A imagem é um documento digitalizado com texto em japonês. Na parte superior do documento há um cabeçalho com três linhas de texto, sendo a primeira linha menor que as demais e o texto não fica totalmente visível. A segunda linha é a maior e parece ser um título, seguido por uma linha com caracteres menores indicando informações adicionais, possivelmente um subtítulo ou uma data, mas não é totalmente legível.

Abaixo do cabeçalho, o corpo do documento consiste em uma tabela com duas colunas e nove linhas, incluindo a linha do cabeçalho. Cada célula da tabela contém texto em japonês. A coluna da esquerda parece conter perguntas ou afirmações rotuladas de "質問１" a "質問８", indicando "Pergunta 1" a "Pergunta 8". A coluna da direita fornece espaço para respostas ou respostas correlacionadas a cada pergunta na coluna da esquerda. Algumas linhas têm texto preenchido, indicando que as respostas foram escritas, enquanto outras linhas na coluna da direita estão em branco.

O documento é uma peça formal, provavelmente parte de um questionário ou pesquisa, dado o formato estruturado de perguntas e campos de resposta. O estilo do documento é informativo e funcional, com um esquema simples de cores em preto e branco. Não há imagens ou gráficos decorativos no documento; concentra-se exclusivamente no texto e na estrutura da tabela.