Esistono due modalità di immunosoppressione definite, rispettivamente, di induzione e di mantenimento.All'inizio dell'era dei trapianti il problema principale era costituito dal rigetto degli organi impiantati, che attualmente è stato ridimensionato grazie all'avvento dei nuovi farmaci immunosoppressori.Le principali classi di farmaci utilizzati oggi sono (vedi tabella 3): In molti centri per il trapianto d'organo, vengono utilizzati anticorpi monoclonali anti-CD3 e anti CD25 come terapia di induzione al momento e immediatamente dopo il trapianto (132). Questo trattamento permette l'attecchimento dell'organo senza l'utilizzo di alte dosi di inibitoi delle calcineurine nefrotossiche, riducendo il rischio di rigetto acuto anche nei pazienti a maggior rischio (ritrapiantati, riceventi pediatrici, afroamericani) (132). L' obiettivo della terapia immunosoppressiva non è solo quello di ridurre gli effetti dell'alloimmunità, ma anche, possibilmente, di evitare la riattivazione dell' autoimmunità, responsabile del diabete di tipo 1 (132). Glucocorticoidi  Inibitori delle calcineurine  Farmaci antiproliferativi/Per quel che riguarda la terapia di induzione, l' ATG , ottenuto dal siero di cavallo e topo, ha la capacità di deprimere le varie sottopopolazioni linfocitarie (15,79). A causa della sua azione ad ampio spettro deprime in maniera non selettiva tutto il sistema immunitario, con conseguente diminuzione della popolazione linfocitaria (79,15), delle difese immunitarie nei confronti di virus e batteri ed un aumento della tolleranza nella genesi dei tumori (94).Il Daclizumab, anticorpo monoclonale umanizzato, diretto contro la catena α del recettore per l' interleuchina 2 (CD-25 ), si è dimostrato più selettivo, in quanto solo i linfociti T attivati esprimono questo recettore sulla loro superficie e ne diventano il target (124,120).Il Daclizumab, come già accaduto nel trapianto di rene, ha dimostrato la sua efficacia sia sul rigetto acuto che cronico (51). L'antiCD-25 in associazione con l'MMF è stato anche utilizzato in sperimentazioni cliniche come terapia del diabete di tipo 1 all'esordio (137).In uno studio pubblicato nel 2007 non si sono trovate differenze statisticamente significative tra i pazienti trattati con ATG e quelli con l' anti CD-25, né per la sopravvivenza degli organi trapiantati, nè per la sopravvivenza dei pazienti. Anche la percentuale di riattivazione dell' autoimmunità e la percentuale di linfociti CD4 + non sono risultate significativamente diverse tra i due gruppi di pazienti; differenze statisticamente significative sono state invece dimostrate riguardo al mantenimento della memoria immunitaria nei confronti di agenti virali, batterici e tumorali (137).In questo senso il Daclizumab si è dimostrato dunque più selettivo e quindi in questi pazienti risulta meno frequente l' infezione da CMV (137).A tal proposito anche uno studio precedente ha sottolineato come l' aumento della viremia CMV ricorra prima nei pazienti trattati con ATG rispetto a quelli trattati con Daclizumab e come gli episodi di rigetto trattati con ATG siano collegati ad uno sviluppo di infezione da CMV più severo e precoce (51). Altri studi , oltre alla capacità del Daclizumab di ridurre il rischio di infezioni, indicano come l' associazione di questo farmaco in induzione , con una terapia di mantenimento che utilizzi TAC o CSA a scelta, in associazione con MMF e steroidi, sia in grado di ridurre l' incidenza di rigetto nei pazienti SPK e prolungare il tempo libero da rigetto acuto (116).Per quel che riguarda la terapia di mantenimento, alcuni lavori dimostrano la sicurezza e l'effetto protettivo del TAC sull' organo trapiantato e sulla sopravvivenza del paziente (53) e la superiorità del MMF rispetto all' Azatioprina (11). Gli stessi studi hanno dimostrato la capacità del micofenolato in associazione a TAC o CSA non solo di ridurre il rischio di rigetto, ma anche di migliorare il compenso metabolico (11).Attualmente la maggior parte dei pazienti dopo trapianto SPK viene sottoposta ad un regime immunosoppressivo con tacrolimus+micofenolato+steroidi e secondo l'IPTR il tasso di rigetto acuto si attesterebbe tra il 7 e il 25%, mentre il rigetto cronico tra il 2 e il 33%, con un picco per entrambi nei primi dodici mesi. In particolare, la sostituzione dell'azatioprina da parte del micofenolato ha ridotto la percentuale di rigetto, istologicamente confermato, dei pazienti sottoposti a SPK dal 75% al 31%.Il Tacrolimus viene ormai anche utilizzato come terapia di salvataggio nel rigetto steroidoresistente. Per quanto riguarda l'uso degli steroidi si è evidenziato come una terapia di mantenimento basata sul TAC possa permettere la sospensione dello steroide , senza che il rischio di rigetto aumenti e senza che diminuisca la sopravvivenza dell' organo e del paziente: