Dal nostro studio si evince che le fratture di acetabolo, per quanto di raro riscontro, hanno un importante impatto sia dal punto di vista economico che in termini di qualità di vita, siano esse trattate chirurgicamente con un intervento di riduzione e sintesi interna o con l'impianto di una protesi totale d'anca.Dal confronto tra i due trattamenti si deriva che l'impianto di una protesi comporta una minor spesa totale e consente un maggiore e più rapido recupero della qualità di vita.Più in dettaglio, la spesa complessiva media da noi calcolata per l'intervento di riduzione e sintesi è stata di 36.169€, mentre l'impianto di una protesi d'anca è risultato costare complessivamente 21.351€, con una differenza, non statisticamente significativa, di 14.818€: questo valore rappresenta quindi il costo economico da pagare per conservare la testa femorale in seguito ad una frattura di acetabolo. Le differenze più consistenti, ma anch'esse non statisticamente significative, si sono riscontrate nei costi indiretti, in particolare in relazione alla spesa sostenuta per le sedute fisioterapiche (con una differenza media di 4.721€) e per il mancato guadagno provocato dai giorni di assenza lavorativa (con una differenza media di 4.733€, calcolata escludendo i pazienti non lavoratori di entrambi i gruppi). Il solo importo parziale apparso più elevato per l'intervento di protesizzazione è risultato essere la spesa intraoperatoria, maggiore di 2.349€ per l'impianto di una protesi rispetto all'intervento di riduzione e sintesi, differenza, in questo caso statisticamente significativa, dovuta al costo materiale della protesi stessa.Invece, per quanto riguarda l'impatto sulla qualità di vita nei primi cinque anni dopo chirurgia, secondo i dati da noi ottenuti, l'intervento di riduzione e sintesi interna permette di guadagnare mediamente 2.993 QALYs mentre l'intervento di protesizzazione totale d'anca consente di guadagnarne in media 3.414, con una differenza, risultata statisticamente significativa, tra le due opzioni terapeutiche di 0.421 QALYs. Analizzando i singoli anni, l'unica differenza statisticamente significativa (di 0,158 utily index) è riscontrata nel primo anno dopo la chirurgia, evidenza che può essere riconducibile ai mesi di immobilizzazione che comporta l'intervento di riduzione e sintesi e che non sono necessari in seguito all'impianto di una protesi, mentre tale differenza è vista ridursi e rimanere all'incirca costante (tra i 0,074 ed 0,041) nei quattro anni successivi. La protesizzazione totale permette quindi di raggiungere una buona qualità di vita fin dal primo anno dopo l'intervento, mentre il recupero appare più lento in seguito alla procedura di riduzione e fissazione interna, ma non vi è differenza nell'outcome finale. Per cui, seppur con una bassa potenza, il nostro studio dimostra che il vantaggio nell'impianto di una PTA risulta significativo soltanto nel primo anno dopo la chirurgia, mentre non vi è più una differenza statisticamente significativa negli anni seguenti: la qualità di vita, a partire dal secondo anno dall'intervento, è infatti equiparabile tra i due trattamenti terapeutici.Una volta ottenuti questi valori, è stato possibile calcolare il costo per QALY, che è risultato essere di 12.085€ per l'intervento di osteosintesi e di 6.253€ per l'impianto di una protesi totale d'anca in acuto, con una differenza di 5.831€, che rappresenta il prezzo da pagare in più, per QALY guadagnato, per salvare la testa femorale in seguito alla frattura acetabolare.Per valutare la generalizzabilità dei risultati ottenuti dal nostro studio, si è ricercato in letteratura se i costi da noi rilevati fossero sovrapponibili a quelli degli altri paesi europei ed extraeuropei e lo stesso è stato fatto riguardo agli esiti degli interventi. Questo è il motivo per cui abbiamo indagato la qualità di vita non solo con il questionario EQ-5D-5L ma anche con lo score di Merle D'Aubignè-Postel [122], così da poter correlare i risultati da noi espressi in termini di utility index con quelli presenti in letteratura, raramente presentati in questa forma in quanto di relativa recente introduzione nelle pratica clinica.Per quanto riguarda i costi, nonostante l'esiguità degli articoli presenti su questa tematica, si è potuto stimare che la spesa media da noi riportata, pur non potendo tenere conto delle singole varie realtà locali, è paragonabile a quella di stati europei come l'Irlanda e del Canada [123] [124], mentre risulta difficile da confrontare con la spesa mediamente sostenuta in USA [94] [125] a causa della diversità dei sistemi sanitari.Relativamente all'esito della chirurgia, l'outcome clinico da noi rilevato in seguito all'intervento di riduzione e sintesi è sovrapponibile a quanto riportato nella meta-analisi pubblicata da Giannoudis [13]. Anche riguardo all'intervento di protesizzazione in acuto i nostri risultati sono in linea con quelli ottenuti da Jauregui nella sua recente meta-analisi [59] ed, in precedenza, da altri autori [126] [127].Invece, il guadagno in termini di qualità di vita, espresso in QALYs guadagnati per anno, da noi osservato come conseguenza all'intervento di protesizzazione per frattura di acetabolo è risultato maggiore rispetto a quello riscontrato in letteratura [96] [128] in seguito al medesimo intervento eseguito primariamente per artrosi dell'anca. Questo riscontro è attribuibile al fatto che i pazienti affetti da frattura si presentano con una qualità di vita in partenza peggiore rispetto ai soggetti affetti da artrosi, condizione ugualmente invalidante, ma cronica, e che per questo consente un certo adattamento alla condizione di salute. Per cui, calcolando la qualità di vita guadagnata in seguito all'intervento terapeutico, anche se l'outcome raggiunto è paragonabile o leggermente inferiore, la qualità di vita guadagnata risulta maggiore e l'intervento più costo/efficace.Tuttavia queste affermazioni vanno considerate in una visione complessiva della vita del paziente, che va ben oltre i cinque anni valutati nello studio.I pazienti inclusi nello studio, presi nell'insieme e non suddivisi nei due gruppi a confronto, infatti, hanno una età media di 46,6 anni e di conseguenza una lunga aspettativa di vita, mediamente di 35,6 anni. Ciò significa che, data una durata media della protesi, in assenza di complicanze, anche frequentemente non superiore ai 20 anni [129], se tutti i pazienti fossero sottoposti ad intervento di protesizzazione in seguito alla frattura acetabolare, molti di loro dovrebbero andare incontro ad uno o due interventi di revisione.Dalle evidenze di letteratura [130] [131], la spesa media per un intervento di revisione è di molto maggiore rispetto a quella di una protesizzazione primaria.In termini di costo per QALY, tale procedura costa otto volte tanto rispetto alla protesizzazione primaria (6,710 vs 52,274€ per QALY) [126]. Inoltre, la complessità della chirurgia di revisione aumenta la probabilità di andare incontro a complicanze.Tuttavia anche l'intervento di riduzione e sintesi può non essere definitivo:secondo quanto riportato in letteratura [96], 16 pazienti su 100 trattati con un intervento di osteosintesi in seguito ad una frattura acetabolare dovranno ugualmente impiantare una protesi d'anca. Il maggior numero di fallimenti si risconta nei primi due anni dopo la chirurgia primaria, a causa dello sviluppo di artrosi post-traumatica, ed anche in questa evenienza la chirurgia è molto più complessa, costosa e gravata da complicanze, rispetto ad una protesizzazione primaria.Alla luce di quanto detto diviene quindi di fondamentale importanza l'attenta selezione dei pazienti [132] [59]: nei pazienti con una età maggiore di 65 anni l'impianto di una protesi totale d'anca è un intervento con un ottimo rapporto costo/efficacia, così come dimostra anche il nostro studio. Sarebbero quindi opportuni ulteriori lavori di approfondimento per determinare quali altre indicazioni, oltre alla valutazione della aspettativa di vita, rendano vantaggiosa tale opzione terapeutica. Infatti, se si riuscissero a definire dei predittori indipendenti dei QALYs guadagnati, ciò consentirebbe di identificare quei pazienti che porterebbero ad un uso delle risorse più costo/efficace, così da permettere un impiego ottimale delle risorse disponibili.Per quanto riguarda i limiti del nostro studio, questi sono principalmente dovuti al fatto che si tratta di uno studio retrospettivo, nel quale i pazienti non sono stati assegnati secondo randomizzazione all'uno o all'altro trattamento, ma si è osservato quanto già avvenuto ed i suoi esiti nel tempo. A ciò è dovuta la diversa numerosità campionaria dei due gruppi a confronto, e le loro diverse caratteristiche quali durata del follow-up, età all'intervento, percentuale di pazienti lavoratori e condizioni di salute antecedenti al trauma. Non si sono però riscontrate differenze significative rispetto alla qualità di vita prima dell'intervento, variabile per la quale sono dunque paragonabili.Tuttavia quello che può essere considerato un limite, d'altra parte rafforza i risultati dello studio. Infatti sono stati proprio i pazienti più anziani, con le peggiori condizioni di salute, ad avere richiesto una spesa minore ed ad aver avuto il migliore outcome.Espandere il campione esaminato con uno studio prospettico permetterebbe di superare i limiti ora citati, confermare sul lungo termine i risultati da noi ottenuti ed aggiungere nuove ed utili evidenze per una corretta, e giustificabile, allocazione delle risorse economico-sanitare in questo specifico complesso ambito della chirurgia ortopedica.Conclusione | 142