Cédula Ciudadanía Cédula Extranjería Pasaporte Registro Civil Adulto Sin Identificación
No.  
         Segundo Apellido (20 dígitos)
Tipo de Usuario (1 dígito) Dependiente Edad Sexo Masculino Femenino Indeterminado 
Independiente  
Departamento Municipio
Profesión Cargo Antigüedad del cargo (meses)
SI    NO
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SI    NO
SI    NO
SI    NOEFECTOS SOMATICOS  CRÓNICOS LOCALIZADOSFecha:ENFASIS MEDICO PARA  RADIACIONES IONIZANTES 
ANTECEDENTES  CLINICOS
MONITOREO BIOLOGICO DE  APOYO REALIZADO 
HALLAZGOS CLINICOS:
Lesión del SNC
Neumonitis por 
radiaciónDisnea
TosDisminución de espermatogonio (blastocitos espermatógenos)
Afecta la capacidad de los espermatocitos y reduce las espermátides
Lesión de los espermátides y disminución de espermatozoos
Ovarios: menopausia con cesación de fertilidad (mujeres de 40 años)
Amenorrea temporal (mujer menor de 20 años)
Cataratas en el cristalinoAlteración de las huellas digitales
Desaparición de las huellas digitales
Desaparición de los vellos en las manos (temporal)
Depilación definitiva
Uñas quebradizas y acanaladas o agrietadas.
Radiodermitis crónica
Resequedad en la piel
Desaparición de las líneas en las palmas de las manos y superficie de las falanges dístales
Distrofia moderada de las uñas de los dedos
Grietas dolorosas en la piel
Hiperqueratosis focal
Hiperemia congestiva
Abdomen
Gónadas
CabezaAlteración de la motilidad intestinal
Disminución  o ausencia de secreción de los jugos gástricos
Ulceras
Sobré infección de úlceras
Trastornos sépticos graves
Daño grave del intestino delgadoParestesias
Trastornos de la sensibilidad
DolorTSH
Otras pruebasEspecifique
Especifique
Pruebas diagnósticas de 
apoyoExamen médico ocupacional
Estudio Hematológico
DosimetríaPulmonar
Gónadas
OtroEspecifique
Especifique
Especifique
Especifique
Especifique
Especifique
EspecifiquePiel
Abdomen
Tórax
Cabeza
RenalSegundo Nombre ( 15 dígitos) Primer nombre (15 dígitos)
PulmonarOpacidad del cristalino
Disminución de la función hipofisiariaPruritoPielTiroidesResidencia habitual Primer Apellido  (20 dígitos)IDENTIFICACIÓN DEL COLABORADOR
SI    NO
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SI    NO
SI    NO
1
2
3
SI    NO Cual Fechas de reporte Anotaciones
Fecha Próxima 
consulta
Firma Médico Especialista Registro MédicoLicencia Salud 
ocupacionalDocumentos que se 
requieren para  próxima 
consulta:Bandas de fibrosis
Infiltrados parenquimatosos
Disminución dela capacidad pulmonar
EFECTOS  ESTOCASTICOS (Probabilísticas)
CarcinogénesisNeumonitis por 
radiación
Hallazgos de placas 
de Rayos XSobreinfecciones de bronquiectasias
Fibrosis pulmonar
Opacidades
Consolidaciones discretas
Retracciones 
Tumores de tiroides
Tumores pulmonares
Leucemia
IMPRESIONES  DIAGNOSTICAS
Código CIE10
Exámenes de Laboratorio que se 
requieren:Linfopenia
Neutropenia
Granulocitopenia
Muerte
Retinoblastoma
Tumores óseosCefalea
Fiebre
Hipotensión
Náuseas
Vómito y diarrea
Muerte de células y tejidos expuestos
LECTURAS Y ANOTACIONES DE LAS DOSIMETRIAS:
Sospecha Enfermedad profesionalNeoplasiasCáncer óseo
Cáncer de tiroidesSíndrome de médula óseaVómito y diarrea
MuerteSíndrome intestinalSíndrome cerebralNOTA:
EFECTOS SOMATICOS AGUDOS LOCALIZADOS
Cuerpo enteroHipotiroidismo franco o subclínico  TiroidesEnfermedad nodularInsuficiencia renalHipertensión
Perdida de apetito
NáuseasNefroesclerosis
RenalTrastornos funcionales
Engrosamiento de arteriolasTrastornos de la conducción EKGArritmias EKGDisfunción valvularPericarditis ocultaPulmonar
Cardiaco Disfunción ventricular derecha