Nei pazienti con iperafflusso significativi (Qp/Qs ≥ 1,5) la radiografia del torace è raramente normale. I segni da ricercare sono quelli dell'ingrandimento atriale e ventricolare destro e delle ombre vascolari polmonari prominenti, in particolare tronco e rami prossimali dell'arterie polmonari [44]. Caratteristiche sono le dimensioni limitate della aorta per effetto del flusso sistemico ridotto [1]. Per quanto riguarda il momento in cui intervenire, nei neonati e negli infanti molti preferiscono ancora attendere, se le condizioni lo permettono, l'età di quattrocinque anni [65]. Da un lato si può talora assistere alla chiusura spontanea del difetto [66], dall'altro è possibile comunicare meglio con il piccolo paziente. Quando invece il difetto viene scoperto in un adulto asintomatico ci si è a lungo chiesti se valesse la pena di intervenire. Lo studio di Attie [37], così come altri [26; 58], hanno propugnato la superiorità della soluzione chirurgica rispetto alla sola terapia medica.La tecnica di chiusura percutanea infine, riducendo drasticamente i rischi legati a eventuali comorbilità e all'età avanzata, ha permesso di ampliare il numero di pazienti eleggibili alla correzione del DIA.In generale la chiusura del DIA è indicata [1] quando gli esami strumentali (ecocardiogramma, RMN) evidenziano una dilatazione di atrio e ventricolo destri e sia presente almeno uno dei reperti successivi:• Il diametro minimo del difetto misurato con l'ecocardiografia maggiore di 10 mm;• Il Qp/Qs > 1,5 misurato o con l'ecocardiografia, o con la RMN o durante il cateterismo cardiaco.Ci sono però delle condizioni in cui non è indicata la chiusura [1]:• Difetto troppo piccolo per essere emodinamicamente rilevante. In questo caso però i pazienti dovranno essere valutati periodicamente, perché alcuni di loro potrebbero andare incontro a dilatazione delle cavità destre in seguito a una riduzione della compliance ventricolare sinistra, con conseguente incremento dello shunt diretto da sinistra a destra e sovraccarico di volume del ventricolo destro.• L'ipertensione polmonare avanzata, con inversione dello shunt e cianosi (sindrome di Eisemmenger), sebbene siano descritti casi [67; 68] di pazienti trattati con potenti vasodilatatori polmonari, che dopo la riduzione della pressione arteriosa polmonare, sono stati sottoposti a chiusura del difetto.• Diagnosi posta durante la gravidanza. In tal caso la chiusura può essere rimandata dopo 6 mesi dal parto.• La chiusura può essere pericolosa in taluni pazienti con disfunzione ventricolare sinistra [69].Uno studio epidemiologico condotto su un'ampia coorte europea di pazienti con difetto del setto interatriale del tipo ostium secundum conferma l'appropriatezza di questa condotta terapeutica [56]. Quando però i pazienti non trattati sono stati divisi in base alle caratteristiche dello shunt in tre gruppi: shunt piccolo (Qp/Qs<1,5), shunt medio (1,5 ≤ Qp/Qs ≤ 2), shunt ampio (Qp/Qs > 2), è venuto fuori che nei pazienti con shunt piccoli i parametri emodinamici erano normali e rimanevano tali nel corso del follow-up [56].Questi dati confermano che tutti i pazienti adulti sintomatici, o con shunt emodinamicamente rilevanti dovrebbero essere inviati alla chiusura del difetto, mentre nei pazienti con difetto di piccole dimensioni e shunt non importante è sufficiente la sorveglianza clinica.La validità di questa condotta terapeutica è stata provata anche da numerosi studi che, come verrà discusso nei prossimi paragrafi, hanno valutato gli effetti della chiusura chirurgica e percutanea nei pazienti adulti con difetto del setto interatriale.1.6.1 CHIUSURA CHIRURGICA Nonostante alcuni lavori non mostrino nessuna differenza in termini di mortalità e morbilità nei pazienti adulti trattati chirurgicamente o con terapia medica, e di conseguenza secondo alcuni autori la chiusura chirurgica dei DIA nei pazienti adulti dovrebbe essere riservata solo ai pazienti sintomatici [70], sono numerose le evidenze a favore della chiusura dei DIA emodinamicamente importanti (diametro del DIA > 10mm, Qp/Qs >1,5; cavità destre dilatate) [1]. Gatzoulis (1996) [26] ha condotto un follow-up della durata media di 3,3 ± 2,2 anni su 39 pazienti adulti sottoposti a chiusura chirurgica di DIA ostium secundum. I 39 pazienti avevano un'età media di 35,2 ± 13,6 anni.Né all'intervento, né durante il periodo di osservazione vi è stato nessun decesso.All'elettrocardiogramma si è dimostrata una riduzione della durata del QRS (p < 0,001) entro una settimana dalla correzione del difetto; questa si è poi mantenuta costante nel tempo.Le radiografie del torace hanno mostrato a 6 mesi dall'intervento una riduzione statisticamente significativa (p < 0,001) del rapporto cardiopolmonare.Al controllo ecocardiografico nessuno dei 39 pazienti presentava shunt residui.Dei 33 pazienti sintomatici prima dell'intervento l'81,8% ha riferito una netta riduzione dei sintomi. Inoltre 3 dei 6 pazienti che si ritenevano asintomatici prima dell'intervento hanno dichiarato di aver osservato un miglioramento delle capacità funzionali.Dei 6 pazienti che prima dell'intervento erano in FA o flutter atriale il 56% è tornato in ritmo sinusale; i pazienti che non erano affetti da aritmie prima della chirurgia hanno continuato a essere in ritmo sinusale.Durante il follow-up non sono stati segnalati TIA, stroke e tromboembolie.Gatzoulis ha concluso che la correzione chirurgica, essendo gravata da rischi bassi, deve essere prescritta nei pazienti sintomatici e in quelli asintomatici con shunt rilevanti, col fine di ridurre i sintomi nei primi, e di migliorare la capacita funzionale negli altri [26].Nel 1995 Konstantinides ha pubblicato sul New England Journal of Medicine i risultati di uno studio retrospettivo condotto su 179 pazienti affetti da difetto del setto interatriale (91% DIA ostium secundum), la cui diagnosi era stata posta dopo i 40 anni [58].Ottantaquattro erano stati avviati alla correzione chirurgica (mortalità operatoria pari a 0), gli altri novantacinque avevano continuato il trattamento medico.La probabilità di sopravvivenza a cinque e a dieci anni nei pazienti trattati chirurgicamente era del 98% e del 95%, nei pazienti sottoposti a sola terapia medica era del 93% e dell'84% (Figura 1.17 Dei pazienti trattati chirurgicamente il 32% presentava un miglioramento della classe funzionale NYHA, e solo l'11% un peggioramento; mentre tra i pazienti trattati con sola terapia medica il 34% dei pazienti presentava una riduzione della capacità funzionale e solo il 3% presentava un miglioramento. Gli effetti positivi del trattamento chirurgico erano maggiormente evidenti nei pazienti con classe funzionale NYHA III e IV: tra questi il 69% aveva presentato un miglioramento dopo la chiusura. L'incidenza di aritmie di nuova insorgenza o di eventi cerebrovascolari durante il follow-up non era significativamente differente nei due gruppi (tabella 1.1 pagina successiva).Konstantinides ha concluso che la correzione chirurgica dei difetti interatriali nei pazienti adulti (> 40 anni) è superiore rispetto alla terapia medica per quanto riguarda la sopravvivenza e la perdita della capacità funzionali dovuta allo scompenso cardiaco. Il rischio di aritmie atriali invece non è ridotto dalla chiusura del difetto, e i pazienti trattati chirurgicamente devono essere sottoposti a un controllo costante per identificare immediatamente l'insorgenza di flutter o fibrillazione atriali col fine di ridurre la mortalità e la morbilità legate alle tromboembolie cerebrali [58]. Nel 2001 Attie ha pubblicato i risultati di un trial clinico randomizzato tra terapia medica e terapia chirurgica in pazienti con DIA tipo Ostium Secundum o seno venoso, di età superiore a 40 anni, con Qp/Qs > 1,7, pressione sistolica polmonare inferiore a 70mmHg e in classe funzionale NYHA non superiore alla seconda [37].Dei 473 pazienti selezionati 232 sono stati assegnati al trattamento chirurgico, e i restanti 241 alla terapia medica. I pazienti sono poi stati sottoposti a un follow-up clinico e ecografico della durata media di 7,3 anni.È emerso che sebbene non vi fosse una differenza significativa in termini di mortalità totale, scompenso, e insorgenza di aritmie atriali, solo la sopravvivenza libera da eventi era significativamente migliore nei pazienti operati rispetto a quelli in terapia medica, ma tale vantaggio era sostenuto quasi esclusivamente dalla riduzione delle infezioni polmonari (tabella 1.2 pagina successiva) [37]. Dopo un follow-up della durata media di 6,6 anni (2 -20) nell'87% dei pazienti operati vi era un miglioramento della classe funzionale NYHA. La sopravvivenza a 5 e a 10 anni dei pazienti trattati chirurgicamente era significativamente (p < 0,01) maggiore rispetto a quella registrata in pazienti di pari età trattati con sola terapia medica e non era molto diversa da quella dei pazienti sani di pari età [71].Analoghi risultati senza mortalità operatoria sono stati riportati da Nasrallah [41].È evidente dunque che il rapporto rischi/benefici in pazienti di età adulta sintomatici suggerisce la chiusura. Il punto debole rappresentato dalla persistenza o dall'insorgenza di aritmie atriali (Gatzoulis The New England Journal of Medicine 1999 [25]; Berger The Annals of Thoracic Surgery 1999 [72]; Thilen European Heart Journal 2003 [73]) potrebbe essere risolto dalla concomitante ablazione (Mantovan 2003) [74]. Diversi studi sono stati condotti con l'obiettivo di individuare quali siano i pazienti eleggibili alla chiusura percutanea dei DIA, e soprattutto di verificare l'efficacia e la sicurezza dei dispositivi impiantabili.Nel 1999 sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico prospettico in cui sono stati analizzati i risultati della chiusura percutanea di DIA con l'Amplatzer Septal Occluder (ASO) [55]. Nello studio sono stati arruolati 100 pazienti con un DIA a livello della fossa ovale, di età compresa tra 1,7 e 63,4 anni, a cui era stata posta indicazione alla chiusura chirurgica del DIA, e che non presentavano controindicazioni alla chiusura percutanea. I pazienti sono stati sottoposti alla chiusura percutanea di DIA in diversi centri del Regno Unito tra l'ottobre 1996 e l'ottobre 1997. Quindi sono state valutate la sicurezza e l'efficacia dell'impianto.L'impianto è stato definito sicuro se non si verificano la morte del paziente o complicazioni maggiori quali: l'embolia cerebrale seguita da stroke, la perforazione cardiaca con tamponamento, l'embolizzazione del dispositivo con necessità di un intervento a cuore aperto, l'endocardite.L'efficacia è invece stata definita come assenza di shunt residui o presenza di uno shunt insignificante dopo 3 mesi dalla procedura. La presenza di shunt residui è stata valutata con l'ecocardiografia con la modalità color-doppler e in base alle dimensioni del jet gli shunt residui sono stati definiti come:• banali se < 1 mm; • piccoli se di 1-2 mm; • moderati se di 3-4 mm; • grandi se > 4 mm.Su 100 procedure 93 sono state portate a termine con successo.In 7 casi non si è riusciti a impiantare il dispositivo per diverse cause: in quattro casi il dispositivo una volta impiantato è apparso instabile e quindi è stato ritirato; in un caso il dispositivo ha occluso la vena cava superiore; in un caso il dispositivo ha interferito con la valvola mitrale; in un caso il dispositivo è stato ritirato dopo l'impianto perché il disco destro si è distorto.Per quanto riguarda la sicurezza della procedura, in questa casistica sono state riportate cinque complicanze.In un paziente, nella notte successiva all'impianto, è avvenuta l'embolizzazione del dispositivo nella arteria polmonare. Il dispositivo è stato estratto chirurgicamente e il DIA è stato chiuso chirurgicamente. In un paziente vi è stato un sopraslivellamento transitorio del tratto ST durante la procedura che si è risolto spontaneamente e non ha lasciato alterazioni emodinamiche o segni elettrocardiografici. In un altro paziente si è verificato un blocco atrio ventricolare durante la procedura che si è risolto completamente al termine di questa. Un paziente ha avuto una settimana dopo l'impianto una trombosi venosa profonda che si è risolta completamente con la terapia con eparina. Un paziente adulto ha avuto un attacco ischemico transitorio 10 giorni dopo la procedura.Non è stato riportato nessun decesso.Nei tre mesi successivi di follow-up non vi sono state né complicanze, né l'insorgenza di nuovi sintomi.Per quanto riguarda l'efficacia, subito dopo la procedura, l'ecocardiografia transesofagea ha mostrato che il 79,6% dei pazienti presentava shunt residui > 1mm.Il tasso di chiusura è aumentato comunque con il passare del tempo: a 24 ore l'ecocardiografia transtoracica ha mostrato la chiusura nell'84,9% dei pazienti; a 1 mese nel 92,9%; a 3 mesi nel 98,8%.Questo studio multicentrico ha quindi confermato la sicurezza e l'efficacia dell'Amplatzer Septal Occluder [55].Nel 2003 Fischer e Kramer hanno condotto presso l'università di Kiel uno studio prospettico su 236 pazienti che si sono presentati consecutivamente presso il loro centro con la diagnosi di DIA, di età compresa tra i 6 mesi e i 46 anni [64] . Di questi 236 pazienti, 18 sono stati esclusi dopo valutazione ecocardiografica, 12 dopo che il cateterismo aveva rilevato controindicazioni. Dei rimanenti 206 la procedura è stata portata a termine con successo in 200 (in 4 il dispositivo era instabile, in uno interferiva con la valvola mitrale, in uno ostruiva la vena polmonare superiore destra).Al follow-up, della durata media di 2,3 anni, sono state riportate solo due complicazioni gravi (1%).In un paziente si è formato un ematoma retroperitoneale in seguito alla rottura di un piccolo ramo della arteria femorale durante la puntura della vena femorale; in un altro paziente si è verificata durante l'impianto un'embolia gassosa nel cuore destro che non ha comunque portato sequele. In un paziente, subito dopo la chiusura, si è registrata la comparsa di un flutter atriale di nuova insorgenza, ma il paziente è tornato stabilmente in ritmo sinusale con la somministrazione per 48 h di Propafenone. In un altro paziente invece dopo tre mesi la chiusura del DIA con un Amplatzer septal occluder di 30 mm, si è verificata l'insorgenza di un flutter atriale ricorrente. In questo paziente il ritmo sinusale è stato ottenuto con la terapia con Sotalolo. In questo paziente però l'atrio destro era dilatato già prima dell'impianto, quindi è probabile che il flutter fosse la diretta conseguenza della dilatazione delle cavità destre, piuttosto che dell'impianto dell'Amplatzer septal occluder.Il controllo ecocardiografico ha rilevato shunt residui nell'84% dei pazienti subito dopo la chiusura, nel 17% dopo 24 h e nel 6% ai controlli successivi. Gli shunt residui erano comunque emodinamicamente irrilevanti [64].Masura e collaboratori hanno condotto uno studio su 154 pazienti giunti nel loro centro con diagnosi di DIA ostium secundum tra il settembre del 1995 e il gennaio del 2000. I 154 pazienti sono stati sottoposti a cateterismo cardiaco ma solo in 151 si è proceduto alla chiusura transcatetere del difetto. I 151 pazienti trattati sono stati seguiti clinicamente fino al 2004 (la durata media del follow-up è stata di 6,5 anni (4 -9)) [76].La chiusura percutanea del DIA è risultata sicura, infatti non sono state riportate complicanze.Non vi sono state morti, perforazioni cardiache, embolizzazioni o mal posizionamenti o deformazioni del dispositivo, formazioni di trombi o trombo embolie, aritmie significanti (sono stati notati solo battiti ectopici ventricolari o sopraventricolari immediatamente e dopo 24 ore dalla procedura), endocarditi infettive. In nessun paziente si è verificata l'interferenza del dispositivo con le valvole atrio-ventricolari, e il drenaggio di vene cave, seno coronarico e vene polmonari non è stato mai compromesso dal dispositivo.Shunt residui, valutati con l'ecocardiografia color-doppler, erano presenti nel 20,5% dei pazienti subito dopo la procedura (ETE), nell'8,6% a distanza di 1 giorno, nell'1,3% a 3 mesi nello 0,6% a 2 anni, e in nessun paziente dopo 3 anni (ETT) [76].Nel 2007 è stato pubblicato uno studio retrospettivo condotto da Spies e collaboratori [77]. Il campione in esame era costituito da 207 pazienti inviati al cateterismo con indicazione ecocardiografica alla chiusura percutanea di DIA ostium secundum.Durante il cateterismo 7 pazienti sono stati esclusi perché il difetto era piccolo e lo shunt non era emodinamicamente rilevante. Undici pazienti sono stati scartati per la presenza di setto cribiforme.Dei rimanenti 189 pazienti 19 sono stati esclusi per ragioni anatomiche (in 13 casi il difetto era troppo grande o i margini inadeguati all'impianto del dispositivo, in 3 pazienti le dimensioni dell'atrio non erano adeguate ad accogliere il dispositivo, in un caso vi era un ritorno venoso anomalo, in due pazienti erano presenti difetti multipli che non potevano essere corretti per via percutanea).L'impianto, tentato in 170 pazienti, è riuscito quindi in 166 (97,6%).Sono state segnalate complicazioni acute in 11 pazienti (6,5%) ma in nessun caso vi sono state sequele a lungo termine.In 4 casi si è verificata la dislocazione del dispositivo che è stato ritirato per via percutanea; in 4 pazienti si è avuta un'embolia gassosa che in 3 casi si è manifestata con un transitorio sopraslivellamento del tratto ST; un paziente ha avuto un TIA, in un paziente si è avuta emottisi e infine in un paziente si è avuta soffusione pericardica per perforazione dell'auricola dell'atrio sinisro: si è comunque proceduto alla correzione del DIA e della rottura e al drenaggio pericardico per via percutanea.I 166 pazienti trattati sono stati sottoposti a un follow-up durato mediamente 13 mesi (6 -80), durante il quale non sono stati registrati eventi clinici maggiori.Un solo paziente ha avuto un TIA ma non sono stati identificati né trombi sul dispositivo, né uno shunt residuo.Shunt residui erano presenti in 33 pazienti (20%) subito dopo la procedura; dopo 6 mesi nel 97,5% dei casi la chiusura del difetto era completa.Tra i 207 pazienti giunti inizialmente all'osservazione, 33 (16%) presentavano una aritmia atriale. Dopo la correzione del difetto aritmie atriali erano presenti in 23 (14%) su 166 pazienti; di questi, in 6 casi la fibrillazione atriale era di nuova insorgenza [77].Chessa e collaboratori hanno pubblicato i risultati di un follow-up condotto su 417 pazienti sottoposti a chiusura percutanea di DIA tra dicembre 1996 e gennaio 2001 presso l'Istituto Policlinico di San Donato Milanese [78]. La procedura è stata portata a termine con successo in 406 pazienti (95,9%).È riportata un'incidenza complessiva di complicanze dell'8,6% (36 complicanze in 34/417 pazienti): 11 maggiori e 25 minori. L'embolizzazione e il malposizionamento del dispositivo sono le complicanze più frequenti (3,5%), rappresentando quasi la metà di tutte le complicanze (16 complicanze in 15 pazienti; 47% di tutte le complicanze).In 7 pazienti vi è stata l'embolizzazione del dispositivo con necessità di intervento chirurgico per recuperarlo. In altri 3 pazienti è stata posta l'indicazione alla correzione chirurgica del difetto in seguito al malposizionamento del dispositivo. In 4 pazienti il dispositivo è stato rilasciato ma in 3 il posizionamento non è stato soddisfacente e in 1 c'è stata embolizzazzione, in questi 4 casi il dispositivo è stato ritirato per via percutanea e un secondo dispositivo è stato impiantato con successo.In un paziente si è verificato prima il malposizionamento del dispositivo, poi l'embolizzazione nel ventricolo destro del secondo dispositivo impiantato a 6 ore dall'impianto, e infine il difetto è stato definitivamente corretto con un terzo dispositivo. In un altro paziente il dispositivo è stato posizionato ma non correttamente e quindi è stato ritirato per via percutanea fino alla vena femorale da cui è stato poi rimosso per via chirurgica.Le aritmie rappresentano la seconda complicanza per frequenza (2,6%).In 11 pazienti si sono verificati eventi aritmici: FA con necessità di ricorrere alla cardioversione elettrica in 6 pazienti (in un paziente la CVE ha causato l'embolizzazione del dispositivo), FA con risoluzione spontanea in 2 pazienti, tachicardia sopraventricolare con risoluzione spontanea in 2 pazienti e infine in 1 paziente si è verificato un blocco atrio-ventricolare completo subito dopo l'impianto, che si è risolto 3 ore dopo il ritiro del dispositivo. Quest'ultimo paziente è stato poi sottoposto a correzione percutanea del DIA dopo un anno senza nessun problema. In tutti i pazienti che hanno presentato problemi aritmici, l'ECG prima della procedura era normale.Si sono verificate anche altre complicanze minori: soffusione pericardica, formazione di trombi sulla faccia sinistra del dispositivo, dissezione della vena iliaca destra, ematoma inguinale, emorragia nel retro faringe e rottura del pallone usato per misurare il diametro del DIA.Due pazienti hanno presentato durante il follow-up delle complicanze tardive. In un paziente si è verificata, a distanza di un anno dalla chiusura del difetto, l'embolizzazione del dispositivo nella gamba sinistra con necessità di ricorrere alla chirurgia per recuperare il dispositivo.In un altro paziente si è avuta morte improvvisa dopo 1,5 anni. Non sono disponibili però dati relativi al decesso indicativi di un rapporto tra l'evento e la presenza del dispositivo.Chessa conclude che la chiusura percutanea di DIA è comunque sicura nella maggior parte dei casi [78].Questi lavori confermano la sicurezza e l'efficacia generale, in centri esperti, della chiusura percutanea dei difetti interatriali. Bisogna tuttavia ricordare che, più raramente, sono state segnalate complicanze come l'embolizzazione tardiva del dispositivo (soprattutto se il il diametro del dispositivo è maggiore di 20 mm) [79; 80], la perforazione cardiaca [81], la formazione di trombi sul dispositivo [82],l'erosione della parete atriale o della aorta da parte del dispositivo (si verifica nello 0,1% dei casi, soprattutto con i dispositivi più grandi) [83].1.6.3 CONFRONTO TRA CHIUSURA CHIRURGICA E PERCUTANEA Non è agevole stabilire un confronto corretto tra i due trattamenti, perché non sono stati condotti studi clinici randomizzati.Nel 1999 sono stati pubblicati i risultati di uno studio prospettico condotto da Berger e collaboratori col fine di confrontare i risultati della chiusura percutanea e chirurgica di DIA [84]. Il campione in esame era costituito da 122 pazienti con diagnosi di DIA ostium secundum e Qp/Qs > 1,5, di cui 61 (età media 12 anni (0,8 -77,7 anni)) sono stati trattati chirurgicamente, 61 (età media 20 anni (0,5 -74 anni))per via percutanea.Quattordici pazienti sono stati inviati direttamente alla chiusura chirurgica senza essere sottoposti al cateterismo o perché i pazienti non hanno dato il consenso alla chiusura percutanea (4), o perché l'ecocardiografia ha mostrato che il DIA presentava caratteristiche anatomiche incompatibili con la chiusura transcatetere (difetti troppo grandi o difetti multipli (8), difetti troppo vicini alla vena cava superiore (2)). Tra i 108 pazienti andati al cateterismo solo in 61 è stato portata a termine con successo la procedura di chiusura percutanea, negli altri 47 il posizionamento del dispositivo è risultato impossibile per le caratteristiche del difetto: difetto troppo grosso (28), difetti multipli (8), difetto troppo vicino alla vena cava inferiore (5), difetto troppo vicino alla vena cava superiore (2), difetto troppo vicino al seno coronarico (2), difetto troppo vicino alle valvole atrio-ventricolare (2).Tra le 29 donne > 12 anni trattate chirurgicamente, in 13 (41%) si è proceduto con la toracotomia laterale piuttosto che con la stereotomia mediana.I difetti dei pazienti trattati chirurgicamente erano significativamente più grandi di quelli trattati per via percutanea (p < 0,001).La degenza ospedaliera è stata significativamente più lunga per i pazienti trattati chirurgicamente (p < 0,001). I pazienti chirurgici sono stati in ospedale mediamente 8 giorni (6 -9 giorni), i pazienti trattati in emodinamica sono stati ricoverati mediamente per 3 giorni (3 -14 giorni).La chiusura è stata completa dopo 48 ore nel 98% dei pazienti di entrambi i gruppi. Un paziente per ogni gruppo ha presentato uno shunt residuo all'esame ecocardiografico transesofageo.Le complicanze sono state rare in entrambi i gruppi.Si è registrata l'insorgenza di aritmie dopo la correzione del difetto in pazienti che prima erano in ritmo sinusale: tra i pazienti trattati chirurgicamente in 5 casi è insorto flutter atriale e in 2 casi fibrillazione atriale, tra i pazienti trattati per via percutanea ci sono stati 2 casi di flutter e 1 caso di tachicardia sopraventricolare intermittente.Tra i pazienti trattati per via percutanea non vi sono state complicanze vascolari, tranne in un paziente in cui si è avuta l'embolizzazione del dispositivo nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro dopo 6 ore dalla procedura. In questo caso il dispositivo è stato ritirato per via percutanea fino all'arteria femorale sinistra e poi è stato estratto chirurgicamente.Tra i pazienti trattati chirurgicamente vi sono stati 2 casi di versamento pericardico, inoltre vi è stata una grave infezione della ferita chirurgica in una paziente trattata con toracotomia laterale che ha necessitato della chirurgia plastica.L'uso di prodotti ematici è stato necessario in 12 dei pazienti trattati chirurgicamente.Non vi sono stati decessi nei 30 giorni successivi alla correzione del difetto in entrambi i gruppi.Secondo Berger il trattamento chirurgico e il trattamento transcatetere sono simili per quanto riguarda efficacia e sicurezza, quando però le caratteristiche anatomiche del difetto lo permettono il trattamento percutaneo deve essere preferito in quanto non espone il paziente ai rischi legati alle trasfusioni di prodotti ematici e alla anestesia generale con intubazione endotracheale [84].Un più ampio studio non randomizzato è stato condotto da Du e i suoi collaboratori (2002) che hanno confrontato i risultati ottenuti in 442 pazienti inviati alla chiusura per via percutanea e in 154 pazienti trattati chirurgicamente [52].Tra i 442 pazienti con indicazione alla chiusura percutanea, la procedura è stata portata a termine con successo in 423 pazienti (95,7%). Negli altri 19 casi (4,3%) il dispositivo non è stato posizionato per diverse ragioni. In 5 pazienti il difetto era troppo grosso, in 6 i margini del difetto non erano adeguati al posizionamento del dispositivo, in 6 vi era un ritorno polmonare anomalo, in 1 paziente per embolizzazione di un componente del catetere, e infine in 1 paziente per l'embolizzazione del dispositivo, che è stato rimosso chirurgicamente.Dopo il trattamento tutti i pazienti sono stati sottoposti a un follow-up basato su visita, elettrocardiogramma, radiografia del torace e ecocardiogramma transtoracico a 24h, 6 mesi (non per la chiusura chirurgica), e a 1 anno di distanza dalla chiusura. Durante il follow-up non vi sono stati decessi. Ai controlli ecografici non sono stati individuati shunt residui nei pazienti trattati chirurgicamente; nei 423 pazienti sottoposti a chiusura percutanea il 3,3% ha presentato uno shunt residuo a 24h; il 2,8% a 6 mesi e l'1,5% a 12 mesi. Differenze rilevanti sono state rilevate per quanto riguarda le complicanze, infatti il tasso di complicanza è del 7,2% tra i 442 pazienti inviati al cateterismo e del 24% tra i 154 pazienti trattati chirurgicamente (tabella 1.3).Nel primo gruppo le complicanze maggiori sono state 7 (1,6%), nel secondo gruppo 8 (5,4%). Sono state riportate 27 (6,1%) complicanze minori nel primo gruppo e 29 (18,8%) nel secondo (Tabella 1.3).Infine anche i tempi di ospedalizzazione sono stati a favore del trattamento percutaneo: 1,0 ± 0,3 giorni per la correzione percutanea, contro i 3,4 ± 1,2 giorni per la correzione chirurgica (p <0,001) [52].Si può concludere quindi che nei pazienti che non presentino controindicazioni anatomiche, la chiusura percutanea del difetto interatriale deve essere preferita a quella chirurgica.