L'esordio della malattia di Menière pone spesso difficoltà diagnostiche, in quanto solo in una percentuale di casi che varia dal 18 al 50% la prima crisi si manifesta con la classica triade di sintomi caratterizzata da vertigine oggettiva, ipoacusia fluttuante e acufeni.In circa il 25% dei pazienti l'ipoacusia è il primo sintomo, accompagnata solo successivamente dalla vertigine, mentre nel 18% dei casi circa il primo sintomo a comparire è la vertigine [60]. Con il passare del tempo, possono essere necessari anche anni, però tutti i sintomi diventano presenti; questo è facilmente comprensibile pensando alla naturale fisiopatologia della malattia; infatti inizialmente la patologia è di tipo cocleare con comparsa di fulness, sensazione di orecchio pieno, acufeni ed ipoacusia fluttuante alle basse e medie frequenze. Con il tempo l'idrope endolinfatica si estende, includendo anche il sacculo e le altre zone del labirinto vestibolare ed ai sintomi precedentemente indicati si aggiunge la vertigine. Si verifica successivamente un riempimento totale del labirinto vestibolare da parte dell'endolinfa con aggravamento della sintomatologia e deficit uditivi estesi alle alte frequenze e non più di tipo fluttuante ma irreversibili [5].La vertigine è di tipo rotatorio, compare sotto forma di attacchi spontanei e ricorrenti che durano da alcuni minuti fino a qualche ora, mai per più giorni. Essa è di tipo oggettivo, spesso accompagnata da nausea e vomito, senza però perdita di coscienza; pallore, sudorazione e tachicardia completano il quadro clinico obiettivo [4].La crisi vertiginosa riproduce il quadro obiettivo della sindrome vestibolare periferica armonica irritativa; il nistagmo spontaneo (orizzontale o orizzontale-rotatorio di II o III grado) batte verso il lato ove è maggiore lo stimolo irritativo provocato dall'idrope endolinfatica sui recettori e le asimmetrie toniche muscolari provocano la deviazione degli arti superiori in senso opposto alla fase rapida del nistagmo. Dopo alcune ore a questa sindrome irritativa può sostituirsi una sindrome deficitaria con inversione della direzione dei segni spontanei precedentemente rilevati [4].La vertigine è considerata dai pazienti il sintomo più disabilitante, in quanto fonte di disequilibrio e di grande ansia per l'attesa della crisi successiva.Se è irritato il labirinto di sinistra il senso della vertigine è di tipo rotatorio in senso orario, se è irritato il labirinto di destra in senso antiorario. Il paziente è spesso costretto a letto con la testa appoggiata sul lato sano.Il periodo intercorrente tra gli attacchi vertiginosi solitamente consente al paziente una situazione di completo benessere anche se sono descritti casi affetti da costante disequilibrio.In linea di massima, anche se non è la regola con il passare degli anni le crisi vertiginose tendono a divenire più frequenti, ma meno intense e più brevi, mentre è anche possibile che le crisi vertiginose tendano a non manifestarsi più per poi ricomparire dopo lunghi periodi di quiescenza [4].L'ipoacusia è di tipo neurosensoriale fluttuante, almeno nelle fasi precoci della malattia di Menière, in quanto con il passare degli anni tende a divenire cronica con la persistenza di un deficit uditivo irreversibile ed acufeni.Inizialmente l'ipoacusia è caratterizzata da diminuzione della discriminazione della voce parlata, diploacusia e intolleranza al rumore; spesso si accompagna la cosiddetta paracusia disarmonica: lo stesso suono viene percepito con differente altezza nei due orecchi.Sono colpite in principio le basse frequenze (250-500 Hz), successivamente le medie (1000-2000 Hz) e infine anche le alte (4000-8000 Hz), con l'instaurarsi di un deficit pantonale [49].L'ipoacusia può essere accompagnata da un senso di ripienezza auricolare (fulness), il quale però, può rappresentare anche il primo sintomo della malattia, prima dell'esordio dei sintomi vestibolari e cocleari propriamente detti; sembra infatti che la sensazione di orecchio pieno sia descritta da alcuni pazienti come una caratteristica presente in anticipo rispetto agli altri sintomi.Per quanto riguarda gli acufeni, essi compaiono a carico dell'orecchio malato in concomitanza con la crisi vertiginosa o con l'ipoacusia.Sono rumori a bassa frequenza, cupi, ai quali si può sommare nel tempo un sibilo o ronzio acuto, espressione del danno cocleare; non hanno mai carattere pulsante.  Sindrome di Lermoyez: si tratta di una variante della forma classica caratterizzata da ipoacusia fluttuante che si risolve nel momento in cui compare la crisi vertiginosa. Sembra sia dovuta ad un angiospasmo dell'arteria uditiva interna, ciò provocherebbe ipoacusia ed acufeni; la crisi vertiginosa si verificherebbe con la risoluzione del vasospasmo per la brusca rivascolarizzazione del labirinto con il conseguente miglioramento della funzione uditiva. Con il tempo, però, l'ipoacusia neurosensoriale diventa sempre più marcata, fino a diventare irreversibile [24].