Di fronte a un panorama terapeutico in continua evoluzione e di gestione sempre più impegnativa, la ricerca di affidabili fattori prognostici è essenziale per una migliore strategia terapeutica. La letteratura riporta diversi fattori prognostici di natura demografica, clinica, neuroradiologica, bioumorale e neurofisiologica, identificabili all'esordio o nel corso dei primi anni di malattia. Il genere è il fattore demografico più studiato e in particolare il sesso femminile rappresenta un fattore prognosticamente favorevole 99 : le donne sono quindi più colpite ma presentano una malattia meno severa, con una maggior frequenza di forme remittenti e minor tendenza all'accumulo di disabilità 100 . I dati clinici trovano conferma nei riscontri neuroradiologici, che evidenziano una prevalenza di quadri infiammatori tra le donne e maggiormente neurodegenerativi tra gli uomini 101 . L'età del paziente sembrerebbe un altro fattore prognostico rilevante: un esordio di malattia in età giovanile è generalmente correlato ad una prognosi migliore, ad un minore grado di disabilità e ad un'evoluzione in forme SP più tardiva 102 .Esordi di malattia caratterizzati da sintomi motori, sfinterici, cerebellari si associano ad un'evoluzione sfavorevole, quelli sensitivi sembrano non avere significato prognostico mentre sintomi visivi sembrano avere effetto "protettivo". Questi dati indicano che il coinvolgimento delle vie efferenti è più grave di quello delle vie afferenti, in relazione al rischio di progressione secondaria. Anche la durata del primo episodio clinico è stata ampiamente valutata e numerosi studi confermano che una rapida regressione dei sintomi di presentazione, con completo recupero clinico, rappresenti un fattore prognostico favorevole 99 ; il recupero parziale con una residua disabilità è invece un fattore prognostico negativo, significativo nel predire l'evoluzione a forme SP 103,104 . Allo stesso modo, un breve intervallo di tempo tra il primo e il secondo attacco e un'elevata frequenza di ricadute entro i primi cinque anni depongono per una prognosi sfavorevole 105 .Tra le variabili neuroradiologiche correlate all'evoluzione di malattia, vi sono il numero, la sede e il volume delle lesioni demielinizzanti riscontrate alla RMN convenzionale, oltre che la presenza di potenziamento post-contrastografico. A tal proposito, Brex e colleghi 106 riportano che la probabilità di convertire a SM-CD dopo 14 anni di malattia è del 19% in caso di RMN negativa all'esordio e dell'89% in presenza di almeno una lesione e segnalano inoltre la relazione tra il numero di lesioni all'esordio e il grado di disabilità a lungo termine. Il carico lesionale ha quindi rilevanza prognostica: il 90% delle CIS converte ad SM-CD entro 5 anni in caso di volume iniziale delle lesioni maggiore di 1.23 cm³, rispetto al 55% dei casi se il volume è inferiore 107 . La sede delle lesioni ha anch'essa valore prognostico: le lesioni sottotentoriali sono correlate ad un andamento più sfavorevole. L'impregnazione contrastografica delle lesioni T1 in fase iniziale di malattia è significativamente correlata al passaggio da CIS a SM-CD 91 .L'esame del liquor, attraverso il riscontro di BOC IgG, è importante sia per la conferma diagnostica, sia per i suoi aspetti prognostici: l'assenza o un basso numero di BOC è un fattore prognostico favorevole 108 . Un certo ruolo prognostico è stato inoltre riconosciuto alla presenza di BOC IgM (correlata ad un maggior rischio di progressione di malattia) e ai marker di danno assonale. 109 Oltre alle sopradescritte variabili, espressione del processo infiammatorio, anche quelle indicative di neurodegenerazione (come l'atrofia cerebrale) possono essere prognosticamente utili: l'aumento del volume ventricolare è risultato statisticamente maggiore nelle CIS che convertono a SM-CD entro un anno 110 . Le variabili neuroradiologiche, espressione tanto di danno infiammatorio quanto neurodegenerativo, possono essere espresse dalla scala prognostica Magnetic Resonance Disease Severity Scale (MRDSS), indicatore correlato al rischio di progressione di malattia 111 .