2019年6月4日まさに奇跡というか外傷により歯が折れたり、脱落した場合はとにかく早く歯医者に行ってくださいというお話。右上1番が完全破折している。H14/11自転車でこけて、右上一番が完全破折している。CTで見てもデンタルX線でみても、かなり絶望的な感じ。外傷歯の分類とかガイドラインを確認すると固定と経過観察が基本らしいが、ここまで完全破折していると、厳しい気もするが。4年後破折部は明らかに不透明感がましてきている。破折部もほぼ目立たなくなり、とてもよい。いわれなかったら、破折した歯とはとても思えない。自然の治癒力とは何てすばらしいのでしょうか。早く受診してもらって、速攻での固定が良かった。考える余裕すらなかったが、固定して本当に良かった。歯性上顎洞炎について本院でもCTを導入してから、時間がたつが、CTを撮影してみると、歯性上顎洞炎という病気が意外に蔓延していることがわかる。原因は色々考えられるが、考えられるのは、”根管治療の成功率の低さ”だと思う。次に考えられるのは”耳鼻科との連携不足”であるように思う。根管治療を困難にする要因は色々あると思うのだが、一つ要因としてあるのは、保健点数の低さは否めないのではないだろうか、また、それと最近になってインプラントの普及もそれに拍車をかけているように思う。根管治療は保険治療になるので、歯科医院の収入には全く寄与しないし、それどころか、時間ばかりかかって大赤字なのでこれを丁寧にするのはよほどの物好きでないとできないと思う(あれ?だれのことだ??)。火を見るよりも明らかである。自分が患者だったらどちらかは、、、これもどちらを選択するかは明らかな気がする。話がそれたのでもどすと、あとの要因として、CT無しには診断が困難だと思う。ただのパノラマとかデンタルX線では歯性上顎洞炎の診断は困難すぎるし、多分CT無しには歯性上顎洞炎と診断できても、どの歯が、また、どの根管が原因かわからないので、根管治療の成功率は低くなると思われる。”歯性上顎洞炎”をキーワードに引いてみると、治療方法としては抜歯がかなり多いというか、実際根管治療を勧めている例はあまり見ない。いう図式が成り立っているように考えられる。その背景にあるのは根管治療の低い成功率であると思う。上記の根管治療を困難にする要因は、歯科用顕微鏡とCTの応用、さらには最近ではEr-YAGレーザーの応用にてほぼ解決できるようになったのではないかと考えている(Er-YAGレーザーの応用については、エビデンスはまだないと思うが、個人的には特に有用と感じている)。言い換えるなら、今までの方法では中途半端結果しかでない根管治療も歯科用顕微鏡、CTおよびEr-YAGレーザーの応用で確実な治療結果がでると考えられる。次の、耳鼻科との連携の点であるが、これもまた、難しい~~。実際の症例で、約2年ほど歯性上顎洞炎に投薬のみを受けていた患者さんとか、耳鼻科>脳外科と受診しても原因不明とされてたりとか、歯性上顎洞炎が原発だと思うんだけど、耳鼻科で”手術と入院が必要!!”とか言われていたりとか、、、”現代の歯性上顎洞炎”という本が書かれていたので読んでみたが、歯科医から見ても根管治療など丁寧に解説してある。インプラント周囲炎の話などは本当にすばらしい。読んでいて違和感を感じざるを得ないことがある。それは、筆者の先生の”根管治療への信頼感の低さ”だと思う。最近の根管治療は丁寧にやれば治ることのほうが多いと思う。原因が歯であればまず、根管治療を行い、上顎洞に慢性炎症が残るなら耳鼻科的治療をするべきではないかと思うのだが。本の中にも触れてあるのだが、”上顎洞炎の原因が歯であると軽々に言わない”(無用の騒動の元)ありがたい言葉なんだが、もし、耳鼻科医と歯科がきちんと連携できていれば、お互いの治療の治療技術やその限界を理解しあうことができるなら、と考えるのだか、(現実はそんなに甘くないんだよな~~~~)歯性上顎洞炎は歯科医がCTで確実に診断する、顕微鏡下できちんと根管治療する、耳鼻科でフォローしていただく、のがよろしいかと。(Er:YAGレーザーの応用1)タイトルの通りなんですが、歯根の中の細い、細い空間のお掃除です。CTなどでまあ、予測はつくのですが、掃除はかなりむずかしい、汚れとかセメントとかを切削器具で掃除すると、切削片がつまるし、あまり水がでると視野が取れないし、そこで、Er:YAGレーザーを応用してみました。レーザーでの蒸散は歯質をそぎとるような感覚で、微細な幅を浅く、切削片を出さずに削ることが可能です。左図の黄色の中央あたりに近心頬側第2根管がありそうです。そこで、緑の線で囲んだところをEr:YAGレーザーで蒸散切削してみました。右図の白矢印で示した通り器具がはいっていきました。歯性上顎洞炎?CTを撮らせていただくと、思いがけないものが映ることが多々ある。この歯に根尖病巣があると、歯の症状はなくとも鼻に症状が出ることがおおく、鼻炎が引かないとかの、上顎洞炎の原因となる(歯性上顎洞炎)。この場合、抗生剤も一時的なもので、あまり効果もないことが多く、原因が歯の場合は原因歯の治療が一番効果だとおもわれます。(原因を叩かずして治るはずがない)しかしながらこのあたりの治療は診断から治療まですべてが困難です。一般にパノラマとかデンタルとか言われるx線では歯性上顎洞炎と一般的な副鼻腔炎の鑑別はかなり困難であるとおもいます。そこでCTで根尖部を詳細に精査して判断します。逆にいうと歯科用CTでの原因歯の撮影が必須です。簡単な治療でなおればいいのですが、抜歯せずに治療するのはかなり困難です。言い換えるなら、根管治療がかなり難しいのです、特に上顎6番の近心頬側第2根管は歯科用マイクロスコープがあっても困難です。ここも逆説的にいうならマイクロスコープがなければ、絶対無理といえます。上顎6番の近心頬側第2根管は統計的には約60%の確率で存在するそうですが、なんせ細くて、0.08mmの器具を挿入するのも大変です。これについてはEr-YAGレーザーによる歯質の蒸散が適しているような気がしますが、まだ、未検討でレーザー自体がかなり高価です。右下7番の近心根に何やらあります(黄色の矢印)。これを除去するのは、普通は無理です。素直に抜歯いったん抜歯して口の外で歯の先をお掃除して埋め戻す(意図的再植といいます)かなり困難ですが歯の中からの除去の3つの方法があると思います。今回は2番が正解かなと思うのですが、外科的なことはどうしてもいやらしいので、しかたなく3番:口腔内からの除去を選択しました。できなかったらあきらめてもらうと、十分言ったつもりなんですが、、で術前の歯の様子がこれ(下段左)と、向かって右のほうのガッターパーチャーを除去していきます。大体CTで深さもわかるのでどんどん除去です。下段中央の写真は治療2日目の写真です、向かって右に何やら光るものが見えます(青矢印)、見えてしまえば後はなんとかなりますね、確認のレントゲンをとって、あとは後日もっとお掃除をして(たぶん根管は曲がっているのでかなりきちんとお掃除が必要なのですが)と思ったら痛みが止まったのかこの後来院していただけません、このあとの、清掃と拡大、根管充填がより大切なんですが、このまま、放置ではより悪くなります。文字どおり苦労がそのまま無駄になりました。あ~しかしこんなに深い場所にあり、かつ下顎の7番なのでかなり困難症例なんだが、ここまでやらせてほっとくというのは、、、複雑な気分です。なんか最近、困った人が増えたような気がしますのでこんな文を作りました。保険診療の中での顕微鏡歯科はいろんな意味で困難なので、このような方が増えるようななら、色々考えなければなりません。その4大学の同期の先生からの紹介でした。来る者は拒まず、ただ直すのみですね。なんとなく、むかって右のほうの上顎洞は曇ってます。CTでみてみるとシュナイダー膜の肥厚も見られます。CTからは確実に病巣はありますし、まあ、位置的にはMB2の存在も考慮しなければなりません。前医の先生はCTも撮影して奥の7が原因と診断されて、、まあ、大丈夫だからとクラウンをいれたとか、、、、、、クラウン(自費でした)を外してメタルコアも頬側根のみ外しました。病巣がなかったことと、患者さんが大枚をはたいてクラウンを入れていて、また使いたそうだったので、口蓋のメタルコアは外してません。頬側第二根管を見つけて、ここを拡大、洗浄してお薬いれて症状が引くのをまちます。CTでみても、シュナイダー膜の肥厚が取れてますし、患者さんも症状が引いたとのことでした。遠心根は前医の先生がやや、拡大しすぎていたようなので、MTAで根充して終了です!。症状もとれて、患者さんも満足していただきました。僕もこのような困難症例がきちんとなおせて自分のスキルアップを確認できた症例でした。この2点がなければ決して治らない症例だったと思います。患者さんによると、この歯15年近く調子が悪かったらしいです。”これ以上どうにもならないので、次回、冠を入れます”、と宣言されて困って転医された様子です。パノラマでは一見、絶望的ですが、、、CTで見てみるとさらに、、、CTでみると、更に絶望的な感じです。根管充填はアンダーなのでなんとかなるのかな?と思い治療開始しました。十分にお話をさせていただいて、だめなら、諦めると、で、マイクロで覗いてみると意外に何とかなりそうな感じが、よ〜く覗いてみると頬側根は先の方で2つに分かれているのがきちんと根管充填できなかった原因と推察されました。このあと、ラバーダムかけて、根管洗浄して貼薬すると、なぜか、症状は治まりました。”ダメ元”宣言してたのですが、なんとかなりました。このあと、それぞれの根管の形態に合わせて、根管充填法を選択しました。口蓋根はMTAで、頬側はCWCTでは困難そうだったのでNTコンデンサーで行いました。現在テンポラリーで様子見てます。その2今回もCTがなければ診断が困難で、マイクロがなければ治療できなかった症例です。術前ですが、右上6番に違和感、咬合痛がありました。口蓋根には破折したポストも残っていましたが、これは難なく除去できました。根管も全部きれいにしたつもりなのですが、違和感が消えない、、ということでCT撮影を行いました。CTを撮影してみると、なんと、、パノラマやデンタルx線では不明瞭でしたが、明確な病巣が近心根にありました。近心頬側根が2根ありました。マイクロでもう一度確認し、なんとか、探しだして根管充填を行いました。術中のCTでみると、上顎洞のシュナイダー膜の肥厚もなくなり、症状も消えました。NTコンデンサーで、その他の根管はCWCTで行っています。その1当院でもCTを導入しましたが、特にマイクロとのコンビネーションで、従来では解決困難な症例が直せるようになりました。前の先生も頑張られたと思うのですが。3か月ほど根管治療を行い、根管が見つからなかったので諦めて冠をいれたそうです。(諦めたわりには、自費治療なんですが...)違和感が消えないので転医されてうちにこられました。パノラマやデンタルではそんなに問題はないように思われたのですが、CTから歯根断面を見てみると、4根管のうち2根管が未処置でした。前の先生も見逃したくて見逃したわけではないと思いますが、裸眼もしくは拡大鏡程度では見逃すのも当然です。マイクロを使用しても探索は困難でしたが、2回目の診察でファイルは通せました。実際の根管を除くと近心根はかなり探索されてたようですが、遠心根は探索されていませんでした。CTを撮影しておいたので、このあと遠心根も無事みつけて、根管充填ができました。撮影依頼をお受けします。撮影の目的、撮影部位を、本院受診の際にお知らせくださいますようお願いいたします。分程度で終了致します。4.後日、撮影結果を郵送にてお送りいたします。その場でDICOM形式のCD-RもしくはUSBメモリーをお渡しします。:¥30.000本院では、原則撮影で、撮影された部位の診断、読影等は行いません。