L'unica biguanide utilizzabile al giorno d'oggi per la terapia del diabete tipo 2 è la metformina. L'esatto meccanismo d'azione attraverso cui riduce l'insulino-resistenza non è noto. Si ritiene comunque che l'effetto principale sia la soppressione della produzione epatica di glucosio, oltre ad un lieve incremento della sua utilizzazione periferica, principalmente a livello muscolare, e un'aumentata ossidazione degli acidi grassi nel fegato e nel muscolo. La metformina necessita della presenza di insulina per poter agire. Determina una riduzione importante soprattutto della glicemia a digiuno, a conferma del fatto che il bersaglio principale della sua azione è il fegato. Somministrata in monoterapia, il rischio di ipoglicemia è praticamente inesistente. Non determina incremento ponderale, anzi è possibile una riduzione.Può, inoltre, agire su altre anomalie metaboliche associate, determinando una riduzione dei livelli di trigliceridi e del colesterolo LDL. Diverse metanalisi evidenziano che la metformina determina, a parità di controllo glicemico, un minor rischio di complicanze, accompagnato da un ridotto numero di ipoglicemie ed assenza di aumento di peso. Alla luce di questi risultati è stato suggerito l'uso della metformina nel paziente con diabete tipo 2 sovrappeso od obeso come farmaco di prima scelta in caso di fallimento dell'intervento sullo stile di vita. Nel paziente obeso ed insulino-resistente può essere utilizzata anche in associazione con i glitazoni.L'efficacia della metformina viene mantenuta anche in combinazione con secretagoghi (Hermann L.S. et al., 1994) ( Moses R. et al., 1999) ed è dose-dipendente, raggiungendo il massimo con 2 g/die (Garber A.J. et al., 1997), dose peraltro non raggiungibile con le associazioni sulfoniluree-metformina attualmente disponibili. La metformina si dimostra parimenti efficace anche in assenza di sovrappeso e, in questi pazienti, può essere comunque utilizzata come prima scelta in alternativa ad altre molecole (secretagoghi) (Johansen K., 1999) (Campbell I.W. e Howlett H.C.S., 1995). E' possibile anche l'associazione con l'insulina in pazienti con scarso controllo metabolico.Ha un'emivita di 1,5-6 ore con picco plasmatici che si verifica a circa 1-3 ore dalla somministrazione orale. E' metabolizzata a livello epatico ed eliminata per via renale. La dose consigliata è di 1,5-3 g/die in due o tre somministrazioni giornaliere al momento dei pasti, con l'accortezza di iniziare a basse dosi (es.500 mg una/due volte al giorno) e di aumentare gradatamente la posologia per migliorarne la tollerabilità. All'inizio della terapia circa il 10% dei pazienti riferisce diarrea e altri disturbi gastrointestinali (Johansen K., 1999) (Campbell I.W. e Howlett H.C.S., 1995) ma la percentuale si riduce se la terapia viene iniziata a basso dosaggio per 4-6 settimane. È stata descritta la comparsa di episodi di acidosi lattica grave con un'incidenza stimata in 3 casi per 100.000 pazienti-anno ( Chan N.N. et al., 1999), che ne controindica l'utilizzo in pazienti con insufficienza renale cronica o a rischio di insufficienza renale acuta (interventi, mezzi di contrasto iodati); tuttavia, l'incremento dell'acido lattico nei pazienti in terapia con metformina non differisce significativamente rispetto ai pazienti che assumono altre terapie (Salpeter R.S. et al., 2003).In considerazione della confermata efficacia in monoterapia, del basso profilo di rischio per effetti collaterali e del bassissimo costo, la metformina resta il farmaco di prima scelta per il diabete tipo 2 (Nathan D.M., 2006).