La prevalenza della sindrome di Brugada è di 5:10.000, ma questo numero è probabilmente una sottostima, perché l'ECG è dinamico ed esistono molte forme mascherate della malattia ed importanti differenze etnico-geografiche. In Giappone la prevalenza osservata è di 12:10.000 abitanti, se si considera solo il pattern tipo 1, ma arriva fino a 70:10.000, se si considerano anche gli ECG con aspetto tipo 2 e 3 di per sé non diagnostici 24 . La cosiddetta "sudden unexplained nocturnal death syndrome" (SUNDS), chiamata pukkuri (morte improvvisa ed inaspettata) in Giappone, bangungot (alzarsi e gemere nel sonno) nelle Filippine, LaiTai (morte nel sonno) in Thailandia, attualmente identificata con la sindrome di Brugada, è endemica nel Sud-Est asiatico, dove era già stata descritta nel 1917, e rappresenta una delle principali cause di morte fra individui maschi di età inferiore a 50 anni 24,25 . La prevalenza è maggiore fra gli uomini rispetto alle donne, con un rapporto di 8:1.Negli studi pubblicati sinora la popolazione è generalmente costituita per il 71-77% da maschi. Uno studio osservazionale di Benito et al. del 2008, mette in evidenza che i maschi hanno più frequentemente storia di sintomi pregressi (sincope o aSD), maggior incidenza di pattern ECG tipo 1 spontaneo; maggiore inducibilità di aritmia al SEF ed una peggior prognosi, infatti l'11.6% dei maschi vs il 2,8% delle donne erano andati incontro ad eventi aritmici durante un follow-up medio di 58 mesi (p= 0.003) 27 . Questo dato è giustificato dalla diversa distribuzione delle correnti ioniche transmembrana (nei maschi è stata dimostrata una maggior densità di canali Ito a livello epicardico) e dall'influenza ormonale. Il testosterone è infatti uno dei fattori che possono influenzare l'espressione del pattern di Brugada, come dimostrato dalla scomparsa della tipica anomalia elettrocardiografica nei soggetti sottoposti a castrazione chirurgica per tumori dell'apparato genito-urinario 28 .Diversamente, nello studio di Priori et al 20 , pubblicato su Circulation nel 2002, si dimostra che, benché i maschi affetti siano più delle femmine, queste ultime, qualora abbiano il pattern elettrocardiografico tipico della sindrome di Brugada, non possono essere considerate meno a rischio degli uomini con lo stesso pattern elettrocardiografico. E' curioso ricordare, come aneddoto, che in alcuni villaggi del Sud-Est asiatico la morte improvvisa nel sonno veniva attribuita ad uno spirito femminile che durante la notte andava in cerca di giovani maschi. La sindrome di Brugada è ritenuta responsabile del 4-12% di tutte le morti improvvise e fino al 20% delle morti improvvise in assenza di cardiopatia strutturale. I sintomi si manifestano prevalentemente fra i 35 e 50 anni, con picco di incidenza nella quarta decade tuttavia è possibile che gli eventi aritmici si presentino anche in bambini e neonati 29 : in letteratura sono, infatti, descritti casi in un ampio range di età (0-77 anni) 30,31 . Può esservi una correlazione fra la sudden infant death syndrome e la sindrome di Brugada, come è riportato nel lavoro di Skinner et al 32   Tutti e due questi aspetti elettrocardiografici possono essere presenti nello stesso paziente in diversi momenti, ma soltanto il pattern di tipo 1 permette la diagnosi 9 : fluttuazioni giornaliere del segmento ST sono, infatti, correlate con la frequenza cardiaca ed il tono vagale e sembrerebbero più evidenti nei pazienti sintomatici rispetto agli asintomatici: l'ECG dinamico secondo Holter risulta perciò uno strumento molto utile nella disamina diagnostica, in quanto può aumentare la probabilità di registrare il pattern tipo 1 spontaneo. Cerrato et al. 36 hanno validato questo concetto: il 20% dei pazienti con pattern tipo 1 indotto farmacologicamente, presenta un pattern tipo 1 spontaneo se sottoposto a ECG Holter a 12 derivazioni (con maggior frequenza tra le ore 12 e le ore 18).Con molta probabilità la differenza fra il pattern tipo 1 e il tipo 2 è legata alla differente entità del gradiente transmurale, ovvero al diverso grado di alterazione della corrente INa. Un' anomalia modesta genera un minor gradiente e quindi un minor sopraslivellamento del tratto ST. Nel pattern di tipo I invece vi è un maggior sopraslivellamento del tratto ST. L'onda T ci da invece indicazioni riguardanti la direzione di ripolarizzazione, la positività di questa nel pattern 2 ci indica che la ripolarizzazione inizia come di norma in epicardio e si dirige verso l'endocardio mentre la T negativa del pattern tipo I testimonia un andamento in direzione opposta, quindi da endocardio a epicardio 37 .Alcuni Autori hanno riportato altre caratteristiche elettrocardiografiche che sarebbero associate ad una maggiore incidenza di eventi aritmici in questi pazienti:-allungamento del QTc solo nelle derivazioni precordiali destre, dovuto ad un prolungamento della durata del potenziale d'azione nelle cellule epicardiche del ventricolo destro 37 (un QTc > 460 ms sarebbe associato ad eventi aritmici 38 ); -onda R ≥ 3mm in aVR o un rapporto r/Q ≥ 0.75 in aVR, che riflette un ritardo di conduzione nel ventricolo destro e una maggiore eterogeneità elettrica 39 ; -"T-wave alternans" (ovvero l'alternanza di onde T ad alto e basso voltaggio in un rapporto 1:1, 2:1 o 3:1) dopo somministrazione di farmaci antiaritmici di classe I, che riflette la dispersione transmurale della ripolarizzazione 40 ; -nei portatori della mutazione a carico del gene SCN5A si osserva una maggior durata dell'onda P, dell'intervallo PQ, del QRS e dell'intervallo HV (questo si misura durante lo studio elettrofisiologico e riflette il tempo di conduzione tra il fascio di His e il ventricolo, v.n. 35-55 ms) rispetto ai pazienti in cui la mutazione non è stata identificata 41 ; -QRS ≥ 120 ms in V2, più spesso nei pazienti sintomatici.-La frammentazione del QRS definita come 2 o più spike nel complesso QRS nelle derivazioni V1-V3 42,23 .Nello studio di Junttilia et al 43 , sono stati analizzati gli elettrocardiogrammi di 200 pazienti con pattern tipo 1 spontaneo, suddivisi successivamente in sintomatici e asintomatici. In particolare sono stati valutati nelle derivazioni D2 e V2 la durata dell'intervallo PR, del QRS in V5, il QTc (misurato con il metodo della tangente e la formula di Bazett), Tpeak-Tend (vedi oltre), il rapporto R/Q in aVR (il cosiddetto "aVR sign") e l'asse elettrico del QRS sul piano frontale. L'unica differenza significativa fra i due gruppi è risultata la durata del QRS misurato in D2 e in V2 (per esempio, in V2=115±26 ms nei sintomatici vs 104±19 ms negli asintomatici, p<0.001), mentre non differivano significativamente le altre variabili misurate. La durata maggiore del QRS in alcuni pazienti si potrebbe spiegare con la presenza di una mutazione che altera più profondamente il canale dei Sodio (INa), determinando oltre ad un'alterazione della ripolarizzazione anche un'anomalia di depolarizzazione (durata del QRS ≥120 ms). Questo si osserva frequentemente nei pazienti portatori della mutazione a carico del gene SCN5A e si associa ad un aumentato rischio di aritmie ventricolari. Vi è necessità di ulteriori studi per stabilire se la durata del QRS possa essere un utile marker, non invasivo, di futuri eventi aritmici nei pazienti asintomatici. Figura 4. ECG 12 derivazioni di un ragazzo di 21 anni con arresto cardiaco rianimato e familiarità per morte improvvisa. Si può notare la prominenza dell'onda R nella derivazione aVR ("aVR sign", freccia) 39 . -Sintomi correlati ad aritmie: arresto cardiaco resuscitato e/o sincope e/o respiro agonico notturno (dovuto ad episodi di TV/FV che terminano spontaneamente 44 ).