電気コクレオグラフィー(ECochG)は、音響刺激に応答して発生する内耳電位を測定します。人工内耳(CI)候補において、このような内耳電位は、インプラント電極を用いて直接測定することができる。このビデオでは、CI手術中にECochG記録を行う方法を体系的に説明します。Abstract電気蝸牛造影(ECochG)は、耳の音響刺激に応答して発生する内耳電位を測定する。これらの電位は、蝸牛の残留機能を反映している。残留聴力を有する人工内耳候補において、インプラント電極は、移植プロセス中にECochG応答を直接測定することができる。様々な著者らが、手術中の連続ECochG測定によって内耳機能を監視する能力について説明している。手術中のECochG信号の測定は簡単ではありません。最大20%のケースで解釈可能なシグナルはありません。記録を成功させるには、最高の測定信頼性を達成し、起こりうる落とし穴を避けるために、標準化された手順をお勧めします。したがって、CI外科医とCI技術者との間のシームレスなコラボレーションが鍵となります。このビデオは、システムセットアップの概要と、CI手術中に蝸牛内ECochG測定を実行する段階的な手順で構成されています。プロセスにおける外科医とCI技術者の役割と、両者の円滑なコラボレーションがどのように可能になるかを示します。Introduction近年、人工内耳の適応症は大きく変化しています。過去には、純粋なトーンのオーディオグラムにおける難聴の程度がインプラントの主な指標であったが、今日では、補聴器の増幅が最大で音声理解が決定的な要因である。これはインプラント候補の集団を変えた。自然な残留聴力(最も一般的には低周波領域)をまだ持っている患者は、ますますCIを受ける。研究は、残存機能が手術中および手術後に可能な限り保存されるべきであることを示している。残存聴力が保存されている患者は、音声明瞭度テストでより良いパフォーマンスを発揮し、空間認識を高め、音楽をより自然に知覚します1,2。過去には、非外傷性移植は主に外科医の評価と触覚知覚に依存していました。術中に測定された内耳電位(すなわち、ECochG)は、内耳機能3、4、5、6を監視することにますます関心を集めている。彼らは、手術中および手術後の内耳の機能に関する追加情報を外科医に提供することができる。ECochGは、音響刺激に応答して蝸牛によって生成される電気生理学的信号の総称である。4つの異なる信号成分があり、その起源に応じて測定することができます。蝸牛マイクロフォニック(CM)は最大かつ最も安定した信号成分であるため、多くの研究で重要な変数として使用されています。このシグナル成分の起源は、主に外側の有毛細胞にある。他の信号成分は、聴覚神経ニューロフォニック(ANN、早期神経応答)、化合物活動電位(CAP、早期神経応答)、および総和電位(有毛細胞応答)である。移植プロセス中のECochG信号の経過は、内耳の状態に関する洞察を提供する。術中ECochGシグナルの変化は、内耳3、4、7、8、9の術後残存機能と相関させることができる。ECochG信号の測定は簡単ではありません。解釈可能なシグナルは、ケース10,11の最大20%で導出することはできません。一方では、記録に影響を与える患者固有の要因(すなわち、機能する有毛細胞の欠如)がある。多くの技術的および操作固有の要因が測定の成功に貢献します。したがって、残留ヒアリングだけではECochGの成功率を説明することはできません。データをできるだけ確実に記録するには、これらの測定の標準化された手順が重要です。これにより、誤測定が防止され、術中データの解釈が容易になります。必要な聴聞会のしきい値に関する明確なコンセンサスはありません。私たちの経験では、最大100dBの難聴(HL)の聴力閾値を有する患者において再現性のある信号を得ることができる。この知見は、他の著者12によって確認されている。他の研究グループは、80〜85dBまたはそれ以上の3,5,6,8,13,14の間の純粋なトーン平均(PTA)でECochG測定を実行します。このビデオは、CI手術中に蝸牛内ECochG測定を成功させるためのシステムセットアップと段階的な手順を示しています。2019-01578)に準拠して実施された。ビデオは、MED-ELインプラントによるECochG測定の記録を示しています。必要なハードウェア、ソフトウェア、システムのセットアップ、および術中の実装は、製造元によって異なる場合があります。時系列と測定手順はブランドとは無関係です。必要に応じて、アドバンストバイオニクス(AB)およびコクレアシステムに関する追加情報が提供されます。劇場の説明は外科医の視点から与えられています。聴力の維持が目標である患者でECochG測定を実行します。1ms後に始まるECochG電位を記録するための10msの長さの測定ウィンドウ、および測定繰り返しを100回の反復に設定してください。注:術前の聴力検査に応じて、他の周波数(すなわち、250および1000Hz)を使用することもできます8,14。1000Hz未満の刺激は、対応する蝸牛内周波数領域を横切ることを避けるために好ましい(信号振幅の非外傷性低下をもたらす)。最近のソフトウェアバージョンでは、異なる周波数15の同期リアルタイム測定が可能です。患者の外耳道を徹底的に清掃する。鼓膜を確認してください。中の音の伝達に影響する場合があります。鼓膜は感染の兆候がなく無傷でなければなりません。ステロイドの術前投与を評価する。当院では、手術開始の6時間前にメチルプレドニゾロン125mgを静脈内投与しています。注:デキサメタゾンは、麻酔の前日または誘導時に、標準的な臨床診療の一部として使用することもできます16,17。ECochG測定に必要なハードウェアとソフトウェアを確認してください。エンジニアにハードとソフトウェアのシームレスな機能を確認してもらいます。注:次の部屋のセットアップが推奨されます:エンジニアは外科医の反対側に彼/彼女自身を置きます。このようにして、彼/彼女は測定プロセスをよく監視し、外科医に直接フィードバックを与えることができます(図1)。顔面神経の乳様部分がほぼ水平になるように患者の頭部を配置する。注:首はわずかに引っ込められ、上半身は逆のトレンデレンブルクの位置になります。首はわずかに傾いており、頭は手術されていない側に回転して外科医に最大限にアクセスできるようにします。レトロ耳介領域(約3cm)の髪を剃ります。顔面神経モニタリングをインストールします。手術部位を消毒し、滅菌ドレープで覆う。注:耳道がこのステップに含まれることが重要です。カバーは、(送信コイルと受信コイル間の接続の問題を回避するために)計画された受信コイル位置の領域でできるだけ薄くする必要があることが重要です。このため、薄いドレープを選択し、流体バッグをできるだけ低く配置してください(図2)。プロセッサー、インプラント、および皮膚切開部の位置に印を付けます。局所麻酔(メピバカインと1:200,000エピネフリン)を注入する。外耳道をチェックし、消毒液の痕跡をきれいにしてください。鼓膜を確認してください。滅菌音管に接続された滅菌イヤチップを外管の奥深くに挿入します。注:このステップは、イヤチップの変位が提示された音圧10の著しい低下をもたらすので重要である。手術した耳の趾殻に大きな綿棒を入れ、耳を前方に傾けます。耳たぶ(耳先、サウンドチューブ、綿棒を含む)を透明な粘着箔で固定します。注:このテクニックは、イヤチップとサウンドチューブの強い座屈や、提示された信号の減衰につながる可能性のあるイヤーチップの変位を回避します。灌漑液および血液はもはや外耳道に入ることができない。サウンドチューブを非滅菌トランスデューサに接続する前に、エンジニアに音響出力の機能を確認してもらいます。エンジニアが取り扱う非滅菌音響トランスデューサにサウンドチューブを接続します。非滅菌部分を滅菌毛布で覆います。音響伝達部品に張力がないことを確認します。皮膚を側頭筋膜まで切開する。怠惰なS様式で骨膜のオフセット切開(前方に5〜10mm)を行う18。骨骨から骨膜を解剖し、骨の外耳道とヘンレ脊椎を方向付けのために表示します。将来の受信コイルの上にある軟組織の厚さを確認し、必要に応じて製造元の推奨事項に従って薄くします。注:切開部は、乳様面を示し、側頭筋の下のタイトな骨膜下面にインプラントハウジングを収容するのに十分な大きさでなければならない。mm)を収穫して、後で電極の入り口を内耳に密封する。創傷リトラクターを置きます。メモ:リトラクターが耳道の軟部組織を危険にさらさないようにしてください。これにより、挿入された耳先が外れ、提示された信号が減衰する可能性があります。乳房骨を後方に張り出しでドリルして、後で乳房内の電極を収容する。このステップの間に、いくつかの骨のパテを収穫します。側頭蓋骨基部を頭蓋に表示し、肛門の上の解剖の最も深い点で乳様骨を均等にドリルアウトする。外側の半円形の管で前弯を表示します。骨の外耳道を均等に薄くして、インカスの短いプロセスが見られるまで。予想される顔面神経と平行に、乳様先端に向かって側方半円形の管に骨尾部をドリルする。神経と、可能であれば、コードダティンパニを表示します。後鼓膜切除術を介して中耳にアクセスします。顔面神経と弦の間のバットレスの近くを、中耳のスペースに達するまでドリルします。目に見える中耳の構造(例えば、スタペディウス腱)の位置を確認してください。骨鎖が無傷のままであることを確認します。丸い窓のニッチが視覚化されるまで、後背骨切除術を尾側に拡大します。丸い窓が完全に見えるまで、丸い窓のニッチの骨唇を減らします。計画されたインプラントハウジング位置の領域に前段をドリルで開けます。インプラントベッドインジケータの助けを借りて、ステップが十分なサイズであることを確認してください。電極用のチャネルをドリルで開けます。手術部位を十分にすすぎ、細心の注意を払って止血を行います。cmのゼラチンスポンジを前唐の中に置きます。Hg未満でなければなりません)。ゼラチンスポンジは、血液や灌漑液の滴が中耳に流れ込むのを防ぎます。手袋を交換し、エンジニアが非滅菌刺激コイルをスクラブ看護師に渡すのを待ちます。看護師にコイルを滅菌スリーブに詰めるように指示します。注:この時点で、外科医とエンジニアの間のコミュニケーションは非常に重要です。インプラントをすすぎ、以前に作成した骨膜下ポケットに挿入します。穴あけされた骨のステップに対して安定したインプラント位置を確保します。製造元によっては、別の参照電極を前部の筋肉下ポケットに入れます。インプラントのグランド電極と参照電極(インプラントの上部、コイルのすぐ下)が軟部組織で十分に覆われていることを確認します。刺激コイルを受信コイルの磁石の上に置きます。送電コイルを前後に180°回転させて、MR対応磁石を揃えます。エンジニアがワイヤレス接続を測定するのを待ちます(カップリングチェック)。接続が100%の場合、透過コイルを接着箔で固定して、埋め込み中にコイルが変わらないようにします。中耳をもう一度検査します。中耳のスペースが空気で満たされていることを確認します。丸い窓の膜を慎重に開きます。開口部が十分に大きいことを確認し、誤って周囲リンパを吸引しないでください。最初の電極を丸い窓に挿入します。該当する場合、メーカーによっては、電極を条件付けます。次に、エンジニアがインピーダンスチェックを実行するのを待ちます。インピーダンス値はメーカー固有です。大まかな目安として、インピーダンスは10kΩ以下にする必要があります。聴力保存技術19に注意深く従いながら電極をゆっくりと挿入する。挿入中は、技術者に進捗状況(マーカー、蝸牛の電極数など)を知らせてください。技術者にECochG電位を記録して明確に伝えるように指示し、i)信号(最も一般的にはCM信号)がある場合、ii)信号がどのように変化するか、iii)信号が突然変化するかどうか。MED-ELインプラントを用いて、前述の段階的な手順7を実行する。標準ソフトウェアでは、9.6ミリ秒の記録ウィンドウで結露極性を使用します。回の反復を実行します。電極をゆっくりと挿入し、2番目または3番目の電極ごとに挿入プロセスを停止します(最後の方に記録数を増やしてください)。電極アレイを所定の位置に保持したままECochG測定を実行します。測定が完了したらすぐに通信するようにエンジニアに指示します。v3.0を搭載したMaestro)をリリースしました。デモビデオでは、この新しいバージョンを使用しています。ソフトウェアアップデートにより、術中のECochG記録を実行するために段階的な電極挿入が不要になりました。ABまたは人工内耳では、電極が移動/挿入されている間に交互の極性でECochG電位を記録します8,20。目に見えるランドマークをエンジニアに伝えます(たとえば、最初のインプラントマーカーに到達します)。ECochG信号の振幅損失が発生した場合は、電極をわずかに引っ込めて測定21を繰り返します。丸窓ニッチのシーリング)を伝達する。乳房腔内に電極をドレープする。丸い窓を以前に収穫した脂肪の小片で密封する。後背膜切除術内の電極をより大きな筋膜または骨膜で安定化させる。いくつかの骨パテで骨チャネルに電極を埋め込む。エンジニアにインプラントの完全性(インピーダンスと電気的に誘発される複合活動電位)をチェックさせます。記録を後で続行します。サウンドチューブとイヤーチップを取り外します。ねじれや脱落の可能性がないか確認します。最後に、鼓膜を確認してください。Results蝸牛移植中のECochG測定では、信号の再現性を可能な限り高めるために標準化された手順が重要です。ここでは、外科医とエンジニアがコミュニケーションを容易にするために向かい合って座るセットアップが提案されています(図1)。システムを設定するときは、妨げられない刺激伝達があることが重要です。外耳道は完全にきれいにされ、透明であるべきです。耳先は外耳道の奥深くに座らなければなりません。耳先と音管はねじれていません。サウンドチューブは、滅菌カバー上で目に見えて動作し、手術中にアクセス可能でなければなりません。リトラクターは外耳道に影響を与えず、空気で満たされた中耳腔を確保するために、挿入プロセスの前に徹底的な止血を行う必要があります。送信コイルと受信コイル間の安定した接続は、挿入プロセス中の中断を防ぐために重要です。したがって、滅菌ドレープはできるだけ薄くし(図2)、手術の開始時に皮膚の厚さを確認し、2つの磁石を揃える必要があります。ECochG測定を開始する際には、インプラントハウジングを軟部組織で覆う必要があり、挿入を続行する前にインピーダンスを確認する必要があります。この測定プロトコールを用いて、12人の患者で測定を実施した(表2)。Hzで取得されました。dB上回る音響刺激を使用して行われました。音響刺激の持続時間は8msで、立ち上がり/立ち下がり時間は22msごとに2msであった。合計で、100の録音がそれぞれのケースで撮影されました。信号処理では、Pythonを使用した蝸牛マイクロフォニック信号に焦点が当てられました。100Hz-3kHzバンドパス)を順逆モードに適用しました。大きい場合に有効であると見なされました。SNRは、±平均化法23を用いて算出した。推定値は、エポックの数が少ないために変動します。回繰り返して、堅牢な推定値を取得します。図3に示します:ECochG信号振幅は電極9で最大になるにつれて増加します。この中間ピークパターンは、挿入後測定(完全挿入電極)で確認することができる。これらの結果を考慮すると、ミッドピークパターンは、12人の被験者のうち8人で測定された。その他は頂端ピーク(被験者1、4、6)または開始ピーク(被験者3)を示した。ここでは、外科医とエンジニアがコミュニケーションを容易にするために向かい合って座るセットアップが提案されています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。送信コイルと受信コイルの間に安定した接続があるように注意する必要があります。(A)薄くて滅菌されたドレープと(B)流体バッグをできるだけ低く配置すると、2つのコイル間の距離が短くなります。このようにして、インプラントとの良好な接続を達成することができる。(C)耳先は外耳道の奥深くに座らなければならない。(D)大きな綿棒を使用すると、耳先や音管の強い座屈や耳先のずれを回避できます。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。(A)および(B)電極挿入後のECochGトレースを示す。電極の番号付けは、反対側の端から始まることに注意してください。(a)電極先端で測定し、蝸牛に挿入された電極の数をカウントする。(b)は測定電極を示し、先端電極をナンバーワンとして開始する。下記(C)は、6つの挿入電極による注入工程中に撮影した画像である。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。録画に必要なハードウェアとソフトウェア。表2:12人の被験者におけるCI手術中のECochG記録。12人の被験者におけるCI手術中のECochG記録。IECは、挿入された電極の数でこの最大SNRに達したかを示します。最終的なSNRは、最も頂端位置で完全に挿入された電極のCM振幅を示す。純粋なトーンしきい値。DiscussionECochG測定は、移植中の内耳機能を監視するための有望なツールです。外科医の評価と触覚知覚を補完する。測定は些細なことではなく、多くの誤差源があることに注意してください。測定の信頼性を高めるためには、標準化された手順が不可欠です。これは、信号を正確に解釈するための鍵です。介入全体を通して外科医とエンジニアの間の良好なコミュニケーションは特に重要です。システムセットアップは、音響刺激の妨げられない伝達と、送信コイルと受信コイルの良好で安定した結合を保証する必要があります。以前の論文では、インプラント手術中のECochG記録のための標準化された測定プロトコルを開発しました10。これまでに、このプロトコルを適用して、MED-ELインプラントを受けた術中測定値を12件記録しました。インピーダンスが低い場合は、ECochG測定を開始します。インピーダンスが高い場合は、i)インプラントポケットを生理食塩水ですすぎ、ii)接地電極が軟部組織でよく覆われていることを確認する、iii)電極の先端がリンパ周囲液によく接触していることを確認する。インピーダンスが高いままの場合は、2番目または3番目の電極でインピーダンス測定を繰り返すか、電極を蝸牛の少し深くに挿入します。ECochG信号低下が電極挿入中に起こる場合(通常はCM振幅によって測定される)、予備的証拠は外科的応答が内耳機能に影響を及ぼす可能性があることを示唆している。無作為化研究は、CM振幅が(初期最大振幅に関連して)30%以上減少した場合、電極のわずかな離脱が術後の残留聴力の有意な改善をもたらしたことを示した21。有害な落下の定義は不明である。別の出版物は、0.2μV/s(またはそれ以上)の傾きの急峻さで61%(またはそれ以上)のCM減少が有意であると報告した9。ECochG応答の低下は、異なる信号発生器の相互作用、蝸牛内の500Hz範囲を通過する、または脳底膜と電極アレイ6,24との接触などの他の原因にも起因し得る。CI候補者の数が増えており、実質的な残存聴力を持っていると結論づけることができます。このコホートでは、CI手術中および手術後に音響成分を保存することが不可欠である。ECochG記録は、移植プロセス中に外科医に客観的なフィードバックを提供する可能性を秘めています。私たちはECochG録音の変化を内耳機能に関連付けることができるようになったばかりであり、聴覚保存の成功に関する知識と理解を向上させる必要があります。ECochG録音は、他の内耳測定によって補完される重要な役割を果たします。目標は、ほとんどのインプラントレシピエントで残留内耳機能の保存を可能にする客観的化された測定ツールを持つことです。Polakと彼のチームのサポートに感謝したいと思います。ユニット(CTU)研究助成金、およびMED-EL社から一部資金提供を受けました。Mantokoudisはスイス国立科学財団#320030_173081の支援を受けました。reserved×-1::1。