La neuro-radiologia ricopre un ruolo di primaria importanza nell'iter diagnostico e nel follow up della meningite noplastica.Il 41% dei pazienti con MN sottoposti a studio citologico prima della morte l'esame citologico non ha evidenza di cellule neoplastiche nel liquido cefalorachidiano; in caso di malattia prettamente focale, la percentuale sale al 50%. 26 I risultati falsamente negativi dipendono verosimilmente dall'aderenza delle cellule tumorali alle leptomeningi e dalla frequente presenza di depositi. È evidente la necessità di avvalersi d'altri metodi, in associazione all'esame del liquor, per porre diagnosi di MN. 16 Con l'introduzione nella pratica clinica della tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto e della risonanza magnetica con Gadolinio (RM-Gad) è diventato possibile ottenere immagini dirette di MN, senza ricorrere a metodiche invasive. Oltre a questi, altri studi neuroradiografici sono disponibili per la valutazione del paziente con sospetto di MN, tra cui la mielografia (CT-M), e lo studio del flusso liquorale con radionuclidi (FS).In un paziente con anamnesi oncologica nota e/o sintomi clinici riferibile ad un interessamento leptomeningeo, uno studio radiologico di tutto il nevrasse è indispensabile per meglio definire il sospetto diagnostico ed escludere altre cause.La CT encefalo mostra un quadro anormale nel 25-36% dei pazienti con MN, con un tasso di falsi negativi pari al 58%. La RM-Gad è anormale nel corso della malattia del 70% dei pazienti con MN, con un tasso di falsi negativi pari al 30%.La RM-Gad è il gold standard per la valutazione del paziente con sospetta MN, è 1,5-2 volte più sensibile e specifica della CE-CT nel dimostrare e quantificare la presa di contrasto (enhancing) subaracnoidea, dei solchi, della dura mater, delle cisterne, del tentorio e dell'ependima e le formazioni nodulari parenchimali. 76 Le metodiche sono quasi equivalenti nel dimostrare la perdita di volume parenchimale, l'idrocefalo e le formazioni "bulky". 77 Lo studio del flusso liquorale è la metodica più sensibile per documentare alterazioni od ostruzioni del flusso liquorale, mentre mielografia e risonanza spinale sono più sensibili nel documentare l'inspessimento delle radici dei nervi, l'allargamento del midollo, i noduli aracnoidei, i depositi neoplastici spinali, e la compressione epidurale del midollo spinale. I segni patognonomici di malattia leptmeningea riscontrati alla mielografia sono: striature longitudinali parallele (causate dall'inspessimento delle radici dei nervi contenute nella cauda equina), difetti di riempimento delle radici, allargamento del midollo spinale, ostruzione del deflusso liquorale, noduli subaracnoidei e aspetto festonato delle membrane subaracnoidee. 78 La RM spinale è in grado di evidenziare i segni sopra descritti, e può mostrare anche la caratteristica presa di contrasto della pia mater, definita daKramer "a zucchero a velo" ("sugar-coating"). 79 In considerazion della natura non invasiva della maggior compliance dei pazienti ed del basso tasso di morbilità, la RM è la metodica di scelta anche nello studio del midollo spinale. 77 Le sequenze T1 pesate, con e senza contrasto, combinate con le sequenze FLAIR sono le più significative per confermare il sospetto di MN.  La percentuale di positività dell'esame citologico liquorale è paragonabile nei pazienti con RM positiva e con RM suggestiva (65% e 63% rispettivamente).Alcune immagini suggestive, particolarmente l'idrocefalo comunicante, le lesioni cerebrali superficiali, l'enhancement dei nervi cranici, sono più frequentemente associate a MN rispetto ad altre, come l'impregnazione durale od il riscontro di un debole enhancemet diffuso.DeAngelis definisce come positivo il riscontro radiologico di allargamento ed enhancement dei nervi cranici, e suggestivi la presa di contrasto lineare delle meningi, dei solchi, dell'ependima, della cisterna basilare, del tentorio e della cauda equina, e la presenza di idrocefalo comunicante. 68 Nonostante la RM non sia specifica, può essere diagnostica anche in assenza della positività del citologico liquorale in pazienti con neoplasia, pregressa od attiva, nota per la propensione a disseminare alle leptomeningi o con metastasi cerebrali in sede a maggior rischio (fossa posteriore) in cui lo studio radiologico mostri un diffuso enhancement subaracnoideo, con formazioni nodulari e lineari. 15 Laddove il tumore primitivo sia ignoto e il citologico liquorale negativo, il solo riscontro di un quadro positivo o sospetto per MN non può essere considerato diagnostico. 80 Tabella 9. Principali alterazioni visibili in RM-Gad nella MN. 15 Enhancement Lo studio radiologico segnala scansioni anormali nel 70-80% dei pazienti con esame citologico positivo. 77,80 Le immagini radiologiche, sono più frequentemente alterate nei pazienti con tumore solido, rispetto a quelli con leucemie o linfomi (90% e 55% rispettivamente). 83 Questo fatto probabilmente è secondario alla propensione di queste neoplasie ad aderire alla superficie meningea, questa attitudine non è solamente responsabile della formazione di depositi e masse leptomeningee visibili alla RM, ma anche di lesioni parenchimali superficiali e di idrocefalo comunicante. 80 Nei tumori solidi è maggiore anche l'incidenza di metastasi cerebrali conomitanti alla MN, come riportano da Freilich (31% dei pazienti) e da Olson (43% dei pazienti). Nella serie di Freilich la meningite linfomatosa, era più frequentemente associata ad enhancement dell'encefalo, mentre quella leucemica ad enhncement dei nervi cranici. 80 Per quanto riguarda le neoplasie cerebrali sono sempre da considerare la prossimità del tumore con il sistema ventricolare o con la pia mater di encefalo e midollo spinale. La MN va sospettata in tutti i pazienti con tumori del SNC ad alto rischio di disseminazione (medulloblastoma, PNET sovratentoriali, ependimomi e germinami).In presenza di un contesto clinico-anamnestico compatibile, la RM è uno strumento adeguato a formulare la diagnosi di MN, ma non ad escluderla, in quanto, come già detto, esiste un 30% di falsi negativi. 84 È verosimile che la somministrazione di una dose maggiore di mezzo di contrasto possa incrementare l'accuratezza della RM nell'individuare metastasi leptomeningee, soprattutto spinali. 83 Recentemente alcuni studi hanno posto l'accento sull'utilità delle sequenze FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) nell'individuare metastasi leptomeningee (sensibilità superiore all'85%). 85 Tsuchiya et al.ritengono che le sequenze FLAIR dopo Gadolinio abbiano una sensibilità ancora maggiore. 86 Tale opinione non è condivisa da tutta la letteratura.In un paziente con diagnosi di MN è utile valutare la dinamica del flusso liquorale mediante l'impiego di radionuclidi, l'Indio 111-dietilenetriamine acido penta acetico, o meno comunemente il Tecnezio 99 marcato con albumina. 87 Un blocco della circolazione liquorale è riscontro comune nel 30-70% dei pazienti, e può causare una distribuzione disomogenea di chemioterapici somministrati per via intratecale, con accumulo del farmaco e aumento della tossicità nelle zone di ristagno a monte dell'occlusione, e lasciando le cellule neoplastiche a valle dell'ostruzione libere di proliferare con conseguente progressione della malattia meningea. 88 Il ristabilimento di un flusso liquorale, mediate radioterapia, è possibile nel 30-50% dei pazienti, a seconda della sede dell'ostruzione, e permette una migliore distribuzione del farmaco con incremento della sopravvivenza del paziente. 87 Lo studio del flusso, più diffuso negli USA, è raramente condotto in Europa nei pazienti con MN, in primo luogo per motivi logistici, in seconda istanza, perché ritarda l'inizio del trattamento, che, come si è detto, non deve essere procrastinato. 19 Figura 6. Quadro avanzato di meningite neoplastica da carcinoma mammario: la TC cranio con mdc mostra un'intensa impregnazione contrastografica meningea particolarmente evidente in fossa posteriore.   