Il carcinoma differenziato della tiroide è, come precedentemente esposto, caratterizzato da una bassa morbilità e mortalità ed un andamento indolente; si tratta di una delle neoplasie maligne con la più alta probabilità di guarigione. Il suo trattamento iniziale è chirurgico e si basa sulla tiroidectomia totale o "quasi totale".Lo svuotamento del compartimento centrale del collo viene frequentemente eseguito, particolarmente di fronte a una neoplasia a istotipo papillare, mentre la linfoadenectomia laterocervicale omolaterale è raccomandata in presenza di metastasi linfonodali documentate ecograficamente o citologicamente o ancora di fronte a secondarietà risultate nel corso dell'intervento chirurgico 109 .Per identificare i soggetti più a rischio ed impostare la strategia più idonea da un punto di vista terapeutico e di follow-up sono fondamentali l'età del paziente, i caratteri istologici e l'estensione della neoplasia. Si parla in particolare di gruppo a basso rischio per i soggetti affetti da carcinoma papillare monofocale, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni inferiori a 4 cm (pT1-T2N0M0), mentre il rischio è considerato più alto in presenza di carcinomi con stadiazione superiore, carcinomi follicolari, varianti aggressive del carcinoma papillare e neoplasie scarsamente differenziate. I microcarcinomi costituiscono invece un caso a parte; essi sono rappresentati dai cosiddetti carcinomi papillari monofocali di diametro inferiore al centimetro senza metastasi linfonodali o a distanza, per i quali la chirurgia è considerata risolutiva.Il trattamento ablativo con radioiodio ( 131 I) costituisce il passo successivo, al fine di distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, eseguire una scintigrafia total body (STB) post-dose ad elevata sensibilità diagnostica ed a facilitare il successivo follow-up aumentando l'accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della 131 I-STB. Per ottenere un trattamento efficace è necessario che venga eseguito sotto stimolo del TSH; in particolare si considerano adeguati valori di TSH superiori a 30 mU/l, ottenuti tramite sospensione della terapia sostitutiva con L-T4. A questo scopo è stato proposto l'utilizzo del TSH umano ricombinante, inizialmente limitato a pazienti selezionati, in particolare in presenza di cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, ipopituitarismo, storia clinica di psicosi da ipotiroidismo. Numerosi studi randomizzati e controllati hanno invece dimostrato più recentemente l'applicabilità di tale metodica per la gran parte dei pazienti, rivelando un'efficacia sovrapponibile a quella del protocollo tradizionale a fronte di una minore compromissione della qualità di vita e di una minore intensità della dose radiante 110 .La terapia TSH soppressiva rappresenta un cardine del trattamento del paziente con tumore tiroideo differenziato, allo scopo di impedire o rallentare la crescita di eventuali foci di carcinoma tiroideo dovuta allo stimolo del TSH. La terapia è condotta con L-T4 a dosaggio tale da ottenere una soppressione del TSH (<0,1), in presenza di livelli di FT3 e FT4 circolanti compresi nel range di normalità. Nel follow-up successivo, per i soggetti giudicati in remissione completa, la posologia della L-Tiroxina può essere ridotta a dosaggio sostitutivo 111 .Il programma di follow-up si basa sul dosaggio degli ormoni tiroidei, finalizzato alla verifica della adeguatezza della terapia con L-T4, sulla valutazione della Tg sierica in rapporto alla presenza di anticorpi anti-tireoglobulina (possibile causa di falsi negativi) e sull'ecografia tiroidea e latercervicale, considerata tecnica di imaging particolarmente sensibile per l'identificazione di recidive locoregionali e di linfonodi metastatici laterocervicali.Step fondamentale è costituito dal test da stimolo con TSH umano ricombinante con dosaggio di Tg e, in presenza di positività anticorpale, esecuzione di 131 I-STB (Fig. 3). Si considera il paziente in remissione completa di malattia se tale test, eseguito solitamente a 6-12 mesi  Nel corso degli anni, una parte dei pazienti può presentare recidive a basso grado di differenziazione, che generalmente si esprimono con valori elevati di Tg in assenza di captazione allo iodio-131. In questi casi la FDG-PET è la metodica elettiva, in quanto risulta in grado di evidenziare la sede delle localizzazioni che potranno essere aggredite chirurgicamente o, alternativamente, con la Radioterapia esterna.Diverso è invece il management dei pazienti con carcinoma tiroideo non differenziato: oltre che per la diversa storia clinica, caratterizzata da una notevole aggressività, questo tipo di neoplasia si differenzia dalle precedenti per l'incapacità di produrre tireoglobulina, di captare lo iodio e per l'assenza dei recettori per il TSH. La terapia in questo caso si serve di un approccio combinato chirurgico, radio-e chemio-terapico che, pur migliorando la qualità di vita dei pazienti, non è sempre in grado di prolungare significativamente la sopravvivenza 4 . Il limite principale del FNAB è rappresentato dal reperto citologico di "neoformazione follicolare", intendendo con questo termine un gruppo eterogeneo di patologie benigne e maligne, sulle quali non può essere formulato un giudizio diagnostico definitivo. I reperti istologici di casistiche tipizzate citologicamente come "neoformazioni follicolari" e sottoposti a tiroidectomia comprendono infatti casi di adenoma e carcinoma follicolare, di carcinoma oncocitico, alcuni casi di carcinoma papillare variante follicolare e di gozzo microfollicolare.