推奨され、しばしばホルモン療法が併用されます。高齢者や重い併存疾患がある場合には、単独のホルモン療法が選択されることもあります。局所進行がんや、高リスクの中でも特にリスクが高い場合には、放射線療法とホルモン療法を併用するのが一般的ですが、場合によっては手術療法が選択されることもあります。転移がある進行がんの場合には、ホルモン療法が第一選択の治療となります。ホルモン療法を行った後、病状が悪化した去勢抵抗性がん(詳細は後述)に対しては、2次ホルモン療法や化学療法が行われます。前立腺がんの中には、進行がゆっくりしているものも多く、がんが見つかったとしても、すぐに治療をする必要がない場合もあります。そのような場合には、あえて治療を行わず、PSA検査などで経過を観察し、治療の必要な状態になるのを待つことができます。これがPSA監視療法(積極的監視療法)です(表3)。治らないから治療をしないのかと誤解する人がいますが、そうではありません。最適な治療のタイミングを待つために、すぐには治療をしないのです。対象となるのは、病状、PSA値、生検の所見などから、限局がんで、悪性度も低く、すぐに治療を必要としないと判断される場合です。定期的にPSA検査を行い、必要に応じて前立腺生検を行いながら、治療の必要性を判断していきます。高齢者では、治療を行わないまま天寿を全うすることもあります。前立腺の摘出手術には3種類の方法がある手術療法は、前立腺がんが局所に限局している場合に、根治を目的として行われます。基本で、部分的に切除することはありません(図6)。前立腺と精嚢を摘出して、残った膀胱と尿道を縫合します。骨盤内リンパ節も摘出します。ロボット手術という3つの方法があります。◆開腹手術......開腹して手術を行います。腹腔を経ずに手術を行うため、後遺症として腸の癒着などが起こる心配がありません。腸の手術を受けている人でも、問題なく行うことができます。◆腹腔鏡下手術......腹部を数カ所小さく切開し、そこから腹腔鏡と鉗子などの器具を入れて手術を行います(図7)。傷が小さく、出血が少ないのがメリットです。◆ロボット手術......手術支援ロボットを医師が操作して、腹腔鏡下手術と同様の手術を行います。患部を拡大して立体視することができ、鉗子が自在に動くため、細かな作業を容易に行うことができます。以上のような3通りの方法がありますが、前立腺と精嚢を摘出し、膀胱と尿道を縫合するという作業はどの手術でも同じです。図8に示すのは前立腺がん初期治療のアルゴリズム(手順)です。放射線療法には外部照射と組織内照射がある前立腺がんに対する根治的な放射線療法は、放射線を照射する方法によって、大きく2つに分類することができます。体の外から放射線を照射する「外部照射」と、放射線を出す線源を前立腺の中に入れて内部から照射する「組織内照射」です。(IMRT)」という方法があります。3次元原体照射は、体の周囲の複数の方向から、前立腺の形に合わせて放射線を照射する方法です。周囲から照射して放射線を前立腺に集中させるのですが、部位によって強度を変えることで、より前立腺にだけ放射線を集中させることができます。それにより、治療効果が高まり、副作用は軽減されます。これらの治療は入院せずに受けることができます。週5日間の治療を、約2カ月間続ける必要があります。治療期間の長さが、外部照射の欠点といえます。この他に、陽子線や重粒子線を用いた「粒子線治療」もありますが、これらは標準治療にはなっていません。小線源療法は、低線量の放射線を出すヨウ素125という小さな線源(太さ0.8mm、長さ4~5mm)を、前立腺内に入れ、それを永久留置します。線源から出る放射線で、がんを死滅させる治療法です。治療の対象となるのは、基本的に低リスクの患者さんです。放射性のイリジウム192を線源として使います。標準治療で健康保険も適用されますが、わが国では、この治療はあまり行われていません。放射線療法を行うときに、補助療法としてホルモン療法を併用することがあります。ホルモン療法を行うと、がんが小さくなるだけでなく、前立腺自体も小さくなるからです。外照射の場合、放射線を当てるターゲットが小さくなると、それだけ効果が高まり、副作用が軽減します。小線源療法でも、前立腺のボリュームが小さくなっていれば、それだけ入れる線源の数が少なくて済みます。前立腺がんの細胞は、男性ホルモンであるアンドロゲンの刺激で発育し、増殖します。そこで、体内でアンドロゲンが産生されるのを抑えたり、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのを遮断したりすると、がん細胞は死滅し、がんが縮小するという治療効果が現れます(図9)。前立腺がんのホルモン療法には、次のような方法があります。いう手術が行われることがあります(表4)。精巣を取り除く治療で、「去勢手術」とも呼ばれます。精巣からのアンドロゲンを、確実になくすことができます。医療機関が遠いなど、通院が難しい患者さんに適しています。手術の費用はかかりますが、薬を使い続ける必要がないので、治療費が低く抑えられるのもメリットです。薬剤により内科的に去勢状態にする治療もあります。RHアンタゴニスト」といった薬剤です。RH(黄体ホルモン放出ホルモン)は、下垂体に働きかけ、下垂体からLH(黄体ホルモン)が分泌されます。これが精巣に働きかけて、精巣からアンドロゲンが分泌されるのです。RHアンタゴニストを使用すると、下垂体からLHが分泌されなくなり、その結果、精巣からのアンドロゲンの分泌が抑えられます。「抗アンドロゲン薬」も使われます。これは、アンドロゲンが前立腺がんの細胞に働きかけるのをブロックする薬です。その他に、女性ホルモン(エストロゲン)の投与が行われることもあります。RHアンタゴニスト)と、抗アンドロゲン薬を併用することがあります。このような併用療法を「CAB療法(コンバインド・アンドロゲン・ブロッケイド療法)」といいます。精巣からのアンドロゲンだけでなく、副腎から分泌されるわずかな量のアンドロゲンもブロックすることができます。「間欠的ホルモン療法」という方法もあります。ホルモン療法でPSA値が下がったら、そこで治療を中断し、その後、再びPSAが上昇を始めたらホルモン療法を再開します。がんは新しい薬で治療するホルモン療法の治療効果は、最初のうちは良好です。治療を続けているうちに、ホルモン療法が効かなくなり、前立腺がんが再燃してしまいます。がんの標準治療とされてきたのが、抗がん剤の「ドセタキセル」(図10)による治療です。がんの新しい治療薬として、「アビラテロン」「エンザルタミド」「カバジタキセル」の3種類が加わりました。アビラテロンとエンタルザミドは、どちらもホルモン療法で使われる薬です。アビラテロンは、アンドロゲン合成酵素阻害薬で、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲンの合成を阻害する働きがあります。エンタルザミドは、アンドロゲンが前立腺がんに作用するのをブロックする強力な抗アンドロゲン薬です。これらの薬は、ドセタキセルを使う前に使っても、ドセタキセルを使った後で使ってもかまいません。どちらで使用しても、有効性が確認されているのです。カバジタキセルは、ドセタキセルと同じタキサン系の抗がん剤です。この薬は、ドセタキセルを使用して、それが抵抗性になった場合に使用できることになっています。手術によって、勃起機能が障害されることがあります。前立腺の周囲には勃起に関わる神経が網目状に広がっていて、これを温存するかどうかで、術後の勃起機能に影響が現れます。神経を温存しなければ、ほぼ確実に勃起障害が起こりますが、温存することで勃起機能を残すことが可能です。片側だけ神経を温存したような場合には、十分な勃起機能が残らないことがあります。このような場合には、ED治療薬である「PDF5阻害薬」が有効です。勃起機能障害に対する治療には、健康保険が適用されません。手術を受けた人のほとんどが、手術後、一時的に尿失禁を起こします。その多くは、平均すると1カ月ほどで回復します。1年を過ぎても尿失禁が続く人は5~10%程度です。その多くが腹圧性尿失禁で、重い物を持ったり、立ち上がったりしたときに尿がもれます。尿道括約筋を強化する骨盤底筋体操が、症状の改善に有効です。放射線療法の合併症は、治療直後に現れる早期合併症と、半年から1年、あるいはもっと経過してから現れる晩期合併症があります。よる血尿などがあります。した症状が5~10%の人に起こります。治療後はPSA検査で経過を観察する前立腺がんの治療後の経過観察には、定期的なPSA検査が最も重要です(図11)。画像検査での増悪や症状の発現よりも、PSAの上昇が先行して起こるからです。そこで、3カ月に1回はPSA検査を受けるようにします。PSAがどのような値になったら再発と判断するかは、受けた治療法によって異なります。手術療法を受けた場合には、前立腺をすべて取っているので、検査値は非常に低くなります。0.2ng/mlになったら再発と考えます。放射線療法を受けた場合は、前立腺が残っているので、値は高くなります。最低値プラス2で再発と考えます。去勢抵抗性となり、アビラテロン、エンタルザミドなどの新規薬剤で治療する場合には、PSAで経過観察するだけでは不十分で、定期的な画像検査が望ましいと言われています。新規薬剤で治療している場合、PSA値が低くても、がんが出てきていることがあるからです。骨への対応が必要となることが多い前立腺がんの治療では、骨への対応が必要になることがよくあります(図12)。ホルモン療法で骨密度の低下が起きやすいのと、前立腺がんの転移は90%が骨に起こるためです。骨折などが起きると、QOL(生活の質)が低下するのはもちろんですが、それだけでなく、生存期間も短くなることがわかっています。ホルモン療法を行うときには、骨密度をきちんと測る必要があります。骨密度が下がっている場合には、骨折を防ぐためにも、骨粗鬆症の治療を行います。骨転移があり、去勢抵抗性になっている場合には、「ビスフォスフォネート」や「デノスマブ」といった薬で治療します。これにより、骨の破壊が抑えられ、骨折や骨の痛みなどの骨関連事象が抑えられます。前立腺がんの治療について1.前立腺がんとは2.前立腺がんの治療について3.前立腺がんに関する記事一覧/先進医療/医療機関情報あなたにおススメの記事はこちらがん治療の効果を高める「免疫抑制の解除」の最前線<Web公開記事>がんの治療効果を高めるには、免疫抑制を解除し、低下した免疫力を回復させることが重要であるということが明らかになってから、この分野の研究は急速に進みつつある。おいて、免疫抑制細胞の異常増殖を抑える方法の研究が、着々と進んでいることが言及されている。五郎(いつお)氏にお話を伺いました。がんの免疫研究を続けている松井保公さんにお話を伺いました。