riattivazione epatitica e che l'uso prolungato della lamivudina si associa al possibile sviluppo di resistenze, questo approccio preventivo va riservato esclusivamente ai pazienti ad alto rischio di riattivazione e va eventualmente integrato con l'aggiunta di altri antivirali (adefovir, entecavir) efficaci contro i mutanti lamivudino-resistenti.Mentre è oramai evidente che la lamivudina debba essere iniziata almeno 7 giorni prima della chemioterapia e continuata fino al termine di quest'ultima, la durata ottimale di tale trattamento rimane da determinare.Poichè sono state osservate riattivazioni del virus B ad oltre un anno dal termine della terapia citostatica, la durata non può essere inferiore a 12 mesi, con tempi però più dilatati nei trapiantati di midollo osseo allogenico, nei soggetti trattati con Rituximab e in pazienti con alti livelli viremici pre-terapia immunosoppressiva [19,190,191,196].Nel portatore attivo di HBV affetto da neoplasia solida o ematologica oppure sottoposto a trapianto di midollo osseo la terapia con lamivudina è mandatoria.L'obiettivo è il controllo della malattia epatica sia prima che dopo il trattamento immunosoppressivo.Il trattamento antivirale va proseguito a vita dato l'alto rischio di riattivazione alla sospensione, eccezion fatta per coloro che eliminano l'HBsAg.Uno stretto monitoraggio, finalizzato all'identificazione di mutanti lamivudinoresistenti e alla valutazione della risposta alla terapia, effettuato con periodicità mono-trimestrale, risulta imprescindibile.Per i portatori inattivi c'è l'indicazione a eseguire una profilassi antivirale.Data la spiccata immunosoppressione provocata sia dalla patologia neoplastica che dalle relative terapie appare più indicata una profilassi universale (PU).Come già accennato in precedenza essa va continuata durante tutta la chemioterapia e protratta per almeno 12-18 mesi dopo la sospensione del trattamento.Anche in questo caso il follow-up gioca un ruolo chiave nel valutare la risposta, nell'effettuare una pronta diagnosi di riattivazione e nell'attivare una precoce strategia di salvataggio.Per i portatori occulti (HBsAg-negativi, anti-HBc-positivi, anti-HBs-positivi/negativi) i dati sull'incidenza delle riattivazioni sono limitati.Si è osservato che nelle aree endemiche tra i pazienti oncologici circa il 20% sono "occult carriers". In campo ematologico è stato segnalato un tasso di sieroreversione ad HBsAg del 12% dopo chemioterapia.Episodi di riattivazione epatitica sono stati dimostrati in portatori occulti sottoposti a trapianto di midollo, sia autologo che allogenico, o a terapia con anticorpi monoclonali.Attualmente, in assenza di un'indicazione per un approccio profilattico antivirale universale, si identificano due strategie.La prima prevede il monitoraggio mono-trimestrale dell'HBsAg sia nei pazienti oncologici che in quelli ematologici sottoposti a terapie con basso potenziale immunosoppressivo.Questa strategia permette l'avvio immediato della profilassi mirata (PM) o del trattamento in caso di sieroreversione ad HBsAg o di riattivazione.Data la non costante correlazione tra i valori di HBV DNA e lo sviluppo di epatite B negli "occult carriers", il monitoraggio della viremia assume un valore secondario in questi pazienti [197].La seconda strategia propone l'esecuzione di una profilassi universale per tutti i soggetti anti-core definiti ad alto rischio ematologico.Di questo gruppo fanno parte tutti coloro che vengono trattati con fludarabina, con regimi dose-dense, con anticorpi monoclonali (anti-CD20), con trapianto di midollo osseo allogenico o autologo mieloablativo o con le strategie di induzione delle leucemie acute [53].