Il ricorso alla tomografia computerizzata (TC) è sensibilmente aumentato dal 1972, anno di nascita delle prime apparecchiature ad uso clinico, ai giorni nostri.Osservando le cifre, possono essere notati i dati di alcuni rilievi effettuati negli Stati Uniti secondo i quali dal 1980 al 1990 il numero di esami TC annui è passato da 3,6 milioni a 13,3 milioni, fino a 33 milioni nel 1998 e oltre 40 milioni nel 2002. Il ricorso alla TC è aumentato fino a comprendere circa il 13% di tutte le indagini radiologiche, così che si può stimare che il contributo di questa metodica alla dose collettiva statunitense ammonti approssimativamente al 30%. Fonti relative a specifici Dipartimenti Sanitari fanno aumentare tale valore fino alla rilevante percentuale del 67% della dose collettiva erogata complessivamente dalle medesime. Casistiche europee riportano un 35-40% della dose collettiva da attribuire alla TC pur rappresentando essa solamente il 3-5% di tutti gli esami radiologici eseguiti. In Italia dati epidemiologici relativi all'uso della TC sono disponibili quasi esclusivamente per la TC corporea e non descrivono l'intera realtà geografica, ma esclusivamente quella di alcune regioni.Questo aumento esponenziale è stato la diretta conseguenza dei miglioramenti tecnici degli apparecchi radiografici. Gli apparecchi TC di I generazione prevedevano un movimento di traslazione-rotazione del tubo radiogeno e di un solo detettore, che richiedeva complessi movimenti meccanici e un tempo di acquisizione molto lungo, rendendo così impossibile l'esame di ampi volumi e di organi in movimento. In seguito il singolo detettore è stato sostituito da una serie di detettori allineati esposti a un fascio di raggi X più ampio, con configurazione "a ventaglio" (apparecchi di II generazione). Nei sistemi di III generazione è stato sfruttato il solo movimento rotazionale del tubo radiogeno contrapposto a detettori disposti su un arco di cerchio di circa 90°. Ulteriori sviluppi hanno portato a rotazioni lungo una circonferenza continua di rilevatori (IV generazione). La meccanica degli ultimi apparecchi è diventata ancora più complessa, in quanto al movimento rotazionale puro del tubo di Coolidge è stato aggiunto un movimento oscillatorio (di nutazione). Si è passati inoltre, agli inizi degli anni '90, da un'acquisizione "step and shoot", in cui il lettino avanza di un valore predefinito dopo ogni acquisizione completa di uno strato, ad una di tipo "spirale" o "elicoidale", in cui il lettino scorre ad una velocità continua all'interno del gantry. Ciò è reso possibile dall'introduzione di accorgimenti tecnici come i tubi RX ad elevata capacità termica, in grado di erogare radiazioni X per alcune decine di secondi, e la tecnologia slip-ring (a contatto strisciante)indispensabile per garantire la rotazione continua del tubo. La disponibilità di macchine ad acquisizione spirale con multiple file di detettori ha portato numerosi vantaggi, tanto da farla preferire alla TC convenzionale. Innanzi tutto ha consentito di ridurre i tempi di acquisizione, limitando perciò gli artefatti legati all'inevitabile movimento di alcuni organi e, in particolare delle strutture vascolari, ed eliminando pressoché completamente quelli da movimento involontario del paziente. In tal modo si sono evitate anche molte ripetizioni dell'esame, con diminuzione della dose alla popolazione.Da circa sette anni sono disponibili sul mercato apparecchiature dedicate allo studio dei mascellari, che realizzano vere e proprie acquisizioni volumetriche. Il precursore di queste apparecchiature è il NewTom 9000 della ditta QR di Verona. Con una sola rotazione del complesso tubo radiogeno-detettori queste macchine possono ricostruire volumi cilindrici di dimensioni relativamente ridotte (diametro di 15-20 cm. circa). Durante la rotazione intorno al paziente, la macchina esegue una serie di radiogrammi digitali ad angoli prefissati (circa uno per grado). Il fascio collimato conico è indirizzato su un rivelatore di raggi X costituito da un intensificatore di brillanza (IB) da 9" abbinato a un sensore allo stato solido (CCD) da 2/3". I dati grezzi (raw data) rilevati nel corso di queste multiple acquisizioni durante la rotazione del sistema tubo-intensificatore vengono elaborati da un algoritmo di tipo "3D filtered back projection" per ottenere una rappresentazione tridimensionale dell'oggetto in esame, da cui si possono poi ricavare rappresentazioni delle sezioni assiali dalle quali sono quindi ottenibili riformattazioni bidimensionali multiplanari (MPR) o ricostruzioni 3D. Queste macchine innovative sono chiamate Cone Beam CT (CBCT). Le acquisizioni ottenute con queste macchine sono caratterizzate da un milliamperaggio molto basso (circa 6-10 mA) con un risparmio di dose cospicuo. Sono inoltre presenti sul mercato macchine che hanno la struttura di un ortopantomografo, con asse di rotazione verticale. Esse possono esplorare il volume compreso in un fascio di circa 15 cm o un volume estremamente contenuto (29mm × 38 mm), ridotto in pratica alle sole strutture dentolaveolari di un singolo elemento (3DX Multi Image Micro CT, Morita Co.Ltd, Kioto, Giappone). Tutti questi apparecchi, sebbene abbiano dato risultati incoraggianti, hanno tuttavia un costo relativamente elevato, a fronte di un uso tuttora limitato alle sole strutture maxillo-facciali.All'evoluzione dei sistemi di acquisizione si è affiancata l'evoluzione dei software di Non bisogna tuttavia dimenticare che l'indagine TC è caratterizzata da un elevato irraggiamento di strutture talora con una notevole suscettibilità ai danni stocastici. Tale irraggiamento, da valutare in termini di dose efficace (E), ha subito un aumento parallelo alla diffusione della TC spirale e multi-slice, anche a causa della ripetizione della scansione di ampi volumi nell'ambito dello stesso esame, che caratterizza numerosi protocolli di indagine qualora si impieghi il mezzo di contrasto.Per quanto riguarda il distretto odonto-maxillo-facciale, seppur con un po' di ritardo rispetto alle altre sedi corporee, si è assistito ad un notevole incremento del ricorso all'esame TC. Esso infatti sta progressivamente sostituendo la radiologia tradizionale nello studio delle lesioni traumatiche, con l'eccezione di alcune fratture della mandibola. Inoltre il suo utilizzo è routinario nella patologia tumorale, spesso in associazione alla risonanza magnetica. L'uso della TC è cresciuto anche nello studio di quelle lesioni che mostrano un minor carattere di aggressività, quali le cisti, le lesioni neoplastiche benigne ed alcune flogosi localizzate o diffuse. Attualmente, numerose indagini TC nel settore maxillofacciale sono destinate alla programmazione pre-implantare, mediante il già citato software DentaScan, che permette riformattazioni transassiali e curvilinee che si adattano ottimamente alla morfologia dei mascellari. Anche l'aumento dei trattamenti implantologici e degli esami radiografici preliminari si traduce perciò in un aumento ulteriore della dose alla popolazione. Tale crescita non è tuttavia sempre giustificabile. Non bisogna infatti dimenticare che la normativa italiana (D.lg. 230/95 e seguenti) e comunitaria in materia di radioprotezione fa riferimento al principio ALARA (acronimo di "As Low As Resonably Achievable"). Tale principio introduce alcuni concetti fondamentali. Innanzitutto il ricorso all'indagine radiologica deve essere giustificato. Ogni esame deve tradursi in un netto beneficio per il paziente. La scansione TC dovrà perciò essere determinante nel perfezionamento della diagnosi e nella pianificazione della terapia.Giustificazione significa inoltre che i risultati ottenuti non possano essere raggiunti con altre metodiche che prevedano rischi minori per il paziente. In molte aree corporee gli ultrasuoni e l'MRI sono una valida alternativa all'esame TC. Infine la procedura di imaging deve essere affidabile, i suoi risultati devono essere riproducibili e devono avere un sufficiente valore predittivo nel rispetto della richiesta clinica. La giustificazione perciò necessita di una persona qualificata (il radiologo) che approvi la necessità della TC e si prenda la responsabilità dei rischi clinici di tale esame. Questa persona dovrebbe poi lavorare in stretto contatto con un fisico referente per stabilire il protocollo di indagine più appropriato.Da quanto detto si capisce che oltre alla generale attenzione che deve comunque essere posta anche quando si propone la prescrizione di esami TC per le patologie maggiori del distretto cefalico, toracico ed addominale, dove peraltro la metodica risulta per lo più indispensabile, quindi giustificata, soprattutto in caso di sospetto o stadiazione di malattia neoplastica, l'impiego della TC nel distretto maxillo-facciale al di fuori della patologia oncologica va considerato in modo critico, tenendo conto non solo dei fattori economici ma anche e soprattutto di quelli radioprotezionistici. Perciò può apparire più difficile giustificare l'utilizzo di metodiche diagnostiche che hanno un notevole costo biologico ed economico a scopo di pianificare il trattamento odontoprotesico. Infatti qui il risultato diagnostico non porta ad un aumento della durata e della qualità della vita, a meno che non si voglia intendere l'indiscutibile vantaggio che la corretta riabilitazione implantoprotesica può portare alla funzione masticatoria e quindi alla nutrizione, rispetto ai risultati di una terapia volta a guarire processi flogistici o tumorali, specie se maligni. Insieme all'aumento delle indagini TC dei mascellari si sono inevitabilmente affiancati sia una maggior sensibilità verso i problemi radioprotezionistici sia un affinamento delle metodologie di rilevazione dosimetrica e del calcolo del rischio, oltre a una crescente ricerca di protocolli atti a ridurre il rischio radiobiologico.Rimane tuttavia difficile quantizzare l'entità della dose assorbita (dose efficace E) nel corso delle indagini TC con varie tecniche e protocolli nelle diverse regioni corporee e, soprattutto, nel distretto maxillo-facciale. Di fatto in letteratura i lavori sulla dosimetria a livello dei mascellari non sono molto numerosi. In particolare risultano pochissimi gli studi eseguiti in Italia. I valori di dose efficace nelle indagini radiologiche del distretto odontomaxillo-facciale sono riportate in tabella 1. Un gran numero di autori hanno proposto negli ultimi anni l'utilizzo di metodiche "low dose", atte cioè a limitare l'esposizione al paziente, sia per la TC corporea (toracica e addominale) sia per quella dei mascellari. Molti studi riguardanti il distretto maxillofacciale si riferiscono alla visualizzazione della morfologia dei seni paranasali [19,21,22,33].