Dopo una fase iniziale subdola, caratterizzata da sintomatologia dolorosa scarsa o assente ed un quadro clinico di difficile identificazione, le lesioni evolvono rapidamente verso quadri più avanzati e debilitanti 30 . La necrosi ossea infatti, tende rapidamente ad estendersi verso le aree circostanti di osso sano, determinando il coinvolgimento di ampie porzioni delle ossa mascellari. Il processo di necrosi progredisce quindi verso importanti quadri di sequestri ossei e osteomielite acuta, con flogosi dei tessuti molli e fuoriuscita di pus dalle deiescenze mucose.L'evoluzione dell'ONJ da BF può portare alla diffusione dell'infezione nei distretti anatomici limitrofi e determinare quindi ascessi, flemmoni, sinusiti mascellari, fistole intra ed extra orali 11 . I quadri avanzati si accompagnano solitamente ad importante sintomatologia dolorosa, perdita di elementi dentari, suppurazioni orali e cutanee, alitosi, difficoltà nella masticazione e nella fonazione, trisma, difficoltà di alimentazione. A volte l'evoluzione della patologia nell'osso mandibolare porta a parestesie di vario grado, per coinvolgimento del nervo alveolare inferiore. In base alle caratteristiche cliniche sopra descritte, Ruggiero 1 ha proposto una classificazione in stadi: stadio 1: osso necrotico esposto in assenza di sintomatologia  stadio 2: osso necrotico esposto associato a dolore e ad infezione  stadio 3: osso necrotico esposto, associato a dolore, infezione e fratture patologiche, fistole extra-orali o segni di osteolisi che si estendono fino al bordo corticale inferiore.Marx 82 propone un ulteriore classificazione, sempre basata su caratteristiche cliniche: stadio 0: corrisponde ad una situazione pre-patologica con danno subclinico non evidenziabile; stadio Ia: paziente affetto da ONJ, senza sintomatologia dolorosa, in cui l'esposizione ossea è inferiore ad 1 cm; stadio Ib: paziente affetto da ONJ, senza sintomatologia dolorosa, in cui l'esposizione ossea è compresa tra 1 e 2 cm; stadio IIa: paziente affetto da ONJ, con sintomatologia dolorosa e/o infezione clinica, in cui l'esposizione ossea è compresa tra 1 e 2 cm; stadio IIb: paziente affetto da ONJ, con sintomatologia dolorosa e/o infezione clinica, in cui l'esposizione ossea è superiore ai 2 cm; stadio IIIa: aree di esposizioni ossee multiple ma in assenza di fistole oro-cutanee o fratture patologiche,  stadio IIIb: aree di esposizioni ossee multiple con presenza di fistole oro-cutanee e/o fratture patologiche.