・3枚複写のため、ダウンロードはできません。・当センターにご請求いただくか、お近くの労働基準監督署またはハローワークからも入手が可能です。・委託換えの特例として、特別加入日を1日も空けないで継続する場合に使用します。[労働基準監督署への提出には期限があります。給付基礎日額をご記載下さい。日額の変更はできません。間違った金額で提出された場合、後ほど徴収等の精算手続きをします。特別加入申請書(中小事業主等)・特別加入を希望される場合はご提出ください。従事していたまたは従事している方は健康診断の対象となる場合がありますので、対象者はご提出ください。代表が特別加入を希望せず、他の役員等が加入を希望する場合、ご提出ください。(特別加入は原則、包括加入のため加入しない理由を明示する必要があります。(コピーで可)・解除日の翌日から特別加入に継続して加入を希望する場合、前事務組合の委託解除日を確認する必要があるため、必ずご提出ください。原本である必要はありません。3枚1組をご提出ください。・おおむね1年以内のものをご提出ください。チェックシート(一元・二元事業場)・委託書類を送付する前にご確認ください。事務局への送付は不要です。千葉SR経営労務センターへの委託に際しては、初回の保険料の納付を確認した後での手続きとなります。早いタイミングでの委託をご希望の場合は、必ず事務局にご相談ください。※印刷する際は、お使いのプリンターのサイズオプションを「実際のサイズ」に設定してプリントアウトしてください。検索して頂くとダウンロードすることが可能です。KBダウンロード●上記は令和5年度分の入会申込書です。雇用保険料率が変更になりました。給付基礎日額をご記載下さい。日額の変更はできません。間違った金額で提出された場合、後ほど徴収等の精算手続きをします。KBダウンロード※前事務組合の委託解除をしてから10日以上経過した場合は、継続加入ができません。その場合、新規加入扱いになります。KBダウンロード・新たに特別加入を希望される方がいる場合には、こちらをご提出ください。KBダウンロード両面印刷の設定をしてからご利用下さい。送付します労働保険料以外に手数料として以下が必要です。2,140(税込)(1事業所で委託数が2件以上のとき)3分割を希望される場合、月会費は分割が可能です。入会金は分割できません。委託開始時期により分割回数が2回もしくは1回となる場合があります。顧問契約料・スポット契約料は別となります。保険料は「給付基礎日額」によって決まります。下記の表の給付算定日額3,500円/日~25,000円/1日の中から選択していただくことになります。労働保険年度(4月から翌年3月)の途中で加入した場合は「月割計算」となります。下記の表の月数相当分の金額を保険料算定基礎額とします。