Sebbene l'ARDS rappresenti una sindrome di raro riscontro, essa suscita da anni accesi dibattiti riguardo quale sia la migliore strategia ventilatoria, contemporaneamente protettiva ed efficace nel gestire l'ipossia e l'ipercapnia correlate. L'obiettivo di tanti trials è ad oggi la ricerca di un parametro che evidenzi con sufficiente accuratezza l'iperinflazione o il dereclutamento tidalico nell'ottica di rendere sempre più protettiva la ventilazione stessa.Sebbene lo stress index presenti grandi potenzialità, in quanto il suo calcolo prevede solo l'uso di un software che analizzi le curve pressione tempo, non risulta ancora validato il suo uso clinico.La misura della pressione transpolmonare e il suo uso routinario nei pazienti sottoposti a ventilazione protettiva in volume controllato, risulterebbe un valido supporto, non particolarmente invasivo, per impostare la PEEP, sostituendo l'analisi della pressione di plateau, attualmente utilizzata come suo surrogato. Le due metodiche, secondo Talmor e secondo Gattinoni, divergono dal punto di vista concettuale in maniera sostanziale.Mentre la misura secondo Talmor risulta essere una semplice sottrazione dei due valori di pressione di vie aeree e pressione pleurica (stimata misurando la pressione esofagea), Gattinoni propone un'analisi più accurata che si fonda sulle variazioni tidaliche delle due variabili. Tale approccio elimina o quanto meno limita l'inevitabile variabilità individuale nella misura della pressione pleurica. La presenza di ampie escursioni date da artefatti cardiaci, un eccessivo tono della parete esofagea, la presenza concomitante di sondino per la nutrizione enterale, rappresentano infatti il maggior limite alla tecnica di Talmor.Quest'ultima risulta utile nella valutazione della pressione transpolmonare a fine espirazione. Tale analisi consente infatti di escludere e di correggere episodi di chiusura e riapertura di alcune unità alveolari [41].Sull'altro versante l'utilizzo del calcolo secondo Gattinoni permette una buona valutazione del cosiddetto plateau transpolmonare, fondamentale per la valutazione dello stress meccanico da iperinflazione. L'analisi delle curve ROC della pressione transpolmonare secondo Gattinoni, nel nostro campione di pazienti, ci ha fornito misurazioni del nostro campione sperimentale che appaiono in linea con i risultati esposti da Gattinoni. In verde è evidenziata la zona "safe", per la quale abbiamo identificato un cut off di transpolmonare di 19 cmH 2 O. In rosso la zona di sicura iperinflazione, corrispondente a P plat superiore a 30 e P tp superiore a 23 cmH 2 O. Tra i due valori permane una zona nella quale risulta difficile discriminare la presenza o meno di iperinflazione tidalica. E' auspicabile un ulteriore approfondimento per la valutazione del grado di iperinflazione corrispondente ai valori intermedi.Un setting ventilatorio che preveda una sistematica valutazione dello stress meccanico attraverso la valutazione non solo della P plat , ma della misura della pressione transpolmonare rappresentativa delle forze che agiscono selettivamente sulla struttura alveolare (le vere rappresentative dello stress meccanico) permetterebbe senz'altro un trattamento più individualizzato e più conservativo della ventilazione meccanica. I limiti della metodica sono da ritrovare nella non facile esecuzione delle misurazioni sul paziente, per via della loro complessità di acquisizione e di analisi.Le prospettive future di un uso sistematico della tecnica, integrata all'uso della TC, sono da ritrovarsi nell'uso di una ventilazione sempre più disegnata sulle caratteristiche del paziente, riducendo l'incidenza di danni indotti da ventilazione meccanica, la durata della ventilazione stessa e la durata della degenza in terapia intensiva. 55