公表は、医療安全の推進を目的としています。<公表している事例について>・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。側管精密(自動)点滴静注で1ml/hの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。生後6日、修正36週2日、体重1944g。事例の内容12/11、12時、患者Bのバンコマイシンをワークシート上の指示のもと、注射用水10mlで溶解し作成した。事例の内容19時定時の内服薬を1種類投与忘れ。23時の内服時に他看護師にて発覚。事例の内容2時・8時に塩化カリウムを、5時にフロセミド・アルダクトンを内服している児。