L'irradiazione dei linfonodi pelvici nel carcinoma della prostata è stato un argomento controverso per molti anni, e tuttora non esiste un consenso a riguardo. L'irradiazione elettiva dei linfonodi pelvici consentirebbe di aumentare la Disease Free Survival (DFS) in pazienti con metastasi pelviche occulte senza diffusione sistemica. Il vantaggio dell' irradiazione della intera pelvi vs.l'irradiazione della sola prostata è dimostrata in alcuni studi e non in altri. Il fallimento della dimostrazione del beneficio nell'irradiazione dei linfonodi pelvici può essere dovuto a una serie di ragioni: a) in primo luogo, all'inclusione di pazienti a basso rischio di metastasi linfonodali occulte o, viceversa, di pazienti a rischio molto elevato, in cui la diffusione sistemica può già essere avvenuta; b) ad una inadeguata copertura dei linfonodi pelvici in pazienti trattati con tecniche convenzionali; c) ad un beneficio della radioterapia mascherato dalla concomitante terapia ormonale; d) ad una bassa dose totale alla pelvi, per ridurre l'incidenza di tossicità acuta e tardiva; e) ad una dose totale alla prostata inferiore rispetto agli standard attuali (solitamente 45-50.4 Gy alla pelvi in frazioni giornaliere di 1.8 Gy, con un boost sequenziale sulla prostata di 19.8-25.2 Gy).Oltre al potenziale vantaggio sulla sopravvivenza, il controllo loco-regionale ha un ruolo importante nell'offrire una accettabile qualità di vita ed evitare stress psicologici al paziente e alla sua famiglia dovuti alla risalita o a valori persistentemente elevati del PSA dopo un trattamento radicale. Nella pratica clinica, in molti centri i linfonodi pelvici vengono trattati in pazienti con un rischio di coinvolgimento linfonodale > 15%, valutato secondo la formula di Roach [90]:%r LN = 2/3 PSA +[(GS -6) x 10]con GS = Gleason Score e PSA = PSA pretrattamento.Inoltre, poiché un aumento o una persistenza del PSA in pazienti che sono stati sottoposti a prostatectomia radicale senza una estesa linfadenectomia può indicare un fallimento linfonodale, nel trattamento adiuvante di questi pazienti con un rischio calcolato > 15%, potrebbe essere utile estendere i campi di trattamento a comprendere anche i linfonodi pelvici.Recentemente, il trial RTOG 94-13 [91] ha dimostrato che pazienti con carcinoma della prostata ad alto rischio possono trarre beneficio dall' irradiazione dei linfonodi pelvici, combinata con terapia ormonale (OT) (neoadiuvanteconcomitante vs. adiuvante). Nel trial, pazienti con elevato PSA (≤ 100 ng/ml) e rischio di coinvolgimento linfonodale basato su Gleason Score e PSA pretrattamento > 15% sono stati randomizzati tra radioterapia su sola prostata vs.radioterapia pelvica, e tra terapia ormonale neoadiuvante e concomitante vs.adiuvante: la DFS a 4 anni è del 54% e 47 % a favore del braccio irradiato anche sui linfonodi pelvici. Questa differenza è risultata inferiore nel recente aggiornamento dei dati [67]. irradiazione pelvica in associazione con OT neoadiuvante (5%) rispetto ai pazienti trattati sulla pelvi ma con OT adiuvante (2%) o pazienti trattati sulla sola prostata (2%). Gli autori suggeriscono quindi un ruolo inatteso del timing della OT associato con la irradiazione pelvica [67].IGli aspetti critici ed i vantaggi dosimetrici dell'introduzione della IMRT nell'irradiazione dei linfonodi pelvici sono stati descritti in letteratura. Il primo problema riguarda la delineazione del PTV, in quanto le tecniche convenzionali utilizzavano per lo più i reperi ossei sopra descritti per delimitare i campi di irradiazione, mentre con la IMRT, ancora più che con la 3D-CRT, è necessario identificare un volume bersaglio linfonodale accurato. Con le tecniche convenzionali, l'irradiazione pelvica è usualmente trattata con 4 campi a box. Il PTV include la prostata, le vescicole seminale, i linfonodi otturatori e i linfonodi prossimali iliaci interni ed esterni e, occasionalmente, i linfonodi iliaci comuni, para-aortici e anche presacrali. I limiti dei campi tradizionali sono determinati da reperi ossei: nei campi AP/PA, superiormente lo spazio L5-S1, inferiormente 2 cm distale all'uretra membranosa, lateralmente 1.5-2 cm dal bordo della pelvi. I 4angoli sono bloccati da lamelle per ridurre la dose all'intestino e alle teste femorali. Nelle porte di ingresso LL, i limiti craniale e caudale sono quelli dei campi AP/PA, anteriormente il bordo anteriore della sinfisi pubica e posteriormente lo spazio S2-S3.In letteratura è stato recentemente riportato il ruolo della risonanza magnetica con mezzo di contrasto con nanoparticelle superparamagnetiche linfotropiche [59,96]  La stessa equazione è valida in forma semplificata per gli OAR, assumendo che non ci sia rigenerazione dei tessuti, e può essere rappresentata da:n f, NTD = [(T t -T t, NTD )/T d, a ] x [ln2 / ln (SF dref )]+{[(n f x d f ) / d ref ] x [(α/β + d f ) / (α/β + d ref ) ]} con: n f, NTD numero di frazioni din f, NTD = [(n f x d f ) / d ref ] x [(α/β + d f ) / (α/β + d ref ) ]in cui α/β è il rapporto relativo a tessuto sano/organo a rischio, da cui segue: NTD = n f, NTD x d ref