La PTI è una patologia da attivazione inappropriata della risposta immunitaria contro le piastrine ed i loro precursori.La genesi immune della PTI fu dimostrata nei primi anni '50 dagli studi "in vivo" di Harrington: soggetti normali divenivano piastrinopenici dopo infusione di sangue intero prelevato da soggetti affetti da PTI. 15 Successivamente, fu chiarito che il fattore in grado di reagire con piastrine autologhe ed omologhe era un anticorpo di tipo IgG e che la PTI era, pertanto, una malattia autoimmune. 21 Nel 1982 van Leewen dimostrò che gli autoanticorpi erano diretti contro le glicoproteine IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) della membrana piastrinica 22 ; in seguito è stata dimostrata la presenza anche di autoanticorpi diretti contro le glicoproteine Ib/IX (GPIb/IX). 23 La dimostrazione di questi anticorpi giustificava dunque un'aumentata distruzione delle piastrine da parte del sistema reticolo endoteliale, per lo più a livello splenico.Negli ultimi anni tuttavia le conoscenze riguardo ai meccanismi fisiopatologici alla base della piastrinopenia hanno subito importanti evoluzioni: si è compreso come il meccanismo sia in realtà più complesso e preveda, oltre all'aumentata distruzione, anche un'alterazione della piastrinopoiesi, per azione degli anticorpi sui megacariociti, ed un coinvolgimento dell'immunità cellulare. [24][25][26] Di conseguenza, nella PTI i precursori ed i megacariociti midollari sono in numero aumentato, in risposta all'aumentata distruzione periferica, ma vanno incontro ad un'aumentata apoptosi a seguito del legame con gli autoanticorpi.Nel bambino, spesso la PTI segue un'infezione o una vaccinazione: questi trigger possono infatti innescare l'attivazione dell'autoimmunità tramite meccanismi di mimetismo molecolare. Il processo è mediato dal proteasoma, che digerisce gli antigeni esogeni e modifica gli antigeni piastrinici, che saranno quindi riconosciuti come non self.Tra le infezioni virali che possono agire da trigger, vanno ricordate soprattutto le infezioni da CMV, HCV e HIV. Particolare cautela poi va prestata in caso di PTI associata a Varicella, poiché in alcuni rari casi è presente un concomitante disordine della coagulazione complesso, con autoanticorpi diretti contro le proteine C ed S, che comporta un rischio di stroke ischemico. 27 Tra i trigger batterici, molta attenzione è stata dedicata alla correlazione tra PTI ed infezione da Helicobacter Pylori (HP) produttore di tossina CagA: l'associazione tra l'infezione e la piastrinopenia è stata riscontrata per la prima volta nel 1998 grazie all'osservazione di un aumento della conta piastrinica nei pazienti affetti da PTI dopo terapia eradicante. 28 In seguito a conferma di questo risultato da parte di ulteriori studi, la terapia eradicante dell'Helicobacter Pylori è stata proposta come opzione possibile di trattamento della PTI. La questione è piuttosto controversa, e sarà trattata più approfonditamente nei capitoli successivi.Anche sull'associazione tra PTI e vaccini sono stati condotti studi ad hoc: l'incidenza complessiva della PTI sul totale delle pratiche vaccinali è pari a 0,18 casi per milione di dosi. 29 La comparsa di PTI secondaria a vaccinazione, nota fin dagli anni 80' 30 , è stata segnalata occasionalmente in seguito all'uso di diversi vaccini, tra cui quelli contro epatite A e B, influenza, varicella e DTP; l'associazione che appare più stringente sembra però essere quella con il vaccino Morbillo-Rosolia-Parotite (MMR). 29,[31][32][33] Il rischio di PTI nei 6 mesi successivi a vaccinazione con il vaccino MMR è stimato a 1/24.000 dosi, e nella maggior parte dei casi la PTI si sviluppa nelle prime 6 settimane dopo la vaccinazione. 34 Una recente revisione sistematica ha condotto una metanalisi su questa associazione, riportando un'incidenza di PTI associata a vaccino MMR compresa tra 0,87 e 4 casi per 100.000; il rischio risulta dunque notevolmente inferiore paragonato al rischio di PTI in seguito ad infezione naturale da morbillo o rosolia, stimato tra 6 e 1.200 casi per 100.000 (ed ancora inferiore per la parotite). 35 Inoltre, non vi sono evidenze che il vaccino possa dare un aumento di recidive in pazienti con precedente o concomitante PTI. 33 Pertanto, se il bambino non è immunizzato, la vaccinazione MMR è giustificata anche quando sia presente storia di PTI.Nei bambini con PTI (vaccino correlata o no) che abbiano già ricevuto la prima dose di MMR, è possibile effettuare una titolazione anticorpale e non somministrare dosi ulteriori se l'immunizzazione è già completa dopo la prima dose. In caso di titolo negativo, c'è invece indicazione a somministrare la seconda dose.In altri casi infine, il trigger non è individuato.