L'ADC è caratterizzato dall'espressione di marcatori specifici che possono essere messi in evidenza da tecniche di immunoistochimica. Tali marcatori si possono suddividere in diagnostici, prognostici e predittivi, a seconda dell'utilizzo per cui sono stati identificati.Marcatori diagnostici: tali marcatori vengono utilizzati sia per la diagnosi differenziale tra ADC e carcinoma squamocellulare 41 , che per identificare la sede primitiva dell'ADC 42 . Nella pratica clinica, il marcatore principale che identifica l'istotipo e la sede è il Thyroid Transcription Factor 1 (TTF1), fattore di trascrizione descritto originariamente nella tiroide e successivamente scoperto espresso in maniera specifica da numerosi ADC del polmone 42 . Altri marcatori istotipospecifici sono il Surfactante tipo B 43 , la Napsina A, la citocheratina 7 (CK7) 44 e la mucina di tipo 1 (MUC1) 45 .Studi recenti hanno evidenziato un'espressione di marcatori differente tra gli ADC convenzionali e gli ADC mucinosi 42 . Diversamente dagli ADC che presentano una positività significativa per i marcatori tipici dei pneumociti di primo e secondo ordine sopra citati, gli ADC mucinosi invasivi sono caratterizzati dall'espressione di marcatori mucinici (MUC5AC) 46,47 o di differenziazione intestinale (citocheratina 20, CDX2, villina, MUC2 e MUC6) 48,49,50,51 .Altro marcatore di ADC mucinoso invasivo recentemente descritto è il fattore nucleare 4 alfa degli epatociti (HNF4α) 52 , fattore di trascrizione nucleare utilizzato come marker già in altri ADC e assente nelle cellule polmonari normali. Per tale ragione, il marcatore si rivelerebbe capace di evidenziare le cellule di ADC nella biopsia, facilitando il patologo nella decisione diagnostica. Nello studio di Sugano e collaboratori la positività all'HNF4α si presenterebbe anche in una parte di ADC a variante acinare con cellule colonnari e con la mutazione del gene per KRAS, suggerendo una certa sequenzialità tra questo tipo di ADC non mucinoso e la componente mucinosa invasiva.Tra i tipi di ADC mucinosi vi sono anche i tipi colloide ed enterico, i quali tendono a perdere i marcatori degli pneumociti a favore di quelli tipicamente intestinali 53 , e il tipo con cellule ad anello con castone che sembra mantenere una differenziazione in senso pneumocitico con la presenza di TTF1 e la positività per MUC1 54 . Quest'ultimo istotipo è maggiormente associato alla traslocazione genica con formazione della proteina di fusione Echinoderm Microtubuleassociated Protein-like 4/Anaplastic Lymphoma Kinase (EML4/ALK) 55 .A conferma della stretta relazione tra l'immunofenotipo e il comportamento dell'ADC polmonare vi è il fatto che l'espressione di TTF1 negli ADC in stadio 1 ha una relazione statisticamente significativa con il rischio di recidiva del paziente. Nello specifico, una positività bassa o nulla correla con una peggior prognosi mentre l'intensa positività correla con una prognosi migliore, stratificando ulteriormente i pazienti che si trovano nella classe intermedia di rischio 56 .Marcatori predittivi: altra differenza riscontrabile tra i due maggiori istotipi del tumore polmonare non a piccole cellule e correlabile con le possibilità di utilizzo terapeutico del Pemetrexed, è la quantificazione della timidilato sintasi (TS), enzima chiave nella sintesi del DNA e nella crescita cellulare, tramite immunoistochimica (IHC) e Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) 57 . Il razionale si pone sulla migliore scelta dei pazienti a cui somministrare il farmaco, in quanto elevati livelli di espressione di proteina o mRNA di TS nelle cellule tumorali riducono notevolmente l'efficacia di questo antifolato 58 . Gli studi presi in considerazione indicano una maggiore espressione nel carcinoma squamocellulare rispetto all'ADC in generale, indipendentemente dalle varianti 59 .Un ulteriore fattore predittivo può essere la sovra espressione dell'Erythroblastic leukaemia viral oncogene homologue 2 (HER2) che viene rilevato mediante tecnica immunoistochimica in circa il 20% degli ADC con una positività 2+ (seguendo il metodo di classificazione adottato nel tumore mammario), mentre solo un 3% ha una positività 3+ 60 .Infine è stato proposto recentemente l'utilizzo di anticorpi che evidenziano la presenza della traslocazione del gene di ALK nelle cellule tumorali con una buona correlazione con l'indagine FISH (che a oggi rappresenta il metodo di scelta) 61 .Marcatori prognostici: Ki67 è un marcatore nucleare di proliferazione cellulare ed è legato con la prognosi di malattia. Sembra essere prevalentemente elevato (più di 40%) nei maschi fumatori portatori di neoplasia non ADC, ai quali si associa una prognosi peggiore 62 . La fosfoproteina nucleare p53 è legata ad una prognosi peggiore in tutti gli istotipi del NSCLC. L'overespressione della proteina anti-apoptotica B-cell lymphoma 2 (bcl2) correla invece con una prognosi migliore per i pazienti affetti da NSCLC. 63 Quindi, ad oggi, dell'ADC mucinoso invasivo si conoscono solamente alcuni marcatori morfologici che risultano espressi maggiormente in questa variante rispetto all'ADC convenzionale, quali HNF4α, marcatori mucinosi tipo MUC5A4 o di differenziazione intestinale (citocheratina 20, CDX2, villina, MUC2 e MUC6) quest'ultimi maggiormente espressi nell'ADC di tipo colloide.