Brian Wells

  
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 Nombre de La Entidad: The Gables Surgical Center (ENTIDAD) 
 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRIVACIDAD 
 Yo reconozco que he recibido el documento adjunto Aviso de Privacidad. 
 25 Mar 2017 
 Paciente lo Representante Personal 
 Fecha 
 Firma 
 ID / Visit: 117744 /4 DOS: 29 Dec 2023 
 Brian Wells 
 Sex: M 
 DOB: 09 Sep 1993 
 Age: 49 
 Phys: Jacobson, Robert 
 Nombre de Paciente 
 Si la firma del representante personal aparece arriba, por favor describa la relaci贸n del 
 representante personal del paciente: 
