La distribuzione casuale e asimmetrica dei deficit riflette la natura multifocale di questa malattia. Il reperto, in un paziente oncologico noto, di segni coinvolgenti siti anatomici distanti del nevrasse, multisistemici è fortemente suggestivo di MN.D'altra parte è comune, soprattutto nelle fasi iniziali di malattia, il riscontro di un quadro isolato, come la sola ipertensione endocranica, la sindrome della cauda equina o il deficit di un nervo cranico.I meccanismi principali di danno sono: l'ostruzione del flusso liquorale, l'infiltrazione del midollo spinale o del parenchima encefalico con vasi e nervi e l'alterazione del metabolismo del tessuto nervoso sottostante le sedi di malattia meningea. È molto più comune la combinazione di questi processi che la loro presenza isolata. 68 Lo studio con 111 Indium-DTPA documenta in un'alta percentuale di pazienti (30-70%) alterazioni del flusso del LCR, con blocco della circolazione a livello della base cranica, del canale spinale e della convessità. 69 L'infiltrazione neoplastica a livello della base del cranio, della scissura di Silvio e dei villi aracnoidei, la fibrosi reattiva e la risposta infiammatoria scatenata dalle cellule tumorali possono impedire il transito ed il riassorbimento di LCR con conseguente idrocefalo ed ipertensione endocranica; se la malattia è in prossimità del seno sagittale, la pressione intracranica può essere elevata anche in assenza di idrocefalo. 15 La neoplasia può invadere il tessuto nervoso sottostante e comprimere le radici dei nervi che fuoriescono dallo spazio subaracnoideo causando sintomi e segni neurologici focali, quali deficit isolati e multipli dei nervi cranici. La compressione e lo spasmo dei vasi che decorrono nella convessità o negli spazi di Virchow-Robin disturbano il nutrimento e l'ossigenazione dei neuroni, provocando attacchi ischemici transitori e persino infarti cerebrali; nella fase più tardiva della malattia possono dare origine ad una encefalopatia diffusa da ipoafflusso cerebrale.Alcuni pazienti sviluppano un'encefalopatia d'altra natura, causata, verosimilmente, dalla competizione tra i neuroni e le cellule neoplastiche per i metaboliti utili alla sopravvivenza, soprattutto il glucosio. Le manifestazioni cerebrali di malattia leptomeningea devono essere differenziate da disturbi psichiatrici, piuttosto comuni nei pazienti oncologici. Di raro riscontro è la forma encefalitica pura, caratterizzata da confusione, convulsioni e deficit neurologici focali in assenza di anomalie alla RM encefalo. 71 La diplopia è il sintomo più comune a carico dei nervi cranici, secondaria ad un coinvolgimento dei nervi oculomotori, primo per frequenza l'abducente, seguito dall'oculomotore e dal trocleare. Altri segni di coinvolgimento dei nervi sono la perdita di sensibilità o il dolore nel territorio del trigemino, le disfunzioni cocleari e le neuropatie faciali ed ottiche. 14 L'interessamento delle radici spinali si manifesta nel 80% dei pazienti con debolezza del motoneurone inferiore, seguito per frequenza dalla perdita o dalla diminuizione dei riflessi tendinei e dalla perdita di sensibilità segmentale e dermatomerica. Sono frequenti il dolore radicolare e posteriore, la sindrome della cauda equina e la debolezza degli arti inferiori. 68 Pavlidis et al. hanno analizzato i segni ed i sintomi di 456 pazienti con MN seguiti in 8 diversi studi. 72 La presentazione clinica più comune è stata la paralisi dei nervi cranici, presente nel 75% dei pazienti, seguita dalla cefalea, nel 66% dei pazienti, da segni cerebrali (ad esempio alterazioni dello stato mentale, rallentamento ideo-motorio, segni piramidali) nel 66% dei pazienti, e dal coinvolgimento dei nervi spinali (66%).Nei tumori solidi la maggior parte dei pazienti è affetto da una neoplasia in stadio avanzato o in progressione e, al momento della diagnosi di MN, i segni e i sintomi sono estesi a più di un'area del SNC. Nelle neoplasie ematologiche il coinvolgimento delle meningi si manifesta più spesso in assenza di malattia sistemica o di progressione, talora persino in corso di remissione. 16 Le caratteristiche cliniche sono diverse in relazione con il tipo di tumore primitivo. In una serie di 93 pazienti Kaplan et al. hanno documentato che la MN da tumore solido nel 90% dei casi era diagnosticata in una fase avanzata di malattia, mentre nelle neoplasie ematologiche era diagnosticata in assenza di malattia nel 18% dei pazienti con linfoma e nel 13% dei pazienti con leucemia e durante la remissione nel 35% dei pazienti con linfoma e nel 27% dei pazienti con leucemia. 73 In uno studio di 45 pazienti con diagnosi di MN, van Oostenbrugge et al. hanno riscontrato una maggiore incidenza di sindromi spinali e radicolari in pazienti affetti da tumori solidi (53%), mentre i pazienti con leucemie e linfomi erano più frequentemente colpiti da paralisi dei nervi cranici (53%). Il restante 63% di entrambi i gruppi studiati presentava un quadro sindromico neurologico multifocale. 74,6 Il sospetto clinico di MN è più difficile da porre quando il tumore primitivo è cerebrale, in quanto i pazienti inizialmente hanno vaghi sintomi e minimi segni neurologici, che possono facilmente essere interpretati come secondari all'interessamento di SNC da parte delle neoplasia di origine.La chiave di volta nella diagnosi di MN in un tumore del SNC è il riconoscimento di segni e sintomi relativi a una localizzazione di malattia diversa da quella originaria. Uno scenario esemplificativo è un paziente con tumore sovratentoriale che manifesti una neuropatia a carico dei nervi cranici inferiori e/o una radicolopatia cervicale o lombare. Simili quadri clinici, tuttavia, possono essere presenti in pazienti con tumori cerebrali anche in assenza di MN. 75 Nuovi sintomi e segni, soprattutto se compaiono rapidamente, rappresentano spesso la progressione della MN. Il carattere progressivo di questa patologia porta, in assenza di trattamento, ad un rapido deterioramento dello stato neurologico del paziente ed exitus entro poche settimane.