Nel diabete mellito insulino-dipendente (o tipo 1) il meccanismo automatico di erogazione insulinica non esiste più poiché l'insulina non viene prodotta dal pancreas. In pratica sarà il soggetto stesso che dovrà iniettarsi l'insulina. Lo schema della terapia insulinica e le dosi stesse sono decise dal medico durante i controlli periodici che avvengono presso l'ambulatorio diabetologico o altra struttura e, spesso, l'autocontrollo della glicemia serve a valutare i risultati ottenuti con lo schema di terapia. Tuttavia, nel caso in cui, come spesso avviene, il soggetto veda oscillare la propria glicemia (in aumento o diminuzione) un'eventuale decisione di aumento o diminuzione della dose di insulina può essere presa senza attendere il controllo presso l'ambulatorio diabetologico: tale atteggiamento viene definito autogestione. L'autogestione, dunque, non è altro che il successivo, naturale passo da farsi dopo aver appreso non solo la tecnica ma anche il significato dell'autocontrollo domiciliare. Tale passo deve essere, quindi, eseguito solo da pazienti che abbiano avuto autorizzazione da parte del medico che li segue. Dunque l'autogestione rappresenta un'evoluzione, non della tecnica pura dell'autocontrollo, ma l'obiettivo finale cui mira un corso in grado di rendere il soggetto affetto da diabete mellito consapevole della condizione diabete oltre che ben istruito sulle condizioni di ipoglicemia o iperglicemia. REFLETTOMETRI VERI E PROPRI: il loro nome deriva dal fatto che misurandola riflessione della luce che va a colpire una particolare area colorata. In pratica il sistema è costituito da una striscia reattiva che alla presenza di glucosio cambia colore. Per tale motivo, appoggiando sull'area reattiva del sangue si avrà un cambiamento di colore, che sarà tanto più intenso quanto più sarà alto il livello del glucosio nel sangue. La macchina non dovrà fare altro che misurare quanto la striscia è diventata colorata. APPARECCHI A METODICA ELETTROCHIMICA. Con questi apparecchi non si misura una variazione di colore, ma la presenza e l'intensità di una corrente elettrica, creata da una reazione chimica. In pratica il glucosio presente nel sangue innescherà una reazione chimica in grado di generare una corrente elettrica che sarà misurata dall'apparecchio.Ambedue i sistemi, comunque, hanno bisogno di un check all'inizio di ogni flacone di strisce. Il più spesso delle volte, inoltre, al controllo bisognerà dare all'apparecchio informazioni inerenti il tipo di strisce che si usano.In genere quelli basati su metodica reflettometricacolorimetrica prevedono l'appoggio della goccia di sangue su un'area della striscia già posta sull'apparecchio (in alcuni apparecchi è possibile posizionare la striscia dopo). La striscia alla fine della reazione presenterà sempre una modifica di colore nell'area sottostante l'area di reazione (dove si poggia il sangue). Nell'apparecchio basato sulla metodica elettrochimica, invece, la striscia deve essere posizionata prima e rimanere infilata durante tutto il test. Tutti i metodi prevedono, in ogni caso, la puntura del polpastrello per ottenere un campione di sangue (munirsi di appositi apparecchi pungidito il cui costo, basso peraltro, è ben ripagato dall'assenza di dolore); il campione di sangue sarà applicato su una striscia reattiva o verrà aspirato da particolari strisce che agiscono con metodo elettrochimico. Dopo un periodo variabile, in genere dai 5 ai 30 secondi, con gli apparecchi più recenti, si avrà il dato glicemico. Alcuni apparecchi memorizzano i valori glicemici determinati e possono essere collegati con PC mediante apposito accessorio.ACCURATEZZA ANALITICA DEI GLUCOMETRI E AFFIDABILITÀ DELLA GLICEMIA Tutti i modelli possiedono una sensibilità e riproducibilità dei risultati ritenute soddisfacenti in rapporto allo scopo, che è quello di fornire valori glicemici utilizzabili per una decisione terapeutica immediata e/o una rivalutazione della terapia su base retrospettiva. La concordanza (accuratezza) tra la glicemia misurata dal glucometro e quella determinata con metodiche di laboratorio convenzionali è mediamente buona, ma risulta variabile in rapporto al livello glicemico: la concordanza è elevata nel range 50-250 mg/dl, mentre diminuisce per valori glicemici superiori o inferiori pur risultando accettabile nel range 40-500 mg/dl. Sebbene il valore ideale raccomandato per l'accuratezza sia di un errore analitico inferiore al 5%, l'imprecisione analitica dei glucometri dipende dal tipo di strumento, con un coefficiente di variazione compreso tra 4% e 20% nel range glicemico tra 130 e 350 mg/dl. Nonostante tale imprecisione, l'affidabilità del glucometro risulta accettabile quando il suo impiego sia confinato all'automonitoraggio della glicemia, mentre per quanto concerne l'impiego per la diagnosi di diabete, di IGT (Impaired Glucose Tollerance o ridotta tolleranza al glucosio) o di IFG (Impaired Fasting glycaemia o glicemia a digiuno) i glucometri non sono al momento raccomandati. L'affidabilità della glicemia non dipende soltanto dall'accuratezza analitica dello strumento, ma anche dalle capacità dell'operatore e dalla qualità delle strisce reattive. Affinché l'errore totale (errore analitico + errore operatore dipendente) sia inferiore al 10%, a un glucometro affidabile è indispensabile affiancare un operatore a sua volta affidabile. Per l'automonitoraggio è dunque indispensabile un addestramento del paziente o dei familiari all'uso dello strumento. Con l'impiego dei glucometri attualmente disponibili, l'inaccuratezza dei valori glicemici, cioè la presenza di misurazioni con errore totale oltre il 10%, dipende nella maggior parte dei casi da inadempienze dell'operatore: mancanza di controllo periodico "esterno" del funzionamento dell'apparecchio, uso scorretto delle soluzioni di controllo, assenza di abitudine a lavare e asciugare accuratamente le mani prima della determinazione glicemica, insufficiente pulizia dell'apparecchio, uso scorretto delle strisce reattive (tipo di strisce diverso da quello consigliato per il glucometro impiegato, modalità di conservazione inappropriate, uso di strisce molto tempo dopo la data di scadenza). Meno frequente è l'insorgenza "spontanea" di guasti del glucometro; questa eventualità può essere infatti svelata in tempi brevi se l'operatore si attiene all'uso abituale delle soluzioni di controllo ed effettua il controllo esterno periodico. DISPOSITIVI PER L'AUTOMONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA Sebbene lo strumento ideale del futuro sia costituito da sistemi miniaturizzati "ad ansa chiusa" (beta-cellula artificiale) in grado di infondere la quantità di insulina necessaria a mantenere la glicemia a livelli quasi normali in base al valore glicemico istantaneo, vari problemi tecnici connessi con un funzionamento affidabile di questi sistemi attendono ancora una soluzione. Recentemente, tuttavia, si sono resi disponibili dispositivi "ad ansa aperta" per l'automonitoraggio continuo della glicemia, con modelli di tipo impiantabile e di tipo non-invasivo. I modelli di tipo impiantabile sono collegati a un ago-elettrodo posizionato nel sottocute dove avviene la misura della concentrazione di glucosio nel liquido interstiziale, oppure prevedono l'utilizzo di una microfibra da microdialisi, impiantabile tramite ago-cannula. In questo caso, la microfibra posizionata nel sottocute preleva per osmosi il glucosio interstiziale, che viene poi convogliato tramite un liquido di perfusione ad un bio-sensore esterno. I modelli di tipo non invasivo sono invece dotati di elettrodo applicato alla superficie della cute: in questa sede viene misurata la quantità di glucosio estratta dal tessuto sottocutaneo con un processo di iontoforesi (l'applicazione di un potenziale determina il trasporto transcutaneo di glucosio per elettroosmosi). Entrambi questi sistemi riducono od eliminano il dolore e gli inconvenienti connessi con il prelievo di sangue capillare e con la lettura della striscia mediante glucometro. Inoltre, l'automonitoraggio continuo consente di migliorare il compenso glicemico limitando le escursioni dei picchi iperglicemici e il rischio di ipoglicemia. Tali dispositivi possono essere dotati di sistemi di allarme in risposta a valori soglia glicemici alti o bassi pre-selezionati o a rapide variazioni glicemiche. L'impiego di tali dispositivi ha una diffusione ancora limitata e va effettuato all'interno di strutture diabetologiche.