その他ご予約ありがとうございます。来院までにこちらの問診票の記入をお願いします。ここでの質問は来院してから行う問診や検査に必要な項目になっております。分からない箇所を除き全て、ご回答下さい。※例えば食生活でコンビニ弁当が多いと内臓に負担がかかり、痛みや不調の原因につながります。思わぬ所に痛みや不調の原因が隠れていますので面倒と思わずにご回答下さい。)現在、妊娠されていますか?(女性のみお答えください)はいいいえ「はい」とお答えした方は現在の妊娠周期を教えてください(16週未満、36週以降の施術はできません)どのようにして当院をお知りになりましたか?紹介ホームページグーグルマップFacebookInstagramその他(エキテン等)「紹介」の方は紹介者の名前を、「ホームページ」の方は検索キーワードをご記入ください※初回施術の方はQ1からQ9まで、オプションで美容鍼を選択された方はQ1からQ13までご記入ください。現在、どのような症状で、どのようにお悩みですか?できるだけ詳しくご記入下さい。(例:2週間程前から歩くだけで腰が痛く、通勤がつらい。主症状のある個所(身体図)、及び部位をタッチしてください。その他Q6-1:「その他」の方、詳細をご記入くださいQ6-2:現在、病院に通院されている方は病名をご記入ください。中程度かなりある初回施術の方はここまでとなります。ご記入ありがとうございました。ご予約の際に美容鍼を選択した方はこの先Q10から最後までご記入ください。Q10:現在、気になっている症状にチェックをつけ、以下の図にタッチしてください。その他」の方、詳細をご記入くださいご記入ありがとうございました。※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。※当院をご利用する際の注意事項や約束事を記載いております。最後まで目を通して頂きご了承のうえサインを記入ください。予約確定後はこちらの注意事項等を承知の上、ご納得して頂いたものと判断させて頂きます。●施術について当院の施術は身体の反応点(ツボ)を探り、整体や矯正、ストレッチ、鍼やお灸等を行います。そのため、患者様のお身体に触れたり接触したりする必要がありますので予めご了承ください。ヒアリングや検査等で鍼灸や整体施術での改善が難しいと判断した場合は施術をお断りする場合があります。●鍼灸施術について鍼灸施術はお肌に直接行うため施術部位を直に診たり触れたり致しますので予めご了承ください。稀に内出血が起こったり皮膚が茶色くなったりする場合があります。どちらも健康上で害はありません。ほとんどの場合、約1~2週間ほどで消えてしまいます。●施術後について個人差がありますが施術後に倦怠感や筋肉痛、訴えた症状のぶり返しが一時的に現れる場合がございます。これらの症状は身体が治癒される際に起こる好転反応です。場合は1~2日で収まる傾向にあり、お身体の具合が悪いほど好転反応が強くみられることが多いです。●美容鍼について当院の美容施術はお肌に鍼を刺入し低周波をかける施術です。鍼の刺激の感じ方は個人差がございます。不快な場合はすぐに申し付けてください。鍼施術により、ときに出血や内出血が起こることがございます。内出血は1~2週間ほどで消えてお身体に悪影響はございませんが近い日程に結婚式や写真撮影など重要なイベントがある方は必ずお知らせください。●安全面を考慮して以下の方は美容鍼は受けられません。施術は確実な効果や結果を保証するものではございません。施術料金は施術とその時間に対して発生するものでその効果に関わりません。当院は完全予約制により1日に診られる人数が限られております。ご予約当日のキャンセルは他の患者様の予約機会を奪ってしまう為ご遠慮ください。上記の理由から当日のキャンセルや変更に関しましてはご予約頂いた施術料金の100%のキャンセル料を頂戴いたします。(初回の予約キャンセルは割引き前の全額)ご予約のキャンセルや変更は必ず休診日を除く前日までにTEL、Mail、LINE等でご連絡ください。予約時間に間に合わなそうな場合は、一度お電話にてご連絡をお願いします。遅れてしまった際は遅れた時間を差し引いての施術になります。15分以上遅れる場合は満足な施術ができませんのでご予約を振り替えて頂きます。(その際はキャンセル料が発生致します)なお、以下のようなケースはキャンセル料を請求致しませんのでご安心ください。※当日中の空き時間に変更の際はキャンセル料はかかりません。※骨折などの外傷、発熱以外での体調不良やお仕事などの私用、お車でお越しの際の交通状況による遅れはキャンセル料の対象になります。以上のことを理解したうえで、あまねはり・きゅう院の施術を受けることに同意します。上記内容に同意する注意事項を確認したことに同意します下記の枠内を指やタッチペンなどで署名をお願いします。同意する※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。