Se si introduce su Medline il termine obesità insieme a quello di dialisi e di chronic kidney disease, un termine ricorrente è quello di "paradosso". Infatti, sebbene numerosi studi segnalino un pericoloso incremento dell'obesità in corso di malattia renale cronica e ne mettano in relazione la presenza con un rischio consistente di peggioramento funzionale renale, non vi sono dati chiari a favore del fatto che la correzione del sovrappeso possa portare ad un rallentamento dell'evoluzione del danno o ad un miglioramento funzionale renale.L'epidemia di obesità non risparmia i soggetti affetti da malattia renale cronica. In Letteratura sono presenti numerosi studi, estremamente eterogenei tra di loro: i risultati mostrano un preoccupante trend in crescita, con un BMI di ingresso in dialisi nella popolazione statunitense che si attesta intorno a 27,5 kg/m 2 nel 2002, in netto aumento rispetto ai 25,7 kg/m 2 del 1995. A sua volta, l"epidemia di obesità ha probabilmente contribuito in maniera diretta all"aumento dei casi di malattia renale cronica terminale (end-stage renal disease, ESRD) legati, in USA come in Europa, prevalentemente al diabete ed alla vasculopatia sistemica (5,12).Tuttavia, a dispetto dei teorici vantaggi del trattare l"obesità per i suoi effetti dannosi sulla funzione renale, l"ipertensione e la proteinuria/albuminuria, il ricorso ad un regime dietetico in pazienti con malattia renale cronica è altamente controverso. Se, infatti, per i soggetti affetti da malattia renale cronica nei primi stadi si è pressoché universalmente concordi sull"opportunità di interventi mirati per contrastare il sovrappeso e le sue conseguenze (attraverso un incremento dell"attività fisica, la promozione di un miglior stile di vita od interventi diretti sull"alimentazione), vi sono molti più dubbi per i pazienti con malattia renale cronica più avanzata, in procinto di entrare in dialisi o già in terapia sostitutiva. In questi pazienti, infatti, si è constatata la possibile induzione di un ipercatabolismo, con riduzione della massa magra corporea e sostanziale aumento della mortalità (10)(11)(12)(13).E" questo il concetto di "paradosso dell"obesità", un buon esempio di "reverse epidemiology": a differenza di quanto osservato nella popolazione generale, il sovrappeso e l"obesità si correlano ad un minor rischio di morte a breve termine in dialisi, non andando a configurare la tipica curva peso-sopravvivenza a forma di U (U-shaped) presente nella popolazione generale.Le prime analisi di questo fenomeno risalgono ormai a più di trent"anni fa, e negli anni si sono susseguiti numerosi studi che non solo hanno verificato un"apparente assenza di associazione tra valori patologici di BMI e mortalità, ma anche una riduzione della mortalità e dei tassi di ospedalizzazione nei pazienti obesi in dialisi (23,24).Si tratta in effetti di un affascinante epifenomeno, ben evidente in una popolazione a bassa attesa di vita, come quella in dialisi: la malnutrizione ha un effetto estremamente importante sulla mortalità a breve termine nei pazienti con insufficienza renale avanzata (meglio studiati in questa popolazione "chiusa"); tale effetto offusca quello dell'obesità che, al contrario, protegge dalla malnutrizione proteica e sistemica i pazienti uremici. Dove la mortalità in dialisi rimane elevata, per ragioni cardiovascolari, infettive e neoplastiche, come negli USA, queste cause di morte competono con la mortalità legata all'obesità e ne livellano l'eventuale incremento. Questa mortalità competitiva, che negli anni ha portato ad un nichilismo generalizzato per quanto riguarda gli interventi di riduzione del peso nei pazienti con malattia renale cronica avanzata, è ora meno evidente, almeno in Paesi in cui la mortalità in dialisi è meglio controllata dall'incremento di efficacia e di efficienza dei trattamenti dialitici. Infatti, la più prolungata sopravvivenza della popolazione in dialisi permette di evidenziare svantaggi a lungo termine altrimenti non evidenti (23)(24)(25)(26)(27)67).L'interesse per la mortalità competitiva e per l'effetto negativo a lungo termine dell'obesità nei pazienti in trattamento sostitutivo dell'uremia cronica (dialisi e trapianto) è stato uno degli elementi che hanno portato all'identificazione di una nuova sindrome, la cosiddetta "MIA syndrome" (Malnutrition, Inflammation, and Atherosclerosis syndrome), nella quale l'infiammazione sistemica, a sua volta legata all'aterosclerosi, è la causa principale della malnutrizione e del wasting proteico, anche a fronte di un introito alimentare ancora relativamente conservato. Numerosi studi condotti in Europa e negli USA hanno evidenziato la presenza di un"attivata risposta infiammatoria nel 30%-50% dei pazienti con malattia renale cronica terminale. La causa è presumibilmente da ricercare non tanto nel trattamento dialitico in sé, quanto piuttosto ad uno stato infiammatorio cronico sostenuto dalle numerose comorbidità, infezioni ripetute, accumulo di prodotti avanzati della glicazione (advanced glycation products, AGEs) e citochine pro-infiammatorie, sia legate al trattamento dialitico mai perfettamente biocompatibile, sia presenti nella patologia di base stessa (28,29).La malnutrizione calorico-proteica (Protein Energy Wasting, PEW, Tabella 2) sembrerebbe contribuire a tale sindrome, ed essere a sua volta accentuata dagli elevati livelli di citochine pro-infiammatorie ad azione diretta sul sistema gastrointestinale, sull"appetito e sulla spesa energetica complessiva (25).Si tratta di un modello molto interessante che permette di dare un'interpretazione univoca a differenti elementi osservati nella pratica clinica. Tuttavia, un suo limite è legato all'impiego dell"albumina sierica quale principale e spesso unico marker di malnutrizione, senza considerare come bassi livelli di albumina possano essere conseguenza più del processo infiammatorio-aterosclerotico che di una malnutrizione in senso stretto. In tal senso, alcuni Autori hanno sottolineato come questo "paradosso dell"obesità" possa presentare importanti differenze in alcune sotto-popolazioni di pazienti in trattamento dialitico (ad esempio, di tipo razziale o riguardanti la modalità di dialisi).La controversia è aperta; spiegazioni semplicistiche sono probabilmente sempre meno soddisfacenti ed il ruolo di un BMI <23 kg/m 2 quale marker predittivo di malnutrizione proteico-energetica nei pazienti in emodialisi sembra oggi non più valido (25)(26)(27)(28)(29).Tabella 2. Parametri di definizione PEW (protein-energy wasting) nei pazienti in trattamento dialitico sostitutivo.