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SI NO XAplicación de la Ley 2010 de 2019
BucaramangaValentin Soto ReyINFORMACIÓN DE PERSONA NATURAL - CÉDULA TRIBUTARIA RENTAS DE TRABAJO
NOMBRE CONTRATISTA
CIUDAD DONDE PRESTA EL SERVICION.° Identificación. 1098698162
b. ¿Es declarante de renta?
c. ¿Es usted pensionado?
e.¿Para larealización deeste servicio usted hacontratado dos(2)omás
trabajadores asociados a la actividad?
Teléfono
Direccióne.Certificado dedependientes con losrespectivos anexos (Art. 387 E.T.
según oficio 036306 de 2016)d. ¿Es de Régimen Simple de Tributación?
f.Certificado depago deintereses sobre préstamos educativos delICETEX y
para adquisición de vivienda (Art. 119 E.T.)
g.Solicitud para aplicar tarifa deretefuente superior aladeterminada enel
Art. 383 E.T. Nota 1 Ley 2010 de 2019
Firma del Contratistad.Comprobante depago mensual medicina prepagada, planes adicionales
de salud y pagos por seguros de salud (Art. 387 E.T.)a.Certificado depago mensual deAportes Voluntarios aFondos de
Pensiones Obligatorias (RAI S, Art. 55 E.T.)
b.Comprobante depago mensual deAportes aFondos dePensiones
Voluntarias (Art.126-1 E.T.)
Email
Fecha3. DECLARACIÓN Y FIRMA
DECLARO BAJO GRAVEDAD DEJURAMENTO, queseentiende prestado conlafirma, demanera libre yespontánea que, toda
información aquí suministrada esverídica. Lasdeclaraciones aquí rendidas versan sobre hechos deloscuales doyplena féy
testimonio porcuanto meconstan personalmente y,autorizo queporcualquier medio severifiquen losdatos aquí contenidos yen
caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley.
3183876818
Calle 13a #28-44. 
valentinasoto58@gmail.com
28/03/2023PROCESO FINANCIERO / SUBPROCESO TESORERÍA 
FORMATO PARA APLICACIÓN DE RETENCIÓN EN LA FUENTE EN RENTA PERSONA 
NATURALCódigo: FFI.19
Versión: 05
Página 1 de 1
Nota: Si en esta pregunta su respuesta es afirmativa, por favor pase al punto 
2. CONCEPTOS DEDUCIBLES Y RENTAS EXENTAS
Entre losconceptos deingresos noconstitutivos derenta niganancia ocasional, deducciones yrentas exentas relacionados a
continuación, usted anexa documentos para:Doy respuesta alassiguientes preguntas conelfindeque laUniversidad Industrial deSantander aplique laretención enla
fuente en renta de acuerdo con la reglamentación tributaria vigente. 
1. DATOS GENERALES
c.Certificado decuenta deahorro ycarta autorizando descuento para el
fomento de la construcción - AFC (Art.126-4 E.T)a.¿Es residente enelpaís deconformidad conelArtículo 10delEstatuto
Tributario?
