Quanto detto permette di delineare dei criteri diagnostico-terapeutici che indirizzino verso un trattamento della MRGE di tipo chirurgico ovvero medico.Un approccio di tipo chirurgico è indicato con tre gruppi di pazienti:-pazienti con buon compenso medico:1. paziente che non tollera una terapia medica a lungo termine (cattiva compliance alla terapia farmacologica).2. Paziente ben rispondente al trattamento medico, ma costretto ad un aumento progressivo del dosaggio dei farmaci per mantenere un buon compenso a livello sintomatologico, spesso con un cattivo controllo delle complicazioni della MRGE.3. Paziente che non desidera intraprendere o continuare una terapia medica a lungo termine.4. Paziente che dovrà probabilmente protrarre molto a lungo la terapia farmacologica: è il caso dei pazienti giovani, verosimilmente costretti ad assumere PPI o H2RA per tutta la vita. In questo caso l'analisi dei costi dimostra il netto vantaggio della terapia chirurgica: i costi dell'intervento in laparoscopia vengono ammortizzati entro il secondo anno 100 , se confrontati con una terapia farmacologica a lungo termine. Altri studi, che tengono conto delle eventuali complicanze chirurgiche e di un'eventuale necessità di riassumere la terapia medica e sottoporsi a visite di controllo dopo l'intervento, calcolano 3-8 anni 101 , ma tutti sono concordi nel dichiarare la fundoplicatio laparoscopica cost-effective per i soggetti con età inferiore ai 50 anni. Una buona risposta alla terapia medica costituisce un fattore predittivo di un buon risultato chirurgico 102 .-pazienti con situazioni anatomiche e fisiopatologiche prettamente richiedenti un trattamento di tipo chirurgico:5. Pazienti con esofagite di grado III-IV sec. Savary-Miller: in questo caso i farmaci non sono in grado di controllare completamente l'evoluzione dell'esofagite -spesso legata ad un reflusso di tipo misto-, col rischio per il paziente di sviluppare un esofago di Barrett. Va comunque tenuto presente che la chirurgia in presenza di esofagite risulta meno efficace 103,104 .6. Pazienti con esofagite di grado I-II sec. Savary-Miller con una disfunzione meccanica del LES, comunque esposti a un reflusso patologico 105 .7. Pazienti con voluminosa ernia jatale.-pazienti con MRGE complicata o con sintomatologia atipica:8. Paziente con sintomatologia di tipo respiratorio: inalazioni, polmonite ricorrente, laringite cronica, asma, tosse secca. In questo caso però il reflusso è solo uno dei fattori scatenanti il sintomo, pertanto la chirurgia determina un netto miglioramento nell'80% dei casi, ma una totale scomparsa della sintomatologia solo nel 35%-40% dei pazienti. Spesso infatti l'operazione risulta efficace sull'asma, ma non sulla funzionalità polmonare 106 , che migliora solo nella sua componente legata alle disfunzioni diaframmatiche 107 . È consigliato trattare chirurgicamente solo i pazienti almeno parzialmente responsivi alla terapia medica e in generale è opportuna un'ulteriore verifica della diagnosi con pHmetria delle 24 ore, così da verificare l'associazione temporale tra presenza del sintomo e reflusso acido -che Pellegrini ha dimostrato essere un fattore predittivo di buona riuscita dell'intervento-e la presenza di reflusso in esofago prossimale, principale responsabile della sintomatologia laringea 108 . Wetscher ribadisce in ogni caso la superiorità della terapia chirurgica rispetto a quella farmacologica in questo tipo di pazienti, dovuta alla capacità del neoLES di impedire qualunque tipo di reflusso -non solo quello acido-ed agli effetti almeno parzialmente positivi della chirurgia sulle disfunzioni della motilità esofagea, spesso associate a una sintomatologia atipica. In ogni caso nella selezione dei pazienti candidati alla chirurgia bisogna tener presenti tre condizioni indispensabili: a. Che il paziente abbia effettivamente la MRGE.b. Che i sintomi principali denunciati siano correlati al reflusso.c. Che la situazione anatomica e fisiopatologica permetta un buon esito dell'operazione.