Incontinencia urinaria en niños - Pediatría - Manual Merck versión para profesionales
Incontinencia nocturna Incontinencia diurna
Incontinencia nocturna Incontinencia diurna Referencia del tratamiento
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la enuresis nocturna primaria en niños con antecedentes por lo demás normales?
Algunos factores que contribuyen a la incontinencia nocturna
Algunas causas orgánicas de incontinencia diurna
Fármacos usados en la incontinencia en niños*
La incontinencia urinaria se define como la emisión involuntaria de orina ≥ 2 veces/mes durante el día o la noche. Se ha sugerido la terminología revisada para el momento de la incontinencia (véase el sitio web de la International Incontinence Society):
Para la incontinencia urinaria durante el día: incontinencia diurna (o humedad diurna)
Para la incontinencia urinaria de noche: enuresis (o mojar la cama)
Por lo general, la incontinencia diurna (durante las horas del día) no se diagnostica hasta los 5-6 años. La incontinencia nocturna (que ocurre durante la noche) generalmente no se diagnostica hasta los 7 años. Antes de esa edad, la enuresis se suele denominar humedad nocturna (1). Estos límites etarios se basan en niños con desarrollo normal y, por consiguiente, pueden no ser aplicables a aquellos con retraso del desarrollo. La incontinencia, tanto nocturna como diurna, es un síntoma (no un diagnóstico) y exige considerar una causa subyacente.
La edad a la que los niños logran la continencia urinaria es variable, pero > 90% son continentes durante el día a los 5 años de edad. Lograr la continencia nocturna demanda más tiempo. La enuresis afecta a alrededor del 30% de los niños de 4 años, al 10% de los de 7 años, al 3% de los de 12 años y al 1% de los de 18 años. Alrededor del 0,5% de los adultos siguen teniendo episodios de incontinencia nocturna. La enuresis es más frecuente en los varones y cuando hay antecedentes familiares (2).
En la incontinencia primaria, los niños nunca han alcanzado continencia urinaria durante ≥ 6 meses. En la incontinencia secundaria, presentan incontinencia después de un período de por lo menos 6 meses de control urinario. Una causa orgánica es más probable en la incontinencia secundaria. Aun cuando no hay ninguna causa orgánica, el tratamiento apropiado y la educación parental son esenciales debido a la repercusión física y psicológica de este tipo de episodios (3).
(Véase también Incontinencia urinaria en adultos.)
1. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. En Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, editado por Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
2. Horowitz M, Misseri R: Enuresis diurna y nocturna. En Clinical Pediatric Urology, ed. 5, editado por Dócima S, D Canning, Khoury A. Londres, Martin Dunitz Ltd., 2007, pp. 819–840.
3. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. En Campbell-Walsh Urology, ed. 11, editado por Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
La función vesical tiene una fase de almacenamiento y una de micción. Las alteraciones de una u otra fase pueden causar incontinencia primaria o secundaria.
En la fase de almacenamiento, la vejiga actúa como un reservorio de orina. La capacidad de almacenamiento depende de su tamaño y distensibilidad. La capacidad de almacenamiento aumenta a medida que los niños crecen. La distensibilidad puede disminuir por infecciones repetidas o por obstrucción del tracto de salida, con hipertrofia consiguiente del músculo vesical.
En la fase miccional, la contracción de la vejiga se sincroniza con la apertura del cuello vesical y el esfínter urinario externo. Si hay disfunción en la coordinación o en la secuencia de la micción, puede producirse incontinencia. Existen múltiples motivos de disfunción. Un ejemplo es la irritación vesical, que puede provocar contracciones irregulares de la vejiga y asincronía de la secuencia miccional, lo que causa incontinencia. La irritación vesical puede deberse a una infección urinaria o a cualquier factor que comprima la vejiga (p. ej., dilatación del recto causada por estreñimiento).
Las causas y los tratamientos de la incontinencia urinaria son diferentes en niños que en adultos. Si bien algunas alteraciones causan incontinencia tanto nocturna como diurna, la etiología varía en forma típica según la incontinencia sea nocturna o diurna, primaria o secundaria. La mayoría de las incontinencias primarias son nocturnas (es decir, enuresis) y no se deben a un trastorno orgánico. La enuresis puede dividirse en monosintomática (sólo se produce durante el sueño) y compleja (hay otras alteraciones, como incontinencia diurna o síntomas urinarios).
Los trastornos orgánicos son responsables de alrededor del 30% de los casos y son más frecuentes en la enuresis compleja que en la monosintomática. La mayoría de los casos restantes son de etiología incierta, pero se consideran debidos a una combinación de factores, como
Control de esfínteres incompleto
Capacidad funcional pequeña de la vejiga (en realidad, la vejiga no es pequeña, pero se contrae antes de estar completamente llena)
Mayor volumen urinario nocturno
Antecedentes familiares (si uno de los progenitores tuvo enuresis nocturna, la probabilidad de que la descendencia la presente es del 30%, que aumenta al 70% cuando ambos progenitores estuvieron afectados)
Los factores que contribuyen a causas orgánicas de incontinencia nocturna son
Cuadros que aumentan el volumen de orina (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia renal crónica, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis y, a veces, rasgo drepanocítico [hipostenuria])
Cuadros que aumentan la irritabilidad vesical (p. ej., infección urinaria, compresión de la vejiga por el recto y colon sigmoideo [causada por estreñemiento])
Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico, que puede causar incontinencia nocturna y diurna)
Debilidad anormal del esfínter (p. ej., espina bífida que pueden provocar incontinencia nocturna y diurna)
Deposiciones infrecuentes, duras como guijarros
Antecedentes de una dieta astringente (p. ej., leche y productos lácteos en exceso, pocas frutas y verduras)
Evaluación clínica (que incluye registro de las deposiciones)
A veces, radiografía de abdomen
Aumento de la diuresis por cualquier causa (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis o rasgo drepanocítico)
Para diabetes mellitus, glucemia
Para diabetes insípida, osmolalidad sérica y sanguínea
Para drepanocitosis, detección sistemática de drepanocitos
Sin incontinencia diurna
Más frecuente en varones y en los que tienen sueño profundo
Posibles antecedentes familiares de enuresis
Antecedentes de ronquido con sonidos de pausas respiratorias seguidas de ronquidos fuertes
Disrafia espinal (p. ej., espina bífida, médula anclada, defectos ocultos), que causa retención urinaria
Defectos vertebrales ocultos, protrusión del saco meníngeo, hoyuelo u ovillo de pelo lumbosacro, debilidad de miembros inferiores, menor sensibilidad en miembros inferiores
Ausencia de reflejo aquiliano, reflejo cremastérico y parpadeo anal
Radiografías lumbosacras
Para cuadros ocultos, RM de columna
Dificultades escolares, aislamiento o dificultades sociales, estrés familiar (p. ej., divorcio, separación)
Evaluación clínica (que incluye el diario miccional)
Disuria, hematuria, polaquiuria, urgencia miccional
Para los pacientes con pielonefritis, la ecografía y la cistouretrografía miccional
Las causas frecuentes de incontinencia diurna incluyen
Irritabilidad vesical
Debilidad relativa del músculo detrusor (lo que dificulta inhibir la incontinencia)
Reflujo uretrovaginal o micción vaginal: las niñas que adoptan una posición incorrecta durante la micción (p. ej., con las piernas cerradas y apretadas) o tienen pliegues cutáneos redundantes pueden presentar reflujo de orina hacia la vagina, que después gotea al ponerse de pie
Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico)
Debilidad anormal del esfínter (p. ej., espina bífida, médula anclada)
A veces, encopresis, molestias abdominales
Disfunción miccional secundaria a falta de coordinación del músculo detrusor y el esfínter ureteral, y no relacionada con una causa neurológica
A menudo encopresis, RVU e IU
Posiblemente, incontinencia nocturna y diurna
Estudios urodinámicos para mostrar disinergia de la musculatura de la vejiga
Evaluación del flujo urinario
A veces, CUGM
Micción durante la risa, casi exclusivamente en niñas
En otros momentos, micción totalmente normal
Aplazamiento de la micción con incontinencia por rebosamiento
En los niños, aguardar hasta el último minuto para orinar
Frecuente en niños preescolares cuando están concentrados en jugar
Antecedentes consistentes
Vejiga neurogénica secundaria a disrafia espinal (p. ej., espina bífida, médula anclada, defectos ocultos) o defecto del sistema nervioso
Urgencia urinaria (esencial para el diagnóstico); también son frecuentes la polaquiuria y la nocturia
En ocasiones, uso de maniobras de retención o posturas corporales (p. ej., acuclillarse o signo de reverencia de Vincent)
Antecedentes compatibles con síntomas de vejiga hiperactiva
Consideración del diario miccional, estudios urodinámicos, evaluación del flujo urinario
Problemas de sueño, dificultades escolares (p. ej., delincuencia, malas notas)
Comportamiento seductor, depresión, interés inusual en todas las cuestiones sexuales o evitación de ellas, conocimiento inapropiado para la edad de temas sexuales
Evaluación por expertos en abuso sexual
Alteración estructural (p. ej., uréter ectópico, válvulas de uretra posterior)
En los niños, nunca se logró la continencia diurna completa
Incontinencia nocturna y diurna en niñas, antecedentes de micción normal pero con ropa interior continuamente mojada, flujo vaginal
Posibles antecedentes de IU, antecedentes de otras anomalías de la vía urinaria
Centellograma de flujo renal o pielografía IV
TC de abdomen y pelvis o urografía por RM
Para los pacientes con pielonefritis, ecografía y CUM
Reflujo vaginal (reflujo uretrovaginal o micción vaginal) secundario a cualquier causa (incluidas adherencias labiales)
Evaluación clínica, incluida mejoría con instrucción sobre el método adecuado para orinar a fin de desalentar la retención de orina en la vagina (p. ej., sentarse hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separadas)
*El estrés es una causa fundamentalmente cuando la incontinencia es aguda.
CUGM = cistoruretrografía miccional; RVU = reflujo vesicoureteral, IU = infección urinaria.
La evaluación siempre debe incluir la investigación de estreñimiento (que puede ser un factor contribuyente para la incontinencia tanto nocturna como diurna).
Los antecedentes de la enfermedad actual indagan acerca del comienzo de los síntomas (es decir, primarios frente a secundarios), la cronología de los síntomas (p. ej., de noche, durante el día, sólo después de la micción) y si son continuos (es decir, goteo constante) o intermitentes. Puede ser útil registrar un esquema miccional (diario miccional), con horario, frecuencia y volumen de las micciones. Los síntomas asociados importantes son polidipsia, disuria, urgencia miccional, polaquiuria, goteo y tenesmo vesical. Debe interrogarse sobre la posición durante la micción y la fuerza del chorro urinario. Para evitar pérdidas, los niños con incontinencia pueden utilizar maniobras de retención, tales como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas (a veces con la mano o el talón empujado contra su perineo). En algunos niños, las maniobras de retención pueden aumentar su riesgo de infecciones urinarias. Al igual que el diario miccional, un diario de deposiciones puede ayudar a identificar el estreñimiento.
El examen fisico debe buscar síntomas que sugieran una causa, como frecuencia y consistencia de las heces (estreñimiento); fiebre, dolor abdominal, disuria y hematuria (infección urinaria),prurito perianal y vaginitis (infección por oxiuros), poliuria y polidipsia (diabetes insípida o diabetes mellitus), y ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño (apnea del sueño). Se debe investigar de manera sistemática a los niños por la posibilidad de abuso sexual que, si bien es una causa infrecuente, es demasiado importante para que pase inadvertida.
Los antecedentes personales deben identificar posibles causas conocidas, como lesiones perinatales o defectos congénitos (p. ej., espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos renales y antecedentes de infección urinaria. Debe registrarse cualquier tratamiento actual o previo de la incontinencia y cómo se instituyeron en realidad, así como una lista de fármacos actuales.
Los antecedentes de desarrollo deben tener en cuenta retraso u otros trastornos del desarrollo relacionados con disfunción miccional (p. ej., trastorno por déficit de atención/hiperactividad, que aumenta la probabilidad de incontinencia).
Los antecedentes familiares deben investigar la presencia de enuresis y cualquier trastorno urinario.
Los antecedentes sociales deben registrar cualquier factor de estrés cercano al comienzo de los síntomas, como dificultades en la escuela, con amigos o en el hogar; aunque la incontinencia no es un trastorno psicológico, puede haber un breve período de incontinencia durante el estrés.
Los médicos también deben preguntar sobre la repercusión de la incontinencia en el niño, porque esto también incide en las decisiones terapéuticas.
El examen se inicia con la revisión de los signos vitales para detectar fiebre (infección urinaria), signos de descenso de peso (diabetes) e hipertensión (trastorno renal). El examen de la cabeza y el cuello debe evaluar amígdalas agrandadas, respiración bucal o crecimiento deficiente (apnea del sueño). El examen abdominal debe investigar cualquier masa compatible con heces o una vejiga llena.
En las niñas, el examen genital debe investigar cualquier adherencia labial, cicatrización o lesiones sospechosas de abuso sexual. A menudo, es difícil observar un orificio ureteral ectópico, pero se debe buscarse. En los varones, el examen debe buscar una irritación del meato o cualquier lesión del glande o perirrectal. En uno u otro sexo, las excoriaciones perianales pueden sugerir oxiuros.
Se debe examinar la columna para detectar cualquier defecto de la línea media (p. ej., hoyuelo sacro profundo, parche de pelo en el sacro). Es esencial una evaluación neurológica completa, que debe estar dirigida específicamente a la fuerza y la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores, los reflejos sacros (p. ej., parpadeo anal) y, en los varones, el reflejo cremastérico, para identificar posible disrafia espinal. A veces, es útil un tacto rectal para detectar estreñimiento o disminución del tono rectal.
Los hallazgos que plantean preocupación son
Signos o preocupaciones de abuso sexual
Sed excesiva, poliuria y pérdida de peso
Incontinencia diurna primaria prolongada (más allá de los 6 años)
Cualquier signo neurológico, sobre todo en los miembros inferiores
Signos físicos de compromiso neurológico
Por lo general, la enuresis primaria afecta a niños con antecedentes y examen físico por lo demás normal, y es probable que represente retraso madurativo. Un pequeño porcentaje de los niños tienen un trastorno médico tratable; en ocasiones, los hallazgos sugieren posibles causas (ver Algunos factores que contribuyen a la incontinencia nocturna).
Para los niños que están siendo evaluados para la enuresis, es importante determinar si los síntomas diurnos de urgencia, frecuencia, postura corporal o maniobras de retención, y la incontinencia están presentes. Los niños con estos síntomas tienen complejo de enuresis, y la gestión deben ser dirigidas principalmente hacia el control de los síntomas diurnos.
En la incontinencia diurna, se sugiere disfunción miccional en presencia de incontinencia intermitente precedida por sensación de urgencia miccional, antecedentes de distracciones con el juego o una combinación de ambas. La incontinencia posmiccional (debido a falta de vaciamiento total de la vejiga) también puede formar parte de los antecedentes.
Debe considerarse el estreñimiento cuando no se encuentran otros hallazgos en niños que tienen heces duras y dificultad en la evacuación (y, a veces, heces palpables en la exploración).
Hay que considerar la apnea del sueño cuando hay antecedentes de somnolencia diurna excesiva y alteraciones del sueño; los padres pueden proveer antecedentes de ronquidos o pausas respiratorias.
El prurito rectal (en especial, nocturno), la vaginitis, la uretritis o una combinación de ellos pueden ser una indicación de oxiuriasis.
La sed excesiva, la incontinencia diurna y nocturna y el descenso de peso indican una posible causa orgánica (p. ej., diabetes mellitus).
Puede ser difícil corroborar el estrés o el abuso sexual, pero deben considerarse. El abuso sexual es una causa poco común, pero es demasiado importante para pasarlo por alto.
El diagnóstico de incontinencia suele ser evidente por la anamnesis y el examen físico. En general, se realizan análisis y cultivos de orina apropiados para ambos sexos. Cuando la anamnesis o el examen físico sugieren una causa orgánica (ver Algunos factores que contribuyen a la incontinencia nocturna y ver Algunas causas orgánicas de incontinencia diurna), son útiles estudios complementarios adicionales. La ecografía de los riñones y la vejiga se hace a menudo para verificar que la anatomía del tracto urinario es normal. La evaluación del flujo urinario puede mostrar un patrón de micción en staccato en pacientes con disfunción miccional.
La parte más importante del tratamiento es la educación de la familia acerca de la causa y la evolución clínica de la incontinencia. La educación ayuda a reducir el impacto psicológico negativo de los accidentes urinarios y determina mayor cumplimiento del tratamiento.
El tratamiento de la incontinencia urinaria debe dirigirse a cualquier causa identificada; sin embargo, es frecuente no hallar ninguna. En estos casos, pueden ser útiles los siguientes tratamientos.
La estrategia a largo plazo más eficaz es una alarma de enuresis. Aunque es trabajoso, la tasa de éxito puede ser hasta del 70% cuando los niños están motivados para terminar con la enuresis y la familia puede cumplir con las indicaciones. A veces, la resolución completa de los síntomas demanda hasta 4 meses. La alarma se activa cuando se produce el mojado. Aunque los niños inicialmente continúan teniendo episodios de mojado, con el tiempo, aprenden a asociar la sensación de vejiga llena con la alarma y luego se despiertan para orinar antes de un evento de enuresis. Estas alarmas se pueden conseguir fácilmente en línea sin prescripción. Una alarma no debe ser utilizada por los niños con enuresis compleja o niños con reducida capacidad de la vejiga (como lo demuestra el diario miccional). Estos niños deben ser tratados igual que los niños con incontinencia diurna. Es esencial evitar los enfoques punitivos, porque son contraproducentes para el tratamiento y sólo causan baja autoestima.
Los fármacos como la desmopresina (DDAVP) y la imipramina (ver Fármacos usados en la incontinencia en niños*) pueden reducir los episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, los resultados no se mantienen en la mayoría de los pacientes cuando se detiene el tratamiento; los padres y los niños deben ser advertidos de esto para ayudar a limitar la decepción. Es preferible la DDAVP a la imipramina, debido a la rara posibilidad de muerte súbita con el uso de ésta.
Es importante tratar cualquier estreñimiento subyacente. La información del diario miccional puede ayudar a identificar los niños con menor capacidad funcional de la vejiga, polaquiuria y urgencia miccional y poca frecuencia urinaria, todos los cuales pueden presentar incontinencia urinaria.
Ejercicios de contención de la urgencia miccional: los niños van al cuarto de baño en cuanto sienten el deseo de orinar. Después, retienen la orina lo más que pueden y, cuando ya no pueden hacerlo, comienzan a orinar y luego interrumpen y reanudan el chorro de orina. Este ejercicio fortalece el esfínter y les da confianza a los niños de que pueden llegar al baño antes de tener un accidente.
Prolongación gradual de los intervalos entre las micciones (si se sospecha inestabilidad del detrusor o disfunción miccional)
Cambios de conducta (p. ej., aplazamiento de la micción) mediante refuerzos positivos y cronogramas miccionales (micción cronometrada): se recuerda a los niños que deben orinar mediante un reloj que vibra o hace sonar una alarma (que es preferible a que uno de los padres se encargue de recordárselo).
El uso de métodos correctos de micción para desalentar la retención de la orina en la vagina: en las niñas que experimentan la acumulación vaginal de la orina, el tratamiento es fomentar que se sienten mirando hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separados, lo que abrirá el introito y permitirá el flujo directo de la orina en el inodoro.
Biorretroalimentación: esta terapia conservadora no quirúrgica se usa para tratar la disfunción de la vejiga, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la urgencia miccional y el dolor pélvico, y para reeducar los músculos del piso pélvico con el fin de restaurar y mantener la salud. Con esta terapia, los niños pueden ser evaluados e instruidos para que aprendan el aislamiento adecuado, el ejercicio y el uso de los músculos del piso pélvico y los músculos del abdomen para promover la evacuación coordinada sinérgica (1).
En caso de adherencias labiales, también es posible usar una crema con estrógenos conjugados o triamcinolona al 0,5%.
En ocasiones, es útil el tratamiento farmacológico (ver Fármacos usados en la incontinencia en niños*), pero en general no es el tratamiento de primera línea. Los fármacos anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodina) pueden beneficiar a los pacientes con incontinencia diurna por disfunción miccional cuando la terapia conductista o la fisioterapia no son eficaces. Los fármacos contra la enuresis pueden ser útiles para reducir los episodios de incontinencia nocturna y, a veces, sirven para favorecer la continencia durante eventos de toda una noche, como dormir fuera de casa.
Los anticolinérgicos más nuevos (p. ej., solifenacina y darifenacina) que se prescriben para el tratamiento de la vejiga hiperactiva en adultos han demostrado ser eficaces en los niños. De manera similar, el agonista del receptor beta3 mirabegron se ha utilizado en niños para tratar los síntomas de la incontinencia urinaria secundaria a la hiperactividad del músculo detrusor y refractaria a los anticolinérgicos.
Disfunción miccional en la incontinencia diurna (hiperactividad vesical)
Niños > 5 años: 5 mg por vía oral 2 veces al día, puede aumentarse hasta 5 mg 3 veces al día
Liberación prolongada: para niños > 6 años, 5 mg por vía oral 1 vez al día, aumentado según tolerancia en 5 mg/día hasta una dosis máxima de 15 mg/día
Confusión, mareos, aumento de la temperatura, rubefacción, estreñimiento, sequedad de boca
Para los niños > 5 años, 1 mg por vía oral 2 veces al día
Los niños que pueden tragar píldoras, cápsulas de liberación prolongada 2 mg y 4 mg 1 vez al día
Estreñimiento, enrojecimiento, sequedad de boca
Para los niños ≥ 6 años, dosis inicial de 0,2 mg por vía oral 1 vez al día 1 h antes de acostarse, que se aumenta según sea necesario a un máximo de 0,6 mg 1 vez al día
Ya no se recomienda la DDAVP intranasal debido al riesgo de hiponatremia por dilución
Para niños de 6-8 años, 25 mg por vía oral 1 vez al día por la noche)
Para los niños > 8 años, 50 mg por vía oral 1 vez al día por la noche
Rara vez, muerte†
Posible nerviosismo, cambio de personalidad, trastornos del sueño, arritmias cardíacas‡
*Estos fármacos se usan, en su mayor parte, como tratamiento de segunda línea. Debe indicarse primero tratamiento del trastorno subyacente y terapia conductista.
†Se ha informado de la muerte súbita de etiología poco clara. En la actualidad, rara vez se usa este fármaco.
‡El ECG se debe hacer para identificar la prolongación del intervalo QT o el intervalo QT corregido (QTc), que contraindica el uso de la imipramina.
1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. En Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, editado por Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
La incontinencia urinaria primaria se manifiesta, la mayoría de las veces como incontinencia nocturna.
El estreñimiento debe considerarse un factor contribuyente.
La mayoría de los casos de incontinencia nocturna desaparecen con la maduración (15%/año se resuelve sin intervención), pero por lo menos el 0,5% de los adultos tienen episodios de incontinencia nocturna.
Las causas orgánicas de incontinencia son infrecuentes, pero deben ser consideradas.
Las alarmas son el tratamiento más eficaz de la enuresis.
Otros tratamientos son intervenciones conductistas y, en ocasiones, fármacos.
La educación parental es esencial para el pronóstico y el bienestar del niño.
The International Incontinence Society (ICS)