Attualmente la teoria a cui si fa riferimento è quella dell'embolia paradossa, ma una vera e propria relazione causa-effetto non è ancora stata stabilita.Diagnosticare un FOP in un paziente vittima di stroke criptogenetico non significa fare diagnosi di embolia paradossa [113]. Data l'alta prevalenza di questa anomalia anatomica, i medici devono essere coscienti che esiste la possibilità di aver identificato un "innocente osservatore", che non ha correlazione fisiopatologica con l'accidente cerebrovascolare [113].Per determinare la probabilità di essere di fronte ad un riscontro accidentale di FOP, possiamo usare il ragionamento clinico.1. Si tratta di un stroke criptogenetico? Esclusione di altre cause di ictus embolico, quali malattia carotidea, malattia dei piccoli vasi, embolia originata nel cuore sinistro (stenosi mitralica, cardiomiopatia, esiti di infarto esteso, fibrillazione atriale) [76].2. Esiste una via di shunt destro-sinistro che renda possibile l'ipotesi di embolia paradossa?Ciò che costituisce condizione di rischio è la facilità con cui si può avere Considerando valido il meccanismo patogenetico principale l'embolia paradossa, alcuni studi hanno cercato di valutare l'esistenza di correlazione tra le dimensioni del forame ovale pervio e il rischio di eventi ischemici cerebrali.Il lavoro di Schuchlenz et al 2000 [123] ha messo in evidenza che fra i pazienti colpiti da stroke criptogenetico, la gravità dell'ictus era maggiore quando l'entità della separazione tra septum primum e septum secundum era superiore ai quattro millimetri. Inoltre, il diametro del forame ovale pervio era strettamente associato al rischio di recidiva, suggerendo una maggior facilità al passaggio di materiale tromboembolico attraverso i difetti più ampi.De Castro et al 2000 [124] hanno suggerito che la presenza di uno shunt destrosinistro a riposo, in assenza di significativi incrementi della pressione atriale destra, rappresenti un marker di aumentato rischio di ischemia cerebrale nei pazienti con pervietà del forame ovale, infatti in questi pazienti il tempo di esposizione a una potenziale tromboembolia paradossa sarebbe aumentato rispetto ai pazienti con shunt presente solo durante l'esecuzione di manovre provocative (es.manovra di Valsalva).A sostegno di queste considerazioni, Ranoux nel 1993 [125] sottolineava che sono state evidenziate correlazioni statisticamente significative tra circostanze potenzialmente in grado di incrementare i valori pressori nelle sezioni destre del cuore (sforzi fisici, sollevamento di pesi notevoli, accessi di tosse, tutti equivalenti di una manovra di Valsalva) e la comparsa di ictus criptogenetici nei pazienti portatori di forame ovale pervio [125].Bisogna considerare però che i criteri impiegati per quantificare gli shunt che attraversano il forame ovale pervio sono assolutamente arbitrari e variano a seconda dello studio preso in considerazione [95], e che in uno studio multicentrico sullo stroke criptogenetico [126], non è stata raggiunta nessuna evidenza di associazione tra l'entità dello shunt destro-sinistro e il rischio di recidiva di ictus.Recentemente, un lavoro di Natanzon et al [127], ha cercato di valutare l'influenza di parametri fisiopatologici sul rischio di sviluppare un accidente cerebrovascolare in un gruppo di 78 pazienti portatori di forame ovale pervio. Gli autori hanno evidenziato un certo effetto protettivo nei confronti della comparsa di ictus per quelle condizioni fisiopatologiche contraddistinte da un incremento dei valori pressori vigenti nelle sezioni sinistre del cuore (insufficienza mitralica, dilatazione dell'atrio sinistro, ipertrofia del ventricolo sinistro). Al contrario, l'incremento dei valori pressori nelle sezioni destre del cuore, ad esempio in caso di embolia polmonare massiva, pareva un fattore predisponente alla comparsa di un shunt destro-sinistro interatriale [127].Molti autori evidenziano l'aumentata prevalenza di aneurisma del setto interatriale (ASI) nei pazienti colpiti da ictus ischemico [45,57,111,131]. Tra questi, lo studio condotto dal gruppo di Agmon nel 1999 [25] ha rilevato differenze statisticamente significative tra un gruppo di pazienti colpiti da accidenti cerebrovascolari e un gruppo di controllo estrapolato dalla popolazione generale nonostante l'impiego di criteri diagnostici molto specifici (basso numero di falsi positivi). Nei soggetti colpiti da ischemia cerebrale la prevalenza dell'aneurisma del setto interatriale era 7,9%(28/335), mentre nel gruppo di controllo era 2,2% (8/363), simile a quella rilevata dagli studi autoptici (1%) [55].