Uno dei problemi più importanti nel Brugada è la difficoltà di identificare correttamente i soggetti a maggior rischio aritmico, in modo da sottoporre ad indagini invasive ed eventualmente a terapie profilattiche non prive di complicanze solo quei soggetti che presentino realmente un rischio aumentato di incorrere a causa della malattia in eventi aritmici potenzialmente fatali.Tradotto nella pratica significa riuscire a trovare sintomi e segni all'anamnesi, nella clinica e nelle indagini di primo e secondo livello in grado di stratificare la popolazione di soggetti Brugada che accedono in un ambulatorio di cardiologia in quelli che presentano un rischio aritmico superiore alla somma dei rischi legati alle procedure mediche necessarie per valutare adeguatamente il rischio aritmico del paziente (Studio Elettro Fisiologico) e di quelli legati alle procedure di prevenzione di questi eventi.Una recente review di Adler et al. (297) raccoglie le principali evidenze presenti in letteratura sui fattori di rischio clinici ed elettrocardiografici identificati nei soggetti con Brugada.La maggior parte degli studi è concorde nell'identificare in una popolazione ad alto rischio tutti quei soggetti definiti "sintomatici" in quanto con storia di arresto cardiaco o sincope di natura non determinata o quei soggetti con pattern tipo 1 spontaneo, raggruppando invece in una popolazione a basso rischio quei pazienti che si presentino asintomatici e con pattern tipo 1 indotto solo farmacologicamente. Questi ultimi hanno un rischio davvero basso di Sudden Death indipendentemente dall'inducibilità di fibrillazione ventricolare allo studio elettrofisiologico. (122;135) L'età è un altro fattore che aiuta nella valutazione clinica del rischio ma così come il sesso non ha un ruolo codificato che porti a successive decisioni terapeutiche. Vi sono poi caratteristiche elettrocardiografiche che devono far pensare alla possibilità di un maggior rischio aritmico, ma ad eccezione della presenza/assenza di un aspetto tipo 1, nessuna di queste è presa in considerazione dal Consensus Statement del 2013 (65) o dalle linee guida ESC per il trattamento del 2015 (70) come fattori determinanti una differente gestione diagnostica-terapeutica del paziente.La difficoltà maggiore sta nel riuscire a stratificare correttamente i soggetti a rischio aumentato nell'ambito degli asintomatici con pattern tipo 1 spontaneo. L'Hazard Ratio del gruppo intermedio non raggiunge la significatività statistica (IC 95%: 0.68-6.9) è proprio questo gruppo di soggetti a rischio intermedio a porre le maggiori difficoltà nell'identificazione tra questi dei soggetti che realmente svilupperanno un evento aritmico maggiore. Modificata da Priori et al. (213) Sieira et al. (296) hanno proposto uno score per predirre il rischio di eventi in una popolazione Brugada. Comprende la valutazione del pattern elettrocardiografico, la storia familiare di eventi di morte cardiaca improvvisa in soggetti giovani nei parenti di primo grado, aritmia ventricolare inducibile, presentazione clinica con disfunzione del nodo del seno, sincope o aborted Sudden Death. La positività a due criteri correla con un rischio di eventi a 5 anni del 9.2% La recente metanalisi PRISMA (309) ha raccolto le evidenze presenti in letteratura con lo scopo di determinare la forza di associazione tra storia familiare di SCD o sincope, l'inducibilità di aritmie ventricolari allo studio elettrofisiologico, pattern ECG tipo 1 spontaneo di Brugada, sesso maschile, presenza di mutazione di SCN5A e successivi eventi aritmici durante il follow-up, concludendo che solo per i primi tre vi è una non casuale associazione. In particolare sottolinea l'importanza del pattern tipo 1 come maggior fattore di rischio.