Se l'infiammazione acuta è alla base delle riaccensioni cliniche della malattia, oggi si ritiene che il danno assonale a carico delle fibre nervose demielinizzate sia responsabile di una lenta ed inesorabile neurodegenerazione, responsabile del progressivo accumulo di disabilità. Se la SM comporta un danno anche a carico delle fibre nervose, appare riduttivo definirla come una malattia esclusivamente a carico della sostanza bianca; ad ogni modo, ancora oggi è ignoto se il danno neuronale sia conseguenza della demielinizzazione o possa invece svilupparsi indipendentemente.Alcuni Autori (131) hanno dimostrato che il danno assonale può verificarsi a prescindere dalla demielinizzazione, potendo persino manifestarsi nelle placche ombra.Diversi meccanismi chimici e biologici sono stati ipotizzati come cause di tale degenerazione (132), la quale sembrerebbe comunque essere favorita dal depauperamento del rivestimento mielinico assonale.Si ritiene che la neurodegenerazione conseguente al danno assonale sia alla base dell'atrofia corticale osservabile in molti pazienti affetti da SM; non si deve tuttavia dimenticare che il danno corticale può derivare anche da classiche lesioni demielinizzanti localizzate e livello della corteccia. Sulla base della loro localizzazione sono stati descritti tre tipologie di lesioni corticali: subpiali, intracorticali e leucocorticali (119). È attualmente difficile, con tecniche di imaging convenzionale, individuare in vivo queste lesioni (133), le quali sono peraltro associate ad una più rapida progressione di malattia e quindi ad una peggiore prognosi. Attualmente diversi! ! ! La!Sclerosi!Multipla! ! ! ! 55!protocolli RMN comprendono sequenze specifiche volte a valutare l'entità dei danni arrecati alla sostanza grigia. Quando saranno disponibili metodiche neuroradiologiche maggiormente sensibili nell'individuare tali lesioni sarà possibile valutare meglio l'impatto che le terapie modificanti il decorso attualmente disponibili hanno su esiti come l'atrofia corticale. 