;38§jr,,,.ffi Formulario del Registro Único Tributario
4. Número de formulario
I tilililil]]ililill1ilililt til illl lll I12489984(8020) O000014746308:020) o00001474630833
5. Número de ldentificación Tributaria (NlT) 6. DV
1 2 7 5 3 7 8 8t 1
24. Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesión ilíquida 226. Número de ldentifcación ;.,.J' ....-.-
12753788 '.",':;;
29. Departamento
NariñoG¡udüfj/rilunicipio
5
33. Primer nombre
RICARDO .tn*,"
35. Razón social
36. Nombre comercia¡
39. Departamento
Nariño
41, Dirección principal
7 11 05 BRRELCENTRO
42. Coreo electrónico
¡ ,1,..; , '*J 
".C.LAS|FICAC|óN
ActivijJéd. e'U1.¡6.!tlicai ., "rq-,,,
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48. cól;gi¡r" "., ¡ü. ri;c¡áln¡&é;ifi1,olaao
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49 - No responsable de IVA
aduaneros25. Tipo de documento
Cédula de Ciudadanía I 327. Fecha expedición
20010206
Lugar de expedición 28, País
COLOMBIA I 6 9
40. Ciudad/N¡unicipio
lpiales 3 5 638. País
COLOMBIA 'I 6 9
lt t t zllZ_o z l¡ qo q
lllllllll0l55. Forma 56. Tipo Servicio I 2 3
r, [ 'rof60. No. de Folios: l--l2021 -03-09I 14:20.03
La información suministrada a través del fomulario oficial de ¡nscripción, actualización, sUSpenSión
y cancelación del Registro Único Tributario (RUT), deberá ser exacta y veraz; en caso de constatar
inexactitud en alguno de los datos suministrados se adelantarán los procedimientos administrativos
sancionatorios o de suspensión, según el caso.
ParáOrafo del artícu¡o 1.6.1.2.20 del Decreto 1625 de 2016
Firma del sol¡citanie;Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:
s84. Nombre RIvERA BURBANO RTCARDO ANDRES