Circa il 42% delle donne in perimenopausa ed il 63% in post-menopausa lamenta alterazioni del ritmo sonno-veglia. I dati del Progetto Menopausa Italia (PMI) rendono evidente che il 79.1% delle donne, afferenti ai centri aderenti allo studio, riferisce di avere "lievi" problemi del sonno, che risultano "insopportabili" nel 4.7% dei casi.I disturbi più caratteristici comprendono l'allungamento dei tempi di latenza nell'addormentamento, l'aumento dei risvegli notturni, la riduzione dell'efficienza del sonno, l'aumento della latenza del sonno REM e la sensazione soggettiva di scarsa qualità del sonno.Da un punto di vista fisiopatologico, la comparsa dei disturbi del sonno può essere ricondotta a due diverse ipotesi eziopatogenetiche, che, verosimilmente, non sono mutuamente esclusive: gli effetti diretti della caduta estrogenica sul sistema nervoso centrale e la presenza di sintomatologia vasomotoria, che è indirettamente in grado di disturbare la qualità del sonno.L'ipoestrogenismo interverrebbe in modo diretto sulle strutture encefaliche deputate al controllo del ritmo sonno-veglia o indiretto sui meccanismi del sonno, mediante variazioni della temperatura corporea, modificazioni dell'attività elettrica cerebrale e variazioni del ritmo circadiano, attraverso l'influenza sulla secrezione di molecole di importanza rilevante nell'induzione e mantenimento del sonno fisiologico, tra cui la melatonina.Inoltre, le manifestazioni vasomotorie ed i disturbi del tono dell'umore possono condizionare in modo estremamente significativo la qualità del sonno della donna, determinandone il risveglio numerose volte durante la notte, con successiva difficoltà a riprendere sonno. I risultati di uno studio di coorte effettuato su 436 donne in età tra i 35 ed i 47 anni, ha evidenziato come gli stati ansiosi e depressivi, l'elevato consumo di caffè, i bassi livelli di estradiolo e l'insorgenza delle vampate (nelle donne tra i 1. La menopausa 16 45 ed 47 anni) influenzino in modo statisticamente significativo la qualità e i disturbi del sonno (Hollander LE et al, 2001).La persistenza dei disturbi del sonno in fasce d'età più avanzate (oltre i 65-70 anni), quando cioè la sintomatologia climaterica tende spontaneamente e progressivamente ad esaurirsi, deve essere attribuita a fenomeni fisiopatologici legati all'invecchiamento piuttosto che agli effetti diretti o indiretti della carenza estrogenica.• DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE In menopausa, gli estrogeni scompaiono e gli androgeni si riducono, anche fino al 50%, comportando una serie di modificazioni non solo corporee e mentali, ma anche sessuali.Un numero compreso tra il 40% e il 60% delle donne in menopausa riporta dei cambiamenti nella funzione sessuale: riduzione del desiderio, difficoltà dell'eccitazione, mancanza dell'orgasmo e insoddisfazione generale.Due disturbi in particolare sono un freno alla sessualità: la secchezza vaginale e il dolore durante i rapporti (dispareunia). I disturbi del desiderio dipendono dalla mancanza di estrogeni -che altera i caratteri sessuali secondari e, con essi, la percezione biologica di femminilitàma anche dalla carenza di androgeni.Ciò accade specialmente nelle donne sottoposte ad asportazione delle ovaie, la quale conduce a perdita del desiderio sessuale con persistente e apparentemente ingiustificata astenia, diminuito senso di benessere, perdita di peli pubici, riduzione della massa muscolare. Anche i disturbi dell'eccitazione sono correlati alla carenza di estrogeni e androgeni.1. La menopausa 17 Dopo la menopausa, la vascolarizzazione dei genitali è ridotta; quella vaginale è estrogeno-dipendente, quella clitoridea è androgeno-dipendente.La lubrificazione vaginale è ridotta e ritardata. Nella donna in menopausa ci vogliono anche 5 minuti per ottenere una buona lubrificazione vaginale, rispetto ai 15 secondi di una donna giovane.Anche la distensibilità vaginale è ridotta: tale modificazione, però, è meno evidente in donne che mantengono un'attività sessuale regolare.Inoltre, la mancanza di ormoni può creare o peggiorare sensibilmente disturbi dell'affettività (ansia, depressione e insonnia), che riducono la disponibilità all'eccitamento.Infine, la scomparsa degli estrogeni causa alterazioni del tatto, dell'olfatto, del gusto e della secrezione salivare, che giocano un ruolo importante nella sensualità femminile.Sempre a causa della carenza di ormoni, anche l'orgasmo si riduce, sia come durata sia come intensità, e talvolta diventa doloroso (Gregersen N et al, 2006).Fra i disturbi a medio termine sono, invece, annoverabili, le alterazioni cutanee e connettivali, i disturbi urinari e l'atrofia vaginale .• ALTERAZIONI CUTANEE E CONNETTIVALI Una ridotta produzione di collagene, l'aumento del numero di legami crociati tra le fibre collagene, il ridotto afflusso ematico, la riduzione del contenuto di acqua e glicosaminoglicani nella sostanza fondamentale e la destrutturazione delle fibre elastiche comportano alterazioni a livello di cute, gengive e articolazioni.Nel momento in cui è stata dimostrata la presenza di recettori per gli estrogeni a livello cutaneo, si è compresa l'importanza che un evento come la menopausa, 1. La menopausa 18 caratterizzato da un drastico decremento della produzione estrogenica, può esercitare nelle modificazioni che interessano l'apparato tegumentario. E' oggi opinione comune, infatti, che l'alterato clima ormonale presente nelle donne in postmenopausa rappresenti un fattore che contribuisce a causare l'invecchiamento cutaneo. D'altra parte, la presenza a livello cutaneo di recettori per altri ormoni sessuali, rende conto del fatto che siamo di fronte ad una situazione notevolmente dinamica anche da un punto di vista fisiopatogenetico.Il notevole interesse che questo problema ha suscitato nel mondo della ricerca è la conseguenza della grande importanza che l'aspetto estetico e la sicurezza di piacere giocano tanto nel determinismo delle alterazioni psichiche menopausali, quanto, se controllati, in una veloce e duratura risoluzione della crisi menopausale stessa. E' ovvio che l'aspetto della cute è solo una delle armi di seduzione che la donna può adoperare, anche se la comparsa delle rughe è, per ragioni culturali, uno dei segni tangibili più classici dell'invecchiamento.Da un punto di vista macroscopico, la cute della donna in postmenopausa appare secca, disidratata, pallida, ipotermica, poco elastica ed estensibile e più facilmente soggetta a lesioni anche per traumi molto lievi; a livello pubico ed ascellare si rende evidente una notevole rarefazione della peluria.Da un punto di vista istoarchitetturale, l'epidermide appare di spessore notevolmente ridotto ed è costituita da cellule con bassa attività mitotica e conseguenti inevitabili segni di invecchiamento.L'epidermide, a sua volta, poggia su un derma poco vascolarizzato e caratterizzato dalla presenza di un ridotto numero di fibre collagene, la cui sintesi sembra quantitativamente regolata dagli estrogeni.La giunzione dermo-epidermica si presenta uniformemente appiattita tranne, che per la presenza di lievi irregolarità, determinate da piccole propaggini 1. La menopausa 19 citoplasmatiche delle cellule basali, che si spingono nel derma attraverso la giunzione stessa. Alterata risulta anche, qualitativamente e quantitativamente, la struttura del tessuto connettivo, a livello della quale si assiste ad una vistosa riduzione dei proteoglicani ed a modificazioni strutturali delle fibre di collagene che, per prevalenza di legami non riducibili, divengono più resistenti, determinando una maggiore rigidità tissutale.La carenza estrogenica provoca anche una modificazione qualitativa del collagene, grazie all'ipoattività dell'enzima prolil-idrossilasi ed alla conseguente notevole riduzione dell'incorporazione di prolina nella molecola.Le ghiandole sebacee appaiono ipertrofiche, anche se sono, per lo più, funzionalmente esaurite, mentre quelle sudoripare sono notevolmente rarefatte e presentano, quando evidenziabili, un aspetto chiaramente atrofico (Bensaleh H et al, 2006).• DISTURBI URINARI I più frequenti disturbi urinari che si presentano in menopausa sono le cistiti ricorrenti e l'incontinenza urinaria.Le cistiti ricorrenti si manifestano con pollacchiuria, disuria, ematuria, tenesmo e incontinenza.In circa un terzo dei casi sono associate a urinocoltura negativa. L'eziologia è, infatti, fondamentalmente legata all'ipoestrogenismo, che genera alterazioni atrofiche della mucosa dell'uretra e della vescica, in corrispondenza della quale determina la scomparsa dello strato protettivo di glicosaminoglicani.Le alterazioni della flora batterica vaginale prodotte dall'ipoestrogenismo, risultanti nell'incremento del pH, costituiscono pure un fattore predisponente, perché i lattobacilli lasciano il posto a enterobatteri potenzialmente patogeni.