In addizione a farmaci anti-CTLA-4 e anti-PD1, altre classi di molecole inibitrici e stimolatrici possono essere potenzialmente usate come immunoterapia.Una di queste che ha attirato molta attenzione recentemente è il prodotto del gene-3 attivante i linfociti (LAG-3), un omologo di CD-4 che lega le molecole MHC di classe II.LAG-3 è espresso sui linfociti CD4 e CD8 attivati, sui linfociti B, sulle cellule NK e sui linfociti infiltranti il tumore; si pensa che esso regoli negativamente l'espansione delle cellule T limitandone l'attivazione.La sua co-espressione con PD-1 nei linfociti infiltranti il tumore in certe neoplasie correla con una perdita della funzione delle cellule T CD8+ (Triebel F et al, 1990;Huard B et al, 1994;Kisielow M et al, 2005;Brewster AM et al, 2008;Grosso JF et al, 2009;Matsuzaki J et al, 2010;Woo SR et al, 2012) Benchè si sappia che LAG-3 è un altro checkpoint che potrebbe essere importante nella risposta immunitaria al cancro, l'inibizione del pathway non è stata ancora ben studiata. (Pardoll DM, 2012) Ci sono altre molecole che regolano in modo simile sia l'attivazione delle cellule T che l'anergia (tolleranza/esaurimento) portando alla loro morte.T-cell immunoglobulin and mucin containing protein-3 (TIM-3) fu scoperto una decina di anni fa come molecola espressa nei linfociti Th1 CD4+ producenti IFNgamma e linfociti T CD8+ citotossici.TIM3 è espresso da cellule TH1, cellule dendritiche, monociti e cellule T. Quando lega i propri ligandi, per esempio galectina-9, TIM3 induce la morte delle cellule TH1). (Monney L et al, 2002; Lo studio di tumori solidi ed ematologici su modelli animali ha permesso di scoprire che TIM-3 è altamente soppresso o disfunzionato a livello delle cellule T CD8+. (Zhu C et al, 2005;Anderson AC et al, 2006;Fourcade J et al, 2010;Zhou Q et al, 2011;Gao X et al, 2012;Yang ZZ et al, 2012).L'inibizione di TIM-3 mediante anticorpi monoclonali, in questi modelli, ha mostrato un'attività anti-tumorale simile a quella data dall'inibizione del pathway di PD-1.  Studi successivi su umani hanno evidenziato come a un'inibizione di TIM-3 possa susseguirsi una proliferazione delle cellule CD8+ e una loro produzione di IFNgamma e TNF-alfa. (Fourcade J et al, 2010) GITR (glucocorticoid-induced TNF receptor-related gene) può fornire un segnale di co-stimolazione sia per le CD4 che per le CD8 cellule T naive, soprattutto quando il recettore stimolante le cellule T è debole. (Nocentini G et al, 2012) Le cellule T che non esprimono GITR sono maggiormente pronte ad attivare la morte cellulare suggerendo che la stimolazione mediata da GITR potrebbe aumentare la sopravvivenza delle cellule T.L'immunoterapia combinata o sequenziale contro diverse vie del segnale è una strategia che permette di potenziare la risposta immune.Attualmente, alcuni approcci combinati vengono valutati clinicamente (Figura 7) e hanno tutti lo scopo di evitare l'insorgenza di resistenze alla moterapia.Il blocco del recettore CTLA-4 nelle cellule effetrici negli organi linfonodali secondari può essere potenziato mediante la combinazione con altre terapie, quali, chemioterapia, radioterapia, radiazioni, chirurgia, vaccinazioni, citochine, terapia con cellule del sistema adattativo, e anticorpi che inibiscono recettori negativi (PD-1, LAG-3) o positivi (CD 137). (Bartlettt JB et al, 1993) Figura 7: Approcci complementari per raggirare la tolleranza al tumore (www.cancerimmunity.org)