L'incremento della quota di tessuto adiposo comporta profonde alterazioni delle varie funzioni fisiologiche, rendendo l'obesità una complessa patologia multidistrettuale che correla fortemente con una miriade di patologie cliniche. Patologie cardiovascolari: l'obesità comporta un notevole stress fisiologico su tutto il sistema cardiovascolare, con precoce sviluppo d'ipertrofia ventricolare eccentrica compensatoria.L'aumento della massa corporea e gli aumentati fabbisogni ossidativi del tessuto adiposo comportano nel soggetto obeso un aumentato consumo di ossigeno. Il volume ematico totale, aumentato in proporzione al peso corporeo, comporta un aumento del pre-carico con conseguente aumento della gittata sistolica.L'espansione del volume circolante e l'aumentata gittata sistolica comportano un aumento delle tensioni di parete con conseguente aumento volumetrico ventricolare sinistro, con ipertrofia eccentrica che può, nel tempo, evolvere in ipertrofia concentrica.La dilatazione ventricolare sinistra conduce ad una riduzione della contrattilità miocardica, proporzionale all'eccesso di peso. 29 Il Framingham Heart Study ha stabilito come il peso corporeo sia un fattore di rischio indipendente per insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica, aritmia, e morte improvvisa. 30 Gli studi epidemiologici dimostrano come l'obesità sia un fattore di rischio cardiovascolare non solo per l'associata presenza di alterazioni anatomiche cardiache ed aumento della viscosità ematica, ma anche, indirettamente, a causa della frequente associazione con altri noti fattori di rischio quali ipertensione, dislipidemia, bassi livelli di colesterolemia HDL, e ridotta tolleranza glicidica. Sembra inoltre che la distribuzione regionale del tessuto adiposo, più che la sua presenza di per sé, correli con il rischio cardiovascolare: è infatti l'obesità viscerale intraaddominale a rappresentare il fattore di rischio indipendente; in tal senso, non è tanto il BMI quanto piuttosto l'indice vita/fianchi a fornire una valutazione del rischio cardiovascolare nel soggetto obeso. 31  Ipertensione arteriosa: la correlazione tra obesità ed ipertensione arteriosa è stata ampiamente documentata da numerosi studi epidemiologici, sulla base dei quali si può quantificare il rischio di ipertensione nel soggetto obeso come circa cinque volte superiore al rischio generale. 32 I meccanismi fisiopatologici alla base di questa relazione sarebbero molteplici: l'aumentata attività basale del sistema simpatico con conseguente vasocostrizione periferica, aumentata secrezione di renina ed aumentato riassorbimento di sodio; l'aumentato volume plasmatico legato all'alterata funzionalità del peptide natriuretico atriale, per la presenza nel tessuto adiposo di recettori per l'ANP con sua inattivazione; una disfunzione dei meccanismi di trasporto ionico della Na/K ATPasi e dello scambiatore Na/H; lo stimolo insulinico alla ipertrofia delle cellule muscolari lisce; la disfunzione endoteliale, con diminuita produzione di ossido nitrico e vasocostrizione periferica. 33  Alterazioni ematologiche: il PAI-1 (inibitore 1 dell'attivatore del plasminogeno) è il maggior inibitore fisiologico della fibrinolisi:aumentati livelli di PAI-1 determinano una ridotta attivazione del plasminogeno con accumulo di fibrina, condizione predisponente per la trombosi e la formazione di placche aterosclerotiche. I soggetti obesi presentano alti livelli plasmatici di PAI-1, legati all'aumentata quantità di tessuto adiposo (sede principale di sintesi del PAI-1), alla stimolazione operata dal TNF-α (presente in aumentati livelli nel soggetto obeso) sulla trascrizione dell'mRNA per il PAI-1, ed infine alla produzione epatica di PAI-1 stimolata dall'iperinsulinemia. Anche il fibrinogeno, i cui livelli ematici correlano con il BMI, è un importante fattore predittivo per malattia coronarica: alti livelli ematici contribuiscono ad uno stato procoagulante e favoriscono lo sviluppo delle placche aterosclerotiche. 33  Patologie del sistema venoso periferico: l'obesità correla con aumentata incidenza d'insufficienza venosa cronica e di trombosi venosa profonda. Nel soggetto obeso si verifica un'alterazione dei meccanismi che controllano il ritorno venoso, sia per quanto riguarda la "vis a tergo", ridotta per scarsa attività fisica, ipotonia muscolare, edemi declivi, linfedemi, patologie degenerative articolari, sia per quanto riguarda la "vis a fronte", alterata per riduzione dell'escursione diaframmatica e polmonare. Si associano inoltre danni diretti a carico del microcircolo, sostenuti dall'elevata pressione idrostatica e dalla diminuita velocità di flusso. 34  Patologie endocrino-metaboliche: nel soggetto con obesità viscerale è frequente uno stato di insulino-resistenza, condizione nella quale la capacità dell'insulina di stimolare l'ingresso e l'utilizzo del glucosio nelle cellule, di esplicare le attività antilipolitiche a livello dei tessuti bersaglio, e di sopprimere la produzione epatica di glucosio, è compromessa. 35 L'insulinoresistenza del soggetto obeso sembra essere causata da sostanze prodotte nel tessuto adiposo, in particolare gli acidi grassi liberi e le citochine quali il TNF-α. Un eccesso di acidi grassi liberi, secondario ad una aumentata lipolisi, determina una diminuita secrezione di insulina da parte delle β-cellule pancreatiche ed interferisce a livello dei tessuti bersaglio, in particolare a livello epatico, riducendo la trasduzione del segnale ormonale e riducendo l'espressione del recettore cellulare di superficie per il glucosio GLUT-4, risultando in ultima analisi in una ridotta captazione epatica con conseguente aumento della gluconeogenesi epatica e, a causa della ridotta captazione epatica di insulina, aumento dei livelli circolanti dell'ormone, con ulteriore stimolo alla down-regulation recettoriale. Altro fattore che contribuisce all'insulino-resistenza del soggetto obeso è la modificazione strutturale cui vanno incontro le fibre muscolari, con infiltrazione adiposa, riduzione della percentuale di fibre ossidative di tipo 1, riduzione della densità capillare ed iperproduzione locale di TNFα. Infine, anche gli alti livelli di leptina riscontrabili nell'obeso sono implicati nello sviluppo dell'insulino-resistenza.  Vi è un'aumentata incidenza di colelitiasi nella popolazione obesa, che sembrerebbe correlata ad ipersecrezione di colesterolo secondaria all'aumentato tessuto adiposo, sovra-saturazione biliare e, secondariamente, ipocinesia della colecisti. 42 Nella popolazione obesa si riscontra inoltre, con frequenze variabili dal 30 al 70%, la presenza di sintomi da reflusso gastroesofageo, secondario ad aumentata pressione intra-gastrica, aumentato gradiente pressorio gastroesofageo, anomalie sensitive e motorie esofagee, incremento dell'incidenza di ernia jatale, aumentati livelli ematici di ormoni sessuali femminili, e a fattori legati alla dieta. 43,44  Patologie osteoarticolari: sebbene il sovrappeso sia un fattore protettivo nei confronti dell'osteoporosi, attraverso un meccanismo di aumentata sintesi estrogenica extra-ovarica, questo determina al contempo una importante accelerazione dei processi degenerativi articolari: lo stress meccanico sulle articolazioni, associato a fattori metabolici sulle cartilagini articolari (che spiegherebbero ad esempio l'aumentata incidenza di sindrome del tunnel carpale), determinano un marcato aumento nell'incidenza di gonartrosi, coxartrosi, e patologia discale del rachide: il rischio di osteoartrosi del ginocchio aumenta del 36% per ogni aumento di due unità di BMI. 45 Vi è inoltre una ben nota relazione tra obesità e iperuricemia e gotta. Patologie della sfera riproduttiva: vi è un frequente riscontro di riduzione della libido ed impotenza negli uomini obesi, e di amenorrea nelle donne obese. Nel grande obeso è frequente l'osservazione di bassi livelli ematici di testosterone e sex hormone binding globulin, e di alti livelli ematici di estrogeni, per trasformazione dei precursori ad opera dell'enzima aromatasi presente nel tessuto adiposo; gli alti livelli estrogenici comportano un feed-back negativo con ridotta escrezione ipofisaria di LH e FSH e conseguenti irregolarità del ciclo mestruale nella donna.L'insulina stessa, e l'iperinsulinemia tipica del paziente obeso, sembrano avere effetti diretti sullo stroma ovarico, contribuendo al rischio d'infertilità anovulatoria. Queste alterazioni del profilo ormonale sono spesso accompagnate nella donna obesa da irsutismo e sviluppo di una sindrome dell'ovaio policistico. Infine, la donna obesa presenta una più alta incidenza di patologia del periodo gravidico, e di patologie ostetriche: vi è un rischio aumentato da 3 a 10 volte di pre-eclampsia, diabete gestazionale, difficoltà del parto, ed una maggiore incidenza di parti cesarei, con maggiore mortalità materna e neonatale. I neonati di madri obese sono inoltre a maggiore rischio di macrosomia e difetti di sviluppo del tubo neurale. 46  Patologie neoplastiche: gli aumentati livelli di estrogeni circolanti causati dalla conversione degli androgeni nel tessuto adiposo è alla base dell'aumentata incidenza di neoplasie estrogenodipendenti: neoplasie endometriali, ovariche, mammarie, prostatiche. Secondo meccanismi non del tutto precisati, nel paziente obeso si riscontrano con maggiore incidenza anche neoplasie del tratto gastroenterico, in particolar modo carcinomi colo-rettali e neoplasie della colecisti ed, in misura minore, esofagee e pancreatiche; si ha inoltre una maggiore incidenza di neoplasie renali, melanomi, mielomi e linfomi. 47,48  Patologie d'interesse psicologico e psichiatrico: il DSM-IV, sistema di classificazione internazionale delle patologie di interesse psichiatrico, riconosce, accanto alle diagnosi di anoressia e di bulimia nervosa, anche quella di disordini non specificati del comportamento alimentare, incluso il binge eating disorder (BED). Il BED, presente in oltre il 30% dei soggetti obesi, è caratterizzato dalla presenza di crisi di alimentazione compulsiva accompagnati dalla sensazione di perdita di controllo sulle proprie azioni e a sentimenti di depressione e sofferenza psichica, in assenza delle condotte compensatorie tipiche della bulimia. 49 In un'alta percentuale di soggetti obesi si associano quadri di depressione maggiore, disturbi della personalità, anamnesi positiva per abuso infantile, disturbi d'ansia. 50  Altre patologie: nelle donne obese si riscontra frequentemente un grado variabile d'incontinenza urinaria secondario a disfunzione meccanica del pavimento pelvico; nella popolazione obesa si verifica inoltre un rischio significativamente aumentato per tutti i tipi di ernie della parete addominale, comprese le ernie postincisionali.L'obesità è infine associata ad un significativo aumento della mortalità 16 e ad una riduzione dell'aspettativa di vita: lo Studio Framingham ha dimostrato che l'obesità all'età di 40 anni determina una riduzione dell'aspettativa di vita di 7 anni per le donne e di 6 anni per gli uomini. 51 Per un soggetto con un BMI di 35, il rischio di morte è approssimativamente 2.5 volte superiore rispetto al rischio di un soggetto con BMI compreso tra 20 e 25, ed il livello di rischio può aumentare di 10 volte per BMI > 40. Tra gli uomini obesi più giovani, il tasso di mortalità è addirittura 12 volte superiore a quello dei normopeso di pari età. 52 Attualmente, l'obesità è la seconda causa di morte prematura prevenibile, dopo il fumo di sigaretta. Si stima che in Europa i decessi correlati all'eccesso ponderale rappresentino il 7.7% di tutte le morti. 53 Da un punto di vista di economia sanitaria, è importante sottolineare come l'obesità, con le sue conseguenze cliniche e psico-sociali, aumenti considerevolmente i costi sanitari e sociali attraverso gli aumentati costi sanitari per le patologie correlate (costi diretti), attraverso la perdita di produttività legata all'assenteismo lavorativo e ai decessi prematuri (costi indiretti), attraverso le mancate opportunità, i problemi psicologici e la scarsa qualità di vita (costi intangibili). I costi sanitari annuali per un soggetto obeso sono all'incirca tre volte superiori a quelli dei soggetti normopeso di pari età. 54 Secondo il WHO, i costi sanitari legati all'obesità sono pari al 2-4% della spesa sanitaria totale dei singoli paesi Europei, con punte del 6%. 15 Calcoli eseguiti negli Stati Uniti hanno dimostrato che un individuo con un BMI compreso tra 25 e 29.9 comporta costi sanitari superiori del 10% rispetto ai soggetti con BMI compreso tra 20 e 24.9, costi che aumentano del 36% per gli individui con valori di BMI superiori a 30. 55Il Trattamento dell'obesità