C'è un generale consenso riguardo a quali criteri clinici debbano essere considerati nel prendere la decisione di iniziare il processo di weaning oppure di rimandarlo. Sono stati raccomandati diversi criteri in assenza dei quali il weaning deve essere considerato inappropriato, o addirittura pericoloso. Un paziente può essere considerato come candidato 18 all'interruzione della ventilazione meccanica se presenta una patologia respiratoria (quella che lo ha portato alla necessità della ventilazione meccanica) stabile oppure in risoluzione (1), se presenta scambi respiratori adeguati (2) associati ad una emodinamica stabile (3) e se possiede la capacità di iniziare uno sforzo inspiratorio spontaneo (4). 2 In generale, la presenza di miglioramento della lesione di base (1) rappresenta la prima considerazione del clinico per decidere se sospendere o meno la ventilazione meccanica; tuttavia non esiste alcuno studio clinico controllato su come questo giudizio debba essere posto; i principali studi effettuati nell'ambito del weaning dalla ventilazione meccanica hanno utilizzato diversi criteri, sia clinici che strumentali. 10-14-63 Nella pratica clinica sono quindi utilizzati in vario grado diversi dati clinici, sia oggettivi che soggettivi, che includono di solito il miglioramento degli scambi respiratori, la normalizzazione dello stato mentale, il raggiungimento dei una funzione neuro-muscolare normale, e la regressione dei segni radiografici di malattia. 16 Gli scambi respiratori sono considerati adeguati (2) se mantengono un rapporto tra pressione parziale di ossigeno a livello arterioso (PaO2) e frazione inspirata di ossigeno (FiO2) superiore a 150-200 (di cui una pressione parziale d'ossigeno superiore a 55mmHg) senza significativa acidosi respiratoria, ovvero con un pH arterioso superiore a 7.25. Questo livello di scambi respiratori deve essere raggiunto mantenendo una Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) minore di 5-8cmH2O ed una Frazione Inspiratoria di Ossigeno (FiO2) inferiore a 0.4-0.5. 2-25 L'emodinamica viene considerata stabile (3) 64 se i parametri rimangono nel range fisiologico in assenza di terapia vaso-pressoria. Viene considerata stabile una pressione arteriosa sistolica superiore a 90mmHg, non soggetta a fluttuazioni significative, con una frequenza cardiaca inferiore a 140bpm. Queste obiettivo deve essere raggiunto in assenza di terapia vaso-pressoria oppure mediante l'ausilio di una terapia minima, costituita da bassi dosaggi di dopamina oppure di dobutamina (<5mcg/kg/min). 16 La valutazione emodinamica comprende anche la presenza di livelli ottimali di emoglobina sierica (Hb >8-10g/dl), l'assenza di rialzo febbrile in corso (temperatura corporea <38°C) e la correzione di tutti gli eventuali squilibri elettrolitici. 65 La capacità di mantenere uno sforzo inspiratorio spontaneo (4) si accerta mediante l'esclusione di eventuali patologie neuro-muscolari sistemiche oppure a carico del diaframma e sulla presenza di un drive respiratorio valido. 66 Per mantenere un drive adeguato il paziente deve avere uno stato mentale integro, ovvero deve avere sospeso la terapia sedativa parentale continua e deve presentarsi come contattabile, con un punteggio al Glasgow Coma Scale (GCS) uguale o superiore a 13. 2 I pazienti con stato mentale alterato hanno una maggior probabilità di andare incontro al fallimento del tentativo di weaning. 67 Le informazioni che definiscono questi criteri sono solitamente facilmente disponibili anche al letto del paziente, ed è raccomandato che questa semplice valutazione (definita anche wean screen) venga effettuata almeno una volta nelle 24h; i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in assenza di lesioni polmonari o respiratorie (es. pazienti postoperatori) possono necessitare di questa valutazione più frequentemente (anche una volta ogni ora). 16