Sono molecole dotate di una potente azione inibitoria sulla trombina, riducendone la formazione ed il feedback positivo sulla cascata coagulativa. Il primo dev'essere somministrato per via sottocutanea, mentre il secondo è il profarmaco somministrabile per via orale, rapidamente assorbito e trasformato a livello epatico in melagatran con scarsa variazione interindividuale (61).Lo ximelagatran orale ed il melagatran sottocute sono stati licenziati in Europa per la tromboprofilassi venosa nei pazienti sottoposti ad artroprotesi d'anca o di ginocchio. Lo studio THRIVE III ha, poi, dimostrato l'efficacia dello ximelagatran per il trattamento della MTEV, paragonandolo alla terapia con eparina e warfarin nei 6 mesi iniziali di terapia e con il placebo per altri 12 mesi di anticoagulazione prolungata, evidenziandone anche la sicurezza rispetto al rischio emorragico; tuttavia, nello stesso studio è emerso che lo ximelagatran determina un innalzamento delle transaminasi epatiche fino a 30 volte i livelli normali nei primi 3 mesi di terapia e fino a 5 volte nei mesi successivi (179). E', quindi, necessario valutare il significato clinico di questo effetto e l'effettiva sicurezza del farmaco (61). E' ampiamente accettato che circa il 90% degli emboli polmonari sintomatici provengano dalle vene degli arti inferiori (14). Lo spettro delle manifestazioni dell'EP varia da forme silenti a forme massive e non raramente conduce a morte improvvisa.La scintigrafia ventilatoria -perfusionale e, più recentemente, l'angiotomografia computerizzata spirale rappresentano due valide metodiche per la diagnosi di EP e, definendo l'estensione del letto vascolare interessato, possono fornire utili informazioni prognostiche (136; 193). E' noto che la trombosi venosa localizzata in sede prossimale è frequentemente causa di embolia polmonare, al contrario della trombosi venosa distale isolata, che embolizza molto raramente (14). L'ultrosonografia compressiva (CUS, Compressive UltraSonography) è attualmente la metodica di prima scelta nella ricerca della TVP in pazienti sintomatici per TVP o EP (85). Il confronto con la venografia dimostra una sensibilità del 97% e una specificità del 98% per le TVP prossimali (68). In pazienti sintomatici la CUS ha dimostrato un'ottima concordanza interosservatore per la presenza o l'assenza di TVP sia nel distretto prossimale che distale (194). Per la ricerca di trombi a livello del distretto venoso prossimale dell'arto inferiore, oltre allo studio dell'intero sistema venoso prossimale dalla vena femorale alla vena poplitea distale, può essere utilizzata con successo la metodica semplificata, che prevede solamente la valutazione della vena femorale comune all'altezza del legamento inguinale e la valutazione dell'intera vena poplitea, dalla fossa poplitea fino alla triforcazione delle vene del polpaccio: una strategia semplice e rapida, che richiede minori abilità da parte dell'operatore ed è meno costosa rispetto alla tecnica tradizionale (13; 82).In pazienti con diagnosi di EP la prevalenza della TVP a carico degli arti inferiori è altamente variabile in relazione alla metodologia ed al timing diagnostici utilizzati (21; 195). La presenza di segni clinici di TVP e la storia di MTEV in questi pazienti determinano un significativo aumento della probabilità di trovare il trombo a carico degli arti inferiori (196). In pazienti con TVP sintomatica, invece, le caratteristiche ecografiche del trombo (ecoriflessività, adesività, organizzazione) ed il grado di coinvolgimento trombotico degli arti inferiori non risultano in grado di predire la presenza o l'assenza di embolia polmonare alla scintigrafia ventilatoria -perfusionale (197).Galle et al. hanno osservato che la prevalenza di TVP in pazienti con EP acuta è significativamente maggiore in caso di deficit scintigrafico perfusionale > 30% piuttosto che in caso di deficit <30% (193). Ciò può essere in parte spiegato dal fatto che un'EP più ampia generalmente risulta da una TVP più estesa, che, a sua volta, ha maggiori probabilità di essere identificata dall'ecografia. E' stato, infine, recentemente dimostrato che la presenza di TVP alla CUS in pazienti con EP è un predittore indipendente di prognosi avversa dell'EP stessa (147; 148).Non è attualmente noto se in pazienti con EP acuta sintomatica la sede del trombo a livello del distretto venoso dell'arto inferiore sia capace di predire l'entità dell'embolizzazione a livello polmonare.L'obiettivo dello studio è determinare quali siano i risultati alla CUS degli arti inferiori in un campione di pazienti con EP acuta sintomatica e verificare se tali risultati siano in grado di predire l'entità dell'EP, in termini di estensione del deficit perfusionale alla scintigrafia e di coinvolgimento dei vasi prossimali all'angiotomografia computerizzata polmonare. Il numero reale di pazienti è 505, perché 19 hanno avuto più di un ricovero per EP acuta nel periodo preso in considerazione.