Sean Hampton

  
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 Nombre de La Entidad: The Gables Surgical Center (ENTIDAD) 
 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRIVACIDAD 
 Yo reconozco que he recibido el documento adjunto Aviso de Privacidad. 
 July 15, 2014 
 Paciente lo Representante Personal 
 Fecha 
 Firma 
 ID / Visit: 117744 /4 DOS: July 26, 2018 
 Sean Hampton 
 Sex: M 
 DOB: June 18, 1995 
 Age: 70 
 Phys: Jacobson, Robert 
 Nombre de Paciente 
 Si la firma del representante personal aparece arriba, por favor describa la relaci贸n del 
 representante personal del paciente: 
