Fino alla metà degli anni 80, il carcinoma a cellule transizionali della vescica era considerato un'entità chemioresistente. C'era riluttanza a combinare cisplatino e metotrexate, farmaci ad eliminazione renale e potenzialmente nefrotossici, soprattutto nella popolazione più anziana dove il cancro si accompagna sovente ad altre patologie, una delle quali è proprio l'insufficienza renale. I risultati degli studi di fase II sull'associazione di questi due farmaci, in coppia e in associazione a vinblastina (CMV) o vinblastina e adriamicina (M-VAC) furono decisamente promettenti. Gli alti tassi di risposta riscontrati, con una significativa proporzione di risposte complete, incoraggiarono l'opinione che il carcinoma transizionale potesse diventare una neoplasia effettivamente curabile con la chemioterapia o che, perlomeno, l'aggiunta di combinazioni di chemioterapici ai protocolli standard potesse produrre un netto miglioramento dei tassi di sopravvivenza. Sfortunatamente, la realtà è stata meno rosea del previsto: il passaggio del trattamento alla fase multicentrica dello studio ha evidenziato l'inevitabile caduta dei tassi di risposta che è stata più volte osservata per altri tumori. Pertanto, sebbene lo schema M-VAC induca una percentuale di risposta ragionevole, i risultati non sono neanche lontanamente favorevoli come quelli dei più limitati studi clinici di fase II, e la sopravvivenza a 2 anni dei pazienti trattati con questo protocollo è stata stimata, in proiezione, pari solo al 20%. Pertanto, le evidenze attuali supportano il maggiore utilizzo del nuovo schema terapeutico in luogo del precedente M-VAC, nell'attesa di disporre di armi realmente più efficaci contro la malattia metastatica. esclusivamente palliativo, sono la radioterapia mirata sull'osso, per la palliazione del dolore da metastasi ossee, e una serie di metodiche finalizzate ad arrestare gravi emorragie vescicali, quali la TURB con intento emostatico, l'instillazione endovescicale di allume o formalina, l'embolizzazione dell'arteria ipogastrica.Tuttavia in questi casi, ancora oggi, molti urologi propongono laddove sia possibile una cistectomia di salvataggio.Da circa un secolo gli urologi si pongono il problema di come sostituire la funzione del tratto urinario inferiore dopo che questo sia stato rimosso chirurgicamente o irrimediabilmente compromesso dalla patologia. Le soluzioni ideate vanno dalla semplice anastomosi degli ureteri al retto-sigma alla creazione di condotti intestinali abboccati alla cute, fino alla ricostruzione della vescica mediante segmenti di intestino e all'allestimento di derivazioni urinarie continenti.La scelta del tipo di derivazione urinaria (Tabella 1) o di sostituzione vescicale deve essere preventivamente discussa con il paziente, il quale dovrà essere pienamente informato di tutte le implicazioni, anche a lungo termine, connesse alla procedura in questione. Comprensibilmente, la scelta di molti pazienti ricade sulla neovescica ortotopica, opzione ormai accettata da tutti gli urologi, nonostante il rischio sempre presente di recidive uretrali tardive: molte serie di cistectomie hanno evidenziato che il rischio di recidiva tumorale a livello dell'uretra aumenta con la durata del follow-up, ma è altresì vero che tale rischio risulta inferiore rispetto a quello relativo alle altre derivazioni. I tumori multifocali e il carcinoma in situ della vescica potrebbero comportare un aumento del rischio, ma uno studio recente ha dimostrato che l'invasione dello stroma prostatico rappresenta il fattore di rischio più rilevante per la recidiva uretrale (Levinson, Johnson, Wishnow, 1990) e sono in molti a considerare quale unica controindicazione alla ricostruzione vescicale dopo cistectomia la presenza di un interessamento dell'uretra e/o della prostata.(PARTE SECONDA) e di sostituzione della vescica (PARTE TERZA). Le vesciche rettali furono introdotte verso la fine del 1800. Mauclaire ne pubblicò per primo la tecnica nel 1895. La continuità intestinale veniva interrotta a livello del retto, gli ureteri venivano impiantati nel moncone rettale e l'estremità prossimale dell'intestino, cioè il sigma, veniva portata alla cute quale colostomia (Fig. 11a).Allo scopo di mantenere la continenza urinaria e fecale ed evitare una colostomia, Gersuny mobilizzò ed attirò in basso il moncone prossimale, cioè il sigma, fino al perineo, anteriormente al retto (Fig. 11b).Anche Heitz-Boyer e Hovelaque crearono una vescica rettale; poi attirarono il sigma attraverso il pavimento pelvico, ma posteriormente al retto, e lo passarono direttamente sotto la mucosa anale.A partire dalla metà degli Anni Cinquanta, l'ureterosigmoidostomia è stata il metodo di scelta per la diversione urinaria. Il problema dell'acidosi metabolica, tuttavia, ha sollevato critiche sulla tecnica. Sebbene l'acidosi metabolica fosse Una modifica della tecnica classica di ureterosigmoidostomia è la tasca rettosigmoidea: la tasca di Mainz II (Fig. 12).L'idea alla base era di abbassare la pressione all'interno del rettosigma non attraverso un ampliamento elaborato, ma mediante una semplice detubularizzazione lasciando la continuità intestinale. La detubularizzazione del tratto intestinale elimina le contrazioni anergiche ed i picchi di alta pressione. In aggiunta si aumenta la capacità teorica del serbatoio.