Vediamo ora qualche notizia sui sistemi che sono in grado di regolare i livelli glicemici. Nei soggetti normali la glicemia a digiuno è mantenuta tra i 70 e i 90 mg/dl mentre dopo un'ora da un pasto tende ad elevarsi verso il valore di 130 mg/dl; dopo due giorni di digiuno la glicemia non scende al di sotto di 60-70 mg/dl quindi 10-20 mg/dl in meno rispetto ad una condizione di normale alimentazione (questi valori registrabili dopo prolungato digiuno sono lievemente inferiori nel sesso femminile, infatti, in questi casi raggiungono i 50-60 mg/dl). Dunque emerge immediatamente che pur in assenza di un qualsiasi apporto energetico il glucosio tende a ridursi (cioè ad essere consumato) apparentemente per una quantità valutabile intorno a 9 g. Non è possibile pensare che un organismo possa consumare solo 9 g di zucchero in 2 giorni (il solo cervello consuma circa 130 g di glucosio in 24 ore) per cui bisognerà pensare che la quasi totalità del glucosio sia riversata nel circolo sanguigno, e quindi attraverso questa via arrivi ai vari organi, da una riserva in grado di immagazzinarlo e rilasciarlo a seconda delle richieste. La principale riserva di glucosio e fonte di glucosio stesso è il fegato; infatti il muscolo è in grado di accumulare il glucosio ma lo può consumare solo lui e non è capace di immetterlo in circolo. La forma sotto la quale il glucosio è immagazzinato nel fegato e nel muscolo è il glicogeno rispettivamente epatico e muscolare: durante il digiuno il glicogeno viene scisso e libera glucosio che passa in circolo; questo processo è presente solo nel fegato e viene definito glicogenolisi epatica. Tuttavia il fenomeno biochimico più importante è la neoglucogenesi epatica che è la capacità di produrre glucosio a partire dai prodotti o substrati non glucidici come ad esempio le proteine. In pratica la necessità di poter disporre in qualsiasi momento di glucosio è tale e tanta che si può ottenere glucosio da riserve dello stesso (glicogeno) oppure trasformando in glucosio altre fonti (neoglucogenesi). Una ridotta capacità di produrre zucchero e di immetterlo in circolo da parte del fegato che si può registrare nel sesso femminile è la causa del fenomeno descritto prima di un minor livello glicemico che ritroviamo nel sesso femminile dopo un digiuno prolungato. Questa capacità di mantenere costanti o quasi i livelli glicemici in condizioni di digiuno è legata ad ormoni che intervengono nel prevenire ed eventualmente correggere l'ipoglicemia. Per tale motivo, proprio per la loro capacità di contrastare o controbilanciare l'azione dell'insulina, questi ormoni costituiscono il sistema della contro-regolazione glicemica. Bisogna ricordare che fanno parte di questo complesso sistema controregolazione glicemica i seguenti ormoni e le seguenti sostanze: GLUCAGONE: ormone pancreatico in grado di aumentare la glicemia attraverso l'attivazione della glicogenolisi e della neoglucogenesi. In pratica questa sostanza forma glucosio sia staccando le molecole di zucchero dalla riserva (glicogeno epatico) sia partendo da altre sostanze come gli aminoacidi delle proteine. La sua azione è potente ma transitoria.ADRENALINA: ormone della midollare surrenalica in grado di aumentare la glicemia attraverso gli stessi meccanismi con cui agisce il glucagone (aumento della glicogenolisi e neoglucogenesi) a cui aggiunge l'inibizione della secrezione di insulina e l'attivazione della secrezione di glucagone. In pratica la sua azione è quadrupla: 2 azioni sono dirette sul metabolismo del glucosio (aumento della glicogenolisi e aumento della neoglucogenesi) e 2 azioni sono indirette (aumento del glucagone e riduzione dell'insulina). CORTISOLO E GH (ormone della crescita): la loro azione è meno pronta e si esplica sui tessuti che sono bersaglio dell'azione dell'insulina. In pratica l'azione di questi ormoni è quello di contrastare quella dell'insulina. NORADRENALINA: sostanza liberata da alcune terminazioni nervose ha un'attività più simile all'attività del cortisolo e GH che all'attività dell'adrenalina. ACIDI GRASSI LIBERI: competono con il glucosio in molti tessuti che li utilizzano al posto dello stesso glucosio a scopi energetici: la loro azione finale è quella di contrastare l'utilizzazione del glucosio e quindi il suo consumo Tutti questi cinque fattori di contro-regolazione insulinica entrano in gioco in maniera e con tempi differenti. La loro azione diviene sensibile già per una riduzione della glicemia di circa 15 mg/dl ed inizialmente l'azione più importante è sostenuta da glucagone e adrenalina. Successivamente entrano in gioco gli altri fattori (dopo 2-3 ore) mentre un'aumentata produzione di acidi grassi liberi in grado di essere utilizzati al posto del glucosio è presente solo dopo almeno cinque ore. Nel caso in cui tutti questi fattori non dovessero funzionare è comunque sempre possibile che si attivi un rimedio, per glicemie che scendano sui livelli di 40 mg/dl, che viene definito "sistema di auto-regolazione del fegato" del tutto indipendente dal sistema di contro-regolazione, in grado di aumentare la produzione di glucosio e la sua immissione in circolo.• Troppa insulina somministrata (nel tipo 1) oppure troppe compresse ipoglicemizzanti (nel tipo 2). • Esagerata attività fisica non prevista.• Pasto non adeguato (ridotto rispetto al normale soprattutto per quanto riguarda il contenuto in carboidrati). • Pasto troppo ritardato o non consumato dopo aver eseguito la terapia insulinica o assunto la compressa. Giova qui ricordare che un'ipoglicemia è pur sempre la conseguenza di un momento di mancato equilibrio tra l'insulina iniettata o, meno frequentemente, quella stimolata dagli agenti ipoglicemizzanti orali come le sulfoniluree, l'assunzione alimentare ritardata o inadeguata o un'improvvisa o non prevista attività fisica. A queste cause facilmente intuibili bisogna aggiungere altre cause come:• ridotta attività o funzionalità del sistema di contro-regolazione;• epatopatie in cui il fegato, appunto, non è in grado di partecipare attivamente alla risposta del sistema di contro-regolazione glicemica; • abuso di alcolici;• altre malattie riguardanti il sistema di contro-regolazione insulinica (insufficiente produzione di glucagone, cortisolo, GH, ecc..). Bisogna sempre ricordare, inoltre, che una stessa dose di insulina iniettata nella stessa persona, nella medesima sede e nelle medesime condizioni può variare nel suo assorbimento e quindi in alcuni giorni essere appena sufficiente, quando del tutto insufficiente, ed in altri giorni risultare eccessiva.