Esistono numerose evidenze a favore dell'esistenza di interazioni funzionali importanti tra la componente esocrina e quella endocrina del pancreas (Gröger et al., 1995). Tali interazioni potrebbero avvenire a livello del sistema portale insuloacinare, che permette la modulazione delle cellule acinari pancreatiche da parte degli ormoni endopancreatici. In particolare, è stato dimostrato che l'insulina stimola la sintesi proteica pancreatica, aumenta il contenuto di proteina amilasi e di mRNA e stimola sia la risposta secretoria pancreatica alla colecistochinina, sia l'espressione dei recettori per la colecistochinina (Williams et al., 1995).Queste interrelazioni si manifestano a diversi livelli regolatori, ed hanno implicazioni sia fisiologiche, sia patologiche. Inoltre, la morfologia e la funzione del pancreas esocrino sembrano essere anormali in pazienti affetti da diabete mellito trattati con insulina. Il pancreas esocrino andrebbe incontro ad atrofia, con conseguente ridotta produzione enzimatica (Phillips et al., 1999). Nonostante l'elevata riserva funzionale del pancreas, si ammette che una proporzione significativa dei pazienti diabetici possa anche avere un deficit funzionale esocrino. Tuttavia, la reale dimensione del problema è in gran parte sconosciuta.La determinazione dell'elastasi (E1) fecale è considerata il metodo più sensibile e specifico per valutare la funzione esocrina del pancreas (Gröger et al., 1995;Dominguez-Muñoz et al., 1995;Katschinski et al., 1997;Phillips et al., 1999;Gullo et al., 1999;Luth et al., 2001;Martinez et al., 2002;Sonwalkar et al., 2003). Tale test mostra una buona correlazione al test della secretina-ceruleina (attualmente il gold standard), è semplice da eseguire ed ha un costo accettabile (Dominguez-Muñoz et al., 1995;Loser et al., 1996). E1 è una glicoproteina pancreatica dotata di attività proteolitica, molto stabile nel tratto gastrointestinale e resistente alla degradazione da parte di altre proteasi e della flora batterica; nel lume intestinale si combina con acidi biliari e steroidi per il trasporto del colesterolo e dei suoi metaboliti. La concentrazione fecale di E1 è approssimativamente 5 volte più alta della concentrazione nel liquido pancreatico.La diarrea secretoria può produrre false determinazioni di E1 fecale per effetto di diluizione. Né la resezione gastrica, né il malassorbimento associato a malattie intestinali influenzano la determinazione dell'elastasi fecale (Dominguez-Muñoz et al., 1995).Diversi meccanismi sono stati proposti per spiegare la ridotta funzionalità esocrina pancreatica nei pazienti con diabete mellito: i) il deficit insulinico, che potrebbe avere come conseguenza una riduzione dell'azione trofica dell'insulina sulle cellule acinari (Foulis et al., 1984); ii) la microangiopatia diabetica, che potrebbe comportare fibrosi pancreatica (Löhr et al., 1987); iii) l'effetto soppressore di alti livelli di glucagone circolante (Dyck et al., 1969); iv) altri ormoni intestinali, come la somatostatina o il polipeptide pancreatico (Ertan et al., 1984); v) il danno simultaneo del pancreas esocrino ed endocrino da parte di un processo autoimmune comune, come è stato più recentemente suggerito (Nakanishi et al., 1993).Alterazioni della funzione esocrina pancreatica sono di comune osservazione in molti pazienti con diabete mellito (Korc et al., 1981), ma il significato clinico di queste anomalie rimane controverso. La maggior parte di tali soggetti non presenta sintomi di insufficienza del pancreas esocrino. Alcuni autori (Chey et al., 1963) hanno riscontrato la presenza di alterazioni della funzione esocrina pancreatica nel 55% dei casi (n=47), altri l'hanno rilevata nel 73% dei casi (n=53), con un test della secretina normale (Vacca et al., 1964). In uno studio si è dimostrata la presenza di un test dell'elastasi fecale anormale nel 57% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e nel 35% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (Hardt et al., 2000). Un altro lavoro è giunto a conclusioni in linea con i risultati di precedenti studi: il test dell'elastasi fecale risultava alterato nel 36% dei soggetti diabetici e solo nel 5% dei soggetti non diabetici. Nello stesso studio veniva inoltre riscontrata una maggiore prevalenza di insufficienza pancreatica esocrina tra i pazienti diabetici obesi rispetto ai diabetici normopeso (Nunes et al., 2003).Nel diabete di tipo 1 basse concentrazioni di elastasi fecale correlano con uno scarso controllo glicemico (Hardt et al., 2000;Nunes et al., 2003;Icks et al., 2001). E' stato dimostrato che sia la secrezione insulinica residua, sia il compenso glicemico, hanno effetti rilevanti ed indipendenti sulla funzione del pancreas esocrino in pazienti diabetici di tipo 1 (Cavalot et al., 2004).