Il test BEIA Rubella IgG Avidità è un dosaggio immunoenzimatico in micropozzetti rivestiti con l'antigene Rubella. Ogni campione da esaminare viene dispensato in due micropozzetti contigui "a" e "b"; le IgG del campione si legano alla fase solida formando un complesso antigene-anticorpo. Dopo aver allontanato con un lavaggio tutto quanto non si è legato alla fase solida, si aggiunge a un micropozzetto "a" un tampone di composizione tale da non modificare le forze di legame antigene-anticorpo e nel micropozzetto "b" un tampone dissociante che è in grado di staccare dalla fase solida prevalentemente gli anticorpi a bassa avidità.Dopo aver eseguito un ulteriore lavaggio, la quantità di IgG rimasta legata alla fase solida viene rilevata mediante l'aggiunta di anti-IgG umane coniugate con per ossidasi (HRP). Dopo l'allontanamento del coniugato non legato, viene aggiunto il substrato-TMB che, per azione dell'enzima presente sulla fase solida, sviluppa una colorazione azzurra. L'aggiunta di una soluzione di acido solforico blocca la reazione e provoca il viraggio del colore da azzurro a giallo. La densità ottica letta a 450/620 nm è direttamente proporzionale alla quantità di IgG specifiche rimaste legate alla fase solida.La concentrazione degli anticorpi di classe IgG presenti nei micropozzetti "a" e "b" viene calcolata mediante l'utilizzo di una curva di calibrazione e viene espresso in mU/ml arbitrarie.Il rapporto tra due concentrazioni fornisce un indice che riflette l'avidità degli anticorpi presenti nel campione in esame e la misura viene espressa in percentuale secondo la formula: Questi dati dimostrano che solo il 36.4% su un totale di 1.296 donne con parità nulla o anamnesi negativa per aborto, ossia in pazienti alla ricerca della prima gravidanza, esegue il controllo nell'ambito dello screening sierologico preconcezionale, mentre risultano essere ben il 63.6% le donne che effettuano le indagini sierologiche a gravidanza già iniziata (dati non riportati in tabella). Ciò rivela che, nella maggior parte dei casi, l'accertamento dello stato immunitario delle pazienti nei confronti della rosolia viene eseguito a concepimento già avvenuto mettendo a rischio di contrarre l'infezione in epoca gestazionale il 10.7% delle donne gravide che risultano recettive.IgG Residue ( micropozzetto "b" ) AVIDITA' % = -------------------------------------------------XTra le donne non gravide senza precedente gravidanza, il 7.6% sono recettive al momento dell'esecuzione dello screening sierologico e pertanto passibili di un intervento di vaccinazione prima del concepimento. Tuttavia, come confermano i dati relativi alle pazienti con precedenti ostetrici, la percentuale di pazienti che tornano a risultare recettive alla ripetizione della ricerca di anticorpi specifici è del 6.3% tra le non gravide e dell'10.8% tra le gravide.Dal momento che non vi sono significative variazioni del tasso di recettività a seguito di precedenti ostetrici, ciò dimostra che di fatto la vaccinazione delle puerpere o delle donne che vanno incontro ad una interruzione di gravidanza in assenza di immunità non viene eseguita se non per un esiguo numero di casi. In effetti è stato possibile riscontrare solamente in 5 pazienti sul totale delle esaminate (dato non riportato in tabella) la sieroconversione dei titoli anticorpali al controllo ripetuto a seguito di vaccinazione. Questo riscontro appare quindi in totale disaccordo rispetto agli interventi aggiuntivi di strategia vaccinale consigliati dal PNEMRc per le donne in età fertile.Per quanto riguarda invece le donne con precedente gravidanza/aborto, si evidenzia che ben il 93.9% delle non gravide e l'88.3% delle gravide sono risultate immuni alle indagini sierologiche e pertanto hanno ripetuto l'accertamento dello stato immunitario inutilmente dal momento che l'immunità acquisita nei confronti della rosolia è permanente sia a seguito di infezione primaria che di vaccinazione [32]. Non è infatti ipotizzabile che una tale percentuale sia l'effetto di una sieroconversione avvenuta nell'intervallo fra diverse gestazioni, visti anche gli scarsi risultati precedentemente evidenziati in termini di recuperi vaccinali post-partum.Al fine di analizzare più a fondo il problema del continuo ripetersi dell'accertamento dello stato immunitario per la rosolia in gravidanza, con il dispendio di risorse sia economiche che professionali che una scorretta indicazione così ampiamente reiterata può comportare, si sono esaminati i dati in nostro possesso relativi al primo e successivi riscontri dell'esame sierologico.Le tabelle 9 e 10 riassumono le informazioni riguardanti il primo passaggio o il passaggio ripetuto rispettivamente per le donne immuni alla prima gravidanza e per tutte le pazienti immuni e gravide in generale, distribuite per fasce di età. Per primo passaggio si intende la prima esecuzione della ricerca di anticorpi specifici per la rosolia della donna; per passaggio ripetuto si intende il riscontro di una documentazione che attesti la precedente effettuazione delle indagini sierologiche o il rilievo anamnestico di avvenuta malattia/vaccinazione in infanzia riferita dalla paziente in ambito ambulatoriale. Tabella 6. Prima gravidanza immuni. L'indagine ha condotto a risultati opposti rispetto all'atteso: seppure la percentuale di pazienti italiane recettive non si discosta notevolmente dal valore osservato in precedenza in riferimento alla fascia di età (10.8%), è statisticamente significativo (p<0.005) che la percentuale di donne immigrate recettive sia inferiore rispetto alle italiane (7.3%). Ciò contrasta con quanto ci si aspetterebbe sulla base della prevalente provenienza delle pazienti straniere da paesi dove non è realizzata una efficace strategia vaccinale di prevenzione dell'infezione o questa non abbia ancora raggiunto adeguati livelli di copertura. E' stata quindi analizzata la percentuale di recettive sulla base della specifica provenienza per continenti, suddividendo, per quanto riguarda l'origine europea, le donne italiane da quelle del resto d'Europa.  Per quanto riguarda la proporzione di donne recettive per l'infezione in gravidanza, entrambi i piani precedentemente citati suggeriscono che tale percentuale debba essere ridotta a meno del 5% con opportuni interventi di strategia vaccinale. [73,74] I dati in nostro possesso evidenziano che il raggiungimento di tale risultato è ben lontano: infatti nella popolazione selezionata di 1.893 pazienti la percentuale di donne recettive risulta essere genericamente del 9.8% con un valore inferiore (pari al 7.3%) se si considerano le sole donne non gravide e un valore superiore (pari all'11.1%) per le donne gravide.Bisogna comunque considerare che una sovrastima della percentuale di recettive del nostro studio potrebbe derivare dai valori di cut-off delle indagini sierologiche che, seppure riconosciuti a livello internazionale, potrebbero determinare la classificazione di casi a basso titolo anticorpale tra le recettive; allo stesso modo, è verosimile che eventuali scarse risposte immunitarie alla vaccinazione siano state interpretate come situazioni di recettività.Confrontando con la stima del tasso di recettività in gravidanza effettuata negli anni 1995-1999 presso la stessa struttura ospedaliera risultato essere dell'11.3%, [75], al momento attuale tale percentuale non appare sostanzialmente modificata.Al contrario, un suo aumento è evidenziabile se si fa riferimento ai valori precedentemente individuati da uno studio eseguito presso il nostro stesso Laboratorio Analisi nel 1990 (il 7% delle gestanti non era immune) successivo all'epidemia di rosolia verificatasi nel 1988 [71] o ancora se lo si confronta con la proporzione di donne fertili recettive per la rosolia stimata da un analisi condotta da Peabody e colleghi nel 2000 (6% nel Nord Italia e del 12% nel Sud Italia). [85] Pertanto la strategia di vaccinazione delle bambine in età prepubere introdotta in Italia nel 1972 si è dimostrata essere solo parzialmente efficace nel creare una coorte di donne immuni in età fertile. Infatti l'attuale copertura vaccinale con vaccino MPR somministrato nell'infanzia non risulterebbe essere sufficiente a interrompere la trasmissione del virus ed è ragionevole attendersi che altre epidemie dell'infezione possano verificarsi in Italia e in special modo nelle regioni del Sud dove gli interventi di vaccinazione hanno minore successo. [23,76] Le notevoli differenze in termini di tasso di immunità tra le regioni italiane ma anche tra diverse realtà territoriali all'interno della stessa regione possono dare spiegazione dell'aumento della proporzione di recettive osservata anche nel nostro studio: con il volgere del tempo, è probabile che il mancato raggiungimento di una copertura vaccinale ottimale possa favorire il perpetrarsi della circolazione del virus e quindi determinare l'insorgenza di episodi epidemici e l'infezione di gravide, specie in mancanza di controlli sistematici quali quelli a cui è stata sottoposta la popolazione studiata. [23,75,76] A ciò si aggiunge il problema delle donne immigrate, più frequentemente provenienti da paesi in cui non è previsto un piano vaccinale nazionale che includa anche la rosolia o che abbia ottenuto risultati soddisfacenti in termini di prevenzione dell'infezione e pertanto maggiormente esposte al rischio di contrarre la rosolia. [96,97] Nel nostro studio le donne di origine straniera sono il 25.5% del totale delle pazienti ma, sorprendentemente, una percentuale inferiore rispetto alle italiane (pari al 7.3%), risulta recettiva per la rosolia. Un eventuale aumento del tasso di recettività potrebbe quindi contribuire all'incremento dell'incidenza di casi di rosolia congenita che fino al 2004 è stata mantenuta entro i termini stabiliti dal PNEMRc e dal NPNV, ossia al di sotto di un caso su 100.000 nati vivi. Ciononostante nel periodo da noi considerato non sono stati osservati, relativamente alla popolazione controllata, né sieroconversioni in corso di gravidanza, né aborti terapeutici, né sono stati segnalati nati affetti da rosolia congenita.Per quanto riguarda invece la sorveglianza della rosolia, ad oggi in Italia non è stata ancora attuata alcuna delle strategie raccomandate dall'OMS e successivamente riprese dal PNEMRc: tali raccomandazioni prevedono la raccolta del numero di casi sospetti di rosolia per mese o del numero totale di casi annuali di SRC oltre che l'attuazione di una sorveglianza nazionale sull'efficacia del programma di vaccinazione per la rosolia e il monitoraggio della suscettibilità delle donne in età fertile. [73] Sebbene le difficoltà nella rivelazione dell'incidenza annuale di SRC possano derivare da problemi di notifica per cui la rosolia congenita attualmente rientra tra le malattie infettive non specificamente identificate [73], tuttavia i risultati da noi ottenuti in termini di percentuale di recettività della popolazione suggeriscono che sarebbe opportuno intraprendere programmi di sorveglianza sistematici per valutare in maniera più efficiente l'andamento dello stato immunitario della popolazione nei confronti della rosolia.Inoltre, data l'elevata percentuale di recettive osservata, sarebbe auspicabile che campagne di sensibilizzazione volte a sottolineare l'importanza della vaccinazione, oltre che piani più efficaci di recupero dei soggetti non vaccinati fossero realizzate al fine di ottenere una copertura immunitaria ottimale del 95% ed interrompere la trasmissione del virus. D'altra parte, risultati più confortanti derivano dall'analisi delle informazioni relative alla correttezza della gestione del problema rosolia in corso di gravidanza.Per quanto riguarda infatti i tempi di esecuzione del controllo sullo stato immunitario delle donne in esame, nell'82.7% dei casi la ricerca degli anticorpi specifici è stata eseguita nel corso del primo trimestre e quindi entro il tempo opportuno, ma questa percentuale è sicuramente maggiore se si considera che parte degli esami realizzati nel corso del secondo trimestre rientrano nel termine raccomandato della 16ª settimana.Esaminando invece i controlli ripetuti in gravidanza delle pazienti risultate suscettibili alla rosolia ad un primo accertamento, si è riscontrato che la maggior parte di essi (74.5%) sono stati effettuati correttamente entro il secondo trimestre, ossia nel periodo in cui, dato il più elevato rischio di conseguenze patologiche per il neonato a seguito di acquisizione della rosolia da parte della madre (60-100%) [16], può essere presa in considerazione una eventuale interruzione di gravidanza entro i termini legali qualora la sieroconversione dei titoli anticorpali e il valore di avidità delle IgG concordino per una infezione certa.Sicuramente meno positivi sono tuttavia i dati riguardanti l'esecuzione ripetuta delle indagini sierologiche una volta che è stata accertata la condizione di immunità della paziente.Le nostre analisi rivelano che tra le donne alla prima gravidanza, il 16.7% riferisce di aver già eseguito in passato l'esame con esito di immunità o ricorda di aver effettuato la malattia/vaccinazione nell'infanzia, ma tale percentuale sale al 35,5% se si prende in considerazione l'intera popolazione di donne in studio risultate immuni all'accertamento sierologico. Esiste peraltro un evidente trend che evidenzia quanto più frequentemente i test anticorpali vengano ripetuti con il crescere dell'età delle pazienti.Questa condotta scorretta di indicazione alla riesecuzione degli esami una volta che si è ottenuto un precedente riscontro di immunità riveste una notevole importanza non solo sul piano di gestione della rosolia, essendo causa di un cospicuo dispendio di risorse sia economiche che professionali, ma anche sul piano clinico, sottolineando quanto reiterato sia l'errore del medico nel richiedere nuovamente un controllo dello stato immunitario della donna quando, essendosi già precedentemente riscontrata una condizione di immunità, la protezione verso l'infezione è permanente.In conclusione, contrariamente a quanto in generale in ambito medico si crede, il problema della prevenzione e della sorveglianza della rosolia è tutt'altro che risolto nel nostro Paese. Come dimostrano infatti i risultati del nostro studio, importanti sforzi sono ancora necessari per il raggiungimento degli obiettivi stabiliti in ambito europeo dall'OMS e in ambito nazionale dal PNEMRc e dal NPNV in termini di eliminazione dei casi di SRC e di ottenimento di una ottimale copertura vaccinale nonché del loro mantenimento nel tempo.A tale scopo è fondamentale che gli organi sanitari preposti predispongano campagne di informazione e azioni aggiuntive volte a migliorare la gestione del problema della rosolia in gravidanza.