 
 
 FORMATO  
CONFLICTO DE INTERÉS  PROVEEDOR/ PROPONENTE  
Proceso/Subproceso: GESTION ADMINISTRATIVA Y LOGISTICA  
Código: A5-02-FOR -039 
Versión: 0 
 
 
 
[NOMBRE COMPLETO]  identificado con cédula de ciudadanía No. [XXXXXXX] en calidad de representante legal o 
apoderado de [NOMBRE COMPLETO DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA O UNIÓN TEMPORAL O 
CONSORCIO O PROMESA DE SOCIEDAD FUTURA]  identificado con NIT [XXXXXXX] , proponente que participará 
en el Proceso de Selección mínima Cuantía No. 159-SUBAFIN -2023 para contratar : [INCLUIR OBJETO ], certifico 
según corresponda:  
 
1. Que he realizado los procedimientos de revisión necesarios para identificar si yo o algún miem bro de los 
órganos de dirección  que represento tiene relación de parentesco por consanguinidad, afinidad o civil, con : 
 
i). Empleados del MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - DIRECCIÓN GENERAL MARÍTIMA –
SUBAFIN   
 
ii) Proveedores o clientes del MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - DIRECCIÓN GENERAL 
MARÍTIMA - SUBAFIN  
  
Del resultado de esta revisión identificamos las siguientes situaciones:  
 
a) Posibles conflictos de interés con personal de l MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - DIRECCIÓN 
GENERAL MARÍTIMA – SUBAFIN  
 
Nombre de los miembros de los 
órganos de dirección, trabajador 
o funcionario de la entidad que 
usted representa  Cargo  Nombre de los miemb ros de los 
órganos de dirección, trabajador 
o funcionario de l MDN -Dirección 
General Marítima  Cargo  Descr ipción del tipo de 
relación o ví nculo  
     
 
b) Posibles conflictos de interés con p roveedores o clientes de l MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - 
DIRECCIÓN GENERAL MARÍTIMA – SUBAFIN  
c)  
Nombre de los miembros de los 
órganos de dirección, trabajador 
o funcionario de la entidad que 
usted representa  Cargo  Nombre de los miemb ros de los 
órganos de dirección, trabajador 
o funcionario de l MDN -Dirección 
General Marítima  Cargo  Descripción del tipo de 
relación o v ínculo  
     
 
Igualmente certifico que no hemos ofrecido ni entregado a l MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - DIRECCIÓN 
GENERAL MARÍTIMA , ni a sus empleados, contratistas y/o parientes en cualquier grado, nada a cambio por la 
participación en el proceso de contratación .  
 
En constancia de lo anterio r, se firman en la ciudad de __________, a los __________ (___) dí as del mes de 
________del año 20___  
 
_______________________________________  
[NOMBRE COMPLETO]  
[TIPO Y No. IDENTIFICACIÓN]  
[NOMBRE COMPLETO DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA O UNIÓN TEMPORAL O CONSORCIO 
O PROMESA DE SOCIEDAD FUTURA]  
[NIT No. XXX]  