Valutazione dello svuotamento gastrico e del reflusso gastroesofageo• Impedenzometria intraluminale multicanale (MII)I primi studi sull'impedenzometria intraesofagea risalgono alla fine degli anni '80: in quel periodo J. Silny dell'Helmholtz-Institut für Biomedizinische Technik di Aachen (Germania) mise a punto una nuova tecnica in grado di valutare i movimenti dei fluidi nel lume del tratto gastrointestinale (131) (132) . Il principio su cui si fonda la MII è la registrazione dei cambiamenti di resistenza e reattanza (e quindi di impedenza) di una corrente alternata a basso voltaggio in seguito al passaggio del bolo alimentare nel lume gastrointestinale, attraverso una serie di elettrodi metallici, cilindrici e radiopachi applicati in zone definite di un catetere inserito nel lume stesso (Figura 3.6). Al fine di analizzare il segnale tali elettrodi sono connessi, per mezzo di fili sottili che passano all'interno della sonda, con trasduttori di voltaggio e con un apparecchio di registrazione posti esternamente. L'impedenza è misurata bipolarmente mediante coppie di elettrodi, ognuna delle quali rappresenta un "canale" di impedenza. Ogni "canale" valuta l'impedenza di un determinato tratto e la lunghezza totale è funzione del numero di elettrodi e della distanza fra essi (45) . • contrazioni della muscolatura con valutazione della motilità esofagea e gastrointestinale (45) ;• movimento, durata, velocità e direzione del bolo (102) ;• pattern di movimento anterogrado e retrogrado del bolo; durante la deglutizione del cibo (movimento anterogrado) i cambiamenti di impedenza procedono dal canale di impedenza più prossimale a quello più distale (133) ; viceversa, se le modificazioni vengono segnalate prima dagli elettrodi più distali e poi da quelli prossimali, il movimento è retrogrado e cioè si registra un episodio di reflusso gastroesofageo. Gli eventi di reflusso sono identificabili indipendentemente dal volume, che può essere anche ridotto, e indipendentemente dal pH (96) (46) (134) ;• altezza raggiunta a livello esofageo e durata del reflusso gastroesofageo;• reflussi dovuti ad alterazione della motilità esofagea rispetto a quelli causati da disfunzione del LES (45) ;• processo di clearance dopo un episodio di GER (definizione di "volume di clearance" come tempo necessario per raggiungere almeno il 50% del valore impedenzometrico basale) e fase di deglutizione (135) .L'utilizzo simultaneo della MII e della pH-metria, grazie all'impiego di un catetere a canali impedenzometrici con elettrodo pH-sensibile, consente di effettuare registrazioni sia impedenzometriche che pH-metriche (Figura 3.8). La distanza tra gli elettrodi all'interno del catetere è di 1,5 cm ed il segmento totale preso in esame si estende dal cardias (canale 1) al faringe (canale 6) con il sensore di pH collocato a livello del canale 1 (Figura 3.9). Nel primo studio eseguito sui bambini, la MII associata alla pH-metria è stata usata per valutare la motilità esofagea in un gruppo di lattanti con sintomi di GER; l'impedenzometria intraluminale ha mostrato una sensibilità maggiore (98,7%) rispetto alla pH-metria (18,9%) nel riconoscimento del reflusso gastroesofageo (135) .Dopo questo lavoro, molti altri Autori hanno evidenziato come la simultanea applicazione delle due tecniche sia utile per identificare anche quegli episodi di GER che la pH-metria può non rilevare, a causa di una durata troppo breve del reflusso (< 15 secondi) o della ipoacidità gastrica (pH > 4) conseguente alla neutralizzazione attuata dall'ingestione di cibo (136) .Studi recenti sul neonato sottolineano come l'associazione di queste due tecniche rappresenti un metodo diagnostico promettente per l'analisi del GER e per le sue applicazioni nella pratica clinica (136) (137) . In particolare, tale associazione diviene importante per dimostrare i reflussi non acidi, a distribuzione prossimale e a predominanza postprandiale o presenti durante la terapia anti-acida che possono essere alla base di fenomeni respiratori (135) (138) (.Inoltre, grazie all'impedenzometria intraluminale, diversi Autori hanno cercato di comprendere la relazione tra reflusso e sintomi respiratori sottoponendo i pazienti con suddetta presentazione clinica a contemporaneo esame MII, pH-metrico e polisonnografico. Come atteso, molti degli episodi di reflusso registrati sono risultati di tipo debolmente acido; inoltre, è stata evidenziata una forte associazione temporale tra GER ed irregolarità del respiro (apnee ed eventi di desaturazione), come se questa fosse la manifestazione di un'eccessiva reazione di riflessi neuro-respiratori atti a proteggere le vie aeree e i polmoni dall'aspirazione di materiale refluito (103) (140).In questi anni, la MII è stata anche utilizzata in trials clinici finalizzati a studiare l'iter terapeutico raccomandato nel GERD (141) , gli effetti dell'ispessimento del latte nel GER (61) , la fisiologia e la fisiopatologia della clearance del reflusso (142) , i pattern di transito pilorico (143) e l'associazione tra GER e movimento corporeo del bimbo (144) . Altri studi hanno valutato l'associazione tra MII e manometria nel monitoraggio del GER (145) .Attualmente non sono stati riportati eventi avversi o complicazioni durante l'esecuzione della MII e gli studi finora condotti su lattanti e bambini di età maggiore sono stati ben tollerati.Tale tecnica tuttavia rimane ancora ad uso sperimentale e di ricerca soprattutto a causa dell'analisi visiva e manuale del tracciato che richiede tempi lunghi. Altro problema è l'interferenza dei movimenti corporei del bimbo con la registrazione impedenzometrica. Un recente studio ha dimostrato, però, come i tracciati ottenuti possano essere analizzati con un elevato accordo inter-ed intra-osservatore (146) .