Estas muertes en exceso han estado enmascaradas en la cifra total de mortalidad debido a la fuerte baja que se ha registrado en fallecimientos por crímenes, accidentes y traumas en la Isla. El total mensual de muertes en el país ha sido la cifra que el Departamento de Salud (DS) ha utilizado hasta el momento públicamente para monitorear el estado de situación de COVID-19, sin detallar los cambios significativos en fallecimientos por causas específicas.	inicial implementado por el Gobierno de Puerto Rico entre marzo y abril, y se concentraron en condiciones crónicas que han sido asociadas como de alto riesgo ante el virus, según una investigación del Centro de Periodismo Investigativo (CPI) que incluyó datos de mortalidad y entrevistas a más de una decena de expertos. El	Al descontar la reducción en estas muertes externas, en marzo y abril, se produjeron sobre 400 decesos más de los que normalmente ocurren en promedio, y fueron atribuidos principalmente a enfermedades crónicas como la neumonía, la diabetes, los desórdenes metabólicos, la hipertensión, las enfermedades del corazón y el Alzheimer. Estas muertes en exceso incluyen las 99 que fueron identificadas como por COVID-19 durante el periodo.	Tras revisar el análisis, la epidemióloga Cruz María Nazario, profesora de la Escuela de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, sostuvo que en la pandemia, al igual que durante el huracán María, los excesos de muerte son prevenibles si hay un manejo adecuado de la emergencia por parte del Estado.	“El exceso de muerte es la carga más fuerte que tiene un país en términos de su población. Cuando hablamos de exceso de muerte estamos hablando de muertes que pudieron haber sido prevenidas. Si nosotros pensamos que una persona muere porque se expone a un evento extraordinario, en este caso, a un virus, o durante el huracán María, a los efectos del desastre económico de nuestro país”, señaló la Dra. Nazario.	“Tenemos que pensar que si esa persona no hubiera tenido que enfrentarse a ese evento, a ese desastre, pues a lo mejor todavía estaría con nosotros, estaría viva y es esto lo que se llama un modelo contrafáctico, lo usamos durante el análisis de la muerte de María. Igualmente lo podemos usar ahora en nuestro análisis del exceso de muertes por la COVID-19. ¿Hubiera muerto esta persona que aunque tenga 80 años pero está muy bien? ¿Hubiera muerto por un ataque al corazón? Posiblemente, no. Tenemos aquí entonces que esta carga de mortalidad en nuestro país no ha sido manejada adecuadamente y por eso es que tenemos este exceso de muertes, porque esas muertes, si podemos analizarlas de alguna forma, pudieron haber sido evitadas”, agregó la experta.	La primera muerte identificada como sospechosa por COVID-19 en Puerto Rico ocurrió el 17 de marzo, y se trató de un hombre de 54 años con diabetes, vecino del residencial Luis Llorens Torres de San Juan, según encontró el CPI. Esto fue cinco días antes de la muerte de la turista italiana que el Gobierno identificó durante meses como el primer caso en llegar a la Isla. El dato apunta a que el virus estaba presente en Puerto Rico, cuando menos, desde febrero, tomando en cuenta el periodo de incubación.	Los fallecidos por COVID-19 en Puerto Rico, según los datos del Registro Demográfico, son mayormente hombres (60%) con una edad media de 72 años. A la fecha, la persona de menor edad que ha muerto es una niña de 13 años, también residente en un complejo de vivienda pública, pero en Caguas.	Las tasas más altas de mortalidad por el virus están principalmente en municipios pequeños y pobres de Puerto Rico. Asimismo, el 43% de la totalidad de las muertes ocurrió de forma desproporcionada en las zonas rurales del país, aun cuando solo el 6.4% de las residencias se ubican en estas áreas. Ambos datos son indicativos de que la desigualdad socioeconómica ha sido posiblemente un factor determinante en la mortalidad por el virus, sostuvieron expertos consultados por el CPI.	Para su análisis, el CPI utilizó la base de datos de mortalidad de Puerto Rico que obtuvo en un litigio contra el Registro Demográfico (RD) y comparó los meses de enero a junio de 2020 con el promedio de los cinco años anteriores. Las cifras son conservadoras dado que los datos del RD aún son preliminares, y porque el ejercicio incluyó la primera mitad de 2018, periodo en el que la Isla todavía experimentaba mortalidad excesiva debido a las secuelas del huracán María. Si ese periodo fuese excluido, como lo ha hecho el Centro para la Protección y el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), el exceso de mortalidad sería de 30 defunciones adicionales a las 400.	Las tendencias de exceso de muertes detectadas por el CPI comenzaron a darse en febrero, incrementaron en marzo y abril, en algunas condiciones también en mayo, y se redujeron en junio, al igual que los casos de COVID-19. En julio, agosto y lo que va de septiembre, los contagios y muertes por el virus se dispararon, rondando los 500 fallecimientos. Se desconoce si la tendencia de muertes en exceso por otras causas siguió el mismo patrón porque el registro de causas de mortalidad aún está incompleto para ese periodo. Con datos incompletos, el CDC ya ha	En específico, los aumentos estadísticamente significativos fueron encontrados en causas de muerte de enfermedades vinculadas a los sistemas circulatorio, endocrino, nervioso y respiratorio del cuerpo. En el caso del sistema circulatorio, se registraron incrementos en las muertes por ataques cardíacos, enfermedades vasculares e hipertensión. En el sistema endocrino, fueron la diabetes y las enfermedades metabólicas; en las enfermedades respiratorias, fue la neumonía; en las nerviosas, el Alzheimer.	Se destaca en el análisis de datos un aumento de un 13% en las muertes de personas en sus residencias y de un 43% en adultos mayores en asilos. De esos, solo dos fallecidos en asilos, y tres fallecidos en residencias fueron atribuidos a COVID-19 en el periodo de marzo a mayo. El Gobierno comenzó a hacer pruebas en los asilos a finales de abril.	El secretario González Feliciano coincidió en que su agencia ha documentado un aumento en las defunciones en ambos lugares, pero que de marzo a agosto, comparado con 2019, el alza ha sido de 15% en los asilos y de 10% en las residencias. Dijo al CPI que esta tendencia “se tiene que estudiar con mayor profundidad”.	Los hallazgos del CPI y de un equipo de expertos coincidieron con lo que han observado los profesionales clínicos en las especialidades médicas concernidas que llevan viendo muchas de las tendencias sobre el terreno entre sus pacientes, según dijeron en entrevista con el CPI. Asimismo, confirmaron las sospechas de epidemiólogos independientes, quienes dijeron haber estado tomando nota de tendencias atípicas y preocupantes durante la pandemia, pese a las limitaciones de los datos que han sido publicados por el Departamento de Salud.	Uno de los profesionales clínicos consultados fue el infectólogo Miguel Colón Pérez, con práctica en los hospitales Auxilio Mutuo y Ashford Presbyterian Community Hospital de San Juan. El galeno, quien dijo haber visto “demasiados” pacientes con COVID-19 en lo que va de año, señaló que, a su juicio, el aumento en mortalidad identificado por el CPI responde a una combinación de factores que incluye casos no diagnosticados de COVID-19, el impacto del miedo y de la ansiedad en la salud de los pacientes, el cierre de oficinas médicas por el	El especialista en enfermedades infecciosas señaló además que, en retrospectiva, entiende que el virus llegó a Puerto Rico posiblemente a principios de 2020 o finales de 2019, mucho antes de que el Gobierno identificara el primer caso en marzo. El secretario de Salud en aquel entonces, Rafael Rodríguez Mercado, decía que COVID-19 no llegaría a Puerto Rico porque la Isla no tenía vuelos directos desde China. Sin embargo, según la base de datos Flight Aware, sí había cuatro vuelos directos semanales desde España, país que tuvo una fuerte epidemia temprana del virus.	“Nosotros ya desde enero o febrero empezamos a ver casos atípicos. Ya para esa época China estaba en todo su apogeo y España e Italia comenzaban a ver casos de COVID. Como todos sabemos, los viajes de Europa a Puerto Rico eran muy comunes en esa época, principalmente porque Iberia viajaba directo a Puerto Rico”, indicó Colón Pérez.	“Ahora que sabemos que el COVID-19 afecta la gran mayoría de los órganos en el cuerpo cerebro, pulmón, corazón, riñón y sistema metabólico, definitivamente ese aumento en mortalidad muchas veces pudo haber sido secundario a una infección con COVID, asintomático, levemente sintomático o hasta severamente sintomático, sin haber poder haber poder hecho un diagnóstico”, puntualizó.	Ahora se sabe que las causas que arrojaron aumentos significativos en el análisis del CPI están clínicamente vinculadas al virus, conocimiento que la comunidad científica no tenía en los primeros meses de la pandemia, dijo Colón Pérez. Hoy día, se sabe que el COVID-19 produce un efecto inflamatorio severo que afecta prácticamente todos los órganos esenciales del cuerpo humano.	El galeno explicó que el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) es uno trombótico, que forma coágulos en las arterias y venas y, por tanto, afecta el sistema vascular agravando la hipertensión y causando infartos del corazón y cerebrales. Asimismo, sostuvo que el mayor problema de mortalidad de la enfermedad es la inflamación que produce, la denominada tormenta de citoquinas, y el proceso inflamatorio que descontrola a los pacientes diabéticos y obesos, y ataca el sistema nervioso. Por último, el virus tiene como órgano objetivo el pulmón, porque ahí están los receptores que lo capturan, causando un daño severo.	n, con el cierre de oficinas, evitó que mucha gente siguiera su régimen normal de tomar medicamentos y su seguimiento con sus médicos primarios. Número dos, los hospitales se vaciaron, los pacientes y sus familiares no querían venir a los hospitales porque pensaban que se iban a contaminar con el virus”, agregó Colón Pérez.	El neumólogo Luis Nieves Garrastegui también evaluó que el exceso de muertes de casi un 16% en causas respiratorias y de 57% en neumonía en marzo, fue multifactorial. A su juicio, respondió a casos COVID-19 no detectados ni clasificados correctamente, y a pacientes que dejaron de ir a sus médicos.	Nieves Garrastegui indicó que simultáneamente, una vez se declaró la pandemia y se empezó a orientar a la población, inició un fenómeno de miedo generalizado entre la población que no quería ir a los hospitales, ni a sus médicos primarios, y esto provocó que los pacientes con condiciones crónicas comenzaran a deteriorarse.	El análisis de tendencias de mortalidad hecho por el CPI encontró excesos de muerte por hipertensión y por ataques cardíacos. A juicio del cardiólogo Luis Molinary, este incremento responde a la renuencia de los pacientes a ir a sus citas médicas, al efecto inflamatorio severo que tiene el virus en el sistema circulatorio y al impacto que tienen en el corazón el aumento de estresores emocionales, lo que ha sido descrito cĺinicamente como el Síndrome del Corazón Roto. Esto ocurre cuando una pared del corazón deja de funcionar bien.	Molinary indicó que tras un evento extraordinario, como los terremotos y huracanes que Puerto Rico ha vivido, solo se requiere de otro evento detonante para que haya la posibilidad de que se dispare este síndrome, y el COVID-19 ya ha sido descrito por la literatura como un factor que aumenta ese riesgo.	“Solamente de la gente pensar que hay un virus que le puede provocar la muerte, provoca un estrés y una tensión. La gente obviamente tiene el temor de salir de la casa, de que se enferme algún familiar, de que pueda tener complicaciones por el coronavirus y obviamente, encima de eso, aquí en Puerto Rico, específicamente, tenemos otros problemas como los terremotos”, sostuvo Molinary, y agregó que la temporada de huracanes se suma a las preocupaciones que afectan a los puertorriqueños.	Aseguró que médicos de diferentes disciplinas, como cardiólogos, endocrinólogos y médicos primarios, comenzaron a ver pacientes deprimidos que se sentaban a llorar en sus consultorios. Las muertes por infartos al corazón fueron casi un 15% más altas en marzo en comparación con el promedio del mismo mes para los cinco años anteriores.	El efecto inflamatorio del virus afecta directamente el músculo del corazón de varias maneras. Aumenta el estado de coagulación, forma trombos y provoca miocarditis, que pueden causar fallo cardiaco. Cuando un paciente tiene miocarditis también puede padecer arritmias que le pueden costar la vida. Estas condiciones también afectan a los pacientes de COVID-19 asintomáticos que posiblemente desconocen que están contagiados con el virus.	“Esos pacientes que dejaron de ir a la oficina médica, esos pacientes que no tenían su medicina, esos pacientes que estaban descontrolados sin saberlo porque no tenían su maquinita [para tomarse la presión arterial] y que obviamente había que ajustarle [los medicamentos], esos pacientes definitivamente iban a caer en la estadística de mortalidad”, indicó.	Finalmente, las enfermedades del sistema endocrino, nutricional y metabólico, que incluyen a algunos de los pacientes con mayor riesgo de muerte ante COVID-19 como los de diabetes y de obesidad, también registraron excesos de muerte significativos desde febrero hasta mayo, pero el alza fue particularmente para todas en abril, cuando en conjunto reflejaron un incremento de 19% comparado con el promedio de 2015 a 2019.	Recordó que tener diabetes y obesidad son factores de riesgo para tener complicaciones por el COVID-19, a la vez que también son pacientes que pueden descontrolarse fácilmente si descuidan su alimentación y su atención médica. Según dijo, el 10% de los pacientes que se hospitalizan con la novel enfermedad tienen diabetes y el 17% hipertensión.	“Se ha visto que en estos pacientes el riesgo de mortalidad es de dos a cuatro veces mayor que un paciente que no tiene diabetes y no tiene obesidad. Además el virus afecta la función de la célula que produce insulina, empeora el estado de azúcar alta en la sangre causando hiperglucemia, y esto empeora la reacción inflamatoria que provoca complicaciones en el COVID-19, agregó.	Según dijo, hay distintas explicaciones para este riesgo aumentado de muerte por COVID-19 en los pacientes obesos. Tienen un problema respiratorio debido a la restricción mecánica que causa el exceso de adiposidad, o sea, de acumulación de grasa. Además, el estado de obesidad de por sí es un estado de inflamación crónica, y los pacientes con el virus que se complican son los que tienen un aumento bien significativo en todas las citoquinas inflamatorias.	Otros incrementos significativos y preocupantes en las tendencias de mortalidad durante la pandemia fueron detectados en los lugares de muerte de las personas. Pese a la baja cantidad de muertes oficiales por COVID-19 en los asilos y centros de cuido de adultos mayores durante los primeros meses, los fallecimientos en general en estos lugares aumentaron significativamente, según el análisis del CPI. Entre febrero y mayo, se registraron 1,164 muertes en asilos, que son 333 fallecimientos más que el promedio para los mismos meses, principalmente por causas asociadas al sistema nervioso, circulatorio, respiratorio y a la salud mental.	La epidemióloga Nazario sostuvo que estas muertes de adultos mayores pudieron ser clasificadas erróneamente al inicio de la pandemia por la falta de pruebas y porque algunos de los síntomas que hoy se conoce que también son de COVID-19, como la falta de apetito, pérdida del gusto, apatía, cansancio y problemas neurológicos, son similares a los de la enfermedad de la demencia y del Alzheimer. El Alzheimer es una de las causas específicas de muerte que se disparó esos meses con un 29% en marzo, un 24% en abril y un 20% en mayo, según los hallazgos del CPI.	Asimismo, las muertes de personas en sus residencias reflejaron un incremento de un 13%. Simultáneamente, las muertes en los hospitales registraron una reducción para los meses iniciales de la pandemia. Entre marzo y mayo, se registraron 327 más fallecimientos en residencias. Estos decesos fueron atribuidos mayormente a causas endocrinas, circulatorias y respiratorias.	La tendencia es compatible con relatos de paramédicos que dijeron haber ido a residencias a evaluar a pacientes y que, al notificarles que debían llevarlos al hospital, se negaban por miedo al contagio. Cuando los volvían a llamar, porque habían empeorado y llegaban a buscarlos, ya habían fallecido en su residencia, dijo el Dr. Molinary.	La Dra. Nazario sostuvo que las muertes en exceso identificadas por el CPI deben ser vinculadas a COVID-19 porque se trata de fallecimientos directos por el virus, que no fueron detectados por la falta de pruebas y fueron atribuidos a otras comorbilidades, e indirectos, por circunstancias causadas por la pandemia.	“Lo que pasa es que a nivel de las estadísticas, y con los problemas que tenemos en la recopilación de información sobre la mortalidad, vamos a ver como protagonistas unas (causas de muerte) que evidentemente sobresalen. A mí me parece que nosotros tenemos un subregistro muy grande sobre las muertes asociadas indirectamente a la COVID- 19, y ese problema ha sido resaltado también por los CDC”, indicó.	La mayoría de los fallecimientos en Puerto Rico tarda de dos a seis semanas en entrar en la base de datos del Registro Demográfico debido a la burocracia con las funerarias y al proceso de revisión de datos por parte de la agencia. Por tanto, los meses de julio y agosto, en los que el Departamento de Salud (DS) ha reportado el mayor crecimiento en contagios y muertes por COVID-19 en Puerto Rico, a la fecha aún no están disponibles con el grado de completitud necesario para poder determinar si las tendencias registradas en marzo y abril se han mantenido, arreciado o disminuido.	“En cuestiones de medicamentos, no hay verdaderamente nada que sirva. Lo siento. Lo único que tal vez funcione algo sería la dexametasona, [con la] que sí hemos visto una mejoría en pacientes con enfermedad moderada, pero hay pacientes que tienen enfermedad severa, o sea, el paciente que requiera un tipo de oxigenación más agresiva o que esté en un ventilador mecánico. Ni Remdesivir, ni el Tocilizumab, ni el plasma verdaderamente hacen una gran diferencia. Ha sido la experiencia de todos los subespecialistas”, sostuvo el infectólogo Colón Pérez.	El Dr. Lemuel Martínez, presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Puerto Rico, coincidió en que hay estudios que apuntan a una reducción en mortalidad en pacientes solo en el caso del esteroide dexametasona. Agregó que, en el caso del plasma, hay datos que sugieren efectividad, pero esta depende de factores complejos e impredecibles como el nivel de anticuerpos y compatibilidad del donante. Los estudios recientes sobre el Remdesivir son desalentadores, dijo Martínez. Independientemente de los estudios, su colega, Gabriel Martínez, del Hospital San Cristóbal en Ponce, sostuvo que está teniendo experiencia favorable con sus pacientes utilizando una combinación de uso temprano de esteroides, Remdesivir y plasma.	Colón Pérez proyecta que, si la ciudadanía mantiene los niveles actuales de uso de mascarilla y medidas de distanciamiento social, Puerto Rico se mantendrá en los niveles actuales de infectividad, con entre 200 y 400 nuevos casos diarios, hasta que lleguen las vacunas. Según dijo, con los avances alcanzados en las pruebas de las farmacéuticas que están en carrera, su expectativa es que haya una vacuna disponible durante el primer trimestre de 2021 y, aunque no habrá disponibilidad para todos, estima que, si se inmuniza a los trabajadores de la salud y a las poblaciones de riesgo, se puede controlar la epidemia.	Entretanto, no solo seguirá la alta mortalidad, sino que también seguirán las complicaciones de morbilidad y secuelas de los pacientes infectados que sobreviven. Al cardiólogo Molinary le preocupan los efectos directos del virus en el corazón y en los pulmones. Proyectó que esas complicaciones, tanto en los pacientes diagnosticados como de los asintomáticos que no sepan que están contagiados, se comenzarán a ver en las estadísticas de complicaciones de eventos cardíacos y respiratorios.	“Los pacientes que tuvieron el COVID-19 más agresivo pueden desarrollar lo que nosotros conocemos como fibrosis pulmonar y pueden desarrollar también problemas crónicos respiratorios como bronquiectasias. Esos pacientes, sí hemos visto que tienen una limitación de su capacidad respiratoria después que se recuperaron completamente, y no tiene que ver nada con que tengan activo el virus, sino que fue la secuela de lo que hizo el virus en el pulmón”, explicó.	“Lo que vamos a tener es un subregistro de casos porque no se están haciendo las pruebas. He escuchado al Departamento de Salud referirse a que están haciendo el máximo posible. Yo no creo que están haciendo el máximo posible. Vamos a tener menos casos [diagnosticados], y esos casos van a acabar en una sala de emergencias, si son severos, o en un hospital, y van a representar una muerte”, añadió.	A su vez, expresó preocupación por la presión que el volumen de casos ya está teniendo sobre el sistema de salud del país. Recordó que en agosto y septiembre han habido días que las camas de las unidades de cuidado intensivo han estado en un 70% de ocupación, lo que se considera un nivel crítico.	“Eso es un nivel de crisis porque ningún hospital se construye para estar vacío [y solo atender pacientes COVID-19]. Es un 70 por ciento que está siendo compartido por pacientes con el virus, pero también con otras condiciones que requieren cuidado intensivo. Por lo tanto, si nosotros descuidamos la oportunidad de identificar los casos, de aislar los casos, de poner en cuarentena al que tiene que estar en cuarentena, lo que vamos a hacer es provocar unos resurgimientos, unos conglomerados de casos que yo creo que es algo que tiene que mantenernos preocupados. No creo que haya pasado la crisis”, advirtió.	Igualmente, expresó consternación ante las grandes fluctuaciones de contagios detectados y de cantidad de pruebas que el Departamento de Salud reporta en sus informes diarios, lo que es reflejo de las dificultades que tiene el Departamento de Salud de tomar muestras y procesarlas, no del estado real de la epidemia. Retrasos de hasta 14 días en la obtención de resultados de pruebas tampoco permiten una respuesta eficaz, añadió.	Entre estos, mencionó el problema de la política pública actual del DS de atender a la población de adultos mayores haciendo pruebas en asilos, cuando en la Isla sobre el 95% de estas personas viven en sus residencias o con familiares. Dijo que es imperativo facilitar el acceso a las pruebas moleculares, sin necesidad de receta médica ni costo, porque para controlar el virus hay que hacerlas tanto a las personas con síntomas como a los asintomáticos, que son los que están propagando el virus.	Nazario, por su parte, enfatizó la necesidad de hacer más pruebas y obtener resultados en tiempo real, así como de hacer un rastreo de contactos eficiente para identificar casos, ponerlos en cuarentena y poder contener así los brotes, con lo que coincidió Grabowsky, quien añadió que tener resultados de pruebas de manera ágil mejoraría la calidad de los datos y la toma de decisiones informadas, en el momento oportuno. El epidemiólogo aclaró que la tecnología para resultados en tiempo real no está fácilmente disponible.	El experto planteó que el Gobierno de Puerto Rico no ha estado sustentando sus decisiones de reapertura de sectores con datos cuantificables que sean presentados a la ciudadanía. Esta falta de transparencia, agregó, causa desconfianza en la población porque le puede hacer creer que las decisiones están siendo impulsadas por grupos de interés o debido a corrupción.	Tras el cierre estricto de marzo y abril, la reapertura apresurada de mayo, sin cumplir con los criterios del CDC de tener dos semanas corridas de bajas en el ritmo de casos, y el fuerte repunte de julio y agosto, el 8 de septiembre – tras perder las primarias – la gobernadora Vázquez Garced reabrió de golpe casi todos los sectores sin proveer datos que sustentaran su decisión. La medida, que generó fuertes críticas de la comunidad médica y científica, se tomó en plena alza de hospitalizaciones y muertes, con una tasa de positividad de entre 11% y 14% y con escasez de pruebas moleculares en el país.	“Puerto Rico no debe de estar pensando en que el virus desaparecerá mágicamente. Por el contrario, debe de estar considerando que, hasta que haya una vacuna efectiva, estará tomando decisiones en las que tendrá que escoger entre cierres versus aumentos en el contagio. La sociedad tiene que tener una discusión informada de qué ocurrirá con cada decisión y qué están dispuestos a tolerar”, sostuvo.	Esta discusión, que debe ser inclusiva y abierta, debe girar en torno a qué valoran más los puertorriqueños como sociedad, y cuáles son los riesgos proyectados de cada decisión de política pública. Por ejemplo, es más importante abrir escuelas para los niños, las playas y áreas recreativas o las iglesias y cuáles son los riesgos en cada caso.	Concluyó diciendo que, dada la realidad de la enfermedad y la imposibilidad de Puerto Rico de cerrar su tráfico aéreo, la Isla, al igual que buena parte del planeta, tendrá que acostumbrarse a que habrá contagios y muertes, y enfocarse en estrategias para minimizar el impacto hasta que llegue la vacuna.	
COVID-19: El exceso de cientos de muertes en Puerto Rico no ha sido investigado por el Gobierno