In nomine sanctæ et individuæ Trinitatis. Noverit fidelium universitas quoniam ego Ancelius, Hugonis cognomento Bonvassal de Hubento filius, pro anima mea ejusdemque patris mei et antecessorum nostrorum salute, Deo et sanctæ Mariæ de Charitate, sibique servientibus monachis, dimidium potestatis de Polliaco, jure perenni, trado et concedo, assentientibus genitrice mea Elisabeth, fratribusque meis Hugone, Humbaldo, Aganone, sicut hactenus in dominio nobis pertinere et adesse videbatur, simulque Valterium præpositum et Arnulfum, cæterosque omnes, tam viros quam mulieres ubicumque habeantur, ut eos per medietatem possideant. Concedo quoque eisdem monachis in majoria granciam unam cum curte et campartem carrucæ suæ; simulque Rainaldum de Nivernis cum filiis suis, servum meum Gaufredum ejusque uxorem, atque uxorem Constantii qui est de villa Brocheni cum filiis suis, Gaudebertum etiam vasletum, Gosbergiam sororem uxoris Constantii de villa Brocheni; et hæc omnia in dominio extra partem fratrum meorum possideant, laudantibus et assentientibus fratribus meis. Hujus rei testes sunt Hugo de Luperciaco, Bernardus Bonvassal, Adelelmus serviens, Archimbaudus, Regondus, Ulricus, Robertus Minvellus, aliique quam plures. Actum publice, apud Sanctam Mariam de Charitate, anno ab Incarnatione Domini millesimo octuagesimo quarto, regnante Francorum rege Philippo.