OBJETO DEL SEGURO
FIRMA TOMADORAMPAROS
ACLARACIONES
DISTRIBUCION COASEGURO INTERMEDIARIO
 NOMBRE                                                                                        CLAVE                              % DE PART.   NOMBRE COMPAÑÍA                                                                                % PART.                    VALOR ASEGURADODATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO /
BENEFICIARIO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
ADICIONAL:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330FIRMA AUTORIZADA: Gabriela A. Zarante B. - Secretaria General
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 1 DLF143825BPOLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
TUNJA 39 TUNJA
03 04 2023 01 04 2023 00:00 06 11 2023 23:59 EMISION ORIGINAL
DUARTE TORRES, MARIA ELSACC: 40.039.473
CARRERA 14 N 8-91 SUR TUNJA, BOYACA 7455250
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA MARTA
CLLE 4 NO. 2-18 SAMACA, BOYACANIT: 891.800.335-8
7372008
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN$ ********1,068,000.00 $ ******30,000.00 $ *******8,000.00 $ *******7,220.00 $ ************45,220.00 CONTADO39-44-101148898
39-44-101148898