Le immunoglobuline anti D sono anticorpi diretti contro l'antigene D, detto anche Rh, uno degli antigeni saccaridici espressi in alcuni soggetti sulla membrana degli eritrociti.Il meccanismo d'azione è il blocco del recettore Fc a livello del sistema reticolo endoteliale da parte delle anti D, che si legano ai globuli rossi: la distruzione degli eritrociti determina così un risparmio delle piastrine ricoperte da anticorpi autologhi. Esse risultano dunque efficaci esclusivamente nei pazienti i cui globuli rossi esprimano l'antigene D.Le anti D sono raccomandate solo in pazienti Rh positivi, con negatività al test di Coombs indiretto e non splenectomizzati. Di questi pazienti, circa il 70% risponde alla somministrazione di Ig anti-D: ciò permette di evitare il ricorso alla splenectomia nel 33-40% dei casi. 60 Le Ig anti D si utilizzano per lo più ad alte dosi: lo schema maggiormente utilizzato è 25-50 µg/kg in bolo, generalmente in unica somministrazione o per due giorni consecutivi, con dosi di mantenimento ogni 4-6 settimane o secondo le necessità. Dosi più elevate sono state messe in relazione a maggiore efficacia, ma non a maggiore rischio di emolisi: uno studio su bambini con PTI acuta ha dimostrato che la dose di 75 µg/kg in una singola somministrazione è più efficace di quella di 50 µg/kg, ed ugualmente efficace rispetto alle Ig ev a 0.8 g/kg. 121 La via di somministrazione più utilizzata è quella endovenosa; sono state proposte delle alternative quali l'uso di eritrociti pre-trattati con Ig anti-D in vitro, con il vantaggio di ridurre la dose ed i costi, oppure la somministrazione per via intramuscolare e sottocutanea, che non ha dato problemi. 122,123 Tra gli effetti collaterali, il più frequente è l'emolisi, effetto legato all'azione intrinseca del farmaco, che crea un'anemia emolitica transitoria: la diminuzione dei livelli di emoglobina circolante è tra 0,5 e 2 g/dL nella maggior parte dei pazienti. Altri effetti collaterali frequenti (3-15%) sono cefalea, febbre e brivido, che si presentano con incidenza sovrapponibile a quanto avviene dopo somministrazione di IVIG, e nausea e vomito. 124 Rari sono i casi descritti di insufficienza renale, emoglobinemia ed emoglobinuria (0,1-1,5%), singoli casi di CID ed encefalopatia sono riportati in letteratura. 125,126 Recentemente, la Food and Drug Administration ha segnalato l'allerta in merito ad alcuni casi riportati di emolisi intravascolare fatale dopo somministrazione di anti D, con insufficienza renale e decesso: ulteriori studi sono necessari per stabilirne con certezza l'associazione. Di conseguenza però il ruolo delle Ig anti D è stato rivisto, ed esse non sono più annoverate tra le terapie di prima linea: in Europa il farmaco è stato ritirato dal commercio e non vi sono più prodotti registrati per la PTI. Va segnalato inoltre che le produzione di Ig anti D avviene tramite inoculazione dell'antigene D in donatori Rh negativi, a pagamento, per indurre immunizzazione e dunque produzione endogena dell'anticorpo.Il farmaco può dunque essere utilizzato off label, nei pochi casi selezionati in cui ciò sia ritenuto necessario ed il paziente va tenuto in osservazione nelle 8 ore successive alla somministrazione.