Vi sono varie modalità di presentazione clinica della malattia:• Forma classica: l'esordio di tipo spinale, con coinvolgimento degli arti o del torace è molto più frequente rispetto a un esordio di tipo bulbare. Il sintomo che tipicamente induce il paziente a consultare il medico è l'ipostenia,generalmente focale e asimmetrico, tipico all'esordio tra il 58% e il 63% dei pazienti (Li et al., 1990). La progressione del deficit segue una distribuzione che corrisponde all'organizzazione segmentaria delle corna anteriori del midollo spinale. I primi sintomi coinvolgono gli arti superiori nel 40-60% dei casi, quelli inferiori nel 20% (Chiò et al., 2009). L'esordio a livello degli arti inferiori è più spesso bilaterale, a differenza di quanto accade nelle forme a esordio agli arti superiori.Raramente i sintomi iniziali possono essere generalizzati (7%) o coinvolgere tutti e quattro gli arti (11%). I crampi sono presenti nel 10% circa dei casi all'esordio, mentre le fascicolazioni, seppur molto frequenti nel decorso della malattia, solo eccezionalmente sono lamentati dai pazienti fra i sintomi iniziali.• Forma bulbare: si verifica nel 19-35% dei casi si verifica più frequentemente in pazienti di sesso femminile e di età più avanzata rispetto a quelli con esordio a carico degli arti (Caroscio et al, 1987;Li et al, 1990;Traynor et al, 2000).• Forma piramidale: in cui il danno è corticale con relativo risparmio dei neuroni spinali;• Forma flail arm: è una forma a netta prevalenza maschile che esordisce a livello degli arti superiori e determina diplegia brachiale. È la forma a prognosi migliore;• Forma flail leg syndrome: il paziente è paraplegico;• SLA con esordio respiratorio: come sintomo di esordio in circa l'1 % dei casi (Chio et al., 2009).• Sindrome MND/ALS demenza (ALS-FTD).Uno studio condotto da Chiò et al. ha analizzato, su pazienti diagnosticati e seguiti con visite di follow up dal 1995 al 2004, i diversi fenotipi di SLA evidenziando come quello più comune sia quello bulbare (36,7%) senza differenza di distribuzione per sesso; la SLA classica corrisponde al 32,6% dei casi (con un rapporto uomo/donna pari a 1,7:1), il fenotipo piramidale costituisce il 9,7% dei casi, la sindrome flail arm il 6% (rapporto uomo/donna 4:1) e la sindrome flail legs il 13,9%. Il fenotipo respiratorio è circa l'1, 1% dei casi con una distribuzione prevalente nel sesso maschile. L'età d'esordio più avanzata è stata ritrovata nel fenotipo bulbare (68,8 anni) e quella più precoce nel fenotipo piramidale (58,3 anni). Infine, sono stati riscontrati degli outcomes differenti: il fenotipo piramidale e flail arm hanno una prognosi migliore con una sopravvivenza media rispettivamente di 6,3 e 4 anni mentre il fenotipo bulbare e respiratorio hanno una prognosi peggiore con 2 e 1,4 anni rispettivamente (Chiò et al., 2009).Figura 1.21: Fenotipi di SLA, in relazione a età e sesso e frequenza di presentazione.