Una volta che si è identificato un prolasso sulla base dell'anamnesi, dell'ispezione e dell'esplorazione digitale e si è determinato se è riducibile o meno, occorre eseguire una proctoscopia e una rettosigmoidoscopia (o un clisma opaco a doppio contrasto) per escludere la possibilità di sottostanti patologie del canale anale e del distretto rettosigmoideo, quali lipomi, polipi e neoplasie (43,59). La presenza di un eritema della parete rettale anteriore o di un'ulcera solitaria del retto sono reperti endoscopici che indicano la presenza di un prolasso rettale interno. Mentre nel prolasso mucoso occulto e nell'intussuscezione rettale la diagnosi molto spesso deve essere confermata da ulteriori indagini strumentali, l'approfondimento diagnostico è discusso nel prolasso completo, soprattutto se si tratta di soggetti anziani. L'esecuzione di queste indagini però è in grado di svelare patologie correlate al prolasso, oltre alla possibilità di prevedere, in base allo studio preoperatorio, i risultati funzionali del trattamento chirurgico. L'indagine più importante è rappresentata dalla defecografia, che fornisce informazioni sia morfologiche sia funzionali. L'esame consiste nell'introduzione nel retto per mezzo di un sondino di circa 100-150 ml di una pasta baritata radiopaca, dopodichè il paziente è invitato a sedere su un water radiotrasparente e vengono effettuate delle riprese radiografiche in proiezione laterale destra a riposo, durante la massima contrazione sfinterica, durante il ponzamento e l'evacuazione. Dalle immagini ottenute è possibile evidenziare la presenza di un prolasso mucoso o di un'intussuscezione rettale (fig. 8, 9). Molto spesso è possibile derimere tra le due affezioni misurando il rapporto tra il diametro esterno e quello del lume del tratto di viscere invaginato, generalmente superiore a 2,5 nell'intussuscezione (60). Altre anomalie morfologiche evidenziabili sono l'eventuale presenza di un rettocele o enterocele associati al prolasso: la defecografia aiuta a stabilire quale dei problemi anatomici è più significativo dal punto di vista funzionale e in base a questo decidere l'approccio chirurgico appropriato. La defecografia è particolarmente adatta a studiare la discesa del pavimento pelvico. Nella sindrome del perineo discendente il piano pelvico può abbassarsi di 2-3 cm al di sotto della linea pubococcigea e l'angolo ano-rettale si eleva fino a 150-180°, mentre i valori normali sono compresi tra 90-110° (55). Infine occorre sottolineare il notevole valore predittivo della defecografia, in quanto un angolo ano-rettale ottuso, un canale anale corto ed un'eccessiva discesa del piano perineale, a riposo o sotto sforzo, caratterizzano pazienti con elevata possibilità di rimanere incontinenti dopo intervento di rettopessi.  La perineografia (o colpocistodefecografia) è una procedura più invasiva e si ottiene iniettando il mezzo di contrasto nel retto, vescica, vagina e utero: tale procedura permette la valutazione contemporanea dei tre comparti del pavimento pelvico. Con l'espansione delle nuove tecniche di diagnostica per immagini, è stata introdotta la risonanza magnetica nucleare (RMN) pelvica dinamica per sopperire ad alcuni limiti della perineografia, quali l'invasività, l'impossibilità di visualizzare la muscolatura e il danno intrinseco dell'esposizione alle radiazioni; inoltre ha il vantaggio di non richiedere la preparazione del paziente. Lo studio viene eseguito acquisendo una prima immagine a riposo e successivamente durante il ponzamento. I valori talora discordanti, se confrontati con la defecografia nella stessa condizione patologica, sono probabilmente imputabili alla posizione supina del paziente, necessaria per l'esecuzione della risonanza. L'evoluzione di tale procedura è la defecoRMN, ottenuta mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto pastoso contenente gadolinio nel retto (meno frequentemente in vescica e in vagina) e viene chiesto al paziente di espellerlo nel corso dell'indagine. Questo mezzo d'indagine è più accurato della RMN dinamica e sembra costituire una valida alternativa alla defecografia e alla perineografia nello studio dei disordini funzionali del pavimento pelvico (61). Le indagini morfologiche possono essere completate con lo studio ultrasonico per mezzo dell'ecografia endoanale. In genere viene utilizzata una sonda con trasduttore rotante (7,5-20 MHz) racchiuso in una capsula di gomma piena d'acqua, in modo da assicurare il contatto con la mucosa del canale anale. Quest'indagine permette l'accurato studio della morfologia sfinterica con la possibilità di evidenziare concomitanti lesioni muscolari, non rare in pazienti con prolasso rettale ed incontinenza. Nella diagnostica del prolasso rettale assumono un ruolo importante anche le indagini prettamente funzionali, come la manometria e l'elettromiografia anorettale, che nei pazienti incontinenti possono aiutare a stabilire la gravità delle lesioni dell'apparato sfinteriale.La manometria anorettale è un esame di frequente impiego; sono stati utilizzati diversi dispositivi per la misurazione delle pressioni endoluminali. Di seguito viene descritta una delle metodiche più recenti, detta manometria a perfusione pull-through. L'indagine viene eseguita solitamente in decubito laterale sinistro, introducendo nell'intestino un catetere a più lumi e un palloncino distale a riempimento separato. Durante la rimozione del catetere dal canale anorettale viene eseguita una lettura continua dei valori pressori, in modo da costruire graficamente una curva pressoria, a cui vengono affiancati i valori stazionari. Le informazioni così ottenute riguardano la lunghezza del canale anale funzionale, la pressione anale a riposo, la pressione alla contrazione volontaria, la presenza del riflesso inibitorio rettoanale (RIRA) dopo insufflazione del palloncino e la soglia di percezione dello stimolo. La manometria è complementare alla valutazione compiuta durante l'esame obiettivo, tanto che un medico esperto può derivare quasi altrettante informazioni dall'esplorazione digitale ma, a differenza di quest'ultima, produce dati oggettivi quantificabili e riproducibili. Viene quindi impiegata nella valutazione pre-operatoria, dove ha un valore predittivo nell'identificazione dei pazienti ad elevato rischio d'incontinenza dopo intervento chirurgico. L'elettromiografia anorettale viene utilizzata in combinazione con la manometria e consiste nella misurazione dei potenziali d'azione muscolari sfinterici e del pavimento pelvico. I valori di ampiezza, durata, numero delle fasi e frequenza vengono misurati a riposo, durante il funzionamento e sotto stimolazione nervosa. Con l'utilizzo di elettrodi superficiali è possibile valutare solo l'attività globale della muscolatura, mentre con l'impiego di agoelettrodi concentrici è possibile distinguere tra danno neurologico e muscolare, tra lesioni centrali e periferiche e tra denervazione acuta e cronica. In particolare si è rivelata utile la misurazione del tempo di latenza motoria terminale del nervo pudendo (PNTLM). Questa tecnica prevede l'utilizzo di una sonda intrarettale con un elettrodo stimolante all'estremità e due elettrodi di misurazione alla base che valutano il tempo di reazione dello sfintere anale esterno; i valori normali sono inferiori a 2,2 ms. Tipicamente la neuropatia del pudendo è determinata dallo stiramento del nervo che si verifica quando si esercita una pressione o una tensione eccessiva, come durante il prolungato ponzamento nella sindrome da defecazione ostruita o nel corso di parti difficili. In quest'ultimo caso generalmente la funzionalità ritorna alla normalità entro due mesi. Un esame funzionale complementare è costituito dallo studio dei tempi di transito intestinale, utile nell'identificare i soggetti con stipsi da inerzia colica.