Le tecniche di imaging giocano un ruolo centrale nella diagnostica dei tumori surrenalici, in particolare per differenziare le lesioni benigne da quelle di tipo maligno.In un'analisi del German Adrenal Cancer Registry, su 489 pazienti, il diametro medio alla diagnosi era 11,6 ± 4,7 cm, mostrando come le sole dimensioni siano un parametro affidabile per definire la malignità. In accordo con la Consensus Conference del National Institutes of Health, le masse con diametro maggiore di 6 cm sono da considerarsi fortemente suggestive per malignità e quindi andrebbero rimosse 13 . La principale sfida diagnostica riguarda perciò le lesioni di diametro compreso tra i 3 ed i 6 cm. Per evitare di etichettare come benigni i CCS piccoli, è fondamentale tenere sotto controllo radiologico la lesione con scadenze di 3 -12 mesi 14 .Anche l'aspetto del tumore risulta importante. Il surrene normale appare omogeneo e simmetrico, con una densità simile a quella del rene 15 . Con le nuove tecniche di tomografia computerizzata (TC multibanco), già l'indagine in condizioni basali fornisce informazioni molto utili. Una meta-analisi di 10 studi ha individuato la soglia di 10 HU (unità di Hounsefield) come valore per stimare la malignità della lesione (le lesioni non adenomatose hanno alta densità elettronica a causa dello scarso contenuto lipidico), con una sensibilità del 71% ed una specificità del 98%. 16 La maggior parte dei carcinomi, inoltre, risulta disomogenea e con margini irregolari, a causa della presenza di aree di necrosi o emorragia e di saltuarie calcificazioni 14 . L'impiego del mezzo di contrasto iodato (mdc) migliora sensibilmente la sensibilità della diagnosi, facendola salire al 98%. Infatti le lesioni non adenomatose mostrano un significativo ritardo nel wash out, con valori di attenuazione aumentati sia precocemente, dopo 3 minuti dalla somministrazione, sia tardivamente, dopo 60 minuti 17 . L'invasione di strutture circostanti, la presenza di metastasi linfonodali o a distanza sono criteri fortemente suggestivi di malignità e sono tipici della malattia avanzata.Le moderne macchine di risonanza magnetica (RM) con iniezione dinamica di gadolino sono altrettanto efficaci nel discriminare tra lesioni benigne e maligne e si basano anch'esse sul diverso contenuto di lipidi 18 . I CCS tendono ad apparire isointensi rispetto al fegato nelle sequenze pesate in T1 ed iperintensi in T2. Sono anche apprezzabili, analogamente a quanto già detto riguardo la TC, aree di disomogeneità dovute ad emorragia o necrosi 19 . La possibilità di ottenere immagini multiplanari rende la RM una tecnica ottimale per valutare i rapporti con le strutture circostanti, consentendo di definire al meglio l'approccio chirurgico.Per quanto riguarda le tecniche di diagnostica radioisotopica la scintigrafia surrenalica con iodocolesterolo è ormai poco usata in quanto non ovunque disponibile, dispendiosa in termini di tempo e richiedente l'esposizione a dosi relativamente elevate di radiazioni 14 . Si è invece rivelato molto utile l'impiego della tomografia ad emissione di positroni con fluorodesossi-glucosio (PET-FDG). Un recente studio prospettico ha dimostrato che un incremento nella captazione del glucosio del surrene di 1,49 volte rispetto alla captazione epatica è diagnostico per CCS con una sensibilità del 100% ed una specificità dell'88% 20 . Integrando le immagini di TC basali ad alta risoluzione con i dati ottenuti dalla PET è possibile raggiungere livelli di specificità del 99% 21 . La PET, infine, si rivela una tecnica molto efficace nell'individuare localizzazioni a distanza, ad esempio le metastasi ossee, non sempre evidenziabili con le metodiche tradizionali.