是的，針對俄羅斯航空593號班機的意外原因，自動駕駛系統在特定情況下會被解除，這意味著仍然存在改進自動駕駛系統設計的空間。具體應採取的措施可以包括以下幾個方面：

1. **增強自動駕駛系統的警告功能**：
   - 在自動駕駛系統解除的過程中，系統應提供更為明確的警示，包括視覺和聽覺上的提示，提醒機組人員當前的操作狀態，特別是在飛行控制由自動變為手動時。

2. **完善系統容錯設計**：
   - 自動駕駛系統應該設計更高的容錯能力，以應對意外的人為操控或其他干擾。比如，一旦偵測到不正常的操控行為，系統應自動進入安全模式，保持飛行穩定。

3. **加強機組人員的培訓**：
   - 疫情機組人員在面對不同緊急情況時的應對策略，包括如何在自動駕駛系統失效或被解除的情況下冷靜處理。需要定期進行模擬訓練，涵蓋各種可能的失控情境。

4. **設計更直觀的飛行控制界面**：
   - 優化飛行控制界面的設計，使得機組人員能更直觀地了解系統狀態及其變化，並能迅速做出適當反應。

5. **提升飛行數據記錄與分析能力**：
   - 加強對飛行數據的監控實時分析，及時發現飛行中的異常行為，並對機組人員進行及時的提醒和指導。

6. **建立安全文化**：
   - 在航空公司內部推廣安全文化，鼓勵機組人員和地勤人員報告潛在的安全隱患，並定期進行航空安全評估和檢討。

這些措施的實施不僅可以增強自動駕駛系統的安全性，還能提升整體航空運行的安全水平，減少類似悲劇的發生。
針對俄羅斯航空593號班機的意外原因，調查報告中提到自動駕駛系統在特定情況下可能會被解除，這是否意味著仍然存在改進自動駕駛系統設計的空間？如果有，具體應採取什麼樣的措施來增強航空安全？
**俄羅斯航空 593 號班機**是指於 1994 年 3 月 23 日凌晨在俄羅斯西伯利亞地區荒郊失事墜毀的一個航班，當時正由莫斯科謝列梅捷沃國際機場飛往香港啟德機場，以俄羅斯航空的空中巴士 A310-304 客機執行此航班。機上 75 名機員及乘客全部罹難。

## 意外經過

於事發日凌晨，肇事班機由莫斯科飛往香港，在俄羅斯西伯利亞上空 33,000 英尺以自動駕駛系統（Autopilot）向東飛行向 Novokuznetsk 通訊點。此時飛機突然向右轉，機身並以超過飛機設計負荷的 45 度角傾側，因傾側角度過大令飛機機翼的升力不足，飛機開始下降，自動駕駛系統因有維持 33,000 英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升，但因上升速度過急機首拉得太高而致失速下墜，副機長即再拉高機首令飛機上升，最後飛機再因副機長把機首拉得太高而失速並高速翻滾垂直的向下衝，2 分 6 秒後儘管機組人員重新取得飛機控制權，但最終還是由於飛機高度過低且無法看清前方地形狀況而撞山墜毀。

## 乘客構成

機上共有 12 名機組人員（均為俄羅斯國籍，其中機長、副機長、機師各 1 名，空乘人員 9 名）和 63 名乘客（分別來自 7 個國家和地區），均在此次空難中喪生。

## 意外調查及原因

### 調查經過

意外調查由俄羅斯當局進行，並由製造商所在地法國專家協助。

調查人員並在空難現場發現令人不解之處：

* 機員出事前沒有向地面控制員發出求救訊號也沒向地面控制員說過他們遇到任何故障或問題。

### 意外原因

#### 相關人物

* 責任機長：丹尼洛夫（40 歲，飛行時數 9,500 小時）
* 第二機長（第一副機長）：庫德林斯基（39 歲，飛行時數 9,000 小時）
* 副機長（第二副機長）：皮斯卡雷夫（33 歲，飛行時數 5,885 小時）
* 雅安（庫德林斯基的女兒，12 歲）
* 艾德加（庫德林斯基的兒子，16 歲）

#### 主因／起因

調查人員在聆聽駕駛艙的通話記錄器的錄音帶後立刻發現令人震驚的意外原因，事發前正機長按正常程序離開了駕駛艙，在客艙休息，只有第一副機長和第二副機長在駕駛艙，而這時第一副機長帶了他兩名分別年紀 15 和 12 歲的子女到駕駛艙參觀，更讓他們坐在機長座位「學習」飛行，就在他的兒子在他的指示之下把由電腦自動駕駛中的飛機左轉後不久，飛機便突然向右轉並向右傾側和下降引發失控。

然而這並沒有解釋 A310 萬全的安全設計仍然失效的問題，調查人員查閱飛行紀錄儀顯示自動駕駛系統因有維持 33,000 英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升，並因機首拉太高導致機上客人（包括在客艙休息的正機長、在機長座位的 15 歲第一副機長兒子和在機長座位後的座位的第一副機長）因 G 力被壓在座位上。第一次失速的時候自動駕駛已被全面解除，防失速功能隨後被啟動，控制飛機俯衝，只有在副機長座位的第二副機長能拉到控制桿嘗試控制失控的飛機，可是在飛機恢復手動後，因第二副機長持續把機首拉得太高而第二次失速，並進入螺旋下墜時，第一副機長才成功跟他的兒子掉換座位，坐上機長座位與第二副機長同時嘗試控制下墜的飛機。雖然他們最終令飛機停止下墜，但是已下降太多且兩名副機長也未察覺下降幅度，幾乎就在他們成功令飛機以水平飛行後便立即撞山，同時爆炸起火。正機長始終沒機會回到駕駛艙。

#### 其他原因

* 若飛機正由自動駕駛系統操作，理論上即使第一副機長的兒子以操作桿讓飛機左轉，也不應影響飛機正常飛行。調查人員使用 A310 的模擬飛行艙試驗後發現，只要以操作桿作出與自動駕駛指令不符合的指令輸入超過 30 秒，有關部分的自動駕駛便會自動被解除，並且不會發出解除自動駕駛的警告（而俄製的飛機在此情況下會發出警報），且其它原由自動駕駛系統操作的部分則仍維持自動駕駛。因此在這意外中，因第一副機長的兒子在將操作桿左轉超過 30 秒，自動駕駛系統的方向操作部份因而被解除，轉回人工操作。但是因為其它部份仍由自動駕駛系統操作，所以當系統發現因長期右轉導致飛機下降時，便拉高機首嘗試重回設定的 33,000 英尺飛行高度，又沒有適當的提示功能，因而引致之後的連串問題。
* 在第一次下墜時，因為飛行動作已超過設計上限，所以自動駕駛系統也全面自動解除，機組人員也注意到了解除提示並轉向試圖手動控制。但是因為飛機的另一套自動系統能緊急防止失速的螺旋下墜，所以此時機組人員只要放手並且不控制飛機，飛機便會自動恢復水平飛行。但是因為機組人員在受訓時並沒有被告知 A310 自動駕駛系統可能會被部分解除，也不知道飛機有在超過動作上限時，自動駕駛又會介入進行俯衝，防止失速的設計，導致副機師過度操作飛機引發第二次失速，最終造成這場意外。

## 意外以後

### 班機編號

跟其他飛航意外之後的慣例不同，俄航並未更改肇事的班機編號，SU593 仍用於莫斯科飛往香港的俄航班機編號至 2011 年。2005 年起與國泰航空聯號經營。

香港航線由 1994 年的每週 2 班增至 2006 年的每週 4 班。新增班機為 SU591。2004 年俄航改用波音 767-300ER 客機。在俄航於 2012 年 3 月重新分配航班編號之後，由莫斯科飛往香港的航班編號更改為 SU212，2015 年起與加魯達印尼航空聯號航空、並改為空中巴士 A330-200 型或 A330-300 型客機飛行。現時已全面採用 B777-300ER 型客機飛行。

### 同款客機

在空難發生 3 年後，空中巴士再沒有接到新的 A310 訂單，並於 2007 年停產 A310；至於俄航亦於 2004 年將所有租用的 A310 退還。

### 增加訓練內容

許多航空公司引入「極端情況下如何操控飛機」的訓練，以免在類似狀況下，機員無法救回飛機。

### 張旭昇、李黎顏紀念獎學金

兩位來自台灣的《中國時報》攝影記者李黎顏與文字記者張旭昇，因赴俄羅斯採訪新聞，在回程時搭上此班機之後遇難。《中國時報》之後創立了「張旭昇、李黎顏紀念獎學金」，紀念兩人殉職。

### 類似事件

2019 年 11 月 3 日，有新浪微博網友發現一女子坐在桂林航空的駕駛艙內的照片。經過調查，桂林航空發表聲明，確認事發於當年 1 月 4 日由桂林飛往揚州的 GT1011 次航班上，機長允許其網紅女友進入飛機駕駛艙拍照。該公司在調查後決定對當班機長予以終身停飛的處罰，其餘機組人員予以無限期停飛處罰並對其進行進一步調查。

## 資料來源

* 國家地理頻道的空中浩劫紀錄片節目第 3 季第 10 集
* AirDisaster.Com Accident Photo: Aeroflot 593 - Airbus A310-304 F-OGQS

## 外部連結

* （俄文） Final accident report of Aeroflot 593
* Airliners.net（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）事故飛機照片
* 香港無綫新聞對這次空難的報導（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
## 意外調查及原因

### 調查經過

意外調查由俄羅斯當局進行，並由製造商所在地法國專家協助。

調查人員並在空難現場發現令人不解之處：

* 機員出事前沒有向地面控制員發出求救訊號也沒向地面控制員說過他們遇到任何故障或問題。 **俄羅斯航空 593 號班機**是指於 1994 年 3 月 23 日凌晨在俄羅斯西伯利亞地區荒郊失事墜毀的一個航班，當時正由莫斯科謝列梅捷沃國際機場飛往香港啟德機場，以俄羅斯航空的空中巴士 A310-304 客機執行此航班。機上 75 名機員及乘客全部罹難。

## 意外經過

於事發日凌晨，肇事班機由莫斯科飛往香港，在俄羅斯西伯利亞上空 33,000 英尺以自動駕駛系統（Autopilot）向東飛行向 Novokuznetsk 通訊點。此時飛機突然向右轉，機身並以超過飛機設計負荷的 45 度角傾側，因傾側角度過大令飛機機翼的升力不足，飛機開始下降，自動駕駛系統因有維持 33,000 英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升，但因上升速度過急機首拉得太高而致失速下墜，副機長即再拉高機首令飛機上升，最後飛機再因副機長把機首拉得太高而失速並高速翻滾垂直的向下衝，2 分 6 秒後儘管機組人員重新取得飛機控制權，但最終還是由於飛機高度過低且無法看清前方地形狀況而撞山墜毀。

## 乘客構成

機上共有 12 名機組人員（均為俄羅斯國籍，其中機長、副機長、機師各 1 名，空乘人員 9 名）和 63 名乘客（分別來自 7 個國家和地區），均在此次空難中喪生。 機長 Gennady Shmelev（Геннадий Шмелев，58）、副駕駛 Evgeniy Astashenkov（Евгений Асташенков，52）、工程師 Igor Fisenko（Игорь Фисенко，54）及乘務員 Evgeniya Zhigalina（Евгения Жигалина，25）遇難。第二名乘務員 Tatiana Penkina（Татьяна Пенкина，31）在事後數日於莫斯科搶救無效不治。

12 月 29 日的失事事件是紅翼航空九日內圖 - 204 二度衝出跑道的事故。上次事故發生於 12 於 20 日由伏努科沃至新西伯利亞托爾馬切沃機場跑道 25（1150 英尺（350 米））時，因制動失靈失事。隨後聯邦航空安全機構 Rosaviatsia 在 12 月 24 日發出通知，要求所有航空公司檢查相關航機制動系統並增加潤滑劑。在事故前一天，Rosaviatsia 同時正式向飛機製造商圖波列夫紅翼 20 日制動失靈提出告知。12 月 30 日，Rosaviatsia 首長 Alexander Neradko 宣佈初步調查結果，指出 RA-64047 飛行紀錄儀標示降落區正常，但制動系統與 20 日事故發生相同失靈狀況。 **薩拉托夫航空 703 號班機空難**（航班號：6W703/SOV703；俄語：Катастрофа Саратовской авиации Ан-148 в Подмосковье，英語：Saratov Airlines Flight 703）發生於莫斯科時間 2018 年 2 月 11 日下午 14:27，飛機起飛後不久即墜毀於首都莫斯科東南方的莫斯科州拉緬斯科耶區，機上的 65 名乘客和 6 名機組人員全數遇難。這是由薩拉托夫航空執行的從俄羅斯莫斯科多莫傑多沃機場到俄羅斯奧倫堡州奧爾斯克機場的航班，機型為安 - 148。這起事故終結了 2016 年以來，商用噴射式客機連續 440 天無人死亡的最長安全記錄。

## 航機

薩拉托夫航空公司客服代表沃龍佐娃表示，失事的安 - 148 沒有技術問題。該機首飛於 2010 年，註冊編號 RA-61704，生產序列號 27015040004，2016 年加入薩拉托夫航空公司的機隊。據俄塔社報導，該機由俄羅斯航空的子公司俄羅斯國家航空訂購，但是由於零部件缺失，該機 2015-2017 年間處於封存狀態。2017 年 2 月該機由薩拉托夫航空重新投入營運。該機由烏克蘭的安東諾夫國營公司於 21 世紀初研發，並由俄烏兩國共同製造。