In linea generale, la presenza di metastasi deve sempre essere ricercata preoperatoriamente, a meno che la loro dimostrazione sia ininfluente sulla terapia.La maggioranza dei pazienti con metastasi beneficia comunque di una resezione della lesione primitiva 1 , per cui potrebbe sembrare legittimo in alcuni casi ometterne preoperatoriamente la ricerca.Occorre però considerare che in pazienti metastatici ad alto rischio e scarsamente sintomatici non è dimostrato che la resezione della lesione primitiva sia sicuramente utile, mentre pazienti giovani con localizzazioni secondarie epatiche sono candidati a resezione delle lesioni metastatiche o trattamenti loco-regionali.Le metastasi epatiche vanno di regola ricercate con un'ecografia epatica. Se l'ecografia è positiva o dubbia, vi è un'indicazione all'esecuzione di una TCspirale nel caso in cui il paziente sia eventualmente eleggibile per un intervento di resezione epatica. In questi casi il paziente dovrebbe essere avviato per gli approfondimenti diagnostici e l'eventuale terapia presso un centro con sufficiente esperienza nel trattamento delle metastasi epatiche. Nei pazienti con lesioni del III medio inferiore del retto, la TC-spirale può essere estesa al fegato per la ricerca di localizzazioni secondarie.L'impiego della TC in alternativa all'ecografia è controverso; la TC-spirale è più indicata che non la TC convenzionale (entrambe con mezzo di contrasto iodato endovena), in relazione all'aumento della sensibilità e soprattutto della specificità, e alla possibilità di ottenere informazioni sulla vascolarizzazione delle lesioni focali nelle diversi fasi dinamiche 1 .La RM è da impiegarsi in casi selezionati (nei quali una definizione estremamente precisa nel numero delle metastasi non è stata ottenuta con gli altri metodi ed è critica per la programmazione chirurgica), per l'alta sensibilità e specificità proprie dell'indagine, anche se esistono dati e protocolli tecnici ancora molto disomogenei; allo stato attuale la tecnica caratterizzata da una maggior sensibilità è la RM con mezzo di contrasto ferromagnetico (SPIO, Superparamagnetic Iron Oxide); la sua minore specificità è compensata dal confronto con la TC precedentemente eseguita 2 . Quindi riassumendo si può dire che:-Le metastasi epatiche devono di regola essere ricercate con la ecografia epatica. Nei pazienti con lesioni del III medio inferiore del retto la TC spirale, usata per la definizione dei parametri T ed N, può essere estesa al fegato per la ricerca di metastasi, evitando così l'ecografia.-L'impiego della TC-spirale è proponibile anche quando l'ecografia sia risultata positiva, se il paziente è eleggibile per la resezione chirurgica delle metastasi.-La RM deve essere utilizzata solo in seconda istanza se si richiede una migliore definizione delle metastasi epatiche individuate.Le metastasi polmonari vanno ricercate con un Rx torace. Pur non essendo frequenti all'esordio della malattia, ed essendo la sensibilità dell'esame bassa per le lesioni micronodulari, si ritiene che debba essere eseguito di routine anche per le implicazioni anestesiologiche, tenendo conto del limitato costo economico e biologico 1 (cioè l'esposizione a radiazioni ionizzanti); una sua eventuale sospetta positività dovrà essere verificata con una TC del torace.Per quanto concerne le localizzazioni secondarie ossee occorre tenere conto del fatto che la loro presentazione nelle neoplasie colo-rettali si osserva nella fase terminale della malattia. Pertanto non vi è alcuna indicazione al ricorso all'indagine scintigrafica ossea, a meno che non sia presente una sintomatologia algica muscolo-scheletrica persistente non altrimenti spiegabile.Altre localizzazioni secondarie, ad esempio cerebrali, risultano essere estremamente rare, per cui non vi è l'indicazione all'esecuzione routinaria di ulteriori esami di stadiazione.La razionalizzazione degli esami richiesti dovrebbe determinare una riduzione dei costi dell'indagine preoperatoria. Per le metastasi epatiche, per entrambi i 1 Bouillot JL, Fingerhut A, Paquet JC, Hay JM, Coggia M: "Are routine preoperative chest radiographs useful in general surgery? A prospective, multicentre study in 3959 patients". Eur J Surg 1996;162:597-604 siti tumorali, sono raccomandate le procedure preferibili sia dal punto di vista dell'efficacia diagnostica sia dal punto di vista economico ed organizzativo.