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SI NO xAplicación de la Ley 2010 de 2019
PEREIRADIANA CAROLINA MEZA SEPULVEDAINFORMACIÓN DE PERSONA NATURAL - CÉDULA TRIBUTARIA RENTAS DE TRABAJO
NOMBRE CONTRATISTA
CIUDAD DONDE PRESTA EL SERVICION.° Identificación. 25179384
b. ¿Es declarante de renta?
c. ¿Es usted pensionado?
e.¿Para larealización deeste servicio usted hacontratado dos(2)omástrabajadores asociados
a la actividad?
Teléfono
Direccióne.Certificado dedependientes conlosrespectivos anexos (Art. 387E.T. según oficio 036306
de 2016)d. ¿Es de Régimen Simple de Tributación?
f.Certificado depago deintereses sobre préstamos educativos delICETEX ypara adquisición
de vivienda (Art. 119 E.T.)
g.Solicitud para aplicar tarifa deretefuente superior aladeterminada enelArt.383E.T. Nota
1 Ley 2010 de 2019
Firma del Contratistad.Comprobante depago mensual medicina prepagada, planes adicionales desalud ypagos por
seguros de salud (Art. 387 E.T.)a.Certificado depago mensual deAportes Voluntarios aFondos dePensiones Obligatorias
(RAIS, Art. 55 E.T.)
b.Comprobante depago mensual deAportes aFondos dePensiones Voluntarias (Art.126-1
E.T.)
Email
Fecha3. DECLARACIÓN Y FIRMA
DECLARO BAJO GRAVEDAD DEJURAMENTO, que seentiende prestado conlafirma, demanera libre yespontánea que, toda información aquí
suministrada esverídica. Lasdeclaraciones aquí rendidas versan sobre hechos deloscuales doy plena féytestimonio por cuanto meconstan
personalmente y,autorizo que por cualquier medio severifiquen losdatos aquí contenidos yencaso deinexactitud, seapliquen lassanciones
contempladas en la ley.
3103869952
CALLE 13 No. 16B 33 
dcmeza@utp.edu.co
24/01/2023PROCESO FINANCIERO / SUBPROCESO TESORERÍA 
FORMATO PARA APLICACIÓN DE RETENCIÓN EN LA FUENTE EN RENTA PERSONA NATURALCódigo: FFI.19
Versión: 05
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Nota: Si en esta pregunta su respuesta es afirmativa, por favor pase al punto 3.
2. CONCEPTOS DEDUCIBLES Y RENTAS EXENTAS
Entre losconceptos deingresos noconstitutivos derenta niganancia ocasional, deducciones yrentas exentas relacionados acontinuación, usted anexa
documentos para:Doy respuesta alassiguientes preguntas conelfindequelaUniversidad Industrial deSantander aplique laretención enlafuente enrenta deacuerdo con
la reglamentación tributaria vigente. 
1. DATOS GENERALES
c.Certificado decuenta deahorro ycarta autorizando descuento para elfomento dela
construcción - AFC (Art.126-4 E.T)a. ¿Es residente en el país de conformidad con el Artículo 10 del Estatuto Tributario?
