La chirurgia addominale è tuttora considerata il trattamento di scelta delle neoplasie del retto. La resezione anteriore e la "total mesorectal excison", sono tuttavia associate ad un alto tasso di morbilità e mortalità [106], incluse le disfunzioni urogenitali [107].La "Transanal Endoscopic Microsurgery" (TEM), introdotta 25 anni fa nella pratica clinica, ha un ruolo sempre maggiore nel trattamento, con intento curativo [108], degli adenomi a larga base d'impianto e degli adenocarcinomi pT1 a basso rischio di metastasi linfonodali [79]. Nelle forme più avanzate (T2 e T3), essa riveste un ruolo palliativo.Numerosi studi clinici [93,[109][110][111] hanno riportato i risultati oncologici a breve e lungo termine della TEM, sottolineando la sua sicurezza ed efficacia in casi selezionati nei confronti della chirurgia addominale. Tuttavia, i risultati funzionali dopo TEM sono stati valutati attraverso la manometria ano-rettale e questionari validati soltanto in pochi studi clinici, condotti su un numero ridotto di pazienti e con periodi di follow up limitati [92][93][94][97][98][99][100][101][102][103][104][105].Con lo scopo di valutare gli esiti funzionali della TEM nel trattamento delle lesioni benigne e maligne allo stato iniziale, abbiamo analizzato la nostra casistica correlando i dati della manometria ano-rettale con i dati clinici raccolti in un lungo periodo di follow up (5 anni).La TEM necessita dell'introduzione per via anale di un rettoscopio operatore rigido di 40 mm di diametro, con una insufflazione continua di CO 2 atta a determinare uno pneumo-retto. Tali fattori potrebbero alterare la funzione sfinteriale con possibili ripercussioni cliniche in termini della continenza e della qualità di vita.Come riportato da diversi Autori [92,97,101,103], è possibile osservare una iniziale diminuzione statisticamente significativa sia della pressione anale a riposo che della pressione massima di "squeeze". Tali valori tornano, tuttavia, ai valori preoperatori dopo un tempo medio di 4 mesi dalla TEM. Nella nostra serie, la pressione massima a riposo a 5, 4, 3 e 2 cm dal margine anale diminuiva in modo statisticamente significativo 3 mesi dopo l'intervento rispetto ai valori preoperatori (p<0,05). Non vi erano invece differenze in termini di pressione massima di "squeeze" e di durata della contrazione volontaria.Le differenze rilevate alla manometria ano-rettale non hanno però trovato riscontro nella valutazione clinica dei problemi funzionali valutati dal questionario EORTC QLQ-CR38. Il nostro gruppo ha rilevato solo un trend verso maggiori problemi defecatori dopo 3 mesi, probabilmente correlati alle riduzioni statisticamente significative delle soglie di sensibilità della parete rettale alla distensione (p=0,034), allo stimolo evacuatore (p=0,043) e al dolore (p=0,007).Queste differenze sono probabilmente dovute alla cicatrice che si sviluppa laddove è stata eseguita l'escissione della lesione, con una riduzione della capacità da parte del retto di funzionare come reservoir. Questa ipotesi appare confermata dal dato della significativa differenza tra lesioni maggiori di 4 cm e lesioni di diametro minore. Come conseguenza, i pazienti riportavano un'urgenza defecatoria con maggiore frequenza a 3 e12 mesi, con un ritorno ai valori preoperatori a 5 anni dall'intervento (5%). Quindi la leggera diminuzione del volume rettale osservata dopo TEM, anche se manometricamente identificabile, nella maggior parte dei casi non ha rilevanza clinica nel lungo periodo.132 Due fattori possono incidere sulla funzione dello sfintere in termini di pressione anale a riposo: la durata dell'intervento e il volume della lesione rettale. È stato suggerito che gli interventi di TEM che durano più di 2 ore possono determinare un rischio significativamente aumentato di riduzione della pressione anale a riposo [101,103], senza conseguenze cliniche. Similmente, una escissione a tutto spessore di una lesione che occupa più del 50% della circonferenza del retto, può essere associata ad una significativa diminuzione della funzione ano-rettale [92].Nella nostra serie non abbiamo, tuttavia, riscontrato una correlazione statisticamente significativa tra i tempi di intervento e disfunzioni ano-rettali, visti i tempi operatori ridotti (mediana, 60 minuti).Riguardo alla continenza fecale, abbiamo osservato un leggero aumento dei valori dello score di Wexner dopo 3 mesi che sono poi tornati ai valori preoperatori alle successive rivalutazioni. Questo fatto, associato ad un maggiore tasso di urgenza all'evacuazione, è stata la ragione di un iniziale e transitorio peggioramento delle funzioni fisiche, sociali e di ruolo evidenziate dal questionario EORTC QLQ-30.A un anno, tuttavia, abbiamo osservato un significativo miglioramento della qualità di vita percepita dai pazienti, che si è mantenuta tale anche a 5 anni dall'intervento, come dimostrano i domini relativi allo stile di vita e all'imbarazzo nel questionario FIQL, il dominio relativo alle prospettive per il futuro nel questionario EORTC 38, i diversi domini del questionario EORTC 30 ("salute globale", "perdita di peso" e "disturbi del sonno") e i questionari EQ-VAS e EQ-5D.Le disfunzioni urologiche e sessuali sono molto frequenti dopo chirurgia addominale per il carcinoma rettale. Nella nostra serie, invece, malgrado l'età 133 mediana fosse di 70 anni, la TEM non è stata associata a disturbi della minzione o sessuali.A nostra conoscenza, questo è il primo studio clinico che valuta i risultati funzionali a lungo termine (5 anni) dopo intervento di TEM, sia dal punto di vista della manometria, che clinico per quanto riguarda la qualità di vita.Sulla base dei risultati a lungo termine di questo studio, possiamo concludere che la TEM, impiegata nel trattamento curativo degli adenomi a larga base d'impianto non asportabili endoscopicamente e degli adenocarcinomi in stadio iniziale (T1N0). non ha effetti sulla funzione ano-rettale e sulla qualità di vita nel lungo periodo. I ridotti valori di pressione anale a riposo e delle soglie di sensibilità rettale riscontrate a 3 mesi, peraltro transitori non essendo più rilevabili a 12 mesi, non si associano a problemi defecatori nei pazienti continenti prima dell'intervento.