Altre condizioni che entrano in diagnosi differenziale e che bisogna escludere nella disamina diagnostica della sindrome di Brugada sono:-Blocco di branca destro (BBD) 49 : nonostante sia stato ripetutamente affermato, in base alla presenza di una positività terminale del QRS in V1-V2, che il blocco di branca destra sia un carattere pressoché obbligatorio del pattern di Brugada, in realtà non si tratta quasi mai di un vero blocco di branca né di un ritardo di conduzione intraventricolare. Nel BBD il tratto ST non è sopraslivellato nelle precordiali destre e l'onda r' in V1 è sincrona con l'onda S larga visibile in V6 e D1. Inoltre, tale onda r' è stretta e appuntita, mentre nel pattern di Brugada la positività terminale del QRS in V1 non è un'onda r', ma una deflessione che si genera per il crearsi di un gradiente elettrico fra l'epicardio e l'endocardio del tratto di efflusso del ventricolo destro, il cosiddetto punto J, il quale è più largo dell'r' e con morfologia arrotondata.  Figura 10. La ripolarizzazione precoce è la regola piuttosto che l'eccezione negli atleti, ma solo in una minoranza di casi (intorno all'8%), la localizzazione, prevalente o esclusiva, del sovraslivellamento nelle precordiali destre pone il problema della diagnosi differenziale con la sindrome di Brugada.-Infarto miocardico acuto (IMA) anteriore: in questo caso il massimo sopraslivellamento del tratto ST si osserva in V3; dal punto J, poi, può continuare ad ascendere con concavità rivolta verso l'alto proseguendo in una T positiva alta (fase iperacuta), oppure mantenersi pressoché orizzontale per un certo tragitto prima di evolvere in T negative. L'infarto, inoltre, si associa spesso alla comparsa di onde q e/o alla scomparsa delle onde r nelle derivazioni precordiali. Il tipo 2 del pattern di Brugada hanno meno probabilità di simulare l'infarto anteriore acuto rispetto al tipo 1, poiché si associano ad un sopraslivellamento di ST concavo superiormente. -Pericardite: in questo caso si può notare un sopraslivellamento del tratto ST diffuso e non circoscritto alle derivazioni precordiali destre; non di rado è presente un sottoslivellamento del tratto PR e, in più, la pericardite ha una sua evoluzione caratterizzata da negativizzazione e successiva normalizzazione delle onde T.-Disionie: L'iperkaliemia è in grado di inattivare la corrente INa-late e di provocare, anche se di rado, la comparsa dell'onda J e del sopraslivellamento di ST nelle precordiali destre. Anche l'ipercalcemia può determinare un innalzamento del tratto ST nelle precordiali destre. Entrambe queste alterazioni scompaiono riportando nel range di normalità i valori di calcio e potassio. In Thailandia l'elevata incidenza di SUNDS, attualmente identificata con la sindrome di Brugada, potrebbe anche essere correlata alla carenza di Potassio, che è endemica in queste regioni dell'Asia. Araki et al 80 , hanno descritto un caso di fibrillazione ventricolare precipitata da ipopotassiemia in un uomo di 60 anni con sindrome di Brugada precedentemente asintomatico.-Ipotermia (onda di Osborn): generalmente non pone problemi di diagnosi differenziale per via del contesto clinico in cui si riscontra; inoltre, l'onda J di Osborn si rileva in molte derivazioni e si associa ad allungamento generalizzato del QT.-Malattie organiche coinvolgenti il ventricolo destro: tumori del mediastino comprimenti il ventricolo destro (es.timoma), emopericardio, contusione miocardica.-angina di Pritzmetal -Frequenza cardiaca. Si ha un maggior incremento del sopraslivellamento del tratto ST al diminuire della frequenza cardiaca. Questo dato correla con la maggior incidenza di eventi aritmici nelle prime ore della notte (vedi figura 12) quando si ha una prevalenza dell'attività parasimpatica che interferisce con la corretta funzionalità del canale del sodio, associata talvolta ad un insufficiente allungamento del QT. Tra i portatori di ICD, almeno il 30% degli episodi aritmici documentati si colloca fra la mezzanotte e le sei del mattino 82 , tuttavia, non è dimostrato che il mantenimento di una frequenza atriale più elevata mediante stimolazione da pace-maker sia in grado di prevenire le aritmie ventricolari 83 .Figura 12. Incidenza circadiana degli episodi di FV. La maggior parte degli eventi si verifica tra le dieci di sera e le prime ore del mattino. In alcuni casi il paziente non avverte la scarica del defibrillatore, poiché è addormentato. Modificato da Antzelevitch et al 9 , Circulation 2005.-Alcuni farmaci, tra cui gli antiaritmici bloccanti del canale del sodio, gli alfaagonisti, i parasimpaticomimetici, gli antidepressivi triciclici possono aumentare il sopraslivellamento del tratto ST. Da qui la necessità di informare i pazienti, con anomalia elettrocardiografica, sui farmaci da evitare (l'elenco di tali farmaci è consultabile sul sito internet www.brugadadrugs.org). Possono invece causare attenuazione o scomparsa del pattern di Brugada altri i farmaci fra cui gli alfabloccanti, i beta-stimolanti e i parasimpaticolitici. -Intossicazione da alcool. L'alcool non agisce sui canali del sodio, ma inibendo i canali del calcio, potendo così determinare l'insorgenza di un pattern di tipo 1 84 .-Abuso di cocaina. La cocaina agisce bloccando i canali del sodio. L'overdose provoca inoltre depressione miocardica, rischio di aritmie maligne e morte cardiaca improvvisa 85 .-Febbre. L'aumento della temperatura può accentuare la disfunzione del canale del sodio: i pazienti vanno quindi educati a trattare precocemente la febbre con antipiretici, in modo da evitare che la temperatura superi i 38°C, per diminuire il rischio di eventi aritmici potenzialmente fatali 86 . In modelli sperimentali si è osservato che la temperatura elevata determina una precoce inattivazione del canale Ina 87 . Alcuni suggeriscono che anche un bagno con acqua molto calda possa essere un fattore scatenante. Nel Nord-Est della Thailandia sono in corso studi per valutare se il clima molto caldo possa influenzare la prognosi della malattia 88 .-Pasto. Nel lavoro di Nishizaki et al. si mette in evidenza la correlazione fra eventi aritmici e livelli di insulinemia, anche se la spiegazione più probabile sembra essere la maggior attività vagale stimolata dalla distensione gastrica, per esempio dopo un pasto abbondante 89 , 90 . Figura 15. Ajmalina vs flecainide nella diagnosi di sindrome di Brugada: ECG di due pazienti sottoposti al test provocativo prima con un farmaco poi con l'altro 27 .