[Name and academic title of the aero-medical examiner] has obtained the privilege(s) to undertake aero-medical examinations and assessments for the issuance of medical certificates as stated in the table below and to issue these medical certificates for:
[Nom et titre de formation de l’examinateur aéromédical] a obtenu le(s) privilège(s) d’effectuer des examens et évaluations aéromédicaux en vue de la délivrance d’attestations médicales comme indiqué dans le tableau ci-dessous et de délivrer ces attestations médicales pour: