内に挿入できていることを確認し、誤挿入を防止します。使用中は時々バルーン内の水のチェックを行う必要があります。バルーンが破損すると水が漏れ事故抜去することがあるからです。胃瘻孔は口と同じなので、清潔ケアは大切ですが、消毒の必要はありません。多いトラブルは、カテーテル周囲の皮膚炎や肉芽の形成で、年齢が低いほど起こしやすい傾向があります。最後に手術的な摘除を行います。成長に伴い胃瘻の位置が移動し肋骨などによりカテーテルが慢性的に圧迫を受ける場合は再手術も考慮します。注入液の漏れは、胃瘻のサイズと長さの調節を行い、注入速度を遅くし、経管栄養剤の粘度を上げることで対処しますが、痙攣や筋緊張が原因の場合は薬物コントロールを優先します。消化器症状のうち、最も多いのが下痢です。量の増加・植物繊維の追加で対処しますが、下剤や浣腸が必要な場合もあります。最後に胃の内容物が急速に小腸に流れこむことでおこるダンピング症候群があります。30分位で起こる早期ダンピングは、空腸が急激に拡張することで腹痛を起こします。時間後に起こる晩期ダンピングは、高血糖後にひどい低血糖となります。小児の場合もともと胃が小さく胃瘻のバルーンにより胃の内腔が狭くなっていることも原因と考えられます。回の注入量を減らして注入回数を増やし、注入速度を遅くして、経管栄養剤の粘度を上げることで対処します。「入院回数が明らかに減った」などの良好な評価を得ており、あまり躊躇せずに積極的な導入が期待されます。「腸瘻の管理について」I.腸瘻とはお腹の中にあり体外とは隔絶されている小腸の一部を,皮膚を通して体外とつなぐことを言います。目的により2種類の腸瘻があります。1.栄養剤の注入用:チューブで体外と小腸をつなぐもの(図1)口からミルクや食事を摂れない病気に,直接腸に栄養剤を注入するもの。今回は栄養管理が目的なので栄養剤の注入について記します。疫や治癒能力を高め成長を促します。11III.どんな時に腸瘻が必要か?経口摂取が不可能あるいは困難で、かつ胃瘻を利用できないまたは造設したくない場合に必要です。経て空腸に栄養チューブを挿入します。胃瘻を通して栄養チューブを十二指腸に(時に空腸まで)挿入します。手術により、腹腔外から経皮的に空腸内に栄養チューブを挿入し腹壁に固定します。式)(図6-a)腸管をカテーテルが貫く部位が直接腹壁に開口するように造ります。6-b)腸管をカテーテルが貫く部位と腹壁を貫く部位の間に一定の長さの瘻管(腸菅粘膜下トンネル)を作成します。栄養剤の漏出や固定用テープのかぶれにより挿入部周囲の皮膚炎を形成します。瘻孔部の感染や慢性刺激から肉芽を形成します。腹圧のかかり方により腸瘻孔から腸粘膜が翻転脱出します。毎日消毒,ガーゼ交換をする。浸出液がなくなればシャワー,入浴が可能で、シャワー、入浴時はお湯で瘻孔部の周囲を洗浄します。腸瘻用のカテーテルは細く,栄養剤にむらがあると詰まりやすいため、定期的な(4−6時間毎の)フラッシュが必要です。栄養剤注入には原則的に経腸栄養用の注入ポンプを使用します。下がり栄養剤が固形化し、閉塞しやすくなります。現することがあります。空腸瘻は胃酸の殺菌作用を受けないので症状が発現しやすくなります。粉末栄養剤は調整後12時間以内の使用が原則です。末よりも安全性が高くなっています。小児は注入速度が遅いためポンプの使用が不可欠です。始め、徐々に量・速度を増やしていきます。痢を来しやすくなります。式)では入れ替えは工夫が必要です。端の位置を確認します。腸管外にカテーテルが出ているのに気づかないで栄養剤を投与すると、栄養剤が腸管外に漏れて腹膜炎を発生します。能ですが、いずれにしても愛護的に挿入する必要があります。体動で自然にチューブが抜けたり、チューブ挿入の不快感から無意識にチューブを抜去することがあります。そのまま放置すると数時間で瘻孔が閉鎖してしまいます。去に気付いたら緊急にレントゲン透視下に再挿入する必要があります。2.自己(事故)抜去を防ぐ対策チューブ固定時にマジック等で目印を付け,チューブの移動を確認できるようにします。移動し難いようにチューブは弾性テープで皮膚に固定します。132)再開通しないときはカテーテルの交換を行います。カテーテル交換にはレントゲン透視下でカテーテル先端の位置確認が必要です。注入速度を遅くします。2)栄養剤を常温にします。浸透圧や食物繊維の有無を考慮し、栄養剤を変更します。治らない場合や症状が強い場合は腸瘻からの栄養剤注入を一旦中止します。利用するには消化管吸収の機能が正常である必要があります。nutrition:TPN)が中心となりますので、主にその適応を述べたいと思います。栄養法を優先すべきです。経腸栄養で足らない不足分を静脈栄養法で補うことが原則です。成長を考慮した長期管理が必要な疾患が対象となります。週間以上必要な場合と定義されており、新生児、乳児においても同様に考えられます。上肢の静脈の関節にかからない部位に、必要最小限の太さのカテーテルを、挿入しますが、小児では、手背に挿入することが多いため、手の動きを抑制するためにシーネ固定が必要となります。響が大きく、静脈炎をきたしやすくなります。そのため、血流の豊富な太い血管に留置します。下肢に行う場合もありますが、サイズは可能な限り小さいカテーテルを挿入すべきです。静脈穿刺法とがあります。(静脈切開法)血管が細い新生児、乳児では、通常、外頸静脈を用います。下に安全かつ確実にカテーテルを挿入することができます。結紮するため、再度同じ静脈を用いることができないことです。後面を通り、内頸静脈と合流し、腕頭静脈へとつながります。この部分には、鎖骨下動脈や横隔膜神経が走っているため、これらを損傷しないように注意する必要があります。左鎖骨下静脈と内頸静脈合流部に胸管が合流しており、これを損傷しないように注意する必要があります。カテーテル(体外式)シリコン製でダクロンカフがあり、カフを皮下トンネルに留置し結合組織が癒着することで固定され事故抜去が防止できます。腔式)がありますが、在宅で行う場合、カテーテルトラブルを考慮して、特殊な場合を除いて、シングルルーメンを選択します。2)ポート式カテーテル(皮下埋め込み式)リザーバーを皮下に埋め込み、注入時に注射針で皮膚の上から穿刺して使用します。用しない時には、輸液ラインが体外にないため運動制限がありません。穿刺時の疼痛、穿刺部位の皮膚障害、穿刺針が外れることによる皮下注入、リザーバー内の結晶による閉塞などがあり、学童期以降が適応と考えています。欠的投与を推奨します。有20用性が報告されています。間欠的投与では、開始時と終了時の高血糖・低血糖に注意する必要があります。透明なフィルムドレッシングによる密封式管理を行います。部の観察が容易となります。多汗などがある場合は、密封をさけ、滅菌ガーゼで覆い、適宜交換します。染の機会も多いため極力避けるべきです。長期のカテーテル管理を必要とする場合、アクセスルートの減少が問題となります。2)カテーテル感染症は、敗血症を起こす最も危険な合併症で、重症化すると死に至ることもあり、可能な限り早急にカテーテルの抜去を行なう必要があります。凝集し、カテーテル閉塞をきたす可能性があります。回脂肪乳剤の投与が必要であり、投与方法を工夫する必要があります。2.代謝に関する合併症1)静脈投与の場合、血糖値は消化管ホルモンの影響をほとんど受けません。そのためインスリンの反応が遅れ、高血糖/低血糖が出現します。よる胆汁うっ滞などが原因で起こ21ります。併用などで多くは改善します。よる敗血症が問題となります。食物繊維、グルタミンによる腸粘膜増殖や経腸栄養を併用することが推奨されています。エネルギー必要量は経口栄養時と比較すると、身体活動レベルが低下していると考えられます。限度の栄養維持が可能ですが、発育は期待できません。発育を考慮すると、80kcal/kg/day以上のエネルギー投与が必要となります。程度を基準としています。まで増加させることは可能です。蛋白代謝が効率よく行われるためには窒素源の投与が重要です。十分量のエネルギーを投与することにより、窒素の利用効率が向上します。以上必要といわれています。0.6~0.8g/kg/hrが適量と考えられます。謝異常をきたす恐れがあります。いわれ、未熟であればあるほど蛋白合成は盛んです。まで徐々に増加させます。