Nella grande maggioranza dei casi si pone il sospetto di stenosi osservando l'incremento più o meno rapido e più o meno severo dei livelli di creatininemia (80-97%),con valore alla diagnosi di 3.69 ±   Le pose urografiche ottenute durante TC spirale multistrato con ricostruzione multiplanare (uro-TC) si sono rivelate molto utili per la diagnosi precoce e per il follow up delle complicanze urologiche. Tale indagine possiede un'accuratezza diagnostica maggiore del 90%, è valida nel confermare il tipo e la localizzazione della lesione, ma soprattutto l'eventuale presenza di raccolte pararenali. Bisogna tuttavia considerare che per l'esame è necessario l'utilizzo di mezzo di contrasto iodato, e pertanto la uro-TC non può essere effettuata da pazienti con funzionalità renale compromessa [57].Questo esame, però, non trova ancora una collocazione precisa negli attuali algoritmi diagnostici, essendo difficile identificarne l'indicazione all'esecuzione e standardizzarne il razionale d'utilizzo; per tale motivo la decisione di ricorrere a TC è ancora individualizzata sul singolo caso a discrezione del. Un discorso simile, ad oggi, può essere fatto anche per la RM; questa metodica di indagine è però, rispetto alla TC, al centro di un fertile processo di studio e di sviluppo con ampie prospettive di miglioramento della capacità diagnostica, tali da poter ritenere che, in un futuro ormai prossimo, la RM pielo-urografia sarà il gold standard nella diagnosi delle complicanze urologiche, ma non solo, del trapianto renale. Infatti, con questo esame, sarà possibile ottenere validissime informazioni sia funzionali sia anatomiche, peraltro già attualmente rilevabili, finora impossibili da acquisire con una sola indagine e con l'indubbio vantaggio della non invasività (Fig. Secondo Shokeir, la RM pielourografia con sequenze T2 pesate, potrebbe addirittura sostituire la RX pielografia, gravata da maggiori costi ed invasività, nella valutazione della via escretrice dilatata [59].La RX pielografia rappresenta attualmente l'esame di scelta per la conferma della patologia ostruttiva (sensibilità maggiore del 90%); è in grado di individuare la natura, la sede, la lunghezza e la severità della stenosi (intesa come parziale o serrata). Per l'esecuzione di tale esame è necessario creare una via di accesso pielostomica transcutanea che consenta l'iniezione del mezzo di contrasto; questa stessa via offre la possibilità di derivare temporaneamente all'esterno l'urina, consentendo il ripristino della funzione renale ed in questo senso deve essere anche considerato il primo step terapeutico dell'ostruzione. L'indagine può essere condotta attraverso 2 approcci: anterogrado e retrogrado.Anterogrado: l'accesso percutaneo prima eco o TC-guidato, poi sotto visione fluoroscopica, è retroperitoneale, lateralmente al rene trapiantato, preferibile alla via transperitoneale, più dolorosa per il paziente e sicuramente gravata da maggior rischio di danno al graft e ad organi e vasi adiacenti [60]. Quindi, la puntura laterale del calice superiore o medio è la scelta più sicura, con successiva iniezione di mezzo di contrasto e valutazione del suo scarico lungo la via escretrice attraverso fluoroscopia (Fig. 2.5).(Fig. Recenti esperienze condotte presso altri centri, ma anche nostra personale nel trattamento della litiasi uretrale nel rene trapiantato, hanno dimostrato che anche la via retrograda può essere tentata con successo e non deve quindi essere esclusa aprioristicamente come è stato sino ad oggi [61], [62].2Un complemento diagnostico ormai utilizzato solo eccezionalmente, non fornendo significative ulteriori informazioni [63], è il test di Whitaker, eseguibile unicamente se l'esame è condotto per via anterograda in presenza di pielostomia. Consente di distinguere un'ectasia su base ostruttiva da una conseguente ad altre cause (VUR, anomalie di peristalsi); si procede, dopo puntura percutanea della pelvi, all'infusione in situ di mezzo di contrasto iodato a 5-10 mL/min, con registrazione seriata della pressione a livello della pelvi e della vescica. In un sistema senza ostruzione l'infusione ad alto flusso è ben tollerata, senza incremento significativo della pressione pelvica; viceversa, con ostruzione, saranno registrate pressioni oltre i 12 cm H2O o comunque in progressiva salita; l'utilizzo del mezzo di contrasto radioopaco consente, a completamento dell'indagine, la video valutazione della peristalsi ureterale [64].Il posizionamento di un catetere pielostomico ha il duplice scopo di bypassare l'ostruzione, favorendo la normalizzazione della funzione renale e di mantenere una via di accesso per eventuali rivalutazioni a distanza, nonché per eseguire precoci o più dilazionate strategie terapeutiche percutanee.La manovra di accesso alla via escretrice non è esente da complicanze, rappresentate principalmente dal sanguinamento (quasi mai severo) e dall'infezione locale con rischio di sepsi che va dal 4 al 21% delle casistiche [65] E' bene sottolineare che, in caso di infezione acuta in atto, l'esecuzione della RX pielografia, sia essa anterograda o retrograda, dovrebbe essere procrastinata per il più elevato rischio di sepsi; la pielostomia potrà essere perciò posizionata solamente dopo la aver curato l'infezione.