Recentemente è stato sviluppato un sistema di monitoraggio del pH che supera le limitazioni del sistema basato su catetere. Questo sistema chiamato sistema di monitoraggio Bravo, sfrutta una capsula radiotelemetrica che viene attaccata alla parete esofagea e trasmette i dati del pH ad un piccolo recettore attaccato alla cintura del paziente 52 . L'apparato è montato su di un sistema ed attraverso la bocca arriva fino in esofago. La mucosa esofagea viene risucchiata all'interno del recettore che si trova sul dorso della capsula, questa è poi fissata con un ago, dotato di molla, passante in maniera tangenziale attraverso la mucosa. Una volta inserita, la capsula è ben tollerata dal paziente; la maggior parte riferisce solo la sensazione di corpo estraneo.È da sottolineare che una piccola parte dei pazienti sviluppa dolore toracico severo e odinofagia, che richiede l'immediata rimozione della capsula. La capsula offre 2 vantaggi principali:o La dieta, l'attività fisica e la qualità di vita sono significativamente meno influenzati dalla capsula rispetto al catetere 53 ; ne consegue un monitoraggio che riflette ottimamente le situazioni di vita quotidiana o Il lungo periodo di monitoraggio. L'esposizione esofagea all'acido è caratterizzata da una significativa variabilità giornaliera; un lungo periodo di monitoraggio in pazienti con MRGE aumenta quindi la probabilità che i sintomi si presentino durante lo studio e la possibile associazione tra sintomi e reflusso.La manometria esofagea --Permette di valutare l'attività funzionale dell'esofago (attività peristaltica e attività dello sfintere esofageo inferiore).In base alle recenti linee guida questo esame è indicato:• Nel bilancio preoperatorio di una plastica antireflusso, per valutare la motilità esofagea ed indirizzare quindi il paziente verso una fundoplicatio totale (Nissen), più continente ma con aumentato rischio di disfagia postoperatoria, o parziale (Toupet), o per escludere l'opzione chirurgica in caso di gravi patologie della peristalsi esofagea (sclerodermia, sclerosi multipla, stadio terminale del MRGE). Non costituiscono invece controindicazione all'intervento disturbi aspecifici della motilità esofagea come contrazioni peristaltiche di scarsa ampiezza e contrazioni simultanee intermittenti, in quanto spesso rappresentano la risultante dell'azione del reflusso in esofago, pertanto tendono a regredire con la plastica 54 .• La manometria permette altresì di far diagnosi differenziale tra MRGE, acalasia, sclerodermia e altri disturbi della motilità esofagea, ciascuno necessitante di un trattamento specifico.L'esame è condotto tramite un catetere a più canali perfuso ad acqua, posizionato in esofago e stomaco, retratto progressivamente per valutare l'intera lunghezza dell'esofago lungo tutta la sua circonferenza. Si valutano il tono basale e i rilasciamenti del LES e si somministrano boli umidi standard di 5 ml d'acqua in sequenza per analizzare la peristalsi esofagea in termini di durata, ampiezza e coordinazione delle onde postdeglutitorie di risposta.L'analisi dei dati prevede una valutazione percentuale delle risposte deglutitorie del paziente a livello dei diversi tratti di esofago e della capacità di continenza e di rilasciamento del LES.Bernstein test -il test di Bernstein è utile in pazienti senza evidenza endoscopica di esofagite per correlare la sintomatologia all'acidificazione della mucosa esofagea. Il test si effettua infondendo nell'esofago, attraverso un sondino nasogastrico, della soluzione fisiologica e della soluzione acida in modo alternato. Il test è positivo se si ha una esacerbazione della sintomatologia durante l'infusione acida e non durante l'infusione di fisiologica. Questo è un test ideale per determinare la sensibilità esofagea all'acido 55 , benché una sua positività non provi necessariamente che la sintomatologia sia a questa attribuibile in un paziente con sintomi di reflusso 56 .Rx transito esofago-gastrico con pasto baritato (+/-studio videofluorografico della deglutizione) --Permette una valutazione critica della peristalsi, della presenza e conseguente estensione del reflusso gastro-esofageo e complicanze quali la stenosi e la cancerizzazione dell'esofago di Barrett. E' importante identificare e caratterizzare l'ernia jatale e la stenosi longitudinale che possono causare un accorciamento dell'esofago. I disordini della motilità vengono bene evidenziati dal transito baritato; è fondamentale che lo stesso si svolga a paziente supino, in modo da eliminare l'influenza della forza di gravità. La presenza ed il tipo di disordine rappresentano un'informazione importante per il chirurgo, poiché i pazienti con reflusso possono avere sintomi che si sovrappongono a quelli dei pazienti con acalasia, sclerodermia e spasmi esofagei diffusi. Fino al 50% dei pazienti con reflusso hanno un rallentamento o un indebolimento della peristalsi primaria esofagea, chiamato anche "disordine non specifico della motilità" o "peristalsi inefficace". La diagnosi di ernia jatale è talvolta mal definibile. Per identificare correttamente un'ernia si deve prima identificare accuratamente la giunzione gastro-esofagea. Questo esame può aiutare ad identificare e a determinare l'estensione del reflusso, benché non sia l'esame più sensibile in questa sede 57 . Inoltre per identificare il reflusso spontaneo, il radiologo deve provocare lo stesso mettendo il paziente in diverse posizioni, facendolo tossire o richiedendo allo stesso di eseguire la manovra di Valsalva o eseguendo un watersiphon test. Il livello del reflusso nell'esofago ed il tempo impiegato per la clearance devono essere annotati per valutare l'estensione e il tempo nel quale il reflusso è in contatto con l'esofago. Una meta-analisi sulle caratteristiche di questo test diagnostico ha messo in evidenza come la risposta ai PPI non correli bene con le misurazioni oggettive di MRGE come la pHmetria 58 . Si rischia quindi di curare pazienti con trattamenti placebo costosi e a lungo termine o di non diagnosticare altre patologie che rispondono alla soppressione acida.Bisogna però anche considerare che il 40-90% dei pazienti con sintomi suggestivi di MRGE traggono beneficio sintomatologici con l'utilizzo di PPI 58 . 