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Versión:  4 
Vigente desde:    17/12/2014  
                                                                                                                                                                                                                         
                                                                      
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SOLICITUD DE VINCULACIÓN A LA ADMINIST RADORA DE RIESGOS LABORALES  
  
Yo ANGELA PILAR ARIAS ORTIZ  identificado  (a) con cedula de ciudadanía No. 52534500  de Bogotá  
manif iesto que he sido informado  (a)  que de acuerdo con lo establecido en el artículo 2 de l a Ley 1562 de 
2012 estoy obligado  a afiliarme a la Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL)  de Parques Nacionales 
Naturales de Colombia,  y que al afiliarme tengo derecho a percibir todas las prestaciones  por accidente de 
trabajo o enfermedad profesional , de conformidad con lo señalado  en el artículo 5 del Decreto - Ley 1295  de 
1994 , entre las cuales se encuentra n las siguientes:  
 
Prestaciones asistenciales : asistencia médica, asistencia quirúrgica, servici os de hospitalización, 
medicamentos, prótesis, órtesi s, rehabilitación física y profesional y gastos de traslado necesarios para la 
prestación de los servicios.  
Prestaciones económicas : Subsidio por incapacidad temporal , indemnización por incapacidad perma nente 
parcial , pensión de invalidez , reconocimiento d e la pensión para el cónyuge sobreviviente  y  auxilio funerario.  
Adicionalmente informo que me comprometo a cotizar mensualmente los valores correspondientes a la 
Administradora de Riesgos Laborales, jun to con los valores de salud y pensión, en los plazos previstos 
por la Ley , de tal forma que se asegure mi cobertura en el desarrollo del contrato.  
 
En virtud de lo anterior, relaciono  los datos para mi afiliación  obligatoria  a la Administradora de Riesgos  
Laborales de la entidad, con el fin de dar cumplimie nto a lo contenido en el literal a), numeral 1, del artículo 2 
de la Ley 1562 de 2012 , de la siguiente manera :  
 
Número de cedula,   52534500  
Nombres y  apellidos.   ANGELA PILAR ARIAS ORTIZ  
Fecha de nacimiento   19/03/1979  
Dirección   Ciudadela 29 de jul io mz 27 casa 1  
Teléfo no 3186506638  
Ciudad de residencia   Santa Marta  
Correo electrónico  80.angela@gmail.com  
Fecha de inicio y terminación del contrato.   
Entidad promotora de salud (EPS).   Famisanar  
Fondo de pensiones (AFP)   Protección  
                                                                               
         
                                          
  
 
 
FORMATO AFILIACIÓN AR L Código:  GTH_FO_23  
Versión:  4 
Vigente desde:    17/12/2014  
                                                                                                                                                                                                                         
                                                                      
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Valor total d el contrato.  47.021.560 
Valor mensual del contrato.  5.877.695 
Ingreso base de cotización (IBC).   2.351.078 
Lugar de ejecución del contrato  (ciudad)  Santa Marta  
Dependencia  Reserva Natural Cordillera d e Beata  
Tipo de Sangre  y Factor RH  O+ 
Información  de persona de contacto en caso de  
emergencia  Nombre:  Carlos Arias  
Teléfono  celular:  3103049615  
Teléfono fijo: Indicativo (  )  
Dirección: Conjunto Santo Domingo, Iba gue 
Parentesco:  Padre  
 
Contratos Simultáneos:  
Posee contratos adicionales al suscrito en  Parques Nacionales Natural es? 
SI __  NO __ X 
 
Si su respuesta es afirmativa, indique la siguiente información  en cumplimiento al artículo 9 del 
Decreto 723 de 20131: 
 
Manifiesto que es mi deseo afiliarme a la ARL ______ ___________ ya que poseo  los siguient es contratos:  
 
Empresa o entidad __________________________   Valor _______________ nivel de riesgo _____  
Empresa o entidad __________________________   Valor _______________ nivel de riesgo _____  
Empresa o entidad ___ _______________________   Valor _____ __________ nivel de riesgo _____  
 
 
Firma ________ _____________________        Fecha __ 30/01/2023 ______________________   
 
1 “Afiliación cuando existen varios contratos.  Cuando los contratistas a los que les aplica el presente  decreto celebren o realicen sim ultáneamente varios contratos, 
deben estar afiliados al Sistema General de Riegos Laborales por la totalidad de los contratos suscritos , en una misma Administradora de Riesgos Laborales ”.(Negrilla 
fuera de texto)  
 
El contrat ista debe informar al contratant e, la Administradora de Riesgos Laborales a la cual se encuentra afiliada, para que éste realice la correspondiente novedad en  la 
afiliación del nuevo contrato.    