Vogliamo brevemente commentare i risultati del nostro lavoro. Anzitutto un breve cenno alla terminologia. Abbiamo considerato affetti da litiasi intraepatica tutti i pazienti in cui la litiasi si presentasse al di sopra della convergenza dei dotti epatici.La nostra popolazione vede 51 pazienti, con prevalenza del sesso maschile ed età media dei maschi notevolmente più anziana dell'età media delle femmine, sia per l'età media alla diagnosi ( M 60 anni, F 48 anni ) sia per l' età media di presentazione presso il nostro reparto ( M65, F 52.5 ). Questo dato non riflette l'andamento della litiasi biliare nella popolazione, dove il picco di incidenza è segnalato durante la terza decade di età, con uomini e donne usualmente colpiti con uguale frequenza ( v. nota 8 ).Un altro dato che caratterizza la nostra casistica è la distanza media del tempo dalla prima presentazione di una sintomatologia biliare alla nostra osservazione, che è stata in media di poco più di 6 anni. Questo arco di tempo è indice della complessità diagnostica e terapeutica nell'epatolitiasi.Interessante osservare come di 51 pazienti, ben 43 ( 84.3 % )avessero già subito interventi sulle vie biliari.Quando i pazienti sono giunti alla nostra osservazione ben 16 erano assolutamente asintomatici: in questi pazienti si può porre il dubbio se sottoporli a trattamento della litiasi o meno. Secondo alcuni autori una stretta osservazione dei pazienti senza litiasi extraepatica od atrofia lobare è un' alternativa valida del trattamento della litiasi, questo soprattutto per il fatto che i moderni sistemi di studio della morfologia dell'albero biliare e del parenchima epatico rendono possibile lo studio dell'evoluzione clinica della litiasi 192 .D'altro lato, altri autori 193 194 hanno osservato una non trascurabile incidenza di colangiocarcinomi in fegati con epatolitiasi; ciò ci fa pensare che probabilmente un atteggiamento di astensione nei confronti della litiasi intraepatica non sia proponibile con sicurezza. D'altronde, anche nella nostra casistica 2 pazienti hanno evidenziato sul pezzo di resezione epatica un insospettato colangiocarcinoma iniziale e ben 5 ( 9.8 % ), nell' arco di tempo considerato, hanno sviluppato una patologia neoplastica.Probabilmente, quando fattibile, la resezione epatica è la terapia di scelta nell'epatolitiasi lobare o segmentaria.Altro discorso quando la litiasi è sintomatica. Nella nostra casistica il quadro prevalente è stato la colangite ( 16 pazienti ), mentre 10 pazienti presentavano un quadro di ittero e altri 9 tipiche coliche biliari. In questi pazienti l'input a proseguire l'iter diagnostico era chiaro; è per questi pazienti che evidenziamo l'importanza della diagnosi precoce in modo da trattare l'epatolitiasi in uno stadio iniziale prima che compaia una delle complicazioni maggiori come colangiti ricorrenti, ascessi epatici, cirrosi biliare secondaria o, evenienza peggiore, il colangiocarcinoma.Riguardo alla definizione di litiasi primaria e secondaria o secondo la divisione di Bismuth in autoctona o da migrazione dalla colecisti ( v. nota 12 ), notiamo come in 9 pazienti della nostra casistica si trattava di una litiasi intraepatica primaria, in 5 di litiasi da migrazione ed in tutti gli altri casi si trattava di litiasi secondaria a un ostacolo al flusso biliare.La complessità dei quadri di presentazione e la difficoltà di attribuire ogni singolo caso a una litiasi precisa, spiega come per tale patologia manchi una classificazione standardizzata.Generalmente nei Paesi Occidentali la litiasi intraepatica è rara e quasi sempre secondaria a stenosi od alterazione della via biliare principale. Nei Paesi Orientali, tipicamente il sudest asiatico, è frequente e si tratta di una litiasi pigmentaria favorita dalla presenza di parassiti, come l' ascari lombricoides 195 .Riferendoci ai 37 pazienti affetti da litiasi secondaria, interessante notare come ben in 20 ( 53 %) era dovuta a stenosi di anastomosi bilio-digestiva, in 8 ( 22 % ) essa derivava da una pregressa lesione iatrogena a livello della via biliare principale ed infine 3 erano affetti da Sindrome di Mirizzi, 5 da Morbo di Caroli ed 1 da coledocolitiasi.Per quanto concerne invece la localizzazione, nel 49 % dei casi essa risultava bilaterale, nel 25.5 % sinistra, seguita poi da destra ( 13.7 % ), segmentaria destra ( 9.8 %) e segmentaria sinistra ( 1 % ).Analizzando poi brevemente ogni singola tipologia di litiasi, osserveremo come l' autoctona primitiva abbia colpito maggiormente il sesso maschile, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulti di soli 3 anni, non vi sia stata una presentazione clinica prevalente e la sua localizzazione sia stata prevalentemente a destra.L' autoctona secondaria a Sindrome di Mirizzi ha colpito maggiormente il sesso maschile, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulta di ben 14.5 anni, non vi è stata una presentazione clinica prevalente e la sua localizzazione è stata prevalentemente a destra.L' autoctona secondaria a Morbo di Caroli ha colpito maggiormente il sesso maschile, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulta di soli 3.5 anni, i pazienti erano asintomatici alla presentazione e la sua localizzazione è stata prevalentemente bilaterale.L' autoctona secondaria a coledocolitiasi ha colpito un solo paziente, di sesso femminile, l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi coincidono, la paziente è giunta alla nostra osservazione con un quadro di coliche biliari e la sua localizzazione è stata a destra.L' autoctona secondaria a pregressa lesione iatrogena della via biliare principale ha colpito maggiormente il sesso maschile, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulta di ben 9anni, non vi è stata una presentazione clinica prevalente e la sua localizzazione è stata prevalentemente a sinistra.L' autoctona secondaria a stenosi di anastomosi bilio-digestiva ha colpito parimenti i due sessi, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulta di soli 3 anni, la colangite ha costituito la presentazione clinica prevalente e la sua localizzazione è stata prevalentemente bilaterale.La litiasi da migrazione ha colpito maggiormente il sesso maschile, l' intervallo di tempo fra l' età media della presentazione presso il nostro reparto e l' età media della diagnosi risulta di soli 4 anni, non vi è stata una presentazione clinica prevalente e la sua localizzazione è stata prevalentemente sinistra.Un' altra difficoltà nel riportare una casistica di questo tipo è che i pazienti hanno sviluppato nel corso della loro storia clinica, nella durata anche di diversi anni, un iter diagnostico terapeutico spesso difficilmente rintracciabile e schematizzabile.Spesso i pazienti sono stati trattati in prima istanza in centri periferici in cui la buona volontà dell'operatore non è stata sufficiente a compensare l'esperienza, e spesso i risultati del primo trattamento non sono stati all'altezza delle aspettative.La complessità diagnostica compare anche dietro al polimorfo iter diagnostico strumentale a cui tali pazienti sono sottoposti. Abbiamo voluto estrapolare soltanto l'esame che per primo ha consentito di porre diagnosi con ragionevole certezza di litiasi intraepatica, ed abbiamo notato che l'esame più rappresentato nella nostra casistica sia l' ecografia ( v. note 61, 62, 63, 64 ) che, sebbene abbia una specificità e sensibilità altamente operatore dipendente, è economico e ripetibile. È seguito dalla colangio-risonanza magnetica 196 ; si tratta di un esame di recente introduzione nella diagnostica delle malattie delle vie biliari che si è rapidamente imposto per le sue caratteristiche di non invasività, di specificità e di sensibilità. Un altro esame che ha posto come primo la diagnosi di litiasi è stata la colangiografia percutanea transepatica ( v. note 72, 73 ), che pur essendo un esame di alta sensibilità e specificità, è comunque un esame invasivo, che deve essere utilizzato in funzione delle sue possibilità terapeutiche e non esclusivamente diagnostiche, permettendo in caso di colangite e dilatazione il drenaggio della via biliare occlusa.La tomografia assiale computerizzata non è tra i più frequenti esami della nostra casistica.. Attualmente lo reputiamo un esame fondamentale nei pazienti in cui debba essere deciso un atteggiamento chirurgico per la quantità di informazioni riguardo al parenchima epatico, alla situazione dell'ilo epatico, alla vascolarizzazione del fegato ed allo studio degli organi circostanti 197 . In questa casistica la colangiopancreatografia retrograda endoscopica ( v. note 72, 73 ) è stata probabilmente poco utilizzata nel complesso iter diagnostico. Questo soprattutto perché nella situazione organizzativa del nostro servizio è stata privilegiata una collaborazione con la radiologia interventistica, reputando inoltre preferibile la via percutanea transepatica a quella endoscopica retrograda, nel caso di necessità di drenare una via biliare esclusa e sede di un processo settico.Se l'iter diagnostico di questi pazienti è polimorfo, quello terapeutico lo è maggiormente, in quanto la moderna tecnologia mette a disposizione un armamentario terapeutico vasto, di cui non sono ancora strettamente definite le indicazioni e le competenze.Fondamentalmente abbiamo voluto vedere in questa casistica se l'approccio chirurgico all'interno della flowchart terapeutica avesse inciso significativamente sulle complicanze e sui risultati a distanza. Riguardo alle complicanze, abbiamo effettivamente potuto notare come la presenza della chirurgia si associa ad un numero di complicanze significativamente più basso. Le ragioni possono essere molteplici.Le tecniche chirurgiche sono state standardizzate nel corso degli anni, mentre le tecniche di radiologia interventistica, se da un lato beneficiano di una costante evoluzione dello strumentario, evidentemente dall'altro pagano lo scotto di una non puntuale standardizzazione delle tecniche e conseguentemente di un momento di formazione degli operatori.Riguardo alla terapia chirurgica, da più parti si sottolinea come la terapia resettiva epatica, quando fattibile, sia quella che garantisce i migliori risultati a distanza: questo è quanto si legge in letteratura specie in quella del Sudest Asiatico, dove la difficoltà di realizzare dei protocolli di sorveglianza strumentali obbliga a scegliere un trattamento il più possibile risolutivo ( v. note 169/189 ).Indubbiamente, lo sviluppo recente delle tecniche di litotripsia, colangioscopia e bilioplastica hanno arricchito le tecniche dell'accesso transepatico percutaneo di armi terapeutiche nei confronti dell'epatolitiasi, portando i tassi di completa bonifica delle vie biliari intraepatiche a valori dal 73-96% ( v. note 149,157,158,165,166 ). In certi casi, comunque, il trattamento percutaneo non può essere possibile a causa di importanti stenosi od angolature nell'albero biliare; e ancora non è ben definito in letteratura quali pazienti possono beneficiare esclusivamente di un trattamento parachirurgico. A nostro avviso, il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con importanti lesioni nell'albero biliare associate a litiasi, atrofia del lobo epatico colpito dalla litiasi, la presenza di ascessi epatici e con un colangiocarcinoma accertato o sospettato. In queste indicazioni vi è una discreta concordanza nella letteratura sull'argomento. La procedura chirurgica è auspicabile: oltre ad eliminare la causa che ha determinato i calcoli, permette tramite la resezione della zona di fegato malato, l'esame istologico per escludere la presenza di un colangiocarcinoma (5% della nostra casistica) o prevenirne l'insorgenza. Dei 51 pazienti in studio, in 21 è stato appunto effettuato un esame istologico, di cui 13 reperti di infiammazione portale vuoi associata ad ectasia duttale litiasica, colecistite cronica, congestione ed ectasie vascolari, 2 reperti di parenchima epatico con aree di displasia-metaplasia, 2 reperti di cirrosi e 2 di colangiocarcinoma. Come detto sopra, dei 51 pazienti presi in esame nell' arco di tempo compreso dall' 1 gennaio 1997 al 30 aprile 2007, ben 5 ( 9.8 % ) hanno sviluppato una patologia neoplastica, con prevalenza del sesso maschile, litiasi autoctona, secondaria, bilaterale. La loro durata media di malattia, se confrontata a quella di tutti i pazienti in studio, risulta inferiore, di 249 giorni circa.Appunto alla luce della stretta correlazione eziopatogenetica fra litiasi intraepatica e carcinogenesi ( v. cap.6 ), l' esame istologico viene ad assumere un'importanza assai rilevante.Relativamente ai risultati perioperatori, si è avuto 1 solo caso di morte correlata alle procedure di radiologia interventistica e successivo intervento chirurgico in urgenza per emoperitoneo cui è seguita MOF.Le complicanze del trattamento chirurgico associato o meno a trattamento radiologico sono quantitativamente (tasso cumulativo pari al 19.04 % ) e qualitativamente inferiori rispetto a quelle del trattamento esclusivo radiologico ( tasso cumulativo pari al 40 % ). Infatti, se nel primo gruppo risultano 1 solo caso di colangite, 2 di anemia grave seguita appunto da trasfusione, 1 di occlusione intestinale alta e 1 di versamento pleurico basale, nel secondo gruppo vi sono ben 4 casi di melena ed emobilia, 3 di pazienti con ipertermia ed emocoltura positiva, 2 casi di ascessi epatici, 2 di trasfusione da anemia grave, 1 caso di emoperitoneo, 1 di MOF, 1 di ischemia epatica, 1 di raccolta emorragica periepatica, 1 di formazione di fistola biliare con raccolta interepato-diaframmatica, 1 di fibrillazione atriale.Tuttavia, nella valutazione statistica del grado di associazione fra le due variabili ( i due diversi tipi di trattamento ) attraverso il test del Chi quadrato ed il test di Fisher, si dimostra che la differenza fra i tassi di complicanze non è statisticamente significativa ( p>0.05 ); è quindi dovuta al caso e non al tipo di trattamento.Per quanto riguarda la recidiva di patologia litiasica, per i pazienti trattati con la chirurgia associata o meno e trattamento radiologico il tasso cumulativo è pari al 19.09 %, mentre per il gruppo di pazienti trattati radiologicamente esso è pari al 33.33 %. Tuttavia, anche in questo caso, nella valutazione statistica del grado di associazione fra le due variabili ( i due diversi tipi di trattamento ) attraverso il test del Chi quadrato ed il test di Fisher, si dimostra che la differenza fra i tassi di recidive non è statisticamente significativa ( p>0.05 ); è quindi dovuta al caso e non al tipo di trattamento.Riguardo al follow-up della nostra casistica, dobbiamo fare un'ultima considerazione con il beneficio causato da un' ampia forbice del tempo di follow-up compresa tra 0 e 10.58 anni.Grazie alla sistematicità con cui esso è stato eseguito puntualmente a cadenza annuale, attraverso telefonate, lettere, controlli ambulatoriali, dei parametri ematochimici e degli esami strumentali, solo 4 pazienti sono stati persi al follow-up ,ma comunque inclusi nello studio fino alla data dell' ultimo controllo; 42 pazienti affermano di godere di una buona qualità di vita, 1 presenta sintomatologia persistente per recidiva ed 1 sintomatologia occasionale per sospetta recidiva.Nel paziente che ha presentato ai controlli una microlitiasi residua sintomatica, si è deciso di proseguire l'osservazione. 