โปรดสรุปบทความ อาการและวิธีรักษาโรคเอสแอลอี
โรคเอสแอลอี ลูปุสหรือลูปัส ชื่อโรคประหลาดนี้มาจากไหน ชื่อ โรคเอสแอลอี เป็นชื่อเรียกทับศัพท์ของอักษรย่อในภาษาอังกฤษของโรคนี้คือ SLE ซึ่งมีชื่อ เต็มว่า Systemic Lupus Erythematosus ส่วนคำว่าลูปัสหรือลูปุสเป็นการเรียกเฉพาะคำกลางของชื่อเต็มตามนิสัยชอบสะดวกของคนเรา ใครบ้างจะเป็นโรคนี้ได้ เอสแอลดีเป็นโรคที่พบได้ในทุกเชื้อชาติศาสนาทั่วโลก แต่คนผิวเหลืองและผิวดำพบได้บ่อยกว่าและมักจะมีอาการของโรครุนแรงกว่าคนผิวขาวจากการสำรวจคร่าว ๆ จากหน่วยงานต่าง ๆ ที่มีผู้ป่วยโรคนี้ของโรคพยาบาลศิริราช พบว่ามีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 700 รายในช่วงระยะปี พศ 2521- 2525 ซึ่งจำนวนผู้ป่วยมีมากพอ ๆ กัน กับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เนื่องจากโรคนี้มักเป็นในหญิงสาว อายุระหว่าง 20-45 ปี โดยมีอัตราการเกิดของโรคในหญิงมากกว่าชายประมาณ 10 เท่า และเป็นโรคที่ทำให้เกิดความพิการ อาจมีอันตรายจนเสียชีวิตได้ ความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อครอบครัวผู้ป่วย สังคมและประเทศชาติจึงมีมากจนประมาณค่ามิได้ อย่างไรก็ดี จากความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาโรคนี้ในปัจจุบันทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถมี ชีวิตยาวนานและเป็นปกติสุข โดยปราศจากความพิการใด ๆ ได้ แต่มีข้อแม้ว่าต้องไปหาแพทย์ รักษาให้ทันท่วงที โรคนี้มีสาเหตุจากอะไร สาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้เกิดโรคยังไม่ทราบแน่นอน จากการวิจัยค้นคว้าอย่างมากมายทั้งในคนและ สัตว์ทดลอง พอจะสรุปได้ว่ามีเหตุปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน โดยส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับกรรมพันธุ์ ของผู้ป่วยร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เช่น การติดเชื้อไวรัสบางชนิด การได้รับสารพิษหรือ สารเคมีบางอย่าง แล้วทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยนั้นมีการตอบสนองที่ผิดปกติไป ตัวอย่างที่ เห็นได้ชัดมากก็คือการพบผู้ป่วยที่ได้รับยาบางชนิดอยู่นาน ๆ แล้วเกิดอาการทุกอย่างเหมือนโรค เอสแอลอี แต่เมื่อหยุดยาต้นเหตุ อาการต่าง ๆของโรคจะค่อย ๆ หายไปโดยไม่เป็นอีก เราเรียก ผู้ป่วยภาวะนี้ว่าเป็นโรคลูปัสที่เกิดจากยา ซึ่งเป็นโรคที่หายขาดได้ แต่โรคเอสแอลอีส่วนใหญ่ เรามักจะหาปัจจัยร่วมไม่พบ จึงทำให้ไม่สามารถขจัดต้นเหตุได้ ดังนั้น จึงมีอาการแบบเป็นๆ หาย ๆ แต่ไม่หายขาด แต่ก็เป็นโรคที่รักษาให้ดีได้ กลไกของการเกิดโรคเป็นอย่างไร ได้กล่าวไว้แล้วว่าโรคนี้เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิต้านทาน หรือระบบอิมมูน ของร่างกาย ซึ่งทุกท่านคงทราบมาบ้างแล้วว่า ระบบภูมิต้านทานของร่างกายเรานั้น มีไว้กำจัดสิ่งไม่พึงประสงค์หรือเป็นอันตรายแก่ร่างกาย ซึ่งเปรียบเสมือนกับระบบการรักษาความสงบทั้งภายนอกและภายในของประเทศ หากเราเปรียบร่างกายของคนคนหนึ่งเป็นประเทศประเทศหนึ่ง ระบบภูมิต้านทานที่ดีเป็นกลไกสำคัญที่ทำให้ร่างกายไม่มี โรคภัยไข้เจ็บ รวมทั้งไม่เป็นโรคมะเร็งด้วย ในผู้ป่วยเอสแอลอีพบว่าระบบภูมิต้านทานมีปฏิกิริยาต่อต้านเนื้อเยื่อและเซลล์ต่าง ๆของอวัยวะต่าง ๆ ของผู้เป็นเจ้าของ ดังนั้นจึงเปรียบเสมือนกองโจรผู้ร้ายหรือกบฏ แล้วแต่ความรุนแรง ที่อาละวาดทำร้าย พลเมืองดี ๆ และทำลายทรัพย์สมบัติของประเทศนั่นเอง ขอโทษ นี่เปล่าเล่นการเมืองนะจ๊ะ แต่มันเป็นอย่างนั้นจริง ผลที่เกิดขึ้นก็คือมีการอักเสบของอวัยวะ ระบบต่างๆ ของร่างกายสุดแล้วแต่ว่าภูมิต้านทานของร่างกายผู้นั้นมีปฏิกิริยาต่อต้านอวัยวะระบบไหนมากน้อยเพียงใด เห็นไหมล่ะ ก็เหมือนกลุ่มโจรหรือกบฏที่หมั่นไส้หรือชอบเล่นงานคนพวกไหนมากน้อยต่างกัน และความรุนแรงของการเล่นงานแต่ละพวกก็แตกต่างกัน ข้อที่คล้ายคลึงกันของโรคเอแอลอีกับโจรหรือกบฏในประเทศอีกข้อหนึ่งก็คือ มันมีช่วงระยะเวลาที่โรคกำเริบมาก โจรอาละวาดหนัก และกำเริบน้อยหรือโรคสงบ จึงทำให้อาการเป็น ๆ หาย ๆ แต่ข้อที่ดีกว่าก็คือ หากประคับประคองผู้ป่วยให้อยู่รอดไปได้นานเกิน 5 ปี โรคมักจะกำเริบไม่รุนแรง และค่อยๆ สงบหายไปได้ นาน ๆ ครั้ง จะมีกำเริบบ้างอาการก็มักจะไม่รุนแรงเหมือนตอนต้น แปลว่าโจรหรือกบฏกลุ่มใหญ่สลายตัวไปหรือเข้ามอบตัวเหลือแต่ผู้ที่ยังมีทิฐิไม่ยอมแพ้อยู่ไม่กี่คน พอจะออกมาก่อกวนได้บ้างเป็นครั้งคราว ไม่ทำให้บ้านเมืองสั่นสะเทือนแต่อย่างไร อาการของโรคนี้เป็นอย่างไร เมื่อระบบภูมิต้านทานของร่างกายมีปฏิกิริยาทำให้เกิดการอักเสบของอวัยวะต่าง ๆ อาการที่เกิดขึ้นจึงขึ้นอยู่กับจำนวนของระบบอวัยวะวะที่มีการอักเสบ และมีความรุนแรงของการอักเสบแตกต่างกันในแต่ละผู้ป่วยอีกด้วย อาการสำคัญที่พบได้บ่อย ได้แก่ มีไข้อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดและบวมตามข้อต่างๆ ทั่วร่างกาย โดยเฉพาะที่ข้อมือ นิ้วเท้า เท้า และข้อเท้า ทำให้ผู้ป่วยกำมือไม่ถนัด ลุกเดินไม่ค่อยไหว บางครั้งจะปวดเมื่อยตามตัวเหมือนคนเป็นไข้หวัดใหญ่ อาการมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยร้อยละ 70 จะมีผื่นแดงที่บริเวณแก้มสองข้าง บางรายมีอาการแพ้แดด หรือเวลาไปถูกแดดเพียงชั่วเวลาไม่นาน ผิวหนังจะมีผื่นแดงอักเสบเกิดขึ้น อาการไข้และปวดข้อจะรุนแรงขึ้น เป็นต้น บางรายจะมีอากรผมร่วงมาก ซึ่งโดยปกติไม่ควรพบในหญิงวัยนี้ นิ้วมือและเท้าจะซีดขาว และเปลี่ยนเป็นเขียวคล้ำเวลาถูกความเย็น Raynauds phenomenonบางรายที่มือและฝ่ามือจะมีจ้ำแดง ๆ เนื่องจากหลอดเลือดฝอยอักเสบ ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 60 จะมีไตอักเสบ ซึ่งรายรุนแรงจะมีอาการบวมตามหน้า หนังตา เท้าสองข้าง หรือบวมทั่วตัว เวลาเอานิ้วกดผิวหนังที่บวมจะเป็นรอยบุ๋มลงไป ปัสสาวะออกน้อยและมีสีเข้มคล้ายน้ำล้างเนื้อ หากไม่ได้รับการรักษาถูกต้อง อาจถึงแก่กรรมจากภาวะไตวายได้ รายที่ไตอักเสบไม่รุนแรง ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการทางไต แต่จากการตรวจเลือดและปัสสาวะจะบอกได้ ซึ่งต้องรับการรักษาแต่เนิ่น ๆ เช่นกัน การอักเสบของเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มปอดหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจ อาจทำให้ผู้ป่วยเจ็บบริเวณชายโครง เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่าย นอนราบไม่ได้ ผู้ที่มีเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากจะมีอาการซีดเหนื่อยง่ายเนื่องจากโลหิตจาง การอักเสบของหลอดเลือดในสมอง จะทำให้มีอาการทางจิตหรือประสาทได้ ที่พบบ่อยคือ อาการทางจิตซึ่งคล้ายกับคนสติไม่ดี จำญาติพี่น้องไม่ได้ เอะอะโวยวาย พูดเพ้อเจ้อ หรือมีประสาทหลอน ซึ่งชาวบ้านที่ไม่เข้าใจมักเข้าใจผิดว่าถูกผีเข้าสิง ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการแขนขาข้างใดข้างหนึ่งอ่อนแรง ตาเหล่อย่างเฉียบพลัน หรือเกิดอาการชักหมดสติ ถึงแก่กรรมได้ แม้ว่าอาการต่าง ๆ จะน่ากลัว แต่จะขอเน้นว่า ผู้ป่วยเอสแอลอีทุกคนไม่จำเป็นที่จะต้องมีอาการ รุนแรงครบทุกระบบดังกล่าว ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมดอาการของโรคจะไม่รุนแรง และไม่เสี่ยงอันตรายถึงกับเสียชีวิต พวกนี้ได้แก่ผู้ที่มีอาการแค่ปวดข้อ มีไข้ และผื่นแดงที่หน้าหรือมีไตอักเสบชนิดที่ไม่รุนแรง พวกที่มีอาการรุนแรงได้แก่พวกที่มีไตอักเสบมาก โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลาย และอาการทางจิตหรือระบบประสาท จะมีวิธีรักษาและป้องกันอย่างไร เนื่องจากโรคนี้อาจทำอันตรายแก่อวัยวะหลายระบบ หากท่านสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคนี้ ควรรีบพาไปปรึกษาแพทย์ เพื่อให้การวินิจฉัยให้ถูกต้องแน่นนอนก่อน และพอจะทราบว่ามีอวัยวะระบบใดบ้างที่มีการอักเสบ แพทย์จะได้ให้การรักษาที่ถูกต้องต่อไปโรคนี้ไม่ควรลองรักษาเองเด็ดขาดเพราะการล่าช้าในการรักษาอาจทำให้ผู้ป่วยเป็นโรคไตวายหรือถึงแก่กรรมได้ จะขอกล่าวโดยย่อถึงแนวทางรักษาว่า สำหรับผู้ที่มีอาการรุนแรง แพทย์จำเป็นต้องใช้ สเตียรอยด์ ขนาดสูง เช่น เพร็ดนิโซโลน ขนาด 8-12 เม็ดต่อวัน ติดต่อกันนานเป็นสัปดาห์ หรือหลายเดือน สุดแล้วแต่ระบบอวัยวะที่มีการอักเสบ ซึ่งในกรณีเช่นนี้ ย่อมหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องเสี่ยงกับภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงจากยากลุ่มเพร็ดนิโซโลน ผู้ป่วยจำเป็นต้องอดทนต่อผลข้างเคียงของยาตัวนี้ ไม่ควรลดหรือหยุดยาเอง เพราะจะทำให้การรักษาไม่ต่อเนื่อง ยิ่งต้องเสี่ยง กับการใช้ยามากและนานยิ่งขึ้นไปอีก ควรปฏิบัติตามคำสั่งแพทย์อย่างเคร่งครัด และหมั่นติดต่อกับแพทย์ตามนัด บางครั้งแพทย์อาจจำเป็นต้องใช้ยาพวกกดระบบภูมิคุ้นกัน เช่น ยาพวก ซัยโคลฟอสฟาไมด์ Cyclophosphamide อะซาไธอะปรีน Azathiaprine ซึ่งเป็นยาอันตรายควบคุมพิเศษ ยาอาจทำให้ผมร่วงหรือหัวล้านได้ แต่เมื่อโรคสงลง แพทย์ให้หยุดยาได้ ผมจะงอกใหม่ขึ้นมาเอง สำหรับผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงเช่น มีอาการผื่นแดงที่หน้า แพ้แดด ไขข้ออักเสบ มีไข้ แพทย์อาจใช้ยา พวก คลอโรควิน Chloroquin หรือ Hydroxychloroquin 1-2 เม็ดต่อวัน จะช่วยอาการเหล่านี้ได้ดีมาก จนบางรายไม่จำเป็นต้องเสียงกินเพร็ดนิโซโลน หรือทำให้ลดขนาดของเพร็ดนิโซโลนลงได้ หากผู้ป่วยมีแค่ข้ออักเสบและอาการไข้เป็นสำคัญ การใช้แอสไพรินขนาด 60-80 มิลลิกรัมนนตัว 1 กกวัน โดยแบ่งให้วันละ 3-4 ครั้งพร้อมอาหาร จะช่วยได้มาก วัตถุประสงค์ของการรักษา ก็คือการระงับอักเสบของอวัยวะต่างๆ ในระยะที่โรคกำเริบรุนแรง และเมื่ออาการทุเลาก็ค่อย ๆ หยุดยา เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายจากการใช้ยาอันตรายให้มากที่สุด เมื่อผู้ป่วยสามารถมีชีวิตรอดจากอาการต่าง ๆของโรคนี้ และจากผลแทรกซ้อนจากยาที่ให้ได้ราว 3-5 ปีขึ้นไปผู้ป่วยมักจะมีความปลอดภัยและมีชีวิตอยู่เยี่ยงคนปกติได้มาก เราไม่มีวิธีป้องกันการเกิดโรคนี้ เนื่องจากเป็นโรคที่ยังหาสาเหตุแน่นอนไม่ได้ ยกเว้นในรายที่เกิดจากยา การหยุดยาต้นเหตุจะทำให้โรคหายได้สนิท สำหรับผู้ที่เป็นโรคเอสแอลอี มีวิธีป้องกันไม่ให้โรคกำเริบได้ก็คือต้องทำจิตใจให้สบาย ไม่ให้เครียดหรือเศร้าใจท้อถอยกังวลมากเกินไปเกี่ยวกับโรคนี้ ผู้ที่มีอาการแพ้แสงแดดก็ควรจะพยายามอย่าให้ผิวหนังถูกแสงแดดโดยตรง อาจต้องใส่หมวก กางร่ม หรือใส่เสื้อแขนยาวเวลาที่ต้องเดินกลางแดด หลีกเลี่ยงจากการหาซื้อยากินเอง เพราะมีโอกาสแพ้ยาได้รุนแรงและบ่อยกว่าคนธรรมดา เวลาไม่สบายหรือมีไข้ควรรีบกลับไปปรึกษาแพทย์ผู้รักษาทันที หรือหากจะไปหาแพทย์อื่น ควรเอายาที่กำลังรับประทานอยู่ไปให้แพทย์ดูด้วยทุกครั้ง เพื่อว่าแพทย์จะได้จัดยาให้ถูกต้องและสอดคล้องกับยาประจำที่ผู้ป่วยรับประทานอยู่ บทสรุป 1 โรคเอสแอลอี เป็นโรคที่รักษาให้ดีได้ แต่ต้องอาศัยความร่วมมืออย่างใกล้ชิดระหว่างแพทย์และผู้ป่วย ตลอดจนครอบครัวของผู้ป่วย ในต่างประเทศ ผู้ป่วยโรคนี้กว่าร้อยละ 90 จะมีชีวิตยืนยาวเกิน 5 ปีขึ้นไป 2 อาการของโรคในผู้ป่วยแต่ละรายอาจแตกต่างกันได้มาก การรักษาและการพยากรณ์โรคจึงแตกต่างกัน ผู้ป่วยจึงไม่ควรเอาอาการโรคของตนเองไปเปรียบเทียบกับผู้อื่น เพราะอาจเกิดความไม่สบายใจหรือสับสนได้ 3 ในประเทศไทย พบโรคนี้ได้บ่อย และยังมีอัตราตายค่อนข้างสูง โดยสาเหตุการตายกว่าร้อยละ 80 เกิดจากภาวะติดเชื้อรุนแรงซึ่งเป็นโรคแทรกซ้อน ดังนั้นการรู้จักรักษาความสะอาดในการกินอยู่และรีบไปหาแพทย์เวลารู้สึกไม่สบาย ร่วมกับการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดและ สม่ำเสมอ จะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวและเป็นปกติสุขได้
โรคเอสแอลอี SLE ซึ่งมีชื่อ เต็มว่า Systemic Lupus Erythematosus 

สาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้เกิดโรคยังไม่ทราบแน่นอน จากการวิจัยพอจะสรุปได้ว่ามีเหตุปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน โดยส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับกรรมพันธุ์ ของผู้ป่วยร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เช่น การติดเชื้อไวรัสบางชนิด การได้รับสารพิษหรือ สารเคมีบางอย่าง แล้วทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยนั้นมีการตอบสนองที่ผิดปกติไป 

โรคเอสแอลอีส่วนใหญ่ มักจะหาปัจจัยร่วมไม่พบ จึงทำให้ไม่สามารถขจัดต้นเหตุได้ ดังนั้น จึงมีอาการเป็นๆ หาย ๆ แต่ไม่หายขาด แต่ก็เป็นโรคที่รักษาให้ดีได้

โรคนี้เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิต้านทาน หรือระบบอิมมูนของร่างกาย ในผู้ป่วยเอสแอลอีพบว่าระบบภูมิต้านทานมีปฏิกิริยาต่อต้านเนื้อเยื่อและเซลล์ต่าง ๆของอวัยวะต่าง ๆ ของผู้เป็นเจ้าของ ดังนั้นจึงเปรียบเสมือนกองโจรผู้ร้ายหรือกบฏ แล้วแต่ความรุนแรง  หากประคับประคองผู้ป่วยให้อยู่รอดไปได้นานเกิน 5 ปี โรคมักจะกำเริบไม่รุนแรง และค่อยๆ สงบหายไปได้ นาน ๆ ครั้ง จะมีกำเริบบ้างอาการก็มักจะไม่รุนแรงเหมือนตอนต้น

อาการสำคัญที่พบได้บ่อย ได้แก่ มีไข้อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดและบวมตามข้อต่างๆ ทั่วร่างกาย โดยเฉพาะที่ข้อมือ นิ้วเท้า เท้า และข้อเท้า ทำให้ผู้ป่วยกำมือไม่ถนัด ลุกเดินไม่ค่อยไหว บางครั้งจะปวดเมื่อยตามตัวเหมือนคนเป็นไข้หวัดใหญ่ อาการมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยร้อยละ 70 จะมีผื่นแดงที่บริเวณแก้มสองข้าง บางรายมีอาการแพ้แดด หรือเวลาไปถูกแดดเพียงชั่วเวลาไม่นาน ผิวหนังจะมีผื่นแดงอักเสบเกิดขึ้น อาการไข้และปวดข้อจะรุนแรงขึ้น เป็นต้น 

บางรายจะมีอาการผมร่วงมาก ซึ่งโดยปกติไม่ควรพบในหญิงวัยนี้ นิ้วมือและเท้าจะซีดขาว และเปลี่ยนเป็นเขียวคล้ำเวลาถูกความเย็น บางรายที่มือและฝ่ามือจะมีจ้ำแดง ๆ เนื่องจากหลอดเลือดฝอยอักเสบ ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 60 จะมีไตอักเสบ ซึ่งรายรุนแรงจะมีอาการบวมตามหน้า หนังตา เท้าสองข้าง หรือบวมทั่วตัว เวลาเอานิ้วกดผิวหนังที่บวมจะเป็นรอยบุ๋มลงไป ปัสสาวะออกน้อยและมีสีเข้มคล้ายน้ำล้างเนื้อ 

หากไม่ได้รับการรักษาถูกต้อง อาจถึงแก่กรรมจากภาวะไตวายได้ แต่จากการตรวจเลือดและปัสสาวะจะบอกได้ ซึ่งต้องรับการรักษาแต่เนิ่น ๆ เช่นกัน การอักเสบของเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มปอดหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจ อาจทำให้ผู้ป่วยเจ็บบริเวณชายโครง เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่าย นอนราบไม่ได้ ผู้ที่มีเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากจะมีอาการซีดเหนื่อยง่ายเนื่องจากโลหิตจาง การอักเสบของหลอดเลือดในสมอง จะทำให้มีอาการทางจิตหรือประสาทได้ ที่พบบ่อยคือ อาการทางจิตซึ่งคล้ายกับคนสติไม่ดี จำญาติพี่น้องไม่ได้ เอะอะโวยวาย พูดเพ้อเจ้อ หรือมีประสาทหลอน  

ผู้ป่วยเอสแอลอีทุกคนไม่จำเป็นที่จะต้องมีอาการรุนแรงครบทุกระบบ ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมดอาการของโรคจะไม่รุนแรง และไม่เสี่ยงอันตรายถึงกับเสียชีวิต 

เนื่องจากโรคนี้อาจทำอันตรายแก่อวัยวะหลายระบบ หากสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคนี้ ควรรีบพาไปปรึกษาแพทย์ เพื่อให้การวินิจฉัยให้ถูกต้องแน่นนอนก่อน และพอจะทราบว่ามีอวัยวะระบบใดบ้างที่มีการอักเสบ แพทย์จะได้ให้การรักษาที่ถูกต้องต่อไปโรคนี้ไม่ควรลองรักษาเองเด็ดขาดเพราะการล่าช้าในการรักษาอาจทำให้ผู้ป่วยเป็นโรคไตวายหรือถึงแก่กรรมได้ 
12.อายุรศาสตร์ (อายุรศาสตร์) - Internal Medicine