Kaping kalihipun, Bp/Ibu _____________ gotrah kulawarga ngaturaken panuwun ingkang tanpa winates tumrap sedaya paring sumbangsih lan kadarman ingkang awujud menapa kemawon, langkung-langkung pambiyantunipun para warga dhusun ___________ menika, menapadene pambiyantu panjenengan sedaya, ingkang tundhonipun saged adamel rancag, lancar, regeng lan gayeng prastawa gati menika, langkung-langkung saged angentheng-enthengi sesanggemanipun ingkang hamengku gati. Ananging panjenenganipun Bp/Ibu ______________ mboten kuwawi matur menapa-menapa. Panggrantesing manah ingkang konjuk dhumateng ngarsaning Gusti, mugi tansah paring leliru ingkang satraju dhumateng sih kadarman panjenengan menika wau, dhestun anglangkungana. Allahumma amin.
