-tipo di CVC: nell'ambito dei CVC a lunga permanenza si è tentato di studiare eventuali differenze sia tra cateteri parzialmente e totalmente impiantabili sia, nel gruppo dei CVC tunnellizati, tra cateteri valvolati e non valvolati.Per quanto riguarda quest'ultimo confronto non sono emerse delle differenze statisticamente significative in termini di complicanze infettive anche se inizialmente si riteneva che l'introduzione dei cateteri valvolati potesse portare ad una riduzione di tali eventi, non tanto per la presenza della valvola di per sé, ma per la minore manutenzione richiesta da tali accessi (uno studio ha messo a confronto il catetere Hickman con il catetere Groshong, dotato di valvola alla punta (34), mentre un altro, a cui ha partecipato anche il nostro Centro, il catetere Broviac con il catetere PASV (44), dotato di valvola a livello del raccordo esterno del CVC).Per quanto riguarda invece il confronto tra i CVC tunnellizzati ed i Port la letteratura è ricca di studi che ne mettono in risalto le differenze, nonostante l'uso dei Port sia meno esteso in ambito oncologico. Come già precedentemente anticipato gli studi sono tutti concordi nell'attribuire ai Port un minor rischio di infezioni ed un maggior tempo di permanenza in situ libero da infezioni e da rimozioni, soprattutto nei primi 100 giorni dall'inserzione (7, 49, 50 e 51).Nonostante ciò il maggiore utilizzo dei CVC tunnellizzati può essere giustificato tenendo in considerazione lo svantaggio dei Port di richiedere un accesso al reservoir tramite ago, elemento che li rende meno idonei per il piccolo paziente.-numero di lumi: dal momento della loro introduzione i cateteri multilume sono diventati i più utilizzati in quanto offrono indubbi vantaggi ai pazienti che richiedono un numero notevole di infusioni (di farmaci, emoderivati, nutrizione parenterale) e di prelievi ematici. Tuttavia, necessitando un maggior numero di manipolazioni ed essendo in genere mantenuti in situ per un periodo più duraturo, è stato suggerito che potessero essere associati ad un aumentato rischio di complicanze infettive. In realtà i dati al riguardo sono controversi e comunque nessuno studio riporta un aumento del rischio così elevato nei CVC multilume, come si deduce da una recente meta-analisi (52). In definitiva si potrebbe ritenere che l'eventuale modesto aumento del rischio comportato dall'utilizzo dei CVC multilume viene superato dai suoi indiscussi vantaggi, giustificando in tal modo il continuo uso di tali cateteri nella pratica clinica.-materiale del CVC: come meglio spiegato in seguito esistono dei materiali soggetti ad una maggiore adesione batterica, tra cui il silicone (53), il polietilene ed il polivinile di cloruro.-durata della permanenza del CVC in situ: un elevato tempo di permanenza è ritenuto un importante fattore predisponente le infezioni, se non altro perché mette tutti gli altri fattori di rischio considerati nella condizione di perdurare più a lungo.Tuttavia sono pochi gli studi che dimostrano l'esistenza di tale relazione e che soprattutto stabiliscono una soglia oltre la quale il rischio può essere considerato aumentato (nella maggior parte dei casi è stata scelto un cut-off di 7 o 12 giorni, che è tuttavia un valore poco indicativo se si prendono in considerazione i CVC a lunga permanenza che per definizione sono caratterizzati da una permanenza in situ maggiore di 3 mesi) (48, 53, 54, 55 e 56).-sito di inserzione: sono molti gli studi che hanno cercato di studiare le differenze tra l'inserzione in vena giugulare interna e in vena succlavia: concordano tutti nell'associare un maggior rischio infettivo all'inserzione attraverso la vena giugulare se si prevede una permanenza del catetere in situ per più di 5 giorni (57 e 58); anche in questa situazione, pertanto, gli studi si riferiscono in particolare ai CVC a breve e a media permanenza.Il motivo per cui la scelta della vena giugulare comporta un più alto rischio di infezioni potrebbe risiedere da un lato nella maggiore colonizzazione cutanea a livello del collo, dall'altro nella maggiore mobilità del catetere, con rischio di non mantenere la medicazione in sede e di infettare il sito di inserimento.-cambio del catetere su filo guida (guidewire exchange): tale procedura, non essendo ancora stata descritta, merita un breve approfondimento.I vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale consistono in una diminuzione dell'insorgenza di complicanze meccaniche, mentre sono più incerti i dati relativi al rischio infettivo, nonostante vi sia una maggiore tendenza ad associare la procedura ad un aumentato numero di eventi infettivi (per questo motivo l'ho inserita tra i relativi fattori predisponenti) (48, 59 e 60).Vi si ricorre in genere quando, in seguito all'asportazione di un CVC, la terapia della patologia di base o le condizioni cliniche del paziente richiedono la reinserzione dello stesso catetere o di uno nuovo.In realtà il cambio del catetere su filo guida è stato applicato anche in altre situazioni:-prevenzione delle infezioni CVC correlate: sebbene gli studi iniziali sembrassero conferire risultati positivi al cambio programmato del CVC su filo guida una meta-analisi eseguita su 12 studi randomizzati controllati non ha dimostrato alcuna riduzione dell'incidenza di infezione rispetto alla sostituzione da effettuare solo in caso di necessità (60).-trattamento delle infezioni CVC correlate: in linea generale non si tratta di una strategia efficace, in quanto l'infezione potrebbe originare dalla colonizzazione del tratto di cute compreso tra il sito d'inserimento e la vena. Sembra invece rappresentare una valida opzione in alcuni pazienti selezionati, ad esempio emodializzati, pazienti con limitati accessi venosi o sottoposti a trapianto di midollo quando la terapia antibatterica da sola non è risultata efficace (106).-riposizionamento di un CVC malfunzionante: in questo caso la tecnica in questione costituisce sempre una valida possibilità, perché è associata ad un minor disagio per il paziente e ad un'incidenza significativamente più bassa di complicanze meccaniche rispetto all'inserimento del CVC in un nuovo sito.-numero di manipolazioni del CVC: queste comprendono sia le procedure eseguite dal personale infermieristico nell'ambito dei protocolli per la gestione dei CVC (medicazione, lavaggio e/o eparinizzazione per il mantenimento della pervietà, sostituzione del set di infusione, qualsiasi infusione o prelievo ematico), sia una non adeguata manutenzione da parte del bambino, il quale, soprattutto se piccolo, può mal tollerare la presenza del catetere e cercare di rimuoverlo.Il numero delle procedure richieste è la diretta conseguenza del tipo di CVC utilizzato e giustifica pertanto la maggiore incidenza di infezioni nei cateteri parzialmente impiantabili rispetto ai Port e nei cateteri multilume rispetto ai monolume (32, 45 e 54).Le manipolazioni del CVC possono favorire l'ingresso dei microorganismi all'interno del lume del catetere attraverso il raccordo esterno (colonizzazione interna).-colonizzazione cutanea del sito d'inserzione: un'elevata densità della flora batterica cutanea, ad esempio per il mancato rispetto delle norme antisettiche al momento dell'inserzione, è invece responsabile della colonizzazione esterna del CVC, cioè dell'ingresso dei microorganismi nel catetere grazie alla loro penetrazione prima attraverso la cute del sito d'inserimento e poi attraverso la superficie esterna del catetere (45 e 54).