Le indicazioni sono già state precedentemente esposte (vedi capitolo 3.2.1 indicazioni all'intervento).Il trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta toracica si appresta a divenire il gold standard per i pazienti con una conformazione anatomica tale da rendere possibile l'utilizzo di questo tipo d'intervento.Recentemente sono stati pubblicati studi che comparano il trattamento chirurgico al TEVAR; questi lavori hanno svelato che la mortalità e la morbilità legate alla procedura endovascolare sono minori rispetto ai controlli chirurgici. Le osservazioni sono state condotte dopo un follow-up di cinque anni (51)(52)(53).Data l'elevata mortalità che accompagna la chirurgia dell'aorta toracica, viene sempre più considerato in questi distretti il trattamento endovascolare. Si crede che i pazienti ad alto rischio siano quelli che potrebbero beneficiare maggiormente di questa procedura anche se esistono studi che paradossalmente sembrano dimostrare il contrario (54).Mancano tuttavia risultati a lungo termine e, data la lenta crescita degli aneurismi, la riuscita della procedura non può essere considerata un vero e proprio successo terapeutico, almeno fino a quando non saranno pubblicati dei dati a riguardo.Diversi autori considerano non candidabili i pazienti portatori di una malattia del collagene, come la sindrome di Marfan. Non esistono studi abbastanza numerosi che rendano giustificabile l'applicazione di questa tecnologia ai suddetti soggetti ed inoltre esiste molto scetticismo in letteratura, dettato dalla patogenesi degli aneurismi che insorgono in questi pazienti. La protesi, esercitando una forza radiale su di una parete istologicamente compromessa, potrebbe accelerare il processo degenerativo con conseguenze deleterie. Questi pazienti devono essere indirizzati verso il TEVAR esclusivamente quando il rischio chirurgico appare così elevato da rendere il paziente inoperabile (26,58).Gli aneurismi degenerativi sono pertanto quelli che si devono avvalere di questa procedura. Col tempo, anche altre patologie aortiche, come le ulcere penetranti e le rotture traumatiche, stanno trovando nel TEVAR un valido approccio (26).Sicuramente, oltre alle patologie del collagene, esistono numerose controindicazioni al TEVAR, le più importanti delle quali sono relative all'anatomia dell'aorta e degli accessi.Controindicazioni: La scelta della protesi corretta per il singolo paziente deve inoltre considerare che durante la costruzione vengono sovradimensionate del 10-20% (15). Gli aneurismiLa presenza di un colletto adeguato rimane un punto chiave nella riuscita di quest'intervento. L'endograft non deve coprire gli osti vasali che si dipartono dall'arco ed è necessario un tratto di vaso non aneurismatico, sano, di almeno 20-30 mm, anche se probabilmente colletti di lunghezza maggiore portano ad un minor numero di complicanze e fallimenti. Il razionale dell'estendere la porzione d'aorta sana da escludere risiede nel considerare le porzioni di parete adiacenti all'aneurisma predisposte allo sviluppo della patologia; lo stent dovrebbe pertanto proteggere questi tratti di vaso dalla degenerazione aneurismatica.Ishimaru propose una classificazione anatomica dell'arco aortico in grado di guidare la scelta della procedura più corretta da compiere (55).