Sebbene l'apnea possa costituire il sintomo di presentazione della GERD in alcuni lattanti, soprattutto pretermine, nella maggior parte dei bambini con apnea, essa non è correlata al reflusso (21) (31) ; lo stesso vale per la bradicardia (32) . Attualmente esistono prove insufficienti per giustificare la pratica apparentemente diffusa di prescrivere una terapia anti-reflusso in tutti i bambini che presentano sintomi come apnea ricorrente, senza un'appropriata diagnosi di GERD (21) .Nel nato pretermine, non è stata dimostrata una correlazione tra i problemi cronici delle vie aeree ed il GER (21) , nonostante il lattante sia soggetto ad un particolare rischio di complicanze sovraesofagee del reflusso.In molti pazienti con tosse cronica è stato riscontrato un reflusso gastroipofaringeo (33) . È stata dimostrata un'associazione con l'apnea in veglia (awake apnoea), con la flogosi reattiva delle vie aeree e con le polmoniti ricorrenti. In una serie di 46 bambini con asma persistente moderato malgrado la terapia con broncodilatatori, corticosteroidi inalatori ed inibitori dei leucotrieni, il 59% di essi (27/46) aveva una pH-metria patologica (34) . Il trattamento del reflusso risultò in una significativa riduzione della terapia dell'asma. I pazienti con pH-metria non patologica furono randomizzati per il placebo e per il trattamento del reflusso: il 25% (2 di soltanto 8) dei pazienti trattati furono in grado di ridurre la loro terapia per l'asma, mentre questo non fu possibile per nessuno degli altri pazienti trattati con placebo (34) .Il reflusso potrebbe provocare sintomi respiratori attraverso meccanismi differenti, quali l'aspirazione, oppure mediante stimolazione vagale. Alcuni pazienti con disturbi respiratori potrebbero presentare una ritardata clearance esofagea, e dunque un'anomala peristalsi secondaria.Tuttavia, allo stesso tempo è dimostrato che la GERD ha un ruolo soltanto marginale in bambini con disturbi respiratori cronici e pH-metria normale, e che essa non è la causa dei sintomi respiratori in ogni bambino che presenta disturbi respiratori cronici e pH-metria patologica.Laddove responsabile, l'aspirazione potrebbe essere macroscopica, come nella polmonite ab ingestis, o microscopica, come potrebbe verificarsi in alcuni casi di malattie respiratorie croniche aspecifiche o apnea. Una conseguenza dell'aspirazione polmonare dei materiali refluiti potrebbe essere la presenza di un aumentato numero di macrofagi schiumosi a livello alveolare. Sebbene la semplice osservazione della presenza dei macrofagi schiumosi alveolari non sia specifica, è stato suggerito che la loro quantificazione potrebbe costituire un utile marker di aspirazione silente (35) .Vi sono dati ancora insufficienti, invece, su accuratezza diagnostica, sensibilità e specificità della ricerca e del dosaggio di altri marker nell'aspirato tracheale, come fattore intrinseco e lattosio (36) . Alcuni dati suggeriscono che la ricerca della pepsina nel lavaggio broncoalveolare rappresenti il test dotato di maggiore sensibilità e specificità (37) .Ma l'aspirazione non è mandatoria per spiegare la relazione tra reflusso gastroesofageo e sintomi respiratori: infatti, questa potrebbe anche essere mediata neurologicamente dalle afferenze esofagee. Ciò può avvenire nel broncospasmo riflesso, nel laringospasmo riflesso (apnea ostruttiva, stridore) e nelle risposte centrali riflesse da ipertono vagale (apnea centrale, bradicardia). Ad ogni modo, appare ovvio dover considerare in prima battuta le eziologie "classiche" di tali disturbi respiratori; soltanto qualora queste eziologie venissero escluse si dovrebbe ipotizzare il GER.In realtà, in alcuni pazienti potrebbe non essere il GER a provocare i disturbi respiratori, ma il contrario. Le difficoltà respiratorie impongono un maggiore sforzo ventilatorio, risultando nell'accentuazione della negatività della pressione intratoracica. Tuttavia, l'incidenza di una relazione temporale diretta tra gli episodi di tosse e il reflusso è relativamente bassa (38) .L'espirazione forzata, che si verifica nella tosse e nel wheezing respiratorio, e l'inspirazione forzata, che si presenta invece nello stridore e nel singhiozzo, potrebbero provocare il GER. Alcune tecniche di fisioterapia respiratoria potrebbero causare o aggravare il reflusso.La relazione tra disturbi respiratori e GER potrebbe anche essere neurogenica, ed in questi casi viene designata come "asma gastrico" (39) .L'albero tracheobronchiale e l'esofago hanno comune origine embriologica dall'intestino anteriore e condividono l'innervazione autonomica attraverso il nervo vago. In altre parole, si potrebbe ipotizzare che il GER incrementi la stimolazione delle terminazioni vagali a livello dell'esofago, e che come risultato tali terminazioni iper-reagiscano insieme alle terminazioni delle vie aeree a causa della loro comune origine embriologica.