L'endocardite infettiva nei soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa può instaurarsi su valvole normali, su valvole affette da degenerazione reumatica o su protesi valvolari. La valvola più frequentemente colpita è la tricuspide (circa il 75% dei casi), seguita dalla mitrale (24%), dall'aortica (8%) e dalla polmonare (3%) 54,26 . I microrganismi responsabili appartengono a ceppi di Staphylococcus aureus (spesso meticillino-resistenti), soprattutto quando l'infezione interessa la valvola tricuspide.Gli agenti causali di infezione valvolare sinistra sono, similmente a quanto accade nei soggetti non appartenenti a questa categoria, streptococchi ed enterococchi, che spesso colpiscono valvole già danneggiate; un certo numero di infezioni è causato da Pseudomonas aeruginosa e Candida spp e casi sporadici possono essere causati da batteri inusuali, come Bacillus, Lactobacillus e Corynebacterium spp. Nel tossicodipendente vi è inoltre un'aumentata frequenza di endocarditi polimicrobiche (dal 5 al 9%), dovuta all'ingresso continuo di microrganismi dal sito di iniezione 27 .Le manifestazioni cliniche sono in relazione alla valvola interessata e ai germi coinvolti. Nel caso tipico -in cui come si è detto è interessata la tricuspide e il microrganismo causale è lo Staphylococcus aureus -si determina un'endocardite acuta con dolore toracico pleuritico, dispnea, tosse ed emottisi; nel 75% dei casi la radiografia del torace mostra anomalie riferibili ad embolie settiche polmonari multiple, ma nel 50% dei casi non è auscultabile alcun soffio da insufficienza tricuspidalica. In questo caso la prognosi è comunque molto buona (con mortalità < 5%) ed è migliore rispetto ai pazienti non tossicodipendenti: questo apparente paradosso può essere spiegato dal fatto che l'età media dei tossicodipendenti è generalmente più bassa rispetto alla fascia d'età colpita da endocardite e dal fatto che l'endocardite da cuore sinistro è di per sé associata ad un maggior rischio di mortalità Errore. Il segnalibro non è definito. . Infatti, nel caso in cui siano colpite la valvola aortica e la mitrale, il quadro clinico risulta sovrapponibile a quello dei pazienti non tossicodipendenti, con distruzione valvolare (variabile a seconda dell'agente eziologico), segni di scompenso, embolizzazioni settiche sistemiche ed eventuale compromissione neurologica.Un aspetto particolare dell'endocardite nel tossicodipendente è la frequente comorbilità con infezione da HIV: in una serie di lavori pubblicati recentemente sui pazienti sieropositivi sembra che il rischio di infezione cardiaca così come la mortalità crescano in maniera inversamente proporzionale alla conta dei linfociti CD4+; il rischio rimane trascurabile quando il numero di cellule è > di 500/mm 3 , ma quadruplica quando il numero scende al di sotto delle 200 cellule/mm 3 26,28,29,30,42 .