Ego Haymo, deca[nus Vir]giacenis(a), notum facio universis presentes litteras inspecturis quod domina Regina, quondam uxor domini Guidonis grassi militis, in mea presencia constituta recognovit quod quando idem Guido maritus suus voluit transffretare et Symoneta filia dicti Guidonis jam esset recepta in ecclesia Loci Dei in sanctimonialem, ipse postea compos sue mentis et liberam potestatem sui habens, dedit in meram et perpetuam elemosinam Deo et ecclesie dicti Loci Dei prope Virgeium et sanctimonialibus ibidem Deo servientibus quartam partem terciarum suarum de Veles la Fae, et unum modium vini percipiendum annuatim in decimis suis ejusdem ville. In cujus rei testimonium, ad peticionem dicte Regine presentes litteras sigillo meo sigillavi. Actum est hoc anno Domini Mo CCo XXXo quarto, mense julio.