La diagnosi di SM non andrebbe mai posta se non in presenza di solide evidenze perché una malattia così multiforme è in grado di provocare qualsiasi sintomo   Quando la SM coinvolge il midollo spinale, le lesioni visibili alla RMN non superano tre metameri midollari. La presenza di esteso coinvolgimento midollare, tipicamente superiore a tre metameri contigui, associato o meno a NORB deve far propendere per la neuromielite ottica (NMO); in questo caso, è indicata la valutazione della presenza di anticorpi anti-acquaporina 4 (anti-AQP4). In caso di malattia midollare la diagnosi differenziale deve inoltre essere posta con processi occupanti spazio, con le vasculopatie midollari e con le mieliti infettive, tra le quali merita particolare attenzione la paraparesi spastica tropicale provocata dallo Human T Lymphotropic Virus 1 (HTLV-1). Occasionalmente, soprattutto quando ad esordio in età! ! ! La!Sclerosi!Multipla! ! ! ! 76!infantile, una SM midollare può essere posta in diagnosi differenziale con le paraparesi spastiche ereditarie. Altre malattie infettive che possono entrare in diagnosi differenziale con la SM sono la neuroborelliosi e la già più volte citata PML, più frequente negli immunodepressi ma già da qualche anno, come sarà diffusamente trattato più avanti, passata tristemente alla ribalta anche nei pazienti con SM.