Per quanto riguarda la chirurgia effettuata sulle ustioni la casistica presenta 1935 interventi. Considerato che ogni sede anatomica interessata poteva subire più di un'operazione anche di diversa tipologia, sono stati presi in considerazione come presumibili fattori di rischio il numero di interventi effettuati, la tipologia dell'intervento (quando vi era più di un intervento è stato considerato quello finale che ha portato alla chiusura completa delle lesioni) e le caratteristiche dell'IDE. Essi danno una visione globale, insieme al tempo di latenza dal primo intervento, della gravità e profondità dell'ustione e del percorso della guarigione delle lesioni.In circa i 2/3 delle sedi operate è stato eseguito un solo intervento mentre 1 sede su 4 ha subito due o più interventi: questo è vero soprattutto per le ustioni localizzate agli arti, al torace e all'addome, che a causa della loro ampia estensione necessitano di coperture temporanee utili per la preparazione di un buon fondo atto ad accogliere l'IDE autologo. Infatti come emerge nella tabella 12 il 91% degli interventi per ottenere la guarigione delle lesioni è rappresentato dall'escarectomia con IDE prelevati da aree sane del paziente stesso. A differenza delle altre regioni il volto ha necessitato di innesti autologhi solo nella metà dei casi consentendo la guarigione con medicazioni dopo una semplice escissione o dermoabrasione (49%): questo porta all'osservazione che l'estremo cefalico ha una grande capacità di riepitelizzare o subisce ustioni poco profonde come effetto del riflesso naturale che porta alla sua protezione tramite gli arti superiori. Raramente la chiusura è avvenuta direttamente con IDE allo-o xenoplastici o con materiali biosintetici: questo conferma il loro ruolo efficace come copertura temporanea nelle ustioni a tutto spessore o nel grande ustionato privo di aree di prelievo. Anche la tecnica di Alexander e soprattutto quella di Cuono non essendo dedicate a lesioni estremamente estese, si presentano poco comunemente nella casistica. L'utilizzo di lembi locali o regionali per la guarigione delle lesione ha trovato raro impiego, confinato al trattamento delle folgorazioni, soprattutto dell'arto superiore dove, oltre alla lesione cutanea, sovente è associata una necrosi più profonda. Bisogna comunque tener presente che i dati descritti finora per la chirurgia non possono essere generalizzabili ad altre popolazioni in quanto improntati in maniera importante dagli orientamenti specifici della scuola di Chirurgia Plastica piemontese e del Centro Grandi Ustionati di Torino.Interessante è descrivere anche la tipologia di IDE posizionato sull'area cruenta, in quanto anch'esso potrebbe essere predittivo di cicatrizzazione patologica. Su una numerosità di 847 IDE, sempre riferiti all'ultimo intervento, il 53% (450) sono stati trattati con mesh 1:4 con maggior frequenza sull'addome e sull'arto inferiore, mentre il 27% (229) utilizzavano estensioni 1:2 soprattutto sul torace, sull'addome e sul perineo. L'innesto intero è stato utilizzato nel 78% delle ustioni localizzate al collo e nel 26% di quelle dell'arto superiore, in particolare sulle parti più distali (dita e dorso della mano) (Tabella 12).Per quanto riguarda l'attesa per il primo intervento chirurgico in acuto, essa è più breve per l'arto superiore e il volto (mediana di una settimana), intermedia per l'arto inferiore e il torace (10 giorni), più lunga per il collo (12 giorni) e l'addome ( 15giorni) e decisamente elevata per il perineo (circa 1 mese).Analizzando questi risultati a seconda dell'esito emerge come le ustioni trattate esclusivamente in maniera incruenta nel 64% (678) dei casi non creano problemi di cicatrizzazione. Il dato trova una conferma molto significativa sia nell'OR calcolato (che esprime una protezione pari al 75% IC95% 0,20-0,31).Inoltre, per quanto riguarda la chirurgia, a ogni intervento chirurgico che l'area ustionata subisce il rischio di cicatrice patologica raddoppia (OR 2,10 IC95% 1,73-2,56). All'analisi descrittiva si può osservare ulteriormente come all'aumentare del numero delle operazioni effettuate diminuisca drasticamente la prevalenza di cicatrice normotrofica, si mantenga costante la frequenza di ipertrofia e aumenti progressivamente il numero di cicatrici retraenti (Grafico 10).Per quanto riguarda il tipo di intervento chirurgico con il quale si è ottenuta la guarigione dell'ustione non sembrano emergere sostanziali differenze. L'impiego di IDE autologhi porta ad una prevalenza maggiore di cicatrice patologica soprattutto in termini di retrazione e solo 1/3 delle aree interessate esitano in cicatrici normotrofiche. Allo stesso modo si comporta la sola toeletta. Più favorevoli sono la dermoabrasione (circa la metà delle aree così trattate non esitano in patologia) e l'utilizzo di lembi. Nessuna di queste osservazioni è però confermata all'analisi univariata in quanto gli OR hanno range molto ampi e comprendenti il valore equivalente al rischio zero.Maggiormente implicata sembra essere la tipologia dell'IDE utilizzato per coprire le lesioni. L'innesto con mesh 1:2 e quello con mesh 1:4 esitano con maggiore prevalenza in ipertrofia mentre quello intero, applicato più frequentemente sulla mano, sulle dita, sul collo e in generale sulle zone articolari, esita con maggior frequenza in cicatrice normotrofica. Peraltro l'esito in retrazione (circa 1/3 di tutte le contratture) appare frequente. Complessivamente però l'IDE intero è più protettivo rispetto a quello con mesh 1:4 all'analisi univariata, anche se l'IC95% non è significativo (OR 0,81). La non significatività è presente anche per le altre tipologie di IDE.A differenza dell'analisi per tipologia, l'outcome evoluzione non trova correlazioni molto valide. Sia il trattamento chirurgico rispetto a quello medico, che il numero di interventi eseguiti, mostrano un HR pari a 1, il che li rende ininfluenti ai fini evolutivi. Maggiori correlazioni si trovano per quanto riguarda il tipo di intervento in quanto la toeletta con IDE autologo solo in un terzo dei casi evolve in modo short term mentre la semplice escissione (HR 3,75 IC95% 2,82-5) e la dermoabrasione (HR 2,13 IC95% 1,17) si dimostrano più favorevoli. L'IDE con mesh 1:2 e quello con mesh 1:4 portano nei 2/3 dei casi ad un'evoluzione più sfavorevole ma i relativi HR non sono significativi.Descrivendo i dati secondo la precocità di intervento chirurgico la mediana per le diverse tipologie cicatriziali non si discosta da quella totale (10 giorni), a parte per l'ipertrofia-retrazione dove è pari a una settimana. L'OR ha una significatività borderline e si interpreta con una riduzione del rischio del 10% ogni 12 giorni di attesa per la effettuare la chirurgia.In termini evolutivi emerge, al contrario, come all'aumentare dell'attesa ci sia un rischio pari al 6% in più, rispetto alla precoce escissione e copertura, di trovarsi ancora in evoluzione ad un determinato tempo (HR 0,94 IC95% 0,89-0,99).  Pochi studi in letteratura hanno posto la loro attenzione nell'analizzare la frequenza di cicatrizzazione patologica con risultati controversi [6][7][8][9] . Inoltre solo uno di questi 6 , che risale agli inizi degli anni ottanta, è riuscito ad analizzare in modo sistematico eventuali fattori predittivi di cicatrizzazione patologica post ustione, senza però avere conferme dal punto di vista statistico.Prevedere con discreta stima quale sarà l'esito cicatriziale e quale sarà la relativa evoluzione rappresenta un end-point di elevato interesse clinico; lo specialista potrebbe quindi stratificare i pazienti secondo differenti gradi di rischio e decidere quali tra essi si gioverebbero in maggior misura di trattamenti preventivi. Di conseguenza si potrebbe ottenere un miglioramento dell'approccio e del risultato terapeutico, con maggiore soddisfazione per il paziente e per il clinico e, forse, una riduzione dei costi in termini di prestazioni specialistiche e presidi medico-sanitari. La cicatrice ipertrofica-retraente è la seconda entità patologica per frequenza (28%).Essa è prevalentemente generalizzata, insorge più precocemente (3 settimane range 1,5-5) e presenta un'evoluzione più sfavorevole rispetto all'ipertrofia isolata in quanto la mediana e il range comprensivo del 50% della casistica sono più elevati (Tabella 7).La fase attiva è simile come durata nelle diverse tipologie evolutive (ipertrofia e ipertrofia-retrazione) in quanto, in media, si conclude dopo 6 mesi dall'insorgenza (range 4-8 mesi). La fase di remissione invece è quella determinante per classificare l'evoluzione cicatriziale, perché varia dai 5 mesi per la short term ai 23 della long term. In base a questi dati è ragionevole affermare che in tutti i pazienti il processo infiammatorio venga ad essere contenuto in un periodo di tempo costante, ma che solo in alcuni pazienti esso si conclude definitivamente in modo precoce. La fase di -69 -remissione diventa perciò il periodo evolutivo più importante e cruciale: studi fisiopatologici approfonditi ed approcci terapeutici innovativi dovranno essere dedicati ad esso.La retrazione in forma isolata è diagnosticata solo nel 5% dei casi: è possibile dunque sostenere che raramente l'ustione esita in cicatrici retraenti mentre è molto più frequente trovarla associata all'ipertrofia. Peraltro è di comune riscontro in clinica una diagnosi iniziale di ipertrofia cicatriziale a cui si associa col passare del tempo quella di retrazione; questo può essere indirettamente confermato dal range del tempo di insorgenza della retrazione isolata che è lievemente più alto rispetto alle restanti entità cicatriziali (Tabella 7).L'atrofia ha una frequenza di diagnosi molto limitata, a conferma del fatto che la guarigione dell'ustione raramente porta ad una inibizione della produzione di tessuto fibroso cicatriziale. Interessante è sottolineare come la cicatrice atrofica, anche se molto rara, possa essere considerata un esito tardivo di cicatrici di vario tipo che, con maggiore frequenza nell'anziano, evolvono con scarso processo biosintetico cellulare.