Je, Pierre, quittant ce siècle et me faisant moine, je donne au Seigneur Dieu et au bienheureux Pierre pour le monastère de Marcigny, pour mon âme et pour les âmes de mes parents une verchère de mon hérédité en la parroisse de Saint-Pierre de Poligny. Témoins sont Estienne de Chavannes et Duran.