Tutte le lesioni demielinizzanti hanno in comune la presenza di infiltrati di linfociti T e macrofagi, ma all'interno dei diversi campioni istologici si distinguono varie presentazioni patologiche, probabile espressione di meccanismi patogenetici diversi 69 . L'analisi di questi reperti patologici suggerisce l'esistenza di quattro pattern di demielinizzazione, suddivisi sulla base dell'estensione delle lesioni, della distribuzione del danno mielinico, del tipo di danno oligodendrocitario e della presenza o assenza di depositi di immunoglobuline e complemento.Pattern I: è caratterizzato dalla presenza di molti macrofagi e oligodendrociti, da un'attiva rimielinizzazione e da diversi linfociti perivascolari, più T che B, specialmente CD4+ che esprimono la catena α/β (invece che γ/δ). In queste placche le IgG ed il complemento sono ridotti. La demielinizzazione, mediata dai macrofagi, non è molto intensa, anche perché sono attivi i processi di riparazione soprattutto nelle fasi precoci.Pattern II: è tipico delle forme iperacute e della neuromielite ottica (malattia di Devic); le placche sono ricche di macrofagi e linfociti T, ma a differenza del tipo I, sono anche abbondanti i depositi di IgG e complemento. La mielina, opsonizzata da IgG e C, viene attaccata dai macrofagi.Pattern III: è caratterizzato da lesioni localizzate in profondità nella sostanza bianca (lontane dai vasi), ricche di infiltrati di linfociti T, senza IgG né complemento. La rimielinizzazione all'interno di queste placche è scarsa e nella parte centrale non vi sono oligodendrociti. Gli oligodendrociti smettono di esprimere la MAG, esprimono MOG e vanno in apoptosi. Dato che la MOG è localizzata sulla superficie degli oligodendrociti, mentre la MAG è localizzata nella profondità della mielina, i bordi delle placche nel pattern III sono mal definiti rispetto al tessuto circostante. L'insieme di queste osservazioni suggerisce che si tratti di un danno primitivo degli oligodendrociti, causato dall'alterato metabolismo: i macrofagi sarebbero solo gli ultimi effettori, deputati a rimuovere la mielina degenerata. Quindi nella SM l'infiammazione mediata dai linfociti può essere secondaria alla demielinizzazione provocata dalla degenerazione intrinseca degli oligodendrociti.Pattern IV: è caratterizzato da lesioni a bordi netti e da oligodendrociti danneggiati, ridotti di numero, con frammentazione di DNA (caratteristica dell'apoptosi), senza perdita della MAG né segni di rimielinizzazione. Non è presente l'infiltrato di IgG o complemento; i linfociti T ed i macrofagi sono scarsi. Le placche sono perivenose (come nei pattern I e II). I quattro principali pattern di demielinizzazione originano dal comune meccanismo di infiammazione e conducono tutti alla via finale di neurodegenerazione e attivazione microgliale 11 .