LA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
Verificada la base de datos de afiliados, el/la señor/a DIANA CAROLINA MEZA SEPULVEDA  identificado/a con
documento de identidad Cédula de Ciudadanía número 25179384, se encuentra afiliado/a desde 01/11/2018 al
Régimen de Prima Media con Prestación Definida (RPM) administrado por la Administradora Colombiana de
Pensiones  COLPENSIONES.
La presente certificación se expide en Bogotá, el día 24 de enero de 2023.
Nota: Certificado generado desde la página Web. Este documento no es válido para el reconocimiento de
prestaciones económicas, está sujeto a verificación y no tiene costo alguno.Rosa Mercedes Nino Amaya
Dirección de Afiliaciones
 
 
 
CERTIFICADO DE AFILIACIÓN AL PBS DE EPS SURA 
 
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A en desarrollo de su programa especial para la garantía del Plan de Beneficios 
en Salud denominado EPS SURA 
 
CERTIFICA 
 
Que DIANA CAROLINA MEZA SEPULVEDA identificado(a) con CÉDULA DE CIUDADANÍA número 25179384 está registrado(a) en 
el PBS EPS SURA con la siguiente información: 
 
 
 
 
 
 
DIRECCIÓN DE AFILIACIONES 
ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO PARA LA PRESTACIÓN 
DEL SERVICIO, NI PARA TRASLADOS TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN CC 25179384
NOMBRES Y APELLIDOS DIANA CAROLINA MEZA SEPULVEDA
TIPO DE AFILIADO TITULAR
PARENTESCO TITULAR
ESTADO DE AFILIACIÓN TIENE DERECHO A COBERTURA INTEGRAL
CAUSA ESTADO DE LA AFILIACIÓN COBERTURA INTEGRAL
FECHA DE INGRESO A EPS SURA 01/07/2019
FECHA RETIRO EPS SURA ACTIVO(A)
SEMANAS COTIZADAS EN EPS SURA 170
SEMANAS COTIZADAS ÚLTIMO AÑO 50
Fecha de generación: 24/01/2023
PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTES
 SOPORTE DE PAGO GENERAL
DATOS GENERALES DEL APORTANTE
TIPO IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL:
CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:
TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:
FORMA DE PRESENTACIÓN:CEDULA DE CIUDADANIA 25179384
DIANA CAROLINA MEZA SEPULVEDA  .......
PEREIRA RISARALDA
CLL  13 #  16 B  333 3505360
02-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTE
PRIVADA Actividades reguladoras y facilitadoras de la act
ÚNICO
APORTANTE EXONERADO PAGO APORTES SALUD, SENA E ICBF (REFORMA TRIBUTARIA): NODATOS GENERALES DE LA PLANILLA
NÚMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:
PERIODO COTIZACIÓN OTROS MES AÑO PERIODO COTIZACIÓN SALUD: MES AÑO
DÍAS DE MORA:
FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NÚMERO AUTORIZACIÓN:7859574493 I-INDEPENDIENTES
diciembre 2022 diciembre 2022
0
2022/11/22 1769678932
TOTAL APORTES A PENSIÓN
ADMINISTRADORA
CÓDIGO NOMBRENo. COTIZANTES COTIZACIÓNAPORTES VOLUNTARIOS
EMPLEADOR COTIZANTEFSP
SOLIDARIDAD SUBSISTENCIAMORA
COTIZACIÓN FSPTOTALES
APORTES MORA VALOR PAGADO
25-14 25-14 COLPENSIONES 1 $ 285.600 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 285.600 $ 0 $ 285.600
SUBTOTALES: $ 285.600 $ 0 $ 285.600
TOTAL APORTES A SALUD
ADMINISTRADORA
CÓDIGO NOMBRENo.
COTIZANTESINCAPACIDAD POR
ENFERMEDAD
NÚMERO
AUTORIZACIÓNVALORLICENCIA MATERNIDAD
NÚMERO
AUTORIZACIÓNVALORSALDO A FAVOR
PLANILLA VALORLIQUIDACIÓN
COTIZACIÓNVALOR
ADRESMORA
COTIZACIÓNVALOR
ADRESTOTALES
APORTES MORA DESCUENTO VALOR PAGADO
EPS010 CIA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD 1 $ 0 $ 0 $ 0 $ 223.100 $ 0 $ 0 $ 0 $ 223.100 $ 0 $ 0 $ 223.100
SUBTOTALES: $ 223.100 $ 0 $ 0 $ 223.100
TOTAL APORTES A RIESGOS PROFESIONALES
ADMINISTRADORA
CÓDIGO NOMBRENo. COTIZANTESINCAPACIDAD IRP
NÚMERO AUTORIZACIÓN VALOR PAGO A OTROS RIESGOSSALDO A FAVOR
PLANILLA VALORLIQUIDACIÓN
COTIZACIÓNTOTALES
APORTES MORA DESCUENTO VALOR PAGADO
14-11 14-11 - ARL SURA 1 $ 0 $ 0 $ 0 $ 43.500 $ 43.500 $ 0 $ 0 $ 43.500
SUBTOTALES: $ 43.500 $ 0 $ 0 $ 43.500
LIQUIDACIÓN DETALLADA APORTES
DATOS DEL COTIZANTE
NºIDENTIFICA
CIÓNNOMBRESTIPO
COTIZANTESUBTIPO
COTIZANTESALARIO
BÁSICOTIPO DE
SALARIO
COLOMBIANO
EXTRANJERONOVEDADESING
RET
TDE
TAE
TDP
TAP
COR
VSP
VST
SLN
IGE
LMA
VAC
AVP
VCT
IRPSEGURIDAD SOCIAL
PENSIÓN
ADMIN
DÍAS COTIBCCOTIZACIÓNFSP
SUBSISTENCIA SOLIDARIDADAPORTES
VOLUNTARIOS
EMPLEADOR EMPLEADOTOTAL
APORTESALUD
ADMIN
DÍAS COTIBCCOTIZACIÓNVALOR
ADRESTOTAL
APORTEARP
ADMIN
DÍAS COTIBCCENTRO
DE
TRABAJOTOTAL
APORTEPARAFISCALESDÍAS COTIBCCCF
ADMINTOTAL
APORTESENA
TOTAL
APORTEICBF
TOTAL
APORTECOMREFORMA
TRIBUTARIAINDICADOR
TARIFA
ESPECIALESAP
TOTAL
APORTEMINEDU
TOTAL
APORTE
1CC
25179384MEZA
SEPULVEDA
DIANA
CAROLINAINDEPENDIE
NTE
CONTRATO
PRESTACIÓN
DE
SERVICIOS$ 1.784.400 25-14
COLPENSI
ONES30 $
1.784.400$ 285.600 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 285.600 CIA
SURAMERI
CANA DE
SERVICIO
S DE
SALUD30 $
1.784.400$ 223.100 $ 0$ 223.100 14-11 -
ARL SURA30 $
1.784.40025179384 $ 43.500 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 NO Normal $ 0 $ 0
TOTAL $ 552.200
2022/11/22 3:22 PM USUARIO: SOI CC25179384 1 PÁGINA 1 DE