È quella componente del sistema nervoso preposta al controllo di quelle funzioni dell'organismo al di fuori del controllo della coscienza (respirazione, attività cardiaca, ecc.). Nell'apparato digerente, ad esempio, il sistema nervoso si occupa di regolare i movimenti e la secrezione ghiandolare di stomaco, duodeno, intestino tenue e crasso; nel sistema circolatorio controlla il battito cardiaco e la pressione arteriosa; nell'apparato urinario attiva i movimenti vescicali responsabili della minzione. Questi sono solo alcuni esempi delle attività svolte dal sistema nervoso vegetativo, che rendono ragione dello spettro quanto mai vario di sintomi che possono essere generati da una disfunzione di questo importante sistema di regolazione, sintomi che possono trarre in inganno anche i medici, quando non siano posti nella giusta relazione con la presenza della malattia diabetica. A livello oculare si può avere una ridotta risposta pupillare alla luce, che si ripercuote anche sulla acuità visiva. Nel distretto gastrointestinale sono coinvolti esofago, stomaco, duodeno, colecisti ed intestino con una sintomatologia che potrà variare a seconda dell'organo colpito: senso di nausea dopo i pasti, rallentato svuotamento gastrico, episodi di diarrea. A livello urogenitale si avrà la cosiddetta vescica diabetica, caratterizzata da un ritardato stimolo ad urinare, con successiva dilatazione della vescica e perdita di urina. Potranno quindi associarsi frequenti infezioni delle vie urinarie. Il coinvolgimento del sistema endocrino, deputato nell'organismo alla produzione di ormoni, si ripercuote sulla risposta del diabetico allo stato di ipoglicemia (riduzione dei livelli di glucosio nel sangue): infatti, mentre normalmente in caso di ipoglicemia si ha una secrezione di ormoni (catecolamine) che determina sintomi come la tachicardia, nel diabetico questa risposta ormonale è ridotta al punto che il paziente non avverte nessuna sintomatologia di allarme, potendo quindi incorrere nei gravi rischi dell'ipoglicemia. La compromissione del distretto termoregolatore si manifesta con un senso di calore agli arti anche quando questi sono esposti al freddo, con l'assenza di sudorazione al tronco e agli arti ed aumento di sudorazione al volto ed al collo. Di notevole importanza clinica è anche la compromissione del distretto cardiovascolare: all'inizio vi è aumento della velocità dei battiti cardiaci (tachicardia, 90-100 battiti al minuto), mentre tardivamente si può manifestare una mancata risposta della frequenza cardiaca al cambio di posizione da quella supina a quella eretta, e alla respirazione profonda. Un altro importante sintomo è il calo della pressione arteriosa (almeno 30 mmHg) che si verifica passando dalla posizione supina e quella eretta e che determina la comparsa di vertigini, ronzii, stato confusionale fino alla perdita di coscienza.