(エクセルホテル東急)今回は、特別講演にも力が入っていました。今回の講師は、講演を仕事にされている方です。引きつけられる内容で、時間が経つのも忘れてしまう感じでした。呼吸器内科)によりますと、福井済生会病院では毎年、鎌田洋先生のお話を聞けるそうです。うらやましいかぎりです。ご意向のもと、いくつかの新企画がありました。その一つが、優秀研究賞です。各研究室から、この1年間で頑張ったスタッフの表彰が行われました。画像は、その表彰の模様をおさめています。(エクセルホテル東急)少しずつ画像をアップしていきたいと思います。今回の画像は、新入医局員紹介の画像です。向かって左が木場隼人先生(呼吸器内科)、右が材木義隆先生(血液内科)です。同門の先生方、関連病院の先生方へは、郵便でご案内させていただいていますので、郵便をご確認いただけますでしょうか(お手数ですが郵便でのご返信をお願いいたします)。1人でも多くの先生方のご出席を、心よりお待ちいたしております。Willebrand病(VWD)症例に対する定期補充療法は、まだ一般的ではないと思います。Willebrand病の定期補充療法について論じています。Willebrand因子(VWF)濃縮製剤による補充療法は、予防投与として行われることが増えてきました。著者らは、2000年以降、病的な出血症状のみられたVWD82症例(1型42例、2型24例、3型13例、後天性3例)を対象に予防投与の意義を検討しました。scoreが2より大きいこと、出血時の補充療法を行っているにもかかわらずくり返し出血して貧血を伴っていること、としました。VWD32症例に対して予防治療が開始されました(小児13例、青年7例、成人12例;1型4例、2型15例、3型13例;男/女17/15;9例は生殖可能年齢)。ヘマーテP製剤が8例、Wilate製剤が24例で使用されました。製剤使用量の中央値は、40IU/kgでした。23例では2回/週、7例では3回/週、2例(小児)では4回/週投与されました。その結果、Hb値は12ヶ月後に正常化しました。予防治療期間の中央値は3年間でした。くり返していた出血エピソードは31/32例で消失しましたが、1例ではインヒビターが出現しました。scoreは有意に低下しました。以上、出血時の補充療法でも出血をくり返すVWD患者に対しては、定期補充療法は有用と考えられました。血友病Aの血小板活性化:Pセレクチン発現量など血友病は先天性の凝固因子欠損症ですので、凝固因子活性の方に目がいくのは当然ではありますが、今回紹介させていただく論文は、血友病Aで血小板活性化に注目した点が新鮮ではないかと思います。2011.<論文の要旨>血友病患者における出血傾向を分類する際に、血小板の要素は過小評価されています。著者らは血小板活性化状態が、残存第VIII因子活性や年間第VIII因子使用量(重症血友病で)と関連しているかどうか評価しました。マーカーを用いて検討しました。8.2%、健常人6.4%と比較して有意に高値でした。Aの血小板は活性化準備状態にあり、このことは第VIII因子製剤の使用が少なくなることと関連しているものと考えられました。おいて、高カルシウム尿症は骨格障害のサインであることを報告している論文を紹介させていただきます。血友病患者で、血中&尿中カルシウム濃度を測定した点は、新鮮に感じます。2011.<論文の要旨>血友病患者は、小児期において既に骨密度が低下する危険因子を有しています。よる運動量の低下です。欠損している凝固因子を定期的に補充することで、血友病性関節症を軽減したり予防することが可能になりました。早期より定期補充による予防治療が開始されており、運動も積極的に行っています。著者らは、予防治療は小児の骨密度の発達を正常化するという仮説を持っています。著者らが検討した対象は、血友病29例(軽症2例、中等症6例、重症21例)で、年齢の一致した健常小児58人を対照としました。レントゲン写真で評価しました。小児期より骨発達に障害を生じており、その結果として尿へのカルシウム排出が増加し骨代謝が変化をうけているものと考えられた。このことが、血友病患者の骨粗鬆症につながるものと考えられました。急性リンパ性白血病(ALL)においては、出血、血栓症の両者の問題があります。(DIC)の合併です。血栓症の原因は、L-asparaginaseの使用(アンチトロンビンなどの凝固阻止因子が低下)やDICの合併です。今回紹介させていただく論文では、著者らがどのように対策をたてているかを論じています。2011.<論文の要旨>小児の急性リンパ性白血病(ALL)の治療に伴う出血や血栓症はまれではありません。プロトコールによっても異なりますが、治療開始して最初の数週間が最も多いことが知られています。エビデンスレベルの高い予防、治療指針はありませんが、この論文では著者らの対処法を論じています。→(著者らの見解;以下同様)臨床的に必要な時のみ測定。血小板数1万/μL未満または出血症状があるときのみ。行う場合には研究目的。一次予防または二次予防目的としては行っていない。L-アスパラギナーゼを再投与する場合のみ、二次予防目的として行う。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤の保険適応外使用の現状より続く。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(ノボセブン)は、第VIII因子インヒビターに対してのみの保険適応ですが、しばしば適応外使用が行われています。今回紹介させていただく論文は、適応外使用に対して、警鐘を鳴らすような論文です。2011.<論文の要旨>遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)の保険適応は、インヒビター保有血友病に対する止血治療ですが、適応外使用が増加してます。)において文献的解析を行いました。RCT16試験、比較観察26試験、比較対象のない22試験が検討対象となりました。頭蓋内出血に関しては、死亡率はrFVIIaによって改善しませんでした。動脈血栓塞栓症は、rFVIIaの中等用量、高用量において有意に増加しました。成人の心手術に関しては、rFVIIaの使用により死亡率には差が見られませんでしたが、血栓塞栓症は増加しました。外傷に関しては、rFVIIaの使用により死亡率や血栓塞栓症には差がみられませんでしたが、ARDSは減少しました。比較観察試験における死亡率は、RCTsよりも高い結果でした。以上、今回検討した5疾患においては、rFVIIaの使用によって死亡率は低下しないものと考えられた。いくつかの病態においては血栓塞栓症を増加させるものと考えられた。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(ノボセブン)は、本来は第VIII因子インヒビターに対してのみの保険適応ですが、あまりにも止血効果がすばらしいため、全世界的に適応外使用がしばしば行われているというのが現状です。今回紹介させていただく論文は、適応外使用の米国における現状を報告しています。2011.<論文の要旨>遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa:日本での商品名はノボセブン)は、インヒビター保有の血友病患者の出血に対してのみ保険適応となっていますが、適応外使用も多いです。著者らは、米国における適応外使用の現状を調査しました。調査対象はrFVIIaの投与が行われた12,644入院(2000.1.1〜2008.12.31)です。rFVIIaの使用が多かったのは、成人および小児の心血管手術(29%)、体や頭部の外傷(29%)、頭蓋内出血(11%)でした。rFVIIaが使用された症例の院内死亡率は27%であり、43%の症例では退院となりました。以上、rFVIIaの適応外使用は、本来の適応内使用に比べてはるかに多いことが明らかになりました。適応外使用に関しての充分なエビデンスがないことは懸念材料と考えられました。金沢大学第三内科OBより続く勤務医から開業医へ辿りついた道(4)今後も勤務医の過酷な勤務状況はまだしばらくは続くと予想され、新たな活路を見出そうと開業医に転職していく人は後を絶たないかもしれない。私のように自身に未熟な点があれば、修正していかないと円満な経営者にはなれず、閉院に陥る危険性があることは間違いない。勤務医として、過酷な病院診療業務を究めるために積み重ねた努力や技術こそが、開業後の様々な困難を乗り越える自信や力になることを忘れてはならないと思う。勤務医から開業医へと辿りついた私に、もし勤務医と開業医のどちらが良いかと聞かれるなら、いずれもそれぞれ一長一短があると答えるであろう。金沢大学第三内科OBより続く勤務医から開業医へ辿りついた道(3)開業した当初、ある患者から「開業して、一国の主になったのだから、何でも自分の思い通りにできていいね?」といわれた。云われた時、そのように外からは見えるだろうが、実際には違うと思った。経営する立場になってみて、いろいろなことが見えてくるようになった。以下、本文中の<>は同書籍からの引用)を読み直してみると、今の自分の心境が吐露されているようである。勤務医時代には認識していなかったことだが、<医療機関は患者がいてこそ成り立つ。言い換えれば医療機関とは世間や地域地元との共生の上に成り立っていて、患者とは基本的に持ちつ持たれつの関係であること。医者と患者の間に診てあげる、診てもらうという関係は厳然と存在するが、医者と患者の関係は縦ではなくて横の関係であるということ>に、以前ははっきりと気付いておらず、自分がいれば成り立つと思っていたような気がする。開業してみて、<世間の人が医師に望むのは、偉い存在ではなく、「信頼できるか、腕がいいか」ということであり、医師とは「患者と同様の医師という資格を持つ人」との認識であるのだ。病院へ勤務していた勤務医の場合、ある程度大きな組織にある意味保護されており、その組織内で大過なく過ごせばそれなりの評価がなされるが、開業すればその評価は世間がダイレクトに行うことになり、世間の流れが速く厳しいもの>に感じられるようになった。診療所経営とは世間とのかかわりをより深めてゆくことが肝要と思われる。開業後に自分自身で心がけているのは、患者を義務的に診るというスタンスではなく、医師という心の垣根を取り外して、患者を自身の家族や親戚、友人のごとく認識して、親近感、信頼感を培っていけるように診療に臨むことであり、それにより徐々に患者との心の距離が狭まり、たとえ短い診察時間であっても、診療所に対する信頼獲得につながっていくと考えられる。<開業して一番大変なことは職員の問題であると、多くの先輩医師からいわれ、また自身もまさに「経営とは人なり」>と思われる。人を採用し、使うことが如何に難しいか。<診療所という仕事の場においても、そこに勤務する職員それぞれの色々な想いが渦巻いている。いつもどこかで渦巻いているそれぞれの想いによって各種の問題が発生し、経営者を悩ますことになる>。辞めさせるに辞めさせられない。そのサボる職員を見て非難する周囲の職員。その非難している職員も、他の点で足りないこともあり、経営者の立場からは、五十歩百歩のような仕事ぶりに見えることもある。その傍ら、サボる職員を責めることなく、本当に献身的に勤務に黙々と励んでくれるパートの職員もいる。私自身も、働かない職員が常勤勤務であるが故、パートより何倍も多くの賃金を払うことに矛盾を感じ、その従業員を陰で批判していたこともあった。その人を通して自分が勤務医時代に上司に向けていた態度の不遜さに気がつき、他山の石とすることで自分の心の持ち方が変化していった。それに符合するかのように、その職員の態度も少しずつ改善するようになってきた。家庭を持つ女性ばかりの職場なので、家の私用などで突然欠勤になることがたびたびある。勤務に支障は出るが、無理を強いることはできない。<職員は使い捨てカイロのような消耗品ではなく、見方を変えれば貴重な財産であること>も教えられた。職員を通して、自身の“人を見る目”が養われて、自身の未熟さを治して成長させていく機会なのかもしれないとも思われる。結局、診療所の経営を考えつつ、十人十色の職員の意見に耳を傾けつつ、職員を如何に大事にしてそのスキルアップを図っていけるかどうかが、経営者として問われている気がする。金沢大学第三内科OBより続く勤務医から開業医へ辿りついた道(2)開業の才覚などないと自覚していたので、開業を決意した時には清水の舞台から飛び降りる覚悟だった。実際開業をしてみて、日常の生活パターンはある程度変わった。現在は朝8時30分から夜19時過ぎまで外来勤務のみで、軽症からかなり重症までの専門分野の患者が診療の過半数を占めている。日中の忙しさは勤務医時代とそれ程変わらず、休憩は冬場になると食事時間を含め10分以内のこともある。夜は携帯電話がなることは少なくなったので、布団の上で普通に眠れることがうれしく感じる。休日には、患者への対応は少なくなった一方、電子カルテ中心の業務がたまるので、カルテや書類の記入、レセプトチェックなどで毎週末に5〜6時間ほど医院に缶詰状態である。よると、勤務医の一週間当たりの勤務時間は66.4時間とのことで、開業後の自身の勤務時間は冬場では65時間程と同程度となっている。その他、夜の会合は多い。経営はある程度順調でも借金のことを考えると、自分が病気で休むことは簡単にはできない。専門医の知識を深めるために学会出張もしたいが、来院患者のことを考えると、1年に1回が限度。朝自宅から医院までの片道2.5kmの通勤を、毎日早足ウォーキングしてストレスを発散している。費やす時間が8〜9割を占めたが、開業してその占める割合は3〜4割で、経営、従業員の諸問題、事務処理など対外的対応の占める割合が過半数となり、この点では患者の診療に集中していた勤務医の時代が良かった気がする。金沢大学第三内科OB金沢大学第三内科OBによる記事をシリーズでアップさせていただきます。将来、開業を考えている方にも、勤務医を考えている方にも、とても参考になるのではないかと思います。勤務医から開業医へ辿りついた道(1)先日夢を見た。夢の中では、開業医であるはずの私が何故か勤務医に戻ることになって、とある所に引越しを慌しくしていた。引越しが落ち着いて明日から勤務開始だと考えている矢先に、突然勤務予定の病院からの電話が鳴った。前任医師から引き継ぎ予定の患者の病状が悪化し急変したので今すぐ対処してほしい、とのナースからの連絡であった。『どうなっているのだ?前任者の患者や家族への対応はちゃんとできているのか?もし何かあったら、訴訟にならないのか?』などといろんな思いがこみ上げてきて目が覚めた。勤務医をやめ、外来のみの診療所を開業して2年半あまり。久しぶりに勤務医時代の心の葛藤の一端を思い出した。振り返ると、20年余りの勤務医生活を経験してきた。市中の基幹病院での勤務がほとんどだったので、ここ20年間の勤務医、特に過重労働の最たる病院勤務医の勤務状況の変化は身を持って感じてきた。私が病院勤務し始めの頃は、まだ経験も浅かったせいか、一つ一つが新しく新鮮な出会いと経験であり、病院における専門医として地域の医療を担っていく気概を持って診療に臨んでいた。新たな医学の知見の一端となりそうな稀な症例に出くわした時には、内心わくわくしながら診療に当たり、学会に発表したり、国内外の学会雑誌に投稿したりしたことが懐かしく思われる。年齢が若かったせいもあり、重症患者などで過酷な勤務になることがある程度の期間続いても、一晩熟睡できれば回復していた。当時は、当直の時に数時間ほど睡眠を取れる日もあり、時間的には一年中多忙と感じる程ではなく、生涯を病院勤務医として終えることに抵抗は感じていなかった。勤務医を辞める5〜6年前から、勤務情況は徐々に厳しい環境へと変化を遂げていった。その当時の自身の日課を振り返ると、外来や救急などdutyがある日には、早朝から病棟患者をすばやく回診して病棟業務をほぼ終えておかないと、深夜まで帰宅できないほどの忙しさであった。その頃から患者も医師も年々専門医志向の傾向が強くなってきて、外来診察日には専門外来を希望して朝一番から軽症から重症の患者が外来に溢れていて、診察まで半日ほど待たせるのは当たり前。患者ひとりに費やす診療時間は数分ほどしかとれず、表面的で義務的な対応に終始していた。地域の医療機関からも専門医診察目的で患者が多数紹介されてきたが、重症例が多く占めるので医療ミスが起こらないか内心不安に怯えながら、一例一例のインフォームド・コンセントICに多くの時間が費やされた。地域の基幹病院が少ないため、他に紹介できる専門医療機関が皆無に等しく逃げ道がない状況であり、どんどん重症患者が蓄積されていき、大きな重圧感を感じていた。世間では患者の権利意識の高まりもあり、病院内での医療トラブルが頻繁に起こるようになっていた。実際、病院内の同僚の医師たちが訴訟に巻き込まれたりすることが幾度かあり、私自身も重症患者の急変時の対応の際に、訴訟すれすれで、冷や汗をかくことを何度か経験した。自身の外来の終了時間は早い日で15時ごろ、遅い日には18時ごろまで、全く休憩なく外来をこなした。外来終了後は、10分ほどパンをかじってからすぐに病棟へ赴く。めまぐるしくこなして、気付くと夜になっていた。夜は夜で自宅に帰っても気持ちは休まらない。患者の急変がしょっちゅうあり、週に1〜2人は死亡診断書を書いていた。自分の担当患者が落ち着いていても、夜間の救急患者が唯一の基幹病院へ搬送される関係で、自分の専門分野の重症患者の場合には容赦なく呼び出し。そのために自宅に帰ってもいつ呼び出しがあるかわからず、終始緊張した状態で睡眠するので、熟睡ができない状態が続いた。夜呼ばれる心配がなく、布団の上で安心して眠れることが当たり前でないと思えた。対して、病院全体の改善や自身の待遇改善のために上司に再三提言しても受け入れられず、悶々とする日々が続いた。逃げ道のない自身のつらさが上司に理解されていないと感じ、上司に感情をぶつけることが出始め、長年母校のように愛着を持っていた病院を去る気持ちが徐々に大きくなっていった。