CIUDAD: DEPARTAMENTO:
OTRO
C.C. C.E. R.C. NUIP
OTRO CUAL:
TELEFONO/ CELULAR
PROPIA FAMILIAR ARRENDADA
PERSONA A CARGO
PROFESION/ 
OFICIO
CUAL:
TELEFONO/FAX
FECHA CONSTITUCION TIPO SOCIEDAD
IVA NO
ICA NO
SI
NOSI
NO
PAIS
AHORROS SALDO HIPOTECA
INVERSIONES TARJETAS DE CREDITO
VEHICULOS DEUDA VEHICULOS
PROPIEDADES DEUDAS TERCEROS
OTROS ACTIVOS* OTROS PASIVOS*
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS
NUMERO TELEFONO
MONEDA MONTO PROMEDIO
DESCRIPCION DEL TIPO DE OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA REALIZADAS:
IMPORTACION                   EXPORTACION                 TRANSFERENCIAS               PRESTAMOS                 PAGO SERVICIOS                       OTRACUAL:MANIFIESTA REALIZAR OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA:       SI                      NO
NOMBRE ENTIDAD TIPO DE PRODUCTO NUMERO PAIS/CIUDADDESCRIPCION OTROS ACTIVOS DESCRIPCION OTROS PASIVOS
REFERENCIA FINANCIERA
NOMBRE ENTIDAD TIPO DE PRODUCTO SUCURSALOTROS INGRESOS* OTROS EGRESOS*
TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS
DESCRIPCION OTROS INGRESOS DESCRIPCION OTROS EGRESOSHONORARIOS ARRIENDOS
ARRIENDOS CUOTA VEHICULO
COMISIONES CUOTA VIVIENDA3. INFORMACIÓN FINANCIERA ( $ PESOS)
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES ACTIVOS PASIVOS
SALARIOS GASTOS FAMILIARESDIRECION DE LA EMPRESA TELEFONO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO
CARGO ACTUAL FECHA VINCULACION(AAAA/MM/DD)GRAN CONTRIBUYENTE SI                  NO AGENTE RETENEDOR AGENTE AUTORETENEDOR
FUNCIONARIO PUBLICO ADMINISTRA  RECURSOS PUBLICOS NOMBRE EMPRESA O NEGOCIO DONDE LABORA O  DESARROLLA  ACTIVIDAD  ECONOMICA
SI          NO SI                                NOINFORMACION TRIBUTARIA 
RESPONSABLE:DECLARA RENTASI
NOSICODIGOS  C I I U ACTIVIDAD ECONOMICA
SI                       PRINCIPAL                                       SECUNDARIADIRECCION  ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO (Si
tiene)CIUDAD: DEPARTAMENTO: PAIS:
NUMERO DE EMPLEADOS VENTAS ANUALES CODIGO ACTIVIDAD
ECONOMICADESCRIPCION ACTIVIDADMAGISTER                  POSGRADO                UNIVERSITARIO                  BACHILLER                     RIMARIA
REALIZA OTRA ACTIVIDAD QUE LE GENERE INGRESOS?
ASALARIADO ESTUDIANTEPENSIONADO 
EMPLEADO PUBLICO 
OTRA. . . . .HOGAR
SOCIO CONTRATISTA
COMERCIANTE
PROFESIONAL 
INDEPENDIENTEEMPLEADO 
SOCIOTIPO DE IDENTIFICACION NUMERO IDENTIFICACION LUGAR EXPEDICION FECHA EXPEDICION
2. INFORMACIÓN N FORMACION ACADEMICA / ACTIVIDAD ECONOMICA:SOLTERO(A)             CASADO(A)            DIVORCIADO(A)             UNION LIBRE                VIUDO(A)
DATOS DEL CONYUGE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRECORREO ELECTRONICO DE CONTACTO: PORTAL O PAGINA INTERNET TIPO DE VIVIENDA
ESTADO CIVIL PARENTESCODIRECCION RESIDENCIA: PAIS RESIDENCIA: CIUDAD / DEPARTAMENTO RESIDENCIAPASAPORTE
FECHA NACIMIENTO: LUGAR NACIMIENTO PAIS NACIMIENTO NACIONALIDAD:SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACION No LUGAR EXPEDICION FECHA EXPEDICION
Página 1 de 2SISTEMA DE ADMINISTRACION DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACION DEL TERRORISMO - SARLAFT *
FECHA DILIGENCIAMIENTO:PROCESO CONTROL INTERNO Y AUDITORIA
FORMULARIO SARLAFT PERSONA NATURALCÓDIGO: PRCI-FR-18
FECHA: 28/06/2022
VERSIÓN :5
CLASE O TIPO DE VINCULACION QUE REALIZARA CON EGAT  (MARCA CON X)
PROVEEDOR CLIENTE CONTRATISTA 
OPSSERVIDOR PUBLICO CUAL:
1. DATOS DE LA PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE

Huella Índice Derecho
1.Fecha 2. Ciudad 3. plataforma utilizada
5. Área
7. Observaciones:4. Nombre de quien verifica:
6. Resultado de la verificación FAVORABLE                     DESFAVORABLE
8. Firma y Cedula del Verificador:
Página 2 de 24. DECLARACION DEL ORIGEN DE LOS DINEROS /FONDOS
Quiensuscribe el presente formulario, obrando ennombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuentes de los recursos que manejo para
que laEntidad de Gestión Administrativa y Técnica - EGAT los verifique ,con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 009 de 2016 expedida por la Superintendencia
Nacional  de  Salud, y  de las  Leyes 526  de 1999,   1121 de  2006 y  1474 de  2011 "Estatuto Anticorrupción”:
1. Que la información que suministre a la Entidad de Gestión Administrativa y Técnica - EGAT, provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación, profesión, negocio, etc.):                                    
2. Tanto mi
actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano. 3.La información que he
suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarlo anualmente. 4.De manera irrevocable autorizo a la Entidad de Gestión Administrativa y Técnica EGAT, para solicitar, consultar , procesar,
suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente. 5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinaran a la
financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 6Eximimos a la Entidad de Gestión Administrativa y Técnica EGAT , su representante legal y administradores, de toda responsabilidad que se derive
por información errónea, falsa o inexacta que se hubiera proporcionado en este documento o en la violación del mismo. 7. Me comprometo y obligo a actualizar al menos una vez cada año los datos e información que fueron
requeridos por la EGAT .
5. DOCUMENTOS REQUERIDOS( UNICAMENTE POR SOLICITUD )
Asalariado:  Certificación laboral no mayor a 30 días o comprobantes de nómina de los tres últimos meses o copia del certificado de ingresos y retenciones + declaración de renta si es declarante.
Pensionado : Certificado de pensión o desprendibles de pago de los últimos tres meses + declaración de Renta si  es declarante.
Profesional Independiente/Contratistas por OPS : Constancia de Honorarios o Certificaciones de contratos no mayor a 30 días calendario indicando vigencia y tipo de servicio o constancia de comisiones o certificado de
inversiones o contratos de arrendamiento o extractos bancarios de los últimos tres meses o certificación firmada por contador público o estados financieros certificados + declaración de renta si es declarante. Nota:Si
presenta estados financieros o certificación de contador, debe anexar copia de la tarjeta profesional del contador legible.
Socios Empresas: Certificado de existencia y representación legal o documento donde conste la calidad de socio + extractos bancarios de los últimos tres meses + declaración de
renta                                                                  si                                                                  es                                                                  declarante
1. Original Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a noventa ( 90 ) días, expedido por la Cámara de Comercio.(Para Comerciantes)
2. Fotocopia del Registro Único Tributario  RUT.
3. Fotocopia Inscripción en el Rit Distrital.
4. Fotocopia del documento de identificación, ampliada al 150%.
5. Fotocopia Declaración de Renta del ultimo periodo gravable declarado ( si esta obligado a declarar)
6. Estados Financieros del ultimo periodo disponible, expedidos de conformidad con las normas vigentes, certificados y/o dictaminados según sea el caso.(Obligados a llevar contabilidad)
APODERADO:  Adjunta poder debidamente firmado con reconocimiento ante Notario Publico.
NOTA: Todos los concepto de ingreso deben estar debidamente soportados.( Arrendamientos, venta activos, herencias, legados, donaciones, etc.)
6. AUTORIZACIÓN DEL USO DE LA INFORMACION
AUTORIZACION REPORTE Y CONSULTA A LAS CENTRALES DE RIESGO.- AUTORIZACION EXPRESA PARA REPORTAR,CONSULTAR Y COMPARTIR INFORMACIÓN CONTENIDA EN LAS BASES DE
DATOS FINANCIERA, CREDITICA, COMERCIAL, DE SERVICIOS, DE LAS ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL DEBIDAMENTE FACULTADAS Y  LA PROVENIENTE DE OTROS PAISES.
CONSIDERACIONES 
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de Conocimiento del Cliente son regidos atendiendo las disposiciones e instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud  y los estándares 
internacionales para la Prevención y el Control del Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo.
2. Que conforme a los dispuesto en el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las 
bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de 
su titular, la cual proviene de la Ley.
3. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo se trataran observando las disposiciones legales vigentes.
AUTORIZACION
Para efectos de la presente autorización,  La Entidad de Gestión Administrativa y Técnica EGAT  con Nit 901.036.590-8, ubicada en la Calle 13 No 31 -96 Piso 2, teléfono 2 47 95 52 /312 449 69 25.
1. USUARIOS DE LA INFORMACION: Que los datos suministrados podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para la finalidades mencionadas : a) Las personas jurídicas que tienen la
calidad de asociadas o vinculadas a la Corporación b) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con la ESE y/o las Unidades Prestadoras de
Servicios de Salud, tales como call center, investigadores, compañías de asistencia medica, abogados internos y externos, entre otros. c) Los clientes y contrapartes que intervengan en el proceso de celebración,
ejecución, terminación y liquidaciónde contratos de compra-venta de bienes y servicios. d) Las personas conlas cuales la EGAT adelantes gestiones de para efecto de la celebraciónde contratos de seguros y/o reaseguros. e)
A la UIAF, Fasecolda, ya cualquier otra persona jurídica legalmente autorizada para la administración de bases de datos para efectos de la prevención y control de fraudes, la selección de riesgos y control de requisitos para
acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como para la elaboración de estudios técnicos y estadísticos. 2. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACION A TERCEROS A
OTROS PAISES: Que en determinadas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir con las finalidades del tratamiento. 3. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas
las respuestas a las preguntas que me hanhecho o me haránsobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas, que lo he hecho de manera
voluntaria, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de datos sensibles, en especial, los relativos de la salud y los datos biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de
conocimiento del cliente o contraparte, se debe tener en consideración que el capitulo XI del Título I de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia y Circular Externa 009 de la
Superintendencia Nacional de Salud, exigen las mismas. 4.DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y
adolescentes. En consecuencia, no hemos sido obligados a responderlas. 5. DERECHOS DEL TITULAR DE LAINFORMACION : Que como titular de la información, nos asisten los derechos previstos enla Ley 1266 de 2008
y 1581 de 2012. En especial, el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mi. 6. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LAS
INFORMACION: Que los responsables del tratamiento de la información es la EGAT cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. Entodo caso, los encargados del tratamiento de
los datos que se compartan, transfiera, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de los previsto en el literal e) 7.AUTORIZACIÓN : De manera expresa, AUTORIZAMOS el tratamiento de los datos personales
incluidos  los  sensibles  y  autorizado,  de  ser  necesario,  la  transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que nos fueron informados en el presente documento.
7. FIRMA Y HUELLA
8. INFORMACION DE VERIFICACION DE INFORMACIONCOMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA Y 
VERIDICA EN TODAS SUS PARTES Y EN CONSTANCIA FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
Firma Cliente 