Una delle teorie a oggi più accreditate, formulata per spiegare il notevole aumento dell'incidenza del DM1 nei paesi sviluppati, è la cosiddetta "Hygiene Hypothesis". Questa nasce negli anni '60, con l'osservazione delle variazioni dell'incidenza di molte malattie infantili in corrispondenza di cambiamenti socio-ambientali, come l'introduzione del sistema fognario sotterraneo, la costruzione di case meglio abitabili, la disponibilità dell'energia elettrica nelle abitazioni, la diffusione degli antibiotici, il cambiamento della dieta (54).Alcuni studi di popolazione mostrano come vivere in aree sovraffollate, o in condizioni di deprivazione o in aree con un'alta proporzione di minoranze etniche sembrano essere fattori protettivi nei confronti del DM1. L'"HygieneHypothesis" non prevede che siano specificati quali siano i tipi o le dosi di esposizione a determinati agenti infettivi, affinché questi agiscano in senso protettivo, ma si fonda semplicemente sull'asserzione secondo cui i bambini il cui sistema immunitario è stato scarsamente stimolato nei primi anni di vita possono essere particolarmente suscettibili, negli anni seguenti, all'azione delle infezioni e alla disregolazione del loro sistema immunitario. Questo è il cosiddetto "Modello dell'esposizione tardiva", formulato per la prima volta in riferimento alla suscettibilità alla Poliomielite.Aree con un"ampia mescolanza etnica, attribuibile a fenomeni migratori, sono composte da popolazioni potenzialmente suscettibili a sempre nuovi cortei di infezioni, e questo fatto è risultato avere un ruolo fondamentale nel rendere opportunamente competenti le difese dell'organismo: per primo Kinlen (55) dimostrò l'importanza di tale processo nel prevenire nel bambino malattie quali il DM1 e anche la leucemia e l"atopia.Uno degli studi più completi al riguardo è quello pubblicato nel 2001 da Parslow e coll.. In esso è stata presa in esame una popolazione di bambini al di sotto dei quindici anni di età nella regione dello Yorkshire (UK). E" stato osservato come popolazioni omogenee dal punto di vista etnico fossero associate ad un più alto tasso di diabete tra gli 0 e i 14 anni e, stratificando per età, in particolar modo tra i 5 e i 14 anni; tra gli 0 e i 4 anni, al contrario, si era osservato una riduzione di incidenza del DM1, in linea con "l'ipotesi dell'esposizione tardiva", secondo cui le fasce più suscettibili risultano essere quelle dei bambini in età pre-scolare e scolare (56). Infatti è nelle prime fasi della vita che il nostro assetto immunitario prende forma e si modella in base agli stimoli ambientali con cui interagisce.L'ipotesi che sostiene il ruolo protettivo delle infezioni e la capacità di queste di "educare" il nostro sistema immunitario nel distinguere il self dal nonself nell'età infantile, nasce da alcune osservazioni:1) i fenomeni di distruzione delle isole di Langherans possono cominciare molti anni prima della manifestazione della malattia, quindi anche qualora si riscontri una correlazione tra l"esordio e un"infezione recente precedente, questa ha un ruolo solo parziale nella patogenesi del fenomeno;2) nonostante i numerosi sforzi della comunità scientifica, non si è ancora riusciti ad identificare un agente microbiologico specifico che possa essere additato come responsabile della malattia;3) lo sviluppo del DM1 è influenzato dal polimorfismo di numerosi loci genetici: il fatto che si siano conservati alleli potenzialmente deleteri, perché altamente suscettibili di DM1, fa ipotizzare che gli stessi possano essere vantaggiosi per la specie, perché contemporaneamente protettivi nei confronti di alcuni microorganismi, a sostegno della tesi secondo cui il sistema immunitario co-evolve con l"agire degli agenti infettivi.Bowlby (57), all"inizio degli anni "70, aveva per primo teorizzato il fenomeno di adattamento dell"uomo all"ambiente osservando come, con la comparsa dell"agricoltura e della pastorizia, circa diecimila anni fa, questo consistesse più che altro in un progresso dell"uomo nel campo delle tecnologie e delle abitudini, a differenza di ciò che è avvenuto negli ultimi secoli, in cui l"esplosione demografica ha determinato contemporaneamente anche una forte diversità genetica, che si è "modellata" alle sempre nuove richieste dell"ambiente esterno.Tra i maggiori imput ambientali, a cui il sistema immunitario umano è stato esposto, possiamo citare innanzitutto i microorganismi innocui (commensali o pseudocommensali, cioè presenti ma non replicantisi nell"ospite), che da sempre abitano gli ominidi e i mammiferi, come i Lattobacilli, gli Actinomiceti e i Micobatteri saprofiti, presenti nella verdura putrefatta, nelle acque stagnanti o nel terreno. Si devono poi menzionare gli elminti, parassiti che si pensava fossero veicolati esclusivamente dagli animali domestici, ma che stati riscontrati anche negli ominidi preistorici, e che si pensa abbiano contribuito a modellare il nostro sistema immunitario nel corso dei secoli.E"interessante osservare come questi gruppi di organismi che hanno per millenni abitato l"uomo siano oggi scarsamente rappresentati nel nostro ambiente. Il miglioramento delle condizioni igieniche e dell"alimentazione, la variazione delle abitudini di vita e le vaccinazioni, hanno ridotto l"esposizione dell"uomo alle infezioni, e questa potrebbe essere una delle cause che hanno determinato l"aumento dell"incidenza nei paesi sviluppati non solo del DM1, ma anche di altre patologie su base immunologica, quali l"asma allergica, le malattie infiammatorie dell"intestino, i disordini neuroinfiammatori, l"aterosclerosi, e addirittura alcuni tumori e sindromi depressive correlate all"aumento di citochine infiammatorie (58).Un ruolo molto importante è svolto anche dalla cosiddetta "memoria immunologica" del bambino. Questa si viene a formare già nel periodo immediatamente precedente la nascita e fin dai primi giorni di vita, proprio in corrispondenza della fase in cui il sistema immunitario del bambino è ancora incompetente. Per questa ragione, essenziale per la sopravvivenza del feto, del neonato e del lattante è il trasferimento degli anticorpi materni attraverso il passaggio transplacentare e l"allattamento. Tali anticorpi non sempre sono in grado di eliminare un agente infettivo, ma possono attenuare l"infezione, creando le condizioni ottimali, nel primo mese di vita del lattante, per la naturale immunizzazione del figlio contro tale agente.Se gli anticorpi materni possono difendere la progenie dalle infezioni, lo stesso non possono fare i linfociti T, che sono dotati di un differente HLA rispetto a quello del figlio. Le IgG materne giungono nel feto tramite la circolazione placentare, e sono le uniche in grado di attraversare tale barriera; le IgA, invece, sono contenute nel latte materno, e restano lungo il tratto intestinale, influenzandone la composizione del microambiente. Le nuove infezioni che sopraggiungono durante il periodo della gravidanza, determinando un"iniziale produzione di IgM, incapaci di attraversare la barriera maternofetale, non possono che danneggiare il feto. Invece le infezioni materne che precedono la gravidanza determinano la formazione di un vasto repertorio di anticorpi che potrà andare a proteggere il bambino.Con il miglioramento delle condizioni igieniche a cui si è assistito nell"ultimo secolo nei paesi sviluppati, i bambini sono sempre meno esposti alle comuni infezioni, e sono difesi da alcuni agenti per loro ormai "rari" solo grazie alla presenza degli anticorpi materni. Purtroppo, però, per gli stessi motivi, anche le madri sono sempre meno esposte a tali microbi; tale condizione può ulteriormente essere peggiorata se i programmi vaccinali sono inadeguati, e se viene a ridursi la herd immunity, cioè l"indice che riflette l"equilibrio tra persone immuni e persone suscettibili all"interno di una popolazione o di una specie.Questo fenomeno può portare ad una situazione grave, in cui le persone dotate di una schiera di anticorpi provenienti quasi esclusivamente dal latte materno e dai vaccini, e quindi in quantità piuttosto blanda, in seguito ad un improvviso crollo della herd immunity, si trovano esposte senza sufficienti difese di fronte al contagio di una patologia.Tale evento è accaduto, per esempio, per il Poliovirus o per i Coxsackievirus B: nei bambini in cui gli anticorpi materni non erano sufficienti ad eradicare l"infezione, il virus ha potuto diffondersi dal tratto gastrointestinale in altri organi, tra cui il pancreas e il miocardio, in modo inversamente proporzionale alla quantità di anticorpi neutralizzanti materni contenuti nel plasma e nel latte.Questo virus può essere citotossico, o agire indirettamente nella distruzione cellulare, tramite la risposta immune antivirale; in entrambi i casi, una prolungata permanenza nei tessuti può indurre una risposta autoimmune Tmediata, o una produzione di anticorpi, che può, nel tempo, divenire slegata dai meccanismi di regolazione, soprattutto se si formano dei follicoli linfocitari negli organi. Questo meccanismo fornisce una delle spiegazioni ampiamente riconosciute dell"aumento dell"incidenza del DM1 nel secolo scorso (59).