La polmonite associata alla ventilazione meccanica viene classificata come forma particolare di polmonite nosocomiale, dalla quale si distingue per alcune caratteristiche: il rischio di contrarre una VAP è circa 6-20 volte maggiore nei pazienti ventilati meccanicamente rispetto ai pazienti in respiro spontaneo o sottoposti a ventilazione non invasiva, è causata spesso da microrganismi multiresistenti e merita una trattazione separata per quanto riguarda le modalità diagnostiche. Dal punto di vista anatomo-patologico si tratta di una broncopolmonite, plurifocale, spesso bilaterale, e con focolai ad evoluzione asincrona. Le VAP vengono in genere suddivise in forme ad esordio precoce e forme ad esordio tardivo (prima o dopo 3-5 giorni dall'inizio della ventilazione meccanica, Tabella 2) con rilevanti differenze eziologiche e terapeutiche.  Epidemiologia E' difficile descrivere in maniera accurata ed universale le caratteristiche delle VAP per la variabilità degli stessi criteri di definizione della malattia non univoci proposti nel corso degli anni in diversi studi. Inoltre, le tecniche di diagnostica invasiva possono, almeno in teoria, non essere conclusive nella diagnosi di aree focali broncopneumoniche (ricordando che di per sé la VAP si caratterizza per l'asincronia delle lesioni infettive) ed i patologi possono non essere concordi nell'interpretazione in senso broncopneumonico di un reperto istologico.La mortalità attribuibile alle VAP dipende da una serie di variabili cliniche riscontrate all'esordio come il patogeno isolato, la gravità del quadro clinico alla diagnosi (APACHE II, SAPS II, SOFA), il grado di adeguatezza della terapia antibiotica inizialmente somministrata, dalla tempestività dell'intervento terapeutico e dalle altre patologie presenti nello stesso individuo [1]. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che la presenza di comorbidità può rendere difficoltosa l'esatta attribuzione della causa di morte. Ad esempio, la mortalità attribuibile per VAP può essere poco significativa nel caso di un grave politrauma [22] o di un paziente che sopravvive ad un arresto cardiocircolatorio [23] mentre può essere sostanziale per un paziente sottoposto ad intervento di cardiochirurgia [24] o immunocompromesso per trapianto d'organo solido o di midollo osseo [25; 26].Nei pazienti con sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS) la valutazione dell'eccesso della mortalità è molto più complicata e la maggior parte degli studi non documentano un'influenza marcata sulla sopravvivenza globale di questi pazienti [27] [28]. Tra i fattori confondenti, oltre alla stessa terapia antibiotica, va sottolineato che la VAP è in genere tardiva rispetto all'insorgenza della sindrome da distress respiratorio dell'adulto, mentre la mortalità per ARDS può essere più precoce, rendendo difficile la valutazione comparativa [29]. Altri fattori confondenti dell'analisi della mortalità sono da una parte l'inclusione di pazienti con VAP precoce da H. influenzae e S. pneumoniae e dall'altra l'inclusione di pazienti con prognosi di base infausta, lunga durata della ventilazione meccanica e VAP ad esordio tardivo.La mortalità delle VAP causate da bacilli Gram-negativi aerobi, come P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, è più alta rispetto ai Gram-positivi [5] [24] [30] e nell'àmbito delle VAP da Grampositivi la mortalità è maggiore per MRSA che per S. aureus meticillinosensibile (MSSA) [31].L'importanza delle infezioni nosocomiali in termini di mortalità è bene messa in evidenza da un lavoro di revisione di materiale autoptico dal quale risultava che tra i pazienti che non avevano una condizione terminale al momento del ricovero ospedaliero, le infezioni nosocomiali erano tre volte più frequenti tra i pazienti deceduti (46%) rispetto a quelli sopravvissuti (11%) [32]. Diversa è risultata la mortalità attribuibile ad una VAP in uno studio caso-controllo su 108 decessi, in quanto la percentuale di VAP (36,1%) era identica nei pazienti deceduti e nel gruppo di pazienti sopravvissuti, selezionati per simili percentuali di malattie concomitanti, età, tempo di ricovero, gravità della malattia e durata della ventilazione meccanica [33].Molteplici sono i fattori che determinano la mortalità dei pazienti con VAP: oltre alla gravità della malattia all'esordio e il tipo di patogeno isolato, è importante sottolineare l'adeguatezza della terapia empirica inizialmente somministrata. Tale aspetto è illustrato nella Tabella 3. La VAP, è indipendentemente dalle modalità diagnostiche, associata ad un incremento del rischio di mortalità (Tabella 4). In sintesi, l'eziologia delle VAP va considerata dal punto di vista culturale in senso "generale" sottolineando come sia invece "locale" dal punto di vista pratico, sia come frequenza relativa degli isolamenti che come fenomeno di antibiotico-resistenza (Figura 4). Incidenza variabile di patogeni% di isolati