Il lenght-time bias indica la diversa durata di progressione di una malattia 197,205 . Considerando lo spettro di aggressività di una patologia, alcune forme a lenta crescita avranno una fase preclinica più lunga e quindi maggiore probabilità di essere identificate allo screening. Al contrario, le malattie a più rapida progressione e che manifestano segni e sintomi clinici, potrebbero sfuggire allo screening se insorgessero improvvisamente tra due indagini successive (tale periodi temporale viene definito "cancro-intervallo") . L'over-diagnosis bias 195 è una forma estrema di lenght time bias e si verifica nelle neoplasie di bassa aggressività destinate a non manifestarsi clinicamente nell'arco della vita del paziente. Se queste vengono identificate allo screening si avrà un'over-diagnosi con conseguente aumento della prevalenza e dell'incidenza, miglior distribuzione dello stadio di malattia e sua resecabilità e miglior sopravvivenza a valori di mortalità invariata.La presenza di questi fattori confondenti, con particolare riferimento all'overdiagnosis bias, limita la possibilità di utilizzare la sopravvivenza specifica per malattia come parametro di valutazione dell'efficacia di uno studio. È la mortalità, definita dal rapporto tra il numero di soggetti deceduti per tumore ed il numero totale dei partecipanti, il criterio principe per stabilire l'efficacia di un programma di screening (tab.2.2) 206 . Negli studi randomizzati casocontrollo questo è l'unico parametro per la valutazione dei decessi per neoplasia non influenzato da multipli bias. Tra gli altri criteri utili vanno, però, ricordate anche la fatalità e la sopravvivenza. La fatalità si ottiene dal rapporto tra il numero di morti per tumore ed il numero di individui affetti da tumore (cioè sia quelli identificati allo screening sia quelli non identificati perché insorti tra due indagini successive) ed è un concetto strettamente complementare alla sopravvivenza, ma altamente influenzato dai tre "bias" descritti in precedenza, così come lo sono la distribuzione per stadio e la resecabilità.10-Il trattamento non deve essere troppo rischioso o troppo tossico, ovvero il rischio e la tossicità della terapia non devono essere tali da ridurre i benefici a lungo termine dello screening. Ciò va sottolineato soprattutto nei casi in cui vengano identificati molti casi "falsi positivi" o pseudo-malattie che, se trattati, non ottengono alcun beneficio dalla terapia, ma solo effetti collaterali.Allo stesso modo, però, gli altri pazienti, ottenendo in anticipo una diagnosi, verranno trattati più a lungo e quindi saranno sottoposti per un periodo di tempo più esteso ad effetti collaterali, per cui sussiste il rischio di peggiorarne la qualità di vita. In particolare, nell'iter diagnostico di una sospetta lesione polmonare, non vanno trascurati anche gli effetti collaterali della biopsia polmonare percutanea e la mortalità dopo resezione polmonare 207 .Da quanto sino ad ora osservato, il vantaggio di uno screening per il carcinoma polmonare sarebbe quello di effettuare una diagnosi precoce di una malattia con elevata morbilità e mortalità e probabilmente con una bassa percentuale di pseudo-malattie, mentre un potenziale difetto sarebbe l'apparente incapacità di identificare la patologia prima del "punto critico" (senza dimenticare la terapia, rischiosa e gravata da effetti collaterali molteplici).