Dengue durante el embarazo Alejandro Chinchilla González * Karina Fallas Teme * *
Dengue fever is a common tropical disease, characterized because is a mosquito-borne forned from flavivirus infection. Causing a variety of effects in the pregnant woman and the fetus. Pregnant women with dengue can present abortion threatening, premature delivery, vaginal bleeding, preeclampsia and eclampsia.
Palabras claves: dengue y embarazo
El dengue es una enfermedad viral aguda causada por un Flavivirus de la familia Togaviridae. Existen cuatro serotipos conocidos como agentes etilógicos (tipo 1, tipo 2, tipo 3 Y tipo 4), los cuales al infectar al hombre producen inmunidad específica para toda la vida, pero exclusiva para el serotipo infectanteo. El principal vector de esta enfermedad es el mosquito Aedes Aegypti, el cual se caracteriza por ser hematófago, adquiere el virus de una persona virémica al ingerir de ésta la sangre que necesitan para el desarrollo de sus huevecillos. Una vez infectado existe un período de incubación extrínseco de 8 a 12 días (tiempo en el cual se multiplica el virus) posteriormente, las glándulas salivales se vuelven infecciosas, y ésta transmite el virus cada vez que realiza una toma de sangre. Entre 5 y 8 días post - inoculación, el huésped desarrolla una viremia que dura aproximadamente de cinco a seis días. El período de incubación varía entre 3 y 15 días, usualmente entre 5 y 8. El dengue presenta un amplio espectro de severidad que va desde la infección asintomática al dengue clásico, hasta el caso fatal del síndrome de choque del dengue. El dengue clásico suele iniciarse con fiebre, cefalea de predominio frontal, dolor retroocular, mialgias y altralgias. En los dos primeros días puede observarse rubor facial o generalizado, de corta duración. Durante el período febril también es frecuente encontrar escalofrío, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, linfadenopatías, congestión faríngea, hiperalgesia cutánea y alteraciones gustativas. Con la caída de la temperatura aparece un exantema máculopapular en aproximadamente la mitad de los casos. Este es pronunciado en el tronco y extremidades, no hay descamación. Hacia el final del primer período febril también son frecuentes manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias u otras hemorragias menores. La convalecencia puede acompañarse de astenia intensa, depresión y bradicardia. En el dengue clásico suele haber leucopenia y neutropenia con linfocito si s relativa y presencia de linfocito s atípicos. El recuento de plaquetas puede estar disminuido. En el dengue hemorrágico se presentan fenómenos como trombocitopenia, alteraciones en las pruebas de coagulación, disminución de los factores del complemento, aumento en la permeabilidad vascular, fuga de plasma a los tejidos y cavidades serosas y choque. En los casos fatales, se observa necrosis y degeneración grasa del hígado, las cuales pueden contribuir a la coagulopatía.
El dengue hemorrágico presenta:
El Síndrome de choque del dengue está definido por:
Los mismos cuatro criterios del dengue, más signos de falla circulatoria como:
Hipotensión o presión del pulso menor o igual a 20 mmHg
Piel fría y húmeda y alteraciones del estado mental
La infección por los virus del dengue, puede detectarse por aislamiento viral o por demostración de respuesta de Ig M específico, que aparece alrededor del quinto día y persiste positivo durante dos o tres meses. El aislamiento viral, método que permite identificar el serotipo infectante, puede realizarse en cultivo celular o en mosquitos. El virus es muy frágil y sólo está presente en el suero durante los cuatro primeros días del período febril. El riesgo de infección durante la gestación aumenta en épocas de epidemias del dengue y tiene consecuencias sobre el embarazo y el feto. Estudios informan que así como el recién nacido puede nacer en óptimas condiciones (4) (6); puede presentar malformaciones congénitas (13), así mismo, existe riesgo de muerte fetal y prematuridad (5). Entre las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes en gestantes que presentan dengue citamos: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, dolor retroocular, epigastralgia, vómito, brote en piel y hepatoesplenomegalia. Los signos y síntomas hemorrágicos más frecuentes en embarazadas con dengue son: sangrado vaginal, gingivorragia, petequias, equimosis, epistaxis, hematemesis, melena, edemas, trombocitopenia progresiva y prueba de torniquete positivo. El sangrado vaginal durante el dengue clásico o dengue hemorrágico se ha relacionado con la trombocitopenia severa, especialmente en los casos de embarazo de alto riesgo como placenta previa (15).
Así mismo, se han reportado casos de gestantes que han presentado concomitantemente a la infección por dengue según su edad gestacional, amenaza de aborto (11), amenaza de parto prematuro (11) (5) (1), hipertensión inducida por el embarazo (11), preeclampsia (7) y eclampsia asociada con dengue hemorrágico, que inclusive puede causar shock hipovolémico al momento del alumbramiento (8). También se describen casos de gestantes a término, que desencadenan trabajo de parto simultáneamente con la infección por dengue. Las pacientes que requieren de un procedimiento quirúrgico tienen el riesgo de hemorragia severa, por la presencia de defectos en la hemostasia (14). Se ha documentado la transmisión vertical del Dengue (14) (9) (12). Particularmente dos casos reportados en Tailandia. En uno de los casos, un recién nacido producto de madre con sospecha de dengue por su cuadro clínico en general, presentó al sexto día de nacido fiebre y se aisló virus del Dengue tipo 2. En este cado quedó incierto si la sangre materna infectada fue inoculada al niño vía oral, respiratoria o por piel, al mismo tiempo sugieren que aunque muy difícil, perfectamente el niño pudo haber sido picado por un mosquito transmisor los primeros dos días de nacido (14). El segundo caso reporta un recién nacido de un día con datos infecciosos, producto de madre con cuadro febril de 3 días de evolución cinco días antes del parto, en este caso se documentó por medio de Ig M materna, la presencia de anticuerpos del dengue; así mismo se aisló dengue serotipo 2 en sangre tanto del cordón umbilical como en la del niño (9).
El Dengue es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio, la sospecha clínica en una embarazada le puede salvar la vida tanto a ella como al producto. Es importante resaltar que la presentación del cuadro clínico del dengue en las embarazadas es semejante a la población en general. Las complicaciones representan alto riesgo ya que pueden presentar sangrados transvaginales que pueden desencadenar a hemorragias severas, amenazas de aborto, amenaza de parto inmaduro y prematuro, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, eclampsia e inducción de labor de parto. Cabe recalcar que la presentación y severidad de los efectos del Dengue durante la gestación se ven influenciados por factores como la infección secuencial, virulencia de las cepas y características genéticas come la raza y la epidemiología.
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* Médico Asistente General del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas.
Correspondencia E-mail: achigo@hotmail.com
** Médico Asistente General Clínica de Chomes. Puntarenas. Correspondencia E-mail: karina_fteme@amnet.co.cr