La via delle esosamine porta alla formazione di fruttosio-6-fosfato, substrato per la glicosilazione e la produzione dei proteoglicani. L'iperglicemia stimolerebbe questa via che risulta dannosa perché attraverso un incremento di PAI-1 (inibitore dell'attivatore del plasminogeno) e fattori di crescita (es. TGF-β ) altera le funzioni cellulari.Una nuova teoria, unificante le quattro ipotesi, prevede come minimo comun denominatore la produzione aumentata dal ciclo di Krebs e dalla catena respiratoria mitocondriale di radicali liberi dell'ossigeno con conseguente danno endoteliale cellulare. Infatti, si è visto che impedendo la produzione di queste specie reattive dell'ossigeno con vari mediatori intracellulari intermedi si è osservato il blocco di tutte le altre vie.