薬剤師コラム編集部SOAP薬歴・S情報・O情報の正しい書き方とは?薬剤師226人アンケート結果発表ここではSOAP、S情報、O情報、薬歴の書き方などを薬剤師226人にアンケートした結果をまとめています。現在の薬歴の書き方の主流はSOAP式で、誰が見てもわかりやすく記載することが求められます。SOAPの書き方では、多くの人がA(アセスメント)とプロブレムを課題としています。その解決には「アセスメントの根拠がO情報」「プロブレム1つにSOAP1つが大原則」という2つのポイントが重要です。薬歴は「SOAP式」で書くことが今の主流となっています。System)における分析方法として主に医師の診療システムのなかで発展してきました。SOAP薬歴のメリットは、他の薬剤師だけでなく、医師や看護師といった他職種に対しても、患者の現状と課題、課題への対策を分かりやすく伝えられること。m3.com薬剤師会員へのアンケート(対象者266人)では「SOAPを心がけて書いているか」と聞いたところ、8割以上が「はい」と回答しており、SOAP薬歴は一般的な書き方になっているようです。SOAP薬歴を書く際には、「誰が読んでもわかるように完結に書く」「次の投薬時に参考になる内容を書く」「患者さんの様子が伝わるように書く」など、チーム医療が重視される地域医療のシーンを踏まえて、それぞれに工夫をしているようです。誰が読んでも分かりやすく!誰が読んでも1回でわかるように書く新人の薬剤師が見てもその方の経過がわかるように。他の医療者が読むこと、最終的にはカルテ開示で患者家族が読むことを考えて、薬学的アプローチの根拠と狙い・見通しのようなことをわかりやすく書くように心がけている。数値を入れて簡潔に!細かく書かない。専門用語や略語を使わない。ポイントをできるだけ簡潔に記載する。指導事項は箇条書きにする。次回の投薬につながる情報を必ず入れるSOAPを心掛けているが、結局患者さんにとって重要と思われることは、形式に囚われず記録しているDo処方の時でも何か前回と異なるように記載するように心がけている。data・Assessment・Plan)の流れにそって書いていきます。SOAP薬歴は早いうちに書くことがポイントです。多忙の際には中々すぐに書くということは難しいこともありますが、忘れないように服薬指導から早めに記入するようにしましょう。算定要件に掲げられています。意向、手帳の有無、服薬指導の要点などがあります。上記は、誰が見てもわかりやすい記載を意識してください。具体的で継続的な流れが重要です。初回患者の薬歴は、服薬指導の内容だけでなく、既往歴などの基本的な情報も記入する必要があります。そのため、再来患者の場合よりも情報量が多くなってしまうもの。薬歴を書けない状況ならば、随時メモをとるなどの工夫も必要です。再来患者の薬歴を記入する際には、前回見つかった問題点のその後の経過や、新たな問題点の解決方法について、分かりやすく記載することが大切です。ついては、毎回確認しなくてはなりません。薬歴をスムーズに書くには、「箇条書きで丁寧」を心がけましょう薬歴をスムーズに書くためには、以下の要領で書きましょう。記載は箇条書きで簡潔に薬歴をスムーズに書くときは箇条書きで簡潔に書くことも必要です。記入内容の取捨選択をおこなう薬歴は、患者さんとのやりとりを全て書かずに服薬指導の中で必要性の低い内容は、省きましょう。「最近フィットネスクラブに通い始めた」のように、直接関係ないと思える内容の中にも大切な言葉が隠されていることもあります。運動が治療に功を奏する場合や、逆に薬の副作用で転倒をおこす可能性を考慮すると、薬歴に記載する必要性はあるといえるのです。現在では、電子薬歴が使われていますが、実はレセコンには薬歴をスムーズに書くために役立つ多くの機能があります。薬歴の引用機能、定型文の登録機能などが代表例として上げられます。今これらを使ったことがなければ、あらゆる機能を試してみることをおすすめします。レセコンの説明書などを時間のある時に確認してみましょう。(客観的データ)血糖値など検査データのことですA:Assessment(分析・評価)SとOを踏まえて薬剤師として何が課題か判断をしますP:Plan(計画)Aに基づいて、今後の服薬指導の方針や注意点ですSOAP薬歴の記載時のポイント・コツSOAP薬歴を記載する際、どのような点に工夫をしているのか紹介します。Data」(主観的データ)記載時のポイントは?クローズクエスチョン(「はい・いいえ」で答える質問)だけでなく、オープンクエスチョン(患者が自由に答える質問)を使い分けているという意見が多く寄せられました。疾患に直接関わらない話題から会話を広げるなど、いかに患者を話しやすい状態にするか、が重要なようです。質問のオープン・クローズを内容によって使い分けています病気以外の話題も振って盛り上げて、広く話を聞くようにしています「今日」ではなく「最近の状態や調子」はどうですかと尋ねると、いろいろ話をしてくれることが多い優先的に伝えるべきところは伝えた上で、少しでも世間話をするようにしています。最初は「大丈夫だ、問題ない」と言っていた患者さんも、ぽろっと不安や不満をこぼされることがあります。Data」(客観的データ)記載時のポイントは?まずは「どんなデータが必要か」を把握して、検査結果やお薬手帳をもとに情報収集をする、という意見が多くありました。検査値を提出してもらった際に、患者さんに分かりやすくデータを解説してあげることで、患者さんに「薬剤師に検査値データを提供する価値」を感じてもらえることもあるようです。「自分から検査値データを提出してくれる患者が増えた」といった意見も聞かれました。書くように心がけている血液データなどは記載する順序を一定にする色や表情などもできる限り数値化して表記する。(5分間の中でのあくびの回数、フェイススケールでの表情の数値化etc)患者さんが検査値を提示された時は、内容を分かり易く伝えなおすことで、薬剤師に相談をして良かったと思ってもらうようにしています自動血圧計のデータ等は事前に見せて頂けるようお願いするSOAPの「A:Assessment(分析・評価)記載時のポイントは?「分析・評価」については、苦労の声が多く集まりました。「S」や「O」が少ないために十分な情報を得られない場合や、DO処方などで前回と状態が変わらず「書くことがない」といったケースが見られます。SOAP薬歴においては、分析や評価に必要な情報をいかに収集するか、がポイントとなるようです。病理の専門知識が少ないために適切な評価が難しい、時間がない、といったコメントもありました。疾患や症状、検査結果など提示してくれない患者に何を目的で処方されているかわからないことがあり指導が曖昧になる代理の方が薬を取りに来られる場合。正確な情報が得られない治療経過が良好だと書くことが少なくなる。専門的な知識が必要か否かを判断するための知識が不足している通り一遍のことしか言えないのでいつも同じことの繰り返しになる病理の知識が乏しく、患者の症状の遷移が説明できない添付文書やIFだけでなく文献などを参照したいですが、業務に追われて深い洞察を行うための時間がありませんSOAPの「P:Plan」(計画)記載時のポイントは?「計画」については、次回以降の服薬指導でも経過をチェックしていく必要があるため、指導内容とその後のフォローなど、必要事項が明確に伝わるように記載する必要があります。患者の経済事情を踏まえて計画を立てるよう配慮している、といった意見も多くありました。薬の軽度な副作用が原因での症状(便秘など)は処方変更になったりしないため、生活習慣や食事などで提案をするが限界がある事が多い患者に経済的または社会的問題が大きいとき、そちらが先に決まらないとゴールの設定が遅れ、次のアプローチを計画するのに時間がかかること。それが不明な時は、いろいろな可能性を残して治療を進めるのでPlanが複数になったり、焦点がぼやけること。医師の治療ゴールを見極めて、プラス、現在の患者の状況を考え、また、医療経済的な面も考える必要がある。実行可能なプランにしているので、それほど悩むことはありませんが、あまり変化のない患者さんの場合は悩むことがあります。SOAP薬歴のよくある悩み、アセスメントの根拠はO情報m3.com薬剤師会員へのアンケート調査では、4割が「SOAPのうち一番の課題」として「医療従事者としての専門的な分析と見解」を挙げており、SOAPのうちの「A:Assessment」に苦労している方が多いことが分かりました。「A:Assessment」と「プロブレム」に関する悩みをいくつか紹介します。いつもなんとなくSOAPで書いていますが、プロブレムがわかりません。)(服薬ケア研究所所長の岡村先生のコメントを一部抜粋)プロブレムがきちんと想定されている場合、アセスメントとプロブレムはほぼ同じになるはずなのです。アセスメントの根拠となる事実、いわばその証拠がO情報です。O情報は通常、アセスメントを想定した薬剤師の側から患者さんに質問し、その答えとして得ることが普通です。「患者さんに何を聞くか」が、そもそも何をプロブレムとして想定しているのかによって変わってくるのです。Aに何を書くかいつも迷う。)(岡村先生のコメントを一部抜粋)POSの基本として、「プロブレムごとに考える」ことが大事です。したがって、プロブレム1つにSOAP1つが大原則となります。扱ったプロブレムが3つあるならば、SOAPも3つ必要となります。この大原則が、薬剤師の現場では守られていないことが多いようにお見受けします。「プロブレムごと」の原則を守ると、Aは意外に簡単に書けるようになるはずです。SOAP薬歴を書くコツはプロブレムの意識SOAP薬歴はPOSに基づいた書き方ですから、「プロブレム」ありきの薬歴です。前回の薬歴をもとに、患者のプロブレムは何か?の問いを立てながら、主観的データと客観的データを収集し、分析と評価、そして計画立案につなげるのがSOAP薬歴を書くコツです。地域医療における多職種連携が進めば、患者の薬歴をもとに最適な薬物治療の方法を検討する場面も増えるかもしれません。薬剤師ならではの視点をもって、患者のプロブレムを見直し、服薬コンプライアンスやアドヒアランスの向上をサポートしていきましょう。会員登録(無料)が必要です新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインこちらもおすすめクイズ催眠鎮静薬が含まれる「バファリン」は?バファリンAバファリンEXバファリンルナJ...クイズフェキソフェナジン服用時にリンゴジュースを飲むと?腸管からの吸収が促進されてAUCが上昇するため、眠気などの副作用が出やすくなる。...クイズガスター10を2週間以上継続使用すべきでない理由は?薬に依存性がある。「m3.com」薬剤師コラム編集部です。m3.com薬剤師会員への意識調査まとめや、日本・世界で活躍する薬剤師へのインタビュー、地域医療に取り組む医療機関紹介など、薬剤師の仕事やキャリアに役立つ情報をお届けしています。しい薬歴の書き方では、初回服薬指導の薬歴はアセスメントがないのでSOAPではなく箇条書きがベストとのこと。薬歴の書き方の実例を見てみましょう。岡村祐聡氏」が改善点を分かりやすく解説します。薬歴記入のお悩みを解決する人気シリーズ。第10回は、薬剤師さんからの質問が多い「疑義照会したときの薬歴の書き方」です。服薬ケア研究所の岡村先生が一例を示して、わかりやすく教えてくれます。薬歴記入のお悩みを解決する人気シリーズ。第7回は、「薬歴を書いたけれど、プロブレムが何になるのかわからない」というお悩み。教えてくださるのは、20年におよぶ薬局での現場指導の経験を持つ岡村祐聡さんです。「ビオフェルミン」「ビオフェルミンR」「ラックビー」「ラックビーR」など、整腸薬には色々な製剤があります。ケースによっては、より高い効果を期待して、複数の整腸薬が処方されることもあります。抗菌薬と併用する場合にはどれを選べばよいのか、保険適用や菌種の違いなどからその選び方の基本を解説します。『2024年6月に発売されたパーキンソン病治療薬の『マドパー配合錠L100』と『マドパー配合錠L50』について、双方で配合量が異なる有効成分はどれか。抗菌薬とよく一緒に処方される「ビオフェルミン」や「ラックビー」、「ビオスリー」などの整腸薬(生菌製剤)は、なぜ処方されるのでしょうか。意外と知られていない併用の意義や、抗菌薬による下痢を防ぐための“気休め”ではない効果、そして一部の患者には注意が必要な副作用について解説します。骨粗鬆症は、高齢化に伴い増加傾向にある疾患のひとつです。直接的に命をおびやかす病気ではありませんが、転倒、骨折、寝たきり、介護の原因となるので適切な治療や予防が重要となります。「発熱」は身体の防御反応の1つですが、特に英語圏の人は発熱自体を“悪いもの”と捉えて、解熱鎮痛薬の使い方や目的を誤解している傾向にあります。くるみぱん体内では作ることのできない必須微量元素である「亜鉛」。亜鉛が欠乏してしまうと、皮膚炎や口内炎、貧血などの症状を引き起こしてしまいます。医師も思わず「いいね!」を押した、薬学&医療にトリビアを紹介します。今回は、メイバランス以外の栄養補助食品も試してみよう、ということで、ネスレが販売している「アイソカル100」シリーズの味見を行います。色々な味が販売されていますが、その中から、ミルクティー味、キャラメル味、コーンスープ味、コーヒー味、ストロベリー味の5種類の製品の味見を行いたいと思います。福岡は九州の中心である大都市です。食やリゾートも充実していて、暮らしやすいと人気があります。福岡の薬剤師の給料はどのくらいなのでしょうか?ここでは、福岡の薬剤師の年収と、給与明細のリアルをご紹介します。『心不全治療薬の『コララン(成分:イバブラジン)』と、併用禁忌の薬剤はどれか。いつもそこで悩みます。岡村祐聡氏がアドバイスします。薬剤師コラム編集部2024年10月号のファーマスタイルでは、「終末期の緩和ケア」を特集しています。2024年度の診療報酬改定で在宅医療の充実に向けた見直しが行われ、薬剤師の間で在宅医療への関心が高まっています。本特集では、終末期の緩和ケアについて解説し、薬剤師に期待される役割を紹介しています。医師も思わず「いいね!」を押した、薬学&医療にトリビアを紹介します。2の算定に積極的に取り組む薬局は、今後、大きな評価がつく可能性もあります。2の算定ポイントを押さえておきましょう。薬剤師の勤務先でメジャーなのが調剤薬局です。年収アップ方法について、考えていきましょう。医師も思わず「いいね!」を押した、薬学&医療にトリビアを紹介します。「ロキソニンS」の代替品として「ロキソニンSプレミアム」を勧め、ロキソニンSと同様に1回1錠を服用するよう説明。その後、来局者と「ロキソニンSプレミアム」の添付文書を確認したところ、1回2錠を服用することが分かり、説明した内容を訂正したヒヤリ・ハット事例を紹介します。医療過誤・ヒヤリハット26万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。m3.com会員としてログインするログイン新規会員登録(無料)m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。