Thomas Miller

  
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 Nombre de La Entidad: The Gables Surgical Center (ENTIDAD) 
 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRIVACIDAD 
 Yo reconozco que he recibido el documento adjunto Aviso de Privacidad. 
 05/2015/08 
 Paciente lo Representante Personal 
 Fecha 
 Firma 
 ID / Visit: 117744 /4 DOS: 03/2018/26 
 Thomas Miller 
 Sex: M 
 DOB: 09/1992/22 
 Age: 48 
 Phys: Jacobson, Robert 
 Nombre de Paciente 
 Si la firma del representante personal aparece arriba, por favor describa la relaci贸n del 
 representante personal del paciente: 
