Gestion des toxicites cutanees severes induites par l'immunotherapie la place du dupilumab
Introduction La peau est une des principales cibles des toxicites induites par l'immunotherapie (IT) antitumorale. Il s'agit souvent d'une toxicite precoce, variable en termes de presentation clinique et de severite mais qui peut parfois persister longtemps apres l'arret du traitement et impacter considerablement la qualite de vie des patients. Nous rapportons l'efficacite spectaculaire du dupilumab dans la prise en charge d'une toxicite cutanee tardive severe induite par l'IT. Observation Il s'agissait d'une patiente jeune, aux antecedents d'eczema dans l'enfance, suivie pour melanome metastatique. Le genotypage individualisait une mutation BRAFV600E motivant un traitement par dabrafenib et trametinib. Devant une evolution metastatique dissociee a 1 an, un traitement par pembrolizumab etait introduit. Apres 6 mois de traitement, la patiente developpait une eruption cutanee de grade 3, prurigineuse, d'aspect eczematiforme. Une hypereosinophilie avec elevation significative des IgE totales etaient associees. L'histologie trouvait un aspect de dermoepidermite vesiculobulleuse eczematiforme avec de rares necroses keratinocytaires. L'association des dermocorticoides et du methotrexate (25 mg/semaine) ne permettait pas de controler les lesions et l'IT etait interrompue apres 24 mois du fait d'une gene fonctionnelle majeure et de l'obtention d'une reponse tumorale complete et durable. Le taux d'IL4 serique etait normal, l'IL6 moderement elevee. Devant la persistance de la toxicite cutanee a 6 mois de l'arret de l'IT, le dupilumab etait introduit a posologie habituelle, permettant une amelioration spectaculaire des lesions apres seulement deux injections. Discussion La grande majorite des toxicites cutanees induites par l'IT peut etre controlee par des traitements locaux adaptes. Cependant, certaines formes particulieres restent refractaires et peuvent necessiter l'introduction d'immunosuppresseurs ou de traitements cibles plus specifiques, notamment en cas d'elevation des taux seriques d'IL6, IL10, des eosinophiles ou des IgE totales. L'utilisation de ces nouvelles therapies pour la gestion des toxicites dermatologiques severes ou persistantes, integrant la physiopathologie variable de ces toxicites, est interessante mais ne fait l'objet d'aucun consensus. Le dupilumab, anticorps monoclonal inhibant la voie de signalisation de l'interleukine 4 et de l'interleukine 13, apparait interessant chez des patients predisposes presentant des formes avec prurit refractaire associees a des biomarqueurs de type 2.