La Figura 9.6 mostra l'aderenza del campione ad alcuni dei "Dieci Passi" per avviare con successo l'allattamento al seno promossi dalla WHO 162,176 . L' 85,4% delle mamme riferisce di aver ricevuto informazioni in gravidanza sull'allattamento. In Figura 9.7 sono riportate le principali fonti di informazione a cui le mamme ricorrono prima della nascita. Nel 59,2% del campione si verifica un'interruzione della pratica del rooming-in durante la degenza: la figura 9.8 ne riporta i più frequenti motivi e indicativamente la durata di tale sospensione. Il 12% del totale delle madri intervistate dichiara di essersi rivolta dopo la dimissione dal reparto di maternità a gruppi specifici di assistenza per l'allattamento al seno (consultori, gruppi di sostegno allattamento, Nido Fisiologico Universitario). Complessivamente il 40% delle donne dichiara di aver chiesto consigli o aver ricevuto aiuti sull'allattamento nel post ricovero; la Figura 9.9 specifica le principali fonti di sostegno per l'allattamento dopo la dimissione. Il 60% del campione dichiara di non aver avuto la necessità di ricorrere ad assistenza sull'allattamento, mentre il 9,2% sostiene di non aver trovato nessun aiuto pur avendone avuto bisogno. Poche sono le donne che dichiarano di non aver avuto alcun tipo di sostegno per l'allattamento nemmeno all'interno della propria famiglia. Tra le mura domestiche le persone che maggiormente prestano aiuto alla madre nel compito dell'allattamento sono le nonne e il partner (Figura 9.10).  : 7,6%; Santini 2007 : 2,7% ). Il nostro studio però non è confrontabile con gli altri per quanto riguarda questo dato, poiché il nostro campione è costituito dalle donne che iniziano l'allattamento, avendo escluso a priori le madri con blocco della montata lattea per intenzione pre-natale. Il tasso di allattamento esclusivo al seno aumenta in misura importante nelle ultime 24 ore di degenza (81,3%), in relazione al fatto che, normalmente in questo periodo si è già verificata la montata lattea. Rimane invece invariato il ricorso all'aggiunta di latte artificiale (16,9%). Nell'analisi di prevalenza dell'alimentazione al seno eseguita in modo longitudinale, si riscontrano percentuali di alimentazione esclusiva pari al 57% e 43,2% rispettivamente al 1° e 3° mese (Figura 9.2). Tali dati sono stati ottenuti attraverso questionari telefonici condotti con la modalità "24-ore-recall" così come suggerito dall'OMS 158 . In letteratura la maggior parte degli studi è di tipo longitudinale (Santini 2007 294) . Lo studio di Giovannini 2004 213 è stato condotto mediante la registrazione in un diario del tipo di nutrizione del bimbo a partire dalla nascita. Altri studi invece si basano sul ricordo materno del momento in cui sono stati introdotti per la prima volta altri liquidi o cibi diversi dal latte materno (studio di Manfredi-Selvaggi 2003 271 ). 263 Come sottolineato da Aarts e Ziegler 295 vi è una discrepanza tra i risultati ottenuti con le analisi "24-ore-recall" e quelli provenienti dagli studi longitudinali basati sulla compilazione quotidiana di un diario. Secondo questi autori l'indagine sul tipo di allattamento ricevuto a partire dalla nascita risulta più puntuale, mentre i risultati ottenuti dall'analisi nell'ultima giornata sovrastimano l'alimentazione esclusiva così come il tasso di abbandono dell'allattamento al seno. Tuttavia per gli studi sull'alimentazione dei lattanti, l'OMS raccomanda l'applicazione della modalità "24-ore-recall", sostenendo che l'indagine sull'intero periodo dalla nascita al momento dell'intervista crei un bias per la sovrastima dell'evento favorevole (le madri sono portate ad approssimare per eccesso la durata di alimentazione al seno) se è uno studio retrospettivo basato sul ricordo materno, oppure determini un bias di selezione se è basato sulla compilazione di un diario giornaliero (le madri che vi partecipano sono verosimilmente più propense ad allattare) 158 . Con l'utilizzo dello studio dell'alimentazione delle ultime 24 ore abbiamo cercato di ottenere uno spaccato più realistico possibile della prevalenza dell'allattamento al seno nelle varie età, potendone quindi analizzare in modo più rigoroso, i principali fattori correlati ad una precoce sospensione di tale pratica. 264 Purtroppo, come sottolinea una review di Cattaneo , non sono molti gli studi italiani di prevalenza dell'allattamento al seno condotti tenendo conto delle raccomandazioni dell'OMS sia nel definire correttamente le categorie dell'allattamento , sia nell'esecuzione dello studio, basandosi sui dati relativi alle ultime 24 ore. Inoltre alcune indagini di prevalenza dell'allattamento vengono eseguite al momento della vaccinazione (studio di Manfredi-Selvaggi 271 ): i dati così ottenuti possono non esser rappresentativi di tutta la popolazione in quanto vi è una selezione indiretta del campione (sono esclusi da questi studi i bimbi che non vengono vaccinati) 264 . Gli unici lavori italiani più recenti con cui si possono confrontare i nostri dati sono: 213 Giovannini 2004 , condotto su centri in tutta Italia; 294, Santini 2007 condotto in 10 ospedali in Liguria, Entrambi gli studi sono stati condotti attenendosi alle definizioni OMS delle varie categorie di allattamento e impiegando un'analisi longitudinale di tipo "24 ore recall" ad 1, 3, 6, 9, 12 mesi. I risultati del nostro studio indicano alla dimissione una percentuale elevata di allattamento esclusivo al seno (81,3%), maggiore rispetto alla media italiana (76,8%) e alla media ligure (74,2%), in accordo con le raccomandazioni OMS 170 . Dopo le dimissioni invece si assiste ad una importante riduzione della percentuale di neonati allattati esclusivamente al seno, che praticamente dimezza nell'arco dei tre mesi, essendo pari al 57,0% dei neonati ad un mese di vita e solo al 43,2% dei neonati al terzo mese. Tale riduzione si riscontra anche negli studi di Giovannini 213 294 e Santini , anche se le percentuali di allattamento esclusivo al seno al terzo mese risultano essere maggiori in questi due studi, rispettivamente del 43% e del 50,4%. Probabilmente è possibile ipotizzare che in Liguria siano più diffusi interventi di sostegno dell'allattamento al seno sul territorio, anche se Santini precisa che non esiste alcuna iniziativa regionale in materia. Inoltre i dati dello studio di Santini si riferiscono al 2003 ed è dunque possibile che attualmente nel 2009 le percentuali possano essere differenti. La durata dell'allattamento esclusivo al seno a sei mesi di vita non rispecchia ancora le raccomandazioni dell'OMS 170 in nessuno degli studi analizzati. 294 Tra le cause principali della riduzione dell' allattamento esclusivo al seno Santini indica la precoce somministrazione di alimenti diversi dal latte, che riducono la frequenza delle poppate e quindi alterano il delicato meccanismo che regola la produzione del latte, basato sulla regola della domanda/offerta, conducendo inevitabilmente ad una sua riduzione. Altre cause citate dallo studio di Santini sono fattori culturali e la necessità materna di ritornare a lavorare, ma tali fattori sembrano influenzare maggiormente l'allattamento più tardivamente, intorno al sesto mese.È utile confrontare nell'ambito del nostro centro, i dati attuali (2009) con quelli relativi a un precedente studio condotto nel 2005, anche se condotto con modalità differente. Nel 2005 era stato condotto uno studio epidemiologico di tipo trasversale su un campione di 900 coppie madre-figlio, suddiviso in tre coorti di 300 lattanti ciascuna: il primo gruppo costituito da bambini di età corrispondente ad 1 mese ± 1 giorno al momento della raccolta dei dati, il secondo di 3 mesi ± 1 giorno e il terzo di 6 mesi ± 1 giorno. La modalità di alimentazione era stata studiata applicando le categorie definite dall'OMS e anche la prevalenza dell'allattamento al seno era stata valutata utilizzando il tipo di recall raccomandato dall'OMS. Alla dimissione la percentuale di allattamento al seno esclusivo risulta essere inferiore nel 2009 rispetto al 2005 (81,3% versus 93,3%). La differenza tra i tassi di allattamento esclusivo alla dimissione risulta essere statisticamente significativa (χ 2 = 35.040; P=0.000).Questa differenza deriva da un cambiamento nell'atteggiamento degli operatori nei confronti delle richieste materne. Attualmente l'integrazione con latte artificiale viene data oltre che a tutti quei neonati che lo necessitano per motivi clinici anche in tutti i casi in cui sia la madre stessa a richiederlo, assecondando così la volontà materna, senza che l' allattamento esclusivo al seno sia vissuto come un'imposizione. Questo differente atteggiamento, essendo accompagnato da un continuo sostegno alle madri in difficoltà non si ripercuote dopo la dimissione in quanto ad 1 mese di vita le percentuali di allattamento esclusivo al seno risultano essere lievemete maggiori nel 2009  Il confronto dei dati riguardanti l'IIFAS con quelli degli altri studi in cui è stato impiegato risulta difficoltoso poiché gli studi differiscono tra loro per diversi aspetti: 290 La dimensione del campione: è elevata per lo studio australiano di Scott (n°=587), per quello rumeno 293 (due gruppi da n°=316 e n°=274), per quello irlandese 291 289 (n°=200) e per quello scozzese di Scott (n°=170), ma risulta bassa e poco rappresentativa della popolazione nello studio irlandese di Dungy 292 condotto solo su 50 donne. La selezione del campione: nessuno studio ha selezionato il campione con modalità casuale; è possibile quindi che possano esserci dei bias di selezione che condizionano i risultati. Non in tutti gli studi inoltre sono specificati i criteri di inclusione nello studio. 290 Il momento della raccolta dei dati: nello studio australiano il questionario è stato somministrato nei giorni successivi al parto prima della dimissione, ma in tutti gli altri studi la compilazione del questionario è avvenuta all'inizio della gravidanza o comunque in epoca pre-natale 291,289,292 293 . Nello studio rumeno vengono confrontati tre gruppi di madri: il primo gruppo avente compilato il questionario nel terzo trimestre di gravidanza, il secondo avente compilato l'IIFAS in degenza, il terzo a 6-10 settimane post-partum. Dal confronto tra i tre gruppi risulta che i punteggi IIFAS delle donne del terzo gruppo sono maggiori (media=68.4, SE=2.6) e la differenza è statisticamente significativa (p<0,001) rispetto alle donne del primo gruppo (media=63,3 SE=2.6), ma non significativa rispetto al gruppo della degenza (media=67,3 SE=2,7). Questo potrebbe in parte spiegare il motivo per cui la media del punteggio IIFAS del nostro studio risulti maggiore (66.58) rispetto alla maggior parte degli studi. I metodi di indagine: L'IIFAS è stato confrontato con la tipologia di allattamento intrapresa dalle madri, ma fatta eccezione per lo studio australiano di Scott 290 , non vengono utilizzate le categorie raccomandate dall'OMS per classificare la tipologia di allattamento. Lo studio australiano 290 ha effettuato un follow-up a 4,10, 16, 22, 32, 40, 52 settimane post-partum utilizzando il recall delle 24 ore proposto dall'OMS. Tutti gli altri studi hanno invece ricavato i dati relativi all'allattamento fino alla dimissione materna sulla base delle cartelle cliniche del reparto.A causa delle molteplici differenze esistenti, non è possibile eseguire un confronto unico che comprenda tutti insieme gli studi citati. 291 Un primo confronto è stato fatto solo con gli studi condotti in Irlanda e in Scozia 289 . In entrambi gli studi il campione è stato suddiviso in due gruppi in base alla tipologia di allattamento: quello delle madri che allattano esclusivamente al seno e quello delle madri che hanno introdotto il latte artificiale e per ciascun gruppo è stata riporta la media del punteggio IIFAS ± DS. Dal confronto con gli studi irlandese 291 289 e scozzese , emerge che le donne del nostro Centro Nascita presentano sia punteggi IIFAS più elevati che percentuali di allattamento al seno maggiori (Tabella 9.9). Il confronto con lo studio australiano deve essere invece eseguito diversamente. Il campione australiano è stato infatti suddiviso in due gruppi sulla base di un cut-off costituito dalla media del punteggio IIFAS: un gruppo formato dalle donne aventi un punteggio IIFAS maggiore od uguale alla media, l'altro gruppo formato da quelle con un punteggio inferiore alla media. La media dei punteggi IIFAS è diversa nei due studi: la media dello studio australiano 290 è inferiore a quella del nostro studio (65 versus 66,58). Non è quindi possibile confrontare i gruppi di madri dei due studi poiché derivano dall'applicazione di due cut-off diversi.Mentre in tutti gli studi è stata dimostrata una correlazione tra il punteggio IIFAS materno e la tipologia di allattamento, dai nostri dati non si evidenziano differenze statisticamente significative: le donne che introducono il latte artificiale in degenza hanno un IIFAS solo lievemente inferiore a quelle che allattano esclusivamente al seno (65,27 ± 8,10 versus 66,87 ± 6,88). Non è presente una correlazione tra l'IIFAS e la tipologia di allattamento nemmeno ad un mese di vita dei neonati, sebbene il punteggio medio delle madri che introducono il latte artificiale si discosti maggiormente rispetto a quello delle donne che allattano esclusivamente al seno. Solo al terzo mese si riscontra una differenza statisticamente significativa tra l'IIFAS delle madri che allattano esclusivamente al seno (67,68 ± 6,83) e l'IIFAS di quelle che utilizzano il latte artificiale (65,34 ± 7,42) (P=0,009) (Tabella 9.7). Il questionario IIFAS non risulta quindi correlato né al tipo di alimentazione avviata durante la degenza, né all'alimentazione ad un mese di vita, ma solo a quella del terzo mese. Ciò può essere dovuto al fatto che provare ad allattare al seno è una pratica molto diffusa tra le madri del nostro Centro Nascita. Il proseguimento dell'allattamento esclusivo al sesto mese invece è molto meno diffuso (già al terzo mese la percentuale si è ridotta al 43,2%). Infatti è solo al terzo mese che l'IIFAS diventa significativo, permettendo di distinguere quelle madri che, più motivate delle altre, sono riuscite a proseguire l'allattamento esclusivo al seno. Possiamo ipotizzare che al sesto mese e ad un anno i punteggi IIFAS delle madri che allattano al seno si discostino sempre più da quelli delle madri che utilizzano il latte artificiale. In questa prospettiva l'IIFAS potrebbe essere letto come un indicatore della durata dell'allattamento al seno.