La diagnosi di PML viene posta sulla base della combinazione delle caratteristiche cliniche, radiologiche, laboratoristiche e istopatologiche come previsto dalle linee guida proposte dalla American Academy of Neurology 243 . Queste linee guida sottolineano come il più alto grado di certezza diagnostica per la PML è dato dal reperto istopatologico, ma nella pratica clinica la combinazione degli elementi clinico-radiologici con la positività del JCV-DNA nel LCR è ugualmente diagnostica. In ogni caso, sospettare una PML può non essere agevole per via dell'estrema eterogeneità delle sue presentazioni cliniche.Alla RMN, la malattia si presenta con una o più aree di alterato segnale, che appaiono iperintense nelle immagini T2/FLAIR ed ipointenso nelle immagini T1 pesate (Figura 19). Si tratta, in genere, di lesioni multiple localizzate ovunque siano presenti fibre mieliniche (tipicamente le fibre a U) ma con maggior frequenza nella sostanza bianca emisferica sottocorticale, con distribuzione asimmetrica, bilaterale e periferica. Tali alterazioni del segnale possono essere rinvenute anche all'interno di strutture della sostanza grigia in cui ci sono fibre mieliniche come i gangli della base o il talamo. Le lesioni classiche di PML sono prive di edema e di effetto massa e non assumono mezzo di contrasto 244 . Le zone sovratentoriali più tipicamente colpite sono il lobo frontale, parietale e occipitale, mentre a livello della fossa cranica posteriore è frequente l'interessamento cerebellare 245 .Fig. 19 RMN di un encefalo affetto da PML in fase precoce che mostra a) iperintensità di segnale in T2 b) iperintensità di segnale FLAIR c) ipointensità di segnale in T1 e d) iperintensità del segnale nelle sequenze pesate in diffusione 244 .Alla spettroscopia di risonanza magnetica le lesioni presentano ridotti livelli di N-acetilaspartato (NAA), elevati livelli di colina e variabili livelli di mioinositolo 246 .La diagnosi di PML può essere confermata dalla rilevazione del DNA o di proteine virali mediante la ibridizzazione in situ o con tecniche di immunoistochimica su campione bioptico di tessuto cerebrale; alternativamente è possibile individuare il DNA di JCV nel liquido cerebrospinale mediante PCR 247 .