中国くも膜下出血の85%は脳動脈瘤の破裂によるもので、その治療措置としてクリッピングがゴールドスタンダードであったが、かならずしも満足のゆく結果がえられていない。その代わりにコイリングが行われるようになってきた。クリッピングとコイリングを比較した大規模臨床試験ISAT(2002年)では7年後の自立率はコイルがすぐれていたものの長期の再出血リスクはコイリングが高いという結果だった。実際のところはどうなのか、これまでの研究をメタアナリシスしてみたそうな。前交通動脈の動脈瘤(ACoA)はめずらしくなく、くも膜下出血の35%はACoAの破裂である。ACoAのくも膜下出血では記憶や実行機能の認知障害がおきやすいことはわかっている。くも膜下出血の再出血予防治療としてクリッピングがある。近年ではマイクロカテーテルで瘤を塞ぐコイリングが代わりにおこなわれることがふえた。そこで、ACoAのくも膜下出血での認知機能を健常者と比べた場合と、クリッピングとコイリングの患者同士で比べた場合とでくわしくしらべてみたそうな。ニュージーランド脳の両半球は互いのはたらきを抑制しあっているという考え方があって、脳卒中によりいっぽうの脳半球がダメージを負うと反対側からの抑制に歯止めが効かなくなりダメージを負った脳のはたらきがさらに悪化するという。このアンバランスを正すために反対側にrTMSをあてて過剰な抑制が起こらないようにする臨床実験が数おおくおこなわれてきたが、いまだ一致した結果が得られていない。動物実験では反対側の脳に電極から直接シータバーストパルスをあてることで過剰抑制を低下させ脳卒中の運動機能を回復させることに成功している。これらの実験は急性期のものしかなかったので、慢性期であらためてその効果を確認してみたそうな。アメリカ高齢者の13%はなんらかの認知障害を経験し、6%が認知症にいたるという。認知症の25-50%の原因は血管性である。impairment:VCI)は軽い認知障害から完全認知症までを含む呼び名で、心血管代謝要因である高血圧や糖尿病の影響をうける。睡眠もまた心血管代謝に関係すると考えられ、不眠症が脳卒中などのリスク要因であることはあきらかになっている。そこで、客観的睡眠時間が短い場合の死亡率が血管性認知障害VCIとどのように関連するものか、くわしくしらべてみたそうな。週に3回以上早朝に目覚めてしまうことがすくなくとも3ヶ月間つづき日中の生活に影響する状況を指す。一般人の不眠症有病率は6%で脳卒中経験者のそれはずっと高いという。これまで脳卒中経験者の不眠症の発生率と有病率をしらべたメタアナリシスはみつからないのでやってみたそうな。オーストラリア高血圧は心血管疾患の原因となる。ライフスタイルのうち身体活動レベルをあげることが高血圧管理に有効とされている。ダイナミックな有酸素運動が効果的と考えられているものの、毎回おおくの時間を要するため続かないことや運動機能に制限のある者には向いていない問題があった。して高血圧管理のガイドラインに載るようになった。厳格なメタアナリシスをこころみたそうな。イギリス脳卒中後の痙縮は屈筋の過剰収縮によりおきる。これまでボツリヌス毒素A型(onabotulinumtoxinA)が痙縮をやわらげるという報告がいくつもあった。いずれも比較対照群を設けず盲検にもなっていない調査ばかりであった。PROMBISトライアルをおこなっていみたそうな。シンガポール脳卒中リハビリテーションをうながす薬物療法としてSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)が期待されている。神経新生をうながし、成長因子の分泌、皮質機能の再編をすすめる働きがあるとされている。SSRIフルオキセチンを用いた脳卒中の運動機能回復についてのFLAMEトライアル(2011年)では白人を対象に良好な成果が報告されている。そこでアジア人ではどうか、実験してみたそうな。シンガポール脳卒中後の上肢機能の回復は不完全なものになりがちである。最初の4週間はもっとも回復いちじるしい時期ではあるが、この期間の重度麻痺患者の上肢の使用状況についての報告はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。動脈瘤は単に局所的な現象ではなく全身性の状態を反映したものと考えられ、その形成には遺伝や炎症など環境要因も関わっているという。じっさい大動脈瘤/解離の患者には頭蓋内動脈瘤が高率にみられるという報告がある。他の位置の動脈瘤患者での頭蓋内動脈瘤の率についての報告はほとんどないので大規模にしらべてみたそうな。deviation)は主幹動脈閉塞による予後不良の因子であるとする報告がある。この関連がどうなるのかしらべてみたそうな。生存率は低く、高血圧や心房細動もおおいと考えられてきた。そこで、脳卒中の管理、回復度について女性と男性を大規模にくらべてみたそうな。・障害を負いやすく、生活の質(QoL)が低くなりがちだった。unit)へ入れられることはすくなかった。女性脳梗塞の生存率は高く、障害を負いやすく、QoLは低かった。このちがいは投薬と治療対応の男女差で部分的には説明できそうだった、というおはなし。感想:これ↓おもいだした。アメリカアメリカでは大麻の合法化によりその使用量が急増している。大麻は有害な作用は少ないとされているものの、若年者への影響は懸念されている。大麻の基本成分であるテトラヒドロカンナビノールが脳血管イベントと関連すると考えられているので、そのリスクを大規模にしらべてみたそうな。・43860人中13.6%が大麻使用者だった。・大麻使用者は非使用者にくらべ、若年者、非ヒスパニック、大学出身者がおおかった。・脳卒中のなりやすさは大麻使用が時間的に近く、より頻繁に使用(月に10日以上)するほど高かった(オッズ比2.45倍)。・たばこも使用しているとさらに脳卒中になりやすかった(オッズ比3.12倍)。大麻の使用で若年者が脳卒中になりやすくなると考えられた、というおはなし。感想:沢尻報道もあり関心をもった。日本で合法化されてもやりたくないな。hypotension)はとてもありふれていて高齢者の81%に見られるという報告もある。その定義は、立位または頭部を60°以上傾けたときに収縮期血圧が20mmHg以上、拡張期血圧が10mmHg以上の低下が3分間以上続く状態を指す。高血圧の患者では仰向けに寝たときに収縮期血圧が30mmHg以上下がると起立性低血圧に相当するという。起立性低血圧が心血管疾患や転倒、死亡率と関連するという報告がいくつかある。同様に脳卒中や認知機能との関連についての報告もあるが結論が一致していないので、メタアナリシスをこころみたそうな。・3490の関係論文から18を選んだ。そのうち8が脳卒中、9が認知機能、1が脳卒中と認知症についての研究だった。・認知症リスクは1.30倍、脳卒中リスクは1.36倍だった。起立性低血圧は認知機能の悪化と関連があり、とくに認知症リスクは30%、脳卒中リスクは36%高くなった、というおはなし。感想:脳卒中やってから、風呂上がりに頭を左におおきく傾けると視界が真っ白になるようになった。このことか、、、といまさらながらにガッテンした。イタリア半側空間無視は右脳損傷の脳卒中患者におおく、反対側からの刺激にたいして不注意になる。味覚の消失、よだれ、咀嚼の非対称性が特徴である。そこで、半側空間無視のある患者の口腔内半側無視を口腔衛生の観点からくわしくしらべてみたそうな。・14人に半側空間無視が認められた。・この14人の口腔内衛生は、すべての基準で左側が右側よりもあきらかに状態が悪かった。・いっぽう半側空間無視のない残りの7人については、基準OHIとWTCIでのみ有意な「差」が見られた。右脳損傷で半側空間無視の脳卒中患者の口腔内ひだり側の衛生状態はあきらかに悪かった、というおはなし。感想:感覚よわいのでガム噛んでると左の頬も噛んでしまい出血、血豆が絶えなかったおもいで。ドイツ脳動脈瘤の位置でくも膜下出血患者の予後に違いがあるとする報告がさいきんあった。くも膜下出血のあとに起きる脳梗塞が優位脳側であるかによっても回復度が変わるとする報告もある。そこで、脳動脈瘤の位置の左右の違いが続く梗塞や回復度に影響するものかくわしくしらべてみたそうな。中国1989年にお茶の脳卒中予防効果が報告されて以来、数多くの研究がなされてきた。炎症を防ぐ効果が脳卒中予防に良いと考えられている。住民ベースの研究ではお茶の脳卒中予防効果を確認できたものとそうでないものが混在し、いまだ結論に至っていない。中国は世界でもっとも茶の消費がおおい国ながら脳卒中との関連についての大規模調査がまだないのでやってみたそうな。脳卒中の慢性期ではシナプス結合の再編が重要で、これには神経伝達物質が関与する。脳虚血を起こすとグルタミン酸作動性のシグナリングが増加し、興奮毒性から神経細胞が死滅する。acid)はこの興奮毒性を抑え神経保護をもたらすと考えられている。cTBS(連続シータバースト刺激)にはシナプスの長期抑制効果が確認され脳卒中の回復に期待されている。このメカニズムをあきらかにするべくGABA抑制の点からくわしくしらべてみたそうな。人為的に脳梗塞をおこしたネズミの後頭頂葉へ5HzのcTBSを30日間与えた。GABAの影響をしらべるために受容体阻害薬のビククリン(Bicuculline)を用いた。空間認知能力はモリス水迷路テストでしらべた。・錐体ニューロン間のGABAはcTBSに反応した。グルタミン酸作動性の興奮は変わらなかった。・cTBSは持続性(tonic)ではない律動的(phasic)抑制効果をもたらした。・GABA受容体を介した律動的抑制は脳卒中の慢性期に高まり回復を促した。・cTBSによりもたらされた律動的抑制効果は空間認知能力も改善した。cTBSは律動的GABAシグナリング抑制をもたらし脳卒中後の機能回復をうながした、というおはなし。感想:いまいちよくわからないけどバーストものには縁があるので勉強してみた。depression:PSD)は29-33%にみられ予後不良の要因になるという。apathy:PSA)は脳卒中患者の3人に1人またはPSD患者の40%にみられるというわりには注目されることがすくない。これらの調査ではおおくのばあいTIAや軽い脳卒中の患者は除外されてきた。そこでTIAや軽い脳卒中でのPSD,PSAの有病率とその経過、画像診断上の特徴についてくわしくしらべてみたそうな。き機会の減少により口腔内や上気道に細菌が繁殖するようになる。これが誤嚥性肺炎の原因になると考えられている。じっさい彼らへの口腔衛生指導により肺炎率や咳反射感受性が改善したという報告もある。6種類が知られている。そこで、急性脳卒中での口腔内の細菌の種類と量、肺炎率と咳反射感受性との関連をくわしくしらべてみたそうな。・口腔内細菌レベルは入院時にもっとも低く、退院時にはやや増加した。・1ヶ月後までには入退院時にくらべ桁違いにおおきな増加がみられた。・緑膿菌と肺炎桿菌、大腸菌は健常者からは検出されないが、入院中の患者の22%にこれらが確認された。・1ヶ月後の細菌レベルと肺炎率に関連が見られたが、咳反射感受性との関連は確認できなかった。脳卒中患者の口のなかには呼吸器感染症のもとになる細菌がおおいに増殖していた。1ヶ月後の細菌レベルが肺炎リスクと関連があった、というおはなし。感想:しばらく歯磨きできなかったときのガムの差し入れがありがたかった思い出。アメリカ脳卒中経験者の自動車運転については視覚や認知機能をしらべたものがおおい。ハンドル操作をおこなう上肢の運動機能についての調査はほとんどない。・麻痺手では健常者の非利き手にくらべても最大握力が低く、握力変動性が高く、車線逸脱度もおおきかった。・麻痺手の握力変動性はあきらかに車線逸脱度と関連し、最大握力の関連はみられなかった。麻痺手のハンドル操作能力は低下していた。最大握力ではなく握力コントロール能力がハンドル操作の正確さにつよく関連していた、というおはなし。感想:これは共感する。左腕の感覚が非常に鈍いため握力コントロールができずいまだ食材を握りつぶすことがすくなくない。そのせいか左の片手運転は直進時のみ数秒間しか安定しない。アメリカ脳卒中後の頭痛はおおくのばあい慢性疼痛の1つとして過小評価され見逃されている。頭痛は静脈洞の血栓や頸動脈の乖離、脳血管収縮などを反映していると考えられる。前兆付き片頭痛があると脳梗塞リスク2倍という事実もある。脳梗塞のあとに新たに発生する持続性の頭痛と脳卒中との関連についてはほとんど報告がないのでこれまでの研究のメタアナリシスでしてしらべてみたそうな。脳卒中の歩行リハビリではできるだけたくさんの歩数を経験させることが効果的であると信じられている。それにロボットを組み合わせたものがある。これらの技術支援歩行訓練は従来の地上歩行訓練にくらべセッションあたり5倍以上の歩数をかせぐことができるという。そこでこれら技術支援をもちいた高強度歩行訓練の成果をメタアナリシスしてみたそうな。HALなど)は転倒危険性が高いので除外した。・被験者1452人をふくむ14のロボット支援研究と10の体重支持トレッドミルの研究がみつかった。バランス、日常生活動作、いずれについても有意な平均値差はみられなかった。・これは体重支持トレッドミルやロボット支援別に限定しても同様だった。・また患者のもとの歩行能力や訓練時期を3ヶ月以内にしぼっても同様に有意な差は見られなかった。体重支持つきの技術支援歩行訓練は地上歩行訓練にくらべすぐれているわけではなかった。繰り返し回数を増やすこと以外の戦略が求められている、というおはなし。感想:じっさいロボットリハビリは上肢もふくめていまのところ「まともな成果」はない↓。中国では依然として脳卒中が死亡原因の1位をしめている。改善可能なリスク要因の1つとして総コレステロールについての報告がいくつかあるがそのほかの脂質であるLDLコレステロールやHDLコレステロール、中性脂肪についての報告はおおくない。そこで脂質と脳卒中の種類別の関連を大規模にしらべてみたそうな。日本アジアでは経鼻栄養は脳卒中後の嚥下障害患者によく使われる。経鼻栄養には身体拘束がともない患者にとっておおきなストレスになる。Tang)には嚥下や咳反射を改善する効果が報告されている。長期に経鼻栄養だった患者に半夏厚朴湯をあたえたところ口から食べられるようになった事例があったそうな。・96歳女性が脳卒中後の嚥下障害により経鼻栄養が3年間つづいていた。9.5秒で、誤飲による肺炎のリスクが考えられた。・唾液嚥下テストでも同様だった。3.5秒になり、唾液嚥下テストも改善した。・そこで経口栄養を開始し、経鼻栄養と手袋はまったく必要なくなった。半夏厚朴湯のおかげで長期の経鼻栄養から解放できたのかも、、というおはなし。感想:半夏厚朴湯はじめて知った。オランダ十分な身体活動には脳卒中と再発のリスクを下げる効果がある。ガイドラインでは週に150分の中高強度の運動が必要とされている。脳卒中経験者でこの基準を超えている者は17%に過ぎず、おおくは半分のレベルにも達していない。脳卒中経験者は目覚めている時間の63-87%を座って過ごすという。じゅうぶんな身体活動量があったとしても座っている時間が長いと死亡率が高いとする報告もある。そこで、脳卒中経験者の身体活動量と座っている時間のパターンをくわしくしらべてみたそうな。喫煙は脳梗塞のリスク要因であり、喫煙歴だけでもネガティブな影響があるという。ついての報告が数おおくなされている。それを否定する研究者もいる。そこで喫煙が脳梗塞の予後にあたえる影響をしらべるべくメタアナリシスをこころみたそうな。・21の研究がみつかった。・予後不良になるオッズ比は0.96で、喫煙は脳梗塞予後になんのインパクトもなかった。・脳梗塞の発症年齢の平均差は-10.05で、喫煙者は非喫煙者よりも10年早く脳梗塞になっていた。喫煙に脳梗塞の予後を保護する効果はみられなかった。喫煙者が若くして脳梗塞を発症していることが喫煙パラドックスの理由かも、、というおはなし。感想:虚血コンディショニング効果もあるかも。たばこから体内に取り込まれる。血管壁におおく蓄積する。コラーゲンの形成をさまたげ血管平滑筋細胞を減少させる。さいきん、未破裂脳動脈瘤がみつかった者の血中カドミウム濃度が高いという報告があった。そこでくも膜下出血と血中カドミウムとの関連をくわしくしらべてみたそうな。・93人がくも膜下出血になった。・血中カドミウム濃度が高かったグループのくも膜下出血リスクはあきらかに高かった。3.2)・しかし喫煙歴を考慮にいれるとこの関連は有意なほどではなくなった。ほとんど喫煙で説明がついた。ついてはさらなる研究が必要、というおはなし。感想:これ↓おもいだした。スウェーデン労働可能年齢層の5人に1人は脳卒中を経験するという。かれらにとって復職はおおきなテーマである。復職の関連要因についてこれまでの研究はばらつきがおおきい。自己申告による調査がおおい。そこで脳卒中後の復職可能期間と復職意志をふくむ関連要因について大規模にしらべてみたそうな。・復職率は、3ヶ月以内50%、70%が1年以内、80%は2年以内で、85%にたっするまで復職は続いた。・復職の障害要因は、発症時の意識障害、年齢が高い、だった。・1年後での「復職の意志」がある者の5年間の復職成功のオッズ比は3倍だった。復職事例は脳卒中のあと5年近くつづいていた。復職する意志をもっていることが重要だった、というおはなし。感想:復職の意志はたいせつ。仕事を辞める理由をさがしていたタイミングでの脳内出血だったので、好機ととらえ1度も会社に顔を出さず速攻で退職した思い出。脳卒中後の慢性期ではなんらかの失語症が25-50%にみられるという。speech)は発語運動のプランニング障害で韻律に異常がみられ、有効な治療法がほとんどない。therapy)の失語症への応用はいくつか報告されているが発語失行についてはないので実験してみたそうな。脳卒中のあと発語失行と診断された患者42人を2グループにわけた。両グループともに通常の言語療法を4週間おこなった。いっぽうのグループには言語療法の直前に動作観察療法を加えた。動作観察療法では、日常生活動作に関連する単語30種類のビデオを10分間観る。それに関連するジェスチャーを伴う内容になっている。Batteryスコアと発語失行スコアは両グループともに改善した。Examinationスコアは、動作観察療法グループがコントロールよりもあきらかにすぐれていた。脳卒中後の発語失行患者への動作観察療法は効果がありそう、というおはなし。脳卒中の後遺症は、身体機能や言語だけでなく、視覚にも大きな影響を与える。脳卒中は、歩行やバランスの取り方など、日常的な動作に大きな影響を及ぼす。右脳に直径3~4センチの血腫ができました。左手足がピクリとも動かない状況がしばらく続きましたが激しく回復しました。自らのリハビリに役立つ最新情報を収集するための場として、また脳機能を維持するための訓練の一環として始めました。