Un micro-caso de análisis breve: en la compañía industrial aconteció un caso de una lesión severa de un peatón atropellado por una montacargas. Al conducir la empresa una investigación, independiente por un tercero, se evidenció que el sistema administrativo operacional desincentivaba gravemente la ejecución integral de las tareas. Estaba diseñado únicamente para producir un proceso de carga cumpliendo únicamente con parámetros de tiempo y de volumétricos específicos, pero no para ejecutar las operaciones en forma segura, sino que en su funcionamiento se pudo evidenciar una contradicción muy difícil de lograr de forma improvisada: operaciones a la velocidad más rápida posible, pero también —simultáneamente—, sin fallas.	Consecuentemente, para los operarios de los equipos —y para toda la cadena de mando— lo más fácil de desechar era la rigurosidad operacional, puesto que las consecuencias favorables de una operación de suma rapidez eran inmediatas, ciertas, y agradables, pues se determinó que cada día los operadores de montacargas y el personal de soporte se podían llevar dinero en efectivo proveniente de estímulos para realizar en forma rápida del trabajo: los incentivos perversos.	Fue también descubierto por medio de la investigación, que algunos operadores de montacargas fueron amonestados por supuestamente trabajar demasiado lento en la operación, pero curiosamente, estos no habían tenido incidente alguno. Ejecutar una tarea segura que tomaría más tiempo y más esfuerzo, etiquetaba al operador del montacargas como alguien menos útil, quien entorpecía un sistema de competencias inmediatas, en donde la lentitud operacional lo hacía acreedor a una menor recompensa monetaria —factor que su supervisor decidía enteramente, por sí y ante sí—, sino también a algo peor: al ser expuesto como alguien a quien el grupo podía castigarlo moralmente.	Por lo tanto, el esquema de incentivos era el problema sistémico principal que pudo causar el accidente, y para que este fuera resuelto, se necesitaba —al menos, porque hay varios otros factores que también influían en los resultados— cambiar el esquema de recompensas; que el personal entendiera mediante la imposición de políticas, estándares y controles administrativos, así como también con la medición del desempeño individual, que no se pueden lograr resultados económicos o monetarios sostenibles comprometiendo la Seguridad Operacional.	Los incentivos diseñados en el departamento de logística de la compañía industrial fueron establecidos pensando de buena fe en que eran adecuados, pero únicamente para una perspectiva biunívoca: máxima producción y productividad. Desde el punto de vista de Seguridad Operacional, estos estímulos más bien corrompen, desnaturalizan y sesgan dramáticamente el sentido preventivo para ejecutar las operaciones, ya que no se consideró la integridad de los demás componentes, incluyendo la propia seguridad del operador, la de los otros empleados, la de terceros en el área, así como la de los equipos e instalaciones de la compañía.	Esta falencia de diseño de los sistemas operacionales, en sentido amplio, representa también un franco dilema moral, que acontece ser una causa escondida de no pocos accidentes, puesto que sugiere una falla ética de quienes están al cargo de la empresa, siendo un factor aún por analizar en este y otros percances, ya que el mensaje que se le envía al personal puede ser bastante desmoralizador: “a nosotros como gerencia general no nos motiva lo suficiente la integridad física del personal y de terceros, para empezar a realizar autocríticas sobre nuestras decisiones, y así corregir las prácticas operacionales contraproducentes, las que hemos siempre considerado como adecuadas”.