Con l'uso di una TC o RM volumetrica è possibile valutare pre-operatoriamente la quantità di parenchima epatico che resterebbe successivamente all'intervento. Spesso i pazienti che presentano metastasi multiple necessiterebbero della resezione di tutto il lobo destro (circa 2/3 del volume complessivo epatico) in associazione alla resezione del IV segmento. Questo intervento non sarebbe sempre possibile senza un adeguata ipertrofia del fegato residuo in quanto asporterebbe circa l'84% del parenchima epatico. Per poter operare pazienti con tale estensione di malattia epatica è stata messa a punto una tecnica di embolizzazione portale pre-operatoria. Bloccando il flusso portale diretto alla parte del fegato occupata dalle metastasi si può ottenere un'ipertrofia del futuro fegato residuo, riducendo in maniera significativa il rischio di insufficienza epatica post-operatoria e permettendo resezioni più estese. 59 Questa tecnica è piuttosto sicura con un tasso di complicazioni tra 5% e 8% e permette di ottenere un incremento del volume epatico del 8-16%. 60 L'embolizzazione portale può quindi di aumentare il numero di pazienti potenzialmente operabili con intento curativo permettendo di candidare all'intervento anche quei pazienti che hanno una malattia metastatica più estesa. Inoltre l'uso di questa tecnica è ancora più efficace quando utilizzata all'interno di un approccio multimodale che include anche la chemioterapia pre-operatoria. 61 62 Epatectomia "two-stage" Nei pazienti che presentano metastasi epatiche bilaterali è possibile intervenire chirurgicamente con intento curativo col metodo dell'epatectomia "two-stage". Dalle prime esperienze con questa tecnica si sono ottenuti un alto tasso di pazienti che andava incontro a successiva insufficienza epatica e un alto tasso di mortalità (9-15%). In seguito a studi sull'embolizzazione portale in caso di metastasi bilaterali, è stato osservata una maggiore velocità di crescita delle lesioni site nel lobo epatico che doveva andare incontro a ipertrofia con l'embolizzazione rispetto a quelle del lobo controlaterale. 63 Per questo motivo, nei pazienti con metastasi bilobari, i chirurghi hanno pensato di associare all'embolizzazione portale anche la chirurgia "two-stage" ottenendo buoni risultati. Jaeck et al., 64 infatti, riportano nessuna mortalità, un discreto tasso di morbilità ed una sopravvivenza a 1 e 3 anni rispettivamente del 70% e 54.4% in un gruppo di 25 pazienti sottoposti a questo tipo di intervento combinato. L'epatectomia "two-stage" andrebbe comunque considerata solo per i pazienti con metastasi multiple e bilaterali altrimenti non operabili. Essa va eseguita solo con intento curativo e con particolare attenzione ad evitare un'insufficienza epatica post-chirurgica.