La somministrazione di mezzo di contrasto rappresenta un esempio di esposizione a elevate quantità di iodio: nei nostri pazienti la quantità media di mezzo di contrasto usato per la procedura coronarografica è stata di 235 ml, pari a una somministrazione di circa 75 g di iodio, quota 500 mila volte superiore a quella giornaliera richiesta.La ghiandola tiroidea normale possiede una capacità intrinseca di adattamento al carico di iodio: attraverso questo meccanismo, detto di Walff-Chaikoff, la sintesi degli ormoni tiroidei viene inibita impedendo all'organismo di trovarsi in uno stato di tireotossicosi. Tuttavia, in alcuni situazioni, questo meccanismo fallisce e l'eccesso di iodio provoca un'ipertiroidismo o un ipotiroidismo.Pochi studi in letteratura si sono occupati di distiroidismi secondari all'uso di mezzo di contrasto iodato; tra questi cinque sono stati condotti in aree a sufficiente introito giornaliero di iodio e tre in aree con deficit di iodio.Il primo studio dei cinque condotti in aree a sufficiente intake di iodio è stato condotto nel 1981: 22 pazienti furono sottoposti ad arteriografia con mezzo di contrasto iodato; gli ormoni tiroidei vennero misurati prima della somministrazione del carico iodico e dopo 56 giorni dallo stesso. Nonostante le importanti quantità di mezzo di contrasto usato (fino a 89,6 grammi di iodio) non sono stati rilevati cambiamenti significativi dell'assetto ormonale (210).Nel secondo studio 27 pazienti, di cui 22 con patologie tiroidee, furono sottoposti a indagine TC con 100 ml di contrasto iodato; la funzionalità tiroidea venne valutata prima della somministrazione del contrasto, dopo una settimana e dopo un mese dal carico. 8 pazienti (tutti con pregressa patologia tiroidea) mostrarono un cambiamento significativo della funzionalità tiroidea: in quattro di questi ci fu un aumento del TSH dopo una settimana dal carico, negli altri quattro si instaurò un temporaneo ipertiroidismo nei mesi successivi (211).Nel terzo studio, condotto sulla popolazione geriatrica dell'Australia, la tireotossicosi post mezzo di contrasto iodato (Iopamidolo 370 mg/ml) fu scatenata in 7 casi su 28 pazienti con pregresso ipertiroidismo (212).Nel quarto studio vennero analizzati 73 pazienti sottoposti a procedura angiografica coronarica o radiologiche, di età compresa tra i 50 e gli 84 anni (età media 65,7 anni), residenti a Melbourne, area considerata a sufficiente intake di iodio. Fu individuata una differenza statisticamente significativa (p<0,01) delle concentrazioni sieriche di fT 4 nelle otto settimane successive la somministrazione del mezzo di contrasto. I livelli di TSH sono risultati significativamente ridotti (p<0,03) sia a quattro sia a otto settimane dalla somministrazione del carico iodico, mentre non si sono apprezzate variazioni delle concentrazioni di fT 3 . Due pazienti (2,7%) hanno sviluppato tireotossicosi franca; entrambi avevano un gozzo palpabile ed età superiore ai 70 anni. Non si è osservato nessun caso di ipotiroidismo e le modificazioni del TSH, fT 3 e fT 4 non erano correlate all'età, al sesso e alla quantità di mezzo di contrasto somministrato (213).Nel quinto studio furono indagati 22 soggetti eutiroidei senza gozzo palpabile e pregresse alterazioni tiroidee: sette giorni dopo la somministrazione del mezzo di contrasto iodato (coronarografia e/o TC), nel 18% dei soggetti si sono osservate concentrazioni di TSH al di sopra dei limiti della norma; la comparsa di ipotiroidismo subclinico è risultata correlata in modo statisticamente significativo ai valori del TSH basale (r = 0,794, p<0,0001) (214).Per quanto riguarda i tre studi condotti nelle aree a carenza di iodio, nel primo fu valutata l'incidenza di tireotossicosi da mezzo di contrasto nel periodo dal 1971 al 1979: solo in 89 pazienti (13,4%) su 663 la tireotossicosi si poteva associare al mezzo di contrasto. Il 95% delle tireotossicosi insorse nelle prime dodici settimane dopo il carico. In questi 89 pazienti il gozzo era presente nel 63% dei casi e la maggior parte dei pazienti era anziano (215).Nel secondo studio nessun paziente su 102 eutiroidei sviluppò ipertiroidismo nonostante un grande numero di essi presentasse noduli e gozzo. Questo studio concluse che l'alterazione morfologica tiroidea non era un fattore predittivo (216).Nel terzo studio, furono valutati 778 pazienti sottoposti a angiografia coronarica e residenti a Leichlingen, regione iodio-carente della Germania. Vennero valutate la funzionalità tiroidea e l'escrezione urinaria di iodio prima e nelle dodici settimane successive alla somministrazione del mezzo di contrasto. Quattro settimane dopo la coronarografia si sono evidenziati due casi di tireotossicosi franca (0,3%). I due pazienti non appartenevano alle categorie considerate a rischio di sviluppo di tireotossicosi iodio-indotta ovvero pazienti anziani, soggetti con gozzo diffuso o noduli a possibile autonomia funzionale o con livelli basali di TSH ai limiti inferiori della norma. Una settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto si sono sviluppati sei casi di ipotiroidismo franco. All'inizio dello studio il 3,8% dei casi aveva livelli basali di TSH al di sotto del range di normalità ma nessuno ha poi sviluppato tireotossicosi iodio-indotta nel periodo di osservazione. Le concentrazioni urinarie di iodio sono aumentate in modo significativo (p<0,0001) nella settimana successiva alla somministrazione del mezzo di contrasto, per poi tornare nei limiti della norma già dopo quattro settimane nella quasi totalità dei pazienti. Il 23,5% della popolazione aveva un quadro ecografico tiroideo compatibile con gozzo (217).Dagli studi citati precedentemente possiamo evincere che la somministrazione di mezzo di contrasto iodato può provocare un distiroidismo sia in pazienti con alterazioni tiroidee preesistenti sia in pazienti senza alterazioni preesistenti. Se, però, nei pazienti senza alterazioni pregresse il fenomeno è estremamente raro, nei pazienti con pregresse alterazioni il fenomeno è sicuramente più rilevante, soprattutto nelle aree a carenza iodica e nella popolazione anziana. La frequenza di questi casi, tuttavia, non appare elevata e pertanto questi autori non consigliano terapie profilattiche per esempio con perclorato di potassio o tionamidi.Gli ormoni tiroidei esercitano molteplici effetti diretti e indiretti sul sistema cardiovascolare.Le tireopatie, infatti, si manifestano spesso con una sintomatologia cardiovascolare e, d'altra parte, molte malattie cardiovascolari si aggravano in presenza di ipotiroidismo e ipertiroidismo. In considerazione della stretta relazione intercorrente tra questi due sistemi abbiamo voluto valutare gli effetti di un carico iodico sulla funzionalità tiroidea in pazienti affetti da cardiopatia.Nel nostro studio dalla valutazione della ioduria effettuata in condizioni basali, si è evidenziata una situazione di carenza iodica lieve (mediana = 102,5 µg/L).La prevalenza di patologia tiroidea non nota è risultata del 10,8%. Dopo 30 giorni dalla somministrazione del mezzo di contrasto iodato sono risultate statisticamente significative le alterazione di fT 3 , fT 4 e ioduria, mentre non è risultata tale l'alterazione del TSH.Riguardo l' ipofunzione tiroidea si è osservato una lieve riduzione dei casi di ipotiroidismo subclinico dopo mezzo di contrasto (3,0% vs 2,9%) e un lievissimo aumento dei casi di ipotiroidismo franco (0,4% vs 0,5%) entrambi non risultati statisticamente significativi.Riguardo, invece, l'iperfunzione tiroidea si è osservato un aumento dei casi di ipertiroidismo subclinico dopo il carico di iodio (7,7% vs 9,7%), risultato non statisticamente significativo, e un aumento dei casi di tireotossicosi franca (0,3% vs 1,4%) risultato, al contrario, statisticamente significativo (p=0,02).Queste osservazioni dimostrano che un carico di iodio può, seppur raramente, causare un quadro di tireotossicosi, in accordo con alcuni studi citati all'inizio della discussione.È interessante notare che nei nuovi casi di tireotossicosi franca e subclinica abbiamo riscontrato un quadro ecografico tiroideo alterato (tiroiditi o iperplasia nodulare) nel 71,2% dei casi.Tra i fattori considerati a rischio per lo sviluppo di distiroidismo da carico non è risultata statisticamente significativa la familiarità per patologie tiroidee: in questo caso noi consideriamo che la predisposizione familiare possa essere stata sottostimata a causa dell'esiguo campione che ha riferito familiarità. Infatti, dal momento che sia l'ipertiroidismo che l'ipotiroidismo nella forma subclinica sono state le disfunzioni tiroidee prevalenti nella nostra casistica, così come nella popolazione della nostra Regione, è possibile che alcuni soggetti non fossero a conoscenza della presenza di queste forme nei familiari in quanto asintomatiche e misconosciute agli stessi.A dispetto delle attese, non è risultata statisticamente significativa, né all'analisi univariata, né a quella multivariata, l'associazione tra l'outcome (alterazione tiroidea de novo post procedura) e la quantità di mezzo di contrasto utilizzato per la procedura coronarografica.Questo anche in quei pazienti che logicamente riteniamo a rischio per la ridotta capacità di wash-out del mezzo di contrasto, ovvero i pazienti con malattia renale cronica (clearance creatininica < 60 ml/min/1,73 m 2 ).A conferma degli studi descritti all'inizio della discussione abbiamo ottenuto un'associazione statisticamente significativa tra l'outcome e l'età: gli anziani sono più a rischio di sviluppare alterazioni tiroidee post-carico di iodio. Questo probabilmente perché si ha una maggiore probabilità di avere un quadro morfologico tiroideo alterato.Ed è infatti proprio questa variabile quella maggiormente predittiva per lo sviluppo di distiroidismi da mezzo di contrasto (OR = 2,74).La frazione di eiezione, sia all'analisi univariata che a quella multivariata è risultata statisticamente significativa in senso protettivo: infatti, osservando l'odds ratio (OR = 0,97) si intuisce che la frazione di eiezione protegge dall'insorgenza di patologie tiroidee post mezzo di contrasto. Si può ipotizzare che un'adeguata funzionalità ventricolare sinistra sia espressione di un'adeguata gittata cardiaca e quindi di una migliore perfusione renale in grado di garantire una rapida eliminazione del carico iodico dopo procedura emodinamica.Anche bassi valori di ioduria pre coronarografia sono risultati predittivi per lo sviluppo di distiroidismi post mezzo di contrasto: questo conferma i dati riscontrati in letteratura che individuano nei pazienti che non assumono una sufficiente quantità di iodio giornaliero (e di conseguenza hanno delle basse iodurie) quelli più a rischio.Curioso è stato identificare un ruolo protettivo del TSH basale nei confronti dell'alterazione funzionale tiroidea post-procedura: sembrerebbe che livelli più elevati di TSH svolgano una funzione protettiva nei confronti di distiroidismi post-procedura. Il motivo non è chiaro.Per riassumere abbiamo quindi confermato quanto osservato in letteratura: i pazienti più a rischio di sviluppo di distiroidismi da mezzo di contrasto sono i pazienti anziani, quelli che vivono in aree a carenza iodica e coloro che hanno delle alterazioni morfologiche della tiroide. In più abbiamo aggiunto rispetto agli studi precedenti un fattore protettivo: la frazione di eiezione.Alla luce dei risultati ottenuti riteniamo utile e poco costoso effettuare un'ecografia tiroidea a tutti i pazienti che devono essere sottoposti alle procedure emodinamiche e monitorare nel tempo la funzionalità tiroidea nei pazienti con un quadro ecografico alterato, bassa frazione di eiezione e età avanzata.La tireotossicosi, sia conclamata sia subclinica, influenza l'apparato cardiovascolare determinando ipertrofia cardiaca, ipertensione sistolica, tachicardia, fibrillazione atriale e il peggioramento della cardiopatia ischemica in seguito ad un aumento del lavoro cardiaco, per cui è fondamentale per il cardiologo diagnosticare tali disfunzioni al fine di evitare il peggioramento di una condizione cardiaca già compromessa. Anche l'ipotiroidismo influenza l'apparato cardiovascolare, predisponendo ad aritmie, ipertensione diastolica e mixedema delle sierose, da cui può derivare una compromissione della contrattilità miocardica e quindi ventricolare sinistra, causa potenziale di un peggioramento della perfusione coronarica e renale.In conclusione, nel paziente cardiopatico è utile una diagnosi precoce delle alterazioni funzionali iodio-indotte e il loro trattamento per evitare il peggioramento della funzionalità cardiaca.