COBERTURA:   Este Formato Único de Hoja de Vida debe ser diligenciado por toda persona jurídica, aspirante a celebrar un 
 contrato de prestación de servicios con la administración, independientemente de su término de duración. 
INSTRUCCIONES GENERALES: 
Antes de comenzar a diligenciar este formato tenga en cuenta las siguientes instrucciones : 
- Escriba en letra imprenta y en tinta únicamente de color negro. 
- Las fechas deben ir en números arábigos. 
- Si requiere ampliar la relación de los contratos de prestación de servicios, utilice una hoja en blanco. 
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS: 
I. Identificación: 
En el caso de que la entidad o sociedad sea pública, especifique: 
ORDEN:  Marque con “X” si es del orden nacional (NAL), departamental (DPTL), distrital (DIST), municipal (MPL) u otro 
(OTRO).  Si marca esta última, aclare a qué otro orden corresponde. 
TIPO:    Escriba el código de la entidad o sociedad, de acuerdo con la siguiente tabla: 
CÓDIGO TIPO 
O1 MINISTERIO O DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO 
O2 SUPERINTENDENCIA O UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL 
O3 ESTABLECIMIENTO PÚBLICO 
O4 ENTE UNIVERSITARIO AUTÓNOMO O EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 
O5 EMPRESA INDUSTRIAL Y COMERCIAL DEL ESTADO 
O6 SOCIEDAD DE ECONOMÍA MIXTA 
O8 OTRO 
En el caso de que la entidad o sociedad sea privada, escriba la CLASE a que pertenece, de acuerdo con la siguiente tabla: 
CÓDIGO CLASE 
11 SOCIEDADES COMERCIALES E INSTITUCIONES FINANCIERAS 
12 SOCIEDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO 
13 SOCIEDADES CIVILES 
14 ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES 
15 SOCIEDADES EXTRANJERAS (SUCURSALES Y FILIALES) 
16 OTRA 
II.  Servicios: 
Relacione los principales servicios que ofrece su entidad o sociedad, de acuerdo con el objeto social.   
III.  Experiencia y Situación Actual: 
En orden cronológico establezca los contratos de prestación de servicios que su entidad o sociedad ha realizado, escribiendo 
el nombre de la entidad contratante, si es pública o no, indicando su número telefónico, la fecha de terminación o conclusión 
 del servicio y el valor del contrato, en pesos colombianos. 
  
IV.  Representante Legal o Apoderado: 
Relacione el nombre y la identificación del Representante Legal o Apoderado.  Establezca su capacidad de contratación 
aprobada por estatutos. Marque con X “si” o “no” está incurso, como representante legal o apoderado, dentro de las causales 
de inhabilidad o incompatibilidad existentes.  Firme este formato para que la información declarada en él tenga validez.  Re- 
cuerde anexar los documentos que respaldan su contenido, incluyendo el Certificado de Representación Legal o de Apoderado. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO 
HOJA DE VIDA 
PERSONA JURÍDICA 
(LEY 190 DE 1995 Y LEY 443 DE 1998) 
RESOLUCIÓN 580 DEL 19 DE AGOSTO DE 1999 
-LINEA GRATUITA DE ATENCIÓN AL CLIENTE Nº9800-17770- FORMA FUHVPJ001 
-LINEA GRATUITA DE ATENCIÓN AL CLIENTE Nº9800-17770- FORMA FUHVPJ001 
 
FORMATO ÚNICO ENTIDAD RECEPTORA 
HOJA DE VIDA 
PERSONA JURÍDICA 
(LEYES 190 DE 1995 Y 443 DE 1998) 
RESOLUCIÓN 580 DEL 19 DE AGOSTO DE 1999 
I.  I D E N T I F I C A C I Ó N 
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN ASOCIACION GREMIAL ESPECIALIZADA EN SALUD DEL OCCIDENTE 
SIGLA AGESOC NIT No. 
PARA ENTIDAD O SOCIEDAD PÚBLICA, DETERMINE ORDEN Y TIPO : PARA ENTIDAD O SOCIEDAD PRIVADA, DETERMINE CLASE : 
ORDEN TIPO 
NAL. DPTL. DIST. MPL. OTRO ¿CUÁL? (VER AL RESPALDO) CLASE (VER AL RESPALDO) 
DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA PAÍS 
COLOMBIA DEPARTAMENTO VALLE 
MUNICIPIO CALI DIRECCIÓN CALLE 39 N 4 N 151 
TELÉFONOS 6594001 - 6594000 FAX APARTADO AÉREO 
II.  S E R V I C I O S 
RELACIONE LOS PRINCIPALES SERVICIOS QUE OFRECE SU ENTIDAD O SOCIEDAD 
1 PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD 2 
3 4 
5 6 
III.  E X P E R I E N C I A   Y   S I T U A C I Ó N   A C T U A L 
RELACIONE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS QUE HA CELEBRADO, EMPEZANDO POR EL ACTUAL O ÚLTIMO : 
ENTIDAD CONTRATANTE PUB PRIV TELÉFONO FECHA TERMINACIÓN VALOR 
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" E.S.E X 
RED DE SALUD DEL CENTRO E.S.E X 
RED DE SALUD DEL ORIENTE E.S.E X 
RED DE SALUD LADERA E.S.E X 
RED DE SALUD DEL NORTE E.S.E X 
IV.  R E P R E S E N T A N T E   L E G A L   O   A P O D E R A D O 
PRIMER APELLIDO LIBREROS SEGUNDO APELLIDO (O DE CASADA) LOZADA NOMBRES ALBA RUTH 
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO ACTÚA EN CARÁCTER DE : CAPACIDAD DE CONTRATACIÓN 
C.C. X C.E. PASAPORTE     Representante Legal X    Apoderado $ ILIMITADA 
ACTUANDO EN CALIDAD DE REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO, MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE :     SI NO X    ME ENCUENTRO INCURSO DENTRO DE LAS 
OBSERVACIONES : 
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS, EN EL PRESENTE FORMATO SON VERACES (ART. 5o. LEY 190 DE 1995). 
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 
V.  O B S E R V A C I O N E S   D E   L A   E N T I D A D   C O N T R A T A N T E 
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL RESPONSABLE CIUDAD Y FECHA CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS DOCUMENTOS QUE LA ENTIDAD O SOCIEDAD HA PRESENTADO COMO SOPORTE (ART. 4o. LEY 190 DE 1995). 31,906,433 
CAUSALES DE INHABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD DEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL PARA CELEBRAR UN CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ART. 1o. LEY 190 DE 1995). 
Jun-23 30  DEJUNIO 2023 
6080124 
4184747 $2,461,229,129 
$1,539,150,196 30  DEJUNIO 2023 
30  DEJUNIO 2023 $ 72,134,428,682 
$1,970,145,572 6206020 
4415588 
4383232 30  DEJUNIO 2023 
30  DEJUNIO 2023 $5,000,000,000 
CONTRATANTE FORMA FUHVPJ001 