La modulazione e la sospensione della terapia immunosoppressiva (tempi e modalità) al rientro in dialisi è un momento decisionale molto importante che può condizionare la morbilità (infezioni, neoplasie, sindrome metabolica, altro) e la mortalità di questa particolare popolazione di pazienti.Nonostante rimanga ancora un argomento supportato solo da casistiche di piccole coorti [28], [33], [59], [60], [61], [62], [63] con approcci metodologici diversi in ogni singolo centro, la tendenza generale della comunità scientifica -con un'unica eccezione in uno studio decisionale controllato [34] è di ridurre progressivamente, sino alla sospensione, la terapia.Il tentativo di mantenere una immunosoppressione minima per conservare la diuresi residua trova sempre minor appoggio, come già discusso in precedenza.Le variabili alla sospensione dell'immunosoppressione sono rappresentate principalmente dalla possibilità di effettuare un ritrapianto in tempi brevi e dalla necessità di mantenere la terapia immunosoppressiva per la presenza di malattie immunomediate o per particolari condizioni cliniche [11], [64], [65] .Questa decisione è supportata anche dai rischi relativamente bassi che si sono evidenziati per le complicanze chirurgiche da transplantectomia negli ultimi anni [66] , di cui si parlerà in seguito.Un problema tuttora aperto rimane la produzione di anticorpi anti-donatore e anti-HLA legati sia alla riduzione della terapia immunosoppressiva, sia alla transplantectomia [62] .In questa esperienza 35 pazienti hanno ridotto e poi sospeso la terapia immunosoppressiva (tabella 9). I tempi di sospensione medi erano per gli inibitori delle calcineurine (ciclosporina, tacrolimus) rispettivamente di 3.3 ± 1.9 vs 4.0 ± 4.6 mesi, mentre gli mTOR inibitori sono stati sospesi in 3.6 mesi. Lo steroide alla posologia di 2.5 -5 mg/die assunto in 34/35 pazienti è stato sospeso in 10.8 mesi (in 8 casi è stato assunto per più di un anno). Il micofenolato mofetile come farmaco ancillare è stato sospeso al rientro in dialisi.In nessun paziente si è manifestata una sindrome da insufficienza surrenalica (withdrawal syndrome).Questi dati evidenziano una certa variabilità nei tempi di sospensione della terapia nel periodo analizzato, indice anche di una non chiara conoscenza del problema da parte del mondo scientifico soprattutto nel periodo iniziale di analisi di questa coorte (2006-2010), ma a tuttora non esistono protocolli evidence based di modulazione e sospensione della terapia immunosoppressiva. Sono presenti indicazioni difformi di singoli autori [62], [67], [68] e una sola proposta di linea guida è citata in letteratura [9] . L'algoritmo rappresentato è impiegato per la gestione del rientro in dialisi e la modulazione dell'immunosoppressione presso la Divisione di Nefrologia e Dialisi dell'Ospedale G. Bosco In questa coorte, 11 pazienti (31.4%) sono andati incontro a transplantectomia per segni di rigetto acuto istologicamente documentato (tabella 10). Il farmaco immunosoppressore principale (anticalcineurina/mTor inibitore) era stato sospeso da 2.4 mesi (0.8 -6 mesi) in 8 pazienti e ancora in corso di graduale sospensione in 3 pazienti. Nessuno di questi era rientrato in dialisi prima di un anno di trapianto, situazione in cui l'incidenza di transplantectomia è molto più elevata [66] . Il 18% di questi pazienti (2/11) avevano sviluppato un rigetto acuto nel periodo di follow-up del trapianto, contro lo 0.3% (1/23) dei pazienti che non è andato incontro a transplantectomia. I mesi di trapianto funzionante erano rispettivamente di 100.6 ± 95.8 vs 177 ± 101.5 (p=0.04).Un dato importante a favore della sospensione della immunosoppressione è la segnalazione sia nei report degli scorsi decenni ma anche in quelli recenti [33],[61], [69] di un'aumentata percentuale di infezioni (sino all'80%) nei primi sei mesi di rientro in dialisi. In questa coorte su un 58.5% di infezioni complessive, registrate nell'arco dell'intero follow-up, il 34.7% sono comparse nel periodo di sospensione dell'immunosoppressione e di queste il 37.8% erano correlate al CVC (un solo paziente diabetico). Degna di attenzione a livello di profilassi in questa coorte un numero non indifferente di diverticoliti sintomatiche. Si sono registrati 2 decessi per sepsi nel primo anno. È interessante notare che nei sei pazienti in dialisi (di cui un decesso per sepsi) che non hanno sospeso la terapia immunosoppressiva (3 rene-pancreas, 2 trapianti di cuore, 1 per gravidanza) le infezioni registrate erano di 1.2/anno/paziente vs 0.51/anno/paziente nella coorte in esame.