Je Jaquet de Chancigney, escuiers, fai savoir à toz... que je suis hons le noble baron mon amé seignour Jehan de Chalon, seignour d’Arlay, et sui entré en son homaige, sauve la fealté mons. Phelippe de Vianne, seignour de Paigney, et dame Jaique, dame de Monsajon, et hai repris doudit mons. Jehan, en fié et en non de fié, ligement et franchement, ce que je hai, puis et doi avoir en la vile de Charciey, ou finaige, ou territoire et es appendises de ladite vile, lesquele choses je reconois et di en verité estre de mon propre aleu, sanz fiez et sanz homaige d’autrui, et quites de tout autres servises. En tesmoignaige de laquel chose, j’ai requis et fait mettre en ces lettres le seel à religiouse persone frere Guillaume, abbé de Balerne... Données le sambadi après la feste de la Magdelaine, l’an mil CC octante cinc.