Yo, 
obrando en representación de 
Firma
Nombre Completo 
Documento de IdentificaciónHuella PM-GRI-FT-06
●Que en el evento en que tenga conocimiento dealgunas delas circunstancias descritas enlosdos párrafos anteriores, me
comprometo a comunicarlo de inmediato a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E..
●Que con lafirma delpresente documento, se entiende quetanto el/la suscrito (a) y enrepresentacion delapersona Jurídica, otorgo
consentimiento informado, y porlotanto autorizo a laSubred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. a comunicar a las
autoridades competentes sobre cualquiera delas situaciones eneste documento descritas, asícomo a suministrar a las autoridades
competentes toda lainformación personal, pública, privada o semiprivada quesobre el/la suscrito (a) o sobre lapersona Jurídica que
represento se  requieran. 
●Que conozco, declaro y acepto quelaSubred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. está enlaobligación legal desolicitar las
aclaraciones queestime pertinentes en el evento en que se presenten circunstancias con base en las cuales laSubred Integrada de
Servicios deSalud Sur E.S.E. pueda tener dudas razonables sobre mis operaciones o las operaciones delapersona Jurídica que
represento, asícomo delorigen denuestro activos, evento en el cual suministraremos las aclaraciones quesean delcaso. Siestas no
son satisfactorias, a juicio delaSubred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. manifiesto miconsentimiento para dar por
terminada la relación contractual. ●Que los recursos delapersona Jurídica querepresento provienen deactividades lícitas y son fruto deldesarrollo normal delas
actividades delnegocio, y que, por lotanto, los mismos noprovienen deninguna actividad ilícita delas tipificadas como delito en el
Código Penal Colombiano.  
●Que ennombre propio y delapersona Jurídica querepresento nosehaefectuado transacciones u operaciones consistentes eno
destinadas a laejecución deactividades ilícitas delas contempladas en el Código Penal Colombiano, o a favor depersonas que
ejecuten o estén relacionadas con el ejecución de dichas actividades. 
●Que los recursos comprometidos para laejecución delcontrato o negocio jurídico celebrado con laSubred Integrada deServicios de
Salud Sur E.S.E. no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 
●Que enlaejecución delcontrato o eldesarrollo delas actividades en que consista elnegocio jurídico con laSubred Integrada de
Servicios deSalud Sur E.S.E., nocontrataré nitendré vínculos deninguna clase con terceros que realicen operaciones o cuyos
recursos provengan de actividades ilícitas tipificadas como delito en el Código Penal Colombiano. 
●Que laEntidad que represento cumple con las normas sobre prevención y control del Lavado de Activos y laFinanciación del
Terrorismo que leresulten aplicables ( deserelcaso), teniendo implementadas las políticas, procedimientos y mecanismos de
prevención y control que se derivan de las disposiciones legales vigentes. 
●Que a minombre y delaEntidad querepresento, nisus accionistas, asociados o socios quedirecta o indirectamente tengan elcinco
porciento (5%) o más delCapital social, aporte o participación, los miembros delaJunta Directiva, nose encuentran enListas
Vinculantes para Colombia, estando facultada laSubred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. facultada para efectuar las
verificaciones queconsidere pertinentes y para dar por terminada cualquier relación contractual si se verifica quese encuentra registro
que alguna de las personas mencionadas figuran en dichas listas. SUBRED  INTEGRADA DE SERVICIOS  DE SALUD SUR E.S.E.
DECLARACIÓN DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y LA  
FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO 
●Que noexiste enmicontra o contra laEntidad querepresento, nisus accionistas, asociados o socios quedirecta o indirectamente
tengan elcinco porciento (5%) o más delCapital Social, aporte o participación y miembros delaJunta Directiva, investigaciones o
procesos penales pordelitos dolosos, estando laSubred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. facultada para efectuar las
verificaciones queconsidere pertinentes y para dar por terminada cualquier relación contractual si verifica que el /lasuscrito (a) o
alguna delas personas mencionadas tiene investigaciones o procesos, o existen informaciones en bases de datos públicas que
puedan colocar a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E., frente a un Riesgo Legal o Reputacional. identificado con el Documento N°Encumplimiento delas políticas dePrevención del Lavado de Activos y Financiación delTerrorismo adoptadas porlaSubred
Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E., 
declaro bajo la gravedad de juramento, sujeto a las sanciones establecidas en el Código Penal: identificada con Nit 
