La terapia attuale del glaucoma è principalmente farmacologica.Recentemente si è avuto un rinnovato interesse per la terapia laser dovuto a diversi fattori : il peso economico della terapia farmacologica, l'osservazione che una terapia topica prolungata può determinare alterazioni a livello della congiuntiva che pregiudicano l'efficacia di eventuali successive terapie chirurgiche e la modesta compliance dei pazienti. In particolare studi recenti hanno dimostrato che fino al 40 per cento dei pazienti glaucomatosi non segue correttamente la terapia prescritta (Popovic e coll 2008). Tale osservazione è comprensibile trattandosi di una patologia cronica che non determina alterazioni funzionali apprezzabili anche per periodi di tempo relativamente lunghi.L'interesse per le metodiche laser è stato limitato a trattamenti eseguiti a livello del trabecolato. E' noto tuttavia che tali trattamenti tendono a perdere efficacia nel corso del tempo. Inoltre, pur essendo il trabecolato la via di deflusso fisiologica dell'umore acqueo, l'introduzione delle prostaglandine ha dimostrato che vie di deflusso alternative possono essere estremamente efficaci nel ridurre la pressione intraoculare. Recentemente è stato anche supposto che l'efficacia dei trattamenti laser a livello trabecolare non sia dovuta a fenomeni di tipo cicatriziale, ma piuttosto all'attivazione di specifiche citochine che causano la liberazione di metalloproteinasi e determinano rimaneggiamento a livello del trabecolato con conseguente aumento di filtrazione. Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare se un trattamento micropulsato a livello del corpo ciliare sia in grado di determinare l'apertura delle vie di deflusso alternative attivando una cascata enzimatica analoga a quella che si attiva nel corso dei trattamenti effettuati a livello del trabecolato.I trattamenti laser sul trabecolato comprendono trattamenti laser ad alta energia come la trabeculoplastica argon laser (ALT) e trattamenti laser a energie più basse come la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) che a parità di efficacia sembra creare una minore flogosi postoperatoria.La trabeculoplastica è una tecnica che mira ad aumentare il deflusso dell'umore acqueo.La percentuale di successo a breve termine della ALT arriva all'80% ma l'effetto si può ridurre con il passare del tempo.Se il trattamento con argon laser viene ripetuto dopo che viene effettuato sui 360° comporta non più del 30% circa di possibilità di successo.La SLT usa un laser specifico Q-switched neodymium (Nd) : YAG a duplicazione di frequenza e ha una lunghezza d'onda selettiva per le cellule pigmentate del trabecolato. Si possono così ridurre i danni ai tessuti circostanti che possono verificarsi con il trattamento ALT a causa della dispersione di calore conseguente alla fotocoagulazione. La SLT permette di eseguire trattamenti ripetuti nei casi in cui la trabeculoplastica tradizionale perda il suo effetto. Vari studi hanno dimostrato che l'effetto ipotonizzante delle due tecniche è sovrapponibile.La trabeculoplastica laser micropulsata con laser a diodi (MDLT) è una tecnica a spot alto e bassa energia radiante che dà una riduzione della IOP mediante un'interazione non distruttiva con i tessuti trabecolari per limitare danni cellulari collaterali. I risultati sono simili a quelli della trabeculoplastica laser selettiva (SLT).La trabeculoplastica laser micropulsata usa un laser a diodi di 810 nm che emette un treno di brevi impulsi a ripetizione per permettere al chirurgo di controllare e confinare nello spazio l'aumento di temperatura indotto dal laser per ottenere gli effetti fototermici subletali e stimolare la risposta allo stress termico dalle cellule del trabecolato.In uno studio randomizzato condotto da Ingvoldstat e coll. nel 2005 MDLT e ALT si sono dimostrati avere effetto ipotonizzante comparabile a 3 mesi con un flare significativamente minore per la MDLT . In uno studio prospettico condotto da Fea e coll. pazienti trattati con MDLT la riduzione media di IOP è stata del 22.1% e nessun incremento di flare significativo.I limiti della trabeculoplastica sono che questa tecnica laser agisce esclusivamente sul trabecolato, può essere applicata solo in pazienti con angolo aperto e perde di efficacia nel tempo. Calcolando la facilità al deflusso per mezzo della fluorofotometria, in giovani uomini sani il deflusso uveosclerale corrisponde a circa il 54% del totale, negli ipertesi oculari al 23% del drenaggio totale ed al 78% nei pazienti affetti da glaucoma primario non controllato nonostante la massima terapia medica tollerata.Da ciò si deduce che per ottenere una marcata riduzione della pressione intraoculare è necessario ricorrere a tecniche parachirurgiche che potenzino le vie di deflusso alternative.Per quanto riguarda le procedure ciclodistruttive ricordiamo la ciclofotocoagulazione laser trans sclerale che consiste in un laser ad alta energia diretto verso i processi ciliari con conseguente distruzione delle cellule epiteliali del corpo ciliare e riduzione della produzione di umore acqueo. La mancanza di selettività di bersaglio di questa metodica laser, tuttavia, porta a danni ai tessuti circostanti a causa della dispersione di calore conseguente alla fotocoagulazione. Inoltre si assiste frequentemente a un graduale ritorno ai valori di pressione pre-trattamento. Le cause di tale fenomeno possono essere ricondotte alla riduzione del deflusso o all'aumento della produzione di umore acqueo.La riduzione del deflusso a livello delle vie tradizionali può essere ipotizzata in alcune forme di glaucoma in cui si assiste a una progressiva chiusura dell'angolo, come nel glaucoma neovascolare, o a un ostacolo al deflusso da detriti infiammatori lungo il trabecolato come nelle uveiti e nel glaucoma facoanafilattico. Altra ipotesi è che dopo una iniziale riduzione della IOP in seguito alla mortificazione dei corpi ciliari faccia seguito un recupero della funzione di produzione dell'umore acqueo con conseguente aumento della IOP. E' tuttavia possibile che parallelamente alla mortificazione dei corpi ciliari si verifichi anche un aumento del deflusso attraverso la via uveosclerale e che tale deflusso si riduca progressivamente nel tempo.In uno studio sull'effetto della ciclofotocoagulazione transclerale con Nd : YAG laser su occhi umani enucleati, Schubert e coll. hanno riscontrato un effetto ipotonizzante anche su occhi in cui non si erano verificate lesioni a livello sclerale.Nel nostro lavoro abbiamo condotto tre esperimenti separati :-la valutazione dei potenziali effetti lesivi del trattamento micropulsato su occhi umani enucleati -la valutazione dell'effetto sul deflusso in occhi porcini enucleati seguendo il modello sperimentale di Schubert e coll.-la valutazione dell'effetto ipotonizzante del trattamento micropulsato in pazienti con glaucoma terminale.