Poiché il naso è una struttura anatomica e morfologica complessa che presenta molteplici varietà di forma e dimensioni, qualsiasi intervento demolitivo e soprattutto ricostruttivo costituisce una sfida per il Chirurgo Plastico.Lo scopo della ricostruzione nasale è quello di ottenere un aspetto naturale che si integri al meglio con la morfologia facciale dell'individuo e ricrei l'armonia anatomica tra le varie sub unità estetiche.Il naso, per la sua posizione nel contesto facciale, rappresenta l'unità estetica centrale ed influenza notevolmente l'espressione, i lineamenti e l'armonia del volto.Fin dai tempi antichi infatti per punire gli individui, in particolare gli adulteri e i delinquenti, e isolarli dalla società, si amputava loro la piramide nasale per sfigurarli e renderli ripugnanti.Oggi le situazioni cliniche in grado di determinare un danno evidente a carico della piramide nasale, per il quale sono necessari interventi riparativi e ricostruttivi che ripristinino l'integrità morfo-funzionale del naso, sono affezioni di tipo traumatico, dismorfico, displastico e tumorale.In questo lavoro verranno prese in considerazione in particolare le affezioni di tipo neoplastico e le diverse possibilità tecniche che la Chirurgia Plastica offre per la ricostruzione della piramide nasale.Ad oggi le tecniche ricostruttive seguono, nella chirurgia post-oncologica, il momento demolitivo e sono condizionate dalla sua modalità di realizzazione.Il concetto di radicalità domina l'intervento demolitivo, al fine del raggiungimento dell'obbiettivo di cura e guarigione.La chirurgia ricostruttiva post-oncologica persegue il ripristino morfofunzionale, costringendo così il chirurgo a non considerare la forma subordinata alla funzione e a non poter scindere tale binomio.Una ricostruzione corretta dovrebbe poter garantire:-La possibilità di ottenere una radicalità oncologica più ampia e sicura; -L'apporto di tessuto sano e ben vascolarizzato nell'area affetta dalla neoplasia; -Un risultato estetico -funzionale ottimale; -Una riduzione delle complicanze postoperatorie in associazione ad un controllo stretto sull'incidenza delle recidive oncologiche. L'obbiettivo di questo lavoro consiste nel valutare le tecniche ricostruttive di cui può servirsi il Chirurgo Plastico per ripristinare l'integrità morfofunzionale della piramide nasale in seguito all'exeresi di un tumore cutaneo e nel verificare se esiste una correlazione tra la tecnica escissionale, la tecnica ricostruttiva e la percentuale di recidiva.Capitolo 2 -CENNI STORICI La chirurgia plastica rappresenta un'arte che trova il suo motivo d'essere nella restaurazione della forma. Il termine "PLASTICA" infatti deriva dal greco "PLASTIKòS" che significa "plasmare, modellare, dare forma".Le sue radici si perdono nell'antichità. Infatti le sue origini si rifanno alla correzione delle deformità facciali ed, in particolare, alla ricostruzione del naso amputato a cui fanno riferimento i Veda nei testi sacri.L'amputazione del naso era pratica molto comune di punizione dei criminali e degli adulteri in India 800 anni prima di Cristo.Al fine di ripristinare l'integrità anatomica dell'individuo, iniziò ad essere praticata la tecnica di ricostruzione nasale come primo approccio chirurgico inerente alla disciplina.Si ha notizia che Sushruta, l'Ippocrate del VI secolo a.c., ricostruì per primo un naso utilizzando il cosiddetto Lembo Indiano, lembo di cute frontale che veniva ribaltato sulla sede della perdita di sostanza, tecnica ancora oggi ampiamente utilizzata. Egli descrisse le sue operazioni di ricostruzione del naso e dei padiglioni auricolari su un mantello di stoffa, oggi noto come "Sushruta Samhita" e a noi pervenuto come testo sanscrito di precise procedure chirurgiche dell'antica India.Si sa però che molte altre procedure sono andate perdute poiché i membri delle caste dei vasai che ne facevano uso erano soliti tenerle segrete. E' necessario attendere fino agli anni 25 a.C.-50 d.C. affinché anche nell'Antica Roma si genererasse interesse per le ricostruzioni a fini estetici del naso quando Celso iniziò ad utilizzare i Lembi di avanzamento.Fu però Aegineta (625-690 d.C.) colui che possiamo considerare come uno dei creatori della chirurgia plastica ed al quale va il merito di essere stato l'anello tra la cultura medica e araba nell'Impero Romano. Con la sua morte e poi con la caduta dell'Impero Romano si assistette ad un arresto nella spinta all'arricchimento delle conoscenze mediche chirurgiche.Il Medioevo rappresenta una fase di stallo per questa e altre discipline; ciò in parte è da ritenersi connesso alla proibizione dell'attività chirurgica imposta dai Tribunali ecclesiastici al clero per la considerazione sociale che questa pratica aveva (nella scala gerarchica dei mestieri il chirurgo occupava i gradini più bassi), oltre al fatto che molti interventi di ricostruzione nasale andavano a coprire un comportamento sessuale immorale: uno dei segni della sifilide infatti, era proprio la deturpazione del naso.Nella prima metà del XV secolo la disciplina chirurgica rifiorisce per merito dei membri della famiglia Branca in Sicilia e della famiglia Vianeo in Calabria, i quali praticavano l'arte della rinoplastica ricostruttiva trasmessa dall'antica India, grazie ai contatti con gli Arabi invasori. Sembra che il primo dei Branca si dedicasse alla ricostruzione del naso con il classico "metodo Indiano" mentre il figlio Antonio Branca ebbe l'idea di usare un lembo di cute dal braccio, posizionato per due settimane vicino al viso in modo da irrorare la pelle che andava ad attecchire, per poi tagliare l'ultimo quarto di lembo al fine di non deformare la fronte con cicatrici vistose.Nonostante Branca sia stato il primo ad eseguire una plastica nasale con lembo brachiale, è da attribuire a Gaspare Tagliacozzi di Bologna il merito scientifico di aver descritto la tecnica per la preparazione e l'attuazione della innovativo "metodo Italiano" nel suo celebre trattato "De curtorum chirurgia per insitionem", pubblicato nel 1597.Quest'opera è da considerarsi il primo trattato di chirurgia plastica occidentale e Tagliacozzi l'uomo che ha posto la pietra miliare della moderna chirurgia. L'illuminismo rappresentò il secondo periodo di buio per la ricostruzione plastica; si diffusero crudeli satire contro le ricostruzioni naso-facciali che ebbero forte influenza negativa sull'accettazione degli interventi, facilitando le credenze popolari che il naso del donatore fosse prelevato da schiavi e che fosse necessaria, per la buona riuscita dell'intervento, una sorta di simpatia fisica tra donatore e ricevente. Solo all'inizio del XIX secolo Carpue, chirurgo inglese, fece tornare in auge la chirurgia del naso sottoponendo due ufficiali britannici alla ricostruzione nasale applicando il metodo indiano con successo.La chirurgia del naso progredì poi nei vari paesi europei ed extra europei: in Francia Delpech mise in risalto l'alto contributo apportato da Tagliacozzi alla rinoplastica; in Germania Von Graefe, al termine delle guerre Napoleoniche, riportò tre casi di rinoplastica ricostruttiva modificando la tecnica del lembo brachiale al volto e Diffenbach riordinò nella sua opera scritta "Die operative Chirurgie" tutte le modifiche apportate al lembo frontale; in America Warren praticò per primo una neo-rinoplastica con il metodo indiano nel 1837. L'attenzione riservata alla rinoplastica ricostruttiva nel secolo XIX è giustificata dall'aumento in quel periodo delle malattie scrofolose e neoplastiche deturpanti.Sebbene già nei primi decenni del 1800 celebri chirurghi avessero sperimentato il trapianto di porzioni di cute sull'ala del naso, il grosso sviluppo dell'innesto cutaneo si ebbe solo alla fine del secolo. Nel 1869 Reverdin descrisse la guarigione di ferite granuleggianti con la tecnica dell'Innesto epidermico e nel 1870 Lawson presentò il cosiddetto Innesto a tutto spessore.Le tecniche furono poi riprese e sviluppate da Ollier nel 1872 con l'uso di innesti dermoepidermici misuranti numerosi centimetri e da Thiersch nel 1874 che apportò un notevole progresso con gli Innesti sottili o A piccolo spessore la cui area di prelievo, simile ad un'abrasione, andava spontaneamente incontro a guarigione in pochi giorni per seconda intenzione.L'innovazione proposta da Thiersch rese quindi possibile il prelievo di innesti sottili ampi che ben presto fecero cadere in disuso i vecchi innesti secondo Reverdin.Tornando in Italia, all'università di Pavia, ebbe un ruolo negli studi sulle tecniche ricostruttive Luigi Porta il quale nella sua opera "l'Autoplastica" espresse l'importanza della fase ricostruttiva in seguito ad asportazione di neoplasie epiteliali ed in particolare, per quanto riguarda il naso, studiò la realizzazione del Lembo malare utilizzando il metodo del Lembo triangolare per le lesioni più piccole delle ali nasali e quello Quadrangolare per le lesioni più ampie.All'inizio del Novecento (1904)(1905)(1906)(1907)) Nelaton e Ombredanne raccolsero tutta la letteratura nota fino ad allora in un'opera ancora oggi attuale. E' importante notare come lo sviluppo della chirurgia plastica sia strettamente legato a quello della ricostruzione nasale con un parallelismo che percorre anche il XX secolo, quando la rinoplastica correttiva precedette lo sviluppo della chirurgia estetica.Nel XX secolo fu la Prima Guerra Mondiale a segnare l'inizio di un'età in cui la chirurgia plastica sarebbe diventata una vera specialità chirurgica, intesa come ai giorni nostri; e si può considerare la Seconda Guerra Mondiale come il periodo della sua adolescenza e crescita. Infatti i due conflitti furono le fonti più grandi di patologie lesive cutanee sulle quali sperimentare nuove tecniche. Verso la metà del secolo furono ideate soluzioni alternative al metodo indiano e italiano da Filatov, Gillies e Chetrov con l'utilizzo di vari tipi di lembi a distanza piani, tubulari, semplici o compositi.Negli anni '90 con Burget si presenta il problema della ricostruzione della fodera nasale: egli cerca di risolverlo mediante lembi mucosi quando la perdita di sostanza sia parziale, mediante lembi genieni quando invece sia totale.Nel 1997 Bruschi propone la tecnica chirurgica alternativa alle precedenti come soluzione innovativa: il Lembo di galea, con il quale è possibile la ricostruzione nasale anche in casi di totale amputazione del naso.Il periodo attuale è caratterizzato da un continuo aumento di difetti congeniti, di esiti di traumi stradali e di interventi di chirurgia demolitiva per tumore, tale da comportare la necessità di continui apporti alla chirurgia della piramide nasale e da garantire un continuo progresso della chirurgia plastica.Le possibilità ricostruttive offerte oggi al chirurgo plastico, particolarmente a carico del distretto facciale, sono variegate e affascinanti.