Il carcinoma differenziato della tiroide è, come precedentemente esposto, caratterizzato da un andamento indolente con una bassa morbilità e mortalità ed è una delle neoplasie maligne con la più alta probabilità di guarigione. Il suo trattamento iniziale è chirurgico e si basa sulla tiroidectomia totale o "quasi totale".Lo svuotamento del compartimento centrale del collo viene frequentemente eseguito, particolarmente di fronte a una neoplasia a istotipo papillare, mentre la linfoadenectomia laterocervicale omolaterale è raccomandata in presenza di metastasi linfonodali documentate ecograficamente o citologicamente o ancora di fronte a secondarietà risultate nel corso dell'intervento chirurgico 109 .Al fine quindi di identificare i soggetti più a rischio e di impostare la strategia più idonea da un punto di vista terapeutico e di follow-up sono fondamentali l'età del paziente, i caratteri istologici e l'estensione della neoplasia. Si parla in particolare di gruppo a basso rischio per i soggetti affetti da carcinoma papillare monofocale, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni inferiori a 4 cm (pT1-T2N0M0), mentre il rischio è considerato più alto in presenza di carcinomi con stadiazione superiore, carcinomi follicolari, varianti aggressive del carcinoma papillare e neoplasie scarsamente differenziate. Caso a parte è rappresentato dai cosiddetti microcarcinomi, cioè carcinomi papillari monofocali, senza metastasi linfonodali o a distanza di diametro inferiore al centimetro, per i quali la chirurgia è considerata risolutiva.Il passo successivo è costituito dal trattamento ablativo con radioiodio ( 131 I), finalizzato a distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, a eseguire una scintigrafia total body (STB) post-dose a elevata sensibilità diagnostica e a facilitare il successivo follow-up aumentando l'accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della 131 I-STB. Perché il trattamento sia efficace è necessario che venga eseguito sotto stimolo del TSH, in particolare si considerano adeguati valori di TSH superiori a 30 mU/l, ottenuti tramite sospensione della terapia sostitutiva con L-T4. Successivamente è stato proposto a questo scopo l'utilizzo del TSH umano ricombinante, inizialmente solo per pazienti selezionati, in particolare in presenza di ipopituitarismo, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, storia clinica di psicosi da ipotiroidismo. Ancora più recentemente numerosi studi randomizzati e controllati hanno invece dimostrato l'applicabilità di tale metodica per la gran parte dei pazienti, rivelando un'efficacia sovrapponibile a quella del protocollo tradizionale a fronte di una minore compromissione della qualità di vita e di una minore intensità della dose radiante 110 .La terapia TSH soppressiva rappresenta un cardine del trattamento del paziente con tumore tiroideo differenziato, allo scopo di impedire o rallentare la crescita di eventuali foci di carcinoma tiroideo. La terapia è condotta con L-T4 a dosaggio tale da ottenere una soppressione del TSH (<0,1), in presenza di livelli di FT3 e FT4 circolanti compresi nel range di normalità. Nel follow-up successivo, per i soggetti giudicati in remissione completa, la posologia della L-Tiroxina può essere ridotta a dosaggio sostitutivo 111 .Il programma di follow-up si basa sul dosaggio degli ormoni tiroidei, finalizzato alla verifica della adeguatezza della terapia con L-T4, sulla valutazione della Tg sierica in rapporto alla presenza di anticorpi anti-tireoglobulina (possibile causa di falsi negativi) e sull'ecografia tiroidea e latercervicale, tecnica di imaging particolarmente sensibile per l'identificazione di linfonodi metastatici.Step fondamentale è costituito dal test da stimolo con TSH umano ricombinante con dosaggio di Tg e, in presenza di positività anticorpale, esecuzione di 131 I-STB (Fig. 3). La negatività di tale test, eseguito solitamente a 6-12 mesi dall'ablazione, consente infatti di considerare il paziente in remissione completa di malattia Qualora invece il test risulti dubbio o positivo per recidiva o metastatizzazione sarà indicata terapia mirata di tipo chirurgico o con dosi, eventualmente ripetibili, di 131 I 112 .