o 8Ec3URO9 
DEL POUZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL EaTRDO as.DECRETO 1082 DE 2015 ,rT 850 I.O9 75-5 
CIUDADDEBXPEDICIÓN, SUCURSAL, COD.SUC, NO.PÓUZAI ANEXO, 
VALLEDUPAR AGENCIA VALLEDUPAR 47 47-46-101013066 0 
FECHA EXPEDICIÓN. VIGENCIA DESDE: ALAS, VISENCIA HASTA: AlAS, 
XIS MES, AÑO, DIA, MES AÑO, HORASI OlA, MES: AÑO, HORAS, TIPO MOVIMIENTO: 
11 04 2023 01 04 2023 00:00 01 03 2024 23:59 EMISIÓN ORIGINAL 
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO 
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL,MORON DURAN JORGE LUISIDENTIFICACIÓN,C.C. :5,174,694 
DIRECCIÓN,CL 3 NORTE NRO. 19 B - 253 CASaSGADVALLEDUPAR - CESARTELOFONO: 3008367345 
DATOS DEL ASEGURADO ¡BENEFICIARIO 
ASESORADO/BENEFICIARIO:EM PRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II IDIFICACIÓN NIT. :892,115,01Q-S 
DIRECCIÓN,CI 4 SUR KR 4V 5 laUDAD SAN JUAN DEL CESAR - GUAJIRA ITELEFONO:  7740883 
ADICIONAL, 
OBJETO DEL SEGURO 
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN ECUO1OB, QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL ASEGURADO Y EL TOMADOR 
DECLARAN HABER RECIBIDO Y HASTA EL LIMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO, SEGUROS DEL ESTADO S.A., GARANTIZA: 
EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DEL CONTRATO NO. CPSO82 DE 2023 DE PRESTACION DE SERVICIOS CUYO OBJETO ES: REALIZAR BAJO SU PROPIA AUTONOMÍA Y 
REPONSABILIDAD PROCESO DE ESPECIALIDAD M EDICA QUIRÚRGICA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II, DE AUERDO CON LA OFERTA Y DEMANDA 
DEL SERVICIO, LOS CUALES SON NECESARIOS PARA EL DESARROLLO Y CUMPLIMIENTO DE LA MISIÓN MÉDICA A CARGO DE LA EMPRESA, LOS CUALES OFRECE COMO ENTIDD PRESTADORA 
DE SERVICIOS DE SALUD DE MEDIANA COMPLEJIDAD 
AMPAROS 
RIESGO,PRESTACION DE SERVICIOS 
AMPAROS, VIGENCIA DESDE, VIGENCIA HASTA, SU MA ASEO/ACTUAL, 
CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO 01/04/2023 01/03/2024 $ 12,000,000.00 
CALIDAD DEL SERVICIO 01/04/2023 01/03/2024 $ 12,000,000.00 
ACLARACIONES: 
VALOR PRIMA NETA, GATOS EXPEDICIÓN, VA, TOTAL A PAGAR, VALOR ASEGURADO TOTAL PISA DE PASO: 
$ 88,109,58 $ 8,000,00 $ 18,260.82 $ 114,370.40 $ 24,000,000.00 CONTADO 
INTERMEDIARIO DISTRIBUCIÓN COASEGURO 
NOMBRE, CI.AVE: A PAIT: NOMBRE COMPAÑIA, A PART: VALOR ASEOURADO, 
ROSA CECILIA DAZA DE LACOUTURE 173975 100,00 
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTÍAIS) QUE SE 
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO 
PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO SA. ES CALLE LS NO. 11A-56 L1O1 CENTRO MILENIUM PLAZA- TELÉFONO: 5850069- VALLEDUPAR 
47-46-101013066 
FIRMA AOTORIZADA, GIbAlI, Z.,.nte - SIETOIHAS 8no,& FIRMA TOMADOR 
USTED PUEDE CONSULTAR ESTAR PÓUZA EN WWW.SEGUROSDELESTADO.COM OficIo, Princip,I: CalI, 83RO 19-10 BOEOIG D.C. TelefoTo: URI-UISNTI1, 
ES 1-RO 19 33 0 
NO EFECTUAR RETENCIÓN EN LA FUENTE POR NINGUN CONCEPTO RESPONSABLE IVA 
> 
  
8EOURO 
DEL 
E3T41OM 
iIT SQ OÇÑ 676-6    
CONSTANCIA DE NO REVOCATORIA NI CANCELACIÓN POR FALTA 
DE PAGO DE LA PRIMA 
Hacemos constar, que la póliza No. 47-46-101013066, anexo 0, no expirará por falta de pago de 
a prima, ni por revocatoria unilateral del tomador de la póliza o de la aseguradora. 
Lo anterior de conformidad con lo establecido en el decreto 1082 de 2015, el cual regula las 
garantías ante entidades estatales. 
Dado en VALLEDUPAR, a los 11 días del mes de Abril de 2023 
[e;' 
s . — 
FIRMA AUTORIZADA: GbriI, Z,r,n, S,,,,,,d Ger,,,,I 
Oficina Principal: Calle 83 No 19-10 Bogoté D.C. Teléfono: 601-2186977, 601-6019330 
ASISTENCIA CELULAR 8388 - FUERA DE BOGOTA 018000123010 
www.segurosdelentado.com   
w 
(.2 
z 
QQ 
WO 
00 
Zij 
z 
w 
o 
-J 
O 
> 
e,  
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL MORON DURAN JORGE LUIS IDENTIFICACIÓN C.C:5,174,694 
TELÉFONO 3008367345 DIRECCIÓN CL 3 NORTE NRO. 19 B -253 CAS CIUDAD VALLEDU PAR - CESAR 
ASEGURADO MORON DURAN JORGE LUIS IDENTIFICACIÓN C,C:5,174,694 
DIRECCIÓN CL 3 NORTE NRO. 19 B -253 CAS CIUDAD TELEFONO 3008367345 VALLEOUPAR - CESAR 
nl PrInolpal: Calle 83 NO 19-10 bogota 0.6. ¡crotoRo: bUI.flORoI, 
601-6019330 USTED PUEDE CONSULTAR ESTA MUZA EN WWW.SEGUHOSDELSTTADO.COM  GURO8 
DEL 
THDO ai 
SBO 009 578-6 PÓLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL DERIVADA DE 
CUMPLI MIENTO 
RCE CONTRATOS 
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD SUC NO. PÓLIZA ANEXO 
VALLEDIJPAR AGENCIA VALLEDUPAR 47 47-54-101001313 0 
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS TIPO MOVIMIENTO 
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS 
11 04 2023 01 04 2023 00:00 01 11 2024 23:59 EMISIÓN ORIGINAL 
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO 
DATOS DEL ASEGURADO/ BENEFICIARIO 
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PASAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE FAGO 
$ 76,273.97 $ 3,000.00 $ 15,062.05 $ 94,336.02 $ 12,000,000.00 CONTADO 
INTERMEDIARIO DISTRIBUCIÓN COASEGURO 
NOMBRE CLAVE % DE FART: NOMBRE COMPAÑÍA % DE PART: VALOR ASEGURADO 
ROSA CECILIA DAZA DE LACOUTURE 173975 100,00 
LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN 
Y DARA DERECHO A SEGUROS DEL ESTADO SA. PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA 
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO 
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO 
PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A, ES CALLE 
47-54-1010013 13 CON FUNDAMENTO EN ELLA 
Y DE LOS GASTOS CAUSADOS 
SA. SE REFIERE UNICAMENTE AL 
15 NO. 11A-56 L101 CENTRO MILENIUM PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA 
CON OCASION DE LA EXPEDICION 
OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTÍAIS) 
PLAZA- TELÉFONO: 58S0069- DEL CONTRATO 
DEL CONTRATO. 
QUE SE 
FIRMA AUTORIZADA: GabrIela Zarante - SecretarIa General FIRMA TOMADOR 
NO EFECTUAR RETENCIÓN EN LA FUENTE POR NINGUN CONCEPTO * RESPONSABLE IVA VI G 1 LA D C OBJETO DEL SEGURO 
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN E-RCE-DO2A - REDIS 04-09 / E-ECE-OO1A, QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL 
ASEGURADO Y EL TOMADOR DECLARAN HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍM ITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO, SEGUROS DEL ESTADO SA., GARANTIZA: 
LA RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL EN QUE INCURRA EL TOMADOR/ASEGURADO DE ACUERDO CON LA LEY COLOMBIANA, POR HECHOS OCURRIDOS COMO RESULTADO DE 
LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO NO. CFSOBZ DE 2023 DE PRESTACION DE SERVICIOS CUYO OBJETO ES: REALIZAR BAJO SU PROPIA AUTONOMÍA Y REPONSABILIDAD PROCESO DE 
ESPECIALIDAD MEDICA QUIRÚRGICA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II, DE AUERDO CON LA OFERTA Y DEMANDA DEL SERVICIO, LOS CUALES SON 
NECESARIOS PARA EL DESARROLLO Y CUMPLIMIENTO DE LA MISIÓN MÉDICA A CARGO DE LA EMPRESA, LOS CUALES OFRECE COMO ENTIDD PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD DE 
MEDIANA COMPLEJIDAD 
AMPAROS 
RIRSGO PRESTACION DE SERVICIOS 
AMPAROS 
PREDIOS LABORES Y OPERACIONES 
Deducible: 10% MINIMO 1SMMLV VIGENCIA DESDE 
01/04/2023 VIGENCIA HASTA 
01/11/2024 SUMA ASEGURADA / ACTUAL 
$ 12,000,000.00 
ACLARACIONES: BENEFICIARIO MT- 892115010-5 EM PRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II Y / 0 TERCEROS AFECTADOS 
EL) 8EtUROS 
DEL 
E8TRtJOR 
MT MO 1X" 7-5 
PÓLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL 
EXTRACONTRACTUAL PARA CONTRATISTAS DE ENTIDADES ESTATALES 
RCE SEGURESTADO ESTATAL NO. 47-54-101001313 
CLÁUSULA PRIMERA 
1. AMPAROS 
1.1 AMPARO BÁSICO: PREDIOS, LABORES Y OPERACIONES 
SEGUROS DEL ESTADO S.A. QUE EN ADELANTE SE DENOMINARÁ 
SEGURESTADO, EN VIRTUD DEL OTORGAMIENTO DE LA PRESENTE 
PÓLIZA SE OBLIGA A INDEMNIZAR AL BENEFICIARIO, HASTA EL LÍMITE 
DEL VALOR ASEGURADO PACTADO, LOS PERJUICIOS PATRIMONIALES 
(DAÑO EMERGENTE Y LUCRO CESANTE, SIN EXCEDER DEL SUBLÍMITE 
DE VALOR ASEGURADO QUE PARA LUCRO CESANTE SE ESTABLECE EN 
LA CARÁTULA) QUE LE CAUSE EL ASEGURADO, CON MOTIVO DE LA 
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL EN QUE INCURRA DE 
ACUERDO CON LA LEY COLOMBIANA, POR HECHOS OCURRIDOS COMO 
RESULTADO DE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO AFIANZADO 
ESTIPULADO EN ESTA PÓLIZA Y DURANTE LA VIGENCIA DE LA MISMA, 
DE CARÁCTER ACCIDENTALES, SÚBITOS E IMPREVISTOS, IMPUTABLES 
AL ASEGURADO, QUE ORIGINEN LA MUERTE, LESIÓN O MENOSCABO EN 
LA SALUD DE LAS PERSONAS Y/O EL DAÑO O LA DESTRUCCIÓN DE 
BIENES Y/O PERJUICIOS ECONÓMICOS, INCLUYENDO LUCRO CESANTE, 
COMO CONSECUENCIA DIRECTA DE TALES HECHOS. 
LA PRESENTE PÓLIZA TIENE COMO PROPÓSITO EL RESARCIMIENTO DE 
LA VÍCTIMA, LA CUAL, EN TAL VIRTUD, SE CONSTITUYE EN EL 
BENEFICIARIO DE LA INDEMNIZACIÓN, SIN PERJUICIO DE LAS 
PRESTACIONES QUE SE LE RECONOZCAN AL ASEGURADO 
(INCLUYENDO LOS PERJUICIOS EXTRAPATRIMONIALES A QUE SEA 
CONDENADO, MEDIANTE SENTENCIA DEBIDAMENTE EJECUTORIADA, 
HASTA EL SUBLÍMITE DE VALOR ASEGURADO QUE PARA PERJUICIOS 
EXTRAPATRI-MONIALES ASUMA EL ASEGURADO, ESTABLECIDOS EN LA 
CARÁTULA). 
LA VÍCTIMA TIENE ACCIÓN DIRECTA CONTRA SEGURESTADO. PARA 
ACREDITAR SU DERECHO ANTE ELLA, LA VÍCTIMA EN EJERCICIO DE LA 
ACCIÓN DIRECTA PODRÁ EN UN SOLO PROCESO JUDICIAL, DEMOSTRAR 
TANTO LA RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADO Y DEMANDAR LA 
INDEMNIZACIÓN DE SEGURESTADO, PERO ESTA ÚLTIMA PODRÁ 
OPONER A LA VÍCTIMA, TODAS LAS EXCEPCIONES QUE HUBIERE 
PODIDO ALEGAR CONTRA EL TOMADOR O EL ASEGURADO. 
SEGURESTADO RECONOCERÁ, AL ASEGURADO, INCLUIDA EN LA SUMA 
ASEGURADA Y HASTA UN DIEZ POR CIENTO (10%) DE LA MISMA, LOS 
COSTOS Y GASTOS DEL PROCESO JUDICIAL QUE EL TERCERO 
DAMNIFICADO O SUS CAUSAHABIENTES PROMUEVAN EN SU CONTRA, 
PARA DECLARARLO CIVILMENTE RESPONSABLE, CON LAS SALVEDADES 
SIGUIENTES: 
1. SI LA RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADO, PROVIENE DE DOLO O 
ESTÁ EXPRESAMENTE EXCLUIDA. 
2. SI EL ASEGURADO AFRONTA EL PROCESO JUDICIAL CONTRA ORDEN 
EXPRESA DE SEGURESTADO. 
3. SI LA CONDENA POR LOS PERJUICIOS OCASIONADOS A LA VÍCTIMA 
EXCEDE LA SUMA QUE DELIMITA LA RESPONSABILIDAD DE 
SEGURESTADO. 
ÉSTA SOLO RESPONDERÁ POR LOS GASTOS DEL PROCESO EN 
PROPORCIÓN A LA CUOTA QUE LE CORRESPONDA EN LA 
INDEMNIZACIÓN. 
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES ARRIBA MENCIONADAS, EL 
AMPARO OTORGADO BAJO LA PRESENTE PÓLIZA SE LIMITA A LA 
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL EN QUE INCURRA EL 
ASEGURADO DERIVADA DE: 
1. LA POSESIÓN, EL USO O EL MANTENIMIENTO DE LOS PREDIOS 
INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O EN ANEXO A ELLA, EN LOS 
CUALES EL ASEGURADO EJECUTA LAS ACTIVIDADES PROPIAS DEL 
OBJETO DEL CONTRATO AFIANZADO DESCRITO EN ESTE CONTRATO DE 
SEGUROS. 
2. LAS LABORES U OPERACIONES QUE LLEVE A CABO EL ASEGURADO 
EN DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES Y OBRAS OBJETO DEL 
CONTRATO AFIANZADO, INDICADAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O 
EN SUS ANEXOS. ESTA COBERTURA INCLUYE TODOS LOS RIESGOS QUE 
FORMAN PARTE DEL RIESGO ASEGURADO Y QUE SON INHERENTES A 
LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL ASEGURADO EN EL GIRO 
NORMAL DE LAS ACTIVIDADES OBJETO DEL CONTRATO AFIANZADO 
INDICADAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O EN ANEXOS O 
CERTIFICADOS DE MODIFICACIÓN DE ELLA, TALES COMO:  A. POSESIÓN O USO DE ASCENSORES Y ESCALERAS AUTOMÁTICAS. 
B. POSESIÓN O USO DE MÁQUINAS Y EQUIPOS DE TRABAJO, DE 
CARGUE, DESCARGUE Y DE TRANSPORTE DENTRO DE LOS PREDIOS 
ASEGURADOS. 
C. OPERACIONES DE CARGUE Y DESCARGUE. 
D. POSESIÓN O USO DE AVISOS Y VALLAS PUBLICITARIAS EN EL 
TERRITORIO NACIONAL. 
E. POSESIÓN O USO DE INSTALACIONES SOCIALES, CULTURALES Y 
DEPORTIVAS Y LOS EVENTOS QUE EL ASEGURADO, REALICE EN ELLAS. 
F. REALIZACIÓN DE EVENTOS SOCIALES, CULTURALES Y DEPORTIVOS 
ORGANIZADOS POR EL ASEGURADO. 
G. VIAJES DE FUNCIONARIOS EMPLEADOS DEL ASEGURADO DENTRO 
DEL TERRITORIO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. 
H. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN FERIAS Y EXPOSICIONES 
NACIONALES. 
1. VIGILANCIA DE LOS PREDIOS ASEGURADOS, DONDE SE DESARROLLE 
EL OBJETO CON-TRACTUAL AFIANZADO, EJERCIDA POR PERSONAL DE 
VIGILANCIA EMPLEADO DEL ASEGURADO, INCLUYENDO EL USO DE 
ARMAS Y DE PERROS GUARDIANES, PARA TALES PROPÓSITOS. 
J. POSESIÓN O USO DE DEPÓSITOS, TANQUES Y TUBERÍAS DENTRO DE 
LOS PREDIOS EN DONDE SE DESARROLLA EL OBJETO DEL CONTRATO 
AFIANZADO. 
K. ACTUACIONES DE LOS DIRECTIVOS, Y EMPLEADOS DEL ASEGURADO 
EN EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES Y DENTRO DE LAS 
ACTIVIDADES PROPIAS DEL OBJETO CONTRACTUAL AFIANZADO. 
L. POSESIÓN O USO DE CAFETERÍAS, CASINOS Y RESTAURANTES 
PARA UTILIZACIÓN DE LOS EMPLEADOS DEL ASEGURADO, QUE SE 
CONTRATEN PARA EL DESARROLLO Y EJECUCIÓN DEL OBJETO DEL 
CONTRATO AFIANZADO. 
M. INCENDIO Y/O EXPLOSIÓN PRODUCIDOS DENTRO DE LOS PREDIOS 
EN DONDE SE EJECUTA Y DESARROLLA EL CONTRATO AFIANZADO. 
USUFRUCTO O COMODATO, PARA CUMPLIR CON EL OBJETO DEL 
CONTRATO AFIANZADO. 
ESTE AMPARO OPERA EN EXCESO DE LA COBERTURA DE 
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL QUE SE PACTE EN LA 
PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES QUE OBLIGATORIAMENTE TIENE 
QUE TENER CONTRATADA EL ASEGURADO, AMPARANDO EL(LOS) 
VEHÍCULO(S) OBJETO DE ESTA COBERTURA ADICIONAL. 
CLÁUSULA SEGUNDA 
2. EXCLUSIONES 
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS COBERTURAS DE LA 
PÓLIZA NO OPERAN, CUANDO SE PRESENTEN LOS SIGUIENTES 
EVENTOS: 
2.1 EXCLUSIONES GENERALES 
2.1.1 LOS DAÑOS CAUSADOS VOLUNTARIA E INTEN-CIONALMENTE POR 
EL ASEGURADO O CON SU COMPLICIDAD, O POR PERSONAS QUE SE 
ENCUENTREN VINCULADAS CON ÉL, POR UN CONTRATO DE TRABAJO O 
DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. CON LA COMPLICIDAD DE LAS MISMAS 
O COMO CONSECUENCIA DE ACTIVIDADES ILICITAS. 
2.1.2 LOS PERJUICIOS QUE SUFRA EL ASEGURADO EN SU PERSONA O 
EN LOS BIENES DE SU PROPIEDAD O SOBRE LOS QUE EJERZA 
POSESIÓN O CUSTODIA EN EL EVENTO QUE EL ASEGURADO SEA UNA 
PERSONA JURÍDICA NO SE CUBREN TAMPOCO, LOS PERJUICIOS 
SUFRIDOS POR LOS SOCIOS, DIRECTORES, REPRESENTANTES 
LEGALES Y EMPLEADOS DE LA MISMA, EN SUS PERSONAS O EN SUS 
BIENES. 