Macroscopicamente il cuore affetto da ARVC presenta dilatazione a carico del ventricolo destro che con il progredire della patologia coinvolge e si rende evidente anche nel ventricolo sinistro.Sono riscontrabili depositi adiposi e fibrosi a livello epicardico. 35 La sostituzione fibro adiposa inizia, infatti, dall'epicardio per poi interessare in profondità il miocardio e raggiungere l'endocardio con un coinvolgimento transmurale che provoca un assottigliamento di parete. Questo assottigliamento è particolarmente visibile a livello di:apice, infundibolo e parete diaframmatica del ventricolo destro. Queste tre zone compongolo il "triangolo della displasia" 36 Le pareti indebolite sono soggette alla formazione di sacche aneurismatiche che, negli stadi terminali della patologia, sono riconoscibili anche sulla parete del ventricolo di sinistra: nelle ultime fasi di malattia c'è quindi un coinvolgimento biventricolare con multipli aneurismi e un aspetto "a pergamena" della parete libera. Solitamente l'interessamento del ventricolo sinistro è limitato agli strati sub-epicardici della parete libera postero-laterale, il setto viene risparmiato. 37,38 Figura1.Sostituzione fibroadiposa della parete cardiaca. Microscopicamente si distinguono due forme della malattia:1) Forma adiposa pura: sostituzione del tessuto miocardico (soprattutto di apice e infundibolo) con tessuto adiposo, in assenza di fibrosi 2)Forma fibroadiposa: è presente tessuto fibroso che avvolge i cardiomiociti e causa assottigliamento di parete e formazione di pseudoaneurismi soprattutto a livello infundibolare nel ventricolo destro All'esame microscopico si riconoscono isolotti di miocardio sano interposto a cellule degenerate, adipociti e fibroblasti: la presenza di questi ultimi, e quindi di tessuto fibroso, è essenziale per porre diagnosi definitiva di ARVC. Non è fondamentale né sufficiente per porre diagnosi il solo riscontro di tessuto adiposo. La fibrosi altera la fisiologica conduzione degli impulsi elettrici: all'ECG è possibile riscontrare onda epsilon, blocchi di branca e anomalie da rientro responsabili delle manifestazioni aritmiche della malattia.La natura progressiva della malattia è, inoltre, caratterizzata dalla continua apposizione di nuovo tessuto fibroso e quindi dalla creazione di nuovi circuiti di rientro responsabili della ricorrenza degli eventi aritmici.