Il termine "displasia fibrosa poliostotica" significa crescita anormale di tessuti fibrosi all"interno dell"osso. La displasia fibrosa poliostotica può essere a carico di ossa lunghe (femore, tibia, radio, ulna), ossa piatte (base e volta cranica, coste, bacino), ossa brevi (falangi, vertebre).La displasia fibrosa ossea è causata da un"iperproliferazione delle cellule preosteoblastiche.I sintomi principali sono, a livello degli arti inferiori: asimmetria e zoppia, deformità femorali (classica la deformità a bastone pastorale), fratture spontanee ripetute che portano all"impossibilità della deambulazione; a livello del cranio: prominenza occipitale, asimmetria faciale, protrusione di una o di entrambe le orbite con ipertelorismo e/o esoftalmo secondari, alterazioni a carico dell"osso mascellare superiore, in particolare malocclusioni. Complicanze neurologiche della displasia cranica comprendono cecità, sordità, disfunzioni vestibolari e convulsioni.Oltre alle fratture patologiche e alle conseguenze del convolgimento del neuro e dello splancno cranio l"aspetto più invalidante è rappresentato sicuramente dal dolore osseo. L"incidenza delle fratture è maggiore durante l"infanzia, in particolare tra i 6 e 12 anni, ma a causa della debolezza intrinseca dell"osso colpito da displasia fibrosa alcune fratture possono presentarsi anche durante l"età adulta (34).La displasia fibrosa ossea a carico degli arti ha un"evoluzione con lesioni multiple che compaiono progressivamente nel tempo, fino a diventare quiescenti nell"età adulta; al contrario le lesioni a carico del massiccio faciale tendono a progredire anche nell"età adulta, con aggravamento della deformità dei lineamenti del volto (35). Le aree maggiormente colpite sono il femore prossimale e la base cranica. Il 90 % delle lesioni compare entro i 15 anni di età, in particolare precocissime sono le lesioni a carico del massiccio cranio-faciale che compaiono per il 90% entro 3.4anni di età (36).Da un punto di vista radiologico la displasia fibrosa si caratterizza per aree lacunari osteolitiche e aree cistiche radiotrasparenti sia nello scheletro assiale che appendicolare, riduzione dello spessore della corticale, aumento delle diafisi, aree di sclerosi a livello della volta e della base cranica. Le aree epifisarie sono solitamente risparmiate. Con i soli aspetti di diagnostica per immagini le lesioni ossee non sono distinguibili dalle forme comuni di displasia ossea monostotica e poliostotica (37)(38).Nei pazienti con alterazioni ossee in fase attiva sono particolarmente elevati determinati markers: la fosfatasi alcalina totale (TAP), la fosfatasi alcalina ossea (BAP) e l"osteocalcina per l"attività osteoblastica; l"idrossiprolina urinaria (OHP) e i cross links urinari per l"attività osteoclastica, tutti segni di espressione dell"elevato turn-over osseo (39).La diagnosi radiografica insieme a quella clinica e di laboratorio è solitamente sufficiente a porre diagnosi di displasia ossea in MAS. La scintigrafia ossea con Tc-bisfosfonato marcato si caratterizza per l"accumulo di isotopi nelle aree affette ed è la metodica più sensibile per evidenziare le lesioni, specialmente all"inizio della valutazione, per determinare l"estensione della malattia e prevedere l"outcome funzionale (40)(41). Le lesioni cistiche e le alterazioni a livello della corticale possono essere messe inoltre in evidenza con la tomografia computerizzata (TC) o con la risonanza magnetica nucleare (RM). La TC rappresenta la metodica più efficace per fare diagnosi di displasia a livello cranio-faciale. LA TC e la RMN si dimostrano utili a livello dello scheletro assile e appendicolare, in caso di dolore, nell"identificazione di focolai di microfratture in presenza di RX negativo.La conferma diagnostica, se rimangono dubbi all"imaging, può essere fatta attraverso la biopsia ossea caratterizzata dall"assenza del pattern lamellare dell"osso normale, visto sotto luce polarizzata, da un orientamento casuale delle trabecole e da osteomalacia focale. L"esame bioptico rivela inoltre la presenza di cellule fibrose (42). Gli osteoblasti coinvolti nelle lesioni producono una matrice che è molto ricca di osteonectina, ma povera di molecole di adesione, osteopontina e sialoproteine ossee. A livello della linea cellulare dei preosteoblasti è stata dimostrata la tipica mutazione R201H del gene GNAS 1, con aumento dei livelli cellulari di cAMP. I preosteoblasti mutati non maturano fino allo stadio di osteoblasto, ma costituiscono uno stimolo continuo all"iperattività osteoclastica con conseguente riassorbimento di osso sano ed apposizione di matrice osteoide poco calcificata (43).A livello cranio-faciale nella maggior parte dei casi la chirurgia non è necessaria, ma l"osservazione è l"approccio corretto. Il follow-up comprende una visita annuale neuro-oculistica, il test dell"udito e un"indagine strumentale TC o RMN per valutare il grado di displasia e in particolare il coinvolgimento dei forami dei nervi cranici. Le indicazioni alla chirurgia includono disturbi progressivi della vista, dolore severo e alterazioni estetiche severe. Quando questa è indicata deve essere praticata da un team con esperienza nel campo della displasia ossea fibrosa (44).Il trattamento medico prevede l"utilizzo dei bisfosfonati, analoghi dei pirofosfati, che agiscono come agenti antiosteoclastici e sono efficaci nella riduzione del dolore (45). Nel 2000 Lala ed alt. hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre l"attività osteoblastica ed osteoclastica nei pazienti MAS con una displasia moderata o severa (39). Il farmaco di cui esiste maggiore esperienza è il pamidronato. Nella casistica di Lala ed alt. è stato somministrato al dosaggio di 1 mg/kg/die per tre giorni consecutivi a intervalli di 4 mesi o di un anno. Le anormalità posturali, le deformità agli arti e al cranio e i difetti visivi/uditivi, quando presenti, non sono cambiati significativamente. Si sono ottenuti una riduzione significativa del dolore osseo, dell"indice di frattura e conseguentemente dei disturbi della deambulazione e un aumento significativo del BMD, quando ridotto in partenza. Va tenuto presente che nella storia naturale della displasia fibrosa vi è tendenza ad un progressivo peggioramento e quindi l"avere ottenuto, in alcuni casi, la stabilizzazione della malattia è indice di successo terapeutico. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, l"ipocalcemia asintomatica, il dolore durante l"infusione e la febbre sono tutti transitori e facilmente controllabili (46).Zacharin e O"Sullivan hanno inoltre riportato un miglioramento della capacità visiva e il buon esito del trattamento chirurgico nei pazienti con MAS e displasia severa (47)(48). Nelle forme particolarmente severe ed invalidanti che coinvolgano il femore con gravi deformità si ricorre alla chirurgia che prevede osteotomie multiple stabilizzate con chiodi di Ziegel (49).