A imagem exibe um documento intitulado “Formulário de pagamento com cartão de crédito”. O formulário está estruturado com diversos campos que requerem o preenchimento de informações pelo usuário. Na parte superior, são fornecidos espaços para o nome do usuário e NSU ID/SSN, seguidos de campos para o valor do pagamento e a data de processamento da cobrança. Há também espaço para termo e telefone.

Sob o título "Autorização", há uma declaração que começa com "Eu autorizo ​​que uma cobrança no valor indicado acima seja feita em meu:" seguida pelos logotipos da Visa, MasterCard e American Express, com caixas de seleção ao lado de cada logotipo .

Abaixo dos logotipos estão os campos para o número da conta, data de vencimento do cartão de crédito, nome do titular do cartão, assinatura do titular do cartão e relacionamento com o aluno. Há também um campo para o endereço de cobrança.

Na parte inferior do formulário estão as "Instruções de entrega", que fornecem uma área para imprimir e preencher o formulário, e instruções para enviá-lo ao escritório da NSU do Tesoureiro da Universidade por serviço postal dos EUA ou por fax, com espaços fornecidos para o endereços.

A parte inferior do formulário inclui a data de revisão “Rev. 7/09”, indicando a última vez que o formulário foi atualizado.

O estilo da imagem é um documento administrativo padrão, projetado para impressão, com layout claro e aparência profissional. O formulário é apresentado em fundo branco com texto preto e não contém outras imagens além dos logotipos dos cartões de crédito.