Nel caso in cui una donna diabetica si trovi in gravidanza il suo diabete subirà dei cambiamenti. Questi possono essere così riassunti (sino all' 8a -10a settimana le necessità di insulina rimangono simili): dalla 8a -10a settimana alla 15a-16a lieve riduzione del fabbisogno insulinico (cioè della quantità di insulina necessaria a mantenere la glicemia nei limiti normali); dalla 16a settimana alla 38a progressivo aumento del fabbisogno insulinico; dalla 38a al termine e dopo il parto possibile riduzione del fabbisogno insulinico. Queste modificazioni possono essere in parte comprese ove si considerino gli eventi fisiologici che si possono osservare nella gravidanza normale. Nella donna non diabetica il digiuno è accompagnato da: ipoglicemia (nelle prime settimane), vivace mobilizzazione dei lipidi di deposito con chetosi e chetonuria (nelle settimane successive). Il primo evento (tendenza all'ipoglicemia) è legato all'utilizzazione del glucosio e di alcuni aminoacidi da parte del feto mentre il secondo evento (chetosi con chetonuria) è principalmente legato all'azione di un ormone placentare il quale, avendo un'azione simile al GH (ormone della crescita), tende a risparmiare substrati azotati (come gli aminoacidi che costituiscono le proteine) favorendo, appunto, la sintesi proteica; nello stesso tempo, tuttavia, tende a consumare substrati lipidici a scopo energetico. Dunque quest'ormone rende quasi impossibile la gluconeogenesi da substrati aminoacidici (in pratica rende estremamente improbabile la conversione di aminoacidi in glucidi). Bisogna ricordare, inoltre, che durante il II-III trimestre di gravidanza è presente una insulino-resistenza che rende ragione della facile lipolisi che si osserva (la resistenza all'insulina è presente, relativamente anche a livello epatico). La lipolisi è, in pratica, quel fenomeno biochimico che determina la distruzione dei grassi di deposito al fine di ottenere energia. L'insulina si oppone alla lipolisi per cui, in condizioni di insulino -resistenza o di insulino -deficienza si ha un'accentuata lipolisi. Tale quadro è osservabile, al di fuori della gravidanza, anche se in proporzione estremamente ridotta, in condizioni di digiuno (tanto che alcuni autori hanno definito la gravidanza come un "digiuno accelerato") ed è controbilanciato dalla capacità, esercitata dall'alimentazione, di bloccare, anche se temporaneamente, in maniera più veloce rispetto alla donna non in gravidanza il catabolismo: in pratica in questo caso ci si trova di fronte a un'alternanza di rapidi mutamenti come il "digiuno accelerato" = catabolismo accelerato e l'anabolismo accelerato. Riassumendo:La glicemia a digiuno risulta più bassa. La glicemia postprandiale risulta più elevata. La resistenza all'azione dell'insulina risulta aumentata; ciò avviene soprattutto dalla 16a settimana in poi e si manifesta con un aumento dei livelli insulinemici.Esaminate le principali modificazioni di ordine metabolico che si possono verificare a livello materno bisognerà, per rendersi conto di ciò che avviene a livello del feto, prendere in considerazione le funzioni che la placenta svolge. Bisogna immaginare la placenta come un filtro che, tuttavia non si comporta in maniera eguale per tutte le sostanze; infatti se è vero che il glucosio, gli aminoacidi, gli acidi grassi liberi, i chetoni, possono passare da una parte all'altra di questo filtro con libertà, la stessa cosa non si può dire dell'insulina; questa, infatti non può attraversare la placenta in nessun senso né dalla madre al feto né da quest'ultimo alla madre (solo la presenza di anticorpi anti-insulina può rendere possibile questo passaggio). Ad esempio un'iperglicemia materna determinerà un'iperglicemia a livello del feto e lo stesso dicasi nel caso di ipoglicemia. L'iperglicemia materna determinerà, quindi un'iperglicemia fetale; nelle prime otto settimane di gravidanza avviene la differenziazione dei vari organi e la maggior parte degli organi che, successivamente potrebbe presentare una malformazione, completa la propria formazione tra la terza e la sesta settimana dal concepimento. Come si può intuire essendo questo periodo spesso non riconosciuto come periodo di stato gravidico (la diagnosi viene posta dopo la terza-quarta settimana) è spesso possibile riscontrare gravi squilibri glicemici in grado di creare grossi problemi; questi alti livelli glicemici precedenti il concepimento e presenti nelle prime settimane sono responsabili, nella maggior parte dei casi, dell'elevata incidenza (frequenza) di malformazioni congenite e, quindi, della mortalità perinatale (che colpisce il neonato nelle prime ore o giorni di vita).A conferma di questa affermazione esistono numerose ed inconfutabili prove di una correlazione (associazione) tra elevati livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c) nelle prime settimane di gravidanza o nel periodo immediatamente precedente il concepimento e la frequenza di malformazioni congenite. Un'iperglicemia presente nella seconda metà della gravidanza non determinerà, quindi un aumento delle malformazioni (gli organi si sono già formati), ma potrà determinare piuttosto un aumento della mortalità e morbilità perinatale (mortalità e facilità a presentare alcune malattie nei primi momenti di vita). Proprio il riconoscimento precoce del diabete mellito gestazionale o il miglioramento dell'assistenza alle donne diabetiche che entrano in gravidanza ha determinato il passaggio dal 18% al 4% della mortalità perinatale avvenuto negli ultimi 30 anni (in pratica tali evenienze occorrono in 4 gravidanze ogni 100). Parte della "colpa" di queste complicanze del diabete gestazionale e della gravidanza in donna diabetica sono da imputare all'iperglicemia che essendo "sentita" dal feto stimola in questo un aumento della produzione di insulina responsabile dell'eccessiva crescita del feto stesso. Questo avviene anche nel diabete gestazionale; per tale motivo questo tipo di patologia deve essere trattato come se ci si trovasse di fronte al diabete in gravidanza. Questi mutamenti, le cui cause sono solo in parte note, possono determinare nelle prime settimane una tendenza all'ipoglicemia (eccessivo abbassamento dei valori della glicemia), successivamente un'iperglicemia (eccessivo aumento della glicemia) ed ancora un'ipoglicemia. Come si può facilmente intuire la cura del diabete mellito in gravidanza è difficile e deve essere attuata da parte di specialisti diabetologi che abbiano esperienza di questa particolare condizione.