公表は、医療安全の推進を目的としています。<公表している事例について>・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。事例の内容12時30分、主治医より9時34分に撮影した12誘導心電図の波形を見て四肢誘導の左右が逆であると指摘あり。事例の内容8月16日15時頃、心窩部痛を訴える患者に医師がアセリオのオーダーを出した。医師からグルドパ投与の指示を受ける。薬剤を薬剤棚から取り出し、箱を開けると中には2バイアル縦に入っていた。尿路結石患者に対してボルタレン座薬を処方したが、くすり引換券を渡し忘れた。「セファゾリンナトリウム0.5g2V+生食100ml」の口頭指示があった。事例の内容6月1日20時12分に患者様が喘息で来院していることは、ファーストタッチにて知っていた。オーダーが入り医師より依頼される。