Analisis del eje de insercion lateromedial del ligamento estilohioideo con realcion a linea media sagital del craneo en individuos de ambos sexos mediante sistema cone beam: estudio retrospectivo. - Free Online Library
Analisis del eje de insercion lateromedial del ligamento estilohioideo con realcion a linea media sagital del craneo en individuos de ambos sexos mediante sistema cone beam: estudio retrospectivo.
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La elongacion o calcificacion del ligamento estilohioideo es una patologia poco conocida, lo cual la hace dificil al momento de diagnosticar. Muchos pacientes pasan varios anos con sintomas craneofaciales, sin poder hallar su origen. Mientras que otros, la mayoria, jamas presentan sintomatologia, siendo este un hallazgo radiografico.
El primer caso reportado de calcificacion del ligamento estilohioideo, fue en 1652 por Machetti. Luego en 1872, en Viena por Weichlechner, fue reportado el primer caso de elongacion del proceso estilohiodeo con una operacion para terminar con los sintomas, que mas tarde serian descritos por Eagle y que en su conjunto formarian el sindrome de Eagle.
Eagle entre 1937 y 1958, relata en diferentes articulos el desenvolvimiento del proceso estiloides con las estructuras anatomicas adyacentes y los sintomas consecuentes. (1)
El proceso estilohiodeo y el ligamento estilohiodeo son derivados del segundo arco branquial (cartilago de Reichert) y forman parte de la cadena que conecta el hueso temporal con el hueso hiodes. (2) Esta compuesta por cuatro porciones:
1) Timpanohial, la cual aparece antes del nacimiento y se fusiona a la zona petrosa del hueso temporal para formar la porcion timpanica del proceso estiloides y el osiculo estapes. 2) Estilohial, la cual aparece despues del nacimiento y forma la porcion media del proceso estiloides. 3) Ceratohial, la cual genera el ligamento estilohioideo durante la etapa intrauterina. 4) Hipohial, la cual forma el cuerno menor y parte superior del cuerpo del hueso hioides. (3,4)
El proceso estilohioideo es normalmente un hueso delgado, cilindrico, ubicado inmediatamente en frente y medial del foramen estilomastoideo, fusionado a la parte inferior del hueso temporal. Normalmente se ubica entre la arteria carotida externa e interna y de el se insertan tres musculos: estilofaringeo, estilohioideo y estilogloso y dos ligamentos: estilohioideo y estilomandibular, conectados a el. La extremidad del proceso se continua con el ligamento estilohioideo, que se extiende hasta el asta menor del hueso hioides. (2,5)
En adultos, el ligamento estilohioideo es un fino cordon de fibras de tejido conectivo, que conserva residuos de cartilago embrionario que tiene cierto potencial en la calcificacion2 ya sea parcial o completa. El ligamento estilohioideo es medial a la arteria carotida externa y al musculo hiogloso.
Radiograficamente se ha reportado que en normalidad el proceso estilohioideo mide entre 20 a 30 mm. (5-8) Esta situacion puede presentarse con sintomatologia en algunos casos. Se ha senalado que entre el 4 y el 28% de la poblacion posee procesos estiloides elongados, pero solamente el 4% manifiesta sintomatologia. (2,9)
En cuanto a su etiologia, en la literatura existe controversia, por un lado se sostiene que su origen es congenito, a partir de remanentes de tejido cartilaginoso oseo endocondral hiperplasico y conjuntivo del ligamento, asi como tambien se habla de una variacion anatomica y que tambien podria corresponder a una metaplasia postraumatica o postquirurgica. (3,10,11)
La elongacion del proceso estilohioideo o la parcial calcificacion del ligamento estilohioideo no necesariamente presenta sintomas; el 27% de los sujetos con elongacion del proceso y el 25% de los sujetos con osificacion del ligamento estan libres de sintomas. (2)
Algunos posibles signos y sintomas incluyen hinchazon en la zona preauricular o faringea, otalgia, dolor en articulacion temporomandibular, dolor difuso atipico, dolor de cabeza, crepitacion, sensacion de "pop ping" y "clic", cuerpo extrano faringeo, dolor ocular y tinitus. (12) En muchas ocasiones, los sintomas pueden ser confundidos con los presentes en el desorden temporomandibular, (13,14) tales como el dolor facial, sensacion de cuerpo extrano en la orofaringe, limitaciones en los movimientos de la cabeza, cuello y de la apertura bucal, cefalea y disfagia.
Esta variedad de signos y sintomas son probablemente explicados por reaccion a la injuria, por irritacion al nervio simpatico asociado a las arterias carotida interna y externa, vecinas al proceso estilohiodeo, y al compromiso de la region cervical de los nervios craneales V, VII, IX y X. (10,11-15)
La elongacion del proceso estiloides se presenta mas en mujeres, (5,16) pero con mayor longitud en los hombres. (15) Al analisis de lateralidad, los hallazgos senalan que es mas frecuente encontrar elongaciones bilaterales (derecho e izquierdo), con mayor longitud en el lado derecho. (17)
Estudios han relatado la importancia del analisis radiografico transcraneano en el diagnostico de estas anomalias. (17) Se ha propuesto una clasificacion del proceso estiloideo basada en las caracteristicas radiograficas en: elongado, pseudoelongado, articulado y segmentado. La ortopantomografia es uno de los mas importantes medios de diagnostico para el elongamiento del proceso estiloides. (2,4,18)
Posiblemente otros factores, como la angulacion del proceso con relacion a las estructuras anexas, la posicion del cuello o el lado predominante para la masticacion, pueden influenciar el aparecimiento de estos sintomas y la alteracion de su funcion. (2,4,18)
El objetivo de este trabajo esta orientado a medir el angulo formado desde el punto de insercion y limite mas distal de la porcion calcificada del ligamento estilohioideo de ambos lados con relacion a la linea media, para evaluar su orientacion lateromedial. Para esto se decidio ubicar el vertice de ambos angulos en el plano sagital medio.
Se considero una muestra de 82 examenes imaginologicos tomados con sistema de tomografia de alta resolucion Cone Beam Galileos de Sirona, Siemens, Alemania. Estos examenes fueron obtenidos con fines de estudios ortodoncicos, de implantologia o de diagnostico general, durante los anos 2008 y 2009. Se realizo el analisis retrospectivo de la muestra, y se clasifico segun edad y sexo.
Para realizar las mediciones se utilizo software Galaxis que tiene disponible una ventana de evaluacion de los tres planos estrictos del espacio llamada "radiologia".
Protocolo para medicion de angulos:
Paso 1: se ubica en la ventana coronal el eje medio sagital de la apofisis odontoides, determinando esta linea como linea media o plano sagital medio (figura 1).
Paso 2: se ubica el cursor en el icono disponible para medicion de angulos (figura 2).
Paso 3: se posiciona el cursor activado para medicion de angulos en la segunda linea perpendicular de abajo hacia arriba en el plano sagital medio en la ventana axial. Determinando que el vertice del angulo coincida con la interseccion de ambas lineas (figura 3).
Paso 4: se ubican mediante el desplazamiento del cursor los extremos de los lados del angulo, obteniendo el valor de este en grados (figura 4).
Este mismo procedimiento se repite en el mismo paciente con el objetivo de obtener el angulo en la base de la apofisis estiloides y en el extremo distal calcificado de los ligamentos.
Una vez obtenida la magnitud de cada angulo en grados, se interrelaciono con la edad y sexo de la muestra seleccionada.
De los pacientes examinados 48 correspondieron a mujeres y 34 a hombres. Distribuidos en los siguientes rangos de edades: de 0 a 15 anos: 2 mujeres y 1 hombre, de 15 a 30 anos: 8 mujeres y 6 hombres, de 30 a 50 anos: 12 mujeres y 5 hombres, de 50 y mas anos: 26 mujeres y 22 hombres.
A. Segun sexo (tabla 1):
1. En el angulo medido en la insercion de ligamento estilhioideo en mujeres en promedio es de 84,09[grados], en hombres es de 86,65[grados]. La diferencia entre ellos de 2,56[grados].
2. En el angulo medido en la porcion mas alejada de la base de craneo hacia caudal del ligamento estilohioideo en mujeres en promedio fue de 81,98[grados]; en hombres fue de 86,82[grados]. Se encontro que existe una diferencia de 4,83[grados].
3. La diferencia observada entre ambos angulos en las mujeres es en promedio de 2,11[grados], mientras que en los hombres es de -0,16[grados].
B. Segun edad (tabla 2):
1. En el rango de 0 a 15 anos el angulo medido en la insercion del ligamento es en promedio 86,05[grados] y en la porcion distal es de 79,1[grados].
2. En el rango de 15 a 30 anos el angulo medido en la insercion del ligamento es en promedio 84,48[grados] y en la porcion distal es de 85,40[grados].
3. En el rango de 30 a 50 anos el angulo medido en la insercion del ligamento es en promedio 81,73[grados] y en la porcion distal es de 81,04[grados].
4. En el rango de 50 y mas el angulo medido en la insercion del ligamento es en promedio 86,70[grados] y en la porcion distal es de 85,42[grados].
Se decidio combinar todas las variables consideradas en este estudio con el objetivo de poder visualizar de mejor forma los resultados (tablas 3 y 4).
Segun el sexo se puede establecer que de acuerdo con lo medido, en las mujeres existe una direccion de arriba abajo y de fuera adentro desde la base de craneo hacia caudal, lo que determinaria que a medida que desciende el ligamento se acerca a la linea media. En cambio en los hombres, la direccion es de arriba abajo, levemente hacia afuera, alejandose en este caso de la linea media. Parametro que en los hombres, tiene un comportamiento diferente de acuerdo con el grupo etario que se este analizando.
Esta diferencia podria relacionarse con presencia de signos y sintomas en la calcificacion del ligamento estilohioideo y sexo. Se ha reportado mayor incidencia en las mujeres. Lo que podria deberse a esta direccion junto a la probable reaccion a la injuria e irritacion del sistema nervioso simpatico asociado a la arteria carotida interna y externa vecinas al proceso estilohiodeo, y al compromiso de la region de los nervios craneales V, VII, IX y X. (10,11-15)
El ancho de la base de craneo es levemente mayor en hombres que en mujeres, determinando que exista un angulo que es en 2,56[grados] mayor en hombres.
En el grupo de 15 a 30 anos se observa un comportamiento diferente en los hombres a lo encontrado en los otros grupos de edad. Determinando que solamente en dicho grupo el ligamento se aleja en 5[grados] desde la linea media en la medicion mas caudal de la calcificacion del ligamento en los hombres. Con una base de craneo mas ancha en los hombres en relacion al grupo de edad de 30 a 50 anos, ya que en el grupo de mas de 50 anos es practicamente igual. En las mujeres se dirige hacia adentro en caudal en 2[grados] mas en relacion a los otros grupos de edad.
En el rango de edad de 30 a 50 anos, se puede visualizar como las bases de craneo son practicamente iguales en hombres y mujeres, siendo la diferencia pequena, pero mayor en hombres. La direccion del ligamento estilohioideo en ambos es hacia la linea media a medida que avanzamos hacia caudal, siendo 0,68[grados] mayor esta inclinacion en las mujeres en relacion con los hombres.
En el siguiente tramo de edad, en las mujeres, observamos el mismo comportamiento que en el rango anterior, sin embargo la direccion del ligamento desde la base de craneo hacia caudal en relacion con la linea media, se presenta con un comportamiento mas paralelo, con muy leve inclinacion hacia adentro en los hombres. Siendo nuevamente esta inclinacion mayor en 1,27[grados] en las mujeres.
Los resultados de la presente investigacion sugieren mayor sensibilidad diagnostica del metodo utilizado, mayor confiabilidad dimensional, gracias al software Galaxis que permite medir angulos. Evaluacion que no se puede realizar con la misma exactitud con la radiografia panoramica.
De lo anteriormente expuesto, nuestra hipotesis, dice que podriamos predecir que a mayor edad del paciente, la direccion del ligamento estilohioideo podria ir cambiando, lo que permitiria un diagnostico adecuado y precoz de los efectos de esta patologia, ya que la medicion no se mantiene estatica en los diferentes grupos clasificados por edades.
Este comportamiento es muy interesante de analizar, observando que sucede con la direccion del ligamento estilohioideo calcificado y detectado en edades tempranas de un mismo grupo de pacientes a medida que van avanzando en edad, utilizando esta misma tecnologia. Sin embargo, el analisis de esta situacion ha sido escaso en la literatura cientifica.
RECIBIDO: NOVIEMBRE 9/2009-ACEPTADO: AGOSTO 24/2010
(1.) Kulvin MM. Elongated styloid processes, their formation and clinical significance. Laryngoscope 1949; 40(12): 907-909.
(2.) Monsour PA, Young WG. Variability of the styloid process and stylohyoid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61(5): 522-526.
(3.) Baddour HM, McAnear JT, Tilson HB. Eagle's Syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46(4): 486-494.
(4.) Kawai T, Shimozato K, Ochai S. Elongated styloid process as a cause of difficult intubation. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48(11): 1225-1228.
(5.) Gray H. Anatomy of the human body. Edinburgh: Longman; 1973. p. 507.
(6.) Dwight T. Stylohyoid ossification. Ann Surg 1907; 46: 721.
(7.) Kaufman SM, Elzay RP, Irish EF. Styloid process variation radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol 1970; 91: 460-463.
(8.) Stafne EC, Hollinshead WH. Roetgenographic observations on the stylohyoid chain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962; 15: 1195-1200.
(9.) Eagle WWW. Elongated styloid process: report of two cases. Arch Otolaryngol 1937; 25: 584.
(10.) Gossman JR, Tarsitano, JJ. The styloid-stylohyoid syndrome. J Oral Surg 1977; 35: 555.
(11.) Steinmann, EP. A new light on the pathogenesis of the styloid syndrome. Arch Otolaryngol 1970; 91: 171-174.
(12.) Smith G, Cherry JE. Traumatic Eagle's syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: 606-609.
(13.) Baddour HM, McAnear JT, HB Tilson Eagle's syndrome: Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46(4): 486-494.
(14.) Cantin L, Suazo M, Venegas GI, Zavando MD, Munoz CR. Sindrome de Eagle bilateral, reporte de un caso. Int J Odontostomat 2007; 1(2): 141-145.
(15.) Eagle WW. Elongated styloid process: symptoms and treatment. Arch Otolaryngol 1958; 67: 172.
(16.) Frommer J. Anatomic variations in the stylohyoid chain and their possible clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: 659.
(17.) Fuentes R, Oporto G, Garay I, Bustos L, Silva H, Flores H. Proceso estiloides en una muestra de radiografias panoramicas de la ciudad de Temuco-Chile. Int J Morphol 2007; 25(4): 729-733.
(18.) RG Smith, JE Cherry. Traumatic Eagle's syndrome: report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46(7): 606-609.
Hector Ganga Chacon
Vallejo 535 oficina 303. Edificio Dona Isidora.
Correo electronico: h.ganga.chacon@gmail.com
CONSUELO RUBIO [1], HECTOR GANGA [2], CARMEN LUCIA GUZMAN [3]
[1] Cirujano dentista, alumno postitulo de Radiologia Maxilofacial de la Universidad de Chile, practica privada. Docente de pregrado de la carrera de Odontologia de la Universidad San Sebastian.
[2] Cirujano dentista, alumno postitulo de Radiologia Maxilofacial de la Universidad de Chile, practica privada. Asesor en Salud Familiar Servicio de Salud Atacama, Ministerio de Salud.
[3] Odontologa CES, Medellin, radiologa maxilofacial, profesora asistente Departamento de Patologia, Facultad de Odontologia, Universidad de Chile.
Angulos a nivel de insercion y distal de la base de craneo versus sexo
Variables                                   Mujeres   Hombres
Angulo promedio en la insercion (AI)        84,09     86,65
Angulo promedio en la porcion distal (AD)   81,98     86,82
Diferencia entre AI y AD                    2,11      -0,16
Variables                                   Diferencia
Angulo promedio en la insercion (AI)        2,56
Angulo promedio en la porcion distal (AD)   4,83
Diferencia entre AI y AD
Angulos medidos en la insercion y en la porcion distal, con relacion a
Variables       Angulo promedio   Angulo promedio   Diferencia
en la         en la porcion     entre AI
insercion (AI)     distal (AD)        y AD
0 a 15 anos          86,05             79,1            6,95
15 a 30 anos         84,48             85,40          -0,91
30 a 50 anos         81,73             81,04           0,68
50 y mas anos        86,70             85,42           1,27
Angulo de insercion en hombres y mujeres de los diferentes rangos
Sexo            Mujeres   Hombres   Diferencia
Edad                                  entre
0-15 anos       88,10     84,00        4,10
15-30 anos      81,96     87,01        5,05
30-50 anos      81,44     82,02        0,57
50 y mas anos   85,66     87,73        2,06
Angulo distal en hombres y mujeres de los diferentes rangos de edad
Sexo            Mujeres   Hombres    Diferencia
Edad                                entre hombres
0-15 anos       80,60     77,60        3,00
15-30 anos      78,72     92,08       13,36
30-50 anos      80,15     81,94        1,79
50 y mas anos   83,93     86,91        2,98
Rubio, Consuelo; Ganga, Hector; Lucia Guzman, Carmen
Fracturas faciales en pacientes menores de veinte anos atendidos en la unidad de cirugia maxilofacial y estomatologia del hospital universitario san...