 uocago: 
Consentimiento expreso con transferencia 
de datos sensibles — biométricos y 
declaración Versión: 01 
Aleaba Municipal 
de Envigado Página 1 de 1    
Empresa: 	Municipio de Envigado Fecha: gj1/41112-0 12— 	2,3 
del Contratista (\A IDA Ir Nombre 
Logs--4.s?)0,1-2-1 9 31-61,-.1 Iniyefikitz,  i 1-11-)clP II 
Documento de identidad 
Descripción 	' 	' 
De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y normas 
concordantes; y resolución municipal 5068 del 13 de Abril de 2021 "política seguridad de 
la información". Aplica 
(Marcar 
con "X") 
Si No Consentimiento  expreso  con  
transferencia  de  datos  , 
Autorizo como Titular de los datos, que éstos sean incorporados en una base 
de datos responsabilidad del Municipio de Envigado, siendo tratados con la 
finalidad de Concesión y gestión de permisos, licencias y autorizaciones, fines 
históricos, científicos o estadísticos, gestión de sanciones, amonestaciones, 
requerimientos, 	exclusiones, 	procedimientos 	administrativos, 	gestión 	de 
pago, gestión de contratista, prevención de riesgos laborales, promoción y 
gestión de administrativa, transmisión y/o transferencia de datos.' 
De igual modo, autorizo la transmisión y/o transferencia de mis datos a 
terceras entidades, cuyo objeto social sea la prestación de servicios de salud, 
fondo de pensiones y cesantías, ARL, cajas de compensación familiar y pago 
de honorarios, en todo caso, gestión administrativa en general y publicidad 
contractual en los portales de Colombia compra eficiente y los entes de 
control. 
Es dé carácter facultativo suministrar información que verse sobre Datos 
Sensibles, entendidos como aquellos que afectan la intimidad o generen 
algún tipo de discriminación, o sobre menores de edad. Consentimiento  expreso  para  
utilizar  datos  sensibles  -  
biométricos   Autorizo como titular mis datos sensibles correspondientes a Información del 
estado de Salud, Imágenes fotográficas, videos y huellas dactilares sean 
incorporadas en una base de datos responsabilidad de Municipio de 
Envigado, con la finalidad de conocer el estado de salud de la persona que 
incluyen: 	resultados 	de 	pruebas 	de 	laboratorios, 	estudios 	médicos, 
diagnósticos 	médicos, 	generales 	o 	especializados, 	psicológicos 	o 
psiquiátricos, además que las fotografías y videos puedan ser publicadas en 
medios 	impresos 	(carnets), 	medios 	audiovisuales, 	redes 	sociales 
institucionales, así como, para realizar gestión administrativa en seguridad 
industrial 
Es de carácter facultativo suministrar información que verse sobre Datos 
Sensibles, entendidos como aquellos que afectan la intimidad o generen 
algún tipo de discriminación, o sobre menores de edad. Declaración  De igual modo, declaro haber sido informado respecto de las autorizaciones 
aquí suscritas que puedo ejercitar mis derechos de acceso, corrección, 
supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante 
escrito 	dirigido 	al. 	Municipio 	de 	Envigado 	al 	correo 	electrónico 
ciudadano@envigado.gov.co , indicando en el asunto el derecho que :desea 
ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a la Cra. 43 #385-35, Zona 9, 
Envigado, Antioquia. 
Aplica  en  
cualquiera  de  los  
casos  
Autoriza: 
N° Cédula: ..14,s4sisov-3  
Teléfono/ celular: Z12_264 34?‘ 
Fuente: SGI 	Páaina 1 de 1 