L'encours de dette des établissements publics de santé s'élève à 29,1 milliards d'euros fin 2013 (soit 39 % du total des produits) contre 9,8 milliards d'euros en 2003. L'investissement hospitalier étant financé en partie par l'emprunt, la forte progression de l'encours de dette sur la décennie 2000 est à rapprocher de l'effort d'investissement exceptionnel des hôpitaux. Ainsi, la progression de la dette, en volume comme en pourcentage, est particulièrement forte entre 2006 et 2009 (+ 16 % en moyenne annuelle), période qui correspond à l'impact des plans de relance de l'investissement des hôpitaux (hôpital 2007 et hôpital 2012). On constate un net ralentissement de la tendance à partir de 2010. Ce ralentissement est lié au recul des dépenses d'investissements sur cette même période. En 2013, la dette n'a progressé que de 3,5 %, soit un taux proche de la croissance des produits hospitaliers. L'accélération de l'endettement des hôpitaux à la fin des années 2000, probablement au-delà de ce qui avait été anticipé dans le cadre des plans nationaux de relance de l'investissement, a conduit le ministère à mettre en place des dispositifs d'encadrement du recours à l'emprunt. En particulier, le décret du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé prévoit que les établissements ayant déjà une dette importante doivent demander une autorisation préalable au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) pour recourir à l'emprunt dans l'année. Plusieurs textes, notamment la circulaire du 9 mai 2012, sont venus préciser les modalités d'application de ce nouveau dispositif. La très grande majorité des établissements font un recours raisonné et professionnel à l'emprunt. Les situations de surendettement sont très concentrées et font l'objet d'un suivi resserré par les ARS et le cas échéant par le niveau national en comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO). Enfin, s'agissant des emprunts structurés, qui représentent 5 Md€, soit environ 18 % de l'encours de dette hospitalière, l'objectif du gouvernement est, à court terme, de sécuriser les hôpitaux les plus exposés, c'est-à-dire ceux qui ont contracté des prêts classés hors « charte Gissler ». Le conseil des ministres du mercredi 23 avril 2014 a ainsi annoncé la mise en place d'un dispositif d'accompagnement spécifique pour les hôpitaux, à hauteur de 100 M€, dont une partie sera financée par une participation des banques. Le repérage des établissements est en cours et doit permettre l'accompagnement de plusieurs établissements à compter de la fin d'année 2014.