La gravidanza ottenuta in seguito a tecniche di procreazione medicalmente assistita è soprattutto legata ad aspetti qualitativi della risposta ovarica, piuttosto che quantitativi.Lo stato della riserva ovarica dipende sia dalla quantità, sia dalla qualità dei follicoli appartenenti al pool ovarico. Alcuni autori hanno dimostrato correlazioni significative tra i valori di AMH e la qualità ovocitaria 290,292,293,301,306,307 e degli embrioni 292,308 , ma queste non sono state confermate da altri studi 303,297,309 .Al fine di comprendere meglio le relazioni esistenti tra i livelli di AMH e la qualità ovocitaria ed embrionaria, la percentuale di impianto degli embrioni e la gravidanza, è necessario separare gli studi che hanno valutato il dosaggio dell'AMH su fluido follicolare da quelli su siero.Fanchin e coll. misurarono l'AMH all'interno del liquido follicolare dei piccoli e dei grandi follicoli presenti il giorno del pick-up ovocitario. I piccoli follicoli presentavano livelli di AMH circa tre volte superiori rispetto a quelli di dimensioni maggiori, confermando l'ipotesi secondo la quale la produzione dell'AMH da parte delle cellule della granulosa tende a diminuire durante la maturazione follicolare finale. Il dosaggio dell'AMH nel fluido follicolare dei piccoli e dei grandi follicoli correlava positivamente con il numero dei piccoli follicoli antrali in corrispondenza del terzo giorno di stimolazione ovarica, il numero dei follicoli in crescita presenti il giorno della somministrazione dell'hCG e il numero di ovociti recuperati. Tutto ciò sembra dimostrare che i livelli di AMH circolante non dipendono esclusivamente dal numero dei follicoli, ma anche dalla capacità del singolo follicolo di secernere AMH. Alti livelli di AMH circolante indicano non solo un elevato numero di follicoli antrali, ma anche un'aumentata produzione da parte del singolo follicolo 310 . Questa possibile associazione tra l'AMH circolante e le potenzialità riproduttive dell'ovaio ha spostato l'interesse degli autori sulla relazione esistente tra l'AMH e gli aspetti qualitativi della risposta ovarica alla stimolazione ormonale.In uno studio successivo del 2007 dello stesso gruppo, veniva misurato l'AMH nel liquido follicolare di pazienti con crescita follicolare monodominante, al fine di evidenziare una correlazione con la qualità degli ovociti e degli embrioni generati.L'impianto embrionario, la gravidanza clinica e la percentuale di gravidanze in progressione aumentavano notevolmente dai gruppi con basso a quelli con alto valore di AMH follicolare. La morfologia degli embrioni invece era simile all'interno di questi gruppi. L'AMH intrafollicolare potrebbe quindi essere considerato un parametro aggiuntivo da utilizzare nella selezione degli ovociti da inseminare 307 . Questo risultato potrebbe rappresentare un elemento utile da prendere in considerazione soprattutto nel nostro Paese, dove legalmente è possibile inseminare un numero strettamente limitato di ovociti, la cui selezione potrebbe quindi basarsi anche sui livelli follicolari di AMH .Uno studio ancora più recente ha nuovamente confermato che i livelli di AMH intrafollicolare sono significativamente aumentati nelle donne che ottengono la gravidanza in seguito a trattamenti IVF 311 .Gli studi effettuati sull'AMH circolante non giungono alle precedenti conclusioni. Pochi studi attualmente confermano che l'AMH sierico sia in grado di fornire valide informazioni sui gameti, sulla qualità embrionaria e sui risultati finali di un ciclo di trattamento. Molteplici studi che hanno dimostrato una correlazione tra i livelli di AMH e il numero di ovociti recuperati, non hanno evidenziato una correlazione con la gravidanza 300,89,303,304,122,240,114,113 .Nel 2006 Silberstein e coll. dimostrarono che l'AMH misurato il giorno della somministrazione dell'hCG correlava positivamente con la qualità degli embrioni ottenuti in vitro, permettendo quindi di discriminare embrioni con alto e basso potenziale di impianto. La percentuale di impianto, ma non quella di gravidanza, risultava più alta nel gruppo di pazienti con elevato AMH circolante 292 . Tuttavia, una mancanza di correlazione rilevante tra AMH sierico e morfologia embrionaria, indice di un'assente relazione tra qualità ovocitaria ed embrionaria, è stata chiaramente dimostrata successivamente da Smeenk e coll. 303 e da Lie Fong e coll. 297 . L'AMH non sembra pertanto essere un adeguato marcatore di qualità embrionaria e lo studio recente di Guerif e coll. lo conferma 309 . Gli Autori hanno reclutato 599 donne che hanno effettuato trattamenti di IVF e sono giunti alla conclusione che l'AMH non rappresenta un fattore predittivo di maturità nucleare degli ovociti, di tasso di fertilizzazione e di qualità embrionaria; inoltre bassi livelli di AMH non sembrerebbero precludere una gravidanza clinica dopo IVF. L'Autore ritiene che l'AMH, al momento, non possa essere considerato un marcatore predittivo di qualità ovocitaria, né di gravidanza clinica.Sono tanti gli studi che hanno valutato la performance dell'AMH sierico nel predire la gravidanza dopo trattamento IVF, con risultati non molto rilevanti. Pochi studi sono stati in grado di individuare un cut-off significativo di valore di AMH capace di distinguere tra gravidanza e non-gravidanza 291,121,299 . Questi studi inoltre sono limitati dal fatto di avere un numero scarso di pazienti incluse, rispettivamente n=56 nello studio di Eldar-Geva e coll. 291 ; n=33 nello studio di Elgindy e coll. 121 ; n=60 nello studio di Wu e coll 299 . Un altro studio, condotto attraverso un'analisi retrospettiva in una popolazione più ampia (n=109) è arrivato alla conclusione che i livelli di AMH basali possono predire la gravidanza 293 , analizzando per la prima volta la percentuale cumulativa di gravidanza sia da embrioni freschi, sia da embrioni crioconservati. Donne con bassi livelli di AMH avevano recuperato pochi ovociti con conseguente formazione di pochi embrioni responsabili di una percentuale di gravidanza dimezzata, se confrontata con quella del gruppo caratterizzato da alti livelli di AMH basale 293 . Quindi l'aumento della percentuale di gravidanza sembrerebbe dipendere anche dall'aumentata disponibilità di ovociti.Il lavoro recentissimo di Kaya e coll. ha evidenziato la capacità predittiva dell'AMH sierico nei confronti della fertilizzazione, dell'impianto e della gravidanza in 60 pazienti con PCOS, sottoposte a tecniche di fecondazione assistita. Lo studio evidenzia che un cut-off di AMH superiore a 3.01 ng/ml ha una capacità predittiva di fertilizzazione con sensibilità dell'86.4% e specificità del 75%, mentre un cut-off superiore a 3.2 ng/ml predice l'impianto (sensibilità 72.1% e specificità 72.7%) e la gravidanza (sensibilità 75.6% e specificità 77.3%) 312 . Si tratta però di un risultato relativo ad una popolazione di pazienti selezionate, ovvero le donne con PCOS.Lo studio di Nelson e coll. ha messo a confronto il valore di AMH sierico e il tasso di natalità (live birth rate) dopo trattamento IVF. Al termine di questo ampio studio (n=340) è stato dimostrato che la percentuale di bimbi nati vivi da IVF aumenta notevolmente, con l'aumentare dei valori di AMH sierico delle madri, prima del trattamento. Questo risultato è valido solo nelle donne con livelli basali di AMH inferiori a 7.8 pmol/l; al di sopra di questo valore soglia non sono state riscontrate variazioni relative alla percentuale di bimbi nati vivi. L'AMH non sembra tanto in grado di predire la gravidanza e la non gravidanza, piuttosto è capace di identificare l'eventuale alta o bassa probabilità di gravidanza dopo IVF. Gli stessi Autori hanno concluso che il loro risultato può essere in parte spiegato dalla buona correlazione esistente tra AMH basale e il numero di ovociti recuperati 296 . Sembra quindi che la capacità predittiva dell'AMH nei confronti della risposta ovarica, intesa in termini qualitativi, risulti indiretta e dipendente dalla forte correlazione esistente in termini quantitativi.Uno studio successivo del 2009 è stato in grado di individuare un valore prognostico dell'AMH in termini di gravidanza e live birth in una ristretta porzione di coppie infertili, ovvero quelle in cui l'età femminile è superiore a 35 anni o quelle in cui è assente il fattore maschile come causa di sterilità. La capacità predittiva dei test di riserva ovarica sembra quindi essere influenzata dalla causa di infertilità 314 . Questo risulta soprattutto valido quando non viene considerata esclusivamente la risposta ovarica quantitativa negli outcome del trattamento, ma soprattutto il successo riproduttivo: dalla formazione dell'embrione di buona qualità, al suo impianto, alla gravidanza e al live birth.I dati in letteratura continuano a non essere uniformi. Ad esempio, il recente lavoro del 2010 di Majumder e coll. propone l'utilizzo dell'AMH come valido marcatore in grado di predire il live birth dopo trattamenti di IVF. Gli autori hanno dimostrato che l'AMH e la AFC sono entrambi capaci di predire significativamente il numero di embrioni di buona qualità disponibili per il transfer e per il congelamento (p < 0.01). In merito al live birth rate, l'AMH presenta una correlazione significativa migliore rispetto alla AFC, anche se entrambi i marcatori risultano più validi nel predire l'assenza piuttosto che l'occorrenza del live birth (valore predittivo negativo 84%). Gli Autori sottolineano inoltre che la capacità di predire il live birth può essere molto utile al fine di selezionare le pazienti a cui trasferire un singolo embrione 308 .Sono sicuramente necessari ulteriori studi di buona qualità e metanalisi per raggiungere valide conclusioni in merito al valore prognostico dell'AMH relativo alla risposta ovarica qualitativa.