L'intervallo QT è una misura indiretta della durata del potenziale d'azione ventricolare (depolarizzazione) e della ripolarizzazione ventricolare, che corrisponde al periodo refrattario del ventricolo.Misurato a partire dall' ECG di superficie l'intervallo QT è costituito dal tempo di sommatoria del complesso QRS (che riflette la depolarizzazione all'interno del sistema His-Purkinje e dei ventricoli) e del tratto JT, una misura della durata della ripolarizzazione ventricolare 7 . L'onda T è generata dalla ripolarizzazione dei vari strati del miocardio (epicardio, endocardio e miocardio). Il processo di ripolarizzazione si diffonde dall'apice alla base dei ventricoli.Dal punto di vista meccanico l'intervallo QT corrisponde alla sistole ventricolare 8 .Il potenziale d'azione delle cellule muscolari cardiache inizia, come nelle fibre nervose o nei muscoli scheletrici, con una rapida inversione dal potenziale di riposo (-90 mV) fino all'apice del picco iniziale (+ 30mV) (fase 0). Segue una fase di rapida ripolarizzazione dovuta alla fuoriuscita di cationi (fase 1), Successivamente ha inizio la fase di "plateau" (fase 2), che determina la durata del potenziale d'azione cardiaco, e precede la fase di ripolarizzazione (fase 3), la quale riporta la cellula al potenziale di riposo. Il potenziale d'azione della muscolatura cardiaca ha una durata di 200-400 ms.A generare il potenziale d'azione concorrono variazioni del potenziale di membrana, modificazioni della conduttanza ionica e delle correnti ioniche in una complessa interdipendenza.Il potenziale di riposo è essenzialmente un potenziale K + dipendente sostenuto da una pompa per il Na + elettrogenica. La fase rapida di salita del potenziale d'azione dipende da una forte corrente del Na + diretta verso l'interno dovuta ad un notevole e rapido aumento della conduttanza al Na +. Nelle fibre miocardiche questa corrente iniziale d'entrata del Na + viene rapidamente inattivata come nella fibra nervosa. A produrre il consistente ritardo nella ripolarizzazione del tessuto muscolare cardiaco sono quindi necessari speciali meccanismi:• un aumento della conduttanza al Ca 2+ che inizia con ritardo e decresce lentamente, provocando una corrente di Ca 2+ depolarizzante;• una diminuzione della conduttanza al K + , durante la depolarizzazione, che riduce la corrente di uscita ripolarizzante del K + .La ripolarizzazione avviene per il fatto che la conduttanza al Ca 2+ diminuisce col tempo e la conduttanza al K + aumenta a mano a mano che il potenziale di membrana diventa più negativo. 9 L'intervallo QT deve essere misurato dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T ed eventuali onde U non devono essere incluse.Il problema principale della misurazione risiede nella delimitazione dell'intervallo QT cioè nella scelta dell'inizio del complesso QRS e soprattutto della fine dell'onda T, specie se coesistono onde U. Sono stati tentati diversi sistemi per evitare i possibili errori nella misurazione dell'intervallo QT, senza ottenere però risultati pienamente soddisfacenti.Secondo il metodo di Lepeschkin 10 , comunemente utilizzato per determinare il punto terminale dell'onda T nei casi in cui è presente l'onda U, s'identifica il picco dell'onda T e successivamente l'inclinazione massima della branca discendente dell'onda T. Il punto dove la sua tangente interseca l'isoelettrica rappresenta la fine dell'intervallo QT. L' onda U è di solito meno evidente in derivazione II ed è quindi preferibile misurare l'intervallo QT a questo livello.È stato osservato che l'intervallo QT può variare in modo considerevole fra le derivazioni dello stesso ECG, un fenomeno chiamato dispersione del QT. Questo ha portato molti ricercatori e clinici a prendere in considerazione la derivazione con l'intervallo QT più lungo 11 .Sono stati studiati vari metodi per la misurazione del QT. In particolare sono messe a confronto tecniche manuali e automatiche. La lettura automatica fornisce dati meno accurati, poiché i sistemi automatici non sono in grado di definire precisamente la fine dell'onda T o di distinguere l'onda U 11 . Tuttavia altri autori hanno dimostrato che le misurazioni manuali e quelle automatiche producono risultati simili, ma le seconde garantiscono una maggiore riproducibilità. In entrambi i sistemi ciò che conta è che tutte le letture siano riviste da un unico lettore centrale, perché ciò permette di uniformare le procedure 12 . L'uso del monitoraggio ECG Holter è stato esaminato in modo approfondito. Sebbene il monitoraggio ECG Holter abbia il vantaggio di misurare l'intervallo QT durante un lungo periodo e all'interno di un ampio intervallo di frequenze cardiache, le misure del QT basate sull'Holter possono dare valori molto diversi da quelli del tracciato ECG a 12 misurazioni. È fondamentale tenerne conto nell'uso e nell'interpretazione dei dati 13,14 .L'interpretazione delle misurazioni dell'intervallo QT è resa più complessa dal fatto l'intervallo QT non è costante, ma varia in maniera inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca 15 . Di conseguenza, quando è necessario determinare se il valore della durata del QT è stato alterato da una patologia o da un farmaco, il confronto deve includere una correzione per l'effetto della frequenza cardiaca sull'intervallo stesso. Applicando una delle formule per la correzione dell'intervallo QT si ottiene il QTc, vale a dire un valore che corrisponde a quello che si sarebbe ottenuto se ciascun tracciato ECG fosse registrato alla stessa frequenza.Il rapporto QT: RR è diverso per ogni individuo (RR = 1/ frequenza cardiaca).Perciò per arrivare alla formulazione di modello matematico che permettesse di calcolare il QT corretto è stato necessario partire dall'osservazione di una popolazione di cui si sono ricavati i dati QT ed RR. All'interno di un range fisiologico di frequenza cardiaca è possibile usare un modello lineare per descrivere il rapporto QT: RR nella popolazione e calcolare il QT atteso (QTa).QTa= [a(RR)+b] o logaritmo lineare QTa= [aRR b ].Il QT atteso per una frequenza di 60 bpm (RR= 1s), detto QTc di riferimento (QTc rif ), può essere calcolato con questa formula ed è pari a 389 ms.Un QT osservato (QTo) può essere corretto calcolando il QTa con l'equazione precedentemente elaborata. La differenza fra QTo e QTa deve poi essere sommata al QTc rif per poter ottenere il QTc.QTc= QTc rif + (QTo-QTa) Numerosi modelli statistici sono stati usati per descrivere la relazione fra QTo ed RR in vari studi. Sebbene la formula di Bazett sia quella più usata, la variabilità del rapporto fra l'intervallo QT e RR all'interno di diverse popolazioni (soprattutto per frequenze cardiache estreme) non permette di usare un'unica formula di correzione per tutti i gruppi di pazienti 7 .Nonostante il QTc mostri una considerevole variabilità interindividuale e intraindividuale, sono stati fatti vari tentativi di stabilire un limite superiore di norma. Come criterio discriminatorio è stato usato il rischio di aritmie.Un valore di QTc (corretto con la formula di Bazett) di 440 ms è stato identificato come il limite superiore di norma 14,16 .In generale le donne hanno un QT più lungo (10-20 ms) rispetto agli uomini ed esiste un'associazione positiva fra lunghezza del QT ed età.Uno studio realizzato su 581 persone in buono stato di salute ha fornito dei valori di riferimento per potere fare diagnosi di intervallo QT prolungato tenendo conto dei fattori età e sesso. È noto che approssimativamente fino all'età di 15 anni l'intervallo QT è uguale nei due sessi, e che successivamente diventa leggermente più lungo nel sesso femminile. Inoltre Readorn e coll. 17 hanno condotto uno studio dal quale è emerso che l'intervallo QT si allunga con l'età, sia negli uomini sia nelle donne, avvalorando l'ipotesi che l'allungamento del QT possa costituire uno dei fattori che rendono più alta l'incidenza delle aritmie nella popolazione anziana.Tuttavia sia il QT che il QTc sono parametri dinamici e valori superiori a 500 ms sono stati osservati anche in soggetti sani 18 . La difficoltà nel definire un intervallo di valori fisiologici del QTc deriva sia dalla variabilità intraindividuale sia dalla limitatezza della frequenza e della durata delle osservazioni. L'uso del monitoraggio Holter ha permesso agli studiosi di determinare in modo più sistematico la variabilità del QTc nel tempo.Sebbene le cause della variabilità dell'intervallo QT di uno stesso individuo non siano state ancora completamente spiegate, alcuni autori sostengono che in parte si tratti di variazioni circadiane 16,19 .La differenza fra l'intervallo QTc più lungo e il più corto fra le 12 derivazioni di un ECG standard viene definito dispersione del QT.Si ritiene che il grado di variabilità nella durata dell'intervallo QTc fra registrazioni simultanee delle derivazioni ECG rifletta la dispersione della ripolarizzazione 20,21 .Siccome la ripolarizzazione non avviene in modo perfettamente sincrono in tutte le cellule miocardiche un certo grado di dispersione è normale, ma l'accentuazione della variabilità della durata della ripolarizzazione rappresenta un substrato favorente lo sviluppo di tachiaritmie maligne.Una dispersione di 40-60 ms è da considerarsi normale, mentre valori superiori a 100 ms o un cambiamento maggiore del 100% rispetto al valore di base sono stati associati, da alcuni autori, con un aumento di rischio di sviluppo di tachiaritmie maligne 13 .Un aumento della dispersione del QT è stato riscontrato in diverse popolazioni di pazienti, tra i quali quelli affetti da cardiomiopatia ipertrofica 22 e nel periodo post-infarto miocardio acuto. Tuttavia non tutti i ricercatori sostengono l'utilità di questa misurazione. I dati degli studi sono discordanti, probabilmente a causa della grande variabilità nella misurazione della stessa; difatti la riproducibilità del calcolo della dispersione del QT è più bassa che per la misurazione dell'intervallo QT 20 .