Il trattamento di pazienti a rischio di sviluppare ARDS con alte dosi di glucocorticoidi non riduce l'incidenza della malattia. [21] Inoltre, nonostante la notevole reazione infiammatoria alveolare, glucocorticoidi somministrati ad alte dosi nelle fasi precoci di malattia non hanno dimostrato alcuna modificazione del decorso di ARDS.Rimane tuttavia un notevole interesse per l'uso di corticosteroidi in pazienti con ARDS persistente, anche se non è stato dimostrato una riduzione della mortalità. [22] 1.6.2.3.Gestione dei liquidi Fino a pochi anni fa, non era chiaro quale fosse la migliore strategia di gestione dei fluidi nell'ARDS. [23] L'edema polmonare, anche se di origine non cardiogena, peggiora con l'aumentare delle pressioni idrostatiche e una riduzione della pressione vascolare polmonare può ridurre la quantità dell'edema polmonare. Un aumento dell'acqua polmonare extravascolare è stato associato ad una riduzione dell'outcome, mentre una riduzione della pressione polmonare di cuneo è stata associata ad un aumento della sopravvivenza. Tuttavia rimane comunque difficile bilanciare il rischio di edema polmonare con il rischio di ridotta perfusione degli organi vitali dovuta ad una bassa pressione intravascolare.È stato avviato uno studio da parte dell'ARDSNet per comparare l'efficacia di una gestione dei liquidi liberale con una più restrittiva, valutando anche l'utilità di un monitoraggio con un catetere in arteria polmonare rispetto al semplice catetere venoso centrale. [24] I risultati non dimostrano alcuna superiorità da parte del monitoraggio in arteria polmonare ed evidenziano una lieve riduzione della mortalità per quanto riguarda una strategia conservativa. In ogni caso, una strategia restrittiva non deve contrastare con il trattamento precoce di uno stato di shock. [25] 1.6.2.4.Ossido nitrico L'ossido nitrico per via inalatoria è stato considerato una terapia promettente per l'ARDS grazie alla sua capacità di causare vasodilatazione polmonare selettiva e quindi migliorare l'accoppiamento ventilazione-perfusione. Sfortunatamente, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato un miglioramento dell'ossigenazione arteriosa e dell'emodinamica polmonare, non è mai stato riscontrato un beneficio in termini di sopravvivenza. Inoltre, il miglioramento dell'ossigenazione è transitorio nella maggior parte dei pazienti e scompare dopo pochi giorni di somministrazione.In ogni caso, sebbene possa essere preso in considerazione come terapia di salvataggio nei casi di ARDS severa, non ha indicazione nella terapia di base dell'ARDS. [23] 1.6.2.5.Posizionamento prono Poiché la maggior parte degli infiltrati polmonari è localizzata nelle regioni polmonari inferiori, è stato ipotizzato che il posizionamento prono dei pazienti ridistribuisca il flusso ematico polmonare verso le regioni meno infiltrate del polmone, stimoli la clearance delle secrezioni e sposti anteriormente il peso del mediastino.Questa pratica sembrava poter essere sicura e priva di costi, con l'eccezione di un leggero aumento del rischio di inalazione e di estubazione accidentale. La riduzione del volume corrente e della pressione di plateau per ricercare condizioni di maggiore protezione polmonare e minore iperinflazione può comportare ipercapnia ed acidosi nonostante l'uso di bicarbonati. In questi casi, la possibilità di rimuovere parte della CO 2 con dispositivi extra-polmonari può aiutare il polmone a mantenere scambi gassosi accettabili.I primi tentativi di assistenza extracorporea con un polmone artificiale ad un paziente con insufficienza respiratoria acuta fu nel 1972 da parte di Hill et al. [26] Pochi anni dopo Gille et al. ha fatto il punto sui risultati ottenuti ed ha riportato una mortalità dell'85%. [27] Nel 1986 Gattinoni et al. ha presentato uno studio volto a valutare l'efficacia di una membrana extracorporea come supporto nell'insufficienza respiratoria acuta di origine polmonare [28]: la maggior parte della CO 2 veniva rimossa attraverso un bypass veno-venoso a basso flusso ed i polmoni venivano tenuti "a riposo" per proteggerli dagli effetti negativi della ventilazione meccanica (ventilazione apnoica); grazie a questo nuovo approccio, Gattinoni ha ridotto la mortalità dal 91% al 51%.Negli ultimi anni i dispositivi di Extra-Corporeal CO 2 Removal (ECCO 2 -R) artero-venosi senza pompa sono diventati lo strumento più utilizzato. Questa tecnica utilizza il gradiente artero-venoso di pressione per spingere il sangue attraverso un circuito eparinizzato a bassa resistenza e permette alti tassi di estrazione di CO 2 , basse dosi di anticoagulanti con minor rischio di sanguinamento, bassi volumi del circuito, bassi costi e ridotto tasso di emolisi. D'altra parte tuttavia non offre un controllo diretto al flusso e comporta rischi di ischemia del'arto incannulato.Recentemente è stata testata l'efficacia e la sicurezza di un nuovo dispositivo che utilizza una membrana scambiatrice di gas inserita in un circuito veno-venoso con pompa. [29] Il tasso di estrazione di CO 2 di questa tecnica è minore rispetto a quella artero-venosa, ma dà la possibilità di modulare il flusso all'interno del circuito ed utilizza un acceso vascolare meno invasivo.- -l'aspetto a vetro smerigliato nella parte centrale del polmone;-il consolidamento corrispondente alle regioni dipendenti del polmone e più frequentemente localizzato nell'area dorsale se il paziente è in posizione supina. [33] Quindi si viene a creare un gradiente verticale ventro-dorsale di densità come già descritto in studi sperimentali su ALI e ARDS. Inoltre si crea anche un gradiente cefalocaudale, con un incremento della densità polmonare procedendo dall'apice verso la base. [34] (Figura 3) Un discorso analogo, ma opposto, può essere fatto quando gli acini polmonari collassano completamente. In questo caso il gas viene perso, il loro volume viene ad essere costituito solo più da sangue e tessuto della barriera capillare e di conseguenza un singolo voxel potrà contenere più acini. In caso di edema, invece, l'acino, quando si riempie di materiale liquido, mantiene comunque il suo volume originario e pertanto viene conservata la corrispondenza volumetrica con il voxel. (Figura 4) Generalmente si considera un range di HU compreso tra -1000 e +100, a sua volta costituito da 11 compartimenti ognuno costituito da 100 HU, in cui il numero dei voxel compreso in ogni compartimento è espresso come percentuale di tutti i voxel considerati. Nei soggetti normali a capacità funzionale residua circa il 50% dei voxel è compreso nel range tra -600 e -800 HU (in media 70% gas e 30% tessuto). A capacità polmonare totale circa il 20% dei voxel passano nel compartimento compreso tra -800 e -900 HU (in media 85% gas e 15% tessuto). Nei soggetti normali il compartimento con 0 HU è trascurabile e contiene esclusivamente voxel comprendenti strutture solide o liquide come pareti bronchiali, arterie polmonari, vene con dimensioni superiori a quelle di un singolo voxel. (Figura 5) Conoscendo la frequenza di distribuzione dei voxel in una determinata regione di interesse e il suo volume totale (gas e tessuto insieme), è possibile stabilire la quantità di tessuto in ogni compartimento riarrangiando l'equazione (1).