La chirurgia e la radioterapia rappresentano le due armi principali a disposizione per il trattamento delle compressioni midollari metastatiche, con le terapie mediche che giocano un ruolo ausiliario non permettendo di agire rapidamente sulla compressione, quanto più sul controllo a lungo termine della patologia.Considerando l'aspettativa di vita di questi pazienti che, seppur non sia più eccessivamente breve, rappresenta comunque un limite, oltre alla difficoltà, nella maggior parte dei casi, di eradicare completamente la lesione, il trattamento delle metastasi vertebrali si propone uno scopo prevalentemente "palliativo", al fine di raggiungere 5 obiettivi principali: (1) miglioramento della qualità di vita;(2) riduzione e controllo della sintomatologia dolorifica; (3) stabilizzazione della colonna; ( 4) miglioramento e mantenimento dello status neurologico; (5) controllo locale della malattia.Nel 2005 Patchell ha dimostrato, in uno studio randomizzato poi replicato ulteriormente, che il trattamento chirurgico seguito dal consolidamento radioterapico gode di risultati migliori rispetto alla sola radioterapia nelle compressioni midollari. [62] La scelta di utilizzare un approccio di tipo chirurgico, seguito dalla radioterapia, o affidarsi inizialmente alla radioterapia, in genere, viene valutata tenendo conto di vari fattori, tra cui l'istologia del tumore, che può essere più o meno radiosensibile, il grado di compressione midollare, affidando alla chirurgia i casi con importante componente compressiva in quanto più efficace e più rapida nel risolvere la sintomatologia neurologica che ne deriva, e il grado di instabilità vertebrale, in quanto solo grazie ad un intervento chirurgico di decompressione associato ad un "momento ricostruttivo" di fissazione della colonna possiamo ridurre il rischio di cedimenti vertebrali patologici.Ogni paziente, quindi, deve essere valutato tenendo conto di questi e di altri fattori prognostici quali l'aspettativa di vita e l'eventuale presenza di comorbidità o controindicazioni ad uno o all'altro tipo di trattamento, al fine di decidere quale possa essere la scelta terapeutica più adeguata al singolo caso.Il primo e principale obiettivo di questo studio retrospettivo, eseguito presso i reparti di neurochirurgia dell'Ospedale Molinette e del C.T.O. di Torino, coordinati dal prof. Diego Garbossa, è stato cercato di valutare se, nell'ambito del trattamento chirurgico, confrontando le diverse tecniche chirurgiche eseguite sui pazienti affetti da compressione midollare metastatica, vi sia superiorità di un tipo di intervento rispetto agli altri riguardo il miglioramento della sintomatologia post-operatoria e il mantenimento nel tempo del beneficio ottenuto.Per quanto riguarda la scelta del tipo di approccio chirurgico da utilizzare in questi pazienti, solitamente ci si basa su 2 elementi principali che sono il segmento della colonna coinvolto e la localizzazione del tumore.Nella maggior parte dei casi, infatti, le metastasi si localizzano a livello del corpo vertebrale, quindi un approccio anteriore o antero-laterale sarebbe maggiormente indicato per rimuovere il tumore, decomprimere e stabilizzare la colonna. Questo, tuttavia, viene scelto soprattutto in caso di metastasi a livello cervicale, mentre se sono coinvolte le vertebre toraciche o lombari, spesso, viene effettuato un intervento con approccio posteriore o postero-laterale, in quanto più semplice da eseguire per trattare queste regioni (a causa della presenza, anteriormente, del mediastino e della cavità addominale con i visceri in essi contenuti). La letteratura disponibile, tuttavia, non riferisce esserci grandi differenze, in termini di outcome sintomatologico e di sopravvivenza, tra questi vari approcci. [25,88] Anche questo studio, a conferma di quanto già evidente in letteratura, non ha riscontrato disparità riguardo il miglioramento neurologico post-operatorio, le valutazioni ai follow up e la sopravvivenza a seconda dell'approccio chirurgico (a differenza, come verrà dimostrato più avanti, del tipo di decompressione eseguita).Un'altra cosa che si è cercato di valutare è se ci siano differenze, in termini di outcome chirurgico, riguardo la localizzazione delle metastasi, suddivise in lesioni cervicali, dorsali e lombari, in modo da capire se esistano dei livelli "più a rischio" Per quanto riguarda le alternative chirurgiche che possono essere eseguite, la decompressione posteriore rappresenta l'intervento più consolidato e meglio conosciuto da tutti i neurochirurghi, in quanto storicamente la maggior parte delle neoplasie vertebrali epidurali sono state tratte chirurgicamente mediante laminectomia decompressiva. Questo tipo di intervento, infatti, ha il vantaggio di poter essere effettuata in tempi abbastanza rapidi (importante nel caso di una patologia in cui la tempestività del trattamento gioca un ruolo considerevole) e con un basso rischio di complicanze intra-operatorie, permettendo una buona esposizione degli elementi posteriori (processi spinosi, lamine e faccette articolari).diL'intervento classico di laminectomia decompressiva standard, senza fissazione posteriore associata, non viene più utilizzato routinariamente in assenza di una accurata valutazione meccanica (SINS score), in quanto passibile di causare esso stesso una certa instabilità iatrogena, destabilizzando ulteriormente una colonna già instabile a causa della presenza della lesione tumorale.Numerosi studi, inoltre, hanno dimostrato che la laminectomia da sola non è in grado di ottenere risultati migliori, in termini di controllo del dolore e preservazione delle funzioni neurologiche, rispetto alla sola radioterapia, non rappresentando perciò un intervento di scelta, salvo condizioni particolari. [90] Nel caso di tumori che coinvolgano solo le strutture posteriori della vertebra o in pazienti nei quali non si possano utilizzare altri tipi di accessi più diretti ed estensivi o che abbiano una malattia localizzata a più livelli, invece, la laminectomia associata ad un intervento di stabilizzazione può rappresentare una buona opzione terapeutica in grado di alleviare i sintomi del paziente e garantire un buon supporto alla colonna, considerando anche il potenziale rischio di deformazione dovuto alla radioterapia. [46,48,51,90] Il ruolo della laminectomia decompressiva è stato molto dibattuto in letteratura, fino alla pubblicazione dello studio di Pachell e colleghi del 2005, "Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial" [62] , che ha finalmente dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza, di riduzione del dolore e di riduzione dell'utilizzo di steroidi in pazienti trattati con laminectomia + RT adiuvante rispetto a pazienti trattati con sola RT.Questo lavoro, infatti, evidenzia come un intervento di decompressione seguito da radioterapia si dimostri nettamente superiore rispetto alla cEBRT eseguita da sola in questo tipo di pazienti per quanto riguarda tutti i parametri considerati (sopravvivenza, recupero e mantenimento di funzioni neurologiche e deambulazione, continenza sfinterica e vescicale), soprattutto in pazienti con tumori radioresistenti che causino compressioni midollari severe, permettendo di evitare i rischi associati ad una resezione tumorale estesa e di migliorare incredibilmente il controllo della progressione locale della malattia.Tra i dati che emergono, sono importanti quelli relativi alla dose massima sicura teorizzata per un singolo voxel a livello midollare, corrispondente a 23 Gy, e alla dose tumoricida minima efficace, che è di 15 Gy. Tuttavia una quantità tale di radiazioni non può essere indirizzata sul tumore, in assenza di uno spazio libero tra esso ed il midollo, senza causare tossicità; per questo motivo è fondamentale un intervento chirurgico di separazione, effettuato in modo da creare un margine di circa 2-3 mm tra queste due strutture.Questa "separazione chirurgica decompressiva" viene ottenuta tramite una laminectomia postero-laterale associata ad una artrectomia uni/bilaterale, in modo da separare circonferenzialmente il tumore dal sacco durale. Inoltre il legamento longitudinale posteriore viene sezionato per creare un margine con rispetto della dura madre e permettere la decompressione. Anche parte del soma, in modo da ottenere un certo grado di decompressione ventrale, può essere resecato, con successivo posizionamento di mezzi di sintesi posteriori.L'utilizzo della radioterapia stereotassica post-operatoria (SRS -Stereotactic RadioSurgery) nelle lesioni con importante compressione midollare (ESCC 2-3), permette di ottenere tassi di controllo locale del tumore paragonabili a quelli che si hanno nel caso di tumori con compressione di basso grado (circa 90%).La progressione ad 1 anno dopo una dose di 24 Gy risulta essere del 6,5% circa, con tassi leggermente differenti a seconda che si utilizzi una singola dose di 24 Gy (4% circa) o uno schema ipofrazionato da 8-10 Gy in 3 frazioni (9% circa), indipendentemente dal grado ESCC. [46-48, 51-55, 62, 70-75] Al giorno d'oggi l'utilizzo della SRS non è ancora disponibile su vasta scala, tuttavia resta importante valutare qualitativamente e quantitativamente i possibili benefici di questa nuova metodica di trattamento. Anche in questo caso, a conferma dei dati precedentemente acquisiti, quindi, si registra una differenza statisticamente significativa (p value 0,014) a favore della decompressione circonferenziale (100% di mantenimento del beneficio) e di quella anteriore (13,3% di peggioramento), rispetto alla laminectomia posteriore (42,3% di peggioramento della sintomatologia neurologica).Come ultimo, al fine di poter dimostrare la superiorità degli interventi di decompressione circonferenziale e anteriore rispetto a quello di decompressione posteriore, è stato valutato come i diversi tipi di compressione midollare che si possono verificare a seconda della localizzazione della metastasi all'interno della vertebra (anteriore, antero-laterale, posteriore, postero-laterale o circonferenziale) possano influenzare la procedura chirurgica.Dai risultati emergono differenze statisticamente significative (p value 0,005) a favore degli interventi di decompressione anteriore e circonferenziale rispetto a quello di decompressione posteriore per quanto riguarda i casi di compressione anteriore e antero-laterale (100% di successo della procedura, con miglioramento dello status neurologico alla dimissione, contro il 52,4% della laminectomia). Come obiettivi secondari, inoltre, questo studio si è proposto di valutare l'utilità del ricorso alla chirurgia per il trattamento della sintomatologia dolorifica correlata alla presenza di metastasi vertebrali, oltre che la valutazione di quanto la tempistica tra la valutazione neurochirurgica e l'intervento possa giocare un ruolo nella determinazione dell'outcome neurologico post-operatorio.Il dolore, che può essere locale (dovuto allo stiramento del periostio o dei plessi venosi epidurali), meccanico (risultante dall'instabilità della colonna in seguito all'invasione del corpo o dei segmenti posteriori della vertebra) e/o radicolare (dovuto a compressione o invasione delle radici nervose da parte del tumore, ma anche a fratture patologiche), rappresenta la manifestazione più frequente di questa patologia ed quasi una costante, essendo stimato che circa l'80-90% dei pazienti prova dolore, soprattutto nelle fasi più avanzate.Risulta tuttavia ben evidente in letteratura scientifica l'utilità della stabilizzazione chirurgica per il controllo del dolore in questi pazienti, senza necessità di conferme, motivo per cui in questo studio non è stata approfondita più di tanto questa valutazione. [4,6,84,85] Valutando la severità della sintomatologia algica prima e dopo l'intervento, è emerso che la maggior parte dei pazienti lamentava la presenza di dolore meccanico (85,4%), mentre solo 14 di essi (14,6%) non presentava sintomi di questo tipo; tra i pazienti affetti da dolore, il 95,1% (78 casi su 82) ha ottenuto un beneficio dall'intervento chirurgico, mentre solo in 4 casi (4,9%) non c'è stato un miglioramento, confermando i molti dati a riguardo già disponibili.Per quanto riguarda le tempistiche della chirurgia, invece, non ci sono molte evidenze in letteratura, e i pochi dati disponibili non sempre risultano univoci.Come dimostrato da Quraishi e colleghi nel loro lavoro del 2013 "Effect of timing of surgery on neurological outcome and survival in metastatic spinal cord compression" [58] , i pazienti che presentano un deterioramento delle funzioni neurologiche provocato da metastasi vertebrali sembrano ottenere risultati migliori se l'intervento di decompressione viene effettuato precocemente, in particolare entro le 48 ore dalla presentazione acuta della sintomatologia, a differenza dei pazienti nei quali si ritarda l'intervento, risultando in una minor speranza di miglioramento dei deficit sensoro-motori e delle disfunzioni autonimiche. Tuttavia non si riscontrano differenze tra le due popolazioni per quanto riguarda la sopravvivenza, la permanenza in ospedale e le complicazioni derivanti dall'intervento.Altri studi, quali la review di Laufer e colleghi del 2016 "Predicting neurologic recovery after surgery in patients with deficits secondary to MESCC: Systematic review" [87] ,hanno cercato di determinare quali potessero essere le variabili associate al recupero delle funzioni neurologiche, individuando tra queste: (1) tempo intercorso tra l'insorgenza della sintomatologia e l'intervento chirurgico;(2) severità preoperatoria dei deficit neurologici (valutabili tramite ASIA score); (3) presenza/assenza di fratture vertebrali patologiche; (4) valutazione oncologica locale e sistemica.Il nostro studio si è proposto, quindi, di dare il proprio contributo. A tal proposito, sono state create delle classi comprendenti vari intervalli temporali (< 24 ore, 24 -48 ore, 48 ore -7 giorni, etc), in modo da poter stratificare i pazienti in base al tempo di attesa tra la valutazione neurochirurgica e l'intervento di decompressione e permettere una più semplice valutazione di questo parametro.Dai risultati emerge che il 28,1% dei pazienti è stato operato entro 24 ore, e che comunque la maggioranza (64,6%) ha atteso meno 7 giorni per essere trattato. Tenendo conto dell'esito dell'intervento, si è cercato quindi di valutare se esistesse un'associazione tra il timing della procedura e il miglioramento post-operatorio.Considerando i singoli intervalli temporali non si evincono differenze statisticamente significative (p value 0,166) relative all'outcome dell'intervento in base alla presa in carico più o meno rapida del paziente. Risultati "migliori", tuttavia ancora non statisticamente significativi (p value 0,097), si ottengono raggruppando i vari casi a seconda che siano stati operati entro o dopo 7 giorni dalla valutazione, con solo 9 pazienti su 53 (corrispondenti al 17% del totale) che non migliorano nonostante un trattamento precoce, a fronte di 44 pazienti nei quali si registra un beneficio; considerando quelli operati tra i 7 e i 30 giorni dalla presa in carico, invece, 7 su 20 (35%) non migliorano, mentre nel restante 65% l'intervento è stato utile dal punto di vista del miglioramento della sintomatologia.Tali dati sono sicuramente viziati dalla tipologia di studio (retrospettivo). Per questo motivo è ragionevole ritenere che i pazienti trattati in urgenza (entro le 48 ore) fossero quelli con deficit ingravescenti mentre nei restanti casi la tempistica sia stata dettata da altre necessità (internistiche, anestesiologiche, completamento diagnostico) in considerazione di deficit ormai stazionari da giorni o settimane.Pertanto, l'unico dato valido a tal proposito che sembra emergere dalla valutazione di questo studio è che nel gruppo dei pazienti non trattati in urgenza entro le 48 ore, un vantaggio nel recupero neurologico sembra essere costituito dall'eseguire la decompressione entro i 7 giorni dalla valutazione.