公表は、医療安全の推進を目的としています。<公表している事例について>・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに19:50頃退室。看護師サイドでの心リハを行った際、規定されてる方法とは異なる方法で行った。事例の内容8?0ナイロン糸は顕微鏡下で複数本使用するため、術者と受け渡し方法は事前に決めていた。