Per chiarire il significato clinico di questi risultati, abbiamo valutato la possibile correlazione tra tumore metastatico e concentrazioni plasmatiche di TSLP. L'analisi di Spearman ha dato come risultato un coefficiente di correlazione pari a r=0,275 con un valore di p al limite della significatività statistica (p=0,071).Correlazione tra sopravvivenza globale e livelli plasmatici di TSLP.Come mostra la Figura 9, l'analisi di Kaplan-Meier ha indicato che i pazienti che hanno livelli circolanti di TSLP superiori a 6 pg/ml hanno una sopravvivenza globale più breve (Log-rank test: p=0,050).Effetto di differenti protocolli di trattamento chemioterapico sui livelli plasmatici di TLSP.  BxPC-3) solo queste ultime sono capaci di sintetizzare elevati livelli di TSLP. TSLP è una citochina prodotta dalle cellule epiteliali, dai fibroblasti, dai mastiociti, dai cheratinociti e cellule muscolari lisce [293]. Nel campo della fisiopatologia, TSLP è già stata associata, nell'uomo, all'insorgenza di malattie infiammatorie allergiche [294]. Tuttavia, recentemente alcuni studi hanno messo in evidenza il suo coinvolgimento nella progressione neoplastica attraverso l'attivazione di una risposta infiammatoria antitumorale inefficace, mediata dalle DC mieloidi [295,296,297].L'analisi immunoistochimica condotta su campioni tissutali di una serie di adenocarcinoma del pancreas ha confermato la sintesi in vivo di TSLP da parte delle cellule tumorali, con maggior frequenza, ma uguale intensità, rispetto a quella osservata nel tessuto pancreatico sano (senza però nessuna correlazione con lo stadio della malattia), suggerendo un Tutti questi risultati, compreso i nostri, mettono in evidenza che la presenza di DC mieloidi esprimenti OX40L nella sede del tumore possono attivare un circolo vizioso di infiammazione latente di tipo 2 che sostiene il tumore del pancreas e che è gestito da TSLP. Infatti si può ipotizzare che le DC attratte nella lesione neoplastica, probabilmente attraverso la proteina infiammatoria macrofagica 3 α (MIP3-α) [300], ed esposte a TSLP secreta dalle cellule duttali maligne, subiscono una maturazione aberrante, già da noi precedentemente osservata ma non caratterizzata, che ha come peculiarità una elevata espressione di OX40L. Queste DC inducono le cellule T CD4+ a produrre IL-13, bloccando la differenziazione dei Th1. In condizioni fisiologiche, TSLP sembra giocare un ruolo critico nell'omeostasi dei linfociti T CD4+ nei tessuti linfoidi associati alle mucose e nella selezione positiva e/o espansione dei Treg nel timo [301,302]. In condizioni infiammatorie, quali dermatite atopica e asma, le DC attivate da TSLP prodotto dalle mucose migrano verso i linfonodi drenanti e i linfociti T naïve CD4 + attraverso il legame con OX40L si differenziano in cellule infiammatorie effettrici e memoria Th2, avviando la fase di adattamento delle risposte immunitarie allergiche [294].La nostra analisi immunoistochimica ha altresì rivelato inaspettatamente un positività per OX40L su cellule duttali pancreatiche, maligne con maggior intensità e frequenza rispetto a quella osservata per la controparte normale. A nostra conoscenza è la prima volta che viene riportata l'espressione di OX40L in cellule tumorali di pancreas. Questa E' inoltre interessante notare che i livelli plasmatici di TSPL erano inversamente correlati con la sopravvivenza globale. Anche se è stata già fatta l'ipotesi di una possibile relazione tra TSLP e progressione della malattia nel carcinoma della mammella [303], la nostra è la prima dimostrazione di una tale associazione nel cancro.Questi risultati suggeriscono che nei pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas, attraverso il TSLP, le risposte immunitarie vengono condizionate non soltanto localmente, ma anche in periferia, con amplificazione del difetto immunologico che favorisce la progressione della malattia e, di conseguenza, accorcia il tempo di sopravvivenza.E' risaputo che l'attività di breve durata di citochine pro-infiammatorie è protettiva nei confronti dell'ospite, mentre la presenza protratta di queste citochine può essere deleteria, in quando può determinare situazioni patologiche estremamente pericolose per l'organismo. L'infiammazione cronica riveste un ruolo importante nella carcinogenesi, sulla base dell'osservazione che i tumori spesso insorgono nel contesto di tessuti cronicamente infiammati e le cellule infiammatorie si ritrovano spesso nelle biopsie del tessuto tumorale. Le attuali teorie indicano, infatti, che l'infiammazione cronica sia in grado di generare quelle condizioni che contribuiscono alla trasformazione maligna: per esempio il danno ripetuto al DNA e la continua rigenerazione cellulare, in un ambiente che favorisce la proliferazione e la neovascolarizzazione, potrebbero risultare in un accumulo progressivo di mutazioni genetiche.Nell'adenocarcinoma pancreatico la chirurgia è praticabile solo in un ristretto gruppo di pazienti e, pertanto, la chemioterapia sistemica palliativa rimane lo standard di cura per i pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica. In questo studio sono stati utilizzati diversi protocolli chemioterapici: una terapia a base di sola GEM o una combinazione di due chemioterapici (GEM + OX) o un nuovo approccio terapeutico consistente in 5-FU+calcio levofolinato. Alla prima ristadiazione dopo il ciclo terapeutico, il protocollo contenente GEM da sola ha portato ad una riduzione dei livelli di TSPL, mentre l'associazione di GEM con OX non ha modificato i valori basali di TSLP plasmatico. L'apparente effetto contraddittorio esercitato dalla GEM da sola e dalla GEM combinata con OX, non deve sorprendere, dal momento che le interazioni metaboliche e biologiche tra i farmaci è possibile e potrebbero comportare effetti sinergici, additivi o di antagonismo. In uno studio precedente abbiamo riportato infatti un antagonismo tra la GEM ed 5-FU in alcuni casi di carcinoma pancreatico [304].La somministrazione combinata di 5-FU+ calcio levofolinato non ha prodotto nessuna modulazione nei livelli di TSLP, anche se non possono essere tratte delle conclusioni in quanto il gruppo sottoposto a questo protocollo terapeutico era costituito da soli 3 pazienti.Purtroppo non esistono attualmente in letteratura lavori che riguardino gli effetti dei chemioterapici usati nel nostro studio sui livelli plasmatici TSLP.Tuttavia esistono dati che dimostrano l'azione immunomodulante della GEM [305].Mettendo in relazione i livelli plasmatici di TSLP con la risposta alla chemioterapia, non è stata trovato alcun legame statisticamente significativo. Le differenti tipologie di trattamento adottate ed il limitato numero di pazienti valutati potrebbero però rappresentare delle potenziali limitazioni nell'interpretazione di questi risultati. Tuttavia si possono elaborare alcune conclusioni preliminari. La GEM da sola, in grado di ridurre i livelli plasmatici di TSLP, ha prodotto effetti più favorevoli in termini di sopravvivenza globale rispetto alla GEMOX. Queste osservazioni sono in linea con la nostra ipotesi che nell'adenocarcinoma del pancreas in stadio avanzato i livelli elevati di TSLP sia a livello locale che periferico, potrebbero avere effetti indesiderati per la messa in atto di un tipo di risposta immunitaria non solo non idonea, ma anche persistente. Possiamo supporre che il microambiente tumorale converta l'infiammazione da un tipo di programma finalizzato all'eliminazione delle cellule tumorali, basato sull'attivazione di cellule NK e linfociti T CD8 + citotossici, ad un programma che può portare ad un sovvertimento della differenziazione delle cellule T tumore-specifiche, con una netta prevalenza dei Th2 sui Th1. E' importante sottolineare che i nostri risultati sono stati i primi ad indicare un ruolo diretto delle cellule duttali maligne nel condizionare l'assetto immunologico attraverso il rilascio di TSLP, evidenziando quindi l'importanza di TSLP come potenziale fattore prognostico, e mostrando come la chemioterapia, se appropriatamente associata ad una immunoterapia mirata (ad es. diretta contro TSLP), potrebbe amplificarne gli effetti nella lotta contro il tumore.       