Come già visto in questo tipo di diabete si ha la necessità di sostituire completamente la mancata funzione della beta cellula del pancreas con la somministrazione di insulina sottocutanea. Per tale motivo è abbastanza semplice pensare che bisognerà somministrare dell'insulina ad azione rapida o dell'analogo prima di ogni pasto, così come rapidamente il pancreas risponderebbe all'aumento della glicemia che si verifica con l'assunzione del cibo. È vero che l'organismo umano risponde all'aumento della glicemia con l'immissione di insulina in circolo per cui, a rigore, dovremmo somministrare l'insulina dopo il verificato aumento della glicemia; tuttavia mentre il pancreas immette insulina in risposta alla glicemia in maniera praticamente immediata e direttamente nel circolo, l'insulina somministrata per via sottocutanea viene assorbita molto lentamente e viene somministrata al massimo una volta e non in maniera quasi continuativa come il pancreas fa. Praticamente l'insulina iniettata prima del pranzo deve essere assorbita ed iniziare la sua azione (inizio dell'attività circa 15-40 min. a seconda del tipo di insulina) e deve mantenere la sua attività sino al momento dell'iniezione successiva.Non solo, ma durante le ore notturne è obbligatorio, pur in assenza di alimentazione, il dover mantenere un livello di insulinizzazione che, anche se basso, sarà in grado di contrastare gli ormoni che tendono a far aumentare la glicemia. Riassumendo, se vogliamo tentare di sostituirci al pancreas con la somministrazione di insulina sottocutanea, dobbiamo: somministrare insulina ad azione rapida 30-45 minuti prima dei pasti oppure l'analogo ultrarapido 15 minuti o immediatamente prima dei pasti; somministrare insulina ad azione intermedia da sola o pre-miscelata con insulina rapida alle ore 22:00-23:00 oppure in associazione all'insulina rapida al momento della cena È praticamente impossibile ottenere un controllo accettabile senza uno schema che preveda almeno 3 iniezioni quotidiane di insulina. Una considerazione da fare, in merito all'evenienza di ipoglicemia in corso di terapia intensiva, è che questa dipende principalmente dal grado di controllo che noi vogliamo raggiungere e non dal numero delle somministrazioni effettuate. Non è, quindi, il portare lo schema di terapia insulinica da 3 a 4 somministrazioni quotidiane il responsabile dell'aumentata frequenza o gravità delle ipoglicemie, bensì il grado di controllo metabolico che si vuole raggiungere. Non si dovrebbero, per avere un certo grado di tranquillità, ridurre i valori glicemici a digiuno al di sotto di 120-130 mg/dl e tanto meno avere glicemie, prima di addormentarci, inferiore a 100 mg/dl (ideale 130-140 mg/dl). Dunque l'obiettivo della terapia insulinica nel diabete mellito insulino-dipendente è quello di mimare l'andamento dei livelli di insulina che si potrebbero registrare nel soggetto normale mirando a livelli glicemici realistici tali da non comportare rischi superiori di ipoglicemia. Schema a tre somministrazioni (schema di terapia convenzionale): schema caratterizzato da tre somministrazioni di insulina regolare prima dei tre pasti principali associate ad un'ultima somministrazione di insulina intermedia miscelata alla regolare all'ora di cena. Questo schema ha molti vantaggi: possibilità di usare delle pre-miscele serali (tale opzione non è presente, ovviamente nello schema descritto sopra a quattro somministrazioni), riduzione a tre del numero di iniezioni. Ma ha anche alcuni svantaggi: minore copertura dell'eventuale iperglicemia del mattino per la ridotta azione dell'insulina intermedia iniettata all'ora di cena e non alle ore 23.00 o 24.00, possibili ipoglicemie nella prima parte della nottata ove si vengono ad associare l'azione combinata di entrambe le insuline iniettate contemporaneamente nel momento di maggiore sensibilità (ore 24.00-02.00).Schema a tre somministrazioni (modificato): come per lo schema a quattro somministrazioni si può apportare una modifica che consiste nell'aggiunta di un'insulina intermedia al mattino. Anche in questo caso il razionale sta nel tentare di rendere più stabile il controllo nelle ore diurne. Come lo schema a quattro somministrazioni (modificato) precedentemente visto, non sempre a buone intenzioni corrispondono buoni risultati.Schema a due somministrazioni (schema di terapia convenzionale): schema caratterizzato da due somministrazioni di insulina regolare o rapida miscelata ad insulina intermedia a colazione e a cena. Questo schema ha alcuni vantaggi: possibilità di usare delle pre-miscele in entrambe le somministrazioni (tale opzione non è presente, ovviamente nello schema descritto sopra a tre e quattro somministrazioni), ridotto numero di iniezioni. Ma ha anche molti svantaggi: azione insulinica piuttosto marcata nella tarda mattinata con rischio di ipoglicemie prima del pranzo (soprattutto se in soggetti con ampio intervallo di tempo tra la colazione e il pranzo, come ad es. studenti o pendolari), azione insulinica del tutto insufficiente nelle ore pomeridiane (mancata copertura del pasto di mezzogiorno), possibili ipoglicemie nella prima parte della nottata ove si vengono ad associare l'azione combinata di entrambe le insuline iniettate contemporaneamente nel momento di maggiore sensibilità (ore 24.00-02.00), minore flessibilità.Schema a quattro somministrazioni con analogo ultraveloce (schema di terapia intensiva con analogo): schema caratterizzato da 3 somministrazioni di analogo ultraveloce prima dei tre pasti principali associate ad un'ultima somministrazione di insulina intermedia alle ore 23.00. Questo schema ha molti vantaggi: flessibilità (possibilità di poter agire sul dosaggio di volta in volta a seconda della dieta, dell'attività fisica, dei momenti particolari di controllo, ecc), buona copertura del fenomeno alba mediante una buona azione dell'insulina intermedia ancora alle ore 08.00 del mattino successivo, buon controllo dell'iperglicemia post-prandiale, ridotto rischi di ipoglicemie alle ore 24.00-02.00 (assente associazione di azione tra analogo ultraveloce e insulina intermedia). Ma ha anche alcuni svantaggi: numero di iniezioni (almeno quattro) spesso poco accettato, possibili iperglicemie nella mattinata o nel tardo pomeriggio (tali evenienze sono dovute all'azione troppo compressa dell'analogo che, ovviamente, lascia scoperte alcune ore della giornata); per evitare tale fenomeno, peraltro atteso e logico, molti diabetologi consigliano l'associazione estemporanea di insulina intermedia a colazione e a pranzo o solo a pranzo a seconda degli orari ed abitudini, assenza, almeno sul mercato italiano ed almeno per il momento, di pre-miscele adeguate e quindi necessità di ricorrere alle miscele estemporanee che non danno possibilità di usare la penna, se non aumentando notevolmente il numero delle somministrazioniIn questo caso la terapia insulinica non deve essere considerata come sostitutiva in quanto una capacità di produrre e immettere in circolo insulina il soggetto l'ha mantenuta. La terapia con insulina in questo tipo di diabete mellito sarà indicata: in tutti i casi in cui temporaneamente si deve ricorrere all'insulina per eventi intercorrenti quali: infezioni gravi, complicanze traumatologiche, chirurgiche, gravidanza, periodi di stress; in tutti i casi in cui stabilmente è controindicato l'uso di ipoglicemizzanti orali e cioè: in caso di epatopatie, nefropatie ed in caso di gravi pancreatopatie, broncopneumopatie e cardiopatie; negli ultimi tre casi la controindicazione non è assoluta e l'uso di ipoglicemizzanti orali va valutato caso per caso; in tutti i casi in cui la terapia istituita (dieta + compresse) non ottengano un buon controllo per un periodo non inferiore (ma neanche di molto superiore) a circa tre mesi. In questi casi si deve passare alla terapia insulinica che non deve essere necessariamente (come è abitudine credere) irreversibile. Non è, infatti, vero che una volta iniziata l'insulina non se ne può più fare a meno. L'errata convinzione che il suo utilizzo sia irreversibile è dovuto al fatto che spesso si arriva ad usarla solo ed esclusivamente quando non è più possibile fare altrimenti e si è quindi arrivati all'ultima spiaggia. È possibile, nei casi in cui il paziente sia in una fase di mancato controllo con gli ipoglicemizzanti orali, tentare un miglioramento del controllo associando alle compresse stesse un po' di insulina, magari eseguita una sola volta al giorno (il più delle volte alla sera per coprire proprio il periodo notturno). Questo tentativo può essere messo in opera anche quando il grado di controllo non debba essere aggressivo per vari motivi o in caso in cui, per motivi logistici, non sia possibile una terapia insulinica completa. Qui è utile ricordare che, in caso di una funzionalità del pancreas ancora valida, in grado di mantenere livelli glicemici accettabili a digiuno o lontano dai pasti, ma con elevati livelli glicemici postprandiali (mancata capacità di immettere velocemente insulina in circolo), potrà essere utile ricorrere all'uso dell'analogo ultrarapido. Ciò potrebbe far risparmiare parte di secrezione insulinica del pancreas riducendo i livelli di insulina circolante e mantenendo più a lungo la funzionalità residua pancreatica. Un particolare tipo di terapia con insulina nel diabete mellito di tipo 2 è dato dagli schemi di terapia definita combinata poiché prevedono il contemporaneo uso di insulina e di ipoglicemizzanti orali. Questi schemi in generale assicurano una buona qualità di vita e un controllo glicemico del tutto soddisfacente. Ovviamente non hanno alcun motivo di essere mantenuti se il controllo glicemico è non è attuato da 2 somministrazioni di insulina. In questo caso è necessario passare alla terapia insulinica esclusiva secondo lo schema migliore per il soggetto, a seconda degli obiettivi e del grado di controllo che si vuole ottenere. Anche in questo caso, esistono numerosi schemi di terapia insulinica adottabili o consigliabili, tuttavia in genere, la maggior parte dei soggetti con diabete mellito di tipo 2 o non insulino-dipendente, ne adotta uno dei seguenti: Schema a una somministrazione di insulina associata a tre somministrazioni di ipoglicemizzanti orali: schema caratterizzato da una somministrazione di insulina intermedia prima della colazione associata a tre somministrazioni di ipoglicemizzanti orale prima dei tre pasti. Questo schema ha molti vantaggi: un'unica iniezione con qualità di vita accettabile, buona copertura delle ore diurne da parte dell'insulina con sufficiente aiuto all'ipoglicemizzante orale durante le ore diurne stesse. Ma ha anche alcuni svantaggi: scarsa azione sull'eventuale iperglicemia del mattino per scarso controllo del fenomeno alba.Schema a tre somministrazioni di ipoglicemizzanti orali associate a una somministrazione di insulina: schema caratterizzato da una somministrazione di insulina intermedia prima di coricarsi associata a tre somministrazioni di ipoglicemizzanti orale prima dei tre pasti. In questo tipo di schema è necessario usare ipoglicemizzanti orali a breve emivita, al fine di ridurre il rischio di ipoglicemie. Questo schema ha molti vantaggi: un'unica iniezione con qualità di vita accettabile, buona copertura delle ore notturne da parte dell'insulina con sufficiente copertura sull'eventuale iperglicemia del mattino (fenomeno alba). Ma ha anche alcuni svantaggi: scarsa azione di aiuto all'ipoglicemizzante orale durante le ore diurne.Schema a due somministrazioni di insulina associata a tre somministrazione di ipoglicemizzanti orali: schema caratterizzato da due somministrazioni di insulina intermedia a colazione e a cena associata a tre somministrazioni di ipoglicemizzanti orali prima di due o tre pasti. Questo schema ha alcuni vantaggi: buona copertura delle ore notturne e diurne da parte dell'insulina con sufficiente copertura dell'eventuale iperglicemia del mattino e della iperglicemia del pasto di mezzogiorno. Ma ha anche molti svantaggi: numero di iniezioni elevato che lo rende quasi inutile, eccessiva insulinizzazione (dose di insulina totale eccessiva). In alcuni casi tale schema viene definitivamente superato dall'uso dell'analogo ultraveloce al posto dell'ipoglicemizzante orale.Altri schemi prevedono l'uso di insulina ultralenta, che però è poco affidabile, o, nell'ultimo periodo, di analogo ultraveloce; tali schemi tendono ad essere molto impegnativi, anche per i familiari del paziente non autosufficiente. In genere le loro indicazioni, vantaggi e svantaggi non differiscono in maniera sostanziale da quanto detto per il diabete di tipo 1 o insulino-dipendente.( 1)