La liberazione dell'angolo sinistro può farsi in modo centripeto o centrifugo.-Scollamento centrifugo Deve rappresentare la via d'accesso preferenziale anche se all'inizio è tecnicamente più difficile. La sezione della vena mesenterica inferiore disinserisce il margine della fascia di Toldt, che conduce in alto verso la radice del mesocolon. Il piano di dissezione viene aperto dalla pinza T5 che mette in tensione il mesocolon trasverso e la pinza T4 che solleva l'inserzione interna della fascia di Toldt. La porzione superiore della fascia di Toldt viene scollata sino all'inserzione pre-pancreatica della radice del mesocolon trasverso. La radice del mesocolon trasverso viene sezionata al disopra del corpo del pancreas e permette di aprire la retrocavità degli epiploon, spesso dilatata dal pneumoperitoneo. Non appena aperto questo piano, si libera la radice del mesocolon trasverso dalle sue aderenze peripancreatiche, visualizzando in tal modo il corpo del pancreas nella sua totalità. Si proseguirà allora la dissezione distalmente, sino all'angolo sinistro che viene liberato dal basso sino al sustentaculum lienis.Lateralmente, lo scollamento della fascia di Toldt viene proseguito oltre la linea di accollamento parieto-colica del colon, l'apertura della quale segna il limite laterale della manovra. L'apertura viene proseguita in direzione dell'angolo splenico. I due tratti del colon trasverso e del colon discendente vengono messi sotto tensione verso l'alto, esponendo così gli ultimi ancoraggi dell'angolo splenico che costituiscono il sustentaculum lienis, poco vascolarizzati e che verranno sezionati. L'angolo di sinistra viene completamente mobilizzato senza che si renda necessario lo scollamento colo-epiploico.-Scollamento centripeto dell'angolo sinistro È identico a quello eseguito in caso di laparotomia: bisogna impiegare un'ottica da 30° o 45°. La fascia di Toldt di sinistra viene sezionata dall'esterno verso l'interno a partire dalla doccia latero-colica di sinistra. Le forbici vengono introdotte in T5 e l'esposizione dell'angolo viene assicurata divaricando colon trasverso e colon discendente con pinze introdotte in T3 o T4. L'angolo sinistro viene abbassato dopo aver liberato il mesocolon trasverso dalla faccia anteriore del pancreas dall'alto e da sinistra verso destra. Questo tempo è spesso facilitato dallo scollamento colo-epiploico che sarà opportuno aver realizzato in precedenza.Scollamento colo-epiploico ed apertura della doccia parieto-colica di sinistra.Il grande epiploon viene sollevato con la pinza da esposizione tenuta dalla mano sinistra del chirurgo (T3) mentre l'aiuto mette in tensione il colon trasverso tirandone verso il basso una frangia epiploica (T4). Il piano avascolare viene individuato ed aperto con le forbici o con il bisturi ad ultrasuoni (T2), permettendo così di raggiungere la dissezione del mesocolon trasverso eseguita dal basso. Lo scollamento viene proseguito verso destra e verso sinistra sino alla doccia parieto-colica di sinistra la cui liberazione viene eseguita dall'alto verso il basso su una fascia di Toldt in parte già scollata ( Figura 4 ). Il tempo alto dell'intervento è concluso. Il paziente deve essere posizionato per il tempo basso, spostando le anse del tenue e mettendo il malato in posizione Trendelenburg di 20° e ruotando il lettino verso destra. Le anse del tenue vengono sospinte nel comparto sovra-mesocolico.