Il professor Henrik Kehlet, pioniere della chirurgia fast-track 92,93 , definì la chirurgia fasttrack come "un insieme di misure sanitarie che mira a ridurre la morbilità e fornire una chirurgia senza dolore o rischio, riducendo in modo significativo il numero di giorni di degenza ospedaliera del paziente".L'esigenza di apportare cambiamenti nella gestione del paziente chirurgico derivava dalla presenza di complicanze ematologiche, infettive, polmonari e cardiache, nonostante i progressi tecnici la chirurgia maggiore; questo era dovuto alla cattiva gestione perioperatoria del paziente, non basata su evidenze scientifiche. Quindi il professor Kehlet incentrò i suoi lavori sulla collaborazione multidisciplinare tra anestesista, chirurgo ed infermiere 92 .I primi protocolli vennero applicati in chirurgia colon-rettale, per poi essere ampliati ad altre specialità chirurgiche.Questa procedura consta di momenti diversi, che accompagnano il paziente durante il periodo pre-, intra-e post-operatorio.In una prima fase, è necessario che il paziente venga informato sulla procedura a cui verrà sottoposto, quindi su benefici attesi dall'intervento, complicanze, tempistiche di recupero e che quindi possa firmare un consenso informato. Numerosi studi dimostrano come i pazienti speso sovrastimino i benefici dell'intervento rispetto al chirurgo 94 , e come questo possa inficiare sui risultati e sulla sua soddisfazione 95 . I pazienti con maggiore disabilità, i pazienti giovani o maschi sono quelli che risultano avere maggiori aspettative postoperatorie 96 . Inoltre l'efficacia formazione preoperatoria, porta a una riduzione dei tempi di degenza ospedaliera post-operatoria con controllo dei costi, a una riduzione della sintomatologia algica e a un miglioramento della funzionalità 97,98,99 .La presa in carico del paziente deve essere fatta a 360° con valutazione completa delle comorbidità: ogni aspetto che possa ritardare l'inizio del programma riabilitativo deve essere identificato, previsto e controllato i modo corretto; la multidisciplinarietà di questo approccio è quindi essenziale 100 . Keswani et al. 101 , sottolineano quanto la dimissione precoce sia cruciale per diminuire l'incidenza di eventi avversi post-operatori e il tasso di riammissione in ospedale, quindi anche il tempo di ospedalizzazione gioca un suo ruolo sulla condizione clinica del soggetto.La Società Americana di Anestesiologia (ASA) nel 2011 ha dichiarato che il consumo di liquidi (acqua, succhi di frutta senza polpa, bevande gassate, caffè e tè) dovrebbe essere incoraggiato fino a 2 ore prima dell'intervento 102 , poiché ininfluente sul volume gastrico e l'aspirazione polmonare. Il comfort percepito dal paziente che può idratarsi, riduce la sensazione di dolore; inoltre in condizioni di disidratazione la soglia del dolore risulta inferiore 103 , rendendo più difficoltosa la mobilizzazione precoce del paziente. Dunque in questi protocolli non viene più ritenuto necessario il digiuno assoluto del paziente dalle 00.00 del giorno dell'intervento, che nella pratica induce spesso a digiuni superiori alle 12 ore.L'idratazione, associata all'ottimizzazione delle tecniche chirurgiche e l'emostasi intraoperatoria, sono gli elementi fondamentali per ridurre la necessità di trasfusioni peri/post-operatorie. All'anestesista è affidato il compito di valutare approfonditamente i pazienti, per identificare quelli con probabile necessità di trasfusione di sangue nel postoperatorio e con più alta probabilità di sviluppare complicanze legate alla trasfusione 104 ;inoltre il livello pre-operatorio di emoglobina basale (Hb) si è dimostrato fattore predittivo significativo della necessità di trasfusione ematica dopo intervento di sostituzione protesica 105,106 ; i pazienti che risultano anemici prima dell'intervento devono inoltre essere sottoposti a terapia con eritropoietina nel pre-operatorio, con o senza supplementazione di ferro. L'obbiettivo in questo caso è la riduzione di trasfusioni di sangue allogenico nel post-operatorio, che possono indurre infezioni protesiche e ritardi o rallentamenti dei tempi riabilitativi 107 . Oggi, grazie alla presenza di protocolli rigidi, i pazienti che vengono sottoposti a trasfusioni di sangue sono quelli che ne hanno una reale necessità e che ne traggono quindi il massimo beneficio 108,109 .Le raccomandazioni aggiornate e adottate nella chirurgia Fast-Track, consigliano la trasfusione ematica per valori di Hb tra 6 e 10 g/dl, basandosi su una valutazione globale del paziente fatta con il volume intravascolare, la presenza di sanguinamento attivo, lo status cardio-polmonare e i segni di ischemia 110 , in contrasto con ciò che era classicamente indicato, ovvero trasfusioni ematiche con perdita di volume ematico >25%, oppure con valori di Hb < 8 g/dl.Il dolore è uno degli aspetti che limita la riabilitazione post-operatoria della chirurgia proteica, soprattutto quella intensiva e precoce; un'adeguata gestione del dolore è essenziale per consentire la massima collaborazione da parte del soggetto, al fine di ottenere l'obiettivo di mobilizzazione precoce.Sono nati così protocolli che mirano a interventi "stress free", ovvero limitanti le risposte fisiologiche al danno chirurgico, che possano interferire con un ottimale percorso di recupero.I mezzi attraverso cui si agisce sono: gli oppioidi ad alte dosi nell'anestesia, le terapie antalgiche, le tecniche chirurgiche minimamente invasive, la manipolazione ormonale anabolica/catabolica, la prevenzione dell'ipotermia e la riduzione della risposta infiammatoria 92,111 . Inoltre questo stress fisiologico è in parte responsabile delle complicanze postoperatoria, che come visto in precedenza, si mira a minimizzare tramite i nuovi protocolli gestionali; dunque l'impiego di questa strategia, agisce anche in tale direzione 111 . Il primo passo è l'impiego di varie combinazioni di farmaci nel tempo preoperatorio, quali paracetamolo, FANS, oppioidi/oppioidi analoghi e gabapentinoidi, sempre secondo le indicazioni dell'OMS, per ridurre al minimo il dolore 112 . Poi vengono considerati gli aspetti anestesiologici: l'anestesia locale sotto viene sottovalutata da questo punto di vista 113 ; inoltre il blocco selettivo dei rami nervosi innervanti l'articolazione da operare, per esempio del plesso lombare e dei nervi femorale, iliaco e sciatico contemporaneamente per un intervento di PTA, può fornire notevoli benefici nel controllo del dolore post-operatorio. Il blocco periferico del ginocchio può essere ottenuto attraverso il blocco del nervo femorale, sciatico e otturatorio; possono essere fatti tramite le tecniche one shot o continuo 114 ; in vista di ottimizzare la mobilizzazione precoce, viene operato un blocco del canale degli adduttori, che anestetizza il nervo femorale distalmente, interessando solo la sua componente sensoriale, senza interferire con la forza quadricipitale, la cui riduzione ostacolerebbe la mobilizzazione precoce. È stato attualmente dimostrato che il solo blocco periferico è però insufficiente, con necessita di analgesia supplementare al blocco neurale, tramite un'analgesia oppiacea 115 con i potenziali effetti indesiderati correlati, quali nausea, vomito, sonnolenza, stanchezza, che hanno come conseguenza ritardo della mobilizzazione, della riabilitazione e della successiva dimissione 115 . In queste procedure è stata dunque affiancata l'iniezione peri e intra-articolare di agenti farmacologici, spesso anestetico locale e adrenalina, facile da somministrare e molto efficace, agendo direttamente a livello fonte del dolore; alcuni studi 116,117,118,119,120,121 tra cui quello di Vendittole et al. 122 nello specifico delle PTG, hanno mostrato migliori outcomes tra pazienti a cui veniva somministrata l'iniezione periarticolare di analgesici, rispetto ai pazienti assumenti analgesici classici, tra cui consumo di morfina, reazioni avverse ai farmaci e la riabilitazione post-operatoria. Il principale problemi di questa tecnica sono la necessità di personale formato ad eseguire la procedura, e la valutazione dei farmaci somministrati, spesso utilizzati off-label per questa via si somministrazione 123,32 ; inoltre a causa della variabilità degli agenti, delle tecniche e della misurazione dei risultati, risulta difficile valutare l'effettiva efficacia dell'infiltrazione periarticolare 124,125 .L'aspetto che risulta più innovativo della chirurgia fast-track, e spesso preoccupante agli occhi del paziente, è la mobilizzazione in giornata 0, ovvero il giorno stesso dell'intervento. Ciò che è però apparso da numerosi studi è il netto miglioramento del recupero funzionale, che ha portato ad una diffusa scelta di questo approccio 126,127 ; la mobilizzazione avvia i pazienti alla riabilitazione e li incoraggia a raggiungere il massimo recupero funzionale in un più breve lasso di tempo, riducendo l'incertezza derivante dai giorni di allettamento, anche se pochi. La mobilizzazione in giornata 0 aiuta a rendere il paziente idoneo alla dimissione più precocemente, riducendo i tempi di degenza 128 , fino a dimezzare la durata media di ricovero (media di 116 ore nel controllo vs 46 ore della coorte "fast track" secondo Rapheal et al. 129 ).La durata media della degenza dopo artroplastica è diminuita notevolmente negli ultimi anni 20 anni: da alcune settimane ad una media di 3-4 giorni; questo non è però un dato standardizzato, poiché varia notevolmente in base al paese, e quindi all'assistenza sanitaria, e alla struttura. Ciò che ha contribuito a forzare questa tendenza sono molteplici aspetti, quali la situazione economica, l'evoluzione della tecnica chirurgica, i progressi tecnologici e la formazione di team multidisciplinari nei percorsi terapeutici. Si è arrivati addirittura a poter parlare di artroplastica "Day Surgery" (o ambulatoriale); studi iniziali rivelano risultati incoraggianti in termini di soddisfazione e sicurezza del paziente 130,131,132 .Come è intuibile, non tutti i soggetti possono essere candidati a questo tipo di pratica, e la selezione del paziente deve essere estremamente accurata, partendo dall'analisi delle comorbidità e al rischio di sviluppare complicanze postoperatorie 130,133 .In conclusione questi protocolli riabilitativi sembrano agire non solo sull'abbattimento dei costi e sul miglioramento del recupero del paziente dall'intervento chirurgico, ma anche sulla riduzione di stress fisici e psicologici.Sicuramente l'organizzazione di protocolli fast-track che coinvolgano team multidisciplinari, in un conteso ospedaliero dove carenza di personale e riduzione della spesa sono all'ordine del giorno, non sono di facile applicazione, ma con uno sguardo più lungimirante, è facile comprendere come gli effetti positivi di educazione preoperatoria, ottimizzazione dell'analgesia, riduzione delle complicanze e mobilizzazione precoce per il paziente, possono tradursi in effetti positivi per il sistema sanitario. Ciò che è stato compreso non è comunque un traguardo, ma un punto di partenza per ottimizzare sempre più procedure chirurgiche, volte a soddisfare le esigenze del paziente.