1 Clínica Universitaria Privada Reina Fabiola - Córdoba - Argentina Departamento de Artroscopía de Rodilla y Hombro / Sport Medicine.
Palabras Clave: Osteotomía, Genu Varo, Inestabilidad, Ligamento Cruzado Anterior, Artrosis
Introduction: The tibial valgus aperture osteotomy is a procedure widely used to treat medial unicompartmental gonarthrosis. There are patients who are at the limit of the indication of said surgical technique. The objective of the present work is to communicate our therapeutic diagnostic algorithm and surgical technique used. Material and Methods: Observational study, case series, retrospective. Population of 14 patients (15 knees) submi¬tted to additive valgus osteotomy of tibia associated with ligamentous plastic of ACL, during the year 2015. Average follow-up of 24 months. Pre and postoperative parameters were evaluated Results: Postoperative parameters (14 knees): Pain (EVA) 0.45 / 10; Lachman 40% negative (-) and 60% one cross (+); Lysholm 98,77 points and quadricipital muscle trophy 1.05 cm (negative). In all cases, they returned to recreational sports. There was a case with a negative evolution (6.66% of the population). Conclusion: The tibial opening osteotomy associated with ACL arthroscopy reconstruction is indicated in those patients who present with an instability syndrome (chronic ACL rupture) with varus malalignment independently of the presence or absence of pain; or in the presence of an osteoarthritic syndrome (osteoarthritis with predominance in medial compartment) with varus desire and instability. We obtained good results in the short and medium term, without medical complications, where patients return to previous recreational sports practice, with a high percentage of satisfaction in our presented series (greater than 93%). Level of evidence: IV (case series)
La articulación de la rodilla, para poder cumplir adecuadamente su función, debe ser lo suficiente­mente estable y estar correctamente alineada. Tanto la estabilidad como la alineación pueden alterarse en uno o más planos del espacio (en forma aislada o combinada), generando diferentes formas de inesta­bilidad y mala alineación (deseje) que imposibilitan en diferente grado la práctica deportiva recreacional o las actividades cotidianas, por los indeseables efec­tos sobre la biomecánica articular.1
La evolución natural de la insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior (LCA), es el deterioro progresivo del cartílago articular, cuyas secuelas son la artrosis y el deseje secundario.2 Se trata de una entidad nosológica de observación cada vez más fre­cuente en pacientes de edad media (30-50 años).2-3
Asimismo, éstos pacientes tienen una expectativa muy exigente de reintegro a la actividad deporti­va, reclamando que dicha restitución sea pronta y en el mismo nivel previo a la lesión, tras la inter­vención quirúrgica.2-3
La carga del peso a nivel de la superficie articular, las fuerzas musculares dinámicas y el tensionamiento de las partes blandas, interactúan para estabilizar la rodilla du­rante la marcha.4 El ligamento cruzado anterior partici­pa en toda la cinemática normal de la rodilla sana. Las alteraciones funcionales, y especialmente las alteraciones biomecánicas del paso (cuando existe lesión del LCA), generan un aumento de la carga en el compartimiento medial, que pueden ser las causas de los cambios dege­nerativos a largo plazo, especialmente cuando se asocia una angulación en varo, porque el paso se desarrolla con mayor apertura lateral y mayor carga media.5-6
La osteotomía tibial valguizante de apertura es un procedimiento ampliamente realizado para tratar la gonartrosis unicompartimental medial.7 En general, los estudios publicados reportan buenos resultados a largo plazo con una correcta selección del paciente y una técnica quirúrgica precisa.7-8
El candidato ideal para una osteotomía es aquel pa­ciente delgado, activo, de mediana edad, especialmen­te menor de 50 años, que presenta dolor mecánico localizado en el compartimiento medial de la rodilla, con una gonartrosis sintomática grado I-II de Ahlback (radiografía).3-9 No debe presentar síntomas femoro­rrotulianos asociados, debe tener una rodilla estable (ligamento cruzado anterior indemne) y un balance articular con una extensión completa y una flexión de al menos 90° o superior.3-9
Existen pacientes que se encuentran al límite de la indicación de dicha técnica quirúrgica, debido a que pueden ser candidatos ideales tanto para un reempla­zo unicompartimental o total de rodilla por el grado avanzado de gonartrosis que poseen y/o por presen­tar inestabilidad por ruptura de ligamento cruzado anterior (LCA).3-7-8-9
El objetivo del presente trabajo es comunicar la expe­riencia en nuestro servicio, con dos años de seguimiento postoperatorio, del tratamiento empleado en pacientes adultos jóvenes activos (deporte recreacional) con deseje en varo, osteoartritis e inestabilidad anteroposterior; des­cribir el algoritmo empleado (revisión de la bibliografía) y la técnica quirúrgica.
Estudio de tipo observacional, serie de casos, re­trospectivo. Se realizó una búsqueda en el sistema informático de historias clínicas en soporte electró­nico de la clínica (HIS INNOVA®), de todos los pacientes entre 25 y 50 años, que consultaron por inestabilidad, deseje y/o dolor, a los que se le realizó osteotomía valguizante aditiva de tibia asociada a plástica ligamentaria de LCA (mismo tiempo qui­rúrgico), durante el año 2015.
Criterios de inclusión: edad entre 25 y 50 años, deporte recreacional, deterioro condral femoroti­bial interno (unicompartimental), patelofemoral asintomática, lesión crónica LCA (RMN), deseje en varo (telemetría) mayor a 5º y Ahlback II-III-IV (radiografía).
Criterios de exclusión: Deterioro condral femoroti­bial bicompartimental, patelofemoral sintomática, inestabilidad multiligamentaria, lesión meniscal ex­terna y Ahlback I-V.
Se evaluaron parámetros pre y postoperatorios: do­lor (EVA), inestabilidad (test de Lachman) medido de una a tres cruces, Score de Lysholm (puntaje), trofismo muscular en muslo (centímetros), rango de movilidad (ROM en grados) y vuelta a la misma práctica deportiva recreacional u otra y en qué nivel de competencia. Telemetría preoperatoria a todos los pacientes. Los parámetros fueron evaluados con la ficha de ingreso específica confeccionada por el residente y corroborada por el fellow de artroscopía, bajo la supervisión del jefe del departamento.
El trabajo fue evaluado por el comité de ética de la clí­nica. Todos los pacientes firmaron el consentimiento de publicación de datos respetando la identidad.
1º tiempo en simultáneo: a) Toma de injerto semiten­dinoso recto interno (ST-RI): incisión de 3 a 4 cen­tímetros longitudinal y medial paralelo a la TAT, se toma el injerto (el cual es preparado en mesa auxiliar, en donde se busca un diámetro no menor de 9 mm, de ser necesario de duplican o triplican los haces), y liberación del compartimiento medial con elevador de periostio por debajo del LLI; b) Cresta ilíaca: ob­tención de fragmentos cuneiformes tricorticales a la vez que chips de esponjosa, cierre por planos y cober­tura de herida (drenaje de ser necesario) (Figura 1).
2° tiempo: Artroscópico: Técnica anatómica. Median­te portales anterolateral y anteromedial, se efectúa ex­ploración articular sistemática. Se estadifica la lesión condral del compartimiento interno según la clasifi­cación de Outerbridge, así como también las lesiones meniscales asociadas. Se realizan microperforaciones con leznas y se realiza meniscectomía parcial, total y/o sutura meniscal según lesión encontrada. Con un punzón y a través del portal medial accesorio, marca­mos sitio anatómico en fémur y realizamos el túnel. Se coloca luego la guía tibial en un ángulo de 45º y medial (variando la angulación de 55º habitual para evitar unir el túnel con el del foco de la osteotomía), realizamos el túnel tibial. Fijamos el neoligamento con endobotton cortical femoral en fémur, dejando la porción tibial sin fijar (lo haremos después de la osteotomía).
3º tiempo: Osteotomía tibial: Se realiza, bajo asis­tencia de arco en C (radiografías), la osteotomía incompleta hasta 0.5 - 1 cm de la cortical externa según técnica mediante juego de escoplos y sierra oscilante. Se enfatiza que la placa tipo Puddu sea co­locada lo más medial y posterior posible de modo tal que no afecte el túnel tibial del LCA a fijar. Se presenta placa y fija en posición. No realizamos hipercorrec­ción en las osteotomías de adición. Buscamos que la corrección obtenida resulte en un valgo de 3º en hom­bres y 5º en mujeres, aproximadamente (Figura 2).
Luego se tensa injerto LCA y fija mediante tornillo de interferencia. Colocación del injerto por delante y detrás de la placa más los chips de esponjosa dentro de la osteotomía. Control radioscópico final (Figura 3).
4º tiempo: Colocación de plasma rico en plaquetas (PRP), en aquellos pacientes que pueden acceder al mismo. En el servicio siempre se solicita (en esta se­rie todos recibieron el mismo) (Figura 4).
Protocolo postoperatorio: Férula en extensión por 4 semanas. El paciente marcha con muletas, sin apoyo y comienza ejercicios isométricos (10 minutos por hora diarios), y movilidad articular progresiva, activa y activa asistida. Descarga parcial progresiva desde la 5º a 6º semana según control radiológico estipulado. Fisiokinesioterapia desde que se retiran los puntos. Seguimiento hasta 6º mes (alta médica). Alta depor­te recreacional alrededor del 9º mes.
En el periodo comprendido entre enero de 2015 y diciembre del mismo año, fueron registrados 14 pa­cientes (15 rodillas), los cuales presentaban inestabi­lidad anteroposterior y deseje en varo (comprobados por radiografía monopodálica, resonancia magnética nuclear y telemetría de miembros inferiores con medi­ción de ángulo anatómico y mecánico).
A todos se le realizó osteotomía valguizante aditiva de tibia asociada a plástica ligamentaria de LCA (mismo tiempo quirúrgico), durante el año 2015 en la misma institución, misma técnica y equipo quirúrgico (Figura 5).
El seguimiento promedio de los pacientes fue de 24 me­ses desde el momento de la cirugía (rango 22-26 meses).
Los parámetros registrados (15 rodillas) en el preope­ratorio fueron los siguientes: Dolor (EVA) 3,6/10; La­chman 2 casos (13,33%) negativos, 5 casos (33,33%) una cruz (+) y 8 casos (53,33%) ++ cruces; Lysholm 83,93 puntos y trofismo muscular cuadricipital 0,13 cm (negativo); Varo preoperatorio promedio de 6,75º medido por telemetría computada.
Todos los pacien­tes tenían una actividad deportiva recreacional previa (deportes tipo IA-IB-IC), ninguno era sedentario.
Los parámetros registrados fueron los siguientes (15 rodillas) en el postoperatorio con 24 meses de seguimiento: Dolor (EVA) 0,45/10; Lachman 6 casos (40%) negativos y en 9 casos (60%) una cruz (+); Lysholm 98,77 puntos y trofismo muscu­lar cuadricipital 1,05 cm (negativo). En todos los casos volvieron a la práctica deportiva recreacional (mismo deporte y nivel de competencia): bicicleta, caminata, trote, gimnasio y golf entre otros.
Se registró un caso (paciente sexo femenino de 51 años) con evolución negativa a 2 años de seguimiento (6,66% de la población) con EVA 3/10, Lachman +/+++, Lys­holm 82 puntos, pérdida de trofismo muscular de 2,5 cm y que no regresó a la práctica deportiva recreacional previa.
No se registraron complicaciones intraoperatorias, tampoco infecciones asociadas ni rupturas de la plás­tica ligamentaria en la presente serie.
Nuestra experiencia nos permite registrar que la evolución natural de las lesiones crónicas del LCA comprometen las propiedades articulares de la rodi­lla. Resulta justamente por ello que lo que comenzó siendo una inestabilidad aguda se convierte en una rodilla inestable con deseje progresivo y evolutivi­dad artrósica.
La inestabilidad en rodillas con deseje, aumenta el progreso de la osteoartritis.1-2-3 La presencia de dolor, deseje en varo e inestabilidad, nos permiten orientar la indicación terapéutica adecuada.10 Si realizamos la osteotomía tibial aditiva asociada a reconstrucción artroscópica del LCA, en el tiempo indicado y al paciente indicado, podemos obtener excelentes resultados a dos años de seguimiento (corto y mediano plazo), como en nuestra serie, retrasando la progresión natural de la artrosis.1-2-12
De este modo, aumentamos las expectativas de re­torno a la práctica deportiva recreacional de nuestros pacientes (deporte de bajo contacto con componente dinámico alto y bajo componente estático). Se ob­serva cada vez más en los pacientes la necesidad y ex­pectativa al retorno deportivo. Los pacientes tienen la expectativa de reintegrarse a la actividad previa a la de la lesión (“Be back to the way it was”). Dicha expectativa ha sido observada tanto en pacientes de la 3º década que serían sometidos a la reparación del LCA como aquellos de las 7º y 8º décadas tributa­rios de una artroplastia protésica.10 Se advierte en la práctica cotidiana una clara tendencia al desarrollo de actividades deportivas recreacionales en un rango etario cada vez más avanzado.8-9-10-11
El algoritmo por seguir en estos pacientes, sería el siguiente, basándonos en nuestra experiencia en el servicio y sobre todo teniendo de guía terapéutica a la bibliografía actualizada:2-10
1. Síndrome de inestabilidad:
a. Dolor + deseje -: reconstrucción LCA.
b. Dolor - deseje +: osteotomía + LCA.
c. Dolor - deseje -: reconstrucción LCA.
d. Dolor + deseje +: osteotomía + LCA.
2. Síndrome osteoartrítico:
a. Inestabilidad + deseje -: reconstrucción LCA.
b. Inestabilidad - deseje +: osteotomía.
c. Inestabilidad - deseje -: artrolisis artroscópica.
d. Inestabilidad + deseje +: osteotomía + LCA.
La osteotomía tibial de apertura asociada a recons­trucción artroscopía del ligamento cruzado anterior (preferimos realizar estos procedimientos en un mis­mo tiempo quirúrgico), la indicamos en aquellos pacientes que presentan un síndrome de inestabi­lidad (ruptura crónica de LCA) con deseje en varo, independientemente de la presencia o no de dolor; o en presencia de un síndrome osteoartrítico (artro­sis con predominio en compartimiento medial) con deseje en varo e inestabilidad.
Con esta técnica obtuvimos buenos resultados a cor­to y mediano plazo, sin complicaciones médicas, en donde los pacientes regresan a la práctica recreacional deportiva previa, con un alto porcentaje de satisfac­ción en nuestra serie presentada (mayor al 93%).
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Dr. Andrés M. Jalil, Dr. Cristian A. Ferreyra Dr. Mauricio Balla (2017). Genu Varo Artrósico inestable: Seguimiento a 2 años. . (1).http://revista.aatd.org.ar/articulo/genu-varo-artrosico-inestable-seguimiento-a-2-anos-2349-sa-g5a217c1b66b04
Vol. 24; Núm. 1; pp. 20-24.