Vi è consenso unanime sul fatto che nei pazienti affetti da FA non valvolare con un punteggio CHA 2 DS 2 -VASc uguale a 0 non è necessaria alcuna terapia antitrombotica, in quanto il rischio di eventi tromboembolici è pressoché nullo (60,94,96,98,104).Il rischio di eventi tromboembolici dei pazienti con un punteggio CHA 2 DS 2 -VASc uguale a 1 è invece dell'1-1,5% all'anno: si tratta di un rischio non trascurabile, ma l'indicazione alla terapia antitrombotica dovrebbe essere stabilita caso per caso, valutando il beneficio clinico netto di tale trattamento, in quanto il rischio emorragico annuo conseguente alla TAO è all'incirca il medesimo. Tale valutazione dovrebbe tenere conto, oltre che delle preferenze del singolo paziente (115), anche del fattore di rischio tromboembolico in questione e del profilo di rischio emorragico. I fattori di rischio tromboembolico cui viene assegnato un punto nel CHA 2 DS 2 -VASc score, infatti, non presentano tutti lo stesso rischio relativo di eventi tromboembolici; in una recente metanalisi è stato documentato come l'ipertensione arteriosa e precedenti vascolari anamnestici abbiano un peso maggiore rispetto al sesso femminile, che pertanto secondo molti Autori non dovrebbe essere considerato come fattore di rischio in soggetti con meno di 65 anni di età in assenza di cardiopatia strutturale (cosiddetta "lone atrial fibrillation") (101,116). L'ultimo aggiornamento delle linee guida della Canadian Cardiovascular Society in merito si spinge oltre in tal senso, non considerando come fattori di rischio sufficienti per la prescrizione di una TAO il solo sesso femminile e/o la vasculopatia; quest'ultima è invece considerata un'indicazione al trattamento antiaggregante a base di acido acetilsalicilico (ASA) (97).Secondo le ultime linee guida, nei pazienti considerati a rischio basso-intermedio al CHA 2 DS 2 -VASc score, non è solitamente indicata la terapia antiaggregante con ASA, in quanto essa permette di ottenere una riduzione del rischio tromboembolico inferiore a quella ottenibile mediante TAO (22% vs. 64%) (86,87) e, specialmente nei pazienti anziani, al prezzo di un numero di emorragie maggiori, comprese quelle intracraniche, non molto differente da quello del warfarin in range terapeutico (3,26,113,(117)(118)(119).Pertanto, la prescrizione di una terapia antiaggregante potrebbe essere appropriata unicamente nei soggetti con indicazione alla terapia antitrombotica ma con controindicazioni alla TAO, anche con NAO, o in pazienti che rifiutano esplicitamente l'assunzione di anticoagulanti orali (94,120). A tale scopo sarebbe preferibile la duplice terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel, che nello studio ACTIVE (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events), si è dimostrata superiore al solo ASA, anche se inferiore al warfarin, nel ridurre il rischio tromboembolico (2,4% vs. 3,3% annuo) (121,122). Va comunque tenuto presente che la terapia antitrombotica mediante doppia antiaggregazione comporta un maggior rischio emorragico rispetto alla sola somministrazione di ASA (2,0% vs. 1,3% annuo) e che tale trattamento non ha mostrato alcun effetto sulla riduzione del rischio tromboembolico negli ultrasettantacinquenni (121)(122)(123).Nei pazienti con punteggio CHA 2 DS 2 -VASc superiore o uguale a 2 viene raccomandata la TAO (94,96,98,104).La scelta del farmaco antitrombotico dovrebbe derivare da una decisione condivisa da medico e paziente, in seguito ad una valutazione comprendente fattori quali il profilo di rischio tromboembolico ed emorragico, la tollerabilità dei farmaci per il paziente e la loro interazione con altri trattamenti cronici in corso, il tipo di FA (valvolare o non valvolare), i costi del trattamento e le preferenze del paziente (115). Nei pazienti già in trattamento con un farmaco antagonista della vitamina K (AVK), con un buon controllo dei valori di INR e un elevato time in therapeutic range (TTR), che tollerano bene il trattamento e sono soddisfatti della terapia, è consigliabile proseguire con l'AVK in corso piuttosto di passare ad un NAO (124).