I Pazienti, indipendentemente dall'età biologica, possono essere suddivisi in diverse categorie:1) Paziente "fit", che non presenta disabilità o comorbilità ed è candidato a trattamenti standard.2) Paziente "unfit/vulnerable", che presenta diverse comorbilità e/o disabilità e/o una sindrome geriatrica, candidato a trattamenti adeguati alle condizioni cliniche generali, con scopo di miglioramento della qualità di vita.3) Paziente "unfit/frail", che non rientra nelle prime due categorie (presenza di Per molto tempo, infatti, i pazienti unfit/vulnerable non sono stati considerati "buoni" candidati a trattamenti terapeutici impegnativi, soprattutto chirurgici. È noto come la fragilità sia associata al declino di molteplici funzioni fisiologiche/cognitive; questo non ha fatto altro che enfatizzare, negli anni, come il paziente anziano debba essere trattato in maniera diversa e più limitata rispetto al giovane fit, anche nelle situazioni in cui non siano presenti comorbilità di rilievo.almenoOggi il trend si sta via via modificando; sarà sempre meno giustificabile escludere i pazienti vulnerabili e i grandi anziani da determinati tipi di trattamento, ma, anzi, con un'adeguata selezione, anche questa fascia di popolazione potrà e dovrà beneficiare di tutte le opzioni terapeutiche disponibili. Considerando l'aumento dell'aspettativa di vita inoltre, è altamente probabile che nei prossimi anni la popolazione geriatrica rappresenterà il gruppo dominante nella pratica oncologica (111).I Pazienti di questa categoria non sono, di regola, ritenuti appropriati per un trattamento chemioterapico standard a dose piena. Ciò apre la strada verso diverse opzioni terapeutiche, che cerchino di raggiungere la massima efficacia con una migliore tolleranza, con intento ancora curativo. Di conseguenza, varie riduzioni della dose o prolungamenti dell'infusione possono rappresentare una soluzione adeguata, per ridurre le tossicità e migliorare la tollerabilità dei trattamenti.In ambito radioterapico, il punto cardine è quello di valutare la fattibilità del trattamento in modalità normofrazionata. La radioterapia, in campo ORL, induce una tossicità acuta significativa come mucosite, dermatite, disfagia, perdita di peso, dolore. Il rischio di mucosite grave aumenta in modo significativo con l'età dei pazienti (12). Inoltre, non bisogna dimenticare la possibile difficoltà del paziente anziano o fragile a spostarsi quotidianamente per raggiungere il servizio di radioterapia, tanto da costituire una possibile causa di interruzione del trattamento stesso per affaticamento. In quest'ottica si ricorre a strategie di ipo-frazionamento o accelerazione del trattamento.Tuttavia, poiché ́ il paziente geriatrico richiede spesso "periodi di riposo" a causa dell'incapacità ̀ di tollerare la terapia, l'efficacia di quest'ultima tende a diminuire.Non bisogna inoltre dimenticare che la radioterapia viene spesso utilizzata come trattamento di "compromesso" tra chirurgia radicale ed astensione terapeutica, per ridurre la sintomatologia a scopo palliativo, con l'idea, spesso vana, che la chirurgia di "salvataggio" possa sempre essere eseguita in caso di peggioramento.In ambito terapeutico tuttavia, l'approccio chirurgico sembra essere l'arma più efficace disponibile, in grado di fornire un trattamento a scopo curativo adeguato ed efficiente, poiché maggiormente modulabile sul singolo paziente, in base alle sue necessità e possibilità di cura.Tuttavia, questa opzione apre uno scenario di riflessione importante: se da un lato l'approccio chirurgico può sembrare l'unica arma efficace proponibile (basti pensare ad esempio al trattamento di una lesione del cavo orale o della laringe in stadio cT4a, nei confronti della quale un approccio conservativo prevedrebbe necessariamente una trattamento multimodale che nel paziente vulnerabile spesso prevede una deintensificazione), dall'altro è necessario tenere a mente come la vulnerabilità del paziente possa slatentizzare complicanze e sequele gravi che possono anche portare al suo decesso.In tale situazione il medico si trova ad affrontare una scelta dicotomica, da valutare insieme al paziente, analizzando e comprendendo insieme gli obiettivi generali del trattamento che si vogliono perseguire e sviscerando aspetti più delicati riguardanti la qualità di vita che si vuole mantenere. Spesso infatti le scelte personali di questi pazienti possono essere differenti e inaspettate, tuttavia rimangono fondamentali per pianificare il trattamento primario migliore.Fondamentale dunque è il colloquio con il paziente vulnerabile e la presa di coscienza da parte di quest'ultimo e del medico stesso dei rischi in caso la scelta ricada sul trattamento chirurgico.L'equipe chirurgica deve essere capace di garantire la rapida e corretta gestione di eventuali complicanze e deve premunirsi con idonei "paracaduti", che possono essere intrinseci alla struttura che fornirà il trattamento o derivare da collaborazioni con centri affini.Si possono dunque prevedere 3 tipi di approcci differenti in grado di prevenire/gestire eventuali eventi avversi:1) Adottare strategie che mirino alla prevenzione/riduzione/gestione delle complicanze più comuni.Ad esempio, in ambito di chirurgia laringea, una strategia mirante a ridurre al minimo le fistole faringo-cutanee nel post-operatorio, come il posizionamento dello stent salivare durante la procedura chirurgica, da mantenere in sede fino alla completa guarigione della sede trattata, la sutura orizzontale in duplice strato della faringe (riduce il rischio di fistole e di stenosi), l'apposizione di un lembo mio-fasciale onlay, l'alimentazione tramite SNG per 7-10 giorni e l'inizio della alimentazione per os solo dopo l'esecuzione di un transito esofageo di controllo.2) Adottare una strategia di de-intensificazione del trattamento chirurgico, alla pari delle terapie radio o chemio-terapiche che nei pazienti vulnerabili sono generalmente de-potenziate.In tale contesto, qualora un intervento chirurgico "open" venga giudicato troppo pesante e rischioso per il paziente, se possibile (malattia in stadio intermedio ed assenza di adenopatie), può venire proposto un trattamento mini-invasivo, come ad esempio la chirurgia laser, sicuramente di minore impatto demolitivo e curativo, a discapito di una possibile riduzione del controllo loco-regionale di malattia negli stadi avanzati.3) Adottare una strategia di identificazione precoce e di un conseguente rapido trattamento di eventuali complicanze locali e sistemiche.Questo approccio viene permesso da una accurata sensibilizzazione di tutto il personale che gravita attorno al paziente nel riconoscere i minimi segni di possibile complicanza locale o sistemica.Nonostante l'adozione di una strategia preventiva, il paziente vulnerabile può facilmente andare incontro ad eventuali sequele; questo, come già sottolineato, è prevedibile, pertanto la gestione migliore risiede nella diagnosi e nel trattamento precoce.La categoria del Paziente anziano "fragile", in genere può beneficiare di trattamenti palliativi comprendenti: cure di supporto, irradiazione palliativa o interventi chirurgici funzionali (ad es. tracheostomia). In ogni caso un'attenta ed intensiva terapia di supporto deve essere erogata, indipendentemente dall'approccio terapeutico e dalla prognosi.Dato l'obiettivo di trattamento non curativo, l'aggiunta di agenti sistemici è considerata superflua o controproducente.La radioterapia può essere eseguita a scopo palliativo mediante tecniche di ipofrazionamento e protocolli stereotassici.Una menzione a sé deve essere fatta per tutti quei pazienti borderline che sembrano fit ma che si rivelano successivamente fragili e vulnerabili, non in grado di tollerare il peso dell'intervento chirurgico e dei trattamenti adiuvanti o neoadiuvanti. In generale, i tumori maligni testa-collo determinano una significativa compromissione funzionale, soprattutto a carico di deglutizione, respirazione e fonazione. La severità della sintomatologia cancrocorrelata ha dimostrato di avere un notevole impatto sulla prognosi. Un paziente con carcinoma maligno laringeo può andare incontro ad episodi di ab ingestis nel postoperatorio, scarsamente tollerati da soggetti affetti da gravi patologie croniche polmonari o diabete. A questo punto, può nascere un vero dilemma sulla scelta del trattamento. Il paziente potrebbe essere considerato "troppo malato" per essere sottoposto ad un intervento di laringectomia parziale.Per contro, tuttavia, il trattamento radioterapico/radiochemioterapico potrebbe controllare la malattia, ma non avere alcun effetto sui sintomi correlati, come le polmoniti da aspirazione. In casi come questi, il livello di riserva funzionale del paziente rappresenta il miglior indicatore per capire se il soggetto è in grado effettivamente di tollerare il trattamento chirurgico (125).