• C3.1 Frattura-lussazione del collo anatomico.• C3.2 Frattura-lussazione del collo anatomico e del trochite.• C3. 3 Frattura-lussazione con comminuzione.Nel lavoro di Court-Brown  l'omero è diviso in due frammenti, 5 in cui è diviso in tre frammenti ed una variante in cui la frattura è a quattro frammenti.Oltre a ciò vengono presi in considerazione dei criteri accessori: l'estensione metafisaria posteromediale della frattura della testa (figura Un'ulteriore opzione è la proiezione di Velpeau (figura 21-D), che consente al tecnico radiologo di ottenere una proiezione ascellare con il braccio immobilizzato in tutore 56 . Talvolta possono essere utili per stimare l'entità della scomposizione di segmenti specifici proiezioni radiografiche supplementari, quali la transtoracica e varie proiezioni rotazionali.Le indicazioni per l'utilizzo della tomografia computerizzata (TC) non sono molto chiare. Spesso l'impotenza funzionale impedisce la corretta 44 della frattura e della loro scomposizione 57,210 .La risonanza magnetica nucleare (RM) ha oggi acquisito maggiore importanza rispetto al passato poiché è stata dimostrata 58,59,60 l'importante associazione tra lesioni dei tessuti molli e frattura di omero prossimale: i pazienti possono infatti andare incontro a lesione acuta al momento della frattura o durante il periodo di riabilitazione, ciò è particolarmente frequente nei pazienti con una frattura-lussazione. Perciò la RM può essere richiesta in quei casi in cui si sospetti una lesione a carico dei muscoli della cuffia dei rotatori concomitante alla frattura. Quando gli esami radiografici mostrano l'assenza del callo osseo riparativo e lo studio clinico del paziente ci indirizza verso una non avvenuta guarigione della frattura, ci si trova di fronte ad una pseudoartrosi, condizione assai invalidante dal punto di vista funzionale.45In uno studio appendice 62 del precedente studio prospettico su 1.027 fratture di omero prossimale 2 , Court-Brown calcola la prevalenza e gli esiti funzionali del mancato consolidamento in caso di trattamento conservativo stimandola in generale nell'1,1%, con picchi dell'8% in caso di comminuzione metafisaria e del 10% in caso di scomposizione del collo chirurgico compresa tra il 33% ed il 100%. Il deficit funzionale 47Figura 24 -Pseudoartrosi rispetto ai pazienti con normale consolidamento è avvertibile già dopo sei settimane, risultando in un deterioramento globale della funzione gleno-omerale a sei mesi di follow-up. Gli Autori concludono raccomandando che il trattamento chirurgico venga iniziato non appena si abbia l'evidenza di un deficit di consolidamento, in media al terzo mese e comunque entro i sei mesi dalla frattura.Iannotti 5 nella sua review fa il punto della situazione differenziando i pazienti in due gruppi principali. Il primo è composto tipicamente da giovani maschi che hanno subito un trauma ad alta energia, mediamente con corticale spessa e osso spongioso densamente trabecolato; per questi pazienti sono possibili numerose opzioni terapeutiche, tutte coadiuvate dal fatto che la loro maggiore compliance alla fisioterapia aumenta l'efficacia della fase riabilitativa. Il secondo gruppo è composto tipicamente da pazienti anziani, più spesso donne con osteoporosi che hanno subito un trauma a bassa energia: frequentemente la frattura è comminuta, le corticali sono sottili e l'osso spongioso ha una trabecolatura rarefatta. E' stimato che circa il 75% del totale delle fratture di omero prossimale ricada in questo gruppo 2 per il quale però le opzioni terapeutiche sono ridotte a causa della maggior difficoltà tecnica relativa al tipo stesso di frattura ed alle comorbidità associate alla maggiore età.In ogni caso comunque, la scelta del trattamento deve tenere conto anche dei presupposti biologici alla base del processo di guarigione da una frattura: le micro-sollecitazioni assiali fisiologiche e graduali dovute alla contrazione muscolare ed al carico favoriscono la callogenesi e diminuiscono l'osteoporosi distrettuale da non uso.