 
 
FORMATO 5  
CERTIFICACIÓN RELACIÓN DE MULTAS O SANCIONES  
 
 
Quibdó, xxxxxxx de 2022  
 
Señores  
SECRETARIA DE SALUD -GOBERNACIÓN DEL CHOCO  
Quibdó - Chocó  
 
REFERENCIA: SELECCIÓN ABREVIADA  No. XXXXXXXXXXXXXX CUYO OBJETO LO 
CONSTITUYE: 
“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXX” 
 
 
El suscrito, XXXXXXXXXXX identificado con cédula de ciudadanía No. XXXXXXX en calidad de 
Representante Legal de XXXXXXXXXXX con NIT XXX XXXXX, manifiesto bajo la gravedad de 
juramento, que, de los contratos adjudicados, en ejecución y ejecutados no nos encontramos incurso 
ni reportados con multas, sanciones e inhabilidades. Lo anterior podrá ser verificado del Registro Único 
de Proponentes . 
  
 
Atentamente,  
 
 
____________________________  
XXXXXXXXXXXXXXXX  
C.C. No. XXXXXXXXX  
Representante Legal de XXXXXXXXX  
NIT No. : XXXXXXXXXXX  
Celular: XXXXXXXXXXX  
Dirección: XXXXXXXXXXXX  
Ciudad: XXXXXXXX  
 
 
Nota:  Para caso de figuras asociativas, el certificado debe ser aportado por cada uno de los 
representantes legales de las empresas integrantes  
 
 
 
 
 
 
 
 
 