松原:大山選手のBPAは1回で完了です。治療前の薄くてほとんど見えない血管はBPA後、ここまで太くなりましたが(図1)、この違いがサッカー選手の運動耐容能にどれほど貢献するかが問われるところでした。そもそもmPAP(平均肺動脈圧)自体は正常で、それが下がることは期待できません。それでも、BPAにより労作時の最大負荷時のmPAPは27mmHgから24mmHgまで改善しました。slopeは0.08から半分に低下し、AT(嫌気性代謝閾値)も5.3METsから9.3METsまで回復しています。slopeが3.3と若干高いのは、恐らく1回目の血栓によってバイパス(側副血行路)が形成されたためと考えられます。これは健康な人にはないものですから、申し訳ないことに、そういう意味で大山選手の血行動態は完全に正常に戻ったとはいえません。それでもさすがサッカー選手、もともとの才能やトレーニングによって正常な運動耐容能を取り戻しています。BPA後は大いに運動できているのが、数値に表れていると思います。大山:ありがとうございます。chronicの鑑別ポイント大山:僕のように、薬だけでなくBPAが適しているのはどのようなケースなのですか。松原:大山選手の例でいうと、先ほど少し述べたように検査結果を見返して、血栓形成を反映するD-dimerが1回目は高値ですが、2回目はさほど上昇していなかったわけですね。このことから、新規の血栓はあっても大きなものではないと予測されます。それでも大山選手が1回目より強い症状を訴えているのなら、恐らく1回目の血栓の溶け残りがあり、そこに新たな血栓が付着して危険な状態を引き起こしていると考えるのが妥当です。2回目に抗凝固薬を再開して症状がとれたということは、新規の血栓は溶けて、古い血栓が残存していると考えるべきです。それを証明するには心臓カテーテル検査が推奨されますが、大山選手は若いし体力があるので、我々はひとまず血流シンチグラフィーを提案した次第です。こちらは血流シンチグラフィーのSPECT検査による所見ですが、左の下葉の背中側、10番の区域の血流欠損が一目瞭然です(図2)。急性肺血栓塞栓の血栓が溶けているなら、説明のつかない所見です。大山選手が当院を受診したのは、2回目に胸の痛みを訴えてから3ヵ月は経過しています。そのときほぼ症状がないのに、紛れもなく血流が途絶えているところがある。これは、肺動脈圧はCTEPHの基準は満たしませんでしたが、慢性の肺血栓塞栓症であるのは間違いありませんでした。chronicで、BPAの適応であると我々は結論を下しました。このようなケースがBPAの適応となります。早めの専門医受診でQOL改善を大山:僕のように慢性化した場合、何か症状のサインはあるのですか。何回か繰り返すなどして、慢性化した状態で受診する患者さんは多くはありません。大山選手のように痛みが出たりするのは稀です。胸の痛みと言いましたが、実際は背中の左側の痛みでした。松原:左側の詰まったところに一致して痛みが出たわけです。慢性化により血流が少なくなっているうえに血栓を形成して、血流がほぼ途絶し、肺梗塞を呈するまでになると、胸膜が刺激されて大山選手のように痛みが出ます。梗塞まで至らず塞栓の段階であれば、痛みよりは息切れ、失神の方が多いのです。問題は、いずれの場合も患者さんが症状を訴えて受診したところで、レントゲン検査で異常は検出できないことです。そのため、非専門医の先生のところでは肺炎は除外できても原因が特定できず、喘息と診断されたままといったケースも少なくありません。chronicを疑って欲しいですね。現在、CTEPHについては、治療の進歩により格段に予後やQOLが改善しました。その恩恵を受けられるはずの患者さんを、いたずらに放置することは避けるべきです。医療従事者の皆さんは、肺の血管に何か起こっているのではないかと疑ったときは抱え込まず、ぜひ早めに専門的検査のできる施設への紹介を検討していただきたいと思います。松原:大山選手、現在の体調はどうですか。大山:ありがとうございます。BPAから1年半経ちますが、体調は本当に良いです。岡山医療センターを受診して、松原先生はじめ多くのスタッフの方々が僕の病気についてさまざまな可能性を探り、選択肢を検討して下さったおかげだと思います。松原:一般に医療者は、どの患者さんにも均質な医療を提供することを考えます。そのためにガイドラインを作成し、それを遵守することで医療の質は保たれているわけですね。私自身は、必ずしも均質な医療でなくとも良いと思っています。それよりも、患者さんにとって最善となる医療を考え抜き、提供して欲しいですよね。私自身、そのような選択のできる医師でありたいですし、まずは「何とかできるのではないか」と考える姿勢を保ち続けたいと思っています。大山:患者としては心強いです。松原:BPA後、2020年10月からはプロサッカー選手として復帰したのでしょう。今、あらためてサッカーができる喜びを感じています。サッカーができない期間が長かった分、今が当たり前ではないと日々思いますし、繰り返さないよう予防に努めています。ふだんはこまめな水分補給を心がけ、移動の際は着圧ソックスを履くなど、血流の良い状態を保つよう心がけています。松原:頑張っていますね。大山:あとは畑尾選手に自分が助けられたように、僕も今日のような機会を通じて患者の立場で広く発信していきたいと思います。アスリートなら病気を隠したいかもしれないですが、畑尾選手はしっかり社会に向けて情報発信をしていました。それが僕につながり、BPAを受けることができました。いう病気を発症したけど、今はサッカーを続けられているんだと発信していきたいですし、他の病気で落ち込んでいる人にも勇気を与えられればと思います。いう意味でも、病気の経験は自分にとって無駄ではなかったと思っています。松原:病気を経験してもアスリートとして頑張っているとなれば、発言は注目されるでしょうね。他の患者さんを元気づけるためにも、大山選手には今後、プロサッカー選手としてさらにステップアップして欲しいですね。有名になって発信力を高められるよう頑張ります。松原:今日は大山選手とお話しできて嬉しかったです。ありがとうございました。大山:ありがとうございました。薬剤師などの医療関係者の方を対象に、主としてMSD株式会社の医療用医薬品に関する情報を提供しています。2022年4月にご利用規約を改訂致しました。あなたは医療関係者ですか?。