Il pz. viene posizionato in decubito dorsale.Si inserisce un catetere vescicale e si riempie la vescica con 120-150 ml di soluzione fisiologica (quantità variabile a seconda della compliance vescicale e quindi della presenza o meno di diuresi residua e del tempo intercorso dall'inizio della dialisi).L'intervento chirurgico prevede due fasi principali [4], [5]:preparazione dell'asse vascolare e ripristino della continuità vascolare preparazione della parete laterale della vescica e ripristino della continuità della via escretrice L'incisione viene effettuata a livello della regione iliaca sinistra o destra, a partenza dal punto di Mc Burney medialmente alla spina iliaca antero-superiore e proseguendo in prossimità della linea mediana due centimetri sopra il pube. Secondo alcuni Autori è preferibile il lato destro, in quanto la vena iliaca destra ha un decorso più superficiale ed orizzontale rispetto alla controlaterale, rendendo più agevole la creazione dell'anastomosi vascolare. Divaricati i piani muscolari (aponeurosi del muscolo retto dell'addome, aponeurosi del muscolo obliquo esterno, muscolo trasverso) si scolla il peritoneo dal piano muscolare e può essere necessario cautelativamente legare e sezionare il peduncolo vascolare epigastrico. Nel maschio si reperta e sospende il funicolo spermatico (in caso di necessità questo può essere sezionato, a scapito, però, di possibili alterazioni della fertilità e di rischio di comparsa di idrocele), così come il legamento rotondo nella femmina (con conseguente possibile ipermobilità uterina). L'uretere del graft viene fatto passare sotto queste strutture per non creare angolature o compressioni estrinseche. Il sacco peritoneale viene scollato fino a visualizzare l'origine dell'arteria ipogastrica, quindi si libera l'arteria iliaca esterna per qualche centimetro dalla sua origine e la vena iliaca esterna dall'arcata crurale all'origine dell'arteria ipogastrica. Quando l'arteria renale non è provvista di patch aortico (come nel caso di reni provenienti da donatori viventi o a seguito di prelievo non del tutto corretto) può essere utilizzata l'arteria ipogastrica, che viene liberata fino alla sua biforcazione ed anastomizzata termino-terminalmente all'arteria del graft. A volte, nel caso di reni con arterie multiple o quando nel ricevente sono presenti gravi alterazioni arteriose parietali degenerative, è possibile ricorrere all'anastomosi con l'arteria iliaca comune.Previo lavaggio dei vasi iliaci con soluzione eparinata, vena ed arteria del graft vengono impiantati sui vasi iliaci esterni del ricevente eseguendo un'anastomosi termino-laterale. In caso si utilizzi invece l'asse iliaco interno, così come spesso succedeva in passato e come ancora oggi è preferito da alcuni Autori, l'anastomosi è terminoterminale. La fase vascolare termina procedendo dapprima al declampaggio venoso, con controllo della buona tenuta anastomotica, quindi al declampaggio arterioso con rivascolarizzazione dell'organo ed all'alloggiamento in fossa iliaca, ponendo attenzione a che gli assi vascolari non subiscano torsioni o inginocchiamenti, causa di alterata irrorazione.L'ultima fase consiste nell'isolamento e nella sospensione di parte della vescica e nel reimpianto dell'uretere del donatore sulla parete laterale o sulla cupola.Molte possibili tecniche di ricanalizzazione della via urinaria sono state proposte e sviluppate negli anni.Agli albori pionieristici della trapiantologia il graft veniva posizionato a livello della coscia e la via escretrice abboccata alla cute con una ureterocutaneostomia. Successivamente si passò a posizionare il graft in loggia renale eseguendo poi una uretero-ureterostomia con l'uretere (Fig. 1.2) anastomosi sec. Lich-Gregoir Questo approccio prevede una anastomosi tra la porzione distale dell'uretere e la mucosa vescicale che veniva successivamente coperta con la creazione di un tunnel tra mucosa e strato muscolo-avventiziale a scopo antireflusso. I principali vantaggi sono rappresentati, oltre che da un'unica cistostomia, da una minor dissezione vescicale, dalla possibilità di utilizzare un uretere più breve e dal risparmio della via escretrice nativa, con una durata di intervento non superiore a quella della tecnica secondo Leadbetter-Politano . Varie modifiche a questa tecnica sono state apportate negli anni secondo le varie scuole, conservando, comunque, i fondamenti della descrizione originale: accesso extravescicale, anastomosi mucosale e creazione di un tunnel antireflusso.Altra possibile ureteroneocistostomia extravescicale, con tunnel antireflusso ma non anastomosi uroteliale, nota come tecnica U-stitch, è stata descritta da Shanfield e da MacKinnon et al (Fig. 1.3).(Fig. 1.3) anastomosi U-stitch L'uretere spatulato passa attraverso l'incisione vescicale ed è fissato alla mucosa con un punto ad U che unisce la porzione anteriore dell'uretere e quella anteriore dell'incisione vescicale, 2 cm oltre il limite della stessa; mettendo in tensione la sutura l'uretere distale risulta ancorato contro la superficie interna della vescica. L'ultimo passaggio prevede la chiusura del detrusore a copertura dell'anastomosi creando così il tunnel sottomucoso antireflusso [6]. Il principale vantaggio di questa tecnica è la riferita maggior rapidità di esecuzione rispetto alla Lich-Gregoir: 14,2 minuti vs 29 minuti [7] e 10,2 minuti vs 24,6 minuti [8] . La maggior parte degli studi concorda, però, sulla superiorità della tecnica di Lich-Gregoir in termini di minori complicanze, sia precoci sia a distanza [9], [10], [7], [11], [12].Ulteriori tecniche extravescicali non prevedono il meccanismo antireflusso, basando questo approccio sulla convinzione che tale procedura non sia così importante considerando ureteri e vescica non patologici.L'approccio intravescicale non antireflusso sec. Lucas [13] e sec.Woodruff [14] prevede una doppia incisione parallela e la creazione dell'anastomosi dalla superficie interna della vescica.Nel Centro Trapianti di Torino si esegue la classica anastomosi secondo Lich-Gregoir, avendo però cura di limitare la lunghezza del tramite sottomucoso: la tecnica originale prevede che questo misuri tre volte il diametro dell'uretere, per garantire un pressocchè sicuro effetto antireflusso; l' atteggiamento che qui di segue è invece quello di rendere tale tratto decisamente più breve (1-1,5 cm), specie nei casi di vesciche defunzionalizzate e con parete ispessita da lunghi periodi di anuria, al fine di limitare il rischio di stenosi anastomotiche.L'uretere viene preparato di lunghezza sufficiente ed è fondamentale preservare la sua vascolarizzazione, che dipende esclusivamente dai vasi renali; l'atmosfera periureterale deve essere asportata solo nell'estrema parte terminale destinata all'anastomosi. L'anastomosi con la mucosa vescicale viene effettuata mediante due emisuture in continua con Maxon 5 zeri a doppio ago, mentre la sutura muscoloavventiziale viene confezionata con Vicryl 2 zeri in punti staccati.Talvolta è necessario eseguire una uretero-ureteroanastomosi o una pielo-ureteroanastomosi, utilizzando la via escretrice del rene nativo.Tali interventi forniscono buoni risultati funzionali, a discapito però di un maggior tasso di infezioni urinarie, pertanto non vi è indicazione ad eseguirli di routine, ma può rendersi necessario il ricorso a tali procedure in caso di estrema brevità dell'uretere del graft, tale da non consentire l'esecuzione di un' anastomosi classica, che risulterebbe gravata da una eccessiva tensione [15] . Contrariamente, secondo altri Centri, l'uretero-uretero anastomosi, darebbe risultati sovrapponibili alle uretero-cistostomie come outcome urologico, con addirittura minor rischio infettivo e maggior successo dei trattamenti endourologici delle complicanze [16], [17].Nella situazione di un doppio distretto ureterale gli ureteri possono essere impiantati separatamente (risulteranno così due ureterocistoneostomie) o, dopo la creazione di una uretero-uretero-anastomosi termino-laterale, effettuando un'unica ureterocistoneostomia. Ciò non comporta marcate differenze in termini di successo a distanza rispetto ai graft con singola via escretrice, così come, d'altra parte, non si hanno risultati certi che facciano preferire il singolo al duplice impianto [18], [19].Prima della sutura della parete addominale vengono di solito posti 2 drenaggi, uno superiore, in corrispondenza dell'anastomosi vascolare, e l'altro inferiore a livello di quella urinaria.  [21], [22].La protesi generalmente è ben tollerata dai pazienti, sebbene stents di lunghezza maggiore di 20 cm e mantenuti in sede per oltre 6 settimane abbiano dimostrato maggiori problemi di incrostazione e migrazione [23].In accordo con queste evidenze, presso il Centro Trapianti di Torino, dal 1999 è stata routinariamente utilizzata in fase di trapianto renale una protesi JJ in virutan di 12 cm di lunghezza ch 4,8, dotata di valvola antireflusso (Fig. 1.4); questo tipo di stent si è dimostrato efficace nel ridurre in modo significativo il numero delle complicanze urologiche; inoltre il rischio di reflusso vescico-ureterale risulta ridotto per la presenza della valvola (azione meccanica) e per il piccolo calibro: questo, d'altra parte, favorisce anche il deflusso ureterale all'intorno della protesi e non impedisce la fisiologica peristalsi ureterale [24], [25].(Fig. 1.4) JJ con valvola antireflusso • stenosi ureterale