Eziopatogenesi delle alterazioni cardiache nella neuropatia autonomica cardiache nella neuropatia autonomica cardiache nella neuropatia autonomica cardiache nella neuropatia autonomica La presenza di cardiopatia ipertensiva nella neuropatia autonomica primitiva è stata valutata esclusivamente in due studi: non è noto se i fattori determinanti il danno d'organo negli ipertesi essenziali siano responsabili di tali alterazioni anche nei soggetti disautonomici. È comunque ipotizzabile che alcuni di essi intervengano in entrambe le popolazioni.In particolar modo, i determinanti in comune potrebbero essere:− L'età avanzata: la neuropatia autonomica colpisce i soggetti di età medio-avanzata, pertanto l'aumento della massa ventricolare sinistra potrebbe essere dovuto a processi degenerativi a carico del sistema cardiovascolare.− La variabilità pressoria, particolarmente marcata nei soggetti con disautonomia, soprattutto nel passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo. Nell'iperteso infatti l'entità della variabilità pressoria è correlata agli eventi cardiovascolari ed al danno degli organi-bersaglio, indipendentemente dai valori pressori di base 315 .− I valori pressori elevati, intesi sia come valori massimi raggiunti nel corso della giornata, sia come pressione sistolica e diastolica media nelle 24 ore.− Un'anamnesi positiva per ipertensione essenziale, che potrebbe favorire l'instaurarsi del danno d'organo prima dell'insorgenza della neuropatia autonomica. Tuttavia negli studi finora effettuati in soggetti con neuropatia autonomica primitiva non è stata evidenziata una correlazione tra la storia di ipertensione arteriosa e la presenza di alterazioni cardiache; inoltre anche in pazienti diabetici non ipertesi la neuropatia autonomica è associata ad una disfunzione diastolica del ventricolo sinistro 312 .− L'inversione del ritmo circadiano della pressione, caratteristico dei soggetti con neuropatia autonomica, con grave ipertensione supina notturna, reperto di frequente riscontro. Nel diabete mellito la neuropatia autonomica ha un prevalente interessamento parasimpatico: in tali pazienti, l'incrementato tono simpatico non bilanciato da un aumento dell'attività vagale potrebbe quindi causare in parte il danno cardiaco 312 .− Il fludrocortisone, mineralcorticoide sintetico, può causare un danno miocardico con un meccanismo simile a quello dell'aldosterone [316][317] .Tuttavia non esistono dati sperimentali a supporto di questa ipotesi.Nello studio condotto da Vagaonescu e coll. 283 non è possibile stabilire quale sia il peso di tale farmaco nell'insorgenza di ipertrofia ventricolare sinistra, in quanto era somministrato a tutti i pazienti disautonomici presi in esame. In uno studio effettuato successivamente 282 non è stata riscontrata alcuna associazione statisticamente significativa tra l'utilizzo di fludrocortisone e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.− Il tono simpatico residuo, che agisce su recettori adrenergici ipersensibilizzati e senza il controllo del sistema barocettoriale 273 , potrebbe causare, attraverso l'ipertensione supina, un'ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti con MSA. Il ruolo del tono simpatico è determinante in soggetti diabetici con neuropatia autonomica: in tali pazienti sono infatti state dimostrate alterazioni del flusso coronarico 318 , in particolar modo durante stimolazione simpatica. Questo può determinare la ridotta vascolarizzazione di alcune aree con conseguente fibrosi e quindi genesi della cosiddetta "cardiomiopatia diabetica", con un'iniziale alterazione della funzione diastolica 319 . Sempre in soggetti diabetici, è stato evidenziato un incremento di densità dei recettori beta-adrenergici e di noradrenalina a livello del miocardio: ciò può determinare un incremento dell'apoptosi dei miociti indotta dalle catecolamine 319 . Tali meccanismi potrebbero verificarsi anche nella neuropatia autonomica primitiva, in particolar modo nella MSA, nella quale le terminazioni periferiche del sistema nervoso autonomo sono preservate.− L'azione di ormoni vasocostrittori, quali vasopressina ed endotelina, e della vasocostrizione arteriolare endogena miogena, associata ad un incremento della contrattilità miocardica 275 potrebbero essere responsabili di ipertensione supina e aumento della massa ventricolare nella PAF.In base ai risultati ottenuti da alcuni studi effettuati su pazienti con diabete mellito, le alterazioni della funzione diastolica nella neuropatia autonomica potrebbero in parte avere un'origine peculiare e distinta rispetto ai meccanismi che determinano il medesimo danno cardiaco negli ipertesi. L'alterazione delle vie afferenti a partire dai barocettori aortici e carotidei e delle vie efferenti parasimpatiche causa una sorta di "denervazione" delle afferenze parasimpatiche al miocardio: ciò potrebbe determinare un rallentamento ed una riduzione del rilasciamento del ventricolo sinistro, con una conseguente caduta del flusso trans-mitralico precoce ed un aumento compensatorio della velocità del flusso dato dalla sistole atriale 310 . Infine, le alterazioni nei livelli di altri neurotrasmettitori in parte prodotti e rilasciati dal sistema nervoso autonomo (calcitonine-gene related peptide, sostanza P, neuropeptide Y, Vasoactive Intestinal Peptide) potrebbero avere un ruolo nella genesi delle alterazioni strutturali cardiache nei pazienti affetti da neuropatia autonomica 319 .Al contrario, il sistema renina-angiotensina-aldosterone parrebbe non avere un ruolo nella genesi del rimodellamento cardiaco e dell'ipertrofia ventricolare sinistra nei soggetti disautonomici in quanto in tali individui si registrano frequentemente livelli di renina bassi e poco responsivi all'ortostatismo e livelli normali di aldosterone 276 .È difficile valutare il peso specifico di alcuni fattori, quali sesso, razza, familiarità e obesità, in quanto la popolazione di soggetti affetti da neuropatia autonomica è esigua ed eterogenea.