2型糖尿病の高血糖治療の新しいガイドラインが出されました。2型糖尿病治療のゴールである合併症の抑制とQOLの維持を達成するため、使用する薬剤を各患者の病状などに応じて患者とともに決めるという内容です。病状によりますが、血糖値以上に薬剤選択の重要性を強調したもので、2型糖尿病治療の新しい考え方です。わが国では2型糖尿患者の死因の1位は悪性新生物ですが、欧米では心血管疾患です。わが国でも、非糖尿病者と比べて糖尿病が最も悪影響を与えるのは、悪性新生物による死亡率ではなく、心血管疾患による死亡率です。従って、今回のガイドラインはわが国にとっても大変示唆に富むものです。SU薬およびインスリン以外の治療薬なお、上記1、2で、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が使用されていないが目標HbA1cに達している患者では、現在使用中の薬剤を中止してでもこれらの薬剤の使用を考慮するよう記されています。肝臓内の中性脂肪が増加する非アルコール性脂肪肝は糖尿病や心血管疾患のリスクを上げます。肝臓内で中性脂肪の原料になる脂肪酸は、脂肪分解によって脂肪細胞から放出された脂肪酸が肝臓に取り込まれたもの、肝臓内で糖質が脂肪酸に変わったもの、および、食事で摂取して肝臓に取り込まれたものです。今回、同じカロリーでも摂取する栄養素の種類により肝臓内中性脂肪の増加程度が異なることが報告されました。北欧での研究ですが、38人の肥満者に毎日1000キロカロリーを余分に摂取させた実験です。バター・ココナツ油・チーズなどの飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オリーブ油・ナッツなどの不飽和脂肪酸を多く摂取させる群、オレンジジュース・甘味飲料・キャンディーなど糖類(糖質の中でブドウ糖、果糖などの単糖類と砂糖などの二糖類を合わせたもの)を多く摂取させる群の3群に分け、3週間摂取させました。脂肪細胞での脂肪分解が促進され、インスリン抵抗性が増加しました。カロリーの過剰摂取、特に飽和脂肪酸や糖類の過剰摂取は避けた方がよいと考えられます。心血管疾患や腎障害を有するなど心血管疾患を新たに発症しやすい2型糖尿病患者さんにおいて、インスリン・デグルデクとインスリン・グラルギン(U100製剤)という2種類の持効型インスリン製剤で治療した際に、心血管疾患の新規発症や死亡率、また、重症低血糖の頻度に差がでるかどうかを検討した臨床試験(DEVOTE研究)の結果が報告されました。全死亡率には差が認められませんでした。重症低血糖(患者さん一人では対応できないような低血糖のこと)の頻度に関してはデグルデクの方がグラルギンの60%と明らかに少なかったとのことです。10.1056/NEJMoa1615692なお、2つのインスリン製剤の区別無く全体の患者さんをまとめて解析すると、空腹時血糖値の日々の変動が大きいほど、重症低血糖になりやすく、さらに、全死亡率が高かったとのことです。10.1007/s00125-017-4423-zまた、重症低血糖自体も、これを経験した人々は経験しなかった人々に比べ全死亡率が2.5倍高かったとのことです。10.1007/s00125-017-4422-0これらの研究は、空腹時血糖の変動や重症低血糖と死亡率の因果関係を直接証明したものではありません。治療に際しては、重症低血糖を避け、安定した血糖コントロールを目指すべきと考えられます。OUTCOME研究)。2016年にはこの同じ研究で、腎障害の進行も防止できる可能性が示唆されました。そこで、このエンパグリフロジンの心臓や腎臓に対する有益な効果が他のSGLT2阻害薬にも認められるか、また、心血管疾患を診断されていない2型糖尿病患者でも同様の効果が認められるかに関して検証が待たれていました。6月12日米国糖尿病学会において、やはりSGLT2阻害薬であるカナグリフロジンの効果が報告され、同時に論文として公開されました。OUTCOME研究と同様の効果が期待できると考えられます。リスクが高い10,142人の2型糖尿病患者を無作為にカナグリフロジンまたはプラセボ(偽薬)に割り付け平均188.2週間治療しました。一次アウトカムは心血管死+非致死性心筋梗塞+比致死性脳卒中の複合心血管イベントでした。13.5年間で、65.6%が心血管疾患の既往を有していました。カナグリフロジン群ではプラセボ群に比し一次アウトカムが統計学的に有意に減少していました(1000人年当たり26.9と31.5、ハザード比0.86(95%信頼限界0.75-0.97)、P=0.02で優越性あり)。規定された仮説検定手順により腎アウトカムには有意差検定は適応されませんでしたが、アルブミン尿の進行(ハザード比0.73(0.67-0.79)、および、糸球体ろ過率の40%以上の低下+腎代替療法開始+腎臓が原因での死亡の複合腎アウトカム(ハザード比0.60(0.47-0.77))においてベネフィットを有する可能性が示されました。有害事象はかねてから指摘されているもの以外に、下肢切断(主に足趾、中足切断)の増加(1000人年当たり6.3と3.4、ハザード比1.97(1.41-2.75))が認められました。解説わが国では心血管疾患による死亡率は、糖尿病患者では非糖尿病者に比し、男性で約2倍、女性で2~4倍の高率になっており、糖尿病患者の心血管死抑制は重要な課題です。認められると考えられます。従って、この様な効果はSGLT2阻害薬全般に認められる可能性が高いと考えられます。一次アウトカムに関し心血管疾患の有無によって統計学的に有意な差は認められず、心血管疾患を有していない患者においても基本的に同様の効果を示す可能性が考えられます。HbA1cの差が少ないことから、今回認められた複合心血管イベント抑制効果が高血糖改善作用だけでもたらされたとは考えにくく、2型糖尿病患者の予後を改善させる治療薬として単なる高血糖改善以外にSGLT2阻害薬がはたす役割が大きいと考えられます。OUTCOME研究とは対象患者が異なるため、心血管アウトカムの抑制に関し、エンパグリフロジンとカナグリフロジンとの優劣は比較できません。まれな有害事象ではありますが、エンパグリフロジンや他のSGLT2阻害薬においても下肢切断リスクの評価が必要と考えられます。この研究には韓国などアジアを含む多数の国が参加しましたが、日本は参加していませんでした。更新5月26日、6月6日に続いて1型糖尿病患者の運動時の血糖マネージメントに関するコンセンサスをご紹介し、これにて完結とさせていただきます。実際の運動時の対応に関しては主治医にご相談ください。長時間の耐久運動(主に有酸素運動)短時間の強い運動(有酸素および無酸素運動)運動前の食事時の追加(ボーラス)インスリン減量120分以内に運動を開始する場合に推奨。高血糖になればインスリンの追加が必要になる可能性あり。運動前の基礎インスリン減量(約20%減量)(複数回の基礎インスリン注射の場合)特に運動頻度が3日に1回未満の場合、また、当日中の運動頻度が高い場合には有用。)特に運動が午後や夕方に行われた場合には重要。高強度インターバル運動後の低血糖予防に有用。一時的な基礎(basal)注入量の変更(CSIIの場合)運動中にはポンプの停止も可能。運動前(最大約90分前)からの減量が理想的。血糖のトレンドにより、運動終了時、または、回復期に通常量に戻す。高血糖の予防や治療目的で、運動中や直後に注入量の増量が必要になる可能性あり。運動前の糖質摂取6月6日の(2)を参照。運動中の糖質摂取インスリン量の調節が行われなかった場合には1時間当たり60gまでの糖質が必要。6月6日の(2)を参照。