni renali e perirenali, emorragia intrarenale o perirenale o stravaso di urine se ne sconsiglia l'uso (Englestad 1980), infatti, in queste situazioni, le scansioni ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto possono mascherare le alterazioni.Le fasi di captazione del mezzo di contrasto in corso di esecuzione di esame TC renale sono quattro:-Fase corticale nefrografica (dopo 30 secondi): le prime strutture ad essere opacizzate sono l'aorta, l'arteria e la vena renale. In questa fase si ottiene un denso nefrogramma corticale con messa in evidenza della giunzione corticomidollare, che mostra aree lobari o sottolobari di corteccia ipoattenuata, con differenziazione corticomedullare alterata. Questa fase permette la differenziazione tra le aree corticali che hanno già captato il mezzo di contrasto e le aree midollari che non sono ancora opacizzate.-Fase midollare: con aumento di assorbimento da parte della midollare, tanto che il suo aspetto è simile o più radiopaco della corteccia.-Fase escretoria (dopo 2-3 minuti): in questa il mezzo di contrasto comincia a comparire nel sistema collettore, con produzione del pielogramma.-In caso di reperti dubbi nelle prime fasi, può essere utile effettuare un esame ritardato dopo 3 ore, che permettere di distinguere un tumore da una massa infiammatoria, perché nell'ultimo caso l'opacizzazione permane nelle aree che prima erano ipodense. Alcuni autori concordano sul fatto che questa fase sia utile per la differenziazione della zona triangolare ipodensa, segno di pielonefrite acuta, dall'infarto renale, che non si vede come un'area contrastata (Parenti, Blery 2000).La tomografia computerizzata è la metodica più sensibile nell'individuazione di calcoli renali e ureterali, inclusi quelli invisibili alla radiografia in quanto radiotrasparenti, ad esempio quelli di urato.Allo stesso modo, è estremamente sensibile nel mostrare dilatazione calicopielica.È un esame più accurato dell'ecografia nella diagnosi di ascessi renali (Soulen 1989) e può mostrare raccolte perirenali, definendone il rapporto con i piani della fascia perirenale stessa meglio dell'ecografia.Per quanto riguarda la patologia infettiva, c'è accordo quasi universale sul fatto che la TC prima e dopo somministrazione di mezzo di contrasto sia l'esame di scelta tra quelli di imaging per la diagnosi di pielonefrite acuta o per cercare possibili complicanze dell'infezione come ascessi renali o perirenali. La TC senza mezzo di contrasto è molto usata nell'individuazione di cause di pielonefrite acuta secondaria come calcoli, ostruzione o masse infiammatorie.I reperti TC con contrasto più comuni rilevabili in corso di pielonefrite acuta sono:-Lesioni parenchimali cuneiformi a densità ridotta che si irradiano dalla papilla alla midollare fino allo spazio corticale con o senza edema. Una bassa captazione del mezzo di contrasto può essere dovuta a una riduzione della sua concentrazione a livello dei tubuli. Questo è causato dall'edema interstiziale che comprime il letto arterioso, generante vasospasmo fino all'ischemia, e all'ostruzione tubulare dovuta alla presenza di leucociti e cellule tubulari danneggiate dal rilascio di enzimi.-Bande lineari alternativamente ipo e iperintense orientate parallelamente agli assi dei tubuli e dei dotti collettori.-Piccole zone a bassa densità che si distaccano dal tessuto danneggiato, che possono guarire e non essere più visibili dopo la terapia o possono fondersi determinando la formazione di un ascesso renale franco.Altri segni alla TC sono, durante la fase nefrografica corticale, l'evidenziazione di aree corticali sia solitarie che multiple di perdita dell'interfaccia corticomedullare; l'ingrandimento focale o globale del rene; l'obliterazione del seno renale e dei piani di grasso perirenale; l'aumento di spessore della fascia del Gerota e la diminuzione del profilo dei calici dovuta a imbibizione del parenchima renale adiacente ed ispessimento della parete pelvi-caliceale. Altri possibili reperti infiammatori sono: un difetto di concentrazione del mezzo di contrasto da parte dei tessuti molli nel sistema e la visualizzazione di trombi o di tessuto necrotico originato da una necrosi papillare (Kawashima 1998(Kawashima , 2000(Kawashima , 2003.La TC è molto sensibile anche nella definizione delle complicanze e delle sequele dell'episodio infettivo: Ascesso perirenale.Alla TC, che costituisce la modalità più accurata per evidenziarlo, si osserva una parete spessa e irregolare o una pseudocapsula dopo somministrazione del mezzo di contrasto. Il materiale purulento e liquefatto non assorbe il mezzo di contrasto.L'ascesso renale può ricordare un carcinoma renale necrotico, siccome entrambe le lesioni possono presentarsi con un core fluido e pareti spesse o irregolari che si opacizzano dopo somministrazione di mezzo di contrasto (Kawashima 2000).Cicatrizzazione. Rappresenta la sequela più importante, dal significato ancora poco chiaro. I dati in nostro possesso ci indicano come le cicatrici possano essere rivelate dalla TC in circa la metà dei pazienti con pregressa pielonefrite acuta, sia che durante l'episodio si sia formato un ascesso sia che non si sia formato (Soulen 1989).La cicatrice, evidenziabile come zona di atrofia grave, è significativamente più frequente nei pazienti con severo coinvolgimento parenchimale che in quelli con coinvolgimento lieve, e tipicamente ha sede nelle zone caratterizzate alla TC iniziale dalle lesioni più gravi (Tsugaya 1992).