Quando il DIA non è corretto nell'infanzia, le cavità cardiache destre sono esposte per molti anni a un sovraccarico di volume. Sebbene il ventricolo destro si adatti meglio al sovraccarico di volume, piuttosto che al sovraccarico di pressione [21], a lungo termine il sovraccarico di volume, cui segue la dilatazione di ventricolo destro, atrio destro e arterie polmonari, costituisce nei pazienti con DIA il principale fattore di mortalità e morbilità [22; 23]. Alla dilatazione dell'atrio e del ventricolo destri segue infatti l'instaurarsi delle aritmie atriali e dello scompenso cardiaco.Il DIA può presentare varie complicanze che determinano la comparsa di vari gradi di disabilità. Craig e Selzer [24] hanno verificato che il 74% dei pazienti adulti con difetto del setto interatriale sono sintomatici, e la dispnea è il sintomo più frequente. Nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti è in grado di condurre le normali attività quotidiane essendo in classe funzionale I e II. Il grado di disabilità però cresce con gli anni, e dopo i 60 alcuni pazienti presentano serie difficoltà. Nello stesso tempo sono stati descritti alcuni pazienti ultrasettantenni affetti da difetto del setto interatriale completamente asintomatici, dimostrando che una normale aspettativa di vita è possibile anche in presenza di un ampio shunt [24].Analizziamo le diverse complicanze che possono accompagnare un difetto interatriale, e che spesso sono alla base della comparsa dei sintomi.Un problema che spesso si verifica in presenza di uno shunt sinisto-destro di lunga durata è la comparsa di aritmie atriali, in particolare fibrillazione e flutter.Queste aritmie sono determinate dallo stiramento cronico degli atri e del sistema di conduzione e possono presentarsi dopo la terza-quarta decade di vita in pazienti che hanno sempre goduto di buona salute [4; 18].Il rischio di fibrillazione atriale o di flutter atriale nei pazienti con DIA e correlato all'età e alla pressione arteriosa polmonare. Per ridurre la morbilità legata alle aritmie atriali è auspicabile ricorrere alla correzione del difetto prima dei 40 anni, infatti la probabilità di insorgenza e di persistenza di aritmie atriali nei pazienti trattati chirurgicamente è superiore nei pazienti con più di 40 anni, o con storia di tachiaritmia atriale o ritmo giunzionale alle spalle, o con insufficienza della valvola tricuspide [25].L'indicazione alla chiusura percutanea del DIA può essere posta col fine di prevenire le aritmie atriali, infatti il trattamento per via percutanea può proteggere dell'insorgenza di aritmie atriali in particolare in pazienti con meno di 55 anni e con anamnesi negativa per aritmie atriali [27]. Inoltre i soggetti portatori di DIA, con fibrillazione atriale parossistica possono presentare una riduzione dell'incidenza degli episodi aritmici dopo la chiusura. Nei pazienti con insorgenza recente di episodi parossistici di aritmie atriali, con difetto interatriale noto, è auspicabile procedere alla chiusura percutanea del DIA in tempi brevi [27]. Comunque i pazienti che presentano una fibrillazione atriale o un flutter atriale persistenti è difficile che dopo la correzione percutanea del difetto tornino in ritmo sinusale [27].Comunque anche dopo chiusura percutanea transcatetere di DIA la probabilità di vivere senza eventi aritmici è maggiore nei pazienti con meno di 40 anni che non abbiano una storia di aritmie atriali alle spalle [28] così come accade nei pazienti trattati chirurgicamente.Un altro problema che può complicare il difetto del setto interatriale è lo scompenso cardiaco destro, sinistro o biventricolare. Dopo i 40 anni i pazienti diventano sintomatici per astenia, dispnea prima da sforzo poi a riposo.Nei pazienti con dilatazione delle cavità cardiache destre conseguente al sovraccarico di volume si sviluppa un'insufficienza ventricolare che consiste in una riduzione della gittata sistolica destra [19]. La dilatazione delle cavità destre, conseguente al sovraccarico di volume, determina quindi una depressione della funzione sistolica del ventricolo destro.Sono tre le cause dello scompenso ventricolare destro in questi pazienti. Una è l'aumento del lavoro (flusso x pressione) che il ventricolo destro deve svolgere per sostenere un flusso maggiore. Nei pazienti con DIA bisogna anche considerare l'energia cinetica che il ventricolo destro deve imprimere al suo contenuto, e quindi non solo al sangue proveniente dal circolo sistemico, ma anche al sangue proveniente dall'atrio sinistro. Normalmente questa componente è trascurabile, e il lavoro ventricolare destro dipende essenzialmente da flusso e pressione, mentre nei pazienti con DIA l'energia cinetica necessaria a spostare una così grande quantità di sangue, rappresenta una componente importante del carico di lavoro a cui è sottoposto il ventricolo destro. Il ventricolo destro si trova quindi a dover gestire un sovraccarico di volume [19].Quando interviene la seconda causa di scompenso ventricolare destro, l'ipertensione polmonare, il ventricolo destro deve affrontare il sovraccarico pressorio che è mal tollerato. In questo momento il paziente diventa molto sintomatico [19].La terza causa di scompenso ventricolare destro è l'insufficienza funzionale della valvola tricuspide, conseguente alla dilatazione del ventricolo destro e dell'anulus valvolare [19].Per quanto riguarda la funzionalità ventricolare sinistra, è stato riportato che la portata cardiaca è ridotta in circa il 50% dei pazienti con difetto del setto interatriale di età superore ai 18 anni e nei pazienti con più di 40 anni rappresenta la regola [24].Numerosi studi negli adulti hanno dimostrato una disfunzione ventricolare sinistra significativa: in particolare i pazienti con difetto del setto interatriale presentano una riduzione di volume tele diastolico, indice cardiaco e stroke-volume, e una alterazione della distensibilità miocardica [29 ; 30]. In alcuni pazienti l'alterazione degli indici di funzionalità ventricolare sinistra può persistere anche dopo la correzione chirurgica del difetto del setto interatriale [31].Il sovraccarico di volume ventricolare destro si ripercuote sul ventricolo sinistro riducendone il riempimento in diastole . Lo shift del setto interventricolare verso sinistra riduce lo spazio tra setto e parete libera del ventricolo sinistro e quindi il volume telediastolico ventricolare sinistro e la compliance ventricolare sinistra. Tutto ciò si traduce in una riduzione della gittata sistolica sinistra [32].