Le reinfezioni da virus della rosolia, spesso subcliniche, sono definite come la comparsa delle tipiche manifestazioni cliniche della rosolia dopo presumibile precedente acquisizione d'immunità specifica e sono descritte in gravidanza sia dopo l'infezione naturale sia dopo vaccinazione, ma più spesso in donne gravide che sono state a stretto e lungo contatto con soggetti infetti. [8,12,16,21,22] I segni materni di reinfezione, sebbene infrequenti, sono in genere moderati con comparsa di linfoadenopatia, rash rubelliforme e artropatia. [16,21] Il motivo per cui alcune donne vanno incontro a reinfezione non è stato ancora completamente chiarito: è possibile che sul presentarsi di questo circostanza influiscano mutazioni del virus, stati di diminuita o alterata immunità materna (come deficit delle difese umorali o cellulari) o l'insuccesso del vaccino. [12] E' però accertato che la reinfezione è più frequente nelle donne vaccinate rispetto alle donne che posseggono un'immunità acquisita naturalmente, probabilmente a causa di una differenza quantitativa nella risposta immune, sebbene questa rimanga comunque protettiva nei confronti dell'infezione intrauterina. [89] Sulla base di analisi condotte su soli dati sierologici, il tasso di reinfezioni sarebbe inferiore all'1% e il numero atteso massimo di infezioni fetali a seguito di reinfezione sarebbe di 8 per milione di gravidanze. [12] Il rischio di danno fetale nelle reinfezioni durante le prime 16 settimane, stimato a meno del 10%, è relativamente basso per effetto della non comune possibilità di viremia, seppure siano stati riportati in letteratura casi di SRC con vari gradi di Le analisi sierologiche si basano principalmente sulla ricerca di anticorpi specifici, di classe IgG, IgM e sul test di avidità delle IgG: permettono l'orientamento diagnostico di molti casi verso un'infezione acuta o pregressa. [28,70] Le metodologie usate per le indagini sierologiche consistono principalmente in immuno-enzimatica e chemiluminescenza (ELISA) che hanno sostituito i test di inibizione dell'emoagglutinazione (HI) e di immunofluorescenza (IFA). [8,16] Il test ELISA è un metodo comunemente usato, semplice e sensibile, su cui si basano molte delle attuali procedure diagnostiche.Dal punto di vista sierologico, l'infezione acuta da rosolia è caratterizzata da una sieroconversione, ovvero un progressivo incremento dei titoli anticorpali con comparsa di specifiche IgM, presenti all'incirca a partire da 5 giorni dopo il manifestarsi dell'esantema e in generale persistenti per 4-8 settimane, con picco entro sette giorni. [8,16,28,70] Per saggiare i livelli anticorpali di IgM, la metodica da preferire è la immunoenzimatica (EIA) i cui i valori di sensibilità e specificità, secondo i risultati di un recente studio, sarebbero stimabili rispettivamente tra 66-79% e tra 85-96%, mentre il valore predittivo positivo e quello negativo risultano essere rispettivamente 97% e 83%. [8,88] La sola positività IgM non è di per sé indice d'infezione recente o acuta e necessita di verifica e approfondimento. Il test per saggiare i titoli anticorpali specifici antirosolia di tipo IgM può risultare falsamente positivo in pazienti con infezione da parvovirus o EBV (reattività crociata), con positività per il fattore reumatoide o per anticorpi antinucleo. [8,16,71] E' stato anche accertato che false positività possono derivare dal tipo di antigene utilizzato. [8] Nel caso non siano rilevabili titoli significativi di IgM specifiche, non è tuttavia possibile escludere del tutto l'infezione recente dal momento che lo sviluppo della risposta da parte di questi anticorpi varia da individuo a individuo e alcuni pazienti possono non produrre titoli riscontrabili di IgM pur essendo evidenziabile la sieroconversione con presenza di IgG specifiche. [8] Confermata la specificità delle IgM, è ancora possibile la presenza di questi anticorpi senza infezione acuta o recente.Si possono infatti verificare fenomeni di persistenza anomala di IgM per un periodo anche di due o tre anni; il virus della rosolia può persistere nei linfociti a lungo e formare dopo la vaccinazione immunocomplessi riscontrabili anche per anni. Più rara la persistenza di IgM a seguito di infezione naturale o di reinfezione. [8,16,71,95] In questo caso si può escludere l'infezione recente dal confronto della cinetica anticorpale in due prelievi successivi: la presenza in quantità costante di anticorpi specifici senza variazioni significative nell'arco di 2-3 settimane depone per una condizione di persistenza di IgM che, nel caso di gravidanza, non determina alcun rischio per il feto non essendo mai stato documentato alcun segno di infezione congenita nel 100% dei nati da madre con presenza di IgM persistenti. [8,70,71] Quando la prevalenza della rosolia è bassa, come nel caso dei paesi con una elevata copertura vaccinale, il valore predittivo positivo del test delle IgM diminuisce tanto da comportare un rischio significativo di risultati falsamente positivi. [8]  Infine, per un'assoluta certezza della diagnosi d'infezione acuta, il virus della rosolia dovrebbe essere isolato in secrezioni nasali o faringee, sangue, urine o liquido cerebrospinale durante la fase acuta dell'infezione ma l'utilizzo di questa metodica è riservato a laboratori altamente specializzati; inoltre l'isolamento virale è possibile solo per un periodo limitato di tempo (alcuni giorni prima e alcuni dopo l'esantema). [16] Attualmente la coltura virale è sostituita dalle metodiche in PCR. [66,72,84] La persistenza invece di IgG virus-specifiche è alla base dello screening per l'individuazione dei soggetti immuni (presenza di IgG) e di quelli non immuni (assenza IgG) e quindi a rischio di contrarre l'infezione.Poiché la presenza di IgG specifiche è considerata generalmente protettiva, quando una donna risulta positiva per questo tipo di anticorpi non necessita di ulteriori controlli. [16,70] In caso di vaccinazione invece è opportuno il controllo di avvenuta conversione a distanza di 2-3 mesi ed è raccomandabile un ulteriore controllo del perdurare dell'immunità prima di iniziare una gravidanza.  una ricerca positiva del genoma virale mediante la metodica PCR, su campione biologico prelevato in fase acuta. [73] Essendo la sintomatologia della rosolia poco specifica, tutti i casi di febbre ed esantema maculopapulare in gravidanza devono essere indagati effettuando la ricerca di IgM specifiche. Tale ricerca deve essere effettuata anche nelle gestanti asintomatiche che siano state a contatto con pazienti affetti da sospetta rosolia.Data la possibilità di falsi positivi, i casi di IgM positivi in gravidanza devono essere valutati alla luce dei sintomi clinici e delle modalità di esposizione ed ulteriormente indagati per la conferma della diagnosi. [73] Nel caso di una donna gravida di cui sia sconosciuto lo stato immunitario o questo risulti negativo, la diagnosi di primo-infezione rubeolica è caratterizzato dalla presenza di 2 dei 3 criteri seguenti: eruzione cutanea e/o contagio da virus della rosolia datati; sieroconversione delle IgG anti-rosolia; tassi significativi di IgM sieriche anti-rosolia. [25,92] Una reinfezione da rosolia si riscontra con l'esistenza di una chiara immunità anteriore, certificata da due sierologie anteriori positive o da una vaccinazione antirosolia seguita da un controllo sierologico positivo, in correlazione con una variazione sostanziale dei tassi sierici di anticorpi specifici.La misura dell'avidità delle IgG rubeoliche può aiutare a determinare se si tratta di una primo-infezione o di una reinfezione e a datare l'avvenuto contatto. L'assenza di IgM permette di escludere una primo-infezione. [28,70] La diagnostica prenatale di infezione fetale si basa sulla conoscenza di un contagio rubeolico e/o di una malattia eruttiva; il tutto deve essere associato a una amplicazione genica positiva del virus nel liquido amniotico o un tasso significativo di IgM specifiche sul sangue fetale. [25] Per quanto riguarda invece la Sindrome da Rosolia Congenita, questa si definisce come la presenza di una qualunque manifestazione clinica o dato di laboratorio compatibile con l'infezione e comprende sia i casi di sola infezione (ossia la presenza della sola evidenza di laboratorio), sia i casi che manifestano indubbi segni e sintomi clinici tra i quali i più caratteristici appartengono alle seguenti categorie: cataratta/glaucoma congenito, malformazioni cardiache congenite (soprattutto pervietà del dotto di Botallo o stenosi dell'arteria polmonare), deficit dell'udito, retinopatia pigmentosa; porpora, epatosplenomegali, ittero, microcefali, ritardo dello sviluppo, meningoeencefalia, radioluscenza delle ossa lunghe. [73,92] Quest'ultimi segni cosiddetti transitori, se presenti, sono rilevabili alla nascita. I segni cosiddetti invece permanenti e legati ad alterazioni strutturali degli organi, possono manifestarsi anche a distanza di anni. [73,92] La diagnosi di laboratorio di SRC pertanto si basa su: determinazione delle IgM rosolia-specifiche, eseguita a tutti i nati da madre con sospetta rosolia in gravidanza, nonché sui neonati con sintomi suggestivi per SRC di cui non fosse noto lo stato di immunità della madre in gravidanza. Va tenuto presente che non tutti i neonati con infezione congenita risultano IgM positivi alla nascita. Quindi, sia i nati da madre con sospetta rosolia in gravidanza, sia i neonati con sintomi suggestivi per SRC che risultino IgM negativi alla nascita dovranno ripetere il test all'età di un mese di vita, ed eventualmente nei mesi successivi. IgG che persistono a titoli più elevati e per periodi più lunghi rispetto a quanto atteso in un lattante (ossia, i livelli non diminuiscono del 50% ogni mese). La scomparsa delle IgG specifiche nel secondo semestre di vita consente di escludere l'infezione congenita.  Sospetto: un bambino con segni clinici compatibili con la SRC, ma che non soddisfa i criteri di un caso probabile. Probabili: un caso non confermato da esami di laboratorio, che abbia due delle manifestazioni cliniche permanenti, o una delle manifestazioni permenenti e una delle transitorie, e non vi sia evidenza di altra eziologia. Confermato:un caso clinicamente compatibile, confermato da esami di laboratorio. Sola infezione: un caso con diagnosi di laboratorio di infezione, ma assenza di sintomi o segni clinici. [16,73,92] Dato che i sintomi della rosolia congenita possono essere non evidenti alla nascita e nessun esame di laboratorio ha una sensibilità del 100%, è fondamentale che venga realizzato un adeguato follow-up di tutti i bambini nati da madre con rosolia accertata in gravidanza. In particolare è necessario che tutti i bambini nati da madre che hanno contratto la rosolia in gravidanza vengano seguiti per il primo anno di vita sia con esami clinici che con accertamenti di laboratorio, in modo da confermare o escludere l'infezione congenita. L'ipotesi che una forma ricombinante e solubile di glicoproteina E1 potesse conferire protezione verso la rosolia deriva dall'osservazione che la risposta immunitaria all'infezione rubeolica è principalmente veicolata da anticorpi neutralizzanti rivolti verso tale glicoproteina trasmembranaria, mentre un ruolo meno significativo è svolto dai linfociti T citotossici e dalla sottopopolazione di linfociti T helper di tipo 1 producenti IFN-γ. [17] Sebbene però questa forma di vaccino ricombinante si sia dimostrata promettente in modelli animali, attualmente le maggiori problematiche nell'adozione di questa nuova strategia vaccinale nell'uomo derivano della difficoltà nell'associare la glicoproteina E1 con la glicoproteina E2 e con altre dell'involucro virale, necessarie per consentire l'attivazione di una risposta T-dipendente e pertanto l'induzione e la perpetuazione di una protezione immunitaria. [17] In Le strategie vaccinali per la rosolia genericamente comprendono: la sola vaccinazione dei bambini, la vaccinazione selettiva delle ragazze in età scolare, l'immunizzazione routinaria e combinata dei bambini, delle ragazze in età scolare e delle donne in età fertile e campagne di vaccinazione di massa rivolte alla popolazione compresa tra 1-14 anni di età. [1,32] Le ultime linee generali dell'OMS raccomandano come priorità nella prevenzione della SRC la protezione delle donne in età fertile dalla rosolia. [7,10,32,70] Se l'immunizzazione dei bambini è attuata, la vaccinazione dei soggetti adulti dovrebbe essere introdotta nello stesso periodo mentre la vaccinazione antirosolia dovrebbe essere aggiunta nei programmi d'immunizzazione infantile solo se una copertura vaccinale maggiore dell'80% può essere sostenuta a lungo termine. In caso contrario, una strategia vaccinale inadeguata comporterebbe un'aumento della suscettibilità nelle donne in età fertile, con il potenziale incremento del numero di casi di SRC. Conseguentemente, è essenziale che la vaccinazione antirubeolica nell'infanzia consenta di acquisire e mantenere un elevato livello di copertura dal momento che, se la circolazione del virus è ridotta ma non interrotta dalla vaccinazione di solo una minoranza di bambini, l'età media di insorgenza dell'infezione può aumentare e così l'incidenza della SRC, dovuta all'assenza di protezione nelle donne fertile in questo modo maggiormente soggette al rischio. [2,11,75,86] L'aumento dei casi di SRC può essere rapportato a diversi fattori. Per prima cosa dipende dalla forza dell'infezione prima dell'introduzione della vaccinazione. Le popolazioni che hanno un elevato tasso di infezione, nelle quali la maggior parte delle donne affronta la malattia in tempi antecedenti all'età fertile, per esempio, generalmente hanno il minore carico di SRC, ma potrebbero fronteggiare il più alto incremento di infezioni materne e quindi di casi di SRC se la vaccinazione è introdotta per i bambini ma non per gli adulti. [86] In secondo luogo dipende dalla percezione dell'importanza nel prevenire la malattia: i genitori potrebbero essere maggiormente motivati a vaccinare i figli maschi rispetto alle figlie femmine causando differenze di genere correlate alla rinomanza dei danni causati dall'infezione del morbillo, la cui vaccinazione è associata a quella della rosolia. [ Questa strategia condusse a una drammatica diminuzione dell'incidenza di rosolia e di SRC sebbene in Inghilterra sporadici casi continuino ugualmente a presentarsi, in verità più spesso associati a viaggi all'estero. [13,94] Tuttavia, l'attuale andamento in diminuzione del tasso di copertura del vaccino MPR evidenzia che il virus della rosolia può cominciare a ricircolare con potenziali serie conseguenze per le donne gravide. Ciò è particolarmente prevedibile nelle aree dove la copertura vaccinale è rimasta bassa e dove vi è una cospicua immigrazione di soggetti provenienti da paesi dove non è prevista un programma vaccinale contro la malattia. [13,94] Lo stesso fenomeno si verifica in Germania, dove però la strategia vaccinale prevede attualmente la somministrazione di due dosi nei bambini: la prima intorno ai 13 mesi di vita, mentre la seconda intorno ai 24. [12] Visti le importanti ripercussioni dei flussi migratori in Europa sulla circolazione della rosolia nelle diverse popolazioni, l'OMS raccomanda che i programmi di vaccinazione vengano sempre più efficacemente diretti verso i gruppi più sensibilmente a rischio e che si mantenga un adeguato ed efficiente sistema di sorveglianza sull'eventuale ricomparsa dell'infezione o di nuovi casi di SRC. [31,95] 