Se andiamo infatti ad analizzare la frequenza e la tipologia dei fattori di rischio da noi presi in considerazione vi è infatti una percentuale molto elevata di pazienti con protesi valvolare e con devices intravascolari/intracardiaci, oltre che di pazienti con pregressa endocardite e con valvulopatie di vario genere.Anche per quel riguarda gli agenti eziologici isolati nei pazienti in studio, il motivo di tale risultato è da ricercarsi nella gestione sempre più invasiva dei pazienti ospedalizzati, con ricorso crescente alla chirurgia (anche cardiaca), all'utilizzo di devices e di cateteri a permanenza, shunt per dialisi e linee per l'alimentazione, che rappresentano i principali fattori di rischio per l'endocardite correlata all'assistenza (principalmente legata a Staphylococcus aureus).Nel nostro lavoro, pur non disponendo della conferma diagnostica anatomopatologica (unico gold standard per la certezza o l'esclusione di endocardite), ci si è tuttavia avvalsi dell'osservazione prospettica prolungata al fine di riclassificare tutti i pazienti inserendo tra i criteri maggiori alcuni fattori potenzialmente predittivi di endocardite. I dati ottenuti hanno però evidenziato, a fronte di un incremento di sensibilità, una diminuzione in specificità dello schema diagnostico.Per quanto riguarda i fattori predittivi di mortalità, i risultati ottenuti ricalcano in gran parte le conclusioni tratte da diversi autori in anni recenti, in particolare per quanto concerne l'eziologia stafilococcica , l'età avanzata al momento della diagnosi ed il mancato approccio combinato medicochirurgico. Né il tipo di valvola coinvolta, né i valori iniziali di VES, PCR e leucociti sono risultati predittivi di mortalità a lungo termine, similmente a quanto riportato in studi precedenti. Tra i fattori potenzialmente predittivi di morbosità e mortalità a lungo termine non ancora sufficientemente studiati in letteratura (tempo di normalizzazione dei parametri laboratoristici e tempo di sfebbramento), nel nostro studio solo il tempo di normalizzazione dei leucociti è risultato indipendentemente associato a mortalità, seppur con un Hazard Ratio molto basso.Risulta di particolare interesse clinico l'osservazione di un forte valore predittivo, nei confronti della mortalità, di un approccio terapeutico esclusivamente medico. Negli studi presenti in letteratura, tale associazione viene spesso riportata dalle analisi effettuate mediante curve di Kaplan -Meier, VII ma non a seguito di analisi multivariate; ciò può verosimilmente essere dovuto alla scarsa omogeneità di molte casistiche in cui l'end point della mortalità può risultare influenzato da diverse covariate. Probabilmente la nostra casistica, costituita esclusivamente da endocarditi certe e notevolmente omogenea dal punto di vista demografico e dei fattori di rischio, risulta più rappresentativa della realtà della popolazione e maggiormente predittiva nei confronti degli end point considerati. Confrontando inoltre il tasso cumulativo di mortalità atteso con quello osservato nella nostra casistica, si può ragionevolmente pensare che nel paziente giovane -adulto l'endocardite infettiva modifichi l'aspettativa di vita in maniera più significativa e importante di quanto accada nelle fasce d'età oltre i 70 anni.Dunque, al fine di migliorare la prognosi dei pazienti con endocardite infettiva, è necessario agire su due fronti: partendo dalla consapevolezza che il sospetto e il giudizio clinico rappresentano il primo e più importante passo per la diagnosi finale di malattia, migliorare la diagnosi precoce mediante l'incremento in sensibilità e specificità dei criteri diagnostici delle Sebbene la rilevanza clinica e le considerazioni terapeutiche siano molto simili, l'infezione di linee infusive localizzate all'interno del cuore, ma non connesse alle strutture endocardiche, deve essere classificata come -infezione polimero-associata‖ piuttosto che come endocardite 2 .Figura 1: Grossa vegetazione mitralica in un paziente con endocardite infettiva da Staphylococcus aureus. Adattata da [4, pag 2].Il termine Endocardite Infettiva, utilizzato per la prima volta da Thayer e poi diffuso da Lerner e Weinstein 3 , ha sostituito il vecchio termine di Endocardite Batterica in quanto oltre ai batteri, anche Rickettsiae, Mycoplasmi e funghi possono essere responsabili della patologia.La lesione caratteristica dell' endocardite infettiva è rappresentata dalla vegetazione (Figura 1), che può avere dimensioni variabili, ed è costituita da piastrine, fibrina, microrganismi e cellule infiammatorie o cicatriziali a seconda dello stadio della malattia; le prime alterazioni rilevabili mediante esame ecocardiografico possono tuttavia essere distruzioni o ulcerazioni valvolare o formazioni ascessuali 4 .