Nel nostro studio i casi di glomerulonefrite membranosa sul rene nativo sono 22 (6,2%). Di questi nel post trapianto si sono osservate 3 recidive (13,6%).Le glomerulonefriti membranose de novo sono invece risultate 14 (ovvero il 7,9% di tutte le glomerulonefriti osservate nel post trapianto).Nella letteratura l' incidenza di recidiva della glomerulonefrite membranosa nel post trapianto va dal 10 al 30% 86,87 . La forma de novo ricorre nell'1-2% di tutti i trapianti ed è la seconda causa di sindrome nefrosica nel paziente trapiantato (seconda soltanto alla glomerulopatia da trapianto cronica) 87 . Le modificazioni glomerulari nella forma de novo si presentano identiche a quelle delle forme recidivanti, quindi le due possono essere distinte solo da una accurata diagnosi pre trapianto. La forma de novo può essere associata alla presenza di infezioni come dal virus dell'epatite C (HCV) o dell'epatite B (HBV). La recidiva progredisce lentamente, anche senza grave proteinuria, e può complicarsi con FSGS.La presentazione clinica della glomerulonefrite membranosa (sia denovo che recidiva) è caratterizzata essenzialmente da proteinuria spesso in range nefrosico. In uno studio condotto in Germania 95 su 21 casi di glomerulonefrite membranosa de novo biopticamente accertate si è osservato che alla diagnosi circa il 62% dei pazienti presentavano una proteinuria in range nefrosico. Inoltre la glomerulonefrite membranosa è spesso associata a glomerulopatia da trapianto 94 e questa associazione sembra portare all'ipotesi che la nefropatia membranosa possa essere una particolare manifestazione di un rigetto anticorpo -mediato.La recidiva di nefropatia membranosa porta a perdita della funzionalita renale nel 10-15% dei pazienti a 10 anni dal trapianto 86 Nel nostro caso una delle 3 recidive è rientrata in dialisi a distanza di 7 anni dal trapianto e a 2 anni dalla diagnosi bioptica.Per quanto riguarda le forme de novo si sono osservati 4 casi su 14 di rientro in dialisi , in 2 casi dopo 5 anni dal trapianto, in un caso dopo 7 anni e nel quarto a distanza di 2 anni dal trapianto.Per quanto riguarda il trattamento delle glomerulonefriti membranose(de novo e recidive) presso il nostro Centro trapianti a seguito della diagnosi i cambiamenti terapeutici più attuatti sono stati: l'utilizzo di boli di steroide, in 3 casi, l'introduzione di MMF in 5 casi e nessun cambiamento dello schema terapeutico in 8 casi.Ci sono pochi lavori riguardanti il trattamento delle glomerulonefriti membranose nel post trapianto 74 . Non è stata ossevata una risposta al trattamento con alte dosi di steroide 75 . Nel 1993, però, Johnston et al. 76 hanno descritto un caso di remissione di sindrome nefrosica dopo una terapia con metilprendisolone seguita da alte dosi di steroie a giorni alterni.Del tutto recentemente nei casi con grave sindrome nefritica, sulla scorta dei dati sui reni nativi, è stata proposta la terapia con anticorpi monoclonali anti CD20 (Rituximab) ma appare incoraggiante. L'utilizzo di questo farmaco deriva dall'ipotesi che i depositi subepiteliali sarebbero effetto di una reazione B linfo mediata con conseguente danno alla MB e proteinuria con possibile produzione di Ab anti AG derivati dai podociti.Un lavoro di Remuzzi et al. 109 del 2002 sul rene nativo, propone il rituximab(375 mg/mq/settimana per 4 sett.) come utile presidio con una diminuzione della pto/24h del 62%, una bassa immunogenicità e la possibilità di ritrattamento.Per quanto riguarda il trapianto ci sono poche esperienze a riguardo: ricordiamo il lavoro di Gallon et al. 108 che trattando un caso di recidiva precoce di Gn membranosa (pto/24 h di 16 g/die)in terapia con Tacrolimus e MMF, con Rtuximab (stessa dose del precedente studio)ha ottenuto a distanza di un mese una riduzione della proteinuria fino a 2,3g/die e a distanza di due anni a 0,5g/die.