La sindrome di Brugada è dovuta all'alterazione di un canale ionico cardiaco coinvolto nella genesi del potenziale d'azione, in assenza di cardiopatia strutturale che possa giustificare le complicanze aritmiche. La ARVC, al contrario, è una patologia caratterizzata da sostituzione fibro-adiposa del miocardio, inizialmente a carico del ventricolo destro(triangolo della displasia: parete inferiore, apice e tratto di efflusso del ventricolo destro), che successivamente si estende a tutto il cuore e conduce ad insufficienza cardiaca. Essa si presenta con alcuni segni caratteristici come la dilatazione del ventricolo destro, il bulging/aneurisma della parete e l'ipocinesia.Si tratta di due entità cliniche ben distinte, come dimostrano innanzitutto le loro basi genetiche (finora sono stati individuati tre geni coinvolti nella displasia del ventricolo destro, codificanti per il recettore-2 della ryanodina, per la desmoplakina e la plakoglobina).L'alterata contrattilità del ventricolo destro, che si può talvolta osservare nei pazienti con sindrome di Brugada, è legata alla riduzione dell'ingresso di Calcio, per la precoce ripolarizzazione dell'epicardio del tratto di efflusso del ventricolo destro, ed all'esaurimento dei depositi di Calcio nel reticolo sarcoplasmatico.Nonostante la possibilità di osservare, talvolta, all'indagine mediante biopsia endomiocardica, risonanza magnetica o PET, accumuli fibro-adiposi, in particolare a livello del tratto di efflusso dal ventricolo destro, la sindrome di Brugada non ha nulla a che vedere con altre patologie in cui vi è una primitiva alterazione cardiaca strutturale, quali la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC). Quest'ultima deve comunque essere esclusa quando ci si trova di fronte ad un sovraslivellamento persistente del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre. Nella cardiomiopatia aritmogena, le alterazioni elettrocardiografiche non sono dinamiche come nella sindrome di Brugada e vi è una costante inversione dell'onda T, presenza di onda epsilon e progressiva riduzione dell'onda R nelle derivazioni precordiali, senza alcuna influenza da parte dei farmaci bloccanti i canali del Sodio. Un'altra importante differenza consiste nel fatto che nella cardiomiopatia aritmogena le catecolamine possono precipitare aritmie ventricolari (che sono soprattutto TV monomorfe, con aspetto a blocco di branca sinistro) e si osservano casi di morte improvvisa in giovani sportivi agonisti, mentre nella sindrome di Brugada il sovraslivellamento del tratto ST è accentuato dalla stimolazione vagale e le aritmie (che sono soprattutto TV polimorfe o FV) tendono a manifestarsi durante il sonno o a riposo.Il sovraslivellamento ST nelle derivazioni precordiali destre non è, dunque, marker di una sindrome specifica, ma piuttosto una manifestazione comune di anomalie a carico del ventricolo destro. Corrado et al. nel 1996 (77), hanno descritto il caso di una famiglia con le caratteristiche cliniche della sindrome di Brugada, ad ereditarietà autosomica dominante: alla biopsia endomiocardica post-mortem furono messi in evidenza la dilatazione del ventricolo destro, la sostituzione fibro-adiposa della parete laterale del ventricolo e della branca destra del tessuto di conduzione. Un doppio difetto genetico potrebbe essere il motivo per cui il fenotipo Brugada e quello della ARVC talvolta coesistono.Un'altra possibilità è che anche nelle malattie dei canali ionici si possano sviluppare, nel tempo, fibrosi miocardica e rallentamento della conduzione atriale e ventricolare, come conseguenza diretta della ridotta corrente di Calcio in entrata: il deficit intracellulare di Calcio compromette la contrattilità cardiaca e crea uno stato di ibernazione, che può lentamente portare ad alterazioni strutturali, quali la vacuolizzazione e l'accumulo di lipidi (78).