No.DOC.IDENTIDAD 900.052.148 
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No.DOC.IDENTIDAD 908.052.148 
TELÉFONO 3128329795 _, DIRECCIÓN CR 13 7 79 
ASEGURADO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CXAYU CE )XUT 
DIRECCIÓN CALLE PRINCIPAL 
BENEFICIARIO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CXAYU CE IXUT 
[ DIRECCIÓN CALLE PRINCIPAL TELÉFONO 1 3217952495 
80:08 Horas Del 21/86/2023: 24:80 HOras Del 06/12/2023 17. 702.280,00 
oe:eo Horas Del 21/06/2023 24:00 Horas Del 86/82/2824 CUMPLIMIENTO 
18110A0 17.702.200,00 10.080,80 
18.000,00 
TOTAL ASEGURADO 35.404.480,00 
$ PRIMA BRUTA 20.000,00 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. 
DIRECCIÓN GENERAL CALLE 33 N 68 24 lISOS .2 3 EOO A 
TELÉFONO 2855600 FAX 2851220 WWW.SECUROSMUNDIAL.COM.CO  Qseguros • 
q mundiaL tu compañía siempre Digitally signed by COMPANIA 
MUNDIAL DE SEGUROS 5 A 
Date: 2023.06.22 11:02:59 -05:00 
I0IFIC.RCII DE POLIZA DE SEGIO DE CSPPLD(I(NTO 
ENTIDADES ESTATALES DECRETO 1082 
VEESIÓA CLAUSULADO 86-84-2021-1317-P-OS-PPSUS2R0000800S9-008I 
-3 Código d gurldad kEtZkACoIZgs08XUgwC1Xg.. N IT 660 037 0136 
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES 
VA REGIMEN COMÚN AUTORETENEDORES 
JNo.CERTIFICADO 100097267 
1 FECHA DE EXPEDICIÓN 22/06/2023 
VIGENCIA HASTA DiAS VIGENCIA DEI. CERTIFICADO DESDE  
80:80 Horas Del 01/82/2823 24:88 Horas Del 86102/2024 N/A N/A 
TOMADOR VILLAQUIRAN HURTADO, EDGAR HUMBERTO No. RIESGO 
SUC.EXPEDIDORA CEN CALI SUR 
VIGENCIA DELCERTIFICADO HASTA  
N/A¡N/A 
--3 
No. DOC. IDENTIDAD 18.481.389 Mo. ANEXOJ 1 No. PÓLIZA CCS -100018490 
TIPO DE DOCUMENTO 
VIGENCIA DESDE 
OBJETO DE CONTRATO 
OBJETO DE LA MODIFICACION: 
SE EXPIDE EL PRESENTE ANEXO DE MOCIFICACION A LA POL1ZA ARRIBA CITADA, PARA HACER CONSTAR QUE SE AUMENTA EL VALOR ASEGURADO DE LOS 
ANPAROS , A PETICION DE LA ENTIDAD ASEGURADA MEDIANTE ACTA ADICIONAL CUANTIA NO 001 DE FECHA 21-06-2023. ADICIONALMENTE SE ACLARA 
QUE LA VIGENCIA INICIAL DE LA POLIZA RIGE A PARTIR DEL 01/02/2023 . LAS DEMAS CONDICIONES NO MODIFICADAS CONTINUAR VIGENTES 
GARANTIZAR EL PAGO DE LOS PERJUICIOS DERIVADOS DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTENIDAS EN EL CONTRATO No. 025 DE 2023 CUYO 
OBJETO ES 
SUMINISTRAR LOS REPUESTOS , MATERIALES , LUBRICANTES Y LOS SERVICIOS DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO A TODO COSTO DE LOS 
VEHICULOS DE CXAYU CE JXUT E.S.E DE LOS MUNICIPIOS DE TORIBIO Y JN4BALO QUE FORNAN PARTE DE SU PAQUE AUTOMOTOR 
NOMBRE DEL AMPARO VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA SUMA ASEGURADAS VALOR PRIMAS 
DISTRIBUcIÓN COASEGURO 
-4 
1 
CONVENIO DE PAGO DIRECTO EFECTIVO, Fecha de Pago: 22/06/2023 DESCUENTOS 
EXTRA PRIMA 
PRIMA NETA 
GASTOS EXP. 
IVA 
TOTAL A PAGAR $ 
$ 28.000,00 
$ 8,00 
$ 3.880,00 
$ 23.800,00 'tiPO COASEGURO PÓLIZA LIDER CERTIF. LIDER S PARTICIPACIÓN 
J 
CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA 
ES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CUENTE, SUMINISTRAR INFORMACIÓN VERAZ Y VERIFICABLI Y REALIZAR ACTUALIZACIÓN DE 
DATOS POR LO MENOS ANUAUSIENTE (CIRCULAR EXTERNA 026 DE 2008 SUPERFIHANCIERA). 
T LA5 C"AU,-e 
°AL* * U8$P" EL.c6DIG0 
PU8DL UNqENTRAS 
e°' 840t 
EL TOMADOR Y/O ASEGURADO SEGÚN CORRESPONDA. SE COMPROMETE A PAGAR LA PRIMA DENTRO DE LOS 30 DÍAS CONTADOS A PARTIR DEL INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA. 
DE ACUERDO CON EL ARTICULO 1068 DEL CÓDIGO DE COMERCIO. MODIFICADO POR EL ARTICULO 82 DE LA LEY 45 DE 1990. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PRESENTE PÓLIZA 
O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO A LA COMPAÑÍA 
DE SEGUROS PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS POR LA EXPEDICIÓN DE LA PÓUZA. 
EH MI CAUDAD COMO TOMADOR DE LA PÓLIZA INDICADA EN ESTA CARATULA, MANIFiESTO EXPRESAMENTE QUE HE TENIDO AMI DISPOSICIÓN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA 
MANIFiESTO ADEMÁS. QUE DURANTE EL PROCESO DE NEGOCIACIÓN, ANTICIPADAMENTE ME HAN SIDO EXPLICADAS POR LA COMPAÑÉA Y/O POR EL INTERMEDIARIOS DE SEGUROS AQUi 
INDICADO, SOBRE LAS EXCLUSIONES Y ALCANCES Y CONTENIDOS DE LA COBERTURA, ASI COMO LAS GARANTÍAS, EN VIRTUD DE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMARLA 
PÓLIZA DE SEGUROS CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO. 
Firma Autorizada - Compañia Mundial Seguro SA. 
Cumplimos los sueños de nuestro planeta reciclando reponsablemente. 
i.'2ProEege el medio ambiente evitando la impresión de este documento. It o a 
1, 
> 0.f T. MADOR INTERMEDIARIOS 
JAVIER PAZ SUAREZ Y CIA LTDA SUS ASESORES TIPO % PARTICIPACIÓN 
AGENCIAS leo, ee 
Lineas de Atención al Cliente: 
• Nacional: 01 8000 111 935 
• Bogotá: 3274712-3274713 
HOJA No. '22.. 
HOJA No. o 
QimpUrnos Los ssie,os de neso ptaneta reddano resporab(ernente. 
Protege ci Medio Ambiente evitando la impres6n de esto documento. seguros • ® 
mundial 
tu compañía siempre 
NII d60.O31.O13-b 
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES 
VA RÉGIMEN COMÚN AUTORETENEDORES COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. 
DIRECCÓN GENERAL CALLE 33 N. 6B• ?'i ISOS' ? Y 3 BOCOTA 
TEL'oNo: ?855600 AX 28 220 .WWWSEGUSMUNDIALCOMCO 
MODIFICACION DE POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO 
ENTIDADES ESTATALES DECRETO 1082 
VERSION CLAUSULADO 06-84-2021- 1317-P-85-PPSU52R000800859-DØØI 
No. PÓLI ZA CES - 108018490 No. ANEXO No. CERTIFICADO 100097267 No RIESGO 
TIPO DE DOCUMENTO FECHA DE EXPEDICIÓN 22/06/2023 SUC.EXPEDORA CEN CALI SUR 
ViGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA OÍAS VIGENCIA DEl. RTIFICADO DESDE VIGENCIA DEL CERTiFICADO HASTA 
88:00 Horas D1 01/82/2023 24:80 Horas oeij 06/02/2024 N/A N/A N/A N/A 
CONDICIONES PARTICULARES 
ELNiPARO DECALIDAD OTORGADO POR LA PRESENTE POLIZA OPERA EN EXCESO DE LA GARANTIA OTORGADA POR EL 
LOSBIENES SUMINISTRADOS Y EN CONDICIONES NORMALES DE USO. NO SE AMPARA EL DESGASTE NORMAL O DETERIORO, FABRICANTE Y/O DISTRIBUIDOR 
MAL MANEJO, DAÑOS CAUSADOS DE 
POR 
PERSONAS EXTRAÑAS, DESCUIDOS, NEGLIGENCIAS, SOBRECARGAS, ACCIDENTES, ETC 
LE 
1 