La RMN è sicuramente la tecnica di imaging che fornisce il maggior contributo nella diagnosi di SM. Il suo ruolo non si limita però solo alla fase diagnostica ma risulta fondamentale anche nel follow-up e nella valutazione della risposta alle terapie. Anomalie caratteristiche alla RMN sono riscontrate in oltre il 95% dei pazienti con SM 95 . A livello dell'encefalo e del midollo spinale sono evidenziabili caratteristiche alterazioni del segnale della SB, con aspetto diverso a seconda della sequenza di RMN utilizzata. Le lesioni encefaliche sono tipicamente localizzate nella SB in sede periventricolare, iuxtacorticale, infratentontoriale o a livello del corpo calloso; hanno forma ovoidale-ellittica e sono orientate perpendicolarmente alla superficie ventricolare configurando il quadro patologico di demielinizzazione perivenosa ("dita di Dawson").Le lesioni midollari si localizzano tipicamente a livello del midollo cervicale; hanno generalmente dimensioni inferiori ai 3mm e estensione inferiore a tre segmenti vertebrali e al 50% dell'area di sezione midollare.Nelle sequenze T1-pesate, le vecchie lesioni appaiono ipointense fino a formare in fase avanzata veri epropri "buchi neri" (dall'inglese black holes), che contrastano nettamente con l'iperintesità relativa della SB sana che li circonda. L'utilizzo di mezzo di contrasto paramagnetico può mettere in evidenza aree di impregnazione contrastografica, tipiche delle lesioni in fase attiva, conseguenza dell'aumentata permeabilità vascolare a livello della BEE. La presa di contrasto è quindi caratteristica delle fasi precoci dello sviluppo della lesione demielinizzante e può essere utilizzata come marker indiretto d'infiammazione. L'intensificazione del contrasto con Gd persiste per circa un mese e la placca di demielinizzazione residua rimane visibile, per un tempo indefinito, come area focale di iperintensità, nelle immagini Spin-Echo (T2-pesate) e in Densità Protonica (DP). Un'altra sequenza particolarmente utile nello studio RMN della SM è la Fluid-Attenuation Inversion Recovery (FLAIR), nella quale le lesioni si mostrano iperintense mentre il segnale del LCR è soppresso (a differenza delle sequenze T2pesate).Fig. 13 RMN encefalo, sequenza FLAIR, di una donna di 43 anni affetta da SM-RR. Si notano le tipiche lesioni ovalari iperintense a livello della sostanza bianca periventricolare e iuxtacorticale. La maggior parte delle lesioni ha un diametro superiore ai 5 mm. L'immagine in proiezione sagittale evidenzia le "dita di Dawson", tipiche della SM, suggestive di infiammazione perivenosa 96 .La RMN è anche un'importante indicatore prognostico. Il volume totale delle anomalie di segnale nelle immagini T2-pesate (il "carico lesionale") mostra una significativa, anche se debole, correlazione con la disabilità. Le lesioni ipointense in T1 ("buchi neri") sembrano invece un marker migliore di demielinizzazione irreversibile e perdita assonale.Aspetti di più recente individuazione alla RMN, come il Rapporto di Trasferimento di Magnetizzazione (RTM) e le immagini di Spettroscopia protonica con Risonanza Magnetica (SRM), possono fungere da marker sostitutivi della disabilità clinica. Ad esempio, la SRM può quantificare molecole quali l'Nacetil aspartato (NAA), che è un marker di integrità assonale, mentre la RTM può distinguere la demielinizzazione dall'edema.