 
El(a) suscrito(a)  Yury V iviana Vasquez Gualteros  identificado (a) con número  de 
cedula 52518409 , declar a de manera voluntaria  y espontánea,  que soy 
propietario (a) de: 
 
• Automotor (es): Si  No  
 
De placas ________________,  ________________ y _______________  que 
el(los) SOAT (s) y la revisión(es) técnic o(s) mecánica(s) se encuentra (n) vigente(s).  
 
 
• Moto (s): Si    No 
 
De placas ________________, ________________ y _______________ que 
el(los) SOAT(s) y la revisión(es) técnico(s) mecánica(s) se encuentra (n) vigente(s).  
 
Dada en Bogotá D.C., a los , 24 días del mes de enero  de 2023.  
 
 
YURY VIVIANA VASQUEZ GUA LTEROS  
 
 
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