Se, come si è potuto intuire, l'estensione della linfadenectomia nelle neoplasie gastriche in stadio T2 non ha ancora una interpretazione unanime in Occidente, ancora maggiore è il dibattito per quanto riguarda il trattamento del cancro gastrico precoce. L'early gastric cancer (EGC ) è un'entità clinico-patologica definita dalla Japanese Research Society for Gastric Cancer nel 1963 come un adenocarcinoma dello stomaco limitato alla mucosa o alla sottomucosa, a prescindere dal coinvolgimento linfonodale [152]. Oggi è riconosciuto come una malattia a prognosi favorevole dopo trattamento chirurgico, con una sopravvivenza a 5 anni che supera il 90% sia nelle casistiche giapponesi [153] che occidentali [154].L'EGC è particolarmente diffuso in Giappone, dove rappresenta la neoplasia gastrica di più comune riscontro, mentre in Europa e negli Stati Uniti rimane relativamente raro.Nonostante ciò, le caratteristiche clinico-patologiche della malattia sono assolutamente sovrapponibili nei vari Continenti [155]. La classificazione giapponese divide l'EGC in tre categorie: Tipo I (vegetante), Tipo II (superficiale), Tipo III (escavato). Il Tipo II viene ulteriormente suddiviso in IIa (leggermente rilevato sul piano mucoso, fino ad un'altezza di 5 mm), IIb (piano), IIc (lievemente depresso sul piano mucoso con erosioni superficiali).Quest'ultimo è il tipo più frequente e più importante dal punto di vista diagnostico (tabella 3.1). Le caratteristiche microscopiche dell'EGC non si discostano da quelle delle altre neoplasie gastriche e la sintomatologia si limita a manifestazioni dispeptiche simil-ulcerose, che possono anche essere mascherate da una terapia medica.Le metastasi a distanza nel cancro gastrico precoce sono estremamente rare, così come l'impianto in sede peritoneale, poiché il tumore è completamente confinato a livello della parete gastrica; l'unica possibile via di diffusione è quella linfatica. L'incidenza e l'estensione delle metastasi linfonodali sono strettamente correlate alla profondità di invasione tumorale [157]. I cancri mucosi raramente metastatizzano (3% o meno), mentre circa il 20% degli EGC che ha invaso la sottomucosa diffonde a livello dei linfonodi regionali e l'incidenza si avvicina al 50% nei T2 [158]. Si tenga in considerazione che questi dati sono ricavati da studi istologici convenzionali basati su una singola sezione di ogni linfonodo. L'esame di più sezioni [159], nonché l'analisi immunoistochimica, rivelano infatti un numero di metastasi superiore fino al 20% negli EGC [160,161]. Queste moderne e raffinate tecniche hanno messo in evidenza l'esistenza di micrometastasi o di cellule tumorali isolate all'interno dei linfonodi, non individuabili dalle tecniche istologiche di routine.Il significato di tali entità patologiche non è noto, ma cominciano ad emergere alcuni dati da studi effettuati su modelli animali. In un lavoro giapponese [163] I pazienti hanno subito un trattamento radicale con linfadenectomia D2 in più della metà dei casi, con solo 2 interventi con splenectomia associata ad una D2 ed 1 con linfadenectomia D3 (tabella 3.  L'esame istopatologico ha in seguito dimostrato che 28 casi su 31 non presentavano invasione dei linfonodi da parte della neoplasia, mentre in 2 soli casi lo stadio era pT1pN1 ed in 1 pT1pN3 (tabella 3.5 e figura 3.5).Stadio N casi percentuale pT1 pN0 28 91% pT1 pN1 2 6% pT1 pN2 0 0% pT1 pN3 1 3%  Alla luce delle nuove acquisizioni giunte dagli studi citati, l'analisi della casistica dimostra come la maggior parte dei pazienti che, al momento della diagnosi, presenta una neoplasia estesa non oltre la sottomucosa, subisca un trattamento chirurgico eccessivo.Come detto in precedenza, non si è ancora del tutto sicuri che un approccio conservativo negli EGC sia da considerarsi radicale. Inoltre, dal momento che lo stadio N rappresenta la principale garanzia di radicalità, l'impossibilità della sua determinazione preoperatoria costituisce il maggiore ostacolo alla diffusione dei trattamenti mininvasivi.La Japanese Gastric Cancer Association ha pubblicato le linee guida per il trattamento del tumore gastrico nel 2001 e la ha revisionate nel 2002 [169]. L'obiettivo era quello di standardizzare le procedure di trattamento per i vari stadi di malattia, in modo da ridurne l'inappropriatezza e dunque migliorare i risultati. I pazienti affetti da EGC possono essere classificati nello stadio IA (T1N0), IB (T1N1) o II (T1N2). Sebbene tali linee guida sanciscano la supremazia della gastrectomia estesa ad almeno 2/3 dello stomaco seguita da linfadenectomia D2 come trattamento standard per la maggior parte degli stadi di tumore gastrico avanzato, descrivono anche altre procedure per la terapia dell'EGC. La mucosectomia endoscopica o la gastrectomia modificata sono indicate per lo stadio IA, come mostrato in tabella 3.7. Il trattamento endoscopico è da riservarsi ai pazienti con un cancro mucoso di piccole dimensioni in assenza di metastasi linfonodali.Studi retrospettivi giapponesi [170,171,172] hanno cercato di definire le caratteristiche degli EGC in cui la presenza di metastasi è pressoché nulla: 1) confinati alla mucosa; 2) tipo vegetante (I o IIa) o depresso (IIc) non ulcerato; 3) adenocarcinomi ben o moderatamente differenziati; 4) dimensioni inferiori a 2 cm. Le ultime 3 condizioni sono stabilite dall'endoscopia e dalla biopsia. Se la neoplasia presenta le suddette caratteristiche si procede alla mucosectomia e, se l'esame istologico conferma l'esistenza della prima condizione, la procedura è considerata radicale. Per quanto riguarda lo stadio IB, come mostrato in tabella 3.7, sono indicate la gastrectomia modificata tipo B se il tumore è minore o uguale a 2 cm di diametro, o la gastrectomia standard se hanno dimensioni maggiori. Nello stadio II è sempre indicata la gastrectomia standard.Tabella 3.7. Linee guida giapponesi per il trattamento chirurgico (R0) nei vari stadi [156].Tabella 3.8. Vari tipi di gastrectomia [156].