Zorgverzekeraars hebben in 2012 voor een bedrag van ruim 1,2 miljard euro bespaard op de zorgkosten door controle en fraudebestrijding. Het grootste deel van dat bedrag, naar schatting zo’n 1 miljard euro, is bespaard door controles vooraf van de binnenkomende declaraties. Daarnaast is er voor 198 miljoen euro bespaard door controles achteraf op zorgnota’s en heeft fraudeonderzoek nog eens 15,9 miljoen euro onjuistheden aan het licht gebracht. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onder alle zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars vinden het onacceptabel dat geld van premiebetalers onterecht wordt uitgegeven, zeker in een tijd waarin iedereen moet bezuinigen. Daarom hebben zij ook in 2012 weer veel werk gemaakt van het tegengaan van onterechte declaraties en het opsporen van fraude. De komende jaren intensiveren zorgverzekeraars hun inspanningen op dit gebied nog verder.
In totaal is er in 2012 circa 33 miljard euro aan zorgkosten (basiszorg Zorgverzekeringswet) uitgekeerd. Door controle vooraf is hiervan in eerste instantie 8% (2,6 miljard euro) afgewezen, bijvoorbeeld omdat het tarief niet juist is of omdat de verzekerde niet bij de desbetreffende zorgverzekeraar is verzekerd. De meeste van deze afwijzingen vonden plaats in de Medisch Specialistische Zorg (MSZ), de GGZ en de Hulpmiddelenzorg. Naar schatting is ongeveer 40% van deze afgewezen declaraties definitief afgewezen. Dat leverde een besparing op van 1 miljard euro. Bij controles achteraf gaan zorgverzekeraars na of de zorg ook echt is geleverd en of deze passend is bij de zorgvraag. Dat resulteerde in een besparing van nog eens 198 miljoen euro.
In 2011 waren de besparingen circa 800 miljoen door controle vooraf en 167 miljoen door controles achteraf.
Onderzoek naar fraude is een belangrijk onderdeel van de aanpak, maar in geld uitgedrukt gaat het om beperkte bedragen. Om van fraude te kunnen spreken moet onder andere bewust handelen aantoonbaar zijn. In 2012 hebben zorgverzekeraars uiteindelijk voor 6 miljoen euro aan fraude vastgesteld (2011: 7,7 miljoen). Maar ook heeft het fraudeonderzoek naar andere zaken veel geld opgeleverd: voor 9,5 miljoen euro bleef het vermoeden van fraude overeind, maar kon de fraude niet aangetoond worden. En voor 370.000 euro bleek het uiteindelijk om een fout te gaan, en was het geen fraude. Opgeteld is er voor bijna 15,9 miljoen euro bespaard door fraudeonderzoek.
De meeste onderzoekscapaciteit is gestoken in de AWBZ en de GGZ. Daarbij ging het vooral om instellingen en bureaus die zorg declareerden die niet verzekerd of niet geleverd was.
Om te voorkomen dat geld onterecht wordt uitgegeven, spannen zorgverzekeraars zich in om declaraties te controleren op fouten. Bij alle declaraties (jaarlijks honderden miljoenen) controleren zij onder andere of het juiste bedrag is gedeclareerd en of de verzekerde voor de verleende zorg is verzekerd. Vervolgens controleren zorgverzekeraars of de zorg ook echt is geleverd en of deze passend was bij de zorgvraag. Dat doen ze door bijvoorbeeld statistische analyses, steekproeven of enquêtes. Als er een vermoeden van fraude is, kan een zorgverzekeraar een fraudeonderzoek starten. Afhankelijk van de uitkomst van alle controle inspanningen vorderen zorgverzekeraars geld terug, delen ze waarschuwingen uit, beëindigen ze contracten, registreren ze fraudeurs in een waarschuwingsregister voor andere verzekeraars of zetten zelfs een straf-, bestuurs- of tuchtrechtelijk vervolg in.
Zorgverzekeraars nemen het tegengaan van onterechte declaraties en fraude zeer serieus en starten daarom met een speciaal programma, waarin ze samenwerken op de gebieden van controle, gepast gebruik en fraudebeheersing. Vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid delen zorgverzekeraars steeds meer controle- en fraudesignalen en resultaten, en werken zij samen bij onderzoeken naar grote fraudezaken die landelijk spelen. Daarnaast besteden de zorgverzekeraars elk jaar gezamenlijk extra aandacht aan controle van specifieke zorgsectoren. Voor 2014 zijn dat de GGZ, de Medisch Specialistische Zorg en het PGB.
Zorgverzekeraars zijn verder bezig – samen met andere betrokken partijen – om te zorgen dat vanaf 2014 ziekenhuisnota’s begrijpelijker worden voor de verzekerden. Hierdoor krijgen verzekerden meer inzicht in wat de zorg kost en kunnen ze bijdragen aan het tegengaan van onterechte declaraties.
Een ander onderdeel van het programma is het verbeteren van de screening van zorgaanbieders om zo de kwaliteit en integriteit te bewaken en fraude te voorkomen. Hierbij willen de zorgverzekeraars de resultaten met elkaar delen. Zorgverzekeraars willen zich ook inspannen om zorgaanbieders voor te lichten over de regels omtrent declareren. En tot slot wordt later dit jaar onderzocht op welke wijze de landelijke declaratiegegevens ingezet kunnen worden voor ‘datamining’, waarmee nieuwe vormen van fouten of fraude kunnen worden opgespoord.
Sinds 1 januari 2012 delen zorgverzekeraars al hun fraudesignalen met het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Het kenniscentrum analyseert deze signalen en zorgt voor de coördinatie van het verdere proces bij bijvoorbeeld bestuursrechtelijke afdoening of strafrechtelijke vervolging. Meer informatie over het kenniscentrum is te vinden op www.fraudeindezorg.nl
Een incontinentiemateriaal bestaat meestal uit een materiaal dat de buitenkant vormt. Daarin zit een wattenpulp, ook wel fluff genoemd. In de watten liggen de super absorberende korrels. De hoeveelheid korrels bepaalt hoeveel vocht een verband kan opnemen.
De absorberende korrels zijn namelijk voor het grootste deel verantwoordelijk voor de opname van vocht. De officiële naam van deze korrels is: Super Absorberende Polymeren (SAP). Dit is tevens het duurste onderdeel in een verband. Je ziet dus ook dat de materialen voor zwaardere incontinentie duurder zijn.
In de jaren tachtig kwamen de eerste super absorberende materialen op de markt. De belangrijkste eigenschap van deze materialen is dat ze grote hoeveelheden vocht kunnen opnemen, wel 100 maal het eigen gewicht in droge stof. Ook kunnen ze dit onder grote druk, bijvoorbeeld wanneer iemand op het materiaal zit. Het was dus een logische stap dit materiaal in de luier te gaan gebruiken.
Babyluiers en incontinentiematerialen hebben als doel grote hoeveelheden urine op te nemen. Dankzij de super absorberende materialen werd het mogelijk deze producten sterk te verbeteren.
Inmiddels is de korrel een onmisbaar bestanddeel van een luier. Een verband bestaat meestal uit een materiaal dat de buitenkant vormt. Daarin zit een wattenpulp, ook wel fluff genoemd. En natuurlijk de super absorberende korrels.
De verhouding tussen deze producten bepaald hoeveel vocht een verband kan opnemen. De opnamecapaciteit wordt bepaald door de hoeveel absorberende korrels. Dit is tevens het duurste product in een verband.
Wattenpulp kan vocht opnemen, ongeveer 10 keer het eigen gewicht, maar als je erin knijpt komt het er gewoon weer uit. Watten zorgen ook voor volume, het verband wordt dikker en zachter. Absorberende korrels nemen weinig ruimte in beslag.
Wanneer je in een materiaal plast en je gaat direct zitten, dan voelt het nat. Dat geldt voor alle producten en alle merken. De korrels hebben tijd nodig om het vocht naar de kern van de luier te worden gezogen en te worden verwerkt in de korrels.
De truc van goede incomaterialen is dat het geen vocht meer afgeeft wanneer erin is geplast. De regel is: hoe meer korrels in het materiaal zijn verwerkt, hoe minder vocht er nog te voelen is wanneer je erop duwt of op gaat zitten.
Korrels kunnen niet zonder watten, ze gaan altijd samen. Je kunt korrels niet los in een verband leggen, dan zouden ze teveel bewegen. De wattenpulp houdt alles op zijn plaats en geeft zo structuur aan het verband. Ook is het nodig om het verband massa te geven. Het is dus een ondersteunend materiaal.
De verhouding tussen de pulp en korrels en waar deze in het verband zijn geplaatst, bepaalt mede de kwaliteit van een verband. Bij alle merken is dit net anders. Ook zijn verschillen tussen de buitenkant van een materiaal.
Wanneer een fabrikant kiest voor meer korrels en minder watten, dan kan het product dunner blijven, maar toch meer opnemen. Het is voor de fabrikant wel duurder, dan wanneer het kiest voor meer watten.
Incoproducten hebben een ISO-normering. Deze vertelt onder meer iets over de opnamecapaciteit van materialen. Dit wordt uitgedrukt in het aantal cc (hoeveelheid vocht) dat kan worden opgenomen.
De test wordt als volgt gedaan. Men weegt de luier, zonder dat er vocht inzit. Vervolgens dompelt men het onder in water en weegt het weer. Het verschil in gewicht is de capaciteit van de luier.
Er is natuurlijk wel wat aan te merken op deze methode, omdat je een verband niet van voor naar achter vol plast.
Bij vrouwen komt het grootste gedeelte in het midden van het verband. Waarbij de watten natuurlijk zorgen voor transport van het vocht naar andere delen van de luier, maar aan de randen komt het vocht niet makkelijk. De opnamecapaciteit van ISO wordt dus in de praktijk meestal niet gehaald.
Ook nemen de super absorberende korrels het meest op wanneer je er water op doet. Hoe meer zouten een vloeistof bevat, hoe minder ervan wordt opgenomen. In urine zitten zouten, dus de uitkomsten van de test worden om die reden in de praktijk nooit gehaald.
Verpleegkundigen en andere professional die met incoproducten werken, zijn dan ook niet zo blij met de manier waarop ISO vaststelt hoeveel vocht een luier kan opnemen.
Voor gebruikers schept het verwachtingen die niet waargemaakt worden. Daarbij is het is niet verstandig om een luier helemaal te laten verzadigen, omdat dan de kans op huidirritaties groter wordt. Regelmatig verschonen helpt om u droog en fris te houden.
De palliatieve zorg zit dringend verlegen om een goed registratiesysteem. Alleen zo kan aan de vraag naar vergelijkende informatie tegemoet worden gekomen. Dit stelt NIVEL-onderzoeker Patriek Mistiaen.
Met subsidie van VWS deed NIVEL onderzoek naar de informatiebehoefte en de bestaande informatiesystemen in de palliatieve Zorg. Uit de quick scan blijkt dat vooral over de behoefte van patiënten aan palliatieve zorg en over de kwaliteit van palliatieve zorg weinig informatie is beschikbaar. Terwijl juist daar een grote behoefte aan is.
Aan de andere kant is er wel veel informatie over het aanbod aan palliatieve zorg, maar die is verspreid over tientallen instanties, veelal slecht toegankelijk en niet altijd representatief. Om deze versnippering het hoofd te binden overweegt VWS een minimale dataset voor de palliatieve zorg in te voeren.
‘minimale dataset’. Omdat deze echter nooit in alle informatie kan voorzien, adviseren de onderzoekers daarom om de bestaande landelijke registratiesystemen te continueren en te optimaliseren, zodat de te ontwikkelen minimale dataset daarop verder kan bouwen. Bovendien moet de dataset ook aansluiten bij ontwikkelingen in de kwaliteitsmetingen en bij de indicatorontwikkeling palliatieve zorg. In het buitenland bestaan al langer landelijke minimale datasets palliatieve zorg. (PvdP)