13 โรคยกเว้นที่ไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายจากประกันสังคมได้ มีโรคอะไรบ้าง ?
หลายคนคงเซ็ง พอเงินเดือนออกปุ๊บ ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย หักกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ รวมไปถึงหักประกันสังคม สุดท้ายมาดูยอดสุทธิ นี่เงินเดือนหรือเงินทอนกันครับ??? แล้วมันคุ้มไหมกับที่หักไป? ดังนั้น เราควรกลับดูกันว่า สิทธิประกันสังคมที่ทุกควรรู้มีอะไรบ้าง ? มาดูกันครับ!! ประกันสังคม เป็นการออมเงินภาคบังคับที่รัฐบาลสนับสนุนให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันในการใช้ชีวิต มีความมั่นคงให้ครอบครัวและมีเงินเก็บส่วนหนึ่งเตรียมพร้อมใช้เพื่อการเกษียณ จริงๆ แล้วประกันสังคมมีกันทั่วโลกนะครับ แต่ถ้าถามว่าคุ้มไหม จ่ายไปมีประโยชน์อะไรบ้าง เราลองมาเช็คดูกันว่าสิทธิประกันสังคมทั้ง 8 อย่าง มีอะไรบ้าง อัปเดตข้อมูล 1 ก.ย. 2564 1. เจ็บป่วยเบิกได้ รักษาพยาบาลฟรี ตามโรงพยาบาลที่ระบุเลือกไว้ในบัตรโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ยกเว้นกรณีฉุกเฉินไปหาโรงพยาบาลใกล้เคียงได้แล้วสำรองจ่ายมาเบิกทีหลัง กรณีผู้ป่วยใน เบิกได้ตามที่จ่ายจริง แต่สำหรับค่าห้องและค่าอาหาร ที่รักษาโรงพยาบาลรัฐบาล เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท  ในส่วนของค่าห้องและค่าอาหาร ที่รักษาโรงพยาบาลเอกชน เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท (ICU 4,500) โดยโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) 1.โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด 2.การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด 3.การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 4.การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง 5.การรักษาภาวะมีบุตรยาก 6.การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ 7.การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น 8.การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ 9.การเปลี่ยนเพศ 10.การผสมเทียม 11.การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น 12.ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี 13.แว่นตา 2. ทำฟันได้อีก ผุ อุด ขูดหินปูนได้ 900 บาท/ครั้ง/ปี 3. ทุพพลภาพมีชดเชย เงื่อนไข: ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ กรณีทุพพลภาพรุนแรง ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือน ตลอดชีวิต
กรณีทุพพลภาพไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาตามประกาศฯกำหนด 4. จากไปมีเงินให้คนข้างหลัง รับค่าทำศพ 50,000 บาท โดยจ่ายให้แก่ผู้จัดการศพ ใครคือผู้จัดการศพ
รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต ถ้าก่อนเสียชีวิต ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 ถึง 120 เดือน ให้ จ่ายเงินสงเคราะห์เป็นจำนวนเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน ถ้าก่อนเสียชีวิตผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน  จ่ายให้ทายาทผู้มีสิทธิ 5. มีลูกช่วยจ่ายค่าคลอด เงื่อนไข: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร สามารถเบิกค่าคลอดบุตรได้ 15,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง (ไม่จำกัดจำนวนครั้ง) ผู้ประกันตนหญิงได้รับเงินสงเคราะห์จากการลาคลอดเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของเงินเดือนเป็นระยะเวลา 90 วัน (สำหรับการใช้สิทธิบุตรคนที่ 3 จะไม่ได้รับสิทธิเงินสงเคราะห์การหยุดงาน) 6. ลูกเรียนช่วยค่าเทอม เงื่อนไข: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน เป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย ยกเว้น บุตรบุญธรรมหรือบุตรที่ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของคนอื่น ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 800 บาท ตั้งแต่บุตรอายุแรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ (สูงสุด 3 คนต่อครั้ง) 7. ตกงานมีเงินให้ เงื่อนไขการใช้สิทธิประกันสังคม จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน
มีระยะเวลาว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป
ต้องไม่ถูกเลิกจ้างในกรณี ทุจริตต่อหน้าที่หรือจงใจให้นายจ้างได้รับความเสียหาย สิทธิประโยชน์ ในกรณีที่ถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินชดเชย 50% ของเงินเดือน (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน คำนวณจากฐานเงินเดือน 15,000 บาท)
ในกรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างงาน ได้รับเงินชดเชย 30% ของเงินเดือน (สูงสุดไม่เกิน 90 วันคำนวณจากฐานเงินเดือน 15,000 บาท)ค 8. เกษียณไปมีค่าขนม กรณีบำนาญชราภาพ เงื่อนไขการใช้สิทธิ์ จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน (ไม่ต้องจ่าย 180 เดือนติดต่อกัน) มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
สิทธิประโยชน์
ถ้าจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือนจะได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือน ในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย (ประมาณ 3,000  ต่อเดือน)
ถ้าจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือนจะได้รับการปรับเพิ่มบำนาญชราภาพอีกร้อยละ 1.5 สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือนทุกๆ 12 เดือนที่จ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือนนั้น กรณีบำเหน็จชราภาพ เงื่อนไขการใช้สิทธิ์ จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง สิทธิประโยชน์ ถ้าจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ
ถ้าจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมทั้งผลประโยชน์ตอบแทนที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือนนับตั้งแต่ได้สิทธิบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับเดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิต แล้วถ้าถามว่าสิทธิประกันสังคมมาตรา 33 39 และ 40 ต่างกันอย่างไร มีสิทธิ์อะไรบ้าง? มาตรา 33 คือ ผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้างถูกบังคับให้ส่งเงินสมทบตามกฎหมาย
มาตรา 39 คือ ผู้ประกันตนโดยสมัครใจเคยเป็นลูกจ้าง แต่ลาออก แล้วยังส่งประกันสังคมต่อเอง
มาตรา 40 คือ ผู้ประกันตนนอกระบบที่ไม่เข้าข่าย 33 กับ 40 ซึ่งมาตรา 40 มี 3 ทางเลือกสมทบเงินไม่เท่ากัน มาดูกันว่าแต่ละมาตรามีสิทธิ์อะไรบ้าง?  *หมายเหตุ แต่ละมาตรา และแต่ละช่วงเวลา อาจจะมีการสะสมเงินไม่เท่ากับตามนโยบายของภาครัฐ และสิทธิเงินบำนาญ เงินบำเหน็จจะคำนวณตามเงินที่สะสมและระยะเวลา เป็นไงล่ะครับ บอกแล้ว ประกันสังคมมีประโยชน์เพราะฉะนั้น จ่ายไปเหอะ มันดีนะครับและใช้สิทธิ์ให้คุ้มด้วยนะ ที่มา www.sso.go.th
 Preecha Manop
โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น)

1.โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด

2.การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด

3.การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

4.การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง

5.การรักษาภาวะมีบุตรยาก

6.การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

7.การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น

8.การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

9.การเปลี่ยนเพศ

10.การผสมเทียม

11.การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

12.ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี

13.แว่นตา
ตลาดการเงิน & ผลิตภัณฑ์และบริการทางการเงิน,ความรู้ทางการเงิน