CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
                BỔ SUNG THÔNG TIN HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: (Blank1)

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: (Blank2)

Nơi cư trú: (Blank3)

Giấy tờ tùy thân: (Blank4)

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung thông tin hộ tịch:(Blank5)

Đề nghị cơ quan đăng ký việc (Blank6)cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: (Blank7)

Ngày, tháng, năm sinh: (Blank8)

Giới tính:(Blank9)Dân tộc:(Blank10)Quốc tịch: (Blank11)

Nơi cư trú:  (Blank12)

Giấy tờ tùy thân: (Blank13)

Đã đăng ký  (Blank14)tại(Blank15) ngày(Blank16) tháng (Blank17) năm (Blank18) số: (Blank19) Quyển số:(Blank20)

Nội dung: (Blank21)

Lý do:(Blank22)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị cấp bản sao: Có , Không ; số lượng:(Blank23)bản

Làm tại: (Blank24) , ngày (Blank25)  tháng (Blank26)  năm (Blank27)

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Form content: [Blank1: #Trống]
Person 1: [Blank2: #Họ_tên]
Person 1: [Blank3: #Chỗ_ở_hiện_nay]
Form content: [Blank4: #Căn_cước_công_dân]
Form content: [Blank5: #Trống]
Form content: [Blank6: #Trống]
Person 2: [Blank7: #Họ_tên]
Person 2: [Blank8: #Ngày_tháng_năm_sinh]
Person 2: [Blank9: #Giới_tính]
Person 2: [Blank10: #Dân_tộc]
Person 2: [Blank11: #Quốc_tịch]
Person 2: [Blank12: #Chỗ_ở_hiện_nay]
Form content: [Blank13: #Trống]
Form content: [Blank14: #Trống]
Form content: [Blank15: #Trống]
Form content: [Blank16: #Trống]
Form content: [Blank17: #Trống]
Form content: [Blank18: #Trống]
Form content: [Blank19: #Trống]
Form content: [Blank20: #Trống]
Form content: [Blank21: #Trống]
Form content: [Blank22: #Trống]
Form content: [Blank23: #Trống]
Form content: [Blank24: #Trống]
Form content: [Blank25: #Trống]
Form content: [Blank26: #Trống]
Form content: [Blank27: #Trống]