Lo studio RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation) ha dimostrato l'assenza di beneficio dallo stretto controllo della frequenza cardiaca (< 80 bpm) rispetto ad un controllo meno stringente (< 110 bpm) 82 . Per tale ragione, nel caso si opti per la strategia del controllo della frequenza, è suggerito il mantenimento della frequenza cardiaca media almeno sotto i 110 bpm. In caso di persistenza dei sintomi è necessario raggiungere un target di FC più stringente, fino a quando non si abbia risoluzione o miglioramento dei sintomi. Un Holter-ECG 24 ore risulta particolarmente utile al fine di escludere eventuali pause o bradicardia causate dalla terapia, soprattutto in pazienti in cui il target di frequenza cardiaca da raggiungere sia particolarmente basso. Per i pazienti invece che continuano ad essere sintomatici nonostante un riadattamento della terapia, può essere presa in considerazione una strategia per il controllo del ritmo 9 .Un adeguato controllo della frequenza, in corso di fibrillazione atriale persistente o permanente, consente la riduzione della sintomatologia soggettiva nonchè il miglioramento della performance emodinamica cardiaca 83 , eliminando il rischio di sviluppare una eventuale tachicardiomiopatia.I principali determinanti della frequenza ventricolare in corso di FA sono le caratteristiche di conduzione e refrattarietà del nodo atriventricolare e il tono simpatico e parasimpatico. I farmaci utilizzati per il controllo della frequenza agiscono appunto su questi meccanismi, andando a ridurre la capacità del nodo atrioventricolare di condurre uno stimolo, aumentando la refrattarietà del nodo atrioventricolare e riducendo gli effetti cardiaci delle variazioni del tono simpatico. I farmaci principalmente utilizzati sono:• I ß-bloccanti (metoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, propranololo) sono particolarmente efficaci nel ridurre la frequenza media in presenza di un elevato tono adrenergico basale, e risultano di fondamentale importanza nei casi di FA con cardiopatia ischemica associata.• I calcio-antagonisti verapamil e diltiazem possono essere utilmente associati se vi è necessità di ulteriore riduzione della penetranza ventricolare, ma occorre cautela se si è in presenza di riduzione della frazione di eiezione a causa della loro azione inotropa negativa.• I farmaci digitalici (digossina e digitossina), quando assunti in dosi controllate (per via della stretta finestra terapeutica) e in cronico (per via della lenta cinetica), contribuiscono al rallentamento della frequenza media. La loro azione si esplica soprattutto a riposo: determinando aumento intrinseco dell'inotropismo miocardico, con conseguente incremento del tono vagale e riduzione della frequenza ventricolare, sono uno strumento prezioso in caso di FA associata ad insufficienza cardiaca cronica. I digitalici possiedono viceversa scarsa efficacia nel controllo della frequenza durante attività fisica, ragion per cui spesso si adotta l'associazione con un ß-bloccante.• Infine alcuni antiaritmici di classe III (amiodarone) possiedono attività ßbloccante accessoria, e possono rivelarsi utili nel controllo temporaneo della frequenza in corso di FA persistente o parossistica candidata a ripristino del ritmo; l'utilizzo elettivo a lungo termine dell'amiodarone con questa indicazione è tuttavia sconsigliato, alla luce del peggiore profilo di tollerabilità. Il dronedarone è da escludere, secondo le evidenze dello studio PALLAS, quando utilizzato esclusivamente per le sue proprietà di riduzione della frequenza cardiaca media 88 .In alcuni pazienti si può sviluppare una tachiaritmia fortemente sintomatica, refrattaria a tutte le possibili strategie farmacologiche (di controllo della frequenza e del ritmo) e non farmacologiche (ablazione transcatetere). In questi casi vi è indicazione all'intervento di ablazione del nodo atrioventricolare con contestuale impianto di pacemaker 9 . Nonostante l'efficacia nel controllo della FC, tale procedura non cambia la terapia anticoagulante a lungo termine dal momento che non viene risolta l'aritmia a livello atriale. La stimolazione ventricolare destra inoltre può determinare una contrazione anomala, desincronizzata, del ventricolo sinistro con peggioramento della funzione ventricolare soprattutto nei soggetti con scompenso cardiaco.