Un'altra possibilità per i pazienti in terapia con il Natalizumab, dopo le 24 somministrazioni, è quella di cambiare il trattamento con un farmaco di prima o di seconda linea o con corticosteroidi.In uno studio prospettico, condotto su 110 pazienti, che hanno interrotto le somministrazioni dopo almeno 12 infusioni, è stato dimostrato una minore probabilità di avere un aumento dell'attività della malattia negli 'switchers', indipendentemente dal farmaco scelto, rispetto ai pazienti che non continuano con alcun trattamento 422 .In un'altra analisi, in cui sono stati confrontati tre gruppi di pazienti passati ad altri farmaci quali Fingolimod, Inferferone o Glatilamer acetato, è stata osservata una riduzione dell'ARR del 64% nel primo gruppo rispetto agli altri due 330 . In uno studio simile, Villaverde-Gonzalez e collaboratori non hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra INF e GA in termini di ARR ed entrambi i farmaci hanno avuto un effetto positivo sugli outcome di RM e nel 62,5% dei pazienti non è stata riportata attività di malattia nel follow-up 423 .Nello studio di Lo Re e collaboratori in cui 57 pazienti sono passati al Fingolimod, 16 a terapie di prima linea (INF, GA, Teriflunomide), 7 al Rituximab, 4 ad agenti immunosoppressivi (Ciclofosfamide, Azatioprina, Mitoxantrone) e 2 all'HSCT, è stato evidenziato un minor rischio di ricadute in pazienti trattati con terapie di seconda linea (Fingolimod) rispetto a quelli trattati con terapie di prima linea. È interessante notare che non è stata osservata alcuna riattivazione della malattia nel trattamento off-label con il Rituximab o il trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe 419 .Uno studio multicentrico svedese, condotto su 256 pazienti affetti da SM-RR, ha confrontato i pazienti passati alla terapia con il Rituximab e con il Fingolimod, mostrando maggiore efficacia e tollerabilità del primo rispetto al secondo 424 .Kappos e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato, in doppio-cieco con lo scopo di determinare il momento ottimale in cui iniziare la terapia con il Fingolimod dopo aver interrotto il Natalizumab. I risultati mostravano, con un livello di evidenza di classe II, che un periodo di wash out più breve (8-12 settimane) si associa a minore attività di malattia 332 .Tuttavia, in studi successivi, è stato dimostrato che un periodo ancora minore (<1 mese) è associato a migliori risultati clinici [425][426][427][428] .È stato dimostrato che anche il passaggio alla terapia con la Teriflunomide, iniziata subito dopo l'interruzione del Natalizumab, porta a un basso tasso di riattivazione dell'attività di malattia 429 .Malucchi e collaboratori hanno condotto uno studio su 16 pazienti ad alto rischio di sviluppare la PML trattati con Alemtuzumab dopo l'interruzione del Natalizumab (in seguito ad un periodo di wash out di 41-99 giorni), i cui dati suggeriscono che questo farmaco possa essere un'opzione ragionevole nei pazienti con malattia stabile che stanno cambiando la loro terapia a causa del rischio di PML ma non se la causa alla base è la mancanza di efficacia del Natalizumab 430 . Pfeuffer e colleghi in un'analisi retrospettiva su 143 pazienti passati al Fingolimod o all'Alemtuzumab, hanno dimostrato che, tra i due, i pazienti in trattamento con quest'ultimo farmaco avevano tassi più bassi di attività di malattia rispetto al primo 431 .Tra febbraio 2018 e aprile 2019 è stato condotto uno studio in cui sono stati analizzati i dati clinici, radiologici e di laboratorio di 17 pazienti che, interrompendo il trattamento con il Natalizumab, sono passati alla terapia con Cladribina. Di questi 17, nessuno ha presentato una ricaduta clinica e 2 hanno sviluppato una nuova lesione alla RM ma senza segni di PML 432 .Riassumendo, il passaggio ad un trattamento con i farmaci di seconda linea sembrerebbe da preferire rispetto a quelli di prima linea. Una buona opzione in termini di efficacia potrebbe essere il Fingolimod, ricordando però che sono stati riportati alcuni casi di PML, anche in pazienti non trattati precedentemente con il Natalizumab 433 . Anche il Rituximab, la Cladribina e l'Alemtuzumab possono essere delle buone alternative, specialmente in pazienti con anticorpi anti-JCV positivi. In ogni caso, sono necessari maggiori studi per poter determinare il migliore approccio terapeutico dopo l'interruzione del Natalizumab.Per quanto riguarda il trattamento con corticosteroidi dopo l'interruzione del Natalizumab, nel 2011 è stato pubblicato uno studio post-marketing in cui erano stati presi in esame 25 pazienti trattati con questo tipo di farmaci; 7 di questi hanno sviluppato una recidiva radiologica, 4 dei quali in concomitanza di una recidiva clinica 434 . In un altro studio sono stati randomizzati 20 pazienti dopo l'interruzione, in due gruppi: uno trattato con la terapia corticosteroidea pulsata (Metilprednisolone 1000 mg mensilmente) e l'altro con placebo.Nel gruppo dei trattati, solo 1 paziente su 10 ha sviluppato una lieve recidiva clinica e radiologica mentre nel gruppo del placebo, un paziente ha sviluppato numerose lesioni attive alla RM e in un altro si è manifestata una recidiva severa 435 .In definitiva non sono presenti sufficienti evidenze dell'efficacia dei corticosteroidi nella prevenzione delle recidive dopo la sospensione del Natalizumab ma, questo approccio, potrebbe essere utile nel favorire un controllo dell'attività della malattia durante il passaggio ad un altro DMT, anche se è importante valutare attentamente il rapporto rischi/benefici, dati gli effetti collaterali che si accompagnano all'uso degli steroidi 436 .