La biopsia epatica è indicata nella tipizzazione delle lesioni con comportamento dinamico atipico alle tecniche di immagine succitate. Ha una sensibilità diagnostica >90%. Comporta un rischio di emorragia post-bioptica e di seeding neoplastico molto basso (frequenza fino al 2-3.4% con aghi di grosso calibro 44,45 ) ma da tenere comunque in considerazione. E' inoltre talora necessaria per determinare il grado di fibrosi ed infiammazione del fegato sottostante, ed effettuare diagnosi definitiva di cirrosi epatica.Per concludere, secondo le attuali linee guida, stilate nel 2010 dalla associazione americana per lo studio del fegato, in presenza di un nodulo sospetto individuato all'esame ecografico, l'iter comunemente applicato nella scelta dei successivi steps diagnostici dipende sostanzialmente dalle dimensioni del nodulo, secondo il seguente algoritmo: -Noduli <1cm: studi patologici hanno dimostrato come oltre la metà dei noduli sospetti con diametro inferiore a 1 cm non siano in realtà HCC. Inoltre, l'identificazione di piccoli spots ipervascolari alle indagini di Risonanza Magnetica (RM) o Tomografia Computerizzata (TC) possono non essere indicativi di nodulo neoplastico. Tuttavia, questi piccoli noduli nel tempo possono diventare maligni ed aumentare di dimensioni. Pertanto, i noduli subcentimetrici devono essere rivalutati ecograficamente ad intervalli di 3-4 mesi, per almeno due anni: se in tale arco di tempo non mostrano cambiamenti dimensionali, il paziente rientrerà nel regolare programma di sorveglianza.-Noduli > 1 cm: in questo caso è sufficiente un'unica metodica di Imaging (TC o RM) per fornire una diagnosi adeguata in presenza del tipico pattern contrastografico. Se tuttavia tale pattern non viene identificato ed il nodulo risulta atipico, con valori di AFP <200 ng/mL, è necessario eseguire la biopsia.Nel caso in cui la biopsia risulti negativa, il paziente deve continuare ad eseguire uno stretto follow-up strumentale (ogni 3-6 mesi) con l'utilizzo di mezzo di contrasto (TC o RM) fino a che la lesione non scompaia o non mostri aumento dimensionale o non presenti caratteristiche contrastrografiche diagnostiche per HCC. Se la lesione aumenta di dimensioni, ma rimane di aspetto atipico per HCC è raccomandato eseguire una ulteriore biopsia.