Il trattamento del tumore primitivo prevede come punto cardine la chirurgia, che si fonda su precisi criteri oncologici per ottenere una resezione radicale e utilizza tecniche atte a limitare la possibile diffusione intraoperatoria delle cellule neoplastiche. Con il termine radicale ci si riferisce a una resezione che lasci margini chirurgici indenni da residuo microscopico di neoplasia. Condizione particolarmente difficile è quella dei tumori del retto, in cui, a volte, per essere radicali chirurgicamente, è necessario ampliare la resezione fino a comprendere gli sfinteri anali, con conseguente stomia permanente. Oltre alla chirurgia, nel caso di tumori del colon ci si avvale della terapia medica, che impiega farmaci citotossici a scopo adiuvante e, nel caso di tumori del retto, di chemioterapia (CT) e radioterapia (RT) associate a scopo adiuvante oppure neoadiuvante. In generale un trattamento adiuvante viene effettuato dopo una terapia radicale, come in questo caso l'intervento chirurgico, e si prefigge lo scopo di eliminare eventuali focolai di micrometastasi rimasti in sede o già disseminati per via sistemica a distanza, per ridurre così il rischio di recidiva di malattia. Prima di un intervento chirurgico, invece, si esegue una terapia neoadiuvante con l'obiettivo di ridurre le dimensioni della lesione neoplastica e quindi consentire una resezione prima ritenuta non fattibile o eseguire una resezione quanto più radicale possibile.L'approccio a una neoplasia del colon o del retto prevede come primo punto fondamentale l'exeresi chirurgica completa del tumore, essendo questa l'unica possibilità di cura per tali pazienti. Al fine di effettuare un intervento che sia quanto più radicale possibile, ci si attiene ad alcuni principi oncologici: in primis il margine di resezione distale deve essere, sia a livello rettale che a livello colico, di almeno 2 cm, eccetto che per tumori anaplastici in cui si deve arrivare a 5 cm.Se per i tumori del colon estendere la resezione a valle del tumore non rappresenta un problema, per i tumori del retto tale ampliamento può significare il sacrificio dell'apparato sfinteriale anale con stomia definitiva. Data la frequente diffusione per via linfatica del tumore, oltre all'asportazione del tratto di intestino comprendente la massa neoplastica, deve essere eseguita la linfadenectomia che, per essere adeguata, dovrebbe prevedere l'asportazione di almeno 12 linfonodi, a partire da quelli pericolici o perirettali, poi quelli intermedi fino ai linfonodi principali; in più nel retto è necessaria l'asportazione in blocco di tutto il mesoretto, quella struttura che contiene i linfonodi interessati per primi dalla neoplasia.Per evitare la diffusione di cellule tumorali, durante l'intervento chirurgico si adotta la cosiddetta "no touch tecnique" che prevede la legatura preventiva dei vasi venosi e arteriosi provenienti o diretti al segmento interessato dalla neoplasia, la ridotta manipolazione del tumore e la mobilizzazione tardiva del tratto da resecare, che viene asportato in blocco.In base alla sede del tumore la resezione è differente, fermo restando che i principi oncologici su cui ci si basa e la tecnica chirurgica adottata sono gli stessi in tutti i casi. Per neoplasie del cieco, colon ascendente e flessura epatica l'intervento di scelta è l'emicolectomia destra, con cui si asporta tutto il colon destro ovvero dall'ultima ansa ileale fino alla metà del colon trasverso. Se il tumore è invece localizzato a livello del colon trasverso, si opta per la trasversectomia, che comporta l'exeresi del colon trasverso e delle due flessure coliche, oppure per l'emicolectomia destra allargata, che si estende, rispetto a quella standard, fino a parte del colon discendente. Considerando una neoplasia del colon discendente e del sigma si effettua l'emicolectomia sinistra, con cui si resecano parte del colon trasverso, il discendente e il sigma. Infine se si tratta di un tumore del retto, le opzioni chirurgiche variano in base al livello: se infatti è interessato il giunto retto-sigma o il retto superiore, viene effettuata la resezione anteriore del retto/sigma retto, che comporta l'asportazione di sigma e retto superiore. Se diversamente è coinvolto il retto medio-basso, la resezione può limitarsi all'escissione di sigma, retto superiore e medio con difficile realizzazione dell'anastomosi colorettale dato il piccolo moncone di retto rimasto oppure estendersi fino a livello perineale, con rimozione del retto in toto compresi gli sfinteri anali (amputazione addomino-perineale secondo Miles).Nei casi in cui l'intervento sia fatto in elezione, la resezione è seguita in genere dall'anastomosi immediata dei monconi, mentre se viene eseguito in regime d'urgenza, è preferibile ricorrere al confezionamento di una stomia protettiva a monte dell'anastomosi oppure effettuare l'intervento di Hartmann; esso prevede un primo tempo in cui si reseca il segmento intestinale interessato e si abbocca il moncone prossimale alla cute, affondando il distale e un secondo tempo, a distanza di qualche mese, in cui si chiude la stomia e si realizza l'anastomosi, ripristinando la fisiologica via di canalizzazione (Chirurgia Generale di Bellantone R. e al cap.44).Il secondo punto altrettanto importante nell'approccio ai tumori colorettali è la terapia adiuvante, che riveste il ruolo di ridurre il rischio di ripresa di malattia e aumentare la sopravvivenza. In generale, nel decidere la tipologia di trattamento da eseguire e l'estensione dell'exeresi chirurgica è necessario anche tenere conto dell'ereditarietà; infatti l'impiego di CT e RT potrebbe comportare problemi in soggetti che presentano mutazioni ereditarie dei geni riparatori del DNA.