仕事と家庭の両立ってできるの?医師を目指す女性なら誰もが抱く不安。それなのに、誰もアドバイスなんかしてくれませんでした・・・。血液・呼吸器内科では、いろんな試みにチャレンジしながら、この不安に応えようとがんばっています。それでもまだまだ発展途上。軽症血友病Aについて血友病に関して、軽症の症例が問題になってきているということは、それだけ血友病の治療が発展してきたということの裏返しなのかも知れません。最近、軽症の血友病に関する論文が少なくないように感じています。IU/mL)より診断されます。軽症HAに特徴的な遺伝子変異が知られており、臨床症状は重症HA(自然出血やくり返す関節内出血)とは異なります。軽症HAは加齢とともに癌や心血管疾患を合併するようになりますと、その管理が問題となります。軽症HAであってもインヒビターを発症しますと、出血症状は重症化し管理が困難になります。軽症HAにおいては、小出血や小手術の際にデスモプレシンや抗線溶薬(トランサミン)でも充分なことがありますが、大出血や大手術の場合は第VIII因子製剤が必要となります。インヒビターを発症した症例に対してはバイパス製剤(ファイバ、ノボセブンなど)が出血に対して有効ですが、免疫寛容療法に関しては軽症HAでのデータは乏しく一定の見観はありません(参考:後天性血友病)。リツキシマブは、インヒビターを消失させる治療として最近期待されています。診断法&治療戦略についての検討が必要です。え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)は、第VIII因子インヒビター(先天性血友病におけるインヒビター、後天性血友病)に対して保険が通っています。日本のみならず、全世界的に適応外使用がなされているという現状があります。これは、あらゆるタイプの出血に対して、優れた効果を発揮するためではないかと思います。103例(新生児9例、乳児16例、それ以上の小児78例)の108回の出血に対して、遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)による加療が行われましたが、それら症例について後方視的検討が行われました。出血は2群に分類されました。1群:血液製剤に反応しない血小板数減少および凝固異常に起因する進行性大量出血に対して治療を行った群(デング熱、致命的な術中、術後出血:n=86)。2群:凝固異常を伴う慢性肝疾患を有した患者、および前もった出血傾向はないものの基礎疾患のために出血のリスクが高いと考えられた患者における、観血的処置時の出血予防治療を行った群(n=22)。1群における止血効果は、2群よりも有意に劣っていました。rFVIIaの使用量は、1群においては2群の2倍でした。出血または基礎疾患による全体での死亡率は、31.1%(32/103)でした。rFVIIaの投与を受けた3例(2.9%)において有害事象がみられました(心疾患に対する術中・術後出血に、rFVIIaを使用した症例)。以上、血友病でなくとも、小児における止血管理目的に、rFVIIaは安全かつ有効と考えられました。出血性疾患2010年6月27日アミロイドーシスと後天性第X因子欠損症アミロイドーシスでは、出血傾向をきたすことが知られています。その機序に関しましては、まだ完全に解明されていないと思いますが、1)第X因子活性が低下する(血液凝固第X因子のアミロイド繊維への沈着)、2)線溶活性化がみられる、といった報告が見られています。今回紹介させていただく論文は、アミロイドーシスの止血管理に関するものです。2010.<論文の要旨>全身性ALアミロイドーシスにおいては、後天性第X因子欠損症を合併することが知られていますが、この凝固異常に対する適した管理法は知られていません。著者らは、観血的治療が必要となった第X因子活性低下(50%以下)を伴ったALアミロイドーシス60症例(1975〜2007年)について検討を行っています。第X因子活性の低下度により、重症(<10%;n=6)、中等症(10〜25%;n=15)、軽症(26〜50%;n=39)に分類されました。観血的処置合計122回のうち、19回(17%)において周術期に止血剤による治療が行われました。14回(13%)の処置時に合併症がみられました(出血12回、血栓症1回、死亡1回)。第X因子活性の基礎値によって、出血を予知することはできませんでした。処置後の出血と唯一関連がみられたのは、中心静脈カテーテル留置術でした。軽症または中等症において血管とは関連のない処置を行う場合は、出血の合併症は比較的低頻度でした。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)は、大出術時の止血管理に有効である可能性がありますが、今後検討課題です。伸ばそう(Part2)」が、行われました。質問タイムでは、次々と多くの質問が出て、エンドレスになるのではないかという勢いでした。市民の皆様の健康に対する強い関心が感じられました。上画像は、熱い語りの、森下英理子医師(金沢大学血液内科)の講演の状況です。先生からの記事を募集中!金沢大学第三内科(血液・呼吸器内科)HP&ブログへは、おかげさまで、2,000人/日を超える方にご訪問いただいています。多大な御支援に感謝しています。何でもお寄せくださいませ。早々にブログ記事として、アップさせていただきます。今後ともどうかよろしくお願いいたします。第VIII因子インヒビターとHO-1血友病の治療は、凝固因子製剤により満足すべきものになっています。重症血友病に対しては、予防的投与法も浸透してきたのではないかと思います。インヒビターの発症は、現在においても血友病治療の大きな問題点になっています。oxygenese-1(HO-1)の可能性を検討した興味ある報告です。2010.<論文の要旨>血友病A症例に対して、第VIII因子製剤による補充療法を行いますと、30%の症例において第VIII因子インヒビター(IgG)を発症することが知られています。繰り返される出血に伴う慢性炎症は、FVIII因子インヒビター発症の危険因子と推測されます。oxygenese-1(HO-1)は、ストレスにより誘導される酵素であり、強力な抗炎症作用を有することが知られています。著者らは、マウスにおいて第VIII因子製剤投与前にHO-1を誘導しますと、著明に第VIII因子インヒビターの発現を抑制することを示しています。IXによって妨げられたため、HO-1に特異的な現象と考えられました。II発現の低下と、T細胞増殖の抑制を伴っていました。血友病A患者における第VIII因子インヒビター発症を抑制するために、第VIII因子製剤を投与する前に内因性抗炎症機序を賦活化することは、新しい治療戦略ではないかと考えられました。(補足)HO-1は、LPS、炎症性サイトカインで誘導されますが、スタチンやクルクミンなどでも誘導されることが知られています。用量について血小板輸血は、造血期悪性腫瘍の化学療法時など、必要不可欠な医療行為です。どの程度の血小板輸血を行えば良いのかにつきましては、意外とエビデンスがありません。2010.<論文の要旨>著者らは、骨髄抑制を伴う血小板数減少症に対して予防的に血小板輸血を行う場合の用量に関する検討を行っています。(それぞれ、1.1×1011、2.2×1011、4.4×1011platelets/体表面積m2)に分類しました。血小板輸血のタイミングは、朝の採血で血小板数1万/μl以下としました。2以上(WHOクライテリアによる)の出血としました。その結果、1回以上の血小板輸血を受けた1,272症例において、各群のエンドポイントは、上記の順に71%、69%、70%で観察されました(有意差なし)。高gradeの出血、他の有害事象も、群間差は見られませんでした。輸血血小板数は、低用量群において有意に少なかったですが、輸血回数は低用量群において有意に高頻度でした。朝の血小板数が0.5万/μl以下であった場合には、25%の症例でその日に出血がみられたのに対し、血小板数0.6〜8万/μlの場合は17%でした。以上、低用量の予防的血小板輸血は、血小板輸血量を減らすことができますが、輸血回数は増やすものと考えられました。m2の範囲での血小板輸血は、出血頻度に影響を与えないものと考えられました。出血性疾患2010年6月22日APTTで血友病をスクリーニングできない?血友病では、APTTが延長するというのは、医師国家試験でも頻出の重要事項です。実際の臨床では、なかなか教科書通りにはいきません。教科書通りにいかないのは、血友病だけではありませんが、今回紹介させていただく論文は、改めてAPTTには限界があると注意を喚起しています。2010.<論文の要旨>血友病Bは、第IX因子活性が低下する伴性劣性遺伝の先天性出血性素因です。血友病Bのスクリーニングは、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)の延長が一般的ですが、軽症の血友病BではAPTTが正常ないし軽度延長に留まることがあります。著者らは、軽度の出血既往を有する軽症血友病B(26才、男性)の診療にあたりました。この発端者には、同様の出血症状のみられる弟および母方の男性いとこがいました。血液凝固スクリーニング検査では明らかな異常はなく、APTT40.0sec(正常値29.1〜41.9秒)でした。第IX因子活性は27%と低下していました。弟のAPTTも45.1秒と軽度延長にとどまっており(混合試験では凝固時間の延長は是正された)、FIX活性は34%でした。遺伝子解析では、兄弟ともに同じ変異(軽症血友病Bに特徴的とされる変異)が確認されました。以上、APTTが正常の血友病Bもあるため、本疾患を疑った場合には、APTTが正常であっても凝固因子活性の測定や遺伝子解析が必要と考えられました。先天性第V因子欠損症は、血液凝固第V因子が1%未満の重症例であっても、出血症状は軽症であることが知られています。今回紹介させていただく論文は、その理由について検討した興味ある報告です。2010.<論文の要旨>血漿および血小板中の血液凝固第V因子(FV)は、トロンビン形成に不可欠ですが、第V因子活性が検出されないような症例においても大出血はほとんどみられません。著者らは、先天性第V因子欠損症(重症)(FV<1%)の4症例において、血小板中第V因子の役割を明らかにするため、トロンビン形成試験による検討を行っています。(PRP)を用いた場合には、TF1〜5pMにおいてトロンビン形成がみられました。第V因子欠損症症例からのPRPを用いたトロンビン形成は、血小板活性化剤(コラーゲン、Caイオノフォア)によってほぼ正常レベルまで増幅されましたが、第V因子インヒビターによって完全に抑制されました(FV依存性であることが証明されました)。blottingで証明されました。FV欠乏症においては組織因子経路インヒビター(TFPI)が低値であることが知られていますが、このTFPIを補正して正常化すると、PRP血漿においてもトロンビン形成が完全に抑制されました。以上、重症の先天性第V因子欠損症において、血小板中に機能を有するFVが含まれますが、TFPIが低い状態でのみトロンビン形成が行われ、この両要因が本症例において致命的な出血のない理由と考えられました。(血液・呼吸器内科)の同門会が行われました。金沢大学の内科の中では、三番目に開講されましたので、最も新しい内科なのですが、それでも既に42年の年を重ねたのかと思いますと、感慨深いものがあります。主任開発員の、尾藤日出夫先生に「日本の宇宙開発と宇宙ステーション補給機(HTV)」のタイトルでしていただきました。小惑星探査機「はやぶさ」が話題になっている時で、大変にタイムリーな講演だったと思います。お話の内容は、とても夢のあるもので引き込まれてしまいました。同門会会長は、長年にわたり北中勇先生がされてきましたが、ご本人のご意向により、この度交代になりました。新同門会会長は、近藤邦夫先生です。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。(血液・呼吸器内科)の同門会のご案内です。◎終了後懇親会を行います。)1)動・静脈血栓症の治療APSに対する抗血栓療法は、INR3.0以上の強力な抗凝固療法(ワルファリン)が有効であるのに対して、弱い抗凝固療法や、アスピリンは効果が劣るという報告がありました。1995.しかしその後、INR2.0〜3.0程度のコントロールの方がかえって有効という報告がなされました。2003.現在はAPSに対してワルファリンを用いる場合であっても、INR2.0〜3.0程度のコントロールが多いと思います。APSに対する抗血栓療法は、日本においては抗凝固薬であるワルファリンのみでなく、特に動脈血栓症においては抗血小板薬であるアスピリン、シロスタゾール、ベラプロストナトリウム、クロピドグレルなども使用されています(静脈血栓症ではワルファリンが有効です)。APSでは、動脈血栓症と静脈血栓症を同時に合わせ持つこともあり、そのような場合には、抗血小板薬と抗凝固薬(ワルファリン)が併用されることも少なくありません。少量アスピリンと、ヘパリンの皮下注(5000単位を、1日2〜3回)の併用が、妊娠から出産までへの成功率が最も高いです。ヘパリンの皮下注は患者にとって負担となること、この治療でも成功率は100%でないこと、少量アスピリンのみでもそれなりの成功を見込めることなどにより、患者の年齢、流産回数なども考慮して、少量アスピリン単独で治療することも選択肢になります。抗リン脂質抗体陽性だけれども、血栓症がない(APSとは診断されない)場合の、血栓症の一次予防については一定の見解はありません。抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラントの検査が普遍的になってきた今日、このような症例に遭遇する頻度は増加しており、今後の重要な検討課題と考えられます。画像検査や病理検査で確認できる1つ以上の動静脈血栓症(血管炎は除く)2.妊娠合併症1)妊娠10週以降の胎児奇形のない、1回以上の子宮内胎児死亡。胎盤機能不全などによる、1回以上の妊娠34週未満の早産。LA陽性:国際血栓止血学会のガイドラインに従う(※)。(APTT、カオリン凝固時間、希釈ラッセル蛇毒時間など)の延長がみられる。混合試験で、凝固時間の延長が是正されない。高濃度のリン脂質の添加により、凝固時間の延長が是正される。他の凝固異常(第VIII因子インヒビターなど)が除外できる。(抗β2-GPI)抗体のうち1項目以上が、12週間以上の間隔をあけて2回以上検出された場合にAPSと診断されます。抗リン脂質抗体と血栓症との関連性は、抗体によって様々ですが、血栓症と最も関連性の強い抗体はループスアンチコアグラント(LA)と考えられています。2003.抗β2-GPI抗体も診断的価値が高いですが、IgG型、IgM型ともに保険適用外検査です(本記事執筆時点)。抗カルジオリピン抗体(aCL)は診断基準に取り上げられているものの、血栓症との関連性は乏しいと報告されています。aCLは定量測定されるのに対して、LAは複数の凝固時間法を用いて総合的に定性診断すること、検体処理法や用いるコントロール血漿により大きく結果が変動しやすいから、残念ながら施設間で測定感度・特異性に相当の差異がみられます。いう表現に留まります。APSで見られることがあります(見られないことも多いです)。エコーなどの検査を行っておくのが望ましいです。)APSの症状は多彩です。血栓症は動脈、静脈のいずれにも見られ、大血管から毛細血管レベルまですべての血管に発症します。