第3版」を参照ください。活動報告を公開しました(2012/12/26)。普及推進を実現すべく、下記の6項目を中心にして事業を実施)。件の診療ガイドラインが選定された。回の診療ガイドライン評価会議を開催した。回の診療ガイドライン選定部会を開催した。●AGREEIIによる評価を行った結果を資料とした。有無についても確認を行った。IIの評価結果を公開したほうがよいと思います。診療ガイドラインはシステマティックレビューに基づくべきであるというというのがGRADEやコクランの主張、IOMの新定義ですが、Mindsで選定された国内の診療ガイドライン44件がどれほどAGREE基準を満たしていたのか知りたいとともに、選定から漏れた24件はどのような理由なんだろうか。選定の適格基準はどのようになっているのだろうか。評価・選定メンバーとCOIはより透明性の高いデータを好評すべきと思います。”国際動向の概要”の項を含め、本報告全般においてGRADEについての記載がひとつもないことには愕然とします(平成23年度報告のためなのか)。Schunemann教授らの論文を翻訳出版しました。追加資料で解説されている、”検査閾値と治療閾値の考え方”はEBMの基本そのものであり、ガイドライン作成においていかに臨床医のスキルが大切かを理解できます。ガイドラインを作成する方々は必読の内容と思います。aiharaGRADEシステムを使って診断検査のエビデンスの質を評価し、さらに診断に関するGRADEガイドラインの作成法を解説したスライド集を作成しました。診断検査・戦略のエビデンスをどのように評価し、そのエビデンスからどのようにGRADEシステムを使った推奨を導くのだろうか。診断検査結果についてGRADEを考える場合、直接性(directness)の判断が最も大きな問題でしょう。FPへの分類が患者にとって重要なアウトカムとどのように関連しているかを判断する必要があります。システマティックレビューの著者は、診断精度データとそれらの質についてのみに関心があるため、しばしばこの評価を省略することがありますが、ガイドラインパネルは明示的かつ透明性を高くして、常にこの判断をくだす必要があります。「診断検査へのGRADEシステム適用」よりDLできます。aiharaMinds2007基準には個別研究のエビデンスを評価するという簡便さがあります。evidenceの質評価と利益・不利益バランスによる推奨決定というGRADEアプローチを国内基準に取り込むことが望ましいと思います。いまやコクランレビューの多くはGRADEシステムを使って作成されており、そのコクランレビューに示されるエビデンスの質(GRADE)をよく理解するためにも、コクランレビュー抄録の日本語訳を紹介しているMindsにはGRADEの教育・普及に指導的な立場になってほしい。それが国内における質の高いシステマティックレビューや診療ガイドラインの作成、さらには最終的な医療の質向上につながると思います。「CPG作成ツール、Minds2007からGRADEへ」をまとめたpdfファイルは、Hpリンクから利用できます。aihara診療ガイドラインのためのGRADEシステムに関して、国内のガイドライン専門家はどのように考えてきたのか・・・。業績集pp114-126研究要旨EBMによる診療ガイドラインの作成・利用が望まれているが、そもそもEBMや診療ガイドラインに対する誤解が多いのも事実である。そこで、EBMと診療ガイドラインを正しく解説することが必要である。そのために、診療ガイドライン作成のルールの一つであるGRADEシステムが必要な理由を、EBMの実践に役立つ資料とする視点より考察した。Medicine(EBM)の概念が導入され,推奨作成のプロセスにクリニカル・クエスチョンやシステマティックレビューなどのEBM的手法が用いられつつある。海外ではさらに,推奨作成の一連のプロセスを標準化し,その標準プロセスを多くのガイドライン作成グループで共有する,という取り組みが進んでいる。標準プロセス普及のために開発されたGRADEシステムは,すでに50組織に支持され利用されるに至った。Guyatt氏にGRADEシステムの現状について聞いた。[研究結果の一部より]近年新しいガイドライン作成法として提案されたGRADE法を検証。エビデンス・レベルと独立した推奨度の決定は臨床現場の実情を反映しているが、エビデンスレビューの作業量が多く、臨床疫学的知識を持つ人材が相当数必要とされる点が導入に際して課題であろう。エンドユーザーである患者、普及のための医療サービス・システム担当者などの参画が診療ガイドライン作成においては必須でしょう。2003においては、ガイドライン作成グループは8~12名による構成です。aihara診療ガイドラインのためのGRADEシステムに関して、国内のガイドライン専門家はどのように考えてきたのか・・・。p148-168業績集の当該記事の一部を抜粋紹介します。p152:GRADEシステムの長所と問題点:GRADEシステムの長所は、エビデンスの質の評価と推奨度の決め方を明確にしたことである。評価項目と評価を進めるステップを明確にしている。エビデンスのグレーディングを4段階、推奨度(推奨の強さ)のグレーディングを2段階と単純化したことである。前者については、そのプロセスにおける、評価項目を明確に定め、スコアを付けることで定量的評価ができるようになっている点は長所といえる。GRADEシステムの最大の特徴は、エビデンスの質の評価と、推奨の強さを切り離したことである。benefit(利得または便益)、Harm(害)と、Burden(負担)、cost(費用)のバランスを評価して、推奨の強さを決めるようになっている。この点は長所でもあるが、後述するように、問題を引き起こす可能性もあると考えられる。GRADEシステムは今後の変更や改良の可能性が残されているのが現状であり、現時点で取り入れるとすると、推奨度の分類だけになる可能性がある。推奨度の分類だけを取り入れても、推奨を支持するエビデンスの評価が、推奨ごとに、あるいは診療ガイドラインごとに異なっていれば、相互に直接比較することができない。GRADEシステムに関して抱く疑問の中で、最大のものは、エビデンスの質と推奨の強さが分離されている点である。古くからルチンに行われている介入で、特に確固たるエビデンスはないようなものを強い推奨とする場合を想定するのであれば、理解できるが、エビデンスの質の悪いものを強く推奨できるということを許容すれば、”根拠に基づく診療ガイドライン”とは言いにくいのではないだろうか。推奨の強さを2段階に単純化することも利点がある一方、不都合もある。1-Aと1-Cあるいは1-Bを同じ強い推奨であっても、利用者が同じ強さと受け取るかどうか疑問である。利用者の傾向としては、同じ強い推奨であっても、1-Aと1-Cであれば、前者と実施する割合が高くなるのではないか。結果として、2段階の推奨度が6段階にある可能性があり、たとえば、A,B,C,D,E,Fの6段階に分けて、A,B,Cは強い推奨、D,E,Fは弱い推奨というのと同じになってしまう可能性が考えられる。GRADEシステムを含むすべての診療ガイドライン作成システムには、内在する共通の問題がある。それは、さまざまな段階で判定(Judgment)が必要になるということである。判定は評価者個人個人で異なる可能性が高い。GRADEシステムにおいて、エビデンスの評価スタートは研究デザインの判定である。このステップで、論文に”randomized”と書いてあれば、ランダム化比較試験と判定するのか、中身まで吟味するのか、”randomized”と書いていても、実際にどのように実行しのか記述がない場合は、どうするのかといった問題が発生し、評価者がどの段階でどのような判定を下すかは個々に異なる可能性がある。コメント:(論文発表時点においては)著者はGRADEシステムに関して大きな誤解をしています。例、GRADEはスコアリングシステムではない、個別研究を評価するものではない、評価の再現性を保証しているものではない、推奨決定は患者の価値観や好みを考慮している、推奨の強さは6段階になるということはありえない、アウトカムの3段階評価は重要性について行う、アプローチです。”GRADEシステムが明らかにしていない”と著者が指摘するコンセンサス形成手順などについてもDelphi変法を明確に記載しています。上記論文中の図表の多くは、GRADEを改変したグループのものを利用して紹介しており、”推奨の強さの決定に影響する因子(私見)”も、GRADEとは異なる解釈です。EBMガイドライン、メタ解析のエキスパートである著者にしては、やや疑問が多い論文内容と思います。groupから発表されました。doi:10.1186/1748-5908-6-62臨床疑問を設定し、いくつかのアウトカムに関する診断検査に関しての”統合”エビデンスの質や推奨の強さを評価するアプローチは簡単ではありません。TN、FP、FNに関して”統合”が必要になり、さらに、アウトカムを主体とした総体エビデンスをGRADEルールによって評価することになります。診断検査に関するGRADE論文は今後も次々と登場してきますが、これらを理解し、さらに国内の診療ガイドラインにおいても「診断」の推奨を作成するためには、「GRADEシステムの基本である治療介入」を理解する必要があります。(Minds)のガイドライン作成の手引きに従って、作成されています。(当然ながら)エビデンスの検索においては、Medlineのほかに、コクランライブラリーも利用されています。メタアナリシスなのでレベル1という判定でしょうか・・・・また、推奨決定において、レベル1のエビデンスが複数あると、”強い推奨”という評価でしょうか?・・・・・明らかにこれは間違いであり、EBMの基本とは異なっています。エビデンスの質は、推奨の強さを決定する4つの要因の1つにすぎません(詳細は下記リンク)。国際的なガイドライン作成手順はどうなっているのか・・・その1つがGRADEシステムです。Epidemiology誌の新シリーズが昨年末から発表され、GRADEprofilerもバージョンアップされました。今後、BMJシリーズと同様に、治療介入のみならず、診断についてのGRADEも発表されてきますが、国内の現状では、難解な”診断GRADE”に取り組むには非常にハードルが高いような気がします。診療ガイドライン作成においては”統合エビデンス”を扱うようになっていただきたい。エビデンスの質を評価する際も、「介入の比較における統計的有意差検定(p値)」という考えから、「効果サイズを推定して、その精確性(信頼区間)を検討」という方向への変換を強く希望します。・・・エビデンスを患者に”適用”することが、臨床の基本というか、EBMの最終ステップです。Conferenceがソウルで開催されますが、・・・ここで、日本特有のガイドラインを発表するチームはいるのだろうか。aihara高コレステロール、高LDLなどに関する国内の2つガイドラインをめぐって激しい論争が繰り返されています。合同で、「長寿のためのコレステロールガイドラインは誤りである。