Gli esami strumentali sono importanti non solo per la diagnosi di scompenso (10), ma anche per il follow-up durante il quale la tempistica delle valutazioni va personalizzata in base alla evoluzione del quadro clinico. Gli studi più recenti hanno dimostrato che molte valutazioni strumentali possono avere importanti ricadute in termini di stratificazione prognostica dei pazienti affetti da scompenso, con le conseguenti implicazioni di tipo terapeutico.Le alterazioni ECG sono frequenti. Il valore predittivo negativo di un ECG normale è superiore al 90% (14)(15). Si possono rilevare onde Q, ,ingrandimento atriale sinistra, ipertrofia atriale sinistra, BBSx. Quest'ultimo è segno elttrocardiografico di dissincronia ventricolare e la durata del QRS è stata correlata alla prognosi (11). L' ECG è essenziale per la diagnosi di aritmie(fibrillazione e flutter atriale, aritmie ventricolari).La radiografia del torace è elemento essenziale nell'inquadramento del paziente. I segni più specifici sono la congestione del circolo polmonare e la presenza di allargamento dell'ombra cardiaca. Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, un incremento delle dimensioni cardiache con indice cardiotoracico > a 0.50 associato a congestione venosa polmonare è indice di disfunzione ventricolare (15) come l'edema interstiziale e alveolare (16).Tra le valutazioni ematochimiche sono indicati la valutazione di emocromo, elettroliti, glicemia, funzione renale ed epatica, PCR, TSH, azotemia ed uricemia ed enzimi cardiaci.L'anemia simile nello scompenso simile a quella delle malattie croniche è reperto comune e fattore aggravante. Allo stesso modo una insufficienza renale di vario grado oltre che frequente può essere fattore precipitante dello scompenso. Complessa è la relazione cuore rene.Disionie possono essere dovute un massiccio impiego di diuretici (ipokaliemia, iposodiemia) o alla terapia con ACE inibitori e risparmiatori di potassio (iperkaliemia) con evidenti implicazioni aritmiche.Un incremento degli enzimi epatici riflette congestione d'organo.Proteinuria e glicosuria sono di frequente riscontro nei pazienti diabetici affetti da scompenso.L'ecocardiografia è la metodica non invasiva più utilizzata per una valutazione semiquantiva della funzione ventricolare; idealmente dovrebbe essere eseguita in ogni paziente in cui si sospetti la presenza di scompenso cardiaco (10). Si possono rilevare dilatazione delle camere cardiache, riduzione della contrattilità apprezzano dilatazione ventricolare e riduzione della contrattilità.Una valutazione quantitativa può essere ottenuta dal calcolo della frazione di eiezione ventricolare sinistra (FE o LVEF) che di norma dovrebbe essere superiore almeno al 50%.La coesistenza di fibrillazione atriale può inficiarne la stima. La frazione di eiezione è stata correlata con la sopravvivenza nei pazienti con alterazioni segmentarie della cinesi ventricolare.L'esame doppler permette la valutazione delle alterazioni valvolari: l'insufficienza mitralica "funzionale", secondaria alla dilatazione ventricolare e dell'anulus, è di comune riscontro, nei suoi vari gradi.L'analisi con tecnica Doppler consente inoltre la valutazione indiretta della pressione in arteria polmonare ed è fondamentale, nei pazienti in ritmo sinusale, per la stima del pattern di riempimento ventricolare e la diagnosi di disfunzione diastolica con importanti implicazioni di tipo prognostico (17).L'utilizzo dell'ecodoppler transesofageo consente di ottenere immagini di qualità tecnica superiore rispetto alla metodica transtoracica su specifica indicazione, più recentemente le tecniche di tissue doppler hanno fornito interessanti elementi nella valutazione della dissincronia.L'angiografia con radionuclidi trova indicazioni molto selezionate e la scintigrafia planare trovano indicazioni molto selezionate per la valutazione della funzione sistolica e della perfusione (10).La risonanza magnetica è la metodica più accurata e riproducibile per la misura dei volumi dei volumi, degli spessori e della massa ventricolare e permette di quantificare la perfusione, la necrosi e la funzione miocardica.Attualmente è riservata a indicazioni particolari (10).Le prove di funzionalità respiratoria e il test cardiopolmonare non vengono ritenute fondamentali dalle guidelines della Società Europea di Cardiologia, tuttavia sono in grado di fornire importanti elementi per la valutazione e la stratifigrazione prognostica dei pazienti affetti da scompenso. Per entrambe queste metodiche si rimanda al capitolo dedicato.Le valutazioni invasive non sono essenziali nella diagnosi di scompenso, ma possono essere di aiuto nell'identificarne l'eziologia (es. angiografia coronarica).Il monitoraggio emodinamico tramite catetere di Swan Ganz è utile nella valutazione dei pazienti candidati a trapianto e nelle situazioni acute.La biopsia endomiocardica può essere utile in casi selezionati per la definizione eziologica (10).Dei peptidi natriuretici sono note le implicazioni diagnostiche (23) diagnosticodifferenziali ("Roule Out Test" in DEA) e prognostiche, in quanto elevati livelli identificano soggetti ad alto rischio mentre una loro riduzione si correla ad un miglioramento della prognosi (12).