Fumo, diabete e funzionalità renale (si rimanda al paragrafo precedente) sono i fattori di rischio che in percentuale maggiore si rivelano predittivi di un insuccesso terapeutico. Anche in questo caso Rutherford (1997) ha proposto una suddivisione in tre livelli. I pazienti sono stati sottoposti a un protocollo di sorveglianza consistente in un controllo della pervietà del bypass a 6, 12, 18 e 36 mesi.Lo studio non ha evidenziato alcuna correlazione tra pervietà del bypass e le normali variabili emodinamiche quali flusso, pressione o resistenza periferica. Al contrario è stato dimostrato che i pazienti che presentavano alti valori di impedenza idraulica dimostrati intraoperatoriamente presentavano un tasso di restenosi elevato. Per impedenza idraulica si intende lo spostamento di fase (phase shift) che si manifesta tra l'onda pressoria e l'onda di flusso diretti verso la circolazione periferica. Tanto maggiore è la latenza tra queste due curve tanto maggiore è la resistenza pulsatile che il flusso di sangue incontra nella progressione verso la periferia del sistema vascolare degli arti inferiori. Questo parametro è misurato in angolo di fase (phase angle) considerando i tracciati come delle sinusoidi che si ripetono a intervalli di 360°.I dati calcolati utilizzando questo metodo si sono dimostrati, quindi, un valido fattore predittivo di pervietà del bypass, anche se inutilizzabili come supporto per una corretta valutazione preoperatoria.Lo score angiografico non ha, invece, dimostrato alcuna correlazione con il tasso di pervietà del bypass. Il grafico riportato evidenzia chiaramente l'assenza di correlazione tra lo score e i valori di impedenza idraulica.Questa scarsa correlazione è probabilmente dovuta all'inefficacia che, in molti casi, della metodica angiografica a mettere in evidenza l'anatomia della vascolarizzazione degli arti inferiori. Diversi studi hanno sperimentalmente dimostrato come spesso vasi occulti all'angiografia siano utilizzabili come sito di anastomosi prossimale. L'angiografia è una metodica estremamente dipendente da una buona distribuzione del mezzo di contrasto nei vasi interessati. Il bolo di mezzo di contrasto è somministrato prossimalmente e deve percorrere una notevole distanza, in tratti spesso stenotici, per raggiungere la vascolarizzazione distale: questo porta la visualizzazione distale ad essere eccessivamente favorita da un buon circolo collaterale e di conseguenza l'opacizzazione a dipendere più da fattori secondari che non da una buona condizione delle arterie. Probabilmente l'utilizzo dell'angio-risonanza magnetica o del supporto ultrasonografico nei casi dubbi porterebbe a una valutazione preoperatoria maggiormente predittiva.Un'altra ragionevole critica mossa al sistema di valutazione precedentemente proposto è la totale assenza di un sistema di valutazione del flusso retrogrado: in una realtà in cui molte anastomosi vengono effettuate con metodica termino-laterale una buona percentuale del flusso assume direzione retrograda e contribuisce al carico di impedenza che influenza la pervietà del bypass.Si possono, quindi, trarre le seguenti conclusioni: Non è stata ancora dimostrata l'esistenza di un sistema dirimente per la valutazione preoperatoria della suscettibilità di un paziente a beneficiare di un intervento di rivascolarizzazione. L'utilizzo del sistema di punteggio proposto da Rutherford (1997) è pesantemente influenzato dal tipo di metodica di indagine che si utilizza. La misurazione dell'impedenza idraulica, che ha dimostrato un'importante correlazione con il tasso di pervietà, non è utilizzabile preoperatoriamente.Alla luce di quanto fino ad ora esposto è chiaro come, onde evitare di precludere una valida opzione terapeutica a individui che ne trarrebbero giovamento, la decisione di non procedere alla rivascolarizzazione vada riservata a casi estremamente particolari accuratamente selezionati a partire dalle seguenti basi: Soggetti molto anziani  Soggetti con gravi disfunzioni d'organo  Soggetti con importanti fattori di rischio associati  Soggetti con un quadro radiologico estremamente e diffusamente stenotico (meglio se valutato tramite angioRMN)Si sottolinea come questa sottopopolazione di pazienti con ischemia critica degli arti inferiore sia di fatto il prodotto di una selezione di individui a prognosi peggiore. Qualora si intenda paragonare, quindi, l'efficacia delle terapie che di seguito verranno proposte e analizzate con l'efficacia della terapia ricostruttiva sarà necessario tenere in considerazione che la si sta valutando su due popolazioni differenti e quindi non confrontabili senza le dovute considerazioni.Gli endpoint che vanno impostati in uno studio che valuti l'efficacia di una terapia in favore di pazienti affetti da ischemia critica degli arti inferiori sono i seguenti: Remissione della sintomatologia dolorosa  Risoluzione delle lesioni trofiche Salvataggio dell'arto  MortalitàData l'importante variabilità nel tempo della risposta alla terapia di questi pazienti il valore di un'analisi alla luce di una prospettiva longitudinale assume carattere di primaria importanza. Un follow-up di soli sei mesi è, infatti, spesso insufficiente a delineare l'utilità clinica della procedura.