Come oggigiorno succede per ogni atto medico, prima dell'intervento i pazienti vengono informati dei benefici e dei rischi correlati a PVP così come delle eventuali alternative terapeutiche e viene richiesta la firma del consenso informato. Ogni paziente viene preventivamente studiato: oltre alla visita medica, che orienta il medico sulla natura dei sintomi manifestati dal paziente e sulla sede della eventuale vertebra da trattare, indispensabili per il planning preoperatorio sono lo studio radiografico tradizionale della colonna nelle due proiezioni standard completato dalla Risonanza Magnetica. Mentre con la prima l'intento è quello di accertare la corrispondenza tra sede del dolore e sede della frattura, con la Risonanza Magnetica si va ad indagare la presumibile età della stessa, soprattutto in caso di crolli multipli, ma si vanno anche ad escludere altre potenziali cause di dolore (come un'ernia discale o un canale vertebrale "stretto"). In particolare, per quanto riguarda la RM si richiedono in genere sequenze T1 pesate, T2 pesate e STIR (Short T Inversion Recovery). Le sequenze T1 pesate e STIR sono molto sensibili per l'individuazione di fratture patologiche e della loro età [9,19] , le sequenze T2 pesate invece danno più informazioni per quanto riguarda l'integrità del muro somatico posteriore e dei peduncoli [8] . La non integrità del muro posteriore del soma crollato rappresenta infatti un criterio di esclusione relativo per l'esecuzione della procedura. Quindi, riassumendo, la risonanza magnetica prima dell'intervento, ha valore diagnostico aggiunto soprattutto per la valutazione di un'eventuale compromissione muscolo scheletrica, midollare o delle radici nervose. Risulta, inoltre, di fondamentale importanza data la sua sensibilità nell'evidenziare la presenza, la sede e l'estensione di eventuale edema del midollo osseo a livello dei corpi vertebrali delle vertebre interessate da fratture sintomatiche [12,13]  L'utilità della risonanza magnetica sta dunque nel differenziare le fratture vertebrali acute da quelle subacute: la vertebroplastica percutanea, infatti, si è dimostrata più efficace in termini di riduzione del dolore, mobilità e miglioramento dello stile di vita, se effettuata come trattamento di fratture vertebrali acute (avvenute da meno di 30 giorni) [7] . Recenti studi hanno dimostrato risultati positivi anche in pazienti con fratture croniche (avvenute da più di 30 giorni) ma non così eccellenti come nel trattamento di fratture acute [7,14] .Alcuni autori [12] sostengono che la riduzione del dolore dopo PVP in pazienti con fratture patologiche vertebrali sintomatiche, sia più frequentemente osservabile in caso di presenza di edema midollare completo. Nello stesso tempo, però, dal momento che una buona percentuale di pazienti con fratture vertebrali e assenza di edema midollare risponde positivamente alla riduzione del dolore postprocedurale, la vertebroplastica non può essere negata a questi pazienti sulla sola base dell'assenza di edema midollare. In conclusione, l'assenza di edema midollare non rappresenta una controindicazione assoluta per l'esecuzione della vertebroplastica anche se ci si aspetta un risultato migliore, in termini di riduzione del dolore, nei pazienti con edema midollare completo [7,12] .Oltre alla RM, uno studio TC preoperatorio può essere indicato, nei casi in cui non sia fattibile l'RM, per individuare le sedi di potenziali fughe di cemento, come in caso di discontinuità del muro somatico posteriore [8] , ma anche per valutare le dimensioni dei peduncoli e, nei pazienti con anamnesi dubbia, escludere altre possibili cause di dolore [13] .Una volta valutato il paziente, sia dal punto di vista anamnestico-obiettivo sia dal punto di vista strumentale e, accertata la possibilità di eseguire l'intervento, si procede sottoponendolo a esami di laboratorio (emocromo con formula e parametri della coagulazione). Se si rilevano infezioni localizzate o sistemiche in corso o turbe coagulative il paziente non può essere sottoposto alla procedura. Si sospende dunque, ove presente, l'assunzione di anticoagulanti, che vengono sostituiti con eparina a basso peso molecolare fino alla normalizzazione dei parametri emocoagulativi.Non vi sono indicazioni per la sospensione di altri tipi di farmaci.Da qualche tempo stiamo dando indicazione ad una copertura antibiotica .Prima di procedere, è necessario inoltre valutare attentamente la funzionalità respiratoria del paziente per la presenza di alcuni fattori che possono determinarne il deterioramento e aumentare i rischi operatori o post-operatori: il decubito prono obbligatorio per il trattamento e la tossicità della componente volatile del cemento. L'inalazione dei fumi di cemento durante la procedura si è dimostrata responsabile di irritazione oculare negli operatori, oltre che di cefalee, ed è stata anche segnalata una reazione broncospastica in un soggetto affetto da asma [13,15] . A questo punto il paziente è pronto per essere sottoposto alla seduta di vertebroplastica: si posiziona in decubito prono e si monitorano costantemente i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione arteriosa di ossigeno). La procedura è da svolgere preferibilmente in presenza dell'anestesista, o quando immediatamente contattabile presso lo stesso servizio. Alcuni Autori preferiscono operare sotto effetto di un'anestesia generale in modo che il paziente rimanga assolutamente immobile durante l'intervento [4,13] . L'esperienza personale ci porta invece a non indurre narcosi durante l'intervento di modo che il paziente rimanga vigile e possa segnalare l'eventuale insorgenza di dolore e sintomi radicolari. Durante tutta la procedura si opera sotto le più strette condizioni di sterilità. Tutto il personale indossa una mascherina e un copricapo insieme a camice e guanti sterili, per minimizzare al massimo il rischio di infezioni. A questo proposito, alcuni Autori [5,8] suggeriscono la somministrazione di antibiotici prima dell'intervento, o per via endovenosa (30 minuti prima dell'inizio della procedura), o miscelati direttamente con il cemento (anche se al giorno d'oggi non ne è ancora stata provata l'efficacia). La via endovenosa si predilige in quei pazienti che risultano immunocompromessi.Presso il nostro Istituto, la vertebroplastica è preferibilmente attuata con doppia guida TC-RX secondo il protocollo seguente: inizialmente si posizionano, sotto guida TC, i reperi metallici in corrispondenza delle vertebre da trattare (già selezionate in ambito preoperatorio); tutta la procedura viene eseguita in sala TC, previo posizionamento di un arco a C; la TC permette di scegliere il tragitto dell'ago da vertebroplastica, di seguirne l'avanzamento sino al raggiungimento del corpo vertebrale e di stabilire l'inclinazione dell'ago sul piano sagittale, anche in base alla sede della vertebra da trattare (figura 3), la fluoroscopia digitale risulta invece indispensabile per controllare la dinamica di riempimento del corpo vertebrale durante l'iniezione del cemento e permette all'operatore di interrompere l'inoculazione nel caso si verifichi uno stravaso di cemento in sede extravertebrale.Si procede dunque, tramite aghi spinali sottili (20-22G), all'esecuzione dell'anestesia locale; vengono iniettati circa 2-3 ml di lidocaina all'1% a livello di cute, sottocute e periostio, di ogni metamero da trattare; il dolore Nella casistica personale, si predilige un accesso monolaterale nella quasi totalità dei casi; l'approccio bilaterale viene utilizzato unicamente in quei pazienti in cui, trattando un solo lato, non si osserva una soddisfacente diffusione del cemento nell'intero corpo vertebrale (evenienza maggiormente frequente a livello di L5).Figura 5. Anatomia del corpo vertebrale. Il riquadro A mostra l'approccio transpeduncolare; l'ago entra perpendicolarmente alla corticale e si dirige verso il punto di entrata più indicato attraverso l'incavo presente tra il processo mamillare e il processo trasverso. Il riquadro B mostra l'approccio posterolaterale. La punta dell'ago è orientata obliquamente, rispettando la corticale del corpo vertebrale, ma con rischio di complicanze vascolari per scivolamento dell'ago lungo i margini del corpo vertebrale.L'avanzamento dell'ago oltre la corticale e all'interno dell'osso si ottiene mediante l'ausilio di un martello ortopedico (figura 7) o in alternativa mediante l'avvitamento progressivo dell'ago nel metamero.Una volta raggiunta la posizione ideale all'interno del corpo vertebrale prescelto, ovvero nel terzo anteriore e a livello della linea mediana, prima Figura 6. L'immagine rappresenta la relazione anatomica tra radici nervose, peduncoli e ago durante l'inserimento dell'ago per via transpeduncolare. Il peduncolo si trova al di sopra della radice nervosa per cui se l'ago rimane in tale sede non vi è rischio di compromissione della radice stessa.Figura 7. Fotografia di un martello ortopedico (sinistra) e dell'utilizzo dello stesso dall'operatore (destra) durante una seduta di PVP, per l'introduzione degli aghi all'interno dei corpi vertebrali da sottoporre a trattamento.dell'iniezione del cemento si esegue solitamente una biopsia ossea con ago tranciante coassiale.Un tempo, la scelta del dispositivo più indicato per l'iniezione del cemento e per un'eventuale biopsia in corso di PVP, era basata sulla disponibilità dei differenti tipi di ago [16] . Oggi, la scelta è operatore dipendente e varia in base al tipo di lesione da biopsiare (tessuti molli o osso), in base alla localizzazione (vertebre, disco intervertebrale, tessuti molli paraspinali) e al metodo di acquisizione del campione [63] . Non esistono in letteratura studi comparativi che consentano di porre indicazione all'uso di un tipo di ago rispetto ad un altro in base ai risultati ottenuti con ciascuno di essi.Sicuramente, però, esistono degli elementi che possono indirizzare la scelta tra le diverse varietà disponibili per la vertebroplastica. Originariamente si utilizzavano sistemi ago-cannula di 10-11 Gauge e il diametro di questi dispositivi veniva scelto per favorire il passaggio del cemento viscoso. Nel tempo, è diventato sempre più frequente l'uso di aghi di diametro minore (13-15 Gauge). Oggi, la procedura è eseguibile con aghi-cannula di tutte queste misure: con quelli con calibro più ampio, si incontrerà meno resistenza durante l'iniezione; gli aghi con calibro minore sono molto utili se i peduncoli sono molto piccoli o se si lavora nel tratto cervicale. Un agocannula di 10 Gauge di diametro, può essere comunque posizionato per via transpeduncolare nel tratto dorsale distale e a livello lombare, senza eccessivi rischi di complicanze endocanalari [16] . Nella regione toracica superiore e nei pazienti di bassa statura, però, le dimensioni dei peduncoli possono essere troppo ristrette per un ago da 10 Gauge. In queste circostanze, è preferibile un ago con calibro inferiore. Oltre alle dimensioni dell'ago, altro aspetto da tenere in considerazione durante la scelta è la forma della punta, della cannula oltre che l'ergonometria dell'impugnatura [8] . In commercio esistono diverse varietà di aghi (figura 8):Alcuni Autori [8] preferiscono utilizzare due tipi di aghi durante la stessa procedura. Il primo, a doppio becco di flauto o a diamante, facilita l'entrata a livello dei peduncoli (l'ago a becco di flauto scivola a questo livello); una volta attraversato il peduncolo, si rimuove l'ago utilizzato e se ne inserisce uno a becco di flauto semplice. Si ritiene che in questo modo si possa in un certo senso garantire la direzionalità della punta dell'ago.Le tecniche utilizzate per l'esecuzione della procedura sono globalmente di tre tipologie: "Tandem", con l'inserimento di due aghi di calibro diverso in parallelo, uno per l'anestesia locale (22 gauge) e l'altro per la biopsia (16-20 gauge); in "Coassiale", con l'inserimento di aghi di calibro diverso uno all'interno dell'altro per raggiungere lesioni profonde (figura 9); ad "Ago singolo" dotato di mandrino interno, utilizzato sia per le biopsie vertebrali che dei tessuti molli. In linea generale sono disponibili all'operatore, per la biopsia, aghi "da taglio" di grande e piccolo diametro, aghi da aspirazione (figure 10 e 11) e aghi trancianti.Figura 10. Fotografia di un ago da vertebroplastica (in basso) e un ago da aspirazione detto ago di Chiba modificato (in alto). Quest'ultimo è dotato di mandrino interno estraibile ed è collegabile ad una siringa per l'aspirazione di materiale da inviare all'anatomia patologica. Il diametro dell'ago da aspirato risulta notevolmente più piccolo del diametro dell'ago da vertebroplastica, il che consente l'utilizzo del primo attraverso tecnica coassiale. Il tipo di ago più strettamente associato alla biopsia ossea rimane comunque l'ago tranciante. È solitamente un ago di grande diametro, con margine tagliente seghettato o dentato. Per proteggere i tessuti molli viene introdotto con tecnica coassiale attraverso un dispositivo esterno protettivo, il quale, a sua volta, avanza su di una guida, ha margini smussi e ha come obiettivo quello di procedere spostando vasi e strutture nervose senza lesionarli [64] . Tra quelli con grande diametro, quello più utilizzato e con il quale si ha maggior esperienza è il l'ago tranciante [64] . È disponibile in varie lunghezze, anche fino a 20 centimetri, e calibri (figura 12).Figura 12. Fotografie di un ago tranciante. Nella seconda immagine, la freccia piena indica nel dettaglio la scanalatura che raccoglierà il campione nel momento in cui verrà fatto scattare il dispositivo dell'ago: la porzione tagliente esterna (freccia vuota) passerà sopra la scanalatura asportando una carota di tessuto. Nella prima immagine, lo stesso ago non ancora caricato.È un ago particolarmente indicato per la biopsia dei tumori primitivi dei tessuti molli perché permette di ottenere un campione di tessuto di dimensioni notevoli in assenza di macerazione. È indicato anche per la biopsia di lesioni ossee litiche e lesioni del midollo osseo. Negli ultimi due casi, deve essere precedentemente eseguita una finestra corticale dal momento che l'ago tranciante si piega facilmente se incontra tessuto osseo resistente.Un altro tipo di ago, utilizzato molto frequentemente presso il nostro Istituto, per l'esecuzione di biopsia ossea, è caratterizzato da una conformazione apicale dentellata con margini taglienti unidirezionali (tipo "denti di squalo"), (figura 13). La particolarità e il vantaggio di questo tipo di ago, sono rappresentati dal fatto che, una volta inserito con tecnica coassiale all'interno dell'ago da vertebroplastica, non necessita di alcun tipo di pressione per il prelievo del campione di tessuto da inviare all'anatomopatologo. Semplicemente è necessario far ruotare la punta dell'ago attraverso l'apposito manico: la particolare forma dei "denti" permette di asportare un quantitativo di tessuto adeguato per la successiva analisi istologica, senza traumi aggiunti per il paziente. Il ricorso alla tecnica coassiale, infatti, permette alla punta dell'ago, di per sé molto tagliente e pericolosa per i tessuti limitrofi alla zona da biopsiare, di raggiungere il corpo vertebrale attraverso la strada già creata dall'ago da vertebroplastica, riducendo quindi a zero i rischi per le zone circostanti. Il cemento maggiormente utilizzato in corso di vertebroplastica, come già detto, è rappresentato dal polimetilmetacrilato, cui viene aggiunto solfato di bario, di Tungsteno o ossido di Zirconio che ne garantiscono la radioopacità. La polvere di Bario da sola, non permette una visibilità eccellente come quella garantita dalla combinazione Bario-Tungsteno [13] . Il Bario deve essere puro, così come voluto dalla Farmacopea, e non deve contenere additivi come quelli utilizzati nelle metodiche di indagine gastrointestinali. Il solfato di Bario necessita inoltre di sterilizzazione mediante calore secco o irradiazione; l'ossido di etilene e il vapore non sono indicati per la sterilizzazione [5] . Una volta miscelata la componente liquida , il monomero, con la polvere, il polimero, del PMMA, il composto ottenuto va utilizzato prima che solidifichi e che sia impossibile iniettarlo nei corpi vertebrali da trattare (figura 14). Il tempo a disposizione per l'iniezione è variabile a seconda delle condizioni di umidità e di temperatura dell'ambiente in cui si lavora: va dai 3 ai 24 minuti ed è in genere segnalato dal fabbricante.La presenza del cemento a livello del corpo vertebrale è responsabile di un consolidamento meccanico dell'osso tale da garantire una resistenza meccanica pari a 10 volte quella dell'osso nativo. Una volta completata la procedura, il cemento si fissa normalmente entro 20 minuti e, nel giro di un'ora dall'iniezione, raggiunge il 90% circa della sua forza-resistenza [5] .La pressione necessaria per l'inoculazione del cemento viene garantita da differenti presidi in commercio, tra i quali i più utilizzati sfruttano un meccanismo a pompa, a torchio o la pressione manuale (figura 15).Figura 14. L'immagine mostra le due componenti del cemento ( liquida-monomero e polvere-polimero) da miscelare per ottenere il composto da iniettare nel corpo vertebrale.Figura 15: Fotografia della fase di iniezione del cemento nel corpo vertebrale interessato.È proprio durante la fase di iniezione del cemento che diventa di fondamentale importanza il ricorso alla guida fluoroscopica per preservare da eventuale stravaso lo spazio epidurale, il canale spinale e i plessi perivertebrali. La proiezione laterale in fluoroscopia risulta essere la migliore ma è utile solo per la fase iniziale di riempimento del corpo vertebrale. Questo perché il cemento opaco iniettato nell' emicorpo, va a oscurare l'intero corpo vertebrale in visione laterale. Per visualizzare al meglio l'emicorpo controlaterale si consiglia il ricorso alle proiezioni anteroposteriore e obliqua, tenendo ben presente che la proiezione laterale assicura un riconoscimento precoce di eventuali leak posteriori [13] (figura 16). Al termine della procedura viene effettuato un controllo TC per valutare la diffusione del cemento e la presenza di eventuali complicanze.Tutta la procedura, dal posizionamento degli aghi all'iniezione del cemento, è generalmente indolore e richiede un tempo variabile da 1 a 2 ore a seconda del numero di vertebre da trattare. Dopo il trattamento viene richiesto al paziente di mantenere il decubito supino per circa 2 ore e si raccomanda riposo per almeno 7-8 ore. Il giorno successivo, previa esecuzione di RX di controllo il paziente viene dimesso.Figura 16. Visione, tramite scopia, di una vertebra da differenti posizioni: laterale, anteroposteriore e assiale.