La presentazione clinica è strettamente correlata all'età di esordio della patologia. 122 Figura 20 (adattato da Challamel et al., 1994) 180 In età prescolare, la narcolessia è molto rara. 122,128,180,181 Per i pochi bambini che presentano un esordio di malattia in questa età, il percorso diagnostico non è affatto semplice. Infatti, la tendenza a concedersi periodi di sonno nel corso delle ore diurne è ancora comune tra i bambini appartenenti a questa fascia di età; inoltre essi non sono in grado di fornire racconti accurati riguardo a eventuali episodi di cataplessia, allucinazioni o paralisi nel sonno. 122,182 La diagnosi può essere comunque facilitata dalla videopolisonnografia, che potrà registrare eventuali attacchi cataplettici caratterizzati da atonia muscolare scheletrica e bursts di movimenti oculari rapidi associati ad attività elettrica a frequenza mista all'EEG. 122 In età scolare, il quadro clinico può permanere sfumato. 122 Il sintomo più caratteristico e disagevole della malattia è la sonnolenza diurna, che solo in taluni casi può cominciare a manifestarsi anche durante i primi anni delle scuole elementari. Ciò che deve destar sospetto è la tendenza a manifestare il forte bisogno di dormire nel corso delle ore diurne, poco comune tra i bambini di 5-6 anni. 17 Inoltre, i sonnellini dei bambini affetti tendono a essere più lunghi rispetto a quelli degli adulti ugualmente affetti, durando variabilmente dai 30 ai 90 minuti, e non sono seguiti da un senso di ristoro. 128 Non sempre, però, il bambino manifesta ottundimento, bensì egli può reagire alla sonnolenza di contrasto con iperattività, irritabilità e disattenzione, ricevendo frequentemente diagnosi neuropsichiatriche: è stato visto come gli adulti che hanno manifestato un esordio di malattia in età infantile spesso erano stati etichettati come aventi un disturbo da deficit di attenzione e iperattività. 181 In età adolescenziale, infine, il quadro clinico tendenzialmente diventa più tipico. 122 Il ragazzo si presenta fiacco e obnubilato e manifesta occasionalmente forti e incontrastabili attacchi di sonno, che possono verificarsi anche più volte in una stessa giornata. Gli attacchi di sonno tendono a manifestarsi più frequentemente durante lo svolgimento di attività monotone o sedentarie, come guardare la televisione, stare seduti in classe o in macchina, o leggere un libro. 122 Nei casi più severi di malattia, gli episodi di cataplessia possono manifestarsi anche mentre il paziente è attivo, ad esempio mentre parla o mangia, o in bicicletta. 122 La costante sonnolenza diurna porta il bambino a sviluppare dei comportamenti dei quali egli stesso è ignaro, come smorfie e altri automatismi, per tentare di reprimere questo bisogno improvviso e fastidioso di sonno. 181 L'eccessiva sonnolenza diurna (EDS, dall'inglese excessive daytime sleepiness) si accompagna a deficit di memoria e di attenzione, che portano spesso il bambino ad essere etichettato come "pigro e distratto", diventando quindi oggetto di commenti negativi da parte dei coetanei così come dal personale scolastico, oltre a disturbi dell'emotività e dell'umore. 122,183 L'eccessiva sonnolenza può rimanere inosservata perfino dai genitori fino a quando non ne notano le conseguenze sull'umore, sul rendimento scolastico e sul comportamento del loro figlio. 122,183 Pollack e co-autori, negli anni '90 del secolo scorso, hanno studiato i ritmi circadiani di sonno/veglia nei pazienti con narcolessia, registrando attacchi di sonno di durata variabile, il più lungo dei quali si protraeva per sei ore, ripetendosi ogni circa 24 ore. 184 Questa osservazione ha condotto gli autori ad affermare che i pazienti narcolettici tendono a dormire più spesso della controparte normale ma non più a lungo, in quanto i loro attacchi di sonno, anche i più duraturi, seguono il normale ritmo circadiano. 184 Quest'affermazione è stata recentemente confermata. 185 Il sintomo cardine della malattia rimane la cataplessia. Essa consiste nella perdita improvvisa di tono dei muscoli estensori di cosce, dorso e collo in risposta a stimoli emozionali di varia natura come rabbia, eccitamento, sorpresa o a seguito di una semplice risata, che rappresenta il trigger più frequente. 142,186 Nei bambini, sono più frequentemente coinvolti i muscoli del volto. 187 La cataplessia è causata dall'intrusione, in veglia, dell'atonia muscolare scheletrica tipica del sonno REM. È stato studiato, infatti, come essa si accompagni ad attivazione di circuiti GABAergici a partenza dal nucleo centrale dell'amigdala, principale area regolatrice delle emozioni, a seguito dei trigger sopra descritti, con iperpolarizzazione degli alfa motoneuroni e conseguente inibizione attiva del tono muscolare scheletrico, soppressione del riflesso H monosinaptico e dei riflessi tendinei. 188 Durante gli episodi cataplettici la coscienza rimane intatta, così come le funzioni cardiovascolare e respiratoria. 186,189 Gli attacchi possono presentarsi con una frequenza e una durata variabile, da pochi secondi a trenta minuti, benchè episodi più lunghi di cinque minuti siano inusuali. 186 Durate superiori ai trenta minuti configurano il cosiddetto "stato cataplettico", causato principalmente dalla brusca interruzione di farmaci anti cataplettici. 190 Le allucinazioni e le paralisi nel sonno sono presenti in meno del 50% dei pazienti. 186 Le allucinazioni possono verificarsi all'inizio del sonno (ipnagogiche) o durante la fase di risveglio dal sonno (ipnopompiche). Solitamente sono di natura visiva o uditiva e possono essere sgradevoli o spaventose, causando insonnia secondaria o portando il paziente a ritardare l'ora dell'addormentamento. 142,186 La paralisi nel sonno è un'improvvisa incapacità a muoversi che insorge durante l'addormentamento o il risveglio dal sonno. Al pari della cataplessia, sia le allucinazioni appena descritte sia la paralisi nel sonno sono provocate dall'intrusione di frammenti di sonno REM in veglia. 186 Infine, il sonno notturno dei pazienti narcolettici è frequentemente disturbato da numerosi risvegli, risultando frammentato, disomogeneo e poco riposante. 142,186 La narcolessia di tipo 2, come già accennato, è stata introdotta a partire dalla nuova classificazione dei disturbi del sonno, elaborata nel 2014 dall'American Academy of Sleep Medicine. 6 Precedentemente era nota con l'espressione "narcolessia senza cataplessia". È meno frequente del tipo 1 e, benchè la prevalenza precisa sia sconosciuta, si ritiene costituisca dal 10 al 35% del totale dei pazienti affetti. 172,191 Al pari della narcolessia di tipo 1, nella maggior parte dei casi è idiopatica e sporadica; esistono rare forme familiari e secondarie legate a lesioni ipotalamiche, sclerosi multipla, distrofia miotonica, traumi cranici e sindrome di Prader-Willi. 155 Dal momento che la cataplessia rappresenta l'unico sintomo patognomonico della narcolessia, si ritiene che gran parte dei pazienti con narcolessia di tipo 2 presentino in realtà altri disordini. Questo spiegherebbe la bassa presenza di altri sintomi caratteristici della narcolessia, come le paralisi nel sonno e le allucinazioni. 191 Un'altra ipotesi consiste nel ritenerla una fase di transizione che precede l'esordio del quadro classico di narcolessia. 3