Avenços en gestió clínica: Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016
Abans de presentar els top 10 de la recerca en "right care", em sembla oportú, com en els anys anteriors, traduir la definició que els autors fan del concepte "Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.
"Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada) és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte "Medical Overuse" inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".
Aquesta iniciativa dels millors articles en la línia "right care" pretén establir els premis anuals de la recerca científica que aporta més valor a la pràctica clínica, i els guanyadors de l'edició del 2017 han estat:
1) Practicar ecocardiografia transesofàgica a persones en la fase aguda d'un ictus no aporta beneficis clínics significatius
Un estudi retrospectiu de 263 pacients ingressats a urgències en fase aguda d'ictus va demostrar que la pràctica de l'ecocardiografia transesofàgica, tot i observar una sensibilitat superior que l'ecocardiografia estàndard, no va aportar beneficis rellevants per als processos clínics de les persones estudiades. Per contra, els pacients sotmesos a aquesta tècnica invasiva van haver de ser sedats en una situació clínica compromesa per a ells.
Marino B, Jaiswal A, Goldbarg S, Bernardini GL, Kerwin T. Impact of transesophageal echocardiography on clinical management of patients over age 50 with cryptogenic stroke and normal transthoracic echocardiogram. J Hosp Med. 2016; 11(2): 95-98.
2) Inconsistències en la valoració de pacients amb risc de tromboembolisme pulmonar indueixen el sobrediagnòstic i el sobretractament
Un estudi retrospectiu de 2.031 pacients ingressats en un servei d'urgències d'un hospital universitari, ha demostrat que al 61% dels malalts que van ser qualificats de baix risc de patir tromboembolisme se'ls va ordenar un angio-TAC (CTPA) com a primera elecció, sense haver valorat el Dímer-D, tal com prescriuen les guies. L'ús inapropiat d'angio-TAC augmenta les troballes d'embolismes subsegmentaris indolents i per tant el nombre de pacients anticoagulats de manera inadequada.
Alhassan S, Sayf AA, Arsene C, KrayemH. Suboptimal implementation of diagnostic algorithms and overuse of computed tomography-pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolism. Ann Thorac Med. 2016; 11(4): 254-260.
3) S'ha disparat l'ús del TAC a urgències per a pacients amb símptomes respiratoris sense haver demostrat beneficis clínics
Un estudi retrospectiu nordamericà de 23.416 visites a urgències hospitalàries per símptomes respiratoris (tos o congestió nasal, per exemple), en una sèrie de 10 anys (2001-2010), va demostra que el nombre de TAC demanats va passar del 2,2% (2001-2002) al 9,4% (2009-2010) sense haver advertit paral·lelament millores en el maneig dels processos clínics dels pacients.
Drescher FS, Sirovich BE. Use of computed tomography in emergency departments in the United States: a decade of coughs and colds. JAMA Intern Med. 2016; 176(2): 273-275.
4) Ús imprecís o inapropiat de les ecografies de caròtides
Un estudi retrospectiu ha avaluat les indicacions de les ecografies de caròtides en una sèrie de 4.127 persones grans (Veterans Health Administration a EUA) que havien estat intervingudes de revascularització de les pròpies artèries. Els resultats van ser concloents: només un 5,4% de les ecografies havien estat indicades apropiadament, mentre que un 83,4% van observar indicació imprecisa i un 11,2% inapropiada.
Keyhani S, Cheng EM, Naseri A, et al. Common reasons that asymptomatic patients who are 65 years and older receive carotid imaging. JAMA Intern Med. 2016; 176(5): 626-633.
5) Els tractaments agressius en els pacients amb càncer de pròstata ofereixen pitjors resultats que la vigilància activa
Un assaig aleatoritzat de 10 anys de seguiment dut a terme amb 1.643 homes amb càncer de pròstata detectat en programa de cribatge, ha comparat els resultats de la radioteràpia, la cirurgia i la vigilància activa. Malgrat que la progressió de la malaltia i les metàstasis van ser més freqüents en el grup d'observació, la mortalitat (de l'1%) va ser la mateixa per als tres grups, mentre que el de no intervenció va tenir menys disfuncions erèctils, menys incontinència i més qualitat de vida.
Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375(15): 1415-1424.
Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2016;375(15):1425-1437.
6) No s'haurien de prescriure suplements d'oxigen a pacients amb MPOC i dessaturació moderada
Un assaig aleatoritzat amb pacients amb MPOC estabilitzada i nivells de saturació del 89% - 93% va fer un seguiment de 18 mesos i no va trobar diferències en mortalitat, hospitalitzacions, qualitat de vida, depressió, ansietat, funció pulmonar ni estat físic entre els pacients amb suplement d'oxigen i els que no n'havien tingut.
Albert RK, Au DH, Blackford AL, et al. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016; 375(17): 1617-1627.
7) No s'haurien d'operar els esquinçaments de menisc d'origen artròsic, fins i tot quan hi ha símptomes mecànics
Un assaig clínic (shame surgery) ha estudiat els resultats al cap d'un any després d'intervenir a 146 persones (la meitat de debò i l'altra meitat només obrint i tancant pell) sense trobar diferències significatives en els dos grups en els símptomes mecànics del genoll.
Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study Group. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: a secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2016; 164(7): 449- 455.
8) S'han trobat escassos beneficis de l'ús de suports nutricionals en pacients hospitalitzats
Una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi de 22 assaigs clínics que van incloure 3.376 pacients hospitalitzats que presentaven signes de malnutrició o tenien risc de patir-ne, ha demostrat que, malgrat que els pacients que havien rebut alguna forma de suport nutricional havien guanyat pes en relació als que no n'havien rebut, aquest fet no es va traduir en resultats clínics: ni en mortalitat, ni en infeccions nosocomials, ni en estat funcional.
Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176(1): 43-53.
9) Els metges milloren la prescripció d'antibiòtics quan se'ls compara amb altres col·legues
Un assaig aleatoritzat en clúster dut a terme a 47 consultoris i 248 metges a Boston i Los Angeles va demostrar que després de provar diverses actuacions per optimitzar l'adequació en la prescripció d'antibiòtics, la millor era la comparació entre col·legues (peer comparisons).
Meeker D, Linder JA, Fox CR, et al. Effectof behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(6): 562-570.
10) Les decisions compartides amb el suport de materials específics (decision aids) aconsegueixen reduir proves cardíaques invasives en pacients amb dolor toràcic de baix risc
Un assaig pragmàtic dut a terme a 6 serveis d'urgències comptant amb 898 pacients amb dolor toràcic de baix risc, va comprovar que els malalts que entraven en un programa de decisió compartida amb el suport de materials específics (decision aids) rebien menys proves cardíaques invasives i s'implicaven més en el seu procés clínic. També es va comprovar que la decisió compartida augmentava el temps de consulta en una mitjana de 1,3 minuts.
Si els interessa consultar els tres posts anteriors sobre els millors treballs de recerca en "Medical Overuse" dels anys anteriors, els hi facilito els enllaços: 2016, 2015 i 2014.