L'angiografia polmonare, ossia la diretta opacizzazione delle arterie polmonari da parte di mdc previa cateterizzazione delle arterie stesse, è stata il primo test utilizzato per la diagnosi di EP ed è tuttora il gold standard con cui vanno confrontati altri test. Si tratta di un esame costoso ed invasivo, che presenta un rischio di complicanze decisamente elevato rispetto agli esami incruenti sviluppati successivamente. Peraltro, le innovazioni apportate nella seconda metà del secolo scorso, quali la tecnica di introduzione del catetere secondo Seldinger, la realizzazione di strumentazione per l'imaging rapido ("film-changers"), l'angiografia a sottrazione digitale (DSA), l'utilizzo di cateteri "pig-tail", l'applicazione di mezzi di contrasto e di materiali più sicuri per cateteri e guide, hanno reso l'angiopneumografia più sicura (117)(118).L'attuale rischio di complicanze serie e di quelle mortali è, rispettivamente, dell'1.5% e dello 0.1%.Le indicazioni variano a seconda della disponibilità di test diagnostici incruenti, del quadro clinico del paziente e della necessità di avere una diagnosi certa. Le condizioni generali del paziente sono il fattore decisionale più determinante (119).Le controindicazioni sono state ridimensionate nel corso degli anni: ne esistono alcune solo relative, che, comunque, generalmente conducono alla decisione di non eseguire un'angiopneumografia (Tabella 18) (120). La sicurezza della procedura viene perseguita con un continuo monitoraggio delle funzioni vitali (ECG, pulsiossimetria, misurazione automatica della PA) e con disponibilità immediata di ossigeno e riduzione della quantità di mdc iniettato e della pressione di infusione (121).L'iniezione di mdc non ionico a bassa osmolarità attraverso un catetere pigtail nell'arteria polmonare principale è sufficiente nella maggior parte dei casi ad evidenziare gli emboli.Quando una scintigrafia precedentemente eseguita sia stata non iagnostica, l'angiografia dovrebbe essere limitata al lato più anormale.quando l'embolo è di piccole dimensioni, per migliorare l'accuratezza diagnostica è opportuno praticare iniezioni selettive all'interno dei rami secondari.La conferma di EP all'angiopneumografia dipende dalla presenza di segni diretti, che sono gli unici ad essersi dimostrati affidabili in diversi studi che hanno valutato le variazioni intra ed interosservatore (122)(123).I segni indiretti di EP possono suggerire la presenza di emboli in una determinata regione, ma nessuno di essi è stato convalidato (Tabella 19) (46). riproducevano embolie sottosegmentarie l'angiopneumografia aveva una sensibilità ed un valore predittivo positivo solo dell'88% quando messa a confronto con i dati autoptici (126).