OBJETO DEL SEGURO
FIRMA TOMADORAMPAROS
ACLARACIONES
DISTRIBUCION COASEGURO INTERMEDIARIO
 NOMBRE                                                                                        CLAVE                              % DE PART.   NOMBRE COMPAÑÍA                                                                                % PART.                    VALOR ASEGURADODATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
BENEFICIARIO:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330FIRMA AUTORIZADA: Gabriela A. Zarante B. - Secretaria General
USTED PUEDE CONSULTAR ESTA PÓLIZA EN WWW.SEGUROSDELESTADO.COMPARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 4 NO. 9 - 31 - TELEFONO: 8242925 - POPAYAN
 1 DLF018491APOLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL DERIVADA DE
CUMPLIMIENTO
RCE CONTRATOS
POPAYAN 40 POPAYAN
16 05 2023 09 05 2023 00:00 25 10 2023 23:59 EMISION ORIGINAL
ASOCIACION COMUNAL DE JUNTAS DEL MUNICIPIO DE EL TAMBONIT: 900.020.179-1
VEREDA SEVILLA ZARZAL POPAYAN, CAUCA 8238395
DEPARTAMENTO DEL CAUCA
KR 6  NRO. 3  - 82 POPAYAN, CAUCANIT: 891.580.016-8
8207465
LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL
CONTRATO Y DARA DERECHO A SEGUROS DEL ESTADO S.A. PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASION DE LA
EXPEDICION DEL CONTRATO.
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN891580016 - DEPARTAMENTO DEL CAUCA ADICIONAL:
$ ******232,000,000.00 $ *****322,257.00 $ *******3,000.00 $ ******61,798.00 $ ***********387,056.00CONTADO40-40-101015874
40-40-101015874

FIRMA TOMADORDATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
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TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
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CUMPLIMIENTO
RCE CONTRATOS
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ASOCIACION COMUNAL DE JUNTAS DEL MUNICIPIO DE EL TAMBO NIT: 900.020.179-1
VEREDA SEVILLA ZARZAL POPAYAN, CAUCA 8238395
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DARA DERECHO A SEGUROS DEL ESTADO S.A. PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASION DE LA EXPEDICION DEL CONTRATO.
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN891580016 - DEPARTAMENTO DEL CAUCA
DLF018491A40-40-101015874
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HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
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SOCIAL
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CUMPLIMIENTO
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QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN891580016 - DEPARTAMENTO DEL CAUCA
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DISTRIBUCION COASEGURO INTERMEDIARIO
 NOMBRE                                                                                        CLAVE                              % DE PART.   NOMBRE COMPAÑÍA                                                                                % PART.                    VALOR ASEGURADODATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
BENEFICIARIO:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
REFERENCIA
PAGO:
1100910306595-4PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CALLE 4 NO. 9 - 31 - TELEFONO: 8242925 - POPAYANPOLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL DERIVADA DE
CUMPLIMIENTO
RCE CONTRATOS
POPAYAN 40 POPAYAN
16 05 2023 09 05 2023 00:00 25 10 2023 23:59 EMISION ORIGINAL
ASOCIACION COMUNAL DE JUNTAS DEL MUNICIPIO DE EL TAMBONIT: 900.020.179-1
VEREDA SEVILLA ZARZAL POPAYAN, CAUCA 8238395
DEPARTAMENTO DEL CAUCA
KR 6  NRO. 3  - 82 POPAYAN, CAUCANIT: 891.580.016-8
8207465
LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL CONTRATO Y
DARA DERECHO A SEGUROS DEL ESTADO S.A. PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASION DE LA EXPEDICION DEL CONTRATO.
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE SE
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓNADICIONAL:
$ ******232,000,000.00 $ *****322,257.00 $ *******3,000.00 $ ******61,798.00 $ ***********387,056.00 CONTADO
COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE
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