In accordo alla definizione di insulino-resistenza, è intuitivo che elevati valori di insulinemia a digiuno, associati ad elevati valori di glicemia, indicano uno stato di insulino-resistenza; tuttavia l'utilizzo dell'insulinemia a digiuno, come misurazione dell'insulino-resistenza, non è stata validata.Per tale ragione sono stati individuati metodi di misurazione dell'insulino-resistenza sia diretti, quali il clamp euglicemico iperinsulinemico, il test di tolleranza al glucosio endovenoso con campionamento frequente (FSIGT) e il test di tolleranza all'insulina (ITT), sia indiretti o surrogati quali ad esempio l'HOMA (Homeostasis Model Assesment) ed il QUICKI (Quantitative Insulin-sensitivity ChecK Index).Per valutare l'insulino-resistenza vengono utilizzati il dosaggio di glicemia, insulinemia e in alcune occasioni del peptide C e della proinsulina, a digiuno o dopo uno stimolo. La secrezione di insulina nel sangue, che avviene per esocitosi, è accompagnata dal rilascio di una quantità equimolare di C-peptide. Esistono numerosi metodi commerciali per il dosaggio dell'insulina; le principali metodiche utilizzate sono immunometriche. L'insulinemia è generalmente espressa in mUI/mL. I valori di riferimento dell'insulinemia, peraltro solo a digiuno, differiscono a seconda della metodica utilizzata. Il C-peptide è un frammento di 31 aminoacidi originato dalla trasformazione della proinsulina in insulina, e rappresenta un indice dell' attività secretoria delle β-cellule pancreatiche in quanto la secrezione di insulina e di C-peptide sono equimolari (Chevenne D., Trivin F., Porquet D., 1999). La determinazione consente di valutare la capacità secretoria residua delle β-cellule nei diabetici sottoposti a terapia insulinica, può essere utilizzato nella valutazione dell'indice HOMA. Per il dosaggio di questo peptide viene utilizzato un campione di siero ( il prelievo viene effettuato a digiuno o in altre condizioni a seconda della condizione clinica che si voglia valutare). Diversi sono i metodi di dosaggio utilizzati, ma quelli più comuni sono l'ELISA ed il RIA.Tra i metodi diretti di valutazione di insulino-resistenza focalizzerò l'attenzione sul clampeuglicemico, mentre tra i metodi indiretti sull'HOMA.Il clamp euglicemico iperinsulinemico è considerato il metodo "gold standard" per la misurazione dell'insulinoresistenza (DeFronzo, R.A., Tobin J.D., Andres R., 1979).Tale procedura si basa sull'ipotesi secondo cui in una condizione di iperinsulinismo controllato e mantenuto costante, la quantità di glucosio infusa nell'unità di tempo corrisponde alla quantità di glucosio utilizzata dai tessuti periferici, con trasporto dipendente dall'attività insulinica, costituendo quindi un indice della sensibilità dei tessuti all'azione dell'insulina stessa. Dopo un digiuno di almeno 10-12 ore, si eseguono prelievi basali e quindi inizia l'infusione endovenosa di insulina umana regolare (velocità di infusione 40mU/m2 x min) fino a raggiungere uno stato di iperinsulinismo, con concentrazione di insulina (100 μU/ml) mantenuta costante per 120 minuti (durata del test). Parallelamente viene monitorizzata ogni 10 minuti la glicemia su campioni venosi prelevati dal dorso della mano ed arterializzati (metodo della mano riscaldata). Attraverso un ulteriore accesso venoso viene infuso glucosio per 115 minuti, con velocità variabile e modificata ogni 10 minuti secondo un algoritmo di feed-back negativo computerizzato.Inoltre dal 60° minuto, ogni 20 minuti viene prelevato un campione per la misurazione dell'insulinemia.Il livello di captazione del glucosio insulino-dipendente (valore-M) corrisponde alla velocità di infusione del glucosio, viene espresso come mg/kg/min, e viene calcolato come valore medio di tutte le misurazioni effettuate ogni 10 minuti negli ultimi 60 minuti del test. L'indice di sensibilità insulinica (ISI) è ottenuto dividendo il valore M per l'insulina plasmatica media degli ultimi 60 minuti del test e si esprime come mIU/(litri x 100) (DeFronzo, R.A., Tobin J.D., Andres R., 1979).Il clamp euglicemico iperinsulinemico, data la complessità di esecuzione, viene utilizzato a scopo di ricerca, e per la validazione dei vari indici surrogati.Tra i metodi di misurazione dell'insulino-resistenza indiretti occupa un ruolo di primo piano il modello di valutazione omeostatico (HOMA).Tale metodo è utilizzato per ottenere una stima della sensibilità insulinica e della funzione βcellulare. I parametri utilizzati sono la glicemia a digiuno ed il dosaggio simultaneo dell'insulina o del C-peptide (per HOMA-2). Riflette l'equilibrio tra la produzione epatica di glucosio e la secrezione insulinica, la quale è mantenuta da un feedback circolare tra fegato e pancreas. Formule utilizzate per il calcolo: IR (HOMA) = Glicemia a digiuno (mmol/l)xInsulinemia basale (mU/mL)/22.5 oppure IR (HOMA) = Glicemia a digiuno (mg/dL) x Insulinemia basale (mU/mL)/405 dove IR è l'indice di resistenza all'insulina, la glicemia è espressa in mmol/L o mg/dL e l'insulina in mU/L. La funzione β-cellulare è invece data dalla formula:HOMA1-%B = [20 x insulinemia (mU/mL)/glicemia(mmol/L) -3.5] Successivamente, sono state modificate le procedure di calcolo, data la potenza offerta dai moderni elaboratori, portando alla creazione dell' HOMA2 (Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R., 2004). Questo modello permette di calcolare la sensibilità all'insulina (HOMA2-%S) definita in termini percentuali, la funzione β-cellulare (HOMA2-%B) e l'indice HOMA2-IR, che è semplicemente il reciproco della sensibilità e non deve essere assolutamente confuso con l'HOMA1-IR. I parametri utilizzati da questo modello sono: glicemia, insulinemia o C-peptide a digiuno. Per il calcolo è necessario che le concentrazioni di insulina siano in un intervallo compreso tra 1e 2,2 pmol/L, e la glicemia tra 1 e 25 mmol/L. Se sono disponibili sia il C-peptide che l'insulinemia, il primo verrà utilizzato per calcolare la funzione β cellulare, il secondo per calcolare la sensibilità insulinica, tenendo conto che l'insulinemia può essere utilizzata per entrambi i casi. Il sistema di calcolo fornisce un valore per la sensibilità insulinica espresso come HOMA2-%S (dove 100% è normale), che è semplicemente il reciproco dell'HOMA2-IR (ad esempio se la sensibilità, HOMA2-%S, risulta 80%, cioè 80/100, l'indice HOMA2-IR risulta 100/80 = 1.25) (Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R., 2004). La misurazione dell'insulino-resistenza può avere un ruolo importante nel paziente con diabete di tipo 2 già diagnosticato, al fine di un inquadramento fisiopatologico (prevalente insulino-resistenza rispetto a prevalente insulino-deficienza) e conseguente miglior scelta farmacologica.La tecnica di laboratorio di riferimento per la misurazione dell'insulino resistenza è indubbiamente rappresentata dal clamp euglicemico iperinsulinemico, test dinamico che comunque non è applicabile come misurazione abituale dell'insulino-resitenza, perché complesso nella sua esecuzione e con costi elevati. I metodi indiretti sono applicabili invece su larga scala, sono di facile esecuzione ed hanno costi inferiori rispetto ai test dinamici anche se di difficile applicazione nel singolo individuo. Infine è bene ricordare che, ad oggi, non esistono cut-off universali per definire un soggetto insulino-resistente o insulino-sensibile.