Attualmente la soglia per la riparazione di piccoli AAA è basata sul diametro aortico, non sulle misurazioni del volume. La decisione sulla dimensione a cui un aneurisma dovrebbe essere riparato incomincia dal bilancio tra il rischio di rottura dell'aneurisma (che è ancora fatale in > 80% casi) 52 e il rischio di mortalità operatoria per riparazione dell'aneurisma.Oggi, con l'aumento dell'aspettativa di vita, è anche necessario considerare la prognosi a lungo termine, compresa la sorveglianza e l'aspettativa di vita dopo la riparazione.La gestione degli aneurismi fusiformi e degenerativi tra 4,0 e 5,5 cm di diametro è stato determinato da quattro studi randomizzati inclusi due grandi studi multicentrici randomizzati e controllati che confrontavano la chirurgia elettiva aperta precoce con la sorveglianza, il UK Small Aneurysm Trial (UKSAT) 53 e l'American Aneurysm Detection and Management (ADAM) 54 e due studi su riparazione endovascolare contro sorveglianza, come CAESAR 55 e PIVOTALE 56 . I risultati sono stati riassunti in una revisone Cochrane, che mostra quella sorveglianza è l'opzione migliore. 57 Tutte le prove avevano chiaramente politiche di intervento definite per i gruppi in sorveglianza ulteriori al raggiungimento del diametro soglia: crescite rapide (> 1 cm / anno e lo sviluppo di sintomi riferibili all'aneurisma). Il consenso di queste prove è che gli aneurismi <5,5 cm di diametro devono essere gestiti conservativamente. Nonostante tutte queste prove, in diversi paesi, in particolare quelli con finanziamenti privati assistenza sanitaria, gli AAA negli uomini sono ancora riparati sotto i 5,5 cm soglia. Una recente analisi amministrativa basata ha mostrato una mortalità significativamente più bassa correlata all'aneurisma negli Stati Uniti, dove di più il 40% delle riparazioni è stato eseguito su piccoli AAA <5,5 cm, a differenza del Regno Unito, dove il tasso di riparazione di piccoli AAA era inferiore al 10% . 58 Anche se il limite di 5,5 cm continua a creare dibattito e la conformità varia, le prove sono convincenti. L'adeguata informazione del paziente sulla sicurezza dei piccoli AAA è probabile essere decisivo per migliorare l'aderenza a questa raccomandazione. Vi sono prove aneddotiche della rapida crescita dell'aneurisma (> 1 cm / anno) è associato a un rischio maggiore di rottura. Alcuni casi di presunta crescita rapida dell'aneurisma spesso riguardano errori di misurazione e il primo approccio dovrebbe essere ri-misurare il diametro dell'aneurisma entro 2 settimane. 59 L' aneurisma sintomatico non rotto ha una definizione variabile, variando dalla massa palpabile alla embolia periferica senza altra fonte ovvia o dolore alla schiena o addominale inspiegabile. In tali casi di aneurismi <5,5 cm di diametro richiedono indagini urgenti a sostanziare la diagnosi sintomatica. Quando la chirurgia è indicata, va eseguita in semielezione. 60 Il rischio di rottura per piccoli AAA è circa quattro volte più alto nelle donne rispetto agli uomini. 24 14 53 Nella metaanalisi RESCAN il tasso di rottura per le donne con un AAA di 4,5 cm era all'incirca lo stesso di un uomo con un 5,5 cm AAA, suggerendo che una soglia per la chirurgia di 4,5 cm è appropriata nelle donne. D'altra parte, la mortalità è più alta per le donne rispetto agli uomini sia per l'endovascolare che per la riparazione in open 61 .Pertanto, non ci sono prove attendibili sulla soglia del diametro per la riparazione nelle donne, ma può essere prudente considerare la riparazione di un aneurisma a diametri più vicini a 5.0 cm. 24 C'è un numero significativo di pazienti con AAA che non sono considerati idonei per la riparazione (incluso EVAR) a causa di altre comorbidità o limitata aspettativa di vita. C'è stato solo un trial randomizzato per valutare se l'EVAR fornisca un beneficio per i pazienti troppo compromessi fisicamente subire OSR, lo studio EVAR 2. Questo processo ha dimostrato che in questi pazienti fisicamente fragili, sebbene l'EVAR prevenisse la morte per rottura dell'aneurisma, la mortalità operatoria era alta (7%) e non ha offerto alcun beneficio in termini di sopravvivenza complessiva fino a 12 anni. 24 62 Tuttavia, è probabile che ci sia maggior flessibilità nelle indicazioni all'intervento quando l'aneurisma si allarga, quando raggiunge > 7 cm di diametro in pazienti in buona forma fisica. Per queste ragioni, è importante sia tenere questi pazienti sotto sorveglianza e indirizzare i pazienti ad altre specialità pertinenti a ottimizzare la loro forma fisica.Le linee guida ESC indicano la riparazione aortica come intervento ad alto rischio (correlato a un rischio di morte cardiovascolare o infarto miocardico del 5% o più entro 30 giorni), mentre l'EVAR è classificato come intervento di rischio intermedio con un rischio cardiaco compreso tra 1% e 5% 63 , pertanto è indicata un'attenta analisi preoperatoria del rischio cardiaco, così come del rischio polmonare, della funzionalità renale e di un'eventuale ateromasia carotidea.