Il rischio di sviluppare nuovamente l'epatite B nel post-trapianto è fortemente correlato alle caratteristiche virologiche sia del donatore che del ricevente.Nei riceventi HBsAg-positivi la probabilità di ricorrenza dell'HBV post-OLT risulta superiore all'80% in assenza di trattamento.In seguito all'introduzione della mono-profilassi post-trapianto con lamivudina o HBIg il rischio si è ridotto fino a una frequenza cumulativa del 10-50%.Attualmente le nuove strategie di trattamento, lamivudina pre e post-OLT in associazione a HBIg nel post-trapianto, hanno permesso di aumentare il numero di portatori conclamati (HBsAg-positivi) trapiantabili e il numero di trapianti per HBV, riducendo contemporaneamente il tasso di ricorrenza dal 21% all'8% negli ultimi 5 anni.Questo dato conferma come ormai, grazie ad una corretta selezione, la condizione di portatore HBsAg-positivo sia diventata una delle principali indicazioni per l'OLT [223,224].Durante il trattamento profilattico è stata osservata una correlazione lineare tra la ricorrenza epatitica e la viremia al momento dell'intervento chirurgico con un tasso del 50% tra i pazienti con HBV DNA > 20.000 UI/ml e del 4% tra i pazienti con viremia inferiore.Inoltre, in nessun caso, la ricomparsa dell'HBV è stata riscontrata dopo il trapianto in soggetti HBsAg-positivi che al momento dell'intervento chirurgico presentavano un HBV DNA non identificabile, sia spontaneamente che grazie agli antivirali [224].La viremia pre-chirurgia risulta essere un parametro importante anche nella scelta della migliore strategia profilattica.Infatti in soggetti HBsAg-positivi spontaneamente non replicanti può essere adottata una monoterapia con immunoglobuline o con lamivudina, con la possibilità di passare dalla prima alla seconda opzione in completa sicurezza [225,226].La lamivudina è solitamente preferita in tutti i pazienti prima della chirurgia per negativizzare l'HBV DNA in modo radicale e minimizzare il rischio di ricorrenza della malattia.In pazienti invece con una viremia inferiore a 20.000 UI/ml (portatori inattivi) il rischio di ricorrenza epatitica è basso ma non nullo e la monoterapia con lamivudina deve essere attentamente valutata dato l'alto rischio di selezionare mutanti YMDD.Per soggetti con viremia superiore a 20.000 UI/ml (portatore attivo) risulta necessaria una terapia antivirale pre-OLT, con l'obiettivo di scendere sotto tale valore che viene considerato come quello minimo da raggiungere per avere un rischio di ricorrenza post-trapianto accettabile (< 10%) [224].L'obiettivo della completa inibizione della replicazione virale deve peraltro essere raggiunto tenendo in considerazione il rischio di selezionare mutanti lamivudinoresistenti.Infatti la comparsa di mutanti YMDD durante la profilassi post-OLT con lamivudina è spesso associata alla ricomparsa dell'HBsAg e della malattia epatica [227].Sebbene la profilassi combinata con lamivudina e HBIg sia efficace nel prevenire la ricorrenza dell'HBV dopo il trapianto nella gran parte dei casi, gli stessi risultati non sono riscontrabili tra i portatori di varianti resistenti [223].La profilassi combinata mantiene la sua efficacia in caso di resistenza genotipica YMDD con HBV DNA inferiore a 20.000 UI/ml, situazione nella quale può rivelarsi utile l'aggiunta di adefovir per ridurre il rischio di recidiva durante il follow-up in lista di attesa per il trapianto [223].In caso di mutanti YMDD al momento del trapianto bisogna evitare la monoprofilassi con lamivudina e l'interruzione delle immunoglobuline.Quando invece pazienti portatori di YMDD sviluppano un breakthrough virologico pre-OLT il rischio di ricorrenza in corso di profilassi combinata con lamivudina e HBIg appare elevato con la necessità sia di introdurre l'adefovir pretrapianto per ridurre la viremia che di associarlo alle immunoglobuline nel posttrapianto per controllare la ricorrenza della malattia [223].