La paziente 13, A.F., bambina di 5 anni e mezzo con diagnosi di LLA Common, al giorno +19 della fase Ia (dopo il prelievo di midollo osseo e 2^ VCR, DNM, L-Asp, eseguiti il giorno +15 dal prelievo stesso), è ricoverata per febbre (T 37.8°) in corso di aplasia midollare (GB 150/mmc, N 20/mmc; Hb 9.3 g/dl; PLTS 104000/mmc); in seconda giornata di ricovero, A. presenta umore depresso con atti autolesionistici (traumatismi labbra ed unghie), aspetti verosimilmente correlabili alla terapia corticosteroidea in atto; per riscontro di lesioni cutanee localizzate alla faccia mediale della coscia destra e sulla mano destra suggestive per emboli settici, è iniziata terapia antibiotica ad ampio spettro (amikacina, vancomicina, piperacillina-tazobactam) ed antifungina (fluconazolo), e viene eseguito in terza giornata un prelievo bioptico, il cui esame colturale risulta positivo per Staphylococcus aureus. Le condizioni generali della bambina risultano discrete con temperatura subfebbrile, saltuario dolore addominale e tosse catarrale, in iniziale risoluzione le lesioni papulose precedentemente segnalate. In 3^ giornata di ricovero, la bambina presenta una crisi con perdita di coscienza, desaturazione (SatO2 73%), oculogiro, deviazione dello sguardo a sinistra, automatismi masticatori e perdita di urine, con PAO 130/80 mmHg, per cui è praticata terapia e.v. con diazepam e idrocortisone e ossigenoterapia (10 L/min); dopo circa 30 minuti, compare una seconda crisi seguita da altre analoghe nell'ora successiva; la TC encefalica eseguita in urgenza risulta nella norma; l'EEG registra "uno stato di male elettrico in regione centro-temporale destra con grave sofferenza cerebrale diffusa", per cui si inizia terapia con fenobarbitale (5 mg/kg/die) e si incrementa la posologia del desametasone (0.5 mg/kg in tre somministrazioni); al controllo effettuato alcune ore dopo (g+1) il tracciato risulta nettamente migliorato; alla valutazione NPI la bambina presenta uno stato di vigilanza fluttuante.Gli esami ematochimici segnalano lieve iponatriemia (Na 133 mEq/L) in quarta giornata (g+3), con normalizzazione nei giorni successivi, e nuova riduzione in ottava giornata (Na 129 mEq/L); quadro coagulativo e funzionalità renale nella norma. La RM encefalo, eseguita 3 giorni dopo l'evento, evidenzia "diffuse immagini in sede sovratentoriale cortico-sottocorticale, disposte prevalentemente in sede occipitale, di tipo vasculitico, ed una lesione ipointensa in T1 e iperintensa in T2, di verosimile natura ischemica, a livello della sostanza bianca frontale destra coinvolgente in parte lo splenio del corpo calloso" (quest'ultima alterazione risultava ancora più evidente al controllo effettuato dopo due giorni, g+5 dall'evento). Nei primi giorni dopo l'episodio critico, la bambina presenta ipotonia ed areflessia generalizzate, persiste fluttuazione del livello di vigilanza con tendenza al sopore senza più crisi, uno sfumato deficit del nervo faciale di destra, con una emiparesi sinistra di modesta entità; anamnesticamente viene inoltre riferito dai genitori un generale cambiamento del carattere dall'inizio del trattamento chemioterapico, con peggioramento a partire dal giorno precedente la crisi; per la successiva graduale normalizzazione dell'emiparesi viene nuovamente ridotta la terapia steroidea; all'ultima visita NPI effettuata durante il ricovero (g+7) si segnala discreta collaborazione della bambina, in grado di eseguire tutte le prove richieste; persistono l'areflessia diffusa e i segni di compromissione periferica del nervo faciale di destra; in risoluzione l'emiparesi. Il tracciato elettroencefalografico, ripetuto più volte nei giorni successivi, rileva un progressivo miglioramento (il controllo a 10 giorni dalla crisi mostra ancora una "modesta sofferenza a maggiore espressione posteriore sinistra in assenza di segni irritativi").Negli stessi giorni la bambina manifesta anche segni di tossicità importante da vincristina con stipsi e dolori addominali, per cui in decima giornata di ricovero viene ripreso il trattamento chemioterapico (DNM) omettendo una dose di VCR, mentre si prosegue senza variazioni la terapia cortisonica. La RM encefalo eseguita al g.+12 dall'evento evidenzia una pressoché completa "regressione delle lesioni iperintense in T2 della sostanza bianca e corpo calloso". In relazione alla vasculite e ad alcune lievi alterazioni evidenziate allo screening trombofilico (eseguito tra gli esami all'esordio: iperomocistinemia; aumento fattore VII e VIII; riduzione Proteina S) si inizia dal g+19 la profilassi anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (10 U/Kg/die, proseguita per 4 mesi); l'ultimo EEG, eseguito a distanza di 2 anni dalla crisi, è nella norma, così come l'obiettività neurologica (viene segnalata dai genitori una facile affaticabilità nell'apprendimento scolastico che pure risulta adeguato).