Fra le tante sedi del distretto cervico-cefalico, la laringe è sicuramente una delle più paradigmatiche per le sue valenze comunicative e funzionali, deglutitorie e respiratorie.Durante le ultime due decadi, si è assistito ad un aumento progressivo dell'importanza data alla preservazione sia d'organo che di funzione [9][10][11]15,16 .La recente VIII edizione della classificazione TNM ha introdotto una serie di fattori prognostici di carattere clinico, biologico ed ambientale che, negli auspici, dovrebbero favorire il ricorso ad una medicina sempre più personalizzata 36 .Le caratteristiche anatomiche della laringe, che presenta uno scheletro cartilagineo esterno ed uno scheletro membranoso interno separati da spazi sottomucosi ricchi di tessuto muscolare ed adiposo, determinano e condizionano precisi pattern di invasione da parte del tumore, che rimane a lungo confinato nelle suddette sedi. A sua volta, la sede influenza la tipologia dei sintomi che permettono una diagnosi precoce del tumore.A diagnosi avvenuta, considerata la valenza funzionale della laringe, è da sempre corrisposta una tendenza, da parte dei clinici, a trattamenti conservativi sia chirurgici sia radio-chemioterapici.Facendo riferimento agli stadi avanzati, tutti gli approcci terapeutici, sia non chirurgici che chirurgici con OPHL, hanno dimostrato che la preservazione della laringe è fattibile, anche se alcuni risultati a lungo termine dei protocolli chemioradioterapici sono deludenti e necessitano di ulteriori approfondimenti 9,88 .Assumendo che la laringectomia totale sia il trattamento più sicuro per i tumori della laringe, in alcuni stadi intermedio/avanzati, qualsiasi approccio terapeutico che tenti di preservare la laringe dovrebbe essere basato su un'attenta selezione dei casi, dove un ruolo di primo piano è ricoperto dai parametri paziente-e tumore-correlati. L'OPHL può essere offerta ai pazienti come una valida alternativa per preservare parte della laringe e le sue funzioni anche nei tumori con T avanzato, evitando l'impatto fisico e psicologico della tracheostomia permanente 15,16,89 . Dopo un'attenta selezione dei pazienti (basata sulla valutazione di buone condizioni generali e funzionali, assenza di linfonodi positivi nel collo e buona compliance ad un protocollo riabilitativo intensivo), possono essere proposti differenti tipi di laringectomia parziale.In assenza di precisi nomogrammi prognostici clinico-biologici che possano influenzare la scelta terapeutica, le maggiori possibilità di successo dei trattamenti conservativi sono legate alla precisione del work-up su T ed N; in particolare, alla precisione della stadiazione di T è legata la scelta di un trattamento conservativo chirurgico mediante OPHL o radio-chemioterapico.Inoltre, nella serie di 479 casi descritti nella tesi della Dott.ssa Tascone, è stato adottato un gruppo di criteri clinico-radiologici ristretti al fine di identificare sottocategorie omogenee di cT3 e cT4 che possono essere passibili di OPHL con le migliori possibilità di successo. Sia per tumori T3 e T4 glottici che sopraglottici, il fattore prognostico più importante sembra essere l'interessamento del PGS posteriore, generalmente associato con ridotta mobilità e fissità dell'aritenoide ipsilaterale. Questo semplice criterio di compartimentalizzazione anteriore versus posteriore della laringe è stato dimostrato essere un utile parametro aggiuntivo da includere nel planning pre-operatorio.Infatti, quando si ha a che fare con tumori T3 anteriori con normale mobilità cordale/aritenoidea (sottocategoria I), l'OPHL si confronta in modo favorevole con la microchirurgia laser transorale (TLM) (il cui controllo locale è risultato essere nel range del 44-72% per i tumori glottici e del 70-87% per quelli sopraglottici [90][91][92][93] ), così come con la CRT (la cui sopravvivenza libera da disfunzioni laringo-esofagee è stata valutata intorno al 40%  Nell'ottica di raggiungere una sempre maggiore precisione, e considerando che, anche nelle categorie di tumori più posteriori con aritenoide fissa, spesso si riesca a raggiungere una completa radicalità chirurgica mediante interventi di laringectomia parziale orizzontale, nel presente lavoro ci siamo dedicati allo studio di 29 casi consecutivi di tumore laringeo, classificati T3 e T4a, e sottoposti a diverse tipologie di trattamento con la finalità di tentare di capire se il dato clinico di aritenoide fissa contrastasse assolutamente con l'esecuzione di un trattamento conservativo e se ci fossero i presupposti per una ulteriore miglior definizione della malattia su T.Questo dato clinico, storicamente, ha rappresentato un fattore prognostico negativo rispetto alla laringectomia parziale, perché veniva identificato quale sicuro segno di invasione della CAU, intesa come castone cricoideo, aritenoide, muscolatura che su essa si inserisce nonché invasione diretta del nervo ricorrente.Dal 2006 con l'introduzione della OPHL di tipo III, e dal 2014 con l'introduzione della classificazione delle OPHL da parte della ELS, lo scenario è cambiato poiché si fa solo più riferimento alla parte resecata; da qui è scaturita una maggiore attenzione ai dettagli che il moderno imaging può offrire.I risultati del presente studio sono, a nostro avviso, incoraggianti in tal senso, avendoci permesso di identificare 4 diverse tipologie di fissazione aritenoidea, gradate da pattern differenti di estensione tumorale, cui possono corrispondere differenti tipi di trattamento, conservativo e/o demolitivo.A ciò si è recentemente aggiunto un ulteriore avanzamento in ambito di tecnica chirurgica con l'avvento del laser CO2 a fibra, che permette: Nella sottocategoria I la fissità aritenoidea è sicuramente legata all'effetto peso, in quanto trattasi di tumori sopraglottici "bulky" con interessamento dello spazio paraglottico superiore e posteriore, che però, di regola, non giungono ad interessare l'articolazione crico-aritenoidea. Nella nostra serie, in questa sotto categoria sono rappresentati 4 casi, uno sottoposto a trattamento di preservazione d'organo con chemioterapia d'induzione, che ha determinato una completa e pronta rimobilizzazione aritenoidea, a testimonianza dell'assenza di interessamento diretto della CAJ; due sottoposti a laringectomia totale ed uno ad OPHL. Anche in quest'ultimi casi la CAJ risultava indenne. Si può pertanto affermare che casi appartenenti a questa sottocategoria possano ancora essere oggetto di trattamenti conservativi, in quanto la fissazione aritenoidea non corrisponde ad un preciso pattern infiltrativo profondo verso la cartilagine cricoide, bensì ad un pattern di crescita sottomucoso, voluminoso e pesante. L'eventuale intervento di laringectomia parziale proponibile è rappresentato da una OPHL di tipo IIb + ARI il cui limite inferiore di resezione è rappresentato dal bordo superiore della cartilagine cricoide e dalla muscolatura cricoaritenoidea.Nella Figura 9-1 è riportato lo schema di resezione di una OPHL di tipo IIb + ARI.In questo caso il punto debole è rappresentato dal possibile interessamento della sottomucosa della parete mediale del seno piriforme, per cui si deve porre molta attenzione nell'ambito della valutazione radiologica alla presenza o assenza di un sottile spazio adiposo fra il limite posteriore del tumore e la mucosa del seno piriforme.Nella sottocategoria II, la fissità aritenoidea è legata all'evoluzione della neoplasia verso gli spazi tiro-aritenoideo e crico-tiroideo con tendenza all'invasione della CAJ e del muscolo crico-aritenoideo laterale. In questa evoluzione, la neoplasia risulta contenuta medialmente dal cono elastico e lateralmente dalla cartilagine tiroidea; tali due strutture, determinando un effetto "imbuto", canalizzano alla lunga l'evoluzione del tumore verso una progressione extralaringea attraverso lo spazio crico-tiroideo.Nella nostra serie, in questa sotto categoria sono rappresentati 4 casi (una OPHL tipo IIa + ARI, una OPHL tipo IIIb + CAU e due laringectomie totali).Lo studio dello specimen ha evidenziato un interessamento della CAJ in un caso (25.0%) con una sensibilità dell'imaging pari allo 0% ed una specificità del 100%; e l'assente invasione della cricoide (0.0%), con una sensibilità dell'imaging non calcolabile ed una specificità del 100%.Molto schematicamente si può affermare che, in caso di tumore glottico, anche con evoluzione transglottica ed aritenoide fissa, ma con evoluzione sottoglottica minore o uguale a 10 mm, il rischio di interessamento di uno o più elementi anatomici della CAU è basso ed al massimo focale in corrispondenza del tumore.L'eventuale intervento di laringectomia parziale proponibile è rappresentato da una OPHL di tipo IIa + ARI esteso al rostro della cartilagine cricoide, come già descritto da Biller e Lawson nel 1986 definendo l'emilaringectomia allargata, oppure da una OPHL di tipo IIIa + CAU.Il primo di questi due interventi viene reso oggi più attuale dalla possibilità di disporre di uno strumento da taglio molto preciso quale il laser a CO2 a fibra, che permette di fatto di estendere verso il basso una OPHL di tipo IIa, a comprendere tutte le strutture anatomiche che compongono la CAU e raggiungere in definitiva la stessa radicalità chirurgica che si ottiene con una laringectomia sopratracheale, senza indebolire troppo la struttura anulare, rigida, della cricoide, evitando così noiose sequele disfunzionali respiratorie, descritte a seguito di laringectomia sopratracheale.Nella Figura 9-2 è riportato lo schema di resezione di una OPHL di tipo IIa + ARI estesa al rostro della cricoide.In questo caso il punto debole è rappresentato dalla possibile estensione extra-laringea attraverso lo spazio crico-tiroideo con interessamento del lobo della tiroide, per cui, nel work-up, si deve porre molta attenzione alla valutazione radiologica di tale aspetto, che si accompagna di regola ad un'erosione del bordo inferiore della cartilagine tiroide e ad un sospetto interessamento del prospiciente bordo superiore della cricoide.Nella sottocategoria III, la fissità aritenoidea è legata non solo all'evoluzione della neoplasia verso gli spazi tiro-aritenoideo e crico-tiroideo, con tendenza all'invasione della CAJ e del muscolo crico-aritenoideo laterale, ma anche all'evidente evoluzione sottoglottica, con possibilità che il tumore invada la CAJ e la cricoide da mediale a laterale, bucando il cono elastico. In questa evoluzione la neoplasia somma le potenzialità evolutive extra-laringee laterale, attraverso lo spazio crico-tiroideo, e posteriore, attraverso la cricoide.Nella nostra serie, in questa sottocategoria sono rappresentati 15 casi, di cui 3 sottoposti a OPHL tipo IIIa + CAU e 12 a laringectomia totale.Lo studio dello specimen ha evidenziato un interessamento della CAJ nell'80% dei casi, con una sensibilità dell'imaging del 58.3% ed una specificità pari al 66.7%; ed una invasione della cricoide nel 6.7% dei casi, con una sensibilità dell'imaging pari al 100% ed una specificità del'85.7%.Molto schematicamente, si può affermare che in caso di tumore glottico-ipoglottico, anche con una modesta evoluzione transglottica, ma con discesa sottoglottica maggiore di 10 mm, il rischio di interessamento di uno o più elementi anatomici della CAU è molto alto, determinando, di fatto, l'equiparazione di questo pattern ad un T4a.In questo caso, l'unico trattamento "razionale" è rappresentato dalla laringectomia totale, che produce una asportazione completa ed in blocco di tutta la muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca. Solo in caso di categorico rifiuto da parte del paziente di ricorrere alla laringectomia totale l'eventuale intervento di laringectomia parziale proponibile è rappresentato da una OPHL di tipo IIIa + CAU, i cui limiti inferiore e posteriore di resezione sono rappresentati dal primo anello tracheale e dalla mucosa retro-cricoidea.Anche in questo caso, la possibilità di disporre di uno strumento da taglio molto preciso come il laser a CO2 a fibra permette di comprendere tutte le strutture anatomiche che compongono la CAU ma, in particolare, consente un'enorme precisione nella dissezione e nella separazione dei piani anatomici, al fine di rendersi conto intraoperatoriamente di eventuali estensioni extra-laringee, che determinano la necessità di convertire l'intervento parziale in intervento demolitivo.Analogamente, si può ricorrere ad un protocollo di salvataggio d'organo con chemioradioterapia nella speranza che il sospetto di interessamento cartilagineo sia, poi, in realtà un falso positivo della metodica di imaging utilizzata. In questo frangente, al fine di guadagnare in sensibilità e specificità nella definizione preoperatoria del caso clinico, si può ipotizzare di effettuare parallelamente sia la TC, i cui ridotti tempi d'acquisizione migliorano la qualità delle immagini, sia la RMN, il cui potere di definizione sulle cartilagini è maggiore.Nella Figura 9-3 è riportato lo schema di resezione di una OPHL di tipo IIIa + CAU.In questo caso, il punto debole è rappresentato dalla frequente estensione extralaringea attraverso lo spazio crico-tiroideo con interessamento del lobo della tiroide e, posteriormente, attraverso la cricoide; per cui non solo nel work-up si deve porre molta attenzione alla valutazione radiologica di tali aspetti, ma anche nel corso dell'eventuale intervento di laringectomia parziale, che deve essere attentamente "controllato" intraoperatoriamente con accurati esami al congelatore. Anche in questo caso, il ridotto danno termico determinato dall'utilizzo del laser a CO2 a fibra risulta di grande aiuto al patologo.Infine, nella sottocategoria IV, la fissità aritenoidea è legata alla somma dei diversi tipi di evoluzione, con il tumore che ormai raggiunge la sottomucosa dell'ipofaringe ed interessa anche la CAU controlaterale attraverso una progressione per via della commessura posteriore o della commessura anteriore. In questa evoluzione la neoplasia, di fatto, è sempre un T4a.Nella nostra serie, in questa sottocategoria sono rappresentati 6 casi, di cui uno sottoposto a protocollo radiochemioterapico, uno a OPHL tipo IIa + ARI, uno sottoposto a OPHL tipo IIIa + CAU e 3 a laringectomia totale.Lo studio dello specimen ha evidenziato un interessamento della CAJ nell'80% dei casi, con una sensibilità ed una specificità dell'imaging pari al 100%; ed una invasione della cricoide nel 20% dei casi, con una sensibilità dell'imaging pari al 100% ed una specificità del 50%.In questo caso, l'unico trattamento proponibile è rappresentato dalla laringectomia totale, che produce una asportazione completa ed in blocco di tutta la muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca; si può estendere anche alla mucosa ipofaringea ed al lobo tiroideo.Nella Figura 9-4 è riportato lo schema di resezione di una laringectomia totale.In questo caso, il punto debole è rappresentato dal frequente interessamento della mucosa ipofaringea, che va sempre sospettata durante la valutazione radiologica.In base ai risultati riportati, inclusi quelli del precedente studio, si possono seguire due strategie per ridurre il tasso di laringectomie totali e migliorare la qualità di vita: I) La CRT, per la quale i risultati ottenuti da trial randomizzati dimostrano la possibilità di raggiungere l'obiettivo, anche a costo di aumentare la tossicità ed un OS significativamente minore rispetto a quello chirurgico, e II) Le OPHL modulari. Con quest'ultima strategia, resezioni strettamente limitate all'estensione reale del tumore (OPHL tipo II vs tipo III) possono essere effettuate nei fatti, a patto di controllare la radicalità dell'intervento con frozen sections sia sulla mucosa che sui margini profondi.In ogni caso, specialmente quando il chirurgo affronta i casi più difficili, le OPHL possono essere fattibili in centri con grande esperienza nel trattamento del cancro laringeo (derivante da un elevato numero di pazienti trattati) e ciò deve ancora essere confermato con successivi studi prospettici coinvolgenti più centri.  Per quanto riguarda la categoria cT3, neoplasie anteriori, coinvolgenti lo spazio paraglottico posteriore (PPGS) ed alteranti la mobilità aritenoidea sono ancora trattabili mediante approcci di laringectomia parziale a patto di una "maniacale" ricerca della precisione, sia in fase diagnostica che in fase di intervento chirurgico.Infatti, sebbene associate a risultati promettenti, le OPHL per tumori cT3, che raggiungono il PGS posteriore ed inficiano la mobilità aritenoidea, dovrebbero essere ancora considerati sotto indagine. Infatti, il comportamento clinico e biologico dei casi appartenenti a tale sottocategoria appaiono molto simili a quelli visti nei cancri T4a.In quest'ottica, la collaborazione "spalla a spalla" fra il clinico ed il radiologo può rappresentare un ulteriore fattore prognostico "ambientale" per la cura di questo particolare tipo di cancro.Il punto debole di questo studio è la retrospettività. Gli stessi risultati andranno valutati prospetticamente mediante uno studio di Propensity Index Score, che tenga conto delle varie sottocategorie e dei diversi fattori prognostici.Il punto forte è caratterizzato dal fatto che il medesimo know-how possa essere oggetto di estrapolazione per una più corretta definizione pretrattamento anche dei pazienti candidabili a trattamenti non chirurgici, introducendo, nei fatti, una maggior standardizzazione del work-up clinico-radiologico. 