La fibrillazione atriale rappresenta anche un problema di salute pubblica di notevole entità per i costi relativi alla cura dei pazienti : si stima circa che ogni paziente costi all' anno al servizio sanitario nazionale 3000 euro ( $ 3600 ) , pari a 13,5 bilioni in tutta l' Unione Europea.Negli ultimi 20 anni il numero di accessi in pronto soccorso e ricoveri in ospedale per questa aritmia sono aumentati del 66% . ( 16)Questo aumento è da mettere sostanzialmente in relazione alla crescente prevalenza delle cardiopatie croniche e all' affinamento degli strumenti diagnostici mediante l' uso di dispositivi di monitorizzazione a livello ambulatoriale.In considerazione delle conseguenze emodinamiche, del rischio tromboembolico e della diffusa natura del problema risulta importante trattare la fibrillazione atriale.La gestione dei pazienti con fibrillazione atriale ha sostanzialmente 3 obiettivi : controllare la frequenza cardiaca , prevenire i fenomeni tromboembolici , correggere il disturbo del ritmo e , laddove sia possibile, ripristinare il ritmo sinusale.Attualmente abbiamo a disposizione i farmaci antiaritmici , l' ablazione per via percutanea o per via chirurgica ed infine la terapia per il controllo della frequenza cardiaca in associazione alla terapia anticoagulante. Per i pazienti anziani con fibrillazione atriale parossistica o persistente , l'amiodarone si dimostra particolarmente efficace spesso a una dose di 100-200 mg/die.In questi pazienti , la bradicardia sinusale può limitare l' uso dell' amiodarone o richiedere l'impianto di un pacemaker definitivo.I pazienti con scompenso cardiaco congestizio sono particolarmente a rischio di aritmie ventricolari da trattamento con farmaci antiaritmici. I farmaci meno pericolosi sono l'amiodarone e la dofetilide.I pazienti con malattia coronarica , anche se asintomatici , non dovrebbero essere trattati con farmaci antiaritmici di classe IC per il rischio di sviluppare tachicardia o fibrillazione ventricolare.Il sotalolo può essere un' ottima scelta per i pazienti ischemici e con buona funzione ventricolare sinistra , dal momento che è meno tossico dell' amiodarone.Invece nei pazienti in cui l'ipertono vagale induce la fibrillazione atriale , la disopiramide , con la sua attività anticolinergica , sarebbe teoricamente il farmaco di prima scelta ; in questa situazione la flecainide e l'amiodarone rappresentano rispettivamente la seconda e la terza opzione , mentre il propafenone non è consigliato per la sua azione intrinseca beta-bloccante.Purtroppo la terapia con farmaci antiaritmici è efficace nel mantenimento del ritmo solo nel 55-60% dei casi e non è certo priva di effetti collaterali , pertanto la somministrazione di questi farmaci deve essere preceduta da una attenta analisi delle caratteristiche cliniche del paziente e della patologia di base ( qualora sia presente ) che ha verosimilmente favorito l'insorgenza della fibrillazione.Tra gi effetti collaterali (17)   La durata del periodo refrattario del nodo atrio-ventricolare è correlata inversamente alla frequenza ventricolare durante un episodio di fibrillazione atriale , quindi i farmaci che allungano il periodo refrattario sono generalmente efficaci nel controllare la frequenza cardiaca.Non ci sono evidenze significative sul fatto che la terapia per il controllo della frequenza cardiaca abbia un effetto avverso sulla funzione del ventricolo sinistro , tuttavia , la bradicardia e i blocchi atrioventricolari possono risultare quali effetti collaterali dei beta-bloccanti , della digitale , dell' amiodarone o dei calcio-antagonisti non diidropiridinici , soprattutto nei pazienti anziani con fibrillazione parossistica. I farmaci sono somministrati anche per via endovenosa e in associazione.I pazienti stabili dal punto di vista emodinamico con rapida risposta ventricolare sono trattati spesso con farmaci cronotropi negativi ( tabella 4 ). In fase acuta , l'infusione endovenosa di diltiazem , metorpololo, esmololo e verapamil permette una riduzione della conduzione atrio-ventricolare nell' arco di 5 minuti ; la digossina , somministrata per via endovenosa , richiede più tempo per ottenere il controllo della frequenza ed è meno utile.Solo i pazienti con sintomi importanti richiedono farmaci endovena , gli altri pazienti possono assumere farmaci per via orale. La frequenza ventricolare è ben controllata quando è compresa tra 60 e 80 battiti al minuto a riposo e 115 durante sforzo moderato (17). I beta-bloccanti e i calcio-antagonisti offrono un controllo molto migliore durante sforzo , la digossina è più utile in caso di disfunzione sistolica e può permettere un ulteriore controllo della frequenza nei pazienti che non rispondono ai betabloccanti e calcio-antagonisti. L'amiodarone e il sotalolo hanno la capacità contemporaneamente di bloccare la conduzione A-V e di rallentare la frequenza ventricolare , ma possono bloccare anche la conduzione del nodo del seno. Il controllo della frequenza è abbastanza difficoltoso nei pazienti con sindrome bradi-tachi che hanno un'elevata frequenza ventricolare durante fibrillazione atriale e una bradicardia atriale o pause sinusali quando la fibrillazione termina. Si rende necessario a volte impiantare un pacemaker definitivo in pazienti con disfunzione del seno mentre sono in trattamento con farmaci per ridurre la frequenza ventricolare durante la fibrillazione atriale.