L'aumentata tendenza all'applicazione dei trials randomizzati e controllati nel campo delle medicine alternative e complementari, è parte di un progetto di integrazione di queste pratiche terapeutiche all'interno della medicina ortodossa (112). Si spera di dimostrare la validità delle CAM proprio puntando sui TRC.( 113)A causa dell'eccessivo zelo del movimento della EBM, è credenza ormai comune che la randomizzazione conferisca automaticamente validità a uno studio e, di conseguenza, che i TRC siano in grado di generare di per se soli delle prove obiettive di efficacia. In realtà, fa notare Charlton, questo punto di vista fraintende sia la scienza, sia i TRC. Infatti i trials dovrebbero essere un punto di appoggio per incorporare determinati trattamenti rientranti tra le CAM nel sistema scientifico che la medicina ortodossa usa per trattare le malattie. Ma i trials da soli non possono stabilire la validità di tutto il sistema delle medicine alternative perché in questo campo le ipotesi di studio mancano della precisione e della complessità formale richieste per essere testabili e generalizzabili (112,114,115). Le medicine complementari e alternative sono spesso messe in discussione, ma raramente trovano una definizione, anche perché sono fortemente eterogenee tra di loro.Ciò che fondamentalmente distingue le CAM dalla medicina convenzionale è l'impianto concettuale di base: la medicina ortodossa si basa su presupposti scientifici di studio della patogenesi delle malattie, mentre le CAM si basano su intuizioni spirituali o mistiche (114). Nella prima le malattie e i sintomi vengono definite secondo concetti che derivano dalle scienze biologiche, dalla chimica e dalla fisiologia; la conoscenza delle malattie è radicata in questo vasto e interconnesso background. Naturalmente, singole conoscenze scientifiche possono rivelarsi nel tempo erronee, come singole terapie non convenzionali possono rivelarsi utili.La medicina convenzionale si basa sul concetto di autocorrezione, riconoscendo l'inevitabilità dell'errore, mentre le medicine non convenzionali aspirano alla verità senza tempo propria delle religioni, vantando un antico lignaggio e validità immutabile. (112,114,115) LE CAM Il fatto che i sistemi di medicina alternativa evitino l'approccio scientifico va a significare che la loro validità non è testabile, visto che è solo all'interno di una struttura scientifica che si può valutare l'efficacia di teorie generali.Se uno qualsiasi dei sistemi medici alternativi fosse "ovviamente" efficace, non ci sarebbe alcun bisogno di richiedere trials randomizzati per provarne la veridicità.Comunque, nonostante molte decine, se non centinaia d'anni di esperienza, non esiste alcun esempio specifico in cui la terapia alternativa sia inequivocabilmente efficace e indicata per alcuna particolare malattia o sintomo. In altre parole, non esistono cure per l'incurabile e nessuna terapia alternativa ha riportato indietro da morte certa come è successo invece molte volte per steroidi e antibiotici. Arti recisi non vengono riattaccati al corpo, ne organi interni malati estratti, ne un'anestesia affidabile può essere indotta (nonostante le rivendicazioni basate sulla propaganda dell'agopuntura) (115).Mancando di un'evidenza chiara e replicabile di efficacia terapeutica, gli unici indicatori positivi comprendono solo un paio di trials randomizzati-per esempio, il famoso rapporto Lancet sulla miglior efficacia rispetto al placebo di un rimedio per l'allergia al polline (116,117). Tuttavia, trial positivi ben condotti per l'omeopatia sono stati solamente riportati per condizioni che sono distintive per avere una prognosi molto imprevedibile, condizioni come allergia da fieno, riniti, asma, eczemi, dolori alla schiena, dolori artritici, emicrania, fatica cronica, ileo post operatorio, sclerosi multipla e così via (118)(119)(120) e lo stesso si può applicare ad altri sistemi alternativi meno frequentemente investigati. In condizioni con una variabilità così alta della storia naturale, è necessaria un'ampia mole di ricerche che utilizzino molte metodologie per stabilire l'efficacia anche di trattamenti ortodossi( e il loro valore spesso resta incerto nonostante gli ampi investimenti di risorse) (114).L'utilità clinica potenziale di un trial sorge quando i suoi risultati possono essere generalizzabili (121). Ciò che rende un risultato potenzialmente generalizzabile è il fatto che possa essere interpretato all'interno di un contesto riconosciuto su base teoretica di una conoscenza scientifica già esistente. Un trial terapeutico ben controllato è un tipo di esperimento scientifico, e come ogni altro esperimento scientifico, può essere compreso testando un'ipotesi (122). Ma un'ipotesi deve possedere delle qualità formali per essere usata e testata (123). In particolare, l'ipotesi LE CAM deve far parte di un sistema teorico più ampio. Una teoria scientifica è come una mappa-una teoria ti dice dove guardare e cosa aspettarti; consentendo alle osservazioni di fungere da test per questi pronostici (124).Quindi non esiste alcun singolo test definitivo di alcuna teoria scientifica-piuttosto, la veridicità di una teoria è decisa sulla base di un range di osservazioni, preferibilmente svolte da investigatori indipendenti (includendo alcuni che sono genuinamente ma onestamente intenzionati a confutare la teoria), e utilizzando una varietà di metodologie. Una teoria diviene fissata quando altri scienziati incorporano e costruiscono su di essa nel loro lavoro (123).Domande di forma generale come ' è X un trattamento efficace?' non sono ipotesi veramente scientifiche, ma psudo-ipotesi con una similarità fuorviante all'articolo scientifico (121,122). Per esempio, non avrebbe senso chiedersi qualcosa di vago come se i beta-bloccanti siano un 'trattamento efficace', visto che, anche se statisticamente precisi, la domanda manca della struttura richiesta per essere testabile.Ci vorrebbe molto di più per essere specificata. Per esempio,' efficace' in che dose, per quale condizione, e con che risultato? Senza queste conoscenze, i benefici del trattamento non possono essere valutati.Quindi le ipotesi non necessitano solo di una precisione numerica, ma anche sufficientemente complessa teoricamente per comportare numerose conseguenze osservabili. Mancando di una base in patologia scientifica, queste ipotesi non possono essere generate da sistemi medici alternativi. Questo rende i trial randomizzati o le meta analisi non interpretabili quando esaminano pseudo-ipotesi come ' l'omeopatia è una risposta placebo?' o ' gli effetti clinici dell'omeopatia sono effetti placebo? (116,117) Questo genere di domande semplicemente non hanno la complessità formale richiesta per una ipotesi scientifica, esse non comportano numerose conseguenze osservabili.I trial che si indirizzano a queste quesiti semplicemente finiscono per misurare le variabili che risultano nei gruppi di paragone. Viene poi affidato alle procedure statistiche provare a chiarire i risultati. Questi tentativi invariabilmente degenerano in un pantano di calcoli logico numerici che non conducono a nulla (116,119).Alcuni trattamenti medici alternativi sono chiaramente privi di effetti biologici significativi, altri hanno quasi certamente effetti, per prime alcuni fitoterapici. Ma LE CAM semplicemente sapere che i fitoterapici fanno qualcosa non è una base adeguata per il loro utilizzo terapeutico, perché tutti i trattamenti efficaci hanno un rischio significativo (125).Prima che esse possano essere clinicamente schierate, gli interventi necessitano di essere inseriti in una teoria scientifica e incorporati nel sistema medico ortodosso.Anche i trattamenti ortodossi di provata efficacia ma mancanti di una spiegazione scientificamente accettabile tendono ad essere considerate negative alla reputazione (per es. la perenne impopolarità della terapia elettrocompulsiva), e potrebbero venire respinte fino al punto dell' estinzione (per es. l'ascesa e la caduta del litio nella psichiatria del diciannovesimo secolo) (126). Le osservazioni divengono fatti solamente quando vengono invocate per supportare una teoria, e una teoria convincente generalmente richiederà solamente una conferma osservazionale minima prima di essere accettata (116,127).Quando un intervento veramente valido emerge all'interno di un sistema medico alternativo, i suoi benefici hanno bisogno di essere rispiegati utilizzando teorie 'ortodosse' per far in modo che esso possa essere valutato. Un esempio topico sarebbe l'efficacia quasi certa della medicazione erbacea antidepressiva-St John's Wort. Questo agente è stato inserito nella medicina ortodossa venendo trattato essenzialmente come intercambiabile con gli antidepressivi comuni come gli SSRI-in altre parole, si presuppone che la sua efficacia sia data dalla sua azione(anche se ancora non determinata) farmacologica, e non per il fatto che sia "un'erba" (128).Comunque, la mancanza corrente di una teoria scientifica che metta d'accordo nello spiegare l'azione di St John's Wort ha apparentemente dissuaso gli psichiatri convenzionali dall'utilizzare ciò che probabilmente è una droga importante (ironicamente , le spiegazioni neurochimiche largamente accettate sull'azione degli antidepressivi ortodossi sono scientificamente labili, e devono il loro successo a necessità di marketing piuttosto che dalle scoperte scientifiche.) (129).In altre parole, l'efficacia di un intervento alternativo può essere formalmente accettato solamente se lo specifico intervento lo s'include prima in una struttura esplicativa di medicina ortodossa. Ma misurare l'effetto di specifici interventi di medicina alternativa utilizzando trial randomizzati non aiuta a decidere riguardo alla validità di questi sistemi alternativi. L'efficacia di St John Wort quando usata come una SSRI non rende validi i sistemi alternativi di medicina erbacea, ma al contrario converte un trattamento alternativo individuale in uno ortodosso.I trial randomizzati giungono alla fine di un lungo processo di sviluppo terapeutico, perché un trial randomizzato non può essere progettato prima che si sappia cosa necessita essere controllato (130). La conoscenza va accumulata per rispondere a quesiti come: che dose di una droga dovrebbe essere data, quali sono gli effetti collaterali, il trial dovrebbe includere sia uomini che donne e di che età, quanto deve essere specifica la diagnosi, quale gravità della malattia dovrebbe essere accumulata, altre droghe o malattie interferiscono con l'esito(della terapia), quali risultati dovrebbero essere misurati, e via dicendo. La randomizzazione è, infatti, uno degli aspetti meno importanti di un trial randomizzato utile, nel senso che per un esperimento ben controllato la randomizzazione ha lo stesso valore della glassa su una torta.Quando i trial randomizzati vengono utilizzati nella medicina alternativa, lo sviluppo corretto del processo terapeutico è capovolto a testa in giù. Al posto di essere alla fine della valutazione terapeutica, i trial vengono posizionati all'inizio, e utilizzati in isolamento. Non solo non è presente alcuna conoscenza scientifica accumulata con cui progettare un trial, la possibilità di qualsiasi contesto scientifico è esclusa per definizione. E eseguire i trial randomizzati al di fuori del contesto scientifico è semplicemente un'assurdità-com'è stato illustrato in maniera divertente dalla pubblicazione di un trial randomizzato 'positivo' del potere di retroattività remota di una preghiera d'intercessione nel trattamento di un'infezione sanguigna (131).Quando le restrizioni dei trial randomizzati vengono chiaramente capite, allo stesso modo lo è l'irrilevanza dei trial 'positivi' nella medicina alternativa. Eseguire altri di questi trial è la semplice evidenza di una confusione intellettuale. Al posto di risolvere questioni d'efficacia, i trial randomizzati semplicemente circondano la medicina alternativa di un'aura pseudo-scientifica che è raramente appropriata o meritata.