Questo procedimento chirurgico determina la rimozione di un'estesa neoplasia del pavimento orale in monoblocco con le parti molli dello svuotamento laterocervicale, senza interrompere la continuità dell'arco mandibolare, a carico del quale può tuttavia anche essere consentita un'eventuale resezione marginale; il pezzo comprendente il tumore primitivo è fatto passare nella regione cervicale attraverso una breccia praticata nel pavimento orale sul piano del muscolo miloioideo, internamente alla mandibola, mediante una manovra di trazione, dalla quale l'intervento ha preso la denominazione di pull through.Il periostio della faccia interna della mandibola deve essere rimosso insieme al pezzo sia per ampliare i limiti della resezione sia perché i collettori linfatici del cavo orale passano nella metà dei casi attraverso o strettamente a contatto con il periostio stesso.Se la lesione interessa la mucosa gengivale, occorre avere la certezza che l'eventuale infiltrazione ossea non superi il terzo superiore della mandibola e che il canale mandibolare sia indenne; poiché tuttavia, se l'invasione ossea esiste, i suoi limiti sono assai difficili da stabilire con sicurezza, sono molti i chirurghi che in simili casi optano, con prudenza, per la resezione di un intero segmento della mandibola.Questo intervento è utilizzabile per tumori T1 e T2 della lingua e del pavimento orale, laterali o mediani, di dimensioni superiori ai due cm, a condizione che la porzione residua della lingua consenta di colmare la perdita di sostanza; ciò è possibile con una resezione che non oltrepassi la metà della porzione mobile della lingua, sia in senso longitudinale che trasversale. Se la demolizione deve essere più estesa, per la ricostruzione si ricorre invece a un lembo cutaneo peduncolato (ad esempio frontale o delto-pettorale), o ad un lembo miocutaneo di muscolo platisma o gran pettorale.L'impiego del pull-through per le forme tumorali posteriori del cavo orale è sconsigliata perché la conservazione dell'arco mandibolare ostacola pericolosamente la resezione della neoplasia e comporta la formazione di dannosi spazi morti; questi inconvenienti sono invece eliminati da un intervento di commando.L'intervento comprende tre tempi operatori:1) la tracheostomia;2) lo svuotamento linfonodale cervicale;3) il pull-through, che comprende la resezione tumorale e la fase ricostruttiva. Dopo l'incisione cutanea a livello del collo e lo scollamento dei lembi cutanei, nell'intervento classico la pelle viene incisa sulla linea mediana dal labbro inferiore fino al mento per raggiungere, quindi l'incisione cervicale nella regione sopraioidea.La mucosa buccale viene sezionata verticalmente a livello del solco vestibolare inferiore dalla linea mediana fino al trigono retromandibolare.Il lembo cervico-facciale è quindi progressivamente reclinato indietro facendolo passare nei tessuti molli premandibolari in modo tale da poterlo, a fine intervento, suturare con la mandibola. La gengiva è sezionata anch'essa sulla linea mediana e viene scollata dall'avanti all'indietro fino al trigono mandibolare.A questo punto si procede all'apertura del pavimento buccale per via retromandibolare creando nel contempo una larga comunicazione bucco-cervicale, estesa dalla linea mediana in avanti fino alla parte posteriore del pavimento buccale a fianco del trigono retromandibolare.La lingua viene, dunque, sezionata medialmente e antero posteriormente fino al V linguale. Il pavimento buccale è sezionato sulla linea mediana fino a raggiungere la comunicazione bucco-cervicale, in modo tale da poter asportare il pezzo operatorio con la lesione attraverso l'escavazione pelvi-buccale, poi tirato in basso, indietro, poi al di sotto della mandibola fino alla regione cervicale: manovra detta appunto di pull-through.Vengono sezionate, per permettere questa manovra, le fibre profonde del muscolo genioglosso, quelle del muscolo genioioideo, il ventre anteriore del digastrico, il miloioideo e lo ioglosso.I vantaggi di questa metodica possono essere così sintetizzati: L'intervento prevede tre tempi operatori:1) la tracheotomia;2) lo svuotamento linfonodale sopraioideo, eventualmente accompagnato da quello giugulo-digastrico uni o bilaterale in funzione dell'invasione linfonodale clinica o istologica;3) la resezione tumorale seguita dalla ricostruzione.L'incisione cutanea è bimastoidea con approccio tipo visor flap: la porzione inferiore della lingua e il mento non sono sezionati in quanto l'incisione bimastoidea permette di innalzare facilmente il lembo cervicale fino al bordo inferiore della sinfisi.Il vestibolo gengivo labiale inferiore è inciso da una regione premolare all'altra; la metà superiore della faccia anteriore della sinfisi viene esposta, per contro non bisogna assolutamente scollare la pelle del mento dalla metà inferiore della sinfisi per evitare una ptosi della lingua inferiore (questo porterebbe ad un inevitabile incontinenza salivare).I nervi mentonieri sono quindi sacrificati.A questo punto si reseca il tassello osseo del bordo alveolare, che ha come limiti verticali, normalmente, gli alveoli del primo molare o premolare e si aggredisce la lesione linguale: la lingua è tirata fuori dalla bocca e la si seziona lateralmente dal basso verso l'alto, seguendo un piano obliquo, il piano di sezione coinvolge principalmente il muscolo genioglosso.Talvolta per liberare il pezzo con la lesione è necessario sezionare trasversalmente al di sotto dell'osso ioide, tutti i muscoli sotto ioidei (miloioideo, ventre anteriore del digastrico, genioioideo e genioglosso).La ricostruzione avviene suturando i muscoli linguali rimanenti e l'osso ioide al bordo inferiore della sinfisi. La mucosa linguale viene suturata completamente alla mucosa vestibolare inferiore.Ovviamente la resezione seguirà altre modalità in caso di estensione all'orofaringe od alla base della lingua, implicando, come già ricordato, l'esecuzione di una mandibulotomia marginale.