Per aneurisma si intende la dilatazione focale e persistente del diametro di un'arteria superiore al 50% rispetto ai segmenti adiacenti non coinvolti. L'aumento del diametro di un vaso inferiore al 50% viene definito "ectasia", mentre una dilatazione diffusa coinvolgente più vasi viene definita arteriomegalia.Gli aneurismi aortici sono dovuti a condizioni che portano alla degenerazione o a alla produzione anomala delle componenti strutturali della parete aortica: l'elastina e il collagene. Le cause di aneurisma aortico possono essere classificate a grandi linee in patologie degenerative, patologie ereditarie o dello sviluppo, infezioni, vasculiti e traumi. Gli aneurismi veri interessano tutti e tre gli strati che compongono la parete vascolare e in questo si distinguono dagli pseudoaneurismi, in cui si osserva la distruzione di intima e media con presenza della sola avventizia (talora associata a un trombo perivascolare) nell'area di dilatazione.Gli aneurismi si distinguono anche in rapporto alle caratteristiche macroscopiche: aneurismi fusiformi, estesi lungo l'intera circonferenza del vaso, causa di diffusa dilatazione dell'arteria, e aneurismi sacciformi, che interessano solo una parte della circonferenza del vaso e danno quindi luogo a una sorta di estroflessione della sua parete. Gli aneurismi aortici vengono anche classificati in base alla loro localizzazione, cioè in addominali, toracici o toracoaddominali.La parete di un aneurisma, se non trattata, continua ad indebolirsi divenendo incapace di resistere alla pressione sanguigna luminale, questo meccanismo porta ad una progressiva dilatazione e, in fine, alla rottura. Circa il 90% degli aneurismi aortici si sviluppano a livello dell'aorta addominale (AAA) tra le arterie renali e la biforcazione iliaca. Gli aneurismi che coinvolgono l'aorta ascendente e toracica discendente sono meno comuni e differiscono dagli AAA per prevalenza, fattori di rischio, genetica e istologia. 7 8 Aneurismi toracici e toraco-addominaliIn base alla sede si riconoscono aneurismi toracici e toraco-addominali. I primi possono interessare l'aorta ascendente, l'arco aortico e più frequentemente l'aorta discendente; i secondi coinvolgono con estensione variabile l'aorta toracica discendente e addominale. La causa più comune di aneurismi dell'aorta ascendente è rappresentata dalla necrosi cistica della media, mentre gli aneurismi dell'aorta toracica discendente sono solitamente associati ad aterosclerosi. La necrosi cistica della media è una degenerazione del collagene e delle fibre elastiche nella tonaca media e la perdita delle cellule della media, sostituite da sostanza mucoide. Questa condizione ha una prevalenza maggiore tra i pazienti con sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos tipo IV, ipertensione, valvola aortica bicuspide congenita e sindromi con aneurismi aortici toracici familiare, ma a volte si presenta anche come condizione isolata in pazienti senza apparenti patologie associate. Le infezioni sifilitiche e tubercolari, le arteriti di Takayasu e di Horton, le spondiloartropatie (come la spondilite anchiolosante, l'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica, la policondrite ricorrente e la sindrome di Rieter) sono inoltre altre cause, anche se meno comuni, di aneurismi aortici soprattutto a livello toracico.Gli aneurismi di origine traumatica possono svilupparsi in seguito a traumi toracici penetranti o non penetranti e interessano più frequentemente l'aorta toracica discendente. La brusca decelerazione di una persona in movimento può 9 determinare infatti un gradiente di velocità a livello della giunzione dell'arco aortico e dell'aorta toracica discendente; è pertanto possibile la lesione dell'intima, in tal modo l'integrità della parete aortica è mantenuta solo dagli strati più esterni. Di solito è più frequente nelle cadute da edifici, alberi o altro oppure negli incidenti stradali gravi. Anche le dissezioni aortiche croniche sono associate a un indebolimento della parete aortica che può portare allo sviluppo di una dilatazione aneurismatica.La classificazione degli aneurismi toraco-addominali si deve a Crawford ed è importante ai fini del trattamento(Figura 2). Si dividono in:• Tipo I: dalla succlavia sinistra all'aorta soprarenale.• Tipo II: dalla succlavia all'aorta sottorenale.• Tipo III: dal sesto spazio intercostale all'aorta sottorenale.• Tipo IV: tutta l'aorta addominale a partire dallo iato diaframmatico.• Tipo V: dal sesto spazio intercostale all'aorta soprarenale. 3 