Le principali conseguenze della condizione di sovraffollamento che costringe gran parte dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione a lavorare costantemente a più del 90% delle proprie capacità, in parte già evidenziate, possono essere riassunte come segue.Il Dipartimento di Emergenza e Accettazione si trova a svolgere la funzione di area di stazionamento temporaneo di pazienti, per i quali è previsto il ricovero, in attesa di posto letto adeguato in un'area di degenza ospedaliera (boarding patients). Tale situazione si realizza, a volte, per più di 24 ore anche per pazienti destinati alle Intensive Care Unites (18).Il tempo medio di attesa, secondo la American Hospital Association, è di circa 3 ore e raddoppia in caso di sovraffollamento.Il Dipartimento d'Emergenza e Accettazione, predisposto per un rapido triage, unaprecoce stabilizzazione e per le cure iniziali, in presenza di "boarding patients", si trova a dover provvedere alla prosecuzione di trattamenti (ongoing care) non di competenza diventando la propaggine delle "Intensive Care Unites" e dei reparti di degenza senza averne le caratteristiche.Il personale in servizio si trova ad assorbire una quota elevata di pazienti non corrispondenti all'attività per cui è dedicato e un aumentato carico di lavoro a discapito degli standard di qualità assistenziale.Aumentano, inoltre, le probabilità di errore medico e le difficoltà di controllo diretto per pazienti critici da parte degli specialisti di cure intensive. Ne deriva una carenza dei criteri di sicurezza soprattutto per i pazienti critici. Nonostante non esistano precisi studi sull'outcome dei pazienti degenti nei Dipartimenti d'Emergenza, alcuni studi di sorveglianza dell'attività dimostrano un legame tra la situazione di sovraffollamento e significativi ritardi nella diagnosi e nel trattamento, così come con un outcome peggiorativo soprattutto per le patologie tempo dipendenti (18). Circa il 50% degli eventi sentinella relativi a outcome peggiorativo che vengono attribuiti a ritardo nel trattamento nel Dipartimento d'Emergenza sono riconducibili al sovraffollamento.Si giunge, pertanto, al "Blocco degli Accessi", ovvero alla situazione in cui i sistemi di ambulanza e gli ospedali di riferimento sono impossibilitati a garantire l'accesso per le cure secondarie e terziarie nei propri Dipartimenti d'Emergenza per un determinato periodo di tempo (18). Questa condizione crea particolari difficoltà soprattutto negli ospedali rurali (minori), in cui non è possibile fornire il livello di cure adeguato per mancanza di competenze, che si vedono impossibilitati a trasferire il paziente a causa della saturazione degli ospedali di riferimento (18). Il cambio di destinazione delle ambulanze comporta, inoltre, ritardi nell' accesso ai servizi d'Emergenza-Urgenza Ulteriori conseguenze sono legate al sensibile incremento dei tempi di attesa di visita medica e dei tempi di permanenza in Dipartimento d'Emergenza con conseguenti manifestazioni di intolleranza da parte di pazienti e accompagnatori e al peggioramento del quadro clinico di alcuni pazienti che raggiungono condizioni di "urgenza" non presenti al momento di accesso nel Dipartimento stesso e all'allontanamento di altri dalla struttura prima di aver ricevuto la visita medica o la terapia programmata con il rischio di un successivo peggioramento in aree non protette.In ultimo, si presenta la difficoltà dei Dipartimenti d'Emergenza alla presa in carico, in modo rapido ed efficiente, di pazienti critici in caso di eventi non attesi di varia natura ( atti terroristici, incidenti maggiori (18). Il più importante indicatore identificato dagli esperti è stata "la percentuale di posti del Dipartimento di Emergenza occupata da degenti impropri".Gli altri 9 indicatori in ordine di importanza sono ( 22):• il numero totale di pazienti nel Dipartimento di Emergenza;• il tempo totale di permanenza nel Dipartimento di Emergenza;• la percentuale di tempo in cui il Dipartimento di Emergenza è stato al massimo o oltre la sua capacità;• la sovraoccupazione di posti letto nel Dipartimento di Emergenza;• il tempo dalla richiesta di un letto all'assegnazione di un letto;• il tempo tra il triage e la visita medica;• la soddisfazione dei medici;• il tempo tra la disponibilità di un letto e l'assegnazione effettiva;• il numero di posti letto per acuti provvisti di personale.Questi indicatori sono stati accettati da tutti gli esperti e classificati secondo un ordine di priorità, ma le loro proprietà come misurazioni significative, devono essere testate per assicurare la loro efficacia nell' identificare il sovraffollamento del Dipartimento di Emergenza in differenti situazioni (22).Altri due indicatori significativi segnalati da Asplin e collaboratori sono il numero di pazienti che lascia il Dipartimento d'Emergenza senza aver completato il trattamento e il numero di mezzi di soccorso deviati (come indicatore della capacità del Dipartimento di Emergenza di rispondere alla domanda) (17). Gli scopi del seguente lavoro sono:• obiettivare la percezione di sovraffollamento, analizzando i flussi in entrata e in uscita dal Pronto Soccorso;• valutare le modalità di accesso;• individuare le potenziali cause del sovraffollamento e le possibili soluzioni. Il programma permette l' elaborazione statistica dei dati registrati, utile al fine di ricavare variabili analizzate e misurate nello studio dei flussi. L'iter dei pazienti viene tracciato attraverso il dipartimento fino al relativo "esito", inteso come percorso sanitario del paziente successivo alla dimissione.I dati successivamente elaborati per i periodi suddetti sono relativi solo alla categoria di pazienti "Ricoverati dal Pronto Soccorso" escludendo pertanto le altre possibili destinazioni del paziente di cui vengono unicamente riportate le percentuali (tab.1). I dati forniti da Trak care hanno permesso di considerare:• l'ora di "ammissione" del paziente, coincidente con l'ora di triage ;• l'ora di "presa in carico" del paziente, coincidente con il primo contatto medicopaziente;• l'ora di "dimissione" del paziente verso il reparto di ricovero, coincidente con l'effettivo trasferimento del paziente al reparto di destinazione.Da queste sono state calcolate, tramite foglio di lavoro Excel, le seguenti variabili:• "Tempo di Permanenza" in Pronto Soccorso: definito come il tempo intercorrente tra l'ora di "ammissione" del paziente nel Dipartimento di Emergenza e l'ora di "dimissione" del paziente dal Dipartimento stesso, in questo caso verso il reparto di • Per l'anno 2006 il totale dei pazienti ricoverati da Pronto Soccorso è di 14705, previa eliminazione di 142 casi in cui non compare l'ora di "presa in carico" e di 11 casi con "tempo di permanenza" negativo (derivante da errori del sistema informatico)• Per l'anno 2007 il totale dei pazienti ricoverati da Pronto Soccorso corrisponde a 13031, previa eliminazione di 109 casi in cui non compare l'ora di "presa in carico".Relativamente alla variabile "tempo di attesa" sono stati eliminati ulteriori 69 casi in cui risultava un "tempo di attesa" negativo, portando i casi reclutati a 12962.• Per l'anno 2008 il totale dei pazienti ricoverati da Pronto Soccorso nel bimestre di riferimento corrisponde a 2627, previa eliminazione di 19 casi in cui non compare l'ora di "presa in carico".Una prima parte dell'analisi è riferita alla popolazione dei pazienti "Ricoverati da Pronto Soccorso" durante l'intero anno mentre, in una seconda sessione di elaborazione, ci si è concentrati su due campioni comprendenti l'uno i "Ricoverati da Pronto Soccorso" durante il mese di Gennaio, l'altro durante il bimestre Gennaio -Febbraio. La scelta di effettuare un campionamento è stata, in parte, dettata dai limiti tecnici intrinseci del software di elaborazione statistica (Minitab® 15.1.1.0.) nel gestire dataset di grandi dimensioni come quello del totale degli accessi annuali al Pronto Soccorso.I due campioni risultano comunque, con buona approssimazione, rappresentativi della popolazione annuale come indicato dall' analisi della numerosità degli accessi in Pronto Soccorso, esitati in ricovero, per ogni mese. In questi due periodi, infatti, la numerosità degli accessi, esitati in ricovero, (pari rispettivamente a 409 accessi/mese e a 540 accessi/mese) risulta in evidente contrasto con quanto effettivamente sperimentato al Pronto Soccorso, e deve, quindi, essere imputata esclusivamente a problemi del sistema informatico nella registrazione degli accessi stessi.In questa condizione la scelta di campionamento delle mensilità di Gennaio e Febbraio, considerando tali campioni rappresentativi del trend generale di accessi al Pronto Soccorso nell'anno 2007, come visibile dal grafico, permette quindi di effettuare l' analisi senza che il risultato venga inficiato dall' accidentale perdita di dati (Fig. 2).  Le tecniche di statistica esplorativa utilizzate sono:il Box Plot, forma di rappresentazione che, in statistica, permette di sintetizzare in modo compatto e grafico la distribuzione di una funzione (Fig. 4).Si configura come la rappresentazione di un rettangolo in cui è possibile identificare:• Q1 e Q3: i due estremi rappresentanti rispettivamente il primo e il terzo quartile,• Q2: in corrispondenza del valore rappresentante la mediana.Le due code, o baffi, raggiungono valori distanti 1,5 volte la distanza interquartile (Q3-Q1) a partire rispettivamente dal primo e dal terzo quartile, comprendendo l'intero campione in assenza di outlier.Nel grafico sono inoltre rappresentati, ove del caso, valori esterni all'intervallo delimitato dalle due code come punti isolati, corrispondenti ai così detti "outlier" (23).Tale forma di rappresentazione è stata utilizzata per sintetizzare graficamente i Tempi di Permanenza e i Tempi di Attesa in Pronto Soccorso per la categoria di pazienti "Ricoverati da Pronto Soccorso" nei diversi periodi analizzati. L'Istogramma, rappresentazione grafica della distribuzione in classi di un carattere continuo, è costituito da una serie di rettangoli adiacenti le cui basi sono allineate su un asse orientato e dotato di unità di misura (corrispondente all'unità di misura del carattere). L'adiacenza dei rettangoli rende conto della continuità del carattere mentre le sue dimensioni rappresentano l'ampiezza delle classi corrispondenti (la base) e la frequenza assoluta relativa a ciascuna classe (l'altezza) (23).Tale rappresentazione è stata utilizzata per visualizzare l'andamento delle frequenze assolute dei Tempi di Permanenza e dei Tempi di Attesa registrati nei diversi campioni e periodi analizzati.Le tecniche di Analisi delle Serie Temporali utilizzate sono:lo Scatter plot, o diagramma di dispersione, che rappresenta, nel nostro caso, la sequenza temporale del numero di accessi per giorno per la categoria di pazienti "Ricoverati da Pronto Soccorso"; la funzione di Autocorrelazione. La correlazione, generalmente misurata dal coefficiente di correlazione lineare, r di Pearson, individua, su una scala normalizzata tra -1 e 1, l' interdipendenza tra due quantità; i due limiti corrispondono rispettivamente ad una esatta proporzionalità inversa e diretta.La funzione di Autocorrelazione è un caso particolare, corrispondente alla generazione di una delle due quantità semplicemente per traslazione discreta della stessa.Il grafico della funzione è la semplice rappresentazione dei valori numerici assunti da r per traslazione di 1, 2, 3,..., n incrementi (24).Il grafico della funzione di Autocorrelazione, in questo studio, ha permesso di individuare eventuali periodicità significative nella distribuzione degli accessi al Pronto Soccorso esitati in ricovero. • numero di giorni campione: 25;• giorni campione analizzati : Lunedì, Mercoledì, Venerdi;• fasce orarie analizzate: 08:00-13:00 e 13:00-18.30.• totale complessivo di pazienti reclutati: 1121.Sono state rilevate le seguenti variabili:• Orario di accesso in Pronto Soccorso.• Sesso del paziente.• Età del paziente.• Sintomo accusato.• Codice di triage dell'ambulanza.• Codice di triage del Pronto Soccorso.• Area di competenza cui è stato indirizzato il paziente.• Accesso all' Ambulatorio di Medicina Generale.• Intervallo dall' Accesso all' Ambulatorio di Medicina Generale ( < 24 h, < 48 h, < 7 giorni, > 7 giorni).• Motivazione della scelta di non accesso.• Motivazione dell'attuale passaggio al Pronto Soccorso dopo accesso all' Ambulatorio di Medicina Generale