In questo studio abbiamo cercato di selezionare quei pazienti che sviluppavano insufficienza respiratoria come complicanza del trattamento chemioterapico .Per questo motivo abbiamo escluso i pazienti con insufficienza respiratoria causata da edema polmonare cardiogeno , polmonite , rigetto di trapianto , riaccensione di malattia ematologica .La chemioterapia può, secondo la nostra ipotesi, causare insufficienza respiratoria con modalità diverse che possono sommarsi nel quadro clinico finale.La prima modalità è il danno diretto del farmaco chemioterapico sull'endotelio polmonare con seguente passaggio di liquidi nell'interstizio che provoca il rilascio locale di fattori dell'infiammazione ; la seconda modalità è collegata con la grande quantità di liquidi in cui i farmaci sono diluiti ed infusi al paziente con possibilità di sovraccarico del circolo vascolare e dell'interstizio polmonare .Il sovraccarico dell'interstizio provoca l'atelettasia del polmone facilitando, nella fase in cui il malato sta diventando o è già neutropenico, l'infezione con sviluppo di polmoniti .Il nostro studio ha evidenziato che i pazienti con questo tipo di insufficienza respiratoria acuta sottoposti precocemente al trattamento ALFA sono esenti dalla necessità di intubazione, di ventilazione meccanica e di vedono ridotte la degenza in UTI e la mortalità .Inoltre lo studio ha trovato nel gruppo ALFA una riduzione nell'incidenza di sepsi ( P = 0,012 ) ed un trend favorevole per l'incidenza di polmoniti ( P = 0,06 ) rispetto al gruppo BETA che confermerebbe, posto che ALFA venga identificato con CPAP, i dati della letteratura sulla CPAP in altre tipologie di pazienti [54 ,60 ] . Il trend sulle polmoniti, sebbene non ancora significativo, con ottime probabilità lo diventerà in seguito all'ampliamento del campione esaminato.L' alta incidenza di mortalità nel gruppo BETA (82%) è dovuta al fatto che la quasi totalità di questi pazienti necessita di intubazione e ventilazione meccanica , la cui mortalità riportata dalla letteratura varia dal 80% ad oltre il 90% [86] .Infatti analizzando la mortalità dei pazienti ventilati nel gruppo BETA questa si situa, con il 90 %, molto vicino alla mortalità globale (82%).Una considerazione da fare è che in questa tipologia di malato l' evidenza di una insufficienza respiratoria anche minima perché allo stadio iniziale deve mettere in allarme e necessita di un trattamento precoce poiché l'evoluzione sembra essere gravata da un outcome sfavorevole.L'individuazione di questo tipo di esordio richiede purtroppo un attento monitoraggio quotidiano in corsia del malato per rilevare i segni iniziali dell'insufficienza respiratoria ed evitare una diagnosi tardiva, quando compaiono i segni della polmonite o dell'ARDS che necessitano già di interventi più invasivi e gravati di maggiori complicanze .In questi malati il tempo è un fattore cruciale poiché essi vedono diminuire di giorno in giorno le loro riserve funzionali .Per quanto concerne i giorni di degenza ospedaliera non si è avuto un significativo decremento a causa della elevata mortalità nel gruppo BETA verso l'aumentata sopravvivenza osservata nel gruppo ALFA.Andamento pratico dello studio.Un risultato pratico importante è stato l'utilizzo dei sistemi di erogazione di CPAP al di fuori delle unità di terapia intensiva o subintensiva grazie all'impegno ed all'assidua collaborazione di medici ed infermieri di reparto opportunamente addestrati .Utilizzo che per il particolare tipo di paziente si può supporre privo di rischi anche in caso di deconnessione del circuito poiché generalmente l'insufficienza respiratoria di questo tipo non viene solitamente rilevata e tanto meno trattata con ossigeno terapia.La deconnessione comunque, dato il livello di assistenza nelle unità di trapianto, sarebbe prontamente individuata ( il sistema utilizzato ha un allarme sulla caduta di pressione del sistema ) dal personale infermieristico.Analogamente in corsia la sorveglianza può essere effettuata dai parenti che sono, insieme agli infermieri, costantemente a contatto con i malati .In caso di applicazione della CPAP a pazienti più gravi o comunque dipendenti per la sopravvivenza dall'ossigenoterapia o dalla PEEP applicata è auspicabile per contro un livello di monitoraggio maggiore .Tutti i pazienti trattati hanno tollerato la CPAP per un periodo superiore alle 8 ore al giorno, con una media di 18 h /die.Vi è stato comunque un gruppo di pazienti che ha rifiutato a priori il trattamento probabilmente perché non ravvisavano le condizioni di malattia respiratoria .Questo ci ha forse fatto perdere una quota dei pazienti meno malati.Al paziente veniva lasciata la massima libertà riguardo alla gestione delle ore di applicazione, rimanendo però fisse le 8 ore consecutive.La specifica struttura del presidio, dotato di apposite valvole, permetteva inoltre al paziente di bere autonomamente durante il ciclo ventilatorio, senza bisogno di assistenza infermieristica.I pazienti più complianti ed in condizioni cliniche adeguate, sono riusciti a continuare alcune delle normali manovre giornaliere (leggere, lavorare al computer, guardare la TV..) nonostante gli ovvi inconvenienti legati alla metodica.Un problema legato al protocollo è risultata essere la difficoltà di reclutamento, in parte dovuta alle tante limitazioni imposte dai criteri di inclusione e di esclusione, in parte al frequente ritardo nella diagnosi di insufficienza respiratoria acuta.Il ritardo nell'individuare i primi segni di insufficienza respiratoria è purtroppo strettamente legato all'instabilità clinica di questa classe di pazienti: non è infrequente infatti l'insorgenza in poche ore di un brusco peggioramento delle condizioni respiratorie, per cui una rilevazione di 2-3 volte/die della saturazione e della frequenza respiratoria sarebbero auspicabili .Tutto ciò incrementerebbe le possibilità di reclutamento precoce, così da migliorare il loro outcome.