Per il ventricolo sinistro sono state proposte numerose tecniche per il calcolo ecografico della gettata sistolica; in generale tutti i lavori hanno mostrato una buona correlazione tra la metodica ultrasonografica applicata alla determinazione della portata cardiaca e la metodica di riferimento scelta, ed è stato ipotizzato che nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato il metodo non invasivo di determinazione della portata cardiaca possa essere una valida alternativa al cateterismo [203].Per quanto riguarda il ventricolo destro, invece, non esiste una metodica non invasiva di calcolo della gittata cardiaca validata e accettata come alternativa al cateterismo. Lo scopo di questo studio è stato proprio quello di valutare l'ecocardiografia tridimensionale come metodica di calcolo della gittata cardiaca destra.Alla luce dei risultati ottenuti risulta evidente l'utilità dell'ecocardiografia tridimensionale nella valutazione volumetrica e funzionale del ventricolo destro.Essa è infatti una metodica con una buona fattibilità (91%), eseguibile in un tempo relativamente rapido (circa 2 minuti per l'acquisizione della proiezione ecocardiografica e poco più di 3 minuti per la ricostruzione dell'immagine, per un tempo totale di 5-7 minuti circa) e ben sovrapponibile al cateterismo per quanto riguarda il calcolo della gettata cardiaca.Il vantaggio dell'ecocardiografia tridimensionale è che permette di visualizzare in tempo reale e da un'unica proiezione ecocardiografica tutto il ventricolo, consentendo di superare quei limiti di forma e di posizione ventricolare che sono invece insormontabili per l'ecografia tradizionale.In letteratura esistono alcuni studi che documentano l'affidabilità dell'ecocardiografia tridimensionale nella valutazione di ventricoli destri sani; tali studi si basano tutti sul confronto tra ecocardiografia e risonanza magnetica nella misurazione dei volumi ventricolari [33][34][35][36][37]. Recentemente è stato proposto, in uno studio di Tamborini et al. [41], un confronto tra gittata cardiaca destra e sinistra (entrambe ottenute con rielaborazione tridimensionale) in una popolazione di soggetti sani, assumendo che dovessero essere uguali.Le evidenze sull'utilizzo della metodica tridimensionale in ventricoli destri patologici, invece, sono scarse e limitate a pazienti con cardiopatie congenite [204] quindi con anatomia cardiaca e situazione emodinamica complesse.La metodica 3D, pertanto, non è mai stata paragonata ad altri esami diagnostici diversi dalla risonanza magnetica, e la sua applicazione su soggetti con alterazioni morfologiche o funzionali del ventricolo destro è ancora assolutamente pionieristica.La novità di questo studio risiede nel fatto che per la prima volta è stato usato come confronto il cateterismo cardiaco. Sebbene la risonanza magnetica sia stata universalmente accettata come gold standard, infatti, è anch'essa una metodica di recente introduzione e come tale ancora in fase di studio, in modo particolare per la valutazione del ventricolo destro. Le evidenze su quale sia l'orientamento migliore per visualizzare il ventricolo destro [204] e su come delimitare esattamente il piano tricuspidalico e quello polmonare tracciando così i confini spaziali del ventricolo sono infatti ancora limitate [40].La risonanza magnetica, inoltre, non offre una reale ricostruzione 3D del ventricolo destro, ma permette semplicemente di orientarlo in qualsiasi piano e di sezionarlo in fette parallele, calcolandone il volume con il metodo della somma di dischi.Condivide pertanto il vantaggio dell'ecocardiografia tridimensionale di permettere la visualizzazione completa del ventricolo destro in un'unica immagine e di poterlo orientare e sezionare su qualsiasi piano, o fronte però dell'incapacità di separare il ventricolo destro dal resto del cuore e mostrarlo nella sua morfologia e in movimento. L'ecocardiografia 3D permette al contrario la creazione di un "phantom" del ventricolo destro, che dà subito un'idea anche visiva della forma, delle dimensioni e del movimento di tale struttura cardiaca.La risonanza magnetica inoltre ha molte limitazioni di fattibilità: è infatti controindicata in pazienti claustrofobici e portatori di pacemaker, defibrillatore o protesi meccaniche, e richiede un lungo tempo di acquisizione e rielaborazione dei dati.Infine, dal momento che, come l'ecocardiografia, si basa sulla tracciatura dei bordi endocardici, la risonanza è una metodica operatore-dipendente, poco oggettivabile e con una discreta (anche se accettabile) variabilità inter ed intraosservatore.Il cateterismo cardiaco con metodo della termodiluizione, al contrario, dà risultati assolutamente attendibili e indipendenti dall'operatore, ed appare pertanto un miglior gold standard per quanto riguarda la valutazione funzionale del ventricolo destro. Ha tuttavia il limite di non fornire dati volumetrici, ma una sovrapponibilità nella quantificazione della gittata sistolica si traduce verosimilmente anche in una sovrapponibilità di volumi e frazione di eiezione, dal momento che essa può essere ottenuta dai volumi per sottrazione, e che è alla base del calcolo della frazione di eiezione.La gittata cardiaca, inoltre, è il dato funzionale di reale importanza sia nei pazienti con ipertensione polmonare, sia in quelli con scompenso cardiaco [205]; essa è infatti un indicatore prognostico migliore rispetto al valore di pressione polmonare, dal momento che dà informazioni su come il ventricolo destro si è adattato al sovraccarico pressorio, e che pressioni polmonari elevate non corrispondono necessariamente a stroke volume marcatamente ridotti e viceversa, come sottolineato da Badano et al. [10].Questo studio, oltre a dimostrare l'importanza assoluta dell'ecocardiografia tridimensionale nella valutazione del ventricolo destro, ne dimostra anche la superiorità rispetto alle metodiche bidimensionali (ellipsoidal shell model di Denslow) e, in particolare, Doppler. La formula secondo cui, infatti, il flusso ematico attraverso un vaso (o una valvola) può essere derivato dal prodotto della velocità e dell'area della sezione del vaso stesso, non risulta attendibile nel caso del ventricolo destro. La causa di questa discordanza potrebbe essere ricondotta alla non perfetta sfericità del tratto di efflusso del ventricolo destro, in particolare in ventricoli disfunzionanti e in soggetti con ipertensione polmonare. L'assimilazione del tratto di efflusso ventricolare a una circonferenza, pertanto, è corretta nel ventricolo sinistro ma non lo è del tutto nel destro.L'ellipsoidal shell model di Denslow presenta una discreta correlazione con il cateterismo cardiaco; la correlazione tuttavia è debole, e risulta in ogni caso inferiore a quella mostrata dalla ricostruzione tridimensionale.L'ecocardiografia 3D supera dunque le limitazioni geometriche delle metodiche 2D mediante una stima dei volumi ottenuta grazie ad un reale data-set volumetrico, senza ricorrere ad assunzioni geometriche e senza costringere l'operatore ad acquisire diverse proiezioni per valutare con ciascuna una singola porzione di ventricolo.La miglior metodica non invasiva per il calcolo della gettata cardiaca destra è, pertanto, quella tridimensionale, che è di semplice utilizzo dal momento che propone una procedura guidata di rielaborazione dell'immagine. Per tali motivi, lo studio tridimensionale del ventricolo destro potrebbe essere una valida alternativa al cateterismo cardiaco (pur sempre una metodica invasiva) da utilizzare nella pratica clinica ecocardiografica, seppur con i limiti della necessità di un software dedicato; tale metodica ha infatti grosse implicazioni prognostiche, soprattutto in pazienti con ipertensione polmonare, cardiotrapiantati o candidati ad interventi di cardiochirurgia.Limiti:Il principale limite di questo studio è la ridotta numerosità campionaria, dovuta al fatto che tutti i pazienti erano portatori di importanti alterazioni funzionali del ventricolo destro. La bassa numerosità campionaria è inoltre dovuta al fatto che i pazienti reclutati dovevano aver eseguito un cateterismo cardiaco, quindi una procedura invasiva: le scelta degli sperimentatori è stata dettata da motivazioni etiche, per evitare di sottoporre i pazienti a tale procedura quando non vi fosse una reale indicazione clinica.