)骨盤臓器脱や尿失禁は加齢や出産などにより骨盤の底を支える靱帯や筋肉が緩むことで起こり、40歳以上の女性の4割以上が尿失禁を経験しているといわれています。これらの病気は中高年の女性の快適な暮らしを妨げる大きな原因になっているにもかかわらず、恥ずかしいので我慢しているという方がほとんどです。これらの病気は程度や原因に応じて様々な治療法があり、当部門では女性医師による排尿専門外来も行っております。中高年の女性に多く、骨盤の中にある子宮や膀胱、直腸などが下がってきて腟の入口から外にピンポン玉のようなものが飛び出してくる病気です。下垂することを「子宮脱」と言います。子宮や膀胱、直腸は骨盤底筋群という筋肉や靭帯、筋肉の筋膜に支えられることで骨盤内の正しい位置に保たれます。妊娠や出産、加齢などにより、この支えが徐々に緩んで子宮などの臓器が垂れ下がってしまう病気を骨盤臓器脱といいます。過去に子宮の摘出手術を行ったり複数回出産をされている方、喘息・花粉症など慢性的に咳やくしゃみをする方や便秘や肥満のある方、いつも重い荷物を運んだり立ち仕事の多い方もお腹に力がかかってしまう機会が多いため注意が必要です。腟の入り口から外にピンポン玉のようなものが出てくるため、股間に異物がはさまったように感じることが多く、初期段階では長時間立っている時や腹圧がかかった時など一時的なことがほとんどですが、症状が悪化してくると常に脱出している状態になるため違和感が強くQOL(生活の質)が下がることにつながります。脱出した部分が下着にこすれることでただれて出血が付着したり、膀胱や直腸が下垂すると「尿が出にくい」、「トイレが近い」、「便秘に悩む」などといった症状が見られます。炎症がないかなどを尿検査で調べます。排尿障害の有無などを確認し、泌尿器科的な症状が併発していないかを調べます。必要に応じて、さらに詳しく病状を把握するためにMRI検査を行うこともあります。自然に治ることはなく、効果的な薬もありません。根本的に治すためには手術が基本となりますが、軽度の場合は骨盤底筋を鍛えるための体操が重要です。骨盤底筋体操は症状の軽減・改善に向けて地道に継続して取り組んでいくことが大切であり、当院ではリハビリテーション科と連携して理学療法士による定期的な体操の指導や効果判定を行うことで、患者様が治療を継続できるようしっかりとサポートを行っていきます。腟内にペッサリーというリング状の器具を挿入し、臓器が下がってこないように固定する方法です。腟の壁がこすれて炎症が起き、おりもの(帯下)の増加や出血がおこることがあるため、定期的な洗浄や交換が必要となります。ご自身で着脱ができる場合は性行為も可能となり、炎症も抑えられるためより安全に長期間にわたって装具を使用することが可能となります。当院ではその為の専用リングを開発し、ご希望のある方には専用リングを用いた自己着脱の指導も行っております。ものと比較して柔らかく、取り外しがしやすいように取っ手がついています。以前は腟から子宮を摘出し、膀胱と腟の前面および直腸と腟の後面を支える筋膜・靭帯を補強する方法、あるいは腟を閉鎖する方法が主流でしたが、近年は腹腔鏡やロボット補助下手術で緩んだ靱帯や筋肉を布状のメッシュで補強し、脱出臓器を吊り上げる方法も再発の少ない確実な手術法として普及しつつあります。これらの術式は年齢や症状に合わせて選択することが大切です。子宮の体部を切除し、子宮頸部から腟の前後に人工のメッシュを縫い付け、それを仙骨の前にある靱帯に固定する方法です。従来の腟式手術と比較して再発率が少ないのが特徴です。術後に生理的な腟が形成できるのも大きな特長です。それぞれの術式の適応に関しましては主治医とご相談ください。腟の前面と後面を縫い合わせて閉鎖し、緩んだ壁が外に出てこないようにする方法です。この手術は手術時間が短いため、高齢の方や合併症がある方でも比較的安全に手術を行うことができます。腟を入口近くで閉じるため、術後は性交渉ができなくなります。子宮を温存した場合、子宮も腟の中に埋没されてしまうため子宮癌検査ができなくなってしまう欠点があります。そのため当院では原則として子宮を同時に摘出することをお勧めしています。Q&A治療法にはどんなものがありますか?骨盤臓器脱には薬は無効です。生活習慣を見直し、慢性的に腹圧がかかる状態を改善させましょう。肥満のある方はダイエットを心掛け、便秘や慢性の咳はしっかり加療していきましょう。重いものを持つお仕事の方は、なるべく機会を減らしましょう。症状がまだ軽度なうちは、骨盤底筋訓練が有効です。当科ではリハビリテーション科の専属スタッフにより、訓練法を指導させて頂いております。治療は大別してリングペッサリーによる保存療法と手術療法があり、症状や脱出の程度などで使い分けていきます。それぞれを支えている筋肉や靱帯が単独または複合して緩むことにより腟から脱出してきます。従って緩んだところをみつけて補強することが手術の基本となります。一般的に骨盤臓器脱の初期はどこかひとつの臓器が脱出してきますが、そこだけを補強すると(例えば膀胱)、術後に他の部位に負担がかかり、別の臓器(例えば直腸)が脱出することをしばしば経験します。バランスよく修復することが大切になります。骨盤臓器脱が高度となると損傷された筋膜や靱帯のかわりにメッシュを用いて骨盤底を強化する手術を行います。手術療法にはどんなものがありますか?古くからさまざまな術式が工夫されてきましたが、現在では腟から子宮を摘出し、膀胱と膣の間の筋膜および直腸と腟を支える筋肉を補強する術式(腟式子宮全摘術+前後腟壁形成術)が標準的な術式として広く普及しています。ご高齢な方など手術の負担をなるべく軽くしたいケースでは、腟閉鎖術も再発の少ない優れた術式です。再発の少ない手術として、注目されています。腟式子宮全摘術+前後腟壁縫縮術はどんな手術ですか?腟から子宮を摘出し、膣と膀胱を支えている筋膜を縫縮、最後に直腸と腟を支えている筋肉(肛門挙筋)を補強する手術です。子宮を摘出するために子宮を支えている靱帯、筋膜を補強しやすいといった利点があります。腟壁以外には傷が残らないため、美容上もすぐれています。術後は約5日間で退院となります。仙骨腟固定術はどんな手術ですか?腹腔鏡下に子宮腟部または腟断端をメッシュで仙骨に吊り上げる手術で、症例により膀胱と腟や直腸と腟の間のスペースにメッシュを固定します(図3)。子宮脱や腟断端脱のみならず、膀胱瘤や直腸瘤も適応となります。腟が温存され再発の少ないことが最大のメリットで、最近はロボットを用いた手術も行われてきました。メッシュはポリプロピレンなどの人工素材を網状に縫い込んだもので、人体への影響も少ない素材を用いています(図4)。合併症は何がありますか?術中の合併症として、出血や膀胱、尿管、直腸の損傷などが挙げられます(約1%)。術後に尿失禁が出現することがあり(10%程度)多くは骨盤底筋体操などで対処可能ですが、まれに追加手術(TOT手術)を要することがあります。⻑期的にはメッシュが異物として腟壁などからでてくるメッシュ露出が約0.5-1.6%におこるとされています。手術ですから予期せぬ合併症も100%ないとはいえませんが、外科や泌尿器科の応援体制など万全の準備のもと手術に臨むようにしています。選択は?それぞれ利点、欠点があり、患者さんにより使い分ける必要があります。腟式子宮全摘術+前後腟壁縫縮術は子宮を摘出することが望ましい方、すなわち閉経前で子宮筋腫がある方、子宮癌の心配がある方などが良い適応です。欠点は、弱った筋膜や靱帯を補強する方法のため、どうしても再発する症例があることです。再発率は報告によって差がありますが、一般的に20〜30%の方にみられるといわれています。腟閉鎖術は最も体への負担が少ない手術なので、高齢な方や心肺合併症をお持ちの方などに良い適応があります。欠点として術後の子宮癌検診ができないことが挙げられますが、子宮の摘出を加えるとそのリスクもなくなります。第一選択とし、症例や患者さんの希望を加味して術式を決定しています。骨盤臓器脱の術後で注意する点は何ですか?術後は開腹手術などと較べ早く回復し、二週間もすると身の回りのことは不自由なくできるようになります。これで安心はできません。術後最も大切なことは、骨盤臓器脱の再発予防のために腹圧をかけない生活を心がけることです。術後少なくとも2ヶ月は3kgよりも重い物を持つことは控えましょう。慢性の便秘もいきむ際に腹圧がかかるので便通に注意しましょう。生活習慣を見直し、ダイエットを心掛けましょう。再発予防や術後尿失禁には、骨盤底筋訓練も有効です。尿失禁の手術(TOT)とはどんな手術ですか?「おしっこをしたい」という尿意がないのに、咳をしたり、走ったり、ジャンプをしたり、重いものを持つなどの腹圧がかかったときに尿が漏れることを腹圧性尿失禁といいます。臓器脱の術後にこの症状が強くなったり、手術後に初めてこの症状が出る患者さんもいます。尿失禁にはいろいろなタイプがありますが、中でもこの腹圧性尿失禁は手術で治療ができる唯一のタイプの尿失禁です。腟の中から両足の付け根2か所に細い人工のテープを通すことで治療します。腹圧性尿失禁は腹圧がかかったときに尿道が腟内に下がってくることが原因のことが多く、テープで尿道が下がらないように支えることで効果を発揮します。尿意がないのに運動したり重いものをもったり、もしくは歩いただけでもれる、といった腹圧性尿失禁と、急に強い尿意がきてトイレに間に合わずに漏れてしまう切迫性尿失禁の2種類があります。腹圧性尿失禁は前述の骨盤底筋体操もしくは薬、そして手術で治療します。切迫性尿失禁は薬がメインで、これを治療する手術はありません。腹圧性尿失禁が起こる原因の多くは、尿道を恥骨に結び付けているひも(靭帯)が緩むことです。尿道が正しい位置にある時は、腹圧がかかってもその腹圧を利用して尿道を閉じることができるので、同時に腹圧で尿のたまった膀胱が押しつぶされても尿は尿道から出てきません。多くは患者さんの症状をお聞きすることで診断がつきます。ジャンプすると尿がもれる、走ると尿がもれるなど訴える方が多いです。実際に漏れるかどうかは、パッドをつけて動いた後に漏れた尿の量を測るパッドテストや、膀胱に生理食塩水をためて実際に咳ばらいをしてもらったときの尿の漏れ具合を見るテスト(ストレステスト)などで確認します。骨盤底筋体操を3か月間施行すると約7割の方が改善するというデータがあり、非常に有効なため当院でも積極的におすすめしています。この体操は正しく行うことが大切であり、そのためにも当院作業療法士の専門の外来をうけていただくことがきわめて有用と考えています。薬はβ2刺激薬という種類の薬で、骨盤底筋を締める力を強くする効果があります。有効ですが、薬をやめてしまうと効果はなくなるため、生涯飲み続ける必要があります。手術はTVTもしくはTOT手術を行います。この手術は膣を切開して膣と尿道の間に1cm程度の細長いテープ状のメッシュを入れます。体内にあった、尿道と恥骨を結び付けるひも(靭帯)をこのテープで代用して尿道を正しい位置に固定することで尿漏れを防ぐ手術です。傷は膣前壁及び陰部に1cm程度2箇所の3つとなります。前述のように、我慢できずに漏れてしまう切迫性尿失禁に効果はありません。TVTとTOTはテープを体内に通す経路が異なります。TVTは尿道の背側から下腹部へ、TOTは尿道の背側から陰部へテープが通ります。危険性があり、TOTは大きな合併症が少ないとされていますが、TOTよりもTVTで効果が高いと予測される場合もあり、患者さんの状態によりどちらにするかを決めています。FAX:03-5943-2412ページ一覧・もくじ。