Si parla di morte endouterina del feto per definire un decesso intrauterino di un feto non malformato > 24 settimane di EG.E' associata ad alcuni fattori di rischio tra cui l'età materna estrema (minore di 15 anni e maggiore di 35 anni), il fumo di sigaretta, la gravidanza gemellare, un' insufficiente assistenza prenatale e un precedente insuccesso riproduttivo.La morte fetale intrauterina costituisce ancora oggi un problema di grande rilevanza sia clinica che sociale; la sua frequenza è diversa nelle diverse casistiche riportate in letteratura, variando dal 4 al 12 per mille nati. L'incidenza mondiale si calcola intorno al 23 per mille, con una notevole differenza tra i paesi sviluppati (5,3 per mille) e quelli in via di sviluppo dove rimane ancora oggi elevatissima (25,5 per mille); in questo scenario, il nostro paese si colloca in una zona di 4,1 per mille 154 .All'interno della natimortalità, la riduzione maggiore si è avuta a carico della mortalità intra-partum, soprattutto grazie al miglioramento delle tecniche di assistenza ostetrica che hanno permesso di prevenire le complicanze legate al travaglio e al parto. La mortalità ante-partum invece, non avendo subito decrementi sostanziali, si impone come un problema di forte attualità che richiede certamente più attenzione rispetto a quanto ne abbia avuta in passato. Considerando l'evoluzione della morte in utero dal punto di vista epidemiologico, possiamo notare come fin dagli anni 50 si è verificata una riduzione della mortalità fetale, ma molto inferiore rispetto a quella che ha caratterizzato la mortalità infantile e perinatale (morti che avvengono entro i primi 28 giorni dalla nascita). La più significativa riduzione della mortalità fetale ha interessato soprattutto la perdita tardiva, mentre la mortalità precoce è rimasta pressoché stabile nell' ultimo mezzo secolo 155 .A partire dagli anni sessanta si è verificata una riduzione più significativa nell'incidenza di morte in utero per quelle cause che sono state chiaramente identificate e per le quali è stata quindi possibile una assistenza ostetrica mirata. Ad esempio, l'introduzione del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale ha ridotto decisamente l'incidenza della morte fetale in travaglio per asfissia a scapito di un aumento del numero dei tagli cesarei; nello stesso modo, con la pratica dell'immunoprofilassi nelle donne Rh negative la mortalità per isoimmunizzazione si è ridotta del 95%.Non sempre è possibile risalire all'eziologia della morte uterina ma tra le cause principali si possono annoverare:-Anomalie congenite fetali;-Esposizione a tossici;-Razza e fattori socioeconomici: le donne di razza nera presentano un rischio di morte endouterina superiore a quello delle donne di razza bianca. Questo sembra essere dovuto principalmente al fatto che queste gestanti ricevono minor attenzioni e scarse cure prenatali per motivazioni socioeconomiche e per difficoltà di accesso ai servizi sanitari ma anche per una maggior incidenza, in queste popolazioni, di diabete di tipo II, obesità, ipertensione quindi per problemi di tipo metabolico 156 .-Età materna avanzata: costituisce un fattore di rischio indipendente per la morte fetale anche se correlato ad altre condizioni quali la gravidanza multipla, il diabete, l'ipertensione che sono di per sé fattori favorenti la MEF 157,158 .-Obesità: un elevato BMI (Body Mass Index) costituisce un importante fattore di rischio, soprattutto se maggiore di 30 e tale rischio aumenta con l'evoluzione della gravidanza 159 . Il meccanismo ipotizzato è che l'iperlipidemia, determinando un aumento dell'aggregazione piastrinica e un diffuso danno endoteliale, sia in grado di danneggiare l'angiogenesi che avviene a livello uteroplacentare soprattutto nel primo e nel secondo trimestre; l'obesità inoltre è anche un fattore di rischio indipendente per macrosomia fetale. Si capisce quindi come, in questi casi, si crei uno squilibrio tra le capacità della placenta ed il fabbisogno di nutrienti e ossigeno da parte del feto e come l'ipossia e l'acidosi fetale siano, nella quasi totalità dei casi, le cause della morte fetale nelle donne obese.-Fenomeni di compressione e/o stiramento del funicolo quando questo presenta giri stretti attorno alla testa o al collo fetale o nodi veri lungo il suo decorso;-Malattie infettive di natura batterica, virale o parassitaria: una parte importante della morbilità e mortalità perinatale è da ricondurre alle infezioni, che spesso portano alla morte in utero o alla nascita di un feto prematuro.Nonostante l'introduzione di strategie per ridurre il rischio di infezioni perinatali da Streptococco tipo B, il rischio di morte intrauterina legato alle infezioni ha subito negli ultimi decenni pochi cambiamenti, in quanto la maggior parte di queste si verificano prima del termine di gravidanza e solitamente in epoca precoce. Sono stati identificati alcuni patogeni sicuramente in gioco nella morte fetale, come il Parvovirus, il CMV, il Toxoplasma e la Listeria che spesso causano nella madre solo lievi infezioni, spesso sub cliniche, altri come l'Ureoplasma Urealiticum e il Mycoplasma Hominis sono stati associati ad un aumento del rischio, sebbene la colonizzazione da parte di questi patogeni sia comune anche in donne in buona salute 160 . Se è vero che è spesso impossibile documentare, con i comuni metodi diagnostici (tampone vaginale, sierologia anticorpale, emocolture), un'infezione nella madre, in molti di questi casi l'istologia mostra una massiva corionamniotite che consiste in una importante flogosi coinvolgente le membrane, il funicolo ed il piatto placentare. L'identificazione, a livello placentare, di tali reperti anatomo-istologico sta prendendo sempre più piede dal punto di vista clinico: numerosi studi la associano non solo alla morte endouterina ma anche alla rottura pretermine delle membrane e al parto pretermine 161,162 .-Gravidanze multiple: Tra le gravidanze gemellari, quelle che presentano il rischio più alto di morte intrauterina sono quelle monocoriali, dove la possibilità di shunt nella circolazione tra i due feti può portare a quella che viene definita trasfusione feto-fetale, un'evenienza drammatica che se si verifica precocemente può portare alla morte di entrambi i feti 163 . Gran parte delle MEF nelle gravidanze gemellari si verificano dopo il termine ottimale, cioè non le 40 settimane, termine tradizionale, ma la 37 settimana per le gemellari e addirittura la 33-34 settimana per le trigemine, termine oltre il quale l'organismo materno non è più in grado di sopperire alle richieste fetali; il proseguimento della gravidanza oltre tale termine comporta quindi un inutile rischio sia per la madre che per il feto 164 .-Distacco di placenta;-Malattie materne con quadri patologici che si accompagnano ad un'alterazione marcata del metabolismo o ad una insufficienza utero-placentare. Tra queste particolare importanza assume il diabete che rappresenta una delle più importanti cause di morte endouterina, l'ipertensione, le nefropatie e le malattie autoimmuni. La mortalità perinatale nelle gestanti con diabete di tipo I ha subito un notevole calo negli ultimi 30 anni ma rimane 3-4 volte superiore rispetto alla popolazione di controllo. Il meccanismo di base per cui questi feti muoiono è sempre di tipo ipossico: in seguito all'eccessiva disponibilità di nutrienti si ha una iperglicemia e di conseguenza una iperinsulinemia fetale con conseguente macrosomia e aumento del metabolismo fetale a cui la placenta non è in grado di far fronte. Un adeguato counselling e cure preconcezionali, un appropriato management della patologia materna di base e uno stretto controllo clinico-ostetrico sono in grado di ridurre il rischio di morte fetale spostandolo ad un livello solo lievemente superiore rispetto a quello della popolazione di gestanti a basso rischio 165 .Ciò nonostante, rimane una discreta percentuale di morti fetali per le quali non si trova un nesso causale con i suddetti gruppi e pertanto vanno a costituire il gruppo delle "morti endouterine inspiegate". Tale percentuale tende ad aumentare progressivamente con l'avanzare dell'epoca gestazionale; in realtà anche dietro a questi casi, apparentemente inspiegabili, andrebbero ricercate cause fetali, materne o placentari 166 .La complicanza più temibile della morte endouterina del feto è rappresentata dalla coagulazione intravasale disseminata (CID), innescata dal passaggio, prima nel liquido amniotico e poi nella circolazione materna, di materiale trombo-plastinico derivato dai tessuti del feto morto.La probabilità che si inneschi una coagulazione intravasale disseminata dipende direttamente dal tempo che il feto morto rimane in utero. È comunque piuttosto raro che si abbia l'innesco di una coagulazione intravasale disseminata prima che siano passate almeno 4 settimane dalla morte del feto; successivamente il rischio della complicazione è del 10-25%.Dal punto di vista clinico la morte endouterina del feto può essere sospettata quando la paziente percepisce la scomparsa dei segni e dei sintomi associati alla gravidanza o, più spesso, si nota l'assenza dei movimenti fetali precedentemente percepiti.L'ecografia rappresenta il metodo più immediato per confermare l'assenza di attività cardiaca e di movimenti fetali attivi. Se l'evento si è verificato da diverso tempo, è inoltre possibile riscontrare dimensioni fetali inferiori alla norma per l'epoca della gravidanza ed una notevole riduzione del liquido amniotico.Una volta che si è verificata una morte endouterina del feto, il travaglio del parto insorge spontaneamente entro 2 o 3 settimane. Tuttavia, viene posta indicazione ad utilizzare presidi farmacologici finalizzati alla maturazione del collo uterino e all'induzione del travaglio.La somministrazione vaginale di prostaglandine prima della 28ª settimana consente di ottenere nel 90% dei casi l'espulsione del feto e della placenta, alla quale e opportuno far seguire una revisione strumentale della cavità uterina per la rimozione dei residui placentari. Dopo la 28ª settimana l'utilizzazione delle PGE2 vaginali è controindicata per il rischio significativo di causare una rottura dell'utero.Se le condizioni della cervice uterina sono favorevoli, è indicata direttamente la somministrazione endovenosa di ossitocina per l'induzione del travaglio di parto.In tutti i casi è opportuno controllare lo stato coagulativo della paziente prima dell'induzione del travaglio dal momento che gli effetti clinici di una coagulopatia da consumo possono esordire in modo drammatico con una imponente emorragia post-partum.