L'uveite granulomatosa è contraddistinta da precipitati cheratici più grandi di quelli polverosi delle forme non granulomatose. Essi sono ben evidenti ma di dimensioni variabili in base al processo infiammatorio. I precipitati di dimensioni medio-grandi sono definiti a grasso di montone.Reperti caratteristici dell'esame con lampada a fessura, oltre ai precipitati cheratici, sono:-Noduli iridei, distinguibili in noduli di Koeppe e di Busacca -Presenza di sinechie nelle forme conclamate -Una variazione della pressione in senso ipertonico I noduli di Koeppe sono situati sul margine pupillare, di aspetto lanuginoso e di dimensioni variabili da piccolissime escrescenze a veri e propri noduli. Al contrario, i noduli di Busacca si localizzano all'interno dello stroma irideo.In presenza di una uveite anteriore granulomatosa, prima di eseguire qualsiasi approfondimento diagnostico è necessario escludere l'uveite di Fuchs. Nella sua forma tipica essa non necessita di alcun work-up, ma soprattutto non si devono somministrare corticosteroidi, vista la scarsa efficacia nei confronti di tale processo infiammatorio.L'uveite di Fuchs è caratterizzata da.-fini precipitati cheratici granulomatosi stellati con la tendenza a non accumularsi inferiormente, ma a essere maggiormente distribuiti sull'intera superficie endoteliale -vitreite anteriore -fini noduli di Koeppe localizzati al margine pupillare dell'iride -prominenti vasi all'angolo irido-corneale in assenza di sinechie posteriori -eterocromia -coinvolgimento sovente bilaterale -un valore di flare medio di 10,2 +/-3,5 ph/ms La vitreite anteriore è il segno più frequente nei pazienti affetti da uveite di Fuchs e spesso è all'origine di mancata diagnosi e di terapie inutili. L'eterocromia non costituisce un segno distintivo, non essendo sempre presente.Una condizione raramente associata alle uveiti anteriori granulomatose è la sclerosi multipla, che, nella maggior parte delle situazioni, presenta a livello del segmento posteriore periflebite e vitreite. 16 Gli accertamenti diagnostici da eseguire di fronte ad un caso di uveite anteriore granulomatosa sono, in ordine temporale:- Il primo atto diagnostico è la valutazione dei livelli di ACE e lisozima. E' preferibile testarli entrambi, in quanto l'ACE può risultare fisiologicamente elevato nei bambini, mentre i livelli sierici di lisozima tendono ad essere aumentati negli anziani. 17 Sempre tra le prime tappe dell'iter diagnostico, rientra la diagnosi differenziale tra sarcoidosi, tubercolosi e altre cause granulomatose. Per la diagnosi differenziale tra sarcoidosi e tubercolosi si ricorre alla reazione di Mantoux, che risulterà negativa in caso di sarcoidosi. Se il risultato del PPD è di dubbia negatività, possono essere impiegate, in alcuni casi, le nuove metodiche molecolari, basate sul dosaggio dell'interferone  .Un ulteriore parametro da valutare sono i livelli di immunoglobuline. Nell'85% dei pazienti con sarcoidosi sistemica è possibile osservare un aumento dei livelli anticorpali 18 , tale riscontro è possibile anche nei casi di sarcoidosi oculare 19 . Per tale motivo vengono eseguiti test sierologici per HSV 1 e 2, per il virus della varicella, per l'EBV e per il CMV. L'aumento del titolo anticorpale relativo ad una sola componente virale può essere indicativo di eziologia virale.Come già affermato, il primo step dell'iter diagnostico è rappresentato dal valore di ACE e lisozima, dal PPD e dalla sierologia per gli Herpes Virus.Se gli esiti risultano tutti negativi, si procede alla ricerca degli anticorpi per la sifilide e per la malattia di Lyme. La sierologia per la sifilide deve, invece, essere eseguita già nelle prime fasi in caso di anamnesi positiva per lue.La sierologia del Lyme è, però, utile solo se affiancata ad altre valutazioni. Infatti, affidandosi unicamente alla sierologia del Lyme, un aumento aspecifico del titolo anticorpale può dare falsi positivi nella diagnosi delle uveiti infettive e la positività non può confermare la presenza della patologia oculare da Borrelia.I pazienti con un quadro clinico compatibile e i test ACE e lisozima positivi in presenza di anergia cutanea hanno una probabilità superiore al 95% di essere affetti da sarcoidosi. 20 Nel caso i test enzimatici siano negativi e quelli cutanei non aiutino nella diagnosi, si può sospettare un'uveite erpetica. Segni clinici molto indicativi di un'eziologia da Herpes simplex o zoster sono l'ipertono oculare e l'atrofia dell'iride. La conferma è fornita dalla produzione di anticorpi nell'umore acqueo, valutata con il coefficiente di Golmann-Witmer.Riassumendo, le uveiti anteriori tubercolari sono caratterizzate da un innalzamento dei valori di ACE e lisozima e da un PPD positivo. Le uveiti sarcoidotiche mostrano livelli di ACE e lisozima superiori alla norma e un aumento delle immunoglobuline. Gli enzimi sono, al contrario, negativi nell'uveite da herpes virus, ma i reperti dell'esame con lampada a fessura sono, in tal caso, altamente orientativi.( Figure 6 e 7)