Tra i meccanismi responsabili della patogenesi e della progressione di ALI ed ARDS, studi clinici e sperimentale stanno focalizzando l'attenzione sul ruolo attribuibile alla ventilazione meccanica (supporto indispensabile per la sopravvivenza dei pazienti affetti da tali patologie). Il termine ventilator-attribuible injury racchiude entrambe le definizioni. 18 La condizione clinica dei pazienti affetti da ARDS, precedentemente descritta, rende assolutamente necessario l'utilizzo della ventilazione meccanica per rispondere all' ipossia grave, acuta e refrattaria alla semplice somministrazione di una miscela d'aria ad alta concentrazione di O 2 . Allo stesso tempo, tuttavia, tale presidio "life saving" può peggiorare ulteriormente il danno polmonare. 19 I meccanismi di VILI meglio descritti sono il volotrauma, il barotrauma e l'atelectrauma 4,16 .Il volotrauma 16,20  Negli ultimi anni si è così individuato e studiato un ulteriore meccanismo di danno, di natura infiammatoria, legato alla ventilazione meccanica, definito da Slutsky e coll. con il termine di biotrauma. 16,21 Tale meccanismo è conseguente agli stimoli meccanici che determinano un'attivazione cellulare ed infiammatoria capace di danneggiare tessuto polmonare. Si assiste ad un iper-reattività della risposta infiammatoria secondaria all'attivazione di specifiche popolazioni cellulari 21 , come evidenziato dall'infiltrazione polmonare di granulociti neutrofili, macrofagi e dall'aumento nel liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) dei mediatori dell'infiammazione [13][14][15][16]22 ; inoltre, il rilascio nella circolazione sistemica dei mediatori dell'infiammazione prodotti a livello polmonare promuove una diffusa risposta infiammatoria sistemica, preludio della sindrome da disfunzione multiorgano 22-24-26 (MOF), nella quale gli organi maggiormente colpiti sono i reni e l'intestino.La reattività infiammatoria è bilanciata dal rilascio e dalle attività di mediatori anti-infiammatori [16][17][18][19][20][21] . L'interazione tra mediatori pro-infiammatori e mediatori anti-infiammatori è alla base dell'immunomodulazione. Estremo rilievo al rilascio sistemico di mediatori proinfiammatori nello sviluppo della MOF in pazienti con ARDS ventilati meccanicamente è stato fornito dallo studio di Ranieri e coll. 23 ; essi hanno dimostrato come la concentrazione di citochine nel BAL e nel plasma era significativamente più bassa nei pazienti ventilati con strategie protettive. Inoltre, nei pazienti ventilati in modo protettivo si è riscontrata una diminuzione nel BAL e nel plasma di polimorfonucleati.In una prosecuzione di questo studio, gli autori hanno dimostrato che variazioni plasmatiche della concentrazione di alcuni di questi mediatori correlavano con cambiamenti nello sviluppo di insufficienza multiorgano 25 . L'osservazione di questa perdita di compartimentalizzazione, con il superamento dei confini polmonari da parte di importanti mediatori dell'infiammazione e prodotti batterici, costituisce un'importante prova del meccanismo di sviluppo di MOF nel VILI (FIGURA 1-2).