Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata V Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità Esempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock Tab. 5.3 Classificazione ASA Da: brandianestesia.it Al momento della chirurgia nessun paziente presentava una patologia cardiaca in atto. Un solo paziente (3.2%) aveva un pregressa storia di infarto del miocardio; 3 (9.7%) presentavano un difetto valvolare noto o erano stati sottoposti ad intevento di plastica mitralica. La FE media misurata all'ecocardiografia è stata di 59.5 (SD 4.97).La consulenza cardiologica prevista dal protocollo ha evidenziato alterazioni sospette in 5 pazienti (16.2%). 3 di questi sono stati sopposti ad approfondimento mediante ECG Holter continuo per 24h, 2 a Eco stress test. In nessun caso sono state evidenziate alterazioni significative, tali da controindicare l'utilizzo del farmaco. In accordo con quanto previsto dai criteri di esclusione del protocollo, nessun paziente presentava stenosi coronarica significativa o multivasale, difetti di conduzione AV o era portatore di pacemaker.5 pazienti (16.1%) erano in terapia con beta-bloccanti al momento del ricovero, 9 (29%) con sartani, 1 con diuretici (3.2%) e 3 (9.7%) con antiaggreganti o anticoagulanti (sospesi a seconda del farmaco da 5 a 1 giorno prima dell'intervento).26 aneurismi (72.2%) erano localizzati al circolo anteriore, 10 (27.8%) al posteriore. La sede più frequente è stata quella carotido-oftalmica (16 aneurismi, 44.4%). In base alla dimensione 2 malformazioni (5.6%) erano da considerarsi giganti, 7 (19.4%) grandi e 27 (75%) piccole o micro. La dimensione media degli aneurismi operati è stata di 8.7mm (SD 5.61). A 13 pazienti (41.9%) sono stati diagnosticati aneurismi multipli all'angioTC pre operatoria; due di questi pazienti presentavano tre lesioni concomitanti, tutti gli altri due, spesso in sedi speculari (mirror aneurysm). In 5 casi si è rivelato necessario un re intervento per escludere dal circolo anche la rimanente lesione; due di questi sono stati inseriti nello studio, negli altri non si è fatto uso dell'adenosina. 3 pazienti sono invece stati sottoposti a clipping multipli nella stessa seduta. In un caso sono stati operati due mirror aneurysm della ACM, in un altro un aneurisma della AcoA e uno carotido-oftalmico, nell'ultimo un aneurisma della ACM, uno della ACoA e uno dell'apice della basilare. Nei restanti casi, la seconda lesione non presentava caratteristiche di pericolosità per cui non è stata operata. Ogni incremento unitario nel numero di somministrazioni ha inoltre determinato un incremento di 3.5 secondi del ROSC time (95% CI 1.5-5.6 sec), una volta controllato per tutte le altre variabili del modello.In media, i maschi hanno mostrato una latenza al ROSC di 10.5 secondi inferiore rispetto alle donne (95% CI -17.7 a -3.3), sempre a parità degli altri fattori.Nessuna evidenza di un effetto di età o tempo dalla prima somministrazione è stato notato una volta controllato il modello per i confondenti.Il tempo necessario per il recupero di valori di pressione arteriosa media (MAP) uguali a quelli precedenti la somministrazione di adenosina è stato, in media, di 119.0 secondi (95% CI 89.6-148.4 secondi).Vi è una forte evidenza (p = 0.002) di un aumento di 2.6 secondi del MAP time per ogni aumento di un minuto del tempo trascorso dalla prima somministrazione di adenosina (95% CI 0.934-4.243 sec); mantenendo le altre variabili costanti. Tale risultato è coerente con l'impressione visiva ottenuta dalla rappresentazione grafica del tempo di recupero della pressione basale rispetto al tempo trascorso dalla prima somministrazione di adenosina.Nessuna evidenza di effetti della dose di adenosina, numero di somministrazioni, età e sesso sono stati notati per questo risultato. Dopo aver standardizzato i risultati per sesso, peso ed età continua, si è notata una forte evidenza (p = 0.001) di una riduzione di 0.064 mg/dl della concentrazione media di creatina dopo l'intervento rispetto al basale (media pre 0.666, media post 0.602, 95% CI -0.100 a -0.027) questo si è associato ad un proporzionale aumento dell'eGFR.Nei dosaggi post intervento si è inoltre notata una riduzione di 3. 45   Nessun paziente è morto durante o dopo la procedura chirurgica. In nessun caso si sono registrate aritmie significative nell'immediato post operatorio. All'esame ECG eseguito all'accesso in reparto, 9 pazienti (27.3%) presentavano lievi aritmie; non si è mai reso necessario un intervento farmacologico o di altro tipo. Nessun paziente ha presentato alterazioni di nuova insorgenza alla dimissione.In due casi (5.6%) si è assistito alla rottura intra operatoria dell'aneurisma, che è stata trattata mediante l'infusione di una dose piena di adenosina e l'immediato clipping della lesione. Un paziente ha presentato una breve crisi epilettica generalizzata al risveglio dall'anestesia per cui è stata quindi impostata terapia anticomiziale; la somministrazione è stata sospesa al momento della dimissione, senza il 98 verificarsi di nuovi eventi convulsivi. Nessun altro paziente ha presentato complicanze precoci, definite come condizioni mediche di nuova insorgenza verificatesi entro 6 ore dal termine della procedura chirurgica.11 pazienti (33.3%) hanno invece presentato complicanze chirurgiche tardive. La più frequente è stata un'alterazione del campo o dell'acuità visiva con 5 casi (15.2%; in due casi deficit del II nc, in tre casi dell'oculomotore), seguita dalla formazione di una fistola durale in 2 pazienti (6.1%). Si sono inoltre avuti un caso di diabete insipido, un ematoma subdurale, un vasospasmo non emodinamicamente significativo e una transitoria afasia. L'angiografia di controllo a 3 mesi ha confermato il buon esito dell'intervento in 24 casi (72.7%); in 9 pazienti (27.3%) è stato invece evidenziato un minimo residuo; solamente in uno di questi casi è stata necessaria l'embolizzazione della sacca parzialmente esclusa.  Le complicanze osservate in questo paziente non sono, a nostro parere, attribuibili all'utilizzo dell'adenosina ma sono da imputarsi alla situazione anatomica estremamente complessa, che ha obbligato il chirurgo ad un intervento maggiormente invasivo; l'utilizzo del retrattore per un lungo periodo di tempo, l'associazione dell'approccio pterionale con quello interemisferico e la necessità di occludere A1 sono tutte possibile spiegazioni delle sequele osservate in questo caso. Tre pazienti hanno, infine, presentato complicanze tardive correlato all'accesso chirurgico: un caso di ematoma subdurale che non ha però determinato fenomeni compressivi, per cui non è stato trattato e si è riassorbito spontanemente; due fistole liquorali, di cui una è stata trattata con riapertura della ferita e plastica durale, mentre l'altra si è risolta col mantenimento del bendaggio compressivo per alcuni giorni. Il tasso di complicanze totale è stato del 36.4%; solo in 5 casi (15.2%) queste sono risultate significative, richiedendo un reintervento o causando una disabilità al paziente. Questi risultati sono in linea con quanto riportato dalle altre casistiche presenti nella letteratura internazionale. [8; 45; 52] All'angiografia di controllo a 3 mesi dall'intervento, 5 pazienti hanno presentato un minimo residuo aneurismatico pervio; nella maggioranza dei casi questo è stato ritenuto emodinamicamente non significativo, in un caso invece il residuo ha presentato la tendenza ad ingrandirsi ai controlli successivi per cui è stato trattato per via endovascolare.102Nella nostra casistica la maggioranza dei pazienti sono giunti all'attenzione del neurochirurgo per episodi di cefalea o problemi visivi. L'ecocardiografia di controllo a 3 mesi di distanza dall'intervento ha confermato in tutti i pazienti l'assenza di danni cardiaci.Per quanto riguarda l'utilizzo del modello sono state lanciate due simulazioni, una per il calcolo del tempo ROSC e una per il ripristino dell'emodinamica basale. Nel primo caso è stata confermata la relazione tra dosaggio di adenosina e tempo di arresto, con una correlazione media di 5.4 secondi per ogni mg/kg di farmaco aggiunto. Si è inoltre evidenziata un'associazione fra il numero di dosi precedentemente somministrate e la durata dell'assenza di polso; questo risultato può essere indicativo della presenza di un meccanismo di accumulo della sostanza nell'organismo o di una sensibilizzazione per somministrazioni ripetute. La prima ipotesi sembra essere la più verosimile, sebbene i due studi precedenti che hanno indagato la relazione dose-risposta per il farmaco non avessero evidenziato quest'effetto. [36; 38; 90] Il ROSC time è inoltre risultato significativamente più breve nel sesso maschile; questo risultato è molto probabilmente da imputarsi alla maggior massa magra presente in questo sesso e alle maggiori concentrazioni medie di globuli rossi, che sono fra i principali metabolizzatori della sostanza. Un approccio multidisciplinare, che comprenda la collaborazione del neurochirurgo, dell'anestesista e del cardiologo, è fondamentale per selezionare i pazienti da sottoporre alla metodica. Il protocollo da noi 106 proposto permette un'agevole selezione dei pazienti, una rapida preparazione per l'intervento, e garantisce la sicurezza durante tutte la fasi dell'ospedalizzazione, permettendo un adeguato controllo di eventuali complicanze. Inoltre il semplice modello calcolato sulla base della nostra casistica, permette all'anestesista di calcolare rapidamente e con buona approssimazione la dose di farmaco necessaria nel singolo paziente per ottenere un arresto di durata sufficiente.Visti gli ottimi risultati ottenuti in questo ed altri studi, la speranza è che questa metodica possa diffondersi rapidamente per permettere una migliore cura dei numerosi pazienti portatori di aneurismi incidentali.Lo studio ha inoltre fornito alcuni interessanti spunti per lavori futuri.Attualmente è in fase di preparazione uno studio di farmacodinamica per spiegare le dinamiche alla base dei risultati ottenuti dalla modellizzazione del MAP time rispetto al tempo dalla prima somministrazione. Sarebbe inoltre auspicabile la validazione del nostro modello su una casistica esterna e di maggiori dimensioni, così da garantirne l'accuratezza e permetterne l'applicazione routinaria.