Una valutazione ormonale pre-operatoria è raccomandata in tutti i pazienti poiché consente di stabilire l'origine del tumore escludendo altre diagnosi differenziali quali per esempio il linfoma, il sarcoma o il feocromocitoma. Permette inoltre di valutare il potenziale di malignità della neoplasia, spesso associata alla secrezione di estrogeni negli uomini, all'elevata concentrazione di diedroepiandrosterone solfato (DHEAS) o al riscontro di precursori degli ormoni steroidei.Dal dosaggio ormonale è anche possibile stabilire il miglior approccio chirurgico, laparotomico o mini-invasivo, e se si possono prevedere complicanze peri-operatorie.Inoltre si può stimare il grado di insufficienza surrenalica nel post-operatorio, ciò si verifica nei tumori con secrezione di cortisolo autonoma poiché il surrene controlaterale sarà atrofico.Dall'indagine ormonale è possibile anche ottenere un marker tumorale da monitorare nel tempo, che può essere spia di un'eventuale recidiva o della persistenza della malattia. La valutazione ormonale è inoltre raccomandata perché la secrezione di ormoni steroidei o dei loro precursori può avvenire anche in assenza di evidenza clinica di malattia. 8 È possibile riscontrare diverse combinazioni di ormoni steroidei prodotti dalla massa neoplastica, ma la secrezione di cortisolo è sicuramente la più preponderante sia da sola che associata ad altri ormoni. 4 La valutazione ormonale comprende i test riportati in Tabella La TC basale può dare molte informazioni sulla natura maligna del tumore e quindi differenziare un adenoma da un carcinoma. Questa distinzione risulta talvolta difficile poiché ci sono aspetti condivisi sia dal tumore benigno che da quello maligno, come per esempio l'incremento volumetrico della lesione, non potendo quindi definire un cut off oltre il quale essere certi della natura maligna. Invece altre condizioni come la presenza di un trombo neoplastico o il coinvolgimento linfonodale sono chiaramente segni di malignità.Solitamente l'eterogeneità della lesione, dovuta a necrosi o aree emorragiche, la forma lobulata, i margini irregolari, la presenza di calcificazioni e l'incremento volumetrico, sono le caratteristiche che fanno optare per una lesione della corteccia surrenalica maligna.Purtroppo però l'aspetto così descritto della lesione non è esclusivo del carcinoma surrenalico ma può presentarsi anche in altre neoformazioni maligne, come le calcificazioni che sono tipiche anche del feocromocitoma. 10 La densità della massa, espressa in unità Hounsfield (HU), può dare informazioni circa la natura della lesione, ed in particolare sulla quota di contenuto lipidico, la quale è inversamente proporzionale alla malignità della lesione. Infatti il 70% degli adenomi surrenalici ha una preponderanza di tessuto lipidico.Generalmente viene considerata benigna una lesione che non supera il valore di 10 HU, valori maggiori invece richiedono un approfondimento diagnostico. 11,12 Purtroppo questa non è una regola: esistono infatti lesioni benigne che superano tale valore, come tumori maligni, quali il feocromocitoma, che presentano un valore di attenuazione nel range degli adenomi. Comunque tale soglia per orientarsi circa la natura della lesione ha una sensibilità ed una specificità rispettivamente del 71% e del 98%. 12 Nonostante queste limitazioni occorre sempre eseguire una TC basale per lo studio della massa, per accertarne l'origine e per differenziare la natura benigna da quella maligna. 2 1.4.2.2.TC con mezzo di contrasto La TC con mezzo di contrasto può essere utile per distinguere una neoplasia benigna o maligna sulla base della capacità della lesione di far fluire il mezzo di contrasto (wash out).Gli adenomi mostrano una rapida perdita del mezzo di contrasto e questo li differenzia dalle masse maligne che per l'alterazione intrinseca della struttura hanno un minor numero di capillari con un rallentato flusso sanguigno. Il wash out può essere espresso in modo assoluto, calcolando la differenza tra la densità prima dell'infusione di mezzo di contrasto e quella in fase portale, oppure in modo relativo, quando solo il secondo dato è noto. 10 Un carcinoma dovrebbe mostrare un enhacement washout di meno del 50% e un valore di attenuazione relativo maggiore di 35 HU con acquisizione delle immagini a 10-15 minuti dopo la somministrazione di mezzo di contrasto. 8 Pertanto è utile utilizzare questo mezzo diagnostico quando siamo di fronte a lesioni "indeterminate" che presentano caratteristiche comuni alle neoplasie benigne o maligne.Alcuni studi dimostrano però come sia difficile definire la natura della lesione maligna con la sola TC con mezzo di contrasto poiché CCS, feocromocitoma e metastasi presentano aspetti sovrapponibili. 10 Oltre che per la caratterizzazione della natura della lesione la TC total body (torace e addome) con mezzo di contrasto è molto valida per la stadiazione, sia per quanto riguarda l'invasione locale che quella a distanza. 2Figura 3: TC con mezzo di contrasto -Neoformazione a sviluppo retroperitoneale sn di circa 14x12x16.7 cm, la massa disloca gli organi vicini, giungendo a stretto contatto con milza, corpo e coda del pancreas e muscolo psoas. La lesione risulta disomogenea con una area stellata centrale ipodensa, dopo la somministrazione di mezzo di contrasto si osserva una modesta vascolarizzazione.Figura 4: TC con mezzo di contrasto -Voluminosa massa solida a livello della loggia surrenalica sn che disloca il rene omolaterale, il pancreas e la milza. La lesione, di diametro massimo di 130 mm, presenta scarso contenuto adiposo. Non sono visibili linfoadenopatie a carico delle stazioni addomino-pelviche.