Il Rituximab, commercializzato con il nome di Mabthera®, è un anticorpo monoclonale chimerico, umano e murino, costituito da un'immunoglobulina glicosilata IgG1 κ, con la regione costante (dominio Fc) di origine umana e le sequenze delle catene leggere e pesanti della regione variabile (dominio Fab) di origine murina. Il dominio Fab del Mabthera si lega all'antigene transmembrana CD20, normalmente espresso in modo costitutivo dai linfociti pre-B e sui linfociti B maturi, e non secreto. Il CD20 è espresso sia dai linfociti normali sia da quelli neoplastici, ma non da altri tessuti né dalle cellule staminali emopoietiche: pertanto, l'antagonismo del CD20 non depaupera il midollo ma ha un'attività solo periferica. Il Rituximab si lega al CD20 sui linfociti B e ne provoca la lisi tramite meccanismi immunomediati di citotossicità complemento e anticorpo dipendenti, ma anche tramite effetti diretti sulle vie di segnalazione intracellulari, con la modulazione dell'attivazione di kinasi e caspasi, di fattori trascrizionali e di molecole proapoptotiche. Il risultato complessivo è dunque una promozione dell'apoptosi dei linfociti B. 95 Il Rituximab è ormai da tempo il cardine del trattamento dei linfomi non Hodgkin a cellule B e della leucemia linfatica cronica (LLC) ad immunofenotipo B nell'adulto. Partendo dall'ipotesi che la distruzione selettiva in vivo dei Linfociti B potesse bloccare la produzione di autoanticorpi, l'anti CD20 è stato utilizzato anche in patologie autoimmuni, quali l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la glomerulonefrite e l'anemia emolitica autoimmune. Più recentemente, l'utilizzo del farmaco è stato esteso anche a soggetti adulti e pediatrici affetti da PTI refrattaria al trattamento convenzionale. Diversi studi prospettici e retrospettivi ne hanno evidenziato l'efficacia e la buona tollerabilità, ma non sono per il momento disponibili studi randomizzati controllati che confermino i dato ottenuti. 96 Attualmente, il Rituximab è indicato come terapia di seconda linea nelle forma sintomatiche, con diatesi tale da compromettere la qualità di vita del bambino, e refrattarie ai trattamenti di prima linea, oppure nei casi in cui le terapie convenzionali non siano tollerate per un eccesso di effetti collaterali. Il trattamento può inoltre essere preso in considerazione prima della splenectomia, come alternativa ad essa ed al fine di evitarla, o come terapia di terzo livello nei pazienti che non abbiano risposto alla splenectomia. 8 In caso di insuccesso, la splenectomia andrebbe differita dopo la ricostituzione immunologica. Una pregressa splenectomia non controindica l'effettuazione della terapia con Rituximab.Le dosi raccomandate sono di 375 mg/m 2 a settimana, per 4 settimane, in seguito a premedicazione con Clorfeniramina, Paracetamolo e glucocorticoidi.Non esiste tuttavia un consenso riguardo alle dosi ed anche dosi inferiori potrebbero essere efficaci: ciò inoltre permetterebbe una riduzione dei costi, rendendo il farmaco accessibile anche nei Paesi dove minori sono le risorse disponibili.Una revisione sistematica condotta su una popolazione totale di 323 pazienti di età pediatrica ha rilevato un tasso di risposta (intesa qui come risalita oltre le 30.000/mm 3 ) pari a 68%, con un 39% di risposte complete (risalita oltre le 100.000/mm 3 ). La durata della risposta è risultata essere di 12,8 mesi in media. 96 La risposta non è immediata ma compare dopo qualche settimana.Gli effetti collaterali del Rituximab sono per lo più di entità lieve-moderata, ed includono reazioni allergiche, con prurito, orticaria, brivido e febbre, artralgie e malattia da siero. Gli effetti avversi di grado 3 o 4 sono invece molto rari: sono riportati in letteratura alcuni casi isolati di infezioni del sistema nervoso centrale, tra cui un caso di meningoencefalite virale con sviluppo di compromissione cognitiva e un caso di leucoencefalopatia progressiva multifocale, la cui correlazione con il Rituximab resta incerta. In alcuni altri casi si è rilevata la comparsa di alterazione del segnale della sostanza bianca alla RMN, successivamente regredita senza sequele. Nella casistica pediatrica attualmente disponibile, non sono riportati decessi in seguito alla somministrazione del farmaco. 96 Il farmaco presenta un potenziale rischio oncogeno: nel bambino il Rituximab va dunque utilizzato con cautela e registrato su registri nazionali ed internazionali, in attesa che il profilo di sicurezza e tossicità a lungo termine sia stabilito.