Il quadro clinico che induce nel clinico il sospetto di FTLD è un paziente di mezz'età che sviluppa alterazioni comportamentali o disturbi del linguaggio ad evoluzione progressiva. La maggior parte dei pazienti con bvFTD non lamentano sintomi particolari 202  Una delle diagnosi differenziali più ardue, nonché luogo di errori diagnostici, è l'ampio spettro delle patologie psichiatriche che possono essere confuse con un quadro bvFTD, in particolare la depressione maggiore. Quest'ultima ipotesi è spesso suggerita dai parenti, che interpretano l'apatia del paziente, la perdita di interesse e il ritiro sociale come segni di un disturbo dell'umore. Pertanto, un esame psichiatrico approfondito si rende assolutamente necessario: può essere utile ricordare, a tal proposito, che la maggior parte dei pazienti bvFTD non lamenta affatto sintomi tipicamente depressivi quali tristezza, insicurezze o ideazioni suicidarie. Altre malattie psichiatriche che possono mimare una bvFTD sono il disturbo bipolare e la schizofrenia, così come è da tenere in considerazione l'abuso di sostanze.Devono essere sempre escluse forme di alterazione cognitiva insorte in maniera acuta o subacuta (delirium).Una seconda difficoltà alla quale il clinico può andare frequentemente incontro è la distinzione delle FTLD da altre forme di demenza. La presenza di un importante disturbo della memoria anterograda e soprattutto di un deficit cognitivo globale è indicativo di malattia di Alzheimer; la coesistenza di fattori di rischio vascolari (una storia di stroke, ipertensione arteriosa, tabagismo) o l'evidenza all'imaging di lesioni vascolari cerebrali fanno propendere per una forma vascolare, la fluttuazione dei deficit cognitivi e la presenza di allucinazioni visive sono i sintomi che permettono di differenziare la FTLD dalla demenza a corpi di Lewy.A tal proposito bisogna tenere a mente che la presenza di molti elementi comuni con la malattia di Alzheimer può rendere complessa la diagnosi differenziale tra le due patologie (Tabella V.1.). Tuttavia, mentre nella AD si osserva un progressivo aumento dell'incidenza con l'età, è raro il riscontro di un esordio di FTLD dopo i 75 anni. In più, la presenza di disturbi comportamentali precoci, comune nella FTLD, è invece rara nell'altra forma degenerativa. Per quanto riguarda i deficit di memoria, i pazienti AD hanno una precoce e marcata difficoltà nell'acquisizione e ritenzione di nuove informazioni e, con il progredire della malattia, perdono il ricordo sia degli eventi recenti sia di quelli passati. Nei pazienti con degenerazione lobare frontotemporale il deficit mnesico è meno rilevante e tende a manifestarsi con il progredire della malattia. Nella FTLD la progressiva compromissione del linguaggio può manifestarsi come entità isolata, associata o meno ai disturbi comportamentali, mentre nel caso di malattia di Alzheimer i disturbi fasici si presentano sempre quando è già presente un variabile grado di compromissione della memoria. Le difficoltà spaziali sono rare in soggetti FTLD di grado moderato, mentre sono sempre osservabili nei soggetti con AD. I pazienti con degenerazione lobare frontotemporale presentano più frequentemente disturbi del movimento, tra cui parkinsonismo e affaticabilità precoce. Con la progressione dei sintomi, tuttavia, le malattie tendono a divenire clinicamente simili. Per quanto riguarda la storia naturale, sembra che la degenerazione lobare frontotemporale abbia una progressione molto più rapida rispetto alla malattia di Alzheimer, in particolar modo nel sottotipo associato a malattia del motoneurone. La diagnosi differenziale resta, comunque, particolarmente difficoltosa. Occorre ricordare che circa il 10% di pazienti affetti da AD si presenta all'esordio con una predominanza di sintomi frontali; viceversa, alcuni casi di afasia progressiva hanno caratteristiche istopatologiche proprie della AD. 