• E.S.E. HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS Codigo 
ospitalINFORME DE SUPERVISION VERSION 1 
Nombre del Contratista: NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA Contrato N°: 043 
Cedula de Ciudadania N°: 1.122.784.866 Periodo de Ejecucion: Febrero de 2023 
Fecha de Suscripcion: 01 de Enero del 2023 Fecha de Terminacion: 31 de Marzo del 2023  
Poliza Cumplimiento N: 41-44-101264459Fecha de Aprobacion: 02 de Enero deI 2023  
Objeto del Contrato PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES COMO MEDICO GENERAL PARA LA E.S.E HOSPITAL SAGRADO 
CORAZONDEJESUS 
1. RESUMEN EJECUTIVO  
ACTIVIDADES REALIZADAS: 
El contratista dio cumplimiento al objeto del contrato a traves de la realizacion de actividades según el informe anexo. 
CENTRO DE COSTO  VALOR HORA CANTIDAD DE HORAS SUBTOTAL 
7301  TRIAGE 30.000 - 
7320 HOSPITALIZAClON 30.000 - 
7310  CONSULTA EXTERNA 28.000 - 
7302  URGENCIAS 30.000 - 
7386  REMISION NEIVA 680.000 - 
7386  REMISION PASTO 680.000 1 680.000 
7386  REMISION PITALITO 400.000 - 
7386  REMISION MOCOA 400.000 9 3.600.000 
7386  REMISION PUERTO ASIS 280.000 28 7.840.000 
7386  REMISION LAGO AGRIO 150.000 - 
TOTAL 12.120.000 
2. BALANCE FINANACIERO 
RELACION DE PAGOS FECHA VALOR A COBRAR SALDO 
PAGO N 01  31/01/2023 14.910.000 24.090.000 
PAGO N° 02  23/02/2023 12.120.000 11.970.000 
VALOR INICIAL CONTRATO VALOR ADICIONAL VALOR TOTAL 
CONTRATO TOTAL VALOR 
EJECUTADO VALOR SIN EJECUTAR 
39.000.000 39.000.000 27.030.000 11.970.000 
3. ASPECTOS CONTRACTUALES 
3.1. Verificación de Pólizas y afiliaciones a Salud, Pensión y  Riesgos Laborales 
Se verifican las afiliaciones correspondientes al Sistema General de Seguridad Social: salud, pensión y riesgos laborales. 
3.2. Certificado de Cumplimiento 
Por lo anterior el suscrito supervisor del contrato No. 043 del 01/01/2023 certifica que la orden en mencion se cumplio 
satisfactoriamente según como dice el objeto del mismo, durante los dias relacionados en la orden en el mes de Febrero del 2023, por lo 
tanto se recibe a entera satisfaccion. 
La presente certificacion se expide con el fin de cumplir los requisitos para el pago del contrato. 
Informe presentado en el Valle del Guamuez, el día 28 de Febrero del año 2023. 
MAR ELINA CUARAN INAGAN 
Supervisora 
Transcribió: nnery Otero. 
¡NO. I1ONM 
APOYO, C NSULT EXTERNA 
Qe (z2 -CC o CONSULTA EXTERNA 
URGENCIAS /f-;t'  REMISiONES o 
o  
o  
o  
o 
o 
o 
o 
O 
HOSPITALIZACION 
FIRMA: /)f[/)] /LJC/(C/Jkj(/&r& (" FECHA: DIA: MES: _____  ¿ AÑO: 2023 
CUENTA DE AHORROS BANCO BANCOLOMEIA # 879OOO2428 FECHA HORA LUGAR TIPO 
APOYO ADJUNTO HOJA DE REMISIONES tVILlU 
URGENCIAS 
TRIAGE 
HOSPITALIZACION 
EXTRA MURAL 
TE LE M E D ICINA 
AISLAMIENTO COVID-19 
QUIROFANO 
TOTAL 
FIRMAS COORDINADORES 
(      
iNFORME HORAS MEDICO 
ESE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS           
MES: FEBRERO AÑO: 2023 _J  RESPONSABLE: NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA 
FECHA SERVICIO TURNO HORAS 
URG TG HOSP XTRAFYELEI\COVID 19 QX APOYO C. EXT 
TOTAL 
TOTAL O 
j) por ANA COLOMBIN 1 ?-N. i1 CASCA PSI. Formulario del Registro Única Tributario 
0 0 1 0 2. Concepto 2 Actualización 
4. Número de formulario 
(415 7707212489984(8020) 0000014900021609 14900021609 
5. Número de tdentiflcación Tributaria (MT)6. DV 
112278.13661q 12. Dirección .seccional 
inpueiriosyAduanasdopueripel s  ., -3. 
1  Buzón electrónico 
IDENTIFICACIÓN ,_i,j \ £:<./'.N. 24 Tipo de contribuyente 
Persona natural o suceslon iliquid-i 2] 25 tipo de documento 
Cédula de Ctudadania 13 26 Numero de Identifi cr .-. 
1 1 2 2 7 8 4 8 6 6 27 Fecha expedición 
20121  111  13 Lugar de expedición 28. Pais 
COLOMBIA 9 9 29. Departameritc3L C:Jdujf(aíicipio 
Puturayo 86 1
Siourido)I 7 4 9 31 Primer apellido32 S curdo 
NAVARRO 1 06 DOBA apeldo 3A Primer nombre/30 o nombres 
NELSON 1- 1
iiVIER 
35. Razón social . - 
36. Nombre comercial . 37 SigBs- -- 
lJBir'AC101 
36. Pals 
COLOMBIA 16 9 ] Departamento) ) 
Putumayo8 6 40. Ciudad/Municipio 
Valle cel (Suamuez 8 6 5 
41. Dirección principal 
BRRSAN FRANCISCO /  42. Correo electrónico flelSOfl.flavarrocl23gpailcorn . 
43. Código postal Te!éfone 13 2 0 6 19 9 9 0 9 45. Teléfono 2 3 2 2 8 8 8 7 6 6 9 
C LSIFICACIÓN 
Activitiiw vc:ortámicaOcupación 
Actividad principal 
46. Código 47. Fecha inicio actividad 
8299 lI2o18)o5IoJ186 .)1j12o.go8Q2I 413. CóiqD A ctivk sd :,c .;unoa'iu . 
<9. Fuciu iv cio 5011011'ad Otrss actividades 
50. Código 1 2 
01411 51. Código 
11 establecimientos 52. Número 
RasocinsabiIidades, Calidades y Atributos 
53 Códigoj5 49 i 11 1213 14151617
118 lO 20212223242526 
05- lmpto. renta y compi. régimen ri 
49 - No responsable de IVA 
0bligba adunsros Exportadores 
54. Código 1 2 3 5 
1J 6 7 
1  8 13 10 
55. Forma 56. Tipo Seriicio .1 2 3 __ 
11 12 13 lA..151617 18 1920 57. Modo 
8.CPC 
IMPORTANTE: Sin perjuicio de las ectualizasionas a que haya lugar, la inscripctón en el Registro únIco Tributario -RUT-, tendrá vIgencia indefinida y en consecuencia no se exigirá su renovación 
uso exclusivo de la DlAN 
59. Anexos SI11NO60. No. da Folios: 0 61. Fechal3-03-01/16: 51: 57 
La información suministrada a través del form-.aio oíios re inscripción. ectuelización. suspensión 
y cancelación del Registro Unico Tribuirino -:PLT;, clvbei-ci cer -  exacta y veraz; en caso de constalar inexaclitud en alguno de los datos numiv 1slrucs Av uce maine os procedimientos administrativos 
Paragrafo 220 elc 11 a 
Firma del solicitante: Sin perjuicio dalas vilhaciones q e a DLeN reliceJ 
Firma autorizada; 11 * ¡ 
(1.kI y 
984. Nombre NAVARRO CORDOBA NELSON 
985. cargo CONTRIBUYENTE 3AVIER 
Fecha generación documento PDF: 01-03-2023 04:52:59PM 
Declaración Juramentada para efectos tributarios — Ley 1819 de 2016 sistema de determinación del impuesto sobre 
la Renta de las personas naturales, cumplimento de requisitos (Art. 329 del ET y Decreto 99 y  1070 de 2013). 
Yo, _NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA, identificada[ol con Cedula de Ciudadania No._1122784866, expedida en la 
ciudad de _SlBUNDOY (PTYO), obrando en nombre propio, me permito declarar bajo la gravedad de jurament que en 
el momento del pago correspondiente a la cuota número 02 del contrato No43de 2023, objeto de esta declaración: 
1. Que la Ley 1819 de 2016, introdujo sustanciales modificaciones al sistema de determinación del impuesto de 
las personas naturales, que para efectos tributarios, establece un sistema de tributación cedular, en virtud del 
cual se impone la obligación de determinar el impuesto en función del origen de las rentas, lo que implica que 
las personas naturales se vean obligadas a efectuar varias depuraciones cuando obtengan rentas de 
diferentes orígenes, considerando en cada caso, factores de depuración y tablas de impuestos diferentes. Es 
así como clasifica las rentas en cinco categorías, algunas de las cuales agrupa para efectos de la determinación 
de la tarifa del impuesto así: 
Sl,,x_ NO_ Rentas de trabajo (Salarios, comisiones, honorarios, retribución a servicios personales). 
Sl_ NO_x_ Pensiones (jubilación, vejez, sobrevivientes, indemnizaciones sustitutivas de pensiones, etc). 
Sl_ NO_x_ Rentas de Capital (Intereses, rendimientos financieros, arrendamientos, regalías y explotación de. 
propiedad intelectual) 
Sl_ NO_x_ Rentas no laborales ( rentas que no clasifiquen en otra cédula y aquellos honorarios recibidos por 
personas naturales que presten servicios y que contraten o vinculen por lo menos noventa (90) días, dos o 
más trabajadores). 
Sl_ NO_x_ Dividendos y participaciones. 
2. Diligenciar solo cuando los ingresos sean por concepto de honorarios y por compensación por servicios 
obtenidos: Manifiesto que SI ( ) NO (X) he contratado o vinculado 2 o más trabajadores asociados a la 
actividad. 
3. Que informaré oportunamente sobre cualquier cambio en el origen, proporción de mis ingresos o cambio 
respecto a la categoría tributaria. 
4. Certifico bajo la gravedad del juramento que los documentos soportes del pago de aportes obligatorios al 
sistema de seguridad social en salud y pensión corresponde a los ingresos provenientes del contrato materia 
del pago sujeto a retención. 
En co t ncia de lo anterior e fi ma a los 28 días del mes de Febrero de 2023. 
k  Firma: 
Nombre: NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA 
Documento de Identificación: 1122784866 
Correo Electrónico: Nelson.navarroc123@gmail.com  
Celular: 320619909 
Nota 1: Recuerde que en desarrollo del decreto 1070 de 2013 toda persona está en obligación de auto clasificarse dentro de la categoria tributari, que le corresponda e informarle por escrito a sus 
pagadores. Es Importante que antes de diligenciar este formato usted valide e identifique efectivamente a que categoria tributaria pertenece conforme a las descritas en el Art 329 del E.T. 
Nota 2: ARTICULO ig. Adiciónese el artIculo 388 Estatuto Tributario el cual quedará asi: 
ARTICULO 388. DEPURACIÓN DE LA RASE DEL CÁLCULO DE LA RETENCIÓN EN LA FUENTE. Para obtener la base de retención en la fuente sobre los pagos o abonos en cuenta por concepto de rentas 
de trabajo efectuados a personas oaturales, se podrán detraer los siguientes 
1. Los ingresos quela ley de manera tauativa prevé como no constitutivos de rent, ni ganaocia ocasional. 
2. Las deducciones aquese rehere el artIculo 387 Estatuto Tributaria y rentas que la ley manera tanativa preué como exentas, todo caso, la suma total de deducciones y rentas enentas no podrá 
superar el cuarenta por ciento (40%) del resultado de restar del monto del pago o abono en cuenta oo constitutivos de renta ni ganancia ocasional imputables. Esta limitación no aplicará en el caso 
del pago de pensiones de jubilación, invalidez, vejez, sobrevivientes y profesionales, las indemnizaciones sustitutivas de las pensiones ydevoluciones ahorro pevsiona/. 
La enención prevista en el numeral 10 articulo 206 del Estatuto Tributario procede también para pagos o abonos en cuenta por concepto de ingresos por honorarios y por compensación por servicios 
obtenidos por personas informen que no han contratado o vinculado (2)0 más trabajadores asociados ala actividad. 
Los factores depuracton de la base retención los trabajadores cuyos ingresos no provengan una relación laboral, o legal y reglamentaria, se determinarán mediante los suportes que adjunte el 
trabajador ala factura o documento equivalente o el documento expedido por las no obligadas a facturaren los términos del inciso del articulo 771-2 Estatuto Tributario. 
PARÁGRAFO. Para efectos la aplicación la de retención en la fuente en el articulo 383 del Estatuto Tributario a las personas naturales cuyos pagos o abonos en cuenta no provengan de una relación 
laboral, o legal y reglamentaria, se deberá en cuenta la totalidad de 
los pagos o abonos en cuenta efectuados en el respetivo mes. 
REMISION 
FECHA HORA LUGAR TIPO 
02/02/2023 07+30 PUERTO ASIS REMISION 
02/02/2023 21~32 PUERTO ASIS REMISION, 
06/02/2023 15+24 PUERTO ASIS REMISION 
07/02/2023 03+45 PASTO (N) ' REMISION 
08/02/2023 06+40 . PUERTO ASIS REMISION 
09/02/2023 00+20 PUERTO ASIS REMISION 
09/02/2023 05+17 PUERTO ASIS REMISION 
09/02/2023 18+30 PUERTO ASIS REMISION, 
09/02/2023 22+53 PUERTO ASIS REMISION 
10/02/2023 03+00 MOCOA í REMISION 
10/02/2023 12+50 PUERTO ASIS REMISION 
10/02/2023 23+50 PUERTO ASIS REMISION 
11/02/2023 06+16 PUERTO ASIS REMISION 
12/02/2023 01+57 PUERTO ASIS REMISION, 
12/02/2023 23+08 PUERTO ASIS REMISION 
13/02/2023 04+35 MOCOA REMISION 
13/02/2023 16+40 MOCOA REMISION 
14/02/2023 00+40 PUERTO ASIS  ,' REMISION 
14/02/2023 17+10 PUERTO ASIS REMISION 
15/02/2023 12+58 PUERTO ASIS  ,-' REMISION, 
16/02/2023 08+15 PUERTO ASIS  ,-' REMISION 
18/02/2023 07+00 MOCOA/ REMISION 
18/02/2023 14+00 MOCOA ./ REMISION 
19/02/ 2023 22+50 MOCOA / REMISION 
20/02/2023 05+57 /  PUERTO ASIS y REMISION 
20/02/2023 14+51 / PUERTO ASIS  i' REMISION 
21/02/2023 14+38 y PUERTO ASIS / REMISION 
21/02/2023  23+39 PUERTO ASIS  / REMISION 
22/02/2023  12+50 PUERTO ASIS  7 REMISION 
23/02/2023  02+30 MOCOA REMISION 
23/02/2023  11+53 MOCOA  1'  REMISION 
23/02/2023  18+00 PUERTO ASIS  ./' REMISION 
 24/02/2023 13+00 .  PUERTO AS!S / REMISION 
25/02/2023  00+45 PUERTO ASIS  ,'' REMISION 
25/02/2023 04+53 /PUERTO ASIS / REMISION 
25/02/2023 21+10 '  PUERTO ASIS  ,- REMISION 
26/02/2023 19+02 /  PUERTO ASIS ' REMISION 
28/02/2023 13+22 MOCOA REMISION 
TOTAL REM!SIONES 38 
MOCOA 9 
PASTO 
PUERTO ASIS 
FIRMA COORDINADOR 
FIRMA MEDICO  4 
LS.EHOSPITAJSRA Q.ÇOR:..qE,JE$J 
LE DEL GUAMUEZPUTUMAY 
IT 846OOO 471, CODIGÓ. 
AINAS 
ACCIDENTE DETRANSflO)- 
SÍ 
I."RFSPONSAB MBREDEICOND.UCTQ.R  c 
FI A:SELIODELMEDIÇ MÉIÇÓ.QUECEPA: 
'FEMISIÓN. 
FIRMAY;SELL MITEAL:PACIENTE: PACiENTE SERVÍCIOQUE .. 'URGENCIA , SALADE PARTOS 
EGRESA 
t r  E ;: CONDICIOÑES tIÁV EciE DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITO$ TRABAJO DE PARTO FASÉ ACTIVA PROLONGADO RPM MAS DE 12 HORAS EG DE 39 SEMANAS PA R ECO DEL (12 
0822 EG DE 14 SEMANAS +1 DIA) G 1 Po AO CONTROLESRNATALES # 6 DOMICILIO RURAL DISPERSO EX FISICO LO POSITIVO SIGNOS VITALES TA 110 
/60 FC 88LPM FR 18 RPMT 36C STO298 ¶' FCF14OLPMkJTERd'GRAVIDO FETO UNICO CLOD Ah 34CM SE PALPAN DINAMICA UTERINA IRREGULAR 3/10 
DURACION DE SO SEO INTENSIDAD ++ NI! VAGINA EUTEMICA SIN LESIONES CUELLO ANTERIO D 6CM B % 70 / E-3M ROTAS PELVIS LIMITROFE PACIENTE 
CON DINAMICA UTERINA REGULAR DE BAJA fr4fENSIDAD YORTA DURACION CAMBIOS CERVICALES NO PROGRESIVOS BINIESTA1FETAL CONSERVADO 
TRAZADO DE CURVA DE ALERTA DE PARTOGRAMA ALA 6+00 SIN EVIDENCIA DE PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO POR LA CUAL SE CONISIDERA 
NECESIDAD DE MANEJO EN MYbR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN 
COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTETRIPULACION DE AMBULANCIA 
EVOLtICIÓN:.. ;. : :r 
DURANTE RASLDO PACIENTE MONLORIZÁDA Y VI3ILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPLER FETAL CON APARENTE BINESTAR FETAL CON EXAMEN FISICO DESCRITO EN TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA SIN EVOLUCION DE 
TRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL 
LOCAL RECIBE PACIENTE 
GLAS?GOW.  HORA:. SpO2-: 
EDIÇAMENQS$UMIISTRAD0S;: 
a;sI MENTARIOS :110: 
OÑDICIÓNES DE LLEGADA. - 
CONCIEN-TE. 
QMBRES:y.PIRMAS DE' LOS RESPÓÑSAB MUERTO 
NOMBRESY:APELJIDOSDE1IMEDICo ÓMuRES.YAPELLiDOS -DE.AUXILIAR -DÉ: ENFERMERÍA  SIGNOS:ITÁLES 
CÓÑS1É$tE 
FIRMAYSELLO DEL MÉDfCOQÚE RECIBE ALPACIEÑTE 'FIRMAY SELLO bEL'MEDIOQUEREMITEAhPÁCftNTE. CCIDENTEDETRANSITØ' SERVICiQ REQUERIbO, PL.ACA, NOMBRE DEL CONDUCTOR  
ELÉFONO 
4S61 
Medico GeneraJ 
alidaityfipurtunidad en !I.,rvici.as" • 
rHdpitaI \SagoCorahúeJ E S E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIí'846 000 4715 CODIGO 
1324-27 15 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE 
EGRESA URGENCjAS 
X HOSPITALIZACION ,QUIROFANO SALA DE PARTOS 
MÉDICÓ QUE ACÉPTA. 
REMISIÓN. 
• FECHADESALI 
CÓNSCiEÑPE '' CQNSCIENTE:: - ''"y' '...':"',::': ::,,.••-., EVOItRASLADO PACIENTES MONITORIZADO Y VIGR.ADO CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES ENTRO DE NRMALIDAD SIN NUEVOS EPISODIOS 
CONVULSIVOS CON PERSISTENCIA DE CEFALEA HOLOCRANEANA Y VERTIGO CENTRAL ALTO RIESGO D SEUELASNEU SOLOGICÁS SIN MAS NOVEDAD 
SE LLEGA A CiUDAD DE DESTINO PUERTO AS1S DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA QMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE. 
2:' Gi 'FCF; FR: £ A', 'HORA 
HORA EÑTRios' E 
ERT •SIGÑOS.VITALÉS 
LS 
t 
MEDICAMENTOS'SUMINISTRAD Ii. '36  
,:CÓNDICIONÉSDELLEG 
OMJ3RES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABL 
NOMBRESY'APELLIDOS .jEL'MEDICÓ': ;:ÑoMBis Y' PELLIbOSD AIiXiLIÁRPE 'EÑFERE i CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA SE RECIBE PACIENTE EN EL. SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE.31 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS CRISIS CONVULSIVA TONICOCLONICAS GENERALIZADAS DENOVO EX FISICO LO POSITIVO ALLR.TA SIN SIGNOS 
FOCALIZACION NEUROLOG(CA TORAX SIMETRICO RUIDOSO SIN ALTEACIONES ABDO1EN SIN DOLOR SIN MASAS SNC ISOCORIA NORMOREACTIVA SIN 
SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANENA SIN SINGOS DE FOCALIZACION RESPORTE DE LABORAOTR)OS IEMOGRAMAWBC 7600 N 83% PLT 2Q1000 
GLUCOSA 90 CR 088 GOT 53 GTP 40 PCR 12 BUN 14 VIH NEGATIVO RPR NEGATIVO PACIENTE CON CLINICAQUE INCIA CON CRISIS TONICOCLONICAS 
GENEEERA1JZADAS INICIALMENTE SIN ADECUADA RECUPERACION DE LA CONSCIENCIA PACIENTE CONAL1O RIEO DE tIUEVA ÇRISIS CONVULSIVA 
STATUS CONVULSIVO CON ALTO RIESGO DE MUERTE POR LA CUAL SE CONISIDERA NECESIDAD DE MANJO EF4 MAYOR NIVELDE ATENCIDN NECESIDAD DE 
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE ACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA 
SERVICIO QUE URqENCIAS IOSPITALIZACION 'QUEOFAN9 SALA DE PARTOS 
EGRESA 
LLOrbL.MÉDico. .QIJERCIBEAL,PACIENTE FP SELLO' L MEDICO QUE REMITE AL PACIENTE FIRMA Y MÉDICO QUE ACEPTA LA 
REMISIÓN 
2DO APELLIDO 
-  
:•i 1 -o::. 
DIAGNOSTICO (CIEIIO 
:ACCJDEÑTE DE TRANSITÓ.. SERVICIO REQUERIDO. OMBREDELCONDUCTOR 
NO TAM 
NOMBRÉ DEL ACÓMPÁÑÁNTE S 1- 
e  Hospital 
Sagrado Coaz6ftdeJsus • :E.S.E :CODIGO 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 846 OOO.4715 32427 15 
FORMATO DE F 1ASLA]?O PAGINAS 
CONDICIONES E INDICACIONS DE S 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 29 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS TRASTORNOCONVULSWO DE NOVO POR CRISIS DE AUSENCIA Y MIOCLONICAS EN CUELLO X FISICO SIGNOS 
VITALES FC 75 FR 19 SATO2 98/ T 115I75 1SOMÑOL1ENTO'AARENTA BUENAS CONDICIONES, GENERALES NORMOCEFALO ESCLEASANICTÉRICAS 
S000RIA NORMORREACTIVA MUCOSAS HUÍ5AS >Y ROSADAS CUELLO MÓVIL SIN MASAS TÓRAX SIMÉTRICO MURMULLO VES1CUIAR CONSERVADO SIN 
AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS SIF ALTERACIONES ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLESIN DOOR'SIN MAAS EXTREMIDADES SIMETRICAS MÓVILES SIN 
EDEMAS SN MASAS PULSOS DISfALES PRESENTES LLENADO CAPILAR <3 SEG SNC SOMNOLIENTO ORIEN.TADO SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN SIN SIGOS 
DE RIGIDEZ NUCAL LABORATORIOSHEMOGRAMA CON HEMATOCRITO 500 HEMOGLOBINA 16 LEUCOtITOS 9950 NEUTROILOS 86°! LINFOCITOS 12°! 
MONOCITOS 2°! PLAQUETAS 269000 CR 12 UROAÑALSIS NO PATOLOGICO CREATININA 1 0 UREA 135 BUN 63 PACIENTE CON RESPUESTA LEVE AL 
MANEJO CON FENITOINA PACIENTECON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLOGICAS POR LA CUAL SE CONISIDERA NECESIDAD DE 
MANEJO EN MAYOR F4IVEL DE ATENCION 'ÑECESIdAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN A4BULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE 
FAMILIAR DE PACIENTE YTRIPULACION DE AMBULANCI' 
IGNOS VITALES.. 
GIASG 
IT  
.4 
iTft  
DICAMENTOS SUMINISTRADOS  
TOTAL HORA 
.jft9- 
(64ccl 
1• A. 
HORA .ÍTEM? DO$IS •SP.Ó2 .. .... FCF 
OMENTARIÓS 
1. 
ONDICIOÑESDE LLEGADA 
CONSCJENTE' IÑCÓNS CIENTE 
OMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES  MUERTO 
. .f  
NOMREÁFELIÍDOS DE:AÚXIÜAR....ENFERMERÍA  
CIidad y Dpnrtuntdad en lus ervicws" 1. 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADO y VIGILADO CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITAtES DENTRO DE NORMALIDAD SIN NUEVOS EPISODIÓS 
CONVULSIVOS SIN SIGNOS DE FOCIZACION U OTRO ALTO RIESGO DE SECUELAS NEUROLOGIdAS SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO 
PUERTO AIS DONDE MEDICO DE TURNO DE hOSPITAL LOCAL 'RECIBE PACIENTE 
'ACCiDEN.DÑSflO :NOMBRE.DÉL CÓÑDUC•TOR  :pLAC SERVICIO REQUERID 
CCCi 
øMBREDEL:AtOMpANAÑT 
y:sELL:o.DEL MÉ»iOQUEiMITEALPACÍENTE FIRMA Y SELLO DEL NIÉDICOQUE RECIBE AL PACIENTE 
HORA DE.ENTREGA DE PACIENTE  
Oportunidad en las servicias' • 
• 
fHopitaI - E S E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VkLLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO , 
NIT 8460004715 CODIGO 
1324-27 15 
\SagradoCnd)ess 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE - URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN QUIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
MÉDICO...QIJE.ACEPTA LA 
REMISIÓN.. 
ÜERTÓ- CONSCiENTE. INCONSdEÑTE 
.NQMBRES'Y FIRMASDELOSRESPOÑSABI HORA - FCF 
HORA ÍTEM n.oSIs::. MENTAR1OS SIGNOSVfl.AL,ES 
c34 F-& 
c>  
1c) :('. 
(3 
: 
EDICAMENTOSSUMJNISI.RAPO$. 
CONDICIONESD.E sLLEG  toiL t CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 5 ANOS DE EDAD 
CON DIAGNOSTICOS DESCRITS , TEC LEVE A MODERADO TRANSTORNO CONVULSIVO BUENA RED DE APOYO EX FISICO S)GNOS VITALES FC 75 FR 
19 SATO2 98/o YA 105/75 SOMNOLIENT PACIENTE CON GLASGOW 15/15 ALGO SOMNOLIENTO PUPIL7kS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUX CON 
PRESENCIA DE HEMATOMA LEVE A MODERADO EN RGION PARIETO TEMPORAL 1DERECHA ADEMAS OTORRAGIA DERECHA ROJORUTILANTE PRESNTA 
HERIDAS LEVES TIPO EXORIACOÑ EN HOMBRO DERECHO Y ANTEBRAZO DERECHO iiiiiii7jiiiiiiiiiiiiiiii TIENE REPORTE DE PARACLINICOS LOS CUALES 
REPORTAN CUADRO HEMATICO 1 HEMATOCRITO 4060/  2 HEMOGLOBINA 138 mg/dI 121693 LEUCOÇJTOS 9780 Imm3  4500 11000 4 NEUTROFILOS 40 / 1345 
5 UNFOCITOS 55 °/ 4676 7 MONOCITOS 5 / 079 PLAQUETAS 306000 mm 3  10000 450000 TIEMPOS DE COAGULACION 1 TIEMPO TP 159 5 17 2 CONTROL TP 
1555 1731 N R 1 024 TIEMPO TPT 397 seg 20455 CONTROL TPT 35 5seg PACIENTE CON TRAUMA CON ALTO RIESGO DE COMPLICAICONES NEUROLOGICAS 
INCLUSIVE MUERTE POR LA CUAL SE CONISIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL 
MEDrCALIzADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULACION DEAMULANCIA 
EVOLÚCDíÑ: 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORJZADO Y VIGILADO CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTIO DE NORMALfDAD CON PERSISTENCIA DE 
OTORRAGIA DERECHA RUTILANTE 3  LEVE A MODERADA CANTIDAD SOMNOLIENTO ALTO RISGO DE COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLOGICAS SIN 
MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PASTO DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL9NRANTIL LOS ANGELES RECIBE PACIENTE 
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO MØ LSIi AILIDEENFERMERIA 
'MÉDICO QUE ACEPTA: 
REMISION 
DIAGNOSTICO CIE.1 
ACCIDENTE DETRAÑSI SERVICIO REQUERIDO  MBRE bELC-ONDÜCTOR c 
.NOMBREDELCOMNTE.; 
o. pq 
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE REMITE AL PACIENTE  O 
• - 
HospitiI SagradoCora.. nJeJesus E.S.E HOSPITAL SAGRAI O CORAZONDE.JESUS. 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 8460004715 CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADÓ PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
Is 
')iI)....  
COWSCiENTÉT -CONSCIENTE -, -MUERTO. 
OMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES'  
NOMBRES YAPELiIDOSDELMEDiC .. -, 1 -1-Q- 69-.'--'- -  
NOMBRES CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 26 ANOS DE EDAD CDN 
DIAGNOSTICOS DESCRITOS PRIMIGESTANTE CON 39 6 SEMANAS POR PUF, ,CORDE CON ECOGRAFIA TARDIA DEL 12,CLO/22 PARA 23 1 SEMANAS TRASTORNO 
HIPERTENSIVO A CLASIFICAR ESTADO FETAL NO SAflSFACTORIO POUSITOLIA ITTERINA EX FISICO SIGNOS VITALES C 75LMIN FR 19 RMIN SATO2 98 / TA 126/75 
MMHG T 363 C LO POSITIVO UTERO GRAVIDO ALTURA UTERINA 36CM LONGITUDINAL CEFALICO DORSO DERECHO ACTIVIDAD UTERINA PALRABLE. 5/10/35 FCF 133 
LMIN TACTO VAGINAL PCUELLO ANTERIOR DILATADO 1 CM BORRADO 60 / ESTACION 2 GESTANTE CON ALTO RIESGO MATERNDFETAL NECESIDAD DE MANEJO EN 
MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y 
TRIPULACION DE AMBULANCIA 
EVOLUCIÓN:. 
,pd;:..' ,t ,...•,..»• -------------.. ..................... ., , ............ DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADO Y VIGILADO CONTINIIJAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL ACTIVIDAD UTERINA PERSISTENTE POLISISTOLIA UTERINA CON TRABAJO DE PARTO FASE 
LATENTE CON EVOLUCION DURANTE TRASLADO A TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA TACTO VAGINAL AL INGRESO DILATACION 5CM BORRADO 80 / 
ESTACION 2 SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE 
HORA, C :. TÍA L..GO FCF 
t -f4.  
- t4. 
1  
( 
EDICAIÇIENTOS SUMINISTRADOS  
E -HORA - oT.A: DO$IS COMENTARIOS 
4' 
CONDICIONES DE LLEGADA 
FEÇHA DE SALIDA 
q—óo2.3 HO SALIDA 
'INSTiTtIÓN A LA CUAL SE REMITE' ÇIUDAD 
ce, TELÉFONO 
'ZÓ(.  t46o::. 
'tfCk 4 I jtcuc  cbtt' ACCIDENTÉ 'DE TRANSITO 
NO SERVICIO RETJER'IDO  
'TAM.'.'j.TAB O PLACA 
cxF c6S NdMBRE DEL CONflUCTOR' 
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Ñ° DEIDENTIFICACIÓN LRESPONSABLE 
;d W 
o e e 
44 Çç;i;•t (.: 
)j.i.•:'L 
..I' 1'6o' 
"FIRMA Y SELLO. DEL MÉD1ÇØS REMITÉAL PACIENTE 
FECHA DE ENTREGA:  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICÓ' QUE'RECIBE ALPACIENTE  
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE:  b  
Calidad'y Oportunidad en los Servicios' 'L1e• Ct. DIRECCION • MÉDICO QUE ACEPTA LA. 
REMIsIÓN 
• 1ER APELLIDO 
•CctS'1L b 
• N° 'DE IDENTIFICACIÓN 
6 O2O2 E  
DIAGNOSTICO (CIE..1Oj 2DO. APELLIDO 
t4j, 
EDAD. 
co NOMBRES 
RÉGIMEN 
• okt(. 
kv\ç)c 
- c:cYbc)vu EAPB' • .ó•• •#- 
g'rl:OSpiLa U'. 
\SaradoCorazóndeJesus 1 E.S.E HOSPITAL SAGRADO CORAZONDEJESUS 
VALLE DÉL GUAMUEZ'PUTUMAYO 
. NIT 846.000;471-5 CODIGO 
-1324-2715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE. URGENCIAS ' HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO SALA DE PRTos 
EGRESA -' 
CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA: 
VIVO MUERTO CONSCIENTE INCONSCIENTE 
NOMBRESY APELLIDOS DEL MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS I)EAUXILIAR DE ENFERMERÍA  
"Calidad yUpúrtundid en los SrvIcins" VÍA DOSIS COMENTARIOS. SE RECIBE pACIaNTE EN. EL SERVICIO DE URGENCIAS, PAIENTE DE 64 AÑOS DE 
EDAD, CON DIAGNOSTICÓS DESCRITOS, EYENTO CEREBROVASCULAR. ISQUEMICO?? - CRISIS HIPEENSIVA CON DAÑO ORGANOBLANCO CEREBRO AL EX 
FISICO, SIGNOS VITALESFC 88 LMIN, FR 17 RMIN, T36.3 C, SAT 99%, TÁ 170/71 MMHG, PACIENTE QUIEN MODULAANSIEDAD, LLANTO, CABEZA NORMOCEFALICA 
PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS MUCOSAS HUMEAS CUELLO MOVILSIN ADENOPATIASCP MURMULLO VESICULAR CONSEVRADQSIN SOBREAGREGADOS 
RSCSRS NO SOPLOS ABDOMEN MODERADO PANICULO ADIPOSO NO DOLOROSO A LA PALPÁCION G/U PPLNEGATIVO EXT EUTROFICAS MOVI LES SIN EDEMAS 
.1-IEMIPARESIA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SNC ASIMETRIA FACIAL, HEMIPLEJIA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, PACIE'JTE CON NTECEDNTE 
DE HIPER1ENSION ARTERIAL, lAL INFORMANTE,. AARENTEMENTE MAL ADRRENTE A MANEJQ, AHORA CON CLINICA bE AV, CON ALTO RIESGO DE 
COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLOGIC.AS, POR tOQUE E CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYORNLVEL DE ATENCIN; NECESIDAD DE 
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICAL1ZADO EN AMBULANCIÁ INSTITUCIONAL EN COMAPAÑIA DE FAMIUAR DE PACIENTEY TRIPULÁCION DE AMBULANCIA - 
EVOLUCIÓN: 
DURANTE TRASLADO PACIEÑTE MONITORIZADA.Y VIGILADA bONTINUAMENTE, CON SiGNOS VITALES DENTRO DE ÑORMAIJDAD, RESION ARTERiAL 
DENTRO DE METAS, NG SE AJA'LA PESION ARTERIAL MAYOR AL 25%, CON PERSISTENCIA DE CLINICA-DE ACV DURANTE TRASLADb,:HEMIPLEJIAY 
IIEMIPARESIA DE MIEMBROSUPERIOR IZQUIERDO, ALTO RIESGO DE SHOKE NEUROLOGICO, ALTO RIESGO bE SECUELAS NEUROLOGICÁS., IN MAS 
NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASJS DONDE MEDICO DE TURNO DE 1-IOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PUTUIkAYO RECIBE 
PACIENTE. .. 
SIGNOS VITALES 
HORA 
c.  T/A  FR GLASGOW 
'5.. •SPOZ 
Ct9 FC FCF 
MEDICAMENTO.S SUMINISTRADOS 
CONDICIONES DE LLEGADA 
NOMBRES YFIRMAS DE LOS RESPONSABLES T° 
(:, 
HORA 
&t () TOTAL 
'1cc- Cr'\c  
SERVICIO REQUERID.O 1\ J)Cc1  
Ç 
Wene  
ÁCCJDENFE DE TRANSITO. NOMBRE DEL CONDUCTOR PLACA 
SI,  NO T4 1  
N°DE IDENTIFICACIÓN 
:.'.z q. 
D.ECtIÓN .• .. ,• DIAGNOSTICO (CJE 10)'. 
s3 :9p /•.  
.  
INSTITUCIÓN A LACUAL SE REMITE 
c  TAM 
• FIRMAYSELLODEL MEDICO QUE REMITE AL PACIENTE 
FECHA DEENTREGA:  1;  - r;7  • FIRMA? ELLO DELMEDICOQUE RECIBE AL PACIENE  
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE  b-S fco 
•CaIidady Upnrtunidad en lnsServicios" • 'FIRMA DEL RESPONSABLE 
TELEFONO NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE 
)'i'ÇJIf  RÉGIMEN 2DO. APELLIDO 
• NO DE .HENTIFICACIÓN 1ER APELLIDO 
EDAD MÉDICO :(UEACEPTA LA 
REMISIÓN . 
FECHA DE SALIDA — .'L'  llORA S'ALIDA .. 
k•• • .. 
•0 - 
Hospital 
Sagrado Cor8zóndeJeslJs E.S.E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
MT 816 000 471 5 •.CÓDIGO 
. 1324-27 15 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE .URGENCIAS . . HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO .........SALA DE PARTOS. 
.EGRESA . .. 1. ...• . .•'.. . 
CONDICIONES E INDICAGIONESDE SALÍDA: . ..' 
SE..RCIBE PACIENT EN.:EL SERVICIO DE. UÑGECIAS,.PACiENTE bE 18AÑOS DE 
EDAD, CÓN.DIAGNOST4COSDESCRITOS, -RPM ATERMINO? (08/02/202314+OOH);-TRBAJODE PARTO EN FASE LATENTE ESTACIONARIO -GgSTACIóN DE 39S 
POR ECOGRAF'IA DEL 21/09122 PARA EG 19 SSEN ESE MOMNTO -FORMULA OBSTETRICA G2P1V1A0-ARO POR PIG CORTO (2 AÑOS) HEMOCLASIFICACION A 
POSITIVO -BUENA RED DE APOYO, AL E)Ç FISICO, SIGNOS VITALES FC 88 LMIN, FR17 RMIN, T36. C, SAT 99%, TA 11.7171 M1HG, FF 140LMIN, LO POSITIVO, 
UTEROGRAVIDO AU 34. CM, LONGITUDINAL CEF.LIQO  DORSO IZQUIERDO FCF 140 LPM, ACTIVIDAD UTERIÑA REGULAR l/1012Ó.:TV. CUELtO POSTEIOR 
DILATADO CM, BORRAMIENTO 20% ESTACIÓN -3 , MMBRANAS ADOSADAS; ESPECULOSCOPIA VALSALVA POSITIVA, NO SANGRADO AL MOMENtO 
AMIMORRA ESCASA 1/3/ii SE TOMAN PARACLINICOS LOS. CUALES REPORTAN  ASI: -TEST DE EIELECHO: POSITIVO -CUADRO HEMATICO 1 HEMATOCRITO 45 
% 2. HEMOGLOBINA 15 rngl.dl 3 LEUCOCITOS 5900 1hrn 3  4NEUTROF1LOS 6ó % S LINFOCITOS 32% 6 EOSINOFILOS8 % 9 PLAQUETAS 181000 mm 3  -PBUA RAPIdA 
DE VIH: NO REACTIVA-PRUE5ATREPONMICA PARASIFIUS: NEGATIVA --PRUEBA RAPIDA DE HEPA11TIS B: NEGATIVA 11III1l/II/11IIII1I1I MONITOREOS FETALES 
QUE SE OBSERVAN CATEGORIA. í,COM ESTADO FETAL.SATISFTORIO; SIN. EMBARGO, .DESDE INGRESO CON ALTA ACTIVIDAD, UTERINÁ REGULAR DE 
MODRADA A ALTAINTENSIDAD. SIN PROGESIONDEDtLATACION Y BORRAMIENTO ASOCIADO A RUPTURA DE MEMBRANASYA HACE APROXIMADAMENTE 12 
HORAS (TEST DE HELECHO POSITIVO); PORLO. QUE SE CONSIDERA TRBAJO DE PARTO EN FASE LATENTE ESTACIOÑARIO CON RUPTURA PREMATURA DE 
MEMBRANAS? A TERMINO. PACIENTE CON ALTO RIESGO MATERIIIOFETAL, ALTO RIESGO DE COMPLrCAICONESY CORIAMNIONITIS, POR LO QUE SE DECIDE 
INCIAR TRAMITE DE NEMISIONPARA VÁLORACION POR ,GINfECÓLOGIA, NECESIDAD DE MANEJO.EN MAYOR.NIVEL DE ATENCION; NECESIDAD D.E TRASLADO 
ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULAÑCIA INSTITUCIONAL ENCOMAPAÑIÁ DEPAMILIAR DE PACiENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA .. 
EVOLUCION 
DURANTE TRALADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADAONTINiJAMENTE, CON SIGNOS VITALESDENTRO DE NORMALIDAD, SEbUIMINTO ONTINJJO 
CON DOPPLER.FETAL CON APARENTE BIENESTARFETAL, PACIENTE CON TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE, CON ACTIVIDADUTERINA PALPABLÉ, SIN - 
EVOLUCIONDE TRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO, ALTO RIESGO DE CORI, MNiOÑITIS, ALTO RIESGO MATERNÓFETAL SIN .4AS NOVEDAD SE LLEGA 
A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE. 
.. SIGNOS VITALES . .... 
HORA. ..T/A .. .. FC .FR . T°, GLÁSGOW SPO2.• • FCF 
Uk. .. ... , •:(t5. . '..tT. .(.,qe. 
cLc.. :... ., .'r .'/: •. ...ç ..... 
31 '-513 
MÉD.ÍCAMEÑTOS SUMINISTRADOS. .'....-.. . 
HORA ITEM DOSIS VIA TOTAL COMNTAOS 
CONDICIONES DE LLÉGADA .: . 
CONSCIENTE INCONSCIENTE VIVO \ MUERTO 
NOMBRES YFIRMAS DE LOS RESPONSALES. .... . 
/ 
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - 
.NOMBRES YAPELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERIA 
CIdd yEJprtunidad en IusServicios 
2D0.»APELLIDO .1ER. APELLIDO 
:COd EDAD 
t4t • RÉGIMEN' MÉDICO QUE ACEPTA LA. 
REMISIÓN 
FECHA DE'SJLIDA 
rLu?)  
DIAGNOSTICO (CIE 10) 
Qç N° DE IDENTIFICACIÓN 
PLACA SERVICIO REQUERIDO 
• '-ø t-"L'via&.' J TABLJ 6C65. 
N° DE IDENTIFICACIÓN 
'cj ótt'  
DIRECCIÓN. '. ."•• Ñ SI 
RMAYSELLODEL.MÉDICO QUE REMITEAL PACIENTE FiRMA-Y SELLO DEL MÉDICÓ QUE RECIBE AL PACIENTE  
- FECHA DE ENTREGA:' HORA DE ENTREGADE PACIENTE:  ZD  
•"Celidad y Opurtunidad en ms Servicios" INSTITUCIÓN A LA CUAL SE REMITE NOMBRE DkL  ÇONDUCTÓR  
Ç'1 
FIRMADEL RESPONSABLE.. 
ft5Yj'> i-rqfr 
TELÉFONO 
' Ç 
CIUDAD. NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE ACCIDENTE DE TRANSITO • 
',) iiosp'ita 1 Sagrado Corazóndeiesus E'.S.E HOSPITAL SAGRADO CORAZONDEJESUS -•'. 
VALLE DNJZ
41UMAYO CODIGO 1' 
13242715 
FORMATO DETRASLADO PAGINAS 
$ERVICIOQUE ' URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN •. QUIRÓFANO SALA DE ros. 
EGRSA :'' 
FCF T° FC 
: 
1., 
(t:eko  T/A' GLASGOW 
(cç 
'LC' FR HORA 'spOZ. 
c CONDICIONES E INDIÇAC1ONES DE SALIDA: 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, PACIENTE DE 62 AÑdS DE EDAD, CON., 
DIAGNOSTICÓS DESCRITOS, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO, SINDROME CONVULSIVO DE NOVO, AL ÉX.FISICÓ,SIGNOS VITALÉS FC.66LMIN, F 23 RMIN, 
SATO2 98%, T'1i2J75 MMHG SATO 97% SOMNOLIENTA, REGULARES CONDICIONES GENERALES, IMPRESIONA DE ANISOCRIA DERECHA HIPORREACTIVA, SIN SINGOS 
D'E RIGIDEZ NUCAL CUELLO MOVIL SINPUNTOS ALGICOS TORAX$IMETRICO, RUIDOS SIN ALTERACIONES, -ABDOMEN SIN DOLOR, SIN MASAS -E)ÇTREMIbADESSIMETRICAS, 
NORMOPERFUNDIDAS; NORMOFUNCIONALES .SNC,. SOMNOLIENTA, BRUDZINSKI Y KERNING NEGATIVOS, PACIENTE CON CUADRODE CEFALEA INtENSA ASOCIADO A 
SINDROME CONVULSIVO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD, PARESIA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUERDO, DESVIACION DE LA MIRADA Y LATERALIZACION 
CEFALICA ZQUERDA, CON ALTORlESGÇ DE SHOKE NEUROLOGICO, INCLUSIVE MUERTE, NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION; NECESIDAD DE 
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICAL.IZADO,EN AMBULÁNCIA INSTITUCIONAL EN COMAPAÑIA DE FAMILIAR DE PACIENTE  Y TRIPULACION DE AMBULANCR -. 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD PRESION ARTERIAL 
DENTRO bE NTORMALIDAD, SIN EMBARGO CON PERSISTENCIA DE ALTERACIONES NEURÓLOGICAS, PARÉSIA DE MIIBRO INFERIÓR IZQUIERDO', ASOCIADO 
A CEFALEAAHORA DE MODERADA IÑTEN.SIDAD, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SHOKE NEUROLOGICO, INCLVSVE MUERTE, , SiNMAS NO\'EDAD SE. 
LLEGAACIUDADESTINOPUERTOE"'"------------------------'• --------- 
SIGNÓS'VITALES 
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS' 
HORA COMENTARIOS VÍA ÍTEM DOSIS, TOTAL 
"CONDICIONESDE LLEGADA 
CONSCIENTE vIvO' INCONSCIENTE. MUERTO 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES 
"Calidad y Dprtunidaden  las Snrvicis" 1'k22t69*  
NOMBRES YAPELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA' NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO 
• FECHA. DE SAL1 A HORA SAÚDÁ 
24-33  SERVICIO QÜE 
EGRESA' 
MÉDIco QUE ACEPTA LA 
REMISIÓN. URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO SALA DE PARTOS 
N° DE IDENTIFIcACIÓN. 
(  
DIAGNOSTICÓ (CTE 0) RÉGIMEN • EAPB 1ER. APELLIDO 
CJí1.,: 
N TAM ACCIDENTE DE TRANSITO SERVICIO REQUERIDÓ PLACA NOMBRE DÉL CONDUCTOR 
NOMBRE:DEL ACOMPAÑANTE. '-ff Ç3L,  
•N° DE•IDEÑTIFICACIÓN• 
3s5S( SI T 
• .FELÉFONO. 
FIRMA. SELLODr MÉDICO QUE REMITE AL PACIENTE 
FEC DE'ENTREGA:  ',FIRMAYSELLObEL MÉDICO QUERECIBE AL PACIENTE  
HORA PE ENTREGA [)E PACIENTE:.  
'CaIidad y Uportunidad en Iás Servicios" cG-14s1s99sk u. ffTNO1LJi41A É Hospital 
Sagrado CoazóndeJesus 'E.S.EHOSPITALsARAo ÇORAZÓNDÉJ.ESÜ.. 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 8460004715  CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
CONDICIONES E INDICACIONES IE SALiDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, PAdINTE DE 63.AÑOS DEEDAD.CON 
DIAGÑOSTICOS DESCRITOS, COLANGITIS - COLEDOCOUTIASIS SEPSIS bE ORIEÑ BIUAR? -SCORE SOFA DE 3 PUNTOS -ALTERACION HEMbDINAMIcA, 
AL EX FISICO, AL MOMENTO EN REGJLAR ESTÁDOGEIERAL, TAQWCARDICA 109 ,LPM - TAQUEPNEICA 25 RPM - HIPOTENSA:86/49 MMI-IG DESAT.RUADA 
8%, - TEMPERÁTURA CON 37.7°C -- ABDOMEN:SLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR LA. PALPACION EN HIPOCONDRIO ERECHb NO SIGNOS DE 
IRRITACION PERiTONEAL PERISTALTISMO POSITIVO NO MASAS NI MEGALIAS PIEL ICTERICIA GENERALIZADA ¡/1/ PACIENTE CON COLANGITrS 
(FIBREITERICIA-DOLOR. ABDOMINAL) EN REGULAR ESTADO ENERAL, CON SIGNOS DE SIRS. Q  SOFA 2 PTOS. COM  HIPOTENSION PEF.ÁÓARIA A 
UQUIDOS ENDOEVENOSbS (SE HAN PASADO 2000 CC) CON NECESIDAD DE SOPORTE VASOPRESOR CON NORÉPINEFRINAY SOPORTE DE OXIGENO; 
CON ALTO RIESGO D DESCOMPENSACION HEMODINAMICA, NECESIDAO DE MANEJO N MAYOR NIVEL DE TEÑCIÓN; NECESrDAD 0E TRASLADO 
ASISTENCIAL FAEDICALIZAOO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL  EN COMAPAÑIA DE AMILIA DE PACIENTE YTRIPULACION DE AMBULANCIA: 
EVOLU ClON 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA YVIGILADA CONTINUAMENTE, CON' SIGNOS/ITALES AlTERADOS, 1ENDENCIA A LA HIPOTENSION A PÉSAR 
DE SOPORTE VASOPRESOR, TAQUICARDICA, TAQUIPNEICA, CUADRO DECOLAGITIS, APARENBTE SEPSIS SECUNDARIA CON ALTO RIESGO DE 
DESCOMPENSACION SECUNDARIA, ALTO RIESGODE MUERTE, LNMAS NOVEDAD SE LLÉGA A CIUDAD DE DESTINOPÜERTO ASIS DONDE MEDICO DE 
TURNODE HOSPITAt.LOCAL RECIBE PACIENTE. ... ... • '.',•.' / :
. / . 
SIGNOS VITALES -'.' HORA • 'TfA FC FR•. • . GLASGOW . '.SjO2 FCF 
Z3jo :. . 23 ' 
t ((ss:' 't,  2C 5Jy. cxP & k' -• . : 
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS • 
HORA ., ÍTE1j DOSIS VÍA TOTAL .COMENTARIOS 
zci, c4ro/tor) zqt'y cv- loccdq c 
CONDICIONES DE LLEGADA 
CONSCIENTE ••.INCONSCIENTE .VWO MUERTO. . 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES '' 
t 
Cc L;z4c. ¡1/ 
Y 
.: . pi / 
•.,
•., ..,..•O  
NOMBRES YAPELLIDOS DEL MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS DEAUXILIAR DE ENFERMERÍA 
"Calidad y Oportunidad en lsSrvicios" 
iIQPIai -ES EflOSPITAL SAGRADO CORÁZON DE JESUS 
ÑIT 846 OOOb4715&L ¡ CODIGO 
4 
FQTÓ4ÉÁSIÁbO PG1NAS 
:iw1cio QUE 
ERESA 14•IERRTQS. 
REMISrÓN 
OE IDENTIFIcAEI•I 
DIAGNOSTICO (CIE 10 
ACWENT,EDE: 
s 
FIRMA:Y.SELLÓIJEL:MEDICo:QUE MIEALAC1E.ÑTE.:  
Li 
TAL 
ERTO CONDICIONES E INDICAcIONES DE SAliDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE UREI'ZCIAS PACIENTE DE 3 ANOS D 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS PARTO PRE1ERMINO (Dt 870 i E 1) 5 3 SEMANS POR PRIMERA ECOGRAFIA ARO POR PRIMIGETANE AL 
EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES FC 55 FR 21 T 363 SATO2 98Á TA 110/70 UTERO GRAVIÇO -  AU 30 CM FCF 152 LPM MOVIMENTOS FETÁLESPRESENTES 
SIN ACTIVIDAD UTERINA PALPABLES EXTERNOS FEMENINOS W CON CUELLO POSTERIOR DILATADO 1 2CM a 60 70% MBMBRAN'AS INTEGRAS ADOSADAS 
ESTACION 1 2 NO AMNIORREA NL SANGRADO AL DEDIL REGIONLUMBAR BRAGPRD Y LASSEGE NEGATIVOS SNC ALERTA ORIENTADO SINbSIGNOS DE 
FOCAIJZACIÓN PACIENTE EN CONTEXTO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO OR CAMDIOS CERVICALESINCIPIENTES CUENTA CON MONITORIA DE 
INGRESD QON DOS CONTRACCiONES EN 20 MONITOS SE SOLCI1A PERFIL INFECCIOSO ELCUAL ES NEGATIVO PACIENTE CON ALTO RIESGOMTERNOETAL 
ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE AtENCION NECESIDAD DE TRASLADO 
ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INStITUQIONAL EN COMAPANIA DE AMILIAR 0€ PACIENTE Y TIULACION DE AMBULANCIA 
DURANTE TRASLADÓ PACIENT MONITORIZADA '(VIGILADA CONtINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRODB NORTAAL4DAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIESTR FETAL CON AOTIVDAD UTERINA IRRGUI.AR TRABAJO DE PART PRETERMINO  SiN  EVOLUCION  DE 
TRABAJO DE PARTO QURANTE TRASLADO AtTCY RIESGO MATENNO FETAL ALTO RIESGO DE PARTO PREERMINO SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIIDAD 
DE DESTINO MOCOA DONDE MEDiCO DE TURNO DE HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ RECIBE PACIENTE 
1NÑSCJÑTE 
NQMBSIEU.Iø0SLI.:. RM ERÍA.  
MÉDICO QUE ACÉPTA LA'. 
REMISIÓN 
'FECHA DE SALIDA :  HORA SALIDA 
. [bl-(1€1L3 
• - 1ER. APELLIDO 
N0DE IDENTIFICACIÓN 
DIAGNOSTICO (CJE 10). EDAD REGIMEN 
' a'  
CLÇ& 
TABfJ 
• N° DE IDENTIFICACIÓN'. 
&rç ccSQ. .Çq  
F!RM'DEL RESPONSABLE 
•I'a4  SI, 
NOMBREDEL ACOMPAÑANTE 
TELÉFONO 
INSTITUCIÓN ALA CUAL SE REMITE' 
rq .%O2cc)12G't"1Jo/ CIUDAD 
t; o (e - : • 
Hospital 
Sagrado Corazón deJeus L E.S.E HOSPITAL SAGRADO ÇORAZON DEJESUS 
VALLEDELGUAMUEZ PUTUMAYO; - 
NIT.84&OOO4715 CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE 
EGRESA' : 
• URGENCIAS 
.). : HOSPITALIZACIÓN 
''.... QUIRÓFANO ' '.SALA DE PARTOS 
ACCIDENTE DE TRÁNSITO  SERVICIO REQUERIDO  PLACA. NOMBRÉ DÉL CONDUCTOR 
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE REMITE AL PACIENTE 
FECHA DE ENTREGA  \\bt  l-tst  FIRMA Y SELLO DELMÉDICO 'QUE RECIBE AL PACIENTE 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE  
1CaIidad y Upurtunidad aiim's ServiciOs" 
CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE; PACIENTE EN EL SER CID DE iJRGENCIAS PACIENTE DE 80 AÑOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, CRISIS HIPERTE&SIVA TIPO EMERGENCIA CON OAÑO DE ORGANO BLANCO CEREBRO- A DESCARtAR ECV; AL 
EXAMENFISICO, SINOS VITALES FC 83 LMIN, FR 20 RMIN, T 3:10c TA 173197 MMHG, SÁTS8% PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, MODULA 
ANSIEDAD C4BEZA NIqRMocEFALICA PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS MUCOSAS HUMEDASCUELLO MOVILSIN ADEÑOPARIASc/*P MURMULLO VESICULAR 
CONSEVRADO SIN SOSREQAGREGADOS RSCSRS NO SOPLOS BÓOMEN BLANDO .DEPRESIBLE NO DOLOROSO .A LA PALPACION 3/U PL NEGAFIVO EXT 
PRESENTA PERDIA DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROSUPERIOR DERECHO 2/5 EDEMA GRADO.I DE MiEMBROS. INFERIORES SNC ALERTA COÑ DISATRIA 
LEVE, APARENTE CUADRO DE EMERGENCIA I4JIPERTENSIVA ORGANO BLANCÓ CEREBRO, AUN ENVENTANA TERAEUTICA CON ALTO RIESGO DE 
COMPLICAIOCNES Y SECUELAS NEUROLOGICAS, , POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE. ATENCION; ÑECESIDAD DE. 
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPÁÑIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPIJLACION DE AMBULANCIA 
EVOLUCIÓN:. •0.:. . .
, . 
DURANTE TRASLADO PCIENTE MONITORIZADO.Y VIGILÁDO CONTINUAMENTE, CON SIGNOS. VITALE CON PERSISTENCIADE CRISIS ÑIPERrENSIVA, 
DISMINUCION NO MAYOR AL25%, COÑ PERSISTENÓI bE CLINICA NEUROLO.GICA DURANTE TRASLADO, CON DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR Y 
HEMIPARESIA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, DISARTRIA, PACIENTE CON ALTO RIESGO NEUROLOGICO, SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE 
DESTINO PUERTO ASIS,DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE. ,'. 
SIGNOS VITAbES .... .. . . 
.FR HORA :T/A. • FC. T° GLASGOW 
. . SPO2 .•FCF 
ttk .cr... . - .. 
'
(' .....,.................................... 
. O. . 
.. 
.-
.. . 
•. 
:7/t5 
..... .. MEDICAMENTOSSUMINI$TRADOS 
HORA ITEM DOSIS VIA TOTAL COMENTARIOS 
CONDICIONES DE LLEGADA. . 
CONSCIENTE INCONSCIENTE VWO !\tJ MUERTO 
NOMBRES Y FIRMAS DE LO$ RESPONSABLES 
\ CC L(\L k1Z' " 1. • O• ,,,Lv\) 
. .
.,. • 0
•. , 
NOMBRES Y APELLIDOS'DEL MEDICO NOMBRES Y APELUDOS DE AUXILLARDE ENFERMERÍA.. 
'talidad yllportunldadan los Servicios" 
MÉDICO OUE ACEPTA LA 
R ÉMISIÓN :  
FÉCHA DESALIDA 
10•€,kDTO  
EDAD r4°DE ,IDENTIFICAÇIÓN • HORA SALIDA 
7r ' 
EAPB, RÉGIMEN. 
co 
DIAGNOSTICO (CJE 10) 
ck\ NOMBRES 1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDQ 
CHJDAD • INSTITUCIÓN A.L&CtJAL EREMIT 
VOejo •ç.  e 4-c SIG NO ACCIDENTE.DEOTRANSITO .  SERVICIO REQUERIDO  PLACA NOMBREDEL CONDUCTOR. 
N°DÉ IDENTIFICACIÓN 
"9'ç.B)3 
• DIRECCIÓN .  • FIRMA DEL RESPONSABLE 
TELÉFONO 
3 f  TAM 
FIRMA YSELLO DEL MÉDICO. ÚÉ REMITE AL PACIENTE FIRMAYSELLO DEL MÉDICO QUERECIBE AL PACIENTE NOMBRE. DEL ACOMPAÑANTE 
w?roi•c:(r 
HORADE ÉÑ'i'HEGADEPACIEÑTE: '  Ók  FECHÁDE ENTREGA : 
ta!idadyOpartunidaden las S?PVICiDS" • • O  
o * 
Hospital 
Sagrado Corazóndeiesus ••E.S.EHOSPITAL.SÁGRADO CORAZON DE JESIJS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 846 000 471 5 CODIGÓ 
1324 27 15 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICiO QUE, 
EGRESA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN 
.• • QUIRÓFANO . SALA DE PARTO.S 
CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVIQIO DE URGÑQlAS. PÁQIENTE DE 18.'AÑOS DE 
EDAD, CON DIAGNOSTICOS DESCRrrOS TRANSTORNO H1PERTENSIVO GESTACIONALA CLASIFICA. - PREECLAMESIA MODERADA? - GESTACION bE 38.2 
SEMANAS POR ECO II TRIMESTRE (23I09/202. EG 13.2 SS) - TRABABAJO DE PARtO EN FASE LATENTE - FETÓ U NICO VWO CEFALICÓ 1PÓVOAO - ARb; AL 
EXAMEN FIICO, SIGNÓS VITALE'PESO 63 KG, TALLA 157CM, IMC25.56, FC 83 LMIN, FR 20.RMIN, T36.10 TA 14i/9TMMI-IG, PAM 117 FCF 140 LMIN, SAT. 
96% PACIENTE ACEPTABLE ESTADO GENERAL AFEBRIL HIbRATADA SIN SDRA.NO SIRS, FORMOCEFAtA CONJUNTIVAS ROSADAS PIN.MUCOSÁS HUMEDAS 
HIDRATADAS CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS NO RIGIDEZ NUCAL CIP CORAON. RITMÍCO SI SOPLOS,ULMONES LIMPIOS MV CONSERVADO NO 
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBILENO DISTENDIDO RHA + NO MASAS SE PALPA DINAMIOA UTERINA 3/20IQ SEGÚNDOS, AU;32 CM, FCF 14OLPM, 
FETO UN1CO VIVO DORSÓ IZQUIERDO LONGITUDINAL CEFALICO, GU CERVIX POtORIOR DIL 1CM, BTO 40 %. ESTACIÓN -2 MEMBRANAS INTEGRAS, NO 
HIDRORREANO SANGRADO, EXTREMIDADES SIMTRICASMOVILES CON EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, ROT ++I+++, SNC SIN DEFICIT MOTOR 
NI SENSITIVO, ALTO RIESGO MATERNOFETAL, POR LOIQUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE MANJO EN MAYOR NIVEL DE ATENQION; NECESIDAD bE 
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICÁLIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPAÑIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULAC1ON DE.AMBULANCIA 
EVOLUCION 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADACONTINUAMENTEyCON SIGNOS VITALES DENTRObE NÓRMALIDAD, PRESION ATERIAL 
DENTRO DE METAS DURANTE TASLADO, SEGUIMIENTO CONTINUO CON DÓPPLER FETAL, CONMANEJO INSTAURADO CON SIJLFATO DE MAGNESIO DESDE 
IPS DE ORIGEN SIN SIGNOS DE INTOXICACION POR EL MISMO DURANTE TRASLADO; 4 AMP DE SULFATO DE MG, EN 500 CcDESSN PASANDO.A 67 CCIHORA, 
DOSIS UNICA DENIFEDIPINO, ACIENTE CON.CUADRO PRECLAPNTICO CON ALTO RIESGOMATERNOFETAL, SIN MAS NOVEDAD SE LLEGAA CIUDAD.DE 
DESTINO UERTO ASIS bONDE MEDÍCO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE.: 
SIGNOS VITALES .. 
HORA T/A FC -FR' .T° GLASGOW .. .SPO2. FCF 
'r- 1'i ( .. •'. 
- 1Ç? • . . t5: . 
: 
(7S(6( &i.. 'c .5'. :.c: .: 
t2.crfl.c 3Ç 1'/ LS 
MEDICAMÉNÓS SUMINISTRADOS.. 
HORA ÍTEM DOSIS VIA TOTAL COMENTARIOS 
CONDICIONES DE. LLEGADA , . .: 
CONSCIENTE . ...INCONSCIENTE :.VWO .. .•.MUERTO 
NOMBRESYFIRMAS DE LOS RESPONSABLES ... 
Cc. 1 k n - 4 Ü 11 zz.>q 6Ct 
NOMBRES Y.. APELLIDOS DEL MEDICO • NOMBRES '[APELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERIA 
'Calidad y llpnrtunidad en los Serviios" 
'SI pTAM MÉ»ICO'QUEACEP 
REMIsIÓÑ .k TALA. 
FECHA DEALIDA• 
DIANÓSflCÓ(cIE;tO] 
AccIDENrEDE.TRANsITo: SERVICIOREQUERIDO.. PLACA. - NOMBREDELrÇÓNDUCTOR .  
NÓMBRE DELÁCÓMPAÑANTE 
C4fl kJ,ccrcDIRECCIÓN:. 
9L)ct(ao ci*-O 
INSTITUCION ALA CUAL SE REMITE FIDEL RESpONsABLE: 
Brc-/)  
TELEFONO 
362Q O. 
FIRMAYSELLO DÉLMÉDICO QÜEREMITE Ai PACIENTE FIRMAYSELLÓ.D.ELMÉDIC.OQUE RECIBEÁJ PACIENTE 
FECHADEENTEÉGA:  : cstT  
"Calidad ' Oportunidad en los Servicios" • 
V() jiospitai Sagrado Co óndies E S E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESU 
VALLE 1Z
4UMAYO CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
CONDICIONES E 1  INDICACIONES DE SALIDA 
'COMENTARIOS'. TOTÁL' 
INC,ONSCIENTE- tOÑ'SCIENT] 
-NOMBRES-Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES. ,HORA- SvO2.. GLASGOW - ', .FCF 
ÍTEM' -HQRk. :-DOSIS 
vwO SE RECIBE PACIENTE EN EL SEVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 20 ANOS D 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS G21 CON GESTACION DE 39 SEMANAS ARO POR NULOS CONTROLES PRENPTALES trabajo de pato fase 
latente AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES FC 85 FR 21 T6 3 SATO2 98% TA 110/70 ABDOMEN CON UTERO GRAVIDO AU 32 CM FETO CEFALICO 
MOVIMIENTO FETALES PRESNTE ACTIVIDAD UTERNIA PALPABLE 3/10/45 TV D 5 B 80 E 1 MMBRANAS INTEGRAS ABONEADAS SNC ALERTA 
SIN SINGOS DE FOCALIZAION NEUROLOGICA PACIENTE CCM ALTO RIESGO MATERNOFETAL SECUNDARIO POR NULOS CONTROLES PRENATALES, 
SIN LABORATORIOS DE-SEGUMIENTO "SIN ECOGRAFIAS RECIENTES SIN VALROACION POR GINECOLOGIA POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE 
MANEJO EN MAYQR NIVEL DE A'rENCION, NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE 
FAMILIAR DE PAC1ENTEYTRIPULACION DE AMBULANCIA 
ÉVOLUCIÓÑ: - 
DURANTE TRASLADÓ PACIENTE MON1TORIZAbA YVIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES 'DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA RGEULAR 3í10I45 .. TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA SIN EVOLUCION 
DE TRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO ALTO RIESGO MATERNO FETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE 
MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL REC1BE PACIENTE 
-SIGNOS-VITALES 
Íi 1-' 
EDICAMENTOS SUMINISTRADOS 
Ñ.DIcIoÑ.iSDE'LtÉGD 
.MUERTO' 
'NQMBRES APELLIDO$DEt MÉDICO NOMBRES Y APELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA  
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO 'SALA DE PARTOS 
EGRESA 
DIAGNOSTICO (CI 10 
NOMBREDEL. ONDUCTOR SERVICIO REQUERIDO. ACCIDENTE DE.TRANSITO  PLACA 
S NC ..TAM MÉD.IÇ.QUEAcEPTA•LA:•: 
REMISION:. ..,. •. . 
2DO. APELLIDO 
J. 
N° DE IDENTIFICACION 
4*  
i',9 fSevk  
• ., . 
• FIRMAY:SELLQDEL MÉmco. QUE RÉCIBE.AL PACIENTE • MITE AL PACIENTE. FPY SELLO' L MÉPCO: FIRMA bELRESPONSABLE... 
io/rQq 4 /Cc  
TELEFONO 
CIUDAD INSTITUCION ALA CUAL SE REMITE 
FECHA DE ENTREGA Vi (L ('LCV  HORA DE ENTREGA DE PACIENTE  
Calidad y ilpartunidad en las Servicios" Hospital 
SagrdoCorazóndeJesus \ ES E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 8460004715 CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
4: 
/CeE/Z C1d,4b/TLJ íLi2  COÑDICIONÉS.E IÑfflCACIONES.DESALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 20 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS ALTO RIESGO DE MORBIMOTALIDAD MATERNOPERINATAL TRABAJO DE PARTO FASE LATENTES GESTACION DE 394 
SS POR ECO TARDIA DEL 04/0112023 EG 341 SS EN ESA FECHA HEMOCLASIFICACION O POSITIVO ANTECEDENTE DE AMENAZA PARTO PRETERMINO A LAS 
354 SS ATENDIDA EN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DE PUTUMAYO 40 CONTROLES PRENATALES PERIODDO INTERGENESICO CORTO ARO VIVIENDA 
RURAL DISPERSO BUENA RED DE APOYO AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES FC 88 LMIN FR 19 RMIN T 363 c .SATO2 98/0 TA 110/70 MMHG FCF 136 LMIN 
AL EXAMEN FISICO INICIAL CON ABDOMEN CON UTERO GRÁVIDO ALTURA UTERINA 33CM FETOCARDIA DE 135 LPM ESCIJCHADA COF'/ DOPPLER JUNTO CON 
LA PACIENTE FETO EN SITUACIÓN LONGITUDINAL CEFÁLICO DORSO DERECHO ENCAJADO NO SE EVIDENCIA ACTIVIDAD UTERINA DURANTE EL EXAMEN 
FÍSICO GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANOS TACTO VAGINAL CON CUELLO INTERMEDIO DILATACIÓN DE 2 CM BORRAMIENTO DE 20 / 
MEMBRANAS IMPRESIONAN INTEGRAS 1///////////I1/I/I////1(11//I//11111// MONITORIA FETAL DE INGRESO ENL.A QUSE OBSEaVA FCF BASAL DE 140 LP VARIABILIDAD 
1OLXM PRESENCIA DE ACELERACIONES SIN DESACELERACIONES MOVIMIENTOS FETALES PERCIBIDOS POR LA M.DRE #20 ACTIVIDAD UTERINA #4 
CONTRACCIONES INTENSIDAD MODERADA CONCLIJSION CATEGORIA 1/II/II/II PACIENTE CON ALTO RIESGO MATERNOFETAL POR CONTROLES PRENATALES 
DEFICIENTES POR NO ASISTENCIA NO REALIZACIO/sI DEEQO DE DETALLE ANATOMICO QUE DESCARTEALTERACIONESMACROSCOPICAS FALLO DE CALCULO 
DE SEMANAS GESTACIONALES POR NO ECO DE PRIMER TRIMESTRE ALTO RIESGO DE MORBIMOTALIDAD MATERNOPERINATAL NECESIDAD DE TRASLADO 
ASISTENCIAL MEDICAL-IZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR OE PACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA 
EVOLUCIÓN: 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA REGULAR 3/10145  TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE SIN EVOLUCION 
DETRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO ALTO RIESGO MATERNO FETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE 
MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL UTUMAVO RECIBE PACIENTE 
SIGNOSVITALES 
3 FR  
'si g.  
3'  .1. FCF. 
(Cf5 HORA: .  
flp.. 
HORA. ÍTEM: oósis MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS  
TAL  COMENTARIOS 
/ 
•CÓNDICIONESDE LLEGADA. 
CONSCIENTE INCOÑSCIEÑTE:• o MUERTO 
NOMBRÉS:Y FIRMAS DE L(iSRESPOÑSABLES  
NOMBRES Y APELLIDOSDEL MEDICO NOMBRESYAP ,'ELWos DE AUXILIAR .....ENFERMERÍA 
'aIdady.Uportiiiidai.Ias.SrviciDs" 
HC1ÁSALIDA.' 
• . . " RÉGIMEN. 
NOMBRE DEL. OMPAÑANTE. 
k 4cj( o cw N° DE IDENTIFI 
1 :' • •'.";,. .' ............. ',* ES.EOSPITASAGDO CORAZÓÑ'DEJESUS .. ,,.... ... . CODIGO 
• .:'•' "i.' 
Hospital :'.: ..............,. VALLEDEL.GUAMUEZ P MAYO. 
NIT 8460004715 24 13•27 1s 
Sagrado CorzóniIeJesus 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
1 
SERVICIO QUE. ...' •• URGENCIAS :. .HÓSPITALIZAÇIÓN . .QUIRÓFANO .. si DE:PÁITo.s' 
EG.RESA. ..' ... .. :. .•. ••... .: .,;..'!,.'•.' 
MÉDICO QUE ACEPTA LA 
REMISIÓÑ " 
• FECHA DE SALIDA .. 
2DO APELLIDO 
\qeç  
N°"DE IDENTIFICACIÓN' .... 
çePçl:L t 
DIAGNOSTICÓ (CIEi.0) 1ER.4PELLIPO 
ACCIDENTE DE TRANSITO. SERVJCIQRÉQU.ERIDÓ. PLACA.. OMBREL!ELQNDUCTOR  
.sI 
FIRMA DEL RESPONSABLE 
INSTITUCIÓN A LA CUAL SE REMITE.,  
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE RÉMITE AL IACIENTE:; IIRMA Y. SELLO DEL MÉDICO QUE RE'iBEALPAÇIEÑ1.E 
•HÓRÁDE ENTREGA PACIEÑTE  f3  
CáIidadyUpurtuñidad'en Ios:S8rvicios" 
FR: HORA. FCF SPO2 GLJtSGOW 
EL,. 
SL  
:INcoÑscIEÑTE'  O CONSCIENTE 'MUERTO ..SIGNOS VITALES 
5/t5  
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS. 
TOTAL-'. 
.CONDICIOÑÉSDELLEGADA HORA T/A...  
ÍTEM: 
'NOMBRES YFIRMAS 
rfIew::c'L.kilr'( )MG2 :fl-j~  
'NOM'RESÁPELLIDOS DE AUXILIAR.DE.EÑFERMÉRÍA NOMBRESY APELtWcS DEL MEDICO CONDICIONES E INDICAcIONES PE,SAIPA:.:. 
SE RECIBE PAIENTE'EN EL SaVICIQ DE URGEÑCIAS PÁCIENTE DE2 AÑOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS G2C1 CON GESTACION DE 38 SEMANA SPOR 1 ECOGRAFIA DE LAS 12 2 SEMANS DEL 5/08/2022 ARO POR 
CESAREA PREVIA POR DCP EN PLAN DE DESEMBARZO POR VIA At.TA Al-lORA CON ACTIVIDAD UTERINA EFECTIVA DE TRABAJO DE PARTO AL XAMEN 
FISICO SIGNOS VITALES FC 78 LMIN FR 19 RMIN T36 c SATOZ 98/ TA 110/70 MMHG FCF 130 LMIN AL EXAMEN FISICO ALERTA BUENAS CONDICIONES 
GENERALES MUCOSAS 1-IUMEDAS Y ROSADAS MOVIL SIN MASAS SIMETRICO RUIDOS SIN ALTERACIONES UTERO GRAVIDO AU 32 CM MOVIMIENTOS 
FETALES DrSMINUIDOS, LEOPOCD FETO UNICO CEFAUCO LONGITUDINAL NDORSO DERECHO FCF 130 LPM ACTIVIDAD UTERINA PERCEPTIBLE 
EXTERNOS FEMENINOS TV CUELLOPOSTERIOR PERMEABLE AUN DEDO LARGO SIMETRICAS SIN EDEMAS, NÓRMOPERFUNDDAS NORMOPUNCIONALES 
ALERTA SIN SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLGOCIA ALTO RIESGO MATERNOFETAL PO CESAREA PREVIA AHORA TRABAJO DE PARTO, NECESIDAD 
DE MANEJQ EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADOEN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE 
FAMIL1A DE PACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCÍA 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA YVIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMAUDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE 8IENESTAFETAL CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR '2/1 0/25 TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE SIN 
EVOLUCION DE TRABAJO D PARTO DURANTE TRASLADO ALTO RIESGO MATERNO FETAL SIN MAS NOVEDAD SE LI.EGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO 
ASIS CONDE MEDICO DE TURNODE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE 
"Calidad y Oportunidad en los rvicws" 
TAM. '1 MÉDICO .QUEACEPTA LA 
REMISIÓN '',1. 
FECH4 DE SALIDA 
EDAD 
DIAGNOSTICO (CIE 10 :flop SALIDA '- 
NOMBRES. 
RÉGIMEN' 
ACCIDENTE DE TRANSITO SERVICIO REQUERIDO PLACA NÓMBRE DEL cÓNDUCTOR 
'NÓMB1tE DEL ACÓMPAÑANTE' :(J•9  &•.Z'  
N° DEIDENTIFICAC•IÓ.N. FIRMA DEL RESPONSABLE.. SI 
INSTITUÇIÓN ALACU4L SE REMITE' 
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE RECIBE AL PACIENTE  
HORADE EÑTREGA.DÉ PÁCIEÑTE:  ..FIRMAYSELW E REMITE AL PACIENTE 
"Calidad y ilpurtunidad en lo Servicius çpc  Y 
• 
Sagrado Hospital 
CotazordeJesQs ..."E.SEHOSPITAL SAGRA1OCORAZÓN:DEJESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
/ MT 8460004715 :CODIGO 
1324 2715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION ,QUIIOFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
.',HOJA' FCF' FC».: 
lLORA DOSIS 1. ÍTEM 
IÑCONSCIE$TE 'CONSCIÉNTE o .MIJ.ERTÓ 
NO$BRES Y FIRMAS DE LOSRESPONSABL'ES  
NOMBRES 'Y. APÉLLIDOS DEL MEDICO. NOMBRES YAPELLIDOS DE.AUXILIAR DENFERMERÍÁ. ..,SP021. GIÁSOW 
, c.  
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS: 
'TOTAL 
CONDICIONES DELLEADA'. COMENTARIOS CONDTÇIONES E INIIÇACLONES DESALIDA: 
SE RECIBE PACIENTE N EL SERVICIO' DE URGENCIAS PACIENTE DE 33 AÑOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS AUSENCrA DE MOVIMIENTOS FE1ALES TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE GESTACION bE 38 SS PORECO DEL 
21/10/2022 (EG 22 4 SS EN ESE MOMENTO) HEMOCI.ASIFICACION O POSITIVO FORMULA OBSTETRICA G4POAOC3V3 #3  CONTROLES PRENATALES 
ARO POR POR PEPJODO INTERGENESICO CORTO AL EXAMEN F1SICO SIGNOS VITAL'S F 68 LMIN F 19 RMIN T 36 c SATO2 98/ TA 110/70 MMHG FCF 
130 LMIN AL EXAMEN FISICO UTERO GRAVIDO AU 3Z CM 1EOPOLD FETO UNICO CEFAUCO LONGITUOrNAL NDORSO DERECHO FCF 130 LPM, 
ACTIVIDAD UTERINA ÑO PERCEPTIBLE 1V CUELLO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO LARGO PACIENTE CON ALTO RIESGO MATERNOFETAL POR 
CESAREA PREVIA PERIODO INERGENESICO CORTO NCIO TARDIO Y POBRES CONTROLES PRENATALES SIN LABORAOTRIOS DE. CRONTROLES 
PRENATALES SIN ECOGR.AFIA RECIENTES PROCEDENCIA RURAL DISPERSA CON POBRES RECURSOS ECONOMICOS Y AHORA CON CUADPO DE 
AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES QUE SE COMPRUEBAN EN TOMAS E MONITOREOS FETALES POR AkTO RIESGO DE MOBIMORTAUDAD MATERNA 
NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD bE TRASLADO'ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAl. EN 
COMAPANIA D FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA 
EVOLUCIÓN:.' 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO COIJTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR SIN PERCEPOION CE MOVIMIENTOS FETALES DURANTE 
JOSE MARIA HERNANDEZ RECIBE PACIENTE 
',.: SIGNOS VflALES 
alidúd y:flpOrtünidadBnIos Servicios". 
1ÉDICO QIJEACEPTALA 
REMISIÓN• 1.:. 
N° .E IDErTIFLCACION 
., 
k-W.  
ACIDENTE. DE TRANSITÓ 
SE SÉRVIC!O'REQUERIDO  
JAM HORSAUDA. 
•:NOMBRE DELCONDUCTOR: PLACL: 
1GIidad .yElpártuñidad en los SePvicios" FIRMAEIRESPONSABLE 
TELÉFoNO: 
'485.27. 
3S.-1 
FIRMAYSELLÓ .DEIMÉDÇO.QiJE.REMYrEALPACIENTE 
FECHADENtREGA  . '. L  IRMAsELLbDELMÉrncoQuEREcrnE:AL PACIENTE 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE 4  u O 
Hospital 
agrado CorazndBJesús E 5 E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 8460004715 CODIGO 
13242715 
/ FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
EVOLUCIÓN: 
NOMBRES Y FIRMAS SE RdBE PACIENTE EN. EL SERVICIO pE URGENCIAS, PACIEÑTE DE 22 .AÑOa DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOSG2P1M1AO CON EMBARAZO DE 31 SG POR ECOGRAFIA DEI. 17/11/22 - 183 SG BAJO DX - TRABAJO I PARTO 
PRETERMIN EXTREMO FASE LATENTE ARO POR NULQS CONTROLES PRENATALES ARO POR MORTINATO (2022 ARO POR DOMICILIO RBRAL DISPERSO 
AL EXAMEN TISICO SIGNOS VITALES FC 70 LMIN FR 19 RMIN T 36 c SATO2 98 / TA 110/7 MMI-IG FCF 130 LMIN AL EXAMEN FISICO ABDOMEN UTERO 
GRAVIDO AU 31 CM LONGITUDINAL CEFALICO DORSOIZOUIERDO FCF 135 LPM SIN ACTIVIDAD UTERINA AL MOMENTO TV TV CUELLO POSTERIOR OCE 
ABIERTO OCI DILATADO A 1 CM MEMBRANAS ADOSADAS ESTACION 3 NO AMNIORR€A NI SANGRADO AL DEDIL AL MOMENTO iilllhlllhll/I/II/IfIllhIIII/I//II///I 
MONITORIA FETAL CATEGORIA 1 CO4 ACTIVIDA UTERNIA LEVE (3OMMHG) BIENESTAR FETAL AL MOMENTO PACIETNE EN TRABAJO DE PARTO PRETERMINO 
FASE LATENTE ALTO RIESGO MATERNOFETAL POBRE RESPUESTA A UTEROINHIBICION NECESIDAD DE MANEJO ENMAYOR NIVEL DE ATENdON NECESiDAD 
DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBU1ANCIAINSTITUCIONAL ENCÓMAPAÑIA DE FAMILIAR DEPACIENTEYTRIPUL4CIONDEAMBtJLÁNCIA 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE SIN EVOLUCION DE 
TRABAJO DURANTE TRASLADO DURANTETRASLADO SERECEPCIONA RESUL1ADOS DE LABORATORIO CON RESULTADODE RPR REAC11VA 11 PACIENTE 
SIN ANTECEDENTE dE MANEJO D SIFIL1S SIN CONTROLES NL PARACLINICOS PRECIOS SE CONSIDERA SIFILIS GESTRACIONAL SE REALIZA Y ENTREGA 
FICHA EN INSTITUCION NO SE INICIA MANEJO DEBIDO A QUE EN AMBULANCIA NO SE CUENTA CON PFNICILINA  BENZATINICA bIAGNOS7ICO DURANTE 
TRASLADO SE INFORMA A IPS RECEPTOA SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD CE DESTINO MOCOA DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL JOSE 
MARIA HERNANDEZ RECIBE PACiENTE 
HORA Tj  GLASGOWI  5P02.: 
1 
:1. 
MEDItMEÑTOS'SUMINISTRADOS 
TOTAL' - HORA'. ÍTEM.   
DOSIS: 
COÑDIÇIQNES.DÉ LLEGADA 
:ÑCONSCIEÑTE  :.vwo' MUERTO CONSCIENTE' 
DE LOS RESPONSABLES  
NOMBRESYAPEJtIPÓSDÉJMEDICo  NOMBRES'YAPELL1DOS.DE AuxiLiAR DE ENFERMERÍA 
'FIRMAYSELÓ DEL MÉDICO. QUE.REMITE AL PACIENTE. FIRMA Y SELLO. DEL MÉDICO QUE RECIBEAL PACIENTE  HQ1 A' SALIDA • FECHA:DE SALIDA 
LoZ • 
200.. APELLIDO' • 1EL APELLIDO - NOMBRES 
N° 'DE IDENTIFICACIÓN • REGIMEN 
cA : •DI4GNosTIcp. (dE-lp). 
9çc INSTITUCIÓN A LA CUÁL SE REMITE 
' 5.. ACCI•DEÑTEDETRANSITO  SERWCIO REQUERIDO' PLACA NOMBRE DEL' CONDUCTOR' 
ÑÓMBRE DEL ACOMPAÑANTE 
Çvr0. a e? 
.Nó DE:IDENTIFICACIÓN 
O Vadio:•• 
TELEFONO SI' 
FIRM4D.ÉL;RESP.ONSÁBLÉ MÉDICO QUE ACEPTA LA'; 
REMISIÓN'' 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE  Ót  
"Calidad'y Oportunidad en los Servicias" Hospital 
Sagrado Corazóndejesus E SE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 846 000 471 5 CODIGO 
1324-27 15 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE 
EGRESA URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO SALA DE PARTOS 
O1X. :  
DOSIS 'HORA ÍTEM. TOTAL 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOSRESPONSABLES CONDjCIONESE INmcACIoNESPE SALIDAi 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO E URGENCIAS PACIENTE DE 42 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS -84 SEMANAS GESTACION GEMELAR CON VITALiDAD INCIERTA ABORTO EN CURSO -05P3C1 ARO POR EDAD 
MATERNA PERIODO INTERGENESICO LARGO At EXAMEN F(SICO SIGNOS VITALES FC 135 FR 22 T 362 TA 83/52 SATO2 98% ABDOMEN DOLOR EN 
I-JEMIADBOMEN INFERIOR SIN SINGOS DE IRRITACION PERITOENAL SIN MASAS G/U EXTERNOS FEMENINOS SIN LESIONES TV CON ABUNDANTE SANGRADO 
ROJO RUTILANTE CON PRESNCIA DE COAGULOS ALA ESPECULOSCOPIA CON CUELLO ABIERTO SANGRADO ACTIVO EN MODERADA CANTIDAD SNC ALERTA 
SIN SINGOS DE FOCALZIICON NEUROLOG!CA !III/I/l//I/IíIí/iI/ih/ll/iiI/ Iaboratnos de ingreso HEMOGRAMA HB 12 MG WBC 7900 PLT 448 000 BI-ICG POSIOTIVA VIII Y 
SIFILIS NEGATIVA agshb-ilegattvo hemoclaslficacuon B+ /11//II! PACIENTE CURSANDO CON ABORTO EN CURSO CON ABUNDANTE HEMORRAGIA APROXIMADAMENTE 
(300 CC) AL INGRESO CON PO$TERIOREXACERBACION DEL SANGRADO APROXIMADAMENTE 200 CCM ALTO RIESGO DE COMPLICAICONES ALTO RIESGO DE 
SHOKE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A PERDIDA DE VOLUMEN POR LO DUE SE CONSIDERA NECESIDAD D MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION 
NÉCESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE.FAMILIAR-DE PACIENTE Y TRIPULACION DE 
AMBULANCIA 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONIJORIZADA Y VIGILADA ONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALE$ CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION TAQUICARDICA 
ALGIDA REGULARES CPNDICOINES  GENERALES ALTO RIESGO DE SJ-IOKE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A PERDIDA DE VOLUMEN SIN MAS NOVEDAD SE 
LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE 
C HORA FR T° "SPO2: 
t 
.MEDICA1'1EÑTOS SUMINISTRADOS. 
'CONDICIONES DE LLEGADA 1 
CONSCIENTE ;INcoNscIENTE. .v.Ivo MUERTO 
ÑOMBRES Y APELLIDOS DELMEDICÓ. 15í5 
C.fl: 
NOMBRES Y APELLIDOS DE AUXILIAR DE'ENFERMR!A 
T. SI• 
FiRMAYSELEÓLMÉDIC&QUEREMITÉAL PACIENTE: •  FIRMA Y SELLO DEL?MÉDICO  QUE R.cIEÁL PACIENTE .TELEFONr 
Iidad y.Oporfunidad. en los Servicias" ('b • 
Hóspital 
agrdQCoraztnde)esus • E SE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESÚS 
MT 846 000 471 5 • •.'• CODIGO 
1324-2715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION 'QUIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
• MÉDICO QUE ACEPTÁ LA. 
'1  
1ER APELLIDO 
N° DE IDENTIFICACION 
DIAGNOSTICO (CJE 10) 
'o 
•ACCIDÉNTE DE. TRANSITO SERY.ICIOREQUERIDÓ PLACA:. NOMBRE DEL. CONDUCTOR 
Ñ° DE IDENTIFICACIÓN RMADELRÉSPoÑSABLE 
HORA.DE.ENTREGADEPACIENTE:  •  EDAD 
MUERTO.: CONSCIENTE NGONSCIENTE HORA.. OMENTARIOS íTEM DOSIS roTA SIGNOS VITALES 
3: T R ..SpÓ.2' HORk' 
j. 
MÉIMCAMENTOS SUMINISTRADÓS 
CdNDICIONES DE LLEGADA  DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTiNUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CONEXAMEN FISICO DESCRITO CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR TRBAJO DE PARTO FASE 
LATENTE SIN EVOLUCION DEL MISMO DURANTE TRASLADO ALTO RIESGO MATERNOFETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO 
ASIS DONDE  MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE 
T?: 
: FCF 
q 
r3  
NOMBREs Y1IRMÁSDEL0S RESPONSABLES 
ÑOMBRES'YAPELÜDOS'DEL.MEDICO•. 7Cf C///L, ,/1J A -/JfW/Z52 TW  
ENFERMERÍA CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCiAS PACIENTE DE 35 NOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE TRABAJO OE PARTO ESTACIONADO? EMBARAZO OSFECHAØO? 
GESTACION DE 402 SEMANAS POR ECO 1 TRIMESTRE 04108/2022 EG 12 G3P2V2AO MULTIGESTANTE PIG DE 6 ANOS ARO AL EXAMEN PISICO SIGNOS 
VITALES PESO 58KG TALLA 153CM_ FC 85LPM FR 21RPIt T 365 C TA 1O5I66MMHG SATO 98% ABDOMEN AU 34CM fETO UNICO VIVO DORSO DERECHO 
LONGITUDINAL CEFA1JCO FCF 135 LPM SIN ACTIVIDAD UTERINA AL MOMNTO W CUELLO POSTERIOR BLANDO DILATADO A 4 CM BORRAMIENTO DE UN 
50% ESTACION 3 MEMBRANASADOSADAS NO AMNIORREANI SANGRADO AL DEDIL //IImu/I/ll//nhl/m/mmhl/IIíllwI/I PARACLINICOS DE INGRESO HEMOGRAMA 
NORMAL PERFIL INFECCIOSO NEGATIVO I//I/7//I//lI/11111/I/t//JII//////I//í///I// KIONITORIA FETAL REPORTE DÉ'MONITORIA TIEMPO 20 MIN FCF MAXIMA I5OLPM FCF 
BASAL 130 LPM FCF MINIMA 120 LPM VAIIABILIDAD MODERADA ACELERACIONES PRESENTES PNSREACTIVA DESACELERACIONES AUSENTES PERCIBE 
MOVIMIENTOS FETALES MAS DE 5 EN 20 MN CONTRACCtONES UTERINAS 2 EN 20 MIN PERO LEVES (5MMHG) CATEGORIA 1 ADECUADO ESTADO FETAL 
1/1111/ PACIENTE MOLTIGESTNTE DE 35 ANOS DE EDAD CON EMBARAZO A TERMINO EN TRABA4ODE PARTO FASE (.AtEçrE CON POBRE PROGRESION DE 
TRABAJO D PARTO DESDE EL INGRESO QUE SON A MOMENTO APORX 17 HORAS CON MALA PROGRESION DE DILATACION CERVICAL ADEMSA CON 
MONITORIA FETAL DE CONTROL DE HOYA LAS 12+Ooh DONDE SE EVINDENCIA POBRE DIAMICA UTERINA RACIENTE CON TRABAJO DE PARTO FAS LATENTE 
ESTACIONADO CON ALTO RIESGO MATERNO FETAL BISHOP NO FAVORABLE POR LO QU SE CONSIDERA NECgSIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEOE 
ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZAO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN C9MAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y 
FIRMA DEL RESPÓÑSABLE • __ 
Hospital E S E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 846 000 471 5 CODIGO 
1324-27 15 
FORMATQ DE TRASLADO PAGINAS 
SEIWICIQ.QUE .': : URGENCIAS ";' 'HQSPITALIZACIÓN JJRÓFANQ .SA1Á DE PARTOS 
EGRESA 
MÉDIÇQ QUE ACEPA LA 
REMISION 
lElt APELLIDO 
vbdc 
DIAGWos'ricO. (CIElO) O. APELLIDO..' 
CJDENTEDE T'RANSITO  ERWCIO REQUERIDO  PLACA  .NOMBREDLQNDUCTQRj- 
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE N S.I 
FIRMA Y. SELLO DEL MÉDICO QUE REMITE ALPACIENTE.  
FECHA DEENTREGA:  . $(1. ..  HORA DE ENTREGA DE PACIENTE 
2)  CONDICIONES E INDICACIONES DE SALID 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 18 ANOS DE 
EDAD CON DIANOSTICOS DESCRITOS SEGUNDIGESTANTE NULIPARA G2POA1 GESTACION DE 324 SG POR ECOGRAFIA DEL 16110/22 15 1S AMENAZA 
DE PARTO PRETERMINO DOLOR PELVICO ARO POR PIG CORTO AL EXAMEN FISICO SIGNOS '/ITALES SIGNOS VITALES PESO 58KG TALLA 156CM FC 
88LPM FR 21 RPM T 362 C TA 119/62MMHG SATO 98 / —ABDOMEN UTERO GRÁVIDO AU 30 CM LONGITUDINA CEFALICO DORSO IZQUIERDO FCF 140 LPM 
ACTIVÍDAD UTERINA ÍREGULAR 1/10/10—TV CUELLO POSTERIOR, BLANDO CON OCE ENTREABIERTO OCI CERRADO NO AMNIORREA NI SANGRADO AL 
DEDIL/////I//II/I MONITORIAFETALTIEMPO 20 MIN FCF MÁXIMA. 1SOLPM FCF BASAL 130 LPM FCF MÍNIMA 110 LPM VARIABILIDAD MODERADA ACELERACIONES 
PRESENTES PNS REACTIVA DESACELERACIONES AUSENTES PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES MÁS IDE 5 EN2O MIN CONTRACCIONS UTERINAS 4 EN 20 
MIN CATEGORIA 1 ADECUADO ESTADO FETAL ¡/11/1/fi PACIENTE SEGUNDIGESTANTE CON EMBARAZO DE 32 4SG CON DOLOR TIPO CONTRACCIONES UTERiNAS 
SIN PERDIDAS VAGINALES PARACL/NIÇOS DE ÍNGRESO NORMALES MONITORIA FETAL DE INGREO NORMALSIN ACTIVIDAD MONITORIA DE CONTROL DE HOY 
ALAS 09+ooh SE EVIDENICA 4 CONTRÁbCIONES DE APORX 75 MMHG AL TACTO VAGINAL CON OCE ENTERABIERTO OCI CERRADO PACIENTE PERSISTE CON 
DOLOR ABDOMINAL CON AtTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO AI,TO RIESGO MATERNOFETAL POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD IDE MANEJO EN 
MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE fAMILIAR DE 
PACIENTE YTRIPULACION DE AMBULANCIA 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZAOA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CONI SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON EXAMEN FISICO DESCRITO CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR ALTO RIESGO DE PARTO 
PRETERMINO SIN EVOLUCION DEL MISMO DÍJRANTE TRASLADO ALTO RIESGO MATERNOFETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO 
PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE 
SIGÑOSVITALES. 
GLASGÓ HORA. 
:t4  
Lk 
153b  'A' P R' 
lo 
it. 
HORA ÍTEM :.ØOSIS MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS.  
TOTAL  C0MENTARtOS 
COND1CIONES DE LLEGADA. 
CONSCIENTE INCONSCIENTE VIVO, MUERTO 
C.rIBREs'Y FIRMASDE LÓSRESPONSABLESI 
NÓMBRESYAPLLIDOS DELMEDICO NOMB1'ÁPELLIDÓSDEJXILÍRDEENFERMERÍA  
HORA'SALIDA'.• 
°DEIDENTWICACIOÑ 
DIAGNOSTICÓ (CJE '10 
eij    
'.ACCIDENTE DE .TRÁSIT 'PLACA IOIOREQU.ERIDO. :NOMBRE.DEL' CONDUCTOR 
'ÑO' cÓ 
NOMBRE DEL ACOMPAÑANT 
í-fk1 ci . tRMApEL.RESPONSABL'E .  
())cCJ.L J  
TÉLÉFONÓ 
L 4\-i 4- 
CIUDAD'' 
Y SEL DEuMÉDI.CO.':ÜEpMtTEAL.:PACIEN.TE 'FIRMA Y SELLO DEL. MÉDICO QUE RECIBEALPÁCIENTE. 
HORA DÉ ENTREGA  DE PACIENTE: 
alidad y Oportunidad an los Servicios • LSX •: 
riOSpuai 
Sagrado Corazón deJess E S E HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
'VALLEDELGUAMUEZ PUTUMAYO : 
NIT 8460004715 CODIGO 
1242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIÓQIJES: 'IISPITÁLIZACIÓN UIRÓFANÓ: SALDE PARTÓS.. 
lIÉ ÓQU.EACEPTALA 
REMISIÓN 
'PITÓ CONSCIENTE. 1NCbNSCIENTE HORA: OMENTARLOS TOTAL IosIs•. TEM:.;. 'SIGNOS VIT LES 
MEDI:CAMENToS .SÜMINISTRADQ 
ÇONDICIONES DE LLEGADk 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES 
NOMBRES Y APELLIDÓS DE AUXILIAR DE ENFÉRMERÍA .NOMBRESY.APELLmQSDEL MEiMcÓ c&ft /T-tI AI.4rn.'AEZ p-A,iIf-?  C FR GLASGO ',SP HORA T/Á  
1.67  5.  CONDICIÓNES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DEt7 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS BIENESTAR FETAL INSASTJFACTORIO A ESTUDIO FIEBRE A ESTUDIO CEFALEA SEGUNDARIA  EsTAcrON DE 38 
SEMANAS POR ECOGAFIA DE LA SEMANA 16 PRIMIGESTANTE FETO UNICO VIVO Gi PO ALTERACIÓN RENAL? DESHIDRATACIÓN SEÇUNDARIA TAQUICARDIA 
FETAL SECUNDARIO A FIEBRE MATERNA? AL EXAMEN EISICO SIGNOS VITALES FC 13OLPM FR 22RPM T  376 C- 1A 119/62MJIAHG SATO 98% -ABDOMEN 
UTERO GRAVIDO AU 33CM LONGITUDINA CEFAUCO DORSO DERECHO FÇF 180 LPM ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR 1)10/107  TV C1JELLb POS1'ERIOR 
BLANDO CON OCE ENTREABIERTO OCI CERRADO NO AMNIORREA NI SANGRADO AL DEDIL Il//IlIf/Ill MONITORIA FETAL TIEMPO 20 MIN FCF MAXIMA 190LPM 
FCF BASAL 170 LPM FCF MINIMA."9O LPM VARIABILIDAD DISMINUIDA ACELERACIONES PRESENTES4PNS REACTIVA DESACELERACIONES AUSENTES 
PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES MÁS DE 5 EII 20 MIN CONTRACCIONES UTERINAS 4 EN 20 MIN CATEGORIA Ir ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO /1/11/111 
PACIENTE PRIMIGEStANTE CON CUADRO FEBRIL CON[TAQUICARDIA MATERNA CON TAQUICARDIA FETAL SECUNDARIA CON HIPERTONIA UTERINA 
SECUDARIA PACIENTE CON ESTADO FETAL COMPROMETIDO ON ALTO RIESGO MATERNOFETAL CPN POBRE REPUETA A REAtIIMACION INTRAUTERO 
POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE )v1ANEJO EN MAYÓR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN 
AMBULANCIA INSTITUCIONAL ENCOMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE YTRIPULACION DE AMBULANCIA 
ÉVÓLÜCIÓÑ.. ............................,. ................. . .............. . DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADA Y VIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES CON PERSISTENCIA DE TAQUICARDIA MA1ERNA 
SEGUIMIENTO CONTINUO CON DOPPLER FETAL CON PERSISTENCIAE TAQUICARDIA FETAL CON EXAMEN FlSlbd DESCRITO CON TONICIDAD AUMENTADA 
FIEBRE CONTROLADA SiN EMBARGO ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES ESTADO FETAL INVOLUCRADOr ALTO RIESGO MATERNOFETAL SIN MAS 
NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE 
1324-2.7.15 DEJESU 
O 
IT &4 Oof) 4.715 
FÓRMATO DE TRASLADO PIGINAS 
URGES HOSPITALIZACIÓN 1 QUIRÓFANO DEPARTOS• 
COQUEACEPTALA. 
MLSrÓÑ  \C\  ______ —  
FECHADESAL1J HORAiJDA 
RAPE ELIO O 2DO.APELLTDO NOMDRES 
.:t'C r. .VC... 
DIAGNO$TICO (CI E 101 
:CCIDNTEDETRANSITO. SERVICIO RE UERIDO í., PEAcA.,  
4A TAB ) (y- 
NOR'P1 IflAÑAN1E N DE !DtNTTrTCCION !RM. DEL RLSPONSABLE 
DIRECCIÓN TELtFÓNÇ 
INsTiT,uçIÓN,A.LA.cLiALEREMfl E CIUDAD 
FIRMA Y SLtO DEL MÉDICOQUE tI7F AL E CIhrTL FiRMA Y SELLO.bFLEDICO QUE RECWEAL PACIENTE 
FECDEENTGA._  . HORA DE ENTREGDE PACIENTE:  EDAD = . RÉGIMEN. 1ON, 
CONDICIONES E INDiCACIONIES DESAL1DA 
.: EO D. EN OOS:E.' 
EDAD DON DIAGNOSTICQS DESCRFTO DOLORBOOMINALAGUDO 8RIDAS INTSTI4ALE8?ANT DEjOP DEAPARoTbMrA POR UI±ERA PERFORADA. 
ANT DE APEÑDICECTOMIA DOMICIUO RURAL D1SPRSO AL AMEN19SICO SJGjIO/ITLES F85. T3 SATC2 9&4 TA iotip. .4MHG48pQMN 
CON qCATIZ DEPRESIBLE' OpqLORA LA PACPEJOÑPROFJNOAEN 1EM1ADMEN SURJO DE 
PREDOfl1IOt. CVADIANTE SUERIO IZQPERDO U8EOSFJV4E?EtREM1PADES MV)LESSiNDE!s IN 
PRESENTE$ LLENA APi4SEGATA!ORtJA0O SIN $JGNOS AucrÓ oORAQJOS ASI paotNtacT)vk 
PosIbV (12 n/L) LLJÇQCITOS 82ÜO NErRQFÇOS PL'fl 84Q RÇIA. RE oíto PLQC 
CREATININ EÑ UÇ?O  fo mI4I PAJENTE Dp$ RTCEOE4TE DE ANTCEENTE DE PQP SUTURA iAS EPPLOPLA '&E LECOU 
IMTRMBDQMINAL + VADJ EÇPO tkLCERA  PERORADA ANORA.DLQR BDOMNALINFESP t  Boo4 IgS9.DE 
COPUDACIOES POR LO QUE S COtS!DERA NECSIDD DE MAÑEJO PIMAOR NWEL DE ATEWCON  NECESADD EiD SISTENDIAL 
MED1ALIAO EAIJLANCA INSTLTUC1ONALECOMAPANIA DE FAMUARD OINTE TEIPULAOIO DE 1 U.CI 
EVOLUCIÓN; 
DURANTE TRASCADO PAC?ENTE M TORADOGIADO C6NTINAME41E CON SIGNOS VTALS DENTSC CE ÑOMALIDA D N El 3AO COt 
ABDOMEI9 N TABLA &B0MEÑ UDQ	 ONOICIONES GE AtS CON ALT JES.O D COMPAC o OVE MUERTE 
EZD ANALEGESIA 100t4 oBRESP1,JaSTA. SlM4Ñ4VEDAD  Sc LB4 A CI UD DE DESTINO 
MOCOA DONDE MEOODE TURNE HOSPITAL JOSEMRIA HERN 1ANDE REC1BPAOIEN 
HORA" GGOW 
ROPA :i.TE.M SIGNÓS:VITÁLS? 
1 
CÓMEÑTARIOS DosIs;:vÍ '5 
'CONSCIENTE INCQNSCIENTE VJVQ 1- MUERTO' 
ÑO.MBREAPElELMED1CO 
aId.d-yUpnrtunIdudcnIos Scrvicios 
iQDiGO 
17, 
FORMTfÓ .DE TRASLA PAGINAS 
QUE HOSPITALIZACIÓN DLA DEPARtOS SFALAGRJjOOAZONDEjESUS 
VALLÉ 
N1L846000.47i-5 
URGEr CIAS: 
MÉDICP.'qUEACEITALA\, 
:REMIS1ÓN . — :(c\\ 4723   FI,ÇHADESAUDA. HOILASLID 
1:' --oc .-1ER.A1Ltrno . 2DO.PELLlDO . NOM13REs 
. 
: 
DAQNOSTYCOÇCr oJ 
ACCIDEN1'ÉJÍStTO 1EgICIO REQUERI DO PLAC 
$1 NO TAIÍ1 TB U)QS'  NOMBRE I3EI. ALO[PANTEN DE1DENFFICCION NOMBRE DEL CDNDUCTOR 
ELRES1?oN 
)/12  
DIRECCÍQN 1 TELEFONo 
c k ___r 
INS]pcIo\r 14 CUAL SE REMITECIUDAD 
1  
f'Ç 7 
F1RMAYSELLODEiDICO QUE REMITEM PACIEN1 E FIMAY$ELLo DEL 1EDICO QUE Rccrn[ AI.PACIEWTE  
FECHADENTREG  HODENTREGADEPCILN1E  ( 3  
E•O1UC 
AD, DLTETRSLAó' 
4UENTE, SSS MAO NO/EDAD$E.: 
HORA REB EDAD CON D}AGNO51OOS DECPO DY OP TORA< CO TIF000 -SOA-Iv1SST LUP GRAQE$TPQNtOSflMj ScOREPUNTO$fALOSGq)_LA4 TIPO 45 VSTIPO 5J5.L SXAMEN FGO NOVTLE&FC 58 FR 23 T 36 SATOZESG.ERAS ANICTRIOAS ISOCORIA NORM0RREAGTLVAMUCOSS HUMEDAS ROSADAS CU€.LQMÓVIL SIN MASAS 
%JiDO3.CARoIAbssIN ALTEC OtE DOMESL1Dd DEPRESIBLE, SIN DOLOR SIN MASAS'EÇ EMIDADES SIMJRICAS MVILS SIM EDEMA SIN MAS*S OAPII,kR 3SNC ALERTA ORIENTAOON SU3tØSOE O 4AC!jTJa2J23 1BONINA 1 COUTATIVPOSmVA ECG R OGULA FCLSIÑUSLSE5[GQ DE BLOQUEOS C9NØOA4EGATIV ENI RYVClEP41acoN )SNTEOEOENTE OEÇ CARPIA IjÁCE8 MESE CO E$E4CIAb SNCOgQNARjQ ON EINTER C1(5L AtEC5SITO ?U OO RIO .j°sa CUENTA iO HISTÓRIA CIJNICAEN MAJO COMAACR5GACUAL SIN ÁDECAD ENCIA,ALMANE4 COSIJEtI 4ftbRAot MJgVOSCA$5T TIPO 45 TIPO 5 t9N )TROQ CQL1TA IRESOPOsys, CGCOONOA NTIVA AVRY L1X1E$GO DE COMPUACESfNCÍ,USE MUERTE POR LO QUSE. COI$IERA NESíO/DD MNEJOEN MAYOR N!JEL DEATE4CION NECESJDAD  DE TPA$LAOO ASISTENC[AL MEOICAUZADO ENAMBPLAOL NST1fl OLENJ PANLDE MI1IA DE PACIENT 
'TéLó PACIEMO TOR Y. flENTE CON 
DOLO TORCICMODUADO SIN EMSRGD PORANTECEDENTES COI. LTD RIESGO DECOMPb3IEgINCUS ACIJDADD. STIND I000A DONDE MD1COETURNO DE HOSPITAL IÓSE jRNNOEZRECTBE Á' 
CONDICrONES»EtLEaA  
•MUiWflÓ 
NOMBRESYA1ELoSzD$MJxILrAR DE ENFE'RM 
En!oSiciDs £ONSLEIE. 
1 
'(' Hosp)tal Srada CarazóitieJú~ - ES.E HiIt $AGRADØCQRAZONbEJESUS 
MALLE GUMUEZ PUTÜMAYO 
-NiT.846OOO4715 ;COOIGO 
13242715 
PAGINAS FORMATO DE TRASLADO - -, 2 
DE PARTOS: 
DLGNP$tIco(Ç1EiQ) 
II NOMBREflELCÓNDUCTOR• .iEQUERIDO 
MA11EL'RESPONSABLE 
•FIRMASELLO DEEMEDiCOUEMITELPCIEN  YSELEEEI MEDICO QUE :RECIBE ÁL PACIENTE 
FECITÁDEEÑTRÉ ;REMISIQÑ 
CONDICIONES E INDICACIONES DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS 
UNICO VIVO CEFALICO -'OBESIDAD GRADO 
FCF 146 SAT 980/  RACIEÑTE ENBOEN 
ROSADAS PINR MUCOSAS HUMEDAS 
CONSERVADO NO AGREGADOS f  ABDOMEN 
34CM FCF I46LPM FETO U NICO VIVO 
1-IIDRORREA NI SANGRADO SE REALIZA 
MEMBRANAS INTEGRAS NO SE DOCUMTNA'HlDRORREA 
CON EDEMA GRADO 1 EN MIEMBRO INFERIORES 
PARTO PRETERMINO POR LO QUE SE 
MEDICALIZADO EN AMBULANCIA.INSTITIJCIONALEN 
4 
1 
- 
1 
_0• SALIDA 
ft 
C-SE 
-TRABAJO DE PARTO PETERMINO 
II ARO AL EXA4,ENEISICO 0SIGNOS 
ESTADENERALON PAC1ES °DE 
CUELLO'MOVILO ADEOPATIAS NO'RIGIDffiZ 
B1NDODEPRESIBLE NO DISTENDIDO 
'DORSO ÍZSUEIRDO'LONGITUDINAL  
MANIOBRAS DE VALSALVA NO SE 
AL IECI-fAZAR EOLO 
StC SIN DEFICIT MOTOR 
..C6SIDERA NECESIDAD DEANEJO 
COMAPAFTRDE FMILIAR 
i- " 
1 
.'.;Ç.1 
-''. 
L. 
- - £ 
RECIBE PAQÍENTE EN EL SERVICIO og I4RGEICIAS PACIENTE DE 27 
GESTACION!DE353SEM.ANS POR,ECOH IMESTIE G1P0C0V0A0 
VITALES PESO 9*A l53iMC3oc72R 20 T 36 8OTA i27183 
DOLOR POR DINAMIdA'JTERINA CONJUNTIVAS 
NUCALCIP'CORAO4 RITMICtSWSOPLOS PULMONES LIMPIOS 
RHA + NO MASAS NODOLORSE PALPADINAMICA UTERINA 1110130.SEG' 
CEFALICO GU NORM.OÑFtG1DO SPC °'CEVIX PÓSTERIOR ABIERTO 
EVIDNECIA I-DRORREA TV CERVIX POSTERIOR OIL 2CM BTO 40/o ESTACION 
FETAL Nt MANIOBRA VALSAA EXTEMID4bESSIMETRICAS 
NI SENSITIVO PACIENTE COII AO RIECO, y1ATERNQFETAL 1  ALTOIESGO 
EN MAYOR NIVELDEATENcIONNE ESIDAD DE 1RASLADO ASISTENCIAL 4  
DE PACIENTE Y'TRIPLACION DE A1BULANCIA' 
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41 
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1 
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4 
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FETO 
PAM 98 
MV 
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Ño 
2 
MOVILES 
DEI 
1 
EVOLUCION ' 
4_,.--i4 4I 
DURANTE TRSLADO RAG.IENTE'MPItORI AD IGILADCOtIÑU*MENTE, -.CON SIGNOS VFíALESDETRO DE NOEM..L!D.DSEGUIMIENTOCONT!NUQ 
CON DOPPLERfFETL CONPARENTE BIENESTAR FETAC'ACTIViDAD)JTERINA IRREGULAR,DURANTETRAStADO SIN EVOLUCIONpETRABAJO DE PARTO 
DURANTE-TRASLADO 5ALTO RIESGO DEPARTO PETERMINO SIN MAS NOVEDAD SE LLEG'A A"CIUDAD DE DESTINO MOCOA DONDE MEDICO DE TURNO DE 
HOSP4ITAL JOSE MARIA AERNNDE RECIBE PAcIEFp - 
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SIGNÓS VITALES ''" ",.. - -.- 
HORA T/A FC FR "r T° J- GISGO'W 4ÍA SPOZ .FCF 
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C u-1,t t Z-7k-'. -<- 1.-' X3 1 ., ,--. 
1-o,,MEDI(4MENTOS SUMINISTRÁDOS. 
HORA ITEM POSIS ' 'VIA ' TOTAL1  T COMENTARIOS 
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-. f' 4 .1 7, 
7 
1CONDICIONES DE ILEGADA 4 
CONSCIENTE -INCONSCIENTE '-vivoH MUERTO 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABLES 
Qc- 4. ,.-
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1 1 
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1 
6 2-Q'o 
NOMBRES Y APELLIDÓS 1iELMEDLCO NOMBRES Y APILLItOS DÉAUXILIAR DE ENFERMERIA 
:MÉbICQ.~UEACEPTA'LA .:  
REMISION 
• IERAr.ELLIDQ'. 
A) 
•PIAGNOSTICoCCJE 1O) 
S 
FIRMA DE RESP'ONSÁBLE. 
Ioo D'a • 
Hospital SgradoCoraz&deiéus. E SE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VAJ4EDEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 846OOO4715  CODIGO 
13242715 
FORMATO DE TRASLADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN 'QUIRÓFANO SALADE PARTOS 
EGRESA 
ACCIDENTE SERVICIO.REQIJERIDO). P £ NOMBREDEL O.NDUCTOR. 
flRAYSELJ bEMIiICQQUEREMLTEAL'PACIENTE  FIRMAY SELI3 DELMÉDICO UEREc1BELPACIEÑTE 
HORA DEENTREGA DE PACIENTE 
R 
.;çMEDICAMEÑTOSSUMIÑISTRA.flÓS. 
4.. CÜMEÑTARIos II ¡A. - 
.HOR ÍTE T° pbZ.. 
0. .FCF.  
NÓMBRES Y FIRMAS 
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO '-' Ctc# C444)) 1"o-i) /O6- 12iz 
NO S.YAPELLIDOSDE AUXILIAR DE EÑFÉRMERÍA  DE LOS RESPÓNSABLES: .'1 A JA !.flflji.I Ja £L r# 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 29 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS TRANSTORNO HIPERTENSIVO GESTACIONAI TIPO PREECLAMPSIA GESTACION DE 380 SEMANAS POR.ECO J 
TRIMESTRE G2P1V1AO FETO UNICO VJVOCEFALICO —ARO AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES PESO 6050 TALLA 155 IMC 2618 FC 72 FR 1 t37 00 TA 
156/102 PAM 120 1CF 133 SAT 98% PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADO SIN DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO SIRS 
NORMOCEFALO CONJUNTIVAS ROSADAS INR MUCOSAS HUMEDAS HIDRATADAS CUELLO MCVII.  NO ADENOPATIAS NO RIGIDEZ NUCAL CIP CORAZON 
RITMICO SIN SOPLOS PULMONES LIMPiOS MV CONSERVADO NO AGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DISTENDIDO RHA + NO MASAS NO DOLOR 
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL DINAMICA UTERINA 2110/3OSEG FETO UNICO VIVO FCF 33 [PM DORSO DERECHO LONGITUDINAL CEFALICO GU 
NORMOCONFIGIJRADO TV DIL 2CM STO 60% ESTACIQN -3 MEMBRANAS INTEGRAS NO HIDRORREA SE EV'IDENCIA SANGRADO A CHOCOLATADO EN GUANTE 
EXTREMIDADES SIMETRICOS MOVILES SIN EDEMA NC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS AL MOMENTO 
CON MANEJO INSTAURADO CON SULFATO DE MINESIO HASTA EL MOMENTO SIN SIGNOS DE INTOXICACION ALTO RIESGO MATERNOFETAL POR LO QUE 
SE CONSIDERA %NECESIDAQ (DE MANEJO EN MAYOR NIVEI DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA 
INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA - --'- ......---•-.:--.• .;.-.... ......................... 
EVOLUCIÓN: 
DURANTE TRASLADO ACIENTE MONITORIZADA '(VIGILADO CONTINUAMENTE CON SIGNOS VITALES ON PERSISTENCIA DECIFRAS TENSIONALES 
ELEVADAS SIN RESPUESTA A NIFEDIPINO SEGUIMIEI1TO CONTINUO CON DOPPLER FETAL CON APARENTE BIENESTAR FETAL ACTIVIDAD UTERINA 
IRREGULAR DURANTE TRASLADO SIN EVOLUCION DE TRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO 'CON INFUSiON 4CONTINIJA DE SULFATO DE MAGNESIO SIN 
SIGNOS DE INTOXICACION DURANTE TRASLADO AL1O RIESGO MATERNOFETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE 
MEDICO DE TURNO DE-HOSPITAL LOCAL RECIBE PACIENTE 
SIGNOS .VITALES:. - 
CØNDI -IØÑES1ELL1GAD  
CONSCIENTE - CÓNSCIENTE O'.. MUERTO 
etidady Uportunidad en los Servicios-" 
CODIGO .S.EHOSPJTALSAGRADoCÓRAZOÑ.DEJESiJs 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT. 86.00.4715  .1324-275 
ORMATO DE TRASLADO .PAGINS 
.2 
ACCIENTE DE TRANSITÓ; PLACA sÉRvICIo. REQUERIDO 
N DE IDENTIFICACION 
jCf.  
Pica QU'ER IlE AL PCIEN 
FECHA DE ENTREGA:  FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE RECIBE AL PACIENTE 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE- 1 çC  
1GHlldad y Oportunidad en los Servtcio" SERVICIO QUE HospyrALIzAçIÓN QUIRÓFANO SALA;DE PARTOS: 
•:CONSCIENTE.' INCONSCIENTE MUERTO 
-NOMBRES Y APELLIDOS. DE AUXILIAR DEENFERMERÍA  NOMBRES Y APELLIDOS DELMEDICO 
"Calidad y tlpDrtunldad erilus Servuius" SIGÑUS VITALES 
CÓÑDICIOÑES DÉLLEGADA; 
NOMBRES Y FIRMAS DE LOS.RESPONSABLES• COMENTARIOS. HORA: íTEM DOSIS TtTAL HORA TJA  
tf89. 
•.t.k51cI  FC IÁøW•: SPO2 
-4 FCF 
MÉDICAMENTOS SUMINISTRADO FR CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE PACIENTE EFL EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 29 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS ACCIDENTE SCORPIONICO INTOXICAJCQN POR PICADURA DE ALARCRAN CASO SEVERO AL EXAMEN FISICO 
SIGNOS VITALES FC 108 LMIN FR 23 RMIN T 3700 TA 156/102 PAM SAT 98/o PACIENTE EN REGULAREAS A MAI.ASA COÑDICOINES GENERALES AFEBRIL. 
DISNEICA DIAFORETICA DISARTRICA NORMOQEFALO CONJUNTIVAS ROSADAS PINI MUCOSAS 1-IUMEDAS }-IIDRATADAS CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS 
NO RIGIDEZ NUCAL C/P CORAZON RITMICO SIN SOPLOS PULMONES LIMPIOS MV CONSERVADO NO AGREGAPOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO 
DISTENDIDO RHA + NO MASAS NO DOLOR NO SIGNOS DE 1RRITACION PERiTONEAL EXTREMIDADES CON TEMBLOR BASAL PARESTESIAS DISMINUCION DE 
FUERZA UCULAR 3/5 EN MIMEBRO SUPERIORES MANERA BILATERAL CONVULSIONES FOCALIZADAS TONICCCLONICOS EN EXTREMIDADES PACIENTE CON 
INTOXICAICON GRAVE CON ALTO RIESGO DE COPLICAICONES INCLUSIVE MUERTE TENIENDO EN CUENTA NO SE CUENTA CON SUERO ALACRAMYN POR 
LO QUE SE CONSIDERA NECSID.,D DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAt MEDICALIZADO EN AMBULANCIA 
INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULACIONI DE AMBULANCIA 
EVOLUCION:.: 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MOÑITORIZADA Y V1G1LAD0 CONTINUAMENTE, CON SINOS VIT.eJJE$ DEMTRD D.E ÑRMÁLIDAD, SINENBARGOPACIENTÉ 
CON INTOXICAICON GRAVE POR PICADURA DE ALACRAN CON ALTOR RIESGO DE COMPLICAICONS INCLUSIVE MUERTE SIN MAS NOVEDAD SE LLEGAA 
CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO  DE HOSPITAL DE ArACOMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE 
ti. 
HospitaL gco dWu Ik E SE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
VALuE DEL GUAMÜEZ PUTUMAYO 
IT4tOOÓ 471 CODIGO 
324 2715 
.. » .. PAGNAS 
SERVICIO QUE URGENEAS 
i HOSPITALIZACION QUIROFA?O SALA DE PARTOS 1 
MEDICO QUE ACEPTA LA 
REMISION -[ () - 
FECIIADE SALIDA-f.4  
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41 I 1..- 
2 1 Zzt -" :HORA SALIDA 
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4C'1'441 -:.....?.1'(REGIMEN. 
tC3LGfC1Ó '41.4 
DIAGNOSTICO (CJE 10) 
1- 6i.(&;s ''qi4c.41. 
¿j'F &C4CC) Ç 
det,' zW4ft L. 
1.-' 4., 
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kI.JP41J. 41' ;- 
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ACCIDENTEDWTRANSITO SERVICHY REQURIDO 4' PLACA . NOMBRE DEL CONDUCTOR 
. -..............: 
TAB EJ , 1'4.4414 7:.,44 
ó... 411.4414,4141 4)14 4441.1'41. .-:' 
SIDNOÍJ NOMBLDEL4ACOMBA'ÑANTE ... N°DE IDENTIFICACION -FIMA DIL RESPONSABLE 
"C°I Ç. cy '4
DIRE ClON -' :-. ' 
'4' .4.  
1.t..141l1411411 .1. 
J ,'. \e1 4' 
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7ELEFONO 
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3 z-ci q Ç 9 Ü CO 4 - — ÑStITUÍONACUAL'SE 
-.41-.Ç441 41-1-.41 
'41P'1 tÇf 
.4 -. ispJ1..o c-d4i41 REMITE 
41 '4141 41 
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4'jj- '4 ''41'  -.- ,-4 -4' " CIUDAD .441 
C'I'1' ft 
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41 -. 
RÍ4' 14-? 
FIRMA Y SELLO DEL MEDI'CO,.QUE REMJTE AL PACIENTE FIRMA YSELLQ DEL MEDICO QUERECIBE AL PACIENTE 
FECHA DE ENTREGA -. HORA DENTRE(A DE PÁCIENE 
'-..'- ' -, 
A•'I 'Ve'-i441' - -'4  
CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
SE RECIBE URGENCIAS PACIENTE lE 
•DAD CON DIAGNOSTIOS DESÇRflQSMIESTANTEr38.1 SEMANAS PO AR.3 SS9YINQPP RCIU (ECOGRAFIA  20/02/23 PFE 2337 GR 34 SS) TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL (PROTEINIANEGATIVA 
'UROANALSISI DE INGRESO)ARO  POR PIMIGSTANTE 'E3DAD- MATERANA POBRES t BOATORrd CQN1IROLPR'EATAL AL EXAMEN 'FISICO 
VITALES TA 126/68 /viMG II FC B5CPMJI ?i21P8% II T° 365 C TÓR( lAS N1E N 
LdCAL NO DOLOROSASA LA;PtPCIÓN ABDOMEN;UTEROG1AVIDOAJ3OtM15 PMN &NT1PD1TERINA 1ABLEGEÑITOURINARiO 
FEMEMNINOS CUELLO CERVICAL CERRADOLRGOQSTERIRO CON FLUJO BANQUECJN6SCAO'NOQ4ØO EXFRE4IDADE SIMÉTRICAS 
SJN PRSENCI4E E IFO)PULSPEÉROS PRESENEES Y DE'DÜ gAD ¡ ME1OR A 
Y LUARSU DÉCLTAP G1IrNo/rMNSf6571o4;1akDosISi53/9& 
DOSIS 126/68 PER19L ,WC6790< PLT20000 GTO 61 IJR 11 
UROANALIS SIN?OTEINURIS II ÇRITbS1NEGTI VOS 'SIN'LE cRJICO VII-NGATIVO' 
NEGATIVO -AGSI-IB NEGATO.PRIMIGEST4 
MATERNA DISPAINABC0ADOS SIN 
IIIPERTENSPJQ .PELMB PQRJ.O 
CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DTRS OASrSTENCLY1EDrCÁLIZADO EN 
INSTITUCIONAL EN COAPNIA EF4.IILI/'RDE PACIÑTEYTRIPUL.ACIOÑ'DE AMULANCIY 
A - 
* « 17 ANOS DE 
1AgIONALV$ 
EN'' 
SIGNOS 
DE INFECCIÓN 
TERNOS 
Y MÓVILES 
2 SEGUNDOS 
2DA 
BT 081 BJ 025 
RPR 
EAD, 
VALORACION 
QUESE 
AMBI4LANCIA 
.1-..-:'•. .- , 11 
EVOLUCION . 
-a'-..:'.it
-_4¼ 1 
: 
CTJU.MEN1E; C9NS!IqS vnLEscpN CI kL IIMíTSJERIO-A . . 
PESAR DE MEDICACION DUAÇITE,TRSL.%DO ÇON SEGUiMIENTO CONTINUO CON DOPPLE EjALCO PACINTE CON 
ALTO RIESGO MATERNOFEL*1 MAS NOV.EDAD SE LLERA A CIUDAD E,pESTINO,PUERTO ASIDONDEEDICO DE TURNO DECOSPITALLO'CAL 
RECIBE PACIENTE;. . --- --•. .:.-. 1 
....' 
- ' ' 
1 --'.' - - 
SIGNOS VITAL 
HORA ,,T/A' '
FC- FR/ 
FCF 
— L' (4Ç \1/ 
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" t1 4')' C C! -Çt; -4 - 
'.4-4 5'-¼-¿. 
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i MEDIcAMENTOsU1IISi ADbS . 
HORA .ÍTEM " DOSIS A.' CIiMENTARIUS .- - --» 
4 ------------------------ --:-'-.-- .;- '-'. ; - -'-, 
z- «- 
-- - - 
CONDICIONESDELIE A 
CONSCIEN1E 31  - INCONSCIENTE' -,' 1  MUERTO 
.44: 
-
*?1 
 NPMBRES Y FIRMAS DE 
- 
-Z  
1 T -- 'C-'-t /4. :.- -1 .-, 1-........ 
1
1 
-.- 1 - 4 
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-. 4 . .4. -:'..1- - :-- 
-'- ÑOMBRES Y A oSDEIIEDICO ----- . ES - 
. 
iHospitaL 
\gRdoóeJús E SE HOSPITAL SGRADO CORAZON DEJESUS 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT 84OOO4715 '- CODIGQ 
1324-2715 
FORMÁ'IJO DE1RASIADO PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS 1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO 1.. SALA DE PARTOS 
EGRESA -)-•'-.' 
ACLDENrEDLJ:RANS:F P OMBREDELCONDUCTOR IQREQUERI 
44 ¿ 
FECHA DE ENTREG mMt:.tsLLo:DIÉDItOQ1iE ..RECIBE L PACIENTE:  
HORA DE ENTREGA DE PACIENT MÉDIÇOQTJE.ACEPTA 
RE.MISIÓ" 
LÁSGQW. P02. 
çv1 CONS€IENTE NCØNSCLENTE. 
.Ñ1MBREsy FIRMATLÓÓNSÁfliE  HORA. - FR FC FCF,; 
H0RA-. MEN.TARIOS SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 67 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS SCA PARED iNFERIOR IAMSST TIPO 1, KIL'LIP 1, GRACE 131 PUNTOS -SUB AL EXAMEN FISIÓO SIGNOS 
VITALES FC 85 LMIN FR 21 RMIN T 363 c SATO2 98/ TA 110/70 MMHG APARENTA BUEJAS eONDIÇIONES GENERALES NORMOCEFALO, 
ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NO 3RMORREACTLVA MUCOSAS UMEDAS ROSADAS CUELLO MOVIL, SIN t1ASAS TOPAX 
SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR CONSEftV,ADO SIN AGREGADOS, RUIDOS CARpIACOS SIN ALTERACIONES ABDOMEN BLANDO, 
DEPRESIBLE, SIN DOLOR, SIN MASAS EXTREMIb'ADES SIMETRICAS, MOVILE S]N EDEMA SIN MASAS, PULSOS DISTALES 
PRESENTES, L!..ENADO  CAPILAR <3 SEG SNC ALERTA, ORIENTADO, SIt' SIGNOS DE FOCAUZAÇ1OICR 1 3, TROPONINA POSITIVA, 
EKG ONDA T SUGESTIVA DE ISQUEMIA EN PARED INFERIOR (DII, DIII, AVF) BIOMARCADORES CAROICOS DE INGRESO POSITIVOS, 
PACIENTE CONI ALTO RIESGO DE DESONPENSACION HEMODINAMICA SECUNDR1O A INFARTO AGUDO, ALTO RIESGO DE MUERTE 
POR LÓ QUE SE CONSIDERA JIECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE'i'RASLAOO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN 
AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TIIPULACIONDEkMBULANCIA CONDICIONES E INDICACIONES DE SALIDA 
EVOLUUÓN: 
DURANTE TRASLADO PACIETE'MONITORIZADO Y VIGILADO CONTINUAMENTE CONSIGNO1VITALES bENTROE NO 'RMAtIDAD COÑPERSISTENCIA DE 
CAMBIOS EN TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO EN MONITOR CARDIACO CON MEJORIA DE DOLOR C4RAC MTERISTICO YA CON MANEJO INSTAURADO 
PACIENTE CON ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA INCLUSIVE MUERTE SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD1DE DESTINO PUERTO 
ASIS DONDE MEDICO DE TURNODE IIOSPILLOCAL RECIBE PACIENTE 
SIGNQS'VITALES 
1- 
IT, 
ED.CAMEÑTOS.$UIN!STRAL 
.t.  
CON IMCIONEp:LIEG 
NuMB1ES..y.ApEuJDOS.DELMEmCO.:. 
S.HúSILSAGRAbOCORÁZON DEJESIJS 
VA1LE DEL GUAMÜEZ PUTUMAYO 
NI346.00O:471-5 
RMATODETRAS PAGI$As 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QIJIROFANO SALA DE PARTOS 
EGRESA 
VÉF.oÑo.. 
INSTITUCLON A LA CUAL SE REMITE 
FIRMAY SELLO DEL MEDICO QUE RECIBE AL PACIENTE 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE q 
9 4 
CONDICIONES E INDLCACIONES DE SALIDA 4.- 14  
F >•-..-.4. 
--•.-.--- :-;-'-- - .-SE RECI -.PCIENTN PACIENTE DE ANOS  DE 
EDAI CON .pIAGNOSTICOS DESCRI1OS CETOACIDOSIS DIABETICA DM DSCOMPESADA DESHIDR4TACION-GR.VE ENCEFALOPATIA DIABETICA AL 
EXAMEN FISICO SIGNOS VITAE TA 126/68 MMHG II FC 95 LPM //FR 21 RPM II SAO2 98 /1! T 365 C SEOSERV PACIENTE EN ESTDO GENERAL 
DESHIDRATADO TAQUIPNEICO DESORIENTADO CABEZA NORMOCEFALICA PUPILAS ISocoRrCAs RTIVA MUCOSAS SECA? CUELLO 4  MVIL4  SIN 
ADENOPATIAS C/P MURMULLO VESICULAR CONSEVRDO SIN SOBREAGREGADOS TAQQFNEICd SCSRJO PLOS  ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE Ño 
DOLOROSO A LA PALPACION G/U pPL' NEGAflVOE I'UTOFICAS MOVILES SIN OMNOLEINTPPARACLINICOS 
GLUCOMERIA DE INGRESO89 M/DL HEMOGRAM IjB 1HTC445 LEUCOCITOS 216Oi G/DARCIAL DORINA NO 
INFECCIOSO EKG 1AQUICRDIASINUSAL PACIENTE CON CUADRO DE DIABETES OBS bEscOMpE CON POBRE RESPUESTA A LIQUIDOS CO 
NECESIDAD DE MANEJO CO'4 INSULINAS CON RESPUSTA PARCIAL SIN EMBARGO ALTORIESP DECOENSACION IÑCLUSIVE MUERTE POR LO QUE 
SECONSIDERA NECESIDAD DE VIANE/O EN OR I1I(EL DE ATENCION EQESIDA EÁSLO ASISTENCIAL MEDLCALIZADO EN AMBULANCIA 
INSTITUCIONAL EN COMAPAÑIA DEF'AMÍLrAR dE PACIENTE YTRIPULACION DE AMBULANCtA -4..4..---- -''-'';-: .1•.-:--'-': •:- ''..' 
"4'4 - 
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4-43 .4 4 
EVOLUCION "'- - 
.4ir-.. 4-  
DURNTE-TRASO,PACIENrE.MQORIZADOyVIGIb3DO C,ONTINUAMENTE; -CON 
251 GLICEMIA DE ENTREGA51}MGJDLPENSAR DE MANEJO HIDRICO SIN VI, 
DESCOMPENSADO CON ALTO RIESGO DE9MIIERTE SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA 
HOSPITAL LOC.,L ECIBE PAC)E7E '»,. . 44
.- 
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1.--.. -':.: 
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38 
-4 ,. " ?Ç'3-4%k 1'4*-C 1 .4. 
" 3 
-Y SIGOS.ITALES DEN QRLIDAD'PL'qCgMIA -DERESO -.. - 
ORAL NI DEXtOSAS DR4'tETRASLADO  P,CIENTE CONiCUADRO 
A CIUDAD DE DESTINO PURTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE 
-' 
___l 
4'4• ,..-. . -. 
1 
4. 
.4' 1. 
-- \ . 4- 4 
4." SIGNOS-VITAEES "3 '- 14 -4--  -, 
HORA T/A FC' FR T° ¿'4 
4GL SGOW 4. -'SPOZ -.FCF 
ko -z 12C "j-4 
U k' (.:;rt. - -- 2 I 
13i, 4.4 
C- Ffr 1 L """ 4..-' 
4 
. 
-- . ------------- -44ç --.,.41.4 - '-4..._..,. --- -444-44.44,4-,4'.44.' ,441.. 4.--:4-.".-: -4- 44174.,4141 
-- .4'4,4.-  - . -.4i.',. .--: 
- '4-------.-1 44  4-4,-... --"'-.n.-,-:4':4- - -------; 
i 4'4. 
-í '--:Zc4-1 37.4. 
4. '4 -'- 
MEDICAMENTOS SUMINISTRAIiOS %4 -4. 1 
HORA ITEM DOSIS it.- VIK '- T4OTAI 4V1H -'€OMEN,rARIOS 
-4. - -4 - 
-4.,4-_-44. 4 '4-4' 14.,4.l'44,.\ '4- 
1 - , ...-- 
4
4. -' J- 4 
CONDICIONES DE LLEGADA 4' 1 
COÑSCfEN1E INCONSCIENTE VWO .- "
MUERTO 
_, /ç_-
4-_44.-s " 
- ',,, '-NOMBRESYFIRJ'1AS DE.4LOS 'RESPONSABLES4 
-'-':' 
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ACCIDEN-T.EDE :VIIOREQj.JERI  
SI TAM 
COUEMITE'ALPACIEN 1] ECJBLCJENTE:: ÓSIITALIzACIOr $ERVHIp 
EGRESM 
MÉDI(Q 
REMISIÓ 
0MB P1EkMEDI ÑÓMBRÉSy.AP DÓS.DAILJDEENFERMER4. iB CUNJ Ci ES INIJ1tACILJNtS LJF SAL! 
SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIEIITE DE 78 ANOS DE 
POC 
IPERTENSIVA (RESUELTL TAER,OC ALEXAME?SICO SIGJ"IOS VITALES FC 79 MIN, FR 26 RMIF4,TA 145/70 Mfr.jI-1GSATÓ29O F102 
2%SOMNOUENTA, APARENTAREGULES, CONDICIQNES GENERALES NORMOCEFALO ESCLERAS ANICTERICAS ISOCORIA 
• : 
DISMINUIi5O EN TODOSCOS TR11DOS ARDIAÇOSSIN AL1ERCIÓNES BDÓp1EABUNSANTE 
ADICPdSO DEPRESIBLE,IN EIEMAS EXtREMIDADES SIMETRICAS, PARAPARESI EN 4 EXTREMIDÁDES, SIN EDEMAS, 
PULSOS DÍSTALES PRSNE SEG SNC SOMNOLIENTk DfSARTLCA' N&rDENTIFICA DOLOR, 
'1O,15*RESULYÁDOB óklo MRM-WBC' 80Q4  HB r46 N 82°,PL'tO3 6O PACINTE ADULTA 
APP .pE HIPERTÉNSIQÑE IÓJÁHORA INGRESA EN CON1E)qOpEEXbCON LEVE A RABI, 
HIPERTENVIA TIPO QRN€ DÍSNE-YSATUACION UMLTROFE,AHORA CON DERERIORO NEUROLOGICO 
MARCADA, SCALA DESW 5PWIENT.CON ALTO RIESGODE. SHOKE NEUROLOGICO POR LOQUE E CONSIDERA 
DE MANEJO EN MA'YOR NIVEEE4CIO'ÑNCESIDD DE TIASLADO AS)STENCIAL MED1ALIZAo'EF.í'AMBULANCIA INSTITUCIONAL 
FAMILIAR DE PACIENTETPU ION EXrBUINFA ',, • 
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SIN MASAS, 
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MAYOR CON 
CON ÇRISIS 
DESARTRIA 
NECESIDAD 
EN COMAPANIA DE 
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EVOLUÇION " 
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DURANTE TRASLADO.PACIENTE 'IGIIADA I9INUAMETE ÇPN.SIGN9S TAIESÇON TENSIONES ATRiALES LIITQ,FES ..CON 
CUADRO NEUROLGICOI GLÁSGOW 1Of5 DISARTRIÓA PARESTESDtA DE SUS 4 EXTREMIDADES AL 
RIESGO DE SHOKE EUROLOGICOSJ MAS NOVEDAD SE LLEGA ACIUDAD DE DESTINO MOCOA DONDE MEDCO DE TURNO DE HOSPITAL JOSE .1ARIA 
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4-VICY. MUERTO EDAD, .CON DIAGNOSTICOS. ESbRITo, E 
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'AD Hosjifa 147 15 
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SERVICIO QÚE URGENCIAS HOSPI1ALIZACIÓN 'QUIROFANQ SALA DE PARTOS 
EGRESA \ 
REMISION 
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1ER. APELLIL1J' O¼'APELLIDO 
rocncyea rÑOMBRESr' 
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ACCJDENTEDEJANTo -.SEiVIio REQUERIDO PLACL NQMBREÇDXL'CONDUCTOR 
SI NO- TA1 TAB - 
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. SE.RECIBE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS RABAJO )DE?ATO FAS TENTSTACIONAiO 
ECOGRAFIA DEL 04/10122 185 SG G2FUP/03k017' AOopØ'MICILIO 
FISICO SIGNOS VITALES PESO6KG TALLAfCM C 
FETO CEFALICO DORSO DERECHOFC LMjíj1 ACjAD JrERINÁ 
DILATADO A 4CM BORRAMIENTO'ELO TOP3MEMBSWSA ROTAS 
SALIDA LIQUIDO CLARO OE DIGEATE CON 
LATE WTE. + RPI DE AOO~ /tiDtNGRSONORMALES 
CONTRACCIONES PACIEN4C' LI6 ÓiOBE'ROGRESION/1 
CON ALTO RIESGO OBTET LO 
NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENC AIl EDILIZADENmMU1rANCIA IÑSTITUCIOJJAL 
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-Ç PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTED 24 AÑOS DE 
IPM DE 16 HORAS (22102123 16+Ooh)"'EMBARAZO DE 39 SG POR 
RURAL DISPERSO ARO PORES ÇONTOLES ERENATALESJL(A1EN 
T 366 c TA 125IT1MMHG 'SATO 9' —ABDOMEN UTERO GRAVIÓO AU 31 CM 
ALPABLE AB MOINTO Gil.) DIIRSIS POS'TIVA —T'. CUELL&?OSTERIOR 
SIGN'ba TARNIER POS VIVO ESPECULOSCOPIA VA6SALVA POSITIVA 
EMBAZO A TERMINO DE 39"SG POIROGRkIA EN TRABAJO DE PARTO FASE 
ULTIMA MONFORIA FET'?L DE HOY A LAS os+8b O\TEGORIA 1 CON 3 
VE)ERVICA11 PACÍNT&ÓON tRABAJO DE PARTO ESTACIONARIO 
QUE SE ,COSIDERANECESID/ÇD DE V1ANESOSEN IAYOR NIVEL DE ATENCION 
Et COMAPAMADE FAMLIR DE PACIENTE Y TRIP1JLACION DE 
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EVOLUCION 1 
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CON DOPJLER FEr4jg 
EVOLUCIO DETRABAibk 
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CONNUAMENTE CON SIGNQ$VITALES DENTRO DE 1ORMALIDAD 
DURA E1RASLDdC6 BUEKACTMDAD'UTERINA 
DES'TIÑcMoCOA DOÑbE MEDICO DE 
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-SEGUIMIENTO CONTINUO 
3/10145 CON 
TURNODE HOSPITAL JOSE MARIA 
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HORA J~ "S'FR TO GLMOW 1 SPOZ- '-- FCF 
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MIAMÉNTÓ SUMIÑÍIÜdS - -1 
HORAS 1 
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ÇOMGO E.S.EHOSPiTAL SAGRADO CQR ZON DE.jSU$: 
VALLE DEL GUAMUEZ PUTUMAYO 
NIT. 846.000:4715: '• . . ... - 1324-2.7.15 
FORMATO DE PAIINAS 
SERVICIO QUE 
EGRESÁ SALA D.E fPARTQSI 
MÉDICO QUE ACEPTALA: 
REMISIÓN 
• 1ER. APELLIDO 
:.N° DE IDENTIFICACIÓN 
ct 
DIAGNOSTICO (dE 10) 
ACCIDENTE DE TRANSITO. SERVICIO, REUERIbO: 'PLACA 
SI. NQMBJEDELÇQNDUCTOR:  
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NOMBRE DEL ACOMPAÑAN,TE • NDEIDEÑTIFICAcO 
6c 
y .TELEFØNO 
:3 DIECCIÓN 
•'\k..• .: cj\ 
INSTITUCION A LA CUAL SE REMITE 
y IL4, 
FIRMA YSEIZO -r$EE'MEDICO 1JE REMITE AL PACIENTE ..F.PAV:SELÓ.D'MÉÜICOQUEpCmEALpACIEÑTE. 
HORA DE ENTREGA DE PACIENTE 
."CaIidad.y.Opurtuñidad en !us Scryicbs1 
NÓMBRESY FIRMAS DE;LOS.RESPONSABLES HORA e GLASGOW. . •sPO2 .FCF FR FC 
HORA TOTAL -.tiOSiS. •ITEMH. 
.tÑCQNSCIENT,E .vwo CÓNSCIENTÉ-: MUERTO •tIPAi L.Çftç  
•3i 
MEDI AMENTOS SUMINISTRADO S  
ICONDICIONESDE LLEGADA. t 
tr 
NOMBRES YAPELLIDOSDEL MEDICO -.L12/.  
NOMBRES Y APELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERÍAI 1L.1U1'lE. £.LiiJB I.dUIZ. IJt JtLUfl1F 
SE RECIBE PÁCIENTE.EÑ EL SERViCIO DE 1URÓENCIAS, PACIENTEE79 AÑO DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS SDRA CURB 65 2 PUNTOS RIESGO MODERADO NEUMONIA MULTLOBAR EPOC SOSREINFECTADO SIN 
ESTRATIFICAR ICC ESTADIO III NYI-IA ANT DE CARDIOPATIA ISQUEMICA OBESIDAD GRADO I BUENA RED DE APOYO DOMICIULIO RURAL AL 
EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES FC 79 LMIN FP 24 RMIN TA 135/8 1 MMNG SATO2 93 F102 27% PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL AFEBRIL 
HIDRATADO SIN DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO SIRS NORMOCEFALA FACIES ABOTAGADA MUCOSAS HUMEDAS HIDRATADAS CUELLO MOVIL NO 
ADENÓPATIAS NO RIGIDEZ NUCA C/P CORAZON RITMIC SOL HOLOSISTOLICO GRADO II MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO SE AUSCULTAN 
ESTERTORES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES NdTIRAJES ABDOMEN BLANDO CONI ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO DEPRESIBLE NO DISTENDIDO 
RNA + NO MASAS NO DOIOP NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL GU DFER1DO PPL BILATERAL NEGATIVAS EXTREMIDADES SIMETRICAS 
MOVILES SIN EDEMA LLENADO CAPILAR CONSERVADO SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO PACIENTE EN CONTEXTO DE INFECCION DE LAS VIAS 
RESPIRATORIAS BAJAS EN MAN9O CON AMPICIUNA SVLTASTAN + CLARITROMICINA OlA 3 HEMODICAMEN?E ESTABLE AFEBRIL HIDRATADO SIN 
SIGNOS DE BAJO GASTO SIN SIGNbS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA CIFRAS TENSIONALES ÇON TENDENCIA DE HIPEftTENSIONL, REPORTE 
DE PARACLNICOS CH SIN ANEMIA SIN LEUCOCITOSIS NEUTROFIUA LEVE PLAQUETAS NORI4ALE PCR NGATIVA FUNCION RENAL NORMAL TROPONINAS 
CUALITATIVA NEGATIVA AUN CON PERSISTENCIA DE SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NO TOLERA EL DESTETE DE OXIGENOTERAPIA STO2 AL 
AMBIENTE DE 90 % CON 0296 % CON ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIA POR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN MAYOR NIVEL DE 
ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y 
TRIPULACION DEÁMBULANCIA 
DURANTE TRASLADO PACIENTE MONITORIZADO Y VIGILADO CONTiNUAMENTE CON SIGNOS VITALES CON TENSIONES ARTERIALES LItTROFES CON 
SOPORTE DE OXIGENO A BAJO FLUJO PARA NORMOSATURACION DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS CON ALTG RIESGO DE FALLA VENTILATORIA SIN 
MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO'DE TURNO DE HOSPITAL LOCAL RECIBEPACIENTE 
/ 
'1Calidad y Oportunidad en los Servicios" 
• E S E HOSPITAL SAGRADO COEAZON DE JESUS CODIGO 
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riQSpI,a .1..... 
NIT 846 OOO471-5 ±324-2715 
\,Sagdoozóe*sçs 
FORMATO DE PAGINAS 
SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION -QUIROFANO SALA DE PARTOS EGRESA 
MÉDICO QUE ACEPT 
REMISIOÑ 
DIAGNOSTÍCÓ (CIEI' 
ERE.EICOND.DC 
SI.  
P1t1BEALPACÍEÑTE  FIRMAY SELLO 
HORA:. F F 
• id SIGNOS VITALES 
LASGOW: FCF T° 2: 
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CONSCIENE; CONSCIEÑTE UERTO 
MBRE$Y FIRMAS DE LOS RESPQNSABtES 
QMBRESUELL1DOS.DE:AUXILIAR..DEEIJFERMER1A  LfMÉI. SE RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 33 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS CORIOAMNIONFTIS PIELONEFRITIS INFECCION VAGINAL MICOTICA SX FEBRIL SECUNDARIO -SX EMETICO 
ESTADO FETAL INSATIFCTORIO (FCF DE BRADICARDIAS VS TAQUICARDIAS FETALES) RIESGODE SEPSIS SG bE 23 SEMANAS +1 DIA POR ECO DEL II 
TRIMESTRE G2 Pl AfA' DE 15AAf€OS CONTROLES PRENATALES # 1 ARO POR PRIMIPARTENIDA CONTROLES PRENATALES INSUFICIENTES II LARGO 
DOMICjLIOR RURAL DISPERSO AL E)MEN FISICp SIGNOS VI1ALES FC 73 LMIr4 FR 18 RMIN T-36 ç SATO2 98i TA 98/55 MMHG LO POSITIVO ABDOMEN 
ABDOME4 UTERO GRAVIDO FETO UNICO LONG fUDNALTRANSEVERSOAU DE 22CM FCF 106 LPM GU VAGINA TERMICA SIN LESIONES CUELI CEN1RADO 
CERRADO CON PRESENCIA DE LÉUCORREA MODERADA NO FETIDA PACIENTE CON CUADRO FEBRIL ASOCIADO A BRADICARDIA FETAL ALTERNADAS CON 
T'AQUICARDlA FETAL SIGNC$S DE DESHIDRATCION NEMODICAMENTE ESTABLE AFEBRIL HIDRATADA CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCA A LA 
HIPOTE4SION REPORTE DE. CH SIN ANEMIACON LEUCOdITOSIS LEVE + NEUTROFILIA MODERADA PCR POSITIVA PERFIL IMMULOGICO NO REACTIVO 
URONALISIS CON PROTENINURIA ~ HEMTJJAIMODEADA GR POSITIVO FFV FATOLOGICO INFECCION MICOTICA PACIENTE CON RIESGO DE UROSEPSIS 
YA CON INICIO DE. CUBRIMIEN1b ANI IANP4CIENTE CON .LTO RIESGO MATERNOFETAL ALTO RIESGO DE CORIOAMNIONITIS POR LO QUE SE 
CONSIDERA NÉCESIDAD DEMANO N .ÑfAOR NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO EN AMBULANCIA 
INSTITUCIONAL EN COMAPANIA DE FAMILIA1DE ftACIEtlTE-Y TRIPULACION DE AMBULANCIA 
DURANTE TRASLAD6PACIE MOlITO 'IZAD f\AGII.AbA CONTINUAMENTE CON SIGNOS vrTALEs DENTRO DE NORMALIDAD SEGVIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER ETAL CON A1ARENTE EIETARETAL DURANTE TRASLADO PACIENTE CON CONTROL DE TEMPERATURA CON ESTABILIZACIO4 DE 
FETOCARDIA ALTO RIESGO MATERNO FETAL SIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD DE DESTINO PUERTO ASIS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL 
LOCÁL :':•.. 
5: MEÑFA1U0S 
ÑDICION.$DE•LLEG 
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GINAS 
SERVICIO QUE 
EGRESA -....................................'. 
URGENCIAS - 
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HOSPIrALIZCIÓN UÍffO1NO" SALA DE PARTOS 
MEDICO QUE ACEITA LA 
FECHADESALDA, ,- , (' 
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N°DE . /EIAD 
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DIAGNOS'flCo.(CIE '10)' 
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ACCIDENTE DE4T ANSISERVIC1OREQUERIDO 1 AC' NOMBRE DEI CONDUCTOR ' 
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DIRECCIÓN . • - •4••.. •4/ 
JÉ sd4t, Lt ¿ .'& TELEFONO - 
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FIRMAYS EEMEDICO QUE REMITE AL PACIEN'FE  FIRYSEI1oDEL MEDICO QUE RECIBE AL PACIENTE .4 
FCHA DE ENTRG41'. HOADE EhEGA DE PACIENTE r  
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SECIBE PACIENTE EN EL SERViCIO DE URGENCIAS PACIENTE DE16 AÑOS DE 
EDAD)  CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS PRIMIGES1ANTE GESTACjN.DE 32 SEMANAS DOLOR PELVICO AMENAZA DE PARTO PÉTERMINO 
AL EXAMEN FISICO SIGNS VITALES C bLMIN FR 18R(36 3 c$4TO2 98% TA 110/70 MMHG LO fOSiTIVO ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO 
GRAVIDICOCON AU-31 CM Fd'F 14OLMINMEFALIQO R SENTAOON CORSO LATRAL DERECHO ACTIVIDAD UTERINA IRGULAR A LA PALPACIOÑ TACTO 
VAGINAL CUELLO OSfERIOR DILATAOION CBORPj40ESTACION 3 PACIENTE ENCOÑTE)crO DE TRABAJO DE PARTO PRETERIiINO POR CAMBIOS ' 
CERVICALES INCIPIENTES CUENTA CO?jIV1ONITÓ dbN'ACTtVIDAD UTERINA IRREGULAR' PACIENTE CON ALTO RIESGO MATERNOFETAL ALTO RIESGO DE 
PARTO PRETERMINO POR LOQUE SE ONSERft4ECE'SIDAD DE MANEJO EN MAYOI NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL 
MEDICALIZADO EN AMBULANCIA INSTITUCIONALEN COMAPAN1A DE FAMILIAR DE PACIENTE Y TRIPULACION DE AMBULANCIA 
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EVOLUCION 
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DURANTET.ALAO d 
CON DOPLR.FETÁi 
TRAAJO DE PRTO DURA ASALJO RÍEO 
DE DESTINO ASIS DdNDE MbtObETJR bEHOL 
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CON SIOS ITtES NTRO E 
CNATTVIDAD JTERINAIRRGULAR TRABAJO DE RTO PRETERMINO SIN Et'OLUCION DE 
MATERNO FETAL ALTO RIESGO DE PARTO PRETERM1NOSIN MAS NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD 
DELTÁ COMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE' 
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4XISIGNOS VITALES 
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SUMJNISRADOS .- --- 
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NOMBRES YAPELtÍUOS DEL MEDICO - NOMBRES Y APELLIDOS DE AUXILIAR DE ENFERMERIA 
•ÁccIDEÉDE;TRÁNSI OMB1 .NDflCTQR  REQUERIDO:. SERVICIO QUE URGENCIAS HOSPITALIZACION QUIROFANO SALA DE PARTOS EGRESA 
MÉDICØ QUEAÇÉT 
DIGNÓICo(cJEi 
LLODELM TCQ  
RADE ENTREGA DE PACIEN -' UERÉCIBEAL•1!ACIENTE. E 5 E HOSPITAL SAGRDO COAZN DE JESUS 
VALLE 1iEL GUAMUÉZ PUTUMAYO > 
NIT 84 000 CODIGO 
SgradóeJes H QSpItd.I t34 27 15 
' ORMATÓ DE PAGINAS 
(  y-:-  $IGNOS4V1TÁLES»y. 
LASGOW R 
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QNSCiENiE. DICIO.N:DELLEG  
CQNSCIEÑTE 
BRES Y FIRMAS DE LOS RESPONSABL UERTO. 
NOMBRE ..(AE  4SE. RECIBE PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE DE 36 ANOS DE 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS EMBAAZO DE 33 SEMAÑAS DE GESTACION POR ECOGRAFIA TOMADA EL 9/il/2022 LO CUAL 
REVELA EMBARAZO DE47 6 4CON FUMDEO5/O7/2O22, TRABA)Q DE PARTO PRETERMfl'1O, CESAREA PREVIA POR PREEÇLAMPCIA 
2C1 AL EXAMENfISÍCO SIGNOS VIT.ES FC 85LMIN FR I8BRMJN T 363 c SATO2 98°! TA1IOI7O MMHG GLOBULOSO POR UTERO GRAVIDICO CON AU 
31CM FCF 14OLM CONRACCIONES INREGUL EOS1CION CEFALICO PRESENTACIdN DORSO LATERAL DERECHO CON DOLOR A A PAtAPCIOÑ EN LA 
REGION DEL II1POPGASTIO PACIEN EÑ'OÑEXTO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PbR CAMBIOS CERVICALES INCIPIENTES CUENtA CON 
MONITORIA CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGtJLAR 4  PACIENE CON ALTO RIESGO MATE RNOFETAL ALtO RIESGO DE PARtO PRETERMINO POR LO QUE SE 
CONSIDERA NECESIDAD DE MANEJO EN 1IA?OR  NIVEL DE ATENCION NECESIDAD DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICAUZADO EN AvIBULANCIA 
INSTITUCIONAL EN COMAPANIAPE FAMILIARDE PACIENTE Y TRIPULACIOÑ DE AMBULANCIA 
EVOLUCION 
--,-:.y.:-; . .- •''••'-: .:-- -: 
DURANTE TRASLADO >ACIENTE MOITORIZADA'YVIGILADA CONTINUAMENTE CON SIGNOS ViTALES DENTRO DE NORMALIDAD SEGUIMIENTO CONTINUO 
CON DOPPLER FETIL CON APARENTE BIENESTAR FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA IRGEULAR TRABAJO DE PARTO PRETERMINO SIN EVOLUCIdN E 
TRABAJO DE PARTO DURANTE TRASLADO ALtO R'IESGO,MATERNO FETAL ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO SIN 4MAS'NOVEDAD SE LLEGA A CIUDAD 
DE DESTINO ASÍS DONDE MEDICO DE TURNO DE HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PUTUMAYO RECIBE PACIENTE 1 
fr -FCF., :- 
EDICAMENTOS'SUMINISTRAD 
1 s COMENTARIOS. 
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EGRES I'N 
MEDICO QÜÉACERTA?LA ... 
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EDAD CN DIAGNOTItOS DESCRITOS BLOQUEOAV RAM DERECHA- SINDROME CONVUISIVO DE 
OVb - NUEMOI U1LdB &AO OIG DN3ENT-jANT & IOULMONAR 
OMI R1 ijic SIGOS VITAL Fc 9LMIN FR 
16 RMIN T 36 c 'EMitÁCION MCÁN4ICA cÑ SlGOS eTALES ESTABLESSIFt EMBARGO MALAS CONDICIONES 
GENRLES YSI5ILANCIAS DE MANERA 
UNIVERS&L ALTO' RIESGO JAPARENTESEPSISDE ORIGENUL1 OARPOR LO QUE SE CONSIDERA NECESIDAD DE 
tANEJO EN ES1bD tADO ASISEICIAL MED1C)LIZAO EN AMBULANCIA INsTrnJCroNAL EN COMAPANIA DE 
F'.AILIAR DE PACIENTE 7RIU M1EANT . 
DWE.TRASDO.PAGI 
• 
ALTO 
• .-CÓMPLEJIDADDELPUTUM.k G 
4 . OND bJAMENTE CON SIGNOSsYITALESEOE NOR UDABUQVNTILACIO 
MULTIOGAN1CA 
'ADbDESTrNO PUEO ASI ONDSfEDICO DjÜ&OEI DEHOSAPITAL DE ALTA 
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EGRÉsÁ:. 
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ÁC.CIDEÑI1I JOREQUERIE• 
FIRMA YSEL LtQDMEDICOQUEREMBE -PACIENTÉ -D:EIDENTIEICACIO 
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H ospita E. E S E IOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JEUS '•.•11 
VALLE DEJ GUAMUEZ PUTUMAY 
- NlT\4 bOO47i 5 CODIGO .- -------------------- 
1324-Z7 15 
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F)11MATÓ DE;TR LAO PAGINAS 
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SECIBE PACIENTEENEL SEVICIO DE URGENCIAS PACIENTE D 17 ANOS-DE - 
RED DE • 
EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS 1 OX4€ÁIONPO 
APOYO ,:DOM1CUORWR 'ISP .- SØ1-•. MENISFGGNQSV[ ALE 121LMIN,t MIN • bCr I.U7oi8ø NMM -LV 
osmvo AL ÑOMÉtP EN1E- Y LUGR, AL EX FISIOPUPILAS 
IOCOR'IAS EpI9Árklb NOSINOS DE IRRITACION 
PERITONEAL, LSGO 1O2 LPM, RrrMO$INUS ,EJE,NOkMAL,LIGERA INVERSION DE ONDA T EN 
Vi. Y V2, NO P!O' SE CONSIDER ALMOMNTO EKGCONTAQUICARDIA SINUSAL, CASO 
COMENTADO CONSECUTIV9L1OOO1O,' PAIETNE QUIE DEBE SER VALORADA EN 
INSTITUCION DE - DE UCI PORj LO QUE S CONSIERA NECESIDAD DE MANEUO EN MAYOR NIVEL DE 
ATENCION NECEIDAbE1SI EN AMBULAIÍCIA INSTITUCIONAL'-'EN COMAPANIA DE FAMILIAR DE PACIENTE Y 
TRIPULC1ÓN DEAMBúL i ................• ••.'• .• .... ..-.. • ...... 1 - . /-' L 
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EVOLUCION '- 
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• .NEURPLOGICAURA  CON ALTO RIESGODEDET 
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COlJTbE LIdON UPERACION 
!SAF PP. Ço ypqAsTIco  YA ..REIADOYA cARBON AcTIVADO, 
TdRISO D 2MUERTE SIN MAS NOVEDAD SELLEGA A CIUDAD DE DESTJNO PUERTO ASIS DONDE 
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1LSIGNOS VITALES .- 
HORA. ¿ ZR r GIfASGOW ' t SPO2 FCF 
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dJIjb MDUMEN.jÓS JMINISTRADOS 
1IORA Ji Í9 P- ÓTL! COMENTARIOS 
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ONICLOÑE$DELLEGADA1 
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CONSCIENTÉ '3LtÇ ÑGÓN'SCIENE '.' -VIVO-- k MUERTO 
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1324-2715 
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JO4ATO DE TRAkQ ,./ '}' • -'PAGINAS 
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SERVICIO .URGENCIÇ ÓIÁtI7IÓ.N :'IRJ: SÁLDEPARTOS 
EGRESA ¶.' 
MEDICO QUEACEPTA LA 
REMISION1 e Q' / 
FEC}[&DE'SA!.IDA - - ........................ •.... &'HORA SALIDA .:. -.. •.•.•.. 
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1ER.APELLIpO 'V 2DO APELLIDO -1OMBRES 
N° DE IDENTIFIÇACION 
cick c't 'EDAD E4P, 
, REGIMEN 
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Iij&P ¡?ec.'yr4j / 5r/( 5 
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ACCIDENTE DE TRANSÍ1 SERVICIORE tJERIDO PLACA 7NOMBRE DELCONDUCTOR 
TAj 1B SI NO , 
NOMBRE DELKÇÓI5RAÑANTE - 
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DIREtCION / 1 
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S'tIUCIÓN ALA CUAL SE RE ITE ,. ,A  - CIUDAD 
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FIRMA Y SELLO DÉL MÍDICO QUE REMITE AL PACIENTE FIRMAY ELLOTELMEDICO QUE RECIBE AL PACIENTE 
FECHA DE'ENTREGA 2o23 - '1 HORA DE EJTREGADE ' 1 .4' 
PACIENTE 
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-- ÑoMBkEs-YAPIS -bÉLMEm QMBREs;yApELLWosJEAUxIUARDE ENFERMERIA: 
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EDAD CON DIAGNOSTIO DESCTOSNEOt'ATO FEMENIN6RErERMODE PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPrrALiZACION PACIENTE DE 1 DIA DE 
POR PARTO DOMICIUARIO NACIMINTO'OOS 7NSICO SIGÑÓ VITALES FC 138 FR44 T 363 SAO2 99% PAcIENfENREGAZ 
ABLE PIEL EUTERMICAANKTERIcA, TROSADA NO LESIONES NORIOCEFALO NO CABALGAMIENTOS DE SUTURAS, FONTAFEIASÇRMEABLESNORMOTENSAS PINR, REFLEJO ROJO PRESENTE CUELLO MOVIL, 
ACCESORIOSROTIDEOS- NODENOPATLS ¿ORAX-Sl R1COSIN DEFORMIDADES,ADECUDA77PATRON RESPIRATORIO NO USO DE MUSCULOS 
LA RESPIRACION, POS PULM0NARE5 BIEN VENTILADOS NO SOBREAGREGADCSRUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SCORE DE 
DUCTUS,BIIENAI gENSIDAD ÑO SOPLOSBDOMENNDOLOROSO NO MASAS OMEGAUAS, MOÑUMBIUCAL UMPIO, HIDRATADO SIN SIGNO 
CONTE)(TODEMGéPERLOFMÑE4C'DEXTkOSADOS 45 MG/DIL AIN 
DE TERIOR RESPUESTA GRAVE ALTO RIESGObE OMPUcCIONES PR LO QSECONSIDEA NECESIDAD 
FAMILIARAsIsTENCrAL MEDICALIZADO'EN AMBULANCIA INSTITUCiONAL EN COMAPANIA DE 
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DOMICILIARIO 
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MÉD1cAMEN 4IOS SUMINISTRADt)S,. ' . 
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7577  )4-3! 1 '' 1. 
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CONSCIENTE' - IÑCÓÑSCIEN7TE 1'I VIVOKJ MUERTO 
CUADRO DE LIQUIDACION DE SEGURIDAD SOCIAL 
NOMBRE: NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA 1C.C. 1.122.784.866 
ASEGURADOR HONORARIOS % BASICO LIQ. No DIAS VR APORTADO ESTADO 
- MES 14.910.000,00 0,40 5.964.000,00 30 
% VRAPORTE 
SALUD - 0,125 745.500,00 920.500,00 ACTIVO •  
PENSION 16,00% 954.240,00 1.252.100,00 ACTIVO 
ARL 2,44% 145.283,04 179.400,00 ACTIVO 
1.845.023,04 2.352.000,00 -506.976,96 
ESTADO DE LA LIQUIDACION: 1CORRECTO 
OBSERVACIONES: PAGO OPORTUNO. 
CJ-\ MESQUECOTIZA - 
ENERO DEL2023 
PAGO: 113/02/2023 
FUNCIONARIO: MARCELINA CUARAN INAGAN 
CARGO: SUPERVISORA 
Ah? OOI' ECY3IAL : NELSON JPVIER NAVARRO CCRE)0E3/k 
Ii:EN]HOJCIC1: CC1122184866 
S Ei.. (:C:3. [EENDENCA O SUCURSAL: O 
Ii. ' EEFEND3NCA O SUCURSAL: 
S O ENERACIÍ)N REPORTE: 2023-03-01 
[3HA L.(MITE DE FAGO: 2023-02-15 
i [E PAGO: 2023-02-13 
O 3i)íJ CE P3GC BAICC)LCMBIA 
O3 )() PEN ION: 2023-01 
no3:) E;ALIJD: 2023-01 
l:.vOO: CLAN .LA: 25586157 
JOZANTE3: 1 
EN A DE FGO (FIN): 25586157 
- C D PLANILLA: 
CODIGO 
ENTIDAD NIT LLvIERO 
AH : lADOS EI( 
SCLDARIDAD FONDO 
SUBSISTENO T'L°L 
ITES VALOR PAGA 
SIN 
ESSC1B 901321300 EM1 1 i7224.2CJ $0 30 $0 $ 920.500 
230201 800229v39 1 1 7204:32, 
30900L SSU $0 $ 1.252.100 
14-23 860011103 F'30111JO. 1 so sot so $179.400 
fíltil o0gar 1;36900 S369UC1 SO $2.352.000 VALOR PAGAR 
$ 920.500 
51.252.100 
$179.400 
$ 2.352.000 
F:E :iH ) :_i SIGUIR FE :3: - O 'í;:1i2)7 3 
CONSTANCIA DE PAGO 
Período Pensión: 2023-01 
Período Salud : 2023-01 
ASO PAGOS s.a1 
Se certifica que en la fecha 2023-02-13 la empresa NELSON JAVIER NAVARRO CORDOBA con documento de 
identificación CC 1122784866 sucursal 0, canceló los aportes de seguridad social correspondientes al 
cotizante NAVARRO CORDOBA NELSON JAVIER identificado con CC-1 122784866, dirigido a las siguientes 
entidades administradoras: 
Datos Aporta nte 
CC-1122784866 HRa:ón SociLi 
NL,ON jAVIE NAv,\í'RC LURDOBA 
Datos Planilla 
- 
25586157 1 fk.iqo [horI 
2023-02-13 •,02436 
Datos Admiri'.i..rs 
:!. 
AFP 800229739 - 
230201 'ornbre 
PROTFCflON (lNG- FROTECCION) 30 
EPS 901021565 Asociacion Mutual Empres C•Ij,Jirja  de salud 1 Narino 
EMSSANAR E.S,S - 30 ESSC18 
ARL 860011153 14-23 ARL-POSITIVACOMPANIAF.FSEGIÍRoS 30 
 
del cálculo  
IT'2O3  ESE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 
NAVARRO CORDOBA NELSON JAVIER 
CC. 1122784866      
Febrero de 2023 
1 
42,412   
Subtotal (A) 13,687,000             
Menos rentas exentas 
Aportes a Fondos de Pensiones Voluntarias (art. 126-1 ET) 
Aportes con destino a cuentas AFC (art 126-4 ET) 
Total rentas exentas   
Subtotal (B) 13,687,000             
La retención en la fuente que se calcule en esta herramienta es aplicable a los pagos o abonos en 
cuentapor concepto de rentas de trabajo que no provengan de una relación laboral o legal y 
reglamentaria. 
Parágrafo 2 Art. 83 ET 
Modificado Ley 2277 de 2022         
Valor retención en la fuente a practicarpor el 
periodo (art. 383 ET)     
10.84%  
$ 1,693,000              
RET'EÑCIÓN EN LA FUENTE A TRABAJADORES INDEPENDIENTES POR RENTAS DE TRABAJO   
Depuración1 Conceptos Datos 
1 
Valor de la renta de trabajo 15,620,000 15,620,000 
Total Ingresos mes --' 15,620,000 -15,620,000 
,vII UI II • •'''• --. - - - --------, 
Aportes obligatorios a Fondos de Pensiones (art. 55 ET)  999,700 999,700 
Fondo de Solidaridad Pensional  - - 
Aportes vol, a fondos de pensiones óblig. (RAI) (Art. 55 ET)  
Aportes obligatorios al sistema de salud (art. 56 ET)  781,000 781,000 
Aportes a ARL .152,300  152,300 
Total ingresos no contitutivos de renta ni ganancia ocasional 1,933,000 DJ 
Menos deducciones 
Pago por medicina prepagada, planes adicionales de salud y 
pagos por seguros de salud 
Seleccione 'SI' si tiene derecho a dependientes (Art 387 ET) NO 
Intereses por prestamos de vivienda (en proporción a los 
meses certificados) -  
Total deducciones  
13,687,000 Subtotal (C)  
2,792,123 Menos renta exenta -25% del subtotal (C) (Numeral 10 art. 206 ET)  
2,792,123 Límite del 40% y 1.340 UVT sobre Rentas Exentas y Deducciones 
Base gravable (ver tabla)10,894,877 
07/03/20231:59 p. m. www.consultorcontable.com  
E.S.E 'A.L W;LArx CORAON I)F jIisl; 
Nr1 8 :j i 
ERI PA. LE4 5AI),. L RC SAL - 4282488 - 'l28254 
Ccdjc l:IOspiLal 
Elaborado Po 
Diego Armando arez Czcc CUENTAS X PAGAR 
2023000249 
Fecha 223-2;s 
Teicaro NMVI? R COR[.C13A. NELSON JAVIER Iclentificacion 1122784866 
Direccióo BRR T1f! CRANCISCOTelefono 3206199909 
Cont. i43 (3 L•O1-2023) Prestacion de SER ¡ojos profesionales coirD madico gerieal para la ES.E Hospital 
DetalleSqrlr. 1crzai1 de Jesus. A partir del 01 e enero, hasta 31 de marzo de 2023. Segin nforrrde 
sLpe-  oar a asistencial, Periodo febrero de 2023. 
O. ?.)23000249 
Codigo i Lr IDL).0 Mactado NC Credito Contra 
Credito 
2.4.21.1.2.4.5.02.Qç.001.11cc L'lGESOS CORRIENTES DE LIRRE Corrrarriso 
DES INACION pEesupuestal 2023D0003 12,120,000.00 0.00 
TOTAL 12,120,000.00 0.00 
AFEcTICION CONTABLE 
Tipo Codigo TEirceIr CC Doc Debit. Credito 
738610032 Hono --ft:s 1122784366 DCC 2023000249 :2,120,000.00 0.00 
N249054 H:iNo.;1:s IONÍRA1I$TAS 1122784865 000 2023000249 0.00 12,120,000.00 
SUMAS12,120,000.00 12,120,000.00 
Revisado Por 
YELY MARTO 
RENTE M TESORERO - PAGADOR - ALFREDO ALANDER SANCHEZ G.NAVARRO CORDOBA NELSON JAVIER 
ID 1000 
NARVAEZ 2023 0307 10,306,000.00 
NAVARRO CORDOBANELSONJAVIERXXXXXXXXXX 
DIEZ MILLONES TRESCIENTOS SEIS MIL PESOSMICTE. X X X X X XX X X X X X X X 
E.S.E. HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUSCOMPROBANTE DE EGRESO 
BRRPARKERSAUbA AL ROSAL - 4282488 - 4282742023000461 
Hospital 
Fecha 2023-03-07 
Tercero NAVARRO CORDOBA NELSON JAVIERIdentificaclon 1122784866 
Direccin BRR SAN FRANCIScOTélefono 3206199909 
ABONO Cont No. 043 (01-01-2023) Prestacion de servicios profesionales como medico general para la E.S.E 
Detalle Hospital Sagrado Corazon de Jesus. A partir del 01 de enero, hasta 31 de marzo de 2023. Segun informe de 
supervision area asistencial, Periodo febrero de 2023. 
Cheque O 
EGRESO PRESUPUESTAL NO. 2023000461 - 
Doc Afectado 
Obligacion 
presupuestal  No Credito 
2023000249 12,120,000.00 
TOTAL 12,120,000.00  Contra 
Credito 
0.00 
o00 Codigo Nombre 
INGRESOS CORRIENTES DE LIBRE 
2.4.21.1.2.4.5.02.09.001.121000 DESTINACION 
AFECTACION CONTABLE 
Codigo 
249054 Nombre 
HONORARIOS - CONTRATISTAS Tercero CC Doc 
1122784866 000 2023000249 Debito 
12,120,000.ÓO Credito 
0.00 
i11006003001 726-390727 CUENTA ADRES 1122784866 000 O 0.00 10,306,000.00 
243615 A EMPLEADOS ARTÍCULO 383 ET - Retención en la fuente 1122784866 '000 0 0.00 1,693,000.00 
243627002 Retencion de impuesto de industria y comercio por servicios 1122784866 000 0 0.00 121,000.00 
12,120,000.00 12,120,000.00 
SUMAS 
RETENCIONES 
Concepto Base % Retenido 
DIAÑ - A EMPLEADOS Art. 383 ET - Honorarios 
Reteica - Servicios Tecnicos, servicios tecnicos, profesionales, 
consultoria, asesoria, interventoria, otros ss especializados 10 X 10,894,877.00 
12,120,000.00 5.00 
1.00 1,693,000.00 
121,000.00 