L'esame clinico è l'esame di base in senologia clinica, fa parte integrante degli accertamenti diagnostici, fornendo guida all'esecuzione ed aiuto all'interpretazione. Esso va effettuato periodicamente da personale medico adeguatamente preparato, e deve essere preceduto da una accurata anamnesi volta ad approfondire la presenza di eventuali fattori di rischio. È preferibile esaminare la ghiandola in fase post-mestruale, perché la minore tensione mammaria rende più agevole l'esplorazione, inoltre si assiste alla regressione dei fisiologici addensamenti mammari che si formano in maniera aspecifica durante la fase pre-mestruale. Situazioni cliniche anomale come il riscontro di un nodulo o una secrezione ematica dal capezzolo necessitano di un approfondimento diagnostico di tipo radiologico mediante tecniche di imaging e/o esame citomicroistologico [17,20] .• Mammografia.È un'indagine diagnostica fondamentale sia per le pazienti asintomatiche, nelle quali permette l'identificazione della neoplasia in una fase preclinica, sia per le pazienti sintomatiche. La mammografia deve essere eseguita con una apparecchiatura dedicata e con metodologia adeguata in modo da ottenere immagini ricche di informazioni con dosi contenute [21] . La sensibilità e la specificità dipendono dalla struttura della mammella (densa, fibroghiandolare, adiposa), dalle dimensione e dal tipo di lesione, dalla modalità di esecuzione. La sensibilità decresce dal 100% registrato in mammelle adipose al 45% rilevabile in mammelle estremamente dense; la specificità è di circa il 75%, il VPP dell' 85,7% e l'accuratezza del 70.2% (accuratezza che tende ad aumentare sino al 75.6% se si associa la mammografia all'esame clinico) [22] . L'esame mammografico non consente una diagnosi certa in tutti i casi: circa il 15% delle lesioni viene sottostimato. I falsi negativi non rappresentano solo i tumori allo stadio precoce (che possono non essere riconosciuti per la presenza di aspetti atipici), ma anche tumori invasivi difficili da individuare perché localizzati nella posizione retroghiandolare della mammella o presenti in mammelle dense. L'esame mammografico standard include due proiezioni di base ottenute grazie a diverse incidenze del fascio di radiazioni rispetto all'organo, al fine di acquisire una rappresentazione completa della ghiandola:• proiezione cranio-caudale (0°): è la più completa, permette la visualizzazione dei quadranti esterni ed interni.• proiezione obliqua (45°): rappresentazione totale della mammella con studio dei cavi ascellari per una valutazione della parete toracica con una rappresentazione panoramica d'insieme.Qualora sia necessario, l'esame standard può essere integrato con specifiche proiezioni aggiuntive:• proiezione medio-laterale (90°): per la valutazione dei quadranti superiori ed inferiori, del solco sottomammario e della zona retroareolare.• proiezioni cranio-caudali ruotate.• proiezione dedicata al cavo ascellare.• proiezioni particolari in presenza di protesi ghiandolari.• proiezioni del solco intermammario.• ingrandimento mammografico diretto (per lo studio delle microcalcificazioni o per lo studio dei contorni di opacità di piccole dimensioni).• compressione mirata per dimostrare con migliore contrasto e definizione le lesioni di piccole dimensioni [21] .La tecnologia digitale, in uso corrente ormai in molti centri, presenta come vantaggi la possibilità di ottenere immagini di buona qualità con dosi inferiori di circa un terzo rispetto alla tecnica analogica, la capacità di compensare gli errori di esposizione, l'ampio range dinamico, la possibilità di utilizzo dei software CAD (computer aided detection) in grado di evidenziare con elevata sensibilità minimi cambiamenti di densità con caratteristiche morfologiche sospette, e supportare senza però sostituire il ruolo diagnostico del radiologo [19] .• Ecografia.Attualmente l'ecografia rappresenta la più importante modalità di imaging complementare dopo la mammografia, inoltre è l'esame di elezione nelle donne giovani e comunque con ghiandola mammaria molto densa; associata alla mammografia ne incrementa l'accuratezza diagnostica sia su lesioni palpabili che non palpabili con una sensibilità sino al 90% e una specificità sino al 98% [19] .Si avvale di sonde dedicate ad elevata frequenza (7,5-10 MHz) di tipo "small parts" e del modulo Color Doppler e Power Doppler per una migliore caratterizzazione delle lesioni. Una maggiore sensibilità e specificità possono raggiungersi attraverso l'impiego di mezzi di contrasto specifici (eco amplificatori) che aumentano il segnale acustico.Le principali indicazioni all'impiego dell'ecografia sono:• esame di prima istanza in pazienti asintomatiche al di sotto dei 35 anni o in stato di gravidanza.• conferma e diagnosi differenziale di tipo solido/liquido per lesioni palpabili e non palpabili, individuate all'esame mammografico come lesioni radiopache o nel caso di masse solo clinicamente evidenti.• esclusione di lesioni focali in mammelle radiograficamente dense nelle quali la mammografia offre informazioni limitate.• analisi morfo-strutturale e dinamica della vascolarizzazione nelle lesioni semeiologicamente atipiche e di difficile inquadramento.• guida strumentale per prelievi cito-istologici e biopsie diagnostiche e/o escissionali.• valutazione di impianti protesici [21] .• Risonanza Magnetica.La Risonanza Magnetica della mammella con mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio) è sempre più usata come metodica diagnostica complementare alle tecniche di indagine radiologica convenzionale nello studio della mammella in pazienti selezionate. La revisione della letteratura indica che la Risonanza Magnetica ha un ruolo importante nella ricerca e nella diagnosi del cancro mammario, in particolar modo nello screening di donne con elevato rischio familiare e genetico grazie alla sua sensibilità molto elevata (95-100% per il carcinoma infiltrante e 80% per il carcinoma duttale in situ); la specificità è invece meno elevata con valori intorno ad una media dell'80% [19] .Deve avvalersi di apparecchiature dedicate, dotate di hardware e software adeguati per garantire immagini di buona qualità e per permettere l'esecuzione di uno studio dinamico con possibile successiva rielaborazione delle immagini. Sono da preferire campi ad elevata intensità (1-1,5 Tesla) con gradienti potenti e rapidi.Le indicazioni cliniche principali all'espletamento della Risonanza Magnetica sono ben codificate e possono raggrupparsi in due momenti: la fase prechirurgica e la fase postchirurgica.In fase prechirurgica la Risonanza Magnetica viene utilizzata:• per la stadiazione locoregionale.• per la diagnosi di multicentricità, multifocalità e bilateralità.• nella "Cup" sindrome: presenza di linfonodi metastatici ascellari in assenza di lesioni diagnosticabili con l'imaging convenzionale.• per la sorveglianza di donne giovani con elevato rischio genetico o familiare.• per la ricerca di malignità in pazienti ad alto rischio con mammelle radiologicamente dense.• per il monitoraggio di lesioni trattate con chemioterapia neoadiuvante prechirurgica.• come guida per prelievi cito-istologici per lesioni evidenziabili solo con Risonanza Magnetica.In fase postchirurgica la Risonanza Magnetica viene utilizzata:• per differenziare la recidiva di neoplasia dalla cicatrice postoperatoria.• in pazienti portatrici di protesi con il duplice scopo di identificare eventuali complicanze protesiche (specialmente rotture intra e/o extracapsulari) e di valutare i tessuti molli periprotesici, soprattutto nella regione tra la protesi e la parete toracica non accessibile con le altre metodiche di indagine [17] .• Esame citologico su agoaspirato e microbiopsia percutanea L'esame citologico su agoaspirato costituisce un utile approfondimento diagnostico per le lesioni mammarie diagnosticate all'esame clinico o strumentale. Per le lesioni palpabili gli accertamenti preoperatori di routine prevedono l'esecuzione dell'esame clinico, di un indagine radiologica e dell'esame citologico: se i risultati di tutti gli esami sono concordanti, l'accuratezza diagnostica è superiore al 99%. In caso di lesioni non palpabili l'accuratezza diagnostica è di poco inferiore [23] .Per le biopsie microistologiche (core biopsy) con aghi trancianti da 14-18 G nelle migliori casistiche sono riportate una sensibilità del 92-99% ed una specificità vicina al 100%. Questa metodica consente di esprimere diagnosi di carcinoma invasivo ma non è scevra da limiti che sono identificabili in maggior costo, traumatismo ed una maggiore suscettibilità ad errori di campionamento rispetto alla citologia. L'agobiopsia forzata (Mammotome) è la più promettente fra le nuove metodiche: essa consente il prelievo di multipli frustoli di tessuto (diametro di circa 1 cm) attraverso un'unica introduzione dell'ago (11-14 G) [21,19] .