Gli eventi trombotici possono complicare il decorso della Trombocitemia Essenziale. L'incidenza cumulativa di eventi trombotici varia in letteratura dall'1,9% al 3% per paziente-anno in base alla categoria di rischio cui appartiene il paziente (67) . Le trombosi arteriose predominano su quelle venose (82) . Si tratta per lo più di infarto miocardico acuto, ictus ischemico e occlusioni arteriose periferiche. Le trombosi venose più frequenti sono rappresentate dalle trombosi venose profonde, dall'embolia polmonare e dalle trombosi venose splancniche (che includono le trombosi portali, mesenteriche e le trombosi delle vene sovraepatiche che causano la Sindrome di Budd-Chiari).La prevalenza delle trombosi splancniche è insolitamente alta nei pazienti con malattia mieloproliferativa (83) , dati recenti indicano che circa il 40% dei pazienti con trombosi venosa splancnica idiopatica ha la mutazione V617F di JAK2 (84) . Nella Trombocitemia Essenziale è tipico l'interessamento del microcircolo responsabile dell'eritromelalgia. Questa è una condizione caratterizzata da dolore urente, arrossamento e calore delle estremità dovuto a fibrosi e occlusione arteriolare. Può progredire fino all'ischemia cianotica e a volte alla gangrena (85) . Anche i TIA, la cefalea ricorrente e le parestesie periferiche sono eventi frequenti nella TE, la cui incidenza non è facilmente calcolabile mancando criteri diagnostici oggettivi (82) .La patogenesi della trombosi nella Trombocitemia Essenziale è sicuramente multifattoriale: vengono chiamati in causa il numero e l'attivazione delle piastrine, il numero dei leucociti e la loro interazione per formare aggregati, in aggiunta ai fattori protrombotici endoteliali e circolanti (82) , e più recentemente la presenza della mutazione di JAK2.Molti studi clinici evidenziano che la terapia citoriduttiva riduce sia il numero di piastrine che il rischio di trombosi, ma non è ancora chiaro se il beneficio della terapia sia dovuto al solo effetto riduttivo sulla conta piastrinica o all'effetto complessivo sull'ematocrito e sulla conta leucocitaria (86) . I risultati dello studio MRC PT-1 (UK Medical Research Council Primary Thrombocythemia-1) del 2005 dimostrano che il controllo del solo numero di piastrine nei pazienti con TE non è sufficiente per proteggere contro le complicanze trombotiche (67) . Sono state riportate in letteratura molte anomalie di recettori e proteine di membrana nelle malattie mieloproliferative (GPIb, GPIIb/IIIa, GPIV), ma non è stata riscontrata al momento alcuna correlazione tra queste anomalie e le caratteristiche cliniche dei pazienti con TE (87) .Le piastrine normalmente circolano nei vasi sanguigni in uno stato inattivo; dopo l'attivazione formano aggregati, rilasciano il contenuto dei loro granuli nell'ambiente circostante e promuovono la formazione del coagulo. La loro attivazione è associata all'espressione della P-selectina (CD62p) che trasloca dalla membrana dei granuli alfa alla membrana piastrinica. La P-selectina media l'adesione tra piastrine e leucociti. Un'aumentata attivazione piastrinica nella TE è stata documentata già una decina di anni fa; più recentemente è stato dimostrato un incremento di espressione di alcune proteine di membrana espresse nelle piastrine (P-selectina e recettore attivato per il fibrinogeno GPIIb/IIIa) e la formazione di microparticelle piastriniche ad attività procoagulante. Tali alterazioni si correlano con l'insorgenza di trombosi (88) .In uno studio di Falanga et al (89) del 2000, nei pazienti con TE e con PV si è dimostrata un'aumentata attivazione dei leucociti, un evidente danno endoteliale e uno stato di ipercoagulazione rispetto al gruppo di controllo. I leucociti attivati (neutrofili e monociti) promuovono il processo coagulativo tramite il rilascio del contenuto dei granuli e la formazione di aggregati con le piastrine. Questi risultati mostrano un meccanismo alternativo per il processo trombotico e forniscono una possibile spiegazione per il beneficio dato dall'idrossiurea (terapia pan-mielosoppressiva che riduce quindi anche il numero di leucociti) rispetto all'anagrelide nello studio MRC PT-1 (67) .