«In nomine sancte et individue Trinitatis.» — «Testes: Manasses prepositus ejusdem ecclesie, Johannes cantor, Renaldus de Provino, Hugo de Barro et totum capitulum, Hugo de Planceio, Renaudus prepositus Ronniaci, Nevelo de Ramerru. Actum anno incarnati Verbi M°. C°. LX. II°. Datum Trecis per manum Willelmi cancellarii.»