Il • dalla gravidanza;• dalla impossibilità a mantenere un'adeguata posizione per il trattamento radiante;• dalla presenza di malattie autoimmuni del collagene in fase attiva, anche se recenti dati hanno dimostrato la possibilità di irradiare tali pazienti senza ulteriore evidente aumento di tossicità. 21 Per quanto riguarda invece le controindicazioni relative ci si riferisce• alla precedente RT locale, ad un volume mammario non ottimale per una corretta irradiazione (problema oggi in gran parte superato con le nuove tecniche di trattamento radiante o con la irradiazione parziale della mammella, ove possibile);• malattie del collageno in fase non attiva.Negli altri casi si può procedere invece con mastectomia con ricostruzione immediata ove possibile; quest'ultima è infatti auspicabile, in quanto migliora la qualità di vita della paziente, non è associata ad aumento di recidive loco-regionali e non interferisce con la eventuale diagnosi di queste ultime.2. Chirurgia ascellare omolaterale a. Dissezione ascellare Per quanto riguarda la dissezione ascellare questa consiste nella asportazione di almeno 10 linfonodi finalizzata alla valutazione dell'ascella, ed è indicata in caso di:linfonodi ascellari clinicamente (anche in sede intraoperatoria) sospetti per metastasi;linfonodo sentinella positivo con macrometastasi all'esame istologico (solitamente 1 o 2 linfonodi sentinella positivi);mancato reperimento del linfonodo sentinella;tumori T4 e carcinoma infiammatorio.La dissezione ascellare completa (I-II-III livello) è considerata uno standard, ma solitamente l'estensione al III livello deve avvenire in caso di presenza di malattia macroscopica del II livello. 22 I livelli a cui si fa riferimento sono i tre livelli di Berg, che rappresentano le vie di drenaggio linfatico ed i gruppi linfonodali del cavo ascellare:-1° livello o ascella inferiore: linfonodi si presentano lateralmente rispetto al margine laterale del muscolo piccolo pettorale;-2° livello o ascella media: linfonodi fra il margine laterale e mediale del muscolo piccolo pettorale, e si dividono in anteriori (interpettorali di Rotter) e posteriori;-3° livello o apice dell'ascella: linfonodi mediale al margine mediale del muscolo piccolo pettorale.Sulla base dei risultati ottenuti in diversi studi, alcuni autori suggeriscono che nei carcinomi mammari T1a-b è possibile evitare la dissezione di principio.b. Biopsia del linfonodo sentinella (LS)Nelle pazienti con carcinoma mammario di stadio I-II con linfonodi clinicamente negativi o sospetti ma con agoaspirato negativo, è indicata la biopsia del linfonodo sentinella, da considerarsi come standard terapeutico, vista la sua efficienza, sicurezza e la sua ridotta morbidità (linfedema) rispetto alla dissezione ascellare.In presenza di positività del linfonodo sentinella diversi studi stanno valutando la necessità di completare la dissezione ascellare dopo la biopsia del linfonodo sentinella. Dopo aver confermato, con questi studi, l'assenza di recidive ascellari e loco-regionali nelle pazienti trattate con la sola biopsia, è stato proposto che alcune pazienti, quelle con carcinoma mammario invasivo cT1, con recettori estrogenici positivi e cN0 con macrometastasi in 1-2 linfonodi sentinella, sottoposte a chirurgia conservativa, potrebbero omettere la dissezione ascellare. Naturalmente nella pratica clinica la decisione di procedere o meno con una dissezione ascellare a seguito della positività del LS sarà basata sulle caratteristiche del tumore (quali T, N, fattori biologici).