Il confronto tra i dati della letteratura e l'analisi del campione preso in esame ha permesso di identificare i fattori prognostici, predittivi ed i patterns di recidiva dei carcinomi epiteliali dell'endometrio ad istotipo speciale.Nella nostra casistica, la percentuale di adenocarcinomi dell'endometrio ad istotipo speciale è risultata del 13,9 %, simile ai dati riportati dalla letteratura (16% circa). 109 110 Tra tutti, l'istotipo sieroso papillifero è risultato il più frequente (51,3 %); a seguire si trovano l'istotipo a cellule chiare (26,3 %), l'indifferenziato (13,8 %) e l'adenosquamoso (8,8 %).L'età media alla diagnosi è stata di 64 anni. I dati riportati in letteratura indicano che negli istotipi speciali l'età media osservata delle pazienti sia superiore di circa 8-10 anni rispetto alla controparte endometrioide, ed è compresa tra i 67 ed i 73 anni. Nella nostra casistica il valore risulta equivalente tra i due gruppi.Analizzando in maniera più specifica l'età nei diversi istotipi, sono quelli sieroso papillifero ed a cellule chiare a presentare maggiore discrepanza rispetto ai dati di letteratura: l'età media è stata rispettivamente di 65 e 59 anni.Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative in termini di sopravvivenza tra pazienti con età superiore ai 65 anni rispetto a quelle con età inferiore.L'indice di massa corporea medio, del valore di 25,31 nella nostra casistica, non discosta dai dati di letteratura. Le pazienti affette da adenocarcinomi ad istotipo speciale, infatti, raramente presentano BMI elevati rispetto alla controparte endometroide, in cui l'obesità è considerata un importante fattore di rischio.L'analisi di sopravvivenza non ha rilevato differenze statisticamente significative tra le pazienti con BMI superiore o inferiore a 25.Il carcinoma della mammella è stata la neoplasia pregressa più frequentemente riscontrata in anamnesi (6.3%). Altri studi hanno descritto la presenza di questa associazione, anche con percentuali dal 12 al 25%; 110 111 113 è stata inoltre dimostrata la relazione esistente tra mutazione del gene BRCA1 ed adenocarcinomi endometriali ad istotipo sieroso papillifero. Oltre a ciò, potrebbero esistere altri geni non ancora identificati che predisporrebbero allo sviluppo sia del carcinoma mammario che di quello endometriale.Il 2,5 % delle pazienti ha riportato in anamnesi un pregresso tumore del colonretto; una paziente è risultata affetta da sindrome di Lynch.Rispetto allo studio effettuato da Sagr et al. 111 , nella nostra casistica l'ipertensione arteriosa è risultata molto più frequente del diabete mellito nell'ambito delle comorbidità.Il 96,2% delle pazienti è stato sottoposto ad intervento chirurgico di isterectomia totale ed annessiectomia bilaterale. Le pazienti non sottoposte al trattamento chirurgico standard presentavano importanti comorbidità tali da rendere lo stesso controindicato. La linfoadenectomia è stata effettuata nel 48,8% dei casi ed il numero di linfonodi asportati è stato adeguato, circa di 20.La percentuale di linfonodi positivi per cellule neoplastiche è stata del 32,4%.Il lavaggio della cavità peritoneale è stato effettuato nel 62,5% dei casi, l'omentectomia nel 17,5 %. La bassa percentuale d'esecuzione di omentectomia va rapportata al fatto che questa procedura è stata eseguita sulla base della valutazione intraoperatoria. La presenza di un omento visibilmente non patologico, ha indotto a soprassedere alla sua exeresi. Gehrig et al. 112 hanno dimostrato che il ritenere un omento non patologico durante l'ispezione chirurgica abbia una sensibilità dell'89 % . Nel loro studio, dal momento che la frequenza di metastasi microscopiche occulte è stata del 4%, è stato concluso che l'effettuazione di biopsie multiple omentali non dovrebbe essere inclusa nelle stadiazione chirurgica dell'istotipo sieroso papillifero. Altri studi, invece, hanno affermato che l'effettuazione delle biopsie omentali sia necessaria per poter individuare pazienti che potrebbero trarre beneficio dall'omentectomia . 113 Oltre al ruolo delle biopsie omentali multiple, in letteratura sono presenti opinioni diverse anche sul fronte dell'omentectomia: alcuni Autori 114 ritengono che l'omentectomia sia da considerare parte essenziale della stadiazione nell'istotipo sieroso papillifero, altri affermano che sia necessaria l'asportazione dell'omento qualora visibilmente patologico. 115 Lo stadio di malattia, l'invasione linfonodale, l'invasione dello spazio linfovascolare, la presenza di metastasi omentali e la presenza di cellule Lo stato linfonodale rappresenta un fattore prognostico negativo per la maggior parte degli autori. La sopravvivenza del gruppo di pazienti con metastasi linfonodali nel nostro studio è risultata significativamente minore sia rispetto al gruppo esente da metastati, sia rispetto alle pazienti che non sono state sottoposte a linfoadenectomia . All'analisi multivariata però è risultata meno importante quando confrontata con l'invasione linfovascolare e la profondità d'invasione miometriale.L'invasione dello spazio linfovascolare è risultata un importante fattore prognostico sia all'analisi univariata che a quella multivariata. In letteratura sono presenti diversi lavori che supportano questa tesi. 31 32 77 98 In particolare, l'analisi dei dati ha messo in evidenza come la dichiarata presenza di invasione degli spazi linfovascolari fosse correlata con la diminuzione della sopravvivenza rispetto alla dichiarata assenza del fenomeno.In una quota di casi (16 su 80) il patologo non è stato in grado di rilevare il fenomeno, ma la sopravvivenza di questo gruppo di pazienti non è risultata differente da coloro con invasione dello spazio linfovascolare dimostrata.Una chiave di lettura di questo fenomeno potrebbe essere che le caratteristiche istologiche del tumore e la sua particolare estensione nel viscere uterino rendessero difficile se non impossibile la rilevazione di questo fattore prognostico.La presenza di invasione del tessuto miometriale da parte del tumore non ha influito sui tassi di sopravvivenza. L'analisi multivariata ha dimostrato che l'invasione della metà esterna della parete miometriale assume un ruolo prognostico, statisticamente significativo (p = 0,01).La presenza di metastasi omentali è stata riscontrata in sette pazienti su quattordici effettuanti l'omentectomia. La sopravvivenza in pazienti con metastasi a livello dell'omento è significativamente minore (p =0,019) ed all'analisi uni variata l0mento è risultato importante fattore prognostico.Il 35% delle pazienti ha presentato ripetizione di malattia. Tale evento è stato più frequente nelle pazienti con istotipo sieroso papillifero, rimarcando come questo tipo di tumore continui ad essere più aggressivo rispetto agli altri.La sedi più frequentemente colpite sono state quelle a distanza dal sito primario e questo dato è coerente con i dati di letteratura. 5 105 L'insorgenza di recidiva di malattia è stata posta a confronto con l'invasione degli spazi linfovascolari: nelle pazienti con accertata presenza di LVSI le ripetizioni di malattia sono state in numero superiore rispetto ai casi negativi per LVSI. L'invasione linfovascolare è correlata quindi all'insorgenza di ripetizioni di malattia nel tempo, tanto da poterla considerare come fattore predittivo di recidiva.Le recidive di malattia sono state analizzate anche in considerazione del trattamento adiuvante a cui le pazienti sono state sottoposte. Un'alta percentuale di recidive si è riscontrata sia nelle pazienti sottoposte a trattamento radioterapico, sia nelle pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante (46,6 % e 50%). Diversi studi di letteratura hanno dimostrato che il ruolo della radioterapia nei carcinomi endometriali sia quello di diminuire l'insorgenza di recidive a livello locale, mentre non sembra influenzare l'aumento di sopravvivenza globale.Per quel che riguarda il ruolo della chemioterapia come trattamento adiuvante, va sottolineato il fatto che il suo utilizzo vede un razionale nella maggior incidenza di ripetizione di malattia a distanza rispetto a quella loco-distrettuale.Il problema è definire a priori a quali pazienti somministrare la terapia sulla base di fattori predittivi di non univoca interpretazione.