  _ _ _ _  
 /| | |  \                                     UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER                    Fecha Impresion: 03/15/2023
| | | | | |                                        NIT.  890.201.213 - 4                              Hora  Impresion: 07:46
| | | | |_|                                     ORDEN DE PRESTACION DE SERVICIOS   18                 No.              2023000791
| | | |_  |
| | | | | |                                                                                           Fecha Elaborac.: 03/13/2023
 \ _|_|_ /               CORREO PARA FACTURACION ELECTRONICA: viediefch@uis.edu.co                    Hoja No.         1
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|SENORES:  JAIME HERNANDO CARREÑO GORDILLO                                                  |NIT. O C.C.:     1,097,639,362       |
|-------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------|
|DIRECCION: CONJUNTO RESIDENCIAL SAN FERMIN 1 TORRE 3 APT 104           |TEL: 3192953078    |FAX:           |FONDO |UAA - PROYECTO|
|-----------------------------------------------------------------------+-------------------+---------------+------+--------------|
|UAA:  LA CONEXION ANTILLANA: COLOMBIA Y LOS MIGRANTES CARIBEÑOS EN TIE |TEL: 6344000       |FAX: 6344000   |  8   |       2996   |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                DETALLE DEL SERVICIO                                       |    VALOR TOTAL      |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|(HONORARIOS PROFES. PERSONAS NATURALES OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES) ABOGADO CON EXPERIENCIA EN         |   11,583,665.00     |
|REVISION DE ARCHIVOS JUDICIALES.                                                                           |                     |
|                                                                                                           |                     |
|                                                                                                           |                     |
|                                                                                                           |                     |
|                                                                                                           |                     |
|                                                                                                           |                     |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO ME ENCUENTRO INCURSO EN INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES LEGALES PARA CONTRATAR.                 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|FIRMA ACEPTACION PROVEEDOR:______________________Identif: _______________ FECHA:___________|          SUBTOTAL:    11,583,665.00 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------|         VALOR IVA:             0.00 |
|VALOR EN LETRAS: ONCE MILLONES QUINIENTOS OCHENTA Y TRES MIL SEISCIENTOS SESENTA Y         |     IMPUESTO CONS:             0.00 |
|CINCO PESOS M/CTE                                                                          | TOTAL DE LA ORDEN:    11,583,665.00 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                            ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL CONTRATISTA                                              |
|1.REVISION DE REVISTA CUBA SIGLO XX.                                                                                             |
|RASTREO DE NOTICIAS SOBRE COLOMBIA Y LEYES DE MIGRACION                                                                          |
|2.REVISION PRENSA DIGITALL DE PANAMA SOBRE LEYES DE MIGRACION                                                                    |
|3.REVISION ARCHIVO JUDICIAL ARCHIVO HISTORICO REGIONAL: RASTREO DE INMIGRANTES ANTILLANOS.                                       |
|                                                   PLAN DE PAGOS PROGRAMADOS                                                     |
|PAGO PARCIAL Nro.  1 DEL 25% POR       2895916.25 PARA EL DIA 04/13/2023 INFORME DE ACTIVIDADES                                  |
|PAGO PARCIAL Nro.  2 DEL 25% POR       2895916.25 PARA EL DIA 05/13/2023 INFORME DE ACTIVIDADES                                  |
|PAGO PARCIAL Nro.  3 DEL 25% POR       2895916.25 PARA EL DIA 06/13/2023 INFORME DE ACTIVIDADES                                  |
|PAGO PARCIAL Nro.  4 DEL 25% POR       2895916.25 PARA EL DIA 07/13/2023 INFORME DE ACTIVIDADES                                  |
|                                      CONDICIONES COMERCIALES Y/O GARANTIAS DEL CONTRATO                                         |
|SUPERVISOR DEL CONTRATO: ANA MILENA RHENALS DORIA                                                                                |
|1.PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL (SALUD, PENSION Y ARL)DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO                                                |
|2.FORMATO DE RETENCION EN LA FUENTE PARA PERSONA NATURAL DILIGENCIADO EN ORIGINAL                                                |
|3.INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRAATO                                                            |
|4.CUENTA DE COBRO                                                                                                                |
|5.RUT                                                                                                                            |
|CIUDAD DONDE SE PRESTA EL SERVICIO: BUCARAMANGA (SANTANDER)                                                                      |
|                                                   OBJETO DEL CONTRATO                                                           |
|REALIZAR LA REVISION DEL ARCHIVO JUDICIAL EN EL ARCHIVO HISTORICO REGIONAL DE LA UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER             |
|                                                                                                                                 |
|                                                                                                                                 |
|                                                                                                                                 |
|                                                                                                                                 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                      FECHAS DEL CONTRATO                       |                                                                |
|                                                                |                                                                |
|                                                                |                                                                |
|                    INICIACION  :03/13/2023                     |                  ANDREA  HERNANDEZ QUIRAMA                     |
|                    FINALIZACION:07/13/2023                     |                      ORDENADOR DE GASTO                        |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
CDP: 2023003310 UAA: 2996   $11,583,665.00 RP:2023005743 4xMil=   $46,334.66
1097639362 15 / 03 / 2023

Rev. Noviembre / 2019ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.coNIT 860.011.153-6
INGRESO BASE
. .DE COTIZACIÓN. . . .VALOR TOTAL
 
DIREC CIÓN
MUNICIPIO DEPARTAMENTOACTIVIDAD
A EJECUTAR
CÓDIGO AC TIVIDAD  ECONÓM ICA
CENTR O DE TRAB AJOUSO DE ARLFECHA INICIO No. DE MESES A
Ñ
OME
SD
Í
AA
Ñ
OM
E
SD
Í
ACIVIL COMERCIAL ADMINISTRATIVO SI NO PÚBLICO PRIVADO SUMINISTRO DE TRANSPORTE II. INFORMACIÓN DE LA AFILIACIÓN O DEL CONTRATO
TIPO: 
MARTES MIERCOLES JUEVESDÍAS Y HORARIOLUNESDE TRABAJOVIERNES SABADO DOMINGO HASTAAM
PMAM
PMDE
TARIFACÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA
CLASE DE RIESGOI. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
*TIPO DOC.
No. DE DOCUMENTOPRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DIRECCIÓN
RESIDENCIA
DEPARTAMENTOSEXOM
FFECHA
NACIMIENTOA
Ñ
O SM
ED
Í
A
CORREO
ELECTRÓNICOPRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
NACIONALIDAD
EPS ACTUAL
MUNICIPIOAFP ACTUAL
DATOS QUIEN FIRMA CONTRATO 
No. DE DOCUMENTOTIPO DOC.CELULAR O
TELÉFONO FIJO 
SEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDODIRECCIÓN
PRINCIPAL
MUNICIPIO DEPARTAMENTOENTIDAD CONTRATANTE *No. DE DOCUMEN TO DVNOMBRE O
RAZÓN SOCIAL
TELÉFONOCORREO
ELECTRÓNIC OFAX
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE*
*
**
*
DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTAPARA USO
EXCLUSIVO
DE LA ARLFECHA DE 
TERMINACIÓN
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN DELTRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS  
ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 723 DE 2013 , DECRETO 1563 DE 2016  Y DEMÁS NORMAS QUE MODIFIQUEN, 
ADICIONEN O SUSTITUYAN.VALOR MENSUAL
*CÓDIGO
FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTEUSO ARL
La clasificación del riesgo se determinará con el mayor entre la clase de riesgo del centro de 
trabajo del contratante y el propio de la actividad ejecutada por el contratista. (Art. 11 Dec 723/13)Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante Resolución No. 
3187 del 28 de Diciembre de 1995. Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales.
DECLARO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN ESTE FORMULARIO SON 
VERÍDICOS Y PUEDEN SER CONFIRMADOS POR LA ENTIDAD 
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
LA FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON  (*) 
GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA 
AFILIACIÓNSI TAXISTA
III. INFORMACION DEL CONTRATANTE , EMPRESA TRANSPORTADORA  (Habilitada por el Ministerio de Transporte para taxistas) O CONTRATANTE PARA INDEPENDIENTE VOLUNTARIO.NO
*FORMULARIO DE AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A
LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
*
*CARGO U OCUPACIÓNSEÑOR CONTRATISTA
Recuerde que una vez cumplida la fecha de terminación de la afiliación, SI usted 
desea continuar con el cubrimiento ante nuestra ARL, lo invitamos a que ingrese al 
portal transaccional y registre la novedad respectiva.
TIPO DOC.
Formulario Firmado Electrónicamente / 2023-03-16 / 8:55:06
2023031503109763936201
CC
4
CARREÑO
1097639362
GORDILLO
JAIME
HERNANDO
1995
04
19
COLOMBIA
COMPARTA EPS-S
PORVENIR
CALLE 103B # 13 - 20
SANTANDER
BUCARAMANGA
3192953078
JHCARRENOG@GMAIL.COM
2023
03
13
07
2023
13
06:00
06:00
$11583665
$2895916
$1160000
ACTIVIDADES  DE  BIBLIOTECAS  Y  ARCHIVOS,  LAS  ACTIVIDADES  DE  DOCUMENTACIÓN  E INFORMACIÓN REALIZADAS POR BIBLIOTECAS DE TODO TIPO, SALAS DE LECTURA, AUDIO Y PROYECCIÓN  Y  ARCHIVOS  PÚBLICOS  ABIERTOS  AL  PÚBLICO  EN  GENERAL  O  A  USUARIOS ESPECI
1910101
ABOGADOS
ARCHIVO HISTÓRICO REGIONAL DE SANTANDER
SANTANDER
BUCARAMANGA
NI
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
890201213
4
1854401
CIUDAD UNIVERSITARIACRA 27 CON CLL 9
SANTANDER
BUCARAMANGA
7654321
SST.COORDINACION@UIS.EDU.CO
CC
HERNANDEZ
63515008
QUIRAMA
ANDREA
1910101
1
0,52200
JAIME HERNANDO CARREÑO GORDILLO
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR INDEPENDIENTE
-
los procesos de cotización, colocación y ejecución de los seguros de la Compañía, así como la negociación de los contratos, la determinación de primas y la 
y reembolso de siniestros y a la cancelación y revocación del seguro; (g) R ealizar el análisis para el control y la prevención del fraude y de lavado de activos, 
-
daciones para optimizar las pólizas o respecto de otro tipo de seguros que requieran u obtengan los clientes; (i) Realizar las actividades encaminadas a lainformación y ofertas comerciales de productos de la Compañía, así como realizar actividades de mercadeo, eventos, capacitaciones, seminarios, talleres y/o 
actividades de comercialización de servicios y/o productos que preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer la Compañía; (k) Elaborar estudios técnico-ac-
tuariales, segmentaciones, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora, incluyendo, pero sin
limitarse a las encuestas de satisfacción sobre los servicios prestados por la Compañía; (l) Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, 
corporativos y contables de la Compañía, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes; (m) La transmisión de datos a terceros con los cuales se hayan
-
de dar cumplimiento a las obligaciones legales y regulatorias, así como a las políticas de la Compañía; (p) El proceso de archivo, de actualización de los
sistemas y de protección y custodia de información y de bases de datos de la Compañía; (q) Adelantar campañas de actualización de datos; (r) El envío de las 
descritas en la Política de Tratamiento de Datos Personales, y en el marco de lo establecido en la normatividad vigente, particularmente en la Ley 1581 deque hubieran sido tratados por la Compañía en el pasado, en el cumplimiento de sus deberes legales.
Sí            No
D. Datos Sensibles: Declaro que he sido informado que la siguiente información es considerada como Datos Sensibles en el marco del presente Contrato: la 
-
dentes médicos, antecedentes gineco-obstétricos, datos biométricos y relativos a la vida sexual, y todos aquellos que de acuerdo a la normatividad vigente, 
sensibles, ahora o en el futuro, y los que hubieran sido tratados por la Compañía en el pasado, en el cumplimiento de sus deberes legales, e informo que se 
mismo, autorizo a la Compañía para la solicitud y consulta de historias clínicas y registros médicos que sean necesarios para el cumplimiento de sus obliga-
ciones contractuales. Sí            No
Seguros, Bogotá D.C.
Correo Electrónico: servicioalcliente@positiva.gov.coTeléfono: 3307000 en Bogotá y 018000111170 para el resto del país.
Contacto Proceso PQRD.
f. A cceder g ratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de T ratamiento.
g. Los demás derechos consagrados en la Política de Tratamiento de la Información de Positiva.
__________________________________________________ __________________________________________
Firma del T
www.positi va.gov.coA. Declaro que Positiva Compañía de Seguros S.A. (la “Compañía”) me ha informado que el Aviso de Privacidad y el manual de tratamiento de Datos Persona-
les se encuentra publicado en https://www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/default.aspx
B. Declaro que he sido informado que la Compañía podrá recolectar, almacenar, usar, procesar, transmitir, o transferir (el “Tratamiento”), la información vincu-
E. eclaro y acepto que la Compañía podrá llevar a cabo la transferencia, transmisión, traslado, entrega, y/o divulgación de los Datos Personales a terceros
autorizados por mí o por la ley, físicamente, por correo electrónico, o por cualquier medio de comunicación, cuando así se requiera en el cumplimiento de
sus deberes legales y/o contractuales, manteniendo siempre los debidos estándares de reserva y seguridad sobre los mismos.
F. Declaro que he sido informado que el Responsable del Tratamiento de los Datos Personales, es Positiva Compañía de Seguros S.A., la cual podrá ser contac-
tada a través de:
G. Declaro y acepto que la Compañía me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son:
b. Solicitar prueba de la autorización otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando expresamente esté exceptuado por la ley, como requisito
para el T ratamiento.
c. Ser informado, por el responsable del T ratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando así se lo solicite, sobre el uso que le ha dado a los Datos
Personales.
d. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de protección de datos.
e. Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constituciona-
LA ASEGURADORA DE TODOS LOS COLOMBIANOSFormulario Firmado Electrónicamente / 2023-03-16 / 8:55:06
JAIME HERNANDO CARREÑO GORDILLO
X
X
BUCARAMANGA
16
marzo
2023
JAIME HERNANDO CARREÑO GORDILLO