Nella sua descrizione originaria del trattamento delle fratture a quattro frammenti e delle fratture-lussazioni, Neer 4 riporta i cattivi risultati funzionali a cui sono andati incontro 13 pazienti trattati in modo conservativo. Questi risultati incoraggiarono alla sperimentazione clinica di una protesi parziale di spalla (componente omerale) nelle fratture a maggior scomposizione 4,72 . La protesi di spalla tipicamente utilizzata in caso di frattura della testa omerale non è quella totale, ma quella parziale.La protesi totale di spalla è costituita da due parti, una glenoidea (inserita, cementata o meno, in un'apposita sede a livello dell'omonima cavità) ed una omerale (composta da uno stelo endomidollare, che anch'esso può essere cementato o non cementato, e da una testa emisferica che si articola con la componente glenoidea) le quali entrano a contatto attraverso una superficie articolare composta da UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Poly-Ethylene). La protesi parziale di spalla invece è costituita esclusivamente dalla componente omerale che si pone in diretto contatto con la cavità glenoidea nativa. Alla prima generazione di protesi monoblocco ne è seguita una seconda di protesi modulari 123 ovvero composte da uno stelo, un collo, un distanziale ed una testa disponibili in varie misure che opportunamente combinate in fase di planning consentono di ottenere una protesi su misura per il paziente. Si è assistito quindi all'avvento di protesi di terza generazione progettate con lo scopo di ottenere un bilanciamento ancora migliore tra tessuto osseo e tessuti molli 124,125 ; sono state disegnate per essere ancor più adattabili alle caratteristiche del paziente e per ripristinare al meglio l'anatomia alterata dalla frattura, con particolare attenzione alla ricostruzione ed alla guarigione delle tuberosità 126,127,128 .69Nel complesso esistono diverse varianti di protesi parziale di spalla; in una revisione della letteratura del 2008 si è visto che ne sono stati utilizzati dodici tipi diversi e soprattutto il tipo Neer II 129 (grafico 3).La protesi parziale è generalmente impiantata in caso di fratture complesse, quando la fissazione interna è poco affidabile o difficile e quando si ha a che fare con pazienti caratterizzati da scarsa qualità ossea 130 .Entrando maggiormente nello specifico 4,[131][132][133][134][135] , si tende a ricorrere alla protesi parziale in caso di paziente anziano osteoporotico con:▪ frattura scomposta a 3 frammenti;▪ frattura scomposta a 4 frammenti;▪ frattura-lussazione;▪ frattura con split della testa che abbia coinvolto la superficie articolare per più del 40%;▪ frattura del collo anatomico;▪ lussazione presente da oltre 6 mesi.L'eccezione è rappresentata da alcune fratture a quattro frammenti impattate in valgo in pazienti giovani che ottengono con la fissazione interna risultati buoni secondo Jakob 81 e addirittura migliori secondo Zuckerman 131 .Lanting 136 in una revisione sistematica della letteratura basata su studi prospettici randomizzati conclude che la maggior parte delle fratture a tre e quattro frammenti viene trattata con protesi parziale.La scelta terapeutica tuttavia continua a non essere semplice ed il dibattito è aumentato soprattutto con l'arrivo di nuovi sistemi di fissazione interna (come le placche a stabilità angolare), in particolare per quanto riguarda le fratture in anziani osteoporotici. Secondo Hertel 51 la decisione risulta essere difficile principalmente per via di imprecisione nella diagnosi e nella classificazione delle fratture; la sua conclusione è che la protesi parziale è indicata ogni volta che una riduzione accettabile e una fissazione stabile non siano possibili oppure quando la frattura mette a rischio la vascolarizzazione della testa.In una revisione sistematica Kontakis 130 ha provato a stilare una linea guida di trattamento (figura 29) prendendo in considerazione la protesi parziale, ma anche la protesi inversa (RSA) nei casi in cui, in associazione alla frattura, vi sia una lesione grave non riparabile della cuffia dei rotatori.La letteratura è abbastanza concorde nell'affermare che un impianto precoce dia risultati migliori rispetto ad uno tardivo. Tra i possibili motivi sembrano essere rilevanti il deficit di sintesi ossea (soprattutto del trochite), la dislocazione delle tuberosità, le perdite ossee, le lesioni della cuffia dei rotatori, le cicatrici e le retrazioni 137 , la distorsione dell'anatomia del cingolo scapolare, il blocco dell'articolazione per mancato utilizzo 138 , l'evoluzione degenerativa, le ossificazioni ectopiche e la perdita di elasticità dei tessuti 139 .72 Per quanto riguarda l'accesso chirurgico il gold-standard rimane quello deltoideo-pettorale, con particolare attenzione a non ledere il deltoide 130 .Altre possibilità sono l'accesso combinato deltoideo pettorale anteriore più transdeltoideo sottocutaneo 140 e quello anteromediale 141 il quale permette un'esposizione ampia grazie alla sezione dell'origine claveare ed acromiale del deltoide, ma non rappresenta un approccio standard.Ai fini dei risultati, in termini di dolore ma soprattutto di recupero funzionale, svolgono un ruolo molto importante il modo in cui viene impiantato lo stelo (con particolare riferimento all'altezza ed alla rotazione) e la corretta guarigione delle tuberosità 130 . La corretta altezza dello stelo è fondamentale per permettere alla cuffia dei rotatori di agire correttamente: si è visto infatti che un abbassamento superiore ad 1 cm rispetto al normale impedisce un'adeguata funzione dei muscoli deltoide e sovraspinato con conseguente sublussazione inferiore e tendenza al riassorbimento delle tuberosità 142 . Sono stati descritti diversi metodi per calcolare la corretta altezza dello stelo: ad esempio ci si può basare sulla posizione del calcar mediale (poco affidabile in caso di protesi parziali tardive o di fratture comminute) 134,143,144 ; oppure si può sfruttare come repere il tendine del muscolo grande pettorale 145,146 . Per quanto riguarda la rotazione, è importante un'adeguata retroversione dello stelo. MentreNeer 147 stabilì come normale una retroversione di 20°, diversi studi hanno successivamente evidenziato come questa oscilli tra 0° e 40° in relazione all'asse transepicondilare del gomito 131,[148][149][150][151] . Il metodo più comune per stabilire l'appropriata retroversione prevede di prendere in considerazione il solco bicipitale 134,146 . Kontakis 152 in uno studio su cadavere ha dimostrato che risulta anche affidabile il calcolo della retroversione basato sull'anatomia dell'omero sano controlaterale, purché quello patologico non presenti una frattura comminuta della metafisi. In riferimento invece alla corretta guarigione del trochite e del trochine, essa svolge un particolare ruolo ai fini del risultato funzionale.In particolare bisogna aspettarsi un deficit funzionale in caso di dislocazione inferiore delle tuberosità 153 , la quale sembra essere favorita da un'altezza inadeguata dello stelo 154 . Secondo Robinson 155 , tuberosità retratte costituiscono un segno prognostico negativo e la loro precoce dislocazione rappresenta una delle principali ragioni di reintervento. Sono state descritte diverse tecniche per fissare le tuberosità attorno alla protesi, utilizzando sia suture non riassorbibili 126,134,141,148,[155][156][157][158][159][160][161][162][163] sia fili metallici 126,141,[155][156][157]159,161 . La sintesi deve essere stabile orizzontalmente e verticalmente in modo da riottenere un aspetto il più possibile anatomico della testa dell'omero 126,141,148,164 .Le possibili complicanze sono 165 : l'infezione, il danno neurologico, la frattura intraoperatoria, l'instabilità, la migrazione o il deficit di sintesi delle tuberosità, il riassorbimento delle tuberosità, la lesione della cuffia dei rotatori, l'allentamento dello stelo, le ossificazioni eterotopiche, la rigidità e il deficit cartilagineo glenoideo.Le complicanze perioperatorie sono quelle più significative ai fini del risultato finale.In una recente revisione sistematica 129 , che ha preso in considerazione un totale di 771 pazienti, vengono elencate le complicanze più frequenti e la loro incidenza (vedi tabella VIII): complicanze relative alla stabilizzazione delle tuberosità ed alla guarigione (11,2%), ossificazioni eterotopiche (8,8%) (solo pochi casi clinicamente significative),