Hugo, Dei gratia Lingonensis episcopus, omnibus ad quos littere presentes pervenerint, in Domino salutem. Noveritis quod Hugo, miles de Tyvez, in presentia nostra constitutus, laude et assensu Radulfi filii sui, dedit in perpetuam elemosinam Deo et ecclesie beati Petri de Polungeio et monialibus ibidem Deo servientibus, duos solidos lingonensium quos homines de Polungeio eidem militi debebant pro censu cujusdam prati, et debent reddi predicti duo solidi in festo beati Remigii ecclesie supradicte. Et L[eo], decanus Luseii, in nostra constitutus presentia, recognovit quod Agnes, uxor predicti militis, hanc elemosinam laudavit, ipso decano presente et audiente. In cujus rei testimonium presentes litteras sigilli nostri munimine fecimus roborari. Actum anno Domini millesimo ducentesimo vicesimo secundo.