Sebbene i programmi di screening per pazienti ad alto rischio sono attualmente molto diffusi, rendendo così possibile la diagnosi di HCC in fasi iniziali, alcuni pazienti si presentano ancora alla diagnosi con HCC di grandi dimensioni e con una prognosi sfavorevole perché suscettibili solo di trattamenti palliativi.Clinicamente i pazienti con HCC dovrebbero essere classificati per stadio di malattia sulla base dello schema BCLC 121 . È noto che i pazienti in cui viene effettuata diagnosi in fase precoce di early-HCC rappresentano i candidati ottimali per la resezione, trapianto di fegato o ablazione percutanea.La RFA rappresenta un'utile opzione terapeutica solo per il trattamento di HCC non resecabili di piccole dimensioni (<3 cm) 122 . Il suo limite principale è legato alla possibilità di ottenere solo un'estensione modesta della necrosi coagulativa; come dato di fatto, una necrosi completa di breve durata può essere realizzata in meno del 50-70% delle lesioni di diametro maggiore di 3 cm, anche se la procedura viene ripetuta 123 .Un altro determinante del successo della tecnica è la localizzazione della lesione. Il trattamento delle lesioni centrali dovrebbe essere evitato per il rischio elevato di danno a strutture centrali dell'albero biliare e vascolare, mentre quello di lesioni adiacenti ai grandi vasi (>3mm) potrebbe non presentare un'adeguata risposta a causa della dispersione termica legata al flusso sanguigno, fenomeno chiamato "heat sink".Il flusso sanguigno favorisce la dispersione di calore, per cui la riduzione o l'interruzione dello stesso durante la procedura di RFA permette di aumentare il volume della necrosi di ablazione 124 . L'occlusione arteriosa, come ad esempio l'occlusione con palloncino, l'embolizzazione e la chemioembolizzazione, viene combinata con l'ablazione a RFA per aumentare l'area di necrosi coagulativa (dimensione dell'area di ablazione) 125 .Se tali opzioni terapeutiche non sono eseguibili, i pazienti devono essere considerati per un trattamento palliativo. La chemioembolizzazione transarteriosa è indicata in pazienti asintomatici con tumore multinodulare senza invasione vascolare o diffusione extraepatica di malattia.Tali pazienti rappresentano i migliori candidati per questo tipo di approccio terapeutico, in particolare quando rientrano nello stadio A della classificazione di Child-Pugh.La TACE produce una necrosi estesa del tumore in più del 50% dei pazienti, tuttavia in meno del 2% è possibile ottenere una risposta completa.I pazienti che si presentano con una malattia in stadio più avanzato o che falliscono un trattamento con TACE sono candidati al Sorafenib a condizione che rimangano in classe Child-Pugh A e con un buon performance status.Infine, i pazienti con malattia in stadio terminale in condizioni generali scadute (performance status >2) e/o con estensione tumorale massiva con funzionalità epatica residua pesantemente compromessa, potrebbero ricevere un trattamento sintomatico per evitare sofferenze non necessarie.Lo scopo principale dei ricercatori in questo campo di interesse dovrebbe essere quello di aumentare il tasso di pazienti candidabili a trattamenti curativi e conseguentemente ridurre le indicazioni per la sola palliazione.La letteratura recente ha dimostrato che la terapia combinata con radiofrequenza e chemioembolizzazione risulta superiore ai singoli trattamenti in termini di aumento della sopravvivenza, ed è più efficace nel trattamento di tumori di dimensioni superiori a 3 cm 113,114 . Tuttavia, non è ancora stata dimostrata quale combinazione tra le due metodiche possa essere ottimale in termini di risultati.Secondo il nostro approccio, l'occlusione con palloncino dell'arteria afferente al tumore sembra aumentare l'area di necrosi ottenuta con la sola RFA, secondaria alla riduzione del flusso arterioso con conseguente minor dispersione di calore (fenomeno denominato "heat sink"), come peraltro è stato riportato nel lavoro di  117 .In particolare, il nostro approccio ha consentito di ottenere un alto tasso di risposta locale completa in lesioni di grandi dimensioni (diametro medio della lesione target: 4.1±0.5 cm), con necrosi completa o persistenza di un residuo tumorale <30% ottenuto nell'80% dei pazienti (8/10).Inoltre, è stato anche possibile trattare lesioni di grandi dimensioni ipovascolari, non responsive alla sola TACE, grazie all'iperemia reattiva post-RFA.Relativamente ai noduli associati, il nostro approccio ha permesso di trattare lesioni multiple in un'unica seduta ottenendo una necrosi completa o un residuo tumorale <30% in 22/27 lesioni (81.5%).Questi risultati sono molto interessanti se comparati anche con la percentuale di necrosi completa o di residuo tumorale inferiore al 30% ottenuta nel gruppo TACE di controllo (30% per le lesioni target e circa il 43% per i noduli associati).Questi reperti sono stati supportati dalla drastica riduzione dei livelli dell'αfetoproteina, tendenti alla normalizzazione dopo il nostro trattamento. Infine, è da sottolineare che è stato possibile trattare in maniera sicura anche "pazienti complessi" (2/10, 20%) con alto rischio di complicanze emorragiche, utilizzando il nostro trattamento multimodale in approccio single-step, senza necessità di trasfusioni di sangue o di ulteriori trattamenti. In particolare, la chemioembolizzazione transarteriosa eseguita dopo la RFA ha consentito di prevenire eventuali sanguinamenti iatrogeni con potenziale riduzione delle complicanze emorragiche rispetto alla sola RFA.Il principale limite di questo studio è stato il basso numero di pazienti arruolati.Sono certamente necessari ulteriori studi con una popolazione di pazienti più ampia per confermare i nostri risultati.