markdown:
1. Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sans preparation)
1.1. Mục đích
- Tìm các vôi hóa bất thường.
- Xem bất thường hệ thống xương.
- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch vị trí hơi trong ruột.
- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng
1.2. Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi chụp.
- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.
- Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450)
Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.
1.3. Kết quả
- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già, gầy).
- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.
- Thấy gờ dưới gan, lách.
- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.
2. Siêu âm (Echographie - Ultrasound)
Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanh thận, là kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến. Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu các mạch máu thận.
Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm sấp. Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz. Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm phản hồi. Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng. Quét đầu dò theo nhiều hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng tẳng góc nhau: dọc thận và ngang thận, bàng quang. Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang. Siêu âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các chỗ hẹp. Siêu âm Doppler màu để thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và chiều dòng máu. Siêu âm 3 chiều, 4 chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi.
Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: xoang thận ở trung tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi. Thận được bao quanh bởi bao thận là viền tăng âm. Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều. Khi bể thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màu đen) giữa vùng tăng âm. Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các tháp Malpighi ở phía trong vỏ thận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ thận. Ở trẻ em, người gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.
+ Ưu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp.
- Hiệu quả tốt.
- Có thể tái khám nhiều lần.
- Có thể thực hiện tại giường bệnh.
- Không có hại cho sức khỏe.
- Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được các khối U ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận.
- Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành bàng quang.
- Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy được tiền liệt tuyến.
+ Hạn chế:
- Lệ thuộc trình độ người khám
- Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.
- Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác)
- Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Không đánh giá được chức năng thận.
- Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả.
3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse)
3.1. Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng chất lượng phim.
- Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang.
- Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp NĐTM.
- Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như (Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng, không vượt quá 3ml/kg.
Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi sinh sản chỉ định chụp NĐTM trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà không biết gây nhiễm xạ bào thai.
Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.
Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng, suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp 3 - 20 lần).
Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất. Tuy vậy có thể xẩy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa. Thử phản ứng trước khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là
vô ích, nhầm lẫn và nguy hiểm. Luôn luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng không quá dè dặt. Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100000.
+ Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu không thấy thuốc bài tiết ra đài thận. Kết luận
thận câm thật sựphải chụp phim sau 24 giờ.
3.2. Chỉ định & chống chỉ định
Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là một chỉ định NĐTM không hợp lý.
NĐTM được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu.
+ Các chỉ định cụ thể thường gặp:
- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.
- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận.
- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ.
- Nghi u đường dẫn niệu.
- Chấn thương thận
- U sau phúc mạc
* Các chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng
- Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ nữ có thai.
3.3. Kết quả bình thường
Kết quả phim NĐTM phải được phân tích có hệ thống, phải so sánh 2 bên. Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.
Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu tạo gồm phần ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận gồm đài bể thận, động mạch - tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong. Tủy thận chính là các tháp Malpighi. Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận. Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận. Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
3.3.1. Tiểu đài - đài - bể thận
Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.
Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đài trên, giữa, dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ trên lồi bờ dưới lỏm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản. Bể thận có thể chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài xoang thận, là thay đỗi bình thường.
3.3.2. Niệu quản
Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản được chia 3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng đến bàng quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống.
3.3.3. Bàng quang
Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở phụ nữ khi đầy thuốc có thể lỏm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang có trục thẳng đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên. Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, không có nước tiểu tồn d ư.
3.3.4. Niệu đạo
Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu: Có 4 đoạn: niệu đạo tiền liệt hình thoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền tận cùng.
Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước. Đường kính giảm dần và tận cùng bằng hố thyền.
[Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []]
[Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []]
[Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []]
3.3.5. Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu: gồm hình lồi và hình khuyết
Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mô, nằm ngoài đường Hodson. Đường này được kẻ bằng cách nối đáy các tiểu đài, nó song song với bờ thận. Nguyên nhân thường gặp của hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận bẩm sinh.
* Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường dẫn niệu. Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên NĐTM là sỏi không cản quang, máu cục, u đường dẫn niệu.
3.4. Những hình ảnh bất thường ở thận
3.4.1. Bất thường về số lượng có thể gặp 3 thận hay 1 thận.
3.4.2. Bất thường về vị trí và bất thường trục thận: Thận sa là thận nằm thấp, trục thận thay đổi và niệu quản ngoằn nghoèo. Thận sa có thể bẩm sinh hay mắc phải do bị đè đẩy. Thận lạc chỗ là bất thường bẩm sinh do ngừng di chuyển của mầm thận trong thời kỳ bào thai; lạc chỗ có thể cùng bên hoặc khác bên với thận lành. Có nhiều bất thường kết hợp: thận xoay, niệu quản ngắn. Bất thường trục thận có thể đơn thuần. Thận hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh, cực dưới nhu mô thận dính nhau, 2 bể thận niệu quản riêng, thận sigma …
3.4.3. Bất thường bờ thận:
Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin.
Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể nhầm u thận. Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường. Nguyên nhân do vết ấn của lách.
Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ống thận, 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang).
Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi. Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận. Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận.
3.4.4. Bất thường về kích thước. Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo một công trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm. Có thể so bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt lưng ± nữa đốt. Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đối diện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận. Thận nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính.
[Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []]
[Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []] [Để xem được link, vui lòng đăng ký làm thành viên. []] Hình 9. Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch
1.hệ thống đôi không hoàn toàn và hoàn toàn 2. thận móng ngựa
4. Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) (CT: computed tomography)
Chụp CLVT có một vị trí quan trọng trong số các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu.
* Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến tiền liệt tuyến, có thể tái tạo hình ảnh theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu mô, các đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến.
* CLVT đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsfield unit) nên phân biệt được máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch...
* CLVT có tiêm cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt rõ hơn các cấu trức, biết được tổn thương giàu mạch, nghèo mạch hay vô mạch, và nghiên cứu được các mạch máu thận.
* Xem hệ tiết niệu ở vị trí giải phẫu của nó, giữa các cơ quan khác trong ổ bụng.
Các chỉ định:
+ Đánh giá sự lan rộng của U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến. Phân giai đoạn u thận, là cơ sở cho các phương pháp điều trị.
+ Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: viêm thận bể thận cấp, áp xe thận, viêm thận bể thận hạt vàng...
+ Chấn thương thận, là kỹ thuật đầy đủ và rõ ràng nhất. CLVT đồng thời đánh giá các tổn thương các tạng đặc, tạng rổng trong ổ bụng.
+ Tắc niệu quản cấp hay mãn nguyên nhân chưa rõ.
+ Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu.
5. Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging)
Hình ảnh Cộng hưởng từ là hình ảnh cắt lớp kế tiếp nhau, trên mọi mặt phẳng. Là kỹ thuật hiện đại nhất trong ngành chẩn đoán hình ảnh. Có vai trò quan trọng nổi bật trong thăm khám thần kinh và phần mềm. Đối với hệ tiết niệu, chưa được khai thác hết khả năng, hiện nay đã có một số lợi ích rõ ràng.
* Lợi điểm chung của cộng hưởng từ:
- Xem cấu trúc trong không gian 3 chiều, xem ở mọi mặt phẳng.
- Xem mạch máu không cần thuốc cản quang
- Là kỹ thuật có ưu thế phân biệt các cấu trúc, độ phân giải cấu trúc cao.
- Là kỹ thuật không gây nhiễm xạ, không gây tai biến do tiêm thuốc đốiquang cho bệnh nhân, phù hợp cho bệnh nhân là phụ nữ mang thai.
- Có thể tiêm thuốc đối quang từ có tác dụng như tiêm cản quang iode trong CLVT
* Nhược điểm:
- Độ phân giải không gian thấp không thấy rõ bờ của cấu trúc
- Có nhiều ảnh nhiễu do nhu động ruột, cử động hô hấp, nhịp đập tim, vì thời gian ghi hình dài nhiều phút.
- Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiểu từ trường.
- Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần Cắt lớp vi tính.
Chỉ định Cộng hưởng từ đối với hệ tiết niệu còn hạn chế chủ yếu đối với u vùng bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận.
6. Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp
- Chụp ngược dòng: Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu. Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm thuốc cản quang.
Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi NĐTM không thấy được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các kỹ thuật khác.
Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, đau đớn bênh nhân, khó khăn đặt sonde.
- Chụp xuôi dòng: Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng. Chọc dò vào đài thận bơm thuốc cản quang. Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và có thể lấy sỏi qua đường chọc dò. Hạn chế của kỹ thuật: khó thực hiện khi đài bể thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ.
- Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn; dò niệu đạo, hoặc tìm trào ngược bàng quang niệu quản. Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư).
7. Chụp động mạch thận (angiography)
Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỹ nay, khi có siêu âm và siêu Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời. Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can thiệp như nút mạch, nong mạch thận.
Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc.
Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: digital subtraction angiography). Chỉ cần tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chi 50% lượng thuốc cản quang so với chụp mạch kinh điển là thấy được động mạch.
Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT angiography) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA: magnetic resonance angiography), đang cạnh tranh với chụp mạch số hoá xoá nềnđể chẩn đoán các bệnh mạch máu như: túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái ra máu không rõ nguyên nhân ...
II. Sỏi thận
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thông dụng
2. Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất thường khác trong ổ bụng.
I. Đại cương
Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%.
Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không.
-Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu,
-Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (1-5%). Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix.
Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi.
Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi. Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận.
2. Chẩn đoán
2.1. Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang. Sỏi cản quang cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương. Các trường hợp không phát hiện được là do sỏi không cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn nhiều hơi và phân.
Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến phương pháp điều trị sỏi. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận đến niệu đạo. Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển xuống dưới. Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2 mm đến > 10cm. Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi:
- Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác.
- Sỏi bể thận hình tam giác lớn.
- Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản.
- Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang.
- Sỏi đài - bề thận hình san hô.
Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ bụng:
- Sỏi mật: siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: sỏi thận nằm sau cột sống và ngược lại.
- Sỏi tụy: bóng cản quang vắt ngang cột sống L1L2
- Vôi hóa hạch mạc treo: cản quang ít, không đồng nhất, di động theo nhịp thở.
- U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: hình ảnh răng ở tiểu khung.
- Vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung: một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ như đậu xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu.
- Vôi hóa tiền liệt tuýên: vôi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu.
- Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa động mạch, vôi hóa sụn sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống.
2.2. Siêu âm
Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để phát hiện sỏi hệ tiết niệu.
- Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học.
- Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng. Sỏi nhỏ < 3mm không có bóng lưng. Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang thận tăng âm
- Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam.
- Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước.
- Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy.
- Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy.
2.3. Niệu đồ tĩnh mạch
Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thông tin về hình thái đường dẫn niệu và chức năng thận trong bệnh lý sỏi. Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán sỏi nghi ngờ. Chỉ định cụ thể:
- Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi không cản quang đoạn giữa niệu quản. Sỏi không cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa thuốc cản quang. Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc cản quang.
- Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận.
- Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất.
- Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán sớm, đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là cơn đau quặn thận).
- NĐTM có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo thành sỏi: như dị dạng hệ tiết niệu.
Một số trường hợp không chỉ định được NĐTM do suy thận nặng sẽ có hình ảnh kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đường, suy tim...
2.4. Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu: xuôi dòng hoặc ngược dòng.
Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau. Chỉ được chỉ định khi phim NĐTM không cho hình ảnh rõ.
2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc hiệu trong khoảng 95-100%). Ngày nay CLVT trở thành kỹ thuật phổ biến để khám xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển.
CLVT có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi không cản quang với hình ảnh tăng tỉ trọng. Tỉ trọng của sỏi không cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) > 100 UH, cao hơn nhiều so với phần mềm
CLVT có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy không rõ như NĐTM.
CLVT khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả.
CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung NĐTM.
III. Hội chứng tắc đường dẫn niệu
Mục tiêu học tập:Sau khi học xong sinh viên có khả năng:
1. Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu.
2. Chẩn đoán được hội chứng tắc mãn đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật hình ảnh thông dụng.
I. Đại cương
Tắc đường dẫn niệu là bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Do sự xuất hiện 1 vật tắc trên đường bài xuất nước tiểu từ đài thận đến lỗ ngoài niệu đạo.
Hiện tượng tắc có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, xẩy ra cấp tính hay mãn tính, thường xuyên hay không thường xuyên.
Nguyên nhân thông thường do sỏi hệ tiết niệu. Ngoài ra có thể do những nguyên nhân khác từ hệ tiết niệu như u, máu cục hay ngoài hệ tiết niệu như u ổ bụng, xơ sau phúc mạc, sẹo do chấn thương...
Hội chứng tắc nghẽn gây những hậu quả về hình thái và chức năng của tiết niệu.
Mục đích của chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chẩn đoán xác định tắc; tìm nguyên nhân tắc bao gồm bản chất, kích thước, vị trí; đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ tiết niệu.
2. Chẩn đóan xác định
Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn là phát hiện giãn đài bể thận và thấy được nguyên nhân tắc.
2.1. Siêu âm
Là kỹ thuật phát hiện rất nhạy giãn đài bể thận. Siêu âm có thể thấy sỏi bể thận hay sỏi niệu quản đoạn đầu niệu quản hay sỏi ở chỗ niệu quản đỗ vào bàng quang.
Hạn chế của siêu âm là không cho biết tổn thương chức năng thận. Siêu âm không phân biệt giãn bể thận do tắc và giãn không do tắc. Ngoài ra một số trường hợp siêu âm không tìm ra nguyên nhân tắc. Trường hợp tắc cấp tính trong 6 giờ đầu có thể siêu âm không thấy giãn đài bể thận. Thường kết hợp siêu âm và phim hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi, hiệu quả chẩn đoán hội chứng tắc cao hơn.
2.2. Niệu đồ tĩnh mạch
Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng tắc. NĐTM cung cấp các thông tin chức năngvà hình thái hệ tiết niệu. Chỉ định trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ hoặc là đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa.
+ Chậm bài tiết: có thể là kín đáo hay trầm trọng, do áp lực tăng trong đường dẫn niệu và chức năng lọc cầu thận suy. Đài bể thận niệu quản có thể hiện hình sau nhiều phút, có khi sau 24 giờ.
+ Giãn đài bể thận: Nếu tắc cấp và hoàn toàn, đài thận sẽ căng mà giãn ít, biểu hiện hình góc tròn: ứ nước độ I. Nếu tắc lâu ngày đường bài xuất sẽ giãn lớn, đài thận có đáy phẳng: ứ nước độ II, hoặc hình cầu: ứ nước độ III.
+ Chậm bài xuất: nước tiểu ngấm thuốc cản quang ứ đọng lâu trong đường dẫn niệu trên chỗ tắc.
Ngoài ra có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác: sỏi hoặc là nguyên nhân gây tắc khác, bóng thận lớn. Trong trường hợp tắc cấp tính sẽ thấy mô thận cản quang xuất hiện chậm, đậm dần và kéo dài. Có thể thấy hình ảnh trào ngược thuốc cản quang do có áp lực cao trong đài bể thận: trào ngược vào xoang thận, vào tĩnh mạch, vào bạch mạch.
Hạn chế của NĐTM là phải dùng thuốc cản quang có thể gây phản ứng không dung nạp. NĐTM không cho thấy nguyên nhân tắc khi chức năng bài tiết thận kém, không nhuộm cản quang đầy đủ đường dẫn niệu. Trường hợp này phải cần đến chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính.
2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Tuy không cho biết đầy đủ chức năng thận, nhưng đây là kỹ thuật nhạy nhất để phát hiện sỏi cản quang hoặc không cản quang, hoặc một nhân gây tắc khác không phải sỏi, ở trong hay ngoài hệ tiết niệu. CLVT cũng thấy được giãn đường dẫn niệu tuy không rõ bằng NĐTM.
Hạn chế của cắt lớp vi tính là chi phí cao, gây nhiễm xạ nhiều hơn 3 lần NĐTM và trong nhiều trường hợp phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán đầy đủ.
3. Chẩn đoán gíám biệt
3.1. Giãn đài bể thận, niệu quản do giảm trương lực, sau khi giải phóng tắc nghẽn hay do trào ngược bàng quang niệu quản: Hình ảnh trên NĐTM: tiểu đài giãn không căng; bể thận bờ trong thẳng, bờ ngoài tựa vào cơ đái chậu; niệu quản giãn có dấu ấn mạch máu; hiện tượng chậm bài tiết thường không nặng.
3.2. Tắc nghẽn không thường xuyên: hay gặp là ở đoạn nối bể thận niệu quản (hội chứng nối cao). Thường khó chẩn đoán, phải chỉ định nghiệm pháp lợi tiểu khi chụp NĐTM, sẽ thấy giãn đường bài xuất rõ, giúp chẩn đoán hội chứng tắc.
IV. Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính
Mục tiêu học tập
1. Phát hiện những hình ảnh bất thường trên X quang, siêu âm trong một số bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ tiết niệu.
2. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận cấp.
I. Đại cương
Là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, thường được chẩn đoán nhờ tiền sử, các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm sinh học; chẩn đoán hình ảnh tham gia chẩn đoán các thể cấp tính và mãn tính cũng như kể cả nhiễm ký sinh trùng với các mức độ nặng nhẹ khác nhau.
1.1. Lâm sàng nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) cấp tính
Viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính: khởi bệnh đột ngột, sốt, đau lưng, tiểu rắc, tiểu buốt.
Viêm bàng quang: dấu hiệu tổng quát nhẹ, dấu hiệu đường tiểu không lan lên cao, có thể có viêm tiền liệt tuyến.
1.2. Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu:
- Tiểu mủ, trên 105 xác bạch cầu đa nhân trung tính
- Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi trên 105 con/1ml. Vi khuẩn trong nước tiểu, không có mủ, không có ý nghĩa bịnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chỉ tham gia trong những trường hợp sau:
+ Bệnh cảnh mơ hồ, có thể gây nhầm lẫn
+ Trong các thể nặng để biết giai đoạn, mức độ nặng và sự lan rộng của thương tổn nhiễm khuẩn.
+ Tìm hiểu nguyên nhân thuận lợi nhiễm khuẩn ở giai đoạn sau nhiễm khuẩn.
1.3. Sinh lý bệnh học
NTĐT phần thấp hệ tiết niệu thường gặp ở phụ nữ và nhẹ, vì yếu tố thuận lợi là niệu đạo ngắn. NTĐT ở nam giới hiếm gặp và cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân.
NTĐT phần cao hệ tiết niệu có hai nguồn gốc chính: từ NTĐT phần thấp, hoặc từ đường máu.
NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường do nhiễm trùng ở phần thấp với các yếu tố thuận lợi cần tìm hiểu như dị dạng bẩm sinh, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ trệ nước tiểu, sỏi, mang thai ...
NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường một bên, do vi khuẩn Gram âm từ ống tiêu hoá và đường sinh dục như E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Đây là sự nhiễm khuẩn biểu mô đài bể thận niệu quản gây viêm bể thận, khi có tổn thương nhu mô thận thì được gọi viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis)
Nhiễm khuẩn thận có thể bằng đường máu, từ một ổ nhiễm trùng nông hoặc sâu trong cơ thể. Thường xẩy ra hai thận và do vi khuẩn Gram+ staphylocoque. Lâm sàng không khác viêm thận bể thận nhưng xét nghiệm nước tiểu bình thường.
Nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc nhiễm khuẩn bằng đường máu sẽ tạo nên ở các cầu thận các ổ nhỏ phản ứng hạt, là các ổ áp xe nhỏ có dạng hạt kê. Trong đại đa số trường hợp bệnh giảm nhanh; nhưng phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu gây chèn ép và huỷ hoại ống thận cũng như sự co thắt các động mạch nhỏ do nội độc tố của vi khuẩn, sự chèn ép các mạch máu nhỏ cạnh ống thận do phù nề gây ra sự giảm tưới máu nhiều vùng; tạo nên các giải nhu mô lành xen kẻ nhu mô bệnh hình tia. Chức năng bài tiết của thận tùy thuộc diện tích nhu mô tổn thương.
Trong trường hợp tổn thương lớn hoặc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch các ổ áp xe nhỏ này lan rộng thành các ổ viêm lớn giàu mạch và có hiệu ứng choán chỗ. Giai đoạn này được gọi là viêm thận bể thận ổ cấp tính (acute focal pyelonephritis = preabscess state). Giai đoạn này trong rất ít trường hợp tiến triển thành ổ áp xe thực sự có mủ bên trong và có võ; ổ áp xe này có xu hướng lan vào khoảng quanh thận.
2. Nhiễm trùng đường tiểu thấp
Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò trong chẩn đoán viêm bàng quang. Siêu âm có thể thấy:
- Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi âm.
- Thành bàng quang dày.
- Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu.
3. Viêm thận bể thận cấp
Chẩn đoán hình ảnh không dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và NĐTM.
·Trong 30% trường hợp siêu âm thấy các triệu chứng muộn: mãng giảm âm do phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi.
·NĐTM ít nhạy, trong 25% trường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc.
·Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% trường hợp, với điều kiện tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn):
- Thận tăng thể tích do phù viêm.
- Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ, là mảng giảm tỉ trọng hình tia như hình tam giác đáy ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh. Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận.
- Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ.
- Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường hợp do thâm nhiễm viêm - phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ
- Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu.
Gần đây, với kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì bài tiết) sẽ thấy hinh ảnh dải hoặc hình chêm không đồng nhất, thận có hình chắp vá.
Chẩn đoán gián biệt chính trong giai đoạn này:
+ Nhồi máu thận thường có vùng tổn thương nhu mô lớn hơn, hoàn toàn vô mạch, thường hiện hình lớp vỏ thận mỏng dưới bao (cortex corticis) do được tưới máu bởi tuần hoàn ngoài thận và bao thận.
+ Lymphome và di căn thường gây hiệu ứng choán chỗ.
Các dấu hiệu lâm sàng thường thường đủ để chẩn đoán. Thay đổi nhanh hình ảnh thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp nghỉ đến nhiễm khuẩn.
Viêm thận bể thận cấp có thể diển tiến đến viêm thận bể thận ổ, âm không đồng nhất, có hiệu ứng khối (choán chỗ), điều trị kháng sinh kết quả tốt.
4. Áp xe thận
Áp xe thận do vi khuẩn gram - hoặc gram + là bệnh hiếm chỉ chiếm 2% trong số các bệnh gây choán chỗ ở thận.
Lâm sàng có sốt, đau lưng, nôn mửa, khám đục vùng hông.
Xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc bệnh lý nếu áp xe thông với đường dẫn niệu.
Chụp NĐTM ít khi có dấu hiệu.
Trên siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc âm thay đổi, bên trong khối rỗng âm.
Chụp CLVT thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm cản quang, vách bên trong không đều. Võ ổ áp xe ngấm cản quang.
Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng của mỡ và dày các cân của thận.
Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lỗ dò với tạng rỗng.
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh CLVT; có trường hợp cần chọc dò qua da để chẩn đoán và dẫn lưu.
Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: U thận dạng nang hoặc hoại tử, các nang thận nhiễm khuẩn, túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn.
5. Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ
Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị.
Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị kháng sinh ít hiệu quả.
Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đôi khi có khối ở hông - đau, và thận ứ nước.
Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đôi khi thấy sỏi đài bể thận, nhu mô thận có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng nhất và không thấy rõ.
Trên CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh gía sơ bộ chức năng thận.
NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng.
6. Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt
6.1. Viêm bể thận-niệu quản dạng khuyết
Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thoái hóa dần dần thành niệu quản, biểu hiện trên phim chụp NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành niệu quản và không gây nghẽn.
6.2. Hoại tử gai thận
Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận, thường gặp ở người bệnh tiểu đường và thường bị nặng thêm do nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn. Bệnh hồng cầu hình liềm, uống quá nhiều thuốc giảm đau cũng là nguyên nhân gây hoại tử gai thận, tuy hiếm gặp. Tiểu máu, tiểu mủ, proteine niệu là những triệu chứng thường gặp.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên NĐTM: đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình lồi ở trung tâm hoặc toàn bộ gai thận, chứng tỏ ổ hoại tử thông với đài thận. Trong một số trường hợp trên CLVT có thể thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu. Nếu UIV không thực hiện được thì chụp bể thận ngược dòng. Siêu âm, CLVT, Cộng hưởng từ không cho thấy rõ sự thay đổi gai thận.
6.3. Viêm thận bể thận và viêm bàng quang sinh hơi
Do các vi khuẩn kị khí (E. coli, Proteus, Klébsiella, Enterobacter,...) sinh hơi do lên men glucose. Hơi sẽ khuếch tán trong thành hoặc trong lòng đường dẫn tiểu; hơi trong nhu mô thận và có thể ở khoang quanh thận. Hơi thấy được trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, phim UIV và phim CLVT không tiêm cản quang mạch máu. Tiên lượng xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội - ngoại khoa sớm.
V. Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính
Mục tiêu học tập
1. Phát hiện những dấu hiệu bất thường của các bệnh nhiễm trùng mãn tính trên phim niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm.
2. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng.
I. Viêm thận bể thận mãn
Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ) dẫn đến viêm thận kẻ xơ hóa, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng nhu mô còn lành.
Lâm sàng là những đợt bán cấp, đôi khi triệu chứng nghèo hoặc không triệu chứng cho đến khi suy thận, cao huyết áp, thiếu máu.
Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo bờ lồi lỏm. Nhu mô thận hơi tăng âm không phân biệt tủy vỏ thận. Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose).
NĐTM thấy thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lỏm, nhu mô mỏng không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy.
Trên CLVT thấy tương tự như trên NĐTM . Khi không thấy rõ các nguyên nhân khác thì cần chụp bàng quang để tìm trào ngược bàng quang-niệu quản.
2. Viêm thận bể thận hạt vàng(pyelonephrite xanthogranulomateuse)
Do nhiễm khuẩn gram - (Proteus, E. coli) thầm lặng, mãn tính gây phản ứng tổ chức bào loại hạt vàng (yellow tumor - like masses containing lipid - laden histiocytes). Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. Trên nguyên tắc bệnh phát triển sau tắc nghẽn do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên. Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10-20%), trong khi tắc nghẽn bể thận thì tổn thương lan tỏa thận.
Lâm sàng không điển hình: gây, tăng bạch cầu và đôi khi có khối ở vùng hông.
NĐTM thấy tam chứng: thận lớn, sỏi thận (> 80%), chức năng bài tiết giảm hoặc mất.
Siêu âm thấy thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất thường: không phân biệt tuỷ võ, bị thay bằng những khối giảm hoặc rỗng âm, là những ổ hoại tử; bao quanh đài bể thận có sỏi, ứ mủ.
Chụp CLVT thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ chức xơ. Nhu mô được thay bởi các khối giảm âm là u hạt vàng (xanthoma) các hốc và các đài thận ứ nước.
Có thể thấy lan rộng khoang quanh thận và cạnh thận, cơ đáy chậu; có thể dò vào các tạng lân cận, dò ra da.
Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu hiệu vết chân gấu. Trong số ít bệnh nhân có dấu sỏi gảy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi gảy và di lệch vị trí.
Chẩn đoán gợi ý khi có sự kết hợp
+ Khối có mạch, có hạt vàng, đôi khi có hốc, xuất phát từ thận, nhưng thường thâm nhiễm vùng quanh thận và cạnh thận.
+ Sỏi thận, thường sỏi san hô
Chẩn đoán gián biệt với adénocarcinome dựa vào sự hiện diện của sỏi.
3. Lao thận
Lao thận có nguồn lan truyền bằng đường máu, thường sau lao phổi, tạo nên lao kê ở thận, thường bệnh khỏi tự nhiên. Trong một số ít trường hợp các nốt lao khu trú ở vùng gai-tuỷ thận sau đó loét vào trong đài bể thận. Vi khuẩn lao vào nước tiểu gây phản ứng của biểu mô tạo thành các củ lao, củ lao loét rồi gây sẹo hẹp đường dẫn tiểu, nhất là chỗ nối bể thận - niệu quản và niệu quản - bàng quang. Lan rộng ngoài thận hiếm gặp như áp xe quanh thận, áp xe cơ đáy chậu, dò ruột non ruột già. Giai đoạn cuối thận teo vôi hoá đôi khi ứ mủ.
Lâm sàng, sau giai đoạn đầu tiềm tàng, có biểu hiện viêm bàng quang mãn tính, có thể kết hợp viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn; nói chung thường trong một bối cảnh nhiễm trùng đường tiểu kết hợp.
Xét nghiệm nước tiểu chỉ thấy bạch cầu, không có vi khuẩn.
Lâm sàng và CĐHA không điển hình.
Chẩn đoán xác định dựa vào tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc cấy nước tiểu.
Chẩn đoán hình ảnh.
Trên phim bụng KCB thấy hình vôi hoá chất bả đậu các củ lao ở giai đoạn rất muộn, đó là hình thận mastic, hiện nay hiếm thấy.
NĐTM nếu chụp đúng kỹ thuật sẽ giúp gợi ý chẩn đoán với các hình ảnh:
- Hình răng cưa dọc theo đường dẫn tiểu do các ổ loét nhỏ.
- Hẹp cổ đài thận, đài thận giãn thành hình ly rượu hoăc hình cầu, hình gai ở bể thận do đài thận biến mất.
- Hẹp niệu quản nhiều nơi.
- Hình lồi ở đáy các đài thận do các hang lao thông với đài thận. Các hang lao này cần gián biệt với hoại tử gai thận, hoặc túi thừa đài thận.
- Bàng quang teo nhỏ.
Siêu âm có thể thấy thay đổi ở xoang thận và nhu mô thận ít gợi ý.
Chụp CLVT có thể thấy các dấu hiệu không điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm tỉ trọng trong thận, hình vôi hoá.
VI. Kén thận
Mục tiêu học tập
1. Nêu được lợi ích của siêu âm và mô tả hình ảnh siêu âm, đối với kén thận.
2. Chỉ định được những kỹ thuật hình ảnh để đánh giá kén không điển hình.
1. Kén thận điển hình
Là kén đơn độc lành tính, loại tổn thương hay gặp nhất ở thận. Tuổi càng cao tần suất kén càng tăng (gặp 50% ở độ tuổi 50). Kén xuất phát từ vỏ thận, có thể phát triển ra ngoài thận hay vào nhu mô. Kích thước thay đỗi từ vài mm đến nhiều cm. Kén chứa dịch tương tự huyết thanh. Cơ chế bệnh sinh chưa sáng tỏ chỉ biết kén hình thành do tắc các ống thận. Tiến triển chậm, thường không có triệu chứng lâm sàng. Kén có thể vở vào đài thận gây cơn đau vùng hông và tiểu máu.
1.1. Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
Có thể thấy bóng thận lớn bờ lồi. Kén lớn có thể đẩy hơi trong ruột, xòa bờ cơ thắt lưng chậu. Có thể thấy vôi hóa dạng đường viền ngoại vi kén.
1.2. Phim NĐTM
Hội chứng khối: đè, đẩy, kéo dài các đài bể thận.
1.3. Siêu âm
Hình cầu, rỗng âm, tăng âm sau, bờ đều không thấy rõ thành kén. Nếu đủ các tiêu chuẩn trên, độ chính xác siêu âm là 100%.
1.4. Cắt lớp vi tính
Kén có tỉ trọng thấp như dịch (-10 đến +20UH), đồng nhất, giới hạn đều rõ, không thấy thành, không ngấm thuốc cản quang. CLVT chẩn đoán với độ chính xác 100%.
2. Kén thận không điển hình
Kén không điển hình không có đủ các dấu hiệu của kén điển hình . Chẳng hạn kén điển hình khi bị xuất huyết, có máu cục trở nên không đồng nhất, sau đó xuất hiện vôi hóa. Kén điển hình bị nhiễm trùng, trở nên không đồng nhất, thành dày, ngấm thuốc cản quang trên CLVT, có vách trong kén. Phải phân biệt với ung thư dạng kén, khối có một hay nhiều kén, thành dày không đều là phần đặc của u, ngấm thuốc cản quang.
3. Kén cạnh bể thận
Tổn thương lành tính, xẩy ra ở mọi lứa tuổi, thường không có triệu chứng, trừ khi kén lớn chèn vào bể thận gây đau lưng, chèn vào động mạch thận gây tăng huyết áp.
Kén hình thành do đường bạch mạch giãn. Kén chứa dịch có albumine, lipid và cholesterol. Kén thường nhiều ổ không thông với đài bể thận, đẩy bể thận về một phía hoặc bao quanh các đài bể thận và kéo dài các đài thận.
Trên NĐTM có thể thấy đài bể thận bị đè đẩy
Trên siêu âm là khối rỗng âm, tăng âm sau, thành mỏng, ở xoang thận. Phân biệt với ứ nước đài bể thận, ở đây các kén cạnh bể thận không thông nhau.
4. Loạn sản đa nang
Bất thường xẩy ra trong thời kỹ bào thai, từ mầm niệu quản, đặc trưng là hiện diện nhiều kén cùng với tổ chức loạn sản toàn thận, rất hiếm khi gặp hai thận hay chỉ một phần thận.
Trên NĐTM có thể thấy vôi hóa dạng vòng, thận câm, thận đối diện lớn hoạt động bù.
Trên siêu âm thấy nhiều kén với kích thước không đều nhau, không thông nhau. Nhu mô thận giữa các kén chỉ là tổ chức loạn sản, tăng âm. Không thấy bể thận.
5. Thận đa kén
Đây là bệnh di truyền. Kén có nguồn gốc từ nephron. Thường xẩy ra hai thận, nếu thấy thận đa kén một bên thì bên kia có bất thường kín đáo hơn, những kén nhỏ hơn. Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những bất thường khác như kén gan, kén tụy, kén lách, túi phình động mạch não. Theo thời gian các kén lớn hơn, thận lớn và bờ có múi, chức năng thận suy dần. Dịch kén có thành phần tương tự nước tiểu, trừ khi bị xuất huyết hoặc nhiễm khuẩn.
- Trên phim bụng có thể thấy bóng thận lớn gây dấu hiệu đẩy hơi trong ruột (hội chứng khối), xóa bờ cơ thát lưng chậu.
- Trên NĐTM mô thận cản quang không đồng nhất. Khi đài bể thận nhuộm đầy cản quang thấy bể thận hẹp theo chiều ngang tăng và theo chiều dọc. Các đài thận bị kéo dài, mảnh dẻ, lệch hướng do nhiều kén đè vào.
- Trên siêu âm phát hiện thận đa kén, ngay cả ở giai đoạn sớm, thận lớn với rất nhiều kén nhỏ. Khi kén bị nhiễm khuẩn hay xuất huyết sẽ thấy cấu trúc âm của các kén không đồng nhất, thành kén dày, vôi hóa. Siêu âm đồng thời có thể thấy kén ở gan hoặc tụy, lách.
6. Thận đa kén trẻ em
Bệnh di truyền thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi nhất là dưới 1 tuổi. Có thể được chẩn đoán trong thai kỳ. Tổn thương xẩy ra ở các ống thận, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào tỉ lệ ống thận bị tổn thương, có thể tử vong sớm ở trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện càng sớm càng nặng.
Hình ảnh siêu âm thấy hai thận lớn đều, có rất nhiều kén nhỏ 1-2mm là những ống thận giãn. Do giãn ống thận lan tỏa nên nhu mô thận tăng âm, mất phân biệt tủy võ
VII. U hệ tiết niệu
Mục tiêuhọc tập
1. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán ung thư thận
2. Mô tả được các dấu hiệu bất thường của khối u thận trên các kỹ thuật hình ảnh thông dụng: phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch.
3. Trình bày được các dấu hiệu cắt lớp vi tính của ung thận
1. Đại cương
Về mặt tế bào, người ta xếp u biểu mô thận và u không do biểu mô thận.
Carcinome biểu mô thận ác tính chiếm 85% các loại u thận người lớn. U biểu mô thận lành tính rất hiếm gặp, gồm adénome, oncocytome, néphrome kystique.
U không do biểu mô thận là u xơ - cơ - mỡ (angiomyolipome) lành tính. Các loại khác hiếm gặp như u mỡ, u máu, u bạch mạch, sarcome xơ, sarcome mỡ, sarcome cơ...
Ở trẻ em, u ác tính của thận là u nguyên bào thận (u Wilm), là u ác tính, hay gặp nhất trong các u ổ bụng ở trẻ nhỏ 1 - 8 tuổi (> 90%), chiếm 12% trong số các u ác tính của thận ở mọi lứa tuổi.nói chung. U thường lớn 3 - 25cm, có khi chiếm 1/3 trọng lượng trẻ. Thành phần bên trong u gồm các tổ chức hoại tử xuất huyết, kén và tổ chức xơ.
Khối u thận có thể được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CLVT, có thể có những dấu hiệu lâm sàng như đái máu (50%), đau lưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng hoặc những dấu hiệu do u thận đã di căn.
Chụp CLVT là kỹ thuật để xác định, siêu âm là phương tiện phát hiện thông dụng đối với những khối ở thận. Đánh giá lan rộng của u phải cần CLVT. NĐTM chỉ để khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, nhưng chỉ cần chụp 1 - 2 phim ngay sau chụp CLVT có tiêm cản quang (postscanner). Cộng hưởng từ được dành cho những bệnh nhân dị ứng iode, xem xét kén xuất huyết, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Một cách tổng quát, phần lớn những u nhỏ < 3 cm (trong đó 20 % là lành tính), các kỹ thuật hình ảnh không thấy rõ, cần chụp CLVT có tiêm cản quang, nhất là cộng hưởng từ và phẫu thuật. Trước một hình khối phát hiện, mục đích của chẩn đoán hình ảnh là: Phân biệt khối thật sự và giả u; Phân biệt khối đặc hay dịch; Nếu là khối đặc thì có tính chất ác tính hay lành tính; Đã là u ác tính thì đánh giá tình trạng xâm lấn.
2. U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận
Ung thư thận chiếm 3% ung thư các loại ở người lớn, 95% trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ. Yếu tố thuận lợi là thận đa nang, suy thận kết hợp đa nang mắc phải, thận dị dạng hình móng ngựa, nghiện thuốc lá. Các loại u ác tính khác ở thận như di căn, lymphome, các loại sarcome, u nguyên bào thận ở người lớn.
* Phim NĐTM, ít được chỉ định. Là xét nghiệm chọn lọc trong trường hợp đái máu, kỹ thuật này thăm khám đường dẫn niệu tốt nhất. NĐTM chỉ cho phép chẩn đoán ung thư thận khi có hình ảnh cắt cụt đài thận và xâm lấn đài bể thận. Ngoài ra biến dạng bờ thận, vôi hóa lấm tấm là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính. Hình ảnh NĐTM có thể bình thường khi khối u không lớn.
* Siêu âm phân biệt được khối đặc và dịch. Nếu là khối đặc sẽ xem xét cấu trúc âm, có thể giảm, đồng hoặc tăng âm, xem độ đồng nhất âm, vôi hóa. Nếu là khối dịch, sẽ tìm chồi hoặc vách trong nang. Siêu âm có thể thấy hạch di căn, xâm lấn tĩnh mạch. Nói chung khi siêu âm phát hiện khối đặc, cần chụp CLVT để đánh giá rõ hơn bản chất, sự xâm lấn, di căn.
* CLVT phân biệt khối đặc hay dịch, phát hiện vôi hóa nhỏ, xuất huyết trong u, tình trạng tưới máu của u. Phần lớn trường hợp phân biệt được u lành và u ác. Xem xét đường dẫn niệu bị giãn, bị xâm lấn
CLVT kiểm tra di căn hạch xân lấn vùng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn xa, cơ sở để phân giai đoạn tiến triển u, cần thiết cho phương pháp điều trị.
3. U bể thận và niệu quản, bàng quang
Là loại u biểu mô đường dẫn niệu ác tính. Chiếm 6 - 10% các u thận ác tính. Các yếu tố nguy cơ chính: sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá, dùng quá nhiều thuốc phenacetin. Hay gặp trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ. U lành tính là polype, hay gặp độ tuổi 20 - 40.
U ác tính đường dẫn niệu chủ yếu là loại carcinome tế bào chuyển tiếp (85%), ngoài ra là loại carcinome tế bào vảy (15%). Di căn ung thư đến đường dẫn niệu hiếm gặp. U đường dẫn niệu hay gặp theo thứ tự; ở bàng quang, bể thận, niệu quản.
3.1. NĐTM
Đối vói thể thâm nhiễm có hình ảnh hẹp, bờ không đều, thường gây ứ nước. Đối với thể sùi, có hình khuyết sáng trong đường dẫn niệu, bờ có thể không đều, có thể gây ứ nước đường dẫn niệu phía trên. Cần phân biệt với cục máu đông và sỏi không cản quang. Sỏi và máu cục di chuyển vị trí, có viền cản quang bao quanh. Máu cục thay đỗi hình dạng theo thời gian. U đường dẫn niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang), có hình ảnh chân bám vào thành, nơi không có viền thuốc cản quang bao quanh u.
3.2. Siêu âm
Khó chẩn đoán u bể thận, niệu quản; nếu không có ứ nước đài bể thận niệu quản. Siêu âm phát hiện dễ dàng sỏi. U bàng quang trên siêu âm thấy hình tăng âm trong bàng quang có nước tiểu rỗng âm. Siêu âm có thể thấy mức độ xâm lấn thành bàng quang và ngoài thành.
3.3. CLVT
Thấy hình ảnh u giảm tỉ trọng so với nhu mô thận, và tăng tỉ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang. CLVT có thể thấy máu cục, tỉ trọng cao hơn u. Sỏi trong đường dẫn niệu có tỉ trọng cao hơn hẳn u (20 - 30 UH) và máu cục (50 - 70 UH). Tỉ trọng của sỏi từ 100 đến trên 1000 UH tùy thành phần cấu tạo sỏi.
U bể thận có thể thâm nhập nhu mô làm thay đổi bờ thận, có thể làm hẹp tắc đường bài xuất, giãn đài bể thận; có thể phát hiện được trên NĐTM. CLVT phát hiện u bể thận xâm nhập nhu mô thận dễ hơn, đồng thời phân biệt được với u nhu mô thận xâm lấn bể thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Đại học y Hà Nội,(2005),
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh,NXB Y học.
2.Dunnick N. REED et all,(2001),
Textbook of uroradiology, Lippincott Williams and Wilkins.
3.Danna A. (2001),
Imagerie du haut appareil urinaire, Masson, Paris France
4.Levy Ph., Bellin M., (2001),
Scanner à rayon x, Masson
5.Loshkajian (2000),
Imagerie médicale, Éditions ESTEM

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Thu, 17-Sep-2015 19:33:52 GMT; path=/forum/


markdown:
Cho thuê xe tự lái là một trong những dịch vụ khá được ưa chuộng trong đời sống công nghiệp ngày nay. Chỉ với một vài giấy tờ cần thiết để hoàn thành thủ tục đặt cọc, thêm một khoản tiền để
thuê xe tự lái trong khoản thời gian dự kiến mà bạn đã đăng ký là bạn đã có thể có một chiếc xe tự lái cho riêng mình.
Chuyên trang www.thuexetulaihcm.com với những tin tức được cập nhật thường xuyên về hình ảnh, thông tin của nhiều dòng xe cho thuê tự lái đang được ưa chuộng hiện nay, các điều khoản thủ tục cần thiết cho một hợp đồng cho thuê xe tự lái cùng nhiều kinh nghiệm hữu ích khác cho một giao dịch
thuê xe thành công và hiệu quả, giúp bạn đạt được những kết quả như ý khi sử dụng dịch vụ này.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Server: SysNetPro config by info@sysnetpro.net

Connection: close


markdown:
Với người yêu
[sách](http://www.tindientu.com/tag/sach/), được sở hữu là điều thú vị, bởi nó thuộc loại “hàng hiếm” mà ngay cả Thư viện Quốc gia tại TP.HCM cũng không còn lưu trữ. Tập truyện tranh này do họa sĩ Thiếu Linh vẽ, in khổ 20 x 30 cm do NXB Tấn Phát (70 Amiral Roze – Sài Gòn) in năm 1954. Mở đầu, tác giả viết:
“Lục Vân Tiên người ở quận Đông Thành, con của một gia đình hiền đức, chàng được theo thầy học đạo thánh hiền từ nhỏ. Vân Tiên vốn thông minh học đâu nhớ đấy, vì thế thầy học đem hết tâm trí mà dạy dỗ cho chàng.
Ngày tháng thoi đưa, Vân Tiên đã trở nên một thanh niên văn võ kiêm toàn, thể chất tráng kiện mà tinh thần
[lạ](http://www.tindientu.com/tag/la/)i sáng suốt biết rộng hiểu sâu.
Cũng vào năm ấy nhà vua truyền mở khoa thi để tuyển chọn nhân tài trong thiên hạ ra giúp nước, Vân Tiên cũng như tất cả những sĩ tử trong nước nghe tin này thảy đều náo nức”.
Trước hết, cần ghi nhận rằng, tranh vẽ trong tập truyện tranh này đều là cảnh vật và con người miền Nam. Câu văn trong sách cũng được viết rõ ràng, dễ hiểu. Chẳng hạn đây là đoạn Bùi Kiệm thấy tranh thờ Lục Vân Tiên trong nhà của Kiều Nguyệt Nga. Cụ Đồ Chiểu viết:
*“Tượng này sao giống Vân Tiên. Bấy lâu thờ có linh thiêng điều gì?” Nàng rằng: “Làm phận nữ nhi, Một câu chánh tiết phải ghi vào lòng Trăm năm cho vẹn đạo tòng, Sống sao thác vậy một chồng mà thôi”. Kiệm rằng: “Nàng nói sai rồi, Ai từng bán đắt mà ngồi chợ trưa. Làm người trong cõi gió mưa, Bảy mươi, mất mặt người xưa thấy nào? Chúa xuân còn ở vườn đào, Ong qua bướm lại biết bao nhiêu lần! Chúa đông ra khỏi vườn xuân, Hoa tàn nhụy rữa như rừng bỏ hoang! Ở đời ai cậy giàu sang, Ba xuân mòn hết, ngàn vàng khôn mua Hay chi như vãi ở chùa, Một căn cửa khép bốn mùa lạnh tanh? Linh đinh một chiếc thuyền tình, Mười hai bến nước biết mình vào đâu? Ai từng mặc áo không bâu Ăn cơm không đũa, ăn trầu không cau? Nàng sao chẳng nghĩ trước sau, Giữ ôm bức tượng bấy lâu thiệt mình” Nàng rằng: “Xưa học sử kinh, Làm thân con gái chữ trinh làm đầu. Chẳng phen thói nước Trịnh đâu Hẹn người tới giữa vườn dâu tự tình”*
Trong truyện tranh này, họa sĩ Thiếu Linh “diễn ý”như sau:
“Bùi Kiệm mỉm
[cười](http://www.tindientu.com/tag/cuoi/) hỏi:
- Nàng thờ phượng bao nhiêu lâu rồi có thấy linh thiêng gì không?
- Là phận nữ nhi, tôi chỉ biết thờ một chồng, trăm năm đã nguyện cùng chàng, nay chàng đã ra người thiên cổ nên tôi vẽ tượng mà thờ đấy thôi.
- Nàng nói thế sai rồi, chữ rằng “xuân bất tái lai”, nàng đang trong thời xuân sắc, lẽ nào chỉ vì một hình bóng vô cớ lại chịu thiệt thòi cả một cuộc đời hay sao, rồi đây đến lúc đời đã về chiều dù đem ngàn vàng cũng không sao mua lại thời xuân thắm, tội gì sông như một bà vãi như thế?
Nguyệt Nga khó chịu:
- Tôi đã học qua kinh sử, lễ giáo thánh hiền dạy sao giữ vậy, hơn nữa tôi đã nguyện ước với Vân Tiên thì dù cho vật đổi sao dời cũng giữ cho trọn tấm lòng son sắt”.
Bộ truyện
*Lục Vân Tiên *này dày đến gần 100 trang và câu chuyện lôi cuốn, dù chúng ta đã biết cốt truyện qua thơ của cụ Đồ Chiểu.
Từ tập truyện tranh này, chúng tôi tìm hiểu về họa sĩ Thiếu Linh thì được biết, ngoài tài vẽ tranh các bộ truyện như
*Lục Vân Tiên, Thạch Sanh Lý Thông, Lưu Bình – Dương Lễ*… ông còn là soạn giả cải lương thời danh lúc bấy giờ ở miền Nam.
Thiết tưởng, kho tàng truyện cổ tích Việt Nam, các tác phẩm văn học cổ điển Việt Nam cũng là đề tài hấp dẫn cho các họa sĩ. Gần đây ta cũng thấy có nhiều NXB thực hiện, chỉ tiếc rằng nét vẽ ảnh hưởng quá nhiều theo
[phong cách](http://www.tindientu.com/tag/phong-cach/) truyện tranh Nhật Bản. Bộ truyện tranh *Lục Vân Tiên *có thể gợi cho chúng ta đồi điều suy nghĩ khi làm truyện tranh cho thiếu nhi.
**L.V.N**
Nguồn: http://phunuonline.com.vn/nguoi-yeu-sach/thu-choi-sach/truyen-tranh-luc-van-tien/a81719.html

WARC-Truncated: length

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Encoding: gzip

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Tin
Menu
TôiTìm.Net - tìm quảng cáo, nghĩ đến tôi
Trang chủ
»
Tìm
giá gỗ lim khôi bao nhieu
Content
Google
Users
Nhập từ cần tìm, gõ Tiếng Việt cho kết quả tốt hơn, (
Từ tìm nhiều
) ví dụ: +hcm bán nhà quận 5, hay: +" tân bình" bán nokia 8210:
gần đây
Đăng tin quảng cáo - Miễn phí ve
"giá gỗ lim khôi bao nhieu"
Quận 8, vị trí đẹp. Tìm nhà cung cấp mở tạp hoá, hàng tiêu dùng
Tìm nội dung
Đăng tin
Trang cá nhân
Liên hệ
Đăng nhập/đăng ký

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Set-Cookie: SESSb96da813df6bb2c6a7a6af28d5bcedb2=70eomgt50435hrnlsv3ll75sm6; expires=Fri, 10-Oct-2014 23:45:49 GMT; path=/; domain=.toitim.net

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding


markdown:
Trang chủ
Hỏi/Ðáp
Lịch
Action
Ðánh Dấu Ðã Ðọc
Chức Năng
Ðiều Hành
Bài mới
Tìm kiếm nhanh
Đăng ký
Member login
Quảng cáo
Lời Nhắn Từ Diễn Ðàn
Lời Nhắn Từ Diễn Ðàn
Ðề tài
không tồn tại. Làm ơn liên hệ với
administrator
Chuyển nhanh tới
Chức Năng
Khung Ðiều Chỉnh
Nhắn tin
Ðang theo dõi
Ai Ðang Truy Cập
Kiếm Trong Diễn Ðàn
Trang Ðầu
Diễn Ðàn
THÔNG TIN CHUNG
TỔNG HÀNH DINH
Thông báo-Quy định
Toàn án nhân dân
Hướng dẫn
Thắc mắc - Góp ý
TIN TỨC NAM ĐỊNH
QUÊ HƯƠNG NAM ĐỊNH
Địa danh - Du lịch
Người Nam Định xa quê
Nhân vật lịch sử
Lễ hội Nam Định
Văn hóa Phi vật thể
Đặc sản Nam Định
Ảnh Nam Định
Tin tức Nam Định
LÀNG NGHỀ NAM ĐỊNH
Việc làm Nam Định
Cây cảnh Nam Định
Phở Bò Nam Định
Rao vặt Nam Định
THPT TỈNH NAM ĐỊNH
Đăng kí Box Trường
Tư vấn tuyển sinh 2010
Tài nguyên Khối A
Tài nguyên Khối B
Tài nguyên Khối C
Tài nguyên Khối D
Các khối khác
SINH VIÊN NAM ĐỊNH
Đại học DL Lương Thế Vinh
Đại học Điều Dưỡng
Đại học KT-KT công nghiệp
Đại học Sư phạm kỹ thuật
Cao đẳng Công nghiệp
Cao đẳng nghề
Cao Đẳng Nghề CN-DM
Cao Đẳng KT-KT VINATEX
Cao đẳng Sư phạm
Cao đẳng Xây dựng
TC Văn hóa-Nghệ thuật
SV Nam Định Phía Nam
SV Nam Định Miền Bắc
CÁC HUYỆN TỈNH NAM ĐỊNH
Thành phố Nam Định
Huyện Giao Thủy
Huyện Hải Hậu
Huyện Nam Trực
Huyện Nghĩa Hưng
Huyện Mỹ Lộc
Huyện Trực Ninh
Huyện Xuân Trường
Huyện Vụ Bản
Huyện Ý Yên
KỶ NIỆM NGÀY LỄ
Tết Nguyên Đán
Giáng Sinh
Valentine's Day
Ngày nhà giáo
Ngày 26/3
Gặp mặt thành viên
Quốc tế Phụ nữ
DIỄN ĐÀN NAM ĐỊNH
2TND! - TIN TỨC
Tin trong nước
Pháp luật
Tin Quốc tế
Tin Teen-Hot
Tin Công nghệ
Tin Thể Thao
Tin Game
Tin Âm nhạc
Cười vỡ bụng
Kỳ lạ quá đi
Bí ẩn lịch sử
888
GÓC THÀNH VIÊN
Ảnh thành viên
Ma mới làm quen
Kết duyên tơ hồng
Giáo dục giới tính
Thế giới của nàng
Đàn ông là thế
Tâm sự tình yêu
Tâm sự Gia đình-Bạn bè
BANG - HỘI
AU - ☼—»Ă⌐ƒÇ…
Nội quy-Đăng kí
AU - •ÑH—»
AU - •AEÑH—»
-—•¨Yo÷ and -—•¨Zµ÷
The Consultant Love Smart
CLAN Chém Gió
AU - —Myth™
AU -»ÑT«™—
AU - ¶—§†år
AU - ♣8x—™♣9x—™
AU - »MTFS«—
AU ¬TOP…Đập…Dog
Trường xưa yêu dấu
THƯ VIỆN EBOOK
Sách Nói
Tủ sách Kinh Tế
Tủ sách Học Đường
Tủ sách Triết học-Tôn giáo
Tủ sách Khoa Học-Kỹ Thuật
Tủ sách Tin học
Tủ sách Lịch sử-Địa lý
Thể Loại Khác
HỌC NGOẠI NGỮ
Ngữ pháp
Kỹ năng và từ vựng
Kinh nghiệm-Phương pháp
Các bài Test
GIẢI TRÍ
CLB GAME
Game Online
Game Offline
CLB ÂM NHẠC
Tiếng hát thành viên
♪Quê hương Nam Định♪
♪Nhạc Việt Nam♪
♪Nhạc Nước Ngoài♪
Nonstop / Sety
ToP - HoT
Nhạc Chế
Việt Remix
Dance - Techno
Dance & DJ
CLB THỂ THAO
Bóng đá Nam Định
Fan Club
MU Utd Fan Club
Chelsea Fan Club
Arsenal Fan Club
Liverpool Fan Club
Clip, Ảnh Thể Thao
CLB ẢNH
Vi tính - Mobile
Cute Boy
Shock Girl
Avartar
Vui Cười - Ngộ Nghĩnh
Manga, Anime
Ảnh thần tượng
Ô tô - Xe máy
CLB PHIM
Phim hành động
Phim, clip Hài
Phim tâm lý
Phim kinh dị
Phim hoạt hình
Phim Việt Nam
CLB ĂN - MẶC - CHƠI
CLB TRUYỆN - VĂN - THƠ
Truyện tranh
Truyện kiếm hiệp
Tác phẩm văn học
Thơ
Truyện Audio
Cà phê chiều thứ 7
Truyện ma - Kinh dị
Đố vui - Xem bói
ỨNG DỤNG IT
QUÁN LẬP TRÌNH
Lập trình Web
Thư viện đồ họa
Hacking - Security
Hosting - Domain
Thủ thuật Internet
FOR WINDOWS
Style - Themes
Portable
Phần mềm Việt hóa
Virus - Security
Multimedia
Internet Tools
System Tools
HOT Download
Thủ thuật
Graphic Software
Offices - Fonts
Yêu cầu phần mềm
Other
PHẦN CỨNG - HARDWARE
Kinh nghiệm - Thủ thuật
Download Driver
Hỏi - Đáp máy tính
THẾ GIỚI BLOG
Blog thành viên
Thủ thuật
Thế giới themes
Entry
Thủ thuật Yahoo
MOBILE
Phần mềm
Nhạc Chuông
Themes - Hình nền
Sách - Truyện - Phim
Games
Thủ thuật
RAO VẶT
Máy tính- Linh kiện
Điện thoại - Sim Card
Điện tử - Điện lạnh
Ô tô - Xe máy
Du lịch - Khách sạn
Lao động - việc làm
Nội thất - Hàng gia dụng
Nhà cửa - Đất đai
In ấn - Thiết kế
Thời trang - Mỹ phẩm
Dịch vụ khác
Quảng cáo Website
thuốc lá điện tử
, Chọn lọc
game danh bai
hay năm 2014, trang wap tai
zalo
cho di động,
Nokia X
tai viet nam, Xem
tin tuc 24h
qua,
bình sữa pigeon
,
tin tức
,
24h
Tinmoi.vn,
tin tức hàng ngày
,
Doc bao
, Đọc
tin tức 24h
mới,
Tai iWin
,
instagram followers
, bán
iphone 4S
mới cũ, LH đặt textlink yahoo: nguyentronghvq (70k/tháng)

Cache-Control: private, post-check=0, pre-check=0, max-age=0

Pragma: no-cache

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Thu, 17-Sep-2015 19:25:33 GMT; path=/


markdown:
Keywords:phim bo, phim hong kong, phim han quoc, phim tam ly, phim 18, hai kich, phim hoat hinh, tan co, cai luong, webcam videos
Category:Video, Phim, Hài Kịch, Nấu Ăn, Nhạc Việt Nam, Nhạc Hàn Quốc, Nhạc Vàng, Phim Việt Nam, Phim Trung Quốc, Phim Hồng Kông, Phim Nhật Bản, Phim Hàn Quốc, Phim Đài Loan, Phim Thái Lan, Phim Hành Động, Phim Hoạt Hình, Phim Tâm Lý, Phim Viễn Tưởng, Phim Dã Sử, Phim Kinh Dị - Ma, Phim Hài, Phim Tình Cảm, Phim Võ Thuật, Phim Thần Thoại, Tân Cổ - Cải Lương, Trang Điểm - Làm Đẹp, Việt Karaoke, Webcam Videos, Phim 18+, Hong Kong Drama, Hong Kong Movie, Japanese Drama, Japanese Movie, Chinese Drama, Chinese Movie, Korean Drama, Korean Show, Korean Movie, Hollywood Drama, Taiwan Movie, Taiwan Drama, Phỏng Vấn, Phỏng Vấn Xin Việc, Phim HD, Người Đẹp, Hot Jav, Phim Chiếu Rạp, Anri Sugihara, Saori Hara, Maria Ozawa, Tsubasa Amami, Tsukasa Aoi, Kirara Asuka, Yui Hatano, Aino Kishi, Azumi Mizushima, Rina Rukawa, Ria Sakurai, Hitomi Tanaka, Akie Harada, Rina Aizawa, Yoko Matsugane, Akiho Yoshizawa, Reon Kadena, Mizuki Hoshina, Momoka Nishina, Sayaka Isoyama, Ai Shinozaki
Disclaimer: VideosViet.Com is a video search engine that indexing and organizing videos on the web. Everyday 1,000+ new videos, phim, ca nhac, hai kich, phong su.

Cache-Control: no-cache, no-store, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Server: cloudflare-nginx


markdown:
##
[Nộm gà chua ngọt](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1030116-nom-ga-chua-ngot)
Nộm gà chua ngọt, giòn mát dễ ăn và
[ngon miệng], màu sắc lại bắt mắt làm mâm cỗ Tết trở nên [hấp dẫn] hơn rất nhiều! **Nguyên liệu:**
300g thịt gà luộc
3 quả dưa chuột, 1 củ cà rốt, 1 củ hành tây, 1 mớ rau mùi
Đường, chanh, ớt, tỏi, bột canh, mỳ chính, nước mắm
Lạc rang
Thịt gà thái miếng mỏng, ướp ½ thìa café bột canh, ½ thìa café nước mắm, ½ thìa café mỳ chính trộn đều.
Dưa chuột rửa sạch, có thể bỏ vỏ hoặc không tùy sở thích gia đình bạn nhé, cắt khúc chừng 3cm, bỏ ruột rồi thái cỡ 0,5 cm.
Cà rốt nạo sợi.
Hành tây thái múi cau bé ngâm với nước đá 20 phút cho bớt hăng.
Đun nước sôi, tắt bếp, cho hành tây vào chần khoảng 2-3 phút.
Rau mùi rửa sạch, sau đó để ráo nước rồi đem thái sơ.
Trộn hành tây, dưa chuột, cà rốt, thịt gà với 1,5 quả chanh vắt lấy nước cốt, 3 thìa canh đường, tỏi băm, ớt thái lát, gia vị gia giảm vừa ăn. Lạc rang đập dập.
Khi ăn trộn rau mùi vào nộm
Lấy nộm gà ra đĩa, rắc lạc rang lên trên và thưởng thức thôi!
**Thành phẩm:**
Nộm gà làm rất nhanh, thêm món nộm vào mâm cỗ ngày Tết sẽ có tác dụng chống ngán rất hữu hiệu cho gia đình bạn. Nộm chua ngọt, giòn mát dễ ăn và
[ngon miệng], màu sắc lại bắt mắt làm mâm cỗ trở nên [hấp dẫn] hơn rất nhiều. Món ăn này bạn còn có thể tận dụng thịt gà luộc không ăn hết, vốn là món rất “ế ẩm” ngày tết để chế biến nữa nhé.
Chúc các bạn thành công và ngon miệng!
[Canh củ thập cẩm](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1030823-canh-cu-thap-cam) [Cá sa ba nướng giấy bạc thơm lừng](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1029743-ca-sa-ba-nuong-giay-bac-thom-lung) [Những món lẩu thơm ngon cho ngày Tết](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1029683-nhung-mon-lau-thom-ngon-cho-ngay-tet) [6 món ngon dân dã của Nam bộ từ cá lóc](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1030112-6-mon-ngon-dan-da-cua-nam-bo-tu-ca-loc) [Món canh chua giảm ngấy ngày Tết](/am-thuc/mon-ngon-de-lam/1030114-mon-canh-chua-giam-ngay-ngay-tet)
Trở lên đầu trang

Server: Apache/2.2.24 (Unix) mod_ssl/2.2.24 OpenSSL/1.0.0-fips DAV/2 mod_bwlimited/1.4 mod_qos/10.10 mod_fcgid/2.3.6 mod_perl/2.0.6 Perl/v5.10.1

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Type: text/html


markdown:
NHẠC
Nhạc trẻ
Nhạc vàng
Hải ngoại
Trữ tình
Quê hương
Nhạc xuân
Tiền chiến
Tân cổ
Truyền thống
Hòa tấu
Nhạc vui
Nhạc phim
Nhạc vui
Nhạc hot
Nhạc vui
Nước ngoài
Nhạc vui
GAME
Hành động
Phiêu lưu
Đối kháng
Con gái
Chiến thuật
Tốc độ
Thể thao
Trí tuệ
Casino
Chơi cờ
Arcade
Vui nhộn
Kinh điển
Trẻ em
Bắn súng
Đánh bài
Multiplayer
Tổng hợp
DIỄN ĐÀN
Chém gió
Tìm ông xã
Tìm bà xã
Teen shock
Thư giãn
Gái xinh
Kinh dị
Đọc truyện
Bói toán
Văn thơ
Tải phim
Tải nhạc
Hot girl
Tin tức
Giới tính
VIDEO
Âm nhạc
Vui chơi
Thể thao
Phim ảnh
Hoạt hình
Sự kiện
Hài hước
Con người
Công nghệ
Giáo dục
Du lịch
Động vật
Trò chơi
Ô tô
Phi lợi nhuận
Mẹo vặt
TRUYỆN
Truyện ma
Truyện kiếm hiệp
Truyện học trò
Truyện tranh
Truyện cười
Chuyện lạ
Truyện tình yêu
Truyện khác
PHIM
Phim lẻ
Phim bộ
Home
Super star
Sao Việt
Sao châu Á
Sao Âu – Mỹ
TV show
Điện ảnh
Phim Việt
Phim châu Á
Phim Âu – Mỹ
Âm nhạc
V-Pop
K-Pop
Âu – Mỹ
Thể thao
Đẹp xinh
Người đẹp
Thời trang
Làm đẹp
Cảnh đẹp
Game
Game online
Game offline
eSport
Cosplay
Chuyện yêu
Tâm sự
Giới tính
Tình yêu
Xã hội
Sự kiện nổi bật
Pháp luật
Đời sống
Thế giới
Công nghệ
Thế giới số
Sản phẩm 2-Tek
Lạ & vui
Chuyện lạ
Hài hước
Ăn chơi
Ẩm thực
Mua sắm
Chơi xe
Sống trẻ
Học hành
Sáng tạo
Trắc nghiệm
Sức khỏe
Truyện Bựa Nương Chapter 253:Ngưu lang chức nữ
Truyện Bựa Á Đù Chapter 158
Cô gái Ấn Độ kết hôn với chú chó để xua đuổi những điều xui xẻo
Truyện Bựa Á Đù Chapter 156
Đường phố sạch đẹp nhờ sự xuất hiện của siêu nhân quét dọn ẩn danh
Người phụ nữ có đôi tay "khủng" nhất thế giới, nặng 19kg
Người đàn ông được cấy ghép đôi môi khổng lồ
Truyện Bựa Nương Chapter 252: Hiểu ý
Truyện Bựa Á Đù Chapter 157
Truyện Bựa Á Đù Chapter 155
Truyện Bựa Á Đù Chapter 154
Yêu nhau vì duyên số cưới nhau vì sự cố
Tỉnh dậy sau hôn mê, chàng trai người Úc bỗng quên tiếng Anh, nói thạo tiếng Hoa
Truyện Bựa Á Đù Chapter 153
Truyện Bựa Á Đù Chapter 152
Những bài văn bất hủ của học trò (phần 102)
Những bài văn bất hủ của học trò (phần 101)
Những bài văn bất hủ của học trò (phần 100)
Cây xương rồng khổng lồ 100 năm ra hoa một lần
Cô bé có đủ ADN của 3 cha mẹ sinh học
Truyện Bựa Á Đù Chapter 151
Truyện Bựa Á Đù Chapter 150
Bất ngờ với trường hợp khỉ đuôi sóc mini sinh ba đầu tiên trên thế giới
Chú chó nổi như cồn nhờ khả năng đi bằng hai chân
Người đàn bà 3 lần bị sét đánh không chết
Truyện Bựa Á Đù Chapter 149
Truyện Bựa Á Đù Chapter 148
Truyện Bựa Á Đù Chapter 147
Người đàn ông mắc dị tật đầu gập ngược từ trước ra sau
Phát hiện cuốn chiếu khổng lồ dài tới 6m nhập lậu vào Mỹ
Tin tức
»
Duyệt theo từ khóa máy bay phản lực
‘Chán’ máy bay cũ, bầu Đức đổi máy bay mới?
Trong lúc nhiều người đang đoán già đoán non về dòng tiền của bầu Đức thì một nguồn tin thân cận ở HAGL cho biết: “Bầu Đức chuẩn bị đổi máy bay”.
Tags:
máy bay
,
máy bay phản lực
,
Hoàng Anh Gia Lai
,
Đoàn Nguyên Đức
,
bầu dục
,
Legacy
,
Beechcraft King Air 350
,
mua máy bay mới
,
Legacy 9 chỗ
Honda “lấn sân” hàng không với mẫu máy bay phản lực mới
Chúng ta thường chỉ biết đến thương hiệu Honda thông qua các dòng xe hơi và môtô, tuy nhiên thương hiệu Nhật Bản này cũng sản xuất rất nhiều thiết bị và phương ...
Tags:
honda
,
máy bay
,
máy bay phản lực
,
Hàng không
,
sản xuất máy bay
,
máy bay Honda
,
Honda Aircraft
,
GE Honda HF120
Mexico: Rơi máy bay phản lực, 8 người chết
Một chiếc máy bay phản lực Hawker 800 đã gặp nạn tại miền Bắc Mexico vào tối 19-4 khiến tất cả 8 người trên máy bay thiệt mạng.
Tags:
tin mới
,
tin tức
,
tin trong ngày
,
tin hot
,
công an
,
tin hay
,
Pháp luật
,
tin nhanh
,
Xã hội
,
Đời sống
Nhật Bản tăng cường phản lực săn đuổi máy bay Trung Quốc
Ngày 9-3, giới chức quốc phòng Nhật Bản cho biết họ đã tăng cường triển khai các máy bay phản lực quân sự để săn đuổi 3 máy bay quân sự của Trung Quốc bay gần k...
Tags:
tin mới
,
tin tức
,
tin trong ngày
,
tin hot
,
công an
,
tin hay
,
Pháp luật
,
tin nhanh
,
Xã hội
,
Nhật Bản
Trung, Mỹ, Nhật vờn nhau tại ADIZ
Ông Shen nhấn mạnh, phi đội chiến đấu cơ mà Trung Quốc đã điều đi bao gồm, ít nhất 2 máy bay chiến đấu. Trong khi đó, Mỹ triển khai 2 máy bay do thám và Nhật 10...
Tags:
tin mới
,
tin tức
,
tin trong ngày
,
tin hot
,
công an
,
tin hay
,
Pháp luật
,
tin nhanh
,
sự kiện
,
Xã hội
Xem Su-30 Việt Nam thực hành ném bom tiêu diệt mục tiêu mặt đất
Trong hai ngày 26 và 27-3, tại Trường bắn Quốc gia Khu vực 3, Sư đoàn Không quân 370 (Quân chủng PK-KQ) đã tổ chức kiểm tra thực hành bắn tên lửa, rốc két và né...
Tags:
máy bay phản lực
,
phi công
,
máy bay trực thăng
,
kế hoạch
,
tiêu diệt
,
ném bom
,
Sư đoàn
,
rốc két
Chiến xa của Người Dơi
Phiên bản Batmobile của phim truyền hình từng mang về 2,6 triệu bảng khi được bán đấu giá.
Tags:
công suất
,
máy bay phản lực
,
Chevrolet
,
Tumbler
,
Detective Comics
,
Batmobile
,
người đời
,
bán đấu giá
,
Lincoln Futura 1955
,
Batmobile Number 1
Ra mắt máy phát điện thủy điện cá nhân
Công ty Ibasei của Nhật Bản đã công bố một ý tưởng mới trong lĩnh vực phát điện: một tua bin có thể được đặt trong các dòng nước chảy nhanh để tạo ra một lượng ...
Tags:
máy bay phản lực
,
động cơ
,
phát điên
,
diễn
,
dòng nước
,
Công ty Ibasei
,
tua bin
,
Cappa
,
Tua bin Cappa
Iran hiện đại hóa máy bay chiến đấu phản lực Azaraksh
Phát biểu về bước tiến mới nhất của Iran trong phát triển máy bay chiến đấu và phản lực, giám đốc Tổ chức Công nghiệp Hàng không Iran Manouchehr Manteghi cho bi...
Tags:
máy bay chiến đấu
,
máy bay phản lực
,
phi công
,
quân sư
,
Iran
,
công nghiệp quốc phòng
,
phản lực
,
tự cung tự cấp
Ai Cập tổ chức 2 ngày trưng cầu dân ý
Suốt mấy tuần qua, hiến pháp mới là nguồn cơn gây nên khủng hoảng và bạo động tại nước này. Tối 11.12, cả hai phe ủng hộ và phản đối chính phủ Ai Cập đều đồng l...
Tags:
máy bay phản lực
,
Ai Cập
,
Khủng hoảng
,
khu vực bỏ phiếu
,
F-16
,
viện trợ quân sự
,
trưng cầu dân ý
,
Hiến pháp mới
Siêu xe McLaren MP4-12C “bảy sắc cầu vồng”
Mới đây một triển lãm ô tô lớn ở Vienna (Áo) đã trình diện một chiếc MP4-12C bảy sắc cầu vồng đậm chất nghệ thuật của họa sĩ nổi tiếng người Mỹ Jeff Koons.
Tags:
siêu xe
,
xe độ
,
máy bay phản lực
,
Hamann
,
có 1-0-2
,
bảy sắc cầu vồng
,
sặc sỡ
,
Triển lãm ô tô
,
Jeff Koons
,
McLaren MP4-12C Art
Máy bay quân sự Hàn Quốc rơi, phi công mất tích
Hiện chưa rõ có bao nhiêu người trên máy bay và nguyên nhân gây ra vụ tai nạn. Theo phát ngôn viên Bộ Quốc phòng Hàn Quốc thì một cuộc điều tra đã được tiến hàn...
Tags:
Hàn Quốc
,
tại nạn
,
máy bay
,
máy bay phản lực
,
phi công
,
Bộ Quốc phòng
,
máy bay Black Eagle
,
rơi máy bay
,
Quốc phòng Hàn Quốc
Anh “chào hàng” máy bay chiến đấu tại Trung Đông
Dự kiến ông Cameron cũng sẽ dùng kỹ năng diễn thuyết để cố thuyết phục UAE thay thế phi đội máy bay phản lực của Pháp hiện nay bằng nhãn hiệu Typhoon của Anh. V...
Tags:
máy bay
,
máy bay chiến đấu
,
máy bay phản lực
,
vũ khí
,
chiến đấu
,
Trung Đông.
,
Typhoon
,
David Cameron
,
thủ tướng Anh
,
Arập Thống nhất
Báo Trung Quốc cáo buộc Mỹ “khuấy động” Biển Đông
“Mỹ khuấy động Biển Đông” – đó là bình luận của tờ China Daily hôm qua 23/10 khi đề cập đến việc tàu sân bay hạt nhân USS George Washington hiện diện tại khu vự...
Tags:
trung quốc
,
Mỹ
,
Philippines
,
máy bay phản lực
,
vùng biển
,
quân đội Mỹ
,
biến động
,
Tàu sân bay
,
Hải quân Mỹ
,
USS George Washington
Tàu sân bay trực thăng Mỹ tới Philippines tập trận
Tàu sân bay trực thăng USS Bonhomme Richard (LHD-6) của lính thủy đánh bộ Mỹ cùng hai tàu khu trục nhỏ thả neo ở một căn cứ cũ của hải quân Mỹ tại vịnh Subic, t...
Tags:
Philippines
,
máy bay phản lực
,
quân sư
,
Tàu sân bay
,
trực thăng
,
xe bọc thép hạng nhẹ
,
đại sứ quán Mỹ
,
u xe tấn công đổ bộ
,
tàu USS Bonhomme Richard
Các bài viết khác
Cảnh sát Dubai tịch thu ô tô độ động cơ kiểu máy bay
Chuyên cơ Thủ tướng Canada hạ cánh khẩn cấp vì đụng kền kền Thổ Nhĩ Kỳ
Ace Combat: Assault Horizon phát hành demo cho Xbox 360
‘Hàng hiếm’ Lamborghini màu hồng cực đẹp
Anh bán phi cơ chiến đấu cho Mỹ làm ’sắt vụn’
Chủ đề liên quan
· Máy bay phản lực mini
· Rơi máy bay phản lực
· Động cơ máy bay phản lực
Tin đang nóng
· Mỹ nhân Việt gặp "tác dụng phụ" khi khoe lợi thế ngoại hình
· "Soi" nhất cử nhất động của sao Việt (5/9)
· 'Bà bóng' Long Nhật được bạn trai chăm sóc 'từng li từng tí' trong hậu trường
· Điểm danh 4 sao nam Hoa ngữ "đến già mới nổi"
· Lee Byung Hun viết thư tay xin lỗi vợ sau scandal bị tống tiền
· Hoa hậu Diễm Hương đang mang thai bé trai
· Ngọc Hân kém xinh vì không trang điểm 'kỹ'
· Mỹ Tâm xuất sắc giành giải Nghệ sĩ Ấn tượng VTV
· Top 10 mỹ nhân châu Á có khí chất thanh tao, thoát tục nhất
· Chồng ‘hẫng tay trên’ vợ sắp cưới của em vợ
Tin bài mới nhất
Christina Aguilera lộ diện mập mạp sau sinh
Đắm mình trong thế giới động cơ cùng Project Cars
Những hình ảnh ấn tượng tại PAX Prime 2014
Assassin’s Creed Rogue tung trailer về kẻ phản đồ bất trị
League of Fighters – Tuyệt phẩm so găng cho gamer thích đối kháng
7 ngày tiêu điểm
Sao Việt thi nhau mang bầu trong điều tiếng và dị nghị
Nữ PG “bỗng dưng nổi tiếng” vì thói quen “quên” không mặc nội y
Hương Tràm lại lộ ảnh ăn mặc hở hang dù đang bị ném đá
Hương Tràm ở tận trời Tây vẫn không ngừng bị fan “ném đá”
Vy Oanh bất ngờ thông báo tăng cân và đang mang thai
30 ngày tiêu điểm
· Sốc: Cô bé “mang thai” 3 con rắn suốt 5 năm
· Lương Bích Hữu lần đầu công khai chụp ảnh thân mật với bạn trai
· Lộ bằng chứng 'khó cãi' Phùng Ngọc Huy là cha con gái Mai Phương
· Lộ người tình cầu thủ nổi tiếng Việt Nam của Lâm Chi Khanh
· Phát hiện xác 'người cá' sơ sinh thật trôi dạt vào bờ biển
· Hồ Ngọc Hà tạo dáng 'khó đỡ', bị anti-fan phê phán vì mặc quần rách
· Mỹ nhân phát tướng, xuống sắc khi sinh con
· Vòng một không thể căng hơn của mẫu ảnh Khả Nhân
365 ngày tiêu điểm
· Ảnh Ngọc Trinh khoả thân nóng nhất
· Bộ ảnh girl xinh khỏa thân 100%, nửa kín nửa hở làm ngất ngây mọi ánh mắt.
· Bộ ảnh girl xinh Châu Á khoe thân hình đẹp, ngực trắng muốt
· 3 tư thế quan hệ tình dục mà phụ nữ thích
· Ảnh 18+ Girl Trung Quốc sexy, khỏa thân trên giường
· Ảnh bikini girl xinh mặc đồ lót trong suốt mỏng như tơ
· Mê mẩn, lặng run trước vẻ đẹp của Lý Sa Sa nude 100%
· Ảnh nude girl Japan cực hot hot girl sexy bốc lửa
Bạn có biết?
3 tư thế "yêu" khiến nàng làm người chủ động
Vì sao bị tiểu nhắt, tiểu không tự chủ sau “quan hệ”?
Thời điểm "yêu" được các cặp đôi chuộng nhất
Đâu là thời điểm vàng cho cuộc “yêu” viên mãn
Những dấu hiệu về "chuyện ấy" ở nàng
Có thể bạn chưa đọc?
· Bồ Hamilton sexy khoe 'da thịt'
· Tòa trả lại 1,7 tỷ đồng cho kẻ cướp
· Jang Dong Gun - Biểu tượng phong cách của năm 2012
· Văn Quyến sắp ra 'đứng đường'
· Sao Hoa ngữ chụp hình nhí nhảnh dễ thương
· Cheryl chưa thôi day dứt vì A. Cole
· Củng Lợi khoe ngực đầy nổi trội hơn nhiều đàn em
· Mỹ bắt viên cảnh sát âm mưu “bắt cóc và ăn thịt phụ nữ”
Chuyện của siêu sao
Christina Aguilera lộ diện mập mạp sau sinh
Nữ ca sĩ vẫn rất xinh đẹp nhưng có dáng xồ xề của một bà mẹ đang nằm...
Linh Nga được cả gia đình ủng hộ
Em trai, con gái Luna và bố mẹ đều có mặt để động viên tinh thần cho chim...
Đông Nhi trở lại trường xưa trong ngày khai giảng
Sáng nay 5/9, Trường THPT Marie Curie (TP.HCM) tổ chức lễ khai giảng năm học mới. Cựu học...
Thanh Thúy đón con trai tan học
Nữ diễn viên rạng rỡ vui đùa cùng con trai Cà Phê khi đón bé tan học về.
Nhan sắc 10 năm không đổi của các sao Hollywood
So với hình ảnh vào năm 2004, nhiều nghệ sĩ ở thời điểm hiện tại vẫn trẻ trung,...
Album hay
Ăn mặc sành điệu
7 sự kết hợp ăn ý tuyệt đối giữa đồ jeans và giày cao gót
Bạn biết đấy, bất kỳ một món quần áo nào cũng đều có nhưng đôi giày cạ cứng,...
Học cách mặc đẳng cấp cho người siêu gầy như Vic và Angeline Jolie
Đều nổi tiếng vì đẹp, tài năng và gầy. Nhưng hai nhân vật đình đám này còn có...
Đồ xinh giá vài trăm nghìn của xì ta, hot girl Việt
Những bộ cánh với mức giá bình dân vẫn là lựa chọn của nhiều xì ta khi xuống...
Suzy bất ngờ hở bạo, Seo Hyun hiền như nữ sinh
Các cô gái SNSD chọn đồ ấm áp khi xuất hiện tại sân bay, bạn gái tin đồn...
Victoria F(x) mix túi Chanel đối lập với Phi Thanh Vân
Cùng chọn chiếc túi Chanel có phần dây xích khá hầm hố, Phi Thanh Vân và thành viên...
Các từ khóa chính
tin trong ngày
tin mới
tin tức
ngôi sao
Sao Việt
Sao Việt
tình dục
Người đẹp
quan hệ tình dục
sex
Người đẹp
báo công an
sexy
hot girl
hạnh phúc gia đình
Sao Hoa Ngữ
sao hàn
bạn trẻ cuộc sống
tai nạn giao thông
Ngực khủng
hiếp dâm
showbiz Việt
siêu mẫu
Kpop
SNSD
Syria
thủ dâm
chuyện phòng the
ảnh sexy
Con gái
xu hướng thời trang
oral sex
Justin Bieber
thanh niên
bản tin Kpop
hiếp dâm trẻ em
Taylor Swift
Selena Gomez
Angela Phương Trinh
gái mại dâm
Lee Min Ho
Phú Yên
Dương Mịch
t-ara
khỏa thân
giải trí Việt
Kenh14
G-Dragon
Lưu Diệc Phi
IU
Kim Soo Hyun
Andrea
JYJ
dương vật
EXO
gái bán dâm
TVB
Ngân Khánh
YoonA
nude
Lee Seung Gi
Miễn phí
Phương Trinh
Suzy
Đắk Nông
Park Min Young
Phương Mỹ Chi
Lưu Thi Thi
tự sướng
ảnh nóng
Ông Cao Thắng
kim bum
Song Seung Hun
Lý Hải
lộ hàng
gái gọi
Song Joong Ki
vụng trộm
Chi Pu
9X
clip sex
BEAST
ảnh nude
showbiz Hàn
Taeyeon
Trần Kiều Ân
Lee Jong Suk
tóc ngắn
Goo Hye Sun
làm tình
Yoo Seung Ho
Kate Upton
Joo Won
Hoài Lâm
Vừa đi vừa khóc
ngực trần
Jung Yong Hwa
quần lót
Seohyun
ảnh khỏa thân
YoonA (SNSD)
mô tô phân khối lớn
Triệu Lệ Dĩnh
khoe hàng
Jessica (SNSD)
Áo ren
Loạn luân
đồng tính nam
lộ ngực
Ji Yeon
tết tóc
ảnh sex
NU’EST
rách màng trinh
làm kem
làng giải trí Việt
hoa giấy
HKT
ăn mặc hở hang
báo Thanh Niên
môtô thể thao
18+
bầu ngực
scandal sex
Marian Rivera
Ji Yeon (T-ara)
Chỉ có thể là yêu
làm bánh không cần lò
trần truồng
Quan hệ tình dục bằng miệng
tạp chí Playboy
ảnh khiêu dâm
người mẫu khoả thân
mái ngố
Kelvin Huy Khánh
không mặc áo lót
clip sex nữ sinh
con Nưa
Zing News
tin tức nóng nhất
quay lén clip sex
Tiếp thị gia đình
Mạng xã hội Zing Me
Dương vật dài nhất thế giới
Làm trắng da bằng cà chua và mật ong
comple nữ
âm đạo lớn nhất
làm tình với em vợ
ngắm gái khỏa thân
báo Pháp luật và Cuộc sống
Mỹ: Phi công bất tỉnh, máy bay lao xuống biển
Tai nạn thảm khốc ở Sa Pa: Thêm một nạn nhân tử vong
Trung Quốc muốn hoàn thành “bành trướng” trước khi có phán quyết vụ kiện
Máu người sống có thể chữa khỏi Ebola
IS thành lập chính phủ, al-Qaeda mở rộng sang Ấn Độ
Home
Super star
Sao Việt
Sao châu Á
Sao Âu – Mỹ
TV show
Điện ảnh
Phim Việt
Phim châu Á
Phim Âu – Mỹ
Âm nhạc
V-Pop
K-Pop
Âu – Mỹ
Thể thao
Đẹp xinh
Người đẹp
Thời trang
Làm đẹp
Cảnh đẹp
Game
Game online
Game offline
eSport
Cosplay
Chuyện yêu
Tâm sự
Giới tính
Tình yêu
Xã hội
Sự kiện nổi bật
Pháp luật
Đời sống
Thế giới
Công nghệ
Thế giới số
Sản phẩm 2-Tek
Lạ & vui
Chuyện lạ
Hài hước
Ăn chơi
Ẩm thực
Mua sắm
Chơi xe
Sống trẻ
Học hành
Sáng tạo
Trắc nghiệm
Sức khỏe
© 2014 VGT Media Co, Ltd - All rights reserved
Đăng quảng cáo
|
Điều khoản
|
Mobile version
|
FEED
|
Hot tags
|
Siêu Mua
Hãy ghi rõ nguồn khi bạn trích dẫn thông tin từ Việt Giải Trí
VGT không chịu bất cứ trách nhiệm gì về các trang mà đường dẫn không thuộc hệ thống Domains của VGT
Đơn vị chủ quản: VGT Media Co, Ltd. Giấy phép ICP số:
120/GP-TTĐT
- Giấy phép MXH số:
63/GXN-TTĐT
Liên hệ:
Webmaster@VietGiaiTri.Com.Vn
Home
Music
Video
Game
Forum
Top
Bookmark
Feed

Cache-Control: max-age=300, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding, Cookie

WP-Cache: Served supercache file from PHP GZIP FIRST


markdown:
Giỏ hàng rỗng
52,000 đ
43,000 đ
74,000 đ
46,000 đ
69,000 đ
159,000 đ
CÔNG TY CỔ PHẦN THƯƠNG MẠI DỊCH VỤ MÊ KÔNG COM - 292A Hòa Bình, Phường Hiệp Tân, Quận Tân Phú, Hồ Chí Minh
Mã số doanh nghiệp: 0303615027 do Sở Kế Hoạch Và Đầu Tư Tp.HCM cấp ngày 10/03/2011
Tel: 1900-6401 - Fax: 08.39492344 - Email: sales@vinabook.com

X-Frame-Options: sameorigin

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: debugger=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; path=/


markdown:
Nhiều tổ chức đang vô tình tạo lợi thế cho đối thủ cạnh tranh khi xây dựng một trang web ít tiện dụng và tạo cảm giác phiền hà. Công ty tư vấn iFocus (Mỹ) cũng khẳng định mọi người rất dễ nổi cáu khi duyệt web.
"Chẳng cần biết website được thiết kế đẹp thế nào, nếu người dùng nhận thấy nó thiếu thực tế và không phù hợp, họ sẽ chuyển sang trang của đối thủ. Đơn giản là gõ một địa chỉ khác thôi mà", Theresa Cunnington, chuyên gia của iFocus, cho biết.
Flash là ví dụ rõ ràng nhất về những gì người sử dụng ghét khi vào một trang web và nút 'bỏ qua' (skip) cũng là phím được sử dụng nhiều nhất trên Internet. Cunnington mô tả flash là kiểu thiết kế "công viên kỷ Jura" điển hình, tức chuyên gia thiết kế chỉ chú ý đến những gì anh ta có thể thực hiện, mà không cân nhắn xem điều đó có nên làm hay không.
Theo Cunnington, website hiện nay liên tục bị tách rời giữa nội dung và hình thức. "Trang web phải phản ánh ý tưởng của công ty. Không phải ai cũng truy cập site của bạn, do đó bạn cần tập trung vào nhóm độc giả nhất định", Cunnington nói.
**5 yếu tố người sử dụng không thích trên website:**
**1. Quảng cáo: **Người dùng ghét những mẩu quảng cáo xen lẫn vào nội dung, chứa flash và tiêu tốn băng thông.
**2. Thiết kế phức tạp:** Mọi người không muốn phải học cách dùng một website trước khi có thể duyệt nó.
**3. Những liên kết đã tiết lộ trước thông tin về nội dung và kích cỡ file.**
**4. Những biểu tượng động** khiến mọi người sao lãng nội dung chính và làm chậm quá trình tìm hiểu thông tin.
**5. Dài như tiểu thuyết: **Tốc độ đọc thông tin trên màn hình chậm hơn 25% so với đọc trên giấy, do đó người sử dụng thường thích những trang ít chữ và không cần phải kéo thanh cuộn quá lâu.
Một vấn đề khác là những
**"điểm mù" **trên site. "Chúng ta bắt đầu chứng kiến hiện tượng 'mù thông tin bên cột phải'. Người dùng ít khi bấm vào đường link ở phía này do họ nghĩ rằng cột phải chỉ toàn chứa quảng cáo", Cunnington nhận xét.
Bản quyền © 2000-2012
[Vipcom](/) **Văn phòng giao dịch:**
Lầu 1, X building (Khu K300 Cộng Hòa)
Số 2 Nguyễn Thế Lộc, P.12, Quận Tân Bình, Tp. Hồ Chí Minh
Điện thoại:
**(08) 3812 5556** - **(08) 3812 5554** - **(08) 3812 5662** **Trụ sở - Trung tâm R&D:**
Nhà 3, CVPM Quang Trung,
Quận 12, Tp. Hồ Chí Minh
Email:
[
info@vipcom.vn](mailto:info@vipcom.vn)

Server: Apache


markdown:
Thể loại phim
Xem Phim TV - Trang xem phim online hay, xem phim
miễn phí chất lượng tốt, Xem phim TV luôn cập nhật các bộ phim hành
động, phim chiếu rạp mới nhất với các thể loại phim tâm lý , phim hài ..v. Xem phim tại Xem phim
Tv sẽ luôn có phụ đề việt hoặc phim lồng tiếng đem đến sự thoải mái cho
các bạn khi xem phim. Xem phim tv sẽ hạn chế tối đa quảng cáo để luôn
là 1 sự lựa chọn phim online tốt nhất cho các bạn

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


markdown:
**You must be logged in to comment a video.**
Not yet a xvideos member? Here is what you can do with a FREE account:
**You must be logged in to add a favorite.**
Not yet a xvideos member? Here is what you can do with a FREE account:
Ads by
[TrafficFactory.biz](http://www.trafficfactory.biz/)

Server: nginx

P3P: policyref="/p3p.xml", CP="NOI CURa ADMa DEVa TAIa OUR BUS IND UNI COM NAV INT"

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate