Alcuni pazienti maniaco-depressivi mostrano ricadute affettive esclusivamente del tipo misto, cioè soggetti nei quali non vengono mai a realizzarsi i quadri di mania euforica e di depressione melanconica tipici. Secondo alcuni autori questi soggetti rappresenterebbero in realtà la maggior parte dei pazienti maniaco-depressivi. L'insorgenza degli stati misti, in alcuni casi spontanea, è favorita dall'abuso di sedativi (alcool, benzodiazepine, barbiturici) e psicostimolanti (cocaina, amfetamine). Nella pratica clinica può costituire l'esito indesiderato di una terapia antidepressiva. Esso rappresenta la condizione psicopatologica a più alto rischio suicidario; è stato stimato che la maggior parte dei tentativi di suicidio venga attuata durante le fasi miste piuttosto che nel contesto di un episodio depressivo; in esso l'inibizione ideativa e psicomotoria sono di solito tali da frenare qualsiasi tipo di iniziativa, per quanto virtualmente desiderata. Pertanto sono particolarmente a rischio quegli stati misti caratterizzati da depressione dell'umore associata a disinibizione psicomotoria. È in queste condizioni, spesso associate a ideazione delirante, che possono essere progettati e realizzati i cosiddetti “suicidi allargati”, ovvero estesi a familiari e talora effettuati con intento salvifico.