 
 
 
 
 
 
DECLARACION  JURAMENTADA  DE PAGOS  DE SEGURIDAD  SOCIAL  (PERSONA  NATURAL)  
 
PROCESO  DE SELECCIÓN  No.    
 
 
 
Yo, identificado  (a) con la C. C. No. , en mi nombre  propio  declaro  bajo la 
gravedad de juramento, acreditar que me encuentro a paz y salvo con los aportes a seguridad social en salud y  pensiones, en donde he 
efectuado el pago de los aportes exigibles a la fecha de presentación de la propuesta para el  presente  proceso  de selección . Por lo anterior,  hago 
la siguiente  precisión:  
 
• Me encuentro  afiliado  a la EPS desde  (fecha)  en condición  de 
  . 
• Me encuentro  afiliado  al FONDO  DE PENSIONES  desde  (fecha)  en condición  de 
  . 
 
 
Igualmente, autorizo a que se verifique por cualquier medio la información aportada en virtud de la mencionada  convocatoria,  y en caso de 
falsedad,  a que se desplieguen  las acciones  contempladas  en la Ley. 
 
 
FECHA  DE EXPEDICIÓN  _ 
 
NOMBRE  Y FIRMA  DE QUIEN  CERTIFICA_  _ 