Studi sull'influenza del fumo sulla attività piastrinica hanno condotto a risultati contrastanti [82].L'aggregazione indotta in vitro con l'ADP su piastrine di un soggetto fumatore, ottenute dopo aver rapidamente fumato tre sigarette, hanno dimostrato un incremento di reattività all'agonista [83]. Altri studi non hanno evidenziato alcuna differenza sull'aggregazione piastrinica indotta da ADP, epinefrina e trombina su piastrine di soggetti fumatori rispetto ai controlli non fumatori [84]. La differenza osservata in questi studi può essere spiegata evidenziando l'importanza della frazione temporale in cui vengono prelevate le piastrine o il plasma del soggetto fumatore, rispetto al periodo intercorso dall'ultima sigaretta fumata.Gli studi di aggregazione piastrinica in vitro possono essere quindi suddivisi, per quel che riguarda il fumo, in due gruppi: quelli condotti su fumatori abituali (cronici) e quelli da esposizione acuta al fumo (soggetti volontari non fumatori o fumatori che abbiano fumato immediatamente prima del test da eseguire) [85].Le piastrine di un soggetto non fumatore diventano iperattive alla trombina dopo incubazione con il plasma di un soggetto fumatore, ottenuto dieci minuti dopo aver fumato. Lo stesso effetto non si osserva se il plasma del fumatore viene prelevato a distanza di ore dall'ultima sigaretta fumata [65]. L'iperattività osservata addizionando il plasma ottenuto subito dopo il fumo alle piastrine è inibita in presenza di catalasi, glutatione ridotto e perossidasi. Tale risultato suggerisce che la causa dell'iperaggregabilità piastrinica è verosimilmente dipendente dall'aumento della frazione ossidata degli acidi grassi liberi, che si riscontra dopo il fumo [65].Soggetti volontari non fumatori a cui è stato richiesto di fumare rapidamente due sigarette, non presentano invece né una modificazione della conta piastrinica né dei livelli di P-selectina solubile [86]. Al contrario è stato dimostrato l'aumento di espressione di P-selectina sulla superficie piastrinica di fumatori abituali di giovane età in buona salute, rispetto ai controlli [87]. La somministrazione di 100 mg di aspirina in questi soggetti non riduce l'espressione di P-selectina ad indicare che la via del trombossano A2 non è responsabile dell'aumentata espressione di P-selectina piastrinica nei fumatori [87]. Tuttavia l'aspirina abolisce, secondo altri autori, l'iperattività piastrinica indotta dal fumo in presenza di elevati livelli plasmatici di nicotina [88]. E' stato inoltre dimostrato un aumento del recettore del trombossano A2 sulla superficie delle piastrine dei fumatori [89] 