Con le eccezioni descritte precedentemente, il trattamento cruento è indicato per le fratture a due, tre e quattro frammenti in pazienti attivi ed in grado sottoporsi ad interventi chirurgici. Gli accessi più utilizzati sono quello deltoideo-pettorale od il più limitato trans-deltoideo laterale, nel quale bisogna porre particolare attenzione al nervo ascellare come visto in precedenza. Nel caso in cui si preveda una qualità ossea scarsa con un tessuto osseo già andato incontro ad una significativa osteoporosi, si dovrebbe considerare l'utilizzo di cemento di calcio fosfato 78 o in polimetilacrilato 79 . Inoltre, in tutte le situazioni in cui rimangano dubbi sulla tipologia di frattura o sulla qualità ossea del paziente, il consenso all'intervento e la preparazione della sala operatoria dovrebbero contemplare l'eventualità dell'impianto di una protesi parziale di spalla in caso di fallimento delle altre tecniche di sintesi.Misra 80 nella sua metanalisi su ventidue studi 4,66,71,74,[81][82][83][84][85][86][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98] giunge alla conclusione che al momento non esistano significative evidenze che consentano di scegliere un determinato trattamento per uno specifico tipo di frattura.