«Actum est hoc ab incarnatione Domini anno M°. C°. LX°. IIII°. Testes: domnus Godefridus quondam Lingonensis episcopus, Poncius de Revel, Fulco; Hugo de Riveria, Lingonensis archidiaconus; Guilencus quondam abbas Molismensis; Thomas, Hugo de Ervi, Teobaudus de Merlegni, monachi Molismi; Hubertus clericus domni Girardi.»