Il tatuaggio d'amalgama è causato dalla penetrazione accidentale di particelle di amalgama durante la rimozione di vecchie otturazioni. Queste pigmentazioni, piuttosto comuni, si trovano infatti a ridosso e nelle parti declivi della gengiva adiacente ai denti con otturazioni in amalgama. Il calore della pigmentazione tende al marrone e al grigio. Se le particelle di amalgama sono sufficientemente grandi si possono visualizzare con una radiografia endorale. Quest'ultima è molto utile per confermare la diagnosi nei casi dubbi. Al microscopio le particelle di amalgama appaiono dislocate e vicine ai capillari e lungo le fibre connettivali della lamina propria. Intorno le particelle si osserva una modica componente infiammatoria formata da linfociti, macrofagi e cellule giganti. Altre sostanze esogene come le particelle di grafite e il grasso degli ingranaggi delle automobili possono dare pigmentazioni dei tessuti molli soprattutto in conseguenza ad incidenti stradali. L'intossicazione da piombo e alcuni farmaci come per esempio la minociclina, possono anch'essi dare origine a pigmentazioni orali.