Ad oggi i dati di prevalenza, i consolidati rapporti con la mortalità e la morbosità, il rilevante peso della componente ambientale e delle sue interazioni con la componente genetica, permettono di affermare che obesità e sovrappeso rappresentino un importante problema per la sanità pubblica e quindi delle 'malattie sociali' con tutte le ricadute di carattere organizzativo ed economico per il Sistema Sanitario Nazionale e sulla vita di relazione delle persone affette [23].4.1 Le complicanze dell'obesità L'obesità è responsabile di numerose conseguenze negative sulla salute. I pazienti con obesità morbigena presentano un aumento della mortalità fino a dodici volte, in particolar modo quando l'obesità è associata ad un aumento del grasso intraddominale. Inoltre, la qualità della vita di un paziente affetto da grande obesità è compromessa, non solo da un punto di vista organico, la patologia, infatti, interessa in varia misura tutti gli organi ed apparati, ma anche da un punto di vista psico-sociale, con conseguente compromissione delle attività quotidiane e dei rapporti sociali. Thomas notò che molti pazienti diabetici presentavano un accumulo adiposo prevalentemente viscerale [25]. Oggi è noto come l'insulina stessa sia in grado di indurre downregulation recettoriale, come l'aumento degli acidi grassi liberi, prodotti dalla lipolisi, interferiscano con l'azione dell'insulina e infine come il TNF-α, iperespresso negli adipociti degli obesi, inibisca l'azione insulinica. Nonostante l'insulino-resistenza, molti soggetti obesi non sviluppano il diabete, questo perché probabilmente l'insorgenza del diabete richiede l'interazione tra l'insulino-resistenza indotta dall'obesità e alterazioni della secrezione insulinica. L'obesità rappresenta comunque un importante fattore di rischio per il diabete: oltre l'80% dei pazienti diabetici di tipo 2 è obeso e un calo ponderale, seppur di modesta entità, è in grado di aumentare la sensibilità all'insulina e nel diabete, di migliorare il controllo glicemico [3;17;18;20].Dislipidemia: L'aumento del grasso corporeo si associa ad un aumento dell'attività lipolitica che a sua volta determina maggiore mobilizzazione e ossidazione di acidi grassi liberi nei muscoli e nel fegato. Alti livelli ematici di acidi grassi liberi non sono solo responsabili di un'alterata sensibilità insulinica e di un aumento della secrezione epatica di glucosio, ma alterano anche il metabolismo lipidico. Aumentano la produzione epatica di VLDL e di piccole LDL, mentre riducono i livelli plasmatici di HDL. Le piccole LDL attraversano la parete dei vasi arteriosi più facilmente rispetto alle particelle più grosse, e qui vengono rapidamente ossidate e glicosilate divenendo aterogene. Pertanto, nell'obeso, se anche i livelli plasmatici di colesterolo LDL rimangono invariati il rischio aterogenico è elevato per la maggiore produzione di piccole LDL [17].Malattie cardiovascolari: Lo studio Framingham ha evidenziato come l'obesità, in 26 anni di follow-up, sia un fattore di rischio indipendente per l'incidenza di malattie cardiovascolari ( malattia coronaria, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco congestizio, vasculopatia cerebrale ) in entrambe i sessi.L'aumento del peso corporeo, associato ad un aumento della massa magra e di tessuto adiposo metabolicamente attivo, determinano una maggiore domanda di ossigeno cui la pompa cardiaca risponde con un aumento della gittata cardiaca. L'aumento del volume ematico totale si traduce in un aumento del pre-carico del ventricolo sinistro. La camera cardiaca per far fronte ad un sovraccarico di volume va incontro a ipertrofia eccentrica, infatti, massa e volume del ventricolo sinistro aumentano proporzionalmente all'aumento del BMI. L'aumento del diametro ventricolare si accompagna però anche ad una riduzione della contrattilità ventricolare. Dal compenso emodinamico, pertanto, si esita in una condizione di scompenso cardiaco conclamato [26].In aggiunta, l'obesità si associa anche ad ipertensione. I meccanismi fisiopatologici chiamati in causa sembrano essere: aumento delle resistenze periferiche e della gittata cardiaca, rimodellamento della parete vasale, aumento del tono del sistema nervoso simpatico, aumento della sodiosensibilità e della ritenzione sodica mediata da insulina [17]. Se si considerano, quindi, gli effetti additivi dell'ipertensione, dell'insulinoresistenza e della dislipidemia l'effetto sfavorevole dell'obesità risulta ancora più evidente [3]. Irregolarità respiratorie e occasionali episodi di apnea durante le fasi REM del sonno si verificano anche nei soggetti normopeso, ma nei soggetti obesi si presentano con frequenza notevolmente più elevata, tanto da parlare di 'sindrome dell'apnea notturna ostruttiva centrale o mista'. Questi fenomeni ostruttivi trovano spiegazione nell'accumulo di tessuto adiposo a livello perifaringeo e nella minore tonicità dei muscoli che controllano i movimenti della lingua. Il rilassamento del muscolo genioglosso permette ala base della lingua di ricadere indietro, verso la parete posteriore della faringe, occludendo la faringe stessa. Si determina, così, una temporanea cessazione del respiro e conseguente caduta della saturazione arteriosa di ossigeno e ipossia.Una percentuale di pazienti obesi sviluppa sonnolenza diurna, ipercapnia cronica, ipossiemia e in alcuni casi policitemia, ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca destra e vengono considerati affetti dalla Sdr. di Picwick [26].Steatosi epatica: La steatosi epatica è molto frequente nei pazienti obesi e recenti sono la sua rivalutazione fisiopatologia e clinica e il suo inquadramento nosologico con il nome di 'epatopata steatosica non alcolica'(Non alcoholic steato-hepatitis, Nash). E' da tempo noto che l'accumulo lipidico all'interno delle cellule epatiche correla con l'eccesso di peso corporeo, ma più recente è la sua spiegazione fisiopatologia che chiama in causa l'aumentato flusso di acidi grassi liberi nel sistema portale [3].Calcolosi biliare: L'obesità si associa ad un'aumentata escrezione biliare di colesterolo, che determina una sovrasaturazione della bile e una maggiore incidenza di calcoli biliari colesterinici. Un peso >50% del peso ideale si accompagna a un rischio 6 volte maggiore di sviluppare una calcolosi sintomatica [17]. Paradossalmente, però, il digiuno o una dieta fortemente ipocalorica, riducendo la quota di fosfolipidi, incrementano la sovrasaturazione della bile. La colecistite indotta dal digiuno è, infatti, una complicanza delle diete molto restrittive [3].Alterazioni del sistema riproduttivo: L'obesità si associa, in entrambe i sessi, a disturbi nella sfera riproduttiva. L'ipogonadismo maschile correla spesso con un aumento del tessuto adiposo e con una sua distribuzione periferica.Negli uomini con peso>160% del peso ideale i valori plasmatici di testosterone e di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) si presentano frequentemente ridotti, a fronte di un incremento dei livelli ematici di estrogeni (derivati dalla conversione degli androgeni surrenalici nel tessuto adiposo). Questo quadro ematologico spesso si traduce clinicamente nella sola ginecomastia, mentre mascolinizzazione, libido, potenza sessuale e spermatogenesi rimangono inalterate.Nella donna frequentemente si riscontrano un'aumentata produzione di androgeni, SHBG ridotto e un'aumentata conversione periferica degli androgeni in estrogeni, quest'ultima, che si verifica con maggior frequenza nelle obesità periferiche, può contribuire ad un'aumentata incidenza di tumore uterino nelle donne obese in post-menopausa.Molte donne obese con oligomenorrea presentano la 'Sdr. dell'ovaio policistico' (Polycystic ovarian syndrome, PCO) e il 40% delle donne con PCO è obeso [3].Disturbi genito-urinari: L'obesità femminile si accompagna spesso ad incontinenza urinaria, prolasso vescicale ed uterino, secondari alla pressione eccessiva esercitata dalla massa adiposa sul pavimento pelvico. Nell'uomo l'obesità può comportare disfunzioni sessuali che spaziano dal deficit erettile, al calo della libido fino alla sindrome del pene nascosto e difficoltà nella minzione.Cancro: Bergstrom et al. nel 2001 stimarono che in Europa l'obesità era responsabile del 5% dei nuovi casi di cancro, 3.5% nell'uomo e 6.5% nella donna, vale a dire 27000 e 45000 nuovi casi di cancro l'anno, rispettivamente in uomini e donne. Attualmente l'obesità, dopo il fumo di sigaretta, rappresenta la principale causa prevenibile di cancro nelle società occidentali.Negli uomini, l'obesità si associa ad un'aumentata mortalità per cancro del colon-retto, della prostata e adenocarcinoma esofageo; nella donna ad una maggiore mortalità per carcinoma della colecisti, delle vie biliari, del rene, della mammella, dell'endometrio, della cervice e dell'ovaio [3;27].Artropatie e osteopatie: Nelle grandi obesità le artropatie o le artralgie da carico sono molto frequenti, interessando circa l'80% dei pazienti. Le lombalgie accompagnano spesso le pronunciate obesità viscerali e gli addomi penduli perché l'eccessivo peso determina uno spostamento anteriore del baricentro corporeo, cui conseguono una maggior tensione dei muscoli paravertebrali e psoas e un carico asimetrico delle articolazioni lombo-sacrali, lombo-ischiatiche e coxo-femorali.L'obesità si associa, inoltre, ad un più alto rischio di osteoartrosi, dovuto in parte al trauma dell'eccessivo carico. Sono pochi gli studi accurati su questa complicanza nonostante essa rappresenti uno dei maggiori rischi di disabilità in età avanzata e quindi di peggioramento della qualità di vita e di aggravio dei costi socioeconomici. Ad un maggior rischio di osteoartrosi si accompagna anche una maggiore incidenza di osteoporosi soprattutto nelle donne in età avanzata, secondaria a riduzione della massa magra. L'attività del muscolo rappresenta, infatti, uno dei fattori trofici più importanti per l'osso [3].Malattie cutanee: Tra i problemi cutanei associati all'obesità va ricordata l'acanthosis nigricans, che si manifesta con iperpigmentazione delle pieghe cutanee del collo, gomito e spazi interfalangei dorsali e che rispecchia la gravità della sottostante insulino-resistenza. La fragilità cutanea è aumentata in particolare a livello delle pliche cutanee con maggior rischio di infezioni fungine e parassitarie; la distensione cutanea, soprattutto nel caso di voluminosi grembiuli adiposi, comporta alterazioni della microcircolazione cutanea e follicoliti suppurative. Da ricordare, infine, è la maggiore stasi venosa e linfatica agli arti inferiori che rende più frequenti e più gravi le sindromi varicose da ostacolo al circolo refluo, con maggior incidenza di episodi tromboflebitici, disturbi trofici e ipodermo-dermatiti [3].