Il delirium si manifesta come un disturbo dell'attenzione ad insorgenza acuta, esordio fluttuante e nella maggioranza dei casi di breve durata (minuti/ore/giorni) fino ad un massimo di 6 mesi; oltre tale limite è opportuno ipotizzare una probabile demenza latente (43,44).In alcuni casi l'episodio di delirium può essere preceduto da prodromi quali irrequietezza, ansia, difficoltà di pensiero coerente, insonnia, incubi notturni, disorientamento, allucinazioni fugaci. In particolare nelle ore immediatamente precedenti l'esordio dello stato confusionale i cambiamenti comportamentali sono più numerosi ed evidenti. È quindi necessario fare attenzione ad ogni variazione del comportamento abituale del paziente per una efficace prevenzione e per il mantenimento del paziente nello stato di benessere (42).Il delirium può essere classificato sulla base dell'attività psicomotoria (cioè, del livello di vigilanza). Nel delirium iperattivo (circa il 25% dei casi), vi è aumento dell'attività psicomotoria; il quadro clinico è caratterizzato da agitazione e allucinazioni e da una marcata ed aumentata risposta agli stimoli esterni. Vi è inoltre un'iperattivazione del sistema nervoso autonomo, con possibile comparsa di midriasi, aumento della pressione arteriosa, tachicardia, sudorazione, vomito o diarrea, mioclonie e convulsioni generalizzate. Il delirium iperattivo può essere diagnosticato erroneamente come uno stato d'ansia e il paziente può venire semplicemente sedato (può quindi non essere rilevata una causa grave sottostante) (45,46). Nel delirium ipoattivo (circa il 25% dei casi), vi è diminuzione dell'attività psicomotoria con sonnolenza; il delirium ipoattivo può essere erroneamente diagnosticato come depressione o come eccessiva sedazione da oppioidi, o può non essere individuato.Nel delirium misto (circa il 35% dei casi), l'attività psicomotoria ha come caratteristica l'alternarsi di periodi iperattività e di periodi di ipoattività. In circa il 15% dei casi, l'attività psicomotoria è normale (45).Nel delirium l'alterazione cognitiva è globale: è presente un disorientamento spazio-temporale di base, e le principali funzioni superiori quali il pensiero, la memoria e la percezione, sono improvvisamente deficitarie. Il paziente infatti non riesce più a risolvere i problemi del quotidiano, non è più in grado di acquisire nuove informazioni, nemmeno le più semplici, presentando atteggiamenti afinalistici; non può mantenere una corretta relazione con l'ambiente circostante e spesso interpreta l'atteggiamento terapeutico e di cura come invadente e aggressivo (43,47). Il grado di disorientamento può non essere costante durante tutto l'arco della giornata, ma solitamente si presenta con un andamento fluttuante circadiano, acuendosi verso sera. La memoria a breve e a lungo termine può essere compromessa, così come il ritmo sonno veglia (47).Tra i pazienti in stato confusionale acuto una percentuale compresa tra il 40 e il 70% presenta allucinazioni o pensieri patologici di tipo persecutorio, poco organizzati ed influenzati dagli stimoli ambientali (43). In alcuni pazienti il pensiero è sognante (onirico) ricco di immaginazione con tematiche varie (terrifiche, piacevoli, o spesso di tipi occupazionale), mentre in altri è semplicemente impoverito (48).La diagnosi di delirium è principalmente clinica e si basa su un'attenta anamnesi e sull'identificazione dei principali sintomi; il secondo passo è l'identificazione dell'eziologia che può essere unica o multipla (19).Secondo il DSM IV, gold standard diagnostico, i criteri necessari per la diagnosi sono:  disturbo dello stato di coscienza con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l'attenzione;  alterazione della sfera cognitiva con deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale o disturbi del linguaggio non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione; esordio acuto e di breve durata (di solito ore o giorni) con decorso fluttuante nell'arco della giornata;  evidenza nella storia clinica che il disturbo è conseguenza diretta di una patologia medica in corso, di un'intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza (49)(50)(51). Data l'importanza di questa sindrome e il suo frequente non riconoscimento, sono stati proposti numerosi test di screening che permettono l'identificazione del delirium.Una metanalisi del 2004 condotta da Timmers e colleghi nel 2004 identifica il CAM (Confusion Assessment Method) e la DRS (Delirium Rating Scale) come le scale più significative per valutare il delirium (52).Il Confusion Assessment Method (CAM), è stato validato in una popolazione ospedaliera molto ampia. Questo metodo consente di distinguere il delirium dalla demenza e dalla depressione con un buon grado di evidenza e con sensibilità dal 94% al 100% e specificità dal 90 al 95%. Il vantaggio di utilizzare uno strumento formale standardizzato è quello di permettere di valutare i progressi o il deterioramento attraverso valutazioni seriali (53).Le diagnosi differenziali principali sono con la demenza e la depressione; entrambe possono anche coesistere con il delirium. La distinzione tra delirium e demenza non è sempre chiara e le caratteristiche delle due sindromi talvolta si sovrappongono. Il delirium ipoattivo deve essere distinto dalla depressione (45). I pazienti con delirium sono particolarmente vulnerabili a problemi iatrogeni, specie quelli dovuti a contenzioni fisiche o chimiche (cioè farmaci). L'incontinenza o la ritenzione urinaria e intestinale sono frequenti e possono contribuire direttamente al delirium. I pazienti allettati con delirium sono predisposti ad atelettasia, decondizionamento e piaghe da decubito. Può verificarsi malnutrizione acuta, correlata all'incapacità di provvedere alla propria alimentazione (45).