markdown:
**knows whats up**đến **Knuckle Clap**
-
[knows whats up](/define.php?term=knows+whats+up)
-
[knowsy](/define.php?term=knowsy)
-
[knowtation](/define.php?term=knowtation)
-
[Know That](/define.php?term=Know+That)
-
[Know the Code](/define.php?term=Know+the+Code)
-
[Know the nip](/define.php?term=Know+the+nip)
-
[know the score](/define.php?term=know+the+score)
-
[know the toe](/define.php?term=know+the+toe)
-
[Know thy self](/define.php?term=Know+thy+self)
-
[Knowticate](/define.php?term=Knowticate)
-
[Knowtice](/define.php?term=Knowtice)
-
[knowticed](/define.php?term=knowticed)
-
[knowtiss](/define.php?term=knowtiss)
-
[knowtivate](/define.php?term=knowtivate)
-
[knowtivated](/define.php?term=knowtivated)
-
[knowtive](/define.php?term=knowtive)
-
[know u like a brother](/define.php?term=know+u+like+a+brother)
-
[knowumcensus](/define.php?term=knowumcensus)
-
[knowumsayin](/define.php?term=knowumsayin)
-
[knowumseyin](/define.php?term=knowumseyin)
-
[Know wadamuh](/define.php?term=Know+wadamuh)
-
[knowwaddaimean](/define.php?term=knowwaddaimean)
-
[know what i mean](/define.php?term=know+what+i+mean)
-
[know what I'm sayin](/define.php?term=know+what+I%27m+sayin)
-
[know what i'm saying](/define.php?term=know+what+i%27m+saying)
-
[know what i'm screaming](/define.php?term=know+what+i%27m+screaming)
-
[know what it is yea](/define.php?term=know+what+it+is+yea)
-
[Know where your towel is](/define.php?term=Know+where+your+towel+is)
-
[know ya](/define.php?term=know+ya)
-
[know ya goods](/define.php?term=know+ya+goods)
-
[know you out](/define.php?term=know+you+out)
-
[Know your A B G's](/define.php?term=Know+your+A+B+G%27s)
-
[know your enemy](/define.php?term=know+your+enemy)
-
[Know Your Meme](/define.php?term=Know+Your+Meme)
-
[KNOW YOUR PLACE, WOMAN!](/define.php?term=KNOW+YOUR+PLACE%2C+WOMAN%21)
-
[know your rank](/define.php?term=know+your+rank)
-
[Know your role](/define.php?term=Know+your+role)
-
[know yourself](/define.php?term=know+yourself)
-
[know your tailor](/define.php?term=know+your+tailor)
-
[knowz](/define.php?term=knowz)
-
[Knox](/define.php?term=Knox)
-
[knoxatioN](/define.php?term=knoxatioN)
-
[knoxbert](/define.php?term=knoxbert)
-
[Knox-centric](/define.php?term=Knox-centric)
-
[Knox Dap](/define.php?term=Knox+Dap)
-
[knoxed](/define.php?term=knoxed)
-
[Knoxed Up](/define.php?term=Knoxed+Up)
-
[Knox Goggles](/define.php?term=Knox+Goggles)
-
[Knox Grammar](/define.php?term=Knox+Grammar)
-
[Knoxi](/define.php?term=Knoxi)
-
[Knoxian](/define.php?term=Knoxian)
-
[knoxie](/define.php?term=knoxie)
-
[Knox Junior High](/define.php?term=Knox+Junior+High)
-
[Knoxkast](/define.php?term=Knoxkast)
-
[Knox on the Door](/define.php?term=Knox+on+the+Door)
-
[Knox Syndrome](/define.php?term=Knox+Syndrome)
-
[Knox Vegas](/define.php?term=Knox+Vegas)
-
[Knoxville](/define.php?term=Knoxville)
-
[Knoxvilled](/define.php?term=Knoxvilled)
-
[knoxville iowa](/define.php?term=knoxville+iowa)
-
[Knoxville,tn](/define.php?term=Knoxville%2Ctn)
-
[knoxy](/define.php?term=knoxy)
-
[Knoxy Shot](/define.php?term=Knoxy+Shot)
-
[knoydart](/define.php?term=knoydart)
-
[Knoydart Flush](/define.php?term=Knoydart+Flush)
-
[knoz](/define.php?term=knoz)
-
[knp](/define.php?term=knp)
-
[kns](/define.php?term=kns)
-
[knswledgable](/define.php?term=knswledgable)
-
[knt](/define.php?term=knt)
-
[knthx](/define.php?term=knthx)
-
[knub](/define.php?term=knub)
-
[knubb](/define.php?term=knubb)
-
[knubbe](/define.php?term=knubbe)
-
[knubbeersb](/define.php?term=knubbeersb)
-
[Knubbin](/define.php?term=Knubbin)
-
[knubby](/define.php?term=knubby)
-
[Knub-Duckie](/define.php?term=Knub-Duckie)
-
[Knuble](/define.php?term=Knuble)
-
[knublet](/define.php?term=knublet)
-
[Knub n' Scrub](/define.php?term=Knub+n%27+Scrub)
-
[knubsicle](/define.php?term=knubsicle)
-
[knubsy](/define.php?term=knubsy)
-
[Knuck](/define.php?term=Knuck)
-
[knucka](/define.php?term=knucka)
-
[knuck buddy](/define.php?term=knuck+buddy)
-
[Knuck Chuck](/define.php?term=Knuck+Chuck)
-
[Knuck deep](/define.php?term=Knuck+deep)
-
[knucked](/define.php?term=knucked)
-
[Knuckel Children](/define.php?term=Knuckel+Children)
-
[Knuckelhead macSpazmatron](/define.php?term=Knuckelhead+macSpazmatron)
-
[knucken futs](/define.php?term=knucken+futs)
-
[Knucker](/define.php?term=Knucker)
-
[knuckered](/define.php?term=knuckered)
-
[Knuckerhead](/define.php?term=Knuckerhead)
-
[Knucker Hole](/define.php?term=Knucker+Hole)
-
[Knuckey](/define.php?term=Knuckey)
-
[Knuck Feast](/define.php?term=Knuck+Feast)
-
[Knuck-Five](/define.php?term=Knuck-Five)
-
[knuck flucker](/define.php?term=knuck+flucker)
-
[knuck fuck](/define.php?term=knuck+fuck)
-
[Knucki](/define.php?term=Knucki)
-
[Knuck if ya Buck](/define.php?term=Knuck+if+ya+Buck)
-
[knuck if you buck](/define.php?term=knuck+if+you+buck)
-
[Knucking](/define.php?term=Knucking)
-
[Knuckin the 'B'](/define.php?term=Knuckin+the+%27B%27)
-
[Knuck Knuck O'Shaugnessy](/define.php?term=Knuck+Knuck+O%27Shaugnessy)
-
[knuckle airlines](/define.php?term=knuckle+airlines)
-
[Knuckle-Ass](/define.php?term=Knuckle-Ass)
-
[knuckle babies](/define.php?term=knuckle+babies)
-
[knuckle bait](/define.php?term=knuckle+bait)
-
[Knuckleball](/define.php?term=Knuckleball)
-
[knuckle balling](/define.php?term=knuckle+balling)
-
[knuckleball mitt](/define.php?term=knuckleball+mitt)
-
[knuckle banging](/define.php?term=knuckle+banging)
-
[Knuckle-Beef](/define.php?term=Knuckle-Beef)
-
[Knuckleberry](/define.php?term=Knuckleberry)
-
[Knuckleberry-Finn](/define.php?term=Knuckleberry-Finn)
-
[Knuckle Blasting](/define.php?term=Knuckle+Blasting)
-
[knuckle bomb](/define.php?term=knuckle+bomb)
-
[knucklebone](/define.php?term=knucklebone)
-
[knuckle boner](/define.php?term=knuckle+boner)
-
[Knuckle Box](/define.php?term=Knuckle+Box)
-
[knucklebump](/define.php?term=knucklebump)
-
[knucklebumped a floater](/define.php?term=knucklebumped+a+floater)
-
[Knuckle Bunnies](/define.php?term=Knuckle+Bunnies)
-
[knuckle bus](/define.php?term=knuckle+bus)
-
[Knucklebush](/define.php?term=Knucklebush)
-
[Knucklebuster](/define.php?term=Knucklebuster)
-
[knuckle butt](/define.php?term=knuckle+butt)
-
[knuckle butter](/define.php?term=knuckle+butter)
-
[Knucklebutting](/define.php?term=Knucklebutting)
-
[Knuckle Cheeks](/define.php?term=Knuckle+Cheeks)
-
[Knuckle Cheese](/define.php?term=Knuckle+Cheese)
-
[Knuckle Cheese Knockout](/define.php?term=Knuckle+Cheese+Knockout)
-
[Knuckle Children](/define.php?term=Knuckle+Children)
-
[knuckle children orphanage](/define.php?term=knuckle+children+orphanage)
-
[Knuckle Chowder](/define.php?term=Knuckle+Chowder)
-
[knuckle-chuck](/define.php?term=knuckle-chuck)
-
[Knuckle Clap](/define.php?term=Knuckle+Clap)


markdown:
8
Area between the Malahat and Langford, in Victoria, BC, Canada. The area has a bylawy that prohibits giraffes. Home to the 2004 World Series of Poker Main Event Ladies Champion
The malahat is high, Langford is busy, so I love living in the valley.
viết bởi
[Taylor Holmwood](/author.php?author=Taylor+Holmwood)02 Tháng hai, 2007
9
An extremely stupid, dense, slow, close minded person with no handle on reality or the basics of human interaction.
George Bush is so valley, its no wonder everyone hate America.
viết bởi
[htaedfororreteht](/author.php?author=htaedfororreteht)03 Tháng chín, 2007
10
describes a girl/woman that is abnormally large and wide (like a valley)
1) ho, that chick is so valley!
viết bởi

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: max-age=3600, public

Via: 1.1 varnish

X-Cache: MISS

Server: Cowboy

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-Xss-Protection: 1; mode=block

Vary: Accept-Encoding

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Top Definition
two or more girls ingaged in scratching, punching, biting, box kicking, hair pulling, clothes ripping, and all the other brutal ways girls hurt each other. Usually very amusing to watch and film.
BOB: Yo, did you see those girls titties flyin every where when they ripped each others shirts off in that bitch fight?
ROB:Ohh Yaaaa, i got it on film too!
ROB:Ohh Yaaaa, i got it on film too!
viết bởi
[Fry_Bag420](/author.php?author=Fry_Bag420)13 Tháng mười một, 2007
2
Same as catfight. Bitches, women, girl-fight, Sexy girls fighting: bitchathon
2 bitches have a bitch fight, girl-fight bitchathon,
ttp://www.youtube.com/watch?v=RyRvpR4XhK4
ttp://www.youtube.com/watch?v=RyRvpR4XhK4
viết bởi
[suburbangurl84](/author.php?author=suburbangurl84)10 Tháng chín, 2012
3
A fight between two people. Usually intense. Same thing as a
Can be physical or verbal.
[bishfight](/define.php?term=bishfight), but spelt with the normal spelling.
Can be physical or verbal.
Maddy: Hey Steph, did you see that huge bitchfight between Nikki and Michelle? It lasted for all of lunch! They were really mad...
Steph: No, I didn't! Dang, I should have been there. Would have been funny. :P But I guess I'd feel sorry for whoever was on the raw end of the stick. Major de-rep points. Half the school wouldn't talk to her again!
Steph: No, I didn't! Dang, I should have been there. Would have been funny. :P But I guess I'd feel sorry for whoever was on the raw end of the stick. Major de-rep points. Half the school wouldn't talk to her again!
viết bởi
[Nisky](/author.php?author=Nisky)06 Tháng mười một, 2007
4
A reason for men to get popcorn
James: Bitch fight!
Rob:POPCORN!
Rob:POPCORN!
viết bởi
[PowerPie](/author.php?author=PowerPie)25 Tháng một, 2015
5
when 2 ppl that arent liked fight for attention
whit dude_ remember jen and nancy?
black dude_no why?
whit dude_they bout to bitchfight!
black dude_so...
black dude_no why?
whit dude_they bout to bitchfight!
black dude_so...
viết bởi


markdown:
Sign in to
**post new definitions, images, and sounds** and create lists of favorites.
Sign in to
**post new definitions, images, and sounds** and create lists of favorites.
Vui lòng cho biết email của bạn để nhận
**Từ vựng của Urban** mỗi sáng nhé!
Địa chỉ daily@urbandictionary.com sẽ gửi thư cho bạn. Chúng tôi cam kết sẽ không để xảy ra tình trạng gửi thư rác vào hộp mail của bạn.

WARC-Truncated: length

Cache-Control: max-age=0, private, must-revalidate


markdown:
| |![]()
Sáng nay, giá vàng miếng các thương hiệu trong nước phổ biến xoay quanh ngưỡng 41,15 - 41,7 triệu đồng/lượng, tùy từng thương hiệu. Cụ thể, Công ty Vàng bạc đá quý Sài Gòn báo giá vàng SJC mua vào là 41,55 - 41,7 triệu đồng/lượng tại thị trường Tp.HCM.
Vàng SJC tại Hà Nội bán ra nhỉnh hơn giá 41,72 triệu đồng/lượng. Vàng PNJ của Công ty vàng bạc đá quý Phú Nhuận mua vào bằng giá vàng SJC, tuy nhiên, chiều bán ra thấp hơn 50.000 đồng mỗi lượng. Hiện, vàng PNJ đang niêm yết quanh vùng 41,65 triệu đồng/lượng.
Cùng thời điểm, Rồng Thăng Long của Bảo tín Minh Châu mua bán thấp hơn trên 1 triệu đồng mỗi lượng so với giá vàng SJC và PNJ. Loại vàng này hiện đang mua bán quanh vùng 40,15 - 40,45 triệu đồng/lượng. Theo quan sát, giá vàng miếng trong nước sáng nay không biến động nhiều so với mức giá giao dịch hôm qua.
Theo dự báo của giới kinh doanh, việc giá vàng ít biến động cũng sẽ ảnh hưởng đến giao dịch vàng miếng. Dự kiến không khí giao dịch của phiên hôm qua tiếp tục trầm lắng khi giá vàng tại thời điểm này không kích thích được nhu cầu đầu tư của người dân.
Tại thị trường New York đêm qua, giá vàng đã tăng đầu phiên giao dịch sau khi báo cáo sơ bộ trong tháng 6 của Cục dự trữ liên bang Mỹ Fed cho thấy có một số thành viên Ủy ban thị trường mở của Fed có quan điểm cho rằng kinh tế vẫn còn yếu và cần có các biện pháp mạnh tay hơn nữa. Tuy nhiên, giá vàng chỉ nhích lên rất nhẹ, khoảng 0,1% và đi lên 1.568,6 USD/oz, sau đó gần như đứng giá khi các nhà đầu tư nghe ngóng liệu Fed có tiếp tục nới lỏng hơn nữa để hỗ trợ kinh tế hay không.
Đầu giờ sáng nay, theo bảng báo giá điện tử Kitco, vàng thế giới đã đi lên so với giá đóng cửa phiên, tăng khoảng 3 USD mỗi oz và hiện đang xoay quanh ngưỡng 1.571 USD/oz.
|
|
00:00 / --:--
|
|
|
|
TIN
![]()
Bạn có thể gửi nhận xét, góp ý hay liên hệ về bài viết
** bằng cách gửi thư điện tử tới Điểm tin giá vàng đầu phiên ngày 12/7**
Những lần “trảm tướng” nhanh như chớp của Bộ trưởng Thăng; Hành trình vây bắt đối tượng có lệnh truy nã đặc biệt nguy hiểm; Hành lý của khách bị rạch ở sân bay: Thanh tra Bộ GTVT vào cuộc; Phá trọng án trong những ngày Tết nguyên đán đã cận kề;Câu chuyện giảm nghèo chưa bao giờ dừng lại;... là những tin tức thời sự nổi bật ngày 04/02/2016.
Sửa tàu Cát Linh-Hà Đông, Trung Quốc chưa nghe: Tội hình thức; “Ngáo đá” khống chế hai cháu bé, dọa dội nước sôi; "Choáng" với quy trình sản xuất chè Đinh 3 triệu đồng/kg; Sự thật sau lời đồn về cái chết bí ẩn của nam sinh trên cầu; Liên tiếp có nhiều trẻ em nhập viện vì ngộ độc chì trong thuốc cam;... là những tin tức thời sự nổi bật ngày 03/02/2016.
3/14 mẫu thực phẩm phục vụ Tết không đạt chất lượng; 102 người đi bộ bị xử phạt trong ngày đầu: "Cần nhưng chưa đủ"?; Bị phát hiện bột ngọt từ nguyên liệu TQ, chốt cửa tẩu tán; WHO ban bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu về virus Zika;
Kẻ gian đào mộ mới chôn, trộm đi một phần cơ thể; Đã tháo dỡ hết biển báo dưới 50km/h sau 10 ngày; CSGT trưng dụng tài sản cá nhân, tổ chức: Luật quy định thế nào?; "Người dân đừng trộm hoa ven hồ Gươm nữa"; Đã có kết quả xét nghiệm gạo từ thiện gây ngộ độc;... là những tin tức thời sự nổi bật ngày 01/02/2016.
Nghi “ăn gạo từ thiện… ngộ độc”: Hội nạn nhân chất độc da cam lên tiếng; Hành trình phá đường dây ma túy hội quý tử con nhà giàu; Việt Nam lên phương án đối phó với virus Zika gây teo não; Sân bay Nội Bài lên tiếng vụ "vòi vĩnh": Người tố trên Facebook nói gì?; Coi chừng lỡ chuyến tàu Tết vì... vé không hợp lệ!;... là những tin tức thời sự nổi bật
Người Việt có thói quen quan tâm tới cuộc sống cá nhân của nhau. Nhưng điều này không phải phù hợp, thậm chí thành khiếm nhã. Tết là dịp điều này thể hiện rõ nhất.
Tai nạn giao thông chết người do người đi bộ gây ra ở TP.HCM và Hà Nội đáng báo động.
Showbiz Việt hôm qua (3/2) dậy sóng sau khi hình ảnh MC đắt show bậc nhất hiện nay "khóa môi", cõng người yêu cũ Đinh Tiến Đạt xuất hiện trên mạng.
Mỹ vừa ghi nhận ca lây nhiễm virus Zika gây bệnh teo não đầu tiên không phải do muỗi đốt mà dường như từ quan hệ tình dục.
Lợi dùng lòng tham và sự nhẹ dạ cả tin của người dân, một số đối tượng đã dùng thủ đoạn đổi tiền thật lấy tiền giả để chiếm đoạt tài sản. ------------ Xem thêm: Tiền giả công khai rao bán trên facebook, http://vietbao.vn/tp/Tien-gia-cong-khai-rao-ban-tren-facebook/13583762/ Tin nhanh Việt Nam ra thế giới vietbao.vn
Đang giũa chìa khóa cho khách, anh bỏ ngang, cúi xuống góc tủ cầm lấy tấm biển, bước nhanh về phía một bà cụ, cẩn thận dắt bà qua đường.
Người dân phường Kim Mã, quận Ba Đình, TP. Hà Nội gọi ông Nguyễn Viết Vân với biệt danh là ông Vân 'ma túy'.
Đến huyện Duy Xuyên (tỉnh Quảng Nam) hỏi ông Tráng xây cầu hầu như ai cũng biết.
'Nước sâm lạnh ngon, bạn cứ lấy uống nhé. Cảm ơn! Miễn phí'.
Từ vỏ chai, gốm hỏng, đất cát ven sông… đều được chàng trai trẻ thu gom để bán nhằm gây quỹ từ thiện ủng hộ người dân vùng cao.
Lệnh Hoàn Thành tiết lộ cho tình báo Mỹ bí mật thâm cung của Bắc Kinh; Hoà đàm Syria tạm ngừng do giao tranh khốc liệt trên chiến trường; Bà Clinton chính thức giành chiến thắng 'sít sao nhất lịch sử'; Viễn cảnh nước Anh rời khỏi Liên minh châu Âu đã cận kề.... là những tin chính trong tuần qua.
Ngày 2/2/2016 diễn ra buổi họp báo Công bố giá thành sản xuất kinh doanh điện năm 2014, ông Đinh Quang Tri – Phó tổng giám đốc Tập đoàn Điện lực Việt Nam (EVN) khẳng định chưa có kế hoạch tăng giá điện, tuy nhiên tới mùa cao điểm, doanh nghiệp 'chưa nói trước được điều gì'. Cũng trong buổi họp này, tổng kết hoạt động kinh doanh của tập đoàn này, EVN lãi hơn
Xử phạt người đi bộ vi phạm giao thông ở HN; CSGT trưng dụng tài sản của dân gây tranh cãi; Đề xuất mua tàu Trung Quốc cũ; Hoa trang trí ở hồ Gươm bị ăn trộm; Các điểm bắn pháo hoa giao thừa Tết Bính Thân 2016 tại 64 tỉnh, thành... là những tin tức xã hội nổi bật được dư luận quan tâm trong tuần qua.
Cảnh báo nạn trộm cắp, cướp giật dịp Tết; Phận tù 'mồ côi', Tết về rưng rưng nước mắt; Tiền giả công khai rao bán trên facebook; Rượu bia ngày Tết và những hệ lụy: Từ rượu giả đến tai nạn giao thông; Hành trình cảm động của người cha qua 15 tỉnh, thành đi tìm con; Phá án là trách nhiệm chứ không phải chiến công;.....là những tin đáng chú ý.
Thái Lan phát hiện virus Zika, Bộ Y tế Việt Nam họp khẩn; Ăn tiết canh ngày Tết, dễ chết như chơi; Trẻ nhập viện liên tiếp vì ngộ độc chì từ thuốc cam; Không biết bị lạc nội mạc tử cung: Nhiều phụ nữ vô sinh;... là những thông tin Sức khỏe được quan tâm nhất tuần qua.
Ý kiến bạn đọc
Viết phản hồi

Cache-Control: max-age=280, public


markdown:
|
|
Theo cac chuyen gia kinh te, thuc hien mot buoi thuyet trinh chao ban hang khong don gian. Ban phai lam viec truc tiep voi khach hang, tiep xuc voi nhieu nguoi nam chuc vu khac nhau va phai thuyet phuc duoc ho.
Ngoai hinh, loi noi thai do va muc do nhiet tinh cua ban la nhung yeu to rat quan trong quyet dinh den su thanh cong cua buoi thuyet trinh. Tuy theo dac diem cua san pham va dich vu, cac buoi thuyet trinh chao ban hang doi hoi nhung ky nang khac nhau. Tuy nhien, nhin chung, de viec thuyet trinh ban hang duoc thanh cong, theo cac chuyen gia, ban nen luu y mot so diem sau.
(Theo
|
|
Viet Bao
|
|
TIN
![]()
Ban co the doc ban tieng Viet co dau cua bai viet
*Nghệ thuật thuyết trình chào bán hàng* bang cach nhan chuot vao duong dan tren.
Nhan xet, hay lien he ve tin
** co the gui bang duong dan o duoi. Ban nen gui kem tieu de bai viet Nghe thuat thuyet trinh chao ban hang**


markdown:
## Chào mừng quý vị đến với website của Nguyễn Tiến Dũng
Nếu chưa đăng ký, hãy nhấn vào chữ
**ĐK thành viên**ở phía bên trái, hoặc [xem phim hướng dẫn tại đây](http://daotao.violet.vn/Data/Library/1/Index.html)
Nếu đã đăng ký rồi, quý vị có thể đăng nhập ở ngay phía bên trái.
[Gốc](/dungthanhhuong/)> [Giáo án](/dungthanhhuong/present/list/cat_id/5542500)> [Địa lý](/dungthanhhuong/present/list/cat_id/5542498)> [Địa lý 7](/dungthanhhuong/present/list/cat_id/5542506)>
##
Bài 37. Dân cư Bắc Mỹ
(
*Tài liệu chưa được thẩm định*) **Nguồn:**Blog Tiến Dũng **Người gửi:** [Nguyễn Tiến Dũng](/dungthanhhuong/user/show/id/428207)( [trang riêng](http://violet.vn/dungthanhhuong)) **Ngày gửi:**10h:32' 13-01-2013 **Dung lượng:**50.5 KB **Số lượt tải:**7 **Số lượt thích:**0 người
Ngày soạn: / /2013
Ngày dạy: / /2013
Tiết 42 - Bài 37
I. MỤC TIÊU BÀI HỌC.
Sau bài học, HS cần
1. Kiến thức.
- Trình bày và giải thích ở mức độ đơn giản một số đặc điểm của dân cư Bắc mĩ.
+ Dân số tăng chậm, chủ yếu là gia tăng cơ giới.
+ Dân cư phân bố không đều. Nguyên nhân.
+ Tỉ lệ dân đô thị cao.
2. Kĩ năng.
Rèn kĩ năng phân tích lược đồ, xác định sự phân bố dân cư.
II. CÁC KĨ NĂNG SỐNG CƠ BẢN ĐƯỢC GIÁO DỤC TRONG BÀI.
- Tìm kiếm xử lí thông tin(HĐ1)
- Trình bày suy nghĩ(HĐ2)
III. PHƯƠNG TIỆN DẠY HỌC.
- Lược đồ phân bố dân cư và đô thị Bắc Mĩ.
- Một số trưnh ảnh về đô thị của Bắc Mĩ.
IV. HOẠT ĐỘNG TRÊN LỚP.
1. Ổn định tổ chức. (1`)
2. Kiểm tra bài cũ. (5`)
- Nêu đặc điểm cấu trúc địa hình Bắc Mĩ?
3. Bài mới.
Hoạt động
Nội dung
Hoạt động 1: Nhóm
HS nghiên cứu sgk
? Cho biết số dân và mật độ dân số ở Bắc Mĩ năm 2001? Nhận xét?
Hs:
GV chia lớp làm 5 nhóm, thảo luận (5 phút)
? Trình bày sự phân bố dân cư ở Bắc Mĩ ? Giải thích về sự phân bố đó?
GV hướng dẫn HS quan sát lược đồ H 37.1, dựa vào kí hiệu về mật độ dân số để xác định những vùng đông dân, thưa dân ở Bắc Mĩ và dựa vào đặc điểm tự nhiên để giải thích về sự phân bố đó.
Mật độ (người/km2)
Vùng phân bố
Nguyên nhân
Dưới 1
Từ 1 đến 10
Từ 11 đến 50
Từ 51 đến 100
Trên 100
Đại diện các nhóm báo cáo kết quả thảo luận, nhận xét, bổ sung.
? Qua đó, em có nhận xét về sự phân bố dân cư ở Bắc Mĩ ?
HS trả lời, GV nhận xét, chốt ý
? Cho biết những thay đổi của sự phân bố dân cư hiện nay ở Bắc Mĩ ? Giải thích vì sao có sự thay đổi đó?
Hs:
Hoạt động 2: Cá nhân
HS quan sát lược đồ phân bố dân cư Bắc Mĩ kết hợp hình 37.1, nêu tên và xác định các đô thị ở Bắc Mĩ theo qui mô từ lớn đến nhỏ
- Đô thị trên 10 triệu dân
- Đô thị 5- 10 triệu dân
- Đô thị từ 3- 5 triệu dân.
? Nhận xét và giải thích nguyên nhân về sự phân bố các đô thị ở Bắc Mĩ?
HS trả lời, GV nhận xét, giảng giải về sự hình thành các dải siêu đô thị.
Yêu cầu 1 HS lên xác định dải siêu đô thị từ Bô-xtơn đến Oa-sinh-tơn và từ Si-ca-gô đến Môn-trê-an.
Hs quan sát ảnh 37.2, mô tả và nhận xét
GV giới thiệu về sự xuật hiện của các ngành công nghiệp hiện đại ở miền nam và ven Thái Bình Dương của Hoa Kì.
? Sự xuất hiện của các ngành công nghiệp mới sẽ làm thay đổi sự phân bố dân cư và các đô thị ở Bắc Mĩ như thế nào?
Hs trả lời, GV nhận xét, kết luận
1. Sự phân bố dân cư. (20`)
- Số dân: 415,1 triệu người
- Mật độ dân số thấp: 20 người/ km2.
- Dân cư Bắc Mĩ phân bố không đều, có sự khác biệt giữa miền bắc và miền nam, giữa phía tây và phía đông.
+ Tập trung đông ở phía Nam Hồ lớn và vùng duyên hải Hoa Kì (do công nghiệp phát triển sớm, mức độ đô thị hoá cao)
- Tỉ lệ dân đô thị cao: 76%
2. Đặc điểm đô thị. (18`)
- Hơn 3 / 4 dân cư Bắc Mĩ sống trong các đô thị.
- Phần lớn các thành phố nằm ở phía nam Hồ Lớn và ven Đại Tây Dương. Vào sâu nội địa chủ yếu là các đô thị nhỏ và thưa dần.
- Gần đây xuất hiện các thành phố mới ở miền nam và duyên hải Thái Bình Dương đã dẫn đến sự phân bố lại dân cư của Hoa Kì từ vùng công nghiệp Hồ lớn sang vành đai Mặt trời.
4. Củng cố. (3`)
Ngày dạy: / /2013
Tiết 42 - Bài 37
I. MỤC TIÊU BÀI HỌC.
Sau bài học, HS cần
1. Kiến thức.
- Trình bày và giải thích ở mức độ đơn giản một số đặc điểm của dân cư Bắc mĩ.
+ Dân số tăng chậm, chủ yếu là gia tăng cơ giới.
+ Dân cư phân bố không đều. Nguyên nhân.
+ Tỉ lệ dân đô thị cao.
2. Kĩ năng.
Rèn kĩ năng phân tích lược đồ, xác định sự phân bố dân cư.
II. CÁC KĨ NĂNG SỐNG CƠ BẢN ĐƯỢC GIÁO DỤC TRONG BÀI.
- Tìm kiếm xử lí thông tin(HĐ1)
- Trình bày suy nghĩ(HĐ2)
III. PHƯƠNG TIỆN DẠY HỌC.
- Lược đồ phân bố dân cư và đô thị Bắc Mĩ.
- Một số trưnh ảnh về đô thị của Bắc Mĩ.
IV. HOẠT ĐỘNG TRÊN LỚP.
1. Ổn định tổ chức. (1`)
2. Kiểm tra bài cũ. (5`)
- Nêu đặc điểm cấu trúc địa hình Bắc Mĩ?
3. Bài mới.
Hoạt động
Nội dung
Hoạt động 1: Nhóm
HS nghiên cứu sgk
? Cho biết số dân và mật độ dân số ở Bắc Mĩ năm 2001? Nhận xét?
Hs:
GV chia lớp làm 5 nhóm, thảo luận (5 phút)
? Trình bày sự phân bố dân cư ở Bắc Mĩ ? Giải thích về sự phân bố đó?
GV hướng dẫn HS quan sát lược đồ H 37.1, dựa vào kí hiệu về mật độ dân số để xác định những vùng đông dân, thưa dân ở Bắc Mĩ và dựa vào đặc điểm tự nhiên để giải thích về sự phân bố đó.
Mật độ (người/km2)
Vùng phân bố
Nguyên nhân
Dưới 1
Từ 1 đến 10
Từ 11 đến 50
Từ 51 đến 100
Trên 100
Đại diện các nhóm báo cáo kết quả thảo luận, nhận xét, bổ sung.
? Qua đó, em có nhận xét về sự phân bố dân cư ở Bắc Mĩ ?
HS trả lời, GV nhận xét, chốt ý
? Cho biết những thay đổi của sự phân bố dân cư hiện nay ở Bắc Mĩ ? Giải thích vì sao có sự thay đổi đó?
Hs:
Hoạt động 2: Cá nhân
HS quan sát lược đồ phân bố dân cư Bắc Mĩ kết hợp hình 37.1, nêu tên và xác định các đô thị ở Bắc Mĩ theo qui mô từ lớn đến nhỏ
- Đô thị trên 10 triệu dân
- Đô thị 5- 10 triệu dân
- Đô thị từ 3- 5 triệu dân.
? Nhận xét và giải thích nguyên nhân về sự phân bố các đô thị ở Bắc Mĩ?
HS trả lời, GV nhận xét, giảng giải về sự hình thành các dải siêu đô thị.
Yêu cầu 1 HS lên xác định dải siêu đô thị từ Bô-xtơn đến Oa-sinh-tơn và từ Si-ca-gô đến Môn-trê-an.
Hs quan sát ảnh 37.2, mô tả và nhận xét
GV giới thiệu về sự xuật hiện của các ngành công nghiệp hiện đại ở miền nam và ven Thái Bình Dương của Hoa Kì.
? Sự xuất hiện của các ngành công nghiệp mới sẽ làm thay đổi sự phân bố dân cư và các đô thị ở Bắc Mĩ như thế nào?
Hs trả lời, GV nhận xét, kết luận
1. Sự phân bố dân cư. (20`)
- Số dân: 415,1 triệu người
- Mật độ dân số thấp: 20 người/ km2.
- Dân cư Bắc Mĩ phân bố không đều, có sự khác biệt giữa miền bắc và miền nam, giữa phía tây và phía đông.
+ Tập trung đông ở phía Nam Hồ lớn và vùng duyên hải Hoa Kì (do công nghiệp phát triển sớm, mức độ đô thị hoá cao)
- Tỉ lệ dân đô thị cao: 76%
2. Đặc điểm đô thị. (18`)
- Hơn 3 / 4 dân cư Bắc Mĩ sống trong các đô thị.
- Phần lớn các thành phố nằm ở phía nam Hồ Lớn và ven Đại Tây Dương. Vào sâu nội địa chủ yếu là các đô thị nhỏ và thưa dần.
- Gần đây xuất hiện các thành phố mới ở miền nam và duyên hải Thái Bình Dương đã dẫn đến sự phân bố lại dân cư của Hoa Kì từ vùng công nghiệp Hồ lớn sang vành đai Mặt trời.
4. Củng cố. (3`)

## Các ý kiến mới nhất

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


markdown:
Tôi năm nay 23 tuổi là sinh viên tại một trường cao đẳng về văn hóa. Tôi giận mẹ, thương bố nhưng không biết làm sao với gia đình đã gần như tan nát của mình.
|
|![]()
Bố tôi làm về điện, công việc của bố thường xuyên phải đi xa. Ở nhà có một khoảng trống về tâm hồn và xác thịt mẹ tôi đã tìm đến một người hàng xóm để thỏa mãn và chia sẻ. Ba chị em tôi đều đang đi học thì không biết, nhưng sau này chính chú ruột của tôi bắt gặp rồi nói lại chuyện với tôi.
Ban đầu tôi có cảm giác căm hờn chú, chú làm bẽ mặt gia đình tôi, làm bố mẹ tôi xấu hổ, cãi lộn… Chúng tôi phận làm con phải im lặng. Thế nhưng mẹ tôi không thực xấu hổ, mặc đó là việc dù đã từng bị bắt gặp, mẹ vẫn qua lại với bác hàng xóm kia. Hàng xóm hiện nay còn bàn tán ghê gớm lắm…
Bố có đánh mẹ một lần, mẹ trách bố bất tài... rồi hai người cũng không nói chuyện với nhau nữa. Bố mẹ dường như đã hết tình yêu với nhau, họ sống với nhau vì nghĩa vụ và con cái. Gia đình tôi rất nặng nề và những đứa con như chúng tôi thấy hụt hẫng.
Tôi cố cảm thông với mẹ. Tôi thử hiểu lý do của mẹ, thỉnh thoảng khi chúng tôi thiếu tiền đi học khi gia đình thiếu tiền lãi đóng cho các khoản nợ, mẹ vẫn vay bác hàng xóm kia. Thêm vào đó mẹ còn trẻ lại khỏe mạnh nên ham muốn của mẹ quá mạnh… Tôi hiểu được rằng đó là một phần lý do mẹ không dứt khỏi ông ta được nhưng tôi giận mẹ lắm!
Tôi là chị lớn, tôi không biết giải thích gì với các em. Đối mặt với ánh mắt của chúng, tôi chỉ biết bảo chúng “đó là chuyện người lớn, các em chỉ biết học cho tử tế vào”. Một em khác của tôi đang học đại học, em nhỏ nhất cũng đang học ở một lớp đặc biệt của tỉnh.
Tôi không biết phải làm sao để đối mặt với chuyện này. Tôi sắp đến tuổi lập gia đình, tôi cũng muốn có một người chồng nhưng nếu gia đình chồng phát hiện tôi có một người mẹ như vậy thì tôi phải làm sao? Nhà tôi thì ở quê thôi, tiếng dữ vang xa lắm. Tôi rất sợ hãi và xấu hổ. Trong lúc này tôi trách mẹ rất nhiều, tại sao mẹ không nghĩ cho các con?
- Bạn đọc đề nghị giấu tên ở Bắc Ninh
Bạn đọc chia sẻ tâm sự của mình với chuyên mục "Chuyện chung, chuyện riêng" xin gửi về: banbandoc@vietnamnet.vn (Ghi rõ tên, địa chỉ, số điện thoại để tiện liên hệ).

Server: nginx

Content-Type: text/html


markdown:
v_line
Đăng nhập
Trả phòng:
Lịch
Đảm Bảo Giá Tốt Nhất
Alexanderplatz 7
Weinmeisterstrasse 2
Bertolt-Brecht-Platz 4
Osloer Str. 116a
Otto-Braun-Strasse 90
Lý do tốt nên đặt phòng với Agoda
Hơn 750.000 khách sạn trên khắp thế giới
Hơn 8.000.000 nhận xét về khách sạn
Có mặt hơn 60.000 thành phố trên toàn thế giới
Bảo đảm giá tốt nhất! Giá phòng khách sạn thay đổi mỗi ngày!
Được hơn 16.000.000 khách hàng tin dùng
Ưu đãi đặc biệt của Agoda
Bao gồm các ưu đãi giờ chót(có thể trong cùng ngày!)Miễn phí một đêm nghỉNâng cấp hạng phòng miễn phí!
Customer Support
0.05
Km.
tiện nghi, địa điểm, vệ sinh, thức...
0.1
Km.
0.12
Km.
0.13
Km.
0.14
Km.
0.15
Km.
0.19
Km.
0.28
Km.
0.3
Km.
0.31
Km.
0.33
Km.
0.36
Km.
0.4
Km.
0.41
Km.
0.42
Km.
0.44
Km.
0.46
Km.
Về đầu trang
Bản quyền © 2005 – 2016 Agoda Company Pte. Ltd. Giữ toàn quyền.
AGODA ® là thương hiệu được đăng ký của AGIP LLC, sử dụng theo giấy phép của Agoda Company Pte. Ltd.
Agoda là thành viên của
(NASDAQ:PCLN)
Agoda.com là thành viên của Priceline Group, nhà cung cấp hàng đầu thế giới về dịch vụ du lịch trực tuyến & các dịch vụ có liên quan.
AS-AGWEB-3B02

Access-Control-Allow-Methods: GET,POST

Access-Control-Allow-Credentials: true

Cache-Control: private

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

Vary: User-Agent, Accept-Encoding


markdown:
[Download Bác sĩ, Nhất Thế cần gì?](/android-app/bac-si-nhat-the-can-gi-mencm.html) ![ Bác sĩ, Nhất Thế cần gì? icon](http://cdn9.staztic.com/app/a/4777/4777261/bc-s-nht-th-cn-g-3-l-140x140.png)
# Bác sĩ, Nhất Thế cần gì?
by:
[TotalBookVN](/android_developer/totalbookvn_jinot.html)
|
13
rating

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Cache-Control: private, must-revalidate

Set-Cookie: az_backend=azong-4; path=/


markdown:
[Mother Jones CopenPrimer](/mother-jones-copenprimer) [Richard Littlemore](/user/5) | December 13, 2009
By
[Richard Littlemore](/user/5) • Sunday, December 13, 2009 - 04:44 ![ ](http://www.desmogblog.com/sites/beta.desmogblog.com/files/styles/blog_teaser/public/blogimages/MJones%20image.jpg?itok=bJtkCxpn)
Anyone looking to understand the intricacies and implications of the Copenhagen climate summit would be well advised to start with
[David Corn’s introduction on MotherJones.com](http://motherjones.com/environment/2009/12/double-jeopardy-copenhagen).
These meetings are generally filled with two kinds of people:
1. professional bureaucrats and NGO hangers-on who are so steeped in the process that they seem to speak a foreign and completely unintelligible language; and
2. Climate dilettantes who drop in to these events infrequently and struggle to understand even the most elemental aspects of the complicated architecture of the United Nations Framework Convention on Climate Change.
Corn, the Washington bureau chief for
*Mother Jones, *seems to have spent enough time paying attention that he understands many of the finer points, and yet he has not forgotten how to speak a version of English that the uninitiated can still understand.

X-Generator: Drupal 7 (http://drupal.org)

Set-Cookie: __cfduid=ddc6a1c18e025d7fae34c048652de512d1454890629; expires=Tue, 07-Feb-17 00:17:09 GMT; path=/; domain=.desmogblog.com; HttpOnly

Cache-Control: no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Language: en

Server: cloudflare-nginx

X-Varnish-Cache: MISS


markdown:
**Dieutri.vn - Website y học nội bộ nhằm phục vụ công việc của các thành viên!**
## Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau.
Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động của ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn tàon thân,tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc ( do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại trang hay ruột non). Chẩn đoán nhiều khi còn khó khăn mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã được áp dung.
Trong vài ba chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê hồi sức và tiến bộ của phẫu thuât, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.
Sinh lý bệnh
Nguyên nhân và cơ chế tắc
**Tắc ruột cơ học:** *Nguyên nhân ở trong lòng ruột, ở ruột non:*
Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và người lớn ở những vùng nông thôn, trồng rau, ăn uống mất vệ sinh
Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mit, quả sim…) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày.
Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Viêt Nam.
*Ở đại tràng:*
Nguyên nhân gây tắc có thể là khối u, phân ở người già bị táo bón kéo dài.
**Nguyên nhân ở thành ruột:**
Ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là:
Các khối ung thư của ruột non và của đại tràng, trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất.
Các khối u lành tính của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.
Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: Lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.
Lồng ruột: Là do đoạn ruột phí trên chui vào đoạn ruột phí dưới, có nhiều kiểu lồng khác nhau như lồng hồi - hồi tràng, lồng hồi - đại tràng, lồng đại - đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ em còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ruột ở thành ruột như khối u, túi thừa…
**Nguyên nhân ở ngoài thành ruột:**
Dây chằng và dích các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong đó, trên 80 % có nguồn gốc do phẫu thuật ở bụng, số còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ dính gặp hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, vị nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử như trong thoát vị ngẹt.
Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz,…) có thể gây nghẹt khi ruột chui vào các khe lỗ này.
Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong cac tắc ruột do nghẹt. Xoắn ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Ở ruột non, xoắn ruột thường do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn ruột thường tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính bẩm sinh, ít gặp.
Như vậy các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹ ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.
**Tắc ruột do liệt ruột:**
Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột cơ năng chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp, cũng có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:
Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trước hết là trong chấn thương cột sông, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc. Các nguyên nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tuỵ cũng gây liệt ruột.
Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng.
Ngoài ra còn rất nhiều các nguyeê nhân khác làm tổn thương thần kinh cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm:
**Rối loạn chuyển hoá:** Kali máu thấp, tăng canxi máu, toan chuyển hoá. **Một số thuốc:** Dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic… **Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân:** Tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả, các tổn thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là một hể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi.
Hậu quả của tắc ruột
Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khkác nhau phụ thuộc vào:
Cơ chế gây tắc: Tắc do bít tắc hay do thắt nghẹt.
Vị trí tắc: Tắc ở ruột non hay tắc đại tràng.
Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng.
Tắc ruột do bít tắc
Trong tắc ở ruột non, ảnh huởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bó trên thành bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương.
Ruột trên chỗ tắc chướng dãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nê, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình tạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao.
**Rối loạn điện giải: **
Na
+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều Na +.
K
+ , Cl - máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K + , Cl - .
K
+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K +.
Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO
3 - từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K + máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu dộng trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ , đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng vỡ nhiều nhất là ở manh tràng.
Tắc ruột do thắt nghẹt
Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra.
Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng. Trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ. Sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của v khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tos của vi khuẩn được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột.
Tắc ruột do liệt ruột
Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính. Ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
**Chẩn đoán lâm sàng:**
Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là Xquang chủ yếu để khẳng định và có thể xác định được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế tắc và nguyên nhân tắc.
Triệu chứng cơ năng: Có 3 triệu chứng cơ năng chính:
*Đau bụng: *
Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh.
Tính chất đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất đau có thể giúp hướng tới căng nguyên gây tắc.
Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thường thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ.
Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng.
Người bệnh tìm đủ mọi tư thế để giảm đau nhưng không có hiệu quả.
*Nôn:*
Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân.
Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
*Bí trung, đại tiện: *
Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ.
Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải chất bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.
Triệu chứng toàn thân:
Tình trạng toàn thân phụ thuộc trứơc hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc.
Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ.
Nếu đến muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.
Triệu chứng thực thể:
*Bụng chướng, mềm: *
Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau đó bụng chướng dần lên.
Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không chướng, thậm chí là bụng xẹp.
Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại - trực tràng thấp. Chướng đều trong tắc ruột do bít tắc. Chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt.
*Dấu hiệu quai ruột nổi: *
Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu VolWahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
*Dấu hiệu rắn bò:*
Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
*Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột: *
Là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.
Bụng chướng nhưng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do chồng hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng…
Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt…
Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm khấm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.
**Chẩn đoán hình ảnh:** *Chụp x quang bụng không chuẩn bị:*
Chụp bụng không chuẩn bị là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chế tắc. Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện với các tư thế đứng thẳng, nằm thẳng, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép chụp đứng.
*Các dấu hiệu tắc ruột:*
Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.
Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý.
Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng:
Tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.
Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non. Vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn của ruột non. Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước - hơi.
Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng
*Chụp đại tràng cản quang:*
Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc.
Trong xoắn đại tràng Sigma thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim.
Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhỏ.
Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
*Chụp lưu thông ruột non:*
Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100 thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim.
Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng.
Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.
*Siêu âm ổ bụng:*
Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruọt giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột. Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột ( hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng…
*Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân:*
Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong chẩn đoán tắc ruột. HÌnh ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CCLVT và CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được các vị trí tắc ( vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của thành ruột ( thành ruột dày > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm) và có thể thấy được một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức an, búi giun…
*Các xét nghiệm máu và sinh hoá:*
Các xét nghiệm máu và sinh hoá không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh các rối loạn trong giai đoạn trươc, trong và sau mổ.
Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc.
Xét nghiệm sinh hoá:
Na
+: Bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đạon muộn.
K
+: Giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.
Cl
_: Giảm
pH: Tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
HCO
3 - : Tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn
Ure, creatinin: Bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.
Chẩn đoán phân biệt
Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỉ, kỹ càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng do phản xạ và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ.
Các bệnh nội khoa
**Cơn đau quặn thận:** Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng lam xuống bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định. **Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng:** Chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu. **Cơn đau quặn gan:** Đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo. **Các bệnh nội khoa ít gặp khác:** Như cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K + máu. Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định.
Các bệnh ngoại khoa
**Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng:** Như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán( dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh) **Viêm tuỵ cấp:** Biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, lien tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản ứng thành bụn trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylaza máu và nước tiểu , lipaza và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. **Nhồi máu mạc treo ruột:** Thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ở bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh. **Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc:** Ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm theo tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính. **Tắc ruột do liệt ruột:** Bụng không đau nhưng chướng bụng, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân ít thay đổi. Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có mức nước-hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Điều trị nội khoa, không mổ
Các thể lâm sàng
Thể lâm sàng theo cơ chế tác dụng
**Tắc ruột do bít tắc:** *Lâm sàng:*
Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội, nôn ít.
Không có sốc, không sốt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng.
Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và tiếng ùng ục của hơi và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn đau.
*X quang:*
Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức nước-hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau. Tắc ruột nòn có nhiều mức nước –hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạch ngang của ruột non. Tắc đại tràng có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
**Tắc ruột do thắt nghẹt:** *Lâm sàng:* Bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội, với cơn đau đầu tiên rất dữ dội.
Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn, đau lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt, đau làm bệnh nhân vật vã, lo sợ.
Nôn nhiều.
Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau những giờ đầu, sốc ngày càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa mạch và nhiệt độ.
Bụng chướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng như quả bóng, căng, không di động và rất đau(dấu hiệu Von Wahl).
Không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe.
Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong phúc mạc.
*X quang:*
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi ngăn cách nhau bởi một mức ngang, có hình móng ngựa , hai chân của quai ruột không bằng nhau và chụm lại ở một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau. Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai ruột giãn duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc ngang do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, quai ruột có hình ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi. Trên chỗ tắc, lúc đầu chỉ có một vài mức nước-hơi nhỏ, muộn hơn, có nhiều mức nước-hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp. Dưới chỗ tắc, khung đại tràng bình thường, tạo ra một khung bao quanh ruột non bị giãn, ở đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau. Trong xoắn đại tràng Sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong quai ruột. Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim. Trong xoắn manh tràng, trên phim Xquang bụn không chuẩn bị, có hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên tới ruột non, ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí tắc.
Thể lâm sàng theo vị trí tắc
**Tắc ruột non:** *Lâm sàng:*
Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường nhiều và xuất hiện sớm. Bí trung đại tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phần dưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng.
*X quang:*
Trên phim x quang chụp bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước-hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy có một mức nước-hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.
**Tắc đại tràng:** *Lâm sàng:*
Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ và thưa hơn. Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm. Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, chướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng chướng lệch nếu là xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn.
*X quang:*
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột, trong xoắn đại tràng Sigma, thấy một quai ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc.
Thể lâm sàng theo nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và chủ yếu là chần đoán trong mổ trừ một số bệnh điển hình.
**Nguyên nhân tắc ở ruột non:** *Xoắn nghẹt ruột non:*
Ít khi tự phát, thường do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng. Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính chất đau bụng điển hình là đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lưng. Bụng chướng lệch có phả ứng thành bụng khu trú . Sờ nắn có thể thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau. Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. Thường có sôt nhẹ và tình trạng sốc xuât hiện ngay những giờ đầu. Các dấu hiệu Xquang rất kín đâo hoặc không có trong những trường hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị. Cần chú ý rằng không có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nào có giá trị tuyệt đối để phân biệt giữa tắc ruột non do thắt nghẹt và tắc ruột do bít tắc.
*Thoát vị thành bụng nghẹt:*
Đứng trước một trường hợp tắc ruột tiên phát, cần khàm một cách có hệ thống tất cả các lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt hay không, đặc biệt là các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. Chẩn đoán thoát vị nghẹt thường dễ khi thầy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị.
*Lồng ruột cấp:*
Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ còn bú mé, bụ bẫm. Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu. Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn hoặc duới sườn trái. Thăm trực tràng có máu. Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandwich. Chụp cản quang đại tràng có hình càng cua, đáy chén.
*Tắc ruột do giun đũa:*
Thường gặp ở trẻ em, các dấu hiệu lâm sàng và Xquang điển hình là tắc ruột non do bít tắc. Sờ nắn bụng bao giờ cũng thấy búi giun. Về diễn biến, trong nhiều trường hợp, búi giun lõng dần ra, bệnh nhân đại tiện được và hết tắc ruột. Do vậy, trong những trường hợp cơn đau nhẹ, bụng chướng ít và búi giun lỏng cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng đắn.
*Tắc ruột do khối bã thức ăn:*
Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tuỵ ngoại tiết hoặc đã bị cắt dạ dày. Trước đó có ăn thức ăn nhiều xơ( măng, xơ mít) hoặc quả chát(sim, ổi xanh). Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. Trên phim Xquang, bụng có nhiều mức nước-hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng.
*Tắc do u ruột non:*
Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn và trước đó thường có dấu hiệu Koenig. Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn. Trong các trường hợp tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.
**Nguyên nhân tắc ở đại tràng:** *Tắc ruột do ung thư đại-trực tràng:*
Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng Sigma, có thể có hoặc không có tiền sử đại tiện nhầy máu và hội chứng bán tắc( hội chứng Duval). Cơn đau bụng thường nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải. Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u. Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung thư đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy máu. Thăm trực tràng có thể sờ thấy các khôi u cách rìa hậu môn từ 10 cm trở xuống.
*Xoắn đại tràng Sigma:*
Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bòn và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là bụng rất chướng và chướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên dưới sườn phải, không di động, gõ vang(tam chứng Vol Wahl). Chụp bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim.
*Xoắn manh tràng:*
Nguyên nhân là do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau. Thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sơm và nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng lệch ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình oval. Chụp Xquang bụn không chuẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức nước-hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.
*Tắc ruột sớm sau mổ:*
Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xảy ra trong 4-6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoán tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt ba loại tắc ruột
*Tắc ruột cơ học:*
Sau phẫu thuật, bệnh nhân đã có trung tiện trở lại. Sau đó các dâu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không sốt. Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường là cơ học do dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ.
*Tắc ruột do liệt ruột sau mổ:*
Sau mổ 4-5 ngày, bệnh nhân chưa có trung tiện trở lại, bụng chướng nhiều nhưng không đau hoặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít hoặc chỉ buồn nôn, không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng, không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ(ruột non và cả đại tràng).
*Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng:*
Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng do bục, xì rò miệng nốt ruột.
Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển và tiên lượng của tắc ruột phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc( tắc cao hay tắc thấp) và được can thiệp sớm hay muộn.
Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu của quai ruột bị tắc ngẹt. Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hồi phục sớm xảy ra, sau 6-12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ưng thành bụng lan toả. Điều đó giải thích cho thái đọ mổ cấp cứu hết sức khẩn trương mỗi khi nghi ngờ là xoắn ruột. Tiến triển của thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng Sigma xảy ra từ từ, nhiều khi là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn.
Đối với tắc ruột non do bít tắc, diễn biến và tiên lượng phụ thuộc vào hội chứng trên chỗ tắc. Nếu để muộn bệnh cảnh lâm sàng sẽ thay đổi dần: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác. Bụng xuât hiện dấu hiệu phản ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. Sau 24-36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuần hoàn, các biến chứng phổi do hít phải dịch nôn.
Tại ruột, trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xảy ra các biến chứng sau:
Gây xoắn ruột, nghẹt ruột.
Gây thủng ruột.
Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không hòan toàn, có phối hợp áp xe quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ đại tràng. Khi đường kính của đại tràng trên 9 cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là rât cao. Nếu van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng làm áp lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn. Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ bién chứng vỡ vào ổ bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại tràng không hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột. Vì vậy, có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế hoạch.
*Thành viên Dieutri.vn*
[Bệnh án ngoại khoa](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1622/Benh-an-ngoai-khoa.htm) [Cách khám ngoại khoa bụng](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1623/Cach-kham-ngoai-khoa-bung.htm) [Đại cương về bỏng](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1624/Dai-cuong-ve-bong.htm) [Hội chứng chảy máu trong](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1626/Hoi-chung-chay-mau-trong.htm) [Hội chứng tắc mật](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1627/Hoi-chung-tac-mat.htm) [Khai thác những triệu chứng lâm sàng ngoại khoa](/trieuchungngoai/28-10-2011/S1633/Khai-thac-nhung-trieu-chung-lam-sang-ngoai-khoa.htm) [Khám chấn thương, vết thương ngực](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1629/Kham-chan-thuong-vet-thuong-nguc.htm) [Khám chi trên chi dưới](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1630/Kham-chi-tren-chi-duoi.htm) [Khám cột sống](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1631/Kham-cot-song.htm) [Khám mạch máu ngoại vi](/trieuchungngoai/28-10-2011/S1632/Kham-mach-mau-ngoai-vi.htm) [Phương pháp, triệu chứng, biến chứng gây mê, gây tê](/trieuchungngoai/27-10-2011/S1625/Phuong-phap-trieu-chung-bien-chung-gay-me-gay-te.htm) [Triệu chứng gãy xương](/trieuchungngoai/28-10-2011/S1634/Trieu-chung-gay-xuong.htm) [Triệu chứng trật khớp](/trieuchungngoai/28-10-2011/S1635/Trieu-chung-trat-khop.htm)


markdown:
/10
Báo cáo tài liệu này
# cac bai tham luan ve Dai hoi lien doi nam 2010-2011
Upload:
[TrinhTienThang.dokovn](/user/TrinhTienThang.dokovn)|Ngày: 09/11/2012|Lượt
xem: 698|Tải về: 1
Chuyên mục:
THAM LUẬN:Thực hiện ATGT và phòng chống các tai tệ nạn xã hộiKính thưa các quý vị đại biểu! Thưa toàn thể đại hội!Được sự cho phép của Đoàn chủ tịch, sau đây tôi xin có một số ý kiến phát biểu thảo luận với đại hội như sau:Trước hết tôi xin hoàn toàn nhất trí với bản báo cáo tổng kết công tác Đội và


markdown:
[Cờ Rôm+](/vi/thanks.html) [tải miễn phí](/vi/thanks.html) ![ ](/themes/downloadcorom/img/no-virus.png)
Dung lượng: 48.25 Mb
Dành cho Windows: XP/Vista/7/8
[Download English version](/en/thanks.html) ![ ](/themes/downloadcoccoc/img/rating.png)
(
*nguồn: download.com.vn*)
-
#### Phiên bản trình duyệt Cốc Cốc rất tuyệt
Phiên bản trình duyệt Cốc Cốc rất tuyệt... có những bài hát không lời thuộc bản quyền không thể tải được theo cách thông thường nhưng trình duyệt Cốc Cốc đã làm được điều đó.
-
#### Nhiều link idm bắt không được mà trình duyệt Cốc Cốc bắt được
Thích nhất tính năng vào facebook không bị chặn với bắt link và download khỏi chê, cứ như xài idm, mà nhiều link idm bắt không được mà trình duyệt Cốc Cốc bắt được.
-
#### Thích nhất trình duyệt Cốc Cốc ở khoản tích hợp download này
Hay lắm.Cái idm chả hiểu sao dạo này cứ bắt mua mặc dù crack rồi ... vài trang lại chẳng down được.Thích nhất trình duyệt Cốc Cốc ở khoản tích hợp download này. Giúp cho mình rất nhiều.
-
#### Bắt link quá chuẩn!
Bắt link quá chuẩn! vì trình duyệt Cốc Cốc mà dạo này lười dùng IDM.
[Gửi đánh giá của bạn](/contact_us.html)
Cốc Cốc là 1 trình duyệt gọn nhẹ, nhưng mạnh mẽ và tích hợp sẵn công nghệ tải của
**Internet Download Manager (IDM)** giúp download nhanh, hoàn toàn miễn phí với nhiều điểm vượt trội hơn:
|So sánh trình duyệt Cốc Cốc và Internet Download Manager (IDM)|
|Trình duyệt Cốc Cốc||Internet Download Manager (IDM)|
|Miễn phí||$29.95|
|Không cần Crack/ Patch|
|Tải tiếp file bị dừng|
|Công nghệ tải||8 luồng tải||8 luồng tải|
|Tải từ Dailymotion và các trang chia sẻ phim|
Các bản
**IDM** miễn phí mà nhiều người tải **IDM** sử dụng thực tế không phải là phiên bản hoàn chỉnh, và thường xuyên báo lỗi, cần tìm cách crack nếu bạn không muốn mua **IDM** bản quyền với mức giá cao. Trong khi đó, tất cả tính năng hỗ trợ download mà bạn cần từ **IDM**, trình duyệt Cốc Cốc đều cung cấp miễn phí.
Dưới đây là một vài tính năng nổi trội của trình duyệt Cốc Cốc
#### Tốc độ download
Khác với các trình duyệt khác, downloader trình duyệt Cốc Cốc sử dụng công nghệ download nhanh nhờ giải pháp tải file 8 luồng tương tự như
**IDM**. Bên cạnh đó, trình duyệt Cốc Cốc cũng có tính năng tự động tải tiếp file download dở nếu quá trình tải bị gián đoạn trước đó.
Tải file...
Download nhanh với 8 luồng song song
#### Tải từ Dailymotion/ Zing/ Nhaccuatui và các site phim, nhạc khác
Công cụ download tích hợp trên trình duyệt Cốc Cốc tự động dò link download, giúp tải nhạc, tải phim dễ dàng trên các trang chia sẻ. Chỉ cần click vào biểu tượng
trên thanh địa chỉ, bạn có thể tải phim, nhạc từ Dailymotion, Zing, Nhaccuatui… trình duyệt Cốc Cốc cho phép bạn chọn nhiều định dạng file để tải như Full HD hay FLV, 3GP.
Tải nhanh với một click, và tự chọn định dạng file trên trình duyệt Cốc Cốc
Tải nhaccuatui, zing,… toàn bộ album trong một lần


markdown:
|
|
![]()
|
|![]()
**World War in Asia?**
**By Linh Dinh
** **
Scroll down to add / read comments **
|
|![]()
For
|
||
|
|
|
|
|Please read our
Comment Policy
|
|
|
|In accordance
with Title 17 U.S.C. Section 107, this material
is distributed without profit to those who have
expressed a prior interest in receiving the
included information for research and educational
purposes. Information Clearing House has no
affiliation whatsoever with the originator of
this article nor is Information ClearingHouse
endorsed or sponsored by the originator.)

Server: Apache/2.2.26 (Unix) mod_ssl/2.2.26 OpenSSL/0.9.8e-fips-rhel5 mod_bwlimited/1.4 mod_auth_passthrough/2.1


markdown:
[admin](http://www.ndanghung.com/author/admin/)
### Mỹ ủng hộ Philippines kiện Trung Quốc
Tân Ngoại trưởng Mỹ John Kerry được dẫn lời nói Mỹ hoàn toàn ủng hộ việc Philippines tìm giải pháp cho tranh chấp lãnh thổ tại tòa quốc tế.
Báo chí Philippines cho hay ông John Kerry đã có cuộc điện đàm với Ngoại trưởng Philippines, Albert del Rosario, vào tối thứ Tư 13/2, trong đó hai ông bàn việc phát triển quan hệ “mạnh hơn và sâu hơn” giữa Mỹ và Philippines.
Hai lĩnh vực quan hệ được nhấn mạnh là an ninh và quốc phòng.
Trong một thông cáo, Bộ trưởng del Rosario nói ông đã báo cho ông Kerry biết về kế hoạch mang tranh chấp lãnh hải với Trung Quốc ra tòa trọng tài quốc tế thuộc Công ước LHQ về Luật Biển (Unclos).
Ông John Kerry được nói đã “ngỏ ý ủng hộ nỗ lực của Philippines trong giải quyết các tranh chấp chủ quyền bằng pháp lý”.
Ngoại trưởng Philippines nói ông đã nhấn mạnh với người đồng nhiệm Hoa Kỳ về “tầm quan trọng của sáng kiến này đối với sự ổn định trong tương lai của khu vực nói riêng cũng như đối với tính hiệu quả của luật pháp quốc tế nói chung”.
Theo ông del Rosario, ông Kerry tỏ ra rất tán thành Unclos và là một trong những người mạnh mẽ ủng hộ cho công ước này tại Thượng viện Mỹ.
“Ngoại trưởng Kerry là động lực cho một nghị quyết của Thượng viện nhằm giải quyết tranh chấp ở biển Tây Philippine (Biển Đông) một cách hòa bình.”
## Không đàm phán đa phương
Quyết định mang Trung Quốc ra tòa trọng tài Unclos của Philippines đã nhận nhiều phản ứng trái chiều.
Việt Nam đã lên tiếng ủng hộ quyền của các nước được tìm kiếm dàn xếp bất đồng tại tòa quốc tế.
“Ngoại trưởng Kerry là động lực cho một nghị quyết của Thượng viện nhằm giải quyết tranh chấp ở biển Tây Philippine (Biển Đông) một cách hòa bình.”
Ngoại trưởng Philippines Albert del Rosario
Trung Quốc trong khi đó vẫn khẳng định chỉ đàm phán song phương với các nước có liên quan.
Ông del Rosario cho biết cuộc đàm thoại của ông và John Kerry còn đề cập tới nhiều chủ đề chiến lược quan trọng, “đặc biệt trong an ninh và quốc phòng”.
Hai bên dường như đã thống nhất sẽ tăng cường hợp tác để nâng cao năng lực của Philippines trong bảo vệ lãnh thổ và người dân.
Các khía cạnh hợp tác sẽ được chú trọng là hiện diện định kỳ của quân Mỹ tại Philippines, tập trận chung và nâng cao năng lực.
Hai bên cũng thống nhất nỗ lực đẩy mạnh quan hệ Mỹ-Asean.
Nguồn: http://www.bbc.co.uk/vietnamese/world/2013/02/130215_us_backs_phil_lawsuit.shtml
____________________________________________
### Ủng hộ Philippines kiện Trung Quốc
SGTT.VN – Là hai nước “tuyến đầu”, Việt Nam ủng hộ Philippines và đương nhiên chuẩn bị đối phó với nhiều tình huống bất ngờ khác.
Ngày 26.1, tuyên bố tại Diễn đàn Davos, Tổng thống Philippines Begnino Aquino cho biết, ông đã tham vấn các nghị sĩ và hai người tiền nhiệm là cựu Tổng thống Ramos và Estrada, trước khi quyết định kiện Trung Quốc ra toà án trọng tài. Hai ngày 23 – 24.1 vừa qua, cả hai viện của Quốc hội đã thông qua nghị quyết ủng hộ mạnh mẽ vụ kiện Trung Quốc, đồng thời kêu gọi toàn dân ủng hộ chính phủ bảo vệ chủ quyền quốc gia. Bộ Ngoại giao Philippines cũng kêu gọi các cơ quan và doanh nghiệp hàng hải ủng hộ đơn kiện Trung Quốc ra trước Liên hiệp quốc.
Công khai và cương quyết
Để giải thích cho nhân dân hiểu rõ quyết định này, bộ Ngoại giao Philippines từ ngày 23.1 đã đăng trên website của mình bản hỏi – đáp liên quan đến vấn đề tố tụng.
“Việc này sẽ ảnh hưởng đến quan hệ Trung Quốc – Philippines không?”, “Kiện ra toà trọng tài là hành động hữu nghị và hoà bình, hy vọng không tác hại đến mậu dịch giữa hai nước. Chúng ta muốn cải thiện quan hệ với Trung Quốc, nhưng không vì thế mà từ bỏ chủ quyền quốc gia”. “Vì sao không thể cùng phát triển với Trung Quốc ở Biển Đông?”, “Cùng phát triển theo kiểu Trung Quốc là vi phạm Hiến pháp Philippines. Hợp tác phát triển phải tuân thủ luật pháp”.
Là thành viên ASEAN, lại ở “tuyến đầu” trong đấu tranh bảo vệ chủ quyền biển đảo, kiên cường chống lại sự lấn lướt của Trung Quốc, lần đầu tiên, Việt Nam đã có phản ứng chính thức về việc Manila đưa Bắc Kinh ra toà trọng tài quốc tế để phân xử về yêu sách đường chín đoạn phi pháp (đường lưỡi bò Trung Quốc) trên Biển Đông. Phản ứng của Việt Nam cuối tuần qua, không phải do người phát ngôn bộ Ngoại giao đưa ra như thông lệ, mà là phát biểu của một quan chức trong uỷ ban Biên giới quốc gia nhưng vẫn là một cơ quan thuộc bộ Ngoại giao.
Ngày 24.1, bộ Ngoại giao Việt Nam đã có ý kiến việc Manila chính thức khởi kiện Bắc Kinh là hành động “các quốc gia hoàn toàn có quyền lựa chọn biện pháp hoà bình để giải quyết các tranh chấp”. Phát ngôn này cho thấy Việt Nam ủng hộ giải pháp hoà bình ở toà án quốc tế của Philippines. Đây là một quan điểm tích cực, nếu đem so với thái độ tiêu cực của Trung Quốc trong vấn đề này. Bắc Kinh phản ứng qua tuyên bố của người phát ngôn bộ Ngoại giao Trung Quốc rằng, các tranh chấp trên Biển Đông chỉ nên giải quyết trực tiếp thông qua các nước có liên quan và yêu cầu Manila “không được làm phức tạp thêm tình hình”. Trung Quốc kiên quyết chủ trương đàm phán song phương để giải quyết tranh chấp, chống lại quan điểm đa phương.
Việt Nam, ngược lại tái khẳng định quan điểm cần “quốc tế hoá” vấn đề Biển Đông. Ngoại trưởng Phạm Bình Minh đã xác quyết lập trường này nhân chuyến thăm châu Âu của Tổng bí thư Nguyễn Phú Trọng. Ông Minh tuyên bố “giải quyết tranh chấp trên Biển Đông phải phù hợp với luật pháp quốc tế”. Khẳng định này còn được thể hiện qua “Tuyên bố Việt – Anh” và các tuyên bố chung trước đó với các đối tác châu Âu khác.
Cũng chính là mục tiêu của Việt Nam
Điều Philippines đang hướng tới cũng chính là mục tiêu tranh đấu của Việt Nam. Khi Philippines tìm đồng thuận tối đa cho vụ kiện thì các hình thức vận động như “xã hội hoá”, “pháp lý hoá” và “quốc tế hoá” vấn đề Biển Đông là những kinh nghiệm giá trị. Các tuyên bố chung giữa Việt Nam với Bỉ, Ý, Anh và EU trong chuyến thăm của Tổng bí thư Nguyễn Phú Trọng cho thấy Việt Nam đang đi theo hướng đòi thực thi DOC, thúc đẩy để sớm có được COC và sẵn sàng cho mọi tình huống khác. Tăng cường liên hệ đối tác chiến lược đã hình thành, xây dựng các quan hệ đối tác chiến lược mới, mở rộng hợp tác không chỉ trên địa hạt kinh tế, mà sang cả các lãnh vực an ninh, quốc phòng…
Việt Nam hiện là quốc gia thứ ba ở châu Á vừa nâng bang giao song phương với Ý lên tầm “đối tác chiến lược” (sau Trung Quốc và Ấn Độ). Từ đây, khái niệm “an ninh hàng hải” trong quan hệ giữa Việt Nam với các đối tác sẽ có nội hàm rộng lớn. Sau cuộc gặp của Tổng bí thư Nguyễn Phú Trọng với Thủ tướng Ý Mario Monti, thoả thuận giữa giám đốc công ty dầu khí Ý ENI với chủ tịch tập đoàn Dầu khí quốc gia Việt Nam đã được ký kết tại Rome. Bên cạnh Ấn Độ, Nga và Anh, từ nay thêm Ý là đối tác chiến lược có công ty làm ăn trên Biển Đông cùng Việt Nam…
Cuộc đấu tại toà án quốc tế được Philippines, theo nhiều ý kiến, lần này chuẩn bị khá công phu và hy vọng nắm phần thắng thì mới “điệu” Trung Quốc ra toà. Chẳng ai ảo tưởng Trung Quốc sẽ “rút yêu sách lưỡi bò”, nhưng đây là lần đầu, gót chân Achille của Bắc Kinh bị vạch trần trước công lý. Chỉ cần toà tuyên bố “đường lưỡi bò và các luật nội địa của Trung Quốc như cấm đánh bắt hải sản trên Biển Đông là không phù hợp với UNCLOS”. Vẫn biết phán quyết này không có các biện pháp bảo đảm thực thi, nhưng “phần thắng” ở đây không phải là hiệu lực của phán quyết. Trung Quốc sẽ đánh mất hiệu lực tuyên truyền về cái gọi là “trỗi dậy hoà bình” và xuất hiện trước bàng dân thiên hạ như một nước lớn nhưng không tôn trọng luật pháp quốc tế.
HOÀNG DŨNG NHÂN
____
Nguồn: http://sgtt.vn/Thoi-su/174706/Ung-ho%CC%A3-Philippines-kie%CC%A3n-Trung-Quoc.html
[Bài viết trích từ báo chí](http://www.ndanghung.com/category/bai-viet-lay-tu-bao/)
## Bình luận


markdown:
a/c nào có cái đồ án quản lý phong máy vi tính khoa CNTT không ạ cho em xin với em đang phải làm.có phần nào cũng được như: khảo sát hay code càng tốt ạ. thanks all
## Bình luận

X-Drupal-Cache: MISS

Cache-Control: no-cache

X-Micro-Cache: MISS


markdown:
Tiin.vn - Những hình ảnh mới nhất từ đám cưới của MC Tuấn Tú.
Là người khá kín tiếng chuyện tình cảm, Tuấn Tú không chia sẻ nhiều về chuyện kết hôn trên mặt báo. Ngay cả trong đám hỏi, khi phóng viên hỏi thăm, Tuấn Tú cũng khéo léo từ chối. Hôm nay, anh và cô dâu Thanh Huyền đã tổ chức lễ cưới trong sự chứng kiến của hai bên gia đình, bạn bè, người thân và rất ít báo đài, truyền thông. Trước đó, vào ngày 6/8, phía bên gia đình nhà gái đã tổ chức tiệc mừng tại Trung tâm Hội nghị Quốc gia Mỹ Đình (Hà Nội).
Tuấn Tú và Thanh Huyền hạnh phúc trong ngày cưới
Cặp đôi Tuấn Tú - Thanh Huyền rất xứng đôi vừa lứa. Vợ Tuấn Tú là con gái cưng của một quan chức trong ngành công an còn cha mẹ Tuấn Tú lại là những cán bộ có nhiều năm kinh nghiệm trong ngành ngoại giao. Hai người đã tìm hiểu và yêu nhau một năm rồi mới đi tới đám cưới ngày hôm nay.
[ sinh năm 1984. Anh được khán giả yêu mến trong vai trò diễn viên trước khi trở thành gương mặt MC quen thuộc của chương trình Chiếc nón kỳ diệu. Thời gian vừa qua, Tuấn Tú chuyển hẳn vào Sài Gòn hoạt động và tham gia vào rất nhiều bộ phim truyền hình. Hiện tại, Tuấn Tú vẫn theo đuổi sự nghiệp nghệ thuật trong vai trò MC, diễn viên. Anh còn lập công ty tổ chức sự kiện cùng anh trai - ca sĩ Phan Anh. Tuấn Tú](http://tiin.vn/chuyen-muc/tin-sao/Tuantu/ro-ri-anh-cuoi-cua-mc-tuan-tu-tren-mang.html)
Sau khi kết hôn, Tuấn Tú sẽ quay về Bắc để sinh sống và chăm lo cho gia đình nhỏ của mình chứ không tiếp tục sống ở TP. HCM như thời gian trước.
Cùng xem toàn cảnh đám cưới của MC Tuấn Tú:
Ảnh cưới của hai vợ chồng được trưng bày tại nơi tổ chức đám cưới
Cô dâu chú rể tươi cười hạnh phúc
Cắt bánh và rót rượu
Trao nhẫn cưới nè!
Cô dâu nhận quà từ song thân
Cô dâu chú rể trao nhau nụ hôn nồng nàn.
Cùng gia đình hai bên uống rượu mừng
[ và diễn viên Hải Anh MC Phan Anh](http://tiin.vn/chuyen-muc/sao/tin-sao/phananh.html)
MC Hồng Nhung
Diễn viên Minh Tiệp
Tiin.vn – Một số hình ảnh đám cưới được diễn ra sáng nay của MC Tuấn Tú đã được tung lên mạng.
Lâm Chi Khanh bày tỏ niềm hạnh phúc khi được sống trong hình hài của một cô gái.
Là những gương mặt nổi tiếng hứa hẹn thu hút khán giả cũng như tăng rating cho chương trình nên cát-xê của các danh hài Việt như Hoài Linh, Trấn Thành, Trường Giang hay Đức Hải luôn ở mức ‘cao ngất ngưởng’.
Với những gì đang thể hiện, Angela Phương Trinh đang dần trở thành hình mẫu phụ nữ cho nhiều đàn ông muốn 'cướp' về làm vợ.
- Tuấn Tú sinh năm 1984 tại Hà Nội, được đánh giá là chàng trai đa năng bởi thể hiện nhiều vai trò: MC, diễn viên, PGĐ công ty quảng cáo và sắp “lấn sân” thị trường nhạc Việt.
- 17 tuổi, Tuấn Tú đã đến với nghề người mẫu và tạo được dấu ấn riêng với cá tính mạnh mẽ, không cầu kỳ. Sau đó là vai diễn trong bộ phim Đường thư của đạo diễn Bùi Tuấn Dũng.
Có được sự khởi đầu khá suôn sẻ với sự nghiệp điện ảnh thì cũng là lúc Tú được truyền hình để mắt tới. Anh trở thành MC của Dự báo thời tiết, sau được chọn để thay thế MC Long Vũ vốn rất được yêu mến trong Chiếc nón kỳ diệu.

Server: My web server

Cache-Control: max-age=120, private, must-revalidate


markdown:
TroChoi247.vn - Chơi game miễn phí. Cập nhật trò chơi trực tuyến hàng ngày.
Copyright©2013 - All rights reserved.

Cache-Control: max-age=1, private, must-revalidate

Content-Type: text/html; charset=_CHARSET


markdown:
Gian hàng bán
Rao vặt
Hỏi đáp
Đánh giá sản phẩm
Thêm
Danh sách gian hàng
Tin tức từ Vatgia.com
Để kinh doanh Online thành công
BaoKim.vn
Nhanh.vn
WebBNC.net
Ứng dụng
Thông báo
Hỗ trợ
Đăng ký
Đăng ký thành viên
Đăng ký gian hàng
Đăng nhập
Hoặc đăng nhập bằng
Nhớ mật khẩu
Quên mật khẩu?
Hỏi đáp
Sản phẩm
Rao vặt
Hỏi đáp
Cửa hàng
Tìm trong danh mục
Bệnh hay gặp ở trẻ
Mãu giáo, nhà trẻ
Nuôi dạy trẻ
Phòng bệnh cho bé
Quần áo cho trẻ
Trẻ sơ sinh
Đồ ăn cho trẻ
Đồ chơi cho trẻ nhỏ
Chăm sóc trẻ - Khác
Trang chủ
>
Gia đình
>
Mẹ và Bé
>
Chăm sóc trẻ
>
Chăm sóc trẻ - Khác
1 thành viên trả lời
Trả lời cuối cùng: 28/07/2009
Chủ đề liên quan
Quần áo cho trẻ
Trẻ sơ sinh
Đồ ăn cho trẻ
Mãu giáo, nhà trẻ
Nuôi dạy trẻ
Đồ chơi cho trẻ nhỏ
Thành viên tích cực nhất
Chia sẻ câu hỏi
Bé hay thẻ lưỡi ra ngoài vì sao?
phattu
28/07/2009 - 18:04
Con tôi được 8 tháng rưỡi, bé trai, lúc 8 tháng bé nặng 9kg-72cm. Dạo gần đây, bé hay hả họng thè lưỡi ra ngoài, không chịu khép miệng lại.(bé chưa có cái răng nào). Cứ mở miệng như vậy hoài,được 1 lúc lâu là muốn trớ (tôi nghĩ do hít không khí qua đường miệng). Bé vẫn ăn uống vui chơi bình thường,nhưng khi chơi như vậy bé vẫn thè lưỡi hả miệng, có khi nước miếng chảy tùm lum. Tôi rất lo, không biết bé có bị bệnh không? Cuối tháng thứ 9 bé sẽ chích ngừa sởi. Bác sĩ vui lòng tư vấn giúp để tôi có thể an tâm hơn. Cảm ơn bác sĩ.
nguồn; webtretho
http://www.webtretho.com/tuvan/index.php/question/details/3/3892
Câu hỏi này hữu ích với bạn?
Cảm ơn
Câu hỏi liên quan
Kim phun nước mát trào ra ngoài là sao?
Bé ngủ đêm hay khóc và nghiến răng vì sao?
Bé hay thẻ lưỡi ra ngoài vì sao?
Bình luận bằng Facebook (1)
|
Bình luận bằng ID Vatgia (1)
Chia sẻ:
Vui lòng
đăng nhập ID VATGIA
để gửi trả lời của bạn
Trả lời có ích
Cũ nhất
Mới nhất
tuncon
28/07/2009 - 18:05
Chào bạn,
Bé nhỏ, có bất xứng kích thước lưỡi và vùng miệng, lưỡi lớn hơn miệng, do đó bé có dấu hiệu thè lưỡi ra ngoài. Khi thè lưỡi, miệng sẽ không đóng kín được, nước bọt chảy ra ngoài. Đó là dấu hiệu bình thường, không cần lo lắng. Ngoài ra có 1 số bệnh lý bẩm sinh hay di truyền có triệu chứng lưỡi to, bất thường vùng miệng,... thì phải có bất thường bẩm sinh khác kèm theo.
Chúc bé khỏe, ngoan
nguồn: webtretho
. Bình luận này hữu ích với bạn?
Cảm ơn
Báo vi phạm
Trả lời
Cập nhật
Câu hỏi liên quan
Chiếc Lead VN có thiết kế tự động an toàn khá tốt. Tuy nhiên em thấy chữ LEAD ở xe hay bị rơi ra lắm. Làm sao để nó không rơi ra giờ ạ?
Dùng máy Komasu 349, nước đậu sôi hay trào ra ngoài, làm sao khắc phục được hiện tượng trên?
Xem thêm
Câu hỏi mới nhất
Các mẹ cho mình hỏi xíu nhé ; bé nhà mình được 1 tuổi thì có ăn được cơm nát chưa ạ? mình nghe nói ăn cơm thì sẽ chắt chắn hơn ?
Trẻ 2 tháng không tăng cân?
Có nên tắm chung khi con đã 6 tuổi?
Có nên làm giường tầng cho trẻ con?
Có nhất thiết phải dùng sữa tắm cho trẻ nhỏ?
Xem thêm
Câu hỏi được quan tâm
Phòng quá nhiều khe hở có nên lắp điều hòa?
Nên mua máy giặt lồng ngang hay lồng đứng?
Mua xe ô tô nào dưới 100 triệu đồng
Đánh giá chất lượng điện thoại Philips Xenium X513 2 sim, pin 2...
Đánh giá chất lượng điện thoại Nokia Lumia 620 giá 5 triệu?
Xem thêm
Hỗ trợ vận chuyển
Hỗ trợ thanh toán online
Chấp nhận thanh toán
Kết nối với chúng tôi
Điện thoại, viễn thông
Phụ kiện,thiết bị sửa chữa,...
Mobile
Thiết bị viễn thông
Dịch vụ viễn thông
Máy tính, linh kiện
Máy vi tính
Thiết bị cho máy tính
Máy văn phòng
Linh kiện, phụ kiện Laptop
Điện tử, điện máy
Thiết bị an ninh
Âm thanh
Đồ dùng trong bếp
Hình ảnh
Máy ảnh, máy quay
Thiết bị liên quan
Máy ảnh, máy quay
Dịch vụ chụp, rửa ảnh
Dịch vụ sửa chữa, thẩm định
Ô tô, xe máy, xe đạp
Ô tô (Xe hơi)
Xe máy, phụ tùng xe máy
Phụ tùng ô tô
Đồ chơi ô tô
Công nghiệp, Xây dựng
Thiết bị điện, nước
Xây dựng
Vật tư, thiết bị công nghiệp
Cơ khí chế tạo
Thời trang, phụ kiện
Thời trang nữ
Đồng hồ đeo tay
Thời trang nam
Thời trang đồ đôi, đồng phục
Mẹ & Bé
Đồ dùng cho trẻ
Đồ cho mẹ
Tắm gội, vệ sinh an toàn
Đồ cho bé khi ra ngoài
Sức khỏe, sắc đẹp
Y tế, sức khỏe
Chăm sóc da mặt
Nước hoa - Mỹ phẩm khác
Đồ trang điểm
Đồ dùng sinh hoạt
Đồ dùng nhà bếp, phòng ăn
Các loại đồ khác
Đồ dùng cá nhân
Đồ điện gia dụng
Nội thất, ngoại thất
Nội thất không gian, tổng hợp
Nội thất phòng ngủ
Nội thất văn phòng
Đèn trang trí, chiếu sáng
Sách, văn phòng, quà tặng
Hoa, quà tặng, đồ chơi
Sách
Thiết bị văn phòng
Thiết bị giáo dục
Thể thao
Golf (gôn)
Bóng đá
Tennis
Câu cá
Dịch vụ, giải trí, du lịch
Du lịch
Game, đồ chơi
Dịch vụ vận tải, vận chuyển
Băng đĩa phim, phụ kiện
Thực phẩm, đồ uống
Đồ uống
Bánh kẹo, mứt
Thực phẩm chín, qua chế biến
Thực phẩm tươi sống
Vatgia.com - Sàn giao dịch thương mại điện tử hàng đầu Việt Nam
Mua hàng trực tuyến mang lại sự tiện lợi, chủ động, lựa chọn đa dạng, với các dịch vụ hỗ trợ mua hàng, bán hàng, thanh toán an toàn, giao hàng chuyên nghiệp.
Với phương châm “Luôn đặt mình vào địa vị khách hàng và đối xử trên mong đợi của họ”, Vatgia.com không ngừng nỗ lực, cải tiến đáp ứng nhu cầu mua sắm cho người tiêu dùng.
Vatgia đảm bảo cung cấp đúng thông tin cho đúng người, đúng lúc, đảm bảo thanh toán trực tuyến bảo mật an toàn, áp dụng hình thức vận chuyển nhanh phù hợp.
Rao vặt
|
Hỏi đáp
|
Review - Đánh giá
|
Lưu trữ rao vặt
|
Quà tết
|
Việc làm
|
Dien thoai
|
Laptop
|
Mua ban oto
|
Xe may
|
iPhone 5
|
iPhone 5s
|
iPhone 6
|
iPhone 6 plus
|
iPhone 6s
|
iPhone 6s plus
|
iPhone 4
|
iPhone 4s
|
Điện thoại iphone
|
Galaxy s5
|
Galaxy s6
|
Áo khoác đẹp
|
Áo khoác da
|
Áo khoác nam
|
Giày nam
|
Vest nam
|
Đầm công sở
|
Áo khoác nữ
|
Giày cao gót
|
Bất động sản
|
Cho thue nha
|
Tìm việc
|
Máy lọc nước
|
Cách làm trắng da
|
Sim số đẹp
|
Bộ quần áo nữ
|
Cho thuê đồ cưới, hỏi
|
Đồ bơi trẻ em
|
Áo cưới, váy cưới
|
Thiệp chúc mừng
|
PDA
|
Máy sấy đông khô
|
Loa nghe nhạc
|
Mỹ phẩm tạo mầu tóc
|
Máy kích điện, lưu điện
|
Thú nhún
Giới thiệu
|
Hướng dẫn
|
Quy chế hoạt động
|
Chính sách bảo mật thông tin
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam. Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội
Trụ sở chính: Lê Đại Hành, Hai Bà Trưng, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Tài khoản
Yêu thích
Giỏ hàng
Đã xem
Ứng dụng
×
phattu28/07/2009 - 18:04

Set-Cookie: u_nologin_id=2470530819; expires=Wed, 18-May-2016 00:03:57 GMT; path=/; httponly

Server: Apache