L'utilizzo del sangue cordonale come fonte di cellule staminali emopoietiche ha permesso di estendere la possibilità di eseguire un TCSE allogenico a pazienti che non sarebbero stati altrimenti candidabili a questo approccio curativo per l'assenza di donatore familiare o non correlato da registro compatibile per almeno 5/6 loci HLA 85 .Infatti, circa un terzo dei pazienti ne è privo e non può pertanto accedere a questa terapia; la probabilità di trovare un donatore è ancora minore se il paziente appartiene ad una minoranza etnica 62 .L'età massima per l'eleggibilità a questo tipo di trapianto è attualmente di 70 anni e le indicazioni coincidono in gran parte con quelle del trapianto di midollo osseo: le patologie trattate sono in maggioranza patologie onco-ematologiche, ma numerosi sono anche i casi di patologie su base genetica 18 .I vantaggi del trapianto da cordone ombelicale (UCBT), rispetto al trapianto di midollo osseo (BMT) HLA compatibile non correlato, sono molteplici: la modalità di raccolta non comporta alcun rischio per i donatori (la madre e il bambino) 86 ; la disponibilità dell'unità di sangue cordonale bancata riduce il tempo che intercorre tra inizio della ricerca e identificazione di un donatore al di fuori dell' ambito familiare. Infatti, poiché tali unità sono tipizzate per l'HLA, testate per gli agenti infettivi e conservate, sono immediatamente disponibili quando richieste e possono essere trasportate a ogni centro trapianti del mondo con relativa facilità 87 ; non vi è il rischio di trasmettere alcuni dei virus più frequentemente presenti nel sangue degli adulti (per esempio, Citomegalovirus ed Ebstein-Barr virus) 88 ; la semplicità della raccolta e della conservazione può portare a reperire più unità con aplotipo raro, utili per pazienti appartenenti a minoranze etniche 89 ; nei pazienti trapiantati da cordone si è riscontrata una ridotta incidenza e gravità della GvHD 90 : questa maggiore immunotolleranza è dovuta alla presenza nel sangue placentare di un basso numero di linfociti T, prevalentemente naïve con fenotipo Th0, incapaci di innescare una risposta immunologica importante quando attivati dagli antigeni del ricevente. Inoltre, nel sangue cordonale sono state riconosciute funzionalmente immature anche le cellule dendritiche, accessorie della risposta T cellulare 28,85 ; la minore frequenza e gravità di complicanze immunologiche, come la GvHD 91 o il rigetto, permette di utilizzare queste cellule anche in situazioni di disparità HLA tra donatore e ricevente fino a 2 gradi di discrepanza (corrispondenti a una compatibilità 4/6) a livello dei loci HLA-A, HLA-B e HLA-DRB1 92 ; i trapianti cordonali non seguono completamente il modello secondo cui un'incidenza diminuita di GvHD correla con l'aumento della ricaduta di malattia, a causa del suo effetto sulle cellule leucemiche (GvL) 93 :infatti, negli UCBT una diminuita incidenza nella GvHD non sembra essere associata con un aumento di ricaduta 94 ; la CSE del UCB è, infine, dotata di potenziale rigenerativo e capacità di ripopolare il compartimento emopoietico superiore rispetto a quelle del sangue midollare o periferico 95 ; si ritiene che la maggior capacità proliferativa sia dovuta alla maggior lunghezza dei telomeri delle cellule cordonali 96 .Nonostante i vantaggi descritti, esistono però alcuni problemi legati a questa tipologia di trapianto, tra i quali il principale è rappresentato dalla scarsa cellularità presente nel sangue cordonale, la quale, pur essendo sufficiente nei bambini e negli adulti di minor peso, è invece inadeguata negli adulti normopeso o nei bambini di maggior peso.Infatti, il numero totale delle cellule nucleate (TNC, Total Nucleated Cell) e delle cellule CD34+ presenti in un'unità di UCB è 10 volte inferiore a quello di un trapianto convenzionale e spesso nel paziente adulto non si riesce a raggiungere il minimo richiesto per l'infusione 28 . Questo fa sì che questa fonte di cellule emopoietiche sia prevalentemente utilizzata nell'ambito pediatrico 97,98 .A causa della scarsa dose cellulare, il trapianto da cordone presenta, rispetto alle altre tipologie di trapianto, un attecchimento più tardivo, un maggior rischio di rigetto 94 e un maggior rischio di recidiva di malattia dopo trapianto 98,99 .Il ritardo nell'attecchimento sembra correlato anche al numero di mismatches HLA, il quale presenta inoltre correlazione con l'incidenza di TRM, di GvHD di grado III e IV e di ricaduta di malattia 98,[100][101][102] .Per la maggior parte degli UCBT riportati viene considerata la compatibilità a livello antigenico (tipizzazione a bassa risoluzione) per HLA-A e -B e a livello allelico (tipizzazione ad alta risoluzione) per HLA-DRB1: pertanto, la compatibilità viene descritta come 6/6, 5/6 o 4/6 con 0, 1 o 2 mismatches col ricevente, rispettivamente 41,58,103 . Il trapianto da UCB è accettato quando presenta una compatibilità minima di 4/6 62 .Per quanto riguarda la scelta del donatore, le raccomandazioni correnti prevedono di scegliere: unità cordonali con ≤ 2 mismatches all' HLA e ≥ 3 x10 7 TNC/ kg di peso del ricevente e ≥ 2 x10 5 cellule CD34+/kg di peso del ricevente 41 ; unità cordonali con ≤ 2 mismatches all'HLA e ≥ 3.5 x10 7 TNC/kg di peso del ricevente nelle patologie non maligne, in cui il rischio di rigetto è maggiore 104,105 ; unità cordonali con dose cellulare aumentata nei casi di compatibilità ≤ 5/6 106 .Diversi studi hanno dimostrato che, nell'ambito del trapianto da sangue cordonale, il numero di cellule infuse rappresenta un fattore più importante nel determinare l'attecchimento rispetto alla compatibilità HLA 40  unità cordonale per pazienti adulti e bambini con peso maggiore di 35-40 kg, rendendo questo approccio non applicabile per tali pazienti 62 .Un altro aspetto da considerare riguarda la ricostituzione immunologica, che rappresenta un'importante barriera al successo del trapianto allogenico; nel primo periodo dopo il trapianto infatti, la linfocitopenia prolungata e la disfunzione immunologica possono causare complicanze infettive importanti e un aumento del rischio di recidiva di malattia 108,109 . Diversi studi suggeriscono che ci può essere un importante ritardo nella ricostituzione immunologica con l'uso del sangue cordonale, che è composto soprattutto da cellule naïve; nel gruppo dei pazienti che ricevono UCBT è presente infatti una più alta frequenza di infezioni, oltre ad un ridotto tasso di GvHD 110 .Attualmente, sono disponibili in tutto il mondo migliaia di unità nelle banche di sangue cordonale 111  Fin dall'inizio, gli studi clinici han dimostrato una più lenta ma completa ricostituzione ematologica nella maggior parte dei pazienti; la ripresa dei neutrofili, rispetto al trapianto da midollo osseo, è ritardata, con un tempo in media di 22-24 giorni; nonostante siano stati riportati diversi fattori associati alla rapidità di attecchimento dei neutrofili, la maggior parte degli studi include le cellule nucleate e alcuni le CD34+ 113,114 . Anche la ripresa delle piastrine è lenta, con circa due terzi dei pazienti che raggiungono una conta ≥ 50.000/mm 3 con indipendenza dalla trasfusione a un anno dal trapianto 62,115,116 .I risultati di uno studio che ha valutato il trapianto da cordone correlato in bambini con patologie neoplastiche ha mostrato un'incidenza della ripresa dei neutrofili pari al 90%; inoltre ha identificato lo stato di malattia al trapianto come uno dei principali fattori determinanti l'esito del trapianto 117 .Nella popolazione pediatrica, l'incidenza di rigetto è simile rispetto al trapianto con altre fonti di cellule staminali, ma sembra che sia maggiore tra i pazienti affetti da patologie non maligne 118 .I risultati clinici dei diversi studi supportano l'ipotesi originale per cui l'UCB differisce dalle cellule immuni adulte, rendendo questo trapianto meno associato a GvHD: è stato dimostrato che l'incidenza di GvHD acuta dopo UCBT è minore rispetto ai BMT, sia quando l'unità cordonale proviene da un familiare, sia quando proviene da un donatore non correlato, compatibile o no. Viceversa, i risultati che riguardano la GvHD cronica sono controversi 62,94,119 .Si è ipotizzato che, essendo la risposta agli alloantigeni minore dopo UCBT, l'incidenza di ricaduta potesse risultare aumentata: tuttavia, questa si presenta simile a quella presentata dai riceventi un BMT, suggerendo come l'effetto GvL sia intatto 120 .Uno I diversi studi pubblicati presentano risultati discordanti circa l'incidenza della mortalità relativa al trapianto dopo UCBT 62 .Dai dati di letteratura, viene riportata una sopravvivenza che supera il 60% nei riceventi un UCB da donatore familiare 119 , mentre se il donatore non è correlato essa varia tra il 29% e il 58% 98,113,115,116,122 .Una meta-analisi pubblicata nel 2007 da Hwang et al. ha dimostrato l'assenza di differenza nella sopravvivenza a 2 anni tra bambini che han ricevuto UBCT non correlato o BMT sia per patologie maligne che non maligne 123 .Le evidenze correnti dimostrano pertanto come nei bambini l'UCBT sia sicuro, efficace e associato, rispetto ai BMT, a minor incidenza di GvHD acuta nonostante il mismatch HLA e a incidenza quantomeno comparabile di TRM, ricaduta e sopravvivenza globale. Queste caratteristiche, insieme con la velocità di ricerca e l'alta probabilità di trovare un'unità cordonale compatibile con una dose cellulare adeguata, hanno reso l'UCB l'alternativa preferita come fonte di cellule staminali per i bambini che non dispongono di un donatore familiare compatibile: infatti, molti centri scelgono oggi di trapiantare da UCB di donatori non correlati piuttosto che da BM o PBSC di donatori non correlati.Pertanto, presso i centri pediatrici la frequenza di UCBT sta raggiungendo rapidamente quella dei trapianti da midollo osseo e ha già superato quella da sangue periferico 62 .