Nefropatía «oculta» tras preparaciones orales de fósforo para colonoscopia
Nefrología 2017-10-12	| doi: 10.1016/j.nefro.2017.08.002
“Hidden” nephropathy after oral phosphate preparation to colonoscopy
Leonardo Calle Garciaa, , Manuel Heras Benitoa, Ana Calle Garciaa, Ana Saiz Gonzalezb, Ramiro Callejas Martineza, Astrid Rodriguez Gomeza, Alvaro Molina Ordasa, Carmen Rita Martín Varasa, María José Fernandez-Reyes Luisa
E-mail: sailorleo20@hotmail.com
Depósitos de calcio intratubulares. Glomérulo normal.
Casos de nefropatía por fosfatos diferida tras exposición a Fosfosoda®
El fosfato de sodio (Fosfosoda®) es una solución osmótica evacuante muy empleada en la colonoscopia. Su forma líquida contiene 29,7g de fosfato sódico en 45ml. Según la ficha técnica, presenta buena tolerancia y permite escasa ingesta de líquidos1. Presentamos una serie de casos de pacientes que partían de una función renal normal previa a la colonoscopia y en los que se constató posteriormente un deterioro renal de causa no clara, llegando a la conclusión de que la preparación con Fosfosoda® había contribuido al daño renal.
Presentamos el caso de un varón de 72 años remitido a Nefrología por hallazgo casual de creatinina plasmática de 6,2mg/dl, fósforo de 5,6mg/dl y ácido úrico de 10,5mg/dl. Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial tratada con olmesartán e hidroclorotiazida, intervención prostática, con toma de aintiinflamatorios no esteroideos. Un mes antes se le había realizado una colonoscopia, utilizando preparación con Fosfosoda®. El paciente se encontraba asintomático y con diuresis conservada. En el estudio diferido se confirmó una creatinina plasmática de 5,6mg/dl, urea 184mg/dl, fósforo 5,6mg/dl, calcio 9,5mg/dl, potasio 5,5mEq/l y ácido úrico 9,8mg/dl. La serología de virus (hepatitis B, C y VIH) fue negativa. El estudio inmunológico (ANA/ANCA, inmunoglobulinas A y M, y complemento) fue normal. La IgG fue de 2.030mg/dl (751-1.560). El proteinograma mostró un pico monoclonal IgG kappa, componente monoclonal 1,1g/dl. El sistemático de orina fue normal y la proteinuria, de 0,5g/24h. La ecografía renal fue normal. Para el estudio de la gammapatía monoclonal se consultó con Hematología: las cadenas ligeras kappa/lambda fueron negativas y la punción de médula ósea fue inespecífica, sin infiltración medular de células plasmáticas, llegando al diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto IgG kappa. Se realizó biopsia renal por el deterioro renal sin causa aparente, que puso de manifiesto glomérulos normales con ligera expansión mesangial sin proliferación celular. Se observaron abundantes depósitos de calcio intratubulares con ocasional infiltrado inflamatorio asociado (fig. 1), cuyo diagnóstico final fue nefropatía por depósitos cálcicos intratubulares.
En la tabla 1 se resume el caso 1 y se presentan las características de otros 4 casos relacionados con el uso de Fosfosoda®. Todos ellos tenían en común encontrarse asintomáticos, diuresis conservada, estudio inmunológico normal y sistemático de orina normal sin/con proteinuria leve.
Crp basal (mg/dl)
Crp remisión a consulta (mg/dl)
Tiempo entre colonoscopia y deterioro renal (semanas)
Medicación relacionada
Crp final (mg/dl)
Caso 1 72 Varón 1,2 6,2 4 ARA-II, diuréticos Sí No GMSI IgG/kappa No 3,2
Caso 2 75 Mujer 0,8 1,5 3 ARA-II, diuréticos, ADO Sí Sí GMSI IgA/kappa No 1,3
Caso 3 62 Mujer 0,8 2,6 3 No No No Adenocarcinoma de colon T3N1 No 1,4
Caso 4 86 Mujer 1,2 6,4 4 IECA, diuréticos ADO Sí Sí No Sí 2,8
Caso 5 66 Varón 1,1 1,4 2 No No No Carcinoma de Sigma No 1,3
ADO: antidiabéticos orales; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina ii; Crp: creatinina plasmática; DM: diabetes mellitus; GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El empleo de soluciones osmóticas evacuantes para preparación de colonoscopia, entre ellas Fosfosoda®, ha permitido una mejora visual del colon, mejorando el diagnóstico de diversas enfermedades1. Sin embargo, su utilización no está exenta de complicaciones relacionadas con la sobrecarga de fosfatos. La «nefropatía por fosfatos» puede presentarse de forma «aguda»2,3, cuyo diagnóstico puede establecerse más fácilmente, sobre todo en pacientes con antecedente de colonoscopia reciente. Sin embargo, en pacientes «ambulantes», el hecho de no realizar una analítica rutinaria de control renal tras una colonoscopia puede conducir a que esta entidad, «nefropatía aguda por fosfatos», pase desapercibida y sea en personas con deterioro renal de causa no clara en los que debería sospecharse. En nuestros casos, el deterioro renal se comprobó semanas después de realizarse la colonoscopia, mostrando la mayoría de ellos factores de riesgo que contribuyen a su presencia: género femenino, edad avanzada, hipertensión arterial y diabetes, así como el empleo de fármacos que bloquean el eje renina-angiotensina-aldosterona2,4.
Por otra parte, la colonoscopia es una prueba utilizada para despistaje de enfermedad neoplásica colorrectal1. Sin embargo, el uso de agentes para su preparación con potencial riesgo de causar insuficiencia renal puede condicionar el pronóstico vital de estos pacientes, al limitar el uso de agentes quimioterápicos que pudieran ser necesarios para tratar su tumor. Entre los casos que exponemos, 2 de ellos fueron diagnosticados de neoplasias digestivas, presentando un deterioro renal tras la colonoscopia. Estos aspectos negativos asociados al uso de Fosfosoda® nos han llevado a modificar el uso de preparados para la colonoscopia, utilizando otros agentes más seguros, como el polietilenglicol (Casenglicol®)1,5, y también a aconsejar indicar en el informe de colonoscopia el agente de preparación usado. Esto nos permitiría que el diagnóstico de «nefropatía por fosfatos» pueda ser más fácil de obtener, sobre todo en aquellos casos de deterioro renal inexplicable, al poder establecer una relación causal entre el agente usado en la colonoscopia y el deterioro renal.
En conclusión, las soluciones de fosfato sódico (Fosfosoda®) suponen una «amenaza» renal en pacientes sanos sometidos a colonoscopia, provocando una «nefropatía por fosfatos»; sus efectos deletéreos renales pueden detectarse tardíamente y, por tanto, repercutir desfavorablemente en el pronóstico vital, al limitar el uso de fármacos con excreción renal que puedan precisarse para tratar neoplasias.
E. Murcio-Pérez,F. Téllez-Ávila
Opciones de preparación para colonoscopia
.Endoscopia, 24 (2012), pp. 23-31
G.S. Markowitz,M.A. Perazella
.Kidney Int, 76 (2009), pp. 1027-1034 http://dx.doi.org/10.1038/ki.2009.308
E. Colic,N. Marcussen
Acute phosphate nephropathy as a complication to bowel cleasing with oral sodium phosphate
.Ugeskr Laeger, 173 (2011), pp. 3270-3271
E.D. Ehrenpreis,D. Parakkal,R. Semer,H. Du
Renal risks of sodium phosphate tablets for colonoscopy preparation: A review of adverse drug reactions reported to the US Food and Drug Administration
.Colorectal Dis, 13 (2011), pp. e270-e275 http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1318.2011.02679.x
G.R. Davis,C.A. Santa Ana,S.G. Morawski,J.S. Fordtran
Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or secretion
.Gastroenterology, 78 (1980), pp. 991-995