La sindrome epatorenale (HRS) è una complicanza frequente nei pazienti in stadi di cirrosi avanzata con un'incidenza annuale nei pazienti con ascite dell'8%. E' una forma di insufficienza renale funzionale dovuta ad un'intensa vasocostrizione intrarenale che si sviluppa generalmente in pazienti con patologia epatica avanzata e ipertensione portale [95].Sul piano fisiopatologico, la sindrome ha un'origine emodinamica ed è legata alla presenza di marcata ipovolemia efficace secondaria a vasodilatazione del circolo sistemico specie nell'area splancnica; le principali anormalità sono, a livello circolatorio, la bassa pressione e, a livello renale, la diminuita funzionalità per la riduzione del flusso sanguigno al rene. La HRS è il risultato dell'attivazione del sistema RAA, del sistema nervoso simpatico e della vasopressina in risposta all'underfilling della circolazione arteriosa. Come risultato dell'aumentata attività vasocostrittrice la perfusione renale e il filtrato glomerulare sono diminuiti nonostante la funzione tubulare sia ancora preservata.Nelle fasi iniziali della cirrosi scompensata la perfusione renale è mantenuta in un range di normalità per un'aumentata sintesi di prostaglandine che, come noto, In alcuni pazienti la sindrome si sviluppa spontaneamente senza alcun apparente evento scatenante mentre in altri casi alcuni fattori precipitanti causano disfunzione circolatoria e conseguente ipoperfusione renale. Tra i fattori precipitanti sono da sottolineare le infezioni batteriche, paracentesi di massivo versamento ascitico senza la successiva infusione di plasma expanders ed il sanguinamento gastrointestinale.Per definizione la HRS non è corretta dalla sola espansione plasmatica (es.infusione di 1,5 L di soluzione fisiologica). L'approccio terapeutico a questa condizione si basa sull'impiego di vasocostrittori che, agendo sulle resistenze vascolari periferiche, possono migliorare la volemia efficace e, quindi, la perfusione renale. L'utilizzo di farmaci vasocostrittori (analoghi della vasopressina o agonisti α-adrenergici) associati all'albumina umana ha prodotto risultati assai incoraggianti.E' però importante ricordare che la terapia di scelta per i pazienti affetti da HRS è il trapianto epatico e che le altre terapie possono essere utili come ponte verso l'OLT o nei pazienti non candidabili al trapianto.