A fronte di una così elevata prevalenza di lesioni ischemiche silenti, e a fronte delle loro importanti conseguenze, è fondamentale individuarne i principali fattori di rischio.Oltre al già citato impatto dell'età sull'epidemiologia della malattia una delle principali comorbidità associate è l'ipertensione arteriosa, per la quale fondamentalmente tutti gli studi sono concordi. Questa forte correlazione suggerisce che la vasculopatia dei piccoli vasi indotta dall'ipertensione possa avere un ruolo patogenetico fondamentale, per quanto non siano ancora stati pubblicati studi che dimostrino la possibilità di ridurre il rischio di sviluppare ICS controllando i valori pressori.Nell'ambito degli stessi pazienti ipertesi inoltre, la presenza anche di Diabete Mellito aumenta di 3 volte il rischio di sviluppare lesioni cerebrali silenti (45).Anch'esso infatti, rappresentando uno dei principali elementi patogenetici della vasculopatia in generale, è correlato alle ICS.Dal Cardiovascular Health Study è inoltre emersa una forte correlazione tra ischemia cerebrale evidenziabile alla RM e l'inspessimento della tonaca intima carotidea/ placche aterosclerotiche carotidee, dopo correzione per età e sesso (p value < 0,01).Un altro fattore di rischio recentemente individuato è l'iperomocisteinemia:pazienti con elevati livelli di omocisteina hanno un rischio 5 volte superiore di sviluppare una ICS rispetto ai pazienti con normali valori (46).Anche la Fibrillazione Atriale rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di ischemie silenti, le quali diventano pertanto espressione del rischio tromboembolico associato all'aritmia.In particolare 3 studi hanno analizzato, utilizzando la TC, popolazioni con fibrillazione atriale non valvolare, stimando una prevalenza con le lesioni ischemiche cerebrali silenti che varia dal 14% al 26% (47-49).Un altro studio ha evidenziato una prevalenza di ICS significativamente più elevata alla RM in pazienti con lone FA. Questa prevalenza elevata aumenta con l'età e non riconosce differenze tra pazienti con FA parossistica o persistente (50).Come già sottolineato in precedenza il rischio tromboembolico non è uniforme in tutti i pazienti che hanno la Fibrillazione Atriale, e questo è vero anche per l'espressione più subdola del rischio, ovvero le ischemie cerebrali silenti.A questo proposito è interessante soffermarsi su uno studio di Bernhardt et al. (51) finalizzato a valutare l'incidenza di eventi cardioembolici, silenti e clinicamente evidenti, in pazienti con FA permanente o persistente e presenza all'ecocardiogramma trans esofageo di parametri di alto rischio embolico (trombo in atrio sinistro, denso eco contrasto spontaneo, ridotta velocità di picco nell'auricola sinistra) confrontata con una popolazione di controllo di pazienti con FA ma senza i suddetti fattori di rischio. Tutti i pazienti arruolati erano in terapia anticoagulante orale. La presenza di lesioni cerebrali di natura embolica è stata indagata con RM, effettuata in tutti pazienti al momento dell'arruolamento, a 1, a 3,a 6 e a 12 mesi.Complessivamente durante i dodici mesi di follow up sono state documentate delle alterazioni alla RM nel 15% dei pazienti del gruppo di studio e nel 6% dei pazienti del gruppo di controllo. Se si considerano solo le lesioni clinicamente silenti queste si sono verificate nell'11% dei pazienti con parametri ECOTEE di alto rischio embolico e nel 5% dei pazienti di controllo. Le lesioni documentate con RM erano localizzate soprattutto nei territori di vascolarizzazione dell'arteria cerebrale media superficiale, in minima parte dell'arteria cerebrale media profonda (51).Quelle che ritengo siano le considerazioni più interessanti da fare sono che le ICS si presentano anche nel gruppo di controllo, per quanto con incidenza inferiore rispetto a chi ha parametri di alto rischio embolico, in secondo luogo che gli eventi embolici si sono verificati nonostante una adeguata terapia anticoagulante con INR compreso tra 2 e 3. Lo studio non fa riferimento a possibili differenze in termini di incidenza di lesioni ischemiche tra pazienti che hanno la forma permanente rispetto a quella persistente di Fibrillazione Atriale.E' importante infine cercare di avere una visione globale dei fattori di rischio per ICS, piuttosto che focalizzarsi sulla singola comorbilità. Gli stessi pazienti con Fibrillazione Atriale hanno infatti prevalenze differenti di ischemie silenti: pazienti con età<65 anni e atrio sinistro non dilatato hanno una prevalenza di ICS dell'11%, mentre pazienti con età >65 anni e atrio sinistro dilatato hanno una prevalenza del 52% (52).