C.C. N°
PARENTESCO
TOTAL
EMPLEADOR O CONTRATANTE  $                                        - 
c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:
IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR                                           - 
                                           -     ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA, PARA TOMAR POSESION 
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE                ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995,  
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:
NUMERO DE             
LA CUENTA
TIPO DE BIENOTROS INGRESOS Y RENTAS
ENTIDAD FINANCIERAHONORARIOS                                            -                                            - PARA RETIRARMEDECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
TIPO DE       
CUENTACONCEPTO
SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:ARRIENDOSGASTOS DE REPRESENTACIONC.E. T.I.
DOCUMENTO DE IDENTIDADTeléfonos
NOMBRES Y APELLIDOSDirección1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
DepartamentoYO,
Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:ENTIDAD RECEPTORA
IDENTIFICADO CON: CON DOMICILIO PRINCIPAL EN:
Municipio País
PARA ACTUALIZACION
SALDO                    DE 
LA CUENTASEDE DE LA                
CUENTAVALORFORMULARIO UNICO
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)
 DEPARTAMENTO 
ADMINISTRATIVO  DE LA 
FUNCIÓN PÚBLICA
3 2 1 3 2 1
Dirección de consulta: Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Dirección Apoyo Corporativo/ST Recursos Humanos STDO-135
SI NO
N°
T.I.
DAFP-OAP
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA
LINEA GRATUITA DE ATENCION AL CLIENTE No. 9800-17770NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE
FIRMA DEL FUNCIONARIO O CONTRATISTA CIUDAD Y FECHA3. FIRMADETALLE DE LAS ACTIVIDADESLas actividades económicas de carácter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de 
forma acasional o permanente son las siguientes:
FORMA DE PARTICIPACION2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADACALIDAD DE MIEMBRO
C.C. C.E.c)En la actualidad: tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIONCORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION CALIDAD DE SOCIOENTIDAD O INSTITUCION
b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones:1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR
3 2 11 2
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