)内は日照を受ける機会が少ない乳児の目安量。食べることによる栄養摂取は、成長や発達において欠かすことができない。その著しい34不足は、身体的な発育や脳の発達にも影響をおよぼす。食べることは子どもの生活の中心であり、親からみると育児の中心であり、栄養の摂取とともにコミュニケーションや社会性を学ぶ場である。摂食・嚥下障害は、誤嚥そして誤嚥性肺炎につながり、その予防は健康維持に重要となる。消化管は免疫学的にも重要な役割を果たすことも忘れてはならない。摂食・嚥下障害は哺乳障害であり、哺乳障害は大きく吸啜障害と嚥下障害にわけられる(図1)。その対応は、栄養補給と摂食・嚥下機能の発達という2つの面を考慮する。これらの障害を持つ児の多くは基礎疾患を持つ重症児であり、実際には吸啜と嚥下の両方の問題を持つことが多い。病態の評価を行う(図2)。害に結びつく病態もある。全身状態が悪いことは哺乳低下につながり、摂食・嚥下障害を考える前に全身状態の評価と管理が重要である。障害への対応が考えられる。通常の育児での配慮と変わるものではない。食・嚥下機能の発達経過には注意を払う必要がある。必要な栄養を経口摂取できないために、経管栄養が行われている場合の目標は、当然のことながら経口摂取が可能になることである。慮が必要となるが、様々な面を考慮した対応を行わねばならない。量の経口摂取が、当面の目標にならない場合もある。対応も視野に入れて柔軟に目標を考える。乳幼児の摂食・嚥下障害への考え方のポイント1.重度中枢神経障害を伴っても、乳児期早期は哺乳障害を認めないことも多い。2.離乳期に摂食・嚥下障害が起こる可能性を考慮した対応を行う。3.新生児期に中枢神経系の障害により哺乳できない児は、脳幹障害もある。5.経口哺乳が十分にできない場合には経管栄養が必要となり、その適切な管理と将来に向けた計画をたてる。6.経管栄養は、母乳や人工乳で対応できるが、年齢とともに経腸栄養剤などを考慮する。7.重症児では栄養必要量の算出が難しいので、成長曲線の記録や栄養評価が大切となる。様々な面から考える必要がある。知識を持った主治医や看護師が、摂食・嚥下障害への対応にかかわることである。それは決して難しいことではなく、乳幼児医療の知識を持つ者には、比較的容易なことである。連携をとりながら行うことが重要とされるが、日々の変化が大きく全身状態や栄養状態の判断を要する新生児,乳幼児に関しては、医師、看護師の役割が大きい。そのために重要なことは、摂食状況(哺乳や食事)を実際にみることである。乳児の哺乳・離乳の発達を理解することが基本となる。内側の厚い脂肪である。いずれも哺乳において有利にできている。頭蓋までの距離は短く(図4)、ほとんど呼吸を停止することなく哺乳も可能である。食べるためには全身状態の安定は言うまでもなく、特に呼吸は大切である。呼吸と嚥下は、咽頭という共通の通路が使われ、誤嚥しないためには協調した動きは重要なこととなる(図5)。首をくわえた状態で哺乳し嚥下する。動きは咀嚼とは異なり、舌の蠕動様運動や口唇を閉鎖することなく嚥下がみられる。到達目標を設定し、どのような対応を行うか検討する。活や育児も考慮する必要がある。6)、その知識は不可欠である。食・嚥下障害への対応が必要であり、予後や合併症が治療計画に関与するからである。し、機能訓練をすることなしに解決する。症候群、Werdnig-Hoffmannとが多い。奇形きないことがある。(低血糖症,高アンモニア血症,フェニールケトンとの連携が必要とな尿症など)る。新生児期においては大脳皮質の障害が強くても、吸啜反射や嚥下反射や気道反射が保たれ、覚醒状態がよく気道が確保されれば、経口哺乳が可能なことも少なくない。ところが、年齢とともに哺乳反射が減弱あるいは消失してくると上手に飲めなくなり、この時期に摂食・嚥下障害が出現することもある。中枢神経によるコントロールが不十分であると誤嚥しやすく、その協調が乱れると誤嚥そして誤嚥性肺炎につながる。低下という悪循環につな39がり、さらに摂食・嚥下障害を悪化させることになる。呼吸障害は程度の相違はあるものの摂食・嚥下機能に影響するので、呼吸障害への対応が大切である。害されると、哺乳・嚥下にかかわる反射の消失や減弱がおこり、早期から哺乳障害がおこる。経口哺乳が十分にできない場合には、確実な栄養摂取を行うために経管栄養が必要となる。経管栄養は、児の体を維持していくための水分や栄養必要量の入らない場合や誤嚥により肺炎を繰り返す場合に適応となる。中・長期的に経管栄養を行う場合には、経管栄養の問題点を理解しておく必要がある。入が行われることの低下である。カテーテルによる喉頭蓋の損傷る。多いと思われない時でもおこりえる。これを避けるには、その児の哺乳および嚥下機能の評価を行い、その能力が高いにもかかわらず飲めない時は、ミルクの注入量について再検討する必要がある。医原性の経管栄養状態がおこりやすい。早期からスプーンなどで与えることも考えられる。吸啜と嚥下は一連の動作なので、その経口摂取は慎重に試みる必要がある。40新生児期に哺乳・嚥下障害がみられる場合は、摂食・嚥下機能が改善しないことや悪化することもあり、症例によっては胃ろうなどの外科的方法も考慮に入れた計画が必要となる。嚥下機能と障害の原因と病態の正しい評価をすることである。臨床評価:哺乳障害が吸啜障害か嚥下障害によるものか、あるいは両方によるものかを評価する(図6)。吸啜は、乳首や検者の指を患児の口に入れた時の吸啜の強さやリズムで判断できる。態の代表はフロッピーインファントであり、リズミカルな吸啜ができない代表は中枢神経障害(脳性麻痺など)である。下につながらない児もみられる。嚥下障害は誤嚥の有無で分けられる。吸,呼吸困難,徐脈,気管支炎・肺炎などの症状がある。咳やむせなどの症状のみられない不顕性誤嚥の存在にも、注意がいる。逆流や治療は、慎重に行うべきである。哺乳時の口唇の閉鎖,口角・舌・顎の動き,嚥下など諸器官の動きを評価する。これらの臨床所見から摂食・嚥下障害への対応計画の作成の可能な場合がほとんどである。検査による評価:乳児では検査による評価より、臨床評価が基本的には大切である。いずれも検査も、成人で行われて41いることをそのまま応用することは危険であり、被検者の協力の得られない小児においては、特に適応を慎重に考慮しなければならない。嚥下造影(VF):哺乳運動を見るために造影剤を使用したビデオエックス線検査、すなわち嚥下造影が、哺乳状態や誤嚥の検査として用いられる。成人では誤嚥の検査には、必須といえるほどの検査項目である。低浸透圧性ヨード造影剤が用いられる。倍という高浸透圧のため、稀釈する必要がある。程度に薄めて使用してもよい。問題は、検査時に普段の哺乳状況を再現できるかということにある。嚥をする場合もありえる。慎重に適応を選んで施行する必要がある。嚥下内視鏡検査(VE):口腔から咽頭,食道にいたる部位の観察には内視鏡(鼻咽頭喉頭ファイバースコピー)が有用である。内への落ち込みなど、呼吸状態や咽頭の動きをみることができる。成人で行われているような実際の嚥下時あるいは哺乳時に行う嚥下内視鏡検査は、その危険性と得られるものを考えると、行うべきではない。機能発達に合わせて計画をたてる必要がある。食・嚥下障害を持つ児の母乳育児は困難なことが多く、哺乳瓶を用いる場合が多い。適切な姿勢あるいは口腔内に正しく乳首が入っているかなどのチェックは、事前に必要になる。乳首は適度の弾力があり、口腔の大きさに適合するものを選択する。不良がある時には、乳首の種類や穴のカットにより哺乳に違いを認める場合がある。摂食・嚥下障害の重症度によって行うべき対応は異なるが、ここでは経管栄養が必要な程度の摂食・嚥下障害を伴う児をイメージして、その基本についてのみ解説する。対応法には、食事時間以外に行うことと、哺乳あるいは食事のときに行う対応がある。摂食障害児の哺乳において安定した姿勢をとることは重要であり、通常は適度に体を起こし、頸部の後屈や体幹の大きなねじれがないように気をつける。下肢は膝関節で屈曲させ、緊張が強くならないようにする。哺乳時間は長めにかかることもあり、授乳する側も安定した楽な姿勢をとれるように工夫する。ポイントは、筋緊張の強い場合は、緊張の緩42む姿勢、筋緊張の低下している場合は、頸部を中心に安定して支えることが大切である。哺乳反射の出ない児に、練習を行うことで哺乳を可能にすることは難しい。態)をスプーンで与えることを考慮する。将来的に上手に食べるには、嚥下機能ばかりでなく口唇機能が重要であり、口唇での取り込みを意識した介助や、口唇や顎を直接介助する場合もある。