Il gruppo 1 comprende una serie di patologie apparentemente molto eterogenee, ma che hanno in comune il quadro clinico ed emodinamico, e i cambiamenti che provocano a livello del microcircolo polmonare. Queste diverse patologie sono accomunate inoltre dal fatto che causano un sovraccarico pressorio del ventricolo destro: come conseguenza quest'ultimo risponde con ipertrofia, poi dilatazione, e infine scompenso. L'importanza della progressione dello scompenso destro in pazienti con PAH è dimostrata dal forte impatto prognostico che hanno, in questi pazienti, la pressione atriale destra, l'indice cardiaco e la pressione polmonare, che sono i 3 principali parametri della funzione di pompa del ventricolo destro [72].L'adeguatezza della risposta del ventricolo destro al sovraccarico pressorio cronico sembra dunque essere il principale determinante della prognosi dei pazienti con ipertensione polmonare. DIAGNOSI: la diagnosi di PAH è una diagnosi di esclusione, che viene formulata dopo aver seguito un algoritmo diagnostico integrato, che comprende: a) Presentazione clinica: I sintomi di PAH sono aspecifici, e comprendono astenia, dispnea soprattutto da sforzo, debolezza, angina, sincope e distensione addominale [73]; questi sintomi si verificano a riposo solo nei casi molto avanzati. I segni più comuni sono accentuazione della componente polmonare del secondo tono cardiaco, un soffio pansistolico da rigurgito tricuspidalico, un soffio diastolico da insufficienza polmonare, e un terzo tono ventricolare destro. In stadio avanzato sono, inoltre, frequenti anche altri segni tipici dello scompenso destro, quali turgore delle giugulari, epatomegalia, edema periferico, ascite. L'esame obiettivo polmonare è in genere normale, o mostra le anomalie della patologia polmonare di base. b) Elettrocardiogramma: L'ECG mostra segni dell'ipertrofia ventricolare destra e di deviazione assiale destra rispettivamente nell'87% e nel 79% dei pazienti con PAH [73]; nonostante questo, l'elettrocardiografia si è rivelata un metodo inadatto per lo screening dell'ipertensione polmonare per la sua bassa sensibilità (55%) e specificità (70%).Altre alterazioni elettriche che si possono verificare in caso di PAH in stadio avanzato sono le aritmie sopraventricolari, in particolare il flutter atriale e la fibrillazione atriale [74]. c) RX torace: Nel 90% dei pazienti con PAH l'RX torace mostra qualche tipo di anomalia, spesso correlata con la patologia polmonare o cardiaca di base. Nei casi avanzati si può osservare anche dilatazione del cuore destro, che è invece una conseguenza del sovraccarico pressorio. d) Test di funzionalità polmonare: I pazienti con ipertensione arteriosa polmonare hanno in genere una ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio e una lieve-moderata riduzione dei volumi polmonari. Talvolta si può registrare un quadro spirometrico di malattia ostruttiva. Il test cardiopolmonare ed il test del cammino dei 6 minuti devono essere effettuati in tutti i pazienti con ipertensione polmonare per monitorarne l'evoluzione e prevederne la prognosi. e) Ecocardiografia: L'ecocardiografia transtoracica fornisce diversi dati che permettono di valutare l'esistenza di ipertensione arteriosa polmonare, la sua gravità, le sue ripercussioni funzionali sul cuore e, a volte, anche la causa. La stima della PAP sistolica può essere agevolmente effettuata a partire dal rigurgito tricuspidalico con l'equazione di Bernoulli, aggiungendovi la pressione dell'atrio destro stimata in base al grado di dilatazione dell'atrio destro stesso e della vena cava inferiore [174;175].In pazienti con severa insufficienza tricuspidalica, tuttavia, questo metodo può portare ad una significativa sottostima della pressione polmonare, e anche i casi di sovrastima non sono rari [75]. Per questo motivo, la pressione polmonare non può essere accuratamente misurata con la metodica Doppler, e di conseguenza l'ecocardiografia non è adatta come metodica di screening per l'ipertensione polmonare.Un'alternativa all'equazione di Bernoulli è il confronto della velocità di rigurgito transtricuspidalico con un valore di riferimento nella popolazione sana, stabilito in base a età, sesso e BSA [76]. Usando questo metodo sono però indispensabili nuovi valori di riferimento per la pressione polmonare, espressi in velocità di rigurgito (m/s) anzichè in pressione (mmHg); valori di cut off sono stati proposti da diversi studi di screening su particolari popolazioni, confrontando il dato di velocità di rigurgito tricuspidalico con le pressioni polmonari ottenute al cateterismo cardiaco destro [77;78].Un altro studio recente fissa un gradiente pressorio di rigurgito transtricuspidalico di 40 mmHg (che corrisponde ad una velocità di rigurgito di 3,2 m/s) con una pressione atriale stimata di 10 mmHg come limite per la diagnosi ecografica di PH; si tratta dunque di una PAP totale di 50 mmHg [79].Le più recenti linee guida [80] consigliano di non definire più l'ipertensione polmonare come lieve, moderata o severa, ma di dare solo un giudizio ecografico qualitativo di PH improbabile, possibile o probabile (tabella 2.3).Altri dati ecocardiografici che fanno sospettare un aumento del regime pressorio polmonare indipendentemente dal rigurgito tricuspidalico sono un aumento della velocità di rigurgito transpolmonare ed una riduzione del tempo di accelerazione dell'eiezione ventricolare destra in arteria polmonare (AcT, descritto nella parte terza). Anche un aumento delle dimensioni del cuore destro, un anomalo movimento del setto interventricolare, un aumento di spessore delle pereti ventricolari destre e una dilatazione del tronco polmonare sono segni ecografici suggestivi di ipertensione arteriosa polmonare, ma sono molto tardivi. Il test di vasoreattività deve essere effettuato in tutti i casi di PAH, per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di una terapia farmacologica a lungo termine [82]; una riduzione della pressione media in arteria polmonare di almeno 10 mmHg con una portata cardiaca destra costante è indice di risposta acuta positiva al vasodilatatore, e quindi di una verosimile migliore risposta alla terapia con calcioantagonisti. Purtroppo solo il 10% dei pazienti con PAh sono "positive acute responders" e solo il 50% di questi continuano ad avere una risposta positiva ai vasodilatatori anche in terapia cronica [83].