福岡徳洲会病院の鈴木です。バレンタインデーで浮かれ気分の方もいると思いますが、背筋を伸ばして文献と向き合う時間がやってまいりました。今回は絶対に見逃したくない必読文献を2つ紹介いたします。Medicineより「失神と肺塞栓」について。救急医にとってこれは重要なテーマです。Trial(PESIT)の内容は、我々に大きな衝撃を与えました。失神で入院した患者のうち、なんと6人に1人に肺塞栓が見つかったという内容だったのです。これについては2016年12月4日に、当メーリングリストからもご紹介させていただきました。http://www.emalliance.org/education/recommend/dissertation/2016124-journalこのTrialを受けて、「失神の6人に1人は肺塞栓が原因だったらしいよ」「うそ!?」といった会話をときどき耳にします。Trialをよく読むと・独自の入院適応を採用している。scoreやDダイマーが引っかかった患者には、自動的に造影CTか換気血流シンチを施行している。・「入院患者のうち」、6人に1人に肺塞栓が”見つかった”。いった特徴があり、救急外来の患者にこの結果をあてはめて考えてよいかは、十分に吟味して考えなければなりません。Trialよりも肺塞栓の頻度がずっと少ない論文が発表されるなど、議論を呼んでいました。その一つは当メーリングリストからも2017年9月15日に紹介しています。http://www.emalliance.org/education/dissertation/2017915-journalそこで今回、総患者数167万人(!!!)のデータベースを解析し、失神で救急外来を受診した患者のうち90日後に肺塞栓の診断がついていた患者が何%いたかを確かめる研究が実施されたのです。入院適応の違いや、診断をつけるための保険診療の違いなどを是正する目的で、カナダ・デンマーク・イタリア・アメリカの4ヶ国の5つのデータベースを利用しています。・失神で救急外来を受診した患者のうち0.14%~0.83%に肺塞栓の診断がついていた。・失神で入院した患者のうち0.35%~2.63%に肺塞栓の診断がついていた。これなら腑に落ちる数値ではありませんか?N数が多く外的妥当性が非常に高いですので、これが現時点での標準的な診断率と言えると思います。後方視的な研究ですので、データの中にどれだけ見逃しが含まれているのか厳密にはわかりません。一方でPESITの様にアルゴリズムに沿って自動的に造影CTを撮影する様な前向き介入研究のアプローチでは、これまで誰も指摘できなかったような肺塞栓を診断できているのかもしれません。慢性の肺塞栓などを誤って拾い上げた偽陽性の可能性も指摘されています。オーバーな診断や治療は、不必要な放射線被曝や造影剤アレルギー・不適切な安静指示や抗凝固薬投与などのデメリットも考えられるわけです。どちらの研究が正しいということはありません。more」のメッセージが聞こえてくるような時代がやってきているのかもしれませんね。hospitalの後藤匡啓先生や長谷川耕平先生が名前を連ねています。日本人の救急医が、これほどに質の高い研究で世界の医療を引っ張っていることに励まされますね。皆さんお待たせしました。Trial」がとうとう報告されました。敗血症性ショックの患者をプラセボ群とヒドロコルチゾン1日200mg持続投与群にランダム化したものです。0.82-1.10)でした。これまで多くの論争を巻き起こしてきた敗血症性ショックに対するステロイド投与ですが、今回である程度の結論が導き出されたと考えられます。敗血症に対する少量ステロイド投与に関しては、これまで肯定的にも否定的にも捉えられてきました。Trialの3つです。Trialは300名ほどの敗血症性ショックの患者を対象にRCTを行ったものです。ACTH試験に反応しなかった患者においては、少量ステロイド投与は28日後の生存率を改善したという結果でした。Trialでは500名ほどの敗血症性ショックの患者を対象にしましたが、ステロイド投与群に28日生存率の改善はありませんでした。CORTICUSとFrenchの違いとして、CORTICUSの方が患者の重症度が低めで、ステロイド投与開始が遅かったことなどが指摘されています。Trialが発表され、ステロイドを投与しても敗血症性ショックへの移行を予防できないという結論がでています。これらのTrialの集積として、「重症度が比較的高くない敗血症にはステロイドは効かない。輸液にも循環作動薬にも抵抗性の敗血症性ショックに限っては、ステロイドを追加しても良いかもしれない」という弱い推奨がなされるようになりました。Reviewや2016年の日本版敗血症診療ガイドラインでは、エビデンスは不十分ではあるものの弱い推奨をするという結果に終わっています。Trialの結果に大きな影響を受けいていると言っても過言ではありません。2002年といえばEGDTの普及の前で、その後の15年で敗血症診療は大きく改善しています。今回、オーストラリア、UK、ニュージーランド、サウジアラビア、デンマークの5か国で、3800名という桁の違う人数を対象に、質の高いRCTの結果がでたのは嬉しいことです。結論としてステロイド投与では90日後生存率は改善しなかったわけですから、今後はステロイド投与は減っていくものと思われます。outcomeのショック離脱や人工呼吸器離脱までの期間はステロイド投与群で1日ほど早くなっています。有意差ありません)また輸血投与の割合もステロイド投与群で少なくなっています。このような結果をみて、少しでもショック離脱を早くしたいという想いでステロイドを追加する先生も多いと思います。逆にステロイド投与は見かけ上の重症度を改善するが、根本的な改善につながらないと解釈する先生も多いと思います。「90日を過ぎた長期予後は?」「ICU-AWの差は?」など、今回のStudyだけでは分からない観点も多くあります。結論は出ましたが、やはり議論は収まらない事でしょう。