 una cistite o una sospetta cistite in 57 casi. In questi pazienti era presente la sintomatologia urinaria classica e talvolta febbre; in un caso l'infezione urinaria era accompagnata da diarrea persistente; in una paziente con anamnesi di disturbi del tono dell'umoreessa si presentava insieme a una sintomatologia ansiosa; in un altro caso si associava a epigastralgia; in un paziente maschio di 75 anni, l'infezione si è manifestata con febbre e con rallentamento ideomotorio, dimostrando come nelle persone più anziane le patologie infettive delle vie urinarie si possono presentare clinicamente in modo aspecifico, con alterazioni dello stato mentale [Shoff]; in una paziente la cistite si accompagnava a dolore lombare persistente, ma l'esito è stato una dimissione a domicilio, senza prescrizione di ulteriori controlli in Pronto Soccorso, in quanto né la visita clinica né gli esami di laboratorio, assolutamente nella norma, ponevano il sospetto di infezione a localizzazione "alta"; un'altra giovane donna affetta da nefrolitiasi è stata dimessa con diagnosi di cistite ma, in considerazione della presenza dei calcoli e di un valore di PCR lievemente mosso, le è stato raccomandato di tornare in caso di comparsa di dolore o febbre. Cistite emorragica in 22 casi. In 19 casi il medico dimettente ha usato per la diagnosi il termine generico di "infezione delle vie urinarie"; si trattava anche in questo caso di pazienti nei quali, sulla base dei sintomi, dei segni clinici e degli esami di laboratorio, non si è sospettato un interessamento delle alte vie urinarie. Cistite e colica renale senza segni di infezione urinaria "alta" in 1 caso Uretrite e sospetta uretrite, in un caso accompagnata dalla presenza di un calcolo in vescica, in 2 casi 1=diagnosi di "cistite" o "sospetta cistite" 2=diagnosi di "cistite emorragica" 3=diagnosi di "infezione delle vie urinarie" 4=diagnosi di "cistite + colica renale 5=diagnosi di cistopielite 6=altra diagnosi.I pazienti immediatamente ricoverati in ospedale sono quelli nei quali vi erano segni clinici e laboratoristici che sembravano puntare con maggiore chiarezza verso un'infezione delle vie urinarie; la diagnosi di dimissione dal Pronto Soccorso è sempre stata quella di "pielonefrite" o, più precisamente, dal momento che non è possibile eseguire una RMN non programmata per un paziente in Pronto Soccorso, di "sospetta pielonefrite", a parte 2 casi di diagnosi di "sepsi urinaria" e 4 casi in cui il paziente è stato ricoverato con la semplice diagnosi di "infezione delle vie urinarie", accompagnata da peggioramento dell'equilibrio elettrolitico e della funzione renale o in caso di compresenza di situazioni di interesse urologico (doppio J, pielostomia) tali da rendere classificabile come "complicata" l'infezione.I 14 pazienti rinviati a domicilio con l'indicazione a tornare in Pronto Soccorso il giorno successivo per un nuovo controllo e un eventuale ricovero rappresentano casi nei quali i segni clinici e gli esami di laboratorio (essenzialmente il numero di leucociti e il valore della PCR) non consentivano una sicura distinzione, in urgenza, fra infezione "bassa" e infezione"alta". In 9 di questi casi era presente il dolore lombare come sintomo di presentazione; in tutti questi pazienti era presente una elevazione della PCR, accompagnata in 4 casi da leucocitosi; la febbre era presente in 6 casi; in tutti questi casi il paziente è stato considerato sufficientemente stabile dal punto di vista clinico e affidabile da poter tornare il giorno successivo. La possibilità di organizzare un doppio ingresso consente da un lato al paziente di prepararsi meglio per un eventuale ricovero in ospedale, dall'altro al medico di formulare un sospetto diagnostico basato su due visite cliniche e su una ripetizione degli esami ematochimici, riuscendo così a valutare l'evoluzione del quadro in un breve arco di tempo.L'analisi descrittiva non parametrica dei dati all'interno dei gruppi considerati ha fornito i seguenti risultati: Popolazione dei pazienti dimessi senza programmazione di un rientro in Pronto Soccorso con diagnosi di infezione urinaria: totale 106 accessi (sono state escluse dal computo le "altre diagnosi"), 37 di uomini (34,9%) e 69 di donne (65,1%).L'età mediana è di 47 anni, con un minimo di 16 e un massimo di 87 anni.I sintomi cistitici sono presenti in 92 pazienti (86,8%), il dolore lombare è presente in 24 pazienti (22,6%), la nausea e/o il vomito sono stati riscontrati in 1 paziente (0,9%) e la febbre era presente in 19 casi ( 17,9%).Il numero dei leucociti nel sangue periferico è disponibile in 73 casi (68,9%); la mediana è di 8830/mm 3 , con un valore minimo di 4040 e un valore massimo di 20400.La PCR è stata dosata in 72 casi (67,9%); la mediana è di 0,625 e i valori estremi sono <0,02 e 19,48 mg/dl. Popolazione dei pazienti dimessi con l'indicazione a un rientro in Pronto Soccorso il giorno successivo: totale 14 accessi, tutti con diagnosi di infezione urinaria; fra questi pazienti, 1 è maschio e 13 sono femmine.L'età mediana è di 29,5 anni, compresa fra un minimo di 19 e un massimo di 65 anni.I sintomi cistitici sono presenti in 8 pazienti (57,1%), il dolore lombare è presente in 11 pazienti (78,6%), la nausea e/o il vomito in 1 paziente (7,14%), la febbre in 6 casi (42,9%).Gli esami ematochimici sono stati eseguiti su tutti i pazienti di questa categoria.Il valore della mediana dei leucociti è 9340, compreso fra un minimo di 5900 e un massimo di 18000.La mediana della PCR è 2,215 mg/dl, compresa fra un valore minimo di 0,13 mg/dl e un valore massimo di 14,23 mg/dl. La popolazione dei pazienti ricoverati è di 36 casi, di cui 11 sono uomini (30,5%) e 25 sono donne (69,5%). Quattro di questi pazienti sono inclusi anche nella categoria precedente, ma si è scelto di considerarli ugualmente per i calcoli in quanto, in occasione del secondo accesso, che si è concluso con il ricovero, sono stati sempre ripetuti gli esami ematochimici, il cui peggioramento ha contribuito alla decisione di ricoverare il paziente.La mediana dell'età di questi pazienti è di 45 anni, compresa fra i 19 e gli 81.Il dolore lombare era presente in 29 casi (80,5%), la febbre in 28 casi (77,8%), i sintomi cistitici in 16 casi (44,4%); 3 pazienti (8,3%)lamentavano nausea e/o vomito.In questa categoria gli esami ematochimici sono stati eseguiti per ogni paziente, ma in un caso non è stato possibile ricavare i risultati dalla cartella di Pronto Soccorso; pertanto le mediane sono state calcolate sui 35 valori a disposizione.La mediana dei leucociti è di 12100, compresa fra 5920 e 24200.La mediana della PCR è 13,66, compresa fra 0,57 e 31,67. Dall'osservazione di questo quadro si deduce che i pazienti dimessi a domicilio senza la programmazione di un ulteriore controllo in Pronto Soccorso rappresentano una popolazione assai eterogenea, sia per distribuzione di età che per presentazione clinica: i sintomi cistitici sono il disturbo prevalente, ma si è riscontrata anche una certa quota di casi con dolore lombare e febbre, tali da rendere più ardua la diagnosi.Soprattutto in queste situazioni risultano necessari gli esami ematochimici per distinguere le banali cistiti dalle infezioni con sospetto interessamento delle alte vie urinarie. Nel gruppo dei "dimessi con rientro" e in quello dei soggetti ricoverati si riscontra, come prevedibile, una maggiore prevalenza di dolore lombare e febbre, che rientrano fra i criteri in grado, insieme ad altri fattori, di indirizzare il medico verso la decisione di ricoverare il paziente. I sintomi cistitici, invece, risultano presenti nel primo gruppo in poco più della metà dei casi, nel secondo in meno della metà e questo dato ci permette di esprimere alcune riflessioni: in primo luogo, non sempre un'infezione urinaria "alta" si presenta con sintomi riferibili immediatamente all'apparato uropoietico e questo può rendere complicata la diagnosi; in secondo luogo, nella realtà italiana, in particolare quella extraurbana, la presenza di una rete efficiente di medici di famiglia favorisce il ricorso a una precoce terapia antibiotica per bocca in caso di sospetta cistite, e questo, se da un lato permette di eradicare efficacemente molte infezioni, dall'altro può, in alcuni casi, favorire la selezione di ceppi virulenti che riescono a colonizzare le alte vie urinarie e a determinare cistopieliti o pielonefriti anche dopo la risoluzione del quadro cistitico di partenza.Per quanto riguarda i globuli bianchi e la PCR, troviamo valori di mediana progressivamente crescenti nei tre gruppi: in effetti, questi due valori sono fra gli elementi più importanti che, nella pratica clinica, consentono di indirizzare il sospetto verso un'infezione "alta" o "bassa"e di decidere, in definitiva, per il ricovero o per la dimissione. In ciascun gruppo, tuttavia, si osserva una forte dispersione dei valori intorno alla mediana, sia per quanto riguarda i leucociti, sia a proposito della PCR; a ciò può aver contribuito, ancora una volta, la presenza del medico di famiglia a cui ogni paziente può essere affidato, oltre alla possibilità di programmare a breve una visita presso gli ambulatori di Urologia o di Nefrologia, presso i quali, talvolta, il paziente era già seguito a lungo termine; l'assenza della prescrizione di un appuntamento in Pronto Soccorso per il giorno successivo non significa quindi che al paziente non sia stato consigliato un controllo a breve distanza di tempo.Sulla base di questi dati è possibile osservare che, nei casi a presentazione più sfumata, la decisione di rinviare a domicilio o di ricoverare un paziente non si basa su una rigida "scala" di criteri; in assenza di segni e sintomi che rendano pericolosa la dimissione, anche se solo per poche ore, ci si deve basare su una combinazione di elementi clinici e di laboratorio non facilmente standardizzabili; in caso di sospetta infezione "alta", l'impossibilità logistica di verificare in urgenza il coinvolgimento del parenchima renale rende indispensabili il "buon senso clinico" e la sensibilità del medico di Pronto Soccorso nel prendere la decisione più adeguata, che tenga conto anche della possibilità del paziente di seguire le prescrizioni mediche e di tornare in ospedale se necessario. Considerando però la quasi completa sovrapposizione dei quadri clinici di cistopielite e pielonefrite, in caso di sospetta infezione "alta" si è quasi sempre consigliato al paziente di tornare per una nuova valutazione oppure, in due casi più dubbi, è stata raccomandata l'esecuzione di una RMN renovescicale ambulatoriale.In assenza quindi di una definizione clinica inequivocabile di pielonefrite acuta, la collaborazione del personale di Pronto Soccorso con la medicina del territorio e con gli specialisti ospedalieri risulta essenziale, ai fini di individuare per ogni paziente il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato.D'altro canto, la sovrapposizione dei dati e, in questo ambito, l'importanza, comunque, tra i differenti parametri, della PCR, indica a consigliare, comeproposta operativa e come spunto per proseguire la ricerca clinica, di adottare una posizione di cautela sistematica nei confronti dei pazienti con PCR elevata e diagnosi compatibile con quella di pielonefrite acuta.Questo aspetto, unitamente alla ripresa dell'ecotomografia con mezzo di contrasto paramagnetico, può costituire uno degli elementi per sviluppare anche in futuro questo filone di ricerca clinica.