Esiste accordo pressoché unanime in letteratura sul fatto che il latte materno, anche se fortificato, determina un minore accrescimento in peso, lunghezza, circonferenza cranica e una minore mineralizzazione ossea rispetto ai latti formulati per pretermine (56,57,29). I motivi di questa differenza sono ancora da chiarire: una delle ipotesi è che i sali di calcio aggiunti con la fortificazione possano compromettere l'assorbimento intestinale dei grassi attraverso la formazione di saponi (58). Un'altra possibile spiegazione, secondo Carlson e Ziegler, potrebbe essere l'inadeguato apporto proteico anche dopo la fortificazione (57).Queste osservazioni sottolineano la necessità di studi finalizzati a migliorare le strategie di fortificazione del latte materno, basate sia sull'introduzione di nuovi fortificatori (59) che su programmi di fortificazione individualizzata (24) che tengano conto della variabilità intere intraindividuale del latte materno.Da rilevare che negli ultimi anni c'è stato un aumento di attenzione non solo verso gli aspetti quantitativi ma anche sugli aspetti qualitativi della crescita postnatale. A questo proposito, è stato osservato che il maggior aumento di peso dei neonati alimentati con formule per pretermine è principalmente dovuto ad un accumulo di massa grassa il cui effetto sulla prognosi a distanza di questi bambini non è stato ancora chiarito (60,61,62,63). E' stata inoltre recentemente osservata un'associazione positiva tra una rapida crescita in epoca postnatale precoce e i rischi di insulino-resistenza (64), di malattie cardiovascolari (65), di ipertensione nell'adolescenza (2) e di anomalie del metabolismo del colesterolo nei neonati pretermine (66,67), suffragata da una revisione sistematica di Premji SS aggiornata nel 2006 include anche un incremento dell'uremia e delle acidosi metaboliche.Le osservazioni sul deficit di crescita accumulato dai neonati pretermine durante la degenza (Extra Uterine Growth Restriction, EUGR) ha posto negli ultimi anni il problema delle scelte nutrizionali più idonee da adottare dopo la dimissione al fine di favorire il più possibile il loro recupero. In particolare non è nota la durata del cosiddetto "periodo finestra" durante il quale sia possibile ottenere un recupero del deficit iniziale di crescita che sembra oggi realizzabile con strategie nutrizionali mirate anche dopo la dimissione (56,45), che prevedono per questi bambini l'impiego per il primo anno di vita delle cosiddette formule arricchite o "post-discharge", caratterizzate da un contenuto calorico e proteico intermedio tra una formula standard e una per neonati pretermine (45).Restano da definire le eventuali indicazioni e le modalità pratiche di fortificazione del latte materno -misto o esclusivo-negli allattati al seno dopo la dimissione. Gli studi che affrontano il problema sono pochi, necessariamente non randomizzati, eseguiti su casistiche poco numerose e confrontano l'allattamento materno solo con formula standard.Osservazione pressoché comune a tutti gli studi è quella di una minore mineralizzazione ossea e di una ridotta crescita, soprattutto di peso e lunghezza, nei soggetti alimentati dopo la dimissione con latte materno non fortificato rispetto a quelli alimentati con formula standard; sono tuttavia da valutare gli effetti a distanza di questa ridotta crescita e della minore mineralizzazione ossea (45,68). Nel caso l'allattamento alla dimissione sia di tipo misto, il latte materno può essere integrato con formule arricchite post-dimissione. Resta invece aperto il problema pratico di come attuare la fortificazione nei soggetti alimentati esclusivamente al seno dopo la dimissione nei quali sembra poco realizzabile l'integrazione con formula o addirittura l'estrazione del latte con successiva fortificazione e somministrazione al neonato, senza che questo interferisca con l'attacco diretto al seno e sulle relazioni madre-neonato. In questi casi può essere prospettata una fortificazione "personalizzata" da valutare singolarmente in base al monitoraggio clinico e auxologico di questi soggetti.Va anche tenuto presente che in questi neonati assume importanza particolare il divezzamento che può essere anticipato e deve prevedere l'impiego di alimenti in grado di fornire apporti nutrizionali ottimali, soprattutto per quanto riguarda proteine, ferro ed oligoelementi (69).Non è ancora definito il modello ideale di crescita postnatale dei neonati VLBW. Sappiamo bene quale sia l'obiettivo da raggiungere, che è quello di permettere a questi bambini l'espressione del loro potenziale genetico di crescita, in buona salute e con un normale sviluppo intellettivo e neurologico. Tuttavia non conosciamo quale sia il "percorso" più idoneo per il suo raggiungimento. Esistono preoccupazioni sui possibili rischi a distanza di una malnutrizione e di una ridotta crescita di questi bambini nel periodo postnatale (70) ma sono anche sempre maggiori le segnalazioni di aumento di insulino resistenza e di malattie cardiovascolari in caso di rapido recupero della crescita postnatale, soprattutto quando questo interessa prevalentemente il peso e l'accumulo di tessuto adiposo, come frquentemente avviene con le formule per neonati pretemine. Lo scopo è quindi quello di ottenere un "giusto equilibrio" nella loro crescita da un punto di vista quantitativo, ma anche qualitativo.Le conoscenze sugli aspetti biologici e nutrizionali e quelle attualmente disponibili dagli studi clinici suggeriscono un "valore aggiunto" dell'alimentazione con latte materno soprattutto sulla qualità della crescita dei neonati pretermine VLBW.Rimane aperto il problema di definire le più adeguate strategie di integrazione degli apporti nutrizionali, sia durante il ricovero che dopo la dimissione, nei VLBWI e soprattutto negli ELBWI che assumono latte umano.In particolare l'esigenza attuale è quella di studi finalizzati a:-valutare le migliori strategie di fortificazione del latte materno, sia per quanto riguarda le composizione dei fortificatori, che per la possibilità di supplementazioni individualizzate;-confrontare l'utilizzo di latte materno fortificato con le formule per neonati pretermine durante la degenza;-valutare la crescita e l'outcome a breve e lungo termine dei neonati alimentati dopo la dimissione parzialmente o esclusivamente con latte materno ed effettuare il confronto con i neonati alimentati con formula.  E' dimostrato in studi su animali, ma non nel neonato pretermine, che l'alimentazione enterale agisce negativamente sulla funzionalità di cellule intestinali già compromesse da episodi di ipossia/ischemia (1). E' altresì accertato che l'apporto enterale di nutrienti ha effetti positivi sullo sviluppo anatomico e funzionale del tratto gastro-intestinale (72). Questi risultati apparentemente discordanti hanno indotto molti studiosi a ricercare correlazioni tra alimentazione enterale e rischio di NEC nei neonati prematuri, considerando i diversi aspetti della nutrizione, quali l'inizio dell'alimentazione enterale, la quantità totale di latte assunto, nonché la velocità di incremento ed il tipo di alimento (17).