ขอใจความสำคัญเรื่อง "เทคนิคการฟังเสียงหัวใจในการวินิจฉัยโรคหัวใจ: ความสำคัญของการตรวจร่างกายที่ 39" ให้หน่อยคะ
การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39 การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39 ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อย ๆ ส่วนใหญ่ ร้อยละ 70-80 จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง มาเป็นหมอกันเถิด มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้ การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39 การตรวจตามระบบ การตรวจทรวงอกต่อ การตรวจทรวงอกด้วยการฟัง นอกจากจะใช้ฟังเสียงที่เกิดจากการหายใจแล้ว ยังใช้ฟังเสียงที่เกิด จาการหัวใจเต้นได้ด้วย เสียงที่เกิดจากหัวใจเต้นอาจจะแบ่งออกเป็น ก เสียงหัวใจ heart sounds ข เสียงฟู่ heart sounds ค เสียงอื่นๆ ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึง กเสียงหัวใจ โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับตำแหน่งที่จะได้ยินเสียงและการเกิดเสียงของลิ้นหัวใจ 4 ตำแหน่ง คือ ตำแหน่งเสียง 1 เสียง 2 เสียง 3 เสียง 4 ฉบับนี้จะเกี่ยวกับการฟังเสียงหัวใจต่อ พยายามฝึกฟังเสียงหัวใจในตำแหน่งต่างๆบนหน้าอกของตนเอง และของญาติมิตรเป็นประจำจะทำให้คุ้นเคยกับเสียงหัวใจในภาวะปกติ เมื่อได้ยินเสียงหัวใจที่ผิดไปจากที่เคยได้ยิน จะได้รู้ว่าเป็นเสียงผิดปกติ เช่น 1 เสียงหัวใจที่ดังเกินไป ได้ยินในคนที่ผนังหน้าอกบาง คนที่ออกกำลังกาย ตื่นเต้น ตกใจ ไข้สูง คอพอกเป็นพิษ หรือในกรณีที่หัวใจเต้นแรงขึ้นจากสาเหตุอื่นเช่น กินหรือฉีดยาแก้หอบหืดที่กระตุ้นหัวใจมากเสียงหัวใจที่ดังขึ้นในกรณีเหล่านี้ จะดังขึ้นทั้งเสียงหนึ่งและเสียงสอง ถ้าเสียงหนึ่งดังขึ้นมาก จนเสียงค่อนข้างสั้นและก้อง และไม่มีสาเหตุต่างๆดังกล่าวข้างต้น จะทำให้นึกถึงลิ้นไมตรัล ลิ้นหัวใจที่ 3 ตีบ mitralstenosis ถ้าเสียงสองดังขึ้นมาก ในตำแหน่งที่ 2 แรงดันในหลอดเลือดปอดสูง pulmonary hypertension ซึ่งเกิดจากสาเหตุต่างๆเช่น ลิ้นไมตรัลตีบหัวใจซีกซ้ายล้ม left heart failure โรคหัวใจแต่กำเนิดที่เลือดไหลลัดทางจากซ้ายไปขวามากๆ conqenital heart disease with left – to- right shut ถ้าเสียงสองดังขึ้นมากในตำแหน่งที่ 4 แสดงว่าเป็นโรคความดันเลือดสูง systemic hypertension หรือหลอดเลือดใหญ่ในอก aorta แข็งตัว ถ้าเสียงสามและสี่ดังขึ้นมากแสดงว่า หัวใจห้องล่างหนาหรือแข็งดังได้กล่าวไว้ข้างต้นแล้ว 2เสียงหัวใจที่ค่อยเกินไป ได้ยินในคนที่ผนังหน้าอกหนา ในคนชรา ในโรคนี้กล้ามเนื้อหัวใจตาย myocardial infarction หัวใจถูกบีบอัด cardiac tamponade ภาวะชอคshock ซึ่งเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงร่างกายไม่พอเพียง ภาวะที่มีลม น้ำ หนอง เลือดในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายมากๆภาวะปอดโป่งพอง pulmonary emphysema โรคปอดหรือหลอดลมเรื้อรังและอื่นๆ เสียงหัวใจที่ค่อยลงในกรณีเหล่านี้ จะค่อยลงทั้งเสียงหนึ่งและเสียงสอง ถ้าเสียงหนึ่งค่อยลงมากเพียงเสียงเดียว เสียงสองยังดัง จะทำให้นึก ถึงภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงมาก เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พิการหรือตาย เป็นต้น ถ้าเสียงสองค่อยลงมากเพียงเสียงเดียว เสียงหนึ่งยังดัง จะทำให้นึกถึงลิ้นหัวใจที่ 2 หรือ 4 ตีบ มากหรือรั่วมาก severe pulmonic or aortic stenosis or insufficiency ส่วนเสียงสามและสี่ โดยปกติไม่ค่อยได้ยินอยู่แล้ว จึงไม่เป็นการผิดปกติแต่อย่างใดถ้าไม่ได้ยินเสียงสามและสี่ การได้ยินเสียงอีก อาจจะเป็นสิ่งผิดปกติได้ ดูตอนท้าย 3 เสียงหัวใจที่ดังบ้างค่อยบ้าง อาจเกิดจากการหายใจ โดยเสียงหายใจและปอดที่โป่งขึ้น ทำให้เสียงหัวใจค่อยหรือฟังได้ไม่ชัด ถ้าคนไข้หยุดหายใจ แล้วยังฟังเสียงหัวใจได้ดังบ้างค่อยบ้างมักแสดงว่า 31 หัวใจเต้นผิดปกติ หรือผิดจังหวะ ซึ่งรู้ได้เพราะหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอหรือเต้นผิดจังหวะ จะมีบางขณะที่เต้นเร็ว และแรงเหมือนฟ้าแลบ เร็วกว่าการเต้นของหลอดเลือดแดง ซึ่งบางคนเรียกว่า คลื่นปืนใหญ่ cannon wave เกิดจากหัวใจห้องบนและห้องล่างบีบตัวพร้อมกันในบางขณะ ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดปกติแบบหัวใจห้องบนและห้องล่างต่างคนต่างเต้นไม่สัมพันธ์กัน atrio – ventricular dissociation ซึ่งถ้าหัวใจเต้นช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที มักจะเป็นภาวะที่การนำกระแสประสาทจากหัวใจห้องบนถูกกั้นจากหัวใจห้องล่างอย่างสมบูรณ์ complete atrio – ventricular block หรือ complete heart block 32 กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแอมาก เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พิการ หรือ ตาย ทำให้บางครั้งบีบตัวได้แรง บางครั้งบีบตัวได้เบา ถ้าเป็นมาก อาจจะได้ยินเสียงหัวใจดังหนึ่งครั้งเบาหนึ่งครั้งสลับกันไปเรื่อยๆ 4 เสียงหัวใจที่แตกหรือแยก ในคนปกติบางคน เราจะฟังได้เสียงหนึ่งแตกหรือแยกเป็นสองเสียงซึ่งเราต้องจำแนกว่า นั้นเป็นเสียงสี่กับเสียงหนึ่ง เสียงหนึ่งแตกเป็นสอง split first sound หรือเป็นสียงหนึ่งกับเสียงสะบัดพุ่ง ejection sounds หรือ ejection cliclx ซึ่งได้กล่าวไว้ในตอนต้นแล้ว เสียงสี่กับเสียงหนึ่ง อาจพบในคนปกติบางราย โดยเฉพาะในเด็ก และคนที่ผนังอกบาง ถ้าพบคนในคนที่ผนังอกหนา หรือในคนอายุมากมักจะทำให้นึกถึงภาวะหัวใจทำงานมากหรือหนาแข็งจากโรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรืออื่นๆ เสียงหนึ่งแตกเป็นสอง พบในคนปกติได้ และไม่ค่อยมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค เสียงหนึ่งกับเสียงสะบัดพุ่ง ก็อาจพบในคนปกติได้ แต่ถ้าพบร่วมกับเสียงฟู่ มักแสดงถึงภาวะลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วแต่กำเนิด ในคนปกติส่วนใหญ่ เราจะฟังได้เสียงสองแยกเป็นสองเสียง split second sound ในช่วงหลังของการหายใจ เข้า และได้ยินเสียงสองเป็นเสียงเดียวในช่วงหลังของการหายใจออก ซึ่งเรียกว่า เสียงสองแยกตามปกติ physiological splitting of second sound ดูรูปที่ 4 เสียงสองที่แยก มีลักษณะเป็นเสียงกล้ำ ผิดกับเสียงสามซึ่งเป็นเสียงแยกออกไป และผิดกับเสียงสะบัดเดี่ยว opening snap ซึ่งคมและสั้นกว่า ดูรูปที่ 4 ทั้งเสียงสามและเสียงสะบัดเดี่ยว ฟังได้ชัดในตำแหน่งที่ 1 และ 3 ในขณะที่เสียงสองแยกฟังได้ชัดเจนในตำแหน่งที่สอง นอกจากนั้น เสียงสามฟังได้ชัดได้ด้วยกรวยรับเสียง ส่วนเสียงสองและเสียงสะบัดเดี่ยว ฟังได้ชัดด้วยตลับรับเสียงถ้าได้ยิน เสียวสองเป็นเสียวเดียวตลอดเวลาที่หายใจเข้าและหายใจออกอาจจะพบได้ในตนปกติบางคน แต่ถ้าคนไข้เขียวแต่กำเนิด และได้ยินเสียงสองเป็นเสียงเดียว ให้นึกถึงโรคหัวใจแต่กำเนิดแบบฟัลโล Teralogy of Fallot ถ้าคนไข้ไม่เขียว และได้ยินเสียงสองเพียงเสียงเดียวร่วมกับเสียงฟู่ อาจนึกถึงโรคลิ้นหัวใจที่ สอง หรือสี่ ตีบหรือรั่วมาก ถ้าได้ยินเสียงแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมากและคงที่ตลอดเวลา ที่หายใจเข้าและออก wide and fixed splitting of second sound ซึ่งมักร่วมด้วยเสียงฟู่ในตำแหน่งที่ 1 และ 2 มักแสดงว่า เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด แบบมีรูต่อระหว่างหัวใจห้องบนทั้งสอง ผนังกั้นหัวใจห้องบนรั่ว artrial septal detect ถ้าได้ยินเสียงสองแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมาก เวลาหายใจเข้า แต่ห่างกันเล็กน้อย หรือเป็นเสียงเดียวเวลาหายใจออก อาจพบได้ในคนปกติ หรือในคนที่เส้นประสาทหัวใจขวาถูกกั้น right bundle branch block ดูรูปที่ 5 ถ้าได้ยินเสียงสองแตกออกเป็นสองเสียงที่ห่างออกขณะหายใจออก และเป็นเสียงเดียวขณะหายใจเข้า หรือเสียงสองแยกกลับ paradoxical splitting of second sound ซึ่งมักพบในเส้นประสาทหัวใจซ้ายถูกกั้น left bundle branch block ลิ้นหัวใจที่สี่ตีบ aortic stenosis ท่อหลอดเลือดใหญ่ในอกเปิด Patentductus asteriosus โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เป็นต้น ถ้าได้ยินเสียงสาม อาจจะพบในคนปกติที่ผนังหน้าอกบาง เช่น ในเด็ก คนผอม ถ้าฟังได้ในคนอายุมากและผนังหน้าอกหนา อาจแสดงว่าหัวใจโตและทำงานไม่ค่อยไหว หัวใจล้ม ซึ่งจะร่วมด้วยอาการเหนื่อย หอบ และบวม ถ้าได้ยินเสียงสะบัดเดี่ยว opening snap ซึ่งจะได้ยินบริเวณยอดหัวใจหรือในตำแหน่งที่ 3 และมักจะได้ยินร่วมกับเสียงฟู่ แสดงว่า ลิ้นหัวใจที่ 3ตีบ mitral stenosis การฟังเสียงหัวใจให้ชำนาญจึงทำให้สามารถบอกความผิดปกติของโรคหัวใจหลายชนิดได้ อ่านต่อฉบับหน้า
ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อย ๆ ส่วนใหญ่ ร้อยละ 70-80 จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง มาเป็นหมอกันเถิด มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้ การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39 การตรวจตามระบบ การตรวจทรวงอกต่อ การตรวจทรวงอกด้วยการฟัง นอกจากจะใช้ฟังเสียงที่เกิดจากการหายใจแล้ว 

ถ้าได้ยินเสียงแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมากและคงที่ตลอดเวลา ที่หายใจเข้าและออก wide and fixed splitting of second sound ซึ่งมักร่วมด้วยเสียงฟู่ในตำแหน่งที่ 1 และ 2 มักแสดงว่า เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด แบบมีรูต่อระหว่างหัวใจห้องบนทั้งสอง ซึ่งอาจเป็นสัญญาณของโรค artrial septal detect (หลอดประสาทหัวใจรั่ว) ถ้าได้ยินเสียงสองแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมาก เวลาหายใจเข้า แต่ห่างกันเล็กน้อย หรือเป็นเสียงเดียวเวลาหายใจออก 

อาจพบได้ในคนปกติ หรือในคนที่เส้นประสาทหัวใจขวาถูกกั้น right bundle branch block (การกลับขึ้นที่ดีขึ้นของเสียงสอง) ถ้าได้ยินเสียงสองแตกออกเป็นสองเสียงที่ห่างออกขณะหายใจออก และเป็นเสียงเดียวขณะหายใจเข้า หรือเสียงสองแยกกลับ paradoxical splitting of second sound ซึ่งมักพบในเส้นประสาทหัวใจซ้ายถูกกั้น left bundle branch block (การเปิดตัวของหัวใจที่เชื่อมกัน) หรือลิ้นหัวใจที่สี่ตีบ aortic stenosis ท่อหลอดเลือดใหญ่ในอกเปิด Patent ductus arteriosus โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เป็นต้น การฟังเสียงหัวใจในตำแหน่งต่างๆ จะช่วยในการวินิจฉัยสุขภาพของหัวใจ โดยการระบุลักษณะของเสียงที่เกิดจากหัวใจ เพื่อค้นหาความผิดปกติของระบบหัวใจที่เป็นไปได้
12.อายุรศาสตร์ (อายุรศาสตร์) - Internal Medicine