ouvrir le péricarde, à l'évacuer, à délivrer le coeur, à faire, si possible l'hémostase. '
Plus rare est l'éventualité dramatique que voici : l'instrument, intact ou brisé, est resté dans la plaie et l'on voit ce débris de stylet, d'aiguille, etc. saillant à la surface ou en relief sous la peau, agité de mouvements rythmiques, qui correspondent à ceux du coeur. Ainsi en était-il chez un aliéné dont parle Tillaux (1), qui s'était introduit, clans la région du coeur, une tige de fer de 10 centimètres de long : on la sentait fortement projetée en avant à chaque contraction cardiaque. Le problème est, en pareille occurrence, fort complexe et la décision à prendre fort périlleuse, comme nous allons le voir.
Enfin, ici comme pour les plaies de poitrine, il est à remarquer que les indications opératoires ne se présentent souvent qu'au bout de quelques jours, par le fait d'une hémorragie nouvelle (secondaire) ou de la péricardite traumatique. L'infection, le pyo-péricarde, la péricardite putride, qui succèdent à l' hémo-pneumo-péricarde infecté, peuvent créer, de leur côté, à une date variable, de nouveaux devoirs urgents à remplir.
Que la nécessité d'une intervention se présente d'emblée, pour chercher à enrayer l'hémorragie et à décomprimer le coeur, ou secondairement, pour remédier aux complications, il est indispensable, avant tout, de mettre le péricarde et le coeur largement à découvert et, pour cela, d'avoir des notions suffisamment précises sur les « voies d'abord » et la brèche à ouvrir.
B. — Voies d'abord du péricarde et du coeur.
En pratique, la région accessible du péricarde répond aux 4e, 5e et 6e espaces intercostaux gauches, depuis le bord sternal jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt en dehors.
