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ALCALDfADE  ,
CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PAPA  TODOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS 2020-  2021
For  favor  diligencie  todas  y cada  una de las siguientes  preguntas  que se le hacen  ya que  este  
cuestionario  constituird  parte  de la pbliza.
1) DATOS  GENERALES:
Nombre  de empresa  o Entidad:  MUNICIPIO  DE CALARCA  QUINDIO  / NIT: 890.000.441-4
Objeto  social:  SERVIR  A LA COMUNIDAD,  PROMOVER  LA f?ROSPERIDAD  GENERAL  Y,... 
GARANTIZAR  LA EFECTIVIDAD  DE LOS PRINCIPIOS,[ fDERECRQS^  Y DEBERES  
CONSAGRADOS  EN LA CONSTITUClON;  FACILITAR  LA P^l3^ACi&^$E^TODOS  EN 
LAS DECISIONES  QUE LOS^E&I^f^EN  LA VldMEddtpMh^f^P.fflTICA, ' 
ADMINISTRATIVA  YJlUgm^DE^LA^XdldN;  DEFENDER^lA\N^ER^NDENCIA ' 
NACIONAL,  MANTEME^VNTE^I[^T€RqTdfilAL  Y^SE(i0RARm  $©NVIVENCIA  
PACIFICA  Y LA VIGmpE'UN SR^NmfC^>iS^^4^  ,^r  
LAS AUTORIDAJDES°'CfE?/LA  REPUBLICA  EST-ANJNSflT&jDASjPARA-PROfEG'ER^A  
,.JOD4S  LAS RERSoMp  RESIDE/<^E^Er^tiM^IAfBSljSB^HOm^ :BIENES,
(ArtiGulb:2-:Constituci6flfPo|UK;a^e]Gqlornbia !)':^^^'" $
Nliempoidufante  ellcuairse^ncueritra  desarrollando  su actual  actividad:  132 ANOS  (Acta  
de Funda^ibn  29^unid^de  1-886  / Ordenahza  Nro. 36 de fecha-7  d^julid/de  1.904,  expedida  
porlaAp^eppS^mme^delM.  - • ’ :: '
<4 Ik &} if ^ \ />
2) INDICAR^S^y^EGU^DAS'ACCTZAR:
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1) Resporisabilidad  Servidoreb r‘Pub!icos $ 600.000.000/ /
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3) RELACIONE  LOS CARGOS  QUE DESEA  ASEGURAR:
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H-VW-StrUHr..,
'--.eCarrera  2A N°. 38 - S7 • Tel: (6) 7A2  1110 . Telefax:  (6) 742 2918  
Calarc^,  Quindlo  • www.calarca-quindia.gov.co..i-TV
st. +, \ 4 4* •••

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^^ALCALDfADE  ,Calarca
PARA  TODOSCUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PARA  SERV1DORES  PUBLICOS 2020  - 2021
Cargo
Alcalde  Municipal  2020  -2023
Oficina  Control  Interne  de Gestidn
Oficina  Asesora  Jurldica\
Oficina  Asesora  de Comunicaciones I
Direccidn  Operativa  de Gestion  del Riesgo  y Desastres• \'i
, i y
Oficina  Asesora  TIC'S \\ v
>■\vsy
Secretaria  de Planeacidn  Municipal' •Vs «
Sub-secretaria  de Ordenamiento  Territorial,  Desarrollo  Urbano  y Rural ^ ’
Secretaria  de Desarrollo  Econbmico,  Ambiental  y Comunitario  i
' /A W
Oficina  de Turismo  y Ambiente  <f s
/.
Oficina  de Desarrollo  Productive  y Comunitario
y< .
■i /: VSecretaria  de Infraestructura  "•i
Sub-secretaria  de Vivienda  y Obras  Publicas/^ •
Secretaria  de Gobierno ' S' w >>
/ 'V-
Sub-secretaria  de Movilidad  y Seguridad  Vial
Inspeccibn  de Policia
Inspeccibn  de Policia  Rural
Corregiduria  Barcelona
Corregiduria  La Virginia
Carrera  24 N°. 38 - 57 • Tel: (6) 742  IllO • Telefax:  (6) 742  2918  
Calarcd,  Quindfo  • www.calarca-quindio.gov.co
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^ ALCALDfA  DE ,Calarca CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PARA  TO  DOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS2020  • 2021
Secretaria  de Servicios  Sociales  y Salud
!Sub-secretaria  de Salud  e Inclusion  Social
Sub-secretaria  de Educacidn,  Recreacibn  y Deportes
Sub-secretaria  de Cultura
i
Secretaria  Administrativa
Sub-  Secretaria  Administrativa
i
Jefe Oficina  de Inventario  y Archive
I
Secretaria  de HaciendaNcC %
: Nvj - Tesorero  Ge'hfraliJ^/V r' '
\•*.>\
.VtDirector  Admihistrativo  (Gontabilidad  y Presupuesto)w
;
4)"DURANTE  LOS UllTIMOS  5 ANOS:
%;^HA;eAMBIADO^fDENOMiHiAClM*DE  LA COMPANfA?
EN'CASb  AfTrmATIVO DAR  DETALLiES'v.
S ' . ’/• i : ••• '■•l,- -7' S 1 t \
B) ^LA/ESfRUCTURA  DEL CAPITAL  SOCIAL  HA SUFRIDO  MODIFICACIONES?  SIO  
NO (S EN CASOAFIRMATIVO  DAR  DETALLESSI o NO ® i
)
\
C) iHATENIDO  LUGAR  ALGUNA  ADQUlSIClbN,  FUSlbN,  ABSORClbN,  ETC. DE OTRAS
N0$)  ' EMPRESAS?  SI O EN CASO  AFIRMATIVO  DAR  DETALLEStf
■ >
5) A) CONSiDERA  ACTUALMENTE  LA POSIBILIDAD  DE ALGUNA  FUSI6N,  ADQUISICION,  
iETG.'DE  OTRAS  EMPRESAS?
NO«JI
SI o
B) ^EXISTE  EN ESTE MOMENT©  ALGUNA  PROPUESTA,  DE LA QUE TENGA  
CONOCIMIENTO  LA EMPRESA  RELACIONADA  CON SU ADQUlSIClbN  POR OTRA  
EMPRESA?
SI OEN CASO  AFIRMATIVO  DAR  DETALLESI
NOCX} EN CASO  AFIRMATIVO  DAR  DETALLES  
C)iSE  ESTA  ESTUDIANDO  O CONSIDERANDO  LA COTIZAClbN  EN BOLSA  DE LAS
•!
Carrera  24 N°. 38 - 57 • Tel: (6) 742  1110 • Telefax:  (6) 742 2918  
CalarcS,  Quindfo  • www.calarca-quindlo.gov.co

^ ALCALDfA  DE ,Calarca CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PAPA  TODOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS 2020 - 2022
ACCIONES  DE SU EMPRESA?  
SI O NO<3£ EN CASO  AFIRMATIVO  DAR  DETALLES
6) ES LA EMPRESA:
A) pOblica <3)
EN CASO  DE SER MIXTA  ESPECIFICAR  EL PORCENTAJE  DE ACCIONES  ASi:  
EN PODER  DEL ESTADOB) MIXTA O
% EN PODER  DEL SECTOR
PRIVADO %
7) LA EMPRESA  SE ENCUENTRA  BAJO  LA VIGILANCIA  Y CONTROL  DE: \/ 'V
O CONTRALORiA®  FISCALlA®  PERSONERlA®  SUPERINTENDENCIA (%)■/  
PROCURADURlA  ,
O EMPRESAS  DE REGULACION  '''s , "
O OTRAS:  CUALES''' ,V
■ i
8) EL CAPITAL  SOCIAL  DE LA EMPRESA
' n
A) NUMERO  TOTAL  DE ACCIONISTAS
CON DERECHOAVOTO SIN DERECHOAVOTO
B) RELACIONE  LOS ACCIONISTAS  QUE POSEAN  AL MENOS  EL 15% DEL CAPITAL  SOCIAL  DE LA EMPRESA,  IDENTIDAD  Y 
PORCENTAJE  EN CADA  CASO, Y ESPECIFICAR  SI ESTAN  REPRESENTADOS  EN LA JUNTA  DIRECTWA.  DAR DETALLES
C) COMPAfilAS  FILIALES  DE LA EMPRESA,  PORCENTAJE  DE PARTICIPAClON  EN AQUELUS.  PARA SU INF0RMACI6N,  LES 
INDICAMOS  QUE QUEDARAN  AUTOMATICAMENTE  INCLUIDAS  EN LA POUZA LAS COMPANlAS  FILIALES  CUYO PORCENTAJE  DE 
PARTICIPAClON  SEA SUPERIOR  AL 50%, SI FACILITAN  BALANCES  CONSOUDADOS
Carrera  24 N°. 38 - 57 • Tel: (6) 7421110  ♦ Telefax:  (6) 742  2918  
Calarcd,  Quindfo  ♦ www.calarca-quindio.gov.co

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^ ALCALDiADE  ^Calarca CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PARA  TODOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS2020-2021
9. iSE HA ADQUIRIDO  0 VENDIDO  FILIALES  0 SUBSIDIARIAS  DURANTE  LOS ULTIHOS  18 MESES?
-
SI O NO® EN CASO  AFIRMATIVO  DAR OETALLES
''v
10. T1ENE  LA EMPRESA  EN EL MOMENTO  SEGURO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL  SERVIDORES  PUBLICOS  0 
DIRECTORES  Y ADMINISTRADORES
SI ($1 NO O EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
\ •^ VIGENCIA:  DESDE Q^- K^\\  ~ ZOTl  
’ LlMITE  ASEGURADOHASTA
A SSq^qqqo CO
COMPANtA  DE SEGUROS Q-toU* *
11. 4TIENE  LA EMPRESA  0 ALGUNO  DE SUS ACTUALES  DIRECTIVOS  0 ALTOS  CARGOS  ALGON  OTRO  
SEGURO  AMPARANDO  EL RIESGO  QUE SE PROPONE?
O no<3[ si EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
12. £HA RECHAZADO  0 NEGADO  ALGUN  ASEGURADOR  LACOBERTURA  DEL RIESGO  A LAS PERSONAS  PARA  
QUIENES  ACTUALMENTE  SE SOLICITA?
SI O NO EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
r”-
■as,.Carrera  2A H°. 38 - 57 . Tel: (6) 7A2.  lllO . Telefax:  (6) 7^2 2918  
Calarca,  Qumdfo  ' www.calarca-qulndio.gov.co

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_ _ALCALDfA  DE ^Calarca CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PARA  TODOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS 2020  - 2023
13. iHA EXISTIDO  0 EXISTE  ALGUNA  RECLAMACIdN,  A ALGUNA  DE LAS PERSONAS  PARA  LAS QUE SE PROPONE  
ESTE SEGURO  0 ALGUNA  EN RELACION  AL RIESGO  SOLICITADO?
si CD no EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
14. iTIENE  ALGUNA  DE LAS PERSONAS  PARA  US QUE SE PROPONE  ESTE  SEGURO  1NCLUYEND0  AQUELUS  PERSONAS  
PROPUESTAS  EN EMPRESAS  SUBSIDIARIAS  0 AFILIADAS,  iSI FUE APLICABLE,  CONOCIMIENTO  DE ALGUNA  
CIRCUNSTANC1A  0 INCIDENTE  QUE PUDIERA  DAR LUGAR  A U RECLAMAClON  DE UN TERCERO?
SI O NO EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
15. 4EXISTE  ALGUNA  CALIFICACiQN,  COMENTARIO  U OBSERVACION  CONTENIDA  EN EL INFORME  DE LOS 
AUDITORES  0 ENTIDADES  DE CONTROL  SOBRE  LA COMPAftlA?
si O no QQ EN CASO  AFIRMATIVO  DAR DETALLES
r
16. iEXISTE  ALGUNA  RESPONSABILIDAD  0 ASPECTO  EXTRAORDINARIOINDICADO  DENTRO  DEL INFORME  
FINANCIERO?
SI O NO §3 SI ES AFIRMATIVA  SU RESPUESTA  DAR DETALLES
K
EL ABAJO  FIRMANTE  EN CALIDAD  DE REPRESENTANTE  LEGAL  DE LA COMPAftfA  
DECLARA  QUE ACORDE  CON SU CONOCIMIENTO,  LAS DECLARACIONES  
CONTENIDAS  EN ESTA  SOLICITUD  SON  VERDAD.  LA FIRMA  DE ESTA  SOLICITUD  NO 
OBLIGA  A LA F0RMALIZACI6N  DEL  SEGURO  PROPUESTO,  PERO  SE ACUERDA  QUE  
ESTA  SOLICITUD  SE ADJUNTARA  Y CONSTITUIRA  PARTE  INTEGRANTE  DE LA P6LIZA.
Carrera  24. N°. 38 - 57 . Tel: (6) 742 HID • Telefax:  (6) 742  2918  
Calarcd,  Quindio  • www.calarca~quindio.gov.co

^ ALCALDfA  DE ,Calarca CUESTIONARIO  DE RESPONSABILIDAD  CIVIL
PARA  TO  DOSPARA  SERVIDORES  PUBLICOS 2020 -20J»
ILOS ASEGURADORES . QUEDAN  AUTORIZADOS  A REALIZAR  CUALQUIER  
INDAGACI6N,  CONSULTA  O SOLICITUD  DE INFORMACI6N  QUE CONSIDEREN  
NECESARIA.
FIRMA:
NOMBRE:  LUIS  ALBERTO  BALSERO  CONTRERAS
Documento  identidad:  18.389.335
CARGO:  ALCALDE  MUNICIPAL  2020  -2023w'
FECHA:  01 de Febrero  del anb 2^022;'V 1 .
'^/O  Elaborb:  Laura  Victoria  Gar^ona  B - Sub-secretario  Administrativ^:  ^ 
^ Wr^ 05 ^nClreS T^os -^e^e Oficina'Asesora'Jufidica.>
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LISTAOO  DE OOCUMENTOS  OBUGATORIOS  QUE SE DEBEN  ADJUNTAR
O BALANCE  GENERAL  COMPARAT1VO  DOS 0LTIMOS  AfiOS OE EJERCICIO
O INFORME  DEL REVISOR  FISCAL  O ENTIOAD  QUE HAGA  SUS VECES,  DEL ULTIMO  AfiODE  EJERCICIO  
O CERTIFICADO  DE CONSTITUClON  DE CAMARA  Y COMERCIO
O ORGANIGRAMA  GENERAL  DE LA EMPRESA
/ /t/■/ /
* ES IM^ORTANTE  QUE EL REPRESENTANTE  LEGAL  QUE FIRME  ESTA  DECLARAClON  TENGA  UN 
BUEN'CONOCIMIENTO  DEL AMBITO  DE ESTA COBERTURA  PARA  QUE LAS PREGUNTAS  SEAN  
CONTESTADAS  CORRECTAMENTE.  EN CASO DE DUDA ROGAMOS  CONTACTEN  CON LA 
PREVISORA  S.A., COMPANlA  DE SEGUROS,  PUESTO  QUE LA NO DIVULGAClON  DE INFORMAClON  
PUEDE  AFECTAR  A LOS DERECHOS  DEL ASEGURADO  O PUEDE  ANULAR  LA POLIZA.
Carrera  24 N°. 38 - S7 • Tel: (6) 742 TtlO • Telefax:  (6) 742  2918
Catarcd,  Quindfo  • www.calarca-qufndio.gov.co

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