Sia in situazioni fisiologiche, che in presenza di determinate condizioni cliniche che possono influenzare negativamente la prognosi auxologica, le curve di crescita rappresentano uno strumento molto utile nella pratica clinica per il controllo dell'accrescimento.Poiché la popolazione oggetto del presente studio è caratterizzata da un pattern di crescita estremamente peculiare, è difficile definire quale sia la modalità ottimale di crescita cui fare riferimento, tanto è vero che il CDC ha escluso i neonati di peso molto basso dalla costruzione delle carte di crescita elaborate nel 2000, sottolineando l'utilità di carte specifiche per questi bambini (CDC 2002).Un metodo frequentemente utilizzato per valutare la crescita di questi bambini, è quello di adottare come riferimento gli standard di crescita fetali, come dettato dal Comitato per la Nutrizione dell'accademia Americana di Pediatria che, in riferimento all'alimentazione dei neonati di basso peso, ha suggerito come la dieta ottimale di questi bambini sia quella che permette di mantenere un tasso di crescita paragonabile a quello del feto nel terzo trimestre di vita intrauterina (15 g/Kg/die), senza sottoporre a stress i sistemi metabolici ed escretori del neonato (American Academy of Pediatrics 1977,1985,1998).L'utilizzo di standard di crescita fetali come riferimento per valutare la crescita postnatale dei neonati pretermine di peso molto basso non sembra però essere appropriato in quanto:• la valutazione antropometrica mediante l'ecografia fetale non ci fornisce informazioni sufficientemente affidabili, sul peso e sulle  A questo proposito sono stati elaborati numerosi studi, alcuni volti a creare curve di crescita specifiche costruite a partire da popolazioni di neonati di basso peso o di peso molto basso, altri riguardano più genericamente i neonati pretermine. Inoltre numerosi studi sono stati effettuati anche per valutare l'influenza esercitata sull'accrescimento di questi bambini da alcune variabili biologiche, nutrizionali, cliniche ed assistenziali; tutto questo con l'intento di descrivere la crescita di questi neonati, individuare le variabili che la influenzano negativamente ed individuare tecniche nutrizionali ed assistenziali che garantiscano una crescita di recupero.Uno studio che ha rappresentato per anni un punto di riferimento nella pratica clinica è quello di Dancis (1948).Le curve di Dancis (1948) considerano solo il peso, queste sono state elaborate oltre 50 anni fa, da allora ad oggi le tecniche assistenziali neonatali si sono grandemente modificate. Dancis ha derivato delle carte antropometriche sovrapponendo le curve relative al peso di 100 bambini prematuri, con peso alla nascita compreso tra 1000 e 2500 g. L'apporto nutrizionale è stato di 120 Kcal/Kg, raggiunto durante i primi dieci giorni di vita e non più aumentato. Queste curve hanno evidenziato un iniziale calo ponderale più accentuato nei neonati di peso maggiore, che però hanno recuperato il peso della nascita più velocemente (circa una settimana, contro i 16 giorni dei neonati di peso inferiore). I soggetti di questo studio non hanno avuto problemi clinici nel periodo neonatale, quindi le curve ottenute sono "ideali", di conseguenza sono poco adatte a rappresentare i neonati di peso molto basso oggi ricoverati nei Centri di Terapia Intensiva Neonatale. Inoltre non è specificata la metodologia seguita per la costruzione delle curve, che quindi sono poco utilizzabili nella pratica clinica.Successivamente sono state elaborate alcune altre carte da utilizzare come riferimento per la crescita postnatale dei VLBWI. Babson (1970) ha valutato la crescita in peso, lunghezza e circonferenza cranica nel primo anno di vita di tre gruppi di neonati di basso peso: 12 AGA "molto prematuri"(27-29 settimane; peso alla nascita tra 0.95 e 1.3 Kg), 12 AGA "moderatamente prematuri" (31-33 settimane; peso alla nascita 1.4 e 2 Kg), e 12 neonati a termine ma estremamente inadeguati per l'età gestazionale (≥38 settimane, peso alla nascita minore di 2 Kg). I criteri di inclusione sono stati i seguenti: neonati singoli, caucasici, senza anomalie congenite o infezioni fetali, assenza di sequele neurologiche valutate fino a 18 mesi d'età. Le carte, che rappresentano media e deviazione standard, sono state confrontate con quelle trasversali ottenute misurando nella stessa popolazione i neonati pretermine alle varie età gestazionali: mentre non è stato osservato un recupero del peso e della lunghezza, la circonferenza cranica si è progressivamente avvicinata al 5° centile (eccetto che nel gruppo degli SGA). Jaworski (1974) ha descritto la crescita ponderale postnatale di 235 nati pretermine, di basso peso, fino a 48 giorni di età o al raggiungimento del peso di 2500 grammi.Sono stati inclusi nel campionamento tutti i nati con peso adeguato all'età gestazionale, senza considerare la morbilità e la mortalità neonatale. Questo autore ha costruito 4 curve antropometriche, dividendo i neonati in classi di peso (2200 g, 1800 g, 1300 g, 1100 g) e le ha paragonate alle carte di Dancis. Mentre i 3 gruppi con peso alla nascita più elevato hanno presentato un calo ponderale meno accentuato e una successiva crescita più rapida, i bambini della classe di peso inferiore hanno avuto una crescita paragonabile a quella del corrispondente gruppo esaminato da Dancis. Maisels e Marks (1981) hanno studiato la crescita ponderale postnatale di 41 neonati pretermine "critici", con peso medio alla nascita di 1500 grammi, escludendo dal campionamento solo i morti ed i bambini con difetti del tubo neurale. Nonostante l'apporto calorico di 80-120 Kcal/Kg raggiunto entro la seconda settimana di vita, sono state necessarie 12 settimane per un incremento di 500 grammi, che invece nella popolazione dello studio di Babson è avvenuto in soli 33 giorni. Brosius (1984) ha studiato la crescita postnatale di 26 neonati AGA con peso alla nascita inferiore o uguale a 1100 grammi, durante i primi 50 giorni di vita. In base ai criteri di campionamento, sono stati inclusi nello studio solo neonati VLBW "sani" e quindi le curve sono poco rappresentative dei neonati di peso molto basso oggi assistiti nelle Terapie Intensive Neonatali. Questi bambini sono stati nutriti prevalentemente per via enterale (per almeno 40 dei 50 giorni); l'apporto nutrizionale medio è stato di 117 Kcal/Kg. Brosius ha adottato la suddivisione in classi di peso:gruppo A (con peso medio alla nascita di 799 grammi), gruppo B (con peso medio alla nascita di 1023 grammi). Mentre il primo gruppo ha avuto una crescita doppia rispetto alla classe corrispondente dello studio di Dancis, il pattern di crescita del gruppo B è stato sovrapponibile. L'Autore ha anche considerato sulla velocità media di crescita dei due gruppi: i bambini del gruppo A hanno mostrato un aumento medio di 10.2 g/d durante i primi 50 giorni di vita, mentre la velocità media di crescita dei bambini del gruppo B è stata di 17.1 g/die nello stesso periodo. Brandt (1985) ha proposto uno studio dove la crescita di 65 neonati pretermine AGA è stata valutata longitudinalmente confrontandola con quella di 85 neonati a termine, ponendo particolare attenzione alla velocità di crescita nel periodo perinatale; inoltre è stato valutato il pattern di crescita di 51 neonati pretermine SGA in funzione del catch-up growth. Nelle curve di distanza del peso il recupero degli AGA pretermine è avvenuto entro i due mesi di età corretta mentre la lunghezza rimane inferiore rispetto ai bambini a termine in media fino ai 21 mesi di età corretta; la circonferenza cranica è invece paragonabile agli standard di crescita intrauterini e, a partire dalle 40 settimane, è equivalente a quella dei bambini a termine. La velocità di crescita del peso è elevata nel periodo perinatale, ed aumenta progressivamente fino a raggiungere un punto di picco a 34.5 settimane di età postmestruale (che è paragonabile al picco di velocità di crescita fetale) si mantiene elevata nei primi mesi dopo il termine e poi decresce rapidamente; in modo analogo la velocità di crescita della circonferenza cranica aumenta progressivamente per raggiungere un picco intorno alle 34 settimane di età postmestruale e poi decresce gradualmente; la velocità di crescita della lunghezza è invece caratterizzata da un progressivo decremento sin dalla nascita. I nati pretermine SGA hanno una crescita inferiore alla norma in termini di peso, di lunghezza e di circonferenza cranica. Gill (1986) ha studiato la crescita del peso di 184 neonati pretermine, suddivisi in classi di età gestazionale, fino a quando più della metà dei soggetti in ogni gruppo è stata dimessa. Nel campionamento sono stati esclusi i bambini deceduti ed i gemelli.Nelle carte sono rappresentate graficamente media e deviazione standard del peso di ogni gruppo. I nati alle età gestazionali minori hanno presentato un calo ponderale più accentuato ed una crescita di recupero più lenta, rispetto ai neonati meno pretermine.Dalla quarta settimana di vita postnatale tutti i gruppi considerati hanno avuto una crescita paragonabile a quella intrauterina. Come esito dell'iniziale calo ponderale, però, il loro peso medio è rimasto al di sotto del 10° centile delle carte fetali. La velocità di crescita nei neonati SGA è stata maggiore di quella degli AGA. Shaffer (1987) ha descritto la crescita ponderale postnatale di 385 neonati LBW, distinti in classi di peso di 100 grammi ciascuna, nei primi 50 giorni di vita. I soggetti appartenenti ai gruppi di peso maggiore hanno avuto un calo ponderale più accentuato di quello delle classi corrispondenti dello studio di Dancis, invece i neonati appartenenti alle classi di peso minore hanno mostrato un calo ponderale inferiore ed una crescita di recupero più rapida. Nell'ambito delle classi di peso considerate la durata del calo di peso postnatale era simile e il recupero del peso neonatale avveniva tra i 4 e i 6 giorni di vita. Il guadagno di peso espresso in g/die è risultato essere inversamente proporzionale al peso alla nascita, mentre se espresso in g/Kg/die, si è rivelato simile in tutte le classi di peso. paragone della velocità del peso con lo standard esterno ha mostrato in entrambi i casi una maggiore velocità dei bambini considerati in questo studio. Nel momento in cui il paragone con lo standard esterno è stato effettuato in funzione dell'età postnatale, il raffronto è stato effettuato con bambini a termine, nei confronti dei quali i piccoli pretermine hanno dimostrato una maggiore velocità di crescita del peso, dell'altezza e, soprattutto, della circonferenza cranica. Fenton (1990) ha descritto la crescita, nei primi 50 giorni postnatali, di 220 neonati di peso molto basso. Nel campionamento ha incluso tutte le principali patologie, escludendo solo i deceduti. I soggetti dello studio sono stati suddivisi in 4 classi di peso di 250 grammi ciascuna; all'interno di ogni gruppo i neonati AGA ed i neonati SGA (a loro volta distinti in simmetrici ed asimmetrici) sono stati considerati separatamente. Le curve di crescita del peso degli SGA hanno mostrato un calo ponderale meno accentuato ed un più rapido recupero del peso iniziale. Fenton ha suddiviso i neonati anche per classi di età gestazionale, paragonando i valori di peso, lunghezza e circonferenza cranica con quelli degli standard trasversali neonatali di Babson. Dopo un ritardo iniziale la circonferenza cranica ha mostrato un recupero, sovrapponendosi al 3° centile delle carte di Babson prima del raggiungimento della settimana corrispondente al termine di gravidanza. Il recupero del peso è risultato più tardivo (si è avvicinato al terzo percentile in corrispondenza delle 36 settimane), mentre quello della lunghezza si è verificato dopo la settimana equivalente al termine.Anche questo Autore valutando la velocità di crescita in g/die, ha osservato una velocità maggiore per i neonati con maggiore peso alla nascita, la differenza scompariva considerando la velocità in g/Kg/die.Lo studio di Greco (1990) considera i profili dell'incremento di crescita del peso di 20 LBW (con peso alla nascita compreso tra 930 e 2000 g ed EG compresa tra 26 e 30 settimane). Tale studio ha osservato un pattern di crescita non lineare caratterizzato da un andamento pulsatile con aumento progressivo della velocità nel periodo considerato, che comprende però solo i primi 70 giorni di vita postnatale. Gioeli (1990) ha descritto il modello e la velocità di crescita di 461 neonati pretermine, dalla nascita fino alla settimana di età gestazionale equivalente al termine.In questo studio sono presentati dati relativi alle modalità di crescita del peso corporeo, della lunghezza e della circonferenza cranica, sia in termini di distanza che in termini di velocità, e di sola distanza per lo spessore della plica cutanea tricipitale.Il campionamento ha incluso neonati pretermine, AGA ed SGA, suddivisi nelle seguenti classi di età gestionale: 24-30 settimane, 31-33 settimane e 34-36 settimane.Sono stati esclusi bambini con malattie genetiche, anomalie cromosomiche, sindromi malformative e tutti i neonati SGA proporzionati (perché numericamente pochi Confrontando le carte ottenute con quelle degli studi precedenti, è risultato che la loro velocità di crescita ha superato quella delle popolazioni di Dancis e Brosius in peso, ma non in lunghezza e la circonferenza cranica è cresciuta meno nei nati con peso ≤1000 g, rispetto ai nati di peso maggiore. Desh (1993) ha effettuato uno studio della velocità di crescita in bambini con un follow-up ad alto rischio; egli ha paragonato la velocità di crescita dei bambini inclusi nello studio (bambini LBW o gravi SGA, bambini affetti da distress respiratorio o sottoposti a ventilazione assistita per lungo tempo, bambini con un basso punteggio di APGAR alla nascita (<6 a 5 minuti), affetti da encefalopatia ipossico-ischemica, con infezioni del S.N.C., affetti da epilessia neonatale, da crisi di apnea o bradicardia con necessità di monitoraggio domiciliare, nati da madri con scarso appoggio assistenziale o di età inferiore ai 16 anni) con la velocità di bambini a termine proposta dagli standard NCHS. I bambini con un peso alla nascita inferiore ai 1000 g, pur avendo una velocità di crescita inferiore, rientrano comunque nei limiti di norma.La crescita dei bambini estremamente prematuri, degli affetti da displasia broncopolmonare o da sequele neurologiche, è risultata essere inferiore alla norma. Blond (1994) ha descritto la crescita postnatale del peso di più di 30 neonati pretermine AGA. La popolazione in esame è stata divisa per classi di peso di 250 grammi ciascuna. I criteri di inclusione sono stati: età gestazionale minore di 37 settimane; assenza di ritardo di crescita intrauterino; nutrizione per via enterale nelle prime settimane; assenza di gravi patologie. Le curve ottenute ponendo in grafico i valori medi del peso, sono state confrontate con quelle corrispondenti di Dancis, ed hanno mostrato un pattern di crescita analogo. Itabashi (1994) partendo dal presupposto che la realtà giapponese non è sovrapponibile con quella Occidentale, ha studiato 382 neonati AGA di peso molto basso. Nel campionamento sono stati esclusi i deceduti; i gemelli; i bambini con sequele neurologiche valutati fino a 2.5 anni; le gravi patologie (come difetti cardiaci congeniti, malattie metaboliche, malattie occlusive intestinali chirurgiche). I neonati sono stati suddivisi in classi di peso di 250 grammi ciascuna. Le carte costruite con i valori medi, sono poi state confrontate con le carte Occidentali, in particolare con quelle di Wright. I bambini giapponesi hanno avuto un calo ponderale maggiore, un recupero ed una crescita successiva più lenta sia per il peso, che per la lunghezza e la circonferenza cranica. Per ogni classe di peso è stata calcolata inoltre la velocità media di crescita, anche questa si è rivelata inferiore rispetto a quella ottenuta negli studi riguardanti bambini Occidentali. Per la velocità, l'Autore propone centili per incrementi del peso, della lunghezza e della circonferenza cranica valutando l'andamento in funzione del peso alla nascita e del sesso. Nel gruppo dei VLBWI le differenze nella velocità di crescita del peso, della lunghezza e della circonferenza cranica tra i due sessi non sono risultate significative.