Sono molte le patologie che possono portare ad un sovraslivellamento del tratto ST che può mimare un pattern di Brugada e devono quindi essere escluse: la patologia ischemica o l'infarto miocardico acuto, una miocardite acuta, un blocco di branca destra o sinistra, un'ipertrofia cardiaca sinistra, ischemia o infarto del ventricolo destro, l'aneurisma dissecante dell'aorta, la tromboembolia polmonare acuta, varie anomalie del sistema nervoso autonomo e centrale, un'overdose di antidepressivi triciclici, la distrofia muscolare di Duchenne, un deficit di Tiamina, l'ipercalcemia, l'ipokaliemia, l'intossicazione da cocaina, un tumore mediastinico con compressione del tratto di eflusso del ventricolo destro, la displasia aritmogena del ventricolo destro, la sindorme del QT lungo di tipo 3, l'ipotermia, l'emopericardio, il pectus excavatum, la ripolarizzazione precoce, condizioni fisiologiche di sovraslivellamento del tratto ST come nell'atleta. Un ECG simile a quello di un soggetto Brugada può comparire per un breve periodo dopo una cardioversione elettrica. In aggiunta vi è una lunga lista di farmaci (farmaci antiaritmici di classe IA, IC, Calcio antagonisti, B-bloccanti, farmaci antianginosi, farmaci psicotropi etc) che possono indurre in alcuni soggetti un aspetto elettrocardiografico simile a quello di Brugada, pur non essendo sempre chiaro il grado di correlazione con una base genetica. (3-4;65) Tutte queste patologie sono caratterizzate da alterazioni elettrocardiografiche che una volta risolta la malattia scompaiono, differenziandosi quindi dal Brugada.Attenzione inoltre a posizionare correttamente gli elettrodi in quanto un malposizionamento può portare ad alterazioni del tratto ST. (239) È molto importante per la diagnosi differenziale una buona raccolta dei dati anamnestici e clinici durante la visita.-Blocco di branca destra isolato: è una condizione di ritardo nella conduzione attraverso la branca destra delle vie di conduzione considerata generalmente come un riscontro benigno quando sia in un soggetto asintomatico. (230) La prevalenza cresce con l'avanzare dell'età, nel maschio, nel soggetto diabetico e nell'iperteso. Può però essere anche un segno di patologia a carico del cuore di destra, potendosi presentare nel cuore polmonare, nell'infarto miocardico/ischemia, nell'embolia polmonare, miocarditi o alterazioni congenite. Il blocco della conduzione può essere completo o incompleto. Mentre il primo è relativamente raro negli elettrocardiogrammi eseguiti nella popolazione generale, il blocco incompleto è di più comune riscontro e la maggior parte delle volte non presenta evidenze di una sottostante malattia cardiaca. È visto con particolare frequenza negli atleti.Sia il pattern elettrocardiografico del blocco di branca destra completo sia quello di un pattern di Brugada tipo 1 presentano un'onda positiva r' seguita da un'onda T negativa in V1 ed in V2. Tuttavia nel BBD completo non si ha un sovraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre, l'onda terminale r' è sincrona con l'ampia onda "s" osservata nelle derivazioni I e V6 ed il QRS nel BBD completo è ≥ 120 ms in tutte le derivazioni, differenziandosi quindi dal Brugada dove si ha sovraslivellamento, manca l'onda "s" in V6 ed il QRS è < 120 ms nelle precordiali sinistre. Il problema nasce nella diagnosi differenziale tra il BBD incompleto ed il pattern tipo 2 dato che in entrambi i casi vi è una piccola onda postiva r' nelle derivazioni V1 e V2. Le due diverse condizioni si riescono a distinguere in quanto l'onda r' è appuntita nel blocco di branca destro incompleto mentre nel pattern Brugada è arrotondata, ampia e di solito di basso voltaggio. Nel BBD incompleto la durata del QRS nelle derivazioni V1 e V2 è identica a quella osservata in V6 mentre nel pattern tipo 2 la durata del QRS è superiore nelle derivazioni precordiali destre rispetto a V6 poichè la deflessione terminale osservata in V1 (l'onda r') non può essere registrata dall'elettrodo in V6. (231) Fig. 27: confronto tra un pattern tipo 1 di Brugada, un tipo 2 ed un blocco di branca destro incompleto.Modificata da Bayés de Luna et al. (232) -Ripolarizzazione precoce: la sua prima descrizione risale ad una pubblicazione di Shipley et al del 1940 in cui viene presentato come un sovraslivellamento del tratto ST in assenza di malattia cardiaca strutturale, alterazione del sistema di conduzione o dolore toracico, con una prevalenza nell'individuo giovane ed atletico. (236) Tipo 1 Tipo 2 BBD IncompletoGussak ed Anzelevitch nel 2000 mostrano come in realtà possa non essere tanto benigna quanto si ritenesse agli inizi. (237) Ulteriori conferme su una possibile correlazione tra la ripolarizzazione precoce e la fibrillazione ventricolare idiopatica arrivano da un'analisi retrospettiva di Haissaguerre et al (233) che rileva una prevalenza della ripolarizzazione precoce dall'1% al 9% dei soggetti con storia di FV idiopatica.Il grado di sovrapposizione tra la ripolarizzazione precoce e la sindrome di Brugada resta non determinato. Sarkozy et al (238) hanno riscontrato una prevalenza di repolarizzazoine precoce nei soggetti Brugada fino all'11%. Anche la ripolarizzazione precoce come il Brugada sembra avere una base genetica e sono state raggruppate entrambe sotto il termine "J-Wave Syndromes".Per parlare di pattern elettrocardiografico di ripolarizzazione precoce si deve avere un sovraslivellamento del tratto ST di almeno 1 mm in due derivazioni precordiali adiacenti. (232) In genere il sovraslivellamento è inferiore a 0.2 mV (80-90% dei casi) ma in alcuni soggetti può raggiungere gli 0.5 mV e la massima ampiezza si ha in genere nelle derivazioni precordiali (V2-V5). (239) Potrebbe presentarsi come una netta e ben definita deflessione simile ad una gobba (notch) immediatamente dopo il complesso QRS ed all'inizio del tratto ST (232) ed identificabile più nelle precordiali medie che in quelle di destra differenziandosi già in questo dal sovraslivellamento del Brugada. Alle volte può comparire anche nelle derivazioni inferiori.Quando l'onda R del complesso QRS evolve in un tratto ST con concavità superiore, il passaggio è poco netto e non si riesce ad identificare con precisione un punto J o un onda J. (234) In definitiva le caratteristiche elettrocardiografiche sono differenti tra Brugada e repolarizzazione precoce, ma i due quadri potrebbero coesistere. (235) -Atleta: Un aspetto rSr' si può riscontrare nel 35-50% degli atleti allenati (240) ed è in gran parte dovuto ad un aumento fisiologico della massa e volume del ventricolo destro con un conseguente ritardo nella sua attivazione periferica.Il pattern di Brugada tipo 1 è facilmente distinguibile rispetto all'aspetto elettrocardiografico dell'atleta in quanto nel primo il tratto ST è chiaramente elevato e discendente senza un r' visibile.Le differenze tra il pattern Brugada tipo 2 e l'aspetto ECG dell'atleta sono riassumendo che nel secondo a differenza del primo la fine del complesso QRS in V1 coincide con quella in V5-V6, l'onda r' è appuntita mentre nel Brugada tipo 2 è arrotondata, il tratto ST non è elevato o se lo è non supera un sovraslivellamento di 1 mm, inizia subito dopo il complesso QRS in modo netto ed è seguito in V1 da un'onda negativa ed alle volte profonda. Occasionalmente l'onda T in V2 nell'atleta può essere positiva ma in questi casi il segmento ST è gradualmente ascendete. (232;240) L'indice STJ/ST80 proposto da Corrado et al (240) maggiore di 1 è indicativo di sospetto pattern di Brugada mentre nell'atleta è inferiore/uguale ad 1. Modificata da Bayés de Luna et al. (232) -Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro (ARVD/C: Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia or Cardiomyopathy): è una patologia del muscolo cardiaco determinata geneticamente, caratterizzata dalla sostituzione di tessuto miocardico del ventricolo destro con tessuto fibroadiposo. (241) Nelle fasi precoci di malattia i cambiamenti strutturali potrebbero essere assenti o localizzati a livello della regione del ventricolo destro detta "Triangolo della Displasia", tra tratto di afflusso, apice e tratto di eflusso del ventricolo destro. (242) Le caratteristiche elettrocardiografiche rivestono un ruolo importante nella diagnosi della malattia, essendo una buona parte dei criteri diagnostici identificati nel 1994 da un International Task Force (243) così come di quelli proposti nel 2010 da Marcus et al. (244) Si ha un aumento della durata del QRS ≥ 110 ms nelle precordiali destre spesso associato ad un'onda epsilon (notch al termine del complesso QRS) ed inversione dell'onda T. L'onda epsilon (Fig. 29) si distingue da un aspetto rSr' on quanto è in genere leggermente distaccata dal complesso QRS. (247) 