I CVC parzialmente impiantabili (5) sono anche detti tunnellizzati in quanto presentano un tragitto in parte sottocutaneo (tunnel) ed in parte esterno.La vena scelta come via di inserimento del CVC viene o isolata chirurgicamente (accesso chirurgico) o punta attraverso un lungo ago (accesso percutaneo); successivamente si pratica un tragitto sottocutaneo da un sito sull'emitorace omolaterale fino all'incisione fatta per accedere alla vena.A questo punto si introduce il catetere (sezionato in modo che sia della lunghezza adatta per il paziente) nel tunnel sottocutaneo fino a quando la cuffia viene a trovarsi a circa metà percorso, quindi lo si inserisce nella vena spingendolo fino a raggiungere lo sbocco della vena cava superiore in atrio destro.La tunnellizzazione ha tre scopi principali:1) stabilizzare il catetere;2) proteggere il catetere da infezioni che potrebbero originare dal foro di uscita (viene infatti aumentata la distanza tra una possibile fonte dell'infezione, rappresentata dalla cute contaminata del sito d'inserimento, e la punta del CVC) ;3) fare uscire il catetere in un punto comodo per la gestione e la medicazione.Per quanto riguarda la stabilizzazione questa è determinata dalla presenza di una cuffia, di solito in dacron, fissata al sistema nel tratto di catetere destinato alla tunnellizzazione (ad esempio il dispositivo Sure Cuff in fig. 1): essa porta alla formazione di aderenze tra il catetere ed il sottocute, processo che richiede mediamente un lasso di tempo compreso tre le 3 e le 5 settimane. E' necessario segnalare che la stabilizzazione del catetere dipende prevalentemente da tale cuffia e non dal fissaggio alla cute, che può essere di vario tipo, ma è comunque sempre non definitivo.Alcuni cateteri possono essere dotati di cuffie supplementari, come le cuffie ad azione antisettica impregnate con sali d'argento, di cui il dispositivo Vita Cuff (vedi fig. 1) rappresenta un esempio. Si tratta di un manicotto costituito da due strati concentrici, di cui quello esterno, a contatto con i tessuti, incorpora nella propria matrice di collagene poroso degli ioni d'argento ad azione antimicrobica: la spugna di collagene, inizialmente in forma compressa per favorirne l'inserimento, in seguito si espande (assorbe i liquidi fisiologici) fino a formare una barriera sia antimicrobica sia fisica nella sede di uscita del catetere. La sua attività antimicrobica, che perdura in genere un mese (fino a quando la matrice di collagene non viene completamente assorbita dai tessuti), non protegge tuttavia dalle sepsi correlate al CVC e non può essere usato come sostitutivo di un'adeguata terapia antibiotica. -non perforabili: devono essere rimossi per infondere farmaci e vanno sostituiti ogni volta che si esegue una procedura sul CVC.-perforabili: possono essere bucati per infondere farmaci senza dover essere rimossi e vanno sostituiti ogni 7 giorni.Una delle novità più interessanti e recenti sulla gestione dei CVC è stata l'introduzione di uno speciale tappo a pressione positiva denominato CLC 2000.Si tratta di un dispositivo con due pecularietà: è un connettore per accessi senza ago (in quanto si raccorda direttamente a siringhe e deflussori) ed è in grado di creare una pressione positiva nel CVC come verrà meglio descritto in seguito.Per quanto riguarda le dimensioni del CVC relativamente a calibro esterno, calibro interno e lunghezza, riporto qui di seguito le unità di misura utilizzate:-French (Fr) per il diametro esterno (3 Fr = 1 mm circa);-Gauge (G) per il diametro interno di ogni singolo lume;-Centimetri per la lunghezza.Le implicazioni del calibro del catetere (soprattutto di quello esterno misurato in French) nei confronti delle complicanze CVC correlate sono in corso di valutazione. Fino a poco tempo fa si riteneva infatti che il calibro dovesse essere il maggiore possibile in relazione alla disponibilità vascolare, per consentire alti flussi infusionali e per diminuire il rischio di occlusione dovuta a depositi lipidici.Studi più recenti suggeriscono invece di utilizzare CVC con un calibro minore in quanto meno traumatici a livello endoteliale: sembra infatti che il continuo contatto del catetere con la parete del vaso (di entità superiore se il catetere ha un calibro maggiore) provochi un danno endoteliale con formazione di uno sleeve, cioè di un manicotto a componente connettivale (collagene) e cellulare (cellule endoteliali e muscolari lisce), che ingloba parte del catetere aumentando il rischio di occlusione del lume. Pertanto in età pediatrica è raccomandabile utilizzare CVC con un calibro non superiore a 10 French (il rapporto ottimale tra diametro del CVC e quello del vaso non deve essere superiore a 0,5).Per quanto riguarda il materiale di cui i CVC sono costituiti i polimeri più utilizzati sono il poliuretano ed il silicone: i cateteri in poliuretano sono caratterizzati da una maggiore rigidità, che da una parte ne facilita inserzione ed avanzamento, mentre dall'altra ne incrementa il rischio trombogenico per l'aumentato traumatismo sulla parete vasale; al contrario i cateteri in silicone sono Alcuni elementi sopra illustrati si possono osservare nella figura sottostante.Figura 2 Riproduzione di CVC monolume e multilume I CVC possono essere muniti di una valvola che consente il flusso di fluidi in entrata e in uscita, ma rimane chiusa quando il catetere non viene utilizzato: tale dispositivo impedisce pertanto in un verso il reflusso ematico e nell'altro l'embolia gassosa. Essa può quindi presentarsi in 3 posizioni differenti (vedi fig. 3):-applicando una pressione negativa (aspirazione) la valvola si introflette permettendo il prelievo ematico; il catetere deve essere subito lavato per assicurare il ritorno della valvola in posizione di riposo.-applicando una pressione positiva (infusione tramite pompa o siringa) la valvola si estroflette permettendo l'infusione di liquidi.-in condizioni di normali valori pressori (range di pressione compreso tra -7 e 80 mmHg) la valvola rimane chiusa; la pressione in vena cava superiore dovrebbe essere maggiore di 80 mmHg per causare un reflusso ematico, e minore di -7 mmHg per provocare un'embolia gassosa, entrambi eventi poco probabili considerato il range pressorio presente in condizioni normali (compreso tra 0 e 5 mmHg). La presenza della valvola comporta inoltre una diversa gestione del CVC: se il catetere ne è provvisto non è infatti necessario né clamparlo né eparinarne il lume quando non viene utilizzato per evitare la formazione di trombi, in quanto la valvola stessa funge da mezzo antireflusso.In base alla presenza o meno di tale valvola si possono quindi distinguere 2 gruppi di CVC: a) non valvolati (sono anche detti "a punta aperta" in quanto la punta del catetere non viene chiusa dalla presenza della valvola). Comprendono i seguenti cateteri:-Broviac (vedi fig. 4): di utilizzo pediatrico, monolume, realizzato in silicone e con una tipica morfologia in quanto il diametro esterno del tratto intravascolare è minore del diametro esterno del tratto extracutaneo.   2,7-4,2-6,6-9,6 7,0-9,0-10,0-12,0-13,510,0-12,5 0,5-0,7-1,0-1,6 0,8/1,0-0,7/1,3-1,3/1,3-1,6/1,6-2,0/2,0 0,8/1,5/0,8-1,0/1,51,0 -Leonard : anch'esso presenta le caratteristiche dei precedenti e può essere monolume o bilume.b) valvolati: la valvola può essere collocata in posizione prossimale in corrispondenza della punta (in tal caso i cateteri sono detti "a punta chiusa") o in posizione distale. Comprendono i seguenti cateteri:-Groshong (vedi fig. 6): presenta la valvola alla punta, è realizzato in silicone, è dotato di una banda radiopaca per il controllo della posizione e può essere monolume o bilume. del collo e spinto fino alla giunzione della vena cava superiore con l'atrio destro, viene connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo.I Port possono presentare una notevole variabilità: il reservoir può essere variabile per dimensioni, forma ed altezza ("low profile", "standard profile" o "high profile"), mentre il catetere può essere a 1 o 2 lumi (in tal caso il Port è costituito da due distinti reservoir connessi separatamente ai due lumi del catetere) e presentare o meno la valvola (in tal caso lo si definisce Groshong-Port). Un sistema particolare è il Cathlink (i CVC sono detti Port-A-Cath), in cui il reservoir è sostituito da un piccolo cono metallico sempre intascato sottocute e l'accesso al sistema per via transcutanea non avviene tramite puntura con ago di Huber , bensì mediante incannulazione del cono metallico con un'agocannula e successiva rimozione dell'ago.  Rispetto ai CVC parzialmente impiantabili presentano i seguenti vantaggi:-il fatto di essere totalmente sottocutanei li rende esteticamente più accettabili e non comporta una limitazione dei movimenti, entrambi aspetti rilevanti soprattutto nel bambino.-richiedono una manutenzione quasi nulla e nessuna medicazione esterna (tranne fino alla completa cicatrizzazione della ferita).-un rischio praticamente inesistente di dislocazioni.-un minor rischio di infezioni.A tale proposito uno studio di tre anni, condotto da Adler et al. nel 2006 su pazienti oncoematologici pediatrici per definire e comparare l'incidenza delle complicanze infettive associate ai CVC parzialmente e totalmente impiantabili, ha evidenziato che rispetto ai primi i Port presentano un minor tasso di sepsi CVC correlate, un maggior intervallo tra l'inserimento e la prima infezione, un maggior tempo di permanenza in situ ed un minor tasso di rimozioni per complicanza (7).Il motivo del minor rischio di eventi infettivi risiede probabilmente nel fatto di richiedere meno procedure di manutenzione e di non perdere, a differenza dei cateteri tunnellizzati, la naturale barriera alle infezioni offerta dalla cute sovrastante.Tuttavia tali elementi positivi sono controbilanciati dallo svantaggio di richiedere un posizionamento ed una rimozione più complessi ed un accesso più difficile e traumatico, con eventuale rischio di stravaso.I vantaggi e gli svantaggi dei CVC parzialmente e totalmente impiantabili sono riassunti nella seguente tabella. -la costituzione fisica del paziente: è meglio non posizionare un Port in un paziente obeso in quanto, se impiantato troppo profondamente, potrebbe creare dei problemi di accesso al reservoir.-il trattamento previsto: se nel piano terapeutico è prevista una chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo è sconsigliabile l'inserimento di un Port, così come nei pazienti che andranno sottoposti a raccolta di cellule staminali emopoietiche periferiche (in questi casi è preferibile utilizzare un catetere a 2 lumi tipo Hickman; anche i Groshong non sono raccomandabili in quanto la valvola potrebbe creare un ostacolo ai flussi elevati).I Port sono impiantati completamente sotto la cute e, una volta posizionati, ne è visibile solo una piccola area al di sotto della cute. Dopo l'intervento, tuttavia, la cute sovrastante la camera può presentarsi gonfia e dolente, motivo per cui si consiglia di utilizzare il catetere dopo una settimana dall'impianto e di evitare sforzi eccessivi nei primi giorni successivi all'inserimento. Tra gli argomenti trattati merita una digressione la manutenzione infermieristica dei CVC soprattutto relativamente ai seguenti aspetti: − medicazione del CVC;