Una donna di 79 anni giunge in Pronto Soccorso (PS) per stato confusionale e andatura incerta associati a febbricola e tosse persistente ormai da circa 10 giorni. In anamnesi patologica remota si segnala la presenza di ipotiroidismo primitivo autoimmune in terapia sostitutiva con Ltiroxina, ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico con beta-bloccante e antagonista recettoriale dell’angiotensina II e osteoporosi in terapia con alendronato. Al PS la paziente viene sottoposta a TC cranio che rileva un quadro di sofferenza sottocorticale diffusa su base vascolare-degenerativa, un Rx torace da cui emerge un modesto versamento pleurico a destra ed esami ematochimici che rilevano la presenza di grave iposodiemia (110 mEq/l). Viene quindi trasferita nel Reparto di Medicina Interna per la prosecuzione degli accertamenti e delle cure. All’esame obiettivo la paziente appare vigile ma con evidente rallentamento ideomotorio; riferita presenza di cefalea; mucose normoidratate; assenza di edemi declivi; peso corporeo 60 kg; PA 160/80 mmHg; FC 50 battiti/minuto; temperatura 37,5°C; al torace presenza di crepitii bibasilari; negativa l’obiettività addominale. Gli esami di laboratorio confermano la presenza di iposodiemia. Viene intrapresa terapia con soluzione salina ipertonica al 3% (alla velocità di 35 ml/h), furosemide e.v. e levofloxacina. I valori di sodiemia vengono strettamente monitorati nel corso dell’infusione e dopo 36 ore, al raggiungimento di valori di 123 mEq/l, l’infusione di salina ipertonica viene sospesa. La paziente viene sottoposta a ulteriori esami biochimici e a una TC torace/addome che rileva la presenza di sfumati addensamenti a livello del segmento apicale del lobo superiore destro. Sulla base di questi ulteriori dati viene posta diagnosi di SIAD (sindrome da inappropriata antidiuresi). Sospesa l’infusione di soluzione salina ipertonica, la paziente inizia restrizione idrica (800 ml nelle 24 ore), ma dopo 6 giorni la sodiemia risulta essere ancora 125 mEq/l. Per tale motivo viene deciso di iniziare terapia con tolvaptan alla dose di 15 mg/die, successivamente incrementata a 30 mg/die a causa della insufficiente risposta. Nella Figura 1 è riportato l’andamento della sodiemia nel corso di tutto il periodo di trattamento, mentre nella Figura 2 sono riportate in modo più specifico le variazioni della sodiemia nelle prime 72 ore di terapia con tolvaptan. I valori di sodio si normalizzano dopo circa 3 giorni dall’inizio del tolvaptan (136 mEq/l). La terapia con tolvaptan viene pertanto ridotta a 15 mg/die e successivamente a 15 mg a giorni alterni. Nella Figura 3 vengono riportate le variazioni della creatininemia e l’andamento della diuresi nel corso della prima settimana di terapia con tolvaptan. Contestualmente al miglioramento dei parametri biochimici nel corso della degenza si assiste a significativo miglioramento del quadro clinico, in particolare dello stato cognitivo e della stabilità posturale durante deambulazione. La paziente viene pertanto dimessa. Dopo alcuni giorni dalla dimissione, data la persistenza di normali valori di natremia, tolvaptan viene sospeso e il successivo follow-up biochimico conferma il mantenimento di valori nei limiti, senza specifiche limitazioni all’apporto idrico (a tre mesi dalla dimissione sodiemia 136 mEq/L). Un successivo controllo TC torace rileva regressione degli addensamenti polmonari e del versamento pleurico.