Uomo di 49 anni con diagnosi di colite ulcerosa (RCU) in terapia con mesalazina, giungeva in PS per dolore addominale, diarrea ematica e flogosi spiccata (PCR 9.9 mg/dL). La colonscopia mostrava severa riacutizzazione della RCU. Si associavano un’importante cervicalgia con limitazione funzionale, artralgie periferiche con segni di sinovite e entesite achillea bilaterale. La diagnosi di spondiloartrite (SpA) enteropatica assiale e periferica ad elevata attività (ASDAS 5) veniva confermata, dopo valutazione reumatologica, dalla positività dell’HLA-B27 e dell’Rx rachide e bacino (sindesmofitosi cervicale diffusa e sacroileite bilaterale). Visto il quadro clinico si decideva collegialmente di iniziare una terapia biologica, che veniva però posticipata a causa di pregressa esposizione a TB. Il paziente veniva trattato prima con isoniazide e successivamente con adalimumab e metotrexate (MTX). Dopo un anno si raggiungevano una discreta risposta gastrointestinale e remissione articolare (ASDAS 1.6). Dopo 18 mesi dal primo accesso il paziente si presenta nuovamente in PS con dolore addominale, diarrea ematica e PCR elevata (7,3 mg/dL). L’endoscopia conferma la riacutizzazione severa di malattia. Considerata la buona risposta articolare e la scarsa efficacia gastrointestinale, si decide di sostituire il MTX con salazopirina e azatioprina mantenendo adalimumab, con miglioramento del quadro.