Pièce en mauvais état dont la fin est ainsi conçue: Acta sunt hec anno et die, jndictione, pontificatu, loco et hora predictis. Presentibus discreto viro magistro Stephano de Verziato aduocato jn curie lingonense, Luguino Assecatore, Johanne de Noereto, Anxello dicte de Albarina, omnibus de Lingonis clericis, et pluribus aliis ad hec testibus vocatis specialiter et rogatis. Et ego Johannes Arnulphi de Balna lingonensis diocesis clericus, auctoritate jmperiali publicus notarius, predictis exhibitionis jnsi appellorum petitionum dicti loci tenentis responsiam, et omnibus aliis suprascriptis vna cum testibus antedictis presens jnterfui, hoc quod presens jnstrumentum jnde confectum scribi feci, et eidem manu propria me subscripsi illud quod signo meo solico signaui rogatus.