ここでまた質問が出ました。この栄養計画で問題点はないか。それに対し、糖尿病に対し、カロリーオーバーとなり、糖尿病のコントロールが悪くなるのではないか。タンパク72gは、高齢者の腎機能に対し大丈夫か。等の問題点があがりました。糖尿病のコントロールに関しては、低GI食になるので、高血糖になりにくく問題はないとのことでした。高齢者に72gの蛋白質は、腎障害の危険が確かにあるとのことでした。そこで、主治医に腎臓に負担になる可能性について話したところ、週1回、しっかりと血液検査でモニターしてくれた。フィブラストスプレーは併用したが、1ヵ月もしないうちに肉芽がドンドン盛り上がってきたとのことでした。目標の3ヵ月では、DESIGN-Rは3点と、かなり治癒に近くなっていました。問題点があり、このような背部になぜ褥瘡ができたのかが、結局不明であったとのことでした。円背もきつくなかったとのことでした。会場からは、原因となる圧迫やズレが、少なくとも入院中はなかったため、すごい速度で傷が治ったのではとの意見が出ました。まとめとして、高血糖は創治癒に良くないので、血糖値は180未満でコントロールし、HbA1cは7未満になることが重要とのことでした。この方は、グルコパル効果で、血糖値は高くて150以下であったとのことです。褥創の患者では、糖尿病があるかどうかについて、気をつけていることが求められます。予定より早く治ったのには、高蛋白食が良かったのではとのことでした。会場からは、CRPが高くなっており、感染がかぶっていたのだろうとの意見がありました。「感染がある創でCRPが高いと、アルブミン値が上がってこない。CRPを下げる目的で、積極的にデブリードメントをしているとのことでした。1.6であったものが、デブリードメントにて0.3に下降した。モニターされたが、少しGFRが下降してきたので、栄養剤を1パック減らすことで、腎機能が回復したとのことでした。この例では、褥瘡チームとNSTで、チームケアを一生懸命やり、良い結果が出た。どの病気でもそうだが、特に褥創はチーム医療が重要だと実感したとのことでした。800Kcalとか、700Kcalでも太ってくる人がいるがどうすればよいのかあまり動かないと、筋肉量が減り、必要エネルギーが減って脂肪がたまってくる。したがって一見太っているようだが、皮膚はがさがさしており元気がない。実はサルコペニアの前に、サルコペニアオベスティーという状態がある。筋肉は減るが脂肪が増えていく状態である。この時、投与カロリーを減らしても改善しない。必要なのはリハビリで、座位でも少しは運動になる。タンパクをしっかり取ってもらい筋肉量を減らさないようにするとのことでした。拘縮があっても、サルコペニアオベスティーでは、むしろ動かして欲しい。専門のリハビリに入ってもらい、運動をしていくとのことでした。胃瘻の人のカロリーを上げると吐いたり逆流したりするがどうするか経口摂取では食事に時間ががかるが、胃瘻ではこちらのペースでドンドン入れられる。ボリュームを増やすと、胃の容量を超えて膨らみ、嘔吐を起こす。スピードを上げると下痢になる。Kcal/mlが標準だが、1.5Kcal/mlや、2Kcal/ml等、濃い栄養剤にして量を減らす。ボリュームが増えれば、半固形化しても吐きやすくなる。濃度を上げると、水分が減り、栄養剤投与後に水分を入れる問が胃が膨らむ。実は水分は胃からの排出が早いので、まず水分を入れてから、栄養剤を投与する。OS-1などは、もっと胃からの排出が早くなる。高濃度の栄養剤では、必要追加水分を先に入れてから、15~20分時間を開けて、半固形化で高濃度な栄養剤を入れると良いとのことでした。栄養剤の濃度を上げたり、半固形化たりなどは一度に変えて良いのか栄養剤の変更は、少しずつやるとのことでした。変更は少量からするとのことでした。AからBへの変更は、AとBを混ぜるのではなく、Aを投与してしばらくしてからBを投与するなどして、少しずつAからBへ変更していくとのことでした。「慣らし」が必要とのことでした。施設では、職員の関係で、朝の投与のあとは、3時くらいに投与し、夜の投与はないなどするがどうか血糖の変動やインスリン分泌を考えると、あまり時間を開けすぎるのは良くない。夕方なら、早くても5時くらいからの開始にして欲しいとのことでした。類天疱瘡の方で、褥創好発部位に類天疱瘡があり、類天疱瘡として処置をしていたら、深い褥創になってしまった。類天疱瘡から褥創になるのか。類天疱瘡は、表皮の病気で、いわゆる「部分層創傷=中間層創傷」であり、真皮まで至らない創傷です。したがって、ステロイドなどを使い、スキンケアをすれば比較的早く治癒する創傷です。その創傷が、皮下組織に及ぶような傷になれば、それは類天疱瘡ではなく、別の潰瘍ということになります。感染がかぶって傷が深くなったのか、あるいは褥創のように皮下組織が主に障害する傷であることになります。類天疱瘡の治療をしていて真皮よりも深い状態になったら、別の病気を考えましょうとのことであった。