OBJETO DEL SEGURO
FIRMA TOMADORAMPAROS
ACLARACIONES
DISTRIBUCION COASEGURO INTERMEDIARIO
 NOMBRE                                                                                        CLAVE                              % DE PART.   NOMBRE COMPAÑÍA                                                                                % PART.                    VALOR ASEGURADODATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO /
BENEFICIARIO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
ADICIONAL:
VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330FIRMA AUTORIZADA: Gabriela A. Zarante B. - Secretaria General
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 1 LIBARDOAGUILERAPOLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL
DECRETO 1082 DE 2015
ANTIGUO COUNTRY 21 BOGOTA, D.C.
04 05 2023 14 03 2023 00:00 14 04 2026 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
NIKOLAY BANQUETES Y LOGISTICA SASNIT: 901.044.652-1
CL 70 NO. 69 C - 08 BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL 3132839409
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSE DE CALDAS
CL. 13 NO 31-75 BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITALNIT: 899.999.230-7
3239300
QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN$ *******11,684,520.00 $ ******24,000.00 $ *******8,000.00 $ *******6,080.00 $ ************38,080.00 CONTADO21-46-101066392
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DISTRIBUCION COASEGURO INTERMEDIARIO
 NOMBRE                                                                                        CLAVE                              % DE PART.   NOMBRE COMPAÑÍA                                                                                % PART.                    VALOR ASEGURADODATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
TIPO MOVIMIENTOA LAS
HORAS     VIGENCIA HASTA
DÍA        MES        AÑOA LAS
HORAS     VIGENCIA DESDE
DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
NOMBRE O RAZON
SOCIAL
DIRECCIÓN: CIUDAD:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
ASEGURADO /
BENEFICIARIO:
CIUDAD: DIRECCIÓN:IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
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REFERENCIA
PAGO:
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CL. 13 NO 31-75 BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITALNIT: 899.999.230-7
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TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN$ *******11,684,520.00 $ ******24,000.00 $ *******8,000.00 $ *******6,080.00 $ ************38,080.00
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DÍA        MES        AÑOA LAS
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DÍA        MES        AÑOFECHA EXPEDICIÓN
DÍA        MES        AÑO
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SOCIAL
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QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.
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TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
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