In particolare si è cercato di valutare il trofismo della struttura gangliare secondo criteri dimensionali e di densità per campo microscopico, con ingrandimento a 10x. Nonostante siano emerse alcune differenze tra il gruppo di pazienti con prolasso rettale completo e il gruppo di controllo (fig. 19), non si è raggiunta la significatività statistica.Figura 19. A) Plesso mioenterico con gangli di normale morfologia in un paziente appartenente al gruppo di controllo; colorazione immunoistochimica con anticorpo anti-PGP9.5 (10x). B) Plesso mioenterico con gangli ipotrofici in paziente con prolasso rettale completo (10x).  Figura 21. Il guadagno, identificato con +1 su tutto il cromosoma X rispetto al controllo, indica la presenza di due cromosomi. In questo caso è un riscontro normale, perchè si confronta un DNA femminile (caso sperimentale) con un DNA maschile (controllo), ma, se ciò fosse avvenuto per una coppia di cromosomi non sessuali, ci saremmo trovati di fronte ad una trisomia.Le differenze tra il campione sperimentale e il controllo possono essere rese evidenti graficamente utilizzando lo Z-score. Esso rappresenta il rapporto tra il segnale di un punto rispetto alla media, considerato come valore assoluto, secondo la formula: |intensità segnale -media| / deviazione standard. In questo modo è possibile evidenziare quei punti che hanno una differenza rispetto alla media piuttosto alta, tenendo conto però della deviazione standard. Per ogni valore soglia di Z-score, le differenze vengono espresse con il colore rosso per indicare un guadagno di segnale del campione sperimentale rispetto al controllo e con il verde per indicare una perdita. Aumentando il valore soglia di Z-score, le differenze tra i due campioni tendono ad annullarsi e restano solo quelle significative. Osservando la figura 22, appare evidente il netto guadagno relativo al cromosoma X (in rosso) e la perdita rispetto al cromosoma Y (in verde); altri guadagni di modesta entità sono osservabili a livello del cromosoma 2, 16 e, in modo un po' più evidente, a livello del cromosoma 19. Il passo successivo consiste nell'analizzare in dettaglio le alterazioni dei cromosomi 2 (fig.     Ogni puntino colorato rappresentato sul grafico corrisponde al valore d'intensità di una singola sonda (spot), in rosso se si ha un guadagno rispetto al controllo, in verde se si ha una perdita. Analogamente a quanto già visto per la figura 15, un guadagno identificato con +1 corrisponde ad una quantità di DNA doppia del campione sperimentale rispetto al controllo. Nonostante alcune sonde abbiano un'intensità di segnale a volte molto superiore al controllo, sono considerate come significative solo le zone interessate dalla variazione di più sonde contemporaneamente. Queste zone sono identificate nel tracciato come aree di dimensioni variabili in colore azzurro. Applicando queste restrizioni, il cromosoma 19 sembra essere quello maggiormente coinvolto nelle variazioni e in parte anche il cromosoma 16, mentre il cromosoma 2 è il meno significativo. Aree così vaste e disperse coinvolgono numerosi geni ed è quindi difficile fornire un'interpretazione univoca di questi dati. Tuttavia, allargando il campione ad un numero significativo di pazienti e confrontandoli tra loro, è possibile che le aree interessate da un guadagno di segnale si definiscano meglio, restringendo i risultati a pochi geni che, se effettivamente alterati, possono contribuire alla spiegazione della patogenesi della malattia.Il prolasso rettale è una patologia che, ad un esame superficiale, sembra essere relativamente poco frequente nella popolazione generale. In realtà le sue manifestazioni meno eclatanti interessano oltre il 30% dei soggetti con disfunzioni defecatorie (48,49). Nonostante questo, le opzioni terapeutiche proposte per il trattamento si concentrano sulla fase più avanzata della malattia, il prolasso rettale completo. Sono stati proposti numerosi tipi diversi di interventi chirurgici, riconducibili essenzialmente a due grosse alternative: l'accesso per via addominale (classico o laparoscopico), riservato ai pazienti con basso rischio chirurgico, e l'accesso per via perineale, riservato ai pazienti ad alto rischio o in presenza di complicanze quali la presenza di un prolasso incarcerato o strozzato. Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica perineale (STARR) che consente il trattamento simultaneo del prolasso interno e dell'eventuale rettocele presente. Tuttavia, nessuna di queste procedure è da considerarsi pienamente soddisfacente ed efficace ed espone il paziente ad un rischio variabile di recidive (42). In effetti i numerosi metodi di cura consentono spesso di ottenere una guarigione stabile del prolasso, ma non risultano altrettanto efficaci nel garantire la risoluzione dei disturbi funzionali associati come stipsi ed incontinenza. Studi radiologici hanno dimostrato che il prolasso rettale occulto si manifesta per vari gradi successivi, con una progressiva discesa dell'intera parete rettale. Attualmente molti autori considerano l'intussuscezione rettale come il meccanismo attraverso cui si verifica il prolasso rettale completo, considerato come lo stadio terminale di un'intussuscezione (43,44,(56)(57)(58).Le ipotesi patogenetiche proposte come spiegazione di questo meccanismo sono molteplici, con la predominanza di alcune rispetto ad altre in soggetti diversi, ma nessuna di queste è completamente soddisfacente (40)(41)(42)(43)(51)(52)(53). Quello che ormai appare acquisito è il circolo vizioso che s'instaura una volta che la malattia si manifesta, generando quella condizione clinica definita stipsi da defecazione ostruita. L'impegno della parete nel lume ampollare ostruisce il canale anale bloccando l'evacuazione: s'innesca così il persistente stimolo alla defecazione con il paziente che è costretto ad un sempre maggior sforzo nel tentativo di svuotarsi, aggravando l'entità del prolasso. Nelle fasi più avanzate l'incontinenza assume un maggior rilievo (43,44,(54)(55)(56)(57)(58). Allo stato attuale non è chiaro se la malattia sia la conseguenza di un'alterazione primitiva della parete rettale oppure sia secondaria agli sforzi esercitati costantemente durante il ponzamento, indotti dai sottostanti disordini evacuatori. L'eventuale perdita del contributo alla defecazione fornito dalla peristalsi intestinale potrebbe rappresentare uno dei momenti iniziali del processo patologico. Il ruolo delle cellule interstiziali di Cajal (ICC) come funzione di pacemaker e di neuromodulazione intestinale è noto già da tempo, ma la scoperta che queste cellule esprimono il recettore c-Kit con la possibilità di poterle evidenziare attraverso metodi immunoistochimici ha dato un forte impulso all'attività di ricerca . Oggi vi sono molte pubblicazioni sulle ICC: alcune si limitano a descriverne la distribuzione lungo i diversi tratti dell'intestino (25,27), mentre altre suggeriscono un collegamento eziologico tra i disordini della motilità del colon-retto e diminuzione della densità delle ICC nella parete del viscere (26,(34)(35)(36)(37)(38). In modo analogo, un numero più limitato di studi collega questi disordini con l'alterazione morfologica dei gangli del plesso mioenterico (16,36). Infine, alcuni autori ipotizzano l'utilizzo delle ICC come bersaglio dell'attività farmacologia per il trattamento dei disturbi della motilità intestinale (39).Sulla base di queste considerazioni, si è voluta testare l'ipotesi che alla base dei meccanismi fisiopatologici nel prolasso rettale vi fosse un'alterazione primitiva della parete intestinale riconducibile ad un deficit di ICC o ad un'ipotrofia dei gangli dei plessi mioenterici.A tale scopo sono stati approntati due studi, eseguiti reclutando un totale di 49 pazienti d'età compresa tra 26 e 88 anni, di cui 24 di sesso maschile e 25 di sesso femminile, che sono stati suddivisi in tre gruppi: un primo gruppo di controllo composto da 16 pazienti, un secondo gruppo composto da 10 pazienti con prolasso rettale completo e un terzo gruppo composto da 23 pazienti con prolasso rettale mucoso interno.Il primo studio è stato eseguito analizzando al microscopio ottico la densità di ICC per area all'interno della tonaca muscolare della parete rettale, identificate mediante metodica immunoistochimica con anticorpi anti-CD117 (c-Kit).Le differenze di densità di ICC tra i gruppi (controlli, prolassi completi e prolassi mucosi) sono state valutate attraverso un modello di regressione lineare, aggiustando per sesso e per età e usando il gruppo "controllo" come riferimento per il confronto con gli altri due. Questo tipo d'approccio è preferibile in quanto consente di evidenziare le differenze tenendo conto d'eventuali fattori confondenti, quali possono essere l'età e il sesso; il livello di significatività è stato fissato a p<0.05. Il modello di regressione lineare ha messo in evidenza densità mediamente più elevate per i prolassi completi (5.03, p>0.05) e mediamente più bassi per i prolassi mucosi (-3.23, p>0.05) rispetto al gruppo di controllo. Questi risultati, pur evidenziando alcune diversità tra i tre gruppi, sembrano indicare che i pazienti con prolasso rettale completo e con prolasso mucoso interno non presentano differenze statisticamente significative nella densità di cellule interstiziali di Cajal all'interno della tonaca muscolare rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, è stato eseguito anche un secondo studio morfologico al microscopio ottico dei gangli del plesso mioenterico, identificati mediante metodica immunoistochimica con anticorpi anti-PGP9.5, in cui si è cercato di valutare il trofismo della struttura gangliare secondo criteri dimensionali e di densità per campo microscopico. Anche in questo caso, nonostante siano emerse alcune differenze tra il gruppo di pazienti con prolasso rettale completo e il gruppo di controllo, non si è raggiunta la significatività statistica.L'osservazione di un caso particolare di prolasso rettale, comparso in una paziente di 35 anni (quindi appartenente ad una classe d'età a bassa incidenza) con una procidenza riducibile di oltre 15 cm dalla rima anale, ha suggerito l'idea di ricercare un'eventuale predisposizione costituzionale analizzandone le anomalie cromosomiche con la tecnologia microarray. I risultati di questo studio hanno rilevato alterazioni in termini di guadagno del segnale in particolar modo a carico del cromosoma 19 e, in misura minore, dei cromosomi 16 e 2: questi dati però sono troppo dispersi per fornire un'interpretazione univoca. Tuttavia, allargando il campione ad un numero significativo di pazienti e confrontandoli tra loro, è possibile che le aree interessate da un guadagno di segnale si definiscano meglio, restringendo i risultati a pochi geni che, se effettivamente alterati, possono contribuire alla spiegazione della patogenesi della malattia.In conclusione, i due studi condotti sulle cellule interstiziali di Cajal e sui gangli del plesso mioenterico suggeriscono un'eziologia diversa nel prolasso rettale rispetto ai risultati riportati da analoghe ricerche condotte su altri disturbi funzionali del colonretto. La parete rettale, relativamente alla densità delle cellule interstiziali di Cajal e al trofismo dei gangli del plesso mioenterico, non sembra primariamente interessata nella patogenesi del prolasso.