ñ ç POLIZA DE SEGUFVIJ lJI_ d'.JIVIU I_IUTIIL.11 1 I_I 1 Ifl6 1 r ro r'l 1111101 IMI .ITf'l PdTIr0Afl TATAI 
DECRETO 1082 DE 2015 8OU ROS 
DEL ESTgOO SR. 
NIT. 860.009.578.6 
DATOS DEL TOMADOR! GARANTIZADO 
NOMBRE O RAZON 
SOCIAL LONDOÑO OSPINA, LUZDARY ,' IDENTIFICACIÓN CC: 1126.457.543 
DATOS DEL ASEGURADO 1 BENEFICIARIO 
SEGURADO / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESIJS / ENE FICIARIO:  
IRECCIÓN: MZ 225 A CASA 01 CIUDAD: VALLE DEL GUAMUEZ, PUTUMAYO TELÉFONO 4287089 
DICIONAL: IDENTIFICACIÓN NIT: 846.000.471.5 CIUDAD DE EXPEDICIÓN 
PASTO SUCURSAL 
PASTO COD.SUC 
41 NO.PÓLIZA 
41-44.101264473 ANEXO 
0 
FECHA EXPEDICIÓN 
DÍAMES AÑO 
2023 ' VIGENCIA DESDE 
DÍAMES AÑO 
01j  01 2023v A LAS 
HORAS 
00:00 VIGENCIA HASTA 
DÍAMES AÑO 
31072023 A LAS 
HORAS 
23:59 TIPO MOVIMIENTO 
EMISION ORIGINAL 
DIRECCIÓN: LA DORADA CIUDAD: SAN MIGUEL, PUTUMAYO TELÉFONO: 3207111932 
OBJETO DEL SEGURO 
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN ECUO1OB, QUE FORMAS PASTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL ASEGURADO Y EL 
TOMADOR DECLARAS HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO. SEGUROS DEL ESTADO S.A., GARANTIZA: 
/ 
GARANTIZA EL CUMPLIMIENTO GENERAL DEL CONTRATO No 057 DEL 01/01/2023, OBJETO: PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES DE BACTERIOLOGIA PARA LA ESE 
HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS./ 
AMPAROS 
RIE5GO: PRESTACION DE SERVICIOS 
AMPAROS VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA SUMA ASEO/ACTUAL 
CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO 01/01/2023 31/07/2023 8930,000.00 / 
ACLARACIONES 
VALOR PRIMA NETA OASTOS FXPEOI(10N IVA TOTAl A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL Pl AN DF PAGO 
$15,000.00 $8,000.00 $4,370.00 $ 27,370.00 $ 930,000.00 CONTADO 
lN1ERlIERiO C4S18JBUC0344 CO.0SEO 
AIBÇS ClAVE Hl CE PAR. &E CCA1PAL8, % PANT. VlLORAHEOURIIDO 
CALDERON Y PADILLA CIA LTDA 4602 100.00 
QUEDA EXPRESAMENTE 
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN 
NOTA: SEGUROS DE ESTADO 
PÓLIZA, POR LO TANTO EL 
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES 
41-44-101264473 CONVENIDO QUE 
S.A SE RESERVA 
ASEGURADOR 
LA EN ESTE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS 
CUADRO. 
EL DERECHO DE REVISAR Y 
COMO EL TOMADOR, PRESTARAN 
DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO 
4%j 
. DEL 
SU 
O D1D ESTADO 
COÍ.JBORAC 
S.Á.SC4 HACERÁCOMPAÑÁMIENO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) 
/1 AL RIESG SUO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE 
ÓN A 9N2 --FON226622 - PASTO 
1* .. - ..,- .------. mn_& Trw Arlan 
USTED PUEDCONSULTAR ESTAPÓLIZAENVWIW.SEGUROSDELESTADO.COM OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19.10 TELEFONO: 691.2186977, 601.6019330 DLFOO46OZA u 
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