En rekke menneskelige og organisatoriske faktorer medvirket til at hendelsen fikk utvikle seg uten at avvikene ble identifisert og korrigert, deriblant mangler i besetningens erfaring med og kunnskap om helikoptertypen, utilstrekkelig risikobevissthet, avvik fra sjekklisten, feil og mangler i opplæringen og en upresis sjekkliste, fastslås det i rapporten.