Ei rekkje menneskelege og organisatoriske faktorar medverka til at hendinga fekk utvikle seg utan at avvika vart identifiserte og korrigerte, mellom dei manglar i erfaringa til besetninga med og kunnskap om helikoptertypen, utilstrekkeleg risikomedvit, avvik frå sjekklista, feil og manglar i opplæringa og ei upresis sjekkliste, blir det slått fast i rapporten.