8EOUROS 
DEL 
ESTOO 
N1T. 860.009S78-S PO4JZA DE SEGURO DE CUMPL1ENTO ENTIDAD ESTATAL 
DECRETO 1082 DE 2015 
CLu1L1 DE EXPECICOi 
PASTO SUOJRSftL 000 SUC XOPÓUZA 
PASTO¡41 41-44-101265543 ANEXO 
0 
- FECHA EXPEDICIÓN 
OLAMES AÑO 
01102J223 VGBC4A DEDOE 
OLAMES AÑO 
0110212023  A LAS 
HORAS 
0000 VIGENCIA IASFA 
OLAMES AÑO 
301081 A LAS 
HORAS TIÇV MOWA.ENTO   
DATOS flF1 TOMADOR RANTI7ADO 
BotANas DELGADO, BRANDON ALEXIS /ÇIDENTWICAcIÓN GE: 108S33L869    
NOMBRE O RAZON 
SOCIAL      
[CIUDAD: VALLE DEL GUAM1JEZ. PUTUMAYO TELÉFCNO 302486288S f   
IRECCÓN BARRIO LA PAR1(ER 
DATOS DEL ASEGURADO BENTEICIARIO 
ASEGURADOJ 
ENERCIARIO  EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAGRADO CORAZO$ DE JESUS 
1 CIUDAD:  VAl  1 F  DEL GUAMUEZ, PUTUMAYO  ¡TELÉFONO  4287t)89 RECCIÓN: MZ 225 A CASA 01 
OBJETO DEL SEGURO 
.s z380cic8Es  D ZA PÓLIZA '2iY ZA 38 Zi18. QQW 80 P8E ZA ZA Y -E EL. Y 
Tt80,ZG P'i ZA RECIBILO Y EASTA EL LÍMIYY ZA 00 E&tW030 ZA CIIZA ECS DEL ESTPZD $.A. • 
AMPAROS 
/ 
cUNPLIT0 DEL CCMTRMV 01/02/2023 30108/2023 $510,000.00 / 
ACLARACIOHES 
VA fl PRA VTA (1ASTCS FPEflME'1I NS T!3T1I A PA VAtflR*UEADO TYtA PI PiO 
S1SIX3)OS 5_,00O.O0 -- CCR.TA00 $- ;CEDO S4370.D0 5 ZL37DSJO 
IN1ZAJ.RJ0 
:8 c.'PLk4. -- =.- .•L8 .sPct.8C 
CALDERO PILL Ç7. LTZ 4L2 
-c ! QUEDA EXPRESAMENTE CONVEO LAS O&JGAOONTS DE SEGUROS DEL ESTADO S& SE REF4CAMBIIE4LOBJETO Y ODSERYAC3ORESDE 1.AS 
GARAN1 01W SE ESPCCW OS ESTE CUADRO 
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE VA EL ECIN) Of RE'4RAR Y HACER ACoANA$OSTÚ ALGZ3flI8Ob ANTE LA GENCIA LELA SOSTE 
pójiza, POR LO TANTO ELASECRIRADOR COMO EL TOMADOR. PRESTARAN SU COLABORAECÓN 
PARA SEECTOS DE NO1CAO StAECciÓM 
4144-l0l2SE1 DE SEGUROS DEL ESTADO SA. ES rA FF  IrS MO 24-SE- TELECONO 1226522- PASTO 
Ñctco ¡rtzij C3cc i 
FMA AUTOR ZADA * - 99N T3LAfl0 PDEN11F3CAcIÓN PET:  646.000ÁTI-5 e! 
e! e! e! e! e! e! e! e! e! e! e! e! 
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e! e! e! e! e! e! e! PJr C SOLTIR 1d c,API& Çr P 80 14 Eo#O 6e?-2I17T, -w 
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