Ego Margarita comitissa Burgundie notum facio presentibus et futuris quod dedimus Deo et Sancte Marie Cistercii pro salute anime mee et mariti mei comitis Ottonis et antecessorum nostrorum et filie mee heredis eiusdem comitis X libras Stephaniensis monete annuatim in perpetuum persolvendas in pedagio de Dola in festo omnium sanctorum. Et hoc factum ut semper inviolabiliter observetur et monachi Cistercienses predictam elemosinam libere et quiete in perpetuum nemine resistente valeant possidere presentem hanc paginam sigilli mei impressione munivi. Testes Richardus comes Montis Biligardi et Galterius frater eius, Odo Campaniensis, Willermus de Pasmes, Odo de Aspero Monte, Wido de Rocca milites. Anno ab Incarnatione Domini Mo CCo. CHERCHER SI ORIGINAL A LONS