La fragilità è un concetto complesso e anche i processi patologici ad essa correlati lo sono.La gestione appropriata dei pazienti fragili richiede, come visto in precedenza, una varietà di approcci derivanti da considerazioni chirurgiche, anestesiologiche, geriatriche, mediche generali, nutrizionali, fisioterapiche e farmacologiche. La cura mirata di tale categoria necessita della collaborazione tra le discipline mediche (30). Idealmente sarebbe opportuno che la valutazione della fragilità e l'attuazione delle misure preventive iniziassero nell'ambulatorio del medico di medicina generale (Tabella 1). Tabella 1. Compiti ed attività del Medico di Medicina Generale nei confonti del paziente "fragile"Il MMG può sospettare la presenza di fragilità nei propri pazienti avvalendosi del cosiddetto "approccio di opportunità" basato sull'ascolto della narrazione del paziente • Individua nella popolazione dei suoi assistiti i soggetti a rischio di sviluppare condizioni di fragilità e, per quanto possibile, attua gli opportuni interventi (educativi, terapeutici, psicologici, di segnalazione alla rete dei servizi socioassistenziali, ecc.)• Riconosce nei suoi pazienti i segni o i sintomi della fragilità • Effettua un approccio globale che privilegi ed applichi la valutazione multidimensionale del soggetto• Ricerca le possibili cause trattabili di fragilità • Informa il paziente, i suoi familiari ed i caregiver sugli aspetti della situazione attuale in modo da creare consapevolezza del problema• Programma periodici controlli dello stato generale di salute del paziente che, accompagnato dall'osservazione degli atteggiamenti e delle manifestazioni emotive, consente di utilizzare l'intuizione come metodo clinico (126).• Domande relative all'organizzazione della giornata (a che ora si alza, a che ora fa colazione, se e quando va a fare la spesa, chi prepara i pasti, chi pulisce la casa, chi fa il bucato, come impiega la giornata, come impiega il tempo libero -ludopatie?).• Domande relative a igiene e cura della persona (autonomia nell'igiene personale, autonomia nel vestirsi, autonomia per andare in bagno, problemi di masticazione).• Domande relative all'alimentazione (se assume cibi solidi o liquidi; quali cibi mangia; quantità di acqua bevuta durante la giornata; problemi di alvo).• Osservazione del paziente (postura e mobilità).• Valutazione della congruenza della terapia farmacologia e, se possibile, rivalutazione dei farmaci in uso ed eventuale azioni di riconciliazione terapeutica e deprescribing.• Valutazione dello stato fisico del paziente (cavo orale, trofismo muscolare, magrezza, valutazione forza nelle mani, acuità visiva e uditiva, prove di coordinamento degli arti, mobilità del collo) Da sottolineare che "l'approccio di opportunità" è tipico del medico di famiglia il quale incontra i suoi pazienti per i più svariati motivi e quindi può "sfruttare l'opportunità" di questi incontri per perseguire, indirettamente, altri obiettivi assistenziali.La prevenzione nel soggetto anziano deve vedere impegnato il MMG su diversi fronti che vanno oltre il pur indispensabile controllo delle patologie in atto, acute e croniche, e che deve estendersi a campi spesso poco frequentati quali, ad esempio, l'alimentazione ed il supporto psicologico. Non è così infrequente che si debba condividere l'importanza di controllare l'assunzione di bevande alcoliche e del fumo, stimolare il consumo di frutta e verdura, l'assunzione di acqua, l'attività fisica e, soprattutto, cercare di migliorare l'autostima. Senza dimenticare la necessità di controllare la possibile presenza di condizioni frequenti quanto rischiose quali stati anemici da carenza marziali o di folati/vitamina B12; l'ipotiroidismo, l'insufficienza respiratoria, la sarcopenia, etc. (127).Un modello di cogestione da parte di geriatri e chirurghi ortopedici ha migliorato i risultati per i pazienti anziani con fratture dell'anca con una riduzione della durata della degenza, un minor numero di infezioni postoperatorie e un minor numero di complicanze, tra cui delirium, eventi cardiaci, ipossia e trombo-embolia. Skalska A et al. ritengono che questo modello potrebbe essere replicato in pazienti geriatrici con carcinoma della testa e del collo sottoposti a procedure chirurgiche e potrebbe avere implicazioni sostanziali per migliorare la gestione di questa popolazione di pazienti molto complessa e vulnerabile. Il coinvolgimento dei geriatri e dei medici di medicina generale può essere prezioso per l'assistenza nel complesso processo decisionale peri-operatorio e nella gestione longitudinale (27). Gli anestesisti che si prendono cura dei pazienti fin dalla valutazione pre-operatoria possono identificare la fragilità per migliorare la stratificazione del rischio e il loro ruolo di medici peri-operatori e di terapia intensiva può essere sfruttato per offrire un'assistenza sanitaria sempre più completa (4). A tale identificazione può anche seguire una variazione nel modus operandi standard (8,42), ad esempio mediante l'utilizzo dell'anestesia locale in selezionati pazienti e procedure chirurgiche. I vantaggi sono numerosi, tra cui: un'operazione più sicura ed economica, nessuna complicazione associata all'anestesia generale e l'applicabilità della procedura in pazienti anziani che diversamente non tollererebbero l'anestesia generale. L'uso dell'anestesia nei pazienti anziani rappresenta una sfida specifica, in quanto sono più sensibili agli agenti anestetici. Il delirium postoperatorio si verifica più spesso nei pazienti anziani sottoposti ad anestesia generale rispetto al resto della popolazione. Dati recenti rivelano che i pazienti più anziani abbiano un maggiore rischio di mortalità rispetto ai loro corrispettivi più giovani sottoposti a interventi chirurgici con anestesia generale, la quale di per se è foriera di svariate complicanze in entrambe le categorie di soggetti. Ciononostante anche l'anestesia locale nasconde anche alcune limitazioni come ad esempio il controllo del dolore e la tossicità.Pertanto, la dose adeguata di agenti anestetici locali deve essere calcolata accuratamente per evitare il sovradosaggio. I segni del sovradosaggio sono stati osservati attentamente e tra questi figurano: intorpidimento delle labbra e della lingua, deterioramento cognitivo, stordimento, acufene e linguaggio alterato. Da notare che un livello più elevato di lidocaina plasmatica può persino indurre brividi, contrazioni muscolari e tremori, seguiti da sintomi del sistema nervoso centrale: coma, depressione respiratoria e arresto cardiaco (42). Inoltre i pazienti con declino cognitivo potrebbero non essere in grado di tollerare un atto chirurgico in stato di coscienza (2).Da sottolineare come, nei pazienti con tumori della testa e/o del collo che necessitano di un intervento chirurgico di trasferimento dei lembi liberi, l'anestesia generale rimanga la prima scelta. Ciò non è dato solo dal fatto che la tecnica di trasferimento dei lembi risulti complicata, ma anche perché la procedura in sè richiede una elevata quantità di tempo (42).Anche la gestione dei fluidi è delicata nei pazienti anziani, data la loro maggiore sensibilità alle variazioni di volume, in particolare nel contesto di una pre-esistente malattia cardiopolmonare. Molte procedure per il trattamento di tumori del distretto testa-collo sono lunghe, ma spesso non implicano grandi variazioni di volume. Pertanto, si consiglia vivamente di limitare i fluidi per evitare il sovraccarico (2).