Fecha de Diligenciamiento Día Mes Año 
Proveedor Colaborador EAPB Otro
CC CE TI Otro N° 
Día Mes Año 
Teléfono (s)
Otros Ingresos diferentes a la relación contractual SI NO 
Concepto Otros Ingresos 
Estado Civil 
Marque con una (x), según corresponda, por su Perfil, Cargo o Profesión: 
SI NO  SI NO
SI NONO
Nit DV
Tipo de Empresa Pública Privada CIIU
Fecha de constitución en Cámara de Comercio E-mail
Dirección Ciudad 
Teléfono (s) NO
Representante Legal Nombre Completo 
CE TI Otro N° 
Representante Legal Dirección Teléfono
Tipo ID
SI NO Cuál
SI NO Cuál
Producto Identificación de Accionistas que tengan directa o indirectamente más del 5% del Cap ital Social, Aporte o Participación. 
Número Producto Moneda Monto Correo Electrónico 
PERSONA JURÍDICA
Mixta Sector de la Economía ¿Tiene Reconocimiento Público?
¿Es familiar de una persona publicamente expuesta?    SIIngresos Mensuales Dirección Residencia 
           CC
Entidad País CiudadACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES 
¿Realiza transacciones en Moneda Extranjera?
¿Poseé productos Financieros en el Exterior?AAAA-MM-DDPERSONA NATURAL 
Nombre CompletoSUBRED  INTEGRADA DE SERVICIOS  DE SALUD SUR E.S.E.
Fecha Nacimiento Lugar Nacimiento 
Otros Ingresos Mensuales Clase de VinculaciónFORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO PERSONAS NATURALES  Y JURIDICAS SARLAFT PM-GRI-FT-05
¿Por su actividad o cargo goza de Reconocimiento Público, Poder Público y/o Recur sos 
Públicos ? Marque SI o NO y especifique.Número ID Nombre Completo Egresos Mensuales 
¿Maneja Recursos Públicos?
¿Ejerce algún grado de Poder Público?
Nombre o Razón Social 
Oficina Principal 
Tiene Sucursales                      SIFecha Expedición Documento Profesión, Ocupación u Oficio
Todos los espacios de este formulario deben quedar diligenciad os, por lo tanto en aquellos que no tenga información por favor escriba N.A. ( No aplica). 

Declaro expresamente que: 
5. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, ofi cio, actividad o negocio): 
Origen de Ingresos: 
FIRMA PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la i nformación que he suministrado es exacta en todas sus partes, 3. La Subred Integrada deServicios deSalud Sur E.S.E. podrá terminar unilateralmente e inmediatamente elvinculo contractual, cuando elproveedor, colaborador, EAPB u
otro, llegaren a: 
* Estar vinculados por parte delas autoridades competentes a cualquier tipo deinvestigación por delitos denarcotráfico, financiación delterrorismo, terrorismo, lavado de
activos, testaferrato y/o tráfico de estupefacientes. 
* Ser incluídos en listas vinculantes de acuerdo con lo estipulado en la Manual  SARLAFT. 
* Ser condenado por parte delas autoridades competentes por cualquiera delos delitos fuente delLavado deActivos y laFinanciación delTerrorismo descritos en el Código
Penal Colombiano. CONSIDERACIONES Y AUTORIZACIONES
1. Los datos personales solicitados en el presente formulario deconocimiento delcliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones delaSuperintendencia
Nacional de Salud y los estándares internacionales para prevenir y controlar el Lav ado de Activos y la Financiación del Terrorismo. 
2.Que conforme con lodispuesto por elliteral b)delaLey 1581 de 2012, las disposiciones quebuscan laprotección dedatos personales y quese encuentran contenidos en
dicha disposición, noson aplicables a las bases dedatos y archivos que tengan por finalidad laprevención, detección, monitoreo y control delLavado deActivos y el
Financiamiento del Terrorismo, por lo que en principio su utilización n o requeriría de una autorización de su titular. 
4.Autorizo ser consultado enlistas y/o bases dedatos quepermitan prevenir elLavado deActivos y laFinanciación delTerrorismo enlaSubred Integrada deServicios de
Salud Sur E.S.E.
FIRMA Y HUELLA 4.Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por lacomisión dedelitos contra laAdministración Pública cuya pena sea privativa delalibertad o queafecten
el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico o corrup cion. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS 
1.Miactividad, profesión u oficio delapersona Natural o Jurídica eslícita, se ejerce dentro delmarco legal y los recursos queposeo noprovienen deactividades ilícitas delas
contempladas en el Código Penal Colombiano. 
2. La información suministrada eneste documento esveraz y verificable y mecomprometo a actualizarla anualmente. Elincumplimiento deesta obligación faculta a laSubred
Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E., para revocar y/o rescindir u nilateralmente el contrato. 
3. Los recursos que se deriven de esta relación contractual no se destinarán a la Finan ciación del Terrorismo. SUBRED  INTEGRADA DE SERVICIOS  DE SALUD SUR E.S.E.
FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO PERSONAS NATURALES  Y JURIDICAS SARLAFT 
firmo el presente documento a los ______ días del mes de _______________ del año ______ __, en la ciudad de ______________________.
Fecha de Verificación AAAA-MM-DD Hora
Observaciones Firma HUELLA 
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA SUBRED SUR - INFOR MACIÓN DE VERIFICACIÓN 
Cargo Nombre Completo de 
quien verifica 
