I, the undersigned, declare that the goods described below: (1) (2) which are regularly supplied to (3), originate in (4) and satisfy the rules of origin governing preferential trade with (5).
Je, soussigné, déclare que les marchandises décrites ci-après: (1) (2) qui font l’objet d’envois réguliers à (3), sont originaires de (4) et satisfont aux règles d’origine régissant les échanges préférentiels avec (5).