L'estensione del tumore è la prima indicazione per decidere se proporre al paziente l'intervento chirurgico o la radio-chemio terapia.La FDG-PET fornisce solo immagini di "attività metabolica" mentre dimensioni della lesione e invasione si determinano meglio con la TC.Il ruolo maggiore della PET nella valutazione del "T stage" consiste nella determinazione della presenza di versamento pleurico maligno.La TC, sebbene sensibile a piccole quantità di versamento, di solito non riesce a stabilire se lo stesso è benigno o maligno.Si utilizza la TC per la valutazione di linfonodi in base alle dimensioni: quelli di dimensioni superiori a 1,5 cm sono considerati maligni, quelli inferiori a 1,5 cm benigni. Ma più linfonodi con dimensione minore di 1,5 cm sono comunque sospetti.La principale limitazione dell'"imaging anatomico" consiste nell'impossibilità di stabilire la natura dei linfonodi: linfonodi piccoli possono contenere cellule tumorali e quelli grandi possono non averne.La PET fornisce "metabolic information" invece di "anatomic measurements" ed è quindi un metodo accurato per determinare la diffusione linfonodale del tumore polmonare.In caso di linfonodi mediastinici si hanno sensibilità dell'80-90% e specificità dell'85-100%. In caso di linfonodi ilari la sensibilità e la specificità sono del 75%; questa minore specificità sembra dovuta alla frequente presenza di lesioni infiammatorie in quella regione.La FDG-PET è utilizzata nei linfonodi ilari e mediastinici per stabilire se intervenire chirurgicamente.Anche per quanto concerne la valutazione delle metastasi le tecniche di imaging convenzionali richiedono più esami e la FDG-PET è uno strumento alternativo ed in molti casi risulta essere superiore.Esistono tuttavia anche dei limiti all'utilizzo di questa metodica:• La risoluzione della PET è attualmente da 7 a 8 mm, quindi l'imaging di noduli polmonari solitari di dimensioni inferiori a 1cm è inattendibile con l'attuale generazione di PET-scanners.• La PET con FDG può dare dei falsi negativi per quanto concerne i carcinoidi bronchiali e il carcinoma bronchiolo-alveolare in quanto questi tumori possono non avere un'elevata captazione di FDG.• Possono riscontrarsi inoltre falsi positivi in lesioni ad eziologia infettiva o infiammatoria come per esempio nei noduli dovuti a tubercolosi, istoplasmosi, artrite reumatoide.• La tecnologia PET è più costosa rispetto alle altre modalità di imaging.La PET non rappresenta solamente un eccellente studio di imaging per i tumori, ma può potenzialmente cambiare la gestione del paziente rivelando la presenza di nodi non sospetti e di possibili metastasi.Quindi la decisione di includere la PET nel workup del nodo polmonare solitario non si basa sull'accuratezza diagnostica, quanto piuttosto sul fatto che essa possa dare dei risultati in grado di cambiare l'iter di gestione del paziente e in grado di giustificare l'elevato costo della metodica.Per pazienti a basso rischio con una probabilità di malignità "pre-test" inferiore al 20%, la probabilità di malignità "post-test" con PET negativa è dell'1%. L'alto valore predittivo negativo della PET in questa popolazione di pazienti supporterebbe "l'osservazione" per i noduli con PET negativa.Per i pazienti ad alto rischio con una probabilità di malignità "pre-test" dell'80%, la probabilità di malignità "post-test" con PET negativa è ancora del 14%. Quindi per questa categoria di pazienti è necessaria la diagnosi istologica del nodo polmonare solitario e l'unica questione aperta rimane quale sia il modo più efficiente per ottenerla. La sensibilità per i tumori maligni è compresa tra il 64% e il 100% (21)(22). Sfortunatamente la sensibilità della FNAB per una diagnosi benigna può arrivare al massimo al 68%, ma può anche essere solo del 12% (23).Aggiungendo alla FNAB il taglio automatico (core needle biopsy) è possibile aumentare la specificità di una diagnosi benigna dal 12% al 75% (24). Essa è ulteriormente aumentata avendo un patologo in sede che accerti la qualità dei campioni bioptici.La FNAB è controindicata nei pazienti con un solo polmone.Controindicazioni relative per questa procedura sono: ipertensione polmonare, coagulopatie, diatesi emorragiche o malformazioni vascolari.La complicanza più frequente della FNAB è il pneumotorace nel 25-30% dei pazienti, il 5-10% dei quali necessita di un drenaggio toracico. Il pneumotorace è diminuito evitando multiple punture del parenchima polmonare. È riscontrabile un tasso di incidenza fino al 10% di emottisi ed emorragia che è aumentato nel caso di utilizzo di "cutting needless".Gli emboli d'aria e la disseminazione del tumore sono rari, rispettivamente lo 0,1 % e lo 0.05 % (25).Risultanze non dissimili sono state riportate da Ost (2): l'agobiopsia transtoracica è in grado di differenziare lesioni periferiche come maligne o benigne nel 95% dei casi. Per quelle maligne la sensibilità è dell'80-95% e scende al 60% per le lesioni di diametro inferiore ai 2 cm, mentre la specificità varia dal 50 all'88%. Inoltre il rischio di complicanze è superiore rispetto alla broncoscopia, con un'incidenza di pneumotorace che secondo tale studio sarebbe superiore al 30% (26-27).