La ricostruzione protesica può avvenire in un solo tempo con l'impianto di una protesi mammaria definitiva sottomuscolare, qualora le condizioni anatomiche della paziente lo consentano, o con l'impianto di un espansore cutaneo sottomuscolare e la sua successiva sostituzione con la protesi definitiva nel corso di un secondo intervento.A tal proposito, tutte le pazienti devono eseguire una consulenza pre-operatopria con il chirurgo plastico per esplorare con lui le alternative ricostruttive e pianificare al meglio il programma ricostruttivo.Garwood et al. 93 ha esaminato l'impatto del tipo di ricostruzione sulla comparsa di sofferenza ischemica e successiva necrosi sia del lembo cutaneo che del complesso areola-capezzolo. Dopo aver notato un elevato numero di necrosi del capezzolo a seguito di ricostruzioni con posizionamento immediato di una protesi definitiva a volume predefinito 98 , ha incrementato l'uso di espansori dall'8 al 64% delle procedure, registrando un notevole miglioramento della vitalità del capezzolo.La ricostruzione immediata con protesi definitiva può aumentare l'incidenza delle complicanze necrotiche a causa dell'eccessiva tensione cutanea che viene a determinarsi e che può causare, a sua volta, la compressione dei sottili vasi sottocutanei e pregiudicare l'apporto ematico ai tessuti.Per questo motivo alcuni chirurghi plastici preferiscono eseguire la ricostruzione in due tempi. Grazie al posizionamento di un espansore, nel caso in cui si osservasse un'iniziale sofferenza tissutale, è possibile ridurne il volume diminuendo la tensione che questo esercita culla cute e migliorando la perfusione.A di là di queste considerazioni cautelative nei confronti di eventuali complicanze, la scelta del tipo di ricostruzione avviene soprattutto in base al volume e alla forma mammaria ed utilizza la tecnica più appropriata tra le varie disponibili.Quando si sottopongono a NSM pazienti con mammelle piccole, se nel secondo tempo ricostruttivo si andrà ad aumentare anche il volume della mammella contro laterale mediante l'inserimento di una protesi, la tecnica ricostruttiva più appropriata prevede l'impiego di un espansore mammario di volume maggiore.Anche quando si prevede una mastopessi o una riduzione sulla mammella controlaterale è indicato l'impiego di un espansore che permette, nel corso del secondo intervento, una migliore scelta del volume e della forma della protesi definitiva, una volta definito l'aspetto della mammella controlaterale. Vi sono comunque casi di mammelle piccole o di mammelle di medio volume non particolarmente ptosiche, nelle quali si può pensare ad una ricostruzione immediata con protesi definitiva.L'approccio chirurgico e ricostruttivo di una NSM in mammelle ptosiche o voluminose richiede l'impiego di tecniche particolari, in quanto non è possibile eseguire la mastectomia sottocutanea seguita semplicemente dall'impianto di una protesi sottomuscolare. Le dimensioni della protesi dovrebbero essere troppo grandi, e conseguentemente pesanti, per riempire tutta la cavità residua ed evitare la sovrabbondanza della cute mammaria. E' necessario in questi casi associare alla mastectomia sottocutanea una riduzione delle superficie cutanea (skin reducing mastectomy), che consente un'efficace riduzione dell'eccesso di cute (vedi capitolo "la ricostruzione della mammella dopo mastectomia").