Le conoscenze attuali sulla CIN sono limitate e non sempre poggiano su fondamenti fisiopatologici scientificamente dimostrati. Gli studi in materia sono ancora in fase sperimentale e, soprattutto, spesso in antitesi tra loro. Considerando inoltre che ci sono diversi fattori eziologici responsabili della CIN si può ben capire le difficoltà incontrate nel ricercare i più validi presidi preventivi e terapeutici.Ancora oggi il presidio terapeutico "ottimale" per la CIN è sconosciuto.L'approccio terapeutico a questa grave complicanza è attualmente fondata sui lavori "empirici" presenti in letteratura che peraltro hanno permesso recentemente la creazione di linee guida dedicate (54).Partendo dalle conoscenze raccolte in questi anni possiamo comunque tracciare un percorso terapeutico abbastanza ben delineato ed ormai seguito dalla maggioranza dei centri.Nei decenni scorsi, in assenza di certezze, gli sforzi della comunità scientifica si sono concentrati sul tentativo di controllare la risposta arteriolare del rene, utilizzando così agenti inibitori della vasocostrizione quali dopamina, fenoldopam, peptide natriuretico atriale, calcio-antagonisti, antagonisti della adenosina (teofillina ed aminofillina), prostaglandine, L-arginina ed antagonisti dei recettori dell'endotelina. Purtroppo tutti gli studi condotti in tal senso non hanno fornito i risultanti attesi, per lo scarso livello di evidenza dimostrato (16-55-56-57).Oggi si è giunti alla considerazione, ormai accettata per convenzione, che la generazione di radicali dell'ossigeno e l'ipovolemia costituiscono i più importanti elementi fisiopatologici della CIN. I presidi terapeutici attualmente utilizzati sono tutti rivolti al controllo di tali complicanze.L'espansione del volume circolante avviene per via endovenosa tramite infusione continua di soluzione fisiologica (NaCl) sia prima che dopo la procedura. Un lavoro di Mueller et al (58) ha evidenziato che l'idratazione con soluzione isotonica (NaCl 0,9%) è più efficace di quella con soluzione ipotonica nel prevenire la CIN.Dunque tutti i pazienti che infondono mezzi di contrasto, e nello specifico i pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, ricevono un'idratazione preventiva, con soluzione fisiologica, cui si somma la somministrazione di sostanze antiossidanti.La N-acetilcisteina è un importante antiossidante che elimina molti dei radicali liberi dell'ossigeno ed in tal modo previene la CIN, evitando il danno ossidativo diretto a carico del tessuto renale. Negli ultimi anni sono stati effettuati molti studi randomizzati per testare l'efficacia del farmaco sui pazienti sottoposti a studio coronarografico. Purtroppo i risultati raggiunti sono tra loro estremamente contradditori, prevalentemente a causa delle differenti variabili considerate nei diversi studi (figura 3).Tepel et al in uno dei primi trial effettuati ne evidenziarono un ruolo preventivo, al dosaggio di 600 mg 2 volte al giorno, per 2 giorni, in pazienti con insufficienza renale cronica e sottoposti a TAC con mezzo di contrasto (59). Briguori et al in seguito evidenziarono la scarsa efficacia dell'N-acetilcisteina quando data in doppia somministrazione di 600 mg in pazienti che infondono alte dosi di mezzo di contrasto (>140 mg).Conseguentemente, considerando che un paziente sottoposto a PCI infonde alti quantitativi di liquidi di contrasto, per la complessità e la durata della procedura, somministrarono ai pazienti arruolati un quantitativo doppio di N-acetilcisteina (1200 mg 2 volte/die per 2 giorni), con risultati assolutamente positivi ed incoraggianti che suggerirono un ruolo protettivo dose dipendente da parte del farmaco (60).  Un trial randomizzato condotto da Merten et al (67) ha evidenziato l'importanza di una idratazione con sodio bicarbonato, in aggiunta alla canonica idratazione con cloruro di sodio. La somministrazione è stata effettuata a bolo al dosaggio di 3 ml/kg un'ora prima della procedura, seguita da infusione lenta post-procedurale per 6 ore al dosaggio di 1mg/Kg. Tra i soggetti trattati con idratazione tradizionale il 13,6% hanno presentato la CIN, mentre solo l'1,7% di quelli che hanno ricevuto l'infusione di sodio bicarbonato hanno subito la medesima complicanza.Anche le statine sono state impiegate per valutare se i loro effetti pleiotrofici possono essere sfruttati anche per prevenire le complicanze renali indotte dai mezzi di contrasto. Khanal et al (68) nel loro studio caso-controllo, condotto su un campione esteso di 29049 pazienti, hanno dimostrato che intraprendere la terapia con statine prima della procedura garantisce una riduzione significativa del rischio di contrarre la CIN (OR = 0.87, p = 0,03).Da diversi anni è noto che la terapia con statine riduce non solo i valori ematici di colesterolo ma è anche in grado di ridurre l'incidenza di eventi avversi in pazienti cardiopatici (69)(70). Ma l'efficacia di questi farmaci nel prevenire le complicanze renali indotte dalle PCI non era mai stato dimostrato in precedenza. Gli autori dello studio ipotizzano che le proprietà antiossidanti ed antinfiammatorie delle statine, associate alla loro tendenza a ridurre il rilascio di endotelina a livello vascolare, possano garantire una valida protezione renale dagli insulti ischemici e tossici indotti dai mezzi di contrasto.Allo stato attuale, avendo dimostrato l'efficacia di diversi farmaci nel prevenire la CIN, la comunità scientifica sta concentrando i suoi sforzi sulla ricerca della strategia terapeutica più valida. In tal senso risulta determinante l'apporto fornito da un lavoro di Briguori et al (71) del 2007. Si tratta di uno studio randomizzato casocontrollo, grazie al quale gli autori hanno confrontato l'efficacia di 3 diversi schemi preventivi in pazienti cardiopatici con pregressa insufficienza renale cronica sottoposti a PCI (Tabella 3).  L'obiettivo per il futuro prossimo è quello di riuscire a raggiungere, con nuovi lavori condotti su campioni più ampi, livelli di evidenza tali da porre solide basi scientifiche dalle quali partire per poter affrontare al meglio questa grave complicanza e da poter estendere il trattamento alla pratica clinica quotidiana.