L'avenant n° 6 à l'accord national fixant les objectifs de délivrance de spécialités génériques, conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les syndicats de pharmaciens d'officine, et approuvé par l'arrêté du 4 mai 2012, vise à renforcer en le généralisant le dispositif « tiers-payant contre génériques » prévu par le code de la sécurité sociale. Si le patient refuse le médicament générique, il se voit dès lors placé dans l'obligation de faire l'avance des frais et de demander ensuite le remboursement du médicament à sa caisse. Cette mesure contribue au développement de la substitution et à la promotion des génériques qui, tout en garantissant la sécurité et la qualité de ces produits par la notion de bioéquivalence, contribue par leurs moindres coûts, à l'équilibre de la sécurité sociale. Ainsi les économies réalisées par les génériques depuis 2000 sont de l'ordre de 10 Mds€ (source, rapport IGAS-IGF sur la maîtrise de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM 2013-2017). Cette mesure vise également à répondre à une hétérogénéité existante sur le terrain en mettant notamment en place des objectifs spécifiques pour certains départements. Toutefois, il convient de noter que cette mesure ne s'applique pas dans certains cas, notamment pour certains médicaments pour lesquels existent des recommandations sanitaires spécifiques ou lorsque le médecin s'oppose à la substitution en portant la mention manuscrite « non substituable » sur l'ordonnance. Par ailleurs, cette mention « non substituable » peut tout à fait être apposée par le médecin lors de la prescription de médicaments à des personnes non-voyantes ou malvoyantes en application du code de la santé publique qui dispose : « Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n'ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient ». La ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion entend bien les difficultés rencontrées sur lesquelles elle souhaite qu'une réflexion soit conduite. Si la mention devait disparaître, il conviendrait alors de savoir comment signaler pour certains cas rares (marges thérapeutique étroite, risques d'allergie, handicap) que la substitution n'est pas possible.