Nell"ambito delle malattie lisosomiali si è assistito negli ultimi anni ad un notevole incremento delle possibilità terapeutiche, quali la terapia enzimatica sostitutiva, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche e l"utilizzo di molecole a basso peso molecolare con funzione di chaperon, agenti da un lato come stimolatrici enzimatiche e dall"altro come inibitrici della biosintesi endogena dei substrati tossici.L"efficacia di queste terapie è correlata alla precocità della diagnosi, in quanto il carattere tipicamente progressivo di questo tipo di patologie porta a un accumulo tale di composti tossici da risultare irreversibile nonostante i tentativi terapeutici.È quindi evidente che, in assenza di familiarità, l"unico metodo per individuare i pazienti in una fase pauci-sintomatica è costituito da programmi di screening neonatali di massa o screening selettivi in popolazioni a rischio.Il primo programma di screening neonatale di una malattia lisosomiale, la malattia di Fabry 47 , è stato realizzato presso il nostro Centro , da cui è emerso che la frequenza di questa malattia nella popolazione generale è dell"ordine di un caso ogni 3000 invece di un caso su 40.000 come riportato negli studi retrospettivi. Questo studio pilota ha contribuito in maniera significativa sia a modificare a livello internazionale la percezione epidemiologica delle malattie lisosomiali sia alla implementazione delle strategie e delle metodiche di screening biochimico su spot di sangue di questo gruppo di patologie genetiche.Nell"ambito delle patologie lisosomiali, la malattia di Pompe o glicogenosi di tipo II appare come una condizione particolarmente indicata per l"inclusione in programmi di screening, in considerazione della severità della prognosi, della recente disponibilità di una terapia eziologica specifica e della possibilità di quantificare l"attività enzimatica alfa-glucosidasi acida su spot di sangue adsorbito su carta bibula.In questo contesto, una delle popolazioni di pazienti più idonee per uno screening selettivo del difetto ereditario di alfa-glucosidasi acida è rappresentata dai soggetti affetti da iperCKemia cronica isolata. Tale condizione è definita in letteratura da un incremento persistente dei livelli sierici di creatinchinasi (CK), in assenza di patologia neuromuscolare evidente, evidenziato in determinazioni seriate in un arco temporale di almeno tre mesi 126. Le principali cause di incremento della concentrazione sierica di CK sono le patologie neuromuscolari, ma in ambito diagnostico-differenziale vi sono altre condizioni da prendere in considerazione, quali l"ipotiroidismo, l"ipoparatiroidismo, l"uso di determinati farmaci (beta bloccanti, antipsicotici, statine), l"ipokaliemia, l"alcolismo, l" esercizio fisico prolungato, la gravidanza, neoplasie, emopatie, traumi muscolari, infezioni e l"ipertermia maligna. 123-128. Tuttavia, l"incremento della CK può essere riscontrato in individui apparentemente sani, tanto da essere incluso nell" Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM #123320) come una condizione ad evoluzione benigna, ereditata probabilmente in modo autosomico-dominante, assegnata al locus 3p25, corrispondente al gene della caveolina-3(CAV3) 124,126 .Negli anni sono stati condotti diversi studi presso i centri di patologia neuromuscolare finalizzati alla delucidazione delle cause di iperCKemia apparentemente isolata e/o paucisintomatica in varie coorti di soggetti affetti da questa condizione. Questi lavori sono tutti di tipo retrospettivo e sono basati sulle risultanze dell"analisi della biopsia muscolare, che ha permesso di rilevare che l"espressione clinica di molte miopatie, quali la polimiosite, le distrofinopatie, i difetti di beta-ossidazione degli acidi grassi, le glicogenosi e la suscettibilità all"ipertermia maligna, può essere preceduta dall"aumento isolato delle CK 124,125,126,128 . Pertanto anche la malattia di Pompe è da considerarsi una delle cause di iperCKemia isolata, ma non è possibile stimare con esattezza dalla letteratura la sua frequenza all"interno di questo particolare gruppo di pazienti, in quanto i dati riportati derivano, come già ricordato, da studi di tipo retrospettivo, in alcuni dei quali la glicogenosi di tipo II non era stata neanche inclusa nel ventaglio delle diagnosi differenziali 125,127 .In questa Tesi di Laurea vengono presentati i risultati di uno studio prospettico di prevalenza della malattia di Pompe basato sullo screening biochimico su spot di sangue del difetto alfa-glucosidasi acida in una coorte di soggetti affetti da iperCKemia isolata .Questo studio ha permesso di individuare 3 nuovi pazienti affetti da malattia di Pompe tra i 102 soggetti arruolati e, quindi, di poter stimare una prevalenza di questa malattia lisosomiale dell"ordine del 3% (3/102) nell"ambito di tale popolazione a rischio.In base all"analisi della storia clinica tutti i pazienti sono stati identificati in una fase pre o paucisintomatica di malattia e l"analisi genetica ha permesso di confermare, anche a livello molecolare, il fenotipo late-onset che li caratterizza.Al riguardo, tutti i pazienti diagnosticati attraverso la procedura di screening presentano in un allele la mutazione di splicing IVS1-32-13T>G, marker genetico più comune della malattia di Pompe nella popolazione caucasica e invariabilmente associato alla forma late-onset . Sempre in termini predittivi, è importante sottolineare che in uno dei giovani pazienti identificati in questo studio e ancora del tutto asintomatico è stata riscontrata la presenza nel secondo allele di una ampia delezione (c.2481+102_ 2646+31del), che correla, anche sulla base dei dati della letteratura, con una evoluzione miopatica precoce e severa. Tale evidenza lascia quindi presupporre che qualora questo bambino non fosse stato sottoposto ad una procedura di screening biochimico della malattia e quindi avviato alla terapia enzimatica sostitutiva, avrebbe potuto sviluppare entro pochi anni una grave miopatia progressiva.L"importanza della diagnosi precoce della forma late-onset di malattia di Pompe è infatti suffragata dalla evidenza dell"efficacia della terapia enzimatica ricombinante, come si evince dai risultati dei primi trial terapeutici condotti su pazienti affetti da tale variante 91 . Uno studio effettuato tra Stati Uniti ed Europa tra settembre 2005 e settembre 2007 ha rilevato un netto miglioramento nelle prestazioni muscolari e polmonari dei pazienti sottoposti ad un regime di infusione dell"enzima ricombinante ogni due settimane. Tale strategia terapeutica ha permesso di ridurre in maniera molto significativa il ricorso a qualsiasi tipo di ventilazione assistita e di stabilizzare la progressione di malattia a livello dei muscoli dei cingoli. Gli autori del trial sottolineano pertanto l"importanza di avviare i pazienti alla terapia enzimatica sostitutiva in una fase paucisintomatica della malattia con lo scopo di ricavarne i massimi benefici 92,105 . Appare quindi mandatoria la messa in atto di programmi di prevenzione secondaria di questa condizione genetica, che possono rappresentare l"unico metodo efficace per una sua diagnosi precoce.Come in ogni programma di screening biochimico delle malattie metaboliche ereditarie, anche la strategia presentata in questa Tesi ha portato all"individuazione, oltre ai pazienti con diagnosi definitiva di malattia, 4 soggetti che, benchè positivi al test di screening, non hanno confermato il difetto enzimatico a livello linfocitario. Al fine di elucidare questi dati biochimici, l"analisi molecolare del gene GAA è stata estesa anche a questi casi, fra i quali sono stati individuati due soggetti eterozigoti, mentre i rimanenti due non presentavano mutazioni causali in nessun allele.Sulla base delle nuove evidenze epidemiologiche della glicogenosi di tipo II emerse dai risultati di questa Tesi, appare quindi fondamentale l"applicazione di uno screening sistematico di questa patologia in tutti i pazienti con iperCKemia persistente al fine di avviare i pazienti alla terapia enzimatica prima dell"instaurarsi di una miopatia irreversibile.Inoltre, la disponibilità di un test di screening valido e la evidenza della efficacia della terapia enzimatica rappresentano le basi mediche ed etiche per estendere i programmi di prevenzione secondaria per la malattia di Pompe non solo alle popolazioni di pazienti considerate a rischio, ma anche alla popolazione generale mediante lo screening neonatale di massa 82 . Tale strategia permetterebbe di diagnosticare in una fase preclinica tutti i pazienti affetti da questa patologia genetica oggi curabile, ma tuttora devastante e letale se non identificata in epoca precoce. 