Le guide ministeriali attualmente in vigore per il ricorso al trapianto da vivente prevedono: L'iscrizione in lista per trapianto da donatore cadavere Dopo aver isolato le strutture portali, la vena cava inferiore viene scheletrizzata verso il basso fino a livello delle vene renali.A questo punto, il legamento falciforme e i legamenti triangolari vengono sezionati; il fegato viene quindi delicatamente retratto verso sinistra e la ghiandola surrenale destra viene separata con grande cura dalla superficie posteriore del lobo epatico destro.Le vene surrenaliche affluenti alla vena cava inferiore vengono legate e, alla fine, é possibile far scivolare un dito dietro la vena cava, dal diaframma alle vene renali senza incontrare alcuna resistenza.Il corto segmento della vena cava inferiore sovraepatica viene poi liberato con dissezione dai tessuti contigui; dopo aver sezionato i collegamenti fibrosi tra vena cava e diaframma, é possibile ottenere più spazio, accedendo ad un piano regolare e dissezionando per via smussa il diaframma tendineo dal di sopra.Il livello di sezione della vena cava sovraepatica viene individuato al di sopra dell'entrata delle vene sovraepatiche.Quando l'arrivo del fegato da impiantare é imminente, si posizionano delle clamps vascolari sulla vena cava sovraepatica, sulla vena cava sottoepatica, sulla vena porta e sull'arteria epatica.Viene a questo punto avviato un by-pass esterno passivo, confezionato all'inizio dell'intervento, costituito da un tubo di plastica di silicone, inserito con l'estremità inferiore nella vena cava attraverso la vena femorale e, con l'estremità superiore nella vena giugulare esterna o interna, a cui se ne può aggiungere un altro tra vena splenica e giugulare esterna per la decompressione del sistema portale.Il fegato del donatore viene posizionato sul campo operatorio e inizia la riconnessione della vena cava inferiore sovraepatica a livello diaframmatico.Viene quindi confezionata l'anastomosi cavale sottoepatica con sutura in unico strato.Durante il periodo in cui vengono effettuate le anastomosi cavali, il fegato é perfuso attraverso la vena porta con 300-500 ml di soluzione raffreddata di Ringer lattato o con albumina al 5% per lavarlo dalla soluzione di preservazione, dai metaboliti del fegato ischemico e per eliminare l'aria dalla vena cava inferiore.Viene poi ricostruita la vena porta con un'anastomosi termino-terminale.Dopo il completamento di queste anastomosi, viene restaurato un flusso cavale normale e viene rimosso il by-pass esterno" (7).L'arteria epatica può essere ricostruita in vari modi, in rapporto all'ampia variabilità anatomica: si predilige comunque un'anastomosi termino-terminale sull'asse arterioso epatico o celiaco. In caso di brevità dei peduncoli arteriosi é possibile interporre un tratto di arteria iliaca del donatore tra l'asse celiaco-epatico del donatore stesso e quello del ricevente.Nel caso di scarso flusso nell'asse celiaco-epatico del ricevente, si può ricorrere al montaggio di una protesi utilizzando l'arteria iliaca del donatore anastomizzata termino-lateralmente, previo clampaggio aortico-laterale, all'aorta infrarenale.Il drenaggio biliare viene assicurato mediante un' anastomosi coledoco-coledocica termino-terminale normalmente protetta da un tubo a T (tubo di Kehr) che permette anche di valutare la produzione di bile del graft nell'immediato post-operatorio; un' altra possibilità é rappresentata da un'anastomosi biliodigestiva, cioè da una epatico-digiuno-stomia termino-laterale su ansa transmesocolica defunzionalizzata alla Roux.