All'incirca il 25% dei pazienti affetti da carcinoma a cellule renali presenta metastasi a distanza alla diagnosi. Il trattamento in caso di malattia disseminata dipende dalla sede e dal numero (unica o multiple) delle metastasi e dalla presenza di sintomi correlati al tumore primitivo.L'approccio chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con metastasi unica.Molti studi suggeriscono che pazienti selezionati con metastasi polmonare unica e lungo intervallo di tempo tra la nefrectomia e la comparsa di disseminazione a distanza possono beneficiare della resezione chirurgica (212). Infatti, alcuni dati riportano che più del 40% dei pazienti selezionati possono avere un lungo intervallo (>5 anni) libero da malattia, dopo trattamento chirurgico della metastasi (213). La resezione di lesioni polmonari nella malattia metastatica costituisce un trattamento efficace con un vantaggio in termini di sopravvivenza (>30% vivi a 5 anni) (214).Da uno studio è emerso che nei pazienti con metastasi unica cerebrale comparsa più di un anno dopo l'asportazione della lesione primitiva, la percentuale di sopravvivenza ad un anno, dopo metastasectomia e radioterapia, era doppia rispetto al gruppo in cui la lesione cerebrale era comparsa meno di un anno dopo l'asportazione del tumore primitivo (215). Questi aspetti implicano che il tempo di raddoppiamento del tumore primitivo e le interazioni tumore-ospite influenzano profondamente la prognosi dei pazienti con metastasi. Non ci sono, naturalmente, dati provenienti da studi randomizzati in merito e tali elementi non costituiscono una prova che la resezione chirurgica contribuisca a prolungare la sopravvivenza.L'approccio chirurgico alle metastasi è gravato da meno effetti collaterali rispetto alla terapia sistemica e potrebbe procurare importanti benefici in termini di prevenzione di complicazioni locali.Il ricorso alla nefrectomia radicale nella malattia metastatica è oggetto di discussione: molti studi non randomizzati mostrano un alto tasso di risposte alla terapia sistemica e una maggiore sopravvivenza nei pazienti sottoposti a nefrectomia.Due studi randomizzati hanno confrontato la nefrectomia radicale associata ad interferon-alfa ed il semplice trattamento immunoterapico: entrambi i lavori concludono che l'approccio chirurgico seguito dalla terapia con interferon potrebbe ritardare sostanzialmente la progressione del carcinoma a cellule renali metastatico e migliorarne la sopravvivenza (210,211). E' importante selezionare adeguatamente i pazienti, con malattia in stadio avanzato, per trattamento combinato chirurgico ed immunoterapico. I criteri di selezione per i soggetti con carcinoma metastatico che possono trarre giovamento dal trattamento combinato sono:possibilità di asportare almeno il 75% della neoplasia, assenza di metastasi cerebrali, epatiche ed ossee, buona funzionalità cardio-vascolare e polmonare e performance status tra 0 e 1, secondo la scala ECOG. Nei pazienti che rispondo a questi criteri è stata riportata una completa o parziale risposta al trattamento combinato nel 18-21% dei casi, con una sopravvivenza media di 20.5 mesi. Il tasso di risposte alla nefrectomia radicale e immunoterapia adiuvante riportato in letteratura varia dal 3 al 43% per le risposte complete e dal 10 al 91% per quelle parziali (216).La recente introduzione della nefrectomia laparoscopica fornisce una metodica potenzialmente meno invasiva per un intervento di citoriduzione, che preceda la somministrazione di terapie sistemiche (217).