In primo luogo emerge il ruolo statisticamente significativo della sede anatomica interessata dal trauma termico. I dati si possono considerare in linea con quelli descritti nel 1983 da Deitch 3 . Infatti più a rischio per cicatrizzazione patologica sono il collo, l'arto superiore, l'arto inferiore e il torace, mentre più soggetti a cicatrizzazione normotrofica (con OR significativi) sono l'addome, il volto e il perineo (Tabella 2) (Grafico 8). Evolvono in maniera più sfavorevole, invece, l'arto inferiore, il collo e il torace (con HR significativi), ma non l'arto superiore che presenta un maggiore prevalenza di cicatrici short term (Tabella 4). E' plausibile affermare che la diversa morfologia macro e microscopica della cute presente nelle diverse aree anatomiche abbia un ruolo cruciale nei processi del wound healing specie nella fase del rimodellamento cicatriziale. Infatti è noto che lo spessore varia a seconda della zona corporea: è minimo a livello del pene, della membrana timpanica, del meato acustico esterno e delle palpebre (0,5 mm) e aumenta considerevolmente nel palmo delle mani, nella pianta dei piedi, nella nuca e nel dorso (4 mm) 16 . Inoltre esperimenti in vitro, che studiano la capacità replicativa dei cheratinociti in coltura, dimostrano una sostanziale diversità a seconda dell'area considerata. E' probabile quindi che il cheratinocita abbia un assetto genetico e molecolare specifico per sede che conduce ad una differente capacità di rispondere agli stimoli locali e sistemici.Nella casistica in questione le sedi maggiormente implicate sono quelle nobili, dedite ai movimenti più importanti per l'umano (deambulazione, rotazione del capo, sollevamento) nonché a quelli più fini (presa). La struttura e l'omeostasi di questi segmenti corporei è quindi molto complessa e quando viene danneggiata -73 -verosimilmente c'è una maggiore probabilità di errore durante il processo di riparazione. L'equilibrio delle forze cutanee, ottenuto nella fase di rimodellamento, difficilmente viene completamente ristabilito e sovente, oltre all'ipertrofia, viene a crearsi retrazione, specie in aree come il collo, le mani, le dita e le ascelle.Sicuramente implicati sono i miofibroblasti che non vanno incontro ad apoptosi in quanto stimolati in modo inadeguato dall'infiammazione e dai meccanocettori cutanei, a loro volta attivati abnormemente 17,18 .Nonostante esistano in letteratura studi che suggeriscono l'importanza della fiamma come agente ustionante sfavorevole nell'esito a distanza 19 , i dati di questo studio non evidenziano correlazioni con importante significatività. Le lesioni cutanee da trauma termico non differiscono in modo sostanziale a seconda dell'agente ustionante, a parte quelle dovute al passaggio di elettricità e al contatto con acidi/basi che, pur avendo bassa numerosità sono le uniche eziologie associate ad un minor rischio di cicatrice patologica e evoluzione sfavorevole.Per quanto riguarda le variabili locali acquisite, cioè quelle su cui l'operato del medico influisce in misura maggiore, un fattore significativo all'analisi univariata e con un peso scientifico ormai assodato 6,20 è il ritardo di guarigione. Il rischio di cicatrice patologica e di evoluzione long term aumenta rispettivamente del 15% e del 10% ogni 6 settimane: nonostante i tempi di chiusura delle piaghe siano relativi al paziente e non alla singola sede, il dato si dimostra rilevante. Più tempo la lesione rimane cruenta e più il rischio di infezione e di infiammazione aumenta, favorendo la comparsa di complicanze non favorevoli ad una corretta cicatrizzazione.Sorprendentemente i risultati relativi alla precoce escissione e copertura mostrano una protezione dalla cicatrizzazione patologica se l'intervento non viene effettuato immediatamente (significatività borderline e analisi descrittiva con mediane simili tra le varie tipologie). Al contrario si comporta il relativo HR che viene interpretato come un aumento di rischio per un'evoluzione sfavorevole se l'operazione chirurgica viene ritardata. Si può quindi affermare che il ritardo del primo intervento non incide -74 -in maniera considerevole come fattore di rischio, a differenza del ritardo di riepitelizzazione. Presumibilmente 12 giorni (mediana di attesa per l'escissione/copertura) non sono sufficienti a determinare un quadro infiammatorio tale da influenzare l'esito cicatriziale. Probabilmente la precocità di intervento è importante per la prevenzione del rischio di infezione, di stress aggiuntivi e di complicanze della fase acuta a cui vengono imputate le maggiori responsabilità di un'evoluzione long-term 21,22 .In ultima analisi i risultati dello studio mostrano diverse correlazioni univariate significative tra la chirurgia e l'esito cicatriziale, mentre per quanto riguarda l'evoluzione sono scarsamente rilevanti, a parte la tipologia di intervento Significativa, invece, è la scelta del tipo di IDE: quando è intero, grazie alle sue caratteristiche, porta alla guarigione con un nuovo epitelio e con fibroblasti dermici sani in esso compresi, mentre quando è trattato con mesh la guarigione avviene anche grazie ai fibroblasti provenienti dall'area lesa e quindi sottoposti a maggiori insulti.Le variabili discusse, che agiscono soprattutto in maniera locale, spesso dipendono l'una dall'altra o ne sono la causa e/o conseguenza. Infatti è plausibile che le sedi che cicatrizzano normalmente abbiano frequenza maggiore di ustioni poco profonde, e quindi già in partenza più favorevoli; inoltre è ragionevole pensare che le lesioni che impiegano più tempo per guarire siano assai estese (maggior rischio per ampia BSA) o assai profonde; oppure ancora, è veritiero che più un'ustione è profonda e quindi con indicazione chirurgica, e più interventi saranno necessari per ripararla. In tal caso il tempo di guarigione risulterà maggiore. Ancora, è probabile che la dermoabrasione e la semplice toeletta siano associate ad un rischio di evoluzione long term più basso in quanto si effettuano su ustioni di limitata profondità. In ultimo, l'IDE trattato con mesh è più a rischio di ipertrofia perché impiega più tempo a riepitelizzare.Per ovviare a queste co-relazioni tra le variabili in questione che creano quindi bias di interpretazione è stata effettuata l'analisi multivariabile per ciascun outcome considerato.