Il pneumotorace è determinato dal passaggio d'aria nella cavità pleurica. La presenza di patologie respiratorie che determinano una maldistribuzione della ventilazione o un intrappolamento d'aria facilita la comparsa di pneumotorace, la cui incidenza è proporzionale al livello di assistenza respiratoria richiesto.La sintomatologia clinica del pneumotorace è caratterizzata da una rapida riduzione della PaO2, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, associate ad uno stato di agitazione del paziente. Va considerato che durante la ventilazione meccanica, il pneumotorace è frequentemente iperteso, con compressione delle strutture mediastiniche, ostacolo al ritorno venoso e collasso cardiocircolatorio. [54] All'auscultazione del torace è apprezzabile una ridotta o assente penetrazione d'aria dal lato colpito, e a volte è percepibile lo spostamento dell'itto della punta con difficoltà ad apprezzare i toni cardiaci. Sebbene la formazione di un pneumotorace possa essere facilmente sospettata in base all'improvviso aggravamento delle condizioni cliniche, l'esatta localizzazione mediante auscultazione non sempre risulta altrettanto semplice ed è quindi necessario ricorrere alla tempestiva diagnosi radiologica.Le grosse falde di pneumotorace generalmente non creano, dal punto di vista radiologico, problemi di natura interpretativa. L'emitorace coinvolto si presenta di maggiori dimensioni rispetto al controlaterale, con ampliamento degli spazi intercostali, abbassamento della cupola diaframmatica e collasso del polmone.Nelle forme di pneumotorace iperteso lo spostamento controlaterale del mediastino è generalmente di notevole entità, con ernia transmediastinica retrosternale d'aria che tende a guadagnare l'emitorace opposto. Nei casi più gravi è possibile riscontrare una concavità del profilo diaframmatico con spiccato dislocamento verso il basso dei visceri addominali. [55] La prevenzione del pneumotorace può essere realizzata mediante l'impiego di tecniche di ventilazione che assicurino il sincronismo tra attività respiratoria spontanea ed attività meccanica del respiratore in modo da ridurre le fluttuazioni della pressione transpolmonare. [56] Il pneumotorace asintomatico non richiede alcun trattamento al di fuori della stretta osservazione. Al contrario, in tutti i bambini sintomatici o in terapia con ventilazione meccanica il pneumotorace va drenato.Può esservi il dubbio se trattare pneumotoraci molto piccoli e che non comportano alcun deterioramento delle condizioni cliniche in soggetti ventilati meccanicamente, ma il rischio di un pneumotorace iperteso, che può insorgere acutamente, suggerisce in genere un atteggiamento interventistico, mediante drenaggio percutaneo. [56] V. Tagli cesarei elettivi a termine e patologie respiratorie neonatali L'incidenza del taglio cesareo è andata aumentando progressivamente negli ultimi anni in tutti i paesi del mondo. I dati su scala mondiale riferiscono una costante ascesa del ricorso a questa modalità del parto che, virtualmente assente all'inizio del secolo, è passata a rappresentare il 5-6% dei parti nel 1970, il 16-17% nel 1980, il 24-25% nel 1988. Il trend italiano ricalca quello degli altri Paesi occidentali e, secondo l'ISTAT, ha portato la prevalenza dei TC ad attestarsi attorno al 33,2% nel 2000, una tra le più alte del mondo. [57,58,59] L'incremento riguarda soprattutto i TC elettivi e le ragioni che hanno Allo stesso modo, oggi capita spesso che donne sottoposte a interventi di miomectomia e di correzione di malformazioni uterine possano intraprendere una gravidanza. Dato che in questi casi, spesso, il parto avviene tramite TC questo è un ulteriore fattore che concorre all'aumento dei TC elettivi.Inoltre, l'età materna al concepimento sta diventando sempre più avanzata e, allo stesso tempo, sono aumentate le gravidanze da fecondazione assistita. Entrambi questi fattori, in parte correlati tra loro, hanno contribuito all'incremento del tasso di TC elettivi.Un fenomeno peculiare degli ultimi 10-15 anni, poi, è la diminuzione del tasso di natalità che ha contribuito all'aumento dell'incidenza dei parti per via addominale. In primo luogo si è registrato un aumento della percentuale di partorienti primipare; dal momento che la prevalenza dei tagli cesarei è maggiore in questa categoria di donne si intuisce come questo fenomeno abbia influito sull'incremento dei TC. In secondo luogo è diminuito, ovviamente, il numero complessivo delle gravidanze. Si è quindi registrata una modificazione delle aspettative della gravida nei confronti del parto, con particolare riferimento alla sofferenza e al dolore in travaglio, con l'effetto di un'accresciuta incidenza della tocofobia come indicazione al TC elettivo.Un ultimo fattore è quello medico-legale. La relativa maggiore sicurezza del taglio cesareo per il nascituro determina, in un'ottica di "medicina difensiva", un più frequente ricorso ad esso da parte del medico, anche in casi in cui non ne esiste una reale necessità o per assecondare la richiesta della paziente.È bene osservare che l'aumentato numero di tagli cesarei presuppone una grande consapevolezza dei potenziali rischi e delle possibili sequele fisiche, soprattutto nei casi in cui non vi sono reali controindicazioni all'espletamento del parto vaginale. [58] Senza prendere in esame le numerose sequele materne, ricordiamo le principali conseguenze per il nato da taglio cesareo. [58] Innanzitutto, il neonato che nasce da taglio cesareo può andare incontro a lesioni cutanee che risultano essere più frequenti in caso di presentazione podalica (6% vs 1,4% in caso di presentazione cefalica). [59,60,61,62] In secondo luogo, l'ipotensione materna conseguente all'anestesia può causare una transitoria acidosi respiratoria fetale. [60,63] Si è osservata, inoltre, un'aumentata difficoltà nell'alimentazione al seno tra i nati da taglio cesareo nelle prime ore dopo il parto. [59,60,64] Non sono stati dimostrati, tuttavia, effetti avversi del taglio cesareo sulla nutrizione al seno e sulla relazione materno-fetale. [65] Alcuni studi [64,66] hanno osservato un'aumentata mortalità neonatale nei tagli cesarei sia elettivi che d'urgenza rispetto ai parti spontanei vaginali. Tuttavia in entrambi i lavori manca la verifica rispetto all'indicazione per il taglio cesareo e non permettono, quindi, di trarre una conclusione accettabile rispetto a questo outcome. [59] La patologia più rilevante e che maggiormente sembra correlata con l'espletamento del parto mediante taglio cesareo elettivo resta, comunque, quella respiratoria. [62] A lungo si è pensato che quando un neonato "a termine" manifestava una RDS ci fosse in realtà un errore nella datazione dell'età gestazionale. Oggi, però, con la disponibilità e la precisione di mezzi diagnostici come l'ecografia questo è inaccettabile e bisogna cercare di attribuire al fenomeno la giusta causa. [67] Come già discusso nella sezione precedente, la RDS ha senza dubbio un'eziologia di tipo multifattoriale ed è ormai chiarito che al suo sviluppo contribuiscono numerose concause. Data la notevole rilevanza che la patologia ha per quel che riguarda la morbilità e la mortalità nel periodo neonatale, si è da tempo cercato il modo di ridurne l'incidenza.Mentre il ruolo della prematurità è ormai indiscusso, ma al tempo stesso poco prevenibile, tra i vari fattori di rischio per lo sviluppo di RDS a termine, sono oggi sempre più in primo piano il ruolo che svolgono la modalità di espletamento del parto mediante taglio cesareo e l'insorgenza o meno del travaglio di parto, proprio perché sono entrambi, almeno in parte, prevenibili e modificabili.Negli anni si sono susseguiti molti studi finalizzati a chiarire questa correlazione ma, nonostante l'ampio numero di indagini fino ad oggi effettuate, il rapporto tra patologie respiratorie neonatali e taglio cesareo è ancora un dato controverso.La maggior parte della bibliografia a riguardo risale agli anni '80.Uno studio importante è stato compiuto nel 1981 da S. K. Bowers e coll. [68] che esaminarono l'incidenza di RDS in neonati da taglio cesareo elettivo iterativo prima e dopo l'insorgenza del travaglio. Gli autori osservarono che il rischio di sviluppare questa patologia era aumentato per i tagli cesarei fuori travaglio (anche per i parti espletati a 38 settimane di EG) e che l'insorgenza del travaglio a termine è, quindi, un fattore predittivo accurato della maturità polmonare fetale in donne in attesa di TC iterativo.Anche B. V. Parilla e coll., [70] in uno studio del 1993 simile al precedente descrissero un'incidenza di RDS superiore nei neonati da taglio cesareo fuori travaglio e sottolinearono come questi casi avrebbero potuto essere evitati con l'applicazione dei criteri ACOG [69] , per determinare la maturità fetale prima dei TC iterativi.In seguito, nel 1995, J. J. Morrison e coll. [71] descrissero l'importanza del timing del taglio cesareo osservando come il rischio relativo di RDS fosse minimo se il parto veniva espletato dopo le 39 settimane di EG compiute. L'autore descrisse, inoltre, che il rischio di problemi respiratori era maggiore nei neonati da TC pre-travaglio rispetto ai TC in travaglio e rispetto ai parti spontanei. Alla stessa conclusione arrivarono anche B. Hook e coll. [72] due anni dopo.Rilevante è poi il lavoro di J. Madar e coll. [67] che nel 1999 dimostrarono che la necessità di ventilazione meccanica per trattare il deficit di surfactante era 120 volte maggiore nei tagli cesarei elettivi a 37-38 settimane paragonati con quelli a 39-41 settimane di EG e che il taglio cesareo prima dell'insorgenza del travaglio è il maggior fattore di rischio per lo sviluppo di RDS.Nel 2001 E. M. Levine e coll., [73] invece, non rilevarono differenze statisticamente significative tra l'incidenza di RDS e la modalità di espletamento del parto.Ancora J. R Wax coll. [74] nel loro studio del 2002 registrarono un rischio aumentato di 38 volte di sviluppare RDS tra i nati a 37 settimane e di 13 volte tra i nati a 38 settimane se paragonati con i tagli cesarei a 39 settimane di EG.Nel 2004, in uno studio retrospettivo, A. E. Nicoll e coll. [75] analizzarono i problemi respiratori neonatali nei tagli cesarei a termine e descrissero che con l'aumento dell'EG i ricoveri neonatali, la richiesta di O2 e di ventilazione assistita diminuivano significativamente. Dopo la raccomandazione di posticipare i TC a 39 settimane di EG, però, il calo di patologie respiratorie e di richiesta di assistenza non era più statisticamente significativo.Nel 2003 M. Roth-Kleiner e coll. [76] osservarono che la RDS conseguente ai tagli cesarei risultava dall'espletamento del parto prima delle 39 settimane di EG e dalla mancata insorgenza del travaglio.In seguito, nel 2004, anche V. Zanardo e coll. [66] descrissero un'incidenza di RDS maggiore tra i nati da taglio cesareo elettivo e i nati da parto spontaneo e osservarono una differenza più significativa paragonando i nati a 37 settimane con i nati a 38 settimane mentre non registrarono diversità tra i nati a 39 e i nati a 40 e 41 settimane di EG.Un lavoro rilevante è, poi, quello di K. A. Gerten e coll. [77] del 2005 in cui viene descritta una forte correlazione tra l'insorgenza di RDS e il parto mediante taglio cesareo; lo studio evidenzia, poi, che questo nesso aumenta se il parto è espletato prima dell'insorgenza del travaglio.Ricordiamo, infine, A. Many e coll. [78] che in uno studio del 2005 ribadiscono la correlazione fra incidenza di patologie respiratorie (RDS e tachipnea transitoria del neonato) e parto da taglio cesareo fuori travaglio e prima della rottura delle membrane.I motivi che chiariscono perchè le patologie respiratorie neonatali sembrano più frequenti nei nati da TC elettivo sono molteplici.Prima di tutto, è certo che molti casi di patologie respiratorie sono attribuibili alla prematurità iatrogena e ad errori di datazione dell'età gestazionale e, quindi, del timing del TC elettivo che può esitare in una RDS iatrogena. [75,78] Inoltre, bisogna considerare che una gravidanza è abitualmente considerata "a termine" quando raggiunge le 37 o 38 settimane di gestazione sebbene la maturità polmonare fetale non possa essere sicura prima delle 39 settimane. [69,74] È ormai risaputo, infatti, che la tempistica di maturazione polmonare è molto varia e questo suggerisce che, in una minoranza di neonati altrimenti considerati normali, la produzione di surfactante non è ancora adeguata neppure a 37-38 settimane di EG, specialmente se il parto è espletato prima dell'inizio spontaneo del travaglio. [67] In secondo luogo è bene sottolineare che lo stesso travaglio comporta numerosi effetti benefici sul neonato.Innanzitutto, i nati da taglio cesareo prima dell'insorgenza del travaglio non sono sottoposti agli stessi stress dei bambini nati da un parto spontaneo. Durante il travaglio, in risposta allo stress, vengono prodotte catecolamine sia dal versante materno che da quello fetale, necessarie per facilitare la clearance del fluido polmonare fetale. [75] Inoltre, nei neonati da TC non si verifica l'esplulsione del fluido polmonare dal torace durante la discesa nel canale del parto. [75] Durante il parto vaginale, infatti, circa un terzo del liquido polmonare viene rimosso attraverso la compressione della cassa toracica del neonato e questo spiega perché i nati da TC hanno una maggiore quantità residua di liquido polmonare. [76] Il travaglio porta, poi, beneficio alla maturazione del sistema di secrezione del surfactante e causa un incremento della sua produzione. Lo stress del travaglio, infatti, fa incrementare nel feto la produzione di glucocorticoidi che, è dimostrato, stimolano la produzione di surfactante polmonare. [25,76] Molti autori hanno suggerito, ancora, che il meccanismo per il quale l'incidenza di RDS diminuisce dopo il travaglio è associato alla produzione endogena di prostaglandine stimolata dall'attività uterina e che il travaglio è responsabile dell'aumento dei livelli di sostanze vasodilatatorie polmonari (ossido nitrico, prostaciclina) responsabili del riassorbimento del liquido polmonare.È stato anche suggerito che un'attivazione β-adrenergica durante il travaglio può essere responsabile dell'ultimo picco di secrezione di surfactante nel polmone fetale in preparazione al parto. [76,77] Altre teorie che spiegano la RDS nei tagli cesarei includono la persistenza della circolazione fetale nei nati da taglio cesareo. [76] I nati fra le 37 e le 41 settimane di gestazione sono, per convenzione, definiti come "nati a termine" e quindi considerati maturi ma in realtà qualcuno di essi sviluppa il distress respiratorio, in alcuni casi anche severo e con sequele a lungo termine.Come già ampiamente discusso precedentemente, gli studi che analizzano la correlazione tra i TC a termine e la morbilità respiratoria neonatale sono numerosi, ma i risultati ottenuti sono variabili. Per poter attribuire un significato ai lavori e trarne delle linee di condotta clinica bisogna, quindi, tener conto di alcuni aspetti che li differenziano e che ne rendono difficile il paragone:1. la maggior parte dei lavori non esclude le patologie materne rilevanti come il diabete mellito e gestazionale, la preeclampsia, l'ipertensione indotta dalla gravidanza, la colestasi gravidica, l'ipertemia in travaglio ecc.;  La diagnosi di travaglio è stata posta in presenza di dilatazione cervicale ≥ 3 cm e/o in presenza di contrazioni uterine dolorose e regolari (≥ 3/10 min).I criteri diagnostici di morbilità respiratoria neonatale sono stati i seguenti:-La RDS è stata definita secondo le linee guida "Vermont OxfordNetwork" dalla contemporanea presenza dei due seguenti criteri: [47] 1. PaO2 < 50 mmHg in aria ambiente, cianosi in aria ambiente o richiesta di supplementazione di O2 per mantenere la PaO2 > 50 mmHg;2. Rx torace compatibile con diagnosi di RDS cioè volumi polmonari bassi e aspetto dei campi polmonari con reticolo granulare in presenza o in assenza di broncogramma aereo.-La TTN è definita dal quadro clinico tipico (tachipnea, gemiti, rientramenti, grunting ed alitamento nasale, modesta cianosi) che si delinea subito dopo la nascita, si autolimita ed esita con una restitutio ad integrum entro 2-5 giorni con il solo supplemento di O2 o, nei casi più gravi, con la CPAP per un massimo di 3 giorni e dal radiogramma polmonare che esclude la presenza di una RDS.-Il pneumotorace viene diagnosticato attraverso il reperto obiettivo polmonare e attraverso il tipico quadro radiologico.-Gli altri disturbi respiratori includono le diagnosi di patologie respiratorie neonatali riassunte in Tabella 3      Non si sono osservati casi di pneumotorace e lo stesso vale per la TTN nei nati a 39 settimane da TC in travaglio.Confrontando questi risultati con quelli presenti in letteratura si osservano delle differenze. Nicoll e coll. [75] in uno studio retrospettivo che analizzava i problemi respiratori neonatali in base all'EG in un campione di TC elettivi a termine, osservarono che dopo raccomandazione di posticipare i TC elettivi a 39 settimane si verificò una diminuzione di ricoveri per problemi respiratori e di neonati che richiedevano una supplementazione di O2 con risultati significativi in entrambi i casi. È bene, comunque, sottolineare che in questo lavoro non erano state escluse le patologie materne e fetali ed erano state incluse nel campione tutte le indicazioni al TC.Anche Madar e coll. [67] nel suo studio condotto su TC elettivi a termine, arrivarono alla conclusione che i nati a 37 e 38 settimane hanno un rischio di deficit di surfactante aumentato di 120 volte rispetto ai nati ad un'EG maggiore o uguale a 39 settimane. Bisogna, però, considerare che questi risultati sono difficilmente confrontabili con quelli del nostro lavoro in quanto includono nei nati a termine anche i nati a 37 settimane. Anche in questo studio, inoltre, sono inclusi nel campione i casi di patologia materna (fatta eccezione solo per il diabete) e i ritardi di crescita intrauterini (IUGR).Un maggior rischio di RDS e TTN che richiedono un ricovero in terapia intensiva neonatale in nati tra 37 +0 e 37 +6 settimane rispetto ai nati tra 38 +0 e 38 +6 è stato anche riportato da Morrison e coll. [71] nel cui campione erano, tuttavia, inclusi anche casi di patologie materne, di distress fetali e di IUGR. Wax e coll. [74] paragonarono le RDS nei TC elettivi in base all'EG e osservarono che i nati a 38 settimane avevano un rischio aumentato di 13 volte rispetto ai nati a 39 settimane. In questo caso, erano inclusi nel campione anche i casi di diabete e di altre patologie materne, e le indicazioni al TC includevano soltanto le malpresentazioni e i pregressi TC.Nel nostro studio non abbiamo osservato differenze significative in base al fatto che il TC fosse elettivo o in travaglio. I nostri dati sono, quindi, in disaccordo con quelli riportati da Gerten e coll. [77] che in uno studio caso-controllo hanno osservato un rischio significativamente aumentato di RDS nei nati da TC senza travaglio rispetto ai nati da TC in travaglio. Nello studio erano compresi, però, i TC per distress fetale e i casi di patologie materne, fatta eccezione per il diabete gestazionale.Anche Zanardo e coll. [66] analizzarono l'incidenza di patologie respiratorie neonatali e ne osservarono un'aumentata incidenza nei TC elettivi ma questo dato è stato ottenuto confrontando i nati da TC con i nati da parto spontaneo e includendo, inoltre, anche i nati a 37 settimane.Lo stesso confronto si trova nello studio di Levine e coll. [73] che non osservarono differenze significative di incidenza fra nati da TC elettivo rispetto ai nati da parto spontaneo ma registrarono una maggior incidenza di TTN. Lo studio includeva, però, i neonati a partire dalle 35 settimane di gestazione.Morrison e coll. [71] descrissero un'incidenza significativamente maggiore di patologie respiratorie (RDS e TTN) nei TC elettivi rispetto a quelli in travaglio. Nello studio erano, però, inclusi anche i TC per distress fetale, gli IUGR e i casi di patologie materne.Infine, Parilla e coll. [70] analizzarono i casi di ricovero per patologie respiratorie e osservarono che 5 su 18 nati con EG ≥ 37 settimane erano nati da TC iterativo fuori travaglio (0,41% dei TC iterativi fuori travaglio). Lo 