2018年版」(以降「手引き」とします)によると、苦痛緩和のための鎮静を、医師が患者の意識の低下を意図するかしないかにかかわらず、「治療抵抗性の苦痛を緩和することを目的として、鎮静薬を投与すること」と定義されていますまたそれは、「間欠的鎮静」と「持続的鎮静」に分類され、持続的鎮静は「調節型鎮静」と「持続的深い鎮静」に分けられています(参考-1)「手引き」によると調節型鎮静とは、「苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬(主にはミダゾラム)を少量から調節して投与すること」とされ、「鎮静薬の投与量を調節する基準は、患者の意識水準ではなく、苦痛の強さである。したがって、結果として、患者の意識が維持された状態で苦痛が緩和される場合もあり、苦痛が強い場合には苦痛にあわせて鎮静薬を増量した結果として患者の意識が低下してはじめて苦痛が緩和される場合もある。苦痛の強さの指標としては、STASが1~2以下(参考-2)であることを用いる」とされていますこれまで必要時には何らかの鎮静に踏み切ってきました頻度は多くはなく、最近では入院患者さんのうち1割以下ではないかと考えていますしかし「調節型鎮静」の理解が難しく、私自身どう取り組めばいいのかあいまいなままでしたその結果、持続的鎮静の場合、間欠的鎮静から、あるいはいきなり持続的な深い鎮静となっていたというのが現状でしたこのたび調節型鎮静を選択した患者さんがいました以下に経過を記録しておきたいと思いますAさんは70歳代の患者さんです健康診断で病気がわかり、10年近くにわたり手術や抗癌剤治療を受けてこられました初対面のときから誠実な印象を受け、また多彩な趣味を持っている方でしたがんと診断されたときには淡々として受け止めておられ、Aさんがおっしゃるには「きちんとした生活をしていればだいじょうぶだと思っていました」とのことでしたそれでもショックなことは2回ありましたと話されます一度目は5年ほどして転移が見つかったときですそして二度目は「効果のある薬はもうありません。「でも家族には苦しい顔をいつまでも見せたくないことも事実です」と話されました1か月がたったころ痛みや吐気が強くなりせん妄が現れるようになりましたそれまでのAさんから変化したことに娘さんたちは戸惑われています痛みは医療用麻薬で緩和ができましたが、一方ではせん妄がつよくなり急に起き上がり静止がきかず、ご自分のおかれている状況を正しく判断できない状況となりました夜間はしっかりと眠っていただくこと、日中は短時間でも心と体を休めてもらうために間欠的鎮静を始めました病状や検査結果から余命は数日かと考えられ私たちはカンファレンスを持ちました夜間の睡眠確保のためのミダゾラムの点滴をこのまま日中も継続すべきかあるいはいちど鎮静薬を止めて意識の回復を待つかご家族としっかり話をして選択させていただこうということになりました今までの症状と治療経過を丁寧に説明し率直な思いを聞かせてほしいとお願いしました娘さんをはじめご家族は「父はしんどい思いをしているけど、楽しい人生も歩んできました。残りの時間を穏やかに苦しみなく過ごしてほしい。