経管栄養(経管栄養とチューブ栄養は同義)口から飲んだり食べたりすることが難しいときに、チューブを通して水分や栄養分をとることを、経管栄養といいます。胃から食道への逆流が強い場合には、直接腸から水分や栄養分をとるために、経鼻胃管を腸までいれることもあります。短期の経腸栄養(消化管を使って栄養や水分を取ること)の場合は経鼻チューブ、長期の場合は胃瘻・腸瘻が選択されます。【注】チューブは、鼻腔チューブ、鼻チューブ、胃チューブ、鼻腔カテーテル、マーゲンカテーテル、ストマックチューブなど、いろいろな呼び方があります。経管栄養は日常生活の一部となるため、生活リズムや睡眠リズムを考慮して計画をたてなければなりません。簡易に行えることが安全性の向上につながりますし、多くの人が関与するものであるため、できるだけ一般的な方法を用います。理解していただく必要があります。確実でかつ安全に行えるように、各施設なりのマニュアルなどを作成し施行することをお薦めします。全身状態を観察し健康状態を把握する。介助者は手洗いをする。チューブの固定の確認と固定位置を確認する。チューブ先端が胃内にあることを確認する。注射器で吸引し胃内容を確認する。注入する栄養剤を準備する。程度までいれチューブ接続部まで満たす。鼻からチューブをたどって確認し、接続する。クレンメを調節し注入速度を決める。終了後、接続部をはずし、白湯を注入し、確実にふたをする。栄養チューブ、経腸栄養用のシリンジ、固定用のテープ、聴診器、潤滑剤など。年齢や体の大きさを考慮してチューブの太さを選択します。胃内チューブの種類は、塩化ビニール製がほとんどですが、一部シリコンやポリウレタン製のものもあります。現在は可塑剤の入っていないものが主流となっています。最近の栄養チューブには造影ライン入りのものが多く、レントゲンで容易に位置確認ができるようになっています。輸液ルートへの経腸栄養物の誤投与を防止するために、注射器と接続できない構造のものも多くなっています。固定のテープはなるべく剥がれにくく、かぶれないようなものを選択します。【注】チューブの交換は周囲での細菌の繁殖を考え、週1回程度行うとよいでしょう。姿勢を整える仰臥位または半座位、座位にし、頭が後屈しすぎない体位をとります。30°程度に挙上し、膝をまげるとよいでしょう。挿入前にチューブを挿入する長さを決めます。挿入する長さが決まったら、その場所に油性マジックで印をつけておきます。チューブを挿入するチューブは、鼻または口から挿入します。経口摂取が少しでもできる児には、経鼻挿入へと変更します。2【注】胃内にミルクが残っていると嘔吐の原因となるため、チューブの挿入は空腹時に行います。必要に応じて、チューブの先端に潤滑剤をつけると、滑りがよくなり、挿入時の刺激が軽減されます。所を持って、静かに鼻または口から決まった長さまで挿入していきます。徴を理解して挿入します。咽頭部に達し、抵抗を感じますが、嚥下を促しながらゆっくりと進めていきます。嚥下を認める児に挿入する際は,嚥下時喉頭が上がった瞬間を見計らいチューブを挿入する。喉頭が下がってしまってからでは遅いので,再度嚥下を促すとよいでしょう.挿入時に咽頭部で抵抗を感じることがあり、カテーテルがとぐろを巻くことや口からでることがあるので注意します。先と考えがちですが、咽頭部を通過するときは誰もが苦しく、嘔吐反射が誘発されます。3そのため、できる限り嚥下のタイミングに合わせ、表情を見ながら挿入してあげるよう心がけましょう。チューブが誤って気管に入ってしまうと、咳嗽反射や呼吸苦、チアノーゼが認められることがあります。態の観察を行う必要があります。誤嚥性肺炎に進行しないか、十分注意して観察を続けましょう。【注】経鼻栄養チューブの交換が困難な症例に対し、ガイドワイヤーを用いた交換法がありますが、一般的なものとはいえず、胃瘻を設置するまでの避難策と考えてください。胃内容をシリンジで吸引してみて、内容物がひけることを確認する。1~2ml)の空気を勢いよく入れて、水泡音の最強点が心窩部であるかを確認する。エックス線不透過性チューブを用いている場合、エックス線撮影によりチューブ先端が適正な位置にあるかを確認することが最も確実である。検出されないことを確認する。以上のアルカリ性であることの証明が必要です。PP®)挿入後、上記の方法複数を用いて、胃内にチューブ先端が留置されていることが確認できない場合は、挿入した長さ、口の中でとぐろをまいていないかを確認し、最挿入を行います。チューブが胃に入っていることの確認、これが経腸栄養実施の最大の注意点です。同じ位置にテープで固定されているようにみえても、いつのまにか引っ張られて、ずれていることがあります。えずいた拍子にチューブがもどり、口のなかでとぐろを巻いていることもあります。確認の方法はひとりひとり異なります。それは胃の位置や形が一人ひとり異なりますし、チューブの深さが同じでも先端の位置が異なるからです。ひとつだけの確認ではなく、複数の方法で確認する癖をつけてください。無事挿入された場合は、挿入されたチューブのサイズ、挿入の長さをわかりやすく表示しておくことをおすすめします。【注】重症児では体の変形やねじれがあり、確認のために空気をいれた音が通常と異なる位置で聴取されることがあります。咽頭喘鳴が聞こえ、胃からの水泡音と区別しにくいこともあります。留めがある(経鼻、経口同様)。留め:チューブの周りをたすきがけに1回転する留め方-チューブとテープの接着面積が広いためしっかりと固定できるが、皮膚トラブルが多い、見栄えがよくないという欠点がある。留め:チューブとテープの接着面積が狭く固定が不十分となりやすいが、皮膚トラブルが少ないという利点がある。体動が激しい場合や、1カ所の固定が不安定な場合は、頬部にもう1カ所固定を増やすこともあります。チューブが尾翼部を圧迫すると、びらんや潰瘍ができる可能性があるため注意が必要です。チューブが抜けてきたときに気づけるように鼻部に印をつけておいたほうがよいでしょう。固定のテープの種類やサイズもただ頑丈に留めるだけでなく、見た目のかわいらしさを損なわないように、安全性を確保できるようになど総合的に考えて固5定法を模索する必要があります。注入するものは、母乳もしくは人工乳と考えてよいですが、年齢とともに内容は変更されていくと思われます。注入物を常温から人肌程度に温めます。注射器でチューブから胃内容を引きます。引きやすい姿勢をとってください。胃内容をひいたら、空気をいれて再度聴診器で音を確認します。これらが整っていよいよ注入開始となります。再度、チューブが胃内に入っているか。注入するものを加熱する場合は、温度が高すぎないか。注入するものとチューブが間違いなく接続されているか。【注】胃内容が赤いとき(出血)、緑色のとき(腸閉塞の疑い)、前回いれた栄養剤や水がたくさんひけるときは、普段の状況と照らし合わせ、医師に相談するかを決めてください。置確認は厳重にしましょう。分くらいで終了するのが適当ですが、子どもの状態に応じ調節します。注入速度の調節はローラークレンメで行います。1/15ml(テルモや東レ6など)または、1/19ml(JMS)です。200~240mlとなります。多少の誤差がありますし、途中で速さが変わってしまうこともありますので注意しましょう。姿勢を考慮し、筋緊張が強くなりにくい姿勢をとらせましょう。胃食道逆流が強い児は、ベッドをギャッジアップして、少し上半身を起こす姿勢がいいかと思いますが、これも人それぞれです。食べるとき大事なことは、唾液などの消化液がでて、お腹がよく動くことです。そのためには、食べる雰囲気を作り楽しくみんなで食べるように心がけましょう。喘鳴や嘔吐、下痢などを起こしやすい児には、ゆっくり時間をかけて注入することが多く、1時間から1時間半程度かけて注入することもあります。長い時間をかけて注入する場合には雑菌による注入物の汚染に十分注意する必要があります。飽和度の把握も異常の早期発見に役立ちます。注入後、時間を経た後に誤嚥症状が出現することもあり、注入直後だけではなく、その後も継続的な観察が必要となります。注入終了後に行うことチューブ内に白湯(さゆ)を通してチューブ内を清潔に保ちます。接続部のキャップを確実に閉め、逆流を防止します。とそれぞれのプロセスと特徴があり、しっかりとした確認手順が必要です。経鼻カテーテルからの栄養注入は、看護師や保護者が日常的に行っている処置のひとつです。チューブ先端の確認、誤注入の鑑別はわかりにくく、いったん誤注入が生じると身体への侵襲が大きく重篤な結果につながることがあります。チューブ先端の位置確認が経腸栄養手順において最も重要な要素であり、確認のためには複数の手技を用いることが大切です。手順の確認方法と不明確の場合の対応方法も明確に決めておくこと大切です。誤注入を早期に発見するための注入開始後の観察・環境の整備が重要です。胃瘻造設により患児がより快適に生活でき、介護者の負担が軽減し、見た目もすっきりしたものになることが目的です。栄養面でも粘度の高い物を与えられるようになり選択の幅が広がります。必要があれば生涯にわたり使うことが出来る反面、必要がなくなれば容易に閉じることが出来きます。小児ではその造設に際し全身麻酔の必要があり、外科処置に対する家族の不安や抵抗はいまだに大きいのも事実でしょう。胃瘻の実際を解説します。分な場合に、先ず経管栄養の適応となります。ヵ月以上の長期にわたることが予想される場合に胃瘻を考慮します。経鼻胃管の挿入が難しく、そのつど透視下で行わなければならない場合や、経鼻胃管の咽頭・喉頭への刺激により嘔吐反射を頻回に起こしたり、逆に空気を飲み込み呑気症となる場合は積極的な胃瘻の適応です。胃瘻を造設する前に、造設方法や同時に行ったほうが良い手術があるか検討するために必要な検査を行います。合併症の有無を調べます(図1)。瘻のサイズを決定します。ある場合は、この疾患が進行性であることを考慮し、同時に噴門形成術を行うことを勧めます。瘻を作り直さなければならないからです。