2.1 ANATOMIA DEL VENTRICOLO DESTRO Nel cuore normale il ventricolo destro è la camera cardiaca situata più anteriormente, subito dietro lo sterno [85]. Il riconoscimento di un ventricolo come destro non è però legato alla sua posizione, ma alla presenza di particolari caratteristiche anatomiche.La struttura del ventricolo destro è complessa e non è assimilabile a una precisa forma geometrica. Visto dall'esterno appare di forma triangolare e sembra curvarsi sul ventricolo sinistro. Quando osservato in sezione trasversale la cavità del ventricolo destro appare a mezza luna: la parete laterale è concava e formata dalla sottile parete libera, mentre la parete mediale è convessa e formata dal setto interventricolare. A causa della curvatura del setto interventricolare, il tratto di efflusso del ventricolo destro si trova in posizione antero-craniale rispetto al tratto di efflusso ventricolare sinistro, dando luogo all'incrocio tra i due tratti di efflusso [86]. Il ventricolo destro è delimitato cranialmente dall'anulus della valvola polmonare, a destra dall'anulus della valvola tricuspide e a sinistra dall'apice, che è infero-caudale rispetto all'apice del ventricolo sinistro. La valvola polmonare si trova tra il secondo e il terzo spazio intercostale ed è più craniale rispetto alle altre valvole cardiache. La tricuspide è caratterizzata dalla presenza di tre lembi valvolari, di cui il settale ha numerose corde tendinee che si collegano al setto interventricolare, e si inserisce più apicalmente rispetto al lembo anteriore della mitrale. Infatti la giunzione atrioventricolare destra è apicale rispetto alla sinistra (vedi figura 1,5 del capitolo 1) [86].Così come suggerito da Goor e Lillehei [87], il ventricolo destro può essere diviso in tratto di afflusso, apice e infundibulo (figure 2.2 e 2.3). Il tratto di afflusso si estende dalla giunzione atrio-ventricolare all'inserzione dei muscoli papillari sulla parete ventricolare e pertanto contiene al suo interno i muscoli papillari con le corde tendinee. L'apice è ricco di trabecole miocardiche; le spesse e fitte trabecolature periapicali sono un elemento di riconoscimento del ventricolo destro. L'infundibulo o tratto di efflusso è privo di trabecolature; la cresta sopraventricolare (vedi sotto) lo separa dal tratto di afflusso [86] . Un'altra caratteristica del ventricolo destro è costituita dalla presenza di alcune tipiche strutture muscolari: 1) la piega ventriculo-infundibulare (ventricularinfundibular fold, VIF), che separa la valvola tricuspide dalla valvola polmonare; 2) la banda parietale; 3) la banda setto-marginale e 4) la banda moderatrice (figura 2.3) [85].La banda parietale costituisce insieme alla piega ventricolo-infundibulare(figura 2.3) la cresta sopraventricolare che divide il tratto di efflusso dal tratto di afflusso [88].La banda setto-marginale, assume spesso la forma di una Y che circonda con i suoi due bracci, anteriore e posteriore, la piega ventricolo-infundibulare (ventricularinfundibular fold, VIF). Il muscolo papillare mediale si inserisce sul braccio della banda setto-marginale diretto in senso postero-inferiore (p in figura 2.3). L'altro braccio, disposto in senso antero-craniale (a in figura 2.3), si fonde nell'infundibulo sub-polmonare. Il corpo della Y è frequentemente aderente al setto e in sezione trasversa può apparire come una protuberanza del setto. La banda setto-marginale, quando ipertrofica, può dividere il ventricolo destro in due cavità [86].La banda moderatrice, che rappresenta un elemento di riconoscimento del ventricolo destro, prende origine dal corpo della banda setto-marginale e si continua nel muscolo papillare anteriore [85; 86].Il volume del ventricolo destro (VTD 138 ± 40 ml) è maggiore del volume del ventricolo sinistro (VTD 121 ± 34 ml) , mentre la massa ventricolare destra (46 ± 11 g) è approssimativamente un sesto di quella del ventricolo sinistro (158 ±38 g) [89].Nel cuore normale la parete ventricolare destra, escludendo le trabecolature, è spessa 3-5 mm [90].I ventricoli sono composti da una rete tridimensionale di fibre miocardiche, in cui diversi fasci di fibre si incrociano. In particolare nel ventricolo destro si riconoscono uno strato muscolare superficiale e uno profondo. Le fibre superficiali o sub-epicardiche presentano un orientamento circonferenziale con decorso parallelo al solco atrio-ventricolare. A livello dell'apice del ventricolo destro le fibre superficiali si girano su se stesse a formare una spirale, da cui partono le fibre che costituiscono lo strato profondo o sub-endocardico. Le fibre profonde decorrono longitudinalmente dall'apice alla base [86]. La contrazione ventricolare destra è sequenziale: prima si contraggono il tratto di afflusso e l'apice trabecolato, e poi, dopo 25-50 ms, si contrae l'infundibulo. Il ventricolo destro si contrae attraverso tre distinti meccanismi:1. Il movimento a soffietto della parete libera verso il setto; 2. L'accorciamento del diametro longitudinale con lo spostamento verso l'apice del piano tricuspidale per la contrazione predominante delle fibre longitudinali;3. Trazione da parte del ventricolo sinistro [85].