Come visto nel capitolo sul TMEO, il CDDP agisce formando degli addotti con il DNA, impedendone, quindi sia la trascrizione sia la replicazione (Reed E., 1998), mentre il PTX stabilizza i microtubuli, alterando così il citoscheletro e impedendo la corretta formazione del fuso mitotico (Rowinsky EK, Donehower RC, 1995).Entrambi gli agenti, comunque, conducono all'apoptosi e, usati in combinazione, si sono visti efficaci nel trattamento del TMEO (Piccart MJ et al., 2000), con un miglioramento sia nel tasso di risposta sia nella sopravvivenza mediana.Purtroppo il TMEO è caratterizzato dall'insorgenza di ceppi cellulari resistenti alla CT utilizzata in prima linea e, anche per questo motivo, rimane una neoplasia altamente mortale. Molti sforzi sono in atto, come ricordato nel capitolo sul TMEO, per trovare nuovi approcci terapeutici (Berkenblit A, Cannistra SA, 2005). Tra questi vi sono sia terapie in grado di agire sulla via di segnalazione dei fattori di crescita, contrastando quindi l'inibizione dell'apoptosi (Johnstone RW et al., 2002), sia l'utilizzo di CT a basse dosi per attenuare gli effetti tossici delle terapie convenzionali.La possibilità di utilizzare paclitaxel e carboplatino a basse dosi nel TMEO deriva dall'osservazione che le proprietà citotossiche di questi due farmaci aumentano notevolmente con l'allungamento del tempo di esposizione delle cellule ad essi.Inoltre, esporre ad elevate concentrazioni di agenti citotossici in maniera continuativa le cellule di tumori solidi a lento accrescimento può aumentare le possibilità di uccidere le cellule maligne durante la replicazione cellulare.Si potrebbe pensare, quindi, di aumentare l'esposizione delle cellule ai due farmaci aumentandone la dose totale, ma in questo modo si accresce anche la tossicità sia ematologica sia non ematologica. Un altro modo, però, per intensificare l'esposizione al PTX e CDDP è quello di somministrare la CT più frequentemente, per esempio attraverso una somministrazione settimanale. In questo modo si possono migliorare le proprietà citotossiche di questi farmaci senza dover cambiare o aggiungere molecole (Sehouli J et al., 2007).Nel caso del paclitaxel, la somministrazione settimanale espone al farmaco, nella fase del ciclo cellulare più sensibile alla sua azione citotossica, un maggior numero di cellule a lento potenziale replicativo.Il paclitaxel presenta, poi, altre attività oltre a quella direttamente citotossica: esso, infatti, appare dotato di qualità anti-angiogenetiche essendo in grado di interferire con la crescita tumorale tramite l'alterazione dell'apporto sanguigno alla massa neoplastica (Browder T et al., 2000). Markmann ha avanzato l'ipotesi che questa attività anti-angiogenetica possa essere maggiore con la somministrazione settimanale di basse dosi di paclitaxel rispetto allo schema trisettimanale (Markman M et al., 2002).Un ulteriore meccanismo che può spiegare il maggior effetto della CT a basse dosi soprattutto sulle cellule platino-resistenti è dovuto all'insufficiente apporto sanguigno alla massa tumorale all'interno della cavità peritoneale. L'apporto ematico alla neoplasia non permetterebbe, quindi, ad un bolo singolo di 3 ore (somministrato una volta ogni 3 settimane) di produrre un ottimale effetto citotossico. Con la somministrazione settimanale, invece, più cellule tumorali sarebbero esposte al farmaco, anche se a dosi minori (Markman M et al., 2006).Già in una review del 2000 si suggeriva, perciò, la possibilità di utilizzare il paclitaxel con cadenza settimanale in modo da sfruttare pienamente le potenzialità tossiche di questo farmaco ciclo-specifico, anche in base a diversi dati che suggerivano per questo tipo di somministrazione una maggiore efficacia perfino in quei tumori altrimenti resistenti a regimi contenenti paclitaxel somministrato ogni 3 settimane (Markman M, 2000). Nei seguenti studi è stata valutata l'efficacia di questo trattamento in pazienti già precedentemente trattati per TMEO:Nel un RCT del 2002 ha confrontato il paclitaxel settimanale al paclitaxel somministrato ogni 21 giorni. L'intensità di dose media è stata di 77,6 mg/m2/settimana nel gruppo in studio e di 72,7 mg/m2/settimana nel gruppo trattato con terapia convenzionale. Lo studio ha riportato una sopravvivenza ed un tasso di risposta paragonabili, ma una minore tossicità sia ematologica sia non ematologica nel gruppo trattato settimanalmente (Rosenberg P et al., 2002) trattamento oppure durata della risposta minore di 6 mesi). Venne usato paclitaxel ad un dosaggio di 80 mg/m 2 . Si è ottenuta una risposta nel 25% dei pazienti (95% CI: 13.5 -37.5) a fronte di una scarsa tossicità (solo il 13% delle pazienti arruolate ha manifestato neuropatia periferica e il 10% dei pazienti un'anemia di grado 3 o 4) (Markman M et al., 2002). Uno studio pubblicato nel 2003 riporta i risultati del trattamento con paclitaxel e carboplatino a basse dosi su base settimanale in pazienti con TMEO ricorrente o malattia peritoneale. Sono state arruolate pazienti precedentemente trattate con 1 -4 (in media 2) diversi regimi chemioterapici.Il nuovo ciclo a basse dosi prevedeva la somministrazione di carbopaltino a 2di AUC e paclitaxel a 80 mg/m 2 nei giorni 1 -8 -15, ripetendo poi il ciclo ogni 28 giorni. Su 29 pazienti arruolate, il tasso di risposta complessivo è stato 82,8%, con 16 risposte complete e 8 parziali. Negli 8 pazienti precedentemente considerati resistenti al platino, la risposta è stata del 37,5%, mentre nei 21 pazienti platino-sensibili si è ottenuto un tasso di risposta del 100%. Il time to progression mediano è stato 13,7 mesi tra i pazienti platinosensibili (95% CI: 10,9 -21,1) e 3,2 mesi tra quelli platino-resistenti (95% CI: 1,2 -5,1).E' stata però registrata una frequente tossicità ematologica, in quanto il 32% dei pazienti ha sviluppato una neutropenia di grado 3 e il 14,5% ha sviluppato una trombocitopenia di grado 3 e 4. Questi effetti tossici sono stati gestiti rimandando il trattamento, riducendo ulteriormente la dose di paclitaxel o interrompendo il carboplatino (Havrilesky LJ et al., 2003). 65 -98) e la sopravvivenza libera da malattia mediana è stata di 13.5 mesi.La tossicità riscontrata è stata modesta: sebbene il 44% delle trattate sia andato incontro a neurotossicità, in tutti i casi si è trattato di grado 1. Anche l'alopecia, sebbene verificatasi in tutte le pazienti, è risultata nel 72% dei casi di grado 1. Gli autori, inoltre, hanno sottolineato il fatto che, data la scarsa tossicità del trattamento, raramente (4 pazienti su 25) si è dovuto rimandare un ciclo (Watanabe Y et al., 2005). Un secondo studio del 2005 ha sperimentato un diverso regime chemioterapico comprendente il paclitaxel settimanle (80 mg/m2) e il carboplatino somministrato ogni 3 settimane ad una dose di AUC 5. Anche in questo caso si trattava di pazienti platino-sensibili. Nel 77% delle pazienti è stata ottenuta una risposta, completa nel 55% dei casi. La somministrazione settimanale di paclitaxel ha avuto il vantaggio, inoltre, di permettere aggiustamenti di dose per ridurre la tossicità; in questo studio, ad esempio, è stata ridotta la dose all'89% delle pazienti fino a 60 mg/m 2 e anche 45 mg/m 2 (Rose PG et al., 2005). Nel 2006 è stato pubblicato uno studio del Gynecologic Oncology Group in cui veniva testato il paclitaxel a basse dosi settimanale nelle pazienti resistenti al carboplatino/paclitaxel. In questo studio il paclitaxel è stato dato alla dose di 80 mg/m 2 fino alla progressione di malattia. Il tasso di risposta totale in queste pazienti platino-resistenti è stato 20,9%, con 2 risposte complete e 8 parziali. La tossicità è stata assolutamente modesta, con solo il 4% di pazienti che hanno sviluppato neuropatia periferica di grado 3 e l'8% con fatigue di grado 3 (Markman M et al., 2006).Gli autori dell'ultimo studio citato suggeriscono, inoltre, di approfondire lo studio dell'utilizzo del paclitaxel anche in prima linea, come valutato nei seguenti studi:  (Hensley ML et al., 2006). Inoltre, la minore intensità di dose del carboplatino potrebbe essere la causa dei modesti risultati ottenuti in termini di efficacia (Sehouli J et al., 2007).Le prove di efficacia ad oggi disponibili, quindi, suggeriscono un ruolo per la CT a cadenza settimanale nel trattamento delle recidive, con l'utilizzo di un dosaggio di paclitaxel estremamente basso (80 mg/m 2 o 60 mg/m 2 a seconda degli studi). In particolare, l'utilizzo settimanale di paclitaxel a basse dosi appare razionale per il ruolo ben definito che esso già riveste nella terapia del TMEO quando somministrato ogni tre settimane e per l'ottimo profilo di tossicità. Sono però necessari ulteriori studi, ed in particolare RCT, per valutare correttamente la possibilità di utilizzare paclitaxel e carboplatino a basse dosi con cadenza settimanale (weekly paclitaxel and carboplatin, PC -W).II risultati qui descritti riguardo l'utilizzo della CT a basse dosi, soprattutto come seconda linea, sono, quindi, molto incoraggianti e stimolano la ricerca di metodi per incrementarne ulteriormente l'efficacia. In questo contesto si situa anche la presente tesi in quanto intende esplorare il possibile utilizzo dell'eparina a basso peso molecolare come potenziante il PC -W attraverso la mobilizzazione dell'HGF.Aumento della concentrazione sierica di HGF in seguito a somministrazione di eparina 5.6 Poichè gli effetti dell'HGF nel promuovere l'apoptosi CT-mediata risultano promettenti nella terapia del TMEO, ci si è posti il problema di come aumentare in vivo la concentrazione sierica di HGF senza dover ricorrere ad una somministrazione esogena o alla terapia genica.Nel 1999 venne pubblicato un articolo sul British Journal of Haematology (Seidel C et al., 1999) nel quale si descriveva l'aumento sierico dell'HGF in seguito a somministrazione di LMWH o UFH.Per questo studio vennero arruolati 20 soggetti sani (studenti di medicina). I volontari vennero divisi a caso in quattro gruppi trattati rispettivamente con:-60 IU/kg di eparina sodica endovena -100 IU/kg di eparina sodica sottocute -60 anti-Xa U/kg di dalteparina sodio endovena -60 anti-Xa U/kg di dalteparina sodio sottocute.Vennero fatti dei prelievi di sangue seriati nel tempo sia prima sia dopo la somministrazione sottocutanea e precisamente dopo 15 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min, 2 ore, 3 ore, 5 ore, 6 ore e 12 ore; mentre dopo la somministrazione endovena i prelievi vennero fatti dopo 1 min, 3 min, 5 min, 10 min, 15 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min, 2 ore, 3 ore, 4 ore, 5 ore, 6 ore e 12 ore.Altri sei pazienti vennero trattati con dalteparina sodio (200 anti-Xa U/kg) sottocute una volta al giorno per cinque giorni e poi, dopo un periodo di wash-out di nove giorni, con eparina sodica sottocute (300 IU/kg) per altri cinque giorni. Durante i giorni di trattamento vennero effettuati prelievi di sangue venoso prima della somministrazione e dopo 1 ora, 2 ore, 4 ore, 6 ore e 8 ore dall'iniezione.Infine, cinque pazienti consecutivi ricoverati presso il reparto di ematologia a causa di trombosi venosa profonda (DVT) furono trattati con un'infusione continua di eparina sodica alla dose di 400 IU/kg/24 h (insieme al warfarin) per 5-8 giorni, fino al raggiungimento del livello terapeutico del PT. In questi pazienti il sangue venne prelevato prima dell'inizio del trattamento e successivamente una volta al giorno.Ci fu in tutti i gruppi un aumento considerevole della concentrazione sierica di HGF, con P< 0,01 prima vs dopo l'iniezione. Nei pazienti, infine, trattati con infusione continua di UFH, l'HGF ha raggiunto un livello medio di 1,9 ng/ml che si è mantenuto costante durante tutto il periodo di trattamento.[livello sierico di HGF prima (a), durante (b) e dopo(c) il completamento dell'infusione continua di