La ritardata ripresa funzionale è tuttora una complicanza che compare piuttosto frequentemente nell'immediato post trapianto renale: nella nostra casistica, in accordo con i dati della letteratura, il tasso d'incidenza riscontrato è del 26,8%.La sua patogenesi è eterogenea e multifattoriale (insulto ischemico-riperfusionale, danno tossico, meccanismi immunologici); la causa più comune di DGF è rappresentata dalla necrosi tubulare acuta, che generalmente risulta reversibile, tuttavia vi sono situazioni in cui la causa sottostante è tale da compromettere definitivamente la ripresa funzionale del rene, configurando il quadro della cosiddetta "primary non function", che esita nell'espianto dell'organo. In ogni caso la comparsa di ritardata ripresa funzionale è innanzitutto fonte di ansia e delusione per il paziente e pone delle difficoltà di gestione clinica del trapianto, comportando inoltre un aumento dei costi dovuti alla necessità sia dialitica sia dell'utilizzo di varie procedure diagnostico-terapeutiche, con l'inevitabile conseguenza di prolungare l'ospedalizzazione del soggetto. Inoltre sono emersi negli anni studi discordanti su eventuali ricadute cliniche negative della DGF sia a breve che a lungo termine sulla sopravvivenza del rene trapiantato e del paziente.Nel nostro studio è emerso che la ritardata ripresa funzionale non influenza la sopravvivenza globale del paziente né a breve né a lungo termine (sopravvivenza calcolata a 10 anni), ma rappresenta senza dubbio un fattore di rischio indipendente per la buona riuscita del trapianto. Abbiamo infatti dimostrato che l'andamento dei reni che hanno sviluppato la DGF è peggiore rispetto a quello di reni che hanno immediatamente ripreso a funzionare sia in termini di funzionalità che in termini di sopravvivenza, non solo, ma nell'ambito della nostra casistica, come in molti studi riportati in letteratura, nel gruppo di pazienti con DGF si è registrato un tasso più alto di rigetti acuti.Altro dato importante emerso dalla nostra analisi, in accordo con alcuni lavori della letteratura, è che anche la durata della DGF può incidere negativamente sulla sopravvivenza dell'organo trapiantato.Pertanto risulta di fondamentale importanza conoscere quali siano i fattori di rischio che possono incidere sull'insorgenza e sulla durata della DGF, per poter agire su quelli modificabili nell'ottica di ridurre il tasso di questa complicanza precoce poiché, una volta insorta la DGF, non si hanno specifiche armi terapeutiche con cui far fronte alla situazione se non sottoporre il paziente a sedute dialitiche fintanto che il rene non riprenda spontaneamente a funzionare e si abbia un ripristino della diuresi e un miglioramento dei parametri ritentivi. E' quindi importante agire il più possibile sulla prevenzione del fenomeno, partendo dalla conoscenza della sua fisiopatologia e soprattutto dei suoi fattori di rischio, facendo sì che venga riposta una maggiore attenzione nell'attuazione di procedure particolari sia sul donatore che sul ricevente durante l'intero iter trapiantologico  Decesso per causa cerebrovascolare: aumenta il rischio di DGF di 1,68 volte rispetto alle altre cause di morte. Presenza in anamnesi di fattori comorbidi, in particolare diabete e ipertensione: la presenza di almeno una di queste due patologie nel donatore aumenta di 2 volte il rischio di DGF.La durata dell'ischemia fredda è risultata essere un altro fattore di rischio importante. Ecco che, dopo il prelievo dei reni, tutti gli operatori coinvolti, chirurghi, genetisti, anatomopatologi, nefrologi, anestesisti devono garantire un'esecuzione rapida del trapianto, in modo da ridurre appunto al minimo i tempi di ischemia fredda: secondo il nostro lavoro non si dovrebbero superare le 19 ore, tempo oltre il quale il rischio di DGF raddoppia, tuttavia come risulta da uno studio più dettagliato che abbiamo condotto, sulla base di alcune segnalazioni della letteratura, si evince che il tasso di DGF presenta un significativo incremento con l'aumentare della durata dell'ischemia fredda di 6 ore in 6 ore. In caso in cui si renda necessario l'accertamento bioptico renale, che inevitabilmente allunga le tempistiche (nella nostra casistica la durata media dell'ischemia fredda per i reni sottoposti a biopsia è risultata pari a 19,9 ± 5,4 ore vs 18,2 ± 6,6 ore; p=0,002), occorre ottimizzare al massimo l'organizzazione logistica dell'esecuzione, del trasporto e della lettura dell'esame istologico.Nella fase di immediato post trapianto la gestione del ricevente è affidata ai nefrologi che devono integrare la conoscenza delle caratteristiche del donatore con quelle del ricevente per poter adottare tutte quelle attenzioni, in particolare in termini di regime immunodepressivo, che dovrebbero favorire la ripresa funzionale del graft; accorgimenti particolari dovrebbero essere adottati soprattutto quando il paziente presenta le seguenti caratteristiche: Età superiore ai 51 anni: età oltre la quale il rischio di sviluppare DGF è aumentato di 1,35 volte. Si tratta di una popolazione che, nell'ambito del programma di allocazione "old for old", tendenzialmente riceve reni cosiddetti sub-ottimali perché provenienti da donatori marginali e quindi già più a rischio di DGF e che risulta intrinsecamente più fragile e più vulnerabile agli effetti collaterali del trattamento immunosoppressivo. Elevato tasso di PRA, che può favorire l'insorgenza di un rigetto acuto, che si manifesta a sua volta con una ritardata ripresa funzionale. Pregressi trapianti, che possano aver favorito la sensitivizzazione del paziente, con la formazione di anticorpi anti-donatore e l'aumentato rischio di rigetto acuto.Per quanto riguarda il tasso di anticorpi linfocitotossici pre-trapianto, il presente studio ha messo in evidenza come un PRA storico elevato così come il ritrapianto possano aumentare significativamente l'insorgenza di DGF.Dal punto di vista dei protocolli immunodepressivi è emerso dallo studio, in accordo con alcune pubblicazioni [1,7], che l'utilizzo di CNI ab initio non sembra aumentare la percentuale di DGF, bensì influire sulla sua durata, e che l'utilizzo di CNI ed m-Tor inibitori in associazione risulta essere il protocollo con maggiori effetti negativi sulla DGF. A riprova di ciò nel nostro lavoro abbiamo dimostrato che i pazienti trapiantati con reni sub-ottimali, nei quali adottiamo un protocollo che prevede l'introduzione ritardata degli CNI, nonostante abbiano numerosi fattori di rischio predisponenti la DGF (quali età del donatore, causa di morte cerebrovascolare), hanno presentato una DGF più breve.Bisogna inoltre ricordare che anche il nostro studio ha confermato che i pazienti che sviluppano DGF hanno un rischio 2 volte maggiore di andare incontro a rigetto acuto rispetto alla popolazione senza DGF e che il gruppo che presenta sia DGF che rigetto acuto è quello con una sopravvivenza peggiore del graft sia a breve che lungo termine.Infine abbiamo evidenziato, in una casistica selezionata, come la SGF (lenta ripresa funzionale senza necessità dialitica) paragonata alla DGF ed alla IGF, non sembri comportare a breve termine un peggioramento della sopravvivenza del graft, ma influisca negativamente sulla funzione renale valutata nel primo anno.In conclusione possiamo dire che questo studio ha messo in evidenza come risulti importante cercare di ridurre l'incidenza e la durata di DGF per migliorare la funzione e la sopravvivenza dei trapianti renali. In particolare, tenendo anche conto della scarsità di organi disponibili e delle lunghe attesa, pensiamo che potrebbe essere utile in tal senso agire con dei correttivi in momenti diversi del percorso trapiantologico:1. nel pre-trapianto: inserendo il più in fretta possibile il paziente in lista per trapianto renale nell'ottica di accorciarne la permanenza in dialisi;2. al momento del trapianto: ottimizzare l'organizzazione delle varie equipes coinvolte in modo da ridurre il più possibile i tempi di ischemia fredda;3. nel post-trapianto: utilizzare ab-initio protocolli immunodepressori senza CNI nelle popolazioni a rischio maggiore di sviluppo di DGF, nell'ottica di ridurre la durata di questa complicanza.