  
FORMATO 11 – AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES  
 
Código  CCE-EICP -FM-78 Página  1 de 2 
Versión No.  1 
 
   
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 FORMATO 11 — AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES  
 
[El presente Formato lo diligenciará toda persona (proponente, socia o trabajador) que al momento 
de presentar su oferta contenga datos sensibles, para que la Entidad Estatal contratante garantice 
el tratamiento adecuado a estos datos]  
 
Señores  
[NOMBRE DE LA ENTIDAD]  
[Dirección de la Entidad]  
[Ciudad]    
 
Cumpliendo la Ley 1581 de 2012 “Por el cual se dictan disposiciones para la protección de datos 
personales” y conform e al Decreto 1377 de 2013, con la firma de este documento manifiesto que he 
sido informado por [Incluir el nombre de la Entidad]  de lo siguiente:  
 
1) La [Incluir el nombre de la Entidad Estatal]  actuará como responsable del tratamiento de 
datos personales de los cuales soy titular y que, conjunta o separadamente podrá recolectar, 
almacenar y usar mis datos personales para hacer efectivo el factor de desempate previsto 
en el numeral 4. 4, numerales  2, 5, 6 y 7 del pliego de condiciones, relacionados con la 
acreditación de ser víctima de violencia intrafamiliar, persona en proceso de reintegración o 
reincorporación, o persona perteneciente a la población indígena, negra, afrocolombiana 
raizal, palenq uera, Rrom, o gitanas.  
 
Finalidad  Autoriza  
SÍ NO 
Hacer efectivo el factor de 
desempate para la acreditación de 
una mujer víctima de violencia 
intrafamiliar, persona pertene ciente 
a la población indígena, negra, 
afrocolombiana raizal, palenquera, 
Rrom, o gitanas, o persona en 
proceso de reintegración o 
reincorporación.    
   
 
 
2) Entiendo que son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del titular o cuyo uso 
indebido puede generar discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o 
étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a 
sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de 
cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de 
oposición así como los datos relativos con la salud, la vida  sexual y los datos biométricos . 
 
3) Manifiesto que me informaron que los datos sensibles que se recolectarán serán utilizados 
para hacer efectivo el criterio de desempate previsto en el numeral 4. 4, numerales 2, 5, 6 y 
7 del pliego de condiciones, relacionados con la acreditación de ser víctima de violencia 
intrafamiliar, integrante de la población indígena, negra, afrocolombiana raizal, palenquera, 
Rrom, o gitanas, o persona en proceso de reintegra ción o reincorporación.  
 
  
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Derechos del titular  
 
Sus derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y en la Ley 1581 de 2012, 
especialmente los siguientes:  
a) Acceder en forma gratuita a los datos proporcionados que hayan sido objeto de tratamiento.  
 
b) Solicitar la actualización y rectificación de su información frente a los datos parciales, 
inexactos, incompletos.  
 
c) Solicitar prueba de la autorización otorgada.  
 
d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones a lo 
dispuesto en la normatividad vigente.  
 
e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato, a menos que exista un deber legal 
o contractual que haga imperativo conservar la información.  
 
f) Abstenerse de responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las niñas y 
niños y ad olescentes.  
 
Estos derechos los podré ejercer mediante los canales o medios dispuestos por [Incluir nombre de 
la Entidad]  para la atención al público, la línea de atención nacional [incluir número de atención de 
la Entidad ], el correo electrónico [ incluir  el correo electrónico ] y las oficinas de atención al cliente a 
nivel nacional, cuya información puedo consultar en [incluir página web de la Entidad ], disponibles 
de [lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 p.m ]. 
Por todo lo anterior, he otorgado mi consentimie nto a [Incluir nombre de la Entidad ] para que trate 
mi información personal de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales dispuesta 
en [Incluir el link en donde se encuentra la Política de Tratamiento de Datos Personales]  y que me 
dio a con ocer antes de recolectar mis datos personales.  
Manifiesto que la presente autorización me fue solicitada y puesta de presente antes de entregar mis 
datos y que la suscribo de forma libre y voluntaria una vez leída en su totalidad.  
 
Nombre : [Incluir nombre  del titular de la autorización datos sensibles para la autorización de datos ] 
Firma : [Incluir firma del titular ] 
Identificación : [Incluir número de identificación del titular de datos sensibles]  
Fecha:  [Fecha en que se puso de presente la autorización y entregó sus datos]  
 
 