Vengono analizzate insieme tutte queste cause di morte in quanto spesso vi è una correlazione tra esse. Le difficoltà di diagnosi post-mortem delle complicanze metaboliche, precedentemente analizzate, rende questi quadri ipoteticamente sovrapponibili.Alcuni studi evidenziano una nuova realtà per quanto riguarda i decessi per diabete mellito di tipo 1. E' quella che Tattersall et al (43) hanno definito dei pazienti "dead in bed". Si tratta di soggetti diabetici che apparivano in buona salute fino al giorno prima e che poi sono stati rinvenuti nel proprio letto l'indomani mattina privi di vita.Di questi decessi alcuni rimangono morti inspiegate, in virtù di completa negatività autoptica, altre vengono certificate come decessi per ipoglicemia, nonostante tutte le critiche mosse a questo tipo di diagnosi (55, 54,).Così è stato coniato il termine di "dead in bed" per definire quei soggetti in cui, né le precedenti condizioni di salute, né le informazioni ottenute dai familiari potessero far presagire un decesso durante la notte così immediato, senza alcun segno evidente all'autopsia di qualunque patologia o complicanza.Nello studio di Tattersall 22 pazienti furono classificati come "dead in bed", in un'età compresa tra i 12 e i 43 anni (non solo soggetti giovanissimi).Pochi avevano complicanze legate al diabete che potessero essere considerate quali causa di morte. In 14 casi si rivelò però una storia di una o più crisi ipoglicemiche notturne nei sei mesi precedenti. In tutti i casi gli screening tossicologici post mortem risultarono negativi.E' stata ipotizzata come causa di morte in questi pazienti una ipoglicemia inconsapevole infatti 2 pazienti furono rinvenuti con danni cerebrali irreversibili da ipoglicemia e morirono dopo un periodo di ventilazione assistita.La diatriba riguardo all'ipoglicemia come causa di morte rende acceso il dibattito. Molti studi passati rivelano come le ipoglicemie notturne, sia sintomatiche che asintomatiche, siano comuni (113). Tra l'altro l'ipoglicemia può portare a danni cerebrali permanenti come evidenziato nei 2 casi precedenti. Un paradosso però è che anche una importante deliberata overdose di insulina raramente è fatale, a meno di una combinazione con alcool o di un notevole ritardo nella somministrazione di glucosio.Altre possibili cause ipotizzate sono alterazioni del ritmo cardiaco in soggetti con neuropatia autonomica che possono portare a morti improvvise senza una causa riscontrabile all'autopsia (123).Speso è difficile differenziare se si tratti di cause respiratorie o cardiache (124). Ulteriori studi approfondiranno l'analisi del ritmo cardiaco e respiratorio durante le ipoglicemie notturne. Solo 4 dei 22 "dead in bed" avevano importanti complicanze legate al diabete (tra cui la neuropatia autonomica).In realtà uno studio è stato recentemente condotto (125)  Gli autori hanno inoltre dimostrato che il pretrattamento con β-bloccanti previene le anomalie della ripolarizzazione durante ipoglicemia.Serviranno ulteriori studi, soprattutto per capire come identificare i soggetti più a rischio. Le morti improvvise nei giovani diabetici sono fortunatamente rare, ma un eccesso di rischio di 3 o 4 volte rispetto alla popolazione generale pare un dato sufficiente per giustificare nuovi studi.Nello studio di Tattersall alcuni pazienti mostravano alcune emorragie petecchiali che hanno indotto i patologi a stabilire come causa di morte l'asfissia . I segni di asfissia possono accompagnare la morte improvvisa per IMA o embolia polmonare (117).Inoltre è fondamentale basarsi sulla storia clinica (43) infatti Tunbridge (30) evidenzia come su 16 soggetti deceduti per ipoglicemia in 4 di essi la parola "ipoglicemia "non compariva nel certificato di morte.Entrambi gli studi precedentemente citati, rianalizzando le informazioni cliniche dei pazienti deceduti o le informazioni dai parenti, evidenziano in taluni casi severi problemi di personalità, problemi psichiatrici per cui i pazienti avevano trascurato il loro diabete, e molti avevano già sofferto in precedenza di severe ipoglicemie notturne.I limiti dello studio di Tattersall risiedono nella difficoltà ad ottenere informazioni in modo retrospettivo sulla frequenza e la severità delle precedenti crisi ipoglicemiche. Inoltre si assiste ad un tentativo di "colpevolizzare" la terapia insulinica con insulina umana. Tattersall et al definiscono come aneddotici i ricordi dei parenti di pazienti deceduti in seguito al passaggio dalla terapia con insulina porcina a quella umana.Potrebbe infatti esserci un bias legato a ricordi distorti per il coinvolgimento emotivo, per altro comprensibile, dei parenti che hanno perso una persona cara.In seguito all'inizio della terapia con insulina umana i parenti tendono a ricordare nei cari estinti ipoglicemie  più gravi  più frequenti  la sera tardi e il mattino presto  correlate a perdita di memoria  più difficili da gestire anche con la somministrazione di glucosio Anche in letteratura a tale proposito i dati sono contrastanti:uno studio svizzero (126) riporta un raddoppio nei ricoveri per ipoglicemia in seguito all'introduzione dell'insulina umana, per contro uno studio olandese (127) dimostra invece una lieve riduzione, come confermato dal DCCT (128).I medici nello stesso studio (43) tendono invece ad imputare tali decessi al difficile controllo metabolico o alle sregolatezze di tali pazienti, alla non compliance alla terapia, a tentativi di suicidio.Sul fatto che prima dell'introduzione dell'insulina umana fossero poche le cause di morte per ipoglicemia vi sarebbero alcune precisazioni da fare, infatti sono noti i problemi nella codifica e certificazione delle cause di morte, quindi tali decessi in quel periodo possono aver subito una notevole sottostima.Un ultimo punto importante dello studio di Tattersall riguarda il fatto di dormire da soli. Infatti la maggior parte dei soggetti "dead in bed" dormiva da sola oppure era stata lasciata dal coniuge ancora addormentata al mattino. Nel dubbio di ipoglicemie inconsapevoli il fatto di dormire da soli rappresenterebbe dunque un fattore di rischio.Nello studio di Sartor e Dalquist (36) su 9 soggetti "dead in bed" 7 avevano un'autopsia perfettamente normale, uno aveva segni di morsicature sulle labbra come reperto autoptico, tale reperto rendeva lecita l'ipotesi di convulsioni, infine una ragazza ritardata era andata in arresto cardiaco dopo l'insulina del mattino, rianimata. Mostrava un'emorragia cerebrale all'autopsia.Anche in questo caso si evidenzia quindi un eccesso di morti inspiegate in soggetti giovani trovati morti nel letto.Purtroppo in tale studio non è stato possibile risalire retrospettivamente ai livelli di emoglobina glicata in modo da avere dati standardizzati per confermare o meno l'associazione con un trattamento insulinico intensivo.Sarebbe interessante avere maggiori informazioni che possano correlare gli effetti della terapia insulinica intensiva con gli ormoni della controregolazione (129) Conclusioni:Assistiamo ad un aumento di morti improvvise, inspiegate, e alle cosiddette "dead in bed". Sono difficili da spiegare e da interpretare infatti: Spesso rimangono inspiegate, con autopsia negativa 