今は2人に1人ががんになる時代です。最新がん統計によると、日本の大腸がんの罹患数・死亡数はともに第2位となっており※、その対策が急がれています。有用なのが、大腸内視鏡です。最近は機器の進歩により、患者さんへの負担が少ない方法も次々と登場しています。山田真善氏に解説していただきます。人口動態統計によれば、日本の大腸がん死亡数は増加し続けており、2015年の死亡数は4万9,000人を超えています。大腸がんの罹患者も年間約13万人に及びます。このような状況の中、大腸がんへの対策は非常に重要になっています。大腸がんは大腸粘膜から発生します。がん細胞は分裂を繰り返し、何十億から何百億に増えると目に見える大きさになります。大腸がんの発生経路は、良性のポリープ(病変)である腺腫ががん化する経路がほとんどで、正常粘膜から直接がんが発生する経路はまれとされています。がんの発生や進展には多くの遺伝子が関与しています。遺伝的要因によって発生することもあり、リンチ症候群や家族性大腸腺腫症などがよく知られています。大腸がんは大腸粘膜に発生した後、大腸で増殖して大きくなるとともに、転移によって全身に広がっていきます。がんの広がり具合(進行度)はステージ(病期)で表されます。日本では大腸癌研究会が編纂する「大腸癌取扱い規約」に従って分類されています。ステージは、がんが大腸の壁にどのくらい浸潤しているか(深達度)、どのリンパ節までいくつの転移があるか(リンパ節転移の程度)、肝臓や肺など大腸以外の臓器や腹膜への転移(遠隔転移)の有無によって決まります(図1)。0:がんが粘膜の中にとどまっている。I:がんが大腸の壁(固有筋層)にとどまっている。II:がんが大腸の壁(固有筋層)の外まで浸潤している。III:リンパ節転移がある。IV:血行性転移(肝転移、肺転移)または腹膜播種がある。一般に、日本で早期がんといわれるのはステージ0とIの一部で、ステージIでも固有筋層にがんが浸潤している場合やステージII以上は進行がんとされます。治療方針の決定にはステージが重要な情報となり、内視鏡治療の適応はステージ0とステージIの一部です。ステージIは内視鏡治療と外科治療の選択肢があり、がんの浸潤が粘膜下層1mmまでは内視鏡的に根治が狙えますが、1mm以上浸潤している場合は根治を目指した外科治療が必要となります。ステージIIとIIIは外科治療、ステージIVは外科治療と抗がん剤治療のいずれかが選ばれます。日本の内視鏡の技術は高く、海外から年間100人以上の医師が当科に内視鏡の技術の見学に来ています。日本では肝転移があっても積極的に手術が行われていますので、海外から手術を受けるために来日する患者さんもいます。内視鏡治療の適応と方法方法はポリープの大きさや予測される組織型で決まる大腸内視鏡は、大腸の中を観察して病変を発見するための道具です。この大腸内視鏡を使って大腸の良性ポリープやがんを切除する治療を内視鏡治療といいます。内視鏡治療は基本的にステージ0とIの一部が対象ですが、適応は腫瘍学的な側面と、医師の技術的な側面の両方を考慮して決定しています。腫瘍学的な側面ではポリープの大きさや見た目の形(肉眼的形態)が問題になります。大腸がんの肉眼分類は0~5型に分類されています(図2)。なかでも治療に影響するのは0型(表在型)です。陥凹型は少ないため、平坦・陥凹型と一緒にされることもあります。腫瘍学的には、隆起型の典型的なポリープに比べ、平坦型や陥凹型の平らなポリープは浸潤しやすい、進行が速いなど生物学的な悪性度が高いといわれています。技術的にも平坦型や陥凹型は切除が難しいことがありますので、治療に当たっては、隆起型と平坦・陥凹型の病変をきちんと区別することが大切です。dissection)があります(図3)。ポリペクトミーは病巣茎部にスネアという金属製の輪をかけて、高周波電流によって焼灼切除する方法です。主として隆起型病変に用いられます。EMRは、粘膜下層に生理食塩水などを局注して病巣を持ち上げ、ポリペクトミーの手技により焼灼切除する方法です。主として表面型腫瘍や大きな無茎性病変に用いられます。ESDは、粘膜下層にヒアルロン酸ナトリウム溶液などを局注して病巣を持ち上げ、高周波ナイフ(専用の電気メス)で病変周囲の切開、粘膜下層の剥離を進め、腫瘍を一括切除する手技です。主として、EMRで一括切除できない大きな腫瘍、特に早期がんが対象になります。技術的には、ポリペクトミー、EMR、ESDの順に難しくなっていきます。関する情報を基に決定します。10mm未満の小さな腫瘍はコールド・ポリペクトミーが主流にコールド・ポリペクトミーはスネアを用いた従来からあるポリペクトミーで、通電しない方法です。5mm未満の小さな腫瘍はスネアを使わず、専用のジャンボ鉗子でポリープをつかんでそのまま摘除します。5~10mmのポリープは、スネアでポリープを引っかけて通電せずに摘除します。生検鉗子で病巣部を切除する場合、生検カップの大きさ以上のものは切除できないため、5mm未満の小さなポリープが適応になります。切除時に通電する場合もありますが(ホット・バイオプシー)、まれに通電の熱が大腸壁全体に回り、帰宅後おなかが痛くなることがありますので注意が必要です(ポリープ切除後凝固症候群)。最近では、ポリープ摘除を目的としたジャンボ鉗子が開発されて、広く使用されています。5~10mm以下のポリープに対しては、コールド・ポリペクトミーが普及してきています。その理由は大きく2つあり、1つは、9mmまでのポリープにはがんが含まれている可能性が低いこと、もう1つは、安全性が従来の方法より高いことです。従来の通電して焼灼するポリペクトミーでは帰宅後4~6時間後に起こる出血(晩期出血)や、過凝固によるポリープ切除後凝固症候群が合併症になります。一方で、コールド・ポリペクトミーでは摘除した直後は出血しますが、生検と同じくらいの出血量で済み、晩期の出血も生検と同じ頻度(0に近い)となります。通電していないのでポリープ切除後凝固症候群の心配もありません。傷の治りも早いとされています。これらの高い安全性と低い担がん率のため、近年急速に普及してきました。頻度は低くてもがんが含まれる可能性があること、粘膜下層まではしっかりと切除できないこと、長期的な治療成績は明らかになっていないことなどから、確かな内視鏡診断の上で良性と診断した場合にのみコールド・ポリペクトミーを行う必要があります。9mm以下のポリープはがんが少ないといっても、良性か悪性かを見極めることは大切です。当院では80~100倍まで表面を拡大できる拡大内視鏡を使用しています。内視鏡の先端にズーム式のレンズを搭載したもので、ポリープ表面の模様を詳細に観察します。模様が規則正しいパターンなら良性の可能性が高くなり、逆に、がんになると模様が不規則になってきます。病理診断結果は一週間ぐらいで分かります。1cm以上のポリープはEMR2cm以上はESDの適応となるポリープが、がん細胞を持っている確率を「担がん率」といいます。病変が1cmを超えてくると担がん率も高くなります。がんは浸潤する性質を持っていますので、病変直下の粘膜下層も一緒に切除する必要があります。生理食塩水などのクッション材を粘膜下層に注射してポリープを立ち上がらせ、スネアをかけて通電して切除する方法です。クッション材を注射して通電すると病変の下の粘膜下層までしっかり切除できます。2cm以上の病変のEMRでは分割切除となり、正確な病理診断が難しくなってしまう可能性が出てきます。分割切除では10~20%の再発が報告されています。安全性の面でもEMRで安全に切除が行えるのは2cm大の病変までです。スネアのサイズには2cm以上のものもありますが、切除による合併症のリスクも高くなります。スネアが大きいほど大腸壁全層を巻き込んでしまう恐れが高くなります。そこで登場したのがESDです。2012年4月に保険適用になりました。ESDはクッション材を用いるところはEMRと同じですが、スネアは用いず、専用の電気メスで病変直下の粘膜下層を直視しながら剥離する方法です。病変部の粘膜下層にクッション材を注入して病変を浮かせ、その周囲の粘膜を切開します。その後、粘膜下層を筋層からはぎ取るように、専用の電気メスを用いて病変を切除します。切除する部位を直視することができますので、切除ラインの細かい調整が可能です。理論上は10cm以上の大きな病変でも一括切除することが可能です。ESDでリンパ節切除はできないため、リンパ節転移の可能性が臨床的には疑えない、早期がんあるいは前がん病変が対象となります。リンパ節転移が疑われる場合は外科治療が選択されます。ESDもEMRも治療の目的は患者さんを治すことであり、それには病変部を一括で切除して病理医に提出し、詳細な診断を行うことが望まれます。ESDは、EMRに比べると技術的に難しくなります。よって、まずはEMRの技術を習得することが大事です。これまでの研究からESDのトレーニングには30~50例が必要であると報告されており、一人前になるためにはエキスパートについてしっかりと研修を積む必要があります。サーベイランスに分かれ、大腸内視鏡検査を受検し、病変を発見するところから始まります。病変発見時は、良性か悪性かの質的診断、さらには深達度を予測する量的診断を行います。その結果によって、例えばEMRやESDなどの適切な治療法を患者さんに呈示します。前述しましたが、大腸がんに罹患する人は年間約13万人、死亡する人は約5万人にのぼります。日本では大腸がん検診として、40歳以降になると対策型検診として便潜血検査が行われています。男性44.5%、女性38.5%にとどまります。一方で、米国では「50歳になったら大腸内視鏡を受けましょう」とラジオから流れるほど意識は高く、大腸内視鏡検査は1回無料という政策も合わさり、多くの人が大腸内視鏡検査を受けています。州により少しの差がありますが大腸内視鏡受検率は60~70%にのぼります。日本での大腸内視鏡検査の受検率が低い理由として、「恥ずかしい」「大変そう」などが挙げられています。近年ではカプセル内視鏡や大腸3D-CT検査(CTコロノグラフィ検査)が登場しており、その対応策として位置づけられています。心理的抵抗が少ないカプセル内視鏡と大腸3D-CT検査カプセル内視鏡カプセル内視鏡とは、超小型カメラを内蔵したカプセル型の内視鏡のことで、飲み込むだけで腸内を撮影できます(図4)。カプセル内視鏡のアイディアは、イスラエル国防省の軍事技術研究機関に勤める技術者によって生まれました。体内の消化管内をミニチュアのミサイルが画像を送信しながら通過していくというイメージから誕生したとされます。大腸用が2014年1月から保険適用になりました。カプセルの大きさは長さ約3cm、幅約1cmで、飲み込むと消化管の蠕動で体内を進み、約8時間で肛門から排泄されます。カプセル内には両側に1台ずつ計2台のカメラ、バッテリー、LED(発光ダイオード)が内蔵され、LEDを点滅させながら毎秒4~35枚の画像を撮影。その画像データは腹部に貼ったアンテナからレコーダーに送られ、コンピュータに転送されて、専用のソフトウエアを使ってビデオ画像として編集されます。カプセルは錠剤より少し大きく、カプセルを飲み込むことが出来ればとても楽に検査ができます。カプセルのバッテリーの時間内にカプセルを肛門から排出する必要があり、前処置は大腸内視鏡検査と同じですが、カプセルを服薬した後にブースターといわれるカプセルを押し出すための下剤を飲む必要があります。最近ではヒマシ油を用いてカプセルを押し出す方法が報告されたり、前処置が必要ないカプセル内視鏡も開発されています。微量の放射線を出しながら画像を撮影するカプセルで、臨床応用が期待されています。このような方法が普及すれば大腸内視鏡検査が本当に必要な患者さんを絞り込めるようになるかもしれません。大腸3D-CT検査(CTコロノグラフィ検査)内視鏡を挿入しないため、「バーチャル大腸内視鏡検査」とも呼ばれます。新型の64列マルチスライスCTで大腸を撮影し、コンピュータ処理によって大腸の三次元画像を作成して大腸の腫瘍性病変などを診断します。米国の大規模臨床試験で大腸3D-CT検査の有効性が確認され、有用な大腸がん検診法として米国のガイドラインに掲載されています。Trial(JANCT)が約1,200人に対して実施され、良好な結果が示されました。残念ながら、この検査が実施できる施設はまだ限られています。カプセル内視鏡と大腸3D-CT検査はポリープなどの病変の発見には役立ちますが、やはり平坦・陥凹型の病変に対する発見頻度は大腸内視鏡に比べると低いのが課題です。前述の如く、大腸がんは前がん病変であるポリープから発生することがほとんどであるため、人間ドックや大腸がん検診でポリープが見つかったときは積極的に内視鏡的に摘除されています。Studyと2012年に報告されたコホート研究の結果から、大腸腺腫性ポリープを内視鏡的に摘除することが大腸がんの罹患率を76~90%抑制し、死亡率を53%抑制したことが明らかになっています。1回でも大腸内視鏡さえ受検しておけば大腸がんは抑制できる可能性が高く、大腸内視鏡検査は非常にリーズナブルな検査といえます。がん)が問題となっています。報告によると、大腸がんの手術を受けた患者さんの約6%が、以前に大腸内視鏡検査を受けていたことが明らかになっています。がんの原因として、1)内視鏡検査時の見逃し(58%)、2)来院しなかった(20%)、3)新規発生(13%)、4)不十分な内視鏡治療による遺残(9%)が挙げられています。発見される大腸がんの特徴としては、襞が深い右側結腸で、2cmぐらいまでの大きさの平坦・陥凹型が挙げられています。平坦・陥凹型タイプは視認性が悪いといえます。このような見つけにくい病変を人間が見つけるにはトレーニングや経験が必要です。近年、このポリープ発見率向上のためにさまざまな内視鏡診断機器が開発されています。私たちが開発したのは、AI(人工知能)を活用したリアルタイム内視鏡診断サポートシステムです。大腸内視鏡検査の見逃しを少しでも回避するために、内視鏡医の病変の発見をAIにサポートしてもらうのが開発の目的です。大腸がんの撲滅にAIが一端を担えるのではないかと研究を始めました。AIサポートシステムの仕組みは?カギは「深層学習」AIといっても幅が広く、今回私たちが開発したシステムは、「深層学習」という手法を用いていることが特徴です(図5)。人の目で見える病変部位を設定します(教示データ)。AIは多様な画像特徴量を自動的に抽出することができます。私たちは、がんと前がん病変を含む画像データ約5,000枚を深層学習アルゴリズムに学習させました。するとAIは画像の特徴を数字に置き換えて定量化し、自動で特徴を抽出して「これはポリープ」「これはポリープではない」と判定するようになります。形態とは、隆起している、平坦などで、こうした形態の情報を定量化しているのがAIの特徴です。内視鏡の画像では、「ここがポリープ」という場所を円で囲い、警告音も出してくれます。隆起している典型的なポリープはもちろん、ごく小さい病変、平坦な病変も抽出してくれます(図6)。円は病変のサイズによって変化します。このシステムで評価用の新たな内視鏡画像4,607枚(ポリープ193枚、病変部が含まれない画像4,414枚)を解析したところ、前がん病変としてのポリープと早期がんの発見率は98%と、ベテラン医師の発見率とほぼかわらない成績になりました。このシステムを開発した目的は、見逃しを防ぐことです。その結果、経験の浅い医師でも簡単に病変が発見できるようになり、「検査の質の均てん化」に繋がることを期待しています。実際に、内視鏡による病変の発見率では、医師の技術較差があると報告されています。医師も人間ですので、人間の弱点をカバーする役割もAIに期待できるのではないかと考えています。一方で、最近、ポリープの発見率を向上させるために、内視鏡の視野角を330度に広げた内視鏡や、病変のコントラストを上げる光が開発されています。視野角を広げると大腸内での内視鏡の死角が小さくなり、ポリープの発見率が上昇したという報告がされています。視野角が広がると医師が確認する情報量も増えます。330度の視野角を有する内視鏡は3つのモニターに映しだされます。人間の視野で、果たしてどこまでモニターを一度に観察できるのかという問題が発生します。AIはこのような状況でも活躍が期待されます。いろいろな分野でAIが活躍すると、人間の仕事が少なくなるのではという議論もあります。医療の分野、特に内視鏡では、最終的に病変であることを確認し、その場でポリープを切除するのはやはり人間です。今後はAIを活用する人と活用しない人を比較し、更なる議論が必要です。大腸内視鏡は診断と治療を同日に行え、効率よく大腸がんを予防できる検査です。大腸がんによる死亡数を大きく減らすために、皆さんもぜひ一度は大腸内視鏡検査を受けてください。すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。大腸がん発見による内視鏡の役割とは厚生労働省の人口動態統計によれば、日本の大腸がん死亡数は増加し続けおり、その対策が急がれています。有用なのが大腸内視鏡です。糖質代謝を崩すサイレントキラー「脂質異常症」とは?脂質異常症は動脈硬化の主要な原因の1つであり、冠動脈疾患の重要なリスクファクターです。家族性高コレステロール血症など、高リスクで厳格なコントロールが必要な患者の治療ついて解説します。糖尿病はインスリンの作用不足によって起こるが、同時に脂質代謝にも悪影響を及ぼすことが知られている。脂質異常症のコントロールには服薬アドヒアランスの向上のみならず、基礎疾患や合併症の改善がカギになります。ナルコレプシーナルコレプシーは過眠症の一つで、昼間に耐えがたい眠気が出現し、通常では考えられない場面で居眠りしてしまう睡眠発作です。ナルコレプシーの治療と服薬上の注意について解説します。Diagram科学への親しみを深めるイグ・ノーベル賞1991年、編集者マーク・エイブラハムズ氏によって創設されたユニークでちょっと風変わりな研究を表彰するイグ・ノーベル賞。選考基準は、人々を笑わせ、そして考えさせること。がん緩和ケア患者さんが残された人生を、入院前と同じ環境で、自分らしく過ごせるよう患者さんと家族を支えることが在宅緩和ケアの目的です。part19(経口避妊薬の飲み方)外国の患者さんが来局した際に知っておきたい基本的な会話を紹介する本シリーズ。今回は経口避妊薬の飲み方について。多くは緩和療法に移行する。がん対策情報センターによると、2016年の胃がんの罹患数予測は大腸がんに次いで2位(133,900人)、死亡数予測は肺がん、大腸がんに次いで3位(48,500人)である。国立がん研究センター東病院薬剤部の野村久祥氏に、近年、増加傾向にある外来化学療法における薬剤師の役割などについてお聞きした。大腸がんは日本人が最も罹患しやすいがんですが、適切な治療を受ければ完治が見込め、たとえ進行がんや他臓器に転移しても治療法を組み合わせることで長期間にわたり生存が可能であり、良質な生活を送ることもできます。その背景には、治療薬の開発や外科手術の進歩、医療関係者の献身的な働きがあります。【大腸がん】患者の生活に寄り添った具体的な服薬指導を大腸がんは他臓器に遠隔転移しても薬物療法と手術をうまく組み合わせて治癒も可能で、患者は外来通院で治療を続けることができます。清美奈氏に大腸がん治療の現状や、薬剤師に期待される服薬指導のポイント、抗がん剤の副作用やその対応について伺いました。診察前に、薬剤師が服薬状況や副作用の発現状況等について確認・評価を行い、医師に情報提供、処方に関する提案等を行った場合に評価される。がん研究会有明病院では、診療報酬で評価される以前から、このような「薬剤師外来」の体制を構築してきた。今回は同院の薬剤師外来を牽引する薬剤部調剤室長の川上和宜氏に、実践例や薬剤師外来あたる薬剤師の姿勢などを伺った。ついてまとめられています。がんの学習への敷居を下げるがん研究会有明病院の研修「ABCセミナー」の第7回「肝・胆・膵がんの薬物療法」は、800名を超える方が参加しました。今回は、同院薬剤部長の山口正和氏にセミナー開催の背景や研修参加者へのメッセージなどを伺いました。#がん#認定薬剤師カフェ脂肪肝による心不全リスクと改善法7月28日は「日本肝炎デー」。厚生労働省は、7月28日を含む1週間を「肝臓週間」とし、肝炎の病態や予防、治療などの正しい理解が進むよう普及・啓発を行い、肝炎ウイルス検査の受検を呼びかけています。沈黙の臓器とも呼ばれ、自覚症状が乏しい肝臓は、定期的なセルフチェックが大切です。対する漢方薬のアプローチ腹部の張りや痛み、残便感といった自覚症状はあるものの、医療機関には相談しづらく自己判断でOTC薬を使用していたり、満足のいく治療にはなかなかたどりつきにくい便秘。今回は、便秘に対してどのような漢方薬を活用することができるのか、便秘のタイプや症状に応じた漢方薬の選択、大黄を中心とした漢方薬に含まれる生薬に関する注意点などについて解説します。外来で放射線治療や抗がん剤治療を受ける患者さんが増えています。治療中は、病気による症状(倦怠感、痛みなど)に加え、治療による副作用で、どうしても食欲がなくなってしまうことがあります。がんと闘う体力や免疫力を維持するためにも、食べられるものを食べられるときに摂るというのが、がん治療中の栄養指導の原則です。特集10症候別スキルアップ【第2回】腹痛。