Come già discusso nei precedenti capitoli, la metodica diagnostica più accurata per la tipizzazione preoperatoria del nodulo tiroideo è rappresentata dall'esame citologico effettuato su materiale ottenuto per agoaspirazione (FNAB). La percentuale di falsi negativi all'FNAB risulta mediamente compresa fra l'1% e il 5% mentre quella dei falsi positivi è ancora più bassa [33][34][35][36] . Il limite principale dell'esame citoaspirato è rappresentato dalle "neoformazioni follicolari", in cui l'esame citologico non permette di effettuare la diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne, dovendo quindi ricorrere all'intervento chirurgico di tiroidectomia a scopo diagnostico. La diagnosi differenziale tra adenoma e carcinoma follicolare è infatti basata sul riscontro morfologico di invasione vascolare e/o di infiltrazione a tutto spessore della capsula nodulare, caratteristiche che la citologia non permette di valutare.Negli ultimi anni sono stati proposti vari parametri per tentare di migliorare l'accuratezza diagnostica delle biopsie tiroidee su materiale citoaspirato, fra cui l'uso di aghi di grosso diametro 139 , l'analisi quantitativa delle dimensioni e della forma nucleari 140 e l'approccio combinato della citologia e delle indagini ecografiche 141 , senza però ottenere la soluzione del problema. Al contrario, l'individuazione di alcuni markers molecolari di malignità tiroidea, quali GAL3, HBME1 e CK19 (tra i tanti che sono stati proposti dalla letteratura), ha permesso di migliorare sensibilmente l'accuratezza diagnostica dell'FNAB, soprattutto se utilizzati in associazione tra di loro e seguendo ben definiti protocolli metodologici [130][131][132][133][134] . Nonostante ciò, il problema della diagnosi preoperatoria dei nodi tiroidei resta un sfida ancora aperta; da qui la necessità di individuare e introdurre nella pratica clinica nuove metodiche diagnostiche da affiancare all'esame citologico convenzionale e alla valutazione dei marcatori molecolari, al fine di incrementare ulteriormente la capacità di diagnosi precoce delle lesioni tiroidee maligne, riducendo così il numero degli interventi chirurgici effettuati a scopo diagnostico.Recentemente è stato proposto da alcuni Autori [135][136][137][138] l'utilizzo della scintigrafia con 99m Tc-MIBI, metodica già largamente impiegata nella diagnostica delle lesioni paratiroidee. I risultati finora emersi risultano però non univoci e spesso contradditori [135][136][137][138] . In particolare, le casistiche finora riportate nella letteratura internazionale sono risultate estremamente eterogenee avendo considerato le nodularità tiroidee nel loro insieme indipendentemente dalle loro caratteristiche citomorfologiche. Questo dato risulta di fondamentale rilevanza se si considerano le caratteristiche biochimiche del MIBI; si tratta infatti di un complesso cationico lipofilico la cui captazione risulta fortemente dipendente dal grado di vascolarizzazione, dall'entità dei processi metabolici e dal potenziale di membrana mitocondriale 140 . In tal senso il MIBI verrebbe accumulato selettivamente nei mitocondri in quanto dotati di elevata differenza di potenziale di membrana, soprattutto in presenza di situazioni che comportano un aumento considerevole dei processi metabolici ossidativi della cellula.Per tale motivo, in questo studio si è deciso di valutare l'efficacia diagnostica della scintigrafia con 99m Tc-MIBI nelle "neoformazioni follicolari" suddividendole, sulla base dei caratteri citomorfologici, in due gruppi: "neoformazione follicolare a cellule di Hürthle" e "neoformazioni follicolari non a cellule di Hürthle". Le lesioni oncocitiche, sia benigne che maligne, sono infatti caratterizzate da cellule grandi, poligonali, con ampio citoplasma e dalla presenza di un elevatissimo numero di mitocondri in grado di conferire la caratteristica eosinofilia citoplasmatica finemente granulare che viene osservata nei preparati colorati con l'E&E.Nelle lesioni a cellule di Hürthle la scintigrafia con 99m Tc-MIBI, nonostante il numero limitato di casi esaminati, si è dimostrata una metodica diagnostica totalmente aspecifica dimostrando una iperfissazione in tutte le lesioni studiate, sia benigne che maligne; essa infatti ha mostrato un'intensa captazione del radiofarmaco da parte dei noduli ed un rallentato wash-out nell'acquisizione tardiva in corrispondenza della lesione considerata.Tale risultato, cioè la non selettiva captazione del MIBI da parte delle sole cellule maligne, può essere spiegato con l'elevatissimo numero di mitocondri presenti nel citoplasma delle cellule oncocitiche, sia esso dovuto ad un aumento del metabolismo ossidativo che a un difetto di funzione mitocondriale. Infatti, la notevole espansione del compartimento mitocondriale è ugualmente riscontrabile sia nelle cellule a fenotipo benigno che maligno, e in entrambi i casi comporterebbe un maggior accumulo del tracciante MIBI per singola unità di volume di citoplasma. In aggiunta, sia l'aumentato metabolismo ossidativo che un difetto di funzione mitocondriale, potendo essere essi stessi causa di aumento della differenza di potenziale transmembrana, fenomeno in grado di rendere le membrane meno permeabili, ritarderebbe il tempo di diffusione delle sostanze liposolubili cationiche, come il MIBI, permettendone temporaneamente l'iperaccumulo.Al momento, quindi, la tipizzazione ottimale delle "neoformazioni follicolari a cellule di Hürthle", a fianco della citoaspirazione ecoguidata, prevede solo lo studio dei marcatori molecolari di malignità tiroidea, come la GAL3 (molecola la cui utilità è già stata ampiamente validata da grandi studi multicentrici internazionali, sia retrospettivi che prospettici) [130][131][132][133][134] . Come abbiamo potuto verificare anche in questo studio, la GAL3 ha dimostrato elevati valori di sensibilità (80%), specificità (90%) ed accuratezza diagnostica (86,7%) nel discriminare le lesioni benigne da quelle maligne -siano esse varianti oncocitiche o non -a conferma dei risultati riportati precedentemente dalla letteratura scientifica internazionale.Nel gruppo delle "neoformazioni follicolari non a cellule di Hürthle", invece, l'esame scintigrafico con 99m Tc-MIBI ha mostrato che l'ipercaptazione del radiofarmaco è associata alle lesioni maligne con una differenza statisticamente significativa rispetto alle lesioni benigne (P0,01) e di possedere un'elevata accuratezza diagnostica (90%) nel discriminare i carcinomi, con una sensibilità del 100% e una specificità dell'83,3%. Come già dimostrato in altri istotipi maligni (carcinoma della mammella, leucemia, sarcoma, ecc.) [143][144][145][146][147][148] , è ipotizzabile che anche nel carcinoma tiroideo l'accumulo selettivo del MIBI nelle cellule neoplastiche possa avvenire con un meccanismo alternativo, secondario ad un difetto funzionale della glicoproteina-P -proteina ATP dipendente, a localizzazione di membrana cellulare codificata dal gene MDR-1 (Multidrug Resistance-1)deputata, in condizioni fisiologiche, al deflusso selettivo verso l'esterno della cellula di sostanze lipofiliche cationiche, come il MIBI e numerosi altri farmaci anti-tumorali. In quest'ottica, l'unico caso falsamente positivo (caso NF-07; Tab. 5) potrebbe essere spiegato con l'ipotesi che alcuni casi di iperplasia tiroidea, notoriamente caratterizzati da estrema eterogeneità dell'espressione genica, possano anch'essi esprimere alterazioni funzionali della glicoproteina-P, analogamente a quanto avviene nei carcinomi. Studi mirati potranno chiarire questa ipotesi interpretativa.In funzione dei dati ottenuti in questo studio, sebbene del tutto preliminari, si può ipotizzare l'applicazione di un nuovo protocollo diagnostico del paziente portatore di patologia nodulare tiroidea tipizzata come "neoformazione follicolare" che prevederebbe: 1) valutazione clinica, bioumorale ed ecografica; 2) esame citoaspirato; nel caso di diagnosi di "neoformazione follicolare": A) valutazione della sola GAL3 nei casi di lesioni a cellule ossifile; B) applicazione della scintigrafia con MIBI + valutazione di GAL3 nei casi in cui non venga riscontrata la presenza delle cellule ossifile; 4) intervento di tiroidectomia nei casi in cui GAL3 e/o il MIBI risultino positivi; 5) follow-up clinico, ecografico e citologico in caso di negatività di GAL3 e del MIBI.Da quanto discusso in questa tesi, emerge chiaramente come l'ottimizzazione dell'iter diagnostico nel paziente portatore di patologia nodulare della tiroide richieda inevitabilmente un approccio multidisciplinare, capace di integrare su un singolo paziente le competenze cliniche, ecografiche, citologiche, ma anche medico-nucleari.Considerati nel loro complesso, i risultati di questo studio, per quanto preliminari, suggeriscono che la scintigrafia con 99m Tc-MIBI potrà rappresentare un ulteriore mezzo diagnostico nella tipizzazione pre-operatoria delle "neoformazioni follicolari" tiroidee ed essere quindi inserita nel management dei pazienti con FNAB indeterminato in associazione alle altre metodiche routinariamente utilizzate nella pratica quotidiana, quali la valutazione clinica, l'ecografia, le indagini citomorfologiche ed immunocitochimiche.Il limitato numero dei casi arruolati non consente tuttavia di formulare conclusioni definitive, ma i risultati ottenuti sono di grande stimolo al proseguimento dello studio su più ampia casistica tale da consentire una adeguata verifica statistica su più larga scala.