Si presenta alla nostra osservazione nel mese di ottobre 2013 una paziente di 65 anni in buone condizioni generali, riferendo epigastralgie, pirosi ed episodi di vomito. Su consiglio del medico di medicina generale, la paziente ha già eseguito una gastroscopia risultata negativa per patologie in atto. All’anamnesi patologica remota, ipertensione arteriosa in terapia farmacologica da circa 15aa e diabete mellito tipo II ben controllato. All’anamnesi farmacologica, la paziente riferisce, oltre alla terapia antipertensiva (ACE-inibitore+idroclorotiazide), ed agli antidiabetici orali, l’utilizzo, nell’ultimo mese, di FANS per alleviare un dolore intenso a livello del malleolo sinistro, che disturba il riposo notturno. All’esame obiettivo, oltre ad una pressione arteriosa 190/100, si evidenzia, a livello del malleolo esterno sinistro, una piccola lesione ulcerativa del diametro di circa 1,5 cm, con fondo fibrinoso, insorta improvvisamente da qualche mese e responsabile della sintomatologia dolorosa. La nostra attenzione viene richiamata innanzitutto dalla discrepanza tra l’intensità del dolore e le dimensioni esigue dell’ulcera, nonché dalla presenza di polsi normosfigmici e dall’assenza di varicosità, dal buon controllo glicemico e dalla sede atipica per ulcera di natura diabetica. Inoltre l’ecocolorDoppler degli arti inferiori risultava negativo per stenosi emodinamiche sul versante arterioso. Quale dunque la causa dell’ulcera? Essendo la pressione arteriosa della paziente mal controllata, pensiamo alla possibilità che si tratti di un’ulcera ischemica ipertensiva (Ulcera di Martorell), ipotesi suffragata anche dalla sede tipica e dalla discrepanza tra le dimensioni esigue della lesione e l’intenso dolore. Si decide dunque di ricoverare la paziente per un inquadramento diagnostico e terapia topica e sistemica dell’ulcera. Si intraprende terapia antipertensiva associando alla terapia già in atto al domicilio doxazosina 4 mg e amlodipina 10 mg. Inoltre, per il controllo del dolore, si inizia terapia endovenosa con ketorolac 10 mg+ ranitidina 300 mg e.v. e tramadolo 20 gtt al bisogno. Migliorato il controllo pressorio, ci attendiamo una riduzione della sintomatologia algica e una regressione della lesione cutanea, che però non si verificano. Al contrario, col passare dei giorni, a dispetto di un controllo pressorio discreto, compare lesione satellite con un aumento ulteriore delle dimensioni e della profondità dell’ulcera. La paziente viene dunque dimessa in XII giornata con una pressione arteriosa di 130/80 mmHg con il consiglio di tornare settimanalmente presso il nostro ambulatorio per le medicazioni ed il controllo clinico. Nonostante i controlli e l’aderenza alla terapia, l’ulcera non ha mostrato alcun segno di regressione nelle prime 6 settimane, ponendo in dubbio la correttezza della nostra diagnosi. Dopo 6 settimane le dimensioni risultavano notevolmente aumentate rispetto alla prima osservazione, con buon controllo del dolore. A partire dall’ottava settimana, però, si verifica un miglioramento clinico, con una superficializzazione della lesione e netta riduzione delle dimensioni con detersione del fondo. Alla dodicesima settimana dalla dimissione, la lesione risulta in via di guarigione, la pressione arteriosa si mantiene su valori normali e il dolore è scomparso, non rendendo più necessari gli antidolorifici.