Le osservazioni epidemiologiche sulle cicatrici patologiche sono rare in letteratura e comprendono casistiche spesso disomogenee e/o poco numerose. Il risultato è rappresentato da dati sulla prevalenza discordanti e con range troppo ampi che hanno un impiego clinico solamente indicativo e di orientamento. Lo stesso discorso vale per i fattori di rischio associati alla cicatrizzazione patologica. Esistono anche in questo caso solo delle supposizioni basate principalmente sulla semplice osservazione di casistiche o sull'opinione e sull'esperienza di esperti del settore ma comunque con scarso significato statistico di correlazione.Questo scenario così riassunto, frutto di una rapida analisi della letteratura, può essere giustificato dalla difficoltà all'approccio a questo controverso fenomeno: al momento non c'è nessuna classificazione universalmente accettata, non c'è nessun marker affidabile di inizio o di fine patologia, persiste la mancanza di un metodo sensibile e specifico per la valutazione oggettiva ed è presente un elevato numero di variabili, teoricamente influenti sul processo cicatriziale, di cui tener conto.Dal punto di vista prettamente epidemiologico quello che emerge dalla letteratura medico-scientifica può essere riassunto schematicamente nella tabella 1. Solo 4 studi clinici hanno svolto primariamente l'analisi in termini di prevalenza e descrizione del fenomeno, peraltro su casistiche molto differenti in numerosità e caratteristiche.Infatti Deitch 1 ha analizzato 100 pazienti con ustioni esclusivamente non chirurgiche prendendo in analisi anche alcuni presunti fattori di rischio. Ha ottenuto una prevalenza di cicatrice patologica (ipertrofica e cheloide) del 38% e, quando calcolata per sede, essa scendeva al 26%. Stella 2 , come Bombaro et al 3 , ha descritto la tipologia e l'evoluzione della cicatrizzazione patologica in pazienti grandi ustionati e non, ottenendo una prevalenza di circa il 70% di cicatrice patologica (ipertrofica, ipetrofica-retraente, retraente, atrofica). Dedovic 4 invece ha esaminato una ampia casistica di pazienti ustionati ma esclusivamente di età inferiore ai 15 anni -28 -arrivando ad una prevalenza del 32%. Integrando questi dati con quelli provenienti da studi clinici o review che non avevano come scopo principale quello epidemiologico descrittivo, sicuramente la cicatrizzazione patologica è un'evenienza frequente con una prevalenza che varia dal 40 al 70% quando è legata alle incisioni chirurgiche e dal 30 al 90% quando si tratta di ustioni.In particolare per l'esito del trauma termico il disturbo più frequente è rappresentato dalla cicatrice ipertrofica senza concomitante retrazione, mentre l'incidenza degli altri tipi cicatriziali appare minoritaria 2 .Le cicatrici ipertrofiche generalmente appaiono dopo circa 4-8 settimane dal trauma, la distribuzione spesso è localizzata e l'evoluzione, nella maggior parte dei casi, è di tipo intermediate o long term, delineando quindi un percorso terapeutico assai impegnativo e gravato da costi elevati 2 .A differenza della cicatrice ipertrofica, il cheloide ha una latenza maggiore che varia da almeno tre mesi fino all'anno 5 .La sintomatologia della cicatrice patologica (prurito e dolore) è altamente variabile da paziente a paziente come pure l'incidenza di problematiche all'aspetto esteticofunzionale relativo, dove è anche implicata la differente cultura di provenienza.Difatti in alcune tribù africane le cicatrici patologiche non sono viste dalla società come un qualcosa di negativo e quindi da nascondere, ma vengono addirittura decorate e messe in evidenza proprio perché hanno una valenza importante per lo stato sociale dell'individuo 6 .I fattori implicati nella cicatrizzazione patologica sono tuttora discussi e la loro complessità è notevole, specie nelle ustioni (Tabella 2).Paradossalmente non è neppure noto quali fattori siano coinvolti nella cicatrizzazione normale, che interessa comunque un ampia percentuale di pazienti a seconda delle casistiche 2 .Lo studio di Deitch et al 1 può essere considerato il primo in cui è descritta un'analisi delle possibili variabili implicate nel processo cicatriziale patologico post ustione. I risultati mostrano innanzitutto una sostanziale differenza fra la prevalenza della cicatrice patologica quando si considera il singolo paziente e quando, invece, si analizza la singola sede. Questo ha portato gli autori ad affermare che il fenomeno è un processo localizzato e dipendente dall'area lesionata: il torace, gli arti superiori e i piedi erano le aree a maggior rischio. Purtroppo questa associazione con la sede non ha mai trovato conferme scientificamente rilevanti soprattutto per quanto riguarda le ustioni. Al contrario per le cicatrici patologiche su incisioni chirurgiche la sede interessata va sempre tenuta presente in termini di distribuzione della forza e della tensione: è fondamentale non modificare le linee di tensione normali della cute in quanto i meccanocettori cutanei, se non stimolati o stimolati in modo errato, sembrano avere un ruolo nell'inibizione dell'apoptosi dei miofibroblasti oltre a quello di un'anomala regolazione della migrazione e proliferazione cellulare 7 . Nella guarigione delle ustioni questo concetto non è così facilmente applicabile.Le cicatrici patologiche sembrano avere la stessa prevalenza in ambo i sessi.L'età sembra influire in misura maggiore secondo Borsini et al; infatti la cicatrice ipertrofica è più frequente nei soggetti giovani (<20 anni) e la sua evoluzione sembra essere più lunga (oltre l'anno) soprattutto nei bambini. Al contrario le cicatrici short term e quelle atrofiche sono più di pertinenza dell'età avanzata 8 . Sempre gli stessi autori affermano che la cicatrice ipertrofica è più frequente in ustioni estese (>40%) e quando l'agente lesivo è la fiamma 8 .Molte più evidenze esistono per quanto riguarda la razza, in particolare per i cheloidi. Quella nera è sicuramente più predisposta (rischio raddoppiato) insieme a quella ispanica e asiatica rispetto alla caucasica 1,7, 14 . Questo suggerisce un ruolo importante esercitato della genetica nella patogenesi. Una correlazione, in senso patologico, è stata trovata con l'espressione di determinati antigeni di istocompatibilità (HLA), in particolare con l'HLA DR β16 che presenta un rischio relativo di 12,25 9 . Questo dato conferma che il sistema immunitario è uno degli attori principali nella produzione di tessuto cicatriziale in eccesso, e non bisogna stupirsi se la cicatrice patologica sia più frequente nei soggetti con alterazioni a carico di questo sistema 10 , come ad esempio gli aumentati livelli di immuglobine circolanti o di frammenti attivati della cascata del complemento 11,12 .Lo stato ormonale del soggetto, in qualche modo, sembra anch'esso essere implicato, in quanto studi condotti su cheloidi mostrano un'aumentata incidenza alla pubertà, con remissione in menopausa e con riattivazione in gravidanza. Questo sottolineerebbe un ruolo attivo degli estrogeni che smentirebbe l'ipotesi dell'ininfluenza del sesso 13 .Al momento le variabili più importanti e con maggior peso, descritte nella cicatrizzazione patologica delle ustioni, sono rappresentate dall'infezione, dalla profondità della lesione e conseguentemente dal ritardo di guarigione (a rischio quando superiore alle 3 settimane) 1,14 .Il ruolo dell'infezione è stato recentemente confermato da diversi studi che analizzano in modo retrospettivo le rispettive casistiche, correlando significativamente la colonizzazione batterica dell'ustione durante il wound healing con un ritardo di guarigione e con una maggiore incidenza di cicatrice patologica 15,16 .Per quanto riguarda le ustioni profonde sicuramente importante è anche il tipo di intervento chirurgico eseguito, anche se vi sono pochissimi riscontri in letteratura. In generale una lesione coperta con un innesto a tutto spessore porta ad una minore contrazione rispetto all'innesto sottile, che a sua volta si contrae di meno di una lesione lasciata guarire spontaneamente per seconda intenzione. La capacità dell'innesto spesso di resistere alla retrazione è legata allo spessore dermico incluso nel prelievo, in quanto capace di sopprimere l'azione dei miofibroblasti 18 .Recentemente numerosi studi mostrano un miglioramento della qualità della cicatrice quando vengono utilizzati sostituti cutanei biologici o biosintetici, acellulari o cellulari, i quali permetterebbero una rigenerazione dei normali strati cutanei e non una semplice riparazione, portando ad una minor incidenza di cicatrice patologica e retrazione 14,17 . Questo è vero in modo specifico per quelle lesioni profonde (ustioni di III° grado) in cui manca lo strato dermico che va, in qualche modo, ricostituito.