Le cellule HEL e i leucociti derivati dai pazienti affetti da MPN sono stati utilizzati per i saggi di Western Blot. Per isolare le proteine, i campioni sono stati lisati con RIPA buffer in ghiaccio  Figura 20. Espressione dell'mRNA di BCL-XL nei leucociti di donatori sani (controllo) e di pazienti con MPN (ET, trombocitemia essenziale; PV, policitemia vera; MFP, mielofibrosi primaria). I campioni dei pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all'espressione alta o bassa di BCL-XL, dicotomizzandoli per il valore medio.     Oltretutto, abbiamo riscontrato un comportamento peculiare nei livelli di espressione di BCL-XL che aumentano progressivamente dalla TE, alla PV alla MFP. Questi risultati sono affascinanti, perché BCL-XL appare essere il primo marcatore la cui modulazione è direttamente correlata con la severità clinica e il rischio di evoluzione leucemica dei sottogruppi di MPN. Infatti, BCL-XL aumenta dalla TE, che rappresenta la condizione meno severa, alla PV e in fine alla MFP, che è la forma con il rischio di evoluzione leucemica più elevata (1) (191). È plausibile presumere che la sovraespressione di questa importante proteina mitocondriale possa sostenere la sopravvivenza delle cellule, favorendo l'accumulo di nuove mutazioni e promuovendo la progressione della malattia.Anche se Ruxolitinib inibisce la via di JAK2 e la fosforilazione delle proteine STAT, come dimostrato in studi preclinici (154), induce un effetto pro-apoptotico lieve nella linea cellulare HEL (154). I nostri risultati confermano questa osservazione e, allo stesso tempo, dimostrano che il Ruxolitinib ha soltanto un basso effetto nella modulazione di BCL-XL. Questo significa che l'espressione di BCL-XL nelle cellule HEL è soltanto parzialmente dipendente dall'attivazione di JAK2, supportando l'ipotesi che ci sia un vantaggio nel bloccare farmacologicamente entrambi i bersagli. Abbiamo anche osservato che i livelli trascrizionali di BCL-XL influiscono strettamente sull'apoptosi nelle cellule HEL, confermando il ruolo critico esercitato nella sopravvivenza dei leucociti dei pazienti con MPN (110). Abbiamo inoltre confermato che il Ruxolitinib da solo inibisce leggermente la fosforilazione di JAK2 (192). Sorprendentemente, abbiamo notato che l'utilizzo di ABT-737, un farmaco BADmimetico, da solo o in co-trattamento con Ruxolitinib, sopprime il pathway di JAK2. Questo può essere spiegato dall'attivazione di BAX mediata da parte dell'ABT-737, come già descritto da Vaux et al., che riporta che le cellule "knock-out" per BAX/BAK non sono influenzate dal trattamento con ABT-737, suggerendo che l'ABT-737 induca l'apoptosi mediante un meccanismo BAX/BAK dipendente (193). Inoltre, in cellule trattate con ABT-737, BAX e BAK subiscono delle alterazioni conformazionali e BAX trasloca dal citoplasma al mitocondrio (193). Vogler et al. ha descritto l'effetto di ABT-737 (e la conseguente attivazione di BAX/BAK) sui mitocondri, dove hanno osservato un aumento della permeabilità della MMI, un rigonfiamento della cristae e di tutto il mitocondrio, seguito da una rottura della MME (161).Come precedentemente osservato nel tumore della mammella da Lin et al. (194), l'attivazione di BAX può down-regolare l'elevato segnale di JAK2. Inoltre, i nostri risultati suggeriscono che l'utilizzo combinato di JAK2 con un inibitore specifico di BCL-XL, come ABT-737, possa potenziare il trattamento. In particolare, gli esperimenti in vitro sulle linee cellulari HEL hanno evidenziato un forte sinergismo tra ABT-737 e Ruxolitinib, il quale si rispecchia in un aumento considerevole del grado di apoptosi e simultaneamente, in una forte down-regolazione dei livelli di BCL-XL, in accordo con i risultati precedentemente ottenuti nella leucemia linfoblastica acuta a cellule T con mutazione TEL-JAK2 (185). Abbiamo anche dimostrato che il trattamento di combinazione è stato in grado di down-modulare l'espressione di BCL-XL, facendolo tornare ai livelli osservati nei donatori sani. Complessivamente, i nostri risultati sottolineano un potenziale effetto terapeutico dovuto alla simultanea inibizione dei due bersagli molecolari.In conclusione, questo studio identifica per la prima volta BCL-XL come un potenziale marcatore di severità clinica e del rischio di progressione leucemica in pazienti con MPN, indipendentemente dallo stato mutazionale di JAK2. In più, i nostri dati hanno provato che PV e MFP, sia JAK2 mutate che "wild type", potrebbero beneficiare dalla concomitante inibizione di entrambe le vie di segnalazione JAK2 e BCL-XL, indicando BCL-XL come un possibile bersaglio per i futuri approcci terapeutici. Data la natura fondamentale della via intrinseca dell'apoptosi per la sopravvivenza cellulare, questo approccio potrebbe aiutare a superare la resistenza alle terapie che coinvolgono altre vie importanti che si trovano a monte dei mitocondri e avrebbe, quindi, il potenziale per migliorare sostanzialmente il decorso clinico dei pazienti con neoplasie ematologiche.