Farmaci il cui nome commerciale si scrive o si pronuncia in modo simile ad altri, confezioni analoghe nelle dimensioni, nella grafica, nel colore di stampa possono indurre facilmente in errore gli operatori sanitari durante tutte le fasi di gestione del farmaco: dall'ordine ed approvvigionamento (fase di carico), all'immagazzinamento e conservazione, alle fasi di prescrizione e scarico magazzino. Ma anche nella fase di prescrizione, trascrizione, interpretazione della prescrizione, registrazione, preparazione galenica o consegna di specialità pre allestita, distribuzione e somministrazione. L'errore può essere amplificato dalle condizioni di stress in cui si trovano a lavorare gli operatori sanitari, più spesso in ambito ospedaliero, ma anche sul territorio, negli ambulatori dei medici di medicina generale o di pediatria territoriale, nelle farmacie di comunità, nelle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali), nelle case di riposo, negli Hospice, nelle strutture di riabilitazione e cura, negli istituti penitenziari, sulle ambulanze come anche al domicilio del paziente.