 
 VICERRECTORIA ADMINISTRATIVA  
DIVISIÓN GESTION TALENTO HUMANO  
 
FORMATO SEGURIDAD SOCIAL CONTRATISTAS  
 
Nombre Contratista: ________________________________________________________ 
 
Cedula de Ciudadanía: _______________________________Expedida en _____________ 
 
Unidad Académico - Administrativa:   ___________________________________________ 
 
 
1. Informe la Entidad Promotora de Salud –EPS en la cual se encuentra afiliado y activo: 
 
           ______________________________________________________ 
 
2. Informe la Entidad de Pensiones en la cual se encuentra afiliado y activo: 
 
 ______________________________________________________ 
 
3. Informe la Administradora de Riesgo Laboral en la cual se encuentra afiliado y activo 
 
______________________________________________________ 
 
4. Informe su entidad bancaria, Tipo y número de cuenta donde autoriza a la Universidad 
consignarle el valor del contrato firmado.  
 
Entidad bancaria: ______________________________________ 
 
Tipo de cuenta: ________________________________________ 
 
Número de cuenta: _____________________________________ 
 
Firmo a los  _____ del mes de ________________ del año ______   bajo mi absoluta 
responsabilidad que la información entregada es la real, sobre la EPS,  EP, ARL y Cuenta bancaria en 
la cual la universidad consignará los dineros correspondientes a los contratos firmados. 
 
 
 
_______________________________________ 
FIRMA CONTRATISTA  
Angie Rocio Melo Casas
1073674135
Soacha
Facultad de Educación y Humanidades
Aliansalud
Colpensiones
Davivienda
Ahorros
009270394738
4
abril
2023
Axa Colpatria