Nessun sintomo a riposo. Pazienti completamente asintomatici ed in grado di compiere qualsiasi attività. Nessuna limitazione dell'attività fisica.II Dispnea e/o astenia con attività superiore a quella comune.Nessun sintomo a riposo. Lieve limitazione dell'attività fisica.III Dispnea e/o astenia durante le attività quotidiane. Nessun sintomo a riposo. Marcata limitazione dell'attività fisica.IV Dispnea e/o astenia a riposo. Impossibilità ad affrontare qualsiasi attività fisica. Totale limitazione dell'attività fisica.Tab. 4 Classificazione NYHA.La tosse può essere causata da congestione polmonare ed è scatenata dagli stessi fattori della dispnea. La sua genesi sta nella congestione della mucosa bronchiale con eccessiva produzione di muco.Astenia e affaticabilità sono correlate alle alterazioni muscolari descritte nello scompenso ovvero un precoce shift dal metabolismo ossidativo a quello anaerobico con una produzione di lattato, ridotto apporto ematico, e decondizionamento muscolare.Gli edemi pretibiali sono comunica aspecifici.Concorrono alla loro genesi la permeabilità capillare ai fluidi e la riduzione dell'attività fisica.La nicturia è causata da una redistribuzione del flusso ematico legato al clinostatismo e l'oliguria, tipica delle fasi avanzate di scompenso, è conseguente all'ipoperfusione renale da marcata riduzione della gittata cardiaca.I sintomi cerebrali sono caratteristici delle fasi avanzate e dovuti all'ipoperfusione cerebrale. Sono possibili disturbi dell'attenzione e della memoria, disorientamento, confusione. Possono essere aggravati da concomitanti disturbi respiratori nel sonno (apnee centrali e ostruttive).Il reperto obiettivo nei pazienti affetti da scompenso può variare in rapporto alla gravità della patologia. E' importante un esame generale in quanto, da semplici rilievi quali la pressione arteriosa, il polso, la cute, il pattern respiratorio si possono evidenziare elementi suggestivi di iperattivazione simpatica, aritmie, compromissione dello stato nutrizionale.L'obiettività cardiaca può rilevare un itto lateralizzato (indice di cardiomegalia), la presenza di un terzo tono (segno di scompenso grave e secondario ad una elevata pressione atriale sinistra). In caso di spiccata ipertrofia ventricolare sinistra si può percepire un quarto tono sino ad un galoppo di somma. Sono frequenti soffi sistolici da rigurgito delle valvole atrioventricolari in rapporto alla dilatazione delle camere.L'obiettività polmonare può rivelare rantoli fini e crepitanti alle basi (segno di stasi) e, nelle forme più gravi, rumori umidi ai campi medi e superiori con broncospasmo sino all'edema polmonare franco. Nei casi di grave scompenso congestizio può essere rilevabile una ottusità di varia estensione da versamento pleurico.Il turgore della vena giugulare esterna destra (superiore a 4 cm. tra bordo superiore e angolo sternale) è indicativo di ipertensione venosa sino nei casi più avanzati all'evidenza di reflusso epato-giugulare.Legata all'ipertensione venosa sistemica si può osservare epatomegalia congestizia dolente sino a quadri estremamente gravi con presenza di versamento ascitico.Gli edemi declivi, dalle forme più lievi all'anasarca, sono dovuti ad aumenti della pressione venosa sistemica correlabili ad un eccesso di fluidi di almeno 5 litri.