A
1 5
2 6
3 7
4
1 HOMBRE
2 MUJER
3 INTERSEXUAL
1
2
3
B
1 URBANA:
No
# A a Z BIS A a Z # A a Z  No
BARRIO:
2 RURAL:
VEREDA: NOMBRE DE LA FINCA: 
1 BAJO - BAJO 3 MEDIO - BAJO 5 MEDIO - ALTO 7 ZONA SIN ESTRATO
2 BAJO 4 MEDIO 6 ALTO
C
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: EMAIL:DÍA MES
DIRECCIÓN DE DOMICILIO:A5. AÑOS CUMPLIDOS Y RANGO DE EDAD DEL CIUDADANO(A):SEGUNDO NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:A2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL CIUDADANO(A):
PRIMER NOMBRE:A1. TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL CIUDADANO(A):  (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)
CÉDULA DE CIUDADANÍA
CÉDULA DE EXTRANJERÍA
No de DOCUMENTO: 
A4. FECHA DE NACIMIENTO: EJEMPLO: 05/12/1985
LOCALIDAD:JOVEN (14 - 28 AÑOS)
ADULTO (29 - 59 AÑOS)
MAYOR (MAYOR DE 60 AÑOS)AÑOS CUMPLIDOSIDENTIFICACIÓN DEL CIUDADANO(A) 
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL CIUDADANO(A)POR FAVOR LEA EL MANUAL ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO.
B1. EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL  CIUDADANO(A) ESTÁ UBICADO EN: 
B2. ESTRATO SOCIO-ECONÓMICO DEL LUGAR DE RESIDENCIA DEL CIUDADANO(A): (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)Nota: Diligenciar localidad de la ruralidad para los casos en los que aplique. Barrio y localidad solo aplican para el municipo de BogotáDEPARTAMENTO: MUNICIPIO:NOTA: La información proporcionada es entregada voluntariamente, se realiza con fines históricos, estadísticos o científicos y esta sujeta a lo dispuesto en el literal e) del Artículo  6° de 
Ley 1581 de 2012 o de Hábeas Data en lo relativo a “Tratamiento de Datos Sensibles”. 
RC: REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO
NUIP: NÚMERO ÚNICO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL
A3. SEXO DEL CIUDADANO(A):TARJETA DE IDENTIDADTARJETA DE EXTRANJERÍA
Cll/Cr/Dg/Tr/Av Clle/Av Cr SUR/ESTE SUR/ESTEPASAPORTE
AÑOOBJETO DE LA ENCUESTA: Contar con información centralizada, estandarizada, oportuna, confiable y veraz que sirva como soporte para la rendición de cuentas de la gestión de los 
proyectos de la entidad, presentación de resultados de nuestras intervenciones en el marco de las políticas públicas distritales, especialmente aquellas que tienen enfoque poblacional 
y territorial y producir informes de evaluación y seguimiento de convenios
NOTA: Todos los campos son obligatorios. 
LOCALIDAD:Código
Proceso: Planeación Estratégica                                                                                                        Versión
Fecha
Página
Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:PE-P6-F1
4
sep-18
George Zambrano
Prof. Esp. OAP
Pedro Portilla
Jefe OAP
Pedro Portilla
Jefe OAPSUIM
 SISTEMA UNIFICADO DE INFORMACIÓN MISIONAL       
 FORMULARIO 1: REGISTRO DE CIUDADANOS(AS)Página 1 de 3
DATOS DE CONTACTO DEL CIUDADANO(A) 

D
1 5
2 6
3 7
4 8 SI
NO
E
1 7 1
2 8 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 6 11 17 PIJAO
2 7 12 18 ZENÚ
3 8 13 19 TUBU
4 9 14 20 SIKUA
NI5 10 15 21
16 22
23
1 3 1 LESBIANA 5 HETEROSEXUAL
2 4 2 GAY 6 NO INFORMA
3 BISEXUAL
1 7 12
2 8 13
3 9 14
4 10 15
5 11
6UITOTOMUYSCA
COREGUAJE
NASA
EMBERA- KATIO
PASTOSDOCTORADO
COGNITIVA
FÍSICAAUDITIVAE1. ¿EL CIUDADANO(A) PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD? (MARQUE CON UNA X, SOLO 
UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)CARACTERIZACIÓN POBLACIONAL DEL CIUDADANO(A)
NO PRESENTA DISCAPACIDAD
E6. NOMBRE IDENTITARIO DEL CIUDADANO(A):PALENQUERA DE SAN BASILIO
NEGRO - AFROCOLOMBIANO
NINGUNO DE LOS ANTERIORESRAIZALGITANO - RROMINDÍGENA PASE A PREGUNTA E3TÉCNICA/TECNOLÓGICAMAESTRÍA
¿SABE LEER Y ESCRIBIR?
MÚLTIPLEINCOMPLETA 
*NOTA: Se consideran víctimas aquellas personas que individual o colectivamente hayan sufrido DESPLAZAMIENTO, ABANDONO O DESPOJO FORZADO DE TIERRAS,  ACTO TERRORISTA, ATENTADOS, COMBATES, HOSTIGAMIENTOS, 
AMENAZA, DELITOS CONTRA LA LIBERTAD Y LA INTEGRIDAD SEXUAL, DESAPARICIÓN FORZADA,, HOMICIDIO,  MINAS ANTIPERSONAL, SECUESTRO Y/O TORTURA a partir del 1º de enero de 1981, ocurridas con ocasión del conflicto 
armado interno.E4. IDENTIDAD DE GÉNERO DEL CIUDADANO(A):  (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE 
LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)E2. ¿EL CIUDADANO(A) SE AUTORECONOCE EN ALGUNO DE ESTOS GRUPOS ÉTNICOS? 
(MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)
NO INFORMAVISUALNIVEL EDUCATIVO DEL CIUDADANO(A)
PRIMARIA 
SECUNDARIA  
UNIVERSITARIA NINGUNO:
TRANSGENERISTA FEMENINO
MASCULINOE3. ¿A CUÁL DE LOS SIGUIENTES PUEBLOS INDÍGENAS PERTENECE EL CIUDADANO(A)?  (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)
E5.  LA ORIENTACIÓN SEXUAL DEL CIUDADANO(A):  (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) 
DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)IKU –  ARHUACO
WAYUU
EPERARA SIAPIDARA
E7. ¿EL CIUDADANO(A) PERTENECE A ALGUNA DE ESTAS POBLACIONALES? SELECCIÓN MÚLTIPLE  
VÍCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO*DESMOVILIZADO(A)
REINSERTADO(A)KAMENTSA
OTRO
NINGUNO DE LOS ANTERIORESCUIDADO DE PERSONAS CON DISCAPACIDADCUIDADO DE NIÑOS Y NIÑAS
CUIDADO DE PERSONAS MAYORES
PERSONA EN EJERCICIO DE PROSTITUCIÓNEMBERA- CHAMÍYANACONA
INGAD1. ¿CUÁL ES EL NIVEL EDUCATIVO MÁS ALTO ALCANZADO POR EL CIUDADANO(A)? (MARQUE CON UNA X, SOLO UNA (1) DE LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS)
COMPLETA INCOMPLETA 
ESPECIALIZACIÓN
TÍTULO OBTENIDO:D2. REPORTE EL TÍTULO OBTENIDO AL CURSAR EL NIVEL EDUCATIVO MÁS ALTO ALCANZADO POR EL CIUDADANO(A): EJEMPLO: Bachillerato Académico, Bachillerato Técnico, 
Economista, o bien cuando no se ha finalizado el nivel académico reporte el grado, la carrera, semestre, etcCOMPLETA
VENDEDORES AMBULANTES/ESTACIONARIOSARTISTAS
MIEMBRO DE CULTURAS URBANAS 
HABITANTE DE CALLE 
CABEZAS DE FAMILIA
MUJERES EN EMBARAZOWOUNAAN
KICHUAMISAK MISAK- GUAMBIANOS
RECICLADOR/COROTERO PSICOSOCIAL
SORDO-CEGUERA
MURUI
MAUNA
F
1 2 3
1.1 2.1 1.1
1.2 2.2 1.2
1. 3 2.3 1.3
G
G1: NOMBRE DE LA PERSONA QUE DILIGENCIA:
G2. FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
G3. NÚMERO Y NOMBRE DE CONVENIO O INTERVENCIÓN:
G4: FIRMA DEL ENTREVISTADO(A)OBSERVACIONES:
MESFORMACIÓN A LA MEDIDA_ COMPETENCIAS. NOTA: ESTA PREGUNTA SOLO APLICA PARA LA AGENCIA PUBLICA DE EMPLEO_FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN 
DÍA AÑOINFORMACIÓN DE CONTROL DE LA ENCUESTAPRESENTACIÓN PERSONALHOJA DE VIDA
ENTREVISTATRANSVERSALES BLANDAS LABORALES
OTRO. ¿CUÁL?
Esta es una COPIA NO CONTROLADA
La versión aprobada más reciente de este documento se encuentra en la intranet
PE-P1-F3