L'attuale definizione di ictus richiede il riconoscimento di una lesione all'imaging che quindi assume un ruolo determinante per la conferma della diagnosi. L'imaging dovrà rispondere ad alcuni quesiti fondamentali: 3 1. la lesione del sistema nervoso centrale è causata da un ischemia o da un'emorragia o è correlata a una patologia non vascolare che simula un ictus?2. dove è la lesione? Qual è la dimensione, la forma e l'estensione?3. qual è la natura e la severità della lesione vascolare e come sono i rapporti tra la lesion e le anormalità di perfusione vascolare?4. ci sono anomalie ematologiche che possano aver causato o contribuito all'ischemia o all'emorragia? L'esame ad oggi più utilizzato in acuto è la Tomografia computerizzata (TC) essendo questo esame più rapido, più semplice da eseguire, più disponibile sul territorio e meno costoso rispetto alla RM. La TC, inoltre, è la tecnica di scelta per differenziare un ictus ischemico da quello emorragico. 37,38 Diversi studi suggeriscono un' ottima sensibilità della risonanza magnetica (RM) nel diagnosticare le lesioni cerebrali acute. Uno dei principali vantaggi è la disponibilità delle immagini pesate in diffusione (DWI) che permette di rilevare lesioni molto precocemente. A partire dalla fine degli anni '90 numerosi lavori hanno osservato una maggiore sensibilità del DWI nell'intercettare lesioni ischemiche acute rispetto alle sequenze T2 FLAIR e rispetto alla TC, con eccellente specificità. 39,40,41,42 Una rassegna della Cochrane Database of Systematic Reviews conferma una sensibilità della RM-DWI decisamente superiore alla TC (99% vs 39%) usando la diagnosi clinica come standard di riferimento 3,43 Una più recente rassegna sull'uso della RM per la diagnosi e la scelta del trattamento dell'infarto cerebrale acuto sottolinea tuttavia persistenti difficoltà nel definire in maniera univoca i tempi di esecuzione dell'esame, in relazione alla variabilità individuale dell'evoluzione dell'infarto stesso. 44 