I sintomi correlati all'ipotensione ortostatica sono molteplici.Se la pressione arteriosa scende al di sotto di un livello critico i sistemi di autoregolazione del flusso cerebrale vengono meno e ne consegue una riduzione della perfusione cerebrale, che può provocare la perdita di coscienza.Nei pazienti affetti da neuropatia autonomica la sincope dovuta all'ipotensione ortostatica si manifesta generalmente in modo graduale, dopo un intervallo di tempo che varia dai 30 secondi ai 5 minuti dall'assunzione della posizione eretta, anche se più raramente si può manifestare all'improvviso oppure dopo un intervallo di tempo più lungo 162 .Spesso la sincope da ipotensione ortostatica nei pazienti affetti da neuropatia autonomica è preceduta da un dolore al collo che si irradia alla regione occipitale del cranio ed alle spalle: tale localizzazione peculiare è definita "ad attaccapanni". Il meccanismo patogenetico che genera tale dolore non è noto con chiarezza, anche se si ipotizza che possa essere causato da un'ischemia dei muscoli del collo e del trapezio, successiva ad una prolungata contrazione muscolare contestuale alla riduzione critica della pressione sistolica, riproducendo gli stessi effetti del furto della succlavia. Questo dolore insorge principalmente in ortostatismo ma anche dopo i pasti oppure durante l'esecuzione di lavori che impegnano gli arti superiori [163][164] .Possono essere presenti altri prodromi che precedono la perdita di coscienza: disturbi visivi, vertigini, astenia agli arti inferiori.Una rapida assunzione della posizione clinostatica favorisce un'adeguata perfusione cerebrale, attenuando la sintomatologia prodromica ed evitando l'insorgenza di sincopi.La perdita di coscienza è anche favorita dalla presenza di una frequenza cardiaca relativamente stabile che risponde in maniera inefficace al cambiamento posturale.Alcuni soggetti soffrono di disturbi visivi transitori, quali scotomi e visione offuscata, causati da un'ischemia relativa del lobo occipitale. Le alterazioni visive sono peculiari: i pazienti riferiscono un'incapacità a riconoscere i colori primari, soprattutto il rosso ed il giallo, ed una visione simile ad una pellicola fotografica, con inversione delle zone d'ombra con quelle di luce e viceversa. Spesso descrivono la sensazione di "vedere come in un tunnel" e la presenza di scotomi 136 .Possono anche essere riscontrati dolori agli arti inferiori ed oliguria, dovuta all'ipoperfusione renale.Più raramente in ortostatismo possono essere presenti un dolore anginoso, correlabile all'ipoperfusione coronarica, e dispnea, a causa dell'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione per minore afflusso di sangue agli apici polmonari 165 .Può essere riscontrata una sintomatologia aspecifica: debolezza, sonnolenza, affaticabilità, nausea e maggiore frequenza di cadute. Soprattutto nell'anziano si verifica una diminuzione delle capacità cognitive.Un recente studio ha posto l'accento sull'importanza dei sintomi "atipici" dell'ipotensione ortostatica, come ad esempio il dolore agli arti inferiori o superiori, la cefalea, i tremori, la sensazione di calore o di freddo. In un quarto dei pazienti possono rappresentare l'unica manifestazione ed alcuni di essi, in particolar modo il dolore agli arti inferiori, presentano la stessa frequenza di sintomi più comuni come le vertigini. Inoltre in un terzo dei soggetti di tale studio è risultato del tutto asintomatico nonostante la presenza delle medesime alterazioni dei parametri emodinamici in risposta all'ortostatismo prolungato, facendo nascere il concetto di "inconsapevolezza dell'ipotensione". Le motivazioni di tale "inconsapevolezza" non sono del tutto note; è possibile che vi sia un difetto nel network neuronale, causato da alterazioni delle afferenze di segnale o da alterazione dell'integrazione centrale di tali informazioni.Infine la lunga durata della malattia può ridurre la percezione della sintomatologia 162 .Con il tempo il quadro clinico dovuto all'ipotensione posturale si attenua grazie ai meccanismi di adattamento del sistema di autoregolazione cerebrovascolare. Tale sistema ha il compito di mantenere un flusso sanguigno cerebrale costante ed adeguato, indipendentemente dalle continue oscillazioni a cui è soggetta la pressione arteriosa. Il sistema di autoregolazione cerebrovascolare è efficiente in presenza di valori di pressione sistolica superiori a 80 mmHg; a valori inferiori possono insorgere vertigini o sincopi, segni di ipoperfusione cerebrale. I pazienti affetti da neuropatia autonomica primitiva possono tollerare valori di pressione sistolica in ortostatismo inferiori ai 70 mmHg senza manifestare alcun sintomo. Una modificazione del sistema di autoregolazione potrebbe essere il risultato di una prolungata esposizione a bassi valori di pressione arteriosa. Il meccanismo patogenetico è sconosciuto ma si è ipotizzato che possa essere causato da una degenerazione delle fibre simpatiche che innervano il sistema vascolare intracranico 2,160 , che determina una minore vasocostrizione e quindi garantisce un flusso maggiore. Il sistema di autoregolazione cerebrale nei pazienti affetti da neuropatia autonomica non sembra essere affetto dalla patologia, ma al contrario è in grado di rispondere ad alterazioni pressorie più significative 166 . Mancano studi prospettici che dimostrino un effettivo miglioramento del compenso cerebrovascolare durante la malattia: tale meccanismo giustificherebbe pienamente la regressione della sintomatologia ortostatica pur in presenza di bassi valori pressori durante il decorso della malattia.Alcune condizioni possono peggiorare il quadro clinico: i cambi posturali eseguiti rapidamente; la temperatura elevata; l'esercizio fisico intenso; le attività che incrementano la pressione toracica (minzione, defecazione, tosse); l'allettamento prolungato; l'assunzione di alcool. In alcuni momenti della giornata i valori pressori possono scendere sino ad un livello critico: questo si verifica in particolar modo la mattina (dopo essersi alzati dal letto) e nel periodo postprandiale 136 .