Le diagnosi citologiche false-negative all'FNAB, cioè i rilievi di biopsie definite citologicamente come benigne che all'esame istopatologico post-operatorio dimostrano caratteri di malignità, si verificano generalmente per campionamenti inadeguati in fase di prelievo o per errori interpretativi. Nei vari studi pubblicati la frequenza dei falsi negativi risulta mediamente compresa fra l'1% e il 5%. I limiti più importanti risiedono, piuttosto, nei risultati non diagnostici e in quelli di difficile interpretazione. In particolare, i rilievi citologici non diagnostici derivano dalla difficoltà, e spesso dall'impossibilità, di operare una diagnosi differenziale tra le neoplasie follicolari benigne e le controparti maligne. Risultati false-positive indicano diagnosi citologiche maligne all'FNAB, non confermate all'esame istopatologico post-operatorio. La frequenza di falsi positivi è assai bassa e la tiroidite di Hashimoto è la patologia più frequentemente mal interpretata.Le "neoformazioni follicolari" rappresentano un gruppo di lesioni in cui l'esame citologico non è in grado di porre un giudizio diagnostico definitivo. I reperti istologici di casistiche tipizzate citologicamente come neoformazioni follicolari e sottoposti a tiroidectomia comprendono casi di adenoma e carcinoma follicolare, alcuni casi di variante follicolare di carcinoma papillare e gozzo microfollicolare. Questo è facilmente spiegabile considerando che la diagnosi di malignità è definita dal riscontro morfologico di invasione vascolare e/o di infiltrazione a tutto spessore della capsula, caratteristiche che la citologia non permette di valutare 113,114 . A questo proposito, recenti tecniche di diagnostica molecolare come l'immunoistochimica, i saggi dell'attività enzimatica e l'RT-PCR hanno permesso di analizzare più approfonditamente il materiale citologico ottenuto con l'FNAB 115 .L'individuazione di markers molecolari specifici di malignità tiroidea (già identificati in processi di trasformazione e invasione neoplastica, anche in altri tessuti) valutabili con facilità e a basso costo, ad esempio con metodiche immunocitochimiche, risulta allora determinante per sostituire grazie a nuovi caratteri morfo-funzionali l'attuale sistema a tre categorie diagnostiche (benigno/maligno/indeterminato) con un sistema a due sole categorie (benigno/maligno). Tra le molte molecole implicate in processi oncogenici proposte in letteratura quali marcatori di malignità tiroidea (prodotti di oncogeni, enzimi alterati, integrine, caderine, lectine, ecc.) [116][117][118][119] , la telomerasi 120,121 , le High Mobility Group I proteine (HMGI(Y)) 122 , l'antigene mesoteliale HMBE1 riconosciuto dall'anticorpo HBME1 [123][124][125] , la tireoperossidasi (TPO) 126 , la citokeratina-19 (CK19) 127 e la galectina-3 (GAL3) 128,129 , sembrano essere le più promettenti nel migliorare significativamente l'accuratezza diagnostica dell'FNAB.GAL3 è una proteina appartenente alla famiglia delle lectine, protidi leganti selettivamente gruppi oligosaccaridici 130 . Essa gioca un ruolo importante nelle interazioni cellula-cellula e cellula-matrice, nell'organizzazione della matrice extracellulare, nello splicing dell'mRNA e nei meccanismi che regolano la crescita e la morte cellulare, la trasformazione in senso neoplastico e la capacità di metastatizzazione 131,132 . Studi recenti, inoltre, hanno dimostrato che questa molecola viene neoespressa in cellule di carcinoma tiroideo mentre non è evidente nei tumori benigni, quale l'adenoma follicolare 133,134 . La sua espressione citoplasmatica in particolare appare limitata ai tireociti a fenotipo maligno e vari lavori ne hanno evidenziato il valore predittivo di malignità anche su preparati citologici 128,135 . La sua valutazione immunocitochimica su materiale citologico permette, ad esempio, di distinguere il carcinoma (incluso il minimamente invasivo) dall'adenoma con un'accuratezza diagnostica di circa 87%, come pure di tipizzare in sede preoperatoria il carcinoma a cellule ossifile e il carcinoma papillare variante follicolare 128 .Per quanto riguarda l'anticorpo monoclonale HBME1 136 , vari Autori ne hanno descritto l'utilità quale marcatore di neoplasia tiroidea maligna e la sua applicabilità sia sul materiale chirurgico sia su quello citologico 123,124,137,138 .La TPO è un enzima presente in tutte le cellule tiroidee follicolari normali, mentre la sua forma immunologicamente alterata è espressa selettivamente dalle cellule tiroidee trasformate. L'anticorpo monoclonale MoAb47 è in grado di riconoscere solo la forma di TPO non alterata, risultando quindi un buon marcatore di lesione benigna 139 . Vari studi hanno dimostrato come la valutazione immunocitochimica di tale enzima con l'anticorpo MoAb47 sia in grado di migliorare notevolmente l'accuratezza diagnostica dell'FNAB 126,140,141 .CK19 è una citokeratina a basso peso molecolare diffusamente espressa dagli epiteli semplici e dallo strato basale di quelli pluristratificati 142,143 . Nella tiroide è risultata intensamente e diffusamente espressa nei carcinomi a istotipo papillare e focalmente nel carcinoma follicolare, mentre nelle lesioni follicolari benigne generalmente non è presente alcuna immunoreattività. La sua utilità quale marcatore tumorale tiroideo è stata dimostrata sia sul materiale citoaspirato sia su quello chirurgico 127,135,144 .Il keratan-solfato (KS) è un complesso glicoproteico caratterizzato da una inusuale percentuale di disaccaridi altamente solfatati e da un motivo oligosaccaridico posto all'estremità non riducente, che è specificamente riconosciuto dall'anticorpo monoclonale 373E1 145 . Questo aberrante complesso glicoproteico è stato recentemente identificato nei carcinomi papillari e descritto come caratteristico di questo istotipo tumorale, nel quale si trova esclusivamente complessato alla tireoglobulina ed alla transferrina 145 . Per tali motivi Magro et al.145 hanno proposto il peculiare epitopo del keratan-solfato quale nuovo marcatore di malignità tiroidea.Nonostante negli ultimi anni sia stato proposto un numero consistente di molecole, fino a oggi non è stato individuato un "marker magico" in grado di differenziare correttamente gli adenomi dai carcinomi follicolari sul materiale citologico ottenuto per mezzo dell'FNAB 146 ; i diversi studi condotti su questo argomento hanno infatti invariabilmente riportato risultati contrastanti per ognuna di tali molecole. Ad esempio, GAL3 è risultato in molti studi il marcatore più sensibile [147][148][149][150][151] , ma non mancano studi contrastanti [152][153][154][155][156] . Lo stesso si è verificato in particolare per HBME1 e CK19 157,158 . Una possibile spiegazione per tali discrepanze consiste in problemi metodologici a livello di immunoistochimica e di biologia molecolare, responsabili di apparenti falsi positivi in tiroidi normali e in casi di adenoma 147,159 . L'uso diagnostico della RT-PCR non risulta a sua volta adatto per lo studio dell'espressione di GAL3 in quanto incapace di discriminare la quota di GAL3 nucleare da quella citoplasmatica, che è l'unica indicativa di malignità, come pure di riconoscere quella di derivazione endoteliale, macrofagica ecc. Tali cellule sono infatti presenti in variabile quantità nel tessuto tiroideo sano e neoplastico 147,159 .Proprio nel tentativo di risolvere le problematiche sopra esposte abbiamo disegnato questo studio su un'ampia casistica di "neoformazioni follicolari" sottoposti a verifica istologica, allo scopo di introdurre nella pratica clinica un test immunocitochimico ottimizzato, da integrare con l'esame citologico convenzionale, in grado di fornire un criterio obiettivo di caratterizzazione biologica dei noduli tiroidei, basato sull'analisi di espressione di un pannello di molecole (GAL3, HBME1, TPO, CK19 e KS) associate al processo di trasformazione maligna della cellula follicolare tiroidea. Ovviamente, oltre a validare il ruolo di ogni singola molecola come marcatore di malignità tiroidea abbiamo verificato quale delle differenti associazioni tra marcatori (due, tre o tutti) fosse in grado di migliorare in misura più significativa l'accuratezza diagnostica dell'FNAB. Infine, abbiamo proposto un algoritmo integrato (clinico-strumentale-immunocitochimico) per il management dei pazienti con FNAB "indeterminato"