Impairment Rating Scale (MIRS), elaborata dal gruppo di Mathieu nel 2001:• grado 1: non deficit muscolare• grado 2: minima debolezza, con miotonia, assottigliamento mandibolare e temporale, rilassamento dei muscoli del volto, debolezza del flessore del collo, ptosi, voce nasale, assenza di debolezza distale (ad eccezione dell'isolata debolezza del flessore delle dita)• grado 3: debolezza distale, non prossimale, eccetto debolezza dell'estensore del gomito• grado 4: debolezza prossimale da lieve a moderata• grado 5: forza muscolare prossimale solo contro gravità.La terza peculiarità della malattia è il fenomeno miotonico, che si esprime con una contrazione muscolare prolungata, evocata da una breve percussione o da uno stimolo elettrico e in un ritardo di rilassamento dopo una forte contrazione volontaria. Non così diffuso come nella miotonia congenita, il fenomeno miotonico è tuttavia facilmente evocabile alle mani e alla lingua in quasi tutti i casi, e nei muscoli prossimali degli arti nella metà dei casi. Movimenti fini non la evocano (l'ammiccamento e movimenti di espressione del volto non sono impediti), mentre una violenta chiusura degli occhi e lo stringere il pugno sono azioni seguite da un lungo ritardo nella decontrazione. La miotonia può precedere la debolezza di molti anni. È interessante il fatto che, nei casi congeniti o infantili, il fenomeno miotonico non sia evocabile fino a dopo il secondo o terzo anno di vita. La relazione tra miotonia e distrofia non è diretta: spesso infatti i muscoli che mostrano un marcato fenomeno miotonico (lingua, flessori delle dita), tendono a non essere deboli e atrofici. Alcune famiglie sono caratterizzate da miotonia scarsa o assente, mostrando però le altre caratteristiche manifestazioni della malattia.Altro elemento caratteristico è la distrofia muscolare. A livello istologico si osservano masse sarcoplasmatiche situate perifericamente ed ammassi circolari di miofibrille. La nucleazione centrale può essere marcata. In molti dei fusi muscolari vi è un eccesso di fibre muscolari (particolarmente nella forma congenita). Inoltre, si osservano necrosi delle fibre di un unico muscolo e molte fibre atrofiche. Molte delle arborizzazioni terminali dei nervi periferici sono insolitamente convolute ed allungate. Le alterazioni dei fusi e dei nervi possono essere secondari alla miotonia o associati alla neuropatia terminale [Adams, 2001]. In alcune famiglie, si possono infatti associare anche segni di sofferenza neuropatica sensitivo-motoria [Cros, 1988].Come già accennato, la DM1 è una malattia multisistemica per la presenza di alterazioni distrofiche a carico di tessuti muscolari non scheletrici.I muscoli uterini possono essere indeboliti, interferendo con un parto normale, e l'esofago è spesso dilatato per via della perdita di fibre, sia a livello della muscolatura liscia, che di quella striata. In alcuni pazienti si può sviluppare un megacolon.La debolezza del diaframma e l'ipoventilazione alveolare, che provocano bronchiti croniche e bronchiectasie, sono manifestazioni comuni, come lo sono le anomalie cardiache; queste ultime sono per lo più dovute ad un disturbo del sistema di conduzione, che provoca bradicardia e allungamento dell'intervallo PR. I pazienti con estrema bradicardia o con un alto grado di blocco atrioventricolare possono andare incontro a morte improvvisa. Il prolasso della valvola mitralica e la disfunzione del ventricolo sinistro sono anomalie meno frequenti.Particolarmente frequente è l'opacità del cristallino, osservabile con l'utilizzo della lampada a fessura nel 90% dei pazienti; appare dapprima come polvere, poi si formano piccole opacità regolari nella corteccia posteriore ed anteriore del cristallino, che alla lampada a fessura, appaiono blu, blu-verdi e gialle, e sono altamente rifrangenti. Microscopicamente, tale materiale (costituito probabilmente da lipidi e colesterolo, che producono l'iridescenza) giace in lacune vacuolari tra le fibre del cristallino. Nei pazienti più anziani, nella corteccia posteriore, lentamente si forma una cataratta stellata.L'alopecia frontale progressiva, che comincia in giovane età, è una manifestazione tipica di questa malattia in entrambe i sessi.L'atrofia testicolare con deficit di androgeni, il calo della libido e la sterilità sono segni frequenti. In alcuni pazienti è stata rilevata la presenza di ginecomastia ed elevata secrezione di gonadotropine. La biopsia testicolare può mostrare atrofia e ialinizzazione delle cellule tubulari ed iperplasia delle cellule di Leydig;occasionalmente si sviluppa nelle donne un'insufficienza ovarica, che raramente è così grave da interferire con il ciclo mestruale e la fertilità.La prevalenza di diabete mellito clinico o chimico è solo di poco aumentata nei pazienti con distrofia miotonica, ma l'aumentata risposta insulinica al carico di glucosio rappresenta un'anomalia comune. Di frequente riscontro sono anche i distiroidismi talora associati a struma.Esistono anche forti evidenze circa il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, comprendente disfunzioni neuropsicologiche, ritardo mentale ed eccessiva sonnolenza diurna, con correlato neuropatologico. Le alterazioni di personalità comprendono tratti antisociali [Meola et al., 2003], ossessivi-compulsivi, passiviaggressivi e schizotipici, che spesso non correlano con il quadro motorio [Delaporte, 1998]. Altri studi dimostrano una compromissione severa in tutte le misurazioni dell'intelligenza generale e verbale, in particolare per quanto concerne le funzioni frontali, esecutive, visuospaziali, aritmetiche e le abilità attenzionali [Modoni et al., 2004;Winblad et al., 2006]. Gli studi di risonanza magnetica dimostrano una riduzione volumetrica del cervello [Adams, 2001] con un aumento dei comparti ventricolari, la presenza di lesioni focali della sostanza bianca sottocorticale e atrofia corticale con risparmio delle regioni parietali. Risultano ridotti in volume rispetto ai soggetti sani anche il corpo calloso e l'ipofisi [Ota et al., 2006]. Alcune evidenze neuropatologiche dimostrano un depauperamento neuronale a livello corticale e la presenza di inclusioni cellulari a livello del talamo, del caudato e di altri nuclei del tronco, segni di demielinizzazione e un aumento delle tangles neurofibrillari a livello del sistema libico e/o del tronco, dell'ippocampo, della corteccia entorinale e di aree temporali [Ono, 1987], mentre non sembrano essere evidenziabili placche senili o depositi di β-amiloide [Oyamada, 2006]. Per contro, si sono riscontrati elevati livelli di fosfocreatina, colina e mioinositolo, che suggeriscono un aumento della componente gliale e anomalie della membrana neuronale [Akiguchi, 1999].Altre anomalie aspecifiche evidenziabili con la tomografia computerizzata, sono l'iperostosi delle ossa frontali e frequenti calcificazioni dei gangli della base, che sembrano più comuni nei pazienti con distrofia miotonica rispetto ai soggetti normali.La malattia evolve lentamente, con graduale coinvolgimento dei muscoli prossimali degli arti e dei muscoli del tronco. I riflessi tendinei sono assenti o molto ridotti.Raramente si vedono contratture. La maggior parte dei pazienti, entro 15-20 anni,è costretta all'utilizzo di ausili (sedia a rotelle) per riduzione dell'autonomia, o all'allettamento, e la sopravvivenza appare ridotta rispetto ai soggetti normali a causa di infezioni polmonari, o per blocco o insufficienza cardiaca.