Gli interventi per via perineale hanno il vantaggio, evitando la laparotomia, di poter essere eseguiti nei pazienti ad alto rischio chirurgico e presentano migliori risultati funzionali post operatori, in particolare per la stipsi; per contro presentano però un alto tasso di recidive. Il capostipite di questo tipo di interventi è il cerchiaggio con filo metallico introdotto da Thiersch nel 1891. Questo metodo aveva il vantaggio di essere ripetibile nel tempo, di poter essere eseguito in anestesia locale e di evitare interventi di chirurgia maggiore; per contro era gravato dall'alto rischio di infezioni, dal controllo inadeguato del prolasso, dalla frequente formazione di fecalomi (poichè il filo risultava troppo serrato), dalla possibile espulsione del filo attraverso la cute o dalla rottura del filo stesso. Quest'intervento non curava il prolasso ma semplicemente impediva la procidenza rettale fornendo un supporto meccanico: era quindi associato ad un tasso di recidive variabile dal 33% al 44% (42).Oggi le procedure perineali più utilizzate sono l'intervento di Delorme e quello di Altemeier.L'intervento di Delorme, descritto nel 1900, consiste in una prolassectomia mucosa (stripping) con plicatura della muscolare: il sottostante muscolo scoperto viene suturato in modo che la parete collassi a fisarmonica, dopodichè la mucosa viene riavvicinata a sigillare la plicatura. Uno dei vantaggi consiste nella possibilità dell'escissione di una eventuale concomitante ulcera solitaria del retto. Le casistiche più recenti riportano una mortalità compresa tra lo 0% e il 4%, un tasso di recidiva tra il 4% e il 38% e complicanze tra il 12% e il 14% consistenti in rettorragie, ematomi, ascessi pelvici e stenosi tardive. Sembra che questo tipo di intervento faciliti l'evacuazione, migliorando la stipsi; anche la continenza sembra migliorare in circa il 60% dei casi. Studi manometrici però riportano una netta diminuzione postoperatoria della compliance rettale. Per queste ragioni, per ottenere i risultati più efficaci in termini di continenza bisognerebbe riservare tale procedura ai pazienti che non presentano difetti o ipotonicità del complesso sfinteriale oppure, nei rimanenti casi, associarla ad una sfinteroplastica. Studi condotti sui risultati dell'intervento di Delorme associato ad una sfinteroplastica riportano un miglioramento della continenza nel 70% dei casi, con una risoluzione della stipsi nel 44% dei soggetti. I fattori preoperatori che si associano ad un fallimento di questa tecnica sono l'incontinenza fecale, la diarrea cronica ed un'importante discesa del pavimento pelvico (maggiore di 9 cm sotto ponzamento); in assenza di questi fattori questo tipo di intervento permette di ottenere risultati soddisfacenti e duraturi nel tempo (41,42).La rettosigmoidectomia perineale, sebbene eseguita per la prima volta da Mickulicz nel 1889 e successivamente sostenuta da Miles nel 1933 e da Gabriel nel 1948, è conosciuta come intervento di Altemeier che nel 1971 pubblicò i risultati su una serie di 106 pazienti, con età media di 62 anni, dove riportò un tasso di mortalità dello 0% e di recidiva del 2,8%. Durante l'esecuzione di questa procedura vengono corretti due difetti anatomici estremamente importanti ai fini della riuscita dell'intervento: la chiusura del cul-de-sac peritoneale (che è praticamente una vera ernia) e la riduzione dell'apertura dilatata del diaframma pelvico alla sua normale grandezza. Il retto procidente viene sezionato 4 o 5 mm sotto la linea dentata rovesciata che, a causa dell'eversione del viscere, risulta visibile all'esterno anziché all'interno dell'intestino prolassato. Il retto sezionato viene tirato in basso in modo che la mucosa sia nuovamente all'interno; inoltre viene estratto anche il tratto retto-sigmoideo eccedente. Si effettua l'obliterazione del cul-de-sac peritoneale, suturandolo all'altezza del diaframma pelvico, seguita dalla plastica anteriore dei muscoli elevatori dell'ano. Si procede quindi con la resezione del retto-sigma eccedente; infine, il margine del viscere sezionato viene suturato circolarmente alla mucosa all'altezza della linea dentata (Fig. 12) (69). I risultati funzionali di questa procedura, generalmente poco soddisfacenti in termini di miglioramento della continenza, controllo del fecal soiling e dell'incontinenza da urgenza (si verifica quando il paziente avverte lo stimolo alla defecazione, ma per incompetenza sfinterica, non riesce a contrastare la spinta propulsiva se non per pochi secondi, non sufficienti a raggiungere la toilette), vengono sensibilmente migliorati dall'esecuzione della plastica dell'elevatore dell'ano, sia esse intesa come anteriore (vedi sopra), posteriore o totale. In questi casi la continenza migliora fino all'80-90% dei soggetti, con una percentuale di recidive più bassa: pertanto, l'intervento così strutturato risulta ideale nei pazienti anziani, incontinenti e ad elevato rischio chirurgico; inoltre, trova una particolare indicazione nei casi di prolasso incarcerato o strozzato e nel trattamento del prolasso recidivo dopo altre tecniche per via perineale (41,42).La resezione transanale mediante l'uso di una suturatrice meccanica circolare (Stapled Transanal Rectal Resection, STARR) è già stata descritta nella sezione 2.5.2, a proposito del prolasso mucoso interno circonferenziale. 