G[ersen], Dei gratia abbatissa de Polengeio, omnibus fidelibus tam futuris quam presentibus in posterum. Eapropter scripto autentico memorie mandare curavimus quod prefata abbatissa Johannem de Noolgi templo de Gurgibum in elemosinam dedit, conditione tali quod singulis annis quamdiu vixerit ceram precii duodecim denariorum ecclesie nostre dabit, et redditus terre quos de prefata ecclesie tenet reddet, et quisquis terram tenuerit redditus prenominate ecclesie reddet, et in curia domine abbatisse plenarie justiciam exigere debet. Et ut hujus rei actio inconcussa et inviolata permaneat, presentem paginam munimento sigilli nostri roboravimus. Testes hujus rei sunt decanus de Lusiaco, Juvenet de Polengeio, Droco famulus abbatisse, Albertus de Lusiaco, Hainiardus frater, Constancius et Letardus de Brotes.