1
00:00:01,870 --> 00:00:05,630
بسم الله الرحمن الرحيم نستكمل طلابنا و طالباتنا

2
00:00:05,630 --> 00:00:10,430
العزاء في الموضوع التالت معناه في مادة طب التأهيل

3
00:00:10,430 --> 00:00:13,670
و هو مادة الجلطات الدماغية ال management و ال

4
00:00:13,670 --> 00:00:19,250
rehabilitation طبعا ال stroke إلها أكتر من مسمة

5
00:00:19,250 --> 00:00:23,370
يعني في ناس بيطلق عليها brain attack و لكن اسمها

6
00:00:23,370 --> 00:00:29,800
العلمي هو cerebrovascular accident أو CVAالـ

7
00:00:29,800 --> 00:00:33,040
stroke هي acute loss of circulation يعني blood

8
00:00:33,040 --> 00:00:36,640
circulation to a certain area in the brain with

9
00:00:36,640 --> 00:00:39,360
resultant ischemia and loss of neuronal function

10
00:00:39,360 --> 00:00:43,860
يعني هي فقدان للتروي الدموية في منطق معين نتج عنها

11
00:00:43,860 --> 00:00:47,480
خلل في الوظيفة العصبية للخلال الموجودة في الدماغ

12
00:00:47,480 --> 00:00:51,100
it occurs when an artery that carries oxygen

13
00:00:51,100 --> 00:00:55,940
nutrients to brain is either blocked or burst سكر

14
00:00:55,940 --> 00:01:01,940
أو انفجر هذه المنطقةcannot get the needed oxygen

15
00:01:01,940 --> 00:01:06,180
and the needed nutrients وبرضه it cannot clear out

16
00:01:06,180 --> 00:01:10,520
the waste products that it has ولهذا السبب هذه

17
00:01:10,520 --> 00:01:15,380
المنطقة بتبدأ تموت بعد كده ولكن مع التقدم العلمي

18
00:01:15,380 --> 00:01:21,640
بدأت تأثيرات الجلطة على الدماغ يعني نوعا ماتخف

19
00:01:21,640 --> 00:01:25,260
باستخدام بعض التداخلات العلاجية الطارية أو بعض

20
00:01:25,260 --> 00:01:31,340
التداخلات الوقائية ولهذا السبب كل ما نتعامل أسرع

21
00:01:31,340 --> 00:01:35,260
كل ما بنقدر ننقذ عدد من الخلايا أكتر ولهذا السبب

22
00:01:35,260 --> 00:01:42,250
يطلق مصطلح time is brainOkay ال stroke هو the most

23
00:01:42,250 --> 00:01:45,770
serious neurological disorder في أمريكا و في معظم

24
00:01:45,770 --> 00:01:50,070
الدول العالم المتحضر أو العالم الغني بيشكل في

25
00:01:50,070 --> 00:01:53,910
أمريكا أكتر من خمسين في المية من كل حالات الدخول

26
00:01:53,910 --> 00:01:58,380
اللي بسبب أمراض العصابةسنويًا أكتر من سبعمائة ألف

27
00:01:58,380 --> 00:02:02,660
أمريكي يصابوا بجلطة، منهم خمسمائة ألف للمرة

28
00:02:02,660 --> 00:02:06,360
الأولى، وهذا عدد مهول جدا، يعني تقريبًا عدد

29
00:02:06,360 --> 00:02:10,780
الجلطات بعدد تقريبًا حالات الوفيات من الـ COVID-19

30
00:02:10,780 --> 00:02:15,130
حاليًا، و 200 ألف هو recurrent strokeكل خمسة

31
00:02:15,130 --> 00:02:18,610
واربعين ثانية أمريكي بيصاب بجلطة وكل ستة وخمسين

32
00:02:18,610 --> 00:02:23,170
ثانية أمريكي بيموت من جلطة فالعدد مهول و الوفيات

33
00:02:23,170 --> 00:02:28,610
مهولة قد تكون بأعداد أكتر من عداد اللي ماته بال

34
00:02:28,610 --> 00:02:34,190
COVID-19 بعدد مرات فعليا بيموت أكتر من مية و تلاتة

35
00:02:34,190 --> 00:02:39,150
و ستين ألف أمريكي أو مية و ستين ألف في عام 2001

36
00:02:39,150 --> 00:02:42,390
لوحده العدد وصل تقريبا مية و أربعة و ستين ألف

37
00:02:44,330 --> 00:02:48,330
بريطانيا العدد تقريبا اقل بسبب قلة عدد السكان

38
00:02:48,330 --> 00:02:53,890
عاميا يعتبر هو ال third killer بعد أمراض القلب

39
00:02:53,890 --> 00:02:57,830
اللي هي بتقتل تقريبا في العالم سبعتاشر مليون و all

40
00:02:57,830 --> 00:03:01,330
forms of cancer اللي بتقتل في العالم فوق العشرة

41
00:03:01,330 --> 00:03:06,690
مليون تسعة من كل عشر مرضى يصابوا بالجلطات عمره فوق

42
00:03:06,690 --> 00:03:11,530
الخمسة وخمسين ولكن هدولةاللي بيصير معاهم الجلطة

43
00:03:11,530 --> 00:03:16,190
الأولى تلتهم بتحسن و تلتهم بيصير في عنده moderate

44
00:03:16,190 --> 00:03:19,010
to severe disability و التلت الآخر بيموت في خلال

45
00:03:19,010 --> 00:03:23,750
السنة القادمة ولكن الدراسات أظهرت في انه في خلال

46
00:03:23,750 --> 00:03:29,930
عشر سنوات 65% من كل الناس اللي عدوا الجلطة الأولى

47
00:03:29,930 --> 00:03:31,030
بيكونوا توفر

48
00:03:40,520 --> 00:03:44,140
أما من ناحية ال gender ف ال stroke بتأدي إلى

49
00:03:44,140 --> 00:03:49,240
إصابات أكتر بين الرجال عنها بين النساء ولكن الستات

50
00:03:49,240 --> 00:03:52,300
اللي يصابوا بالجلطات بيموتوا أكتر من نسبة الرجال

51
00:03:52,300 --> 00:03:56,650
اللي يصابوا بالجلطاتOkay ال Hispanic population

52
00:03:56,650 --> 00:04:01,490
يعني السكان اللي من من الأصول غير أمريكية غير

53
00:04:01,490 --> 00:04:05,070
بيضاء جايين من إسبانيا من اللاتينوز من البرازيل

54
00:04:05,070 --> 00:04:09,590
يعني ال Hispanics has lower incidence of CVA and

55
00:04:09,590 --> 00:04:12,290
you know ولكن greater incidence of lacular

56
00:04:12,290 --> 00:04:17,210
infarcts ال six distribution كما ذكرنا أن ال male

57
00:04:17,210 --> 00:04:21,980
to female تلاتة لاتنينحاليا يعني في عنا اكتر من

58
00:04:21,980 --> 00:04:25,800
خمسة مليون شخص معاهم stroke ومازالوا عايشين لحتى

59
00:04:25,800 --> 00:04:32,940
الجلطات

60
00:04:32,940 --> 00:04:36,400
هي ال leading cause of disability يعني هي من

61
00:04:36,400 --> 00:04:40,720
المسببات الأساسية للإعاقات في العالم خمسين في

62
00:04:40,720 --> 00:04:43,480
المية من كل اللي بيصابوا بالجلطات عندهم one-sided

63
00:04:43,480 --> 00:04:46,520
paralysis خمسة وتلاتين في المية عندهم depressive

64
00:04:46,520 --> 00:04:50,940
symptomsتلاتين في المية لا يستطيعوا المشي بدون

65
00:04:50,940 --> 00:04:55,900
مساعدة خارجية، ستة عشرين في المية ما زالوا معتمدين

66
00:04:55,900 --> 00:04:58,820
بأداء أنشطة الحياة اليومية على الآخرين مثل ال

67
00:04:58,820 --> 00:05:02,360
grooming، الهندمة و الأكل و الشراب و الحمام و

68
00:05:02,360 --> 00:05:06,540
الاخرون عشرين في المية بيعانوا من فقدان القدرة على

69
00:05:06,540 --> 00:05:12,920
التواصل اللغوي سواء كان بالاستقبال أو بالتعبير فقط

70
00:05:12,920 --> 00:05:17,680
في عام 2004قدروا العلماء بتراعية ال stroke

71
00:05:17,680 --> 00:05:23,220
والتأهيل بأكتر من تقريبا 54 مليار دولار أمريكي

72
00:05:23,220 --> 00:05:30,040
طبعا هذا الرقم مهول هذا الرقم يعني بيدمر بعض الدول

73
00:05:30,040 --> 00:05:33,900
ال path facility of stroke طبعا بدنا نفهم هذه ال

74
00:05:33,900 --> 00:05:40,160
slide بشكل مهم جدا جدا جدا عشان نعرف ليش time is

75
00:05:40,160 --> 00:05:46,590
very important ال brain بشكلthe most metabolically

76
00:05:46,590 --> 00:05:51,690
active organ in our body. ليش هذه الحقيقة؟ لأنه he

77
00:05:51,690 --> 00:05:57,170
has high demand for oxygen طب ليش؟ لأنه هو فقط

78
00:05:57,170 --> 00:06:02,170
بشكل 2% من وزن جسم الإنسان ولكن بيستهلك حوالي 20%

79
00:06:02,170 --> 00:06:06,350
من ال total cardiac output بيستهلك 20% من ال total

80
00:06:06,350 --> 00:06:11,870
oxygenتخيل كل هذه الإمكانيات عشان هيك لما أنت كل

81
00:06:11,870 --> 00:06:15,790
دقيقة و أنت بتدرس و أنت بتدرس و بتراجعي بتروح تطلع

82
00:06:15,790 --> 00:06:19,450
و تاكلي و تاخدي شخصيات أو تاخدي .. هذا بيقولولك

83
00:06:19,450 --> 00:06:22,750
يشك أن انفجعت البنت ولا انفجع الولد لأ هذا شيء

84
00:06:22,750 --> 00:06:26,810
طبيعي لأنه و أنت قاعد تستخدم دماغك في التركيز و

85
00:06:26,810 --> 00:06:31,830
الحفظ و التحليل دماغك بيستهلك معظم طاقة ال oxygen

86
00:06:31,830 --> 00:06:35,950
في الجسم و معظم الكتلة الدموية اللي طالع من القلب

87
00:06:36,560 --> 00:06:40,680
ولهذا السبب ال brain needs continuous oxygen and

88
00:06:40,680 --> 00:06:45,880
glucose supply فقط لو اتعرض لنقص التروية الدموية

89
00:06:45,880 --> 00:06:50,700
لدقائق معدودة راح تجل وظائف العصاب وممكن اذا استمر

90
00:06:50,700 --> 00:06:53,040
هذا الشيء بعد اربع دقائق يصير في عيندي

91
00:06:53,040 --> 00:06:57,160
irreversible damage بعض العلماء قدروا الحد الاقصى

92
00:06:57,160 --> 00:07:00,860
اللى ممكن يتحملوا الدماغ من النقص الى اقل من 18

93
00:07:00,860 --> 00:07:04,740
ملي لكل 100 ملي جرام من مادة الدماغ اذا صار هذا

94
00:07:04,740 --> 00:07:07,780
الشيءمعناته راح يصير في الدماغ اشي بنسميه احنا

95
00:07:07,780 --> 00:07:12,660
irreversible damage الان اذا صار هذا الشيء بيصير

96
00:07:12,660 --> 00:07:15,600
عندي سلسلة احداث بنسميها ال ischemic cascade

97
00:07:15,600 --> 00:07:18,780
ischemic cascade انه بيصير في ان ischemic

98
00:07:18,780 --> 00:07:22,060
processing occurs at cellular level على مستوى

99
00:07:22,060 --> 00:07:25,200
الخلايا بتبدأ تصير التغيرات it happens within

100
00:07:25,200 --> 00:07:29,550
seconds to minutes of losing glucose and oxygenIt

101
00:07:29,550 --> 00:07:32,310
begins with losing cellular electrophysiological

102
00:07:32,310 --> 00:07:36,610
functions، إذا تفكرين الـATPs، العفوان، الـaction

103
00:07:36,610 --> 00:07:41,210
potentials، الـcell metabolism بتتحول من aerobic ل

104
00:07:41,210 --> 00:07:44,190
Anaerobic، بيصير عندنا depletion في الـATP store،

105
00:07:44,190 --> 00:07:48,990
بيصير في عندنا ال ion bombs بتفشل، بيصير في عندنا

106
00:07:48,990 --> 00:07:53,150
التجميع للكالشوم والسوديوم في داخل الخلية،ببدأ في

107
00:07:53,150 --> 00:07:58,250
عندي تفاعلات بنشطها ال calcium-mediated cytotoxic

108
00:07:58,250 --> 00:08:02,490
reactions تبدأ تشتغل بتطلعلي كل ال excitatory

109
00:08:02,490 --> 00:08:06,450
neurotransmitters ديagglutamate وبتطلعلي ال الاتك

110
00:08:06,450 --> 00:08:10,530
انزايم زي البروتريايز والاندو نوكليايز والفوسفولاي

111
00:08:10,530 --> 00:08:14,670
بيز كل هدول بيقدروا إلى دوبان الخلية ال cell lysis

112
00:08:14,670 --> 00:08:18,830
طب لما الخلية دوب بيطلع منها free radicalsHeader

113
00:08:18,830 --> 00:08:22,630
-free radicals ساملة الخلايا المحيطة بيها فممكن

114
00:08:22,630 --> 00:08:25,190
يعمل الـ neuronal damage، glial damage،

115
00:08:25,190 --> 00:08:29,130
irreversible injury بالإضافة لتجمع السوائل اللي هو

116
00:08:29,130 --> 00:08:37,310
بيعمل brain edema في

117
00:08:37,310 --> 00:08:40,910
عندنا مصطلح مهم جدا بتعلق بالاسكيميا اسمه

118
00:08:40,910 --> 00:08:44,490
الاسكيميك بنامبرا اسكيميك بنامبرا لما بيصير في

119
00:08:44,490 --> 00:08:48,630
عندنا acute occlusionit will lead to heterogeneous

120
00:08:48,630 --> 00:08:52,410
regions of ischemia يعني مناطق مختلفة مناطق بيصير

121
00:08:52,410 --> 00:08:56,450
فيها نقص كامل للتروية الدموية وهذه بيسميها the

122
00:08:56,450 --> 00:08:59,630
core هذا ال region without any blood flow والخلايا

123
00:08:59,630 --> 00:09:03,930
بتموت خلال دقائق اربع دقائق خمس دقائق لخلايا خلاص

124
00:09:03,930 --> 00:09:07,550
finito finished ولكن في عندى منطقة تانية اسمها ال

125
00:09:07,550 --> 00:09:13,550
penumbra هنا الانسجة بتظل فيها marginal perfusion

126
00:09:13,550 --> 00:09:18,870
جاي من مناطقطرفية نتيجة بعض ال collateral's زي ما

127
00:09:18,870 --> 00:09:21,770
شايفين في الصورة هنا في جاي عندى collateral's

128
00:09:21,770 --> 00:09:25,830
بتغذى بعض المناطق ففي عندى انا منطقة مثلا هذه

129
00:09:25,830 --> 00:09:30,130
المنطقة هذه المنطقة core المنطقة البيضاء ولكن هذه

130
00:09:30,130 --> 00:09:32,990
المنطقة اللى لونها شوية ما بين الأبيض و ما بين

131
00:09:32,990 --> 00:09:36,550
اللون الطبيعى هي هذه المنطقة اللى بنسميها ال

132
00:09:36,550 --> 00:09:39,970
penumbra اللى عليها كل الشغل عشان نحاول ننقذها

133
00:09:39,970 --> 00:09:44,330
وهذه المنطقة لو استطعنا انه ننقذها بقدر الامكان

134
00:09:44,650 --> 00:09:49,190
بإذن الله ممكن نحاول نقلل تأثير الجلطة بشكل كبير

135
00:09:49,190 --> 00:09:55,610
الان كل ما بنسرق اكتر كل ما بنقلل تأثير الجلطة على

136
00:09:55,610 --> 00:09:59,950
الخلاد تبع الدماغ بشكل اكبر و ممكن في بعض الحالات

137
00:09:59,950 --> 00:10:04,910
ننجح في انه نعود بالمريض الى الوضع الطبيعي قبل

138
00:10:04,910 --> 00:10:10,270
الجلطة الان هذا الموضوع يعني مابديش انا اتطرق فيه

139
00:10:10,270 --> 00:10:15,070
اللي هو blood supply هذا أخدته في ال anatomyفأكيد

140
00:10:15,070 --> 00:10:19,470
يعني انشرحلكم بتفصيل ولكن بسوء بس نذكر احنا في

141
00:10:19,470 --> 00:10:23,410
الأشياء المهمة انه في عندنا التروية الدماغية تيجي

142
00:10:23,410 --> 00:10:26,950
من ال left و ال right common carotid و برضه من ال

143
00:10:26,950 --> 00:10:30,810
vertebral artery يعني في عندي ال .. ال .. ال left

144
00:10:30,810 --> 00:10:33,970
و ال right common carotid و في عند ال vertebral

145
00:10:33,970 --> 00:10:37,930
arteries internal carotid ببدأ بغزيلة ال antenna

146
00:10:37,930 --> 00:10:41,190
two third of the cerebrum except parts of temporal

147
00:10:41,190 --> 00:10:44,810
and occipital lobeالبرتبرو بازيلر الcirculation

148
00:10:44,810 --> 00:10:48,750
بتغزيل ال two-fifth of cerebrum, cerebellum and

149
00:10:48,750 --> 00:10:54,950
brainstem الان هذه الأشياء ضرورية في معرفة ال

150
00:10:54,950 --> 00:10:58,730
affected region يعني لو انا في عندى مثلا والله ال

151
00:10:58,730 --> 00:11:02,490
region هذا هو اللى اتثر فانا بدى ابحث في ال blood

152
00:11:02,490 --> 00:11:06,710
supply اللى هو ايجى منه قد يكون جابلى الخسرة من

153
00:11:06,710 --> 00:11:10,750
القلب او قد يكون اجت من ورا او قد تكون اجت من داخل

154
00:11:11,050 --> 00:11:15,630
الدماغ او تكون جزء منها انفجر لا سمح الله طبعا

155
00:11:15,630 --> 00:11:18,810
احنا قلنا مابدناش نفصل فيهم ال anterior cerebral

156
00:11:18,810 --> 00:11:22,590
artery و التوزيع هذه طبعا لانه انشرحت في ال

157
00:11:22,590 --> 00:11:27,850
anatomy و عدة مرات و ذكرنا ان ال anterior من الاسم

158
00:11:27,850 --> 00:11:32,730
بيغزي اكتر ال frontal lobeفلو انه شخص صار في عنده

159
00:11:32,730 --> 00:11:36,410
اي مشكلة فانا بده شك انه في ال frontal lobe طالما

160
00:11:36,410 --> 00:11:39,090
بيبقى شك انا في ال anterior cerebral artery ال

161
00:11:39,090 --> 00:11:42,450
middle cerebral artery هو هذا ال largest branch of

162
00:11:42,450 --> 00:11:45,870
internal carotid هذا بيغذي portion of frontal

163
00:11:45,870 --> 00:11:49,570
portion of temporal portion of parietal يعني معظم

164
00:11:49,570 --> 00:11:53,750
الأجزاء في الدماغ بيغذيها هو هذا the most commonly

165
00:11:53,750 --> 00:11:58,440
occluded artery in stroke يبقى لو اناسألت و الله

166
00:11:58,440 --> 00:12:01,580
في عندى anterior و middle و cerebral أن هو و أنت

167
00:12:01,580 --> 00:12:04,900
مش عارف الجواب ال middle هو ال most probably

168
00:12:04,900 --> 00:12:08,340
occluded لأنه هو ال most commonly occluded artery

169
00:12:08,340 --> 00:12:13,920
ال posterior هذا يعني بيغزيلي ال .. ال temporal و

170
00:12:13,920 --> 00:12:18,420
الoccipital lobe و .. و بيعملي visual disturbances

171
00:12:18,420 --> 00:12:21,060
لأنه في الأساس بيغزي المناطق تبعتي الرؤية

172
00:12:22,580 --> 00:12:25,500
Lenticulostriate arteries هدوله penetrating

173
00:12:25,500 --> 00:12:28,620
arteries دايما شايفين في الصورة طالعين من ال

174
00:12:28,620 --> 00:12:31,660
middle cerebral artery و هدول بيغزوا المناطق deep

175
00:12:31,660 --> 00:12:36,260
اذا فاكرين في لما شرحنا ال basal ganglia في الفصل

176
00:12:36,260 --> 00:12:40,720
التاني ذكرنا عن ال sub cortical areas هدى مناطق

177
00:12:40,720 --> 00:12:45,240
عميقة جدا فى داخل الدماغ عند منطقة الانش لو ديب

178
00:12:45,240 --> 00:12:50,590
okay و بيغزيها ال lenticulostriate arteriesهذه ال

179
00:12:50,590 --> 00:12:54,370
.. ال .. ال arteries بعض الأحيان لما يزيد الضغط

180
00:12:54,370 --> 00:12:58,570
بيصير فيها انفجارات بعض الأحيان بيصير فيها

181
00:12:58,570 --> 00:13:03,270
انسدادات ولكن ال .. ال .. ال stroke اللي بتنتج

182
00:13:03,270 --> 00:13:06,950
عنهم بنسميها ال acunar stroke وهي إلها ال best

183
00:13:06,950 --> 00:13:13,090
prognosis ليش؟ لأنه في أكتر من شرين جنب بعض فحتى

184
00:13:13,090 --> 00:13:16,450
لو هذا انفجر في منطقة تانية بتغزيه حتى لو هذا سدد

185
00:13:16,450 --> 00:13:21,940
في شرين تاني جنبه بيغزيهفهذا بتديها huge

186
00:13:21,940 --> 00:13:26,520
collateral's لان نحكي عن ال clinical categories

187
00:13:26,520 --> 00:13:29,440
بال general في عندي ischemic stroke في عندي

188
00:13:29,440 --> 00:13:33,140
hemorrhagic stroke ال ischemic بتشكللي 80% ال

189
00:13:33,140 --> 00:13:39,380
hemorrhagic بتشكللي حوالي من 10 ل 15% ال ischemic

190
00:13:39,380 --> 00:13:44,120
stroke طبعا في تحتها بيجي اكتر من فرع في بيجي

191
00:13:44,120 --> 00:13:49,320
تحتها الذكرنا ان في عندى two main categories

192
00:13:49,320 --> 00:13:51,920
ischemic وhemorrhagic تحت ال ischemic بيجي في

193
00:13:51,920 --> 00:13:54,720
عندنا transient ischemic attack في عندنا

194
00:13:54,720 --> 00:13:57,540
thrombotic CVA في عندنا embolic و في عندنا lacuna

195
00:13:57,540 --> 00:14:03,400
الآن نبدأ واحدة واحدة فيهم هدول تحت ال ischemic او

196
00:14:03,400 --> 00:14:08,520
ال TIA هذه بنسميها mini stroke او TIA طبعا في

197
00:14:08,520 --> 00:14:13,960
الماضي كانوا بعرفوها على انه وجود أعراض ل strokeفي

198
00:14:13,960 --> 00:14:18,380
فترة اقل من اربع عشرين ساعة ولكن الآن خلاص يعني

199
00:14:18,380 --> 00:14:24,840
طالما انه في فترة قصيرة ولم تستقر كما هي يعني تعود

200
00:14:24,840 --> 00:14:28,400
للوضع الطبيعي فهذه يطلق عليها TIA اللي هي مسميات

201
00:14:28,400 --> 00:14:33,480
تانيةمن stroke and gene of the brain ولكن أهميتها

202
00:14:33,480 --> 00:14:39,020
لا تكمن في أنه هي صار عند الشخص أعراض ولكن هذه

203
00:14:39,020 --> 00:14:43,020
الأعراض اختفت أهميتها أن هذا الشخص معرض جلطة

204
00:14:43,020 --> 00:14:47,400
حقيقية خلال أربع سابيع بعد الجلطة هذه التحذيرية

205
00:14:47,400 --> 00:14:52,060
ولهذا السبب يحتاج إلى رعاية و precautions

206
00:14:53,430 --> 00:14:57,430
Thrombotic CVA هذي بتشكل 60% of all ischemic

207
00:14:57,430 --> 00:15:01,870
strokes 70% بتيجي في ال large vessels و 30% في ال

208
00:15:01,870 --> 00:15:06,650
small vessels هذي بيصير فيه انه اثر اسكlerosis قد

209
00:15:06,650 --> 00:15:10,270
يكون الشخص فيه عنده thrombogenic factors زي injury

210
00:15:10,270 --> 00:15:15,170
في ال endothelial cells، platelet activation يعني

211
00:15:15,170 --> 00:15:19,600
في حالات ال hypercoagulable state مثلافي ان معاها

212
00:15:19,600 --> 00:15:24,420
activation of clotting cascade فى stasis عندى

213
00:15:24,420 --> 00:15:29,700
frequently arise from rupture plaque يعني هذا

214
00:15:29,700 --> 00:15:33,280
التجمع الصفائح الدهنية اللى بتكون متراكمة فى جلب

215
00:15:33,280 --> 00:15:38,520
الشرايين جزء منها مع سرايان الدم بيصير بفلت و

216
00:15:38,520 --> 00:15:43,560
بتطلع و تتحرك و ممكن تصل الدماغ عند صغار السن لازم

217
00:15:43,560 --> 00:15:48,290
احنا نشك فى مشاكل فى تجلط الدمانشك في aortic

218
00:15:48,290 --> 00:15:53,350
dissection و vasoconstriction ولكن ممكن انشك برضه

219
00:15:53,350 --> 00:15:56,190
ان المريض فيه endovascolitis وهي اللي قدت إلى

220
00:15:56,190 --> 00:16:00,730
الجلطة بسبب تعاطي بعض المخدرات او بعض المنبهات

221
00:16:00,730 --> 00:16:05,670
والمحرمات ال embolic stroke بتشكل لعشرين في المية

222
00:16:05,670 --> 00:16:08,870
of all is chemical strokes مصدرها الأساسي بيكون ال

223
00:16:08,870 --> 00:16:12,970
heart في عند الناس اللي عندهم AFindolescent MI,

224
00:16:13,150 --> 00:16:17,390
prostatic valve لما نضعله صمام صناعي عرضة انه يكون

225
00:16:17,390 --> 00:16:22,350
خطرات حواليه و تطلع بعد كده من الشراين اللي طالع

226
00:16:22,350 --> 00:16:25,230
من القلب و تصل لل انترال كوروتيلو منه إلى الدماغ,

227
00:16:25,790 --> 00:16:28,830
vulvar disease, endocarditis, myorthrombosis,

228
00:16:28,970 --> 00:16:32,050
dilated cardiomyopathy كل هذه الأشياء او تتكون في

229
00:16:32,050 --> 00:16:36,830
ال arteries بالذات ال big arteries نتيجة كوليسترول

230
00:16:36,830 --> 00:16:42,750
انبلاي او زي ما قلنا بلاك شرابنلزهذه المرضه تصدد

231
00:16:42,750 --> 00:16:46,550
لـ very sudden onset لأن قطعة دلت تجري في الدم

232
00:16:46,550 --> 00:16:50,950
وبعدين تصدد في مكان دقيق جدا ولكن هدول المرضه عادة

233
00:16:50,950 --> 00:16:55,690
بيكون في عندهم جلطات سابقة بتظهر في السوار يشعر

234
00:16:55,690 --> 00:17:00,710
اللي كونه infection بتشكل برضه 20% من ال chemical

235
00:17:00,710 --> 00:17:04,250
strokes وهذه بيصير في ان أكلوجين of penetrating

236
00:17:04,250 --> 00:17:07,830
branches في ال middle cerebral arteries او اللي

237
00:17:07,830 --> 00:17:11,360
طالع من سيركلوفوليسطبعا هدول ال penetrating

238
00:17:11,360 --> 00:17:15,640
arteries قولنا رقيقة جدا جدا فمن السهل ان يصير

239
00:17:15,640 --> 00:17:19,680
فيها تجمعات ومن السهل ان هي تتشدف منها قطع بالذات

240
00:17:19,680 --> 00:17:23,340
اذا صار في عندى microarthroma او hyaluronosis او

241
00:17:23,340 --> 00:17:28,820
fibrinoid degeneration او amyloid accumulation في

242
00:17:28,820 --> 00:17:32,420
الجدار هذه التجمعات الغير طبيعية في الجدار تبعت

243
00:17:32,420 --> 00:17:37,260
هذه الاوعة الدقيقة بتضعفها ممكن تخليها تسدد لا سمح

244
00:17:37,260 --> 00:17:42,940
اللههذه هو الأفضل ال prognosis و ذكرنا احنا السبب

245
00:17:42,940 --> 00:17:47,320
ليش لأنه كثرة ال collateral نيجي نحكي عن ال

246
00:17:47,320 --> 00:17:50,020
hemorrhage في عندى انا subarachnoid hemorrhage في

247
00:17:50,020 --> 00:17:53,240
intra cerebral hemorrhage ال subarachnoid occurs

248
00:17:53,240 --> 00:17:56,440
when a vessel on the brain surface ruptures and

249
00:17:56,440 --> 00:18:00,540
bleeds into the space ولكن not inside the brain

250
00:18:01,110 --> 00:18:04,110
وهذه بتشكل 7% من الـ All Strokes أما الـ

251
00:18:04,110 --> 00:18:06,730
Intracerebral Hemorrhage فهذه بيصير في عندي

252
00:18:06,730 --> 00:18:11,410
defective artery or aneurysm بنفجر بيغرقل المنطقة

253
00:18:11,410 --> 00:18:16,050
المحيطة وهذه بتشكل من 10% ل 15% يعني هيك جمعنا ال

254
00:18:16,050 --> 00:18:20,210
20% وظلت 80% ل ال ischemic strokes هذه high

255
00:18:20,210 --> 00:18:25,550
mortality rate لأن هذه بتنزف في جلب البرينكيمة هذا

256
00:18:25,550 --> 00:18:30,830
السبب قد يكون ضعف الجدار بسببتراكم ال amylodosis

257
00:18:30,830 --> 00:18:35,770
او ال hyaline في قلب الجدار تبع الوعاء خلاه يضعف

258
00:18:35,770 --> 00:18:40,050
cocaine abuse عمللي vasculitis و خلاه الشيران

259
00:18:40,050 --> 00:18:45,190
ينفجر مريض في عنده خلل في عملية تجلط الدم هذا

260
00:18:45,190 --> 00:18:49,990
المشكلة انه بيعمللي sudden headache بيقلللي مستوى

261
00:18:49,990 --> 00:18:54,490
الوعي بيعمللي تشنجات seizures nausea vomiting و

262
00:18:54,490 --> 00:18:58,280
increase blood pressureالمشكلة هنا double اول

263
00:18:58,280 --> 00:19:03,200
مشكلة في عندى انفجار ناتج عنه accumulation of

264
00:19:03,200 --> 00:19:06,720
blood فهذا بدأ يضغط على ال surrounding tissue

265
00:19:06,720 --> 00:19:10,280
فادالى ال ischemia في ال surrounding tissueومنع

266
00:19:10,280 --> 00:19:14,540
للدم في المناطق البعيدة يعني مثلا لو كان في اندي

267
00:19:14,540 --> 00:19:18,900
200 CC المفروض يصل له المنطقة ال acupital lob مثلا

268
00:19:18,900 --> 00:19:22,260
وماوصلوش لأنه صار انفجار في الشريان قبل ما يصل

269
00:19:22,260 --> 00:19:25,900
هناك فالمنطقة اللي انفجر فيها غرجت و المنطقة

270
00:19:25,900 --> 00:19:30,600
البعيدة اللي المفروض يصلها عتشت لهذا السبب هو يلو

271
00:19:30,600 --> 00:19:33,720
ال double effect وممكن يعمللي shifting في داخل

272
00:19:33,720 --> 00:19:37,020
الدماغ ويعمللي مشاكل هاي عندي صور انا لصبح

273
00:19:37,020 --> 00:19:42,030
arachnoid hemorrhageعندي برضه صور تانية ال

274
00:19:42,030 --> 00:19:44,690
intraventricular hemorrhage في عندي هيها دي ال

275
00:19:44,690 --> 00:19:50,130
aneurysm كيف موجودة في النص و كيف بتنفجر، الآن في

276
00:19:50,130 --> 00:19:53,490
عندي general warning signs لل stroke أنه بيصير في

277
00:19:53,490 --> 00:19:58,370
عندي sudden weakness و sudden numbnesssudden

278
00:19:58,370 --> 00:20:01,710
tingling sensation في one side of the body sudden

279
00:20:01,710 --> 00:20:05,690
dimness or loss of vision sudden inability to talk

280
00:20:05,690 --> 00:20:08,870
or trouble understanding the person's speech

281
00:20:08,870 --> 00:20:13,150
sudden headache without a cause unexplained

282
00:20:13,150 --> 00:20:16,730
dizziness unsteadiness or fog sudden decrease in

283
00:20:16,730 --> 00:20:20,030
consciousness كل هذه العراض ممكن توحيلك أن هذا

284
00:20:20,030 --> 00:20:24,390
الشخص قد يكون في عنده جلطة الآن في أمريكا طوروا

285
00:20:24,630 --> 00:20:28,410
scale بسيط جدا اسمه Cincinnati pre-hospital stroke

286
00:20:28,410 --> 00:20:32,630
لأنه إذا بتذكروا في بداية المحاضرة ذكرت time is

287
00:20:32,630 --> 00:20:37,210
brain يعني كل ما أنا بفقد دقائق كل ما بفقد خلايا

288
00:20:37,210 --> 00:20:40,090
فالمفروض أدرب الناس اللي بدأت تشوف المريض في خلال

289
00:20:40,090 --> 00:20:43,190
دقائق كيف يتعرف أن هذا المريض عنده جلطة ويبدأ

290
00:20:43,190 --> 00:20:47,190
يشتغل معاه هو في داخل الإسعاف فهذا بتكون من تلتة

291
00:20:47,190 --> 00:20:51,590
components أول حاجة ال facial drop أو asymmetry

292
00:20:52,310 --> 00:20:55,510
بنطلب للمريض انه يضحك بنلاقي تم و بروع جهة اكتر من

293
00:20:55,510 --> 00:20:59,910
جهة هي هذه علامة بنطلب للمريض يرفع ايديه اذا كان

294
00:20:59,910 --> 00:21:03,210
المنطقة اللي فيها الضعف او الجلطة هو المريض مغمض

295
00:21:03,210 --> 00:21:08,370
عينيه راح تلاقيها تحت ايه بنطلب للمريض يحكي جملة

296
00:21:08,370 --> 00:21:13,150
معينة او يقول بسم الله او يقرأ صورة مثلا الفاتحة

297
00:21:13,150 --> 00:21:16,530
فبنلاقي المريض بدأ يتلعثم بالكلام فهذه برضه بدينا

298
00:21:16,530 --> 00:21:19,880
علامات في هذه اللحظة المفروضاللي في الأسعار في ال

299
00:21:19,880 --> 00:21:23,040
paramedics يبلغوا في أقسام الطوارئ أنه أنا في عندي

300
00:21:23,040 --> 00:21:25,820
مريض suspected of stroke وين اللي يبقوا الكعجان

301
00:21:25,820 --> 00:21:29,320
يفعلوا فريق ال stroke في المستشفى طب إيش بدنا

302
00:21:29,320 --> 00:21:32,360
نعمله أول ما يصل؟ في أول عشر دقائق بدنا نقيم ال

303
00:21:32,360 --> 00:21:36,830
ABCاللي هتشير ال blood ال ABC اللي هو اللي ال

304
00:21:36,830 --> 00:21:39,630
airway و ال breathing و ال circulation و ال vital

305
00:21:39,630 --> 00:21:43,290
signs بدنا نشوف ال ABG إذا في عنده نقص ال oxygen

306
00:21:43,290 --> 00:21:50,090
بدنا نعمله مثلا نعطيه oxygen by nasal ganglia لأنه

307
00:21:50,090 --> 00:21:53,470
ذكرنا أهم الأسباب تبع الجلطة هو نقص ال oxygen و

308
00:21:53,470 --> 00:21:57,550
blood supply فأقل شيء أنه نديله oxygen عشان نحاول

309
00:21:57,550 --> 00:22:02,410
ننقذ طبعا في دراسات بتنفي مفعول ال oxygen ال

310
00:22:02,410 --> 00:22:06,500
hundred percentconcentration ولكن لما زال هذا

311
00:22:06,500 --> 00:22:10,660
الممارسة شغالة في معظم المستشفيات بدنا نجيب IV

312
00:22:10,660 --> 00:22:15,180
line access اللي ناخد منه عينات وفحصات الدم بدنا

313
00:22:15,180 --> 00:22:18,660
نعمله تقطية للقلب نشوف ال rhythm ونشوف إذا كان في

314
00:22:18,660 --> 00:22:23,240
عندي أي مشكلة في القلب AF ممكن تكون هي سبب الجلطة

315
00:22:23,240 --> 00:22:28,190
نشوف السكر ممكن يكون في عنده hypoglycemiaبدنا نادى

316
00:22:28,190 --> 00:22:31,490
فريق ال stroke اللى هو بتكون من ال acute

317
00:22:31,490 --> 00:22:34,770
neurologist و ال radiologist و ال city stuff بدنا

318
00:22:34,770 --> 00:22:39,130
نعمل assessment للمريض و always reassess لإن

319
00:22:39,130 --> 00:22:44,340
المريض بتدهور بسرعةفي أول 25 دقيقة من وصول المريض

320
00:22:44,340 --> 00:22:48,540
المفروض انه المريض بدأنا ناخد better history عنه

321
00:22:48,540 --> 00:22:52,720
ايش اللي صار معاه بدنا ناخد ال symptoms امتى ظهرت

322
00:22:52,720 --> 00:22:56,240
اذا كان اقل من تلت ساعات عشان ممكن هذا المريض يكون

323
00:22:56,240 --> 00:23:00,560
candidate مرشح لإنه ياخد ال fibrinetic agents اللي

324
00:23:00,560 --> 00:23:05,920
ينقذ حياته بدنا نعمل فحوصات عصبية اكتر و اكتر ناخد

325
00:23:05,920 --> 00:23:09,180
ال Glasgow ناخد ال destructive severity ضروري انه

326
00:23:09,180 --> 00:23:13,520
نعمله ال CT scanالمفروض ان ال CT كانت خلال 45

327
00:23:13,520 --> 00:23:18,620
دقيقة انقرت وطلعت تقرير تبعها برضه اذا كان شاكين

328
00:23:18,620 --> 00:23:23,160
ان المريض في عنده اصابة او ضربة بنعمله lateral x

329
00:23:23,160 --> 00:23:27,540
-ray ل ال neck عشان نستبعد وجود ضربة او كسر في

330
00:23:27,540 --> 00:23:32,860
الرقبة الان ليش ضرور نعمل ال CT في اول حاجة نعملها

331
00:23:32,860 --> 00:23:38,260
الهدف الأساسي تبعها شيء واحد مش تشخيص ischemic

332
00:23:38,260 --> 00:23:41,480
stroke ولكن استبعاد hemorrhagic strokeاستبعاد

333
00:23:41,480 --> 00:23:43,920
hemorrhagic stroke لان اذا كان استبعاد hemorrhagic

334
00:23:43,920 --> 00:23:48,180
stroke او استبعاد نيو بلازم او abscess ساعتها بيظل

335
00:23:48,180 --> 00:23:51,180
عندى ال 80% اللى هو ال ischemic فبصير هذا الشخص

336
00:23:51,180 --> 00:23:55,500
مؤهل ان انا اديله fiber analytic agent ادوبله

337
00:23:55,500 --> 00:24:03,320
الجلطة الان ك ischemic stroke عفوا مش راح تظهر

338
00:24:03,320 --> 00:24:07,580
النتائج تبعتها الا غير بعد يوم او يومين تظهرلي فيه

339
00:24:07,580 --> 00:24:13,810
ischemiaولكن hemorrhage بظهر في خلال اول عشر دقيقة

340
00:24:13,810 --> 00:24:17,070
او اتنين دقيقة بظهر طب اشفح حصات تانية ممكن اعملها

341
00:24:17,070 --> 00:24:20,530
carotid duplex scanning عشان اشوف اذا كان ال

342
00:24:20,530 --> 00:24:25,610
carotid artery في عنده atheroma فممكن نرشح هذا

343
00:24:25,610 --> 00:24:30,070
المريض كوقائي نعمله endarterectomy ازالة هذا ال

344
00:24:30,070 --> 00:24:32,710
atheroma من ال carotid artery برضه ال

345
00:24:32,710 --> 00:24:36,010
echocardiography نشوف اذا كان فيه ال imbalance جاي

346
00:24:36,010 --> 00:24:39,520
من ال heartبرضه ال MRI بالناس اللي عندهم

347
00:24:39,520 --> 00:24:43,320
cerebellar او القونر in fact لان هذا المناطق دقيقة

348
00:24:43,320 --> 00:24:46,980
و لا تظهر في ال status scan برضه بدنا نشوف اذا

349
00:24:46,980 --> 00:24:49,400
المريض في عنده مشاكل في القلب نعمله Holter

350
00:24:49,400 --> 00:24:54,540
monitoring لان

351
00:24:54,540 --> 00:24:58,140
لما بنحكي على ال management تبع ال stroke طبعا

352
00:24:58,140 --> 00:25:04,560
بتضمن لأربع اربع مراحل او اربع approachesممكن

353
00:25:04,560 --> 00:25:07,560
يشتغلوا مع بعض أو بشكل متتالي أول حاجة الـ

354
00:25:07,560 --> 00:25:10,760
preventive هذه قبل و بعد الجلطة عشان نمنع حدوث

355
00:25:10,760 --> 00:25:14,940
جلطة و لو صارت نمنع تكرار الجلطة برضه emergency

356
00:25:14,940 --> 00:25:18,900
drugs and supporting care هذه بدنا نقلل التأثير

357
00:25:18,900 --> 00:25:22,580
السلبي تبع الجلطة على الدماغ و نوقف عند الحد هذا

358
00:25:22,580 --> 00:25:27,560
ال neuro protective agents هذه تستخدم كحماية لباقي

359
00:25:27,560 --> 00:25:34,270
الخلايا من التأثر بالالـ metabolic products اللي

360
00:25:34,270 --> 00:25:37,110
هي ممكن تضرها و برضه ال rehabilitative management

361
00:25:37,110 --> 00:25:47,830
مابعد الحالة ال acute اللي بيصير عند المريض الان

362
00:25:47,830 --> 00:25:50,750
في ال emergency ضروري ال airway و ال breathing

363
00:25:50,750 --> 00:25:55,130
ضروري ان نشيك ان وضع المريض ال Glasgow coma scale

364
00:25:55,130 --> 00:25:59,710
ماقلش عن تمانية ال blood pressure الان في مرضى

365
00:25:59,710 --> 00:26:03,730
بيكون عنده hemorrhagic CVAطب احنا لجينا صار عنده

366
00:26:03,730 --> 00:26:06,950
ال hemorrhagic بسبب انفجار شريان في الدماغ وكان

367
00:26:06,950 --> 00:26:11,930
السبب انه ضغطه لجينا مثلا مائتين وخمسين على .. على

368
00:26:11,930 --> 00:26:17,090
مية واربعين مثلا ضغط عالي جدا طب احنا المفروض انه

369
00:26:17,090 --> 00:26:20,210
نرجع الضغط للوضع الطبيعي الوضع الطبيعي مية وعشرين

370
00:26:20,210 --> 00:26:23,910
ع تمانين بدنا ناخد في هذا الاعتبار عدة شغلات اول

371
00:26:23,910 --> 00:26:28,420
شئ لما المريض يكون عمرهستين او خمس و ستين الوضع

372
00:26:28,420 --> 00:26:31,560
الطبيعي للضغط مش مية و عشرين على تمانين الوضع

373
00:26:31,560 --> 00:26:35,640
الطبيعي لهذا الشخص بهذا السن قد يكون مية و تلاتين

374
00:26:35,640 --> 00:26:38,340
على خمس و تمانين قد يكون مية و أربعين على تسعين

375
00:26:38,340 --> 00:26:43,460
هذا عادي مقبول بهذا السن وحتى لو كان الوضع الطبيعي

376
00:26:43,460 --> 00:26:48,280
لهيئله انه شابشاب فالممنوع منعا بقت ان احنا نقلل

377
00:26:48,280 --> 00:26:54,140
الضغط بشكل متسارع لانه لو نزلنا الضغط من 250 ل120

378
00:26:54,140 --> 00:26:59,100
او ل130 احنا راح نسببله ischemic changes فراح يصير

379
00:26:59,100 --> 00:27:02,120
عنده بالاضافة لل hemorrhagic cva راح يصير في عنده

380
00:27:02,120 --> 00:27:07,220
ischemic changes فلازم احنا نوط الضغط بالتدريج و

381
00:27:07,220 --> 00:27:10,580
ناخد في ايه الاعتبار اذا كان المريض في عنده امراض

382
00:27:10,580 --> 00:27:16,230
اخرى طب امتى احنا بدنا ان ننوط الضغطو نوطيه بشكل

383
00:27:16,230 --> 00:27:20,890
أسرع إذا كان ال .. ال .. الضغط عالي جدا أكتر من

384
00:27:20,890 --> 00:27:24,450
220 و ال diastolic أكتر من 120 إذا كان في

385
00:27:24,450 --> 00:27:27,070
انديهيموراجيك ترنسفورميشن و أنا خايف منها انه

386
00:27:27,070 --> 00:27:31,960
يتحول لمريدمن مريض كان فيه عنده ischemic و جايين

387
00:27:31,960 --> 00:27:36,360
بجلطة و مع ارتفاع الضغط ممكن ينفجر شريان او يتحول

388
00:27:36,360 --> 00:27:39,520
لنزيفة المريض فيه عنده cardiac ischemia المريض فيه

389
00:27:39,520 --> 00:27:43,180
عنده aortic dissection و ممكن لو تركنا الشخص الضغط

390
00:27:43,180 --> 00:27:47,420
عالي جدا ممكن هذا الشريان الاوارتي يصير فيه تمزق

391
00:27:47,420 --> 00:27:51,220
اكتر و المريض يصير يخش في مشكلة تانية اكتر لو

392
00:27:51,220 --> 00:27:54,920
المريض فيه عنده ischemia في ال kidneys هذا برضه

393
00:27:54,920 --> 00:28:00,420
لازم نوتر الضغطالمريض لازم نديله antibiotics ليش

394
00:28:00,420 --> 00:28:03,040
بنديه ال antibiotics؟ عشان نقل الحرارة في الجسم طب

395
00:28:03,040 --> 00:28:06,440
ليش بنقل حرارة الجسم؟ عشان نقل ال metabolic needs

396
00:28:06,440 --> 00:28:11,000
لأن الدماغ مافيش كمية أكسجين كافية فلازم نقلل كمية

397
00:28:11,000 --> 00:28:14,800
الأكسجين المطلوبة في الجسم فبنعمل نديله

398
00:28:14,800 --> 00:28:18,020
antibiotics برضه بندى seizure control عشان نقل

399
00:28:18,020 --> 00:28:19,280
الحركة تبع المريض

400
00:28:22,210 --> 00:28:25,530
الـ neuroprotective agents هنا فيه دراسات كثيرة

401
00:28:25,530 --> 00:28:30,310
عملت على عشرات الأنواع ولكن للأسف يعني قليل منها

402
00:28:30,310 --> 00:28:34,790
اللي أظهر evidence أنه فعلا بيسوي تغيير ولكن فيه

403
00:28:34,790 --> 00:28:39,010
إدعاء case by case يعني case studies case series

404
00:28:39,010 --> 00:28:44,230
أنه المرضى تحسن لما نديهم مثلا Notreville لما نديه

405
00:28:44,230 --> 00:28:49,440
لهم Campton لما نديه لهمOxibrol بعض الأشياء هذه

406
00:28:49,440 --> 00:28:53,960
المنشطة الدواء الوحيد بصدق اللي هو عليه دراسات

407
00:28:53,960 --> 00:28:58,240
ويله some evidence انه بفيد وفي أول مراحل فهو ال

408
00:28:58,240 --> 00:29:02,420
cerebralazine و بالذات في حالات الجلطات الانسدادية

409
00:29:02,420 --> 00:29:08,400
لان ال prognosis للمرضى اللي عندهم ischemic stroke

410
00:29:08,400 --> 00:29:12,700
ودنالهم fibrolytic agent او TBA او tissue plasma

411
00:29:12,700 --> 00:29:17,270
gene activatorاللي جينا المرضى الوضع العصبي تبعهم

412
00:29:17,270 --> 00:29:20,070
تلاتين في المية بيرجعه normal أو minimal

413
00:29:20,070 --> 00:29:23,070
neurological deficit تلاتين في المية بيظل في عندهم

414
00:29:23,070 --> 00:29:26,110
mild to moderate عشرين في المية بيظل في عندهم

415
00:29:26,110 --> 00:29:29,010
moderate to severe و عشرين في المية بتوفوا

416
00:29:29,010 --> 00:29:32,350
فالعملية مش سهلة المريض لازم يمضي على consent ان

417
00:29:32,350 --> 00:29:36,230
هو يتقبل ال risk في هذه العملية functional

418
00:29:36,230 --> 00:29:41,030
speakingبعد الاعطاء هذا الدواء 50% منهم بيصير في

419
00:29:41,030 --> 00:29:44,870
عندهم complete or almost complete independence 15%

420
00:29:44,870 --> 00:29:48,530
بيبقوا في عندهم some moderate dependence 15%

421
00:29:48,530 --> 00:29:54,050
complete dependence on others 20% mortality نحكي

422
00:29:54,050 --> 00:29:59,130
على الشق الأخير الآن وهو الجلطات التأهيل عملية

423
00:29:59,130 --> 00:30:02,610
التأهيل عملية التأهيل هذه راح نتحدث عليها ان شاء

424
00:30:02,610 --> 00:30:06,890
الله في الشق التاني لأنه الحجم تبع المحاضرة ذات

425
00:30:07,160 --> 00:30:09,460
فانا راح أتوقف الآن و ان شاء الله نكمل في الشقة

426
00:30:09,460 --> 00:30:11,900
التانية، يعطيكوا العفو و أتمنى لكم السعادة