L' embolia paradossa permetterebbe di mettere in relazione l' ictus criptogenetico con la pervietà del forame.Con il termine "embolia paradossa" viene descritta una condizione in cui emboli derivati dalla circolazione sistemica venosa raggiungono la circolazione sistemica arteriosa per mezzo di comunicazioni anomale tra le cavità cardiache. Tale diagnosi è confermata solo quando l'embolo viene trovato incarcerato nel FOP ma questo avviene raramente, quindi più spesso la diagnosi è solo presunta. [16] Infatti affinché un embolo attraversi il forame devono essere soddisfatti 4 criteri [24]:1. una sorgente di materiale embolico nella circolazione venosa che raggiunge l'atrio destro. In realtà non è necessaria anche perché spesso difficile da reperire (si veda di seguito);2. un forame pervio con dimensioni sufficienti a permettere il passaggio del materiale embolico;3. l'inversione del gradiente pressorio tra gli atri , come può avvenire in caso di embolia polmonare. Tuttavia la sindrome platipnea ortodeossia dimostra che ciò non è necessario (si veda di seguito);4. il passaggio del materiale embolico attraverso il forame anziché nel circolo polmonare.Partendo dal presupposto che se la maggior parte degli ictus in pazienti con FOP è legata al meccanismo dell'embolia paradossa allora una maggior prevalenza di trombosi venosa profonda (TVP) anche occulta o di fattori di rischio per lo sviluppo di TVP dovrebbero essere riscontrati in questi pazienti rispetto ai pazienti con ictus ma senza FOP, uno studio [25] ha messo in discussione tale meccanismo come principale responsabile. Non si è potuta infatti dimostrare una aumentata frequenza di TVP o di circostanze favorenti l'embolia polmonare in questi pazienti. D'altra parte in pazienti con embolia polmonare la venografia bilaterale è normale nel 10-30% dei casi [26] e l' ecoDoppler diagnostica una TVP solo nel 29% dei casi [27].L'attenzione si è allora spostata sulla ricerca di caratteristiche morfologiche e funzionali del FOP che possano giustificare la maggiore o minore tendenza del forame a permettere il passaggio di materiale embolico dalla circolazione venosa a quella arteriosa.Secondo alcuni Autori il rilevamento di uno shunt destro-sinistro severo o di una ampia apertura del forame o di entrambi suggeriscono l'embolia paradossa come spiegazione di eventi ischemici senza altra causa [28]. Secondo altri una maggior mobilità della membrana della fossa ovale può avere un ruolo fondamentale nel permettere l'embolia paradossa, attraverso un'azione meccanica che favorirebbe ulteriormente la direzione del flusso sanguigno dalla vena cava inferiore verso il forame ovale [29].Sicuramente nei pazienti con una recente storia di trombosi venosa profonda il meccanismo dell'embolia paradossa è più probabile ma siccome la trombosi venosa sintomatica non è frequente soprattutto tra i giovani adulti sani, l'interazione con una condizione di ipercoagulabilità acquisita o ereditaria andrebbe considerata. Tra le anomalie della coagulazione sono state indicate come possibile causa favorente l'embolia paradossa la resistenza alla proteina C attivata, la positività agli anticorpi anticardiolipina [30], le mutazioni del fattore V di Leiden e del gene della protrombina (G20210A) [31].Oltre alle variabili anatomiche anche il gradiente pressorio tra atrio sinistro ed atrio destro sarebbe rilevante secondo il gruppo di Natanzon. I pazienti con FOP e pressione atriale sinistra aumentata avrebbero un rischio minore di accidenti cerebrovascolari poiché la più alta pressione in atrio sinistro tiene chiuso il FOP [32].Considerata l'eterogeneità dei risultati ottenuti e delle metodiche utilizzate, le caratteristiche del sottogruppo di pazienti con più alto rischio di sviluppare un'embolia paradossa non sono ancora state chiaramente identificate [33]. Tuttavia la meta-analisi di Overell [1] ha dimostrato una forte associazione tra ictus ischemico e presenza di FOP ed ASI nei soggetti < 55 anni: OR risultava 3.10 in presenza di FOP, 6.14 in presenza di ASI e 15.59 quando i due difetti coesistevano.Un altro meccanismo ipotizzato per spiegare la relazione tra FOP e accidenti cerebrovascolari è quello della formazione di un trombo all'interno del forame. Tale ipotesi si basa proprio sull'osservazione della frequente associazione tra FOP e aneurisma del setto interatriale [34]. Secondo gli Autori l'embolia cerebrale potrebbe essere il risultato del passaggio all'interno del forame di trombi formati sulle pareti dell'aneurisma, considerate le anomalie emodinamiche provocate a questo livello dalle escursioni in atrio della parete aneurismatica. Questa spiegazione sarebbe in accordo con l'effetto sinergico di FOP ed aneurisma del setto sul rischio di ictus ( confrontando soggetti con setto normale OR è pari a 2 considerando pazienti con solo FOP, 1.5 considerando pazienti con solo aneurisma, 16.4 se considero entrambi i difetti), tuttavia raramente trombi sono stati riscontrati a livello del setto aneurismatico.