Pursuant to Regulation (EC) No 216/2008 of the European Parliament and of the Council and to Commission Regulation (EC) No 1702/2003 for the time being in force and subject to the condition specified below, the [COMPETENT AUTHORITY OF THE MEMBER STATE] hereby certifies:
Conformément au règlement (CE) no 216/2008 du Parlement européen et du Conseil et au règlement (CE) no 1702/2003 de la Commission actuellement en vigueur, et dans le respect des conditions énoncées ci-dessous, [l'AUTORITÉ COMPÉTENTE DE L'ÉTAT MEMBRE] certifie: