La leishmaniosi è una malattia severa diffusa in tutto i continenti, eccetto l'Australia 6 (anche se negli ultimi anni sono stati riportati i primi casi accertati da L. infantum), sia da un punto di vista geografico sia da un punto di vista ecologico. Si considera che ci sia un aumento di incidenza di 2 milioni di casi ogni anno (1,5 mln di CL e circa 500000 casi di LV), che portano fino a 51000 decessi per la malattia e di 350 milioni di persone a rischio in 88 paesi 7 (72 di questi paesi sono tra i paesi a basso reddito di cui 13 tra i paesi più poveri del pianeta). Si riconoscono due forme dal punto di vista epidemiologico: una forma zoonotica, riscontrata nel bacino del Mediterraneo, in cui i parassiti infettanti gli esseri umani provengono in genere dai cani attraverso il flebotomo, e una forma antroponotica in cui vi è una trasmissione da uomo a uomo attraverso l'insetto vettore. La prevalenza totale si attesta intorno ai 12 mln di persone e, nello specifico, la maggior parte dei casi di LV (90%) si presentano nelle aree povere rurali e suburbane di cinque paesi: Bangladesh, India, Nepal, Sudan e Brasile, mentre il 90% dei casi di LC in 7 paesi: Afghanistan, Algeria, Brasile, Iran, Perù, Arabia Saudita e Siria 8,9 . È tuttavia molto difficile dare una stima realistica delle persone infette rispetto a quelle a rischio. I dati di prevalenza e incidenza sul reale impatto della leishmaniosi sono inaffidabili poiché non è mai stato condotto uno studio prospettico e ampio. I dati a disposizione sono sempre stati estrapolati da dati esistenti frammentari.Si può pertanto fare solo una stima approssimativa e le cause principali sono: La trasmissione della malattia avviene in aree rurali remote e spesso non in maniera omogenea, bensì frammentaria  Molti casi non vengono diagnosticati perché non ricevono assistenza sanitaria adeguata. Inoltre la leishmaniosi, soprattutto la forma viscerale, ha una sintomatologia molto simile a quella di altre malattie tropicali con prevalenza maggiore nelle aree endemiche, tra cui malaria e schistosomiasi 10  La notifica obbligatoria di leishmaniosi è obbligatoria in soli 33 degli 88 paesi in cui la malattia è endemica, soprattutto perché notificare la malattia implicherebbe un maggior coinvolgimento e sforzo per il controllo sanitario da parte delle amministrazioni (in Guatemala, per esempio, si stima che le notifiche per LC siano pari a 1:40 del numero effettivo) 10 Infine sono sempre di più i casi asintomatici o lievi di quelli clinicamente manifesti 11 In molte aree del mondo vi è un chiaro e preoccupante aumento del  La migrazione da aree rurali verso aree urbane ha portato, soprattutto in Brasile e in molti altri stati del Sud America, ad una rapida urbanizzazione che, per la crescita rapida e parzialmente non pianificata, ha coinvolto aree rurali in cui è presente il ciclo zoonotico  Nell'Africa Orientale è legata allo spostamento dei lavoratori stagionali e ai rifugiati, a causa delle frequenti guerre civili  Migrazioni imponenti su larga scala, sia dovute a ragioni occupazionali, come avviene al confine tra Nepal e India o nella penisola arabica, sia per ragioni militari  Sviluppo di nuovi progetti, che portano persone non immuni in zone ad alta endemia (alcuni cause possono essere la costruzione di strade, l'irrigazione, la silvicoltura, turismo, attività militare, ecc.). In tutto il mondo la pressione sulle popolazioni verso nuovi territori dove l'infezione è endemica, sta portando molti più uomini a contatto con il vettore naturale; ne risulta, pertanto, un maggior numero di infezioni    Allo stesso tempo la LV promuove la progressione clinica dell'HIV e lo sviluppo delle condizioni cliniche che definiscono l'AIDS. Vi è inoltre un'azione sinergica sulla soppressione della risposta immunitaria poiché vi sono cellule bersaglio simili. Si stima che la prevalenza di coinfezione Leishmania-HIV si attesti tra il 2 e il 9% anche se in certe zone ad alta endemicità si arriva anche al 30%. In generale vi è, tuttavia, la consapevolezza che l'incidenza riportata sia sottostimata, in parte perché la LV coinvolge popolazioni abbandonate, in parte perché la leishmaniosi non compare nella lista delle infezioni opportunistiche ed è riportata raramente nel sistema di notifica dell'AIDS. Nel 1998 è stata stabilita dal OMS e da UNAIDS una rete di sorveglianza mondiale che adesso comprende 28 istituzioni (Fig. 2) 16 .Nell'Asia meridionale, dove vivono più di 3 milioni di persone infettate  Quarto, l'agente eziologico della LV dell'Europa meridionale infetta anche i cani, che costituiscono il maggior reservoir 21 . Nel bacino del Mediterraneo dal 25 al 70% dei casi di LV colpiscono adulti co-infettati con HIV l'1,5-9% dei pazienti con AIDS soffrono di riattivazione dell'infezione primaria 22 . Gli stati maggiormente coinvolti sono Francia, Italia, Portogallo e Spagna (Fig. 3). Il numero più alto di confezioni Leishmania/HIV è stato registrato in Spagna e può correlarsi alla riattivazione di infezioni asintomatiche di tipo zoonotico, dovute a una maggiore sovrapposizione geografica di Leishmania e HIV. Si è tuttavia dimostrato che nuove infezioni si presentano tra i fruitori di droghe per via endovenosa per la condivisione di siringhe infette 23    La LC del nuovo mondo è tipicamente una zoonosi rurale i cui principali reservoir sono i roditori della foresta, tranne che nella L. peruviana in cui sono i cani. L. mexicana è responsabile della LC americana dall'Argentina del nord al Texas; L. amazonensis produce uno spettro di malattie in sud America mentre L. braziliensis si trova in aree sparse del centro-sud America; L. panamensis è stata diagnosticata tra i turisti di ritorno dal Belize e da altri stati dell'America latina. L. guyanensis è responsabile, invece, del pian bois nell'area amazzonica 29 . Il paese con incidenza maggiore è la Bolivia in cui sono stati riportati 33 casi per 100000 abitanti nel 2006 30 In Italia sono presenti in forma endemica sia la LV zoonotica sia la LC sporadica, causati da L. infantum. Le infezioni vengono contratte durante le ore notturne dei mesi estivi, con probabilità maggiore nei mesi tra luglio e settembre. La LV era una tipica sindrome infantile nella prima metà del ventesimo secolo, con un'alta incidenza nelle regioni meridionali e nelle isole ma dopo la seconda guerra mondiale i casi annui scesero a circa 10-20 per circa 4 decadi. Tra il 2000 e il 2001 la malattia è riemersa con circa 200 casi (Fig. 6). Tale tendenza è spiegabile con le seguenti situazioni concomitanti:La comparsa di casi in adulti immunocompetenti si può attribuire alla diminuzione generale di immunità acquisita dopo la riduzione delle popolazioni di vettore per l'utilizzo di insetticidi per l'eradicazione della malaria 50 anni fa L'estendersi della malattia dalle aree tradizionali a nuovi foci stabili nelle regioni del nord Italia per la recente colonizzazione di queste aree da parte degli insetti vettori e la diffusione della leishmaniosi tra i reservoir caniniIl verificarsi di infezioni in persone immunocompromesse   1.    La componente principale del gel secretorio del promastigote è una glicoproteina ad alto peso molecolare chiamata proteofosfoglicano filamentoso; esso ostruisce l'intestino medio anteriore e presenta promastigoti intrappolati al suo interno. Quando il gel si dissolve i promastigoti riacquistano la normale motilità. La presenza di questo gel secretorio consolida l'ipotesi del rigurgito da parte del flebotomo come modalità di trasmissione del parassita. È stata riscontrata la presenza di parassiti nelle ghiandole salivari del flebotomo. Non si è ancora definito per quale via i parassiti raggiungano le ghiandole, molto probabilmente attraverso un percorso a ritroso nella proboscide per poi risalire nel dotto salivare 47 .