The report concludes by stating that decisions made by "multiple companies and work teams" contributed to the accident which it says arose from "a complex and interlinked series of mechanical failures, human judgments, engineering design, operational implementation and team interfaces."
報告書は、「複数の会社と作業チーム」によってなされる決定が事故に関与したと述べ、事故が「機械の故障、人間の判断、エンジニアリング設計、操作上の実施、チーム・インターフェースなどの複雑で相互に結びついている系列」から生じたと結論する。