Le otiti medie si distinguono in acute e croniche e possono, con frequenza e modalità diverse a seconda dei quadri patogenetici, complicarsi con perforazioni: le perforazioni timpaniche a seguito di processi infettivi sono una eventualità comune, con un'incidenza tra l'1% e il 3%.Le otiti medie acute possono determinare una perforazione della membrana timpanica durante il loro naturale decorso, benché la frequente risoluzione spontanea e l'impiego precoce di antibiotici limitino l'insorgenza di complicanze. Tuttavia infezioni ricorrenti, che alterino il meccanismo riparativo, possono esitare in perforazioni persistenti, croniche.La perforazione timpanica con scarsa tendenza alla cicatrizzazione è caratteristica delle otiti medie croniche e richiede, tranne rare eccezioni, una correzione chirurgica. La patogenesi della perforazione in questi casi è da attribuirsi alla necrosi post-infiammatoria dello strato intermedio connettivale ed il suo instaurarsi vede la compartecipazione di alcuni fattori favorenti, quali la particolare virulenza del patogeno, sequele necrosanti di otiti acute insorte nel corso di malattie infettive, otiti infantili recidivanti o sovrapposizioni infettive in lesioni traumatiche della membrana timpanica; proprio al quadro di flogosi cronica della mucosa della cassa timpanica, specie se associata ad otorrea mucopurulenta, è imputabile la difficoltà della guarigione spontanea, contro cui possono giocare condizioni sfavorevoli preesistenti, quali le infezioni delle fosse nasali e del cavo rinofaringeo, le flogosi e le disfunzioni della tuba. Nell'otite media cronica purulenta si riconoscono forme tubodipendenti, più frequenti in età infantile e caratterizzate da perforazione antero-inferiore associata ad abbondante otorrea siero-mucosa, e forme non tubo-dipendenti, nelle quali l'otorrea è francamente muco-purulenta e la perforazione è più ampia o interessa i quadranti posteriori.La MT si presenta retratta ed i margini della perforazione tendono ad aderire al processo lungo dell'incudine o al promontorio. I bordi sono circondati da un orletto, sede della giunzione tra epitelio esterno e mucosa interna, con la frequente tendenza dello strato epiteliale a debordare, per 0,2-0,3 mm, nella cassa timpanica; questo rende conto della possibilità, particolarmente evidente, benché non esclusiva delle perforazioni marginali, di sviluppare un colesteatoma.Il colesteatoma è una particolare condizione in cui si ha presenza di epitelio desquamato misto a cheratina, che si accumula all'interno della cassa timpanica. Questa condizione può complicare una perforazione semplice, rendendo il quadro più serio e cambiando la strategia operatoria per limitarne i danni permanenti che può determinare. Il colesteatoma infatti, quando di dimensioni sufficienti, può erodere le componenti ossee dell'orecchio medio ed interno, per l'innescarsi di fenomeni litici, provocando deficit dell'udito, sintomatologia vertiginosa, fino a complicanze cerebrali, nel caso superi le meningi.È importante sottolineare come, in fasi di inattività, sia possibile osservare una perforazione della membrana timpanica senza segni di flogosi, quali ad esempio otorrea, rimarcando quindi l'importanza di una corretta anamnesi per la precisa definizione eziologica.