Tabella 3 Mortalità neonatale secondo le classi di peso (1994)(1995)(1996)(1997)(1998)(1999)(2000)(2001)(2002)(2003)(2004)(2005)(2006)(2007) Di seguito vengono riportate le frequenze delle patologie postatali considerate nel nostro studio.Il campione considerato è costituito da soli nati vivi e le percentuali fornite si riferiscono al numero di neonati di cui è nota la variabile in questione. Vengono anche specificati il numero di mancanti per ogni variabile.Per la frequenza delle patologie neonatali considerate e per i rispettivi outcome viene preso in esame il periodo dal 1996 al 2007 escludendo dal calcolo gli anni 1994 e 1995 per l'eccessivo numero di dati mancanti.Il gruppo di studio consta pertanto di 2534 neonati vivi.Il 13,1% (328) dei nati ha presentato Sindrome da distress respiratorio; distress respiratorio (inteso come altre malattie respiratorie non inquadrabili come RDS) si è presentato nel 7,8% (192); In 16(0,6%) neonati si è riscontrata broncodisplasia polmonare (BPD) e in 10 (0,4%) casi lo Pneumotorace (PNX).Leucomalacia cistica periventricolare (PVL) e l'Enterocolite Necrotizzante (NEC) sono state diagnosticate in 5 neonati (0,2%).La pervietà del dotto arterioso di Botallo (PDA) costituisce il 4,4 % dei casi e la sua chiusura chirurgica è avvenuta nello 0,6 % dei casi. 62 bambini hanno presentato Emorragia intraventricolare (IVH) e di questi solo 4 hanno avuto un'emorragia intraventricolare di grado severo (III e IV grado).La Retinopatia del prematuro (ROP) conta invece il 3,4% con 86 neonati interessati tra cui 11 operati per retinopatia di grado severo.          La frequenza di queste patologie sia aumentata nelle classi di peso basse:*= 8 n*= 104 n*= 245 n*=1401 n*= IVH 112,5) 2 (0,8) 2 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) n=2475 nNella classe di peso < 500g si registra il 75% di nati con RDS e il 25% con distress; 1 (12,5%) neonato con pneumotorace e 1 (12,5%) con Broncodisplasia; 12,5% dei nati con PVL.Percentuali maggiori di nati con PDA (31,5%) , IVH (15,6%), NEC(1,7%) e ROP (27,4%) si registrano nella classe di peso da 501 a 1000g.Le percentuali di casi con RDS e distress si mantengono alte fino alla classe di peso da 1001 a 1500 g (rispettivamente 41,6% e 24,9%).In questa stessa classe di peso si registrano percentuali elevate anche di           (1994)(1995)(1996)(1997)(1998)(1999)(2000)(2001)(2002)(2003)(2004)(2005)(2006)(2007) I casi di neonati asfittici sono correlati con basse classi di età gestazionale (26,6% di nati asfittici nella classe EG≤ 28 sett), con basso peso (30% di nati asfittici con peso < 500 g e 23 % con peso tra 501 g e 1000 g).    Ogni gemello è stato appaiato con un neonato singolo nato successivamente (tempo massimo considerato un anno dalla nascita del gemello considerato) e avente uguale età gestazionale e sesso rispetto al gemello di cui sarà controllo ed età materna ± 1.PDAIl gruppo di nati gemelli (bigemini e trigemini) viene confrontato con il gruppo di controllo costituito dai nati singoli.Vengono esclusi i gemelli a cui non è stato possibile appaiare un controllo secondo i suddetti criteri di inclusione.Il totale di neonati considerati è di 4758 di cui 2379 nati da gravidanza multipla (multipli) e 2379 controlli singoli.L'età gestazionale media del gruppo dei multipli coincide con quello dei controlli ed è di 35,24 settimane con un range di 24-41 settimane e una deviazione standard di 2,55Il peso medio dei multipli (bigemini+trigemini) è di 2242,13 grammi con un range di 330-4000 grammi e una deviazione standard di 521,51.Il peso medio dei controlli singoli è invece di 2510 grammi con un range di 485-4620 grammi e una deviazione standard di 726,11.Vengono segnalati per ogni patologia il numero totali di neonati di cui è nota la variabile e il numero di neonati di cui invece la variabile non è nota o non è stata ricavata dagli archivi considerati.Le percentuali riportate si riferiscono al numero valido (noto) di casi.La stima del rischio si pone l'obiettivo di evidenziare differenze tra i due gruppi considerati eliminando come fattore confondente la prematuranza (appaiamento per età gestazionale).Si specificano l'odds ratio e l'intervallo di confidenza al 95%.In Tabella 19 vengono riportati i risultati per singola patologia considerata. In accordo con gli studi di letteratura [108][109] l'evento che si osserva comunemente nei nati da gravidanza multipla è il parto prematuro.L'età gestazionale media dei bigemini è di 34,86 con un range da 23 a 41 settimane .L'età gestazionale media alla nascita dei trigemini è di 32,12 con un range da 26 a 36 settimane.Nell'ambito della nascita prematura ( a 36 settimane per i bigemini e a 30 settimane per i trigemini) vi è un picco probabilmente iatrogeno: le gravidanze multiple infatti vengono attentamente monitorizzate per cui si tende ad intervenire tempestivamente quando si ritiene che i feti abbiano raggiunto l'adeguata maturazione polmonare e prima che si possa verificare un rischio di sofferenza fetale o problemi materni. [109] I parti sono stati per lo più cesarei sia nel gruppo dei nati da gravidanza bigemina (99%) che nei nati da gravidanza trigemina (97%). (Figura 5)Il peso medio dei bigemini è di 2183 grammi con una deviazione standard di 577,97 (range da 330 a 4000 grammi).Il peso medio nei trigemini è di 1627,40 grammi con una deviazione standard di 373,24 (range da 460 a 2430 grammi)La maggior parte dei nati plurimi occupa la classe di peso tra 1501 e 2500 grammi Nei bigemini poi è presente anche una quota di nati al di sopra dei 2500 grammi assente nei nati da gravidanza trigemina ( Figura 4 ).In base alle carte antropometriche dell' Europa Nord Occidentale Infatti tutte le patologie considerate si manifestano con maggiore frequenza a meno di 32 settimane di gestazione Sull'outcome dei multipli incide anche il peso alla nascita: la maggior parte degli esiti sfavorevoli si verifica nei nati con peso < di 1500 grammi e in particolare < 1000 grammi (ELBW).I nostri risultati sono in accordo con lo studio di Bronsteen et al. [110] che valutando 131 coppie di gemelli denota come il basso peso alla nascita e la prematurità siano fattori predittivi per un outcome neonatale sfavorevole. Lo stesso dato viene riportato anche in un'analisi multivariata di 194 coppie di gemelli eseguita da Patterson et al. [111] Dal confronto neonati SGA vs AGA (secondo le carte antropometriche dei neonati singoli e dei gemelli) (Tabella 7) non si evidenziano rischi aumentati nello sviluppo di patologie neonatali . L'unica significatività tra i due gruppi si ha nello sviluppo di RDS: l'essere SGA (nelle carte per singoli) sembrerebbe "fattore protettivo" nell'insorgenza della malattia ma và considerata la più elevata età gestazionale dei soggetti SGA che costituisce un fattore confondente.Mentre la mortalità è significamente più elevata nei soggetti SGA definiti utilizzando le carte dei gemelli rispetto agli AGA (Tabella 2; Per quanto riguarda l'asfissia i neonati con punteggio Apgar a 5 minuti minore di tre sono maggiori a 28 settimane (26,6%) per poi ridursi con l'aumentare dell'età gestazionale. (Tabellea 12)In termini di peso i neonati che risultano maggiormente asfittici sono gli ELBW (< a 1000 grammi) con il 30% a meno di 500 grammi e il In letteratura vi sono dati contrastanti sull'aumentato rischio del secondo gemello in termini di morbilità e mortalità perinatale.In un recente studio di 1328 gemelli nati tra il 1995 e il 1999 [117] il secondo gemello della coppia è apparso esser a maggior rischio di L'influenza dell'ordine di nascita non ha invece riportato variazioni significative per quanto riguarda la BPD negli studi di Hacking et al. [118] E di Donovan et al. [119] Sheay et al nel 2004 ripropone il maggior rischio del secondo gemello della coppia sia nell'ambito di un aumento di distocia,RDS, e mortalità perinatale. [120] Il nostro studio caso-controllo evidenzia un rischio maggiore di RDS ed un maggior utilizzo di ventilazione meccanica ad essa correlata La differenza significativa anche dopo ulteriore suddivisione per classi di età gestazionale.Il maggior rischio nel gruppo dei singoli potrebbe essere una conseguenza del minor trattamento con steroidi per la maturazione polmonare a parità di età gestazionale rispetto ai multipli (tabella 20) che nascono da gravidanze attentamente monitorizzate.La differenza di mortalità neonatale tra i due gruppi non è risultata significativa a differenza di quanto enunciato da Klipatrick J et al. [121] in cui il gruppo dei singoli presenta un aumento sostenuto della mortalità rispetto ai gemelli, soprattutto nei nati prematuri e di basso peso come enunciato già da Mc Carthy et al. [122][123] E da Miri Mizrahi [124] nel 1999 dove all'interno di una popolazione di studio di 870 neonati multipli rispetto a 4754 singoli i neonati da gravidanza multipla presentano un minor tasso di mortalità e complicanze neonatali rispetto ai controlli singoli appaiati.A differenza di quanto evidenziato dal nostro studio nel confronto tra gli outcome dei multipli e dei singoli secondo studi precedenti in letteratura il gruppo dei nati da gravidanza multipla avrebbe maggior rischio di presentare outcome sfavorevoli alla nascita rispetto ai singoli corretti per età gestazionale e peso. [125][126] Altri studi invece non evidenziano differenze significative rispetto ai due gruppi in questione [127-129-130].Studi più recenti come lo studio di popolazione del 2004 di Thomas J Garite et al. [128] 