Il monitoraggio ideale dovrebbe essere non invasivo, con possibilità di rilievi L'osservazione clinica, con la valutazione di colore, temperatura, pinprick test, è ancora considerata il gold standard nel monitoraggio dei lembi liberi 66,67,78 .Essa comincia con il colore e l'aspetto del lembo: una trombosi arteriosa si manifesta con un lembo pallido, turgido e freddo, mentre una trombosi venosa rende il lembo congesto, teso, tiepido, con un rapido e vivace riempimento capillare (capillary refill) 67 .Il tempo di riempimento capillare offre informazioni sull'irrorazione vascolare;il riempimento in seguito a lieve digitopressione è normale se di 1-3 secondi, indicativo di sofferenza arteriosa oltre i 10 secondi.Il pinprick test consiste in una piccola escarificazione o punzecchiamento del lembo: la fuoriuscita di sangue rosso, ossigenato, deporrà per una buona perfusione, sangue scuro e vischioso è sospetto di sofferenza venosa.Il segnale Doppler dà una valutazione acustica della perfusione; se bifasico indica pervietà del peduncolo, se monofasico una congestione venosa.L'osservazione clinica è purtroppo limitata in lembi "nascosti", quali ad esempio il lembo libero di ansa digiunale o altri lembi liberi tubulizzati per ricostruire l'ipofaringe (RF, ALT). In questi casi, l'unica valutazione esterna possibile è effettuabile tramite Doppler, con tutta l'incertezza e il numero di falsi positivi e negativi connessi a questa tecnica a causa della difficoltà a differenziare il segnale del peduncolo da quello proveniente dalle grosse arterie e vene vicine 78 . Per questo motivo, il numero di lembi liberi non monitorabili esternamente che vanno incontro a fallimento è significativamente maggiore, attestandosi attorno il 6.5% 78 .Anche in questo caso sono state proposte diverse soluzioni come la laringoscopia a fibre ottiche, di difficile interpretazione a causa della scarsa correlazione fra il colore della mucosa e quello del lembo vitale, finestre chirurgiche coperte da innesti, con scarsi risultati estetici e sonde Doppler interne che, seppur affidabili, sono invasive e richiedono una procedura operatoria aggiuntiva 79 .Infine, oltre al monitoraggio devono essere rispettati principi generali di trattamento del paziente: occorre un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della temperatura corporea e della diuresi.Nel postoperatorio è bene instaurare una copertura antibiotica, senza particolari protocolli, anche in forma di chemio-profilassi short-term. Occorre evitare tutte le situazioni che possono indurre un'ipovolemia improvvisa che, in concomitanza ad una riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito (Hb < 8-9 g/dl, Hct < 27-30), possono portare ad ipossigenzaione del lembo. Ovviamente deve essere evitata qualsiasi pressione sul peduncolo, non raffreddare il lembo e mantenere la testa in posizione neutra (per quanto riguarda i lembi liberi trasferiti a livello di testa e collo).Per concludere, sarà importante formare il personale infermieristico nel trattamento e nel monitoraggio postoperatorio dei lembi liberi: in questo modo sarà garantita l'efficienza di un monitoraggio assiduo: ogni 15 minuti nella stanza di risveglio, ogni ora per le prime 24 ore e ogni 2 ore nelle successive 48 ore 67 .