L'insufficienza mitralica deriva dall'incompleta coaptazione dei lembi che, durante la sistole, determina un rigurgito attraverso l'orifizio della valvola.L'insufficienza mitralica è una lesione "dinamica", in cui sia le dimensioni dell' orifizio rigurgitante, cioè l'orifizio attraverso cui il sangue torna in atrio, che il volume rigurgitante, cioè la quantità di sangue che rigurgita, possono variare considerevolmente.Le dimensioni dell'orifizio rigurgitante sono relativamente stabili nelle insufficienze reumatiche dove la valvola è rigida e spesso calcifica, ma aumentano in meso e telediastole nel prolasso della mitrale. Nella cardiomiopatia dilatativa si osserva un pattern bifasico, con un incremento in protosistole ed in telesistole e una riduzione in mesosistole; inoltre in questo caso l'orifizio rigurgitante dipende dalla dilatazione e dalla sfericizzazione della camera ventricolare, per cui ogni presidio terapeutico atto a ridurre le dimensioni della camera e a rimodellare il ventricolo verso una conformazione ellissoidale avrà un effetto benefico sulle dimensioni dell'orifizio rigurgitante e sull'entità dell'insufficienza.Il volume rigurgitante dipende a sua volta sia dall'orifizio rigurgitante, che come abbiamo visto può modificarsi, che dal gradiente di pressione tra le due camere. (F.Faletra et al. 2002).La pressione ventricolare sinistra, e perciò il gradiente ventricolo sinistroatrio sinistro, dipendono dalle resistenze vascolari periferiche e dal volume di gittata, inoltre, nei pazienti in cui l'anello mitralico non è calcifico o rigido, numerosi fattori possono modificare l'area di sezione trasversa:aumenti del precarico e del postcarico e riduzione della contrattilità miocardica aumentano la dimensione del ventricolo sinistro ed allargano l'ostio mitralico insufficiente.Nell'insufficienza mitralica causata da condizioni in cui l'apparato valvolare non è rigido, come in caso di dilatazione ventricolare secondaria a cardiopatia ischemica o ipertensiva, a cardiomiopatia da disfunzione dei muscoli papillari e a rottura delle corde tendinee, il volume del flusso rigurgitante è notevolmente influenzato dalla dimensione del ventricolo sinistro, da cui dipende l'insufficienza dell'ostio.Quando le dimensioni del ventricolo si riducono, in seguito a terapia digitalica, diuretica, e in modo particolare dopo somministrazione di farmaci vasodilatatori, il volume di rigurgito può diminuire.Non è pertanto raro che metodiche diverse eseguite in giorni diversi diano stime a volte significativamente diverse sull'entità dell'insufficienza. E' possibile che in questi casi la discrepanza non sia dovuta all'errore di valutazione dell'una o dell'altra metodica ma che, al contrario, fotografi esattamente una realtà dinamica. (Faletra F. et al. 2002). Fig. 4.3: Gli obiettivi per l'insufficienza mitralica cronica sono simili a quelli per l'insufficienza aortica: mantenere il ventricolo veloce e riempito e i vasi dilatati. La vasodilatazione periferica e l'aumentato precarico dovrebbero aumentare la porzione "efficace" dello stroke volume (cioè il volume che è pompato avanti attraverso l'aorta) e mantenere piccolo il volume di rigurgito. In questi pazienti, può essere difficile stimare il precarico, poichè negli stadi più tardivi della malattia vi è sempre il rischio di edema polmonare. Per questi pazienti in gravi condizioni che necessitano di un intervento chirurgico maggiore, risulta molto utile un catetere arterioso polmonare per il monitoraggio delle pressioni di riempimento. Negli stadi tardivi della malattia è comune l'ipertensione polmonare e perciò i fattori che possono aumentare la pressione arteriosa polmonare dovrebbero essere evitati (ipossia, ipercapnia, elevate pressioni ventilatorie, acidosi, N2O). (Lanza V. et al. 2001) Numerosi studi effettuati negli ultimi anni hanno portato all'elaborazione di una convincente ipotesi patogenetica dell'insufficienza mitralica funzionale; questa ipotesi, pur non negando il ruolo della dilatazione dell'anulus mitralico, attribuisce la maggior importanza alla combinazione di due differenti meccanismi: da un lato la deformazione geometrica del ventricolo sinistro, con il "disallineamento" dell'apparato sottovalvolare mitralico e la conseguente incompleta apposizione sistolica dei lembi, e dall'altro lato la riduzione della forza di chiusura dei lembi durante la sistole, secondaria alla disfunzione contrattile.Per quanto riguarda il ruolo determinato dalle alterazioni della geometria del ventricolo sinistro, è stato infatti dimostrato che a parità di dilatazione e Curva pressione/volume durante rigurgito mitralico Pag 30 disfunzione della cavità (cioè di volume ventricolare e di frazione di eiezione rispettivamente) un'insufficienza mitralica si realizza in quei ventricoli che perdono la fisiologica conformazione ellissoidale e tendono ad assumere una configurazione "sferica".Come conseguenza della dilatazione e della distorsione della geometria del ventricolo, cui può associarsi spesso un'acinesia o addirittura una discinesia della parete libera, si verificherebbe una dislocazione della base di impianto dei muscoli papillari in direzione postero-laterale ed apicale (cioè all'esterno ed inferiormente rispetto al piano dell'orifizio mitralico): ciò determinerebbe, unitamente al contemporaneo allontanamento dei muscoli papillari tra di loro, un'aumentata trazione delle corde tendinee sui lembi mitralici con conseguente riduzione dei movimenti di questi ultimi durante il ciclo cardiaco.Ne deriva un'incompleta coaptazione dei lembi durante la sistole, accentuata dal fatto che la contemporanea dilatazione dell'anulus richiede una maggiore superficie occludente da parte dei lembi valvolari, con conseguente insufficienza mitralica funzionale di vario grado. (Faggiano F. et al. 2000).Pag 31 A potenziare questo fenomeno interviene la riduzione della forza di chiusura dei lembi, rappresentata dal gradiente pressorio tra ventricolo e atrio sinistri durante sistole.Nei pazienti con disfunzione sistolica tale gradiente si riduce sia come conseguenza della disfunzione contrattile che per un contemporaneo aumento della pressione atriale sinistra.Hugh et al. utilizzando le misure di isovelocità prossimale al punto di convergenza del flusso (PISA) al color doppler per la stima del volume di rigurgito, hanno dimostrato che nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale, l'area dell'orifizio rigurgitante, e quindi l'entità del rigurgito stesso varia notevolmente durante la sistole, e queste variazioni dipendono dalle variazioni del gradiente pressorio attraverso la valvola. (Jung J. et al.).E' stato riportato che in caso di disfunzione sistolica, ma senza dilatazione e deformazione della cavità ventricolare, la sola riduzione della forza di chiusura non è di per sè in grado di determinare un'insufficienza mitralica di grado apprezzabile.Nella cardiomiopatia dilatativa idiopatica tutte le componenti dell'apparato mitralico sono, ad eccezione della fase avanzata dove si può osservare una reale dilatazione anulare, morfologicamente normali.L'insufficienza è prevalentemente determinata dall'abnorme trazione che le corde tendinee esercitano sui lembi valvolari rendendoli poco mobili e impedendo loro un' efficace apposizione in sistole.Nei casi più compromessi si può addirittura osservare all'ecocardiografia un'evidente soluzione di continuo fra i lembi lungo quella che dovrebbe essere l'area di apposizione.La trazione esercitata sui lembi è a sua volta dovuta alla dislocazione laterale che i muscoli papillari subiscono a causa della dilatazione e della sfericizzazione della camera ventricolare.Altre concause, ma che probabilmente hanno un ruolo meno rilevante, sono la ridotta velocità di incremento della pressione intraventricolare che ritarda la chiusura dei lembi valvolari determinando una quota di insufficienza pre-coaptazione, il ridotto contributo della pressione esercitata dall'aorta sull'anulus e la ridotta capacità sfinterica dell'anulus Pag 33 (conseguenza della ridotta attività contrattile del ventricolo). (Faletra F. et al. 2002). Per quanto riguarda la forma ischemica non associata a cardiomiopatia dilatativa, contrariamente a quanto si riteneva inizialmente, la disfunzione isolata del muscolo papillare non è in grado da sola di determinare un'insufficienza mitralica. Burch et al., nel descrivere la "sindrome del muscolo papillare" avevano ipotizzato che il ridotto o assente accorciamento sistolico del muscolo papillare disfunzionante determinasse l'insufficienza mitralica attraverso il meccanismo del prolasso del lembo valvolare.In realtà, studi successivi, hanno dimostrato che nei pazienti con insufficienza mitralica da ischemia miocardia acuta il prolasso e' relativamente poco frequente, mentre il meccanismo prevalente sembra essere un incompleto collabimento dei lembi mitralici, come conseguenza Pag 34 dell'aumentata trazione esercitata sulla valvola da parte delle corde tendinee poste in tensione dall'asinergia della parete miocardia che e' andata incontro all'evento ischemico Studi condotti a questo proposito hanno evidenziato due diversi pattern di coartazione dei lembi mitralici: in un caso entrambi i lembi mitralici sono simmetricamente retratti verso la cavità ventricolare, il jet di rigurgito in tal caso è centrale. La cavità ventricolare è nettamente dilatata con spostamento e retrazione di entrambi i muscoli papillari.Nel secondo caso, si ha minor trazione sul lembo anteriore che si presenta più mobile e in chiusura si porta sopra al lembo posteriore verso l'atrio sinistro. L'alterata coaptazione in tal caso è spesso grave ed il jet è eccentrico rivolto posteriormente. Questo pattern asimmetrico è correlato con IMA infero-posteriore e con il dislocamento del muscolo papillare posteriore. (Agricola E. et al. 2005). Lo stesso evento ischemico rappresenta il fenomeno principalmente responsabile anche della deformazione del profilo geometrico del ventricolo sinistro che tende ad assumere una conformazione globosa. Pertanto, nei pazienti con insufficienza coronaria acuta, ma questo meccanismo patogenetico è operante anche nelle forme di ischemia cronica, è la combinazione dell'alterata cinetica parietale e dell'aumentata sfericità del ventricolo sinistro, più che la disfunzione contrattile del muscolo papillare di per sè, a determinare la comparsa di insufficienza mitralica.Per quel che riguarda il compenso dell'atrio sinistro, ricerche sperimentali hanno provato che la gittata ventricolare normale può essere ripristinata malgrado il reflusso in questa cavità sia il 50% del totale della gittata sistolica.Il volume di sangue nell'atrio sinistro durante la sua diastole è più grande del normale, a causa della corrente di rigurgito che esso riceve dal ventricolo sinistro e che va ad aggiungersi all'ordinario afflusso dalle vene polmonari.Ne risulta un'aumentata pressione atriale sinistra e un'accresciuta distensione della muscolatura, da che deriva una contrazione atriale più forte, secondo la legge di Starling. In questo modo l'atrio sinistro compensa il rigurgito mitralico con una maggiore gittata.Il maggior volume diastolico, la pressione più alta e le caratteristiche proprie di distensibilità della parete atriale sinistra conducono a ipertrofia e dilatazione della cavità.I rialzi della pressione sono maggiori nelle lesione acute che non in quelle croniche.Quando l'atrio non riesce più a compensare, si ha un notevole rialzo di pressione nella cavità e il quadro si ripercuote a livello polmonare, con ipertensione veno-capillare e comparsa dei sintomi clinici classici dell'insufficienza mitralica. (Friedberg 1969).L'organo bersaglio dell'insufficienza mitralica è il ventricolo sinistro.La prognosi del paziente dipende in ultima analisi dalla capacità di adattamento di quest'ultimo alle mutate condizioni di carico.Possiamo grossolanamente distinguere tre fasi dell'adattamento del ventricolo sinistro all'insufficienza mitralica.In una prima fase, a causa della brusca riduzione del postcarico dovuta alla fuga di sangue verso una camera a bassa pressione, il ventricolo si svuota più facilmente. Gran parte dell'energia contrattile viene utilizzata per accorciare le fibre piuttosto che per creare pressione all'interno della cavità, il ventricolo comincia a svuotarsi già nella fase di contrazione isovolumetrica, non appena la pressione intraventricolare supera la pressione atriale, e continua a svuotarsi anche nella fase di svuotamento isovolumetrico. Alla fine della sistole il volume ventricolare è più piccolo rispetto al normale e, conseguentemente, la frazione di eiezione "supernormale".Queste modificazioni contrastano, almeno all'inizio, abbastanza efficacemente la caduta della gittata anterograda. E' interessante notare che in questa fase lo stress sistolico è ridotto.Lo stress è infatti direttamente proporzionale al raggio della cavità e alla pressione intracavitaria, che sono entrambi diminuiti ed inversamente proporzionali allo spessore che rimane costante.Di conseguenza anche il consumo energetico della fibrocellula miocardica è ridotto.La durata di questa fase è variabile e dipende essenzialmente dall'entità dell'insufficienza: quanto questa è maggiore, tanto più velocemente si passerà alla seconda fase.  Lo stress parietale, proporzionale al raggio, inversamente proporzionale allo spessore, continua infatti ad aumentare, e con esso il fabbisogno energetico della fibrocellula.Non si conoscono con certezza le cause per le quali ad un certo momento la capacità contrattile della fibrocellula si riduce, ma una volta iniziata determina un aumento del volume telesistolico e una conseguente riduzione della frazione di eiezione.Da "supernormale" la frazione di eiezione diventa "normale" o lievemente ridotta anche se, come abbiamo visto, la funzione contrattile della cellula e' gia compromessa. Questa condizione prende il nome di disfunzione miocardia occulta. La scarsità di sintomi e la funzione globale apparentemente normale sono alla base delle difficoltà che si hanno nello stabilire il momento più opportuno per la correzione del vizio. (F. Faletra et al. 2002). Se l'insufficienza persiste o aumenta, la funzione di questa camera peggiora e si instaura un circolo vizioso in cui "l'insufficienza mitralica produce ulteriore insufficienza mitralica".Si ha così sovraccarico atriale sinistro, che si ripercuote sul circolo polmonare con aumento della pressione capillare e la formazione di un quadro di ipertensione polmonare che aumenta progressivamente, anche a causa di un aumento secondario della resistenza nelle arteriole e nelle piccole arterie polmonari.A sua volta questo quadro si ripercuote a livello del ventricolo destro che diventa ipertrofico. Da ultimo, con il cedimento del ventricolo destro, si verifica un rialzo nella sua pressione diastolica in quella dell'atrio destro.Se il quadro si instaura in modo improvviso, per trauma o rottura di corde, si ha un rapido sviluppo di congestione polmonare, di ipertensione del piccolo circolo e di ingrandimento del ventricolo destro, associato a insufficienza cardiaca.Nella forma cronica la malattia ha un decorso lungo con una fase di compenso cardiocircolatorio, durante la quale la portata effettiva rimane entro limiti normali a prezzo di una gittata cardiaca molto elevata. I normali indici di funzione usati nella pratica clinica possono esser ancora non alterati, un indice prezioso è invece il volume telesistolico, in quanto ben correlato con la stato contrattile e predittivo della prognosi.Pag 42 