Con lo sviluppo delle tecniche di diagnostica per immagini il problema della definizione della pielonefrite acuta si estese alla radiologia.Storicamente, e soprattutto prima dell'avvento dell'ecografia, la definizione di un'alterazione anatomo-patologica non era di pertinenza dei radiologi.Relativamente alla pielonefrite acuta, nella pratica comune lo studio per immagini era riservato ai pazienti con una diagnosi clinica di tale affezione, le cui condizioni non miglioravano e che si sospettava avessero qualche fattore predisponente di base, ossia un'ostruzione coesistente o una calcolosi, oppure una complicanza quale un ascesso, tutte situazioni che determinavano un cambiamento dell'atteggiamento terapeutico (ad esempio esecuzione di drenaggio in caso di ascessualizzazione).Quindi, nel sospetto clinico di pielonefrite acuta, la disamina diagnostica, se indicata, prevedeva unicamente l'effettuazione di un'urografia, previa iniezione di mezzo di contrasto, che risultava normale nel 75% dei casi (Little 1965, Meyrier 1989. Nei restanti casi l'infiammazione renale poteva essere vista come un aumento di volume renale, una diminuzione della captazione del mezzo di contrasto da parte del sistema collettore e un ritardo nell'impregnazione dei calici renali; tutti questi segni potevano essere presenti da soli o variamente combinati.Alcune volte si potevano dimostrare una massa renale, edema della mucosa pelvica, aree di focale aumento o diminuzione dell'opacità o una lieve dilatazione del sistema collettore e dell'uretere.Con l'uso divenuto comune dell'ecografia e della tomografia computerizzata (TC), si cominciò ad osservare nei pazienti con infezione acuta del rene un ampio spettro di anomalie che sembravano corrispondere a differenti gradi e stadi di coinvolgimento parenchimale. All'ecografia frequentemente si notavano alterazioni dell'ecogenicità parenchimale, perdita della linea di demarcazione corticomidollare ed edema generalizzato o localizzato, ma il significato di tali reperti era incerto.Allo stesso modo la TC spesso mostrava difetti di vario genere, a bande, a forma triangolare o rotondeggiante, aree confluenti non captanti il mezzo di contrasto con edema diffuso o focale di non chiara interpretazione. Nonostante ciò, essendo l'attenzione dei clinici focalizzata esclusivamente sulla presenza o meno di ostruzione o ascessualizzazione, il significato di questa variegata gamma di immagini ottenute con la diagnostica strumentale passava in secondo piano.Nel corso degli anni '70, i radiologi cominciarono ad identificare, nel sospetto di pielonefrite, alcuni casi che presentavano importanti alterazioni parenchimali locali o generalizzate in assenza di ascessi, un decorso clinico protratto ed, eventualmente, successiva atrofia parenchimale (Davidson 1973, Rosenfield 1979. Per la maggior parte si trattava di pazienti diabetici o immunocompromessi. A volte si poteva dimostrare la presenza di una massa infiammatoria all'urografia, all'angiografia, all'ecografia e alla TC.Da questi anni in poi cominciarono ad essere introdotti nuovi termini nel tentativo di definire meglio i quadri radiologici osservabili in corso di infezione batterica renale. Ecco alcuni esempi:Nefrite acuta batterica: denominazione originariamente applicata a pazienti adulti diabetici o immunocompromessi. Si osservò però che non solo gli adulti, ma anche i bambini e in generale pazienti di ogni età e senza nessuna condizione clinica associata potevano sviluppare infezioni parenchimali gravi al punto da causare un decorso clinico protratto e perdite di tessuto parenchimale (Rauschkolb 1982, Rathore 1991.Oltretutto, l'aggiunta della parola "batterica" a "nefrite acuta" ma non a "pielonefrite acuta" dava la falsa impressione che la prima avesse origine batterica a differenza della seconda.Nefrite lobare (lobar nephronia): Nel 1979, poco dopo l'inizio dell'era TC, fu coniato il termine "nefrite lobare" da John Hodson e dai suoi collaboratori, per richiamare l'attenzione sul quel processo localizzato che a volte si osservava all'ecografia in pazienti con infezione acuta batterica del rene. Simili masse infiammatorie furono descritte in precedenza nel corso di studi condotti su animali con infezione renale provocata da reflusso. L'autore notò che la nefrite batterica tubulointerstiziale indotta sperimentalmente aveva solitamente una distribuzione lobare o sublobare, che risultava dall'estensione del processo infiammatorio in direzione centrifuga dalla papilla alla corteccia seguendo i raggi midollari. Poiché l'infezione batterica dei polmoni manifesta una tendenza simile alla diffusione lobare e fu chiamata per questo "polmonite lobare", fu proposto un termine analogo, cioè "nefrite lobare", per descrivere la lesione renale infiammatoria, localizzata, a volte con tendenza espansiva, risultante da un'infezione batterica ascendente. L'osservazione più interessante era che alcuni degli animali studiati sviluppavano cicatrici negli stessi siti di infezione.Nonostante ciò il termine "nefrite batterica", usato per descrivere tale alterazione, risultava artificioso e fuorviante, oltreché poco familiare ai non radiologi.Col tempo, i termini "nefrite acuta batterica" e "nefrite acuta lobare" cominciarono ad essere utilizzati nel tentativo di differenziare i pazienti che presentavano i quadri più gravi dai pazienti con pielonefrite acuta non complicata che rispondevano velocemente agli antibiotici e dai pazienti con ascessi renali e/o extrarenali.Altri termini, che sono stati coniati per descrivere una nefrite tubulointerstiziale focale grave e di origine batterica, sono preascesso, cellulite e flemmone. Per quanto riguarda il primo, dal momento che le alterazioni rinvenibili con la TC (che è al momento il gold standard diagnostico) non permettono di predire l'evoluzione del processo, si può dire che esso è presuntivo ed inconsistente. Non c'è invece nulla di completamente sbagliato nei termini "cellulite" e "flemmone", però non c'è neanche nulla che ne giustifichi inequivocabilmente un loro impiego nei referti radiologici.Altro termine di uso comune, ma fuorviante, è "pielonefrite enfisematosa", impiegato qualora si evidenzi radiologicamente una pielonefrite acuta accompagnata da presenza di gas nella pelvi. La pielonefrite enfisematosa è però un'entità ben definita, cioè una complicanza molto grave della pielonefrite acuta, che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con diabete mellito. Poiché vi è una diminuzione dell'efficienza delle difese dell'ospite, rapidamente si forma necrosi tessutale e ciò permette la proliferazione di bacilli molto virulenti che in presenza di elevate concentrazioni di glucosio producono gas all'interno del rene.La sola presenza di gas all'interno della pelvi renale, però, non è ciò che qualifica la pielonefrite come enfisematosa.Ancora negli anni 90, come ci descrive Talner, nonostante il perfezionamento delle tecniche di diagnostica per immagini dei pazienti con infezione acuta del rene (ecografia e TC soprattutto, oltre alla scintigrafia renale), continua ad esserci ambiguità ed inconsistenza nella terminologia usata per descrivere i reperti.Poiché c'era timore che le denominazioni potessero essere fraintese, era invalso l'uso, da parte dei radiologi, di aggiungere tra parentesi altri termini presumibilmente più familiari alla maggior parte dei clinici al momento di refertare gli esami: ad esempio "nefrite lobare (lobar nephronia), nefrite focale batterica", accanto a "pielonefrite focale" (Thornbury 1991, Merenich 1991.Nonostante questo, c'era molta confusione rispettivamente al fatto che tali denominazioni si riferissero ad una patologia specifica o descrivessero semplicemente quadri diversi ma appartenenti tutti ad un continuum di alterazioni rinvenibili in corso di infezione batterica renale. Anche il lessico usato in ambito anatomo patologico risulta vario e poco correlato con quello radiologico. Per i patologi i termini "nefrite batterica focale", "nefrite acuta lobare" e "pielonefrite focale" hanno lo stesso significato: indicano una regione di infiammazione dovuta a nefrite batterica tubulointerstiziale senza presenza di pus drenabile. La distribuzione tende ad essere lobare ma può essere limitata a meno di un lobo o comprendere porzioni di multipli lobi.