La seconda importante problematica clinica , correlata alla fibrillazione atriale , è rappresentata dai fenomeni tromboembolici , in modo particolare l' ictus ischemico ( stroke ) . Il rischio di ictus in questi pazienti è pari al 5% l' anno, con un rischio relativo medio di ictus approssimativamente 6 volte maggiore rispetto ai controlli della stessa età.La patogenesi dei trombi in atrio sinistro rappresenta un meccanismo abbastanza complesso .La formazione di trombi in atrio sinistro ( in particolare in auricola ) è il risultato della stasi ematica a questo livello : la velocità di flusso in auricola è ridotta durante la fibrillazione atriale per la perdita della contrazione meccanica organizzata. (9) Alla stasi in atrio si associa un quadro di disfunzione endoteliale (10)(11) e di ipercoagulabilità sistemica (12) : dal momento che la produzione di ossido nitrico è aumentata dallo stress di parete ciclico durante la contrazione atriale e ridotta durante gli stati di flusso diminuito , la perdita della contrazione atriale meccanica efficace si traduce in una downregulation della produzione di NO .La produzione di NO nell'endocardio atriale sinistro è ridotta nella fibrillazione atriale sperimentale , con un aumento dei livelli dell' inibitore dell'attivatore del plasminogeno ( PAI-1) , proteina protrombotica. (13)(14) Minimi livelli di NO e altissimi livelli di PAI-1 sono stati registrati nell' auricola sinistra durante la fibrillazione atriale.I pazienti con fibrillazione atriale hanno elevati livelli di betatromboglobulina e di fattore piastrinico 4 ; elevati livelli di fattore di Von Willebrand ( vWF ) , trombomodulina solubile e fibrinogeno sono stati evidenziati in pazienti con fibrillazione atriale permanente senza prove di una differente trombogenicità.In circa il 25% dei pazienti , gli strokes in corso di fibrillazione atriale sono dovuti ad altre cause rispetto quella cardiaca , sono per lo più correlati alla aterosclerosi dei tronchi sovraaortici ( patologia ateromasica dell' aorta ) . ( 15) Il rischio annuale di stroke nei pazienti in fibrillazione atriale aumenta fino all' 8% in presenza di altri fattori di rischio associati . La metà circa dei pazienti anziani con fibrillazione atriale soffre di ipertensione arteriosa ( che è il maggior fattore di rischio per le malattie cerebrovascolari ) e circa il 12% presentano una stenosi carotidea.La forte associazione tra ipertensione e stroke nei pazienti affetti da fibrillazione atriale è certamente correlata alla formazione di trombi nell'auricola sinistra , ma tuttavia la sola ipertensione è in grado di aumentare il rischio di stroke non-cardioembolico , quindi è di vitale importanza in questi pazienti controllare i valori pressori con una appropriata terapia farmacologica. Nei pazienti anziani le cause che concorrono allo sviluppo di un evento ischemico cerebrale sono notevoli: l'età , in primo luogo , è un potente fattore di rischio per l'aterosclerosi , inoltre una riduzione della funzionalità sistolica del ventricolo , oltre a favorire l' evoluzione verso lo scompenso cardiaco , favorisce lo sviluppo di eventi cerebrovascolari acuti nei pazienti non adeguatamente anticoagulati.