集中治療科の竪からお送りします。今回も担当者の独断と偏見で、4つの文献を選択しました。私からは2つの文献を紹介します。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7333022/「気管挿管時のチェックリストの有無は、挿管中や挿管後の臨床的に重要なアウトカムの改善と関係しなかった」というシステマティックレビュー・メタ解析です。頻繁に施行されますが、呼吸関連合併症や循環不全、心停止などの頻度が多いハイリスクな手技です。その合併症をなるべく減らそうと挿管前のチェックリストが作成され、国内でも各施設で使用されている事でしょう。チェックリストの導入には様々な障壁があり、相当の時間や資源を要します。意外な事に、一般的にチェックリストはアウトカムの改善と関連していません。1個のRCTと10個の観察研究を含む計11個の研究が組み入れられました。セッティングは7個が救急外来、3個が集中治療室、1個が手術室と集中治療室です。0.75(0.59-0.95))。バイアスリスクの低い研究に絞ると、低酸素血症でも有意差は出ませんでした。サブグループ解析では、救急外来や小児では合併症の減少に関連がありそうでした。気管挿管に慣れているため、チェックリストがなくても問題なく施行出来たというのが現実なのではないかという印象です。緊急度がより高いセッティングや慣れていない施設・医療者の場合は、やはりチェックリストが必要なのではないかと思います。挿管成功までの時間に関しては、今回の研究では分析できておらず、今後の研究を待ちたいと思います。1-6.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32759347/「低酸素血症がない患者では静脈血液ガスが動脈血液ガスに取って代わる」というRCTです。動脈血液ガスは疼痛が強い手技であり、その疼痛を減らす方法が研究されてきました。これまで静脈血液ガスとの疼痛比較が行われてきましたが、RCTは今までありませんでした。今回フランスのパリにある4つの大学関連病院において、動脈血液ガスと静脈血液ガスで、疼痛、採血の困難さ、結果の有用性などを比較したRCTが実施されました。air)の成人患者が対象です。(VAS)で評価されました。採血は看護師が行い、動脈血液ガスの場合には22G、静脈血液ガスの場合には20~25Gの針が使用されました。ちなみに約4分の1の症例で採血前に鎮痛薬の投与がなされました。共に大きなlimitationになりますが、針のサイズの違いに関しては、実臨床に即して考えると致し方ない事かと思います。採血を行った看護師の経験年数は疼痛の程度に大きく影響すると思われますが、特に記載はありませんでした。VASは静脈血液ガスで22.6mm±20.2mm、動脈血液ガスで40.5mm±24.9mmと静脈血液ガスで有意に疼痛が少ないという結果でした(P<0.0001)。血液ガスをオーダーした担当医は、結果について同等の満足度を得ました。採血トライ数や採血失敗数なども有意差はありませんでした。choiceにするべきではないでしょうか?本研究前にこの4病院では、血液ガス分析の際にはルーチンで動脈血液ガス採取がなされていたようで、驚きですね。話題を変えて、病院外心停止の搬送に関する文献です。ここから2本は山本がお送りします。心肺蘇生の主要ガイドラインは、二次救命処置は現場で20分を目安にしています。病院外心停止(OHCA)を急いで病院に搬送するのか、現場で蘇生しROSCしてから搬送するのか、どちらが良いのかわかっていません。国によっても違いがあり、米国は『スクープ&ラン』、すなわち患者を迅速に病院に搬送するのが主流なのに対し、フランスやドイツは現場で蘇生継続が主流です。今回紹介する文献では、なるべく迅速に搬送するか、もしくは現場で蘇生を継続するか、という点に関して、生存退院率をアウトカムに比較した研究です。北米の10の研究拠点と192の救急医療サービス(EMS)が参加したOHCAのレジストリを用いて行われています。現場でROSCまたは蘇生中止の判断をするまで、蘇生を継続する蘇生優先群に分けられました。搬送優先群はあくまでROSCや蘇生中止の判断を待たずに搬送した群であり(必ずしも到着後すぐに搬送しているとは限らない)、この中に蘇生を開始したものの、蘇生困難と判断されて搬送された患者も含まれている可能性があり、悪い転帰の予測因子となるため(蘇生時間バイアス)、時間依存性傾向スコア分析を行っています。レジストリから43969人が対象となり、搬送優先群は11625人(26%)、蘇生優先群は32344人(74%)でした。蘇生優先群7.1%でした。いずれも現場で蘇生を優先した方が、搬送を優先するよりも良好な結果でした。著者は11個のlimitationを指摘していますが、EMSの二次救命処置の比率が高いこと、EMSごとの異質性が高いこと、機械式CPRが主流となる以前のデータであること、日本のEMSと状況が異なること、などは考慮しないといけません。それでも、現状のスクープ&ランのモデルでは、もしかしたら搬送中のCPRの質が損なわれている可能性があり、それが患者の予後に影響を与えている可能性があります。2020;1-11.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286908/「OHCA患者の現場蘇生と搬送の最適なタイミングは8-15分の間かもしれない!?」2つ目の文献は、3の文献と同様にOHCAをどのタイミングで搬送するべきなのか、というオランダからの研究です。先に述べたようにガイドラインでは現場での蘇生20分という基準を示していますが、蘇生開始何分後に搬送を開始するべきかは明示されていません。ROSCせず搬送した場合、CPRの質が下がるというリスクがある一方、ECPRのように病院前では行えない治療があることから、患者に利益をもたらす可能性があります。2016年にGrundyらはリスクとベネフィットを考慮して、ECPRの適応となりうる患者の『現場で蘇生継続』vs『搬送』を決断する最適な時間は16分と報告しています(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27018764/)。この研究ではオランダのOHCAのレジストリを用いて、病院到着前にROSCした院外心停止患者のデータを用い、救急隊到着後からROSCするまでの時間(time-to-ROSC)と、30日生存率(一次アウトカム)、神経学的予後(二次アウトカム)の関係を調べています。病院到着前にROSCした810人中、30日時点で生存していたのは332人(41%)、そのうち神経学的予後良好は272人(88%)でした。15分で確率が逆転します。66%、特異度77%)。本研究の結果、『現場で蘇生継続』vs『搬送』を決断する最適な時間は8分、ECPRの適応となりうる患者群の場合9分であると筆者は結論づけています。これは過去の研究と比較し、かなり短い時間です。