La tabella 15 fornisce i dati sulla assistenza territoriale sia domiciliare sia residenziale. Nella figura 7 è rappresentata la proporzione delle singole forme di assistenza territoriale. Nella popolazione in studio sono stati ricercati i seguenti outcome:sospensione del trattamento chemioterapico in corso, ospedalizzazione urgente;decesso, Sono state valutate inoltre le differenti forme assistenza territoriale a cui si è fatto ricorso.I pazienti avanzati sono risultati il 27,5% del totale (39,4 in reparto contro 15,1 in day hospital, p<0,05) confermando quanto emerso dall'indagine del 2003 dell'European Society of Medical Oncology in cui il 69% degli oncologi intervistati ha affermato che i pazienti con neoplasia in fase avanzata costituiscono una parte molto rilevante della loro pratica quotidiana [109] . La stima dell'aspettativa di vita dei pazienti da parte dell'oncologo di riferimento è risultata realistica nel 79% dei casi; in totale 18 pazienti segnalati come avanzati erano ancora in vita al termine del follow-up e di questi 8 erano pazienti fragili assistiti da servizi territoriali che non stavano più effettuando alcuna terapia attiva. Tale dato conferma la tendenza a una certa difficoltà prognostica descritta dalla letteratura [110,111] .Il 40,6% di tutti i pazienti è risultato fragile, maggiormente tra i pazienti in ricovero ordinario (p<0,05). Tale valore ci permette di affermare che la definizione di fragilità utilizzata è di portata simile a quella utilizzata in ambito geriatrico, la quale identifica un terzo degli anziani come fragili [35] . Il numero medio di criteri di fragilità per La percentuale di riospedalizzazione tra tutti i pazienti assistiti in ricovero ordinario è stata del 29%; tale dato è simile a quelli recentemente pubblicati relativamente ai pazienti inseriti nel progetto statunitense Medicare [112] dove si è registrata una riospedalizzazione del 20% a 30 giorni, e del 34% a 90 giorni. I pazienti assistiti da Medicare sono privi di assistenza assicurativa e in età geriatrica, quindi presentano problematiche cliniche e sociali che li avvicinano alla nostra definizione di fragilità.I valori più elevati di riospedalizzazione si sono registrati tra i pazienti avanzati del reparto (38%) e del day hospital (50%). Tale dato appare simile a quanto riportato da un recente studio retrospettivo belga condotto su 319 pazienti deceduti per neoplasia che ha evidenziato come fino al 60% dei pazienti fosse stato ospedalizzato negli ultimi tre mesi di vita, e un quinto nelle ultime tre settimane [113] .Nell'ambito del ricovero ordinario si è evidenziato un rischio significativamente maggiore (p<0,01) di decesso nei pazienti fragili rispetto ai non fragili; tra i pazienti del day hospital i pazienti fragili hanno presentato un rischio maggiore del verificarsi di tutti e tre gli outcome (p<0,05, 0,01 e 0,01 rispettivamente).Confrontando i pazienti fragili in ricovero ordinario in base alla fase di malattia (avanzati/non avanzati) emerge un rischio significativamente maggiore (p<0,05) di riospedalizzazione per i pazienti fragili e avanzati rispetto ai non fragili pur se avanzati.Relativamente al day hospital si è riscontrato un rischio significativamente maggiore di decesso (p<0,05) tra i pazienti fragili non avanzati rispetto ai non fragili e non avanzati. Tali risultati indicano che le fragilità di per sé impatta negativamente sia sul percorso di cura sia sulla sopravvivenza dei pazienti oncologici.L 'analisi degli outcome nei sottogruppi di pazienti fragili evidenzia un rischio maggiore di sospensione della chemioterapia sia nei soli psychosocial frail rispetto ai clinical frail (p<0,05) sia in tutti i pazienti con fragilità di tipo psico-sociale (psychosocial frail e both frail) rispetto ai clinical frail (p<0,01). Appare confermato, quindi, come emerge dalla recente ricerca della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) di Torino sulla vulnerabilità sociale, il ruolo della fragilità psicosociale sull'interruzione del percorsi di cura [27] .La percentuale di pazienti che hanno ricevuto una forma di assistenza territoriale è risultata significativamente minore in day hospital rispetto al reparto (p<0,05) e tra i non fragili non avanzati rispetto ai fragili non avanzati (p<0,01).Tra le forme di assistenza territoriale sono risultate prevalenti le forme domiciliari (78%), in particolare l'ADI, attivata a favore sia di pazienti avanzati sia non avanzati.L'attivazione di forme assistenza residenziali a favore di pazienti in fase avanzata di malattia è stata pressoché ugualmente distribuita tra i pazienti fragili e non fragili. I dati sull'assistenza residenziale confermano le carenze strutturali denotate dal PRR 2008-2010 dell'AOU San Giovanni Battista [93] relativamente all'anno 2006 in quanto meno della metà dei pazienti in degenza ordinaria segnalati a un hospice o a una lungodegenza hanno potuto effettivamente accedervi, indipendentemente dalla presenza di malattia avanzata.Relativamente ai soli pazienti segnalati all'Hospice il 17,4% non presentava i requisiti necessari alla valutazione da parte del servizio di cure palliative, il 32,4% degli idonei ha preferito altre forme di assistenza mentre il 46% degli idonei è deceduto prima di potere accedere all'Hospice. Tale valore, nei dati del PRR, era del 43%.Il tempo medio intercorso tra l'ingresso in reparto e il trasferimento in Il ricovero in hospice non è soltanto una forma di assistenza alternativa al domicilio per chi ha problemi di tipo socio-abitativi, ma prevede la presa in carico olistica e centrata sul paziente per la gestione ottimale della fase avanzata (e terminale) della malattia oncologica [114] . Le carenze riscontrate, in particolare relativamente al territorio della città di Torino, determinano sia una diminuita appropriatezza assistenziale sia un utilizzo scorretto delle risorse economiche in quanto comportano un ricorso alle strutture deputate all'assistenza dei pazienti acuti.Il luogo di decesso più comune è risultato il domicilio (76%), rispetto all'ospedale (17%) e alle strutture residenziali (7%) .