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r TELÉFONO 4287089 IRECCIÓN: MZ 225 A CASA 01 
DICIONAL: CIUDAD: VALLE DEL GUAMUEZ, PUTUMAYO 
OBJETO DEL SEGURO DATOS DELASEGURADO 1 BFNEFICIARIO  
SEGURADO 1 
ENEFICIARIO:EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS IDENTIFICACIÓN MIT: 846.000.471-5 
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAS ECU010B, QUE FORMAN PARTE INTEGRASTE DE LA MISMA Y QUE EL ASEGURADO Y EL 
TOMADOR DECLARAS HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CASA AOIPASO, SEGUROS DEL ESTADO 5 A., GARANTIZA: 
ZARANTIZA EL CUMPLIMIENTO GENERAL DEL CONTRATO No 530 ONO I1/06/2023, OBJETO, PRESOACLÇN DE SERVICIOS PROFESIONALES ESPECIALIZADOS PARA LA AUDITORIA DE 
CIENTAS MEDICAS DE LA ESE NCSPIAL SAURADO CORAZON DE lESOS. 
AMPAROS CIUDAD DE EXPEDICIÓN 
PASTO SUCURSAL 
PASTO COD.SUC 
41 NO.PÓLIZA 
41.44.101269999 ANEXO 
1 
FECHA EXPEDICIÓN 
DÍAMES AÑO 
02062023 VIGENCIA DESDE 
DIAMES AÑO 
0106f2023 A LAS 
HORAS 
00:00 VIGENCIA HASTA 
DÍAMES AÑO 
31¡01 2024 A LAS 
HORAS 
23:59 TIPO MOVIMIENTO 
ANEXO NO CAUSA PRIMA 
DATOS DEL TOMADOR 1 GARANTIZADO  
NOMBRE O RAZONCHILAMA ESCOBAR, LUIS ALFONSO /IDENTIFICACIÓN CC: 98.371.458 SOCIAL  
DIRECCIÓN: BARRIO SAN FRANCISCO CIUDAD: VALLE DEL GUAMUEZ, PUTUMAYO TELÉFONO: 320838029 
RIESGO: PRESTACION DE SERVICIOS 
'-4/ AMPAROS VIGENCIA DESDE VIGENCIA GASTA SUMA ASEG/ACTCAL SUMA ASEG/ANTERIQR 
CUMPLIMIENTO DEI, CONTRATO 01/06/2023" 31/01/2024/ $2,800,000.00 / 
4CONCURRENTE ACLARACIONES 
CON EL PRESEN'IE ANEXO SE CORRIGE EL OBJETO DEL CONTRATO Y DE LA POLIZA QUEDANDO AS: 
GARAIIIITA EL CUMPLIMiENTO GENERAL DEL CONTRATO No 530 DEL 01/06/2023, OBJETO: PRESTACION DE SERVIC.05 PROEESZONALES ESi'ECDALIZADOS COMO AUDI'LCR MEDICO 
DE LA E.S.E HOSPITAL SAGRADO COSAZON CE JESUS. 
LOS DIMAS TERRINOS Y CONO ICIONES NC SE N001N:.00.0 Y PERMANECEN VIGENTES. 
VAl nR PRIMA NFTA GASTOS FXPFDICIóN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASFGURAÚO TOTAL PJ AM DF PAGO -462 
$******* OQo $ *********00 $ ********** jj  $ 0.00 $2,800,000.00 - CONTADO 
lMTEPlO4PlO ZISTRIBUCIC CQA5E0IJQ 
'• .Z€5CLR.O 
CALOERON Y PADILLA CIA LTDA 4602 100.00 
. 
w w 
.. 
1 QUEDA EXPRESAMENTE 
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN 
NOTA: SEGUROS DE ESTADO 
PÓLIZA, POR LO TANTO EL 
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES 
414-101269999 CONVENIDO QUE LAS 
EN ESTE 
S.A SE RESERVA 
ASEGURADOR COMO 
LA DIRECCIÓN 
. 
'J4.(!2 OBLIGACIONES DE SEGUROS 
CUADRO. 
EL DERECHO DE REVISAR Y 
EL TOMADOR, PRESTARAN 
DE SEGUROS DEL ESTADO DEL 
HACER 
SU 
0 ESTADO 
S.A. ES COLABORACIÓN 
CALLE ACOMPAÑAMIENTO SA. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) 
AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE 
19 NO. 24-52- TELEFONO: 7226622. PASTO 
- Ut ¡a r ú 
FiRMA AUTORIZADA: G*bql.Ia A Zarnt B - Gner6l FPWA TCMADO 
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-li) TELEFONO: 661-2186977. 601.6018330 0LF0046028 eeouRoI  "HO) DEL 
F*TPOO 1 
NIT. 860.009.578-6 POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL 
DECRETO 1082 DE 2015 
SE :F'fA y AH 
CÜífl1'M DH Li 
t3. 7 íl[L DE 
LAREJ.Iit1 
SAR A 4T lA 
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LL 3I DE ILI Hospital  dit) üi ¿iion de Je')tjs 
E  APROBACION !).E GARPINTIA 
CONTTÜ N DE EECHA*O1lO6/2Lr3 
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