Lo spettro dei sintomi e dei segni [7,44] con cui la sclerosi multipla si può manifestare è estremamente ampio, dal momento che qualsiasi sistema funzionale può essere colpito. Le placche possono interessare l'encefalo, il midollo spinale e il nervo ottico, più raramente gli altri nervi cranici; le manifestazioni cliniche sono in rapporto alla sede e all'estensione delle aree coinvolte. Alla risonanza magnetica vi possono essere delle placche "silenti" dal punto di vista clinico, coinvolgenti aree funzionalmente mute; si parla infatti di "paradosso clinico-radiologico", per sottolineare il fatto che non c'è corrispondenza perfetta tra ciò che si evidenzia alla RMN e le manifestazioni cliniche.In più del 50% dei casi la malattia incomincia con sintomi sensitivi. I sintomi sensitivi possono includere parestesie e ipo-anestesia tattile epicritica con stereoagnosia. La manifestazione d'esordio più frequente è caratterizzata da parestesie-disestesie nella parte distale di un arto che gradualmente si estendono prossimalmente, per l'interessamento delle vie lemniscali; talora interessano al tronco e coinvolgono anche il lato opposto. I sintomi solitamente raggiungono la loro massima estensione nella prima settimana. I sintomi sensitivi possono essere associati all'anormalità funzionale degli arti o della vescica. La maggior parte dei pazienti con sintomi sensitivi acuti migliora spontaneamente con completa remissione. Quando i sintomi sensitivi hanno una distribuzione radicolare la lesione è probabilmente localizzata nella radice sensitiva. Tipica della SM è la sindrome della "mano inutile": il paziente lamenta la perdita della sensibilità discriminativa tra due punti e della propriocezione. I sintomi possono diventare così marcati che la mano diventa impotente dal punto di vista funzionale, anche se non c'è alcuna compromissione motoria; il quadro di solito è unilaterale. Un altro sintomo sensitivo molto caratteristico è il segno di Lhermitte, un formicolio che scende lungo la schiena e le gambe, scatenato dalla flesso-estensione del collo: è dovuto al danno dei cordoni posteriori a livello cervicale.Un sintomo sensitivo di particolare importanza nella diagnosi di SM è l'improvviso calo del visus; esso è di solito dovuto ad una neurite ottica retrobulbare (NOR), che costituisce il sintomo iniziale nel 16% dei pazienti ed è la conseguenza del coinvolgimento dei nervi ottici. La NOR tipica colpisce solamente il nervo ottico di un occhio, sebbene talora entrambi gli occhi possano essere coinvolti. Il paziente lamenta la sensazione di una visione appannata progredita nell'arco di qualche giorno. L'esame del campo visivo dimostra uno scotoma centrale, segno della perdita della vista nella parte centrale del campo visivo (vedi figura 3.1 B). L'esame del fundus oculi in fase acuta non è alterato, mentre in fase cronica si può osservare un pallore in regione temporale del disco ottico (atrofia ottica primaria; vedi figura 3.1 A). In genere al calo del visus si associa dolore nei movimenti dell'occhio che può precedere, essere contemporaneo o seguire il calo della vista.Molti pazienti con NOR recuperano completamente la funzione visiva entro sei mesi, ma il 50% può sviluppare la SM entro cinque anni; in certi casi può intercorrere un periodo di trent'anni prima di una seconda ricaduta (che permette la diagnosi di SM clinicamente definita). Talvolta solo lo studio dei potenziali evocati visivi può evidenziare una NOR latente; in tali pazienti il calo del visus può verificarsi in seguito a sforzo fisico intenso o a un aumento della temperatura corporea (fenomeno di Uhthoff ). Per quanto concerne le funzioni piramidali, la manifestazione più tipica è l'ipostenia, che può manifestarsi con monoparesi, emiparesi (fino all'emiplegia) o paraparesi (fino alla paraplegia). Spesso, anche in assenza di sintomatologia clinica evidente, sono riscontrabili i segni tipici di interessamento del sistema piramidale: iperreflessia con segno di Hoffmann (il dito medio della mano del paziente è tenuto tra il pollice e l'indice dell'esaminatore; quando l'esaminatore dà un colpetto verso il basso alla falange del dito medio del paziente, l'indice e il pollice, ed eventualmente le altre dita del paziente, si flettono transitoriamente.Il segno indica aumento del tono muscolare o alterazioni a livello del primo motoneurone); segno di Babinski (estensione delle dita del piede dopo lo strisciamento di una punta smussa lungo il margine laterale della pianta del piede); assenza dei riflessi addominali; mioclono del piede.La spasticità, legata all'aumento del tono muscolare da lesione delle vie cortico-spinali, è un sintomo frequente e di intensità variabile. Può manifestarsi sia in flessione sia in estensione. In alcuni casi si possono riscontrare spasmi tonici accessuali e dolorosi, specialmente notturni.Una combinazione di sintomi motori e sensitivi a distribuzione midollare, insorgenti in modo subacuto, è tipica della SM e si definisce mielite trasversa acuta parziale.I peduncoli cerebellari e il cervelletto sono sedi tipiche per lo sviluppo di placche, ma raramente in fase d'esordio. L'atassia, statica e dinamica, è il più comune tra i sintomi cerebellari e può associarsi a diplopia. Nelle forme avanzate, per l'interessamento degli arti inferiori e del tronco, i pazienti assumono un'andatura atasso-spastica, causata dal coinvolgimento contemporaneo del sistema piramidale e cerebellare. Si definisce triade di Charcot la presenza contemporanea di nistagmo, tremore intenzionale e parola scandita.Il sintomo più tipico da interessamento del tronco nella SM è la diplopia. La visione sdoppiata è dovuta al coinvolgimento del nervo abducente o del fascicolo longitudinale mediale. L'interessamento del fascicolo longitudinale mediale è peculiare nella SM e si traduce nell'oftalmoplegia internucleare, ossia in un deficit dell'adduzione (con mantenimento del riflesso di accomodazione-convergenza) nell'occhio omolaterale al fascicolo leso con nistagmo orizzontale dell'occhio controlaterale abdotto. Talora la diplopia non è presente in posizione primaria, ma solo nello sguardo laterale. Quando questo particolare sintomo compare acutamente in associazione ad atassia cerebellare degli arti o della marcia, il sospetto di SM è molto forte.Le anormalità dei movimenti oculari spontanei si riassumono nel caratteristico nistagmo pendolare, caratterizzato dall'assenza di una chiara direzionalità: può essere rotatorio, orizzontale, verticale o misto.Il nervo faciale può essere coinvolto, con un deficit di tipo periferico. Nelle forme più gravi vi può essere un danno dei nervi cranici bulbari, con disfagia, disfonia e disartria, fino alle forme di paralisi pseudo-bulbare, con crisi di riso e pianto spastico e deterioramento intellettivo. Molto tipico è anche l'interessamento del sistema vestibolare (il 20% dei pazienti ha vertigini), che si manifesta con alterazioni dell'equilibrio sia nella stazione eretta, sia nella deambulazione. L'esordio della malattia con una sindrome cerebrale da lesione emisferica (ipoanestesia di un emicorpo, emiparesi o una combinazione di questi due sintomi) è meno comune, ma talvolta la SM si manifesta con grosse lesioni di un emisfero che producono acutamente sintomi sensitivo-motori controlaterali. In questi casi la diagnosi differenziale della lesione visibile alla RMN va fatta con un tumore, in particolare con i linfomi cerebrali.Sono possibili svariate sindromi radicolari con dolore intenso, come ad esempio la nevralgia trigeminale. Molti pazienti hanno un dolore cronico della colonna spinale, specie a livello dorso-lombare; altri hanno parestesie urenti parossistiche.Nel corso della progressione della malattia, il 90% dei pazienti con SM accusa disfunzioni sfinteriche urinarie o fecali e disfunzioni sessuali dovute all'interruzione delle vie discendenti che dall'encefalo vanno ai centri sacrali del midollo spinale. Si genera quindi instabilità o iperreflessia del detrusore: riempimenti anche a basso volume della vescica portano alla contrazione del detrusore, con conseguente urgenza minzionale o incontinenza, associata a spasmi dolorosi della vescica. Altre alterazioni urologiche includono la dissinergia vescico-sfinterica: durante la contrazione del detrusore si verifica anche quella dello sfintere uretrale, con conseguente ritenzione minzionale. Nelle forme più severe si ha l'areflessia detrusoriale, con difficoltà di svuotamento; questa condizione facilita le infezioni delle vie urinarie, anche superiori. Nell'uomo sono frequenti i deficit dell'erezione, fino all'anorgasmia e all'eiaculazione retrograda. Nella donna si possono riscontrare disestesie del perineo, anorgasmia, riduzione della libido. I disturbi del tratto intestinale sono in genere rappresentati dalla stipsi; è ridotto il riflesso gastrocolico, anche per la scarsa attività fisica.La fatica è un sintomo molto comune (circa 85% dei pazienti) nella SM stabilizzata, ma può talora manifestarsi tra i sintomi iniziali. E' un senso opprimente di spossatezza non commisurata rispetto allo sforzo compiuto. Non è dipendente dall'interessamento delle vie piramidali, ma sembra influenzata dalle alterazioni del sonno notturno (frequenti i risvegli per minzione imperiosa o spasmi notturni dolorosi), dalle citochine infiammatorie, dalla terapia con IFNβ, dalla depressione e dalla temperatura esterna (il caldo e l'umidità ambientali o la febbre peggiorano la fatica).L'interessamento delle funzioni superiori è molto frequente; nel corso della malattia un paziente su due accusa un progressivo declino cognitivo. Un paziente su cinque arriva alla diagnosi clinica di demenza sottocorticale, con perdita della memoria di fissazione, dell'attenzione, della fluenza verbale, delle capacità di astrazione. In altri casi prevale l'interessamento prefrontale, con il corrispettivo clinico di una demenza con stato di euforia e indifferenza per la malattia. E' molto frequente lo sviluppo di disturbi del tono affettivo, in particolare di depressione (60% dei pazienti); inizialmente essa è reattiva alla diagnosi di malattia, ma nelle fasi avanzate può rappresentare il sintomo di un interessamento cerebrale organico.Vi sono infine alcuni sintomi parossistici, ovvero sintomi d'insorgenza improvvisa e durata breve (al massimo alcuni minuti); può trattarsi di calo del visus, diplopia, disartria, disturbi sensitivi, astenia improvvisa fino alla completa impotenza funzionale di un arto, spasmi dolorosi, vertigini oggettive. Sono episodi in genere stereotipati nel singolo paziente, che si ripetono spesso e sono talora scatenati dal movimento o da stimoli sensitivi.Si deve sottolineare che l'esame obiettivo all'esordio può risultare completamente normale, nonostante la presenza di sintomi soggettivi anche importanti. Un accurato esame della sensibilità può evidenziare solo lievi disturbi. I riflessi propriocettivi sono spesso iperattivi e asimmetrici, il riflesso plantare cutaneo tende ad una risposta in estensione, per un danno del tratto cortico-spinale. Talora i riflessi propriocettivi sono aboliti; la perdita di un singolo riflesso propriocettivo (presumibilmente dovuta ad una lesione della radice nella zona d'entrata nel midollo) in un paziente con iperreflessia generalizzata suggerisce fortemente la presenza di SM. I riflessi addominali possono essere assenti. Sono molto importanti i segni oculari. I movimenti di inseguimento lento nello sguardo di lateralità sono spesso compromessi; il nistagmo è quasi sempre presente. Talora si osservano miochimie faciali, cioè rapide contrazioni muscolari involontarie, più frequenti nei casi avanzati e talvolta associate ad emispasmo e paresi del VII nervo cranico.