Come già anticipato esistono particolari cuffie costituite da una struttura di collagene che ingloba degli ioni d'argento, ma gli studi sulla loro reale efficacia sono discordanti.-numero di lumi: tra le raccomandazioni vi è quella di utilizzare CVC monolume, ma solo compatibilmente con il tipo di terapia richiesta dal paziente (31,132,139).-durata della permanenza del CVC in situ: anche in questo caso non esistono specifiche raccomandazioni in quanto il CVC è uno strumento indispensabile per la terapia del paziente e deve essere tenuto in sede finché la terapia lo richiede.-sito di inserzione: in genere le linee guida consigliano l'inserimento del CVC in vena succlavia piuttosto che in vena giugulare o femorale perché associato ad un minor rischio di infezioni, probabilmente dovuto ad una più bassa densità della flora microbica a livello del sito di inserimento (31,132,139,145,146). In realtà nella maggior parte dei casi non si tratta di studi controllati e randomizzati.-cambio del catetere su filo guida: come già anticipato il cambio programmato del CVC (in genere effettuato su filo guida ed eseguito per esempio settimanalmente) non costituisce una strategia preventiva efficace nel ridurre il rischio di infezioni CVC correlate, nonostante i primi studi avessero dato dei risultati positivi.-materiale del CVC: come precedentemente segnalato i cateteri in poliuretano o in teflon sono stati associati ad un minor numero di complicanze infettive rispetto a quelli in silicone o in polivinilcloruro (31, 132); tuttavia la scelta del materiale raramente può rappresentare un possibile mezzo di prevenzione in quanto i vantaggi di un particolare materiale spesso sono controbilanciati da alcuni inconvenienti (ad esempio il poliuretano da un lato si accompagna ad un minor rischio di infezioni, ma dall'altro ad un'aumentata incidenza di occlusioni del lume).-colonizzazione cutanea del sito d'inserzione: per limitare la colonizzazione cutanea, responsabile della contaminazione del CVC attraverso la sua superficie esterna, è fondamentale rispettare specifiche raccomandazioni sia al momento dell'inserzione del CVC sia in ogni momento della sua gestione (medicazione ed utilizzo) per quanto riguarda:• l'igiene delle mani: è stato osservato che una buona igiene delle mani prima dell'inserzione del CVC e di qualsiasi sua manipolazione è associata ad una diminuzione del rischio di sviluppare un'infezione; i CDC raccomandano l'utilizzo di prodotti alcolici senza acqua o di un sapone antibatterico associato ad acqua (31).• l'utilizzo di tecniche asettiche: durante l'inserzione del CVC devono essere rispettate le massime precauzioni sterili di barriera comprendenti cappellino, mascherina, camice sterile, guanti sterili ed un largo telino sterile. E' stato infatti osservato che tali misure di prevenzione riducono in maniera significativa l'incidenza di infezioni CVC correlate rispetto alle precauzioni standard (guanti sterili e piccoli telini) (31,132,139,145,146).• l'antisepsi della cute: sia la preparazione della cute del sito in cui verrà inserito il catetere sia le medicazioni di tale sito una volta che il CVC è stato inserito richiedono l'utilizzo di una sostanza ad azione antisettica o disinfettante. L'antisettico maggiormente utilizzato è sempre stato il povidone iodico (Betadine); tuttavia recentemente è stato evidenziato che l'incidenza di complicanze infettive viene significativamente ridotta nei pazienti che ricevono una soluzione di clorexidina gluconato al 2% invece del povidone iodico al 10% o dell'alcool etilico al 70% (lo dimostra una grande meta-analisi che nel 2002 ha analizzato ben 4.143 cateteri (147)).L'applicazione intermittente di una pomata o lozione antibiotica sul sito di inserimento del CVC, al momento dell'inserzione e ad ogni sostituzione della medicazione, è stata dimostrata non essere associata ad una riduzione dell'incidenza delle infezioni (148); anzi gli studi al riguardo riportano un aumento significativo delle colonizzazioni da parte di Candida species, a meno che le pomate antibiotiche non siano dotate anche di un'attività fungicida. Tra le pomate più utilizzate vi sono l'aureomicina, la rifamicina e la mupirocina.• tipo di medicazione: per quanto riguarda la medicazione è necessario sottolineare che essa rappresenta di per sé uno strumento di prevenzione delle infezioni CVC correlate; la procedura e la frequenza sono già state descritte precedentemente.Oltre alla sostanza da utilizzare per la disinfezione è importante considerare anche il tipo di supporto che viene lasciato a livello del foro d'uscita tra una medicazione e l'altra. In letteratura si riporta l'ampio uso delle medicazioni trasparenti semipermeabili in poliuretano, alle quali vengono attribuiti i seguenti vantaggi:-il CVC viene assicurato alla cute in maniera efficiente.-è possibile la visione del sito di inserimento.-il paziente ha la possibilità di fare il bagno o la doccia senza compromettere la medicazione.-sono richiesti cambi meno frequenti della medicazione.Gli studi che hanno confrontato il rischio di infezioni CVC correlate nei pazienti che hanno ricevuto medicazioni trasparenti rispetto a quelli per i quali è stata usata una medicazione standard con garze sterili e/o cerotti, sono stati valutati attraverso una meta-analisi (149), che ha dimostrato che il rischio di complicanze infettive non differisce nei due gruppi. Di conseguenza la scelta della medicazione può essere basata sulle preferenze di ogni centro; nel nostro, in accordo con quanto stabilito dalle raccomandazioni dell'AIEOP, si preferisce utilizzare le garze sterili, per evitare la macerazione della cute e soprattutto per impedire al bambino la visione della cannula.• Sostituzione linee di infusione liquidi: si raccomanda di sostituire le linee di infusione ogni 72 ore ed ogni 24 ore in caso di infusione di emoderivato o di lipidi.-numero di manipolazioni del CVC: per diminuire il rischio di contaminazione del lume interno del CVC attraverso la colonizzazione del raccordo esterno è necessario ridurre al minimo necessario le procedure di utilizzo e di manutenzione del CVC, che vanno comunque effettuate sempre nel rispetto delle norme descritte precedentemente.-dispositivi di accesso vascolare senza ago: recentissimi studi stanno cercando di valutare se l'utilizzo da poco introdotto di tali dispositivi possa essere associato ad una riduzione del rischio delle complicanze infettive. Il motivo alla base di tali ipotesi potrebbe risiedere nella possibilità di infondere ed aspirare attraverso il CVC senza dover ricorrere all'ago; un'altra ragione, nel caso dei connettori che risultano anche essere dispositivi a pressione positiva, potrebbe derivare dalla minore incidenza (dimostrata da più studi) di occlusioni del lume, a sua volta potenzialmente responsabile di una riduzione secondaria delle infezioni CVC correlate, rappresentando l'occlusione un fattore predisponente tali complicanze.Tuttavia finora gli studi hanno dato risultati nettamente discordanti (150,151).