Il trattamento degli aneurismi cerebrali complessi rimane una sfida sia per i chirurghi che per i neuroradiologi, nonostante i miglioramenti raggiunti recentemente in entrambi i campi. Come abbiamo visto, il trattamento endovascolare rappresenta oggi l'alternativa di prima scelta in molti casi, ma la sua applicazione nelle malformazioni complesse non è sempre semplice, ed è gravata da tassi significativi di complicanze. La chirurgia rappresenta quindi un'alternativa valida in questi pazienti e deve sempre essere presa in considerazione. [45; 69] Il principale problema nell'approccio chirurgico agli aneurismi di grandi dimensioni è riuscire ad ottenere un'adeguata esposizione del vaso prossimale, distale e di tutte le perforanti, che spesso risultano nascosti dall'effetto massa della lesione; inoltre la manipolazione di queste malformazioni è molto rischiosa a causa della alta pressione presente al loro interno e della possibile presenza di aree trombizzate, e quindi rigide.Per tutti questi motivi è spesso necessario utilizzare tecniche ausiliarie che permettano di ridurre la tensione della cupola, così da lavorare in maggiore sicurezza. Simili difficoltà pratiche si possono verificare anche per aneurismi piccoli ma molto vicini al basicranio, spesso a livello della AcoA o PcoA, o localizzati in sedi anatomiche sfavorevoli, quali il segmento paraclinoideo della carotide interna e l'apice della basilare. Il posizionamento di una clip temporanea in queste situazioni è spesso inagevole e riduce ulteriormente il già ristretto campo chirurgico, limitando i movimenti dell'operatore e aumentando il rischio di lesione alle strutture circostanti. [25; 29; 33; 40] Per ovviare a questa problematica le alternative più usate in passato erano l'isolamento e la legatura della carotide interna a livello cervicale o il bypass cardiopolmonare in ipotermia profonda. Come abbiamo già visto, entrambe queste procedure non sono scevre da complicanze; sono stati documentati episodi di dissezione vascolare, trombosi, embolia a distanza, sanguinamenti intracerebrali e fibrillazione ventricolare, con elevata percentuale di mortalità e morbilità. Inoltre la legatura della carotide non esclude completamente il flusso, che può ancora in parte raggiungere la lesione attraverso i vasi collaterali. [12; 116; 117] Con la pubblicazione del lavoro di Groff et al. nel 1999 si è aperta una nuova possibilità nel trattamento anestesiologico di supporto alla chirurgia intracranica. Grazie alla somministrazione di boli endovenosi di adenosina, infatti, è ora possibile indurre un arresto cardio-circolatorio controllato e di breve durata, che permetta al chirurgo di manipolare la sacca in una condizione di profonda ipotensione. [35] Fig 5 .1 Clipping con adenosina A-prima dell'arresto C-Durante l'asistolia E-Dopo il clipping. [90]  Negli ultimi dieci anni, numerosi studi hanno confermato la sicurezza di tale tecnica sia per l'outcome neurologico, sia per eventuali complicanze cardiache; [7; 37; 90] uno studio recentemente eseguito nel nostro centro, ha inoltre confrontato la somministrazione di adenosina con l'occlusione dell'arteria carotide interna a livello del collo, evidenziando un netto vantaggio a favore della prima metodica. [12] Nonostante questi dati incoraggianti l'utilizzo dell'adenosina rimane, al momento, limitato a pochi centri di riferimento e non vi sono linee guida chiare per la sua applicazione.L'obiettivo di questo studio è illustrare il protocollo sviluppato nel nostro centro, che descrive la selezione pre-operatoria, le procedure anestesiologiche, il monitoraggio intraoperatorio e la gestione dei pazienti. Viene inoltre riportata la nostra esperienza per quanto riguarda gli esiti cardiaci e neurologici, nonché aspetti di sicurezza quali emodinamica intraoperatoria e stabilità neurofisiologica. Infine, mediante un semplice modello abbiamo verificato la dipendenza degli effetti della somministrazione di adenosina da alcune variabili facilmente misurabili, così da permettere una più semplice gestione intra operatoria del paziente.