L'esordio della malattia può essere lento e progressivo (come accade nella maggior parte dei casi), oppure acuto ed improvviso, in assenza di prodromi o preceduto da un breve periodo caratterizzato da sintomi egosintonici. E' questo il quadro che si viene a delineare in presenza di fattori scatenanti quali le infezioni streptococciche ad ASLO elevato, il post-partum (Sichel et al., 1993;Abramowitz et al., 2001) ed un trauma cranico con sequele neurologiche e danno cerebrale (Kant et al., 1996;Berthier et al., 1996Berthier et al., e 2001. In particolare poi alcuni studi (Williams e Koran, 1997;Maina et al., 1999;Maina et al., 2001) hanno rilevato un peggioramento sintomatologico nel corso della fase premestruale del ciclo nel 40% delle donne prese in esame e nel periodo post-menopusale (Labad et al., 2005), oltre ad una maggior incidenza di ossessioni aggressive nel post-partum, con una particolare predilezione per i parti gravati da complicanze ostetriche. Anche l'aborto spontaneo è parimenti interessato dalla comorbidità psichiatrica con DOC (Geller et al., 2001).Pare altresì che nel sesso maschile possano essere riscontrate manifestazioni ossessivo-compulsive simili a quelle femminili in seguito alla nascita dei figli (Abramowitz et al., 2001).Due sono poi le modalità di decorso del Disturbo Ossessivo-Compulsivo: nel 75% dei pazienti il DOC ha un andamento cronico, mentre nel 25% dei casi esso si manifesta a carattere episodico." Per quanto riguarda il DOC a decorso cronico, esso può essere ancora suddiviso in: cronico fluttuante (40-50%), in cui i sintomi hanno  , 1997;Perugi et al., 1998).Le principali differenze tra forme di DOC cronico ed episodico sono riassunte nella tabella successiva.Tabella I.8: Sintesi delle differenze tra Disturbo Ossessivo-Compulsivo cronico ed episodico I.9 COMORBIDITA' La centralità del problema è sia epidemiologica, arrivando la comorbidità fino al 90% (Ruscio et al, 2010), sia clinica e diagnostica, in quanto spesso lo psichiatra dev'essere in grado di distinguere i sintomi che sono i fenomeni di un secondo disturbo da quelli che invece appaiono come epifenomeni del DOC stesso.! Disturbi dell'Umore: un Episodio Depressivo Maggiore può accompagnare il DOC dal 13 al 76% dei casi (Hantouche et al., 2002), in particolare nel 63,3% dei casi secondo il dato riportato dal lavoro di Ruscio e collaboratori (Ruscio et al., 2010). Esso è solitamente d'esordio nei pazienti con DOC episodico di sesso femminile, di età superiore ai 25 anni, con scarsa componente compulsiva e buona risposta agli SSRI, mentre assume i caratteri della depressione reattiva nei pazienti con DOC cronico di sesso maschile . I sintomi depressivi, spesso con aspetti prevalenti di agitazione psicomotoria (Rachman e Hodgson, 1980), si configurano come Episodio Depressivo Maggiore nel 30% circa dei soggetti (Rasmussen e Tsuang, 1986), mentre nella restante percentuale dei casi assumono le caratteristiche della demoralizzazione secondaria. E' evidente che la comorbidità con depressione comporti un peggioramento del quadro anche da un punto di vista prognostico, con maggiore tendenza alla cronicizzazione e maggiore tasso di suicidio (Perugi et al., 1997). Per quanto riguarda invece il Disturbo Bipolare, sono stati Boyd e collaboratori nel 1984 a notare per primi una maggior frequenza di DOC nei pazienti bipolari eutimici rispetto ai controlli sani. Oggi l'associazione tra i due disturbi (in particolare con il DB di tipo II) è stimata intorno a valori che vanno dall'8 al 35%, con predilezione per i soggetti di sesso maschile con una storia di distimia nel corso dell'adolescenza (Chen e Disalver, 1995;Kruger et al., 1995;Hollander et al., 1996;Perugi et al., 1998). E' interessante notare come questi pazienti sembrino presentare una maggiore consapevolezza di malattia e quindi un quadro clinico di DOC sotto alcuni aspetti meno grave (Zutshi et al., 2007). Dal punto di vista sintomatologico sarebbero più frequenti le ossessioni a carattere sessuale, religioso, aggressive e compulsioni di ordine e di accumulo, meno frequenti i rituali di controllo (Hantouche et al., 2002;Hasler et al., 2006;Tukel et al., 2006;Maina et al., 2007).Tabella I.9: Comparazione sintomatologica tra pazienti Bipolari e non-Bipolari affetti da DOC (Maina et al., 2007) Meritevole di approfondimento è la tendenza allo "switch", messa in evidenza anche dal recente studio di Holma, da DOC a disturbo bipolare I o più frequentemente II (Holma et al., 2008), che apre la strada a numerose ipotesi su di un eventuale substrato genetico comune dei due disturbi.! Disturbi d'Ansia: questi disturbi rappresentano la più comune condizione di comorbidità per il DOC (76%) (Steketee et al., 1999;Ruscio et al., 2010). La prevalenza lifetime in pazienti affetti da DOC arriva al  Nella pratica clinica, tuttavia, in considerazione delle difficoltà di varia natura che la terapia cognitivo-comportamentale comporta (problemi economici, lontananza dalle sedi di attività dei terapeuti e loro relativa carenza), si inizia più spesso il trattamento con inibitori del reuptake della serotonina anche nel caso di forme di gravità intermedia.• Le Linee Guida della British Association for Psychopharmacology  (Pigott et al., 1990;Lopez-Ibor et al., 1996;Freeman et al., 1994;Koran et al., 1996;Milafranchi et al., 1997;Mundo et al., 1997;Mundo et al., 2000;Zohar e Judge, 1996;Bisserbe et al., 1997; Pidrman e Tuma, 1997; SSRI tra loro.La tabella sottostante riassume le meta-analisi che si sono susseguite negli anni al fine di valutare l'efficacia comparativa dei farmaci di prima scelta impiegati nel trattamento del DOC. 