Oltre alla quantità di grasso corporeo conta molto, ai fini del rischio di malattie, anche la sua localizzazione. Definire il tipo di obesità è molto più importante che definire l'obesità in senso assoluto. Negli anni trenta del Novecento, Ernst Ketschmer e Enrico Greppi avevano già rilevato che una struttura di tipo mascolino è a maggior rischio di diabete, ipercolesterolemia, ipertensione, aterosclerosi, gotta e ictus. Nel 1947 il medico francese JeanVague, in un celebre articolo, distinse due forme di obesità -androide (a mela) e ginoide (a pera)-collegando la distribuzione androide del grasso corporeo a una maggiore probabilità di complicanze metaboliche e cardiovascolari [1].Oggi sappiamo con certezza che a parità di B.M.I., una localizzazione del grasso corporeo di tipo viscerale, centrale o androide si associa a un maggior rischio di malattie rispetto a una localizzazione sottocutanea, periferica o ginoide. Il meccanismo responsabile di questa associazione rimane, però ancora poco chiaro, ma sembra essere in relazione al fatto che gli adipociti intraddominali sono caratterizzati da una maggiore attività lipolitica rispetto a quelli delle altre zone di deposito. La liberazione di acidi grassi liberi nella circolazione portale è responsabile di effetti metabolici sfavorevoli, soprattutto a livello epatico [3].I metodi più diretti e precisi per valutare la localizzazione del grasso corporeo sono la Tc, in grado di distinguere l'area adiposa sottocutanea da quella viscerale [4][5], e la RMN, ma sono gravati da costi eccessivi per poter essere applicati nella pratica clinica corrente [2].Un'analisi altrettanto accurata della composizione corporea può essere effettuata attraverso metodiche strumentali quali la Bioimpedenziometria (BIA) e la Densitometria a raggi x a doppio raggio fotonico (DEXA).La BIA si basa sul principio che la conduttività elettrica del corpo dipenda essenzialmente dal suo contenuto in acqua e elettroliti, presenti principalmente nella massa magra. I parametri bioelettrici, combinati con peso e altezza forniscono una stima accurata della quantità di acqua corporea e di massa magra [6].Il DEXA si basa sulla differente attenuazione, che un fascio di fotoni a due livelli di energia, subisce nell'attraversare i diversi distretti corporei, in particolare nell'ambito dei tessuti molli vengono discriminate massa adiposa e massa magra [7].Indicatori antropometrici indiretti della localizzazione del grasso corporeo sono le circonferenze corporee, in particolare quella della vita e quella dei fianchi. Una circonferenza vita di 102 cm nell'uomo e di 88 cm nella donna indica un'obesità prevalentemente addominale, che si associa ad un maggior rischio di comorbidità [2].Tab. 2. Circonferenza vita e livello di rischio cardiovascolare [1].Il loro rapporto waist to hip ratio permette di distinguere tra obesità centrale e obesità periferica. Non dovrebbe superare 0.95 nell'uomo e 0.80 nella donna. Con l'aumentare del grado di obesità, però, l'accumulo di tessuto adiposo nella regione addominale incrementa il valore della circonferenza vita e di conseguenza del WHR, indipendentemente dalla localizzazione viscerale o periferica del grasso corporeo. Nella grande obesità, pertanto, il WHR non può essere considerato un valido indicatore di adiposità viscerale.In sintesi, la condotta clinica più accurata è quella di considerare sia il B.M.I. 1.2 Classificazione delle forme di obesità L'esistenza di diversi patterns di distribuzione del tessuto adiposo ha suggerito la distinzione tra forme di obesità generalizzate e forme di obesità distrettuali.