La terapia dietologica si basa su diete ipocaloriche che determinino un deficit calorico di 500-1000 kcal/die rispetto all'alimentazione abituale del soggetto, con una riduzione dell'apporto di lipidi a meno del 30% dell'apporto calorico totale, una riduzione dell'apporto di grassi saturi, ed un aumento dell'introito in fibre. Le diete a contenuto calorico di 1000-1200 calorie giornaliere per le donne e 1200-1500 calorie per gli uomini, con una composizione del 30% in lipidi, 15%in protidi e 55% in carboidrati, sono oggi raccomandate dal NIH per la perdita di peso. 56 Le diete a contenuto calorico molto basso contengono meno di 800 kcal/die, e generalmente ottengono una riduzione del peso del 15-25% in 3-6 mesi, ma i risultati a lungo termine sono modesti: 9% di riduzione del peso ad 1 anno e 5% a 4 anni. 57 Al di là della restrizione calorica in sé, sembrerebbe che anche la sola variazione della composizione della dieta possa determinare una perdita ponderale: una meta-analisi ha dimostrato che la riduzione della quota lipidica della dieta, anche senza restrizione calorica totale, determina perdita di peso. 57 Recentemente sono state studiate anche le diete a basso contenuto di carboidrati 58 , 59 ; tali diete sembrano determinare una perdita di peso rapida ed una importante soppressione della fame, con buoni risultati sul mantenimento del peso raggiunto, dovuta al maggior potere saziante e termogenico delle proteine rispetto a grassi e carboidrati. Vi sono alcune evidenze sul fatto che anche in presenza di uguali valori d'introito calorico complessivo, le diete a basso indice glicemico possano determinare un maggior calo ponderale. 59 Rispetto invece alla modalità di apporto alimentare, è raccomandata la frammentazione dell'apporto quotidiano in quattro o cinque porzioni. In generale, i trattamenti dietetici ottengono comunque successi marginali. Una review di 21 studi di popolazione, su un totale di 3030 soggetti, ha dimostrato una perdita di peso iniziale media di 4-28 kg, ma solo lo 0-49% (valore mediano 15%) dei soggetti mantenevano il calo ponderale iniziale ad un follow-up di 9-11 anni. 60 • L'attività fisica L'attività fisica andrebbe integrata in tutti i programmi di management del paziente obeso, modulandola sulla base del grado di obesità, sull'età, e sulla presenza di comorbidità. L'attività fisica non solo contribuisce ad un aumentato dispendio energetico e facilita la perdita di grasso, ma protegge anche contro la perdita di massa magra, aumenta la funzionalità cardiorespiratoria, riduce i rischi cardiometabolici obesità-relati, e aumenta la sensazione di benessere ed autostima. 61 Gli esercizi fisici aerobici determinano un miglioramento del trasporto di ossigeno ai muscoli, che promuove un aumentato utilizzo degli abbondanti depositi di grasso rispetto a quello dei limitati depositi di glicogeno. Un'attività fisica di grado moderato, di durata 30 minuti, eseguita per 5 giorni a settimana, è attualmente raccomandata da tutti i programmi di trattamento del soggetto sovrappeso od obeso. Una review Cochrane 62 ha analizzato 41 studi randomizzati su un totale di 3476 partecipanti: il confronto tra attività fisica e nessun trattamento ha dimostrato un calo ponderale lievemente superiore per l'attività fisica da sola, mentre l'attività fisica associata alla dieta determinava un maggior calo ponderale rispetto alla sola dieta. Dalla stessa review si evince inoltre come l'attività fisica, anche non associata alla dieta, nonostante gli scarsi effetti sul peso corporeo abbia un significativo impatto sul miglioramento del profilo lipidico, sul metabolismo glicemico, e sulla pressione arteriosa. 62