Il principale problema da prendere in considerazione quando si vuole affrontare uno studio epidemiologico sulla SLA è stabilire un'adeguata grandezza della popolazione da sottoporre a valutazione.Come già sottolineato nel capitolo V, gli studi che adottano popolazioni di piccole dimensioni offrono il vantaggio di una maggiore completezza nella raccolta dei dati e una buona omogeneità diagnostica, ma spesso portano a stime imprecise a causa delle variazioni casuali dovute all'esiguità del campione. L'istituzione di un Registro come quello Piemontese e Valdostano, che prende in considerazione un'ampia popolazione, pur comportando il rischio di un incompleto accertamento dei casi, offre la possibilità di disporre di una maggiore stabilità statistica dei dati e di verificare differenti ipotesi eziopatogenetiche. Il metodo del Registro, infatti, permette di rilevare i casi su un'ampia area geografica, osservando criteri diagnostici definiti, consentendo l'utilizzo di apposite schede per il rilevamento standardizzato dei dati e offrendo la possibilità di uno studio prospettico dei casi incidenti, in modo tale da identificare e definire i fattori prognostici. L'incidenza annuale media osservata nella nostra casistica (2,87/100.000 abitanti/anno) durante gli undici anni di studio (1995-2005) è superiore a quella di studi precedenti condotti con metodiche epidemiologiche tradizionali, e risulta più elevata anche di quella riportata in letteratura nella maggior parte degli studi di popolazione americani e del Nord Europa Leone M,1983;Murros K, 1983;Chiò A, 1989; Granieri E, 1988;Scarpa M, 1988;SMNDR Group, 1992;Bettoni L, 1994).L'alta incidenza di SLA da noi rilevata è probabilmente attribuibile a diverse variabili metodologiche.Sicuramente, il metodo del registro permette di raccogliere dati più completi ed esaustivi, limitando così la percentuale di casi non diagnosticati.Inoltre, bisogna considerare il fatto che il nostro è un centro di riferimento per la malattia: questo comporta indubbiamente una maggior competenza nella diagnosi; a ciò si aggiunge il fatto che la gran parte dei soggetti con sintomi sospetti tende a pervenire al nostro centro per ricevere un parere, garantendo così una limitata perdita di casi.Indipendentemente da questi fattori, è innegabile l'esistenza di un trend in aumento per la SLA: dal 1998 in avanti, infatti, i nostri dati registrano un tasso di incidenza costantemente al di sopra di 2,5/100.000/anno (ad eccezione del 2004).Fra le ipotesi che possiamo avanzare per spiegare questo incremento, l'invecchiamento generale della popolazione è al momento il più credibile: avendo la SLA il picco di incidenza nella decade 60-70, un numero maggiore di individui anziani determina un aumento della popolazione più a rischio per la comparsa della malattia.Un'altra spiegazione plausibile consiste nel fatto che la riduzione di patologie letali determinata dai progressi della medicina può aver dato la possibilità di emergere ad altre malattie, come quelle neurodegenerative (effetto Gompertziano).Da non trascurare è anche la disponibilità di indagini strumentali sempre più efficaci nell'escludere patologie che possono entrare in diagnosi differenziale con la SLA. L'identificazione di un caso di SLA comporta preliminarmente l'esclusione di altre cause in grado di spiegare i sintomi clinici: è evidente che la possibilità di effettuare rapidamente e in maniera affidabile questa selezione agevola la corretta diagnosi di SLA.Infine, la revisione del 1998 dei criteri El Escorial nel senso di una maggior flessibilità può aver contribuito all'aumento delle diagnosi di SLA.Nel nostro studio viene confermata la maggiore incidenza della malattia nel sesso maschile, i cui tassi annuali sono costantemente superiori a quelli delle femmine, con la sola eccezione del 1999. Il valore di sex ratio M:F è di 1,40:1, in linea con la maggior parte degli studi italiani ed europei.Il picco di incidenza della SLA nella nostra casistica si colloca fra i 65 e i 69 anni e concorda con i dati della letteratura.Nel nostro studio abbiamo tentato di analizzare in maniera meticolosa due importanti parametri, l'età media di diagnosi della malattia e il ritardo diagnostico medio.L'età media della diagnosi, valutata sull'intera popolazione, è risultata sovrapponibile a quanto riportato in letteratura (65 anni).Anche il ritardo diagnostico medio, pur lievemente inferiore, è sostanzialmente in linea con i valori attesi (11 mesi).Andando ad analizzare i dati stratificati, invece, si possono fare alcune considerazioni interessanti.Nel confronto fra i due periodi di studio, ad esempio, l'età media di diagnosi è risultata nettamente più precoce nel periodo '95-'99 rispetto agli anni '00-'05.È però difficile trovare una giustificazione a questa differenza: infatti ci aspetteremmo l'esatto contrario, ovvero una riduzione dell'età media nel secondo periodo di studio dovuta al perfezionamento delle capacità diagnostiche e al sempre più efficiente reclutamento dei casi sul territorio. Queste condizioni dovrebbero garantire una diagnosi della patologia in stadi sempre più precoci, riducendo così l'età media nel secondo periodo di studio. In realtà, è possibile che l'effetto determinato dall'aumento medio della vita sia preponderante rispetto ai fattori citati: in pratica, l'aumento di soggetti anziani suscettibili alla malattia produce un numero di casi che, pur riconosciuti precocemente, contribuiscono comunque ad innalzare l'età media del periodo '00-'05.Questa supposizione è in parte avvalorata dalla valutazione del ritardo diagnostico nei due periodi di studio. Si riscontra, infatti, una sensibile riduzione, di quasi 2 mesi, fra il periodo '95-'99 e il periodo '00-'05, accompagnata da una marcata riduzione della variabilità (DS), di quasi 5 mesi: in sostanza sembra confermato il nostro miglioramento nel porre diagnosi di SLA in fasi precoci della malattia.Per quanto concerne le varie sedi di esordio clinico, è utile notare come la sede bulbare sia associata ad una più elevata età d'insorgenza: considerata la grave compromissione clinica delle forme bulbari, questo fatto potrebbe contribuire a spiegare il peggior andamento dei pazienti più anziani rispetto ai più giovani.Sempre a proposito della sede di esordio, nella nostra casistica abbiamo rilevato dati in parte inattesi.La percentuale di casi che esordiscono in sede bulbare o in sede respiratoria rispecchia abbastanza fedelmente quanto riportato in letteratura.Ciò che invece diverge un poco dai dati tradizionali è l'elevata percentuale di forme pseudopolinevritiche (32,3%) e la ridotta frequenza di forme che esordiscono agli arti superiori (34,3%).Un dato curioso legato alla sede di esordio consiste nel fatto che le forme respiratorie sono rappresentate esclusivamente da soggetti di sesso maschile: purtroppo il numero di casi (7) è troppo esiguo per trarre conclusioni definitive.Considerato il lungo periodo di osservazione, abbiamo deciso di valutare il tasso di prevalenza della malattia al 31/12/2005: il valore rilevato (9,59/100.000 abitanti) è fra i più alti riportati in letteratura. Il picco nella decade 60-70 è prevedibile considerando la storia naturale della malattia, che generalmente conduce al decesso nell'arco di 2-4 anni dalla diagnosi.Infine, la percentuale di forme familiari di SLA è risultata relativamente bassa (3%).Per quanto concerne i dati di sopravvivenza, la mediana generale osservata nella popolazione era di 975 giorni: questo valore conferma le differenze rispetto agli studi clinici, dove la sopravvivenza risulta leggermente superiore. Come già detto in precedenza, la stima della sopravvivenza prodotta dagli studi clinici è probabilmente inattendibile a causa dell'inevitabile tendenza a selezionare i pazienti a miglior prognosi.È stato osservato che la sopravvivenza è strettamente correlata all'età di esordio della malattia: al crescere dell'età la sopravvivenza si riduce in maniera significativa. L'età avanzata pare pertanto un fattore negativo per la SLA, come è già stato dimostrato per patologie neurodegenerative quali il morbo di Parkinson e la malattia di Alzheimer.La sede di esordio, invece, non risulta correlata in maniera significativa alla sopravvivenza; nonostante ciò, le forme ad esordio bulbare o respiratorio sembrano mostrare un andamento più infausto.Due parametri che sembrano influire significativamente sulla sopravvivenza mediana sono il centro di diagnosi e il periodo di osservazione.Il ruolo di un centro specialistico rispetto ad un servizio di neurologia generale è facilmente comprensibile e giustificabile: nei centri di riferimento per la SLA la diagnosi viene posta precocemente e gli interventi terapeutici adeguati attuati tempestivamente.Il fatto che esista una differenza significativa fra i due periodi di studio è più difficile da spiegare: probabilmente il miglioramento delle misure di supporto terapeutico e la loro attuazione più precoce permette un'aumentata spettanza di vita nei pazienti del periodo di osservazione più recente ('00-'05).Il Registro Piemontese e Valdostano per la SLA ha inoltre permesso di disporre di un ampio e completo archivio di dati per lo sviluppo di studi epidemiologici attualmente in corso: studi caso-controllo sui fattori di rischio ambientali e professionali; studi sui benefici prognostici della PEG; studi sul ruolo della logopedia nella SLA; studi sugli immigrati.In conclusione, riteniamo utile continuare lo studio prospettico del Registro Piemontese e Valdostano per la SLA iniziato nel 1995, poichè pare che tale approccio scientifico costituisca un valido strumento per l'indagine corretta e approfondita di una malattia rara come quella in causa. Inoltre, appare importante proseguire questo lavoro per la valutazione dei fattori prognostici in grado di rallentare o arrestare la storia naturale di questa devastante patologia.