Perché si sviluppi una polmonite nosocomiale, l'equilibrio presente tra le difese immunitarie dell'ospite e la capacità del batterio di colonizzare e indurre l'infezione deve scivolare a favore dell'agente patogeno [57]. Questo delicato meccanismo consta dell'intervento di fattori di rischio e fattori favorenti, ed evidenzia la mancanza o l'insufficienza di mezzi preventivi.I dispositivi ospedalieri finalizzati alla cura del malato o le attrezzature che si trovano nell'ambiente circostante (acqua, aria, apparecchiature mediche etc.) costituiscono facilmente sorgente di infezione, e i batteri possono essere trasmessi attraverso lo stesso staff e i pazienti [33,53,54].L'età superiore a 60 anni, un punteggio APACHE II superiore a 16, una malattia polmonare acuta o cronica, la presenza di ustioni gravi, un Glasgow Coma Score inferiore a 9, il fumo di sigaretta e la precedente chirurgia favoriscono la colonizzazione delle vie aeree [47].Lo sviluppo della VAP richiede l'entrata di patogeni all'interno delle basse vie respiratorie con successiva colonizzazione alla quale il nostro organismo si oppone con difese meccaniche (epitelio ciliato e muco), umorali (anticorpi e complemento), e cellulari (polimorfonucleati, macrofagi, leucociti e loro citochine) [53,54].L'aspirazione di patogeni orofaringei o il passaggio di batteri attorno alla cuffia del tubo endotracheale sono la prima via di entrata in trachea [46,53]. Lo stomaco e i seni paranasali sono stati indicati come potenziali serbatoi per alcuni batteri colonizzanti la trachea e l'orofaringe, ma la loro importanza rimane controversa [33,44,46,53,54]. Alcuni studiosi scrivono che la colonizzazione del tubo da parte di batteri cresciuti nel suo biofilm può risultare in un'embolizzazione negli alveoli durante aspirazione o broncoscopia [53].L'inalazione dei microrganismi da aerosol contaminati e l'inoculazione diretta sono meno comuni, come altrettanto rare sono la diffusione ematogena da cateteri intravascolari infetti o la traslocazione batterica dal lume gastointestinale [46,53,54,62]. 