L' attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone ( RAAS ) è implicato nella patogenesi di un ampio spettro di patologie cardiovascolari , tra cui non solo l' ipertensione arteriosa ma anche la insufficienza cardiaca , l' ictus ischemico e l' infarto del miocardio (34) .L' interruzione di questo sistema tramite gli ACE inibitori e/o gli antagonisti dei recettori dell' angiotensina II riduce effettivamente gli outcomes cardiovascolari conosciuti per queste malattie.Tuttavia il sistema RAAS sembra essere coinvolto anche nei meccanismi fisiopatologici della fibrillazione atriale .Sono parzialmente disponibili dati che suggeriscono che la modulazione di questo sistema potrebbe avere un ruolo importante nella prevenzione della fibrillazione atriale e delle sue complicanze.I meccanismi grazie ai quali questi farmaci potrebbero prevenire la fibrillazione atriale includono : la riduzione dello stretch atriale , la riduzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro e la conseguente riduzione della pressione in atrio sinistro, la riduzione della fibrosi atriale , la modificazione del tono simpatico , la modulazione delle correnti dei canali ionici e del periodo refrattario atriale.In considerazione dell' effetto proinfiammatorio dell 'angiotensina II , è plausibile che gli ACE inibitori e i SARTANI , grazie alla loro azione antinfiammatoria , determinino una riduzione del rimodellamento atriale.Sappiamo che , in corso di fibrillazione atriale , si verifica il fenomeno del rimodellamento elettrico, caratterizzato dalla riduzione dei canali interni del calcio di tipo L e conseguente accorciamento del periodo refrattario dell' atrio , con perdita quindi della capacità di adattamento e prolungamento della conduttività atriale. (34) Al contrario , nel rimodellamento anatomico-strutturale , che si verifica sempre in corso di fibrillazione atriale , si può osservare la progressiva dilatazione dell'atrio e la deposizione di tessuto fibroso , il quale si forma per l' aumento di fibre di tessuto connettivo intercalate ai miocardiociti dell' atrio , formando elettrofisiologico , il quale favorisce il mantenimento della fibrillazione atriale.La dilatazione dell' atrio sinistro e l' aumento di pressione al suo interno può a sua volta determinare e mantenere la fibrillazione a causa di una riduzione della velocità di conduzione dell'impulso attraverso le fibre dell' atrio nella zona del rientro.Pare che , in modo ancora non del tutto codificato, i farmaci inibitori del RAAS siano in grado di agire su tutti i fenomeni sopra descritti ( figura 1). Questa efficacia era maggiore nel gruppo di pazienti con atrio sinistro dilatato ( superiore a 40 mm ).In uno studio simile , Madrid et al. hanno randomizzato 154 pazienti , affetti da fibrillazione atriale persistente di durata superiore ai 7 giorni al momento della cardioversione , in due gruppi : il primo trattato con amiodarone + irbesartan , il secondo trattato con solo amiodarone.Il primo endpoint per questi due studi è stato il tempo di latenza alla prima recidiva di fibrillazione atriale dopo cardioversione elettrica : nello studio di Madrid , dopo due mesi di follow up , il gruppo trattato con irbesartan presentava un maggior numero di pazienti in ritmo sinusale ( rispettivamente 84.8% versus 63.2% , p = 0.008).Queste percentuali , però , tendevano a ridursi nel tempo : al termine del follow up ( 245 ° giorno ) nel gruppo trattato con irbesartan la percentuale di pazienti in ritmo sinusale scendeva al 79.5% e nel gruppo di controllo al 55.9%.In questo studio , inoltre , i criteri di esclusione dei pazienti sono stati abbastanza selettivi : sono stati esclusi pazienti con atrio sinistro molto dilatato, ossia superiore ai 6 cm , ( solo in un piccolo gruppo di pazienti le dimensioni atriali superano i 4.5 cm ) , pazienti con frazione di eiezione ridotta e quelli in classe NYHA III e IV; sono stati esclusi pazienti affetti da patologie internistiche acute e croniche , gli ischemici maggiori, le cardiopatie congenite , portatori di pace-maker ed altri disturbi del ritmo .Criteri di esclusione simili sono stati applicati anche nello studio di Ueng.Un elemento fortemente incidente era la durata della fibrillazione atriale al momento della cardioversione : i pazienti presentavano l' aritmia da meno di 6 mesi nei pazienti di Madrid, mentre nei pazienti di Ueng durava mediamente da più di 2 anni , intervallati da periodi di ripristino del ritmo sinusale.In quest' ultimo caso , la durata della fibrillazione atriale al momento della cardioversione elettrica non è risultata una variabile statisticamente significativa.A differenza dei due studi precedenti , il nostro studio è stato condotto su una popolazione molto più eterogenea , sia dal punto di vista delle patologie cardiache di base con cui si presentavano i nostri pazienti , sia per la varietà della terapia farmacologica al momento della dimissione : il numero dei pazienti ipertesi e il numero dei pazienti con fibrillazione atriale idiopatica ricopre circa l' 85% della popolazione di Madrid , mentre nel nostro caso questi due gruppi sfiorano il 66% , con un restante 34% coperto da pazienti ischemici e valvolari operati , portatori di pace-maker , sick sinus sindrome e cardiopatie congenite operate.Le dimensioni dell' atrio sinistro e la durata della fibrillazione atriale al momento della cardioversione nei nostri pazienti costituiscono due elementi di diversità importantissimi rispetto ai suddetti studi : i nostri pazienti avevano un atrio sinistro mediamente di 5.2 cm contro i 4.47 cm dei pazienti di Madrid e i 4.31 cm dei pazienti di Ueng , e presentavano una durata media di fibrillazione atriale pari a 11 mesi contro i 6 mesi dei pazienti di Madrid, mentre i pazienti di Ueng presentavano forme di fibrillazione atriale di durata ancora maggiore.Nel nostro studio la terapia di associazione prevedeva l' impiego di farmaci antiaritmici come l' amiodarone , il sotalolo , la flecainide e il propafenone , mentre tra i farmaci inibitori del RAAS sono stati somministrati il losartan , l' irbesartan e il valsartan. I pazienti che , prima dell' arruolamento erano trattati con ACE inibitori ( in totale 40 , 20 con il RAMIPRIL e 20 con l' ENALAPRIL ), hanno proseguito con l'assunzione di questi due farmaci anche dopo la cardioversione elettrica con l'aggiunta del sartanico.