Un singolo ciclo terapeutico di Campath, in un gruppo di pazienti con sclerosi multipla, induce una linfopenia immediata che dura per alcuni anni [318], nonostante l'anticorpo monoclonale non abbia effetto sui precursori ematologici [297] e abbia un'emivita media di 6 giorni dopo l'ultima dose [483]. Una deplezione analoga è stata osservata nei pazienti con SM dopo trapianto di midollo osseo autologo (BMT) o irradiazione linfoide totale [484,485]; una linfopenia prolungata è stata altresì riscontrata nei pazienti con artrite reumatoide trattati con alemtuzumab o BMT autologo [486,487]. Questi risultati contrastano con quelli ottenuti nei soggetti affetti da neoplasie solide o ematologiche, trattati con BMT [488,489,490] o con Campath [491,492], in cui la ricostituzione del sistema immunitario avviene più rapidamente.Alla luce di queste osservazioni nel 2005 Cox e coll. [493] hanno ipotizzato che anomalie specifiche della malattia, riguardanti i meccanismi che regolano l'omeostasi dei linfociti, siano responsabili della ritardata ricostituzione linfocitaria successiva alla deplezione terapeutica. I meccanismi che mantengono il numero e la diversità dei linfociti includono la secrezione di citochine e chemochine (IL-7, IL-15, CCL21) e la competizione per i fattori di sopravvivenza [494,495,496].L'IL-7 promuove la proliferazione omeostatica stimolando direttamente la produzione timica [497], inducendo segnali anti-apoptotici [498] e favorendo l'espansione e la sopravvivenza delle cellule T periferiche [499,500]. Mentre l'IL-7 agisce sia sui linfociti T CD4+ che sui T CD8+, l'IL-15 e la CCL21 hanno effetti più selettivi: l'IL-15 svolge un ruolo critico per la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule T CD8+ memoria e le NK (topi ko per IL-15 hanno manifestato una marcata riduzione dei T CD8+ memoria [494]); la CCL21, invece, è associata alle risposte di "homing" linfocitario e promuove la rigenerazione delle cellule T CD4+ (topi ko per CCL21 presentano una scarsa o assente proliferazione dei T CD4+ [501]).L'analisi condotta da Cox e coll. [493] su un gruppo di pazienti con SMRR, trattati con una dose di anticorpo monoclonale e seguiti per un anno, ha permesso di capire che subito dopo la somministrazione di Campath né i linfociti, né i monociti sono riscontrabili in periferia; il numero totale di linfociti aumenta nei 12 mesi di follow-up (a 12 mesi i linfociti totali sono il 47% dei livelli pretrattamento, i linfociti CD4+ sono il 32.9% e quelli CD8+ il 55.4%, con un più rapido ripopolamento dei CD8+ rispetto ai CD4+). Le cellule B CD19+ tornano ai livelli pretrattamento entro i primi 3 mesi, mentre i monociti vengono ripristinati entro il primo mese (vedi figura 8.13).  sui timociti [284]. Il Campath, però, non danneggia né le cellule staminali ematopoietiche, né le cellule progenitrici [297].In vitro l'alemtuzumab induce la lisi delle cellule che presentano il CD52 per mezzo di meccanismi complemento mediati, anticorpo mediati e per effetto dell'apoptosi. In vivo il suo meccanismo non è del tutto definito, ma a seguito della sua somministrazione si verifica una rapida e prolungata linfopenia. Questa marcata deplezione linfocitaria è accompagnata da una ricostruzione del repertorio delle cellule immunitarie con una ripopolazione precoce dei linfociti B e una ripopolazione tardiva dei linfociti T (il numero di monociti e di cellule B ritorna ai valori del baseline entro 3 mesi e spesso il numero raggiunto dai linfociti B è maggiore di quello pre-trattamento; le cellule T CD8+ sono ripristinate entro 30 mesi, mentre i linfociti T CD4+ entro 61 mesi) [318]. La terapia con alemtuzumab è ritenuta potenzialmente efficace nella SM; infatti, a seguito di una grave deplezione delle cellule T, la ricostruzione del sistema immunitario potrebbe escludere le cellule T autoreattive dal rinnovato patrimonio di linfociti [317], rallentando così l'attività di malattia e ritardando l'esordio della disabilità.Sulla base di tali presupposti questo anticorpo monoclonale viene utilizzato al Addenbrooke's Hospital di Cambridge dal 1991 per il trattamento della sclerosi multipla, anche se non è ancora stato approvato dalla FDA con questa indicazione terapeutica. Dagli studi condotti finora è emersa una grande efficacia del farmaco soprattutto nelle forme precoci infiammatorie di SM, in cui si è osservata una riduzione dell'attività di malattia da un punto di vista clinico e radiologico [324].Inoltre studi recenti hanno evidenziato un aumento dei linfociti Th17 e non dei Th1 durante le ricadute di malattia nei pazienti affetti da tale patologia [462]. E' stata altresì dimostrata una riduzione preferenziale dei Th17, piuttosto che dei Th1, e un aumento dei linfociti T reg (CD4+CD25 high FoxP3+) durante la ricostituzione del sistema immunitario successiva ad ablazione immunitaria e a trapianto di midollo osseo autologo nella SM Confrontando i livelli di mRNA misurati dopo la terapia con quelli misurati prima del trattamento è possibile valutare l'efficacia del farmaco e la sua influenza sull'omeostasi linfocitaria.E' importante verificare la presenza di una correlazione tra i risultati ottenuti e il decorso della malattia, prestando attenzione non solo alla comparsa di ricadute (cliniche e/o radiologiche), ma anche all'eventuale manifestazione di complicanze autoimmuni secondarie al trattamento.I dati raccolti, oggetto del mio lavoro, attualmente si riferiscono ad un follow-up di 12 mesi, ma intendiamo continuare e approfondire le analisi fino a 48 mesi. Ciascun paziente viene sottoposto ad un prelievo ematico prima di iniziare il trattamento e poi a vari intervalli di tempo (6 mesi, 12 mesi, 18 mesi, 24 mesi, 36 mesi, 48 mesi) dopo l'inizio della terapia con alemtuzumab (vedi tabella 9.4). Finora sono stati analizzati i campioni di sangue venoso di 17 pazienti per un follow-up di un anno.