Il danno dell'endotelio glomerulare provoca una lesione, caratteristica della preeclampsia, definita "glomeruloendoteliosi": i glomeruli sono allargati ed il lume del capillare è spesso ostruito a causa della deposizione subendoteliale di materiale fibrinoide. Le alterazioni glomerulari sono responsabili della comparsa di proteinuria e frequentemente di oliguria. La proteinuria è un segno tardivo e non è selettiva. Anche l'escrezione del sodio può essere alterata. L'insufficiente perfusione renale dovuta all'aumento delle resistenze vascolari anche in tale distretto provoca alterazioni a carico della funzionalità renale, conseguenti alla riduzione del flusso plasmatico renale e soprattutto della filtrazione glomerulare 26 . Nella gravidanza normale, la clearance della creatinina aumenta notevolmente fin dalle prime settimane, e raggiunge in media valori compresi tra 120 e 150 ml/min; un valore inferiore a 120 ml/min, normale al di fuori della gravidanza, deve essere considerato patologico durante la gestazione. In caso di preeclampsia la clearance della creatinina scende spesso al di sotto di 100 ml/min, e talora la riduzione è precoce; una diminuzione al di sotto di 80 ml/min è rara, ma può verificarsi nelle forme più gravi che spesso compromettono seriamente la funzione renale; la sua misurazione è utile, se ripetuta a brevi intervalli di tempo, per seguire l'evoluzione della malattia (Tab.2).L'aumento della creatininemia e dell'azotemia sono indici plasmatici di ridotta filtrazione glomerulare, anche se meno precisi e più tardivi rispetto alla clearance della creatinina, ed inoltre sono più condizionati da fattori extrarenali. Il valore medio normale della creatininemia in gravidanza è compreso tra 0.3 e 0.8 mg/dl, quello della azotemia tra 10 e 30 mg/dl. In caso di preeclampsia tali parametri possono aumentare: i valori della creatininemia devono essere considerati patologici se superano 0.8 mg/dl, quelli dell'azotemia se superano 30 mg/dl. Anche in questo caso, più che il valore assoluto ha importanza l'andamento nel tempo.Un segno precoce, e da alcuni considerato addirittura diagnostico, della preeclampsia è l'aumento dell'uricemia 27 . Le cause sono ancora in parte oscure; senza dubbio il fattore principale è la riduzione della clearance renale dell'acido urico, ma potrebbero essere importanti anche la distruzione periferica degli eritrociti nella microcircolazione capillare e lesioni placentari di origine ischemica 28 . Nella gravidanza normale l'eliminazione urinaria di acido urico aumenta, e di conseguenza l'uricemia diminuisce e raggiunge valori medi compresi tra 2-3.5 mg/dl. L'elevazione dei livelli plasmatici di acido urico è proporzionale alla gravità del quadro clinico ed alla prognosi perinatale. Valori superiori a 3.5 mg/dl nella prima metà della gravidanza o superiori a 4.5 mg/dl nel terzo trimestre devono essere considerati patologici; livelli superiori a 5.5 mg/dl indicano la presenza di un quadro clinico grave.Nelle pazienti affette da preeclampsia l'escrezione urinaria del calcio risulta sensibilmente ridotta,al contrario di quanto si osserva nella gravidanza normale; tale segno è precoce e specifico, dal momento che non si verifica in caso di ipertensione cronica. E' possibile che la ridotta escrezione dello ione dipenda da un maggior riassorbimento a livello del tubulo renale, conseguente ad un aumento dei livelli plasmatici del paratormone, a sua volta secondario ad una riduzione di livelli sierici della vitamina D 29 .Nei casi di preeclampsia più gravi la compromissione della funzionalità renale può essere tanto intensa da provocare la comparsa di oliguria. La diagnosi di oliguria dovrebbe essere posta dopo un periodo di almeno quattro ore durante il quale si registra la diuresi oraria tramite cateterizzazione vescicale: sono considerati patologici valori inferiori a 30 ml/h, o a 0.5 ml/kg/h. La presenza di oliguria persistente può rendere necessaria la monitorizzazione emodinamica intensiva della paziente e l'espansione farmacologica del volume plasmatico; se non si risolve in un breve periodo di tempo può condurre all'insufficienza renale acuta, gravata da una pessima prognosi materna, sia immediata che a lungo termine. In alcuni casi una contrazione transitoria della diuresi può essere provocata dalla somministrazione di farmaci antiipertensivi.Nelle pazienti affette da preeclampsia, le concentrazioni plasmatiche della renina, dell'angiotensina II e dell'aldosterone (sistema RAA) sono inferiori a quelle che si osservano nelle gravide normali.La mancata attivazione del sistema RAA può dipendere da diversi fattori; tra quelli osservati in corso di preeclampsia, i più plausibili sono:-la riduzione della sintesi della PGI2, che stimola l'increzione di renina da parte delle L'aggregazione piastrinica periferica e l'attivazione della coagulazione portano alla formazione di microtrombi che ostacolano la perfusione sia nel distretto uteroplacentare sia in altri organi. Ciò è confermato dalla presenza di segni ematologici di origine microangiopatica, quali la comparsa in circolo di globuli rossi deformati durante il passaggio nelle arteriole vasocostrette e parzialmente occluse dalla presenza di trombi di fibrina e di piastrine. In tali casi, gli eritrociti sono danneggiati sia dalla forza del flusso ematico non laminare, sia dal contatto con i trombi stessi. Gli eritrociti deformati prendono il nome di schistociti; talora la loro presenza è accompagnata da segni lievi di emolisi extravascolare (Tab.2).