Attualmente in Italia, nonostante un progressivo incremento del numero di donatori osservato dal 1992 al 2007 (Fig. 4), vengono eseguiti ogni anno circa 1600 trapianti renali da donatore cadavere (Fig. 5) a fronte di un numero di pazienti in lista d'attesa di oltre 7000, con un tempo medio di attesa di 3,02 anni  Il tentativo di far fronte a questa situazione, e dunque di ampliare il pool di donatori, si è concretizzato, in molti centri, sia nella messa a punto di protocolli organizzativi che permettono il recupero di organi provenienti da donatori a cuore non battente, che hanno dato risultati soddisfacenti non solo nel campo del trapianto di rene, ma anche in quello di cuore, pancreas, fegato e polmoni, sia nel progressivo ampliamento dei criteri di eleggibilità dei donatori. Infatti alcune situazioni cliniche quali la presenza di processi infettivi al momento della morte (batteriemie, epatite B o C ) che un tempo controindicavano il prelievo e l'utilizzo degli organi per trapianto, attualmente sono state superate con l'applicazione di linee guida che prevedono un adeguato consenso informato del ricevente, la messa in atto di una corretta profilassi ed un attento monitoraggio clinico nel post trapianto e/o l'allocazione dei suddetti organi sulla base di appositi protocolli [31,47]. Un'importante risorsa, a cui si sta ricorrendo sempre più, specialmente per i pazienti giovani, è poi il trapianto da vivente, nell'ambito del quale, negli ultimi anni, sono stati fatti notevoli passi avanti, anche grazie alla messa a punto di : a) tecniche chirurgiche innovative per il prelievo renale con minima invasività (prelievo laparoscopico); b) nuove strategie terapeutiche, che rendono possibile il trapianto sia in caso di cross-match positività nei soggetti cosiddetti "iperimmuni", sia in presenza di incompatibilità di gruppo sanguigno [40,41,42,43,44].Ma soprattutto si è fatto strada il concetto per cui non esiste più un limite d'età per poter essere donatore [31] e quindi sempre più si utilizzano organi provenienti da quei donatori, di età superiore ai 50 anni, più frequentemente deceduti per cause cerebrovascolari e portatori di co-morbidità come ipertensione arteriosa o diabete mellito (che influiscono sulla "qualità" degli organi, del rene in particolare), che vengono definiti "marginali" o "sub-ottimali", il cui numero sta progressivamente aumentando, a fronte invece di una diminuzione dei cosiddetti donatori "ideali", legata a una riduzione, garantita da una maggior prevenzione, delle morti traumatiche degli individui giovani.Questo consente da un lato di tamponare, almeno in parte, la carenza di organi da trapiantare e dall'altro di far fronte all'aumento dell'età media della popolazione in dialisi, che può giovarsi del trapianto. Infatti, se gli organi dei donatori marginali non rappresentano una risorsa valida per i riceventi più giovani, possono esserlo per i soggetti più anziani, tanto che in molti centri sono stati attivati dei programmi, definiti "old for old", nell'ambito dei quali tali organi vengono allocati o in riceventi di età compatibile (oltre i 50 anni) [16,45] o sulla base di programmi di doppio trapianto renale che, prevedendo l'utilizzo dei due reni di uno stesso donatore nello stesso ricevente, consentono di utilizzare con buoni risultati organi di donatori molto anziani o con problematiche cliniche, che prima venivano scartati poiché non in grado di garantire una buona funzione renale se usati singolarmente. In questo modo si ottengono indubbiamente dei vantaggi per i riceventi più anziani, che, grazie al trapianto, guadagnano in termini sia di sopravvivenza che di qualità di vita, non solo, ma si ha anche un significativo risparmio per quanto concerne le spese sanitarie, rispetto alla permanenza di questi pazienti in dialisi [15,16,25,31,33,46].Se questa strategia ha molti aspetti a suo favore, bisogna però considerare che l'utilizzo dei donatori sub-ottimali può presentare anche dei risvolti negativi, tra cui l'aumento considerevole del rischio di sviluppare la cosiddetta ritardata ripresa funzionale (nel seguito indicata con il termine DGF, dall'inglese delayed graft function) [9,39], che a sua volta determina un maggior danno legato ai fenomeni di ischemia-riperfusione, e sulla cui insorgenza (come si analizzerà nello specifico) influiscono molteplici fattori di rischio, tra cui: a) l'età avanzata del donatore; b) una sua anamnesi positiva per ipertensione arteriosa; c) la presenza di diabete mellito o vasculopatia; d) la morte per causa cerebrovascolare (elementi che caratterizzano appunto il donatore marginale); e) il tempo di ischemia fredda; f) le caratteristiche cliniche del ricevente (durata del trattamento dialitico, tipo di dialisi, ecc).Bisogna poi considerare un altro aspetto. Il rigetto acuto ha rappresentato per molto tempo la principale sfida nel campo del trapianto renale ed è tuttora uno dei determinanti della sopravvivenza del trapianto, anche se non il più importante: si stima che, a seconda delle casistiche circa dal 10% al 30% dei riceventi sviluppi almeno un episodio di rigetto acuto e questo predisponga, in un 30%-50% dei casi, ad un secondo rigetto, con conseguenze sia a breve termine (incremento del tasso di ospedalizzazione, elevate spese sanitarie, aumento della morbidità e degli effetti collaterali associati alle elevate dosi di immunosoppressori utilizzati per il trattamento del rigetto) che a lungo termine (aumento del rischio di sviluppare un rigetto cronico e di perdere il graft) [30,35,37]. Tuttavia, a partire dagli anni '90, l'introduzione di nuovi e sempre più potenti farmaci immunosoppressori (come Tacrolimus, Micofenolato Mofetile, Sirolimus, Anticorpi monoclonali anti IL2) ha garantito una significativa riduzione dell'incidenza di tale complicanza, [35,36].Questo ha fatto sì che si riponga sempre maggiore attenzione nei confronti di uno dei fattori che possono influire sulla buona riuscita del trapianto quale proprio la DGF, il cui ruolo nell'influenzare sia la funzionalità renale che la sopravvivenza del trapianto e del paziente è oggetto di numerosi lavori ed è considerato un dibattito ancora aperto.