てんかん、心臓弁膜症など。脳血管障害が多く、虚血性心疾患は少ないです。静脈血栓症では、深部静脈血栓症や肺塞栓が高頻度にみられます。子宮異常や染色体異常の流産が、妊娠前期に多いのに対して、APS症例における流産は、妊娠中期や後期にも少なくないのが特徴です。よる腎障害、舞踏病なども、APS関連疾患として知られています。thrombosis)とは異なり、APSやその他の凝固異常とは無関係と考えるのが一般的です。(抗リン脂質抗体症候群:APS)をお届けしたいと思います。syndrome:APS)は、高頻度に見られる後天性血栓性素因の一つです。APS診断のためには、抗カルジオリピン抗体(aCL)およびループスアンチコアグラント(LA)検査が不可欠ですので、これらの特殊検査が未施行ですと、APSを見逃す懸念があります(参考:LA測定時の問題点)。APSの血栓傾向の機序については多くの報告がみられますが、おそらく単一の機序ではないものと思われます。以下のような報告があります。抗リン脂質抗体(aPL)が、1)凝固活性化に対して抑制的に作用するβ2-GP1を阻害する。2)プロテインC活性化を抑制する。3)血管内皮細胞に存在する抗凝固性物質トロンボモジュリンやヘパラン硫酸の発現を抑制する。4)プロスタサイクリン産生を抑制する。PAI、接着因子の産生を亢進させる。syndrome:SAPS)」と称します。<疫学>厚労省研究班の疫学調査によりますと、以下のように報告されています。:9%上記のように、APSは小児から高齢者までいずれの年齢層の血栓症の基礎疾患にもなりますが、若年者の血栓症(特に脳梗塞に代表される動脈血栓症)の症例では最初に疑う病態の一つです。)<急性白血病(APL以外)に合併したDICの治療>急性白血病に対して、適切な化学療法を行うことが最重要です。抗凝固療法としては、歴史的には、未分画ヘパリン(参考:ヘパリン類)が頻用されてきましたが、出血の副作用のため、近年はあまり使用されません。出血の副作用が少ない低分子ヘパリン(フラグミン)やDS(オルガラン)の方がヘパリン類の中では使用される機会が多くなっています。これらのヘパリン類も出血の副作用が全くないという訳ではありません。メシル酸ナファモスタット(NM:フサンなど)は出血の副作用がないため、白血病が基礎疾患のように出血しやすいDICには良い適応となります。NMは線溶抑制効果も強力であり、線溶亢進型DICに対して有効な治療薬です。遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤(リコモジュリン:rTM)は、臨床試験の結果によりますと、造血器悪性腫瘍に合併したDICに対しても有効との結果が得られています。急性白血病では、DICコントロールを行っても血小板数の回復は期待できませんので、しばしばPCの輸注が必要となります。フィブリノゲン著減例や、プロトロンビン時間が著明に延長した症例に対しては、FFPによる凝固因子の補充を行います。<APLに合併したDICの治療>APLは、典型的な線溶亢進型DICを発症します。acid(ATRA)による治療があります。ATRAは、APLの分化誘導として有効ですが、APLに合併したDICに対してもしばしば著効します。APLにおいて線溶亢進型DICを合併する理由は、APL細胞に存在するアネキシンIIの果たす役割が大きいことが知られています。activator:t-PA)と、プラスミノゲンの両線溶因子と結合して、このことでt-PAによるプラスミノゲンの活性化能が飛躍的に高まります。APLに対してATRAを投与しますと、APL細胞中のTFおよびアネキシンIIの発現も抑制されます。このため凝固活性化と線溶活性化に同時に抑制がかかり、APLのDICは速やかに改善します。前述のように、APLに対してATRAを投与している場合には、トラネキサム酸(TA:トランサミン)は絶対禁忌です。<敗血症に合併したDICの治療>感受性を有した抗生剤投与が最重要です。敗血症に合併したDICにおいては多くの例で、アンチトロンビン活性が低下しますので、アンチトロンビン(AT)濃縮製剤が必要となることが多いです。充分な凝固活性を期待するためには、ヘパリン類を併用します。遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤(リコモジュリン:rTM)は、敗血症に合併したDICに対しても有効です。AT濃縮製剤とrTMの併用が認められる医療環境になって欲しいところですが、現時点では不明です。肝不全合併のため、PT著明延長やフィブリノゲン著減がみられることがあり、この場合にはFFPを投与します。予防投与(点滴)を行っておく方が無難です。<固形癌に合併したDICの治療>DICを合併した固形癌においては多くの場合、全身転移をともなった進行癌症例です。化学療法で腫瘍量の低下が期待できない場合のDIC治療は困難です。進行癌であってもDICの治療を行うことで、十分な予後改善が期待できる場合もあります。管理人らは、進行癌でDICの治療により、1年以上の生命予後が可能となった症例を蓄積しています。抗凝固療法としては、ヘパリン類の投与を行います。患者を持続点滴で拘束したくない場合には、DS(オルガラン)による加療が有用です。一部の固形癌に合併した症例では線溶亢進型DICの病型となります。この場合には、メシル酸ナファモスタット(NM:フサンなど)またはヘパリン類&TA併用療法が、出血症状に対して著効します。)DICの進展を阻止するためには、基礎疾患の治療と共に、凝固活性化を阻止する必要があります。基礎疾患の治療を行っても、基礎疾患が一両日中に治癒することは極めて例外的ですから、この間にDICが原因で病態が悪化することを防がなければなりません。全症例において、基礎疾患の治療は最重要です。急性白血病や進行癌に対する化学療法、敗血症に対する抗生剤治療などがこれに相当します。悪性腫瘍(造血器を含む)に対して化学療法を行うと、腫瘍細胞の崩壊に伴ってTFが大量に血中に流入するため、DICが一時的悪化することが少なくないですが、それを理由に基礎疾患の治療を躊躇してはいけません。抗凝固療法DICの病態に応じて適切な薬剤を選択します。(1)ヘパリン類&アンチトロンビン濃縮製剤DICに対して使用可能なヘパリン類としては、ダナパロイドナトリウム(DS:オルガラン)、低分子ヘパリン(LMWH:フラグミン)、未分画ヘパリンがあります。これらのヘパリン類は、いずれもアンチトロンビン(AT)依存性に抗凝固活性を発揮する点で共通していますが、抗Xa/トロンビン(IIa)活性比や、血中半減期に差違がみられます。DSは半減期20時間と長いために、1日2回の静注であっても効果が持続する点が魅力です。腎代謝のため、腎機能障害のある症例や低体重の症例では減量して使用すべきです(他のヘパリン類にも当てはまります)。ヘパリン類は、AT活性が低下した場合は充分な効果が期待できないため、AT濃縮製剤を併用します。inhibitor:SPI)は、AT非依存性に抗トロンビン活性を発揮します。代表的薬剤は、メシル酸ナファモスタット(NM:フサンなど)および、メシル酸ガベキサート(GM:FOYなど)です。出血の副作用はまずありません。両薬は膵炎治療薬でもありますので、膵炎合併例にも良い適応となります。NM(フサンなど)は臨床使用量で抗線溶活性も強力であり、線溶亢進型DICに有効です。本薬の高カリウム血症の副作用には注意が必要です。フサン、FOYともに静脈炎の副作用があり、中心静脈からの投与が原則です。thrombomodulin:rTM、リコモジュリン)は、近年処方可能になりました。本薬は抗炎症効果を合わせ持ち、特に炎症性疾患に合併したDICに対して、抗凝固、抗炎症の両面から期待されています。血小板や凝固因子の著しい低下(消費性凝固障害)のため出血がみられる場合には、補充療法を行います。補充目的としては新鮮凍結血漿を用います。抗線溶療法DICにおける線溶活性化は、微小血栓を溶解しようとする生体の防御反応の側面もありトラネキサム酸(TA:トランサミン)などの抗線溶療法は原則禁忌です。敗血症に合併したDICでは絶対禁忌です。acid(ATRA)による分化誘導療法を行っている場合も、TAを投与しますと全身性血栓症を併発して死亡したという報告が多数見られますので、絶対禁忌です。線溶亢進型DICの著しい出血例に対して、ヘパリン類併用下にTAを投与すると出血に対して著効することがありますが、使用方法を間違うと全身性血栓症をきたすために、必ず専門家にコンサルトの上で行う必要があります。線溶亢進型以外のDICに対しては、トラネキサム酸(トランサミン)は禁忌であるため線溶亢進型DICの診断は万全を期する必要があります。