Fig. 3: posizionamento dell'ago-cannula.Vengono poi iniettati 2-3 ml di anestetico e rimosso l'ago che viene sostituito con una guida metallica a J (fig. 4).Fig. 4: Puntura della trachea e posizionamento del catetere [16].La cannula è allora estratta e sulla prima guida viene fatto scorrere il mandrino in Teflon che rende rigido e stabilizza il sistema, impedendo la flessione della guida metallica. Su tale doppia guida vengono fatti scorrere i dilatatori in modo seriale da 12 a 38 French a seconda della cannula da posizionare (fig. 5).Ottenuta un'adeguata dilatazione, si inserisce la cannula tracheotomica montata su un dilatatore più piccolo.Fig. 5: Inserimento dei dilatatori sul filo guida [16].Vengono quindi sfilati il dilatatore insieme alla doppia guida, gonfiata la cuffia, aspirate le secrezioni tracheobronchiali e quindi collegata la cannula al ventilatore (fig. 6).Fig. 6: Rimozione dei dilatatori e posizionamento della cannula [16].Dopo aver controllato il corretto posizionamento della cannula tracheotomica, si rimuove il tubo oro/nasotracheale.Tale tecnica presenta il vantaggio di poter essere eseguita senza la contemporanea sostituzione del tubo oro/nasotracheale, quindi evitando il rischio di possibili episodi di desaturazione ed eventuali problemi di reintubazione.Diversamente da altre tecniche (vedi Fantoni ), la Ciaglia non permette, durante le manovre di dilatazione, di esercitare una forza contraria all'inserimento del dilatatore (concetto delle pressioni contrapposte) e quindi, favorendo la diastasi dei piani anatomici compresi tra la cute e la trachea anteriore, espone al rischio di creare false vie e di ritardare il consolidamento del tratto tracheostomico. Per tale motivo è consigliata l'esecuzione della procedura sotto controllo endoscopico.