Le possibili strategie di approccio alla terapia della SM-RR sono due: l'escalation approach e l'induction therapy. La prima consiste nella scelta iniziale di un farmaco di prima linea e, in caso di inefficacia o di intolleranza al trattamento, l'utilizzo di un farmaco di seconda linea 316 . Questa strategia è stata la più seguita nella pratica clinica dello scorso decennio. Il razionale è minimizzare il rischio e allo stesso tempo avere la possibilità di intensificare la terapia, se necessario, ma, ad oggi, non sono state identificate specifiche sequenze di farmaci che si siano rivelate superiori ad altre. Una strategia molto diversa consiste nella induction therapy, che invece prevede l'utilizzo di un farmaco ad alta efficacia per un periodo limitato di tempo, seguito da un periodo di osservazione o dal passaggio ad un farmaco a minor rischio [317][318][319] . Questo approccio è stato ampliamente esplorato nelle patologie reumatologiche e tumorali ma è possibile che possa influenzare massimamente anche il decorso della SM 320 .L'identificazione di elementi clinici e di caratteristiche radiologiche predittive di malattia attiva o aggressiva possono giustificare l'utilizzo di DMT a maggiore efficacia fin dall'inizio. Sono state proposte varie definizioni di 'malattia aggressiva' o 'altamente attiva' usando la combinazione di due o più condizioni: le recidive, la presenza di multiple lesioni captanti il gadolinio, il significativo carico lesionale in T2, un aumento dell'EDSS, la presenza di lesioni corticali in T1 o l'atrofia celebrale 316 .Il trattamento con la maggior parte dei DMT verrà continuato a tempo indeterminato nei pazienti che risultano clinicamente stabili, a meno che gli effetti collaterali non siano intollerabili o non sorgano problemi di sicurezza 315,321 .Un altro fattore da tenere in considerazione è il potenziale riproduttivo e la possibilità di avere una gravidanza (condizione associata a una minore attività della malattia); in questi casi, secondo le linee guida, è necessario interrompere il trattamento in quanto nessun DMT è considerato sicuro anche se, dati recenti, hanno dimostrato che probabilmente l'Interferone e il Glatilamer acetato potrebbero non essere dannosi per il feto 320,322 .Data la recente pandemia da parte del coronavirus SARS-CoV-2 è importante sottolineare che, secondo i dati disponibili (anche se limitati), sembrerebbe che i DMT non aumentino il rischio di sviluppare un'infezione sintomatica o vadano ad influire sulla sua gravità 323,324 ; perciò i pazienti con recente diagnosi dovrebbero iniziare un DMT come appropriato e quelli già in trattamento lo dovrebbero continuare 325 . Tuttavia, ci sono timori riguardo alcuni farmaci che causano l'esaurimento dei linfociti tra cui l'Alemtuzumab, l'Ocrelizumab, il Rituximab e la Cladribina e che quindi, teoricamente, potrebbero aumentare il rischio di sviluppare una grave infezione da COVID-19 326,327 . In generale, per il momento, viene consigliato un approccio individualizzato che consideri l'attività della malattia, il conteggio dei linfociti, la presenza di comorbidità da una parte e il rischio associato al COVID-19 dall'altra 328 .