Departamento  
Administrative  
de la Funcion  
PublicaFORMULARIO  UNICO
DECLARACI6N  JURAMENTADA  DE BIENES  Y 
RENTAS  Y ACTIVIDAD  ECONOMICA  PRIVADA  
PERSONA  NATURAL
(LEY 190 DE 1995)ENTIDAD  RECEPTORA
1.1 DE BIENES  Y RENTAS
/jcif'lil  f’’LYuloi  ?,YO,A, -y L t A) CA
C.C. 13 C.E. 0] GIRO □] No. In\ c ( IDENTIFICADO  CON : CON DOMICILIO  PRINCIPAL  EN
DIRECCION tel£fonosMO O fab it- l°o o( V [
MUNICIPIO DEPARTAMENTO/pU C ■'£<PAISQOcfC/Jcy O- C fol&'Ylbt  c'i
Y TENIENDO  COMO  PARIENTES  EN PRIMER  GRADO  DE CONSANGUINIDAD  (PADRES  E HIJOS)  A:
DOCUMENTO  DE IDENTIFICAClbN NOMBRES  Y APELLIDOS PARENTESCO
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V o-v ^
X/
DECLARO,  EN CUMPLIMIENTO  DE LO DISPUESTO  EN EL ARTICULO  122, INCISO  3o„ DE LA CONSTITUCION  POLiTICA  DE COLOMBIA  Y EN LOS ARTl'CULOS  13
13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA  TOMAR  POSESlON  
LOS DATOS  CONSIGNADOS  PREVIAMENTE
INTERPUESTA  PERSONA,  SON LOS QUE RELACIONO  A CONTINUAClON  : 
a) Los ingresos  y rentas  que obtuve  en el "ultimo"  afio gravable  tueron :[], PARA RETIRARME [], PARA  ACTUALIZAClON
Q], QUE LOS UNICOS  BIENES  Y RENTAS  QUE POSEO  A LA FECHA,  EN FORMA  PERSONAL  0 PORPARA  MODIFICAR
CONCEPTO VALOR
SALARIOS  Y DEMAS  INGRESOS  LABORALES  
CESANTlAS  E INTERESES  DE CESANTlAS  
GASTOS  DE REPRESENTAClON1 ^ ? Q 000
x
ARRIENDOS
HONORARIOS
rOTROSINGRESOS  Y RENTAS
ft 7 \1 ^ ? O PooTOTAL
b) Las cuentas  corrientes  y de ahorro  que poseo  en Colombia  y en el exterior  son:
NUMERODELACUENTA ENTIDAD  FINANC1ERA TIPO DE CUENTA SEDE DE LA CUENTA SALDO  DE LA CUENTA
/-Vi ^1 ^0 Aj- " A C -
c) Mis bienes  patrimoniales  son los siguientes  :
TIPO DE BIEN IDENTIFICAClbN  DEL BIEN VALOR
-EMPLEADOR-FORMA  FUD3R00'

1.1 DE BIENES  Y RENTAS  (C0NTINUACI6N)
dLas acreencias  y obligaciones  vigenles  a la fecha son :
ENTIDAD  0 PERSONA CONCERTO VALOR
-HaA C-V\ v. c. ,
1.2 DE PARTICIPACI6N  EN JUNTAS,  CONSEJOS,  CORPORACIONES,  SOCIEDADES  Y ASOCIACIONES
a En la actualidad  participo  como miembro  de las siguientes  juntas  y consejos  directives :
ENTIDAD  0 INSTITUCI6N CALIDAD  DE MIEMBRO
b) A la fecha soy socio de las siguientes  corporaciones,  sociedades  y/o asociaciones :
CORPORACI6N,  SOCIEDAD  0 ASOCIACI6N CALIDAD  DE SOCIO
SI Q ten9° sociedad conyugal  o de hecho  vigente,  con : c) En la actualidad  :
DOCUMENTO  DE IDENTIFICACI6N
C.C.Q C.E. [] OTRO []NOMBRES  Y APELUDOS  DEL CdNYUGE N°
1 2. ACTIV
Las actividades  economicas  de cardcter  privado,  adicionales  a las declaradas  anteriormente,  que he venido  desarrollando  de forma ocasional  o permanente
son las siguientes :
FORMA  DE PARTICIPACI6N DETALLE  DE LAS ACTIVIDADES
wmmmm firma
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&yjoicA  Oc / Z ) ?r 'i ->
7 CIUDAD  Y FECHA 7 F1RMM)EL  SERVIDOR  PUBLICO
-DEPARTAMENTO  ADMINISTRATIVO  DE LA FUNClON  PUBLICA-  
•LINEA  GRATUITA  DE ATENClON  AL CLIENTE  No. 9800-17770-FORMA  FlJDBROttl
