trattamento di scelta per i pazienti che non possono essere trattati con uno schema meno intensivo. I pazienti con tumori germinali che non vanno in remissione completa iniziale, invece, hanno un tasso di guarigione inferiore al 10% con terapia a dose convenzionale a base di isofosfamide e vanno quindi trattati direttamente con etoposide ad alte dosi più carboplatino (chemioterapia di terza linea) 1 .Il successo ottenuto con il platino e con gli altri agenti alchilanti sulla sopravvivenza globale da neoplasie germinali (ed ematologiche) si accompagna, però, al crescente aumento di sterilità farmaco-indotta. I farmaci citostatici, infatti, bloccano la spermatogenesi e alterano la funzione delle cellule di Leydig, deputate alla produzione degli ormoni androgeni. La preservazione della fertilità è inoltre complicata dall'evidenza che il 20-50% dei pazienti non ancora trattati presenta una compromissione della spermatogenesi correlata alla malattia. Il 60% dei pazienti trattati con dosi cumulative di cisplatino (> 0.6 g/m 2 ), ciclofosfamide (> 6 g/m 2 ) e procarbazina (≥4 g/m 2 ) risulta subfertile, così come i maschi trattati per tumore in età infantile. Il recupero della spermatogenesi a completamento del trattamento chemioterapico può richiedere anni e dipende da almeno tre variabili: la conta spermatica pre-trattamento, il tipo e la dose di chemioterapia antiblastica adottata e l'età del paziente 2 .Nel corso degli anni, sono stati condotti studi sugli effetti delle terapie oncologiche sulla spermatogenesi e sulla utilità della crioconservazione prima dell'inizio dei trattamenti.Nel 1990 Hansen et al. confrontarono la fertilità a lungo termine e la funzionalità delle cellule di Leydig in pazienti trattati per un tumore testicolare non seminomatoso con cisplatino, vinblastina e bleomicina ed in pazienti sottoposti solo a trattamento chirurgico: su 31 pazienti, 22 con tumore metastatico furono sottoposti a chemioterapia ed il follow-up medio fu di 64 mesi (range da 42 a 100 mesi), mentre 9 pazienti senza metastasi furono trattati solamente con orchiectomia ed il loro follow-up fu di 61 mesi (range da 40 a 77 mesi). Nessuno dei pazienti presentò recidive e nessuno fu sottoposto a dissezione linfonodale retroperitoneale. Nei pazienti che ricevettero la chemioterapia si rilevò una significativa diminuzione sia della concentrazione nemaspermica, sia del volume dell'ejaculato, rispetto a quelli trattati solo 2. Introduzione chirurgicamente, mentre non c'erano sostanziali differenze nella morfologia , nella motilità e nella capacità di penetrazione degli spermatozoi. Si osservò una disfunzione subclinica delle cellule di Leydig con livelli normali di testosterone e livelli elevati di ormone luteinizzante (LH) in un paziente sottoposto solo ad orchiectomia (11%), mentre il 59% dei pazienti trattati con la chemioterapia presentava livelli elevati di LH.La conclusione fu che la chemioterapia con cisplatino conduceva ad un danno persistente della fertilità e della funzione delle cellule di Leydig nella maggior parte dei pazienti con tumore testicolare 3 .Palmieri et al. valutarono la funzionalità delle gonadi in 63 pazienti con tumore testicolare ad un mese dall'intervento di orchiectomia monolaterale, prima dell'inizio delle terapie e 3 anni dopo la loro interruzione. Sedici pazienti furono sottoposti solamente ad orchiectomia (gruppo 1), 9 pazienti furono trattati con radioterapia sottodiaframmatica (gruppo 2), 28 ricevettero quattro cicli (gruppo 3) e 10 pazienti sei cicli (gruppo 4) di chemioterapia (cisplatino, vinblastina e bleomicina -PVB, oppure cisplatino, etoposide e bleomicina -PEB). Le analisi del liquido seminale eseguite prima delle terapie misero in evidenza una riduzione della concentrazione, della motilità e della morfologia nemaspermica in tutti e quattro i gruppi. Allo stesso tempo elevati livelli di estradiolo e diminuiti livelli serici di FSH (ormone follicolo-stimolante) nel 28.5% dei soggetti vennero correlati con alte concentrazioni seriche di β-hCG (beta gonadotropina corionica umana). Le analisi del liquido seminale mostrarono parametri nemaspermici più compromessi nei pazienti trattati con radioterapia sottodiaframmatica.I parametri seminali erano significativamente migliori nei pazienti trattati solo con orchiectomia monolaterale o con una dose standard di chemioterapia, rispetto a quelli sottoposti alla radioterapia o ad alte dosi di chemioterapia. Si osservò, inoltre, una correlazione tra i valori serici di FSH e la concentrazione nemaspermica, sia prima che dopo i trattamenti, in ciascun gruppo di pazienti. Nei gruppi trattati con radioterapia e con alte dosi di chemioterapia si evidenziò una persistente disfunzione subclinica delle cellule di Leydig, espressa dall'aumento dei livelli basali di LH (78% dei pazienti del gruppo 2 contro il 60% dei pazienti del gruppo 4) con valori serici normali di testosterone (98% dei pazienti del gruppo 2 contro l'80% dei pazienti del gruppo 4). La spermatogenesi e la funzione delle cellule di Leydig erano, quindi, costantemente