文献紹介EMA文献班より健生病院の徳竹です。遅くなってしまいましたが、8月後半の文献紹介をお届けします。print)興奮して暴れている患者の鎮静、なにを使う?救急外来には暴れている人、興奮している人...たくさん来ますよね。いう患者さんに限って実は重症疾患を抱えていたりするので適切に評価しておきたい、しかしあまり近づくと手や足がでてきて自分やスタッフを危険にさらしてしまうリスクがあり、立ち往生してしまうこともしばしば。言葉による抑制が不可能で、かつ数人がかりでも身体抑制が不可能である場合にはやむなく薬剤による抑制を考慮することもあります。皆様はこのような場合、どの鎮静薬を使用しますか?アメリカの単一施設のERで行われたコホート研究。興奮状態の患者に対してそれぞれの薬剤を筋注して反応性を評価。1は大声を出さず落ち着いている状態)。737人が対象となり、そのうちアルコール中毒が88%と大多数を占めていました。1達成率は71%でした。使われているであろうhaloperidolは投与量を10mgにしても40%前後の達成率でありいまいちでした。副作用については各薬剤間で有意差を認めませんでした。アルコール中毒患者が大多数を占めており、患者の偏りがあることは問題点ですが、ERで興奮する患者鎮静の第一選択薬としてはmidazolam筋注がよさそうです。言葉や人数をかけての身体抑制がfirstではありますが、効果がない場合にはmidazolam筋注をしてみても良いかもしれません。アルコール中毒には効果が高いことが示唆されますが、過鎮静になる恐れもあるため、(薬剤投与の有無にかかわらずですが)モニタリングはしっかり行いましょう。control、以下のような場合どうしますか?『65歳男性、動悸感を主訴に受診。発作性心房細動に対して抗凝固薬が処方されているが飲んだり飲まなかったり。心不全を疑う所見はない。心房細動は加齢とともに有病率が増加し、80歳以上になると約10%に認められます。患者数は多いという実感を持たれていると思います。controlを行うことになります。5;347(23):1825-33.)。海外ではmetprololやdiltiazemなどが頻用され、それらに関するtrialは数多く存在しています。Aug;49(2):175-82.)。controlを効果的に行うためにマグネシウムが注目されています。Oct;36(10):1308-18.)。control目的でマグネシウムを補助的に使用した場合の効果を評価したものがこのtrialになります。2009年~2014年にチュニジアの3つの大学病院ERで行われたRCT。呈している場合などは除外(心不全がない場合の頻脈性AFに限定)。最終的に450人が対象になり、高用量硫酸マグネシウム(MgS)投与群、低用量MgS投与群、Placebo群にランダムに割り付けられた。9g/4.5g+生理食塩水100ml、placebo群は生理食塩水100mlを30分かけて投与された。β-blocker)が医師の裁量で投与された。投与された薬剤はdigoxinが最多であった。90bpmまたは20%以上の低下とされ、低用量MgS群でより良好な結果が得られた。difference)はそれぞれ20.5%、15.8%、24時間後ではそれぞれ14.1%、10.3%であったが、低用量群と高用量群とでは効果に有意差はなかった。)は高用量MgS群で有意に多かった。内訳をみるとPlacebo群/低用量MgS群と比較して高用量MgS群で有意に多かったのは顔面紅潮だけで(Placebo群1%、低用量MgS群6%、高用量MgS群18%)、最も気を使わなければならないであろう低血圧や徐脈に関しては全群で1-2%程度であり有意差を認めなかった。controlの補助薬剤としてMgSは有効みたいです。control達成率はPlacebo群でも83%となかなかですが、低用量MgS群でも98%と驚きの結果が出ています。Apr;45(4):347-53.)。今回のtrialの目新しいポイントは、MgS投与は低用量で十分、高用量は不要(むしろ副作用増加)という点です。Apr;16(4):295-300.)。controlにはMgSを追加してみてはいかがでしょうか。低用量で十分で、単剤では効果がないことに御注意ください。Jun;151(6):1229-1238.)。敗血症性ショックに対してビタミンC+B1+hydrocortisoneを投与することで死亡率低下が認められたことが報告されました。そのNNTは3とびっくりするような数字です。そもそもビタミンCにはどのような働きがあって、敗血症治療に使用されるに至ったのでしょうか。ビタミンCには抗酸化作用、glycocalyxの保持、T細胞機能活性化などの作用があります。体内カテコラミン合成の際に重要な働きをしています(チロシンがノルアドレナリンに合成されるまでの経路に必要)。久しぶりに生化学の教科書を見ないとダメそうですね。resuscitaionが構成されています。ちなみに、ビタミンCの1日投与量はレモン300個分です、すごい量です。resuscitaionを使って治療した報告がありましたので紹介したいと思います。resuscitation治療群とに分配した)。resuscitationが始まった症例は除外。resuscitation群とでそれぞれ53名、56名であった。resuscitation群ではcontrol群に比較してRRTや昇圧薬使用の割合が高く、重症度が高かった。resuscitation群で有意に死亡率が低下した。研究規模は小さく単一施設でのtrialであること、ランダム化や盲検化されていない、患者群のbaselineの差異、control群の65%にステロイドが使用されておりステロイドそのものによる効果がでていないということも否定できないというlimitationはありますが、重症市中肺炎に対する治療選択肢の一つになると考えられます。resuscitationは主流になってくるかもしれません。最後までお付き合いいただきありがとうございました。今後ともEMA文献班をよろしくお願い致します。