Il vecchio codice della strada (art. 470 del D.P.R. del 1976) ed il nuovo codice (art.119 del D.L. 285/1992) prescrivono che il diritto alla licenza di guida deve essere negato alle persone affette da malattia fisica o psichica tale da compromettere la sicurezza della guida. Questa indicazione rimase generica fino al 1988, quando fu redatto per la prima volta un elenco delle malattie e delle complicanze che potevano impedire la conduzione in sicurezza dei veicoli a motore, cosicché veniva affidata al medico della Commissione Medica Locale esaminatrice la valutazione del candidato. Fino al 1988, quindi, per la concessione e il rinnovo di qualsiasi tipo di patente la patologia diabetica non era considerata necessariamente influente, cosicché per decenni molti diabetici hanno guidato automobili, camion, autobus senza particolari problemi. Inoltre spesso il candidato diabetico senza evidenti complicanze, per evitare problemi preferiva non dichiarare la propria malattia. L'art. 320 del regolamento di attuazione del codice della strada afferma che la patente di guida di categoria A, B, BE "non deve essere rilasciata né confermata ai conducenti diabetici colpiti da complicazioni oculari, nervose, cardiovascolari o da acidosi non compensata di entità tale da pregiudicare la sicurezza della guida. A giudizio della commissione medica locale e con sua espressa certificazione, a seguito di esami specialistici, la patente di guida può essere rilasciata o confermata a candidati o conducenti diabetici che non siano colpiti da nessuna delle complicazioni summenzionate o con complicazioni la cui entità sia tale da non pregiudicare la sicurezza della circolazione." È da notare che già in questo regolamento, benché alquanto restrittivo, il diabete non è pregiudizievole alla concessione della patente di guida, bensì possono esserlo le complicanze e lo scompenso metabolico quando siano di entità tale da pregiudicare la sicurezza della guida. Diverso è per quanto riguarda le patenti C, D ed E e sottogruppi per le quali il fatto di essere insulino-trattato costituisce un ostacolo alla concessione della licenza. Va sottolineato che il codice della strada apre alla possibilità della concessione della patente per periodi inferiori a quello massimo qualora la commissione ritenga che la Sezione III.b ASPETTI LEGISLATIVI NELLA VITA QUOTIDIANA malattia possa evolvere in peggio prima dello scadere del normale periodo di validità della licenza diminuendo l'abilità di guida del candidato. Vista l'applicazione non uniforme della normativa che lasciava piena autonomia alla commissione medica locale nella determinazione del periodo di validità della patente, le associazioni dei pazienti si sono mobilitate per ricercare un'interpretazione unanime della legge che fosse più favorevole al paziente. Per questo, nel 1998, il Ministero della Sanità, in accordo con tali organizzazioni, emanava una circolare contenente le "Linee guida per l'applicazione della normativa inerente il rilascio ed il rinnovo della patente di guida a candidati o conducenti colpiti da diabete". Tali linee guida chiarivano finalmente le modalità applicative a cui le commissioni mediche avrebbero dovuto attenersi. In realtà ne seguì una vera e propria ribellione da parte di alcuni medici che non riconoscevano al Ministero della Sanità il diritto di intervenire in materia di trasporti. Il risultato fu che tali linee guida vennero applicate solo da poche commissioni e il candidato affetto da diabete si trovò così ancor di più in balia delle singole realtà locali. Sempre grazie all'impegno delle associazioni dei pazienti, il 7 dicembre 1999 venne emanata la legge N. 472, che riguarda la modifica del codice della strada e contiene le norme sulle patenti per i diabetici, a correzione dell'articolo 119 del decreto 30/4/1992 n. 285. T tale legge stabilisce che: per le categorie A, B e BE (e sottocategorie) non è più obbligatorio il passaggio davanti alla Commissione medica provinciale e impone al diabetico soltanto l'onere di presentare la certificazione del suo centro diabetologico, che attesti il buon compenso glicemico del paziente. Per il resto, il diabetico, come ogni altro cittadino, deve recarsi dallo specialista pubblico incaricato del rilascio o rinnovo, il quale valuterà vista e udito. La visita in commissione rimane invece obbligatoria per le categorie C, D, CE, DE (e sottocategorie): la novità importante è la presenza in commissione di un diabetologo per gli accertamenti e per il giudizio finale. Nonostante il testo del decreto (pubblicato sulla G.U. del 16/12/1999) distingua esplicitamente i due gruppi di candidati e relative patenti e affidi il controllo medico, per le categorie A, B e BE, a "medici specialisti dell'unità sanitaria locale" e per le C, D, CE, DE alla "commissione medica" integrata dal diabetologo, molti diabetici aspiranti alle patenti del primo gruppo continuavano a essere impropriamente inviati davanti alle commissioni provinciali. Finalmente, nella legge del 22 marzo 2001 n. 85 "Delega al Governo per la revisione del nuovo codice della strada", si specifica che i medici specialisti dell'Unità Sanitaria Locale (patenti A, B, BE) devono essere nell'area della diabetologia e malattie del ricambio. Queste modifiche al codice della strada hanno raccolto l'invito dell'Unione Europea (Direttiva n. 439 del 29 luglio 1991) secondo il quale, per le patenti A, B, BE «La patente di guida può essere rilasciata o rinnovata al candidato o conducente colpito da diabete mellito, con parere di un medico autorizzato e regolare controllo medico specifico per ogni caso», mentre per le altre patenti «… non deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato o conducente … colpito da diabete mellito che necessiti di un trattamento con insulina, salvo casi eccezionali debitamente giustificati dal parere di un medico autorizzato e con controllo medico regolare». Ancora troppo restrittiva appare infine l'esclusione pregiudiziale del diabetico insulino-trattato dalle patenti di categoria superiore, anche se in questo caso la normativa europea cui il codice della strada fa riferimento, lascia aperto uno spiraglio per i casi eccezionali dove sussistano pareri di medici autorizzati ed un controllo medico regolare. In questo senso sarebbe opportuno promuovere nuove azioni che favoriscano l'applicazione di tale maggior apertura. (49,50,5,52,53) INCIDENZA DEL DIABETE SULLA SICUREZZA STRADALE Guidare è un'attività fisica che richiede da parte del conducente attenzione, abilità, coordinazione motoria, acuità visiva, sensibilità tattile, concentrazione psichica e anche un modesto dispendio energetico. Se il richiedente è in trattamento insulinico si pongono essenzialmente due problemi: il primo connesso al rischio di ipoglicemia, il secondo correlato al grado di acuità visiva.Il soggetto in trattamento insulinico è esposto al rischio di ipoglicemia che, se grave (glicemia inferiore a 45 mg/dl), si può manifestare con svariati sintomi: difficoltà di concentrazione, perdita di coordinazione, confusione, sdoppiamento dell'immagine visiva, disturbi nella percezione dei colori, diminuzione dello stato di coscienza fino alla perdita della stessa e/o convulsioni. Il quadro clinico è ovviamente tanto più grave quanto più marcata è la diminuzione della concentrazione di zucchero a livello del cervello. Dopo molti anni dall'esordio della condizione diabetica il soggetto con diabete insulino-dipendente può talora avvertire in maniera sfumata i segni dell'ipoglicemia per cui può andare incontro ad un appannamento dello stato di vigilanza, il che può essere causa di incidenti stradali. Alcuni dati in letteratura dimostravano che i soggetti con diabete mellito insulinodipendente presentavano un aumentato rischio di incidenti stradali, come conseguenza dell'ipoglicemia, mentre più recentemente è stato dimostrato come soggetti sottoposti ad un programma intensivo di educazione, atto a riconoscere precocemente l'ipoglicemia siano meno frequentemente coinvolti negli incidenti stradali, grazie ad una diminuita comparsa di episodi ipoglicemici gravi. La capacità visiva di un soggetto con diabete, oltre che alternarsi transitoriamente in corso di ipoglicemia, può anche ridursi stabilmente se sono presenti (e in fase di evoluzione avanzata) complicanze a carico della retina. Comunque, un soggetto con diabete mellito insulino-dipendente in buon controllo glicemico, con una buona capacità di avvertire e interpretare correttamente i segni premonitori dell'ipoglicemia e istruito sulle contromisure da adottare in questi casi, senza complicanze, seguito con regolarità da un diabetologo, non ha problemi per il rilascio della patente (categorie A,B, B+E e sottocategorie Al e B1).