L'immunonutrizione perioperatoria ha ridotto in modo significativo la morbilità complessiva nei pazienti trattati con IMN. I risultati migliori si sono ottenuti soprattutto per quel che riguarda le complicanze postoperatorie infettive e la durata di ricovero, sia in pazienti sottoposti a chirurgia delle vie digestive superiori che inferiori. Marik e Zaloga [145] L'utilizzo di IMN ha migliorato l'outcome sia dei pazienti malnutriti che dei pazienti normonutriti affetti da neoplasia gastro enterica. Inoltre, i migliori risultati clinici si sono ottenuti con la co-somministrazione di arginina e acidi grassi omega-3, mentre la sola somministrazione di acidi grassi omega-3 non ha prodotto alcun miglioramento clinico nei pazienti affetti da tumore esofago-gastrico. [146] Allo stesso modo, la sola somministrazione di arginina non ha dato risultati nei pazienti affetti da tumori dell'area capo-collo. [147]  Drover et al. [148] Si tratta della più ampia review sistematica riguardante la  Fig. 15 Costo dell'assistenza sanitaria Confronto tra la spesa sanitaria impiegata per pz trattati con IMN (impact) versus formula nutrizionale standard (controlli). [151] Le formule immunonutrizionali attualmente presenti in commercio sono caratterizzate da costi elevati, e questo risulta essere il principale inconveniente nell'utilizzo routinario. Ma accurate analisi economiche dei risultati acquisiti dai numerosi RCT effettuate in cieco hanno evidenziato che la immunonutrizione peri-operatoria consente un considerevole risparmio di risorse sanitarie. [140,151] Infatti, il risparmio dovuto alla significativa riduzione delle complicanze post-operatorie, controbilancia i costi del supporto nutrizionale arricchito con immunonutrienti. [125] Come mostrato in Fig. 16, il risparmio aumenta all'aumentare dell'incidenza delle complicanze post-operatorie. La valutazione dei pazienti più comunemente sottoposti a chirurgia ortopedica, sia essa conseguente a frattura o a chirurgia protesica, deve tenere conto dell'età media; si tratta infatti di una popolazione anziana (per il 70% composta da donne) caratterizzata da una progressiva perdita di tessuto osseo e massa muscolare [152] ed in generale caratterizzata da una maggior fragilità.Le comorbilità più frequentemente riscontrate nei pazienti anziani sono patologie cardiovascolare (24%), demenza fronto-temporale (24%), patologia ischemica cerebrale (13%) e patologie respiratorie (14%). E' stato calcolato che nei reparti di ortopedia mediamente l'82% dei pazienti anziani presentava una o più di queste comorbilità. [153,154] Un ampio studio del 2010 ha dimostrato come la presenza di una o più comorbilità all'atto del ricovero correlava con un aumentato tasso di complicanze post-chirurgiche ed un maggior tasso di mortalità post-operatoria. [3] Un'altra condizione che porta ad un maggior tasso di complicanze postoperatorie è un'alterato stato nutrizionale. I pazienti malnutriti presentano una grave perdita di tessuto muscolare, alterazioni neurologiche quali apatia e disfunzione cardiaca. Queste condizioni portano ad alterata mobilità e ad un aumentato rischio infettivo post-operatorio. [155] Recenti studi stimano che una situazione di malnutrizione calorico-proteica (MCP) riguardi dal 6 al 78% dei pazienti dei pazienti ricoverati per frattura d'anca. Questa considerevole variabilità potrebbe essere causata dalla mancanza di criteri definiti per lo screening di MCP. Ad oggi infatti si riscontra la mancanza di un consenso universale, per quanto riguarda la valutazione dello stato nutrizionale. [156] Uno studio di accuratezza diagnostica pubblicato nel 2014 [157] ha rilevato che, nei reparti di ortopedia, lo stato nutrizionale viene valutato utilizzando per lo più le misurazioni antropometriche e il BMI, il livello di albuminemia ed il Mini-Nutrition Assessment (MNA).La mancanza di un'appropriata diagnosi di MCP ha conseguenze cliniche ed economiche; una condizione di malnutrizione rilevata al momento di una frattura acuta d'anca è causa infatti di maggior morbilità, mortalità e costi sanitari. [158] Come mostrato in Fig. 17 e Fig. 18 a inferiori livelli di albuminemia si associano un aumentato tasso di mortalità e di morbilità. Tra queste misure, analizzate nella review sistematica di Mazin S. Ibrahim [165], compaiono, oltre alle tecniche chirurgiche mini-invasive, anche degli interventi non chirurgici volti ad ottimizzare e rendere il più breve possibile il ricovero. Tra queste sono state descritte: l'educazione/informazione preoperatoria dei pazienti, [166,167], l'analgesia preventiva e locale/infiltrativa per ottimizzare il controllo del dolore [165],l'elettrostimolazione neuro-muscolare pre e post operatoria [165], i trattamenti con campi elettromagnetici, dei programmi riabilitativi peri-operatori [165], ma soprattutto è stata posta attenzione sulla valutazione e correzione dello stato nutrizionale.Le modalità con cui lo stato nutrizionale si riflette sull'outcome postoperatorio nella chirurgia protesica d'anca e ginocchio non sono del tutto chiare.Uno stato di malnutrizione pre-operatoria in pazienti sottoposti a chirurgia protesica (attestata da ridotti livelli sierici di albumina, conta leucocitaria e transferrina) è predittivo di un più lungo ricovero, più lunghi tempi di riabilitazione e aumentata mortalità. [164] Anche la valutazione dei parametri antropometrici è utilizzata come metodica per rilevare uno stato di malnutrizione, e si è dimostrato come la plicometria tricipitale sia inversamente proporzionale al rischio infettivo dopo posizionamento di protesi. [168] Vi è una scarsa correlazione tra il valore di BMI e l'outcome post-operatorio.Solo in pazienti gravemente obesi, con BMI ≥ 40 m²/kg si sono riscontrate difficoltà durante l'intervento che hanno causato un allungamento dei tempi operatori e maggiori perdite ematiche. [169] Infine, alcuni studi hanno evidenziato come, in pazienti anemici, si sia verificato un ricovero significativamente più lungo, una maggior necessità di unità ematiche trasfuse, ed un aumentato rischio infettivo post operatorio. [170] Tuttavia esistono dati non concordanti a riguardo.