text:
Chống thấm hcm
Quá trình chống thấm hcm các công trình xây dựng cần được thi công càng sớm càng tốt LaLa nhận chống thấm tường hcm, chống thấm ngược hcm đảm bảo chất lượng, chống thấm trần nhà hcm hiệu quả, chống thấm tầng hầm hcm cho các gia đình và doanh nghiệp, cung cấp dịch vụ chống thấm bằng phương pháp chống thấm sika hcm tiết kiệm chi phí sửa chữa
Khi thấy trên trần mái nhà xuất hiện nhiều vết rạn nứt chân chim bị ố vàng có nhiều chỗ đọng nước nhỏ giọt xuống dưới thì lúc này gia đình quý khách cần phải chống thấm trần nhà hcm với đội ngũ thợ tay nghề cao nhiều kinh nghiệm chúng tôi sẽ giúp bạn xử lý triệt để tận gốc vấn đề thấm dột này
chống thấm tường hcm gặp nhiều khó khăn trong việc chống thấm ngược hcm sàn tầng hầm thang máy vách chân tường khe tiếp giáp nhà tắm nhà vệ sinh công trình phụ toilet quá trình xử lý chống thấm đòi hỏi nhiều kỹ thuật và mất nhiều thời gian hơn so với các phương pháp chống thấm thông thường do đó các biện pháp chống thấm hcm khi thi công luôn được chúng tôi khuyến khích để đảm bảo chất lượng công trình
chống thấm sika hcm là một trong những phương pháp chống thấm hiệu quả trong lĩnh vực xây dựng hiện đại ngày nay việc công trình bị thấm nước sẽ ảnh hưởng đến kết cấu phiền toái tốn kém nhiều chi phí cho việc khắc phục sửa chữa thậm chí chống thấm lại rất nhiều lần LaLa sử dụng các vật liệu chống thấm từ Sika Waterbar V20 (Y) Bituseal T130 SG Sikatop Seal 107 Sika Lite Sika Hydrotite CJ Sikafloor Chapdur Grey
Công ty LaLa là đơn vị thi công chống thấm tầng hầm hcm chuyên nghiệp giá rẻ đội ngũ nhân viên của chúng tôi gồm đội ngũ kỹ sư trẻ năng động nhiệt tình,cùng đội ngũ thợ tay nghề cao xử lý triệt để hiệu quả tránh trường hợp sửa chữa nhiều lần gây mất thời gian và lãng phí cho các gia chủ
chống thấm, xử lý thấm nhà vệ sinh, khắc phục tường bị mốc, chống dột mái tôn
Gọi LALA nhận làm từ việc nhỏ nhất theo yêu cầu : 0913285273
LALA bảo hành những việc đã làm tại Hà Nội : 0436408812
LALA bảo hành những việc đã làm tại TP.HCM : 0835027356
CÁC VỊ TRÍ ĐỂ PHỤC VỤ KHÁCH HÀNG GẦN NHẤT
- Hà Nội: 091.3285.273
- Ngõ 27 - Cát Linh, Đống Đa
- Ngõ 110 - Trần Duy Hưng
- Ngõ 264 - Âu Cơ - Tây Hồ
- Ngõ Cột Cờ - Giải Phóng
- Ngõ 135 - Đội Cấn - Ba Đình
- Ngõ Bà Triệu - Hai Bà Trưng
- Ngõ 19 - Lò Đúc - Hai Bà Trưng
- Ngõ 10 - Hồ Đắc Di - Đống Đa
- Ngõ 105 - Bạch Mai - Hai Bà Trưng
- Ngõ 12A - Lý Nam Đế - Hoàn Kiếm
- Ngõ 402 - Đường Mỹ Đình - Từ liêm
- Ngõ 165 - Xuân Thủy - Cầu Giấy
- Ngõ 385 - Hoàng Quốc Việt - Cầu Giấy
- Ngõ 208 - Nguyễn Văn Cừ - Long Biên
- Ngõ 330 - Nguyễn Trãi - Thanh Xuân
- Tp.HCM: 098.4202.596
- Hẻm 18 - Nguyễn Thị Minh Khai - Q.1
- Hẻm 231 - Bến Lò Gốm - P.7 - Q.6
- Hẻm 30 Đường 100 - Bình Thới - Q.11
- Hẻm 766 - CMT8 - P.5 - Q.Tân Bình
- Hẻm 351 – Nguyễn Thị Thập - Q.7
- Hẻm 144 – Nam Kỳ Khởi Nghĩa – Q.3
- Hẻm 508 - 3 tháng 2 - P.14 - Q.10
- Hẻm 356 - Mai Chí Thọ - Q.2
- Hẻm 204 - Đoàn Văn Bơ - P.10 - Q.4
- Hẻm 843 - Nguyễn Kiệm - Q. Gò Vấp
- Hẻm 284 - Lý Thường Kiệt - P.14 - Q.10
- Hẻm 378 - An Dương Vương - Q.5
- Hẻm 178 Phan Đăng Lưu Phú Nhuận
- 306/96 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Bình Thạnh
- Hẻm 925 Âu Cơ, Tân Sơn Nhì, Tân Phú
Công ty đến phục vụ khách hàng nhanh nhất 15 – 30 phút
Gọi LaLa: Chuyên nghiệp Làm nhanh mọi việc: 0913285273
Trụ sở HN : Số 16, Ngõ 69, Hoàng Văn Thái, HN : 0436408812
Trụ sở HCM : Số 102/17/96 Tô Hiến Thành, Q,10 : 0835027356
Web: http://www.xaydungnang.com & Sky: nguyenquyenlala
CÔNG TY XÂY DỰNG LALA
Chống thấm, chống thấm khi xây nhà, bê tông chống thấm
chong tham
Chống thấm và chống thấm khi xây nhà hiệu quả là một trong những hạng mục vô cùng quan trọng trong quá trình xây dựng công trình. Vì có khá nhiều hạng mục làm từ bê tông nên việc lựa chọn phương pháp và vật liệu bê tông chống thấm hiện nổi lên như một vấn đề khiến người dùng đặc biệt quan tâm.
Sơn chống thấm, giải pháp chống thấm, sơn nhà chống thấm
son chong tham
Thấm, dột là hiện tượng phổ biến trong mọi công trình. Trong những giải pháp chống thấm, sơn chống thấm là biện pháp hiệu quả được nhiều chủ công trình lựa chọn. Sơn nhà chống thấm để giải quyết triệt để tình trạng này, đặc biệt với ngôi nhà bị thấm nhẹ.
Thi công chống thấm hiệu quả khu vực ẩm ướt
thi cong chong tham
Nhà bạn xây ở khu vực ẩm ướt vậy nên rất dễ bị thấm nước. Trong trường hợp như vậy, bạn không thể nào kiểm soát nổi mà cần phải tìm đến dịch vụ chống thấm hiệu quả, để thi công chống thấm, chống thấm khu vực ẩm ướt.
Chống thấm, chống thấm công trình, khắc phục chống thấm
chong tham
Trước đặc tính khí hậu mưa nhiều, ẩm thấp của nước ta khiến công trình thường xuyên xảy ra hiện tượng ngấm dột nước cần được chống thấm. Khắc phục chống thấm nhằm giải quyết triệt để tình trạng phiền phức này để hạng mục chống thấm công trình đạt hiệu quả cao.
Quy trình chống thấm tầng hầm hiệu quả nhanh chóng
chong tham tang ham
Khi chống thấm tầng hầm bạn cần có một quy trình chống thấm cụ thể nhất để không làm ảnh hưởng đến các hoạt động xung quanh, kèm theo đó là khiến cho việc chống thấm hiệu quả gạt bỏ mọi lỗi lo bị thấm nước nhất là vào những ngày mưa.

markdown:
# Chống thấm hcm
Quá trình
**chống thấm hcm** các công trình xây dựng cần được thi công càng sớm càng tốt LaLa nhận **chống thấm tường hcm**, **chống thấm ngược hcm** đảm bảo chất lượng, **chống thấm trần nhà hcm** hiệu quả, **chống thấm tầng hầm hcm** cho các gia đình và doanh nghiệp, cung cấp dịch vụ chống thấm bằng phương pháp **chống thấm sika hcm** tiết kiệm chi phí sửa chữa
Khi thấy trên trần mái nhà xuất hiện nhiều vết rạn nứt chân chim bị ố vàng có nhiều chỗ đọng nước nhỏ giọt xuống dưới thì lúc này gia đình quý khách cần phải
**chống thấm trần nhà hcm** với đội ngũ thợ tay nghề cao nhiều kinh nghiệm chúng tôi sẽ giúp bạn xử lý triệt để tận gốc vấn đề thấm dột này **chống thấm tường hcm** gặp nhiều khó khăn trong việc **chống thấm ngược hcm** sàn tầng hầm thang máy vách chân tường khe tiếp giáp nhà tắm nhà vệ sinh công trình phụ toilet quá trình xử lý chống thấm đòi hỏi nhiều kỹ thuật và mất nhiều thời gian hơn so với các phương pháp chống thấm thông thường do đó các biện pháp **chống thấm hcm** khi thi công luôn được chúng tôi khuyến khích để đảm bảo chất lượng công trình **chống thấm sika hcm** là một trong những phương pháp chống thấm hiệu quả trong lĩnh vực xây dựng hiện đại ngày nay việc công trình bị thấm nước sẽ ảnh hưởng đến kết cấu phiền toái tốn kém nhiều chi phí cho việc khắc phục sửa chữa thậm chí chống thấm lại rất nhiều lần LaLa sử dụng các vật liệu chống thấm từ Sika Waterbar V20 (Y) Bituseal T130 SG Sikatop Seal 107 Sika Lite Sika Hydrotite CJ Sikafloor Chapdur Grey
Công ty LaLa là đơn vị thi công
**chống thấm tầng hầm hcm** chuyên nghiệp giá rẻ đội ngũ nhân viên của chúng tôi gồm đội ngũ kỹ sư trẻ năng động nhiệt tình,cùng đội ngũ thợ tay nghề cao xử lý triệt để hiệu quả tránh trường hợp sửa chữa nhiều lần gây mất thời gian và lãng phí cho các gia chủ [chống thấm](/Chong-tham-hcm/), [xử lý thấm nhà vệ sinh](/Xu-ly-tham-nha-ve-sinh-hcm/), [khắc phục tường bị mốc](/Khac-phuc-tuong-bi-moc-hcm/), [chống dột mái tôn](/Chong-dot-mai-ton-hcm/)
Gọi LALA nhận làm từ việc nhỏ nhất theo yêu cầu : 0913285273
LALA bảo hành những việc đã làm tại Hà Nội : 0436408812
LALA bảo hành những việc đã làm tại TP.HCM : 0835027356
CÁC VỊ TRÍ ĐỂ PHỤC VỤ KHÁCH HÀNG GẦN NHẤT
- Hà Nội: 091.3285.273
- Ngõ 27 - Cát Linh, Đống Đa
- Ngõ 110 - Trần Duy Hưng
- Ngõ 264 - Âu Cơ - Tây Hồ
- Ngõ Cột Cờ - Giải Phóng
- Ngõ 135 - Đội Cấn - Ba Đình
- Ngõ Bà Triệu - Hai Bà Trưng
- Ngõ 19 - Lò Đúc - Hai Bà Trưng
- Ngõ 10 - Hồ Đắc Di - Đống Đa
- Ngõ 105 - Bạch Mai - Hai Bà Trưng
- Ngõ 12A - Lý Nam Đế - Hoàn Kiếm
- Ngõ 402 - Đường Mỹ Đình - Từ liêm
- Ngõ 165 - Xuân Thủy - Cầu Giấy
- Ngõ 385 - Hoàng Quốc Việt - Cầu Giấy
- Ngõ 208 - Nguyễn Văn Cừ - Long Biên
- Ngõ 330 - Nguyễn Trãi - Thanh Xuân
- Tp.HCM: 098.4202.596
- Hẻm 18 - Nguyễn Thị Minh Khai - Q.1
- Hẻm 231 - Bến Lò Gốm - P.7 - Q.6
- Hẻm 30 Đường 100 - Bình Thới - Q.11
- Hẻm 766 - CMT8 - P.5 - Q.Tân Bình
- Hẻm 351 – Nguyễn Thị Thập - Q.7
- Hẻm 144 – Nam Kỳ Khởi Nghĩa – Q.3
- Hẻm 508 - 3 tháng 2 - P.14 - Q.10
- Hẻm 356 - Mai Chí Thọ - Q.2
- Hẻm 204 - Đoàn Văn Bơ - P.10 - Q.4
- Hẻm 843 - Nguyễn Kiệm - Q. Gò Vấp
- Hẻm 284 - Lý Thường Kiệt - P.14 - Q.10
- Hẻm 378 - An Dương Vương - Q.5
- Hẻm 178 Phan Đăng Lưu Phú Nhuận
- 306/96 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Bình Thạnh
- Hẻm 925 Âu Cơ, Tân Sơn Nhì, Tân Phú
Công ty đến phục vụ khách hàng nhanh nhất 15 – 30 phút
Gọi LaLa: Chuyên nghiệp Làm nhanh mọi việc: 0913285273
Trụ sở HN : Số 16, Ngõ 69, Hoàng Văn Thái, HN : 0436408812
Trụ sở HCM : Số 102/17/96 Tô Hiến Thành, Q,10 : 0835027356
Web:
[ http://www.xaydungnang.com](http://www.xaydungnang.com/) & Sky: nguyenquyenlala
*CÔNG TY XÂY DỰNG LALA*
##
[
Chống thấm, chống thấm khi xây nhà, bê tông chống thấm](/chong-tham-hcm/chong-tham-chong-tham-khi-xay-nha-be-tong-chong-tham.html)
chong tham
Chống thấm và chống thấm khi xây nhà hiệu quả là một trong những hạng mục vô cùng quan trọng trong quá trình xây dựng công trình. Vì có khá nhiều hạng mục làm từ bê tông nên việc lựa chọn phương pháp và vật liệu bê tông chống thấm hiện nổi lên như một vấn đề khiến người dùng đặc biệt quan tâm.
##
[
Sơn chống thấm, giải pháp chống thấm, sơn nhà chống thấm](/chong-tham-hcm/son-chong-tham-giai-phap-chong-tham-son-nha-chong-tham.html)
son chong tham
Thấm, dột là hiện tượng phổ biến trong mọi công trình. Trong những giải pháp chống thấm, sơn chống thấm là biện pháp hiệu quả được nhiều chủ công trình lựa chọn. Sơn nhà chống thấm để giải quyết triệt để tình trạng này, đặc biệt với ngôi nhà bị thấm nhẹ.
##
[
Thi công chống thấm hiệu quả khu vực ẩm ướt](/chong-tham-hcm/thi-cong-chong-tham-hieu-qua-khu-vuc-am-uot.html)
thi cong chong tham
Nhà bạn xây ở khu vực ẩm ướt vậy nên rất dễ bị thấm nước. Trong trường hợp như vậy, bạn không thể nào kiểm soát nổi mà cần phải tìm đến dịch vụ chống thấm hiệu quả, để thi công chống thấm, chống thấm khu vực ẩm ướt.
##
[
Chống thấm, chống thấm công trình, khắc phục chống thấm](/chong-tham-hcm/chong-tham-chong-tham-cong-trinh-khac-phuc-chong-tham.html)
chong tham
Trước đặc tính khí hậu mưa nhiều, ẩm thấp của nước ta khiến công trình thường xuyên xảy ra hiện tượng ngấm dột nước cần được chống thấm. Khắc phục chống thấm nhằm giải quyết triệt để tình trạng phiền phức này để hạng mục chống thấm công trình đạt hiệu quả cao.
##
[
Quy trình chống thấm tầng hầm hiệu quả nhanh chóng](/chong-tham-hcm/quy-trinh-chong-tham-tang-ham-hieu-qua-nhanh-chong.html)
chong tham tang ham
Khi chống thấm tầng hầm bạn cần có một quy trình chống thấm cụ thể nhất để không làm ảnh hưởng đến các hoạt động xung quanh, kèm theo đó là khiến cho việc chống thấm hiệu quả gạt bỏ mọi lỗi lo bị thấm nước nhất là vào những ngày mưa.

Set-Cookie: business5_tpl=business5; expires=Sat, 01-Dec-2018 11:31:53 GMT; Max-Age=30672000; path=/

Vary: User-Agent

X-Content-Encoded-By: Joomla! 2.5


text:
POST-GASTRECTOMY ACUTE PANCREATITIS: 2 CASES REPORT AND LITERATURE REVIEWAbstract: Postoperative acute pancreatitis is rare but a serious complication which is often causing fatal complication in the postoperative period, mainly occurring after operations on or adjacent to the pancreas such as biliary tract and gastric surgery. The pathogenesis of this conditions is less clear but it may be a result of several factors: pancreatic parenchymal injury by electrocauterization or traction, direct injury of pancreatic duct during gastrectomy and excessive mobilization of the duodenum. The clinical manifestations of postoperative pancreatitis is less specific and might lead to misdiagnose. We report 2 fatal acute pancreatitis cases following partial gastrectomy and widen lymph node dissection and review current literature.
Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115, HCMC
Key words: postoperative acute pancreatitis, partial gastrectomy
Tóm tắt: Viêm tụy cấp sau mổ là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và thường gây tử vong trong thời gian hậu phẫu, chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật gần tụy như phẫu thuật dạ dày và đường mật. Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn sáng rõ nhưng có thể nói là hậu quả của nhiều yếu tố: chấn thương tụy trong mổ, tổn thương nhu mô tụy do đốt điện hoặc do kéo, tổn thương ống tụy trong quá trình cắt dạ dày và di động tá tràng quá mức được cho là nguyên nhân chính. Biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và thường bị bỏ sót dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2 ca lâm sàng tử vong do biến chứng viêm tụy cấp sau mổ cắt bán phần dạ dày kèm nạo hạch rộng, và xem lại y văn để tìm hiểu thêm về thể bệnh này.
VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY: BÁO CÁO 2 CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN
Bs.Nguyễn Ngọc Anh, Bs.Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS - BV Nhân Dân 115
Từ khóa: Viêm tụy cấp sau mổ, cắt dạ dày bán phần
VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY: BÁO CÁO 2 CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bs.Nguyễn Ngọc Anh, Bs.Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS - BV Nhân Dân 115
Mặc dù hiếm gặp nhưng viêm tụy cấp sau mổ (VTCSM) đã được y văn ghi nhận[1,2,6]. Chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật (pt) gần tụy như pt dạ dày và đường mật nhưng cũng có thể sau một pt xa tụy. VTCSM là biến chứng nặng và thường gây tử vong trong thời gian hậu phẫu. Tỉ lệ tử vong của VTCSM từ 17 đến 50%[2,7]. Những biến chứng nặng khác thường gặp ở 2/3 bệnh nhân (bn) bao gồm sốc, nhiễm trùng huyết quanh tụy, nang giả tụy, dò tụy, hoại tử ruột và xuất huyết nặng[7].
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận đặc tính gây chết người cao của thể bệnh này. Tuy nhiên, nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và thường bị bỏ sót gây chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp VTCSM cắt dạ dày và xem lại y văn nhằm tìm kiếm những đặc điểm nổi bật của thể bệnh này nhằm giúp nhận ra sớm hơn trong thực hành lâm sàng.
2. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
o Ca lâm sàng 1
Bn nữ 58 tuổi có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị và loét dạ dày tá tràng, nhập viện vì đau thượng vị với kết quả nội soi dạ dày: loét khổng lồ nhiễm cứng góc bờ cong nhỏ lan sang hang vị. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Bn được điều trị trước mổ 6 ngày với nexium 40mg/ngày, amlor 5mg/ngày, diazepam 5mg/ngày và được mổ chương trình cắt bán phần dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân bằng qua nội khí quản. Thuốc gây mê sử dụng gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg và esmeron 45mg.
Quá trình pt ghi nhận 1 u to vùng hang vị và mạc nối nhỏ dạ dày xâm lấn đến thanh mạc, nhiều hạch nhóm 1-6 khoảng 1cm (T4N2M0). Tiến hành cắt toàn bộ mạc nối lớn, cắt 2/3 dạ dày, đóng mỏm tá tràng, nối vị tràng 2 lớp, nạo hạch nhóm 1-6.
Ngày 1-5 sau mổ: đau bụng vùng vết mổ, không sốt, bụng chướng nhẹ, dẫn lưu dưới gan không ra dịch. Hemoglobin (Hb) là 13,5 g/dl (Hb trước mổ 12,7 g/dl), bn được bổ sung giảm đau với perfangan, Mobic và morphine
Ngày 6 sau mổ: đau thượng vị và hạ sườn trái, đề kháng thành bụng rõ. Bạch cầu 21 K/ul (Neutro chiếm 84%). Hb 11,6 g/dl, toan chuyển hóa với pH máu 7,34. PaO2 68 mmHg. PaCO2 23 mmHg và HCO3 12,1 mmol/L. Bn không được xét nghiệm amylase/lipase máu trong suốt quá trình nằm viện.
CT scan bụng cản quang ghi nhận dịch tự do trong ổ bụng, quanh gan trái, mặt trước tụy, dưới hoành trái, quanh lách, mạc nối lớn. Thâm nhiễm mỡ mạc nối lớn và đông đặc vùng đáy 2 phổi
Bn được chuyển mổ cấp cứu với kết quả là viêm tụy hoại tử xuất huyết, phù nề chảy dịch màu đen không hôi (khoảng 200ml trong ổ bụng), nhiều vết vảy nến ở mô mỡ dưới gan trái, trên mạc nối nhỏ trước tụy và rãi rác các quai ruột. Kiểm tra miệng nối vị tràng tốt, không có dò mỏm tá tràng.
Sau mổ bn được điều trị tại khoa Hồi Sức Ngoại 2 ngày trong bệnh cảnh sốc, vô niệu, suy đa cơ quan. Sau đó người nhà xin về.
o Ca lâm sàng 2
Bn nam 58 tuổi, nhập viện vì nôn ói và gầy sút khoảng 1 tháng. Không tiền sử bệnh lý đặc biệt. Nội soi dạ dày ghi nhận phần sát tiền môn vị có loét nhiễm cứng dễ chảy máu gây hẹp môn vị. Bn được điều trị trước mổ12 ngày với rabeloc 20mg/ngày. Các xét nghiệm tiền phẫu bình thường. Bn được mổ chương trình cắt bán phần dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân bằng qua nội khí quản. Thuốc sử dụng trong gây mê gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg và atracurium 50mg.
Quá trình pt ghi nhận 1khối u ở tiền môn vị gây hẹp môn vị. Bn được cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn, cắt bán phần dạ dày, nạo hạch nhóm 1-6 và nối vị tràng theo phương pháp Finsterer.
Sau mổ 7 giờ: bn than đau bụng quanh vết mổ, mạch 86 lần/phút và tụt huyết áp (HA) 80/50 mmHg. Bn được truyền dịch nhanh nhưng không cải thiện, bắt đầu lơ mơ, mạch 97 lần/phút, HA 70/40 mmHg. Bn được chuyển vào khoa Hồi Sức Ngoại trong tình trạng lơ mơ, thở không hiệu quả phải đặt nội khí quản, thở máy và dùng thuốc vận mạch. Hb máu thời điểm này là 9,9 g/dl (Hb trước mổ 13,4 g/dl). Tiểu cầu giảm 79 K/ul (trước mổ là 219 K/ul). Đường máu: 537mg/dl (trước mổ là 129mg/dl). BUN 37,7mg/dl và creatinine 1,62mg/dl (trước mổ: BUN 11mg/dl và creat 0,8mg/dl). Toan chuyển hóa với pH máu 6,8, PaO2 250mmHg, PaCO2 19mmHg và HCO3 2,8mmol/L
Ngày thứ 2 sau mổ: bn hôn mê, thở máy, HA 70/40 mmHg mặc dù duy trì 2 vận mạch liều cao, vô niệu, bụng chướng. Sonde dạ dày ra khoảng 50ml dịch đỏ sậm, dẫn lưu dưới gan ra khoảng 25ml dịch hồng nhạt. Xét nghiệm amylase máu là 2909 U/L, amylase dịch dẫn lưu dưới gan là 2424 U/L. Siêu âm bụng tại giường không ghi nhận bất thường và tình trạng bn nặng nên không thể đưa đi chụp CT scan bụng.
Ngày thứ 3 sau mổ: bn mê sâu, HA 60/30 mmHg dù duy trì 2 thuốc vận mạch liều rất cao, bụng chướng căng. Sau đó người nhà xin về trong tình trạng sốc không hồi phục và suy đa cơ quan
3. BÀN LUẬN
Cắt dạ dày là pt phổ biến trong thực hành lâm sàng để điều trị cả tổn thương lành và ác tính ở dạ dày. Biến chứng chủ yếu là xì dò miệng nối, dò gốc tá tràng, chảy máu sau mổ và chậm thoát lưu dạ dày[6]. Những biến chứng này không thể hoàn toàn tránh được ngay cả với phẫu thuật viên kinh nghiệm. Trước đây, phần lớn pt cắt dạ dày điều trị loét dạ dày hoặc tá tràng lành tính. Tỉ lệ VTCSM có thể cao đến 40,8% và tỉ lệ tử vong nhóm này từ 12,6-62,5%[6]. Gần đây, pt cắt dạ dày chủ yếu điều trị bệnh dạ dày ác tính, tỉ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều do cải thiện kỹ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu tốt hơn.
Ngày nay, tỉ lệ mới mắc VTCSM giảm trong bối cảnh can thiệp pt trên biến chứng loét tiêu hóa giảm dần nhờ kiểm soát bằng thuốc và nội soi ngày càng cải thiện. Mặc dù, tỉ lệ VTCSM khó đánh giá chính xác và báo cáo với tỉ lệ <5%[6]. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong có thể cao đến 33,3-50% và cao hơn viêm tụy cấp (VTC) do các nguyên nhân khác [6]. Chen[6] báo cáo tỉ lệ mới mắc VTCSM của pt cắt dạ dày toàn bộ cao hơn so với các pt cắt dạ dày khác (7,4% so với 0,8%) với tỉ lệ tử vong 33,3%. Một nghiên cứu khác báo cáo VTCSM cao hơn ở bn có nạo hạch rộng[6]. Phương pháp pt cắt dạ dày qua nội soi mặc dù có nhiều thuận lợi hơn, nhưng tỉ lệ VTCSM nội soi cũng khoảng 0,7-2,3%[6]. Tiên lượng xấu hơn của VTCSM có thể liên quan đến ức chế miễn dịch sau mổ, tăng chảy máu có liên quan với viêm tụy do nạo hạch hoặc cắt bỏ mô rộng hoặc dò miệng nối thứ phát sau viêm tụy hoại tử và nhiễm trùng huyết từ ổ bụng.
Schneider và Sebening lần đầu tiên nói đến bệnh này năm 1928 trong tranh luận chung về VTC[1]. Năm 1949, Millbourn[1] làm cuộc khảo sát đầu tiên về VTC sau cắt dạ dày và ghi nhận 90% ca có tăng amylase máu sau mổ, tăng cao nhất khi di động tá tràng quá mức và thấp nhất khi không cố gắng cắt bỏ các ổ loét dính chặt. Ông đi đến kết luận VTCSM xảy ra phụ thuộc vào những điều kiện sau: (1) tổn thương cơ học trực tiếp tụy và đặc biệt là ống tụy, (2) bệnh mạch máu, (3) co thắt cơ vòng oddi và (4) ứ đọng trong tá tràng.
Ngày nay, mặc dù cơ chế gây VTCSM vẫn chưa hoàn toàn sáng rõ nhưng có thể nói nó là hậu quả của nhiều yếu tố:
· Chấn thương tụy trong mổ, chấn thương do nạo hạch, tổn thương nhu mô tụy do đốt điện hoặc do kéo, tổn thương trực tiếp ống tụy xảy ra trong quá trình cắt dạ dày[6] và di động tá tràng quá mức được cho là nguyên nhân chính[1,2].
· Nguyên nhân khác gồm tổn thương mạch máu tụy, thiếu máu cục bộ do sốc giảm thể tích hoặc do thuyên tắc huyết khối hoặc tắc ống tụy[1,2]. Tăng áp lực trong tá tràng và co thắt nhú lớn sau mổ cũng đã được giả thuyết[5].
· Trong trường hợp pt không liên quan tới tụy, VTCSM được cho là do nguyên nhân của viêm toàn thân, sốc, giảm oxy máu và viêm phúc mạc[6].
Biểu hiện giống viêm tụy (amylase máu cao và đau thượng vị) thấy ở hầu hết bn tắc quai tới sau pt cắt dạ dày, chủ yếu sau pt Billroth II. Wallensten[5] phân tích số lượng lớn pt cắt dạ dày Billroth I và II. Phát hiện đáng chú ý là có 12 ca tử vong do VTCSM/1.769 ca cắt dạ dày Billroth II so với 0 ca/605 ca cắt dạ dày Billroth I. Như vậy, ngoài nguyên nhân di động quá mức tá tràng trong mổ, VTCSM cắt dạ dày theo Billroth II không chỉ đơn thuần do chấn thương tụy, ống tụy, hoặc mạch máu nuôi tụy, Wallensten cho rằng còn do các nguyên nhân sau: (1) pt Billroth II thay đổi hình dạng tá tràng và đoạn đầu hổng tràng thành 1 túi cụt gây ứ dịch và có thể nhiễm trùng, (2) trào ngược dịch ứ đọng trong tá tràng vào ống tụy hoặc lan rộng nhiễm trùng (trực tiếp, theo hạch bạch huyết hoặc dòng máu) có thể gây ra viêm tụy.
Cần chú ý thể bệnh này vì tiên lượng bệnh, thời gian can thiệp và lựa chọn điều trị rất khác nhau giữa VTCSM có và không có quai ruột tới bị tắc. Nhấn mạnh sự cần thiết của pt nhanh chóng giải quyết tắc nghẽn có thể tránh VTC xảy ra trong thời gian hậu phẫu, các tác giả Paulino Netto and Dreiling[5] cũng đồng tình với quan điểm của này.
Tăng áp lực trong hệ thống ống tụy được chấp nhận rộng rãi là yếu tố sinh bệnh quan trọng gây viêm tụy. Sự tăng áp lực này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Ống tụy có thể bị tắc ngay trong tuyến tụy do sỏi tụy, dị sản biểu mô hoặc dịch tụy đậm đặc. Theo Berens[4] ống wirsung có thể bị tắc nghẽn do viêm, phù nề, sỏi hay co thắt cơ vòng oddi. Menguy[4] thấy có sự tăng đáng kể áp lực ống tụy do co thắt cơ vòng oddi và cơ tá tràng sau dùng morphine, methadone, dromoran và demerol. Bơm rữa ống mật chủ sau tắc nhú vater làm trào ngược mật vào ống tụy ở 75% ca theo Millbourn cũng như Cameron và Noble[4]. Snyder và Lium[4] nhận thấy bài tiết dịch tụy giảm do atropine, mất nước và gây mê với ête, những yếu tố đi kèm pt lớn. Tăng độ nhớt của dịch tụy cũng xảy ra sau thao tác hoặc cầm nắm tuyến tụy. Dunphy[4] báo cáo 8 ca được hút tá tràng trước pt, thấy độ nhớt dịch tụy tăng ý nghĩa ở 4 ca và đặc biệt các ca này có đụng chạm trực tiếp lên tụy.
Vài nghiên cứu đề xuất đặt sonde dạ dày hoặc sonde tá tràng/mở thông tá tràng để giảm áp và giải phóng tăng áp lực tá tràng. Hsu[6] báo cáo không có sự khác nhau trong VTCSM bất kể có đặt sonde dạ dày hay không.
Sự bất thường về giải phẫu ống tụy cũng có một ý nghĩa đáng kể. Ming Kuo[6] báo cáo 1 bn ung thư dạ dày và đồng thời có tụy chia đôi bị VTCSM và chết do suy đa cơ quan. Tụy chia đôi là bất thường bẩm sinh phổ biến của tụy, với tần suất 4-10%[6], bn tụy chia đôi có thể dễ bị tổn thương hơn ngay cả tổn thương nhỏ ở tụy và mất cân bằng vi tuần hoàn. Ống santorini dẫn một phần dịch tụy trong khoảng 10% trường hợp có thể bị tắc nghẽn và cũng dễ bị tổn thương do thắt hoặc trong quá trình cắt dạ dày. Schmieden và Sebening[6] thấy 11/91 ca VTCSM dạ dày là do thắt ống santorini.
Ferris[4] báo cáo 2 bn >70 tuổi bị VTCSM cắt đốt tiền liệt tuyến và cho rằng đặc quánh dịch tụy do thuốc, gây mê và mất nước có thể là nguyên nhân. Renner đã ghi nhận pt cắt mô tiền liệt tuyến làm giải phóng các proteolytic enzyme (hay protease) có thể gây viêm tụy[4]. 2 nghiên cứu của Cope năm 1938 và 1939[1] khi quan sát cắt tuyến thượng thận kéo theo tăng amylase máu và cortison máu và giảm đi khi cho desoxy-corticosteron.
VTCSM được định nghĩa gồm đau bụng và amylase/lipase máu cao và/hoặc có hình ảnh VTC trên CT scan. Amylase máu cao được định nghĩa là >3 lần giới hạn trên bình thường. VTCSM cũng có thể xác minh bằng pt mở bụng và/hoặc dựa vào kết quả phẫu tích[2].
Horsley và Brunsgaard khẳng định khó để nhận ra biến chứng VTCSM[1]. Trong 52 ca VTCSM báo cáo bởi Frey và Beal[7], hơn ½ không thể phát hiện nếu không có mổ bụng hoặc autopsy. Nghiên cứu của Blom[2] trên 1000 bn mổ thực quản, tỉ lệ VTCSM chỉ khoảng 0,4% (4 bn) và chỉ 1 trong 4 bn có tăng amylase máu bên cạnh dấu viêm phúc mạc. Điều này nhấn mạnh khả năng không chẩn đoán ra VTC sau pt bụng như pt cắt dạ dày và pt đường mật.
Chẩn đoán VTC chủ yếu phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng gợi ý và xét nghiệm. Lâm sàng thường đa dạng và không đặc hiệu trên bn sau mổ vì đau và những triệu chứng liên quan đến pt. Tăng lipase máu ≥3 lần giới hạn bình thường xảy ra trong vòng 48 giờ là xét nghiệm đáng tin cậy nhất[6]. Tuy nhiên, nồng độ bình thường của men tụy cũng không thể loại trừ hoàn toàn VTC[6]. Giá trị tiên lượng dương tính để chẩn đoán VTC của amylase máu cao là 15-72% và lipase máu cao là 90%[2]. Theo McCutcheon[5] định lượng lipase trong dịch phúc mạc là chỉ dẫn chính xác hơn amylase máu hoặc lipase máu. CT bụng đặc biệt hữu ích để xác định chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân khác như dò miệng nối, áp xe và chảy máu trong ổ bụng[6]. Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu thay đổi sau mổ thường làm cho CT khó chẩn đoán chính xác.
Biểu hiện lâm sàng của VTCSM thường xuất hiện trong vòng vài ngày đầu sau mổ. Trong số các báo cáo trong y văn, đa số biến chứng xuất hiện vào ngày thứ 1 (33.3%), chủ yếu xảy ra ở tuần đầu tiên sau mổ, cá biệt có ca xuất hiện ở ngày 30. Không có sự khác nhau về giới tính và tất cả bn đều >40 tuổi (trung bình 65 tuổi, 46-83)[1-3,6,7]. Trong báo cáo của chúng tôi, VTCSM cắt dạ dày bán phần trên 2 bn 58 tuổi. Một ca xảy ra ngày 1 và 1 ca có lẽ vào ngày thứ 3 sau mổ (ca này có biểu hiện lâm sàng gợi ý, không có xét nghiệm có lẽ do không nghĩ đến).
Đau bụng kèm tụt HA từ trung bình đến rõ rệt là triệu chứng báo trước chủ yếu của biến chứng này trong đa số các trường hợp. Triệu chứng khởi đầu khác là đau bụng đơn thuần, sốc và thiểu niệu. Buồn nôn, nôn ói, sốt và chướng bụng là những triệu chứng lâm sàng nổi bật. Đặc trưng của cơn đau là dữ dội, không giảm, có thể nằm ở thượng vị và giữa bụng hoặc vùng bụng dưới. Tụt HA thường rõ và không giải thích được lý do. Hemoglobin và hematocrit bình thường hoặc tăng. Sốc đáp ứng chậm với phương pháp điều trị thông thường. Do đó, cần phải nghĩ đến VTCSM nếu bn hậu phẫu bị sốc mà không giải thích được.
Trong 2 ca báo cáo của chúng tôi, triệu chứng khởi phát là đau bụng kèm chướng bụng. 1 ca đau bụng kéo dài 5 ngày và được điều trị giảm đau, đến ngày 6 khi có dấu viêm phúc mạc và chụp CT ghi nhận tụ dịch ổ bụng và bn được chuyển mổ cấp cứu với kết quả viêm tụy hoại tử xuất huyết. 1 ca đau bụng kèm tụt HA và tiến triển tới sốc nhanh chóng sau mổ khoảng 8 giờ.
Thiểu niệu, tăng nitơ máu, giảm Clo máu và nhiễm toan máu thường rõ trong tiến triển của bệnh. Chỉ ½ số ca VTCSM báo cáo trong y văn có xét nghiệm amylase máu. Giá trị amylase máu rất thay đổi, dao động từ 64-2000 U/L[1-3,6,7]. Vì vậy, không nên bỏ qua chẩn đoán dù kết quả amylase máu bình thường. Vì amylase máu thường trở về bình thường trong vòng 48 giờ sau khởi phát viêm tụy[4].
Trong báo cáo này, chỉ 1 ca được xét nghiệm với amylase máu là 2909 U/L và amylase dịch dẫn lưu dưới gan là 2424 U/L. Các biểu hiện như thiểu niệu, tăng BUN, giảm Clo, nhiễm toan máu xảy ra rõ trong tiến triển của ca này với biểu hiện sốc không giải thích được lý do dù đã được bồi hoàn đủ dịch. Cả hai ca đều tử vong trong bệnh cảnh sốc, vô niệu và suy đa cơ quan.
Hơn 85 thuốc đã báo cáo là nguyên nhân gây VTC đa dạng từ đơn trị đến kết hợp[3]. Cơ chế khác nhau của viêm tụy do thuốc đã được đưa ra. Người ta cho rằng hoặc do tụy quá nhạy cảm hoặc do sự tích lũy chất độc chuyển hóa[3].
Hai bn trong báo cáo của chúng tôi, sử dụng đồng thời thuốc có thể gây viêm tụy mặc dù không phải là nhóm thuốc thường gặp gây viêm tụy (1bn dùng esomeprazol và amlordipine, 1 bn dùng rabeprazol)[3]. Tuy nhiên, 2 bn này đã dùng thuốc đều đặn trước đó (1bn dùng 6 ngày và 1 bn dùng 12 ngày). Vì vậy, có vẻ như việc dùng thuốc không phải là nguyên nhân gây ra VTCSM ở 2 bn này.
Một khi viêm tụy nghi ngờ, việc kiểm soát bao gồm hút dạ dày liên tục, cân bằng dịch và điện giải, kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm tiết dịch dạ dày, tránh dùng morphine và dẫn xuất. Cho an thần khi có triệu chứng nhiễm độc thần kinh. Trong trường hợp VTCSM cắt dạ dày Billroth II do tắc quai tới có thể phòng tránh nhờ cẩn trọng trong quá trình mổ và phẫu thuật giải áp.
Chỉ định octreotide phòng bệnh trong giai đoạn hậu phẫu đã được đề xuất nhằm cố gắng tránh phát triển VTCSM[6]. Vai trò phòng bệnh bằng cách nong nhú bé, đặt stent, và cắt cơ vòng còn đang nghiên cứu.
4. KẾT LUẬN
VTCSM là biến chứng ít gặp sau pt cắt dạ dày trong thời này. Tuy nhiên, nó là một biến chứng nặng và khả năng gây tử vong cao trong thời gian hậu phẫu. Nhận ra và điều trị nhanh chóng là chìa khóa trong việc giảm tỉ lệ tử vong từ biến chứng này.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Archibald EC. et al. (1956). Post-Operative Pancreatitis. Postgrad Med J, Vol 32, pp.248-258
2. Blom M. et al. (2009). Acute Pancreatitis in the Postoperative Course after Esophagectomy: A Major Complication Described in 4 Patients. Case Rep Gastroenterol, Vol 3, pp.382-388
3. Chirag D. et al. (2005). Drug-Induced Pancreatitis. J Clin Gastroenterol, Vol 39, No 8, pp.709–716
4. Deward OF. et al. (1957). Fatal Postoperative Pancreatitis. Annals of Surgery, Vol 146, No 2, pp.263-273.
5. McCutcheon AD. et al. (1962). Experimental Pancreatitis: A Possible Etiology of Postoperative Pancreatitis. Annals of Surgery, Vol 155, No 4, Pp.523-531
6. Ming Kuo I. et al. (2009). Post-Gastrectomy Acute Pancreatitis In A Patient With Gastric Carcinoma And Pancreas Divisum. World J Gastroenterol, Vol 15, No 36, pp.4596-4600.
7. Schein M. et al. (1988). Postoperative pancreatitis - of anastomotic leaks? SAMJ, Vol 73, pp.550-551
Bookmarks

markdown:
POST-GASTRECTOMY ACUTE PANCREATITIS: 2 CASES REPORT AND LITERATURE REVIEW
Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115, HCMC
Abstract:Postoperative acute pancreatitis is rare but a serious complication which is often causing fatal complication in the postoperative period, mainly occurring after operations on or adjacent to the pancreas such as biliary tract and gastric surgery. The pathogenesis of this conditions is less clear but it may be a result of several factors: pancreatic parenchymal injury by electrocauterization or traction, direct injury of pancreatic duct during gastrectomy and excessive mobilization of the duodenum. The clinical manifestations of postoperative pancreatitis is less specific and might lead to misdiagnose. We report 2 fatal acute pancreatitis cases following partial gastrectomy and widen lymph node dissection and review current literature.
Key words:postoperative acute pancreatitis, partial gastrectomy
VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY: BÁO CÁO 2 CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN
Bs.Nguyễn Ngọc Anh, Bs.Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS - BV Nhân Dân 115
Tóm tắt:Viêm tụy cấp sau mổ là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và thường gây tử vong trong thời gian hậu phẫu, chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật gần tụy như phẫu thuật dạ dày và đường mật. Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn sáng rõ nhưng có thể nói là hậu quả của nhiều yếu tố: chấn thương tụy trong mổ, tổn thương nhu mô tụy do đốt điện hoặc do kéo, tổn thương ống tụy trong quá trình cắt dạ dày và di động tá tràng quá mức được cho là nguyên nhân chính. Biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và thường bị bỏ sót dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2 ca lâm sàng tử vong do biến chứng viêm tụy cấp sau mổ cắt bán phần dạ dày kèm nạo hạch rộng, và xem lại y văn để tìm hiểu thêm về thể bệnh này.
Từ khóa:Viêm tụy cấp sau mổ, cắt dạ dày bán phần
VIÊM TỤY CẤP SAU MỔ CẮT DẠ DÀY: BÁO CÁO 2 CA LÂM SÀNG VÀ XEM LẠI Y VĂN
Bs.Nguyễn Ngọc Anh, Bs.Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS - BV Nhân Dân 115
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù hiếm gặp nhưng viêm tụy cấp sau mổ (VTCSM) đã được y văn ghi nhận
[1,2,6]. Chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật (pt) gần tụy như pt dạ dày và đường mật nhưng cũng có thể sau một pt xa tụy. VTCSM là biến chứng nặng và thường gây tử vong trong thời gian hậu phẫu. Tỉ lệ tử vong của VTCSM từ 17 đến 50% [2,7]. Những biến chứng nặng khác thường gặp ở 2/3 bệnh nhân (bn) bao gồm sốc, nhiễm trùng huyết quanh tụy, nang giả tụy, dò tụy, hoại tử ruột và xuất huyết nặng [7].
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận đặc tính gây chết người cao của thể bệnh này. Tuy nhiên, nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và thường bị bỏ sót gây chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp VTCSM cắt dạ dày và xem lại y văn nhằm tìm kiếm những đặc điểm nổi bật của thể bệnh này nhằm giúp nhận ra sớm hơn trong thực hành lâm sàng.
2. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
o Ca lâm sàng 1
Bn nữ 58 tuổi có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị và loét dạ dày tá tràng, nhập viện vì đau thượng vị với kết quả nội soi dạ dày: loét khổng lồ nhiễm cứng góc bờ cong nhỏ lan sang hang vị. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Bn được điều trị trước mổ 6 ngày với nexium 40mg/ngày, amlor 5mg/ngày, diazepam 5mg/ngày và được mổ chương trình cắt bán phần dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân bằng qua nội khí quản. Thuốc gây mê sử dụng gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg và esmeron 45mg.
Quá trình pt ghi nhận 1 u to vùng hang vị và mạc nối nhỏ dạ dày xâm lấn đến thanh mạc, nhiều hạch nhóm 1-6 khoảng 1cm (T
4N 2M 0). Tiến hành cắt toàn bộ mạc nối lớn, cắt 2/3 dạ dày, đóng mỏm tá tràng, nối vị tràng 2 lớp, nạo hạch nhóm 1-6.
Ngày 1-5 sau mổ: đau bụng vùng vết mổ, không sốt, bụng chướng nhẹ, dẫn lưu dưới gan không ra dịch. Hemoglobin (Hb) là 13,5 g/dl (Hb trước mổ 12,7 g/dl), bn được bổ sung giảm đau với perfangan, Mobic và morphine
Ngày 6 sau mổ: đau thượng vị và hạ sườn trái, đề kháng thành bụng rõ. Bạch cầu 21 K/ul (Neutro chiếm 84%). Hb 11,6 g/dl, toan chuyển hóa với pH máu 7,34. PaO
268 mmHg. PaCO 223 mmHg và HCO 312,1 mmol/L. Bn không được xét nghiệm amylase/lipase máu trong suốt quá trình nằm viện.
CT scan bụng cản quang ghi nhận dịch tự do trong ổ bụng, quanh gan trái, mặt trước tụy, dưới hoành trái, quanh lách, mạc nối lớn. Thâm nhiễm mỡ mạc nối lớn và đông đặc vùng đáy 2 phổi
Bn được chuyển mổ cấp cứu với kết quả là viêm tụy hoại tử xuất huyết, phù nề chảy dịch màu đen không hôi (khoảng 200ml trong ổ bụng), nhiều vết vảy nến ở mô mỡ dưới gan trái, trên mạc nối nhỏ trước tụy và rãi rác các quai ruột. Kiểm tra miệng nối vị tràng tốt, không có dò mỏm tá tràng.
Sau mổ bn được điều trị tại khoa Hồi Sức Ngoại 2 ngày trong bệnh cảnh sốc, vô niệu, suy đa cơ quan. Sau đó người nhà xin về.
o Ca lâm sàng 2
Bn nam 58 tuổi, nhập viện vì nôn ói và gầy sút khoảng 1 tháng. Không tiền sử bệnh lý đặc biệt. Nội soi dạ dày ghi nhận phần sát tiền môn vị có loét nhiễm cứng dễ chảy máu gây hẹp môn vị. Bn được điều trị trước mổ12 ngày với rabeloc 20mg/ngày. Các xét nghiệm tiền phẫu bình thường. Bn được mổ chương trình cắt bán phần dạ dày và nạo hạch rộng với gây mê cân bằng qua nội khí quản. Thuốc sử dụng trong gây mê gồm propofol 100mg, sevofluran 30ml, sufentanyl 20mcg và atracurium 50mg.
Quá trình pt ghi nhận 1khối u ở tiền môn vị gây hẹp môn vị. Bn được cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn, cắt bán phần dạ dày, nạo hạch nhóm 1-6 và nối vị tràng theo phương pháp Finsterer.
Sau mổ 7 giờ: bn than đau bụng quanh vết mổ, mạch 86 lần/phút và tụt huyết áp (HA) 80/50 mmHg. Bn được truyền dịch nhanh nhưng không cải thiện, bắt đầu lơ mơ, mạch 97 lần/phút, HA 70/40 mmHg. Bn được chuyển vào khoa Hồi Sức Ngoại trong tình trạng lơ mơ, thở không hiệu quả phải đặt nội khí quản, thở máy và dùng thuốc vận mạch. Hb máu thời điểm này là 9,9 g/dl (Hb trước mổ 13,4 g/dl). Tiểu cầu giảm 79 K/ul (trước mổ là 219 K/ul). Đường máu: 537mg/dl (trước mổ là 129mg/dl). BUN 37,7mg/dl và creatinine 1,62mg/dl (trước mổ: BUN 11mg/dl và creat 0,8mg/dl). Toan chuyển hóa với pH máu 6,8, PaO
2250mmHg, PaCO2 19mmHg và HCO 32,8mmol/L
Ngày thứ 2 sau mổ: bn hôn mê, thở máy, HA 70/40 mmHg mặc dù duy trì 2 vận mạch liều cao, vô niệu, bụng chướng. Sonde dạ dày ra khoảng 50ml dịch đỏ sậm, dẫn lưu dưới gan ra khoảng 25ml dịch hồng nhạt. Xét nghiệm amylase máu là 2909 U/L, amylase dịch dẫn lưu dưới gan là 2424 U/L. Siêu âm bụng tại giường không ghi nhận bất thường và tình trạng bn nặng nên không thể đưa đi chụp CT scan bụng.
Ngày thứ 3 sau mổ: bn mê sâu, HA 60/30 mmHg dù duy trì 2 thuốc vận mạch liều rất cao, bụng chướng căng. Sau đó người nhà xin về trong tình trạng sốc không hồi phục và suy đa cơ quan
3. BÀN LUẬN
Cắt dạ dày là pt phổ biến trong thực hành lâm sàng để điều trị cả tổn thương lành và ác tính ở dạ dày. Biến chứng chủ yếu là xì dò miệng nối, dò gốc tá tràng, chảy máu sau mổ và chậm thoát lưu dạ dày
[6]. Những biến chứng này không thể hoàn toàn tránh được ngay cả với phẫu thuật viên kinh nghiệm. Trước đây, phần lớn pt cắt dạ dày điều trị loét dạ dày hoặc tá tràng lành tính. Tỉ lệ VTCSM có thể cao đến 40,8% và tỉ lệ tử vong nhóm này từ 12,6-62,5% [6]. Gần đây, pt cắt dạ dày chủ yếu điều trị bệnh dạ dày ác tính, tỉ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều do cải thiện kỹ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu tốt hơn.
Ngày nay, tỉ lệ mới mắc VTCSM giảm trong bối cảnh can thiệp pt trên biến chứng loét tiêu hóa giảm dần nhờ kiểm soát bằng thuốc và nội soi ngày càng cải thiện. Mặc dù, tỉ lệ VTCSM khó đánh giá chính xác và báo cáo với tỉ lệ <5%
[6]. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong có thể cao đến 33,3-50% và cao hơn viêm tụy cấp (VTC) do các nguyên nhân khác [6]. Chen [6]báo cáo tỉ lệ mới mắc VTCSM của pt cắt dạ dày toàn bộ cao hơn so với các pt cắt dạ dày khác (7,4% so với 0,8%) với tỉ lệ tử vong 33,3%. Một nghiên cứu khác báo cáo VTCSM cao hơn ở bn có nạo hạch rộng [6]. Phương pháp pt cắt dạ dày qua nội soi mặc dù có nhiều thuận lợi hơn, nhưng tỉ lệ VTCSM nội soi cũng khoảng 0,7-2,3% [6]. Tiên lượng xấu hơn của VTCSM có thể liên quan đến ức chế miễn dịch sau mổ, tăng chảy máu có liên quan với viêm tụy do nạo hạch hoặc cắt bỏ mô rộng hoặc dò miệng nối thứ phát sau viêm tụy hoại tử và nhiễm trùng huyết từ ổ bụng.
Schneider và Sebening lần đầu tiên nói đến bệnh này năm 1928 trong tranh luận chung về VTC
[1]. Năm 1949, Millbourn [1]làm cuộc khảo sát đầu tiên về VTC sau cắt dạ dày và ghi nhận 90% ca có tăng amylase máu sau mổ, tăng cao nhất khi di động tá tràng quá mức và thấp nhất khi không cố gắng cắt bỏ các ổ loét dính chặt. Ông đi đến kết luận VTCSM xảy ra phụ thuộc vào những điều kiện sau: (1) tổn thương cơ học trực tiếp tụy và đặc biệt là ống tụy, (2) bệnh mạch máu, (3) co thắt cơ vòng oddi và (4) ứ đọng trong tá tràng.
Ngày nay, mặc dù cơ chế gây VTCSM vẫn chưa hoàn toàn sáng rõ nhưng có thể nói nó là hậu quả của nhiều yếu tố:
· Chấn thương tụy trong mổ, chấn thương do nạo hạch, tổn thương nhu mô tụy do đốt điện hoặc do kéo, tổn thương trực tiếp ống tụy xảy ra trong quá trình cắt dạ dày
[ 6 ]và di động tá tràng quá mức được cho là nguyên nhân chính [1,2].
· Nguyên nhân khác gồm tổn thương mạch máu tụy, thiếu máu cục bộ do sốc giảm thể tích hoặc do thuyên tắc huyết khối hoặc tắc ống tụy
[1,2]. Tăng áp lực trong tá tràng và co thắt nhú lớn sau mổ cũng đã được giả thuyết [5].
· Trong trường hợp pt không liên quan tới tụy, VTCSM được cho là do nguyên nhân của viêm toàn thân, sốc, giảm oxy máu và viêm phúc mạc
[ 6 ].
Biểu hiện giống viêm tụy (amylase máu cao và đau thượng vị) thấy ở hầu hết bn tắc quai tới sau pt cắt dạ dày, chủ yếu sau pt Billroth II. Wallensten
[5]phân tích số lượng lớn pt cắt dạ dày Billroth I và II. Phát hiện đáng chú ý là có 12 ca tử vong do VTCSM/1.769 ca cắt dạ dày Billroth II so với 0 ca/605 ca cắt dạ dày Billroth I. Như vậy, ngoài nguyên nhân di động quá mức tá tràng trong mổ, VTCSM cắt dạ dày theo Billroth II không chỉ đơn thuần do chấn thương tụy, ống tụy, hoặc mạch máu nuôi tụy, Wallensten cho rằng còn do các nguyên nhân sau: (1) pt Billroth II thay đổi hình dạng tá tràng và đoạn đầu hổng tràng thành 1 túi cụt gây ứ dịch và có thể nhiễm trùng, (2) trào ngược dịch ứ đọng trong tá tràng vào ống tụy hoặc lan rộng nhiễm trùng (trực tiếp, theo hạch bạch huyết hoặc dòng máu) có thể gây ra viêm tụy.
Cần chú ý thể bệnh này vì tiên lượng bệnh, thời gian can thiệp và lựa chọn điều trị rất khác nhau giữa VTCSM có và không có quai ruột tới bị tắc. Nhấn mạnh sự cần thiết của pt nhanh chóng giải quyết tắc nghẽn có thể tránh VTC xảy ra trong thời gian hậu phẫu, các tác giả Paulino Netto and Dreiling
[ 5 ]cũng đồng tình với quan điểm của này.
Tăng áp lực trong hệ thống ống tụy được chấp nhận rộng rãi là yếu tố sinh bệnh quan trọng gây viêm tụy. Sự tăng áp lực này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Ống tụy có thể bị tắc ngay trong tuyến tụy do sỏi tụy, dị sản biểu mô hoặc dịch tụy đậm đặc. Theo Berens
[4]ống wirsung có thể bị tắc nghẽn do viêm, phù nề, sỏi hay co thắt cơ vòng oddi. Menguy [4]thấy có sự tăng đáng kể áp lực ống tụy do co thắt cơ vòng oddi và cơ tá tràng sau dùng morphine, methadone, dromoran và demerol. Bơm rữa ống mật chủ sau tắc nhú vater làm trào ngược mật vào ống tụy ở 75% ca theo Millbourn cũng như Cameron và Noble [4]. Snyder và Lium [4]nhận thấy bài tiết dịch tụy giảm do atropine, mất nước và gây mê với ête, những yếu tố đi kèm pt lớn. Tăng độ nhớt của dịch tụy cũng xảy ra sau thao tác hoặc cầm nắm tuyến tụy. Dunphy [4]báo cáo 8 ca được hút tá tràng trước pt, thấy độ nhớt dịch tụy tăng ý nghĩa ở 4 ca và đặc biệt các ca này có đụng chạm trực tiếp lên tụy.
Vài nghiên cứu đề xuất đặt sonde dạ dày hoặc sonde tá tràng/mở thông tá tràng để giảm áp và giải phóng tăng áp lực tá tràng. Hsu
[6]báo cáo không có sự khác nhau trong VTCSM bất kể có đặt sonde dạ dày hay không.
Sự bất thường về giải phẫu ống tụy cũng có một ý nghĩa đáng kể. Ming Kuo
[6]báo cáo 1 bn ung thư dạ dày và đồng thời có tụy chia đôi bị VTCSM và chết do suy đa cơ quan. Tụy chia đôi là bất thường bẩm sinh phổ biến của tụy, với tần suất 4-10% [6], bn tụy chia đôi có thể dễ bị tổn thương hơn ngay cả tổn thương nhỏ ở tụy và mất cân bằng vi tuần hoàn. Ống santorini dẫn một phần dịch tụy trong khoảng 10% trường hợp có thể bị tắc nghẽn và cũng dễ bị tổn thương do thắt hoặc trong quá trình cắt dạ dày. Schmieden và Sebening [6]thấy 11/91 ca VTCSM dạ dày là do thắt ống santorini.
Ferris
[4]báo cáo 2 bn >70 tuổi bị VTCSM cắt đốt tiền liệt tuyến và cho rằng đặc quánh dịch tụy do thuốc, gây mê và mất nước có thể là nguyên nhân. Renner đã ghi nhận pt cắt mô tiền liệt tuyến làm giải phóng các proteolytic enzyme (hay protease) có thể gây viêm tụy [4]. 2 nghiên cứu của Cope năm 1938 và 1939 [1]khi quan sát cắt tuyến thượng thận kéo theo tăng amylase máu và cortison máu và giảm đi khi cho desoxy-corticosteron.
VTCSM được định nghĩa gồm đau bụng và amylase/lipase máu cao và/hoặc có hình ảnh VTC trên CT scan. Amylase máu cao được định nghĩa là >3 lần giới hạn trên bình thường. VTCSM cũng có thể xác minh bằng pt mở bụng và/hoặc dựa vào kết quả phẫu tích
[2].
Horsley và Brunsgaard khẳng định khó để nhận ra biến chứng VTCSM
[1]. Trong 52 ca VTCSM báo cáo bởi Frey và Beal [7], hơn ½ không thể phát hiện nếu không có mổ bụng hoặc autopsy. Nghiên cứu của Blom [2]trên 1000 bn mổ thực quản, tỉ lệ VTCSM chỉ khoảng 0,4% (4 bn) và chỉ 1 trong 4 bn có tăng amylase máu bên cạnh dấu viêm phúc mạc. Điều này nhấn mạnh khả năng không chẩn đoán ra VTC sau pt bụng như pt cắt dạ dày và pt đường mật.
Chẩn đoán VTC chủ yếu phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng gợi ý và xét nghiệm. Lâm sàng thường đa dạng và không đặc hiệu trên bn sau mổ vì đau và những triệu chứng liên quan đến pt. Tăng lipase máu ≥3 lần giới hạn bình thường xảy ra trong vòng 48 giờ là xét nghiệm đáng tin cậy nhất
[6]. Tuy nhiên, nồng độ bình thường của men tụy cũng không thể loại trừ hoàn toàn VTC [6]. Giá trị tiên lượng dương tính để chẩn đoán VTC của amylase máu cao là 15-72% và lipase máu cao là 90% [2]. Theo McCutcheon [5]định lượng lipase trong dịch phúc mạc là chỉ dẫn chính xác hơn amylase máu hoặc lipase máu. CT bụng đặc biệt hữu ích để xác định chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân khác như dò miệng nối, áp xe và chảy máu trong ổ bụng [6]. Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu thay đổi sau mổ thường làm cho CT khó chẩn đoán chính xác.
Biểu hiện lâm sàng của VTCSM thường xuất hiện trong vòng vài ngày đầu sau mổ. Trong số các báo cáo trong y văn, đa số biến chứng xuất hiện vào ngày thứ 1 (33.3%), chủ yếu xảy ra ở tuần đầu tiên sau mổ, cá biệt có ca xuất hiện ở ngày 30. Không có sự khác nhau về giới tính và tất cả bn đều >40 tuổi (trung bình 65 tuổi, 46-83)
[1-3,6,7]. Trong báo cáo của chúng tôi, VTCSM cắt dạ dày bán phần trên 2 bn 58 tuổi. Một ca xảy ra ngày 1 và 1 ca có lẽ vào ngày thứ 3 sau mổ (ca này có biểu hiện lâm sàng gợi ý, không có xét nghiệm có lẽ do không nghĩ đến).
Đau bụng kèm tụt HA từ trung bình đến rõ rệt là triệu chứng báo trước chủ yếu của biến chứng này trong đa số các trường hợp. Triệu chứng khởi đầu khác là đau bụng đơn thuần, sốc và thiểu niệu. Buồn nôn, nôn ói, sốt và chướng bụng là những triệu chứng lâm sàng nổi bật. Đặc trưng của cơn đau là dữ dội, không giảm, có thể nằm ở thượng vị và giữa bụng hoặc vùng bụng dưới. Tụt HA thường rõ và không giải thích được lý do. Hemoglobin và hematocrit bình thường hoặc tăng. Sốc đáp ứng chậm với phương pháp điều trị thông thường. Do đó, cần phải nghĩ đến VTCSM nếu bn hậu phẫu bị sốc mà không giải thích được.
Trong 2 ca báo cáo của chúng tôi, triệu chứng khởi phát là đau bụng kèm chướng bụng. 1 ca đau bụng kéo dài 5 ngày và được điều trị giảm đau, đến ngày 6 khi có dấu viêm phúc mạc và chụp CT ghi nhận tụ dịch ổ bụng và bn được chuyển mổ cấp cứu với kết quả viêm tụy hoại tử xuất huyết. 1 ca đau bụng kèm tụt HA và tiến triển tới sốc nhanh chóng sau mổ khoảng 8 giờ.
Thiểu niệu, tăng nitơ máu, giảm Clo máu và nhiễm toan máu thường rõ trong tiến triển của bệnh. Chỉ ½ số ca VTCSM báo cáo trong y văn có xét nghiệm amylase máu. Giá trị amylase máu rất thay đổi, dao động từ 64-2000 U/L
[1-3,6,7]. Vì vậy, không nên bỏ qua chẩn đoán dù kết quả amylase máu bình thường. Vì amylase máu thường trở về bình thường trong vòng 48 giờ sau khởi phát viêm tụy [4].
Trong báo cáo này, chỉ 1 ca được xét nghiệm với amylase máu là 2909 U/L và amylase dịch dẫn lưu dưới gan là 2424 U/L. Các biểu hiện như thiểu niệu, tăng BUN, giảm Clo, nhiễm toan máu xảy ra rõ trong tiến triển của ca này với biểu hiện sốc không giải thích được lý do dù đã được bồi hoàn đủ dịch. Cả hai ca đều tử vong trong bệnh cảnh sốc, vô niệu và suy đa cơ quan.
Hơn 85 thuốc đã báo cáo là nguyên nhân gây VTC đa dạng từ đơn trị đến kết hợp
[ 3 ]. Cơ chế khác nhau của viêm tụy do thuốc đã được đưa ra. Người ta cho rằng hoặc do tụy quá nhạy cảm hoặc do sự tích lũy chất độc chuyển hóa [3].
Hai bn trong báo cáo của chúng tôi, sử dụng đồng thời thuốc có thể gây viêm tụy mặc dù không phải là nhóm thuốc thường gặp gây viêm tụy (1bn dùng esomeprazol và amlordipine, 1 bn dùng rabeprazol)
[3]. Tuy nhiên, 2 bn này đã dùng thuốc đều đặn trước đó (1bn dùng 6 ngày và 1 bn dùng 12 ngày). Vì vậy, có vẻ như việc dùng thuốc không phải là nguyên nhân gây ra VTCSM ở 2 bn này.
Một khi viêm tụy nghi ngờ, việc kiểm soát bao gồm hút dạ dày liên tục, cân bằng dịch và điện giải, kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm tiết dịch dạ dày, tránh dùng morphine và dẫn xuất. Cho an thần khi có triệu chứng nhiễm độc thần kinh. Trong trường hợp VTCSM cắt dạ dày Billroth II do tắc quai tới có thể phòng tránh nhờ cẩn trọng trong quá trình mổ và phẫu thuật giải áp.
Chỉ định octreotide phòng bệnh trong giai đoạn hậu phẫu đã được đề xuất nhằm cố gắng tránh phát triển VTCSM
[6]. Vai trò phòng bệnh bằng cách nong nhú bé, đặt stent, và cắt cơ vòng còn đang nghiên cứu.
4. KẾT LUẬN
VTCSM là biến chứng ít gặp sau pt cắt dạ dày trong thời này. Tuy nhiên, nó là một biến chứng nặng và khả năng gây tử vong cao trong thời gian hậu phẫu. Nhận ra và điều trị nhanh chóng là chìa khóa trong việc giảm tỉ lệ tử vong từ biến chứng này.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Archibald EC. et al. (1956). Post-Operative Pancreatitis.
Postgrad Med J, Vol 32, pp.248-258
2. Blom M. et al. (2009). Acute Pancreatitis in the Postoperative Course after Esophagectomy: A Major Complication Described in 4 Patients.
Case Rep Gastroenterol, Vol 3, pp.382-388
3. Chirag D. et al. (2005). Drug-Induced Pancreatitis.
J Clin Gastroenterol, Vol 39, No 8, pp.709–716
4. Deward OF. et al. (1957). Fatal Postoperative Pancreatitis.
Annals of Surgery, Vol 146, No 2, pp.263-273.
5. McCutcheon AD. et al. (1962). Experimental Pancreatitis: A Possible Etiology of Postoperative Pancreatitis.
Annals of Surgery, Vol 155, No 4, Pp.523-531
6. Ming Kuo I. et al. (2009). Post-Gastrectomy Acute Pancreatitis In A Patient With Gastric Carcinoma And Pancreas Divisum.
World J Gastroenterol, Vol 15, No 36, pp.4596-4600.
7. Schein M. et al. (1988). Postoperative pancreatitis - of anastomotic leaks?
SAMJ, Vol 73, pp.550-551
## Bookmarks

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Cache-Control: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Bị đánh giá là một trong những đội bóng yếu nhất tại VCK U19 châu Á 2016 nhưng tại giải đấu này đoàn quân HLV Hoàng Anh Tuấn đã khiến tất cả phải bất ngờ khi lần lượt vượt qua những đối thủ mạnh như U19 Triều Tiên, U19 Bahrain để vượt qua vòng bảng và đoạt vé vào bán kết giải đấu. Một trong những chiến thuật được U19 Việt Nam và HLV Hoàng Anh Tuấn vận dụng trong những trận đấu tại vòng bảng và Tứ kết là lối chơi phòng ngự chủ động bên cạnh những tình huống phạm lỗi từ xa nhằm giúp các cầu thủ có thời gian để lùi về hỗ trợ bọc lót cho hàng phòng ngự.
U19 Nhật Bản rất biết cách tận dụng cơ hội trong trận đấu
Tuy nhiên, lối chơi này của U19 Việt Nam đã bị phản tác dụng trước một U19 Nhật Bản có đội hình đồng đều và rất biết cách tận dụng những cơ hội từ những tình huống cố định. Theo đó, trong trận đấu với U19 Nhật Bản đêm ngày 27/10, U19 Việt Nam của HLV Hoàng Anh Tuấn vẫn nhập cuộc với thế trận phòng ngự phản công bên cạnh những tình huống chủ động phạm lỗi từ xa.
Với thể hình, thể lực và trình độ kỹ thuật vượt trội, U19 Nhật Bản đã liên tục gây sức ép về phía khung thành U19 Việt Nam ngay sau tiếng còi khai cuộc của trọng tài. Hàng tiền vệ và tiền đạo của U19 Nhật Bản kiến chiếc “xe bus” của U19 Việt Nam liên tục để lộ ra những khoảng trống buộc các học trò của HLV Hoàng Anh Tuấn phải có những tình huống phạm lỗi bên ngoài khu vực cấm địa. Những khác với những đối thủ trước của U19 Việt Nam, U19 Nhật Bản cho thấy là đội rất biết tận dụng những tình huống cố định. Theo đó, từ 2 tình huống phối hợp đá phạt ở phút thứ 6 và thứ 10 của hiệp 1, U19 Nhật Bản đã liên tiếp có 2 bàn thắng vươn lên dẫn trước 2-0.
Nếu như không có sự xuất sắc của thủ môn Tiến Dũng, U19 Nhật Bản có thể ghi thêm được nhiều bàn thắng hơn trong hiệp 1 khi thủ môn đang thuộc biên chế FLC Thanh Hóa cản phá thành công quả penalty của Hatsuse ở phút 27.
Clip bán kết U19 Việt Nam 0-3 U19 Nhật Bản
Trong hiệp 2, U19 Nhật Bản tiếp tục có nhiều tình huống nguy hiểm về phía khung thành của U19 Việt Nam, trong đó có nhiều tình huống đến từ những tình huống phối hợp đá phạt cố định. Và một trong những tình huống đó đã giúp đại diện xứ sở mặt trời mọc có được bàn thắng thứ 3 trong trận đấu ở phút 51 từ tình huống phá bóng bất cẩn của Tấn Sinh khi đưa bóng trúng chân của tiền đạo Nakamura của U19 Nhật Bản bay vào lưới trong sự bất ngờ của thủ môn Tiến Dũng.
Với sự xuất sắc của thủ môn Bùi Tiến Dũng khiến U19 Nhật Bản chỉ tận dụng thành công 2 trong số rất nhiều những tình huống cố định trong trận đấu này. Nhưng U19 Việt Nam và HLV Hoàng Anh Tuấn đã học được một bài học bổ ích trong việc tận dụng cơ hội trong trận đấu. Bởi theo thống kê trong suốt 90 phút, U19 Việt Nam không có một lần sút trúng cầu môn của U19 Nhật Bản.
Nam Anh

markdown:
Bị đánh giá là một trong những đội bóng yếu nhất tại VCK U19 châu Á 2016 nhưng tại giải đấu này đoàn quân HLV Hoàng Anh Tuấn đã khiến tất cả phải bất ngờ khi lần lượt vượt qua những đối thủ mạnh như U19 Triều Tiên, U19 Bahrain để vượt qua vòng bảng và đoạt vé vào bán kết giải đấu. Một trong những chiến thuật được U19 Việt Nam và HLV Hoàng Anh Tuấn vận dụng trong những trận đấu tại vòng bảng và Tứ kết là lối chơi phòng ngự chủ động bên cạnh những tình huống phạm lỗi từ xa nhằm giúp các cầu thủ có thời gian để lùi về hỗ trợ bọc lót cho hàng phòng ngự.
U19 Nhật Bản rất biết cách tận dụng cơ hội trong trận đấu
Tuy nhiên, lối chơi này của U19 Việt Nam đã bị phản tác dụng trước một U19 Nhật Bản có đội hình đồng đều và rất biết cách tận dụng những cơ hội từ những tình huống cố định. Theo đó, trong trận đấu với U19 Nhật Bản đêm ngày 27/10, U19 Việt Nam của HLV Hoàng Anh Tuấn vẫn nhập cuộc với thế trận phòng ngự phản công bên cạnh những tình huống chủ động phạm lỗi từ xa.
Với thể hình, thể lực và trình độ kỹ thuật vượt trội, U19 Nhật Bản đã liên tục gây sức ép về phía khung thành U19 Việt Nam ngay sau tiếng còi khai cuộc của trọng tài. Hàng tiền vệ và tiền đạo của U19 Nhật Bản kiến chiếc “xe bus” của U19 Việt Nam liên tục để lộ ra những khoảng trống buộc các học trò của HLV Hoàng Anh Tuấn phải có những tình huống phạm lỗi bên ngoài khu vực cấm địa. Những khác với những đối thủ trước của U19 Việt Nam, U19 Nhật Bản cho thấy là đội rất biết tận dụng những tình huống cố định. Theo đó, từ 2 tình huống phối hợp đá phạt ở phút thứ 6 và thứ 10 của hiệp 1, U19 Nhật Bản đã liên tiếp có 2 bàn thắng vươn lên dẫn trước 2-0.
Nếu như không có sự xuất sắc của thủ môn Tiến Dũng, U19 Nhật Bản có thể ghi thêm được nhiều bàn thắng hơn trong hiệp 1 khi thủ môn đang thuộc biên chế FLC Thanh Hóa cản phá thành công quả penalty của Hatsuse ở phút 27.
**Clip bán kết U19 Việt Nam 0-3 U19 Nhật Bản**
Trong hiệp 2, U19 Nhật Bản tiếp tục có nhiều tình huống nguy hiểm về phía khung thành của U19 Việt Nam, trong đó có nhiều tình huống đến từ những tình huống phối hợp đá phạt cố định. Và một trong những tình huống đó đã giúp đại diện xứ sở mặt trời mọc có được bàn thắng thứ 3 trong trận đấu ở phút 51 từ tình huống phá bóng bất cẩn của Tấn Sinh khi đưa bóng trúng chân của tiền đạo Nakamura của U19 Nhật Bản bay vào lưới trong sự bất ngờ của thủ môn Tiến Dũng.
Với sự xuất sắc của thủ môn Bùi Tiến Dũng khiến U19 Nhật Bản chỉ tận dụng thành công 2 trong số rất nhiều những tình huống cố định trong trận đấu này. Nhưng U19 Việt Nam và HLV Hoàng Anh Tuấn đã học được một bài học bổ ích trong việc tận dụng cơ hội trong trận đấu. Bởi theo thống kê trong suốt 90 phút, U19 Việt Nam không có một lần sút trúng cầu môn của U19 Nhật Bản.
**Nam Anh**

Connection: close

Vary: Accept-Encoding

Cache-Control: no-cache

Pragma: no-cache


text:
28/09/2017
Donald Bren là một tỷ phú người Mỹ gốc California, đồng thời là nhà phát triển bất động sản giàu có số 1 tại Mỹ.
Donald Bren là một tỷ phú người Mỹ gốc California
Công ty đầu tư bất động sản tư nhân Irvine Company của Bren có một danh mục các dự án bất động sản lên tới hơn 1 triệu m² bao gồm các tòa nhà văn phòng, căn hộ, bến du thuyền và khách sạn, hầu hết trong số đó nằm ở quận Orange xinh đẹp. Cho đến nay đã ở tuổi 83, Donald Bren vẫn đang nắm giữ cương vị chủ tịch Công ty Irvine – và đây là câu chuyện đằng sau thành công của ông.
Donald Bren sinh ra ở Los Angeles vào năm 1932. Ở lứa tuổi học sinh, khi đang theo học tại trường trung học Beverly Hills ông đã dành cả mùa hè để làm thêm đồng thời học hỏi từ việc kinh doanh bất động sản của bố. Có lẽ kinh nghiệm về đầu tư bất động sản được manh nha từ đây. Trong một bài trả lời phòng vấn tờ Los Angeles, Bren cho biết bài học lớn nhất mà ông học được từ cha mình là: "Khi bạn giữ tài sản trong thời gian dài, bạn có thể tạo ra các giá trị lớn hơn và bạn sẽ sở hữu một cái gì đó hữu hình."
Bren lấy được bằng thạc sỹ quản trị kinh doanh và kinh tế từ đại học Washington vào năm 1955. Sau khi tốt nghiệp, ông đã tham gia Thủy quân Lục chiến Hoa Kỳ trong 3 năm với vai trò là một sĩ quan dẫn đầu đội thám sát trên những bãi biển của Camp Pendleton.
Năm 1958 từ giã quân ngũ ở tuổi 25, Bren đã vay 10,000 USD để thành lập Công ty Bren và xây dựng ngôi nhà đầu tiên trên Đảo Lido ở Newport Beach, California. Sau đó ông tiếp tục đầu tư vào xây dựng các ngôi nhà và khá thành công vào thời kỳ bùng nổ bất động sản cuối những năm 1960 tại quận Orange.
Từ năm 1963 đến năm 1967, Bren cũng bận rộn với tư cách là chủ tịch của Công ty Mission Viejo, một công ty phát triển bất động sản dù khá non trẻ nhưng đã thiết kế và phát triển nhiều dự án bất động sản có quy mô lên tới 44.5km².
Năm 1970, International Paper Co. đã mua công ty của Bren với giá 34 triệu USD. Nhưng chỉ 2 năm sau, sau một cuộc suy thoái trong thị trường bất động sản, Bren đã mua lại công ty của chính mình chỉ với 22 triệu USD.
Sau khi sống và làm việc tại quận Orange trong gần hai thập kỷ, Bren đặt tầm nhìn của ông vào dự án phát triển nhà đất lớn nhất tại quận, đó là: Irvine Ranch, một khối bất động sản rộng tới 346km², kéo dài 43.000 km bờ biển dọc theo Thái Bình Dương và chiếm 20% diện tích của quận. Năm 1977, Bren cùng 5 cổ đông khác mua lại công ty Irvine với giá 337,4 triệu USD, trở thành chủ sở hữu của Irvine Ranch. Thoạt đầu Bren chỉ sở hữu 1/3 của công ty, nhưng năm 1983 ông đã mua lại một số cổ đông khác và tăng vị trí của ông lên 86%. Năm 1996, Bren trở thành chủ sở hữu duy nhất của Irvine khi ông bỏ ra 80 triệu USD để mua lại toàn bộ cổ phiếu lẻ.
Trong hai thập kỷ tiếp theo, Bren đã phụ trách phát triển Irvine Ranh, bao gồm quy hoạch tổng thể các khu vực giàu có và sang trọng nhất tại Mỹ như Anaheim, Bãi biển Laguna, Bãi biển Newport và toàn bộ thành phố Irvine.
Thành phố Irvine với dân số 250.000 dân - thường được gọi là trung tâm của quận Orange - là điển hình cho tầm nhìn phát triển "sống, làm việc và vui chơi" ngay trong thành phố. Irvine có các khu dân cư, trung tâm mua sắm, công viên, các ngôi trường hàng đầu và trụ sở của hơn 1/3 các công ty thuộc Fortune 500.
Tờ Los Angeles Times đã viết rằng: "Qua nhiều năm, Bren đã điêu khắc lại ngoại hình bất động sản hiện đại ở California, và đã trở thành một trong những nhà phát triển bất động sản lớn nhất của nước Mỹ".
Công ty Irvine, chiếm phần lớn tài sản của Bren, với hơn 1 triệu m² bất động sản, bao gồm 500 tòa nhà văn phòng, 41 trung tâm bán lẻ, 130 căn hộ chung cư, 3 khách sạn, 5 biệt thự và 3 sân golf câu lạc bộ.
Mặc dù chủ yếu tập trung tại quận Orange, công ty cũng sở hữu tài sản ở Tây Los Angeles, San Diego và Silicon Valley. Ngoài California, công ty Irvine sở hữu 97,3% cổ phần trong tòa nhà MetLife 58 tầng của thành phố New York, trị giá gần 3 tỷ USD. Và vào năm 2014, công ty đã mua một tòa nhà chọc trời 60 tầng ở Chicago với giá 850 triệu USD. Không dừng lại tại đó, Bren đang tiếp tục mở rộng hơn nữa vào thung lũng Silicon với một dự án phát triển mới rộng hơn 400.000 m², bao gồm các văn phòng, cửa hàng và căn hộ tại Santa Clara, dự kiến sẽ được hoàn thành trong năm 2019.
Theo Tin tức 24h
Batdongsan24h.com.vn
KHU VỰC HÀ NỘI
KHU VỰC TP.HCM

markdown:
28/09/2017
Donald Bren là một tỷ phú người Mỹ gốc California, đồng thời là nhà phát triển bất động sản giàu có số 1 tại Mỹ.
*Donald Bren là một tỷ phú người Mỹ gốc California*
Công ty đầu tư bất động sản tư nhân Irvine Company của Bren có một danh mục các dự án bất động sản lên tới hơn 1 triệu m² bao gồm các tòa nhà văn phòng, căn hộ, bến du thuyền và khách sạn, hầu hết trong số đó nằm ở quận Orange xinh đẹp. Cho đến nay đã ở tuổi 83, Donald Bren vẫn đang nắm giữ cương vị chủ tịch Công ty Irvine – và đây là câu chuyện đằng sau thành công của ông.
Donald Bren sinh ra ở Los Angeles vào năm 1932. Ở lứa tuổi học sinh, khi đang theo học tại trường trung học Beverly Hills ông đã dành cả mùa hè để làm thêm đồng thời học hỏi từ việc kinh doanh bất động sản của bố. Có lẽ kinh nghiệm về đầu tư bất động sản được manh nha từ đây. Trong một bài trả lời phòng vấn tờ Los Angeles, Bren cho biết bài học lớn nhất mà ông học được từ cha mình là: "Khi bạn giữ tài sản trong thời gian dài, bạn có thể tạo ra các giá trị lớn hơn và bạn sẽ sở hữu một cái gì đó hữu hình."
Bren lấy được bằng thạc sỹ quản trị kinh doanh và kinh tế từ đại học Washington vào năm 1955. Sau khi tốt nghiệp, ông đã tham gia Thủy quân Lục chiến Hoa Kỳ trong 3 năm với vai trò là một sĩ quan dẫn đầu đội thám sát trên những bãi biển của Camp Pendleton.
Năm 1958 từ giã quân ngũ ở tuổi 25, Bren đã vay 10,000 USD để thành lập Công ty Bren và xây dựng ngôi nhà đầu tiên trên Đảo Lido ở Newport Beach, California. Sau đó ông tiếp tục đầu tư vào xây dựng các ngôi nhà và khá thành công vào thời kỳ bùng nổ bất động sản cuối những năm 1960 tại quận Orange.
Từ năm 1963 đến năm 1967, Bren cũng bận rộn với tư cách là chủ tịch của Công ty Mission Viejo, một công ty phát triển bất động sản dù khá non trẻ nhưng đã thiết kế và phát triển nhiều dự án bất động sản có quy mô lên tới 44.5km².
Năm 1970, International Paper Co. đã mua công ty của Bren với giá 34 triệu USD. Nhưng chỉ 2 năm sau, sau một cuộc suy thoái trong thị trường bất động sản, Bren đã mua lại công ty của chính mình chỉ với 22 triệu USD.
Sau khi sống và làm việc tại quận Orange trong gần hai thập kỷ, Bren đặt tầm nhìn của ông vào dự án phát triển nhà đất lớn nhất tại quận, đó là: Irvine Ranch, một khối bất động sản rộng tới 346km², kéo dài 43.000 km bờ biển dọc theo Thái Bình Dương và chiếm 20% diện tích của quận. Năm 1977, Bren cùng 5 cổ đông khác mua lại công ty Irvine với giá 337,4 triệu USD, trở thành chủ sở hữu của Irvine Ranch. Thoạt đầu Bren chỉ sở hữu 1/3 của công ty, nhưng năm 1983 ông đã mua lại một số cổ đông khác và tăng vị trí của ông lên 86%. Năm 1996, Bren trở thành chủ sở hữu duy nhất của Irvine khi ông bỏ ra 80 triệu USD để mua lại toàn bộ cổ phiếu lẻ.
Trong hai thập kỷ tiếp theo, Bren đã phụ trách phát triển Irvine Ranh, bao gồm quy hoạch tổng thể các khu vực giàu có và sang trọng nhất tại Mỹ như Anaheim, Bãi biển Laguna, Bãi biển Newport và toàn bộ thành phố Irvine.
Thành phố Irvine với dân số 250.000 dân - thường được gọi là trung tâm của quận Orange - là điển hình cho tầm nhìn phát triển "sống, làm việc và vui chơi" ngay trong thành phố. Irvine có các khu dân cư, trung tâm mua sắm, công viên, các ngôi trường hàng đầu và trụ sở của hơn 1/3 các công ty thuộc Fortune 500.
Tờ Los Angeles Times đã viết rằng: "Qua nhiều năm, Bren đã điêu khắc lại ngoại hình bất động sản hiện đại ở California, và đã trở thành một trong những nhà phát triển bất động sản lớn nhất của nước Mỹ".
Công ty Irvine, chiếm phần lớn tài sản của Bren, với hơn 1 triệu m² bất động sản, bao gồm 500 tòa nhà văn phòng, 41 trung tâm bán lẻ, 130 căn hộ chung cư, 3 khách sạn, 5 biệt thự và 3 sân golf câu lạc bộ.
Mặc dù chủ yếu tập trung tại quận Orange, công ty cũng sở hữu tài sản ở Tây Los Angeles, San Diego và Silicon Valley. Ngoài California, công ty Irvine sở hữu 97,3% cổ phần trong tòa nhà MetLife 58 tầng của thành phố New York, trị giá gần 3 tỷ USD. Và vào năm 2014, công ty đã mua một tòa nhà chọc trời 60 tầng ở Chicago với giá 850 triệu USD. Không dừng lại tại đó, Bren đang tiếp tục mở rộng hơn nữa vào thung lũng Silicon với một dự án phát triển mới rộng hơn 400.000 m², bao gồm các văn phòng, cửa hàng và căn hộ tại Santa Clara, dự kiến sẽ được hoàn thành trong năm 2019.
*Theo Tin tức 24h* **Batdongsan24h.com.vn**
**KHU VỰC HÀ NỘI** **KHU VỰC TP.HCM**

WARC-Identified-Payload-Type: text/html


text:
THẦN TIÊN CŨNG CÓ GIANG HỒ
Quyển 4: Lịch sử phong lưu của Trùng
Chương 285: Sư tổ Vân Thâm
Dịch: Bùm Bùm
”Mái vòm Thiên Ảnh động rồi! Mái vòm Thiên Ảnh động rồi!” Hoa Hiển Tử hét lên một cách phấn khích, nhưng lập tức lại ý thức được mình xúc động quá mức, bèn vội vàng dòm ngó xung quanh, sau khi đã chắc chắn không có ai phát hiện chuyện vừa xảy ra ở đây mới yên tâm, tiếp tục chăm chú vào Trùng Trùng.
Mái vòm Thiên Ảnh vốn là một mái nhà lơ lửng trên không, được giăng một kết giới vô danh để duy trì sự ổn định cho mười châu ba đảo. Lúc đầu nó được bảo vệ bên trong một chiếc giếng, sau khi giếng bị phá thì Bắc Sơn Thuần chẳng màng đến những nơi khác trong Bắc Sơn Vương cung, chỉ cấp tốc xây một đại điện bao bọc mạch máu của thế gian này.
Đại điện là cấm địa được canh phòng nghiêm ngặt, lính canh tròn trách nhiệm ba lớp trong ba lớp ngoài, ngay cả một con ruồi cũng đừng mong bay vào đây, nhưng bởi vì đã giao ước sẵn với Bắc Sơn Thuần nên Trùng Trùng có thể tùy ý ra vào, hơn nữa không ai được giám sát và hạn chế.
Bắc Sơn Thuần vẫn xem như là tuân thủ lời hứa, hoặc có lẽ là y cũng muốn biết vì sao Trùng Trùng không tiếc mình gả cho y chỉ để đến xem mái vòm Thiên Ảnh, lại hoặc là y cảm thấy Trùng Trùng chạy không khỏi lòng bàn tay của y nên mới ra vẻ rộng lượng.
Tóm lại ngày nào Trùng Trùng cũng đắm mình trong thuật Thông Tâm của riêng phái Thiên Môn để thử gọi Vân Thâm dậy, cứ vậy kéo dài liên tiếp gần mười ngày, làm cho bản thân cũng sắp nội thương rồi, cuối cùng hôm nay cũng có chút động tĩnh rồi.
Trong mắt của Hoa Hiển Tử thì mái vòm Thiên Ảnh khẽ lay động, cát đen và đá vụn rơi xuống ánh vàng kim tản ra trên người Trùng Trùng thì bị bắn sang một bên, lập tức biến thành khói rồi tan biến.
Lão biết đó là cao thủ của các đạo khác bị nhốt lại để bù đắp cho lỗ hỗng trên mái vòm, họ cũng từng là những nhân vật hô phong gọi gió, về sau bị biến thành cát đá đắp trời, nhưng trong số họ có người tự nguyện, có người bị Tuyên Vu Cẩn thi pháp ép vào. Nhưng bất kể làm thế nào để lên được đó thì lúc này đều đã biến thành một làn khói đen, chứng tỏ họ đã tuân đạo, không còn quay lại được nữa.
Lẽ nào nỗi đau bị nhốt trên mái vòm dữ dội vậy sao? Lẽ nào những người ấy đều đã chết rồi, chỉ có người có đạo pháp cao thâm mới giữ lại được một hơi thở sao? Vậy thì La Sát Nữ phải chịu nỗi đau lớn nhất có còn sống không?
Hoa Hiển Tử căng thẳng nên suy nghĩ lung tung, hoàn toàn không phát hiện có một người đang từ từ đến gần đại điện, kiêm trông thấy toàn bộ tình hình.
Mà trong mắt Trùng Trùng thì cảnh vật nàng trông thấy lại là chỗ khác.
Thể xác nàng không động đậy, nhưng lại cảm nhận được hồn đang rời cơ thể, đi vào một con đường ống ngầm. Trong nháy mắt nàng thấy hơi sợ, tưởng mình hao hết công lực mà chết vì kiệt sức rồi, bởi vì lúc còn ở thời hiện đại, nàng đã từng được nghe báo cáo về chết lâm sàng[*], nghe nói thường hay có cảm giác đường hầm như vậy.
[*] Chết lâm sàng (near-death experience), hay còn gọi là trải nghiệm cận tử, trải nghiệm cận kề cái chết, khi rơi vào trạng thái này, con người thường cảm thấy lơ lửng, hoặc thấy mình đang đi trong một đường hầm, đi theo một ánh sáng kỳ lạ, dạo bước trên chín tầng mây hay một số sự kết hợp của tất cả các hiện tượng đó.
Tốt xấu gì nàng cũng được xem là người có pháp lực, chắc sẽ không lập tức mất đi kiểm soát, mất đi lựa chọn rồi luân hồi như người thường mà sẽ đi vào Quỷ Đạo chứ? Và Quỷ Đạo đã sát nhập với Ma đạo, vậy thì cuối cùng nàng sẽ là thủ hạ của Hoa Tứ Hải sao? Chung một phái với hắn, giữa hai người chắc sẽ không còn chướng ngại nữa chăng?
Bởi vì hồn thể rất nhẹ nên nàng lơ lửng trên không một lúc lâu, không biết phải đi đâu, nhưng ánh sáng vàng kim dịu nhẹ ấy lưu động tựa dòng chảy như thể đang dẫn dắt nàng đi về phía trước vậy.
Hết cách, nếu chỉ có một con đường, vậy thì nàng chỉ đành làm theo trái tim, cũng không suy nghĩ gì mà từ từ đi đến nơi sâu nhất của đường hầm.
”Ngươi là ai?” Giọng một nam nhân bất chợt vang lên.
”Còn ngươi là ai?” Trùng Trùng giật mình, nàng còn tưởng rằng là ma quỷ, song lại lập tức nhớ tới có thể mình cũng là ma rồi, còn sợ gì nữa chứ, bèn dứt khoát hỏi ngược lại.
”Vì sao ngươi biết tâm pháp của bổn môn, còn dùng thần khí của sư phụ ta dẫn đường?” Người đó cất giọng nói nghiêm khắc, “Tiểu nữ tử, rốt cuộc ngươi là ai? Là cao thủ của đạo nào? Là thủ hạ mà Minh Vương Tín Đô Ly Nan cử tới báo thù sao?”
”Vân Thâm ―― à ―― sư tổ!” Trùng Trùng mừng rỡ thét lên.
Nghe giọng nói thì đây là một nam nhân tuổi trung niên, hơn nữa tiếng phát ra cực kỳ yếu ớt như không ăn cơm suốt mấy trăm năm vậy, từ giọng điệu có thể đoán ra ông ấy là người của phái Thiên Môn, vậy thì chắc chắn người này là Vân Thâm, người mà nàng vẫn luôn muốn kết nối tâm hồn rồi.
”Rốt cuộc ngươi là ai? Sao lại gọi ta là sư tổ? Còn biết tên húy của ta?” Ông ấy hỏi liên tiếp ba câu, trong đó chất chứa chút ngạc nhiên.
Trùng Trùng ngẩng đầu nhìn xung quanh, ngoại trừ ánh sáng vàng kim đang lưu động thì chẳng còn gì khác, lúc này mới ý thức được là lúc nàng sử dụng tâm pháp, luồng thần khí màu vàng kim mà tổ sư Quỷ Cốc Tử trao nàng đã dựng lên một chiếc cầu nối liền nàng và Vân Thâm đã ngủ sâu gần ba trăm năm.
”Sư phụ ta tên là Bạch Trầm Hương, ta là thất đệ tử Diêu Trùng Trùng của ông ấy, đạo hiệu Mã Nghị.” Trùng Trùng khai báo gia môn.
Vân Thâm không nói gì, rõ ràng là không quá tin vào lời nàng, Trùng Trùng dứt khoát nói toạc ra cảnh vật trên núi Vân Mộng và vài đặc tính quái gở chỉ Bạch Trầm Hương mới có, lại đọc thuộc làu làu tâm pháp phái Thiên Môn, lúc này Vân Thâm mới tin.
Chuyện khác có tin hay không cứ chờ đấy, chỉ riêng chuyện bản tính quái gở lúc ăn cơm của Bạch Trầm Hương, cứ thích cho cơm vào khay, ấn phẳng rồi dùng đũa tre chia làm bốn phần đều đặn, sau đó ăn hết từng phần một thì chỉ có người thân mới biết được.
”Mã Nghị, Trầm Hương ―― ý ta là sư phụ con thế nào rồi? Bây giờ phái Thiên Môn đứng thứ mấy trong Tiên đạo?” Vân Thâm hỏi rất vui mừng.
Tốt quá, không bị mất trí nhớ, chứng tỏ có thể hỏi cách trồng lại cây ngọc rồi? Trùng Trùng mừng rỡ, nhưng ngại hỏi thẳng, định sẽ làm thỏa mãn yêu cầu của Vân Thâm trước rồi mới tiện làm việc chính. Vì dù sao người này cũng bị nhốt hai trăm bảy mươi sáu năm rồi, nghĩ thấy cũng rất đáng thương.
La Sát Nữ đắp lên mái vòm Thiên Ảnh với tấm lòng hi sinh vì tình yêu, còn Vân Thâm thì tự nguyện đắp trời với tấm lòng vì dân, hai người vì tình vì nghĩa, đều là người cực lương thiện, Trùng Trùng rất khâm phục họ.
”Nhắc tới sư phụ ta thì thật là giỏi rồi, anh minh lại oai phong, tuấn tú lại phóng khoáng, nổi danh không ai sánh bằng. Dưới sự lãnh đạo của người, phái Thiên Môn chúng ta vẫn đứng đầu Tiên đạo, hơn nữa bát kiếm đã tề đủ rồi. Hê hê, thật ngại quá, Mã Nghị đây chính là thất đệ tử trong bát kiếm.” Nàng ngồi xếp bằng dưới đất mà không hề tôn trọng lễ nghi quy tắc gì cả, vì muốn Vân Thâm vui mà chỉ toàn nói những điều tốt thôi.
Quả nhiên Vân Thâm nghe mà an lòng, rất lâu sau mới nhớ phải hỏi tiểu đồ tôn đáng yêu hoạt bát này đến đây làm gì.
Vì vậy Trùng Trùng lại nói ra tình hình nguy cấp hiện nay của mười châu ba đảo, bao gồm việc Bạch Trầm Hương cử nàng mai phục trong Bắc Sơn Vương cung, chính là vì để nghe ngóng chuyện trồng lại cây ngọc từ ông ấy.
”Người không có quên cách trồng lại cây ngọc chứ? Còn nữa ―― La Sát Nữ, có còn sống không?” Nàng hỏi.
”Năm xưa sư phụ ta, cũng chính là tổ sư lập phái Quỷ Cốc Tử có nói với ta cách trồng lại cây ngọc, sao ta có thể quên được? Ta đã khắc sâu trong tim rồi.” Vân Thâm nói, trong giọng nói chan chứa nỗi sầu, “La Sát Nữ vẫn còn sống, nhưng nàng đã say giấc từ rất lâu rồi, tuy chúng ta cùng là đá đắp trời, nhưng nàng chưa từng nói chuyện với ta, cũng chưa từng nghe ta bày tỏ lời xin lỗi.” Ông ấy thở dài.
Những lời nói này khiến Trùng Trùng vừa mừng vừa lo, mừng là vì cuối cùng cũng có thể trồng lại cây ngọc rồi, nếu nàng thành công, lại tìm được mảnh đất Lạc Lối thì ánh rạng đông của mười châu ba đảo sắp tới rồi.
Lo là La Sát Nữ vẫn còn sống, một khi mái vòm Thiên Ảnh biến mất thì mỹ nữ có tình có nghĩa này sẽ quay trở về.
Còn nàng phải làm sao?
◄◄◄ Về chương 284 Mục lục Sang chương 286 ►►►
5 thoughts on “Thần Tiên Cũng Có Giang Hồ – Quyển 4 – Chương 285”
ta quyết định là ngừng ko xem nữa. Đợi tới khi nào hoàn rồi xem luôn, chứ ko đau tim quá. Nhưng cứ 3-4 ngày lại mở điện thoại ra ngồi hóng. Ôi, ta biết phải làm sao. thanks nàng
Chúc sự nghiệp gieo hạt trồng cây của bạn sâu sớm thành công ^m^
Tks bạn editor lắp hố mau đày nha!
Hố sắp lấp xong rồi đây ^^
2 nvc bây h a ở đầu sông e cuối sông, rầu quá dầu gì cũg gặp nhau nhưng mà sao lâu quá dị?? Còn mấy chương nữa chủ xị? \>.</
Sắp tới sẽ cao trào ^^

markdown:
**THẦN TIÊN CŨNG CÓ GIANG HỒ
**Quyển 4: Lịch sử phong lưu của Trùng
Chương 285: Sư tổ Vân Thâm
Dịch: Bùm Bùm
”Mái vòm Thiên Ảnh động rồi! Mái vòm Thiên Ảnh động rồi!” Hoa Hiển Tử hét lên một cách phấn khích, nhưng lập tức lại ý thức được mình xúc động quá mức, bèn vội vàng dòm ngó xung quanh, sau khi đã chắc chắn không có ai phát hiện chuyện vừa xảy ra ở đây mới yên tâm, tiếp tục chăm chú vào Trùng Trùng.
Mái vòm Thiên Ảnh vốn là một mái nhà lơ lửng trên không, được giăng một kết giới vô danh để duy trì sự ổn định cho mười châu ba đảo. Lúc đầu nó được bảo vệ bên trong một chiếc giếng, sau khi giếng bị phá thì Bắc Sơn Thuần chẳng màng đến những nơi khác trong Bắc Sơn Vương cung, chỉ cấp tốc xây một đại điện bao bọc mạch máu của thế gian này.
Đại điện là cấm địa được canh phòng nghiêm ngặt, lính canh tròn trách nhiệm ba lớp trong ba lớp ngoài, ngay cả một con ruồi cũng đừng mong bay vào đây, nhưng bởi vì đã giao ước sẵn với Bắc Sơn Thuần nên Trùng Trùng có thể tùy ý ra vào, hơn nữa không ai được giám sát và hạn chế.
Bắc Sơn Thuần vẫn xem như là tuân thủ lời hứa, hoặc có lẽ là y cũng muốn biết vì sao Trùng Trùng không tiếc mình gả cho y chỉ để đến xem mái vòm Thiên Ảnh, lại hoặc là y cảm thấy Trùng Trùng chạy không khỏi lòng bàn tay của y nên mới ra vẻ rộng lượng.
Tóm lại ngày nào Trùng Trùng cũng đắm mình trong thuật Thông Tâm của riêng phái Thiên Môn để thử gọi Vân Thâm dậy, cứ vậy kéo dài liên tiếp gần mười ngày, làm cho bản thân cũng sắp nội thương rồi, cuối cùng hôm nay cũng có chút động tĩnh rồi.
Trong mắt của Hoa Hiển Tử thì mái vòm Thiên Ảnh khẽ lay động, cát đen và đá vụn rơi xuống ánh vàng kim tản ra trên người Trùng Trùng thì bị bắn sang một bên, lập tức biến thành khói rồi tan biến.
Lão biết đó là cao thủ của các đạo khác bị nhốt lại để bù đắp cho lỗ hỗng trên mái vòm, họ cũng từng là những nhân vật hô phong gọi gió, về sau bị biến thành cát đá đắp trời, nhưng trong số họ có người tự nguyện, có người bị Tuyên Vu Cẩn thi pháp ép vào. Nhưng bất kể làm thế nào để lên được đó thì lúc này đều đã biến thành một làn khói đen, chứng tỏ họ đã tuân đạo, không còn quay lại được nữa.
Lẽ nào nỗi đau bị nhốt trên mái vòm dữ dội vậy sao? Lẽ nào những người ấy đều đã chết rồi, chỉ có người có đạo pháp cao thâm mới giữ lại được một hơi thở sao? Vậy thì La Sát Nữ phải chịu nỗi đau lớn nhất có còn sống không?
Hoa Hiển Tử căng thẳng nên suy nghĩ lung tung, hoàn toàn không phát hiện có một người đang từ từ đến gần đại điện, kiêm trông thấy toàn bộ tình hình.
Mà trong mắt Trùng Trùng thì cảnh vật nàng trông thấy lại là chỗ khác.
Thể xác nàng không động đậy, nhưng lại cảm nhận được hồn đang rời cơ thể, đi vào một con đường ống ngầm. Trong nháy mắt nàng thấy hơi sợ, tưởng mình hao hết công lực mà chết vì kiệt sức rồi, bởi vì lúc còn ở thời hiện đại, nàng đã từng được nghe báo cáo về chết lâm sàng
[*], nghe nói thường hay có cảm giác đường hầm như vậy. *[*] Chết lâm sàng (near-death experience), hay còn gọi là trải nghiệm cận tử, trải nghiệm cận kề cái chết, khi rơi vào trạng thái này, con người thường cảm thấy lơ lửng, hoặc thấy mình đang đi trong một đường hầm, đi theo một ánh sáng kỳ lạ, dạo bước trên chín tầng mây hay một số sự kết hợp của tất cả các hiện tượng đó.*
Tốt xấu gì nàng cũng được xem là người có pháp lực, chắc sẽ không lập tức mất đi kiểm soát, mất đi lựa chọn rồi luân hồi như người thường mà sẽ đi vào Quỷ Đạo chứ? Và Quỷ Đạo đã sát nhập với Ma đạo, vậy thì cuối cùng nàng sẽ là thủ hạ của Hoa Tứ Hải sao? Chung một phái với hắn, giữa hai người chắc sẽ không còn chướng ngại nữa chăng?
Bởi vì hồn thể rất nhẹ nên nàng lơ lửng trên không một lúc lâu, không biết phải đi đâu, nhưng ánh sáng vàng kim dịu nhẹ ấy lưu động tựa dòng chảy như thể đang dẫn dắt nàng đi về phía trước vậy.
Hết cách, nếu chỉ có một con đường, vậy thì nàng chỉ đành làm theo trái tim, cũng không suy nghĩ gì mà từ từ đi đến nơi sâu nhất của đường hầm.
”Ngươi là ai?” Giọng một nam nhân bất chợt vang lên.
”Còn ngươi là ai?” Trùng Trùng giật mình, nàng còn tưởng rằng là ma quỷ, song lại lập tức nhớ tới có thể mình cũng là ma rồi, còn sợ gì nữa chứ, bèn dứt khoát hỏi ngược lại.
”Vì sao ngươi biết tâm pháp của bổn môn, còn dùng thần khí của sư phụ ta dẫn đường?” Người đó cất giọng nói nghiêm khắc, “Tiểu nữ tử, rốt cuộc ngươi là ai? Là cao thủ của đạo nào? Là thủ hạ mà Minh Vương Tín Đô Ly Nan cử tới báo thù sao?”
”Vân Thâm ―― à ―― sư tổ!” Trùng Trùng mừng rỡ thét lên.
Nghe giọng nói thì đây là một nam nhân tuổi trung niên, hơn nữa tiếng phát ra cực kỳ yếu ớt như không ăn cơm suốt mấy trăm năm vậy, từ giọng điệu có thể đoán ra ông ấy là người của phái Thiên Môn, vậy thì chắc chắn người này là Vân Thâm, người mà nàng vẫn luôn muốn kết nối tâm hồn rồi.
”Rốt cuộc ngươi là ai? Sao lại gọi ta là sư tổ? Còn biết tên húy của ta?” Ông ấy hỏi liên tiếp ba câu, trong đó chất chứa chút ngạc nhiên.
Trùng Trùng ngẩng đầu nhìn xung quanh, ngoại trừ ánh sáng vàng kim đang lưu động thì chẳng còn gì khác, lúc này mới ý thức được là lúc nàng sử dụng tâm pháp, luồng thần khí màu vàng kim mà tổ sư Quỷ Cốc Tử trao nàng đã dựng lên một chiếc cầu nối liền nàng và Vân Thâm đã ngủ sâu gần ba trăm năm.
”Sư phụ ta tên là Bạch Trầm Hương, ta là thất đệ tử Diêu Trùng Trùng của ông ấy, đạo hiệu Mã Nghị.” Trùng Trùng khai báo gia môn.
Vân Thâm không nói gì, rõ ràng là không quá tin vào lời nàng, Trùng Trùng dứt khoát nói toạc ra cảnh vật trên núi Vân Mộng và vài đặc tính quái gở chỉ Bạch Trầm Hương mới có, lại đọc thuộc làu làu tâm pháp phái Thiên Môn, lúc này Vân Thâm mới tin.
Chuyện khác có tin hay không cứ chờ đấy, chỉ riêng chuyện bản tính quái gở lúc ăn cơm của Bạch Trầm Hương, cứ thích cho cơm vào khay, ấn phẳng rồi dùng đũa tre chia làm bốn phần đều đặn, sau đó ăn hết từng phần một thì chỉ có người thân mới biết được.
”Mã Nghị, Trầm Hương ―― ý ta là sư phụ con thế nào rồi? Bây giờ phái Thiên Môn đứng thứ mấy trong Tiên đạo?” Vân Thâm hỏi rất vui mừng.
Tốt quá, không bị mất trí nhớ, chứng tỏ có thể hỏi cách trồng lại cây ngọc rồi? Trùng Trùng mừng rỡ, nhưng ngại hỏi thẳng, định sẽ làm thỏa mãn yêu cầu của Vân Thâm trước rồi mới tiện làm việc chính. Vì dù sao người này cũng bị nhốt hai trăm bảy mươi sáu năm rồi, nghĩ thấy cũng rất đáng thương.
La Sát Nữ đắp lên mái vòm Thiên Ảnh với tấm lòng hi sinh vì tình yêu, còn Vân Thâm thì tự nguyện đắp trời với tấm lòng vì dân, hai người vì tình vì nghĩa, đều là người cực lương thiện, Trùng Trùng rất khâm phục họ.
”Nhắc tới sư phụ ta thì thật là giỏi rồi, anh minh lại oai phong, tuấn tú lại phóng khoáng, nổi danh không ai sánh bằng. Dưới sự lãnh đạo của người, phái Thiên Môn chúng ta vẫn đứng đầu Tiên đạo, hơn nữa bát kiếm đã tề đủ rồi. Hê hê, thật ngại quá, Mã Nghị đây chính là thất đệ tử trong bát kiếm.” Nàng ngồi xếp bằng dưới đất mà không hề tôn trọng lễ nghi quy tắc gì cả, vì muốn Vân Thâm vui mà chỉ toàn nói những điều tốt thôi.
Quả nhiên Vân Thâm nghe mà an lòng, rất lâu sau mới nhớ phải hỏi tiểu đồ tôn đáng yêu hoạt bát này đến đây làm gì.
Vì vậy Trùng Trùng lại nói ra tình hình nguy cấp hiện nay của mười châu ba đảo, bao gồm việc Bạch Trầm Hương cử nàng mai phục trong Bắc Sơn Vương cung, chính là vì để nghe ngóng chuyện trồng lại cây ngọc từ ông ấy.
”Người không có quên cách trồng lại cây ngọc chứ? Còn nữa ―― La Sát Nữ, có còn sống không?” Nàng hỏi.
”Năm xưa sư phụ ta, cũng chính là tổ sư lập phái Quỷ Cốc Tử có nói với ta cách trồng lại cây ngọc, sao ta có thể quên được? Ta đã khắc sâu trong tim rồi.” Vân Thâm nói, trong giọng nói chan chứa nỗi sầu, “La Sát Nữ vẫn còn sống, nhưng nàng đã say giấc từ rất lâu rồi, tuy chúng ta cùng là đá đắp trời, nhưng nàng chưa từng nói chuyện với ta, cũng chưa từng nghe ta bày tỏ lời xin lỗi.” Ông ấy thở dài.
Những lời nói này khiến Trùng Trùng vừa mừng vừa lo, mừng là vì cuối cùng cũng có thể trồng lại cây ngọc rồi, nếu nàng thành công, lại tìm được mảnh đất Lạc Lối thì ánh rạng đông của mười châu ba đảo sắp tới rồi.
Lo là La Sát Nữ vẫn còn sống, một khi mái vòm Thiên Ảnh biến mất thì mỹ nữ có tình có nghĩa này sẽ quay trở về.
Còn nàng phải làm sao?
[◄◄◄ Về chương 284](https://bongbongbien.wordpress.com/2016/12/30/than-tien-cung-co-giang-ho-quyen-4-chuong-284) [Mục lục](https://bongbongbien.wordpress.com/truy%E1%BB%87n-dang-edit/than-tien-cung-co-giang-ho-2/) [Sang chương 286 ►►►](https://bongbongbien.wordpress.com/2017/01/06/than-tien-cung-co-giang-ho-quyen-4-chuong-286/)
## 5 thoughts on “Thần Tiên Cũng Có Giang Hồ – Quyển 4 – Chương 285”
ta quyết định là ngừng ko xem nữa. Đợi tới khi nào hoàn rồi xem luôn, chứ ko đau tim quá. Nhưng cứ 3-4 ngày lại mở điện thoại ra ngồi hóng. Ôi, ta biết phải làm sao. thanks nàng
Chúc sự nghiệp gieo hạt trồng cây của bạn sâu sớm thành công ^m^
Tks bạn editor lắp hố mau đày nha!
Hố sắp lấp xong rồi đây ^^
2 nvc bây h a ở đầu sông e cuối sông, rầu quá dầu gì cũg gặp nhau nhưng mà sao lâu quá dị?? Còn mấy chương nữa chủ xị? \>.</
Sắp tới sẽ cao trào ^^

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

X-ac: 1.dca _dca


text:
- Tư vấn mua hàng: 1900.6480 (1000đ/phút)
- Khiếu nại, góp ý: 028.7106.6123
- Bảo hành, sửa chữa: 1900.6930
- Thời gian phục vụ : 8h - 22h
- Email: cskh@cellphones.com.vn
- © 2015 - 2016 cellphones.com.vn - All Rights Reserved
- Giấy phép kinh doanh / Mã số thuế: 0105313144
- Giấy phép thiết lập Trang thông tin điện tử tổng hợp do Sở thông tin và Truyền thông cấp

markdown:
- Tư vấn mua hàng:
[1900.6480](tel:19006480) *(1000đ/phút)*
- Khiếu nại, góp ý:
[028.7106.6123](tel:02871066123)
- Bảo hành, sửa chữa:
[1900.6930](tel:19006930)
- Thời gian phục vụ : 8h - 22h
- Email:
**cskh@cellphones.com.vn**
- © 2015 - 2016
[cellphones.com.vn](https://cellphones.com.vn)- All Rights Reserved
- Giấy phép kinh doanh / Mã số thuế: 0105313144
- Giấy phép thiết lập Trang thông tin điện tử tổng hợp do Sở thông tin và Truyền thông cấp
[](http://online.gov.vn/CustomWebsiteDisplay.aspx?DocId=4519)
![ Đã Thông Báo](/magentovn/images/dathongbao-mobile.png)

Set-Cookie: frontend_cid=MBF4vNGena8guIIO; expires=Tue, 12-Dec-2017 11:28:08 GMT; Max-Age=86400; path=/; domain=cellphones.com.vn; secure; httponly

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

GooNux: HIT from backend


text:
5 bộ phận quý giá nhất của cơ thể và cách giữ gìn sao cho chúng luôn trong trạng thái khỏe khoắn nhất.
Cơ thể của bạn gồm hơn 200 xương, 600 cơ, 6m ruột và gần 160.000km mạch máu. Chỉ một con mắt đã chứa hơn 15 bộ phận hoạt động. Tuy nhiên, trong tất cả, đâu mới là những bộ phận thiết yếu nhất?
Dưới đây là những bộ phận “5 sao” của cơ thể cùng với cách giữ gìn sao cho chúng luôn trong trạng thái khỏe khoắn nhất:
Gan
Cẩn thận với những gì bạn uống
Càng rót nhiều cocktail đi qua gan, bạn càng có khả năng làm tổn hại các tế bào của nó. Điều này làm tăng nguy cơ phát triển bệnh xơ gan, một loạt vết sẹo trong gan có thể gây ra suy gan và tử vong. Bạn không nên uống nhiều hơn một ly rượu vang hoặc một lon bia mỗi ngày.
Luyện tập cơ bắp
Những lớp chất béo trong gan có thể gây ra chứng viêm và để lại sẹo, điều này góp phần dẫn đến bệnh xơ gan và ugn thư. Nên tăng cường cơ bắp nạc cho thân hình bằng cách nâng tạ và nạp protein trong mỗi bữa ăn.
Dùng bao cao su
Bạn cần tỉnh táo trên giường, vì bệnh viêm gan B và C có thể lây truyền qua đường tình dục thiếu an toàn.
(Ảnh: Shutterstock)
Phổi
Ngừng hút thuốc
Các túi khí của bạn càng được giữ gìn tốt ở hình dạng bình thường, bạn càng ít có khả năng mắc bệnh hơn và để giữ chúng liên tục co bóp, bạn cần bỏ thuốc lá. 90% bệnh ung thư phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được quy trực tiếp cho việc hút thuốc.
Thon gọn hơn
Khi bạn tăng cân, hệ hô hấp phải làm việc vất vả hơn để giữ cho các cơ quan được ô-xy hóa đúng cách. Một nghiên cứu nhận thấy việc giảm 10% trọng lượng cơ thể dư thừa (tương đương với 2kg nếu bạn thừa 20kg) cải thiện công suất của phổi 5%.
Tuyến tụy
Chủ trương sống lành mạnh
Tuyến tụy là cơ quan tạo ra insulin, hormone điều chỉnh lượng đường huyết. Việc chăm sóc các cơ quan khác bằng cách không hút thuốc, duy trì cân nặng lành mạnh và tập thể dục thường xuyên sẽ giúp tuyến tụy của bạn cũng khỏe khoắn.
Tăng cường chất xơ
Chất xơ giảm nguy cơ sỏi mật, những mẩu cholesterol kết tinh nhỏ xíu có thể gây ra tình trạng viêm tụy, một căn bệnh có khả năng dẫn đến ung thư tuyến tụy. Một nghiên cứu phát hiện những người ăn từ 2 phần ngũ cốc nguyên hạt nhiều chất xơ trở lên trong một ngày (tương đương với 18mg) giảm được 40% nguy cơ phát triển ung thư tuyến tụy so với những ai chỉ ăn một phần hoặc ít hơn.
Não bộ
Ngủ đủ giấc
Điều quan trọng nhất bạn có thể làm cho não bộ của mình là ngủ đủ giấc. Nếu ngủ quá ít, trí nhớ của bạn có thể bị ảnh hưởng, vì não bộ không thể thực hiện đủ các chu trình ngủ sâu phục vụ cho sự củng cố và lưu trữ ký ức. Bí quyết chính là bạn cần ngủ 7-8 tiếng/đêm.
Tập thể dục
Bài tập aerobic có thể thúc đẩy thế hệ tế bào mới trong các khu lưu giữ ký ức của não. Bạn cần tập bài tập dành cho tim mạch ít nhất 15 phút với 3 lần/tuần để mang lại ích lợi cho não bộ.
Ăn đúng cách
Có bằng chứng quan trọng cho thấy các a-xít béo omega-3 giúp giữ não ở trong tình trạng khỏe mạnh và thậm chí có thể làm chậm quá trình tổn hại não do tuổi tác. Bạn nên cố gắng ăn vài phần nhỏ thực phẩm giàu omega-3 hằng tuần chẳng hạn như cá hồi, cá mòi, quả óc chó…
Tim
Giảm mỡ bụng
Nghiên cứu đã liên kết chất béo ở bụng, hơn là ở bất cứ khu vực nào khác, với việc làm chai cứng các động mạch, điều này có thể dẫn tới bệnh tim. Giảm số đo vòng mông bằng cách tránh nạp thực phẩm đã qua chế biến, vì các a-xít béo chuyển hóa trong đó tạo nên nhiều mỡ ở bụng hơn những dạng chất béo do ăn uống khác.
Nắm rõ các chỉ số quan trọng
Kiểm tra huyết áp và lượng cholesterol tối thiểu một lần trong độ tuổi 20. Huyết áp của bạn không nên dưới mức 120/80 và lượng cholesterol tổng cộng nên ít hơn 5 triệu mmol/lít máu. Nếu bạn bỏ mặc những chỉ số quan trọng, tình trạng cholesterol và huyết áp cao có thể làm tắc động mạch và tăng nguy cơ bị đau tim sau này.
Tổng hợp theo ấn phẩm Women’s Health
20.09.2012 lúc 3:00 Chiều
Mình thấy cái miệng là quan trọng nhất trên cơ thể con người đấy. Bởi vì cái miệng không ăn uống, hút hít lung tung thì cơ thể sẽ tránh nhiều bệnh tật và các chức năng khác sẽ khỏe mạnh thôi. Phải không Mr Hưng?
20.09.2012 lúc 10:19 Chiều
Việc điều khiển cái miệng lại quay về 1 trong 5 bộ phận VIP kia, nếu bộ não không ra lệnh thì cái miệng đâu có hoạt động để đến nỗi “cái miệng hại cái thân”? Tuy nhiên, đây chỉ là góc nhìn về y học. Theo góc nhìn của Phật pháp anh thấy vi diệu hơn nhiều với “Ngũ uẩn”: Sắc (thân thể) – Thọ (cảm thọ) – Tưởng (tri giác) – Hành (tâm hành) – Thức (nhận thức), cả năm uẩn này đều được cấu thành bởi “Bốn thô”: Đất – Nước – Gió – Lửa và bị bức bách bởi “Bốn tế”: Thành – Trụ – Hoại – Không. Việc cái này yếu hay cái kia yếu đều ảnh hưởng tới cái kia cả. Cho nên tốt nhất là phải biết giữ cân bằng, từ cân bằng mới có thể tiến tới Tâm tĩnh lặng. Hiện giờ ta nghe nói rất nhiều về cái Tâm, nhưng bản thân những người đó còn chưa giữ được cân bằng trong Ngũ uẩn của họ, nói gì đến việc xử lý Tâm?
22.09.2012 lúc 10:55 Sáng
Thân như cây Bồ Đề
Tâm như đài gương sáng
Thường xuyên lau phủi bụi
Đừng để bám trần ai.
(Thần Tú)
Tâm vốn chẳng Bồ Đề
Tâm không đài gương sáng
Bồ Đề vô nhất vật
Sao sợ nhiễm trần ai
(Ngài Huệ Năng)

markdown:
5 bộ phận quý giá nhất của cơ thể và cách giữ gìn sao cho chúng luôn trong trạng thái khỏe khoắn nhất.
Cơ thể của bạn gồm hơn 200 xương, 600 cơ, 6m ruột và gần 160.000km mạch máu. Chỉ một con mắt đã chứa hơn 15 bộ phận hoạt động. Tuy nhiên, trong tất cả, đâu mới là những bộ phận thiết yếu nhất?
Dưới đây là những bộ phận “5 sao” của cơ thể cùng với cách giữ gìn sao cho chúng luôn trong trạng thái khỏe khoắn nhất:
**Gan** *Cẩn thận với những gì bạn uống*
Càng rót nhiều cocktail đi qua gan, bạn càng có khả năng làm tổn hại các tế bào của nó. Điều này làm tăng nguy cơ phát triển bệnh xơ gan, một loạt vết sẹo trong gan có thể gây ra suy gan và tử vong. Bạn không nên uống nhiều hơn một ly rượu vang hoặc một lon bia mỗi ngày.
*Luyện tập cơ bắp*
Những lớp chất béo trong gan có thể gây ra chứng viêm và để lại sẹo, điều này góp phần dẫn đến bệnh xơ gan và ugn thư. Nên tăng cường cơ bắp nạc cho thân hình bằng cách nâng tạ và nạp protein trong mỗi bữa ăn.
*Dùng bao cao su*
Bạn cần tỉnh táo trên giường, vì bệnh viêm gan B và C có thể lây truyền qua đường tình dục thiếu an toàn.
*(Ảnh: Shutterstock)* **Phổi** *Ngừng hút thuốc*
Các túi khí của bạn càng được giữ gìn tốt ở hình dạng bình thường, bạn càng ít có khả năng mắc bệnh hơn và để giữ chúng liên tục co bóp, bạn cần bỏ thuốc lá. 90% bệnh ung thư phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được quy trực tiếp cho việc hút thuốc.
*Thon gọn hơn*
Khi bạn tăng cân, hệ hô hấp phải làm việc vất vả hơn để giữ cho các cơ quan được ô-xy hóa đúng cách. Một nghiên cứu nhận thấy việc giảm 10% trọng lượng cơ thể dư thừa (tương đương với 2kg nếu bạn thừa 20kg) cải thiện công suất của phổi 5%.
**Tuyến tụy** *Chủ trương sống lành mạnh*
Tuyến tụy là cơ quan tạo ra insulin, hormone điều chỉnh lượng đường huyết. Việc chăm sóc các cơ quan khác bằng cách không hút thuốc, duy trì cân nặng lành mạnh và tập thể dục thường xuyên sẽ giúp tuyến tụy của bạn cũng khỏe khoắn.
*Tăng cường chất xơ*
Chất xơ giảm nguy cơ sỏi mật, những mẩu cholesterol kết tinh nhỏ xíu có thể gây ra tình trạng viêm tụy, một căn bệnh có khả năng dẫn đến ung thư tuyến tụy. Một nghiên cứu phát hiện những người ăn từ 2 phần ngũ cốc nguyên hạt nhiều chất xơ trở lên trong một ngày (tương đương với 18mg) giảm được 40% nguy cơ phát triển ung thư tuyến tụy so với những ai chỉ ăn một phần hoặc ít hơn.
**Não bộ** *Ngủ đủ giấc*
Điều quan trọng nhất bạn có thể làm cho não bộ của mình là ngủ đủ giấc. Nếu ngủ quá ít, trí nhớ của bạn có thể bị ảnh hưởng, vì não bộ không thể thực hiện đủ các chu trình ngủ sâu phục vụ cho sự củng cố và lưu trữ ký ức. Bí quyết chính là bạn cần ngủ 7-8 tiếng/đêm.
*Tập thể dục*
Bài tập aerobic có thể thúc đẩy thế hệ tế bào mới trong các khu lưu giữ ký ức của não. Bạn cần tập bài tập dành cho tim mạch ít nhất 15 phút với 3 lần/tuần để mang lại ích lợi cho não bộ.
*Ăn đúng cách*
Có bằng chứng quan trọng cho thấy các a-xít béo omega-3 giúp giữ não ở trong tình trạng khỏe mạnh và thậm chí có thể làm chậm quá trình tổn hại não do tuổi tác. Bạn nên cố gắng ăn vài phần nhỏ thực phẩm giàu omega-3 hằng tuần chẳng hạn như cá hồi, cá mòi, quả óc chó…
**Tim** *Giảm mỡ bụng*
Nghiên cứu đã liên kết chất béo ở bụng, hơn là ở bất cứ khu vực nào khác, với việc làm chai cứng các động mạch, điều này có thể dẫn tới bệnh tim. Giảm số đo vòng mông bằng cách tránh nạp thực phẩm đã qua chế biến, vì các a-xít béo chuyển hóa trong đó tạo nên nhiều mỡ ở bụng hơn những dạng chất béo do ăn uống khác.
*Nắm rõ các chỉ số quan trọng*
Kiểm tra huyết áp và lượng cholesterol tối thiểu một lần trong độ tuổi 20. Huyết áp của bạn không nên dưới mức 120/80 và lượng cholesterol tổng cộng nên ít hơn 5 triệu mmol/lít máu. Nếu bạn bỏ mặc những chỉ số quan trọng, tình trạng cholesterol và huyết áp cao có thể làm tắc động mạch và tăng nguy cơ bị đau tim sau này.
*Tổng hợp theo ấn phẩm Women’s Health*
20.09.2012 lúc 3:00 Chiều
Mình thấy cái miệng là quan trọng nhất trên cơ thể con người đấy. Bởi vì cái miệng không ăn uống, hút hít lung tung thì cơ thể sẽ tránh nhiều bệnh tật và các chức năng khác sẽ khỏe mạnh thôi. Phải không Mr Hưng?
20.09.2012 lúc 10:19 Chiều
Việc điều khiển cái miệng lại quay về 1 trong 5 bộ phận VIP kia, nếu bộ não không ra lệnh thì cái miệng đâu có hoạt động để đến nỗi “cái miệng hại cái thân”? Tuy nhiên, đây chỉ là góc nhìn về y học. Theo góc nhìn của Phật pháp anh thấy vi diệu hơn nhiều với “Ngũ uẩn”: Sắc (thân thể) – Thọ (cảm thọ) – Tưởng (tri giác) – Hành (tâm hành) – Thức (nhận thức), cả năm uẩn này đều được cấu thành bởi “Bốn thô”: Đất – Nước – Gió – Lửa và bị bức bách bởi “Bốn tế”: Thành – Trụ – Hoại – Không. Việc cái này yếu hay cái kia yếu đều ảnh hưởng tới cái kia cả. Cho nên tốt nhất là phải biết giữ cân bằng, từ cân bằng mới có thể tiến tới Tâm tĩnh lặng. Hiện giờ ta nghe nói rất nhiều về cái Tâm, nhưng bản thân những người đó còn chưa giữ được cân bằng trong Ngũ uẩn của họ, nói gì đến việc xử lý Tâm?
22.09.2012 lúc 10:55 Sáng
Thân như cây Bồ Đề
Tâm như đài gương sáng
Thường xuyên lau phủi bụi
Đừng để bám trần ai.
(Thần Tú)
Tâm vốn chẳng Bồ Đề
Tâm không đài gương sáng
Bồ Đề vô nhất vật
Sao sợ nhiễm trần ai
(Ngài Huệ Năng)


text:
Tin báo chung: Nâng cấp cập nhật diễn đàn
Chỉ thành viên đăng ký mới được truy cập khu vực này.
Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký một tài khoản với Hội du lịch Việt Nam.
Quên mật khẩu?
Hội du lịch
Nên xem trước
Tiếp thị quảng cáo
Liên kết
Trang được tạo trong 0.327 giây với 22 yêu cầu truy vấn.

markdown:
Tin báo chung:
[Nâng cấp cập nhật diễn đàn](https://hoidulich.com/noi-quy-tin-tuc-va-thong-bao-cua-dien-dan/thong-bao-ve-viec-nang-cap-cap-nhat-dien-dan/)
|
||
|
## Sự kiện du lịch nổi bật
## Kinh nghiệm du lịch Việt Nam
## Quảng cáo
## Thống kê
## Quảng cáo
![]()
## Từ khóa phổ biến
## Đối tác
## Chủ đề mới nhất
[
Hôm nay lúc 04:51:13 PM]
[
Hôm nay lúc 03:46:09 PM]
[
Hôm nay lúc 03:37:10 PM]
[
Hôm nay lúc 03:36:52 PM]
[
Hôm nay lúc 03:35:38 PM]
## Thành viên online

Server: Nginx

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Frame-Options: GOFORIT

X-Powered-By: VPSSIM


text:
- Đăng tin ưu tiên
-
Các dịch vụ ưu tiên trên Rồng Bay
-
Ưu đãi cho khách hàng thường xuyên
Sử dụng tài khoản chuyên nghiệp
-
Ðăng tin thu hút khách hàng
Cách viết tiêu đề thân thiện, lôi cuốn khách hàng
-
- Hỏi & đáp
- Hỗ trợ
- Mua quảng cáo
- Đăng ký
- Đăng nhập

markdown:
- Đăng tin ưu tiên
-
__Các dịch vụ ưu tiên trên Rồng Bay__
-
__Ưu đãi cho khách hàng thường xuyên__ [Sử dụng tài khoản chuyên nghiệp](https://rongbay.com/su-dung-tai-khoan-chuyen-nghiep.html)
-
__Ðăng tin thu hút khách hàng__ [Cách viết tiêu đề thân thiện, lôi cuốn khách hàng](https://rongbay.com/Cach-viet-tieu-de-than-thien-loi-cuon-khach-hang-fp39.html)
-
[Hỏi & đáp](https://rongbay.com/faqs.html)
- Hỗ trợ
- Nếu bạn cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ
-
Điện thoại : **(024) 73095555**(ext: 497 / 496 / 495) Hotline : **0936 194 226**(Nội dung, tin đăng) **0932 223 656**(Liên hệ quảng cáo) : [lienhe@rongbay.com](mailto:lienhe@rongbay.com) Skype : [cskh.rongbay](skype:cskh.rongbay?chat)
-
[Mua quảng cáo](https://rongbay.com/mua-quang-cao.html) [Đăng ký](javascript:void(0);) [Đăng nhập](javascript:void(0);)

Set-Cookie: cityOtherRBName=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/; domain=.rongbay.com

Server: Zamba VCCorp