Le leucemie rappresentano il tumore più frequentemente riscontrato nella popolazione infantile (30-35% di tutte le neoplasie). Secondo il Registro Tumori Infantili del Piemonte, l'incidenza è pari a circa 50 nuovi casi/anno/1.000.000 di bambini di età inferiore ai 15 anni. Nel 75-80% dei casi si tratta di forme linfoblastiche acute (LLA), le forme acute non linfoblastiche (LANL) sono circa il 15% del totale; il restante 10% è costituito dalle leucemie mieloidi croniche (LMC) e dalle mielodisplasie. Le LLA hanno un picco di incidenza intorno ai 4-5 anni di età, con un rapporto maschi/femmine di 1.2-1.4, differenza che si accentua in epoca puberale [168]; l'eziologia rimane sconosciuta: ai marcati miglioramenti nella sopravvivenza osservati nei bambini con neoplasie ematologiche, non sono stati associati pari risultati nella ricerca eziologica [169]. Come per altre neoplasie, anche per le leucemie si può ipotizzare l'entrata in gioco di meccanismi eziopatogenetici multifattoriali in un contesto complesso che spesso prevede un fondamento genetico [170]. L'accrescimento amplificato della popolazione leucemica rispetto alle normali componenti midollari porta ad una progressiva sostituzione del tessuto emopoietico sano: l'anemia, la piastrinopenia e la neutropenia sono le conseguenze di questo sovvertimento. Inoltre, la proliferazione neoplastica comporta ben presto il passaggio nel sangue periferico di cellule leucemiche (blastosi periferica) e la colonizzazione di tessuti extramidollari: fegato, milza, linfonodi, SNC, rene, testicoli, ovaie, cute, occhio, con frequenza decrescente [168].L'esordio in età pediatrica è in genere acuto: sintomi aspecifici (malessere, anoressia, febbre, irritabilità) possono precedere di qualche settimana (2-6) il quadro conclamato [171]. In circa un quarto dei pazienti si osservano dolori ossei (frequenti alle ossa lunghe) che riflettono il coinvolgimento osseo e periostiale; ad essi corrispondono quadri radiologici caratteristici. La presenza di artralgie imita un quadro simil reumatoide. Una zoppia o, nei bambini più piccoli, il rifiuto della deambulazione possono costituire il primo segno rivelatore di malattia. I sintomi legati all'invasione midollare con conseguente citopenia sono rappresentati da pallore e tachicardia (per l'anemia), diatesi emorragica cutaneo-mucosa (per la piastrinopenia; inoltre vi può essere coagulopatia da danno epatico o da CID), febbre (infezione per neutropenia, compromissione dalla funzione immunitaria, febbre neoplastica). L'infiltrazione da parte delle cellule leucemiche di diversi parenchimi e tessuti è responsabile di una serie di segni e sintomi più evidenti proprio nelle LLA, soprattutto nelle forme T e in quelle B mature: l'epatosplenomegalia è quasi sempre presente; l'adenomegalia superficiale è comune. L'interessamento del mediastino, evidenziabile alla radiografia del torace, può comportare nei casi più gravi una sindrome mediastinica: è tipico delle LLA tipo T, che spesso assumono un quadro linfomatoso (sindrome leucemia/linfoma).Relativamente infrequente all'esordio (meno del 5% dei pazienti) è l'interessamento del SNC, definito in base alla presenza di almeno una delle seguenti condizioni: presenza di globuli bianchi liquorali >5/mmc (con linfoblasti leucemici nel centrifugato liquorale); deficit di nervi cranici; localizzazione al tessuto cerebrale.Questa modalità di esordio è più frequente nei bambini di età inferiore a 2 anni e nei pazienti con LLA a cellule T e iperleucocitosi.La localizzazione al SNC può essere silente oppure presentare: "sindrome meningea"; interessamento focale del SNC con paralisi di nervi cranici (soprattutto il VII, III, IV, VII, VIII) o emiparesi; stato comatoso, convulsioni, sindrome ipotalamica; lesione del midollo spinale per infiltrazione leucemica o lesioni vertebrali.I pazienti con LLA possono presentare alterazioni metaboliche legate sia all'infiltrazione blastica dei parenchimi epatico e renale, sia alla lisi di blasti leucemici in seguito all'inizio della chemioterapia (iperpotassiemia, iperfosfatemia, ipocalcemia, iperuricemia, aumento dei valori dell'enzima lattico-deidrogenasi LDH). È possibile l'insorgenza di tubulopatia ed insufficienza renale acuta.L'esecuzione della mielobiopsia è indispensabile per la diagnosi. Attraverso la tipizzazione immunologica con anticorpi monoclonali, è possibile determinare a quale linea cellulare appartengano i blasti e stimare il loro grado di differenziazione [172]:   L'identificazione di tali parametri ha consentito di stratificare i pazienti in differenti fasce di rischio (basso, medio, alto) da trattare con regimi terapeutici differenziati.I principali fattori prognostici comprendono fattori individuali (età alla diagnosi, sesso, razza) e fattori correlati al metabolismo dei farmaci: la bassa esposizione sistemica alla 6Mercaptopurina (6MP) durante il Mantenimento è risultato un fattore prognostico negativo per i bambini affetti da LLA, così come i ridotti livelli eritrocitari dei metaboliti attivi di 6MP e MTX (Methotrexate) [173,174].I parametri ematologici costituiscono un fattore prognostico indipendente utilizzato per la stratificazione dei pazienti. La prognosi risulta inversamente correlata al numero di leucociti alla diagnosi: se la conta leucocitaria è >50.000/mmc il rischio di recidiva è maggiore e le forme iperleucocitarie (>100.000/mmc) presentano in assoluto la prognosi peggiore [168].Relativamente alla risposta al trattamento, si considerano fattori prognostici indipendenti: la risposta alla prefase steroidea, valutata su sangue periferico al 7° giorno dell'induzione, permette di attribuire ai "prednisone good responders" (PGR) (blasti circolanti <1000/mmc) una prognosi significativamente migliore; la risposta all'Induzione: se al termine di tale fase non si è ottenuta la remissione completa, la prognosi è sfavorevole. Nel Protocollo Terapeutico AIEOP LLA 2000 essa viene valutata con metodiche molecolari (Malattia Minima Residua, MRM) ai giorni +33 e +78 [172].