ワクチン評価に関する小委員会」を開催いたします。本日は、御多忙のところ御出席をいただきまして、まことにありがとうございます。本日の議事は公開ですが、カメラ撮りは議事に入るまでとさせていただきますので、プレス関係者の方々におかれましては御理解と御協力をお願いいたします。傍聴の方は傍聴に関しての留意事項の遵守をお願いいたします。開会に当たりまして、福島健康局長から御挨拶を申し上げます。本年10月1日付をもちまして健康局長を拝命いたしました福島でございます。先生方には、日ごろから、感染症予防接種に関する対策につきまして御指導、御支援を賜りまして、厚く御礼申し上げます。本日は、年末のお忙しいところをおいでいただきまして、ありがとうございます。「予防接種に関する基本的な計画」におきましては、薬機法の製造・販売承認は得ているものの、定期の予防接種に位置づけられていないワクチンにつきまして、分科会等の意見を聞いた上で、定期の予防接種に位置づけることについての評価・検討を行うとされておるわけでございまして、その役割をこの小委員会に担っていただいているということでございます。国も新しいワクチンの開発の推進を図ることとされております。今後、幾つかの新しいワクチンが製造販売承認を得ることが見込まれておりまして、この委員会の役割は非常に大きいと考えているわけでございます。本日は、前回からの議論を踏まえまして、事務局からの説明に加えて、委員の先生方、参考人の先生方から最新の治験等について御説明をいただくこととしておりまして、ぜひ先生方には適宜御意見を頂戴したいと考えているところであります。私どもとして、今後とも予防接種施策の推進に取り組んでまいりますので、引き続き先生方の御指導、御協力を賜りますよう重ねてお願い申し上げまして、簡単でございますけれども、冒頭の御挨拶とさせていただきます。本日はどうぞよろしくお願い申し上げます。福島局長は、この後、公務がございますので、ここで退席とさせていただきます。続きまして、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、委員8名全員に御参加いただいておりまして、定足数に達しておりますので、会議が成立したことを御報告いたします。赤沢学参考人に出席をお願いしているところですけれども、若干おくれるということで御報告をいただいております。センター長の大石和徳参考人でございます。大西真参考人でございます。岡田賢司参考人に御出席をいただいております。1及び2、参考資料1~3と各委員からの審議参加に関する遵守事項の申告書を御用意しております。配付資料一覧と御確認いただき、不足の資料等がございましたら事務局にお申し出ください。申しわけございませんが、冒頭のカメラ撮りにつきましてはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。それでは、ここからの進行は倉根委員長にお願いいたします。皆様、御出席ありがとうございます。それでは、事務局から審議参加に関する遵守事項について報告をお願いいたします。利益相反の確認をお願いいたします。審議参加の取り扱いについて御報告いたします。基づき、ワクチンの製造販売業者からの寄附金等の受け取り状況、申請書類への関与について申告をいただきました。各委員、参考人からの申告内容については机上に配付しておりますので、御確認いただければと思います。ファイザー株式会社を予定しております。本日出席の岡田参考人が沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンの申請書類に関与されておりますので、議題(1)「沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンの定期接種での使用の是非について」の審議において「退室する」に該当しますことを御報告いたします。このほか「退室」や「議決に参加しない」に該当される委員、参考人はいらっしゃいません。事務局からの報告は以上でございます。ありがとうございます。ただいま事務局から本日の審議参加について説明いただきました。岡田参考人におかれましては、沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンの申請書類の作成に関与しており、「退室する」に該当いたします。申請書類の作成に関与している場合であっても分科会等が認めた場合には退室しないで御意見をいただくことができるとされております。岡田先生は、沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンについて非常に深い御見識をお持ちであるため、私としては、本日は退席ということではなく、御意見を述べていただくというのでいかがだろうと思っておりますが、皆様よろしいでしょうか。皆様に御了解いただいたということであります。ありがとうございます。この御了解のもとでそのように取り扱いたいと思います。岡田先生、どうぞよろしくお願いいたします。それでは、議題(1)「沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンの定期接種での使用の是非について」に入りたいと思います。ことし平成27年7月28日に開催しました第1回のこの会議で、沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンに関しては幾つかの御審議をいただきました。1つはワクチンの有効性、2つ目にワクチンの安全性、3番目に費用対効果の議論、それから使用するワクチンとその使用方法であります。本日は、その前回の審議の内容を踏まえて、委員及び参考人から提出していただいている資料がありますので、まずはこれまでの経過及びその現状について事務局からの御説明をお願いしたいと思います。それでは、事務局、まずは資料1についての御説明をお願いいたします。事務局より資料1について御説明させていただきたいと思います。資料1をお手元に御準備ください。こちらの資料につきましては「肺炎球菌感染症ワクチンのこれまでの経緯及び現状について」ということでございまして、前回第1回の評価小委員会のほうで、13価肺炎球菌ワクチンについて御審議いただきましたが、もう一度その背景について御説明させていただく内容のものでございます。(1)としまして、この肺炎球菌感染症という疾患に対するワクチンを用いた予防施策に関するこれまでの経緯でございます。いうことで、小児に対して7価の肺炎球菌結合型ワクチンを公費を用いて接種を行うということが実施されてきたところです。その後、平成25年4月に予防接種法改正を受けまして、この基金事業で使われていた7価の肺炎球菌ワクチンが正式に定期接種として使用されることになりました。同年11月には、新たに13価の同様の製剤が薬機法の承認を受けて製造販売できることになりましたので、7価を13価のものに変えて定期接種に位置づけるという措置がなされました。加えて、昨年10月になりますが、これは小児ではなく、高齢者に対して23価の肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチンを使用するという施策が行われている状況です。原因菌の血清型置換が明らかになりつつあるというところでございます。感染症法上の届け出疾患になっているので、こういったものを報告いただいた上で評価しているという現状がありますが、一方で、侵襲性ではない通常の市中肺炎に関しては、血清型置換を含む疫学データが限られているという現状がございます。当然のことでございますが、各国ごとに疾病構造や肺炎診療にかかる医療費、そしてワクチン価格等が異なるという背景がございますので、結論として、「基本的な計画」に記載がありますように、高齢者にこの13価肺炎球菌ワクチンを定期接種として使用する場合には、我が国の現状を踏まえ、予防接種施策の推進の科学的根拠として、ワクチンの有効性、安全性及び費用対効果について、客観的で信頼性の高い最新の科学的治験に基づき評価及び検討をする必要があるという状況になっている次第でございます。背景の説明については以上です。ありがとうございます。続いて、委員及び参考人からの提出資料について御説明をいただきたいと思っております。1人5分から10分程度の説明でお願いしたいと思います。質疑等については後ほどまとめて行うという形にいたしたいと思います。池田委員から参考資料1について御説明をお願いいたします。池田委員からの御説明は、前回の小委員会において、費用対効果を評価する際に、患者さんの家族が仕事を休んで医療機関の受診に付き添うなどの際に生じる労働の損失はどのように反映されてくるべきものなのかという原委員からの御質問に対して、池田委員が海外での評価方法などについてまとめていただいた資料となっております。それでは、池田委員、よろしくお願いいたします。前回御質問いただきました点につきまして簡単に説明をさせていただきます。参考資料1を御参照ください。お示ししましたのは、海外の幾つかの費用対効果あるいは経済評価を行うときに定められておりますガイダンス、その研究の指針について、生産性損失あるいは生産性費用をどのように位置づけているか、あるいは取り上げているかということについてまとめたものでございます。米国のACIPのガイダンスでございます。これは比較的コンパクトなものなのですけれども、分析の立場としては、原則として、社会の立場を採用すると記載されてございます。この社会の立場といったときには、いわゆる患者さん本人や家族等の生産性損失も可能な場合には含むことになるわけです。どのような費用を含んで継続したかということにつきましては、直接費用。これは、患者さんなどがお金を出費するその費用になります。医療費であるとかワクチンの接種の費用といったものになります。これがいわゆる生産性損失あるいは生産性費用と呼ばれるものになります。これははかれない費用。実際にはかることは極めて難しいし、含まれていないことが多いのですが、例えば痛いとか、つらいとか、もしこれを金銭価値に換算してはかったとしたら、これはまた別に分けて報告しなさいと書いてございます。社会の立場をとったときにはこれらの中で重要なものが含まれてくるわけですが、一方で、例えば支払い者の立場あるいは患者の立場で分析したとしますと、この中には含まれてないものも出てくるわけでございまして、計算で含めた費用の種類が最初に決めた分析の立場に対応しているかどうかをちゃんと確認しなさいということが書いてあります。次にフランスであります。フランスは、HASというところがワクチンも含めた医療技術の経済評価を行っております。こちらの経済評価のガイドラインは2011年に発行されておりますけれども、分析の立場は、直訳すれば「公共の立場」と書いてございます。費用の種類としましては、基本分析としては直接費用のみを対象とする。生産性損失は含めないことになります。考慮する場合には、基本分析ではなくて、追加分析でそういうことを含めてもよいということになっております。実際に、このHASでは、ロタウイルスのワクチン等の分析結果が最近公表されております。次に、イギリスであります。イギリスはJCVIという評価組織がございますが、ここで検討している経済評価のガイダンスは、よりさまざまな医療技術の評価を行っておりますNICEという組織がつくった経済評価のガイダンスをそのまま使用しております。分析の立場ですが、NHS、PSSといったいわゆる税金で支出される費用を費用算出の際の分析の立場と定めております。したがいまして、患者あるいは家族等の生産性損失については基本分析には含まない、追加分析でも含めないということになってございます。最後に、WHO(世界保健機関)の出しております経済評価のガイダンス、正式な名称は「ワクチンプログラムの経済評価分析の標準化のためのガイド」でございます。これは100ページほどの大変分厚いものでございます。分析の立場としては、社会の立場をとることが望ましいと書いてあります。費用の項目としては、仮に社会の立場をとるのであれば、医療セクターの費用だけではなくて患者家族の費用。この中には、患者さんが支出する交通費とか、そういうものに加えまして生産性損失も含むと書いてございます。患者や家族に生じた費用については医療セクターの費用とは別に報告するようにとなってございます。この生産性損失を算出する方法は幾つかありますので、どのような分析手法を用いたかを明示すること、そして、なぜその手法を選んだかという理由、そして、その手法を選択した際の課題等を示すことも記載されております。具体的には、分析手法として例示で挙げてあるのが2つございまして、1つは摩擦費用法という方法です。摩擦費用法というのは、例えば患者さんが50歳で亡くなられたという場合には、本来だと65歳まで働くことができる方だったとしましても、かわりの方を雇うまでの間が例えば30日ぐらいかかるだろうということで、社会としての生産性損失はその30日分だというふうに計算する方法です。一つの方法として挙げられていますのは人的資本法という方法であります。患者さんが50歳で亡くなられたとなりますと、本来65歳まで働くことができた方なので、その方が稼げるであろう15歳分の収入を社会としての生産性損失とカウントするという方法です。ほうで計算しますと過大評価になるので、そこは注意するようにということが書いてございます。最近の論文で生産性損失を含めた分析を行っている文献を幾つかレビューしてまいりました。詳細は6ページに書いてあるとおりでございます。今回はこういった検索語でやっておりますので、ほかにもあるかもしれません。広範な文献レビューに関しましては、今、私が厚生労働科学研究のほうで行っているところでございますが、きょうはここに書いてある検索語で調べて、出てまいりました4つの事例について簡単に御紹介いたします。7ページ、分析事例1でございます。オランダで行われた百日せきワクチンの分析です。医療費のほかに生産性損失が含まれております。具体的には、小児が罹患した場合には、それを看病する親の収入の減少といったものを計算に入れるわけですけれども、子供が小さいときに全ての親が働いているわけではありませんので、就業率を勘案して推計をしている。働いていない人の分の生産性損失は計算に入れていませんということになります。成人の罹病につきましては、病気になっても休まない人も何割かいるということで、そうした休職率も合わせて勘案して推計をしております。2つ目でございますが、これは日本で行われた小児用肺炎球菌ワクチンの分析になります。生産性損失の計算法ですけれども、ここでは女性の平均賃金を使って計算をしております。ワクチンを接種させるときに、その付き添いの時間ということで、本来は半日4時間の時間をはかるということですが、同時接種であったり。同時接種なので2つのワクチンでそれぞれ案分すると2時間になるという計算もやっております。追加的に接種するとなりますと、もともとかかる付き添い時間に追加で発生する時間はないという前提で0時間。この3通りの計算を行っています。この肺炎球菌の感染症に子供が罹患した場合、家族が外来受診のときは仕事を4時間休む、入院のときには8時間休むという想定で計算をしております。この患者さん御本人が後遺症を患った場合には、6歳までは患児の世話をする必要があり、親の生産性損失が1日8時間発生する。いう想定で計算をしているものであります。3つ目の分析ですが、ドイツでインフルエンザワクチンで計算をしたものがございます。生産性損失としては、ドイツにおける平均賃金を使用し、それに就業率を勘案しているものです。これは、大人がかかった場合、患者さん本人の休職日数を調査したもの、そして子供が罹患した場合の家族の休職日数を調査したもの、これを掛け算して計算をしているものでございます。4つ目は、ベトナムで行われたHibワクチンの分析の事例でございます。生産性損失の計算法としましては、ベトナムにおける最低賃金を使用しており、なおかつ、失業率を勘案した分析。失業している方には生産性損失は発生しないという前提で計算をしているものでございます。この分析では、患者さんが早く亡くなった場合に、その後、本来、寿命まで生きて稼ぐことができたであろう費用については、それを入れない場合と入れた場合、両方で計算をしているということでございます。以上、4つの文献を御紹介いたしましたが、この4つの文献とも全て人的資本法という方法で計算しているものです。WHOのガイドによりますと、いわゆる過大評価になることが想定されるといいますか、過大評価になることに注意すべきという方法でございます。最後、12枚目でございます。その人的資本法では、今、見たもの全てに当てはまりますが、どのくらいの時給の人がどのくらいの時間仕事を休む必要があるかということです。就業率を掛けて、賃金労働をしている人がその中の何割ですかということを考慮する場合と、賃金労働をしているかしていないかは関係なく、具体的に言いますれば、例えば専業主婦の方がお子さんの看病をする時間も生産性損失に含めるという方法で計算をする。就業率100%と仮定するという方法もあり、この想定を変えることによって結果が大きく変わってまいります。専業主婦の方もそれなりにいろいろな負担がかかるわけですから、そういったものを計算に入れないとしますと倫理的問題が生じることがございます。一方で、そういったものを計算に入れていきますと、実際に社会としての生産性損失ではなく、過大評価になる可能性もあり、その両面に留意する必要があると考えます。いずれにいたしましても、さまざまな研究を見ていきますと、その想定がそれぞれ違った形で計算結果だけがひとり歩きするということは、さまざまな意思決定に使う面では問題があると認識しております。複数の研究の比較可能性を保つためには標準的な指針を作成する必要があるだろうと考えております。ありがとうございます。それでは、原委員から参考資料2についての御説明をいただきます。原委員には、前回の議論を踏まえて、肺炎球菌ワクチンの有効性の評価の指標として、予防接種で実際に病気を減らす効果がどの程度あるのか、国内で調べた場合にどのくらいの対象者を調査すればいいか、必要なデータが集まるかということについてお調べいただいておりますので、その点についても御説明いただければと思います。原委員、お願いいたします。参考資料2に基づいてお話しします。Studyでは、ワクチンに含まれる血清型の肺炎球菌による市中肺炎を主要評価項目としております。Studyにおけるサンプルサイズの推定では、検出力を90%、両側検定で有意水準5%未満、ワクチン血清型の市中肺炎に対するPCVの有効率が52%、尿中抗原検査の特異度97%、ワクチン血清型の市中肺炎の入院症例の罹患率を1000人年当たり1.2人として考えると、これは臨床試験ですので医療統計の専門の方が入っておりますので、Studyの早期終了などのことも勘案した計算方法になっておりますけれども、8万5,000人を2年間追跡すれば、ワクチン血清型の市中肺炎156人が集まって有効性の検出が可能であろうということでStudyがデザインされておりました。これをもとに日本でも同じようなデザインでということでしたので、日本でも考えてみたのですけれども、まず、主要評価項目を、同じく、ワクチンに含まれる血清型の肺炎球菌による市中肺炎と考えまして、この罹患率についてファクトシートなどから拾ってまいりました。全市中肺炎と医療ケア関連肺炎ですが、これは全成人において1000人年当たり16.9人となっております。このうち、肺炎球菌性のものが19.5%となりますので、全成人における肺炎球菌性の市中肺炎は1000人年当たり3.3人となります。ここで私たちが見たいのは65歳以上の高齢者ということになります。65歳以上の高齢者の全市中肺炎が1000人年当たり42.3人。このうち肺炎球菌性のものが65歳以上で何割というはっきりしたものがちょっと見つからなかったので、全成人の値の19.5%を当てまして、65歳以上の肺炎球菌性の肺炎は1000人年当たり8.2人となります。裏にいきますけれども、この肺炎球菌性肺炎のうち、PCV13に含まれる血清型のものが54%、PPSV23に含まれる型のものが67%ということで、ここから勘案しますと、PCV13に含まれる血清型の肺炎球菌による市中肺炎は1000人年当たり4.4人となります。PPSV23に含まれる血清型の肺炎球菌による市中肺炎は1000人年当たり5.5人という罹患率が推計できます。なっていますけれども、これぐらいとします。この状態で前向き無作為化比較試験をしたいということで、プラセボ群との比較を行うとなった場合に、同じ要件、検出力90%、両側検定で有意水準5%未満、ワクチン血清型の市中肺炎に対する有効率について46%。StudyではPCV13について46%と出ておりましたので、この値を当てはめますと、日本においてPCV13に含まれる血清型に起因する市中肺炎の有効率を検出するための前向き無作為化比較試験においては3万6,784人の対象が必要である。PPSV23については2万9,442人、3万から4万人の参加者が必要である。非常に規模の大きいスタディーになるということになります。先ほどからありますように、小児ワクチンで既にPCV13が接種されていること、あと、高齢者に対してもPPSV23が定期接種されているということで、肺炎球菌性肺炎のうち、これらのPCV13、PPSV23に含まれる型の割合が減ってきている可能性がありますので、より少ない症例数になってきますので、さらに大きなサンプルサイズが必要となってくるだろうと予測されます。一つの問題点というのは、もう既に定期接種化されている状況においてこういう前向き無作為化比較試験を行うというのは、倫理的な問題もありましてRCTを実施するのは難しいだろうという結論に至りました。そのかわりに観察研究で評価することは可能ではないだろうかということを考えまして、参考までに観察研究で評価した場合のサンプルサイズについても検討いたしました。条件は同じですけれども、この場合、現在のワクチン接種率が重要でして、はっきりしたものがわからないのですが、PCV13が0.5から1%と見積もって、あと、PPSV23が20~30%と仮定しますと、コホート研究でこの有効性を検出しようとした場合、PCV13に含まれる血清型の市中肺炎については100万から200万、PPSV23のほうですと4万~5万ぐらいのコホートが必要であるということになります。現実的ではないと思います。症例対照研究で実施しましょうといった場合、同じ条件にしまして、検出率を上げるために、症例1に対して対照を5でとる1対5のマッチングで行うとした場合ですと、PCV13に含まれる血清型に起因する市中肺炎を評価するための症例対照研究としては、症例が5,000、対照が2万5,000、PPSV23の場合には症例が300ぐらいとなります。非常に規模の大きなスタディーが必要ですし、また、診断が非常に難しい。診断が確定している機関で症例を集めてくるというのが大事になりますので、やろうとすると、現実的にかなり難しいスタディーかなという印象を受けております。ありがとうございました。それでは、もう一方ございまして、大石参考人から参考資料3について御説明をいただきます。大石参考人と赤沢参考人から共同で提出していただいている資料では、前回提出していただいたファクトシートの作成後に報告された最近の治験で、今回の議論に関連すると考えられる論文について御紹介をいただいております。大石参考人、お願いします。参考資料3の上半分のデータを見ていただければと思います。1番目に、生方先生方の論文が掲載されておりますので、これを御紹介するというのと、それに関連して、2番目に、研究班で行っている成人の重症肺炎サーベイランス班のほうの情報について比較しながらちょっと御紹介したいと思います。成人重症肺炎サーベイランス班で、下の段になりますけれども、2013年4月から2015年1月までの期間、調査したものがあります。これはPCV13の成人用ファクトシートに掲載した内容であります。これを見ていただきますと、侵襲性の肺炎球菌感染症224例に対して、ここに示しているのは、侵襲性感染症の原因菌のワクチンカバー率であります。PCV13の46に対してPPSV23が66.5ということでありました。今回、生方先生が掲載された論文では、調査期間が2010年4月から2013年3月までのものであります。研究の枠組みが少し違いまして、生方先生方は、国内の医療機関の検査室のネットワークで患者さんの原因菌を収集されまして、そこで血清型を決めておられます。そこの715例という侵襲性感染症のデータを、この2010年から2013年の間、集計されておりまして、そこではPCV13が63.6%、PPSV23が77.6%であります。調査期間が研究班のものと時期がずれて、2013年3月を境に生方先生のこの研究は終わって、そして厚生労働省の研究班が4月からスタートした形になるのですけれども、そこで比較してみますと、侵襲性感染症のPCV13のほうが63%のものが46%、77%のものが66%と、2013年3月を境に、ワクチンカバー率がPCV13もPPSV23も低下したことがわかると思います。これは、生方先生方も、この2010年から13年までの期間の中でカバー率が順次変わってきたということを示されておって、そこは血清型置換が起こっているという証拠でいいのだろうと思います。見るとそういう所見なのだけれども、菌血症を伴う肺炎、病像として肺炎を呈したものを見ると、このカバー率は10%前後上がる。375株について検討すると、PCV13では73.9、PPSV23では84.3ということで、肺炎像を示すものについてはカバー率が少し広がるということをお示しになりました。研究班のほうは2013年4月以降で、研究時期が大分ずれておるわけですけれども、追加データで、2013年4月からことしの3月まで解析した菌血症を伴う肺炎173例を見ますと、この間、PCV13による菌血症を伴う肺炎のカバー率は57%、PPSV23が75%。約2年間のうちに、カバー率が少なくとも10%から十数%低下したという所見が出ております。血清型置換が順次進んでいるということだろうと思います。いったデータが示されております。厚生労働省の研究班のほうは、学会で発表したのみでありまして、これから論文どうこうというところなので、まだ論文には掲載されておりませんけれども、生方先生方のデータの参考情報としてお示しいたしました。それでは、赤沢参考人にお願いいたします。One」という国際誌に論文を発行されています。近藤先生が共著者となっている論文でございます。実際に今、5歳刻みでワクチンのプログラムがありますけれども、仮に65歳以上の高齢者全てを対象にした場合と、65歳から80歳の高齢者に限ってプログラムを提供した場合で費用対効果はどう変わるかという検討。一つは、現在のPPSV23を仮にPCV13に切りかえた場合、この切りかえ率が10%から90%に変化した場合にどう変わるかということを御検討されています。条件としましては、支払い者の視点で、15年間、各高齢者を追跡して、生存者にどのくらい平均余命があるかということを計算しております。対象となるものは、IPDと、もう一つは市中肺炎CAPと両方御考慮いただいて、あと、後遺症なども検討しています。ワクチンの接種率については、現行等の状況を含めて50.4%と仮定しています。使用データにつきましては、1番から7番ということで、現在、可能な限り入手できる情報を使っております。ちなみに、ワクチンの接種費用に関してはPPSVは8,116円、PCV13は1万776円です。これはワクチンの費用プラス接種にかかる費用を含めております。続きまして、次のページの上のほうになります。結果が幾つかございますけれども、簡単に要約したものが「Table3から」という図と「Table4から」という図です。Table3に関しましては、現在のプログラムである1に比べまして、2の65歳の高齢者全てが初年度に打てるよという条件にしますと、ICERが500万ちょっと。3の対象者を65-80歳に限定しますと、多少QALYが落ちて費用が安くなるという結果です。どのぐらいQALYが下がるかというと、年単位で0.0001という値になりますので、単純計算すると実際は数時間という程度かと思います。次に、Table4のほうは、PPSV23がPCV13に変わったとしたときに、10%から90%の切りかえでやっております。これは現行のワクチンプログラムに対しまして、それぞれ10%ずつ切りかえが進んだとしても、ICERはほぼ直線上になっておりまして、大体37万8,000円という値になっています。どのパーセントに変えてもICERとしては変わらないという結果です。「研究の限界」「その他」を含めまして書いています。上のほうは実際に論文の中で言及されているものです。PPSV23のほうは、現在のデータが不足しているということもあって、特に市中肺炎の効果をゼロとしている。Studyの結果を使って多少上げています。現在、肺炎球菌ワクチンは、既に接種してある高齢者がいらっしゃるのですけれども、それは考慮していない。現在よく話題になっています小児のワクチン接種、PCV7とか13の集団免疫効果は考慮しておりません。「その他」は、読んでいてちょっと気になる点が3つほどあります。IPDの罹患率に関しては、確かに報告例としてはあるのですけれども、大石先生から伺った意見ではちょっと少ないのかもしれないという意見です。これは、実際、データがないので、今のところはこれしかわかりません。あと、ワクチンの持続性ですけれども、PPSV23にしろ、PCV13にしろ、5年目以降というのは実際データがないのですけれども、先生方のほうである程度仮説を設けて効果を入れています。高齢者、特にハイリスク集団、例えば施設に入っている方とか、医原性のもの、HCAPと言われているものは、現在、余り考慮されていないので、もしかしたらワクチンの効果をアンダーステイトメントしている可能性があるかと考えています。このようなデータを受けて、今後のデータ収集のための研究案については、参考資料3の下の段に記載しております。おける血清型分布の調査を行うということ。成人肺炎球菌ワクチンPCV13、そしてPPSV23の連続接種の免疫原性と安全性の検討を行う。3番目が、成人の市中発症肺炎に対する医療経済評価。いったものを検討してはどうかと考えられました。ありがとうございます。今、幾つかの資料について御説明いただきました。今の参考資料について、及び、説明いただいた資料1について議論を進めたいと思います。今、説明をいただいた星先生の論文ですが、これは近藤先生が共著者ということでよろしいのですか。何かつけ加えること等ございますか。私も一応共著には入っておるのですけれども、星先生の論文ですが、赤沢先生からの御説明、御報告でおっしゃるとおりで、問題点もあります。最大の問題点は、これは1年前の話でありまして、状況は変わっているということだと思います。1年前に切りかえということで御説明いただきました。そのとおりなのですけれども、状況としては、助成対象のリストに2本(PPV23とPCV13)を載せて誰が切りかえるかというと、それは打つ人なり、打ってくれるお医者さんなり、予防接種プログラムをやる市町村長なり、あるいは何らかのことがここで決まって、最終的にシェアがどこに落ちつきますかというのがわからないので、10%から90%までということでありまして、広告費とかプロモーション活動の費用を入れなければ、ICERは当然同じだけになるので、直線上に並ぶ。広告費がどんどん上がれば、社会的な立場に立てば費用対効果はどんどん悪くなるわけですけれども、そのような結果になっております。いずれにしろ、1年前の状況でありまして、そこが最大の問題点だと思っております。ありがとうございます。今、補足をいただきました。委員の皆様及び参考人の先生方におかれましては、これまでの御説明に対する意見なり御質問なりいただければと思うのですが、いかがでございましょうか。御説明いただいた先生方で追加等があれば、言っていただければ結構でございますが、よろしいですか。事務局のほうでお聞きになりたいことは何かありますか。