Maschio, nato nel 2000, secondogenito di genitori non consanguinei. A 13 mesi comparsa di tumefazione alla caviglia destra diagnosticata come artrite idiopatica giovanile oligo-articolare ANA negativa e trattata con naprossene ed infiltrazioni di steroidi, con remissione completa. A 4 anni ricomparsa di tumefazione alla caviglia destra e al ginocchio sinistro ed eseguito medesimo trattamento. Giunge alla nostra osservazione a 7 anni per comparsa di ecchimosi e petecchie diffuse precedute da un episodio febbrile. Gli accertamenti effettuati dimostravano piastrinopenia (<10.000/mm3) diagnosticata come PTI e trattata con Ig endovena (IVIG), ad alte dosi, con parziale risposta (PLT 30.000/mm3). Dopo poche settimane ricomparsa della piastrinopenia, resistente alle IVIG, associata a neutropenia e positivizzazione del test di Coombs senza segni di emolisi. Sono stati effettuati i seguenti accertamenti: autoimmunità (ANA, ENA, Ab anti DNA nativo, Ab anti perossidasi e anti tireoglobulina), funzione tiroidea, immunoglobuline, espressione proteina WASP (tutti nella norma), Ab anti neutrofili (positivi), Ab anti piastrine (negativi), cariotipo con DEB non significativo. L’aspirato midollare e la biopsia osteo-modollare si dimostravano compatibili con piastrinopenia da distruzione periferica, il cariotipo su midollo era normale (46,XY). Veniva pertanto formulata la diagnosi di Sindrome di Evans. Il decorso successivo è stato caratterizzato dalla persistenza di piastrinopenia (< 10.000/mm3), resistente ad ulteriori trattamenti con IVIG e steroidi per os e ad alte dosi e da neutropenia moderatagrave. Per la comparsa di adenomegalia ascellare sinistra con accertamenti sierologici negativi (CMV, Parvovirus, EBV, HSV 1 e 2) e di fugace splenomegalia si poneva il sospetto di ALPS. Gli accertamenti effettuati a tale scopo dimostravano: cellule doppie negative 2,7%, test di resistenza all’apoptosi dei linfociti T FAS indotta positivo, analisi di mutazione del gene TNFRSF6 negativa. La biopsia del linfonodo mostrava un incremento delle cellule T CD57+ in assenza di altre caratteristiche istopatologiche della malattia (cellule doppie negative, prevalenza di cellule CD45RA). Il bimbo ha effettuato trattamenti con ciclosporina (per 15 mesi) e Rituximab, senza apprezzabili incrementi delle cellule ematiche. Successivamente alla sospensione di ciclosporina, ha effettuato trattamento con tacrolimus per 8 mesi, senza risposta. In seguito ha effettuato trattamenti alternativi per 1 anno per scelta della famiglia. Attualmente è in terapia steroidea per le artriti, sempre pancitopenico. All’ultima rivalutazione l’aspirato midollare era compatibile con citopenia da distruzione periferica, gli ANA erano negativi, le cellule doppie negative <1,7% (da segnalare in sole due occasioni un percentuale >5%). Sono al momento in corso le analisi di mutazione dei geni caspasi 10 e FAS ligando.