Superinfezione da CMV: si tratta della trasmissione del virus da un D+ a un R+, che già possiede il virus prima del trapianto (88).Tra i fattori che aumentano il rischio di infezione o di malattia, sicuramente il rapporto tra la sieropositività del donatore e del ricevente è quello più importante, seguito subito dopo dal tipo di organo trapiantato e di immunosoppressione (93). Il rischio si può considerare alto nei pazienti D+/R-, moderato in quelli D+/R+ o D-/R+ e basso nei pazienti D-/R-. Il rischio è più alto per il trapianto di cuore, fegato e pancreas di quanto non lo sia nel trapianto di rene (78). Il rischio poi è notevolmente aumentato nei pazienti che utilizzano una importante terapia immunosoppressiva, in particolare con farmaci come OKT3 e ATG (93).In uno studio prospettico su 397 pazienti sottoposti a trapianto renale senza terapia antivirale profilattica l' incidenza dell'infezione da CMV è risultata sovrapponibile tra i vari gruppi a rischio, con un 68% nel gruppo ad alto rischio (D+/R-) e, rispettivamente, 70% e 62% nel gruppo a rischio moderato (D+/R+ e D-/R+ ) (78). Tuttavia l' incidenza della malattia vera e propria è risultata più alta nel gruppo ad alto rischio (56%), rispetto al gruppo a moderato rischio, rispettivamente 21% e 16 % , senza alcun caso di malattia nel gruppo a basso rischio D-/R- (78). Si è dimostrata inoltre una correlazione tra carica virale e sviluppo della malattia (106).Un studio caso-controllo ha dimostrato, inoltre, come l' utilizzo di una terapia profilattica antivirale per tre mesi, nei pazienti D+/R-, ad alto rischio, riduca l'incidenza di infezioni nell'organo trapiantato, con un' incidenza del 45% nel gruppo ricevente il placebo e un'incidenza del 3-5% nel gruppo sottoposto a profilassi (78).In assenza di una terapia di profilassi l' infezione si sviluppa generalmente nei primi tre mesi post-trapianto, con una mediana di esordio ad un mese dall'intervento (73,33).L'infezione nella maggior parte dei casi provoca febbre di moderata entità e la malattia, definita mononucleosis-like sindrome, è caratterizzata da febbre, malessere, leucopenia, trombocitopenia e a volte infiltrazione dei tessuti, che spesso coinvolge quelli trapiantati (78). La diagnosi si può porre in diversi modi, con la ricerca delle IgM e dell IgG, con la determinazione, tramite analisi qualitative e quantitative, della viremia, dell' antigenemia o della DNAemia, tutte basate sul processo di trasferimento del virus o di proteine virali, dalle cellule endoteliali infettate ai leucociti (142). La terapia attuale si basa sull' utilizzo di ganciclovir per due settimane circa.Oltre agli effetti diretti della malattia, sembra che l' infezione da CMV abbia un impatto importante sul rigetto dell' organo, sia acuto che cronico, sulla perdita di funzionalità dell'organo e sulla mortalità del paziente (78).Lavori sia prospettici che retrospettivi sul trapianto di rene hanno dimostrato come sia l'infezione che la malattia da CMV siano associate ad episodi di rigetto acuto (78). In particolare, uno studio prospettico, randomizzato e controllato su 83 pazienti trapiantati di rene ha evidenziato come il trattamento profilattico con ganciclovir orale 3g/die per tre mesi o con valaciclovir 8g/die per tre mesi, abbia ridotto in maniera significativa sia le infezioni, che gli eventi di rigetto acuto (confermato biopticamente ), rispetto al gruppo di controllo (95). Altri studi indicano come l' infezione o la malattia da CMV possa essere predittiva della perdita di funzionalità dell' organo (107,108,38). L'infezione da CMV appare anche correlata al rigetto cronico dell' organo trapiantato, i cui meccanismi non sono ancora completamente conosciuti (78). Infine, la sopravvivenza dei pazienti trapiantati di rene, fegato e polmone appare maggiore nel gruppo di soggetti a minor rischio di infezione, ovvero il gruppo D-/R-(78 ).Nel trapianto di pancreas i dati di un recente studio multicentrico (78), che ha analizzato 205 SPK dal 1998 al 2000, rivelano che l'incidenza dell' infezione da CMV è intorno al 34%, senza differenze in relazione al tipo di terapia immunosoppressiva (TAC o CSA).Una differenza significativa è invece presente tra i pazienti che hanno ricevuto terapia di profilassi con ganciclovir, nei quali l' infezione ha una prevalenza del 22%, ed i pazienti senza terapia di profilassi, nei quali la prevalenza è del 42%.Anche in questo studio l'assetto sierico D+/R-è risultato quello più a rischio, con una percentuale di infezione del 52%, mentre il gruppo D-/R-si è confermato quello meno a rischio, con una percentuale di infezione dell' 11% (78).Dai dati della letteratura si deduce pertanto l' importanza dell' immunoterapia e della profilassi. La profilassi andrebbe effettuata sicuramente nei pazienti D+/R-, ad alto rischio, ma anche i pazienti a medio rischio potrebbero trarne beneficio (78).