文献紹介EMA文献班より京都府立医科大学の宮本です。遅くなりましたが8月前半の文献紹介をさせていただきます。今回は「画像」をテーマにいくつかの文献を取り上げました。最後までご覧ください。k2387.今、巷で話題の偶発腫瘍(検査目的とは別に偶然、画像で発見された腫瘍)についての研究。システマティックレビュー20をさらに系統的に解析したアンブレラレビューという研究手法です。オリジナルの文献はなんと240本と膨大な数!incidentaloma(患者の症状と関係のない偶発的に発見された所見)についてのメタ解析やシステマティックレビューについて解析。上記の通り、20本のレビュー(オリジナルの文献は240本)が対象。incidentalomaが多かった検査は心臓MRI/CTや胸部CT・大腸3D-CTであった。脊椎・頭部MRIがそれに続き、最も少ないのはPET/PET-CTであった。胸部CTで偶発的に肺塞栓が指摘される率も同様に低かった。carcinoma)率が最も高かったのは乳腺(42%)、続いて甲状腺及び卵巣(ともに28%)、腎臓(25%)であった。carcinomaも意識できるのではないでしょうか?私事で恐縮ですが以前、大動脈解離の除外でCTを撮像しているとき、ふらっと現れた放射線科専門医の先生がチラッと見ただけで「解離はないけど乳癌あるね...」と指摘されたことがありました。それ以来、胸部CT撮像時の乳腺と腋窩リンパ節は意識して見るようにしています。あとは心臓CTで見逃されやすい肺癌なども同様に意識しないといけませんね!情報量が膨大でちょっと読みにくいかもしれませんが、自分の身を守るための「必読文献」だと思います!このようなこともあるので、できれば不要なCTはとりたくないですよね。患者さんのためにも、コスト面でも重要なことです。Ruleを応用して少しでも頭部CTを減らすことができないか研究した文献です。いずれも感度が高く、いろいろな本にも掲載されていますが、どのような患者に適応され、どのようなoutcomeをもとにした感度・特異度なのか正確に把握されている方は多くないのではないでしょうか。文献班でも2010年にまとめて紹介させていただいた経緯があります。(http://www.emalliance.org/education/recommend/dissertation/head-trauma-2)今回はその中でカナダ頭部CTルールについて簡単に復習してから文献紹介をしたいと思います。した健忘があった場合にのみ以下の基準を適応する。92-100%)であった。?日本では、しっかり意識消失があったり健忘が残っていたりすれば上記7つの基準を1つも満たさなくても頭部CTは施行しませんか?またoutcomeもあくまで「臨床的に重大な損傷」について、ですので軽微な頭蓋内出血などは見逃されている可能性があります。相手のいる交通外傷の責任問題や医療訴訟などの問題、CTへのアクセスから、ciTBIのみの否定だけでは日本では少し物足りませんよね。2施設での前向きコホート研究。injury」(下記参照)の患者を対象。結果として240人が対象となり、5名の患者が頭蓋内出血を指摘された。いずれの症例も脳外科的介入やICU入室を要さないものであり、1例は帰宅、残りの4例の平均入院期間は1.25日であった。上記5例はいずれもカナダ頭部CTルールにおける7つの基準を少なくとも1つは満たしていた。前述の患者群においてもカナダ頭部CTルールの感度は100%(95%CI:40-100%)であった。特異度は29%(95%CI:23-35%)であった。内服はなかったため、今回の研究に限ってはこれらの薬剤は関与していない可能性がある。Ruleを使用するときはきちんと対象となる患者とどのoutcomeに対しての感度・特異度なのか、確認することがとても大事です。その上で、この文献に対する批判的吟味を行ってみてはいかがでしょうか?そしてCTはやはりレントゲンと比較して診断能に優れているという特徴があります。pneumonia”と名付けてレントゲンで診断できるような肺炎とその性質を比較しています。患者を対象に、全症例にレントゲンを行っている。CTは治療している医師の判断にて行われた。画像はすべて呼吸器読影を専門とする放射線科医によって読影された。pneumonia)を“臨床症状と抗菌薬の投与の有無”“起因菌もしくはウイルス”“短期的予後”の3つの観点から通常の肺炎と比較した。pneumoniaは66名(3%)存在した。ちなみにレントゲンで肺炎の診断がついている患者で、CTが施行されたのは31%であった。有意差は見られなかった。急性気管支炎であっても抗菌薬を投与するpracticeを持っている方にとっては「Xp陰性だろうが陽性だろうが治療方針がそう変わらないのでは?」と思うかも知れません。この文献によれば上気道症状を含む「かぜ症候群」に対する抗菌薬投与はNNT4000とあまりメリットがあるようには見えませんが、65歳以上の急性気管支炎に限ればNNT39と一定の効果があるようです。その他、グラム染色の結果に応じてpracticeを変えるという方もいらっしゃるかもしれません。考えてみると、CTで検出できる肺炎があってもあまり撮像にメリットがないように感じます。inができるということは他疾患の可能性が低下するのでCT撮像にはそういったメリットもあると思われます。studyに登録もされないので、レントゲン陰性の肺炎というのはもっとたくさん存在するかもしれません(66人というのは過小評価の可能性あり)。下気道症状に対してCTを撮像することは色々意見の分かれるところだと思いますが、少なくとも我々としてはこの研究から以下のことはわかったと思います。・入院するような気道症状を伴う患者には少ないが一定数、レントゲン陰性かつCT陽性の肺炎が存在すること・そしてそれらは通常のXpで診断できるような肺炎と同じような振る舞いをする可能性が高いこと今までの自分のpracticeに照らし合わせてみて、明日からの臨床に少し使えそうでしょうか?画像特集、最後はエコーです。眼球エコーは皆様ご存知でしょうか?眼球エコーでは後眼部の観察も可能と言われており、古くから眼科医によって行われてきました。近年、ERの現場でも眼球エコーが浸透してきており、こちらも感度・特異度ともに非常に優れているという報告がされています。この非常に高い診断能に異を唱える文献が発表されました。ED”と紹介されており、非常にセンセーショナルでしたのでご紹介しておきます。print]カナダのバンクーバーでの単施設前向き研究。急性発症の光視症と飛蚊症を訴えERに来た患者を対象。18歳以下、7日以上持続した症状、すでに診断がついている患者、成熟白内障の患者、2週間以内に眼科手術を受けた患者は除外された。1時間程度の網膜剥離に関する講義を受けたER医(スタッフから卒後2年めまで様々な年次がいる)が診察した。ER医による診察とエコーの後、すべての患者は1週間以内に網膜専門医の診察を受け、それを診断基準としER医における眼球エコーの感度・特異度を計測した。網膜専門医はエコーの結果を知らない。網膜剥離を疑われた患者は24時間以内に一度眼科レジデントの診察を受けている。フォローアップまで到達した115人の患者が対象となり、30人のER医が診察した。実際に網膜専門医による網膜剥離の診断に至った患者は16人であった。エコーで同定できたのは12人で感度は75%(95%CI:48-93%)であった。特異度は96%(95%CI:87-98%)であった。偽陽性は6人あり、(本文中では記載がないが)陽性適中率は67%であった。いかがでしょうか?こうやって見ると眼球エコーがイマイチな印象ですね。以上の結果から4人は網膜剥離をエコーで見逃し、6人は網膜剥離がないのにエコーで誤診したわけですが、全文を読むと以下のような記載があります。それぞれ1件ずつであった。4人の偽陰性のうち1件は後部硝子体剥離、1件は硝子体出血と誤診したとのこと。1件はエコーの輝度の設定を間違えてしまった(!?)という理由だったようです。articleからpre-hospital関連の文献が2本出ましたね。pre-hospitalの行うべき仕事は都市部とそうでないところで変わるのかもしれないということも示唆するような文献です。タイトルだけご紹介しておきます。28;392(10144):283-291今回も最後までお付き合いいただきありがとうございました。今後ともEMA文献班をよろしくお願い申し上げます。