El problema es el que yo llamo, el efecto analgésico, que es el hecho de que para unamigraña que pueda tener causas diversas, incluso graves, cualquiera que tome uno o doscomprimidos de estos calmantes (acciones correctivas aparentemente efectivas), podrá verque el dolor desaparece al cabo de un rato, pero no serán eliminadas las causas que loprovocan, siendo uno o varios disparadores, algunos de los cuales podría tener una causamuy profunda, y acaso, hasta muy grave.	Ocurre muchas veces que la organización busca analizar en demasía eventos triviales con lacreencia que las causas de los accidentes de bajas consecuencias —un doblón de pie, porejemplo—, tienen su gran mérito propio en darle muchas vueltas a su causación,dilapidando así valiosos esfuerzos yendo tras efectos que, si se repitieran ad infinitum,probablemente las consecuencias —de muy bajo nivel— se mantendrán idénticas.	Se incurre incluso en una genuina extrañeza de cómo se obtienen dichos resultadosdecepcionantes, a pesar de que recién pasamos con éxito una auditoría de seguridad,provocando mayor asombro que los controles que parecían robustos, quedaron en evidenciade su debilidad y falta de consistencia en reflejar lo que acontecía en la realidadoperacional.	La creencia que imponiendo soluciones cada vez más severas —sancionatorias, punitivas,burocráticas—, es más bien una garantía de fracaso, ya que estas no están bien dotadas paralidiar con “la novedad, la diversidad y la complejidad” —como señala Sidney Dekker, ensu obra “The Safety Anarchist”—, provocando situaciones equivalentes a pegarnos un tiroen el pie.	No es de extrañarse que el famoso triángulo de Heinrich sea hoy más bien un vicio que unaherramienta útil para diagnosticar las complejas realidades organizacionales. Según esemodelo que data de los años treinta, sostiene que alrededor del 90 % de los accidentes sonderivados del famoso “factor humano”, lo cual nos ha heredado una manía de tiposancionatorio, puesto que dicha conclusión —al no tener estudios específicos de su rigorcientífico—, se ha aplicado más por comodidad que por ciencia verdadera.	Este modelo presume de una manera aventurada que “siempre hay una responsabilidad enel factor humano”, lo cual limita de golpe y porrazo todo el entramado sistémico de unaoperación en una empresa compleja contemporánea: liderazgo gerencial y sus valores,presupuestación adecuada, procedimientos, normas y controles, evaluaciones de riesgo,fijación de resultados, involucramiento del personal, medición de desempeño, incentivos—ya sean correctos o perversos—, entre mil otras variables que se saben están compuestaspor un entramado de sistemas, más que del facilismo de etiquetar de “error humano”notorias falencias de índole administrativa.