Le malformazioni congenite del coledoco (CCM) rappresentano uno spettro di anomalie congenite complesse relativamente rare, caratterizzate da dilatazione anomala delle vie biliari extra-e/o intra-epatiche in assenza di segni di ostruzione acuta. L'incidenza rimane, ad oggi, ignota, l'osservazione dei dati di letteratura ha mostrato che nei pazienti con presentazione precoce, la diagnosi di CCM è molto meno frequente rispetto a quella di BA; inoltre, è evidente un gradiente geografico dell'incidenza, più alta in Asia rispetto ai paesi Occidentali, ed una predominanza nel sesso femminile nel quale l'incidenza è circa 4:1 rispetto a quella nel sesso maschile. [61][62][63][64] L'eziologia è controversa, due ipotesi fondamentali sembrano spiegare rispettivamente le CCM di tipo 1 e 4: la prima spiega lo sviluppo della CCM con la presenza di un' ostruzione congenita del segmento distale e conseguente dilatazione di quello prossimale a causa della pressione generata a monte dell'ostruzione [65] , la seconda ipotesi, postulata dal radiologo Babbit, si basa sulle sue osservazioni cliniche nel corso di colangiografia intra-operatorie nei pazienti CCM, in cui si verificava un reflusso del mezzo di contrasto a livello del dotto pancreatico attraverso il canale comune; il reflusso avverrebbe in senso inverso nel corso della vita del paziente portando ad una ripetuta esposizione dell'epitelio biliare agli enzimi proteolitici attivati pancreatici responsabili dunque di un indebolimento della parete del coledoco ed infine della dilatazione dello stesso. [66,67] Analisi successive hanno concluso che la pressione rappresenta il fattore determinante nella generazione del danno mucosale e che esiste una proporzionalità inversa tra pressione e reflusso. [68] Numerose classificazioni sono state suggerite nel corso degli anni, quelle oggi più citate sono la classificazione di Todani [69] , che riconosce 8 distinte varianti di CCM (tipo Ia,, b, c, II, III, IVa e b, V) e la semplificazione della stessa, proposta dal King's College di Londra, che si concentra sulle tre variante più frequenti, la forma a dilatazione extraepatica cistica e fusiforme (tipi 1C e 1F), 75% delle CCM, e le forme con combinazione di 1C CCM o 1F CCM e dilatazione dei dotti intraepatici (tipo 4), 20% delle CCM; estremamente rari il tipo 2(<1%), costituito da un diverticolo sopraduodenale extraepatico, il tipo 3(<1%) o coledococele, dovuto a dilatazione intramurale delle vie biliari extraepatiche ed il tipo 5(4%) costituito da ectasie delle vie biliari intraepatiche, di cui esiste una forma genetica, la 'malattia di Caroli' in cui le dilatazioni interessano entrambi i lobi epatici in associazione con fibrosi epatica e patologia cistica o fibrotica renale. [70] La diagnosi di CCM è già possibile in epoca pre-natale, a partire dalla quindicesima settimana di gestazione nel corso delle ecografie di routine e si tratta, nella quasi totalità dei casi, di CCM di tipo 1C; con la diagnosi pre-natale, il rischio di confondere una CCM con altre condizioni tra cui atresia duodenale, cisti ovariche o duplicazione intestinale è elevato. [71] Nella grande maggioranza dei pazienti (80%) la diagnosi è posta durante l'infanzia, con US, risonanza magnetica (MRI) o MRCP divenuta la tecnica gold standard. La diagnosi incidentale, che rappresenta circa un terzo delle diagnosi nell'adulto, è rara nei bambini. [72] La presentazione clinica è variabile, nei pazienti pediatrici è descritta una triade sintomatica tipica, rara negli adulti, costituita da ittero, dolore addominale ed una massa palpabile nel quadrante superiore destro. Le amilasi biliari possono essere elevate e correlano con una pancreatite acuta nelle fasi di esordio della clinica. La CD si manifesta classicamente con colangite e formazione di calcoli nel lume delle vie biliari. Nei neonati la presentazione più frequente include ittero ostruttivo non associato a dolore addominale, ritardo nella crescita e talvolta una massa addominale palpabile; difficilmente si osserva un'iperamilasemia, anche in presenza di un canale comune, essendo la concentrazione di amilasi fisiologicamente bassa nel secreto pancreatico fino al primo/secondo anno di vita. [65] Raramente (<2%) rispetto ai pazienti adulti, sono riportate peritoniti secondarie a perforazione, singola o multipla, di una CCM. La CCM è oggi considerata una lesione pre-maligna, il rischio di sviluppare neoplasie maligne si attesta intorno all'11% (significativamente inferiore nei pazienti di età<18 anni, ~0,42%) [73] . Il meccanismo non è chiaro, ma probabilmente dovuto all'infiammazione cronica dell'epitelio conseguente al reflusso pancreatico associato a stasi biliare protratti nel tempo ed alla produzione di acidi biliari secondari mutageni. Nel 50% dei casi la neoplasia ha origine dalla parete della malformazione; istologicamente è rilevato un colangiocarcinoma (CCA) nel 70% dei casi, e adenocarcinoma della colecisti nel 23%, più rari i carcinomi a cellule squamose. La resezione chirurgica con confezionamento di anastomosi bilio-enterica ha dimostrato avere un effetto protettivo [74] , sono però riportati in letteratura casi di pazienti adulti, sottoposti a resezione chirurgica di CCM durante l'infanzia, che hanno sviluppato una neoplasia correlabile alla CCM; gli studi su potenziali marker di instabilità epiteliale, come il livello di antigene carboidratico 19-9 (CA19-9) nella bile all'epoca dell'intervento, elevato in tutti i pazienti con CCM e l'espressione di MIB-1 all'analisi istopatologica della mucosa del coledoco resecato, non hanno prodotto risultati statisticamente significativi. [75] La resezione primaria della sede di dilatazione con costituzione di una epatico-digiuno-stomia con ansa alla Roux-en-Y, o l'escissione con ricostituzione del coledoco nel tipo 2, open o per via laparoscopica, è il trattamento di scelta in, virtualmente, tutte le circostanze e deve essere eseguita il più precocemente possibile dopo la diagnosi per ridurre il rischio di sviluppo di colangite e perforazione. [1] Nelle CCM di tipo 5, a causa dell'interessamento delle vie biliari intraepatiche, l'indicazione terapeutica principale è rappresentata dal trapianto di fegato. [73] 1.