Reverendo in Christo patri ac domino suo specialissimo, domino Bertrando, divina miseratione abbati Clugniacensi,... frater Symon, Dei gratia suus humilis abbas Balmensis, totusque ejusdem loci conventus, salutem et obedientiam debitam et devotam cum omni reverencia et honore. Reverende paternitati vestre supplicamus humiliter et devote, quatinus amore Dei, intuitu pietatis et precum nostrarum interventu, fratres nostros Gerardum de Poloigney, et Johannem de Ponte Allia, monachos nostros Balmenses, quos in prisione vestra, in castro vestro de Lorduno detinetis carceri mancipatos, expedire, liberare dignemini et ad nos remittere liberatos et dictis Gerardo et Johanni vestre benigne clemencie et misericordie consuete januam apperire velitis, et illam ordinacionem quam de ipsis facietis vobis bona fide promittimus observare et quod ab ipsis pro posse nostro faciemus observari et si ordinacioni vestre G. et J. predicti rebelles vel contrarii fuerint in futurum, eis totaliter obstabimus quantum poterimus, vestri et ecclesie Clugniacensis, matris nostre, erimus adjutores et ad hec a vobis petenda nostrum constituimus procuratorem presencium portitorem. In cujus rei testimonium, nos abbas et conventus Balmenses predicti, sigilla nostra presentibus litteris duximus apponenda. Datum et actum Balme, die sabbati ante festum Omnium Sanctorum, anno Domini millesimo trecentesimo.