MedicalFinder書籍eBookアラカルト雑誌文献を検索します。書籍を検索する際には「書籍検索」を選択してください。脂質異常症は、心血管リスクを予測し、その高低に応じて治療に強弱をつける。LDLコレステロール(LDL-C)の決定法には、計算法と直接法がある。グローバルに用いられているのは計算法である。(CKD)、高感度CRP高値等の新興リスクファクターを包摂したガイドラインの統合が望まれる。脂質異常症を誰もが無理なく診断できるようになるためには、検査手順の整備が必要である。スタチンを超える治療薬や併用療法のエビデンスが求められている。表示わが国の循環器疾患の特徴は、脳卒中が多く心筋梗塞の少ないことであった。現在もこの特徴は続いている。DATA80のリスク評価チャートは、日本人のランダムサンプル約1万人の19年間の追跡調査より作成された。死亡確率が6段階(0.5%未満が最低、10%以上が最高区分)で色分けされている。コレステロールが冠動脈死亡危険度を上昇させている。脳卒中リスク評価チャートでは、血清総コレステロール値は脳卒中死亡のリスクとなっていない。予防法が確立してきた。わが国においても欧米と同様に、脂質異常症に対する介入研究により動脈硬化性疾患の初発ならびに再発抑制が可能であることが証明された。ならびに治療の根幹である。スタチン(HMG-CoA還元酵素阻害薬)は、脂質異常症に対する第一選択薬である。薬剤の特徴を考慮し、個々の患者の脂質プロフィールとリスクの重みに応じた脂質低下療法を選択すべきである。表示ガイドラインの目的は、動脈硬化性疾患の予防と治療である。動脈硬化性疾患は、一つの因子で発症するものではなく、「危険因子」の重積で発症頻度が上昇する。国際的には、どの地域においても危険因子には差がないことは明らかになってきた。そのアプローチの仕方に若干の違いがあるのが興味深い。絶対リスクの差をどのように評価するかも、今後の課題として十分とらえる必要がある。米国の発症率とわが国やヨーロッパの死亡率にはまだ乖離がある。これらを統一して、同一の土俵上で議論する必要がある。そのうえで、各社会における医療経済を考慮に入れた治療指針を確立することが重要である。脂質異常症では血清脂質の値だけではなく、患者背景の把握が重要である。主要冠危険因子はもちろんのこと、注意深い病歴・家族歴聴取や診察から、見逃されがちな遺伝性高脂血症や二次性高脂血症を鑑別しなければならない。医療機関の受診は生活習慣の問題点を改善する貴重な機会であることも忘れてはならない。家族性高コレステロール血症に代表される遺伝性高脂血症は決してまれな疾患ではなく、無治療の家族がいる可能性が高いこと、無症状の早期からの治療が大切であることも念頭に置く。冠動脈疾患高リスク患者であれば、脂質管理目標値を参考に積極的かつ十分に治療を行うべきである。対象傷病名として認可された。2008年度にはじまった「特定健診」では、測定項目として低比重リポ蛋白コレステロールとともに血清トリグリセライド、高比重リポ蛋白コレステロールが取り上げられ、これら検査項目の受診勧奨値を超えた値をもつ数多くの患者が医療機関を受診することが予想される。本稿では脂質異常症の治療目的である動脈硬化性疾患、あるいは急性膵炎の発症と進展の防止を踏まえ、保険診療の中での脂質代謝異常診断への道程を中心に記載した。表示リポ蛋白リパーゼ(LpL)は、VLDL、カイロミクロンさらにHDL代謝に重要である。LpLの異常は、高トリグリセリド血症をきたし、I、IV、V型脂質異常症を呈する。原発性に加え、多くの疾患が二次的にLpL異常をきたす原因となる。LpLの評価法として、蛋白量と酵素活性の二つの方法がある。massは、インスリン抵抗性の指標であり、また動脈硬化症の予測に有用である。LpLとともに肝性リパーゼ、血管内皮リパーゼなどが、血漿リポ蛋白代謝に関連している。脂質異常症は遺伝素因が強く関わって発症し、今や遺伝子レベルでもっとも解明の進んだ分野の一つである。遺伝子検査は、欠損症や異常症の遺伝子診断を可能にしたばかりでなく、蛋白の機能異常と病態との新たな関係を見出すことにも貢献してきた。このような異常症における遺伝子検査に加えて、食事や薬物に対する反応性を規定する遺伝素因の解明が進んでおり、個別化医療の実現に向けて今後の発展が期待される。FHの類縁疾患として、アポB100遺伝子変異、LDL受容体蛋白の細胞内取込みに関わるARH遺伝子変異、LDL受容体蛋白の分解に関わるPCSK9遺伝子変異などがある。FHの治療においてはまず、食事療法を中心に生活習慣の改善に努め、動脈硬化の危険因子である肥満、喫煙を避け、高血圧、糖尿病などの厳格なコントロールが必要である。FHの薬物療法はスタチンが第一選択薬である。肝障害や筋症状などの副作用に気をつけながら容量を調節し、LDLコレステロール値の低下が十分でない場合、レジンやezetimibeなどの薬剤との併用を行う。FHホモ接合体や、FHヘテロ接合体で薬剤によってもLDLコレステロール値の低下が十分でなく、冠動脈硬化が明らかな場合、LDLアフェレーシスの適応となる。血清トリグリセライド(TG)値は、生活習慣と遺伝素因の両面から影響を受ける。TG値は食事内容に大きく左右され、食後には必ず上昇する。同じ食事でもTG値の個人差は大きい。本稿では、高TG血症に対するアプローチと、原発性高TG血症の遺伝素因についての最近の知見について解説する。「非空腹時TG値」が虚血性心疾患の独立した危険因子であるとする最近の報告についても紹介する。表示III型高脂血症は、レムナントリポ蛋白(レムナント)が血中に増加する典型的な疾患である。レムナントは、LDLと同様に動脈硬化惹起性リポ蛋白である。アポE2/2遺伝型を基盤として、糖尿病やメタボリックシンドロームを合併して発症することが多い。レムナントの増加のために、早期に冠動脈硬化症を発症する。血中トリグリセリド、総コレステロール両方高値(トリグリセリド高値が優位)、総コレステロールの高値にかかわらずLDLコレステロールの低値、かつレムナント(RLP)コレステロールの異常高値を確認することが診断の要点である。III型高脂血症は治療によく反応することから、早期診断と早期治療がきわめて重要である。薬物療法としては、レムナント低下作用がもっとも強力なフィブラート系薬剤が第一選択薬となる。(FCHL)とも呼ばれる。確定診断には高TC血症と高TG血症を併せもつこと、家系内に脂質異常を有する者が存在することであるが、日常臨床において診断が容易な基準が存在する。20年間の冠動脈疾患による致死率は一般に比べ1.7倍高率であるが、TG値は独立した危険因子とならない。255mg/dlである。治療は、TG低下作用、HDL-C上昇作用を併せもつスタチン系薬剤によるコレステロール低下作用が第一選択と考えられる。表示HDL-C値の40~60%は、遺伝的影響を受ける。遺伝性低HDL-C血症の主な原因は、ABCA1、アポA-I、LCATであり、そのほかに、トリグリセリド値に影響する遺伝子変異なども原因となる。最近のゲノムワイド関連解析により、VNN1、GALNT2など、新たな遺伝子変異も低HDL-C血症と関係することが明らかとなった。低HDL-C血症に対する治療法は、食事・運動療法が基本である。低HDL-C血症のみに対して、現在使用できる治療薬はないが、フィブラート系薬、スタチン、ezetimibeなどによりHDL-C値上昇が得られる。表示HDL-C値の低下は、冠動脈疾患の独立した危険因子であり、HDLは動脈硬化防御作用を有するリポ蛋白と考えられる。血管壁に蓄積した過剰なコレステロールはHDLやアポ蛋白A-Iによって引き抜かれ、HDL中へ組み込まれる。コレステロールエステル転送蛋白(CETP)によって、HDL中のコレステロールエステルはVLDL、IDL、LDLなどのリポ蛋白へ転送される。高HDL-C血症はHDL代謝に関与する酵素や蛋白の異常等により起こる症候群である。合併する高HDL-C血症などがある。CETP欠損症はわが国の高HDL-C血症の原因の大部分を占め、ホモ接合体のHDL-Cは著増し、患者HDLはコレステロールエステルに富み大粒子化している。CETP欠損症の診断にはCETP活性、蛋白量を定量する。CETP欠損症の遺伝子異常はイントロン14のスプライスドナーサイトのG→A変異とエクソン15のミスセンス点変異(D442:G)が大部分を占める。CETP欠損症による高HDL-C血症では動脈硬化合併例も認められ、ハワイ在住の日系米人の調査で冠動脈疾患患者においてCETP欠損症の頻度が高いとの報告もある。最近、CETP阻害薬torcetrapibを用いた臨床試験の結果が発表されたが、いずれもCETP阻害薬によるHDL-C上昇、LDL-C低下は認められるものの、死亡率増加で開発中止となっており、動脈硬化の抑制も認められていない。これに対して、HDLの合成亢進による高HDL-C血症では動脈硬化の発症が少ないと考えられる。したがって、高HDL-C血症の患者を診た場合は成因を検索し、CETP欠損症を疑う場合は動脈硬化性疾患の有無を検索する。薬物療法に関して一定の見解はないが、動脈硬化を合併する場合には他の危険因子の軽減に努める。虚血性心疾患の二次予防における脂質低下療法、とくにLDLコレステロール(LDL-C)低下療法が致死性、および非致死性冠動脈イベントのリスクを軽減させることは、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)を用いた大規模臨床試験により明らかにされている。最近では、急性冠症候群に対する発症早期からのスタチン投与の安全性と冠動脈イベント抑制効果も報告され、イベント発症直後から慢性期の安定した虚血性心疾患まで、厳格なLDL-C管理の重要性が明確にされた。管理目標値に関するエビデンスは十分とはいえず、とくに二次予防における高リスク患者に対するLDL-C管理目標値は、わが国と米国では異なる。一方では、LDL-C管理目標値未満である症例が少なくないことも事実である。本稿では、LDL-C低下療法による二次予防臨床試験を概説し、LDL-C管理目標値を推考するとともに、治療薬剤の選択についても解説したい。糖尿病(DM)とメタボリックシンドローム(MS)は、動脈硬化性疾患のハイリスク群である。MSは、心血管疾患とDM発症のハイリスク群である。DM・MSともに、早期から厳格な血糖・脂質・血圧の管理を要する。LDLやレムナントの存在もあり、動脈硬化が進行しやすい。脂質管理においては、まずLDL-Cを目標値に下げる。LDL-Cを低下させるには、動物性脂肪の摂取制限と、薬物はスタチンが有効である。DMでは、腸管からの脂質の吸収が亢進しており、ezetimibeも適している。フィブラート系薬が有効である。HDL-C低値には有酸素運動と、受動喫煙をも考慮した完全禁煙が有効である。慢性腎臓病(CKD)は、米国において最初に提唱された疾患概念であり、蛋白尿とGFRの低下によって診断される慢性的な腎障害を総称したものである。CKDにおいては、LDLコレステロールと中性脂質の軽度上昇と、HDLコレステロールの低下傾向を認めることが多いが、ネフローゼ症候群をきたした場合には、リポ蛋白合成亢進と代謝低下に伴う著明な高LDLコレステロール血症をきたす。総コレステロール、非HDLコレステロールの上昇とHDLコレステロールの低下がCKD発症の危険因子であることが明らかにされている。CKDにおける脂質管理の目標値に関するエビデンスは少ないが、日本腎臓学会による『CKD診療ガイド』では、LDLコレステロール120mg/dl未満(可能であれば100mg/dl未満)を管理目標値とすることを推奨している。スタチンとフィブラート系薬には、いずれも横紋筋融解症の副作用が報告されているが、腎機能障害時にはとくにフィブラート系薬による横紋筋融解症の危険性が高くなるため、注意が必要である。示され、俄然、脚光を浴びている。証明したSPARCL研究は、今後の脳梗塞再発予防のための脂質管理を考えるうえで、重要な情報を提供している。脳卒中は心筋梗塞と異なり成因がさまざまであるので、スタチンがすべての病型の予防に有用とはいえず、アテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞で、もっとも有効性が期待される。寄与していると考えられる。熟知しておくことは大切であるが、原疾患の治療のためやむをえない場合も多い。降圧薬を選択する際には、インスリン感受性に対する配慮をすべきである。原因薬剤が使われている状況で脂質低下薬を検討する場合には、薬物相互作用などに留意して、適正に使用すべきであろう。危険因子であり、予防のためには長期にわたっての治療戦略が必要というエビデンスのもと、脂質異常症を幼少期から治療管理していくことの重要性は高まってきている。早期の確定診断と治療介入が必要である。薬物療法では、colestimide、スタチン系コレステロール低下薬、ezetimibeが用いられるが、血管硬化性病変の進展程度を評価したうえで、治療方針を決めるべきであると考えられる。小児・若年者の脂質異常症は自覚症状がほとんどないため、患児・家族に対して、いかにしっかりと病識をもたせるかが、治療継続には非常に重要である。閉経前女性の血清脂質は同年代の男性に比べ、HDL-Cが高く、LDL-C・中性脂肪(TG)は低い傾向にある。閉経後は、男性と同等またはそれ以上に増悪する。これら変化は、主にエストロゲンが関与する。女性は、閉経後急速な動脈硬化性変化が指摘され、リスクに応じて脂質低下療法が必要である。正常妊娠においてTG・LDL-Cの増加が認められるが、通常は治療の対象ではない。妊娠の可能性がある女性の脂質異常症の治療において、多くの脂質異常症治療薬は妊娠または妊娠の可能性がある場合は禁忌であり、通常、陰イオン交換樹脂が使用されている。加齢とともに動脈硬化性疾患の発症頻度は増加し、その重要な危険因子である脂質異常症の頻度も増加する。したがって、高齢者のADLおよびQOLを維持するためには、虚血性心疾患や脳血管障害の発症を抑制することが重要となる。心血管イベント予防のための脂質管理は重要であり、前期高齢者においては成人と同じ治療指針で望むべきであり、後期高齢者においては主治医の判断で総合的な判断が必要である。従来いわれていた「高脂血症は」、2007年に日本動脈硬化学会が提出した新たな診断基準のもと「脂質異常症」と名称が変更され、リスク別の脂質管理目標値が設定されている。脂質異常症の管理においては、他の生活習慣病や合併した動脈硬化疾患などを把握したうえで、治療を継続していく必要がある。アプローチの方法は症例ごとに全人的な把握を要するものであり、コメディカルとの連携も必須となる。本稿では、脂質異常症是正のための具体的方策を述べるとともに、医療連携システムに関しても言及する。治療の基本は、生活習慣の改善と食事・運動療法である。薬剤の投与にあたっては、その特徴と安全性を理解して行う。治療目標値は絶対的なものではなく、症例ごとに主治医が判断して薬剤投与を行うべきである。脂質マーカーでもっとも冠動脈疾患(CHD)と関連するのはLDLコレステロールであるが、本邦のCHDではLDLコレステロールの単独増加よりも高トリグリセリド(TG)血症や低HDLコレステロール血症を伴う頻度が高い。TGは食後に増加するが、この程度が著しい場合は食後高脂血症といわれ、CHDの危険因子とされる。アポB48はカイロミクロンレムナント、RLP-CはカイロミクロンレムナントおよびVLDLレムナントの指標となる。食後高脂血症ではレムナントの増加とともに、LDL、HDLの小型化が生じる。アポA-Vは高TG血症の成因として注目される微量蛋白である。血管内皮リパーゼの増加は低HDLコレステロール血症の原因として動脈硬化症への関与が示唆されている。今日まで脂質異常症治療薬として臨床的にもっとも使用されてきたスタチン系化合物では、十分に効果を示さない症例も多く報告されてきており、新しい作用機序を有する医薬品の開発が求められている。CETP阻害薬(JTT-705やanacetrapib)は、臨床試験が進められている。顕著な毒性はまったく示さずに血中のHDL-C上昇とLDL-C減少を引き起こすことが確認されている。PPARの3種類のサブタイプ(α、β、γ)のアゴニストも、新たな脂質異常症治療薬としての可能性を有している。MTP阻害薬(AEGR-733など)は、単独使用に加えてezetimibeとの併用も検討され、今後の展開が期待される。表示わが国における虚血性心疾患の発症率は、死亡統計や最近のスタチン系薬剤使用患者に対する大規模前向き調査によっても、欧米の1/3~1/4、年間総死亡数では人口2.5億人の米国で46万人、同じ人口のEU諸国でも50万人を超えているのに比べて、1.25億人のわが国では7万人にすぎない。この予防にわが国で消費されている脂質異常症治療薬は、世界2兆円の市場の中で3,000億円以上を占め、また降圧薬の国内市場はそれより大きく5,000億円を超える。した市場における費用対効果について、わが国の虚血性心疾患を、血漿LDL-C低下で実際にどれほど予防できるかを、大規模予防試験の結果などを用いてシミュレーションし、考察を試みる。小児医療の原点は、疾患を軽症のうちに終わらせてその重症化・慢性化を防ぐことである。小児の外来診療医は、結果として軽症での受診が多くなる小児医療の実情を理解しておくことが必要である。小児医療では、軽症者が多い中から緊急・重篤な事態を見抜き、予知することが重要である。紹介すべきタイミングを見失ってはいけない。診療の迅速性も期待される。保護者の不安・混乱にも配慮し、それらを早く解消してあげることも大切である。けいれんのプライマリーケアの要点を述べる。適切な薬剤投与法についてもふれる。