L'intervento in due tempi presenta come vantaggi la possibilità di effettuare CT neoadiuvante prima della resezione epatica e l'assenza di rischio cumulativo derivante dalla resezione epatica e intestinale nello stesso intervento chirurgico; per contro, tale modalità comporta la necessità di un secondo intervento, con i relativi tempi di attesa e un'ospedalizzazione complessiva maggiore rispetto alla resezione simultanea. L'orientamento attuale nella pratica clinica prevede che pazienti con un numero limitato di metastasi epatiche vengano trattati con chirurgia epatica immediata, mentre in caso di malattia multinodulare sembra essere più appropriato far seguire la chirurgia epatica a un trattamento chemioterapico neoadiuvante (Adam R).Nonostante venga effettuata una resezione chirurgica radicale sulle metastasi epatiche da tumore del colon retto, è noto che una quota rilevante (60-70%) di pazienti tende a sviluppare una recidiva di malattia locale o a distanza; tassi così elevati fanno ipotizzare la presenza di malattia microscopica intraepatica al momento della resezione o di micrometastasi sistemiche (Sharma S. e al). Le recidive si verificano per lo più entro i primi 3 anni dalla resezione, anche se follow up di 10 anni hanno rivelato che sono possibili anche dopo 5 anni dalla chirurgia sul fegato (Viganò L. e al). La sopravvivenza media in caso di recidiva non trattata è circa 8-10 mesi, mentre la sopravvivenza a 5 anni dopo nuovo intervento chirurgico è del 15-40%; purtroppo solo 10-15% dei pazienti con recidiva epatica possono andare incontro ad una seconda resezione, gravata in più da una morbidità e mortalità superiori rispetto alla prima resezione per le maggiori difficoltà tecniche incontrate dal chirurgo (Sharma S. e al; Adam R. e al).2.2.1.1 -TECNICA CHIRURGICA DI RESEZIONE DELLE METASTASI EPATICHE La resezione epatica è basata sull'anatomia funzionale del fegato, ovvero sulla suddivisione del parenchima in aree progressivamente più piccole in accordo alla suddivisione del flusso portale, arterioso e biliare. Si vengono a delimitare i due emifegati, i quattro settori e gli otto segmenti epatici, ognuno con una propria triade portale, formata da un ramo portale, uno arterioso e un dotto biliare. Vari sono i tipi di resezioni che si possono effettuare, sulla base del numero, della sede e delle dimensioni delle metastasi; ruolo importante nella decisione della resezione è svolto dall'ecografia intraoperatoria, che si esegue appoggiando la sonda ecografica direttamente sulla capsula glissoniana, raggiungendo quindi livelli di accuratezza diagnostica molto elevati. Il principale rischio a cui si va incontro durante la resezione epatica è l'emorragia, per limitare la quale sono impiegate diverse strategie e per cui si presta particolare attenzione alla fase di emostasi.La resezione epatica impiegata nel trattamento delle metastasi da tumore del colon retto e altri tipi di neoplasie del fegato è ad oggi una procedura chirurgica sicura e correlata a bassi tassi di mortalità (<5%), anche grazie alle conoscenze sull'anatomia funzionale del fegato, fornite in particolare da Couinaud (Coinaud C) (FIG. 10).La suddivisione del fegato in lobo destro e sinistro per interposizione del legamento falciforme non corrisponde infatti all'anatomia chirurgica dell'organo. E' invece la ramificazione progressiva del flusso portale che suddivide il fegato in aree ben definite di parenchima. La prima suddivisione portale in un ramo destro e sinistro corrisponde ai due emifegati, destro e sinistro, separati da un piano detto linea di Cantlie che passa attraverso il letto della colecisti arrivando fino alla vena cava inferiore. Ulteriore separazione del flusso portale divide ciascun emifegato in due settori, ognuno dei quali è costituito da due segmenti. In tutto sono quindi presenti 8 segmenti, quattro nell'emifegato di destra e altri quattro in quello di sinistra. Le suddivisioni per dicotomia dei rami portali sono rispecchiate dalla separazione dei corrispettivi rami arteriosi e dotti biliari, a formare la triade portale. Così ogni segmento, avendo la propria triade portale, risulta indipendente dagli altri sia per l'apporto sanguigno che per il deflusso biliare Il sangue refluo del fegato viene drenato nella vena cava inferiore dalle tre vene sovraepatiche, destra, media e sinistra, che decorrono in tre scissure interposte tra i settori. La vena sovraepatica destra separa l'emifegato destro nei due settori, anteriore e posteriore, il primo costituito dai segmenti V (inferiore) e VIII (superiore), il secondo dai segmenti VI (inferiore) e VII (superiore). La vena sovraepatica sinistra separa l'emifegato sinistro nei settori anteriore, formato dai segmenti III e IV, e posteriore, costituito solo dal segmento II, facendo eccezione.Il segmento I o lobo caudato riceve rami sia dal fegato di destra che di sinistra e drena indipendentemente nella vena cava inferiore. La vena sovraepatica media, che decorre nella scissura posta tra i due emifegati, si unisce in genere alla vena sovraepatica sinistra prima di confluire nella vena cava inferiore (Heriot A.G e al).  