 
AUTORIZACIÓN  VERIFICACIÓ N PARA  LA CONSULTA,  REPORTE,  Y 
PROCESAMIENTO  DE DATOS  CREDITICIOS  FINANCIEROS,  COMERCIALES,  DE 
SERVICIOS  Y DE TERCEROS  PAISES  EN LA CENTRAL  DE INFORMACION , CIFIN  Y A 
CUALQUIER  OTRA  ENTIDAD  PUBLICA  O PRIVADA  DE CENTRALES  DE RIESGO  
FUNCIONARIOS,  CONTRATISTAS,  PROVEEDORES,  OTROS . Código:     21.038.02-062 Versión:    06 Fecha:  12/06/2020  Página  1 de 1 
 
NIT: 890.205.565 -1 PBX:  (7) 6430301  
Telefax:  (7) 6473850  CALLE  48 No. 27A – 48 
C.P. 680003  
BUCARAMANGA,  SANTANDER  www.idesan.gov.co  Facebook:  
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@idesansiempres1  
 
 
 
 
 
 
HUELLA  DACTILAR   
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo la presente solicitud  el día____ del mes 
_________________ del año 20____ , en la ciudad  de ________________, _________________.  
 
 
         
FIRMA:  _______________________________        
 
 
CONSULTADO POR : ________________________ AREA ENCARGADA:  ______________________  DECLARACIÓN  Y AUTORIZACIONES  
Autorizo  con plena  facultad  a IDESAN  instituto  financiero  para el desarrollo  de Santander  para consultar  mi información  
suministrada,  así como  los documentos  aportados,  cuando  esta lo solicite  por vinculación  de sus productos.  
 
DECLARACIÓN  VOLUNTARIA  DE ORIGEN  DE FONDOS : Obrando  en mi propio  nombre  de manera  voluntaria  
declaro  que la información  que he suministrado  en este formato  es veraz  y verificable  y que todos  los recursos  y bienes  
que poseo  los he adquirido  de manera  licita y proviene  de la fuente  que a continuación  describió  (dar detalle  de la 
ocupación,  oficio,  profesión,  actividad,  negocio,  etc.) 
 
 
 
Conozco  que la transcendencia  de esta autorización  involucra  el comportamiento  frente  a mis obligaciones  y será 
registrado  con el objeto  de suministrar  información  suficiente  y adecuada  al mercado  sobre  el estado  de mis 
obligaciones  financieras,  comerciale s, crediticias,  de servicios  y la proveniente  de terceros  países  de la misma  
naturaleza.  En efecto,  quienes  se encuentren  afiliados  y/o tengan  acceso  a la central  de información  TRANSUNION  o 
cualquier  otra entidad  pública  o jurisprudencia  aplicable,  la información  podrá  ser usada  igualmente  para efectos  
estadísticos.  Mis derechos  y obligaciones  y así como  mi permanencia  en las bases  de datos  corresponden  a lo 
determinado  por el ordenamiento  jurídico  aplicable  del cual,  por ser de carácter  público  estoy  enterado.   
 
En virtud  de lo anterior,  LAS ENTIDADES  podrán  dar por terminada  cualquier  relación  comercial,  contractual  o de 
negocio  con el suscrito  teniendo  como  fundamento,  además  de las cláusulas  establecidas  en los contratos  de los 
diferentes  productos,  las siguientes:  (i) cuando  figure  en cualquier  tipo de investigación  o proceso  relacionado  con los 
delitos  fuentes  de Lavado  de Activos  y Financiación  del Terrorismo  (LAFT)  o con la administración  de recursos  
relacionados  con dichas  actividades.  (ii) cuando  me encuentre  incluido  en listas  públicas  para el control  de Lavado  de 
Activos  y Financiación  del Terrorismo  administradas  por cualquier  autoridad  nacional  o extranjera.   
 
En virtud  de lo anterior,  LAS ENTIDADES  podrán  dar por suspendida  cualquier  relación  comercial,  contractual  o de 
negocio  con el suscrito  teniendo  como  fundamento,  además  de las cláusulas  establecidas  en los contratos  de los 
diferentes  productos,  las siguientes:  (iii) cuando  figure  en requerimientos  de entidades  de control,  noticias,  tanto  a nivel 
nacional  como  internacional,  por la presunta  comisión  de delitos  fuentes  de Lavado  de Activos  y Financiación  del 
Terrorismo  (LAFT),  hasta  que se aclare,  solucione  o defina  la situación  del cliente,  usuario,  contratista,  funcionario  u 
otros,  y si se llegare  a encontrar  culpable  de la comisión  de dichos  delitos,  se dará por terminada  cualquier  tipo de 
vinculación  con la entidad.  
NOMBRE/ RAZON SOCIAL:    
CEDULA / NIT:   
NOMBRE DE REPRESENTANTE LEGAL :  
CEDULA REPRESENTANTE LEGAL   
TELEFONO Y CELULAR:   
PATRIMONIO:   
INGRESOS:   
FECHA NACIMIENTO:   
ESTADO CIVIL:  CASADO__ SOLTERO __ UNION MARITAL DE HECHO__ OTRO __ 
TIPO DE VIVIENDA:  PROPIA__ARRENDADA__ FAMILIAR__  
ESPACIO  PARA  DILIGENCIAR  POR  EL IDESAN  
Área  solicitante:   Nombre funcionario:   
Fecha de recibido:   Fecha de consulta:   
 
ENTREVISTA  PERSONAL  PARA  REGISTRO   
Se le realizo entrevista personal al cliente:  SI  NO  Entrevista  Telefónica : SI  NO  
 
Como resultado de la consulta, esta debe reportarse como:  SIN NOVEDAD   
CON  NOVEDAD   
SOSPECHOSO   