Le fasi accelerate, definite anche esacerbazioni acute di IPF (AE-IPF), sono rapidi deterioramenti della funzione respiratoria ad eziologia ignota. Ogni anno, circa il 10-20% dei pazienti con IPF presenta un'esacerbazione acuta.Le esacerbazioni acute possono essere idiopatiche ed anche secondarie o associate ad altre condizioni quali polmoniti, embolia polmonare, pneumotorace, scompenso cardiaco, aspirazione o farmaci. Nel caso delle forme idiopatiche non è chiaro se l'esacerbazione acuta sia la manifestazione di una complicanza respiratoria non identificata (come un embolo polmonare o un'infezione) o rappresenti la progressione accelerata del processo patologico proprio dell'IPF. L'esacerbazione di IPF può manifestarsi in ogni momento durante il decorso della patologia e occasionalmente può esserne l'esordio [1] [80] [81]. Tra i fattori di rischio di AE-IPF si riconoscono l'MRGE, le infezioni respiratorie e gli interventi chirurgici, in particolare la biopsia polmonare chirurgica e la lobectomia. L'esordio è acuto o subacuto ed il declino della funzione respiratoria estremamente rapido con mortalità elevata.I cinque criteri diagnostici di esacerbazione acuta di IPF sono stati definiti da Collard et al. e sono riportati nella tabella 11. La diagnosi è certa nei casi in cui siano presenti tutti i cinque criteri elencati; sospetta quando non sia possibile accertare tutti i criteri elencati, in particolare quando non sono soddisfatti il criterio 2, poiché il peggioramento avviene in più di 30 giorni, o il criterio 4, in quanto il paziente non può essere sottoposto a broncoscopia [13].Clinicamente la presenza di tosse con aumento dell'escreato, febbricola o febbre antecedente l'esordio dell'insufficienza respiratoria non escludono la diagnosi di esacerbazione acuta, se le indagini microbiologiche risultano negative. Il BAL è utile non solo nell'escludere cause infettive, ma anche nel documentare aspetti citopatologici compatibili con danno alveolare, e evidenzia, nella maggioranza dei casi, una neutrofilia. Tuttavia, seppure generalmente raccomandato, il BAL non è sempre eseguibile: rischi e potenziali benefici vanno valutati caso per caso e discussi con il paziente [13].Sono riportati in letteratura studi che descrivono gli aspetti anatomopatologici dell'esacerbazione acuta. Il più comunemente riportato è il danno alveolare diffuso (Diffuse Alveolar Damage, DAD) sovrapposto al pattern UIP, ma sono stati riportati anche pattern di polmonite organizzativa (OP). Le regioni interessate sono solitamente zone di tessuto polmonare relativamente preservate dalla fibrosi [1]. La diagnosi istopatologica non è richiesta e, in considerazione dei rischi, non è raccomandabile nella maggior parte dei casi. Al momento non si riconosce un unico biomarcatore di esacerbazione acuta di IPF: nel sangue periferico si osservano varie alterazioni tra cui una leucocitosi neutrofila e l'incremento degli indici di flogosi. Tra i possibili biomarcatori di esacerbazione acuta sono stati proposti il KL-6 e l'LDH, il cui valore predittivo resta da stabilire in più ampi studi prospettici.L'HRCT del torace resta l'elemento cardine della diagnosi di AE-IPF, mostrando opacità a vetro smerigliato bilaterali, consolidamenti o entrambi, non completamente spiegabili con un sovraccarico di volume del circolo sovrapposto al quadro cronico preesistente. Uno studio recente ha descritto il valore prognostico della valutazione dell'estensione e della distribuzione del vetro smerigliato apprezzabile con HRCT. In considerazione della mancanza di altri indici prognostici immediatamente applicabili nella pratica clinica, è consigliabile l'uso dell'HRCT a scopo predittivo solo in centri esperti [13].Il trattamento dell'AE-IPF resta empirico in quanto non ci sono dati da studi randomizzati e controllati che attestino l'efficacia di uno specifico regime terapeutico. Un recente lavoro ha dimostrato che, dal punto di vista prognostico, le ospedalizzazioni per causa respiratoria sono sempre associate ad un outcome caratterizzato da alto tasso di letalità rendendo così meno significativo differenziare le AE-IPF dalle altre forme di peggioramento con scompenso respiratorio acuto/subacuto [82].L'ossigenoterapia, anche ad alti flussi, è sempre indicata e va modulata in base alla gravità dell'ipossiemia. La ventilazione meccanica non invasiva o invasiva in questi pazienti ha dato risultati poco soddisfacenti: la mortalità a 30 giorni, anche utilizzando strategie ventilatorie protettive resta molto elevata, pari al 78%. La ventilazione non invasiva non è raccomandabile nella maggior parte dei pazienti e, nei casi selezionati in cui si decida di usarla, la scelta va, ove possibile, discussa con il malato. La ventilazione invasiva può fungere da ponte per il trapianto polmonare, o potrebbe essere indicata nei casi in cui l'esacerbazione acuta sia associata ad un recente intervento di chirurgia toracica. Nei casi eccezionali in cui il medico ritiene indicato un atteggiamento aggressivo, ad esempio in caso di probabile trapianto polmonare, va considerata l'opzione dell'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation).Le cure palliative sono sempre indicate con lo scopo di sedare la tosse, la sensazione di fame d'aria e l'agitazione psicomotoria che spesso accompagna le fasi terminali di questa malattia.Percorsi condivisi con gli Hospice e con le Unità di Cure Palliative sono sempre auspicabili, specie nei centri di riferimento [13].1. Diagnosi accertata di IPF.