Il test farmacologico consiste nella somministrazione per via endovenosa di un farmaco in grado di modificare l'aspetto elettrocardiografico portando alla comparsa del pattern di Brugada diagnostico nei soggetti affetti.Lo scopo del test è quindi identificare i soggetti con Brugada che non abbiano manifestato il pattern spontaneamente nei precedenti esami (ECG -Holter 12 Derivazioni -Test ergometrico). Non viene invece eseguito in quei soggetti con evidenza di pattern tipo 1 spontaneo in una o più occasioni in quanto non aggiungerebbe alcuna informazione utile, esponendo invece il soggetto al rischio di sviluppare eventi aritmici durante il test. (4) Il motivo per cui questi farmaci sono in grado di slatentizzare il pattern Brugada tipo 1 in un soggetto portatore della malattia è che hanno un'azione bloccante sul canale del Na + e mentre nel soggetto sano il dosaggio a cui vengono somministrati non porta ad alterazioni elettrocardiografiche, in chi ha un difetto nel funzionamento del canale si ha il manifestarsi del pattern diagnostico.Seguono ora le indicazioni date dalla Consensus Conference del 2002 sulla modalità di esecuzione del test. (3) I farmaci utilizzati possono essere l'Ajmalina (1 mg/kg di massa corporea alla velocità di infusione di 10 mg/min), la Flecainide (2 mg/kg, max 150 mg somministrata in 10 min) e la Procainamide (10 mg/kg alla velocità di 100 mg/min).Questi tre farmaci hanno un emivita plasmatica differente tra loro (Ajmalina: circa 10 minuti, Flecainide: 20 ore, Procainamide: 3-4 ore)La sensibilità e specificità di questo test sono ampiamente discussi, tuttavia si è concordi sulla bassa sensibilità del test quando venga utilizzata la Procainamide. (220)(221) La riproducibilità del test non è stata stabilita, tuttavia potrebbe non essere del 100%. (222) Il test dev'essere eseguito durante un monitoraggio cardiaco continuo, con ECG a 12 derivazioni con V1 e V2 poste al secondo spazio intercostale, V3 e V4 al quarto e V5 e V6 al quinto. Dev'essere inoltre monitorata la pressione e deve essere preparato in vicinanza un defibrillatore ed il materiale per la rianimazione ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support).La somministrazione del farmaco dev'essere interrotta quando il test risulti positivo e/o insorga un'evento aritmico, compresi i complessi ventricolari precoci oppure quando si osservi un forte aumento della durata del QRS ( > 30%). Il monitoraggio dev'essere continuato fino a quando non si abbia il ritorno del pattern elettrocardiografico alla normalità e questo periodo di tempo è differente in base al tipo di farmaco somministrato.Nel caso di comparsa di un evento aritmico, oltre a sospendere la somministrazione del farmaco potrebbe risultare utile la somministrazione di Isoproterenolo (1-3 microgrammi al minuto).La positività del test nel caso di un ECG basale negativo è data dalla comparsa di un'onda J di ampiezza assoluta in V1 e/o V2 e/o V3 superiore a 2 mm, con o senza la presenza di un blocco di branca destra. Un incremento dell'ampiezza dell'onda J superiore ai 2 mm senza lo svilupparsi di una configurazione tipo 1 è considerato anch'esso significativo, ma raramente osservato. La conversione di un pattern tipo 3 basale in un pattern tipo 2 è da considerarsi non conclusivo. Tra i diversi farmaci capaci di bloccare l'attività del canale del Na uno dei più utilizzati è l'Ajmalina perché a differenza degli altri ha una breve emivita (10 minuti) e ciò riduce il tempo necessario per il monitoraggio post-somministrazione, consentendo l'esecuzione del test in regime di Day-Hospital, oltre a garantire un rapido wash-out del farmaco alla sospensione dell'infusione nel caso in cui si verifichino eventi aritmici.Sono stati eseguiti diversi studi con l'obiettivo di valutare quale sia l'attendibilità dei criteri di valutazione nel test farmacologico proposti dalla Consensus Conference, (3) quale il miglior protocollo da seguire, la sicurezza del test e se vi siano dei criteri predittivi di positività già all'elettrocardiogramma basale.Nel 2003 viene pubblicato uno studio sull'European Heart Journal che prende in esame 158 soggetti sottopostisi al test farmacologico con Ajmalina secondo uno schema di somministrazione di 10 mg ogni due minuti fino al raggiungimento di una dose complessiva di 1 mg/kg con lo scopo di valutare l'incidenza di eventi aritmici durante il test. Il risultato dello studio è che solo in 2 soggetti (1.3%) si è sviluppata una tachicardia ventricolare sintomatica e che quindi la somministrazione frazionata di Ajmalina rappresenta un metodo sicuro per la diagnosi di Brugada. (223) Arnalsteen-Dassonvalle et al. hanno sottoposto ciascuno di 32 soggetti in studio a due test farmacologici con Ajmalina in due giorni differenti ma distanziati meno di un mese tra loro, nel primo con una somministrazone rapida di Ajmalina, alla velocità di 1 mg/secondo, nel secondo una somministrazione lenta, alla velocità di 1 mg/kg in 10 minuti. Hanno quindi mostrato come non vi sia una differenza statisticamente significativa nell'incidenza di eventi aritmici nella somministrazione rapida rispetto alla lenta e come la concordanza dei risultati ottenuti dai due test sia del 100%. (224) Veltman et al nel 2009 (225) pubblicano un'analisi retrospettiva su 677 soggetti sottopostisi a test provocativo con Ajmalina nel sospetto di Brugada, dei quali 262 risultati positivi.All'analisi multivariata è emerso che una familiarità per Brugada, un ECG basale con aspetto saddleback ed un precedente episodio di SCA sono fattori predittivi di positività del test, mentre l'assenza di un sovraslivellamento de tratto ST nelle precordiali destre è predittivo negativo di risposta al test. Nella popolazione in studio l'incidenza di aritmia ventricolare durante il test con ajmalina è stata molto bassa (0.3%) e solo 1 soggetto (0.15%) ha sviluppato una tachicardia ventricolare sostenuta (FV), efficaciemente risolta con un singolo shock con defibrillatore esterno. Nel 2.4% dei casi il test è stato prematuramente interrotto per un aumento della durata del QRS di più del 30% o per la comparsa di extrasistoli ventricolari precoci.Questo studio ha quindi mostrato come l'incidenza di eventi aritmici sia notevolmente inferiore rispetto a quella riportata in letteratura se viene seguito attentamente il protocollo fornito dalla Consensus Conference del 2002. (3) Batchvarov et al. in uno studio pubblicato nel 2009 (226) mettono in discussione il criterio espresso nel report della Consensus Conference (3)  Batchvarov ed è noto che le extrasistoli ventricolari precoci che si manifestano spontaneamente o perché indotte dai bloccanti del canale del Na + , precedono episodi di tachicardia/fibrillazione ventricolare nei soggetti con Brugada. (227)(228) In età pediatrica è ampiamente discusso l'uso del test provocativo con bloccanti il canale del Na + , in quanto da frequentemente complicanze e falsi negativi  per cui in questi soggetti è più indicata l'eventuale valutazione mediante ECG con gli elettrodi delle prime due derivazioni precordiali poste anche in II spazio intercostale durante episodi di ipertermia.