Recentemente è emerso 47 chiaramente come l'acido acetilsalicilico al dosaggio di 325 mg/die, possa costituire un' alternativa alla terapia anticoagulante con dicumarolici qualora questi siano controindicati. Questa opzione terapeutica è tuttavia notevolmente meno efficace: l'aspirina determinerebbe infatti una riduzione del rischio di stroke ischemici del 21% 71;72 . In particolare si otterrebbe una riduzione del 13% dei disabling stroke, e del 29% dei non disabling stroke 66;67;73 .In the ACTIVE-W trial la terapia anticoagulante si è dimostrata superiore alla combinazione di clopidogrel più aspirina, senza differenze nel rischio emorragico 74 .La terapia di associazione tra dicumarolici e agenti antipiastrinici non ha fornito una maggiore protezione da eventi tromboembolici ma ha evidenziato un incrementato rischio emorragico. Le Linee Guida della European Society of Cardiology 2010 consigliano la prescrizione di una terapia con dicumarolici in senso profilattico a tutti i pazienti con FA con uno o più fattori di rischio per stroke, eccezion fatta per controindicazioni (e.g. elevato rischio di sanguinamento o di complicanze emorragiche, demenza) o davanti a FA isolata (Figura 14).  I tassi di emorragia intracranica in presenza di un INR tra 2 e 3 sono compresi tra 0.1 e 0.6% e, soprattutto nei pazienti più anziani, il rischio di sanguinamento con warfarin sembra esser sovrapponibile al rischio derivante dall'assunzione di aspirina 76 . I predittori del sanguinamento sembrerebbero essere: l'ipertensione arteriosa non controllata; un'anamnesi positiva per infarto, malattia ischemica cardiaca, malattia cerebrovascolare, anemia o storia di pregresso sanguinamento; l'uso di agenti antiapiastrinici e l'età avanzata. Al contrario non sembrerebbero aumentare il rischio il diabete mellito, l'ipertensione controllata e il sesso 75;77 .Un  Un punteggio superiore o uguale a 3 è considerato "high risk" ed è consigliata cautela nella somministrazione della terapia anticoagulante: in questa categoria la somministrazione di nuovi agenti anticoagulanti in sostituzione dei VKA potrebbe rappresentare un'alternativa ottimale. Nuove strategie terapeutiche come gli inibitori diretti della trombina (e.g. dabigatran) e gli inibitori orali del fattore Xa (e.g. rivaroxaban) sono stati studiati per la prevenzione dello stroke in pazienti con FA e hanno trovato una possibile applicazione proprio in pazienti ad alto rischio emorragico: il dabigatran 78 110 mg b.i.d. è comparabile ai dicumarolici per quanto riguarda la prevenzione del tromboembolismo ma sembra provocare un minor tasso di eventi emorragici maggiori. Alla dose di 150 mg b.i.d. è invece risultato maggiormente protettivo dal punto di vista antitrombotico con un tasso emorragico comparabile al warfarin [79][80][81][82] .La scelta della strategia terapeutica va ovviamente attentamente soppesata e una rivalutazione clinica andrebbe programmata a intervalli regolari.La sospensione del trattamento può essere programmata per un periodo di tempo inferiore ai 7 giorni senza che vi sia un incremento significativo delle complicanze tromboemboliche. Qualora si preveda invece una sospensione di durata superiore alla settimana in pazienti ad alto rischio, si consiglia la somministrazione di eparina non frazionata o a basso peso molecolare.