Dai risultati delle nostre analisi è possibile osservare come le donne con tumore al seno abbiano un rischio maggiore di eventi cardiaci rispetto alle donne che non hanno tumore al seno a prescindere dal tipo di terapia effettuata (HR 1.39, 95% CI 1.22;1.60).Andando a valutare il potenziale rischio delle terapie adiuvanti quali Radioterapia e Chemioterapia è stato osservato come entrambe aumentino il rischio di infarto anche se con un peso differente.Emerge infatti come la Radioterapia abbia un impatto minore sul rischio di IMA rispetto alla Chemioterapia.Tutte le pazienti il cui piano terapeutico prevede l'impiego della Radioterapia presentano un rischio di infarto del miocardio maggiore rispetto alle donne che non hanno tumore al seno (HR 1.28, 95% CI 1.08;1.52). Un rischio sovrapponibile è stato riscontrato per le donne sottoposte alla sola Radioterapia post-operatoria rispetto al controllo, anche in questo caso rappresentato dalle donne che non hanno tumore mammario.Inoltre nei gruppi di confronto in cui il controllo è rappresentato da donne con tumore della mammella che non hanno effettuato né Radioterapia né Chemioterapia, il rischio di manifestare infarto, sia nel caso di donne che sono state sottoposte a RT sia nel caso di quelle sottoposte esclusivamente a RT risulta statisticamente non significativo (rispettivamente HR 1.17, 95% CI 0.79;1.72 e HR 1.17, 95% CI 0.78;1.76).Per quanto riguarda la Chemioterapia il rischio di IMA è maggiore rispetto a quello della Radioterapia soprattutto quando si considera l'effetto della sua esclusiva somministrazione.Rispetto ai soggetti non esposti, quindi senza diagnosi di tumore al seno, l'impiego di Chemioterapia incide sul rischio di eventi cardiaci con un HR di 1.69 (95% CI 1.37;2.09), che diventa HR 3.06 (95% CI 2.21;4.23) nel caso in cui sia somministrata da sola.Quando consideriamo i soggetti sottoposti a Chemioterapia rispetto alle donne con tumore della mammella non sottoposte a Radioterapia e a Chemioterapia, l'aumento del rischio si rivela nuovamente aumentato, anche in questo caso soprattutto in seguito alla sola somministrazione di Chemioterapia (HR 2,77,95% CI 1.72;4.46).Nel caso delle pazienti trattate con entrambe le opzioni terapeutiche, sia quando il controllo era rappresentato da donne senza tumore della mammella sia quando era rappresentato da donne con diagnosi di tumore al seno cui non è stata somministrata né la Radioterapia né la Chemioterapia, l'aumento del rischio di IMA risulta statisticamente non significativo.Dal nostro studio emerge come nonostante gli esiti oncologici in termini di sopravvivenza e qualità della vita stiano migliorando negli anni non bisogna perdere di vista quelli che sono i rischi di morbilità legati alle terapie.Per quanto il rischio di infarto del miocardio in seguito a Radioterapia non sia così elevato esso è pur sempre presente. I motivi di questo pur incoraggiante risultato possono essere diversi, a partire soprattutto dai nuovi sviluppi delle tecniche radioterapiche. Come sottolineato da studi recenti l'introduzione di diverse opzioni quali il sovraddosaggio sul letto operatorio, i regimi di ipofrazionamento, e la APBI sono volte a ridurre l'irradiazione compresa quella degli organi a rischio.Sofisticati software e tecniche conformazionali in 3D consentono una migliore omogeneità della dose a livello del volume-bersaglio, riducendo così non solo le aree di fibrosi e potenzialmente di edema mammario ma anche le dosi cardiache e polmonari. 67 Ulteriori tecniche di irradiazione sono per esempio quella intraoperatoria, IORT, che permette di erogare una dose unica di radiazioni direttamente sul letto tumorale subito dopo l'asportazione del tumore, nel corso dell'intervento chirurgico conservativo, consentendo maggiore precisione di irradiazione e maggior risparmio dei tessuti sani, e quella ad intensità modulata, IMRT.I regimi di irradiazione ipofrazionati consentono di essere meno aggressivi nei confronti dei tessuti normali circostanti, presentando un profilo di tossicità minore che si riflette sulla qualità della vita delle pazienti, ed al contempo dimostrano di 67 Boyages J, Baker L. Evolution of radiotherapy techniques in breast conservation treatment. Gland Surg 2018essere efficaci quanto i regimi di frazionamento convenzionale in termini di prevenzione della recidiva locale. 68 L'APBI consiste invece in una parziale irradiazione della mammella eseguita in un lasso di tempo minore rispetto ai normali schemi di Radioterapia. È considerata una ragionevole alternativa per i soggetti a basso rischio di recidiva.Se le pazienti vengono selezionate correttamente, il tasso di recidiva del tumore ipsilaterale non è inferiore a quello osservato dopo WBI. Tuttavia, mancano ancora dati a lungo termine, dato il breve follow-up in tutti gli studi APBI, e quindi bisognerà osservare attentamente i potenziali effetti tardivi. 69 L'utilizzo di queste tecniche all'interno della nostra popolazione in esame potrebbe motivare in parte i nostri risultati, cioè il modesto incremento di rischio di infarto tra le tratte con Radioterapia.Un'altra possibile motivazione potrebbe essere la breve durata del follow up dei soggetti, osservati dal primo gennaio 2011 fino al 31 dicembre 2017. Ad oggi, considerato il lungo periodo di latenza che porta alla comparsa di tossicità cardiaca, non possiamo escludere un eventuale aumento negli anni di incidenza di IMA all'interno della nostra popolazione.Inoltre con i dati a nostra disposizione non è stato possibile capire quali soggetti avessero tumore in sede sinistra e quali in sede destra. Il fatto di non poter selezionare i soggetti in base alla lateralità può probabilmente aver determinato una sottostima di quella che è la realtà, per un effetto di diluizione da parte dei casi che presentano tumore a destra. Ricordiamo infatti che per ovvie ragioni anatomiche i pazienti con tumore sinistro riceveranno una dose maggiore di radiazioni diretta al muscolo cardiaco rispetto alle pazienti con tumore destro.Un ulteriore limite dello studio è il non aggiustamento per BMI ed alcol, entrambi fattori associati sia al tumore della mammella che all'infarto del miocardio e quindi possibili confondenti. Per quanto riguarda invece la variabile fumo essa risulta sottostimata perché l'utilizzo del proxy "diagnosi di BPCO" riesce ad intercettare solo i forti fumatori. 