Con il termine di prevenzione primaria si identificano tutti quei comportamenti che hanno l'obiettivo di evitare, di ridurre l'insorgenza o lo sviluppo di una patologia. Mettere in atto metodiche di questo genere è assai difficile in quanto è necessario modificare le abitudini di vita, i costumi e gli atteggiamenti culturali. Per quanto riguarda l'oncologia, un'altra modalità di prevenzione primaria è data dalla chemioprevenzione, vale a dire l'utilizzo di sostanze naturali o di sintesi prive di tossicità e capaci di prevenire i processi di iniziazione, promozione o progressione del cancro. La prevenzione secondaria punta invece alla diagnosi precoce di una patologia nascente, permettendo così di intervenire sulla stessa prima della sua manifestazione clinica, aumentandone le opportunità d'intervento e le possibilità di guarigione. Sulla popolazione generale la prevenzione secondaria è detta screening, che per definizione è applicato su soggetti sani.Per quel che concerne il carcinoma del colon-retto, considerando che non vi sono ancora dati certi di utilità della chemioprevenzione o di altri interventi preventivi primari e che il riconoscimento di malattia nei primi stadi correla con una sopravvivenza a 5 anni di circa il 90%, ad oggi l'unico provvedimento per ridurre la mortalità rimane la diagnosi precoce.Lo screening proposto in Piemonte prevede l'esecuzione di una rettosigmoidoscopia flessibile (FS) nei soggetti cinquantottenni seguita dalla semplice ricerca di sangue occulto nelle feci (FOBT) dall'anno successivo e per dieci anni; in alternativa per i non aderenti, viene proposta la FOBT con cadenza biennale fino a 69 anni di età.Ricerca di sangue occulto nelle feci (FOBT): poiché sia i polipi sia il carcinoma invasivo causano non raramente un modesto sanguinamento asintomatico, la ricerca di sangue occulto nelle feci è stata la metodica più studiata e impiegata in trial randomizzati per il riconoscimento precoce di lesioni colorettali in soggetti asintomatici [7] . Anche se risulta un test di facile esecuzione, non costoso e ben accettato dai soggetti, in realtà l'indagine presenta notevoli limiti legati all'affidabilità di questo esame come metodica di screening, infatti è possibile ottenere dei falsi positivi in seguito all'assunzione di carne o rape rosse oppure a causa di un'ulcera gastrica sanguinante. In questo caso il soggetto dovrà essere comunque sottoposto ad esame endoscopico. Il problema dei falsi negativi si riferisce al mancato riconoscimento di lesioni neoplastiche o pre-neoplastiche perché non sanguinanti.Rettosigmoidoscopia flessibile (FS): in seguito ad un'adeguata preparazione intestinale con lassativi e restrizioni dietetiche, la FS è in grado di studiare circa 60 cm dall'ano; l'uso dello strumento flessibile consente una maggiore capacità diagnostica rispetto al corrispettivo rigido ed un minor disagio per i soggetti che si sottopongono all'esame. Nel 1992 sono stati pubblicati due studi caso-controllo in cui di dimostrava una riduzione della mortalità per cancro colorettale del 70% in seguito all'impiego della sigmoidoscopia a scopo di screenin [8,9] . Il principale limite di questa procedura è legato alla possibilità di esaminare solo l'ultima porzione del colon sinistro, cosa che comunque consente il riconoscimento del 65-75% degli adenomi e del 40-60% dei carcinomi. I rischi legati alla manovra strumentale, in parte correlati all'esperienza dell'operatore, sono limitati: rare la perforazione intestinale (1/5000), le complicanze legate alla biopsia ed alla polipectomia.La pancolonscopia è considerata l'esame più importante per la diagnosi delle neoplasie colorettali. In linea teorica risulterebbe la migliore metodica di screening ma è di difficile applicazione nella popolazione geneale per la scarsa compliance, la difficoltà organizzativa ed il costo della metodica. Consente l'esplorazione di tutto l'intestino crasso fino alla valvola ileo-cecale, costituendo allo stesso tempo una procedura diagnostica e terapeutica. Una revisione della letteratura evidenzia un rischio di perforazioni dello 0.1%, di emorragia di grado maggiore dello 0.3% e una mortalità dello 0.01-0.03%. Sono stati anche descritti casi di aritmie e depressione respiratoria, soprattutto in soggetti anziani, verosimilmente legati all'insufflazione di aria in addome.Fondamentale è individuare i soggetti ad alto rischio, soprattutto giovani con familiarità positiva per FAP (Familial adenomatous polyposis) o HNPCC (Hereditary non polyposis colorectal cancer): in questi casi è importante eseguire test genetici in centri specializzati, al fine di identificare la mutazione genica alla base della loro eventuale malattia e lo screening dovrebbe essere più aggressivo.