→感度92.9%、NPV99.5%、-LR0.10結局、Well'sでもYEARSでも「PE以外の疾患の可能性が高い」という医師の判断でもD-dimerと組みあわせると、NPVはほぼ100%でした。血液検査やcriteria単独で完全に安全に除外はできないということがわかりました。ここまではPEリスクが低いと考えられる状況についての研究でした。PEリスクが高いと判断された場合はどうなのでしょうか。「造影CTをしたら確実に診断できんじゃん」と思ったそこのアナタ、実ははそう簡単な問題ではないようです。riskな場合にはD-dimerの結果だけをみて除外することは推奨されていません(そもそもD-dimerの使いどころは、検査前確率が低い場合です)。そのような場合には造影CTに踏み切る必要がありますが、それでも見逃してしまうことがあります。肺動脈主幹部閉塞ではない場合には見逃しが出てきます。D-dimer陰性かつ造影CT陰性と判断された場合にはどうなのか?というのがこの研究の主旨です。scanのうちどれかを施行されている)が対象。up困難と考えられた患者は除外。risk群)と判定され、201人が造影CTを施行された。up期間でPEと診断された。このうち、7人(23%)ではDVTが認められた。risk群のうち、82人が造影CT+D-dimer施行され、このうち16人が両方とも陰性だったが、このうちの2人(12.5%)がPEと診断された。このうち1人(50%)でDVTが認められた。riskと考えられた場合には造影CT陰性+D-dimer陰性であってもPEを完全除外はできないようです。本文中では造影CTが陰性でも慎重に対応すべきだと結論付けられています。riskと判断した場合にはさらに下肢エコーなどを追加してより慎重に判断する必要がありそうです。帰宅させる場合にもリスクを共有したほうがよいでしょう。施設により対応は異なるかと思いますが、救急部または専門科でのフォローを考慮するのが賢明です。今回ご紹介した全ての論文が海外での報告であり、今後は日本での報告がほしいところです。500人前後/100万人)と報告されています(肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版))。血栓症発症リスクが欧米人に比較して日本人は低いため、全てを当てはめられるかどうかは疑問です。ruleを使おうとも事前確率を評価して、適切にD-dimerや造影CTを選択、必要であればさらなる検索に進む姿勢が大切です。PE診断は難しいですね!ここまでずっとPEのcriteriaやD-dimerなどについて記載していましたが、妊婦さんはどうすればよいのでしょうか?よくよく見てみるとPERCでもWell'sでもGenevaでも妊婦は適応なし、除外されていたんですね。Mar;180(5):694-704.妊婦や褥婦のPE除外にD-dimerは使えるの?我が国における妊産婦死亡の6.5%はPEが原因とされています。見逃すことなく適切にマネジメントできるようにしておきたいものです。呼吸困難は訴えがちだし(プロゲステロン濃度上昇による)、もともとタキってるし。scoreにより事前確率を推定し、D-dimerの結果により最終的にPEを除外するアルゴリズムも提唱されていますが、まだその妥当性は検討されていません。そこで、D-dimerをはじめとした各種biomarkerのPE診断能について研究されました。Pregnancy)で、これまでで最大の妊産婦PE診断に対するD-dimerのstudyです。対象はPEが疑われた、または深部静脈血栓症(DVT)の診断がされた16歳以上の妊婦+経産婦(以下、妊産婦と記載)で、これまでにPEの既往がある患者や病着時に蘇生が必要な重症な患者は除外。310人の妊産婦で、事前確率を上昇させるためにさらに18人のDVTと画像診断された妊産婦を加えた集団を評価した。outcome(採血前に抗凝固治療をされた患者を除くと66人、うち4人がVTE)で評価しても感度0.50(95%CI:0.068-0.932)、AUROC0.615(95%CI:0.210-1.000)であり、D-dimerで妊産婦のPEを除外することはできないようです。D-dimerのほかに評価されたPT、APTT、BNP、CRP、Troponinなどに関しても同様の結果でした。患者の大部分が採血前に抗凝固治療が始められており正確な評価ができているかは疑問が残るtrialとなりました。それにしても、PE疑いが強ければ診断前に抗凝固治療をすることは推奨されていたとしても、このpracticeをしている医療者はなかなか周囲にはいないような気がします。結局、現時点では妊産婦のPE除外目的にD-dimerを使うことはお勧めできません。ruleなどを駆使して各専門科と知恵を出し合って、大切な命を守るために頭をフル回転させるしかありませんね。妊産婦のPEを診断した、あるいは不幸にも見逃してしまった方々はどのように方針を立てていたのでしょうか、共有いただければ幸いです。今回も最後までお付き合いいただきありがとうございました。肺塞栓診断に対する最新の知見として、今後の診療に少しでもお役に立てればと思います。今後ともEMA文献班をよろしくお願いいたします。