Description「精神障害には疾患であるものとそうでないものとがある」という立場を前提に,「うつ病」流行の背景を論じた。意味連続性の中断しかない。depression(MD)は,了解可能性にとらわれない概念で,従来の内因性うつ病概念との連続性はすでに失われている。今日大きな社会問題となっている「うつ病」流行は,MDの登場とともに表面化したのだが,それ以前のわが国の発病状況論にも潜在的な落とし穴があった。「うつ病」流行について,とくに「疾患でない抑うつ」の背景について,デモラリゼーション,ルサンチマンと目的反応,自己暗示と自己診断,疾患喧伝,わが国特有の背景について言及した。Descriptionうつ病診断の増加には,DSMといった操作的診断基準の普及,SSRIに代表される広い適応症と高い忍容性を示す新規抗うつ薬の導入,うつ病を生み出す社会経済的状況など,複合的な要因が絡んでいる。三環系抗うつ薬に対する反応性が想定された内因性(メランコリー型)うつ病は,その後の臨床研究からは抗うつ薬反応性との関連を実証できず,むしろうつ病の重症度が抗うつ薬反応性と関連しているとされている。操作的診断基準では,症候の質的ではなく量的な評価が重視されることで,うつ病の裾野が拡がり軽症のうつ病への対応が広く求められるようになった。軽症うつ病では個別性,多様性が高いため患者の体験や物語を多面的に捉えることが最も大切である。抗うつ薬への過剰な期待は慎むべきではあるが,成因を意識した精緻な症状評価,経過観察により抗うつ薬が有効なうつ病を見逃さないことも重要である。Description2000年前後から双極性障害への注目が高まり,当初は過小診断が話題の中心であった。その後,診断の振り子は大きく反対へと振れ,2000年代後半から過剰診断が問題視されるようになった。このような診断の変遷には,少なからず薬物療法の進歩が影響している。双極性障害への関心の高まりは,新規治療薬の上市と時を同じくし,学術誌の創刊や相次いだ薬物治療ガイドラインの関与も指摘される。医薬品市場主導の疾患啓発は「病気喧伝」に陥るリスクをはらむが,一方で診断学や治療の進歩を促した側面も否定できない。過小・過剰診断の問題を論じる際には,疾患概念と症状評価の2つの側面から考える必要がある。診断精度を向上するには,bipolarityへの着目やスクリーニング・ツールの利用など事前確率を上げる工夫を行い,丁寧な病歴聴取と精緻な観察・症状評価が必要である。Disorder(ADHD)は,児童や青年の6%前後に認められる極めて有病率の高い障害であり,幼児期や児童期に発症する神経発達障害として概念化されてきたが,2015年から2016年にかけて,児童期ADHDと成人期ADHDの連続性について否定的な見解を示した疫学研究が相次いで発表された。これらの研究では,児童期ADHDの有病率は6〜12%であったが,児童期ADHDの78〜95%は成人期には寛解し,青年期から成人期にかけて,2.7〜9.7%の研究参加者が新たに「成人期ADHD」を発症していた。本稿では,これらの報告を踏まえて,児童期発症の成人期ADHDを診断するための手順,中等症から重症の併存症を伴う成人期ADHDの薬物療法,併存症を伴わない成人期ADHDの薬物療法,成人期ADHDに対する心理社会的介入について論じた。Description適応外使用とは,添付文書に記載されている効能・効果や用法・用量以外に用いられる薬剤の使用を指す。適応外使用が起きる背景には,1適応外の薬効が既に海外で承認されていたり,十分なエビデンスが国際誌に公表されているものの,わが国では未承認の「ドラッグラグ」期にある,2目的とする治療効果そのものではなく,適応外使用が考慮される薬剤が有する類似の効果に期待が寄せられている,3適応外の薬効が承認されていないが,同じ作用機序を有する他の同種同効薬に適応がある,4副作用が薬効として期待される,など様々な要因が考えられる。保険適応にとらわれない最新のエビデンスをベースにした医療が展開できる反面,保険審査で査定されたり,重篤な副作用が発生した場合の救済制度が受けられなかったり,保険診療ベースで集計されるビッグデータ解析などの研究報告で疾患罹病率が過大評価されたりするなどの問題点が指摘されている。本稿では,向精神薬の適応外使用に焦点をあてて,これらの現状と課題や対策を紹介する。Description疾患啓発広告は,患者が疾患を自覚することで,早期に医療機関を受診し,早期発見から早期治療へと結びつき,服薬アドヒアランスの向上や医療費の抑制につながることが期待される。一方で,患者が疾患に関する一面的な知識を身につけてしまい,他に有効な治療選択肢が存在するにもかかわらず,広告で販売促進が企図されている医薬品以外の治療を受け入れないといった事態も想定される。営利目的のために疾患概念が拡大されていくことを疾患喧伝と呼び,そこには必ずしも必要ではない医薬品が処方される危険性も存在する。近年における気分障害患者の増加の一因として,疾患喧伝の関与が指摘されている。疾患啓発広告から疾患喧伝の危険性を見出し,疾病啓発広告を契機に受診した患者に対しては,診察の結果,不必要と判断した医薬品は処方せず,その病気の診断や治療についての丁寧な説明を行うことが,医師の責務であるといえる。Description本稿では,抗うつ薬とベンゾジアゼピン系薬剤の依存について概説する。うつ病や不安障害の患者数増加に伴い,新規抗うつ薬の処方件数は増加している。それらには過剰診断による投薬も多く含まれているものと推測される。これまで依存がないとされていた抗うつ薬であるが,特にセロトニン再取り込み阻害作用を有する薬剤の依存性が近年指摘されてきている。精神依存は呈さず,身体依存のみであるが,耐性形成は必ずしもその必要条件ではない。従来の依存の定義とは異なるこの抗うつ薬の依存は,ストレス症候群という新しい概念で注意喚起がなされてきている。ベンゾジアゼピン系薬剤は特定の疾患の治療薬ではなく,対症療法的に用いられるもので,診断と処方との間に直接的な因果関係はない。ベンゾジアゼピン系薬剤の身体依存はよく知られており,中には精神依存を呈す患者もいる。ベンゾジアゼピン系薬剤の精神依存は,α1サブユニットを介したドパミン神経系の関与が指摘されている。身体依存形成のメカニズムは未だ一致した見解が得られていない。Description高齢化とともに認知症患者の増加が大きな医療・社会問題となっている。Alzheimer病治療薬コリンエステラーゼ阻害薬3剤(donepezil,galantamine,rivastigmine)は作用機序に若干の違いはあるが効果に明らかな差は認められないとされている。N-メチル-D-アスパラギン酸受容体拮抗薬は中等度から重度のAlzheimer病に適応があり,認知機能改善効果のみならず興奮性焦燥の発現を減らし行動・心理症状を和らげる効果も期待できる。有害事象を認める場合には速やかに薬物の変更または中止を検討する。抗認知症薬を中止する場合は,認知症症状の悪化に注意が必要である。Description知的障害児・者は,自らの問題解決スキルの乏しさによって支援の乏しい環境下においては衝動行為などの行動障害や不安・抑うつなど様々な精神症状が併存する。これらの精神症状に対して補助的に向精神薬が処方されることは稀ではない。近年はレセプト情報を基にした大規模調査によって,知的障害児・者に対する国内の処方実態が一部明らかになっている。知的障害児・者の向精神薬処方について処方動向をモニタリングする仕組みは未整備であり,処方実態の全貌は明らかになっていない。知的障害児・者に対する薬物療法のガイドラインも現状は存在しておらず,適正な向精神薬処方のあり方に関する知識の普及が必要な状況でもある。本稿では現在の国内における知的障害の向精神薬処方に関する課題を国内外の資料を参照しながら整理し,今後の展望を提示する。(第2部)からなる多施設共同試験を実施した(2013年8月〜2016年7月)。−10.7は有意に大きかった(P=0.044,共分散分析)。第2部(34例)では,本薬投与により投与開始から52週間症状の改善状態が継続した。第1部,第2部ともに有害事象の発現パターンにプラセボ群との顕著な差は認められず,本薬の忍容性が良好であることが示された。おける本薬の有効性,安全性及び忍容性が確認された。アルコール依存症では脳内報酬系の中心的役割を果たす中脳辺縁系ドパミン経路とそれらとリンクする種々の神経伝達経路において神経適応変化が生じる。病期により多彩な精神症状を呈し,しばしば他の精神疾患との併存が認められる。近年,海外では病的飲酒渇望や問題飲酒行動を標的とした薬物療法の導入が進み,日本でもようやく2013年に断酒補助薬としてacamprosateが臨床使用可能となった。飲酒量低減を目的としたオピオイド受容体拮抗薬のnalmefeneが臨床第III相試験を終えている。薬物療法は脳内報酬系の活動を適正化させ,本来アルコール依存症治療の主体となる心理社会的治療の導入と継続を補完する上で検討される余地がある。本論文では脳内報酬系とアルコール依存症の病期の様々な病態について概説し,主にドパミン神経系やグルタミン酸神経系を標的とした薬物療法を行った症例を提示し,アルコール依存症薬物療法の実際と課題について考察した。