La gravidanza determina variazioni dell'assetto coagulativo: aumenta la concentrazione della maggior parte dei fattori procoagulanti, si riduce la concentrazione delle proteine anticoagulanti e si assiste alla diminuzione dell'attività fibrinolitica. (90)(91)(92) Le modificazioni dei parametri coagulativi in gravidanza creano uno stato di ipercoagulabilità che comporta un continuo processo di attività coagulativa di basso grado. Si ritiene che questo fenomeno, dovuto probabilmente ad influenze ormonali, possa proteggere le gestanti da importanti emorragie durante il parto, predisponendola però ad eventi tromboembolici. L'attivazione del sistema coagulativo in gravidanza è dimostrato anche dalla frequente riduzione della conta piastrinica e dall'aumento del volume piastrinico medio, indice di un aumentato turnover finalizzato a compensare l'accelerato consumo di piastrine. Un'ulteriore evidenza dell'attivazione piastrinica verso il termine della gravidanza è data dall'aumentata concentrazione di β-tromboglobulina, proteina rilasciata dalle piastrine in seguito ai processi di attivazione e aggregazione, nel 2° e 3° trimestre di gestazione.Durante la gravidanza aumenta in modo significativo la concentrazione dei FV, VII, VIII, vW, IX, X e XII parallelamente all'aumento del fibrinogeno plasmatico.Il F VII può aumentare di circa 10 volte. Il vWF e il FVIII sono elevati soprattutto al termine della gravidanza , quando l'attività coagulativa è circa il doppio rispetto a quella extragravidica. L'aumento del vWF e del FVIII si manifesta in parallelo durante la prima metà della gravidanza per poi divergere a favore del primo.La concentrazione del fibrinogeno si innalza dai livelli extragravidici di 2.5-4.0 g/l fino a 6.0 g/l quando la gravidanza giunge a termine.Il FXIII, deputato alla stabilizzazione della fibrina, aumenta in epoca gestazionale precoce, si assiste poi a una progressiva riduzione dei livelli fino al 50% circa nella gravida a termine rispetto al valore extragravidico.La concentrazione dei FII e V non varia nel corso della gravidanza. La formazione del complesso protrombinico, costituito dall'associazione dei FIIa, VIIa e Xa, è massima a 20 settimane e si mantiene elevata nel 3° trimestre. Tale fenomeno riflette probabilmente l'aumento dei FVII e X.Anche se alcuni recenti studi hanno evidenziato una modesta riduzione dell'AT III verso il termine della gravidanza, i dosaggi funzionali si mantengono nel range di normalità per tutta la durata della gestazione (93), con lieve calo al momento del parto. Una tendenza alla riduzione dell'attività antitrombinica è stata osservata in gravidanze fisiologiche tra la 37ª e 39ª settimana, associata al riscontro ecografico di aree iperecogene, verosimilmente riferibile alla presenza di aree di trombosi nello spazio intervilloso.L'attività della PC non sembra essere influenzata dalla gravidanza (93). Studi longitudinali hanno dimostrato che le concentrazioni plasmatiche della PC aumentano nel 2° trimestre, si riducono verso la 35ª settimana per poi elevarsi nuovamente 5 settimane dopo il parto e tornando ai livelli basali nel puerperio.Secondo alcuni Autori, anche la sensibilità all'APC si riduce in gravidanza e in alcuni casi si può osservare la comparsa di una resistenza all'APC (APCR).È stato tuttavia osservato che la sensibilità all'APC non subisce variazioni significative nel corso della gravidanza: sebbene i livelli si riducano lievemente, non raggiungono valori tali da determinare un aumento del rischio trombotico.La PS, cofattore funzionale della PC, può andare incontro a riduzione significativa durante la gravidanza. E' stato osservato che la PS diminuisce soprattutto tra la 12ª e la 15ª settimana di gestazione, subisce un ulteriore decremento intorno alla 24ª settimana per raggiungere il valore minimo a 35ª settimane. Non è noto se tale riduzione sia quantitativa o anche funzionale e se si associ ad aumento del rischio trombotico caratteristico della gravidanza stessa. La riduzione dei livelli di PS durante le prime settimane di gravidanza rende difficoltosa la diagnosi di deficit congenito di tale proteina nel corso della gestazione.L'attività fibrinolitica si riduce durante la gravidanza, rimane bassa durante il travaglio e il parto per tornare a valori normali circa 1 ora dopo il secondamento.L'attività del t-PA diminuisce in gravidanza. Questo fenomeno è dovuto all'aumento degli inibitori del t-PA , PAI-1 e PAI-2. Entrambe le molecole aumentano durante la gravidanza e tornano ai valori basali circa 5 settimane dopo il parto.La concentrazione plasmatica del TAFI pare rimanere stabile nel corso della gravidanza.