Poichè la membrana della fossa ovale nella stragrande maggioranza dei casi si apre verso sinistra con meccanismo a valvola, il forame ovale può permettere uno shunt destro-sinistro solo dopo un aumento di pressione nelle sezioni destre del cuore ottenuta con specifiche manovre (Valsalva, tosse).La manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) è quella più frequentemente utilizzata per "slatentizzare" uno shunt destro-sinistro.l primi ad applicare in vivo la manovra di Valsalva per questo scopo furono Lee eGimlette in corso di cateterismo cardiaco. 88 Nel 1979 Kronik e coll. 89 documentarono il passaggio di microbolle in atrio sinistro all'ecocardiogramma transtoracico in pazienti con difetto del setto interatriale e tre anni dopo usarono questa metodica per documentare il forame ovale pervio. 90 In corso di ETE non è agevole per il paziente, specie se sedato, eseguire una corretta manovra di Valsalva e non è facile per l'ecocardiografista mantenere stabile il piano di scansione del fascio ultrasonoro rispetto alla fossa ovale.