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SI NO XAplicación de la Ley 2010 de 2019
PIEDECUESTA, SANTANDERMIGUEL AUGUSTO MEDINA GOMEZINFORMACIÓN DE PERSONA NATURAL - CÉDULA TRIBUTARIA RENTAS DE TRABAJO
NOMBRE CONTRATISTA
CIUDAD DONDE PRESTA EL SERVICION.° Identificación. 1100966815
b. ¿Es declarante de renta?
c. ¿Es usted pensionado?
e.¿Para larealización deeste servicio usted hacontratado dos (2)omás
trabajadores asociados a la actividad?
Teléfono
Direccióne.Certificado dedependientes conlosrespectivos anexos (Art. 387 E.T. según
oficio 036306 de 2016)d. ¿Es de Régimen Simple de Tributación?
f.Certificado depago deintereses sobre préstamos educativos delICETEX ypara
adquisición de vivienda (Art. 119 E.T.)
g.Solicitud para aplicar tarifa deretefuente superior aladeterminada enelArt.383
E.T. Nota 1 Ley 2010 de 2019
Firma del Contratistad.Comprobante depago mensual medicina prepagada, planes adicionales de
salud y pagos por seguros de salud (Art. 387 E.T.)a.Certificado depago mensual deAportes Voluntarios aFondos dePensiones
Obligatorias (RAI S, Art. 55 E.T.)
b.Comprobante depago mensual deAportes aFondos dePensiones Voluntarias
(Art.126-1 E.T.)
Email
Fecha3. DECLARACIÓN Y FIRMA
DECLARO BAJO GRAVEDAD DEJURAMENTO, que seentiende prestado con lafirma, demanera libre yespontánea que, toda
información aquí suministrada esverídica. Lasdeclaraciones aquí rendidas versan sobre hechos deloscuales doyplena féytestimonio
porcuanto meconstan personalmente y,autorizo que porcualquier medio severifiquen losdatos aquí contenidos yencaso de
inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley.
3164942939
Carrera 4 6N 49 Piedecuesta
miamedinagoo@gmail.com
22/02/2023PROCESO FINANCIERO / SUBPROCESO TESORERÍA 
FORMATO PARA APLICACIÓN DE RETENCIÓN EN LA FUENTE EN RENTA PERSONA NATURALCódigo: FFI.19
Versión: 05
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Nota: Si en esta pregunta su respuesta es afirmativa, por favor pase al punto 3.
2. CONCEPTOS DEDUCIBLES Y RENTAS EXENTAS
Entre losconceptos deingresos noconstitutivos derenta niganancia ocasional, deducciones yrentas exentas relacionados a
continuación, usted anexa documentos para:Doy respuesta alassiguientes preguntas conelfindequelaUniversidad Industrial deSantander aplique laretención enlafuente en
renta de acuerdo con la reglamentación tributaria vigente. 
1. DATOS GENERALES
c.Certificado decuenta deahorro ycarta autorizando descuento para elfomento
de la construcción - AFC (Art.126-4 E.T)a.¿Es residente enelpaís deconformidad con elArtículo 10delEstatuto
Tributario?
