Con tale definizione si intende il distacco della placenta, normalmente inserita, dalla sua sede originaria (indipendentemente dalla sua posizione rispetto all'orifizio uterino interno -OUI-) prima che avvenga il parto.La frequenza può essere stimata intorno allo 0,4%-1% sul totale dei parti. I casi gravi sono una minoranza rispetto ai casi di distacco parziale con scarse conseguenze per l'evoluzione della gravidanza; molti distacchi parcellari asintomatici o quasi non vengono nemmeno diagnosticati. In molte casistiche la frequenza è circa 4 volte maggiore nelle multipare rispetto alle primipare.Il distacco di placenta, insieme alla placenta previa, rappresenta circa la metà dei casi di sanguinamento del terzo trimestre di gravidanza. Il restante 50% è attribuibile a lesioni cervicali di vario tipo o a minimi distacchi non documentabili clinicamente o con l'esecuzione di un esame ecografico.Numerosi fattori sono stati invocati per spiegare l'eziologia del distacco intempestivo di placenta: eventi traumatici, brevità del funicolo ombelicale, improvvisa decompressione dell'utero in casi di evacuazione rapida di un polidramnios, presenza di miomi uterini, ipertensione cronica, preeclampsia grave e deficit nutrizionali. Tra tutte queste condizioni, l'ipertensione, sia cronica sia associata a preeclampsia, è senz'altro la più frequente.Esiste senz'altro un elevato rischio di ricorrenza del distacco di placenta: la sorveglianza clinica delle gravide che hanno precedentemente sofferto di questa patologia deve essere intensiva, dal momento che il distacco si può ripresentare in qualunque momento, anche lontano dal termine della gravidanza.Si distinguono due diversi tipi di distacco:-Laterale: scollamento parziale che si manifesta come sanguinamento vaginale esterno, che può essere più o meno intenso;-Centrale: i bordi placentari rimangono adesi, con uno scollamento centrale che si manifesta con un ematoma retro placentare e non si ha sanguinamento esteso. La diagnosi di certezza può essere fatta solo tramite ecografia.Il distacco di placenta inizia con un'emorragia nel contesto della decidua basale e con la formazione di un ematoma che determina dapprima la compressione e successivamente la distruzione del parenchima placentare adiacente (Figura 22). L'emorragia, se modesta, può essere del tutto asintomatica e venire riscontrata solo dopo il parto con l'individualizzazione sulla faccia materna della placenta di alcune depressioni circoscritte che contengono un coagulo rosso scuro. Nei casi più gravi, il versamento ematico si raccoglie dapprima in porzione retroplacentare, per poi farsi strada scollando le membrane del piatto deciduale e comparire all'esterno, in vagina. A volte, l'ematoma retro placentare invece di farsi strada verso il basso, rimane ritenuto tra placenta ed utero determinando un'emorragia occulta che può essere anche considerevole e che, non essendo quantificabile correttamente, può essere anche molto pericolosa per la madre.Le emorragie modeste, che corrispondono ai distacchi più piccoli, possono invece arrestarsi spontaneamente senza incidere sulla regolare evoluzione della gravidanza.Nei casi di distacco massivo si può verificare l'infarcimento emorragico del viscere uterino con presenza di ematomi intramiometriali, meglio conosciuto come utero diCouvelaire o apoplessia utero-placentare.L'emorragia esterna costituisce, comunque, il sintomo più frequentemente associato a questa condizione clinica che può essere suddivisa in tre differenti livelli di gravità:• Distacco lieve: meno di 1/6 della placenta è convolto nel distacco e vi è una perdita ematica inferiore a 250 ml. La paziente può avvertire algie crampiformi all'addome e il sanguinamento è in genere modesto. Il battito cardiaco fetale e i parametri vitali sono in genere nella norma.• Distacco medio: la separazione placentare dal letto uterino coinvolge da 1/6 a metà della placenta. La perdita ematica è compresa tra 250 e 1000 ml e la paziente avverte un dolore addominale acuto. L'utero è molto contratto e il battito cardiaco fetale può evidenziare irregolarità di frequenza e ritmo.• Distacco grave: più della metà del letto placentare risulta separato dall'utero e il dolore addominale è generalmente assai marcato. La palpazione dell'addome evidenzia un viscere uterino rigido, con un fondo generalmente più elevato a causa della presenza di un coagulo retroplacentare che modifica la conformazione dell'organo. In questi casi, se non si interviene tempestivamente, i movimenti fetali cessano e scompare il battito cardiaco fetale 139 .Dal punto di vista clinico si presenta nella maggior parte dei casi con un'emorragia vaginale con ipertono uterino responsabile di una spiccata dolorabilità addominale.Nei casi più gravi si può arrivare alla riduzione del battito cardiaco fetale fino al suo arresto e comparsa nella donna dei segni circolatori caratteristici dell'ipovolemia. Se l'emorragia rimane occulta, la dolorabilità uterina diventa estrema, dato che il sangue, sotto pressione, si insinua tra le fibre miometriali dissociandole, e si possono instaurare meccanismi che portano allo shock ipovolemico. Questi meccanismi sono dovuti all'immissione in circolo di materiale con attività tromboplastinica e all'attivazione dei meccanismi di coagulazione intravascolare che progressivamente portano a cuore polmonare. I difetti della coagulazione associati a questa condizione si manifestano agli esami di laboratorio con una ipofibrinogenemia e un aumento del Di-dimero.Per quanto riguarda la prognosi materna è buona nelle forme lievi ma la mortalità può raggiungere anche lo 0,5% nelle forme gravi. Le sequele, quando gravi, sono generalmente legate alla comparsa di una insufficienza renale acuta e al rischio di comparsa di Sindrome di Sheehan per danno necrotico dell'adenoipofisi, secondario all'ipovolemia.La mortalità fetale e neonatale si aggira intorno al 10%. La prognosi a distanza dei neonati che sopravvivono è sempre riservata perché vi è un aumentato rischio, inevitabile, di lesioni permanenti come conseguenza di fenomeni asfittici o legati alla prematurità.Il trattamento è condizionato principalmente dalle condizioni materne, indipendentemente dall'epoca gestazionale. Nelle forme lievi è sufficiente uno stretto monitoraggio del benessere fetale (registrazione del BCF, valutazione ecografica della curva di crescita) e dei parametri vitali materni (polso, pressione arteriosa, crasi ematica e coagulazione), oltre all'assoluto riposo a letto. Nelle forme gravi, specie se è presente lo shock vi è l'indicazione assoluta al taglio cesareo urgente anche nei casi di un feto non più vitale.Il trattamento medico, da attuarsi insieme a quello chirurgico, è volto a mantenere stabili i parametri vitali ed emodinamici attraverso la somministrazione di liquidi, di eparina e plasma fresco.