In caso di EP, il riscontro caratteristico all'emogasanalisi arteriosa (EGA) è la riduzione della PaO2 con PaCO2 normale o ridotta a causa dell'iperventilazione. La PaO2 non è quasi mai normale in pazienti con EP massiva, mentre può esserlo se la EP è di piccola entità per lo stato iperventilatorio. In questo caso un'ampiezza del gradiente alveoloarterioso di PO2 (PAaO2) maggiore di 20 mmHg può essere più sensibile del valore di PaO2 da solo. Sia l'ipossiemia sia un ampio PAaO2 possono, comunque, essere dovuti ad altre cause. (2) Una PaO2 normale in un paziente con ipotensione o segni di cuore polmonare acuto indica che tali manifestazioni con poca probabilità sono dovute a EP; parallelamente, in pazienti senza segni di cuore polmonare acuto ma con dispnea acuta, la PaO2 può essere utile nel distinguere tra EP acuta e sindrome da iperventilazione (7). Il valore dei gas arteriosi all'EGA non è, in ogni caso, sufficiente a provare od escludere la diagnosi di EP, ma può essere considerato nella valutazione iniziale del paziente come strumento per aumentare il sospetto di EP e, una volta che l'TEP sia stata documentata, contribuisce a stabilire il livello di compromissione emodinamica (7). Anche se la visualizzazione ecocardiografica diretta di trombi intraluminali non è frequente (66; 101), l'ETT può suggerire o rinforzare il sospetto di EP quando evidenzia un sovraccarico e una disfunzione del ventricolo destro in presenza di segni Doppler di aumentata pressione arteriosa polmonare (45).In caso di EP massiva spesso il ventricolo destro appare dilatato ed ipocinetico, la motilità del setto interventricolare è anomala con protrusione dello stesso nel ventricolo sinistro, la vena cava inferiore è dilatata e non collassa in inspirazione. Questi segni non sono, tuttavia, specifici, potendo essere presenti in condizioni cliniche che spesso vengono confuse con l'EP (ad esempio una BPCO riacutizzata). Il reperto ecocardiografico, inoltre, può essere normale. Di conseguenza, l'ETT non può essere considerata un test diagnostico definitivo (2), mentre è molto utile nel valutare la gravità della EP in termini di alterazione dell'equilibrio emodinamico del paziente e a tal proposito potrebbe influenzare anche la scelta terapeutica, visti i dati secondo i quali pazienti normotesi con EP confermata e ipocinesia del ventricolo destro diagnosticata ecocardiograficamente avrebbero una prognosi peggiore quando vengano trattati con sola eparina piuttosto che con una terapia iniziale trombolitica ( in ogni caso sono necessari ulteriori studi che documentino in questa classe di pazienti un miglioramento clinicamente rilevante nel rapporto rischio-beneficio della terapia trombolitica rispetto alla terapia anticoagulante con eparina (102)).L'ETT, inoltre, è utile nell'escludere o evidenziare cause alternative di instabilità emodinamica, di dispnea acuta, di dolore toracico. Essa ha, infatti, un valore diagnostico accertato in diverse patologie in diagnosi differenziale con l'EP, tra cui l'infarto del miocardio, l'endocardite infettiva, la dissezione aortica, il tamponamento pericardico (45).Con l'ecocardiografia transesofagea (ETE) è possible visualizzare emboi massivi nelle arterie polmonari principali (103). L'ETE eseguita in pazienti con segni clinici di sovraccarico del ventricolo destro ed affidata a mani esperte ha una specificità prossima al 100% ed il vantaggio, rispetto ad altri esami strumentali, di poter essere eseguita rapidamente al letto del malato senza radiazioni o iniezioni di mezzi di contrasto. La sua sensibilità nelle medesime condizioni è, però, bassa (79%) e, in generale, non sono note né la sensibilità né la specificità dell'ETE quando eseguita al di fuori di centri specialistici (45).