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COlOMtIA MA$ HO^Formulario del Registro Unico Tributario
1112. Concepio 0 1 Inscripcidn
4. NUmero de formulario14731639319
( 15 7 0721 489984 8020) 000001473 639319
5. Numero de Idemrficacion Tribuiaria (NIT) 6. DV
1 0791 deessle12. OirecciOn seccional
Impuestos y Aduann dc Ndva1 314. Suzdn electrdnico
IDENTIFICACiON
24. Tipo de contribuyenle |
Persona natural o sucesidn ilfquidal25. Tipo de documento
COdula de Cludadania 1 3
Lugar de expedicidn
COLOfyiBIA26 Pa($
31. Primer apellido
BERMUDEZ
j Razdn social
36. Nombre comerciol
38. Pals
COLOMBIA
41. Oireccidn principal
CL18 5 54
42. cooeo electronico johnfennsrl 7@gmail.com1 6 926. Numero de IdentiTicaciOn
1079186653
29. Oepertamento
Huila 4 1
32. Segundo apdlido
CABRERA33. Primer nombre
JOHN27. Fecba expedicidn
2 0 1 7.0 2.2 1
30. Ciudod'Miniicipk)
Campoalogro 1 3 2
34. Otrosnombres
FENNER
37. Sis'a .
USICACION
1 6 939. Departamento
Huila 4 140. CiudadMunicipio
Campoalegre 1 3 2
43. Cddtgo postal 44. Teleforw 1315208264 6 45. Teierono 2
AcOvidsd principal
46. Cddigo 47. Fecha inicio actnpdsd
Is 2 9 9| [2 0 1 9.0 6u
1 2 3 4
S3. Cddigo 4 91
9 • No responsable de tVA
54. Cddigo
11 12 13clasificaciOn
iActKddad econOmica
Activldad secundaria
46, Cddldo 49. Fecha 'iiiclo actM'ladOtras actfvldades
SO. Cddigo ^ 2OcupaciAn
51. CddigoS2. Numero
establecimienios
Responsabilidades, Calidades y Atilbulos
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
9bUg.3dos aduaneros
8  9 10
14 IS 16 17 16 19 20Expoitadores
55. Forma 56. Tipo Servlclo
157. Mode
58. CPC
tMPORTANTE; Sin peijuicto de taa actuataaciwws a que haya higar. ia inscripciOn en el Registro Onico Tributario -RUT-, tendrd vigencia indefmida y en consecuencia no se exigird su renovaciOn
~  k^ara uso exclusive de la DIAN
Anexos SI NO Q] 59.60 No de Folios: 61. Focba 2021 -01 -20/11 ;43; 43
La inftjfmaddn suminlstrada a UaiMa del formulario oticlal de Inscripcidn. Bclualiiacl6f>. suspensldn
y cancelaodn del Registro Ortlco Tributado (RUT), deberd ser exacta y varaz; en caso de constatar
InexacHtud en algvino de los dates sumlnistr^os se adelanlartn los procedimientos administrativos
sanctonatotlos o de suspension, segtin el caso.
Paragrafodel aniculo V6.1.2.20 del Decreto 1625 de 2016
Firmadel solicitante:Sin perjulcio de las veriricaciones que la DIAN reallce.
Firma autorizada:
964. Nombre ROJAS GARCIA CARLOS ERNESTO
965. Cargo Gesior I
Fecha generacidn documento PDF: 20-01-2021 11;43:09AM