La chirurgia microscopicamente controllata di Mohs è una tecnica chirurgica escissionale con controllo completo dei margini della neoplasia e ricostruzione tridimensionale della massa tumorale. Rappresenta una tecnica di indiscussa efficacia terapeutica, utile nell'ottenere la radicalità nell'asportazione delle neoplasie cutanee, con una percentuale di cura media del 95%, in associazione alla conservazione del tessuto, cioè con il minimo sacrificio del tessuto indenne.Il ricorso al suo utilizzo è aumentato in epoca recente vista l'elevata percentuale di infiltrazioni microscopiche che sfuggono anche ai più accurati esami obbiettivi .Il principio su cui si basa la chirurgia di Mohs è derivato dall'osservazione che lo sviluppo tridimensionale di una neoplasia è altamente irregolare e non è prevedibile basandosi esclusivamente sull'aspetto microscopico.Infatti la tecnica prevede l'exeresi di tutto il tumore in fasi successive con immediata analisi istologica tridimensionale mediante mappatura di dimensione e forma della lesione e preparazione di sezioni congelate al criostato. Ciò rende possibile l'accertamento della presenza di cellule neoplastiche residue a livello periferico e alla base del piano di escissione con possibilità di radicalità chirurgica definitiva sia per neoplasie primitive selezionate sia per quelle recidive. L'innovazione fondamentale della Mohs è quella di praticare sezioni orizzontali del pezzo asportato unitamente ad una tracciabilità dell'orientamento del tessuto durante lo studio istopatologico permettendo sempre una corrispondente mappatura della breccia operatoria.La tecnica presenta due sostanziali differenze d'impostazione rispetto alle altre tecniche chirurgiche: in primis l'incisione si esegue in base alle caratteristiche cliniche della lesione e non in base alla tecnica ricostruttiva che si vuole utilizzare. Spesso infatti si lasciano guarire le ferite spontaneamente senza ricostruzione e con buoni risultati estetici. Inoltre l'exeresi si esegue in più tempi successivi intervallati dagli esami istologici.In passato ci si avvaleva della tecnica di fissazione in vivo della neoplasia con pasta di cloruro di zinco permettendo un controllo microscopico dei margini di escissione previo distacco in blocco del tumore dallo stroma circostante. L'eccessivo allungamento dei tempi dell'intervento hanno portato a sostituire questo metodo di fissazione con cloruro di zinco con la Criotomia a frammenti congelati che permette di eseguire controlli multipli in tempi ridotti concludendo l'intervento con la certezza di essere stati radicali.L'indicazione principale al suo utilizzo è il trattamento chirurgico dei basaliomi moreoliformi, di tumori in sedi critiche come quella nasale o periorbitale e di tumori recidivanti. Questo tipo di chirurgia trova indicazione anche in altre neoplasie epiteliali come il carcinoma squamoso, il cheratoacantoma, il dermatofibrosarcoma protrudens, l'istiocitoma maligno e altri tumori ad elevata tendenza a recidivare.In relazione alle difficoltà tecniche di esecuzione ed all'elevato costo, la tecnica di Mohs viene impiegata in casi strettamente selezionati; non si tratta quindi di un procedimento chirurgico utilizzato per interventi di routine per i quali ci si affida ancora oggi all'escissione chirurgica.La spiegazione della tecnica viene rimandata allo schema successivo. 55 Capitolo 6-PRINICIPALI AUSILI TECNICO RICOSTRUTTIVI Alla fase demolitiva segue la fase ricostruttiva che varia in relazione alla perdita di sostanza residua prevedendo la chiusura diretta del difetto, la chiusura per seconda intenzione, l'uso di innesti e lembi di cute di vicinanza, di lembi peduncolati locali o regionali ed infine di lembi liberi.La scelta della tecnica di riparazione della perdita di sostanza residua all'exeresi chirurgica varia in rapporto alla valutazione di diversi fattori generali (età, performance status, patologie concomitanti e precedenti trattamenti ) e loco regionali ( sede del tumore, livello di infiltrazione, obbiettivi funzionali ed estetici), che di volta in volta fanno optare il chirurgo per la tecnica più idonea. Questi aspetti correlano con alcune caratteristiche del tessuto da innestare quali: la grandezza, tanto più ampio è il frammento, tanto minore sarà la probabilità di attecchimento completo perché sono maggiori le richieste metaboliche; lo spessore, tanto più è spesso l'innesto tanto migliore sarà il risultato estetico; la differenziazione tissutale, tanto più è spesso l'innesto, tanto più il tessuto è differenziato, tanto minore è la probabilità di attecchimento.Altri fattori che incidono sull'attecchimento e quindi sul risultato sono la vitalità del fondo su cui si posiziona il tessuto trapiantato e lo stato generale dell'organismo; buone condizioni generali, buona vascolarizzazione, assenza di infezioni, emostasi accurata e immobilizzazione assoluta con pressione uniforme sul tessuto sottostante sono condizioni favorevoli ad una rapida rivascolarizzazione dell'innesto e al suo completo attecchimento.Tra gli innesti, una particolare categoria da citare perché non in grado di attecchire, ma comunque utilizzata, è rappresentata dagli omo ed eteroinnesti. Essi non attecchiscono poiché scatenano una reazione immunitaria dell'organismo verso l'innesto stesso per cui vengono usati come medicazioni biologiche temporanee, della durata di 3 giorni, con la finalità di proteggere il tessuto esposto da un essiccamento eccessivo e alleviare in parte la sintomatologia dolorosa.