池田先生がまとめてくださってよくわかったのですけれども、今後、標準的な指針を作成するとかありました。この場合、高齢者に対してということで、働いている方も少ないと思うし、また、年齢によっては介護などをされている家族がいて、その損失を考えなければいけない場合もありますが、基本、健康な高齢者と考えると、そこは考えなくてよいと考えてよいものでしょうかという質問です。池田委員、いかがでしょうか。高齢者に対しての算出については、各国、こういう前提条件であればこういう結果が出るということで、その前提条件として、これが一番正しいというものはなくなりませんし、また、疾病の予防によって生存予後といいますか、生存年が延長する場合と、そうでなくて日々のQOLに影響する場合とで算出の考え方も変わってくるかと思います。以前に、こちらの部会で幾つかのワクチンの定期接種化について議論いたしましたが、そのときはほとんど小児を対象とした疾患でありまして、そのときに一応費用対効果の標準的な推計法を定めて、それに基づいて比較をしたのですが、今回特に高齢者ということですので、また新たな考え方で標準的な指針を考えることが必要だと思っております。ありがとうございます。原先生がきれいにまとめてくださったので、PCV13の臨床的な有効性の評価をする場合に、どれだけの規模と予算が要るかということが非常によくわかりました。情報がそろっていれば判断できるわけですけれども、原先生の御見解としては、サンプルサイズを御自身で計算されて、御自身も疫学研究をされてきた中で、臨床的な有効性の評価というのはかなり難しいとお考えかどうかお聞きしたいと思います。今の状況では難しいとしか言いようがないと思います。海外のようにワクチン接種登録があって、病院のデータベースがきれいにすぐ抽出できるような状況下であったら、また話が変わってくると思うのですけれども、今の日本のこの状況で研究班の中でもしこれをするとなったら、年数もかなりかかってくるのではないか。私としてはかなり不可能に近いのではないかというイメージを持っております。ありがとうございます。ほかに御質問ございますか。しましたら、また最後に御意見いただく部分もありますが、ここに出ております資料2について、まず事務局より御説明いただくということでよろしいでしょうか。事務局、お願いします。事務局より資料2について御説明させていただきます。お手元に資料2を御準備ください。この資料2につきましては、前回、小委員会で御議論いただいた内容と今回委員の先生方、参考人の先生方に御提出いただきました参考資料を踏まえて、現在の検討を整理させていただいた事務局案でございます。ついて評価を行っていくことが重要とされているところですが、その評価を行うに当たっての留意点をまとめさせていただきました。国内で調査していくことが基本的に望ましいということを議論していただいたところではございますが、前回も大石参考人から少し難しさもあるという指摘を受けまして、今回、原委員のほうから御提出いただきました参考資料2をまとめさせていただいたものでございます。実施する場合に、まず、既に高齢者に対して23価の定期接種ワクチンを用いているということで、疾病の抑制効果を評価するために、周囲に定期接種ワクチンを受けている方がいることで感染から守られている人が既に発生しているというような背景があるということ。研究で望まれる対応は無作為化割付ですので、予防接種を受ける人と受けていない人が出てくるわけですが、予防接種を受けない割付者の中に定期接種対象者などが含まれることがあり得るということで倫理的な問題も生じるという指摘がありました。必要な研究対象者数につきましてはかなり大規模になるということが指摘されているところです。(2)としまして、RCT以外の方法で同様の評価を行うに当たっては、仮に13価の肺炎球菌ワクチンの接種率を1%と仮定した場合、コホート研究では対象者数が推計で約100万人以上、また、症例対照研究では症例数が推計で約5,000人程度必要になるということで、先ほどコメントいただきましたように、いろいろ難しさがあるという指摘がありました。安全性につきましては、前回の御議論の中で、ファクトシート等を見るに当たって、13価単独の接種につきましては安全性に特段の懸念が報告されていないということでしたが、これを23価のワクチン製剤と併用する場合にあっては副反応に関する検討が必要ではないかということで御議論いただいています。費用対効果につきましては、前回御議論の中で池田委員から御指摘がありました事項でございますが、一般的な肺炎にかかわる医療費が平均的にどの程度のものなのかということは、費用対効果等を評価するに当たって重要な観点であるというような指摘があったこと。高齢者の肺炎というものがQOL値としてどのような影響を与え得るのかということについての情報があることが望ましいのではないかという御指摘もいただいていました。いったことを踏まえまして「2.今後の13価肺炎球菌コンジュゲートワクチンに関する検討方針案」としてまとめさせていただいてございます。提案としては2点ございまして、1につきましては、前回御議論のあった疾病抑制効果の評価に関しましては、国内での臨床試験に関する実行性の観点から、既存のデータ、海外ですとファクトシートに記載のあるようなCAPiTA試験のようなデータ、こういった研究結果を日本に当てはめて使用するに当たってどのような形で使うのがいいのかという議論はあるかと思いますが、こういった既存の情報を用いた評価を行うこととしてはいかがかということが1点目。国内の13価肺炎球菌コンジュゲートワクチンが評価に必要となる項目としまして、下記の4点等について研究班が収集をできるだけ早くして、その上でPCV13を単独で打つ場合、そのほか、これはもう既に検討がされているところでございますが、23価で単独で打つ場合、そしてまた、可能であればこれを併用する場合など、実際に実施する可能性のある施策についてそれぞれのモデル解析等による費用対効果の分析評価を実施することとしてはいかがかということでございます。発生頻度や血清型の分布について。2点目としまして、免疫原性及びその持続性について。3番目としまして、肺炎診療にかかる医療費について。4番目としまして、QOL評価の指標についてでございます。いった指標を踏まえた評価をした上で、また総合的な判断を行ってはいかがということを考えてございます。事務局からは以上です。ありがとうございます。いただいている参考資料等を勘案し、このような形で今後検討していったらいかがかという提案を事務局からしてもらっております。1については、これまでの参考資料等をわかりやすくまとめていただいたという形になっておりまして、それに基づいて2が出てきたということであります。御質問、御意見をいただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。原先生にまとめていただきました資料で大変よくわかりました。いう方法での疫学研究は、数を考えると現実的には無理だろうということがとてもよくわかったと思います。ありがとうございます。ここからですけれども、このPCV13を高齢者の方に定期で使うかどうかという判断ですが、今の資料2の案を拝見しますと、今後こういうことを研究としてやっていくと仮定して、どれぐらいの期間を目標にしてこの結果を求めていくのか。期間がたてばたつほどワクチンを接種する人がふえていくわけですから、先ほどのような血清型の割合もまた変わってきて、そこでまた次なる研究をしなければいけないのかとなっていくので、ある程度、これぐらいの期間で判断するというのを決めないと、ずっと結論が出ないのではないかと思うのですけれども、そこは、先生方は特に何かお考えがあるのか教えていただきたいです。御意見、あるいは事務局からそこに何かコメントありますか。事務局提案に対するコメントということなので、まずは事務局から考え方を御説明させていただきたいと思います。多屋委員から御指摘あった点というのはそのとおりでございます。そのとき、そのときの最新の科学的治験を用いた評価になりますので、評価を行うときに必要なデータは刻一刻と変わっていくということが起こり得ることは御指摘のとおりかと思います。13価肺炎球菌ワクチンが国内で高齢者に使用されるようになって約1年たったところでございますが、これまで議論してきたワクチンと異なり、使用実積という観点においては国際的にも国内においてもまだまだ情報が不足している部分があるということは、前回議論の中であったことだと考えています。いった評価をするに当たって、できるだけ多くの国内でのデータを収集した上で評価するということがより確実な評価という観点では必要ではないかということでの事務局提案でございます。この期間がどの程度になるのかということにつきましては、データの収集をお願いする研究班の調整等が必要になろうかと思いますが、具体的にはこういった項目を評価していただくに当たって、どのような実施体制でどのような期間を含めてやっていただくのかということについては、事務局で調整した上で、実際に実施していただく研究班の先生等に研究計画を簡単に御説明していただくということを踏まえて考えていきたいと考えているところでございます。事務局からは以上です。多屋先生、いかがでしょうか。時間を決めるというのはなかなか難しいのではないかということが今あれですが、できる限りの情報を集め、実際に研究される先生との御相談もするという形かと思うのです。ありがとうございます。このような案を示していただくことができれば十分ではないかなと思います。ほかは御意見いかがでしょうか。今の話と若干関連するかと思います。細かいことなのですけれども、先ほどの事務局からの御説明の中で、23価のほうの経済評価については評価済みというようなコメントがあったと思うのですが、経済評価のほうも時々刻々状況が変わります。それから、きょうはたまたまなのですけれども、星先生の論文などを見ると、多分、65歳以上で打つという前提で前回は評価されていて、その後は5歳刻みで打つというふうに実施に移されたということで決まったと思うのですけれども、経済評価は打ち方によって結果が変わるのです。ここに示されているとおりで、65歳以上でやった場合を5歳刻みにすると経済評価の結果の増分費用効果比というのは実は悪くなっているというようなことが起こり得る。これは、よくなる、悪くなる、いろいろあると思うのですけれども、そういう状況であります。これは政策決定の順番がありますので難しいところなのですが、経済評価を進めるに当たっては、最終的にどういう打ち方をされるかということの選択肢が一応入っていて、そういう評価される中から選ばれたような形で決まるような分析がされることが望ましいのではないかとは思います。御指摘、ありがとうございます。事務局から補足説明でございますが、前回の評価小委員会の結論の中で、費用対効果に関する検討方針ということで御承認いただいた中で、23価と比較対象評価を行うに当たっては、当然、これまで国内で評価してきた実績データを基本とするということ。加えて、過去の検討の経緯も踏まえながらも、できる限り最新の23価ワクチンの評価のデータに更新するということも議論していただいたところでございますので、そういった御指摘を踏まえて最新の治験を踏まえた評価をしていただければと考えているところでございます。具体的な方法論について実際の施策と一致したような評価を行うべきというような御意見かと思いますが、先ほど申し上げたように、今後、実施する計画の中でいろいろな可能性があると思いますが、これを研究班として実施していただく先生に研究計画を御説明していただきながら、委員の先生、参考人の先生に御意見をいただいて、方針について決めていただくというのがいいのではないかと考える点が1点。その評価小委員会の上には基本方針部会ワクチン分科会というものもございますので、最終的な決定はそういった審議での検討も踏まえて行われるものと考えてございます。事務局からは以上です。ありがとうございます。今の費用対効果も含めてですが、要するに臨床的な効果が明確にならないと費用対効果の計算もできないといいますか、ちょっと幅を持った推計しか出てこないわけです。あともう一つ、どういう比較対照、選択肢を比較するかということも明確にしないといけないと思っております。私だけがわかっていないのかもしれないのですが、例えば、PCV13とPPSV23の併用接種というのは、どちらを先にやるとか、どういう感覚でやるとか、そのようなことはほぼ決まっていて、それとの比較をすればよいのでしょうか。ここはコンセンサスというのは何かあるのでしょうか。私から説明させていただきます。この接種の順番というのは、必ずしもPCV13が先でなければならないということではないのです。いう連続接種ということが出てきたのは、米国のACIPの答申によるものですけれども、米国ACIPがコメントしたポイントは、やはりPCV13を先に打っておいて、メモリをつけて、そして23価のワクチンを打つことで、共通する血清型の免疫応答を次で上げよう、血清型を広げようというアイデアなので、基本的にはその考えにのっとれば、PCV13から次のPPSV23を接種する、この連続接種が基本だと思います。それと、その接種間隔が短いと副反応が強く出るというのがあって、エビデンスベースでいくと、少なくとも6カ月はないといけないと言っているのですけれども、最近、ACIPはメディケアとの関係もあって、この間隔を1年間にするということを言っております。基本的には1年の感覚があるほうがいいのかと思います。なると、その後また経過を見るわけですが、結構時間はかかるということは承知しておかなければならないことかと思います。ありがとうございます。先ほど菅沼委員が手を挙げておられたと思いますが。済みません、菅沼です。この前のお話の中で最後に4つのシナリオを挙げていただいて、結局、そういったものがあるということで、どう検討するか、そこでお話が終わったかと思うのですが、4つの中の1つは、たしか23と13を任意に選択できるという形のシナリオだったかなと思うのです。これを見ると、そういったトーンは薄くなってきているのかなと思うのですけれども、まだその4つのシナリオというのはそれぞれを同等に考えていらっしゃるのか。ある程度選択というか、整理されているのか。そこら辺についてはいかがでしょうか。事務局、いかがでしょうか。御質問いただき、ありがとうございます。今回、事務局から御提案させていただいた案の2のところに関しましては、費用対効果の評価の中で、どちらかを打つという選択肢以外のものの評価ということで記載させていただきました。どちらかを打つ場合というのは、近藤委員の発表された論文の中にもありましたが、どの程度接種されるのかということがわからないとなかなか評価が難しいという観点で、前回の議論の中でも、その接種率を事前に仮定を置いて計算するという方法はありますが、接種率は施策としてコントロールすることができないということもあるので、そこは実際に評価を行うことが難しいのではないかということで記載をしていないところでございます。いった可能性について否定するものではないと考えています。ありがとうございます。