Paziente 12, A.R., bambino con diagnosi di LLA tipo Pre-B al'età di 4 anni. A 12 giorni dall'inizio della prima reinduzione secondo protocollo III, trascorsi cinque giorni dalla 2^ VCR-ADM e quattro giorni dalla 3^ L-Asp, A. entra in day hospital per la somministrazione programmata di L-Asp. Si presenta sofferente e in scadenti condizioni generali, per cui si sceglie di rinviare la terapia prevista e si ricovera il bambino nel reparto di Oncoematologia. In serata A. presenta brividi e tremori agli arti superiori, ha una PAO di 113/63 mmHg, una FC di 197/min, una SatO2 del 100% in aria ambiente e febbre (39.4°C). Risponde scarsamente agli stimoli, presenta conati di vomito, per cui si pratica idrocortisone 150 mg e.v. e ondansetron 4 mg e.v. Dopo qualche minuto si manifesta un episodio di perdita di coscienza con oculogiro e trisma, clonie all'arto superiore sinistro della durata di circa due minuti. Si somministra diazepam per via endovenosa, dopo il quale si risolve il trisma e il bambino comincia a rispondere a stimoli verbali; la PAO è ora di 108/68 mmHg, la frequenza cardiaca è di 188/min, la SatO2 è 99% in aria ambiente. In serata presenta tre evacuazioni liquide abbondanti, è ancora ipertermico (39.4°C). Visto il rapido rialzo termico con brividi in seguito all'utilizzo di una delle due vie dell'accesso venoso centrale, si inizia vancomicina in infusione continua.In serata, alla luce dell'esito degli esami ematochimici che evidenziano iponatremia (Na 115 mEq/L), si infondono 250 cc (= 38 mEq) di NaCl in quattro ore e 6 mEq di Ca gluconato. Si decide di sospendere terapia corticosteroidea in corso (DXM).Durante la notte, per la persistenza di iponatremia si continua l'infusione di soluzione elettrolitica bilanciata pediatrica con l'aggiunta di 20 mEq di NaCl.Durante il secondo giorno di ricovero (g+1 dall'evento) le condizioni generali sono buone, A. non presenta più crisi, è sfebbrato, non ha segni di irritazione meningea, né deficit dei nervi cranici, né segni di lato. Esegue EEG che rileva "sofferenza parenchimale diffusa, soprattutto posteriore, in assenza di segni irritativi".Prosegue infusione di NaCl (15 mEq), alla quale si aggiunge KCl (10 mEq).Riprende terapia steroidea sospesa il giorno precedente (DXM).Al giorno +2 dall'evento le condizioni generali sono discrete, A. non ha più crisi, né febbre. L'esame batteriologico eseguito su catetere venoso centrale risulta positivo per la presenza di batteri Gram -(successivamente identificati come Escherichia coli) da entrambe le vie. Si continua somministrazione di NaCl e KCl in aggiunta all'idratazione (per una durata complessiva di otto giorni dall'evento).Al giorno +4 il bambino è ancora apiretico e il papà riferisce che è più reattivo. A 6 giorni le condizioni generali sono buone, A. è reattivo e bene orientato nello spazio e nel tempo, per quanto persista una base di sonnolenza e apatia diffusa, permane sofferenza parenchimale all'elettroencefalogramma. Il giorno successivo (g+7) il tono dell'umore è lievemente depresso, con ripetuti movimenti di autolesionismo in sede labiale e alle dita delle mani; all'esame obiettivo neurologico si apprezzano ipotonia e ipostenia diffuse con areflessia osteotendinea. Non più crisi convulsive.La RM non rileva segni di vasculite, ma solo un "lieve aumento degli spazi subaracnoidei e dei ventricoli in sede sovratentoriale, senza segni di tensione.Piccola immagine di iperintensità in corrispondenza della corona radiata a sinistra". 