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SI NO X2. CONCEPTOS DEDUCIBLES Y RENTAS EXENTAS
Entre losconceptos deingresos noconstitutivos derenta niganancia ocasional, deducciones yrentas exentas relacionados a
continuación, usted anexa documentos para:Doy respuesta alassiguientes preguntas conelfindequelaUniversidad Industrial deSantander aplique laretención enlafuente en
renta de acuerdo con la reglamentación tributaria vigente. 
1. DATOS GENERALES
c.Certificado decuenta deahorro ycarta autorizando descuento para elfomento de
la construcción - AFC (Art.126-4 E.T)a. ¿Es residente en el país de conformidad con el Artículo 10 del Estatuto 
g.Solicitud para aplicar tarifa deretefuente superior aladeterminada enelArt.383
Parágrafo 3 E.T.b. ¿Es declarante de renta?PROCESO FINANCIERO / SUBPROCESO TESORERÍA 
FORMATO PARA APLICACIÓN DE RETENCIÓN EN LA FUENTE EN RENTA PERSONA 
NATURALCódigo: FFI.19
Versión: 06
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Email
Fecha3. DECLARACIÓN Y FIRMA
DECLARO BAJO GRAVEDAD DEJURAMENTO, que seentiende prestado conlafirma, demanera libre yespontánea que, toda
información aquí suministrada esverídica. Lasdeclaraciones aquí rendidas versan sobre hechos deloscuales doyplena féytestimonio
porcuanto meconstan personalmente y,autorizo que porcualquier medio severifiquen losdatos aquí contenidos yencaso de
inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley.
3165468216
Calle 21 No. 27-55 Bga
jehom-94@hotmail.com
8/08/2023c. ¿Es usted pensionado?
Teléfono
Direccióne. Certificado de dependientes con los respectivos anexos (Art. 387 E.T.)d. ¿Es de Régimen Simple de Tributación? (Responsabilidad 47 RUT)
f.Certificado depago deintereses sobre préstamos educativos delICETEX ypara
adquisición de vivienda (Art. 119 E.T.)
Firma del Contratistad.Comprobante depago mensual medicina prepagada, planes adicionales desalud
y pagos por seguros de salud (Art. 387 E.T.)a.Certificado depago mensual deAportes Voluntarios aFondos dePensiones
Obligatorias (RAIS, Art. 55 E.T.)
b.Comprobante depago mensual deAportes aFondos dePensiones Voluntarias
(Art.126-1 E.T.)Aplicación de la Ley 2277 de 2022
BucaramangaJuan José Morales SilvaINFORMACIÓN DE PERSONA NATURAL - CÉDULA TRIBUTARIA RENTAS DE TRABAJO
NOMBRE CONTRATISTA
CIUDAD DONDE PRESTA EL SERVICION.° Identificación. 1,098,758,287
