Nei casi di ostruzione ad insorgenza precoce, se la causa è un'anastomosi con un tunnel antireflusso troppo coartato, vi è generalmente indicazione a trattamento transcutaneo con palloncino o a revisione chirurgica; se invece all'origine della stenosi vi è una compressione ab estrinseco della via escretrice, o si valuta l'evoluzione (se la clinica non è severa) o si ricorre al drenaggio percutaneo della raccolta con eventuale intervento chirurgico per risolvere la causa originale (se la raccolta è imponente e continua ad essere rifornita o se vi è compressione da parte del funicolo o del legamento rotondo). In caso di ostruzione da edema post-chirurgico, è in genere sufficiente la sola applicazione della pielostomia, che non agisce ovviamente sulla causa, ma consente di drenare l'urina preservando la funzionalità del graft, nell'attesa che si risolva spontaneamente il quadro locale [66].Per quanto riguarda l' ostruzione da fibrosi, essa è assai rara entro i primi 3 mesi dal trapianto, decisamente più frequente quando tardiva;di fronte a questa situazione patologica il primo passo è sempre il posizionamento del catetere pielostomico, utile in prima istanza a scopo diagnostico e per detendere il bacinetto, e in un secondo momento per l'eventuale inserimento di protesi urinarie (internoesterno, stent JJ) e per trattamenti radioguidati.La principale opzione terapeutica di radiologia interventistica è la ureteroplastica attraverso dilatazione mediante balloon: la tecnica prevede l'impiego di un palloncino da angioplastica di 5-8mm, a seconda del calibro del lume dell'uretere sano adiacente, precedentemente studiato con la Rx pielografia; il palloncino viene gonfiato a 10-17 atm per un tempo compreso tra 30 e 120 secondi. La manovra viene ripetuta oppure il palloncino viene gonfiato a pressioni crescenti fino alla scomparsa dell'anello fibroso. Terminata la manovra si valuta la sua efficacia e usualmente si inserisce una protesi JJ di 8-9-10 F mantenendo la pielostomia per un certo tempo sia a scopo protettivo, sia per successivi controlli della pervietà della via escretrice e come accesso per eventuali seconde ureteroplastiche [26] (Fig. In alcuni Centri si preferisce non posizionare lo stent, ma lasciare più a lungo il catetere nefrostomico come interno-esterno (prima aperto poi chiuso all'esterno), atteggiamento che però è gravato da una ridotta tollerabilità dell'interno/esterno rispetto alla protesi interna e da una più elevata ricorrenza di infezioni, considerata la condizione di immunosoppressione della popolazione. Lo stent viene rimosso in media tra la sesta e la dodicesima settimana, sotto visione cistoscopica, salvo specifiche indicazioni.Il successo a breve termine della manovra varia tra le casistiche dal 73% al 100% [67], [68], anche se, spingendo il follow up fino a 2 anni, la percentuale globale di pazienti senza recidiva di stenosi locale scende a 40-55 [69], [70].Questi dati sono riferiti alle ostruzioni precoci, prevalentemente site al livello anastomotico, che sono quindi quelle suscettibili di trattamento percutaneo con la massima possibilità di successo. Discorso differente deve essere fatto per le stenosi ad insorgenza tardiva e multiple e con lunghezza maggiore di 3 cm, più spesso localizzate in sede diversa da quella anastomotica, che sono più refrattarie a questo tipo di terapia, con successo compreso tra il 16 e il 33%. Juaneda et al. hanno osservato come la precoce insorgenza della patologia (entro 5 mesi) e/o un precedente episodio di rigetto acuto siano i principali fattori predittivi di successo del trattamento endoscopico, oltre alla brevità della stenosi (minore di 3 cm) [71].Le complicanze di questa procedura non sono considerate frequenti (13%-34%) e in genere minori, per lo più infezione (il rischio di sepsi va sempre ben ponderato causa l'immunosoppressione dei pazienti) ed ematuria; decisamente rare sono la rottura dell'uretere e la perdita del graft [72].Oltre alla dilatazione mediante balloon, con lo stesso accesso, ma quando percorribile, preferibilmente per via retrograda sotto vista ureteroscopica, esiste un'altra possibilità di trattamento non chirurgico.Si tratta dell'endoureterotomia con Olmio YAG laser (Ho:YAG laser), laser allo stato solido che sfrutta come mezzo attivo un cristallo di ittrio ed alluminio drogato al neodimio (un tempo l'incisione era eseguita con lama a freddo). Sebbene la sua principale indicazione sia il trattamento dell'ostruzione a livello del giunto pielo-ureterale, molti studi sono stati eseguiti riguardo la sua possibilità di impiego a livello della neoanastomosi uretero-vescicale. In particolare la sua utilità si evidenzia nel trattamento delle stenosi refrattarie in toto o in parte alla dilatazione [73].Gdor sottolinea come Ho: YAG laser possa essere considerato trattamento di prima linea per le ostruzioni ureterali con estensione pari o minore a 10mm conseguendo risultati a lungo termine migliori rispetto al balloon (62-100%), similmente alla chirurgia [74].Bisogna però considerare il rischio di lesione dei vasi iliaci e del graft che possono essere contigui alla parete ureterale, tanto che in alcuni Centri si esegue sempre una angio TC preoperatoria per identificare il percorso ed i rapporti dei vasi onde rendere più sicuro l'intervento.È stato anche tentato l'utilizzo di stent ureterali metallici auto espandibili (Wallstent) di diametro di 8-10 mm e lunghezza da 4,2 a 6,8 cm [75], applicati per via retrograda, ma, essendovi scarsa letteratura e non evidenza della loro efficacia a lungo termine, non vi sono indicazioni a favore del loro impiego, neanche a scopo palliativo, giacchè si preferisce comunque l'applicazione di drenaggio pielostomico o eventualmente di stent interno. Recentemente sono stati riportati 16 casi di applicazione di stent di nitinol (lega di nikel-titanio) con ottimi risultati a 3-118 mesi di follow-up, con però indicazione alla loro applicazione solo nei casi di stenosi in pazienti ad elevato rischio chirurgico o dopo il fallimento di un primo intervento [76].Probabilmente il ruolo di questi stents, potrebbe in futuro essere ulteriormente riabilitato, visti i buoni risultati ottenuti negli ultimi anni con l'introduzione di nuovi materiali, pur non essendovi ancora risultati basati su casistiche sufficientemente ampie da poter trarre conclusioni definitive [77].Analizzando questi dati, vi è assoluto accordo tra gli Autori nel considerare il trattamento endourologico (solo applicazione di pielostomia o stent, dilatazione o endoureterotomia) il più corretto atto terapeutico di primo livello, date le ridotte morbidità ed invasività rispetto al trattamento chirurgico, e il buon tasso di successo, almeno nelle indicazioni suddette.Una volta fallito o se non indicato il tentativo di risoluzione dell'ostruzione con approccio endourologico, l'opzione è chirurgica (quindi, generalmente, di secondo livello).Gli interventi chirurgici possono essere distinti in 2 classi:• senza ricorso alla via escretrice nativa:-ureterolisi -sezione di funicolo spermatico o legamento rotondo -evacuazione di raccolte e/o correzione della fonte -resezione parziale e reimpianto ureterale -flap vescicale sec. Casati-Boari• con ricorso alla via escretrice nativa:-uretero-uretero anastomosi -pielo-uretero anastomosi -pielo-pieloanastomosi -calico-uretero anastomosi La scelta del tipo di intervento varia con le caratteristiche della stenosi: patogenesi, sede, focalità ed estensione, oltre che con eventuali necessità e valutazioni intraoperatorie.Se la causa è la compressione ab estrinseco l'intervento è orientato direttamente sulla fonte. L'ematoma, se necessario, deve essere evacuato con correzione del sanguinamento nelle forme più acute che possono richiedere il trattamento in urgenza. Il linfocele, che si ripresenta dopo drenaggio percutaneo nel 60-72% dei casi, con la marsupializzazione chirurgica si risolve con l'88% di efficacia a lungo termine; questo intervento può essere eseguito in laparoscopia con risultati ancora superiori alla chirurgia open, oltre che con i vantaggi di una minor ospedalizzazione, di abbassare il rischio di complicanze intraoperatorie e di un miglior risultato estetico, considerando la possibile giovane età dei pazienti [78], [79].Fuller, pur confermando la superiorità dell'approccio laparoscopico, specifica che è ancora da preferire la chirurgia a cielo aperto nei pazienti con ferita complicata e nei piccoli linfoceli strettamente adesi a strutture vitali, consentendo un maggior controllo sull'uretere e sui vasi [80].In caso di compressione da urinoma il trattamento è evacuativo, e nello specifico verrà trattato nel capitolo relativo al leakage.Nella patogenesi da compressione da funicolo o da parte del legamento rotondo è risolutiva la loro sezione.Se l'ostruzione è determinata dalla fibrosi dei tessuti periureterali formanti una tenace e spessa ganga sclerotica incarcerante l'uretere, a volte è possibile, se tecnicamente eseguibile, limitarsi all'ureterolisi per liberare la via escretrice (Iconografia IMG. 4). Il principale limite a questa tecnica è l'eventuale inglobamento nel tessuto anche dei vasi iliaci, molto difficili da isolare e con elevato rischio di lesione, tant'è che questo tipo di intervento viene eseguito in una piccola percentuale di casi, non superiore al 10% nelle più importanti casistiche [81].La resezione parziale con reimpianto del moncone ureterale è l'intervento più indicato se la sede della stenosi è anastomotico-distale (Iconografia IMG. 5). Con uretere sufficientemente lungo il reimpianto si può eseguire con la creazione di una nuova ureterocistoneostomia secondo le varie tecniche anastomotiche già descritte (82% di successo nella casistica di Hétet) [82]; qualora la via escretrice fosse troppo breve, per evitare l'eccessiva tensione anastomotica, o si ricorre alla via escretrice nativa o ad un' anastomosi cisto-pielica.Quest'ultima si può eseguire mobilizzando la vescica, portandola in alto verso la pelvi renale e fissandola al tendine del muscolo psoas (psoas hitch); ma ad essa si preferisce la variante con flap vescicale sec.Casati-Boari (Fig. Limitano il ricorso a tale tecnica la difficoltà di esecuzione nel caso di graft con bacinetti piccoli intrasinusali e il fatto che una successiva nuova complicanza potrà essere corretta solo utilizzando la via escretrice del nativo contro laterale.Ponderando pro e contro, la pielo-uretero anastomosi è considerata da molti autori l'intervento di scelta nella correzione delle complicanze a carico dell'uretere medio-distale (non solo stenosi ma anche fistole), qualora non sia possibile il reimpianto, grazie alle relative semplicità e sicurezza di esecuzione, con completo ripristino della funzione renale in media dell'84% [89], [90].A In letteratura il successo a 2 anni dall'intervento chirurgico correttivo dell'ostruzione varia dal 62,5% al 92% [51], [28], [93], [68].In conclusione, Helfland e collaboratori propongono questo algoritmo terapeutico (Fig. 2.9), differenziando l'atteggiamento da seguire per correggere i diversi tipi di ostruzione, indicando il trattamento in grado di garantire la massima possibilità di successo [27].(Fig. 2.9) Tratto da Helfland et al.