La SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA: la sindrome nefrosica può essere primitiva o secondaria, riflettendo in quest"ultimo caso una malattia sistemica extrarenale o tossicità da farmaci [55]. Una volta che le forme secondarie della sindrome nefrosica siano state escluse mediante appropriati dati clinici e/o di laboratorio, rimane un gruppo di pazienti con sindrome nefrosica idiopatica che può essere differenziato con precisione solo attraverso la biopsia renale. Quest"ultima categoria include la glomerulopatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale e la nefropatia membranosa.L"approccio bioptico è fortemente indicato se la situazione si presenta in età adulta [56].Nel bambino, invece, visto che è ben più frequente la glomerulonefrite a lesioni minime cortico-sensibile, prima di ricorrere all"accertamento bioptico si preferisce trattare con prednisone ad alte dosi per otto settimane [57]. Se però ci si trova di fronte a casi di proteinuria non selettiva, corticoresistenza e recidive in corso di trattamento, allora è opportuno procedere con la biopsia per giungere ad una diagnosi specifica e consentire una terapia più mirata utilizzando eventualmente farmaci immunodepressori diversi dai corticosteroidi [58].Un simile approccio basato su un ciclo di otto settimane di steroidi eventualmente integrato da un trattamento antiaggregante piastrinico a lungo termine in alternativa alla biopsia renale è stato proposto anche nell"adulto; tuttavia la maggiore variabilità di quadri istologici riscontrabili nella sindrome nefrosica nell"adulto e la possibilità di adottare strategie terapeutiche differenziate in base al dato della biopsia rende improponibile il modello operativo del bambino [59,60]. Un trattamento prolungato di steroidi ed immunosoppressori risulta essere utile anche nella glomerulosclerosi focale [61][62][63]. Inoltre la biopsia renale offre un importante contributo anche nella strategia terapeutica della nefropatia membranosa con sindrome nefrosica conclamata [7].INSUFFICIENZA RENALE A RAPIDA PROGRESSIONE: malattie diverse possono causare un rapido deterioramento della funzione renale. Oltre alla ricerca dei markers di malattie sistemiche come il LES, le vasculiti ed il mieloma il dato istologico è spesso determinante per una corretta gestione del paziente [64]. Importante ricordare che in questa condizione è aumentato il rischio di complicazioni della procedura, a causa dell"uremia o della ipertensione arteriosa; tuttavia, poiché per molte di queste forme la diagnosi istologica può suggerire un trattamento specifico che spesso è in grado di recuperare la funzione renale o arrestare l"evoluzione della malattia, i vantaggi derivanti dalla biopsia superano i possibili rischi. Il controllo bioptico in caso di forme rapidamente progressive è necessario in tempi brevi, come precisazione diagnostica e come guida di una terapia particolarmente aggressiva, rappresentata spesso da plasmaferesi (plasma exchange), corticosteroidi e altri farmaci citotossici. La dimostrazione di "crescents" in uno o più glomeruli del frammento biopsiato permette di porre sicuramente la diagnosi di glomerulonefrite proliferativa extracapillare. Sebbene il numero di glomeruli con semilune sia variabile, la maggior parte degli studi clinici documenta una prognosi renale infausta quando la proporzione di glomeruli con semilune circonferenziali è superiore al 50%. La patogenesi della glomerulonefrite con semilune rapidamente progressiva è disparata ed è quasi sempre osservata con tre tipi di danno immunologico: anticorpi anti-membrana basale glomerulare con o senza emorragia polmonare (sindrome di Goodpasture), malattia da immunocomplessi e la cosiddetta glomerulonefrite proliferativa extracapillare pauci-immune. Esempi di situazioni pratiche:IRA prolungata post trapianto: per discriminare una necrosi tubulare acuta da un rigetto iperacuto o da un rigetto acuto precoce. La biopsia viene considerata dopo aver eseguito indagini volte ad escludere un"ostruzione della via escretrice o dei vasi principali [83];Rigetto acuto non sensibile alla terapia standard: in genere si considera la biopsia dopo 1-2 settimane di trattamento [84];Insufficienza renale non spiegabile: nei pazienti trattati con ciclosporina o con altri immunodepressori nefrotossici (tacrolimus), è necessario riconoscere una possibile tossicità da questi farmaci rispetto ad un rigetto latente; nei pazienti con disfunzione cronica del rene trapiantato la biopsia può essere necessaria per riconoscere un danno renale irreversibile che suggerisce l"abbandono di trattamenti aggressivi [85,86];Proteinuria persistente: in questi casi occorre riconoscere una recidiva di glomerulopatia, una glomerulonefrite ex novo, o una glomerulopatia da trapianto.Nella glomerulopatia da trapianto vanno inoltre riconosciute specifiche lesioni dei capillari peritubulari [87].Oltre alla biopsia renale con prelievo di tessuto nel paziente trapiantato viene spesso utilizzata la biopsia per citoaspirato o fine needle aspiration biopsy (FNAB) [88] che consente di riconoscere gli elementi infiltranti e le cellule tubulari. La FNAB è meno invasiva e può essere ripetuta diverse volte nello stesso paziente; nella valutazione del rigetto e nel monitoraggio della tossicità da ciclosporina può essere alternativa alla biopsia standard, anche se studi comparativi hanno dimostrato maggior sensibilità e specificità di quest"ultima [89,90]. La FNAB ha inoltre scarso valore nei casi di patologia cronica in cui è necessario studiare le strutture glomerulari e vascolari e la fibrosi interstiziale.