Nelle persone affette da diabete di tipo 2 la terapia insulinica può essere indicata sia per periodi limitati sia a tempo indeterminato. Le indicazioni alla terapia insulinica a breve-medio termine riguardano le seguenti condizioni: esecuzione di un intervento chirurgico  situazioni acute come gravi infezioni o traumi  situazione di grave scompenso metabolico  donne in gravidanza  quando si deve assumere per un certo periodo farmaci iperglicemizzanti (es. terapia steroidea).L'indicazione alla terapia a lungo termine con insulina è rappresentata dal fallimento della terapia orale e dell'intervento sullo stile di vita nell'ottenere un adeguato controllo glicemico. A proposito di questo, bisogna ricordare che il diabete tipo 2 è una malattia evolutiva, caratterizzata da un progressivo esaurimento della funzione della beta cellula nel corso degli anni. Di conseguenza la terapia orale tende a non essere più sufficiente per ottenere un buon controllo metabolico dopo circa 6-9 anni, e si rende in genere necessario l'avvio della terapia insulinica (Valentini U., 2005). E' importante spiegare al paziente, sin dal momento della diagnosi, che l'insulina è comunque una delle possibili terapie e che può rivelarsi la migliore, oppure l'unica, per raggiungere o mantenere il controllo della glicemia. Una volta deciso di instaurare una terapia insulinica bisognerà decidere quale protocollo terapeutico utilizzare tenendo ben presente che gli obiettivi sono due, non solo la quasi normalizzazione dei valori glicemici pre e postprandiali sino al raggiungimento di valori di HbA1c < 7,0%, ma anche evitare il rischio sia di ipoglicemie sia di eccessivo incremento ponderale. Lo schema iniziale prevede il mantenimento della terapia orale supplementata da un semplice regime di insulina basale (Yki-Jarvinen H. et al., 1999) (Wright A. et al., 2002) (Rosenstock J., 2004 b). L'aggiunta di una insulina "long-acting" serale o "bedtime" alla tradizionale terapia con ipoglicemizzanti orali, migliorando il controllo glicemico notturno, ha un effetto "carryover" positivo sui livelli glicemici con conseguente riduzione dei livelli di HbA1c e della glicotossicità. Il che, tra l'altro, consente ai farmaci orali di espletare meglio la loro azione modulatrice della secrezione insulinica prandiale (Riddle M.C., 2002). Da un lato, infatti, l'insulina serale, riducendo la produzione epatica di glucosio, riduce la glicemia a digiuno, dall'altro, la terapia orale, migliorando l'uptake di glucosio, consente di ridurre l'iperglicemia postprandiale. La scelta dell'insulina "long-acting" cadrà inevitabilmente o sulla NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o sulla glargine (Lepore M. et al., 2000). Più recentemente è stata offerta la possibilità di utilizzare una nuova insulina, la detemir, dalle caratteristiche farmacocinetiche simili alla glargine (Chapman T.M., Perry C.M., 2004). Il medico deciderà di volta in volta in base alle caratteristiche del paziente che dovrà trattare e dell'insulina che dovrà prescrivere, tenendo ben presenti le differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche delle due insuline. L'NPH è caratterizzata da un picco 4-6 ore dopo la sua somministrazione, causa di non infrequenti crisi ipoglicemiche notturne, e da una durata di azione di 14-16 ore che non consente un controllo glicemico prolungato. La glargine (Lantus) invece è priva di picco notturno, ha una durata d'azione ben più prolungata e presenta un minor rischio di ipoglicemie (Yki-Jarvinen H. et al., 2000) (Edwards M.B., 2001). Tale insulina, pertanto, si presta bene per mimare la situazione fisiologica della secrezione basale d'insulina minimizzando nel contempo il rischio di ipoglicemie. Iniziare l'insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all'obiettivo) oppure attraverso contatti settimanali (usando comunque uno schema simile). Porsi come obiettivi una glicemia a digiuno e pre-prandiale < 110 mg/dl; post-prandiale < 145 mg/dl. Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo.Una recente metanalisi dei vari studi di confronto glargine vs NPH (Rosenstock J. et al., 2005) ha confermato quanto già evidenziato dai trial: l'insulina glargine associata agli ipoglicemizzanti orali garantisce un controllo glicemico equiparabile a quello ottenuto con la NPH (HbA1c 7,8% vs 7,7%), ma con un numero significativamente minore di ipoglicemie, in particolare notturne (-26%). Per quanto riguarda la detemir, si è visto che in associazione agli ipoglicemizzanti orali determina un controllo glicemico paragonabile a quello ottenuto con NPH, ma con un minor incremento di peso. Dal momento che lo scopo del ricorso all'insulina nel DMT2 è quello di correggere il difetto fisiologico e di mimare la secrezione endogena d'insulina, si rende necessario non solo rivolgere la propria attenzione alle glicemie a digiuno e preprandiali, ma anche alle iperglicemie postprandiali.A proposito di questo, bisogna ricordare che ci sono gli analoghi ad azione rapida dell'insulina (lispro, aspart) che possono essere impiegati in associazione ai farmaci ipoglicemizzanti.Somministrati immediatamente prima di ogni pasto, gli analoghi rapidi, caratterizzati da un rapido assorbimento, permettono la ricostituzione del picco insulinemico precoce tipicamente perduto un questa forma di diabete, con minore innalzamento della glicemia e minore rischio di ipoglicemia tardiva.In soggetti di età generalmente inferiore a 60-65 anni o in cui non siano presenti gravi complicanze croniche, il raggiungimento di un buon controllo metabolico può richiedere l'instaurazione di una terapia insulinica intensiva, definita dall'obiettivo di avvicinarsi il più possibile alla normalizzazione della glicemia con il minor numero possibile di episodi ipoglicemici e con il minimo incremento ponderale.Gli schemi di terapia intensiva si pongono l'obiettivo di mimare la secrezione fisiologica di insulina, con ripristino dell'insulinemia basale e dei picchi di breve durata ai pasti.Gli schemi insulinici consistono nella somministrazione di insulina regolare o di analoghi rapidi prima dei pasti al fine di correggere la glicemia post-prandiale, e di insulina intermedia a pranzo (se necessaria) e la sera.La suddivisione della dose di insulina più frequente prevede: 0,15-0,20 U/Kg di insulina regolare o analogo a pranzo e cena; 0.05-0,1 U/Kg a colazione, e 0,20-0,25 U/Kg di intermedia prima di coricarsi, per una posologia complessiva compresa di solito tra 0,5 ed 1 U/Kg. L'insulino-resistenza caratteristica del diabete tipo 2 può richiedere un dosaggio decisamente più elevato, anche superiore a 1-2 U/Kg. L'introduzione della glargine ha permesso di semplificare gli schemi di terapia intensiva e ridurre il numero delle ipoglicemie migliorando la qualità di vita dei pazienti.Questo tipo di terapia prevede un paziente educato all'autogestione della malattia, in grado di variare la quantità di insulina in funzione della glicemia, dell'apporto dei carboidrati e dell'attività fisica.Per poter essere efficace il percorso educativo deve tener conto dell'età, delle abitudini consolidate e di eventuali difficoltà sociali.In altre condizioni come età avanzata, o in presenza di importanti complicanze croniche micro e macrovascolari, può essere utile il ricorso ad una terapia insulinica non intesiva.In questi casi non è necessario arrivare alla normalizzazione della glicemia, e si ritiene sufficiente il raggiungimento di valori di glicemia pre-prandiale tra 140 e 200 mg/dl e valori di HbA1c tra 7,5 e 8.5%. In generale, esistono oggi farmaci sempre più maneggevoli e soprattutto sempre più mirati a correggere una ben determinata alterazione fisiopatologia.La disponibilità di tali armi terapeutiche, insieme alle aumentate conoscenze sui differenti meccanismi fisiopatologici della malattia, permette una gestione più efficace del singolo paziente. Proprio per garantire un approccio ottimale al paziente con diabete tipo 2 è utile questa flow-chart terapeutica proposta dalla ADA ed EASD: sullo stile di vita (alimentazione e attività fisica) e il trattamento con metformina: solo dopo alcuni mesi di valutazione dell'intervento attuato, sulla base del raggiungimento o meno dell'obiettivo glicemico e dell'emoglobina glicata (HbA1c) sarà opportuno intervenire con altri farmaci in associazione reciproca sino all'impiego di 3 o più farmaci associati.In alternativa, può essere considerata l'opzione del trattamento insulinico in aggiunta alla meformina; questa opzione è considerata la meno costosa e la più efficace anche se comporta aumento di peso e rischio ipoglicemico.