Già nel 1993 Stoellenberg 110 aveva sottoposto a a venografia degli arti inferiori 42 pazienti con forame ovale pervio e sospetta embolia paradossa. Sebbene solo 6mostrassero segni e sintomi clinici suggestivi, una trombosi venosa profonda venne documentata in 24 (57%). La trombosi era localizzata a livello delle vene poplitee e del polpaccio in 15 casi. 13/24 presentavano un'anamnesi positiva per tromboembolismo venoso.Oltre questo studio, solo Lethen e coll. 111 hanno impiegato la venografia, lo standard per la diagnosi di TVP, in pazienti con FOP e sospetta embolia paradossa. Sono tutti studi con campioni poco numerosi considerata l'invasività della metodica. Tuttavia il posto della venografia non è stato routinariamente preso dall'esame ultrasonoro come ci si sarebbe potuti attendere. Mentre gli antichi studi anatomopatologici passati in rassegna da Johnson 98 avevano accuratamente accertato non solo l'ictus e una via di shunt, ma anche la TVP, negli anni recenti la TVP è stata persa di vista. Tutta l'attenzione si è concentrata sul FOP e sulle sue caratteristiche anatomiche e funzionali trascurando il fatto che senza un tromboembolo il FOP è innocuo. La ricerca accurata di una TVP non è entrata nella routine di studio dei pazienti con ictus criptogenetico e FOP. I limiti della ricerca della TVP in pazienti con embolia paradossa, gli stessi dell' embolia polmonare, sono rapidamente riassunti.1) Un fattore determinante la probabilità di ritrovare la fonte emboligena è il tempo che intercorre tra l'evento clinico e lo studio della rete venosa. Questo è risultato chiaro in almeno quattro casistiche. 110,111,112,113 La mancata diagnosi di TVP può essere causata dal fatto che il trombo venoso può essersi lisato spontaneamente.Le linee guida del 2013 per il trattamento precoce dello stroke ischemico impongono l'uso di anticoagulanti sottocutanei per la profilassi della trombosi venosa profonda che può determinare una precoce risoluzione del trombo. 114 2) Il trombo può essere totalmente embolizzato e quindi il vaso apparire "normale". 115 3) Altro limite è quello relativo alla sede della trombosi, essendo spesso studiato solo il distretto degli arti inferiori. Studi autoptici 116 e con RM 117,118,119 hanno mostrato che che anche le vene pelviche possono rappresentano una fonte emboligena nei pazienti con stroke criptogenetico. Ultrasuoni : sono la metodica di primo livello per la diagnosi di TVP nei pazienti con sospetta embolia polmonare. L'ecografia venosa compressiva (compression ultrasonography-CUS) raggiunge una sensibilità tra l' 89-96% ed una specificità tra il 94-99% per la TVP nelle vene della coscia nei pazienti sintomatici, 121 ma solo del 47% negli asintomatici. 122 La sensibilità della metodica è ridotta nel caso di trombi con localizzazione alta o nelle vene del polpaccio, non permette di distingere trombi vecchi o recenti, né di studiare il distretto venoso pelvico. 123Venografia: a fronte dell'ultrasonografia la venografia con contrasto, l'esame di riferimento per la diagnosi di TVP, non è più proponibile nella forma tradizionale. 124 La venografia con TC a livello delle pelvi e delle cosce in pazienti con tromboembolia polmonare sospetta non mostra risultati che ne incoraggino l'uso, specie a livello delle pelvi dove la percentuali di trombi intercettati risulta essere piuttosto bassa a scapito di importanti dosi di radiazioni somministrate al paziente. 125 Nella valutazione del distretto venoso prossimale della coscia l'ultrasonografia e la venografia TC hanno mostrato accuratezza diagnostica sovrapponibile. 126 Anche la venografia con RM ha mostrato sensibilità e specificità sovrapponibili a quella dell'ultrasonografia. 127 Il suo uso per la diagnosi di TVP è stato proposto come superiore all'ultrasonografia in donne gravide. 128 Tuttavia gli alti costi e gli scarsi dati presenti ad oggi in letteratura ne spiegano l'uso fin ora limitato nella clinica.Infine gli studi di Kasper 129 , Kostantinides 130 , e Doyen 131 hanno documentato una maggiore incidenza di embolia paradossa, inclusi danni cerebrali, anche silenti 132 in pazienti con embolia polmonare e FOP rispetto ai pazienti senza FOP. Ciò fa ritenere che l'embolia cerebrale possa essere di origine paradossa, se associata a DVT di una certa rilevanza. Può darsi che ciò succeda anche per DVT piccole: in questo caso né DVT né danni cerebrali potrebbero essere clinicamente rilevabili ma potrebbero spiegare l'associazione tra FOP e lesioni cerebrali ischemiche "silenti" (vedi oltre).Per contro l'embolia polmonare silente è stata riscontrata nel 37% di pazienti con ictus criptogenetico e FOP 133 ma embolia polmonare clinicamente manifesta è stata riscontrata solo nell'1% dei 11287 con ictus ischemico acuto del registro canadese. 134