対してどのような治療が勧められるか推奨グレードカテゴリー1新規薬剤を用いたD-MPB療法もしくは,DLd療法が推奨される。患者の状態に応じてBd療法,MPB療法,Ld療法,BLd-lite療法を選択してもよい。対する治療は,MPB療法(MEL,PSL,BOR)1)およびLd療法2)(LEN,低用量DEX)が標準治療として使用されていた。69カ月;HR=0.709,p=0.0114)の有益性が示された4)。3以上の有害事象(特に末梢神経障害や神経性疼痛)や治療中止例が多く,年齢別のOSの解析では65歳以上では有意差を認めなかったことから,高齢者におけるBLd療法の有益性は乏しいと考えられる。そこで,2018年に減量したBLd-lite療法が報告された5)。50例を対象とした第II相試験で全奏効割合86%,PFS中央値35.1カ月,50%生存期間未達であり,有害事象も少なく高齢者には有用と報告しており,選択肢の一つと考えられる。67.9%(HR=0.60,p=0.0003)とD-MPB療法の有益性が示された7)。3以上の有害事象では好中球減少,血小板減少,感染症・肺炎の増加が示されている6,7)。53.1%(HR=0.68,p=0.0013)とDLd療法の有益性が示された9)。3以上の有害事象では好中球減少および肺炎の増加が示されている8,9)。対する標準治療として推奨される。D-MPB療法およびDLd療法が使用できない場合は,患者の状態に応じてMPB療法,Ld療法またはBLd-lite療法を選択してもよい。移植適応のない未治療高齢者(frail)多発性骨髄腫に対する薬剤の減量は勧められるか推奨グレードカテゴリー2A治療強度を下げた推奨療法(D-MPB,DLd),3剤併用療法(MPB,BLd-lite)または2剤併用療法(Ld,Bd)を選択することが望ましい。frailの評価に基づいた薬剤用量変更ガイドラインが提唱されているが,エビデンスに基づいた規準でないため慎重に用いるべきである。高齢者(frail)の治療において,患者の年齢,PSおよび併存疾患などを考慮して治療法を選択し,QOLを維持することが重要である。深い奏効の達成は年齢にかかわらず重要な目標であるが,治療関連毒性のリスクがあり,QOLを維持するために,病状進行を防ぎ,症状緩和を目標としなければならない場合もある。よって,frailの評価は非常に重要である。index3)が用いられている。scale4)が提唱され,さまざまな臨床試験の評価に用いられている。scaleでの評価にて,non-frailに比べfrail患者でPFSおよびOSの低下を認めた。治療中断率も全経過でfrail群が多く,治療による血液学的および非血液学的毒性もfrail群が高かったと報告されている4)。49%)を減少させ,深い奏効が得られたと報告している5)。MAIA試験においても同様の評価法にてnon-frailに比べflail患者でPFSおよびOSの低下を認めたが,flail患者でもLd(LEN,低用量DEX)群に比べてDLd(DARA,LEN,低用量DEX)群において死亡・再発リスクを38%減少させ,深い奏効が得られた。stageIIIの場合は,DLd群のPFSにおける有益性は認められなかった。3/4の好中球減少や肺炎が多い傾向がみられたと報告している6)。上記のように,サブ解析としてfrailを評価した臨床試験はいくつか報告されているが,frail-adaptedな臨床試験はほとんどなかった。3以上の非血液学的毒性,LEN中断,疾患増悪および死亡)が長く,DEXの毒性が軽減されたと報告されている7)。Network(EMN)から,frailの程度による薬剤用量変更ガイドラインが提唱されている8)。これはエビデンスに基づいた規準ではなく幾人かの専門家による経験的なものであるため,エビデンスに基づく規準が利用可能となるまでは,慎重に用いるべきである。移植適応のない多発性骨髄腫に対する継続療法や維持療法は勧められるか。いつまで継続するか推奨グレードカテゴリー1D-MPB療法9コース後のダラツムマブ単剤継続療法,もしくはDLd継続療法は疾患増悪もしくは許容できない有害事象が出現するまで継続治療が推奨される。推奨グレードカテゴリー2Aダラツムマブを含まないLd継続およびレナリドミド維持療法はPFSを延長させるが,OSを延長したというエビデンスはなく,いつまで継続するかは患者ごとに状況を鑑みて決定することが望ましい。した症例に対する2年間のイキサゾミブ維持療法はPFSを延長させるが,OSの延長はまだ得られておらず,2年以上の継続の効果に関しては不明である。未治療で移植適応のない多発性骨髄腫に対するD-MPB療法(DARA,MEL,PSL,BOR)9コース後のダラツムマブ(DARA)単剤継続療法は,MPB療法(MEL,PSL,BOR)9コースと比べてPFS,特にOSの延長効果が示されている1)。DLd継続療法(DARA,LEN,低用量DEX)はLd継続療法(LEN,低用量DEX)と比べて同様の結果が示されている2)。よって,両療法とも疾患増悪もしくは許容できない有害事象が出現するまで継続することが推奨される。0.86-1.20)3)。レナリドミド(LEN)維持療法については大規模な第III相比較試験としてMM-015試験とMyelomaXI試験がある。MM-015試験では,MPL導入療法+LEN維持療法(MPL-L療法)とMPL療法とが比較され,MPL-L療法がMPL療法と比べてPFSの延長は得られたものの(HR=0.40,p<0.001),OSの延長は得られていない(HR=0.79,p=0.25)4)。XI試験ではCTD/CLD導入療法後,LEN維持療法と無治療経過観察が比較され,LEN維持療法が無治療経過観察と比べてMM-015試験と同様にPFSの延長が得られたものの(HR=0.44,p<0.0001),OSの延長は得られていない(HR=1.02,p=0.88)5)。よって,18コース以上のLdの継続投与およびLEN維持療法に関しては,無治療による毒性および費用負担の軽減と継続治療による増悪遅延のどちらを優先するのか,そして患者ごとに利益と不利益を考慮して継続期間を決定することが望ましい。プロテアソーム阻害薬であるイキサゾミブ(IXA)は,経口投与が可能で維持療法における有用性が注目されている。した症例を対象に2年間のIXA単剤投与とプラセボを比較したTOURMALINE-MM4試験が報告された6)。PFSはIXA群で17.4カ月,プラセボ群で9.4カ月となり,IXA群で進行と死亡のリスクを34%減少させた(HR=0.659,p<0.001)。対するIXA単剤維持療法はPFSにおいて有益性があるが,OSに関してはまだ延長効果は示されておらず,2年以上の維持療法の効果については不明である。HEMATOLOGY。