Le tecniche, ad oggi più utilizzate, sono quelle che combinano la componente restrittiva, attraverso una resezione gastrica di varia entità, alla componente malassorbitiva, attraverso una diversione intestinale.Diversione bilio-pancreatica: L'intervento fu proposto da Scopinaro nel 1970, quando le procedure malassorbitive rappresentate dai bypass digiunoileali venivano fortemente criticate per l'elevata morbosità e mortalità [2].Rispetto al bypass digiuno-ileale, la diversione biliopancreatica mira a ridurre la capacità gastrica, così da indurre un rapido svuotamento luminale, mentre sali biliari ed enzimi pancreatici vengono deviati verso l'ileo distale.L'intervento non prevede l'asportazione di tratti dell'intestino, ma modifica il processo digestivo interrompendo la continuità tra stomaco e duodeno [10].La tecnica originale consisteva in una resezione gastrica cui faceva seguito l'abboccamento del moncone al digiuno, attraverso una tasca chirurgica, e ricostruzione del transito su una lunga ansa (250 cm dalla valvola ileociecale) autonomizzata alla Roux; l'ansa drenante le secrezioni biliopancreatiche veniva anastomizzata termino-lateralmente a 50 cm dalla valvola ileo-ciecale, sull'ansa alla Roux precedentemente creata. Rispetto alla tecnica originaria, attualmente il volume di resezione gastrica viene adattato all'entità dell'eccesso ponderale, sesso, età, abitudini alimentari e compliance del paziente, il volume gastrico può variare da 200 a 500 ml. Questo al fine di raggiungere, al termine del primo anno, il peso di stabilizzazione con il minimo di complicanze nutrizionali.Le lunghezze intestinali possono variare anch'esse in base a caratteristiche individuali, rimanendo sempre comprese tra i 200 e i 300 cm, mentre il tratto comune deve essere rigorosamente di 50 cm [2]. L'intervento crea, pertanto, due vie intestinali tra loro separate fino in prossimità della valvola ileo-ciecale, la prima deputata al trasporto degli alimenti, la seconda al trasporto e assorbimento del succo bilio-pancreatico.La realizzazione di una duplice via determina un ritardato "incontro" del cibo con le secrezioni bilio-pancreatiche, cui consegue una permanente riduzione della digestione e, pertanto, dell'assorbimento di cibi ad alto contenuto calorico come grassi e zuccheri complessi. L'assorbimento di cibi privi di contenuto calorico come acqua, elettroliti e vitamine, indispensabili per una salutare nutrizione, rimane inalterato [2].Nonostante il malassorbimento rivesta un ruolo di primo piano nell'indurre la perdita di peso e soprattutto nel favorire il mantenimento del peso raggiunto, nei primi mesi post-operatori, a causa della resezione gastrica, il paziente manifesta una forte riduzione dell'appetito e una sindrome post-cibale, che contribuiscono ad una più rapida perdita di peso, esaurendosi poi progressivamente [36].La diversione biliopancreatica presenta un ampio range di applicazione potendo variare la lunghezza dei vari segmenti intestinali e pertanto ottenere vari gradi di malassorbimento di amidi, grassi e proteine. Questo permette di adattare la procedura al singolo paziente in modo da ottimizzare i risultati, riducendo al minimo le complicanze.Nella versione AHS-BPD la numerosa casistica di Scopinaro consta di 1738 pazienti, di cui 98 operati con accesso laparoscopico e follow-up massimo di 19 anni. Già al secondo anno la perdita percentuale dell'eccesso di peso supera il 70% e si mantiene tale nel corso degli anni; a 10 anni il 90% degli operati presenta comunque una riduzione del sovrappeso iniziale uguale o maggiore del 50% con una percentuale di fallimenti (perdita di meno del 25% del soprappeso) dello 0.5% [2].