Il rischio di nefropatia da mezzo di contrasto diviene elevato e di rilevanza clinica nei pazienti con nefropatia cronica. La grande maggioranza degli analisi statistiche multivariate ha dimostrato che il deficit preesistente della funzione renale rappresenta un fattore predittivo indipendente per CIN. In base ai dati rilevati dalla letteratura, CIN Consesus Working Panel ha stabilito che i pazienti con una filtrazione glomerulare basale stimata < 60 ml/min, corrispondente a valori della creatinina sierica ≥ 1.3 mg/dl [≥114.9 µmol/l] nei maschi e ≥ 1.0 mg/dl [≥88.4 µmol/l] nelle femmine, sono a maggior rischio per sviluppare CIN e pertanto devono essere intraprese precauzioni speciali in questi pazienti 13 .La stima della funzionalità renale basale rappresenta un passo importante prima della somministrazione del mdc.La sola creatininemia (valori normali 0,7-1,3 mg/dl) non è un parametro affidabile per la misura della funzione renale. Essa, infatti, in quanto prodotta dai muscoli ed eliminata dal rene, cresce al crescere delle masse muscolari e subisce importanti variazioni in base allo stato volemico intravascolare in assenza di lesioni renali. Pertanto, un valore di 1,2 mg/dl, espressione di una normale funzione renale in un soggetto con masse muscolari particolarmente sviluppate, può al contrario "mascherare" una franca insufficienza renale in un soggetto con scarsa massa muscolare, condizione frequentemente riscontrata negli anziani. Il cutoff della creatinina sierica comunemente usato (≥ 1.5 mg/dl) fallisce nell'individuare il 40% dei pazienti a rischio di CIN.Inoltre, soprattutto nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale, a piccoli aumenti del valore di creatininemia corrispondono importanti diminuzioni del volume del filtrato glomerulare. Per questi motivi, la valutazione della funzione renale non può basarsi solo sulla creatininemia, ma è raccomandabile determinare la velocità della filtrazione glomerulare (GFR) [64][65][66][67] . Nonostante entrambe le metodiche siano empiriche e abbiano delle limitazioni, si raccomanda l'uso di eGFR perché fornisce una misura più sensibile e più specifica della funzione renale rispetto alla sola creatinina sierica. La variante della formula MDRD che utilizza come variabili la creatinina sierica e l'età, aggiustate per sesso e razza, è preferibile rispetto alla Cockroft-Gault soprattutto nei pazienti diabetici 13,65 .IlGli esperti del CIN Consensus Working Panel consigliano l'utilizzo della formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) nella sua variante abbreviata per la stima della GFR 13,65 .Un altro elemento importante è stabilire quanto tempo prima della procedura dovrebbe essere stimata la GFR 67 .Le Linee Guida Aziendali dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino 68 raccomandano che:-il valore della creatinina (eGFR) dovrebbe essere ottenuto nei 3 mesi precedenti l'esecuzione di un esame radiologico con mdc in un paziente ambulatoriale stabile e che, in tale arco di tempo, il paziente non effettui variazioni nella sua abituale terapia;-il valore della creatinina (eGFR) dovrebbe essere ottenuto nei 7 giorni precedenti l'esecuzione di un esame radiologico con mdc in un paziente ricoverato stabile;-la valutazione della creatinina (eGFR) dovrebbe essere il più recente possibile nel paziente instabile o con problemi in evoluzione;-nei pazienti in cui non fosse possibile ottenere il valore della creatinina (eGFR) in tempo utile, ad esempio nei pazienti in situazioni di emergenza, è possibile considerare la presenza di più fattori di rischio per indicare il rischio di riduzione del filtrato e quindi di CIN.É importante in ogni caso avere una creatininemia basale prima di iniziare l'espansione del volume circolante, altrimenti il valore della creatinina ottenuto dopo l'inizio dell'idratazione potrebbe essere fuorviante nella stima della funzionalità renale sovrastimandola 67 . Nell'emergenza, quando il beneficio di avere precocemente un risultato immagistico prevale sull'eventuale rischio di sviluppare la CIN, potrebbe essere ragionevole effettuare la procedura con mdc anche in assenza di un valore della creatinina 13,65,69 .In queste situazioni alcuni studi raccomandano comunque di effettuare la stima del rischio attraverso l'uso di appositi questionari 13,67 , mentre le linee guida pubblicate da The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) 70 raccomandano l'utilizzo a priori del protocollo di prevenzione per la CIN indicato per i pazienti con la eGFR<60ml/min/1.73 m 2 71,72 .Il questionario Choyke 73 , ad esempio, è composto da sette semplici domande indirizzate al paziente (anamnesi positiva per insufficienza renale cronica, intervento chirurgico renale, proteinuria, diabete mellito, ipertensione arteriosa, gotta, uso di farmaci nefrotossici). Una o più risposte positive sono indicative per insufficienza renale cronica nella maggioranza dei pazienti 67 . Fattori di rischio importanti per lo sviluppo della CIN sono altresì il volume di mdc e la ripetizione di esami contrastografici a brevi intervalli di somministrazione (meno di 48 ore) 41 . In vari studi è stata dimostrata l'associazione tra alte dosi (> 100ml o > 150ml) di mdc ed insorgenza di CIN, pertanto gli esperti del CIN Consensus Working Panel hanno stabilito che dosi > 100ml aumentano il rischio di CIN in pazienti già predisposti alla sua manifestazione 13,59 .