CERTIFICACIONAPROBACIÓNDE
PÓLIZA
NIT.:890.680.014-9
1.TipodeAprobación:FECHA
@PólizadeCumplimientoaFavordeEntidadesEstatales
OPólizadeResponsabilidadCivilExtracontractual
OCertificadodeModificacióndePólizadeResponsabilidadCivilExtracontractual
DEPENDENCIAS:
2.NúmerodeContrato:
3.ValordelContrato:
4.FechadeSuscripcióndelContrato
5.ObjetodelContratouOrdendePedido:
6.Contratista:
7.ExpedidaPor:
9.Vigencia
8.TipodeAmparosValor AseguradoFechaInicial FechaFinal($)
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
CumplimientodeContrato $871.400 30 3 2023 1 7 2024
Calidaddelosbienes$871.400 30 3 2023 1 7 20241inistrados
Observaciones
\\.......<1,\'.l'\JOigitó~ ln·a~achaLeal
ApoyoAdministrativoAprobadopor:
Revisó:JuanDavidHenaoHurtado
ContratistaApoyoJurktlco

••••••••••••••••••••••••••••••• -.aeou-oa • =DEL"' POLIZADESEGURODECUMPLIMIENTOENTIDADESTATAL
1iíJii l!STADOS.A. •
DECRETO1082DE2015 •
•11
••CC:80.221.299•
AGUADEDIOS,CUNDINAMARCA TELÉFONO:313418338 •
•IDENTIFICACIÓNNIT:890.680.014-9•
•••••111
11
••••••••• ACLARACIONES •
PORMEDIOi.>El~f-RESEN'rl:,CERTIFICAOOSEAUMENTAELVALORASEGURADOSEGUNOTROSIDEADICIONNro.001DELCONfRi\TOESTATALDEPRESTACIONDESERVICIOSNro.•
30.09.44.0~5de>013 ;.
11
•••••••••••11
••••• ••••••••••NIT.860.009.5711-6
CIUDADDEEXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA
IBAGUE IBAGUE 25 25-46-101027087ANEXO
1
FECHAEXPEDICIÓN
DIA MES AÑO
12 05 2023VIGENCIADESDE
DIA MES AÑO
30 03 2023ALAS
HORAS
00:00VIGENCIAHASTA
DIA MES AÑOALAS
HORAS TIPOMOVIMIENTO
ANEXOCAUSAPRIMA
NOMBREORAZON
SOCIAL
IRECCIÓN:CALLE9NO.942BRRSANFRANCRUIZBEJARANO,JOHNFREDDY IDENTIFICACIÓN
CIUDAD:
SEGURADO/
ENEFICIARIO:
IRECCIÓN:CRA9N1069EDIFICIOCARRASQUILLASANATORIODEAGUADEDIOSEMPRESASOCIALDELESTADO
CIUDAD: AGUADEDIOS,CUNDINAMARCA TELÉFOt~C 83450
DICIONAL:
OBJETODELSEGURO
CONSUJECIÓNALAS CONDICIONESGENERALE SDELAPÓLIZAQUESEANEXAN ECUOlOB,QUE FORMAN PARTEINTEGRANT EDELAMISMAYQUE ELASltGURAllO YE
TOMADO RDECLARAN HABERRECIBIDO':l HASTAELLÍMITEDEVALORASEGURADO SEl1ALAD OENCADAAMPARO,SEGUROSDELESTADOS.A.,GARANT IZA:
ELCUHPLIM1ENTODELA$OBLIGACIONESDERIVADASDELCONTRATONO.30.09.44.OSSDE2023DEPRESTACIOt\DESERVIClOSCUYOOBJETOES:CONTRATARLAPRESTACIÓN
DESERVICIOS01::HANTEfüMlENTOPREVENTIVO,CORRECTIVOINCLUIDOREPUESTOSDELOSGASOOOMÉSTICOSDELOSALBERGUES(BOYACA,SANVICENTEYOSPINAPÉREZ)Y
LACASAM'ÉDlCAf'ERTEtJEClENTESALSANATORIODEAGUADEDIOSE.S.E. -
AMPAROS
~RESTAClONDESERVICIOS
VIGENCIADESDE
30/03/2023
30/03/2023VIGENCIAHASTA
oQ
<_,01/07/2024
01/07/2024SUMAASEG/ACTUAL
$871,400.00
$871,400.00SUMAASEG/ANTERIOR
$718,400.00
$718,400.00
LTDA 164053 100.00
QUEDAEXPRESAMENTECONVENIDOQUELASOBLIGACIONESDESEGUROSDELESTADOS.A.SEREFIEREUNICAMENTEALOBJETOYOBSERVACIONESDELA(S)
GARANTIA(S)QUESEESPECIFICANENESTECUADRO.
NOTA:SEGUROSDEESTADOS.ASERESERVAELDERECHODEREVISARYHACERACOMPAÑAMIENTOALRIESGOASUMIDODURANTELAVIGENCIADELAPRESENTE
PÓLIZA,PORLOTANTOELASEGURADORCOMOELTOMADOR,PRESTARANSUCOLABORACIÓN
PARAEFECTOSDENOTIFICACIONESLADIREC/ÓNDESEGUROSDELESTADOS.A.ESCARRERA4CNO.33•08•TELEFONO:2701040-/BAGUE
>25-46-101027087
USlEDPUEDECONSULlARESTAP◊UZAENWWW .SEGUROSDELESTADO.COM
•••••••••••••••••••••OLF164053B

••••••••••••••••••••••••••••••• a•=~UROS POLIZADESEGURODECUMPLIMIENTOENTIDADESTATAL •
11.eaTADO a.A. •
- DECRETO1082DE2015 •lií.il NIT.860.009.578-6
CIUDADDEEXPEDICIÓN •
!BAGUE JBAGUE 25 25-46-101027087 1 .
a!IB-F_E_C_H_A_E-XP_E_D_IC-IÓ-:--N--,---V-IG_E_N_C_IA_D_E_,S_D_E_-.--A-LA-S-.---V-!(,-.E-N_C_IA_H_A-ST_A_~_ALLA_S_~ __¡_ J.._ _ •
DfA MES AÑO DIA MES AÑO HORAS DI/>. MES AÑO HORAS TIPOMOVIMIENTO -
05 2023 30 03 2023 00:00 01 07 2024 23:59 ANEXOCAUSAPRIMA liiia------'-----L-----'----'---'-----'---=o-A1::-TO:-S:-,D:-E-LL-TO---,.t-AD...J.O:-R-,-G--=A--RA_NLT--1ZA--=-=o-o--L----------------__J•
CC:80.221.299•
IUDAD: AGUADEDIOS,CUNDINAMARCA TELÉFONO:3134183386.•
- - - - - - - -- - - - = = ~ = = == = =-- - - - - - -- - - - ----' ·•DATOSDELASEGURADOfBENEFICIARIO •
IDENTIFICACIÓNNIT:890.680.014-9
TELÉFONO 8345000•
• ~----------------------------!•
":'L~!i~!~.!I..<.? !•11
•••• ~m· • r;;¡;;¡y 11,i11111....-i..,. •-t~Q!;'.· ~,/i;-;•eiiiift;a•
••••••• -========::::::;:::========::::::;:::::=======:;:=========::=:;::======:;::::::====:::...i• VALORPRIMANETA GASTOSEXPEDICIÓN IVA TOTALAPAGAR VALORASEGURADOTOTAL •
$......16,000.00 $.......8,000.00 $.......4,560.00 $_,.........28,560.00 $........1,742,800.00
--f--...c.____;;_:_~'-'----'-----'----'--~---'---'---,--'-------'---'------'----'------'--------;,.
INTERME0WUO IU1'UEIUCl0liCO."EOUIIOsuc COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
RUIZBEJARANO,JOHNFREDDYIDENTIFICACIÓN
PAGINAWE:B
eCORRfSPONSALF5BANCARIOS
Pagosconconvenio"Noaplicaµaratransterencias
BancodeBogotáLSesuro-sdelE~tatloSACuen~Corriente00846544S
,__.Grupo .,,;,. _
Bancolombia.SegurosdeIEstad-osACuentaConvenro47189
~llt-------------a..-._v_E IO._DE_FW<T_,_.----t-lllO'JEAE__ca_.1P_AA_¾ ..,_FW<T v_~_~__RA00_----1 •
TEASEGURAMOSRGLTDA 164053 100.00 •
------------------__.J'-------------------,11
••••REFERENCIA •
PAGO: •
1100561000762-8
• CHEQUE •
-~~:::T=O=TA=L=S============~------------------------_J•
COPIAPARAPAGOENBANCOSNONEGOCIABLE •
•••m•••••••••••••••••••••••••••CONTADO
UEDAEXPRESAMENTECONVENIDOQUELASOBLIGACIONESDESEGUROSDELESTADOS.A.SEREFIEREUNICAMENTEALOBJETOYOBSERVACIONESDELA(S)GARANTIA(S)QUESE
SPECIFICANENESTECUADRO.
oQ
<..J~~:iECi.LlalliSJll5.E.SJ.fOIJlQR.S.M.A.AJ.EJDr¡,eEiSJPl:liAtlLGA..EI.O...DEIII.El:IU:IJ;¡¡¡J¡¡:l;llllM!i~C~~ERACOMPAilAMIENTOALRIESGOASUMIDODURANTELAVIGENCIADELAPRESENTEPÓLIZA,PORLO
-----...----------.------DELESTADOS.A.ESCARRERA4CNO.33-08•TELEFONO:2701040-IBAGUE
11111¡IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIBANCO CHEQUENo. VALOR
EFECTIVO 14IS)7709998021167(8020)11005610007628(3900)000000028560(96)20240511

11BENEFICIARIO: SANATORIODEAGUADEDIOSEMPRESASOCIALDELESTADO IDENTIFICACIÓNNIT:890.680.014-9•
• DIRECCIÓN:CRA9N1069EDIFICIOCARRASQUILLA CIUDAD:AGUADEDIOS,CUNDINAMARCA TELÉFONO:834500•
11ADICIONAL:. •
aTEXTOACLARATORIO 11
e •m •a •a •n •r • ~ .•• •• • 11 •
• • a •• •• • m •a •a •• • a •• • ~ . L B
n • !91-----------------------~-s.1QUEDAEXPRESAMENTECONVENIDOQUELASOBLIGACIONESDESEGUROSDELESTADOS.A.SEREFIEREUNICAMENTEALOBJETOYOBSERVACIONESDELA(S)GARANTIA(S)QUE •
~ SEESPECIFICANENESTECUADRO.
!:iINOTA:SEGUROSDEESTADOS,ASERESERVAELDERECHODEREVISARYHACERACOMPAílAMIENTOALRIESGOASUMIDODURANTELAVIGENCIADELAPRESENTEPÓLIZA,PORLO .•
i11TANTOELASEGURADORCOMOELTOMADOR,PRESTARANSUCOLABORACIÓN •
i;¡"AAerectos"''°"""''~•esu=ca&<oe==•=m=u~üff""NO,,.~•tetsrouo.""M•-}-~•~ ;
~I B
>~-, J 11 25-46--101027087
aFIRMAAUTORIZADA:Gabriel•A.zaranteB.·Secre tariaGeneral FIRMATOMADOR .•
.......................·····L·3···
