壮年女性に好発し日常生活に支障をきたす関節リウマチは、近年、効果的な治療薬が次々に開発され、早期発見・治療で患者さんのQOLが向上しています。その半面、治療費が高額になるなど、社会的負担の大きな疾患ともいえます。氏に、関節リウマチの薬物療法と費用対効果について解説していただきました。関節リウマチは、全身の関節に慢性的な炎症が生じる、進行性の自己免疫疾患です。手足の関節で起こりますが、内臓が侵され生命に関わることもあります。日本人の有病率は人口の0.5~1.0%で、患者数は60万~70万人と推定され、男女比は1:4となっています。診断時の年齢は40歳代が最も多く、以下50歳代、30歳代、20歳代と続きます。働き盛りの年代で発症し、さまざまな症状によって日常生活が制限されるため、社会的な負担の大きい疾患として注目されています。免疫の異常が関節リウマチの原因であることがわかっていますが、根本の原因は明らかではありません。関節内の滑膜が免疫の攻撃を受けて炎症を起こし、増殖・肥厚した滑膜から破骨細胞の活性化因子やさまざまな炎症性サイトカインなどが放出され、関節破壊が進行します。最近の研究で、特定の遺伝子を持っていると、さまざまな環境要因によって異常な免疫が誘導されるのではないかと考えられています。異常などが指摘されています。リハビリテーション、患者教育の4本柱で成り立っています。薬物療法が基本で、早期からのリハビリテーションも有効な治療法です。疾患が進行すると、増殖した滑膜を切除したり、破壊された関節を人工関節に置換・再建したりする手術が必要になります。薬物療法で目指すのは、症状がほぼ完全に抑制され、かつ疾患の進行が防止できている状態、すなわち寛解です。治療薬を継続的に投与することによって寛解状態を維持し、長期予後を良好にすることが関節リウマチ治療の目標です。わが国の関節リウマチの前向き大規模コホート研究IORRA(コラム)が、2000~2019年の20年間における関節リウマチ治療の進歩について興味深いデータを示しています。それによると、寛解する患者さんは2000年には全体の10%に満たなかったのが、2019年には60%を超えています。患者さんは20年の間に約20%から約1%に減少しました。治療成績が大きく向上した理由のひとつは治療薬の開発です。Arthritis)研究は、日本で初めてリウマチ性疾患領域で開始された、関節リウマチの前向き大規模コホート研究。System)が前身で、2006年4月1日よりIORRAに改称された。基づくデータベースを構築し、専門的な統計解析を行っている。3本柱で行われており、2020年4月までに136本の研究論文を発表している。選択の幅が大きく広がった薬物療法この10年で、関節リウマチに対する治療選択肢は大きく広がりました。ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬などです。NSAIDs関節リウマチの疾患活動性が高い初期の疼痛や腫脹を軽減する目的で使われるのがNSAIDsです。(FDA)は、すべてのNSAIDsに対して心血管および消化管リスクの可能性があることを添付文書に記載することを指示しています。そのため最近は、漫然とした使用は避け、オン・ディマンドでの使用(痛みがあるときのみの使用)が推奨されています。強力な抗炎症作用と免疫抑制作用を有するステロイド薬は、これまで60年以上にわたって世界中で関節リウマチに使われてきました。さまざまな副作用が生じる可能性があるため、必要最小限の使用が勧められています。関節リウマチ治療の潮流は抗リウマチ薬が開発されたことで大きく変わりました。抗リウマチ薬は関節内の免疫異常を改善して炎症を抑える効果があります。抗リウマチ薬は免疫調整薬と免疫抑制薬に分けられます(表1)。免疫抑制薬のメトトレキサートは、優れた免疫抑制作用を持ち、有効性、安全性の高い世界の標準薬として認識されてきました。日本では、1999年に疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDs)として承認されました。副作用リスクなどがあるため適応を見極めることが重要です。メトトレキサートは1週間のうち1~2日だけ服用するタイプの薬剤であり、服薬コンプライアンスの低下しやすい高齢者では、誤って毎日服用すると血中濃度が一気に上昇して骨髄抑制を生じるリスクがあります。抗リウマチ薬は効果が現れるまでに早くて1カ月、多くは2~3カ月で、遅いとそれ以上かかることもあります。生物学的製剤2003年に生物学的製剤が登場し、薬物療法はさらに進展しました。生物学的製剤はTNF、IL-6など特定の炎症性サイトカインを細胞外で遮断することによって、炎症を引き起こす刺激が細胞内に伝わらないように働きます。現在、わが国で使われている生物学的製剤は10種類(標的分子としてTNFαが7種類、IL-6が2種類、CTLA4が1種類)です(表2)。当センターでは、関節リウマチの患者さん全体の約3割に生物学的製剤を投与しています。生物学的製剤は、メトトレキサートと併用することで有効性が高まるとされています。TNFαをターゲットにした薬剤を使った場合の効果は顕著です。生物学的製剤を初めて使った場合、どの薬剤でも有効性が期待でき、患者さんの約7割で効果が見られるという報告がある一方、2剤目以降の生物学的製剤は最初の薬剤に比べて効果は劣るといわれています。生物学的製剤の市販後調査では、入院を要するような重篤な副作用が5%程度に見られることが明らかになっており、特に感染症が起こり得ることを想定した治療戦略が必要になります。関節リウマチを治療している患者さんの事情は、「疾患活動性をとにかく早く抑えたい」、「投与量を調節したい」、「メトトレキサートを併用できない」、「安全性について懸念がある」、「頻回に通院できない」、「経済的に余裕がない」、「挙児希望がある」など個々で異なります。年齢も若年者から高齢者まで幅広く、個々の希望や条件などを考慮して生物学的製剤のいずれかを選択します。作用機序の異なるJAK阻害薬が2013年に登場しました。JAK阻害薬は、複数種類の炎症性サイトカインに対し、細胞内のシグナル伝達に関与する酵素であるJAKを阻害し、サイトカイン受容体からの刺激を遮断することによって炎症を抑えます。関節の腫れや痛みなどの炎症を抑える効果は、生物学的製剤と同等以上といわれ、関節破壊の進行を抑制する効果も生物学的製剤と同様に認められています。副作用として肝障害、感染症などのほか、日本人では特に帯状疱疹の発現が多いことが問題点として指摘されています。2020年11月現在、国内で使われているJAK阻害薬はトファシチニブ、バリシチニブ、ペフィシチニブ、ウパダシチニブ、フィルゴチニブの5種類です。現在、日本でのみ使われているデノスマブは、RANKLを標的としたヒト型IgG2モノクローナル抗体で、RANKLを特異的に阻害して破骨細胞の形成などを抑制し骨吸収を抑制する働きがあります。デスノマブはもともと骨粗鬆症の治療薬で、関節リウマチに伴う骨びらんの進行抑制の効能・効果が追加されました。軟骨破壊の抑制効果はなく、関節リウマチの薬物療法での位置づけは今後の課題となっています。関節リウマチでは、治療薬の選択肢が広がってきたことで、これまで疾患の進行や症状を抑えられなかった患者さんも救えるようになりました。日常臨床における関節リウマチの薬物療法は、世界で最も多く用いられているEULARリコメンデーション2019年改訂版に基づく関節リウマチ治療アルゴリズムに従って、段階的に進められます。第一段階では、メトトレキサートの適応が検討され、寛解維持または低疾患活動性を目標に、3カ月以内に50%以上の改善、6カ月以内に治療目標の達成を目指します。第一段階の治療が効果不十分、あるいは副作用で投与が継続できない場合は、第二段階として、予後不良因子の有無を踏まえ、生物学的製剤かJAK阻害薬の追加を検討します。人口の高齢化に伴い、わが国の医療費は右肩上がりで増加しています(2017年度の国民医療費は42.2兆円)。この背景には、さまざまな疾患領域で新規薬剤が次々に開発され、高価な薬剤が医療費を押し上げていることがあります。関節リウマチに関しては、特に生物学的製剤が高価で、体重50kgの患者さんの自己負担額(3割負担)は1カ月あたり30,000~40,000円(高額療養費制度などを考慮しない薬剤費のみの負担額)かかっています。医療費は直接費用と間接費用に分けられますが、さらに、直接費用は直接医療費(疾病の診断、治療のために支払う費用)と直接非医療費(交通費、介護費など)に分けられます。当センターの関節リウマチ患者さんの直接医療費(2007年)は、1人あたりの平均自己負担費用が年間264,000円(内訳は、病院への支払額132,000円、薬局への支払額84,000円、代替医療費146,000円)となっています。我々は、「関節リウマチの活動性が高い」、「日常生活が不自由」、「生活の質(QOL)が悪化する」といった指標が高いほど、直接医療費が高くなることが示されたデータを2013年に発表しました。これは、逆にいえば、関節リウマチの活動性を抑え関節の変形が進行しないようにして、QOLを維持していくことができれば、生涯にわたる医療費を抑えることができる可能性を示すデータともいえます。本調査では、生物学的製剤を使用しない場合の直接医療費は年間25万円程度であるのに対し、使用する場合は年間約70万円と、約3倍に膨れ上がるという結果でした。生物学的製剤はそれ自体が高額である一方、治療効果の面では優れており、疾患を制御することで他の薬剤処方料や手術費を減少させ、生命予後の改善も期待できます。毎月約6万円を患者さんに負担させる生物学的製剤。積極的な使用は妥当なのでしょうか。...すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。関節リウマチの治療の費用対効果とは!?関節リウマチは、近年、効果的な治療薬が次々に開発され、早期発見・治療によって患者さんのQOLが向上しています。半面、治療費が高額になるなど、患者側にとっては社会的負担にも。今回は、関節リウマチの費用対効果について考えてみましょう。新型コロナウイルスに関する最新の医療情報を、QA方式でわかりやすくまとめました。Diagram「COVID-19」の“2つの特徴”から示されるマスクの有用性とは!?新型コロナウイルス感染症(COVID-19)対策として、マスクの着用を推奨するかどうかは、未だに国によって違いがみられます。収束の見えないコロナ禍のなかで、マスクの着用をどのように捉えればよいのでしょうか。JAK阻害薬が臨床に導入されたことで、関節リウマチ治療はパラダイムシフトを遂げたといえます。一昔前までは不治の病と考えられていた関節リウマチも寛解が可能な疾患になりました。昔は不治の病と言われていた関節リウマチも、今では治療が進歩し寛解を目指せるようになりました。その一方で、患者さんの治療への満足度や不安についてはまだ検討の余地があるようです。患者さん向け資材を紹介します。#服薬指導#リウマチ特集クイズ関節リウマチ診療の最新の考え方|答えて学ぼう特集クイズ特集「関節リウマチ診療の最新の考え方」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。世界一の長寿国である日本では、いかに介護予防を行い、健康寿命を延ばしていくかが重要な課題となっています。小島太郎氏に解説いただきました。特集クイズ要介護を食い止めるフレイル高齢者の薬物療法の秘訣|答えて学ぼう特集クイズ特集「歯周病を知る」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。特集フレイルに備えるこれまでは「歳のせい」として見過ごされてきた心身の衰えを、「健康」と「障害」の狭間にある「フレイル」という概念で位置付けることで、早めに警鐘を鳴らし、有効な介護予防につなげる試みがなされています。フレイル高齢者に対しては、多剤併用(ポリファーマシー)の改善などで、薬剤師が関われることが多くあります。薬剤師には処方薬剤だけでなく、全身のデータを管理した上での服薬管理が求められています。自己免疫疾患の治療は診断技術や治療薬の開発によってこの10年で大きく進歩してきました。各専門医が自己免疫疾患治療における生物学的製剤の役割や将来展望について講演しました。全身が痛み、ひどい倦怠感や不快な症状とともに、治療法のない難病というイメージがあります。適切に治療を進めれば、日常生活に支障がない程度まで回復することは可能です。センター兼任教授の岡寛氏に線維筋痛症について解説していただきました。関節リウマチ近年、劇的に変化を遂げた関節リウマチの薬物療法について解説いたします。特集10症候別スキルアップ【第2回】腹痛。