La terapia della IE è indissociabile da quella della causa che ha prodotto la IE, che il più delle volte è di pertinenza neurochirurgica. Spesso si tratta di pazienti in coma verso cui vanno rivolte attenzioni di ordine rianimatorio anestesiologico: particolare attenzione deve essere prestata alle difficoltà respiratorie e all'eventuale ostruzione delle vie aeree, che potendo dar luogo ad ipossia ed ipercapnia, aggraverebbero l'IE.È da ricordare, inoltre, che la PI può aumentare nel corso di anestesia per interventi sul cranio.Lo scopo principale della terapia è ridurre la IE, al fine di consentire un aumento del flusso sanguigno al cervello sino a livelli utili per l'ossigenazione, e prevenire o eliminare le erniazioni. Alcuni provvedimenti di ordine generale possono contribuire a ridurre la PI: il posizionamento della testa del paziente a circa 30° sopra il livello del cuore, ad esempio, sortisce questo effetto, probabilmente per un aumentato drenaggio venoso.Anche l'iperventilazione è considerata un metodo efficace per ottenere una rapida diminuzione della pressione parziale di CO2. Se la pressione parziale di CO2 scende sotto i 20 mmHg, si possono verificare fenomeni di sofferenza ipossica del tessuto cerebrale, dovuti ad eccessiva vasocostrizione. Quindi brevi cicli intermittenti di iperventilazione possono essere molto utili per abbassare la PI in situazioni di emergenza, come ad esempio per scongiurare un'imminente erniazione cerebrale.Le soluzioni ipertoniche provocano disidratazione cerebrale dovuta allo stabilirsi di un gradiente di pressione osmotica tra il plasma e il tessuto cerebrale, che è tanto maggiore quanto minore è il passaggio della sostanza attraverso la BEE. L'effetto inizia prontamente al momento della somministrazione e perdura per tutta la sua durata per poi dare luogo ad un effetto rebound con aumento della PI. Ciò può essere ottenuto con svariate sostanze in soluzione ipertonica (NaCl, Na bicarbonato, Na solfato, glucoso ecc.). Molto usato in passato è stato il glucosio al 50%, ma l'effetto era troppo fugace. Più efficace si era dimostrata l'urea che è stata però abbandonata a favore del mannitolo. Un dosaggio di 0,25 g/kg di mannitolo ogni 3-4 ore è frequentemente efficace nel contenere la PI, ma in situazioni più gravi si deve salire a dosi di 1-1,5 g/kg di mannitolo in 1 ora e mezza che determina una notevole riduzione della PI, che inizia a risalire un quarto d'ora dopo la fine della somministrazione e ritorna al livello iniziale entro le 2 ore successive. L'osmolarità del plasma non deve comunque superare il valore di 320 mosm/1 per evitare complicanze da iperosmolarità plasmatica. Il mannitolo determina inoltre un aumento della pressione arteriosa mediante un incremento del volume intravascolare, una maggiore deformabilità degli eritrociti ed emodiluizione, con risultante diminuzione della viscosità ematica: queste variabili contribuiscono ad aumentare la vasocostrizione cerebrale, diminuendo la PI, ma mantenendo costante l'ossigenazione cerebrale.L'efficacia della terapia con soluzioni ipertoniche è limitata da due fattori:1) quantità di soluto che attraversa la BEE con attenuazione del gradiente di pressione osmotica tra sangue e tessuto cerebrale;2) presenza di soluti osmoticamente attivi che compaiono nel tessuto cerebrale come risposta adattativa all'aumentata osmolarità plasmatica. Le metastasi al tronco encefalico sono anch'esse rare (5% delle metastasi encefaliche) e si tratta spesso di lesioni rapidamente mortali, anche a causa della frequente inoperabilità legata alla sede [Berk L., 1995].