近年、アトピー性皮膚炎は薬剤の開発で盛り上がっています。ステロイドやタクロリムスの外用が治療の中心でしたが、2018年に、約10年ぶりのアトピー性皮膚炎の新薬として抗体医薬のデュピルマブが登場しました。2020年には、約20年ぶりの外用薬の新薬、デルゴシチニブが発売され、その活躍に期待が寄せられています。新規の経口薬も続々開発されてきています。健治氏にお話を伺いました。医師とのコミュニケーションが薬剤の効果を最大限にする薬物療法で速やかに症状を寛解させる日本皮膚科学会のアトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018(以下、ガイドライン)では、アトピー性皮膚炎の治療目標は「症状がないか、あっても軽微で日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、その状態を維持すること」とされています。残念ながらアトピー性皮膚炎を根治する薬剤はありませんが、適切な薬物療法で皮疹が安定した状態が維持できれば、寛解も期待できます。そのために、まずは速やかに症状を寛解状態へ導くことが重要です。アトピー性皮膚炎を寛解させる薬剤としては、ステロイド外用薬またはタクロリムス軟膏が推奨されています。ステロイド外用薬ステロイド外用薬は、製剤ごとのランク(表1)を把握し、皮疹の重症度に応じた適切なランクの薬剤を選択することが重要です。ステロイド外用薬の吸収率は、前腕伸側を1とした場合、頬は13.0、頭部は3.5、頸部は6.0、陰囊は42に値します。した吸収率が高い部位では、局所の副作用に注意して、長期間の連用を避ける、顔は原則ミディアムクラス以下を使用する、といったランク選択が必要です。剤型を使い分けることも重要です。乾燥状態がベースにあるアトピー性皮膚炎では、ステロイドの剤形は軟膏が基本です。夏場には使用感を優先してクリームやローション、頭の病変にはローション、赤く盛り上がる痒疹や肥厚した苔癬化皮疹にはテープといった具合に、季節や部位により剤形を変更することが効果的な場面もあります。アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」より作成タクロリムス軟膏タクロリムス軟膏は、細胞内のカルシニューリンを阻害する薬剤であり、ステロイドとは異なった作用機序で炎症を抑制します。タクロリムス軟膏の薬効は、薬剤の吸収度に依存するため、塗布部位やバリアの状態によって大きく影響を受けます。顔面・頸部の皮疹に対して高い適応があります。副作用の懸念などからステロイド外用薬では治療が困難であったアトピー性皮膚炎の皮疹に対しても高い有効性を期待できます。一方で、びらん、潰瘍がある箇所には使用できません。タクロリムス軟膏には、16歳以上に使用可能な0.1%軟膏と2~15歳の小児用の0.03%軟膏がありますが、2歳未満の小児には安全性が確立していないため使用できません。授乳中の婦人にも使用しません。補助療法の位置づけアトピー性皮膚炎の治療は外用薬が中心ですが、以下の内服薬も投与されています。抗ヒスタミン薬アトピー性皮膚炎は、数ある皮膚疾患の中でもかゆみが強いと言われています。眼症状など合併症の誘因にもなり得ますので、かゆみのコントロールは重要です。抗ヒスタミン薬は、アトピー性皮膚炎のそう痒に対して実臨床で多用されています。抗ヒスタミン薬は、抗炎症外用薬と保湿薬による外用療法に加える補助療法という位置づけになります。抗ヒスタミン薬のそう痒抑制効果は、アトピー性皮膚炎の重症度や病像などにより異なりますので、投与の開始後はそう痒に対する有効性をきちんと評価すべきです。シクロスポリンアトピー性皮膚炎におけるシクロスポリンの対象は「16歳以上で既存治療では十分な効果が得られない最重症患者」です。顔面の難治性紅斑や紅皮症などにも有効で、投与後すぐにかゆみが軽快するため、痒疹結節が多発し搔破の著しい患者さんのQOLの改善にも有用とされています。ステロイド内服薬アトピー性皮膚炎の急性増悪や重症・最重症の寛解導入に時に用いられることがありますが、全身性副作用の可能性を鑑みると一般的にはあまり推奨されません。投与中は、腎障害や高血圧、感染症などに注意し定期的に薬剤血中濃度(トラフ値)を測定8~12週間で終了。重症のアトピー性皮膚炎にはデュピルマブの投与を考慮2018年に登場した注射剤のデュピルマブ(デュピクセント®皮下注300mgシリンジ、デュピクセント®皮下注300mgペン)は、アトピー性皮膚炎の約10年ぶりの新薬で、アトピー性皮膚炎の治療薬としては初めての生物学的製剤です(表3)。初回に600mgを皮下投与、その後は1回300mgを2週間隔で皮下投与(2019年5月から自己注射が可能)作用機序IL-4、IL-13の働きを抑えることで炎症およびかゆみに対し改善効果を示すとされる製品添付文書、インタビューフォームより作成デュピルマブは、重症のアトピー性皮膚炎には非常に有効な治療薬です。重症の患者さんを多く診療していますので、デュピルマブを投与している患者さんが多数おられます。一方で、デュピルマブは薬価の高さは否めません。3割負担では、最初の月に2回投与したとすると、最初の月が6万円程度、その後は4万円程度が毎月かかることになります。すべての重症の患者さんに使用できる薬剤ではありません。チームと、日本たばこ産業株式会社(JT)とで共同開発しました。JAK阻害薬の外用薬としては世界初になります。アトピー性皮膚炎の病態には、1炎症、2バリア機能の破壊、3かゆみ、という3つの要素があります。長年アトピー性皮膚炎の治療の中心となっているステロイド外用薬は、炎症にはとても効果的ですが、バリア機能は修復せずむしろ悪くする方向に働きます。かゆみを抑制する効果も期待できません。バリア機能を保持するために保湿外用薬が推奨されていますが、これも根本的にバリア機能を内側から作り上げているというわけではなく、油分の膜を物理的に被せているだけとも言えます。そこで、私は、バリア機能を修復し炎症も抑える作用について、10年ほど前から検討を始めました。アトピー性皮膚炎の炎症は、IL-4、IL-5、IL-13、IL-22、IL-31などのサイトカインが関係していることが分かっていました。kinase:JAK)Statシグナルを通して働きます。そのシグナルをブロックするのがJAK阻害薬で、関節リウマチなど他の炎症性疾患でもJAK阻害薬は内服薬として開発されてきました。我々は、「皮膚への濃度を強くかつ全身への副作用を抑える」というステロイド外用薬と同じ概念で、JAKを阻害する外用薬があっても良いのではないかと考え、外用薬としてデルゴシチニブの開発に携わりました。用法・用量、位置づけ、他剤併用をチェックここで、デルゴシチニブの概要を紹介します(図1)。他剤との違いや併用、安全性について確認してみてください。注意したい安全性のポイントを表4にまとめます。作用機序デルゴシチニブは、JAKファミリー(JAK1、JAK2、JAK3およびTyk2)のすべてのキナーゼ活性を阻害することで、種々のサイトカインシグナル伝達を阻害します。これにより、サイトカインが誘発する免疫細胞や炎症細胞の活性化が抑制され、皮膚の炎症反応も抑制されます。各種サイトカインは、フィラグリンなどの皮膚バリア機能関連分子の発現を低下させますが、これを抑えることができるため、皮膚バリア機能を修復することが可能となります。用法・用量デルゴシチニブの用法・用量は、「成人には、1日2回適量を患部に塗布。1回あたりの塗布量は5gまで」となっています。これは、全身性の副作用の可能性を鑑みて、患部がどれだけ広範囲であっても、全身に対し1回の最大量は5gまでという意味になります。現在は16歳以上にしか適応がありませんが、小児での臨床試験を計画実施中ですので、近い将来、小児への適応拡大が見込まれています。強さの位置づけデルゴシチニブの強さは、ステロイド外用薬のランクの3番目(ストロングクラス)と同程度という評価です。そのため、強力な抗炎症作用が必要とされるような重症の部位ではなく、もう少し低いレベルの重症度の部位で最大限の効果を発揮すると考えています。バリア機能改善とかゆみ抑制デルゴシチニブが、臨床上、ステロイド外用薬と大きく違うのは、バリア機能を改善させるという点です。バリア機能が改善すると肌の本来のしっとり感が得られることになります。Statシグナルを介していますので、そこに直接作用するJAK阻害薬は、かゆみを比較的スピーディーに抑制します。したことから、患者さんの使用満足度は現状高いようです。経口のJAK阻害薬では、悪性リンパ腫や固形がん等の悪性腫瘍の発現が少数ながら報告されています。デルゴシチニブの外用剤では血中濃度がそれほど高くなるとは考えにくいですが、仮に血中濃度が高く維持された場合は、悪性腫瘍の発現率が高まる可能性は否定できません。そのため、1回の塗布用量を遵守することが求められます。血中濃度の観点から、塗布する間隔についても12時間程度空ける必要があります。他剤との併用ステロイド外用薬との併用は、安全性の観点で問題ないと考えられています。重ねて塗るというより、重症度や状態によって部位ごとに使い分ける方が望ましいと考えられています。タクロリムス軟膏との併用、シクロスポリンやデュピルマブ等の全身療法との併用は、安全性が不明のため、原則NGになります。保湿外用薬との併用はNGではありませんが、デルゴシチニブ自体にバリア機能を改善させる作用がありますので、あまり必要がないように思われます。投与中、毛包炎、ざ瘡、カポジ水痘様発疹症、ヘルペスウイルス感染症等の皮膚感染症に注意。最近、外用ではなく経口のJAK阻害薬もアトピー性皮膚炎の治療薬として登場しつつあります。2020年12月にバリシチニブ(オルミエント®)が、アトピー性皮膚炎で初の経口JAK阻害薬として適応追加されました。バリシチニブは関節リウマチで使用されてきた薬剤です。承認申請中の薬剤としてアブロシチニブが控えています。ウパダシチニブは、先日国際臨床第3b相試験において主要評価項目を達成しています。kinase:Tyk)2の合計4分子がありますが、それぞれのJAK阻害薬によって、これらのパスウェイの抑え方はそれぞれ異なります。現状はまだですが、将来的には、アトピー性皮膚炎におけるJAK阻害薬の使い分けの指標や基準が見出されることになると思われます。JAK阻害薬以外の薬剤としては、IL-31受容体阻害薬であるネモリズマブやIL-13阻害薬であるトラロキヌマブなど複数の薬剤が、臨床への応用を期待されています。教育入院は患者に成功体験をもたらすアトピー性皮膚炎は慢性疾患ではありますが、入院による治療も実施することがあります。対象は、ヘルペスウイルス感染症を併発してしまっている方や、全身に発疹を来しているような方など、重症の患者さんです。したケースでは集中的に全身を治療することが必要です。治療方法についての理解が不足していたり、ご家族のサポートが得られずに外用薬の塗布がうまくいかない方、治療による症状改善を諦めてしまっている方などには、教育的な観点で入院していただくこともあります。この教育入院で正しい疾患や治療の理解を促すことで、やがて患者さん自身で正しく治療を実施できるようになります。症状が改善するという成功体験は、その後のアドヒアランス向上に大きく貢献するのです。皮膚疾患共通の難しさ投与に手間がかかることや、軟膏のべとつきなどの使用感の悪さから、一般的に外用薬は経口薬より処置が大変と言われます。その上、アトピー性皮膚炎の治療は長期間にわたりますので、どうしてもアドヒアランスが低下しやすい傾向にあります。私の臨床経験では、アトピー性皮膚炎の患者さんは全般的に外用薬の塗布量が少ないと感じられます。Unit(FTU)の概念を今一度患者さんに周知いただけると助かります。意識改革を外用薬の塗布量が少ない背景には、いまだに「ステロイド忌避」が潜在意識としてあるのかもしれません。数十年前まではステロイド外用薬の使用方法がよく解明されておらず、やたらに強いステロイド外用薬を使用し続けリバウンドが生じたりしていました。現在は、ガイドラインで重症度や部位ごとに、使用すべきステロイド外用薬のランクが提示されています。ステロイド外用薬の副作用に関する知見も集積されています。ステロイドの危険性ばかり謳う誤った知識を訂正し、こうした正しい知識を周知することが重要です。プロアクティブ療法アトピー性皮膚炎で浸透し始めている治療概念に、「プロアクティブ療法」というものがあります。プロアクティブ療法は、ステロイド外用薬やタクロリムスで症状を寛解させた後も、定期的に(週2回程度)ステロイド外用薬やタクロリムスを塗布し続けるという方法です。その間、もちろん保湿外用薬によるスキンケアも併用します。アトピー性皮膚炎では、炎症が軽快して一見正常になったような部分も、皮膚内部には炎症細胞が残存しています。そのため、急に外用薬の塗布をやめてしまうと、再び炎症が起きてそれに対し外用薬を再び塗布する、ということが繰り返されます。プロアクティブ療法は炎症の再燃を予防することが可能な治療法として、アトピー性皮膚炎では推奨されています。ステロイド外用薬やタクロリムスの連日塗布からプロアクティブ療法への移行は、皮膚炎が十分に改善した状態で行われることが重要です。ついては、症状やその経過、検査値から総合的に判断します。近年は、アトピー性皮膚炎の診断や病勢判定として、血清TARC値というバイオマーカーが使用されるようになりました。このTARC値は、患者さんの治療のモチベーションを上げるツールとしても有用です。アトピー性皮膚炎では、症状の増悪が繰り返されるがゆえに、治療効果や現在の症状の状態がどの程度なのかわかりにくいと患者さんが感じられることがありますが、TARC値によって、その時の病態が客観的に示されます。患者さんのTARC値が1,000だったものが、次の受診時には500になっていたとすると、症状の改善を「よくなっていますね」という言葉だけではなく、数値で示すことができます。した客観的な指標の共有は、患者さんが治療効果を実感し、アドヒアランスの向上にも繋がります。Unit(FTU)外用薬の塗布量の目安。人差し指の先端から第一関節までのチューブから押し出された量(約0.5g)を、成人の手掌2枚分に対する適量とする。適切な処置により軽快する。適切に使用すれば、全身性の副作用は少なく、安全性は高い。皮疹の重症度や部位によって、使用すべきステロイドのランクの基準が存在する。プロアクティブ療法ステロイド外用薬やタクロリムスで症状を寛解させた後、週2回程度、ステロイド外用薬やタクロリムスを塗布し続ける方法。(上限)は下記のとおり。オンライン診療の可能性オンライン診療については、その是非を当科でもディスカッションしているところですが、初診を除き、アトピー性皮膚炎の診療ではオンライン診療を実施しています。オンライン診療の利便性の高さは言うまでもなく、コロナに限らず、遠方で来院しづらい方や、頻繁に来院の時間をとりづらい患者さんにとっては、非常に有用だと思います。一方で、アトピー性皮膚炎の対面の診察では、肌の質感の視診、肌のザラつき感の触診、滲出性紅斑から発生する臭いなど、五感を使って実施します。画面越しにはわかり得ない情報で診察していることは確かですので、それが実施できないデメリットはあります。したインフラ面での課題はありますが、オンライン化は進んでいくと思います。諸外国では皮膚科でのオンライン診療はもっと一般的で、特にニュージーランドには皮膚科医が数十名ほどしかおらず、オンラインが診療の中心です。日本でも今後は拡大していくでしょう。医師とのコミュニケーションが薬剤の効果を最大限にする外用薬では、主成分が同一でも基剤や添加物の違いによって、効果や薬剤の伸び加減、使用感などが変化する可能性があります。後発品に変更することで、患者さんが治療効果に対し誤解して治療を中断してしまうケースがあるのです。した問題では、医師と薬剤師のコミュニケーションが重要です。医薬分業になり、薬局で患者さんがどういった指導を受けているかが見えず、薬局によって使用するジェネリックメーカーも異なります。外用薬を後発品に変更される際は、医師側に確認することも大切かもしれません。一方で、薬剤師の皆さんが適切な説明や指導を行ってくださることで、医師側の指導が補完され、患者さんの理解に繋がることも多く、非常に感謝しています。薬剤の適切な使用は、薬剤の最大限の効果を引き出します。疑義照会をいただいて嫌な気持ちを持つことは全くありませんので、不明な点やおかしな点は、遠慮なく問い合わせていただきたいと思います。本稿で紹介しましたとおり、アトピー性皮膚炎は、デュピルマブの発売された2018年から2025年頃にかけて、治療の選択肢が大幅に増加します。新しい薬剤の情報をキャッチアップし、医師とともに患者さんの治療をサポートしていきましょう。教授すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。【治療薬の選び方】アトピー性皮膚炎アトピー性皮膚炎の薬物療法に関する最新情報です。ステロイド外用薬の分類、補助療法としての内服薬のポイント、アドビアランス向上のための4つのカギなど実務に役立つ内容が網羅されています。新型コロナウイルス感染症(COVID‐19)に罹患した場合の生存率と栄養リスクとの関係性について指摘。若年者と高齢者の「タンパク質同化抵抗性」を比較し、栄養状態の評価の重要性を解説しています。(PMDA)の調査結果から、取り違えなどによる発生しやすい薬剤の組み合わせを公表。薬剤の確認に役立つ注意が必要な薬剤の組み合わせ一覧や、防止策が分かる内容です。メーカーでOLを経験し薬剤師として勤務。おりんさんが薬局で調剤や服薬指導などを行いながら、現在の働き方を選択するまでの経緯や思いを知ることができます。損傷をきたしてしまうと神経障害性疼痛が残ることもあり、抗ウイルス薬による早期治療が重要です。膨疹すなわち紅斑を伴う一過性、限局性の浮腫が病的に出没する疾患で、多くは痒みを伴うがチクチクとした痒みに似た感じや焼けるような感じを伴うこともあります。この記事では、特発性蕁麻疹の特徴から、基本的な治療の流れが確認できます。25mg・50mg」が承認されました。「低亜鉛血症」は血清亜鉛値が低下し、体内の亜鉛が不足した状態です。この亜鉛欠乏の原因から、発症機序と種類、治療法についてまとめました。特集かゆみのメカニズムを理解する「かゆみでは死なない」。このような認識からかゆみは痛みより軽視され、研究も大きく遅れをとっていました。痛みとは別にかゆみの神経伝達経路があることが発見されたことでかゆみ研究が進み、かゆみの発生メカニズムが徐々に明らかになってきました。順天堂かゆみ研究センターでかゆみ研究に携わる冨永光俊氏に現在までにわかっている知見について解説いただきました。かゆみ編かゆみの裏には様々な疾患が関連しています。本記事ではかゆみ関連の疾患の患者向け資材を紹介します。本誌面で紹介しきれない服薬指導や会話で役立つ情報の資材も多くありますのでぜひ探してみてください。医療従事者への医薬品情報の新たな情報提供方法として、製薬企業で導入が進んでいるチャットボットについて、前号に引き続きチャットボットを導入する企業担当者に伺ったチャットボットの利用方法と特徴を解説します。前号で医療従事者への医薬品情報の新たな情報提供方法として、製薬企業で導入が進んでいるチャットボットについて解説しました。今回も前号に引き続き、チャットボットを導入している企業担当者からチャットボットの利用方法と特徴をうかがいます。Report薬剤師と製薬会社の距離を縮めるチャットボットを使いこなす!6月号で製薬企業に導入が進むチャットボットについて、薬剤師の利用実態を取り上げたところ、多くの反響をいただき、改めて新しい技術への期待をうかがわせる結果となりました。そこで今号では、各企業が提供するチャットボットに個別にスポットライトを当て、それぞれの特長や、有効的な活用方法について、各企業の担当者の声を交えてご紹介します。ともに多くは回復していきますが、皮膚症状が治癒しても痛みが残ることがあります。佐伯茂氏に帯状疱疹後神経痛の治療を中心に解説していただきました。Report製薬企業のチャットボット事情薬剤師の利用実態は?今回は製薬企業でも導入が進むチャットボットについて取り上げます。チャットボットとは、テキストや音声を通じて自動的に会話するプログラムのことです。銀行や旅行会社、自治体など幅広い業界のWebサイト・アプリ等で取り入れられています。特集10症候別スキルアップ【第2回】腹痛。