Tutti i pazienti naive con una patologia epatica cronica compensata HCV correlata che siano consenzienti e che non abbiano controindicazioni possono essere considerati per il trattamento; i pazienti con una fibrosi epatica avanzata (METAVIR score F3-F4) o con manifestazioni extraepatiche significative quali la crioglobulinemia o la glomerulonefrite da immunocomplessi devono essere trattati; più complesso è invece l'approccio ai pazienti con una fibrosi epatica minima o assente, in cui il timing del trattamento e la terapia stessa deve essere modulata sul singolo, considerando anche le preferenze e le priorità del paziente, la storia naturale della patologia e il rischio di progressione nonché la disponibilità futura di nuovi farmaci che probabilmente saranno gravati da un minor carico di effetti collaterali grazie all'eliminazione del Peg-IFN dallo schema terapeutico [1;18]. Per quanto riguarda i pazienti affetti da HCV genotipo 1, lo SOC è, ad oggi, l'utilizzo di Peg-IFN + RBV + BOC/TVR [1].Una buona percentuale dei pazienti affetti da HCV genotipo 1 è già stata sottoposta ad un trattamento con la duplice terapia (Peg-INF\IFN + RBV). I pazienti experienced possono essere fondamentalmente divisi in tre gruppi: relapsers (pazienti che hanno raggiunto un HCV RNA negativo in corso di terapia, ma non l'SVR alla sospensione), partial responders (pazienti che hanno avuto una riduzione dell'HCV RNA >2 log UI/ml entro la dodicesima settimana, ma che non hanno mai raggiunto la negatività) e null responders (pazienti che hanno avuto una riduzione dell'HCV RNA <2 log UI/ml entro la dodicesima settimana). Questo gruppo di pazienti ha scarse possibilità di riuscire a raggiungere l'SVR se ritrattato con la medesima terapia, pari al 10-15 % per i null responders e al 30-40% per i relapsers e i partial responders. Per tale ragione sono tutti pazienti che vengono inclusi nei trials clinici, dal momento che le loro possibilità di guarigione sono strettamente collegate all'introduzione in commercio di nuovi farmaci.Boceprevir: pazienti naive L'utilizzo del Boceprevir, per i pazienti naive, è stato studiato da un trial di fase III SPRINT-2 (Serine Protease Therapy Study 2) [20] secondo il quale bisogna inizialmente sottoporre tutti i pazienti a quattro settimane di lead-in con l'associazione dei soli Peg-IFN e RBV al fine di poter valutare la tolleranza alla terapia standard e soprattutto la caduta della concentrazione virale, ovvero la sensibilità al Peg-IFN; se la carica virale si riduce di almeno 1log UI/ml allora si aggiunge il BOC, mentre in caso di negativizzazione della carica virale si mantiene la terapia con la sola duplice (Peg-IFN + RBV); in caso di mancata soddisfacente riduzione della carica virale la terapia deve essere sospesa [1].In realtà vi sono dei dubbi sull'utilità del lead-in; teoricamente dovrebbe servire ad aumentare l'efficacia del trattamento valutando la sensibilità al Peg-IFN. In teoria nei pazienti in cui si ha una riduzione dell'RNA virale <1 log UI/ml, la SVR si riduce in maniera significativa [20], in realtà, però, l'aggiunta del BOC, aumenta di molto la SVR tanto da mettere in discussione l'esclusione di questi pazienti dalla triplice. Un confronto diretto tra pazienti che hanno e non hanno effettuato la fase di lead-in nello studio di fase II del BOC, non dimostra una significativa differenza nell'SVR rates siano essi stati sottoposti a ventotto (56% vs 54%) o quarantotto settimane di trattamento (75% vs 67%), ma analizzando tutti i dati dei pazienti trattati nel trial di fase II si è dimostrato una maggiore incidenza di breakthrough in coloro che erano stati trattati senza lead-in (9% vs 4% -p= 0.06).Dal momento che tutti gli studi di fase III sono stati condotti con il lead-in, fino a prova contraria, il BOC va utilizzato con tale schema; al contrario la strategia con il lead-in non è stata valutata per il TVR [20].La durata della terapia dipende dalla riduzione della carica virale; in particolare in caso di negatività dell'HCV RNA all'ottava e alla ventiquattresima settimana di trattamento, in pazienti non cirrotici, è possibile sospendere la cura alla ventottesima settimana; i pazienti non cirrotici con HCV RNA positivo all'ottava settimana continuano la triplice terapia per trentadue settimane e completano il trattamento con dodici settimane di Peg-IFN e RBV per una durata totale di quarantotto settimane. Nei pazienti cirrotici, invece, il trattamento con triplice dura quarantaquattro settimane (più quattro settimane di lead-in) per un totale di quarantotto settimane.