16 Descripción Estatura ___________________ Cabello ____________________ Color de los ojos _____________ Nariz ______________________ Forma de la cara _____________ Color de la tez _______________ Señales particulares __________ Niños que acompañan al titular Apellido (s) ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Nombre (s) ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Lugar de nacimiento ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Sexo ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ * Táchese lo que no sea del caso (Este documento contiene . páginas, sin contar la cubierta) __________________________________________________________________________ (3) Fotografía del titular y sello de la autoridad que expide el documento Huellas digitales del titular (si se requieren) Firma del titular ________________________________________________________________________ (Este documento contiene . páginas, sin contar la cubierta) __________________________________________________________________________ (4) 1. Este documento es válido para los siguientes países: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Documento o documentos a base del cual o de los cuales se expide el presente documento: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Expedido en __________________________________________________________________________ Fecha _______________________________ Firma y sello de la autoridad que expide el documento: Derechos Percibidos: (Este documento contiene . páginas, sin contar la cubierta)