2021.10.18.(月)医療保険制度がん対策ピックアップ8番目の患者申出療養である「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」について、血液を検体として複数遺伝子変異を検出できるリキッドバイオプシ―を検査項目に追加する―。当該技術の対象となっている2薬剤(▼タフィンラーカプセル/メキニスト錠(併用療法)▼オプジーボ点滴静注―)について、予定された50症例が確保されたため、今後は新規登録を停止し、データ解析段階に入る―。いった点が了承されました。リキッドバイオプシーは、▼医学的理由で「腫瘍細胞を検体としたパネル検査」が困難▼腫瘍細胞を検体としたパネル検査で「包括的なゲノムプロファイル結果」を得られない―患者が対象となっており、こうし患者でも「遺伝子変異に対応する、最適な抗がん剤治療」にアクセスしやすい環境が整えられることになります。確立された医療技術」は、基本的にすべて保険適用されます。結果、患者は医療費の1-3割を負担するのみで、優れた医療を受けることができるのです(年齢、収入によって負担割合は異なり、さらに高額療養費制度により1か月の自己負担は一定額に抑えられる)【保険診療】。安全性・有効性が脅かされてしまう恐れがあるためです。傷病と闘う患者が「海外で開発された未承認(保険外)等の医薬品や医療機器を使用した治療を受けたい」という希望・申し出を行った場合、これを起点に、当該医療技術(未承認の医薬品等)に一定の安全性・有効性があることを評価会議で確認した上で、保険診療との併用を可能とします。これまでに、次の12種類の患者申出療養が認められています(ただし「4」「5」の技術は終了しており、現在、動いている患者申出療養は10種類、あわせて後述のとおり「2」の技術の終了が報告された)。対する「リツキシマブ追加投与療法」(関連記事はこちら)(12)BRAFV600変異陽性の進行性神経膠腫を有する小児を対象とした「ダブラフェニブ・トラメチニブ併用療法」(関連記事はこちら)10月18日の会合では、8番目の患者申出療養である「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」について計画の変更が了承されました。この技術は、遺伝子パネル検査の結果「未承認の分子標的薬(抗がん剤)が奏功する可能性がある」と判明したがん患者について、迅速に当該分子標的薬を用いた治療が可能となるように、予め国立がん研究センターで「患者申出療養の計画」を準備しておき、患者から希望があった場合に、すみやかに当該抗がん剤治療ん実施を可能とするものです(関連記事はこちらとこちら)。がんゲノムプロファイル」が保険適用されている(関連記事はこちら(中医協総会の記事)とこちら(関連通知の記事))ことを踏まえ、(8)の実施計画の中に当該検査が位置づけられることになりました。腫瘍細胞を検体とすることができない患者等でも、血液を採取して遺伝子パネル検査を受け、そこから「最適な抗がん剤」にアクセスできる可能性が広がりました。がん患者にとっては非常に大きな朗報と言えるでしょう。あわせて患者への説明同意文書(技術の内容やメリット・デメリットなどを分かりやすく患者に説明する)において「体調に変化があれば、すぐに主治医等に連絡してほしい」旨の記載追加が行われます。適応外の抗がん剤治療を行うため「予期せぬ副作用」などが生じる可能性もあり(技術との関連性は不明であるが、不幸にも治療継続中に患者が亡くなった事例もある)、そうした事態に速やかに対応することが狙いと考えられます。ゲノム(遺伝情報)解析技術が進む中で、「Aという遺伝子変異の生じているがん患者にはαという抗がん剤投与が効果的、Bという遺伝子変異のある患者にはβとγという抗がん剤の併用投与が効果的である」などといった情報が明らかになってきています。したゲノム情報に基づいたがん治療(がんゲノム医療)が我が国でも積極的に進められています(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)。複数の遺伝子変異を網羅的に分析・検出する遺伝子パネル検査の保険適用が進み(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)、さらに上述のように血液を検体とした遺伝子パネル検査の保険適用も行われており(関連記事はこちらとこちら)、「遺伝子変異に対応した最適な抗がん剤を選択できる」下地が整ってきています。「選択された抗がん剤が適応外である」(Xがんについては有効性・安全性が確認され保険適用されているが、別のがんについては保険適用されていないなど)というケースが少なくなく、そこでは保険診療と保険外診療(適応外の抗がん剤使用など)を併用できる「患者申出療養」が有力かつ魅力的な選択肢となります。通常の患者申出療養制度では「実際に患者が現れてからプロトコルを立て、実施計画を作成する」ことになるため、申請から治療開始までには相当の時間がかかってしまいます(評価会議へ申請するまでに相当の時間が必要となる)。そこで、「一刻も早く、効果が期待される抗がん剤治療を受けたい」という患者の思いに応えるために、事前に「いくつかの抗がん剤使用に基づく治療計画」を用意しておく(8)の「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」が患者申出療養として導入されたのです(昨年(2019年)9月)。計画に該当する患者から申出があった場合に、即座に治療を実施できる体制を整えておくものです(関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら)。200213)患者視点に立った極めて画期的な仕組みで、これまでに▼対象薬剤を拡大する(これまでの薬剤はすべて製薬メーカーから無償提供されている)▼小児患者に対応できる計画(雛形)を作成しておく―などの改善が図られており、今般も「リキッドバイオプシーを加える」という画期的な改善が計られることになります。タフィンラー+メキニスト・オプジーボ―を用いた患者申出療養、50症例を確保し解析へところで、この(8)「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」では、現在、18種類の抗がん剤が対象薬剤となっています(2種類の併用療法を含む)。各薬剤については、探索的な検討が可能になると考えられる「50症例」の登録上限が設けられています。それぞれの抗がん剤について50人のがん患者まで患者申出療養の対象とする、といったイメージです。210121)今般、18種類の薬剤のうち▼タフィンラーカプセル/メキニスト錠(併用療法)▼オプジーボ点滴静注―の2薬剤について、登録症例数が予定された「50」に達したことが報告されました。この2薬剤について「新規登録を停止し、データの統計解析を進める」ことを了承しています。進む道筋が見えてくるでしょう。→保険適用という道のりが不明瞭である」との思いがあるようです。どのような解析結果が導かれるのか注目されます。解析の結果、「有効性が乏しい」と判断されたとしても、それは「患者申出療養は役に立たない仕組みである」との結論には結びつきません。患者申出療養には、大きく(1)今、現在、傷病と闘う患者の「奏効の可能性がある保険外技術を受けたい」という思いに応える(2)保険外技術の有効性等のエビデンスを構築し、保険適用を目指す―という2つの目的があります。仮に(2)のエビデンスが構築できず、残念ながら保険適用にはつながらなかったとしても、(1)の「患者の思いに応える」という目的は達成できるのです。した点を踏まえて、患者申出療養の運用・改善などを考えていくことが重要でしょう。200213)なお、上記2薬剤(▼タフィンラーカプセル/メキニスト錠(併用療法)▼オプジーボ点滴静注―)について新規登録は停止されますが、新たに「遺伝子パネル検査の結果、2薬剤が奏効する可能性がある」患者が現れた場合には、「現行の計画を見直して(50症例上限を60症例、70症例を拡大していくなど)、当該計画に組み込む」あるいは「新規の患者申出療養計画を立て、その中で実施する」という2つの選択肢が考えられます。次の2点も議題となりました。▽上記(2)の技術(心移植不適応な重症心不全患者への「耳介後部コネクターを用いた植込み型補助人工心臓による療法」)について、すべての症例で登録・プロトコル治療が終了し、データ固定が管廊したため、患者申出療養から取り下げることをどう考えるか→了承された(保険外併用療養ができなくなる)。)から問題提起された論点で、厚生労働省が「自由診療として東大病院で実施している」事実を確認しました。この点、「大学病院(しかも東大病院)で医師から『こういった治療法が自由診療として実施できる』との情報提供があれば、藁にも縋る思いの患者はそれに飛びつく。当該技術については、先進医療Bにおいても有効性がまだ確認されておらず、また患者申出療養でも中間解析を待っているところである。自由診療として行うことに問題はないのか」という指摘があります(天野構成員)。コメントしては出ていませんが、「本技術実施を希望する患者が新たに現れた場合には、▼新たな患者申出療養としての実施▼既存の患者申出療養の計画変更(新規患者の組み入れ)―などを検討するべきではないか」という問題点もありそうです。本技術については「エビデンスは構築されていないが、『有望な技術である』可能性も決して否定することはできない。)との声も出ています。)は、こうした両意見を踏まえ「まず、患者申出療養としての中間解析結果を東大病院に急いでもらい。それを踏まえて検討していく」方針を固めました。本技術については「腫瘍の進行が確認されるか、有害事象により継続困難となるまで反復(継続)する」こととされ、現在、全111症例中「8症例」で継続されています。したがって「有害事象や病状悪化」が見られるまでは、「最終的なデータが固定されず、解析できない」ことになってしまいます。)に関する解析を繰り上げ実施)を行う」ことが決まっており(東大病院サイドもこれを了承)、その結果に注目が集まっています。今後の在り方(保険適用を目指すのか、技術実施をストップするのか、など)を近く検討することになります。