La BIOPSIA RENALE CHIRURGICA, detta anche A CIELO APERTO, trova indicazioni ove la tecnica percutanea appare rischiosa, come in presenza di insufficienza renale, di severa ipertensione e di problemi coagulatori, o anche particolarmente difficoltosa dal punto di vista metodologico (reni piccoli o in posizione sottocostale alta).È effettuata in anestesia generale e, previa incisione lombotomica, il prelievo è praticato a livello del polo inferiore con il bisturi o con lo stesso ago della biopsia percutanea. In genere il frustolo di parenchima è più ampio e più profondo, il che trova una sua utilità dal punto di vista diagnostico soprattutto in determinate nefropatie quali la glomerulosclerosi focale, le vasculiti, le forme interstiziali.Questa tecnica permette inoltre di valutare direttamente eventuali sanguinamenti seguenti alla manovra e di provvedere perciò ad una adeguata emostasi [38].La tecnica chirurgica può essere gravata dalle stesse complicanze di quella percutanea e presenta inoltre i rischi di ogni intervento chirurgico con ospedalizzazione più protratta e costi operativi più elevati.Una variante della tecnica chirurgica è quella proposta da Gill e Cole [52]: a cielo aperto, ma in anestesia locale di differenti strati, si visualizza il polo renale inferiore con una piccola apertura (4-7 cm) attraverso la quale il prelievo è effettuato con l"ago tradizionale o con pinza bioptica.La BIOPSIA RENALE LAPAROSCOPICA è stata recentemente introdotta come valida alternativa alla biopsia chirurgica per quei pazienti in cui un approccio percutaneo rappresenti una controindicazione importante: obesità, rene unico, coagulopatia o trattamento cronico con anticoagulanti, epatopatie croniche con alterazioni coagulatorie, credo religiosi (rifiuto di potenziali trasfusioni di sangue), presenza di reni policistici, etc.La biopsia viene realizzata sotto anestesia generale e con paziente in posizione di decubito laterale.Si praticano due incisioni, una con lunghezza pari a 10 mm al di sopra della cresta iliaca a livello della linea ascellare posteriore, l"altra con lunghezza pari a circa 5 mm allo stesso livello ma lungo la linea ascellare anteriore. Viene quindi creato un pneumoretroperitoneo ed effettuata una minima dissezione del grasso retroperitoneale al fine di esporre il polo renale inferiore.Quindi con la "laparoscopic cup biopsy forceps" si procede alla biopsia della superficie corticale. Il sito di biopsia viene poi folgorato con un argon beam coagulator e viene applicato un foglio di oxidized cellulose.Dopo un"ulteriore revisione del sito di biopsia per accertarsi dell"avvenuta emostasi, viene annullato il pneumoretroperitoneo e la cute suturata con filo assorbibile [38].Altra tecnica per ottenere frammenti di tessuto renale è rappresentata dalla BIOPSIA RENALE TRANSVENOSA per lo più per via TRANSGIUGULARE.Si utilizzano i vasi nativi come via alternativa per giungere all"organo. Il frammento di tessuto si ottiene facendo passare l"ago, attraverso la parete del vaso venoso, nel parenchima circostante.Si usa un ago per aspirazione con calibro di 15 G e come via di accesso ci si serve della vena giugulare interna (accesso creato sotto anestesia locale). Per il suo orientamento e la sua minore lunghezza la vena renale destra è quella che di solito viene incannulata. La posizione del catetere viene valutata con del mezzo di contrasto iodurato prima di inserire l"ago per aspirazione. Il catetere viene fatto avanzare attraverso la vena renale sino a livello della corteccia cercando di evitare di perforarla, anche se ciò in realtà spesso accade e perciò si applica del Gelfoam.I teorici vantaggi di questa metodica sono: eventuali sanguinamenti si verificano all"interno del vaso venoso incannulato, si riduce notevolmente il rischio di perforare grossi vasi renali ed è limitata la perforazione della capsula renale; gli svantaggi sono rappresentati dal fatto che con questa tecnica i frammenti ottenuti sono molto spesso inadeguati, l"insorgenza delle complicanze associate ad ogni tipo di biopsia (macroematuria, ematomi, necessità di trasfusioni, etc) ed inoltre complicanze tipiche di questo tipo di approccio bioptico come aritmie, pneumotorace, emotorace e manifestazioni allergiche al mezzo di contrasto [38].La biopsia renale per via transgiugulare è controindicata in quei pazienti in cui si abbia occlusione della vene giugulare, anomalie dei vasi renali, unico rene sinistro o rene trapiantato [53].