Ci sono tre possibili modalità per iniziare la TA: EBPM sottocute senza monitoraggio  ENF in infusione endovenosa continua con monitoraggio dell'aPTT e relativi aggiustamenti della dose  ENF sottocute con monitoraggio dell'aPTT e relativi aggiustamenti della dose (37) Le EBPM hanno prevalentemente un'attività anti Xa. Vengono somministrate per via sottocutanea, con un assorbimento del 90%. Hanno una lunga emivita plasmatica non dose dipendente e vengono escrete per via renale. La dose intera viene calcolata in rapporto al peso del paziente e in generale è pari ad 100 unità anti-Xa pro chilo di peso corporeo ogni 12 ore, senza superare le 18000 unità al giorno. Il trattamento viene iniziato previa valutazione dell'aPTT, del PT e dell'emocromo basale; in prima giornata di terapia con EBPM si inizia la terapia con warfarin alla dose iniziale di 5 mg e si controllo l'INR; successivamente si prosegue senza necessità di monitorare routinariamente l'attività plasmatica, tranne nei primi giorni di terapia nei quali è necessario valutare l'INR e dopo 3-5 giorni dall'inizio della terapia, quando è opportuno controllare la conta piastrinica.L'EBPM va sospesa dopo almeno 5 giorni di terapia combinata con warfarin e quando l'INR è compreso tra 2 e 3 in almeno due rilevazioni successive.L'ENF ha principalmente attività sui fattori IIa e Xa e secondariamente su IXa, XIa e XIIa.Può essere somministrata per via endovenosa o sottocutanea, anche se la seconda modalità di somministrazione è in disuso, data la minore biodisponibilità rispetto alla prima (37% contro 71%). Viene escreta per via epatica e renale; alle dosi terapeutiche il meccanismo di eliminazione preponderante è quello epatico, pertanto ha un'emivita plsmatica di 60 minuti. Il trattamento viene iniziato previo controllo dell'aPTT, del PT e dell'emocromo basale; può essere utile valutare il livello di ATIII, visto che un deficit di questo fattore inficerebbe la terapia con ENF. Dopo la somministrazione di un bolo di 80 unità pro chilo, si prosegue impostando inizialmente la velocità di infusione a 18 unità pro chilo all'ora e successivamente variandola in base ai livelli di aPTT ratio che devono essere monitorati ogni 6 ore nelle prime 24 ore in modo da ottenere la dose terapeutica, vale a dire quella che determina il mantenimento dell'aPTT tra 1.51 e 2.34; dopo il primo girono di terapia l'aPTT può essere controllato giornalmente. A distanza di 3-5 giorni dall'inizio della terapia si controlla il conteggio delle piastrine. Il primo giorno di terapia con ENF si inizia anche la terapia con warfarin alla dose iniziale di 5 mg e si procede con il monitoraggio dell'INR. Si sospende l'infusione dopo almeno 5 giorni e quando l'INR è compreso tra 2 e 3 in almeno due rilevazioni successive (152).Diversi studi clinici randomizzati hanno confrontato l'uso dell'EBPM sottocute e l'ENF a dosi aggiustate. Dalle metanalisi effettuate si evince che le due modalità abbiano sostanzialmente la stessa efficacia nella terapia dell'EP sintomatica e nel prevenire la recidiva di MTEV, così come determinino lo stesso rischio di sanguinamenti maggiori: c'è, infatti, un vantaggio in termini di efficacia e di minor rischio emorragico per l'EBPM, ma non è statisticamente significativo. E', invece, statisticamente significativo il vantaggio che l'EBPM conferisce rispetto all'ENF in termini di mortalità (172;173). Koopman et al.hanno, inoltre, dimostrato che la terapia della TVP acuta con EBPM determina dimissioni più rapide, con possibilità di proseguire o iniziare a domicilio la terapia stessa, e minori costi rispetto alla terapia con ENF, che dev'essere necessariamente intraospedaliera (174).I pazienti che possono essere trattati a domicilio con EBPM devono essere selezionati; in particolare, la terapia a domicilio è controindicata in caso di: Anche in ambito ospedaliero l'uso dell'EBPM sta soppiantando quello dell'ENF. Vi sono, tuttavia, alcune questioni aperte circa la terapia con EBPM in categorie di pazienti che, tra l'altro, sono a rischio di andare incontro a MTEV. In soggetti con insufficienza renale, la posologia in base al peso può condurre ad un sovradosaggio, mentre limitare la dose nei pazienti obesi a 9000 unità/kg/12 ore può portare ad un'anticoagulazione inadeguata. In uno studio canadese condotto tra il 2004 ed il 2005 su 524 pazienti consecutivi con diagnosi di MTEV, un'insufficienza renale (clearance della creatinina <59 millilitri al minuto [ml/min]) era presente nel 25% dei casi e nel 15% dei casi il peso corporeo era >100 kg: l'EBPM risultava sottodosata del 10% nel 36% dei pazienti con peso>100 kg, 4.5 volte in più rispetto ai pazienti di peso<100 kg (p<0.001); tra i pazienti con insufficienza renale, l'EBPM si accumulava quando la clearance creatininica scendeva sotto 30 ml/min (175). Vi è la necessità di studi clinici randomizzati che analizzino specificamente il problema del dosaggio dell'EBPM in questi pazienti (176). sintomi di embolia polmonare  emorragia in corso o probabile  obesità (peso >120