投稿を表示しています。投稿を表示しています。(rPMS)は運動神経の末端枝を刺激して筋収縮を起こすことにより、脳や神経の損傷で低下した筋力を改善できるとする非侵襲的治療法であり、刺激が筋肉の深層にまで到達して痛みや副作用がほとんどない特徴がある。rPMSが脳卒中経験者の日常生活に良い影響をもたらすものか、これまでの研究のレビューをこころみたそうな。脳卒中患者の45-65%がなんらかの注意障害を示し、30%は認知症に至るという。脳卒中後の注意障害は認知機能の重要な指標の1つで、運動機能や日常生活動作の回復にも影響する。TMS(経頭蓋磁気刺激)は非侵襲的に脳神経を刺激できる方法で、アルツハイマー病や外傷性脳損傷での注意障害の改善が報告されている。脳卒中後の注意障害への応用は報告が少ないので実験してみたそうな。神経障害による疼痛やうつなどの薬物臨床試験のメタアナリシスにより、これらの効果のかなりの割合をプラセボ効果が担っていることがあきらかになってきた。)のような治療法でのプラセボ効果を系統的に調べた報告はまだない。rTMSは脳卒中後の運動機能の回復やうつに効果があるとされている。対照群としてのsham(偽)刺激の方法は研究によりまちまちで、偽コイルの使用、コイル位置をずらす、コイル角度や刺激強度を弱める、などの方法がとられている。そこで、脳卒中患者のrTMS治療でのプラセボ効果についてメタアナリシスをこころみたそうな。脳卒中後の認知障害は30-40%の患者にみられるという。背外側前頭前野への磁気刺激はパーキンソン病患者の認知機能の注意、視空間ドメインの改善をもたらすとされている。これを脳卒中で認知障害をしめす患者について、高周波数(5Hz)のrTMSとiTBS(シータバースト)のことなる磁気刺激条件で効果に差があるものか、実験してみたそうな。ニュージーランド脳の両半球は互いのはたらきを抑制しあっているという考え方があって、脳卒中によりいっぽうの脳半球がダメージを負うと反対側からの抑制に歯止めが効かなくなりダメージを負った脳のはたらきがさらに悪化するという。このアンバランスを正すために反対側にrTMSをあてて過剰な抑制が起こらないようにする臨床実験が数おおくおこなわれてきたが、いまだ一致した結果が得られていない。動物実験では反対側の脳に電極から直接シータバーストパルスをあてることで過剰抑制を低下させ脳卒中の運動機能を回復させることに成功している。これらの実験は急性期のものしかなかったので、慢性期であらためてその効果を確認してみたそうな。脳卒中の慢性期ではシナプス結合の再編が重要で、これには神経伝達物質が関与する。脳虚血を起こすとグルタミン酸作動性のシグナリングが増加し、興奮毒性から神経細胞が死滅する。acid)はこの興奮毒性を抑え神経保護をもたらすと考えられている。cTBS(連続シータバースト刺激)にはシナプスの長期抑制効果が確認され脳卒中の回復に期待されている。このメカニズムをあきらかにするべくGABA抑制の点からくわしくしらべてみたそうな。人為的に脳梗塞をおこしたネズミの後頭頂葉へ5HzのcTBSを30日間与えた。GABAの影響をしらべるために受容体阻害薬のビククリン(Bicuculline)を用いた。空間認知能力はモリス水迷路テストでしらべた。・錐体ニューロン間のGABAはcTBSに反応した。グルタミン酸作動性の興奮は変わらなかった。・cTBSは持続性(tonic)ではない律動的(phasic)抑制効果をもたらした。・GABA受容体を介した律動的抑制は脳卒中の慢性期に高まり回復を促した。・cTBSによりもたらされた律動的抑制効果は空間認知能力も改善した。cTBSは律動的GABAシグナリング抑制をもたらし脳卒中後の機能回復をうながした、というおはなし。感想:いまいちよくわからないけどバーストものには縁があるので勉強してみた。(rTMS)は、低い頻度では神経活動を抑制し高頻度では活性化すると考えられている。アルツハイマー病やパーキンソン病ではβアミロイドを減らしBDNFなどの神経促進タンパクを増やす効果が報告されている。脳梗塞でのrTMSの影響メカニズムをくわしくしらべてみたそうな。人為的に脳梗塞にしたネズミに3時間後からrTMSの5Hzのバーストパルスを5日間与えた。・行動障害と梗塞体積があきらかに減少した。・シナプス減少や神経退化も少なくなった。・グリア細胞の増殖や炎症性サイトカイン、酸化ストレスによる神経ダメージも抑えられた。傷害性から保護性にシフトした。・抗炎症性のサイトカインが増加し、ミトコンドリアの細胞膜の健全性が維持されアポトーシス経路が抑制された。rTMSのシータ刺激による脳虚血へのつよい神経保護作用がしめされた。炎症-酸化-ミトコンドリアの微小環境への改善効果が関係しているようだ、というおはなし。感想:ネズミ頭部に対するヘルムホルツコイルの巨大さ(上図)が気になった。脳全体を刺激するシータリズムがミクロレベルにいいのか。脳卒中を経験した50-60%はリハビリをおこなったとしても運動機能になんらかの麻痺がのこる。)は非侵襲的に運動機能の回復をうながすことができると期待されてきたが、さいきんのメタアナリシスでは上肢機能の改善効果はなにもないことが示された。iTBS(間欠的シータバースト磁気刺激)はその効果がより持続するとしてあらたに期待されている。半球間競合モデルにもとずいて、損傷脳半球の運動野をiTBSで活性化する、または反対側の脳半球の運動野をcTBS(連続シータバースト磁気刺激)で抑制する使い方が考えられているが、いまだ結論に一致をみない。そこで脳卒中後の上肢機能についてiTBSの効果をランダム化比較試験してみたそうな。損傷脳半球の運動野へのiTBSまたは偽刺激(コイルの向きを変える)を1日1セッションx週5回x2週間の計10セッションおこなった。刺激強度は運動しきい値を超えないように設定し、被験者がどちらの刺激をうけているのかわからないようにした。偽刺激グループよりもおおきくスコアをのばした。・上肢使用頻度のMALはグループ間の差はみられなかった。損傷脳半球への間欠的シータバースト磁気刺激は慢性期患者の上肢の痙縮をやわらげ、上肢運動機能の特に巧緻性を改善した。こんごに期待したい、というおはなし。stimulator感想:半球間競合モデルにはちょっと疑いがある↓。半球間抑制のアンバランスは片麻痺の原因ではなかったiTBSもこれ↓のなかまだから推して知るべしか。model)によると、左右の脳半球は平常時には脳梁を介して互いの働きを抑制しあいバランスを保っている。このアンバランスな状態を正すことが脳卒中の運動機能回復につながると信じられていて、さまざまな脳刺激法(rTMSやtDCSなど)が試されている。これまでのアンバランスな半球間抑制の報告は慢性期の患者ばかりである。健常脳半球の過剰興奮を裏付けるエビデンスは1つもみつかっていない。そこで、ほんとうにアンバランスな半球間抑制が急性期にも存在していて運動機能の回復と関連するものなのか、たしかめてみたそうな。ダブルパルスTMSパラダイムで評価し、運動機能との関連を調べた。・指の運動に際する半球間抑制は急性期や亜急性期には正常レベルにあり、その異常は慢性期にのみ確認することができた。・半球間抑制の影響は運動能力が回復するにしたがいひどくなった。・慢性期に向かって半球間抑制のアンバランスさが目立つにつれ、指の器用さの回復幅もわるくなっていった。これらの結果から、半球間抑制のアンバランスさは片麻痺の回復がよくない原因というよりはむしろ回復結果の反映と考えられる。疑問である、というおはなし。感想:原因と結果を都合よく勘違いしていたってことなんやね。「健常脳を抑制したら〇〇が良くなった」という報告がやたら目について、単純化しすぎているな、、とはおもっていたよ。ドイツTMS(経頭蓋磁気刺激)は非侵襲的に脳を刺激できる方法として1985年に考案された。当初は脳の運動野から末梢神経への皮質脊髄路の健全性を調べるための診断機器として使用された。のちに疼痛や痙縮、脳卒中、パーキンソン病の治療に用いられるようになり、さらに最近ではうつやPTSDといった精神疾患にも応用されている。TMSが世にでてからおよそ30年間の論文を書誌計量学的に解析してみたそうな。・17492件の研究論文がみつかった。・年間出版数の傾向は、他のテーマが横ばいなのに対し、TMSは劇的に増加していた。・脳卒中、うつ、パーキンソン病についての研究がおおかった。TMSの研究論文はこの30年間で激増しており、脳卒中、うつ、パーキンソン病への応用がおおい、というおはなし。感想:論文の数ばかりおおくてあまり成果がでない分野でもある印象。)を応用した研究がいくつもあるが一致した結果が得られていない。両脳半球が脳梁を介して互いを抑制しあっているという考え方があって、脳卒中でいっぽうの損傷により健常側への抑制がはずれると損傷脳側への抑制がさらにすすんでしまう。このとき健常側の亢進した働きを低周波数のrTMS抑えるか、損傷側を高周波数のrTMSで活性化することで崩れた抑制バランスを立て直すことができるという。これら刺激プロトコールが研究ごとにバラバラであることも結果が一致しない原因と考えられる。そこで、低周波数のrTMSに限って嚥下障害への効果を検証してみたそうな。脳卒中の発症から2-6ヶ月の嚥下障害患者28人を2グループに分けた。両グループには通常の嚥下リハビリを週3回x4週間おこなった。比較グループには通常リハビリをおこなった。・両グループともに嚥下機能が実験後3ヶ月にわたり改善した。・改善した嚥下機能にグループ間でのあきらかな差はみられなかった。・rTMSグループにのみメンタルQoLの改善がみられた。脳卒中で嚥下障害の患者への低周波数rTMSは期待しないほうがいいかも、というおはなし。感想:メンタルQoLの改善はかんぜんに「スパシーバ効果」。イタリア脳卒中患者の歩行リハビリを促すあきらかに有効な方法はいまだ存在していない。近年、動物実験で小脳への刺激が歩行能力の改善につながることが示されている。人のfMRIで麻痺側の小脳の活動と歩行の改善度が正の相関をもつことがわかってきた。そこで脳卒中患者の小脳に、rTMSの一種でシナプスの長期増強をもたらすとされる間欠的シータバースト磁気刺激(iTBS)を与えたときの歩行能力の変化をくわしくしらべてみたそうな。損傷脳半球と対側の小脳へiTBSを3週間継続した。偽刺激グループにはコイルを90度傾けて対応した。34.5→43.4→47.5とおおきく改善した。・運動機能(FMA)や生活自立度(BI)には変化はなかった。・麻痺していない足の横方向への歩幅があきらかに減少した。・後頭葉の活動が高くなった。小脳への間欠的シータバースト磁気刺激で脳卒中片麻痺患者のバランス能力と歩行パラメータが改善した、というおはなし。じぶんの右手の指をうごかしたときのfMRI(←動画)。右の小脳がおおきく反応していて「こういうものなのか、、」とおもった。カナダ半側空間無視の治療には視覚走査訓練、プリズムメガネ、アイパッチ、投薬などの方法があるがいずれも効果が短く、状況限定的である。非侵襲的な脳刺激法として経頭蓋磁気刺激(TMS)が治療に用いられることがある。半側空間無視にも期待されている。初期のTMSでは刺激パルスが単発的だったのにたいし、機器の進歩により高速にパルスを繰り出せるようになった。可塑性が促されるとされる脳波のシータ波(4-7Hz)相当のリズムをもったTMSパルスの群れをシータバースト刺激(TBS)と呼ぶ。長期抑制(LTD)効果が得られるとされている。そこで半側空間無視治療へのTBSの効果をこれまでの研究からまとめてみたそうな。・被験者148人を含む9の論文がみつかった。・8件がcTBSで1件がiTBSによるものだった。・いずれの刺激法でも半側空間無視がおおきく改善していた。・TBSに視覚走査訓練を加えてもさらなる改善は見られなかった。・症状のとらえかたや治療手順に研究ごとのばらつきがおおきかった。脳卒中の半側空間無視の治療にはシータバースト刺激が有効そうにみえた。エビデンスの質は高いとはいえなかった、というおはなし。なん10万円も支払うことが見合うのかどうか、、、が問題。(rTMS)が脳卒中患者の運動機能の改善に期待できる、とする報告がおおくある。(BIS)を測定して回復度との関連をくわしくしらべてみたそうな。15日間のrTMS治療入院中、1日2回のrTMSセッションの直前と刺激中でのBISの低下度ΔBISを測定した。(ARAT)との関連を解析した。rTMSは対側の運動野に1ヘルツの刺激を20分間与えた。BISは脳波の解析にもとずく簡便な睡眠深度測定法である。・睡眠グループ7人と覚醒グループ6人を対象とした。・FMAスコアの改善度にグループ間のちがいはなかった。・ΔBISとARATスコアの改善度にあきらかな相関がみられ、ΔBISが15をこえるあたりからARATスコアが急激に向上した。rTMS中の睡眠が上肢機能の改善を促すのかも、、、というおはなし。感想:眠りは脳の可塑性をうながす。目をひんむいてリハビリがんばる人よりも眠ってばかりの怠け者のほうがじつは回復がいい。ドイツ脳卒中でいっぽうの脳半球が損傷して手が麻痺したときに、健常側の脳がどのように関わってくるかについてはいまだよくわかっていない。健常側の脳が、損なった機能を補うように働くのかそれとも逆に邪魔をするのかは報告によってまちまちである。健常側の脳のはたらきが発症からの時期や運動課題によってかわってくるものか実験してみたそうな。これを脳卒中から1-2週および3ヶ月以降に行った。健常者14人についてもどうようの実験をした。オンラインTMSは磁気刺激パルスを浴びながら課題をこなす実験方法をさす。・1-2週後では反対側の運動野への干渉によって指のタッピング頻度が明らかに向上した。握力と反応速度には変化はなかった。・3ヶ月後、磁気刺激による干渉は3つの課題いずれにも影響はなく、健常者を対象にした場合とおなじ結果になった。脳卒中患者の健常側の脳の1次運動野が特定の時期と課題に対して抑制的にはたらいていることがわかった、というおはなし。感想:これはTMSのただしい使い方だとおもう。みなオフラインにこだわって失敗してる。)は非侵襲的な脳治療法である。これを抑制する低周波刺激の選択により脳半球間の活動バランスをコントロールでき、脳卒中片麻痺リハビリに効果的であるとする報告もある。ほんとうのところはどうなのか、これまでの研究を総括してみたそうな。・3234の研究から被験者199人を含む11の臨床研究を選んだ。各場合で運動機能、痙縮度に有意な差は見られなかった。通常の上肢リハビリにrTMSを加えるべき十分な根拠は存在しない、というおはなし。感想:rTMSは雑すぎる印象。例えるとスマートフォンの調子が悪いから電子レンジに入れて軽くチンしてみた、って発想にみえる。イスラエル脳卒中のあとの非侵襲的な脳刺激法としてrTMSやtDCSがあるがいまいちパッとしない。低周波数の電磁場に身体をまるごと置く治療法を考案し実験してみたそうな。ネズミ18匹を人為的に脳梗塞にして次の3つのグループに分けた。地磁気(0.5ガウス)相当強度の場にネズミを置き、これを1日2分間x4週間行った。・電磁場グループで前肢運動機能および神経症状が大きく改善した。・電磁場グループで脳浮腫と脳室拡大が治まった。・白質繊維は電磁場なしグループよりも良くまとまっていた。組織検査では神経新生を示すいくつかの物質を確認できた。低強度低周波数の電磁場に曝すことで脳卒中後の神経ネットワークの可塑性が促されるのかもしれない、というおはなし。地球規模の電離層固有振動数であるシューマン周波数7.83Hzの1/2と2倍ということで周波数を選んでいた。発想が飛んでいるわりには資料がしっかりしている印象があった。ニュージーランド上肢リハビリ直前の磁気パルス準備刺激の効果について調べてみたそうな。慢性期脳卒中で片麻痺の患者18人について45分間の上肢理学療法の直前にシータバースト磁気刺激を与えた。MRIの結果を比較した。・上肢機能を示すアクション・リサーチアームテストのスコアは1か月後も改善値を保っていた。用量効果を示していた。皮質運動興奮性バランスおよび損傷脳側の前運動皮質の活動増加との関連が認められた。リハビリ直前にシータバースト準備刺激を与えることで慢性期脳卒中患者の上肢機能が改善し、1ヶ月間以上効果が持続した。通常のリハビリ単体では十分な効果が得られなかった、というおはなし。感想:この研究者グループは準備刺激が好きで、かつて両手パタパタ法を提唱していた。両手準備運動をすると脳が刺激されて上肢リハビリが加速することが判明!こんかい、通常ならTMS治療の話になるところを「準備刺激」にキーワードをすり替えている。タイトルにTMSと載せると時代遅れに見えてだれも読んでくれなくなるからではないだろうか。言語療法に効果的な磁気刺激(rTMS)のやりかたを調べてみたそうな。非流暢性失語の脳卒中患者45人を次の3グループに分けた。*rTMSの最中に言語訓練を行う。*rTMSの直後に言語訓練を行う。*偽のrTMSと一緒に言語訓練を行う。言語訓練は線画命名課題を、rTMSは脳の健常側への1Hz刺激で1日1セッションx10日間行った。効果を3ヶ月後までフォローした。表現力、叙述力など複数の側面で失語テストスコアが他の2グループに比べ著しく向上した。・この効果は3ヶ月後も持続し、言語訓練とrTMSを同期したグループで優れていた。磁気刺激と言語訓練は別々に行うよりも一緒に行ったほうが効果的かつ持続的だった、というおはなし。感想:磁気刺激で手が動くって話をすっかり聞かなくなったけど、同じように刺激しながらつまむ訓練をするといいんじゃないのかな。(rTMS)は脳卒中後の上肢麻痺を非侵襲的に改善できる方法である、と言われている。これを確かめてみたそうな。慢性期脳卒中で上肢麻痺の患者22人について、損傷脳と反対側に低頻度rTMSを、週4回x4週間行った。患者はリアルrTMSと偽rTMSの2グループに分類された。rTMSの直前に、個別に最適化された上肢運動訓練が1時間行われた。・リアル、偽rTMSの両グループ間で、上肢機能の改善度に差はなかった。・脳の皮質興奮性を示す運動誘発電位にもグループ間の差はなかった。この実験ではrTMSの上肢機能の改善効果は確認できなかった。患者が適していなかったのかも知れない、というおはなし。感想:いままで「rTMS万歳!」的な報告ばかりだったのでかえって新鮮に感じた。脳卒中の後遺症は、身体機能や言語だけでなく、視覚にも大きな影響を与える。脳卒中は、歩行やバランスの取り方など、日常的な動作に大きな影響を及ぼす。右脳に直径3~4センチの血腫ができました。左手足がピクリとも動かない状況がしばらく続きましたが激しく回復しました。自らのリハビリに役立つ最新情報を収集するための場として、また脳機能を維持するための訓練の一環として始めました。