La tomografia computerizzata ad alta definizione (High-Resolution Computed Tomography, HRCT) è una componente essenziale nel percorso diagnostico nell'IPF, come mostrato in tabella 1 [1] e figura 1 [1]. La UIP si caratterizza all'HRCT per la presenza di opacità reticolari, spesso associate a bronchiectasie da trazione. L'aspetto di polmone a favo d'api (honeycombing) è comune ed è indispensabile per definire la diagnosi. L'honeycombing si manifesta all'HRCT come un cluster di spazi aerei cistici, tipicamente di 3-10 mm di diametro ma occasionalmente larghi anche 2,5 cm. È localizzato solitamente a livello subpleurico ed è delimitato da spazi ben definiti. Di comune riscontro anche le opacità a vetro smerigliato, ma solitamente meno estese rispetto alle reticolazioni. La distribuzione del pattern UIP all'HRCT è caratteristicamente basale e periferica, sebbene spesso sia irregolare. La coesistenza di anomalie pleuriche (placche pleuriche, calcificazioni, significative efflusioni pleuriche) suggerisce un'eziologia alternativa per il pattern UIP. Micronoduli, air trapping, cisti con aspetto non a favo d'api, estese opacità a vetro smerigliato, consolidamenti o una predominante distribuzione peribroncovascolare, dovrebbero portare a considerare una diagnosi alternativa. Può essere presente l'allargamento dei linfonodi mediastinici medi (solitamente di dimensioni minori di 1,5 cm nell'asse corto). La radiografia del torace è meno utile dell'HRCT nella valutazione dei pazienti con sospetta IPF [1].Diversi studi hanno documentato che il valore predittivo positivo dell'HRCT nella diagnosi di UIP va dal 90 al 100% [9][10][11][12][13][14]. Questi studi sono influenzati da bias di selezione poiché includono solo pazienti con diagnosi effettuata tramite biopsia. Ciononostante, un pattern UIP presente all'HRCT è altamente indicativo per la presenza di tale pattern anche nella biopsia polmonare. Se il polmone a favo d'api è assente all'HRCT ma le caratteristiche di imaging mostrano i criteri per la diagnosi di UIP, il quadro radiologico viene definito come UIP possibile; in questo caso la biopsia polmonare si rende necessaria per giungere ad una diagnosi certa. Nei pazienti in cui l'HRCT non mostra un pattern UIP, la biopsia polmonare può essere comunque effettuata in quanto potrebbe dimostrare un pattern UIP istopatologico [1].  Pattern UIP: caratteristiche istopatologiche I criteri istopatologici per la definizione del pattern UIP sono rappresentati nella tabella 2 [1]. A livello istologico l'aspetto è all'apparenza eterogeneo, in quanto le aree di fibrosi cicatriziale e di polmone a favo d'api si alternano ad aree meno affette o di parenchima normale. Questi quadri istopatologici spesso interessano gravemente il parenchima subpleurico e parasettale. L'infiammazione è solitamente moderata e consiste in infiltrati interstiziali diffusi di linfociti e plasmacellule associate all'iperplasia dei pneumociti di tipo 2 e dell'epitelio bronchiolare. Le zone fibrotiche sono composte principalmente da collagene denso, sebbene si riscontrino consistenti foci di miofibroblasti e fibroblasti proliferanti (chiamati foci fibroblastici) disseminati nel parenchima. Le aree di polmone a favo d'api sono composte da spazi aerei cistici fibrotici che sono frequentemente delimitati da epitelio bronchiolare e infarciti da muco e cellule infiammatorie. Nelle aree di fibrosi e polmone a favo d'api si vede comunemente una metaplasia muscolare liscia interstiziale [1].A livello istopatologico le principali diagnosi differenziali riguardano la presenza di UIP in altri contesti clinici come malattie del tessuto connettivo, polmonite da ipersensibilità cronica (alveolite allergica estrinseca) e pneumoconiosi (in particolare asbestosi). Alcune biopsie possono mostrare un pattern di fibrosi che non rientra nei criteri per la diagnosi di UIP ed è pertanto detta "fibrosi inclassificabile". In assenza di caratteristiche istologiche diagnostiche o di condizioni alternative (come polmoniti da ipersensibilità, sarcoidosi, etc.) e all'interno di un appropriato contesto clinico e radiologico, tali biopsie possono comunque essere considerate diagnostiche per IPF (tabelle 2 e 3 [1]) previa un'attenta discussione multidisciplinare [1]. 