a) Ricostruzione dopo mastectomia con risparmio di cute (skin sparing mastectomy): la resezione di cute è normalmente limitata ad areola e capezzolo, con eventuale inclusione di una piccola porzione cutanea a livello della neoplasia.La ricostruzione avviene sempre più spesso mediante un expander posizionato in una tasca sottomuscolare e poi sostituito da una protesi. Fino agli anni '70 le protesi venivano collocate nel sottocute ma questo comportava due tipi di complicanze. In primis la comparsa di una capsula sclerotica periprotesica che induriva, stirava e spingeva troppo in avanti la cute mammaria. In secondo luogo, vi era il rischio che la protesi, non avvolta e sostenuta dalla mammella come avviene nei casi di mastoplastica additiva, potesse scivolare verso il basso, spinta dalla forza di gravità, creando un piano di clivaggio tra il sottocute ed i muscoli retti ed obliqui dell'addome. Queste considerazioni hanno portato a prediligere l'inserimento della protesi in sede sottomuscolare: lo svantaggio è che l'impianto si sposta leggermente quando il muscolo si contrae, inestetismo particolarmente evidente in donne con muscoli pettorali robusti e corti o con torace a botte. La tecnica venne decritta per la prima volta da Bohmert (1989) 54 e Jakson e Van Heerden (1989) 55 . Il confezionamento della tasca muscolare avviene attraverso lo scollamento del grande pettorale dalla gabbia toracica sottostante, il muscolo viene ampiamente mobilizzato dai tessuti sottostanti mediante dissezione smussa.Si inserisce, quindi, la protesi e si chiude la tasca tramite la sutura del margine latero-inferiore del grande pettorale ad un lembo dei muscoli obliquo esterno e dentato anteriore ribattuti in alto. Bisogna tenere conto che quanto più si assottiglia il tessuto sottocutaneo durante l'asportazione della ghiandola, tanto più aderente sarà la cute al piano muscolare sottostante e tanto più visibile sarà lo stiramento della cute stessa durante la contrazione del pettorale, mancando completamente lo strato ghiandolare e adiposo normalmente presente. Si raccomanda quindi di non assottigliare inutilmente i lembi sino allo strato dermico, senza mai, però, trascurare la sicurezza oncologica 56 .Tecnica per mammelle medie e piccole: dopo aver eseguito la mastectomia sottocutanea, si crea lo spazio al di sotto del piano muscolare, mobilizzando il muscoli gran pettorale, obliquo esterno e dentato anteriore. Si inserisce la protesi e si chiude la tasca muscolare secondo le modalità descritte per la ricostruzione dopo skin sparing mastectomy.Figura 12: Ricostruzione della mammella dopo mastectomia sottocutanea 57 .Tecnica per mammelle grandi o ptosiche: in questi casi non è possibile eseguire la mastectomia sottocutanea seguita semplicemente dall'impianto di una protesi sottomuscolare. Le dimensioni della protesi dovrebbero essere troppo grandi, e conseguentemente pesanti, per riempire tutta la cavità residua ed evitare la sovrabbondanza della cute mammaria. E' necessario in questi casi eseguire una mastectomia associata ad una riduzione delle superficie cutanea (skin reducing mastectomy). In questi casi la programmazione dell'intervento è molto importante: sulla cute si delimita un'area da disepitelizzare a peduncolo superiore, utilizzando lo stesso disegno della mastoplastica riduttiva.La nuova posizione del complesso areola-capezzolo e l'estensione delle superficie cutanea da disepitelizzare sono determinate con la paziente in stazione eretta e con le braccia abbandonate lungo i fianchi. Sulla cute della paziente sono tracciati dei disegni seguendo le linee guida proposte da Krizek (1991) 58 . Esse prevedono che il complesso areola-capezzolo rimanga all'incirca a livello della parte mediosuperiore del braccio:  Su queste direttive si traccia un disegno le cui linee demarcano il contorno della nuova areola, dei lembi cutanei laterali e della piega sottomammaria creando così una figura definita "a buco di serratura".Figura 14: Disegno preoperatorio a "buco di serratura" per una skin reducing mastectomy 59 .Si procede alla disepitelizzazione e l'incisione a tutto spessore segue il margine inferiore del lembo cutaneo laterale. Attraverso questa incisione, cute e grasso sottocutaneo sono separati dal parenchima mammario e quest'ultimo, dopo essere stato separato dalla fascia del muscolo pettorale, viene completamente rimosso.La protesi viene impiantata al di sotto del piano muscolare e si procede quindi alla chiusura. Il lembo cutaneo inferiore (precedentemente disepitelizzato) viene suturato alla fascia del muscolo pettorale ed il lembo superiore alla linea sottomammaria dopo essere stato appoggiato al di sopra del lembo disepitelizzato.Il complesso areola-capezzolo viene trasposto superiormente e suturato dopo disepitelizzazione della zona ricevente. Infine viene eseguita una sutura cutanea che può essere a T rovesciata o solo periareolare con estensione verticale al solco.Figura 15: A) disegno preoperatorio di disepitelizzazione a "buco di serratura" per una skin reducing mastectomy bilaterale; B) immediato postoperatorio, sutura a T rovesciata 60 .