L'ospedalizzazione a domicilio è una "physician-led unit" definita in ambito internazionale "a service that provides active treatment by health care professionals, in the patient's home, for a condition that otherwise would require acute hospital in-patient care, and always for a limited time period" (Cochrane) (63).Negli ultimi 15-20 anni questo modello di cura ha suscitato all'interno della comunità scientifica un forte interesse, che si è tradotto nella realizzazione di progetti di ospedalizzazione domiciliare in Australia, Nuova Zelanda, Nord America, Israele, Spagna, Regno Unito, Italia, e nella successiva analisi dei vantaggi e limiti di tale setting di cura nell'ambito di trial clinici randomizzati.Un recente editoriale di Landers pubblicato nell'Ottobre 2010 sul New England Journal of Medicine dal titolo "Why health care is going home?" identifica i cinque punti chiave che possono favorire lo sviluppo delle cure domiciliari: l'età sempre più avanzata della popolazione, l'aumento delle malattie croniche e delle loro riacutizzazioni, i progressi nel campo della tecnologia, l'elevato consumo delle risorse sanitarie e la necessità di contenimento dei costi. In particolare, l'autore sottolinea come l'evoluzione tecnologica continui a sviluppare strumenti in grado di monitorare lo stato di salute dei pazienti a casa. A San Diego, California, i medici hanno la possibilità di utilizzare a domicilio apparecchi mobili per eseguire radiografie e strumenti che permettono di effettuare più di 20 test laboratoristici. Il Massachusetts General Hospital di Boston sta sperimentando un sistema di videoconferenza per visite virtuali dei pazienti assistiti a casa. Secondo l'autore, la casa rappresenterà in futuro un luogo di cura sempre più importante, in cui i medici possono combinare sensibilità old-fashioned e caring con l'applicazione di nuove tecnologie (64).In Spagna esistono oltre 70 unità di ospedalizzazione a domicilio (cosiddette Unidad de hospitalización a domicilio) distribuite nei maggiori ospedali della nazione, con personale medico ed infermieristico ospedaliero specializzato (65)(66)(67).Analogamente, servizi di ospedalizzazione a domicilio si sono diffusi in altri paesi europei. Significative sono le esperienze inglesi: nei primi anni del 2000 erano attivi 139 servizi di ospedalizzazione a domicilio ed oltre 100 erano in programmazione (68)(69)(70). Modelli consolidati sono diffusi in Australia, Nuova Zelanda, Canada, Israele (71)(72)(73)(74)(75).In Italia, a Torino l'ospedalizzazione a domicilio è un modello di cura ben definito a livello organizzativo e attivo ormai da oltre 20 anni (76)(77)(78)(79)(80)(81)(82).Recentemente, la Delibera della Regione Piemonte del 16 marzo 2010, n. 85-13580, ha definito l'Ospedalizzazione a Domicilio come una "forma di assistenza sanitaria di carattere ospedaliero, che prevede l'organizzazione delle cure presso il domicilio dei pazienti affetti da patologie in fase acuta, ma che non necessitano di attrezzature ad alta complessità tecnologica, monitoraggio intensivo/invasivo, in alternativa al ricovero ospedaliero. Essa si caratterizza per la totale presa in carico di tipo clinico del paziente da parte di una struttura ospedaliera, ad opera di personale sanitario espressamente formato e dotato di documentata esperienza nella gestione del paziente in fase acuta al di fuori dello stretto ambito ospedaliero". La Delibera, inoltre, ha sancito una specifica remunerazione delle attività clinicoassistenziali: Euro 165 al giorno per i DRG appartenenti alle MDC 1, 4, 5, 16, 17 (che corrispondono rispettivamente alle patologie del sistema nervoso, respiratorio, cardio-vascolare, del sangue e organi emopoietici ed a quelle oncologiche) ed Euro 145 per i DRG appartenenti alle altre MDC.Sono stati pubblicati numerosi studi che hanno analizzato i vantaggi ed i limiti dell'ospedalizzazione domiciliare. Una recente review della Cochrane dal titolo "Admission avoidance hospital at home" ha valutato i risultati di 2187 trial clinici randomizzati. Di questi, sono stati considerati eleggibili 10 studi, di cui due realizzati in Italia presso il servizio di OAD di Torino e gli altri in Australia, Nuova Zelanda, Gran Bretagna.Complessivamente sono stati coinvolti 1333 pazienti affetti da malattie diverse quali BPCO riacutizzata, ictus non complicato, polmoniti, demenza con patologie internistiche in fase acuta. Gli autori concludono che l'ospedalizzazione a domicilio può rappresentare una "sicura" alternativa al ricovero ospedaliero per pazienti anziani selezionati (a tre mesi non si è osservata una differenza di mortalità, risultata addirittura ridotta al follow up a sei mesi), a fronte di un elevato grado di soddisfazione dei pazienti e dei loro familiari e ad una riduzione dei costi sanitari diretti. Viene rimarcata tuttavia la necessità di ulteriori lavori di ricerca per valutare su ampi campioni di pazienti i tassi di mortalità e di riammissione ospedaliera, le implicazioni economiche e le modalità organizzative più efficaci. È inoltre evidenziata l'utilità di condurre studi che confrontino l'ospedalizzazione a domicilio di pazienti anziani fragili con ricoveri di tipo ospedaliero in cui siano applicati i principi del comprehensive geriatric assessment (63).L'ospedalizzazione a domicilio è certamente un modello clinico complesso la cui disseminazione richiede un impegno della ricerca, non solo sugli outcomes clinici, ma anche sulle modalità organizzative e strutturali ed una specifica attenzione degli organismi preposti alla programmazione sanitaria, e che deve essere inserito in una rete integrata di servizi che rispetti le competenze specifiche (Medicina Generale, specialistica territoriale, ospedaliera...) e garantisca una reale continuità di cura. Infatti, come afferma la Shepperd "the closure of a ward or hospital in favour of hospital at home is an unrealistic option" (63), ma l'ospedale a domicilio può operare al meglio come un elemento in "a portfolio of models" (83), in grado di mantenere al di fuori delle mura ospedaliere quei pazienti che possono trarre maggiori vantaggi dalle cure al domicilio, favorire la transizione dall'ospedale alla casa e consentire una migliore utilizzazione dei posti letto di degenza tradizionale.La delibera della Regione Piemonte, specifica per l'organizzazione e la remunerazione delle attività di assistenza specialistica di ospedalizzazione domiciliare a carattere ospedaliero, può rappresentare uno strumento di riferimento per lo sviluppo e la diffusione di questo modello di cura. L'attivazione del servizio può avvenire su diretta richiesta del medico di Medicina Generale in alternativa all'invio del paziente in Pronto Soccorso (15% dei casi), su richiesta dei medici dei reparti di degenza del nostro ospedale (dimissioni precoci ma protette, 25%) o direttamente dal Pronto Soccorso (PS) della nostra Azienda (60%) dal quale, i pazienti eleggibili, espletati gli accertamenti diagnostici necessari, vengono trasferiti a domicilio nell'arco di poche ore (in media 7-8 ore).