Negli anni recenti si è assistito ad un sostanziale cambiamento dello scenario clinico e della gestione terapeutica delle valvulopatie mitraliche.Con il declino della malattia reumatica e l'invecchiamento della popolazione si sono verificate importanti variazioni del profilo epidemiologico della patologia valvolare mitralica con un progressivo incremento delle forme degenerative ed ischemiche 89 .L'introduzione dell'ecocardiografia, d'altra parte, consentendo di valutare in maniera non invasiva l'entità ed il significato emodinamico della lesione valvolare, ha stimolato, per la concomitante diffusione della chirurgia riparativa, importanti variazioni nell'atteggiamento terapeutico. La caratterizzazione morfofunzionale della lesione valvolare ha di fatto assunto un ruolo chiave per indicazioni terapeutiche sempre più anticipate rispetto al convenzionale approccio basato sui parametri di funzione ventricolare sinistra.Inoltre, l'introduzione di tecniche operatorie innovative offre margini di applicabilità del trattamento chirurgico dell'insufficienza mitralica anche in sottogruppi di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, tradizionalmente ritenuti ad elevato rischio di deterioramento clinico-emodinamico postoperatorio.Le opzioni chirurgiche sono rappresentate dall'intervento di sostituzione valvolare protesica con mantenimento o asportazione dell'apparato valvolare nativo, dalla chirurgia valvolare riparativa e da procedure di rimodellamento ventricolare sinistro associate alla chirurgia mitralica.La chirurgia riparativa è da considerare l'opzione terapeutica ottimale, in quanto evita i rischi della malattia protesica e del trattamento anticoagulante. Inoltre, mantenendo l'integrità dell'apparato valvolare nativo, essa permette una migliore prestazione di pompa del ventricolo sinistro contro l'aumento del postcarico imposto dall'interruzione della via di eiezione a bassa impedenza della cavità atriale sinistra 90 .La riparazione della valvola mitralica consiste nella ricostruzione della valvola, che normalmente è accompagnata da anuloplastica mitrale utilizzando un anello protesico che può essere rigido o flessibile. Secondo un recente studio prospettico gli anelli protesici preservano una normale flessibilità e funzionalità dell'anulus mitralico 91 .Le valvole prolassanti sono solitamente trattate con resezione del segmento prolassante e con la plicatura dell'anulus. Non solo, ma il chirurgo può intervenire anche sull'apparato sottovalvolare nei pazienti selezionati correggendo o sostituendo le corde tendinee o con lo sdoppiamento del muscolo papillare.L'anuloplastica è l'intervento di elezione per l'insufficienza mitralica funzionale 92 . Questo approccio chirurgico determina la riduzione del diametro anulare per garantire la coaptazione dei lembi valvolari mitralici. L'intervento ideale va a modificare il diametro settolaterale, senza modificare il diametro anulare trasverso, in modo tale da non distorcere l'anulus anteriore, che non è alterato in questi pazienti. L'anuloplastica può, inoltre, essere eseguita contemporaneamente a bypass coronarico (CAGB): tale approccio, che in passato era associato ad alta mortalità, attualmente, in pazienti selezionati con insufficienza di tipo moderato, offre buoni risultati 93 .La chirurgia sostitutiva può essere effettuata con protesi meccaniche o biologiche.Benché la sostituzione valvolare sia stata utilizzata con successo nel trattamento dell'insufficienza mitralica per quasi quattro decenni, alcuni risultati non sono stati del tutto soddisfacenti. Spesso dopo questa procedura la funzione ventricolare si deteriora, a seguito dalla perdita di continuità anello -cordemuscoli. Tale situazione non si verifica nei pazienti sottoposti a ricostruzione della valvola 94 . Un secondo svantaggio della sostituzione valvolare deriva dall'impianto stesso di una protesi. Il rischio di tromboembolia o emorragico associato alle protesi meccaniche, la degenerazione delle bioprotesi e il rischio di endocardite infettiva con tutti i tipi di protesi condizionano una morbilità e mortalità a lungo termine non indifferente. Per queste ragioni si stanno effettuando sforzi crescenti per ricostruire la valvola mitralica ogniqualvolta è possibile.Tecniche di rimodellamento della cavità ventricolare sinistra possono contribuire, in aggiunta alle tecniche di chirurgia valvolare riparativa, ad una più estensiva applicazione del trattamento chirurgico nei pazienti con insufficienza mitralica e disfunzione ventricolare sinistra.Infine, la crescente utilizzazione della minitoracotomia e le prospettive di impiego della chirurgia robotica, evitando la sternotomia, offrono i potenziali vantaggi limitando il rischio perioperatorio e le complicanze in particolari categorie di pazienti (anziani, broncopneumopatici, reinterventi) 95 .