Benjamin Hudson

  
 7 
 Nombre de La Entidad: The Gables Surgical Center (ENTIDAD) 
 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRIVACIDAD 
 Yo reconozco que he recibido el documento adjunto Aviso de Privacidad. 
 July 19, 2018 
 Paciente lo Representante Personal 
 Fecha 
 Firma 
 ID / Visit: 117744 /4 DOS: May 21, 2018 
 Benjamin Hudson 
 Sex: M 
 DOB: August 18, 1990 
 Age: 85 
 Phys: Jacobson, Robert 
 Nombre de Paciente 
 Si la firma del representante personal aparece arriba, por favor describa la relaci贸n del 
 representante personal del paciente: 
