Alcune persone tuttavia possono sviluppare sintomi gravi, che compaiono tipicamente entro 24 ore dalla scomparsa dei disturbi iniziali: si ha il ritorno di febbre alta, e generalmente l'interessamento di fegato e reni, con il conseguente sviluppo di ittero (ingiallimento della pelle e della sclera, la parte bianca dell'occhio), urine scure e dolore addominale con vomito. Si possono inoltre avere manifestazioni emorragiche, con sanguinamento da bocca, naso, occhi o stomaco.