Al fine di adeguare al meglio l'approccio chirurgico nelle diversi pazienti è necessaria la valutazione dello stato di salute generale nel caso nelle pazienti siano presenti delle comorbidità, così come è richiesto un consulto geriatrico per le pazienti anziane. Il carcinoma endometriale è frequentemente associato ad obesità, ipertensione e al diabete, condizioni che in alcuni casi non permettono di effettuare il tipo di intervento che teoricamente sarebbe il più adeguato. In questi casi bisogna valutare il rapporto rischio beneficio della chirurgia e prendere una decisione su misura per la paziente, anche scegliendo chirurgie non standard o una soluzione chirurgica limitata 9,258 .L'esame obiettivo ginecologico e l'ecografia transvaginale (meglio se effettuata da un ecografista esperto in ginecologia 259 ), sono mandatorie per la stadiazione clinica del carcinoma endometriale così da stabilire una possibile stadiazione FIGO clinica prima di avere i risultati del patologo 9,258 . Infatti l'ecografia, oltre ad essere l'esame strumentale di prima scelta nelle pazienti in menopausa che lamentino un sanguinamento uterino, permette di valutare le dimensioni del tumore, di escludere un'estensione della malattia agli annessi uterini, di verificare il grado d'invasione miometriale e l'eventuale coinvolgimento cervicale 260 .Il giudizio del patologo sulla biopsia è di fondamentale importanza per stabilire l'iter diagnostico. Se il giudizio del patologo è di una malattia maligna si dovrà evitare la morcellazione dell'utero o una chirurgia insufficiente (es. isterectomia subtotale o con risparmio degli annessi in fase post-menopausale o una stadiazione incompleta). Il grading e l'istotipo assegnati dal patologo hanno un peso importante sulla prognosi 261 e infatti influenzano la strategia terapeutica iniziale. Il piano terapeutico deve essere quindi adeguato alle informazioni ottenute durante la valutazione preoperatoria (stadiazione clinico-strumentale, grado tumorale/tipo I o II e istotipo del EC), pur tenendo presente che non sempre il giudizio patologico della biopsia corrisponde al giudizio istologico definitivo 9,258 .La valutazione preoperatoria conta anche di esami facoltativi in base alla situazione clinica. In un apparente stadio I di malattia, con un grado tumore di G1 o G2, la risonanza magnetica nucleare 260 può essere utile al fine di valutare l'invasione miometriale e eventualmente quella cervicale, l'estensione della malattia alla vagina e al tessuto adiposo dei parametri e infine lo stato dei linfonodi pelvici e para-aortici 262 . Invece, per valutare l'estensione extrapelvica della malattia (es.peritoneale, epatica e delle varie stazioni linfonodali) si può effettuare una tomografia computerizzata addominale. Anche l'esame istologico intraoperatorio al congelatore può essere utile per valutare tali parametri 263 .La valutazione dell'invasione miometriale e del coinvolgimento cervicale non è necessario se la chirurgia, come nella maggior parte dei casi, è programmata. Nel caso infrequente in cui la stadiazione sia unicamente clinica è indicata la risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto poiché è l'esame con la maggior sensibilità (per l'invasione miometriale del 89-95%; per il coinvolgimento cervicale del 56-100%) e specificità 264,265 .Dai parametri ottenuti nella valutazione preoperatoria si può stratificare il rischio della paziente di sviluppare una recidiva di malattia 266 . Gli stadi dal II al IV sono tutti classificati come ad alto rischio di recidiva, invece gli stadi I possono essere stratificati nel gruppo a basso, intermedio o alto rischio in dipendenza della presenza di diversi fattori prognostici (età, stadio della malattia, istotipo, grado istologico, profondità dell'invasione miometriale, infiltrazione degli spazi linfovascolari e coinvolgimento linfonodale). Questa è una stratificazione utile sia a guidare il clinico nella scelta della terapia adiuvante che il chirurgo nell'identificazione delle pazienti ad alto di rischio e che quindi necessitano di una linfoadenectomia 258 . Si noti che gli stadi iniziali di malattia con uno un alto rischio sono quelli Ib G3 o quelli IA-IB con istotipo sieroso o a cellule chiare.Tabella 7: stratificazione del rischio di recidive nel carcinoma endometriale 258,266 .Algoritmo 1: valutazione preoperatoria e stadiazione clinica del carcinoma endometriale 267 .