Envigado, 	de CrIIM de 202 
Señores 
MUNICIPIO DE ENVIGADO 
E.S.M 
Asunto: 	Solicitud de afiliación a la ARL 
Cordial saludo. 
Teniendo en cuenta que me encuentro en trámite pre contractual de prestación de 
servicios .con el Municipio de Envigado, mediante el presente escrito me permito 
manifestar, bajo la gravedad del juramento que: 
Actualmente SI 	 (marque con una x) me encuentro afiliado (a) a la ARL 
	  (indique el nombre de la ARL a la que se encuentre 
afiliado(a) en la actualidad). 
Actualmente Si 	 No  )(  (marque con úna x) tengo contrato vigente con otra 
entidad. (Tener en cuenta que si tiene varios contratos debe estar afiliado en todos a 
la misma ARL). 
Actualmente NO  X (marque con una X) me encuentro afiliado (a) a ninguna ARL. 
NO me encuentro en mora por el pago de aportes a ninguna ARL del país,  
Solicito que, a partir de la fecha, la afiliación a la ARL del (la) suscrito (a), se realice 
en aln- 	(indique el nombre de la ARL a la que desea afiliarse), 
para la ejecución y cumplimiento del objeto contractual que se acuerde con la 
entidad. 
Autorizo al Municipio de Envigado para que determine el grado de riesgo en el que 
quedaré clasificado (a), de acuerdo al objeto y obligaciones contractuales que se 
pacten obligándome a realizar el pago oportunamente. 
Nombres y Apellidos Completos: ta/A:10 	,Ñ'? 10,002  
N° Cédula: WAUCirti  Fecha op nacimiento ddimmtaaaa 19-0S- 1919 
Dirección residencia:  U- 241-1M0P JCS2 n en) 303  
EPS  Sun 	
	 kl.FP Fondo de pensiones  yeerreccl  
DependenCia:Sat eMIS affl 19/VOL  
INnátkrn -corh  Teléfo o Fi'o: CaW )) 	, 	Teléfono Celular 	7A'Z2,69.4 3/4  
'Aviso de privacidad y tratamiento de datos 
Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, ihforrpada e inequívoca al Municipio de Envigado como responsables del 
tratamiento de datos personales, a recolectar, administrar y utilizar los datos personales suministrados en éste formulario con 
el fin de que se me pueda enviar información de la oferta institucional, así mismo, para que se me compartan invitaciones, 
programas de capacitación y eventos, realizar análisis estadísticos, estudios de impacto y/o resultado u otras actividades que 
puedan fortalecer y potencializar su quehacer y ayudar al logro de sus desafíos. En general, para gestionar y desarrollar el 
evento: ya sea directamente o a. través de terceros a nivel nacional o internacional, en servidores propios o ubicados en la 
nube. Adicionalmente, declaro conocer la existencia de la politica de 'tratamiento de datoá personales que el Municipio de 
Envigado en cumplimientode la ley 1581 de 2012, tienen publicadas en sus páginas web www.envigadomov.co  y que entiendo 
y acepto que existen derechos y deberes derivados del tratamiento de mis datos. 
Acepto 
o 	No acepto E: mail 
Firma: aten ka 