 PARALISI IN ADDUZIONE o BILATERALECordectomia: per via tirotomica mediana si accede al laringe e si procede alla cordectomia sottomucosa, che consiste nell'asportazione del muscolo vocale lasciando in sede mucosa e legamento vocale. L'approccio per via esterna è in realtà ormai stato soppiantato da quello per via interna.Cordopessia: attraverso un approccio combinato laterocervicalelaringosospensione, si realizza un allargamento della glottide attraverso un filo di pessia che lateralizza la parte posteriore della corda vocale.Aritenoidectomia: per via tirotomica mediana si asporta un'aritenoide ed eventualmente si attua una cordopessia fissando la corda omolaterale all'ala della cartilagine tiroide.Aritenopessia: nell'intervento descritto da King, attuato con un approccio laterocervicale, dopo avere disarticolato la cartilagine tiroide dalla cricoide si raggiunge l'aritenoide, che viene disarticolata, abdotta, extraruotata ed infine fissata alla cartilagine tiroidea con fili non riassorbibili. Nell'intervento di Kelly l'aritenoide viene raggiunta dopo avere realizzato uno sportellino nella cartilagine tiroidea. Condizioni indispensabili affinché l'impianto possa essere inserito sono la presenza di una adeguata quantità di tessuto che lo ricopra e la presenza di una adeguata quantità di scheletro laringeo che lo stabilizzi. Si procede all'incisione della cute in corrispondenza della cartilagine tiroide, a metà tra la prominenza laringea ed il suo margine inferiore. Il taglio deve condotto orizzontalmente dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo del lato malato fino a superare di 1-2 cm la linea mediana. Incisa la fascia cervicale sulla linea alba, si divaricano (ed eventualmente si sezionano) i muscoli sternoioideo ed omoioideo. Successivamente si seziona il muscolo sternotiroideo per evidenziare la lamina laterale della cartilagine tiroide ed il suo margine inferiore. Dopo avere scollato il pericondrio (possibilmente in forma di lembo a cerniera posteriore) si procede alla realizzazione di una finestra cartilaginea il cui margine superiore deve corrispondere al bordo libero della corda vocale. A tale scopo bisogna identificare sulla linea mediana della cartilagine tiroide il punto di mezzo tra incisura e margine inferiore; questo punto corrisponde internamente alla commissura anteriore; partendo da questo repere il bordo libero della corda vocale si identifica tracciando una linea parallela al margine inferiore della cartilagine tiroide.Nel caso venga utilizzata una protesi di silicone, sagomata di volta in volta dal chirurgo, è opportuno che l'apertura sull'ala tiroidea sia di circa 12 mm in lunghezza x 7 mm in altezza nell'uomo e 10 x 5 mm nella donna.L'angolo antero-superiore della finestra viene identificato sulla stessa linea a 9 mm dalla linea mediana nell'uomo ed a 7 mm nella donna: ciò consente di evitare che l'impianto venga posizionato troppo anteriormente. A questo punto è agevole identificare anche gli altri 3 angoli e tracciare i limiti della finestra (Fig. 19).Si procede quindi alla sezione della finestra cartilaginea con bisturi o con una piccola fresa (in caso di ossificazione), prestando particolare attenzione a non ledere il pericondrio interno. Secondo la tecnica originale di Isshiki la cartilagine della finestra può essere mantenuta (e spinta all'interno) per fornire uno spessore ulteriore in grado di garantire una maggiore medializzazione e contemporaneamente ridurre il rischio di decubito della protesi sui tessuti molli della corda vocale. La neocondrogenesi che si realizza può però rendere difficoltoso un eventuale successivo reintervento.Dopo aver controllato con il fibroscopio l'esattezza del livello della finestra così realizzata si può esercitare dall'esterno una certa pressione sul frammento cartilagineo o dei tessuti molli della corda vocale si procede allo scollamento del pericondrio interno in modo da creare l'alloggiamento all'impianto.Nella forma più classica la protesi ha una forma a cuneo con una parte estema che corrisponde alla apertura cartilaginea ed una ala posteriore che dovrebbe posizionarsi lateralmente al processo vocale dell'aritenoide (Fig. 20). Nel 1993 Montgomery e coll., hanno proposto un diverso tipo di impianto che, a differenza del silicone scolpito a mano, è in Sylastic già preformato e consente di accelerare i tempi e di ottimizzare i risultati ottenuti. Le dimensioni di questo tipo di protesi sono tali per cui l'inserimento è possibile solo dopo avere asportato la cartilagine della finestra ed avere sezionato il pericondrio interno.Questa tecniche presenta vantaggi rispetto al blocchetto di silicone modellato nella classica forma:1. esistono cinque diverse dimensioni per il sesso maschile ed altrettante per quello femminile;2. nella confezione sono compresi misuratori di prova che consentono di scegliere con precisione la protesi da inserire sulla base della valutazione fibroscopica e fonatoria;3. l'impianto è facile da inserire e si mantiene in sede senza bisogno di suture;4. per la sua conformazione è improbabile che la protesi, una volta posizionata, si possa dislocare;5. in caso di necessità la rimozione è agevole senza rischio di danni della cartilagine o delle parti molli;6. poiché la base che va collocata nella finestra ha sempre le stesse dimensioni, possono essere eventualmente inserite protesi di diversa grandezza senza alcun bisogno di modificare la finestra cartilaginea;7. la forma triangolare della protesi con dimensione posteriore assai pronunciata è stata realizzata allo scopo di permettere una chiusura più efficace del gap glottico posteriore, grazie alla spinta realizzata sul processo vocale dell'aritenoide;8. rispondono in maniera ottimale alle normative igienico-sanitarie attuali.Più di recente sono state proposte anche protesi di idrossiapatite, titanio, Gore-Tex politetrafluoroetilene e protesi modulabili.Tutti questi presidi, compreso quello di Montgomery, sono gravati da considerevoli costi economici per cui a nostro parere il classico impianto di silicone trova ancora un suo spazio in questo genere di chirurgia.Adduzione aritenoidea: in alcune condizioni la sola tiroplastica di tipo I può non essere la scelta ideale. E' questo il caso in cui vi sia un'ampia insufficienza glottica posteriore: se il gap glottico posteriore misurato a livello dell'apice dei processi vocali delle aritenoidi è superiore al 10% della lunghezza della porzione membranosa delle corde vocali, vi è la necessità di agire anche a livello dell'aritenoide.La procedura chirurgica che consente di ottenere una chiusura glottica posteriore più completa è la adduzione aritenoidea. Questo intervento, di non semplice esecuzione, si propone di ottenere una rotazione dell'aritenoide simulando l'azione del muscolo cricotiroideo laterale.Una variante di questa tecnica è stata descritta da Hong. Questo Autore, dopo aver realizzato la finestra per la tiroplastica ne crea una seconda alla stessa altezza sul margine posteriore della cartilagine tiroide e, dopo avere adeguatamente scollato il pericondrio per evitare di danneggiare il seno piriforme introduce, da dietro in avanti una grossa protesi di silicone la cui coda medializza l'aritenoide in toto.Attualmente la medializzazione aritenoidea è richiesta in un numero limitato di casi. La concezione delle nuove protesi ha fatto sì che sia possibile realizzare una adeguata riduzione del gap glottico posteriore anche attraverso la classica tecnica della tiroplastica di tipo I.Reinnervazione: ancora in fase sperimentale tali tecniche si prefiggono lo scopo di reinnervare la laringe mediante la creazione di un lembo neuromuscolare che viene inserito nello spessore del muscolo tiroaritenoideo attraverso una finestra nella cartilagine tiroide. Generalmente viene utilizzato un frammento del muscolo omoioideo con il ramo dell'ansa dell'ipoglosso che lo innerva, ma sono stati utilizzati anche altri fasci nervosi vicini, quali il X ed il frenico che sembrerebbe più efficace in quanto attivo durante gli atti respiratori. Attualmente i materiali più frequentemente utilizzati sono:  Negli ultimi anni il grasso autologo si è sempre più affermato come un materiale ideale nel trattamento delle paralisi cordali grazie alla sua ottima tollerabilità, alla elasticità, alla facilità di approvvigionamento a basso costo, alla sua facile applicazione. Per poter ottenere buoni risultati è indispensabile seguire alcune fondamentali avvertenze: Teflon  Silicone  Gelfoam  Collagene  Grasso autologo  Hydron Gel• il prelievo del grasso, preferibilmente a livello del sottocute periombelicale, deve essere eseguito minimizzando il traumatismo sugli adipociti;• l'infiltrazione deve essere eseguita con aghi di dimensioni idonee (diametro non inferiore a 1,2 mm.);• l'infiltrazione deve essere eseguita nel contesto del muscolo vocale con non più di due punti di iniezione ed evitando di infiltrare il terzo cordale anteriore;• è utile eseguire una ipercorrezione per bilanciare il possibile riassorbimento parziale.Il limite maggiore della metodica è costituito dai possibili fenomeni di riassorbimento del grasso, nella maggioranza dei casi dovuti ad errori tecnici. La stabilità dell'infiltrazione deve essere valutata ad almeno sei mesi di distanza sebbene la maggioranza degli insuccessi si evidenzino di preferenza nelle prime settimane. L'infiltrazione di grasso autologo (Fig. Questa tecnica si è dimostrata valida nei casi di atrofia cordale o di insufficienza glottica di lieve entità mentre è risultata scarsamente efficace nei casi nei quali    sufficiente, si è scelto di intervenire chirurgicamente mediante ventricolo cordectomia laser CO 2. Tale intervento ha permesso il ripristino del lume respiratorio e quindi la decannulazione del paziente nello spazio di pochi mesi.Nella nostra esperienza degli ultimi 4 anni si sono verificate 3 paralisi ricorrenziali sinistre (10%) da pregresso trauma (politrauma cranico/cervicale, ferita penetrante e lacerante il collo).In conclusione possiamo sottolineare come il trattamento di elezione per i pazienti giunti in ambulatorio lamentando disfonia, dopo il riscontro di una paralisi ricorrenziale monolaterale (13 pazienti, 38,23%), è sempre stato di tipo logopedico (Tab.9). Tali dati indicano un generale miglioramento significativo di tutti i parametri analizzati nel VHI (P < 0,001).La microchirurgia laser (ventricolo-cordectomia) è stata impiegata su 9 pazienti (26,47%) che presentavano un grado severo di dispnea. L'intervento ha permesso di ripristinare un corretto spazio respiratorio e di rimuovere la cannula tracheale a discapito di una normale fonazione. Per questo motivo, per i pazienti aventi uno score VHI elevato (6 casi), alla chirurgia è seguita sempre la logopedia.Per quanto riguarda il miglioramento respiratorio soggettivo, esso è stato confermato oggettivamente dall'esecuzione dell'esame spirometrico, che ha evidenziato, nei casi studiati, un aumento dei flussi soprattutto inspiratori con una tendenza alla normalizzazione del rapporto tra flusso espiratorio ed inspiratorio in condizioni di massimo sforzo.1. pazienti sottoposti a intervento chirurgico a "rischio ricorrenziale"(Allegato 2)La chirurgia tiroidea è sicuramente una delle cause più frequenti di paralisi delle corde vocali. In Letteratura quest'evenienza è stata riscontrata con una  In un solo caso di tracheotomia associata a cervicotomia per flemmone laterocervicale, si è verificato uno stupor ricorrenziale sinistro per il quale non si è reso necessario alcun supporto riabilitativo poiché il paziente ha beneficiato di recupero spontaneo in breve tempo. In questo caso si può con sicurezza affermare che tale evenienza sia accaduta come complicanza della cervicotomia e non della tracheostomia. 