La chirurgia -nelle forme della resezione o del trapianto (Orthotopic Liver Transplantation, OLT) -rappresenta il trattamento d'elezione dell'HCC (276,277). E' infatti l'unica terapia che fornisce speranze di cura e costituisce il cosiddetto gold standard rispetto a cui le altre modalità di trattamento devono essere paragonate. L'OLT, tuttavia, presenta non pochi limiti costituiti dalla scarsità di organi disponibili, dai lunghi tempi in lista di attesa, con rischio di avanzamento di malattia, dalle complicanze proprie del trapianto e della terapia immunosoppressiva, nonché dalle problematiche relative alla recidiva di malattia neoplastica e virale post-trapianto. Il rischio di recidiva neoplastica a 5 anni è compreso tra 10% ed il 15% e principalmente correlato con la presenza di satellitosi neoplastica microscopica nel fegato nativo (278). Per tali ragioni, la resezione epatica continua a rivestire un ruolo fondamentale nell'approccio terapeutico all'HCC.Il problema è che pochi sono in realtà i pazienti candidabili per una resezione chirurgica del tumore. Il fegato è un organo del tutto peculiare che presenta, in condizioni normali la capacità di rigenerare dopo la rimozione chirurgica di una sua parte sino a raggiungere nuovamente il suo volume originario. In effetti, su fegato sano, la percentuale di fegato asportabile con successo e restituzione alla normalità del fegato può raggiungere l' 80% con una mortalità operatoria inferiore al 5%. La situazione è in realtà totalmente diversa nei pazienti, che sono la stragrande maggioranza (>90%) nei quali il tumore insorge come complicanza della cirrosi epatica. In questo caso il fegato ha in larga misura perso la sua capacità rigenerativa e la percentuale di fegato asportabile è, di conseguenza assai inferiore. Sempre in questa situazione, complicanze post-operatorie anche gravi insorgono con percentuale assai rilevante. Tra queste scompenso ascitico (con edemi declivi), disturbi 7 2emocoagulativi con quadri di coagulazione assai deficitaria, insorgenza di encefalopatia epatica, con disturbi della coscienza anche gravi, e talvolta sanguinamento da varici esofagee, la cui entità può essere aggravata dall'intervento chirurgico. Queste complicanze possono esitare, in una percentuale di casi che varia tra il 2 e il 10%, a seconda dell'esperienza del centro chirurgico e dei criteri di inclusione dei pazienti, in mortalità perioperatoria. Questa situazione fa si che il paziente da candidare ad intervento resettivo per HCC su cirrosi debba essere accuratamente selezionato. Le indicazioni attuali sono: paziente di età inferiore ai 65 anni (criterio tuttavia non assoluto; andrà tenuta in considerazione soprattutto l'età biologica del paziente più che quella anagrafica); nodo singolo inferiore ai 5 cm in posizione chirurgicamente aggredibile o due nodi se vicini (nello stesso segmento di fegato) e in posizione sempre periferica; cirrosi epatica compensata (stadioA secondo la classificazione di Child-Pugh); pressione portale < 10 mmHg. Si è infatti dimostrato che pazienti con elevati valori di pressione portale più frequentemente vanno incontro a scompenso ascitico nel postoperatorio e presentano una sopravvivenza a 5 anni < 50%. Viceversa pazienti con normali livelli di pressione portale hanno una minore incidenza di scompenso post-intervento e una sopravvivenza a 5 anni > 70% (279).Tra le controindicazioni devono essere elencate: la presenza di trombosi portale, che di solito in questi pazienti è di natura neoplastica, anche se alcuni chirurghi operano anche se la trombosi è molto periferica e il tratto interessato dalla trombosi rientra nella porzione di fegato da resecare; la presenza di metastasi a distanza, peraltro assai rare clinicamente nel paziente con HCC.Gli schemi di trattamento sono stati sviluppati tenendo in considerazione la classificazione di Child-Pugh per valutare la funzionalità epatica e la determinazione del fegato residuo (FLR : il future liver remnant rappresenta il volume di fegato funzionalmente attivo che persisterà dopo la resezione) al fine di spianificare una resezione in sicurezza prevenendo una insufficienza epatica postoperatoriali il cui unico trattamento sarebbe rappresentato dal trapianto in urgenza. Per la determinazione della funzionalità epatica possono essere utilizzati altri parametri, quali:1. La capacità di trasformazione epatica degli xenobiotici, e cioè delle sostanze esogene, dipendente dal sistema delle ossidasi che può essere valutata con vari tests quali la clearance dell'antipirina, dell'aminopirina, del galattosio o della caffeina. È inoltre abbastanza utilizzato il MEGx TEST (formazione di metaboliti della lidocaina) che valuta la funzione del citocromo P450 microsomiale e permette una quantificazione dinamica della funzione epatica con discreta sensibilità.2. La capacità protidosintetiche vengono valutate varie prodotti di sintesi, quali il PT, il fattore VII, l'albumina, la prealbumina, la colinesterasi, che risultano poco attendibili in quanto il loro livello sierico è influenzato da molti fattori tra i quali ad esempio lo stato nutrizionale.La mortalità post-operatoria precoce (entro 30 giorni) è compresa tra il 3.5% ed il 21% (280) ed aumenta proporzionalmente all'estensione della resezione, alla presenza di cirrosi, all'eziologia della cirrosi (281) (con un aumento per la cirrosi alcolica e quella HCVcorrelata) ed al periodo storico preso in considerazione (282). Le cause di morte sono principalmente rappresentate da insufficienza epatica acuta, sepsi od emorragia digestiva La morbilità operatoria è compresa tra il 16% ed il 61% (media 38,5 ± 15,0%) ed è rappresentata prevalentemente da ascite e da insufficienza epatica transitoria (281 a 283).