Quando si prende in considerazione la necessità di un intervento chirurgico, si deve considerare la natura progressiva della malattia, e si deve confrontare con i rischi immediati e a lungo termine dell'intervento.La mortalità operatoria dipende dallo stato emodinamico e clinico del paziente, in modo particolare dalla funzione del ventricolo sinistro, e dalla presenza di altre condizioni patologiche associate quali malattie renali, epatiche o polmonari.La decisione di sostituire o ricostruire la valvola è di estrema importanza e deve tenere conto delle caratteristiche della malattia e del paziente.Oggi la riparazione è il metodo di scelta, tuttavia la sua fattibilità dipende non solo dalla patologia ma anche dall'esperienza del team chirurgico, essendo realizzata più spesso nelle forme degenerative rispetto a quelle con eziologia reumatica o endocarditica. .Dalla fine del 1970, quando la riparazione valvolare fu messa a punto grazie ai lavori di Carpentier, Duran e altri, divenne subito accettata come valida alternativa alla sostituzione valvolare. (Carpentier F. et al. 1995).Sebbene la sostituzione della valvola, con protesi meccanica o biologica, sia stata eseguita per oltre tre decenni nel trattamento dell'insufficienza mitralica, alcuni risultati di questo intervento non sono del tutto soddisfacenti.E' ora chiaro che la perdita di continuità tra muscolo papillare, corda tendinea e anulus, interferisce con la funzione del ventricolo nei pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitralica. Ciò non si verifica invece dopo ricostruzione della valvola: esperienze su animali hanno dimostrato infatti in modo convincente che il normale funzionamento dell'apparato valvolare meccanico "imprime" al ventricolo sinistro una normale contrazione, che è invece impedita quando l'intervento chirurgico provoca discontinuità di questo apparato.Un secondo svantaggio dell'intervento di sostituzione è connesso alla protesi stessa: tromboembolia o emorragia nel caso di protesi meccaniche, disfunzione meccanica tardiva nel caso di protesi biologiche tissutali e pericolo di endocardite infettiva con tutti i tipi di protesi.Per questi motivi oggi si cerca di riparare la valvola ogni qualvolta possibile.I potenziali vantaggi della riparazione di una valvola mitralica insufficiente sono molteplici; la terapia anticoagulante cronica e i rischi di emorragia ePag 71 tromboembolia sono per gran parte eliminati, così come lo sono i rischi di un tardivo fallimento di una protesi tissutale.Tuttavia però molte valvole insufficienti, in particolare quelle ispessite, gravemente deformate, calcificate e parzialmente stenotiche o con grave degenerazione mixomatosa, non si prestano a una ricostruzione, ma è necessaria la sostituzione valvolare.Tenuto conto da un lato dei progressi delle tecniche chirurgiche, della diminuzione della mortalità operatoria e degli scarsi risultati a lungo termine riscontrabili in molti pazienti la cui insufficienza mitralica viene corretta solo dopo una lunga storia di insufficienza cardiaca, sembra più appropriato un trattamento più aggressivo per quanto concerne la disponibilità ad intervenire.Soltanto pochi anni fa molti Autori raccomandavano che i pazienti con grave insufficienza mitralica cronica, venissero operati solo se appartenevano alla classe funzionale III o IV, ossia con sintomi a riposo o durante attività fisica normale, nonostante fossero trattati con terapia medica intensiva.Oggi invece l'intervento è consigliato anche per i pazienti con insufficienza mitralica grave appartenenti alla classe NYHA II.Pag 72Cardiopatia ischemica.Nei candidati alla rivascolarizzazione con insufficienza mitralica moderatosevera, la correzione è senz'altro indicata, possibilmente attraverso un intervento di riparazione che conservi la valvola nativa.Non vi è invece concordanza di opinioni sull'opportunità di correggere i rigurgiti di entità da lieve a moderata, in quanto in questi casi la sola rivascolarizzazione potrebbe ripristinare la continenza valvolare, o almeno ridurre il rigurgito, attraverso la ripresa contrattile dei segmenti che supportano la valvola e la tendenza alla normalizzazione della forma e delle dimensioni ventricolari.Cardiomiopatia dilatativa.In questa condizione la dilatazione uniforme del ventricolo e dell'anulus mitralico sono i meccanismi prevalenti dell'insufficienza mitralica; pertanto l'intervento di anuloplastica riduttiva è utile, e si ha il riscontro di una diminuzione dei volumi ventricolari, miglioramento della frazione di eiezione e un vantaggio sintomatico.L'intervento è proponibile nei pazienti con rigurgito almeno moderatosevero in stabili condizioni di compenso, con emodinamica accettabile a riposo.Sono comunque fondamentali in tutti gli interventi l'ottimizzazione del compenso preoperatorio e la valutazione ecocardiografica intraoperatoria dell'efficacia della correzione del rigurgitoPag 73Le modalità di correzione chirurgica comprendono procedure valvolari, sottovalvolari e anulari.La procedura valvolare è utilizzata in pazienti con prolasso del lembo posteriore, in cui l'immobilizzazione della porzione prolassante può essere ottenuta mediante plicatura o escissione della sezione e quindi riparazione del lembo.La conseguente riduzione dell'area del lembo può tuttavia determinare una riduzione della coaptazione e indurre una insufficienza residua.L'escissione o plicatura della sezione ottiene risultati migliori se il prolasso interessa il lembo posteriore; in pazienti con prolasso del lembo anteriore il rischio di insufficienza mitralica residua è maggiore se l'escissione o la plicatura non sono associate a procedure sottovalvolari.La procedura più utilizzata per il lembo posteriore è la resezione quadrangolare, mentre per il lembo anteriore viene effettuata una resezione triangolare. (Carpentier A. 1983). (Carpentier A. 1978).Altre alterazioni del lembo che possono essere riparate sono la fissurazione congenita o la perforazione acquisita, che possono esser chiuse utilizzando un lembo di pericardio o di materiale sintetico.La procedura sottovalvolare viene utilizzata nei pazienti con allungamento cordale in cui per assicurare un'adeguata coaptazione dei lembi può rendersi necessario l'accorciamento delle corde. Più recentemente è stata introdotta la trasposizione delle corde e l'inserimento di corde artificiali che hanno reso possibile la riparazione del lembo anteriore così come di quello posteriore. (Smedira et al. 1996).Inoltre può essere effettuato lo "sliding" del muscolo papillare e il riposizionamento della testa del papillare. Quando invece tutte o la maggior parte delle corde sono allungate, bisogna ricorrere all'accorciamento atriale, in cui la corda più lunga viene ripiegata su se stessa e attaccata alla faccia atriale del lembo mitralico.La procedura anulare consiste nel trattamento della dilatazione anulare, che è quasi sempre associata all'insufficienza mitralica, mediante la riduzione dell'orifizio mitralico, cioè mediante l'anuloplastica.Introdotta agli inizi degli anni '70 da Carpentier, l'anuloplastica è diventata una parte integrante degli interventi di riparazione valvolare.L'obiettivo è di fissare l'annulus, restituendogli la tipica forma a sella che assume durante la sistole, per ridurre la sua area e prevenire ulteriori dilatazioni.Carpentier aveva introdotto il concetto di un accorciamento concentrico dell'annulus posteriore mediante sutura a un anello rigido. I risultati di questa procedura sono buoni, ma in un 6-10% di casi si ha ostruzione all'efflusso del ventricolo sinistro, associata all'abnorme movimento sistolico del lembo anteriore.Pag 75Recentemente è stata sviluppata la tecnica che utilizza un anello flessibile, per preservare la normale contrazione dell'anulus mitralico durante la sistole.L'anuloplastica è la modalità di correzione chirurgica più frequentemente utilizzata nel caso nell'insufficienza mitralica secondaria a dilatazione e deformazione ventricolare specie nel caso della cardiomiopatia dilatativa primitiva.Secondo Bolling et al. l'anuloplastica riduttiva, cioè usando un anello sottodimensionato rispetto al diametro valvolare, oltre ad essere efficace nell'abolire il rigurgito permettendo l'accollamento dei lembi, facilita il rimodellamelo inverso del ventricolo sinistro, per una sorta di rimodellamento a partire dalla base; in altre parole, la riduzione dell'anello potrebbe condizionare un diverso e più favorevole assetto della geometria del ventricolo, facilitando la riduzione dei diametri traversi, e di conseguenza, della sfericizzazione.E' possibile però che in ventricoli molto dilatati o deformati in senso sferico o in maniera asimmetrica, più tipicamente per malattia ischemica postinfartuale, la cosiddetta "restrizione" del movimento dei lembi giochi un ruolo importante, e che la sola anuloplastica sia poco efficace; in questi casi può essere utile avvicinare e tenere uniti i corpi dei due lembi con un punto, secondo la tecnica di Alfieri.Prima di installare l'anello è necessario verificarne la dimensione con dei "misuratori" montati su appositi sostegni.Pag 76 E' importante mettere un anello della misura appropriata in quanto uno di dimensioni troppo piccole potrebbe portare al cosiddetto "sistolic anterior motion" (SAM) della valvola.Per fissare l'anello si danno tre o quattro punti a "U" con filo 2/0 a circa due millimetri l'uno dall'altro attraverso lo spazio intertrigonale, vengono poi fatti passare dei punti a "U" 2/0 parallelamente al perimetro residuo dell'annulus a una distanza di circa quattro millimetri.  Alla fine si stacca il supporto, si fa scendere l'anello sulla valvola assicurandolo all'annulus con numerosi nodi stretti.    L'anello è pre-montato su un "porta-anello" composto di due parti (fig.9.4.2). Il gruppo, disegnato per un collegamento sicuro col Manico UNI, è attaccato ad una maschera che si rifà alla forma della valvola. Il chirurgo può scegliere se rimuovere il "porta-anello" dopo avere suturato o rimuovere il gruppo che mantiene la "maschera" in situ per suturare correttamente senza distorsione.La selezione dell'anello è basata sulla misurazione della distanza intercommissurale, adeguando le incisioni sul distanziatore ai tritoni fibrosi. La selezione della misura dell'anello può essere basata anche sulla misurazione dell'area del lembo anteriore con lo stesso distanziatore.Pag 82Dei marcatori bianchi facilitano l'allineamento per la sutura. Infine il centro di silicone, impregnato con solfato di Bario, facilita la visualizzazione ecografica. 