LOT波蘭航空16號班機在2011年11月1日發生了一起因為三組起落架皆無法展開的緊急情況。這架航空公司執飛的波音767-35DER客機，原定從美國紐華克自由國際機場飛往波蘭華沙蕭邦機場，但在起飛約30分鐘後，中央液壓系統出現異常，導致起落架主系統失效。在多次嘗試使用後備系統放下起落架失敗後，機組人員發出求救信號，並在空中盤旋一小時消耗多餘燃油。最終，機長選擇進行機腹著陸，雖然造成飛機全毀，但所有231名乘客和機組人員均安全無恙。

事件的主要原因包括：
1. 中央液壓系統的液壓管受損，導致液壓油泄漏，從而使起落架主系統失效。
2. 在主系統故障時，負責供電的C829斷路器意外脫扣，影響了後備系統的使用。
3. 機組人員未能察覺C829斷路器已脫扣，導致無法使用後備系統放下起落架。 

調查認為其他因素如缺乏防撞保護的面板設計、斷路器位置不佳及航空公司的運營支持不足也對事故產生了影響。
LOT波蘭航空16號班機在2011年發生了什麼事件？其主要原因是什麼？
**LOT 波蘭航空 16 號班機**是一班 LOT 波蘭航空執飛，由美國紐華克自由國際機場至波蘭華沙蕭邦機場的定期國際商業客運航班。2011 年 11 月 1 日，一架執飛本次航班的波音 767-35DER 飛機（註冊編號 SP-LPC），因為三組起落架全部無法展開，在空中盤旋一小時消耗多餘燃油後，機長塔德烏什・弗羅納（Tadeusz Wrona）將飛機以機腹著陸的方式降落在華沙蕭邦機場。最終，乘客連同機組人員共 231 人無人傷亡。這次事件為民航史上一大應急案例，事後機組人員獲波蘭總統表揚。

## 事態發展

註冊編號 SP-LPC，機型波音 767-300ER 的 LOT 波蘭航空 16 號客機，自美國新澤西州紐華克自由國際機場起飛，原定中歐時間 13:35 降落。起飛 30 分鐘後，機師發現中央液壓系統出現異常。事後調查發現液壓管破裂，泄漏了全部液壓油。冗餘的左液壓系統及右液壓系統正常運作，機上主要系統不受影響，所以機組人員決定繼續飛越大西洋前往華沙。飛行過程正常，沒有出現問題，機組人員計劃依照標準程序降落。

降落前，機組人員使用後備系統放下起落架，但不成功。機組人員立即查閱應急指引，再嘗試一次。第二次失敗後，機組人員放棄降落，並發出 Mayday 求救訊號。起落架的後備系統不是冗餘的液壓系統，而是利用電力解開電鎖，用重力使起落架自然放下及鎖定。

機長在知會華沙航空交通管制站後，遂在空中盤旋逾一小時。一來消耗燃油，減低爆炸風險，二來令地面應急工作有充足時間預備。消防部門從外部調動救援人員。消防員在跑道上噴了近 3000 米的泡沫，不過波音的應急指引沒有此建議。波蘭空軍派出兩架 F-16 戰隼戰鬥機監視，目測確定起落架未有放下。機長多次以不同方式強行放下，但全部不成功，被迫以機腹著陸。原定降落此機場的飛機被逼轉往克拉科夫若望保祿二世國際機場、卡托維茲國際機場及另外三個中型機場。

最終客機於 3690 米長的 RWY33 跑道降落，速度 127 節，仰角 5.3°，垂直速度 1.207g。機尾、右側引擎及左側引擎先後著地，與地面摩擦出大量火花，火花隨即被預先噴射的泡沫撲滅。兩個引擎外殻向內塌陷，令扇葉變形。15 秒後，右側引擎起火，機員於 3 秒後關閉引擎。客機停下後，消防車很快撲滅了引擎火勢。此外，機腹著陸也摧毀了跑道上的照明設備。由於客機結構、引擎及內部電力 / 液壓系均均嚴重受損，無修復價值，所以被分類為「飛機全毀」。

波蘭總統布羅尼斯瓦夫・科莫羅夫斯基感謝機組人員不懈努力，挽救眾多性命。

在 2009 年迫降哈德遜河而化解全美航空 1549 號班機事故的英雄機師切斯利・蘇倫伯格（Chesley Sullenberger）說這次波蘭迫降可能是波音 767 首次發生三個起落架皆故障的事故。

## 調查

波蘭的調查航空事故國家委員會（波蘭語：Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych）負責調查此飛行事故（Accident）。

意外前，多間航空公司向波音報告，指液壓管的壽命低於設計預期值。之後，波音發現液壓系統的其中一段軟管過度彎曲。波音向航空公司發出公告，建議（非強制）加裝配件，增加軟管的彎曲半徑。由於 LOT 波蘭航空認為沒有需要，客機未有加裝此配件。結果液壓管在飛行中爆裂，導致事故。委員會調查了爆裂的液壓管，認為沒有（未知的）異常，航空公司早已被告知問題的存在。

意外後，調查人員登上客機觀察駕駛艙的情況及取回飛行紀錄儀。他們發現駕駛艙內的 C829 斷路器脫扣。吊起客機後，調查人員利用外部電源重啟系統，把斷路器復位及按下「後備起落架展開開關」，發現起落架在硬著陸後仍可正常展開及鎖上。C829 及其他斷路器之後被送到認可機構進行測試，並無發現異常。斷路器的下游電子設備也沒有異常。美國國家運輸安全委員會（NTSB）也為斷路器進行了額外的測試。斷路器通過了所有電氣及機械測試，NTSB 認為沒有故障。委員會認為後備系統沒有出現機件故障，C829 斷路器是由於人為因素而意外脫扣，但無法判斷時間及起因。

### 事故原因

調查委員會於最後調查報告指出，事故的主要原因包括：

1. 事故的起因是中央液壓系統的喉管受損，泄漏液壓油。起落架的主系統因而失效。
2. 主系統故障時，負責為後備系統供電的 C829 斷路器脫扣。
3. 起落架無法用後備系統展開後，機組人員未能發現 C829 已脫扣。

其他成因包括：

1. P6-1 面板（C829 斷路器的面板）欠缺防撞保護。生產商從第 863 架波音 767 開始，為該面板提供額外的防撞保護。本事故的客機是第 659 架。
2. C829 斷路器位置極低的位置，阻礙機長查看。
3. LOT 波蘭航空的運營中心缺乏有效的工作程序，地面專家對機組人員的支援不足。
4. LOT 波蘭航空沒有按波音的非強制性建議，加裝額外配件保護液壓管。

### 機師

飛機師塔德烏什・弗羅納有 30 年飛行經驗，其中 20 年駕駛波音 767。弗羅德與副機師耶日・施瓦爾茨合共累積 2.5 萬小時飛行里程，其中 1.5 萬小時皆是駕駛波音 767。

## 參考文獻

## 外部連結

* 波蘭調查航空事故國家委員會：
  * 初步報告（英語）（（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館））
  * 初步報告（波蘭語）（（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館））

## 參見

* LOT 波蘭航空 007 號班機空難
* 全美航空 1549 號班機事故
* 中國東方航空 586 號班機事故
* 商業客機事故列表
## 事態發展

註冊編號 SP-LPC，機型波音 767-300ER 的 LOT 波蘭航空 16 號客機，自美國新澤西州紐華克自由國際機場起飛，原定中歐時間 13:35 降落。起飛 30 分鐘後，機師發現中央液壓系統出現異常。事後調查發現液壓管破裂，泄漏了全部液壓油。冗餘的左液壓系統及右液壓系統正常運作，機上主要系統不受影響，所以機組人員決定繼續飛越大西洋前往華沙。飛行過程正常，沒有出現問題，機組人員計劃依照標準程序降落。

降落前，機組人員使用後備系統放下起落架，但不成功。機組人員立即查閱應急指引，再嘗試一次。第二次失敗後，機組人員放棄降落，並發出 Mayday 求救訊號。起落架的後備系統不是冗餘的液壓系統，而是利用電力解開電鎖，用重力使起落架自然放下及鎖定。

機長在知會華沙航空交通管制站後，遂在空中盤旋逾一小時。一來消耗燃油，減低爆炸風險，二來令地面應急工作有充足時間預備。消防部門從外部調動救援人員。消防員在跑道上噴了近 3000 米的泡沫，不過波音的應急指引沒有此建議。波蘭空軍派出兩架 F-16 戰隼戰鬥機監視，目測確定起落架未有放下。機長多次以不同方式強行放下，但全部不成功，被迫以機腹著陸。原定降落此機場的飛機被逼轉往克拉科夫若望保祿二世國際機場、卡托維茲國際機場及另外三個中型機場。 ## 事件背景和經過

當地時間 14:56，失事客機起飛。由於天氣原因，飛機晚點了 4 個小時。飛機機組包括正副駕駛，導航員，飛行機械師和 1 名空中乘務員，總共 5 人。乘客中有一名兒童。生還者薩維茨卡婭當時剛度過蜜月，正準備回家。

航班調度員已經得知，高度 4200 米到 4500 米的空域已經被空軍徵用。 同日 16 點，維京斯克空軍基地的兩架圖 - 16 起飛執行天氣偵查任務。16:21，其中一架轟炸機（序列號：6203106）與客機相撞，地點位於空軍基地以東 70 千米。當時該空域能見度超過十公里，條件良好。薩維茨卡婭在撞擊瞬間昏迷。轟炸機削下飛機頂部和機翼。客機內部溫度瞬間從 25 度跌到了零下 30 度。兩架飛機墜毀在針葉林景觀地區。安 - 24 客機的片段散落在一個長 2500 米，寬 900 米的長方形內，距離撞擊地點水平距離為 1020 米。圖 - 16 轟炸機墜地後爆炸，殘骸散布半徑接近兩千米。

在長達 8 分鐘的墜落過程里，薩維茨卡婭一直是有意識的。她連同她所在的一塊機身殘片落到了沼澤地上。撞擊令她短暫失去意識，並造成手臂，肋骨和脊柱多處受傷。 **LOT 波蘭航空 16 號班機**是一班 LOT 波蘭航空執飛，由美國紐華克自由國際機場至波蘭華沙蕭邦機場的定期國際商業客運航班。2011 年 11 月 1 日，一架執飛本次航班的波音 767-35DER 飛機（註冊編號 SP-LPC），因為三組起落架全部無法展開，在空中盤旋一小時消耗多餘燃油後，機長塔德烏什・弗羅納（Tadeusz Wrona）將飛機以機腹著陸的方式降落在華沙蕭邦機場。最終，乘客連同機組人員共 231 人無人傷亡。這次事件為民航史上一大應急案例，事後機組人員獲波蘭總統表揚。 ## 事故

在莫斯科夏令時間 10:56（世界協調時 06:56，華沙時間 08:56），搭載波蘭總統列赫・卡辛斯基的圖 - 154 型客機在俄羅斯斯摩棱斯克附近試圖降落時墜毀。卡辛斯基預定訪問斯摩棱斯克參加紀念卡廷大屠殺 70 周年的活動。飛機從華沙蕭邦機場起飛，預定降落在斯摩棱斯克北機場。

活動組織者選擇蘇聯研製的圖 - 154 型客機，以對東道主示好。

據波蘭內政部網站公布的遇難者名單，機上共有 89 名乘客，8 名機組人員。

根據波蘭新聞頻道 TVN24 的報導，機上共有 89 名波蘭方面乘客。原定第 90 名乘客、總統助理索菲婭・克魯申斯卡 - 古斯特因身體不適而臨行前取消行程。俄羅斯官方經調查後公佈機上俄、波雙方乘客和機組人員 97 名全部遇難。

事故發生在距斯摩棱斯克北機場 1.5 公里處，距著陸地 300-400 米，有大霧，能見度僅有 500 米，事故發生前機師曾嘗試重飛。當時機場因大霧而臨時關閉，機師被建議改降莫斯科或明斯克，但他仍然決定按原計劃降落，並在嘗試降落時發生事故。據報導，飛機機翼撞上樹梢，落到地面，然後解體並迅速開始燃燒。。

事故原因最初認定為機組人員失誤，調查員及刑法專家已趕往事發地進行調查。2008 年南奧塞提亞戰爭時，卡辛斯基專機機師就曾因拒絕在提比里斯國際機場降落而收到解聘的威脅。