La gestione dei pazienti affetti da eteroplasia del grosso intestino è diventata negli ultimi anni sempre più interdisciplinare, soprattutto quando metastatica. L'introduzione nella terapia di farmaci sempre più attivi ed efficaci, il miglioramento delle tecniche chirurgiche adiuvate da una sempre più fine diagnostica per immagini, ma soprattutto il riscontro all'inizio empirico e successivamente sempre più suffragato da dati clinici che l'aggressività chirurgica si tramuta in un sicuro miglioramento dell'outcome a lungo termine, ha completamente rivoluzionato l'atteggiamento dell'Oncologo clinico nei confronti di questa neoplasia considerata, per esempio, come refrattaria ai citostatici fino agli anni '90 e poco metastatizzante ad organi diversi dal fegato.La chirurgia riveste un ruolo fondamentale. L'exeresi completa delle lesioni metastatiche visibili ai comuni esami radiologici è attualmente l'unica terapia che nel paziente metastatico può portare alla guarigione. Nel setting metastatico la chemioterapia non ha mai dimostrato, ad oggi, di poter guarire i pazienti con tumore del grosso intestino. La chemioterapia ha solo dimostrato, quando somministrata nel post-operatorio, di ridurre significativamente il tasso di ricadute in pazienti localmente avanzati (stadio III), cioè guarisce solo nel setting adiuvante. In questo contesto, la terapia citostatica nei pazienti metastatici potrebbe teoricamente rivestire una duplice funzione a seconda del timing: ridurre le lesioni secondarie se somministrata prima dell'intervento chirurgico (terapia "neoadiuvante") per poter permettere una più agevole exeresi completa; oppure ridurre il tasso di ricadute quando eseguito dopo la metastasectomia (terapia impropriamente definita "adiuvante").In letteratura sono ormai innumerevoli gli studi che hanno dimostrato l'utilità della chemioterapia neoadiuvante delle lesioni ripetitive epatiche, ma un solo studio ha esplorato il ruolo della chemioterapia neoadiuvante nella chirurgia delle metastasi polmonari.Le metastasi polmonari sono la seconda sede per numerosità di ripetitività da tumore del grosso intestino e quindi è importante esplorare anche in questa evenienza se la chirurgia riveste una funzione importante, e quale può essere il ruolo della chemioterapia neoadiuvante. E' ovvio che in questa situazione la numerosità del campione preso in esame non può che essere molto minore rispetto agli studi sulle lesioni epatiche. Innanzi tutto alla diagnosi di malattia avanzata, solo il 26,3% dei pazienti presenta metastasi polmonari contro il 70,5% di quelli con ripetitività epatiche, e solo il 7,6% ha il polmone quale unica sede di malattia. Inoltre è intuitivo pensare che è probabile che tra quest'ultimi pazienti solo in pochi avranno un numero limitato di lesioni, condizione necessaria per ottenere una exeresi completa della malattia.Questo studio considera in tutto 22 pazienti sottoposti a chirurgia e a chemioterapia (sia pre che post chirurgica). Questo numero potrebbe apparire esiguo rispetto alla casistica sia del centro di Chirurgia Toracica che di quello di Oncologia che abbiamo preso in considerazione. D'altra parte se aggiungiamo i 19 pazienti con sole metastasi polmonari sottoposti a sola chemioterapia perché non presentavano i criteri di operabilità, si raggiunge quell'8% atteso. Anzi, si può affermare che se 22 pazienti sui 41 (53.7%) con sole lesioni polmonari sono stati sottoposti a chirurgia, ciò è stato dovuto all'estrema attenzione e alla stretta collaborazione che i due Centri hanno dedicato a questo problema. Inoltre, questo è il primo studio che prende in considerazione una casistica omogenea e confrontabile per sopravvivenza. Tutti i pazienti, infatti, sono considerati e selezionati al momento della diagnosi di malattia metastatica e quindi sono lecite inferenze statistiche. Negli studi apparsi sinora in letteratura sono stati presi in considerazione tutti gli interventi indipendentemente dalla loro collocazione nella storia naturale della malattia. Come si può facilmente intuire, in questi studi, che pur descrivono una lunga sopravvivenza post-chirurgica, non è possibile stabilire in modo definitivo se l'intervento è veramente vantaggioso in termini di outcome finale. Il nostro lavoro lo può dimostrare.In generale, osservando i risultati dello studio, si può affermare che l'aggressività chirurgica ha permesso d'ottenere un più lungo time to progression,.In effetti i times to progression mediani sono risultati di 11,4 mesi per i pazienti con la concomitanza di metastasi polmonari ed extrapolmonari non operati, 12,3 mesi per quelli con unicamente metastasi polmonare sottoposti a solo trattamento chemioterapico, 18,8 mesi per quelli sottoposti ad intervento di metastasectomia polmonare prima della chemioterapia e 31,9 mesi per chi è stato sottoposto ad exeresi della metastasi dopo chemioterapia preoperatoria (p<0,001). Questi risultati mettono bene in evidenza la differenza tra i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico (con time to progression maggiore) e pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico (con time to progression minore).Inoltre lo studio mostra ancora più chiaramente la sopravvivenza decisamente più lunga dei pazienti sottoposti a metastasectomia rispetto a quelli che non hanno avuto la stessa opportunità : la sopravvivenza globale, infatti, è risultata di 24,6 mesi per coloro che avevano malattia metastatica a livello polmonare ed extrapolmonare, 32,2 mesi per coloro con solo malattia metastatica polmonare ma non sottoposti a metastasectomia, 39,3 mesi per i pazienti operati di metastasectomia polmonare e poi sottoposti alla sola chemioterapia adiuvante e 65,5 mesi per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante prima dell'intervento sulle metastasi polmonari. Dai risultati è emersa una sopravvivenza a 5 anni dell'8% nei primi due gruppi di pazienti, del 73% per il terzo gruppo e del 90% per i pazienti che hanno effettuato chemioterapia preoperatoria.La sovrapposizione fra le curve ottenute dai pazienti sottoposti a chemioterapia pre e postoperatoria dimostra che l'approccio preoperatorio non solo ha ridotto le dimensioni delle lesioni da resecare, ma almeno ha tenuto sotto controllo la malattia anche in altri sedi metastatiche prima dell'approccio chirurgico. Deve anche essere sottolineato che 2 pazienti con sole lesioni polmonari ipoteticamente resecabili non sono stati sottoposti a exeresi in quanto in progressione durante chemioterapia. La numerosità del campione è esiguo per derivarne delle conclusioni definitive, pur tuttavia è una osservazione importante che va nello stesso senso rispetto alle lesioni epatiche, in cui è stato dimostrato che la resistenza alla chemioterapia è una controindicazione assoluta all'intervento.Merita sottolineare la differenza esistente fra le curve di time to progression dei pazienti sottoposti solo a chemioterapia adiuvante rispetto a quella dei pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia neoadiuvante: questi ultimi hanno presentato un tempo alla progressione più lungo. Ciò potrebbe far presupporre che la chemioterapia neoadiuvante ha il vantaggio di tenere sotto controllo la malattia prima dell'intervento chirurgico, e di selezionare quei pazienti che, progredendo durante il ciclo di terapia citostatica, non possono beneficiare della resezione chirurgica. Questo dato, da confermare con una casistica più ampia, spingerebbe verso l'effettuazione di una terapia citostatica prima di un qualsiasi intervento toracico, anche se le lesioni polmonari risultassero essere già operabili completamente alla diagnosi. In conclusione la chemioterapia neoadiuvante delle lesioni polmonari da tumore del grosso intestino si è rivelata efficace, non ha aumentato l'incidenza delle complicazioni post-chirurgiche, ha permesso d'ottenere un controllo generale della malattia simile a quella ottenibile con la somministrazione post-chirurgica e nettamente migliore rispetto alla sola chemioterapia, ha permesso di individuare pazienti con una biologia tumorale aggressiva a tal punto da far sospendere le indicazioni all'intervento. Non è ancora possibile stabilire se sia meglio somministrare la chemioterapia prima o dopo l'intervento di exeresi delle lesioni secondarie polmonari, tuttavia nel caso di non operabilità la chemioterapia può ridurre il numero delle metastasi visibili, permettendo al chirurgo un "danno" più limitato del parenchima polmonare senza inficiare il controllo generale del tumore.