Il trapianto renale è stato il primo trapianto d'organo eseguito con successo nell'uomo e costituisce ancora oggi il più consolidato modello di trapianto di organo solido nel mondo.Attualmente viene considerato il trattamento preferenziale per la maggior parte dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale. Questo grazie al fatto che è capace di restituire una normale funzionalità renale, ripristinando completamente sia l'attività esocrina (di emuntore) che quella endocrina, riequilibrando così i sistemi endocrino-omeostatici extrarenali alterati dallo stato uremico e consentendo di risolvere le problematiche di salute di questi pazienti, con un notevole miglioramento della loro qualità di vita.La storia scientifica dei trapianti d'organo ha inizio nel 1912 [106], quando ad opera del chirurgo Alexis Carrel fu messa a punto la tecnica per consentire il confezionamento di un'anastomosi fra due vasi sanguigni. Utilizzando questa tecnica furono eseguiti i primi trapianti di organi, in particolare di cuore e di rene, su animali e, nei decenni successivi, sia in Europa che oltreoceano furono tentati i primi trapianti sull'uomo (dapprima come xenotrapianti e poi come trapianti allogenici), con risultati tuttavia piuttosto sconfortanti. Il grande ostacolo che si dovette affrontare in questi esperimenti fu, infatti, il rigetto: l'organismo ospite rifiutava i tessuti e gli organi estranei e nessuno degli organi trapiantati funzionò a lungo.Il primo trapianto di successo fu l'isotrapianto di rene eseguito fra due gemelli monozigoti il 23 dicembre 1954, presso il Peter Bent Brigham Hospital di Boston, dall'equipe del prof. Murray. Il rene ebbe un'immediata ripresa funzionale, nonostante non fosse stato attuato alcun particolare accorgimento per la sua conservazione durante il periodo cosiddetto di "ischemia fredda", e il ricevente visse per circa 25 anni con il rene funzionante. Questo episodio ebbe senza dubbio un forte impatto nel mondo scientifico e rappresentò una degna dimostrazione delle numerose potenzialità offerte dall'innovazione chirurgica di Carrel. Tuttavia le scarse conoscenze sui meccanismi immunologici, che già durante la seconda guerra mondiale il dottor Peter Medawar aveva intuito essere alla base del fenomeno rigetto, e conseguentemente l'assenza di terapie efficaci nel superare la barriera immunologica, unitamente all'assoluta ignoranza nel campo della tipizzazione tissutale fecero sì che in quel periodo, per una decina di anni circa, il trapianto renale non potesse essere esteso nella pratica clinica, come inizialmente si era sperato. Così, quando nel 1960 a Seattle fu avviato con successo il primo trattamento emodialitico cronico, l'attenzione di clinici e pazienti fu essenzialmente rivolta verso questa modalità terapeutica per cercare una soluzione all'uremia cronica.Parallelamente furono però portate avanti le ricerche nell'ambito del trapianto che assunse un ruolo clinico meglio definito verso la fine degli anni '60, soprattutto per opera di Thomas Starlz. Questo fu possibile grazie alle nuove conoscenze relative alla risposta immunitaria (scoperta del complesso maggiore di istocompatibilità MHC; ruolo dei linfociti T nel mediare le reazioni di rigetto), alla comprensione del fenomeno della "tolleranza" nonché ai progressi nel campo della terapia immunosoppressiva: dopo i primi incoraggianti tentativi di superare la barriera immunologica e ridurre l'incidenza di rigetto con la tecnica dell'irradiazione preventiva "total body", si riposero le speranze in farmaci quali gli steroidi, l'azatioprina e più tardi il siero antilinfocitario.Negli anni successivi, grazie all'esperienza accumulata, si fece sempre più viva la convinzione secondo cui, almeno dal punto di vista teorico, il trapianto renale rappresentasse l'opzione terapeutica ideale per il paziente affetto da insufficienza renale cronica terminale, permettendo tra l'altro un considerevole risparmio economico rispetto al trattamento dialitico.Nonostante questo vi erano ancora notevoli difficoltà dal punto di vista organizzativo-gestionale e nello stesso tempo i risultati in termini di sopravvivenza del graft e non solo, ma anche di rischio di morte per il ricevente, non erano soddisfacenti, così da rendere il trapianto un'opzione ancora troppo poco competitiva nei confronti del trattamento dialitico sostitutivo.Il trapianto renale raggiunse il suo effettivo ruolo di gold standard come trattamento per il paziente uremico a partire dagli anni '80, con l'introduzione nell'ambito della terapia immunosoppressiva della Ciclosporina A, un farmaco del tutto innovativo per quanto riguarda il meccanismo d'azione, con un profilo di efficacia nettamente superiore rispetto alla terapia tradizionale e ottime caratteristiche di sicurezza.Nacque da quel momento una nuova era nell'ambito del trapianto d'organo, che non rimase limitato al solo trapianto di rene, ma si estese rapidamente ad altri organi salvavita (polmone, cuore, fegato e pancreas).Negli ultimi decenni le innovazioni in campo farmacologico, con la messa a punto di nuovi e più potenti farmaci immunosoppressori e la disponibilità di nuovi farmaci antinfettivi in generale ed antivirali in particolare, che ha fatto seguito alla necessità di fronteggiare l'emergenza AIDS nel mondo, unitamente al progresso della chirurgia mini-invasiva e della diagnostica tradizionale ed interventistica e alle nuove scoperte in campo immunologico, hanno garantito un notevole miglioramento dei risultati clinici. Parallelamente si è assistito all'allargamento delle indicazioni al trapianto, con un progressivo cambiamento della tipologia sia dei riceventi che dei donatori.L'incremento della vita media, registrato in questi ultimi decenni nei paesi industrializzati, si riflette inevitabilmente sull'aumento del numero di pazienti uremici anziani, che necessitano del trattamento dialitico sostitutivo [34], la cui incidenza e prevalenza risultano in continua ascesa [38]. Il modesto tasso di sopravvivenza e la scarsa qualità di vita della popolazione in dialisi rendono il trapianto un'attraente alternativa anche per i soggetti più anziani [16] e attualmente, almeno nei centri con maggiore esperienza, vengono avviati al trapianto pazienti che fino a pochi anni fa erano tassativamente esclusi dalla lista di attesa per le loro caratteristiche di intrinseca fragilità biologica.Questo indirizzo, finalizzato ad offrire al paziente uremico i benefici del trapianto renale indipendentemente dall'età, è ben evidente nell'esperienza del Centro Trapianti Renali di Torino, dove l'età media dei riceventi è passata dai 36 anni del 1981 agli oltre 52 del 2006. Questa liberalizzazione delle indicazioni inoltre è ancora più evidente analizzando l'aumento dell'età massima, che è passata nello stesso arco di tempo da 58 a 76 anni. I pazienti coronaropatici, un tempo esclusi, vengono oggi immessi in lista d'attesa previa bonifica coronarica e i risultati ottenuti presso il centro trapianti torinese, che a nostra conoscenza vanta una delle casistiche monocentriche più numerose, confermano la validità di questa scelta, considerato che, dopo essere stati sottoposti a trapianto renale, questi pazienti hanno una sopravvivenza significativamente superiore rispetto a coloro che, con analoghe caratteristiche cliniche, continuano ad essere sottoposti a trattamento dialitico.Nonostante l'attuale popolazione dei riceventi di trapianto renale presenti sempre maggiori e più complesse patologie cliniche, si è assistito ad un generale miglioramento delle sopravvivenze sia dei pazienti che degli organi trapiantati, a testimonianza del fatto che il progresso ottenuto in tutti gli aspetti della gestione clinica del trapianto in generale e di quello renale in particolare ha controbilanciato piuttosto efficacemente il ruolo giocato dai fattori di rischio correlati alle modificazioni "epidemiologiche" della popolazione trattata.Analizzando per Era i risultati di 1000 primi trapianti renali da cadavere eseguiti presso il nostro centro si evidenzia come il miglioramento sia stato continuo per quanto riguarda sia la sopravvivenza del rene (Fig. 1), che quella del paziente (Fig. 2).   2001-2005 (441 tx) 1996-2000 (409 tx) 1991-1995 (349 tx) 1984-1990 (343 tx) 1981-1983 (74 tx) p<0.05 Esiste però purtroppo una notevole disparità tra la domanda e l'effettiva disponibilità di organi [16,31]. Nel decennio 1991-2001 la percentuale annua di donatori-cadavere nei paesi occidentali è rimasta pressoché invariata (Fig. 3), mentre il numero di pazienti in lista d'attesa per trapianto, i tempi d'attesa medi e i pazienti morti in lista d'attesa sono considerevolmente aumentati [31].